OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S CHOLECYSTOLITHIÁZOU
Bakalářská práce
JANA MORAVCOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.
PRAHA 5
Mgr. Zuzana Pohlová
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2009
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně. Všechny zdroje, ze
kterých jsem čerpala, jsem uvedla v seznamu použité literatury. Současně dávám
svolení, aby byla práce využívána ke studijním účelům.
V Praze dne 31. 3. 2009 ...........................................
3
ABSTRAKT
MORAVCOVÁ, JANA. Ošetřovatelský proces u pacienta s cholecystolithiázou. Praha,
2009.
Bakalářská práce.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha.
Bakalář v oboru všeobecná sestra.
Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Pohlová.
Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta
s cholecystolithiázou. Teoretická část popisuje anatomii, patofyziologii, klinický obraz,
komplikace, diagnostiku a léčbu akutní i chronické fáze onemocnění. Charakterizuje
rovněž ošetřovatelskou péči v obou těchto fázích. Nosnou částí práce je část praktická,
kasuistika u pacientky v chronické fázi tohoto onemocnění. Řeší aktuální i potenciální
problémy pacientky v rámci hospitalizace. Součástí ošetřovatelského procesu je proces
zaměřený na edukaci pacientky v oblasti výživy a dietních opatření po prodělané
operaci.
Klíčová slova: Cholecystolithiáza. Cholecystectomie. Pacientka. Sestra.
4
ABSTRACT
MORAVCOVÁ, JANA. Nursing process for the patient with Cholecystolithiasis.
Prague, 2009.
Bachelor´s work.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Prague.
Bachelor of Science in General Nursing.
Supervisor of the work: Mgr. Zuzana Pohlová.
The main theme of bachelor work is the nursing process for patient with
Cholecystolithiasis. Theoretical part describes anatomy, pathophysiology, clinical
picture, complications, diagnosis and treatment of acute and chronic phases of this
disease. The work also characterizes the nursing care in both of phases. The substantial
part of work is the practical casuistry of patient in chronic phase of this disease. It
solves the actual as well as potential problems of patient within hospitalization. The
component part of nursing procedure is the process focused on education of patient in
the area of nutrition and diabetic precautions after operation.
Key words: Cholecystolithiasis. Cholecystectomy. Patient. Nurse.
5
PŘEDMLUVA
Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se na ošetřovatelský proces u pacienta
s cholecystolitiázou ve všech jeho fázích. Zabývá se rovněž edukačním procesem, který
řeší dietní opatření po operačním výkonu.
Výběr tématu práce byl ovlivněn působením na chirurgickém oddělení, kde je tato
problematika, vzhledem k hojnému výskytu daného onemocnění, řešena velmi často.
Podklady pro práci jsem čerpala z knižních a internetových zdrojů.
Práce je určena studentům oboru všeobecná sestra, užitečné podněty v ní však
mohou nalézt i všeobecné sestry z praxe, které se běžně setkávají s ošetřováním
pacientů s cholecystolitiázou na chirurgickém či interním oddělení.
Touto cestou vyslovuji poděkování za odborné vedení a pedagogické usměrnění
vedoucí bakalářské práce Mgr. Zuzaně Pohlové.
6
Seznam použitých zkratek
a. - arteria
ALP – alkalická fosfátáza
ALT – alanin-aminotransferáza
AMS – alfa-amylázy
APTT – aktivovaný parciální
tromboplastinový čas
AST – aspartát-aminotransferáza
BMI – Body Mass Index
CRP – C-reaktivní protein
d. - ductus
CHE – cholecystectomie
CHCE - cholecystectomie
EKG – elektrokardiogram
ERCP – endoskopická retrográdní
cholangio-pankreatografie
ESWL – extrakorporální litotripsie
rázovou vlnou
g - gram
GIT – gastrointestinální trakt
GMT – gama-
glutamyltranspeptidáza
i.v. - intravenózní
MCH – množství hemoglobinu
v buňce
MCHC – střední koncentrace Hb
v erytrocytech
MCV – střední objem erytrocytů
mg - miligram
MOP – mikrobiální obraz poševní
MPV – střední objem krevní
destičky
např. – například
PLT - trombocyty
RDW – erytrocyty
RHB - rehabilitace
RTG – rentgenové vyšetření
QUICK – protrombinový čas
UCDA – kyselina urodexycholová
UZ - ultrazvuk
tbl – tableta
7
OBSAH
ÚVOD......................................................................................................................... 9
TEORETICKÁ ČÁST............................................................................................ 10
1 Charakteristika onemocnění............................................................................ 10
1.1 Anatomie žlučníku a žlučových cest........................................................ 10
1.2 Etiologie, patofyziologie onemocnění ...................................................... 10
1.3 Klinický obraz........................................................................................... 13
1.4 Komplikace................................................................................................ 14
2 Diagnostika........................................................................................................ 15
2.1 Klinické vyšetření ..................................................................................... 15
2.2 Laboratorní vyšetření............................................................................... 15
2.3 Ultrazvuk ................................................................................................... 16
2.4 Nativní rentgenový snímek ...................................................................... 16
2.5 Radionuklidová dynamická cholescintigrafie ........................................ 17
2.6 Diferenciální diagnostika ......................................................................... 17
3 Léčba.................................................................................................................. 19
3.1 Léčba akutní fáze...................................................................................... 19
3.2 Rozpuštění žlučových konkrementů ....................................................... 19
3.3 Extrakorporální litotripsie rázovou vlnou ............................................. 19
3.4 Chirurgická léčba ..................................................................................... 20
4 Prognóza ............................................................................................................ 22
5 Perioperační péče.............................................................................................. 23
5.1 Předoperační vyšetření............................................................................. 23
5.2 Předoperační příprava ............................................................................. 24
5.3 Pooperační péče......................................................................................... 24
6 Specifika ošetřovatelského procesu................................................................. 25
6.1 Péče o pacienta v akutní fázi onemocnění .............................................. 25
6.2 Péče o pacienta v chronické fázi onemocnění......................................... 25
6.3 Patofyziologické ošetřovatelské diagnózy............................................... 26
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................. 27
7 Identifikační údaje pacienta ............................................................................ 27
8 Lékařská dokumentace .................................................................................... 28
8
8.1 Nynější onemocnění .................................................................................. 28
9 Předoperační vyšetření..................................................................................... 30
10 Léčba ošetřovatelských dnů......................................................................... 33
11 Fyzikální vyšetření sestrou........................................................................... 38
12 Anamnéza dle M. Gordonové ...................................................................... 40
13 Ošetřovatelské diagnózy............................................................................... 43
13.1 Ošetřovatelské diagnózy při přijetí..................................................... 43
13.2 Ošetřovatelské diagnózy po operaci.................................................... 47
13.3 Ošetřovatelské diagnózy při propuštění ............................................. 50
14 Edukační proces............................................................................................ 52
Závěr ........................................................................................................................ 55
Seznam použité literatury ...................................................................................... 56
Seznam tabulek uvedených v textu ....................................................................... 59
Přílohy...................................................................................................................... 60
9
ÚVOD
Cholecystolitiáza je onemocnění vyskytující se v populaci velmi často. Postihuje 20
až 30% obyvatelstva, častěji ovšem ženy. Cílem této práce je popsat péči o pacienta,
který trpí tímto onemocnění. V první části práce se zaměřuji na lékařskou
i ošetřovatelskou teorii, v druhé, praktické části se zabývám popisem průběhu
ošetřovatelského procesu u pacientky, která přichází na chirurgické oddělení
k plánovanému operačnímu výkonu.
Pro toto onemocnění je charakteristická silná kolikovitá bolest, tzv. biliární kolika.
Většinou přichází po dietní chybě, po velkém stresovém vypětí nebo nadměrné tělesné
námaze. Kameny mohou být objeveny také náhodně, při ultrazvukovém vyšetření
indikovaném pro jiné obtíže. Toto onemocnění většinou postihuje lidi, kteří jsou obézní
a dlouhodobě konzumují nesprávnou stravu. K tvorbě kamenů vede i dlouhodobý
nedostatek vitamínu C a naopak nadměrné dávky vitamínu B. Vznik kamenů ve
žlučových cestách podporuje i užívání některých léků, např. hormonální antikoncepce.
Zajímavá je fakt, že toto onemocnění se postihuje častěji ve vyspělých zemích.
V Afrických státech se choroby žlučníku a žlučových cest nevyskytují téměř vůbec.
Z toho vyplývá, že způsob stravování a životní stylu má na vznik tohoto onemocnění
velmi podstatný vliv. Jako prevenci chorob žlučníku i jiných gastroenterologických
nemocí lze tedy označit dodržování zásad zdravé výživy a zdravého stylu života.
.
10
TEORETICKÁ ČÁST
1 Charakteristika onemocnění
Cholecystolithiáza je přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku.1
1.1 Anatomie žlučníku a žlučových cest
„Žlučník je tenkostěnný hruškovitý orgán, který je asi 8 cm dlouhý a je uložen ve
fossa vesicae felleae na viscerálním povrchu jater podél linie oddělující právý lalok od
lobus quadrantus levého laloku. Je fixován k játrům záhybem peritonea, které vychází
u jaterního pouzdra. Asi u 4% je tento závěs pohyblivý, což predisponuje k torzi
žlučníku. Kapacit žlučníku se pohybuje mezi 40 – 60 ml, ale může být i značně vyšší.
Anatomicky se žlučník dělí na nejobsáhlejší fundus, užší tělo a oblé infundibulum.
Zkroucený krček pak pokračuje do ductus cysticus. ”2
Nejbližší orgány v okolí žlučníku jsou colon transversum, duodenum. Tři centimetry
dlouhý ductus cysticus se napojuje na ductus hepaticus communis. Stěna žlučníku je
tvořena pojivovou tkáni a hladkou svalovinou. Sliznici tvoří mukózní žlázky a lemují ji
cylindrické buňky. Sliznicí je v d. cysticu a v krčku tvořena spirálovitě stočená
Heisterova řasa, která může bránit průchodu kamene nebo průniku nástroje. V krčku
žlučníku se nachází rozšíření, tzv. Hartmanův váček, v němž často dochází k zaklínění
kamene. Z 80% zajišťuje krevní zásobení široká vinutá a. cystica, která vychází z pravé
a. hepatica, kříží d. cysticus a vytváří síť ve stěně žlučníku. Zbylých 20% je zásobení
odchylné.
1.2 Etiologie, patofyziologie onemocnění
Mechanismy tvorby konkrementů:
Žlučové kameny vznikají na základě těchto příčin:
1
Zavoral, Venerová a kol., 2007
2
Brodanová a kol., 1998, str. 13
11
a) Hypersaturace žluče cholesterolem
Jako hlavní příčina přesycení žluče cholesterolem je popsána vysoká sekrece
cholesterolu játry. Méně často se na tvorbě konkrementů může podílet nedostatečná
sekrece žlučových kyselin.
b) Nukleace cholesterolu
Nukleace znamená tvorbu krystalů ve žluči. Krystaly vznikají spojováním vezikul
nasycených cholesterolem. Na zahájení tvorby krystalů mají vliv tzv. pronukleační
faktory, mezi něž patří např. vápenaté ionty, bilirubin, bakteriální infekce.
c) Poruchy motility
Poruchy motility žlučníku jsou významným faktorem, jelikož umožňují zdržení
krystalů a tím i jejich růst. 3
Ovlivňují složení žlučových lipidů a rozpustnost
cholesterolu. „Čas mezi nukleací a objevením se konkrementů je nezbytný pro vznik
klinicky významných konkrementů”.4
Druhy konkrementů (žlučových kamenů)
Cholesterolové kameny tvoří 80 – 90% všech žlučových konkrementů. Jsou
žlutohnědé, velké od několika milimetrů až po 2-3cm. Vznikají tak, že při nepoměru
mezi žlučovými kyselinami, lecitinem a cholesterolem je do žluči secerováno více
cholesterolu. Rychlost vzniku je dána rizikovými faktory a genetickou predispozicí
k tvorbě litiázy.
Rizikové faktory pro vznik cholesterolových konkrementů
a) Geneticky – vyšší výskyt u některých indiánských kmenů a Mexičanů, nízký výskyt
u Massajů a afrických Američanů. Sporadicky se vyskytuje cholelithiáza
u jednovaječných dvojčat.
b) Věk – výskyt stoupá s věkem, nejčastěji mezi 50 a 60 lety věku. Nízký výskyt do 40
let věku, do 20 let věku je počet operovaných pacientů 5%.
c) Pohlaví – postiženy častěji ženy, mezi 30 – 49 rokem jsou 2–3krát častěji postiženy
ženy než muži. Jako příčina zvýšené tvorby konkrementů v pubertě a snížené tvorby
v menopauze jsou udávány hormonální změny ve vazbě na estrogeny a progesteron.
3
Lukáš, Žák a kol., 2007
4
Brodanová a kol., 1998, str. 63
12
Pigmentové konkrementy vznikají z bilirubínu a jeho solí, z kalcia a z pigmentů.
Dělí se na:
a) Černé, které se tvoří ve žlučníku z bilirubinu a z anorganických solí kalcia. Jsou
RTG kontrastní. „Vznikají při nadprodukci a sekreci nekonjugovaného
bilirubinu do žluče, při zvýšené koncentraci ionizovaného kalcia ve žluči, při
snížené sekreci žlučových kyselin a při poruše motility žlučníku.”5
b) Hnědé konkrementy, jež obsahují bilirubin a vápenaté soli, pigmentové
polymery a mucin. Vyskytují se při městnání žluče. Výjimečně jsou ve žlučníku,
častěji však ve žlučových cestách za přítomnosti biliární infekce.
Rizikové faktory pro vznik černých kamenů jsou:
a) Hemolýza (rozpad červených krvinek, při kterém se uvolňuje hemoglobin)
b) Gilbertův syndrom (dědičná porucha metabolismu žlučového barviva bilirubinu
v krvi, projevující se především zežloutnutím kůže a očního bělma v důsledku
ukládání přebytečného bilirubinu v tkáni)
c) Záněty ilea - záněty tenkého střeva, resekce – odstranění části ilea, bypass ilea,
postradiační poškození tenkého střeva
d) Celková parenterální výživa
e) Cirhóza jater (chronické jaterní onemocnění, při kterém dochází k přestavbě
jaterní tkáně a cévního řečiště)
f) Cystická fibróza (je autosomálně recesivní dědičná choroba charakterizovaná
poruchou transportu elektrolytů, zejména Na+ a Cl-, v epitelových buňkách
respiračního, trávícího, urogenitálního traktu a potních žláz)
g) Dieta s vysokým obsahem cholesterolu
Rizikové faktory
Jako nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik konkrementů jsou v odborné
literatuře udávány6
:
. Věk
. Ženské pohlaví
. Hyperlipoproteinémie (skupina metabolických onemocnění, charakterizovaná
zvýšenou hladinou tuků a lipoproteinů v plazmě)
5
Zavoral, Venerová a kol., 2007, str.148
6
Lukáš, Žák a kol., 2007; Zavoral, Venerová a kol., 2007
13
. Léky a hormony (např. hypolipidemika, hormonální antikoncepce) - větší riziko
výskytu konkrementů v klimaktériu při léčbě estrogeny, muže ohrožuje karcinom
prostaty léčený estrogeny.
. Obezita
. Rychlý váhový úbytek
. Parenterální výživa – vytvoří se sludge až u poloviny nemocných, při návratu
k perorální stravě mizí do několika týdnů. „Příčinou je změna složení žluči a hlavně
porucha kinetiky žlučníku”.7
. Alkoholická cirhóza
. Infekce žlučových cest
. Chronická hemolýza
. Diabetes mellitus
Výskyt v populaci
Cholecystolitiáza se v populaci vyskytuje až ve 20-30%. Onemocnění je 2-3krát
častější u žen než u mužů, což je způsobeno hormonálními změnami, jako je těhotenství
či klimakterium8
.
1.3 Klinický obraz
Cholecytsolitiáza má tři různé formy9
:
1) Asymptomatická – je nejčastější formou. Konkrementy mohou být objeveny
náhodně při sonografickém vyšetření břicha, většinou zůstanou němé.
Konkrementy se manifestují většinou bolestí. Jen vzácně vznikají komplikace při
uvolnění kamene, jako například cholecystitida, pankreatitida či obstrukční ileus.
Riziko výskytu komplikací stoupá s věkem. Více ohroženi jsou nemocní trpící
diabetem.10
2) Symptomatická – specifickým příznakem je bolest žlučníku, tzv. biliární kolika.
7
Bordanová a kol., 1998, str. 41
8
Lukáš, Žák a kol., 2007
9
Lukáš, Žák a kol., 2007; Zavoral, Venerová a kol., 2007
10
Brodanová a kol., 1998
14
Bolest vzniká náhle, je intenzivní, stálá a manifestuje do epigastria (nadbřišek).
Může být doprovázena nauzeou, pocity plnosti, zvracením, nadýmáním. Někdy
jsou přítomny průjmy a stolice střídavé konzistence.11
Bolest je lokalizována
v pravém podžebří. Trvání bolesti se pohybuje přibližně od 30 minut až po několik
hodin, než spontánně odezní. „Mechanismus vzniku bolesti je odstartován
pohybem nebo zaklíněním konkrementu nejčastěji v oblasti krčku, kde je bohaté
nervové zásobení. Následně dochází ke spazmu svaloviny žlučníku a žlučových
cest, k vzestupu intraduktálního tlaku, ke zvýšené sekreci do lumina žlučníku.”12
Záchvatu obvykle předcházejí tučná jídla např. kachna, vejce, majonézové saláty,
smažené pokrmy apod. Při biliární kolice může být přítomna bledost, pocení,
subfebrilie i mírný ikterus. Typickým příznakem bolestivost v místě žlučníku při
palpaci v nádechu – tzv. Murphyho příznak. Biliární dyspepsie je dalším
příznakem symptomatické cholecystolythiázy. Nemocný pociťuje plnost
v epigastriu, tlak v pravém podžebří, nesnášenlivost tuků, nauzeu, plynatost, říhání,
má nepravidelnou stolici.
3) Komplikovaná cholecystolithiáza – může se vyvinout i z asymptomatické
cholecystlithiázy. Nejčastější komplikace jsou choledocholitiáza (přítomnost
žlučových kamenů ve žlučových cestách), obstrukční ikterus (způsoben
mechanickou překážkou odtoku žluče do střeva), cholangitida (zánět žlučových
cest) a akutní pankreatitida (zánět slinivky břišní), perforace žlučníku, žlučníková
pištěl.
1.4 Komplikace
a) Časné komplikace cholecystolitiázy – cholecystitis acuta (akutní zánět žlučníku),
hydrops žlučníku (žlučník naplněný žlučí), empyém žlučníku (nahromadění
hnisavého obsahu ve žlučníku, bilioenterální fistula, choledocholitiáza
(přítomnost žlučových kamenů ve žlučovodu), obstrukční ikterus, cholangoitis
acuta, akutní biliární pankreatitida (akutní zánět slinivky břišní vzniklý
v souvislosti se žlučovými kameny).
11
Brodanová a kol. 1998
12
Brodanová a kol 1998, str. 69
15
b) Pozdní komplikace – cholecystitis acuta a karcinom žlučníku13
.
2 Diagnostika
2.1 Klinické vyšetření
Pohledem nelze zjistit žádnou změnu, pouze pokud by se jednalo o hydrops
žlučníku. Pohmatem a poklepem zjišťujeme bolestivost v pravém hypochondriu –
Murphyho příznak. „Nahmatáme – li zvětšený žlučník, většinou má tvar hrušky, anebo
jablka, je důležité se ujistit, že námi nahmataná rezistence má souhyb s dýcháním, tedy
stejný souhyb, jako mají játra.”14
Příčinou může být hydrops žlučníku – žlučník je
naplněn neodtékající stagnující žlučí. Pokud je žlučník zvětšen nádorovým procesem, je
poklepově nebolestivý. Pokud je příčinou nádor, bývá lokalizován v hlavě slinivky
břišní nebo v oblasti Vaterovy papily. Pokud je hmatný žlučník nebolestivý, svědčí pak
pro uzávěr extrahepatálních cest, např. zaklíněný kamen na papile, karcinom papily,
karcinom slinivky břišní, je to tzv. Courvoisierovo znamení.15
2.2 Laboratorní vyšetření
V laboratorním nálezu se objevuje leukocytóza, zvýšená sedimentace, při biliární
kolice zvýšená hladina amyláz, zvýšená hladina enzymu ALP a GMT při obstrukční
formě, elevace transamináz, a elevace CRP a dalších zánětlivých markerů16
.
Sestra poučí pacienta o nutnosti lačnění před plánovaným odběrem. Pacienta
informuje o dostatečné hydrataci. Doporučí mu, aby před odběrem nepil kávu, nekouřil.
Vyzve nemocného, aby se posadil, případně položil na lůžko. Krev odebírá do předem
označené čisté a suché zkumavky. Zkumavka musí být označena štítkem, na kterém je
uvedeno jméno pacienta, rodné číslo, číslo pojišťovny, číslo diagnózy a oddělení, na
13
Hrabovský a kol., 2003
14
Špinar a kol., 2008, str. 111
15
Špinar a kol., 2008
16
www.solen.cz/savepdfs/med/2007/07/03.pdf
16
kterém je pacient hospitalizován. K odběru použije jehlu dostatečného průměru, aby při
průtoku krve jehlou nedocházelo k ruptuře erytrocytární membrány. K odebranému
materiálu vypíše žádanku dle zvyklosti oddělení. Užívá-li pacient léky, které mohou
ovlivnit výsledek je to nutné uvést na žádance. Sestra zajistí včasný transport materiálu
do laboratoře. O výsledku laboratorního vyšetření informuje lékaře.17
2.3 Ultrazvuk
Ultrasonografické vyšetření je nejpoužívanější metodou v diagnostice
cholecystolitiázy, dokáže odhalit kameny větší než 2 mm. Jedná se o nenáročné
neinvazivní vyšetření. Pomocí ultrazvuku posuzujeme velikost žlučníku, charakter
náplně, tloušťku stěny žlučníku, přítomnost polypů či divertiklů stěny žlučníku
a identifikujeme konkrementy. „Princip vyšetření spočívá v tom, že ultrazvukové vlny
vysílané přístrojem procházejí tkáněmi a odrážejí se na jejich rozhraních. Tato rozhraní
mohou být vytvořena okraji orgánů, nádory, kameny, tekutinami, plyny. Odražené vlny
jsou registrovány a výsledný obraz se zobrazuje na monitoru.” K tomuto vyšetření není
nutná příprava pacienta.18
Sestra pacienta informuje o tom, že by měl být lačný, aby nedošlo k znehodnocení
výsledku. Poučí ho o průběhu ultrazvukového vyšetření. Sanitář odvede pacienta na
vyšetření, po ukončení ho odvede zpět na oddělení. Sestra informuje lékaře o výsledku
ultrazvukového vyšetření.
2.4 Nativní rentgenový snímek
Nativní rentgenový snímek je schopen odhalit kalcifikované konkrementy,
porcelánový žlučník (kalcifikace ve stěně žlučníku, ileus nebo také vzduch ve
žlučových cestách způsobený enterální nebo gastrickou píštělí)19
. Nativní snímek břicha
se po zavedení sonografického vyšetření již nepoužívá. Změny na žlučníku nebo
17
Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006
18
Lukáš a kol, 2005
19
Zavoral, Venerová, 2007
17
žlučových cestách jsou většinou objeveny náhodně na snímku břicha, provedeném
z jiné indikace.20
Sestra poučí pacienta o průběhu rentgenového vyšetření. U žen zjišťuje sestra
graviditu, aby se předešlo poškození plodu. Odstraní z pacienta kovové předměty,
nacházející se v místě pravděpodobného snímkování. Žádná další příprava není nutná.
Zajistí, aby se pacient dostavil na vyšetření. Po vyšetření se pacient vrací na oddělení.
Sestra informuje lékaře o výsledku.
2.5 Radionuklidová dynamická cholescintigrafie
Je citlivá metoda s použitím radionuklidu, která umožňuje sledovat dynamický
záznam funkce žlučníku a žlučových cest. „Pokud jde o žlučník, hodnotíme jak funkci
koncentrační, tak evakuační schopnost žlučníku. Vyšetření funkce žlučových cest
(vyšetření HIDA) nás informuje o volném průchodu radionuklidu celým žlučovým
stromem. Principem je sledování průchodu radiofarmaka podaného i.v. žlučovými
cestami pomocí gamakamery.” Vyšetření lze provést i u pacienta se zvýšenou hladinou
bilirubinu v séru (kolem 100 mmol/l). 21
Sestra upozorní pacienta, že musí být na lačno, 12 hodin před vyšetřením nesmí jíst,
pít a kouřit. 3–4 hodiny před vyšetřením sní pacient 50g čokolády, dalších 50g si bere
pacient s sebou na evakuační test. Pacient po cholecystectomii se nasnídat musí. Sestra
zajistí přesun pacienta na vyšetření a zpět. Výsledek vyšetření předá lékaři.22
2.6 Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnóze je třeba vyloučit všechny náhlé příhody břišní: akutní
pankreatitidu – zánět slinivky břišní, apendicitidu – zánět červovitého přívěsku,
perforaci peptického vředu, pravostrannou renální koliku. Dále je nutno vyloučit
extraabdominální poruchy, jako je: infarkt myokardu spodní stěny, herpes zoster
(pásový opar), spondylogenní bolesti, pleuropneumonie.
20
Brodanová a kol. 1998
21
Špinar a kol., 2008, str.112
22
http://www.fnspo.cz/kliniky/nme/pdf/2007_10_24_001.pdf
18
Sestra asistuje lékaři při vyšetření pacienta, sleduje pacienta, monitoruje bolest,
krváceni z GIT, případně další příznaky svědčící pro jiné onemocnění. Při odhalení
těchto příznaků informuje lékaře. Zajistí, aby pacient absolvoval všechna další lékařem
naordinovaná vyšetření, např. laboratorní vyšetření, RTG srdce a plic.
19
3 Léčba
3.1 Léčba akutní fáze
V akutní fázi jsou k léčbě biliární koliky podávána spasmolytika (léky na uvolnění
křečí) a analgetika (léky snižující vnímání bolesti), případně antibiotika (léky používané
při bakteriální nákaze), pro uvolnění tahu svaloviny žlučníku a uvolnění zaklíněného
kamene. Nemocný přijímá pouze tekutiny, aby nedošlo ke dráždění svaloviny žlučníku.
Poté přechází na dietu č. 4 s omezením tuků. Tato léčba bývá omezena na dobu po
biliární kolice, na osoby odmítající operační výkon a na dobu do provedení
cholecystectomie.23
3.2 Rozpuštění žlučových konkrementů
Disoluce neboli rozpouštění žlučových konkrementů kyselinou
chenodeoxycholovou a ursodeoxycholovou, tzv. UCDA. Kyseliny jsou nemocnému
podávány formou tablet. Zvyšují ve žluči množství kyselin, které udržují cholesterol
rozpuštěný, aby mohly odcházet do střeva. Tímto způsobem jsou léčeni pacienti, kteří
mají pouze jeden velký cholesterolový konkrement, a to o velikosti 5-15 mm při
zachovalé kontrakční a koncentrační funkci žlučníku. Jako terapeutická metoda se
neosvědčila pro výraznou recidivu konkrementů do 5 let – až u 28% pacientů. Dnes se
UCDA používá pouze jako prevence vzniku konkrementů po extrakci endoskopickou
cestou či po extrakorporální litotripsii rázovou vlnou (ESWL).24
3.3 Extrakorporální litotripsie rázovou vlnou
Konkrementy se rozpadají působením rázových vln. Rázové vlny jsou vytvářeny
mimo tělo elektrohydraulickými, elektromagnetickými, piezoelektrickými litotriptory.
Tyto vlny se soustřeďují na konkrement pomocí ultrazvuku nebo skiaskopie. Po
23
Šváb a kol., 2005,
24
Šváb, 2000, www.solen.cz/savepdfs/med/2007/07/03.pdf
20
proběhlé litotripsii je nutná dlouhodobá disoluční léčba (viz výše), může být pro
nemocné při splnění kritérií, alternativou chirurgického zákroku.25
3.4 Chirurgická léčba
V současnosti nejpoužívanější chirurgickou metodou je cholecystektomie,
odstranění žlučníku – CHCE. Indikací k operaci jsou záněty, kameny ve žlučníku a také
nádory.
Historie
Cholecystectomie byla poprvé provedena v roce 1882 v Berlíně Johannem Carlem
Langenbuchem. U nás ji poprvé provedl na České chirurgické klinice v Praze v roce
1891 Karel Maydl.
a) Cholecystektomie otevřená
„Je prováděna ze šikmého nebo transrektálního řezu v pravém podžebří, případně
z horní střední laparotomie. Je možno volit postup retrográdní, nebo antegrádní. Při
retrográdním postupu je po nastřižení peritonea při krčku žlučníku v Calotově
trojúhelníku (spodina jater, společný žlučovod, ductus cystikus) vypreparována arteria
cystica, ligována a proťata. Stejně tak je ošetřen ductus cysticus a žlučník je uvolněn
z lůžka směrem k fundu. Při antegrádním postupu je žlučník postupně uvolněn z lůžka
od fundu žlučníku a nakonec jsou ligovány a proťaty a. cystica a d. cysticus. Lůžko
žlučníku je opatřeno stehem a tak peritonealizováno. Sblížením okrajů peritoneem
krytého glissonského pouzdra je zmenšen vzniklý defekt na spodině jater a omezen
vznik pevných srůstů jako příčina možných pooperačních obtíží a komplikací.
V případě potřeby revize v podjaterní krajině v budoucnu usnadní preparaci a orientaci
operatéra. Steh lůžka uzavírá krvácející drobné cévy a zející aberantní žlučovody.
U stehu hlubokého lůžka má steh zabírat celou hloubku lůžka, nebo je vhodné do lůžka
pod steh založit aktivně nasávající drén (do Morissonova prostoru, který má odvádět
25
Brodanová a kol. 1998, www.solen.cz/savepdfs/med/2007/07/03.pdf
21
žluč z aberantních žlučovodů, zánětlivý výpotek, případně krev z lůžka. Odtok krve
nebo žluči z drobných cév nebo aberantních žlučovodů je často nevypočitatelný.”26
b) Cholecystektomie laparoskopická
Je odstranění žlučníku pomocí laparoskopu a tenkých nástrojů, které jsou zaváděny
třemi až čtyřmi malými nářezy o velikosti 1 cm. Průběh operace je sledován televizní
technikou. „Operace se provádí v celkové anestezii po založení kapnoperitonea, kdy se
speciální Veressovou jehlou insufluje do peritoneální dutiny CO2. Stěna břišní se oddálí
od orgánů dutiny břišní, postupně se zavedou 4 porty pro kameru a endoskopické
nástroje a chirurg, který sleduje operační pole na obrazovce, provede endoskopickými
nástroji cholecystectomii po zasvorkování d. cysticus a a. cystica. Žlučník
s konkrementy se odstraní rozšířenou incizí pod pupkem, místem portu pro kameru.”27
Při předoperačním podezření na kámen, stenózu či jiné patologie na vývodném systému
žlučovém, je před laparoskopickým výkonem nutno provést vyšetření ERCP.
Hospitalizace po laparoskopické cholecystectomii je krátká, většinou 2 až 3 dny. „Má
přednost v menších pooperačních bolestech, rychlém obnovení funkce orgánů dutiny
břišní a v rychlém návratu do běžného života a práce.”28
26
Brodanová a kol. 1998, str. 215
27
Pafko a kol. 2008, str. 102
28
Šváb 2000, str. 29
22
4 Prognóza
„Po cholecystektomii pro symptomatickou cholelitiázu mohou přetrvávat
abdominální bolesti u zhruba 30% pacientů. Menší procento přetrvávání bolestivých
symptomů po operaci je u pacientů s jasnými klinickými biliárními kolikami,
nesnášenlivostí tučného jídla a u pacientů jejichž žlučník měl zesílenou stěnu.” 29
29
www.cls.cz/dokumenty2/os/t193.rtf
23
5 Perioperační péče
5.1 Předoperační vyšetření
Předoperační vyšetření má být přesné a účelné, usnadňuje to práci chirurga na
operačním sále.
Prováděná vyšetření:30
Odběr krve na hematologické vyšetření – krevní obraz, APTT, QUICK
a biochemické – jaterní testy ALT, AST, ALP, AMS, GMT.
Rentgenový snímek srdce a plic
EKG – elektrokardiografie, metoda zaznamenávající graficky elektrické proudy
vznikající při činnosti srdečního svalu během každé srdeční kontrakce.
Interní předoperační vyšetření – internista zjišťuje funkčnost životně důležitých
orgánů, vzhledem k očekávané zátěži anestezií a operačním výkonem, chronická
a prodělaná onemocnění, eventuelně doporučí řešení očekávaných komplikací
v perioperačním období.
Vyšetření anesteziologem
Činnost sestry:
Sestra provede odběr krve a odebraný materiál odešle do laboratoře.
Pacienta odešle na RTG vyšetření srdce a plic, k tomuto vyšetření není nutná
zvláštní příprava.
Natočí EKG. Uloží pacienta do polohy vleže, pacient vyvíjí minimální svalovou
aktivitu. Sestra oholí, očistí a odmastí kůži v místě přiložení elektrod. Pacient se
nesmí dotýkat kovové části postele, končetiny nesmí mít překřížené. Sestra přiloží
svody, zapne elektrokardiograf a vytiskne záznam. Sejme elektrody, osuší kůži
pacienta.
Výsledky laboratorního vyšetření, popis rentgenového snímku a záznam EKG předá
sestra lékaři, provádějícímu interní vyšetření.
30
Skalická a kol., 2007; Hrabovský a kol., 2003; Šváb, 2000
24
Výsledky interního vyšetření spolu s chorobopisem předá sestra anesteziologovi,
který dle výsledků a celkového stavu pacienta určí premedikaci před operací.
5.2 Předoperační příprava
Večer před operací dostane pacient léky ordinované anesteziologem, případně léky
ordinované ošetřujícím lékařem. Sestra poučí pacienta, aby od půlnoci, tedy alespoň
8 hodin před operačním výkonem nejedl, nepil a nekouřil. Před operací se nemocný
musí vykoupat buď sám, nebo s pomocí sestry. Sestra zkontroluje čistotu operačního
pole a operační pole oholí. Provede bandáže dolních končetin jako prevenci vzniku
trombembolické nemoci. Pokud má pacient umělý chrup, odevzdá jej sestře stejně jako
cenné věci, jako jsou prsteny a řetízky, které sestra pečlivě uschová do trezoru oddělení.
Pacient se před výkonem vymočí. Podle pořadí pacienta v operačním programu aplikuje
sestra premedikaci dle ordinace anesteziologa. Nemocný je odvezen na operační sál
s kompletní dokumentací.
5.3 Pooperační péče
Pokud nevzniknou komplikace při operačním výkonu, je pacient přivezen zpět na
standardní oddělení. Spolu s pacientem se na standardní oddělení vrací i jeho
dokumentace, již tvoří úplný chorobopis doplněný o operační protokol a přesné
ordinace následující po proběhlém operačním výkonu. Tyto ordinace většinou obsahují
pokyny o intervalech měření fyziologických funkcí většinou 1 hodinu á 15 min, poté
á 1 hodinu do stabilizace, pokyny pro aplikaci analgetik, antibiotik, infúzních roztoků,
případně transfúzních přípravků. Sestra dále kontroluje krytí operační rány, pečuje
o drény, cévky nebo sondy. Kontroluje krytí rány. Při zhoršení fyziologických funkcí,
celkového stavu pacienta nebo prosaku rány informuje lékaře.
25
6 Specifika ošetřovatelského procesu
6.1 Péče o pacienta v akutní fázi onemocnění
Sestra asistuje lékaři při fyzikálním vyšetření a sběru anamnézy.
Po vyšetření pacienta ultrazvukem a odběru krve nemocného uloží na lůžko. Polohu
nemocný zaujímá sám, časti ji mění a hledá úlevovou polohu.
Dle ordinace podá nemocnému léky, nejčastěji intravenózně do kanyly, která je
nemocnému zavedena při příjmu. Podává spasmolytika a analgetika. Spasmolytika
tlumí bolest, ale mají nežádoucí účinky, které je třeba sledovat, jako např. tlumí
sekreci, působí zácpu, snižují tvorbu moči a rozostřují vidění na blízko.
Do odeznění příznaků akutní fáze – biliární koliky nesmí nemocný přijímat nic per
os. Po stabilizaci stavu, dostává nemocný tekutiny, dietní suchary později dietu č. 4.
V akutní fázi má nemocný omezenou sebeobsluhu, proto sestra dopomůže v péči
o jeho hygienu, vyprazdňování. Pečuje o lůžko a pohodlí nemocného.
Po odeznění koliky je nemocný propuštěn do domácí léčby, v případě
diagnostikování cholecystolithiázy je objednán k plánovanému operačnímu výkonu
Po propuštění musí nemocný dodržovat ordinovanou dietu a vyvarovat se
dráždivých jídel.31
6.2 Péče o pacienta v chronické fázi onemocnění
Předoperační příprava – sestra připraví pacienta psychicky, zajistí souhlas klient
s výkonem, zajistí nácvik prvků pooperačního režimu. Asistuje při komplexním
interním vyšetření (EKG, RTG), odebere moč a krev, monitoruje fyziologické
funkce, zajistí celkovou očistu klienta, připraví operační pole.
Pooperační období – sestra kontroluje vitální funkce á 15 minut, později každých 30
min až 1 hodinu dle stavu do stabilizace. Sleduje stupeň vědomí. Kontroluje stav
krytí operační rány. Podává naordinované infúze a intravenózní a intarmuskulární
injekce, sleduje intravenózní přístupy, monitoruje bolest, zaznamenává barvu,
31
Nejedlá, Svobodová, Šafránková, 2004
26
konzistenci, množství tekutiny z drénů. Sleduje možné příznaky komplikací, sleduje
vyprazdňování močového měchýře, pacient se má vymočit do 8 hodin po výkonu.32
Pacient zaujímá polohu a pohyb s ohledem na invazivní vstupy a drény.
Sestra aktivizuje pacienta v sebepéči, hygienu provádí pacient za pomocí sestry –
pozor na invazivní vstupy a drény!
Výživa pacienta – nultý a první den po operačním výkonu je výživa parenterální,
druhý den 0/S, další den dieta 4/S.
Vyprazdňování – pravidelnou stolici má pacient až při pravidelném přísunu stravy.
Sestra asepticky pečuje o rány a drény, zaznamenává odtok sekrece, množství
a barvu.
Odpočinek a spánek – Sestra aplikuje léky proti bolesti, hypnotika. Omezuje rušivé
faktory na oddělení a pokoji pacienta.
RHB – Rehabilitační sestra pacienta poučí o pooperačním režimu již
v předoperačním období. Sestra aktivizuje pacienta v sebepéči a předchází
imobilizačnímu syndromu.
Psychosociální potřeby pacienta – Sestra zajistí kontakt s rodinou, sociální sestrou,
případně knězem. Zajistí pacientovi dostatek informací.
Domácí péče – Pacient se v domácí péči zaměří na životosprávu a dietní opatření.33
6.3 Patofyziologické ošetřovatelské diagnózy
Bolest akutní – 00132, z důvodu operačního výkonu.
Porušený spánek – 00095, z důvodu hospitalizace.
Strach – 00148 – z důvodu hospitalizace a operačního výkonu.
Porušená kožní integrita – 00046 – z důvodu operační rány.
Riziko infekce – 00004 – z důvodu operační rány, zavedení periferního žilního
katétru a drénů.
Riziko deficitu tělesných tekutin – 00028 – z důvodu nedostatečného přijmu tekutin
v pooperačním období.
32
Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006
33
http://zdravotni.blog.cz/0903/osp-s-onemocnenim-zlucniku-a-zlucovych-cest
27
PRAKTICKÁ ČÁST
7 Identifikační údaje pacienta
Iniciály pacienta: D. M.
Pohlaví: žena
Narozena: 1945
Bydliště: Praha
Pojišťovna: 111
Den přijetí: 26. 2. 2009
Zaměstnání dnes: důchodkyně
Zaměstnání dříve: kuchařka
Stav: rozvedená
Nejbližší příbuzní nebo osoby, kterým lze podávat informace: sousedka J. J.,
bydliště Praha.
O pacientku jsem pečovala během její hospitalizace na chirurgickém oddělení od
26.2 do 2.3. 2009. Pacientka byla hospitalizována od 26. 2. do 2. 3. 2009.
28
8 Lékařská dokumentace
8.1 Nynější onemocnění
Pacientka přijata plánovaně k CHE, několik měsíců pociťuje dyspeptické potíže, dle
UZ – cholecystolithiasa.
Asi 7-8 měsíců má po jídle bolesti v pravém podžebří, vystřelující do zad
a provázené nadmutím až zvracením. Při ultrazvukovém vyšetření byly nalezeny
kameny ve žlučníku. Ikterus nebyl přítomen. Světlou stolici ani tmavou moč pacientka
neměla.
Alergická anamnéza: PNC, prokain, mesokain.
Farmakologická anamnéza:
Tabulka 1 - Chronická medikace pacientky
Název léku Dávkování Způsob podání Léková skupina
Lekoptin retard
240 mg
1-0-0 Per os
Blokátory
vápníkového kanálu
Lorista 50 mg 1-0-1 Per os
Antagonisté
receptoru
angiotensinu II
Sociální anamnéza: důchodkyně, dříve kuchařka.
Rodinná anamnéza: bezvýznamná.
Toxikologická anamnéza: 0
Gynekologická anamnéza: porod 1x, bez komplikací.
Osobní anamnéza:
- Sledovaná onemocnění: hypertense
- Operace: 2x haemorrhoides
Úrazy: 0
Pacientka je orientována v prostoru i čase, spolupracuje.
29
Váha: 87 kg
Výška: 158 cm
Puls: 68´
TK: 150/90
Dechová frekvence: 16´
Teplota: 36, 7 °C
Fyzikální vyšetření lékařem:
Kůže: hydratovaná, anikterická.
Hlava: mesocefalická, poklepově nebolestivá, výstupy nV nebolestivé, inervace
nVII správná, bulby ve středním postavení, zornice isokorické, foto+, jazyk plazí ve
střední čáře.
Krk: hybnost volná, karotidy tepou symetricky, bez šelestů, štítná žláza nezvětšena.
Hrudník: symetrický, komprese nebolestivá, dýchání sklípkové čisté, srdeční akce
pravidelná, ozvy ohraničené. Prsy bez rezistence.
Břicho: v niveau, dýchá v celém rozsahu, bez jizev, poklep diferenciálně bubínkový,
palpace nebolestivá. Břicho měkké, bez hmatné rezistence, bez peritoneálních
příznaků, tapotement bilatelárně negativní, hepar a lien nehmatný.
Per rectum: okolí anu klidné, tonus svěračů normální, bez hmatné rezistence, bez
patologické příměsi.
Páteř: bez skoliosy, rozvíjí se volně.
HK: bez omezení hybnosti, bez flebitidy.
DK: bez otoků, bez známek flebitidy, bez trofických defektů, hybnost volná.
Plánovaná vyšetření:
Kontrolní KO po operačním výkonu.
Léčba ordinovaná při přijetí:
Laparoskopická cholecystectomie
Infuzní terapie po výkonu
Antikoagulační léčba
Léčba bolesti
Diagnóza při přijetí:
K801 Kámen žluč s jinou cholecystitidou
30
9 Předoperační vyšetření
Sonografie břicha ze 7.1.2009
Pankreas má echogenitu zvýšenou, strukturu lalůčkovitou, bez ložiskových změn.
Játra o dva prsty přes oblouk, okraj otupen, echogenita je střední, intrahepatické
žlučovody jsou štíhlé, hepatocholedochus má šířku 7 mm bez patrné překážky. Žlučník
je z poloviny vyplněn drobnými konkrementy velikosti do 5 mm, které se ve žlučníku
přesunují podle gravitace, stěna žlučníku je jemná. Slezina nezvětšená, homogenní.
Ledviny jsou normálně veliké a uložené, korová vrstva přiměřené šíře, duté systémy
jsou nerozšířené. Na rozhraní dolní a střední třetiny levé ledviny se nachází variabilně
stínící echogenní útvar o průměru 8 mm. Močový měchýř má stěny hladké, děloha
masivní v AVF, homogenní, ovaria nevidím. Kličky střevní mají obvyklou šíři,
ložiskové změny v dutině břišní nejsou patrné.
Závěr:
Lipomatosa pankreatu
Steatosa jater
Mnohočetná drobná cholecystolithiasa
Podezření na nefrolithiasu vlevo.
Skiagram hrudníku z 10. 2. 2009
Hrudník lehce asymetrický, skelet bez výraznější patologie, stín srdeční nezvětšen,
bránice klenutá, úhly volné, plicní pole bez ložiskových a infiltrativních změn. Na
bočním poli velmi jemné pleurální adhese na bránici.
Gynekologické vyšetření z 11. 2. 2009
Obj: normální palpační gynekologický nález. Malá pánev na dosah prstu, bez
patologické rezistence.
Cytologie: normální nález, MOP I
31
Závěr: Z gynekologického hlediska není k operačnímu výkonu.
EKG
Sinus, f 74/min., PQ 0.20, bez ložiskových změn.
Laboratorní vyšetření
Tabulka 2 – Výsledky biochemického vyšetření z 10. 2. 2009
Metoda Výsledek Jednotky
Referenční
hodnoty
Hodnocení
Urea 4,2 mmol/l 2,5-8,3
Kreatinin 79 umol/l 60-115
Natrium 138.3 Mmol/l 135-146
Kalium 4,73 Mmol/m 3,6-5,3
Chloridy 100,5 Mmol/l 95-107
Bolirubin 12,5 Umol/l 3-22
ALT 0,49 Ukat/l 0,1-0,7
AST 0,39 Ukat/l 0,1-0.65
GMT
ALP
1.03 Ukat/l 0,5-1
Zvýšená
hodnota
Amylasa 1.03 Ukat/l 0-1,67
Celková
bílkovina
75,9 g/l 64-82
32
Tabulka 3 – Výsledky vyšetření krevního obrazu z 10. 2. 2009
Metoda Výsledek Jednotky
Referenční
meze
Leukocyty (WBC) 9,3 10^9/l 4-11
Erytrocty (RBC) 4.74 10^12/l 4.2-5,4
Hemoglobin (Hgb) 13, 8 g/dl 12-16
Hematokrit (Hct) 41 % 37-47
MCV 86,5 Fl 81-99
MCH 29,1 Pg 27-33
MCHC 33, 7 g/dl 32-37
RDW 14,6 % 11,5 – 14,5
PLT 276 10^9/l 130 – 450
MPV 10,6 Fl 7,4 – 11
Tabulka 4 – Výsledek koagulačního vyšetření z 10. 2. 2009
Metoda Výsledek Jednotky Referenční meze
QUICK 1,01 INR 0,85 – 1,25
APTT 32,1 s 31,5 - 38,5
33
10 Léčba ošetřovatelských dnů
Den přijetí 26. 2. 2009
Kontrola fyziologických funkcí: TK 140/80, P 72´
Nasazena antikoagulační, antitrombotická léčba: Fraxiparine 0, 3ml, podání
s.c./večer 18:00 a ráno v 6:00 s premedikací.
Edukace rehabilitační sestrou: předoperační instruktáž o dechovém a aktivním
cvičení, o nácviku stoje, chůze, nácvik odkašlávání, informace o následném domácím
pohybovém režimu.
Anesteziologická příprava:
Na noc: Hypnogen (hypnotikum, sedativum), podáno ve 22.00.
Operační den 27. 2. 2009
Premedikace na výzvu: Dolsin 50 mg (analgetikum, anodynum), Atropin
(parasympatholytikum), podáno v 8:30 i.m., aplikován Fraxiparine 0, 3ml s.c. v 6:00.
Bandáže dolních končetin.
Operační protokol:
Datum zahájení operace: 27.2.09 09:31.
Datum ukončení operace: 27.2.09 12:50
Doba trvání: 03:19
Typ anestézie CA
Operační diagnózy: K801 Kámen žlučníku s jinou cholecystitidou
Indikační rozvaha: UZ prokázaná symptomatologická cholecystolithiasa
Operační výkony: Cholecystectomia videolaparoskopica, drain.
Průběh:
V klidné CA zavádíme kapnoperitoneum z portu pod pupkem. Poté pracovní port
pod mečíkem a 2 krát v pravém mesogastriu. Žlučník je objemný bez srůstů, stěna
nejeví známky akutního zánětu, veškeré tkáně ale difúzně krvácejí, jakoby při
cholecystitidě, dutina břišní je bez viditelné patologie. Postupně preparujeme
jednotlivé struktury V Callotově trojúhelníku a poté klipujeme Ductus cystikus
a a. cystiku. Žlučník postupně vybavujeme z lůžka pomocí koagulačního háčku
34
a disektoru, játra i stěna žlučníku silně bodově krvácejí, po celou dobu operace se
nám vzhledem k habitu pacientky nedaří operovat ve volnějším prostoru, stěnu břišní
se nedaří relaxovat, po uvolnění žlučníku stavíme difuzní a značné krvácení
z jaterního lůžka, zavádíme redon pod játra, žlučník zachycujeme a cílíme jej
k umbilikálnímu portu, kde jej ale ztrácíme, resp. kde se vysmekl z extraktoru.
V tomto okamžiku dále není možné získat přehled v dutině břišní, kdy operační
prostor je cca 4 cm, do kterého se nám tlačí tučné omentum, pokoušíme se
kapnopneumoperitoneum obnovit a když se nám to částečně podaří, není možné
žlučník nalézt. Ani přes opakované pokusy se nedaří získat obvyklý pracovní prostor,
proto provádíme rozšíření rány pod pupkem a poté se nám daří objemný žlučník
s kameny nalézt, když instrumentářka hlásí souhlasný počet roušek a operačních
nástrojů uzavíráme tuto ránu loopem a další porty klasicky jednotlivými stehy.
Pooperační ordinace
Kontrola fyziologických funkcí pacientky: TK, P á 1 hodina do stabilizace.
Fyziologické funkce pacientky:
13:00 – 143/70, 80´
14:00 – 132/ 56, 81´
15:00 – 117/54, 80´
16:00 – 120/55, 80´
17:00 – 122/51, 85´
18:00 – 133/60, 85´
19:00- 128/64, 85´
20:00 – 136/58, 79´
24:00 – 131/67, 75´
6:00 – 125/60, 78´
TT: 36, 8°C
Kontrola celkového stavu:
Pacientka je při vědomí, orientovaná, spolupracuje.
Péče o Redon-drén:
Kontrola prosaku kolem drénu, sledování odpadu a funkčnosti drénu – odvádí
minimálně.
Kontrola prosaku rány – krytí suché.
Infúzní terapie: Hartmanův roztok 500ml (krystaloidní roztok)
35
Podávání analgetik - při bolesti Tramal 100mg (analgetikum) á 6 hodin i.v., podán
v 18:00.
Fraxiparine 0,3 ml á 12 hodin, podán v 18:00.
Dieta: 0/S - čajová
Kontrola diurézy do 21:00 – v 18:00 spontánně močila.
Tabulka 5 - Hodnocení bolesti 27.3. – 28.3.
První pooperační den 28.2.2009
Měření fyziologických funkcí 2 krát denně:
12:00 – 139/68, 77´
24:00 – 121/53, 72´
Fraxiparine 0,3 ml/ 2 krát denně, 6:00, 18:00
Novalgin tbl(analgetikum) á 6 hodin, podán ve 12:00
Tramal 100 mg p.p
Chronická medikace: Lorista 5O mg 1-0-1, Lekoptin retard 1-0-0, Oxazepam 10 mg
N/N
Dieta: SK/N – nemastná kaše
Břicho pacientky je klidné, nepociťuje bolesti, drén odvedl 30 ml odpadu – zatím
ponechán.
PŽK ex.
Soběstačnost (viz. Příloha 3 ADL test) počet bodů 100, pacientka je nezávislá.
Riziko pádu (viz Příloha 4 Tabulka měření rizika pádu) počet bodů, riziko pádu
nehrozí.
14:00 2 – obtěžující bolest
18:00 3 – silná stresující bolest
22:00 1 – mírná bolest
2:00 1 – mírná bolest
6:00 2 – obtěžující bolest
36
Tabulka 6 - Hodnocení bolesti 28.2.
Druhý pooperační den 1. 3. 2009
Měření fyziologických funkcí 1x denně:
12:00 – 136/64, 75´
Fraxiparine 0,3 ml/ 2x denně, 6:00, 18:00
Novalgin tbl p.b.
Chronická medikace: Lorista 50 mg 1-0-0, Lekoptin retard 1-0-0, Oxazepam 10mg
N/N
Dieta: 1
Pacientka nepociťuje větší bolesti, drén odvedl 20 ml, převaz rány: dezinfekce
jodisolem, dále suché krytí, drén ex.
Kontrolní odběr krve na vyšetření krevního obrazu.
Hodnocení pacientka pociťuje
Tabulka 7 – Výsledek vyšetření krevního obrazu z 1.3.2009
Metoda Výsledek Jednotky
Referenční
meze
Leukocyty (WBC) 9,1 10^9/l 4 - 11
Erytrocyty (RBC) 4, 11 10^12/l 4,2 – 4,4
Hemoglobin
(Hgb)
12,6 g/dl 12 -16
Hematoktit (Hct) 44 % 37 - 47
MCV 87,2 Fl 81 - 99
MCH 26,5 Pg 27 -33
MCHC 34,9 g/dl 32 - 37
RDW 13,8 % 11,5 – 14,5
PLT 381 10^9/l 130 - 450
MPV 10,9 Fl 7,4 - 11
6:00 2 – obtěžující bolest
14:00 2 – obtěžující bolest
22:00 1 – mírná bolest
37
Třetí pooperační den, propuštění pacientky 2. 3. 2009
Měření fyziologických funkcí 1krát denně:
12:00 - 138/71, 74´
Fraxiparine 0,3/ 1x denně s.c., 6:00
Chronická medikace: Lorista 50 mg 1-0-1, Lekoptin retard 1-0-0
Dieta: 4
Pacientka je bez obtíží, břicho je měkké prohmatné, obvaz neprosakuje.
Převaz rány: Novikov na stehy.
Hmotnost pacientky: 85 kg.
Pacientka propuštěna.
Glycerin supp. s sebou.
Tabulka 8 - Hodnocení bolesti u pacientky po dobu hospitalizace
Den
hospitalizace
Stupeň bolesti Podané analgetikum
1 .
Bez bolesti
0
2.
3 – silná stresující
bolest
Tramal 100 mg/ i.v.
3. 2 – obtěžující bolest
Novalgin tbl., Tramal 100mg/
p.p.
4.
1 – mírná bolest
Novalgin tbl/ p.p
5.
1 – mírná bolest
0
38
11 Fyzikální vyšetření sestrou
Celkový stav:
D: 16´ P: 70´ TT: 36,7°C Věk: 64 let Výška:158 cm Váha: 87 kg
Vědomí: Pacientka je orientována místem časem i osobou.
Dýchání: Eupnoe.
Poloha, postoj: Poloha pacientky je dobrovolná. Postoj vzpřímený, chůze pružná,
končetiny volně pohybující se podél těla.
Chůze, postoj: Chůze bez kolísání a vrávorání, při zavřených očích pacientka mírně
nejistá. Stoj s mírně rozkročenýma nohama, při zavřených očích není odchylka ve
stoji výrazná.
Abnormální pohyby: U pacientky není přítomen třes, tik ani jiné abnormální pohyby.
Konstituce: Pacientka hyperstenická.
Kůže, vlasy – řasy – obočí, nehty:Barva růžová, kůže je hydratovaná, bez ikteru, bez
hyperpigmentace, bez hematomů, pacientka nemá žádné ekzematické projevy,
turgor dobrý, bez varixů, bez větších jizev. Vlasy jsou jemné, ochlupení normálního
vzhledu, řasy, obočí též. Nehty jsou hladké.
Výživa: BMI pacientky je: 34,85, svědčí pro obezitu 1. stupně.
Řeč, hlas: bpn.
Hlava: Lebka - velikost je normocefalická, tvar – mezocefalická, poklep nebolestivý;
výstupy n.V nebolestivé, inervace III.n. správná, inervace VII.n. správná; příušní
žláza nebolestivá, nezvětšena; víčka – bpn, oční bulby ve středním postavení
– volně pohyblivé, zornice izokorické okrouhlé, spojivky růžové, skléry bílé; boltec
– bpn, zvukovod- bez sekrece, sluch – slyší dobře; nos – bez výtoku; rty – růžové,
jazyk – růžový, vlhký, plazí ve střední čáře, tonzily – hladké, růžové, dásně růžové;
chrup sanován.
Krk: Krční páteř je pohyblivá, pulsace karotid – symetrická, náplň jugulárních vén
není zvýšená, lymfatické uzliny – oboustranně nehmatné, glandula thyroidea
– nehmatná.
Hrudník: Hyperstenický, dechová vlna se šíří symetricky, prsy – symetrické, bez
rezistence; fremitus pectoralis – oboustranně symetrický, poklep plic – plný, jasný,
dýchání – čisté, sklípkovité; srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu – neviditelný,
akce srdeční – pravidelná, ozvy – ohraničené.
39
Břicho: V úrovni hrudníku, souměrné, poklep bubínkový; kůže hladká, bez jizev,
světlá; pohmat nebolestivý, bez rezistence; játra nepřesahují pravý žeberní oblouk,
okraj se nedaří vyšetřit, slezina je nehmatná; ledviny bimanuálně nehmatné,
tapotement negativní, ureterální body nebolestivé, moč měchýř nepřesahuje
symfýzu, nebolestivý, uretra bez výtoku, labia majora bez nálezu.
Končetiny: Končetiny jsou bez otoků, prsty symetrické v ose bez tvarových změn,
růžové, kůže teplá, pružná, periferní pulsace hmatné, žíly dolních končetin bez
varixů, lýtka pohmatově nebolestivá, klouby volně pohyblivé, svaly a šachy
pohmatově nebolestivé, páteř fyziologicky zakřivená, lymfatické uzliny nehmatné
nebolestivé, šlachové reflexy oboustranně výbavné.34
34
Nejedlá, 2006
40
12 Anamnéza dle M. Gordonové
1) Podpora zdraví
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako narušený. Pro udržení svého zdravotního
stavu chodí pravidelně na procházky, snaží se omezovat příjem tučných jídel.
Posledních 7-8 měsíců pociťuje bolesti po jídle v pravém podbřišku, trápí ji dyspeptické
obtíže jako nadýmání až zvracení. Lékařská doporučení se snaží dodržovat důsledně.
Přiznává, že někdy přijímá nadměrné množství potravy.
2) Výživa
Pacientka si udržuje stále stejnou váhu, nedaří se jí zhubnout, BMI pacientky je
34,85 (viz. Příloha č. 1 - Hodnocení stavu výživy – BMI) trpí obezitou prvního stupně.
Stravu přijímá p.os., forma stravy je normální, stav chrupu dobrý. Stravu přijímá 5x
denně, dodržuje žlučníkovou dietu, kterou ale porušuje. Pacientka je schopná se sama
najíst. Denní příjem tekutin pacientky je 0,5 – 1l tekutin, pije kávu, čaj a vodu. Sucho
v ústech nepociťuje, defekty v ústní dutině nemá. Kožní turgor, stav nehtů i vlasů je
dobrý.
3) Vylučování a výměna
Mikce je bez problémů. Vylučování moče zvládá pacientka sama. Příměsi v moči
nepozoruje. Vyprazdňování stolice zvládá sama. Trpí spíše zácpou – stolice asi 3x do
týdne. Barva stolice normální, inkontinencí netrpí. Občas užívá glycerinový čípek pro
podporu vyprázdnění. Pacientka udává poslední stolici 26.2.
4) Aktivita, odpočinek
Pacientka má pocit dostatečné životní síly. Cvičí pouze občas, příležitostně chodí se
sousedkou plavat. Doma provozuje aktivitu bez obtíží. Kompenzační pomůcky
nepoužívá. Pacientka je nezávislá, prevence imobilizačního syndromu není nutná.
Držení těla je vzpřímené, koordinace dobrá.
Pacientka udává problémy s usínáním. Přes den spí občas 2 hodiny po obědě. Léky
na spaní užívá – Oxazepam 1tbl, když nemůže usnout. Za rušivé faktory považuje
pacientka hluk a světlo. Doma usíná při otevřeném okně.
41
5) Vnímání, poznávání
Vnímání pacientky je jasné. Sluch má dobrý, kompenzační pomůcky nepoužívá. Má
zhoršený zrak pravého i levého oka na dálku, užívá brýle. Řeč je plynulá, udržuje
otevřený kontakt. Pacientka je plně orientovaná, paměť má neporušenou.
6) Vnímání sebe sama
Pacientka se označuje za optimistku. Je nespokojena se svým tělem z důvodu
obezity. Pociťuje úzkost a nervozitu z hospitalizace a z operačního výkonu. Při pocitech
nervozity se uklidňuje poslechem hudby.
7) Vztahy
Bydlí sama, je rozvedená. Má jednu dceru, se kterou se nestýká. Nejbližší osoba je
pro ni sousedka, stýkají se často, mají přátelský vztah. Chování pacientky k lidem je
přátelské.
8) Sexualita
Sexuální vztahy nemá žádné. Začátek menstruace ve 12 letech, počet těhotenství
jedno – fyziologické, porod 1, klimaktérium ve 46 letech.
9) Zvládání zátěže odolnost vůči stresu
Napětí prožívá zřídka, vyvolává ho nemoc, snižuje ho relaxace a poslech hudby. Se
stresovými situacemi se vyrovnává rychle, zvládá je sama nebo s pomocí přátel.
10) Životní principy
Pacientka je nevěřící. Nejdůležitější hodnotou je pro ni zdraví.
11) Bezpečnost a ochrana
Nemocná má normální tělesnou teplotu. Pacientka se vyhýbá zakouřeným prostorám.
12) Komfort
Pacientka pociťuje tělesnou nepohodu z důvodu svého onemocnění. Bolest má
akutní, v důsledku operačního výkonu. Bolest vnímá přiměřeně, tiší ji analgetika
a úlevová poloha. Intenzita bolesti se pohybuje od 1. do 3. stupně na vizuální analogové
škále (viz. Příloha č. 2 - Hodnocení bolesti). Pocit sociální izolace neguje.
42
13) Růst a vývoj
Pacientka netrpěla žádnou vývojovou disproporcí, vyvíjela se normálně, její
psychomotorický vývoj odpovídá jejímu věku.
43
13 Ošetřovatelské diagnózy
Ošetřovatelské diagnózy při přijetí (26.2.):
00093 Úzkost z důvodu hospitalizace a operačního výkonu projevující se nervozitou
a verbalizací.
00095 Porušený spánek z důvodu rušivých faktorů (hluku a rozsvíceného světla na
pokoji), projevující se problémovým usínáním.
00001 Nadměrná výživa z důvodu nadměrného přijmu potravy a nedodržování
zásad zdravého životního stylu, projevující se obezitou a BMI 34, 85
00118 Porušený obraz těla z důvodu obezity projevující se sdělováním roztrpčení
ze svého zevnějšku
00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu nízkého přijmu tekutin
Ošetřovatelské diagnózy po operaci (27.2.):
00132 Bolest akutní - z důvodu operačního výkonu, projevující se intenzitou
stupně 3, verbalizací, změněnou mimikou.
00046 Porušená kožní integrita - z důvodu operačního výkonu projevující se
operačními ranami v oblasti pupku
00004 Riziko infekce z důvodu operačních ran, zavedení Redonova drénu
a periferního žilního katétru.
Ošetřovatelské diagnózy při propuštění (2.3.):
00011 Zácpa z důvodu nízkého příjmu tekutin projevující nadměrnou námahou při
defekaci, pocity plnosti v konečníku a nepravidelným vyprazdňováním
000163 Ochota ke zlepšení výživy – z důvodu pooperačního stavu, projevující se
zájmem seznámit se s dietními opatřeními. (viz. Kapitola 14 Edukační proces)
13.1 Ošetřovatelské diagnózy při přijetí
00093 Úzkost z důvodu hospitalizace a operačního výkonu, projevující se
nervozitou a verbalizací.
Priorita: střední
44
Cíl: Pacientka pociťuje snížení pocitu úzkosti do 24 hodin.
Výsledná kritéria:
Pacientka si uvědomuje podstatu úzkosti do 2 hodin.
Pacientka má dostatek informací do 2 hodin.
Pacientka sama vyhledává aktivity do 24 hodin.
Pacientka neverbalizuje úzkost do 24 hodin.
Ošetřovatelské intervence:
Promluv s pacientkou o její úzkosti do 2 hodin – sestra.
Informuj pacientku o ošetřovatelských výkonech do 2 hodin – sestra.
Zajisti kontakt s lékařem – do 12 hodin.
Seznam pacientku s prostředím oddělení, provozem a domácím řádem do 12 hodin –
sestra.
Vytvoř vstřícný a důvěryhodný vztah do 24 hodin – sestra, ošetřovatel.
Kontaktuj sociální pracovnici do 24 hodin – sestra.
Pobízej pacientku, aby vyjádřila své obavy a pocity nahlas – do 24 hodin – sestra.
Realizace:
Promluvila jsem s pacientkou. Seznámila ji s prostředím oddělení, provozem
a domácím řádem. Zajistila jsem kontakt s lékařem. Informovala jsem pacientku
o ošetřovatelských činnostech.
Hodnocení:
Cíl byl splněn. Pacientka udávala snížení pocitu úzkosti po proběhlé operaci. Po
zbytek hospitalizace již úzkostlivá nebyla.
00095 Porušený spánek z důvodu rušivých faktorů (hluku a rozsvíceného světla na
pokoji), projevující se problémovým usínáním.
Priorita: střední
Cíl: Pacientka nemá problémy s usínáním do konce hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacientka je během dne dostatečně aktivní do 3 dnů.
Pacientka konstatuje zlepšení svého usínání do konce hospitalizace.
Ošetřovatelské intervence:
Pacientku během dne dostatečně aktivizuj - do 24 hodin – ošetřovatel, sestra.
Snaž se omezit hluk a světlo na pokoji i na oddělení ve večerních hodinách – sestra.
Informuj lékaře - do 12 hodin – sestra.
45
Podej hypnotika dle ordinace lékaře – před spaním – sestra.
Zajisti dostatečně vyvětraný pokoj – ihned – ošetřovatel, sestra.
Neruš zbytečně spánek pacientky – ošetřovatel, sestra, lékař.
Sleduj průměrnou délku spánku – průběžně – sestra, ošetřovatel.
Sleduj účinnost a efektivnost podaných léků – do 12 hodin – sestra.
Realizace:
Informovala jsem lékaře. Pacientku jsem během dne aktivizovala. Omezila jsem
hluk a světlo na pokoji ve večerních hodinách. Vyvětrala jsem pokoj. Podala jsem
pacientce léky na spaní. Sledovala jsme jejich účinek.
Hodnocení:
Cíl splněn pacientka usíná bez obtíží po užití leků na spaní.
00001 Nadměrná výživa z důvodu nadměrného přijmu potravy a nedodržování
zásad zdravého životního stylu, projevující se obezitou a BMI 34, 85.
Priorita: střední
Cíl: Pacientka sníží svoji hmotnost o 2 kg do propuštění.
Výsledná kritéria:
Pacientka je ochotna řešit svoji nadváhu do propuštění.
Pacientka zná rizika svojí obezity do 2 dnů.
Pacientka umí sestavit zdravý a vyvážený jídelníček do týdne.
Ošetřovatelské intervence:
Zjisti stav výživy pomocí BMI (viz. Příloha 1 Hodnocení stavu výživy – BMI) do
24 hodin – sestra.
Promluv s pacientkou o její obezitě – do 1 dne – sestra.
Pouč pacientku o rizicích její obezity – do 2 dnů – lékař, sestra.
Zajisti pacientce kontakt s dietní sestrou – do 2 dnů – sestra.
Umožni pacientce sledovat svoji váhu – vždy – sestra, ošetřovatel.
Zajisti pacientce přístup k informačním letákům – do 1 dne – sestra.
Nauč pacientku sestavit si zdravý a vyvážený jídelníček – do týdne – sestra.
Realizace:
Promluvila jsem s pacientkou o její obezitě, informovala jsem ji o rizicích obezity.
Umožnila jsem pacientce sledovat její váhu. Zajistila jsem pacientce informační letáky.
Učila jsem pacientku sestavovat jídelníček.
46
Hodnocení:
Cíl splněn úplně, pacientka zredukovala 2 kilogramy, pacientka pochopila rizika,
která přináší obezita.
00118 Porušený obraz těla z důvodu obezity projevující se sdělováním roztrpčení
ze svého zevnějšku.
Priorita: střední
Cíl: Pacientka pociťuje pozitivní pocity z vlastního těla v maximální možné míře do
konce hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacientka chápe důvod svojí obezity do 24 hodin
Pacientka spolupracuje při řešení toho problému do 48 hodin
Pacientka se zajímá o možnosti redukce její váhy do 48 hodin
Ošetřovatelské intervence:
Promluv s pacientkou o příčinách její obezity – do 1 dne – sestra, lékař.
Promluv s pacientkou o pocitech a vnímání vlastního těla – do 1 dne – sestra, lékař.
Poskytni dostatečný časový prostor a naslouchej nemocné – do 1 dne – sestra, lékař.
Zodpověz veškeré dotazy nemocné v této oblasti – průběžně - sestra
Doporuč pacientce pohybové aktivity, které může vykonávat při redukci svojí
hmotnosti – do 2 dnů – sestra, lékař.
Zajisti paciente informační materiály, zabývající se redukcí hmotnosti – do konce
hospitalizace – sestra.
Pouč pacientku zdravém životním stylu – do 2 dnů – sestra.
Doporuč pacientce svépomocné skupiny, zabývající se řešením obezity – do konce
hospitalizace – sestra.
Zajisti kontakt s psychologem – při potřebě a zájmu pacientky – do konce
hospitalizace – lékař, sestra.
Realizace:
Promluvila jsem s pacientkou o příčinách její obezity a vnímání jejího vlastního těla,
snažila jsem se poskytnou dostatečný časový prostor pro dotazy a diskuzi. Doporučila
jsem vhodné pohybové aktivity. Zajistila jsem pacientce informační materiály. Poučila
jsem pacientku o zdravém životním stylu a doporučila jsem jí svépomocné skupiny.
47
Hodnocení:
Cíl splněn částečně. Pacientka sděluje, že pociťuje pozitivnější vnímání obrazu
vlastního těla. Pochopila příčinu své obezity a aktivně se zajímala o možností řešení
svého problému.
00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu nízkého přijmu tekutin.
Priorita: střední
Cíl: Pacientka nemá deficit tělesných tekutin během hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacientka přijímá dostatečné množství tekutin – do 1 dne.
Pacientka si sama zapisuje přijaté množství tekutin do 2 dnů.
Pacientka přijímá vhodné tekutiny – do 1 dne.
Ošetřovatelské intervence:
Pouč pacientku o dostatečném pitném režimu do 2 hodin – sestra.
Pouč pacientku o významu dostatečného příjmu tekutin v organizmu do 2 hodin
– sestra.
Doporuč pacientce, aby si sama hlídala přijaté množství tekutin – průběžně – sestra.
Zajisti pacientce dostatečný přísun tekuti – vždy – ošetřovatel, sestra.
Sleduj bilanci tekutin – průběžně – sestra.
Při nedostatečném příjmu tekutin informuj lékaře – do 2 hodin – sestra.
Podej infúze na doplnění objemu tekutin dle ordinace lékaře – ihned – sestra.
Realizace:
Poučila jsem pacientku o dostatečném příjmu tekutin, sledovala jsem bilanci tekutin,
poskytla jsem pacientce dostatečné množství tekutin.
Hodnocení:
Cíl byl splněn, u pacientky nedošlo k deficitu tekutin. Během hospitalizace přijímala
dostatečné množství tekutin a chápe význam příjmu tekutin.
13.2 Ošetřovatelské diagnózy po operaci
00132 Bolest akutní z důvodu operačního výkonu, projevující se intenzitou stupně
3, verbalizací, změněnou mimikou.
Priorita: střední
48
Cíl: Pacientka je bez bolesti do konce hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacient zaujímá úlevovou polohu do 1 hodiny.
Pacientka si umí sledovat intenzitu bolesti do 1 hodiny.
Pacient informuje sestru o vývoji bolesti průběžně.
Pacient dodržuje léčbu vždy.
Ošetřovatelské intervence:
Sleduj charakter bolesti – ihned – sestra.
Sleduj stupeň intenzity bolesti na stupnici bolesti od 1 do 5 (viz. Příloha
2 Hodnocení bolesti) – ihned – sestra.
Vysvětli nemocné význam sledování a hodnocení bolesti – ihned – sestra.
Monitoruj bolest, založ analgetický list – do 2 hodin – sestra.
Podávej analgetika dle ordinace lékaře – ihned, poté á 6 hodin – sestra.
Sleduj účinek podávaných analgetik – průběžně – sestra, lékař.
Zajisti dostatečný klid na pokoji – do 24 hodin – ošetřovatel, sestra.
Informuj pacienta o úlevové poloze – do 2 hodin – sestra.
Odváděj pacientovu pozornost od bolesti, např. komunikací, četbou, poslechem
hudby – do 24 hodin – ošetřovatel, sestra.
Sleduj stupeň a charakter bolesti průběžně po dobu hospitalizace – 3krát denně
– sestra.
Všímej si všech projevů, které mohou signalizovat bolest, např. bolestivá grimasa,
naříkání, pocení – při každém kontaktu – sestra, ošetřovatel.
Zajisti signalizační zařízení k lůžku – ošetřovatel, sestra.
Realizace:
Sledovala a zaznamenávala jsem intenzitu, charakter a stupeň bolesti pacientky.
Podávala jsem analgetika dle ordinace lékaře. Sledovala jsem účinek podávaných
analgetik. Zajistila jsem dostatečný klid na pokoji pacientky. Informovala jsem ji o
úlevové poloze. Snažila jsem se odvádět pacientčinu pozornost. Bolest jsem
monitorovala průběžně. Zajistila jsem pacientce signalizační zařízení k lůžku.
Hodnocení:
Cíl byl splněn částečně. Pacientka při propuštění udává intenzitu bolesti stupně
1 (vizuální analogová škála), hodnotí jí jako velmi mírnou, analgetika již neužívá.
49
00046 Porušená kožní integrita – z důvodu operačního výkonu projevující se
operačními ranami v oblasti pupku.
Priorita: střední
Cíl: Operační rány se hojí per primam do konce hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacientka chápe význam zvýšené hygienické péče o operační rány do 2 hodin.
Pacientka zná zásady zvýšené hygienické péče o operační rány do 2 hodin.
Pacientka dodržuje dostatečnou hygienickou péči v okolí operačních ran do 24
hodin
Ošetřovatelské intervence:
Pouč pacientku o převazech ran – do 2 hodin – sestra.
Pouč pacientku o významu a nutnosti dodržování zásad zvýšené hygienické péče
o operační rány – do 2 hodin – sestra.
Dodržuj aseptické postupy při převazech ran – vždy – sestra, lékař.
Zaznamenej do dokumentace vzhled ran a použitý krycí a dezinfekční materiál. Do
2 hodin – sestra.
Sleduj prosakování krytí – průběžně – sestra, ošetřovatel.
Vyměňuj krytí dle potřeby – ihned – sestra.
Kontroluj funkčnost drénu – průběžně – sestra, ošetřovatel.
Zaznamenej a nahlas lékaři množství odpadu z drénu – do 24 hodin – sestra.
Realizace:
Poučila jsem pacientku o převazech ran. Dodržovala jsem aseptické postupy při
převazech. Krytí jsem měnila ndle potřeby. Informovala jsem lékaře o stavu ran
a množství odpadu z drénu. Vše jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace.
Hodnocení:
Cíl byl splněn. Pacientčiny rány se hojí per primam, hojení je bez komplikací.
00004 Riziko infekce z důvodu operačních ran, zavedení Redonova drénu
a periferního žilního katétru.
Priorita: střední
Cíl: U pacientky se neprojeví známky infekce do konce hospitalizace.
Výsledná kritéria:
Pacientka dodržuje dostatečnou hygienu – vždy.
Pacientka zná projevy infekce do 2 hodin.
50
Pacientka informuje sestru při objevení projevů infekce – ihned.
Ošetřovatelské intervence:
Sleduj místa vpichu a místo vstupu drénu – průběžně – sestra, ošetřovatel.
Dodržuj aseptické postupy – vždy – sestra, lékař.
Sleduj funkčnost a délku zavedení – průběžně – sestra, ošetřovatel.
Informuj pacientku o počátečních příznacích infekce – do 2 hodin – sestra, lékař.
Vstup drénu sterilně převazuj – vždy – sestra.
Dbej na pravidelnou výměnu krytí – vždy – sestra.
Proveď změnu místa vpichu periferního katétru při podezření na vznikající infekci
nebo nefunkčnosti katétru – ihned – sestra.
Realizace:
Poučila jsem pacientku o počátečních příznacích infekce, dodržovala jsem aseptické
postupy při péči o periferní katétr, místo vstupu Redonova drénu jsem sterilně
převazovala.
Hodnocení:
Cíl byl splněn, u pacientky nedošlo k projevům infekce během hospitalizace.
13.3 Ošetřovatelské diagnózy při propuštění
00011 Zácpa z důvodu nízkého příjmu tekutin, projevující se nadměrnou námahou
při defekaci, pocity plnosti v konečníku a nepravidelným vyprazdňováním stolice.
Priorita: střední
Cíl: Pacientka se vyprazdňuje pravidelně, frekvence i konzistence stolice jsou
v mezích normy.
Výsledná kritéria:
Pacientka se vyprázdní do 24 hodin
Pacientka nepociťuje napětí břicha, plynatost a plnost v konečníku do 2 dnů.
Pacientka nevyvíjí nadměrnou námahu při defekaci do týdne.
Pacientka chápe nevhodnost pravidelného užívání laxantií do týdne
Ošetřovatelské intervence:
Pouč pacientku o nevhodných potravinách – do 24 hodin – sestra.
Sleduj frekvenci vyprazdňování stolice –průběžně.
Sleduj charakter a barvu stolice – průběžně – ošetřovatel, sestra.
51
Informuj lékaře – do 24 hodin – sestra.
Aplikuj glycerinový čípek případně klyzma dle ordinace lékaře – ihned – sestra.
Sleduj účinnost podaného čípku či klyzmatu – po podání – sestra.
Zajisti soukromí při defekaci pacientky – vždy – ošetřovatel, sestra.
Realizace:
Poučila jsem pacientku o vhodné neucpávající stravě. Sledovala jsem frekvenci,
barvu a charakter stolice. Podala jsem glycerinový čípek dle ordinace lékaře. Sledovala
jsem jeho účinnost. Zajistila jsem pacientce soukromí při defekaci.
Hodnocení:
Cíl byl splněn částečně, pacientka defekovala do 24 hodin, napětí břicha, plynatost
a plnost v konečníku u nemocné ještě částečně přetrvává.
52
14 Edukační proces
V rámci edukace pacientky jsem se zaměřila na dietní opatření po operaci žlučníku.
Edukační záznam, realizace
Téma edukace: Poučení pacientky v oblasti dietních opatření po odstranění žlučníku.
Forma edukace: Verbálně, informační leták, doporučení literatury.
Cíl edukace: Pacientka chápe nutnost změny jídelníčku po odstranění žlučníku.
Doporučení: Pacientce bylo vysvětleno jaké potraviny, v jakých dávkách
a intervalech může požívat.
Příjemce edukace: Pacient
Edukátor: Sestra
Metody: Výklad, rozhovor.
Pomůcky: Informační leták, brožura, jídelníček.
Edukační plán
Neznalost a poučení v oblasti: 000163 Ochota ke zlepšení výživy z důvodu
pooperačního stavu, projevující se zájmem seznámit se s dietními opatřeními.
Cíl: Pacientka je ochotna a dodržuje dietní opatření do týdne.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
Pacientka chápe význam dodržování dietního režimu – do 1 dne.
Pacientka zná vhodné a nevhodné potraviny – do 1 dne.
Pacientka má dostatek informačních materiálů – do 2 dnů.
Pacientka chápe vztah mezi dodržováním diety a vnímáním obrazu svého těla – do
2 dnů.
Intervence:
Vysvětli pacientce význam dodržování dietního režimu – do 1 dne – sestra.
Pouč pacientku o vhodných a nevhodných potravinách(viz. Příloha 5 Vhodné
potraviny pro pacienta po odstranění žlučníku) – do 1 dne – sestra.
Zajisti pacientce dostatek informačních materiálů – do 2 – dnů – sestra.
Doporuč vhodnou literaturu, zabývající se žlučníkovou dietou – do 1 dne – sestra.
53
Zodpověz pacientce její dotazy – do 2 dnů – sestra, lékař.
Zjisti podle kontrolních otázek, zda pacientka pochopila problematiku dietního
opatření (viz.Tabulka 8) – do dvou dnů – sestra.
Realizace:
Poučila jsem pacientku o vhodnosti a nevhodnosti některých potravin. Zajistila jsem
dostatek informačních materiálů. Vysvětlila jsem pacientce význam dodržování dietního
opatření a rizika, která přináší porušování tohoto opatření. Pomocí kontrolních otázek
jsem zjišťovala, zda pacientka pochopila problematiku dietního opatření.
Hodnocení:
Pacientka pochopila význam dietního opatření. Aktivně se sama zajímala
o nabízenou literaturu a informační letáky. Na kontrolní otázky odpovídala správně.
Kontrolní otázky pro sestru a pacienta
Tabulka 9 - Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
Jaké potraviny jsou pro pacienta po
odstranění žlučníku vhodné?
Pro pacienta jsou vhodné netučné
mléčné výrobky, libová masa, obiloviny,
nenadýmavá zelenina.
Jak se projeví chyby ve stravování?
Obvykle se projeví průjmem,
nadýmáním, pocitem plnosti, říháním,
nikoliv však bolestí.
Jakou úpravu potravin by měl pacient
zvolit?
Pacient by měl potraviny upravovat
vařením a dušením.
54
Tabulka 10 - Kontrolní otázky pro pacienta
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
Jaké jsou nevhodné potraviny?
Nevhodné potraviny jsou: ořechy,
smetana, šlehačka, tučná masa, domácí
uzeniny, smažené pokrmy, alkohol.
V jakém množství se mohou
konzumovat pokrmy?
Konzumují se malé porce, pravidelně,
s dostatečným příjmem tekutin.
Jaké nápoje jsou vhodné?
Vhodné jsou čaje bylinné i ovocné,
mlýnský pramen, nízkostupňové pivo.
Hodnocení edukace:
Cíl byl splněn. Pacientka zná vhodné a nevhodné potraviny a nápoje, správnou
přípravu i četnost konzumace pokrmů.
Prognóza pacientky
Pacientka se dostaví 8 den po operaci do chirurgické ambulance na odstranění stehů.
Po provedené laparoskopické operaci není dlouhá doba rekonvalescence, pacientka
bude do 2 – 3 týdnů schopna vykonávat všechny běžné činnosti. Do té doby nebude
zatěžovat břišní svalovinu a bude dodržovat spíše klidový režim. Pacientka se zaměří na
dodržování žlučníkové diety, o které byla poučena.
55
Závěr
Díky laparoskopické metodě operací se zkracuje doba hospitalizace pacienta na
oddělení. Nebývá výrazně tělesně ani pohybově omezen, po krátkodobé
rekonvalescenci se může bez větších obtíží navrátit do běžného pracovního života.
Pacienti po odstranění žlučníku musí dodržovat přísná dietní opatření. Proto je důležité
v péči o pacienta po cholecystektomii soustředit se na edukaci v oblasti výživy, aby
nedocházelo k dietním chybám, projevujícím se zhoršením stavu pacienta. Pacienti by
měli mít k dispozici dostatečné množství informačních a edukačních materiálů.
Při ošetřování pacientky D.M. jsem pochopila, že u pacientů jak v akutním, tak
i pooperačním období se musíme zaměřit právě na dietní opatření a změnu životního
stylu těchto pacientů. Je potřeba jim vše důkladně vysvětlit a správně je motivovat
k dodržování dietního režimu, ukázat jim možnosti, které mají ve výběru a přípravě
vhodných pokrmů.
56
Seznam použité literatury
BRODANOVÁ, Marie a kol. Onemocnění žlučníku a žlučových cest. Praha : Grada
Publishing, 1998. ISBN 80-7169-562-9.
ČERVINKOVÁ, Eliška a kol. Ošetřovatelské diagnózy. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-7013-443-7.
DOENGES, Marilynn. E.; MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce
zdravotní sestry. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Grada Publishing,
2001. ISBN 80-247-0242-8.
HOCH, Jiří; LEFFLER, Jan a kol. Speciální chirurgie, učebnice pro lékařské fakulty.
Praha: Maxdorf, 2001. ISBN 80-85912-44-9.
HRABOVSKÝ, Jaromír a kol. Chirurgie. Praha: EUROLEX BOHEMIA, 2003.
ISBN 80-86432-52-1.
KUŽELA, Lubomír; STARNOVSKÁ, Tamara. Recepty, rady lékaře. Diety při
onemocnění žlučníku. Praha: MAC, 2005. ISBN 80-86783-08-1.
LUKÁŠ, Karel a kol. Gastroenterologie 2003, Diferenciální diagnostika
symptomatologie nemocí trávícího traktu. Praha: TRITON, 2003. ISBN 80-7254-420-9.
LUKÁŠ, Karel; ŽÁK, Aleš a kol. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada
Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1787-6.
LUKÁŠ, Karel a kol. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha:
Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1283-0.
Mikšová, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly
z ošetřovatelské péče II. Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing,
2006. ISBN 80-247-1443-4.
57
NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006.
ISBN 80-247-1150-8.
NEJEDLÁ, Marie; SVOBODOVÁ, Hana; ŠAFRÁNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelství
III/1 pro 3. ročník středních zdravotnických škol a vyšší zdravotnické školy. Praha:
INFORMATORIUM, 2004. ISBN 80-7333-030-X.
PAFKO, Pavel a kol. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-
7262-402-7.
SKALICKÁ, Hana a kol. Předoperační vyšetření – návody pro praxi. Praha: Grada
Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1079-2.
STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství 6. Hodnocení a měřící techniky
v ošetřovatelské praxi. Ediční řada- Praktické příručky pro sestry. Brno: Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-7013-
323-6.
ŠPINAR, Jindřich a kol. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha:
Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1749-4.
ŠVÁB, Jan. Operace žlučníku a žlučových cest. Praha: TRITON, 2000. ISBN 80-
7254-124-2.
ZAVORAL, Miroslav; VENEROVÁ, Johana a kol. Gastroenterologie a hepatologie.
Praha: TRITON, 2007. ISBN 978-80-7254-902-3.
58
Internetové zdroje
FIBÍR, Aleš. Žlučníkové kameny [online]. 23. prosince 2003 [obrázek č. 1, č. 2, č. 3
2009-03-25]. Dostupné na WWW: .
HAVLÍK, Roman; KRÁL, Vladimír. Cholelithiáza. Doporučené postupy pro
praktické lékaře. [online]. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2002
[cit. 2009-03-11]. Dostupné na WWW:
PROKEŠOVÁ, Jitka; DOLINA, Jíří; HRIVNÁK, Radoslav. Cholecystolithiáza.
Medicína Pro Praxi 2007; 4 (7-8): 295-297 [online]. Brno: III. interní
gastroenterologická klinika FN, Brno; Chirurgická klinika FN, Brno. [cit. 2008-12-11].
Dostupné na WWW: .
Poradna zdraví [online]. [Příloha 1 2009-03-27]. Dostupné na WWW:
.
Fakultní nemocnice Ostrava [online]. Přehled vyšetření prováděných na klinice
nukleární medicíny. [cit. 2009-03-27]. Dostupné na WWW:
.
Zdravotní blog [online]. OSP sonemocněním žlučníku a žlučových cest. [cit. 2009-
03-27]. Dostupné na WWW: .
59
Seznam tabulek uvedených v textu
Tabulka 1 – Chronická medikace pacientky
Tabulka 2 – Výsledky biochemického vyšetření z 10. 2. 2009
Tabulka 3 – Výsledky vyšetření krevního obrazu z 10. 2. 2009
Tabulka 4 – Výsledky koagulačního vyšetření z 10. 2. 2009
Tabulka 5 – Hodnocení bolesti 27. 2 – 28. 2. 2009
Tabulka 6 – Hodnocení bolesti 28. 2. 2009
Tabulka 7 – Výsledky vyšetření krevního obrazu z 1. 3. 2009
Tabulka 8 - Hodnocení bolesti u pacientky po dobu hospitalizace
Tabulka 9 - Kontrolní otázky pro sestru
Tabulka 10 – Kontrolní otázky pro pacienta
60
Přílohy
Příloha 1 Hodnocení stavu výživy – BMI
Příloha 2 Hodnocení bolesti
Příloha 3 Hodnocení soběstačnosti
Příloha 4 Tabulka měření rizika pádu
Příloha 5 Vhodné potraviny pro pacienta po odstranění žlučníku
Příloha 6 Laparoskopická cholecystectomie
Příloha 7 Přerušení d. cystiku kovovými klipy
Příloha 8 Žlučové konkrementy
Příloha 9 Recept – Krůta se žampiony
61
Příloha 1 Hodnocení stavu výživy – BMI 35
BMI = váha (kg) : výškou (m)2
35
http://www.poradna-zdravi.cz/nadvaha.
62
Příloha 2 Hodnocení bolesti 36
36
Staňková, 2006
63
Příloha 3 Hodnocení soběstačnosti
64
Příloha 4 Tabulka měření rizika pádu 37
37
Formulář: Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové, VŠZ.
65
Příloha 5 Vhodné potraviny pro pacienta po odstranění žlučníku
Libová masa: hovězí, vepřové, telecí, kuřecí, krůtí, králičí, ryby – filé, treska,
sladkovodní ryby, sójové maso – plátky i kostky, libová šunka, šunkový salám, uzeniny
drůbeží i kuřecí.
Mléčné výrobky: rostlinné, netučné a polotučné mléko (podle snášelivosti); jogurt,
jogurtové nápoje se sníženým množstvím tuku; nízkotučný tvaroh, přírodní nebo
ochucený ovocem nebo zeleninou; čerstvé, tavené i tvrdé sýry bez pikantní příchuti
a s nízkým obsahem tuku.
Obiloviny a obilné výrobky: mouka, krupice, krupička, rýže, ovesné vločky,
kukuřičná mouka i krupice, běžné pečivo, běžný chléb, toustový chléb, netučné sušenky
bez kakaa a bez náplně, např. BeBe, dětské piškoty, dietní suchary.
Ovoce a zelenina: mražená, sterilovaná, nenadýmavá, tepelně zpracovaná mrkev,
celer, petržel, květák, listové saláty, rajčata, brambory; zralé ovoce, banány, jablka,
broskve, meruňky, pomeranče, mandarinky, ryngle, nektarinky.
Koření: sušené zeleninové natě, např. kopr, bazalka, bobkový list, kmín.
Nápoje: čaje – bylinné černé, zelené, ovocné (podle snášenlivosti), mlýnský pramen,
nízkostupňové pivo.38
38
Kužela, Starnovská, 2005
66
Příloha 6 Laparoskopická cholecystectomie 39
Příloha 7 Přerušení d.cystiku kovovými klipy
39
Příloha 6, 7, 8 http://www.ordinace.cz/clanek/zlucnikove-kameny/.
67
Příloha 8 Žlučové konkrementy
68
Příloha 9 Recept – Krůta se žampiony
Potřebné suroviny:
200 g krůty
sůl
60 g žampionů
1 bílý jogurt se sníženým obsahem tuku
10 g oleje
10 g cibule
špetka kari
petrželka
Maso osolíme, podlijeme vodou, přidáme půlku oloupané cibule. Žampiony
očistíme a nakrájíme na tenké plátky, přidáme k masu a dáme dusit. Jogurt rozmícháme
s olejem a kari kořením. Asi v polovině přípravy odstraníme cibuli, jogurtovou směs
přilijeme k masu se žampiony a dodusíme. Hotový pokrm ozdobíme snítkou
petrželky.40
40
Kužela, Starnovská, 2005