1
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PO INTOXIKACI OPIÁTY,
BUDIVÝMI AMINY A BENZODIAZEPINY
Bakalářská práce
ANDREA OSMANČÍKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: Doc. MUDr. Pavel Těšínský
Komise pro studijní výbor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby práce:
Praha 2009
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu.
Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním
účelům.
V Praze dne 31. 3. 2009 ..................................
Osmančíková Andrea
3
ABSTRAKT
OSMANČÍKOVÁ, Andrea. Ošetřovatelská péče u pacienta po intoxikaci opiáty, budivými
aminy a benzodiazepiny. Praha, 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
v Praze. Bakalář ošetřovatelství. Školitel: Doc. MUDr. Pavel Těšínský.
Hlavním tématem této bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta po intoxikaci
opiáty, budivými aminy a benzodiazepiny. Teoretická část práce charakterizuje samotnou
toxikomanii, její projevy, komplikace, diagnostiku a následnou terapii.
Praktická část práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči u intoxikovaného pacienta.
Nejprve uvádí údaje získané z lékařské dokumentace (anamnestické údaje, výsledky
vyšetření), pokračuje popisem ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu.
Posouzení zdravotního stavu sestrou je provedeno dle dokumentace M. Gordonové.
Informace k jejímu vyplnění a následnému zhodnocení byly získány rozhovorem přímo od
pacienta, jeho matky, zbytku zdravotnického personálu, který o pacienta také pečoval,
z lékařské a sesterské dokumentace.
Seznam ošetřovatelských diagnóz je seřazen dle priorit, následně jsou určeny cíle, vypsány
intervence, realizace a zhodnocení vybraných ošetřovatelských diagnóz.
Celou práci uzavírá popis edukace pacienta, zhodnocení ošetřovatelské péče, prognózu,
seznam informačních zdrojů a zkratek.
V příloze je vložen slangový slovník, vyplněná ošetřovatelská dokumentace M.
Gordonové, analogová škála pro měření bolesti, GCS tabulka a záznam o edukaci .
Klíčová slova: ošetřovatelská péče, intoxikace, opiáty, budivé aminy, benzodiazepiny,
ošetřovatelský proces, edukace.
4
ABSTRACT
OSMANČÍKOVÁ, Andrea. Nursing Care for a Patient Intoxicated with Opioids, Stimulating
Amines, and Benzodiazepines. Prague, 2009. Bachelor degree dissertation. thesis, University
of Nursing, Prague, Czech Republic. Level of qualification: Bachelor Degree (BSc) in Patient
Care. Tutor: Pavel Těšínský, MD, Assoc Prof.
The main topic of this dissertation thesis is an overview of the nursing care for patients
intoxicated with opioids, stimulating amines, and bendzodiazepines.
The theoretical part describes the problem of drug addiction on itself, its manifestations,
complications, diagnostic steps and follow-up therapy.
The practical part is focused on the nursing care of a patient intoxicated with a
combination of opioids, metamphetamine, and bendzodiazepines. In this part, the patient´s
main data obtained from his medical record (personal history, examination results etc.) are
summarized, followed by the examination by a nurse which is carried out according to the
Gordon´s method. This information was obtained by interviews with the patient and his
mother, extracted from the medical and nursing records, and refined through discussions with
the nursing staff at the duty handover staff meetings.
A list of patient care diagnoses is ordered according to their priorities. The consecutive
chapters present aims, intervention procedures, accomplishment, and assessment of selected
nursing diagnoses.
Finally, this dissertation thesis describes the education process of the patient, evaluation of
the nursing care, and prognosis. The thesis is completed with a list of the information sources
and shortcuts.
The appendix includes the following items: a dictionary of slang, a nursing record
performed with the Gordon´s metod, a scale for determination of pain intensity, GCS table
and a education report.
Key words: nursing care, intoxication, opioids, amines, benzodiazepines, patient care process,
education.
5
PŘEDMLUVA
Podle světových statistik je procento vyléčených toxikomanů stejně nízké jako u
nemocných s rakovinou. Z tohoto hlediska je toxikomanie jako choroba co do nebezpečnosti
srovnatelná s maligním onemocněním.
Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se na ošetřovatelskou péči u drogově závislého
pacienta a tím zdravotnickou veřejnost upozornit na její odlišnost a specifika.
Výběr tématu práce byl ovlivněn mou několikaletou praxí na oddělení metabolické
intenzívní péče, kde působím dodnes jako zdravotní sestra. Dále mi při výběru napomohla i
velice osobní zkušenost s drogově závislým členem rodiny.
Práce je určena především studentům ošetřovatelství, zdravotním asistentům či sanitářům,
kteří se chystají pracovat na specializovaném pracovišti.
Touto cestou děkuji Doc. MUDr. Pavlu Těšínskému za odborné a vstřícné vedení
bakalářské práce.
6
OBSAH
1. Úvod........................................................................................................................…............9
I. TEORETICKÁ ČÁST.......................................................................................................10
2. Klinická charakteristika toxikomanie...............................................................................10
2.1 Definice toxikomanie.......................................................................................................10
2.2 Projevy toxikomanie........................................................................................................10
2.2.1 Závislost……............................................................................................................10
2.2.2 Narkomanie…….......................................................................................................11
2.3 Charakteristika drog.........................................................................................................11
2.4 Klinický obraz při aplikaci drogy....................................................................................12
2.4.1 Klinický obraz při aplikaci opiátu.............................................................................12
2.4.2 Klinický obraz při aplikaci stimulační drogy............................................................13
2.4.3 Klinický obraz při aplikaci halucinogenní drogy......................................................14
2.5 Komplikace, vznikající při aplikaci drogy.......................................................................15
2.5.1 Komplikace vznikající při aplikaci opiátů................................................................15
2.5.2 Komplikace vznikající při aplikaci stimulační drogy...............................................16
2.5.3 Komplikace vznikající při aplikaci halucinogenní drogy.........................................16
2.6 Diagnostika toxikomanie.................................................................................................17
2.7 Terapie.............................................................................................................................17
2.7.1 Ambulantní léčba......................................................................................................18
2.7.2 Ústavní léčba.............................................................................................................18
2.7.3 Detoxikace................................................................................................................19
2.7.3.1 Detoxikace na jednotkách intenzívní péče.......................................................20
2.7.4 Substituční léčba.......................................................................................................20
2.7.5 Doléčení....................................................................................................................21
2.8 Prevence...........................................................................................................................22
2.8.1 Prevence, rozdělení...................................................................................................23
2.8.1.1 Prevence primární...........................................................................................23
2.9 Prognóza..........................................................................................................................25
3. Ošetřovatelská péče u pacienta po intoxikaci opiáty, budivými aminy a
benzodiazepiny....................................................................................................................26
3.1 Ošetřování nemocných na MJIP ve FNKV......................................................................26
3.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje..............................................................................26
3.1.2 Sledování nemocných...............................................................................................26
7
3.2 Možné ošetřovatelské diagnózy.......................................................................................27
II. PRAKTICKÁ ČÁST.........................................................................................................28
4. Posouzení stavu pacienta....................................................................................................28
4.1 Identifikační údaje............................................................................................................28
4.2 Výtah z lékařské dokumentace........................................................................................28
4.2.1 Lékařská anamnéza...................................................................................................28
4.2.2 Vyšetření...................................................................................................................30
4.2.3 Léčba.........................................................................................................................32
4.2.4 Závěr při příjmu........................................................................................................33
4.2.5 Fyzikální vyšetření sestrou........................................................................................33
4.3 Posouzení stavu potřeb klienta dle Gordonové................................................................34
4.3.1 Podpora zdraví..........................................................................................................34
4.3.2 Výživa.......................................................................................................................34
4.3.3 Vylučování a výměna................................................................................................34
4.3.4 Aktivita – odpočinek.................................................................................................35
4.3.5 Vnímání – poznávání................................................................................................35
4.3.6 Vnímání sebe sama...................................................................................................35
4.3.7 Vztahy.......................................................................................................................35
4.3.8 Sexualita....................................................................................................................35
4.3.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu.....................................................................35
4.3.10 Životní princip.........................................................................................................36
4.3.11 Bezpečnost – ochrana..............................................................................................36
4.3.12 Komfort...................................................................................................................36
4.3.13 Růst/vývoj...............................................................................................................36
5. Ošetřovatelská péče.............................................................................................................37
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz...................................................................................37
5.2 Plán ošetřovatelské péče..................................................................................................38
5.2.1 Akutní bolest.............................................................................................................38
5.2.2 Hypertermie..............................................................................................................39
5.2.3 Riziko infekce...........................................................................................................40
6. Edukace pacienta................................................................................................................41
6.1 Edukační list.....................................................................................................................41
6.2 Edukační záznam – realizace...........................................................................................41
8
6.3 Edukační plán...................................................................................................................41
6.3.1 Cíl edukačního plánu................................................................................................41
6.3.2 Význam.....................................................................................................................41
6.3.3 Kontrolní otázky pro sestru.......................................................................................42
6.3.4 Postup při zaškolování pacienta................................................................................42
6.3.5 Kontrolní otázky pro pacienta...................................................................................42
7. Zhodnocení ošetřovatelské péče.........................................................................................43
8. Prognóza..............................................................................................................................43
9. Závěr....................................................................................................................................43
10. Seznam informačních zdrojů...........................................................................................44
10.1 Seznam literatury...........................................................................................................44
10.2 Internetové zdroje..........................................................................................................44
10.3 Seznam zkratek..............................................................................................................45
11. Přílohy................................................................................................................................46
11.1 Seznam příloh................................................................................................................46
Příloha č.1 – Slangový slovník
Příloha č.2 – GCS
Příloha č.3 – Analogová škála bolesti
Příloha č. 4 – Oš. dokumentace dle M. Gordonové
Příloha č. 5 – Záznam o edukaci
9
1. Úvod
Cílem této bakalářské práce je zpracování ošetřovatelské péče u pacienta, který byl přijat
do Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (dále jen FNKV) na oddělení metabolické
jednotky intenzívní péče (dále jen MJIP) po intoxikaci opiáty, budivými aminy a
benzodiazepiny.
Teoretická část bakalářské práce definuje a charakterizuje samotné onemocnění toxikomanie,
zabývá se jejími projevy, klinickým obrazem při předávkování,
komplikacemi. Dále se tato část práce věnuje diagnostice, terapii, prevenci a celkové
prognóze tohoto onemocnění.
Jelikož poznatky pro tuto práci byly převážně získány na MJIP, je teoretická část uzavřena
stručnou charakteristikou ošetřovatelské péče, která se na tomto oddělení při příjmu pacienta
po intoxikaci provádí.
V praktické části jsou zmíněny základní údaje o pacientovi, údaje z lékařské anamnézy a
vyšetření, které pacient na tomto oddělení podstoupil.
Ošetřovatelská část zahrnuje stručnou charakteristiku ošetřovatelské péče dle
ošetřovatelského modelu Marjory Gordonové. Analýzou informací ze zdravotní dokumentace,
informací získaných od pacienta, ostatních členů týmu a vlastního pozorování jsme stanovili
pacientovy ošetřovatelské diagnózy, kde podrobně zpracováváme ošetřovatelské cíle,
ošetřovatelské plány, jejich realizaci a závěrečné hodnocení. Ošetřovatelské diagnózy v této
práci mapují ošetřovatelskou péči o pacienta druhý den od jeho příjmu na oddělení.
Další kapitoly naší práce jsou věnovány edukaci pacienta a shrnutí problematiky v závěru.
Práce je uzavřena přehledem použitých informačních zdrojů, seznamem zkratek a příloh.
10
I. TEORETICKÁ ČÁST
2. Klinická charakteristika toxikomanie
2.1 Definice toxikomanie
Toxikomanií se rozumí stav chorobného lpění na opakovaném podávání centrálně působící
euforizujicí látky 1
.
2.2 Projevy toxikomanie
Euforie je navození příjemné nálady, duševní i tělesné pohody, pocit zvýšených fyzických
i psychických schopností. Některé euforizujicí látky vyvolávají pocit blaženého klidu, jiné
opojení, rozjařenost, další halucinace a snění.
2.2.1 Závislost
Závislost je výraz, označující ztrátu volného rozhodování osoby, která je zcela pod vlivem
euforizujicí látky, a je v podstatě shodný s výrazem toxikomanie.
Rozlišujeme u ní tři charakteristické jevy:
a) psychická závislost je charakterizována nutkavou potřebou dalšího přívodu euforika, bez
něhož se dostavují rozladění a deprese; nemocný je pro získání své drogy ochoten obětovat
vše;
b) somatická závislost je vyšším stupněm závislosti, pro nějž jsou typické abstinenční
příznaky. Dochází k nim při náhlém vysazení drogy a mají – podle druhu drogy – různé, ale
vždy velmi nepříjemné důsledky (neklid, třes, zvracení, epileptické záchvaty);
c) tolerance či návyk vzniká při opakovaném podávání většiny drog a představuje pomalé
snižování účinku stejně vysokých dávek drogy. K dosažení původních účinků je tedy nutno
aplikovat drogu ve stále větších dávkách.
1
NEŠPOR, K. Vaše děti a návykové látky. Portál 2001
11
2.2.2 Narkomanie
Narkomanie je termín znamenající závislost na prostředcích s narkotickým účinkem jako
např. opium či morfin. Tyto látky, narkotika, působí tlumivě na centrální nervový systém
(dále jen CNS) a mohou vést ke ztrátě vnímavosti, spojené se ztrátou vědomí 2
.
2.3 Charakteristika drog
Drogami jsou podle farmakologické definice suroviny, z nichž se vyrábějí léčiva, ačkoli
léčivem může být i droga sama. Termínem „tvrdá droga“ jsou označovány látky s vysokým
rizikem vzniku závislosti, např. morfin či heroin.
Drogy dělíme na:
1. legální - alkohol, cigarety, káva, čaj, léky, těkavé látky (toluen, benzin)
2. ilegální – a) opiáty - morfin
- heroin
- brown
- kodein
- benzodiazepiny
b) stimulační drogy - kokain
- pervitin
- konopí
c) halucinogeny - LSD
- lysohlávky
- extáze 3
.
2
DROGOVÁ PORADNA [online]. 2007. [cit. 2007- 04-19 ]. Dostupné z: http://www.drogovaporadna.cz
3
CENTRUM ADIKTOLOGIE [online]. 2009. [cit. 2009-03-24]. Dostupné z: http://www.adiktologie.cz
12
2.4 Klinický obraz při aplikaci drogy
Klinický obraz při aplikaci drogy je velmi různorodý. Záleží na jejím druhu, způsobu
aplikace a hlavně, zda se droga užije samostatně nebo v kombinaci ještě s jinou návykovou
látkou 4
.
2.4.1 Klinický obraz při aplikaci opiátu
Opioidy ovlivňují (farmakologicky působí) na organismus prostřednictvím opioidních
receptorů. Dále, jelikož tlumí CNS, se v lékařství používají jako nejsilnější léky proti bolesti
nebo jako léky proti kašli – tlumí tzv. kašlací reflex.
Opioidy potlačují percepční a lokalizační (vnímání a schopnost určení místa) i psychickou
a emocionální složku bolesti, působí sedaci až ospalost a euforii.
Opioidy vyvolávají miózu (stažení zornice do typické velikosti špendlíkové hlavičky),
centrálně také hypotermii - pokles tělesné teploty.
Krevní oběh - zvětšení průsvitu cévního řečiště, zpomalení srdeční akce, a tím pokles
krevního tlaku.
Dýchání - opioidy svým centrálním účinkem zpomalují dechovou frekvenci a snižují
dechový objem. Změlčení dechu může být takové, že intoxikovaný bývá cyanotický.
Trávicí trakt - opioidy vyvolávají těžkou zácpu (útlum motility a vzestup napětí hladkého
svalstva).
Urogenitální systém - snížená produkce a retence moče pro vzestup napětí močového
měchýře. Dochází také k vzestupu napětí dělohy a k poklesu motility řasinkového epitelu ve
vejcovodech, a tím ke sterilitě.
Kůže - svědění, typické je poškrabování se po celém těle, a to i v bezvědomí.
4
VACÍK, J. Přehled středoškolské chemie. SPN - Pedagogické nakladatelství, a.s. 1990
13
2.4.2 Klinický obraz při aplikaci stimulační drogy
Psychostimulancia (psychoanaleptika, psychomimetika) jsou látky s
nefyziologickým budivým efektem na CNS.
Psychostimulancia všeobecně zvyšují psychomotorické tempo a bdělost (vigilitu),
především urychlením myšlení, zvýšenou nabídkou asociací a výbavností paměti.
Zkracují spánek a zahánějí únavu, vyvolávají euforii a velmi příjemný pocit síly (duševní i
tělesné). Snižují chuť k jídlu.
Působí anxiogenně - vyvolávají úzkost, někdy umocňují trému. Užití může vést až k
agresivitě a přecenění hranic psychosomatických možností. Na organismus působí jako
periferní sympatomimetika (stimulují sympatikus) - způsobují vzestup tlaku krve, tepové
frekvence, bronchodilataci atd.
Po odeznění účinku látky se dostavuje tzv. dojezd, stav podobný kocovině. Dominuje
celkové vyčerpání, únava, bolest kloubů. Po delší "jízdě" není výjimečný několikadenní
spánek přerušovaný krátkými epizodami bdění s konzumací ohromného množství potravy
(tzv."vlčím" hladem).
Nadužívání psychostimulancií, buď dlouhodobě nebo jednorázově vysokých dávek,
mohou vést k toxické psychóze. Podobným rizikem jsou zatíženy také halucinogenní látky.
Stav se většinou objevuje pod obrazem paranoidního či paranoidně-halucinatorního syndromu
("stíha", viz příloha 1).
Hlavní rysy toxických psychóz jsou:
- zřetelné paranoidní domněnky, že klientovi chce někdo ublížit
- zřetelná změna nálady
- zrakové, sluchové a taktilní (hmatové) halucinace.
Klinický obraz toxické psychózy je mnohdy neodlišitelný od schizofrenie a odlišení je
nutné provést na základě i ostatních známek. Rozvinutá toxická psychóza je indikací k
hospitalizaci, záleží na aktuálním stavu postiženého (chybí-li kontakt s realitou, jsou-li
přítomny sebevražedné myšlenky a halucinace, není vyhnutí) 5
.
5
OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SANANIM [online]. 2007. [cit. 2007- 03-15]. Dostupné z: http://www.sananim.cz
14
2.4.3 Klinický obraz při aplikaci halucinogenní drogy
Halucinogeny se vyznačují předem nevypočitatelným efektem. Průběh intoxikace závisí do
značné míry na osobnosti uživatele a zevních podmínkách při intoxikaci.
Po užití vznikají většinou subjektivně nepříjemně pociťované psychické obtíže, pocení,
bušení srdce, vzestup krevního tlaku, nevolnost, někdy může dojít i ke zvracení. Častým
doprovodným tělesným efektem je sucho v ústech. Tyto příznaky souvisí s ovlivněním
vegetativního nervového systému.
Ve druhé fázi dochází k výrazným změnám psychiky:
1. emoční prožívání - euforická nebo depresivní nálada, která může být provázena úzkostí a
panikou (může vést až k agresivitě)
2. vnímání - poruchy ve vnímání časoprostoru, čas běží rychleji nebo naopak pomaleji, špatný
odhad vzdáleností, změněné vnímání tvarů, pocity derealizace, při vyšších dávkách se
dostavují halucinace
3. myšlení - bludné interpretace reality, snížení kritičnosti, soudnosti, přeceňování vlastních
schopností a sil
4. chování a jednání - nápadně abnormální, intoxikovaný bývá hyperaktivní nebo naopak
ztuhlý.
Po odeznění účinku může zmatenost přetrvávat. Uživatel má dojem, že se svět změnil a
nikdy nebude již takový jako předtím. Symptomy odeznívající intoxikace pak mohou
postupně mizet i několik dní 6
.
6
OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SANANIM [online]. 2007. [cit. 2007- 03-15]. Dostupné z: http://www.sananim.cz
15
2.5 Komplikace vznikající při aplikaci drogy
Komplikace, které mohou při aplikaci drogy vzniknout, se od sebe liší podle druhu užité
drogy, způsobu aplikace a jak již dříve zmíněno podle toho, zda byla či nebyla droga užita
spolu ještě s nějakou jinou návykovou látkou.
2.5.1 Komplikace vznikající při aplikaci opiátu
Při intoxikaci je v popředí sedace a příjemná euforie, která více než jiné účinky podléhá
toleranci (tolerance znamená, že při opakovaném užití látky organismus "přivyká" na vysoké
dávky a pro dosažení účinku, nebo normálního fungování, potřebuje vyšší dávku drogy).
Opioidy ale mohou také vyvolat dysforii (rozladu), hlavně u žen. Obyčejně bývá spojena
s nevolností, zvracením a neschopností koncentrace.
Dále opioidy, jak již dříve zmíněno, způsobují depresi dýchacího centra, pokles citlivosti
na dráždivý účinek acidosy a CO2. Může dojít i k zástavě dechu, pak je nezbytné okamžitě
zahájit řízené dýchání.
Prvními příznaky akutní intoxikace jsou nevolnost, hučení v uších, pocit tepla v obličeji,
svědění. Intoxikovaný se poškrabuje po celém těle, a to i v bezvědomí. Dýchání je povrchní,
je přítomna mióza, která v terminálním stadiu (stadium intoxikace, které bezprostředně
předchází úmrtí; příčinou je mělké dýchání a nedostatečné okysličení krve) přechází
v mydriázu (rozšíření zornice, v tomto případě je známkou těžké hypoxie CNS)
a hyperreflexie (zvýšení všech somatických reflexů). Při chronickém užívání je nejvíce
postižena oblast charakterových vlastností, intelekt bývá nepostižen. Dochází k etické
degradaci individua. Závislý je líný, bez vůle, ztrácí libido a potenci, může být depresivní,
pravidlem bývají děsivé pseudohalucinace při usínání. Častá bývá nespavost, únava
a podrážděnost střídající se s apatií. Nezdravá životospráva vede k celkovému vyčerpání
organismu a ke kachexii. Často dochází k infekcím, které souvisejí s oslabením imunitního
systému a nesterilní injekční aplikací drogy. Koloběh opatřování si drogy a výše uvedené
poruchy mohou vést k sebevraždě 7
.
7
NEŠPOR, K. Vaše děti a návykové látky. Portál 2001
16
2.5.2 Komplikace vznikající při aplikaci stimulační drogy
Užívání stimulancií představuje zátěž pro celý organismus, především pro
kardiovaskulární systém. Stoupá riziko srdečních a mozkových příhod. Organismus je po
celou dobu účinku připraven na vrcholový výkon se sníženou chutí k jídlu, což vede k velmi
rychlému zhubnutí, někdy i o více než 10kg za měsíc. Uživatelé jsou mnohdy extrémě
vyhublí, např. hmotnost 35kg při 170cm výšky.
Realimentace (znovuvykrmení) z takového stavu je potom dlouhodobá a organismus se
dostává do původní kondice až za několik měsíců abstinence. Poznámka pro ty, kteří chtějí
rychle zhubnout: návrat k původní hmotnosti po krátkodobém užívání je přibližně stejně
rychlý jako její úbytek.
2.5.3 Komplikace vznikající při aplikaci halucinogenní drogy
Halucinace vyvolané halucinogeny bývají poměrně zajímavé. Často se jedná o barevné,
strukturální vize, bizarní tvary, snové krajiny. Zostřené smyslové vnímání nabízí pestrou
směsici tvarů a chutí. Intoxikovaný mívá dojem, že pochopil, co se v běžně používaných
předmětech skrývá, a je překvapen pestrostí barev a tvarů.
Komplikace přicházejí v podobě toxické psychózy, panické reakci a agresivním chováním.
Nejvíce život ohrožující jsou tzv. flashbacky (v překladu záblesky paměti, jedná se o
návrat stavu prožitého při intoxikaci s určitým časovým odstupem) a potenciálně mutagenní
účinky některých látek. Takovýto stav končí mnohdy sebevraždou 8
.
8
NEŠPOR, K. Vaše děti a návykové látky. Portál 2001
17
2.6 Diagnostika toxikomanie
Toxikomanii není zpravidla obtížné diagnostikovat. Již při příjmu na oddělení jsou na kůži
patrné vpichy, dále hodně napoví pacientova anamnéza. Pacientova krev, moč či žaludeční
obsah se odesílá na specializované toxikologické pracoviště, kde se droga v krvi definitivně
prokáže.
2.7 Terapie
V drogové problematice se pojem léčba užívá v širším významu pro odbornou
strukturovanou práci s klientem. Vyjma substituční léčby, substitučních programů, je léčebný
proces směřovaný k abstinenci klienta. Jako léčbu v tomto širším pojetí označujeme i léčebné
programy mimo zdravotnictví. Léčení používá různých metod od farmakoterapie (např. v
počátku léčby při detoxifikaci) přes poradenství, sociální práci až po psychoterapii
skupinovou či individuální. Podle typu se rozlišují léčby ambulantní a rezidenční. Podle délky
může být léčba krátkodobá, střednědobá a dlouhodobá.
Na základní léčebný program by měla navazovat následná péče, doléčování, která pomůže
klientovi obstát v životě po léčbě a zvyšuje efekt léčby 9
.
9
OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SANANIM [online]. 2007. [cit. 2007- 03-15]. Dostupné z: http://www.sananim.cz
18
2.7.1 Ambulantní léčba
Léčba, která probíhá bez vyčlenění klienta z původního prostředí. Při ambulantní léčbě
klient dochází do zařízení, kde se léčba poskytuje, přičemž délka léčby a frekvence docházení
se může v různých typech zařízení lišit, nicméně měla by být ve všech případech zakotvena v
dohodě klienta se zařízením či terapeutem.
Ambulantní léčba je vhodná pro lidi, kteří mají sociální, rodinné zázemí, které je pro ně
podporou či přinejmenším není ohrožující. Jsou motivováni a jsou schopni větší sebekontroly
v situaci, kdy jsou vlastně stále v kontaktu s prostředím, ve kterém drogy užívali. Z toho
vyplývá, že u lidí, kteří brali drogy velmi dlouho, třeba deset let, a jejich zázemí je mizerné, je
vhodnější spíše uvažovat o jiném typu léčby než ambulantní.
Za účinnou se považuje léčba až od délky tří měsíců, s frekvencí kontaktů s léčebným
zařízením minimálně dvakrát až třikrát týdně.
2.7.2 Ústavní léčba
Léčebné programy, při nichž klient žije v chráněném prostředí léčebného zařízení. Tento
typ léčby se snaží vytvořit pozitivní prostředí bez drog, vytváří jasný režim a pravidla pobytu
a využívá různých terapeutických metod, které mají pomoci klientovi ujasnit si své postoje
vůči návykovým látkám, řešit nejrůznější problémy, které se týkají jeho předchozího života ať
už na drogách nebo bez nich, získat komunikační, sociální dovednosti. Využívá skupinové a
individuální psychoterapie, pracovní terapie, klienti mohou využít poradenství v sociálně
právních problémech.
V rámci léčby se obvykle spolupracuje s rodinou nebo partnerem klienta.
Léčení může být krátkodobé, tj. léčba trvá do cca 2 měsíce, střednědobé, tj. od 2-3 měsíců
do cca 6 měsíců, dlouhodobé, v délce od půl roku do jednoho roku, výjimečně až dvou let.
Krátkodobá a střednědobá léčba probíhá obvykle v lékařských zařízeních, psychiatrických
léčebnách (pro tento typ léčby se užívá pojem ústavní léčba).
Dlouhodobá léčba probíhá vesměs v terapeutických komunitách, tradičně je délka
dlouhodobé léčby v komunitě kolem jednoho roku. Pro tento typ léčby se obvykle užívá
pojem rezidenční 10
.
10
DROP IN [online]. 2009. [cit. 2009-03-28]. Dostupné z: http://www.dropin.cz/
19
2.7.3 Detoxikace
Smyslem detoxikace je zbavit organismus škodlivé látky. Zbavení se, vyčištění se, od
návykové látky se může dít buď bez použití léků, nebo za farmakologické podpory zaměřené
na překonání abstinenčních příznaků.
Detoxifikace je přímo léčebná metoda, jejímž smyslem je zastavit užívání drogy u klienta a
při níž jsou minimalizovány symptomy odvykacího syndromu a riziko poškození.
Vhodné zařízení, ve kterém se tato procedura provádí, je obvykle nazýváno detoxifikační
centrum.
Tradiční detoxifikace se prováděla a v současnosti stále provádí ve speciálním lékařském
zařízení, v nemocnici nebo v psychiatrické léčebně. Klient je přijímán na „detox“ ještě
intoxikovaný nebo s počínajícími abstinenčními příznaky. Pokud se k detoxifikaci používá
medikace, předepisuje se obvykle látka, která má podobné účinky a je podobného charakteru
jako droga, kterou dotyčný užíval. Při předchozím užívání heroinu se používá obvykle
metadon či buprenorfin (Subutex), někdy jiné tlumivé látky (benzodiazepiny).
Dávkování je určeno tak, aby byly ulehčeny odvykací příznaky, ale aby nedošlo k
intoxikaci jako na droze, dávka se postupně snižuje.
Pobyt na detoxifikační jednotce se ukončuje až několik dní po té, co odezněly abstinenční
příznaky. Pokud je klient propuštěn dříve, detoxikace není dokončena, hrozí výrazné riziko
relapsu (situaci, kdy si po nějaké době abstinence dotyčný opět drogu vezme). Dále je tu velké
riziko, že když si klient vezme dávku, na kterou byl před „detoxem“ nastaven, může u něj
dojít k předávkování.
V současnosti již není přímo pobyt na detoxifikační jednotce jedinou variantou „detoxu“,
je možné volit i alternativu ambulantní, „domácí“ detoxifikace, která probíhá v domácím
prostředí a klient dochází za lékařem ambulantně nebo lékařský personál dochází za ním.
Detoxifikace trvá zpravidla od několika dní do cca 14 dnů, to závisí na typu užívané látky,
zdravotním stavu klienta a dalších faktorech 11
.
11
OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SANANIM [online]. 2007. [cit. 2007- 03-15]. Dostupné z: http://www.sananim.cz
20
2.7.3.1 Detoxikace na jednotkách intenzívní péče
Dojde-li k intoxikaci organismu drogou v takové míře, že je klient ohrožen na životě,
dochází zpravidla k převozu na MJIP.
Na těchto jednotkách je pacient monitorován, dojde-li k zástavě dechu, je pacient napojen
na dýchací přístroj.
Dále velmi záleží na druhu intoxikace, např. jedná-li se o perorální (dále jen p.o.) užití
drogy, provádí se výplach žaludku, po kterém následuje aplikace roztoku carbo medicinalis
v rozmezí po 2 - 3 hodinách.
Máme-li podezření na intravenózní aplikaci (dále jen i.v.), podává se antidotum (pokud je
pro danou látku k dispozici) pro předejití dalších možných komplikací.
MJIP opouští pacient nejdříve po uplynutí 24 hodin (velmi záleží na zdravotním stavu
pacienta) a o jeho dalším osudu se většinou rozhoduje na ambulanci psychiatrické kliniky.
2.7.4 Substituční léčba
Substituce („nahrazení“) je způsob léčby, kdy je užívání původní drogy nahrazeno
lékařsky předepsaným užíváním látky s podobnými účinky a vlastnostmi, avšak s výrazně
menšími riziky (např. užívání heroinu je nahrazeno užíváním metadonu).
Cílem substituce je eliminování užívání určité, především ilegální, drogy nebo eliminace
škodlivé formy podávání drogy, která je provázena výraznými zdravotními riziky (injekční
aplikace). Doba jejího trvání může být velmi různá. Je to od několika týdnů, měsíců či let, kdy
je léčba zaměřena na časově ohraničený přechod mezi užíváním drog a abstinencí u uživatelů
drog, v průběhu substituční léčby dochází ke stabilizaci zdravotního stavu a sociální situace
klienta. Klient postupně snižuje dávky substituční látky až k úplnému vysazení.
Doba substituční léčby závisí na individuální situaci klienta a stanoví se na základě
podmínek zařízení, ve kterém substituční léčba probíhá. Někdy, zvláště v případě uživatelů
drog s velmi dlouhou dobou užívání, kdy se nepředpokládá taková změna životního stylu a
motivace k abstinenci, může být substituce časově neomezená.
Substituční léčba má být provázena psychoterapií, sociálním poradenstvím, což napomáhá
klientovi se postupně zapojit do běžného života, řešit osobní problémy, sociální situaci 12
.
12
OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SANANIM [online]. 2007. [cit. 2007- 03-15]. Dostupné z: http://www.sananim.cz
21
2.7.5 Doléčení
Následná péče, doléčování, je péče poskytnutá klientovi po odchodu z léčby, v širším
pojetí se týká všech služeb, které klient po léčbě využije, od pracovního poradenství přes
chráněné bydlení až po psychoterapeutické programy.
V užším pojetí je to péče zaměřená na podporu a udržení abstinence po léčbě. Jde
především o zvládnutí obtížné situace po příchodu z léčby, kdy klient konfrontuje poznatky a
dovednosti z léčby s „normálním“ životem, mnoho věcí se učí a s mnoha se potýká, čeká na
něj hledání práce, bydlení, dokončení školy apod.
Může nastat situace, že klient „uklouzne“, jednorázově si drogu opět vezme (relaps).
Pokud je v kontaktu s odborníkem, je možné situaci zvládnout, poučit se, aniž by muselo dojít
k opětovnému intenzivnímu užívání drogy.
Doléčovací centra využívají obvykle strukturovaný program, zahrnující ambulantní
individuální a skupinovou terapii, poradenství v sociální sféře, především ohledně získání
zaměstnání po léčbě a vyřešení právních problémů z minulosti.
Některá doléčovací centra poskytují pro klienty po absolvování léčby chráněné bydlení.
Chráněné bydlení je možnost ubytování na určitou omezenou dobu (zpravidla 6 měsíců až
jeden rok) pro lidi, kteří se po příchodu z léčby nemají kam vrátit nebo je jejich rodinné a
sociální zázemí problematické a ohrožující. Za pobyt na chráněném bydlení se platí nízký
nájem a klient je vázán určitými povinnostmi. Má možnost terapeutické podpory, dochází do
doléčovacího programu.
Za základní pravidla se považuje to, že klient nesmí přinést drogy nebo alkohol na
chráněné bydlení a nesmí být v chráněných prostorách pod vlivem drogy.
Dobu strávenou na chráněném bydlení má klient využít k tomu, aby zvládl rizikové období
po příchodu z léčby, osamostatnil se a zajistil si svoje bydlení, kam půjde po odchodu z
chráněného bydlení 13
.
13
OBČANSKÉ SDRUŽENÍ SANANIM [online]. 2007. [cit. 2007- 03-15]. Dostupné z:
http://www.sananim.cz
22
2.8 Prevence
Problematika kontroly drog není samozřejmě řešena pouze na úrovni jednotlivých států (i
když tato úroveň je co do významu dominantní), ale též na úrovni mezinárodní. Zde existuje
celá řada institucí, které se touto činností zabývají - nejdůležitější je v současné době OSN a v
jeho rámci Komise pro omamné látky a INCB (Mezinárodní výbor pro kontrolu drog).
Mezinárodní kontrola drog je založena na mezinárodním právu tvořeném tzv. "úmluvami".
Mezinárodní právo regulující kontrolu drog bylo od samého počátku právem smluvním.
První mezinárodní úpravy kontroly drog spadají do období na začátku 20. století, kdy se
problém s rostoucím pohybem drog z jedné země do druhé stal zřejmým. Fungování celého
mezinárodního kontrolního systému, vybudovaného na těchto smlouvách, spočívá v podstatě
na stejných výchozích principech. Jde o národní kontrolu vykonávanou jednotlivými státy v
rámci jejich kompetence (převážně územní) a v souladu s mezinárodními smlouvami, jejichž
jsou stranami. Každá smluvní strana musí přijmout odpovídající zákonodárství a nezbytná
administrativní opatření, jakož i spolupracovat při realizaci mezinárodních závazků s
ostatními státy a příslušnými mezinárodními orgány pro kontrolu drog, zřízenými k tomuto
účelu smlouvami.
Cesta k poznání nebezpečí drog a nezbytnosti mezinárodní spolupráce při jejich kontrole
nebyla přímá a jednoduchá - svědčí o tom prehistorie mezinárodní kontroly drog
poznamenaná několika "opiovými válkami" v polovině 19. století. Teprve na přelomu 19. a
20. století se začala utvářet snaha o regulaci drog, zejména opia, která vyvrcholila svoláním
první konference v Šanghaji r. 1909. Tato konference se stala odrazovým můstkem pro
vytvoření první mezinárodní úmluvy z r. 1912, na kterou pak navázaly úmluvy další až do
dnešních dnů.
Ani dnes ale není zdaleka vyhráno, protože za drogami se vždy skrýval obrovský byznys, a
proti němu se bojuje velmi těžce. Odborníci z OSN jsou si toho vědomi, a proto vytvořili ve
dnech 23. - 27. 9. 1996 ve Vídni Vzorový zákon o nezákonném obchodování s drogami a o
deliktech s tím souvisejících. Je zamýšlen výhradně jako vodítko pro země, které chtějí
uzákonit nebo zmodernizovat své trestní právo týkající se drogové kontroly 14
.
14
DROGOVÁ PORADNA [online]. 2007. [cit. 2007- 04-19 ]. Dostupné z: http://www.drogovaporadna.cz
23
2.8.1 Prevence, rozdělení
Primární prevence má za cíl předcházet problémům s návykovými látkami u těch, kdo je
ještě nezačali užívat.
Sekundární prevence se také nazývá časnou intervencí. Jejím cílem je intervenovat u
toho, kdo začal návykové látky zneužívat, kde ale stav příliš nepokročil. Cílem je zneužívaní
návykových látek a s ním spojené problémy zastavit nebo omezit na co nejnižší míru.
Terciální prevence je fakticky léčba závislosti na návykových látkách.
2.8.1.1 Prevence primární
Primární prevence si klade za cíl odradit od prvního užití drogy nebo alespoň co nejdéle
odložit první kontakt s drogou. Preventivní aktivity se mohou zaměřovat na celou populaci,
jako je například využití masových médií ve vzdělávání široké veřejnosti, na komunitně
zaměřené iniciativy nebo programy ve školách zaměřené na většinu studentů a mladých lidí.
Primární prevence se může zaměřovat také na ohroženou populaci jako jsou např. „děti
ulice“, záškoláci, mladiství delikventi nebo děti uživatelů drog.
V podstatě primární prevence zahrnuje tyto složky:
1. Vytváření povědomí a informovanosti o drogách, nepříznivých zdravotních a
sociálních důsledcích spojených s jejich užíváním.
2. Podpora protidrogových postojů a norem.
3. Posilování prosociálního chování v protikladu se zneužíváním drog.
4. Posilování jednotlivců i skupin v osvojování osobních a sociálních dovedností
potřebných k rozvoji protidrogových postojů.
5. Podporování zdravějších alternativ, tvořivého a naplňujícího životního stylu bez drog.
Primární prevence v podobě pouhého odstrašování nebo pouze informování o drogách se
jeví jako neúčinná, musí být založena na více faktorech. Prevence by neměla být úzce
zaměřena jen na drogy, důležité je propojení s prevencí před ostatními rizikovými návyky a
chováním. Důležité je posilování sociálních, komunikačních dovedností, aktivity zaměřené na
sebepoznání, vybudování důvěry a vztahu s dětmi, na které je primární prevence cílena.
Poskytované informace o návykových látkách nesmí být jednostranné a zastrašující, ale
objektivní, pravdivé.
24
Jednou z forem primární prevence jsou rozšířené „peer programy“, kdy jsou pro šíření
primárně preventivních informací vyškoleni „peeři“ - vrstevníci (lidé stejného věku, ale i ze
stejné sociokulturní skupiny, se stejným zázemím), kteří v rámci své vrstevnické „peer“
skupiny podporují zdravé normy a způsoby chování a odmítají nezdravé návyky.
„Peeři“ absolvují školení a získají informace o problematice, které pak předávají svým
vrstevníkům.
Využívá se také studentů, věkově starších než je cílová skupina, na kterou mají
preventivně působit, především se jedná o speciálně vyškolené studenty humanitních oborů
vysokých škol, kteří pracují s cílovou skupinou po nějaké časové období, někdy i po několik
let (např. dobrovolníci, kteří jsou vyškoleni pro provádění primární prevence na základní
škole a setkávají se svou stále stejnou skupinou žáků od jejich šesté do deváté třídy).
Další velmi novou formou primární prevence jsou tzv. nízkoprahové kluby pro děti a práce
s ohroženými dětmi přímo na ulici. Nízkoprahové kluby (odborně nízkoprahová zařízení pro
děti a mládež - NZDM) jsou určeny dětem a mládeži, které tráví svůj volný čas touláním na
ulici, v partě či jinak neorganizovaně. Navštěvovat jej mohou všichni - od jedničkářů z
gymnázia přes vyznavače alternativního způsobu života až po "průšviháře" ze zvláštní školy.
Jsou v podstatě volnočasovou alternativou k různým zájmovým útvarům kroužkům a jiným
organizovaným aktivitám, navíc ale poskytují poradenství a sociální servis.
Existují organizace, které se zabývají prováděním primární prevence např. na školách,
organizace, které vzdělávají učitele a vychovatele v tom, jak mají preventivně na děti působit.
Existují i centra, která nabízí informační setkání pro rodiče, kteří se snaží působit v tomto
ohledu na své potomky.
Na každé základní či střední škole by měli mít na starost problematiku primární prevence a
vůbec oblast drogové problematiky drogoví preventisté.
Na obecních úřadech se zabývají touto problematikou protidrogoví koordinátoři, kteří se
jednak podílí na plánování protidrogové politiky na místní úrovni včetně primární prevence a
mají informace o situaci a službách dostupných v regionu.
V rámci primární prevence a informovanosti o drogách, případně možnosti anonymního
kontaktu a poradenství, se také začíná využívat i internetu, ať už jako zdroje informací ze
stránek organizací, které se zabývají drogovou problematikou nebo prostřednictvím
internetových poraden 15
.
15
DROGOVÁ PORADNA [online]. 2007. [cit. 2007- 04-19 ]. Dostupné z: http://www.drogovaporadna.cz
25
2.9 Prognóza
Prognóza úplného vyléčení se z toxikomanie je bohužel k dnešnímu dni velmi nepříznivá.
Spousta narkomanů svůj problém závislosti neřeší, jsou s drogou už natolik sžiti, že jejich
další existence bez ní je pro ně téměř nemyslitelná.
Existuje velmi malé procento úspěšně vyléčených, u většiny z nich však byla v krvi
prokázána přítomnost viru HIV (Humman Imunodeficiency Virus = virus lidského
imunodeficitu) nebo viru hepatitidy C. Tyto komplikace spíše nahrávají k opětovnému
návratu do komunity toxikomanů.
26
3. Ošetřovatelská péče u pacienta po intoxikaci opiáty, budivými aminy a
benzodiazepiny
3.1 Ošetřování nemocných na MJIP ve FNKV
3.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje
Intoxikované pacienty přijímáme na prosklené třílůžkové boxy, s možností zatažení závěsu
pro soukromí, při toaletě, návštěvě a v době nočního klidu.
Aktivní polohovací lůžko je přístupné ze 3 stran s možností zábran, v případě hrozícího
pádu pacienta.
Boxy jsou vybaveny podle standardu pro intenzívní péči, tzn. monitorem, rampou pro
infúzní pumpy a lineární dávkovače, výstupem pro napojení kyslíku, vzduchu, vakua,
elektrickým zálohovaným zdrojem. K dispozici je zařízení pro umělou plicní ventilaci,
dialýzu, plasmaferézu, kontinuální eliminační metody a dále kompletní diagnostické a
laboratorní zázemí fakultní nemocnice, jakož i návaznost na ostatní obory.
Dále jsou boxy vybaveny základními infúzními roztoky, léky k i.v. aplikaci, převazovým
materiálem, hygienickými pomůckami, umyvadlem, močovou láhví pro muže a podložní
mísou pro ženy.
3.1.2 Sledování nemocných
Po přijetí je pacient napojen na monitor, který kontinuálně zaznamenává EKG křivku,
tepovou frekvenci, krevní tlak, dechovou frekvenci a saturaci kyslíkem. Frekvence měření
krevního tlaku je nastavena dle potřeby a zdravotního stavu pacienta.
Každému pacientovi je zajištěn žilní vstup, ať v podobě periferní kanyly, či kanyly
centrální, dále je zaveden permanentní močový katetr pro sledování výdeje tekutin.
27
3.2 Možné ošetřovatelské diagnózy
00032 Neefektivní dýchání
00122 Porucha smyslového vnímání
00128 Akutní zmatenost
00039 Riziko aspirace
00140 Riziko násilí vůči sobě
00138 Riziko násilí vůči jiným
00004 Riziko infekce
00047 Riziko porušení kožní integrity
00155 Riziko pádů
00025 Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin
28
II. PRAKTICKÁ ČÁST
4. Posouzení stavu pacienta
Pacient přivezen RZS v bezvědomí, veškerá lékařská anamnéza odebrána za pomoci
matky.
4.1 Identifikační údaje
Pacient J.D. má 29 let, trvale žijící sám v bytě v Praze, nezaměstnaný.
4.2 Výtah z lékařské dokumentace
4.2.1 Lékařská anamnéza
Rodinná anamnéza
Otec alergik, matka trpí vředovou chorobou. Sourozenci: 1, zdráv. Děti: nemá.
Osobní anamnéza
Předchozí onemocnění – běžné dětské nemoci.
2000 – toxikomanie (pervitin),
2004 – toxikomanie relaps,
Nyní – cca 1,5 roku abstinující při léčbě hepatitidy C Interferonem, sledován
psychiatricky v Motole.
Onemocnění plic, ledvin, štítné žlázy, vředovou chorobu, pohlavní nemoc-vše neguje.
Úrazy-0, glaukom-0, krvácení v anamnéze-0,bezvědomí-0
Alergie – neudává
Abusus – kouření: cca. 4O/den, alkohol: pravidelně, cca. 7 let užívání pervitinu
(množství matka neví)
Pracovní anamnéza – nezaměstnaný
Farmakologická anamnéza
Pacient užívá Interferon tbl. Dávkování matka neví.
29
Nynější onemocnění
Pacient byl v bezvědomí přivezen RZS pro akutní intoxikaci, primární diagnosou je
toxikomanie – dlouhodobé užívání pervitinu s aktuální intoxikací MST v množství cca 5
tablet, dále snad Morphinem a Diazepamem. Pacient je umístěn na MJIP. Po podání 2 ampulí
Intrenonu, které byly podány RZS, přechodné zlepšení kvantitativního stavu vědomí.
Stav při přijetí
Váha, výška – nelze
Status praesents
TK 110/70, TF 90‘ pravidelný,DF 12, SpO2 96%, TT 38,2°C, GCS 7 (E1,V2,M5), kůže
růžová, přiměřeného turgoru, bez eflorescencí. Anikterický, bez cyanózy.
Hlava
Inervace nervus facialis zachována, bulby oční ve středním postavení, volně pohyblivé, bez
nystagmu při nespolupráci. Zornice izokorické, reagují. Spojivky hyperemické, skléry bílé.
Jazyk sušší, bez povlaku. Nosohltan klidný, tonsily nezvětšené.
Krk
Uzliny nejsou hmatné, karotidy tepou souměrně, bez šelestu, náplň krčních žil nezvětšená.
Štítná žláza není hmatná.
Hrudník
Souměrný, mammy bez rezistence. Plíce: poklep plný, jasný, dýchání čisté, sklípkové,
přenesené fenomény z HCD. Srdce: akce pravidelná, 2 ozvy ohraničené, bez šelestů.
Břicho
Měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, bez známek ascitu. Játra a slezina nezvětšeny.
Tapottement nelze. Jizvy po operacích nejsou patrné.
Páteř
Nelze.
Končetiny
Horní končetiny: bez otoků, četné vpichy, pulsace hmatná na arteria radialis i arteria ulnares
bilat.
Dolní končetiny: bez otoků, kůže srovnatelné barvy i teploty, palpace lýtek nebolestivá.
Homansův příznak negativní. Varixy nejsou přítomny, pulsace hmatná na arteria femoralis
dx, sin., šelesty v tříslech ani v podbřišku nejsou.
Per rectum
Ampula volná, prostata nezvětšená, ohraničená, elastická. Stolice hnědá.
30
Neurologický nález
Bez poruch inervace, reflexy výbavné, bez meningeálních příznaků, bez lateralizace, GCS 7,
bez známek traumatu lbi.
Preventivní onkologická prohlídka
Negativní.
4.2.2 Vyšetření
Biochemie - krev Referenční hodnoty
S - Na 143 135-146 mmol/l
S - K 5,5 3,5 – 5,4 mmol/l
S - Cl 106 97 – 109 mmol/l
S - Urea 5,9 2,8 – 8,3 mmol/l
S - Kreatinin 126 71 – 133 µmol/l
S - Bilirubin 9,7 do 22 µmol/l
S - ALT 2,23 do 0,75 µkat/l
S - AST 2,50 do 0,75 µkat/l
S - AMS 1,26 0,5 – 1,8 µkat/l
S - CK >25,0 do 3,2 µkat/l
S – Celk. bílkovina 78,0 65 – 85 g/l
S - Albumin 45,0 34 – 50 g/l
S - Glukosa 5,11 3,6 – 6,1 mmol/l
S - Osmolalita 294 275 – 295 mmol/kg
S - Alkohol 0,0 0,0 g/l
P - Laktat 1,50 0,6 – 2,4 mmol/l
S - CRP 11,2 do 12 mg/l
Astrup – kapilární Referenční hodnoty
pH 7,340 7,36 – 7,44
pCO 5,90 4,5 – 6,1 kPa
pO 11,75 9,4 – 14,7 kPa
BE -2,1 -3 až +3
0 sat. 95,9 % 100 %
31
Biochemie - moč Referenční hodnoty
U - AMS 9,22 0,5 – 10,7 µkat/l
U - pH kys. kys.
U - Bílkovina 0 - 1 nemá se vyskytnout
U - Glukosa 0 nemá se vyskytnout
U - Ketolátky 1 nemá s vyskytnout
U - Krev 0 - 1 nemá se vyskytnout
MS - Ery 2 - 4 nemá se vyskytnout
U -UBG 0 nemá se vyskytnout
U - Bil. 0 nemá se vyskytnout
Krevní obraz Referenční hodnoty
WBC 13,7 4 – 10 x 109
/l
ERY 5,36 4,5 – 6,3 x 1012
/l
HGB 16,6 14,0 – 18,0 g/dl
HCT 48,1 38 – 52 %
MCV 89,7 77 – 97 fl
MCH 31,00 27 – 33 pg
MCHC 34,50 32 – 36 g/dl
PLT 306 120 – 440 x 109
/l
Koagulační vyšetření Referenční hodnoty
INR O,92 0,8 – 1,2
Imunochemie Referenční hodnoty
anti – HAV IgM negativní negativní
HBsAg negativní negativní
anti – HCV total pozitivní negativní
Transfuzní oddělení Referenční hodnoty
anti HIV I, II protil. negativní negativní
32
Toxikologie
Screening moč: kanabinoidy negativní, opiáty záchyt, budivé aminy záchyt.
Screening sérum: tricyklická antidepresiva negativní, barbituráty negativní, benzodiazepiny
záchyt.
Žaludeční výplach: metamfetamin, trimecain.
Moč: nikotin, pervitin, efedrin, metabolity flunitrazepamu, diazepamu, morfin.
Pacient dále podstoupil RTG S+P (srdce+plíce) na lůžku - bez nálezu, EKG vyšetření –
sinusový rytmus, TF 90/min, tvarově křivka bez vývoje.
4.2.3 Léčba
Z důvodu zajištění pacienta zavedena nasogastrická sonda (dále jen NGS) a periferní žilní
katetr do levé horní končetiny (dále jen LHK).
NGS
Carbo 60g ve 14, 18, 21 hod.
Lactulosa 20ml ve 14, 18, 21 hod.
S.C.
Fraxiparine 0,3ml v 18 hod.
I.V.
Quamatel 1amp. ve 12, 20, 06 hod.
INFUZE
I. FR 500ml do 13 hod.
II. FR 500ml + 2amp. Thiamin 13 – 15 hod.
III. FR 500ml 13 – 15 hod.
IV. FR 500ml 18 – 21 hod.
V. Plasmalyte 1000ml 21 – 06 hod.
Neplánovaná ordinace
Furosemid 40mg i.v. ve 12 hod.
Anexate 2ml i.v. ve 12 hod.
33
4.2.4 Závěr při příjmu
Podle všech dostupných výsledků byl pacient intoxikován opiáty, budivými aminy a
benzodiazepiny. Pacient t.č. febrilní – ATB dle vývoje.
4.2.5 Fyzikální vyšetření sestrou
Základní fyzikální vyšetření sestrou
1. Pohled
Vzhled - neupravený, pacient je pomočený.
Konstituce – normostenik.
Poloha – pasivní na zádech.
Motorika – snížená hybnost, neklidný.
Kůže – opocená, barva růžová, na horních končetinách zřejmé vpichy.
Dutina ústní, sliznice - sliznice vlhká, nos čistý.
2. Pohmat
Svalový tonus – v normě.
Kožní turgor – normální.
3. Vyšetření čichem
Kůže – čpavá, kyselá.
4. Vědomí
Vědomí – sopor, GCS 7 (viz příloha 2)
5. Celkový stav
Dýchání – eupnoe, SpO2 97%
TT – 38,1°C
TK – 110/70
TF – 90´
DF – 13
34
4.3 Posouzení stavu potřeb klienta dle Gordonové
Model Majory Gordonové se nazývá „Model funkčních vzorců zdraví“ a je odvozený
z interakcí osoba – prostředí.
Zdravotní stav jedince je vyjádřením bio-psycho-sociální interakce, jeho rámec tvoří 13
specifických oblastí, které jsou postupně předloženy v diagnostických doménách druhé
taxonomie NANDA - International16
: podpora zdraví, výživa, vylučování a výměna, aktivita odpočinek,
vnímání - poznávání, vnímání sebe sama, vztahy, sexualita, zvládání zátěže –
odolnost vůči stresu, životní principy, bezpečnost – ochrana, komfort, růst/vývoj.
Při kontaktu s klientem sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce zdraví a
následně sestavuje plán ošetřovatelské péče.
Jelikož byl pan J.D. při příjmu na oddělení soporózní, došlo u něj k posouzení jeho potřeb
až po 15 hodinách od příjmu.
4.3.1 Podpora zdraví
Pacient svůj zdravotní stav vnímá jako „docela v pohodě“. Se svou závislostí si hlavu
neláme, má v plánu nastoupit léčení.
Oš. problém: nutná edukace v oblasti vlivu drogy na organismus.
4.3.2 Výživa
O jídlo nouzi nemá, maminka mu pravidelně nakupuje a vaří, nadváhou ani podvýživou
netrpí. Nejraději jí maso.
Pitný režim moc nedodržuje, neví, kolik by měl za den vypít tekutin. Má trochu pocit
žízně. Dále přiznává nadměrný přísun alkoholu (cca 5 piv + ½ l tvrdého alkoholu/24 hodin).
Oš. problém: nedodržování pitného režimu – nutná edukace, nadmíra alkoholu.
4.3.3 Vylučování a výměna
Klient je plně kontinentní. Problémy s močením nemá, občas trpí zácpou. Na MJIP je jeho
příjem a výdej tekutin měřen každé 3 hodiny, jeho bilance je vyrovnaná.
Oš. problém: žádný.
16
MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Grada Publishing, a.s., 2006
35
4.3.4 Aktivita – odpočinek
Pacient se cítí mírně unavený, v noci špatně spal. Osobní hygienu zvládl ráno sám, taktéž
návštěvu toalety.
Ve svém volném čase pravidelně navštěvuje kluby a diskotéky, kde tančí.
Oš. problém: mírná únava, porucha spánku.
4.3.5 Vnímání - poznávání
Pacient je orientován místem, časem, prostorem i osobou. Poruchou smyslového ústrojí
netrpí, na otázky odpovídá adekvátně.
Oš. problém: žádný.
4.3.6 Vnímání sebe sama
Pacient sám sebe hodnotí jako realistu a optimistu, uvědomuje si, že svojí závislostí ničí
především matku, ta ho v jeho rozhodnutí nastoupit léčení podporuje, nicméně mu už nevěří.
Oš. problém: riziko osamělosti.
4.3.7 Vztahy
Klient žije sám v bytě, kde ho často navštěvuje matka a jeho přátelé. Rád chodí do
společnosti, s navazováním nových kontaktů nemá problém. Do práce nechodí, je hlášen na
Úřadu práce jako nezaměstnaný.
Oš. problém: chybí motivace k hledání práce.
4.3.8 Sexualita
Stálou přítelkyni pacient nemá. Připouští občasný pohlavní styk s náhodnou známostí, při
němž používá kondom.
Oš. problém: žádný.
4.3.9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Stres řeší klient většinou alkoholem, cigaretami, připouští i aplikaci různých drog. To, že
tím nic na dlouho nevyřeší si uvědomuje.
Oš. problém: nevhodné řešení stresu.
36
4.3.10 Životní princip
Pacient věří, že každý člověk má svůj osud. Oficiálně se k žádné víře nehlásí. Zdraví je u
něj v jeho žebříčku hodnot na prvním místě.
Oš. problém: žádný.
4.3.11 Bezpečnost – ochrana
Ode dne příjmu má pacient zaveden periferní žilní katetr a permanentní močový katetr.
Klient chápe důvod zavedení i zásady prevence infekce zavedených vstupů.
Od příjmu na oddělení je pacient febrilní, jeho teplota zatím neklesla pod 38°C, lékař
ordinuje léčbu antibiotiky, dále Paralen supp. SOS.
Oš. problém: riziko infekce ze zavedených vstupů, hypertermie.
4.3.12 Komfort
Pacient si stěžuje na bolest pravé horní končetiny, při bližším vyšetření zjištěna nápadná
zarudlost kůže, místo je na pohmat teplé. Lékař je o všem informován. Následuje chirurgické
vyšetření, kde je diagnostikována flegmóna. Ordinace SOS: Dolsin 50mg s.c.
Oš. problém: bolest pravé horní končetiny.
4.3.13 Růst/vývoj
Pacientův růst a vývoj je v normě. Léčba hepatits C Interferonem, operace ani vážnejší
úraz neprodělal.
Oš. problém: žádný.
37
5. Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelské diagnózy jsem stanovila druhý den pobytu pana J.D. na oddělení a to ze
získaných informací, rozhovorem s klientem a jeho matkou, pozorováním klienta, z jeho
zdravotní dokumentace.
Klienta jsem s diagnózami seznámila a dohodla se s ním na jejich seřazení podle
důležitosti.
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz
00132 Akutní bolest pravé horní končetiny z důvodu vzniklé flegmóny, projevující se
verbalizací, stupněm 5 na analogové škále bolesti (viz příloha 3).
00007 Hypertermie v souvislosti se vzniklou flegmónou na PHK projevující se zvýšenou
teplotou nad 38°C a zvýšeným pocením.
00095 Porušený spánek způsobený bolestí a změnou prostředí, projevující se mírnou únavou a
verbalizací.
00126 Deficitní znalost z důvodu závislosti, projevující se nevhodným řešením stresu tzn.
opakovaným užíváním škodlivých látek, nedodržováním pitného režimu.
00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením periferní žilní kanyly a permanentního
močového katetru.
00054 Riziko osamělosti z důvodu závislosti na návykových látkách.
38
5.2 Plán ošetřovatelské péče
Z důvodu rozsáhlosti oš. diagnóz u tohoto pacienta, jsem podrobně rozepsala 3 diagnózy,
zbytek je pouze zmíněn.
5.2.1 /00132/ Akutní bolest pravé horní končetiny z důvodu vzniklé flegmóny, projevující
se verbalizací, stupněm 5 na analogové škále bolesti.
Cíl krátkodobý: pacient má zmírněnou bolest o 1 stupeň do 2 hodin.
Cíl dlouhodobý: pacient nemá bolest do ukončení hospitalizace.
Priorita: vysoká.
Výsledná kritéria: pacient zná příčiny bolesti a vyvolávající podněty do ½ hodiny
pacient zná možnosti tlumení bolesti analgetiky do ½ hodiny
pacient zná účinky analgetik do ½ hodiny
pacient zná analogovou škálu bolesti a umí zhodnotit zhoršení
nebo zlepšení bolesti do 2 hodin
pacient má sníženou bolest o 1 stupeň do 2 hodin
pacient je do ukončení hospitalizace bez bolesti.
Plán intervencí: seznam pacienta s příčinou bolesti (lékař, prim. sestra)
seznam pacienta s vyvolávajícími podněty bolesti (lékař,
prim. sestra)
seznam pacienta s možností tlumení bolesti analgetiky (lékař,
prim. sestra)
sleduj a zaznamenávej účinky analgetik do 30 minut po podání
(prim. sestra)
podávej analgetika dle ordinace lékaře a aktuální potřeby pacienta
(prim. sestra).
Realizace: Pacienta jsem s příčinou bolesti seznámila a informovala jsem ho o možnosti
podání analgetik.
Intenzitu bolesti sleduji během celé denní směny, zaznamenávám ji do oš. dokumentace, o
jejím vývoji informuji lékaře. SOS medikaci aplikuji dle ordinace lékaře.
Hodnocení: Po aplikaci Dolsinu dochází ke zmírnění bolesti o 2 stupně na analogové škále
bolesti. Po odeznění účinku léku bolest stále přetrvává. Cíl splněn částečně, úprava oš. plánu.
39
5.2.2 /00007/ Hypertermie v souvislosti se vzniklou flegmónou na PHK projevující se
zvýšenou teplotou nad 38°C a zvýšeným pocením.
Cíl krátkodobý: pacient je afebrilní.
Priorita: vysoká.
Výsledná kritéria: pacient zná příčiny hypertermie a zvýšeného pocení do 15 minut
pacient je informován o možnosti medikamentózní léčbě hypertermie
do 15 minut
pacient je informován o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin do
15 minut
pacient je informován o nutnosti časté výměny ložního prádla
do 15 minut
pacient je afebrilní a zvýšeně se nepotí do 48 hodin.
Intervence: pouč pacienta o příčinách hypertermie do 15 minut (prim. sestra)
pouč pacienta o možnosti medikace SOS do 15 minut (prim. sestra)
informuj pacienta o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin do 15 minut
(prim. sestra)
tekutiny aktivně nabízej během celé služby (prim. sestra)
sleduj příjem a výdej tekutin během celé služby dle ordinace lékaře,
vše zaznamenávej do dokumentace (prim. sestra)
informuj pacienta o nutnosti časté výměny ložního prádla
do 15 minut (prim. sestra)
teplotu pacienta měř dle ordinace lékaře, vše zaznamenávej do
dokumentace (prim. sestra).
Realizace: Pacienta jsem poučila o příčinách hypertermie, možnosti SOS medikace, o
nutnosti zvýšení příjmu tekutin i o nutnosti časté výměny ložního prádla. Během své služby
jsem aktivně nabízela tekutiny, zaznamenávala pacientovu teplotu i příjem a výdej tekutin dle
ordinace lékaře.
Hodnocení: Hypertermie u pacienta i po podání Paralenu tbl. Přetrvává, lékař je informován.
Cíl nesplněn, úprava oš. plánu.
40
5.2.3 /00004/ Riziko infekce v souvislosti se zavedením periferní žilní kanyly a
permanentního močového katetru.
Cíl: místa zavedení vstupů nejeví známky infekce.
Intervence: posuď příčiny a rizikové faktory vzniku infekce (prim. sestra)
odstraň stávající rizikové faktory pro vznik infekce (prim. sestra)
pouč pacienta o způsobu, jak snížit riziko vzniku infekce (prim. sestra)
během celé směny sleduj místa vstupů (prim. sestra)
převaz periferní žilní kanyly prováděj za přísných aseptických podmínek
(prim. sestra)
Realizace: Během své služby jsem pravidelně kontrolovala místa vstupů, periferní žilní
kanylu jsem převázala za přísných aseptických podmínek, zároveň jsem zkontrolovala místo
vpichu, posoudila jsem celkové okolí tkáně. Pacienta jsem o způsobu manipulace s periferní
kanylou i permanentím močovým katetrem poučila.
Hodnocení: Pacient během mé služby spolupracuje, na vstupy je opatrný, okolí vstupů je
klidné, ke vzniku nové infekce nedošlo. Cíl splněn.
41
6. Edukace pacienta
6.1 Edukační list
Edukaci pacienta s diagnózou toxikomanie v anamnéze jsem zaměřila na drogovou
problematiku, poradenství. Pacient měl již dříve snahu o úspěšné léčení, zatím bez efektu.
Edukovaný pacient je hospitalizován na odd. MJIP, bez závislosti na přístrojích a nejsou u
něj přítomny žádné komunikační bariéry.
Forma edukace byla verbální.
6.2 Edukační záznam – realizace
Pacient byl již v minulosti ohledně drogové problematiky edukován, bez efektu.
Edukační potřeba v oblasti 7 – sebepojetí.
Téma edukace – škodlivost drog pro organismus.
Forma edukace – verbální, letáček.
Reakce na edukaci – verbální pochopení.
Doporučení – před propuštěním provést kontrolní otázky, edukace rodiny.
Příjemce edukace – pacient.
Edukaci provedla – s.Osmančíková
6.3 Edukační plán
6.3.1 Cíl edukačního plánu
Cílem edukace je pacientova spolupráce a jeho nástup na léčení do drogového centra.
6.3.2 Význam
S pacientem jsem si domluvila termín, kdy jej mohu přijít edukovat. Formu edukace jsem
zvolila slovní, pro názornou ukázku jsem připravila několik letáčků z drogových léčeben.
Pacientovi jsem vysvětlila význam drogové abstinence pro jeho organismus. Do edukace
jsem zahrnula i vliv na sociální izolaci drogově závislého.
42
Během edukace jsem si ověřovala pacientovi informace otázkami. Otázky jsem pacientovi
položila i druhý den, pacient mi odpověděl správně. Požádal mě i o edukaci své matky.
6.3.3 Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky Správné odpovědi
1. Kdy vzniká na drogu tzv. návyk? Po opakovaném podání.
2. Jaké drogy jsou halucinogenní? LSD, extáze.
3. Jakou zátěž pro organismus představuje
aplikace stimulační drogy?
Je to zátěž především pro
kardiovaskulární systém.
6.3.4 Postup při zaškolování pacienta
- seznam pacienta o škodlivosti drog pro organismus
- poukaž na pacientovu sociální izolaci
- vysvětli pacientovi dopad závislosti na jeho rodinu
- snaž se pacienta motivovat
- snaž se pacienta motivovat.
6.3.5 Kontrolní otázky pro pacienta
Kontrolní otázky Správné odpovědi
1. Co je smyslem detoxikace? Zbavit organismus škodlivin.
2. Jaký stav může přetrvávat po odeznění
halucinogenní drogy?
Zmatenost.
3. Vyjmenuj alespoň jednu komplikaci,
která může vzniknout po aplikaci opiátu.
Prvními příznaky akutní intoxikace jsou
nevolnost, hučení v uších, pocit tepla
v obličeji, svědění. Může dojít i k zástavě
dechu.
43
7. Zhodnocení ošetřovatelské péče
Pacient po dobu hospitalizace spolupracoval, dbal pokynů lékařů i sester. Během celé
hospitalizace mu byly neustále vysvětlovány jednotlivé sesterské i lékařské úkony.
Pacient se sám snažil pozitivně ovlivnit průběh hospitalizace.
Flegmóna, která vznikla na pravé PHK, vykazuje známky hojení, pacient je od 3 dne bez
teplot, proti bolesti nevyžaduje již od 2 dne hospitalizace žádná analgetika.
8. Prognóza
Vzhledem k věku pacienta a podpory od jeho matky věřím, že má pacient před sebou ještě
plnohodnotný život.
Pacient působí velmi odhodlaně léčbu své závislosti podstoupit, je plně soběstačný.
9. Závěr
Cílem mé práce bylo zpracování ošetřovatelského procesu podle modelu Marjory
Gordonové. Údaje jsem sbírala podle jednotlivých oblastí, vyhledávala, kde má pacient
těžkosti a potíže, následně jsem sestavila plán ošetřovatelské péče.
Pacient byl na MJIP hospitalizován celkem pět dní, během kterých došlo k výraznému
zlepšení jeho zdravotního stavu.
V průběhu hospitalizace byla uskutečněna edukace ohledně drogové problematiky, kterou
pacient velmi uvítal.
Ihned po propuštění se pacient přihlásil na detoxikační jednotku v PL Bohnicích, po 2
týdnech v léčbě pokračoval v komunitě Červený Dvůr.
44
10. Seznam informačních zdrojů
10.1 Seznam literatury
1. NEŠPOR, K. Vaše děti a návykové látky. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-515-6
2. VACÍK, J. Přehled středoškolské chemie. Praha: SPN – Pedagogické nakladatelství, a.s.,
1990. ISBN 80-7235-108-7
3. MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing,
2006. ISBN 80-247-1399-3
4. PAVLÍKOVÁ, S. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN
80-247-1211-3
5. DONGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada
Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8
6. MASTILIÁKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství I. díl – Systémový přístup. Praha:
Karolinum, Univerzita Karlova, 2005. ISBN 80-246-0429-9
7. RICHARDS, A. ; EDWARDS, S. Repetorium pro zdravotní sestry. Praha: Grada
Publishing, 2004. ISBN 80-247-0932-5
8. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO,
2005. ISBN 80-7013-324-4
10.2 Internetové zdroje
Občanské združení Sananim [online]. Praha: Občanské združení Sananim. Posl. úpravy
17.5.2007. [cit. 2007-17-05]. Dostupné na WWW : <http://www.sananim.cz>
Drogová poradna [online]. Praha: Drogová poradna. Posl. úpravy 14.5.2007.
[cit. 2007-14-05]. Dostupné na WWW : <http://www.drogovaporadna.cz>
Wikipedie otevřená encyklopedie [online]. [cit. 2009-03-20]. Dostupné z WWW: <http://
cs.wikipedia.org>.
Centrum adiktologie [online]. Praha: Centrum adiktologie. Posl. úpravy 27.3.2009. [cit. 2009-
03-20]. Dostupné na WWW: <http://www.adiktologie.cz>
Drop in [online]. Praha: Drop in. Posl. úpravy 12.3.2009. [cit. 2009-03-10]. Dostupné na
WWW: <http://www.dropin.cz>
45
10.3 Seznam zkratek
ATB – antibiotika
amp. – ampule
atd. – a tak dále
apod. – a podobně
CNS – centrální nervový systém
cca – přibližně
carbo – carbo medicinalis (živočišné uhlí)
dx. – vpravo
DF – dechová frekvence
EKG – elektrokardiograf
FNKV – Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
GCS – Glasgow coma scale
INCB – Mezinárodní výbor pro kontrolu drog
i.v. – nitrožilně
LHK – levá horní končetina
MJIP – metabolická jednotka intenzivní péče
NZDM – Nízkoprahová zařízení pro děti a mládež
NGS – nasogastrická sonda
např. – například
odd. – oddělení
p.o. – ústy
PHK – pravá horní končetina
RZS – Rychlá záchranná služba
RTG S+P – rentgen srdce + plíce
sin. – vlevo
supp. – čípek
s.c. – pod kůži
TK – tlak
TF – tepová frekvence
TT – teplota
tzn. – to znamená
t.č. – toho času
tj. – to jest
tbl. - tablety
46
11. Přílohy
11.1 Seznam příloh
Příloha č.1. Slangový slovník
Příloha č.2 GCS
Příloha č. 3 Analogová škála bolesti
Příloha č.4 Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové
Příloha č. 5 Záznam o edukaci