OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S CROHNOVOU CHOROBOU
Bakalářská práce
LENKA LOŠONSKÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. Gabriela Staňková Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-30
Datum obhajoby práce:
Praha 2009
8
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne
podpis
ABSTRAKT
9
LOŠONSKÁ, Lenka. Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovou chorobou. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Stupeň odborné kvalifikace: bakalář ošetřovatelství. Vedoucí práce: PhDr. Gabriela Staňková
Práce je věnovaná problematice ošetřovatelské péče o pacienta s Crohnovou chorobou. Je členěna na 4 kapitoly. První tři mají teoretický charakter, čtvrtá část je praktická se situační kazuistikou a vypracováním plánu péče o pacientku s Crohnovou chorobou.
První kapitola je věnována anatomii a fyziologii trávicího traktu. V druhé kapitole je shrnuta historie, charakteristika, etiologie, klinický obraz, diagnostika, terapie a komplikace onemocnění. Třetí kapitola se zabývá ošetřovatelskou péči o pacienta s Crohnem, jakož i ošetřovatelským modelem dr. M. Gordonové, podle kterého jsem vypracovala ošetřovatelský plán.
Ve čtvrté kapitole je podrobně rozpracovány individuální ošetřovatelský plán péče o pacientku s Crohnovou chorobou podle modelu dr. M. Gordonové. Zde uvádím anamnestické údaje o pacientce získané z lékařské dokumentace, ale především, podrobně zpracovanou sesterskou anamnézu. Podle pacientčiny anamnézy byly dále stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, výsledná kritéria, intervence a realizace. V závěru jsem vyhodnotila stav pacientky v průběhu hospitalizace a následně ještě čtyři měsíce po propuštění do domácí péče.
Příloha obsahuje dokumentaci, s níž jsem pracovala, včetně záznamu o edukaci pacientky.
Klíčová slova: Crohnova choroba. Pacient/klient. Ošetřovatelský proces. Ošetřovatelská péče.
ABSTRACT
10
LOSONSKA, Lenka. Nursing Patients with Crohn's Disease, Prague, 2009. BSc. thesis. College of Health Sciences, o.p.s. Prague. Professional qualification degree: Bachelor of Nursing. Adviser: PhDr. Gabriela Stankova
The thesis deals with issues relating to nursing care of patients with Crohn's disease. It is divided into four chapters. The first three are theoretical; the forth, which is more practical, contains a case study and an executed plan of care of a female patient with Crohn's disease.
The first chapter describes the anatomy and physiology of the digestive tract. The second contains a summary of the history, characteristic features, aetiology, clinical picture, diagnosis, therapy and complications of the disease. The third chapter deals with nursing care for a patient with Crohn's disease and with the model proposed by Marjory Gordon, PhD, RN, FAAN used for the design of the nursing plan.
The fourth chapter contains a detailed individual nursing plan of care for a patient with Crohn's disease based on the Gordon model. It includes both patient history data from her medical files, and, especially, a detailed nursing history. The patients' history has been used as a source for the establishment of nursing diagnoses, objectives of nursing care, end criteria, intervention and implementation. Finally, the condition of the patient during hospitalisation and during the four-month follow-up period after discharge is assessed.
The annex contains the documents used for the thesis including the patient information record.
Key words: Crohn's disease. Patient/client. Nursing process. Nursing care.
PŘEDMLUVA
11
Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicího traktu, postihující převážně tenké a tlusté střevo, které může dlouhodobě, někdy doživotně, probíhat ve fázích, kdy se střídají období klidu s obdobím vzplanutí akutních příznaků, jako je například průjem, bolesti břicha, hubnutí, horečka, únava a další. Chronické onemocnění vede k mnoha fyzickým zdravotním problémům, což má za následek i vznik psychických ale také sociálních problémů v životě nemocného. Příčina Crohnovy choroby je dosud nejasná a její léčba je pouze symptomatologická, což znamená, že nemoc nelze vyléčit, je možné jen zmírnit její projevy. Což pro každého pacienta s touto diagnózou většinou znamená dlouhá léta strádání.
Tato práce se snaží přiblížit, jaký dopad má dané onemocnění na bio-psycho-sociální oblast života pacienta i jeho rodiny. Uvádí nejnovější poznatky o Crohnově nemoci, způsoby ošetřovatelské péče a probírá některé problémy u pacienta s danou nemocí podle konkrétní případové kazuistiky. Každý nemocný s Crohnem potřebuje totiž individuální přístup v ošetřovatelské péči, o čem svědčí i táto práce. Doufám, že dané poznatky bude možné nadále využít i v ošetřovatelské praxi.
Výběr tématu byl ovlivněn tím, že výskyt onemocnění v poslední době stoupá, a navíc tím, že tuto nemoc máme přímo v rodině, kde jsem její průběh a život nemocného mohla sledovat.
Práce je určena jak široké veřejnosti, pacientům a jejich rodinám, kteří by se o Crohnově chorobě chtěli dozvědět víc, tak studentům ošetřovatelství a zdravotním sestrám, které o pacienty s Crohnovou chorobou pečují.
Při jejím zpracování jsem čerpala z nejnovějších publikací a elektronických dokumentů zabývajících se touto problematikou.
Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí své bakalářské práce PhDr. Gabriele Staňkové za podnětné rady a pedagogické vedení, které mi poskytla při jejím psaní.
OBSAH
12
ÚVOD................................................................................................8
1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE....................................................................9
1. 1 Anatomie trávicího traktu..........................................................................................9
1. 2 Fyziologie trávicího traktu.......................................................................................10
1. 3 Základy biochemie živin, enzymů a vitaminů.........................................................11
2 CROHNOVA CHOROBA..........................................................................................12
2. 1 Historie a prevalence Crohnovy choroby................................................................12
2. 2 Definice a etiologie onemocnění............................... ..............................................12
2. 3 Klinické příznaky.....................................................................................................13
2. 4 Diagnostika..............................................................................................................14
2. 5 Léčba........................................................................................................................15
2. 5. 1 Dieta.....................................................................................................................15
2. 5. 2 Protizánětlivá léčba..............................................................................................17
2. 5. 3 Moderní léčba......................................................................................................18
2. 5. 4 Biologická léčba..................................................................................................18
2. 5. 5 Chirurgická léčba.................................................................................................19
2. 6 Komplikace..............................................................................................................19
2. 7 Crohn a kolitida.......................................................................................................20
2. 8 Život s Crohnovou chorobou...................................................................................20
3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S CROHNOVOU CHOROBOU.......22
3. 1 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelské péči...........................................................22
3. 2 Gordonové funkční model zdraví............................................................................22
3. 3 Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovou chorobou..........................................24
13
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CROHNOVOU CHOROBOU 27
4. 1 Situační kazuistika...................................................................................................27
4. 2 Anamnestické údaje z lékařské dokumentace.........................................................27
Výsledky vyšetření...................................................................................................30
Terapie po přijetí......................................................................................................31
4. 3 Anamnestické údaje ze sesterské dokumentace.......................................................32
Informace získané objektivním pozorováním v průběhu rozhovoru a vyšetření.....32
Informace získané rozhovorem s pacientkou, podle ošetřovatelského modelu dr. M. Gordonové...........................................................................................................33
4.4 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE........................................................................38
Stanovené ošetřovatelské diagnózy..........................................................................38
Aktuální ošetřovatelské diagnózy.............................................................................40
Potenciální ošetřovatelské diagnózy.........................................................................56
Shrnutí ošetřovatelské péče......................................................................................58
4.5 Stav pacientky čtyři měsíce po propuštění...............................................................58
ZÁVĚR...........................................................................................................................60
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...........................................................................61
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A POJMŮ...........................................................62
SEZNAM PŘÍLOH.........................................................................................................63
ÚVOD
14
Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicího systému. Může se projevit prakticky v celém průběhu trávicí trubice, od dutiny ústní až po konečník, nejčastěji však bývá zasaženo tenké a tlusté střevo. Zánět postihuje střevní stěny a negativně ovlivňuje jejich funkci. Nemoc probíhá často ve vlnách, kdy se střídají období klidu s obdobím opakovaných vzplanutí choroby a akutních příznaků. K nejčastějším patří: bolest břicha, průjmovitá stolice, dolní dyspeptický syndrom, horečka, hubnutí, únava atd. U tohoto onemocnění není známa přesná příčina jejího vzniku a není znám ani lék, který by tuto chorobu vyléčil. Současná léčba neléčí příčinu, ale léčí pouze příznaky onemocnění, případně následky a komplikace. Crohnova choroba se může poprvé objevit v jakémkoli věku, není výjimkou ani u dětských pacientů. Nejčastěji se objevuje mezi 18. - 35. rokem věku. V ČR se výskyt odhaduje na 1 ze 4 000 obyvatel. Crohnova choroba postihuje stejně často obě pohlaví. Do rizikové skupiny obyvatelstva patří příbuzní pacientů s Crohnovou chorobou, obyvatelé měst a kuřáci. Prevence - vzhledem k tomu, že není známa příčina nemoci, bohužel není účinná. V posledních letech však výskyt onemocnění roste.
A protože i já sama mám v rodině blízkého člověka, který je postižen Crohnovou nemocí, a přímo prožívám, jak táto nemoc, může změnit život trpícího jedince i jeho rodiny, chtěla bych ve své práci nastínit možnosti ošetřovatelské péče i problémy pacienta trpícího danou nemocí. Ukázat, jak nemoc velice vážně zasahuje jeho fyzickou a psychickou, tak i sociální stránku.
Práce má část teoretickou a praktickou. Teoretická část, první tři kapitoly, popisuje samotné onemocnění, klinický obraz, diagnostiku, možnosti terapie, komplikace, prognózu a život pacienta s Crohnem. Dále se věnuji ošetřovatelské péči o pacienta s Crohnem a modelu zdraví dr. Marjory Gordonové, podle kterého je vypracován celý ošetřovatelský proces o pacienta s daným onemocněním. V praktické části, ve čtvrté kapitole, nejprve uvádím anamnestické údaje o pacientce, a to jak z lékařské dokumentace, tak ze sesterské anamnézy, ve které posuzuji fyzický, psychický, sociální i duševní stav pacientky, na základě ošetřovatelského modelu dr. M. Gordonové. Ze zpracovaných informací byly pak stanoveny ošetřovatelské diagnózy, určené cíle, výsledná kritéria, intervence a realizace ošetřovatelské péče. Nakonec byl zhodnocen stav pacientky, splnění stanovených cílů a kritérii. Příloha poskytuje další materiály, jakož i souhrn edukace pacientky.
Cílem práce je přiblížit ošetřovatelskou péči o pacienta s Crohnovou nemocí. Chtěla bych v ní zdůraznit ošetřovatelský proces a ošetřovatelské problémy, které mohou u nemocného s daným onemocněním nastat.
15
1   ANATOMIE A FYZIOLOGIE
1.1   Anatomie trávicího traktu
Crohnova choroba může postihnout jakoukoli část trávicího ústrojí. Nej častější výskyt tohoto onemocnění je na tenkém a tlustém střevě. Pro Crohnovu chorobu je typické, že je postižena stěna trávicí trubice v celé tloušťce. Z tohoto důvodu se v první kapitole této práce, zaměříme na stručný anatomický přehled celého trávicího traktu.
Trávicí trakt začíná dutinou ústní (cavum oris), která slouží k příjmu potravy. V dutině ústní se potrava zvlhčuje, rozmělňuje a její mechanické zpracování a promísení se slinami umožňuje trávení. Dutina ústní přechází do hltanu (pharynx), nálevkovité trubice ústící do jícnu. Jícen (oesophagus), svalovitá trubice, která spojuje hltan a žaludek. Stěna jícnu je tvořena ze dvou částí. Horní 2/3, navazující na hltan jsou z příčně pruhované svaloviny, spodní část z hladké svaloviny, ústí do žaludku česlem (cardie). Posun sousta jícnem je aktivní, vyvolává ho stah kruhového svalstva. Na jícen navazuje žaludek (ventriculus, gaster), vakovitý svalový orgán, uložený pod levým lalokem jater. Zde se shromažďuje přijatá potrava, která se zde mísí se žaludečními šťávami.
Další částí zažívacího traktuje tenké střevo (intestinum tenue), nej delší úsek trávicí trubice. Je to v podstatě trubice dlouhá 3-5 metrů, složená v kličky. Při uvolnění tonu může dosáhnout až délky 7 metrů, což je ovšem patologický jev. V tenkém střevě probíhá nej větší část trávení a vstřebávání jednotlivých složek rozštěpené potravy. Sliznice tenkého střeva je zbrázděna v klky, které zvětšují jeho resorpční plochu. Klky obsahují krevní a lymfatické cévy, přes které dochází k již zmiňovanému vstřebávání živin. Tenké střevo se skládá ze tří části: dvanáctníku (duodenum), lačníku (jejunum) a kyčelníku (ileum), který je zakončen svěračem (kruhovitě uspořádanou hladkou svalovinou) a vstupuje z boku do tlustého střeva.
Tlusté střevo (intestinum crassum), je asi 1.5 m dlouhá trubice, v níž se hromadí nestrávené zbytky potravy a dochází k resorpci vody (zahušťování obsahu) a minerálních látek; jeho stenaje tenká, svalovina je redukována, chybí klky. Na sliznici jsou patrné výdutě (haustra). Sliznice produkuje hlen chránící sliznici a tvořící obal pro nestrávené zbytky. Části tlustého střeva tvoří slepé střevo (caecum), vak v pravé jámě kyčelní, z něhož odstupuje apendix - červovitý výběžek; podslizniční vazivo v této oblasti obsahuje velké množství lymfatické tkáně, proto zde často dochází k zánětlivým procesům (apendicitida). Další částí tlustého střeva je vzestupný tračník (colon ascendent), který plynule navazuje na caekum a táhne se vzhůru pod játra, kde se stáčí v příčný tračník (colon transverzum). K dalšímu výraznému ohybu tlustého střeva dochází v oblasti sleziny a žaludku, kde se z příčného stává sestupný tračník (colon descendent), který v levé jámě kyčelní přechází v tzv. esovitou kličku (colon sigmoideum). Poslední součástí trávicí trubice je konečník (rektum), který končí řitním otvorem (anus). (viz příloha č. 1)
16
Crohnova choroba postihuje celou stěnu trávicí trubice, je to znak který ji odlišuje od kolitidy. Stěna trávicí trubice je po celé délce složená ze čtyř stejných vrstev. Sliznici - mukózu, tvoří vrstevnatý dlaždicový epitel, odolný proti mechanické námaze, který se rychle se obnovuje (dutina ústní, hltan, jícen, konečník) a válcový epitel, který vystýlá zbývající části trávicí trubice. Sliznici rozdělujeme podle vzhledu na hladkou (dutina ústní), složenou v řasy (žaludek, tlusté střevo) a vybíhající v drobné výběžky -klky (villi), zvětšují vnitřní plochu tenkého střeva. Podslizniční vazivo je řídké vazivo, ve kterém jsou nakupeny uzlíky lymfatické tkáně. Má velký význam při ochraně před škodlivinami a připevňuje sliznici ke svalovine trávicí trubice. Svalovina je nej silnější vrstva, tvoří ji: svalovina hladká (převážně) s autonomní inervací a svalovina příčně pruhovaná - na začátku a na konci trávicí trubice (hltan, část jícnu, část konečníku) svolní inervací. Svalovina trávicí trubice je dvouvrstvá, tvořená vrstvou vnitřní -kruhovou a vnější - podélnou. Pouze žaludek má ještě třetí svalovou vrstvu - šikmou, která má význam při posunu potravy a peristaltice. Pobřišnice (peritoneum) je vazivová hladká lesklá blána, která tvoří obal trávicích orgánů. V úsecích, mimo dutinu břišní (hrudník, pánev) se tato vrstva nazývá adventicie. V jednotlivých úsecích trávicí trubice je stavba stěny specifická podle funkce, kterou určitý úsek vykonává. (3, 7, 11)
1.2      Fyziologie trávicího traktu
Trávicí soustava má více funkcí: příjem potravy, její trávení, vstřebávání a odstranění nestravitelných zbytků a nadbytečných látek ven z těla. Postižení trávicího traktu Crohnovou chorobou vede k poruchám spojeným strávením a vstřebáváním potravy čímž organismu ubývá dostatek základních živin: cukrů, tuků, bílkovin, jakož i vitaminů, minerálů a vody. Proto se musíme zmínit jak o fyziologii trávení a vstřebávání živin, tak o významu jednotlivých složek potravy pro lidský organismus.
Trávení živin zahrnuje zpracování potravy: mechanické - rozmělnění potravy a její promíchání s trávicími šťávami, a chemické - pomocí trávicích šťáv obsahujících enzymy jsou živiny štěpeny na jednodušší látky. Živiny jsou látky, ze kterých lze získat energii: cukry, tuky, bílkoviny. Hlavní částí, kde dochází ke vstřebávání (resorpci) látek, je tenké střevo. Zde se vstřebávají i vitamíny, např. B12 důležitý pro krvetvorbu. V tlustém střevě se vstřebává voda a minerální látky. Aktivní vstřebávání - kdy buňky sliznice třídí příjem rozštěpených látek do krevních nebo mízních cév je typický jev pro tenké střevo. A pasivní vstřebávání, kdy volně rozpuštěné látky přestupují přes buňky sliznice (vodné roztoky solí, léky, alkohol) dochází v tlustém střevě. Rychlost vstřebávání je závislá na množství potravy a jejím složení, na množství a složení trávicích šťáv a na prokrvení stěny trávicí trubice. Metabolismus je termín pro trvalou výměnu látek a energie, anabolismus pro vytváření - skládání - složitých látek z látek jednoduchých (např. z jednoduchých cukrů glykogen), katabolismus pro štěpení složitých látek na jednoduché (např. z bílkovin aminokyseliny). (11, 13, 16)
17
1.3      Základy biochemie živin, enzymů a vitamínů
Pacient postižený Crohnovou chorobou trpí průjmy. Špatné vstřebávání živin způsobené zánětlivými změnami na sliznici tenkého střeva, případně častými resekcemi střeva, může vést k podvýživě (malnutrice) či k hypovitaminózám. Všechny tyto skutečnosti je potřebné brát v úvahu při diagnostice tohoto onemocnění. (Kohout, P., Pavlíčková, J.: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida)
Enzymy - fermenty - jsou biokatalyzátory, neboť urychlují a usměrňují chemické reakce. Působí při nízkých teplotách, mají specifický účinek, zasahují do biochemických dějů postupně (takže uvolněná energie nepoškozuje buňku), působí pouze na jednu chemickou sloučeninu (enzymů je tolik, kolik je organických látek), působí v malém množství, rozkládají základní živiny (proteázy, lipázy, amylázy).
Bílkoviny - proteiny - jsou hlavní stavební látkou, tvoří 20 % hmotnosti těla, nelze je nahradit jinou složkou potravy; organismus je nedokáže ukládat do zásoby, jsou druhově specifické (pro každého jedince jiné). Přijaté bílkoviny se v trávicím traktu rozloží na aminokyseliny, které se vstřebají a v játrech se z nich skládají specifické bílkoviny typické pro každého jedince. Aminokyseliny (AMK) - organické kyseliny-mají v molekule NH2 —>■ vysoký obsah N, v lidském organismu je jich 21, spojením AMK do řetězců vznikají různé bílkoviny, podle pořadí AMK v řetězci mají bílkoviny různé vlastnosti.
Cukry - glycidy jsou zdrojem energie (hlavně pro nervový systém) rezervní látkou. Cukry se v trávicí soustavě rozkládají ze složitých na jednoduché, které se pak vstřebávají. Pronikání cukrů do buněk řídí inzulín. Při nedostatečném přívodu cukrů v potravě se zdrojem energie stávají AMK, nebo tuky. Přeměna jiných živin v cukry se nazývá glykogenéza.
Tuky - lipidy jsou zdrojem energie, dlouhodobou rezervou pro uvolňování energie, stavební látkou; spojením s bílkovinami vznikají lipoproteiny (v buněčných membránách a cytoplazmě), zajišťují ochranu organismu před tepelnými ztrátami (špatný vodič)
Minerální látky k nej důležitějším patří soli draslíku a sodíku, vápníku a hořčíku a dále fosforu. Minerální látky se musí nahrazovat z potravy, protože část je vylučována z těla močí a různými druhy sekrece.
Vitaminy jsou součástí potravy, nejsou si chemicky podobné (rozdělují se podle rozpustnosti), nejsou zdrojem energie. Jsou důležité pro enzymové reakce. (3, 7, 11)
18
2   CROHNOVA CHOROBA
2.1 Historie a prevalence Crohnovy choroby
Crohnova choroba postihuje více obyvatele vyspělých částí světa. Její výskyt pravděpodobně souvisí se životním stylem, proto bývá označována jako civilizační choroba. Poprvé se může objevit v jakémkoli věku, výjimkou není ani postižení u dětí. Nejčastěji se projevuje mezi 18. - 35. rokem věku. V ČR se výskyt odhaduje na 1:4 tisícům obyvatel, v posledních letech však počet onemocnění roste. Tato choroba postihuje stejně často obě pohlaví. Do rizikové skupiny patří příbuzní pacientů s Crohnovou chorobou, obyvatelé měst a kuřáci. Prevence, vzhledem k tomu, že není známa příčina nemocí, bohužel není příliš účinná.
První zmínky o zánětu střev nápadně připomínajícím Crohnovu chorobu, jak ji známe dnes, pocházejí již z počátku 18. století od italského lékaře a anatoma Morgagniho. Podrobný popis onemocnění uvádí na počátku 20. století polský chirurg Lešniowski. za objevitele onemocnění je však dnes všeobecně považován někdo jiný. V roce 1932 popsala trojice amerických lékařů Burrill Bernard Crohn, Leon Ginsburg a Gordon Oppenheimer zánět konce tenkého střeva. Charakter i průběh zánětu se lišil od všech dosud známých chorob. Nová nemoc dostala na počest svých objevitelů jméno Crohnova-Ginsburgova-Oppenheimerova. Vžilo se zkrácené označení Crohnova choroba. (7, 8, 13, 16, 19, 20)
2.2 Definice a etiologie onemocnění
Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicího systému. Patří do skupiny chorob označovaných jako ISZ (idiopatické střevní záněty). Dříve se používal název NSZ (nespecifické střevní záněty). Crohnova choroba se může projevit prakticky v celém průběhu trávicí trubice, od ústní dutiny až po konečník. Nejčastěji však bývá nemocí zasaženo tenké a tlusté střevo. Zánět postihuje střevní stěnu v celé její tloušťce a negativně ovlivňuje jejich funkci. Charakteristické je postižení vždy jen ohraničených úseků střeva, kdy postižené úseky se střídají se zdravými. Při bližším zkoumání je možné najít v tkáni nahromaděné zánětlivé buňky. Chovají se agresivně. Svojí činností poškozují střevní stěnu. Ve vnitřní výstelce (sliznici) vznikají trhliny a vředy. Postupně dochází k jejímu jizvení a zužování průsvitu střeva. Crohnova choroba se může projevit v podstatě kdekoliv v průběhu trávicí trubice. K nejčastěji zasaženým oblastem patří konečný úsek tenkého střeva, tzv. terminálni ileum. Vlastní zánětová reakce představuje poměrně složitý soubor několika dějů, které se v těle projeví jako reakce na různé podněty. Byla objevena jedna z nej důležitějších molekul, která nese poměrně velkou míru odpovědnosti za průběh zánětlivého procesu. Tato molekula se nazývá TNF-a (tumor nekrotizující faktor- alfa). Lze usuzovat, že pokud by se tuto látku podařilo z těla nějakým způsobem odstranit, nutně by klesla i aktivita zánětu.
19
Přesné příčiny Crohnovy choroby se dosud nepodařilo odhalit. Její rozvoj je vysvětlován hned několika možnostmi. Jsou to: Infekční příčina: Konkrétní bakterii se nikdy nepodařilo určit, přesto je mikrobiální osídlení podmínkou chronického střevního zánětu. Při vzniku Crohnovy choroby se uvažuje hlavně o anaerobních bakteriích. Autoimunitní reakce: Při studiích bylo zjištěno, že T lymfocyty v oblasti céka, aktivované střevní flórou mohou vyvolat zánět. Nejedná se však o potravinovou alergickou reakci. Porušená slizniční bariéra: Dochází k pronikání antigénu do stěny střeva, což vyvolá velkou imunitní reakci s následným zánětem střeva. Může způsobit až k destrukci střevní tkáně. Dědičné vlivy: Crohnova choroba se vyskytuje familiárně. Gen zodpovědný za vznik onemocnění však zatím nebyl zjištěn. Vliv prostředí: Se změnou životního stylu došlo ve druhé polovině dvacátých let minulého století k velkému nárůstu počtu postižených ISZ. Pravděpodobná je souvislost se změnou stravy jako takové. Podle studií je zřejmé, že velkým rizikovým faktorem u Crohnovy choroby je kouření. Choroba se může projevit i s ročním zpožděním od zanechání kouření. (6, 7, 8, 13, 16, 19, 20)
2.3   Klinické příznaky
Crohnova choroba probíhá často chronicky ve vlnách (intermitentně), až 65 % případů, kdy se v průběhu času střídají období relapsů a remisí. Relaps je opakované vzplanutí choroby s přítomností akutních příznaků, remise je období klidné, kdy může být nemocný úplně bez příznaků - jde o asymptomatickou fázi. Nelze přesně říct, jak dlouho bude relaps, nebo remise trvat, celý průběh choroby je velice individuální. Nebo může nemoc probíhat rychle (fulminantně), v 8 % případů, a může mít i smrtelné zakončení.
Projevy onemocnění se odvíjejí především od poškození střeva. Patří k nim: bolest břicha, průjmovitá stolice, dolní dyspeptický syndrom.
Bolest břicha bývá největší v okolí pupku nebo v pravém podbřišku. Břicho je bolestivé i na pohmat. V pravém podbřišku lze někdy při vyšetření nahmatat různě velikou „bouli", utvářejí ji zánětem slepené střevní kličky. Bolesti v podbřišku mohou mást a připomínat zánět slepého střeva, takhle může dojít ke stanovení špatné diagnózy. Bolest může být různého charakteru. Nej častější je bolest tlaková a křečovitá.
Průjmovitá stolice je jedním z hlavních příznaků Crohnovy choroby. Řídká stolice může v některých případech obsahovat příměs hlenů nebo i krve. Postižená střevní sliznice není schopna vstřebávat všechny živiny z potravy. Stolice může obsahovat značné množství tuku.
Dolní dyspeptický syndrom je takzvané přelévání střevního obsahu. Postižený trpí škroukáním v břiše, nadýmáním, hodně říhá. Charakteristická je bolest břicha za 1 - 2 hodiny po jídle, s vystupňovanými střevními zvuky. Na nemoc reaguje celý organismus. K čistě střevním problémům se rychle přidávají tzv. celkové příznaky: horečka, hubnutí, únava.
20
Idiopatické střevní záněty nepostihují jen střevo. Zvláště při těžkém a dlouhodobém průběhu se mohou přidat i obtíže způsobené napadením jiných orgánů. K tzv. mimo střevním projevům Crohnovy choroby patří bolesti kloubů, onemocnění očí, kožní vyrážka, poruchy krvetvorby. (6, 7, 8, 13, 16, 17, 19, 20)
2.4 Diagnostika
Diagnóza Crohnovy choroby představuje pro pacienta nálepku na celý život. K jejímu stanovení nestačí pouhé podezření, musí jí předcházet podrobné vyšetření. Základem jsou čtyři základní vyšetřovací metody: interní vyšetření, vyšetření krve, zobrazovací vyšetření a biopsie.
Interní vyšetření začíná obvykle soupisem anamnézy. Lékaře samozřejmě zajímají především aktuální problémy a to, jak vznikly. Další cílené dotazy se týkají rodiny, osobního života, pracovní a sociální situace, případné alergie, užívaní léků. Dále se do anamnézy zaznamenávají veškerá prodělaná onemocnění. K hodnocení celkového stavu organismu používá lékař čtyři základní metody - pohled, pohmat, poklep a poslech. Důležitou součástí vyšetření je i vyšetření konečníku (per rectum). V průběhu celého vyšetření si lékař všímá odchylek od normy. V případě Crohnovy choroby může být významný nález na břiše a v okolí konečníku. Stejně důležitý je i celkový stav výživy. Vyšetření krve se provádí ve více laboratořích. Biochemické a hematologické vyšetření krve obvykle prokáže chudokrevnost, podvýživu, nízkou hladinu minerálů a známky zánětu. K diagnóze se používá i stanovení přítomnosti zvláštního druhu protilátek (ANCA a ASCA).
Vedle vyšetření krve se provádí také vyšetření stolice. To může odhalit přítomnost krve a zároveň slouží k vyloučení přítomnosti parazitů nebo jiných příčin zánětu. (6, 7, 8, 13, 16)
Zobrazovací vyšetření je nej důležitější při stanovení diagnózy Crohnovy choroby. Dnešní medicína má k dispozici několik rentgenových technik a endoskopických metod. Při použití více metod se docílí kvalitního vyšetření celého zažívacího traktu. Irigografie - rentgenové vyšetření střeva, které za použití kontrastní látky zobrazí reliéf střevní stěny a případná zúžení průsvitu střeva.
Počítačová tomografie (CT) - rentgenové vyšetření užívané k odhalení rozsahu zánětlivých změn v dutině břišní a případných pištěli.
Kolonoskopie - endoskopické vyšetření zobrazující pomocí speciální kamery zavedené do konečníku přímo stěny tlustého střeva.
Gastroskopie - endoskopické vyšetření zobrazující pomocí speciální kamery zavedené ústy stěny jícnu, žaludku a počátečního úseku tenkého střeva.
Endoskopické vyšetření (kolonoskopie a gastroskopie) umožňuje kromě zobrazení také odběr vzorků tkáně z postižených úseků střeva k dalšímu vyšetření (biopsie). Jejich histologická analýza prokáže známky zánětu. Mikroskopické vyšetření zobrazí strukturu tkáně a buňky, které ji tvoří. Odhalí změny vyvolané zánětem.
21
Kapsuloskopie - moderní metoda „bezdrátové endoskopie" užívaná k zobrazení tenkého střeva pomocí miniaturní kamery v podobě kapsle určené k polknutí. (1, 7, 8, 16)
2.5 Léčba
Zatím neexistuje léčba, která by dokázala vyléčit Crohnovu chorobu. Veškerá léčba se zaměřuje pouze na její potlačení, je tedy pouze symptomatická. Všemi dostupnými prostředky se snaží zvýšit kvalitu života nemocných a prodloužit období remise.
Léčba Crohnovy choroby je celoživotní. Zánět sice nedokáže zcela odstranit, ale umožňuje potlačit jeho projevy a zpomalit jeho rozvoj. Úspěšnost velmi závisí na disciplíně nemocného a jeho ochotě spolupracovat. Chronická léčba onemocnění probíhá ambulantně. Při novém relapsu je však obvykle nutné strávit určitý čas v nemocnici.
Současné přístupy k léčbě Crohnovy choroby a ostatních idiopatických střevních zánětů můžeme rozdělit do několika hlavních kategorií, které se kombinují podle individuálních potřeb pacienta. Postupy léčby jsou: dieta, protizánětlivé léky, imunomodulační léky, biologická léčba a v krajním případě léčba chirurgická. (6, 7, 8, 13, 16, 20)
2.5.1 Dieta
Dieta je základním pilířem léčby. Dieta musí poskytovat dostatek energie a zároveň obsahovat všechny potřebné složky. Správný výběr a vyvážení jídelníčku proto může být obtížný úkol. Vhodná dieta se může u jednotlivých pacientů lišit, závisí na individuální snášenlivosti i na aktuální fázi a průběhu onemocnění. Nemocný by se měl vždy opřít o doporučení lékaře a specializovaných odborníků na výživu.
Obecné rady, kterým potravinám se vyhnout, mohou být zavádějící. Není nad osobní zkušenost. Při sestavování vhodného jídelníčku jsou proto užitečnou pomůckou denní záznamy o jídle. Nemocný díky nim získá přehled o tom, které potraviny snáší a které u něj zhoršují příznaky onemocnění.
Strava není příčinou rozvoje Crohnovy choroby, rozhodně však může do jejího průběhu zasáhnout. Vhodná strava proto také patří k základním způsobům léčby. Správně zvolený jídelníček pomůže získat nad onemocněním kontrolu.
Očekávané cíle u diety: prodloužení doby remise, snížení počtu průjmů. Složení jídelníčku závisí na aktuálním stavu onemocnění. Nemocný ve fázi relapsu musí volit jiná jídla než v období remise. (4, 5, 6, 13, 16, 17)
22
Dieta v klidné fázi
Při postižení ISZ se doporučuje nemocnému dodržovat bezezbytkovou dietu. V období remisi nemusí být dieta tak přísná, ale je třeba její zásady dále zachovávat. Hlavním znakem diety je konzumace takových potravin, které po zpracování trávicím ústrojím zanechávají minimum nestravitelných zbytků, čímž se sníží mechanické dráždění střeva. Z jídelníčku by měly být vyřazeny luštěniny a většina ovoce a zeleniny. V případě konzumace, musí být zbaveny slupek a zrníček, nejlépe predvarené a v kašovité konzistenci. Důležité je omezení cukrů ve stravě, zejména cukrů složených. Složené cukry mají delší řetězec a tím je jejich zpracování náročnější. Při potížích dochází k jejich špatnému zpracování, hromadí se ve střevě, kde probíhá k jejich kvašení, čímž se dále zhoršují střevní potíže postiženého. Upřednostňuje se tedy používání jednoduchých cukrů.
Mezi vhodné potraviny patří loupaná rýže, těstoviny, brambory, vejce, a libové netučné maso. Snášenlivost ostatních potravin je individuální. Ovoce a zelenina pouze ve velmi omezených množstvích a to pouze druhy, které jsou pacientem tolerovány.
Ke správné stravě patří i optimální pitný režim. Denní potřeba tekutin je minimálně 2 litry. Doporučuje se vypít toto množství pomalu v průběhu dne, nejlépe v období mezi jednotlivými jídly. I v případě nápojů platí rozdílná tolerance i možný vliv na průběh onemocnění. Nápoje můžeme rozdělit na doporučené: minerální vody, bylinkové čaje, přírodní šťávy ředěné vodou, a nedoporučené: káva, černý čaj a alkohol. Nemocní s Crohnovou chorobou by se měli rozhodně vyhnout destilátům, které nadměrně dráždí střevní sliznici.
Důležité je sledování hmotnosti. Váha by se měla udržovat v optimálních hodnotách, bez výrazného kolísání. Hubnutí může být symptomem zhoršování nemoci. Konkrétní složení jídelníčku i způsob přípravy jednotlivých potravin záleží na individuální snášenlivosti. Je dobré provádět denní záznam o jídle. Získá se tak přehled o tom, které potraviny nemocný snáší dobře, a které naopak zhoršují příznaky onemocnění - hlavně bolesti břicha a průjem.
Je důležité dodržovat některé stravovací návyky:
1. jíst v klidu
2. celodenní příjem potravy si rozdělit do několika menších porcí
3. sousta důkladně rozžvýkat
4. vyhnout se příliš studeným nebo naopak horkým potravinám
Mít Crohnovu chorobu neznamená strádání. Pacienti mohou jíst i běžná jídla. Živiny, vitaminy a potřebné kalorie tělu dodají i hamburger, pizza, nebo zmrzlina. Složení těchto potravin samozřejmě není ideální, ale v případě, že tato jídla nedráždí a nemocný má na ně chuť, tak jednou za čas si může dovolit i nějakou potravinu tohoto druhu. Musí ale počítat s nebezpečím relapsu onemocnění. (4, 5, 6, 13, 16, 17)
Dieta v akutním období
Relaps doprovázený úporným průjmem a celkově špatným zdravotním stavem je mnohdy nutné řešit pobytem v nemocnici. Pacientovi je doporučen střevní klid, tzv.
23
bowel rest. Období střevního klidu spočívá ve vyloučení běžné stravy. V tomto období je velice důležité doplňovat tekutiny, které organismus ztrácí častými průjmy. Nemocní dostávají potřebné živiny formou plnohodnotné enterální (umělá výživa podávaná do střeva), nebo plnohodnotné parenterální výživy (podávaná do žilního systému). Dieta musí pokrýt zvýšené energetické nároky organismu. V období bowel restu dochází ke zmenšení množství antigénu, které se dostávají do těla společně s potravou, čímž se sníží jeho imunitní odpověď. Výrazně lepší efekt má princip střevního klidu u dětí. U dospělých pacientů je potřeba jej doplnit o farmakoterapii. (4, 5, 6)
Enterální výživa - EV: zahrnuje všechny metody přísunu živin do trávicí trubice, kde se mohou vstřebat. EV je indikována v případech, kdy není možné podávat běžnou stravu. Pro aplikaci EV se využívají továrně vyrobené vysokoenergetické nápoje (Nutridrink, Fortimel). Tomuto podávání EV se jinak říká sipping - popíjení. Při neschopnosti přijímat EV ústy se používají sondy. Pro krátkodobou aplikaci je vhodná sonda nasogastrická, aplikace cca do tří měsíců. Pro delší podávání je vhodnější sonda nasoduodenální, která se zavádí pod gastroskopickou kontrolou. Pro trvalé podávání EV je určen PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie. Podávání enterální výživy je kontraindikováno pouze při úplném selhání střeva.
Parenterální výživa - PV: aplikuje se v okamžiku, kdy není možná EV. Jedná se o zabezpečení veškerých nutričních požadavků intravenózni cestou. P V je podávána přísně sterilně, nejlépe do velké cévy. Nejvhodnější je podklíčková žíla (vena subclavie). Podání PV je individuální. Podle potřeb pacienta a stavu výživy se zvolí vhodný roztok. Při podávání P V je důležité sledovat fyziologické funkce, tělesnou hmotnost, laboratorní hodnoty. Velice důležitá péče o ústní dutinu, protože pacient nepřijímá nic ústy.
Postupně se podle stavu nemocného možné k umělé výživě přidává malé množství potravin. Základem jsou krémy, pudinky, masové bujóny a rýží zahuštěné zeleninové polévky. Přirozený přísun vitamínů zajistí ovocná pyré a kompoty. Jako zdroj bílkovin se po zklidnění obtíží doporučuje vařené hovězí maso nebo masové haše. K vhodným potravinám při průjmu patří těstoviny.
Návrat k normální stravě musí být pozvolný. Následuje až po úplném vymizení průjmů a teplot. Příliš rychlé zatížení normální stravou může vést k dalšímu zhoršení a prodloužení akutní fáze. U Crohnovy choroby může převod k normální stravě trvat i několik měsíců. Není výjimkou dlouhodobá domácí EV. (6, 13, 16, 17)
2.5.2   Protizánětlivá léčba
Kromě diety patří k základům léčby Crohnovy choroby tzv. protizánětlivé léky. Tlumí rozvoj zánětu ve střevní stěně a tím omezují rozsah jejího poškození. K dispozici je několik skupin léčivých přípravků:
Sulfonamidy jsou sloučeniny kyseliny 5 - aminosalicylové (sulfasalazin, mesalazin). Podávají se ve formě tablet, čípků nebo klyzmat, působí přímo na stěnu střeva a nevstřebávají se do oběhu. U lehčích forem nemoci navozují a udržují remisi.
24
Kortikoidy (prednison, hydrokortison), se podávají ve formě tablet, nitrožilních infuzí nebo klyzmat. Jejich působení je celkové, bez nutnosti kontaktu se střevní stěnou. Mají rychlejší působení a jsou vyhrazeny pro závažnější formy nemoci. Novější preparáty (budenosid) mají nižší výskyt vedlejších účinků.
Antibiotika (metronidazol, ciprofloxacin), se podávají ve formě tablet a nitrožilních infuzí. Působí na přidružené bakteriální infekce a zároveň příznivě působí proti vzniku pištěli.
Dlouhodobé užívání těchto léků však může být spojeno s výskytem řady nežádoucích účinků. To se týká zejména kortikoidů (kortikoidový diabetes, glaukom, peptický vřed, psychické poruchy), používajých zejména v období relapsu. Cílem další léčby je mimo jiné snaha omezit, nebo úplně zastavit užívání kortikoidů. Léčbu vždy navrhuje a řídí lékař. (7, 8, 13, 16)
2.5.3   Moderní léčba
Imunosupresiva jsou látky schopné potlačit imunitní reakce organismu. Jejich vlastností se využívá například při transplantacích k zábraně odloučení. Léky z této skupiny mohou zároveň blokovat tvorbu protilátek proti vlastním tkáním. V případě Crohnovy choroby slouží k náhradě vysokých dávek kortikoidů a k udržení remise. K nej používanější m patří: azathioprim, merkaptopurin, které se mění v organismu na látku, jež v buňkách tlumí tvorbu nukleových kyselin. Snižují počet imunitních buněk a působí proti jejich vyzrávání a jsou vyhrazeny pro těžké formy postižení s vysokou aktivitou nemoci. Nevýhody: mohou způsobovat útlum krvetvorby (nutná kontrola KO), nesmí se užívat v případě poruch funkce jater či poruch krvetvorby a při probíhající akutní infekci. (7, 8, 16)
2.5.4   Biologická léčba
V léčbě Crohnovy choroby se také používají léky schopné aktivně ovlivnit imunitní pochody v organismu. Tento typ léčby snižuje aktivitu imunitních buněk a umožňuje zmírňuje průběh zánětlivé reakce.
TNF-a (tumor nekrotizující faktor alfa) hraje velice důležitou roli při vzniku zánětu a v jeho průběhu. V současné době je možné v laboratorních podmínkách vytvořit umělou protilátku proti libovolné látce. Takovým způsobem byla vyrobena protilátka proti TNF-a, která se aplikuje formou infuze přímo do žíly. V posledních 10-15 letech byl již ověřen a prokázán velmi příznivý léčebný účinek této protilátky proti TNF-a.
Protilátka blokující účinek TNF-a rychle a účinně zlepšuje příznaky onemocnění. Snižuje počet imunitních buněk a působí proti jejich vyzrávání. U části pacientů vede k úplnému vyhojení slizničního postižení. Zvyšuje kvalitu života léčených pacientů. Tato protilátka je vyhrazena pro léčbu středně těžké, až těžké aktivní formy Crohnovy choroby, kde selhala předcházející léčba. Je prokázán efekt u léčby pištěli. Nevýhody: častější výskyt virových infekcí a infekcí dýchacích cest. (6, 13, 16)
25
2.5.5   Chirurgická léčba
V nejtěžších případech Crohnovy choroby je nutné přistoupit k operaci. Důvodů k operaci je několik:
1. obnovení průchodnosti střeva odstraněním zjizvených úseků změněných zánětem
2. odstranění dutin naplněných hnisem v břišní dutině a v okolí konečníku
3. odstranění na léčbu nereagujících vnějších pištěli
4. odstranění vnitřních pištěli způsobujících zánět pánevních orgánů
Statistické údaje jednoznačně ukazují, že se operaci v průběhu života podrobí až polovina pacientů s Crohnovou chorobou. Operace dokáže krátkodobě zvýšit kvalitu života. Chirurgický skalpel však řeší pouze akutní symptom, ne nemoc jako celek. V průběhu několika dalších let může vyvstat nutnost dalšího chirurgického zákroku.
Při rozhodování o léčebném postupu je vždy zapotřebí pečlivě zvážit výhody dané léčby proti jejím možným rizikům. (7, 8, 13, 16)
2.6 Komplikace
Život s Crohnovou chorobou může být velmi obtížný, průběh onemocnění se nedá odhadnout. Někteří pacienti žijí dlouhá léta bez obtíží, u jiných vzplane zánět dokonce několikrát do roka. Dlouhodobé a nedostatečně kontrolované onemocnění s sebou přináší i řadu nepříjemných komplikací. K těm hlavním patří: stenózy, perforace, nebo pištěle.
Hojením trhlin a vředů dochází k tvorbě jizev a střevní stěna se jizvením stahuje. Situace může postupně vést až k úplné neprůchodnosti postiženého úseku střeva. Mohou vznikat stenózy, nejtěžších případech hrozí i prasknutí oslabeného střeva-perforace. Rychle se rozvíjí životu nebezpečný zánět pobřišnice. Obě situace vyžadují neodkladné chirurgické řešení, jde o život ohrožující stav.
Píštěle jsou kanálky nebo chodbičky představující nepřirozenou komunikaci mezi střevem a okolím. Vznikají „provalením" zánětu ze střeva do okolních orgánů nebo na povrch kůže. Pro Crohnovu chorobu jsou charakteristické perianální píštěle - píštěle ústící do okolí konečníku. Mohou nepříjemně zapáchat a způsobovat dráždění kůže. V případě vnitřních pištěli - např. mezi střevem a močovým měchýřem nebo pochvou -vznikají nepříjemné záněty zasažených orgánů. Píštěle mohou být v některých případech dokonce prvním projevem Crohnovy choroby. Teprve při jejich vzniku se začne pátrat po příčině předchozích nevýrazných obtíží.
Důsledkem postižení střevní stěny je nedostatečné vstřebávání potravy. Vzniká porucha výživy. Nemocný ubývá na váze. Rozvíjí se podvýživa.
Kromě hlavních komplikací může být Crohnova choroba spojena i s několika komplikacemi mimostřevními (artritidy, keratokonjunktivitidy apod.). Chronické dráždění střeva způsobené zánětem vytváří podle některých pozorování podmínky pro vznik nádorového onemocnění.
26
Nej lepší prevencí vzniku komplikací je dostatečně účinná a důsledná léčba. Crohnova choroba vyžaduje dlouhodobou léčbu a pravidelné lékařské kontroly. V případě potřeby je nutná i jednou za čas hospitalizace. (6, 7, 8, 13, 16)
2.7      Crohn a kolitida
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida jsou nemoci, které společně patří do skupiny idiopatických střevních zánětů (ISZ), nemajících zjevnou příčinu. Tím se liší od ostatních, tzv. specifických zánětů, u kterých lze příčinu vystopovat (např. bakteriální nebo virové záněty). Obě nemoci jsou si na první pohled velmi podobné. Přesto mají několik charakteristických odlišností, (viz příloha č.2) (6, 7, 8, 13, 16, 19, 20)
Crohnova nemoc
• může postihnout celý trávicí systém od úst až po konečník
• zasažené úseky střeva se střídají se zdravými
• hlavním  příznakem jsou průjmy, které jsou většinou bez příměsi
• zánět postihuje celou střevní stěnu
• často je spojena se vznikem pištěli
• nejčastěji postihuje pacienty ve věku 18 až 35 let
• výskyt u obou pohlaví je stejný
Ulcerózní kolitida
• zasahuje vždy konečník a různě rozsáhlý úsek tlustého střeva
• postihuje    střevo   vcelku, bez zdravých úseků
• hlavním příznakem je průjem s příměsí krve
• zánět   zasahuje   pouze střevní sliznici
• píštěle se tvoří jen vzácně
• nejčastěji  postihuje pacienty ve věku 30 až 40 let
• vyskytuje se 1,5 krát častěji u žen
2.8   Život s Crohnovou chorobou
Crohnova choroba nikoho rozhodně neodsuzuje k životu v ústraní. Není to důvod, proč nevést plnohodnotný život. V běžném denním životě má člověk tendence vytvářet si stereotypy, podle kterých se chová. Ráno vstane, jde na toaletu, do koupelny a věnuje se přípravě snídaně. O žádné z těchto činností nemusí přemýšlet, dělá je automaticky. Podobné je to i s nemocí. K této chorobě patří zažívací obtíže a porucha vylučování stolice. Je důležité, aby se s tím nemocný vyrovnal. A byl připraven na pobyt mimo domov. Je důležité nenechat se zaskočit, vyhnout se stresu.
V prevenci nemoci je nutné přísné dodržování režimových opatření, diety a pravidelné kontroly u lékaře.
Dieta. Nutné je přísné dodržování diety. Jíst se má pravidelně a v malých dávkách. Jídlo si rozdělit nejméně do 5 dávek v intervalu 3-3,5 hodiny. Lékaři ordinují bezezbytkovou dietu, která není nijak přísná, ale je nutné dodržovat již zmíněné zásady. Nevyhnutný je příjem dostatečného množství tekutin, nejlépe neperlivé vody
27
a bylinné nedráždivé čaje. Kofein, čokoláda, nápoje sycené oxidem uhličitým jsou velice nevhodná. Nedoporučuje se také bíle víno a destiláty. Malé množství piva nebo sklenička červeného je po jídle výjimečně dovolená.
Sport. Zvýšená fyzická zátěž se u pacientů s Crohnovou chorobou nedoporučuje. Absolutní zákaz sportu není ovšem v žádném případě žádoucí. Vše závisí na průběhu a aktuálním stavu nemocného. Pokud se věnujete fyzicky náročným sportům, je nejlépe konzultovat svou konkrétní situaci s Vašim lékařem.
Těhotenství při známem onemocnění střevním zánětem by mělo být započato v období remise. Riziko relapsu zánětu u těhotných není větší než u netěhotných. Většina těhotenství u žen i s Crohnovou nemocí konči porodem zdravého dítěte. (8)
Pravidla pro život s Crohnovou chorobou
- všímat si, kde jsou na veřejných prostranstvích umístěny toalety
- vybavit se rezervním spodním prádlem pro případ potřeby
- mít neustále u sebe toaletní papír nebo papírové ubrousky
- všímat si reakcí zažívacího systému na určité druhy potravin
- vysvětlit nejbližším osobám podstatu onemocnění, jejich pochopení pomůže
Při cestování je důležité
- plán cesty i počet zastávek přizpůsobit onemocnění
- mít dostatečné množství léků. Léky přepravovat v originálních baleních. Při cestě do zahraničí zjistit i alternativní názvy léčivých preparátů.
- nechat si od svého lékaře vystavit stručnou zprávu s popisem aktuálního stavu nemoci, příslušnou léčbou i doporučením k řešení akutních situací.
- v dopravních prostředcích vyhledávat místa s dobrou dostupností toalet.
- v hotelech a restauracích se informovat na možnost přípravy jídel dle svého výběru s ohledem na individuální snášenlivost.
- zjistit si kontakt na zdravotnické zařízení v místě pobytu. (6, 7, 8, 13, 16, 20)
28
3   OŠETŘOVATELSKÁ  PECE   O   PACIENTA CROHNOVOU CHOROBOU
3.1 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelské péči
Ošetřovatelský proces je profesionální uvažování sestry o nemocném a jeho individuální problematice. Je to koncept, který ovlivňuje její způsob práce s nemocným, tedy její jednání i vlastní ošetřovatelskou péči. Cílem ošetřovatelského procesu je kvalitní ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces odráží aktivní činnosti sestry, jde hlavně o uspokojení individuálních potřeb pacienta. Proces má pět fází:
1. Zhodnocení stavu nemocného, zjišťování informací - ošetřovatelská anamnéza
2. Stanovení ošetřovatelské diagnózy - problém pacienta
3. Plánování ošetřovatelské péče - cíle a výsledná kritéria
4. Provedení navržených opatření - realizace
5. Zhodnocení efektu poskytnuté péče - hodnocení
Sestra, pokud je to možné, ve spolupráci s pacientem nejdříve zhodnotí jeho celkový zdravotní stav, stanoví anamnézu, určí aktuální a potenciální problémy pacienta, ošetřovatelské diagnózy a sestaví písemný individuální plán ošetřovatelské péče. V něm seřadí ošetřovatelské diagnózy podle priorit pacienta, ke každé stanoví cíl a ošetřovatelské zásahy. Pak péči realizuje a po určité době vyhodnotí srovnáním skutečného stavu pacienta a očekávaných výsledků v plánu péče. Pokud pacient není schopen samostatně rozhodovat, sestra může požádat o spolupráci jeho rodinu. (2, 10, 12, 15, 18)
3.2 Gordonové funkční model zdraví
V praktické části naší práce, při vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky postižené Crohnovo chorobou jsme aplikovali model dr. Marjory Gordonové, který se často využívá právě pro oblast interního, chirurgického a neurologického ošetřovatelství. Model je velice vhodný pro naši případovou kazuistiku (naší pacientku), protože slouží k celkovému zhodnocení zdravotního stavu pacientky, a to jak jejích tělesných, tak i psychických, sociálních a dušovních potřeb. Což je právě u Crohnovy choroby ideální, protože tato choroba je onemocnění chronické, nevyléčitelné a zasahuje nejen tělesné zdraví jedince, ale narušuje i jeho psychiku, nevyjímaje sociální sféru života. Je to tedy choroba, která vyžaduje profesionální přístup při řešení mnoha ošetřovatelských diagnóz u všech sfér bio-psycho-sociálních problémů pacienta.
Dr. Marjory Gordonové je profesorkou ošetřovatelství na Boston College v Massachusetts. Věnuje se výzkumu v oblasti ošetřovatelských diagnóz a plánování péče, na jehož základě vznikl v USA v 80. letech model „funkčního typu zdraví". Tento
29
model zdůrazňuje, že zdravotní stav pacienta může být funkční nebo dysfunkční. Model fungujícího zdraví se odvozuje z interakce člověka a prostředí, kdy u každého pacienta je stanovena BIO - PSYCHO - SOCIÁLNÍ integrace.
Funkční typ zdraví je ovlivněn biologickými, vývojovými, kulturními, sociálními a spirituálními faktory. Dysfunkční typ zdraví (popisovaný ošetřovatelskými diagnózami) se může objevit u chorobných stavů. Posouzení, jestli jde o typ funkčního, nebo dysfunkčního, se provádí srovnáváním určitých získaných informací. Základní strukturu tohoto modelu tvoří celkem 13 oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu. (2, 9, 10, 12, 18)
Podpora zdraví: Pacient hodnotí sám svůj zdravotní stav. Hodnotí, do jaké míry je ochoten dodržovat léčebný režim.
Výživa a metabolismus: Pacient hodnotí stav své výživy, svou chuť k jídlu, problémy s chrupem, stav sliznic, vlasů a nehtů.
Vylučování a výměna: Pacient hodnotí vyprazdňování moče, gastrointestinální funkce a funkce respirační.
Aktivita, odpočinek: Pacient sám hodnotí, jak odpočívá, svou aktivitu a energetickou rovnováhu. V této oblasti se zároveň hodnotí úroveň soběstačnosti
Vnímání, poznání: Pacient hodnotí pozornost, orientaci, poznávání a především komunikaci.
Vnímání sebe sama: Pacient hodnotí svůj tělesný obraz a sebepojetí, své pocity smutku a úzkosti.
Plnění rolí, mezilidské vztahy: Pacient popisuje, jak a s kým bydlí, své rodinné i pracovní vztahy a vykonávání rolí.
Sexualita, reprodukční schopnost: Pacient hodnotí své sexuální obtíže a vztahy. Tato oblast je velice citlivá. U odpovědí z této oblasti je potřeba zachovat diskrétnost a získat si důvěru pacienta.
Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance: Pacient hodnotí, jak vnímá psychickou zátěž a jak se s ní vyrovnává.
Víra, přesvědčení, životní hodnoty: Při řešení této kategorie nám pacient sdělí, je-li věřící a jaké z toho pro něj plyne omezení. Pacient zde seřadí žebříček svých životních hodnot.
Bezpečnost - ochrana: Zdravotník zde hodnotí rizika, riziko infekce, riziko pádu, riziko sebepoškození. Zde hodnotíme i tělesnou teplotu.
Komfort: Pacient se vyjadřuje ke své bolesti a k užívání analgetik, jakož i ke stavu pohody, či nepohody z dalších příčin.
Růst-vývoj: Pacient hodnotím celkové prospívání. (10, 18)
30
3.3   Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou
Pacient přichází do nemocnice s bolestmi, poruchou trávení a průjmy. Bývá přijímán na interní oddělení ke stanovení diagnózy a následnému léčení. Pacienti totiž přicházejí většinou ve stavu, který vyžaduje hospitalizaci. Nemoc často postihuje mladé lidi a lidi v produktivním věku. Z důvodu častých průjmů se pacient ukládá na lůžko blízko toalety. Vhodný je malý pokoj se samostatným sociálním zařízením. Nemocný má volný režim. Pro špatný stav výživy je pacientovi doporučen klid na lůžku.
Mezi nej častější ošetřovatelské problémy (diagnózy) u Crohnovy choroby patří:
Poruchy vyprazdňování způsobené postižením střevní sliznice.
Bolest břicha v důsledku zánětu střev a zrychlené peristaltiky.
Snížení objemu tělesných tekutin v důsledku nadměrných ztrát, sníženého příjmu a zrychlené pasáže.
Poruchy výživy v důsledku nevstřebávání živin a zrychlené pasáže.
Změny na kůži a sliznici v okolí análního otvoru způsobené trvalým drážděním při opakovaném vyprazdňováni stolice.
Poruchy v sociální oblasti vlivem změny životního stylu a v důsledku toho potencionální problémy v rodině způsobené nepřizpůsobením se změnám zdravotního stavu nemocného.
Bezmocnost a nejistota v důsledku životní nejistoty a trvalých obtíží nemocného.
Nedostatek informací o nemoci v důsledku neposkytnutí informací, nezájmu nebo omezené poznávací schopnosti.
Mezi nej častější cíle ošetřovatelské péče u pacienta s Crohnovou nemocí patří:
Navodit normální vyprazdňování. Odstranit bolest.
Upravit stravováni tak, aby byl příjem a výdej v rovnováze.
Znovu obnovit navyklý životní styl nebo se přizpůsobit některým změněným potřebám.
Navodit spolupráci s rodinou k uzdravení pacienta a přizpůsobení se jeho změněným potřebám.
Navodit pacientovu psychickou rovnováhu, jako i předat dostatečné informace.
31
Ošetřovatelská péče u pacienta s Crohnovou chorobou se týká:
Podávání léků. Podle ordinace lékaře sestra aplikuje léky per os, formou infuzí, formou klyzmatu. Soběstačný pacient si může aplikovat klyzmata sám, po edukaci sestrou. O každé aplikaci léku provede zápis do dokumentace.
Aplikace parenterální nebo enterální výživy. Sestra podle platných standardů pečuje o zavedené vstupy pro výživu, podle ordinace lékaře podává určenou výživu. Při aplikaci PV postupuje přísně aseptický. O veškerých komplikacích neprodleně informuje lékaře.
Dietoterapie. Při lehčí formě onemocnění nebo při ustupujících potížích začne sestra podle ordinace lékaře podávat pacientovi bezezbytkovou dietu. Objedná nutričního terapeuta, který pacienta důkladně seznámí s dietou. Sestra vede zápis Nutrice. Nutriční terapeut pravidelně monitoruje množství živin, které pacient reálně přijme. Pokud není pacient plně samostatný, je o dietě poučena rodina. Edukace je nutná před propuštěním pacienta do domácí péče.
Hygienická péče. U pacientů se sníženou soběstačností sestra provádí celkovou hygienickou péči. U samostatných pacientů sestra monitoruje stav hygieny a v případě, kdy pacient potřebuje, nabídne pomoc.
Odpočinek pacienta. Nemocný by měl dostatečně odpočívat. Je to důležité hlavně v době, kdy je pacient v relapsu a má časté průjmy. Při velké psychické zátěži se doporučuje psychoterapie. Vhodné je dát pacientovi kontakt na sdružení pacientů postižených Crohnovo chorobou.
Domácí enterální výživa. Pacient se nejčastěji propouští domů na plnohodnotné enterální výživě. Pacient musí být před propuštěním poučen o manipulaci s enterální pumpou a nasogastrickou sondou. Pacient i nadále sleduje množství stolic, tělesnou teplotu a bolest.
Po propuštění. Pacient je nadále dispenzarizován v gastroenterologické a nutriční poradně. Je důležité, aby i po odeznění akutního stavu pacient i nadále dodržoval léčebný režim. Crohnova choroba je onemocnění chronické a nevyléčitelné a pacient se musí naučit se svou chorobou žít.
Sestra u pacienta s Crohnovou chorobou musí v průběhu celého dne monitorovat:
- Stav výživy, stav hydratace, stav kůže a sliznic, bilanci tekutin.
- Četnost a vzhled stolice - příměsi, hlavně krev a hlen.
- Hmotnost pacienta, vážit jednou denně vždy ve stejnou hodinu.
- Změny na kůži, které mohl způsobit četný průjem.
32
- Bolesti, jejich lokalizaci, intenzitu, závislost na jídle.
- Psychický stav pacienta, hlavně u pacientů s prvním záchytem onemocnění.
- O veškerých poznatcích sestra provede zápis do dokumentace a o patologických nálezech informuje lékaře. (4, 8, 16, 18)
Tabulka č. 1 - Stručný ošetřovatelský přístup při nejčastějších problémech u
pacienta s Crohnovou nemocí
Patofyziologie	Klinické příznaky	Ošetřovatelský Problém- diagnóza	Ošetřovatelský cíl	Plánovaná oše. péče	Nemocniční léčba
zánět	teploty	teplota, pocení	P/K nemá teplotu	Podání léků, klid na lůžku, tekutiny, péče o ložní prádlo	
edém, fisury	průjmy	průjem, dehydratace, potencionální porušení kůže v okolí konečníku	P/K nemá průjem, je dostatečně hydratován, kůže je neporušená	úprava stravy, dostatek tekutin, péče o okolí konečníků	podávání léků - per os, i. v., klyzma
vřed	bolest, dyspepsie	bolest	P/K nemá bolesti	podání léků	
snížená resorpce	hubnutí	snížená porucha výživy	udržení optimální hmotnosti u P/K	podání vhodné diety, doplňující potravinové doplňky	parenterální výživa, sipping
hojení	střídání zácpy a průjmů	porucha vyprazdňování	P/K má pravidelné vyprazdňování	nácvik vyprazdňova-cího reflexu, vhodná dieta	podání léků
stenózy	zácpa	poruchy vyprazdňování	P/K má pravidelné vyprazdňování	dtto	šetrná laxantia, klyzma
obstrukce, ileus	vzedmuté břicho	zástava motility střev	P/K má obnovenou činnost střev	kapénkové klyzma, nic per os, sledování celkového stavu a příznaků ileu	intenzivní sledování, příprava k chirurgické terapii
pištěl, absces, perforace	zhoršení příznaků, peritonitida	omezení soběstačnosti, bolest, psychický neklid	klid na lůžku, zabezpečení základných potřeb	sledování celkového stavu a FF, příprava na operaci	chirurgická terapie, ATB
(16)
33
4   OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S CROHNOVOU CHOROBOU
4.1    Situační kazuistika
Dne 20. 9. 2008 byla na interní oddělení přijata 33 - letá pacientka S. L., s akutní progresí (dekompenzaci) morbus Crohn. Poprvé jí byla nemoc diagnostikována v 16 letech, tj. v roce 1992. Od té doby byla už 4krát hospitalizovaná pro stejné příznaky a zhoršení celkového stavu. Od té doby je pacientka v dlouhodobé péči gastroenterologické a nutriční poradny. V posledním půl roce došlo u ní opět k postupnému zhoršování zdravotního stavu. Jako největší obtíže pacientka udává průjem, kdy počet stolic se zvýšil až na 15 denně, stolice je Menovitá, často je viditelné i malé množství krve. Dále má časté křečovité bolesti břicha, které odeznívají po vyprázdnění. Za poslední pět měsíců došlo u pacientky k poklesu váhy o 6 kg. Váha pacientky při přijetí je 43,5 kg při výšce 172 cm. Má malou chuť k jídlu, v posledních pěti dnech má nutkání zvracet. Celkově nyní pociťuje výraznou únavu a úbytek energie. Je velice bledá, i pouhý přijímací pohovor ji velice unavuje. Pro časté stolice se už bojí opouštět domov. Izolovaná se necítí, má přátele, kteří jí pravidelně navštěvují doma.
4.2   Anamnestické údaje z lékařské dokumentace Identifikační údaje pacientky
Jméno a příjmení: S. L. Pohlaví: ženské
Datum narození: 1975 Věk: 33 let
Bydliště: České Budějovice Státní příslušnost: ČR
Stav: vdaná Zdravotní pojišťovna: 111
Národnost: česká Vzdělání: vysokoškolské
Zaměstnání: učitelka ZS, nyní mateřská dovolená
Nejbližší příbuzný: manžel Jaroslav
Datum přijetí: 20. 9. 2008 Oddělení: interní
Typ přijetí: plánovaný
Základní medicínská DG.: morbus Crohn
Statistický kód: K 5 0. 8 Ošetřující lékař: doc. MUDr. P. T.
Vitální hodnoty při přijetí: 20. 9. 2008, v 7.30 hodin
TK: 110/50 mmHg - hypotenze KS: 0 Rh neg.
P: 80/min - pravidelný, plný Pohybový režim: relativní klid
D: 14 / min - pravidelný Výška: 172 cm
TT: 38,2° C - febris Hmotnost: 43,5 kg
Vědomí: plné, kompletně se orientuje BMI: 12,64 podváha
Chybějící části těla: žádné
34
Pacientce byl v roce 1992 diagnostikován Morbus Crohn na gastroenterologii v Plzni. Diagnóza byla potvrzena histologickým vyšetřením. Od té doby byla pacientka hospitalizovaná v roce 1999, 2002, 2004, 2006 pro nálezy s výraznou progresí, kdy bylo postupně postiženo celé tlusté střevo a terminálni část ilea. Pacientka byla zařazena do gastroenterologické a nutriční poradny v Praze na specializovaném klinickém pracovišti. V roce 2006 porodila císařským řezem.
Další sledovaná onemocnění - infarkt myokardu, hypertenze, CMP, plicní onemocnění, diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, onemocnění jater, vředovou nemoc gastroduodenální, onemocnění ledvin, pohlavní choroby, Glaukom - neguje.
Rodinná anamnéza
Matka - 55 let, zdravá, žádné sledované onemocnění neměla Otec - 57 let, hypertenze
Bratr - 36 let, zdravý, žádné sledované onemocnění neměl Syn - 31. měsíců, zdráv
Osobní anamnéza
Dětství: překonala jen běžné dětské nemoci.
Později: nikdy nebyla vážněji nemocná, neměla žádný vážný úraz. Obtíže spojené se svou chorobou začala poprvé pociťovat v roce 1991. V roce 1992 byla u pacientky stanovena diagnóza morbus crohn a od té dobyje v péči gastroenterologa. Od roku 2002 je zařazena v nutriční poradně.
Operace: v únoru 2006 porod císařským řezem, s aplikací dvou transfuzí, kdy bylo zároveň laparotomicky potvrzeno výrazné postižení celého tlustého střeva Crohnovou chorobou.
Hospitalizace: v roce 1999, 2002, 2004, 2006 pro progresi základního onemocnění. V roce 2006 hospitalizace na gynekologii - porod.
Úrazy: žádné
Transfúze: v únoru 2006 po porodu císařským řezem dostala dvě transfuze. Bez nežádoucí reakce.
Povinné očkování: proděla veškerá povinná očkování
Poslední očkování: tetanus 2000, chřipka (podzim 2007) nepamatuje si název preparátu.
35
Farmakologická anamnéza Pravidelně doma užívá:
Prednison 20 mg 1-0-0 tabletu / denně per os (hormon ze skupiny glukokortikoidů) Pentasa 2-2-2 tabletu / denné per os (intestinální antiflogistikum) Entocort 1-1-1 tabletu / denně per os (hormon, kortikosteroid) Imuran 50 mg 1-0-1 tabletu / denné per os (imunosupresivum)
Alergická anamnéza
Léky: neudává
Potraviny: neudává
Chemické látky a jiné agens: neudává
Abúzy
Alkohol: pije velice málo, jen na rodinných oslavách, bílé víno maximálně 2 dcl Kouření: nekouří, nikdy nekouřila
Káva: lx denně (zrnková s mlékem), pouze v klidném období nemoci Čaj: černý čaj s citrónem a cukrem, každý den cca 1-2 litry podle chuti Drogy: nikdy žádné nebrala
Gynekologická anamnéza Menstruace: od 12 let
Menstruační cyklus: velice nepravidelný, velice záleží na váze pacientky. Poslední dva měsíce nemenstruovala, těhotná není. Pokud má menstruaci, tak je velice bolestivá a slabá, trvá cca 3 dny.
Návštěva u gynekologa: pravidelné preventivní prohlídky lx ročně, nyní při nepřítomnosti menstruace kontrola před čtrnácti dny
Antikoncepce: neužívá žádnou
Samovyšetření prsou: provádí pravidelně, lx měsíčně - bez nálezu Pôrodnícka anamnéza
Porody: v roce 2006 císařským řezem, těhotenství ukončeno ve 30 týdnu, pro váhový úbytek matky a neprospívání dítěte. Chlapec 2100 gramů, 47 cm.
36
Šestinedělí: z gynekologického hlediska bez komplikací, po jeho ukončení hospitalizace šest týdnů na interním oddělení - zhoršení základního onemocnění
UPT (umělé přerušení těhotenství): 0
Aborty (potrat samovolný): 0
Sociální anamnéza
Rodinný stav: Vdaná, žije s manželem. Mají syna (2,5 roku). Další dítě neplánují, bojí se komplikací, které nastaly v souvislosti s porodem a těhotenstvím
Podmínky bydlení: Bydlí s manželem, jeho rodiči a babičkou v rodinném domě. Dům je na hypotéku, kterou splácejí, má velkou zahradu.
Vztahy v rodině: Všichni spolu dobře vycházejí.
Vztahy mimo rodinu: Má hodně přátel, kteří ji pravidelně navštěvují. Udržuje kontakt s kolektivem ve škole, kde před mateřskou dovolenou pracovala.
Zájmy, záliby: Má ráda kreativní práce (pletení, háčkování, savování), ráda plave a jezdí na kole, pokud jí to její zdravotní stav dovolí.
Pracovní anamnéza: Učitelka na prvním stupni základní školy. Nyní na mateřské dovolené.
Ekonomická situace: Manžel pracuje. Ekonomicky je rodina přiměřeně zajištěna. Spirituální anamnéza
Pacientka je nevěřící.
Výsledky laboratorních hodnot 20. 9. 2008 FW
60/mm po první hodině, / 85 mm po druhé hodině (fyziologická hodnota 8/12) 20. 9. 2008 Biochemické vyšetření krve
CRP (C-reaktivní protein) 150 mg/l ( fyziologická hodnota 0,0-12,0 mg/l)
železo 4,5 umol/1 ( fyziologická hodnota 11,0-31,0 umol/1)
albumin 25 g/l       (fyziologická hodnota 34-50 g/l)
Ostatní biochemická vyšetření bez patologického nálezu.
20. 9. 2008 Hematokoagulační vyšetření krve
WBC (leukocyty, bílé krvinky)     12 g/l ( fyziologická hodnota 3,8-10 g/l)
RBC (červené krvinky) 3,04 t/1 ( fyziologická hodnota 3,8-5,2 t/1)
HGB (hemoglobin) 8,3 g/dl ( fyziologická hodnota 12-16,5 g/dl)
Ostatní hematologické parametry bez patologického nálezu.
37
Závěry dalších provedených vyšetření
20. 9. 2008 Ekg: Závěr: Rytmus sinusový, osa horizontální, křivka bez akutních ischemických změn, normální EKG nález bez patologických změn.
20. 9. 2008 Kolonoskopie: Závěr: Crohnova choroba postihující celé tlusté střevo, terminálni ileum, rektum a sigmoideum. Doporučení: doplnit enteroklýzu k vyloučení pištěli v oblasti terminálního ilea. Kolonoskopie byla provedena před přijetím na oddělení. Enteroklýza objednána na 26. 9. 2008
20. 9. 2008 Rtg srdce a plic: Závěr: Přes pravou podklíčkovou žílu je do horní duté žíly zaveden centrální žilní katétr. Plícní křídla jsou plně rozvinuta. Plíce bez ložiskových změn. Srdce není rozšířeno. Bránice je volná.
26. 9. 2008 Počítačová enteroklýza: Závěr: Postižení celého tlustého střeva zánětlivým procesem, který svědčí pro Crohnovu chorobu. Nej větší změny jsou patrné v oblasti terminálního ilea a esovité kličky. Pištěl v oblasti terminálního ilea je vyloučena.
Terapie v průběhu hospitalizace Medikace per os:
Prednison 20 mg 1-0-0 tabletu (hormon ze skupiny glukokortikoidů) Pentasa 2-2-2 tabletu (intestinální antiflogistikum) Entocort 1-1-1 tabletu (hormon, kortikosteroid) Imuran 50 mg 1-0-1 tabletu (imunosupresivum) Dithiaden 1 tbl před enteroklýzou (antihistaminikum) Intravenózni medikace:
Helicid 40 mg 6-18 hodině (antiulcerózum, inhibitor protonové pumpy)
Ciprinol 400 mg 6-18 hodině (širokospektrální chinolonové chemoterapeutikum)
Metronidazol 500 mg 6 - 14-22 hodině (chemoterapeutikum)
Ferrlecit 5 ml ráno (antianemikum)
Novalgin 5 ml při teplotě nad 38,5 °C (antipyretikum)
Parenterální výživa:
Oli-clinomel N7 2000 ml + 1 amp Multibionta (multivitaminový přípravek), podáváno rychlostí 85 ml/ hodinu
Enterální výživa:
Nutrison standart 100 ml/ hodinu s NP (noční pauza) 24:00 - 6:00
38
Dietoterapie:
Dieta: OS (čajová) - čaj, voda dle potřeb pacientky, bez omezení.
Plán: bowel rest až do enteroklýzy. Poté sipping a převod na enterální výživu
Lokální terapie:
Sedací koupel 3 x denně, 1 sáček řepíku na 1 litr vody Zinková mast s rybím tukem dle potřeby
4.3   Anamnestické údaje ze sesterské dokumentace
Informace získané objektivním pozorováním v průběhu rozhovoru a vyšetření zpracované dne 20. 9. 2008:
Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: pacientka upravená, učesaná, čistá, oblečení čisté
Dutina ústní: sliznice jsou suché a růžové, jazyk plazí ve střední čáře, rty normální barvy
Nos: čistý, bez sekrece
Zuby: vlastní, sanovány, kontrola u zubního lékaře doposud 1 x za půl roku
Sluch a zrak: šepot slyší dobře, vidí dobře, se čtením nemá žádné problémy, nepoužívá
žádné kompenzační pomůcky
Kůže: bledá, vlhká, turgor přiměřený, jizva v podbřišku (císařský řez 2006)
Kožní léze: v okolí konečníku macerace kůže způsobená častým průjmem
Pulz: 80/min - pravidelný, jakost normální, dobře hmatný
Dýchání: 14/ min - pravidelné, hloubka normální, sklípkové
Krevní tlak: 110/50 mmHg
Tělesná teplota: 38,2 °C
Výška: 172 cm
Hmotnost: 43,5 kg, BMI: 12, 64 - podváha, pokles váhy za posledních 5 měsíců o 6 kg. Bilance tekutin: příjem 3600 ml/den, výdej 2000 ml/den
Chůze: normální, držení těla: vzpřímené, svalová tuhost: normální, rozsah pohybů v kloubech: bez omezení, citlivost: přiměřená
Reflexy patelární a Achilovy šlachy: normální, chybění části těla: žádné Soběstačnost: Barthelův test, skóre: 95 bodů, hodnocení: lehká závislost (viz příloha č. 3)
Riziko vzniku dekubitů: dle stupnice Nortonové, skóre: 30 bodů, hodnocení nízké riziko (viz příloha č. 4)
Riziko pádu: skóre: 1 bod, hodnocení: pacientka není ohrožena rizikem pádu (viz příloha č. 5)
Orientace místem, osobou a časem: adekvátní
39
Chápe myšlenky a otázky: adekvátně
Řeč, způsob vyjadřování: plynulá a kultivovaná konverzace
Hlas a způsob řeči: srozumitelná Projev komunikace: asertivní
Jazyk, kterým mluví: český Úroveň slovní zásoby: velmi dobrá
Oční kontakt: udržuje
Rozsah pozornosti: udržuje přiměřeně
Nervozita: působí uvolněně
Vzájemná spolupráce a součinnost s členy rodiny nebo doprovázející osobou: dobrá Invazivní vstupy / vývody / cévky
Periferní žilní kanyla (PŽK) - zavedena 20. 9. 2008 (1. den hospitalizace) na
gastroenterologii při vyšetření tlustého střeva, zrušena odpoledne 20. 9. 2008. Znovu
zavedena až 4. 10 (15. den hospitalizace) při zrušení CZK, pro nutnost podávání
antibiotik (ATB). Při zrušení nejsou patrné známky zánětlivého procesu.
Centrální žilní kanyla (CŽK) - zavedena 20. 9. 2008, zavedení bez komplikací,
proveden snímek plic, místo zavedení klidné, bez známek zánětlivého procesu.
Nasogastrická sonda (NGS) - zavedena 26. 9. 2008 (7. den hospitalizace), s NGS
pacientka propuštěna do domácí péče
Péče o veškeré vstupy probíhala podle platných standardů.
Informace získané rozhovorem s pacientkou, podle ošetřovatelského modelu dr. M. Gordonové dne 20. 9. 2008:
Doména: Podpora zdraví
V dětství prodělala jen běžná dětská onemocnění. Předtím nebyla nijak vážně nemocná, vážnější úrazy neměla, jediná operace - porod císařským řezem (únor 2006), kdy dostala i dvě krevní transfuze, bez komplikací. Hospitalizována byla již čtyřikrát v souvislosti Crohnovou chorobou, poprvé v roce 1992. Poslední rok udává větší potíže s průjmem a úbytkem váhy; ví, že jde o opakované vzplanutí Crohnovy choroby. Potíže začaly na jaře po lehčí viróze. Pravidelně chodí na prohlídky do gastroenterologické a nutriční poradny. Medikaci i lékařská doporučení převážně dodržuje. Pouze po stabilizaci onemocnění nedodržuje přísnou bezezbytkovou dietu a příležitostně vynechá i medikaci. Součastnou hospitalizaci a terapii bere vážně, je si vědomá její nutnosti a ví, že úspěšná léčba pro ni znamená brzký návrat domů k dítěti. Celá rodina jí spíše zdravěji: kuřecí maso, ryby, zelenina. Snaží se, aby jejich syn měl správné stravovací návyky, a proto se tak stravuje celá rodina. Pravidelně chodí na preventivní prohlídky ke gynekologovi a zubaři, 1 x do měsíce si sama vyšetřuje prsa. Nekouří, alkohol pije jen ve velice malém množství příležitostně, drogy nikdy nebrala. Stanovený ošetřovatelský problém: Neefektivní léčebný režim - /00078/
40
Doména: Výživa
Pacientka hodnotí svůj stav výživy jako méně uspokojivý, s podvýživou. Už od roku 1999, kdy jí byla diagnostikována Crohnova choroba se snaží dodržovat bezezbytkovou dietu. V klidném období nemoci jí méně, ale častěji. Vyhýba se mastným a hodně kořeněním pokrmům. Vypozorovala, že jí nedělají dobře luštěniny, ovoce a zelenina se slupkou (hlavně paprika). Spíše preferuje kuřecí maso, saláty. Posledních pět měsíců jedla jen velice málo, opakovaně pouze jednou denně. Neměla chuť k jídlu a nechtěně zhubla o 6 kg. V posledních dnech cítila po jídle, i malém množství, nauzeu. Snažila se alespoň dostatečně pít, minimálně 2 litry denně. Nej raděj pije a dobře snáší černý čaj s citronem a cukrem a různé ovocné šťávy. Pro přísun živin pila doma Nutridrinky (oblíbený jahodový a čokoládový). Rodina jí je kupovala v lékárně. V posledním týdnu zvládla vypít pouze jeden Nutridrink na den. Sama si uvědomuje, že to není dostatečný přísun živin a energie. V nemocnici i doma byla opakovaně u pacientky aplikována plnohodnotná enterální výživa. Je zvyklá se zavedenou nasogastrickou sondou, po stabilizaci stavu, vést plnohodnotný život. Zavedená nasogastrická sonda nebyla překážkou ani v práci. Předpokládá, že i teď po stabilizaci stavu a převedení na enterální výživu bude moci jít co nejdřív domů. S chrupem problémy nemá, snaží se 1 x za půl roku navštívit zubaře. Kožní turgor, stav sliznic, vlasy a nehty jsou normální, bez patologických změn.
Stanovený ošetřovatelský problém: Nedostatečná výživa - /00002/
Doména: Vylučování a výměna
S močením žádné problémy nemá. Nepociťuje pálení při močení ani bolesti. Velkým problémem je pro pacientku průjem, který se objevuje pravidelně se zhoršením Crohnovo choroby. V klidném období má 1-2 stolice denně, normální, bez příměsi krve a hlenu. Nyní má 10 - 15 stolic denně. Stolice je Menovitá se stopou krve. Průjem doprovází křečovité bolesti břicha, které po vyprázdnění ustoupí. Na průjem, který je příznakem Crohnovy choroby jí nepomáhají žádné léky. Potíže s dýcháním nemá žádné. Potí se normálně, používá deodoranty. Stanovený ošetřovatelský problém: Průjem - /00013/
Doména: Aktivita - odpočinek
Problémy se spaním má doma, spí málo, musí vstávat k synovi, to zhoršuje celkovou únavu. Manžel sejí snaží pomáhat. Manžel je hodně pracovně vytížený a sám pociťuje únavu ze vstávání v noci k synovi. Pokoušela se spát přes den, kdy syna hlídají rodiče manžela. V nemocnici se cítí spokojená, provoz oddělení ji nevyrušuje, zde se vyspí lépe, může si tu alespoň trochu odpočinout, když nemusí vstávat k dítěti. Pacientka odpočívá spíše pasivně. V klidovém období nemoci navštěvuje historické památky, plave a jezdí na kole má ráda ruční, kreativní práce. Rodina má vlastní obchod
41
s kreativním zbožím, do kterého vyrábí věci na prodej - to je její způsob odpočinku. Nyní se cítí velice unavená a zesláblá na to, aby zvládla součastně péči o dítě a domácnost. Při přijetí vyžaduje od sestry doprovod na toaletu. V době průjmu a zhoršení nemoci má stolici tak často, že vůbec neopouští domov. Proto jí rodina pomáhá, starat se o dítě i domácnost. Péči týkající se vlastní osoby zvládá samostatně. Stanovený ošetřovatelský problém: Únava - /00093/
Doména: Vnímání - poznávání
Pacientka je plně orientována, pokud jde o místo, čas, prostor i vlastní osobu. Vědomí má jasné, pozornost přiměřenou. Problémy se sluchem ani zrakem nemá, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Řeč pacientky je klidná, vyrovnaná, dobře srozumitelná. Se zdravotníky komunikuje bez problému, udržuje oční kontakt. Nemá problém se zeptat, když potřebuje informace. Vždy dostávala dostatek informací, které se týkají její nemoci a léčby. O své nemoci by se chtěla dozvědět co nejvíc, informace hledá a čerpá převážně z internetu. Ví, že příčina nemoci není doposud známa, že známé jsou jen některé rizikové faktory, které mohou nemoc vyvolat. Pacientka byla opakovaně hospitalizována, proto ji jednání se zdravotníky nejsou tak cizí. Podle svého názoru problémy s učením nemá, má spíše mechanický styl učení, zatím si věci dobře pamatuje. Na 26. 9. 2008 je pro pacientku objednána CT enteroklýza. Pacientka dané vyšetření zná.
Stanovený ošetřovatelský problém: žádný
Doména: Vnímání sebe sama
Pacientka se sama hodnotí jako realistka a optimistka, spíše mírnější povahy, snaží se být příjemná. Myslí si, že má dost dobrých vlastností - lidskost, trpělivost, ochotu naslouchat jiným, touhu pomáhat - které potřebuje hlavně ve svém zaměstnání. Svou práci má ráda, naplňuje ji a cítí z ní uspokojení. Celkově se cítí být sama se sebou spokojená, je ráda že vystudovala. Je spokojená i s tím, jak zvládá svou nemoc, jak ji to tolerují v práci.
Ráda se rozhoduje spíše sama, nerada si nechává poradit. Pomoc - hlavně od rodiny v péči o dítě a domácnost - přijímá, uvědomuje si, že ji potřebuje, ale byla by raději, kdyby mohla zvládnout vše sama. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný
Doména: Vztahy
Pacientka žije v rodinném domě, v klidné části města se synem, manželem, jeho rodiči a babičkou. Dům je koupený na hypotéku, kterou musí splácet. Prostředí je jinak ideální pro výchovu dítěte, ale pacientku trápí, že o dítě se občas kvůli její nemoci musí
42
starat spíše rodiče. Manžel chodí do práce a moc času pro dítě mu nezbývá. „V čase kdy se nemoc zhoršuje a kdy mám časté průjmy, přestávám zvládat domácnost a někdy dokonce i dítě. Potřebuji pomoc při udržování domácnosti, nákupech, vaření a dítě musí chodit ven s některým z členů rodiny", říká sama. Hodně ji trápí, že nemůže vykonávat naplno svoji roli matky, a těžce se vyrovnává s tím, že je odkázána na pomoc jiných. Rodina se jí ale všestranně snaží pomoci se vším, co její nemoc narušuje. Jinak se pacientka ráda setkává a komunikuje s lidmi, je kolektivní typ, přátelská, má ráda návštěvy. V poslední době chodily návštěvy spíše k ní domů. Svoji práci má moc ráda, ráda by se k ní po mateřské dovolené vrátila. Taky pracovní vztahy měla a má moc dobré, s kolegyněmi udržuje i nadále častý kontakt. V práci vědí o její chorobě. Do zaměstnání chodí i se zavedenou nasogastrickou sondou v období plné domácí enterální výživy.
Stanovený ošetřovatelský problém: Neefektivní plnění rolí /00055/ Doména: Sexualita
Pacientka menstruuje od 12 let. Má velice nepravidelnou menstruaci, většinou bolestivou, trvající jen 3 - 4 dny, což je pravděpodobně způsobeno Crohnovou chorobou. Nyní nemenstruuje, také kvůli nízké tělesné váze. Těhotenství vyloučeno po prohlídce u gynekologa. Antikoncepci nikdy neužívala. Neměla nikdy žádné gynekologické potíže. Těhotná byla jen jednou, porod císařským řezem byl předčasný v 30. týdnu pro velký úbytek na váze matky a kvůli malému přírůstku na váze dítěte. V sexuálním životě si s partnerem plně vyhovují. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný
Doména: Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
V posledních třech letech se v rodině pacientky událo hodně změn: narození syna, stěhováni do vlastního domu, hypotéka, vlastní obchod, o který se nyní musí starat tchán. Manžel začal studovat na vysoké škole a má navíc velice zodpovědnou práci. Pacientka předloni ukončila studium na pedagogické fakultě. Tyhle příjemné situace ale s sebou nesly i značnou zátěž a napětí, které se odrazily i na zdravotním stavu pacientky. Veškeré zátěžové situace však zvládá pacientka dobře díky dobrému rodinnému zázemí. Na svou rodinu se může plně spolehnout, je si toho plně vědoma. Stresovým situacím se snaží vyhýbat, a pokud nějaký konflikt má, v klidu ho řeší. Nervozitu se snaží potlačovat tím, že se věnuje svým zálibám, ručním pracím. Nikdy neřešila zátěž a stres alkoholem, cigaretami, netrpěla nikdy depresemi. Problémy s přizpůsobením cizímu prostředí nemá - ani v případě nemocnice, kde už byla poněkolikáté. Je ráda, že má sprchu a záchod na pokoji. Při této hospitalizaci je již plně adaptovaná, leží na oddělení, které zná. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný
43
Doména: Životní princip
Nebyla jsem vychovávaná jako věřící a věřící nejsem, ani nepociťuji potřebu zapojit se do některého náboženství. K mým nej větším hodnotám patří rodina, zdraví, práce. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný
Doména: Bezpečnost - ochrana
Pacientce byl 20. 9. 2008 zaveden PZK na gastroenterologii, druhý den hospitalizace byl zrušen. CZK byl zaveden 20. 9. 2008, s tím souvisí i riziko vzniku infekce. Díky častým průjmům, došlo v okolí konečníku k maceraci kůže. Okolí konečníku jí bolí a pociťuje bolest při kontaktu se stolicí. Doma se kvůli tomu často sprchovala, připravovala si koupele z bukové kůry - na doporučení lékárníka. Kožní integrita je ale i nadále porušená.
Poslední 2 dny měla i horečku, ale ne více než 39 °C. Řešila to Paralenem, maximálně jednou tabletou denně.
Chrup poškozený nemá, pravidelně chodí na preventivní prohlídky. Alergie neguje. Stanovený ošetřovatelský problém: Riziko infekce /00004/
Porušená kožní integrita /00046/
Hypertermie /00007/
Doména - Komfort
Pacientka si stěžuje na křečovitou bolest břicha, která po vyprázdnění ustoupí, nebo pomine. Léky při bolesti břicha nikdy nebrala. Bolest překonává úlevovou polohou. Bolest cítí i v oblasti konečníku, kde má kůži poškozenou od častých průjmů. Na zmírnění bolesti v okolí konečníku zvýšila hygienu a začala si aplikovat sedací koupele z bukové kůry.
Stanovený ošetřovatelský problém: Akutní bolest / 00132/
Doména: Růst / Vývoj
V dětství pacientka neměla žádné vážné onemocnění ani jiné problémy týkající se růstu a vývoje. Období dospívání proběhlo klidně, bez výrazných psychických výkyvů. Až v šestnácti letech se u pacientky projevila Crohnova choroba. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný
44
4.4   Plán ošetřovatelské péče
Ošetřovatelské diagnózy jsme seřadili podle priorit pacientky a dále rozdělili na diagnózy aktuální a potencionální. Ošetřovatelské diagnózy používáme s číselným kódem podle nejnovější dostupné literatury o ošetřovatelských diagnózách. (Marečková J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách)
Cíle jsme stanovovali krátkodobé i dlouhodobé, protože se předpokládá, že pacientka bude déle hospitalizovaná a některé problémy vyžadují delší období na odstranění. Cíle a výsledná kritéria jsou formulovány tak, aby odpovídaly reálným možnostem stavu pacientky i charakteru daného onemocnění. V plánu jsou dále podrobně rozpracovány intervence, které je nevyhnutné zrealizovat pro odstranění daného ošetřovatelského problému.
Realizace je rozpracována spolu s vyhodnocením, kde se popisuje, co vše bylo u pacientky zrealizováno dle plánu intervencí i jak se postupně vyvíjel její stav. Zda bylo dosaženo stanovených cílů, výsledných kritérii, a zda ošetřovatelská diagnóza byla ukončena nebo ponechána. Na závěr jsme stručně shrnuli stav pacientky v průběhu hospitalizace a 4 měsíce po propuštění do domácí péče.
Stanovené ošetřovatelské diagnózy sestavené podle priorit pacientky
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
1. Ošetřovatelská diagnóza
Neefektivní plnění role /00055/, související s chronickou nemocí a hospitalizaci, projevující se neklidem pacientky a verbalizací neschopnosti samostatně zvládat péči o dítě a domácnost.
2. Ošetřovatelská diagnóza
Únava /00093/, z důvodu chronického onemocnění a náročnosti péče o malé dítě, projevující se únavou (stupně č. 3 na VAS únavy), pocitem slabosti, potřebou doprovodu na toaletu, jakož i neadekvátním zvládáním péče o dítě a domácnost.
3. Ošetřovatelská diagnóza
Průjem /00013/, z důvodu základního onemocnění, projevující se 10 - 15 x denně průjmovitou stolici, s příměsi krve a hlenu.
45
4. Ošetřovatelská diagnóza
Akutní bolest /00132/, z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací křečovitých bolesti břicha, stupně č. 3 (silná bolest) na VAS bolesti a neverbálními projevy.
5. Ošetřovatelská diagnóza
Porušená kožní integrita /00046/, způsobená častou průjmovitou stolici, projevující se svěděním, pálením a bolestivostí stupně č. 2, (obtěžující bolest, na VAS bolesti) v oblasti konečníku.
6. Ošetřovatelská diagnóza
Nedostatečná výživa /00002/, z důvodu základního onemocnění, projevující se nechutenstvím a nauzeou, zhoršeným laboratorním nálezem, váhovým úbytkem 6 kg za posledních 5 měsíců a BMI 14,7 (= podváha).
7. Ošetřovatelská diagnóza
Hypertermie /00007/, z důvodu základního onemocnění, projevující se pocitem horka, pocením a zvýšenou tělesnou teplotou do 39 ° C.
8. Ošetřovatelská diagnóza
Neefektivní léčebný režim /00078/, z důvodu vyčerpání pacientky z náročnosti dodržovat všechny léčebné předpisy u daného chronického onemocnění, projevující se nedodržováním diety a občasným vynecháním léků v době remise nemoci.
Potenciální ošetřovatelské diagnózy:
9. Ošetřovatelská diagnóza
Riziko infekce /00004/, související se zavedením intravenózni kanyly (PZK) a centrální žilní kanyly (CZK).
46
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
1. Ošetřovatelská diagnóza
Neefektivní plnění role /00055/, související s chronickou nemoci a hospitalizaci, projevující se neklidem pacientky a verbalizací neschopnosti samostatně zvládat péči o dítě a domácnost.
Cíl krátkodobý: Pacientka je klidná a vyrovnaná, zná postupy a řešení, které ji mohou pomoci v péči o dítě a domácnost, do 1 týdne.
Cíl dlouhodobý: Pacientka adekvátně přijímá změnu své role, využívá pomoc rodiny či jiných vnějších zdrojů pro zvládnutí péče o dítě a domácnost po propuštění z nemocnice, do konce hospitalizace. Výsledná kritéria:
Pacientka otevřeně sděluje své pocity nespokojenosti ze zhoršení zvládání své role, do 2 dnů.
Pacientka pozitivně přijímá rozhovor s psychologem, do 3 dnů.
Pacientka jmenuje řešení a postupy, které má k dispozici, aby efektivněji zvládala
péči o dítě a domácnost po propuštění (paní na uklízení, jesle nebo školka pro dítě,
svépomocné skupiny a kluby s Crohnovou chorobou), do 5 dnů.
Pacientka verbalizuje zmírnění obav ze zvládání situace po propuštění, do 1 týdne.
Pacientka vyjadřuje akceptaci pomoci rodiny či jiných zdrojů v péči o dítě a
domácnost, do 2 týdnů.
Pacientka projevuje pozitivní pohled na změnu své role, do konce hospitalizace. Pacientka udržuje pravidelný kontakt s dítětem  a rodinou,  po celou dobu hospitalizace.
Intervence:
Posuď individuální situaci, přístup a obavy pacientky ve vztahu k dané změně v plnění své role, do 1 dne.
Povzbuzuj pacientku, aby otevřeně vyjadřovala své pocity z dané situace, průběžně do 2 dnů.
Uznej obtížnost situace a normálnost pacientčiných pocitů, pro vytvoření důvěry,
průběžně v rozhovorech.
Zachovej pozitivní přístup k pacientce, stále.
Informuj pacientku o možnosti kontaktu s psychologem, a v případě její souhlasu zajisti jeho návštěvu, do 3 dnů.
Spolu s pacientkou pátrej po postupech a řešeních, které by pomohly zlepšit celou situaci po propuštění, do 5 dnů.
Poskytuj pacientce informace o možnosti využití náhradní péče o dítě (jesle, školka, družina), o pomoci při zvládání domácnosti (úklidové firmy), aby měla víc času pro odpočinek a lépe zvládala situaci, do 5 dnů.
Informuj pacientku o svépomocných skupinách a klubech lidí s Crohnovou chorobou, aby se lépe naučila žít s danou nemocí a řešit různé situace, do 5 dnů.
47
Pomoz rodině při hledání řešení v dané situaci, po návratu pacientky z nemocnice, podle příležitosti komunikace.
Posilňuj pacientku v akceptaci dané situace a přijetí pomoci rodiny či jiných zdrojů, v péči o dítě a domácnost, průběžně.
Zdůrazňuj pozitivní aspekty a možnosti zlepšení situace, hovoř o naději a dobrých schopnostech rodičů při péči o dítě, po celou dobu hospitalizace. Ptej se pacientky a prověřuj, zda se zmírnily obavy ze zvládání situace, denně. Nalezni pro pacientku model role, který by jí odpovídal. Pouč jí o tom, co se od ní v rámci dané role očekává, v čem je nutno přijmou změny, přizpůsobit se okolnostem, průběžně.
Sleduj, zda pacientka verbalizuje nebo jeví známky přizpůsobit se změně své role, vyrovnat se daným chronickým onemocněním, průběžně.
Zajisti pravidelný kontakt pacientky s dítětem a rodinou, pokud si to přeje a pomáhá jí to zmírnit napětí ze situace, průběžně.
Realizace a hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Umožníme pacientce vyjádřit své pocity z vlastní situace plnění role v péči o dítě a domácnost. Pacientka je schopná se otevřeně bavit o problému a chce najít vhodné řešení.
21. 9. 2008 (2. den) Pacientku jsme opakovaně povzbuzovali, informovali ji o možnosti zlepšení celé situaci i možnosti využít konzultace s psychologem, s čímž souhlasila. Druhý den se dívala na problém už trochu pozitivnější. Je schopná popsat několik řešení (mateřská školka), co by jí pomohlo zvládat situaci doma. První konzultace s psychologem byla zajištěna.
22. 9. 2008 (3. den) S pacientkou jsme probrali možnosti, jaké zdroje a pomoc může využít při řešení situace: jesle, úklidové služby, využití pomoci rodiny, svépomocné skupiny a kluby. Pacientka pozitivně přijímá dané návrhy, protože ví, že nemoc ji bude nadále provázet a bude se muset naučit lépe žít a vyrovnávat s danými problémy.
26. 9. 2008 (7. den) Pacientka se jeví klidnější a spokojenější, méně mluví o daném problému, vyžaduje častější návštěvy rodiny, hlavně touží vidět syna, což ji celkově uklidňuje. Dnes druhý rozhovor s psychologem.
3.10. 2008 (14. den) Opakovaně je pacientce zdůrazňováno, že i rodiče jsou výbornými vychovávateli. A také to, jaké změny je nutno přijmout a přizpůsobit se jim s Crohnovou chorobou pro lepší zvládání své role. Dnes byl proveden také rozhovor s rodinou o možnostech, jak řešit danou situaci a pomoci pacientce vyrovnat se lépe se změnou role. Pacientce hodně pomáhá návštěva rodičů, manžela i dítěte. Vidí spokojenost dítěte a to ji přesvědčuje, že dítě nestrádá a rodiče mu dokážou dát adekvátní péči i bez její přítomnosti. Třetí návštěva psychologa proběhla nerušeně. 10. 10. 2008 (21. den) Pacientka působí víc vyrovnaně, uvolněně, méně mluví o daném problému, spíše mluví o návratu domů, těší se na dítě, plánuje svůj čas po začlenění dítěte do školky. Mluví také pozitivněji o tom, že v její situaci je nutné, aby využila pomoc rodiny i dalších zdrojů, pokud je má k dispozici.
17. 10. 2008 (28. den) Pacientka se na celou situaci dívá nadále pozitivně. V rozhovorech argumentuje i tím, že někdy ani zdravé matky nedokážou dát svému
48
dítěti všechno stoprocentně, pokud tam není souznění rodiny, pomoc ze strany blízkých,
či chybí finance, nebo vztah matky k dítěti je negativní. Moc oceňuje trpělivý přístup
sester a psychologa, kteří ji hodně pomohli se s problémem vypořádat.
17. 10 - 24. 10. 2008 (28. - 35. den) Pacientka v průběhu hospitalizace chápe nutnost
změnit svůj postoj k celé situaci, přijmout změnu, pomoc při plnění své role matky a
ženy v domácnosti, aby nezůstala nervově labilní matkou, která nakonec nebude umět
dát svému dítěti ani dostatek lásky a pozornosti. Pozitivně řeší celou situaci, dítě bude
dávat do školkyi na úklid jí rodiče našli paní a počítá i s pomocí rodičů.
24. 10. 2008 (35. den) Pacientka je dnes propuštěna do domácí péče. Ošetřovatelská
dg. byla úspěšně ukončena. Krátkodobý, dlouhodobý cíl i výsledná kritéria se podařilo
do konce hospitalizace podle plánu splnit.
2. Ošetřovatelská diagnóza
Únava /00093/ z důvodu chronického onemocnění a náročnosti péče o malé dítě, projevující se únavou (stupně č. 3 na VAS únavy), pocitem slabosti, potřebou doprovodu na toaletu, jakož i neadekvátním zvládáním péče o dítě a domácnost.
Cíl krátkodobý: Pacientka udává subjektivní snížení únavy ze stupně č. 3 (středně silná únava) na stupeň č. 2 (mírná únava), do 7 dnů. Pacientka je soběstačná v péči o sebe samu, do 10 dní.
Cíl dlouhodobý: Pacientka si osvojí management, jak kompenzovat únavu s odpočinkem. Udává pokles únavy ze stupně č. 2 (mírná únava) na stupeň č. 1.(velmi mírná únava). Pacientka si zlepší schopnost zvládat každodenní aktivity v nemocnici, do 14 dnů. A předpokládáme, že pak i zvládne zátěž spojenou s péčí o dítě a domácnost, po návratu z nemocnice. Výsledná kritéria:
Pacientka dodržuje klidový režim, do 2 hod.
Pacientka chápe únavu jako součást chronického onemocnění a dlouhodobých průjmů, do 24 hod.
Pacientka spí minimálně 8 hodin v noci, nebo i v průběhu dne, dle potřeby. Pacientka přizpůsobuje svoje denní aktivity pocitu únavy.
Pacientka si monitoruje stupeň své únavy, minimálně 2 krát denně, do konce hospitalizace.
Pacientka ví o možnosti rozhovoru s psychologem o daném problému, do 2 dní. Pacientka uplatňuje metody střídání aktivit a odpočinku, aby zvládla únavu, denně. Pacientka subjektivně pociťuje pokles únavy na stupeň č. 3, na stupeň č. 2, do 1 týdne.
Pacientka chodí sama na toaletu a je celkově soběstačná, do 10 dnů.
Pacientka si osvojila management, jak lze zvládnou únavu, do 14 dnů.
Pacientka zvládá denní aktivity bez pocitu únavy a slabostí, do 14 dnů.
Pacientka verbalizuje pokles únavy ze stupně č. 2 na stupeň č. 1, jako i celkový
pocit pohody a spokojenosti, do 14 dnů.
49
Fyziologické funkce (P, TK) během aktivity pacientky jsou v normě. Na posouzení stupně únavy jsme u pacientky použili VAS škálu únavy, tabulka 2. Tabulka 2 - VAS škála únavy, stupnice 0 až 5
VAS Únavy = stupnice od 0 - do 5.	
0	žádna únava
1	velmi mírná únava
2	mírná únava
3	středně silná únava
4	silná únava
5	obtěžující, nezvladatelná únava
Na posouzení soběstačnosti pacientky jsme použili Barthelův test, kde skóre vyšlo 95 bodů, co znamená lehká závislost, která se projevuje vtom, že pacientka vyžaduje pomoc při použití WC (viz příloha č. 1)
Intervence:
Pouč pacientku o způsobu dodržování klidového režimu, hned. Přesvědč se, že tento režim dodržuje, denně.
Zjisti v rozhovoru s pacientkou všechny příčiny a okolnosti vyvolávající únavu, do 24 hod.
Vysvětli pacientce důvody únavy spojené s její nemocí, do 24 hod.
Umožni pacientce, aby denní aktivity vykonávala v čase, kdy pociťuje nejméně
únavy, hned.
Pomáhej pacientce při hygieně, oblékání, vyprazdňování, péči o lůžko, v období akutní slabosti.
Plánuj péči tak, aby pacientka měla dostatek času na spánek a odpočinek v noci i
přes den, po celou dobu hospitalizace.
Vytvářej optimální prostředí pro zmírnění únavy, denně.
Začleň nemocného do plánu monitorování a vyhodnocování únavy, do 2 dnů.
Posuzuj a monitoruj stupeň únavy podle VAS od 0 do 5, minimálně 2-3 x denně.
Opakovaně se dotazuj pacientky, jak se cítí, zda cítí zmírnění únavy, denně.
Zajisti psychologa, pokud s tím pacientka souhlasí, do 2 dnů.
Posuď s pacientkou další možné faktory (životní styl, střídání aktivit a odpočinku), které vyvolávají nebo zhoršují únavu, do 1 týdne.
Pozvolna podporuj pacientku, aby postupně sama vykonávala péči o sebe samou, pokud je to v jejích silách, průběžně.
Seznam nemocného a jeho rodinu s managementem únavy, šetření energií, pohybem, výživou, potřebou spánku a odpočinku. Nauč pacientku, jak lze šetřit energii, sezení namísto stání při různých činnostech a další, do 14 dnů. Sleduj pacientčinu toleranci aktivity, zda se pacientka zvládne obléci, vysprchovat, bez únavy, denně.
50
Společně s pacientkou a rodinnou naplánujte rozdělení aktivit po příchodu pacientky domů, dle příležitosti.
Měř fyziologické funkce během aktivity nemocné, dle ordinace lékaře. Hlas lékaři pokud bude nadále docházet k zvýšení únavy, průběžně.
Realizace a hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Pacientka se cítí příliš unavená a vyčerpaná z častých průjmů a také z toho, že doma musí opakovaně v noci vstávat k dítěti. Ihned byla informována o nutnosti dodržovat klid na lůžku, do stabilizace stavu. Dále byla poučena, že únava je součástí nemoci a že je nutno, aby svou aktivitu přizpůsobovala pocitu únavy. V průběhu dne byla doprovázena na toaletu, umývala se na lůžku a oblékala se s těžkostí, ale sama. Snaží se být maximálně soběstační. Hned po poledni usnula asi na hodinku a večer už v 21.00 hod. V noci byla třikrát na toaletě, jinak spala klidně.
21. 9. 2008 (2. den) Klidový režim dodržuje, vyžaduje nadále doprovod na WC. Hygienu a oblékání zvládla pomalu, ale sama. Byla poučená o způsobu monitorování stupně únavy, jakož i o možnosti kontaktu se psychologem, což zatím nechtěla. Spala odpoledne 2 hodiny. Dnes udávala únavu: v 9.00 hod. stupeň č. 3, v 18.00 hod. stupeň č. 3.
22. 9. 2008 (3. den) Pacientka doprovod na toaletu požadovala i nadále. Myla se v sedě u umývadla, zvládla to sama. Přes den spala 1 hodinu. Monitoring únavy: v 9.00 hod. stupeň č. 2, v 18.00 hod. stupeň č. 3.
23. 9. 2008 (4. den) Pacientka je ještě stále doprovázena na toaletu, přes den víckrát pospávala. Zaznamenaná únava: v 9.00 hod. stupeň č. 2, v 18.00 hod. stupeň č. 3.
24. 9. 2008 (5. den) Pacientka dnes došla na záchod sama, také se sama vysprchovala. Přes den nespala, měla návštěvu, zato večer usnula krátce po 19.00 hod. Udává únavu: v 9.00 hod. stupeň č. 2, v 18.00 hod. stupeň č. 2.
25. 9. 2008 (6. den) Pacientka už chodí na WC bez potíží, také hygienu zvládá výborně. Přes den spala, udává, že se cítí konečně lépe, že ještě pořád dospává deficit z domova. Udává únavu: v 9.00 hod. stupeň č. 1, v 18. 00 hod. stupeň č. 2
26. 9. 2008 (7. den) Pacientka působí svěžeji. Přes den se už byla i projít sama po chodbě, dokonce došla pěšky na plánovanou enteroklýzu. Bartlův test byl přehodnocen, skóre dosahovalo 100 bodů. Odpoledne spala pacientka asi 1 hod. Únava únavu: v 9.00 hod. stupeň č. 1, v 18.00 hod. stupně č. 2.
27. - 30. 9. 2008 (8. - 11. den) Pacientka se cítí víc odpočatá, má více energie, prošla se 2 krát po chodbě, přes den už nespala, měla návštěvy. Prodiskutovali jsme společně témata, jak šetřit s energií v běžném životě, o nutnosti střídat aktivitu s odpočinkem, o režimu pacienta s Crohnovou chorobou, jak bude řešit svou vyčerpanost doma. Dnes udává ráno únavu stupeň č. 1., večer č. 1.
1. - 3. 10. 2008 (12. - 14. den) Pacientka adekvátně zvládá péči o sebe sama, je víc aktivnější a komunikativnější, umí popsat několik způsobů, jak lze šetřit energii. Celkově cítí mnohem více sil a energie. Přes den už nespí, denně má návštěvy rodiny. S rodinou přediskutován management zvládání únavy a plánováni aktivit po příchodu pacientky domů. Udává únavu maximálně stupeň č. 1., někdy i stupeň č. 0 (tj. žádnou). Fyziologické funkce jsou v normě po celou dobu hospitalizace.
51
24. 10. 2008 (35. den) Cíle i výsledná kritéria byly dosaženy do 14 dnů. Ošetřovatelská diagnóza však byla ponechána do konce hospitalizace, protože u pacientky únava neodezněla, přetrvává nejvíce ve stupni č. 1. Je nutno brát v úvahu, že únava je u některých pacientů dlouhodobým příznakem nemoci a přetrvává i několik týdnů.
3. Ošetřovatelská diagnóza
Průjem /00013/, z důvodu základního onemocnění, projevující se 10 - 15 x denně průjmovitou stolici, s příměsi krve a hlenu.
Cíl krátkodobý: Pacientka má nejvýše 3 - 5 stolic denně, bez příměsi krve a hlenů, do 2 týdnů.
Cíl dlouhodobý:  Pacientka má fyziologické vyprazdňování  stolice,  do konce
hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacientka má dostatek informací o dietních a léčebných opatřeních při průjmu, do 2 hodin.
Pacientka má co nejblíže k dispozici záchod a sprchu, má možnost se umýt/osprchovat po každé stolici, do 2 hod.
Pacientka zná důvod podání parenterální/enterální výživy, do 2 hod.
Pacientka chápe nutnost dostatečné hydratace, do 24 hodin
Pacientka má přiměřený příjem a výdej tekutin, denně.
Lůžko a osobní prádlo je třeba udržovat v suchu a čistotě, denně.
Pacientka ví, jak je důležité zapisovat počet všech stolic a sledovat jejích vzhled,
proto o každé stolici informuje sestru, denně.
Pacientka má 3 - 5 stolic denně, do 2 týdnů.
Stolice je bez příměsi krve a hlenu, do 2 týdnů.
Pacientka je bez známek dehydratace, po celou dobu hospitalizace.
Pacientka má pravidelnou a formovanou stolici, nejvíc 2 x denně, do konce
hospitalizace.
Laboratorní hodnoty elektrolytu a osmolarity jsou v normě, do konce hospitalizace. Intervence:
Zajisti pacientce WC a sprchu na pokoji a umožni jí, aby se mohla umýt/osprchovat po každé stolici, hned.
Pouč pacientku o léčebném režimu a dietních omezeních, co nejdříve.
Vysvětli pacientce možné riziko ztrát tělesných tekutin při průjmu a nutnost
dostatečné hydratace denně, do 1 hod.
Zajisti pacientce dostatek tekutin, podávej parenterální/enterální výživu a zařiď další terapii, dle ordinace lékaře.
Vysvětli pacientce účinek podávaných léků a případně další terapie, do 2 hod. Zaznamenávej příjem a výdej tekutin, pátrej po známkách dehydratace, denně.
52
Pouč pacientku o nevyhnutelnosti hlásit každou stolici a její vzhled, do 24 hod. Sleduj charakter stolic a zaznamenávej jejích frekvenci do dokumentace, pokaždé. Pomoz paciente při vykonávání toalety, do zlepšení pacientčiny soběstačnosti, denně.
Kontroluj dostatečnou hygienu genitálu, po každé stolici, aplikuj krémy dle ordinace lékaře, denně.
Zajisti pacientce dostatek čistého osobního prádla, udržuj lůžko v suchu a čistotě, dle potřeby.
Přikládej plenkové kalhoty a zajisti dostatek ochranných pomůcek v lůžku, dle potřeby.
Sleduj, zda pacientka dodržuje dietní omezení, průběžně. Odeber vzorky stolice na vyšetření, dle ordinace lékaře.
Sleduj laboratorní výsledky, rovnováhu elektrolytu a osmolaritu, dle ordinace lékaře.
Monitoruj vitální funkce (TK, P) dle ordinace lékaře. Realizace a hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Pacientka byla poučena o dietních omezeních, nutnosti vyváženého příjmu tekutin a riziku deficitu tělesných tekutin při průjmech. Ihned byla umístěna do pokoje s WC a sprchou, lůžko je co nejblíže k toaletě. Zatím ji na toaletu doprovází sestra, protože se cítí slabá. Sestra jí pomáhala také aplikovat masti, po každé stolici. Terapie podaná, dle ordinace lékaře, pacientka je o medikaci patřičně poučena. Ví také, že musí hlásit každou stolici i její vzhled po celou dobu hospitalizace. Počet zaznamenaných průjmovitých stolic až 15 x denně, stolice s příměsi krve a hlenu. Pacientka má bilanci tekutin + 600 ml.
21. 9. 2008 (2. den) Pacientka dodržuje dietní omezení. Podána parenterální/enterální výživa, pacientka je poučena. Toaletu i hygienu vykonává s pomoci sestry. Počet stolic 15 denně, s příměsi krve a hlenu Bilance tekutin vyrovnaná.
22. - 25. 9. 2008 (3. - 6. den) Pacientka už pátý den používá WC a sprchu sama. Počet stolic 12, už jen s příměsi hlenu. Bilance tekutin vyrovnaná.
26. - 29. 9. 2008 (7. - 10. den) Počet stolic max. 10 x denně, s příměsi malého množství hlenu. Bilance tekutin vyrovnaná, bez známek dehydratace. 30. 9 - 3. 10. 2008 (11. - 14. den) Počet stolic, je pořád kolem 10 denně, nadále průjmovité, s příměsi hlenu. Bilance se udržuje vyrovnaná.
4 - 14. 10. 2008 (15- 25 den) Stolice 8 x denně, průjmovitá, s příměsi hlenu. Bilance tekutin v rovnováze.
15 - 24. 10. 2008 (26. - 35. den) Počet stolic se omezil minimálně na 6 denně, přičemž stolice je nadále průjmovitá s příměsí hlenu. Laboratorní hodnoty jsou v normě. Fyziologické funkce stabilní. Bilance tekutin příznivá, bez známek dehydratace, po celou dobu hospitalizace. Pacientka odchází domů, ošetřovatelská diagnóza přetrvává. Cíle i výsledná kritéria se nepodařilo splnit. Pacientka je poučena o nutnosti sledovat počet stolic nadále doma, a v případě jejich zvýšení to hlásit lékaři, případně bude nutná opakovaná hospitalizace a opětovný převod z enterální na parenterální výživu.
53
4. Ošetřovatelská diagnóza
Akutní bolest /00132/, z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací křečovitých bolesti břicha, stupně č. 3 (silná bolest) na VAS bolesti a neverbálními projevy.
Cíl krátkodobý: Pacientka zná a využívá metody na zmírnění bolesti, do 24 hod.
U pacientky dojde k zmírnění křečovitých bolesti břicha ze stupně č. 3 (silná bolest) na
stupeň č. 1 (obtěžující bolest), do 3 dnů.
Cíl dlouhodobý: Pacientka je bez bolesti, do 2 týdnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka pro zmírnění bolestí využívá doporučenou úlevovou polohu, hned.
Při nepolevující intenzivnější bolesti požádá o podání analgetika.
Pacientka umí hodnotit stupeň bolesti na VAS bolesti, do 2 hod.
Pacientka praktikuje relaxační metody a odpoutávací techniky na zmírnění bolesti,
do 2 hod.
Pacientka verbalizuje zmírnění bolesti ze stupně č. 3 na stupeň č. 1 (podle škály 0-5, VAS bolesti), do 3 dnů.
Pacientka nemá mimoverbální projevy bolesti, do 1 týdne.
Pacientka verbalizuje zmírnění bolesti ze stupně 1 na stupeň 0 (dle škály 0-10, VAS), do 14 dnů.
Na posouzení stupně bolesti jsme u pacientky použili VAS škálu bolesti, tabulka 3. Tabulka 3 - VAS škála bolesti, stupnice 0 až 5
VAS bolesti = stupnice od 0 - do 5.	
0	žádná bolest
1	mírná bolest
2	obtěžující bolest
3	silná bolest
4	velmi silná bolest
5	nesnesitelná bolest
Intervence:
Proveď důkladné posouzení bolesti, její charakter, lokalizaci, intenzitu na VAS škále bolesti, do 30 min.
Vysvětli pacientce úlevové polohy pro zmírnění bolesti, hned. Informuj pacientku o možnosti podání léků, a že je nutné, aby neprodleně hlásila bolest v případě, že bude nesnesitelná nebo silnější intenzity, do 30 minut. Podávej analgetika, dle ordinace a žádosti pacienta, do 30 min. -   Nabízej pacientce relaxační cvičení (dechová cvičení) a odpoutávací techniky (poslech hudby, televizi) - jako strategie na zmírnění bolesti, do 2 hod. Založ kartu bolesti, zhodnoť ji dle VAS škály bolesti, do 2 hod.
54
Nauč pacientku hodnotit si intenzitu bolesti na VAS škále bolesti, minimálně 3 x denně, a zaznamenávat ji do karty bolesti, do 2 hod. Kontroluj, zda pacientka pochopila způsob hodnocení bolesti, do 24 hodin. Posuzuj nadále charakter, intenzitu bolesti, kdy se objeví a mizí, co ji zhoršuje či zmírňuje, průběžně.
Posuď pacientčiny znalosti léčby bolesti a dosavadní metody, které využíval doma na její zmírnění, průběžně.
Pozoruj neverbální projevy bolesti (výraz v obličeji, vyhledávání úlevových poloh, způsob chůze, držení těla), průběžně. Zajisti klidné prostředí, stále.
Pečuj o další pohodlí nemocného (mazání zad, změny polohy, aplikace tepla a chladu) jako nefarmakologické mírnění bolesti, průběžně.
Sleduj fyziologické funkce, jejich změnu jako reakce na bolest, dle ordinace lékaře. Realizace a hodnoceni:
20. 9. 2008 (1. den) Bolest byla důkladně posouzena a zdokumentována do karty bolesti. Pacientce byli vysvětleny úlevové polohy, relaxační a odpoutávací metody, které využívala v průběhu dne. Dále byla poučená, jak má hodnotit bolest na VAS škále od 0 do 5. Pacientka udává v 9.00 bolest stupně č. 3, 0 13.00 bolest stupně č. 3 a večer v 18.00 bolesti stupně č. 2.
21. 9. 2008 (2. den) S pacientkou jsme prodiskutovali nástup bolesti, trvání, odznění bolestí, vyvolávající, zhoršující faktory. Také dosavadní léčbu bolesti doma. Následně byla poučena lékařem o příčinách bolesti a její léčbě. Bolesti měla celý den stupně č. 2 až č. 1. Využívá úlevové polohy a odpoutávající techniky.
22. - 23. 9. 2008 (3. - 4. den) Bolesti se pohybují mezi stupněm č. 1 až č. 2. Pacientka využívá úlevové polohy a relaxační techniky. Neverbálních projevů bolesti má méně. 24. - 26. 9. 2008 (5. - 7. den) Pacientka udává celý den bolesti už jen stupně č. 1, nejčastěji 15-20 minut před vyprázdněním se.
27. 9 - 3. 10. 2008 (8. - 14. den) Bolesti cítí střídavě, buď žádné, nebo stupně č. 1, obyčejně vždy krátce před vyprázdněním. Neverbální projevy bolesti se nevyskytují. 4.10 - 24.10. 2008 (15. - 35. den) Pacientka už jen občas pociťuje mírné bolesti břicha stupně maximálně č. 1. Bolest dokáže zvládnout úlevovou polohou (skrčí se do sedu). Sděluje, že podobné bolesti má pokaždé, když dojde k vzplanutí nemoci, a že přetrvávají někdy i 1 - 2 měsíce.
24. 10. 2008 (35. den) Pacientka dnes propuštěna. Ošetřovatelská diagnóza neukončena, z důvodu přetrvávajících křečovitých bolestí břicha v oblasti pupku, maximálně stupně č. 1, které se objevuji opakovaně před potřebou vyprázdnit se. Viz příloha č. 6 - Karta bolesti - průběžný záznam. Cíl krátkodobý se splnit podařilo, ale dlouhodobý cíl splněn nebyl. Je nutno opět brát v úvahu, že bolesti břicha jsou jedním z hlavních symptomu nemoci a mohou přetrvávat delší období, někdy i měsíce, s průběhem chronického onemocnění.
55
5. Ošetřovatelská diagnóza
Porušená kožní integrita /00046/, způsobená častou průjmovitou stolici, projevující se svěděním, pálením a bolestivostí (stupně č. 2, obtěžující bolest, na VAS bolesti) v oblasti konečníku.
Cíl krátkodobý: Pacientka nepociťuje svědění a pálení v oblasti konečníku, do 5 dnů. Pacientka pociťuje zmírněnou bolest v konečníku ze stupně č. 2 (obtěžující bolest) na stupeň 0 (žádná bolest), do 5 dnů.
Cíl dlouhodobý: Pacientka udává celkovou pohodu, porušená kožní integrita v okolí konečníku je zhojená, do 14 dnů. Výsledná kriteria:
Pacientka má možnost umýt se po každé stolici, hned.
Pacientka je poučena o léčebných opatřeních při porušení kožní integrity, do 2 hod. Pacientka provádí sedací koupele konečníku a aplikuje si masti dle ordinace lékaře, minimálně 3 x denně, po dobu zhojení defektu.
Pacientka ovládá polohy na minimalizaci tlaku a tření v oblast zad, do 24 hodin. Pacientka umí používat pomůcky na odlehčení postiženého místa, do 24 hodin. Pacientka umí zaznamenat stupeň bolesti na VAS bolesti, minimálně 2 x denně, do 24 hod.
Pacientka nepociťuje svědění a pálení v oblasti konečníku, do 5 dnů. Bolest se snížila ze stupně č. 2 na stupeň č. 0, do 5 dnů. Kožní defekt je zhojen, do 14 dnů.
Pacientka zná způsoby prevence a léčby poškozené kůže v okolí konečníku při častých průjmech, do konce hospitalizace.
Pacientka udává celkový pocit pohody a spokojenosti, do konce hospitalizace. Pacientka má čistou, neporušenou kožní integritu v okolí konečníku, do konce hospitalizace.
Na posouzení stupně bolesti jsme u pacientky použili VAS škálu bolesti, tabulka 4. Tabulka 4 - VAS škála bolesti, stupnice 0 až 5
VAS bolesti = stupnice od 0 - do 5.	
0	žádná bolest
1	mírná bolest
2	obtěžující bolest
3	silná bolest
4	velmi silná bolest
5	nesnesitelná bolest
Intervence:
Zajisti, aby pacientka měla v pokoji záchod a sprchu, umožni pacientce umýt se nebo vysprchovat po každé stolici, hned. Pouč pacientku o léčebném režimu, do 2 hod.
Pouč pacientku, jak má vykonávat sedavou koupel a aplikovat masti, pokud to zvládne sama, nebo ji pomoz, dle ordinace lékaře, do 24 hod.
56
Vysvětli pacientce polohy nebo ji poskytni polohovací pomůcky, kterými je možno minimalizovat tlak a tření v oblasti zad a tím předcházet dalšímu poškození kůže, do 24 hodin.
Pouč nemocnou o způsobu zaznamenávání stupně bolesti, do 24 hodin. Monitoruj bolest v oblasti konečníku, minimálně 3 x denně.
Zajisti dostatečnou hydrataci pacientky, min 2,5 l/den, sleduj příjem a výdej tekutin, kožní turgor, denně.
Sleduj proces hojení kožního defektu 2 x denně a veď záznam do dokumentace. Udržuj lůžko v suchu a čistotě, denně.
Používej vhodné podložky pro zmírnění dráždění a bolesti v oblast zad, dle potřeby.
Dotazuj se pacientky na míru svědění a pálení v okolí konečníku, denně.
Pouč pacientku o prevenci a léčbě poškozené kůže a sliznice v okolí konečníku při
častých průjmech, do 1 týdne.
Sleduj projevy spokojenosti pacientky, průběžně.
Realizace a hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Pacientka má trhlinu v okolí konečníku velikosti 2x3 cm, z častých průjmů, která pálí a bolí. Pacientka byla umístněna na pokoj s hygienickým zařízením. Po každé stolici se má možnost umýt. Sedací koupele a masti byly aplikovány s pomocí sestry, pacientka byla poučena, jakou polohou si může odlehčit tření rány o postel, dostala antidekubitární pomůcky na odlehčení při sedu. Byla poučena, jak vyhodnocovat stupeň bolesti na VAS.
21. - 23. 9. 2008 (2. - 4. den) Pacientka provádí sedací koupele a aplikuje masti s pomocí sestry, pozdě i sama. Svědění je pryč a pálení se zmírnilo. Bolest se pohybuje kolem stupně č. 1 až č. 2.
24. 9. 2008 (5. den) Rána v okolí konečníku se uklidnila, je méně a míň červená. Páleni je minimální, bolest stupně č. 0 až č. 1.
26. 9. 2008 (7. den) Trhlina v oblasti konečníku je velikosti přibližně lxl cm, pacientka necítí pálení ani bolest. Pacientka byla poučena o způsobech prevence a léčbě poškozené kůže a sliznice v okolí konečníku při častých průjmech. 3. 10. 2008 (14. den) Ošetřovatelská diagnóza byla ukončena po 14 dnech, z důvodu zhojení kožního defektu. Cíle a výsledná kritéria se podařilo splnit.
6. Ošetřovatelská diagnóza
Nedostatečná výživa /00002/ z důvodu základného onemocnění, projevující se nechutenstvím a nauzeou, zhoršeným laboratorním nálezem, váhovým úbytkem 6 kg za posledních 5 měsíců a BMI 14,7 (= podváha).
Cíl krátkodobý: Pacientka má zajištěný individuální nutriční plán, dostatečný denní energetický příjem a dostatečnou hydrataci, do stabilizace stavu. Pacientka nepociťuje nauzeu do 5 dnů.
57
Cíl dlouhodobý: Pacientka má lepší chuť k jídlu a zvýšenou tělesnou hmotnost o 3 kg (t j 1 BMI), do 1 měsíce. Laboratorní nálezy jsou v normě, do konce hospitalizace. Výsledná kritéria:
Pacientka chápe a respektuje nevyhnutné změny ve stravování a nutnost zvýšit svou tělesnou hmotnost, do 2 hod.
Pacientka   má   dostatek   informaci   o    způsobu    a   významu podávané
parenterální/enterální výživy, do 24 hod.
Pacientka má denně vyvážený příjem a výdej tekutin.
Pacientka je bez známek dehydratace, má dobrý turgor kůže, vlhké sliznice, po celou dobu hospitalizace. Pacientka je bez nauzey, do 5 dnů.
Pacientka využívá konzultace s nutričním terapeutem, průběžně.
Pacientka umí vysvětlit nevyhnutelné změny v stravování, zná typ potravin, které
nesmí konzumovat, aby se předešlo recidivě onemocnění, do 14 dnů.
Pacientka udává zlepšení chuti k jídlu, do 1 měsíce.
Hmotnost pacientky se zvýšila o 3 kg, za 1 měsíc.
Pacientka si umí naplánovat vyváženou stravu, využívá poznatky o výživě. Zná způsob stravování zvyšující hmotnost, do propuštění.
Pacientka má snížené příznaky malnutrice, laboratorní hodnoty se upravily, do konce hospitalizace.
Pacientka má normální vitální funkce vzhledem k věku a zdravotnímu stavu, po celou dobu hospitalizace.
Intervence:
Zhodnoť tělesnou hmotnost a BMI pacientky, hned při přijetí.
Informuj pacientku o nevyhnutelných změnách v stravování, tj. zamezení příjmu per
os s následnou parenterální/enterální výživou, nutnost dostatečného přísunu tekutin
a energie, jakož i nutnosti zvýšení tělesné hmotnosti, do 2 hodin.
Zajisti pacientce k lůžku emitní misku a dostatek buničiny, dle možností nadzvedni
horní část postele, jako prevence aspirace při zvracení, do 2 hodin.
Opakovaně se dotazuj pacientky, zda nepociťuje/nepociťuje nauzeu.
Vysvětli pacientce význam a způsob podání parenterální/enterální výživy, do 24
hodin.
Podávej parenterální/enterální výživu a léky, dle ordinace lékaře. Zajisti dostatek vhodných tekutin, po celou dobu hospitalizace. Sleduj a zaznamenávej bilanci tekutin, denně.
Sleduj známky dostatečné hydratace, kožní turgor, vlhkost sliznic, průběžně. Kontaktuj nutričního terapeuta pro sestavení individuálního nutričního plánu, do 24 hod.
Zajisti pacientce vysokoenergetické nápoje, po ustoupení průjmů. Pozoruj, jak pacientka postupně snáší enterální výživu v době její aplikace. Ptej se pacientky na zlepšení chuti k jídlu, průběžně.
Prodiskutuj s pacientkou dosavadní stravování doma, hlavně to, co mohlo způsobit recidívu nemoci, průběžně.
58
Pouč ji o dietních omezeních a doporučované úpravě stravovacích návyků, poskytni
informační letáčky, doporučenou literaturu, recepty a následně prověř, zda daným
věcem rozumí, do konce hospitalizace.
Měř a zaznamenávej tělesnou hmotnost pacientky, denně.
Sleduj vitální funkce, denně.
Sleduj hodnoty laboratorních vyšetření, průběžně.
Informuj lékaře, pokud pacientka nadále ubývá na váze, do 1 týdne.
Opakovaně posuzuj, zda pacientka i její rodina mají dostatek vědomostí o nutričních
potřebách pacientky, do propuštění.
Realizace a hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Pacientka je poučena o nevyhnutelných změnách v stravování, o zamezení příjmu potravy per os, kromě tekutin s následnou parenterální/enterální výživou, o nutnosti dostatečného přísunu tekutin, jakož i nutnosti zvýšení tělesné hmotnosti, do 2 hodin. Pacientka má u lůžka dostatek buničiny a emitní misku pro případné zvracení. Dnes nezvracela. Tělesná hmotnost ráno 43,5 kg.
21. 9. 2008 (2. den) Parenterální výživa podaná po zavedení CZK, v množství 85 ml/hodinu. Pacientka nauzeu pociťuje trochu méně. Bilance tekutin pozitivní, +500 ml, bez známek dehydratace. Nutriční terapeut byl zajištěn.
24. 9. 2008 (5. den) Parenterální výživa podána 4. den. Bilance tekutin vyrovnaná. Pacientka už bez nauzey. Tělesná hmotnost 43,5 kg.
26. 9. 2008 (7. den) Parenterální výživa 6. den. Pacientka pije už čaje v neomezeném množství (dieta č. OS - čajová) a 1 Fortimel na den. Pacientku opět navštívil nutriční terapeut. Tělesná hmotnost 44, 0 kg. Pacientce byla zavedena nasogastrická sonda. 29. 9. 2008 (10. den) Parenterální výživa 9. den. Enterální výživa 3. den, aplikována je v množství 60 ml/hodinu se standardní šestihodinovou noční pauzou (NP). Pacientka zatím snáší dobře aplikovanou enterální výživu. Hmotnost 44 Kg. 4. 10 (15. den) Parenterální výživa 14. den ukončena. Enterální výživa aplikována 8. den v množství 100 ml/hodinu sNP. Pacientka dobře adaptována na aplikaci enterální výživy. Dále už 2 Fortimely na den.
9.10 - 24.10. 2008 (20. - 35. den) Enterální výživa aplikována v množství 100 ml/ den s NP, do konce hospitalizace, dále může až 3 Fortimely na den. Per os přijímá nadále pouze tekutiny, dobře snáší nápoje s aloe vera. Tělesná hmotnost 44 kg. Pacientka i rodina byli opakovaně poučeni o dietních omezeních při Crohnově chorobě. Pacientce byly poskytnuty edukační letáky, viz příloha č. 7. O příslušných nutričních potřebách projevují dostatek vědomostí. Pacientka udává zlepšení chuti k jídlu. Bilance tekutin vyrovnaná, bez známek dehydratace po celou dobu hospitalizace. Fyziologické hodnoty vnormě a laboratorní hodnoty se rovněž upravily. Tělesná hmotnost 44,5 kg. Cíl krátkodobý byl splněn. Cíl dlouhodobý se nepodařilo splnit, váha pacientky při propuštění stoupla pouze o 1 kg. Ošetřovatelská diagnóza přetrvává i po propuštění do domácí péče.
59
7. Ošetřovatelská diagnóza
Hypertermie /00007/ z důvodu základného onemocnění, projevující se pocitem horka, pocením a zvýšenou tělesnou teplotou do 39 °C.
Cíl krátkodobý: Pacientka zná příčinu zvýšené tělesné teploty a opatření k jejímu
snížení, do 2 hod. Pacientka udává zvýšení celkové pohody do 2 dnů.
Cíl dlouhodobý: Pacientka má fyziologickou tělesnou teplotu, má přiměřenou
hydrataci a elektrolytovou rovnováhu, do 1 týdne.
Výsledná kritéria:
Pacientka ví o nutnosti zachovávat klid na lůžku po dobu stabilizace celkového stavu, do 30 min.
Pacientka zná příčinu zvýšené tělesné teploty a nutnost pravidelného sledování teploty, do 30 min.
Pacientka umí vyjmenovat příznaky stoupání horečky a ví, že v případě jejího výskytu to musí hned hlásit sestře, do 30 min.
Pacientka má informace o nutnosti dostatečného příjmu tekutin v období zvýšené teploty, do 30 minut.
Pacientka využívá metody a fyzikální techniky, v případě zvýšení tělesné teploty nad 38,5 °C.
Pacientka udává, že se cítí lépe, méně se potí a není jí tak horko, do 2 dnů. Tělesná teplota je fyziologická, do 1 týdne. Intervence:
Pouč pacientku o nutnosti dodržování klidového režimu a příčinách hypertermie, o nutnosti pravidelného sledování tělesné teploty, případně včasné signalizace známek stoupající horečky (zimnice, pocení, únava, bolesti v kloubech apod.), do 30 min.
Pouč pacientku o potřebě dostatečného příjmu tekutin, do 30 minut.
Aplikuj léky (antibiotika, antipyretika) dle ordinace lékaře, využívej metody a fyzikální techniky (vyvětrat místnost, snížit pokojovou teplotu, použít lehkou přikrývku, studené zábaly na končetiny a pod) při případném zvýšení teploty nad 38, 5 °C, dle ordinace lékaře.
Sleduj účinnost ordinovaných léků, po jejích podaní. Sleduj a dokumentuj TT pacientky, každých 6 hodin.
Sleduj a zaznamenávej příjem a výdej tekutin, dle ordinace lékaře za 24 hodin. Monitoruj srdeční frekvenci a dech, barvu kůže a stav vědomí, dle ordinace lékaře.
60
Udržuj lůžko a osobní prádlo pacientky v suchu, denně. Umožni pacientce umýt se, pokud se hodně potí, dle potřeby.
Dotazuj se pacientky na pocity horka, pocení, případné známky dalšího stoupáni teploty, průběžně.
Odeber vzorek krve na hemokulturu při tělesné teplotě nad 38 °C, dle ordinace lékaře.
Sleduj výsledky laboratorních hodnot (zvýšené CRP), dle ordinace lékaře.
Informuj lékaře v případě neúčinnosti všech naordinovaných léčebných postupů a dalšímu stoupáni teploty.
Realizace a hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Pacientka je poučena o příčinách zvýšené tělesní teploty, nutnosti jejího pravidelného sledování i jak se bude snižovat, dále jaké jsou známky stoupání horečky, aby je mohla včas signalizovat. Tělesná teplota první den 37, 3 - 38, 2 °C. Medikace (antibiotika) podaný dle ordinace lékaře. Odběr krve na hemokulturu proveden v 8.00 hod. Ústní dutina zvlhčovaná, pacientka nemá sucho v ústech, ví o nutnosti příjmu dostatečného množství tekutin. I nadále se hodně potí. Krevní tlak, pulz a dech v normě. Lůžko i osobní prádlo udržováno v čistotě. Večer se pacientka umyla na lůžku.
21. 9. 2008 (2. den) Tělesná teplota se pohybovala od 37, 3 do 37, 7 °C. Pacientka se potí méně. Bilance tekutin pozitivní.
22. 9. 2008 (3. den) Tělesná teplota v průběhu dne 37, 1 až 37, 5 °C. Pacientka udává pocení minimální, bilance pozitivní.
24. 9. 2008 (5. den) Pacientka první den bez zvýšené teploty. Cítí se lépe. Bilance tekutin vyrovnaná.
26. 9. 2008 (7. den) Pacientka 3. den bez teplot, nadměrného pocení a pocitu horka. Bilance tekutin pozitivní, laboratorní hodnoty jsou v normě. Ošetřovatelská diagnóza ukončena do 1 týdne, cíle a výsledná kritéria byly dosaženy.
8. Ošetřovatelská diagnóza
Neefektivní léčebný režim /00078/ z důvodu vyčerpání pacientky z náročnosti dodržovat všechny léčebné předpisy u daného chronického onemocnění, projevující se nedodržováním diety a občasným vynecháním léků v době remise nemoci.
Cíl dlouhodobý: Pacientka si uvědomuje a respektuje nutnost dodržování všech léčebných nařízení v akutní i klidové fázi nemoci, do konce hospitalizace. Výsledná kritéria:
61
Pacientka má dostatek informací o léčebném režimu při Crohnově chorobě, do 2 týdnů.
Pacientka opisuje následky nedodržování léčebného režimu, do 2 týdnů.
Pacientka si napsala všechny opakované recidívy nemoci, jejichž příčinou bylo
vynechávání léků či porušovaní diety, do 2 týdnů.
Pacientka ví, kde jsou svépomocné kluby s danou nemocí, aby se naučila lépe snášet danou nemoc a za všech okolností s ní žít.
Pacientka si připravila letáčky, které si doma všude rozmístní, aby nezapomínala brát léky, do konce hospitalizace.
Rodina pacientky ví a je motivovaná dohlížet a podporovat pacientku, aby dodržovala léčebný režim i v době, kdy se nemoc neprojevuje. Pacientka jeví odhodlání dodržovat léčebný režim, do konce hospitalizace
Intervence:
Pouč pacientku o léčebném režimu při Crohnově chorobě i možných následcích při jeho nedodržování, průběžně, do 2 týdnu.
Zvlášť zdůrazni vliv správné diety a pravidelné podávání léků na udržení klidové fáze nemoci, průběžně, do 2 týdnů.
Opakovaně se dotazuj pacientky, zda si je vědoma, jaké následky může způsobit nedodržování léčebného režimu, aby si tím posílila vůli předejít chybám, uvědomujíc si následky, průběžně, do 2 týdnů.
Požádej pacientku, aby pravdivě vypsala na papír všechny opakované recidívy nemoci, které byly důsledkem nedodržování léčebného režimu, posílí ji to vědomí, že porušování léčebných předpisů, má opravdu za následek zhoršení stavu, průběžně, do týdne.
Prodiskutuj s pacientkou dostupné svépomocné kluby s Crohnovou chorobou, aby se lépe naučila zvládat nemoc za všech okolností. Zjisti, zda by pacientka neměla zájem stát se členem těchto klubů, průběžně, do konce hospitalizace. Pověř pacientku úkolem, aby si v době, kdy je odpočatá, udělala letáčky, na kterých bude rozepsaný čas a léky které má brát, aby si je mohla doma rozlepit po bytě a tím si připomenout, aby brát léky.
Pouč i rodinu pacientky o nevyhnutelnosti dodržování léčebného režimu i v klidové fázi nemoci a jejich velký přínos v tom, že pacientce připomenou, nebo ji kontrolují, zda dodržuje dietu a správnou medikaci i v období remise nemoci, do konce hospitalizace.
Realizace a hodnocení:
30. 9. 2008 (11. den) Pacientka při příjmu přiznává občasné nedodržování diety a braní léků. Až doposud se cítila hodně unavena, proto se diagnóza začíná řešit až dnes, kdy je pacientka celkově v lepší pohodě. Sestrou byla poučena o léčebném režimu a životním stylu při Crohnově chorobě i o následcích, respektive komplikacích, při nedodržování léčby, které zhoršují celkový stav a vedou k opakovaným relapsům. Pacientka přiznává nedodržování léčby, ale také udává, že doposud dietě ani lékům
62
nepripisovala tak veliký význam, ale nyní už chápe nevyhnutelnost důsledného dodržování léčby.
1. 10. 2008 (12. den) Dnes byla pacientka obeznámena s prací některých svépomocných skupin, které ji pomohou vyrovnat se s daným onemocněním a jeho dopadem na život. Projevila zájem o jistou skupinu, už v minulosti uvažovala o tom, zda by ji takové setkávání nepomohlo vyrovnat se lépe s danou situací a lépe ji zvládat. Chce kontakt na onu svépomocnou skupinu a je odhodlána se do ní zapojit. 9.10. 2008 (20. den) Pacientka se cítí dobře, proto jsme si zopakovali důležitost léčby Crohnovy choroby. Odpoledne neměla žádnou návštěvu, proto jsme vymysleli společně, aby si připravila cedulky, které si rozmístí doma v bytě, s upozorněním, kdy má brát léky, a také s hesly a různými motty, které ji budou motivovat k dodržování diety za všech okolností. Pacientce se to líbilo a bavilo ji to, těší se a věří, že teď už na léčbu nezapomene.
19. 10. 2008 (30. den) O nutnosti dodržovat dietu a brát pravidelně léky byla dnes při návštěvě poučena i rodina nemocné. Byla vyzvána, aby byla pacientce oporou a kontrolovala ji, zda, dodržuje léčebný režim za všech okolností. Rodina to bere na vědomí a je ochotná pomáhat.
24. 10. 2008 (35. den) Pacientka do konce hospitalizace jeví silné odhodlání neporušovat léčebný režim vynecháním léků či nedodržováním diety. Uvědomuje si komplikace už způsobené jejich nedodržením. Je vděčná, za každou radu, za oporu při zvládání nemoci. Ošetřovatelská diagnóza byla ukončena k poslednímu dni hospitalizace, cíle a výsledná kritéria se relativně podařilo dosáhnout. Zda bude pacientka skutečně dodržovat léčbu, není možné nyní zjistit, ale byla dostatečně poučena a motivována.
Potenciální ošetřovatelské diagnózy
9. Ošetřovatelská diagnóza
Riziko infekce /00004/ související se zavedením intravenózni kanyly (PŽK) a centrální žilní kanyly (CŽK).
Cíl krátkodobý: Pacientka zná příznaky začínající infekce a zásady její prevence u invazivních vstupů, do 24 hodin.
Cíl dlouhodobý: Pacientka je bez známek infekce, do konce hospitalizace. Výsledná kritéria:
Pacientka zná důvody a způsob zavedení PŽK a CZK, do 15 min. Pacientka chápe možná rizika vzniku infekce, do 15 min.
Pacientka umí vyjmenovat začínající (místní i celkové) příznaky infekce, do 1 hod. Pacientka zná a dodržuje zásady prevence, do 1 hod.
Pacientka se umí pohybovat, manipulovat, umývat a sprchovat s kanylou, aby nemohlo dojít ani k nej menším rizikům vzniku infekce nebo poškození, do 24 hod. Kanyly jsou funkční a průchodné, po celou dobu jejich zavedení.
63
Pacientka nejeví žádné místní ani celkové příznaky infekce ze zavedených žilních vstupů, do konce hospitalizace.
Intervence:
Pouč pacientku o důvodech a způsobu zavedení PZK a CZK , do 15 min. Zaznamenej do dokumentace dobu zavedení, stav kanyly, dobu nutnosti výměny či zrušení kanyly, hned po zavedení, a pak průběžně.
Informuj pacientku o možném riziku vzniku infekce ze zavedených vstupů, do 15 min.
Pouč pacientku o příznacích místné a celkové infekce, a o tom, že v případě jejich výskytu to musí okamžitě hlásit sestře, do 1 hodiny.
Pouč pacientku o zásadách prevence infekce a nutnosti jejích dodržování, do 1 hod. Pouč pacientku o péči a manipulaci s kanylou při pohybu, mytí, sprchování (ochrana, omezení hybnosti apod.), do 24 hod..
Opakovaně se dotazuj pacientky, zda umí vyjmenovat a popsat příznaky místní a celkové infekce i manipulace s kanylou, průběžně.
Používej ochranné pomůcky /gumové-sterilní rukavice/ při převazování kanyly a aplikaci léku, vždy. Do kanyl aplikuj léky šetrně a teprve po dezinfekci konce kónusu, po každém podání kanylu dostatečně propláchni fyziologickým roztokem a pečlivě uzavři sterilní zátkou, vždy.
Dodržuj aseptické postupy (častá dezinfekce rukou při přechodu mezi pacienty), aby nedocházelo k přenosu nosokominální infekce.
Pravidelně kontroluj a dokumentuj místa vpichu, příznaky místní nebo celkové infekce.
Při příznacích místní nebo celkové infekce informuj lékaře, ihned. Sleduj průchodnost kanyly, každých 8 hodin.
Sleduj vitální funkce, především tělesnou teplotu, 3 x denně (dle ordinace lékaře). Sleduj laboratorní výsledky, především zvýšené leukocyty, nález v moči, dle ordinace lékaře.
Kontroluj dobu zavedení kanyl, podle příslušného standardu zajisti jejich výměny nebo odstranění, denně.
Hodnocení:
20. 9. 2008 (1. den) Na gastroenterologii ráno v 7.30 byl pacientce zaveden PZK, který byl odpoledne vyndán bez komplikací. Pak byl lékařem hned zaveden CZK. Před jeho zavedením byla pacientka poučena o důvodech a způsobu zavedení CZK a možnosti vzniku infekce. Po zavedení CZK, byla pacientka poučena o příznacích začínající místní i celkové infekce, které pacientka s odstupem času uměla popsat. Ví také, že v případě jejich výskytu, to musí neprodleně hlásit sestře. Dále byla informována o zásadách prevence vzniku infekce, a jak se má pohybovat, manipulovat, vykonávat hygienu se zavedeným CZK katétrem, aby se předešlo poškození či infekci.
21. 9. 2008 (2. den) Okolí vpichu bez známek infekce.
22. 9. 2008 (3. den) Okolí vpichu CZK je klidné, bez známek infekce.
64
4. 10 (15. den) CZK zrušen s ukončením parenterální výživy. Došlo ke znovuzavedení PZK, pro aplikaci antibiotik.
5. 10 - 24. 10. 2008 (16. - 35. den) Pravidelné výměny PZK prováděny podle platných standardů ošetřovatelské péče. PZK bez příznaků místní či celkovém infekce.
24. 10. 2008 (35. den) PZK byl dnes zrušen, z důvodů dnešního propuštění pacientky. Po celou dobu zavedení PZK a CZK k projevům infekce u pacientky nedošlo. Cíle a výsledná kritéria byly splněny, ošetřovatelská diagnóza byla ukončena, ke dni hospitalizace.
Shrnutí ošetřovatelské péče
Pacientka byla hospitalizována celkem pět týdnů. U pacientky bylo stanoveno celkem devět ošetřovatelských diagnóz. Šest ošetřovatelských diagnóz se nám podařilo odstranit díky dobré spolupráci s pacientkou a její rodinou. Ke splněným diagnózám patří: neefektivní plnění role /00055/, akutní bolest /00132/, porušená kožní integrita /00046/, hypertermie /00007/, neefektivní léčebný režim /00078/, riziko infekce /00004/. Tři ošetřovatelské diagnózy: únava /00093/, průjem /00013/ a nedostatečná výživa /00002/ přetrvávají i po propuštění pacientky do domácí péče. Je nutno brát v úvahu, že u Crohnovy nemoci některé příznaky přetrvávají týdny až měsíce. A je nutno počítat i s tím, že u chronických onemocnění je nebezpečí nezvratného poškození pacienta, někdy majícího za následek smrt.
4.5   Stav pacientky čtyři měsíce po propuštění
Z důvodu chronického onemocnění pokládáme za nutné připojit zhodnocení stavu naší pacientky další čtyři měsíce po propuštění.
Od propuštění v říjnu 2008 do února 2009 pacientka pravidelně každých čtrnáct dní navštěvuje gastroenterologickou a nutriční poradnu. Na poslední kontrole v únoru 2009 v gastroenterologické ambulanci, jsme s pacientkou přehodnotili, jak se vyvíjel její stav po propuštění.
Do 15. 12. 2008, tj. 7 týdnu po propuštění, byla doma na plné enterální výživě nasogastrickou sondou. Do té doby se pomalu upravila i stolice na formovanou, bez příměsi hlenu, maximálně 2 krát denně. Do konce roku se podařil převod pacientky na bezezbytkovou dietu, kterou striktně dodržuje. Medikaci užívá nyní pravidelně.
Váha pacientky od propuštění se zvýšila z 44, 5 kg na 47, 5 kg. Přesto má ještě podváhu, proto k bezezbytkové dietě má z nutriční poradny nadále naordinované 3krát denně vysokoenergetické nápoje. Oblíbila si Fortimel s příchutí kávovou a Nutridrink s příchutí jogurtu.
Bolesti břicha, které přetrvávaly i při propuštění, s odezněním průjmů ustoupily. Jiné bolesti (kloubů, hlavy) pacientka neudávala.
Paní S. L. při kontrole popisuje i celkové výrazné zlepšení svého stavu. Cítí víc energie, je méně unavená, jen pokud jde spát pozdě, což se snaží hned dohnat. Udává,
65
že lépe zvládá i provoz domácnosti a péči o dítě, a dokonce v únoru vzala za nemocnou kolegyni v práci zástup (je učitelkou na ZS). Od března po dohodě se svým zaměstnavatelem pracuje už 2 dny v týdnu a syna v této době nechává dopoledne ve školce, která patří ke škole, v níž pracuje. Pacientce to tak naprosto vyhovuje, celkověji to pomáhá a dodává sílu. S manželem se dohodli, že na velký úklid (čtyřikrát do roka) si vždy objednají úklidovou firmu. S pravidelným denním úklidem jí pomůže tchyně. Pro usnadnění domácích prací manžel koupil myčku na nádobí.
Po návratu z nemocnice pacientka vyhledala klub pacientů trpících Crohnovou chorobou v Českých Budějovicích, na který našla kontakt na internetu (Crocodille). Klub pořádá pravidelná setkání, na která ráda chodí. Klub má i svého vlastního psychologa, který dochází na setkání. I tuhle podporu vnímá paní S. L. velice pozitivně „Tam se učím, jak i s Crohnem žít šťastně, a nemyslet si, že je konec světa," říká.
Vitální hodnoty při kontrole: 19. 2. 2009, v 8:30 hodin
TK: 115/50 mmHg - hypotenze P: 80/min - pravidelný, plný
D: 14 / min - pravidelný TT: 36,4 °C
Výška: 172 cm Hmotnost: 47,5 kg
B MI: 13, 8 podváha
Laboratorní vyšetření provedené při kontrole 19. 2. 2009 Biochemické vyšetření krve
CRP (C-reaktivní protein) 10 mg/l (fyziologická hodnota 0,0-12,0 mg/l) Železo 13,5 umol/1 (fyziologická hodnota 11,0-31,0 umol/1)
Albumin 35 g/l       (fyziologická hodnota 34-50 g/l)
19 2. 2009 Hematokoagulační vyšetření krve
WBC (leukocyty, bílé krvinky) 5,0 g/l (fyziologická hodnota 3,8-10 g/l) RBC (červená krvinky) 4,12 t/1 (fyziologická hodnota 3,8-5,2 t/1)
HGB (hemoglobin) 12,3 g/dl (fyziologická hodnota 12-16,5 g/dl)
66
ZÁVĚR
Práce pojednává o Crohnově nemoci. Jejím cílem  bylo přiblížit především
ošetřovatelské problémy, které mohou u pacienta trpícího tímto onemocněním nastat, tak i plánovitou ošetřovatelskou péči při jejich odstraňování.
V hlavní části práce je podrobně popsán konkrétní individuální plán ošetřovatelské péče u pacientky s Crohnovou nemocí. Uvádí sesterskou anamnézu dle modelu dr. M. Gordonové a údaje z lékařské anamnézy, potřebné pro posouzení celkového bio-psycho-sociálního stavu pacientky. Na základě toho jsou stanoveny pacientčiny ošetřovatelské diagnózy, s podrobným individuálním plánem ošetřovatelské péče. V realizaci a vyhodnocení je přímo dokumentováno, které problémy se podařilo či nepodařilo odstranit. Tři ošetřovatelské diagnózy: únava, průjem a nedostatečná výživa - přetrvávají i po propuštění pacientky do domácí péče. Je nutno brát v úvahu, že u Crohnovy nemoci některé příznaky přetrvávají týdny až měsíce, protože jde o chronické onemocnění, podobně jako i střídání období klidu a akutních příznaků. Je velice důležité, aby se pacient naučil s daným chronickým onemocněním žít a byl schopen se zařadit do běžného života. V závěru je vidět, jak se dále vyvíjely neodstraněné ošetřovatelské diagnózy i celkový stav pacientky po propuštění.
Není třeba zdůrazňovat, jak velice silně tato nemoc ovlivňuje bio-psycho-sociální stránku života pacienta. Je nutno si uvědomit, že plánovitá, systematická individuální ošetřovatelská péče, jakož i přístup zdravotních sester a lékařů, mohou pacientům pomoci odstranit nebo aspoň zmírnit některé problémy a naučit je žít s onemocněním. Věřím, že i když každý pacient s Crohnovou nemocí vyžaduje individuální přístup, poznatky uvedené v mé práci budou moci být využity jak v ošetřovatelské teorii, tak v praxi.
Práce je určena především studentům ošetřovatelství a zdravotním sestrám, které pečují o pacienty s Crohnovou chorobou. Ale může pomoci taky pacientům a jejich rodinám, jak žít s Crohnovou chorobou, jak řešit problémy, které přináší.
Složitost terapie i složitost péče u této choroby vyjádřil s jistou mírou nadsázky anglický chirurg Alexander Williams slovy:
„V léčbě Crohnovy choroby je internista nemohoucí, chirurg nebezpečný a bůh milosrdný."
67
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:
1. Dítě, P., a kol.: Endoskopické, funkční a morfologické vyšetření v gastroenterologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, ISBN 80-7013- 183-7
2. Doenges, M., E., Moorhouse, M., F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 2001, ISBN 80 - 247 - 0242 - 8
3. Lišková, M., Naňka, O.: Přehled anatomie. Praha: Karolinum, Univerzita Karlova, 2006, ISBN 80 - 246 - 1216 - X, str. 140- 166
4. Grafová, Z.: Nutriční podpora. Praha: Grada, 2007, ISBN 978 - 80 - 247 -1868-2
5. Kleinwächterová, H., Brázdová, Z.: Výživový stav člověka a způsob jeho zjišťování. Brno: NCO NZO, 2005, ISBN 80 - 7013 - 336 - 8
6. Kohout, P., Pavlíčková, J.: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida. Praha: Forsapi, 2006, ISBN 80 - 903820 - 0 - 8
7. Lukáš, K., a kol.: Idiopatické střevní záněty. Praha: Triton, 1997, ISBN 80 -85875-31 -4
8. Lukáš, K., a kol.: Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2005, ISBN 80 - 247 - 1283 - 0
9. Marečková, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada, 2006, ISBN 80 - 247 - 1399 - 3
10. Mastiliaková, D.: Úvod do ošetřovatelství I. díl- Systémový přístup. Praha: Karolinum, Univerzita Karlova, 2005, ISBN 80 - 246 - 0429 - 9
11. Mysliveček, J., Trojan, S.: Fyziologie do kapsy. Praha: Triton, 2004, ISBN 80 -7254-497-7, str.157- 182
12. Pavlíková, S.: Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada, 2006, ISBN 80 -247- 1211-3
13. Richards, A., Edwards, S.: Repetitorium pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2004, ISBN 80 - 247 - 0932 - 5
14. Staňková, M.: Hodnocení a měřicí techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: NCO NZO, 2006, ISBN 80 - 7013 - 323 - 6
15. Sysel, D., a kol.: Základy ošetrovateľského procesu v kocke. Studijní materiál, 2002
16. Šafránková, A., Nejedlá, M.: Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2006, ISBN 80 - 247 - 1148 - 6, str. 203- 273
17. Šafránková, A., Nejedlá, M.: Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006, ISBN 80 - 247 - 1777 - 8, str.49- 93
18. Trachtová, E., a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO, 2005, ISBN 80 - 7013 - 324 - 4
19. http://wiki.medik.cz/wiki/Srovn%C3%A1n%C3%AD_morbus_Crohn_a_colitis _ulcerosa, čerpáno: 10. 1. 2009
20. www.crohn.cz, čerpáno: 10. 1. 2009
68
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A POJMŮ
anální - týkající se řiti
anémie - chudokrevnost, nedostatek červeného barviva antibiotika - léčiva, která působí zástavu růstu bakterií apendix - červovitý výběžek slepého střeva apod. - a podobně atd. - a tak dál
BMI - body mass index - index tělesné hmotnosti bowel rest - střevní klid - vyloučení běžné potravy CLA VE - antibakterielní filtr na invazivní vstupy CRP - C reaktivní protein CT - počítačová tomografie CZK - centrální žilní kanyla D - dech dr. - doktor
EKG - elektrokardiogram EV - enterální výživa
FW- Fahreus-Westergreen, sedimentace červených krvinek dle autorů g - gram
HGB - hemoglobin
i. v. - intravenózni, do žíly
1 - litr
kolposkopie - vyšetření tlustého střeva
KS - krevní skupina
Kg - kilogram
Mg - miligram
ml - mililitr
mm - milimetr
mmHg - milimetrů rtuti
např. - například
NP - noční pauza
NS - nasogastrická sonda
OS - dieta čaj
P - pulz
per os - ústy
PV - parenterální výživa PZK - periferní žilní kanyla RBC - červená krvinka relaps - vzplanutí remise - zklidnění RTG - rentgen
sipping - popíjení přípravků enterální výživy
tj.-to jest
TK - krevní tlak
TT - tělesná teplota
UPT - umělé přerušení těhotenství
VAS - vizuální analogová škála
WBC - bílá krvinka
69
SEZNAM PRÍLOH
Příloha č. 1 - obrázek č. 1 - Anatomické zobrazení trávicího traktu
Příloha č. 2 - obrázek č. 2 - Srovnání Crohn a kolitida
Příloha č. 3 - Barthelův test základních všedních činností (ADL-Activity daily living)
Příloha č. 4 - Stupnice Nortonové - hodnocení rizika vzniku dekuditů
Příloha č. 5 - Hodnocení rizika pádů
Příloha č. 6 - Karta bolesti - průběžný záznam
Příloha č. 7 - Edukační letáky
Příloha č. 8 - Dokumentace podle dr. M. Gordovové
Příloha č. 9 - Edukační záznam
70
Příloha č. 1 - obrázek č. 1 - Anatomické zobrazení trávicího traktu
Zlu čov\ kanál
Duodenum (dvanáctnik)
Vzestupný trakčník -
llcocackalni
/.áhyb
Cackum
Slinu ka bHšni
Přičnv trakčnik
Lačník (jejunum)
Sestupný trakčnik
Kvčelnik I ileum i
Tcnkc střevo (jejunum a ileum)
Ústí apendixu
Apendix i-,]-™'
Řitní kana)
Konečník —
Svalovina
Zdroj: www.crohn.cz, čerpáno: 10. 1. 2009
71
Příloha č. 2 - obrázek č. 2 - Srovnání Crohn a kolitida
Normál
dlaždicovitá struktura
histologie
Crohnova choroba
tukový obal
Ulcerozni kolitida
zánět (vředy)
pseudopolyp
trhlina bytněla sténá ztr4ta'vyklenull ■ \ skrytá deformace;
endoskopie
ce / t
Zdroj: www.crohn.cz, čerpáno: 10. 1. 2009
72
Příloha Č. 3 — Barthelův test základních všedních činností (ADL-Activity daily living)
Činnost	Provedení činnosti	Bodové skóre
1. jídlo, pití	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
2. oblékání	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
3. koupání	samostatně nebo s pomocí	5
	neprovede	0
4. osobní hygiena	samostatně nebo s pomocí	5
	neprovede	0
5. kontinence moči	plně kontinentní	10
	občas inkontinentní	5
	trvale inkontinentní	0
6. kontinence stolice	plně kontinentní	10
	občas inkontinentní	5
	inkontinentní	0
7. použití WC	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
8. přesun lůžko - židle	samostatně bez pomoci	15
	s malou pomocí	10
	vydrží sedět	5
	neprovede	0
9. chůze po rovině	samostatně nad 50 m	15
	s pomocí 50 m	10
	na vozíku 50 m	5
	neprovede	0
10. chůze po schodech	samostatně bez pomoci	10
	s pomocí	5
	neprovede	0
Hodnocení stupně závislosti:
0 - 40 bodů vysoce závislý
45 - 60 bodů závislost středního stupně
65 - 95 bodů lehká závislost
96 - 100 bodů nezávislý
73
Příloha Č. 4 — Stupnice Nortonové - hodnocení rizika vzniku dekuditů
Ochota spolupráce	Věk	Stav pokožky	Přidružená onemocnění	Tělesný stav	Duševní stav	Aktivita	Pohyb	Inkontinence
Plná 4	< 10 4	Normální 4	Žádná 4	Dobrý 4	Dobrý 4	Chodí 4	Plná 4	Žádná 4
Malá 3	< 30 3	Alergie 3	Lehká forma 3	Horší 3	Apatický 3	Chodí s pomocí 3	Lehce omezená 3	Někdy 3
Částečná 2	<60 2	Vlhká 2	Středně těžká forma 2	Spatný 2	Zmatený 2	Sedačka 2	Velmi omezená 2	Moč 2
Žádná 1	>60 1	Suchá 1	Těžká forma 1	Velmi špatný 1	Bezvědomí 1	Leží 1	Plně omezená 1	Moč i stolice 1
Hodnocení: Riziko vzniku dekubitů vzniká při 25 bodech a méně.
74
Příloha Č. 5 - Hodnocení rizika pádu
Pohyb	0 - neomezený
	2 - používá pomůcky
	1 - potřebuje pomoc k pohybu
	1 - neschopen přesunu
Vyprazdňování	0 - nevyžaduje pomoc
	1 - nykturie / inkontinence
	1 - vyžaduje pomoc
Medikace	0 - neužívá rizikové léky
	1 - užívá rizikové léky
Smyslové poruchy	0 - žádné
	1 - vizuální, smyslový deficit
Mentální status	0 - orientován
	1 - občasná noční dezorientace
	1 - dřívější dezorientace / demence
Věk	0- 18 až 75 let
	1 - nad 75 let
Pád v anamnéze	1 - ano
Vyhodnocení: zaškrtáme a sečteme body
Při skóre 3 a vyšší je pacient ohrožen rizikem pádu.
75
Příloha Č. 6 Karta bolesti - průběžný záznam
KARTA BOLESTI		Jméno : S. L.      Datum : 20.9. - 24.10. 2008		
Čas	VAS bolesti			Aplikace
Podpis sestry	0-5	lokalizace	charakter	analgetik
20. 9. 2008				
9:00	3	celé břicho	křečovitá	
13:00	3			
18:00 sestra L.L	1			
21. 9.2008				
8:00	2	celé břicho	křečovitá	
13:00	1			
18:00 sestra T. E.	1			
22. - 23. 9. 2008				
8.00	2	v pravé části podbřišku	křečovitá	
13.00	1			
18.00 sestra L.L.	1			
24. -26. 9. 2008				
8:00	1	v pravé části podbřišku	křečovitá	
13:00	1			
18:00 sestra L.L.	1			
27. 9 -    3. 10.				
2008 8.00 13.00	1 0 1	v pravé části podbřišku	křečovitá	
18.00				
sestra L.L.				
4. -24.10. 2008	0-1	v pravé části podbřišku	křečovitá	
Sestra L.L.				
76