VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o. p. s. PRAHA 5 OŠETROVATEĽSKÁ PECE O PACIENTA S NEURALGII TRIGEMINU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KRISTINA ŠAFRÁNKOVÁ 2009 r r OŠETŘOVATELSKÁ PECE O PACIENTA S NEURALGII TRIGEMINU Bakalářská práce KRISTINA ŠAFRÁNKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o. p. s. PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr. Jan Klener Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby: Praha 2009 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. Praha 31. března 2009 Abstrakt Šafránková Kristina. Ošetřovatelská péče o pacienta s neuralgií trigeminu. Praha 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.. Bakalář všeobecná sestra. Školitel: MUDr. Jan Klener. Hlavním tématem bakalářské práce je princip předoperační péče o výrazně bolestivého pacienta, trpícího neuralgií trigeminu, onemocněním bezpochyby jedním z nejbolestivějších vůbec. V teoretické části se zabývám podrobnějším rozborem diagnózy neuralgie trigeminu a její terapií, zejména neurochirurgickou operací, tzv. mikrovaskulární dekompresí. V praktické části práce se zaměřuji na konkrétního pacienta a komplexní ošetřovatelskou péči, zaměřenou především na bolest a důležitost psychické podpory v případech, kdy běžná (i silná) analgetika mají minimální efekt. Klíčová slova: neuralgie trigeminu - mikrovaskulární dekomprese - psychická podpora Abstract Šafránková Kristina. Nursing care of the patient with trigeminal neuralgia. Prague 2009. Bachelor's work, Medical university - General nurse bachelor, Trainer: Jan Klener, MD Main topic of this bachelor's work is the principle of preoperative care for the most painfull patient suffered from trigeminal neuralgia, surely the most painfull disease at all. Theoretical part of my bachelor'work is devoted to diagnosis of trigeminal neuralgia itself and its therapy, especially neurosurgical procedure like microvascular decompression. Practical part of my bachelor's work is focused on specific patient, covering general nursing care that's mostly concentrated on pain and psychological support in cases, when common painkillers has minimal clinical effect. Key words: trigeminal neuralgia - microvascular decompression - psychological support Předmluva Neuralgie trigeminu je jednou z nej intenzivnějších a nejvíce nemocného psychicky destruujících bolestí, s jakou se lze setkat. Znalosti laické a často i široké odborné veřejnosti o této nemoci jsou však vzhledem k její závažnosti již poměrně chudé. Tato práce vznikla s cílem seznámit co možná nej širší okruh zdravotnického personálu s nejnovějšími poznatky o diagnostice a terapii neuralgie trigeminu, současně i ošetřovatelských postupů u tak bolestivého onemocnění, kde běžně používaná analgetika zůstávají bez efektu a kde výraznou úlevu a velmi často úplné vymizení obtíží přináší až neurochirurgická operace. Ve své praxi jsem se měla možnost setkat s několika pacienty trpících touto nemocí. Pokud v této práci naleznete odpovědi, díky kterým se třeba i jeden jediný pacient zbaví bolestí, pak splní svůj záměr. Podkladem pro napsání této práce se staly zejména časopisecké prameny, které nejlépe vystihují neustálý vývoj v rámci diagnosucko-terapeutických postupů při léčbě neuralgií trigeminu. Práce by vzhledem ke svému odbornému charakteru nemohla vzniknout bez podpory mých recenzentů, MUDr. Jana Klenera, MUDr. Kataríny Urbánkové a PhDr. Hany Belejové, kterým bych chtěla touto cestou velice poděkovat. Obsah Úvod..........................................................................................7 I teoretická část práce 1 anatomie a patologie trojklaného nervu................................................8 2 definice.....................................................................................9 3 klinický obraz.............................................................................9 3.1 typická neuralgie trigeminu...........................................................9 3.2 sekundární neuralgie trigeminu......................................................10 3.3 atypická neuralgie trigeminu.........................................................10 4 patogeneze................................................................................10 5 diagnóza.....................................................................................11 6 terapie......................................................................................11 6.1 mikrovaskulární dekomprese..........................................................11 6.2 farmakoterapie..........................................................................12 6.3 punkční metody.........................................................................13 6.4 radiochirurgie...........................................................................13 7 neuralgie trigeminu a nemocní s roztroušenou sklerózou...........................14 8 diferenciální diagnóza, jiné typy obličejových bolestí........................................14 8.1 neuropatická bolest.....................................................................14 8.2 atypická obličejová bolest.............................................................14 8.3 sekundárni bolesti......................................................................15 9 alternativní metody.......................................................................15 II praktická část práce 2 ošetřovatelský proces.....................................................................16 3 edukace.....................................................................................18 4 ošetřovatelská péče u pacienta s neuralgií trigeminu..........................................19 4.1 první fáze - posuzování................................................................19 4.2 druhá fáze - diagnostika...............................................................32 4.3 třetí, čtvrtá, pátá fáze - plánování, realizace, hodnocení..........................33 4.4 celkové hodnocení ošetřovatelské péče..............................................39 5 závěr.........................................................................................40 III seznam použité literatury..............................................................41 IV přílohy....................................................................................42 tabulka A.....................................................................................43 tabulka B......................................................................................43 tabulka C.....................................................................................44 obrázek č. 1...................................................................................45 obrázek č. 2...................................................................................46 obrázek č. 3...................................................................................47 obrázek č. 4...................................................................................48 obrázek č. 5...................................................................................49 obrázek č. 6...................................................................................50 Předmluva Neuralgie trigeminu je jednou z nej intenzivnějších a nejvíce nemocného psychicky destruujících bolestí s jakou se lze setkat. Znalosti laické a často i široké odborné veřejnosti o této nemoci jsou však vzhledem k její závažnosti již poměrně chudé. Tato práce vznikla s cílem seznámit co možná nej širší okruh zdravotnického personálu s nejnovějšími poznatky o diagnostice a terapii neuralgie trigeminu, současně i ošetřovatelských postupů u tak bolestivého onemocnění, kde běžně používaná analgetika zůstávají bez efektu a kde výraznou úlevu a velmi často úplné vymizení obtíží přináší až neurochirurgická operace. Ve své praxi jsem se měla možnost setkat s několika pacienty trpících touto nemocí. Pokud v této práci naleznete odpovědi, díky kterým se třeba i jeden jediný pacient zbaví bolestí, pak splní svůj záměr. Podkladem pro napsání této práce se staly zejména časopisecké prameny, které nejlépe vystihují neustálý vývoj v rámci diagnosucko-terapeutických postupů při léčbě neuralgií trigeminu. Práce by vzhledem ke svému odbornému charakteru nemohla vzniknout bez podpory mých recenzentů, MUDr. Jana Klenera, MUDr. Kataríny Urbánkové a PhDr. Hany Belej ové, kterým bych chtěla touto cestou velice poděkovat. „ život bez bolesti, život s radostí" Úvod Neuralgie trigeminu patří jednoznačně mezi jedno z nejvíce bolestivých onemocnění. U nemocných takto trpících je dokonce mnohem častější výskyt sebevražedných tendencí. V této práci naleznete odpovědi na otázky proč tomu tak je, co je to vlastně za nemoc a proč se s ní nedá dlouhodobě žít. Každý, kdo se daným fenoménem zabývá, se jistě setkal s postiženým a trpícím pacientem přibližně následujícího popisu. Rozechvělá postavička zhroucená na židli čekající na svůj ortel, většinou bez zubů které si nechala vytrhat, vyhublá pro nemožnost se dostatečně najíst, vysušená nedostatkem tekutin, kterých se nelze napít, bledá, protože dlouho nevyšla ven, aby neucítila bolestivý závan větru, strnulá a nemluvící ze strachu z další ataky bolestí. Popis je v ženském rodě, avšak onemocnění se nevyhýbá ani mužům. Ano, i takto „katastroficky" může vypadat pacient s nejdéle známou neuralgií. Protože obecné povědomí o této nemoci je mnohdy nedostačující a někdy nesprávné, považovala jsem za vhodné obeznámit širokou veřejnost s nej novějšími fakty o této nemoci v rámci její diagnostiky a terapie. Seznámení s tímto onemocněním u konkrétního pacienta je uvedeno a rozebráno v praktické části práce. První část práce vysvětluje projevy a příčinu onemocnění, vhodné diagnostické metody a zejména možnosti terapie, kde jedinou kauzální léčbou dosud zůstává neurochirurgická operace - mikrovaskulární dekomprese, které je proto věnována patřičná pozornost. Druhá část práce obsahuje anamnestické údaje a kompletní rozbor ošetřovatelské péče, stanovené ošetřovatelské diagnózy a vytyčené cíle, kterých chceme dosáhnout. Dále ošetřovatelské postupy v předoperačním období, zaměření se na pacienta ve všech jeho bio-psycho-sociálních potřebách a na důležitost individuálního přístupu. Velmi důležitou roli zde hraje správný psychologický přístup k pacientovi. Zejména vhodně vedený rozhovor je nezřídka prakticky jedinou možností, jak alespoň částečně pozitivně ovlivnit pacientovo utrpení. Můžeme jím taktéž docílit navození příjemné atmosféry v jinak neveselém nemocničním zařízení a tím pomoci vytvořit optimální vztah sestra-pacient a přispět tak v konečném výsledku ke zdárnému průběhu léčení. I TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie a patologie trojklaného nervu (viz příloha-obr.i) Nervus trigeminus (trojklaný nerv) má 3 hlavní senzitivní větve, které zabezpečují senzitivní inervaci obličeje, sliznic (nosní a ústní - horní patro), oka a přední část skalpu a označují se jako n.V/1, V/2 a V/3 - nervus ophtalmicus, maxillaris a mandibularis. Vstupují do ganglion semilunare (Gasseri), uložené na horní ploše pyramidy kosti skalní. Axony, tvořící senzitivní kořen (portio maior) vstupují do pontu a končí v senzitivním jádru nukleus terminalis nervi trigemini. V hlavním senzitivním jádru v pontu končí především vlákna pro citlivost taktilní, ale i tlak, vibraci a propriocepci. Vlákna pro citlivost algickou a termickou sestupují dolů jako radix descendens (tractus spinalis), který zasahuje až do horních krčních segmentů. Z jader začínají vlákna druhého neuronu, která přecházejí na kontralaterální stranu (lemniscus trigeminalis), kříží se ve střední čáře kmene a připojují se k lemniscus medialis, se kterými jdou do talamu. Motorická vlákna začínají v motorickém jádru v pontu, odtud vystupují jako tenký motorický kořen (portio minor) a připojují se ke 3. větvi - nervus mandibularis. Inervují žvýkací svaly (masseter, temporalis, pterygoideus medialis a lateralis). Několikamilimetrový úsek nervu těsně po výstupu z mozkového kmene,ve kterém přechází centrální myelinové pochvy na periferní, se nazývá přechodná (DREZ) zóna nervu. Jedná se o mimořádně vulnerabilní oblast,která hraje významnou roli v patofysiologii neuralgie. Senzorická vlákna zajišťují chuť v předních 2/3 jazyka, připojují se k nervus lingualis (větev n. mandibularis), od kterého se po krátkém průběhu oddělují a jdou v chorda tympani k nervus facialis. Při lézi trigeminu vznikají příznaky podle typu postižených vláken. Při postižení senzitivních vláken vznikají poruchy čití (hlubokého i povrchového), mohou být i disociováné. Pro periferní postižení je charakteristická distribuce poruch podle senzitivní inervace jednotlivých větví. Při postižení první větve je porušena citlivost rohovky, reflex korneální se snižuje nebo úplně vyhasíná. Při centrální nukleární nebo lemniskální lézi má topografie poruch čití charakter koncentrických kruhů kolem ústního koutku a nosu. Příznaky mohou být pozitivní i negativní. Při postižení motorických vláken vzniká paréza žvýkacích svalů, při jednostranném postižení se dolní čelist při otevírání úst uchyluje na stranu léze, při oboustranné lézi je značně oslabeno žvýkání a někdy je i patrný pokles dolní čelisti v klidu. Je snížený masseterový reflex a vznikají atrofie žvýkacího svalstva. Při iritační lézi vzniká spasmus (kontraktura) žvýkacích svalů - trismus, který bývá nejčastěji reflexního dentálního původu, ale vyskytuje se také u tetanu. 2 Definice Termín „neuralgie" se používá pro bolest v distribuční zóně senzitivního nervu a mívá charakteristický typ bolesti. Klasický příklad je neuralgie trigeminu, nejdéle známá neuralgie. 3 Klinický obraz Klasifikace neuralgie trigeminu není v české ani zahraniční literatuře zcela jednotná. Zde předkládáme jednu z možných klasifikací. 3.1 Esenciální neuralgie trigeminu (primární či typická) Je představována záchvatovitou bolestí, která má charakter šlehu bolesti. Typická je přítomnost spouštěcí zóny (trigger zone), kdy se bolest spouští nejčastěji chladem, mluvením, žvýkáním či dotykem. Mezi jednotlivými záchvaty není žádná bolest, záchvaty však mohou přicházet v dlouhých sériích (status neuralgicus). Nevyskytuje se žádná porucha funkcí nervu např. hypestézie a v oblasti inervované trigeminem nenalézáme nic patologického. Ložiskový neurologický nález je negativní. Převážně je postižena 2. a 3. větev nervu, vzácněji i větev 1. Ve většině případů jde o bolest jednostrannou, častěji vpravo. Maximum výskytu obtíží je udáváno u pacientů v 6. deceniu. Roční incidence je 4/100.000 obyvatel. Objevuje se v preferenčních obdobích (jaro a léto). Za diagnosticko-terapeutický test podporující diagnózu neuralgie se považuje efekt carbamazepinu, pokud záchvaty (alespoň zpočátku) jednoznačně potlačoval. Záchvat bývá doprovázen bolestivou grimasou ( tic doloreux). 3.2 Sekundární neuralgie Za sekundární neuralgii se označuje neuralgie s typickými příznaky pokud provází zjistitelný patologický proces v zadní jámě lební (obvykle nádory). Je však vzhledem k relativně častým tumorů v této lokalizaci vzácná. 3.3 Atypická neuralgie trigeminu Atypická neuralgie trigeminu je charakteristická stálou neparoxysmální bolestí neuropatického typu. Může být primární, ale častější je sekundární výskyt jako následek poranění nebo iatrogenní příčiny. 4 Patogeneze Bolest - zcela obecně - je pro organismus signálem o poškození tkání v příslušné inervační oblasti. Neuralgie trigeminu však nevzniká jako důsledek patologického procesu v jeho inervační oblasti, ale jako porucha na systému signalizace bolesti. Dosud nej přijatelnější patofyziologické vysvětlení vzniku neuralgie podal Moller, který ji považuje za důsledek dvou současně (spolu) působících příčin. Jsou to: Chronická komprese centrálního segmentu kořene trigeminu nejčastěji tepnou, která způsobí segmentální demyelinizaci a poruchu přenosu vzruchu mezi axony. Zde se uplatňuje tzv. kinking fenomén , který se rovněž vyskytuje u epilepsie. Porucha inhibičních mechanismů v centrálních strukturách trigeminové dráhy, jejichž podstata zůstává nejasná. I přes nejasnosti v patofyziologii neuralgie trigeminu je jisté, že významnou roli při jejím vzniku hraje nejčastěji arteriální komprese tzv. přechodné zóny trigeminu těsně u mozkového kmene - tzv. neurovaskulární konflikt (viz. příloha - obr.2). To znamená, že nerv je v těsném kontaktu s cévou, která jej svou pulsací irituje. Kompresi však může způsobit i žíla nebo arachnoidální adheze. Odstraněním komprese operační technikou, tzv. mikrovaskulární dekompresí, dochází k vymizení nebo alespoň ke zmírnění neuralgických obtíží. Výše popsaným způsobem je tedy ovlivňována první (spolu) působící příčina. Farmakoterapie (zejména karbamazepin) se snaží ovlivňovat jak mechanismus kinkingu , tak druhou příčinu, tj. poruchu inhibičních mechanismů. 5 Diagnóza Diagnózu neuralgie trigeminu stanovujeme klinicky podle subjektivních údajů nemocného, které je třeba upřesňovat cílenými dotazy. Jediným objektivnějším vodítkem je zmíněný efekt karbamazepinu, i kdyby byl jen přechodný. Neurovaskulární konflikt zobrazuje vyšetření magnetickou rezonancí (MR), je však třeba použít speciální sekvence (CISS, 3D gradient echo). Svou povahou se však prozatím jedná o vyšetření ilustrativní, nikoli diagnostické. Existují i další metody a s pokrokem MR technologií poroste i spolehlivost vyšetření. Dosud se však nepovažuje za kontraindikaci mikrovaskulární dekomprese negativní MR nález. Důvodem je skutečnost, že ve většině případů se komprese kořenu při výkonu u typických neuralgických bolestí najde. I bez speciálních technik zaměřených na neurovaskulární konflikt je však vyšetření magnetickou rezonancí nutné vždy. Je třeba vyloučit organickou příčinu , zejména nádor v blízkosti nervu a zobrazení v T2 vážených řezech vyloučí demyelinizační onemocnění, které samo o sobě též může způsobit neuralgii (viz níže). 6 Terapie, dnes užívané léčebné metody 6.1 Mikrovaskulární dekomprese Mikrovaskulární dekomprese je mikrochirurgická operace v mostomozečkovém koutu, jejímž cílem je oddálit komprimující cévu od kořene trigeminu a zajistit ji v nové poloze. Je metodou volby u mladších lidí s esenciální neuralgií s pravděpodobným neurovaskulárním konfliktem. V 200-leté historii chirurgické léčby neuralgie trigeminu je prvním a dosud jediným výkonem, který působí alespoň z části kauzálně. U většiny nemocných vede k vymizení nebo zmírnění neuralgie. Tato metoda přináší úlevu u více než 3A operovaných! Jakožto intrakraniální operace s nutností celkové anestézie je určitou zátěží pro pacienta a tím je taktéž limitován výběr nemocných. U jinak zdravých osob je však velmi dobře tolerována a ve světe je dnes často indikována jako první invasivní výkon po selhání farmakoterapie. Na rozdíl od většiny jiných metod nepoškozuje trigeminus a nezanechává poruchu čití. U nemocných, kde není mikrovaskulární dekomprese vhodná nebo po ní nedošlo k úlevě, může být indikována jiná chirurgická metoda (viz níže). Naopak nemocní, u kterých byly punkční metody neúspěšné, mohou mít úlevu po mikrovaskulární dekompresi. Operační technika - Mikrovaskulární dekomprese Mikrovaskulární dekomprese se provádí v celkové anestézii, v poloze vleže na zádech s vypodloženým ramenem a vyrotovanou hlavou. Malá subokcipitální retromastoidální kraniotomie zasahuje k přechodu sinus transversus v sinus sigmoideus. Podél něj je pak otevřena tvrdá plena. Poté, již za kontroly operačního mikroskopu se mikrochirurgickou technikou reviduje tzv. přechodná zóna kořene trigeminu přímo u pontu, komprimující artérie je oddělena od nervu teflonovou plstí. Ta však může zůstat v kontaktu s kořenem. Proto se často za příznivých anatomických poměrů preferuje odtažení tepny od nervu smyčkou z teflonu, která se následně přilepí či přišije k duře pyramidy či tentoriu tak, aby nezůstalo s kořenem trigeminu v kontaktu nic. V případě nálezu žilní komprese je buďto taktéž odtažena neboje koagulována a resekována. Jsou-li zjištěny arachnoidální adheze, je kořen uvolněn ostrou preparací. Uzávěr rány je již standardním postupem. Výkon trvá přibližně 1,5 hodiny. Vpooperačním průběhu nemocný od dalšího dne chodí, po zhojení rány je propuštěn domů. Po dobu 4-6 týdnů pokračuje v antineuralgické medikaci, dávka se postupně snižuje na poloviční oproti predoperační, poté se léky vysazují úplně. 6.2 Farmakoterapie Farmakoterapie působí jak na tzv. kinking , tak druhou (spolu) příčinu neuralgie -poruchu inhibice. Proto jsou úspěšná některá antiepileptika. Skutečně účinná farmakoterapie neuralgie se objevila až zavedením karbamazepinu, později se začaly uplatňovat (avšak s menším efektem) fenytoin, baclofen a nově pak gabapentin. Žádná z těchto látek se však svým efektem nevyrovná karbamazepinu Nesnášenlivost antineuralgik může být jedním z důvodů indikace mikrovaskulární dekomprese. 6.3 Punkční metody Punkční metody jsou indikovány po selhání farmakoterapie a tehdy, je-li kontraindikována mikrovaskulární dekomprese nejčastěji z důvodu neúnosných rizik celkové anestézie pro pacienta. Punkční metody mají společný operační přístup do intrakrania přes foramen ovale do oblasti ganglion Gasseri. Provádí se retrogasserská termoléze - termokoagulace v kořeni trigeminu, která ne zcela selektivně vyřazuje vlákna pro bolest. Glycerolová radikulolýza -neurotoxické poškození kořene nebo balónková komprese - krátkodobá ischemizace ganglia a kořene. Jejich výhodou je malá zátěž nemocného výkonem v neuroleptanalgézii, nevýhodou je určité - byť minimální - poškození čití, se kterým se efekt léčby sdružuje a nevelké, ale závažné riziko vzniku necitivosti spojené s neřešitelnou bolestí ( tzv. anestézia dolorosa). Dlouhodobá úspěšnost punkčních metod se pohybuje kolem 80%. 6.4 Radiochirurgie Ozáření kořene trigeminu gama nožem je další léčebnou metodou s obdobnou úspěšností a minimálními riziky . Nejedná se o kausální metodu , může však ovlivnit příznivě i jiné typy neuralgie než esenciální. Punkční metody i metody radiochirurgie mají společný rys, kterým je jistý stupeň destrukce nervu s následnou poruchou čití a u některých i s rizikem neuroparalytické keratitídy. Všechny mají charakter symptomatické léčby, protože neatakují žádný ze známých mechanismů vzniku neuralgie. Dalším společným rysem je jejich zaměření na kořen trigeminu (tedy úsek mezi ganglion Gasseri a pontem), protože právě v kořeni se odehrávají podstatné patologické změny. Výkony na periferii trigeminu (alkoholizace, exairézy) jsou dnes již zcela odmítány, protože nemají logické opodstatnění, zanechávají hrubé poruchy funkcí trigeminu, jejich efekt není trvalý a může se vytvořit těžko ovlivnitelný centrální algický syndrom (anestézia dolorosa). 7 Neuralgie trigeminu a nemocní s roztroušenou sklerózou K poruše myelinu v kořeni a vzniku neuralgie může dojít také demyelinizačním onemocněním - pak je bolest velmi obdobná esenciální neuralgii. Svědčí pro to výskyt neuralgií (2%) u nemocných postižených roztroušenou sklerózou. Z nemocných postižených vzácnou oboustrannou neuralgií jich 18% má roztroušenou sklerózu. Z tohoto statistického faktu je zřejmé, že revidovat kořen trigeminu v zadní jámě s cílem provést mikrovaskulární dekompresi u nemocného s roztroušenou sklerózou je nelogické, protože jeho demyelinizaci nejspíš nezpůsobila cévní komprese. U roztroušené sklerózy může neuralgie vzniknout i demyelinizaci trigeminových struktur v pontu. Za adekvátní léčbu proto považujeme některou z punkčních metod nebo ozáření kořene gama nožem. 8 Diferenciální diagnóza, jiné typy obličejových bolestí Je nutné zdůraznit, že výsledky všech chirurgických metod léčby neuralgie trigeminu v první řadě závisí na správné diagnóze obličejové bolesti. Metody účinné v léčbě neuralgie jsou neúspěšné u jiných druhů obličejové bolesti a stav mohou i zhoršit! Nemá-li algický syndrom atributy typické neuralgie trigeminu tak, jak byly popsány v úvodu této práce, jde o jiný typ obličejové bolesti, například: 8.1 Neuropatická bolest Neuropatická bolest z poškození nervu, je provázená poruchou funkce - čití. Příčinou může být diabetes mellitus, mechanické či chemické poškození, viry. Patří sem i tzv. herpetická neuralgie, jejíž název je historický a zavádějící. Jedná se o stálou pálivou bolest, která nemá charakter neuralgických záchvatů a nezapadá tak do současných znalostí patofyziologie neuralgie. 8.2 Atypická obličejová bolest Atypická obličejová bolest - idiopatická, nezáchvatovitá - stálého typu, jedná se o tupou bolest s iradiací i mimo trigeminovou oblast, postihuje téměř výhradně ženy. 8.3 Sekundární bolesti Sekundární bolesti při patologických procesech v oblasti inervace trigeminem (bolest je zde fyziologickou signalizací patologického procesu, je nesprávné označovat ji za sekundární neuralgií). 9 Alternativní metody V oblasti alternativních metod zatím neexistuje takové množství zkušeností, abychom mohli mluvit o eventuálním efektu některé z metod, ale považujeme za důležité se zde o nich alespoň zmínit. Patří sem zejména akupunktura, biofeedback, vitamínová terapie, nutriční terapie nebo elektrická stimulace nervu. II PRAKTICKÁ ČÁST 2 Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je systematický, problémy řešící a problémům předcházející přístup k ošetřovatelství, který akceptuje práva pacienta na individuální ošetřovatelskou péči, možnost rozhodování a účasti na ošetřovatelské péči. Ošetřovatelský proces je systematická metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Je všeobecně použitelný, má holistický přístup, zaměřený na veškeré potřeby nemocného pacienta. Jeho cílem je zhodnotit zdravotní stav pacienta, jeho ošetřovatelské problémy, stanovit plán péče, realizovat a zhodnotit dosažení stanovených cílů. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti fází, které poskytují organizační strukturu práce sestry, potřebnou pro dosažení cílů. Každou fázi je třeba neustále přizpůsobovat změněné situaci, protože zdraví člověka a jeho aktuální potřeby se neustále mění. Všechny fáze ošetřovatelského procesu spolu úzce souvisí a navzájem se ovlivňují. Základem ošetřovatelského procesuje interakce mezi sestrou a pacientem. První fáze ošetřovatelského procesu - posuzování Ošetřovatelské zhodnocení stavu zdraví pacienta je považováno za jednu z nej kvalifikovanějších dovedností, kterou se sestry naučí tím, že ji vedle adekvátního zvládnutí teoterických poznatků opakovaně provádějí. Posuzování zahrnuje sběr informací, ověřování a třídění údajů o zdravotním stavu nemocného pacienta. Týká se informací o tělesných, emocionálních, kulturních, intelektových a spirituálních aspektech, keré je možné získat z různých zdrojů. Všechny získané informace a údaje je nutné zaznamenávat věcně, bez interpretace. Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnostika Ošetřovatelská diagnostika je proces, který vede k diagnostickému závěru - ošetřovatelské diagnóze. Ošetřovatelská diagnóza je závěr o aktuálním nebo potencionálním narušení zdravotního stavu pacienta. Aktuální ošetřovatelská diagnóza je problém, který existuje v současnosti. Potencionální ošetřovatelská diagnóza spočívá v rizikových faktorech, které mohou u pacienta vyvolat další aktuální ošetřovatelské problémy. Při diagnostice sestra zodpovídá za stanovené ošetřovatelské diagnózy. Třetí fáze ošetřovatelského procesu - plánování Podstatou třetí fáze ošetřovatelského procesu je formulace cíle, stanovení upřesňujících výsledných kriterií a zápis plánu sesterských intervencí, pomocí kterých chceme dosáhnout stanoveného cíle. Plánování zahrnuje sérii činností, ve kterých si sestra a pacient stanoví priority a zaznamenávají cíle, kterých chtějí dosáhnout. Plán je písemně zaznamenán a ponechán k dispozici všem členům ošetřovatelského týmu. Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu - realizace Cílem realizace je vykonání plánovaných ošetřovatelských činností za účelem pomoci pacientovi dosáhnout stanoveného cíle. Při realizaci ošetřovatelské péče se sestry řídí standardy zařízení, metodickými a závaznými pokyny, průvodci, návody a jinými předpisy. Pátá fáze ošetřovatelského procesu - hodnocení V této fázi ošetřovatelského procesu sestra zjišťuje, zda u svěřeného pacienta dosáhla stanovených očekávaných výsledků a do jaké míry, zda má plán péče a jednotlivé ošetřovatelské intervence revidovat nebo změnit. Průběžné hodnocení je cílevědomá činnost, jejímž prostředíctvím sestry odpovídají za svou činnost a nepokračují v neúčinných intervencích. 3 Edukace Důležitou součástí ošetřovatelského procesu je správná edukace nemocného pacienta. Význam působení na pacienta, v němž zdravotnický pracovník pacienty učí a informuje o jejich nemocech a způsobu jejich léčby, vyplývá z následujících důvodů: Pacient má ze zákona právo na tolik informací, aby se mohl svobodně pro léčbu rozhodnout a ztotožnit se s jejím průběhem a cílem. U pacientů, kteří jsou dokonale informováni o svém onemocnění, lze předpokládat vyšší zájem o vlastní zdravotní stav a větší ochotu ke spolupráci při léčbě. Tím, že pacienta poučíme, jej zároveň uklidníme a omezíme jeho obavy. U dobře informovaného pacienta lze očekávat větší spolehlivost při dodržování léčebného režimu. Na procesu edukace pacienta se může podílet větší okruh osob. Jsou to především lékaři, kteří poskytují převážně odborné informace. Dále zdravotní sestra. Může mít pro pacienta více času než lékař a podává spíše informace o způsobu ošetřovatelské péče, vyšetřeních a přípravě na vyšetření, působí na pacientův psychický stav a podporuje jeho samostatnost. Působit na pacienta mohou také ostatní pracovníci (v přijímací kanceláři, kartotéce...), neboť bývají první či poslední ve styku s pacienty, mají na starosti informační materiály sloužící k výchově pacienta a mohou zřizovat nebo obměňovat výstavky informačních a výchovných materiálů v čekárně a v ordinaci. Má-li být edukace pacienta úspěšná, musí být vyjádřena přístupnou formou, jednoduše, citlivě a pokud možno opakovaně. Jednoduchostí se míní komunikace na takové úrovni, aby jí pacient bez problémů rozuměl. Opakování je nutné při každé formě výchovného působení. Nejlépe jsou zapamatovatelné informace, které byly sděleny na začátku rozhovoru, a ty, které byly několikrát zopakovány a řečeny s důrazem. Citlivost v odhadu pacientova emocionálního stavu, jeho celkové duševní úrovně a informovanosti může podstatně zvýšit pravděpodobnost, že pacient sdělení pochopí a vštípí si ho dobře do paměti. Mezi nej důležitější kroky edukačního procesu patří zhodnocení informovanosti pacienta, vysvětlení problému a návrh jeho řešení, sledování emocionálních reakcí a ověření si, zda pacient porozuměl. Nejlépe je požádat ho, aby svými slovy shrnul přijaté informace. K edukaci lze použít různé materiály. Ideální materiál by měl být souhrnný, všem přístupný, pacient by mu měl rozumět a měl by doplňovat nebo shrnovat ústně podané informace. 4 Ošetřovatelská péče o pacienta s neuralgií trigeminu 4.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posuzování Tabulka 1 identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: B.J. Pohlaví: muž Datum narození: 27. 1. 1957 Věk : 52 let Adresa bydliště a telefon : okres Louny Adresa příbuzných : dtto RC : Číslo pojišťovny : 111 Vzdělání: S S s maturitou Zaměstnání: vedoucí dopravy Stav : ženatý Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 2. 2. 2009 Typ přijetí: plánovaná hospitalizace Oddělení: neurochirurgie Ošetřující lékař : Důvod přijetí udávaný pacientem : Pacient přichází k operaci pro dlouhodobé bolesti trojklaného nervu. Medicínská diagnóza hlavní: esenciální neuralgie trigeminu 1-3 větve vpravo Medicínské diagnózy vedlejší: nikotinismus Tabulka 2 vitální funkce při přijetí pacienta TK : 132/80 Výška : 172 cm P: 72/min Hmotnost: 74 kg D : 14/min BMI: 25 TT : 36,4 °C Pohyblivost: chodící Stav vědomí: při vědomí, orientován Krevní skupina : 0 Rh+ Nynější onemocnění: 52 letý pacient přichází pro 5 let trvající typické neuralgické bolesti ve všech větvích trojklaného nervu vpravo. Bolesti záchvatovitého charakteru, šlehavé, s triggering efektem. Čití bez poruch. Iniciální reakce na gabapentin. Dle magnetické rezonance neurovaskulární konflikt vpravo. V plánu mikrovaskulární dekomprese. Informační zdroje : Pacient, ambulantní lékařská zpráva, lékařská dokumentace, ošetřovatelská dokumentace, personál. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka : 79 let, diabetes mellitus II. typu na dietě Otec : 81 let, hypertenze Sourozenci: sestra, zdráva Děti: 2 chlapci, 20 a 23 let, oba zdrávi Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění: Běžná dětská onemocnění, v r.2006 levostranná Pleuropneumonie. Hospitalizace a operace : O Úrazy : O Transfúze : O Očkování: všechna povinná očkování, hepatitis A, B Tabulka 3 léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Gabalept por cps dur 400 mg 1-1-1 antiepileptikum Rennie por tbl mnd dle potřeby antacidum Alergologická anamnéza : Léky: neguje Potraviny : neguje Chemické látky : neguje Jiné: neguje ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: 20 cigaret denně Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje Tabulka 4 urologická anamnéza Urologická anamnéza (u mužů ) Překonané urologické onemocnění : Žádná urologická onemocnění neprodělal. Poslední návštěva u urologa : 0 Samovyšetřování semeníků: provádí Sociální anamnéza : Stav : ženatý Bytové podmínky : vyhovující, žije s manželkou v rodinném domě Vztahy, role, a interakce v rodině : je šťastně ženatý, ve vztahu spokojený, s manželkou si rozumí mimo rodinu : má partu kamarádů se kterou rybaří, je komunikativní a má rád společnost Záliby: četba, vaření Volnočasové aktivity : rybaření, pěší turistika Pracovní anamnéza : Vzdělání: S S s maturitou Pracovní zařazení: vedoucí dopravy Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : jako vedoucí dopravy pracuje 8 let, do důchodu se dle vlastních slov ještě nechystá Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky : velmi dobré Spirituální anamnéza Religiózní praktiky : žádné, není věřící Tabulka 5 posouzení stavu pacienta ze dne 3. 2. 2009 Popis fyzického stavu system subjektivní údaje objektivní údaje Hlava a krk pacient udává pálivé bolesti, šlehající do pravé tváře bolesti jsou záchvatovitého charakteru, často je vyvolá chlad bolest na vas škále kde maximem je stupeň 5, udává stupeň 4 jazyk plazí ve střední čáře, růžový, vlhký slyší dobře chrup vlastní, sanován krční páteř pohyblivá štítná žláza nehmatná Hrudník a dýchací systém bez subjektivních obtíží dýchání čisté, eupnoe, 15 dechů/min bez dusnosti a kašle, dechová vlna se šíří symetricky Kardiovaskulární systém bez subjektivních obtíží normotenzní, TK 130/80, akce srdeční pravidelná, TF 70/min, dolní končetiny nebolestivé, bez varixů, bez otoků Břicho a git bez subjektivních obtíží břicho v úrovni hrudníku, souměrné, poklep bubínkový, kůže břicha hladká, bez jizev, břicho měkké, nebolestivé Urogenitální systém bez subjektivních obtíží moč slámově žlutá, bez objektivních patologií, močový měchýř nebolestivý, močí samostatně, přibližně 5x denně SYSTEM SUBJEKTIVNÍ UDAJE OBJEKTIVNÍ UDAJE Muskuloskeletální systém bez subjektivních obtíží páteř má fyziologické zakřivení, klouby volně pohyblivé, svaly a šlachy nebolestivé Nervosmyslový systém bez subjektivních obtíží čití v normě, řeč plynulá, slyší a vidí dobře Endokrinní Systém bez subjektivních obtíží bez objektivního nálezu Imunologický systém bez subjektivních obtíží afebrilní, bez objektivního nálezu Kůže a její adnexa bez subjektivních obtíží kůže růžová, bez otlaků, hematomů a dekubitů, kožní turgor přiměřený, vlasy jemné, řídké, mírně prošedivělé, nehty hladké Tabulka 6 posouzení aktivit denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma pacient uvádí, že doma žádnou dietu nedodržuje, jí vše, na co má chuť, přibližně 4-5x denně BMI 25, hranice normy a nadváhy, glykémie 6,7 mmol/1, pacient uvádí, že při odběru nebyl nalačno V nemocnici sní vše co dostane, strava mu chutná, stěžuje si na malé porce dieta č. 3 - racionální strava Příjem tekutin Doma pacient uvádí, že doma vypije asi 1,51 tekutin denně, většinou minerálky, čaj, občas káva a pivo V nemocnici pije čaj a minerálky, asi 1,51 tekutin za den pitný režim zajištěn, vypije 1,51 tekutin denně, bez známek dehydratace Vylučování moče Doma normální, bez obtíží V nemocnici normální, bez obtíží moč slámově žlutá, bez příměsí, močí spontánně 5-6x denně Vylučování stolice Doma pacient udává, že na stolici chodí lx denně, pravidelně ráno, vždy po kávě a cigaretě V nemocnici normální, bez obtíží Stolice pravidelná, lx denně ráno Aktivity denního života SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění Doma pacient uvádí, že doma spí dobře, pokud ho neprobudí bolest, léky na spaní neužívá V nemocnici pacient uvádí, že v cizím prostředí špatně spí a navíc má strach z operace ráno pacient působil unaveně a nevyspale, pospával během dne Aktivita a odpočinek Doma pacient uvádí, že odpočívat moc neumí, jen někdy u knížky V nemocnici pacient uvádí, že je rád sám na pokoji, odpočívá, čte pacient čte, sleduje televizi, během dne pospává Hygiena Doma každý den se sprchuje a holí, zuby si čistí 2x denně V nemocnici každý den se sprchuje, holí se obden, zuby si čistí 2x denně celkový vzhled čistý, upravený, celkově hygiena přiměřená Samostatnost Doma pacient uvádí, že vše co potřebuje zvládá sám V nemocnici pacient uvádí, že vše zvládne sám pacient plně soběstačný Tabulka 7 posouzení psychického stavu pacienta Posouzení psychického stavu subjektivní údaje objektivní údaje Vědomí při vědomí Orientace pacient je schopen uvést kolikátého je, co je za den, kde je a proč tuje orientován místem, časem, osobou Nálada optimistická, mírně rozpolcená (těší se na operaci, ale má z ní zároveň strach) Paměť Krátkodobá neporušená Dlouhodobá neporušená Myšlení abstraktní Temperament sangvinik Sebehodnocení hodnotí se jako optimistický, společenský člověk, vždy se snaží věřit, že každý problém má své řešení a dle toho se chová a jedná Vnímání zdraví zdraví své a zdraví svých blízkých považuje za nej důležitější v životě Vnímání zdravotního stavu svůj zdravotní stav vnímá jako zhoršený, dlouhodobě opakující se záchvaty bolestí ho psychicky vyčerpávají Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění zná své onemocnění i možnosti léčby, z operace má strach, ale věří, že mu pomůže od bolestí Reakce na hospitalizaci pobyt v nemocnici mu nevadí, ale doufá, že zde nebude dlouho, nemá rád, když je uzavřený na jednom místě aktivní spolupráce s ošetřujícím personálem Adaptace na onemocnění pacient uvádí, že na tuto bolest se nikdy nelze adaptovat Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) pacient má strach z operace Zkušenosti z předcházejících hospitalizací v nemocnici nikdy neležel, toto je jeho první hospitalizace Tabulka 8 posouzení sociálního stavu pacienta Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ UDAJE OBJEKTIVNÍ UDAJE Komunikace Verbální i neverbální pacient normálně komunikuje, rozumí mluvenému i psanému slovu, adekvátně odpovídá, při projevu častá gestikulace rukou Informovanost O onemocnění pacient udává, že je informován o svém onemocnění pacient udává, že je dostatečně informován o všem, co se týká onemocnění a léčby, přesto má strach z operace a z toho, jestli mu opravdu pomůže od bolestí O diagnostických metodách pacient udává, že je dostatečně informován O léčbě a dietě pacient uvádí, že je dostatečně informován O délce hospitalizace pacient uvádí, že je dostatečně informován Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) pacient nemá pocit, že by onemocnění, hospitalizace a léčba ovlivnila role v této oblasti Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) pacient nemá pocit ohrožení role v této oblasti Terciální (související s volným časem a zálibami) pacient nemá pocit ohrožení role v této oblasti MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT : Ordinovaná vyšetření : pouze kontrolní glykémie, jinak žádná, pacient přichází s kompletním předoperačním vyšetřením Výsledky : glykémie 6,7 mmol/1 (pacient udává, že při odběru nebyl nalačno) Konzervativní léčba : Dieta : č. 3, racionální strava Pohybový režim : bez omezení Rehabilitace : neordinována Výživa : příjem per os Tabulka 9 medikamentózni léčba název léku forma dávkování indikační skupina Gabalept 400 mg por cps dur 1 tbl 3x denně per os 8-12-18 antiepileptikum Helicid 20 mg por cps dur 1 tbl 2x denně per os 8-18 antiulcer ózum Dipidolor 15 mg inj sol 1 amp. i.m., při VAS nad 3, max. 4x denně analgetikum anodynum Supositoria glycerini ret sup 2 glyc.čípky v 16 hod na vyprázdnění před zítřej ší operací laxativum premedikace večer a ráno před operací Stilnox 10 mg Dormicum 7,5 mg por tbl flm por tbl flm 1 tbl per os, ve 22 hod 1 tbl per os, na výzvu z operačního sálu hypnotikum hypnotikum Chirurgická léčba : Pacient B. J., dnes druhý den hospitalizován, přijat k plánované operaci, mikrovasculární dekompresi n. V vpravo, podle Janetta. Operace naplánovaná dle operačního programu na zítra 4. 2. 2009 SITUAČNÍ ANALÝZA : Pacient přijat k plánované operaci (mikrovaskulární dekompresi n. V vpravo), přichází s kompletním předoperačním vyšetřením. O pacienta jsem se starala druhý den hospitalizace po dobu denní služby - od 6:30 do 18:30. Pacient si stěžuje na akutní bolest, vystřelující do pravé tváře. Na bolest je ordinován dipidolor 1 amp. i.m. Z důvodu změny prostředí, bolesti a strachu z operace se pacient špatně vyspal, necítí se dobře a je unavený. Pacient je plně soběstačný, orientován místem, časem, osobou, spolupracuje. Riziko pádu - 0 bodů (viz. přílohy - tabulka B), riziko vzniku dekubitů dle Nortonové - 34 bodů (viz. přílohy - tabulka A). BMI25, hranice normy a nadváhy. Dieta č. 3 - racionální strava. Pacient má strach z operace, ale doufá, že mu pomůže od bolestí. Z tohoto důvodu zajistím další rozhovor s operatérem, který pacientovi znovu vysvětlí průběh operace a předpokládané výsledky. Operace je dle operačního programu naplánovaná na zítra. Během dne naplánuji pacientovi predoperační přípravu - zajistím rozhovor s psychologem a anesteziologem - a pacienta o plánu informuji. 4.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnostika Ošetřovatelská diagnóza vysoké priority I. 00132 akutní bolest, vyvolaná neuromuskulárním postižením s náhle vznikajícími prudkými svalovými záškuby, projevující se stížnostmi, antalgickým držením, rozrušením, zaměřením se na vlastní osobu a vegetativními reakcemi (změny základních fyziologických parametrů) Ošetřovatelské diagnózy střední priority II. 00148 strach v důsledku onemocnění a operace, projevující se zvýšeným napětím, nervozitou, vystrašeností, nesoustředěností a zrychlenou srdeční frekvencí. III. 00095 porušený spánek způsobený bolestí, strachem z operace, změnou prostředí a nemocničním režimem, projevující se dlouhým usínáním, probouzením se v noci, nevyspalostí a pospáváním během dne. 4.3 Třetí, čtvrtá a pátá fáze ošetřovatelského procesu - plánování, realizace a hodnocení Tabulka 10 ošetřovatelská diagnóza č. I_ Ošetřovatelská diagnóza : 00132 akutní bolest, vyvolaná neuromuskulárním postižením s náhle vznikajícími prudkými svalovými záškuby, projevující se stížnostmi, antalgickým držením, rozrušením, zaměřením se na vlastní osobu a vegetativními reakcemi (změny základních fyziologických parametrů) Cíl krátkodobý : pacient má zmírněnou bolest Cíl dlouhodobý : pacient nemá bolest Priorita : vysoká Výsledná kritéria : pacient zná příčiny bolesti a vyvolávající podněty do 2 hodin pacient zná možnosti tlumení bolesti analgetiky do Ví hodiny pacient zná dobu nástupu účinku analgetik do 1 hodiny pacient zná analogovou škálu bolesti (viz. přílohy,tabulka C) a umí zhodnotit zhoršení nebo zmírnění bolesti do 2 hodin Plán intervencí: seznámit pacienta s příčinou bolesti (lékař, ošetřující sestra) seznámit pacienta s vyvolávajícími podněty bolesti (lékař, ošetřující sestra) seznámit pacienta s možností tlumení bolesti analgetiky (lékař, ošetřující sestra) sledovat a zaznamenávat účinky analgetik do 30 minut po podání (ošetřující sestra) podávat analgetika dle ordinace lékaře a aktuální potřeby pacienta (ošetřující sestra) Realizace : 7:45 Na vizitě si pacient stěžuje na bolest vystřelující do pravé tváře a na náhle vzniklé svalové záškuby v pravé tváři. Dle ordinace lékaře jsem pacientovi aplikovala dipidolor 1 amp. i.m. Lékař pacientovi znovu vysvětlil příčiny bolesti a doporučil mu, aby se snažil vyvarovat vyvolávajících podnětů. Při odchodu jsem pacienta poučila o možnosti signalizace na sestru. Klid zajištěn, pacient leží na jednolůžkovém pokoji. Pacient zná tuto bolest, přeje si, aby ho nikdo nerušil a měl zhasnuté světlo. 8:30 Šla jsem pacienta zkontrolovat a zjistit, jestli bolest ustupuje. Pacient uvádí, že je bolest o něco mírnější a ustoupily svalové záškuby. Pacient si přeje soukromí, proto odcházím a znovu upozorňuji na signalizaci v případě potřeby. 11:30 Pacienta nacházím spícího. Po probuzení pacient udává, že bolest je mírnější. Doufá, že už to byl poslední záchvat bolesti, a že zítřejší operace ho těchto bolestí zbaví. 18:00 Pacient stále udává neuralgickou bolest, ale mírnějšího charakteru než při ranní atace. Hodnocení: pacient uvádí, že zná příčiny bolesti a podněty, které jí vyvolávají pacient zná možnost užití analgetik, zná přibližnou dobu nástupu účinku bolest po podání opiátu mírně ustoupí a vymizí svalové záškuby krátkodobý cíl splněn Dlouhodobým cílem je úplné odstranění neuralgické bolesti, tohoto cíle lze dosáhnout pouze operací - mikrovaskulární dekompresí. Proto doporučuji pokračovat v naplánovaných intervencích do doby operace. Tabulka 11 ošetřovatelská diagnóza č. II_ Ošetřovatelská diagnóza : 00148 strach v důsledku onemocnění a operace, projevující se zvýšeným napětím, nervozitou, vystrašeností, nesoustředěností a zrychlenou srdeční frekvencí Cíl: pacient má zmírněný strach Priorita : střední Výsledná kritéria : pacient zná veškeré informace o průběhu operace a očekávaných výsledcích operační léčby do 3 hodin pacient není nervózní, je schopen se soustředit do 4 hodin pacient je schopen hovořit o svých pocitech strachu do 4 hodin pacient při rozhovoru udává zmírnění strachu do 6 hodin Plán intervencí: informovat pacienta o průběhu operace a očekávaných výsledcích (ošetřující lékař, operatér) zajistit pacientovi rozhovor s psychologem (ošetřující sestra) snažit se zjistit, co by zmírnilo pacientův strach (veškerý ošetřující personál) nechat pacienta hovořit o svém strachu, snažit se ho povzbudit a uklidnit (veškerý ošetřující personál) vysvětlit pacientovi, že strach je normální reakce organismu na momentální situaci (lékař, ošetřující sestra) přistupovat k pacientovi mile, s úsměvem a snažit se ho vhodnou činností odpoutat od strachu (veškerý ošetřující personál) Realizace : 7:45 Při ranní vizitě lékař pacientovi znovu vysvětlil postup a předpokládaný průběh operace a očekávané výsledky. 10:00 Pacienta jsem informovala o predoperační přípravě a zajistila rozhovor s psychologem a anesteziologem. Pacient byl rozrušený z blížící se operace, snažila jsem se ho uklidnit a srozumitelně mu vysvětlit, co vše ho dnes v rámci predoperační přípravy čeká. Ujistila jsem ho, že během dne za ním přijde operatér, psycholog i anesteziolog a vše s ním prohovoří a vysvětlí. 13:00 Pacient odpočívá a pospává. Ptám se ho, jak se cítí, jestli už se jeho strach zmírnil. Pacient říká, že je to lepší, pomohl mu rozhovor s psychologem a to, že si o svém strachu může s kýmkoliv promluvit. 17:00 Přicházím za pacientem na pokoj. Má na návštěvě manželku a jednoho syna. Cítí se o něco lépe. Strach ještě trochu má, ale zároveň se těší na zítřejší operaci, až to bude mít vše za sebou. Fyziologické funkce má pacient v normě. Hodnocení: pacient uvádí, že má dostatek informací od lékařů i sester o operaci i predoperační přípravě pacient je schopný hovořit o svém strachu s ošetřujícím personálem i s rodinou, neuzavírá se do sebe, verbalizace problému mu pomáhá, cíl splněn. Tabulka 12 ošetřovatelská diagnóza č. III_ Ošetřovatelská diagnóza : 00095 porušený spánek způsobený bolestí, strachem z operace, změnou prostředí a nemocničním režimem, projevující se dlouhým usínáním, probouzením se v noci, nevyspalostí a pospáváním během dne Cíl krátkodobý : pacient má dostatek informací ke zlepšení kvality spánku Cíl dlouhodobý : pacient má fyziologický spánek do 3 dnů Priorita : střední Výsledná kritéria : pacient spí sedm hodin bez probuzení do 3 dnů pacient zná zásady spánkové hygieny do 2 hodin pacient zná příčiny nespavosti do 2 hodin pacient ví o možnosti užití hypnotik do 3 hodin Plán intervencí: seznámit pacienta s možnými příčinami nespavosti (lékař, ošetřující sestra) seznámit pacienta s možností užití hypnotik (lékař, ošetřující sestra) informovat pacienta o zásadách spánkové hygieny - vyvětrat pokoj, upravit lůžko (ošetřující sestra) aktivizovat pacienta (četba, televize), zapojit rodinu (veškerý ošetřující personál) zajistit pacientovi klid na pokoji, naplánovat ošetřovatelskou činnost tak, aby pacienta v noci co nejméně budila Realizace : 9:20 Pacient si stěžuje, že se v noci špatně vyspal. Seznámila jsem pacienta s možnými příčinami nespavosti. Lékař mu na dnešní noc naordinoval hypnotika. Pacienta jsem seznámila s touto možností a doporučila jsem mu, aby si tuto noc před operací hypnotikum určitě vzal. 13:00 Pacienta jsem našla pospávajícího v křesle. Vysvětlila jsem mu zásady spánkové hygieny, aby se snažil nepodřimovat přes den, četl si nebo šel do společenské místnosti za ostatními pacienty a díval se s nimi na televizi. 18:00 Večer před odchodem ze služby jsem pacientovi přestlala lůžko, vyvětrala pokoj a doporučila mu večer nepít kávu ani čaj. Dále jsem ho znovu informovala, že ve 22 hodin dostane od noční sestřičky dle premedikace stilnox, což je tabletka na spaní, kterou mu doporučil a naordinoval anesteziolog. Pacient udává, že je rád, protože je nervózní z operace, ale myslí si, že s tabletkou na spaní usne. Hodnocení: pacient uvádí, že zná veškeré možné příčiny nespavosti pacient zná zásady spánkové hygieny a snaží seje dodržet cíl krátkodobý splněn cíl dlouhodobý nelze během jednoho dne zhodnotit, proto doporučuji pokračovat v naplánovaných intervencích 4.4 Celkové hodnocení ošetřovatelské péče u pacienta s neuralgií trigeminu V této práci je popsána ošetřovatelská péče u jednoho pacienta, kterou jsem prováděla jeden den po dobu služby. Celkové hodnocení ošetřovatelské péče jsem provedla čtvrtý den po operaci, kdy byl pacient zpět na standardním oddělení neurochirurgie. U neuralgie trigeminu je nejzávažnější ošetřovatelskou diagnózou bolest. Čtvrtý den po operaci je pacient plně bez neuralgických obtíží. Pacient uvádí, že bolesti zmizely hned po operaci, pouze ho mírně bolí operační rána. Rána se hojí per prímam, sutura provedena nevstřebatelnými stehy, které budou odstraněny sedmý pooperační den, kdy pacient plánován k propuštění do domácího ošetřování. Tvrdí, že se cítí jako znovuzrozený. Připadá mu skoro neuvěřitelné, že měla operace takový efekt a je moc šťastný že snad již nikdy nebude muset prožívat tak ukrutnou bolest, která ho trápila tolik let. Ošetřovatelské diagnózy strach a porucha spánku úzce souvisely s operací a s bolestí. Díky úspěšnosti operace byly tedy odstraněny i tyto ošetřovatelské problémy. Pacient udává, že strach nepociťuje, kdyby věděl, jak to dopadne, určitě by se tolik nebál. Od přeložení (druhý pooperační den) na jednolůžkový pokoj standardního oddělení spí dostatečně 6-7 hodin bez probuzení. Hypnotika na noc neužívá, cítí se odpočatý a spokojený. Všechny stanovené cíle byly splněny. 5 Závěr S upřímnou radostí musím konstatovat, jak příjemné je sledovat pacienta, rychle a efektivně zbaveného intenzivních, léta trvajících bolestí, které mu ztrpčovaly život. Pohled na vyléčeného pacienta překypujícího úlevou a radostí z vymizení a s velkou pravděpodobností se již neobjevivších bolestí je vskutku potěšující a povzbuzující pro všechen zdravotnický personál. Velmi doufám, že touto prací alespoň trochu přispěji k lepší informovanosti zdravotních sestřiček, ale i ostatních zdravotnických pracovníků, o tomto zajímavém i když bohužel ne příliš známém onemocnění. Jak jsem již podotkla v úvodu, pokud v této práci naleznete odpovědi, díky kterým se třeba jen jeden jediný pacient zbaví těchto ukrutných bolestí, pak myslím, že splnila svůj záměr. III Seznam použité literatury 1. AMBLER, Zdeněk. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2000. ISBN 80-246-0080-3 2. ČECHOVÁ, MELLANOVÁ, KUČEROVÁ. Psychologie a pedagogika II. Praha: Informatorium, 2004, ISBN 80-7333-028-8 3. DOENGES, Marilynn E., MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada publishing, a.s., 2001, ISBN 80-247-0242-8 4. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada publishing, a.s., 2006, ISBN 80-247-1399-3 5. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství, I díl. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0429-9 6. MEDICAL TRIBUNE CZ, S.R.O., Pharmindex brevíř. Praha: Medical tribune cz, s.r.o., 2007, ISBN 978-80-9037-08-7-6 7. NÁHLOVSKÝ, Jiří a kol. Neurochirurgie. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-319-2 8. NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada publishing, a.s., 2006, ISBN 80-247-1150-8 9. PLAS, Jaroslav. Léčba neuralgie trigeminu mikrovaskulární dekompresí. Čes. a slov. Neural. Neurochir., 66/99, 2003, No. 6, p. 414-419. 10. ROZSYPALOVÁ, ČECHOVÁ, MELLANOVÁ. Psychologie a pedagogika I. Praha: Informatorium, 2003, ISBN 80-7333-014-8 11. SAMES, Martin a kol. Neurochirurgie - učebnice-pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů. Praha: Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345-072-0. 12. STANKOVÁ,Marta. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: NCO, NZO Brno, 2006, ISBN 80-7013-323-6 13. SYSEL, Dušan., PAVLÍKOVÁ, Slavomíra., SKLÁŘOVA, Viera. Základy ošetřovatelského procesu v kostce., studijní materiál, 1997. 14. TRACHTOVÁ a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO Brno, 2006, ISBN 80-7013-324-4 IV Přílohy Tabulka A, nebezpečí vzniku dekubitů podle Nortonové Tabulka B, zjištění rizika pádu Tabulka C, visuální analogová škála bolesti Obrázek č. 1, anatomie troj klaného nervu Obrázek č. 2, neurovaskulární konflikt a jeho řešení Obrázek č. 3, operační přístup Obrázek č. 4, senzitivní inervace větví trigeminu Obrázek č. 5, neurovaskulární konflikt - pohled z operačního mikroskopu Obrázek č. 6, řešení neurovaskulárního konfliktu - pohled z operačního mikroskopu žádná >60 suchá karcinom velmi Bezvě leží žádná moče a špatný domí stolice Příloha 1, tabulka A nebezpečí vzniku dekubitů při 25 bode a méně - podle Nortonové Součet bodů u pacienta činí 34, nízké riziko. Příloha 2, tabulka B zjištění rizika pádu, riziko zvýšené při 2 a více bodech pohyb neomezený Ob x smyslové poruchy žádné Ob x používá pomůcky lb vizuální, sluchový nebo smyslový deficit lb pomoc k pohybu lb medikace neužívá rizikové léky Ob x neschopnost přesunu lb užívá: diuretika, antihypertenziva, antiepileptika lb vyprazdňování nevyžaduje pomoc Ob x pád v anamnéze za poslední 3 měsíce lb vyžaduje pomoc lb inkontinence lb věk 18-75 Ob x 75 a více lb mentální status orientován Ob x desorientace, demence lb Součet bodů u pacienta 0, žádné riziko. Příloha 3, tabulka C visuální analogová škála bolesti Vizuální analogová škála VYBERTE ČÍSLO OD 0 DO 5, KTERÉ NEJLÉPE ODPOVÍDÁ VAŠf BOLESTI: Bez bolesti znervózňující bolest nesnesitelná bolest I-1-1-1-1-1 0 1 2 3 4 5 nebo VYBERTE OBLIČEJ. KTERÝ NEJLÉPE ODPOVÍDÁ VAŠI BOLESTI: 0 1 2 3 4 5 Ptejte se pacienta na INTENZITU * LOKALIZACI * ZAČÁTEK ■ DOBU TRVANÍ * ZMÉNY Příloha 4, obrázek č. 1, anatomie trojklaného nervu Příloha 5, obrázek č. 2,neurovaskulární konflikt vyřešen na obrázku vložením „překážky" mezi tepnu a trojklaný nerv Příloha 6, obrázek č. 3, na obrázku je znázorněn operační přístup - subokcipitální retromastoidální kraniotomie, které se využívá k provedení mikrovaskulární dekomprese Příloha 7, obrázek č. 4, senzitivní inervace větví trigeminu a propagace bolestí Příloha 8, obrázek č. 5, pohled z operačního mikroskopu na neurovaskulární konflikt TENT - tentorium cerebelli PYR - pyramida CER - cerebellum SCA - arteria cerebelli superior V. - nervus trigeminus Příloha 9, obrázek č. 6, pohled z operačního mikroskopu na řešení konfliktu teflonovým smotkem