OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O ŽENU S KARCINOMEM ENDOMETRIA Bakalářská práce Markéta Neureiterová VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr.Taťána Lomíčková Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: 2009-06 Praha 2009 2 OBSAH Předmluva…………………………………………………………………………...................6 Úvod…………………………………………………………………………………………....7 1 VZNIK NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ...................................................................... 8 1.1 Obecná definice nádoru ............................................................................................. 8 1.1.1 Příčiny vzniku nádorů........................................................................................ 8 1.1.2 Diferenciace nádorové buňky.......................................................................... 10 1.2 Patogeneze nádorového růstu .................................................................................. 11 1.2.1 Působení rostoucího nádoru na hostitele ......................................................... 12 1.2.2 Morfologická diagnostika nádorů.................................................................... 13 1.3 Karcinom endometria .............................................................................................. 13 1.3.1 Formy karcinomu endometria.......................................................................... 14 1.3.2 Šíření karcinomu děložního těla ...................................................................... 16 1.3.3 TNM klasifikace karcinomu těla děložního..................................................... 16 1.4 Diagnostika a léčba onemocnění ............................................................................. 18 2 NÁDOROVÁ PREVENCE............................................................................................. 20 2.1 Jak se chránit před zhoubnými nádory děložního těla? ........................................... 20 2.2 Některé rizikové faktory.......................................................................................... 21 2.2.1 Kouření ............................................................................................................ 21 2.2.2 Alkohol ............................................................................................................ 22 2.2.3 Výživa.............................................................................................................. 22 2.3 Diagnóza rakovina ................................................................................................... 23 2.4 Základní potřeby nemocného................................................................................... 25 2.4.1 Nejčastější potřeby hospitalizovaných pacientů.............................................. 26 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE.......................................................................................... 27 3.1 Ošetřovatelství ......................................................................................................... 27 3.1.1 Cíle ošetřovatelství .......................................................................................... 27 3.1.2 Charakteristické rysy ošetřovatelství............................................................... 28 3.1.3 Vizionářský model Nightingalové................................................................... 28 3.2 Kazuistika vybrané pacientky.................................................................................. 31 3.2.1 Posouzení stavu pacientky............................................................................... 31 3.2.2 Ošetřovatelské diagnózy.................................................................................. 34 3 Závěr………………………………………………………………………………………….40 Seznam použité literatury…………………………………………………………………….41 Seznam použitých zkratek……………………………………………………………………43 Seznam příloh……………………………………………………………………………...…44 4 ABSTRAKT NEUREITEROVÁ Markéta. Ošetřovatelská péče o ženu s karcinomem endometria, Praha 2009, Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Bakalář v oboru všeobecná sestra. Školitel: MUDr. Tatˇána Lomíčková. Tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženu s diagnózou karcinom endometria. V teoretické části práce seznamuji čtenáře s příčinou vzniku nádorů, diferenciací a vlastnostmi nádorové buňky. Dále se zde zmiňuji o působení nádoru na organismus člověka a v neposlední řadě také o TNM klasifikaci karcinomu děložního těla. Stěžejní část práce jsem věnovala prevenci nádorů, tomu, jak se chránit před jejich vznikem, potřebami nemocného s diagnózou zhoubného onemocnění i psychologickým přístupem k takovému nemocnému. Zmiňuji zde i zakladatelku ošetřovatelství Florence Nightingalovou. V závěru této práce jsem se zabývla kazuistikou vybrané pacientky s karcinomem endometria. Klíčová slova: Karcinom endometria. Působení nádoru. Prevence vzniku nádoru. Potřeby nemocného. Psychologický přístup. Ošetřovatelství. NEUREITEROVÁ Markéta. Nursery care about women with endometrial carcinoma. Prague 2009, Bachelor thesis. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Bachelor in generar specialization nurse. Supervisor: Lomíčková Taťána, M.D. Thesis topic is the nursing care of a woman with diagnosis of carcinoma of endometrium. Theoretical part of the work introduces the reader to causing tumores, and differentiation properties of tumor cells. Also refers to the action of tumor to human body and ultimately, the TNM classification of carcinoma of uterine body. Central main part of the work is devoted to the prevention of cancer, how to protect againist their occurence, the needs of patients diagnosed with malignant disease and psychological approach to this patient. Mention also the founder of nursing Nightingale Florance, founder ofnursing, was also mentioned in, due to her. Conclusion of this thesis deals with case reports selected patients with carcinoma endometrium. 5 Keywords: Carcinoma endometrium. Exposure to cancer. Preventing cancer. Patient needs. Psychological approach. Nursing. Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze 31.3.2009 6 PŘEDMLUVA Nádorová onemocnění jsou odedávna postrachem lidstva. Byla odhalena už u egyptských mumií. Pro tato onemocnění se užívá všeobecně známé označení rakovina. Tento výraz lze definovat jako skupinu nemocí, jejichž společným znakem je nekontrolovatelný růst buněk, šířících se do okolí. Růst nádorové masy ničí normální tkáň a buňky primárního nádoru mají schopnost šířit se do jiných tkání a zakládat nová ložiska – metastázy. Rakovina přibývá ve všech průmyslově vyspělých zemích. Na světě umírá na rakovinu každým rokem 6 milionů lidí. Podle odhadů to ovšem za 20 let bude na 20 milionů lidí. Rychlý nárůst se očekává zejména v rozvojových zemích. V naší zemi během života onemocní jednou z forem rakoviny každý čtvrtý člověk. Na nádorové onemocnění jako příčinu smrti umírá každý pátý obyvatel u nás. Je to druhá nejčastější příčina smrti hned po srdečně – cévních onemocněních u dospělých a druhá příčina úmrtí u dětí, která následuje za úrazy. Tato práce vznikla ve snaze apelovat na zdravotníky i na jejich okolí. V jejich moci je šířit osvětu. A bohužel je i pravdou, že máme co dohánět v rámci ošetřovatelské péče o nemocné se zhoubným onemocněním. Stále se mezi námi najdou ti, co nejsou ochotni ke kompromisu a neuznávají pacientovu individualitu. Výběr tématu ovlivnilo moje časté setkávání s tímto onemocněním v různých nemocnicích v Praze. Podklady pro práci jsem čerpala z knižních zdrojů, z časopisů, zabývajících se tímto problémem i z internetových zdrojů. Samozřejmostí pro vznik práce byla také spolupráce s vybranou pacientkou a studium její dokumentace. Práce je určena studentům oboru všeobecná sestra, ale i porodním asistentkám, které svou práci budou vykonávat na gynekologických odděleních. A samozřejmě těm, kteří mají zájem si přečíst něco o tomto tématu. Chtěla bych touto cestou poděkovat vedoucí mé bakalářské práce paní MUDr.Taťáně Lomíčkové, která mě nasměrovala správnou cestou. 7 ÚVOD „Každá choroba je jedem pro tělo.“ (Qi Gong) Podle definice WHO je zdraví „stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody“. Ovšem my se můžeme cítit dobře, ale v našem těle již může vznikat a rozvíjet se chorobný stav na buněčné úrovni. Co je tedy zdraví a co již nemoc? Od dávných dob již lékaři vědí, že odhalí-li chorobu v době, kdy se člověk cítí zdráv, je její léčení mnohonásobně jednodušší, s menšími následky a větší nadějí na úplné uzdravení. Proto vznikla celá řada preventivních – tzv.screeningových – programů, jejichž cílem je zachytit raná, klinicky němá stadia nemocí a včas zahájit jejich léčbu. V první části práce jsem se věnovala vzniku nádorových onemocnění, obecné definici nádoru, příčinám jejich vzniku a diferenciaci a vlastnostem nádorové buňky. Seznámila jsem čtenáře s patogenezí nádorového růstu, jeho působení na organismus. Dále jsem zmínila formy karcinomu endometria, jeho šíření a klasifikaci. Závěr této kapitoly jsem věnovala diagnostice a léčbě onemocnění. Ve druhé části práce jsem se zaměřila na prevenci nádorů, jak se chránit před zhoubným onemocněním, vybrala jsem některé z hlavních rizikových faktorů a zopakovala si potřeby nemocného i nutnost vhodného psychologického přístupu k takovému pacientovi. V závěrečné části práce jsem pracovala s vybranou pacientkou s diagnózou karcinomu děložního těla. Provedla jsme posouzení pacientčina stavu fyzikálním vyšetřením a zpracovala vybrané ošetřovatelské diagnózy. Samozřejmě s jejím laskavým svolením. Cílem mojí bakalářské práce je seznámit čtenáře z řad studentů ale i již pracujících sester se složitou problematikou onkologického onemocnění a přístupem k pacientovi s onkologickou diagnózou. 8 1 VZNIK NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Nádor je jedna ze základních patologických změn organismu představovaná charakteristickým proliferačním stavem tkáně a tkáňovými diferenciačními odchylkami podmíněnými změnou genotypu somatické buňky. Nádorová choroba je komplexní odpověď organismu na růst nádoru. Vývoj nádoru a tím daný i rozvoj nádorové choroby je velice dlouhý a probíhá většinu doby subklinicky – při zdánlivě plném zdraví nositele. Vlastní manifestní onemocnění zjistitelné a sledovatelné dnešními klinickými metodami činí pouze 10-20% doby existence nádoru v organismu. Při základních epidemiologických populačních studiích zjišťujeme celosvětově trvale stoupající incidenci nádorů. 1.1 Obecná definice nádoru Nádor je geneticky podmíněný abnormální přírůstek buněčné tkáňové hmoty klonálního charakteru. Jeho růst není v koordinaci s růstem okolních tkání a rovnovážným stavem organismu. Nádorová proliferace přetrvává i po odstranění základního etiologického momentu. Nádor je prakticky nezvratná změna tkáně ve smyslu jejího místně neregulovaného růstu o autonomní povaze. Ireverzibilita je míněna tím, že vzniklý nádor se již nemůže proměnit v normální tkáň. Autonomní povaha nádoru znamená, že nádor roste bez ohledu na nositele nádoru. Nádorové bujení vychází, ve většině případů, z buněk vlastního těla. Jednotlivé typy nádorů označujeme názvem tkáně, ze které nádor vychází, a příponou –om (fibrom, osteom apod.). 1.1.1 Příčiny vzniku nádorů Vznik nádorové buňky z normální zdravé buňky je výsledkem postupného procesu, zahrnujícího působení a komplexní vliv více činitelů fyzikální, chemické a biologické povahy. Na vzniku nádorů se podílí řada příčin: 1/ chemické látky zevního prostředí – nazývají se karcinogeny (látky vedoucí ke vzniku zhoubného bujení). Počet známých chemických kancerogenů se dnes pohybuje v řádu tisíců. 9 Průmyslové zplodiny ohrožují zaměstnance i zevní prostředí tím, že jsou vypouštěny do vzduchu, vody i půdy. Z nejznámějších prokázaných chemických kancerogenů uveďme azobarviva, arzen, azbest. Látky odvozené z dehtu, aromatické uhlovodíky (benzén), vinylchlorid (plasty), aflatoxin (plísně rostoucí na obilí). Podle střízlivých odhadů je kouření příčinou 30 – 40% všech úmrtí na rakovinu a u karcinomu plic se podílí na jeho vzniku v 90%. Chronické požívání alkoholu zvyšuje riziko vzniku karcinomu hltanu a jícnu, vede k cirhóze, na jejímž podkladě může vzniknout karcinom jater – nepřímá indukce nádoru. Jeho účinek je též vázán zejména na kombinaci s kouřením. Kancerogenně mohou ovšem působit i některé dlouhodobě užívané léky a bohužel i část léků užívaných při léčení nádorů. Tak vznikají druhotné nádory s dlouhodobým časovým odstupem od primární léčby. 2/ fyzikální vlivy – především rtg. záření a obecně záření s krátkou vlnovou délkou jsou prokazatelnými příčinami zhoubných nádorů. Vliv ionizujícího záření na vznik leukémií prokázali před lety japonští vědci na populaci obyvatel v Hirošimě a Nagasaki. V některých oblastech (tam, kde se těží uran) vzniká plyn radon. Radon je považován za výrazně karcinogenní plyn. Zvýšené sluneční UV záření (zvláště UV-B) vede ke zvýšené četnosti kožních nádorů – melanomů. 3/ viry – bylo nalezeno několik desítek RNA a DNA virů, vyskytujících se v různých zvířecích i lidských nádorech. Odhaduje se, že při vzniku asi 15% nádorů u lidí se uplatňují viry. Transformaci buňky způsobují onkogeny, prostřednictvím svých bílkovinných produktů. Objeveny byly také antionkogeny (geny potlačující růst nádoru).Ve všech buňkách, kde probíhá zdvojení DNA při dělení, existují kontrolní mechanismy, kterými se opravují případné chyby. Systém opravných mechanismů zajišťují produkty reparačních genů. Jejich porucha usnadní zvrat normální buňky v buňku nádorovou. 4/ hormony – v některých obdobích života (př. v klimakteriu) se objevují poruchy hormonální rovnováhy a častěji také zhoubné nádory. 5/ dědičnost – genetické změny mohou být příčinou transformace. Snáze se transformují embryonální buňky a buňky v období stimulace růstu. 6/ dietetické faktory a faktory okolního prostředí – zkoumání větších souborů lidí v různých oblastech světa ukazuje, že jsou rozdíly v kvalitě potravy, ve způsobu její úpravy a současně ve výskytu zhoubných nádorů. Zvláště se zdůrazňuje příznivý vliv vlákniny v potravě. Podle nejnovějších výzkumů hrají tyto faktory větší roli než závislost genetická nebo rasová. 10 1.1.2 Diferenciace nádorové buňky Maligní transformaci podléhají buňky, které se aktivně dělí. Jedná se o buňky kmenové. Kmenové – kambiální – buňky normální tkáně jsou nediferencované, ale podle potřeb tkáně jsou schopny kdykoliv přejít do diferencující se populace specializovanějších, ale dosud multipotentních progenitorových buněk. Dělení somatických buněk normální tkáně úzce souvisí s úrovní jejich diferenciace. Dosažený stupeň diferenciace nádoru závisí na úrovni zralosti, ve které se nacházela dělící se buňka v době prvního kroku – iniciace – maligní transformace a na době trvání jeho růstu. Vlastnosti nádorové buňky Všechny somatické buňky mají identický genom, který se uplatňuje v diferencované buněčné populaci v 1-5% vyjádřených ve fenotypických znacích znacích každé buňky. Fenotypy všech somatických buňek vzájemně jsou u zdravého jedince v homeostatické rovnováze. Strukturální i funkční vlastnosti tkání organismu jsou selektivně geneticky programované a zůstávají po celý život identické. Alterace somatického buněčného fenotypu vede k porušení homeostázy a chorobnému stavu. Při nádorové transformaci buňky dochází ke změně fenotypu, která na rozdíl od stavu při ostatních chorobách má podklad v předcházející změně genotypu somatické buňky. Změny genotypu vzniklé na úrovni somatických buněk při maligní transformaci s následujícími odpovídajícími fenotypovými projevy mají některé společné obecnější znaky, kterými se liší nádorová buňka od výchozí buňky somatické v kterémkoliv jejím diferenciačním stadiu. Biochemické změny nádorové buňky Pro sledování průběhu nádorové choroby a pro včasné zjištění relapsu po léčbě, nebo pro sledování minimální choroby lze alespoň částečně využít kvantitativních metabolických rozdílů mezi nádorovou a normální tkání. Některé nádory se vyznačují zvýšenou aktivitou jednoho nebo více enzymů, vykazují změnu ve složení spektra izoenzymů a vzácně může dojít i k náhodné modifikaci molekuly některého enzymu. V buňkách části nádorů dochází při alteraci buněčných funkcí regulovaných geny k expresi tvorby ektopických hormonů i k nestandardním modifikacím plazmatických strukturálních proteinů. Příznaky, z působení ektopických hormonů, mohou endokrinologicky jinak nezdůvodnitelnou hypersekrecí, upozornit na přítomnost nádoru. Jsou běžně nazývány nádorové markery. 11 Kvalita ideálního biochemického nádorového markeru prokazovaného v tělesných tekutinách je tím větší, čím více se blíží splnění klasických ideálních a dosud nedosažených kritérií: 1/ Je lehce a levně zjistitelný a měřitelný v tělesných tekutinách. 2/ Je specifický pro studovaný nádor a je s ním obecně spojen. 3/ Existuje stechiometrický vztah mezi plazmatickou hladinou markeru a celkovou nádorovou masou. 4/ Má abnormální plazmatickou hladinu, nebo hladinu v moči, nebo obojí i v pouhé přítomnosti mikrometastáz, tedy v době nediagnostikovatelnosti jinými běžnými metodami. 5/ Má stabilní plazmatickou hladinu v moči, nepodléhající prudkým výkyvům. 6/ Pokud je přítomen v plazmě zdravých dospělých osob, vyskytuje se vždy v mnohem nižší koncentraci než v jakémkoliv stadiu nádorové choroby. (Rejthar, Vojtěšek, 2002) 1.2 Patogeneze nádorového růstu Maligní transformace buňky a vývoj nádoru bez ohledu na jeho příčinu probíhají i přes zdánlivou plynulost stupňovitě a jsou velmi dlouhodobé. Celý proces malignizace normální tkáně – vznik definitivního nádoru – je dán postupnými změnami genotypu a s nimi korespondujícími selektovanými a projevenými fenotypickými změnami transformované buněčné populace. Podle sumárních fenotypických projevů všech buněk nádoru v daném momentu procesu malignizace můžeme celý dlouhodobý vývoj vzniku nádoru obecně, schematicky a hlavně z didaktických důvodů rozdělit do tří fází. Je to fáze indukce, fáze blastoma in situ a fáze progrese nádoru, kterou je také možno nazvat obdobím klinické manifestace nádoru. Rozdíl v dynamice růstu normálních a transformovaných tkání je v tom, že v normální tkáni existuje rovnováha mezi produkcí a zánikem buněk, ale v nádorové tkáni přesahuje množství vzniklých buněk počet odumírajících a z růstu vyřazených. Celkový počet buněk v nádoru a tím částečně daná jeho velikost, jsou ovlivněny jednak proliferační aktivitou buněk a jednak jejich prodlouženým přežíváním. Vstupním základem odchylky v dynamice růstu nádoru proti 12 netransformované tkáni je změna intervalu mezi mitózami (délka celého buněčného cyklu) označovaná jako generační čas. 1.2.1 Působení rostoucího nádoru na hostitele Působení rostoucího nádoru na hostitele je vysoce komplexní, ale zjednodušeně a schematicky je lze sledovat jako místní a systémové působení na organismus. Místní působení nádoru - je podmíněno několika mechanismy, které se většinou kombinují a v různé míře jsou obdobné u benigních i maligních nádorů, ale i u jejich příslušně lokalizovaných metastáz. Základním patogenetickým mechanismem je nepříznivé umístění nadbytečné tkáňové masy. Takto mohou nádory například omezovat nebo uzavírat přirozenou pasáž v trávícím ústrojí přímo a trvale, nebo mohou působit jako ventilový uzávěr při polypózní podobě. Druhým patogenetickým momentem místního působení nádoru je mechanický tlak. Uplatňuje se u nádorů s minimální destrukcí a převládající infiltrací tkáňovými štěrbinami – intersticiální růst. Často dochází s růstem nádoru i k růstu intrakraniálního tlaku a tím k systémovému poškození CNS. Nádory mohou vést pouhým tlakem k atrofii, ulceracím přilehlých tkání i k možnosti sekundární infekce. Další patogenetickou cestou lokálního působení nádoru jsou oběhové změny v nádoru a jej obklopující tkáni. Patří sem např. edém a hemoragická infarzace polypu po torzi stopky a následná infekce stromatu nádoru i okolní sliznice. K náhlému vystupňování mechanických i oběhových změn může dojít při degenerativních a zánětlivých změnách v nádoru (osmotické zvětšení objemu v rozpadající se nekróze, opakované krvácení). Systémové působení nádoru - týká se jen maligních nádorů. K základním syndromologickým obrazům patří nádorová kachexie s postižením všech tkání a skupina paraneoplastických syndromů, u nichž je celkové poškození zprostředkováno přes jednotlivé orgánové systémy.Celkové působení zhoubného nádoru vede k parciálnímu nedostatku živin pro ostatní organismus. Pokles hmotnosti při systémovém působení nádoru je dán současnou redukcí tuků a svalové hmoty, na rozdíl od snížení hmotnosti při hladovění, kde dochází k redukci tuku a nikoliv svaloviny a parenchymu orgánů. Klinicky vystupuje slabost, nechutenství, anemie. K systémovému působení nádoru patří i vliv atypických buněčných a tkáňových působků produkovaných nádorovou tkání a napodobujících normální regulace. Tyto působky vyvolávají tzv. paraneoplastické syndromy, 13 které můžeme rozdělit na vaskulární a hematologické působení (DIC), neuropatický efekt (degenerativní změny CNS typu demyelinizace), dermatologický efekt (postihuje kůži a sliznici, hlavně ústní. Na kůži – v zapářkových oblastech se vyznačuje tmavými bradavičnatě hyperkeratotickými skvrnami. Na sliznici – neostře ohraničené zmnožení pigmentu se zdrsněním povrchu.), hormonální působení (hypersekreční endokrinní syndromy, produkce trofických hormonů a vyvolání endokrinopatie. Např.Cushingův syndrom), hyperkalcemie (stav doprovázející nádorové osteolytické procesy a produkce kalcemické humorální látky mimokostního nádoru – nádory prsu, ledvin, ovaríí), působení imunosupresivní (patří sem sekundární snížení imunitní odpovědi u komplexně oslabených převážně katabolických pacientů s terminální pokročilou nádorovou chorobou při snížené produkci lymfocytů všech tříd). 1.2.2 Morfologická diagnostika nádorů Histogeneze – dělení podle tkáňového původu (mezenchymové, epitelové, z nervové tkáně, smíšené, teratomy, nádory trofoblastu – mola hydatidosa, choriokarcinom). Typing – histogenetická klasifikace, pro volbu terapie, přesné stanovení prognózy, srovnání účinku léčebných zásahů. Staging – anatomický rozsah nádoru a stadium rozvoje nádorové choroby. Systém stagingu je klasifikace TNM (T-tumor, N-node, M-metastasis). Grading – určení stupně malignity. Grade 1 – dobře diferencovaný nádor s tendencí k plné diferenciaci ve více než ¾ nádorových buněk. Grade 2 – středně diferencovaný nádor má ¾ až ½ buněk diferencovaných. Grade 3 – málo diferencovaný nádor má ½ až ¼ buněk diferencovaných. Grade 4 – nediferencovaný nádor má méně než ¼ buněk diferencovaných. 1.3 Karcinom endometria Karcinom děložního těla – je jedním z nejčastějších invazivních karcinomů ženského genitálu. Z diagnostického pohledu je relativní nepřístupnost karcinomu těla z části vyvážena tím, že korporální karcinom, který vzniká většinou postmenopauzálně, na sebe často upozorní patologickým krvácením. Značná část se jich ale dlouho vyvíjí bez příznaků. 14 Predispozicí vzniku karcinomu děložního těla je obezita, diabetes mellitus, hypertenze, infertilita přičemž kumulací těchto znaků riziko karcinomu těla stoupá. Obrázek 1 – Nádor těla děložního 1.3.1 Formy karcinomu endometria Karcinom děložního těla se vyskytuje v několika makroskopických i mikroskopických formách, které se liší nejen svou morfologií (tím i diferenciální diagnostikou), ale i svými biologickými vlastnostmi a prognózou. Makroskopicky se karcinom děložního těla projevuje ve dvou základních formách. Polypózní forma se prezentuje v podobě měkkého polypu zakotveného v malém okrsku stěny, zprvu má milimetrové rozměry, postupně vyplní děložní dutinu a kopíruje její tvar. Při dalším růstu zvětšuje dutinu těla a posléze i jeho zevní rozměry a zaobluje jeho tvar. Difuzní forma rovnoměrněji postihuje větší plochy stěny děložní a má sklon k častějšímu invazivnímu růstu, ulceraci a menším změnám tvaru děložního těla. Sekundární změny, zvláště nekróza a krvácení, jsou časté a jsou příčinou důležitých klinických příznaků (výtok, krvácení). Mikroskopicky má karcinom korporálního endometria několik forem, mezi nimiž převažuje adenokarcinom a jeho varianty. Endometroidní karcinom v diferencované formě se obvykle skládá z poměrně vysokých cylindrických buněk s kompaktní cytoplazmou, které do jisté míry připomínají buňky vyvinuté a pozdní proliferační fáze cyklu. Jádra nádorových buněk jsou v různém stupni atypická. Nádor má tubulární nebo tubulopapilární strukturu z jednořadého epitelu s pseudostratifikací nebo 15 vrstvením buněk. V méně diferencovaných a nediferencovaných formách buňky ztrácejí cylindrický tvar a polaritu a glandulární struktury mohou být sotva patrné. Podle vzájemného počtu diferencovaných a nediferencovaných struktur se posuzuje stupeň diferenciace (nesprávně malignity) – grading. Grading se vyjadřuje symboly G1 – G3, případně G4 pro zcela nediferencované formy. V nádorových buňkách některých endometroidních adenokarcinomů dochází k intracelulární hlenotvorbě, proto ve vyhraněných případech připomínají až cervikální hlenotvorný epitel. Tato varianta se někdy registruje samostatně jako adenokarcinom cervikálního typu. Odlišování vysoce diferenciovaných karcinomů od atypických hyperplázií a carcinoma in situ, které může být extrémně obtížné, se opírá především o průkaz invaze do stromatu. Adenokarcinomy endometroidní s dlaždicobuněčnou diferenciací zahrnují adenoakanthom a adenoskvamózní karcinom (dříve dvě striktně oddělované jednotky s výrazně odlišnou prognózou připisovanou stupni diferenciace dlaždicové složky). Kritéria pro diagnózu dlaždicobuněčných příměsí: - solidní ložiska v endometroidním karcinomu mají být považována za žlázový epitel, nezjistí-li se alespoň jeden z těchto typů – keratinizace, mezibuněčné můstky, mozaikové uspořádání buněk bez tvorby žlázových formací, ostré buněčné hranice, hutná eozinofilní cytoplazma, nižší jádroplazmový poměr ve srovnání s jinými okrsky nádoru. Jako adenoakanthom se označují adenokarcinomy, v nichž okrsky nádorových dlaždicových buněk nejeví podstatné mikroskopické znaky malignity. Podle nejnovějších studií o prognóze rozhoduje grading adenokarcinomové složky a dlaždicobuněčná příměs ji neovlivňuje. Adenoakanthom se řadí spolu s adenoskvamózním karcinomem do skupiny endometroidního adenokarcinomu s dlaždicobuněčnou diferenciací. Karcinom klarocelulární – lokalizace v cervixu, ovariu ale i v endometrióze. Jasná cytoplazma nádorových buněk obsahuje glykogen a lipidy, proto má nádorová tkáň nažloutlou barvu. Vyznačuje se vyšší agresivitou a horší prognózou než endometroidní karcinom. Karcinom skvamózní (dlaždicobuněčný) – v čisté podobě je v děložním těle na rozdíl od hrdla zcela vzácný. Vzniká nejspíše při chronických zánětech (př. pyometra s dlaždicovou metaplazií). Serózní papilární karcinom – v korporálním endometriu jsou serózní papilární karcinomy vzácné. Jsou významné zvláště svou vyšší agresivitou a horší prognózou než endometroidní karcinom. 16 1.3.2 Šíření karcinomu děložního těla U polypózní formy může při větších rozměrech dojít k protlačování nádorového polypu do hrdla. Stromální invaze do lymfatických a krevních cév nastává poměrně pozdě. Nádor postupně infiltruje děložní stěnu. Stupeň progrese nádoru do stěny má prognostický význam, stejně jako vzdálenost nádoru od perimetria. Karcinom endometria poměrně pozdě metastazuje do regionálních uzlin (illických a paraaortálních břišních). Prognóza 5letého přežití je obecně relativně dobrá, ale kolísá podle stupně pokročilosti choroby, histologického typu, stupně diferenciace a stavu regionálních lymfatických uzlin. Z výše uvedených řádků plyne, že karcinom děložního těla nemůžeme chápat jako monolitní pojem, protože se jedná o skupinu různých forem, morfologicky, patogeneticky i prognosticky odlišných, s téměř 90% dominancí endometroidního typu. 1.3.3 TNM klasifikace karcinomu těla děložního T – znamená tumor a značí rozsah prvotního nádoru N – znamená nodus a značí stav mízních uzlin (metastázy v uzlinách) M – znamená metastázy a značí přítomnost vzdálených metastáz Pro každou lokalizaci nádoru jsou dvě klasifikace: Předléčebná, stanovená na základě vyšetření, která se označuje TNM Pooperační, která se značí pTNM a vychází z histologického hodnocení vyoperovaného orgánu. Nevýhody TNM klasifikace spočívají v tom, že nehodnotí biologické vlastnosti nádoru a vztah mezi nádorem a organismem. TX – primární tumor nelze zhodnotit T0 – žádný podklad pro primární tumor Tis (0) – karcinom korporálního endometria in situ T1 (I) – karcinom endometria omezený na tělo dělohy T1a (IA) – karcinom omezený na endometrium T1b (IB) – karcinom invadující myometrium do ½ tloušťky T1c (IC) – karcinom invadující myometrium přes ½ tloušťky 17 T2 (II) – karcinom infiltruje hrdlo, ale nešíří se mimo dělohu T2a (IIA) – karcinom infiltruje pouze endocervikální žlázky T2b (IIB) – karcinom infikuje i cervikální stroma T3 (III) – karcinom se šíří mimo dělohu, ale nešíří se mimo malou pánev T3a (IIIA) – karcinom se šíří mimo dělohu – na ovarium, tuby, peritoneum, pozitivní cytologie ascitu, nešíří se na vaginu T3b (IIIB) – šíření do vaginy N1 (IIIC) – metastázy v uzlinách malé pánve T4 (IVA) – karcinom infiltruje močový měchýř nebo rektum (sliznice) a/nebo přesahuje hranice malé pánve M1 (IVB) – vzdálené uzlinové a/nebo hematogenní metastázy Regionální lymfatické uzliny NX – uzliny nelze posoudit NO – uzliny neobsahují metastázy N1 – metastázy v regionálních lymfatických uzlinách Jedná se o uzliny: lnn (lymphonodii dále jen lnn) paracervicales, lnn parauterini, lnn hypogastrici (iliaci interni, obturatorii), lnn iliaci externi, lnn iliaci communes, lnn praesacrales, lnn sacrales laterales, lnn paraaortici (lumbales), lnn inguinales. Grading nádorů Grading je rozdělení nádorů do skupin podle buněčné zralosti na G1 – velmi diferencovaný nádor G2 –středně diferencovaný nádor G3 – nediferencovaný nádor 18 1.4 Diagnostika a léčba onemocnění Karcinom endometria je v současné době druhým nejčastějším maligním onemocněním u žen. Jeho incidence v průmyslově vyspělých zemích, na rozdíl od rozvojového světa, stále stoupá. Příčinou je zřejmě změna životního stylu v těchto zemích, proto obecně můžeme hovořit o Ca endometria jako o nemoci civilizační. V Česku je současná incidence tohoto onemocnění asi 30 na 100 000 žen. To nám říká, že každý rok onemocní u nás touto chorobou kolem 1600 žen. Celková mortalita představuje 25%, ale při včasném zachycení nemoci, je 5-ti leté přežití více než 90%. Relativně dobré vyhlídky na trvalé vyléčení jsou však podmíněny adekvátní léčbou. Včasné odhalení zhoubných nádorů je obtížné, neboť v počátečních stadiích nevyvolávají zpravidla bolest ani jiné obtíže či laboratorní změny. V pokročilém stadiu je diagnostika snadná, avšak léčba již bývá neúspěšná. Nadějí na zlepšení včasného záchytu nádoru je tzv.screening – aktivní vyhledávání nádorového onemocnění v populaci. Vyšetření užívající se k diagnostice zhoubných nádorů Anamnéza Osobní anamnéza – nepravidelné krvácení, krev ve stolici, nevolnost, střídání průjmu a zácpy, závratě Rodinná anamnéza – výskyt zhoubných nádorů u pokrevních příbuzných Pracovní anamnéza – karcinogeny v pracovním prostředí (záření, radionuklidy, chemické látky) Celkové vyšetření Gynekologické vyšetření – odběr cytologie na vyšetření změn na děložním čípku, bimanuální vyšetření. Dále RTG, krevní obraz, moč + sediment. Laboratorní vyšetření Hematologické – počet zejména leukocytů, ale i erytrocytů, trombocytů a hematokrit se snižují nejen v důsledku onemocnění, ale i léčby. Sedimentace se zvyšuje. Biochemické – stanovení nádorových markerů. Mikroskopické – biopsie a cytologie. 19 Endoskopie Umožňuje prohlédnutí orgánu pomocí endoskopu, při tomto vyšetření je možné provést odběr tkáně na bioptické vyšetření. CT Znázorní orgán v řezu a odliší s přesností několika milimetrů tkáň odlišnou od tkáně vyšetřovaného orgánu. Ultrasonografie Má výhodu v rychlosti, dostupnosti a nezatěžuje nemocnou žádnou přípravou ani zářením. Základem je terapie chirurgická. Ta nejčastěji spočívá v prosté hysterektomii s adnexetomií z abdominálního, vaginálního nebo laparoskopického přístupu. Ve vybraných případech je doplněna lymfadenektomií – systematickým odstraněním uzlin v oblasti pánevní a paraaortální nebo formou random (náhodné) biopsie. Aktinoterapie je doplňkovou léčbou ve vybraných případech a léčbou primární u relativně malé části inoperabilních nemocných. Chemoterapie a hormonální léčba je obvykle jen adjuvancí u pokročilých stavů. Pro zdárný výsledek léčby je nejdůležitější volba terapeutické strategie. Pro stanovení optimálního rozsahu léčby je proto rozhodující předoperační staging a vyhodnocení dalších prognostických faktorů. Mezi nejdůležitější patří histopatologický typ tumoru, grading, HSK nález, lymfovaskulární infiltrace, zvýšení Ca 125, věk, chromozomové (genové) aberace, výsledek sonografického vyšetření malé pánve vaginální sondou. Významným prognostickým faktorem je hysteroskopický nález, protože HSK umožňuje vizualizaci dutiny děložní a to umožňuje provést cílenou biopsii – odběr bioptického materiálu nejsuspektnějšího místa v děloze. (Rejthar, Vojtěšek, 2002) 20 2 NÁDOROVÁ PREVENCE Rozpoznání nádoru je v počáteční fázi onemocnění často obtížné. Pravidelné sebepozorování a sebevyšetřování přispívá k jeho časnému odhalení. Moderní zobrazovací metody nám sice pomáhají ke zjištění místa a velikosti nádoru, ovšem bez histologického rozboru nelze stanovit přesnou diagnózu. Na typu nádoru, velikosti původního ložiska, popřípadě počtu a velikosti metastáz závisí i druh a intenzita léčby. Klasickým přístupem zůstává tradičně snaha o operační řešení ohraničeného nádoru a léčebné zajištění následným ozařováním nebo chemoterapií cytostatiky. Nové směry v imunologické léčbě umožní přípravu specifické protinádorové protilátky, která buď sama nebo jako nosič cytostatika nebo radioaktivního zářiče zaútočí přímo na nádorovou buňku, a tím minimalizuje poškození okolních zdravých buněk. Od konce padesátých let je u nás evidován výskyt zhoubných novotvarů. Od roku 1976 je založen onkologický registr v němž jsou sledovány všechny hlášené novotvary v jejich průběhu a úmrtnost. Zpracování dat probíhá obvykle s dvouletým zpožděním. I přes nárůst nově hlášených onemocnění klesá od roku 1995 úmrtnost na nádory. Léčitelnost nádorů závisí na jeho druhu a na dalších činitelích, z nichž mnohé může ovlivnit svým chováním sám nemocný. Disciplinovaným dodržováním preventivních zásad lze snížit jak riziko vzniku nádoru, tak možnost časné diagnózy. 2.1 Jak se chránit před zhoubnými nádory děložního těla? Jak je toto onemocnění rozšířeno? Je to nejčastější gynekologický zhoubný nádor. Za rok jím onemocní asi 30 žen ze 100 000. Vychází z buněk vystýlajících dutinu děložní. Rizikové faktory pro vznik onemocnění: vyšší věk (většinou se jedná o pacientky v přechodu), obezita, vysoký krevní tlak, bezdětnost, dlouhodobá léčba estrogeny bez vykrývající léčby gestagenové řady. Čeho bychom si měli všímat? Příznaky jsou nepravidelné krvácení z pochvy, zvláště krvácení po přechodu, krvavé špinění, krvavý výtok. Jak můžeme vzniku onemocnění bránit? Riziko snižuje dlouhodobé užívání antikoncepce, větší počet těhotenství a porodů, zdravý způsob života = boj proti obezitě a tzv.civilizačním chorobám. 21 Jak zachytit vznikající onemocnění co nejdříve? Při každém krvácení z pochvy v době přechodu vyhledat gynekologa, který provede vyšetření. (Dientsbier, 2003) 2.2 Některé rizikové faktory Neexistuje pouze jeden činitel způsobující změnu normální buňky v nádorovou. U většiny nádorů najdeme společné rizikové faktory, které spolupůsobí nejen jako vyvolávající činitelé při transformaci zdravé buňky v nádorovou, ale i při selhávání jiných mechanismů zdravého organismu. Vyvolávají nebo zhoršují také vysoký krevní tlak, podporují vznik a rozvoj aterosklerózy, přispívají ke vzniku infarktu myokardu. Hypertenzí trpí přibližně každý pátý dospělý člověk a mnozí o ní ani nevědí. Abychom se mohli bránit nádorovému riziku, srdečně-cévním onemocněním, předčasnému stárnutí a s tím souvisejícími chorobami, musíme znát rizika, která jsme sami schopni ovlivnit změnou životního stylu a životosprávy. 2.2.1 Kouření Cigaretový kouř obsahuje více než 4000 látek a sloučenin, které jsou z 90% v tzv.plynném skupenství, a zbývající tvoří částice velikosti do 1 mikrometru. Všechny se vdechnutím dostávají do plic. V plynné složce jsou obsaženy především oxid uhelnatý, čpavek, kyanidy, dusičnany – vesměs látky pro organismus škodlivé. Ve formě částic se vdechuje nikotin, fenoly a dehty. Především dehty jsou příčinou nádorového bujení a patří do skupiny kancerogenů. Podobné účinky mají i další složky cigaretového kouře, především oxid uhelnatý. Ten poškozuje také cévy a srdce. Bez vnitřního přesvědčení, odhodlání a silné vůle se těžko někomu podaří přestat kouřit. K vlastnímu rozhodnutí nekouřit je dobré, aby tento člověk znal některé poznatky vyplývající ze zkušeností druhých. Vlastní proces odvykání kouření má tyto možnosti Rozhodnutí vydat se vlastní cestou, jak zanechat kouření Postup na základě získané instrukce nebo rady, jak zanechat kouření Postup podle zvolené publikace, která řídí odvykání u začínajícího nekuřáka 22 Každý kuřák, který se odhodlá skončit s tímto zlozvykem, si musí uvědomit, že drogová závislost na nikotin je velmi urputná a její překonání vyžaduje skutečně silnou vůli. 2.2.2 Alkohol Jedná se o další drogu, která je schopna zničit zdraví člověka. Příčinou je nadměrné, dlouhodobé užívání alkoholu, především v koncentrované formě destilátů. Spotřeba alkoholu u nás je velká. Platí proto preventivní pravidlo: Nadměrné užívání alkoholu poškozuje zdraví! Je to formulace z desatera preventivních zásad kodexu Evropského společenství, uvádějící rozhodující opatření v prevenci rakoviny. Musíme mít ale na mysli také kalorickou hodnotu alkoholických nápojů, zejména u obézních lidí. 2.2.3 Výživa Péče o správnou výživu začíná již v kojeneckém věku. V doporučeních Světové zdravotnické organizace najdeme text: „Kojení je nenahraditelný způsob poskytování potravy dítěti, který je ideální pro jeho růst a vývoj a má jedinečný vliv na biologické a psychické zdraví dítěte a matky.“ V dětském a dorostovém věku se zvyšuje energetická spotřeba organismu, která závisí na rychlosti růstu a fyzické aktivitě. Podle toho se mění i chuť k jídlu a množství přijímané potravy. Je chybou nutit malé děti do jídla, protože jejich organismus si spotřebu reguluje sám. Z vnějších faktorů ovlivňují zvyky a složení výživy u dětí jednak rodina a také škola. Navštěvuje-li dítě školní jídelnu, kopíruje své vrstevníky. V současné době významně ovlivňují skladbu výživy i nabídka a dostupnost potravin. Nešťastné jsou ale všechny formy tzv. rychlého stravování, protože tato jídla obsahují v hojné míře nadbytek tuku a kancerogeny. Správná výživa znamená vždy vyváženou stravu. V potravě musí být v hojné míře zastoupeny vlákniny – zelenina a ovoce. Nadváha je většinou spojena s nadbytečným přísunem živin v potravě. Velkou chybou jsou také nevhodné podmínky pro stravování. Jen málo rodin při stravování dodržuje pravidelnost, klidné prostředí, atmosféru beze spěchu a nervozity, nemluvě o výběru jídel. U dospělých je situace ještě kritičtější. Většina odbývá snídani i oběd a jídlu se věnuje večer. Což je zcela nesprávný režim, protože po 18. hodině už by se nemělo jíst nic. 23 Na odbourávání nesprávných stravovacích zvyklostí není nikdy pozdě. Musíme se však nad tím zamyslet a při úpravě být důslední. Zásady správné životosprávy: Nepřejídat se Omezit ve stravě obsah tuků, především živočišných Zvýšit spotřebu potravin bohatých na vlákninu (ovoce, zelenina, výrobky z ovesných vloček, tmavý chléb) Nekouřit Omezit spotřebu alkoholu Dbát na dostatek každodenního aktivního pohybu Posilovat imunitu (otužování sprchováním teplou a studenou vodou) Bránit se stresu a umět se rychle odreagovat při rozčílení (Dientsbier, 2003) 2.3 Diagnóza rakovina Lékařovo sdělení pacientovi, že onemocněl zhoubným novotvarem je vždy šokující. Lékař by si toho měl být vědom a volit pro tuto informaci správný čas i prostředí. Nemocný by měl mít při takovém sdělení pocit, že ošetřující lékař s ním nejen soucítí, ale z rozhovoru by měl načerpat naději v úspěšné léčení. Lékař musí brát nemocného jako svého partnera a pravdu o onemocnění mu sdělit takovou formou, aby pacienta získal ke spolupráci, která bude nezbytná během následující léčby. Pacient sám si vážnost lékařova sdělení uvědomí postupně a o samotě doma začne o své situaci intenzivně přemýšlet. Mnohého nemocného napadne nejprve výčitka adresovaná osudu: Proč zrovna já! Není ochoten si připustit, že většinou je spoluvinný. Nemocný by se ale neměl dlouho litovat, protože se musí soustředit na souboj s nádorem. Nemoc je třeba chápat jako současný stav a je vhodné myslet na boj s nemocí. Je dobře přehodnotit způsob života a po léčbě upravit životosprávu. U většiny nádorů dlouhým oddalováním léčby pacient dává šanci růstu nádoru a následným komplikacím. Obecně ale platí, že vyrovnaná psychika je součástí protinádorové léčby. 24 Deklarace opírající se o Listinu práv a svobod a Kodex o právech pacientů uvádějí následující práva. Jako onkologický pacient mám právo: …na stejný zájem a pozornost bez ohledu na mé pohlaví, rasu, třídu, kulturu, náboženské vyznání, věk, sexualitu, životní styl nebo stupeň tělesné zdatnosti …abych byl(a) brán(a) s úctou a aby mé fyzické, citové a psychické potřeby byly brány vážně a bylo k nim přihlíženo po dobu mého života bez ohledu na prognózu …vědět, že mám rakovinu, aby mi to bylo řečeno citlivým způsobem a abych se podílel(a) na rozhodování o svém léčení a péči formou čestné a informativní diskuse se specialisty a dalšími zdravotnickými odborníky …abych byl(a) plně informován(a) o léčebných možnostech a aby mi byly vysvětleny výhody, vedlejší účinky a rizika jakéhokoli léčení …abych byl(a) požádán(a) o souhlas dříve, než budu zařazen(a) do jakékoli klinické studie …na jiný názor, odmítnutí léčby nebo využití doplňkové terapie bez předsudku a zaujatosti při pokračování v léčbě …aby mi byly přiznány zvláštní výhody sociální péče a mé požadavky byly vyřízeny přednostně …abych byl(a) zaměstnán(a), podporován(a) a přijat(a) zpět do práce podle svých schopností a zkušeností, a ne na základě dohadu o mé nemoci a její progresi …na snadný přístup k informacím o místních a národních službách, o pomoci při rakovině a svépomocných skupinách a dobrovolnících, pokud mohou přispět při uspokojování mých potřeb …abych obdržel(a) podporu a získal(a) informace, které by mi napomohly k pochopení podstaty mé nemoci, a abych obdržel(a) podobnou podporu též pro mou rodinu a přátele …ale také povinnost: - udělím-li souhlas k léčbě, také jí dodržovat - dbát na doporučenou životosprávu - seznámit se s provozním řádem zdravotnického zařízení a dodržovat ho (Dientsbier, 2003) 25 2.4 Základní potřeby nemocného Nemocí je porušena nejen vnitřní homeostáza organismu, ale i homeostáza s vnějším prostředím projevující se mnoha potřebami nemocného. Potřeby člověka chápeme jako stav organismu charakterizovaný napětím a dynamickou silou, vzniklou z nedostatku nebo přebytku směřující k obnovení homeostázy – životní rovnováhy – pohody. U nemocného je touto rovnováhou myšleno zdraví. Problematika potřeb je jednou ze základních otázek vztahu člověka k životu, k sobě samému a ke svému prostředí. Potřeby jsou základní motivační silou k udržení homeostázy nejen uvnitř organismu, ale také mezi organismem a prostředím. Přispívají k adaptaci člověka na změny prostředí a naopak. Potřeby nevznikají ani neprobíhají izolovaně, ale jsou ve vzájemné interakci a mohou se ovlivňovat. Proces jejich uspokojování probíhá obvykle cyklicky a dočasně. Např.se potřebujeme asi každé 3 hodiny napít a najíst, stejně tak i vyprazdňovat. Potřebujeme pravidelně spát a být aktivní atd. Potřeba seberealizace Potřeba uznání (sebeúcta, uznání, status) Společenské potřeby (pocit sounáležitosti, láska) Potřeby bezpečnosti Fyziologické potřeby (hlad, žízeň) Obrázek 2 - Pyramida potřeb dle Maslowa 26 2.4.1 Nejčastější potřeby hospitalizovaných pacientů Být zdravý! Hospitalizací nemocného dochází k narušení bio-psycho-sociální rovnováhy, která je známkou poškozeného zdraví. Být bez bolesti. Bolest je základní negativní pocit a zároveň hlavní subjektivní příznak nemoci. Nejčastěji je řešena farmakologicky, ale je možno použít také psychoterapii, fyzioterapii apod. Je-li bolest silná až nesnesitelná, může strach z jejího opakování změnit dosavadní životosprávu nemocného, jeho životní styl nebo dokonce může změnit jeho hierarchii životních hodnot. Být bez strachu o svou existenci. Nejčastěji je to strach z bolesti, nesoběstačnosti a závislosti, z poškození organismu, z nejisté budoucnosti. Být soběstačný. Omezení tělesného pohybu, zhoršený psychický nebo sociální stav vede člověka k nesoběstačnosti. Neschopnost zvládnout sebeobsluhu a být v rovnováze se svým prostředím přináší nemoc, spojená se strachem z bolesti, ze závrati, z pádu. Nesoběstačnost vede k frustraci mnoha tělesných ale také psychosociálních potřeb. Potřebu spánku a odpočinku má nemocný člověk mnohem větší než člověk zdravý. Nemocného spánek chrání před velkým přetížením a vyčerpáním a pomáhá mu zmobilizovat vlastní obranné síly a napomáhá k rychlejšímu uzdravení. Potřeba vyprázdnění stolice a moče. Častá u hospitalizovaných nemocných je obstipace, která se vyskytuje až u třetiny hospitalizovaných. Problém s výskytem inkontinence nebo retence moči mají zejména nemocní starších věkových skupin. Potřeba hydratace a výživy. Zejména s operačním řešením nemoci je spojena změna hydratace a výživy. Zavedení diety či parenterální výživy může být spojeno s pocity žízně a hladu nebo naopak s nechutenstvím, pocity plnosti a nadýmání. Potřeba lásky a sounáležitosti. Odloučení od rodiny a změnu společenského prostředí nemocní prožívají s pocity stesku a smutku. Potřeba dýchání je nejzákladnější potřebou, kterou člověk nevnímá do doby dokud nenastane porucha se základním pocitem nedostatku vzduchu. Může je vyvolat i strach a pocity ohrožení. Ostatní potřeby nemocných. Patří sem osobní hygiena, péče o kůži, potřeby sebeúcty a sebepojetí, porucha intimity s pocity studu atd. (Trachtová, 2006) 27 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví. Ošetřovatelství má nezastupitelné postavení v péči o zdraví člověka. Ošetřovatelskou péčí se rozumí soubor odborných činností zaměřených na prevenci, udržení, podporu a navrácení zdraví jednotlivců, rodin a osob, majících společné sociální prostředí nebo trpících obdobnými zdravotními obtížemi. Charakteristickými rysy ošetřovatelství je individualizovaná péče založená na vyhledávání a plánovitém uspokojování potřeb člověka ve vztahu k jeho zdraví nebo potřebám vzniklých nebo pozměněných onemocněním. 3.1 Ošetřovatelství Ošetřovatelství je zaměřeno především na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelství se významně podílí na prevenci, diagnostice, terapii i rehabilitaci. Ošetřovatelský personál pomáhá jednotlivci, rodinám i skupinám, aby byli schopni samostatně uspokojovat fyziologické, psychosociální a duchovní potřeby. Vede nemocné k sebepéči, edukuje jejich blízké v poskytování laické ošetřovatelské péče. Nemocným, kteří o sebe nemohou, nechtějí či neumějí pečovat, zajišťuje profesionální ošetřovatelskou péči. Ošetřovatelství vyžaduje kvalitní organizaci, řízení a kontrolu ošetřovatelské péče. K moderní trendům ošetřovatelství patří mimo jiné poskytování ošetřovatelské péče vícestupňovým způsobem, jehož předpokladem je ošetřovatelský tým, složený z ošetřovatelského personálu s různou úrovní kvalifikace. Kompetence těchto pracovníků jsou vymezeny podle stupně dosaženého vzdělání a specializace. 3.1.1 Cíle ošetřovatelství Hlavním cílem ošetřovatelství je systematicky a komplexně uspokojovat potřeby člověka s respektem k individuální kvalitě života, vedoucí k udržení nebo navrácení zdraví, zmírnění fyzické i psychické bolesti v průběhu umírání. Při dosahování těchto cílů ošetřovatelský personál úzce spolupracuje s nemocným, lékaři, dalšími zdravotnickými pracovníky a jinými odborníky. 28 Cílem ošetřovatelství je: 1/ podporovat a upevňovat zdraví 2/ podílet se na navrácení zdraví 3/ zmírňovat utrpení nemocného člověka 4/ zajistit klidné umírání a důstojnou smrt 3.1.2 Charakteristické rysy ošetřovatelství 1/ poskytování aktivní ošetřovatelské péče 2/ poskytování individualizované péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu 3/ poskytování ošetřovatelské péče na základě vědeckých poznatků podložených výzkumem 4/ holistický přístup k nemocnému 5/ preventivní charakter péče 6/ poskytování péče ošetřovatelským týmem složeným z různě kvalifikovaných pracovníků (vícestupňový způsob) 3.1.3 Vizionářský model Nightingalové Florence Nightingalová, anglická ošetřovatelka, která žila v letech 1820 – 1910, poprvé formulovala pojetí profesionálního ošetřovatelství a definovala úlohu odborně připravené sestry v péči o nemocného člověka. Její představy o ošetřovatelství a úloze sestry byly již v polovině 19.století velmi konkrétní a promyšlené. To vedlo pozdější průkopnice ošetřovatelství ke zpracování úvah F.Nightingalové do teoretického modelu. F.Nightingalová je pokládána za zakladatelku světového odborného ošetřovatelství. Podle Nightingalové je cílem ošetřovatelství přispívat ke schopnosti člověka dosáhnout zdraví přímo či nepřímo tím, že sestra upravuje jeho prostředí. Ošetřování by tedy mělo kromě podávání léků znamenati vhodné a rozumné užívání čerstvého vzduchu, světla, tepla, čistoty a požívání přiměřených a vybraných pokrmů. Dobré ošetřování zakládá se na bedlivém pozorování rozličných jednotlivostí. Ošetřovatelka vede nemocného ke všemu, co jest mu prospěšno. Na základě hlubokých zkušeností vytvořila Nightingalová ideu ošetřovatelství, založenou na vztahu člověka a prostředí, který nazýváme enviromentální model ošetřovatelství. V tomto vztahu Nightingalová rozlišovala 4 komponenty. 29 1/ ošetřovatelství, které chápala jako okruh poskytujících nemocnému co nejvhodnější podmínky pro přirozenou léčbu, využívající přírodních zdrojů a zákonů. 2/ jedince, jehož chápala jako fyzickou, intelektuální a metafyzickou jednotku. Je ovlivňován prostředím, které může podporovat jeho reparační síly. 3/ zdraví, charakterizované jako stav, kdy se člověk cítí dobře, je schopen využívat všech svých sil a možností. Zdraví lze dosáhnout vhodným ošetřováním na základě blahodárného vlivu prostředí. 4/ prostředí – vnější elementy ovlivňující zdraví nemocných i zdravých lidí. Vnější podmínky ovlivňují život a vývoj jednotlivce. Působí na jeho kondici. Do vlivu prostředí zahrnovala vše mimo nemocného (např.stravu, verbální a neverbální komunikaci sestry s nemocným, vůni květin nebo otevřená okna). Nightingalová pokládala zdraví za součást interakce mezi sestrou a nemocným, mezi sestrou a prostředím, v němž aktivity směřující k úpravě prostředí působí na pacienta. Současně prostředí a nemocný ovlivňují sestru. Nemocný je poněkud pasivně ovlivňován sestrou a prostředím. Ošetřovatelská péče podle Nightingalové zahrnuje spirituální, tělesné, emocionální, duševní a sociální potřeby pacienta. Nightingalová kladla velký důraz na fyzikální prostředí, které pacienta obklopuje a do nějž podle ní patří čistota, ventilace, vzduch, světlo, hluk, kanalizace, strava, teplo. Mezi hlavní fyzikální činitele řadila: ventilaci – pro uzdravení je nezbytný čistý vzduch, přicházející otevřenými okny. Zkažený vzduch plodí nemoc. Průvan však škodí. Špinavé koberce a nábytek jsou zdrojem nečistého vzduchu. světlo - je po ventilaci druhým nejnáročnějším faktorem. Pacient potřebuje světlo. Z lůžka má vidět sluneční paprsky a oblohu. stravu – zdůrazňuje důležitost složení stravy a její dietní úpravy, ale i vlastní úpravy jídla na talíři i celého pokoje, kde se nemocný stravuje. Radí, aby ošetřovatelky nechaly nemocného o samotě a pokud ho krmí, aby mu nekladly otázky a vyvarovaly se hovoru o nevhodných věcech. Nemocný má sám rozhodnout, kdy se chce najíst. Jídlo má být čerstvé, teplé, má obsahovat dostatek tekutin. teplo – pro uzdravení je nezbytné udržovat dostatečné životní teplo, vyvarovat se chladu. Lůžko je třeba ohřívat a nemocnému podávat horké tekutiny. zápachy – je třeba se jim vyhýbat. Zápach z těla nemocného je zdrojem choroby. Proto se musí vždy odstranit nejen zápach, ale i jeho příčina. Mytí nestačí, někdy je třeba vypálení či vykouření. 30 hluk – přerušovaný náhlý zvuk je pro nemocného nebezpečnější než kontinuální zvuk. Nightingalová brala v úvahu i psychické prostředí, v němž při ošetřování zdůrazňovala potřebu vytvoření jeho rozmanitosti, jež psychicky stimuluje, nutnost správné komunikace s nemocným a udílení rad sestrou. Zajímalo ji také sociální prostředí. Na nemocného se dívala v kontextu zdravotní situace regionu, v němž žije, jeho sociálního postavení apod. Nightingalová chápala ošetřovatelství jako součást širšího boje za zlepšení zdravotního stavu a vzdělanosti britské populace. Definovala a oddělila ošetřovatelské znalosti od lékařských a vymezila sestru jako samostatného odborníka, ne zcela závislého na lékaři. Chtěla sestru vzdělanou, samostatnou a tvořivou. Především pro tuto ideu je právem pokládána za zakladatelku ošetřovatelství jako samostatného oboru. Při aplikaci modelu Nightingalové v ošetřovatelském procesu je třeba hodnotit nemocného ve vztahu k jeho prostředí. (Mastiliaková, 2005) 31 3.2 Kazuistika vybrané pacientky Pro svojí práci jsem si vybrala jednu z pacientek naší kliniky. Seznámila jsem jí se svým záměrem a k mé veliké radosti neměla námitek, naopak projevila trpělivost s otázkami, které jsem jí kladla. Soustředila jsem svou pozornost na 2.pooperační den, kdy byla přeložena z oddělení JIP na standardní oddělení. 3.2.1 Posouzení stavu pacientky Identifikační údaje Pacientka B.A. narozena v Hodoníně v roce 1944, dnes bydlí s manželem v Praze u svého syna v rodinném domku, kde mají vlastní bytovou jednotku. Pojištěna je u VZP. Nyní je ve starobním důchodu, dříve pracovala jako učitelka ve školce. Přijata byla k abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií pro Ca endometria. Další diagnózy – DM II.typu, zatím na dietě. Hypertenze arteriální + tachykardie léčená. Drobné varixy bilaterálně, více na PDK. Fyziologické funkce TK: 130/90 Výška: 164 cm P: 87/ min. Hmotnost: 80 kg D: 16/ min. BMI: 29,7 TT: 36,3 °C Pohyblivost: sama bez pomoci Stav vědomí:orientovaná Krevní skupina: A + Anamnéza Matka: + na IM Otec: + na Ca pankreatu Sestra: DM na dietě, st.p. HY abd. Pro Ca čípku děložního Bratr: léčená arteriální hypertenze Syn i dcera zdrávi OA: DM II.typu, arteriální hypertenze – léčená, drobné varixy bilaterálně, více na PDK Hospitalizace a operace: 1979 – APPE, 1983 – CHCE, 2008 – HSK Úrazy: 2003 fraktura LDK 32 TRF: 0 Očkování: běžné, každoročně se nechává očkovat proti chřipce již šestým rokem NO: přijata k operačnímu řešení Ca endometria Alergie: na potraviny neudává, z léků Biseptol – způsobuje jí vyrážku po celém těle, Enap H – způsobuje jí bolesti hlavy. Dále alergie na trávy a pyly. Abúzus: alkohol pije příležitostně, kouří asi 10 cigaret denně, kávu pije většinou ráno a večer, léky užívá jen předepsané, jiné drogy 0. Gynekologická anamnéza: menarché – ve 12 letech, cyklus pravidelný 29/6, občasné bolesti v zádech. Porody: 1967 hoch 3450g/51cm, 1970 děvče 3100g/49cm. UPT 0. Menopauza:2006, občasné návaly. Přišla pro postmenopauzální krvácení. Farmakoterapie ISOPTIN SR 240 – tbl. – 240mg/tbl. - 1-0-1/2 - antiarytmikum, antihypertenzivum FURON - tbl.- 40mg - 1-1/2-0 - diuretikum DICLOREUM 100 – supp. – 1 – 0 – 0 – nesteroidní antiflogistikum, antirevmatikum Spirituální anamnéza Paní B.A. je věřící, když je doma pravidelně chodí do kostela. Víra jí mimo jiné pomáhá překonávat úskalí života, její léčbu však negativně neovlivňuje. Fyzikální vyšetření Hlava – zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové Krk – štítná žláza nezvětšená, karotidy bez šelestu, krční žíly bez zvýšené náplně Srdce – pravidelné ozvy 87/min Břicho - měkké, bolestivé – operační jizva, játra, lien bez patologického nálezu. Neurologicky – bez patologického nálezu Kůže - v oblasti jizvy zarudlá, bolestivá Varixy – na obou končetinách, více na pravé dolní končetině Aktivity denního života Stravování – doma je zvyklá jíst 5-6 krát denně, snaží se dodržovat diabetickou dietu č.9, což se jí ne vždy daří na 100%. Ráda vaří a peče. V nemocnici dodržuje stravovací režim. Příjem tekutin – doma pije 2,5 – 3 litry tekutin denně (čaje, minerálky, ovocné džusy). V nemocnici pije čaj a manžel jí přinesl nesycenou minerálku. 33 Vylučování – nemá problém s vylučováním moči, jen cítí slabé pálení při močení, které připisuje odstranění permanentního katetru dopoledne. Na stolici ještě nebyla. Spánek – doma nemá se spánkem ani s usínáním žádné problémy. V nemocnici má problém s usínáním. Aktivita a odpočinek – doma se stará o svojí domácnost, někdy pomáhá i své snaše. Ráda pracuje na zahrádce, vaří a peče. Hlídá vnoučata. Chodí s manželem na procházky nebo jedou na výlet na nějaký hrad nebo zámek. Ráda se schází k posezení se svými sousedy. Velice ráda plave. Dříve pletla a vyšívala, teď již jen občas. S chutí si přečte hezkou knihu nebo se podívá na film v televizi nebo v kině. V nemocnici sleduje televizi nebo si čte, není-li u ní návštěva. Hygiena – doma i v nemocnici ji zvládá bez dopomoci Samostatnost – zakládá si na tom, že není na nikom závislá a dokáže se o sebe postarat. Posouzení psychického stavu Vědomí – orientována místem, časem i osobou Nálada – dle svého vlastního vyjádření je paní B.A. rozená optimistka. Proto se snaží soustředit na to, až bude moci jít domů k rodině a nějaké komplikace si vůbec nepřipouští. Paměť – neporušená Vnímání zdraví – zdraví paní B.A. staví na přední místo svého žebříčku hodnot hned za rodinu. Reakce na onemocnění - dle jejího vyjádření se zprvu velice obávala operace, jejího výsledku i toho, že se neprobudí z anestezie. V současnosti je již klidnější, protože zná výsledek peroperační biopsie. Teď se soustředí jen na zdárné hojení jizvy. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací - nepamatuje si žádné negativní zkušenosti. Posouzení sociálního stavu Komunikace – pacientka je otevřená, přátelská a komunikace s ní je dobrá Informovanost – paní B.A. je informována lékaři i sestrami o onemocnění, léčbě a dietě, o předpokládané délce hospitalizace. Je zvídavá a sama se aktivně ptá na to, co jí zajímá. (Nejedlá, 2006) 34 3.2.2 Ošetřovatelské diagnózy 1/ Akutní bolest z důvodu chirurgického zákroku, projevující se výrazem bolesti v obličeji, verbalizací. 2/ Porucha pohyblivosti z důvodu chirurgického zákroku, projevující se omezením pohybu. 3/ Porucha spánku z důvodu bolesti břicha, projevující se opakovaným probouzením během noci. 4/ Neznalost pojmu z důvodu nedostatečné zkušenosti s daným problémem, projevující se častým kladením otázek týkajících se jejího stavu. 5/ Zvýšené riziko infekce z důvodu porušení kožní integrity po chirurgickém zákroku. 35 Akutní bolest z důvodu chirurgického zákroku projevující se výrazem bolesti v obličeji, verbalizací. 00132 – Akutní bolest CÍL: Zmírnění bolesti ( ze stupně 6 na stupeň 4-3 dle škály bolesti). INTERVENCE: Proveď důkladné posouzení bolesti. Posuď vnímavost pacientky a její chování. Akceptuj pacientčino líčení bolesti. Pozoruj neverbální projevy bolesti. Posuď pacientčinu znalost léčby bolesti včetně toho, co od léčby očekává. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacientka má zmírněnou bolest (dle škály bolesti). Pacientka zná terapii své bolesti. REALIZACE: Posoudili jsme pacientčinu bolest i její vnímání a seznámili s výsledkem lékaře. Dle jeho ordinace jsme zahájili farmakoterapii analgetiky. Nabídli jsme pacientce několik způsobů, jak může odpoutat pozornost od své bolesti. HODNOCENÍ: Pacientce se během 2 hodin snížila intenzita bolesti ze stupně 6 na stupeň 4 dle škály bolesti. Stanoveného cíle bylo dosaženo. 36 Porucha pohyblivosti z důvodu chirurgického zákroku, projevující se omezením pohybu. 00108 – Deficit sebepéče při koupání a hygieně. 00110 – Deficit sebepéče při vyprazdňování. CÍL: Pacientka chápe svou situaci i její rizika a má osvojené způsoby provádění činností v rámci svých možností. INTERVENCE: Zhodnoť aktuální situaci. Urči, jak pacientka vnímá potřebu pohybu. Pobízej pacientku k účasti na péči o sebe sama. Poskytni pacientce dostatek času na provedení různých úkonů. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacientka je sama schopna provést základní hygienu pod dohledem sestry. Pacientka je schopna se sama pod dohledem sestry přesunout k jídelnímu stolu. REALIZACE: Vysvětlily jsme pacientce důvody omezení pohybu. Pomohly jsme pacientce při ranní hygieně. S naší dopomocí pacientka sama dojde na WC. V odpoledních hodinách se s pomocí manžela prošla po chodbě. HODNOCENÍ: Pacientka má osvojené způsoby provádění činností v rámci svých možností. Cíle bylo dosaženo. 37 Porucha spánku z důvodu bolesti břicha projevující se opakovaným probouzením během noci. 00095 – Porušený spánek CÍL: Pacientka spí alespoň 6 hodin bez probouzení. Pacientka ráno po probuzení má pocit celkové pohody a odpočatosti. INTERVENCE: Posuď souvislost poruchy spánku se základním onemocněním. Zhodnoť užívání kofeinu a nápojů jeho přítomností. Vyslechni subjektivní stížnosti na kvalitu spánku. Vyzkoušej různé způsoby, jak spánek zlepšit – teplá koupel nebo teplé mléko před spaním. Zajisti podání léků dle ordinace. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacientka netrpí bolestí, která ruší její spánek. Pacientka spí bez probuzení během noci alespoň 6 hodin. REALIZACE: Probrali jsme s pacientkou její problém – vyslechli jí. Uspořádali jsme péči o ní tak, aby měla k dispozici nepřerušované období pro spánek. Dle ordinací jsme podali léky. HODNOCENÍ: Pacientka prospala bez probuzení 5 hodin. Stanoveného cíle bylo dosaženo částečně. 38 Neznalost pojmu z důvodu nedostatečné zkušenosti s daným problémem, projevující se častým kladením otázek týkajících se jejího stavu. 00082 – Efektivní léčebný režim 00162 – Ochota ke zlepšení léčebného režimu CÍL: Pacientka je informována o svém aktuálním zdravotním stavu. Zná odpovědi na své otázky. INTERVENCE: Posuď úroveň pacientčiných schopností a vědomostí. Rozliš, které informace by si pacientka měla zapamatovat. Posuď, jak pacientka přistupuje k informacím. Dbej na aktivní roli pacientky při procesu edukace. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacientka má dostatek informací, které jí zajímají. Pacientka má materiály, ze kterých se může dále sama vzdělávat. Pacientka také ví, kde získat další informace o daném problému. REALIZACE: S pacientkou jsem si v klidu sedla a odpověděla na její dotazy. Daly jsme jí k dispozici letáky, týkající se jejího problému. Poskytly jsme pacientce další zdroje informací. HODNOCENÍ: Pacientka je dostatečně informovaná a zná i další možnosti získávání informací. Stanoveného cíle bylo dosaženo. 39 Zvýšené riziko infekce z důvodu porušení kožní integrity po chirurgickém zákroku. 00046 – Porušená kožní integrita CÍL: Usilovat o včasné zhojení operační rány. Najít způsoby, jak předcházet infekci a snížit riziko jejího vzniku. . INTERVENCE: Všímej si rizikových faktorů výskytu infekce. Pátrej po lokálních známkách infekce v okolí operační rány. Zhodnoť a zdokumentuj stav kůže v místě operační rány. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacientce se operační rána zhojí per primam. Pacientka nemá kolem operační rány známky infekce. REALIZACE: Omezily jsme stávající rizikové faktory. Zajistily jsme prevenci nozokomiálních nákaz. Pacientku jsme poučily o správné péči o operační ránu a o způsobech ochrany rány a kůže. Vysvětlily jsme pacientce, co je pro ni důležité z hlediska výživy, eventuálně užívání potravinových doplňků. HODNOCENÍ: Zatím u pacientky nedošlo k žádným projevům infekce, nicméně rána není ještě zhojena, proto ošetřovatelský cíl trvá. (Marečková, 2006) (Doenges, Moorhouse, 2001) Pacientka byla propuštěna 8.den po operaci. Operační rána se zhojila per primam. Doporučily jsme jí vhodnou výživu v rámci zdravého životního stylu, dostatek přiměřeného pohybu. Dále bude sledována u svého gynekologa při pravidelných kontrolách. Při odchodu se cítila fyzicky i psychicky dobře. Těšila se domů na svá vnoučata a domácí prostředí a v neposlední řadě i na přátele. Byla poučena, a dle jejích slov, dostatečně informována o dalších možných komplikacích. 40 ZÁVĚR Medicína postupuje mílovými kroky v oblasti výzkumu a vývoje nových diagnostických metod i způsobu léčby jednotlivých onkologických onemocnění. Přes to ale stále pacient je a bude člověkem, který má strach z nemoci a hlavně z bolesti. Většina nemocných bezprostředně po lékařské informaci o závažnosti nemoci získává další informace od spolupacientů, se kterými se setkává v čekárnách u lékaře. Zevšeobecním-li kategorie pacientů, vyjdou mi nakonec jen dvě. První jsou ti osudu odevzdaní, kteří si z různých důvodů nemoc nepřipouští, nebo mají náboženské přesvědčení, že se prostě uzdraví, anebo mají jiné své důvody, kvůli kterým nemoc prostě ignorují až je mnohdy pozdě. Druhou kategorií jsou ti, co jsou ochotni s chorobou bojovat. V drtivé většině jim k tomu pomáhají jejich blízcí a nezřídka se stává, že je v průběhu léčby musí znovu a znovu ujišťovat o správnosti jejich rozhodnutí. V dnešní medializované době, kdy je snadný přístup k informacím prostřednictvím internetových zdrojů, informačních brožur i článků v časopisech, je informovanost široké laické veřejnosti poměrně uspokojivá. Mohu ale říci, že podle mých zkušeností jsou klidná mysl a víra v úspěch léčby významnými faktory vyléčení. „Žít znamená měnit se. Být dokonalý znamená projít mnoha a častými změnami.“ (J.H. Newsman) 41 SEZNAM LITERATURY 1/ DIENTSBIER, Zdeněk. Kdy je rakovina léčitelná? Praha: Grada Publishing a.s., 2003. ISBN 80-7169-303-0. 2/ DOENGES, Marilynn E., MOORHOUSE Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2001. ISBN 80-247- 0242-8. 3/ DROSTE, Conrad, von PLANTA, Martin. Memorix – vademecum lékaře. Praha: Scientia Medica, 1992. ISBN 80-85526-04-2. 4/ Kolektiv autorů Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství 1.lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Základy ošetřování nemocných. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2005. ISBN 80- 246-0845-6. 5/ KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing a.s., 2002. 1.vydání. ISBN 80-247-0179-0. 6/ KUDELA, Milan. Základy gynekologie a porodnictví. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1996. ISBN 80-7067-603-5. 7/ LEMON 1. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1997. ISBN 80-7013-234-5. 8/ MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing a.s. 2006. ISBN 80-247-1399-3. 9/ MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství, I.díl – systémový přístup. 3.dotisk 1. vydání. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0429-9. 10/ MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství, II.díl – systémový přístup. 1.vydání. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0428-0. 11/ NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. ISBN 80-247-1150-8. 12/ PRCHALOVÁ, Eva. Léčba a ošetřovatelská péče u pacientů s bolestí. Hradec Králové: Nadační fond pro výzkum plicních a přidružených onemocnění, 2003-2005. ISBN 80-239-6053-9 13/ REJTHAR Aleš, VOJTĚŠEK Bořivoj. Obecná patologie nádorového růstu. Praha: Grada Publishing a.s., 2002. ISBN 80-247-0238-X. 42 14/ TRACHTOVÁ, Eva a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. ISBN 80-7013- 324-4. 15/ VAŠÁTKOVÁ, Ivana. Ošetřovatelská dokumentace. Hradec králové: Nucleus HK, 2005. ISBN 80-86225-72-0. 16/ VONDRÁČEK, Lubomír. Ošetřovatelská dokumentace v praxi. Praha: Grada Publishing a.s., 2003. 1.vydání. ISBN 80-247-07047. Internetové zdroje: http//www.moú.cz http//www.svod.cz 43 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK apod. a podobně APPE apendectomie BMI body mass index (výpočet stavu výživy z tělesné výšky a váhy) Ca karcinom Ca 125 onkologický marker CNS centrální nervová soustava CT počítačová tomografie CHCE cholecystektomie D počet dechů DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie DM diabetes mellitus DNA deoxyribonukleová kyselina HSK hysteroskopie HY abd. abdominální hysterektomie IM infarkt myokardu LDK levá dolní končetina např. například NO nynější onemocnění P pulz PDK pravá dolní končetina RTG rentgenové vyšetření RNA ribonukleová kyselina supp. suppositoria, čípky tbl. tableta TK krevní tlak TNM klasifikace nádorů TRF transfuze krve TT tělesná teplota Tu tumor tzv. takzvaný 44 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 – Standardní ošetřovatelský postup pooperační péče na standardním odd. Str. 45 Příloha 2 – grafy: 1.Vývoj zastoupení klinických stádií zhoubných nádorů Str.48 endometria 2. Vývoj zhoubných nádorů endometria v čase 3. Věková struktura populace pacientek se zhoubným nádorem endometria za období 1977 - 2005 4. Počet případů zhoubného nádoru endometria na 100 000 žen v krajích za období 1977 – 2005 5. Počet úmrtí na diagnózu zhoubný nádor endometria na 100 000 žen v krajích za období 1977 – 2005 6. Srovnání incidence zhoubného nádoru endometria v ČR s ostatními zeměmi světa Příloha 3 – tabulka: Souhrn klasifikací TNM a FIGO Str.52 Příloha 4 – Ošetřovatelská dokumentace dle Belejové Str.53 45 Příloha 1 POOPERAČNÍ PÉČE NA STANDARDNÍM ODDĚLENÍ – STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP Definice: Pooperační fáze operované (zotavení z anestézie) začíná probuzením pacientky z anestézie, která zhoršuje schopnost reagovat na vnější stimuly. Všechny funkce se postupně vracejí k výchozímu stavu. Je diferencovaná dle druhu operačního výkonu a stavu pacientky, typu anestézie. Cíl ošetřovatelské péče: Pooperační péče má za cíl snížit reakci pacientky na operační zátěž na minimum v jejích nepříznivých projevech. Kompetence: Sestry všech stupňů vzdělání Ošetřovatelská péče je dána druhem anestézie Jednodenní chirurgie: Pacientky absolvují operační výkon v rozsahu a v druhu anestézie umožňující propuštění týž den. Pacientka je sledována z hlediska fyziologických funkcí, hodnotí se operační rána, stav vědomí, bolest, stupeň soběstačnosti, schopnosti propuštění do domácí péče, popřípadě nutnost následné péče či přijetí k hospitalizaci (po domluvě s lékařem). - zajistit transport domů, v doprovodu druhé osoby - ověřit si, zda pacientka rozumí informacím od lékaře - informovat pacientku, že v případě výskytu komplikací (krvácení), je nutné okamžitě navštívit lékaře 46 Bezprostřední pooperační péče Probíhá většinou na standardním pokoji. Pobyt pacientky je dále určen dle jejího stavu, typu operace a dohody anesteziologa, operatéra a lékaře JIP. Setrvává zde alespoň 2 hodiny. Anesteziolog předává informace o pacientce sestře spolu s požadavky na její péči. Sestra plní ordinace anesteziologa, operatéra a dále provádí: - pacientku uloží do čisté nejlépe vyhřáté postele - převezme pacientku z operačního sálu včetně dokumentace - sleduje vědomí, vitální funkce = TK, P, D, saturace O2, TT, příjem a výdej tekutin - podává kyslík - sleduje operační ránu, obvazy - pečuje o drény, katétry - hodnotí množství a kvalitu odváděných sekretů - kontroluje spolehlivé spojení drenáží a katétrů - monitoruje bolest a podává analgetika pravidelně, ještě před dozněním účinku předchozí dávky - plní pooperační ordinace (odběry biologického materiálu, sleduje výsledky vyšetření) - provádí přesné záznamy do dokumentace - kontroluje hybnost končetin - kontroluje močení (nebezpečí retence) - při ponechání epidurálního katétru podává analgetické směsi dle ordinace anesteziologa, kontroluje místa zavedení katétru (krvácení, prosakování) kontroluje účinnost anestézie Následná péče Je dána operačním dnem a charakterem operačního oboru. FYZIOLOGICKÉ FUNKCE: intervaly dle stavu pacientky, TK, P, D, TT, saturace O2. ORDINACE: plnění ordinací TIŠENÍ BOLESTI: dle ordinací PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU: sledování sekrece nebo krvácení, stav okolní kůže, poloha pacientky, subjektivní a objektivní příznaky, aseptické převazy. HYGIENICKÁ PÉČE: je dána pohybovým režimem, aktivitou, postupně ji přejímá pacientka. PREVENCE DEKUBITŮ: masážemi, podložením, polohováním. PŘÍJEM A VÝDEJ TEKUTIN: sestra sleduje a pečlivě zapisuje do dokumentace. PŘÍJEM POTRAVY: dle typu operace. 47 PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ: spontánní mikci do 8 hodin podporovat popřípadě zajistit při známkách retence – cévkování. Peristaltika se u klasických operací obnovuje do 48 - 72 hodin. Sestra sleduje odchod plynů a stolice, známky plynatosti, potíže s vyprazdňováním hlásí lékaři. SPÁNEK: péče o pravidelný a dostatečný noční spánek. REHABILITACE: včasná dechová gymnastika, polohování pasívní, aktivní cviky končetin, nácvik sedu, stoje, chůze, fyzioterapeut. PREVENCE TEN: provádí sestra dle ordinace EDUKACE PACIENTKY o případných změnách životního stylu (doporučení lékaře) a následné léčbě, dietní omezení. Tento standardní ošetřovatelský postup jsem přejala z Ústavu pro péči o matku a dítě, Podolské nábřeží 157, Praha 4 – Podolí. 48 Příloha 2 Graf 1 49 Graf 2 Graf 3 50 Graf 4 Graf 5 51 Graf 6 52 Příloha 3 Tabulka 1 – Souhrn klasifikací TNM a FIGO T1a Nádor ohraničený na endometrium IA T1b Invaze do < ½ myometria IB T1c Invaze do > ½ myometria IC T2a Infiltrace endocervikálních žláz IIA T2b Infiltrace cervikálního stromatu IIB T3a infiltrace serózy / adnex / nádorové buňky v ascitu nebo laváži IIIA T3b Šíření do pochvy IIIB T4 Infiltrace sliznice moč. měchýře / sliznice rekta IVA N1 Postižení pánevních / paraaortálních uzlin IVA M1 Vzdálené metastázy IVB 53 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení : A.B. Pohlaví : žena Datum narození : 1944 Věk : 64 let Adresa bydliště a telefon : Praha 10 Adresa příbuzných : Praha 10 RČ : XXXXXXXXXX Číslo pojišťovny : 111 Vzdělání : středoškolské Zaměstnání : t.č. starobní důchod Stav : vdaná Státní příslušnost : ČR Datum přijetí : 2008 Typ přijetí : přijata k operaci Oddělení : gynekologické Ošetřující lékař : MUDr. XY Důvod přijetí udávaný pacientem : Objednána k operačnímu řešení. Postmenopauzální krvácení z rodidel. Medicínská diagnóza hlavní : Ca endometria Medicínské diagnózy vedlejší : DM II.typu – na dietě Hypertenze + tachykardie - léčená Drobné varixy bilaterálně, více na PDK VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 130/90 Výška: 164 cm P : 87/ min. Hmotnost : 80 kg D : 16/min. BMI : 29,7 TT : 36,3°C Pohyblivost : sama bez pomoci Stav vědomí : orientovaná Krevní skupina : A+ Nynější onemocnění : Ca endometria – přijata k operačnímu řešení Informační zdroje: Dokumentace pacientky + rozhovor s pacientkou 54 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka : zemřela na IM Otec : zemřel na Ca pankreatu Sourozenci : DM II.typu na dietě, HY abd.pro Ca čípku děložního Děti : syn i dcera zdrávi Osobní anamnéza : Překonaná a chronická onemocnění : neudává Hospitalizace a operace : 1979 – APPE, 1983 – CHCE, 2008 - HSK Úrazy : 2003 – fraktura LDK Transfúze : 0 Očkování: běžné, každoročně se nechává očkovat proti chřipce již šestým rokem Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina ISOPTIN SR 240mg TBL. 240mg/tbl. 1 – ½ - 0 Antiarytmikum, antihypertenzívum FURON 40mg TBL. 40mg/tbl. 1 – 1 - 0 Diuretikum DICLOREUM 100 SUPP. 100mg 1 – 0 - 0 Nesteroidní antirevmatikum, antiflogistikum Alergologická anamnéza Léky: Biseptol – způsobuje jí vyrážku po celém těle Enap H – způsobuje jí bolesti hlavy Potraviny : neudává Chemické látky :neudává Jiné :Trávy, pyly 55 ABÚZY: Alkohol: pije příležitostně Kouření: 10 cigaret/den Káva: většinou ráno a večer Léky: užívá jen předepsané Jiné drogy: neudává Gynekologická anamnéza ( u žen ) Urologická anamnéza ( u mužů ) Menarché : ve 12 letech Cyklus : pravidelný Trvání : 29/6 Intenzita bolesti: snesitelná P: A: UPT: 0 Antikoncepce : 0 Menopauza : 2006 Potíže klimakteria : Občasné návaly horka Samovyšetřování prsou : spíše ne Poslední gynekologická prohlídka : 2008 Překonaná urologické onemocnění : Poslední návštěva u urologa : Samovyšetřování semeníků : Sociální anamnéza : Stav : vdaná Bytové podmínky : bydlí s manželem v rodinném domě u jejich syna, kde mají samostatnou bytovou jednotku Vztahy, role, a interakce v rodině : s rodinou vychází bez problémů mimo rodinu : má mnoho přátel mimo jiné i mezi sousedy, se kterými se pravidelně schází Záliby: práce na zahrádce, vaření, ráda plave a jezdí na výlety Volnočasové aktivity : stará se o vnoučata, čte, sleduje TV 56 Pracovní anamnéza Vzdělání : středoškolské Pracovní zařazení : učitelka v mateřské škole Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : t.č. ve starobním důchodu Vztahy na pracovišti : Ekonomické podmínky : uspokojivé Spirituální anamnéza Religiózní praktiky : věřící, pravidelně chodí do kostela POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne ....12.12.2008.......................................... Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Bez obtíží Zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové. Štítná žláza nezvětšená, karotidy bez šelestu, krční žíly bez zvýšené náplně Hrudník a dýchací systém Bez obtíží Hrudník pyknický. Dýchání čisté bez vedlejších fenoménů. 16 dechů/min. Kardiovaskulární systém Zadýchává se do schodů Srdeční krajina bez vyklenutí, ozvy ohraničené, akce srdeční pravidelná 87/min. 57 Břicho a GIT Bolestivé v místě operační jizvy. Břicho v úrovni hrudníku, poklep bubínkový, měkké, prohmatné. Játra, lien bpn. Urogenitální systém Při močení cítí slabé pálení, které přisuzuje odstraněnému katetru. Uretra bez výtoku SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Kostrosvalový systém Občas jí bolí klouby. Momentálně bolest 0 Klouby volné, pohyblivé, páteř fyziologické zakřivení Nervovosmyslový systém Bez obtíží Čití v normě, motorika – pohyblivá, řeč plynulá 58 Endokrinní systém Bez obtíží Bez patologického nálezu Imunologický systém Bez obtíží Bez patologického nálezu Kůže a její adnexa Zarudlá, bolestivá v místě jizvy Růžová, turgor normální. Operační jizva na břiše zarudlá, bolestivá Poznámky z tělesné prohlídky: Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Zvyklá jíst 5-6krát/den, snaží se dodržovat diabetickou dietu Nelze posoudit V nemocnici Nemá problém s předepsanou dietou Dodržuje předepsanou dietu 59 Příjem tekutin Doma 2,5 – 3 l tekutin/den Nelze posoudit V nemocnici Asi 2l/den 2 – 2,5 l tekutin/den, čaj, neslazená minerálka Vylučování moče Doma Bez obtíží Nelze posoudit V nemocnici Při močení cítí slabé pálení, což přisuzuje odstraněnému katetru Močí sama, uretra bez výtoku. Výdej odpovídá příjmu Vylučování stolice Doma Bez obtíží, jednou za dva dny Nelze posoudit V nemocnici Před operací bez obtíží, po operaci ještě nebyla 2.pooperační den ještě na stolici nebyla Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění Doma Nemá se spánkem ani s usínáním problémy Nelze posoudit 60 V nemocnici Opakovaně se v noci probouzí Několikrát během noci se budí pro bolesti břicha v místě operační jizvy Aktivita a odpočinek Doma Stará se o domácnost, práce na zahrádce, výlety, péče o vnoučata, přátelé. Nelze posoudit V nemocnici Snaží se o co nejrychlejší rekonvalescenci, čte, sleduje TV. Aktivně se zapojuje do své rekonvalescence. Hygiena Doma Samostatně. Nelze posoudit V nemocnici Snaží se vše zvládnout sama. I přes počáteční obtíže po operaci se snaží o samostatnost. Samostatnost Doma Zvládá péči o sebe bez pomoci. Nelze posoudit. V nemocnici Je samostatná. Není třeba dopomoci, stačí jen dohled. 61 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí V normě Orientovaná Orientace V místě i čase Plně orientovaná Nálada Optimistická Přiměřená jejímu stavu, optimista Krátkodobá Občas něco zapomene Neporušená, přiměřená jejímu věku. Paměť Dlouhodobá Neporušená Neporušená, přiměřená jejímu věku Myšlení Neporušené Neporušené Temperament Dle svých slov je rozený optimista Odpovídá spíše typu sangvinik Sebehodnocení Ví, že je co zlepšovat Přiměřené stavu a podmínkám Vnímání zdraví Zdraví je důležité, na předním místě jejího žebříčku hodnot. Přiměřené stavu Vnímání zdravotního stavu Ví, že má závažnou chorobu a vyrovnala se s tím a hledí dál. Přiměřené jejímu stavu Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Prvotně vztek, později snaha se vyléčit. Přiměřená dané situaci Reakce na hospitalizaci Je v neznámém prostředí, ale snaží se zvyknout si a vydržet. Přiměřená dané situaci Adaptace na onemocnění Věří, že vše dobře dopadne. Přiměřená dané situaci Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) S obavami čeká na výsledek definitivní histologie. Přiměřená dané situaci 62 Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrogenie) Nepamatuje si žádné negativní zkušenosti Nelze posoudit, v současnosti se chová vstřícně. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Verbální Spolupracuje Neverbální Neprojevuje známky nevole. O onemocnění Informována od personálu, přečetla si o nemoci z dostupných zdrojů. Je informovaná od ošetřujícího personálu. O diagnostických metodách Informována od personálu, od spolupacientů. Je informovaná od ošetřujícího personálu. O léčbě a dietě Informována od personálu. Je informovaná od ošetřujícího personálu. O délce hospitalizace Informována od personálu. Je informovaná od ošetřujícího personálu. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a Primární (role související s věkem a pohlavím) Žena. 63 Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Terciární (související s volným časem a zálibami) Sestra, manželka, matka, babička. Přítelkyně. MEDICÍNSKÝ MANAGMENT : Ordinovaná vyšetření : Všechna potřebná vyšetření se provedla již první pooperační den. Výsledky byly uspokojivé, proto na dnes nejsou ordinována žádná vyšetření. Výsledky: Konzervativní léčba : Dieta : 9 Pohybový režim : bez omezení RHB : nácvik samostatné chůze Výživa : změna váhy v poslední době NE Medikamentozní léčba : Per os : Isoptin SR 240mg, tbl. 1 – ½ - 0 Furon 40mg, tbl. 1 – 1 - 0 Intra venózní: ne 64 Per rectum : Dicloreum 100 – 1-0-0 (dále podle potřeby) Jiná : ne Chirurgická léčba : 2. pooperační den po hysterectomii abdominalis SITUAČNÍ ANALÝZA : Pacientka 2.den po abdominální hysterectomii pro Ca endometria. Přeložena z JIP. DM II.typu na dietě, hypertenze a tachykardie – léčená. Současný TK 130/90, P 87min, D 16, TT 36,3°C. Hlava – zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové Krk – štítná žláza nezvětšená, karotidy bez šelestu, krční žíly bez zvýšené náplně Srdce – pravidelné ozvy 87/min Břicho - měkké, bolestivé – operační jizva, játra, lien bez patologického nálezu. Neurologicky – bez patologického nálezu Kůže - v oblasti jizvy zarudlá, bolestivá Varixy – na obou končetinách, více na pravé dolní končetině Má, dle jejích slov, snesitelnou bolest břicha. Snaží se vertikalizovat. V noci se několikrát probudila kvůli bolestem břicha. 65 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: 1/ Akutní bolest z důvodu chirurgického zákroku, projevující se výrazem bolesti v obličeji, verbalizací. 2/ Porucha pohyblivosti z důvodu chirurgického zákroku, projevující se omezením pohybu. 3/ Porucha spánku z důvodu bolesti břicha, projevující se opakovaným probouzením během noci. 4/ Neznalost pojmu z důvodu nedostatečné zkušenosti s daným problémem, projevující se častým kladením otázek týkajících se jejího stavu. 5/ Zvýšené riziko infekce z důvodu porušení kožní integrity po chirurgickém zákroku. 66 Sesterská diagnóza: Akutní bolest z důvodu chirurgického zákroku, projevující se výrazem bolesti v obličeji, verbalizací. Cíl: zmírnění bolesti – ze stupně 6 na stupeň 4 – 3 dle škály bolesti Priorita: zmírnit bolest Výsledná kritéria: Pacientka má zmírněnou bolest. Pacientka zná terapii své bolesti. Plán intervencí: Proveď důkladné posouzení bolesti. Posuď vnímavost pacientky a jejího chování. Akceptuj pacientčino líčení bolesti. Pozoruj neverbální projevy bolesti. Posuď pacientčinu znalost léčby bolesti včetně toho, co od léčby očekává. Realizace: Posoudili jsme pacientčinu bolest i její vnímání a seznámili s ní lékaře. Dle jeho ordinace jsme zahájili farmakoterapii analgetiky. Nabídli jsme pacientce několik způsobů, jak může odpoutat pozornost od své bolesti. 67 Hodnocení: Pacientce se během 2 hodin snížila intenzita bolesti ze stupně 6 na stupeň 4. Stanoveného cíle bylo dosaženo. Celkové hodnocení: Pacientka se cítila mnohem lépe, zlepšila se jí nálada a začala se těšit na odpolední návštěvy. V podávání analgetik jsme připraveni pokračovat dle ordinací.