Praha 2009 BACLOFENOVÁ PUMPA V PÉCI O PACIENTA S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU Bakalárská práce LENKA LAIBLOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: Doc. MUDr. Ivana Štetkárová, CSc. Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupen kvalifikace: bakalár Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby práce: ABSTRAKT LAIBLOVÁ, Lenka. Baclofenová pumpa v péci o pacienta s roztroušenou sklerózou. Praha, 2009. Bakalárská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalár ve všeobecné asistenci. Školitel: Doc. MUDr. Ivana Štetkárová, CSc. Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je onemocnení centrálního nervového systému (CNS). Je charakterizováno mnohocetnými zánetlivými infiltráty v CNS, predevším v bílé hmote. Klinický projev ložisek RS je závislý na jejich lokalizaci a na jejich velikosti. Roztroušená skleróza je diagnóza predevším klinická, podporená typickými nálezy na magnetické rezonanci a v mozkomíšním moku. Onemocnení v mnoha prípadech nelze zastavit, je však snaha o zmírnení jeho dusledku ruznými lécebnými postupy. Jedním z obtížne lécitelných projevu onemocnení RS je spasticita, která je dusledkem postižení centrálního motoneuronu. Lécba spasticity je prevážne farmakologická, nejcasteji se používají perorální antispastické léky (napríklad baclofen). Lokální spasticitu je možné lécit botulotoxinem, aplikovaným prímo do spastického svalu. Moderní a úcinnou lécbou spasticity je kontinuální 24-hodinové intratekální podávání baclofenu programovatelnou pumpou. Lécba je financne nákladná a její používání zatím u nás není príliš rozšírené. V práci je podán prehled indikací této lécby, prubeh testovacího období s podáním baclofenu intratekálne, implantace pumpy, sledování a doplnování rezervoáru a výskyt možných komplikací této lécby. V empirické cásti práce je predstavena pacientka s roztroušenou sklerózou, u které po implantaci baclofenové pumpy nastalo výrazné zlepšení jak v oblasti telesné, tak i psychické. Zvýšilo se jí sebevedomí a byla odstranena frustrace z neschopnosti vykonávat každodenní cinnosti. Bylo prokázáno významné snížení spasticity a výrazné zlepšení a zmírnení bolestivých svalových spasmu vcetne zlepšení kvality života. Došlo k usnadnení ošetrovatelské péce a zkvalitnení základních denních potreb. Pacientka je sama se sebou spokojena a dustojne vykonává roli matky a manželky ve svém osobním živote. Klícová slova: Roztroušená skleróza. Diagnostika. Spasticita. Baclofenová pumpa. Intratekální podání baclofenu. ABSTRACT LAIBLOVÁ, Lenka. Baclofenová pumpa v péci o pacienta s roztroušenou sklerózou (Baclofen pump in management of multiple sclerosis patient). Praha, 2009. Multiple sclerosis (MS) is a disease of the central nervous system (CNS). It is characterized by multiple inflammatory infiltrates of CNS, preferentially in the white matter. Clinical symptoms reflect the localization and the size of the lesions. Multiple sclerosis is a clinical diagnosis, supported by findings on magnetic resonance imaging and in cerebrospinal fluid. In many cases, the progression of the disease cannot be stopped but its outcomes can be modified by different treatment methods. One of the hardly curable manifestations of MS is spasticity, which is due to central motoneuron lesion. Spasticity is usually treated medically; oral baclofen is a common regimen. Botulinum toxin can be applied locally into the spastic muscle. Continuous intrathecal baclofen administration is a novel and effective means of spasticity management. However, due to high price of the device it can be only used for limited numbers of patients. In my thesis I discuss the management of baclofen pump treatment in MS patients. Mentioned here are indications for this type of treatment, a single-dose intrathecal drug testing period, as well as the surgical procedure of the pump implantation and refill of the drug reservoir at scheduled check-ups. Possible complications are also listed. In empirical part of my thesis I present MS patient after baclofen pump implantation who improved not only physically but also mentally. The patient‘s selfconfidence was raised, her quality of life improved and activities of daily living were enhanced. A marked decrease of spasticity was proven and painfull muscle spasms were notably moderated which also enabled better nursing care. She is now selfcontent, being a good mother and a good wife. Keywords: Multiple sclerosis. Diagnostics. Spasticity. Baclofen pump. Intrathecal baclofen administration. PREDMLUVA Cílem mé bakalárské práce je seznámit ctenáre s novou metodou lécby spasticity u roztroušené sklerózy mozkomíšní pomocí antispastického léku baclofenu. Ten je možné podávat kontinuálne 24 hodin denne prostrednictvím pumpového systému prímo do intratekálního prostoru. Intratekálne podaný baclofen nemoc nevylécí, ani nedokáže odstranit její prícinu, ale umožní zvládnout težkou spasticitu, která pacienta výrazne omezuje v každodenních cinnostech. Je to metoda, která ulevuje od bolestí, svalové ztuhlosti a poruch spánku, címž nekolikanásobne zlepšuje kvalitu života pacientu. Do podkožní kapsy na briše se implantuje speciální prístroj - pumpa, která dodává potrebné množství baclofenu do mozkomíšního moku a tím prímo pusobí na míšní motoneurony. Dávka potrebná k dosažení stejného efektu na spasticitu je v porovnání s perorální lécbou až stokrát nižší, címž se predchází výrazným nežádoucím úcinkum, které obvykle perorální lécbu provázejí. Ve své práci se dále detailne zabývám pacientkou s roztroušenou sklerózou, u níž po implantaci pumpy došlo ke snížení spasticity, zmírnení bolestivých svalových spasmu, zlepšení pasivní i aktivní pohyblivosti a k celkovému zlepšení a zkvalitnení jejího života. 6 OBSAH ÚVOD........................................................................................................................8 TEORETICKÁ CÁST .............................................................................................10 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY..............11 1.1 Definice, charakteristika ............................................................................11 1.2 Etiologie, patofyziologie............................................................................11 1.3 Klinický obraz............................................................................................12 1.4 Prubeh, formy, komplikace, prognóza.......................................................16 1.5 Diagnostika ................................................................................................17 2 TERAPIE ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY .......................................................24 2.1 Akutní a chronická lécba ...........................................................................24 2.2 Symptomatická lécba.................................................................................26 2.3 Rehabilitace................................................................................................28 2.4 Prognóza ....................................................................................................28 3 BACLOFENOVÁ PUMPA...............................................................................29 3.1 Testovací období........................................................................................32 3.2 Implantace pumpy......................................................................................33 3.3 Sledování a doplnování pumpy..................................................................35 3.4 Komplikace pumpy....................................................................................37 3.5 Životnost pumpy Synchromed...................................................................38 4 OŠETROVATELSKÁ PÉCE PACIENTA S BACLOFENOVOU PUMPOU.40 4.1 Príjem na oddelení, volba pokoje, poloha nemocného ..............................40 4.2 Sledování nemocných................................................................................40 4.3 Možné ošetrovatelské problémy (5)...........................................................41 EMPIRICKÁ CÁST ................................................................................................42 5 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA ..................................................................43 5.1 Identifikacní údaje .....................................................................................43 5.2 Výtah z lékarské dokumentace ..................................................................43 5.2.1 Lékarská anamnéza............................................................................43 5.2.2 Vyšetrení............................................................................................45 5.2.3 Lécba..................................................................................................47 6 FYZIKÁLNÍ VYŠETRENÍ SESTROU ............................................................49 7 6.1 Základní fyzikální vyšetrení sestrou (15) ..................................................49 6.2 Posouzení stavu potreb klienta dle Gordonové..........................................50 6.2.1 Podpora zdraví ...................................................................................51 6.2.2 Výživa................................................................................................51 6.2.3 Vylucování a výmena ........................................................................51 6.2.4 Aktivita – odpocinek..........................................................................52 6.2.5 Vnímání – poznávání.........................................................................52 6.2.6 Vnímání sebe sama ............................................................................53 6.2.7 Vztahy................................................................................................53 6.2.8 Sexualita.............................................................................................53 6.2.9 Zvládání záteže – odolnost vuci stresu ..............................................53 6.2.10 Životní princip ...................................................................................54 6.2.11 Bezpecnost – ochrana ........................................................................54 6.2.12 Komfort..............................................................................................54 6.2.13 Rust/vývoj..........................................................................................55 7 OŠETROVATELSKÁ PÉCE............................................................................56 7.1 Seznam ošetrovatelských diagnóz (5,14)...................................................57 7.2 Plán ošetrovatelské péce dle priorit pacientky...........................................58 8 EDUKACE PACIENTA....................................................................................67 8.1 Edukacní list...............................................................................................67 8.2 Edukacní záznam - realizace......................................................................67 8.3 Edukacní plán.............................................................................................68 8.3.1 Cíl edukacního plánu .........................................................................68 8.3.2 Význam..............................................................................................68 8.3.3 Postup pri zaškolování pacienta.........................................................68 9 ZHODNOCENÍ OŠETROVATELSKÉ PÉCE .................................................69 10 PROGNÓZA....................................................................................................70 11 DISKUSE ........................................................................................................71 12 ZÁVER............................................................................................................73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .....................................................................74 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK......................................................................76 PRÍLOHY ................................................................................................................78 8 ÚVOD Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je autoimunitní onemocnení centrálního nervového systému (CNS), které s postupující nemocí vede k výrazné invalidite pacienta (8). Pocátek onemocnení je nejcastejší mezi 20. a 40. rokem veku, postiženi jsou casto mladí lidé na zacátku své kariéry. Onemocnení je charakterizováno zánetlivými infiltráty bílé hmoty v CNS. Dochází k postižení myelinu a k poškození axonu. Klinický projev ložisek RS je závislý na lokalizaci v bílé hmote mozku a míchy a na jejich velikosti. Diagnóza roztroušené sklerózy se opírá o klinický obraz, podporený typickými nálezy na magnetické rezonanci a v mozkomíšním moku. Onemocnení v mnoha prípadech nelze zastavit, je však snaha o zmírnení jeho dusledku ruznými lécebnými postupy. Jedním z obtížne lécitelných projevu onemocnení RS je spasticita (12). Patrí mezi závažné doprovodné klinické projevy poškození centrálního motoneuronu. Prícinou poruchy muže být trauma, zánet, degenerativní proces, nádor, ischémie nebo hemoragie. Klinickým projevem poruchy centrálního motoneuronu je svalový hypertonus, zvýšené šlachové reflexy, pozitivní iritacní príznaky, klonus a spasmy. Svalové spasmy vnímají pacienti velmi nepríznive. Vetšinou vznikají mimovolne, po urcitém podnetu, napríklad pri doteku nebo pri pohybu koncetinou. Objevují se v klidu a v noci a casto ruší spánek nemocných. Pri výrazném svalovém hypertonu je omezený aktivní i pasivní pohyb v kloubu a vznikají svalové kontraktury. Pri dlouhodobe omezeném pohybu koncetin se objevují deformity kloubu a osteoporóza. U pacientu s težkou generalizovanou spasticitou je velmi efektivní lécebnou metodou kontinuální intratekální podávání baclofenu programovatelnou pumpou (9). Seznámení s touto problematikou muže pomoci zdravotnickým a rehabilitacním pracovníkum získat potrebné informace o této metode, která usnadnuje ošetrovatelskou péci a zkvalitnuje základní denní potreby pacientu.Tato metoda prokázala významné snížení spasticity a zmírnení bolestivých svalových spasmu (21). V teoretické cásti práce se zabývám patogenezí, klinickým obrazem, diagnostikou a lécbou roztroušené sklerózy mozkomíšní. Detailne je popsán úcinek baclofenu, výber 9 pacientu vhodných k implantaci pumpy, testovací období s jednorázovým podáním baclofenu intratekálne a jeho klinické zhodnocení, prubeh implantace pumpy a následná péce po návratu z operacního sálu, vcetne pravidelného doplnování rezervoáru pumpy. 10 TEORETICKÁ CÁST 11 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY 1.1 Definice, charakteristika Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je onemocnení centrálního nervového systému, v jehož patogenezi se uplatnují autoimunitní mechanismy. Dochází k postižení myelinu a k poškození axonu. Ztráta axonu je odpovedná za trvalou invaliditu nemocných u RS. Pocátek onemocnení je nejcastejší mezi 20. a 40. rokem veku, velmi zrídka pred 10. rokem a po 60. roce veku. Vyšší výskyt onemocnení je u žen, duvodem mohou být hormonální zmeny v puberte a v menopauze. Duležitou roli hraje i rasový faktor. Vnímavost bílé rasy vuci onemocnení je nejvetší, u cerné rasy je vnímavost polovicní a u orientální rasy ješte nižší. Ceská republika patrí do oblasti s vyšším výskytem onemocnení, incidence se pohybuje kolem 30 nemocných na 100 000 obyvatel za rok (6,8). Onemocnení je charakterizováno mnohocetnými zánetlivými infiltráty v CNS, predevším v bílé hmote. V techto infiltrátech nalézáme aktivované T-lymfocyty a makrofágy, méne B-lymfocyty. Je prítomna lokalizovaná porucha hematoencefalické bariéry (1). 1.2 Etiologie, patofyziologie Na vzniku a prubehu choroby se podílí rada patogenetických mechanismu. Poznatky z výzkumu ukazují nekolik zpusobu, jak onemocnení vyvolat. Vnímavému zvíreti je aplikován antigen. Na podnet této antigenní stimulace se zacnou v uzlinách množit specifické T - lymfocyty, které mají T - bunecný receptor schopný tento antigen rozpoznat. Po pomnožení se T - bunky vydají hledat svuj cílový antigen, prestoupí hematoencefalickou bariéru a zpusobí perivaskulární zánetlivé infiltráty v CNS (7). Onemocnení lze vyvolat i prímým prenesením specifických T – bunek vnímavému zvíreti. U zvírete probíhají klinická stádia s ruzne težkými parézami. 12 Po první atace choroby jsou aktivovány bunky imunitního systému, které se nazývají supresory a mají za úkol nedopustit další progresi onemocnení. Cím méne funkcne zdatné jsou tyto T - lymfocyty, tím snáze se na aktivacní podnet objeví další ataka. T - lymfocyty, které procházejí thymem, mají antigeny, jenž má lidský organismus tolerovat. Jsou likvidovány antigeny, které velmi agresivne reagují s vlastními tkánemi. Méne agresivní zustanou ve stavu jakéhosi spánku, to znamená, že jsou schopny pomnožení až po velmi silném aktivacním podnetu nebo opakované antigenní stimulaci. Každý z nás má T - lymfocyty schopné reagovat takto autoagresivne s antigeny vlastního myelinu (1,7). Clovek onemocní tehdy, když se bunky pomnoží na urcitý neznámý aktivacní podnet. Ataka RS se casto objevuje po prodelání virové infekce, usuzujeme tedy na urcitou úlohu viru v aktivaci celého imunitního systému. Prímá úloha viru v patogenezi RS však nebyla dosud prokázána. 1.3 Klinický obraz Klinický projev ložisek RS je závislý na jejich lokalizaci v bílé hmote mozku a míchy a na jejich velikosti (drobné ložisko v prodloužené míše zpusobí výraznou klinickou symptomatologii, zatímco vetší ložisko v okolí postranních komor se klinicky nemusí projevit vubec). Nekteré oblasti bílé hmoty jsou postiženy casteji. Mezi ne patrí optické nervy, mícha a kmen. Akutní symptomatologie se vyvíjí rychle, ale také se muže rychle zmírnovat nebo mizet. Mezi nejcastejší klinické symptomy roztroušené sklerózy patrí poruchy optického systému, sensitivní a motorické poruchy, postižení mozkových nervu, mozeckové príznaky, spinální ataxie, vertigo, poruchy mocení a vyprazdnování, sexuální obtíže, únava, kognitivní poruchy. Casto bývá prítomná deprese. Klinické symptomy: Optická neuritida (ON) postihuje jeden nebo oba zrakové nervy. Pacient má zamlžené videní až ztrátu zraku, výpadky zorného pole, nekdy jen snížené vnímání ostrosti barev, bolest za bulbem a pri jeho pohybech. Objektivne v akutním stavu 13 nalézáme poruchy perimetru, ztrátu zrakové ostrosti a na ocním pozadí edém papily ocního nervu. Na ocním pozadí muže být i zcela fyziologický nález. V pozdejších stadiích je po prodelání optické neuritidy patrné nablednutí papily až její atrofie. Optická neuritida se muže upravit bez následku, vzácne muže zanechat slepotu. Casto recidivuje. Od prodelané optické neuritidy v minulosti muže uplynout rada let k vývoji dalších neurologických príznaku. U pacientu, kterí prodelali optickou neuritidu a v této dobe meli již známky vícecetného postižení bílé hmoty mozku na magnetické rezonanci, je další vývoj smerem ke klinické RS velmi pravdepodobný. Parestézie jsou nepríjemné pocity mravencení, píchání a pálení s poruchou citlivosti koncetin, trupu nebo obliceje. Poruchy citlivosti mohou také chybet. Jde o velmi casté a prehlížené obtíže, a to jak lékarem, tak i pacientem, hodnocené nejcasteji jako neurotického nebo vertebrogenního puvodu. Výskyt optické neuritidy a parestézií na zacátku onemocnení se považuje prognosticky za príznivé znamení, predznamenávající benignejší prubeh choroby. Motorické symptomy v sobe zahrnují ruzné stupne paréz, které jsou centrálního puvodu, provázené spasticitou. Nejcasteji postihují dolní koncetiny. Podle lokalizace poruchy rozlišujeme monoparézy, hemiparézy, paraparézy, kvadruparézy. Na zacátku nemoci muže dojít k jejich plné úprave, pozdeji jsou castá rezidua, nejdríve v podobe prítomnosti tzv. spastických fenoménu. U centrálních motorických paréz objektivne nacházíme vyšší svalový tonus, zvýšené šlachove - okosticové reflexy a pozitivní iritacní pyramidové jevy (Babinského príznak). Stežuje-li si pacient na slabost dolních koncetin, nemusí to být zpocátku na chuzi vubec patrné. Nebývá však schopen výraznejší svalové aktivity, napríklad nastoupit do prostredku hromadné dopravy, zvládat schody ci poskocit po jedné noze. Težká spasticita u paréz vede k nevratným zmenám kloubne - svalového aparátu, jako je vývoj svalových kontraktur a atrofií z inaktivity. Spasticita i u lehkých paréz bývá doprovázena bolestivými svalovými spasmy, casto nocními. K dalším príznakum postižení mozkových nervu patrí okohybné poruchy, které se nejcasteji projevují dvojitým videním, parézami okohybných nervu, nekdy nystagmem. U obrny lícního nervu objektivne pozorujeme pokles ústního koutku a lagoftalmus 14 (pacient nemuže zavrít oko). Parézy v oblasti postranního smíšeného systému se projeví dysartrií (špatnou výslovností), v konecných stadiích nemoci nastává težká porucha artikulace spojená s obtížným polykáním. Neuralgie trigeminu znací bolest v inervacní oblasti trojklanného nervu a je casto spojená se vznikem plaky na rozhraní centrálního a periferního myelinu tesne za odstupem nervu z kmene. U mozeckových poruch vázne koordinace pohybu, jeho plynulost a objevuje se intencní tres, který pacientovi brání se najíst, napít, vykonávat jakékoliv jemnejší pohyby i pri plne zachované síle. Poškození mozecku se projeví pocitem nejistoty a vrávoráním ve stoji a pri chuzi. K nejistote pri chuzi prispívá i ataxie spinálního puvodu, spojená s poruchou hlubokého cití, kdy pacient bez kontroly zraku neví o poloze koncetiny v prostoru (1). Vázne prívod informací z kloubních a šlachových telísek zadními míšními provazci k vyšším centrum pro rízení motoriky.Chuze má nejistý ráz a zhoršuje se zavrením ocí. Vertigo je nejcastejší kmenová porucha, provázená nekdy nauzeou, ztežující pacientovi pohyb v prostoru. Objektivne nalézáme príznaky centrálního vestibulárního syndromu, nystagmus nemusí být vždy prítomen. Poruchy mocení má asi 75 % pacientu s RS. Trpí problémy s vyprazdnováním moci. Funkce mocového mechýre je kontrolována centrem mocení v pontu. Prepnutí mezi dvema základními funkcemi, skladováním moci a vyprazdnováním, je rízeno vyššími centry v mediálních oblastech celních laloku. Porucha v obou techto centrech muže vést k poruchám mocení, nejkritictejší pro jejich vznik jsou však míšní léze (mikce již pri malé náplni mechýre, inkontinence, neúplné vyprazdnování). Nocní inkontinence bývá deprimujícím problémem rady pacientu. Mezi nejcastejší poruchy vyprazdnování patrí zácpa a inkontinence stolice. Obtežují pres 60 % pacientu. Sexuální poruchy jsou u mužu v 75 % prípadech, u žen v 50 %. U mužu jde predevším o poruchy erekce a predcasnou ejakulaci, u žen je problémem spasticita adduktoru, hypestézie (snížená citlivost) v oblasti genitálu a neschopnost dosáhnout 15 orgasmus. Sexuální dysfunkce se vyvíjí hned po nástupu obtíží s mocením, erektilní funkce pretrvává o neco déle. Prestože u rady pacientu zustává erekce zachována, k ejakulaci dochází u minima z nich. Únava je jeden z nejcastejších nespecifických stesku pacientu s roztroušenou sklerózou, který lze velmi obtížne objektivizovat. Pro únavu u pacientu s RS existuje nekolik vysvetlení. Predpokládá se snížená schopnost demyelinizovaných vláken vést za vyšší teploty vzruch. Další vliv na zhoršenou neurotransmisi mají prozánetlivé cytokiny. Nervové dráhy CNS navíc již v casných stadiích nemoci obsahují menší pocet nervových vláken. Na únave se podílí i bolest a sfinkterové poruchy, které ruší normální spánek pacienta. U 20 % pacientu s únavou pri RS diagnostikujeme depresi. Únava muže interferovat s rodinným životem pacienta, pracovními a sociálními aktivitami. Deprese provází nekterou fázi nemoci až u poloviny pacientu. Lze ji považovat za bežnou reakci na chronické nevylécitelné onemocnení. Deprese u RS má trochu jiný charakter než u jiných onemocnení. Je v ní méne sebekriticizmu a více hnevu, více starostlivosti a podráždenosti. Kognitivní poruchy se objevují s postupujícím chorobným procesem. Týkají se nejvíce pamet ových funkcí a soustredení. K paroxysmálním symptomum patrí Lhermittuv príznak. Jde o pocit „projetí elektrického proudu“ pri predklonu hlavy, nekdy s parestéziemi do koncetin. Je to dusledek mechanického podráždení demyelinizovaných vláken v krcní míše, které vyvolají vzruch. Uhthoffuv fenomén je zhoršení neurologických príznaku (predevším mlhavého videní) fyzickou námahou. Tonické záchvaty (spasmy) postihují jako bolestivá krec svaly celého tela, mají krátké trvání a objevují se nekolikrát denne. Epileptické záchvaty se u pacientu s roztroušenou sklerózou mohou také vyskytnout, ale vzácne, nejcasteji souvisí s vývojem plak v podkorové oblasti. Neuralgie trigeminu (bolest trojklanného nervu) je castou obtíží pacientu. Patogeneze techto záchvatovitých poruch se vysvetluje „preskocením“ vzruchu v demyelinizované oblasti na jiné vlákno. Obtíže jsou spoušteny casto pohybem (10). 16 1.4 Prubeh, formy, komplikace, prognóza Ataka znamená vznik nových neurologických príznaku nebo zhoršení již existujících príznaku, které trvají alespon 24 hodin a nejsou spojeny s probíhající horecnatou infekcí. Ataky po infekci vznikají vetšinou na jejím konci, nebo nekolik dnu po skoncení infekcního onemocnení. Progrese je trvalé zhoršení objektivního neurologického nálezu, který trvá 3 - 6 mesícu. To ovšem nevylucuje možnost zlepšení po protrahované atace. Typy RS podle klinického prubehu: Remitentní onemocnení zacíná u 85 % vznikem ataky, která se v ruzném casovém období (dnu až mesícu) upravuje a je následována ruzne dlouhým obdobím remise bez nových klinických príznaku. Atakovité období trvá približne 5 - 15 let. Nekteré ataky mohou zanechat následky v podobe patologického neurologického nálezu nebo invalidity. Zánetlivá aktivita bílé hmoty mozku nebo míchy bývá v MRI obraze v této dobe nejcetnejší. Progredující forma má uzdravení z atak minimální, na pretrvávající neurologický deficit nasedá další akutní zhoršení. Typ sekundárne chronicko - progresivní je plynulým pokracováním období relapsu. Zánetlivá aktivita se zmenšuje, prevažují neurodegenerativní pochody v CNS. Ataky nejsou tak nápadné, dochází k pozvolnému nárustu invalidity. U typu primárne - progresivního nejsou prítomny ataky, invalidita se vyvíjí pozvolna, vetšinou v podobe spastické paraparézy dolních koncetin. Obcasné ataky s minimálním klinickým deficitem mají benigní prubeh. Casté težké ataky s minimální mírou uzdravení a rychlý nástup invalidity mají maligní prubeh (6). Komplikace: Nejcastejší komplikací RS jsou infekcní onemocnení (chronické pyelonefritidy, pneumonie nebo dekubitální sepse). Mezi další komplikace patrí svalové kontraktury 17 s trvalým postavením kloubu v urcité poloze s omezením jeho pohyblivosti pri spastických parézách. Pokud postihují adduktory stehen, mohou bránit hygiene, jindy mohou prispívat ke vzniku dekubitu. Prognóza: Je dána typem prubehu nemoci a její aktivitou. Cím více atak probehne v prvním roce choroby, tím dríve lze ocekávat plnou invaliditu. Naopak u pacientu s jednou atakou v prvním roce nemoci je proces vedoucí k invalidite daleko pomalejší. 1.5 Diagnostika RS je diagnóza predevším klinická, podporená typickými nálezy na magnetické rezonanci (MRI) (19) a v mozkomíšním moku. Platí pravidlo, že ke klinicky jisté diagnóze potrebujeme alespon dve príhody (s casovým odstupem nejméne jednoho mesíce) vysvetlitelné nejméne ze dvou ložisek v CNS. Duležité jsou i další diagnostické metody, napríklad vyšetrení evokovaných potenciálu (11). Magnetická rezonance (MRI) je radiologická metoda, která zjišt uje výskyt zánetlivých ložisek v mozku a v míše a umožnuje sledování jejich vývoje v case (19). Zánetlivých lézí na MRI vzniká 5 – 10 krát více než klinických atak. Standardne se pro diagnostiku roztroušené sklerózy používají T2 vážené obrazy, v nichž jsou patrna ložiska zvýšené intenzity signálu velikosti od 1 mm do nekolika cm, umístená predevším v bílé hmote obou hemisfér. Chceme-li zobrazit aktivní ložisko, použijeme T1 vážené obrazy a aplikaci gadolinia. To je kontrastní látka, která prestupuje porušenou hematoencefalickou bariéru a hromadí se v akutním ložisku, proto po podání gadolinia se cerstvá léze „rozsvítí“. Casto rozsah a množství ložisek na MRI nekoreluje s klinickým postižením pacienta (obrázek 1). Rutinne se provádí jen magnetická rezonance mozku, i když klinické príznaky jsou casto míšní. Predpokládá se rozsev patologického procesu po veškeré bílé hmote centrálního nervového systému. Pro stanovení diagnózy RS u MRI jsou vypracována podrobnejší kritéria, protože se nespecifická ložiska zvýšeného signálu (UBO – unidentified bright objects) vyskytují v malém množství relativne casto i u zdravé populace a pribývá jich s vekem (jde zrejme o drobná ischemická nebo pozánetlivá ložiska gliózy). 18 Obrázek 1 - MRI mozku u pacientky s RS, ukazující drobná hyperintezní ložiska v bílé hmote (radiologické oddelení, NNH) Kritéria pro stanovení diagnózy roztroušené sklerózy u magnetické rezonance: V tabulce 1 uvádíme základní diagnostická MR kritéria pro stanovení diagnózy RS. Tabulka 1 - Základní diagnostická MR kritéria pro stanovení diagnózy RS (6) Nálezy silne podezrelé z RS Nálezy specifické pro RS 4 ložiska v bílé hmote Prumer ložiska vetší než 6 mm 3 ložiska v bílé hmote, 1 periventrikulární (okolo komor) Ložisko v bílé hmote uložené infratentoriálne (v mozkovém kmeni) Prumer 1 ložiska v bílé hmote vetší než 3 mm Vajíckovitý tvar ložiska blízko postranní komory smerující ke kure Vyšetrení mozkomíšního moku je základní diagnostické vyšetrení pri podezrení na roztroušenou sklerózu a prináší informace predevším v atace, kdy nacházíme zmnožení mononukleárních bunek, nekdy vyšší celkovou bílkovinu jako projev 19 poruchy hematoencefalické bariéry a výskyt imunoglobulinu IgG (10). Pro diagnostiku roztroušené sklerózy je požadován prukaz alespon 2 oligoklonálních pásu IgG, které pasivne neprestoupily z plazmy (jsou to volné lehké retezce kappa a volné lehké retezce lambda). Evokované potenciály jsou elektrické odpovedi, které vznikají v nervovém systému (zejména mozku) a jsou vyvolány podnety z periferie (11). Jsou obrazem šírení vzruchu nervovou dráhou. Používají se k diagnostice poruchy vodivosti nervovými drahami u klinických nemých demyelinizovaných lézí nebo k objektivizaci stávající motorické nebo senzorické poruchy. VEP (zrakové evokované potenciály) odrážejí odpoved mozku na podráždení zrakových receptoru v sítnici. Odpoved z periferie jde do oblasti zrakového kortexu. Rutinne stimulujeme strukturovaným podnetem (cernobílými ctverci šachovnice na obrazovce). Hodnotíme vlnu P 100 s latencí kolem 100ms. Patrí k nejvýznamnejším neurofyziologickým metodám pro diagnostiku RS. Na obrázku 2 vidíme abnormální nález zrakových evokovaných potenciálu charakteru axonálne demyelinizacní léze. Amplituda vlny P 100 je nižší, latence je prodloužená (kolem137 ms). Obrázek 2 - Abnormální nález VEP vlny P 100 u pacienta s RS (neurofyziologická laborator - neurologické oddelení, NNH) 20 BAEP (sluchové evokované potenciály). Jde o odpoved mozku na podráždení sluchového receptoru akustickým podnetem. Odpoved z periferie (podráždený je akustický nerv VIII) se šírí do mozkového kmene. Hodnotí se vlny I - III - V podle latencí. Vlna I je odpovedí na podráždení sluchového nervu. Vlna III je odrazem funkce v dolním kmeni. Vlna V hodnotí vedení vzruchu v horním kmeni. Na obrázku 3 vidíme, že latence vrcholu vln III a V jsou lehce prodloužené nad normu. Rovnež je patrná nízká amplituda celé odpovedi BAEP. Obrázek 3 - Abnormální nález BAEP u pacienta s chronickou formou RS (neurofyziologická laborator - neurologické oddelení, NNH) SEP (somatosensorické evokované potenciály) jsou definované jako odpoved mozku na podráždení aferentních somatosensorických vláken periferního nervu elektrickým podnetem (1). Sledujeme vedení signálu z periferie celou SEP dráhou do korové projekcní oblasti. Stimulujeme nejcasteji n.medianus na zápestí a n.tibialis za mediálním kotníkem. Hodnotí se vlny N9, N13, N20, N22, P37 podle svých latencí, ale i centrální kondukcní cas (to je doba, za kterou signál dojde z oblasti periferní do oblasti centrální). Na obrázku 4 a 5 vidíme hrube abnormální vedení centrálním 21 úsekem SEP dráhy pri stimulaci n.medianus a n.tibialis. Je videt prodloužení latencí a nízkou amplitudu centrální odpovedi (u obrázku 4 horní krivka, spodní 2 jsou odpovedi z oblasti krcní míchy a plexus brachialis). Obrázek 4 - Abnormální nález SEP n.medianus u pacienta s chronickou formou RS (neurofyziologická laborator - neurologické oddelení, NNH) Obrázek 5 - Abnormální nález SEP n.tibialis u pacienta s chronickou formou RS (neurofyziologická laborator - neurologické oddelení, NNH) 22 MEP (motorické evokované potenciály) jsou odpovedí svalu na magnetické nebo elektrické podráždení mozkové kury. Podráždením motorických bunek v mozkové kure se vzruch šírí kortikospinální dráhou k alfa-motoneuronu predních rohu míšních a odtud k príslušnému svalu (11). Stimulujeme cívkou magnetického stimulátoru na vertexu (Cz) a v oblasti cervikální a lumbální intumescence. Hodnotí se latence z akrálního svalu ruky (kolem 20ms) a na dolní koncetine z tibiálního svalu (kolem 30ms) a centrální motorický kondukcní cas (doba, za kterou se signál dostane k míšnímu motoneuronu). POZOR: Nesmí se vyšetrovat pacienti s kardiostimulátorem a kovovými predmety v tele (napríklad svorka na cévní výduti v mozku). Kontraindikace tohoto vyšetrení je stejná jako u vyšetrení magnetická rezonance. Na obrázku 6 a 7 vidíme hrube abnormální vedení centrálním úsekem motorické dráhy pri snímání z distálních svalu horních a dolních koncetin (3 horní krivky jsou centrální motorické odpovedi, spodní 2 jsou odpovedi po stimulaci v oblasti zad). Obrázek 6 - Abnormální nález MEP snímaný z m. abductor digiti minimi u pacienta s chronickou formou RS (neurofyziologická laborator - neurologické oddelení, NNH) 23 Obrázek 7 - Abnormální nález MEP snímaný z m.tibialis anterior u pacienta s chronickou formou RS (neurofyziologická laborator - neurologické oddelení, NNH) U evokovaných potenciálu sledujeme tyto parametry: a/ prítomnost odpovedi (absenci odpovedi považujeme za nejduležitejší abnormitu), b/ latenci (rychlost vedení vzruchu), prodloužená latence znací demyelinizacní lézi, c/ amplitudu (velikost odpovedi), snížená amplituda odpovedi je prukazem axonální léze, d/ duležitý je i tvar odpovedi. Oftalmologické vyšetrení odhalí velmi casto patologický nález (napríklad nablednutí papily, atrofii papily optického nervu) i u pacientu, kterí nikdy nemeli žádnou klinickou symptomatologii odpovídající optické neuritide. Pri pochybnostech o správné diagnóze roztroušené sklerózy nebo pri zavádejících výsledcích pomocných vyšetrení, by mel být pacient odeslán do specializovaného centra pro RS. 24 2 TERAPIE ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY Klinicky se vzplanutí zánetu projeví jako ataka choroby v prípade, že zánet postihne oblast bílé hmoty, kde porucha funkce zpusobí subjektivní príznaky a objektivní neurologický nález. 2.1 Akutní a chronická lécba Lékem volby v akutní atace je intravenózne podaný methylprednisolon. Pri velmi lehké atace lze užít perorálne prednison. Podává se 2,5 - 5 g methylprednisolonu po dobu 5 - 10 dnu. Aby nedošlo k opetovnému zhoršení príznaku tzv. „rebound fenoménu“ po náhlém vysazení imunosupresivní terapie, podáváme po této kure perorálne kortikoidy v dávce od 30 - 40 mg na den. Infuze i maximum perorální dávky podáváme v ranních a dopoledních hodinách, abychom se prizpusobili biologickému rytmu vylucování kortizonu nadledvinami. Methylprednisolon nelze nahrazovat hydrokortizonem ani dexamethazonem. Zatíží pacienta zbytecnými vedlejšími úcinky. Pokud lécba není dostatecná, pridáváme k aplikaci methyprednisolonu jednorázové podání silnejšího imunosupresiva, napríklad cyklofosfamid v dávce 1g v infuzi (8). Kortikosteroidy mají výrazný protizánetlivý, antialergický, imunosupresivní a antiproliferativní efekt, který se nejvíce uplatnuje na lymfatických bunkách. Dlouhodobá terapie je urcena ke snížení poctu relapsu a ke zpomalení progrese nemoci. Vetšinou se v této indikaci používají kortikoidy nebo cytostatika. Moderní neuroprotektivní léky prizpusobující se prubehu nemoci jsou interferonbeta a glatiramer acetát. Jsou velmi financne nárocné. Ukazuje se, že lécba je nejúcinnejší, je-li zahájena vcas. Interferon-beta (betaferon) je proteinové povahy, proto se podává injekcí do mekkých cástí tela subkutánne nebo intramuskulárne. Pro lécbu betaferonem jsou vhodní zejména pacienti s aktivní atakovitou formou RS, kterí dokáží bez pomoci ujít alespon 100 metru. Soucástí tohoto typu nemoci jsou periodické ataky príznaku (tzv. relapsy), po nichž následuje úplné nebo cástecné uzdravení. 25 Betaferon muže zpusobovat vedlejší úcinky: a/ chripkový syndrom trvající nekolik hodin po aplikaci (subfebrilie, zimnice, bolesti kloubu, svalu, únava), b/ reakce v míste vpichu (zarudnutí, otok, zánet, bolest), c/ problémy psychického rázu (deprese, úzkost, citová nevyrovnanost a podobne). U velmi aktivní choroby používáme intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Podává se 0,15 - 0,4 g/kg IVIG 5 dnu po sobe jako úvodní dávka a dále týdne každých 4 - 8 týdnu. Jsou vetšinou dobre snášeny, i když intolerance na cizí bílkoviny muže vést k alergickým reakcím. Cytostatika pridáváme tehdy, jestliže pri snížení urcité dávky steroidu dochází k zhoršení stavu pacienta. Nejúcinnejší je azathioprin v dávce 50 - 150 mg/den, methotrexat 2,5 mg ob den, cyklofosfamid 50 - 150 mg/den, cyklosporin 100-150 mg/den. Azathioprin muže zpusobit zmeny v krevním obraze a jaterních testech, pacienti musí být laboratorne sledováni. Pri podávání cyklofosfamidu je nutno dávat pozor na mocové infekty, proto se pacientum doporucuje behem infuze i po ní hodne pít (7). Pri dlouhodobém užívání kortikosteroidu je treba sledovat výskyt možných nežádoucích úcinku této lécby. Mezi nejduležitejší vedlejší úcinky patrí: a/ nebezpecí osteoporózy, provádíme kostní denzitometrii pred podáváním a pul roku po zahájení kortikoterapie, abychom zjistili, jaký vliv mají steroidy na kostní hmotu. Pokud zacne docházet k jejímu úbytku, je nutno zahájit preventivní terapii zvýšeným prívodem vápníku a vitamínu D ve strave nebo v tabletkách a kapkách. Pacienti musí být pouceni o významu pohybu (13). Zvláštní pozornost je treba venovat ženám v menopauze, které již casto mají osteopenii nebo pocínající osteoporózu, b/ steroidní diabetes vidíme jen výjimecne, pozor dáváme u obézních osob, pacientu vyššího veku, a u pacientu, kterí mají diabetes v rodinné anamnéze. Kontrolujeme pravidelne hladinu glykémie 2 - 3krát do roka, 26 c/ steroidní myopatie (onemocnení svalu) byly vyvolávány predevším triamcinolem, d/ hypokálemie (nedostatecné hrazení kalia) muže zvýšit únavu a vyvolat parestézie v koncetinách, e/ gastropatie nebo vredová choroba žaludku a duodena se muže vyskytnout pri dlouhodobém užívání vysokých dávek. Preventivne proti vredové chorobe podáváme pri kortikoidech antacida, f/ psychické rozlady (nespavost, podráždenost, deprese). Podávání kortikoidu bežne vyvolává leukocytózu. Laboratorní nálezy nejsou duvodem k prerušení jejich podávání, nejsou-li známky akutního ci chronického infektu. 2.2 Symptomatická lécba Patrí mezi duležité soucásti péce o pacienty s RS. Onemocnení v mnoha prípadech nelze zastavit, je však snaha o zmírnení jeho dusledku ruznými lécebnými postupy. Nejcastejšími sfinkterovými poruchami jsou inkontinence (neschopnost udržet moc v mocovém mechýri) a retence (zadržení moce). Odesíláme pacienty na urodynamické vyšetrení, aby se zjistila aktuální kapacita mocového mechýre a cinnost prícne pruhovaného sverace. U pacientu s retencí moci, kterí jsou schopni dobré spolupráce, je nejvýhodnejší sebekatetrizace a podávání malých dávek antibiotik na noc. Permanentní katétry jsou stálým zdrojem infekce (23). Muže také docházet k otlakum a tím k chronickému poškození výstelky mocové trubice. Nocní inkontinence muže být odstranena použitím antidiuretického hormonu, který prechodne sníží tvorbu moci v ledvinách. U 70 % pacientu se objevují obtíže s vyprázdnením stolice. Je vhodné docílit optimální konzistence a pravidelnosti stolice a to nejlépe dietním opatrením, laktulózou, eventuálne cípky. 27 Tremor (tres) je nejcastejší obtíží pacientu s roztroušenou sklerózou. Je zpusoben ložisky v mozecku, nebo v dráhách, které z mozecku vystupují. Lécba tresu je málo úspešná. Sexuální poruchy jsou zbytecne tabuizovány. U mužu je úcinná Viagra. U žen je nejduležitejší ovlivnení spasticity dolních koncetin, zejména adduktoru stehen. Spasticita je porucha motoriky charakterizovaná abnormálním zvýšením svalového tonu. Je castým následkem poškození mozku nebo míchy a provází vetšinu centrálních paréz. Je zpusobena zvýšením dráždivosti míšních motorických neuronu a nedostatkem míšní inhibice (potlacováním), kterou zprostredkovávají míšní interneurony. Dochází rovnež k prerušení vlivu centrálních descendentních inhibicních drah, zejména k poruše dorzálního retikulospinálního traktu (12). Spasticitu ovlivnujeme jen do té míry, pokud obtežuje pacienta, omezuje rozsah pohybu nebo zpusobuje krece hlavne v dolních koncetinách. Spasticita se zmírní vleže a zhorší se pri postavení nebo chuzi. Mohou vznikat kontrakce jiných svalových skupin, než které jsou k chuzi potrebné (napríklad flexcní postavení horní koncetiny). K ovlivnení mírné spasticity používáme nejcasteji baclofen perorálne v dávce 10 - 100 mg/den. Dávky antispastických léku je nutno peclive zvažovat, aby se neobjevily vedlejší nežádoucí úcinky zahrnující napríklad svalovou slabost ci zvýšenou ospalost. Analgetika podáváme k odstranení bolesti, s nimiž je u mnoha pacientu spasticita spojena. Stále nedocenená je fyzioterapie u spasticity. Prívod impulzu spojených i s pasivním pohybem zcásti ruší nadmernou aktivitu míšních motoneuronu a zvýšené svalové napetí se tak snižuje (18). U težkého stupne spasticity, kdy je hybnost témer ztracena a svalové kontraktury brání hygienické péci a manipulaci s pacientem, lze užít lokální aplikaci botulotoxinu, zvlášte do adduktoru stehen. Výrazne se pak usnadní hygienická péce o pacienta, zvlášte katetrizace mocového mechýre a vyprazdnování stolice. Botulotoxin se naváže na membránu presynaptické cásti nervosvalové ploténky a výsledkem je blokáda 28 uvolnení acetylcholinu z vesikul do synaptické šterbiny. Efekt nastupuje do nekolika dnu s maximem po 3 - 4 týdnech a trvá 3 - 4 mesíce. Výhodou je velmi málo kontraindikací. Nežádoucí úcinky jsou vetšinou lokální, brzy odezní a souvisí s aplikací dávky (pálení v míste vpichu, lokální otoky, prechodná svalová slabost). Moderní a úcinnou lécbou spasticity je kontinuální 24 hodinové intratekální podávání baclofenu programovatelnou pumpou - baclofenová pumpa (9,21). Bohužel je velmi financne nákladná a tak zatím její používání u nás není príliš rozšírené. V naší republice se tyto pumpy také používají k lécbe chronické neztišitelné bolesti napríklad u failed back surgery syndromu (FBSS), tedy stavech po opakovaných operacích bederní pátere. Je zrízeno šest specializovaných center, které se touto problematikou zabývají (9). 2.3 Rehabilitace Neodmyslitelne k lécbe RS patrí rehabilitace. V prvních stádiích roztroušené sklerózy je rehabilitace zamerena na udržení co nejlepší fyzické kondice pacienta, na úlevu spasticity, a v pozdejším stádiu na zvládnutí sebeobsluhy a na prevenci nevratných zmen (kontraktur, dekubitu). Lázenské pobyty s intenzivní rehabilitací jsou zamerené na nácvik pravidelných návyku v péci o sebe sama. Cvicení v bazénu a plavání je vynikající v tom, že umožnuje vetší rozsah pohybu. Zákaz fyzické aktivity platí v prvních dnech ataky nemoci (6,18). 2.4 Prognóza Roztroušená skleróza je nevylécitelná choroba. Pacient s benigním prubehem nemoci muže zustat v péci svého praktického lékare a 1 – 2krát rocne dochází na kontroly k neurologovi. Pacient s aktivní chorobou by mel být predevším v péci neurologa (8). 29 3 BACLOFENOVÁ PUMPA Baclofen byl puvodne vyvinut k lécbe epilepsie. Je derivátem diazepamu. Bylo zjišteno, že jeho antiepileptický úcinek je malý, ale že má schopnost zmírnovat spasticitu. Baclofen je oznacován jako agonista kyseliny gamma - aminomáselné (GABA), která se bežne nachází v organismu a patrí mezi nejduležitejší inhibicní neurotrasmitery. Baclofen se po perorálním podání rychle vstrebává a je cástecne odbouráván v játrech, z vetší cásti je vylucován ledvinami. Baclofen se užívá ke snížení svalového napetí a jeho klinický úcinek je podmínen jeho vazbou na receptory v míše. Perorálním podáváním baclofenu u vetšiny pacientu dosáhneme snížení spasticity. U nekterých pacientu je však zapotrebí mimorádne vysokých dávek, které však vyvolávají nežádoucí úcinky, jako je napríklad nevolnost, zvracení, útlum, ospalost, zmatenost až poruchy pameti a soustredení. Práve u techto nemocných je vhodné zvážit podávání intratekálního baclofenu (ITB) pomocí implantovatelné pumpy. Vzhledem k tomu, že je ITB dodáván prímo k míšním receptorum, je potrebná dávka stokrát nižší než perorální. Pozitivního klinického efektu tak dosáhneme pri minimálních nežádoucích úcincích. Lécbu intratekálním baclofenem doporucujeme tehdy, je-li nutno zmírnit težkou generalizovanou spasticitu, kterou nelze perorální lécbou ci jinými lécebnými postupy zvládnout (21). Pred implantací pumpy musí pacient podstoupit test (tzv. screening-test bolus) s podáním dávky baclofenu do mozkomíšního moku, jehož cílem je overit, zda bude pro ne implantace pumpy prínosná. Po tomto testovacím období je nemocný edukován o rizicích a prínosech implantátu. Lécba intratekálním baclofenem je bezpecná a zlepšení kvality života nekolikanásobne vyváží rizika spojená s implantací pumpy, ke kterým muže nekdy dojít. Implantace pumpy je v naší republice povolena u pacientu s diagnózou chronicko progresivní roztroušené sklerózy mozkomíšní a u chronického míšního poranení. V zahranicní se tato metoda k lécbe težké spasticity úspešne používá již 25 let. 30 V Ceské republice byla první baclofenová pumpa implantována v letech 1994 prof. Houdkem na neurochirurgické klinice v Olomouci (9). U nás existuje šest center pro lécbu chronické nenádorové bolesti, z nichž jen dve mají oprávnení pro neuromodulacní lécbu težké spasticity. Výber pacientu je peclive zvažován kolektivem lékaru mnoha odborností, ve kterém má hlavní slovo neurolog a neurochirurg. Duležitá je spolupráce s internistou, psychologem, psychiatrem a anesteziologem. Musí se vyloucit závažná interní onemocnení (akutní infarkt myokardu, jaterní a ledvinné selhání, nádorové onemocnení, diabetes mellitus, akutní infekce, težká porucha GIT, poruchy krvetvorby, epilepsie, extrémní obezita, nehojící se dekubity a dysimunitní poruchy). Klinické zhodnocení se provádí pomocí techto škál: a/ „VAS“ visuální analogová škála intenzity bolesti (pacient na stupnici od 0 do 10 urcí intenzitu své bolesti), b/ škála frekvence spasmu za 24 hodin (Penn et al., 1989), kdy pacient udává kolik spasmu má behem posledních 24 hodin v oblasti postiženého svalu nebo koncetiny, c/ hodnocení svalového hypertonu dle Ashwortha (Ashworth, 1964), kdy urcujeme stupen spasticity v koncetinových svalech, d/ hodnocení tonu adduktoru (Snow et al., 1990), kdy hodnotíme spastické abduktory kycle, e/ dotazník kvality života (tzv. Short Form- 36, SF-36), f/ test dle Barthelové (Barthel Index-BI), který predstavuje komplexní pohled na zvládání základních hygienických potreb a péci o sama sebe, g/ Kurtzkeho škála disability u roztroušené sklerózy (hodnotíme na stupnici 0 až 10, motorické schopnosti od lehké paraparézy až po težkou tetraplegii). 31 Nativní RTG vyšetrení a ortopedické vyšetrení vyloucí kalcifikace ve svalech, které se podílejí na vytvorení fixovaných svalových kontraktur. Pro prehled v (prílohách 1, 2, 3, 4, 5) uvádím ukázku škál pro výber pacientu vhodných k implantaci baclofenové pumpy. Vybraní pacienti mají hodnotu spasticity stupen 3 a více dle Ashworthovy škály nebo její modifikace alespon ve 2 koncetinových svalech. Na obrázku 8 je zobrazena pumpa Synchromed II, která je schopna dodávat velmi malá a presne stanovená množství baclofenu formou nepretržité 24 hodin trvající infuze. Dávku lze pomocí programovacího zarízení libovolne upravovat. Komunikace s implantovanou pumpou je zajišt ována prístrojem pomocí radiových vln (16). Obrázek 8 - Pumpa Synchromed II, firma Medtronic (neurologické oddelení, NNH) 32 3.1 Testovací období Duležitým indikacním kritériem pro výber pacienta k implantaci baclofenové pumpy je klinická odpoved na jednorázové bolusové podání intratekálního baclofenu. Pacienty prijímáme na 3 - 4 dny na neurologické oddelení, kdy bud jednorázove lumbální cestou nebo po zavedení katétru intratekálne ve výši obratle L2 - 5 podáváme baclofen (Lioresal Intrathecal, sterilne naredený v koncentraci 100ug v 1ml). Katétr zavádí anesteziolog. Zacínáme nejnižší úcinnou dávkou 50ug, pokud není efekt, pak po 24 hodinách zvyšujeme na 75ug, prípadne další den na 100ug. Bezprostredne po podání baclofenu sledujeme jeho úcinnost podle výše jmenovaných klinických škál a to v pravidelných casových intervalech za 1, 2, 3 a 4 hodin po podání. Dále meríme základní fyziologické funkce pacienta, abychom vcas odhalili nežádoucí vedlejší úcinky, zejména útlum, vertigo, obehové obtíže (hypotenze), deprese CNS, respiracní potíže, epileptické záchvaty a podobne. Pred testováním minimálne 1 den vysadíme perorální baclofen, abychom lépe zhodnotili klinický efekt. Peclive dbáme na to, aby pacient v dobe testování nemel žádné infekcní, horecnaté onemocnení, ci dekubity. Pred podáním baclofenu provedeme základní laboratorní odbery vcetne APTT a Quicka. Po pozitivní klinické odpovedi na bolusové podání intratekalního baclofenu a peclivého schválení internistou, neurologem, psychologem a psychiatrem, je pacient zarazen do programu cekatelu na implantaci pumpového systému. Dovoz Lioresalu je povolen pouze na výjimku ministerstva zdravotnictví Ceské republiky. O povolení léku a vydání z lékárny je nutno pravidelne žádat revizního lékare. Je nutné peclivé sledování a objednání léku zhruba s 2 - mesícním predstihem, aby pacient dostal lék vcas. Jinak je pacient ohrožen syndromem z náhlého odnetí baclofenu, který v težkých prípadech muže vést ke komatu, orgánovému selhání a k smrti. 33 Nekterí naši pacienti i pres jasne pozitivní efekt pumpu odmítli. Obávali se možných následných komplikací a nežádoucích úcinku, které souvisejí s implantací pumpy. Nekterým nemocným nebyla pumpa doporucena pro výraznou obezitu nebo naopak podvýživu. Nezbytná je informovanost rodiny a nejbližších príbuzných, nebot dochází k velké životní zmene nemocného (17). Pacient má povinnost docházet k pravidelnému doplnování pumpy na naše oddelení. Pred zavedením pumpového systému podepisuje podrobný informovaný souhlas. 3.2 Implantace pumpy Implantace pumpového systému provádí v naší nemocnici neurochirurg v celkové anestézii, vetšinou pod clonou jednorázového podání antibiotik. Pred výkonem musí být provedeno interní predoperacní vyšetrení, vcetne EKG, rtg plic, základní laboratore a vyšetrení moce na kultivaci, maximálne týden staré. V den operace je nutné lacnení a ocistné klysma. V poloze na boku se pomocí Tuohyho jehly zavede katétr do oblasti mezi trny L2 - 5, zhruba 5 - 10 cm do intratekálního prostoru kraniálním smerem, aby se hrot katétru nacházel zhruba ve výši obratle Th10 - Th12. O presném uložení katétru nás presvedcí rentgenové vyšetrení na operacním sále. Po dostatecné fixaci je katétr podkožne veden smerem k pumpe, která se implantuje do podkoží na briše (21). Obsah rezervoáru pumpy (puvodní nápln je sterilní fyziologický roztok) se odsaje a naplní baclofenem. Obvyklá dávka je 10 ml Lioresalu. Délka ustriženého katétru a dávka s koncentrací baclofenu podaná do rezervoáru se musí peclive zapsat do operacního protokolu. Pacienta po prevozu z operacního sálu na standardní oddelení monitorujeme. Meríme v pravidelných intervalech krevní tlak, pulz a oxygenaci. Po návratu z operacního sálu nastavíme funkci pumpy za pomocí programovacího systému Vision firmy Medtronic (obrázek 14) s odesláním tzv. „premost ující dávky“, aby se baclofen dostal do intratekálního prostoru za 3 hodiny. V této dobe pacienta peclive sledujeme, 34 dokud se neobjeví první efekt baclofenu. Každý den v urcitou stanovenou dobu postupne zvyšujeme dávku baclofenu do optimální klinické hodnoty. Obrázek 9 - Programovací zarízení N - Vision, firma Medtronic (neurologické oddelení, NNH) Pokud zavedení pumpy bylo úspešné a neobjeví se žádné komplikace, je pacientovi predán speciální prukaz nositele pumpového systému a je po týdnu propušten domu s veškerými informacemi a postupy co má delat, kdyby se objevily nejaké komplikace, s kontaktem na ošetrujícího lékare a s presným datem dalšího doplnení úcinné látky. Pred propuštením pacienta do domácího prostredí se odstraní stehy, zkontroluje se operacní rána a provede se kontrolní rtg Th - L oblasti, zda je správné uložení katétru, napríklad není - li umístený extradurálne. Na obrázku 10 je videt správné zavedení katétru do intratekálního prostoru. 35 Obrázek 10 - Zavedení katétru do intratekálního prostoru, rtg snímek Th-L pátere (radiologické oddelení, NNH) 3.3 Sledování a doplnování pumpy K pravidelnému doplnování pumpy docházejí pacienti ambulantne na naše neurologické oddelení. Podle úcinné dávky je doplnen rezervoár, a to zhruba 4 – 6 krát rocne. Používají se dva druhy pumpových systému Synchromed EL (starší typ) a Synchromed II (novejší typ), firmy Medtronic. Je potreba presne dodržovat urcené intervaly doplnování rezervoáru, aby nevznikly abstinencní príznaky po vycerpání zásoby léku v rezervoáru pumpy (22). To nám zajišt uje nastavení alarmu v pumpe. Mezi první abstinencní príznaky krome nárustu spasticity patrí pruritus (svedení) po celém tele bez projevu vyrážky, ke kterému se mohou pridat subfebrilie, únava, parestézie koncetin, apatie a zvýšení svalového tonu, který však muže být i dusledkem tolerance léku. Pri každé kontrole provádíme klinické vyšetrení spasticity. Pokud pacient udává jakékoliv potíže a my máme podezrení, že pumpa nepracuje správne, provedeme kontrolní rtg vyšetrení Th - L oblasti, abychom si overili správné uložení katétru. 36 Plnení rezervoáru pumpy provádíme za prísne sterilních podmínek, pomocí sterilne pripraveného stolku a speciálních plnících setu Refill Kit od firmy Medtronic s antibakteriálním filtrem, abychom predcházeli prípadným komplikacím (zavlecení infekce do intratekálního prostoru s možností vývoje meningitidy). Po dukladné dezinfekci a zarouškování místa, kde je uložená pumpa, speciální jehlou propíchneme kuži nad pumpou a jehlu zavedeme do rezervoáru pumpy. Odsajeme zbylý objem a následne aplikujeme baclofen ve vhodné koncentraci a v daném objemu. Objem záleží na kapacite rezervoáru jednotlivých pump, který muže být 10 ml, 20 ml i 40 ml. Vetšinou používáme pumpy s rezervoárem 20 ml. Dle subjektivních pocitu pacienta a klinického zhodnocení spasticity upravíme dávku baclofenu bud snížením, zvýšením, nebo dávku ponecháme do príští kontroly stejnou. Pomocí speciálního programu lze nastavit dávku pres noc vyšší a behem dne nižší, záleží na klinických potížích pacienta, který muže mít horší svalové spasmy vecer a v noci a naopak pres den mu výraznejší ztuhlost dolních koncetin pomáhá pri chuzi (22). Denní dávka baclofenu je individuální v širokém rozmezí 50 – 700ug/den. Nadále doporucujeme úzkou spolupráci pacientu s rehabilitacními pracovníky a rehabilitacními ústavy. Vhodné je polohování nemocného, pasivní protahování svalu, které prispívají k dalšímu zlepšení klinického stavu. V soucasné dobe máme v nemocnici Na Homolce v péci soubor 18 pacientu se zavedenou baclofenovou pumpou. Prevážnou cást tvorí nemocní s roztroušenou sklerózou (10 nemocných). Pacientu s chronickým míšním poranením je 8. Celkove bylo pomocí této lécby dosaženo velmi dobrých výsledku. U dvou pacientu s roztroušenou sklerózou byl po zavedení pumpového systému možný stoj a chuze v chodítku, nebo za pomocí dvou francouzských holí. U ostatních pacientu došlo k výraznému zlepšení presunu z vozíku na lužko a zpet, snadneji se na lužku pohybují a lépe zvládají péci o osobní hygienu. Nekterí pacienti zaznamenávají lepší, nebolestivé pasivní protahování a pohyb s postiženými koncetinami. Všichni implantovaní pacienti hodnotili svuj stav výrazne zlepšený, ve srovnání se stavem pred zavedením pumpového systému. 37 3.4 Komplikace pumpy Komplikace pri intratekálním podávání baclofenu vetšinou souvisejí s implantací pumpy nebo s aplikací léku. Predávkování vetšinou nastane lidskou chybou, neadekvátne nastavená vysoká první dávka, zmenená koncentrace baclofenu nebo chybné nastavení programu pumpy. Mezi príznaky predávkování patrí zvýšená svalová slabost, hypotenze, dechové potíže, epileptické záchvaty, které precházejí od somnolence až po koma. Bohužel antidotum baclofenu neexistuje. K zabránení útlumu dechového centra se používá intravenózní aplikace physostigminu. Život ohrožující komplikací je náhlé prerušení intratekální aplikace baclofenu, napríklad pri technické chybe pumpového systému. Pacienta je nutné umístit na jednotku intenzivní péce a monitorovat všechny životní funkce (10). Snažíme se o co nejrychlejší obnovení dávky baclofenu. V literature se popisuje i prímá aplikace baclofenu do intratekálního prostoru vedlejším vstupem (portem) implantované pumpy. Behem implantace pumpy se mohou objevit technické problémy spojené s nesprávným uložením katétru, jeho vycestováním nebo zalomením. Závažná je infekcní komplikace. Infekce se muže objevit v kterémkoliv míste implantovaného systému. Po zjištení bakteriálního agens je potreba pacienta prelécit dostatecnou dávkou antibiotik podle citlivosti. Pri pretrvávající infekci hrozí sepse, meningitida až meningoencefalitida. Pri jasných známkách meningitidy (bolesti hlavy, horecky, schvácenosti, bolesti zádových svalu a ztuhlé šíje) okamžite odstraníme celou pumpu, vyšetríme mozkomíšní mok a zahájíme intravenózní lécbu antibiotiky podle citlivosti. Nepríjemnou komplikací po operaci jsou bolesti hlavy z úniku mozkomíšního moku, které se stupnují ve stoje a vleže se zmírnují. Vetšinou se spontánne upraví 38 behem nekolika dnu. Po výkonu se doporucuje nekolikahodinové ležení v poloze na zádech (22). Krvácení behem implantace není velké. Velmi vzácne byl popsán vznik epidurálního hematomu s kompresí míchy nebo korenu. Pri silných bolestech zad, parézy dolních koncetin a sfinkterových obtížích je nutno provést magnetickou rezonanci a v prípade útlaku pak uvolnující operaci míchy nebo nervových korenu. Nekdy se v podkožní kapse, kde je umístená pumpa, vytvorí serom. Muže pretrvávat až 2 mesíce po implantaci. Pri menším rozsahu se pouze sleduje a místo jeho výskytu se zevne komprimuje (22). 3.5 Životnost pumpy Synchromed Predpokládaná životnost pumpy je kolem 5 - 6 let (16). Samotná pumpa je vyrobena z titanu a je napájená vnitrní baterií. Po vybití baterie je nutné pumpu vymenit za novou. Katétr je ponechán na svém míste, ten výmenu nevyžaduje. Pumpa je od výrobcu zabezpecena a opatrena zvukovou signalizací v podobe jemného pípání (alarmu) nekolika typu: a/ alarm pri vybití baterie (ukazuje, kolik mesícu bude ješte baterie fungovat), b/ alarm pri vyprázdnení rezervoáru (upozornuje na nutnost doplnení rezervoáru), c/ alarm pri poruše pameti pumpového systému (upozornuje na poruchu pumpy). Pri podezrení na nedostatecnou funkci pumpy nebo katétru je treba provést rtg snímek. Optimální uložení pumpy by melo být v hloubce 1 - 2 cm pod kuží. Pri hlubším uložení mohou nastat problémy s plnením pumpy, pri nedostatecné hloubce je riziko vzniku dekubitu tzv. povrchové kožní nekrózy. Preplnení pumpy muže vést k poškození zásobníku. Pri delším použití léku než je doporuceno (u Synchromed EL nad 90 dní, u Synchromed II nad 180 dní) se muže objevit koroze pumpy se selháním funkce celého systému (16). 39 Pacient se po implantaci pumpy muže bez rizika podrobit rentgenovému vyšetrení. Vyšetrení magnetickou rezonancí vlivem magnetického pole docasne zastaví motor v pumpe, címž dojde na chvíli k prerušení dodávky baclofenu. Po skoncení vyšetrení pumpa automaticky obnoví svou cinnost a pokracuje ve svém programu. Je vhodné, aby ošetrující lékar pred vyšetrením a po nem pomocí programovacího zarízení overil, že pumpa funguje dál správne. 40 4 OŠETROVATELSKÁ PÉCE PACIENTA S BACLOFENOVOU PUMPOU 4.1 Príjem na oddelení, volba pokoje, poloha nemocného Pacienti, kterí pricházejí k jednorázovému podání baclofenu intratekálne, nebo již k implantaci pumpového systému, jsou príjímání na standardní trí - lužkové pokoje neurologického oddelení na základe doporucení lékare. Príjem je plánovanou záležitostí a pacient s prijetím pocítá a je na nej predem pripravený. Nutná je i dobrá informovanost rodiny a nejbližších príbuzných (20), nebot po implantaci má pacient povinnost docházet k pravidelnému doplnování pumpy na naše oddelení zhruba 4 - 6krát rocne. Pred zavedením pumpového systému podepisuje podrobný informovaný souhlas. Každý príjem nemocného se reší individuálním zpusobem. Rozhodující pro volbu pokoje blíže k sesterne je celkový stav pacienta, schopnost samostatného pohybu, nebo pomocí pomucek (vozík, hole) a schopnost vykonávat bežné aktivity v péci o sebe sama. Sociální zarízení s koupelnou je na každém pokoji samozrejmostí. Rada pacientu sama aktivne vyhledává polohu, která je pro ne nejpohodlnejší, nebo v ní pocit ují co nejméne svalových spasmu. Úprava polohy a její zmena je duležitým prvkem v ošetrovatelské prevenci (18). Behem celého príjmu se pozorováním a rozhovorem snažíme získat co nejvíce informací o nemocném. 4.2 Sledování nemocných Po uložení pacienta na lužko zjistíme, zda mu nekteré pomucky (bednicka, podpera, válec, hrazdicka, sácky s pískem) neusnadní pohodlí, nepomužou k sebeobslužným úkonum nebo nezabrání vzniku nekterých komplikací (dekubitu). Podáme základní informace o tom, co ho ceká a co bude nutné dodržovat v zájmu jeho zdraví. Seznámíme nemocného se signalizacním zarízením u lužka a s provozním rádem oddelení (doba nocního klidu, doba návštev a jiné). Podáme informace o právech pacienta, vuci cemu muže uplatnit svuj souhlas nebo nesouhlas. Zmeríme 41 základní fyziologické funkce (telesnou teplotu, krevní tlak, pulz) a plníme další ordinace lékare (podávání léku, infúzí, provádíme základní vyšetrení - odbery krve, moce, natocení EKG). Pred testováním minimálne 1 den vysadíme perorální baclofen, abychom lépe zhodnotili klinický efekt. Peclive dbáme na to, aby pacient v dobe testování nemel žádné infekcní, horecnaté onemocnení, ci dekubity. Pred podáním intratekálního baclofenu provedeme základní laboratorní odbery vcetne APTT a Quicka. V den operace podáme klysma a presvedcíme se o lacnení nemocného, na které jsme ho predem upozornili. Velmi duležitá je i psychická príprava. Z operacního sálu privezeme pacienta na standardní oddelení, kde pravidelne monitorujeme pooperacní stav (vedomí, ránu, fyziologické funkce atd.). Po návratu z operacního sálu je nastavena funkce pumpy za pomocí programovacího systému Vision firmy Medtronic. Po výkonu se doporucuje nekolikahodinové ležení v poloze na zádech, abychom predcházeli prípadným komplikacím (napríklad postpunkcní bolesti hlavy). Nemocný po operaci muže pocit ovat urcité nepohodlí v míste implantace. Místa jsou citlivá na pohmat, bolest však brzy odezní. V návaznosti na operaci je predepisována kura antibiotik. Objeví – li se v okolí operacní rány nadmerné zarudnutí, otok nebo bolestivost, musíme informovat lékare. Zajistíme, aby ležícím pacientum byla zabezpecena komplexní základní ošetrovatelská péce, vcetne polohování, péce o vyprazdnování atd. Nesmíme zapomínat na psychickou podporu nemocného (4). Snažíme se o co nejlepší zajištení veškeré obsluhy kolem nemocného. 4.3 Možné ošetrovatelské problémy (5) 1. Reflexní inkontinence moci 2. Porušená chuze 3. Porušený spánek 4. Zácpa 5. Strach 6. Riziko infekce 42 EMPIRICKÁ CÁST 43 5 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA 5.1 Identifikacní údaje Pacientka JM, 45letá žena, vdaná, puvodním zamestnáním ucitelka v materské škole, nyní je v invalidním duchodu (DIP). 5.2 Výtah z lékarské dokumentace 5.2.1 Lékarská anamnéza Rodinná anamnéza Otec i matka žijí, otec ICHS a DM II. typu, matka hypertenze. Vdaná, 1 díte zdravé. Osobní anamnéza Pred 18 lety optická neuritida s dobrou remisí, pred 16 lety se poprvé objevila nešikovnost pravé dolní koncetiny (PDK). O dva roky pozdeji stanovena diagnóza roztroušené sklerózy. Kolísavý prubeh, spíše chronická progrese, bez atak a remisí. PDK je neustále nejpostiženejší, pricemž je postižení i levé dolní koncetiny (LDK) a horních koncetin (HK). Dále je setrelá rec, urgentní mikce, jindy nutnost masáže podbríšku ke spuštení moce. Asi 1,5 roku používá vozík, doma je schopna rámcové sebeobsluhy a chuze o dvou francouzských holích po byte a zahrade. Zvedne se z lehu a vstane. Bydlí s manželem a dcerou. Pro spasticitu dolních koncetin byla opakovane zvyšována dávka Baclofenu až na 125 mg denne. Sirdalud nesnášela, jinak je chronicky na kortikoterapii. Mela i Imuran, Mitoxantron nemela. Po ½ roce je vždy hospitalizována k infúzím SoluMedrolu na neurologické klinice 1. lékarské fakulty UK v Katerinské, Praha 2. Poslední dve infúze jí už jen velmi málo a na krátkou dobu pomohly. Má osteoporózu (nežádoucí úcinky kortikoterapie), žaludecní potíže neguje. Alergie - neudává Abusus - nekourí, alkohol príležitostne a jen ve velmi malých dávkách, pije kávu 2krát denne Úrazy - 0, operace - 0, porod - 1 bez komplikací, potrat - 0, menses méne pravidelná, krvácení strední, antikoncepci neužívá, užívá substitucní terapii Premarin 0,3 mg. 44 Sociální anamnéza Je vdaná, dríve pracovala jako ucitelka v materské škole, nyní nepracuje, je v invalidním duchodu (DIP). Farmakologická anamnéza Medrol strídave 4 a 12 mg (v sudé dny vyšší dávka), KCl 1 - 0 - 1, Baclofen 25 mg 2 - 1 - 2, Myolastan 2 tablety vecer, Deprex 1 - 0 - 0, Viregyt K 1 - 0 - 0, Premarin 0,3 mg 1 - 0 - 0, Actonel 5mg 1 - 0 - 0, vitamíny, Omnic 0,4 mg 0 - 0 - 1 (hodne jí pomáhá). Nynejší onemocnení Pacientka byla hospitalizována na našem neurologickém oddelení k testování efektu intratekálne podaného baclofenu. Po vysazení baclofenu perorálne se objevuje težký nárust spasticity na obou dolních koncetinách až k nejvyššímu stupni 5 (dle Ashwortha, AS), spasticita vzrostla i na horních koncetinách (stupen 3). Aplikace 50ug baclofenu intratekálne melo jen malý klinický efekt s poklesem spasticity o 1 stupen. Druhý den bylo podáno 75ug baclofenu s dobrou klinickou odpovedí, vlevo pokles o 2 stupne dle AS, sama flektuje koleno a zvedá levou dolní koncetinu nad podložku. Na pravé dolní koncetine pokles spasticity o 1 - 2 stupne dle AS. Frekvence bolestivých spasmu z více než 10 za hodinu, klesla 2 hodiny po podání baclofenu na nulu. Vizuální analogová škála bolesti (VAS) klesla po druhé aplikaci ze stupne 8 na stupen 1. Na elektromyografii byla nalezena lehká neuropatie (postižení nervu) dolních koncetin, senzitivne - motorická, nejspíše pri chronické kortikoterapii. Pri urologickém vyšetrení zjišten mírne hypersensitivní detrusor (precitlivelý vypuzovac mocové trubice). Doporucen Omnic 0,4 mg, 1 tableta na noc. Stav pri prijetí Lucidní, orientovaná, lehce anxiosní (úzkostná), fatické funkce normální. TK 110/70, TF 90´pravidelný, TT 36,6 °C, výška 163 cm, hmotnost 62 kg Hlava Ocní bulby ve stredním postavení, volne pohyblivé, bez nystagmu (záškuby, tres ocí). Mimika symetrická, lehká dysartrie (špatná výslovnost) zhoršována anxietou. Jazyk plazí stredem s dobrou diadochokinézou (schopnost vykonávat rychle po sobe pohyby v opacném smeru), oblouky patrové symetricky dráždivé. Nosohltan klidný, tonsily nezvetšené. 45 Krk Šíje volná, bez decharge (výboje do koncetin, vyvolané predklonem hlavy), uzliny nejsou hmatné, karotidy tepou soumerne, bez šelestu, nápln krcních žil nezvetšená. Štítná žláza není hmatná. Hrudník Soumerný, mammy bez rezistence. Plíce: poklep plný, jasný, dýchání cisté. Srdce: akce pravidelná, 2 ozvy ohranicené, bez šelestu. Bricho Mekké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, bez známek ascitu. Játra a slezina nezvetšeny. Jizvy po operacích nejsou patrné. Horní koncetiny Reflexy C5 - C8 živé, s pravostrannou prevahou, bez poklesu, vázne jemná motorika, více vpravo. Dolní koncetiny Bez otoku, objektivne na DK dle AS stupen 1 - 2 na PDK, stupen 2 vlevo, bez klonu (záškubu), chuze spasticko - paraparetická, varixy nejsou prítomny, pulsace hmatná na arterii femoralis. Per rectum Ampula volná, stolice hnedá. 5.2.2 Vyšetrení EKG vyšetrení – sinusový rytmus, TF 90/ min, tvarove krivka bez vývoje. Rtg Th - L pátere – skoliosa Th/L prechodu vlevo, vpravo skoliosa L pátere. Prohloubená kyfosa. Primerená lordosa. Špicka katétru zavedeného do páterního kanálu je patrná v úrovni Th - 11. Osteoporosa. V Tabulce 2 uvádíme základní biochemickou laborator pacientky a referencní hodnoty naší biochemické laboratore. V Tabulce 3 uvádíme základní krevní obraz pacientky a referencní hodnoty naší hematologické laboratore. 46 Tabulka 2 - Základní biochemická laborator pri prijetí u pacientky s RS Biochemie - krev Referencní hodnoty Sodík 140 mmol/l 135 - 146 mmol/l Draslík 3,5 mmol/l 3,6 - 5,5 mmol/l Chloridy 101 mmol/l 97 - 115 mmol/l Mocovina 4,90 mmol/l 2,50 - 8,30 mmol/l Kreatinin 73 umol/l 53 - 110 umol/l Glykémie 5,29 mmol/l 3,30 - 5,60 mmol/l Bilirubin celkový 16,0 umol/l 3 - 21,0 umol/l ALT 0,27 ukat/l 0,15 - 0,73 ukat/l AST 0,35 ukat/l 0,10 - 0,66 ukat/l GGT 0,54 ukat/l 0,12 - 0,70 ukat/l CRP do 3 mg/l 0-5 mg/l Tabulka 3 – Základní krevní obraz pri prijetí u pacientky s diagnózou RS Krevní obraz Referencní hodnoty Hemoglobin 137 g/l 115 - 148 g/l Erythrocyty 4,42 T/1 3,70 - 4,70 T/l Hematokrit 0,43 arb.jedn 0,35 - 0,45 arb. jedn Hb koncentrace 31,70 g/dl 32,0 - 36,0 g/dl Objem erytrocytu 97,6 um3 85,0 - 96,0 um3 Leukocyty 10,6 G/l 4,0 - 10,0 G/l Trombocyty 271 G/l 130 - 350 G/l APTT 0,97 ratio QUICK 1,11 INR 0,8 - 1,25 INR 47 V Tabulce 4 uvádíme biochemické vyšetrení moce a sedimentu pacientky a referencní hodnoty naší biochemické laboratore. Tabulka 4 - Základní biochemické vyšetrení moce pri prijetí u pacientky s RS Moc chemicky a sediment Referencní hodnoty U - pH 5,5 U - bílkovina negativní U - glukosa negativní U - ketolátky 7,8 U - bilirubin negativní U - urobilinogen 3,2 umol/l Peroxidázová reakce (Hb) H+ Specifická hmotnost 1,020 Nitrity negativní Granulocyty – orientacne negativní Sed - erythrocyty 21 /ul 0 - 10 /ul Sed - leukocyty 21 /ul 0 - 20 /ul Sed - epitelie 3 /ul 0 - 12 /ul Válce bez inkluzí 0 Bakterie 51 Válce s patologickými inkluzemi nenalezeno Malé kulaté epitelie negativní Kvasinky negativní Spermie negativní 5.2.3 Lécba Perorální baclofen je po implantaci pumpy zcela vysazen, pacientka ho dostává do intratekálního prostorou pomocí pumpového systému. Rovnež další antispastické léky (Myolastan) již neužívá. 48 V Tabulce 5 uvádíme výrazne sníženou medikaci po implantaci baclofenové pumpy. Tabulka 5 – Základní medikace a dávkování po implantaci baclofenové pumpy Název léku Dávkování Indikacní skupina Medrol 4 mg a 12 mg tbl. v sudé dny vyšší dávka hormon,perorální glukokortikoid Deprex tbl. 1 – 0 - 0 antidepresivum KCl tbl. 2 – 0 - 0 kaliový prípravek Actonel 5 mg tbl. 1 – 0 - 0 k lécbe osteoporózy Viregyt K tbl. 1 – 0 - 0 antiparkinsonikum Premarin 0,3 mg tbl. 1 – 0 - 0 hormonální substitucní terapie symptomu z nedostatku estrogenu Omnic 0,4 mg tbl. 0 – 0 - 1 urologikum 49 6 FYZIKÁLNÍ VYŠETRENÍ SESTROU 6.1 Základní fyzikální vyšetrení sestrou (15) 1. Pohled Celkový vzhled: pacientka je upravená, cistá, vkusne oblecená Dutina ústní a nos: dutina ústní nejeví známky dehydratace, dutina nosní cistá, bez výtoku Zuby: bez viditelných kazu, bílé, udržované Sluch: slyší bez problému Zrak: brýle zatím nenosí, ale pozoruje, že hure vidí pri ctení, má v plánu navštívit ocního lékare Kuže: bledá, suchá, primerená pigmentace, bez známek dekubitu a bércových vredu Kožní léze: místo uložení baclofenové pumpy klidné, bez známek infekce 2. Pohmat Stisk ruky: primerený Rozsah pohybu kloubu: spasticita stupne 1 - 2 na pravé dolní koncetine (dle škály Ashwortha), flexe a extenze v koleni a nártu na PDK stupen 1 - 2, na LDK také stupen 1 - 2, chuze o dvou francouzských holích v mírném predklonu, nohy nepodklesávají, bolesti kloubu neudává, ani parestézie, bez spasmu (dle škály frekvence spasmu) Svalová tuhost: svalová atrofie adduktoru stehen, addukce stehen stupen 2, bez bolesti (dle škály bolesti VAS) 3. Vyšetrení cichem Kuže: bez zápachu moce a potu 4. Vedomí Dýchání: cisté, pravidelné, pri chuzi mírná tachypnoe 23 dechu/min (fyziologicky pri námaze, ale v norme) Poloha: chodící s pomocí dvou francouzských holí, vozík užívá minimálne Vedomí: pri vedomí, orientovaná v case i prostoru 50 5. Celkový stav Výživa: primerená, BMI: 23,39 - normální Telesná teplota: normální 36,6 °C Výška: 163 cm Hmotnost: 62 kg Krevní tlak: normální 110/70 Torru Tepová frekvence: mírná tachykardie 90 tepu/min, pravidelný 6.2 Posouzení stavu potreb klienta dle Gordonové Model Marjory Gordonové se nazývá „Model funkcního typu zdraví“, který vytvárí prostor pro systematické ošetrovatelské zhodnocení zdravotního stavu pacienta, v oblasti péce - primární, sekundární i terciární. Cílem ošetrovatelské péce je co nejvyšší úroven zdraví a prijetí odpovednosti jedince za své zdraví. Zdravotní stav jedince je vyjádrením bio - psycho - sociální interakce (2,3,14). Jeho rámec tvorí 13 oblastí: 1. Podpora Zdraví 2. Výživa 3. Vylucování a výmena 4. Aktivita – odpocinek 5. Vnímání – poznávání 6. Vnímání sebe sama 7. Vztahy 8. Sexualita 9. Zvládání záteže – odolnost vuci stresu 10. Životní princip 11. Bezpecnost – ochrana 12. Komfort 13. Rust/vývoj Behem príjmu a celé hospitalizace, behem které došlo k implantaci baclofenové pumpy, jsem dlouhodobým pozorováním a rozhovorem s pacientkou sestavila 51 ošetrovatelskou anamnézu dle vybraných ošetrovatelských diagnóz v NANDA DOMÉNÁCH (14) a následne sestavila plán ošetrovatelské péce, který jsem pravidelne vyhodnocovala a aktualizovala. 6.2.1 Podpora zdraví Pacientce JM byla stanovena diagnóza roztroušené sklerózy ve velmi mladém veku. S prognózou svého onemocnení je smírená. Je v péci neurologa a dochází pravidelne 2krát do roka, do centra pro RS v Katerinské, k infúzím SoluMedrolu. Nadeje na zlepšení a pozastavení vývoje choroby prišla s návrhem nové lécebné metody, pomocí baclofenové pumpy. Motivace ke zkvalitnení každodenních potreb a navození pocitu pohodlí a spokojenosti ze samostatne provádených cinností v péci o sebe sama, vedlo pacientku k rádnému dodržování lécebného režimu. Problém: 0 6.2.2 Výživa O správné životospráve je pacientka presvedcena sama. Snaží se díky energeticky vyvážené strave s dostatecným obsahem vlákniny, vitamínu a minerálu (cereálie, ovoce, zelenina, bílé maso, ryby) predcházet problémum se zácpou. Velice ráda varí, je to její konícek. BMI je normální - 23,39. Nekourí, 2krát denne pije cernou kávu, alkohol pije príležitostne. Denní príjem tekutin je asi 1 až 1 a pul litru. Udává, že tekutiny odmítá z duvodu castého mocení. Pozoruji suchost kuže, kterou je nutno promazávat. Nejeví známky dehydratace. Kožní turgor je v norme. Problém: riziko deficitu telesných tekutin 6.2.3 Vylucování a výmena Poruchy vyprazdnování stolice a moce jsou problémem základního onemocnení. Pacientka užívá Tena vložky, které zabranují nepríjemnému zápachu moce. K vyprazdnování stolice dochází 1krát až 2krát týdne. Pravidelný odchod stolice si snaží upravovat stravou, nekdy projímadly. Inkontinenci stolice neudává, jen naplnení mocového mechýre nevnímá dostatecne. Nedostatecný príjem tekutin patrí 52 k rizikovým faktorum zácpy. Udává, že tekutiny odmítá z duvodu castého mocení. Potíže s mocením jí velice stresují. Problémy s vyprazdnováním stolice se zacaly upravovat po implantaci baclofenové pumpy, kdy dostatecné množství tekutin a zvýšená pohybová aktivita podporila pravidelné vyprazdnování. Problém: reflexní inkontinence moci, zácpa 6.2.4 Aktivita – odpocinek Problémy se spánkem jsou zpusobeny klinickým onemocnením. Nocní spasmy obcas pacientku maximálne dvakrát za noc vzbudí, ale po probuzení opet usíná bez problému. Pri únave behem dne si v rámci možností dopreje odpocinek, který ji osveží. Hypnotika užívá s rozvahou. Pokud nemuže usnout, vyvíjí aktivitu, cetbu knihy, poslech hudby, která ji uklidní. Onemocnení roztroušená skleróza snižuje pacientce možnost samostatné pohybové aktivity. Rozsah pohybu je omezen na pobytu na lužku a sezení na vozíku, který je nezbytnou soucástí jejího života. Pacientka má úzkost ríci si o pomoc v prípade nezvládnutí cinnosti, napr. pri provádení hygieny a v ostatních cinnostech sebepéce. Implantace baclofenové pumpy snížila bolestivé spasmy a umožnila stabilitu ve vzprímené poloze tela. Pacientka se pohybuje lépe než dríve o dvou francouzských holích, zvládá chuzi po rovine i schodech bez pomoci. Vozík užívá minimálne, jen když je hodne unavená. Pumpa jí zlepšila fyzickou kondici a navodila pozitivní náladu. Spánek se stal kvalitnejší, po probuzení se cítí pacientka odpocinutá. Hygienu provádí samostatne, poprípade jen s mírnou dopomocí. Dokáže si dojít na toaletu, umí používat pomucky k vyprazdnování (Tena vložky). Test dle Barthelové (BARTHEL INDEX – BI) je 95 bodu. Problém: porušený spánek, zhoršená pohyblivost, deficit sebepéce 6.2.5 Vnímání – poznávání S diagnózou svého onemocnení je pacientka zadaptovaná. Smyslové vnímání je v porádku. Potíže se sluchem neudává. Zrak se jí mírne zhoršuje pri ctení, je již objednaná na ocní vyšetrení. S pametí ani pozorností zatím problémy nepozoruje. Snaží si stále trénovat pamet ctením, luštením krížovek a studiem anglictiny. Má velkou 53 oporu v rodine, predevším v manželovi. Spolupracuje, snaží se získávat co nejvíce informací o nových trendech v lécbe roztroušené sklerózy. Problém: 0 6.2.6 Vnímání sebe sama Pacientka o sebe pecuje, chodí ciste a vkusne upravená. Intenzita emocních reakcí odpovídá zdravotnímu stavu a prognóze onemocnení. Po implantaci baclofenové pumpy došlo u pacientky ke zkvalitnení osobního života. Má výrazný pocit pohodlí, spokojenosti. Dochází na pravidelné, ambulantní doplnování baclofenu, cítí se spokojená, vyrovnaná. Na vzniklé problémy reaguje s nadhledem. Problém: 0 6.2.7 Vztahy Pacientka bydlí s manželem a dospívající dcerou v rodinném domku. Ve své rodine má obrovské zázemí a jistotu. Paní JM má velice ráda prírodu, zahrádku. Mezi její záliby patrí pestování kvetin. Sama sebe hodnotí jako introverta, s potížemi se tolik nesveruje. S manželem se zapojuje do bežných aktivit a setkávání s práteli. Problém: 0 6.2.8 Sexualita Sexuální život neodmítá, je i pres spasticitu s manželem pohlavne aktivní. Hormonální antikoncepci neužívá, užívá substitucní terapii Premarin 0,3 mg. Mela jeden porod bez komplikací, menses mívá méne pravidelný, krvácení strední. Problém: 0 6.2.9 Zvládání záteže – odolnost vuci stresu Pacientka JM udává mírné deprese, užívá 1krát denne Deprex. Pravidelne dochází ke konzultacím s psychologem. Pri rozhovoru je úzkostnejší. Má tenzi, z nesobestacnosti a následné operace, z možných rizik a komplikací pumpy. 54 Nová metoda lécby, stres z nocních spasmu a težkou spasticitu odstranila. Pacientce se zmírnily somatické projevy strachu, a na vzniklé problémy má optimistický náhled. Pumpa jí navodila pocit bezpecí a jistoty. Pacientka je nekuracka, alkohol pije jen príležitostne ve velmi malém množství. Problém: strach 6.2.10 Životní princip Pacientka je vírou krest anka. Pravidelne v nedeli a o svátcích dochází na bohoslužby. Její manžel hraje v místním kostele na varhany. Víra jí pomáhá s vyrovnáním se s nevylécitelnou nemocí. Problém: 0 6.2.11 Bezpecnost – ochrana Spasticita a frekvence bolestivých spasmu se pomocí implantace baclofenové pumpy výrazne snížila. Aktivní pohyb zvládá pacientka pomocí dvou francouzských holí, presto je u paní JM velké riziko pádu. Skóre pro zjištení rizika pádu jsou 4 body. Má dostatek informací o prevenci ochrany infekce v okolí pumpy. Problém: riziko pádu, riziko infekce 6.2.12 Komfort Onemocnela velmi mladá, aktivne nikdy nesportovala. Ve spolupráci s fyzioterapeutem se snaží aktivne i pasivne cvicit nekolikrát denne, uvolnovat spastické svalové skupiny a postupne získávat svalovou sílu. Plavání patrí k její oblíbeným sportovním cinnostem. Frekvence bolestivých spasmu z více než 10 za hodinu, klesla po implantaci baclofenové pumpy na 0. Také vizuální škála „VAS“ na stupnici 1 navodilo pacientce psychickou a telesnou pohodu. Problém: 0 55 6.2.13 Rust/vývoj Pacientka je dospelý jedinec, soumerného rustu a vývoje. Její strava je vyvážená. I pres chronické, nevylécitelné onemocnení je schopna sebepéce. Zapojuje se do bežných aktivit a plní své životní role matky a manželky. Problém: 0 56 7 OŠETROVATELSKÁ PÉCE Po vysazení baclofenu perorálne se objevuje u paní JM težký nárust spasticity na obou dolních koncetinách až k nejvyššímu stupni 5 (dle škály Ashwortha), spasticita vzrostla i na horních koncetinách na stupen 3. Pri testování jsme jednorázove lumbální cestou podali 50ug baclofenu intratekálne a pokles spasticity nastal pouze o 1 stupen. Druhý den bylo podáno 75ug baclofenu s dobrou klinickou odpovedí. Na levé dolní koncetine nastal pokles o 2 stupne (dle škály Ashwortha). Sama flektuje koleno a zvedá levou dolní koncetinu nad podložku. Na pravé dolní koncetine je pokles spasticity o 1 - 2 stupne (dle Ashwortha). Frekvence bolestivých spasmu z více než 10 za hodinu (dle škály frekvence spasmu za 24 hodin), klesla dve hodiny po podání baclofenu na nulu. Vizuální analogová škála bolesti (VAS) klesla po druhé aplikaci ze stupne 8 na stupen 1. Paní JM je naší první pacientkou, které byla implantována pumpa Synchromed EL (objem 20 ml) s kontinuální intratekální aplikací baclofenu ke snížení výrazné spasticity. Pooperacne došlo omylem ke komplikaci – predávkování baclofenem. U pacientky se vyskytla nadmerná svalová ochablost a spavost, obehove byla pacientka kompenzována. Po snížení dávky došlo k ústupu svalové slabosti i spavosti a baclofen byl postupne zvyšován z dávky 100ug/den na 140ug/den, dále až na 170ug. To ale již byly dolní koncetiny hypotonické (snížené svalové napetí), proto se dávka opet snižovala až na definitivních 90ug/den, kterou pacientka vnímá jako optimální. Pravidelne bude docházet k doplnování rezervoáru 10 ml Lioresalu Intrathecal dávkou 1000ug v ml. Ošetrovatelská péce spocívala ve sledování vitálních funkcí a pravidelnou péci o místo vpichu (sterilní prevazy, zrakové kontroly vpichu). Hodnocení bolesti 57 dle vizuální analogové stupnice 0 - 10 (její lokalizace a intenzita) byla rádne zapisována do dokumentace. Peclive byla sledována diuréza a riziková místa kontrolována pri každé zmene polohy (prevence vzniku dekubitu). Pred propuštením pacientky do domácího prostredí je treba vyjmout stehy, zkontrolovat operacní ránu a provedést kontrolní rtg Th - L oblasti, zda je správné uložení katétru, napríklad není - li umístený extradurálne. Musíme urcit datum dalšího doplnení pumpy. Pri propuštení dostane pacientka s sebou karticku se základními osobními údaji a strucnými informacemi o lécbe ITB. 7.1 Seznam ošetrovatelských diagnóz (5,14) 00148 Strach z duvodu výskytu možných rizik a komplikací implantované pumpy, projevující se zhoršením svalových spasmu, castým dotazováním na funkcnost pumpy, vyhledáváním kontaktu se cleny rodiny a zdravotnickým personálem 00018 Reflexní inkontinence moci z duvodu neurologického poškození, projevující se sníženým vnímáním náplne mocového mechýre a nekontrolovaným únikem moci 00085 Zhoršená pohyblivost z duvodu zhoršené koordinace pohybu a spasticity dolních koncetin, projevující se nestabilitou vzprímené polohy tela a sníženého rozsahu pohybu 00108 Deficit sebepéce pri koupání a hygiene z duvodu zhoršené fyzické kondice a slabosti, projevující se neschopnosti umýt si celé telo nebo jeho cásti a zhoršeným pohybem premíst ovat se do koupelny nebo z ní 00095 Porušený spánek z duvodu spasmu dolních koncetin, projevující se castým probuzením behem noci 58 00011 Zácpa z duvodu neurologického poškození a psychického stresu, projevující se nepravidelným vyprazdnováním 1krát až 2krát týdne a odchodem tuhé a suché stolice 00155 Riziko pádu z duvodu spasticity a paraparézy dolních koncetin 00004 Riziko infekce z duvodu zavedení baclofenové pumpy do intratekálního prostoru 00028 Riziko deficitu telesných tekutin z nedostatecného príjmu 1 až 1 a pul litru tekutin za 24 hodin 7.2 Plán ošetrovatelské péce dle priorit pacientky 00018 Reflexní inkontinence moci z duvodu neurologického poškození, projevující se sníženým vnímáním náplne mocového mechýre a nekontrolovaným únikem moci Cíl: Pacient/ klient má zachovanou kontinenci v maximální možné míre Priorita: Strední VK: Pacient/klient má zajištenou úpravu prostredí podle individuálních potreb (ihned) Pacient/klient pocit uje snížení obtíží a umí používat vhodné pomucky pro inkontinenci (do 24 hodin) Pacient/klient dodržuje vhodnou hygienickou péci po vyprázdnení moci (vždy) Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • poskytni psychickou podporu ohledne inkontinence (opakovane) • kontroluj po vyprazdnování vzhled kuže a zajistit hygienickou péci (vždy) • zajisti vhodné používání pomucek u inkontinence, o katetrizaci mocového mechýre uvažuj jen v nejnutnejším prípade (opakovane) • sleduj množství, vzhled a castost vyprazdnování, údaje zaznamenávej do dokumentace (vždy) 59 • omez príjem tekutin dve až tri hodiny pred spánkem (vždy) • nauc stimulovat reflexy mocení (omýváním hráze vlažnou vodou, pouštením vody do umyvadla, masáží podbrišku a stehen), informuj o vhodnosti nezadržovat nucení na mocení (do 2 dnu) • nauc cviky na posílení pánevního dna (do 2 dnu) • zajisti obvyklý zpusob vyprazdnování, vcetne polohy (opakovane) Realizace: Ošetrovatelské intervence byly plneny. Pacientka zná cviky na posílení pánevního dna. Byla provádena pravidelná hygiena intimních cástí pri každé výmene Tena vložek a kontrola rizikových partií pro vznik dekubitu. K vyprazdnování mocového mechýre docházelo obvyklým zpusobem. Zajistila jsme rovnováhu mezi príjmem tekutin a výdejem moce. Hodnocení: Pacientka pri všech výkonech velmi ochotne spolupracovala. Byl jí vysvetlen význam dodržování pitného režimu a nejcastejší chyby Vzhledem k stanovené základní diagnóze stav inkontinence bude pretrvávat. Pacientka je poucena a s trvalým stavem inkontinence se postupne vyrovnává. 00085 Zhoršená pohyblivost z duvodu zhoršené koordinace pohybu a spasticity dolních koncetin, projevující se nestabilitou vzprímené polohy tela a sníženého rozsahu pohybu Cíl: Pacient/klient má zachovanou pohyblivost v maximální možné míre Priorita: Strední VK: Pacient/klient zná duvody úbytku svalové síly (do 1 hodiny) Pacient/klient má dostatek informací o spasmech a kontrakturách (do 3 dnu) Pacient/klient má zvýšený rozsah pohybu (do 3 dnu) Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • motivuj nemocného k pohybu (vždy) • udržuj správnou polohu tela v poloze vleže, sedu i chuzi (vždy) • nauc používat pomucky k chuzi (do propuštení, za pomocí fyzioterapeuta) • pravidelne kontroluj riziková místa vzniku dekubitu (opakovane) 60 • provádej aktivní i pasivní rehabilitaci dolních koncetin (opakovane, v úzké spolupráci s fyzioterapeutem) Realizace: Zajistila jsem bezpecný pohyb pri zmene polohy, nebo pri chuzi, dostatecne jsem informovala o nutnosti mobilizace pacientky a provádela kondicní cvicení. Hodnocení: Behem celého pobytu pacientka spolupracovala. Kondicním cvicením byly uvolnovány spastické skupiny a postupne se zlepšila pohyblivost kloubu a svalová síla (18). 00108 Deficit sebepéce pri koupání a hygiene z duvodu zhoršené fyzické kondice a slabosti, projevující se neschopnosti umýt si celé telo nebo jeho cásti a zhoršeným pohybem premíst ovat se do koupelny nebo z ní Cíl: Pacient/klient provádí hygienu samostatne, poprípade s dopomocí (do propuštení) Priorita: Strední VK: Pacient/klient zná duvody zvýšených nároku na hygienu vzhledem k prevenci infekce (do 6 hodin) Pacient/klient žádá o pomoc (dle potreby) Pacient/klient provádí péci o sebe sama na úrovni svých schopností (do 1 týdne) Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • kontroluj dodržování pravidelných hygienických návyku (opakovane) • zajisti bezpecnost pacienta s ohledem na prevenci pádu (vždy) • zajisti vhodné pomucky a pri úkonech dbej na soukromí pacienta (vždy) Realizace: Zapojovala jsem pacientku do péce o sebe sama, dbala na její bezpecnost a soukromí pri hygiene. Hodnocení: Pacientka spolupracovala, je nyní schopna provádet hygienu samostatne, poprípade s dopomocí. Test dle Barthelové (BARTHEL INDEX – BI) je 95 bodu. 61 00148 Strach z duvodu výskytu možných rizik a komplikací implantované pumpy, projevující se zhoršením svalových spasmu, castým dotazováním na funkcnost pumpy, vyhledáváním kontaktu se cleny rodiny a zdravotnickým personálem Cíl: Pacient/klient nepocit uje strach (do 24 hodin) Priorita: Strední VK: Pacient/klient má dostatek informací o roztroušené skleróze a lécbe spasticity pomocí 24 hodinového kontinuálního podávání baclofenu (do propuštení) Pacient/klient zná prognózu svého onemocnení, zapojuje se do bežných aktivit a s optimistickým nadhledem plní své životní role (do propuštení) Pacient/klient spolupracuje s odborníkem (psychologem), užívá pravidelne Deprex (opakovane) Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • podej dostatek informací o možnosti lécby intratekálním baclofenem na zmírnení težké generalizované spasticity (do 24 hodin, v úzké spolupráci s lékarem) • odstran somatické projevy strachu (do 24 hodin) • vyhledej pomoc pri zátežových situacích odborníka – psychologa (opakovane) • naslouchej a zmírni obavy, strach a úzkost z možných komplikací implantované pumpy (opakovane, v úzké spolupráci s lékarem) Realizace: Behem rozhovoru jsem si srovnávala slovní a mimoslovní odpovedi pacientky a sledovala, zda nedochází k mylnému pohledu na situaci. Hodnocení: Pacientka má silné zázemí a oporu v rodine. Výrazným zlepšením a zmírnením bolestivých svalových spasmu, byl u pacientky navozen pocit bezpecí a jistoty. Obavy z možných rizik a komplikací byly odstraneny. 62 00095 Porušený spánek z duvodu spasmu dolních koncetin, projevující se castým probuzením behem noci Cíl: Pacient/klient má kvalitní spánek bez spasmu Priorita: Strední VK: Pacient/klient má klidné prostredí pro kvalitní spánek (ihned) Pacient/klient má spánek kvalitní, po probuzení se cítí odpocinutý (do 3 dnu) Pacient/klient zná metody a techniky navozující spánek (do 24 hodin) Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • zajisti dostatek aktivity behem dne (denne) • zajisti zlepšení spánku a odpocinku (vyvetrání místnosti, odstranení nadmerného hluku a osvetlení) (denne) • zajisti omezení pití nápoju s kofeinem a vydatnou veceri pred spaním (opakovane) • dodržuj pravidelný cas ke spánku a dobu vstávání (opakovane) • najdi ruzné zpusoby, jak zlepšit spaní (teplá koupel, mléko nebo pokrm s vysokým obsahem bílkovin pred spaním), pred spaním zajisti, at pacient relaxuje (opakovane) • podej léky proti bolesti jednu hodinu pred usnutím, léky na spaní užívej s rozvahou (dle potreby, v úzké spolupráci s lékarem) Realizace: Ošetrovatelské intervence byly plneny. Poucila jsem pacientku o vhodné aktivite behem dne a o možnosti podání hypnotik jen v neomezené míre. Hodnocení: Implantace baclofenové pumpy výrazne snížila spasticitu a navodila pocit spokojenosti a pohody u pacientky a zlepšila kvalitu spánku. Probouzí se odpocinutá a behem dne již není nervózní. 63 00011 Zácpa z duvodu neurologického poškození a psychického stresu, projevující se nepravidelným vyprazdnováním 1krát až 2krát týdne a odchodem tuhé a suché stolice Cíl: Pacient/klient má fyziologické vyprazdnování Priorita: Strední VK: Pacient/klient dodržuje vhodnou hygienickou péci po vyprázdnení (vždy) Pacient/klient má dostatek informací o vlivu potravin na vyprazdnování (do 24 hodin) Pacient/klient nemá projevy provázející zácpu (do propuštení) Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • zjisti obvyklý stravovací režim (do 24 hodin, v úzké spolupráci s nutricním terapeutem) • podej dostatek tekutin (denne) • zjisti užívané léky a jejich možné vedlejší úcinky, seznam s výsledkem pacienta (do 3 dnu, v úzké spolupráci s lékarem) • zjisti zda pacient neužívá projímadla (do 24 hodin) • zajisti dostatek aktivity a cvicení behem dne (opakovane) • odstran psychické faktory (zajisti soukromí pri defekaci) a zabezpec vhodnou hygienickou péci po vyprázdnení (vždy) Realizace: Psychický stres a omezená pohybová aktivita jsou rizikové faktory vyprazdnování, které bývají obtížne odstranitelné. Hodnocení: Problémy s vyprazdnováním stolice se zacaly upravovat po implantaci baclofenové pumpy, kdy dostatecné množství tekutin a zvýšená pohybová aktivita podporila pravidelné vyprazdnování 4krát týdne. 64 00155 Riziko pádu z duvodu spasticity a paraparézy dolních koncetin Cíl: Pacient/klient se neporaní Priorita: Nízká Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • udržuj správnou polohu tela v poloze vleže, sedu i chuzi, pravidelne informuj nemocného o nutnosti zmeny polohování – prevence dekubitu (opakovane) • dbej na fyziologické postavení jednotlivých cástí tela (vždy, v úzké spolupráci s fyzioterapeutem) • pravidelne kontroluj stav kuže (lokální zacervenání nebo otlaky kuže), pravidelne o kuži pecuj (vždy) • pobízej k aktivnímu i pasivnímu cvicení pro zachování kondice a posílení svalové aktivity (opakovane) • dbej na bezpecnost nemocného, vcetne úpravy prostredí a prevence pádu (vždy) Realizace: Pacientka s fyzioterapeutem pravidelne provádela aktivní i pasivní cvicení spastických dolních koncetin. Je informovaná k prevenci dekubitu (užíváním dostupných pomucek) a velký duraz byl kladen, na její bezpecnost, aby nedošlo k pádu. Hodnocení: Pacientka se sama aktivne zapojovala do cvicení, aby dosáhla co nejlepších výsledku lécby. K poranení ani pádu behem hospitalizace nedošlo. 00004 Riziko infekce z duvodu zavedení baclofenové pumpy do intratekálního prostoru Cíl: Pacient/klient nejeví známky infekce Priorita: Nízká Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • dodržuj prísné aseptické podmínky pri plnení pumpy (vždy, v úzké spolupráci s lékarem) 65 • pravidelne si všímej okolí rány a pátrej po místních známkách infekce v míste vstupu (dolor, color, sekrece) (vždy, v úzké spolupráci s lékarem) • zabran kontaminaci ran, napríklad pri používání podložní mísy (vždy) • podávej dostatek tekutin (opakovane) • pouc pacienta o zpusobu, jak chránit kuži, pecovat o rány a bránit rozšírení infekce (do 24 hodin) Realizace: Pacientka je úspešne po implantaci baclofenové pumpy a pravidelne bude docházet k doplnování rezervoáru dávkou 10ml/10mg Lioresalu. Zustává nastavená dávka baclofenu 90ug/den a je nastaven alarm dalšího plnení. Pacientka se dostaví k dalšímu doplnení rezervoáru za 3 mesíce. Hodnocení: Pacientka je spokojená, spolupracuje. S implantací baclofenové pumpy je spokojená, snížila spasticitu prevážne pravé dolní koncetiny. Doplnování rezervoáru je provádeno za prísne aseptických podmínek. Po doplnení nedošlo k zjevným známkám infektu a pacientka bez potíží odchází do domácího prostredí. 00028 Riziko deficitu telesných tekutin z nedostatecného príjmu 1 až 1 a pul litru tekutin za 24 hodin Cíl: Pacient/klient je dostatecne hydratovaný po celou dobu hospitalizace Priorita: Nízká Intervence pro primární nebo skupinovou sestru: • zajisti dostatecný prísun tekutin (vždy) • nabízej tekutiny (opakovane) • pouc pacienta o vhodném príjmu tekutin a vhodných nápoju (do 24 hodin, v úzké spolupráci s nutricním terapeutem) • sleduj známky dehydratace (sliznice, kožní turgor, výsledky laboratore) (denne, v úzké spolupráci s lékarem) • sleduj pravidelne príjem a výdej tekutin (opakovane) Realizace: Ošetrovatelské intervence byly plneny, pravidelne jsem sledovala bilanci tekutin a možné príznaky dehydratace. 66 Hodnocení: Pacientka po celou dobu hospitalizace mela zajištený zvýšený príjem tekutin. Specifická hmotnost a barva moci je normální. Kožní turgor v norme, bez otoku a známek dehydratace. 67 8 EDUKACE PACIENTA 8.1 Edukacní list Edukaci pacienta s diagnózou roztroušené sklerózy jsem zamerila na péci o baclofenovou pumpu. Spasticita v chronicko - progresivním stadiu roztroušené sklerózy je velkým problémem a rade pacientu znemožnuje sebeobslužnost a zhoršuje kvalitu života. Generalizovanou spasticitu nelze dlouhodobe zvládat vysokými dávkami perorálních antispastických léku. Kontinuální intratekální podávání baclofenu pomocí pumpy zajišt uje pravidelný prínos léku baclofenu prímo do intratekálního prostoru a zmírnuje težkou spasticitu. Lécba baclofenem ale casto nezajistí pacientum lepší pohyblivost. Edukovaná pacientka bude ambulantne docházet k pravidelnému doplnování rezervoáru. Forma edukace je verbální (15), pacientka obdržela prírucku informací o metode lécby spasticity pumpovým systémem. Je duležité dodržovat všechna doporucení lékarského týmu, vcetne data dalšího plnení pumpy. Pacientka i rodina byli podrobne seznámení s prvními príznaky predávkování ITB, nebo jeho odnetí a byli dále edukováni, aby vcas kontaktovali lékare, pokud se objeví první obtíže. Predtím než pacientka podstoupí jinou konzervativní ci chirurgickou lécbu je rovnež nutné informovat lékare a ošetrující personál. 8.2 Edukacní záznam - realizace Edukacní potreba v oblasti 12 - KOMFORT Téma edukace - spasticita, lécba baclofenovou pumpou Forma edukace - verbální Reakce na edukaci - dotazy, verbální pochopení Doporucení - edukace rodiny Príjemce edukace – pacient, rodinní príslušníci Edukaci provedla - sestra Laiblová 68 8.3 Edukacní plán 8.3.1 Cíl edukacního plánu Cílem edukace je seznámit pacienta s novou lécebnou metodou težké spasticity, která provází radu neurologických onemocnení vcetne roztroušené sklerózy. Je nutné upozornit na rizika, která s lécbou souvisejí, upozornit na predimplantacní období, v rámci kterého se podává lumbální punkcí jednorázove baclofen, na operacní rizika behem implantace, následnou péci po operaci, na nutnost pravidelných návštev v nemocnici s doplnováním rezervoáru pumpy. 8.3.2 Význam S pacientkou již slovní základy o této lécbe byly provedeny v období testování. Byla seznámena s prínosy lécby ITB, s implantacní technikou v celkové narkóze a možnými riziky a komplikacemi. Byl jí k podpisu predložen podrobný informovaný souhlas. Má edukace smerovala na spokojenost nemocné s pumpou, na její omezení, péci o pumpu a predcházení komplikacím. S pacientkou jsem probrala svalové bolesti pri spasticite, akutní uroinfekci, dekubity, a rehabilitaci. Smyslem lécby intratekálním baclofenem je lepší pohyblivost a otácení na lužku, presun z lužka na vozík a zpet, usnadnení bežné hygieny, výrazné zmírnení svalové bolesti a vymizení svalových spasmu. 8.3.3 Postup pri zaškolování pacienta a/ seznámení pacientky co je smyslem lécby, o významu baclofenové pumpy, její životnosti, druhu alarmu a nutnosti docházení k pravidelnému doplnování rezervoáru, b/ vysvetlení pacientce funkci pumpy, zpusob principu úcinku léku baclofenu, a druhy nepríjemných nežádoucích úcinku, c/ vysvetlení abstinencních príznaku pri náhlém prerušení dodávky léku, d/ vysvetlení prínosu pumpy a zapojování do bežných cinností. 69 9 ZHODNOCENÍ OŠETROVATELSKÉ PÉCE Z ošetrovatelské péce mám velmi dobrý pocit. Pacientka JM má diagnózu demyelinizacní onemocnení typu roztroušené sklerózy. Pacientku znám pomerne dlouhou dobu, behem níž jsem pozorovala, že spasticita na dolních koncetinách byla obtížne zvládnutelná i pres maximální dávky antispastických léku a rehabilitacní péci. Teprve možnost implantovat speciální prístroj do tela pacientky, jenž bude presne dodávat množství baclofenu do mozkomíšního moku, se ukázala jako správná. Paní JM je naší první pacientkou, které byla implantována tato pumpa s kontinuální intratekální aplikací baclofenu. Nekolikrát rocne k nám na pracovište dochází k pravidelnému doplnování rezervoáru. Po celou dlouhou dobu, kdy se kontaktuji s pacientkou a její rodinou, vidím pozitivní efekt baclofenové pumpy, zejména ve zlepšení psychiky a v každodenních aktivitách pacientky. Usnadnila se ošetrovatelské péce, zkvalitnil se spánek, zlepšila se funkce mocového mechýre, rozsah pasivního pohybu a zlepšila se aktivní hybnost. Paní JM se cítí spokojená a má kvalitnejší základní denní sebeobslužné úkony. 70 10 PROGNÓZA Lécba spasticity, jednoho ze závažných klinických príznaku onemocnení roztroušené sklerózy, je dlouhodobý proces, který vyžaduje multidisciplinární prístup a zároven klade duraz na individuální potreby každého nemocného. Duležitá je kvalitní péce rodiny a dobrá spolupráce s ošetrujícím lékarem a celým zdravotnickým personálem (20,23). K úspechu lécby spasticity prispelo zavedení nové metody intratekálního podání baclofenu pomocí speciální pumpy, která se implantuje do kožního rezervoáru na briše pacienta. Jakmile se implantována pumpa nekolik týdnu po operaci „usadí“ a jizvy se zahojí, nevyžaduje okolí pumpy žádnou zvláštní péci. Pacienti se po implantaci pumpy mohou vrátit k mnoha predchozím aktivitám a zapojit se do rady cinností, které doposud nemohli vykonávat. Nutná je velká opatrnost pri cinnostech, kde hrozí prímý úder do oblasti umístení pumpy. Pri zhoršení zdravotního stavu, nebo pri výskytu problému s pumpou provádíme opet krátkodobý príjem na neurologickém oddelení, abychom zjistili, co je prícinou zhoršených klinických obtíží. Pri nárustu spasticity muže napríklad dojít k poruše katetru, jeho zalomení, ucpání nebo jeho špatné umístení. Jestliže pacient presne dodržuje termíny kontrol, je nepravdepodobné, že by se zásoby v rezervoáru pumpy zcela vycerpaly a byly prícinou zhoršených potíží. Nesmíme zapomínat na rehabilitaci, která je v kombinaci s touto lécebnou metodou zcela nezbytná. 71 11 DISKUSE Pacienti s chronicko – progresivní formou demyelinizacního onemocnení roztroušené sklerózy mají bolestivé spasmy a zvýšený svalový tonus. S progresí onemocnení se zhoršují spastické príznaky. Pacienti užívají perorální antispastické léky, které je treba k dosažení lécebného efektu neustále zvyšovat a pak se objevují výrazné polékové nežádoucí úcinky. Bežne se k terapii spasticity užívá baclofen. Moderní lécbou lokální spasticity je podávání botulotoxinu (Dysport, Botox) do príslušných svalu. Nevýhodou je krátká doba úcinku, která je asi 3 – 4 mesíce. Tato metoda se také nehodí k lécbe generalizované spasticity. Na specializovaných zahranicních pracovištích se bežne k lécbe spasticity používá kontinuální intratekální podávání baclofenu pomocí plne programovatelné pumpy. U nás má bohužel jen málo pracovišt zkušenosti s touto technikou (9,21). Fyzioterapie samostatne nedosáhne takových úcinku bez pomocí dalších lécebných postupu. Je nutné pravidelne provádet polohování nemocných, protahování a kondicní cvicení, nácvik prací k provádení základních a samoobslužných dovedností (18). U nemocných, u kterých byly vycerpány veškeré možnosti lécby perorálními léky a stále mají výraznou ztuhlost a bolestivé spasmy s výraznými kontrakturami, které jim znemožnují základní aktivitu a péci, je vhodné zkusit lécbu baclofenovou pumpou. Pacienti jsou peclive vybírání speciálním týmem lékaru. Hlavní slovo má neurolog, který k objektivizaci spasticity používá bežne uvádené stupnice a škály. Duležitým kritériem k implantaci je klinická odpoved na bolusové intratekální podání baclofenu. Po vyhodnocení odpovedi na intratekální baclofen a schválení konzilia lékaru, je navrženo zavedení programovatelné pumpy s možností 24 hodinového kontinuálního uvolnování baclofenu. I pres relativní bezpecnost se u této metody mohou vyskytnout ruzné komplikace a nežádoucí úcinky, s kterými je nutné pacienta pred implantací seznámit. Celkove je pomocí této lécby dosaženo velmi dobrých výsledku. Pacientum se výrazne pomuže v oblasti telesné, ale prevážne v oblasti psychické. Nesmíme zapomínat, že pacientum musí být poskytnuta komplexní péce s individuálním 72 prístupem, a to co v nejvetší možné míre (4). Stejne jako se neustále vyvíjí zdravotní stav pacienta, vyvíjí se i jeho potreby a nároky na ošetrovatelskou péci. Sestra má daleko bližší vztah k základním potrebám nemocných než lékar. Mela by se vždy snažit maximálne podporovat jejich sobestacnost a venovat se jejich potrebám. Pokud je správne odebrána ošetrovatelská anamnéza, stanoveny ošetrovatelské diagnózy a plne respektován ošetrovatelský proces, dosáhneme uspokojivého výsledku práce zdravotních sester (23). Spolecne s lékarskou péci zajistíme pacientum výrazné snížení spasticity, zmírnení frekvence svalových spasmu a zlepšení sebeobslužnosti. Zavedení pumpy vede u nekterých pacientu k možné vertikalizaci a chuzi v chodítku. Zlepší se jim presun z vozíku na postel a zpet. Zmírnení bolesti, svalové únavy a dalších obtíží vede k celkovému navození telesné a duševní rovnováhy. Tím mají pacienti zajištený klidný spánek, upraví se jim problémy v oblasti vyprazdnování a celkove se jim zkvalitní život. Stávají se jen do urcité míry závislí na druhých, zvýší se jim sebevedomí, zlepší se duvera ve vlastní schopnosti a zlepší se chut do života. 73 12 ZÁVER Ve své práci jsem se snažila ukázat soucasnou problematiku onemocnení roztroušené sklerózy, která se týká pomerne velkého procenta lidí v produktivním veku. Tito nemocní trpí ruznými klinickými obtížemi, vcetne ocních problému, brnení koncetin a obtížnou pohyblivostí. Jedním z castých a velmi obtežujících obtíží u nemocných s dlouhodobým prubehem RS je spasticita. Jak jsem již v prehledu ukázala, dá se zvládat perorálními léky, vhodnými rehabilitacními technikami nebo lokální lécbou botulotoxinem. Pokud již tato lécba nestací, je možné uvažovat o implantaci baclofenové pumpy. Na príkladu pacientky JM, které byla stanovena diagnóza roztroušené sklerózy ve velmi mladém veku, jsem chtela ve své empirické ošetrovatelské cásti práce ukázat možnosti zlepšení a zkvalitnení každodenních potreb této nemocné, navození pocitu pohodlí a spokojenosti ze samostatne provádených cinností v péci o sebe sama. Duležité je rádné vysvetlení nové lécebné metody, které pomuže k lepší spolupráci mezi ošetrovatelským a lékarským týmem. Naše pacientka velmi dobre akceptovala tuto novou lécebnou metodu. Po implantaci pumpy se upravily problémy s vyprazdnováním stolice, odeznely bolestivé nocní spasmy, spánek se stal kvalitnejší. Pacientka se zacala lépe pohybovat pomocí dvou francouzských holí, zvládá chuzi po rovine i schodech bez pomoci. Na základe námi dosažených výsledku a v souhlase s dostupnou literaturou lze baclofenovou pumpu doporucit u nemocných s težkou spasticitou pri roztroušené skleróze. Je však potreba týmová spolupráce lékaru a ošetrovatelu a pochopení ze strany pacienta, nebot je nutné zvažovat i urcité procento nežádoucích úcinku a komplikací, které mohou pri dlouhodobém podávání nastat. Vždy je potreba zvolit individuální prístup u každého nemocného. Dobre provedená ošetrovatelská péce prispívá ke konecnému kvalitnímu lécebnému výsledku. 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AMBLER, Z. Základy neurologie. 6. vyd., Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262- 433-4. 2. ARCHALOUSOVÁ, A. Prehled vybraných ošetrovatelských modelu. Ráby: RNDR. Ing. František Skopec, CSc. – Nucleus HK, 1. vyd., 2003, s. 21-23. ISBN 80-86225-33-X. 3. ARCHALOUSOVÁ, A., SLEZÁKOVÁ, Z. Aplikace vybraných ošetrovatelských modelu do klinické a komunitní praxe. Hradec Králové: RnDr. František Skopec, CSc. - Nukleus HK, 1. vyd., 2005, s. 18-33. ISBN 80-86225- 63-1. 4. CECHOVÁ, V., MELLANOVÁ, A., KUCEROVÁ, H. Psychologie a pedagogika II. 1. vyd., Praha: Informatorium, spol. s.r.o., 2004, s. 47-52. ISBN 80-7333-028-8. 5. DOENGES, M., E., MOORHOUSE, M., F. Kapesní pruvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o, 2001. ISBN 80-247-0242-8. 6. HAVRDOVÁ, E. Farmakoterapie pro praxi roztroušená skleróza. Praha: MAXDORF, s.r.o, 2005. ISBN 80-7345-069-0. 7. HAVRDOVÁ, E. a kol.. Neuroimunologie. 1. vyd., Praha: MAXDORF, 2001. ISBN 80-85912-24-4. 8. HAVRDOVÁ, E. Roztroušená skleróza. Praha: TRITON, s.r.o, 2000. ISBN 80- 7254-117-X. 9. HOUDEK, M. a kol.. Neuromodulace. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-0429-6. 10. KALINA, M. Akutní neurologie, intenzivní péce. 1. vyd., Praha: TRITON, s.r.o, 2000. ISBN 80-7254-100-5. 11. KANOVSKÝ, P., DUFEK, J. Evokované potenciály v klinické praxi. Brno: Institut pro další vzdelávání pracovníku ve zdravotnictví v Brne, 2000. ISBN 57-856-00. 12. KANOVSKÝ, P., BAREŠ, M., DUFEK, J. a kol.. Spasticita (Mechanismy,diagnostika a lécba). 1. vyd., Praha: MAXDORF, 2004. ISBN 80-7345-042-9. 75 13. KAPOUNOVÁ, G. Ošetrovatelství v intenzivní péci. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, s. 161-166, s. 300-303. ISBN 978-80-247-1830-9. 14. MARECKOVÁ, J. Ošetrovatelské diagnózy v nanda doménách. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1399-3. 15. MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetrovatelství I. díl. 1. vyd., Praha Karolinum, 2002, s.117-136. ISBN 80-246-0429-9. 16. MEDTRONIC, inc. Indikace, stabilita léku a postupy v prípade mimorádných událostí – Synchromed, Isomed. Informace pro lékare a referencní prírucka, 2005. 17. PAVLÍKOVÁ, S. Modely ošetrovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1211-3. 18. RASOVÁ, K. Fyzioterapie u neurologicky nemocných (Se zamerením na roztroušenou sklerózu). 1. vyd., Praha: CEROS, 2007. ISBN 978-80-239-9300- 4. 19. SEIDL, Z., VANECKOVÁ, M. Magnetická rezonance hlavy, mozku a pátere. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1106-5. 20. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetrovatelství I. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, s. 13-33. ISBN 80-247-1148-6. 21. ŠTETKÁROVÁ, I., ŠROUBEK, J., VRBA, I., PEREGRIN, J., HAVRDOVÁ, E. Jednorázové intratékální podání baklofenu a následné zavedení pumpového systému v lécbe težké spasticity u osob s roztroušenou sklerózou. Ceská a slovenská neurologie a neurochirurgie, 2007, roc. 70/103, c.2., s.190-195. ISSN 1210-7859. 22. ŠTETKÁROVÁ, I., VRBA, I., PEREGRIN, J., ŠROUBEK, J. Komplikace lécby težké spasticity implantabilními pumpovými systémy. Ceská a slovenská neurologie a neurochirurgie, 2008, roc. 71/104, s. 458-465. ISSN 1210-7859. 23. TRACHTOVÁ, E. Potreby nemocného v ošetrovatelském procesu. 2. vyd., Brno 2006. ISBN 80-7013-324-4. 76 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK atd…………………………………...a tak dále APTT……………………………….aktivovaný protrombinový cas AS………………………………….. Ashworthova škála svalového hypertonu BAEP……………………………….sluchové evokované potenciály BMI………………………………….body mass index C……………………………………..cervikální, krcní cm……………………………………centimetr CNS………………………………….centrální nervový systém Cz……………………………………vertex DK…………………………………..dolní koncetiny DM………………………………….diabetes mellitus EKG…………………………………elektrokardiograf FBSS……………………………….. failed back surgery syndrom Th……………………………………thorakální, hrudní g……………………………………. gram GABA……………………………… kyselina gamma-aminomáselná GIT………………………………… gastrointestinální trakt g/kg………………………………… gram na kilogram h……………………………………. hodina HK…………………………………..horní koncetina ICHS………………………………..ischemická choroba srdecní ITB………………………………….intratekální baclofen IVIG……………………………….. intravenózní imunoglobuliny L…………………………………….lumbální, bederní LDK…………………………………levá dolní koncetina MEP…………………………………motorické evokované potenciály m…………………………………….metr mg………………………………….. miligram mg/den………………………………miligram za den min………………………………….minuta ml……………………………………mililitr 77 ms………………………………….. milisekunda MRI………………………………... magnetická rezonance n……………………………………. nerv napr………………………………... napríklad ON…………………………………..optická neuritida PDK………………………………... pravá dolní koncetina RS………………………………….. roztroušená skleróza RTG………………………………...rentgenové vyšetrení SEP………………………………… somatosenzorické evokované potenciály st…………………………………….stupen tbl…………………………………...tablety TF…………………………………...tepová frekvence tzv…………………………………...takzvaný UBO………………………………...unidentified bright objects ug…………………………………... mikrogram ug/den……………………………… mikrogram za den VAS…………………………………vizuální analogová škála bolesti VEP…………………………………zrakové evokované potenciály VK…………………………………..výsledná kritéria 78 PRÍLOHY Príloha c. 1 - Vizuální analogová škála bolesti Príloha c. 2 – Škála frekvence spasmu dle Penna Príloha c. 3 – Ashworthova škála svalového hypertonu Príloha c. 4 – Škála tonu adduktoru dle Snowa Príloha c. 5 – Kurtzskeho škála motorické funkcnosti u pacientu s RS 79 Príloha c. 1 - Vizuální analogová škála bolesti 80 Príloha c. 2 – Škála frekvence spasmu dle Penna 81 Príloha c. 3 – Ashworthova škála svalového hypertonu 82 Príloha c. 4 – Škála tonu adduktoru dle Snowa 83 Príloha c. 5 – Kurtzskeho škála motorické funkcnosti u pacientu s RS