Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MARKÉTA LÁZNIČKOVÁ
Praha 2009
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTKY
S ISCHEMICKOU
CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU
Bakalářská práce
MARKÉTA LÁZNIČKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O. P. S. V PRAZE
Vedoucí práce: Prof. MUDr. Zdeněk SEIDL, CSc.
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby: ………
Praha 2009
ABSTRAKT
LÁZNIČKOVÁ, Markéta. Ošetřovatelská péče o pacientku s ischemickou cévní
mozkovou příhodou. Praha 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Praha. Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.
Hlavním tématem této bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u
pacientky s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Teoretická část práce
charakterizuje dané onemocnění, její příznaky, rizika, specifickou léčbu, vliv na
člověka, následky, potřeby, snahu o návrat do života. Praktická část práce ukazuje
postup ošetřovatelské péče o pacientku, přístup k ní, ošetřovatelský proces, edukaci.
Klíčová slova: cévní mozková příhoda, iktus, pacientka, ošetřovatelský proces
ABSTRACT
LAZNICKOVA, Marketa. The Nursing Care of a Female Patient with an Ischemic
Stroke. Prague 2009. Bachelor graduation thesis. The University for Health Care
Professionals, o.p.s. Prague. Bachelor in nursing. Tutor: prof. Zdenek Seidl, MD, PhD.
The main topic of the thesis is a complex care of a female patient with an ischemic
stroke. Theoretical part of the thesis characterizises this illness, it´s symptoms, risks, a
specific treatment, the influence on a sick person, it´s consequences, needs and an
efforts to return back to normal life.
The practical part of the thesis shows a procedure of a nursing care, our attitude
towards it, a nursing process and an education of a patient.
Key words: stroke, patient, nursing process
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jsem jen
uvedené informační zdroje.
Praha 31. 3. 2009
Markéta Lázničková
PŘEDMLUVA
V této práci bych vás ráda seznámila s problematikou onemocnění cévní mozkovou
příhodou, jež je jedním z nejčastějších onemocnění u nás, hned po srdečních a
nádorových onemocněních.
Tato práce vznikla ve snaze přiblížit všem potřebu kvalitní péče o nemocné s CMP.
Upozorňuje na fakt, že v boji proti cévní mozkové příhodě je pacient důležitým
účastníkem a ne jen přihlížejícím. V okamžiku hospitalizace není nemocný jen
pasivním příjemcem lékařské a ošetřovatelské péče, ale měl by být i aktivním partnerem
ve změně životního stylu a návratu k aktivnímu životu.
Kvalitu života nelze měřit penězi, ale všichni víme, že lidé, kteří jsou na tom
finančně lépe, žijí mnohdy zdravěji a kvalitněji. Je pro ně přirozenější zdravý životní
styl.
Výběr tématu byl ovlivněn studiem oboru ošetřovatelství a absolvováním klinické
praxe na neurologickém oddělení v Praze. Podklady pro práci jsem čerpala jak z
knižních, tak i z internetových zdrojů.
Práce je určena studentům ošetřovatelství, kteří v ní mohou najít podněty pro své
další studium a klinickou praxi.
Děkuji konzultantovi doc. MUDr. Janu Rothovi, CSc. za pomoc a podporu při psaní
a prof. MUDr. Zdeňku Seidlovi, CSc. za pedagogické usměrnění, které mi poskytl při
vypracování bakalářské práce.
OBSAH
ÚVOD 9
I. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 10
1 Klinická charakteristika onemocnění 10
1.1 Definice, charakteristika 10
1.2 Etiologie, patofyziologie 11
1.3 Rizikové faktory 12
1.4 Klinický obraz 12
1.5 Diagnostika 13
1.6 Léčba 14
1.6.1 Obecná léčba 14
1.6.2 Specifická léčba 14
1.6.3 Konzervativní léčba 15
1.6.4 Léčba komplikací a přidaných onemocnění 15
1.7 Rehabilitace 16
1.7.1 Fyzioterapie 16
1.7.2 Logopedie 17
1.7.3 Ergoterapie 17
1.8 Psychoterapie 17
1.9 Dietoterapie 18
2 Ošetřovatelská péče o pacienta s ICMP 19
2.1 Ošetřování nemocného 19
2.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje 19
2.1.2 Sledování nemocného 19
2.2 Nejčastější ošetřovatelské problémy 19
II. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTKU S ONEMOCNĚNÍM
ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY 20
3 Posouzení stavu pacienta 20
3.1 Identifikační údaje 20
3.2 Výtah z lékařské dokumentace 20
3.2.1 Lékařská anamnéza 20
3.2.2 Fyzikální hodnoty 22
3.2.3 Vyšetření 22
3.2.4 Závěr při příjmu 24
3.2.5 Léčba 24
3.3 Fyzikální vyšetření sestrou 25
3.4 Posouzení stavu potřeb klienta dle M. Gordonové 25
3.4.1 Podpora zdraví 26
3.4.2 Výživa 26
3.4.3 Vylučování a výměna 26
3.4.4 Aktivita, odpočinek 26
3.4.5 Vnímání, poznávání 26
3.4.6 Vnímání – sebe sama 26
3.4.7 Vztahy 27
3.4.8 Sexualita 27
3.4.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu 27
3.4.10 Životní principy 27
3.4.11 Bezpečnost – ochrana 27
3.4.12 Komfort 28
3.4.13 Růst, vývoj 28
4 Průběh hospitalizace 29
5 Ošetřovatelská péče 30
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz (výčet, seřazeno dle priorit pacientky) 30
5.2 Plán ošetřovatelské péče 31
6 Edukace 49
6.1 Edukační list 49
6.2 Edukační záznam – realizace 49
6.3 Edukační plán 49
6.3.1 Cíl edukačního plánu 49
6.3.2 Význam 49
6.3.3 Postup při zaškolování pacientky 50
7 Zhodnocení ošetřovatelské péče 51
ZÁVĚR 52
Seznam literatury 53
Seznam příloh 55
9
ÚVOD
Cévní mozková příhoda (CMP) je stále častější příčinou těžkého zdravotního
postižení, a je proto značným medicínským a socioekonomickým problémem. V ČR je
postiženo 30 – 40 000 osob ročně. Z toho asi 2/3 pacientů přežívají. Asi 30% z
přeživších postižených nemocných je handicapováno těžce a asi 30% nemocných je
postiženo jen lehce. Více než 1/3 pacientů je mladší 60 let. V posledních letech je
pozorován vzrůstající trend tohoto onemocnění, a to nejen u seniorů, ale i u osob v
produktivním věku.
CMP ovlivňuje všechny oblasti pacientova života. I když nejvíce postihuje seniory,
tak má stále větší ekonomický dopad na rodinu i společnost, včetně sociálních aspektů.
Pacienti, které postihne CMP dnes, mají mnohem větší šanci na přežití, vysoce
specializovanou péči a následnou rehabilitační péči.
Tomu všemu se dá předcházet, pokud lidé dodržují zdravý životní styl a snaží se
omezit různá rizika. Ne vždy lidé podobná varování respektují, protože si myslí, že jich
se to netýká, že jim se to nemůže stát. Bohužel někteří pacienti se ani při dodržování
pravidel zdravého životního stylu cévní příhodě neubrání, protože dostali v genech do
vínku příliš velké riziko tohoto onemocnění.
Důležité však je, aby se pacient s prvními příznaky CMP dostal co nejrychleji do
nemocničního zařízení, kde mu bude poskytnuta pomoc. Čím dříve začne léčba, tím
větší je šance na přežití, ale i dobrou prognózu do budoucna. Vzhledem k tomu, že toto
onemocnění většinou přijde náhle, je důležité, aby pacienti s vyšším rizikem tohoto
onemocnění a jejich rodiny znali příznaky CMP, uměli si poradit v kritické situaci a
věděli, jak nejrychleji zavolat rychlou lékařskou pomoc a uměli poskytnout první
pomoc.
Cílem mojí bakalářské práce je přiblížit obecně onemocnění ischemickou CMP, jaké
jsou dnes možnosti léčby a dále ukázat konkrétní průběh komplexní ošetřovatelské péče
na příkladě jedné pacientky s tímto onemocněním.
10
I. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ
1 Klinická charakteristika onemocnění
1.1 Definice, charakteristika
Cévní mozková příhoda (CMP) je podle WHO (World Health Organization) rychle
se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky mozkové funkce trvající déle než 24
hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního
původu.
Cévní mozková příhoda = mrtvice = iktus = stroke = mozkový infarkt
CMP je akutní ložiskové poškození mozku na cévním podkladě. Je to stále častější
příčina těžkého zdravotního postižení. CMP vznikají častěji (v cca 70-80% všech
případů) v důsledku ischemie (části nebo celého mozku), nebo následkem hemoragie (v
cca 20-30%) do mozkové tkáně či subarachnoidálního prostoru.
Ischemické CMP rozlišujeme:
Podle časového průběhu:
1) TIA – transitorní ischemická ataka (přechodný záchvat ischemie) – je přechodný
stav, vyvolaný nedokrvením mozku, odeznívá do 24 hodin. Je to současně
vysoce varovný příznak pro možný iktus v budoucnu.
2) RIND – reversibilní ischemický neurologický deficit – je hodně podobný TIA,
příznaky odezní do 1 týdne bez následků, hrozí vždy možnost recidivy následného
rozvoje až do progredujícího či dokončeného iktu – viz níže.
3) PI – progredující iktus (PS – progresive stroke) – průběžně se zhoršující klinické
příznaky vlivem mozkové hypoxie.
4) DI – dokončený iktus (completed stroke) – zde přetrvává určité poškození,
klinický nález je stabilní.
Dle příčiny:
1) Embolické (kardioembolické nebo z proximálních tepen či ze srdce).
2) Trombotické (stenosy karotid nebo jejich hlavních větví).
3) Hemodynamické (ICHS s dysfunkcí levé komory, metabolické a
hyperkoagulační stavy).
4) Lakunární (lipomatóza drobných, hlavně penetrujících tepen baze mozku).
11
1.2 Etiologie, patofyziologie
Ischemické CMP vznikají v důsledku kritického snížení mozkové perfuze (části nebo
celého mozku) a představují 80% všech mozkových příhod. Cévní neprůchodnost
některé z tepen, které vyživují mozek, ať již vyvolané krevní sraženinou (trombem)
nebo vmetkem (embolií), vede k přerušení přívodu krve a tedy i kyslíku a živin do
příslušné části mozku (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2005). V postižené části
mozku dochází k poruše funkce mozkových buněk projevující se zánikem funkce
daného ložiska (ochrnutí, ztráta citlivosti, ztráta řeči, zmatenost, atd.).
Příčiny:
Lokální příčiny: způsobují ložiskovou hypoxii, jsou vaskulárního, kardiálního nebo
hematologického původu (teritoriální infarkt).
Celkové příčiny: způsobují difusní hypoxické poškození mozku, jsou hypoxické,
stagnační, anemické nebo reologické (interteritoriální infarkt).
„Mezi oběma skupinami však není ostrá hranice“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et
al., 2005, 173).
Mozek je zásoben z karotického a vertebrobazilárního řečiště. Oba systémy se sbíhají
ve Willisově okruhu. Ten spojuje všechny tepny a zprostředkuje kolaterální oběh jako
fyziologickou možnost redistribuce přitékající krve. Periferně od okruhu jsou cévy
konečné, uzávěr způsobí ischemii. Směr a dynamika průtoku krve Willisovým okruhem
není konstantní, závisí na stavu perfuze celého systému (Seidl, 2004, 190).
Systémová hypoxie působí pokles saturace mozku kyslíkem. Příčinou je porucha
cirkulace (srdeční zástava, dysrytmie), rovněž hypotenze. Kritická hodnota je u
nemocného s hypertenzí výše, riziko iktu je tedy mnohem vyšší v důsledku cévních
změn.
Extrakraniální stenóza tepen, např. ACI, působí ischemii na rozhraní dvou
arteriálních povodí. Nad zúženou tepnou slyšíme šelest při 40-90% stenóze.
Trombotická okluze vzniká obvykle extrakraniálně v karotické bifurkaci, v olbasti
vertebrobazilárního systému v hlavních cévních kmenech. Nasedá na arteriosklerotický
plát. Projevy a stupeň postižení – vývoj malatického ložiska závisí na mnoha faktorech,
především významný je časový faktor – akutní uzávěr versus pomalý proces zužování
arterie. (Seidl, 2004, 192).
12
1.3 Rizikové faktory
Rizikové faktory se podílejí na mozkových příhodách velkou měrou. Můžeme je
rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné.
Neovlivnitelné jsou: pokročilý věk,
pohlaví (mužské),
rasa,
genetické dispozice (např. Leidenská mutace aj.).
Ovlivnitelné jsou: předchozí TIA, RIND, CMP v anamnéze,
hypertenze,
diabetes mellitus,
srdeční onemocnění,
kouření,
stenosa karotid,
aterosklerosa,
hyperlipidemie,
tělesná inaktivita,
obezita.
Další faktory: hormonální antikoncepce,
migréna,
abúzus alkoholu,
stres,
a další.
„Při výskytu více rizikových faktorů se tyto mezi sebou nesčítají, ale násobí“ (Seidl,
2004, 192).
1.4 Klinický obraz
Klinické projevy ICMP jsou velmi rozmanité, od stavu téměř bez příznaků až po
závažný stav končící smrtí.
Při ischemii v karotickém povodí (nejčastější je v povodí a. cerebri media) je
kontralaterální hemiparéza s hypestezií, event. hemiplegie více na horních končetinách,
kontralaterálně porucha čití a event. i hemianopsie. Při lézi dominantní hemisféry bývají
také často porušené symbolické funkce – fatické, gnostické a praktické. Při lézi
13
nedominantní mozkové hemisféry může mít má nemocný navíc poruchu prostorové
orientace, apraxii a neglect syndrom.
Podobný klinický obraz bývá i u ischemie v povodí a.carotis interna. Její náhlý
uzávěr často končí smrtí, u postupně vznikajícího uzávěru se může vytvořit kolaterální
oběh a mít minimální příznaky.
A.ophtalmica je první větví a. carotis interna, zásobuje sítnici. Její embolizace vede k
přechodné ztrátě zraku - amaurosis fugax, trvalý uzávěr vede k úplné ztrátě zraku.
Při ischemii v povodí a. c. anterior, která je méně častá, je kontralaterálně
hemiparéza, ale s výraznějším postižením dolní končetiny. Při vícečetných lézích v bílé
hmotě dochází k multiinfarktové demenci - progredující deterioraci kognitivních funkcí,
mimoto se mohou objevit různé typy poruch chování (v rámci tzv. prefrontálního
syndromu) či dokonce psychotické projevy nebo delirium.
Při ischemii ve vertebrobazilárním povodí (v povodí a. c. posterior) jsou vizuální
poruchy - kontralaterální homonymní hemianopie, oboustranné postižení vede ke
korové slepotě. Postižením některé větve této arterie je zraková agnosie, agnosie barev,
alexie, talamický syndrom (Seidl, 193). Může být i neschopnost pohledu ke
kontralaterální straně, event. kontralaterální porucha čití nebo narušení tělesného
schématu. Při postižení kmenových arterií vznikají alternující hemiparézy a současně
poruchy některých mozkových nervů. Při ischemii v povodí a. basilaris a a. vertebralis
jsou příznaky podobné jako u jejích jednotlivých větví. Náhlá okluse a. basilaris často
končí smrtí z důvodů kmenového postižení vitálních funkcí-
1.5 Diagnostika
Ischemická CMP musí být posuzována jako stav vyžadující neodkladnou péči. Je
farmakologicky ovlivnitelná pouze v prvních 3-6ti hodinách.
Po přijetí pacienta do nemocničního zařízení je nutná rychlá diagnostika a zjištění
příčiny samotného iktu. To znamená, že musíme pozorně odebrat anamnézu (pokud
pacient spontánně komunikuje a není zmatený), provést pečlivé klinické neurologické
vyšetření, změření krevního tlaku, natočíme EKG, odebereme krev na KO+diff,
krvácivost a srážlivost, základní biochemické údaje jako: urea, kreatinin, iontogram,
glykémii a lipidy.
14
Dále následuje akutní vyšetření počítačovým tomografem (CT) mozku k rozlišení
ischemie a hemoragie a ke zjištění rozsahu příslušné léze a ultrazvukové vyšetření
karotid, event. i vertebrobazilárního řečiště. CT vyšetření je u čerstvého případu CMP
pro diferenciální diagnózu suverénní. MR angiografie nám pak často ukáže vlastní
cévní uzávěr.
Cílem této klinické, neuroradiologické a sonografické diagnostiky je rychlá
diferenciální diagnóza příčiny CMP, po níž následuje léčba.
1.6 Léčba
Cílem léčby je ICMP je reperfuze = znovuobnovení průtoku krve mozkem,
minimalizace poškození mozku, minimalizace subjektivních obtíží nemocného a léčba
eventuálních zdravotních komplikací. Je velmi důležité léčbu zahájit co nejdříve od
prvních příznaků příhody.
Léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a
rehabilitační. Pacient je přijat na iktovou jednotku nemocnice, není-li tato, tak na
neurologický JIP nebo lůžkové neurologické oddělení.
1.6.1 Obecná léčba
Základem je monitorace vitálních a neurologických funkcí, zajištění funkce plic,
ochrana dýchacích cest, péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních onemocněníhlavně
arytmií a srdečních selhání, regulace krevního tlaku, kdy rychlé snížení
vysokého TK není vždy žádoucí (podání antihypertenziv při TK nad 220/110mmHg
nebo při známkách kardiálního nebo renálního selhání. Optimální TK je
180/110mmHg). Dále monitorace hladiny glukózy a její úprava dle hodnot, sledování
tělesné teploty, při teplotě nad 37,5°C podávat antipyretika. Důležité je zajištění nutrice
a hydratace, korekce elektrolytů.
1.6.2 Specifická léčba
Specifická léčba prováděná na IJ umožňuje optimální podmínky pro cílenou
trombolytickou léčbu, neurointenzivní péči a časnou rehabilitaci. Významně se snižuje
riziko komplikací a zvyšuje zlepšení funkčního stavu nemocných.
15
1.6.2.1 Trombolýza
Trombolýza je proces rozpouštění krevní sraženiny (trombu). Vede k rekanalizaci
cévy (tepny). Provedení tohoto výkonu má svá přísná kriteria. Jedním z nich je časový
úsek 3-6 hodin (tzv. terapeutické okno) od vzniku prvních příznaků CMP, během něhož
musí být trombolýza provedena. Dalším kriteriem je negativní CT nález mozku.
Postup je agresivní a nákladný. Trombolýzu není možné provést, pokud pacient
neodpovídá indikačním kriteriím nebo pokud v minulých 3 měsících prodělal větší
operaci nebo iktus.
Komplikace trombolýzy může být zakrvácení do mozku nebo krvácení kdekoliv v
těle.
1.6.2.2 Intraarteriální trombolýza
Intraarteriální trombolýza je metoda, při níž se během angiografického vyšetření do
ucpané mozkové tepny zavede mikrokatetr, jímž se aplikuje trombolytikum přímo do
krevní sraženiny. Působí tedy lokálně, dávka léku může být tudíž mnohem nižší. Je
bezpečnější a účinnější, ale je nutné ji provést do 6ti hodin od prvních příznaků. Provádí
ji pouze velmi málo pracovišť ( ÚVN Praha, Hradec Králové,…).
1.6.3 Konzervativní léčba
Konzervativní léčbou se rozumí podávání léků na zlepšení prokrvení mozku –
neuroprotektiva – látky, které zabraňují tvorbě volných radikálů a prodlužují životnost
neuronů. Jsou to např.: nootropika, manitol, MgSO4, vitamin C, E. Také se zavádí
časná antiagregační léčba (Anopyrin, Aggrenox, Godasal aj) u nemocných, kromě těch
indikovaných k trombolýze nebo antikoagulační léčbě.
Plná antikoagulace se podává ve vybraných indikacích, hlavně při kardiálním zdroji
ischemie.
1.6.4 Léčba komplikací a přidaných onemocnění
Pokud má pacient další onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus), je třeba
pokračovat v terapii a monitoraci hodnot TK a glukosy. Provádíme miniheparinizaci
jako prevenci žilních trombóz, podáváme další medikaci, jako jsou antibiotika při
infekčních komplikacích, antikonvulziva při epileptických paroxysmech. Při
16
depresivních projevech nasazujeme antidepresiva, při zvýšeném nitrolebním tlaku
zahajujeme antiedematózní léčbu (např. osmoterapii Manitolem).
Velmi důležitou částí léčby CMP je rehabilitace, která musí být zahájena co nejdříve.
Již v akutním stavu je potřeba pečovat o prevenci možného zatuhnutí svalů a vazů,
apod. Pacient se polohuje, s ochrnutými končetinami provádíme pasivní pohyby.
1.7 Rehabilitace
Cílem rehabilitace je návrat nemocného do aktivního a kvalitního života. Je zde
nutná spolupráce fyzioterapeutů a zdravotních sester. Významná je rehabilitace
logopedická, ergoterapeutická a psychoterapeutická, dokud se zlepšují funkční
schopnosti.
1.7.1 Fyzioterapie
Cílem fyzioterapie je odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení
a prevence rozvoje sekundárních útlumových změn v ostatních nadřazených oblastech.
Důležité je včasné zahájení rehabilitačního programu. Důležitou součástí
rehabilitačního ošetřování je i polohování, péče o trofiku kůže, bránění vzniku dekubitů,
apod.
Rozlišujeme několik vývojových stadií CMP a každé stadium vyžaduje jiný
rehabilitační přístup.
1. Stadium akutní – zde dominuje svalová hypotonie, areflexie a nepřítomnost
tzv. pyramidových jevů iritačních (stadium pseudochabé). Toto stádium trvá
různě dlouho, obvykle 1-3 týdny.
2. Stadium subakutní – rozvíjí se a progreduje spasticita (svalový hypertonus),
zvyšují se proprioceptivní reflexy, objevují se pyramidové jevy iritační
3. Stadium relativní úpravy – příznivý vývoj s postupujícím se zlepšováním stavu
4. Stadium chronické – stav se již dále nezlepšuje.
Uvedená stadia se navzájem překrývají a nelze je tedy od sebe oddělovat. V rámci
rehabilitace pacientů po CMP využíváme celé řady metod: léčebnou tělesnou výchovu,
prostředky fyzikální terapie nebo manuální terapii a ergoterapii. Fyzioterapeut volí
techniky podle aktuálního stavu pacienta a výběr technik přizpůsobuje vývojovému
stadiu CMP. Je důležité naučit pacienta sebeobsluze, aby byl co nejdříve soběstačný.
17
1.7.2 Logopedie
Pacienti po CMP, kteří mají poruchu řeči a polykání, musí být dlouhodobě v péči
logopeda. Logopedická intervence je integrální součástí rehabilitace pacientů po CMP.
Ztráta schopnosti komunikace při poruše symbolických funkcí nemocného značně
traumatizuje. Při poruše polykání je nutné tuto odstranit, aby byl pacient schopen
přijímat tekutiny a stravu, aby nehrozilo riziko dehydratace a malnutrice. Takový
pacient by měl absolvovat stimulační program, práci s dechem, reedukaci dysfonie,
dysartrie a dysfagie.
1.7.3 Ergoterapie
Při ergoterapii usilujeme při trvalém postižení o zlepšení sebeobsluhy pacienta a
věnujeme se nácviku zvládání běžných denních aktivit. Cílem je, aby pacient byl co
nejméně závislý na okolí a pomoci ze strany jiných osob při základních činnostech, jako
jsou hygiena a jídlo a pití. To mu pak dodává sebedůvěru, tolik potřebnou pro
spolupráci.
1.8 Psychoterapie
Podmínkou dobře vedené psychoterapie je rozumět typu postižení (hybné, řečové),
volit vždy individuální přístup, přiměřený aktuálnímu stavu pacienta. S pacientem
zacházíme zásadně úměrně jeho věku, nikoli mentálnímu stavu. Komunikujeme s ním
srozumitelným jazykem, neužíváme odborné nebo těžko pochopitelné výrazy. Pokud to
dovolí stav pacienta, provedeme psychologické vyšetření co nejdříve (alespoň
orientační), abychom zjistili specifičnost a stupeň kognitivního deficitu (exekutivní
funkce, paměť, řeč, vnímání…).
U pacientů po CMP dochází relativně často k depresím. Ty bývají někdy obtížně
rozpoznatelné, především u afatických a dementních pacientů. U pacientů s vaskulární
příčinou onemocnění zůstává většinou dlouho zachován náhled na postižení, deprese tak
bývá často reakcí na deficity, které si pacient uvědomuje. U hospitalizovaných pacientů
přichází v úvahu nejčastěji psychoterapie podpůrná, vedena k úpravě celkového
životního stylu (nejlépe s poučenou rodinou), motivující ho k rehabilitaci. Důležitý je
zde celostní přístup k pacientovi, týmová práce lékařů, ošetřujícího personálu, logopeda,
18
psychologa, ergoterapeuta a ostatního personálu. Pokud lze, pracujeme s celou rodinou.
Důležitá je zpětná vazba pro pacienta i jeho rodinu.
1.9 Dietoterapie
Je důležité zajistit pacientovi vyváženou výživu, i pokud je v těžkém stavu nebo má
poruchu polykání. Pokud není zpočátku vůbec schopen přijímat potravu orálně,
zavádíme nasogastrickou sondu a vyživujeme jej tekutou výživou ( Nutrison, Diason),
továrně vyráběnou, nutričně vyváženou. Při poruchách polykání, kdy je nemocný
schopen a ochoten spolupracovat, zajistíme ve spolupráci s nutričním terapeutem
mletou stravu či jinak upravenou dle potřeb pacienta. Tekutiny můžeme zahušťovat
(Nutilis plv.), dávat pít po lžičkách či slámkou, vždy dle pacientových možností a za
dohledu ošetřujícího personálu. Vždy se snažíme, aby se nemocný snažil jíst sám – dát
mu lžíci do ruky a vést mu ji, než ho krmit. Samozřejmostí je dieta modifikovaná dle
přidruženého onemocnění pacienta (žlučníková, diabetická, šetřící aj.).
19
2 Ošetřovatelská péče o pacienta s ICMP
2.1 Ošetřování nemocného
2.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje
Pacientka byla přijata překladem z JIP oddělení na standardní lůžkové oddělení, na
třílůžkový pokoj bez vlastního sociálního zařízení, toto společné na chodbě.
Polohovací lůžko je přístupné ze všech stran s možností zábran v případě hrozícího
pádu pacientky z lůžka.
Klientka byla uložena, bylo jí předvedeno dorozumívací zařízení a podala jsem jí
veškeré informace o chodu a režimu na oddělení. Současně podepsala souhlas s
hospitalizací a ostatní dokumenty.
2.1.2 Sledování nemocného
U pacientky sledujeme bilanci tekutin, krevní tlak, tepovou frekvenci, jakékoli nové
subjektivní i objektivní obtíže.
Frekvence měření je nastavena dle zdravotního stavu pacientky.
2.2 Nejčastější ošetřovatelské problémy
− Poruchy tělesné hybnosti z důvodu pocitů slabosti, parézy nebo plegie horní
a/nebo dolní končetiny
− Poruchy verbální a/nebo písemné komunikace z důvodu vlastního onemocnění
− Snížená sebepéče z důvodu pohybových obtíží
− Poruchy polykání v důsledku svalových obrn a percepčních poruch z oblasti úst,
hltanu a jícnu
− Porucha přijetí vzhledu vlastního těla z důvodu vlastní nemoci
− Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy z důvodu obtíží při polykání
− Porucha spánku
− Porucha vyprazdňování
− Strach, úzkost, beznaděj
− Nedostatek informací
20
II. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTKU S ONEMOCNĚNÍM
ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
3 Posouzení stavu pacientky
3.1 Identifikační údaje
Pacientka ET, 68 let, trvale žijící v Praze, v bytě, 3. patro s výtahem, rozvedená,
důchodkyně.
3.2 Výtah z lékařské dokumentace
3.2.1 Lékařská anamnéza
Rodinná anamnéza
Matka zemřela v 76 letech na plicní embolii, otec zemřel v 52 letech na infarkt
myokardu. Sourozence nemá, 1 syn zdráv.
Sociální anamnéza
Rozvedená, žije sama, v bytě.
Pracovní anamnéza
Dříve prodavačka, nyní v důchodu.
Osobní anamnéza
Předchorobí – běžné dětské nemoci
Hypothyreoza na terapii
Hypercholesterolémie
Hypertenze na terapii
Údajně hospitalizována s podezřením na IM ve FNKV
Operace: operace varixů obou DK opakovaně (IKEM, VFN) poslední asi r. 2000,
operační řešení fraktury pravého kotníku v r. 2003 (ortopedie FNB).
Alergie
Barvy, latex, asfalt, přípravek proti plísni.
21
Abusus
Alkohol příležitostně, kouření, káva 0.
Gynekologická anamnéza
Klimax od 55 let, porod 1x, UPT 3x, na kontroly dochází, bez obtíží
Farmakologická anamnéza
Godasal 100 mg 1-0-0, Simgal 20 mg 0-0-1, Lokren 20 mg 1-0-0, Prestarium 8 mg
1-0-0, Letrox 50 ug 1 na lačno, v so+ ne 2 tbl., Vessel due F 2-0-0, Dithiaden tbl dle
potřeby
Nynější onemocnění
Pacientka přichází v doprovodu přítelkyně na ambulanci. Od oběda se jí hůře mluví,
pozoruje pokles pravého ústního koutku. Objevilo se vertigo, následně pád, hned od
začátku obtíží hůře mluví. Proveden krevní odběr a pacientka byla přijata na iktovou
jednotku neurologické kliniky.
Objektivní nález
68 letá pacientka vyšší postavy, orientovaná, spolupracující, řeč zcela
nesrozumitelná, všem výzvám vyhoví.
Výška 182 cm, váha 96 kg
Hlava – poklepově nebolestivá, bez traumatických změn po pádu, rozsah zorného
pole není porušen, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení dotahují všemi
směry, bez nystagmu, zornice isokorické, reagují na osvit přímo i nepřímo, výstupy na
n.V. nebolestivé, čití intaktní, sevření víček symetrické, cenění asymetrické s deficitem
vpravo, jazyk plazí středem, patrové oblouky symetrické, uvula uložená v středu.
Krk – dynamika C páteře neomezená, náplň krčních žil přiměřená, uzliny a šťítná
žláza nezvětšeny, ameningeální.
Břicho – nad úrovní hrudníku, měkké, prohmatné, nebolestivé, hepar a lien
nezvětšeny, peristaltika v normě.
HK – ramenní klouby nebolestivé, hybnost bez omezení, iritační jevy bilat.
negativní, vpravo značná instabilita. Deficit čití v rozsahu pravé HK.
22
DK – iritační jevy positivní, vpravo značná nestabilita, pokles o 10 cm, hybnost v
kloubech bez omezení, lasegue volný bil., bez poruchy svalové trofiky, tonus svalů v
normě, otoky nepřítomny.
Mozeček – taxe zprava nepřesná.
Páteř – poklepově nebolestivá.
Stoj a chůze – nezkoušeny.
Shrnutí: expresivní afásie, centrální paresa n. VII dx., pravostranná hemiparesa
lehkého stupně.
3.2.2 Fyzikální hodnoty
Při příjmu na iktovou jednotku:
Krevní tlak: 220/110mm/Hg
Puls: 60/min
Dech: 22/min
TT: 37,0°C
Výška: 182 cm
Váha: 96 kg
BMI: 29,5
Sp O2: 91-92% bez O2
srdeční akce pravidelná.
3.2.3 Vyšetření
Tabulka č. 1
Koagulační vyšetření Naměřené hodnoty Referenční rozmezí
INR 0,9 1,00 – 1,28
APTT 28,7 22,6 – 35,0 s
23
Tabulka č. 2
Biochemie Naměřené hodnoty Referenční rozmezí
Na - s 141 135 – 145 mmol/l
K – s 3,8 3,8 – 5,0 mmol/l
Cl – s 103 97 – 108 mmol/l
Glukosa 5,0 4,2 – 6.0 mmol/l
Urea 8,6 2,0 – 6,7 mmol/l
Kreatinin 78,0 44 -104 umol/l
Bílkovina 65,9 65 – 85 g/l
Cholesterol 6,2 3,83 – 5,80 mmol/l
CRP 2,3 < 2 mg/l
Tabulka č. 3
Krevní obraz Naměřené hodnoty Referenční rozmezí
Leukocyty (Wbc) 9,6 4,0 – 11,0 109
/l
Erytrocyty (Rbc) 4,99 3,6 – 5,2 1012
/l
Hemoglobin (Hgb) 143 116 – 163 g/l
Hematocrit (Hct) 0,447 0,33 – 0,47 %
Trombocyty (Plt) 223 131 – 364 109
/l
Moč: chemicky:
pH 6,5
Hustota 1017
Ketolátky 2,0 Krev v moči 100,0
Leukocyty 25 Ostatní negativní
EKG: sinusový rytmus 60/min., PQ 145ms, QRS 88ms, QT 413ms, bez
ischemických změn.
RTG hrudníku: Plicní parenchym je bez čerstvých ložiskových a infiltrativních
změn, bez tekutiny v pleurální dutině. Srdeční stín lehce širší doleva. Malý oběh je bez
známek městnání.
24
CT mozku: Závěr: Postischemické změny staršího data frontálně vpravo. Jasné
čerstvé změny patrné nejsou.
CT mozku: kontrola po trombolýze, po 24 hodinách: Ve srovnání s předchozím
vyšetřením je nález beze změny, tzn. pouze hypodenzní ložisko v pravé mozečkové
hemisféře frontálně, jinak nález jak na komorovém systému tak denzitně mozkové tkáně
bez ložiskových změn.
Duplexní vyšetření extrakraniálního úseku karotid a vertebrálních tepen: Závěr: Jen
mírné aterosklerotické změny v bifurkaci ACC dx.. Fokální stenotické změny
neprokazujeme.
Logopedické vyšetření: Centrální dysartrie, dysfagie, induktivní afázie, hloubková
alexie, agrafie, lehká verbální a orální apraxie. Po propuštění nutno pokračovat v
logopedické péči.
MR mozku: Závěr: Cavum septi pellucidi a cavum vergae, kortikosubkortikální
atrofie, mnohočetné ložiskové hyperintenzity v bílé hmotě supratentoriálně, nález je
nespecifický, bez poruchy hematoencefalické bariéry – nejspíše odpovídá změnám
postischemickým. Ložisko frontálně vlevo nejspíše odpovídá subakutní ischemii.
Doplníme: TTE,TEE
3.2.4 Závěr při příjmu
CMP ischemická v povodí ACM sin.
Onemocnění štítné žlázy
Arteriální hypertenze
3.2.5 Léčba
Medikace per os:
− Simgal 20 mg 0-0-1
− Lokren 20 mg 1-0-0
− Letrox 50 ug 1 na lačno, v so+ ne 2 tbl.
− Dithiaden tbl dle potřeby
25
Infusní terapie:
− Actilyse 88mg jednorázově i.v.
− F 1/1 1000 ml + 20% Mg SO4 1 amp + Soluvit 1 amp + 20 ml 7,5% KCl
i.v. 1xd
- Ebrantil 250 mg i.v. dle hodnot TK
- Quamatel 1 amp á 12 hod i.v.
- Degan 1 amp á 8 hod i.v.
Jiné:
− Fraxiparine 0,6 ml 1xd ráno
− Nutridrink 2xd mezi jídly
− Bandáže DK
− Hlava ve zvýšené poloze 30-40%
3.3 Fyzikální vyšetření sestrou
Základní fyzikální vyšetření sestrou:
Celkový zhled: unavená, rozrušená
Úprava, hygiena: čistá, upravená, dbá o sebe
Krevní tlak, puls: 200/100, 76/min
Dýchání: čisté, sklípkové, 18/min
Tělesná teplota: 36,3°C
Kůže: suchá, čistá, bez lézí
Dutina ústní: sliznice vlhké, jazyk lehce povleklý, bez vážnějších defektů
Zrak, sluch: má brýle na čtení, slyší dobře
Výška 182 cm; váha 96 kg; BMI 29,5
Chůze: nejistá, pacientka je nestabilní
3.4 Posouzení stavu potřeb klienta dle M. Gordonové
Použila jsem koncepční model Marjory Gordonové, model „funkčního typu zdraví“,
který obsahuje rámcový standard pro kvalitní zhodnocení zdravotního stavu pacienta.
Vychází z hodnocení kvality zdraví jedince jako holistické bytosti, se svými bio –
psycho – sociálními potřebami. Zdravotní stav hodnotí jako funkční nebo dysfunkční.
26
3.4.1 Podpora zdraví
Pacientka je již léta sledována na interním oddělení pro arteriální hypertenzi a
hypercholesterolémii, taktéž na endokrinologii pro hypofunkci štítné žlázy, na kontroly
chodí pravidelně, léčebný režim dodržuje, léky užívá pravidelně. Před nynějším
onemocněním se nemocná cítila dobře, zvládala vše dobře.
3.4.2 Výživa
Pacientka jedla doma 3 – 4x denně, racionální stravu, především zeleninu. Jedla
dobře, polykání a trávení bez obtíží. Pije asi tak 1,5 l denně, někdy si dá sklenku vína.
Při přijetí hůře jí a pije, vadí jí povislý pravý koutek.
3.4.3 Vylučování a výměna
Doma neměla pacientka žádné obtíže s vyprazdňováním, stolice každý den ráno.
Nyní je pacientka hůře hybná pro parézu PDK, používá podložní mísu, na stolici se s
pomocí personálu přesunuje na WC židli.
Sledujeme bilanci tekutin.
3.4.4 Aktivita, odpočinek
Dosud doma plně soběstačná. Nyní je omezena v samostatném pohybu, věří, že se to
rehabilitací a léčbou zlepší. Riziko vzniku dekubitů podle Nortonové: 30 – není. Špatně
se jí zde spí, ruší jí noční provoz oddělení, spolupacientka a okno do ulice.
3.4.5 Vnímání, poznávání
Potíže se sluchem nemá, brýle nosí na čtení. Orientovaná, vědomí jasné. Vyžaduje
dostatek informací od lékařů i ostatního personálu. Stydí se, že špatně mluví, ale pečlivě
cvičí dle doporučení logopedky.
3.4.6 Vnímání – sebe sama
Jako ženu ji trápí povislý pravý ústní koutek, věří, že řeč se s pomocí logopedky
upraví. Pacientka bere život tak jak je, věří v sebe samu, nerada se spoléhá na ostatní,
27
přesto je ráda, když za ní dochází syn a nejbližší přítelkyně. Ráda věci dotahuje do
konce.
3.4.7 Vztahy
Pacientka je přátelská, na rodině jí velmi záleží. Po rozvodu se již znovu nevdala,
nechtěla opět prožít zklamání. Bydlí sama v bytě na sídlišti, syn ji navštěvuje. Pacientka
se před onemocněním pravidelně scházela s přáteli a navštěvovala různé kulturní akce,
divadla a koncerty. Nemocná je otevřená a přátelská, má ráda společnost. Nyní je
unavená, necítí se nejlépe a je nejraději jen se svou rodinou (syn a snacha).
3.4.8 Sexualita
Na toto téma prý již nemá co říct, je po přechodu, bez obtíží, na gynekologické
kontroly chodí pravidelně.
3.4.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Snaží se stresu vyhýbat, vždy jí stoupne tlak a pak se necítí dobře. Snáší ho těžce.
Vždy si na nepříznivou situaci musí zvyknout, vypořádat se s ní a pak rozebrat s
přítelkyní. Nyní nejistota a strach.
3.4.10 Životní principy
Je ateistka, zdraví a rodina jsou pro ni vždy na prvním místě. Chce se uzdravit a jít
domů.
3.4.11 Bezpečnost – ochrana
Pacientka má zavedený PVK na levé horní končetině, také PMK pro přesnou bilanci
a nestabilní chůzi. Po překladu na standardní oddělení oba katétry 2.den ex.
Má nejistotu a obavy z budoucnosti, neví, co bude dál. Bojí se, aby se jí nepřihodilo
něco horšího.
28
3.4.12 Komfort
U pacientky se projevily sociální obavy, má strach, zda bude i nadále soběstačná.
Nechce být na nikom závislá, nikoho obtěžovat.
3.4.13 Růst, vývoj
U pacientky došlo během hospitalizace ke zhoršení stavu, který se opět upravil a
postupně se zlepšoval ve všech směrech až do propuštění. Nemocná poučena o
důležitosti další rehabilitační a logopedické péče.
29
4 Průběh hospitalizace
Pacientka ET přijata 27. 12. pro náhle vzniklou ICMP v povodí ACM sin.. Při přijetí
lehká pravostranná hemipareza lehkého stupně, centrální paresa n. VII dx.. Pacientka s
expresivní fatickou poruchou, indikována k trombolýze. Při přijetí nehovoří,
spolupracuje, plně orientovaná všemi kvalitami, vyhoví všem výzvám. Zaveden PVK,
PMK pro sledování bilance tekutin.
Subjektivně se nemocná snaží mluvit, špatně srozumitelně řekne dny v týdnu, delší
větu nezopakuje, vlastní větu nesestaví. Neverbálně odpovídá přiléhavě ( ano/ne), udává
necitlivost jen PDK, na PHK udává zlepšení. Po trombolytické terapii beze změn v
klinickém obraze, kontrolní CT bez vývoje nových ložisek.
V noci 28. 12. došlo k výrazné zmatenosti a 30. 12. se rozvinula výrazná dysartrie a
dysfagie. 31. 12. nutnost zavedení nasogastrální sondy, pacientka je téměř neschopna
polykat. Později zlepšení spolupráce, ústup pravostranné hemiparézy, proto 6.1.
překlad na standardní oddělení neurologické kliniky. Při překladu jen lehká instabilita
na PHK, zlepšila se i hypestezie, která před překladem jen na PDK. Výživa dosud
nasogastrální sondou, dysartrie při pomalé mluvě ještě srozumitelná.
Při přijetí na standardní oddělení se pacientka snaží mluvit, po vyšetření logopedkou
a nácvikem polykání zkouší s dohledem pít zahuštěné tekutiny po lžičkách. Má zaveden
PMK, který klipován, a následně odstraněn – s doprovodem chodí pacientka na toaletu.
Dále u pacientky zjištěno poškození kůže v oblasti vnitřních stehen, které dle pacientky
vzniklo zanedbáním ošetřovatelské péče na JIPu. Polykání tekutin a stravy zpočátku
velmi obtížné, postupně se však zlepšovalo, pacientka se přestala dokrmovat a
hydratovat NGS, která týden před koncem hospitalizace odstraněna. Dále probíhá
logopedická rehabilitace i fyzioterapie, ve kterých bylo doporučeno pokračovat i po
propuštění do domácího léčení.
30
5 Ošetřovatelská péče
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz (výčet, seřazeno dle priorit pacientky)
− 00051 Zhoršená verbální komunikace
− 00148 Strach
− 00085 Zhoršená pohyblivost
− 00103 Porušené polykání
− 00095 Porušený spánek
− 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně
− 00046 Porušená kožní integrita
− 00118 Porušený obraz těla
− 00039 Riziko aspirace
− 00155 Riziko pádu
− 00004 Riziko infekce
− 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin
31
5.2 Plán ošetřovatelské péče
1. 00051 Zhoršená verbální komunikace z důvodu základního onemocnění,
projevující se nemožností se srozumitelně vyjadřovat.
Cíl:
- pacientka je schopna vyjadřovat jednotlivá slova, do 10 dnů
- pacientka je schopna srozumitelně komunikovat, do 2 měsíců
- pacientka je schopna tvořit souvislé jednoduché věty, do 1 měsíce
Priorita: vysoká
Výsledná kriteria:
- pacientka zná příčiny svého stavu, do 2 hodin
- pacientka zná léčebný plán, do 6 hodin
- pacientka zná plán logopedického cvičení, do 1 dne
Intervence:
- seznámit pacientku s jejím zdravotním stavem, primární sestra, do 2
hodin
- zajistit logopedické vyšetření, primární sestra, logoped, do 1 dne
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat logopedické cvičení, primární
sestra, logoped, do 1 dne
- komunikovat a procvičovat slovní projev, sestra ve službě, při
každém kontaktu
- zajistit spolupráci rodiny (syna), primární sestra, do 2 dnů
Realizace:
- seznámila jsem pacientku s jejím zdravotní m stavem
- zajistila jsem logopedické vyšetření
- vysvětlila jsem pacientce, jak bude probíhat další léčba
- vysvětlila jsem pacientce společně s logopedem, jak budou probíhat
cvičení
32
- při každém kontaktu jsem s pacientkou procvičovala slovní zásobu
- zajistila jsem spolupráci rodiny
Hodnocení:
U pacientky došlo k částečné úpravě verbální komunikace, nemocná bude po
propuštění do domácí péče docházet do logopedické poradny v místě bydliště.
Efekt: částečný
33
2. 00148 Strach z budoucnosti z důvodu základního onemocnění, nezkušeností s
onemocněním, projevující se nervozitou, úzkostí, pláčem, smutnou náladou, verbalizací.
Cíl:
- pacientka udává zmírnění pocitu strachu na snesitelnou míru, do 1
týdne
- pacientka nepociťuje strach a nejeví známky strachu, do 14 dnů
Priorita: vysoká
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příčinu strachu do 1 dne
- pacientka má dostatek informací o svém onemocnění do 2 dnů
- pacientka zná prognózu onemocnění, do 5 dnů
Intervence:
- nebagatelizuj strach pacientky, sestra ve službě, neustále
- podávej dostatek informací o průběhu léčby a vyšetření, sestra ve
službě, každý den
- sleduj projevy strachu (pláč, úzkost, neklid), sestra ve službě, denně
- snaž se odvést pozornost od problému, sestra ve službě, neustále
- zajisti lékaře, aby podal pacientce dostatek informací o onemocnění,
léčbě a prognóze onemocnění, primární sestra, do 1 dne
- o změnách informuj lékaře neprodleně, sestra ve službě
- podávej léky dle ordinace lékaře, sestra ve službě, denně
- plň ordinace lékaře, sestra ve službě, denně
Realizace:
- zajistila jsem lékaře, aby pacientce podal dostatek informací o
onemocnění, léčbě a prognóze
- sledovala jsem projevy strachu po celou dobu hospitalizace
- snažila jsem se zabavit a odvést pozornost pacientky
- podávala jsem léky dle ordinace lékaře po celou dobu hospitalizace
34
Hodnocení:
Pacientka má všechny dostupné informace, udává zmírnění strachu, ke kterému vede
i postupné zlepšování zdravotního stavu.
Efekt: částečný.
35
3. 00085 Zhoršená pohyblivost z důvodu lehké nestability, projevující se
nejistotou při chůzi.
Cíl:
- pacientka je schopna samostatné chůze do 14 dnů
Priorita: vysoká
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příčiny svého stavu, do 6 hodin
- pacientka zná plán rehabilitace, do 24 hodin
- pacientka má lepší hodnocení podle testu instrumentálních všedních
činností (IADL testu), do 14 dnů
Intervence:
- seznámit pacientku s jejím stavem, primární sestra, do 2 hodin
- zajistit rehabilitační cvičení, primární sestra, fyzioterapeut, denně
- zhodnotit schopnosti pacientky, primární sestra, do 6 hodin
- vysvětlit pacientce, jak, kde a kdy bude probíhat rehabilitace,
primární sestra, fyzioterapeut, do 2 hodin
Realizace:
- seznámila jsem pacientku s jejím stavem
- zajistila jsem rehabilitaci
- zhodnotila jsem schopnosti pacientky
- vysvětlila jsem pacientce vše o průběhu rehabilitace
Hodnocení:
Pacientka pravidelně cvičí, a znatelné pokroky posilují její důvěru v léčbu,
fyzioterapii a sebe sama.
Efekt: úplný
36
4. 00103 Porušené polykání z důvodu základního onemocnění, projevující se
nemožností přijímat tekutiny a stravu.
Cíl:
- pacientka je schopna polykat tekutiny a jíst stravu bez obtíží, do 1
měsíce
- pacientka má fyziologické polykání, do 1 měsíce
Priorita: vysoká
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příčinu svých obtíží, do 6 hodin
- pacientka zná léčebný plán, do 6 hodin
- pacientka zná plán logopedického cvičení, do 1 dne
Intervence:
- seznámit pacientku s jejím zdravotním stavem, primární sestra, do 2
hodin
- zajistit logopedické vyšetření, primární sestra, logoped, do 1 dne
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat logopedické cvičení, primární
sestra, logoped, do 1 dne
- procvičovat cviky na posílení polykacího svalstva, sestra ve službě,
denně
- zajistit spolupráci rodiny (syna), primární sestra, do 2 dnů
Realizace:
- seznámila jsem pacientku s jejím zdravotní m stavem
- zajistila jsem logopedické vyšetření
- vysvětlila jsem pacientce, jak bude probíhat další léčba
- vysvětlila jsem pacientce společně s logopedem, jak budou probíhat
cvičení
- procvičovala jsem s pacientkou cvičení na posilnění polykacího
svalstva
- zajistila jsem spolupráci rodiny (syna)
37
Hodnocení:
Pacientka pravidelně cvičila a postupně se naučila přijímat tekutiny a stravu bez
rizika aspirace. Do 10 dnů na standardním oddělení byla nemocné odstraněna NGS, a
po dalších 10 dnech byla propuštěna do domácí péče s doporučením do logopedické
poradny.
Efekt: částečný
38
5. 00095 Porušený spánek z důvodu změny prostředí, rušivých vlivů, projevující
se špatným usínáním a častým buzením.
Cíl:
- pacientka udává zlepšení spánku a odpočinku, do 1 týdne
- pacientka má fyziologický spánek, do 2 týdnů
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacientka přes den nepospává, do 5 dnů
- pacientka usne do 30 minut po ulehnutí, do 5 dnů
- pacientka si nalezne zájmovou aktivitu, do 2 dnů
- pacientka ví o možnosti užití léku na spaní, do 1 dne
- pacientka zná účinky léku, do 2 hodin
- pacientka zná příčinu poruchy spánku, do 1 dne
Intervence:
- zjisti příčinu poruchy spánku, primární sestra, do 1 dne
- pouč pacientku o příčině poruchy spánku, primární sestra, do 1 dne
- zjisti návyky před spaním, které měla pacientka v domácím
prostředí, primární sestra, do 1 dne
- aktivizuj pacientku během dne, sestra ve službě, denně
- posuď souvislost poruchy se základním onemocněním, primární
sestra, do 1 dne
- zajisti klidné prostředí před spaním, sestra ve službě, denně
- pozoruj fyzické známky únavy, sestra ve službě, denně
- podávej léky dle ordinace, sestra ve službě, denně
Realizace:
- aktivizovala jsem pacientku během dne, denně
- zjistila jsem návyky před spaním v domácím prostředí a umožnila je
praktikovat v nemocnici po dobu hospitalizace
- podávala jsem léky dle ordinace, denně
39
Hodnocení:
Pacientka během dne nepospávala, přesto ji rušily zvuky z ulice a těžko usínala.
Postupně si navykla na prostředí a ob den si vzala lék na spaní a vyspala se dobře.
Efekt: částečný
40
6. 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu základního
onemocnění, projevující se potřebou pomoci a dohledu.
Cíl:
- pacientka je schopna samostatně se umýt v koupelně, do 1 týdne
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příčiny svého stavu, do 2 hodin
- pacientka zná léčebný plán, do 6 hodin
- pacientka zná plán rehabilitace, do 6 hodin
- pacientka se dokáže osprchovat v koupelně sama, do 10 dnů
Intervence:
- seznámit pacientku s jejím stavem, primární sestra, do 2 hodin
- zhodnotit schopnosti pacientky a naplánovat intervence, primární
sestra, do 6 hodin
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat její léčba, primární sestra, do 6
hodin
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat její rehabilitace, primární
sestra, fyzioterapeut, do 1 dne
- vést pacientku k tomu, aby v maximální možné míře dané jejími
schopnostmi uskutečňovala sama úkony sebepéče, sestra ve službě,
denně
- hodnotit riziko nesoběstačnosti (podle Barthelova testu), primární
sestra, denně
- hodnotit schopnost instrumentálních všedních činností (IADL testu),
primární sestra, ob den
Realizace:
- seznámila jsem pacientku s jejím zdravotním stavem
- zhodnotila jsem schopnosti a naplánovala intervence
- vysvětlila jsem pacientce, jak bude probíhat její léčba
41
- vysvětlila jsem pacientce společně s fyzioterapeutem, jak bude
probíhat její rehabilitace
- denně jsem vedla pacientku k maximální soběstačnosti
- zajistila jsem každý den společně fyzioterapeutem rehabilitační
cvičení
- zajistila jsem spolupráci rodiny
- hodnotila jsem riziko nesoběstačnosti (podle Barthelova testu)
- hodnotila jsem schopnost instrumentálních všedních činností podle
IADL testu
Hodnocení:
Pacientka se v rámci rehabilitace natolik zlepšila, že mohla do koupelny chodit bez
doprovodu.
Efekt: úplný
42
7. 00046 Porušená kožní integrita z důvodu přechodné imobilizace, projevující se
kožními změnami.
Cíl:
- pacientka má fyziologický kožní kryt (bez defektů), do 14 dnů
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příčiny svého stavu, do 2 hodin
- pacientka zná léčebný postup, do 3 hodin
- pacientka ví, jak předcházet dalšímu poškození, do 3 hodin
- pacientka si umí postižená místa sama ošetřovat, do 1 dne
Intervence:
- seznámit pacientku s jejím stavem, primární sestra, do 2 hodin
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat její léčba, primární léčba, do 3
hodin
- vysvětlit pacientce, jak předcházet dalšímu poškození, primární
sestra, do 3 hodin
- vysvětlit pacientce, jak si má postižená místa sama ošetřovat,
primární sestra, do 1 dne
Realizace:
- seznámila jsem pacientku s jejím stavem
- vysvětlila jsem pacientce, jak bude probíhat její léčba
- vysvětlila jsem pacientce, jak předcházet dalšímu poškození
- poučila jsem pacientku, jak a čím si může postižená místa ošetřovat
Hodnocení:
Pacientka dodržovala léčbu a sama se na ní ochotně podílela, před ukončením
hospitalizace defekt zhojen.
Efekt: úplný
43
8. 00118 Porušený obraz těla z důvodu základního onemocnění a zavedení
nasogastrické sondy, projevující se verbalizací, smutnou náladou, úzkostí.
Cíl:
- pacientka je srozuměna s vizuální změnou, do 1 měsíce
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacientka zná příčinu dané změny, do 6 hodin
- pacientka zná důvod zavedení NGS, do 6 hodin
- pacientka zná léčebný plán, do 6 hodin
- pacientka zná plán rehabilitace, do 6 hodin
Intervence:
- seznámit pacientku s jejím stavem, primární sestra, do 2 hodin
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat její léčba, primární sestra, do 6
hodin
- vysvětlit pacientce, jak bude probíhat její rehabilitace, primární
sestra, fyzioterapeut, do 6 hodin
- zajistit pacientce návštěvu psychologa, primární sestra, do 1 dne
- vysvětlit pacientce, že NGS je zavedena pouze dočasně, primární
sestra, do 2 hodin
- zajistit podporu rodiny, primární sestra, do 1 dne
Realizace:
- seznámila jsem pacientku s jejím stavem
- vysvětlila jsem pacientce, jak bude probíhat její léčba
- zajistila jsem pacientce návštěvu psychologa
- vysvětlila jsem pacientce, že NGS je pouze dočasná
- zajistila jsem podporu rodiny
44
Hodnocení:
Pacientce byla odstraněna NGS, na pokleslý koutek si pomalu zvyká a věří, že stav
se ještě podaří upravit k původnímu stavu.
Efekt: úplný
45
9. 00039 Riziko aspirace z důvodu porušeného polykání
Cíl:
- pacientka neaspirovala tekutiny po celou dobu hospitalizace
- pacientka má fyziologické polykání
Priorita: vysoká
Intervence:
- pouč pacientku o následcích aspirace, primární sestra, do 2 dnů
- zajisti logopedické cvičení pro nácvik polykání, primární sestra, do 1
dne
- pouč pacientku o nutnosti dohledu při nácviku polykání, primární
sestra, do 6 hodin
- o případné aspiraci neprodleně informuj lékaře, sestra ve službě,
kdykoliv
- pouč pacientku o signalizačním zařízení, primární sestra, ihned
Realizace:
- poučila jsem pacientku o následcích aspirace
- zajistila jsem logopedické cvičení pro nácvik polykání
- poučila jsem pacientku o nutnosti dohledu při nácviku polykání
- poučila jsem pacientku o signalizačním zařízení
Hodnocení:
Po dobu hospitalizace u pacientky nedošlo k aspiraci tekutin.
Efekt: úplný
46
10. 00155 Riziko pádu z důvodu základního onemocnění
Cíl:
- pacientka se po celou dobu hospitalizace nezraní
- pacientka zná režim oddělení, do 1 dne
Priorita: vysoká
Intervence:
- zajisti bezpečné okolí, primární sestra, do 2 hodin
- odstraň nebezpečné předměty, primární sestra, do 2 hodin
- pouč pacientku o signalizačním zařízení, primární sestra, ihned
- o případném pádu neprodleně informuj lékaře, primární sestra
- plň ordinace lékaře, primární sestra, denně
Realizace:
- zajistila jsem bezpečné prostředí
- odstranila jsem nebezpečné předměty z okolí
- poučila jsem pacientku o signalizačním zařízení
- plnila jsem ordinace lékaře
Hodnocení:
U pacientky nedošlo k pádu po celou dobu hospitalizace.
Efekt: úplný
47
11. 00004 Riziko infekce z důvodu invazivních vstupů a porušeného kožního krytu
Cíl:
- pacientka neprojevuje žádné známky infekce po celou dobu
hospitalizace
Priorita: vysoká
Intervence:
- pouč pacientku o známkách infekce, primární sestra, do 2 hodin
- sleduj známky infekce po celou dobu hospitalizace, primární sestra
- pouč pacientku o nutnosti hlásit jakékoli změny, primární sestra, do
2 hodin
- kontroluj invazivní vstup u pacientky, sestra ve službě, denně
Realizace:
- poučila jsem pacientku o známkách infekce
- sledovala jsem známky infekce u pacientky
- poučila jsem pacientku o nutnosti hlásit jakékoli změny
- kontrolovala jsem invazivní vstupy
Hodnocení:
Pacientce byl odstraněn PMK a PVK již druhý den po překladu na standardní
oddělení, byla bez známek infekce po celou dobu hospitalizace.
Efekt: úplný
48
12. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu sníženého příjmu tekutin
Cíl:
- pacientka má rovnováhu tělesných tekutin po celou dobu
hospitalizace
- pacientka zná nutnost dodržování pitného režimu, do 1 dne
Priorita: střední
Intervence:
- pouč pacientku o důležitosti dostatečného příjmu tekutin, primární
sestra, do 2 hodin
- pouč pacientku o vhodných tekutinách, primární sestra, do 2 hodin
- kontroluj kožní turgor a stav sliznic, sestra ve službě, denně
- sleduj bilanci tekutin, sestra ve službě, denně
- plň ordinace lékaře, sestra ve službě, denně
Realizace:
- poučila jsem pacientku o důležitosti dostatečného příjmu tekutin
- poučila jsem pacientku o vhodných tekutinách
- kontrolovala jsem kožní turgor a stav sliznic po celou dobu
hospitalizace
- sledovala jsem bilanci tekutin
- plnila jsem ordinace lékaře, denně
Hodnocení:
Pacientka se snažila dodržovat pitný režim, tekutiny doplňovala i NGS, za pomoci
personálu, když jí byla odstraněna sonda, zvládala pít celkem dobře.
Efekt: úplný
49
6 Edukace
6.1 Edukační list
Edukaci pacientky s diagnózou ischemické CMP jsem zaměřila především na
prevenci dalšího iktu, správném životním stylu a životosprávě, a další rehabilitaci a
logopedické péči. Taktéž jsem jí zodpověděla její další dotazy ohledně současného
onemocnění.
Edukovaná pacientka leží na standardním oddělení neurologické kliniky, provádí
rehabilitační a logopedické cvičení. Forma edukace byla verbální.
6.2 Edukační záznam – realizace
Edukační potřeba v oblasti – Poznávání
Téma edukace – Prevence opakování další CMP
Forma edukace – Verbální
Reakce na edukaci – Dotazy, verbální pochopení
Doporučení – Edukace rodiny
Příjemce edukace – Pacientka, její syn
Edukaci provedla – Primární sestra
6.3 Edukační plán
6.3.1 Cíl edukačního plánu
Cílem edukace je pacientčina spolupráce při následném nacvičování sebepéče a
polykání, dále snaha správnou životosprávou a životním stylem omezit riziko další
CMP, a to vše za podpory rodiny.
6.3.2 Význam
Pacientku jsem edukovala během denních činností se kterými potřebovala dopomoc.
Forma edukace byla slovní. Nemocné jsem vysvětlila důležitost dodržování správné
životosprávy a životního stylu, a hlavně následnou rehabilitaci a logopedickou péči po
propuštění do domácí péče. Do edukace jsem zahrnula i pacientčinu rodinu.
50
6.3.3 Postup při zaškolování pacientky
− Seznam pacienta o důležitosti dodržování správné životosprávy.
− Podej dostatek informací o prevenci dalšího iktu.
− Vysvětli pacientovi rizika při nedodržování životního stylu.
− Pouč pacientku ve spolupráci s fyzioterapeutem a logopedkou o dalším cvičení.
− Snaž se pacientku motivovat a aktivně podporovat.
− Zajisti během edukace přítomnost rodiny.
51
7 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Pacientka byla přijata na neurologickou kliniku s ischemickou CMP. Během
hospitalizace na IJ došlo ke zhoršení zdravotního stavu a po následné úspěšné
intervenční terapii mohla být pacientka přeložena na standardní oddělení.
Na standardním oddělení pacientka velmi dobře spolupracovala a aktivně se podílela
na zlepšování jejího zdravotního stavu.
Ve spolupráci všech složek ošetřovatelského týmu ( fyzioterapie, logopedie, nutriční
terapeut) došlo k postupné úpravě a následnému zlepšení zdravotního stavu tak, že
mohla být pacientka propuštěna do domácího léčení.
Pacientka a její rodina byla edukována o nutnosti změny životního stylu, o
možnostech lázeňské léčby a byla informována o klubech sdružující pacienty po CMP a
jejich rodiny.
Pacientce byla doporučena následná fyzioterapie a logopedická rehabilitace.
52
ZÁVĚR
Pacienti po cévní mozkové příhodě se musí znovu postavit na nohy, a to nejen
fyzicky, ale i psychicky a sociálně. CMP postihuje převážně seniory, kteří jsou mnohdy
již ve starobním důchodu, ale to neznamená, že je trvalé následky a potřeba další péče
nemohou ekonomicky vyčerpat. Domácí péče, pokračující rehabilitace, logopedie,
úpravy domácnosti, to vše je nákladné jak pro seniory a jejich rodiny, tak pro nemocné
v produktivním věku, kdy mohou být i nadlouho vyřazeni z pracovního procesu. Po
CMP se dá žít dobře, i když to chce mnohdy účast a pomoc celé rodiny. Někdy dá
příhoda lidem impuls k úpravě životosprávy a změně životního stylu.
Ačkoli lékař a sestra podávají pacientům plnohodnotné informace o životním stylu,
měla by být informována i široká veřejnost o možnostech jak předcházet tomuto
onemocnění. Protože toto onemocnění dnes postihuje už i mladší občany, a ne vždy
bohužel zůstává bez následků.
Měly by být vytvořeny jasné návody ke změnám životního stylu, které budou
veřejnosti stále na očích, aby se ztotožnili se zdravou životosprávou, a tato se pro ně
stala samozřejmostí. Základem by mělo být přestat kouřit, vyvarovat se stresu, zdravě
jíst a být fyzicky aktivní.
Dnes máme obrovské možnosti k získávání informací – internet, periodika, časopisy,
rozhlas a televize jsou dobrými pomocníky, a měli bychom jim naslouchat.
53
Seznam literatury
1. AMBLER, Z., Neurologie pro studenty lékařské fakulty, Praha, Karolinum,
2001. ISBN 80-246-0080-3
2. AMBLER. Z., BEDNAŘÍK, J., RŮŽIČKA, E., a kol. Klinická neurologie.
Praha, Triton, 2004. ISBN 80-7254-556-6
3. BERLIT, P., Memorix neurologie, Praha, Grada, 2007. ISBN 978-80-247-
1915-3
4. ČERNOCH, Z., a spol., Neuroradiologie, Hradec Králové, Nucleus HK, 2000.
ISBN 80-901753-9-2
5. IVANOVÁ, I., JUŘÍČKOVÁ, K. Písemné práce na vysokých školách se
zdravotnickým zaměřením : Olomouc : LF Univerzity Palackého v Olomouci,
2005, ISBN: 80-244-0992-5
6. KALINA, M., Akutní neurologie, Praha, Triton, 2000. ISBN 80-7254-100-5
7. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R., Ošetrovaťelstvo, Martin,
Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0
8. MAREČKOVÁ, J., Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách, Praha,
Grada, 2006. ISBN 80-247-1399-3
9. MUMENTHALER, M., MATTLE, H., Neurologie, Praha, Grada, 2001. ISBN
80-7169-545-9
10. NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J. , et al. Neurologie, Praha,
Galén, 2005. ISBN 80-7262-160-2
11. SEIDL, Z., OBENBERGER, J., Neurologie pro studium i praxi, Praha, Grada,
2004. ISBN 80-247-0623-7
12. TICHÝ, J., a kolektiv. Neurologie, Praha, Karolinum, 1997. 382-174-97
13. VOTAVA, J. a kolektiv Základy rehabilitace : Praha : Karolinum, 1997, S II
833 339
14. WASSERBAUER, S. Výchova ke zdraví : Jihlava, SZÚ, 2003, ISBN 80-7071-
172-8
54
Internetové odkazy
WIKIPEDIE OTEVŘENÁ ENCYKLOPEDIE [online]. [cit. 2006-03-16]. Dostupné
na: http://cs.wikipedia.org
Zentiva a.s. Cévní mozková příhoda [online]. Zentiva a.s, 2008 [cit. 2009-01-11].
Dostupný z www: https://www.zdravcentra.cz ISSN: 1214-32.
Český statistický úřad [online]. Praha : ČSÚ, 2007 , 12.2.2009 [ 2009-02-12].
Dostupný z www: http://www.czso.cz/csu/
Časopis Pharma news Praha[online]. Dostupný na www:
www.pharmanews.cz/2005_06/cevni.htm
ÚSZS SK Záchranná služba Příbram (c) , [online]. dostupný na www.
www.zzs.cz/odbtem/cmp.htm
www.mediclub.cz/club/mp, ISSN 1213-340X
55
Seznam příloh
Příloha č.1 Seznam tabulek
Příloha č.2 Seznam zkratek
56
Příloha č. 1 - Seznam tabulek
Tabulka 1: Laboratoř 1……………………………………………….22
Tabulka 2: Laboratoř 2……………………………………………….23
Tabulka 3: Laboratoř 3……………………………………………….23
Tabulka 4: Barthelové test všedních denních činností……………….57
Tabulka 5: Riziko vzniku dekubitů (dle Nortonové)……………...…59
57
Tabulka č.4 - Barthelové test všedních denních činností
činnost provedení činnosti
bodové
skóre
hodnocení při
přijetí
při
propuštění
1. Příjem potravy a
tekutin
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0 0
10
2. Oblékání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
5
10
3. Koupání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
5
10
4. Osobní hygiena samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
5
10
5. Kontinence moči samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0 0
10
6. Kontinence
stolice
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
10 10
7. Použití WC samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
5
10
8. Přesun na lůžko/
židli
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
5
10
9. Chůze po rovině samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0 0
10
10. Chůze po
schodech
samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0 0
10
Celkové hodnocení 35 100
Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech.
58
0 – 40 bodů = vysoký stupeň závislosti
45 – 60 bodů = střední stupeň závislosti
65 – 95 bodů = lehký stupeň závislosti
100 bodů = nezávislý
Vyšetření provedl (a): Primární sestra
59
Tabulka č.5 - Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové)
Při přijetí na standardní oddělení je součet dle Northonové 21 bodů
Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně
Schopnost
spolupráce
Věk
Stav
pokožky
Další
nemoci
Tělesný
stav
Stav
vědomí
Pohyblivost
Inkontinenc
e
Aktivita
úplná 4 do 10 4 normál-
ní
4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4
Malá 3 do 30 3 alergie 3 3 horší 3 apatie 3 částečně
omezená
3 občas 3 s dopro-
vodem
3
částečná 2 do 60 2 vlhká 2 Hyper-
tenze,
hypot
hyreoz
a
2 špatn
ý
2 zmate
ný
2 velmi
omezená
2 převážně
močová
2 sedačka 2
žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi
špatn
ý
1 bezvěd
omí
1 žádná 1 stolice i
moč
1 leží 1
Dne: ....21............. (součet bodů) Dne: .................... (součet bodů) Dne:
.................... (součet
bodů)
60
Příloha č.2 Seznam zkratek:
ACA arteria cerebri anterior
ACC arteria cerebri comunis
ACI arteria cerebri interior
ACM arteria cerebri media
AMP ampule
CMP mozková příhoda
CT výpočetní tomografie
DI dokončený iktus
DK dolní končetiny
ECHO echokardiografie
EKG elektrokardiografie
I.V. intravenózní
ICMP ischemická cévní mozková příhoda
ICHS ischemická choroba srdeční
IJ iktová jednotka
INJ injekce
INR, APTT koagulační vyšetření
JIP jednotka intenzivní péče
KO+ DIFF krevní obraz a diferenciální výpočet
Mm Hg milimetr rtuťového sloupce
MRA magnetická rezonance s angiografií
PI progredující iktus
RIND reversibilní ischemický neurologický deficit
RTG rentgenový snímek
TBL tablety
TEE jícnové echo
TIA transitorní ischemická ataka
TTE transtorakální echo
USG ultrasonografie
61
Errata