OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S CROHNOVOU CHOROBOU Bakalářská práce SIMONA LOJÍNOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Petronela Lauková, PhD. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31. Datum obhajoby: Praha 2009 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. Praha 31. března 2009 ....................................... ABSTRAKT LOJÍNOVÁ, Simona. Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovu chorobou Praha, 2009. 44 s.Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář všeobecná sestra. Školitel: PhDr. Petronela Lauková, PhD. Hlavím tématem a cílem bakalářské práce je pacienta, odborného čtenáře, poučit o podstatě Crohnovy nemoci, jejích příznacích, diferenciální diagnostice, léčbě a možnostech prodloužení klidových obdobích pomocí dietních opatřeních. Práce je rozdělena do hlavních třech kapitol. V první kapitole jsme se věnovali klinické charakteristice onemocnění, ve druhé terapii a ve třetí jsme probírali ošetřovatelskou péči u pacienta s Crohnovou chorobou. Bohužel právě fakt, že není známa přesná příčina onemocnění znamená, že není znám ani lék, který by tyto choroby vyléčil. Současná léčba není tedy kauzální, ale symptomická - léčí se pouze příznaky onemocnění, případně následky a komplikace. Klíčová slova: Crohnova choroba. Diferenciální diagnostika. Kauzální léčba. Symptomatická léčba. Terapie. Klinická charakteristika. ABSTRACT LOJÍNOVÁ, Simona. Nurse-care of patient with the Crohn's disease. Prague, 2009. 44.s. Bachelor thesis. Public health college. Bachelor general nurse. Tutor: PhDr. Petronela Lauková, PhD. Main topic and aim od my thesis is apprise patient of imporatant facts of Morbus Crohn, symptoms, diferential diagnnosis, treatment and positive effect of dietary regine for an extension of asymptomatic stage od this severe disease. The thesis is divided into three parts. The first contains some basic clinical characteristics od the disease, the second and the third one consist of nurse-care procedures with the patient. Regrettably, unknown etiology of the disease means that we have no medicine or pills to treat it. Present day treatment is not causal, but symptomatic - to treat symptoms, complications and consequenses on Morbus Crohn. Key words: Crohn disease. Diferential diagnosis. Causal, Symptomatic treatment. Therapy. Clinical characteristics. PŘEDMLUVA K psaní bakalářské práce jsme si zvolili Crohnovu chorobu, která je poměrně častým onemocněním, ale dosud neznáme její příčinu vzniku. Cílem práce je vysvětlit čtenáři dané onemocnění, aby si mohl utvořit obraz o životě s Crohnovu chorobou. Práce je určená všem, kterým není tato problematika cizí, kteří se o ní zajímají a chtějí najít odpovědi na některé otázky ohledně této nemoci. Pro zdravotnické pracovníky i pacienty je práce přístupnou formou vysvětlující základní pojmy. Pro zpracování tématu byly použity odborné literární prameny, internetové zdroje a zkušenost získaná přímo z ošetřovatelské činnosti u pacienta s Crohnovu chorobou. Crohnova choroba přináší jak nemocným, tak jejich blízkým zásadní změny životního stylu, včetně jistých, především fyziologických omezení, na které se je mnohdy velice obtížné z různých důvodů adaptovat. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Petronele Laukové, PhD. za odborné vedení a pomoc, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. OBSAH ÚVOD 8 TEORETICKÁ ČÁST 9 1 Klinická charakteristika onemocnení 9 1. 1 Definice 9 1.1.1 Charakteristika 9 1.2 Etiologie 9 1. 2. 1 Patofyziologie 10 1.3. Klinický obraz 10 1. 3 .1 Průběh 11 1. 4 Formy 12 1. 4. 1 Komplikace 12 1. 4. 2 Prognóza 12 1 .5 Diagnostika 13 2 Terapie 15 2. 1 Chirurgická léčba 15 2. 2. 1 Konzervativní léčba 16 2. 2. 2 Farmakoterapie 16 2 .2. 3 Dietoterapie 17 2. 2. 4 Pohybový režim 18 2. 2. 5 Psychoterapie 18 2. 2. 6 Prognóza 19 PRAKTICKÁ ČÁST 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou 20 3.1 Ošetřovatelský proces 20 3.1.1 Identifikační údaj e 21 3.1.2 Anamnéza 22 3. 1. 3 posouzení 24 3.1.4 Medicínský manažment 30 3. 1. 5 Situační analýza 31 3. 2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz 32 3. 3 Plánování 3. 4 Realizace 3. 5 Hodnocení Závěr 37 Seznam informačních zdrojů 38 Přílohy 41 ÚVOD Crohnova choroba je známá 66 let a je stále ve středu zájmu. Etiologie ještě není podrobně popsána a z toho důvodu je i léčba více empirická, někdy i pokusná, než příčinná. Z hlediska vývoje medicíny je Crohnova nemoc poměrně nedlouho známé postižení. V roce 1932 popsal Crohn, Ginsburg a Oppenheimer zánětlivé poškození konečného úseku tenkého střeva. Onemocnění bylo proto pojmenováno po jednom z nich, po Crohnovi. Cílem práce je poskytnou informace o této nemoci, jejích příznacích, diferenciální diagnostice, léčbě a možnostech prodloužení klidových obdobích pomocí dietních opatřeních.V práci bychom chtěli přiblížit celý proces léčby a práci zdravotnického personálu. Práce je rozdělena do hlavních třech kapitol. V první kapitole jsme se věnovali klinické charakteristice onemocnění, definici, etiologii, klinickému obrazu, formám a diagnostice onemocnění. Ve druhé části práce jsme probírali terapii. Terapii chirurgickou, konzervativní, dietoterapii. Ve třetí kapitole jsme probírali ošetřovatelskou péči u pacienta s Crohnovou chorobou a vytvořili ošetřovatelský proces. Crohnova nemoc propuká ve věku mezi 20 až 35 lety a v České republice jsou jí postiženi 2-3 pacienti ze 10.000 obyvatel. Bohužel právě fakt, že není známa přesná příčina onemocnění znamená, že není znám ani lék, který by tyto choroby vyléčil. Současná léčba není tedy kauzální, ale symptomická - léčí se pouze příznaky onemocnění, případně následky a komplikace. Crohnova nemoc nepatří k chorobám, které by na Vás lékař poznal „už ode dveří". Co pacient, to jiný začátek i průběh obtíží. Chronické onemocnění je těžké břemeno pro pacienta, jeho rodinu i jeho lékaře. 8 TEORETICKÁ ČÁST 1 Klinická charakteristika onemocnění 1.1 Definice Crohnova choroba je nespecifický střevní zánět, neboli zánětlivé onemocnění trávicí trubice, jejichž střevní příčina není známá (Klener,1996,s.l30). Chronické zánětlivé vředovatění jednoho nebo více úseků trávicího traktu. Postihuje sliznici, podslizniční vrstvu, pojivovou a svalovou vrstvu. Může se šířit od ústního otvoru k řitnímu včetně přilehlých mízních uzlin. Zanícená místa se hojí jizvami, které zužují trávicí trubici (Ferko,2002,s.225). 1.1.1 Charakteristika Crohnova nemoc, chronické zánětlivé onemocnění trávicího systému, patří do skupiny chorob označovaných jako nespecifické střevní záněty. Může vypuknout v celém průběhu trávicí trubice, od ústí dutiny až po konečník. Nejčastěji však bývá nemocí zasaženo tenké a tlusté střevo. Zánět postihuje střevní stěny a negativně ovlivňuje jejich funkci (Hrabovský,2006,s.326). 1. 2 Etiologie Příčina onemocnění není známá, ale nejčastěji se uvádějí: • genetické vlivy - asi u 5 % pacientů se nemoc vyskytuje v příbuzenstvu, nespecifické střevní záněty se častěji vyskytují u jednovaječných dvojčat, • infekční původ- uvažuje se o infekci virem spalniček či pomalými viry a o vlivu bakteriálních či virových toxinů, • porucha obranyschopnosti - zvýšená propustnost střevní sliznice, tvorba velkých komplexů protilátky a antigénu, alergické reakce, • dlouhodobé nepříznivé působení jiných faktorů - různé potraviny a tekutiny, ale také to co dýcháme (Chrobák,a kolektiv, 2003,s.96). 9 1.2.1 Patofyziologie Typické pro Crohnovu chorobu je, že postihuje vždy pouze určitý úsek tenkého či tlustého střeva, přičemž úseky mezi jednotlivými nemocnými oblastmi mohou být zcela zdravé. Pro Crohna je také typické, že zánět postihuje střevo do hloubky v celé šířce střevní stěny, a proto je zde sklon ke tvorbě pištěli a abscesu. Píštěle jsou spojky mezi střevem a dalšími orgány, mohou spojovat jednotlivé střevní kličky mezi sebou, střevo na kůži, močový měchýř či pochvu. Absces je dutina vyplněná hnisem, která může vznikat v celém těle, nejčastěji však mezi střevními kličkami, v břišní dutině, okolo konečníku. Dále například abscesy v hýžďovém svalstvu, nebo ve stěně břišní mohou být prvními příznaky Crohnovy choroby. Vzhledem k tomu, že zánět prochází celou střevní stěnu a má po léčbě sklon k jizvení, dochází ke zúžení střeva (stenosa), nebo k úplné neprůchodnosti střevní. Postižené střevní kličky mají tendenci se spojovat, čímž vznikají srůsty mezi jednotlivými střevními úseky a tím další možnosti zúžení (Korda, 1990,s. 160). 1. 3 Klinický obraz Crohnova nemoc se projevuje bolestí břicha, nejčastěji v podbřišku, ale není to podmínkou, častým průjmem bez příměsi krve, teplotou do 38°C a úbytkem váhy. Náhlý začátek onemocnění může napodobit zánět slepého střeva, pacienti jsou pro tuto diagnózu často operováni, avšak odstranění slepého střeva může vést ke vzniku pištěli. Prvním příznakem může být střevní neprůchodnost, při postižení velkého úseku střeva i těžká podvýživa (malabsorbční syndrom), případně i mimostřední příznaky. Mezi tyto nejčastěji patří například bolesti kloubů,různé kožní změny,oční záněty, abscesy či píštěle v oblasti hýždí (Kordač,a spol.l991,s.l80). 10 1. 4 Průběh V literárních zdrojích (Třeška,2003,s.229,Spinar,a kol.,2008,s. 176) se nejčastěji uvádí průběh Crohnovy choroby jako: • Bolest břicha - typicky je největší v okolí pupku nebo v pravém podbřišku. Břicho je bolestivé i na pohmat. V pravém podbřišku lze někdy při vyšetření najít různě velikou „bouli". Utvářejí ji zánětem slepené střevní kličky. Bolesti v podbřišku mohou mást a připomínat zánět slepého střeva. • Průjmovitá stolice - jedním z hlavních příznaků Crohnovy nemoci je průjem. Řídká stolice může mít v některých případech příměs hlenů nebo i krve. Postižená střevní sliznice není schopna vstřebávat všechny živiny z potravy. Stolice může obsahovat značné množství tuku. • Píštěle - jsou kanálky nebo chodbičky představující nepřirozenou komunikaci mezi střevem a okolím. Vznikají „provalením" zánětu ze střeva do okolních orgánů nebo na povrch kůže. Pro Crohnovu nemoc jsou charakteristické píštěle ústící do okolí konečníku - tzv. perianálních pištěli - např. mezi střevem a močovým měchýřem nebo pochvou - vznikají nepříjemné záněty zasažených orgánů. Píštěle mohou být v některých případech dokonce prvním projevem Crohnovy choroby. Teprve při jejich vzniku se začne pátrat po příčině předchozích nevýrazných obtíží. Na nemoc pochopitelně reaguje celý organismus. K čistě střevním problémům se rychle přidávají tzv. celkové příznaky: • horečka, • hubnutí, • únava (Hájek,Linhart, 1990, s.25). 11 1. 4 Formy Crohnova nemoc probíhá často ve vlnách. V průběhu času se střídají období výrazných obtíží vzplanutí (relaps) s obdobími, která mohou být zcela bez příznaků (remise), někteří pacienti mají obtíže trvalé (Cihák,2001,s.295). 1. 4.1 Komplikace Mezi nej častější komplikace Crohnovy choroby patří: • neprůchodnost střeva způsobená zjizvením úseků změněných zánětem, • vznik dutin naplněných hnisem v břišní dutině a v okolí konečníku, • vznik na léčbu nereagujících vnějších pištěli, • vznik vnitřních pištěli způsobujících zánět pánevních orgánů (Braun,Dormann,2000, s .591). 1. 4. 2 Prognóza Jako uvádí (Doskočil,1999,s.124), prognóza spočívá v celoživotní dodržováním dietních omezení. Protože příčina nespecifických střevních zánětů není známa, nemáme v současnosti k dispozici takovou léčbu, která by vedla k definitivnímu vyhojení zánětu a současně zabránila návratu choroby v budoucnosti. Současná terapie ve většině případů navodí klidovou fázi onemocnění, která umožňuje běžný způsob života a často i vysoké pracovní zatížení až u 90 % nemocných. 12 1. 5 Diagnostika Diagnóza Crohnovy nemoci představuje pro pacienta nálepku na celý život. K jejímu stanovení nestačí pouhé podezření. Musí jí předcházet podrobné vyšetření. Základem jsou čtyři vyšetřovací metody: • interní vyšetření, • vyšetření krve, • zobrazovací vyšetření, • biopsie. V literatuře (Klener,1999,s.320), je popsán následovný průběh jednotlivých vyšetření. Interní vyšetření Začíná obvykle soupisem anamnézy. Lékaře samozřejmě zajímají především aktuální problémy a to, jak vznikly. Dalšími cílenými dotazy se však podrobně vyptá i na rodinu, osobní, pracovní a sociální život, případné alergie, užívané léky a všechna prodělaná onemocnění. K hodnocení celkového stavu organismu používá lékař čtyři základní metody - pohled, pohmat, poklep a poslech. Důležitou součástí vyšetření je i vyšetření konečníku (per rectum). V průběhu celého vyšetření si lékař všímá odchylek od normy. V případě Crohnovy nemoci může být významný nález na břiše a v okolí konečníku. Stejně důležitý je i celkový stav výživy. Vyšetření krve Biochemické a hematologické vyšetření krve prokáže chudokrevnost, nízkou hladinu minerálů a známky zánětu. K diagnóze se používá i stanovení přítomnosti zvláštního druhu sérových protilátek (ANCA a ASCA). Vedle vyšetření krve se provádí také vyšetření stolice. To může odhalit přítomnost krve a zároveň slouží k vyloučení přítomnosti parazitů nebo jiných příčin zánětu. 13 Zobrazovací vyšetření Při stanovování diagnózy Crohnovy nemoci je nej důležitější zobrazení střeva. Dnešní medicína má k dispozici několik rentgenových technik a endoskopických metod: • irigografie - rentgenové vyšetření střeva, které za použití kontrastní látky zobrazí reliéf střevní stěny a případná zúžení průsvitu střeva, • počítačová tomografie (CT) - rentgenové vyšetření užívané k odhalení rozsahu zánětlivých změn v dutině břišní a případných pištěli, • kolonoskopie - endoskopické vyšetření zobrazující pomocí speciální kamery zavedené do konečníku přímo stěny tlustého střeva, • gastroskopie - endoskopické vyšetření zobrazující pomocí speciální kamery zavedené ústy stěny jícnu, žaludku a počátečního úseku tenkého střeva, • kapsuloskopie - moderní metoda „bezdrátové endoskopie" užívaná k zobrazení tenkého střeva pomocí miniaturní kamery v podobě kapsle určené k polknutí (Marek,akol.,1995,s.275). Biopsie Endoskopické vyšetření (kolonoskopie a gastroskopie) umožňuje kromě zobrazení také odběr vzorků tkáně z postižených úseků střeva k dalšímu vyšetření. Jejich histologická analýza prokáže známky zánětu. Mikroskopické vyšetření zobrazí strukturu tkáně a buňky, které ji tvoří. Odhalí změny vyvolané zánětem (Michek,1990,s.78). 14 2 Terapie Léčba Crohnovy choroby je velmi svízelná. Bohužel zatím neexistuje taková, která by dokázala zánět zcela vyléčit. Zaměřuje se pouze na jeho potlačení. Všemi dostupnými prostředky se snaží zvýšit kvalitu života nemocných a prodloužit období remise. Léčba Crohnovy nemoci je celoživotní. Zánět sice nedokáže zcela odstranit, ale umožňuje potlačit jeho projevy a zpomalit jeho rozvoj. Úspěšnost velmi závisí na disciplíně nemocného a jeho ochotě spolupracovat. Chronická léčba onemocnění probíhá ambulantně. Při novém vzplanutí obtíží je však obvykle nutné strávit určitý čas v nemocnici. Současné přístupy k léčbě Crohnovy nemoci a ostatních nespecifických střevních zánětů můžeme rozdělit do několika hlavních kategorií: • dieta, • protizánětlivé léky, • imunomodulační léky, • biologická léčba, • chirurgická léčba (Marek,Brotanová,Klener,a kol.,2002,s.68). 2.1 Chirurgická léčba V nejtěžších případech Crohnovy nemoci je nutné přistoupit k operaci. Chirurgická léčba slouží především k odstranění nadměrně postižených úseků střeva. Důvodů k operaci je hned několik: • obnovení průchodnosti střeva odstraněním zjizvených úseků změněných zánětem, • odstranění dutin naplněných hnisem v břišní dutině a v okolí konečníku, • odstranění na léčbu nereagujících vnějších pištěli, • odstranění vnitřních pištěli způsobujících zánět pánevních orgánů. 15 Statistické údaje jednoznačně ukazují, že se operaci v průběhu života podrobí až polovina pacientů s Crohnovou nemocí. Operace dokáže významně zvýšit kvalitu života nemocného. Ani potom však není zcela vyhráno, nemoc obvykle dále pokračuje. Chirurgický skalpel řeší pouze aktuální problém, ne nemoc jako celek. V průběhu několika dalších let může vyvstat nutnost dalšího chirurgického zákroku (Kalvach,Marek,Sucharda,akol.,2001,s.325). 2. 2.1 Konzervativní léčba Cílem léčby by mělo být zastavení aktivity zánětu onemocnění a udržovat pacienta v klidovém stavu. 2. 2. 2 Farmakoterapie K základu léčby Crohnovy nemoci tzv. protizánětlivé léky. Tlumí rozvoj zánětu ve střevní stěně a tím i omezují rozsah jejího poškození. K dispozici je několik skupin léčivých přípravků: • sloučeniny kyseliny 5-aminosalicylové (sulfasalazin, mesalazin), o podávají se ve formě tablet, čípků nebo střevních nálevů, o působí přímo na střevní stěnu, o nevstřebávají se do krevního oběhu, o navozují remisi u lehčích forem nemoci, o pomáhají udržet klidovou fázi • kortikoidy (prednison, hydrokortison), o podávají se ve formě tablet, nitrožilních infúzí nebo střevních nálevů, o působí celkově, bez nutnosti kontaktu se střevní stěnou, o působí rychleji než předchozí skupina přípravků, o j sou vyhrazeny pro závažnej ší formy nemoci, o novější preparáty (budenosid) mají nižší výskyt vedlejších účinků, • antibiotika (metronidazol, ciprofloxacin), o ničí přidružené bakteriální infekce, o příznivě působí při vzniku pištěli (Zeman, 2000,s.410). 16 Dlouhodobé užívání těchto léků však může být spojeno s výskytem řady nežádoucích účinků. To se týká zejména kortikoidů, které se používají zejména v období vzplanutí choroby. Cílem další léčby je mimo jiné snaha omezit až úplně zastavit užívání kortikoidů. Léčbu vždy navrhuje a řídí lékař. V některých případech je nutná několikadenní hospitalizace. 2. 2. 3 Dietoterapie K základním pilířům léčby patří úprava složení jídelníčku. Dieta musí poskytovat dostatek energie a zároveň obsahovat všechny potřebné složky. Správný výběr a vyvážení jídelníčku proto může být obtížný úkol. Vhodná dieta se může u jednotlivých pacientů lišit. Závisí na individuální snášenlivosti i na aktuální fázi a průběhu onemocnění. Nemocný by se měl vždy opřít o doporučení lékaře a specializovaných odborníků na výživu. Obecné rady, kterým potravinám se vyhnout, mohou být zavádějící. Není nad osobní zkušenost. Při sestavování vhodného jídelníčku jsou proto užitečnou pomůckou denní záznamy o jídle. Nemocný díky nim získá přehled o tom, které potraviny snáší a které u něj zhoršují příznaky onemocnění. Důležité je sledování hmotnosti. Váha by se měla udržovat v optimálních hodnotách, bez výraznějšího kolísání. Hubnutí může být známkou zhoršování nemoci (Tvrdek,1994,s.l 12). V souvislosti s uvedenými doporučeními v úpravě stravy uvádíme několik rad pro lepší trávení a větší využitelnost živin: 1. jezte v klidu , 2. celodenní příjem potravy si rozdělte do několika menších porcí, 3. sousta důkladně rozžvýkejte, 4. vyhněte se příliš studeným nebo naopak horkým potravinám (Čihák, Grim, 2002,s.317). 17 2. 2. 4 Pohybový režim V odborné literatuře (Hrabovský,2006,s.316) je popsaná charakteristika pohybového režimu: • pohybový režim je volný s dostatečným odpočinkem, • klient nesmí přepínat své síly. 2. 2. 5 Psychoterapie Tělo a psychika, neboli duše, jsou vzájemně jen těžko oddělitelné. Porucha jednoho se dříve či později projeví i na druhém. Působení stresu zhoršuje u pacientů s Crohnovou nemocí příznaky. V napjatých obdobích se objevují častější a úpornější bolesti břicha, zvyšuje se i frekvence průjmů. A funguje to i obráceně. Období nepříjemných střevních obtíží se podepisuje na psychice. Míra, do jaké se nemocný dokáže se svými problémy vyrovnat, je individuální. Jakákoliv vleklá nemoc, Crohna nevyjímaje, výrazně zasahuje do pacientova vnímání. Má vliv na kvalitu života, fungování ve společnosti i vnímání sebe sama. Každá osobnost na nově vzniklou situaci reaguje po svém. Nemoc může vyvolat: • úzkost, • depresi, • popírání skutečnosti, • potřebu závislosti (Klener, 2003,s. 225). V ideálním případě by se měli se svojí chorobou smířit. Přistupovat ke vzniklé situaci věcně, bez zbytečné sebelítosti, pocitu vlastní viny nebo obviňování ostatních. I toto je cesta. Většinou velmi dlouhá a trnitá. Ve svém boji nezůstávat sám. Ke zvládnutí problému potřebuje podporu rodiny i přátel. Ani to však nemusí stačit. Z bludného kruhu pomůže mnohdy až odborná pomoc psychologa nebo psychoterapeuta. Nabízí se i jiné řešení. Existuje několik podpůrných skupin sdružujících pacienty s diagnózou Crohnova nemoc. Jejich členové si mohou vyměňovat své zkušenosti s onemocněním, jeho komplikacemi i způsoby léčby. Pomáhají si vzájemně překonat nejnáročnější období. Kontakt na nejbližší skupinu Vám zjistí Váš lékař (Valenta, Sebor,Matějka, Runt, 2003,s.208). 18 2. 2. 6 Prognóza - Celoživotní s dodržováním léčebných opatření. Onemocnění je charakteristické vzplanutími střídanými s obdobími klidu. Je vleklé, většinou celoživotní. Při použití nových léčebných možností je však dnes prognóza většinou optimistická. 19 3 Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou 3.1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES 20 3. 1.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: M.B. Pohlaví: muž Datum narození: 14.11.1981 Věk: 28 Adresa bydliště a telefon : Adresa příbuzných : RC : Číslo pojišťovny : 111 Vzdělání: vyučen Zaměstnání: Číšník Stav :svobodný Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 20.11.2008 Typ přijetí: na pozorování Oddělení: Interní oddělení Ošetřující lékař : MUDr. X.Y. Důvod přijetí udávaný pacientem : „Měl jsem strašné, nesnesiitelné bolesti břicha." Medicínská diagnóza hlavní: Crohnova Choroba Medicínské diagnózy vedlejší: Crohnova choroba VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK : 130/80 torr. Výška : 182 cm P : 787min Hmotnost :77 kg D : 17/min pravidelné BMI: TT : 37,6 °C Pohyblivost: omezená Stav vědomí: neporušené bez poruch orientace Krevní skupina : A, Rh- požit Nynější onemocnění: Crohnova choroba, bolest břicha, poruchy vyprazdňování ( střídání průjmu a zácpy). Informační zdroje : Pacient, rodina, ošetřující ambulantní lékař. 21 3.1. 2 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka : Zdráva, žádné dědičné onemocnění v rodině Otec : Zdráv, žádné dědičné onemocnění v rodině Sourozenci: Zdráv Děti: 0 Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění: Crohnova choroba Hospitalizace a operace : 0 Úrazy : 0 Transfúze : 0 Očkování: běžné podle očkovacího kalendáře Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Salofalk Tableta 500mg 1-0-0 Antidiarhoika, antiinfekční a protizánětlivá léčiva Kalium Tableta 500mg 1-0-0 Přípravek chloratum obsahující biomedica draslík. Omeprazol - Tableta 20mg 1-0-0 antiulceróza, ratiophaim inhibitory protonové pumpy. Imuran Tableta 25mg 1-0-0 Imunosupresivum Prednison 20mg 1-0-0 Glukokortikoidy Tramal tableta 50mg p.p. Analgetika Alergologická anamnéza Léky: 0 Potraviny : 0 Chemické látky : 0 Jiné : 0 22 ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: 15 cigaret/ denně Káva: 3x denně Léky: viz. Léková anamnéza Jiné drogy: 0 Gynekologická anamnéza (u žen ) Urologická anamnéza (u mužů ) Menarché : Překonané urologické onemocnění : 0 Cyklus : Trvání : Intenzita, bolesti: PM: A: UPT: Antikoncepce : Menopauza : Potíže klimakteria : Samovyšetřování prsou : Poslední návštěva u urologa : 0 Poslední gynekologická prohlídka : Samovyšetřování semeníků : 0 Sociální anamnéza : Stav : svobodný Bytové podmínky : panelový dům Vztahy, role, a interakce v rodině : uspořádané, harmonický vztah s každým mimo rodiny : dobré Záliby: sport Volnočasové aktivity : sport (fotbal, lyžování, plavání), Pracovní anamnéza Vzdělání: vyučen Pracovní zařazení: číšník Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : invalidní důchod 3 roky Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky : dobré 23 Spirituální anamnéza Religiózní praktiky : žádné 3.1. 3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne.....20.11. 2008 Popis fyzického si avu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Bolesti hlavy nemívám, nosím brýle na dálku." LEBKA: mezocefalická, na poklep nebolestivá. OČI: bulbv ve středním postavení, skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické bez nystagmu. UŠI: normální velikosti bez vvpotku. NOS: souměrný bez sekrece DU: jazyk: suchý bez povlaku, plzíve střední rovině, chrup:sanovaný sliznice: vlhké, nepovlečené KRK: souměrný, přiměřeně pohyblivý každým směrem, lymfatické uzliny a štítná žláza nezvětšené. Hrudník a dýchací systém „Nemám problémy." - hrudník klenutý - plíce- poklep plný, jasný - dýchání- čisté, vezikulární, bez vedlejších fenoménů D: 17/min bez kašle kuřák: 15 cigaret/denně Srdcovo-cévní systém „Nemám problémy." TK: 130/80 Torr P:78'min, pravidelný, plný, dobře hmatný, DK: dostatečně teplé, bez edémů, deformit a varixů. Břicho a GIT „Mám velké bolesti břicha." Břicho palpačně bolestivé, hepar a Hen nehmatné, vyšetření per rektum, poslední stolice - před 2 dny plyny odcházejí pravidelně. Močovo-pohlavní systém „Nemám problémy." Moč tmavožluté barvy bez příměsí, problémy s prostatou neudává. 24 SYSTEM SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTÍVNI ÚDAJE Kostrovo-svalový systém „Nemám problémy." HK: souměrné DK: bez deformit pohyby koordinované. Nervovo-smyslový systém „Nosím brýle na dálku." Reakce přiměřené, -orientace v čase, místě, prostoru a osobě zachovaná, -zrak- brýle, přiměřená adaptace na světlo a tmu -sluch- dobrý -čich- zachovaný, -chuť- zachovaná, hmat- neporušená vnímavost -reflexy- zachované Endokrinní Systém „Nemám problémy." -endokrinné žlázy bez vnějších projevů -lymfatické uzliny nezvětšené -speciálně nevyšetřován Imunologický systém „Mám zvýšenou teplotu." TT: 37,6°C - bez alergie Kůže a její adnexa „Nemám problémy." - kůže suchá, čistá, růžová, bez oktetu a cyanózy - kožní turgor v normě - nehty: zdravé, čisté, upravené - vlasy normálního vzhledu, čisté, upravené - zavedená i. v. kanyla v pravé horní končetině, bez zápalu 25 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Doma jsem moc nejedl pro bolesti břicha, jím nepravidelně." - pacient má dietu bezezbytkovou, šetřící -pacient jí 3x denně, celou porci nesní V nemocnici „Už je mi trochu lépe tak něco málo sním" Příjem tekutin Doma „Snažím se dodržovat pitný režim, denně vypijú asi 2 litry."kávu pij u 3x denně." -příjem tekutin denně: 2 litry - tekutiny čaj, neperlivé vody V nemocnici „V nemocnici vypijú také ty 2 litry tekutin." Vylučování moče Doma „S močením problémy nemám." -problémy s vylučování moče neudává V nemocnici „S močením problémy nemám." Vylučování stolice Doma „Mám problémy se střídáním průjmů a zácpy, zácpa trvá i několik dní - stolice nepravidelná- zácpa V nemocnici „Mám zácpu" 26 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek bdění Doma „Spatně se mi spí pro bolesti břicha, které mě budí." -v noci spí přerušovaně- budí ho bolest, -prášky na spaní neužívá, -ve dne pospává, V nemocnici „V noci mě bolí břicho, vzbudí mě to." Aktivita a odpočinek Doma „Můj nejlepší odpočinek je být doma, ale v poslední době mě budila bolest." -na stole má časopisy -denně má návštěvy -aktivita omezená pro bolest V nemocnici „Ctu si časopisy, noviny, večer sledujú televizi. Denně mívám návštěvy." Hygiena Doma „Umývám se denně, jsem soběstačný." -pacient je soběstačný -čisté prádlo mu nosí rodina V nemocnici „Zvládnu osobní hygienu sám." Samostatnost Doma „Jsem samostatný." -pacient je soběstačný V nemocnici „Jsem samostatný." 27 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí -vědomí je plné, jasné, neporušené Orientace -orientace v čase, prostoru, místě a osobě zachovaná Nálada „Náladu moc dobrou nemám." -pacient je zamyšlený, neusmívá se Paměť Staropaměť „Pamatuji si všechno." -staropamět úplně zachovalá -složité informace se nemusí často opakovat, Novopaměť „Složité věci si zapamatuji snadno, nepotřebuji časté opakování." Myšlení -logické, reálné Temperament -extrovert Sebehodnocení „Jsem se sebou spokojený." Vnímání zdraví „Svého zdraví si velmi vážím." Vnímání zdravotního stavu „Mám strach." Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění -přiměřená Reakce na hospitalizaci -přiměřená Adaptace na onemocnění -přiměřená Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Mám strach z budoucnosti." Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Žádné zkušenosti nemám." 28 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální -adekvátní, řeč artikulovaná Neverbální -přiměřeně využívá gesta a mimiku Informovanost O onemocnění -informován O diagnost. metodách -informován O léčbě a dietě -informován O délce hospitalizace -informován Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou Primární (role související s věkem a pohlavím) muž životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) syn Terciální (související s volným časem a zálibami) pacient 29 3.1. 4 MEDICÍNSKÝ MANAŽMENT : Ordinovaná vyšetření: RTG břicha, ultrazvuk břicha, odběry krve, Výsledky: RTG břicha a ultrazvuk nepotvrdili zánět apendixu, Konzervativní léčba: Dieta : bezezbytková, šetřící Pohybový režim : volný RHB : 0 Výživa : per os Medikamentózni léčba : • Per os : Salofalk 500mg, Omeprazol - ratiophaim 20 mg, Imuran 25 mg, Prednison 20mg, Tramal 5 mg, Kalium chloratum biomedica 500mg. • Intra venózní: 0 • Per rectum : Glycerinový čípek • Jiná : Nutridrink Chirurgická léčba : nedoporučuje se 30 3.1. 5 SITUAČNÍ ANALÝZA : 28 letý pacient prijatý na interní oddělení dne 20.22.2008 za účelem pozorování. Pacient udává velké bolesti břicha, která ho v noci budí. Pacient je soběstačný. Momentálně má zavedenou kanylu na pravé horní končetině na předloktí. Přijímá dostatek tekutin, jídla moc nesní pro bolest břicha. Močení bez problémů, s vyprazdňováním má problémy momentálně trpí zácpou. Pacient má strach co bude dál. TK: 130/80 torr. P: 78'min D: 17'min TT: 37 °C 31 3. 2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: Ošetřovatelská diagnóza 1: Bolest chronická, z důvodu základního onemocnění projevující se verbalizací pacienta. Cíl: CK: Pacient zná příčinu bolesti. CD: Pacient spolupracuje při léčbě bolesti. Priorita : vysoká_ Výsledné kritéria : Pacient zná metody pro zvládnutí bolesti. Pacient je klidný a bez bolesti. Plán intervencí 20.11. 2008 Zhodnoť charakter bolesti, sestra bakalářka. Najdi s pacientem úlevovou polohu do 24 hodin, sestra bakalářka. Dle ordinace lékaře podávej analgetika, sestra bakalářka. Snaž se o odvádění pozornosti od bolesti, sestra bakalářka. Monitoruj bolest 24 hodin, sestra bakalářka. Plán sestavila: Simona Loji nová Realizace ze dne 20.11. 2008 11.00 - pacientovy byly podány dle ordinace lékaře analgetika. Lojínová Simona 12.30 - pacient si zvolil, našel s naší pomocí úlevovou polohu. Lojínová Simona 13.00 - pacientovi byli doporučené techniky odpoutávající pozornost od bolesti. Lojínová Simona Hodnocení ze dne : 20.11. 2008 Pacient byl bez bolesti. Pacient se naučil postupy pro zvládání bolesti.Lojínová Simona Celkové hodnocení: Pacient první den hospitalizace, léčby a ošetřovatelské péče zkonstatoval zmírnění bolesti po užívání analgetik a využívání úlevové polohy.Cítí se lépe.Pacient nevykazuje známky bolesti- mimikou ani verbalizací. 32 Ošetřovatelská diagnóza 2: Strach z budoucnosti, z důvodu nedostatečné informovanosti, projevující se verbalizací, úzkostí. Cíl : CK: Pacient zná příčinu onemocnění, je dostatečně informovaný. CD: Pacient je bez strachu. Priorita : střední_ Výsledné kritéria : Pacient je dostatečně edukovaný. Pacient neverbalizuje strach, je klidný. Plán intervencí 20.11. 2008 Vyslechni pacienta, trpělivě mu naslouchej a odpovídej na jeho dotazy, sestra bakalářka. Pro více odborných informací zajisti konzultaci s lékařem do 24hod od přijetí na oddělení, sestra bakalářka. Zajisti kontakt s rodinou, sestra bakalářka. Plán sestavila: Simona Loj ínová Realizace : 11.00- pacient byl dostatečně edukován lékařem a sestrou o důvodu a závažnosti hospitalizace a následné léčbě, Loj ínová Simona Hodnocení ze dne 20.11. Pacient byl bez strachu z budoucnosti. Loj ínová Simona Pacient byl dostatečně edukován. Lojínová Simona Celkové hodnocení: Pacient první den hospitalizace, C zkonstatoval zmírnění strachu a obav z budoucnosti a z následné léčby. Pacient je klidný. Neverbalizuje známky strachu, neklidu. 33 Ošetřovatelská diagnóza 3: Výživa porušená, nedostatečná z důvodu základního onemocnění projevující se nechutenstvím, nauzeou Cíl: CK: Pacient zná příčinu nechutenství a nauzei CD: Pacient si osvojí chování a změnu životního stylu, umožňující přibrat na váze a udržet přiměřenou tělesnou hmotnost. Priorita : střední_ Výsledné kritéria : Pacient netrpí nechutenstvím. Pacient si osvojuje chování a změnu životního stylu. Plán intervencí ze dne 20.11. 2008 Zjisti stravovací návyky pacienta, sestra bakalářka. Kontaktuj dietní sestru, sestra bakalářka. Sleduj pacientovu hmotnost alespoň lkrát týdně, sestra bakalářka. Plán sestavila: Simona Loji nová Realizace ze dne 20.11. 2008 14.00- u pacienta byla dietní setra, sestavila pacientovi jídelníček. Lojínová Simona 16.00.-pacientovi byly podávány nutridrinky.Lojínová Simona Hodnocení ze dne 23.11.2008 U pacienta se upravili stravovací návyky. Lojínová Simona Celkové hodnocení: Pacient třetí den hospitalizace, léčby a ošetřovatelské péče verbalizoval zlepšení chuti k jídlu a netrpěl nauzeou. Pacient se cítí lépe neubývá na hmotnosti. 34 Ošetřovatelská diagnóza 4: Zácpa z důvodu nedodržení dietního opatření projevující se poruchou vyprazdňování. Cíl : CD: Pacient zná příčinu zácpy. CD: Obnovení normálního fungování a vyprazdňování střev. Priorita : střední Výsledné kritéria : Pacient netrpí zácpou. Plán intervencí 20. 11. 2008 Prober obvyklý stravovací režim pacienta, sestra bakalářka. Zjisti příjem tekutin, sestra bakalářka. Všimni si užívaných léků a jejich nežádoucích účinků zda nezpůsobují Zácpu, sestra bakalářka. Měj pacienta k tomu, aby se více pohyboval, sestra bakalářka. Vysvětli význam stravy pro vyprazdňování, sestra bakalářka. Plán sestavila: Simona Loji nová Realizace 20.11. 2008 14.00-pacientovi byly vysvětleny dietní omezení a opatření dietní sestrou. Lojínová Simona 16.30-pacientovi byly nabídnuty glycerinové čípky. Lojínová Simona Hodnocení ze dne 23.11. 2008 18.30-pacient se fyziologicky vyprazdňoval po podávání glycerinových čípků a po upravení stravovacích návyků. Lojínová Simona Celkové hodnocení: Pacient třetí den hospitalizace, léčby a ošetřovatelské péče verbalizoval fyziologické vyprazdňování po upravení stravy a podávání glycerinových čípků. Pacient netrpí zácpou, cítí se lépe. 35 Ošetřovatelská diagnóza 5: Spánek porušený z důvodu bolesti projevující se častým buzením Cíl : CK: Pacient zná příčinu poruchy spánku. CD: Zlepšení spánku a odpočinku. Priorita : střední_ Výsledné kritéria : Pacient spí bez probuzení celou noc. Pacient je odpočatý. Plán intervencí 21. 11. 2008 Vhodně a pohodlně uprav lůžko pacienta, sestra bakalářka. Zajisti klid na pokoji, sestra bakalářka. Vyvětrej místnost, sestra bakalářka. Dle ordinace lékaře podej analgetika na noc, sestra bakalářka. Najdi s pacientem úlevovou polohu, sestra bakalářka. Plán sestavila: Simona Loji nová Realizace 21.11. 2008 20.00.-pacient dostává při bolestech na noc analgetika. Lojínová Simona Při dodržování dietního režimu, nevzniká pacientovi bolest a má plnohodnotný spánek. Lojínová Simona Hodnocení ze dne 22.11. 2008 7.30-po odstranění bolesti neměl pacient problémy se spánkem. Celkové hodnocení: Pacient druhý den hospitalizace, léčby a ošetřovatelské péče verbalizoval zlepšení spánku po užívání analgetik na noc. Cítí se odpočatý, nevykazuje známky únavy- nemá kruhy pod očima, nežívá je aktivní. 36 ZÁVĚR Vnáší práci jsme se věnovali problematice ošetřování pacienta s Crohnovu chorobou, úspěšně jsme řešili jeho problémy v rámci ošetřovatelského procesu, který se musí týkat všech sfér lidského organismu, a to fyzické, psychické a nebo sociální, protože není možné tyto stránky od sebe oddělit a nebo jednu z nich zanedbat. Kvalita péče především záleží na odborném a profesionálním přístupu celého kolektivu.Největším úspěchem je, kdy sestra, která pacienta ošetřuje dokáže k němu přistupovat jako k jedinečné osobnosti s jejími potřebami a žádostmi. Tato práce se může využít jako informační zdroj pro sestry pracující v této oblasti při poskytnutí odborné a kvalitní ošetřovatelské péče při edukaci pacientů s Crohnovu chorobou. Nespecifické střevní záněty představují dlouhodobé, vlastně celoživotní onemocnění, které může ovlivňovat a snižovat kvalitu života nemocných. Navázání dobrého vztahu s nemocnými, povzbuzení, vytvoření optimistické atmosféry jsou významným přínosem sestry při ošetřování pacientů s tímto onemocněním. Lidé postihující toto onemocnění mají do budoucna vidinu nevyléčitelné nemoci se spoustou dietních omezeních i přesto však při jejich správném dodržování mohou vést plnohodnotný život. 37 SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ 1. BRAUN, J.;DORMANN, A.: Vademecum lékaře : vyšetřovací metody, diagnostika, terapie, naléhavé situace, 3., přeprac. a rozš. vyd., Praha : Galén, 2000, 791 s.ISBN: 80-86257-10-X 2. ČIHÁK, R.: Anatomie l.a 2., upr. a dopl. vyd., Praha : Grada, 2001, 497 s. ISBN: 80-7169-970-5 3. ČIHÁK, R.; GREVI, M.:Anatomie 2 , 2. upr. a dopl. vyd., Praha : Grada, 2002, 470 s. ISBN: 80-247-0143-X 4. DOSKOČIL, M.: Anatomická pomůcka ke studiu chirurgických předmětů, Vyd.l., Praha : Triton, 1999, 149 s ISBN: 80-85875-84-5 5. FERKO, A. a kol.: Chirurgie v kostce : vybrané kapitoly, 1. vyd., Praha : Grada, 2002, 591 s. ISBN: 80-247-0230-4 6. HÁJEK, M.; LINHART,0.: Náhlé příhody břišní, 1. vyd., Brno : Institut pro další vzdělávání stř. zdravot, pracovníků, 1990, 36 s. ISBN: 80-7013-063-6 7. HRABOVSKÝ, J. a kol.: Chirurgie 2. vyd., Praha : Eurolex Bohemia, 2006, 444 s. ISBN: 80-86861-41-4 8. CHROBÁK, L. a kol.: Propedeutika vnitřního lékařství, vyd. 1., Praha : Grada, 2003, 195 s. ISBN: 80-247-0609-1 9. KORDA, V.: Interna pro posluchače lékařských fakult, 1. vyd., Praha : SPN, 1990, 265 s.ISBN: 80-7066-310-3 10. KORDAČ, V. a kol.: Vnitřní lékařství I, 2. vyd., Praha : Avicenum, 1991, 667 s. ISBN: 80-201-0187-X 38 11. KLENER, P. a kol.: Základy vnitřního lékařství : pro bakalářské studium, Vyd. 1., Praha : Univerzita Karlova : Karolinum, 1996, 170 s. ISBN: 80-7184-121-8 12. KLENER, P. a kol.: Propedeutika, 1. vyd., Praha : Galén, 2003, 325 s. ISBN: 80-7262-252-8 13. KLENER, P. a kol.: Vnitřní lékařství, 1. vyd., Praha : Galén : Karolinum, 1999, 949 s. ISBN: 80-7184-853-0 14. MAREK, J. a kol.: Farmakoterapie vnitřních nemocí, 1. vyd., Praha : Grada, 1995, 502 s. ISBN: 80-7169-499-1 15. MAREK, J. ;BROT ANO VÁ, M.; KLENER,P.: Endokrinológie ,poruchy metabolismu a výživy, Vnitřní lékařství. Svazek VI 1. vyd., Praha : Galén : Karolinum, 2002, 266 s. ISBN: 80-7262-169-6 80-246-0537-6 16. MAREK, J.;KALVACH, Z.; SUCHARDA,P.a kol.: Propedeutika klinické medicíny, Praha : Triton, 2001, 652 s. ISBN: 80-7254-174-9 17. MICHEK, J. a kol.: Vybrané kapitoly z chirurgie pro zdravotní sestry,díl. 1, 1. vyd.,Brno : Institut pro další vzdělávání stř. zdravot, pracovníků, 1990, 137 s. ISBN: 80-7013-082-2 18. SPINAR, J. a kol.: Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí, 1. vyd., Praha : Grada, 2008, 255 s. ISBN: 978-80-247-1749-4 19. TRESKA, V. a kol. : Propedeutika vybraných klinických oborů, 1. vyd., Praha : Grada Publishing, 2003, 459 s. ISBN: 80-247-0239-8 20. TVRDEK, M.a kol.: Úvod do obecné chirurgie, 1. vyd., Praha : Karolinum, 1994, 143 s. ISBN: 80-7066-840-7 39 21VALENTA,J.;ŠEB0R,J.;MATĚJKA,J.;RUNT,V.: Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství 1. vyd., Praha : Karolinum, 2003, 237 s. ISBN: 80-246-0644-5 22. ZEMAN,M.:Chirurgická propedeutika. 2., přeprac. a dopl. vyd., Praha : Grada, 2000, 516 s. ISBN: 80-7169-705-2 40 Přílohy Seznam příloh • Příloha č. 1 -Komplikace Crohnovy choroby • Příloha č. 2 -Ukázky postižení střev Crohnovou chorobou • Příloha č. 3 -Postižení trávicí trubice Příloha č. 1 (Ferko, 2002,s.70) Příloha č. 2 Ukázky postiženého střeva Crohnovou chorobou (Doskočil, 1999,s.50). Obr. č. 1 43 Příloha č. 3 Onemocnění postihuje trávicí trubici nesouvisle, zcela zdravé úseky sousedí s postiženými (Čihák, 2002,s.l20). obr.č. 1 44