OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O KLIENTA
S INFEKČNÍ MONONUKLEÓZOU
Bakalářská práce
HANA PIVOŇKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE
PhDr. Jitka Němcová, PhD.
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2009
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
použita ke studijním účelům.
V Praze dne: Pivoňková Hana
.................................
PIVOŇKOVÁ, Hana: Ošetřovatelská péče – Infekční mononukleóza (Bakalářská práce,
Hana Pivoňková, Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze, Bakalář v oboru všeobecná
sestra.
Školitel: PhDr. Jitka Němcová, PhD., Vysoká škola zdravotnická Praha, 2009-03-16
Abstrakt:
Hlavním tématem bakalářské práce je zpracování informace o onemocnění infekční
mononukleóza a následné vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétní klientky.
Teoretická část charakterizuje základní onemocnění klientky. Praktická část práce
obsahuje kazuistiku klientky s tímto onemocněním, průběh hospitalizace, ošetřovatelské
diagnózy dle modelu Marjory Gordonové a jejich vyhodnocení. Součástí práce je
edukační proces, přílohová a obrázková část.
Klíčová slova: Infekční mononukleóza. Klientka. Kazuistika. Ošetřovatelské diagnózy.
Edukační proces.
Sumery:
The main topic of this thesis is processing information about the glandular fever
disease and subsequent nursing process of a particular client.
The theoretical part describes the clients basic disease. Practical part contains
casuistry of the client with this disease, the process of hospitalization, nursing diagnosis
by Marjory Gordon model and its evaluation. This thesis also contains educational
process, addendum and picture section.
Keywords: Infectious mononucleosis. Client. Casuistry . Nursing diagnosis. Educational
process.
Předmluva
Téma práce jsem si zvolila z důvodu mé několikatýdenní klinické praxe na infekční
klinice, kde jsem o klienty s tímto onemocněním pečovala. Chci Vás touto cestou
seznámit s problematikou onemocnění, kterému se v podstatě nedá preventivně
předcházet. Materiál jsem čerpala, jak z knižních a časopiseckých publikací, tak
i z vlastní praxe. Práce je určena studentům studijního programu ošetřovatelství, kteří se
v ní mohou seznámit s možnými ošetřovatelskými postupy u této diagnózy.
Děkuji MUDr. Sylvii Polívkové a MUDr. Kateřině Fialové za odborné
vedení bakalářské práce. Děkuji vedoucí bakalářské práce PhDr. Jitce
Němcové, PhD., za cenné rady při zpracování této bakalářské práce.
Obsah
Úvod 9
1 Teoretická část 10
1.1 Etiologie a patologie 10
1.2 Epidemiologie 10
1.3 Klinický obraz 11
1.4 Diagnostika 11
1.4.1 Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem 12
1.4.2 Biochemické a serologické vyšetření 12
1.5 Komplikace 13
1.6 Terapie 13
1.6.1 Chirurgická léčba 13
1.6.2 Konzervativní léčba 13
1.6.2.1 Farmakoterapie 13
1.6.2.2 Dietoterapie 14
1.6.2.3 Pohybový režim 14
1.6.2.4 Psychoterapie 14
1.6.3 Prognóza 14
1.7 Ošetřovatelská péče o klienta s infekční mononukleózou 15
1.7.1 Ošetřování nemocných 15
1.7.2 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného 15
1.7.3 Sledování nemocných 15
1.7.4 Následná péče 15
2 Praktická část 16
2.1 Posouzení stavu pacienta 16
2.1.1 Identifikační údaje 16
2.1.2 Výpis z lékařské dokumentace 16
2.1.3 Vyšetření 17
2.1.4 Závěr při příjmu 18
2.1.5 Ošetřovatelská péče 18
2.2 Terapie 19
2.2.1 Farmakoterapie 19
2.2.2 Lokální terapie 19
2.2.3 Chirurgická terapie 19
2.2.4 Dietoterapie 20
2.2.5 Pohybový režim 20
2.2.6 Psychoterapie 20
2.3 Fyzikální vyšetření sestrou 20
2.4 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové 21
2.4.1 Doména: Podpora zdraví 21
2.4.2 Doména: Výživa 21
2.4.3 Doména: Vylučování a výměna 21
2.4.4 Doména: Aktivita a odpočinek 22
2.4.5 Doména: Vnímání – poznávání 22
2.4.6 Doména: Vnímání sebe sama 22
2.4.7 Doména: Vztahy 22
2.4.8 Doména: Sexualita 22
2.4.9 Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu 22
2.4.10 Doména: Životní princip 23
2.4.11 Doména: Bezpečnost a ochrana 23
2.4.12 Doména: Komfort 23
2.4.13 Doména: Růst/vývoj 23
2.5 Souhrn hospitalizace, terapie 24
2.6 Seznam ošetřovatelských diagnóz 31
2.7 Edukace klientky 42
2.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče 48
Závěr 48
Seznam použitých zkratek 50
Seznam termínů 52
Seznam použité literatury 53
Seznam příloh 55
9
Úvod:
Onemocnění Infekční mononukleóza mě zaujala nejen proto, že je poměrně běžnou
nemocí v období puberty, ale může být ve svém průběhu i velmi komplikovaná. I pokud
nemoc probíhá bez komplikací, k uzdravení dochází po několika týdnech
a rekonvalescence může trvat až půl roku. Tato nemoc je nepříjemná nejen délkou
rekonvalescence, ale i nutností dodržovat dietní opatření spolu s omezením tělesné
aktivity.
Klientka u které jsem aplikovala ošetřovatelský proces, byla přijata k hospitalizaci na
infekční oddělení. V klinickém obraze dominovala horečka, pseudomembranózní
angína, lymfadenopatie a hepatomegasplenomeglie. Ztěžovala si na velké bolesti
v krku, pro které odmítala příjem tekutin a stravy. Její léčbu jsem sledovala ode dne
přijetí šest dní.
Cílem mé práce bylo vyhledat ošetřovatelské problémy a uspokojit bio-psycho-sociální
potřeby klientky. Postupovala jsem podle funkčního modelu Majory Gordonové
s použitím zdravotní dokumentace, informací získaných od pacientky a na základě
vlastního pozorování.
10
1 TEORETICKÁ ČÁST
Klinická charakteristika onemocnění
Infekční mononukleóza je akutní virové infekční onemocnění, které se může
projevovat horečkou, povlakovou angínou, lymfadenopatií a hepatosplenomegalií.
1.1 Etiologie a patofyziologie
Infekční mononukleózou se nejčastěji rozumí manifestní primoinfekce herpetickým
virem Epstina-Barrové (dále jen EBV, příloha č. 1). Byla popsána manželi Henleovými
r. 1968. Tzv. Syndrom infekční mononukleózy vyvolává další herpetický vir –
cytomegalovir (dále jen CMV). Velmi vzácně se mohou uplatnit adenoviry, HIV,
HHV6 či toxoplasma gondii. Inkubační doba infekční mononukleózy je 30-50 dní.
Virus napadá nejprve epiteliální buňky faryngu, poté B-lymfocyty a ty se dostávají
do většiny orgánů, kde dochází k proliferaci až do cytotoxického efektu T-lymfocytů.
Onemocnění mononukleózou je v podstatě obrannou reakcí organismu, při které
jedna složka (T-lymfocyty) musí vyvinout takovou aktivitu, aby zabránila rozrůstání se
nesprávné funkci druhé složky (B-lymfocyty). Takže dochází k narušení rovnováhy
mezi jednotlivými složkami imunitního sytému.
1.2 Epidemiologie
Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo zdravý nosič viru. EBV přetrvává
v organismu celý život v latentním stavu a k reaktivaci onemocnění může dojít např. při
stresu, těhotenství či závažných onemocnění.
Nejvyšší výskyt onemocnění infekční mononukleózou je v období puberty,
u mladistvých a mladých dospělých mezi 15-24 lety.
EBV se přenáší slinami při úzkém kontaktu (líbání, společné jídlo apod.), je možný
i přenos transfuzí. CMV se vylučuje slinami a močí.
11
1.3 Klinický obraz
Klinický obraz se mírně liší dle vyvolávající agens. Onemocnění můžou předcházet
prodromální příznaky projevující se bolestí hlavy, únavou, bolestí břicha, svalů
a nechutenstvím trvající 1-2 týdny, jindy může onemocnění vypuknout náhle.
U infekční mononukleózy vyvolané EBV je typická horečka, lymfadenopatie,
pseudomembranózní angína, hepatosplenomegalie, lymfocytóza v krevním obraze
a hepatophatie. Přibližně u 5 % klientů se objevuje exantem. V případě nesprávné léčby
ampicilinem a amoxicilinem jsou makulopapulózní erupce v 90 – 100 %, velmi často
svědivé (příloha č. 6). Tonzily jsou hypertrofické, prosáklé, většinou s oboustrannými
povlaky (příloha č. 2) V některých případech mohou být tonzily natolik zvětšené, že se
navzájem dotýkají a společně s uzlinami působí obstrukci dýchacích cest.
Lymfadenopatie se manifestuje nejčastěji zvětšením krčních uzlin, ale mohou být
zvětšené uzliny submandibulární, nuchální, kolem kývačů, axilární i inguinální. Zduření
bývá dobře viditelné, může být symetrické či asymetrické. U 90 % dětí se vyskytuje
horečka nad 38 °C, ale dosáhnout může až 40 °C s trváním 10-14 dní. Hepatomegalie se
vykytuje asi u 1/3 případů, k postižení jater dochází u 80 až 90 % případů. Projeví se
laboratorně zvýšením transamináz (AST, ALT). Splenomegalie bývá u 1/2 pacientů.
Projevuje se bolestmi v levém podžebří. Tzv, Holzelovo znamení (petechie na patře,
příloha č. 3) se objevuje přibližně u 20 až 60 % pacientů a zhruba u 1/3 Bassův příznak
(otoky víček, příloha č. 4).
Infekční mononukleóza vyvolaná CMV se často liší od mononukleózy vyvolané
EBV chybějícími povlaky tonzil, déle trvající horečkou, méně výraznou lymfadenopatií
a významnější hepatophatií. (http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200505-
0005.php; Lobovská, A. Infekční nemoci. Universita Karlova v Praze 2001,
str. 184-187).
1.4 Diagnostika
Diagnostika infekční mononukleózy se provádí vyšetřením krevního obrazu,
biochemického vyšetření, serologických metod (Ericsonův test, vyšetření specifických
protilátek proti CMV a EBV) a pomocných vyšetření.
(http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200505-0005.php)
12
1.4.1 Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem
V krevním obrazu jsou vyvolány změny působením viru na B-lymfocyty. Obvykle se
objevují ve 2 až 3 týdnu, proto normální výsledek krevního obrazu v 1. týdnu
nevylučuje infekční mononukleózu. V 90 % případů bývá v krevním obraze
leukocytóza mezi 10-20000 i více. V diferenciálním rozpočtu převažují nad neutrofily
lymfocyty a monocyty. Jsou přítomny velké atypické lymfocyty, což jsou reaktivní
T-lymfocyty působící cytotoxicky na infikované B-lymfocyty. Někdy se objevuje lehká
trombocytopenie.
(http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200505-0005.php, Lobovská,A. Infekční
nemoci, Universita Karlova v Praze 2001, str.184-187)
1.4.2 Biochemické a serologické vyšetření
U 80-90 % případů jsou jaterní testy abnormální. Bývají mírně zvýšené transaminázy
a občas se vyskytne hyperbilirubinémie.
Dle typu viru se liší serologické vyšetření. U EBV lze prokázat heterofilní
a specifické protilátky, u CMV jsou heterofilní protilátky vždy negativní a diagnostiku
lze prokázat pouze specifickými protilátkami. Heterofilní protilátky bývají u dětí do 5
let často negativní. Heterofilní protilátky reagují se zvířecími erytrocyty. Dle druhu
erytrocytů se rozlišuje aglutinace beraních erytrocytů (Paul-Bunnelova reakce)
a hemolýza hovězích erytrocytů (OCH-Ericsonův test). Při negativitě heterofilních
protilátek se provádí vyšetření specifických protilátek proti EBV a CMV.
Specifické protilátky proti EBV viru zahrnují protilátky proti třem antigenům-VCA
(kapsidový antigen), EA (časný antigen) a EBNA (jaderný antigen). Díky zjištěné
kombinace těchto protilátek lze posoudit stádium onemocnění (akutní primoinfekci,
latentní perzistenci a reaktivaci EBV infekce).
Pro primoinfekci je typický vzestup IgM a IgG protilátek proti VCA a o něco později
i EA a nepřítomnost protilátek proti EBNA. IgM VCA přetrvávají obvykle 4-8 týdnů,
IgG VCA po celý život. Protilátky proti časnému antigenu se objevují 3-4 týdny
po začátku onemocnění a perzistují 3-6 měsíců. Naopak pozitivní protilátky proti
EBNA jsou typické zejména pro latentní stadium po prodělané infekční mononukleoze.
Ve 100 % případů jsou pozitivní a tvořit se začínají 3-4 týdny po začátku onemocnění
a přetrvávají po celý život.
13
Výskyt protilátek IgG VCA, EBNA, EA a někdy i IgM VCA je typický pro
reaktivaci infekce. Naopak u člověka, který neprodělal infekční mononukleózu
vyvolanou EBV ani jinou formou EBV infekce jsou všechny protilátky negativní.
Diagnostika syndromu infekční mononukleózy vyvolané CMV je možná serologicky
průkazem CMV IgM (http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200505-0005.php;
Lobovská, A.: Infekční nemoci. Universita Karlova v Praze 2001, str. 184-187).
1.5 Komplikace
Infekční mononukleóza může mít řadu komplikací, které vedou k hospitalizaci.
Fatální průběh mononukleózy je vzácný, ale některé komplikace mohou být závažné.
Nejčastější komplikací infekční mononukleózy a důvodem k hospitalizaci bývá
obstrukce dýchacích cest způsobenou hypertrofií tonzil a lymfadenopatií (příloha č. 5).
Často se vyskytuje mírná trombocytopenie. Komplikace neurologické se mohou
projevit jako serózní meningitída, meningoencefalitída, cerebelitída, myelitida.
Obávanou komplikací, ale naštěstí vzácnou je ruptura sleziny, která se nejčastěji projeví
ve 2 až 3 týdnu onemocnění bolestmi břicha a příznaky hemoragického šoku. Kardiální
komplikace se vyskytují také velmi zřídka jako myokarditida, perikarditida. Dále se
může objevit intersticiální nefritida, hematurie, proteinurie, intersticiální pneumonie,
rhabdomyolýza.
1.6 Terapie
Specifická léčba infekční mononukleózy v podstatě neexistuje. Spočívá v léčbě
symptomů a řešení případných komplikací.
1.6.1 Chirurgická léčba
Pokud dojde k ruptuře sleziny, provádí se tzv. splenektomie, která spočívá
v odstranění sleziny.
1.6.2 Konzervativní léčba
Léčba infekční mononukleózy je zpravidla symptomatická. Spočívá v dietním
opatření po dobu akutní fáze onemocnění, vyloučení alkoholu, klidovém režimu
a hepatoprotektivech.
14
1.6.2.1 Farmakoterapie
Při každé povlakové angíně je dobré zajistit pacienta po odebrání výtěru z tonzil
penicilínem. K léčbě obstrukce dýchacích cest, či těžší trombocytopenii se krátkodobě
podávají kortikoidy parenterální cestou. Dále se podávají antipyretika pro snižování
horečky. Při hepatopatii lze podávat hepatoprotektiva, většinou jiná léčba není nutná.
1.6.2.2 Dietoterapie
Onemocnění vyžaduje dietní opatření, ale v dnešní době se již od přísné jaterní diety
ustupuje. Mezi zakázané potraviny patří pouze alkoholické nápoje. Ostatní potraviny
jsou pouze nevhodné a klient by měl jejich konzumaci silně omezit, nebo zcela vyloučit.
Záleží na toleranci klienta. Jedná se o potraviny obsahující konzervační činidla, uzeniny
a uzenářské výrobky, potraviny s vysokým obsahem tuků, nadýmavé a těžko stravitelné
pokrmy. Doporučuje se jíst často a v malých dávkách. Dále se doporučuje zařadit do
jídelníčku více zeleniny a ovoce.
1.6.2.3 Pohybový režim
Pacienti hospitalizovaní na oddělení v nemocnici musí dodržovat klid na lůžku, ale i
po propuštění z nemocnice je vhodné vyvarovat se fyzické zátěži, včetně osvobození
z tělesné výchovy ve škole na 2-3 měsíce (k zabránění traumatu sleziny, pro častou
zvýšenou únavnost a někdy déletrvající hepatopatií).
1.6.2.4 Psychoterapie
Pokud nemocný netrpí jinou chorobou a není z různých důvodů hospitalizován
dlouhodobě, nevyžaduje toto onemocnění psychoterapeutický režim.
1.6.3 Prognóza
U imunokompetentních pacientů je prognóza dobrá. Onemocnění nepodléhá povinné
izolaci. U HIV pozitivních dětí může dojít k systémovým postižením.
(Galský, J., Plíšek, S.: Doporučené postupy pro praktické lékaře. str. 5. 2001;
http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200505-0005.php)
15
1.7 Ošetřovatelská péče o klienta s infekční mononukleózou
1.7.1 Ošetřování nemocných
Ošetřovatelská péče o klienty s tímto onemocnění spočívá v důsledném dodržování
medikací lékaře, sledováním možných příznaků komplikací, edukaci klienta a rodiny
o dietním opatření a pohybovém režimu.
1.7.2 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného
Na infekčním oddělení jsou pacienti hospitalizováni na pokojích dle diagnóz.
U klienta s infekční mononukleózou se obáváme obstrukce dýchacích cest, proto volíme
pokoj pokud možno co nejblíže pracovny sester.
1.7.3 Sledování nemocných
U klientů s diagnózou infekční mononukleóza je nutné sledovat dýchání, tělesnou
teplotu, bilanci tekutin a možné alergické reakce na léky. Neméně důležité je poučit
klienta a rodinu o dietním opatření, které je vhodné dodržovat důsledně, společně
s klidem na lůžku.
1.7.4 Následná péče
Klienti hospitalizováni na infekčním oddělení pro těžší průběh onemocnění
(většinou jde o děti) jsou vzhledem k možnosti vzniku komplikací dispenzarizováni
v poradnách infekčních oddělení minimálně 6 měsíců po akutním onemocnění
s kontrolami klinického stavu, krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem
a aminotransferázami 1x měsíčně. U nekomplikovaných průběhů je dispenzarizace
stejně dlouhá, ale u praktického lékaře.
16
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Posouzení stavu pacienta
2.1.1 Identifikační údaje
Klientka Dagmar P., 15 let přijata s diagnózou suspektní infekční mononukleóza. Na
infekčním oddělení hospitalizovaná od 21.3. 2008 – 26.3 2008. Studentka prvního
ročníku obchodní akademie, žije s matkou.
2.1.2 Výpis z lékařské dokumentace
RA: negativní
OA: dítě z prvního těhotenství, riziková (preeklamsie), v půl roce těžká anémie, v pěti
letech operována pro hernia umbilic, očkování dle schematu
SA: žije s matkou
PA: studentka
AA: neví o žádné alergii
NA: Klientka léčena u svého obvodního lékaře Ospenem 500 mg pro suspektní angínu
bez efektu. Teploty doma do 39 °C, otok krku, velké bolesti v krku, mírná nausea,
dýchá otevřenými ústy, huhňá, močí a pije méně.
Objektivně: TT 39,2 °C, P 98/min, TK 110/65, huhňá, dysfonie, orientovaná,
spolupracuje. Stav výživy normální (BMI 23,4), hydratace snížená. Kůže čistá, bez
ikteru a cyanózy. Spojivky klidné, nos seropurulentní sekrece, rty oschlé, tonzily
s povlakama, branka minimální, krční uzliny 3 cm. Hrudník symetrický, AS pravidelné
bez šelestu, eupnoe. Břicho měkké volně prohmatné, nebolestivé, játra a slezina 2 cm
nad oblouk. Dolní končetiny bez otoků a deformit. Ameningeální, neurologická
orientace v normě.
FA: žádná
17
2.1.3 Vyšetření
V den přijetí k hospitalizaci byla provedena řada vyšetření, která vedla ke stanovení
diagnózy.
Sedimentace:
FW 56/62 mm/h (12/20 mm/h)
Krevní obraz + diferenciální rozpočet:
leukocyty 12,5 10^9/l (4,0-10,0)
erytrocyty 5,4 10^9/l (4,50-6,30)
hemoglobin 135,0 g/l (140,0-180,0)
hematokrit 0,399 l/l (0,380- 0,520)
trombocyty 257 10^9/l (140-440)
lymfocyty 0,52 10^9/l (0,20-0,5)
monocyty 0,12 10^9/l (0,03-0,10)
Glykémie:
5,56 mmol/l (3,3-6,1 mmol/l)
Biochemické vyšetření:
bilirubin 9µmol/l (0-20)
AST 1,44µkat/l (0-0,8)
ALT 3,00µkat/l (0-0,8)
chloridy 104mmol/l (97-108)
natrium 136,6mmol/l (133-145)
kalium 3,97mmol/l (3,8-5,5)
C reaktivní protein 20,8mg/l (0-8)
amyláza 0,68 µkat/l (0,46-1,66)
18
Moč chemicky + sediment:
negativní
Ericsonův test – OCH:
1:768
2.1.4 Závěr při příjmu:
Po provedení příslušných vyšetření stanovil lékař diagnózu B279 infekční
mononukleóza.
2.1.5 Ošetřovatelská péče
Klientka byla hned po přijetí na příslušné oddělení uložena na samostatný dvoulůžkový
pokoj. Z důvodu možných dýchacích obtíží klientky byl zvolen pokoj blízko pracovny
sester. Klientka byla seznámena s oddělením a edukována vzhledem k jejímu
onemocnění s nutností dodržování klidového režimu a dietním opatření. Dále byla
klientka poučena o jejích medikacích a průběhu její hospitalizace.
Dle ordinací lékaře byla provedena vstupní vyšetření krve a moče, změřeny
fyziologické funkce (dále jen FF) a zaveden periferní žilní katetr (dále jen PŽK).
V průběhu celé hospitalizace se prováděla dle ordinací lékaře:
- kontrola FF
- sledování celkového stavu klientky
- podávání léků
- odběry krve
- kontrola příjmu a výdeje tekutin
- přikládání priessnitzova obkladu
- záznamy do dokukumentace
Po celou dobu hospitalizace byla klientka motivována ke spolupráci a maximální
samostatnosti.
19
2.2 Terapie
2.2.1 Farmakoterapie
Per os terapie:
Dithiaden 1-1-1 tbl. per os., antihistaminikum
Paralen 500 mg 1-1-1 tbl. per os., antipyretikum, analgetikum
Ibuprofen 400 mg 1-1-1 tbl. per os., ibuprofenum, analgetikum, nesteroidní
antirevmatikum
Ulcosan 1-0-1 tbl. per os., antiulcerózum
Parenterální terapie:
Solu-medrol 40 mg do 100 ml FR 1/1 ā 8hod, kortikoid
Podáván od 1-3. dne hospitalizace
Infuzní terapie:
I. FR 1/1 500 ml na 2-3 hod + 7,5% KCL 10 ml
II. HR 1/1 500 ml na 2-3 hod
Podávány od 1-3 dne hospitalizace.
Terapie antibiotoky:
P-PNC 1,5 mil. j., i.m. ā 24 hod
Podáván od 1-5. dne hospitalizace
P-PND 1,5 mil. j., i.m. po vysazení P-PNC poslední den hospitalizace.
2.2.2 Lokální terapie
Od prvního dne hospitalizace až do propuštění byl klientce přikládán Priessnitzův
obklad na krk.
2.2.3 Chirurgická terapie
Vzhledem k tomu, že u klientky nenastaly komplikace, nebyla použita žádná
chirurgická metoda léčby.
20
2.2.4 Dietoterapie
Onemocnění vyžaduje dietní opatření, proto byla zvolena dieta č. 4 s omezením
tuků. Vzhledem k velkým bolestem v krku, pro které klientka odmítá přijímat potravu,
pro první dny hospitalizace byla podávána strava mletá.
2.2.5 Pohybový režim
V období akutního onemocnění je nutný klidový režim na lůžku
2.2.6 Psychoterapie
Onemocnění nevyžaduje psychoterapii, nebyla indikována.
2.3 Fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled: Orientovaná, spolupracuje, celkově schvácená, bledá
Úprava zevnějšku: Upravena
Sliznice: Rty oschlé, jazyk povleklý, tonzily hypertrofické, uzliny zvětšeny
Zuby: Zuby vlastní
Sluch: Slyší dobře, kompenzační pomůcky nepoužívá
Oči: Vidí dobře, brýle nenosí
Tělesná teplota: 39,5 °C
Dýchání: 16/min, pravidelné
Krevní tlak: 110/65 Torrů
Puls: 98/min
Rozsah pohybu kloubů: V normě
Kůže: Bledá, opocená, kožní turgor snížený
Chůze: Bez dopomoci
21
2.4 Ošetřovatelská anamnéza dle modelu Marjory Gordonové
2.4.1 Doména: Podpora zdraví
Klientka v plném zdraví aktivně sportuje. Hraje závodně basketbal. Alkohol nepije
a nekouří. Po dobu nemoci ji velmi vysilují horečky a bolesti v krku. Vzhledem
k omezení, které onemocnění představuje vnímá svůj zdravotní stav jako velmi
narušený, ale věří, že dodržováním léčebného režimu se vrátí k normálnímu stylu
života.
Ošetřovatelské problémy:
Dlouhotrvající febrílie
Únava
2.4.2 Doména: Výživa
Klientka jí doma pravidelně 5-6x denně, příjem tekutin 2,5-3 l. Má ráda pestrou
stravu, doplněnou o větší množství ovoce a zeleniny. Maso jí, ale nepatří mezi její
oblíbenou stravu. Upřednostňuje ryby. Bílé pečivo nejí. Oblíbené jídlo je zeleninové
rizoto a těstovinový salát. Nyní nepociťuje chuť k jídlu a málo pije (přibližně 1 l). Má
nauseu, udává velké bolesti v krku, které jí brání v příjmu stravy a tekutin. Má dietu č. 4
s omezením tuků a vzhledem k onemocnění prozatím mletou pro ulehčení polykání.
BMI=23,4 (v normě)
Ošetřovatelský problém:
Obtížné polykání
Snížený příjem tekutin
2.4.3 Doména: Vylučování a výměna
Doma klientka neměla potíže s vyprazdňováním. Nyní je kontrolován příjem a výdej
tekutin, stolice je pravidelná, normální barvy a konzistence, bez příměsí. Žádné návyky
k vyprazdňování klientka neudává.
22
2.4.4 Doména: Aktivita a odpočinek
Klientka je zvyklá doma pravidelně cvičit. Hraje závodně basketbal, chodí 4x týdně na
trénink. Nyní má naordinovaný klid na lůžku. Vyhledává aktivní polohu. Během noci
spí přerušovaně asi 6 hodin, budí jí bolest v krku, hodně spí i přes den. Stále se cítí
velmi unavená.
Ošetřovatelský problém:
Nekvalitní spánek
2.4.5 Doména: Vnímání – poznávání
Klientka nemá žádné potíže se sluchem, řečí ani zrakem. Paměť má dle svého
hodnocení dobrou, ve škole má skvělé výsledky. Klientka je při vědomí, plně
orientovaná v čase, místě i osobě.
2.4.6 Doména: Vnímání sebe sama
V současné době se vůbec necítí dobře, je velmi unavená, ale věří že se brzy vrátí do
běžného života, když bude pečlivě dodržovat pokyny lékařů. Sama sebe hodnotí jako
optimistu, je velmi komunikativní a ochotně spolupracuje s personálem.
2.4.7 Doména: Vztahy
Bydlí s matkou v činžovním bytě. S otcem se pravidelně stýká a vychází s ním bez
problémů. Rozvodem rodičů netrpí. Má hodně přátel se kterými je v kontaktu přes
mobilní telefon a internet (má u sebe notebook). Sama udává : „Hádky nesnáším, chci
být v pohodě“.
2.4.8 Doména: Sexualita
Menstruaci má od 14 let, pravidelnou. Gynekologické potíže nemá, antikoncepci
nepoužívá. Sexuální život zatím nevede.
2.4.9 Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
Stres prožívá hlavně ve škole a na turnajích. Proti stresu jí pomáhá hudba. O svých
problémech hovoří otevřeně s rodiči a přáteli. Nyní stres nepociťuje, pouze se obává, že
zamešká školu a bojí se aby vše dohnala.
23
2.4.10 Doména: Životní princip
Klientka se hodnotí jako věřící, ale neinklinuje k žádné církvi.
2.4.11 Doména: Bezpečnost a ochrana
Klientka neudává žádné alergie, hygienické návyky zvládá. Nyní má zavedený PŽK
na levé ruce. Byla poučena o metodách hygienické péče s PŽK, chápe je a důsledně
dodržuje. Vzhledem k nynějším febríliím (39,5 ° C) je doprovázena na toaletu sestrou,
kterou si přivolává signalizací u lůžka.
Ošetřovatelský problém:
Riziko infekce
2.4.12 Doména: Komfort
Klientka pociťuje velké bolesti v krku. Bolest je vystupňovaná polykáním, proto
odmítá přijímat větší množství tekutin a stravu. Klientka hodnotí bolest stupněm 4.
Tabulka bolesti=VAS 4 (na stupnici od 1-5 velmi silná bolest, tabulka bolesti příloha
č. 7)
Ošetřovatelský problém:
akutní bolest
2.4.13 Doména: Růst/vývoj
Růst a vývoj je fyziologický. Je 160 cm vysoká, váží 50 kg. Tělesná konstituce je
souměrná. Duševní vývoj odpovídá věku.
24
2.5 Souhrn hospitalizace, terapie
21.3–26.3.2008
Hospitalizace 21.3.2008 (1 den)
Ihned po přijetí byl klientce zaveden PŽK a odebrány vstupní odběry dle ordinací
lékaře. FF (fyziologické funkce) byly měřeny 3x denně. Vzhledem ke kontrole příjmu a
výdeje tekutin byla klientka poučena o nutnosti sběru moče. Teplota naměřena 39,5 °C.
Podány veškeré medikace dle ordinace lékaře a přiložen Priessnitzův obklad na krk.
Klientka neustále pobízena k příjmu tekutin.
Vyšetření statim:
Biochemické vyšetření
Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem
Moč chemicky + sediment
Ericsonův test
Výsledky vyšetření prvních odběrů viz. bod 2.1.3
Dieta:
č. 4 s omezením tuků, mletá
Pohybový režim:
Klidový režim na lůžku, kontrola příjmu a výdeje tekutin, dostatek tekutin.
Infuzní terapie:
I. FR1/1 500 ml+7,5% KCL 10 ml na 2-3 hod
II. HR1/1 500 ml na 2 až 3 hod
Parenterální terapie:
Solu-medrol 40 mg do 100 ml F1/1 ā 8 hod
25
Per os terapie:
Dithiaden tbl. 1-1-1
Paralen 500 mg tbl. 1-1-1
Ibuprofen 400 mg tbl. 1-1-1
Ulcosan tbl. 1-0-1
Terapie antibiotiky:
P-PNC (Procain penicilin) 1,5 mil. j., i.m. ā 24hod
Fyziologické funkce:
TK 110/65, P 100/min, D 16/min
TK 115/70, P 96/min, D 20/min
TK 100/65, P 90/min, D 16/min
Bilance tekutin:
příjem: 2500 ml/den
výdej: 2300 ml/den
Lékařský nález:
Febrilní, výrazný nález v krku, lymfadenitis, dýchá otevřenými ústy, eupnoická, huhňá,
dehydratována, nejí a nepije. Kůže čistá bez ikteru, tonzily-čepy ve střední čáře. Játra
a slezina 2 cm nad oblouk. Amengiální.
Hospitalizace 22.3.2008 (2den)
Klientka má naordinovaný klidový režim na lůžku. Je subfebrilní, cítí se stále velmi
unavená. spí i přes den (3-4 hodiny). Na krk je pravidelně přikládán obklad, FF měřeny
3x denně, medikace podávány dle ordinací lékaře. Stále je nutné klientku pobízet
k příjmu tekutin, odmítá pít pro velké bolesti. Kontrola příjmu a výdeje tekutin trvá.
Dieta:
č. 4 s omezením tuků, mletá
26
Pohybový režim:
Klidový režim na lůžku, kontrola příjmu a výdeje tekutin, dostatek tekutin.
Infuzní terapie:
I. FR1/1 500 ml+7,5% KCL 10 ml na 2-3 hod
II. HR1/1 500 ml na 2-3 hod
Parenterální terapie:
Solu-medrol 40 mg do 100 ml F1/1 ā 8hod
Per os terapie:
Dithiaden tbl. 1-1-1
Paralen 500 mg tbl. 1-1-1
Ibuprofen 400 mg tbl. 1-1-1
Ulcosan tbl. 1-0-1
Terapie antibiotiky:
P-PNC 1,5 mil. j., i.m. ā 24 hod
Fyziologické funkce:
TK 115/65, P 98/min, D 16/min
TK 110/70, P 96/min, D 20/min
TK 90/65, P 90/min, D 16/min
Bilance tekutin:
příjem: 2500 ml/den
výdej: 2350 ml/den
Lékařský nález:
Subfebrilní, dýchá ústy, mírná rýma, dehydratována, stále nejí, nepije. Hrdlo výrazný
nález, lymfadenopatie, játra a slezina + 2 cm, výrazný otok víček.
27
Hospitalizace 23.3.2008 (3 den)
Klientka stále subfebrilní. Cítí se lépe, bolesti v krku přetrvávají, ale udává snížení.
Stále je velmi unavená, ale začíná přijímat tekutiny a stravu. Dále je kontrolován příjem
a výdej tekutin, přikládán obklad na krk a medikace podávány dle ordinací lékaře. FF
měříme 3x denně. Vzhledem k tomu, že se klientka cítí lépe, byla spolu s rodiči
edukována o vhodném dietním opatření k jejímu onemocnění.
Vyšetření:
Ericsonův test: 1:768 (pozitivní)
Dieta:
č. 4 s omezením tuků, stále mletá
Pohybový režim:
Klidový režim na lůžku, kontrola příjmu a výdeje tekutin, dostatek tekutin.
Infuzní terapie:
FR1/1 500 ml+7,5% KCL 10 ml
HR1/1 500 ml
Parenterální terapie:
Solu-medrol 40 mg do 100 ml F1/1 ā 8 hod
Per os terapie:
Dithiaden tbl. 1-1-1
Paralen 500 mg tbl. při TT vyšší než 38 °C
Ibuprofen 400 mg tbl. 1-1-1
Ulcosan tbl. 1-0-1
Terapie antibiotiky:
P-PNC 1,5 mil. j., i.m. ā 24 hod
28
Fyziologické funkce:
TK 100/65, P 96/min, D 18/min
TK 110/70, P 98/min, D 20/min
TK 95/70, P 96/min, D 18/min
Bilance tekutin:
příjem: 2800 ml/den
výdej: 2400 ml/den
Lékařský nález:
Trvale subfebrilní, cítí se lépe. Bolesti v krku menší, stále huhňá, otok víček.
Lymfadenopatie přetrvává, nález v krku zlepšen. Začíná přijímat tekutiny a stravu.
Břicho měkké, játra a slezina +2cm. Dle výsledků potvrzena diagnóza infekční
mononukleózy. Nyní zlepšena po kortikoidech.
Hospitalizace 24.3.2008 (4 den)
Klientka se cítí mnohem lépe. Sama aktivně přijímá tekutiny a stravu, proto zrušena
mletá strava, po dohodě s klientkou. Bolest v krku udává menší. Přetrvávají subfebrilie
a únava. Měřeny FF 3x denně, přikládán obklad na krk. Medikace podávány dle
ordinace lékaře. Kontrolován příjem a výdej tekutin. Klientka přes den spí již méně (1-2
hod). Ukončena infuzní terapie a léčba kortikoidy, léčba antibiotiky pokračuje. PŽK
odstraněn, vstup je klidný bez zjevných známek infekce.
Dieta:
č. 4 s omezením tuků
Pohybový režim:
Klidový režim na lůžku, kontrola příjmu a výdeje tekutin, dostatek tekutin.
Per os terapie:
Dithiaden tbl. 1-1-1
Paralen 500 mg tbl. při TT vyšší než 38 °C
Ulcosan tbl. 1-0-1
29
Terapie antibiotiky:
P-PNC 1,5 mil. j., i.m. ā 24 hod
Fyziologické funkce:
TK 110/65, P 92/min, D 16/min
TK 110/70, P 96/min, D 16/min
TK 100/70, P 96/min, D 16/min
Bilance tekutin:
příjem: 2500 ml/den
výdej: 2250 ml/den
Lékařský nález:
Již dostatečně hydratována, hrdlo stále ještě prosáklé, lymfadenopatie přetrvává,
bolest v krku menší. Příjem tekutin dostatečný. Játra a slezina stále zvětšeny. Břicho
měkké.
Hospitalizace 25.3.2008 (5 den)
Klientka je již afebrilní, cítí se mnohem lépe. Udává únavu, ale přes den již nemá
potřebu spát. Priessnitzův obklad přikládán. FF měřeny 2x denně. Odebrány kontrolní
odběry. Příjem a výdej tekutin již neměřeny, klientka přijímá dostatek tekutin. Klientka
spolu s matkou opět edukována za spolupráce nutričního terapeuta o dietním opatření,
které je vhodné během léčby i rekonvalescence dodržovat. Medikace podány dle
ordinace lékaře.
Vyšetření:
FW
Krevní obraz
Biochemické vyšetření
Moč chemicky a sediment
Dieta:
č. 4 s omezením tuků
30
Pohybový režim:
Klidový režim na lůžku, dostatek tekutin.
Per os terapie:
Dithiaden tbl. 1-1-1
Paralen 500 mg tbl. při TT vyšší než 38 °C
Ulcosan tbl. 1-0-1
Terapie antibiotiky:
P-PNC 1,5 mil. j., i.m. ā 24 hod
Fyziologické funkce:
TK 110/65, P 92/min, D 16/min
TK 110/70, P 96/min, D 16/min
Lékařský nález:
Afebrilní, subjektivně se cítí dobře. Hrdlo prosáklé, tonzily hypertrofické bez čepů,
břicho měkké, nebolestivé. Játra a slezina trvale zvětšené, klinický stav dobrý.
Hospitalizace 26.3.2008 (6 den)
Klientka se cítí dobře, je afebrilní. Stravu a tekutiny přijímá aktivně sama. Bolesti
v krku neudává, dýchá se jí dobře. Dle ordinace lékaře podán Pendepon, změřeny FF.
Dle výsledků vyšetření je propuštěna do domácí péče.
Výsledky vyšetření:
FW 40/34 mm/h (12/20 mm/h)
Krevní obraz +diferenciální rozpočet:
leukocyty 12,1 10^9/l (4,0-10,0)
erytrocyty 5,45 10^9/l (4,50-6,30)
hemoglobin 135,0 g/l (140,0-180,0)
hematokrit 0,399 l/l (0,380- 0,520)
trombocyty 398 10^9/l (140-440)
lymfocyty 0,45 10^9/l (0,20-0,5)
monocyty 0,12 10^9/l (0,03-0,10)
31
Glykémie:
5,56 mmol/l (3,3-6,1 mmol/l)
Biochemické vyšetření:
bilirubin 9µmol/l (0-20)
AST 0,39µkat/l (0-0,8)
ALT 1,01µkat/l (0-0,8)
chloridy 104mmol/l (97-108)
natrium 137,8mmol/l (133-145)
kalium 3,97mmol/l (3,8-5,5)
C reaktivní protein 4,5mg/l (0-8)
Moč chemicky + sediment:
negativní
Lékařský nález:
Afebrilní, eupnoe, tonzily hypertrofické, otok v obličeji přetrvává. Břicho klidné,
játra a slezina stále zvětšeny (+1cm). Krční lymfadenopatie nevýznamná, ostatní
klinický nález přiměřený. Propuštěna domu v celkově dobrém stavu.
Doporučení:
Domácí šetřící režim, bez medikací, jaterní dieta dle návodu. Kontrola za 14 dní
na naší klinice.
32
2.6 Seznam ošetřovatelských diagnóz
Na základě posouzení stavu potřeb pacienta jsem po přijetí 21.3.2008 stanovila tyto
ošetřovatelské diagnózy.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
Akutní bolest – 00132 z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací
(VAS 4), bolestivou grimasou při polykání a přerušovaným spánkem.
Hypertermie – 00007 z důvodu základního onemocnění, projevující se febríliemi
39,5 °C, únavou a zvýšeným pocením.
Deficit tělesných tekutin – 00027 z důvodu velkých polykacích obtíží způsobených
bolestí v krku při základním onemocnění.
Deficitní znalost – 00126 z důvodu nedostatečné informovanosti o daném onemocnění,
projevující se žádostí o informace a nedodržováním dietního režimu.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy
Riziko infekce – 00004 z důvodu zavedení PŽK na levé horní končetině.
Ošetřovatelské diagnózy ke zlepšení zdraví
Ochota doplnit deficit vědomostí – 00161 z důvodu onemocnění infekční
mononukleózou, projevující se zájmem o vhodné dietní opatření.
33
12. Doména: Komfort
Akutní bolest – 00132 v krku VAS 4
Stanovena 21.3.2008
- z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací (VAS 4), bolestivou
grimasou při polykání a přerušovaným spánkem.
Cíl dlouhodobý:
Klientka je bez bolesti do 5 dnů.
Cíl krátkodobý:
Klientka pociťuje snížení bolesti ze stupně 4 na 3 do 2 dnů.
Výsledná kritéria:
- zná příčiny bolesti do 12 hod
- zná své medikace do 2 hod
- spí bez přerušení alespoň 5 hod do 2 dnů
- polyká bez bolestivých grimas do 3 dnů
Intervence:
- -podej léky dle ordinace lékaře p.p.
- -vysvětli k. příčiny bolesti ihned
- -zajisti mletou stravu ihned
- -přikládej Priessnitzův obklad pravidelně
- -větrej pokoj pravidelně
- -zvlhčuj vzduch v pokoji p.p.
- -vysvětli význam odpočinku a spánku vzhledem k onemocnění ihned
Realizace:
- podala jsem k. medikace dle ordinace lékaře
- zhodnotila stupeň bolesti
- zajistila mletou stravu
- vysvětlila k. příčiny bolesti
34
- zvlhčovala vzduch v pokoji pravidelně
- větrala pokoj pravidelně
- vysvětlila význam odpočinku a snížila rušivé faktory spánku na minimum
Hodnocení:
Klientka hodnotí bolest jako mírnou (VAS 1), sama přijímá tekutiny, v noci spí bez
přerušení 5-6 hodin.
Efekt úplný 25.3.2008.
35
11. Doména: Bezpečnost – ochrana
Hypertermie – 00007
Stanovena 21.3.2008
- z důvodu základního onemocnění, projevující se febríliemi 39,5 °C, únavou
a zvýšeným pocením.
Cíl dlouhodobý:
Klientka má fyziologickou TT do 5 dnů.
Cíl krátkodobý:
Klientce klesne TT o jeden stupeň do 24 hod.
Výsledná kritéria:
- zná techniku měření TT ihned
- zná příčinu febrílií do 2 hod
- má suché lůžko p.p.
- se nepotí do 48 hod.
- má k dispozici dostatek tekutin vždy
Intervence:
- kontroluj k. naměřené hodnoty TT 3x denně
- zapisuj hodnoty do dokumentace ihned
- pobízej k. ke zvýšenému příjmu tekutin
- podej léky dle ordinací lékaře
- pečuj o čistotu a suchost kůže p.p.
Realizace:
- pobízela jsem průběžně k příjmu tekutin
- kontrolovala jsem pravidelně stav lůžka
- kontrolovala jsem naměřené hodnoty TT a zapisovala do dokumentace
- podala léky dle ordinací lékaře
- podala jsem chladné obklady při TT vyšší než 39 °C
36
Hodnocení:
Klientka má fyziologickou TT, nepotí se a cítí se mnohem lépe.
Efekt úplný 25.3.2008.
37
2. Doména: Výživa
Deficit tělesných tekutin – 00027
Stanovena 21.3.2008
- z důvodu velkých polykacích obtíží způsobených bolestí v krku při základním
onemocnění.
Cíl dlouhodobý:
Klientka je fyziologicky hydratována do 3 dnů
Cíl krátkodobý:
Klientka přijímá 1,5 l tekutin sama do 48 hod
Výsledná kritéria:
- zná rizika dehydratace do 2 hod
- zná projevy dehydratace do 2 hod
- je bez pocitu sucha v ústech do 24 hod
- nemá oschlé rty do 24 hod
Intervence:
- zajisti dostatek tekutin k lůžku ihned
- pobízej ke zvýšenému příjmu tekutin pravidelně
- pouč o projevech dehydratace ihned
- vysvětli rizika dehydratace ihned
- kontroluj sliznice a kožní turgor pravidelně
- sleduj bilanci tekutin a vše zapisuj do dokumentace
- podávej náhradní tekutiny dle ordinací lékaře
Realizace:
- vysvětlila jsem rizika dehydratace a její projevy
- zajistila jsem dostatek tekutin k lůžku
- pravidelně jsem pobízela k příjmu tekutin
- podala jsem náhradní tekutiny dle ordinace lékaře
38
- kontrolovala jsem bilanci tekutin a vše zapsala do dokumentace
- kožní turgor a sliznice jsem kontrolovala 2x denně
Hodnocení:
Klientka chápe nutnost příjmu tekutin a sama aktivně přijímá 2-2,5 l denně, je
dostatečně hydratována. Kožní turgor je normální, rty nejsou oschlé, pocit sucha
v ústech vymizel. Efekt úplný 24.3.2008.
39
5. Doména: Vnímání a poznávání
Deficitní znalost o základním onemocnění – 00126
Stanovena dne 21.3.2008
- z důvodu nedostatečné informovanosti o daném onemocnění, projevující se
žádostí o informace a nedodržováním dietního režimu.
Cíl dlouhodobý:
Klientka má dostatek informací o jeho onemocnění a vhodném dietním režimu do
3 dnů.
Cíl krátkodobý:
Klientka je seznámena s diagnózou a možnostmi léčby do 12 hod.
Výsledná kriteria:
- chápe nutnost dodržování vhodného dietního režimu do 12 hod.
- umí vyloučit ze svého jídelníčku nevhodné potraviny do 24 hod.
- umí sestavit vhodný jídelníček do 48 hod.
- spolupracuje s nutričním terapeutem p.p.
Intervence:
- zajisti dostatek informací k diagnóze ihned
- zajisti nutričního terapeuta ihned
- spolupracuj s nutričním terapeutem p.p.
- pouč klientku o dietním režimu ihned
- poskytni dostatek potřebných materiálů k vhodnému dietnímu opatření ihned
- vysvětli nutnost dodržování dietního režimu ihned
- ověřuj si efekt kontrolními dotazy průběžně
Realizace:
- poskytla jsem konzultaci s lékařem
- zajistila jsem dostatek materiálu o vhodnému dietnímu opatření
- zajistila jsem nutričního terapeuta
40
- ve spolupráci s nutričním terapeutem sestavila klientka vhodný jídelníček
- kontrolními dotazy jsem si ověřovala zda klientka chápe
- vysvětlila jsem nutnost dodržování dietního režimu
Hodnocení:
Klientka má dostatek informací o svém onemocnění, chápe nutnost dietního režimu,
rozeznává vhodné a nevhodné potraviny i tekutiny. Poučena byla klientka spolu
s oběma rodiči.
Efekt úplný 23.3.2008.
41
11. Doména: Bezpečnost – ochrana
Riziko infekce – 00004
Stanovena dne 21.3.2008
- z důvodu zavedení PŽK na levé horní končetině.
Cíl dlouhodobý:
Klientka nejeví známky infekce po dobu invazivního vstupu.
Cíl krátkodobý:
Klientka zná techniky hygienické péče s PŽK do 2 hod.
Klientka zná projevy infekce do 2 hod.
Intervence:
- pouč o technikách hygienické péče s PŽK ihned
- pouč o možných projevech infekce ihned
- dodržuj zásady asepse vždy
- kontroluj PŽK pravidelně 2x denně
Realizace:
vysvětlila jsem zásady hygienické péče s PŽK
vysvětlila jsem projevy infekce
při manipulaci s PŽK jsem dodržovala zásady asepse
zkontrolovala jsem PŽK 2x denně
Hodnocení:
Klientka zvládá hygienickou péči s PŽK samostatně. Po dobu invazivního vstupu
nejevila známky infekce.
Efekt úplný 24.3.2008.
42
2.7 Edukace klientky
Termín edukace 23.3.2008
Téma: Infekční mononukleóza a vhodný dietní režim
Cílem edukačního úsilí je podpora samostatnosti v péči o sebe sama. Edukovaný
klient by tedy měl v co největší rozsahu ovládat režim vhodný k diagnóze infekční
mononukleóza. Jedná se o vhodný výběr potravin, tekutin a ukázněný výdej energie.
Klientka by měla zvládnout vyloučit potraviny nevhodné a naopak zakomponovat do
svého jídelníčku potraviny vyhovující.
Edukovaný klient: D.P.
Edukátor:
- Pivoňková Hana (studentka bakalářského studijního oboru všeobecná sestra)
- nutriční terapeut
Vztah k zařízení:
hospitalizovaný klient
Forma edukace:
letáčky, verbálně, písemně
Edukační potřeba v oblasti:
výživa, metabolismus
Reakce na edukaci:
verbální pochopení, dotazy
Medikace ovlivňující edukaci:
nemá
Komunikační bariéra:
není
43
Edukační diagnóza: Ochota doplnit deficit vědomostí – 00161
Stanovena 23.3.2008
- z důvodu onemocnění infekční mononukleózou, projevující se zájmem o vhodné
dietní opatření.
Cíl dlouhodobý:
Klientka chápe a dodržuje změny ve výživě do 48 hod.
Cíl krátkodobý:
Klientka má dostatek informací o dietním opatření vhodném k jejímu onemocnění do
12 hod.
Výsledná kriteria:
- chápe nutnost dodržování dietního opatření do 12 hod
- umí vyloučit ze svého jídelníčku nevhodné potraviny i tekutiny do 48 hod
- umí sestavit vhodný jídelníček do 48 hod
- spolupracuje s nutričním terapeutem p.p.
Výukové cíle:
kognitivní
Metody:
slovní – vysvětlení, přednáška, diskuse, práce s letákem, písemná práce
Motivace k výuce:
ano
Postup při zaškolování:
- naplánovat kdy je vhodné s edukací začít
- snaha získat klientku ke spolupráci
- zajistit nutričního terapeuta
- seznámit klientku s onemocněním, komplikacemi a významem dodržování
dietních opatření
44
- poskytnout dostatek potřebných informací k vhodné výživě
- snažit se zodpovědět veškeré dotazy srozumitelně
- motivovat k dodržování dietního opatření
- podporovat samostatnost ve výběru vhodných a nevhodných potravin
- ověřovat si průběžně zda rozumí kontrolními dotazy
- kontrolovat efekt zda dietní opatření dodržuje
Metodické pomůcky pro sestru:
- odborné články
- letáčky
- seznamy různých druhů potravin (příloha č. 8)
- přítomnost nutričního terapeuta
Metodické pomůcky pro klientku:
- poznámkový blok
- tužka
- letáky s informacemi
Organizace prostoru:
nemocniční pokoj (dostatek prostoru, větraná místnost)
Organizační typ hodiny (forma výuky):
- individuální výklad
- ukázky vhodně sestavených jídelníčků
- seznamy doporučených vhodných potravin
- konzultace s nutričním terapeutem
- sestavování jídelníčků
Ověřování úrovně dosažených výsledků:
- průběžné rozhovorem
- kontrolními dotazy
- vyhodnocování vlastních pocitů a verbálních projevů klientky
45
Výstup:
- zlepšení a urychlení rekonvalescence klientky
- snížení vzniku možných komplikací
Úkoly pro klienta k sebereflexi:
- zkontrolujte zda byl výklad pro klientku dostatečně srozumitelný
- zjistěte zda bylo očekávání klientky splněno
- zkontrolujte zda klientka volí vhodné potraviny a umí sestavit jídelníček
odpovídající požadavkům dietního opatření infekční mononukleózy
Kontrolní otázky pro klientku:
1. Co je to infekční mononukleóza?
Virové infekční onemocnění postihující játra.
2. Jaké jsou příznaky infekční mononukleózy?
Vysoké horečky, bolest v krku jako při angíně, výrazně zvětšené uzliny, nechutenství,
výrazná únava, zvětšená játra a slezina.
3. Co vyvolává onemocnění infekční mononukleózou a jak se přenáší?
Onemocnění vyvolává převážně virus EBV, který se nejčastěji šíří slinami.
4. Proč je důležité dodržovat dietní opatření při onemocnění infekční mononukleózou?
Aby nedošlo k trvalému poškození jater.
5: Jaké druhy potravin jsou zakázány?
Alkohol
6. Jaké potraviny nejsou doporučovány?
Tučné, nadýmavé, příliš kořeněné, smažené, uzeniny.
6. Uveďte příklady nevhodných jídel.
Smažený sýr a hranolky, hamburger, hrachová kaše, čočka na kyselo, vepřové
s knedlíkem a se zelím.
46
7. Jsou vhodné všechny druhy ovoce a zeleniny?
Ne. Nedoporučují se fazole, hrách čočka, cibule, zelí kapusta, zelená paprika,
ředkvičky, kedlubny, hrušky, bobulové ovoce, meloun, fíky, datle, angrešt.
8. Jaké potraviny jsou vhodné?
Ovoce, zelenina, rýže, brambory, drůbeží maso, telecí maso, ryba, nízkotučné jogurty
a sýry.
9. Jsou nějaké nápoje, které se nedoporučují kromě alkoholu?
Neředěné 100% džusy, instantní koncentráty jako TANG a Vitacit, nápoje sycené
oxidem uhličitým, Coca-cola.
10. Jak často a v jak velkých porcích je vhodné se stravovat?
Častěji po menších dávkách.
Efekt – evalvace výsledků výuky edukátorem:
Klientka D.P. spolu s rodiči projevila zájem a ochotu spolupracovat. Byli seznámeni
s onemocněním a dietním opatřením, které toto onemocnění vyžaduje. V průběhu
edukace je klientka schopna vyloučit nevhodné potraviny a sestavit jídelníček, který
odpovídá požadavkům dietního opatření. Ví, že dodržování dietního opatření pomáhá
k urychlení rekonvalescence a tím i návratu do běžného denního života. Klientka
i rodiče vyjádřili pochopení s režimem a jídelníček přizpůsobí dle potřeb klientky.
Sebehodnocení edukovaného:
Je spokojena sama se sebou, další otázky nepokládá, problematiku chápe. Je schopna
samostatně sestavit jídelníček, vyloučit potraviny nevhodné a naopak zahrnout do svého
jídelníčku potraviny, které se doporučují. Snaží se dodržovat stravovací návyky jíst
často po menších dávkách. Chápe, že i po ukončení hospitalizace a propuštění do
domácí péče musí dodržovat dietní opatření a vyvarovat se fyzické námaze.
Doporučení:
- dodržovat dietní opatření
- dodržovat klidový režim
47
Hodnocení:
Efekt úplný, klientka chápe nutnost dodržování dietního opatření. Ovládá výběr
vhodných potravin a sama umí sestavit vhodný jídelníček. 23.3.2008.
48
2.8 Zhodnocení ošetřovatelské péče
O klientku D.P. s diagnózou infekční mononukleóza jsem pečovala 6 dní. Po dobu
hospitalizace jsem se o klientku starala s maximální péčí. Průběžně jsem nacházela
jednotlivé ošetřovatelské problémy, dle kterých jsem stanovila ošetřovatelské diagnózy.
Ve spolupráci s klientkou a dle aktuálnosti problémů jsem vytýčila cíle dlouhodobé,
krátkodobé a výsledná kriteria. Navrhla jsem intervence směřující k jejich vyřešení
a uspokojení potřeb klientky. Na závěr jsme společně zhodnotili výsledky, zda bylo
dosaženo jednotlivých cílů. Veškeré vytyčené cíle byly splněny v časovém úseku, který
byl navržen. Obtíže klientky se kterými byla přijata k hospitalizaci postupně ustupovaly,
nedošlo k rozvoji komplikací a potencionálním rizikům se podařilo úspěšně zabránit.
Klientka byla propuštěna domu v celkově dobrém stavu.
Na základě posouzení stavu a problémů klientky, jsem navrhla edukaci na téma
ochota doplnit deficit vědomostí v oblasti výživy. Klientku se mi podařilo motivovat ke
spolupráci, která probíhala bez obtíží. Klientka se do edukace aktivně zapojila i se
svými rodiči. Otevřeně jsme řešili všechny vzniklé problémy a postupně je odstranili.
Do domácí péče odcházela klientka vhodně edukována o dalším vhodném režimu.
49
Závěr
Práce na toto téma mi byla přínosem, jak z hlediska oboru ve kterém nepracuji, tak
z důvodu zajímavosti vybrané klientky. Takový průběh onemocnění, komplikovaný
obtížným dýcháním a dehydratací není úplně častý.
V závěru bych ráda zhodnotila jednotlivé úseky mé bakalářské práce. V teoretické
části se snažím nastínit problematiku onemocnění infekční mononukleóza. Je zde
vysvětlen původ tohoto onemocnění, epidemiologická situace, klinický obraz, jak
onemocnění probíhá, komplikace a jeho léčba.
V praktické části se věnuji samotnému posouzení stavu klientky, kterou jsem si pro
tuto práci vybrala. Provádím vyšetření, hodnotím klienta dle funkčního modelu Marjory
Gordonové. V této části práce jsou vyhodnoceny škály bolesti a index tělesné hmotnosti
(BMI), které později najdete v přílohové části formou tabulek. V úseku ošetřovatelské
péče vypisuji seznam zjištěných aktuálních a potencionálních diagnóz, které
v následující části podrobně rozepisuji. Další část práce je věnována edukaci na téma
ochota doplnit deficit vědomostí, kde se snažím klientku poučit o nutnosti dodržování
dietních opatření v rámci jejího onemocnění. Součástí edukace jsou i poskytnuté
seznamy zakázaných, nevhodných a doporučených potravin, informace o onemocnění
a sestavování jídelníčku. Klientka byla vhodně edukována a projevila očekávanou míru
pochopení. Edukaci v závěru hodnotím s úplným efektem.
Následuje seznam zkratek, slovník termínů, seznam příloh se zajímavými
fotografiemi s příznaky onemocnění, tabulky, přehled vhodných a nevhodných potravin
a seznam použité literatury, ze které jsem čerpala v průběhu zpracování této práce.
V úplném závěru bych se chtěla pozastavit nad tím, jak překvapující je, že
u onemocnění tolik rozšířeném mezi dětmi v pubertálním období, jsem se nesetkala
s téměř žádnou osvětou a snahou prevence mezi praktickými lékaři, ani v prostorách
škol. Považovala bych za vhodné zvýšit informovanost o tomto onemocnění, vzhledem
k tomu, že infekční mononukleóza, pokud není včas a přesně diagnostikována, může
způsobit i závažné komplikace a hendikepovat velmi mladé lidi do budoucího života.
50
Seznam použitých zkratek
AA – alergologická anamnéza
ALT – enzym
AST – enzym
BMI (body mass index) – hmotnostní index
D - dech
CMV – cytomegalovirus
EA – časný antigen
EBV – virus Epstine – Barrové
EBNA – jaderný antigen
ex – ukončení ordinace
FA – farmakologická anamnéza
FF – fyziologické funkce
FW – sedimentace
FR – Fyziologický roztok
HR – Hartmanův roztok
IgG – protilátky
IgM – protilátky
i.m. (intramuskulárně) – do svalu
K. – klientka
7,5% KCL – 7,5% kalium chloratum
NA – nynější anamnéza
OA – osobní anamnéza
OCH – Ericsonův test
P – puls
PA – pracovní anamnéza
per.os. – podávání ústy
p.p. – podle potřeby
P-PNC – Procain penicilin
P-PND – pendepon
P+V – příjem a výdej tekutin
PŽK – periferní žilní katetr
51
RA – rodinná anamnéza
SA – sociální anamnéza
Tbl. – tablety užívané per.os
TK – krevní tlak
TT – tělesná teplota
VCA – kapsidový antigen
52
Slovník termínů
Agens – původce
Ameningeální – bez příznaků zánětu mozkových a míšních plen
Analgetikum – lék na snížení bolesti
Antihistaminikum – protialergický lék
Antipyretikum – lék na snížení TT
Antiulcerozum – lék pro snížení rizika vzniku vředů
Axilární – podpažní
Bassův příznak – otok víček
Cerebelitída – zánět mozečku
Cytotoxický efekt – rozrušijící, otravující buňky
Dehydratace – odvodnění
Dispenzarizace - aktivní preventivní vyhledávání, vyšetřování
Dysfonie – změna hlasu
Eupnoe – dýchání čisté, sklípkové
Evaluace – hodnocení
Exantem – vyrážka
Faryng – hltan
Febrílie – horečka (TT vyšší než 38 °C)
Fatální průběh – končící smrtí
Hematurie – krev v moči
Hemoragický – projevující se krvácením
Hepatomegalie – zvětšená játra
Hepatomegasplenomegalie – výrazně zvětšená játra a slezina
Hepatoprotektiva – léky podporující činnost jater
Heterofilní protilátky – nespecifické protilátky ne zcela objasněného původu, které se
objevují zejména u infekční mononukleózy
Holzelovo znamení – petechie na patře
Hyperbilirubinemie – vysoká hladina bilirubinu
Hypertermie – zvýšená teplota organismu
Hypertrofie – zvětšení, zbytnění
Ikterus – žloutenka
53
Inguinální – v třísle
Imunokompetence – schopnost buňky odpovědět na antigenní podnět
Intramuskulární – do svalu
Intersticiální – mezitkáňový (bývá komplikovaný, chronický)
Katetr – cévka zaváděná do dutého orgánu
Kortikoid – uměle připravené hormony, svým složením podobné glukokortikoidům
produkovaným kůrou nadledvin
Latentní perzistence – skrytá odolnost
Leukocytóza – zvýšená hladina leukocytů
Lymfocytóza – zmnožení lymfocytů
Medikace – léčiva
Makulopapulózní – vyrážka, často velmi svědivá
Nausea – nevolnost
Nuchální – šíjové
Perikarditída – zánět osrdečníku
Primoinfekce – akutní primární infekce
Prodromální příznaky – příznaky signalizující nástup onemocnění
Proliferace – bujení, chorobný růst tkáně
Proteinurie – bílkovina v moči
Pseudomembranózní - pablánový
Rhabdomyolýza – rozpad kosterních svalů
Serózní meningitída – akutní zánět mozkomíšních plen
Seropurulentní – přechod k hnisavému stádiu
Statim – ihned
Subfebrílie – zvýšená TT
Trombocytopenie – pokles hladiny trombocytů pod normální hodnotu
Turgor – napětí kůže
54
Seznam použité literatury
1. Lobovská, A.: Infekční nemoci. První vydání: Nakladatelství Karolinum, 2001.
ISBN 80 – 246 – 0116 – 8.
2. Donges, M.E.; Moorhouse, M.F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha:
Grada Publishing, 2002. ISBN 80 – 7169 – 294 – 8
3. Kábrt, J.: Stručný lékařský slovník. Avicenum, zdravotnické nakladatelství.
Praha, 1979.
4. Havlík, J a autorský kolektiv: Infektologie. Avicenum, zdravotnické nakladatelství.
Praha, 1990. ISBN 80 – 201 – 0062 – 8.
5. Staňková, M.; Vaništa, J.; Marešová, V.: Repetitorium infekčních nemocí.
Nakladatelství Triton, 2008. ISBN 978 – 80 – 7387 – 056 – 0.
6. Kordač, V.: Vnitřní lékařství II. Státní pedagogické nakladatelství.
Praha, 1987. ISBN 17 – 035 – 87.
7. Mikšová, Z.; Froňová, M.; Zajíčková, M.; Hernová, R.: Kapitoly z ošetřovatelské
péče I. Grada publishing, 2006. ISBN 80 – 247 – 1443 – 4.
8. Mikšová, Z.; Froňková, M.; Zajíčková, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče II.
Grada publishing, 2006. ISBN 80 – 247 – 1443 – 4.
9. Marečková, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách.
Grada publishing, 2006. ISBN 80 – 247 – 1399 - 3
10. Rozsypal, H.: Lymfadenopatie a infekční mononukleóza [online]. Publikováno
1.9.2001.
Dostupné z: http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/lymfa1.htm
55
11. Ambrožová, H.: Infekční mononukleóza [online]. Publikováno 5/2005 Praha.
Dostupné z: http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200505-0005.php
12. Galský, J. Plíšek, S.: Doporučené postupy pro praktické lékaře [online].
Publikováno 2001.
Dostupné z: http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r017.rtf
13. Rozsypal, H.: Infekce kůže a exantémová onemocnění [online].
Publikováno 8.2.2004.
Dostupné z: http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/exant1.htm
56
Seznam příloh:
Příloha č. 1 – fotografie (EBV viru)
Příloha č. 2 – fotografie (hypertrofické tonzily s oboustrannými povlaky)
Příloha č. 3 – fotografie (Holzelovo znamení)
Příloha č. 4 – fotografie (Bassův příznak)
Příloha č. 5 – fotografie (zduření krčních lymfatických uzlin)
Příloha č. 6 – fotografie (Toxoalergický exantém po amoxycilinu)
Příloha č. 7 – tabulka BMI
Příloha č. 8 – tabulka bolesti
Příloha č. 9 – seznam potravin, doporučené dietní opatření
57
Příloha č. 1
Virus EBV (Epstina – Barrové)
(http://www.ordinace.cz/infekcni-mononukleoza/)
58
Příloha č. 2
Tonzily hypertrofické, prosáklé s oboustrannými povlaky
(http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/Prostom/prostom18.htm)
59
Příloha č. 3
Holzelovo znamení (petechie na patře)
(http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/Prostom/prostom18.htm)
60
Příloha č. 4
Bassův příznak (otok víček)
(http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/lymfa1.htm)
61
Příloha č. 5
Zduření krčních lymfatických uzlin při infekční mononukleóze
(http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/Prostom/prostom18.htm)
62
Příloha č.6
Toxoalergický exantém po amoxycilinu při infekční mononukleóze
(http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/predn1.htm)
63
Příloha č. 7
INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI)
BMI= hmotnost (kg)/ výška² (m)
BMI Kategorie Zdravotní rizika
méně než 18,5 podváha vysoká
18,5 - 24,9 normální váha minimální
25 - 29,9 nadváha středně vysoká
30 - 34,9 obezita 1. stupně vysoká
35 - 39,9 velká obezita 2. stupně vysoká
40 a více klinická obezita velmi vysoká
64
Příloha č. 8
Tabulka bolesti
Žádná bolest 0
Mírná bolest 1
Střední bolest 2
Silná bolest 3
Velmi silná bolest 4
Nesnesitelná bolest 5
65
Příloha č. 9
Seznam vhodných a nevhodných potravin, dietní opatření.
Zásady správné výživy po infekční mononukleóze
Přestál (a) jste infekční mononukleózu.
Tato choroba bývá provázena přechodným poškozením jater. Po vyléčení akutního
stádia je třeba po určitou dobu, zpravidla 2 měsíce, zachovávat dietu a vystříhat se
tělesné námahy.
Obecné zásady:
- jíst pravidelně
- jíst alespoň 5krát denně
- jíst v menších dávkách
- jídlo by mělo být čerstvě připravené
- dbát na pestrost stravy (víc než jindy)
- žádný alkohol
- žádná chemie
- žádné smažení
66
Zakázané potraviny:
alkohol (i pivo)
čokoláda
kakao
smažená a pečená jídla
tučná jídla
tučné (tlusté) maso + husa, kachna,
zvěřina
krémy
šlehačka
vejce - žloutek
tučné a pikantní sýry
kořeněná jídla
pepř, pálivá paprika
maggi, sójová omáčka
těžko stravitelná jídla
houby
nadýmavá jídla
čerstvé pečivo
nadýmavá zelenina - viz. níže
knedlíky
potraviny obsahující konzervační činidla
a barviva
hořčice, kečup
nakládaná masa
nakládaná zelenina
konzervy (masové, paštiky,
pomazánky)
sardinky, kaviár, očka
gumoví medvídci
uzené potraviny
uzeniny (salámy, klobásy)
uzené ryby
Vhodné potraviny:
zelenina a ovoce - vše, co není zakázáno
jablka
banány
mrkev
a další
ovoce by mělo být zralé a oloupané
masa
telecí
drůbeží
ryby
hovězí a vepřové pouze libové
přílohy
brambory
bramborová kaše
rýže
těstoviny
knedlíky omezeně - jen nekynuté
moučníky
nákypy
pudinky
moučníky z piškotového těsta
mléčné výrobky
nízkotučné jogurty
kyselé mléko
málo tučné sýry
nápoje
černý i ovocný čaj
minerálky
ovocné šťávy
PITO - nealkoholické pivo
koření
petrželová nať
67
zelenina - nadýmavá nebo aromatická
fazole, hrách, čočka
cibule, česnek
zelí, kapusta, květák
zelená paprika
okurka
ředkvičky
kedluben
ovoce
hrušky
bobulové ovoce (kvůli drobným
nestravitelnýmzrníčkům)
hroznové víno
jahody
rybíz
angrešt
ostružiny, maliny
meloun, fíky, datle
rajské jablko
jiné potraviny obsahující malé
nestravitelné části
mák
buráky
kokos
müsli a cornflakesy
nápoje
!!! alkohol !!!
černá káva
nezředěné ovocné džusy
TANG, Vitacit a podobné
koncentráty
nápoje sycené oxidem uhličitým (= s
bublinkami)
bobkový list
kopr
majoránka
červená sladká paprika
kmín
bazalka
vejce - bílek
zmrzlina - trochu opatrně, spíš vodovou než
smetanovou
68
Nevhodné postupy přípravy
jídel:
smažení (fritování)
pečení
Vhodné postupy přípravy jídel:
vaření
dušení
jíška se připravuje pražením nasucho - bez tuku
jídla se připravují bez tuku - do hotových jídel se přidává
kousek čerstvého másla
Potravinové doplňky, čaje,...:
jaterní čaj
sirup Regalen - směs výtažků z několika bylin
Ve všech přípravcích figuruje bylina Ostropestřec mariánský
v kombinaci s jinými, jako třeba Čekanka nebo Artyčok