VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ
PORUCHOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
ZUZANA MALÁ
PRAHA 2009
1
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ
PORUCHOU
Bakalářská práce ZUZANA MALÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská
Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby:
Praha 2009
2
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům.
Praha 31. března 2009 ..............................................
3
Abstrakt
MALÁ, Zuzana. Ošetřovatelská péče o pacienta s bipolární afektivní poruchou. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Bakalář ve všeobecné sestře. Školitel: PhDr. Jana Hlinovská.
Hlavním tématem bakalářské práce je Ošetřovatelská péče o pacienta s bipolární afektivní poruchou. Teoretická část práce je zaměřena na průběh a obraz Bipolární afektivní poruchy, na její typy, diagnostiku, terapii, rizika a problémy doprovázející tuto poruchu a na formy hospitalizace spojené s nedobrovolným vstupem. Všeobecná sestra na psychiatrickém oddělení se mnohdy stará i o rodinné příslušníky pacienta převzatého do léčby. Nosnou částí práce je praktická část, zabývající se anamnézou pacientky s Bipolární afektivní poruchou v manické fázi s psychotickými příznaky. Cílem stanoveného ošetřovatelského procesu je dopomoc pacientce získat náhled na své onemocnění a dohled nad základními lidskými potřebami, které pacientka v akutní fázi své nemoci zanedbává, a tím ji zaručit dostatečný komfort pro kompenzaci svého stavu.
Klíčová slova: Bipolární afektivní porucha. Ošetřovatelský proces. Psychiatrické oddělení.
4
Summary
Main topic of bachelor work is nursing care about patient with bipolar affective disorder (BAD).
Theoretical part of the work is focused on course and description of BAD, on its types, diagnostics, therapy, risks and problems accompanying the disorder, and on forms associated with captive hospitalization. This nursing care is also often connected with care about family members of the hospitalizated patient.
Central part of the work is practical part, dealing with anamnesis of woman patient with BAD in manic phase with psychosis symptoms.
Aim of in-work described nursing process is help the patient to gain insight into her disease and control over her basic human needs, which she neglects within acute phase of her desease, and to ensure sufficient komfort for compensation of her condition in this way.
Key words: Bipolar affective disorder. Nursing care. Psychiatry detachment.
5
Předmluva
V dnešní generaci lidstva je fenomén psychiatrie ještě stále na úrovni „blázince", což je v očích lidské veřejnosti přirozené, díky médiím. Mnozí lidé si neuvědomují, že vyhledat odbornou pomoc, by mnohdy předešlo velkým tragediím, sebevraždám a psychiatrie jako taková, by získala daleko lepší prestiž.
Tato práce vznikla za účelem přiblížit danou problematiku manického pacienta a pozdvihnout práci zdravotnického personálu na psychiatrii. V mínění odborné veřejnosti se sestra na psychiatrii uchyluje ve chvíli, kdy již nezvládá náročnost somatického oddělení. Považujeme za důležité poukázat na fakt, že personál v tomto oboru musí mnohdy čelit až nebezpečným situacím, musí být komunikačně zdatní a neméně osobnostně vyzrálí. Jejich úloha zde není jednoduchá.
Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru všeobecné zdravotní sestry a absolvováním klinických cvičení na psychiatrickém oddělení v Praze. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních a časopiseckých tak i internetových zdrojů.
Práce je určena studentům všeobecné zdravotní sestry, odborné veřejnosti, klientům trpících touto poruchou a může zde najít i podnětné rady personál již pracující na psychiatrických oddělení.
Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Hlinovské a odbornému konzultantovi MUDr. Juraj i Mikulášovi za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytli při vypracovávání bakalářské práce.
6
Obsah
Úvod.................................................................................................................................9
TEORETICKÁ ČÁST..................................................................................................10
1 Bipolární afektivní porucha......................................................................................10
1. 1 Průběh a obraz bipolární poruchy...................................................................10
1. 2 Mánie a hypománie............................................................................................10
1. 3 Deprese................................................................................................................12
1. 4 Smíšená epizoda.................................................................................................13
1. 5 Typy bipolární poruchy.....................................................................................13
1. 5.1 Typ 1............................................................................................................13
1. 5. 2 Typ 2............................................................................................................13
2 Duševní poruchy podobné bipolární poruše...........................................................14
2. 1 Periodická depresivní porucha.........................................................................14
2. 2 Cyklotymie..........................................................................................................14
2. 3 Schizoafektivní porucha....................................................................................14
2. 4 Hraniční porucha osobnosti..............................................................................14
3 Příčiny bipolární poruchy.........................................................................................15
3. 1 Dědičnost bipolární poruchy.............................................................................15
4 Diagnostika bipolární poruchy.................................................................................17
4. 1 Dotazník poruch nálady....................................................................................17
4. 2 Psychologické vyšetření.....................................................................................18
4. 3 Vyšetřovací metody............................................................................................18
4. 3. 1 Psychiatrické vyšetření..............................................................................19
5 Rizika a problémy provázející bipolární poruchu..................................................20
6 Možnosti léčby............................................................................................................22
6. 1 Akutní léčba........................................................................................................22
6. 2 Udržovací léčba..................................................................................................22
6. 3 Profylaktická léčba............................................................................................23
7 Farmakoterapie..........................................................................................................24
7. 1 Vedlejší účinky léků...........................................................................................24
7. 2 Stabilizátory nálady...........................................................................................24
7. 3 Antipsychotika v léčbě bipolární poruchy.......................................................25
7
7. 4 Antidepresiva v léčbě bipolární poruchy.........................................................26
8 Další biologické terapie.............................................................................................28
8. 1 Elektrokonvulzivní terapie................................................................................28
8. 2 Foto terapie..........................................................................................................29
8. 3 Psychoterapie.....................................................................................................29
8. 4 Kognitivně-behaviorální terapie.......................................................................29
8. 5 Zdravý životní styl a správná životospráva.....................................................30
9 Formy léčby................................................................................................................31
10 Hospitalizace.............................................................................................................31
11 Akutní léčba..............................................................................................................32
12 Zásady pro aplikaci restriktivních postupů..........................................................32
12. 1 Omezení pacienta v lůžku...............................................................................33
12. 2 Terapeutická izolace........................................................................................33
13 Nedobrovolný vstup.................................................................................................34
14 Ambulantní léčba.....................................................................................................35
PRAKTICKÁ ČÁST....................................................................................................36
15 Ošetřovatelská péče.................................................................................................36
15.1 Aplikace modelu Gordonové v ošetřovatelské praxi....................................36
15. 2 Anamnéza při příjmu.................................. ....................................................37
15. 3 Základní screeningové vyšetření sestrou.......................................................39
16 Posouzení potřeb dle funkčních vzorů zdraví.......................................................41
17 Plán ošetřovatelské péče - ošetřovatelské diagnózy.............................................46
Závěr..............................................................................................................................53
Seznam literatury..........................................................................................................54
Přílohy............................................................................................................................56
8
Úvod
Bipolární afektivní porucha j e specifické onemocnění, které je mnohem rozšířenější, než si většina lidí uvědomuje. Postihuje přibližně 1% dospělé populace (Breznoščáková, 2008). To,co činí bipolární afektivní poruchu tak závažnou, je její nenápadný nástup. Člověk trpící touto již diagnostikovanou poruchou, je omezen ve svém pracovním, společenském a rodinném životě. Nezřídka vede Bipolární afektivní porucha až k pracovní neschopnosti se souvisejícím ekonomickým dopadem. Navzdory tomu je toto onemocnění stále ještě podceňováno a mnohdy laickou veřejností definováno pouze jako období dobré nálady a nezdaru. Vzhledem k této skutečnosti je cíl práce zaměřen na seznámení s příznaky bipolární afektivní poruchy, včasnou podporu rodiny a vyhledání pomoci s poukázáním na skutečnost, jak je zanedbávání tohoto onemocnění závažné. Dále na zjištění a osvojení preventivních opatření, snižujících riziko vzniku dalšího relapsu onemocnění.
9
TEORETICKÁ ČÁST
1 Bipolární afektivní porucha
Bipolární afektivní porucha (často uváděná jen jako „bipolární porucha") je vážné, často celoživotní duševní onemocnění, které postihuje přibližně 1% dospělé populace. Typicky se projevuje poruchou nálady, která v průběhu nemoci kolísá mezi dvěma póly („bipolární"). Lidé s bipolární poruchou zažívají v průběhu svého života opakující se období (epizody) chorobně zvýšené nálady a aktivity, které se nazývá mánie, období chorobně pokleslé nálady neboli deprese a období normální nálady. Dříve se toto onemocnění nazývalo maniodeprese.
Porucha je spojena s vysokým rizikem sebevraždy, zneužívání návykových látek (alkohol, stimulační drogy), rodinnými, pracovními a ekonomickými problémy, ale i problémy se zákonem. Představuje tak významnou zátěž a snížení kvality života pro nemocného i jeho okolí.
1. 1 Průběh a obraz bipolární poruchy
Porucha postihuje stejně často muže i ženy. Bipolární porucha může začít kdykoliv během života, ale nejčastěji se první epizoda onemocnění objeví mezi 15. a 20. rokem života. Přestože se výskyt deprese a mánie mezi lidmi výrazně liší, v průměru připadají na jednu manickou epizodu tři epizody depresivní, Také délka epizod se liší, manické epizody trvají obvykle 2-3 měsíce,depresivní bývají delší, obvykle 3-6 měsíců. Bez léčby však mohou mánie i deprese trvat déle. Průběh bipolární poruchy, například četnost a délka manických a depresivních epizod, je velmi různorodý a mezi nemocnými se může výrazně lišit.
1. 2 Mánie a hypománie
MÁNIE
Začátek mánie je obvykle spojen s příjemným pocitem zvýšené energie, kreativity a společenskosti. Tento stav však může velmi rychle přejít do extrémně zvýšené nálady nebo vážné podrážděnosti, které jsou pro daného jedince nápadně neobvyklé. Lidé
10
v této fázi obvykle ztrácejí náhled na svůj stav, nevnímají jej jako chorobný a odmítají připustit, že je něco v nepořádku. Mánie způsobuje vážné narušení každodenního života a často je důvodem k hospitalizaci na psychiatrickém oddělení. U jedince v mánii můžeme pozorovat tyto příznaky:
- Sníženou spotřebu spánku, spí málo nebo vůbec ne a při tom se necítí unavený.
- Zvýšenou hovornost, mluví mnoho a často velmi rychle, někdy mu není rozumět.
- Zvýšenou aktivitu a tělesný neklid.
- Myšlenkový trysk, myšlenky rychle proudí a střídají se, někdy je obtížné je sledovat.
- Roztěkanost, roztržitost, u ničeho dlouho nevydrží, střídá činnosti, které nedokončuje.
- Odbrzděnost, bez rozmyslu se snaží uskutečnit okamžité nápady, neodhadne následky svého chování a může jednat nezodpovědně, riskantně nebo nevhodně (utrácet velké sumy peněz, riskantně investovat, nevhodně se chovat ve společnosti, hádat se, prát se, zvýšeně navazovat sexuální vztahy).
- Nápadně zvýšené sebevědomí a sníženou sebekritičnost, pocit zvláštních či mimořádných schopností, že všechno zvládne, že má zvláštní nadání, že se mu/jí nic nemůže stát.
- Při závažném průběhu mánie se mohou objevit psychotické příznaky jako bludy (nevývratné přesvědčení o zvláštních schopnostech, nadání, poslání či původu) nebo halucinace (hlasy sdělující jedinci, že má nadpřirozenou moc či mimořádné poslání).
Pro diagnózu mánie je nutné, aby tento stav trval alespoň 1 týden (Breznoščáková, 2008).
HYPOMÁNIE
Hypománie je mírnější forma mánie, příznaky nebývají tak výrazné a způsobují méně závažné narušení fungování v každodenním životě. Odlišení od pouhé dobré nálady může být někdy obtížné, i zde však platí, že by mělo jít o stav, který není pro daného jedince typický. Hypománie je často vnímána pozitivně, může však přejít do plně rozvinuté mánie nebo naopak deprese, proto by neměla být brána na lehkou váhu. Zpětné rozpoznání hypománie v minulosti bývá někdy dosti obtížné.
11
1. 3 Deprese
Deprese může začínat pozvolna a nenápadně. Zpočátku se obvykle objevuje pokles nálady, zkrácení délky spánku a zvýšená unavitelnost. Stav se pak může během dnů či týdnů prohlubovat až do jasně vyjádřené deprese, která výrazně omezuje každodenní fungování, schopnost pracovat, studovat, ale i odpočívat a věnovat se zájmům. Během depresivní epizody jsou hlavním rizikem sebevražedné myšlenky a plány, které mohou vyústit v sebevražedné chování.
Také během deprese může člověk ztratit náhled, depresi pak nevnímá jako nemoc, ale jako své selhání, neschopnost nebo lenost. U jedince v depresi můžeme pozorovat tyto příznaky:
- Pokleslou, smutnou, depresivní náladu, která nemá zřejmý důvod a obvykle jde jen málo ovlivnit vnějšími okolnostmi. Nálada bývá nejhorší ráno.
- Zvýšenou únavu, a to i po nenáročné činnosti, běžné každodenní aktivity se stávají obtížné a unavující nebo trvají déle.
- Ztrátu nebo pokles zájmu a radosti z činností, které dříve radost přinášely, jako např. koníčky, práce nebo vztahy.
- Ztrátu sebedůvěry, objevují se pocity neschopnosti, zbytečnosti, vyřazenosti, odlišnosti, což vede k dalšímu stahování se do sebe a izolování od okolí.
- Prožívání nebo sdělování výčitek a obviňování se za chování v minulosti, které považuje za špatné, škodlivé či zavrženíhodné. Výčitky bývají obvykle neopodstatněné, přehnané či přímo smyšlené.
- Pocity zhoršení paměti, soustředění a nerozhodnost, které výrazně zhoršují výkon. I jednoduché aktivity mohou člověku připadat náročné a složité.
- Nechutenství a pokles hmotnosti
- Zhoršení spánku, může dojít k jeho prodloužení, ale obvyklejší je zkrácení spánku, spánek je povrchní, přerušovaný a neosvěží. Typické je probuzení velmi časně ráno.
- Sebevražedné myšlenky nebo chování, zvláště když člověk prožívá pocity viny, bezvýchodnosti nebo výrazné utrpení
- Při závažném průběhu deprese se mohou objevit psychotické příznaky jako bludy (nevývratné přesvědčení o vlastní hříšnosti, škodlivosti či nebezpečnosti pro okolí, zruinování rodiny, apod.) nebo halucinace(hlasy sdělující jedinci, že bude věčně trpět, bude potrestán, zaviní katastrofu apod.)
12
Pro diagnózu deprese je nutné, aby tento stav trval alespoň 2 týdny (Breznoščáková, 2008).
1. 4 Smíšená epizoda
Může se stát, že jedinec současně zažívá příznaky obou epizod (mánie i deprese) nebo se tyto stavy velmi rychle (během hodin) střídají. Pak mluvíme o smíšené epizodě. Člověk může být zrychlený a upovídaný, ale současně podrážděný, zažívat depresivní náladu a myšlenky.
1. 5 Typy bipolární poruchy
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 zatím podtypy bipolární afektivní poruchy neuvádí. Americký diagnostický a statistický manuál DSM IV-TR však už rozlišuje podle průběhu dva typy bipolární afektivní poruchy , typ la 2. To je v souladu s koncepcí bipolárního spektra, která se v posledních letech dostává do popředí. Například nejznámější Akiskalova klasifikace rozlišovala v roce 1999 devět podtypů bipolární poruchy. Koncepce bipolárního spektra by mohla umožnit diferencovanější přístup k diagnostice a léčbě pacientů s poruchami nálady. Pracuje s tzv. indexem bipolarity, který slouží ke kvantifikaci „míry" bipolarity pacienta. V klinické praxi se však zatím používá jenom rozdělení na typ 1 a 2, tak jak je uvedeno v DSM ľV TR a v mé práci.
1. 5.1 Typ 1
Tento typ poruchy je charakteristický klasickým průběhem, kdy se střídají mánie, deprese a období normální nálady.
1. 5. 2 Typ 2
Druhý typ bipolární poruchy je charakterizován střídáním období hypománie, deprese a období normální nálady, nikdy se neobjevila jasná mánie. RYCHLÉ CYKLOVÁNÍ
Stav, kdy se během jednoho roku objeví 4 a více oddělených epizod poruch nálady (deprese nebo mánie).
13
2 Duševní poruchy podobné bipolární poruše
Existují další psychiatrická onemocnění, která se mnohdy léčí pod obrazem bipolární poruchy, ale nakonec se přediagnostikují.
2.1 Periodická depresivní porucha
Duševní onemocnění, které je charakterizováno opakovanými epizodami deprese bez výskytu mánie či hypománie. U řady pacientů s bipolární poruchou se první epizoda mánie objeví až po několika epizodách deprese, mohli být tedy v minulosti léčeni pro tuto diagnózu.
2. 2 Cyklotymie
Podstatným rysem je trvalá nestálost nálady, vyskytují se četná období mírné deprese a mírně zvýšené nálady, která však nejsou tak dlouhá nebo tak vážná jako u bipolární poruchy. Období normální nálady jsou krátká.
2. 3 Schizoafektivní porucha
Duševní onemocnění, které je charakterizováno epizodami, během kterých se současně a ve stejné míře objevují jak příznaky výrazné poruchy nálady(deprese či mánie), tak psychotické příznaky, jaké se objevují u schizofrenie(sluchové halucinace, vkládání a odjímání myšlenek, pocity ovlivňování vnějšími silami, mimořádně bizarní bludná přesvědčení apod.)
2. 4 Hraniční porucha osobnosti
Někdy uváděna pod názvem emočně nestabilní porucha osobnosti. Podstatným rysem poruchy je převládající nestálost nálady, ke změnám dochází v řádu hodin, objevují se výrazné emoční krize. Dále jsou typické časté pocity prázdnoty, narušené a proměnlivé představy o sobě a druhých a sklon k sebepoškozování.
14
3 Příčiny bipolární poruchy
Protože bylo za posledních několik let nashromážděno mnoho informací o příčinách vzniku bipolární poruchy, jednoznačnou odpověď neznáme.
Předpokládá se, že porucha je způsobena převážně vrozenými(zděděnými) odchylkami ve fungování nervových buněk a v komunikaci mezi nimi v oblastech mozku, které odpovídají za kontrolu emocí. Tyto odchylky způsobí, že tito lidé jsou více citliví k emocionální a fyzické zátěži(stresu), k narušení denních rytmů nebo k hormonálním výkyvům(např. během puberty nebo u žen po porodu) uvádí Raboch (2001).
Vliv životních událostí(negativních, ale i pozitivních), užívání návykových látek nebo některých léků, nedostatek spánku nebo porod, se během života sčítají a vedou k dalšímu narušení kontroly emocí. Situace a události, které bezprostředně předcházejí rozvoji mánie nebo deprese, nazýváme spouštěče. Spouštěčem se může stát jakákoliv událost spojená s výraznými emocemi(rozchod s partnerem, nemoc v rodině, dokončení školy, úspěch v zaměstnání) nebo situace, kdy dochází k narušení denních rytmů(ponocování před zkouškami, flám spojený s konzumací alkoholu či drog, cestování přes časová pásma apod.).
Z představy o vrozené dispozici(zranitelnosti), která se může zvláště při dospívání pod vlivem životních okolností projevit, se odvíjejí i léčebné postupy. Léky pozitivně působí na odchylky ve fungování mozku. Změny životního stylu(omezení stresových situací, správné spánkové návyky a abstinence od návykových látek) snižují dopad nepříznivých životních událostí, což společně vede ke snížení rizika objevení nové epizody.
3.1 Dědičnost bipolární poruchy
Z výzkumů rodin, kde se porucha vyskytuje v několika generacích, a ze studia dvojčat je zřejmé, že bipolární porucha je z velké části podmíněná dědičně. Dosud se však nepodařilo najít žádný konkrétní gen, jehož odchylka by byla jednoznačně spojena s rozvojem bipolární poruchy. Geny, které nesou informaci o stavbě a funkci nervového
15
systému, se mezi lidmi vyskytují v několika různě funkčních variantách. V současnosti se předpokládá, že dispozici k rozvoji bipolární poruchy má na svědomí spíše kombinace několika méně vhodných variant genů. Zda se porucha skutečné rozvine, závisí na tom, v jakém prostředí jedinec vyrůstá a s jakými událostmi se v životě potká. Proto se onemocnění projeví jen u části osob s dědičným rizikem k nemoci. Faktem zůstává, že riziko rozvoje bipolární poruchy u konkrétního člověka stoupá s počtem jeho příbuzných, kteří touto poruchou trpí, a s mírou příbuznosti. Určit předem, kdo skutečně onemocní a kdo ne, nicméně v současnosti stále nedokážeme.
16
4 Diagnostika bipolární poruchy
„V současnosti neexistuje žádné laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetření mozku ani psychologické vyšetření, pomocí kterého by lékař dokázal tuto poruchu bezpečně určit. Tato vyšetření se nicméně často provádějí, aby lékař vyloučil jinou příčinu poruchy(např. hormonální poruchy nebo neurologická onemocnění), nebo aby posoudil psychický a tělesný stav nemocného" uvádí Breznoščáková (2008).
Diagnóza bipolární poruchy se stanovuje především na základě důkladného psychiatrického vyšetření současného duševního stavu a průběhu obtíží během života(anamnéza). K upřesnění některých údajů mohou výrazně přispět blízké osoby nemocného.
Rozhodující význam pro stanovení diagnózy má manická epizoda. Jakmile se mánie objeví, považuje se diagnóza bipolární poruchy za spolehlivou (Praško, 2004).
Typickou mánii, která vede k vážnému narušení fungování člověka, nebývá obtížné rozpoznat. Problémem však může být zpětně poznat hypománii, zvláště pokud trvala pouze několik dnů a nedošlo k výraznému narušení fungování. V situaci, kdy není jasné, jestli taková událost v minulosti nastala, může pomoci některý z užívaných dotazníků.
4.1 Dotazník poruch nálady
Dotazník je zaměřen na zachycení manických a hypomanických epizod v minulosti. Odpovíte-li na 7 a více otázek v části 1 „ano", tyto příznaky se objevily ve stejné době (část 2) a způsobily vám alespoň mírné problémy (část3), velmi pravděpodobně jste v minulosti zažil/a hypománii nebo mánii. Kladná odpověď na otázky v části 4 a 5 dále zvyšuje pravděpodobnost, že trpíte bipolární poruchou. Výsledek dotazníku je potřeba probrat se svým lékařem či jiným odborníkem.Viz příloha č. 2.
17
4. 2 Psychologické vyšetření
Psychologická diagnostika představuje vědecké poznávání člověka. Je procesem odborně náročným a vyžadujícím proto specializované vzdělání a možnost průběžné supervize. Se specializovanými psychologickými metodami (zejména s testy) mohou proto ve zdravotnické praxi pracovat výhradně kliničtí psychologové nebo osoby pod jejich přímým velením (např. zadávání a vyhodnocování některých dotazníků lze svěřit zaškoleným pracovníkům - nepsychologům).
Vlastní psychologické vyšetření má dvě části :
- Navázání kontaktu s vyšetřovanou osobou (či osobami při skupinovém vyšetření nebo při vyšetření např. celé rodiny). Přitom je třeba zúčastněným osobám vysvětlit důvod vyšetření a informovat je rámcově o jeho průběhu. Nutné bývá jejich uklidnění a navození přátelské, povzbudivé atmosféry.
- Aplikace psychologických metod (pozorování, rozhovor a hodnocení soukromých výtvorů, posuzovací škály, psychometrie, vývojové škály a psychologické testy) spočívá v prezentaci soustavy podnětů a registraci reakcí vyšetřovaných. Tato část má svá přísná pravidla. Po ukončení vyšetření je třeba pacienty orientačně a pravdivě informovat o výsledku způsobem, jenž zanechá příznivý dojem.
Také při vyhodnocování jednotlivých metod musí psycholog přesně dodržovat předepsané postupy. V interpretaci výsledků pak integruje výsledky získané z jednotlivých metod a ostatních informací o pacientovi v jeden celek.
4. 3 Vyšetřovací metody
Nejčastěji používanou vyšetřovací metodou je psychiatrické vyšetření. Dále laboratorní vyšetření krve a moče (hladina Lithia v krvi, mineralogram, jaterní testy, krevní obraz, metabolity v moči aj.). Jako další řadíme i zobrazovací metody k vyloučení neurologických a jiných příčin ( EKG, EEG, CT, MRI aj. )
18
4. 3. 1 Psychiatrické vyšetření
Toto vyšetřeni provádí psychiatr. Jeho cíle jsou navázání kontaktu, vztahu a získání důvěry pacienta. Porozumění stavu nemocného, postavení orientační diagnózy a sestavení léčebného procesu. Jedná se o vyšetření podobné jiným odvětvím medicíny. Je zde mimořádně důležitý terapeutický přístup vyšetřujícího, neboť už při prvním kontaktu může nemocný pocítit úlevu, bezpečí a přijetí. Necitlivý přístup může na dlouhou dobu zkomplikovat vytvoření terapeutického vztahu, který je nutný pro další léčbu.
Vyšetření je prováděno v klidném prostředí, je dobré eliminovat rušivé podněty (telefon, vstup jiných osob). Nejenže pacient potřebuje intimní prostředí pro sdělování důvěrných informací, ale při některých onemocněních může dojít k paranoidnímu zpracování celé situace, což jen prohlubuje onemocnění. V některých zvláštních situacích, zpravidla u neklidných pacientů, není možné splnit všechny náležitosti psychiatrického vyšetření. To je nutné důkladně zdokumentovat.
Postup vyšetření je obdobný jako u jiných oborů. Úvod by měl být co nej obecnější, dotazy směřují k důvodu návštěvy, současným obtížím, pocitům a problémům. Další etapou je zmapování nynějšího vývoje onemocnění. Při rozhovoru vždy navazujeme na poslední sdělení pacienta. Nemocní mohou také disimilovat. Ze strachu z nedobrovolné hospitalizace nebo vyřčení závažné diagnózy symptomy popírají.
V současnosti je časté používání termínů, jako je deprese, i při běžném kolísání nálady. Je časté, že pacient přichází a mluví o depresi, která ho trápí. Hledáme další symptomy charakteristické pro poruchy nálad, jako je ztráta vitality, poruchy spánku, bolesti hlavy, anhedonie (člověk není schopen prožívat radost), pacient si připadá líný a není schopen lenost překonat
19
5 Rizika a problémy provázející bipolární poruchu
Vážným problémem u osob s bipolární poruchou je nadměrné užívání návykových látek, nejčastěji alkoholu, marihuany, stimulačních drog či některých léků. Během mánie mohou být tyto látky nadměrně užívány pro zvýraznění příjemných prožitků či vlivem snížené sebekontroly. V depresi je často lidé používají jako způsob „samoléčby" ke zmírnění vnitřního utrpení. Může se však stát, že pravidelné užívání návykových látek nelze přerušit ani v době normální nálady. Pak mluvíme o závislosti. Statistiky uvádějí, že polovina všech pacientů s bipolární poruchou má někdy během života vážné problémy s návykovými látkami. U těchto pacientů se deprese i mánie objevují častěji, trvají déle a jsou hůře léčitelné. Nadužívaní návykových látek tedy zřetelně zhoršuje prognózu bipolární poruchy.
Dalším vážným problémem jsou sebevražedné myšlenky, sebevražedné pokusy a dokonané sebevraždy, které se objevují především během deprese. Jsou spojeny s pocity viny, selhání, bezvýchodnosti a nevírou ve zlepšení stavu. Situaci může zhoršit i užívání návykových látek (především alkoholu). Objevení sebevražedných myšlenek je velmi vážná situace. V některých případech je proto nezbytné pacienta kvůli jeho bezpečnosti hospitalizovat. Nejúčinnější pomocí je včasná léčba deprese. Se zlepšením stavu obvykle mizí i sebevražedné myšlenky a jednání. Neexistuje bohužel žádný způsob, jak tyto vážné myšlenky odhalit, pokud o nich pacient sám nemluví nebo nechce mluvit.
Lidé s bipolární poruchou se mohou potýkat s řadou zdravotních problémů. Za všechny lze uvést častější výskyt obezity, cukrovky, onemocnění srdce a cév, chronických infekcí a migrény. Jde o důsledek nesprávné životosprávy (nedostatku pohybu, užívání návykových látek, kouření a nezdravé stravy), malé pozornosti věnované některým tělesným obtížím či nedodržování léčebných doporučení.
V manické fázi se může člověk dostat v důsledku snížené sebekontroly, riskantního chování a velikášství do finančních problémů či do střetu se zákonem. Může se zadlužit, lehkovážně nakládat se svým majetkem, zpronevěřit peníze, podepsat nevýhodnou smlouvu, ale i někomu ublížit na zdraví, poškodit cizí majetek nebo se dopustit vážného dopravního přestupku. Následky takového jednání mohou být velmi nepříjemné. Jelikož
20
v mánii často člověk neodhadne nebezpečnost či nezodpovědnost svého jednání, je dobré těmto situacím předcházet. Vhodné je například omezit svůj přístup k větším finančním prostředkům nebo mít dohodu s důvěrnou osobou, které věříte a která by mohla na vaše počínání nějakým způsobem dohlížet.
V neposlední řadě mohou mít lidí s bipolární poruchou problémy s nalezením a udržením práce a problémy v partnerském životě a jiných mezilidských vztazích. V těchto případech by mohl pomoci sociální pracovník či psychoterapeut.
21
6 Možnosti léčby
K rozvoji bipolární poruchy dochází na základě určité vrozené dispozice, která se kombinuje s vlivy prostředí a s dopady životních událostí. Vrozená dispozice se týká způsobu, jak v mozku fungují nervové buňky. Nervové buňky si mezi sebou vyměňují informace pomocí nervových přenašečů, jako je například dopamin, serotonin a noradrenalin. Při rozvoji deprese nebo mánie dochází ke změnám fungování mozku a objevuje se nerovnováha mezi nervovými přenašeči. Jde o změny biologické, na které je cílená takzvaná biologická terapie. Mezi biologické způsoby léčby patří především užívání léků - farmakoterapie. Dalšími biologickými postupy jsou elektrokonvulzivní terapie a foto terapie.
Léčbu je také možné doplnit zmírňováním vlivu životních událostí a nepříznivých vlivů prostředí. Psychoterapie je zaměřena na psychologické postupy zvládání nemoci, stresu a životních obtíží. Také pomáhá vyrovnat se s nemocí a naučit se s ní žít. Pro pacienty s bipolární poruchou je vhodná například kognitivně-behaviorální psychoterapie. Při potřebě a zájmu pacienta je možné použít i jinou individuální, skupinovou nebo rodinnou psychoterapii.
Na kurzech psychoedukace mohou pacienti a jejich blízcí získat informace o nemoci, o možnostech léčby a o vhodné životosprávě. Právě změna životního stylu a správná životospráva může léčbě bipolární poruchy výrazně pomoci.
6.1 Akutní léčba
Akutní léčba je cílena na odstranění příznaků přítomné deprese nebo mánie. Někdy je nutná hospitalizace pacienta.
6. 2 Udržovací léčba
Pokud se po zlepšení stavu léčba ukončí, mohou se obtíže znovu vrátit. Proto je nutné kvůli udržení dosaženého uzdravení v léčbě pokračovat. Jde o léčbu udržovací, která trvá většinou několik měsíců. Někdy se v tomto období stává, že pacienti úspěšnou léčbu v dobré víře sami přeruší. Po překonané depresi nebo mánii se cítí
22
dobře, a proto mají pocit, že je zbytečné léky brát. Při předčasném vysazení léků však hrozí opětovné propuknutí depresivních nebo manických obtíží.
6. 3 Profylaktická léčba
Bipolární porucha je nemoc dlouhodobá, deprese a mánie mají tendenci se během života opakovat. Přitom se riziko rozvoje dalších epizod zřejmě zvyšuje s počtem již prodělaných epizod. Proto je vhodné rozvoji další mánie nebo deprese předcházet. To je úkolem profylaktické léčby, která navazuje na pokračovací léčbu. Pacienti při ní užívají léky preventivně. Součástí profylaktické léčby mohou být také různé formy psychoterapie a důležitá je úprava životosprávy.
V profylaktické léčbě se často pokračuje po několik let, někdy je na místě i léčba celoživotní. V tomto ohledu se bipolární porucha podobá nemocem, jako je například cukrovka, hypertenze nebo ischemická choroba srdeční. Tyto choroby také vyžadují dlouhou léčbu a často také úpravu způsobu života a návyků.
I při správné léčbě se mohou objevovat výkyvy nálady. Přesto však platí, že seje nejlépe daří udržovat pod kontrolou, pokud je léčba nepřerušovaná. Například při přerušení profylaktické léčby je riziko rozvoje další epizody v následujících 2 letech asi 80 % (Švestka, 1995).
Cílem léčby bipolární poruchy je :
- Odstranit akutní depresivní nebo manické příznaky nemoci a předcházet jejich návratu - akutní a udržovací léčba.
- Předcházet dalším epizodám poruchy nálady - profylaktická léčba
- Pomoci žít běžným životem, udržovat normální kvalitu života.
23
7 Farmakoterapie
Základem léčby bipolární poruchy jsou léky - psychofarmaka. Mezi nej důležitější používané léky patří:
STABILIZÁTORY NÁLADY
Stabilizátory nálady jsou léky, které při dlouhodobém užívání stabilizují náladu, tedy předcházejí epizodám výkyvů nálady. Užívají se tedy preventivně, aby se neobjevila deprese nebo mánie. Některé z nich také léčí akutní depresivní nebo manické obtíže. Všechny stabilizátory nálady se často používají v kombinaci s dalšími stabilizátory nebo s jinými léky užívanými v léčbě bipolární poruchy.
DALŠÍ POUŽÍVANÉ LÉKY
Dalšími používanými léky jsou antipsychotika k léčbě psychózy, některá také k léčbě mánie a deprese. Antidepresiva k léčbě deprese. Dále se používají léky snižující úzkost a napětí - anxiolytika a léky zlepšující spánek - hypnotika. Podávání léků je často kombinováno s jinou biologickou terapií, jako je například elektrokonvulzivní terapie.
7.1 Vedlejší účinky léků
„Při užívání jakýchkoli léků se mohou objevit jejich nepříjemné účinky. Většinou souvisejí s mechanismem fungování léku nebo s jeho zpracováním. Při léčbě bipolární poruchy se nežádoucí účinky objevují nejčastěji po nasazení léku nebo po zvýšení jeho dávky. S dobou užívání léku většinou rychle odeznívají. Některé se však mohou vyskytnout až po delší době užívání. Nežádoucí účinky se nemusí projevit u každého člověka. Pokud se některé z nich objeví, je jejich míra a závažnost u každého jiná" uvádí Švestka (1995).
7. 2 Stabilizátory nálady
Tradičně používanými stabilizátory nálady jsou :
- Lithium - používá se v profylaktické léčbě bipolární poruchy, často u pacientů s typickými mániemi a depresemi. Také je velmi účinné v akutní léčbě manických epizod a může zvyšovat účinnost léčby deprese. Při léčbě
24
lithiem jsou nutné pravidelné kontroly hladiny lithia v krvi (Lithium carbonicum, Contemnol).
- Valproát a kyselina valproová - valproát se používá v preventivní léčbě bipolární poruchy. Vhodný je u pacientů s rychlým cyklováním a častými změnami nálady. Také léčí manické epizody (Depakine, Orfiril, Everiden).
- Karbamazepin - používá se k léčbě mánie. Dlouhodobě je spíše účinný u pacientů, kteří neodpovídají na léčbu lithiem a pacientů s netypickým průběhem nemoci (Biston, Tegretol, Neprotop).
- Lamotrigin - je v dlouhodobé léčbě vhodný zejména pro pacienty s převahou depresivních epizod. Je v profylaktické léčbě vhodný také pro pacienty, kteří mají zároveň úzkostné obtíže nebo problém s užíváním alkoholu nebo drog (Epiral, Lamictal, Plexxo).
- V dlouhodobé udržovací léčbě bipolární poruchy se také začínají používat některá atypická antipsychotika, například olazapin.
Mezi nežádoucí účinky, které se mohou projevit při užívání některých stabilizátorů nálady, patří třes rukou, časté močení, průjem, pocity na zvracení a samotné zvracení, útlum a bolest hlavy.
Po delší době užívání může dojít ke zvýšení hmotnosti, zvětšení štítné žlázy, může se objevit padání vlasů nebo vyrážka, dále gynekologické obtíže, změny v krevním obrazu a vzácně poškození jater. Proto je třeba při užívání některých stabilizátorů nálady dělat pravidelné kontrolní odběry krve.
7. 3 Antipsychotika v léčbě bipolární poruchy
Antipsychotika neboli neuroleptika jsou léky, které se užívají k léčbě psychózy, která se může objevit během těžkých epizod mánie nebo deprese. Také se jimi léčí akutní mánie. Kromě toho zlepšují spánek, snižují úzkosti a pocity napětí a zmírňují neklid. Často se používají v kombinaci s dalšími léky.
Antipsychotika se na základě způsobu svého účinku rozdělují na dvě široké skupiny :
25
- Typická neuroleptika - jde o léky účinné, u kterých se však často objevují nežádoucí účinky. Mezi tyto vedlejší účinky patří například ztuhlost a třes svalů i celého těla, porucha pohybů, snížení krevního tlaku a závratě, útlum nebo naopak neklid. Po delší době užívání se může objevit přibývání na hmotnosti, porucha menstruačního cyklu, zvýšená citlivost prsou až tvorba mléka a porucha pohybů (Haloperidol, Plegomazin, Chlorprothixen, Tisercin).
- Atypická antipsychotika - jde o novější skupinu léků s výrazně menším výskytem nežádoucích účinků. Přesto se při jejich užívání mohou u některých lidí vedlejší účinky objevit. Patří mezi ně například útlum nebo naopak neklid a nespavost, snížení krevního tlaku a točení hlavy, ztuhlost svalů, sucho v ústech a zácpa nebo naopak zvýšení pocení a slinění. Při dlouhodobém užívání může dojít ke zvýšení hmotnosti, ke zvýšení hladin krevních cukrů a tuků, k poruše menstruačního cyklu a tvorbě mléka. Některá atypická antipsychotika se mohou používat také v léčbě bipolární deprese a některá mohou být účinná i v dlouhodobé, profylaktické léčbě bipolární poruchy (Solian, Abilify, Leponex, Zyprexa, Seroquel, Rispen, Zeldox).
7. 4 Antidepresiva v léčbě bipolární poruchy
Antidepresiva se v některých případech mohou používat k léčbě bipolární depresivní epizody. Pokud se užívají bez stabilizátoru, mohou vést kpřesmyku do mánie. Proto by se antidepresiva v léčbě bipolární deprese měla používat s opatrností, vždy se stabilizátorem nálady. Riziko přesmyku do mánie je nej vyšší u pacientů s bipolární poruchou 1. typu.
Existuje několik skupin antidepresiv :
- První skupina léků se nazývá tri cyklická antidepresiva. Jde o léky spojené u některých pacientů s výraznými nežádoucími účinky a vyšším rizikem přesmyku do mánie. Přesto se pro svoji účinnost v léčbě závažných depresivních epizod používají. Mezi jejich nežádoucí účinky patří útlum, závrať, sucho v ústech, třes, zácpa, rozmazané vidění, problémy s močením, nevolnost, sexuální obtíže (Amitriptylin, Anafranil, Noveril, Tritico).
26
- Novější antidepresiva patří na základě svého mechanismu účinku do několika skupin. Obecnejšou dobře snášena a mají menší riziko přesmyku do mánie. Mezi jejich možné, ale poměrně vzácné nežádoucí účinky patří bolest hlavy, nevolnost od žaludku, průjem, napětí a nespavost nebo naopak útlum, bolest hlavy, sexuální obtíže (Citalec, Deprex, Fevarin, Ixel, Mirzaten, Aurorix, Zoloft, Asentra).
27
8 Další biologické terapie
K další léčbě bipolární poruchy patří biologické terapie zahrnující elektrokonvulze („elektrošoky") a fototerapii.
8. 1 Elektrokonvulzivní terapie
Tato terapie je nejúčinnějším postupem v léčbě závažné deprese, a to i deprese nereagující na léky. Je účinná také v léčbě mánie.
K zahájení elektrokonvulzivní léčby se přistupuje v těchto případech :
- Deprese nebo mánie se navzdory podávání léků nezlepšuje.
- Epizoda mánie nebo deprese je příliš závažná a je v ní ohrožen život pacienta.
- Pacient si tuto léčbu sám přeje na základě předchozí dobré zkušenosti.
Před zahájením elektrokonvulzivní léčby vyšetří pacienta internista, který posoudí rizika této léčby vzhledem k tělesnému stavu nemocného. Elektrokonvulzivní terapie se provádí v celkové anestézii, kterou vede anesteziolog. Po uvedení do anestézie je mozek pomocí elektrod přiložených na hlavu stimulován krátkými kontrolovanými elektrickými impulsy. Po zákroku se pacient z anestézie probudí za několik minut, průběh zákroku si nepamatuje. Elektrokonvulzivní terapie se provádí většinou 3x týdně, celkově pacient podstoupí 6-12 stimulací během 2-4 týdnů. Tato terapie je bezpečná metoda léčby, která bývá dobře snášena. S úspěchem se používá i u starších pacientů nebo v těhotenství.
Mezi nežádoucí účinky po elektrokonvulzivní terapii se může objevit:
- Pocit na zvracení, útlum, spavost během prvních hodin po zákroku - po celkové anestézii.
- Bolest hlavy zabírající na běžné léky proti bolesti.
- Zhoršení paměti, hlavně ukládání nových informací - odeznívá během dnů až týdnů po ukončení léčby.
Po ukončení elektrokonvulzivní léčby se pokračuje v podávání léků. Většinou jde o stabilizátory nálady a někdy antidepresiva.
28
8. 2 Fototerapie
Fototerapie je léčba jasným světlem pomocí speciální lampy. Tyto lampy je možné volně zakoupit a po poradě s lékařem používat i doma. Jde o metodu účinnou v léčbě sezónních depresí, které se s pravidelností vyskytují na podzim nebo v zimě. Léčba má pokrývat celé rizikové období, denně zabere v ranních hodinách podle intenzity světla 1-2 hodiny.
8. 3 Psychoterapie
V akutní léčbě může psychoterapie zmírňovat především depresivní příznaky, mírné až střední závažnosti. Dlouhodobá psychoterapie pomáhá v prevenci rozvoje mánie a deprese. Může být zaměřená na snižování stresu, přijetí nemoci nebo na mezilidské vztahy a jejich ovlivnění nemocí. Účinky psychoterapie se objevují pomaleji než při užívání léků, často až po několika měsících. Pro úspěšnou psychoterapii je důležitá silná motivace pacienta a dobrý vztah s terapeutem.
Psychoterapie pomáhá :
- Pochopit a přijmout onemocnění.
- Zvládat životní problémy v rodině nebo zaměstnání.
- Udržovat pravidelný rytmus spánku a aktivit.
- Vyrovnávat se s vlivem bipolární poruchy na svůj život a na důležité mezilidské vztahy.
- Pracovat na změně představ o sobě samém a o svých životních cílech. 8. 4 Kognitivně-behaviorální terapie
Kognitivně-behaviorální terapie je strukturovaná, systematická psychoterapie. Pacienti se v ní pod vedením terapeuta učí různé techniky, které pomáhají zmírňovat a odstraňovat obtíže související s poruchou a lépe zvládat problémy běžného života. Mezi tyto techniky patří relaxace a relaxační dýchání, rozpoznávání a změna depresivního způsobu myšlení, zvládání výkyvů nálady, zvyšování odolnosti vůči stresu, nácvik sociálních dovedností a další. Pacient se také učí rozpoznávat a zvládat stresové podněty, které mohou odstartovat výkyvy nálady. Jde například o životní změny, potíže v partnerských vztazích, neshody na pracovišti nebo v rodině. Vyrovnání s takovými změnami je náročné a vyžaduje velkou zkušenost a dostatečnou podporu.
29
Úspěch však vede ke zvýšení sebevědomí a lepšímu zvládání podobných situací v budoucnu.
8. 5 Zdravý životní styl a správná životospráva
Dodržování pravidelného životního rytmu a zdravá životospráva mohou výrazně pomoci v udržování vyrovnané nálady. Nej důležitější je pravidelnost spánku. Jeho nedostatek při probdělé noci může odstartovat epizodu mánie. Naopak nezvykle dlouhý spánek může vést k depresivním propadům. Také celý režim dne je vhodné vést v pravidelném rytmu. To se týká zaměstnání nebo jiné práce, ale i stravy, odpočinku, pobytu v přírodě, sportování. Ustálený rytmus dne s sebou nese méně stresu, a tak přispívá ke stabilitě nálady. Stres je obvyklým spouštěčem epizody poruchy nálady, proto je dobře se stresu zbytečně nevystavovat. Ke snížení stresové zátěže je někdy nutné podniknout i větší životní změny, například změnit zaměstnání. Odolnost vůči stresu je možné zvyšovat technikami nácviku zvládání stresu, relaxací, pravidelným cvičením a sportováním. Do týdenního plánu je dobré zahrnout pravidelné cvičení a sportování. Pohyb zlepšuje náladu, uvolňuje napětí a zlepšuje spánek. Součástí správné životosprávy je také zdravá strava a dostatek tekutin. Důležité je omezení kofeinu a alkoholu nebo jejich úplné vynechání. Jejich užívání zhoršuje spánek, spouští epizody poruchy nálady a nepříznivě ovlivňuje účinky léků. Úplná abstinence se týká všech drog, protože drogy mohou být spouštěčem manických i depresivních epizod. Léky jsou nej důležitější součástí léčby bipolární poruchy, proto je důležité pravidelné užívání léků a dobrá spolupráce s psychiatrem.
30
9 Formy léčby
Pacienti s bipolární poruchou se většinou léčí v ambulantní psychiatrické péči. Při zhoršení stavu může být na místě hospitalizace. V některých oblastech jsou dostupné také denní stacionáře, kam pacienti z domova docházejí na každodenní léčbu spojenou s terapeutickým režimem a psychoterapií.
10 Hospitalizace
Hospitalizace na psychiatrii představuje důležitou a nezastupitelnou formu péče o duševně nemocné. Je často chápána jako prohra, selhání, neschopnost řešit své problémy. Zdravotníci pracující s pacienty v prvním kontaktu, mají těžký úkol motivovat pacienta ke vstupu na oddělení, získat jeho důvěru pro vytvoření terapeutického vztahu nutného pro léčbu.
Kdy je hospitalizace vhodná :
- Pokud se deprese nebo mánie nezlepšuje při ambulantní léčbě.
- Při dlouhodobém trvání obtíží.
- Pokud se pacient zároveň léčí pro závažné tělesné onemocnění.
- Při první epizodě těžké deprese nebo mánie.
Kdy bývá hospitalizace nezbytná :
- Když nemocný ohrožuje své zdraví nebo je nebezpečný svému okolí. Například když nemocný nejí a nepije, má vážné myšlenky na sebevraždu nebo se chová agresivně vůči svému okolí.
- Při nedostatečném domácím zázemí a těžké mánii nebo depresi, když nelze zajistit základní péči o sebe a pravidelné kontroly u psychiatra.
- Při depresi nebo mánii s psychotickými příznaky.
31
11 Akutní léčba
V psychiatrii bývá v mimořádných případech nutné použít vůči pacientovi restriktivní postupy za účelem jeho fyzického omezení. V situacích, kdy je pacient neklidný, agitovaný, agresivní, může dojít k ohrožení okolí nebo k sebepoškození pacienta. V těchto případech, nelze-li situaci zvládnout jinak, to znamená vhodným terapeutickým přístupem nebo medikací, je možné přistoupit k aplikaci omezovačích opatření. Jelikož se však jedná o metody, které vážně zasahují do osobní svobody pacienta, je nutné dodržovat některé zásady, které slouží k minimalizaci rizika vzniku komplikací (somatických, psychických i právních). Indikací pro aplikaci restriktivních opatření je vždy chování pacienta bezprostředně ohrožující jeho samotného nebo jeho okolí.
Omezující prostředky v psychiatrii rozumíme :
- Terapeutická opatření omezující volný pohyb a jednání pacienta (izolace, omezení v lůžku, síťová lůžka, ochranný kabátek - svěrací kazajka, manuální fixace)
- Terapeutická opatření uplatňovaná bez souhlasu pacienta ( podání medikace)
12 Zásady pro aplikaci restriktivních postupů
Rozhodnutí o aplikaci omezovačích postupuje výhradně v kompetenci lékaře, který použití posuzuje a ordinuje.Musí být stanovena maximální doba omezení, po které musí stav pacienta opětovně posoudit lékař. Sestra je zodpovědná za správné provedení omezení a zajištění komplexní ošetřovatelské péče o nemocného. Pro vlastní omezení pacienta je důležitý dostatečný počet personálu. Odpovídající počet dostupného zdravotnického personálu je nezbytný, aby mohlo být omezení provedeno rychle a bezpečně. Oddělení by měla mít vypracovaný postup, kterým lze v co nejkratším časovém úseku zajistit odpovídající počet personálu pro zvládnutí neklidného pacienta. Cílem je minimalizace rizika poškození zdraví pacienta i personálu. Veškeré okolnosti související s užitím omezovacího opatření musejí být stručně, přehledně a srozumitelně zdokumentovány (Petr, 2004).
32
12.1 Omezení pacienta v lůžku
Omezení v lůžku je krátkodobé znehybnení pacienta v lůžku za využití popruhů na horních a dolních končetinách. Cílem je zabránit sebepoškození pacienta, zajistit bezpečnost pro ostatní pacienty a zdravotnický personál, zabránit poškození majetku a vytvořit podmínky pro zahájení terapeutického procesu. Indikací jsou závažné projevy psychomotorického neklidu ohrožující okolí, autoagresivní projevy s bezprostředním rizikem sebepoškození či suicidiality (sebevraždy), stavy, které s vysokou pravděpodobností vyústí do výše uvedených projevů a vlastní žádost pacienta. Omezení v lůžku nikdy nesmí sloužit jako trest.
12. 2 Terapeutická izolace
Omezení v terapeutické izolaci znamená znemožnění volného pohybu pacienta po oddělení jeho uzavřením v samostatné místnosti k tomu určené. Terapeutická izolace může být vybavena buď lůžkem, nebo pouze matrací vzhledem ke stavu pacienta. Měla by být též vybavena nenápadným kamerovým monitorovacím systémem s výstupem do pracovny sester. Cílem je opět zajistit bezpečnost a klid pro pacienta a jeho okolí a zajistit dodržování léčebného režimu. Indikací je krátkodobé perspektivně neřešitelné, výrazně obtěžující chování nemocného vůči ostatním osobám na oddělení nebo chování snižující jeho lidskou důstojnost, dále výrazné riziko ohrožení zdraví nemocného (např. z důvodu nepřiměřeného příjmu tekutin a stravy, respektive nepoživatelných předmětů), projevy psychomotorického neklidu ohrožující okolí a vyhovění nemocnému při požadavku o dočasné odloučení od ostatních nemocných z důvodů vyplývajících z jeho psychické poruchy.
K umístění pacienta do terapeutické izolace se přistupuje tehdy, nelze-li jeho stav zvládnout v podmínkách oddělení jiným způsobem. Pacientovi je nejprve nabídnuta možnost nechat se izolovat dobrovolně bez užití fyzického nátlaku. Pokud je nutný fyzický nátlak, musí být zákrok organizovaný a rozhodný. V průběhu zákroku nesmějí být používány bolestivé hmaty ani jiné postupy. Je respektována důstojnost člověka.
33
13 Nedobrovolný vstup
V některých situacích pacient není schopen se rozhodnout, přestože jeho stav vyžaduje hospitalizaci. Právě v těchto chvílích musí rozhodnout lékař. Jedná se o opatření, které je nutné neprodleně učinit ve prospěch pacienta. Převoz neklidných pacientů je nepříjemnou událostí, která je mnohdy doprovázena bouřlivými emocemi. Vzniká dilema, zda to mají být právě zdravotníci, kteří převážejí pacienta k nedobrovolné hospitalizaci. Nemocný je přivážen násilně zdravotníky, kteří by s ním měli budovat důvěrný terapeutický vztah potřebný pro léčbu. Zpravidla je vážně narušen. Druhou variantou nedobrovolného vstupuje převoz policejní hlídkou. Policista má právo zadržet osobu, která ohrožuje jiné osoby nebo jejich majetek. Tato okolnost podtrhuje nedobrovolnost vstupu, který je chápán spíše jako „zavření" člověka do ústavu. Třetí variantou je převoz za asistence příbuzných či přátel. Pokud je převoz nedobrovolný, naruší zpravidla vztahy v rodině.
Indikace, které vymezují přijetí do ústavní péče bez souhlasu nemocného j sou : jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem , u nichž lze uložit povinné léčení (např. Tuberkulóza), dále u osob jevících známky duševní poruchy nebo intoxikace, které ohrožují své okolí a není-li možno s ohledem na stav vyžádat souhlas dané osoby (neodkladné výkony k záchraně života). Lékař na základě vyšetření a rozhodnutí o nedobrovolné hospitalizaci vyplní „Hlášení o přijetí do ústavní péče bez souhlasu nemocného" příslušnému regionálnímu nebo obvodnímu soudu. Obvykle se hlášení odesílá faxem. Musí být předáno do 24 hodin od přijetí nemocného. Určený pracovník soudu se v zákonem stanovené lhůtě dostaví na oddělení, na které byl pacient přijat, vyslechne pacienta a ošetřujícího lékaře a posoudí oprávněnost nedobrovolné hospitalizace. Do 7 dnů musí být vydáno usnesení soudu, které je doručeno pacientovi. Jde o velmi delikátní záležitost a musí být velmi zodpovědně řešena. Nepříjemné zážitky spojené s nedobrovolným přijetím mohou negativně ovlivnit důvěru pacienta v péči na psychiatrii.
34
14 Ambulantní léčba
Psychiatrická ambulantní péče je základním článkem psychiatrické péče. Jejím úkolem je prevence, diagnostika, léčba i rehabilitace, resocializace a posuzování duševních poruch. Psychiatrické ambulance mohou koordinovat péči o pacienta v ostatních zařízeních sítě péče o duševní zdraví v komunitě. Provádějí dispenzární péči u pacientů se závažnou duševní poruchou podle platných předpisů. Ambulance zajišťují péči o pacienty v ochranné léčbě. Vedle psychiatrických ambulancí zaměřených na dospělou populaci existují i specializované ambulance (ordinace pro prevenci a léčbu závislostí, substituční centra, psychiatrické ambulance pro děti a dorost, ambulance psychiatrické Sexuologie, pro poruchy příjmu potravy, ambulance klinického psychologa). V ambulancích pracují psychiatři, sexuologové, psychologové a sestry. V případě, kdy nedostačuje ambulantní léčba, indikuje ambulantní psychiatr léčbu v lůžkovém oddělení.
35
PRAKTICKÁ ČÁST
15 Ošetřovatelská péče
Kazuistika pacientky s Bipolární afektivní poruchou v manické fázi onemocnění s psychotickými příznaky. Individuální plán ošetřovatelské péče je stanoven ode dne příjmu 12. 12. 2008 do dne 17. 12. 2008. Ošetřovatelské diagnózy jsou stanovené dle Kapesního průvodce zdravotní sestry.
Jméno: K. J. Pohlaví: žena
Narozena: 17. 2. 1952, 56 let
Oddělení: Psychiatrické oddělení, UVN Praha
Den pobytu: 6.
Vztah k zařízení: hospitalizace, opakované přijetí Pojišťovna: 111, Všeobecná zdravotní pojišťovna
Hlavní lékařská diagnóza: Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická
s psychotickými symptomy, F 31.2 (dle klasifikace MNK-10)
Důvod přijetí: dekompenzace (zhoršení) zdravotního stavu, manická epizoda
Podávání informací: nikdo, pacientka nesouhlasí s podáváním informací o svém
zdravotním stavu
Vyšetření: Krevní obraz, diferenciál - v normě, Jaterní testy - bilirubin vyšší, glukóza nižší. Moč v pořádku. Další vyšetření dle klinického obrazu.
15.1 Aplikace modelu Gordonové v ošetřovatelské praxi
561etá pacientka je dlouhodobě psychiatricky léčena pro obraz Bipolární afektivní poruchy v manické fázi s psychotickými příznaky. Přijata k druhé hospitalizaci na Psychiatrické oddělení UVN Praha. Předchozí hospitalizace v roce 2002, opakovaně hospitalizovaná v Psychiatrické léčebně Bohnice v Praze, dohromady 8 pobytů. Naposledy před rokem. Viz. příloha č. 1.
36
15. 2 Anamnéza při příjmu
Ze dne 12. 12. 2008, sebraná od pacientky,lékaře a dokumentace z minulých pobytů
Rodinná anamnéza: matka zemřela v 84 letech, pacientka neví na co. Údajně ležela na nefrologickém oddělení - léčena pro onemocnění močového měchýře. Byla důchodkyně, dříve pracovala jako technik vysokoškolského vzdělání. Vycházeli spolu dobře. Otci je 88 let, léčí se s hypertenzí (vysoká krevní tlak), pracoval jako ministerský rada též vysokoškolského vzdělání. Skoro se s ním nestýká, ale dle pacientky se o něj musí starat. Sestře je 51 let, je zdráva, pracuje u firmy jako ekonom. Též vysokoškoláčka. Vycházejí spolu špatně .
Rodina bez psychiatrické heredity (dědičnosti).
Osobní anamnéza: porod vnormě, mluvit a chodit začala jako ostatní děti. Úrazy neudává. Operace, úrazy hlavy, neuroinfekce a epileptické paroxysmy (záchvaty) neguje (popírá).
Gynekologická anamnéza: menzes od 13 let, pravidelný, porod 1 - syn, kterému je 22 let. Umělé přerušení těhotenství ani potrat nebyl.
Psychiatrická anamnéza: na psychiatrii se léčí od roku 1985 od 33 let. Dětství : šťastné, měla hodně kamarádek. Manželství rodičů pacientka hodnotí jako harmonické, výchova byla přiměřená, rodina dobře ekonomicky zajištěna.
Škola: zahájena v 6 letech, učila se na samé jedničky, kázeňské problémy pacientka neudává, vycházela se spolužáky dobře, sníženou známku z chování neměla.
Gymnázium: učila se na dvojky a trojky, zakončila studium maturitou bez výraznějších problémů.
Vysoká škola stavební: obor architektura, školu vystudovala bez větších problémů.
Zaměstnání: pacientka pracovala hodně soukromně doma. Práci zvládala do roku 1998. Tehdy onemocněla matka pacientky. Žila z alimentů a z ušetřených peněz.
Pacientka vlastní řidičský průkaz skupiny B.
37
Krimi: Netrestána.
Vita sexualis: Iniciace (první sexuální styk) v 21 letech, heterosexuální orientace, s manželem chodili 7 měsíců, narodil se jim syn. Manželství se rozpadlo po partnerově nevěře z toho důvodu,že mu pacientka nestačila po sexuální stránce. Je 15 let rozvedená.
Abusus: nekouří, alkohol pila do 25 let. V roce 1999 začala pít víno, po dvou měsících jí začalo být špatně, tak přestala. Drogy nezkoušela. Automaty nehraje.
Zájmy: vaření, dříve ráda vyšívala, zahrádka, úklid, procházky
Sebecharakteristika: optimistická, bojí se sama o sebe, výbušná není, snadno propadá panice.
Alergie: Biseptol
Nynější onemocnění: Pacientka přišla na Emergency UVN Praha, protože ji bolely záda. Pro nápadně odbrzdené a paranoidní chování, mnohomluvnost a zrychlené psychomotorické tempo byl volán psychiatr.
Subjektivně (dle slov pacientky): cítí se naprosto v pořádku, jenom ji bolí záda. Proto přijela taxíkem, cítí se strašně dobře, žádné větší potíže neudává. Má strašně moc práce, hodně lidem v Dejvicích slíbila, že jim upeče cukroví a udělá květiny. Musí hodně nakupovat a uklízet, krom toho se musí starat o svého otce, ale současně říká, že se s ním vůbec nestýká. Má třicetiletého syna, který se stará sám o sebe. Rekonstruuje byt, sekala elektřinu, potom dělala různé úpravy, musí to pořádně dodělat. Utratila v poslední době asi 80 000 korun, jenom elektrika stála 60 000 korun. Řemeslníci jsou drazí, chtějí 350 korun na hodinu a to je opravdu hodně. A to skoro nic nemá, teď jí čeká náročná rekonstrukce, má u sebe 798 000 korun českých. Je to částka, kterou jí dal manžel a otec tu hotovost nyní potřebuje, aby to všechno mohl uhradit. Je jí opravdu dobře, to, že vypadá tak špatně způsobilo to, že její sestra,se kterou má špatné vztahy, tak má manžela na vnitru a s vnitrem má pacientka opravdu špatné vztahy. Ten sestřin manžel jí pak zařizoval, že musela být hospitalizovaná v Psychiatrické léčebně Bohnice.
38
Nyní se dozvěděla, že ta její sestra měla i něco s jejím manželem a to způsobilo, že se její manželství rozpadlo. Tak to na ní působí opravdu špatně, vadí jí to. Její sestra v minulosti chodila na potraty a jestli to bylo s jejím mužem, to neví. Dokonce kvůli tomu chtěla volat na krizovou linku RIAPS. No,tak vidíte Pane doktore, proto mi je špatně. Ale opravdu to nechápe, jak si můžeme myslet, že je nějaká špatná.
Při přijetí na oddělení má pacientka u sebe částku 798 000 korun českých. Vysvětluje, že to potřebuje na rekonstrukci bytu a nikomu nevěří - „ani rodině, bankám, nikomu a potřebuje hotovost".
Pacientka byla indikována k nedobrovolné hospitalizaci, vzhledem k jejímu zdravotnímu stavu. Bylo zahájeno detenční řízení (převzetí pacienta do péče bez jeho písemného souhlasu), hlášeno 12. 12. 2009.
15. 3 Základní screeningové vyšetření sestrou
Puls, rychlost: 95/min. , pravidelný
Dýchání: 19/min. , pravidelné, čisté, sklípkové, zvuky v normě
Krevní tlak: 135/80
Tělesná teplota: 36,2 stupňů Celsia
Nynější hmotnost: 96 kilogramů
Výška: 163 centimetrů
BMI: 36, obezita druhého stupně dle WHO, zdravotní rizika jsou vysoká
Celkový vzhled, hygiena, úprava: neupravená, hygiena nedostačující a nepřiměřená
Slizniční membrány: barva, vlhkost v normě
Kůže: beze změn, barva v normě
Chrup, zubní náhrady: částečná protéza, neudržovaná
Slyší šepot: ne
Přečte novinové písmo: ne, nosí brýle na čtení Řeč: zrychlená, asociativní, mnohomluvnost Psychomotorické tempo: zrychlené
Aktivita na oddělení: hyperaktivní, u ničeho dlouho nevydrží
Stisk ruky: slabší síly
Rozsah pohybů kloubů: v normě
Svalová tuhost, pevnost: dostatečná
39
Riziko dekubitů dle stupnice Nortonové: 31, bez rizika
Chůze: mobilní
Držení těla: vzpřímené
Kanyly intavenozní: ne
Vývody, cévky: ne
Riziko pádů: ne
40
16 Posouzení potřeb dle funkčních vzorů zdraví
1. Vnímání zdraví
Pacientka se cítí naprosto v pořádku, jen ji trochu bolí záda. V poslední době hodně pracovala na rekonstrukci bytu, dělala různé úpravy a hlavně hlídala řemeslníky. Taky hodně lidem v místě bydliště slíbila pomoc s předvánočním úklidem a přípravami na Štědrý den. Kromě psychiatrie se s ničím neléčí a když se cítí takhle dobře,tak léky neužívá. Nedbá doporučení zdravotníků, ale na oddělení se snaží spolupracovat.
2. Výživa - metabolismus
Pacientka chuť k jídlu má, snaží se jíst malé porce vícekrát denně. S polykáním žádné potíže nepozoruje, jí sama normální stravu. Žádnou dietu doporučenou nemá. Denní příjem tekutin se pohybuje mezi 2000-2500ml, pije ráda čaje. Pocit žízně udává, nicméně se nerada dopíjí. Váží 96 kilogramů, měří 163 centimetrů. Pacientka trpí obezitou II. stupně (dle WHO), ale nechce s tím nic dělat. Barva kůže je normální, suchá, kožní turgor (tlak) normální. Kůže není nikterak narušena. Sliznice jsou růžové. Lehce jí vypadávají vlasy. Chrup má pacientka částečně vlastní, horní i dolní čelist doplňuje nasazovací protézou. Stomatologa navštěvuje nepravidelně.
3. Vylučování
Na toaletu si pacientka dojde sama, stolici má nepravidelnou, trpí zácpou. Udává,že nebyla na stolici již 5 den a vyžaduje podání laxativ (projímadla). Močí bez problémů během dne. Výdej moče považuje za přiměřený vzhledem k množství tekutin, které vypije. Příměsi v moči, bolest při močení ani zadržování nepozoruje. Pocení hodnotí sama jako přiměřené. Otoky nemá.
4. Aktivita, cvičení
Pacientka se před hospitalizací věnovala pouze rekonstrukci bytu a úpravám v něm. Nechodila nikam cvičit, občas ráda zahradničila, ale to jen u přítelkyně na pozemku. Ráda vaří, uklízí a prochází se. Poslední dobou hodně nakupovala a extrémně moc utrácela peníze. Často chodila ven a sháněla materiál do bytu různými způsoby. Buďto nálezem nebo koupí. S domácností jí vypomáhá momentálně syn. Pohybovým aktivitám se dříve věnovala též dlouhými procházkami do přírody.
41
5. Spánek, odpočinek
Pacientka se skoro necítí unavená. Přes den je hodně aktivní, nechodí odpočívat a v noci nemá potřebu spát. Usne po prášcích na spaní okolo 23. hodiny, ale hned okolo 4. hodiny je opět vzhůru a cítí se odpočatá. Doma se před spaním ráda dívala na televizi, což v nemocnici nejde.
6. Vnímání, poznávání
Vědomí má pacientka jasné, je dobře orientována místem, časem i osobou, jen zcela nechápe svou přítomnost na akutním oddělení psychiatrické péče. Pacientka nemá dostatečný náhled na své onemocnění. Hlasy žádné neslyší. Hůře vidí, nosí brýle na čtení. Mluví rychle, nesrozumitelně, často větu ani nedokončí a již mluví o něčem jiném. Myšlenky rychle proudí a střídají se, mnohdy je nemožné je sledovat. Pacientka je roztěkaná, roztržitá, střídá činnosti a dlouho u ničeho nevydrží. Snadno propadá panice. Bez rozmyslu se snaží uskutečnit okamžité nápady, což vnitřní řád oddělení neumožňuje a to je příčinou pacientčina nevhodného a vulgárního chování. Přesto je pacientka dobře usměrnitelná.
7. Sebepojetí
Pacientka se na svět dívá optimisticky, ale zároveň tvrdí, že nikomu nevěří. Nevěří své rodině, bankám, ani personálu, prostě nikomu. Bojí se o svou finanční hotovost, kterou potřebuje na rekonstrukci bytu, proto ji nosí stále u sebe. Bojí se i sama o sebe. Výbušná není. Objektivně se pacientka na oddělení pohybuje s velkou nastražeností, často se vyptává na režim oddělení, je obavná, naléhavá na svou medikaci, ale dobře odklonitelná. Často se potřebuje utvrzovat vtom, že je její finanční hotovost dobře zabezpečena.
8. Plnění rolí, mezilidské vztahy
Pacientka je v plném invalidním důchodě. Je rozvedená 15 let, má jednoho syna. Do společnosti příliš nechodí, spíše se cítí dobře v okruhu svých nejbližších. Vzniklé problémy řeší sama, někdy až horlivě, což se odrazí na jejich kvalitě vyřešení. Se vším sejí snaží pomoci syn a to i v době nemoci. K ostatním lidem se snaží chovat přátelsky i přes svou nedůvěru.
42
9. Sexualita, reprodukční schopnost
Menstruaci má pacientka od 13 let, nepravidelnou. Objeví se většinou za 25 dní s délkou trvání 5 dní, někdy i déle. Výtok z pochvy nepozoruje. Antikoncepci neužívá, jednou rodila. Umělé ani spontánni potraty neměla.
10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání
Vyskytnou-li se u pacientky nějaké problémy, řeší je sama nebo společně se synem. Napětí prožívá často. V současné době spojuje stres s rekonstrukcí bytu a obavami o otce. Cítí se dobře, může-li si promluvit se synem. Stres se u ní projevuje neklidem a úzkostí, domnívá se, že jeho zvládání uvedeným způsobem je účinné.
11. Víra, životní hodnoty
Pacientka je nevěřící. V žebříčku hodnot dává důraz na rodinu.
12. Jiné
Pacientka nedodržuje doporučený léčebný režim, nebere předepsané léky, ani neužívá žádné jiné přípravky. Proto ji byla nasazena stabilizující medikace s psycholeptiky na snížení psychotických projevů. V případě nespavosti je indikována antihistaminová medikace se sedativními účinky a při neklidu, agitovanosti (typ hyperaktivity se specifickou charakteristikou, jako je stav bezúčelného psychomotorického podráždění, neklidnou aktivitou, přecházením a uvolňováním nervového napětí spojeného s úzkostí), odmítáním medikace aplikujeme na doporučení ošetřujícího lékaře psycholeptickou neklidovou medikaci. Cílem takto nasazené léčby je dosažení pacientčina dostatečného náhledu na své onemocnění.
PROJEVY V PRŮBĚHU ZÍSKÁVÁNÍ INFORMACÍ A VYŠETŘENÍ
Orientace: dobrá ve všech směrech
Chápe myšlenky a otázky: z části, nesoustředivá
Řeč, způsob vyjadřování: hlasitá, mnohomluvná, zrychlená
Úroveň slovní zásoby: v normě
Oční kontakt: navazuje z části
Rozsah pozornosti: snížená, nesoustředí se
43
Nervozita, rozrušení, uvolnění: nápadná odbržděnost, zrychlené psychomotorické tempo
ANALÝZA INFORMACÍ
Věk: 56 let
Pohlaví: žena
Rodinný stav: rozvedená
Zaměstnání: žádné, invalidní důchodkyně
Sociální zázemí: svobodná, žije sama, syn jí vypomáhá
Den hospitalizace: šestý
Předešlé hospitalizace: ano
Alergie: ano, Biseptol
Lékařská diagnóza: Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická s psychotickými symptomy
Další onemocnění: Obezita II. stupně dle WHO, odmítá řešit
Terapie: Valproát 500 mg 2x denně p. o. (stabilizátor nálady), Zoleptil 50 mg 3x denně p. o. (psycholeptikum), při nespavosti Prothazin p. o. (antihistaminikum), při neklidu nebo nespolupráci Haloperidol i. m. (psycholeptikum)
Monitoring: TK, P, TT lx denně
ZJIŠTĚNÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Akutní:
1) Strach z důvodu základního onemocnění, projevující se obavami o svou osobu, obavami o svou finanční hotovost, naléhavostí a odmítáním své medikace, nervozitou a nastražeností.
2) Úzkost (středně závažná) z důvodu základního onemocnění a hospitalizace, projevující se verbalizací, neklidem pacientky a pláčem.
3) Zácpa z důvodu dietní chyby, projevující se nemožností vyprázdnit se, verbalizací pacientky a bolestivostí břicha.
4) Péče o sebe sama nedostatečná při mytí, osobní hygieně, úpravě zevnějšku a v péči o vyprazdňování z důvodu základního onemocnění projevující se neochotou při
44
hygieně, odmítáním provádět hygienu, verbalizací, bagatelizací nutnosti mýt se a nespoluprácí.
5) Spánek porušený z důvodu základního onemocnění, projevující se nepsavostí, nepociťováním únavy při nespavosti, spaním maximálně 4-5ti hodin denně, častým probouzením během spánku a verbalizací.
Potencionální, hrozící, rizika:
6) Násilí (akutní) hrozící, vůči jiným z důvodu základního onemocnění.
45
17 Plán ošetřovatelské péče - ošetřovatelské diagnózy
Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny 12. 12. 2008, tedy v den příjmu a zhodnoceny jsou 17. 12. 2008, po pěti hospitalizačních dnech.
1) Strach z důvodu základního onemocnění, projevující se obavami o svou osobu, obavami o svou finanční hotovost, naléhavostí a odmítáním své medikace, nervozitou a nastražeností.
KC: pacientka chápe příčiny strachu a obav do 2 týdnů DC: zmírnění nebo odstranění strachu do 6 týdnů.
VK: pacientka nejeví obavy o sebe ani o svou finanční hotovost, není naléhavá, neodmítá medikaci, nepociťuje nervozitu, nechová se nastraženě do 2 týdnů.
I: Trpělivě naslouchej pacientce a jejím obavám při každém kontaktu (personál).
Hovoř s pacientkou o jejích obavách a snaž se tak o uvolnění strachu při každém kontaktu (personál).
Dovol pacientce projevit strach v možné únosné míře kdykoliv (personál).
Poskytni pacientce dostatek informací, které by vedly ke zmínění nebo úplnému odstranění strachu a obav kdykoliv si to vyžádá (lékař, sestra ve službě).
Podpoř pacientku v jejím úsilí o zmírnění strachu průběžně (personál).
Aktivizuj pacientku k činnosti kdykoliv (personál).
Doporuč pacientce vhodné relaxační techniky vedoucí k odstranění strachu kdykoliv (sestra ve službě, terapeut).
Zaměstnej pacientku vhodnou technikou práce, která by vedla k odvedení pozornosti od strachu a obav průběžně (personál).
Posuzuj příznaky strachu u pacientky a o všem informuj lékaře průběžně (personál).
Dle ordinace lékaře podej medikaci na zklidnění kdykoliv to bude nutné (sestra ve službě).
R: Při každém kontaktu s pacientkou jsem se snažila pohovořit o jejích obavách. Nechala jsem ji vypovídat se z jejího strachu, vyventilovat veškeré své pocity. Trpělivě jsem naslouchala pokaždé,když jsem hovořila s pacientkou a dávala jí dostatečně najevo,že to,co říká je pro mě důležité. Na její přání jsme průběžně po celou dobu
46
hospitalizace kontrolovali její osobní věci,aby se uklidnila. S lékařem jsme pacientce často vysvětlovali způsob léčby a její postupy. Aktivizovala jsem pacientku různými činnostmi, abych odvedla její pozornost od obav a strachu. Při relaxacích jsem se s pacientkou zapojila do technik doporučených terapeutem. Dle ordinace lékaře jsem v případě nutnosti aplikovala neklidovou medikaci a sledovala její účinek.
Hodnocení: Cíle nedosaženo ani z pohledu personálu,ani z pohledu pacientky.
2) Úzkost (středně závažná) z důvodu základního onemocnění a hospitalizace, projevující se verbalizací, neklidem pacientky a pláčem.
KC: pacientka chápe příčiny vzniku úzkostí do 2 týdnů
DC: zmírnění nebo odstranění úzkostí do 6 týdnů
VK: pacientka neverbalizuje úzkost, není neklidná a nepláče do 2 týdnů.
I: Sleduj projevy úzkostí u pacientky a zhodnoť jejich míru průběžně (personál).
Nepodceňuj verbální projevy pacientky ohledně jejích úzkostí, věř jí vždy (personál).
Trpělivě naslouchej pacientce a snaž se s ní o úzkosti mluvit kdykoliv (personál).
Podávej dostatečné informace pacientce, zabraňujících k prohloubení míry úzkostí průběžně (personál).
Pokus se pacientku odklonit od jejích příznaků a vhodně zaměstnat kdykoliv (personál).
Aktivizuj pacientku ke všedním denním činnostem průběžně (personál).
Eliminuj události vedené k pociťování úzkostí u pacientky průběžně (personál).
Doporuč pacientce vhodné relaxační techniky ke zmírnění nebo odstranění úzkostí ihned (sestra ve službě, terapeut).
Informuj lékaře o příznacích pacientčiných úzkostí průběžně (personál).
Podej dle ordinace lékaře vhodnou medikaci na zmírnění nebo odstranění úzkostí kdykoliv to bude nutné (sestra ve službě).
R: Při každém kontaktu s pacientkou jsem dbala na trpělivé naslouchání pacientčiných obav, úzkostných stavů a podporovala jejich vyventilování hovorem. Snažila jsem se pacientku co nejvíce zaměstnat a rozptýlit během dne, abych tím odvedla její pozornost od úzkostí. Dbala jsem na relaxační režim vhodně doporučený terapeutem a aktivně do
47
něj pacientku zapojovala v nej vyšší možné míře. Včas jsem s lékařem pacientku informovala o léčebném postupu, jeho změnách a trpělivě zodpovídala všechny její otázky ohledně léčebného režimu. Snažila jsem se eliminovat všechny rizikové faktory vedoucí u pacientky k prohloubení úzkostí,nebo k úzkostné atace. V případě nutnosti jsem dle ordinace lékaře včas podala neklidovou medikaci.
Hodnocení: Cíle nedosaženo ani z pohledu personálu, ani z pohledu pacientky.
3) Zácpa z důvodu dietní chyby, projevující se nemožností vyprázdnit se, verbalizací pacientky a bolestivostí břicha.
KC: pacientka chápe příčinu zácpy do 1 dne.
DC: pacientka se pravidelně vyprazdňuje do 1 týdne.
VK: pacientka se fyziologicky vyprazdňuje, neverbalizuje přítomnost zácpy a nepociťuje bolestivost břicha do týdne.
I: Vysvětli trpělivě pacientce příčiny zácpy z důvodu dietní chyby ihned (sestra ve službě, dietní sestra).
Pouč pacientku u nutnosti dodržování dietního omezení v době přítomnosti zácpy ihned a průběžně po celou dobu výskytu zácpy (sestra ve službě, dietní sestra).
Doporuč dostatek tekutin, konzumaci například čaje, horké vody nebo kávy bez kofeinu průběžně (personál).
Doporuč zvýšenou konzumaci vlákniny a ovocných šťáv průběžně (personál).
Edukuj pacientku o vhodnosti zvýšeného pohybu za účelem stimulace střev průběžně (personál).
Doporuč pacientce využití defekačního reflexu průběžně (sestra ve službě).
Dbej na zvýšenou hygienu pacientky vždy (personál).
Dbej na dostatek soukromí a pravidelnou defekaci vždy (personál).
Pečlivě zaznamenávej každou defekaci, příměsy stolice, konzistenci a barvu stolice.
Informuj lékaře o problémech s defekaci průběžně (personál).
Dle ordinace lékaře podej projímadla vždy, když to bude nutné (sestra ve službě).
R: Pacientku jsem poučila o nutnosti dodržování dietního opatření v době přítomnosti zácpy. Doporučila jsem jí společně s dietní sestrou vhodné potraviny a šťávy ke
48
konzumaci. Vysvětlila jsem pacientce nutnost zvýšeného pohybu za účelem stimulace střev. Doporučila a trpělivě jsem pacientce vysvětlila princip a postup defekačního reflexu a pečlivě dohlížela na jeho dodržování. Při každé defekaci jsem kontrolovala množství, příměsy, konzistenci a barvu stolice a vše pečlivě zaznamenávala. Dbala j sem u pacientky na zvýšenou hygienu obzvlášť v oblasti genitálií a trpělivě ji vedla k samoobsluze v tomto směru. V případě nutnosti jsem podala projímadla dle ordinace lékaře.
Hodnocení: Cíle dosaženo z obou pohledů. Pacientka má stolici 1 krát za 2 dny, což považuje za optimální.
4) Péče o sebe sama nedostatečná při mytí, osobní hygieně, úpravě zevnějšku a v péči o vyprazdňování z důvodu základního onemocnění projevující se neochotou při hygieně, odmítáním provádět hygienu, verbalizací, bagatelizací nutnosti mýt se a nespoluprácí.
KC: pacientka chápe nutnost hygienických návyků do 1 týdne. DC: pacientka se sama stará o svou osobní hygienu i úpravu zevnějšku do 2 měsíců. VK: pacientka ochotně spolupracuje při hygieně, sama si obstarává úpravu zevnějšku a nebagatelizuje nutnost nedodržování hygieny do týdne.
I: Vysvětli trpělivě pacientce nutnost dbát o sebe ihned (personál).
Opakuj pacientce nutnost umýt se, učesat se a dbát o svůj zevnějšek průběžně (personál).
Dopomoz pacientce u všech hygienických potřeb kdykoliv (personál). Aktivizuj ji k samostatnosti v těchto potřebách a vždy jí buď k dispozici k případné dopomoci kdykoliv (personál). Dbej na soukromí při provádění hygieny vždy (personál).
Poskytni pacientce dostatek času na vykonání všech těchto potřeb vždy (personál). Zkontroluj opakovaně pacientčiny samostatné výsledky průběžně (personál).
R: Trpělivě jsem pacientce vysvětlovala nutnost mýt se, upravovat zevnějšek, dbát na osobní hygienu a vyprazdňování kdykoliv to bylo vhodné. Dopomohla jsem vždy pacientce v těchto směrech, jakmile to bylo potřeba. Nabádala jsem pacientku
49
vhodnými a taktními způsoby k aktivizaci a samostatnosti v těchto směrech. Dbala jsem na zvýšené soukromí při vykonávání všech těchto potřeb a na dostatek času k seberealizaci v těchto potřebách. Vždy jsem pacientku při kontrole efektivnosti kladně motivovala k dalším výkonům.
Hodnocení : Cíle částečně dosaženo z obou pohledů. Pacientka se obstarala s nutností dohledu.
5) Spánek porušený z důvodu základního onemocnění projevující se nespavostí, nepociťováním únavy při nespavosti, spaním maximálně 4-5ti hodin denně, častým probouzením během spánku a verbalizací.
KC: pacientka chápe příčiny spánkové poruchy do 2 týdnů. DC: pacientka spí přes noc minimálně 7-8 hodin do 1 měsíce.
VK: pacientka netrpí nespavostí, pociťuje přiměřenou únavu k aktivitě, spí delší intervaly bez probouzení a neverbalizuje problémy se spaním do 1 měsíce.
I: Eliminuj všechny rušivé faktory přispívající k nespavosti vždy (personál).
Uprav prostředí ke spánku vždy (personál).
Usměrni pacientčinu aktivitu přes den průběžně (personál).
Doporuč pacientce odpočívat i během dne relaxací průběžně (personál, terapeut).
Akceptuj spánkové rituály pacientky vždy (personál).
Dbej na omezení kofeinu užívaného pacientkou průběžně (personál).
Trpělivě si s pacientkou pohovoř o jejích spánkových obtížích kdykoliv (personál).
Doporuč techniky relaxace průběžně (sestra ve službě, terapeut).
V akutním stavu onemocnění a při potížích podávej dle ordinace lékaře hypnotika kdykoliv bude potřeba (sestra ve službě).
R: Tolerovala jsem pacientčiny rituály před spaním a pokusila se eliminovat všechny rušivé faktory přispívající k nespavosti. Dostatečně jsem pacientku zaměstnala aktivitou přes den, ale i doporučila a prováděla relaxační techniky k uvolnění organismu. Dbala jsem u pacientky na omezení kofeinu a tekutin před spaním. Trpělivě jsem pacientku vyslechla a o jejích potížích se spánkem hovořila. Dostatečně j sem před spaním větrala
50
místnost a zároveň dbala na večerní hygienu. V případě nutnosti jsem dle ordinace lékaře podávala hypnotika.
Hodnocení : Cíle částečně dosaženo. Pacientka spala přibližně 5-6 hodin, ale stále se necítila unavená.
6) Násilí (akutní) hrozící, vůči jiným z důvodu základního onemocnění.
KC: pacientka si uvědomuje hrozící možnost výskytu násilí do 1 měsíce.
DC: Pacientka není násilnícka vůči jiným po celou dobu hospitalizace.
I: Předcházej situacím vedoucím k násilí mířeného od pacientky na okolí průběžně
(personál).
Usměrni pacientku kdykoliv se blíží do konfliktu vždy (personál). Pouč pacientku o možnosti použití restriktivních postupů průběžně (sestra ve službě, lékař).
Pozorně vyslechni pacientku a promluv s ní o jejích problémech průběžně (personál). Snaž se společně s pacientkou najít jiné řešení problému, než násilí ihned (personál). Hodně komunikuj s pacientkou a v rámci možností vyhov na její naléhání kdykoliv (personál).
Nenech se zmanipulovat a využít pacientkou vždy (personál).
V případě násilí podej dle ordinace lékaře neklidovou medikaci kdykoliv je to nutné (sestra ve službě).
Při již vyskytnutém násilí dbej, ať nedojde k autoagresi vždy (personál). Včas informuj lékaře o hrozícím násilí ihned (personál).
V případě nutnosti použij restriktivní postupy dle ordinace lékaře ihned (sestra ve službě, personál).
R: Snažila jsem se pacientku vyvarovat situacím vedoucím k akutnímu násilí. Trpělivě jsem pacientku vyslechla a tím se snažila v ní uvolnit napětí, které by vedlo ke konfliktu. Pacientku jsem klidnila pokaždé, když chtěla jít do konfliktu. Snažila jsem se jí usměrnit slovně, medikaci a v nejnutnějším případě terapeutickým omezením. Při každé známce vzniku násilí jsem ihned informovala lékaře a dle jeho ordinace jsem postupovala dál.
Hodnocení: Cíle dosaženo. Pacientka nejevila známky akutního násilí v prvních pěti dnech hospitalizace.
51
Shrnutí a zhodnocení ošetřovatelské péče
Hodnoceno po pěti hospitalizačních dnech, 17. 12. 2008.
Dg. č. 1) Pacientka nadále projevuje strach z celé situace. Nechápe, proč je hospitalizovaná, když se cítí dobře. Je stále naléhavá ohledně svých věcí a finanční hotovosti uloženou v trezoru. Chová se nastraženě a odmítá medikaci. Cíle prozatím nedosaženo z důvodu přítomnosti akutní fáze onemocnění.
Dg. č. 2) Pacientka je stále úzkostná. V prostředí ostatních pacientů se necítí dobře, nechápe příčiny svého pobytu na uzavřeném oddělení psychiatrické péče. Stále bagatelizuje svůj stav s odhodláním odejít do domácího prostředí. Nemá na situaci náhled. Pláče a je neklidná z těchto důvodů. Cíle prozatím nedoaženo z důvodu přítomnosti akutní fáze onemocnění.
Dg. č. 3) Pacientka dodržuje dietní opatření doporučené personálem a lékařem z důvodu přítomnosti zácpy. I přes verbální odmítání vždy sní to, co dostane od dietních sester a pokaždé chodí hlásit, zda byla na stolici, či nikoliv. Bolestivost břicha ustupuje a za dobu pěti dnů byla pacientka na stolici dvakrát, což považuje za optimální a subjektivně sejí ulevilo. Objektivně cíle částečně dosaženo.
Dg. č. 4) Pacientka se sama aktivně zapojila do péče o sebe sama, ale dohled je i nadále nutný. Osobní hygienu prováděla hodně zlehka, personál musel dohlížet na její kvalitu. Úpravu zevnějšku ještě stále zanedbávala a měla tendence nosit stejné oblečení, nicméně podrobivě po domluvě se vždy převlékla. Cíle částečně dosaženo, pacientka je aktivnější, nicméně dohled je nutný.
Dg. č. 5) Pacientčin interval spánku se prodloužil přibližně o hodinu, necítila se být unavená, nicméně přes den projevovala známky útlumu. Cstější buzení stále přetrvává, ale pacientka tyto obtíže nepovažuje za důležité a bagatelizuje je. Objektivně cíle částečně dosaženo.
Dg. č. 6) Pacientka nejevila známky agrese vůči sobě ani jiným věcem. Cíle prozatím dosaženo.
52
Zaver
Zrné práce vyplynulo, že lidem trpícím bipolární afektivní poruchou, tato nemoc znepríjemňuje a velmi silně ovlivňuje život. Ze nemohou vykonávat běžné společenské a rodinné činnosti a přichází i o svůj volný čas. V pracovní činnosti toto onemocnění ovlivňuje klienty hlavně na úkor jejich produktivity v práci. V depresivní fázi onemocnění se výrazně snižuje, kdežto v manické fázi onemocnění naopak zvyšuje, ale není tak kvalitní. Tato skutečnost poukazuje na to, že sami klienti si svou nemoc nepřipouštějí. Je však na nich, zda ji nadále budou bagatelizovat. Pokud si dokážou nemoc přiznat a nebagatelizovat ji, bude možná tomuto onemocnění přikládat větší pozornost i zbytek populace. Proto si myslím, že by měly být více dostupné informace o bipolární afektivní poruše a lékaři primární péče by měli lépe znát možnosti léčby.
53
Seznam literatury
1 BREZNOSCÁKOVÁ, H. a kol.. Jak se vyrovnat s mánií a depresí. Praha : Maxdorf, 2008. ISBN 978-80-7345-131-8.
2 HERMAN, E. a kol.. Bipolární porucha a její léčba. Praha : Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-135-6.
3 DOENGES, M. a kol.. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8.
4 MARKOVA, E. a kol.. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1151-6.
5 NEJEDLA, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 80-247-1150-8.
6 RABOCH, J. a kol.. Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče. Praha : Intopharm, 2006. ISBN 80-239-8501-9.
7 RABOCH, Jiří ; ZVOLSKÝ, Petr. Psychiatrie. Praha : Galén, 2001. ISBN 80-7262-140-8.
8 SEIFERTOVA, Dagmar ; PRAŠKO, Ján ; HÖSCHL, Cyril. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha : Academia Medica Pragensia, 2004. ISBN 80-86694-06-2.
9 ŠVESTKA, J. a kol.. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha : Grada Publishing, 1995. ISBN 80-7169-169-0.
10 VENGLÁŘOVÁ, Martina ; MAHROVÁ, Gabriela. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1262-8.
Psychiatrie pro praxi. Časopis, 2006, roč. 7, č. 6, s. 289 - 303.
54
Psychiatrie pro praxi. Časopis, 2007, roč. 8, č. 1, s. 9 - 12.
PETR, Tomáš ; MIKLOS, Tibor. Restriktivní metody v psychiatrii. Standardizace ošetřovatelské péče. Praha : Psychiatrická léčebna Bohnice, 2004.
BAP (online), (citované 23. 2. 2009). Zdroj dostupný na internetu : http://bap.cz/index.php7m cl id=l
Psychologie (online), (citované 7. 1. 2009). Zdroj dostupný na internetu : http://psychologie.doktorka.ez/afektivnl-poruchy:-manie-bipolarni/
PCP (online), (citované 20. 1. 2009). Zdroj dostupný na internetu : http://www.pcp.lf3.cunLcz/pcpout/registr bap.htm
55
Přílohy
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE dle M. Gordonové
VvDracoval/a: Zuzana Malá  Studiiní skuoina: 3.AVS Dne:17.12. 2008
Jméno, příjmení: (iniciály) J.K.						Oddělení:		Psychiatrie
Pohlaví:		X žena □ muž				Pooperační den:		
Narozen:		1952		Věk:56		Den pob'	/tu:	5.
Vztah k zařízení:		X hospitalizace		□ ambulantní		Příjem:	□ 1. přijetí	
Důvod přijetí:	□ dg. vyšetření		□ akutní operace				□ přeložen.....................	
	□ akutní onemocnění		□ plánovaná operace				X opakované přijetí	
	X chron. onemocnění		X dekompenzace				□	
Sociální situace:								
Žije sám:		X ANO □ NE |kde:Praha				Stav:    | rozvedená		
Zaměstnání dnes:		PID				Jak chce být oslovován: Paní		
Zaměstnání dříve:		OSVČ, práce z domu				Kontakt se sociální sestrou: □ ANO		
Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat
Jméno:    | Nikdo,nepřeje si podávat info nikomu
Adresa
Vztah k nemocnému:
Telefon
Lékařská diagnóza:	l)Bipolární afektivní porucha		Důvod přijetí:   | dekompenzace			
	2)		Alergie:	xANO Biseptol		□ NE
	3)		Riziko:	□ ANO		X NE
	4)			HbsAg	□ poz	□neg
	5)			HIV	□ poz	□neg
Fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled:
zanedbaná
Výška:
163 cm
Úprava, hygiena:
neupravena
Hmotnost:
stabilní
X ANO  □ NE
Puls:
rychlost:95
pravidelnost: prav.
zvýšeni
Krevní tlak:
při přijetí: 147/97
aktuální: 135/80
sníženi
J<g_
Dýchání:
rychlost: 19
pravidelnost: prav.
Chybějící části těla:
Tělesná teplota:
při přijetí: 36,0
aktuální:36,2
Chůze:
stabilní
|D ANO |X NE
Kuze:
barva: normální
léze:
Riziko pádu:
Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně
Schopnost spolupráce		Věk		Stav pokožky		Další nemoci		Tělesný stav		Stav vědomí		Pohyblivost		Inkontinence		Aktivita	
úplná		do 10		normální	4	žádné	4	dobrý		dobrý	4	úplná	4	není	4	chodí	4
malá		do 30		alergie				horší	3	apatie		částečně omezená		občas		s doprovodem	
částečná	2	do 60	2	vlhká				špatný		zmatený		velmi omezená		převážně močová		sedačka	
žádná		60+		suchá				velmi špatný		bezvědo mí		žádná		stolice i moč		leží	
Dne:	............31....................................(součet bodů)																
Zkrácený mentální bodovací test (dle Gaida)				Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3, riziko pádu					
Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0.				Pohyb	neomezený	0	Pád v anamnéze		
Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost		Body			používá pomůcky		Medikace	neužívá rizikové léky	0
1.	Věk	1			potřebuje pomoc k pohybu			užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik antihypertenzív psychotropní léky, benzodiazepiny	1
2.	Kolik je asi hodin	1			neschopnost přesunu				
3.	Adresu	1		Vyprazdňování	nevyžaduje pomoc	0			
4.	Současný rok	1			v anamnéze nykturie/inkontinence				
5.	Kde je hospitalizován	1			vyžaduje pomoc				
6.	Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra)	1		Věk	18 - 75	0			
7.	Datum narození	1			75 a více				
8.	Jméno současného prezidenta	1		Mentální status	orientován	0	Smyslové	žádné	0
9.	Odečíst zpět od 20 do 1 nebovyjmenovat měsíce pozpátku	1			občasná/ noční inkontinence		poruchy	vizuální, sluchový, smyslový deficit	
					historie desorientace/demence				
Celkové skóre:: 9				Celkové skóre: 1					
56
Invaze	perif. žilní katétr		□ ANO den			x NE		Vyšetření:	
	central, žilní.katétr		□ ANO den			x NE		Krevní:	
	močový katétr		□ ANO den			x NE		KO+DIFF v nor	
	drén		□ ANO den			x NE		mě	
	sonda		□ ANO den			x NE		JT bilirubin vyš	
Léky:	název	dávkování		zp.aplikace	lék. skup.			ší (42mmol/l)	
	Valproat 500mq	1-0-1		p. 0.	Stabilizátor			Glukosa nižší	
	Zoleptil 50mg	1-1-2		p. 0.	Psycholept.			(2,73mmol/l)	
	Prothazin p. p.	Max.2tbl/den		p. 0.	Antihistam.				
	Tisercin p. p.	ltbl/max.3x		p. 0.	Psych of arm.				
	Haloperidol inj.p. p.	2amp./max.3x		i. m.	Psycholept.				
									
									
									
									
Infúze:									
									
									
									
									
Ostatní ordinace:
P+VT kyslík REH
bandáže inhalace
koupele stomie
Jed_
převazy
Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové
i. f.
posouzení
Vnímání zdraví
x dobrý  | □ část, dobrý    | □ narušený      | □ špatný
muj zdravotní stav:
Bagatelizace
pro udržení zdraví:
□ sportuji
x procházky
nemoci za poslední rok: ~[
□ dodržuji zdrav, výživu    | □ nic  |X úklid
I x zahradničím
problému
úrazy:
lékařská doporučení dodržuji:      | □ důsledně   |x občas    | □ nedodržuji    | □ jiné
při objevení současných obtíží jsem:     |x navštívil lékaře      |x užil léky
I □ porad, s jinými zdravotníky     | □ jiné
Výživa, metabolismus
stav výživy:
□ změna váhy v poslední době     | □    o     /    □ ^ o /
x dobrá    | □ nechutenství
chut k jídlu:
□ obezita      | x mírná nadváha
Mírná nadvá-
stav výživy:
□ přiměřený
způsob přijímání stravy
□ podvýživa
x per os   !□ sonda   | □ pumpa       | □ stomie
ha,nevadí jí
forma stravy:   |x normální
□ kašo vitá
□ tekutá
□
porucha polykání:   |xNE DANO    | stav chrupu: | □ dobrý   | x protéza |djiné
potíže:  Idnauzea     | □ zvracení     | □ pálení žáhy
nx
typický denní příjem jídla:
x snídaně
x večere
x svačina dopol.
x svačina odpol
x oběd
x druhá večeře
přídavky:    | □ NE x ANO jaké ovoce,sušenky
dietní omezení doma_| x NE □ ANO jaké
dieta:    | □ NE x ANO číslo...3
poučen:  | □ NE □ ANO □ jiné
schonost sám se najíst:       | x ANO □ NE □ částečně □ krmen □ jiné
příjem tekutin za 24 hod    □ < 0,5 1    DO, 5-1   □ 1 - 1,5    □ 1,5 - 2 x>2l
k dispozici dostatek tekutin:     | x ANO □ NE proč?
I x ANO □ NE □ defekty v ústech □ -4Ž pocit žízně
pocit sucha v ústech
kožní turgor:
x dobrý
□ snížený   | stav sliznic:   | x růžové □ bledé □
stav vlasu:
□ dobrý
x vypadávají     | stav nehtů:  | x dobrý      | □ narušený
57
3.	Vylučování - moče.			stolice, potu				
	moče |							
	mikce  1 x bez problémů					1 □ inkontinence    | □ problematická		
	změna v poslední dob			ě      1 □ ANO x NE □				
	vylučování moče			x sám		1 □ s pomocí na WC   | □ na lůžku	□	
	obtíže		□ pálení	□ řezání      | □ v noci   | □ v men. porcích			□ bolestivé	
	močení		□ retence	1 □ urostomie/den               | □ moč. katétr / den				
	příměsy'	/moči     | DANO x NE Djaké						
	stolice |							
	vyprazdňování střeva			|xsám   1 □ s pomocí na WC    | □ na lůžku			1 □ stomie	
	stolice	□ pravidelná		x	zácpa..1.....x za týden         !□ průjem...		.........x den	
	barva	Norm.		1 inkontinence       !□ částečná □ úplná □				Návyk na
	vyprazdňovací návyky				x NE □ ANO jaké			laxantiva
	změna v	poslední době			x NE □ ANO jaká			
	užívání preparátů na vyprázdnění      | □ NE x ANO jaké Gutalax cca 1 rok							
	obtíže během vyprazdňování					|x NE □ ANO jaké		
4.	Aktivita	cvičení						
	pocit dostatečné síly a životní energie           | x ANO DNE □							
	cvičím:		x necvičím		1 □ občas   1 □ pravidelně    | typ cvičení:			
	faktory bránící těl. aktivitě:					□ dusnost   !□ sval. křeče     | □ parézy/plegie		
	| □ srdeční onem.					□ plic. onem.   | □ pohyb, aparát	1 □ jiné	
	doma	x bez problémů				□ s oporou      | □ neschopen   | □		
	nyní	x bez problémů				□ s oporou    | □ neschopen       | □		
	chybějící části těla  | x NE □ ANO jaké							
	kompenzační pomůcky				1 □ NE x ANO jaké brýle na čtení			
	úroveň soběstačnosti - funkční úroveň							
	x O-nezávislý   | □ 1-vyžaduje porn. prostředek     | □ 2-potř. min.pomoc, dohl.							Nutný dohled
	□ 3-potřebuje pomoc, pomůcky        | D4-potřeb.úplný dohled     | □ 5-sám nic							
	x najíst se		1 x umýt se |		x vykoupat se       | x obléci se     | x pohybovat se			
	prevence imobilizačního. syndromu        |x NE □ ANO jaká							
	pohyb režim v nemocnici:				volný             1 znalost □ NE x ANO			
	držení těla		:  1 x vzpřímené			□ změněné jak		
	koordinace		:           |x dobrá			I □ narušená jak		
5.	Spánek,	odpočinek						
	□ kvalitní spánek cel.			noc	1	x problémy s usínáním   | x budí se jak často:3x/noc		Nekvalitní
	□ spí přes den, kolik hod:					□ léky na spaní □ NE x ANO (Prothazin,Tisercin)		Spánek
	cítí se:	X	odpočatý	1 □ nevyspalý     | □ jiné				
	rušivé faktory     | □ NE				x ANO   1 Cizí prostředí  | zvyky: |TV			
6.	Vnímání							
	vědomí: | x jasné         !□ zastřené					1 □ somnolence     | □ bezvědomí		
	sluch:   |x dobrý		1 □ zhoršený P -L ucho				1 □ neslyší P-L ucho   | □ neslyšící	
	| kompenzační pomůcky:				□ NE □ ANO P-L ucho jaké			
	zrak: | □ normál		□ nevidomí		I x zhoršený P-L oko   | □ na blízko   | □ na dálku			Brýle na čtení
	kompenzační pomůcky:   |DNEMÁ |xMÁ						x brýle □ čočky □ jiné	
	řeč:   | □ plynulá		1 □ narušená   | □ němý				| x jiné : Zrychlená, „slovní salát"	
	udržuje kontakt:		x otevřený		| □ spíše uzavřený    !□ odmítá    | □ jiné			
	vědomí:	x jasné   | □ zastřené |				□ somnolence    | □ bezvědomí		
	orientace:	x plně orientován   | □ částečně           | □ dezorientovaný						
		dezorientovaný:			1 □ osobou		1 □ časem         | □ místem	
	paměť:   | x neporušená			□ zapomíná		1 □ staropaměť     | □ část. zapomíná		
	pozornost:	□ úmyslná		□ neúmyslná			□ stálá | x roztržitý  | □ jiné	
	styl učení:	□ logické		x mechanické			□ napodobováním    | □ jiné	
	bolest | □ nemá		1 x má		□ akutní  |x chronickou kde:záda kdy:po práci			Bolest zad
	bolest vnímá	1 □ přiměřeně			x zvýšeně		1 □ škála:	Která se dá
	bolest tiší   |x analgetika			| x úlevová poloha   | □ obklady tep. stud.    | □ jiné				vyd ržet
	intenzita		□ 0 - žádná			□ 1	- nepatrná        | □ 2 - mírná	
	bolesti:		x 3 - střední			□ 4 - strašná          | □ 5 - nesnesitelná		Nedokáže
	životopis bolesti: |							popsat
58
7.	Sebepojetí										
	jsem:		x optimista       | □ pesimista     | □ schopný						□ méně schopný		Nedůvěřuje
			1 □ neschopný		1 □ puntičkář			1			Panikaří
	důvěra:		1 x plně si důvěřuji		1 □ důvěřuji se méně				□ nedůvěřuji si		Bojí se o pe-
	talent:		□ NE x ANO:architektura			| zručnost:			□ NE x ANO:renovace		níze
	pocity:		strach:	□ NE x ANO: Stále.Z lidí a okolí,bojí se o sebe a své finance.							
			hněv:	x NE □ ANO kdy				na co			
			zlost:	x NE □ ANO kdy				na co			
			smutek:	□ NE x ANO: Občas,když sejí něco nepovede							
			úzkost:	□ NE x ANO: Kdykoliv a neví z čeho							
	co je pomáhá odstranit:     B Syn,procházka,úklid,aktivita										
	spokojenost se svým vzhledem:					x ANO □ částečně □ NE proč?					
	nervózní:		1 □ nejsem     | □ jsem			x bývá někdy,ale neví z čeho					
	co dělám když jsem nervózní				1 Panikaří,chodí,uklízí...						
8.	Role - m		ezilidské vztahy								
	bydlím:		x sám 1	□ s partnerem		□ s partnerem a dětmi   | □ jiné					Nemluví se
	struktura rodiny (počet členů): |										sestrou
	rodinné problémy:			|rjNE x ANO:nemluví se sestrou							
	způsob jejich řešen			:    1 Neřeší to							
	reakce rodiny na onem.:   | x zájem					□ nezájem  | □ ochota pomoci				□ jiné	
	jste:   !□ zaměstnaný     | □ nezaměstnaný						x důchodce   | □ student			□ jiné	
	kontakty s lidmi:			x časté	1 □ zřídkavé		□ jsem samotář   | □ jiné				
	druh kontaktů:			Hovor,smích,chodí společně po chodbě							
	chování k lidem:			□ asertivní | □ pasivní				□ agresivní | x přátelské		1 □ jiné	
	spokojenost se zaměstnáním/ se školou:							x ANO □ částečně □ NE			
9.	Sexualita, reprodukční schopnosti										
	sexuální obtíže: |			x. NE □ ANO jaké							Nepravidelný
	sexuální vztahy: |			□ dobré	1 □ narušené			| X nemá žádné			menstruační
		menstruace:									cyklus
	začátek/		13 letech	1 cyklus......25.		../dnů !□ pravidelná        |x nepravidelná					
	typ menstruace: |			□ bolestivá    1 x nebolestivá					| x silná       | □ slabá		
	počet těhotenství:..			. 1      1 počet porodů:...!				I potratů	: uměl..O  / přiroz...O		
	komplikace v těhotenství:				1 jaké			I operace	: 1		
	antikoncepce:			x NE □ ANO jaká				1 problémy: |x NE □ ANO			
	klimaktérium:			kdy:		| problémy:					
		diagnostické poruchy:			x NE □ ANO jaké						
	léčba poruch: |					I operace:			1		
10.	Stresové zátěžové situace							
	napětí prožívám:		x často :kdykoliv,stále				| □ zřídka | □ nikdy	Stres z re-
	co ho vyvolává: |	x rodina |		□ škola		1 □ zaměstnán	| x nemoc | X rekonstrukce	konstrukce
	co ho snižuje:	x relaxace			□ drogy | □ alkohol | x léky...         |x procházky			
	napětí snáším:	□ lehce			x jak kdy  | □ těžce jak			
	vyrovnávám se:	□ rychle		x chvíli mi to trvá   | □ trvá mi to dlouho | □ jiné				
	stresové situace zvládám:			x sám		1 □ s podporou rodiny     | □ jiné		
	důležité změny v posledních dvou letech:             | Nedokáže říci							
	| |							
íi.	Víra, životní hodnoty							
	náboženská víra je:		□ důležitá hodnota    | □ občasné potřeba					Nevěřící
			x nepřemýšlel/a jsem o tom				1 □ jiné	
	důležitost víry při	pobytu v zařízení:				1 □ ANO x NE		
	jsem:  | □ katolík		x evangelík			□ jiné		
	osobní zájem: |	□ návštěva duchovního   | □ návštěva nem. kaple | □ jiné						
	zavazuje Vás víra k určitému omezení:  |x NE □ ANO k jakému							
	omezení:    | □ v jídle			□ v oblékání | □ v přijmu TRA   | □ j i né				
	určete pořadí následujících hodnot					□ zdraví.4.	□ rodina. 1.  | □ víra.7.	Nerozhodná
	| □ práce.3.					□ peníze.2.	□ záliby.5. | □ cestování.6.	
12.	Jiné - viz medikace.							
								
59
Příloha č.2
Dotazník poruch nálady
cítjisl tes et akd obřen ebot akr olaíený,žseeo statndío mnívažlie, ton ejstzec e|av y.n ebojs teb ylt ako dbrzděnžíe i stes e dgstad| o problémů?
- byjl stet akp odriážděžneýj s tek řičen|a I idin ebos ez ačap{r átn ebo hádat?
- cítjisl t ev ícese bedůvěnreyž o bvykle?
- potřebova|jsptoed statnmě eněs pánkur režo bvyk|ae z jiěíovaŽ|e' váms panenke schiází?
- byj|s tep odstatnhěo vornejnšeíž o bvyklnee bojstheo vořmi| nohern rychjenjie' Žje u vasb ěžné?
- běZe|vyá mv e|mirychm|ey š|enhklya voun ebois ten ebys|c hopen zpomát |oitk m yš|enek?
- ruŠvi|áyso ko|nvíě cid ot ém írŽy,oj stem ě|p rob|emseys oustředít nebuod ržmety š|enkolivnoiiu?
- měljsteví ce nergine eZo bvyk|e? tr f i
- byjís tea ktivněnjšeížo bvyk|nee bojs ted ělaml notpmví ctv ěóín, d' jeu .váosb vyk|é?
- by|js tem nohemsp o|ečenštněejšbíop odstatnvěí reo tevřennýe Ž obvyklen,4 řík|adte |d'onovajsl tet prostředn ocim íte|&rn?
- býj stem nohevmíc eza ujaste xemne Žo bvyJ&?
- dě|ajsl tev ěcik, teréjso up rov iísn eobvyknteéb oo' k terýcshi d ruzí mohlimysžleejt s,o un epřimd'enbélá,z nivnoe bori zkové?
- přived|uot rácenpíe nězv ásn ebov ašrio dinud op ďíží?
60
2. pokud jste zaškrtl „ano" u více než jedné z výše uvedených otázek, objevily se některé z těchto projevů současně (ve stejném časovém období)?
□   ano □ ne
3. Jak velké problémy vám kterýkoliv z výše uvedených příznaků způsobil (například nebyl jste schopen pracovat, měl jste rodinné nebo finanční problémy, problémy se zákonem, často jste se hádal a dostával se do rvaček)?
□   žádný □   malý □   střední      □ závažný
4. Trpěl nebo trpí někdo z vašich pokrevních příbuzných (například vaše děti, vlastní sourozenci, rodiče, prarodiče, tety, strýčkové) maniodepre-sivní nemocí nebo bipolární poruchou?
□  ano □ ne
5. Řekl vám někdy lékař, psychiatr nebo psycholog, že trpíte maniode-presivní nemocí nebo bipolární poruchou?
n ano □ ne
61