1
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
LÉČBA BÉRCOVÝCH VŘEDŮ V DOMÁCÍ PÉČI
MARTA ŠABOUKOVÁ
Praha 2009
2
LÉČBA BÉRCOVÝCH VŘEDŮ V DOMÁCÍ PÉČI
Bakalářská práce
MARTA ŠABOUKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: MUDr. Jana Pokorná
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby práce: 2009-06-25
Praha 2009
3
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny
použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům.
V Mutné dne 29. března 2009
podpis
4
ABSTRAKT
ŠABOUKOVÁ, Marta. Léčba bércových vředů v domácí péči. Mutná, 2009.
Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář ve všeobecné
sestře. Školitel: MUDr. Jana Pokorná.
Tato bakalářská práce se věnuje problematice kožních ulcerací ošetřovaných v
domácím prostředí klienta agenturou DP. Popisuje jejich příčiny, zabývá se
klinickým obrazem, prevencí a léčbou. Nezapomíná ovšem také na psychické
důsledky těchto stavů.
V teoretické části představuje problematiku kožních ulcerací v celé šíři,
porovnává tradiční způsoby léčby s moderními metodami vlhké terapie. Hodnotí i
zatížení pacienta po stránce medicínské i ekonomické. Zabývá se též stránkou
edukace klienta a to z důvodů zlepšení celkového stavu pacienta i prevenci
recidiv.
Klíčová slova: DP, ulcerace, vlhká terapie
ŠABOUKOVÁ, Marta. Venuous ulceration therapy in home care. Mutná,
2009. Bachelor thesis, .Health care University, o.p.s. Praha. Bachelor in Nursing
Tutor: MUDr. Jana Pokorná
This work deal with chronic skin ulceration treated by home care agency in
patient’s home enviroment. It talk about its causes, clinical picture, prevention and
treatment. It also does not snub the mental result of this conditions.
Teoretical part talks about skin ulceration across the full range of this state, it
compare traditional way of therapy and recent method – wet treatment. It assess
the economic and medical load of patient.Very importatnt is also the education of
client because of overall condition improvement and relaps prevention.
Key words: home care,ulceration, wet treatment
5
PŘEDMLUVA
Pacienti s chronickými onemocněními a jejich komplikacemi představují
poměrně rozsáhlou skupinu klientů každé agentury domácí péče. Většinou se
jedná o okruh starších pacientů, kteří se dostávají vzhledem ke svému stavu na
okraj medicínského zájmu.
Tato práce se zabývá poměrně rozšířeným problémem souvisejícím právě
s nejčastějšími chronickými onemocněními – ischemickou chorobou dolních
končetin a diabetem. A tímto problémem je chronické hojení ran.
Téma bylo vybráno vzhledem k častému výskytu těchto onemocnění v naší
agentuře DP
Práce je určena pro agentury domácí péče, kterým se často dostává pouze
teoretických informací od zástupců medicínských firem. Domácí péče je
indikována PL, kteří většinou upřednostňují ekonomickou stránku věci a
nezohledňují zkrácení doby samotné léčby, jelikož s tímto druhem terapie nemají
doposud vlastní praktické zkušenosti.
Závěrem vyslovuji poděkování MUDr. Janě Pokorné za odborný dohled nad
moji bakalářskou prácí.
6
OBSAH …………………………………………………………………………6
ÚVOD …………………………………………………………………………..8
I. TEORETICKÁ ČÁST ……………………………………………...10
1. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ ……………………………….10
1.1. Definice, charakteristika, etiologie……………………………………10
1.2. Patofyziologie ………………………………………………………..11
1.3. Klinický obraz ………………………………………………………..14
1.4. Diagnostika …………………………………………………………...16
1.5. Terapie ………………………………………………………………..18
1.5.1. Operační zákroky vedoucí k sanaci vředu ……………………..18
1.5.2. Konzervativní léčba ……………………………………………18
1.5.3. Dietoterapie…………………………………………………… 19
1.5.4. Farmakoterapie………………………………………………... 22
1.5.5. Pohybový režim………………………………………………. 26
1.5.6. Psychoterapie ………………………………………………….27
2. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM ULCUS CRUSIS
VENOSUM V DP …………………………………………………………….28
2.1. Ošetřování nemocných s ulcus cruris venosum v DP ………………..28
2.1.1. Příjem do DP…………………………………………………... 28
2.1.2. Postup ošetřovatelské péče ……………………………………..29
2.1.3. Možné ošetřovatelské diagnózy ………………………………..30
II. PRAKTICKÁ ČÁST ………………………………………………..31
3. POSOUZENÍ STAVU PACIENTA……………………………………………….31
3.1. Identifikační údaje……………………………………………………..31
3.2. Výtah z lékařské dokumentace ………………………………………..32
3.2.1. Lékařská anamnéza …………………………………………….32
3.2.2. Vyšetření ……………………………………………………… 33
3.2.3. Závěr při příjmu………………………………………………...33
3.3. Terapie ………………………………………………………………..34
3.3.1. Chirurgická léčba ……………………………………………...34
3.3.2. Konzervativní léčba ……………………………………………34
3.3.3. Fyzikální vyšetření sestrou …………………………………….41
3.4. Posouzení stavu potřeb klienta….................................……………….42
3.4.1. Vnímání zdraví..………………………………………...……...42
3.4.2. Výživa, metabolismus ………………………………………....43
3.4.3. Vylučování ………………………………………………….....43
3.4.4. Aktivita, cvičení …………………………………………...…..43
3.4.5. Spánek, odpočinek ……………………………………………..44
3.4.6. Vnímání, smysly ……………………………………………….45
3.4.7. Sebepojetí………………………………………………………45
3.4.8. Role, mezilidské vztahy.………………………………………..46
3.4.9. Sexualita, reprodukční schopnosti.……………………………..47
3.4.10. Víra, životní hodnoty ………………………………………….48
4. Ošetřovatelské péče…………………………………………………………49
4.1. Seznam ošetřovatelských diagnóz (výčet, seřazeno dle priority).……49
4.2. Plán ošetřovatelské péče .……………………………………………. 50
4.2.1. Kožní integrita porušená ………….……………………………50
7
4.2.2. Bolest
chronická.……………………………………………….510Beznaděj……………
……………………………..…..……………...51
4.2.3. Konkrétní plán ošetřovatelské péče ………………….….……….…..52
5. Edukace pacienta/klienta ……………………………………………..……….…..53
5.1. Edukační list …………………………………………………….……….…53
5.2. Edukační záznam- realizace …………………………………….……….…53
5.3. Edukační plán …………………………………………………….…….…..53
5.3.1. Cíl edukačního plánu……………………………………….……..….53
5.3.2. Význam …………………………………………………….…..……53
5.3.3. Technika………………………………………………………..……54
5.3.4. Kontrolní otázky pro sestru ………………………………….….…..55
5.3.5. Postup při zaškolování pacienta, klienta …………………….….…...56
5.3.6. Kontrolní otázky pro klienta …………………………………..….…57
6. ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ……………………………………..…….58
7. PROGNÓZA ………………………………………………………………….…....59
8. ZÁVĚR …………………………………………………………………….……...59
9. SEZNAM LITERATURY …………………………………………………….……...60
9.1. Citace odborných publikací ………..……………………………….……...60
9.2. Použitá literatura……………………………………………………….…....60
9.3. Internetové zdroje …………………………………………………….….…61
10. SEZNAM ZKRATEK ………………………………………………………..………62
11. PŘÍLOHY ……………………………………………………...………...62
11.1. Fotografie ulcerace ze dne 31.10.2008…………………..…….…….…….63
11.2. Fotografie ulcerace ze dne 30.12.2008…………………..…….…….…….64
11.3 Fotografie ulcerace ze dne 25.03.2009………….………..…….…….…….65
11.4 Rehabilitační technika …………………………..………..…………...…….66
11.5 Návod na ošetřování chronických ran ……….……………...….….….…….67
8
ÚVOD
Jako téma své práce jsem si vybrala problematiku, která je v naší agentuře v
posledním roce nejaktuálnější. Jedná se bércové vředy- onemocnění vzniklé na
základě chronické insuficience cévního systému dolních končetin, které často
komplikuje diabetes mellitus.
Ne jinak je to i v případě popisovaného klienta.
Ošetření bércových vředů patří k náročnější péči. Doposud nejvíce používaná
léčba, pomocí mastí a desinfekčních prostředků se jeví jako málo efektivní. Má
dlouhodobý charakter, pacienta zatěžuje a omezuje. A proto jsme se spolu
s ošetřujícím lékařem rozhodli pro změnu léčby, pro vlhkou terapii. Výhodou
moderního způsobu ošetřování je to, že tato metoda poskytuje značný komfort pro
pacienta, snižuje počet převazů i bolestivosti a omezuje nepříjemné průvodní jevy
(sekrece z rány a zápach). Není zanedbatelný ani ekonomický aspekt léčby, kdy
v celkovém součtu (léčba z desítek let je se zkracuje na 5-6 měsíců), dochází
k výraznému snížení celkových nákladů (častější převazy,velké dávky
připravovaných mastí apod.) Doba hojení s použitím moderního krytí se výrazně
zkracuje, přímé náklady na léčbu jsou tudíž podstatně nižší a pacient se rychleji
dočká úlevy.
Tento způsob léčby známe již delší dobu, s některými pomůckami již
zkušenosti máme, základní fázi vlhké terapie jsme také vyzkoušeli u některých
pacientů, ale kompletní metodu vlhkého hojení jsme z finančních důvodů ještě
neabsolvovali. Až nyní, po schválení všech fází vlhké terapie praktickým lékařem
si poprvé své poznatky ověříme v praxi. Připraven je celý kolektiv zaškolených
sester domácí péče. Několikadenní odborné semináře probíhaly ve Fakultní
nemocnici v Brně pod vedením jedné z naší největší odbornice na vlhkou terapii,
MUDr. Sabiny Švestkové.
Naše první zkušenosti s komplexním léčením pouze za pomoci vlhké terapie
by jsem Vám chtěla nyní popsat.
9
CÍL PRÁCE
Cíl práce očekávám ve třech rovinách: První se týká klienta, předpokládáme a
doufáme v úspěšnost a úplné zhojení defektu. Druhá rovina se týká naší agentury
DP, kdy ověřená úspěšnost vlhké terapie bude přínosem v léčbě všech klientů
s chronickými ránami. Třetí rovina se týká praktických lékařů, kteří snad po
předložení hmatatelných důkazů o vlhké léčbě změní svůj názor na tento druh
léčby a doufám, že dojde v tomto směru i ke zvýšené indikaci v léčbě
chronických ran u našich společných klientů.
10
TEORETICKÁ ČÁST
1. KLI ICKÁ CHARAKTERISTIKA O EMOC Ě Í
1.1. Definice, charakteristika, etiologie
Vřed vyvolaný rozsáhlou poruchou odtoku v hlubokém venózním systému
vzniká v průběhu nedostatečného odtoku venózní krve k srdci. Tím vzniká
venózní hypertenze, krevní plazma je vytlačována z cirkulace do tkáně. Typickou
lokalitou bývá okolí zevního kotníku. Bývají povrchové s větším plošným
rozsahem, mnohdy až cirkulačního typu s menší bolestivostí.
Z etiologického hlediska tvoří největší skupinu bércové vředy žilního
původu, jejichž příčinou je chronická venózní insuficience (zvýšený žilní tlak
vede k žilní stáze a lokální zánětlivé reakci). Bolest, lokalizovaná v oblasti spodní
části nohy či v lýtku, se objevuje především při sezení nebo stání, typický je pocit
tíhy, únava až křeče. Úlevu přináší ve většině případů chůze a elevace dolní
končetiny. Další skupinu představují bércové vředy arteriální, působené
zúžením nebo úplným uzávěrem přívodní arterie. Větší tepny bývají postiženy při
obliterující ateroskleróze nebo endangiitidě, menší pak při polyarteriitis nodosa,
diabetické mikroangiopatii, vaskulitidách apod. Bolest v lýtku, stehně nebo hýždi
se dostavuje při chůzi, v pokročilejších stádiích i v klidu. Je závislá na pracovní
činnosti a opakuje se. Ke zmírnění bolesti dochází přerušením chůze. Příčinou
bércových vředů mohou být v menší míře také infekční choroby (lupus vulgaris,
syphillis gummosa, erysipel), krevní choroby (srpková anémie, sférocytóza,
thalessémie), vrozené cévní anomálie (aneurysma), popř. nádorová onemocnění
(leukemie, lymfomy, spino- a bazocelulární karcinom). K rozvoji onemocnění
mohou rovněž přispět fyzikální příčiny jako traumata, popáleniny, určité druhy
záření apod.
11
1.2. Patofyziologie
Chronická žilní insuficience může vzniknout na základě přítomnosti
primárních varixů, kdy snížená rezistence žil dolních končetin je závislá na
faktorech genetických, rasových, rodinných, geografických a civilizačních. Žilní
nedostatečnost může vzniknout také jako následek posttraumatického syndromu,
přičemž za rozhodující faktor pro klinickou prognózu je považována anatomická
lokalizace překážky v proudění krve.
Suprafasciální žilní insuficience-primární varikóza
Jako varixy jsou označovány vakovitě nebo hadicovitě rozšířené žíly, jejichž
typicky vinutý průběh je pod kůží dobře viditelný. Jestliže je jejich výskyt
četnější, jsou označovány jako varikóza. Příčinou vzniku primárních varixů může
být ageneze chlopní nebo vrozená dysfunkce žilních chlopní. K dilataci žil a
k insuficienci chlopní však častěji vede dědičná nebo stářím podmíněná ztráta
elasticity žilních stěn. Tato vrozená dispozice bývá zesilována ještě dalšími
rizikovými faktory, jako jsou např. hormonální vlivy během těhotenství,
nedostatek pohybu, nadváha, statická zátěž nebo zánětlivé procesy. Jestliže lumen
a insuficience chlopní postihne oblast kmenových žil (vena saphena magna a
parva), je toto onemocnění označováno jako kmenová varikóza. Varikózní
laterálních větví se vyskytuje tehdy, jestliže jsou postiženy boční větve
kmenových žil, varikózní rozšíření vena communicates se označuje jako
retikulární varikóza.
Protože povrchovým žilním systémem se zpět k srdci transportuje pouze asi
10% celkového množství žilní krve, může být funkční výpadek jednotlivých
žilních úseků povrchového systému většinou bez problémů kompenzován jinou
částí žilního pletiva nebo převzetím transportní funkce intaktními transportními
žílami hlubokého žilního systému. Klinický obraz se výrazně zhorší, jestliže
dilatace ven a insuficience chlopní postihne i perforátory a subfasciální veny,
dojde ke vzniku patologického zpětného toku – refluxu – a tím k poruše
fyziologického zpětného transportu venózní krve.
12
Ještě při subicientním aparátu chlopní při primární varikóze, mohou mít
ulcerace svůj původ také v drobných poraněních, tupých traumatech nebo
v ruptuře varixů. O to příznivější je pak jejich prognóza.
Subfasciální venózní insuficience/sekundární varikóza, posttrombotický
syndrom
Insuficience subfasciálních ven se může vyskytnout primárně jako následek
ageneze či hypoplazie venózních chlopní, většinou ale vzniká sekundárně po
trombóze (resp. flebotromboze) v hlubokém venózním systému DK.
Při trombóze hlubokých ven dochází k zánětu venózní stěny a uzávěru lumen
ven trombem s nebezpečím plicní embolie. Trombus bývá vazivově organizován,
přičemž kolagenní obal vede ke tvorbě jizev. Při neúplném uzávěru dochází
později k rekanalizaci, ale véna jizvením ztrácí svojí pružnost a nedokáže se
přizpůsobit kolísajícímu objemu krve. Také její chlopně se již nemohou zcela
funkčně zavírat a představují překážky v krevním řečišti, které mohou přispět ke
vzniku turbulentního proudění krve. V důsledku tvorby jizev dochází ke změnám
průsvitu transportních vén a vzniká nový prázdný prostor pro pumpu lýtkového
svalu, takže nemůže být odčerpáváno dostatečné množství krve, tlak stoupá a
dochází ke vzniku venózní hypertenze. Sagnace venózní krve vede k poruchám
metabolismu a troficitě periferních okrsků kůže. Nejvážnějším projevem poruchy
funkce venózního systému je ulcus cruris.
Venózní hypertenze vede ke vzniku nedomykavosti chlopní perforátorů, takže
krev teče ze subfasciálního venózního systému obráceným směrem do systému
suprafasciálního.
Důsledkem tohoto stavu je vznik sekundárních varixů a edematózní infiltrace
cutis a subcutis.
Posttrombotický syndrom je nejčastější příčinou ulcus cruris.
13
1.3. Klinický obraz
Ulcus cruris vznikají z 90 % na podkladě venózní hypertenze při chronické
venózní insuficienci. Asi 6 % těchto ulcerací má původ v nedostatečném
periferním tepenném zásobení a asi 4 % ulcerací na bércích vzniká ze
specifických příčin (např. diabetes mellitus, infekce, nemoci krve, nádorové
onemocnění a další). Přesná diagnóza je pro stanovení vyšetřovacího a léčebného
postupu nezbytná. Zahrnuje důkladnou anamnézu, klinické a přístrojové vyšetření
a také diferenciálně diagnostický přístup k vyloučení nevenózních příčin vzniku
ulcerací.
Anamnéza
Anamnéza se zaměřuje na rodinné nebo osobní rizikové faktory (varixy,
symptomy , hluboké venózní trombózy, na hypertenze), životní režim (sedavé
zaměstnání, statická zátěž, nedostatek pohybu atd.), užívání léků, konzumace
alkoholu a tabáku, vznik a průběh onemocnění a také na dřívější lokální nebo
systémovou léčbu.
Lokalizace a tvar vředu
Venózní ulcerace jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti vnitřního kotníku (tzv.
Bisgaardova kulisa) a dovolují diagnózu per prima vista. Asi v 20% případů se
vyskytují i v jiných lokalizacích na bérci a potom je nutné v rámci diferenciální
diagnózy uvažovat i o jiné etiologii, Tvar a velikost vnitřního ulcerace je
variabilní, může postihnout i celý bérec. Cirkulární ulcerace označujeme jako
kamašový vřed.
Stav spodiny rány
Spodina ulcerace venózní etiologie bývá nažloutlá, případně. bělavá
s fibrinovými nálety a se sekrecí mírnější. Při přítomnosti nekrotických hmot
musíme uvažovat o současné poruše tepenného systému. Takovou ulceraci
označujeme jako vřed smíšené etiologie – ulcus mixtum. Hnisavé povlaky na
spodině rány a zápach svědčí pro přítomnost patogenní mikrobiální flóry.
14
Stav okolí vředu
Pacienti s chronickou venózní insuficiencí jsou predisponováni ke vzniku
dermatíd a varikózních ekzémů a z toho plynoucími kožními změnami.Městnavá
dermatitida se objevuje převážně v distálních partiích bérců a na jejím podkladě
dochází ke vzniku varikózních ekzémů, kde kontaktní složka souvisí velmi často
s aplikací extern, která obsahují senzibilizující substance (např. heřmánek,
neomycin, rivanol, propolis a další)
Otoky
U výraznějších otoků je vhodné pravidelné měření obvodů končetin
v konstantních bodech, monitorování změn stavu otoku během léčby a sledování
příznivého efektu kompresní terapie.
Subjektivní potíže
Ulcerace při primárních varixech působí většinou pacientovi menší potíže, než
ulcerace vzniklé na podkladě posttrombotického syndromu. Obzvláště však malé
vředy, které vznikly na podkladě kapilaridity mohou pacientovi způsobovat
subjektivní potíže a bolesti. Obvykle také ulcerace arteriálního původu bývají
podstatně bolestivější než ulcerace původu venózního.
Ortopedické vady
Aby se uplatnil příznivý efekt svalové pumpy lýtka a účinek zevní komprese ,
je nezbytná dobrá pohyblivost kloubů DK. Dále je nutné dávat pozor na časté
ztuhnutí v oblasti hlezenních kloubů, kde se zvláště u pacientů
s posttrombotickým syndromem objevuje postavení ,,koňské nohy“ – pes equinus
. Vzácně se mohou vyskytovat ankylózy v oblasti horního hlezenního kloubu jako
příznak léta trvající ulcerace, při které dochází k jizvení a sklerotizaci podkoží
zvyšující bolestivost, kterou pacient řeší omezením pohybu v kloubu. Také
přítomnost dalších ortopedických vad jako je plochonoží, příčné plochonoží a
zhroucení klenby nožní, zhoršuje stav funkce venózního systému na dolních
končetinách.
15
1.4. Diagnostika
Vyšetření arteriálního systému
Nezbytná je znalost stavu arteriálního systému, kdy nám základní informace
poskytne teplota končetiny. Chlad akrálních částí svědčí o nedostatečné arteriální
perfúsi, Dalším důležitým příznakem je pulsace na periférii. Při mnohaletém
diabetu však přítomnost pulsace na periferii může být zavádějícím klinickým
kritériem, protože sklerotické změny tepenné stěny umožní palpaci pulsace na
periferii i při výraznějších cirkulačních poruchách. Kromě toho mohou u diabetiků
chybět typické příznaky claudicatio intermittens z důvodů přítomnosti periferní
diabetické neuropatie. Také periferní měření tlaku prostřednictvím ultrazvuku
může poskytovat zkresleně vysoké hodnoty způsobené mediasklerózou a regiditou
tepenné stěny. Výpovědní hodnotu pro diagnostiku má akrální oscilografie, popř.
barevná duplexní sonografie.
Vyšetření venózního systému
Pro další léčbu má zásadní význam přesná lokalizace refluxu ve venózním
systému. Diagnostika se při tom opírá o klinická a přístrojová vyšetření. Za
spolehlivé rutinní vyšetření, které nás informuje o výskytu a lokalizaci
insuficience ve venózním systému je považováno ultrazvukové vyšetření podle
Dopplera. Velkou výpovědní hodnotu má také barevná duplexní sonografie,
poskytující orientaci hlavně o hlubokém venózním systému.
Vyšetření celkového stavu pacienta
V rámci diferenciální diagnostiky je nutné pátrat po příznacích latentní nebo
manifestní pravostranné srdeční insuficience. Laboratorně je nutné vyšetření
hodnoty glykemie nalačno i po zátěži (glykemická křivka), v krevním obraze
hemoglobin, počet erytrocytů, hematokrit, dále proteiny akutní fáze a
hemokoagulační parametry.
16
Diferenciální diagnostika bércových ulcerací
Jak již bylo zmíněno, 90% všech ulcerací na dolních končetinách vzniká na
podkladě chronické venózní insuficience. V rámci správného diagnostického
postupu je nutno zvažovat i jinou možnou etiologii ulcerací. Příčinami mohou být:
Uzávěr větších nebo menších periferních arterií při chronické ischemické
chorobě dolních končetin může vést ke vzniku ulcus cruris arteriosum. Arteriální
ulcerace bývají lokalizovány v oblastech vystavených mechanickým tlakům.
V klinickém obraze je typická přítomnost nekrotických hmot na spodině vředů,
někdy mohou být obnaženy i šlachy, svaly a kosti. Při vaskulitidě se zpravidla po
obou stranách končetiny objevují mnohočetné vředy velikosti hrachu až mince.
Makro a mikro angiopatie a také periferní neuropatie při diabetu mohou mít za
následek vznik ulcerací z porušené troficity (ulcuc trophicum), kdy může dojít až
k rozvoji diabetické gangrény, která nezřídka u diabetiků končí amputací
končetiny. Typické místo, kde vznikají tyto vředy je lokalizované v místech
působení tlaku nad kostními prominencemi, na hranách plosky, v akrálních
oblastech a u neuropatických ulcerací na chodidle.
Onemocnění krve jako např. perniciózní anemie mohou být příčinou či
rizikovým faktorem při vzniku ulcerace.
Infekce, jako např. stafylokoky nebo streptokoky vyvolané erysipely, mohou
být příčinou bércových vředů.
Fyzikální, chemické nebo termické poranění může být další příčinou ulcerace
dolních končetin. Nesmíme však zapomínat na možnou uměle vytvoření ulcerace,
kdy se pacienti sebepoškozují.
Tumorózní procesy, karcinomy, lymfomy, Kaposiho sarkon a maligní
melanomy mohou být zvláště při exulceraci povrchu, zaměněny za klasickou
ulceraci a jako taková i nesprávně léčena. Při rostoucím procesu, který se může
objevit i na podkladě chronických ulcerací vždy uvažujeme o ulcuc cruris
neoplasticum. Diagnóza se stanovuje histologicky.
17
1.5. Terapie
Ulcus cruris venosum je chronická rána se špatnou hojivou tendencí,
s dlouhým trváním léčby a častými recidivami. Dnešní poznatky o
patofyziologických mechanismech vzniku umožňují stanovení účinné léčebné
strategie.
Terapeutická opatření se koncentrují na následující body.
1.5.1. Operační zákroky vedoucí k sanaci vředu
U ulcerací, které jsou rezistentní vůči léčbě, může být za určitých okolností
pomocí chirurgický zákrok proximálně od ulcerace v terénu bez jizev. V mnoha
případech je úspěšná paratibiální fasciotomie podle Hacha a také endoskopický
podvaz perforátoru podle Hauera.
1.5.2. Konzervativní léčba
Kompenzace venózní hypertenze
Základem terapie je kompresivní obvaz. Účinek kompresivního obvazu
kauzálně zasahuje do průběhu onemocnění venózního systému, protože po jeho
naložení dochází k zúžení dilatovaných žil a díky tomu dochází k obnovení, popř.
k určité náhradě funkce venózních chlopní, snižuje se venózní hypertenze s
odstraněním reflexu. Dochází ke zvýšení rychlosti proudění venózní krve.
Kompresivní obvaz současně zvyšuje tlak na tkáň a tím dochází ke zvýšené
resorpci tkáňové tekutiny v kapilárním lůžku a v lymfatických cévách. Lokálně je
podpořena mikrocirkulace, takže se zlepšuje tendence k hojení bércové ulcerace.
Kompresivní obvaz je také oporou svalstva dolní končetiny a tím přispívá
k alespoň částečnému obnovení funkce svalové pumpy lýtka, popř. ke zlepšení její
účinnosti.
18
Při správné kompresivní terapii dojde v převážné většině případů ke zmírnění
bolesti a k urychlení hojení ulcerace, což pacient považuje za povzbudivé a je
motivován k pokračování někdy i dlouhodobé léčby.
Zlepšení venózního návratu - odstraněním refluxu
Invazivní řešení chronické venózní insuficience
V moderní flebologii představují sklerotizační terapie a operační řešení varixů
dva navzájem se doplňující invazivní léčebné postupy. Jaký postup je zvolen při
léčbě bércové ulcerace, závisí na anatomické lokalizaci refluxu a na stupni
chronické venózní insuficience.
Při primárních varixech je možné provedení sklerotizace periulcerózních
varixů, operační odstraněni kmenových varixů nebo sklerotizace laterálních
varikózně rozšířených větví. Důsledná zevní komprese je nutná po celou dobu
hojení ulcerace.
Při sekundárních varixech a venózní hypertenzi v systému se trvalé uzavření
insuficientních perforátorů v oblasti ulcerace zdaří jen zřídka, ale i přechodná
obliterace přispěje k odlehčení a vede ke zlepšení hojení ulcerace. To platí
především pro varixy lokalizované v oblasti ulcerace, kdy po kvalitně provedené
sklerotizaci lze e dosáhnout rychlého zhojení ulcerace.
Jestliže je chronická venózní insuficience dle funkčně diagnostických kritérií
nezlepšitelná, je kvůli odlehčení dané oblasti, vhodné provedení podvazu
perforátoru v okolí. Následná trvalá kompresivní léčba je však nezbytná.
1.5.3. Dietoterapie
Základním předpokladem úspěchu procesu hojení ve spojení s kauzální a
lokální léčbou je dostatečný přísun potřebných látek ve výživě, které mají za úkol
podporovat novotvorbu tkáně. Efektivita hojících procesů vyžaduje převahu
stavebních procesů nad destrukčními. Je nutné zvládnout kontaminaci rány a
ischemii s tvorbou nekrózy.
19
Zlepšení výživy patří mezi hlavní účinné léčebné metody v oblastech péče o
nemocné. I přes veškerou modernizaci a osvětu je výživa stále vážným
problémem nemocných a starých lidí.
Špatný nutriční stav zhoršuje imunitní reakce, klinický průběh nemoci,
prodlužuje léčbu a zvyšuje náklady na léčbu. Malnutrice u pacientů se vyvíjí při
nedostatečném přísunu stravy, při poruchách trávení a vstřebávání a při těžkém
metabolickém stresu v nemoci, který vede k vystupňovanému proteinovému
katabolismu.
U starších pacientů s ulceracemi se často otupuje intenzita prožívání pocitu
hladu a sytosti. Vzhledem ke stáří se zároveň snižuje kapacita relaxace žaludku,
který se pomaleji vyprazdňuje. Tyto přirozené změny v pocitu sytosti a plnosti
žaludku je nutné respektovat a do podpůrných nutričních režimů zařadit častější a
menší dávky potravin a tekutých přídavků.
Význam jednotlivých nutričních složek
Energie
Nedostatek energie způsobuje poruchy obranyschopnosti organismu a poruchy
základních vitálních funkcí a tím zhoršuje lokální regenerační proces.
Voda
Nedostatek vody způsobuje: poruchy přívodu jednotlivých živin,odsunu
metabolických zplodin, dehydrataci buněk a poruchy obranných mechanismů.
Sacharidy
Jako hlavní zdroj energie, tlumí tvorbu ketolátek a snižují katabolismus
proteinů.
20
Proteiny
Nedostatek proteinů mívá za následek oslabený imunitní systém a sníženou
schopnost hojení.
Minerály
K procesu hojení jsou nezbytné i tyto minerály – sodík, draslík, chloridy,
fosfor, hořčík a vápník.
Stopové prvky
• Zinek
• Měď
• Železo
• Chrom
Vitaminy
• Vitamin A, E, D, K
• Thiamin
• Riboflamin
• Pyridoxin
• Kyselina askorbová
• Kyselina listová
U všech těchto složek potravy je nutné sledovat celkovou zásobu látek
v organismu, denní bilanci a enterální, či parenterální příjem.
21
1.5.4. Farmakoterapie
Systémová terapie ulcus cruris venosum pomocí léků ovlivňujících venózní
systém má především podpůrný význam pro zlepšení venózního návratu. Jsou
rozlišovány tři skupiny látek: diuretika, venotonika a venokinetika,
edemprotektiva.
Diuretika mohou být v počáteční fázi léčby krátkodobě indikována za účelem
zmenšení otoků, ale v žádném případě se nepodávají ve vysokých dávkách.
Dlouhodobá diuretická léčba je kontraindikována u otoků bohatých na bílkoviny a
u lymfedémů, protože v konečném důsledku urychlují fibroproliferativní změny
v podkoží.
Venotonika svým účinkem na venózní stěnu zmenší průsvit vény a současně
zvyšují rychlost proudění krve a dále snižují viskozitu krve.
Edémprotektiva ovlivňují stěny kapilár a zvyšují resorpci tkáňové tekutiny. U
těchto skupin léků se používají syntetické i čisté přírodní látky, jako např. extrakty
z jírovce, listovce nebo komonice. Jednotlivě nebo v různých kombinacích.
V poslední době byla v mnoha studiích prokázána účinnost venofarmak, ale jejich
vliv na venózní systém nesmí být přeceňován. Je nutno si uvědomit, že v žádném
případě nemohou nahradit kompresivní terapii.
Farmakoterapie venózních ulcerací má význam především podpůrný, sloužící
k omezení symptomatologie. Z oblasti venotonik jsou používány flavonoidy
(Cilkanol, Venoruton), přípravky kombinované s výtažky z pakaštanů koňských
(Anavenol, Reparil či Yellon gel) nebo syntetické preparáty (Glyvenol). V
klinické praxi se podle MUDr. Vladimíra Nerada (FN Hradec Králové) osvědčilo
i podávání prostaglandinu E1 (stimuluje fibrinolýzu, omezuje tvorbu volných
kyslíkových radikálů v granulocytech) a pentoxyfylinu (stimuluje fibrinolýzu,
omezuje agregaci trombocytů, zvyšuje tvárnost erytrocytů). Nezbytné odstranění
nekrotických tkání lze provést radikálně – chirurgickou nekrektomií nebo, u méně
znečištěných ran, působením enzymů (preparáty ve formě mastí, zásypů či
roztoků).“ 1
22
Mikrobiologická vyšetření potvrzují, že většina ulcerací je infikována více
druhy mikroorganizmů, z nichž některé mohou hojení rány značně zkomplikovat.
Mírná infekce je odstraňována nekrektomií . Pravidelná péčí o ránu, u
rozsáhlejších infekcí je vhodně doplňována antibiotickou léčbou. Právě v oblasti
péče o ránu došlo v posledních letech k významnému pokroku. Stále častěji se
hovoří o nové kvalitě ošetřování chronických ran, kterou přinesla mokrá terapie.
Nejedná se o metodu zcela novou (s používáním mulů napuštěných různými
roztoky se setkáváme už ve starověku), ale výrazně zdokonalenou. Nové
obvazové materiály předně zajišťují vedle běžného krytí rány i její čištění,
prodloužení frekvence výměn (24 hodin), urychlení pohybu buněk a pohlcují i
často obtěžující zápach. Vlhké prostředí, které se pod obvazem vytváří, navíc
pomáhá udržet v defektu stabilní teplotu. Aplikaci speciálních super absorpčních
obvazů lze rovněž kombinovat se všemi výše uvedenými metodami (tj.
chirurgickým řešením i cestou enzymatického čištění).
,,MUDr. S. Švestková (FN Brno - Bohunice) charakterizovala princip mokré
terapie jako výsledek kombinace účinku mokrých obvazů a absorpčních krytí na
ránu. Trvale vlhké prostředí vytváří v ulceraci příznivé mikroklima, zabraňující
inaktivaci místně vylučovaných biologicky aktivních substancí, které stimulují
migraci a proliferaci buněk epitelu a fibroblastů (Ringerův roztok, obsažený v
polštářcích ze super absorpčního polyakrylátu, je vytlačován exsudátem a
upravuje elektrolyty v ráně). Ve fázi čištění tedy obvaz (Tender Wet) především
přispívá k odsávání nadbytečného exsudátu a svou prodyšností zajišťuje i
dostatečný přístup kyslíku (podstatné zejména u silně secernujících ran), což má
význam i pro potlačení vzniku anaerobních infekcí. Je-li spodina rány čistá, může
se začít vytvářet granulační tkáň. Ve fázi epitelizace obvaz stále udržuje vlhké
prostředí a tím urychluje migraci a dělení buněk. Výhodou rychlejšího a méně
bolestivého hojení je i úspora analgetik.
Obecně lze ve stručném přehledu doporučit například pro fázi čištění algináty
(Sorbalgon) a hydrokoloidy (Hydrocoll), pro granulační fázi hydrogely
(Hydrosorb) a polyuretany (Syspurderm), pro epitalizaci neadhezní kontaktní
obvazy (Grassolind, Branolind). Ve všech fázích je možno použít už zmíněný
Tender Wet, který má navíc mírný analgetický účinek.
23
Z širokého sortimentu, plně dostupného na našem trhu, je možno sestavit
například vhodnou kombinaci pro čistící fázi: Tender Wet 24, který vyplachuje a
čistí ránu nepřetržitě 24 hodin, s obinadlem, zajišťujícím kompresi subfasciálních
oblastí žilního systému. Ve fázi hojení je pro optimální granulaci a epitelizaci
doporučováno například průhledné krytí Hydrosorb tvořené hydrogelem s
vysokým podílem vody ve struktuře gelu, s kompresí zajištěnou obinadlem.“2
I ohlasy z terénu potvrzují, že díky moderní terapii pomocí hydrokoloidních
obvazů, se stává ambulantní ošetření otevřených ran úspěšnější a zkracuje se doba
nezbytné léčby. To má nepochybně velký význam právě v ordinaci praktického
lékaře. I přesto, že už dnes můžeme v souvislosti s poznáním procesu hojení
hovořit o téměř ucelených poznatcích a důkazů o užitečnosti mokré terapie spíše
přibývá, není a asi ještě nějakou dobu nebude tato účinná metoda dostupná všem.
Problémem zatím zůstává finanční zabezpečení poměrně drahého materiálu.
Veškeré moderní metody vyžadují vstupní investice, ale ekonomická rozvaha se
neprovádí na „týdenní turnus“, navíc není pochyb o tom, že klasická léčba
(aplikace mastí, vysoká spotřeba obvazového materiálu, dlouhodobost terapie, ne
vždy uspokojivý konečný výsledek) je ve skutečnosti dražší.
Fázové ošetřování ran
Fáze hojení – ČISTICÍ: podporují vhodně zvolená krytí. Čistěním rány,
odsáváním nadbytečného sekretu s choroboplodnými zárodky, slouží jako ochrana
rány před infekcí,povzbuzuje obranyschopnost a schopnost hojení a umožňuje
odstranění odumřelé tkáně bez poškození buněk.
Fáze hojení - GRANULAČNÍ: podporuje krytí novotvorbu tkáně tím, že
vyrovnává hladinu vlhkosti, chrání před vysycháním, vytváří barieru proti
choroboplodným zárodkům a chrání granulační tkáň před mechanickým
poškozením buněk.
Fáze hojení – EPITELIZAČNÍ: urychluje krytí dělení buněk tím, že udržuje
prostředí rány vlhké a tím zabraňuje předčasné tvorbě krusty.
24
Fototerapie
Jednou z novějších metod podpůrné léčby ulcerací může být forma fototerapie,
kdy za pomoci biostimulačních laserů.přístroj vyzařuje červené polarizované
světlo vysoce svítících LED diod, které proniká do hlubších struktur tkání ,kde
vyvolává fotogenické změny a tím urychluje hojení. Tato terapie je bezbolestná.
Poruchy procesu hojení
U bércových ulcerací je nutno počítat s narušením procesu hojení již na
základě příčin vzniku defektu, ale i další systémové a lokální vlivy mohou
negativně ovlivnit hojení chronických ran. Je proto velmi důležitá snaha o
eliminaci těchto faktorů.
Důležitou roli v procesu hojení ran hrají: věk pacienta, stav výživy, další
přidružená onemocnění a účinky celkově podávaných léků.
Fyziologické stárnutí zpomaluje proces hojení ran redukovanou buněčnou
aktivitou, ale větší negativní vliv má hlavně polymorbidita spojená se stářím
pacienta, nedostatečná výživa a špatný stav imunity.
Pro hojení ran je důležitý dostatečný přísun bílkovin, vitamínů (C a A) a také
minerálních látek (železa, mědi a zinku). V důsledku nedostatečného přísunu
živin, poruch resorpce nebo tak následkem průvodních onemocnění je možno
právě u starších pacientů pozorovat stavy karence bílkovin a vitamínů.
Kromě cévních onemocnění, která jsou příčinou vzniku bércových vředů, mají
inhibiční vliv na proces hojení ran také další nemoci (např. revmatoidní artritida,
endokrinopatie, diabetes mellitus, tumorózní onemocnění, infekční choroby nebo
onemocnění krve.
Nutné je posoudit i vliv léků, protože různá farmaka mohou mít negativní vliv
na proces hojení (např. imunosupresiva, cytostatika, antiflogistika a
antikoagulancia.
25
Významnou roli hraje i psychosociální situace pacienta. Ošetřování
chronických ran předpokládá spolupráci pacienta a rodinných příslušníků, protože
léčba se neomezuje pouze na lokální opatření, ale důležité je i důsledné provádění
a dodržování dalších léčebných opatření. Negativní vliv na hojení rány má abusus
alkoholu a nikotinu, léků a drog a většinou tito pacienti bývají ve špatném
celkovém zdravotním stavu.
Místní rušivé faktory související s neodborným ošetřováním rány. Zde je nutné
poukázat především na nemístnou polypragmazii lokální léčby, kdy může dojít
k citelnému narušení procesu hojení a ke zvýšení rizika lokálních a systémových
alergií. Kontaktní dermatitidy a ekzémy nejčastěji vyvolávají antiseptika,
antibiotika a prostředky na podporu epitelizace a granulace. Je nutné poučit
pacienta o nevhodnosti používání látek se sensibilačním potencionálem (např.
heřmánek, aloe vera, měsíček zahradní, olej čajovníku a další).
1.5.5. Pohybový režim
Nezbytnou součástí léčebného režimu musí být i přiměřená fyzická aktivita.
Při práci svalové pumpy při pohybu dochází ke zlepšení oběhových poměrů
v dolních končetinách. Klient s ulceracemi by měl (pokud mu to jeho zdravotní
stav dovolí), zařadit do svého denního programu pravidelné procházky, lehká
cvičení, ke zlepšení návratu venózní krve dle možnosti i jízdu na kole.
Dále je vhodné zkusit během dne alespoň 30krát stoupnout na špičky, ze
špičky na patu nebo kroužit nohama v kotnících. Dalšími jednoduchými a
účinnými cviky jsou:vsedě se střídavě opírat o špičky a o paty, vsedě kroužit
špičkami, vleže simulovat jízdu na kole, vleže propínat a krčit špičku atd.
Při onemocnění dolních končetin pomáhá elevace končetin- zvednutí dolních
končetin nad úroveň srdce v době klidu, spánku i odpočinku.
Pohybový režim a elevaci je vhodné doplnit masáží studenou vodou, při které
je trénován cévní systém a přispívá ke zlepšení návratu žilní krve k srdci.
Naopak by se měl klient vyvarovat dlouhému postávání na jednom místě.
26
1.5.6. Psychoterapie
U klientů trpících ulceracemi nesmíme zapomínat na psychickou stránku
léčby. Většinou toto onemocnění postihuje starší klienty trpící již jednou či
několika chronickými onemocněními. Je nutné klienta seznámit se všemi
alternativami léčby, vysvětlit jeho roli v léčebném procesu, vyzvat jej ke
spolupráci a nastínit i výsledek léčby. Mnohdy je pro nemocného přínosem i
nabytí jistoty, že již nedojde k dalšímu prohlubování onemocnění. Psychika
klienta je posílená s každým odezněním nepříjemného symptomu (bolest, otok,
nespavost).
Na psychoterapii ve formě edukace nesmíme zapomínat při každé návštěvě
klienta a to po celou dobu léčby.
Prognóza (funkční důsledky)
V současné době lze díky dostupnosti neinvazivních diagnostických postupů a
při využití moderních léčebných metod v mnoha případech řešit příčinu venózních
ulcerací. Dobrá léčebná koncepce ulcus cruris venosum předpokládá správné
posouzení stavu rány, stanovení fáze hojení, zhodnocení objektivních poměrů
v závislosti na celkovém stavu organismu. ,,Cílem dobrého ošetření rány je
regulace a stimulace jednotlivých fází hojení tak, aby byl zajištěn kvalitnější
průběh hojení. Nemalou roli hraje i připravenost a spolupráce pacienta. Při
správné léčbě se ulcerace hojí v 66-90% během prvních tří měsíců. Během
prvního roku lze však očekávat recidivu ve 30-50 % případů.“3
Léčebná koncepce přináší šanci na urychlení procesu hojení, což nejenom
značně zlepšuje kvalitu života pacientů s onemocněním venózního systému, a lze
jej uvítat i z hlediska sociálně-ekonomického.
27
2. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIE TA S O EMOC Ě ÍM ULCUS CRUSIS
VE OSUM V DP
2.1. Ošetřování nemocných s ulcus cruris venosum v DP
Tato forma péče je samozřejmou součástí domácí péče a je prováděna na
základě ordinace PL. Je plně v kompetenci všeobecné sestry DP. Indikační
skupinou jsou klienti nezávislí, dočasně závislí a klienti s kožním defektem,
dlouhodobě závislí na pomoci druhé osoby. Ošetření kožní ulcerace je
klasifikováno jako ošetřovatelská péče specializovaná a cílem tohoto ošetření je
bezpečné, šetrné a odborné ošetření rány. Při kterém dochází k odstranění či
snížení bolesti klienta, eliminuje se riziko infekce a zajistí klientovi společenskou
integraci či pomůže ke stabilizaci celkového stavu.
Při ošetření těchto ran je potřeba provést nejprve klasifikaci poškození (1.-
4.stupeň), identifikaci ran (lokalizace, velikost, charakter, sekrece z rány, stav
pokožky), hodnocení technik obvazů a určení typů ran (primární, sekundární).
Je nutný i správný výběr pomůcek a to dle aktuálních potřeb klienta.
Při ošetřovatelské návštěvě sestra informuje klienta o důvodu a způsobu
ošetření rány. Provede instruktáž a edukaci klienta či rodinných příslušníků o
jednotlivých opatřeních, které je nutné učinit. A to v úpravě životního stylu
klienta, ve vybavení vlastního prostředí pomůckami pro ošetření ran, v adaptace
dietního a pitného režimu klienta ke změněnému zdravotnímu stavu apod.
Dále je v ošetřování nemocných s ulcerací nutné dbát na celkový zdravotní
stav, na bezpečnostní opatření, na správné a úplné vedení dokumentace informací
a dat (významným pomocníkem je pravidelná fotodokumentace) a dokonale
provedené vlastní ošetření ulcerací.
2.1.1. Příjem do DP
Na základě ordinace domácí péče PL je klient přebírán do péče agenturou DP.
Při pohovoru s ošetřujícím lékařem, samotným klientem a jeho blízkými vzniká
řada požadavku, které jsou shrnuty a vyhodnoceny v několika dokumentech:
28
• Dohoda o poskytování DP (písemná forma smlouvy mezi pacientem a DP).
Zachycuje rozsah ordinované zdravotní péče, indukované domácí pomoci, či
integrované komplexní domácí péče. V dohodě je též akceptováno případné přání
klienta, či jeho rodinných příslušníků v oblasti péče, která přesahuje rozsah
ordinace či indikace. ,,Zásadou je, že nikdy nevykonáváme ty výkony, které může
provést klient, či jeho rodinní příslušníci a blízcí‘‘4
• Žádost o poskytnutí DP a stanovení ošetřovatelského plánu- společně vypracované
písemné dokumenty mezi agenturou a ošetřujícím lékařem. Oba tyto dokumenty se
skládají ze šesti částí
-anamnézy-sběr informací
-diagnózy- definování problému
-analýzy-určení hlavního a dílčího cílu
-plánování a opatření spojených s DP
-aplikace- provedení DP
-kontrola- stanovení časových úseků pro porovnání a kontrolu poskytnuté DP
Po provedení všech nutných úkonů nutných pro příjem do DP dojde k rozpisu
klienta do plánu služeb a tím k zahájení léčebného procesu.
2.1.2. Postup ošetřovatelské péče
Jedna z prvních zásad je dokonalé zajištění anamnézy a veškerých údajů o
stavu pacienta, o chronických doprovodných onemocněních a o vyšetřeních a
jejich výsledcích. Na těchto základech dochází ke kauzální léčbě, která spočívá
kompenzaci všech doprovodných onemocnění.
29
Poté dochází k lokální léčbě, která se řídí jasnou osnovou:
Toaleta rány – odstranění zbytků mastí, povlaků a nečistot i z okolí rány (staré
masti a pasty odstraňujeme olejem). Promazání širokého okolí olejem má za
následek zlepšení prokrvení a prevenci vysušování kůže s následnými erozemi.
Osprchování nebo oplach rány – masáž okolí i samého defektu, odplavení
nečistot ze spodiny rány.
Ošetření okolí rány zinkovou pastou.
Výběr vhodného krycího materiálu dle fáze hojení, která aktuálně ovlivňuje
stav rány.
Fixace sekundárním krytím.
Ošetření ulcerací doprovází nezbytná kompresní terapie krátkotažným
obinadlem.
Edukace pacienta a jeho rodiny, je mnohdy nejsložitější částí návštěvy a to
vzhledem v návaznosti na věk a sociální zázemí pacienta.
Důsledná kontrola nejen stavu defektu, ale i dodržování pravidel a podmínek
kladených na pacienta je provázená neustávajícím vysvětlováním a poučováním.
2.1.3. Možné ošetřovatelské diagnózy
Ulcerózní onemocnění se většinou týká starších, chronicky nemocných
pacientů. Tyto stavy jsou ve velkém procentu spojeny s dalšími ošetřovatelskými
diagnózami, týkající se patofyziologie stárnutí, inkontinence, ať již moče či stolice
nebo hygienické péče o dlouhodobě ležící. Nemocní často trpí diabetem či
arteriální hypertenzí. Souhrnně můžeme tyto klienty označit jako chronické
nemocné trpící chronickými ranami.
Na základě uvedených důvodů můžeme předpokládat větší počet možných
ošetřovatelských diagnóz.
30
Např.:
• Kožní integrita porušená
• Chronická bolest z důvodu
• Porušení přijmu potravy
• Porušená pohyblivost
• Inkontinence moči a stolice
• Imobilizační syndrom-zvýšené riziko
• Tkáňová integrita porušená
• Výživa porušená
31
I. PRAKTICKÁ ČÁST
3. POSOUZE Í STAVU PACIE TA
3.1. Identifikační údaje
Pro praktickou část moji bakalářskou práci jsem si vybrala klienta, který již 40
let trpí známkami chronické žilní insuficience a 25 let ulceracemi. Tomuto muži je
76 let. Jeho onemocnění je komplikované dlouholetým diabetem, léčeným
inzulinem, a léčenou hypertenzí. Jedná se o klienta plnoštíhlé postavy, nekuřáka a
abstinenta. Byl dlouhodobě zaměstnán jako traktorista a převážnou část své
pracovní doby strávil vsedě za volantem traktoru. Pochází z průměrného
sociálního prostředí. Léčba, týkající se popisovaného onemocnění, ze strany PL
byla průměrná a během let prakticky ustala na výměně používaných mastí
(maximálně pětkrát do roka) a bandáži dolních končetin, která však neodpovídá
zásadám kompresní terapie. Odbornému vyšetření kožním lékařem se klient
podroboval minimálně. Na druhé straně však v oblasti inzulínoterapie
neshledávám vážných nedostatků, pacient pravidelně dochází (resp. je dovážen
sanitním vozem) na kontroly do diabetické poradny a vzhledem k současným
glykemickým profilům mohu konstatovat, že se jedná o diabetika po stránce
medikamentózní i dietetické plně kompenzovaného.
3.2. Výtah z lékařské dokumentace
Pacient: R. K., bytem Slavonice 19
3.2.1. Lékařská anamnéza
Rodinná anamnéza
Matka trpěla dlouhá léta insuficiencí dolních končetin s ulceracemi,
tromboembolická příhoda ve věku 68 let, která měla za následek embolii do plic a
vedla k exitu. Dále prodělávala migrenózní stavy. Otec do svých 60 let vážněji
nestonal (pouze běžná infekční onemocnění), po 60. roku věku potíže v oblasti
žaludku (nechutenství, bolesti v epigastru, záněty žaludku), byl kachektické
postavy. Od 70. roku věku měl problémy s prostatou. Později byl tento problém
32
řešený permanentním močovým katétrem. Zemřel ve věku 86 let na rakovinu
žaludku.
Osobní anamnéza
V dětství klient prodělal běžné dětské infekční nemoci (příušnice, spalničky).
Operaci slepého střeva prodělal v 16 letech. Utrpěl traumatickou amputaci
druhého prstu levé ruky a tržně zhmožděné zranění levého ramene v roce 1945
(manipulace s nalezenými zbraněmi). Problémy s dolními končetinami nastaly již
po výkonu vojenské služby ve 22 letech. Varixy pozoroval okolo 30. roku života.
V 44 letech poprvé bércové vředy na základě poranění levé dolní končetiny. Od té
doby docházelo k recidivám. Zánětem žil a tepen dolních končetin netrpěl.
Posledních 10 let věku léčen pro diabetes mellitus, v současné době na inzulínu.
Léčbu hypertenze uvádí asi od 58. roku svého věku.
Farmakologická anamnéza – Ditiaden, Coxtral, Oxyphyllin, Anopyrin 400,
Agapurin, Indap, Nakon mite, Humulin N 10-0-0
Alergologická anamnéza- klient uvádí alergii na Chloramphenikol, roztok
Persterilu a na Lanolin (základ většiny připravovaných mastí)
Abusus látek neguje.
Nynější onemocnění
Pacient je v dlouhodobé péči praktického lékaře zaměřené je jeho
polymorbiditu.Ulcerózní onemocnění, konzultace s kožní lékařkou. Během let
proběhly několikrát hospitalizace na kožním oddělení v Jihlavě a v Jindřichově
Hradci. Pacient nedokáže přesně říci, kdy byl hospitalizován. V posledních dvou
měsících proběhlo narůstající zhoršování a prohlubování mapovité ulcerace na
vnitřním kotníku levé nohy.
Stav při přijetí
Váha 78 kg, TK 140/85, počet dechů 20/ min. pacient je lucidní, orientovaný.
Spolupracuje a je bez klidové dušnosti, Vzhledem k věku je špatně pohyblivý,
s pomocí se pohybuje bez větších obtíží.
33
Hlava - poklepem nebolí, zornice izokorické, reagují správně, skléry
anikterické, hrdlo klidné. Krk- lymfatické uzliny a štítnici nehmatám.
Hrudník - poklep jasný, dýchání alveolární bez vedlejších fen.,AS reg. bez
šelestů.
Břicho - měkké, prohmatatelné, palpačně nebolestivé, hepar a lien 0, bez
hmatné resistence.
DK - viz status localis.
Status localis:
Na vnitřním kotníku levé dolní končetiny rozsáhlý defekt mapovitého tvaru,
které zaujímají většinu kotníku. Okraje pevné, rovné, spodina chabá, povleklá
žlutavým detritem na všech plochách. Sekrece z defektu výrazná. Meziprstí a
nehty ošetřeny GV.
3.2.2. Vyšetření
Výsledky biochemie:
01.04.07: ph 7, BilkM: 0, GlukM: 2, KetM: O, UrobM: 0, BiliM: O, KrevM:
0, EryM: 0-4, LeuM: 0-4, BiliC: 8.3, ALT: 0.28, AST: 0.29, GMT: 0.31, ALP:
2.03, K: 4.01, Na: 136.7, Cl: 99.4, Gluk: 9.03, Kreat: 125.1, KM: 323, Urea: 6.87,
Glu0: 11.4, Glu11: 18.7, Glu17: 10
17.04.07: Glu11: 10.9, Glu17: 6.41
27.04.07: Glu0: 6.95, Glu11:11.1, Glu17: 4.65
Výsledky hematologie:
01.04.07: WBC: 12; RBC: 3,58; HGB: 101; HTC: 0,308; PLT: 375; MCV:
86,1; MCH 28,2; MCHC: 32,7; RDW: 13,6; MPV:8; NEU: 78,4; LY: 12,3; MO:
7,5; EO: 1,8; BASO: 0
Kultivační vyšetření (výtěr z rány)
34
• Streptococcus beta- haemol. skup.G.
• Pseudomonas aeruginosa
• Citrobacter braakii
• Providentia stuartii
• Morganella morganii
• Providencia stuartii
• Proteus mirabilis
Anaerobní kultivace negativní
3.2.3. Závěr při příjmu
Pacient přijat do péče s rozsáhlou secernující ulcerací na vnitřním kotníku
pravé DK. Spodina je silně povleklá. Vzhledem k zjištění alergie na lanolin je
nutná změna lokální léčby ulcerace. Jako vhodnou léčbu vidím zavedení vlhké
terapie.
Klient má nově upravené dávky inzulínu dle aktuálních hodnot glykémie
z poslední návštěvy diabetické poradny.
Diagnostický lékařský souhrn:
• I830 Ulcerace cruris venosum
• E105 Diabetes mellitus, inzulímoterapie
• I10.0 Hypertenze
3.3. Terapie
3.3.1. Chirurgická léčba
Vzhledem k věku pacienta a rozsahu defektu nepokládám chirurgické řešení
tohoto zdravotního problému za vhodné.
3.3.2. Konzervativní léčba
Konzervativní léčba je v tomto případě nejvhodnější druh léčby a vzhledem
k alergii pacienta na lanolin, kdy není možné použít běžně používané masti, je
vhodná vlhká terapie.
35
Léčbu hojení vlhkou terapií zahájíme čistící fází (exudativní = zánětlivá fáze).
Trvá tím déle, čím déle vřed existuje.
Dilatací cév a zvýšením permeability kapilár dochází k zesílené exsudaci
krevní plazmy do intersticia. Tím se podporuje migrace leukocytů, především
granulocytů a makrofágů do oblasti rány. Zánětlivá reakce představuje obrannou
reakci organismu na působení nejrůznějších mechanismů bakteriálního původu. Je
nutné vždy vytvořit vlhké prostředí a mikroklima pro urychlení pohybu buněk,
udržet stabilní teplotní prostředí (při každém převazu klesá teplota v ráně na 28°C,
což má za následek stagnaci procesu hojení na několik hodin).
Pro vřed s mazlavým povlakem na spodině je vhodná mokrá terapie pomocí
Tender Wet. Jeho vysoká účinnost je dána využitím principu kontinuálního
vyplachování rány.
Farmakoterapie
Dithiaden
Bisulepinum hydrochloridum 2,25 mg (Bisulepinum 2 mg) v 1 tabletě.Další
látky obsažené v léku: Laktóza, kukuřičný škrob, želatina, stearan vápenatý,
mastek, glycerol. Indikační skupina: Antihistaminikum.
Charakteristika:
Dithiaden blokuje působení histaminu, jednoho způsobů, který se v organizmu
uvolňuje při reakci z přecitlivělosti (alergie). Dithiaden se používá ke zmírnění
obtíží při projevech přecitlivělosti, při alergické rýmě a zánětu spojivek, při senné
rýmě, při akutních alergických stavech a alergických reakcích (po bodnutí
hmyzem, po podání léků, po potravinách apod.), dále při kožních alergických
onemocněních (kopřivka a vyrážky). Dithiaden mohou užívat dospělí i děti.
Nepoužívá se při přecitlivělosti na některou složku přípravku, při dlouhodobém
záchvatu astmatu a tam, kde je na závadu ospalost. Nežádoucí účinky: Během
léčby se mohou vyskytnout zvláště u starších osob a u dětí nežádoucí
účinky, z nichž nejčastější je snížená pozornost, ospalost, únava, dále
sucho v ústech, popřípadě i s obtížemi při polykání, žízeň, zácpa.
36
Coxtral
Nimesulidum 100 mg v 1 tabletě. Další látky obsažené v léku: Monohydrát
laktózy, granulovaná mikrokrystalická celulóza, sodná sůl karboxymethylškrobu,
hyprolóza, sodná sůl dokusátu, magnesium-stearát.
Charakteristika:
Coxtral je léčivý přípravek s protizánětlivými účinky a s účinky proti bolesti.
Od jiných nesteroidních antirevmatik se liší svou chemickou strukturou. je určen k
léčbě náhle vzniklé bolesti, bolestivé artrózy (degenerativní onemocnění kloubů,
např. kolenních nebo kyčelních); Přípravek mohou užívat dospělí, mladiství a děti
od 12-ti let. Neužívejte přípravek Coxtral - jestliže jste alergický/á na nimesulid
nebo na kteroukoli další složku - jestliže jste alergický/á na na acetylsalicylovou
kyselinu nebo na jiná nesteroidní antiflogistika (léky proti bolesti a zánětu); jestliže
u Vás v minulosti došlo v průběhu léčby nimesulidem k poškození jater; jestliže
trpíte vředem žaludku nebo dvanáctníku, krvácením do trávicího traktu,
krvácením do mozku, nebo jiným krvácením, těžkým poškozením ledvin a jater,
těžkou poruchou krevní srážlivosti, srdečním selháním.
Oxyphyllin
Jedna tableta Oxyphyllin obsahuje 100 mg etofylinu (etofyllinum). Další látky
obsažené v léku: Monohydrát laktózy, bramborový škrob, kukuřičný škrob,
mastek, stearan vápenatý, formaldehyd-kasein.
Charakteristika:
37
Oxyphyllin je léčivo, které rozšiřuje některé cévy, rozšiřuje průdušky a
zvyšuje vylučování moči. Tablety Oxyphyllin se užívají na předpis lékaře jako
pomocné léčivo při některých poruchách prokrvení mozku, např. po cévních
mozkových příhodách nebo při mozkové ateroskleróze (kornatění tepen).
Tablety Oxyphyllin mohou na předpis lékaře užívat také někteří nemocní
(zejména ve vyšším a pokročilém věku), kteří trpí najednou několika
různými onemocněními, při kterých se podle názoru lékaře mohou příznivě
uplatnit mírné účinky tablet Oxyphyllin spočívající v rozšíření průdušek, v
rozšíření cév okrajových částí těla a srdečních věnčitých tepen, a ve zvýšeném
vylučování moči. Tablety Oxyphyllin nesmíte užívat při: - známé přecitlivělosti
na léčivou látku etofylin nebo na kteroukoli z pomocných látek obsažených v
tabletách Oxyphyllin. Při čerstvém srdečním infarktu, akutních tachykardických,
arytmiích (poruchách srdečního rytmu se zrychleným tepem), při hypotenzi,při
těžké jaterní insuficienci a akutní epilepsii (křečových stavech).
Anopyrin 400
Acidum acetylsalicylicum 400 mg v 1 tabletě. Další látky obsažené v léku:
Kukuřičný škrob, mastek, glycin, uhličitan vápenatý. Indikační skupina
Analgetikum, antipyretikum.
Charakteristika:
Přípravek s obsahem kyseliny acetylsalicylové ve formě pufrovaných tablet
účinně tlumí bolesti a efektivně snižuje teplotu, ve vyšších dávkách má
protizánětlivé účinky. Použití tzv. pufrovaných tablet mírní výskyt nežádoucích
účinků na zažívací ústrojí. Přípravek se užívá při horečce a bolesti zejména při
akutních chřipkových onemocněních. Dále při bolestech hlavy, kloubů, zubů,
nervů a bolestech páteře různého původu.
Agapurin
38
Pentoxifyllinum 400 mg v 1 tabletě s řízeným uvolňováním. Další látky
obsažené v léku: Methakrylátový kopolymer typ RS PO, granulovaný
methakrylátový kopolymer typ RS, granulovaný methakrylátový kopolymer typ
RL, povidon 25, mastek, stearan vápenatý; magnesium-stearát, makrogol 6000.
Charakteristika
Co je přípravek Agapurin retard a k čemu se používá? Pentoxifyllin je látka ze
skupiny xantinových derivátů; zlepšuje průtok krve cévním řečištěm tím, že
zvětšuje pružnost červených krvinek, potlačuje shlukování krevních destiček a
snižuje viskozitu krve. Takto zlepšuje krevní oběh a vyživování tkání v místech
zhoršeného průtoku. Přípravek se užívá u dospělých při poruchách prokrvení
periferních tkání vyvolaných zhoršením průtoku periferními tepnami, při
poškození tkání z nedostatečné výživy (např. bércové vředy), při poruchách
prokrvení mozku (mozková arterioskleróza, stavy po cévních mozkových
příhodách), dále při poruchách cévního zásobování oka a vnitřního ucha.
Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů.
Indap
Indapamidum 2,50 mg v 1 tobolce. Další látky obsažené v léku:
Mikrokrystalická celulóza, monohydrát laktózy, kukuřičný škrob, magnesiumstearát,
koloidní bezvodý oxid křemičitý, želatina, indigokarmín, oxid titaničitý.
Indikační skupina: Antihypertenzivum, diuretikum.
Charakteristika
Indap je močopudný přípravek, u nějž však zcela převažuje účinek na krevní
oběh. Způsobuje rozšíření cév a tím snížení jejich odporu vůči proudění krve, v
důsledku čehož klesá krevní tlak. Močopudný účinek se projeví teprve po podání
vyšších dávek. Přípravek se dobře vstřebává ve střevě. Vylučuje se převážně
ledvinami, v menší míře také stolicí. Indap se užívá k léčbě vysokého krevního
tlaku u dospělých pacientů.
39
Dietoterapie
- hodnocení stavu výživy
• sacharidy- denní spotřeba 170-400 g glukózy na 70 kg tělesné
hmotnosti za 24 hodin
• lipidy- denní potřeba 0,7-1,5 g na 1 kg hmotnosti za 24 hodin
• minerály- dle aktuální bilance příjem/výdej
Stravu je nutno vždy přizpůsobit onemocnění a stáří klienta. Výživa senilního
klienta s ulcerací musí splňovat následující požadavky:
• přizpůsobit složení stravy změněným nárokům na přísun energie a
živin (dbát na dostatečné množství bílkovin)
• přizpůsobit stravu změněným anatomickým a funkčním změnám
• ovlivnit degenerativní pochody
ZÁSADY:
• udržovat vyváženou dietu obsahující přirozené zdroje vlákniny a
vitamínů (celozrnné výrobky, ovoce, zelenina)
• složení potravy přizpůsobit možnostem (snadno zpracovatelná menší
sousta)
• zavést pitný režim, dbát, aby denní příjem tekutin činil alespoň 2 litry
• všímat si dehydratace
• zajistit příjemné prostředí pro jídlo, stolovat společně
• zajistit vhodné ošetření nebo náhradu chrupu
• do denního programu zařadit pravidelnou, možnostem a schopnostem
přiměřenou fyzickou aktivitu
• nepodceňovat trávicí obtíže, snažit se objasnit jejich příčinu
• nezvládnutelné potíže se stravováním konzultovat s odborníkem na
výživu
•
40
Pohybový režim
Pohybový režim je pro mého klienta velmi důležitý a to jak pro samotnou
léčbu defektu, tak pro prevenci prohlubování již získaných onemocnění. Při
pohybovém režimu klient zcela nebere ohledy na svoji celkovou mobilitu. Ze
získaných informací je jasné, že tento klient nepřizpůsobuje svůj pohybový režim
své fyzické síle a ne vždy se vyhýbá aktivitám, které vyžadují plnou stabilitu,
tímto tedy neeliminuje nebezpečí pádu. Pro zhoršený stav kloubního systému
klient při svých rozcvičkách dobře volí cviky, které nevedou k velké zátěži tohoto
aparátu (cviky vsedě, na židli nebo vleže). Nedostatečně a nesprávně však
doplňuje pohybový režim o elevaci končetin.
Klient udává, že pravidelně chodí na kratší procházky. Zda při nich delší dobu
postává na místě si neuvědomuje.
Psychoterapie
Psychoterapie u klienta ještě nebyla zavedená, Klient ale projevuje známky
beznaděje (za zoufalství jeho stav nelze považovat). Důvodem je již dlouho
trvající vřed na dolní končetině, který je již léta léčen klasickým způsobem a již
léta nedošlo k jeho uzavření. Klient ztrácí trpělivost a planě se utěšuje ústní
lidovou slovesností: “Když se vředy uzavřou, tak člověk zemře!“ Ve skutečnosti
si však přeje zacelení defektu, zbavení se bolesti, převazů ,zápachu a všech
okolností, které jej byť jen částečně, vyřazují ze společenského života.
Společné soužití klienta se svoji manželkou se jeví jako harmonické.
Manželka mu pomáhá uspokojovat základní potřeby.Klient nestrádá ani co se týká
vztahu ke svým dětem.Denně je přítomen aspoň jeden z nich.Rodina je ochotná
klientovi pomoci i finančně při vlhké léčbě,která bude vzhledem k rozsahu
defektu náročnější.
Dle vyjádření rodiny klient vedl poklidný a spořádaný život, což se nyní
projevuje i v průběhu jeho stáří.
41
3.3.3. Fyzikální vyšetření sestrou
Při fyzikálním vyšetření klienta jsem hodnotila jeho celkový vzhled,
fyziologické funkce, hmotnost, výšku, mobilitu a riziko pádu.Vzhledem k tématu
práce jsem stav kůže hodnotila zvlášť na posledním místě.
Celkový vzhled klienta je vzhledem ke stáří klienta překvapivý, stále je patrné,
že se jedná o muže s postavou atletickou, i když již poznamenanou skoliozou
páteře a opotřebováním kloubního aparátu. Klient na sebe dbá i ze strany hygieny,
udržuje se v čistotě. Je patrná i disciplína ze strany manželky, která na svého
muže dbá (pozn. je o 13let mladší).
Puls 60 úderů za minutu, je slabší intenzity, pravidelný.
Krevní tlak 120/85 bez zachycení arytmií, ale vzhledem k věku klienta má
charakter spíše hypotenze. Měřeno 3 hodiny po požití léků.
Dýchání 20 dechů za minutu, místy již podbarvený přídechem, stále převládá
sklípkové dýchání.
Tělesná teplota se pohybuje v rozmezí 35,6 – 36,8 °C. Klient působí chladným
dojmem.
Hmotnost 88kg není projevem velké obezity, ale odpovídá mohutnému
kosternímu základu.
Výška je 178cm.V produktivním věku dosahovala výška klienta 183 cm.
Snížení způsobuje skolióza páteře.
Chybějící části těla. Při manipulaci s výbušninou v roce 1945 pacient utrpěl
tržnou ránu na pravé ruce horní končetiny a chybí mu III. prst na pravé ruce,
amputován byl v třetím článku prstu.
Chůzi má klient částečně zhoršenou. V bytě a po rovném povrchu se pohybuje
bez hole. Na nerovném povrchu a při námraze používá francouzskou hůl. Nutné
občasné přestávky.
42
Riziko pádu je na střední hranici. Důležitým faktorem je věk klienta.Na
možnost pádu mají vliv i léky,které klient používá (Dithiaden ) .
Nepřehlédnutelným faktorem a příčinou pádu může být i zrakové postižení.
Kůži má klient bledší barvy, horní končetiny jsou silně pigmentované až do
výšky ramen, na pravém rameni má klient velkou koloidní jizvu po zranění, které
již bylo uvedeno. Velikost této jizvy je cca 15x20cm.Jizva nebolí, nesvědí. Na
obou loktech a kolenou jsou ekzémové šupinky, okolí postižených míst je slabě
narůžovělé. Na zádech je kůže velmi suchá a občas svědí.
Na levém vnitřním kotníku se nachází ulcerace nepravidelného tvaru s ostře
ohraničenými okraji o horizontálním průměru 15cm, vertikálním průměru 10 cm.
Defekt prograduje již 10 let a poslední 3 roky vřed permanentně otevřený,
nehojící se, zasahuje až do svalové tkáně. Velikost ulcerace je na výšku 27cm na
hloubky měří 2cm a na šířku 15cm. Spodina ulcerace je povleklá žlutavým
exudátem, silně secernující a slabě páchnoucí. Okolí je narušené s trofickými
změnami a ekzémem.
3.4. Posouzení stavu potřeb klienta
3.4.1. Vnímání zdraví
Klient si potřebu plného zdraví uvědomuje již od svých 40 let. Do té doby tuto
potřebu řešil jenom ve dnech krátkodobé nemoci (nachlazení, úrazy, lokální
bolesti). S přibývajícími léty a s porušením celistvosti svého zdraví se začal
zajímat o léčbu svých onemocnění. Navštěvoval svého ošetřujícího lékaře,
cvičením a tělesnou aktivitou podporoval prevenci vzniku, či prohloubení nemocí
Nejzávažnějším problémem se stala právě insuficience dolních končetin a
vznik varixů. Snažil se předcházet zhoršení této nemoci a podrobil se navržené
konzervativní léčbě (kompresivní léčba). K operačnímu odstranění varixů se však
nikdy neodhodlal.
Po onemocnění diabetem se též dobře podrobil léčebnému diabetickému
režimu, sbíral informace o této nemoci. Bohužel však přes veškerou snahu
43
nezabránil komplikaci obou dvou chronických onemocnění. Prohloubení ulcerace
dolních končetin se mu nevyhnulo. Po této zkušenosti klient již léčebné opatření
neakceptuje již v dostatečné míře a vzhledem k rodinným problémům nevěnuje
tomuto patřičnou péči. Došlo tedy k infikaci a progresi onemocnění. Patřičnou
pozornost své tělesné schránce věnuje opět až v posledním roce.
V současné době klient považuje svůj stav za částečně dobrý, podporuje jej
ranními rozcvičkami a pravidelnými procházkami. Rád by dosáhl zhojení
ulcerace, které je právě podmíněno přísnou kompenzací diabetu a právě proto
velmi důsledně dodržuje léčebný diabetický režim. Edukace správného
dodržování léčebného režimu je prováděna každé 2 měsíce v diabetické poradně,
do které pacient pravidelně dochází.
Za poslední rok klient neutrpěl žádný úraz a kromě dekompenzace ulcerace,
infekce rány, došlo k infekčnímu onemocnění streptokokového původu,
k erysipelu. Od silného a bolestivého průběhu nemoci, klient udává důsledné
dodržování všech doporučení lékařů. Přesto mě rodina informovala o občasných
pokusech vlastní léčby jak bolesti, tak i léčbě ulcerace. Je nakloněn ke všem
informacím týkajícím se jeho onemocnění
Ošetřovatelský problém vidím ve vůli dodržovat dlouhodobě léčebný režim a
léčebné omezení
3.4.2. Výživa, metabolismus
Na první pohled je viděn kladný vztah klienta k přijímání potravy. Důležitá je
však otázka, jestli pacient dodržuje dietetická opatření. Právě v této otázce nám
mohou pomoci výsledky šetření.
Příjem stravy bude pravděpodobně stabilní, jelikož za poslední rok nedošlo
k většímu výkyvu ve hmotnosti. Klient netrpí nechutenstvím, převažuje chuť
k jídlu. Dobrý stav výživy nám signalizuje i mírná nadváha. Jeho základní
onemocnění neporušují příjem stravy, všechna potrava je přijímána per os, má
pouze zbytky chrupu, a protone může přijímat potravu v normální formě. Polykání
není komplikované. Klient netrpí nauzeou, pálením žáhy ani jinými příznaky
onemocnění trávícího aparátu. Strava je přijímána pravidelně, 6x denně. První
44
příjem potravy je do 30 minut po aplikaci insulinu okolo 7:30, poslední po 21.00
hodin. Potrava je přijímána v potřebném dietetickém omezení a v potřebné
gramáži. V případě přídavku stravy požívá zeleninu.
Příjem tekutin za 24 hodin je nedostatečný (1,5litru za 24hodin), klient však
tvrdí, že nemá pocit žízně a že již není schopen vypít více. K dispozici má
neomezené množství tekutin. Neudává pocit sucha ani defekty v ústech. Kožní
turgor je snížený, sliznice jsou bledé. V případě popisu stavu klientovi kštice jsem
objevila, že trpí částečnou alopecií, tento stav je již dlouhá léta beze změn. Při
vyšetření stavu nehtů jsem objevila pod nehty palců obou dolních končetin
mykotické onemocnění, které narušuje tvar a tvrdost nehtů.
Ošetřovatelské problémy vidím v nedostatečném příjmu tekutin, v neúplné
funkci chrupu a v léčbě mykotického onemocnění nehtů.
3.4.3. Vylučování
Při posouzení vylučování moče, stolice a potu jsem nezjistila v anamnéze
žádný vážný problém. Vylučování moče probíhá dle tvrzení klienta bez problémů.
Neguje inkontinenci i prostatické problémy, které jsou často v tomto věku již
přítomny. Klient je schopen dojít sám na toaletu i se sám vymočit. Močí však s
námahou, v menších porcích.
Vyprazdňování tlustého střeva zvládá pacient též sám na toaletě. Stolice je
pravidelná, občas uvádí průjem, průjmová frekvence je asi 2x za měsíc. Barva
stolice bývá hnědá a pacient je schopen tuto stolici svěrači udržet.
Defekace probíhá návykově každé ráno po snídani s novinami v ruce.
V případě zácpy, která se objevuje pacient používá změkčovadlo stolice.
Hemeroidy netrpí a ani neudává jiné obtíže během vyprazdňování.
45
Ošetřovatelský problém v této části vidím v potvrzení skutečností udávaných
klientem, neboť jsem měla pocit, že údaje z důvodu studu nejsou zcela pravdivé.
Další ošetřovatelský problém je v nedostatečné hygieně po použití toalety.
3.4.4. Aktivita, cvičení
Při cvičení a pohybových aktivitách klient zcela nebere ohledy na svoje
pohybové omezení. Ze získaných informací je jasné, že tento klient
nepřizpůsobuje svůj pohybový režim své fyzické síle, který často přeceňuje
(skládání sena na půdu, prohazování sněhu a nošení těžkých břemen). Ne vždy se
vyhýbá aktivitám, které vyžadují plnou stabilitu. Klient udává každodenní krátké
procházky s časovou náročností 30 až 45minut, některé dny i opakovaně.
Z kompenzačních pomůcek používá při pohybu v terénu hůl.
K vykonávání základních životních potřeb potřebuje pacient minimální pomoc
při celkové koupeli (zajistí dcera). Umí se sám obléci, najíst se, dojít si na toaletu,
upravit své lůžko a provádět běžnou hygienu u umyvadla.
Jako ošetřovatelský problém zde vidím nedostatečnou aktivitu napomáhající
cévnímu zásobení dolních končetin. V této oblasti je nezbytná edukace.
3.4.5. Spánek, odpočinek
Před své polymorbiditě klient hodně spal, usínal vždy bez problémů a to do
pěti minut po ulehnutí. V současné době klient spí přes noc 6 až 7 hodin, 2x se
probouzí z důvodu bolesti, či nepříjemného pocitu dolních končetin. Stávající stav
pacient řeší analgetiky (užívá Coxtral – jednu tabletu per os) Často po uložení do
úlevové polohy potíže odezní a pacient znovu usíná. Léky na nespavost neužívá,
určitou roli však v této oblasti může sehrát Dithiaden, který pacient užívá ve
večerní dávce a který svým vedlejším účinkem tlumí organismus.
Spánek si dopřává i přes den. Spí pravidelně po obědě 2,5 až 3 hodiny a to bez
přerušení.
V případě nepřítomnosti bolesti DK se pacient cítí ráno zcela odpočatý a
vzhledem k tomu, že bydlí na odlehlém místě, neudává ani žádné rušivé faktory.
46
Již zmíněná noční bolest se jeví jako chronická, zaviněná klidovou polohou,
neaktivní svalovou činností, tudíž můžeme říci, že tuto bolest navozuje právě
insuficience dolních končetin.
Ošetřovatelský problém v této části nevidím v samotném spánku ale
v problémech s insificiencí dolních končetin, tento problém není pravidelný,
záleží na výši pohybové aktivity klienta v předešlý den.
3.4.6. Vnímání, smysly
Při sběru anamnestických údajů klient nahlásil, že již 3x během svého života
mě zastřené vnímání a to vždy při komoci a kontuzi mozku na základě úrazu.
Současné smyslové vnímání je poškozeno očními komplikacemi diabetu a
poúrazového stavu poranění čočky při úrazu trhavinou. Tento problém je
kompenzován nošením brýlí. Částečně omezená funkce sluchu je důsledek stáří a
porucha se týká levého ušního boltce, omezení není zásadní, a proto klient
nepovažuje za důležité, stávající stav řešit například sluchadlem. Čich a chuť
fungují pacientovi dobře.
Současný stav celkového vnímání a smyslového vnímání odpovídá věku
klienta. Poškození není tak vážné, aby negativně ovlivnilo hlavní ošetřovatelský
problém, a proto ho v současné době klasifikuji jako problém sekundární či
terciární.
3.4.7. Sebepojetí
Na otázku týkající se sebepojetí klient reaguje neverbálně a to, šibalským
úsměvem. Tento úsměv mi prozrazuje dobrou náladu a dobrý emocionální stav.
Sám sebe hodnotí pozitivně, nepřiznává změnu nálad či jiné emocionální
problémy. Nervozitu projevuje pouze při dlouhotrvajících bolestech dolních
končetin. Nepropadá však stavům zlosti, vzteku ani depresím. Naopak velmi
kladně reaguje při úlevě.
Považuje se za člověka průměrně šikovného, ale uvádí, že za mlada bylo vše
mnohokrát lepší a s úsměvem udává, že po své mladé krvi nepřestane nikdy
toužit. Dle údajů manželky není vše v jeho sebepojetí tak růžové a s přibývajícími
47
léty přibývá i nervozita a záporné emocionální projevy, tyto projevy však nejsou
časté.
Svoji současnou situaci prožívá s nadšením vzhledem k dané naději na zhojení
defektů. Klient je odhodlán se zcela podřídit potřebám léčby.
Ošetřovatelský problém pravděpodobně nastane v případě, že nově navržená
vlhká terapie nedosáhne očekávaného výsledku.
3.4.8. Role, mezilidské vztahy
I přes vyšší věk popisovaného klienta můžeme říci, že žije v plně funkční
rodině. Společnou domácnost sdílí s manželkou, se kterou strávil přes 50 let
společného života. Ucházející manželský vztah si zachovali i v pozdějším věku.
Vedle společenské role manžela zajišťuje klient dostatečně i roli tatínka dospělých
dětí, dědečka sedmi vnoučatům a souseda několika dalším obyvatelům obce. I
když klient není již desítky let zaměstnán a společnost navštěvuje jenom
minimálně, je s rozsahem svých rolí a mezilidskými vztahy spokojen. Svůj stav
vyjadřuje slovy: „Nedělní popovídání se sousedy v hospůdce pomůže, více než si
myslíte“.
Vzhledem k zajištěné existenci svých dětí, dostatečné výše důchodu a
opravené chaloupce nemá pocit nejistoty ani tíhu zodpovědnosti. A jak sám uvádí:
„Na pohřeb našetřeno mám“, netrpí ani pocitem nejistoty.
Na základě vyzrálé a vyrovnané osobnosti necítím ani v této oblasti žádný
ošetřovatelský problém. Případný sociální a pečovatelský problém zajistí funkční
rodina.
3.4.9. Sexualita, reprodukční schopnosti
Po celý život byl klient heterosexuál, prožil hodnotné manželství
s pravděpodobným uspokojováním svých sexuálních potřeb. Z tohoto svazku
vzešli tři děti. O současné sexuální stránce se odmítl vyjadřovat.
48
Stres, zátěžové situace
Z anamnézy klienta se dozvídám o nelehkém životním období provázeném
stresovými stavy, a to v době vážného onemocnění své dcery, o kterém i po létech
mluví se slzami v očích. Za těžkou životní situaci, kterou prodělal ,v posledních
deseti letech považuje i úraz a několika měsíční hospitalizaci manželky, kdy
poprvé v důchodovém věku byl odkázán na osamocený pobyt ve svém domečku.
Těžkou situaci s odstupem času spatřuje ne v množství fyzické práce, kterou
musel zvládnout sám, ale v nejistotě a odloučení od manželky. V této situaci, jak
sám tvrdí, mu velmi pomohla víra a podpora ze strany svých dětí a sousedů.
Velice si chválí, že alespoň na vesnici se udržují dobré sousedské vztahy. Na
druhé straně se s trochou ješitnosti chlubí, jak tuto situaci dokázal zvládnout.
V posledních třech měsících, ke konci hospitalizace na kožním oddělení začal
pacient propadat beznaději. Hospitalizace nesplnila jeho očekávání. Vřed se při ní
nezhojil.
V současné době bude pro něho zajisté zátěžovou situací i změna dosavadní
léčby jeho největšího problému. Tak jako každý člověk jeho věku i on za největší
stresové a zátěžové situace považuje stavy, kdy je ohroženo jeho zdraví či zdraví
jeho blízkých.
Jako ošetřovatelský problém vidím beznaděj, která má příčinu v nehojícím se
ulcerózním onemocnění.
3.4.10.Víra, životní hodnoty
Již od svých tří neděl je klient členem římskokatolické církve. V tomto duchu
byl vychováván. Celý svůj život je věřícím člověkem. Věří, že jeho osud je řízen a
že vše špatné je k něčemu dobré. Jeho životní postoj se projevuje i ve vnímání
životních hodnot. Pravidelně se zúčastňuje bohoslužeb a přijímá omezení, které
vychází z jeho duchovního života. Těmto omezením se i podrobuje. Příslušnost
k římskokatolické církvi jej však neomezuje v jídle, v oblékání, v příjmu transfúze
ani v jiném léčebném postupu, který se týká jeho onemocnění.
49
Za nejdůležitější životní hodnotu však považuje ne víru, ale uchování si svého
zdraví a zdraví svých bližních. Jedná se tedy o rozumného starce, nikoliv o
zfanatizovaného člověka. Vzhledem k tomu, že klient v domácí péči se nachází ve
svém přirozeném prostředí, v kruhu svých bližních, tak případné problémy tohoto
zaměření zvládne rodina sama.
50
4.Ošetřovatelské péče
4.1. Seznam ošetřovatelských diagnóz (výčet, seřazeno dle priority)
Kožní integrita porušená
Chronická bolest
Beznaděj
4.2. Plán ošetřovatelské péče
4.2.1. Kožní integrita porušená
Definice: Porušení epidermis a dermis
Související stavy a faktory:
• Zevní - vlhkost, mokro, porušený stav tekutin, vysoký věk
• Vnitřní - poruchy výživy, metabolický stav, poruchy kožního napětí,
edém
Charakteristické příznaky:
• Subjektivní - svědění, bolest, necitlivost v postižené oblasti
• Objektivní - porušení kožního povrchu, destrukce vrstev kůže, narušení
tělesných struktur
Cíle ošetřovatelské péče:
• Cíl krátkodobý- slovní podpora klienta, zvýšení sebeúcty a ujištění o
schopnosti zvládnout situaci, zavedení léčebného procesu, účast na
preventivním opatření
• Cíl dlouhodobý - zhojení kožní léze bez komplikací, prevence znovu
vzplanutí onemocnění
Výsledná kriteria
51
Neporušená integrita kůže, zavedení léčebného režimu, informovanost
pacienta, dostatečná aktivita pacienta. nepřítomnost negativních faktoru,
obnovená mobilita.
Ošetřovatelská intervence
Seznámení s průběhem a frekvencí ošetřovatelských intervencí, sledování
celkového stavu kůže na dolních končetinách, určení dopadu stavu, zjištění
průběhu dosavadního léčebného režimu pacienta, pomoc klientovi zbavit se
problému nebo aspoň je omezit a dosáhnout co nejlepšího zhojení.
Realizace
Všechny uvedené úkony budou realizovány v průběhu první návštěvy sestry u
pacienta, která je klasifikována jako ošetřovatelská intervence třetího typu
s časovým rozsahem do jedné hodiny a provede jí jedna sestra.
Vyhodnocení
Během 4 dnů plnění ošetřovatelské plánu došlo pouze k fázi léčby vlhkou
terapii. Předpokládám, že zánik této ošetřovatelské diagnózy nastane nejdříve za
10 týdnů. Je nutné po celou dobu poskytovat klientovi kvalitní ošetřovatelskou
péči a pravidelně stav konzultovat s odborníkem.
4.2.2. Bolest chronická
Definice:
Nepříjemný smyslový a emoční prožitek způsobený skutečným poškozením
tkání. Nástup je pomalý. Intenzita od mírné po závažnou. Výskyt konstantní nebo
recidivujíce, nelze předpokládat nebo předvídat odeznění, trvání bolesti přesahuje
6 měsíců. Bolest je signálem poruchy. Chronická bolest může mít recidivující
průběh a periodicky zneschopňovat pacienta. Primárním momentem zhoršení
bývají psychologické faktory.
Související stavy a faktory: chronické fyzické postižení.
52
Charakteristické příznaky:
• Subjektivní - strach z opakovaného poškození, porušená schopnost
pokračovat v dřívějších činnostech, změněná chuť k jídlu, zaujetí
bolestí, zoufalé hledání způsobu léčby umožňující dosáhnout úlevy
• Objektivní - pozorováním zjištěné: Ochranné chování, výraz bolesti
v obličeji, podrážděnost, zaměření na vlastní problém, neklid, deprese,
omezené interakce s lidmi
Cíle ošetřovatelské péče:
• Cíl krátkodobý - okamžitá úleva od bolesti – neverbální doklady úlevy,
dosažení pohody
• Cíl dlouhodobý- odstranění příčiny bolesti
Výsledná kriteria - psychická úleva, navození dobré nálady, nepřerušovaný
spánek, zlepšení chuti k jídlu, odstranění výrazu ve tváři, bezbolestný pohyb
Ošetřovatelská intervence:
Posouzení etiologie, vyvolávajících a přidružených faktorů, zjištění odpovědi
pacienta na chronickou bolest, pomoc ve zvládnutí bolesti
Všechny uvedené úkony budou realizovány v průběhu první návštěvy sestry u
pacienta. Tato návštěva je klasifikována jako ošetřovatelská intervence třetího
typu s časovým rozsahem do jedné hodiny. Provede jí jedna sestra.
Vyhodnocení
Jelikož se jedná o chronickou bolest vystupující z rány, podařilo se snadno a
v krátkém časovém intervalu dosáhnou krátkodobého cíle. Dosažení
dlouhodobého cíle nebude pravděpodobně jednoduché. Dle mé zkušenosti se jen
výjimečně podaří u tohoto onemocnění odstranit bolest zcela.
53
4.2.3. Beznaděj
Definice: Subjektivní hodnocení situace, kdy jedinec vidí jen omezené nebo
žádné alternativy či přijatelné způsoby řešení a není schopen ve vlastním zájmu
mobilizovat energii. Neúčastní se péče, jen jí pasivně přijímá.
Související stavy a faktory:
Dlouhodobé omezení aktivity uvrhující pacienta do částečné izolace, zhoršení
fyzického stavu, dlouhodobý stres.
Charakteristické příznaky:
• Subjektivní - slovní narážky (malomyslnost, povzdechy), přesvědčení,
že se věci nezmění
• Objektivní - pasivita, málomluvnost, chudý citový doprovod chování,
chybějící iniciativa, snížená odpověď na podněty, odvracení se od
mluvícího člověka
Cíle ošetřovatelské péče:
• Cíl krátkodobý - rozpoznat a vyjádřit pocity
• Cíl dlouhodobý - najít a osvojit si cestu jak čelit pocitům beznaděje,
zapojit se a získat kontrolu nad péčí o vlastní osobu a běžnými
každodenními činnostmi
Výsledná kriteria:
Psychická úleva, navození dobré nálady, nepřerušovaný spánek, zlepšení chuti
k jídlu, zlepšení komunikace, aktivní přístup k životu, rozhodnost, radost ze
života, zlepšená spolupráce, částečné zvládání problémů, odstranění denního
snění.
Ošetřovatelská intervence:
Zjištění příčin a přispívajících faktorů, posouzení hloubky beznaděje, navození
uvědomění si svých pocitů, snaha k řešení problémů, poučení k posílení zdraví.
54
Realizace:
Jelikož tato ošetřovatelská diagnóza je velmi citlivá a je nutné, aby intervence
probíhala v dostatečně dlouhém časovém úseku, a byla tedy této diagnóze
věnována samostatná ošetřovatelská návštěva a to druhý den po převzetí do péče.
V následujících dnech pak byla součástí základní intervence.
Vyhodnocení:
Klientovi byla poskytnutá pozitivní zpětná vazba směřována ke zvládnutí a
překonání pocitu beznaděje a tímto částečně došlo k podpoření žádoucího
chování. Klient si náznakově uvědomuje stavy vyvolávající pocit beznaděje.
Výraznou změnu stavu očekávám až po zlepšení stavu základního onemocnění.
4.2.4. Konkrétní plán ošetřovatelské péče
Plán ošetřovatelské péče jsem vypracovala na dobu od 28. října (den přijetí klienta do
domácí péče) do 31. října. Plán je vypracován v modelu V. Hendersenová.
55
5.Edukace klienta
5.1. Edukační list
Naši pacienti jsou poučováni o způsobu ošetření rány v domácím prostředí,
nutností bandážování končetin a dalších režimových opatření. Sestra klienta poučí
o nutnosti péče o nohy - pedikúře, - výběru vhodného obutí, s ohledem na ochranu
před zraněním DK, - zprostředkuje kontakt na protetické služby. Sestra dále musí
věnovat zvýšenou pozornost výživě klienta - diabetika, neboť optimální hladina
glykémie je nezbytným předpokladem hojení. Vhodné je provést i orientační
nutriční screening, kdy se zaměřuje především na množství bílkovin přijímaných
stravou. Při nedostatku doporučuje vhodné upravení potravy spolu s recepty na
přípravu stravy.
Edukační záznam - realizace
Slouží pro sběr a sepsání základních informací k edukační anamnéze.
Napomáhá k rychlé orientaci při tvorbě edukačního plánu.
5.2. Edukační plán
5.2.1. Cíl edukačního plánu
Cílem edukačního plánu je osvojení si zásad léčebného režimu a praktický
nácvik pohybové rehabilitace dolních končetin. Dosažení cíle spolupráce
s klientem je trvalé zařazení rehabilitace do denního programu.
5.2.2. Význam
Význam rehabilitace je v zapojení svalové pumpy dolních končetin do žilního
návratu a zlepšení prokrvení končetin. Pomáhá v prevenci i léčbě žilní
insuficience.
5.2.3. Technika
Základní technika je vhodná i pro částečně imobilního klienta .Je uvedena v příloze.
56
5.2.4. Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky: Odpovědi:
1. Co je elevace dolních končetin? V poloze vleže na břiše uložení nohou
na vyvýšené místo.
2. Uveď dva cviky dolních končetin,
které cvičí klient vsedě?
Vsedě se střídavě opírá o špičky a
paty, vsedě se opře o paty a špičkami
pohybuje do stran.
3. Jaká je nezbytná podmínka ze strany
klienta pro provádění rehabilitace
dolních končetin?
Spolupráce klienta.
5.2.5. Postup při zaškolování klienta
• Seznámení klienta s významem rehabilitačního cvičení dolních
končetin
• Snaha o získání klienta pro spolupráci
• Naplánování vhodné doby pro provádění rehabilitačních cvičení
• Příprava pomůcek potřebných pro cvičení
• Úprava polohy klienta podle stavu a pokročilosti ve zvládání technik
• Nácvik cviků vsedě, následně cviky vleže a podle stavu sil klienta
uložení do evalvace
• V průběhu rehabilitace informovaní klienta o významu jednotlivých
cviků, jejich správném provádění a významu
• Kontrola správného samostatného cvičení
• Zhodnocení dosavadních postupů v rehabilitaci a naplánování dalšího
termínu cvičení
57
5.2.6. Kontrolní otázky pro klienta
Kontrolní otázky: Odpovědi:
1. Proč je pro vás důležitá rehabilitace
dolních končetin?
Lépe se mi chodí a nohy nejsou tak
bolestivé.
Zlepšuje to stav mého onemocnění.
Pomáhá to předcházet vzniku komplikací
při mém onemocnění
2. Vadí Vašim nohám dlouhé stání? Ano, otečou mi nohy a bolí mě.
3. Jaké boty si příště koupíte? Hlavně pohodlné, dále by měli být
z kůže, měli by byt na klínku a dostatečně
velké.
4. Kolikrát denně cvičení provádíte a jak
dlouho?
Denně 1-2x , po dobu 5-10 minut.
58
6. ZHOD OCE Í OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Posuzovaná doba ošetřovatelská péče trvala 4 dny od 28. října do 31. října
roku 2008.
Zhodnocení sestrou DP – pacient má rozporné reakce. Projevuje radost nad
ukončením hospitalizace a zároveň dává najevo svou beznaděj vzniklou
z nehojícího se defektu. Problémový je hygienický deficit klienta, který není
schopen samostatně dodržovat hygienické návyky a je nezbytné jej řešit za
pomoci dcery rodinných příslušníků. Informace od klienta nejsou vždy věrohodné
a je nutné si získané informace od klienta ověřovat. Klient má rozsáhlí defekt na
PDK v oblasti vnitřního kotníku. Po sledovanou dobu došlo k částečnému
vyčištění spodiny defektu.
Zhodnocení vedoucí sestrou DP – doba, po kterou jsem sledovala
ošetřovatelskou péči u jmenovaného klienta, představuje jen malou část z
celkově předpokládané doby léčby. Přesto však mohu říci, že byla úspěšná. Klient
se za čtyři dny částečně adaptoval v rodinném prostředí, začal spolupracovat,
pozitivně přijímal edukaci. Vlivem vlhké terapie (Tender Wet) a její čistící
částečně i analgetizující schopnosti došlo k nezanedbatelnému snížení secernace
z rány a snížení stupně bolesti. Došlo k uspokojení většiny potřeb klienta. Byla
navázaná spoluúčast rodiny.
Zhodnocení klientem – klient je nejvíce spokojen skutečností, že je mu i doma
poskytována ošetřovatelská péče. Svoji spokojenost hodnotí slovy:“Doma je
doma.“
Zhodnocení ze strany ošetřujícího lékaře - v prvé řadě vítá naši aktivitu a
odbornou péči o klienta, kladně se zmínil o stavu defektu, ale určité obavy má
z ekonomické stránky věci.
Zhodnocení ze strany rodinného příslušníka – dcera naši odbornou péči vítá,
projevila mírnou obavu z dlouhodobého soužití s otcem a přiznala, že přísun
nových informací je na ní moc rychlý a má strach jestli si vše zapamatuje.
59
7. PROG ÓZA
Čtyři posuzované dny a první výsledky s užitím vlhké terapie potvrzují
vhodnost a oprávněnost při provádění první, čistící fáze vlhké terapie. V tomto
okamžiku není možné stanovit přesný průběh celého léčebného postupu a zvláště
pak v další fáze vlhké terapie se mohou odchylovat s ohledem na aktuální stav
klienta. Předpokladem je splnění řady nezbytných podmínek. Tedy například
kompenzaci všech chronických onemocnění, vyhovující medikamenty,
dodržování dietoterapie, duševní pohodu, dobré sociální zázemí, spolupráci
klienta a rodiny. V současnosti máme všechny podmínky zplněny, proto věříme,
že aplikace vlhké terapie povede k úplnému nebo aspoň částečnému zhojení
defektu.
8. ZÁVĚR
Onemocnění, které jsem si vybrala ke zpracování kazuistiky je mi velmi
blízké a obsahově známé. Téma se mi zpracovávalo velice dobře. Popisovala jsem
konkrétní klienta v konkrétní situaci a všechny postupy jsem si ověřila v praxi.
A co cíl, kterého jsem chtěla dosáhnout:
Vytčeného cíle se mi ve čtyřech dnech nepodařilo dosáhnout. V hojení
ulcerace vlhkou terapií mohou čtyři dny léčby přinést pouze zavedení léčebného
režimu, začátek čistící fáze a částečnou úlevy od průvodních symptomu. Jsem
spokojená s dosažením krátkodobých cílu u vše tří ošetřovatelských diagnóz.
Předpokládaný čas úplného zhojení ulcerace je 4-6 měsíců.
Fotografie v příloze zobrazují stav defektu na DK po dvou, respektive pěti,
měsících léčby a zde je již reálný předpoklad celkového zhojení ulcerace do doby
jednoho měsíce.
60
9. SEZ AM LITERATURY
9.1. Citace odborných publikací
1
Hojení ran, Brtníková Eva, Sestra, 2006, příloha 10, strana 3
2
PEJZNOCHOVÁ Irena, Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky
nemocné, HARTMANN-RICO, Veverská Bytýška, 1. Vydání, 2003, ISBN 80-
238-99-71-6
3
MISCONIOVÁ Blanka Bc., Stručný průvodce domácí péčí, Asociace domácí
péče České republiky, Praha, 1995
4
MISCONIOVÁ Blanka Bc., Komplexní domácí péče – od A do Z, Asociace
domácí péče České republiky, Praha, 1996
9.2. Použitá literatura
DONGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry.
Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-294-8.
KOZIEROVÁ B., ERBOVÁ G., OLIEROVÁ R., Ošetrovatelstvo Osveta.
ISBN 80-217-0528-0
LEMON 1, Učební texty pro sestry a porodní asistentky. Institut pro další
vzdělávání Brno.ISBN 80-7013-248
LEMON 2, Učební texty pro sestry a porodní asistentky. Institut pro další
vzdělávání Brno.ISBN 80-7013-249
MISCONIOVÁ Blanka Bc., Komplexní domácí péče – od A do Z, Asociace
domácí péče České republiky, Praha, 1996
MISCONIOVÁ Blanka Bc., Stručný průvodce domácí péčí, Asociace domácí
péče České republiky, Praha, 1995
61
NEUWIRT. J, FIFERNOVÁ G., Teorie ošetřování nemocných I. Avicenum.
1982, ISBN 08-042-82
ŠVESTKOVÁ S., Fázové ošetřování chronických ran, HARTMANN-RICO
a.s., 2000, ISBN 3-929870-25-8
Bércový vřed (Kazuistika s nedobrým koncem), Klevetová, D., Sestra, 13,
2003, 3, Komunitní péče – dermatologie, s. 27
Léčba a ošetřování chronických bércových vředů, Nerad, V. Sestra, 14, 2004,
9, s. 27-28
Chronické formy ischemické choroby, Chochola M., Postgraduální medicína,
odborný časopis pro lékaře, ročník 4-2/2002,
9.3. Internetové zdroje
Při této práci nebyly požity informace z internetového zdroje
10. SEZ AM ZKRATEK
• apod… a podobně
• Atd. … a tak dále
• DK dolní končetina
• DP… domácí péče
• GV gencialová
violeť
• g gram
• mg miligram
• kg kilogram
62
11.PŘÍLOHY
11.1 Fotografie ulcerace ze dne 31.10.2008
11.2 Fotografie ulcerace ze dne 30.12.2008
11.3 Fotografie ulcerace ze dne 25.03.2009
11.4 Rehabilitační technika
11.5 Návod na ošetřování chronických ran
63
Fotografie ulcerace klienta R.K. ke dni 31. 10. 2008
64
Fotografie ulcerace klienta R.K. ke dni 30.12.2008
65
Fotografie ulcerace klienta R.K. ke dni 25.03.2009
Příloha: Rehabilitační technika
66
Příloha: Rehabilitační technika
67