OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PERITONITIDOU JAKO KOMPLIKACÍ PŘI PERITONEÁLNÍ DIALÝZE Bakalářská práce Martina Růžičková VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O.P.S. V PRAZE PhDr. Jitka Němcová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: Praha 2009 ABSTRAKT Růžičková, Martina: Ošetřovatelský proces u pacienta s peritonitidou jako komplikací peritoneální dialýzy. (Bakalářská práce) Martina Ružičková- Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství. Školitel: PhDr. Jitka Němcová, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2009. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s peritonitidou jako komplikací peritonální dialýzy. Při plánování ošetřovatelské péče je nutné vnímat člověka komplexně se všemi jeho potřebami s ohledem na věk a onemocnění. V prvních kapitolách teoretické části jsem se snažila přiblížit problematiku, a léčbu pacientů se selháním ledvin. Zvlášť jsem se věnovala možnostem léčby takto nemocných lidí, psychologickým aspektům chronického selhání ledvin. V praktické části jsem se zabývala konkrétními potřebami pacientky. Nejprve jsem odebrala od pacientky sesterskou ošetřovatelskou anamnézu, získané údaje vyhodnotila a stanovila ošetřovatelské diagnózy. Po jejich zhodnocení j sem s pacientkou a ostatními členy ošetřovatelského týmu vypracovala plán ošetřovatelské péče a během hospitalizace pacientky jsem jej realizovala. Poslední kapitola je věnována edukaci pacientky a její rodiny, což považuji v jejím případě za velmi důležité. Klíčová slova: Peritonitida, Ošetřovatelský proces, Ošetřovatelská diagnóza, Psychosociální potřeby, Ošetřovatelský tým, Edukace. 2 An Abstract Ruzickova,Martina.: A nursing process in patient with peritonitis as a complication of pertoneal dialysis. (Bechelor's thesis) M.R. Medical University in Prague. A degree of special qualification :Bachelor of nursing. Supervisor's name :PhDr. Jitka.Nemcova. Medical University , Prague, 2009. The main subject of this bachelor thesis is the nursing care of the patient with peritonitis as a complication of peritoneal dialysis. It is important to see the patient in an integrated way with respect to all of her needs, age and ilness when planning the nursing care. A theoretical part of thesis deals with problematics and treatment of patients with kidney failure with special attention to treatment possibilities and psychological aspects of chronical kidney failure. A practical part of thesis deals with needs of particular patient. I've documented her nursing case history, analysed it and specified her nursing diagnosis. After its evaluation I've drawn up and applied the plan of nursing care during patient hospitalization. Key words: Peritonitis, Nursing process, Nursing diagnosis, Psychosocial need, Nursing team, Education. 3 PŘEDMLUVA Téma práce vzniklo z důvodu mé několikaleté praxe na nefrologické klinice, kde o pacienty s komplikacemi peritoneální dialýzy mezi něž peritonitida patří pečuji. Touto cestou Vás chci seznámit s problematikou onemocnění, kterému se při dodržování daných opatření jako je správná edukace pacienta i jeho rodiny dá velmi často úspěšně předejít. Materiál jsem čerpala, jak z knižních a časopiseckých publikací, tak i z vlastní praxe. Svojí prací jsem chtěla všem studentům ošetřovatelství dokázat, že správná edukace pacientů hraje v jejich ošetřování důležitou roli a může předcházet mnoha komplikacím. Ráda bych touto cestou poděkovala paní PhDr. Jitce Němcové za cenné rady, připomínky a veškerou pomoc, kterou mi poskytla při vypracování mé bakalářské práce. 4 Obsah 1 Úvod..................................................................................9 1 Teoretická část....................................................................11 2. Základy a historie léčby pacienta se selháním ledvin.......................11 2.1 Anatomie ledvin..................................................................11 2.2 Funkce 1 edvin.....................................................................12 2.2.1 Vývodné cesty močové...........................................................14 2.2.2 Řízení vylučování...............................................................15 2.3 Historie léčby pacientů se selháním ledvin..................................16 2.3.1 Chronické selhání ledvin.........................................................IV 2.3.2 Diagnostika chronického selhání ledvin.......................................18 2.3.3 Léčba chronického selhání ledvin................................................18 2.4 Náhrady funkce 1 edvin..........................................................18 2.4.1 Hemodialýza.......................................................................18 2.4.2 Peritoneální dialýza...............................................................20 2.4.3 Transplantace.....................................................................20 2.4.4 Komplikace dlouhodobé dialyzační léčby....................................21 2.5 Psychologické aspekty chronického selhání ledvin..........................22 3. Klinická charakteristika onemocnění................. ..........................24 3.1 Definice charakteri sti ka.........................................................24 3.1.1 Definice............................................................................24 3.1.2 Charakteristika....................................................................24 3.2 Etiologie a patofyziologie...................................................... 24 3.3 Klinický obraz.....................................................................25 3.4 Průběh, komplikace, prognóza..................................................25 3.4.1 Průběh..............................................................................25 3.4.2 Komplikace..........................................................................26 3.4.3 Prognóza.............................................................................26 3.5 Diagnostika..........................................................................26 3.6 Terapie...............................................................................27 3.6.1 Konzervativní 1 éčb a................................................................27 5 3.6.1.1 Cefalosporin..........................................................................27 3.6.1.2 Vancomycin...........................................................................27 3.6.2 Chirurgická léčba....................................................................27 4 Ošetřovatelská péče o pacienta s peritonitidou..................................28 4.1 Ošetřování pacientky................................................................28 4.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje..................................................28 4.1.2 Sledování nemocné...................................................................28 4.1.3 Stravování............................................................................28 4.2 Možné ošetřovatelské diagnózy....................................................29 II Praktická část..........................................................................30 5 Posouzení stavu pacienta............................................................30 5.1 Identifikační údaj e.....................................................................30 5.2 Výtah z lékařské dokumentace.....................................................30 5.2.1 Lékařská anamnéza................................................................30 5.2.2 Vyšetření.............................................................................32 5.2.3 Závěr při přijetí.......................................................................34 5.3 Terapie.................................................................................35 5.3.1 Farmakoterapie.......................................................................35 5.3.1.2 Dietoterapie...........................................................................35 5.3.1.3 Pohybový režim...................................................................36 5.3.1.4 Psychoterapie.......................................................................36 5.3.3 Fyzikální vyšetření sestrou.........................................................30 6.4 Posouzení stavu potřeb pacientky dle modelu M. Gordonové...............37 6.4.1 Vnímání zdraví........................,„..........................................37 6.4.2 Výživa a metabolismus..........................................................38 6.4.3 Vylučován...........................................................................39 6.4.4 Aktivita, cvičení.....................................................................39 6.4.5 Spánek, odpočinek................................................................40 6.4.6 Vnímání, smysly...................................................................40 6.4.7 Sebepojetí, sebeúcta..............................................................41 6.4.8 Role, mezilidské vztahy..........................................................42 6 6.4.9 Sexualita, reprodukční schopnosti............................................42 6.4.10 Stres, zátěžové situace.........................................................43 6.4.11 Víra...............................................................................43 7 Ošetřovatelská péče.............................................................44 7.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz............................................44 7.2 Plán ošetřovatelské péče.......................................................44 8 Edukace pacienta...............................................................49 8.1 Edukační list.....................................................................49 8.1.1 Téma edukace...................................................................49 8.2 Edukační záznam...............................................................50 8.3 Edukační plán...................................................................50 8.3.1 Cíle edukačního plánu..........................................................53 8.3.2 Význam edukace...............................................................50 8.3.3 Technika..........................................................................51 8.3.4 Kontrolní otázky pro sestru....................................................51 8.3.5 Postup při zaškolování.........................................................51 8.3.6 Kontrolní otázky pro pacienta................................................52 9.4 Edukační list....................................................................52 9.4.5 Téma edukace...................................................................53 9.5 Edukační záznam- realizace..................................................53 9.6 Edukační plán..................................................................53 9.6.1 Cíle edukačního plánu........................................................53 9.6.2 Význam edukace..............................................................53 9.6.3 Technika........................................................................54 9.6.4 Kontrolní otázky pro sestru..................................................54 9.6.5 Postup při zaškolování pacienta.............................................55 9.6.6 Kontrolní otázky pro pacienta...............................................55 10 Zhodnocení pacienta...........................................................56 11 Prognóza.........................................................................56 12 Závěr.............................................................................57 13 Seznam informačních zdrojů.................................................58 14 Přílohy...........................................................................59 7 Seznam zkratek Alb. - albumin Bilir. - bilirubin CAPD - kontinuální peritoneální dialýza CB - celková bílkovina Cl - chloridy cm - centimetr ČR - Česká republika dg. - diagnóza DK - dolní končetiny event. - eventuelně CHRI - chronická renální insuficience K - draslík kg - kilogram kreat. - kreatinin kys. moč. - kyselina močová 1 - litr leuko - leukocyty mg - miligram ml - mililitr Na - natrium neg. - negativní PD - peritoneální dialýza PCHL - polycistická choroba ledvin s - sekunda st. p. - stav po susp. - suspektní t. č. - toho času Th. - terapie tj. - to jest Urobil. - urobilirubin 8 1. ÚVOD „Peritonitida (zánětpobřišnice) je stále nejčastější a ve svých důsledcích nej závažnější komplikací peritoneální dialýzy. V úvodu bakalářské práce, která se zabývá ošetřovatelským procesem o pacienta s peritonitidou jako komplikací peritoneální dialýzy bych chtěla zdůraznit důležitost edukace, která, když je vedena správně může kladně ovlivnit ošetřovatelský proces i předcházet různým komplikacím a urychlit tím návrat pacienta do normálního života. Ke své práci jsem si vybrala pacientku, která byla akutně hospitalizována pro suspektní peritonitidu, která je u této pacientky jednou z komplikací při CADP (kontinuální peritoneální dialýza). Pacientka je zařazena do peritoneálního programu od r.2005 pro chronické selhání ledvin na podkladě polycystické choroby ledvin. O pacientku jsem se starala po dobu hospitalizace od 6.5.2008 do 15.5.2008, kdy byla propuštěna do domácí péče po zaléčení a v dobrém stavu. Pacientka o své diagnóze věděla, protože suspektní peritonitida patří mezi komplikace, ke kterým může při PD (peritoneální dialýza) docházet. Všichni pacienti jsou před zavedením peritoneálního katétru a před zahájením PD edukováni sestrou specialistkou, která je informuje o všech možných komplikacích, a která se o ně stará ve specializované ambulanci (peritoneální ambulance). Ve své práci jsem se zaměřila zvlášť na edukační proces. Domnívám se, že edukace pacientů, jejich rodin i personálu je ve zdravotnictví velmi důležitým prvkem a pomáhá jak ve zvládání léčebných a ošetřovatelských problémů tak v předcházení různých možných komplikací. Správná edukace je velkým přínosem zvlášť pro pacienta samotného. Přináší mu veškeré informace ohledně jeho 9 onemocnění. Důležitou roli ve správné edukaci hraje i komunikace mezi pacientem, personálem a rodinou, je-li pozitivní tak edukační proces probíhá rychle a kvalitně. Protože edukace je v tomto případě velmi důležitá pacientka přišla včas, než-li mohlo dojít k vážnějšímu průběhu peritonitidy. Peritonitida je nejvážnější infekční komplikací peritoneální dialýzy, proto je důležitá včasná diagnostika a léčba. V této práci jsem chtěla poukázat na to, jak je důležité, aby všechny sestry, které pracují na nefrologickém oddělení, kde jsou klienti s peritoneální dialýzou hospitalizováni dobře vyškoleny, a mohly se o takto nemocné dobře starat. V bakalářské práci jsem použila metody a postupy, se kterými jsem se během třech ročníků vysokoškolského studia seznámila. Mezi ně patří hlavní předmět ošetřovatelství, ošetřovatelské postupy, ošetřovatelství v primární péči a edukační činnost sestry. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část, kde jsou popsány základní informace o onemocnění, léčbě a prognóze a o ošetřovatelské problematice a edukaci pacienta. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí. > V první teoretické části se zabývám základy a historií léčby pacientů se selháním ledvin a obecně problematikou základní diagnosy „peritonitida "(zánět pobřišnice). > V druhé praktické části se zaměřuji na ošetřovatelský a edukační proces u pacienta s peritonitidou. 10 I TEORETICKÁ ČÁST 2 Základy a historie léčby pacienta se selháním ledvin 2.1 Anatomie ledvin Ledvina je párová žláza typického fazol ovitého tvaru, uložená po obou stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru. Průměrná velikost je 12x6x3 cm a průměrná váha činní obvykle 150 gramů. Pravá ledvina bývá uložena něco níže než levá. Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem a jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žilami na dolní dutou žílu. Ledvina se skládá z kôrové a dřeňové vrstvy. Kůra ledvin se vykazuje světlejší a dřeň ledviny tmavší barvu. Celá ledvina je dále obalena pevným vazivovým pouzdrem. Kůra je těsně pod pevným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Proti dřeni je kůra ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká tak, že dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří pouze úzký cca 5ti až 7mi milimetrový pásek vybíhající mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milión mikroskopických stavebních a funkčních jednotek-nefronů. Nefron je složen z glomerulu a z ledvinových kanálků. (Klener, 1999, s. 25). 11 2. 2 Funkce ledvin Ledviny jsou párovým orgánem a plní řadu životně důležitých funkcí. Ledviny zajišťují látkovou výměnou stálost vnitřního prostředí organismu. Ledviny: • zbavují krev odpadních látek bílkovinného metabolismu-močoviny (urey) a kreatininu (většina odpadních látek v krvi pochází z běžné látkové přeměny ve svalech a z metabolismu bílkovin, přijatých potravou. Odpadní látky se nazývají močovina a kreatinin. Ve vodě rozpustné toxiny jsou rovněž vylučovány ledvinami. Pokud ledviny nevylučují odpadní látky a toxiny, tyto se v těle hromadí a můžou tělo poškodit), • udržují stálé vnitřní prostředí- stálou koncentraci minerálů(Na-sodíku, K-draslíku, Cl-chloridů, Ca vápníku, P-fosforu), • udržují stálou kyselost vnitřního prostředí(udržování stálého pH je naprosto zásadní. Většina přijímané potravy je kyselinotvorná. Při látkové výměně proto vzniká velké množství látek, které musí být v krevní plasmě a v buňkách neutralizovány. Kyselých látek, které organismus nedokáže neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a močí. Ve vydechovaném vzduchuje tak vylučován plynný CO2, v moči především roztoky různých kyselin. Kyselost moči proto kolísá od pH 4,5 do 8,0. Za obvyklých životních podmínek je pH moči zdravého člověka asi 6,0 - je tedy slabě kyselá. Porušení této činnosti může mít i smrtelný průběh), • udržují objem celkové vody v organismu (rozhodující podíl na hospodaření vodou v organismu), 12 • produkují několik důležitých hormonů (ledviny vylučují tři důležité hormony-renin, erytropoetin a calcitriol. Renin vylučují ledviny tehdy, když poklesne v ledvinách krevní tlak. Renin způsobuje zúžení cév v těle a tím způsobuje zvýšení krevního tlaku zpět k normálu. Erytropoetin stimuluje kostní dřeň k produkci červených krvinek, které roznášejí kyslík po celém těle. Ke zvýšené tvorbě erytropoetinu dochází tehdy, když se ledvinám dostává méně kyslíku- například pobytem ve vysokých nadmořských výškách. Calcitriol, známý jako aktivní vitamín D nebo D-3 pomáhá udržovat vápník vázaný v kostech a hladinu vápníku v krvi). Ledviny jsou bohatě prokrveným orgánem a vytvářejí moč nepřetržitě celých 24 hodin. Každou minutu protéká oběma ledvinami dohromady kolem 1 1 krve. Krev přitéká do ledvin krátkými a širokými ledvinnými tepnami, které se postupně větví do nejjemnějších vlásečnic, které jsou v ledvinné kůře stočeny do klubíček-glomerulů. Takových glomerulů je v každé ledvině 1-1,25 milionů. Tenká stěna glomerulů působí jako jemný filtr, přes který je neustále profiltrovávána tzv. primární moč. Primární moče se vytvoří za den 130-170 litrů/den! Glomerulární filtrace lze relativně jednoduše stanovit ze vzorku sbírané moče a krve pomocí tzv. kreatinové klepance, která přibližně odpovídá glomerulární filtraci. Hodnoty glomerulární filtrace se uvádějí v ml/sekundu. Po vynásobení 86400 (počtem sekund za 24 hodin) dostaneme představu o profiltrovaném množství moče/24 hodin. Při normální funkci koleml,5ml/s to odpovídá 130 litrů profiltrované primární moče. Ve skutečnosti však člověk vymočí jen 1-1,5 litru moče denně. Primární moč, vzniklá filtrací z krve odchází z ledvinného glomerulů složitým systémem kanálků-tubulů, které moč dále upravují a především zpětně vstřebávají. (Klener, 1999, s. 32). 13 2. 2.1 Vývodné cesty močové Definitivní moč = odtéká sběrnými kanálky do kalichů, které tvoři ledvinovou pánvičku. Ledvinové kalichy jsou nálevkovitě rozšířené trubičky, spojující se do pánviček. Ledvinné paličky leží společně s ledvinovými tepnami a žilami na vnitřním okraji ledvin. Z pánviček vystupují tenké trubice = močovody, které spojují pánvičky s močovým měchýřem. Moč odkapávající z ústí sběracích kanálků do kalichů odtéká do pánviček, kde se hromadí. Je-li v pánvičce objem cca 2 ml, dojde k peristaltickým stahům hladké svaloviny a moč je močovody posunuta do močového měchýře (frekvence stahů = 1-5/minuta). Stěna vývodných cest se skládá ze sliznice a ze tří vrstev hladké svaloviny promíšené s vazivem. Peristaltické stahy jsou vyvolány drážděním nervových pletení ve stěně vývodných cest. Močovody jsou trubice průměrně 30 cm dlouhé, probíhající retroperitoneálním prostorem pánve, kde šikmo ústí do močového měchýře. Vystupují z pánviček a vedou moč do močového měchýře. Aktivní posun moče peristaltickými stahy. Močový měchýř je svalový dutý orgán, mění tvar podle náplně moče. Močový měchýř je uložen v pánvi za stydkou sponou, před konečníkem, u obou pohlaví stejně. Ostatní uložení orgánů v pánvi se u každého pohlaví liší. Močový měchýř se plní postupně a moč je do něj aktivně transponována z kalichů a pánviček močovody. Zpětnému přetékání moče do močovodů brání svalovina močového měchýře. Svým stahem brání návratu moče. Náplň močového měchýře nepřesahuje 500 ml. 150 ml = nutkání na močení 350-400 ml = moč se vyprazdňuje Prázdný močový měchýř nepřesahuje horní okraj stydké spony, teprve náplň 200 ml vyklene močový měchýř nad sponou stydkou, což je hmatatelné. 14 Ve dnu močového měchýře začíná močová trubice, část svaloviny přechází i do močové trubice a vytváří tam vnitřní svěrač. Vyprazdňování močového měchýře = mikce, je to složitý děj, kterého se účastní různé svaly a svalové skupiny, a který je řízen souhrou autonomních nervů a míchy. Začátek močení je vyvolán podrážděním stěny měchýře, která se rozpíná a dráždí nervová zakončení ve stěně. Uvolňují se i svaly pánevního dna, hlavně zevní svěrač močové trubice vytvořený v místě, kde močová trubice prochází svalovým dnem pánve. Zároveň se smršťuje zevní vrstva svaloviny močového měchýře, a obsah je vypuzen do močové trubice. Močová trubice je při vylučování pasivní. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění svaloviny stěny a uvolnění zevního svěrače. Vnitřní svěrač nemá při močení význam, je uvolněn a uplatňuje se u mužů při vyprazdňování spermií do močové trubice. (Klener, 1999, s. 40). 2. 2. 2 Řízení vylučování Je koordinováno nervy a řízeno z dolního úseku bederní míchy. Vůlí je ovládán zevní svěrač močové trubice. Člověk se v dětství naučí tento svěrač ovládat a tím potlačuje močení. Při vylučování dále pomáhá svalstvo břišní stěny, které zvýšením nitrobřišního tlaku napomůže vyprázdnění močového měchýře. Poškození bederního úseku míchy vede k poruchám celého mechanismu vyprazdňování - neschopnost vyprázdnit močový měchýř nebo naopak neschopnost udržet moč. (Klener, 1999, s. 45). 15 2. 3 Historie léčby pacientů se selháním ledvin Použití dialyzačního procesuje přičítáno jednomu z otců dialýzy, Willemu J. Kolkoví. Ten dialýzu úspěšně použil u ženy v Nizozemí ve čtyřicátých letech za druhé světové války. Procedura nebyla složitá a akutní dialýza se používala pro léčbu různých otrav a akutního selhání ledvin. Hlavním problémem chronické dialýzy byl přístup do cévního systému. Opakované punkce žil jehlami o velkém průměru nutně vedly ke ztrátě možnosti napojení. Jako v případě mnoha velkých objevů i tady bylo řešení relativně jednoduché. Dr. Belding Scribner se spolupracovníky vytvořili na univerzitě v Seattlu propojení radiální tepny a žíly na předloktí zevní spojkou, tvořenou teflonovou hadičkou. Při napojování na dialyzační přístroj se spojka na obou stranách na chvíli uzavřela svěrkami, rozpojila se a volné konce se napojily na mimotělní obvod bez nutnosti zásahu do obou cév. Teoreticky takto bylo možno pacienta napojovat opakovaně nekonečněkrát (prof. Norman B. Levy, M. D., 1975, s. 1329). Ale vše má svou cenu. Při tomto způsobu napojování tu bylo vždy riziko život ohrožující ztráty krve - nechtěné, ale ve výjimečných případech i úmyslné. Problémy byly s udržováním spojky v dokonalé čistotě, problémem byla koupel a plavání. Přes toto všechno to bylo revoluční řešení. Změnilo zásadním způsobem možnosti péče o nefrologické pacienty. Těm, kteří by jinak museli kvůli selhání ledvin nevyhnutelně zemřít, se nyní nabízela metoda umožňující jejich zachování při životě. Ekonomická zátěž, kterou metoda představovala, byla, ale velmi vysoká. Dokonce i v nejbohatší zemi světa, ve Spojených státech, tak byl odstup mezi objevem arteriovenózní spojky v roce 1962 a dobou, kdy se stalo toto řešení všeobecně dostupné, jedenáct let. Ještě v roce 1985 nebyla v 90 % světa dialýza pro řadové občany dostupná. To platilo pro obyvatelstvo zemí jako Čína, Indie, SSSR a pro velkou část Afriky a Jižní Ameriky (prof. Norman B. Levy, M. D., 1975, s. 1328). 16 2. 3. 1 Chronické selhání ledvin Chronická nedostatečnost ledvin - chronickou renální insuficiencí (CHRI) rozumíme stadium chronických renálních onemocnění, kdy funkce ledvin klesne na takovou úroveň, že dochází k výrazným změnám ve složení extracelulární tekutiny. Současně se projevují změny v metabolicko - endokrinní funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu (trauma, operace, infekce, zvýšený přívod bílkovin, tekutin, elektrolytů aj.). CHRI je stav, kdy funkce ledvin je snížena tak, že ledviny nejsou schopny udržet s životem slučitelné složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a ve vyrovnané metabolické situaci organismu, a k prodloužení života nemocného je nutné použití metod nahrazující funkci ledvin (dialýzy a transplantace). Bez použití těchto metod se vyvíjí soubor klinických příznaků, který se označuje jako uremický syndrom (nauzea, zvracení, krvavé průjmy, polyneuropatie, kóma, perikarditida aj). Vzhledem k všeobecné dostupnosti dialyzační terapie se doporučuje zahájit dialyzační léčení dříve, než dojde k hlubším metabolickým poruchám (Klener, 1999, s. 631). 2. 3. 2 Diagnostika chronického selhání ledvin Chronické selhání ledvin nemusí mít až do velmi pokročilých stadií žádnou klinickou symptomatologii a bývá často zjištěno náhodně u nemocných vyšetřovaných z jiných důvodů. Klinická Symptomatologie zahrnovaná pod pojmem uremický syndrom se objevuje obvykle až při poklesu glomerulární filtrace pod 0,25ml/s. Uremický syndrom je projevem poškození řady orgánů změnami vnitřního prostředí a metabolickými změnami, ke kterým dochází v souvislosti s terminálni fází chronického selhání ledvin (Klener, 1999, s. 633). 17 Pacienti v terminálni fázi chronického selhání ledvin trpí zpravidla anorexií, nauzeou, eventuelně i zvracením, mohou mít krvavé průjmy. Tyto projevy však dnes pozorujeme jen výjimečně, protože se vyvíjejí pouze u nemocných, kteří nejsou v pokročilé fázi renálního selhání dialyzováni. 2. 3. 3 Léčba chronického selhání ledvin Počáteční terapie je konzervativní. Spočívá v úpravě či příznivém ovlivňování metabolických odchylek při chronickém selhání ledvin cestou dietní a medikamentózni. Dříve, než se nemocní dostanou do pokročilého stadia chronického selhání ledvin, je třeba je připravit k zařazení do dialyzačně -transplantačního programu. Hlavní funkcí krve je eliminace odpadových produktů dusíkového metabolismu a udržení stálého vnitřního prostředí. Metody náhrady funkce ledvin umožňují nemocným se selháním ledvin přežití. Nejužívanější metodou náhrady funkce ledvin je hemodialýza. Další důležitou metodou užívanou dnes v terapii nemocných se selháním ledvin je peritoneální dialýza. Na jednotkách intenzivní péče se provádějí kontinuální očišťovací metody. Hemoperfuze a plazmaferéza patří také k očišťovacím metodám krve, jsou prováděny v dialyzačních střediscích, ale nepatří k metodám terapie selhání ledvin. 2. 4 Náhrady funkce ledvin 2. 4.1 Hemodialýza První umělou ledvinu použil J.W.Koff v roce 1943 v Holandsku, u nás poprvé Chytil, Daum a Horných v roce 1955. Dnes je hemodialýza rutinní terapeutickou metodou, kterou se ve světě léčily již statisíce nemocných (Sulková, 2000, s. 14). Při dialýze se využívají dva hlavní fyzikální principy - difúze a filtrace přes semipermeabilní dialyzační membránu. 18 Rychlost přestupu látek difúzí záleží: > na koncentračním gradientu mezi roztoky, které membrána odděluje > na molekulové hmotnosti látek > na permeabilitě membrány, tj. na velikosti jejich pórů a na její tloušťce. Ultrafiltrace je jev, kdy membránou prochází vzhledem k tlakovým rozdílům mezi oběma stranami membrány rozpouštědlo (voda), která strhává i látky v něm rozpuštěné. Nej důležitější částí umělé ledviny je dialyzátor, protože v něm probíhá vlastní očišťování krve. Dialyzační membrána v něm uložená odděluje dva kompartmenty -krevní (kterým protéká krev) a dialyzační (kterým protéká dialyzační roztok). Nezbytnou součástí umělé ledviny je dialyzační monitor. K připojení nemocného na přístroj je potřeba kvalitní cévní přístup, který zajistí opakovaně dostatečný přítok krve do dialyzátoru. Indikace k akutní hemodialýze. Nej častější indikací k akutní dialýze je akutní selhání ledvin jakékoliv etiologie. Akutní selhání ledvin má u pacientů se sepsí, polytraumaty a s mul ti orgánovým poškozením stále vysokou úmrtnost. Bezprostřední důvody k akutní hemodialýze jsou hyperkalémie, převodnění u oligoanurického nemocného, těžká metabolická acidóza a vysoká koncentrace urey. Méně obvyklými indikacemi k akutní dialýze jsou intoxikace dialyzovatelnými látkami, hypotermie. Vzhledem k často špatnému celkovému stavu těchto nemocných vyžaduje akutní hemodialýza trvalou přítomnost sestry, pravidelné kontroly krevního tlaku a pulsu, event. monitoraci EKG. Indikace nemocných k pravidelnému dialyzačnímu léčení. Léčeni mohou být t.č. všichni nemocní, kteří tuto léčbu potřebují. Jedinou jasnou kontraindikací je terminálni fáze maligních onemocnění. Terapie by měla být zahájena včas, nejpozději při vzestupu koncentrace nad 30nmol/l, kreatininu mezi 600-800 mol/l (Klener, 1999, s. 640). Nemocnému, u kterého se počítá se zařazením do pravidelného dialyzačního léčení, musí být včas založen cévní přístup a provedeno očkování proti hepatitíde B. 19 V predialyzační poradně je pacient seznámen s oběma hlavními dialyzačními metodami (hemodialýzou, peritoneální dialýzou), tak, aby si po konzultaci s nefrologem mohl jednu z obou metod vybrat. Za kvalitu dialyzační terapie odpovídá lékař, za provedenou hemodialýzu nese velkou odpovědnost sestra, která plní příkazy lékaře. Lékař určuje taktiku dialyzační terapie, tj. počet dialýz za týden (zpravidla 2-3), délku hemodialýzy (4-5 hod.). 2. 4. 2 Peritoneální dialýza I při peritoneální dialýze se užívají principy dialýzy (difúze a filtrace), dialyzační membránou je peritoneum, jehož anatomická plocha se rovná přibližně ploše tělesného povrchu, ale průtok krve je asi kolem 70ml/min. dialyzační roztok se do břišní dutiny nalévá (1-3 1) peritoneálním katétrem a zůstává v ní zpravidla několik hodin. Předpokladem je operační nebo laparoskopická implantace permanentního katétru do břišní dutiny. Dialyzační roztok je připravován do speciálních vaků, složením se podobá Dialyzačnímu roztoku pro hemodialýzu. Spojení mezi katétrem a vakem se zajišťuje speciálně upravenými soupravami, aby bylo minimalizováno riziko vstupu infekce. Při kontinuální ambulantní peritoneální dialýze si pacient sám po edukaci provádí výměny dialyzačního roztoku 4-5x/den. Velkou výhodou této metody je větší „volnost" pro nemocného (není vázán na dialyzační středisko a absenci krevních ztrát). K nevýhodám patří omezené možnosti koupání, trvalá přítomnost katétru a dialyzačního roztoku v břiše a riziko peritonitidy (Nermutová, 1998, s. 18). 2. 4. 3 Transplantace Transplantace ledviny je indikovaná u každého pacienta s chronickým selháním ledvin (bez ohledu na kalendářní věk), který nemá žádnou kontraindikaci pro tuto terapii. Za kontraindikaci lze označit všechny stavy, které ohrožují příjemce na životě v průběhu vlastní operace. Ledviny použité k transplantaci mohou být získány od živých nebo zemřelých dárců. Dárcem ledviny, může být geneticky příbuzný (rodič, sourozenec), který se pro darování svobodně rozhodne. 20 Transplantace ledvin od zemřelých dárců převažují i v důsledku absence potenciálních dárců v blízkém příbuzenstvu většiny nemocných. Zemřelými dárci se mohou stát jedinci, u kterých došlo k smrti mozku a u kterých nejsou přítomny klinické nebo laboratorní známky ireverzibilního poškození ledvin. Dárce musí v průběhu života vyslovit nesouhlas s odebráním tkáně či orgánu, jinak zákon předpokládá souhlas. Z tohoto přístupu vychází právní úprava platná pro ČR (Baštecká a kol., 2003, s. 154). Všichni kandidáti transplantace jsou u nás registrováni v jednotné tzv. čekací listině na transplantaci ledviny, která obsahuje výsledky typizace a hodnoty „titru" lymfocytotoxických protilátek všech registrovaných (Klener, 1999, s. 646). 2. 4. 4 Komplikace dlouhodobé dialyzační léčby Hlavními komplikacemi dlouhodobé dialyzační léčby jsou kardiovaskulární onemocnění, chronická urémie (resp. Neúplná úprava vnitřního prostředí) a neschopnost dialýzy nahradit všechny funkce zdravé ledviny. Nej častější příčinou smrti po zahájení dialyzační léčby nebo po transplantaci zůstávají kardiovaskulární onemocnění infarkt myokardu, srdeční selhání, cerebrovaskulární onemocnění a periferní cévní onemocnění. Předpokládá se, že k rozvoji těchto komplikací dochází dlouho před zahájením dialyzační léčby, i když některé z nich mohou být léčbou (nebo spíše nesprávnými léčebnými postupy) potencovány. Většina pacientů v dialyzačním programu trpí hypertenzí, což má nežádoucí vliv na myokard a cévy. Chronická hypertenze vede v důsledku postižení srdce ke kardiálnímu selhání. Vysoká kardiovaskulární morbidita i mortalita mají svůj původ v období před dialýzou a odrážejí metabolické abnormality, které se u pacientů se sníženou funkcí ledvin objevují překvapivě brzy. Navíc u mnoha dialyzovaných není dostatečně kontrolován krevní tlak, což přispívá k progresi nežádoucích účinků na myokard a cévy. U některých pacientů také dochází k velkému kolísání hmotnosti, přičemž opakované epizody převodnění způsobují dilataci srdce a zhoršení funkce myokardu. Nedostatečná kontrola krevního tlaku a přírůstků hmotnost v průběhu dialyzační léčby tedy zhoršuje všechna preexistující kardiovaskulární onemocnění a tím negativně ovlivňuje přežití. 21 Dalším limitujícím faktorem je skutečnost, že i při použití nejlepší dostupné techniky lze nahradit přibližně jen 10 % exkreční kapacity zdravé ledviny. Pacient tedy zůstává ve stavu chronické urémie se všemi nežádoucími důsledky. Navíc membrány umělých ledvin mohou odstranit difúzi, konvekcí a absorpcí jen omezené spektrum látek. Difúze je závislá na velikosti, tvaru a náboji molekul, což vůbec nesouvisí s tím, jestli je daná látka pro organismus toxickou zplodinou nebo naopak nezbytnou živinou. (Sulková, 2000, s. 656). 2. 5 Psychologické aspekty chronického selhání ledvin Psychologické a sociální vědy mají jiný pohled na dialyzované nemocné než lékařská věda. Jejich pohled není navíc jednotný, ale v rámci těchto v rámci těchto věd se rozvíjí řada odlišných přístupů k psychologickým a sociálním souvislostem chronického renálního selhání a dialyzačního léčení. Přes svoji různorodost a někdy i protikladnost docházejí ke shodnému závěru, že život dialyzovaných pacientů je obrovským břemenem, a že důležitým úkolem medicínské, ošetřovatelské i psychologické péče je pomoci nemocnému toto břemeno nést. (Červenková, 2003, s. 7). Historie zájmu o psychologické stránky života dialyzovaných je o něco mladší než historie vlastní dialýzy. Časový posun je dán tím, že na úsvitu dialýz šlo hlavně o medicínský a technický zápas lékaře o přežití pacienta a v něm nezbývalo místo na prožitky nemocného. Scribner dle Sulkové v r. 1964 uvádí, že spolu se zdokonalováním dialyzační techniky lze očekávat zvýšení počtu dialyzovaných, prodloužení života s dialýzou, a tím i nárůst emočních problémů pacientů spolu se zvýšením počtu suicidií. Velká studie psychického stavu dialyzovaných pacientů provedená mna počátku 70. let potvrdila Scribnerův předpoklad a zároveň odstartovala zájem i psychosociální problematiku v oblasti dialyzačního léčení. První práce s touto tématikou pocházející y pera sociálního pracovníka vyšla již roku 1965 (Sulková, 2000). 22 V následujícím čtvrtstoletí se psychologické a sociální zkoumání zaměřilo na tato témata: fáze adaptace na dialýzu, mechanismy zvládání dialyzačního stresu, vyrovnávací strategie, maladaptivní projevy jako je deprese. Agrese vůči personálu, sebevraždy, dále na sexuální problémy mužů a žen, dopad léčby na rodinu, na pracovní uplatnění a na rekreační možnosti. Široce bylo zkoumáno téma kvality života dialyzovaných, ať už v porovnání s běžnou populací, s nemocnými po transplantaci ledviny nebo jinak chronicky nemocnými lidmi, zkoumány byly rovněž psychosociální aspekty, které ovlivňují dlouhodobé přežívání na dialýze (Lachmanová, 1999, s. 74). V poslední době vystupují do popředí i otázky etické, především problematika dobrovolného ukončení dialýzy a jeho pravidel. Už roku 1971 vyšla první studie o dobrovolném ukončení dialýzy, jejíž autoři doporučují, aby nefrolog před zahájením dialýzi nebo v jejích začátcích informoval pacienta o tom, že v průběhu léčení přijde období, kdy pacient bude uvažovat o ukončení léčby (Bass, Jenckes, Fink, Cagney, 1999, s. 289). 23 3 Klinická charakteristika onemocnění 3.1 Definice, charakteristika 3.1.1 Definice Peritonitida-je infekční onemocnění (zánět pobřišnice). U peritoneální dialyzovaných pacientů patří mezi nej obávanější infekční komplikace peritoneální dialýzy. Pacientka je v programu C APD z důvodu chronického renálního selhání na podkladě polycystické choroby ledvin. PCHL (polycystická choroba ledvin) - je nej častější dědičné onemocnění ledvin vyskytující se v populaci s frekvencí 1: 500 až 1: 1000 živě narozených dětí. Základním projevem onemocnění je přítomnost cyst v ledvinách. Cysty se mohou tvořit i v játrech a pankreatu. PCHL postihuje obě ledviny. V ledvinách může být přítomno jen pár, nebo naopak hodně cyst, a jejich velikost může kolísat mezi špendlíkovou hlavičkou a grepfruitem. Pokud je přítomno velké množství cyst, mohou být ledviny více než dvojnásobně větší a těžší. 3.1. 2 Charakteristika Peritonitida - napnuté a spontánně či palpačně bolestivé břicho. Cysta- dutina s vlastní stěnou, podobná puchýři, může být naplněna tekutinou, krví nebo hnisem. „Polycystický" znamená mající hodně cyst. 3. 2 Etiologie a patofyziologie Přestože se incidence peritonitidy při peritoneální dialýze podle světových registrů snížila na jednu epizodu za 24 měsíců léčení a některá centra dosahují ještě lepších výsledků, nelze ji zcela eliminovat a mezi laickou i odbornou veřejností zůstává stále nej obávanější komplikací peritoneální dialýzy. 24 Cesty infekce jsou následující: 1. Intramulárně - kontaminace při výměně vaků, vyvolávající agens je obvykle grampozitivní mikroorganismus 2. Periluminárně - při infekci výstupu katétru nebo tunelové infekci 3. Transmulárně - při migraci baktérií přes střevní stěnu, např. při přechodné střevní ischemii 4. Hematogenně - při bakteriémii 5. Transvaginálně - snad příčina některých kvasinkových peritonitid 3. 3 Klinický obraz Peritonitida má charakteristickou symptomatologii. To znamená, že pacient rozpozná projevy peritonitidy velmi brzy. Objevuje se bolest břicha spontánní či při palpaci, také pacient trpí průjmem či zácpou má nauzeu a může zvracet. Často je též zvýšená teplota. U peritoneálně dialyzovaných pacientů se objeví zkalený dialyzát vypouštěný z peritoneální dutiny v důsledku zmnožených leukocytu. 3. 4 Průběh, komplikace, prognóza 3. 4. 1 Průběh Peritonitida při včasné diagnóze a léčbě nemá komplikovaný průběh. Její léčba trvá okolo 1 měsíce. Ovšem trvá-li dlouho a má-li protrahovaný průběh může být důvodem k ukončení peritoneální dialýzy a převedením na hemodialýzu, výjimečně může být i příčinnou smrti. 25 3. 4. 2 Komplikace Ke komplikacím peritonitidy patří dočasná nebo trvalá poruch ultrafiltrační schopnosti peritonea, zejména při protrahovaném průběhu, kdy bývá nutno odstranit peritoneální katétr. Vzácný, ale život ohrožující je vznik sepse, případně septického šoku. 3. 4. 3 Prognóza Prognóza včasně diagnostikované peritonitidy je velmi dobrá. Velmi důležitá j e prevence, kvalitní edukace a motivace středního zdravotnického personálu, pacientů a jejich rodinných příslušníků. Je maximálně důležité peritonitidě předcházet, případně rychle diagnostikovat a razantně léčit, aby nedošlo k poškození peritonea jako dialyzační membrány. 3. 5 Diagnostika Pro diagnózu peritonitidy svědčí přítomnost dvou ze tří níže uvedených kritérií. Klinická Symptomatologie peritonitidy- bolest břicha spontánně či při palpaci, zácpa či průjem, nauzea, zvracení a zvýšená teplota. Zkalený dialyzát vypouštěný z peritoneální dutiny v důsledku zmnožení leukocytu nad 100 elementů na mm3. Pro bakteriální infekci svědčí více než 50 % neutrofilů v diferenciálním rozpočtu. Průkaz mikroorganismů kultivačně či mikroskopicky. Pro alergickou peritonitidu (reakce na některé léky) svědčí převaha eozinofilů v diferenciálním rozpočtu. Sonografie je důležitá pro stanovení diagnózy a zhodnocení postižení peritonea a místa výstupu zavedeného peritoneálního katétru. 26 3. 6 Terapie 3. 6.1 Konzervativní léčba Terapie antibiotiky, která se podávají intraperitoneálně, při alteraci celkového stavu nemocného intravenózne. Antibiotická terapie se zahajuje empiricky a mění se podle citlivosti, pokud je vykultivován původce. 3. 6.1.1 Cefalosporin Cefalosporin I a III generace-mezinárodní společnost pro peritoneální dialýzu doporučuje toto antibiotikum s cílem eliminovat nefrotoxické antibiotikum a uchránit zbytkovou funkci vlastních ledvin. 3. 6.1. 2 Vancomycin Přestože u dialyzovaných nemocných má vancomycin velmi výhodnou farmakodynamiku jeho indikace je striktně omezena pouze na infekce vyvolané zlatým stafylokokem a při alergii na ostatní antibiotika. 3. 6. 2 Chirurgická léčba Používá se pouze u protrahované peritonitidy, kdy hrozí sepse a je bezprostředně ohrožen život pacienta. Pacientovi je laparoskopicky odstraněn peritoneální katétr a je převeden na hemodialýzu. 27 4 Ošetřovatelská péče o pacienta s peritonitidou 4. 1 Ošetřování pacientky 4.1.1 Příjem na oddělení, volba pokoje Pacientka byla přijata na jednolůžkový pokoj nefrologického oddělení, protože k léčbě peritonitidy a provádění výměn při peritoneální dialýze je nutné eliminovat těžší průběh onemocnění. K pokoji přísluší koupelna s WC. Pacientka byla seznámena s provozem oddělení, podáváním medikace, stravy a uspořádáním oddělení. 4.1. 2 Sledování nemocné Pacientku vzhledem k diagnóze nebylo nutné často sledovat. Vitální funkce měla stabilní. Důležité bylo sledování vývoje bolesti a účinku analgetik. Analgetika byla podávána intramuskulárně. Léky k léčbě peritonitidy byla podávána jak intraperitoneálně do vaků s dialyzačním roztokem, tak intravenózne, proto bylo nutné sledovat její průběh a kontrolovat stav zavedení žilního katétru. Dále bylo nutné sledovat stav výstupu peritoneálního katétru z břišní dutiny. 4.1. 3 Stravování U pacientky byla zvolena nedráždivá strava. Vzhledem ke svému onemocnění byla edukována nutričním terapeutem o dietě. Pacientka si sestavovala s nutričním terapeutem jídelníček na 5 dní dopředu. Během hospitalizace bylo dohlíženo na pravidelný příjem tekutin a potravy. Pacientka byla poučena o nevhodnosti určitých nápojů a o nevhodné konzumaci kořeněných i jiných dráždivých pokrmů. Pacientka se stravuje na pokoji. 28 4. 2 Možné ošetřovatelské diagnózy 1. 00132 Bolest akutní 2. 00134 Nauzea 3. 00011 Zácpa 4. 00085 Pohyblivost porušená 5. 00095 Spánek porušený 6. 00093 Únava II PRAKTICKÁ ČÁST 5 Posouzení stavu pacienta 5.1 Identifikační údaje Jméno: H.C. Věk: 61 let Bydliště: Praha 8 Povolání: Soukromá podnikatelka v oboru marketing Datum přijetí: 1.10.2008 5. 2 Výtah z lékařské dokumentace 5. 2. 1 Lékařská anamnéza RA: matka PCHL (polycistická choroba ledvin), hemodialyzovaná od 49 let věku, st.p. transplantaci, + v 65 1., otec + v 75 1. na Ca žaludku, sourozenci- 1 sestra PCHL, hemodialyzovaná od 59 let věku, sestřina dcera 29 let PCHL, 2 děti- synové 27 25 let, zatím neprokázána PCHL. AA: jod- kožní enantém GA: menses od 13 let do 57 let, 2 porody, lx mrtvý plod PSA: soukromá podnikatelka v oboru marketing, starobní důchodce, vdaná OA: běžné dětské nemoci, st.p. přeseknutí Achillovy šlachy, řešeno operativně v r. 1957, st.p. dispenzarizaci pro susp. TBC 1960, rok užívala terapii, arteriální hypertenze dg. cca 1997, glaukom bilaterálně. Abúzus: nekouří, alkohol příležitostně 30 FA: Ketosteril 3x4 tbl - u pacientů s chronickým selháním ledvin a sníženým přísunem bílkovin Lokren V2-O-O tbl -u pacientů s hypertenzí Tritace 1,25 1-0-0 tbl - u pacientů s hypertenzí CaC03 0-1-1 tbl - u pacientů s chronickým selháním ledvin Ca eff. lxl tbl - u pacientů s osteoporózou Vitar soda 1-1-1 tbl - u pacientů s chronickým selháním ledvin Helicid 20 0-0-1 cps. - protivředové léčivo Betoptic gtt. Opht. - u pacientů s glaukomem Nynější onemocnění 61 letá pacientka s terminálním selháním ledvin na podkladě polycystické choroby ledvin, sledována v peritoneální ambulanci od roku 2005 nyní přijata pro suspektní peritonitidu. Ráno bolesti břicha, zvýšená teplota, zkalený dialyzát. Výstup peritoneálního katétru klidný, bez sekrece. Diuréza cca 21/den, bez dysurie a makrohematurie, nauzea, zácpa, bez dusnosti. Objektivní nález Fyziologické funkce: TK: 130/80 P: 60/min. D: 14/min. TT: 37,8 Hmotnost: 70 kg. Celkový stav: Orientována, spolupracuje, hybnost není výrazně omezená, bez cyanózy, bez ikteru. Hydratace přiměřená. Hlava: Poklepově nebolestivá, výstupy n. V. nebolestivé, inervace n. VII zachována. Oční štěrbiny symetrické, bulvy ve středním postavení, volně pohyblivé, bez nystagmu. Zornice izotorické, reagují, ski éry šedé, spojivky růžové. Hrdlo: Klidné, jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, bez povlaku. Krk: Štítnou žlázu nehmatám, karotidy tepou symetricky, náplň žil nezvětšená, uzliny nehmatné. Hrudník: Symetrický, poklep plný, jasný. Poklep hranice v mezích normy. Dýchání čisté, sklípkové. Srdeční akce pravidelná, klidná, šelest neslyším. Břicho: V úrovni hrudníku, volně dýchá, peritoneální dialyzační katétr v levém hypogastriu, výstup klidný, bez sekrece. Palpačně napnuté, bolestivé, bez hmatné rezistence. Končetiny: DK bez otoků, pulzace hmatné až do periferie. 31 5. 2. 2 Vyšetření Vyšetření krve Biochemické vyšetření krve 6.5.2008 9.5.2008 12.5.2008 referenční meze Na 139 140 141 137-146 K 4,9 4,6 4,4 3,8-5,0 Cl 106 110 97-108 Ca 2,39 2,33 2,26 2,00-2,75 P 1,19 1,35 1,06 0,65-1,61 Urea 15,2 14,9 12,4 2,0-6,7 Kreat. 452 426 389 44-104 Kys.moč. 372 140-340 ALT 0,43 0,26 <0,78 AST 0,21 0,30 <0,72 GMT 0,52 0,55 <0,68 CB 79,0 65-85 Alb. 38 35-53 CRP 20 42,2 5,4 <7 32 Vyšetření moče Moč chemicky 7.5.2008 referenční meze pH 6,5 5,0-7,0 Hustota 1,005 1,01-1,02 Bílkovina 0,75 0,00-0,30 Cukr neg. 0,0-0,0 Ketolátky neg. 0,0-0,0 Bilir. neg. 0 - 0 Ubg. neg. 3,2-16,0 Krev 25 0-10 Leuko 100 0 - 15 Nitrity neg. Moč Kultivačně 6. 5. 2008 Negativní Dialyzát kultivačně 7. 5. 2008 Negativní Hemokultura dialyzát 7. 5. 2008 Pozitivní - Gram negativní tyč- Staphylococcus haemolyticus Citlivost 9. 5. 2008 Chloramfeenicol, Doxycyklin, Furantoin, Vankomycin 9. 5. 2008 Negativní 33 Sonografie Sonografie břicha a podkoží v podbřišku v místě katétru pro PD Játra mají normální velikost, lehce zvýšenou echogenitu, homogenní strukturu, žlučovody bez dilatace, žlučník bez litiázy. Ledviny těžce polycisticky změněné. Duté systémy bez dilatace, slezina nezvětšena, kolem jater tekutina, slinivka nepřehledná, větší množství tekutiny v malé pánvi mezi kličkami. Kolem katétru pro PD je patrný infiltrát v podkoží v úseku 2 cm, která končí těsně nad peritoneem, šíře infiltrátu okolo 1 cm. Skiagrafie hrudníku Vinutá elongovaná aorta, jinak přiměřený obraz. EKG Závěr: sinusová bradykardie 50/min, hraniční PQ. 5. 2. 3 Závěr při přijetí Peritonitida při CAPD, kultivačně Staphyloccocus hemolyticus. Chronické renální selhání na podkladě PCHL, 9/05 zahájen dialyzační program - peritoneální dialýza. Subjektivně - bolest břicha, nauzea, zácpa, únava. Objektivně- zvýšená teplota. Souhrn diagnóz - Infekční komplikace peritoneální dialýzy - peritonitida - Arteriální hypertenze v. s. sekundární dg. cca 1997, t.č. na th. kompenzována - Anémie, při renální insuficienci - Glaukom bilaterálně, na terapii - St.p. přeseknutí Achillovy šlachy, operativně v r. 1957 - St.p. dispenzarizaci pro susp. TBC 1960, rok užívala terapii 34 5. 3 Terapie Antibiotika se podávají intraperitoneálně, při alteraci celkového stavu nemocného i intravenózne. 5. 3.1 Farmakoterapie Léčba zahájena antibiotiky Kefzol a Netromycin do vaků. Kultivačně zjištěn rezistentní Staph. Haemolyticus, proto zahájena terapie Vankocinem do vaků 2 dávky po lg i. v. 9. 5. 2008 a 14. 5. 2008 (viz. Příloha č.l). Léky podávané per.os. Ketosteril 4-4-4 Lokren Vi-O-O Tritace 1.25 1-0-0 CaC03 0-1-1 Ca eff. 1-0-0 Vitarsoda 1-2-1 Helicid20 1-0-0 Léky podávané do očí Betoptic gtt. Opht. Léky podávané při bolesti intramuskulárně a subkutáně Tramal dle potřeby Dolsin dle potřeby 5. 3.1. 2 Dietoterapie Nedráždivá potrava, omezení koření, alkoholu, živočišných tuků. Doporučuje se lehká strava s omezením draslíku.(Viz. Příloha č. 2) 35 5. 3.1. 3 Pohybový režim U této diagnózy se pohyb řídí dle stavu nemocného. První dny platí omezení pohybu. Pacient smi na toaletu a do koupelny. Po zlepšení stavu neplatí žádné omezení v pohybu. Pacient nesmí zvedat nic těžkého. 5. 3.1. 4 Psychoterapie Každé onemocnění je provázeno negativními pocity. Pacient pociťuje obavy a strach ze zhoršení svého stavu. Dobré je zapojení se do jiných aktivit možných při hospitalizaci. Cílem je, aby se pacient odreagoval, přestal myslet na své onemocnění, čímž dochází ke zlepšení jeho psychického stavu. 5. 3. 2 Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava, hygiena: Pacientka byla upravená, elegantně oblečená a jemně nalíčená. Dutina ústní a nos: Bez patologických nálezů Zuby: Bílé, pravidelně ošetřované Přečte novinové číslo ?: Ano, pomocí dioptrických brýlí Sluch: Slyší dobře, kompenzační pomůcky nepoužívá Puls: Rychlost 60/min., pravidelný, silný Dýchání: Pravidelné 14/min., hloubka normální, kašel nemá Krevní tlak: 130/80 torr. Výška: 173 cm Váha: 68 kg Stisk ruky: Pevný Rozsah pohybu kloubů: Bez omezení Svalová ztuhlost: Přítomna u břišního svalstva, vlivem základní diagnózy Kůže: Bledá, turgor přiměřený 36 Riziko dekubitů: 0 Chůze: Při přijetí omezená, vlivem nynějšího onemocnění- bolest břicha Držení těla: Vzpřímené Chybějící části těla: 0 Soběstačnost: Zcela soběstačná, při běžných denních činnostech Kanyla: Ano, 9.5.2008 Odsávání, vývody, cévky: Ano, peritoneální katétr Výška: 170 cm Váha: 70 kg Tělesná teplota: 37,8 °C Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření: Orientace: Plně lucidní Řeč, způsob vyjadřování: Bohatá slovní zásoba" Oční kontakt: Udržuje Rozsah pozornosti: Velmi pozorná, rozhovoru se účastní se zájmem Nervozita: Ne Agresivní, asertivní, pasivní: Asertivní Vzájemná spolupráce: Velmi dobrá úroveň 6. 4 Posouzení stavu potřeb pacientky dle modelu M. Kordonové - funkční typ zdraví 6. 4. 1 Vnímání zdraví Anamnéza Pacientka sledována v nefrologické poradně pro PCHL(polycistická choroba ledvin) od r.1996. Po zařazení do peritoneálního programu od r.2005 pro selhání ledvin dochází do peritoneální poradny. 37 Nynější stav Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako zhoršený. Cítí se unavená a má bolesti. Dodržuje lékařská doporučení ohledně medikace, dietního omezení a pohybového režimu. Protože dobře zná svoji diagnózu, věří v pomoc lékařů, a že se její stav po léčbě zlepší. Ošetřovatelské problémy: - pohyblivost porušená 6. 4. 2 Výživa a metabolismus Anamnéza Pacientka byla vždy plnoštíhlé postavy. V poslední době svoji váhu výrazněji nezměnila. Chuť k jídlu dobrá, stavu přijímá per.os. Nynější stav Jí pravidelně 3x denně. Je poučena o zná omezení o příjmu tekutin. První dny hospitalizace neměla chuť k jídlu, měla bolesti břicha. Po odeznění bolesti chuť k jídlu zlepšena. Zná také zásady při nízkodraslíkové dietě, což je pro ni obtížné dodržovat, protože má velmi ráda ovoce a zeleninu, které se při této dietě musí omezit. Veškerá doporučení se snaží dodržovat. S dodržováním pitného režimu nemá problém. Ošetřovatelské problémy: - nechutenství 38 6. 4. 3 Vylučování Anamnéza Před onemocněním neměla pacientka žádné problémy. Stolici měla pravidelně lx denně. Prodělala několikrát zánět močových cest, který úspěšně přeléčen antibiotiky. S močením problémy nemá. Nynější stav V prvních dnech hospitalizace, pro bolesti břicha obtížné vyprazdňování stolice. Žádné vyprazdňovací návyky doma neměla. Žádná laxativa neužívala, při zácpě jí stačí sklenice vlažné vody s trochou soli. S vylučováním moče zatím problémy nemá. Prodělala záněty močových cest.. Pacientka se ve zvýšené míře nepotí. Ošetřovatelské problémy: - riziko obstipace 6. 4. 4 Aktivita, cvičení Anamnéza Před onemocněním pacientka ráda sportovala, jezdila na kole a ráda plavala. Nyní provozuje letní i zimní turistiku. Nynější stav První dny se cítila unavená, a pro bolesti břicha byla omezena i v pohybu po pokoji. Po zahájení léčby a odeznění bolestí se pohyb výrazně zlepšil. Pacientka se těší, že po návratu domů podnikne nějaký výlet s rodinou. 39 Ošetřovatelské problémy: - pohyb omezený 6. 4. 5 Spánek, odpočinek Anamnéza Pacientka je zvyklá spát 6-8 hodin denně. Usíná bez problémů, při otevřeném okně. Léky na spaní neužívá. Před onemocněním problémy se spaním neměla. Nynější stav První dny pro bolesti břicha nemohla usnout. Po podání analgetik usíná lépe. Přesto se v noci několikrát vzbudila. Pacientka první dny hospitalizace dostávala léky na spaní. Po odeznění bolestí usíná bez problémů a léky na spaní nepotřebuje, nechce si na ně zvykat. Ošetřovatelské problémy: - porucha spaní 6. 4. 6 Vnímání, smysly Anamnéza Pacientka je orientována, spolupracuje a je komunikativní. S pamětí a pozorností nemá žádné problémy. Pomáhají, když může o své nemoci promluvit jak s lékařem tak se sestrami. Jako jedinou kompenzační pomůcku používá brýle na čtení. Ostatní smysly má v pořádku. 40 Nynější stav Pacientka měla první dny hospitalizace bolesti břicha. Během hospitalizace a zahájením léčby bolesti ustoupily. Pacientka byla vždy optimisticky naladěná a po ustoupení bolesti sejí dobrá nálada vrátila. Ošetřovatelské problémy: - bolest akutní 6. 4. 7 Sebekoncepce, sebeúcta Anamnéza Pacientka byla vždy optimistka, udržuje dobré pracovní i rodinné vztahy a v kolektivu je oblíbená. Nynější stav Pacientka byla i při pobytu v nemocnici vždy upravená. Je komunikativní, nemá problémy hovořit o své nemoci s personálem. Je ráda, když je o všech vyšetřeních informována. Nejvíce se obávala zhoršení své diagnózy, ale po zlepšení stavu je opět optimistická. Pocitem samoty netrpí. Po dobu hospitalizace ji navštěvovala rodina a její kamarádky. Ošetřovatelské problémy: - v této oblasti nebyly nalezeny 41 6. 4. 8 Role, mezilidské vztahy Anamnéza Paní H.C. bydlí s manželem a syny v cihlovém domě. Má spokojené manželství a s dětmi velmi pěkný vztah. Nynější stav Rodina se zajímá o stav a je připravena aktivně pomoci. Paní je podnikatelka v marketinku. Její práce ji velmi uspokojuje a velmi ráda o ni hovoří. Je ráda, že vzhledem k její nemoci nemusela zaměstnání opustit, a že ji v práci vyšly ve všem vstříc. 6. 4. 9 Sexualita, reprodukční schopnost Anamnéza Menzes měla od 13 let, cyklus pravidelný. Od svých 57 let má menopauzu. Porodila 2 děti, porod fyziologický. Jednou mrtvý plod. Nynější stav Má pravidelný sexuální život, žádné gynekologické problémy nemá. Ošetřovatelské problémy: - v této oblasti nenalezeny 42 6. 4.10 Stres, zátěžové situace Anamnéza Pacientka je optimistická, stresové situace řeší vždy s humorem. V rodině, ani v zaměstnání žádné problémy nemá. Nynější stav Pacientka dobře zvládá svoje onemocnění, protože ví, že se po léčbě její stav vrátí k normálu. Ošetřovatelské problémy: - v této oblasti nenalezeny 6. 4.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty Anamnéza Pacientka je ateistka. Nynější stav Pacientka uznává hodnoty jako je zdraví,rodina, přátelé, čestnost a spravedlnost. Věří sama sobě a své rodině. Největší hodnotou je spokojený a klidný život se svojí rodinou. Ošetřovatelské problémy: - v této oblasti nenalezeny 7 Ošetřovatelská péče 43 7.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz 1. 00132 Bolest akutní 2. 00011 Zácpa 3. 00134 Nauzea 4. 00085 Pohyb omezený 5. 00095 Spánek porušený 6. 00093 Únava 7. 2 Plán ošetřovatelské péče u jednotlivých ošetřovatelských diagnóz 1. 00132 Bolest akutní z důvodu základního onemocnění projevující se verbalizací. Cíl krátkodobý - pacientka udává zmenšení bolesti ze stupně 5 na stupeň 2 do 3 hodin Cíl dlouhodobý - pacientka nepociťuje bolest do 2 dní Intervence: sleduj vývoj bolesti po podání analgetika dle potřeby pacienta zajisti úlevovou polohu průběžně uklidňuj pacientku dle potřeby zajisti podávání analgetik naslouchej, zajisti klidné prostředí Výsledná kritéria: pacientce podány léky dle ordinace lékaře pacientka má zajištěno klidné prostředí pacientce zajištěna pomoc při úlevové poloze Hodnocení: Bylo dosaženo úplného efektu. Pacientka po podání analgetik bez bolesti. Do 24 hodin nezaujímá úlevovou polohu. 44 2. 00134 Nauzea z důvodu základní diagnózy, projevující se pocitem na zvracení a nevolností Cíl krátkodobý - pacientka do 24 hodin nepociťuje nevolnost, nemá pocit na zvracení Cíl dlouhodobý - pacientka do 3 dnů bez nauzey Intervence: podej léky k symptomatologické léčbě nauzey dle ordinací lékaře dosáhni úlevy pacientky do 2 hodin doporuč pacientce pití tekutin často a v menším množství pouč pacientku o nutnosti řádně žvýkat a jíst do 2 hodin připrav pacientce denně příjemné prostředí pro jídlo dodržuj odpočívání pacientky několikrát denně sleduj denně váhu pacientky Realizace: pacientce podány léky z řady antiemetik sledován jejich účinek pacientka pociťuje úlevu pacientce postupně zvýšen příjem potravy pacientka pije častěji tekutiny pacientka přijímá potravu pomalu řádně rozžvýkanou tělesná váha pacientky neklesá ani nestoupá Hodnocení: Dosaženo úplného efektu. Pacientka nemá pocit na zvracení, nauzea ustoupila. 3. 00011 Zácpa z důvodu základního onemocnění, projevující se pocitem plnosti. Cíl krátkodobý - pacientka do 12 hodin bez pocitu plnosti Cíl dlouhodobý - pacientka vyprázdněna do 24 hodin 45 Intervence: léky z řady lexativ sledování jejich účinku zajisti vhodné prostředí pro vyprazdňování dosáhni úlevy pacientky do 2 hodin informuj pacientku o složení stravy do 2 hodin informuj pacientku o možnostech pohybu po odeznění akutní bolesti zajisti dostatek tekutin Realizace: pacientka poučena o vhodných potravinách pacientce zajištěno vhodné prostředí pacientka informována o možnostech pohybu dohlíženo na dostatečný příjem tekutin Hodnocení: Dosaženo úplného efektu. Pacientka vyprázdněna do 48 hodin. 4. 00085 Pohyblivost porušená z důvodu bolesti břicha při základní diagnóze projevující se sníženou pohyblivostí. Cíl krátkodobý - pacientka zvládne dojít na toaletu do 24 hodin Cíl dlouhodobý - pacientka má normální pohyblivost do 48 hodin Intervence: zklidnění pacienta do 1 hodiny zajisti kompenzující pomůcky zajisti spolupráci s rehabilatačním terapeutem do 24 hodin aktivizuj pacienta jinými činnostmi během dne zajisti klidné prostředí 46 Realizace: pacientka zklidněna rozhovorem se sestrou pacientka pociťuje úlevu pacientka během dne sleduje TV program a čte knihy pacientka spolupracuje s rehabilitačním terapeutem Hodnocení: Efekt úplný, pacientka se cítí odpočatá, během 24 hodin je schopná si dojít na toaletu a během 48 hodin schopna normálního pohybu. 5. 00095 Spánek porušený z důvodu základního onemocnění projevující se špatným usínáním a probouzením v noci. Cíl krátkodobý - pacientka lépe usíná do 48 hodin Cíl dlouhodobý - pacientka usíná bez problémů a neprobouzí se každý večer. Intervence: aktivizace pacienta během dne vyvetraní pokoje každý večer podávání hypnotik dle ordinace lékaře zklidnění pacienta do 2 hodin zajisti možnost návštěv rodiny během dne sleduj účinky léků Realizace: pokoj každý den vyvětrán pacientka si během dne čte, sleduje TV a poslouchá rádio pacientce umožněn kontakt s rodinou každý den pacientce podány léky z řady hypnotik 47 Hodnocení: Efekt úplný, pacientka lépe usínaje klidná a spokojená, v noci se nebudí. 6. 00093 Únava z důvodu základní diagnózy projevující se verbalizací Cíl krátkodobý - pacientka se cítí méně unavená do 24 hodin Cíl dlouhodobý - pacientka bez únavy do 3 dnů Intervence: zajisti klidné a pohodové prostředí zajisti klidný a plnohodnotný spánek zajisti správnou výživu a dostatečný příjem tekutin zajisti správný odpočinek Realizace: pacientka poučena o správném odpočívání pacientce zajištěn klid na pokoji pacientka poučena o správné výživě a příjmu tekutin Hodnocení: Efekt částečný, pacientka se cítí méně unavena, ale necítí úplný dostatek energie. 8. Edukace pacienta 8.1 Edukační list 8.1.1 Téma edukace: reedukace dodržování správné hygieny během výměn Organizační forma: individuální 48 Výukové cíle: pochopení nutnosti správného dodržování hygienických pravidel při provádění peritoneálních výměn Didaktické pomůcky: textový a obrazový materiál Metoda: slovní - vysvětlení všech zásad dodržování správné hygieny během výměn Obsah tématu: vhodné oblečení během výměn hygiena rukou sušení rukou dezinfekce rukou používání ústenky hygiena výměnného stolku ohřívání vaku Během reedukace si ověřujeme zda pacientka všemu rozumí- rozhovorem, srovnáním, kladením otázek. 8. 2 Edukační záznam- realizace Forma edukace: verbálně, instrukce, textový a obrazový materiál Reakce na edukaci: dotazy, verbální pochopení, uvedení příkladů, ponechán textový materiál Doporučení, řešení: sledování efektu edukace, před propuštěním kontrola, zda pacientka opravdu pochopila a dodržuje všechny zásady správné hygieny při peritoneálních výměnách. Příjemce edukace: pacientka a její rodina 49 8. 3 Edukační plán 8. 3.1 Cíle edukačního plánu Cílem edukace pacientky je vštípení správných hygienických zásad při peritoneálních výměnách, aby nedošlo k opětovnému zánětu a trvalému poškození pobřišnice a nutnosti hospitalizace. Pacientka by měla pochopit, že opětovné záněty mohou poškodit její peritoneum a tím může dojít k vážnějším komplikacím, které mohou vést až k odstranění peritoneálního katétru a převedením na hemodialýzu. 8. 3. 2 Význam edukace Dodržování těchto zásad je pro udržení zdravotního stavu velmi důležité. Opakovanými záněty je pacientka ohrožena na životě. Je velmi důležité, aby jak pacientka, tak její rodina byla správně poučena všech zásadách správné hygieny. Při opakovaných hospitalizacích může dojít i k psychickému zhoršení stavu pacienta a tím ke zhoršení stavu zdravotního. 8. 3. 3 Technika Objasnění nezbytnosti dodržovat všechny hygienická pravidla, vysvětlení všech zásad správné techniky. Je důležité opakovaně sledovat pacientku při peritoneálních výměnách. Dále je důležité seznámit s těmito pravidly celou rodinu pacientky a poskytnout jim veškeré informace ohledně správných zásad. 50 8. 3. 3 Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky Správné odpovědi 1. Proč je důležité dodržování správných hygienických zásad? 1. Aby nedocházelo ke vzniku infekčních komplikací j ako j e peritonitida. 2. Jaké jsou hlavní zásady? 2. Dezinfekce rukou, dezinfekce stojanu a stolku určených k výměně, používání ústenky. 3. Podmínka k úspěšnému dodržování správných hygienických zásad? 3. Spolupráce pacienta, rodiny a personálu. 8. 3. 4 Postup při zaškolování pacienta seznámení pacientky s důsledky nedodržování pravidel správné hygieny získání pacienta i rodiny pro spolupráci vybrat správné prostředí a vhodný čas - dostatek času na edukaci, během edukace opakovat, odpovídat na všechny otázky vysvětlit i ukázat správné používání dezinfekce rukou, stojanu i stolku pro výměnu určeného vyzvání pacienta ke kladení otázek ponechání dostatek času pro vštípení si všech hygienických zásad 51 8. 3. 5 Kontrolní otázky pro pacienta Kontrolní otázky Správné odpovědi 1. Proč je důležité dodržování zásad správné hygieny? 1. Aby se neopakovali záněty pobřišnice a tím nezhoršil můj zdravotní stav. 2. Kdy je nutné tyto zásady dodržovat? 2. Při každé výměně. 3. Jaké j sou hlavní zásady? 3. Dezinfekce rukou a stolku pro výměnu, používání ústenky, zavření oken. 4. Jaké jsou príznaky peritonitidy? 4. Bolesti břicha, zvýšená teplota, zlaůený dialyzát. 9. 4 Edukační list 9. 4.1. Téma edukace: dodržování pitného režimu u peritoneálních pacientů. Organizační forma: individuální Výukové cíle: pochopení pacienta proč je nezbytné dodržovat speciální pitný režim, aby nedošlo ke komplikacím základního onemocnění. Didaktické pomůcky: textový materiál Metoda slovní: vysvětlení nutnosti dodržovat pitný režim, seznámení s komplikacemi, které mohu nesprávným dodržováním vznikat. Obsah tématu: škodlivost špatného dodržení speciálního pitného režimu 52 9. 5 Edukační záznam -realizace Forma edukace: verbálně, textový materiál Reakce na edukaci: dotazy, verbálni pochopení. Doporučení, řešení: sledování efektu edukace, slovní kontrolou se přesvědčit, zda pacientka pochopila význam edukace. Příjemce edukace: pacientka 9. 6 Edukační plán 9. 6.1 Cíle edukačního plánu Cílem edukace je vysvětlit pacientce správné dodržování pitného režimu s ohledem na její onemocnění. 9. 6. 2 Význam edukace Vzhledem k onemocnění pacientky je důležité dodržování pitného režimu u pacientů s peritoneální dialýzou, aby nedocházelo ke komplikacím jako je dehydratace nebo hyperhydratace pacienta a tím ke zhoršení jeho zdravotního stavu. 9. 6. 3 Technika Při této edukaci je nutná spolupráce pacienta s ošetřujícím personálem. Je nutné pacienta dobře informovat o správném dodržení pitného režimu, aby si udržoval tzv.„Suchou váhu". Toto je ideální nebo-li optimální váha, která není ovlivněna edémem a problémy s dýcháním. Je to optimální stav mezi dehydratací a hyperhydratací. Aby pacientka 53 dosáhla a udržela tuto váhu musí se velmi dobře seznámit se známkami hyperhydratace a dehydratace. Vysvětlila jsem pacientce jak je důležité hlídat si svojí váhu, a že je nutno se vážit každý den. Dále jsem doporučila, aby si pacientka vedla záznam příjmu veškerých tekutin, včetně polévky. Také jsem pacientce poskytla několik možností jak se vypořádat s omezením tekutin. Pacientka si pročetla veškerý textový materiál, který jsem jí poskytla. Pacientka dobře toleruje omezení příjmu tekutin a vede si deník o příjmu tekutin. 9. 3. 4 Kontrolní otázky pro sestru Kontrolní otázky Správné odpovědi 1.Proč je důležité sledování příjmu tekutin? 1. Pacient je ohrožen komplikací dehydratace nebo hyperhydratace. 2. Jaká je optimální váha pacienta? 2. Tzv.„ Suchá váha"-optimální stav mezi dehydratací a hyperhydratací. 3. Jaké tekutiny j sou vhodné pro pacienta v peritoneálním programu? 3. Minerální vody s nižším obsahem minerálů. 4. Podmínka k úspěšnému dodržování doporučených zásad? 4. Spolupráce s pacientem a rodinou. 9. 6. 5 Postup při zaškolování pacienta seznámení pacienta se správnými zásadami dodržování pitného režimu získat pacienta pro spolupráci vybrat správné prostředí a vhodný okamžik pro edukaci vytyčení jasných cílů 54 9. 6. 6 Kontrolní otázky pro pacienta Kontrolní otázky Správné odpovědi 1. Proč je omezení tekutín důležité? 1. Pro udržení správné váhy, aby nedošlo ke komplikacím. 2. Jak se projevuje nadměrný příjem tekutin? 2. Otoky a dusností. 3. Jak často j e vhodné kontrolovat svoji váhu? 3. Každý den. 4. Proč je nutné vést si deník o příjmu tekutin? 4. Ke sledování optimálního příjmu a dosažení optimální váhy. 10. Zhodnocení ošetřovatelské péče Během ošetřování pacientky jsme spolu navázali úzký kontakt a podařilo se mi získat její důvěru. To bylo důležité pro získání informací, které vedli ke zkvalitnění ošetřovatelské péče. Snažila jsem se pacientku motivovat a získat ji pro spolupráci, což se podařilo. Všechny ošetřovatelské problémy se podařilo úspěšně vyřešit. Jsem ráda, že pacientka během hospitalizace neztratila optimistickou náladu. Také jsem ráda, že s naší péčí byla spokojena i celá její rodina, se kterou se podařilo navázat velmi dobrý kontakt. Pacientka byla propuštěna domů v dobré kondici a psychické pohodě. 11. Prognóza Vzhledem k věku a vzdělanosti pacientky má její stav velmi dobrou prognózu. Při dodržování veškerých zásad, které jí byly doporučeny je pravděpodobnost další brzké hospitalizaci velmi malá. Pacientka bude nadále sledována v peritoneální poradně. Doufám, že při každé další hospitalizaci nezklameme důvěru pacientky a její rodiny. 55 12. Závěr V posledních letech se výrazně zlepšují terapeutické možnosti v léčbě pacientů s komplikacemi peritoneální dialýzy. Zavádění nových léků spolu s dodržováním všech metod peritoneální dialýzy je zmenšeno riziko opakovaných komplikací a tím zlepšena kvalita života těchto pacientů. Péče o pacientku nebyla náročná, důležitá byla edukace jak pacientky tak její rodiny. Ke kladnému výsledku byla nezbytná spolupráce pacientky s veškerým zdravotnickým personálem. Pacientka byla s uspokojováním svých potřeb spokojena, neboť se podařilo odstranit bolest, což jí nejvíce trápilo. Rodina hodnotila péči o manželku a matku velice pozitivně. Po celou dobu mé péče o pacientku jsem se snažila co nejaktivněji vyhledávat její potřeby a ty pozitivně uspokojovat. V prvních dnech byl kontakt omezenější z důvodu akutní bolesti při základní diagnóze, ale v dalších dnech pacientka spolupracovala bez problémů. Důležité pro zajištění psychické pohody byl kontakt s rodinou. Ošetřování této pacientky mě utvrdilo v tom jak velmi důležitá je správná edukace nejenom její, celé rodiny, ale také veškerého zdravotnického personálu. Dobře proškolené zdravotní sestry správně ošetřují a edukují své pacienty, a tím snižují riziko vzniku různých komplikací. Tyto sestry pak mohou dále vzdělávat své kolegyně a tím zkvalitnit ošetřovatelskou péči o pacienty. Jsem ráda, že dnes máme hodně možností se dále vzdělávat a tím stále zlepšovat úroveň péče o nemocné. 56 13 Seznam informačních zdrojů 1. MAREČKOVA, J.: Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Grada Avicenum. 2006. ISBN 80-247-1399-3. 2. TRACHTO V A, E. a kolektiv: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů. 2005. ISBN 80-7013-234-4. 3. TEPLÁN, V. a kolektiv: Praktická Nefrologie, 2. zcela přepracované a doplněné vydání, Praha: Grada Publishing. 2006. ISBN 80-247-1122-2. 4. BAŠTECKÁ, B. a kolektiv: Klinická psychologie v praxi, Praha: Portál. 2003 5. BASTECKY, J.- Savlík, J. - Simek, J.. Psychosomatická medicína. Praha: Portál. 1993. 6. LACHMANOVÁ, J.: Očišťovací metody krve. Praha: Grada. 1999. 7. SULKOVÁ, S. a kolektiv, Hemodialýza. Praha: Maxdorf. 2000. 8. SULKOV8, S. - Nermutová, L.. Peritoneální dialýza pro sestry. Brno: Institut pro další vzdělávání zdravotníků. 1998. 9. BEDNÁŘOVÁ, V. Dusilová, S., Sulková a kolektiv. Peritoneální dialýza. Maxdorf. 2007. ISBN 978-80-7345-005-2. 10. STAŇKOVÁ, M.. České ošetřovatelství 6: Hodnotící a měřící techniky v Ošetřovatelství. Brno: NCONZO. 2006. ISBN 80-7013-323-6. 11. STAŇKOVÁ, M.. České ošetřovatelství 4: Jak provádět ošetřovatelský Proces. Brno : NCONZO. 1999. ISBN 80-7013-283-3. 12. ŠAFRÁNKOVÁ, A. - Nejedlá, M.: Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing a.s.. 2006. ISBN 80-247-1777-8. 13. KLENER, P.: Vnitřní lékařství. 3. vyd., Praha : Galén. 2006. ISBN 80-7262-430-X. 14. B.BRAUN AVITUM. : Peritoneální dialýza, dostupný na: http//www.ledviny.cz/capd.htm/ 57 11 Přílohy Příloha č. 1 - Tabulka léčby peritonitidy Příloha č. 2 - Dieta ke snížení draslíku Příloha č. 3 - Tabulka hodnocení bolesti Příloha č. 1 Ordinace C APD ( ordinuje lékař, vyplňuje sestra) Počet výměn: 4x Datum 1.10.2008 Hodina výměny (h): 7,00 11,00 17,00 22,00 Koncentrace (%): 1,25 2,25 1,25 2,25 Objem napuštěného dialyzátu 2000 2000 2000 2000 (ml): Objem vypuštěného dialyzátu 1450 1500 1700 1600 (ml): Vzhled dialyzátu: zakalený zakalený zakalený zakalený Heparin (ml): 0,2 0,2 0,2 0,2 Antibiotikum (mg): Netromycin 200 Antibiotikum (mg): Kefzol 250 250 250 250 Medovin 1% lamp lamp lamp lamp Počet výměn: 4x Datum 2.10.2008 Hodina výměny (h): 7,00 11,00 17,00 22,00 Koncentrace (%): 1,25 2,25 1,25 2,25 Objem napuštěného dialyzátu (ml): 2000 2000 2000 2000 Objem vypuštěného dialyzátu (ml): 1800 2000 1950 1900 Vzhled dialyzátu: žlutý žlutý žlutý žlutý Heparin (ml): 0,2 0,2 0,2 0,2 Antibiotikum (mg): Netromycin 200 Antibiotikum (mg): Kefzol 250 250 250 250 Mesocain 1% lamp lamp lamp lamp Počet výměn: 4x Datum 3.10.2008 Hodina výměny (h): 7,00 11,00 17,00 22,00 Koncentrace (%): 1,25 2,25 1,25 2,25 Objem napuštěného dialyzátu (ml): 2000 2000 2000 2000 Objem vypuštěného dialyzátu (ml): 1900 1900 2000 2000 Vzhled dialyzátu: žlutý žlutý žlutý žlutý Heparin (ml): 0,2 0,2 0,2 0,2 Antibiotikum (mg): Vancocin lg lg Antibiotikum (mg): Mesocain 1% lamp lamp lamp lamp 59 Počet výměn: 4x Datum 4.1 0.2008 Hodiny výměny (h): 7,00 11,00 17,00 22,00 Koncentrace (%): 1,25 2,25 1,25 2,25 Objem napuštěného dialyzátu 2000 2000 2000 2000 (ml): Objem vypuštěného dialyzátu 1950 1900 2000 2000 (ml): Vzhled dialyzátu: čirý čirý čirý čirý Heparin (ml): 0,2 0,2 0,2 0,2 Antibiotikum (mg): Antibiotikum (mg): 60 Příloha č. 2 Dieta při vysokém obsahu kalia v krvi /hyperkalemie/ Kalium - Draslík K je minerální látka. Nejvíce kalia obsahuje ovoce, zelenina, brambory, maso, mléko. Při sestavování jídelního lístku se snažíme tyto potraviny zařazovat co nejméně. Brambory a pokrmy z nich zpracované se podávají maximálně 1 x denně. Jako nápoj nemůžeme podávat džusy a minerální vody s vysokým obsahem kalia. Zeleninu s nižším obsahem kalia a brambory před kuchyňskou úpravou máčíme 1 - 2 hodiny ve studené vodě, potom teprve vaříme ve větším množství vody, vodu slijeme a dále nepoužíváme. Tím, že zeleninu a brambory máčíme a vaříme ve větším množství vody, snížíme obsah kalia o 1/3 až na 1/2. Syrová a dušená zelenina není vhodná vůbec. Brambory vaříme vždy oloupané a nakrájené na menší kousky. Stejně postupujeme při přípravě bramborové kaše, bramborových knedlíků, placek, ovocných knedlíků a zapékaných brambor. Nepodáváme pokrmy připravované ze syrových brambor (smažené hranolky, pečené brambory, chlupaté knedlíky, bramboráky apod.). Zakázáno Zelenina - špenát, syrový hrášek, celer, syrový květák, petržel, červené zelí, rajčata, rajský protlak, paprika, houby jako samostatný pokrm. Ovoce - banán, meruňky, broskve, hroznové víno, meloun, reveň, černý rybíz, sušené švestky, hrozinky, fíky, ořechy, kokos, mandle, kaštany. Luštěniny - fazole, hrách, sója, čočka Salnatrex - náhražka kuchyňské soli Je-li příjem kalia snížen pod 30 mekv/den, musíme omezit také podávání masa (jedině vařené). Živočišné bílkoviny nahradíme tvarohem, sýry, vejci. Přepočet kalia/mg na miliekvivalenty - 39 mg = 1 miliekvivalent kalia 1000 mg = 26 miliekvivalent kalia Tabulka obsahu Kalia ve 100 g potravin 61 Maso Různé hovězí maso 334 vepřové libové 400 telecí kýta 357 játra 325 ledvinky 231 párky 130 šunka 223 kuře 407 pstruh 465 Mléko a mléčné výrobky mléko 161 smetana 122 šlehačka 77 jogurt 190 eidam 159 žervé 109 tavený sýr 86 pribináček 94 tvaroh měkký 95 tvaroh tučný 109 tvaroh tvrdý 126 biokys 180 vejce 2 ks 138 Pečivo, obiloviny, mouka chléb, houska 110 knaecke brot 435 piškoty 145 vánočka 159 těstoviny 155 hladká mouka 118 hrubá mouka 151 krupice 166 ovesné vločky 368 rýže 113 cukr 2 med 5 kakao 2000 hořčice 155 čokoláda hořká 257 čokoláda mléčná 349 víno bílé 88 víno červené 111 koření kari 1853 česnek 530 mák 705 sojové boby 1740 Tuky slanina 281 máslo 15 olej 0 sádlo 1 62 Brambory, zelenina brambory vařené brambory syrové houby čerstvé čočka hrách celer cibule fazole zelené kedlubny kapusta květák mrkev okurky papriky zelené pórek petržel kořen rajčata rajčatový protlak ředkvičky hlávkový salát špenát zelí mandle ořechy vlašské brokolice pažitka Ovoce 325 ananas 247 568 ananas kompot 57 467 angrešt 210 800 banaán 398 985 broskev 259 400 grapefruit 234 137 hrušky 127 87 jablka 120 360 jahody 164 515 maliny 224 408 meloun 220 287 meruňky 320 141 meruňky sušené 1880 212 pomeranč 197 314 rybíz 275 400 švestky 195 288 švestky sušené 864 116 třešně, višně 275 240 víno hroznové 250 208 míchaný kompot 183 630 pomerančový džus 179 263 jablečný mošt 120 856 pivo 12% 48 910 datle 650 465 kivi 295 435 rozinky 780 63 Příloha 3. Tabulka hodnocení bolesti dat. čas stupeň bolesti úlevový zákrok název, dávka léku pod. sestra kontrola působení léku 1.10. 10.00 4 podání analgetika per.os. Tramal 100 mg MR bolest zatím stejná 1.10. 14.00 4 aplikace i.m.injekce úlevová poloha Dolsin 50 mg MR bolest menší 2.10. 10.00 3 podání analgetika per.os. úlevová poloha Tramal 100 mg MR bolest zmírněna větší možnost pohybu 2.10. 14.00 2 podání analgetika per. os. úlevová poloha Ibalgin 400 mg MR bolest mírná pohyb téměř bez bolesti 3.10. 10.00 1 pouze úlevová poloha MR pohyb bez bolesti 64