OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S MOZKOVÝM
TUMOREM – MULTIFORMNÍM GLIOBLASTOMEM
Bakalářská práce
KLÁRA TLUSTOŠOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby práce:
Praha 2009
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen
uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská
práce byla používána ke studijním účelům.
Praha 31. března 2009
…………………………………………..
2
Abstrakt
TLUSTOŠOVÁ, K.: Ošetřovatelská péče u pacienta s mozkovým tumorem –
multiformním glioblastomem. (Bakalářská práce) Klára Tlustošová - Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář ošetřovatelství.
Vedoucí: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. Vysoká škola zdravotnická Praha, 2009.
Hlavním tématem naší bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta
s multiformním glioblastomem. Teoretická část charakterizuje samotné onemocnění,
možnosti diagnostiky a terapie. V druhé kapitole je popsána obecná ošetřovatelská péče
u onemocnění mozku formou ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelská část se zabývá
popisováním ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu u vybraného
pacienta. Pro posouzení pacienta sestrou (anamnestické údaje, fyzický a psychický stav,
aktivity denního života, sociální stav) jsem získala informace rozhovorem s pacientem,
jeho rodinou, z lékařské a sesterské dokumentace a od kolegyň, které o pacienta také
pečovaly. Dále práce obsahuje medicínský management a situační analýzu. Seznam
ošetřovatelských diagnóz je seřazen dle priorit. V dalších kapitolách jsou určeny cíle,
vypsány intervence, realizace a zhodnocení vybraných ošetřovatelských diagnóz.
Přílohy obsahují záznam o edukaci pacienta, Barthelův test základních všedních
činností (ADL), záznam bolesti, stupnici psychického zdraví dle Savage,
a radiologickou dokumentaci vybraného pacienta.
Klíčová slova: Mozkový nádor. Multiformní glioblastom. Ošetřovatelská péče.
Ošetřovatelský proces. Edukace.
3
Summary
TLUSTOŠOVÁ, K.: The Nursing Care of the Patient with the Brain Tumor –
Glioblastoma Multiforme. (Bachelor’s dissertation) Klára Tlustošová – Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. v Praze. The professional qualification degrees: Bachelor of
nursing. A head of dissertation: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. Vysoká škola
zdravotnická Praha, 2009
The major topic of our bachelor’s work is Nursing Care of the Patient with
Glioblastoma Multiforme. The theoretical part is about particular features of diseases,
possibility of diagnosis and treatment. General nursing care of the patient with the brain
disease is described by nursing process in the second chapter. The chapter of nursing is
about description of a nursing care method for a selected patient. I obtained the
information (nursing history, physical and psychological state, activities of daily living,
social state) from the interview with the patient, his family, from physicians’ and
nurses’ documentation, and from my colleagues, who took care of him. Furthermore,
my work contains medicinal management and situation analysis. Nursing diagnosis is
ranged according to priorities. In the next chapters there are the goals, interventions,
implementation and valuation of selected nursing diagnosis. The attachments include
patient education record, Barthel ADL index – Activities of daily living, record of the
pain, Savage's index of psychical health and radiological documentation of selected
patient.
Key terms: Brain tumor. Glioblastoma Multiforme. Nursing care. Nursing process.
Education.
4
Předmluva
Onemocnění mozkovým nádorem je i v současné době moderních možností terapie
diagnózou velmi závažnou, která se týká nejen pacienta, ale do značné míry celé jeho
rodiny a okolí. Primární nádory mozku (CNS) tvoří 1,4 až 4,2% všech maligních
nádorů. Ročně v České republice onemocní primárním mozkovým nádorem kolem 1100
- 1200 lidí. Jedná se tedy o relativně hojně se vyskytující onemocnění.
Rozhodli jsme se proto, v této práci ukázat možnost využití ošetřovatelského
procesu u pacientů z maligním mozkovým nádorem - multiformním glioblastomem.
Metodikou této bakalářské práce bylo pět kroků ošetřovatelského procesu - posuzování,
diagnostika, plánování, realizace a hodnocení. Podklady pro práci jsme čerpali
z knižních pramenů, rozhovorem s pacientem, z lékařské a ošetřovatelské dokumentace.
Pacienta s tímto onemocněním jsme zvolili, protože nemocné postižené maligním
mozkovým nádorem jsem ošetřovala během svého zaměstnání na neurochirurgickém
oddělení. Každý nemocný sice potřebuje individuální přístup, přesto si myslíme, že
alespoň základní informace o ošetřovatelské péči u pacienta z multiformním
glioblastomem uvedené v této práci, by mohly být využity v praxi.
Práce je určena studentům ošetřovatelství, kteří se tak mohou seznámit
s onemocněním, se kterým se setkají pouze při práci na specializovaném oddělení, ale
i pro sestry z praxe, které o pacienty s diagnózou multiformní glioblastom pečují.
Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu bakalářské práce Prof. MUDr.
Zdeňku Seidlovi, CSc. za cenné rady při psaní této práce, PhDr. Haně Belejové za
pomoc při psaní ošetřovatelské části a své rodině za podporu a trpělivost.
5
Obsah
Úvod ................................................................................................................................. 8
I Teoretická část............................................................................................................ 10
1 Klinická charakteristika onemocnění...................................................................... 10
1.1 Klasifikace nádorů mozku (astrocytomů) ........................................................ 10
1.2 Charakteristika multiformního glioblastomu................................................. 11
1.3 Etiologie a patogeneze primárních maligních mozkových tumorů.............. 12
1.4 Klinický obraz.................................................................................................... 12
1.4.1 Bolest hlavy................................................................................................... 13
1.4.2 Syndrom nitrolební hypertenze.................................................................. 13
1.4.3 Ložiskové příznaky...................................................................................... 13
1.5 Komplikace.......................................................................................................... 14
1.6 Diagnostika......................................................................................................... 14
1.6.2 NMR - Nukleární magnetická rezonance................................................. 14
1.6.3 Mozková panangiografie............................................................................. 15
1.6.4 Metody nukleární radiologie....................................................................... 15
1.6.5 Vyšetření očního pozadí .............................................................................. 15
1.6.6 EEG - Elektroencefalografe........................................................................ 15
1.6.7 Histologické vyšetření.................................................................................. 16
1.7 Terapie................................................................................................................ 16
1.7.1 Chirurgická léčba ....................................................................................... 16
1.7.2 Radiační léčba ............................................................................................. 17
1.7.3 Chemoterapie ............................................................................................... 17
1.7.4 Antiedematózní léčba .................................................................................. 18
1.7.5 Symptomatická léčba.................................................................................. 18
1.7.6 Psychoterapie .............................................................................................. 18
2 Komplexní ošetřovatelská péče o pacienty s onemocněním mozku ...................... 19
2.1 Posuzování........................................................................................................... 19
2.1.1 Anamnestické údaje..................................................................................... 19
2.1.2 Fyzikální vyšetření....................................................................................... 19
2.1.3 Aktivity denního života ............................................................................... 20
2.1.4 Psychologické údaje..................................................................................... 20
6
2.1.5 Sociální údaje ............................................................................................... 21
2.2 Diagnostika.......................................................................................................... 21
2.3 Plánování - intervence ........................................................................................ 21
2.4 Realizace a hodnocení......................................................................................... 22
II Praktická část............................................................................................................ 23
3 Ošetřovatelský proces................................................................................................ 23
3.1 První krok ošetřovatelského procesu – posuzování......................................... 24
3.2 Druhý krok ošetřovatelského procesu – diagnostika....................................... 35
3.2.1 Ošetřovatelské diagnózy střední priority .................................................. 36
3.2.2 Ošetřovatelské diagnózy nízké priority ..................................................... 36
3.3 Třetí, čtvrtý a pátý krok ošetřovatelského procesu - intervence, realizace a
hodnocení ošetřovatelských diagnóz....................................................................... 37
4 Celkové hodnocení ošetřovatelské péče ................................................................... 49
Závěr .............................................................................................................................. 50
Seznam použité literatury ............................................................................................ 52
Seznam tabulek ............................................................................................................. 54
Seznam zkratek............................................................................................................. 55
Přílohy............................................................................................................................ 56
7
Úvod
Onemocnění primárním maligním mozkovým nádorem, především multiformním
glioblastomem, je zatěžující pro pacienta v oblasti psychické, fyzické i sociální. Péče
o takto nemocné se tedy musí řídit holistickou filosofií ošetřovatelství. Pacienti velmi
často trpí poruchami hybnosti, poruchami řeči, epileptickými záchvaty. Proto je nutné
stanovit ošetřovatelské diagnózy a naplánovat intervence tak, aby byla ošetřovatelská
péče poskytována pacientovi ve všech oblastech, kde se mohou vyskytnout problémy.
Měla by být především zaměřená na uspokojení všech pacientových bio-psychosociálních
potřeb. V této práci se snažím o popsání ošetřovatelských problémů a jejich
řešení u pacienta s diagnózou multiformní glioblastom.
V teoretické části definuji a charakterizuji samotné onemocnění, popisuji klasifikaci
mozkových nádorů vycházejících z astrocytů. Dále teoretická část obsahuje informace o
klinickém obraze onemocnění, diagnostice, možnostech terapie, komplikacích. V druhé
kapitole teoretické části popisuji obecnou ošetřovatelskou péči při onemocnění mozku
formou ošetřovatelského procesu.
V ošetřovatelské části nejprve uvádím identifikační a anamnestické údaje pacienta.
V další podkapitole ošetřovatelské části této práce posuzuji současný stav pacienta fyzický
stav, aktivity denního života, psychický a sociální stav. Informace pro
posouzení stavu pacienta jsem získala rozhovorem s pacientem a jeho rodinou
(manželka), z lékařské a ošetřovatelské dokumentace a od kolegyň na oddělení, kde byl
pacient hospitalizován.
Ze získaných informací jsem sestavila plán ošetřovatelské péče - seznam
ošetřovatelských diagnóz, rozpracování ošetřovatelských diagnóz (cíl, intervence,
realizace) a zhodnocení ošetřovatelské péče. Rozpracovala jsem ošetřovatelské
diagnózy číslo I, II, III, VII, IX a XI z důvodu, že mi tyto diagnózy připadaly pro
pacienta nejzávažnější a nejvíce obtěžující. Aktuální a potencionální ošetřovatelské
diagnózy jsem stanovila k druhému dni hospitalizace. Stanovení a následné řešení
ošetřovatelských diagnóz přispělo ke zlepšení stavu pacienta, zejména psychického.
V první příloze se podrobně věnuji edukaci pacienta a jeho rodiny, zaměřené na
ohrožení bezpečí z důvodu opakovaných epileptických záchvatů, které jsou důsledkem
primárního onemocnění maligním mozkovým tumorem. Dále přílohy obsahují
Barthelův test základních všedních činností (ADL - Activity daily living), záznam
8
bolesti, stupnici hodnocení psychického zdraví dle Savage a radiologickou dokumentaci
ošetřovaného pacienta.
Cíl práce
Cílem této práce je popsání ošetřovatelské péče formou ošetřovatelského
procesu u pacienta s diagnózou multiformní glioblastom, který byl hospitalizován na
neurochirurgickém oddělení.
9
I Teoretická část
1 Klinická charakteristika onemocnění
Astrocytomy jsou gliomy vycházející z astrocytárních buněk. Představují největší
a nejvíce heterogenní skupinu neuroepiteliálních nádorů. Gliomy mozku tvoří 40 - 50%
všech nitrolebních nádorů. Na mozku jsou gliomy převážně lokalizovány v čelním
a spánkovém laloku a ve více než 40% přerůstají do sousedních mozkových laloků.
Častěji mezi 40 - 50 roky onemocní tímto nádorem muži, podíl maligní formy roste
s věkem. Čím malignější forma, tím jsou buňky nádoru méně podobné zdravým
astrocytům, četné jsou anaplázie, mitózy, krvácení, cévní uzávěry a následné nekrózy
(Tichý J. a kol., 1998; Kunc Z., 1983, Seidl Z. a kol., 2004).
V případě centrální nervové soustavy (dále CNS) nabývá termín maligní poněkud
odlišný význam. Může se použít pro zhodnocení klinického významu nádoru, neboť
i histologicky benigní tumor, postihne-li důležité centrum nebo svou velikostí způsobí
syndrom nitrolební hypertenze, může způsobit úmrtí pacienta, a je tedy pro pacienta
vlastně tumorem maligním (Adam Z. a kol., 2004).
1.1 Klasifikace nádorů mozku (astrocytomů)
Již zakladatel moderní neurochirurgie Harvey Cushing si byl vědom
nutnosti a potřebnosti klasifikace nádorů nervového systému, zejména z důvodů
prognostických. Rozdělil astrocytomy na astrocytomy, astroblastomy a multiformní
spongioblastomy (jejichž název později změnili na glioblastom). Byl tak položen
základ, ze kterého vycházeli další autoři ve snaze o co nejdokonalejší klasifikační
dělení. Rozvoj neurologických věd a zejména rozvoj neurochirurgie však vyžadoval
podstatně přesnější, a pokud možno jednotné schéma dělení nádorů, které by umožnilo
snazší komunikaci všech zainteresovaných odborníků.
Poměrně velkého rozšíření se dočkala klasifikace Zűlcha a Wechslera, která provádí
hodnocení malignity čtyřmi stupni. Převládá zde maximální snaha nalézt co nejužší
vazbu mezi histologickým typem nádoru a očekávanou prognózou. Typy nádorů
označené jako grade I byly hodnoceny jako benigní s očekávanou délkou přežití
minimálně 5 let. Nádory označené grade II byly pokládány za semibenigní
10
s předpokládanou délkou života 3-5 let a nádory s grade III s prognózou 2-3 let života.
Nejmalignější grade IV umožňoval nemocnému maximálně 6-15 měsíců života (Kala
M., 1998).
Tabulka 1 - Histologický grading astrocytomů (Seidl Z. a kol., 2004)
Grade Název
I a II
Benigní astrocytomy - Low grade
(LGG)
III
Maligní anaplastické astrocytomy High
grade (HGG)
IV Multiformní glioblastom
1.2 Charakteristika multiformního glioblastomu
Multiformní glioblastom je nejčastějším primárním mozkovým nádorem
v dospělosti. Tvoří 50% všech gliomů. Ze všech mozkových nádorů (hlavně se
tam vyskytují metastázy) je podíl glioblastomu 15%. Jde o nejagresivnější,
nejmalignější a nejrychleji rostoucí nádory vycházející z mozkového parenchymu.
Nejčastěji se vyskytují v pátém a šestém deceniu, 2x častěji u mužů než u žen,
s lokalizací v hlubokých strukturách mozkových hemisfér (bílá hmota, bazální
ganglie, thalamus). I když neuroradiologická vyšetření často zobrazují glioblastom jako
dobře ohraničený nádor, šíří se většinou infiltrativně do mozkové kůry a přes corpus
callosum i do druhostranné mozkové hemisféry. Může infiltrovat i meningeální obaly a
komorový systém a šířit se prostřednictvím likvorových cest na vzdálenější místa.
Cystická degenerace, nekróza a hemorrhagie nádorové tkáně jsou pravidlem (Tichý J. a
kol., 1998).
Růst glioblastomu je velmi rychlý, výjimečně trvá déle než rok, a to hlavně
u nemocných, u nichž vznikl malignizací benigního gliomu. Proto je anamnéza velmi
krátká, v polovině případů 4 měsíce a průměrně 7 - 8 měsíců (Kunc Z., 1983).
11
Incidence glioblastomu v USA je 1/30 000. Tedy 3 nemocní/100 000 obyvatel.
Incidence znamená, kolik pacientů onemocní za rok. Prevalence je kolem 1/100 000 –
kolik pacientů se pro tuto chorobu léčí v danou chvíli. Tato čísla znamenají, že
2 ze 3 pacientů do roka zemřou. Incidencí se glioblastom řadí mezi tzv "rare diseases" málo
časté choroby. Celosvětově je incidence velmi podobná (Greenberg M.S., 2001).
1.3 Etiologie a patogeneze primárních maligních mozkových tumorů
Primární nádory mozku tvoří 1,4 až 4,2% všech maligních nádorů. Některé typy
nádorů mozku postihují typicky určité věkové kategorie.
Na etiologii nádorů CNS se podílejí jak genetické příčiny, tak řada zevních příčin:
onkogenní viry, chemické látky, radioaktivní záření. Byl popsán větší výskyt
astrocytomů po prodělané radiační léčbě mozku pro akutní lymfocytární leukémii.
Z genetických faktorů byla u některých tumorů prokázána přítomnost genu
podporujícího růst nádoru - tzv. nádorový onkogen - nebo naopak ztráta genu, který růst
nádoru tlumí - tzv. nádorový supresorový gen (Adam Z. a kol., 2004; Dbalý V., 2002;
Tichý J. a kol., 1998).
Typickým rysem rostoucího nádoru je výrazná genetická nestabilita. Progrese
k nejmalignější variantě, multiformnímu glioblastomu, je charakterizovaná ztrátou
chromosomu 10, vyskytující se až u 95% nemocných tímto nádorem. Zajímavé jsou dvě
možné cesty vzniku glioblastoma multiforme. Buď vícestupňovou transformací
z preexistujícího gliomu s nízkým stupněm malignity nebo přímou genetickou změnou primární
glioblastomy s typicky krátkou anamnézou a horší prognózou (Klener P.,
2002).
1.4 Klinický obraz
Nejčastějším příznakem, který vede k podezření na přítomnost mozkového nádoru,
je zhoršování neurologického stavu nemocného (zhruba u 70% případů). U většiny
pacientů dochází k oslabení hybnosti na končetinách nejčastěji jedné poloviny těla - tzv.
12
hemiparéze (Dbalý V., 2002). Příznaky lze rozdělit na celkové (bolest hlavy, nitrolební
hypertenze) a ložiskové (hemiparéza, afázie, epilepsie).
1.4.1 Bolest hlavy
Iniciálním příznakem mozkového nádoru bývá difúzní bolest hlavy, která je obvykle
přítomna již ráno a je způsobena drážděním nociceptivních struktur v důsledku růstu
nádoru. Každá nově vzniklá bolest hlavy je důvodem k vyloučení tumoru CNS (Tichý J.
a kol., 1998).
1.4.2 Syndrom nitrolební hypertenze
Příznakem pokročilého onemocnění je syndrom nitrolební hypertenze. Ta se
projevuje:
• zvracením bez předchozí nauzey (zvracení obloukem)
• silnou bolestí hlavy (cephalea)
• zvýrazněním ložiskových příznaků
• kvantitativními poruchami vědomí (somnolence, sopor, kóma)
U nádorů čelních laloků nalézáme změny osobnosti (tzv. prefrontální syndrom). Velmi
významným projevem rozvíjející se nitrolební hypertenze jsou poruchy psychické: větší
únava, změny nálad, podrážděnost, snížení mentální kapacity, poruchy koncentrace,
poruchy paměti. Tyto příznaky se rozvíjejí plíživě a bývají obvykle registrovány
rodinnými příslušníky - důležitost objektivní anamnézy (Adam Z. a kol., 2004; Tichý J.
a kol., 1998).
1.4.3 Ložiskové příznaky
Při postižení frontodorzální oblasti dominantní hemisféry dochází k expresivní
fatické poruše. Nádory, které jsou uloženy v centrální oblasti a postihují gyrus
precentralis, se projevují motorickými záchvaty v opačné polovině těla
(Jacksonova epilepsie) a prohlubující se hemiparézou taktéž v opačné polovině těla.
Nádor uložený v temporálním laloku se projevuje psychomotorickou epilepsií kvalitativní
změna vědomí spojená s automatickými pohybovými stereotypy - žvýkání,
mlaskání apod. (Adam Z. a kol., 2004).
13
1.5 Komplikace
Komplikace mozkových tumorů jsou většinou spojené z operační léčbou (krvácení,
edém mozku, infekce), s radiační léčbou či chemoterapií (Dbalý V., 2002).
1.6 Diagnostika
Diagnostika v neurologii a neurochirurgii zaznamenala v posledních desetiletích
výrazný pokrok. Kromě subjektivního nálezu pacienta (bolest hlavy, zvracení, poruchy
zraku a sluchu), podrobného neurologického vyšetření a očního vyšetření (nitrolební
hypertenze) , lze mozkový tumor diagnostikovat pomocí řady zobrazovacích metod
a specializovaných vyšetření, především CT a NMR, které umožňují zjišťovat diagnózu
ve velmi časných stádiích často u nemocných, kteří nemají žádné obtíže (Dbalý V.,
2002).
1.6.1 CT - Počítačová tomografie
CT je radiodiagnostické vyšetření, jehož principem je počítačově zpracované měření
absorpce rentgenového záření. Počítačová rekonstrukce těchto údajů poskytuje
charakteristický CT obraz. Vyšetření CT je velmi citlivé při hodnocení úrazů mozku,
krvácení do mozku a po zvýraznění obrazu podáním kontrastní látky je možno dobře
zobrazit i mozkové tumory (Dbalý V., 2002).
1.6.2 NMR - Nukleární magnetická rezonance
NMR na rozdíl od CT nevyužívá rentgenové záření. Jedná se o zobrazení
vodíkových jader (jsou jako součást vody v organismu nejčetnějším prvkem v těle
člověka a chovají se jako malé magnety) v zevním magnetickém poli, jež je vytvářeno
zařízením NMR. NMR je výrazně citlivější při zobrazování detailů mozku, mozkových
cév, mozkových závitů, a na rozdíl od CT zobrazuje mozek ve třech na sobě
kolmých rovinách a poskytuje do jisté míry prostorovou představu (Dbalý V., 2002).
14
1.6.3 Mozková panangiografie
U některých typů mozkových nádorů je před jeho léčbou nezbytné znát i přesné
cévní zásobení a k tomuto účelu se provádí vyšetření - mozková panangiografie (RTG
zobrazení mozkových cév). V současné době se začaly používat i metody CT a NMR
angiografie, protože jsou přesnější, a v případě NMR angiografie nepředstavují pro
pacienta radiační zátěž (Dbalý V., 2002).
1.6.4 Metody nukleární radiologie
Metody nukleární radiologie přinášejí cenné informace o metabolických
změnách a perfúzi nádorové tkáně (jednofotonová emisní tomografie - SPECT,
pozitronová emisní tomografie - PET). Tyto metody přispívají k posouzení stupně
malignity nádoru, k upřesnění jeho skutečných hranic, ke zhodnocení regrese nádorové
tkáně v souvislosti s terapií, nebo rozlišení recidivy nádoru od postradiační nekrózy
(která se na PET nezobrazí), což při CT nebo MR vyšetření může činit značné potíže
(Dbalý V., 2002; Tichý J. a kol., 1998).
1.6.5 Vyšetření očního pozadí
Vyšetření očního pozadí je velmi důležité pro zhodnocení stupně nitrolební
hypertenze. Nález městnavé papily (u více než 2/3 nemocných s glioblastomem) je již
známkou pokročilého stavu onemocnění (Kunc Z., 1983; Tichý J. a kol., 1998).
1.6.6 EEG - Elektroencefalografe
Elektroencefalografie poskytuje informace o funkci mozkové tkáně. U nitrolebních
nádorů prokazuje obvykle iritační ložiskovou aktivitu v místě nádoru, rovněž difúzní
pomalé edémové vlny. Patologický EEG nález indikuje CT vyšetření u nemocných, byť
jen s malými obtížemi (bolesti hlavy) a sporným nebo nepatrným klinickým nálezem.
Monitorování EEG záznamu umožňuje hodnocení progrese onemocnění nebo naopak
efektu terapie (Tichý J. a kol., 1998).
15
1.6.7 Histologické vyšetření
Histologické vyšetření odebraného vzorku nádorové tkáně, významné hlavně pro
správnou volbu terapie, poskytuje mikroskopické zhodnocení nádoru (Tichý J. a kol.,
1998).
1.7 Terapie
Léčba nitrolebních nádorů zaznamenala v posledních letech značný pokrok. Ten byl
urychlen rozvojem nových diagnostických metod schopných prokázat nádor v jeho
raném stadiu (CT, NMR, PET), zdokonalením neurochirurgické techniky (operační
mikroskop, ultrazvukový aspirátor, navigace), zavedením nových radioterapeutických
postupů (protonový urychlovač, gama nůž) i zdokonalením chemoterapie. Přesto léčba
nitrolebních nádorů má své limity, dané především nebezpečím poškození mozkové
tkáně, a není vždy plně úspěšná. Vyžaduje úzkou spolupráci neurologa, neurochirurga,
radioterapeuta a onkologa. Léčba všech maligních gliomů spočívá v operačním
zákroku, který odstraněním části či celého tumoru zmenší nitrolební tlak. Recidiva
maligního gliomu je však nevyhnutelná i při makroskopicky totální exstirpaci ložiska.
Medián přežití pacientů po operaci bez další léčby je 4 až 6 měsíců. Radioterapie
prodlouží medián přežití na 8 až 10 měsíců, nezabrání vzniku lokální recidivy, avšak
zpomalí průběh choroby (Adam Z. a kol., 2004; Tichý J. a kol., 1998).
1.7.1 Chirurgická léčba
Operační léčba mozkového nádoru je vždy součástí kombinovaného léčebného
plánu spolu s případnou radioterapií, chemoterapií, psychoterapií. Pouze v malém
procentu případů je možné nádor operací zcela odstranit a ukončit tak léčbu. Je však
potřeba pacienty dispenzarizovat, pravidelně kontrolovat (CT, NMR, klinická
vyšetření) a nemocní musí dlouhodobě užívat předepsané léky.
Chirurgická léčba má tři základní cíle:
• získat definitivní histologickou diagnózu (stereotaktická biopsie,
otevřená biopsie)
• redukcí tumorózní tkáně dosáhnout snížení nitrolebního tlaku
16
• redukcí tumorózní tkáně zlepšit účinnost dalších léčebných modalit
• v některých případech je cílem totální resekce tumoru.
Primární mozkové nádory (gliomy, glioblastomy) však prorůstají do mozkové tkáně bez
jasného ohraničení a je možné je odstranit pouze částečně - paliativně. K další léčbě
přispívají nechirurgické metody (Adam Z. a kol., 2004; Dbalý V., 2002).
1.7.2 Radiační léčba
K radiační léčbě se přistupuje po paliativním chirurgickém zákroku nebo pokud se
z histologického vyšetření prokáže malignita tumoru. Podstatou radiační terapie
mozkových nádorů je aplikace určitého typu ionizujícího záření do zvolené oblasti
nádoru s cílem způsobit smrt nádorových buněk nebo zástavu jejich dělení.
Nejčastějším používaným typem záření je rentgenové záření nebo gamma záření.
Velmi speciální formou radioterapie mozkových nádorů je léčba Leksellovým gamma
nožem. Někdy se tento typ léčby označuje jako radiochirurgie, neboť stejně jako přímá
operace je cílená na požadovanou strukturu bez poškození okolní tkáně. Gamma nůž
není skalpel řezající do tkáně pacienta, ale složité zařízení, které umožní produkci záření
a souběh svazku paprsků ve zvoleném cíli.
Využití všech moderních radioterapeutických možností zcela nevylučuje výskyt
neurotoxických poozařovacích reakcí, které se mohou objevit až několik let po ozáření
a projevují se v podobě velmi pestré škály příznaků - zhoršení intelektuálních funkcí,
poruchy endokrinních funkcí v důsledku zhoršené činnosti hypofýzy (Dbalý V., 2002).
1.7.3 Chemoterapie
K léčbě tumorů, které není možné vyléčit chirurgickým ani radiačním způsobem
(především multiformní glioblastom) se přidává léčba cytostatiky - chemoterapie.
Účinnost cytostatik na mozkové nádory je nepříznivě ovlivňována dvěma faktory:
1. Přítomností hemato-encefalické bariéry, která nedovoluje přestup větších
molekul přes těsná spojení vnitřní výstelky mozkových cév do mozkových buněk.
Z tohoto důvodu je snahou léčebně porušit tuto bariéru a tak případně zvýšit přestup
cytostatika do mozku.
2. Rezistencí nádorových buněk na cytostatikum. Příčiny rezistence jsou
komplexní. Mozkové nádory často dosahují značných rozměrů a nejsou samy schopny
17
zajistit dostatečné krevní zásobení některých svých částí. Maligní buňky přežívající
v tomto tzv. hypoxickém stínu jsou výrazně méně citlivé na chemoterapii a mohou tak
uniknout účinku podané látky.
Z uvedených údajů vyplývá, že neexistuje ideální cytostatikum v terapii
maligních mozkových tumorů. Celá řada nových léků je testována (Dbalý V., 2002).
1.7.4 Antiedematózní léčba
Zvýšený intrakraniální tlak je průvodním projevem u většiny nitrolebních nádorů.
Jednou z významných příčin jeho vzniku je vazogenní edém bílé hmoty mozkové.
Doprovází obvykle zhoubnější formy nitrolebních nádorů, ale může se vyskytnout
i u nádorů benigního charakteru a bezprostředně ohrozit život nemocného. Edém může
být hlavní příčinou potíží nemocného, a proto zmenšení rozsahu může mít značný
terapeutický efekt. Nejvíce účinné v léčbě vazogenního edému jsou kortikoidy
(Dexamethason, Prednison, Solumedrol a další). V akutním stavu je možné použít
i Manitol (Tichý J. a kol., 1998).
1.7.5 Symptomatická léčba
Symptomatická léčba je indikována k potlačení nepříjemných subjektivních potíží
nemocného: analgetika, eventuelně v kombinaci se sedativy u bolestí hlavy,
antiemetika u zvracení, antiepileptika (např. Epanutin, Epilan D Gerot,
Sodanton, Rivotril) u epileptických záchvatů apod. (Tichý J. a kol., 1998).
1.7.6 Psychoterapie
Psychoterapie je velmi důležitou součástí léčby mozkových nádorů. Toto
onemocnění přináší vždy velký stres a duševní napětí pro pacienta i jeho okolí. Pacienti
často trpí depresivními poruchami, dle lokalizace tumoru mohou být zmatení a neklidní.
Cílem psychoterapie by mělo být celkové zklidnění pacienta citlivým přístupem,
rozhovorem s nemocným (Tichý J. a kol., 1998).
18
2 Komplexní ošetřovatelská péče o pacienty s onemocněním
mozku
Komplexní ošetřovatelská péče o pacienty s onemocněním mozku by měla být
poskytována dle zásad ošetřovatelského procesu podle individuálních bio – psycho –
sociálních potřeb pacienta.
2.1 Posuzování
V rámci posuzování zpracovává sestra sesterskou anamnézu a provádí fyzikální
vyšetření se zaměřením na nervový systém.
2.1.1 Anamnestické údaje
Osobní anamnéza je zaměřena na: poruchy citlivosti a poruchy svalové hybnosti,
překonané nemoci, úrazy hlavy, infekční onemocnění, užívání léků (zejména
neuroleptika).
Rodinná anamnéza je zaměřena na výskyt onemocnění mozku v rodině.
Sociální/pracovní anamnéza je zaměřena na: bytové podmínky (s kým žije pacient ve
společné domácnosti se zřetelem na omezení a pomoc, kterou bude potřebovat),
zájmové aktivity, kontakt se škodlivými látkami v domácím a pracovním prostředí,
mezilidské vztahy.
2.1.2 Fyzikální vyšetření
Fyzikální vyšetření zahrnuje subjektivní údaje získané od pacienta a objektivní
údaje získané pohledem, poslechem, poklepem, pohmatem. Sestra se zaměřuje na
nervový systém a na změny v souvisejících systémech.
Vitální funkce: tlak krve, puls, tělesná teplota, dýchání.
Výraz tváře, oči: reakce zornic, při chorobných stavech se může objevit anizokórie,
mydriáza, mióza, případně zornice přestanou reagovat na světlo nebo pohled zblízka;
sestra si všímá i držení a polohy těla.
19
Lokalizace a charakter bolesti: častý výskyt při neurologických onemocněních; může
být lokalizovaná nebo celková, pozvolná nebo náhlá, explozivní, provázená nauzeou
a zvracením.
Úroveň vědomí: náhlá, přechodná ztráta vědomí, změny stavu vědomí.
Duševní stav: řeč - expresivní nebo senzorická fatická porucha, poruchy výslovnosti
orientace - pacient může být dezorientovaný
kognitivní funkce - poruchy pozornosti, výpadky paměti, poruchy
myšlení.
Senzorické a motorické funkce: mohou se vyskytnout poruchy citlivosti, parézy nebo
plégie končetin, snížení až ztráta svalové síly, křeče.
2.1.3 Aktivity denního života
Stravování a příjem tekutin: nižší příjem, poruchy polykání.
Spánek: poruchy spánku.
Vylučování: problémy s močením a vyprazdňováním stolice až inkontinence.
Pohyblivost: omezená schopnost pohybu (parézy, plégie).
Samostatnost: částečná závislost, úplná závislost při aktivitách denního života.
2.1.4 Psychologické údaje
U pacientů s onemocněním mozku se často vyskytují psychické změny, které
souvisejí s onemocněním.
Nálada: citová labilita, střídání nálad od euforie po deprese (v závislosti na
onemocnění).
Sebehodnocení a sebeúcta: snížená sebeúcta, pocit méněcennosti související s parézou
nebo plegií, zanedbanost.
Reakce na onemocnění: často zveličování nebo naopak bagatelizace.
Adaptace na chorobu: pesimistická adaptace (pokroky v léčbě mají pomalý charakter
rehabilitační proces bývá zdlouhavý).
Informovanost: nedostatek vědomostí nebo nadměrné množství informací.
20
2.1.5 Sociální údaje
Choroby mozku často ovlivňují sociální stav pacienta. Změny se týkají zejména
životního stylu, pracovního zařazení a ekonomického postavení (invalidní důchod).
2.2 Diagnostika
V rámci diagnostického procesu sestra získané údaje analyzuje a na jejich základě
formuluje diagnostické kategorie a následné aktuální nebo potenciální ošetřovatelské
diagnózy, které jsou základem plánování ošetřovatelských intervencí.
Možné ošetřovatelské diagnózy:
00060 Přerušený život rodiny
00103 Porušené polykání
00016 Porušené vyprazdňování
moči
00011 Zácpa
00095 Porušený spánek
00085 Zhoršená pohyblivost
00088 Porušená chůze
00109 Deficit sebepéče při oblékání
a úpravě zevnějšku
00108 Deficit sebepéče při koupání
a hygieně
00102 Deficit sebepéče při jídle
00110 Deficit sebepéče při
vyprazdňování
00122 Porucha smyslového vnímání
(zraku, sluchu, chuti, doteku,
čichu)
00126 Deficitní znalost
00131 Poškozená paměť
00130 Porušené myšlení
00051 Zhoršená verbální
komunikace
00125 Bezmocnost
00124 Beznaděj
00059 Sexuální dysfunkce
00148 Strach
00146 Úzkost
00132 Akutní bolest
00035 Riziko poškození
00155 Riziko pádů a jiné.
2.3 Plánování - intervence
Plán ošetřovatelské péče vyjadřuje záměry ošetřovatelských intervencí, slouží jako
prostředek komunikace při výměně informací o pacientovi mezi členy ošetřovatelského
a zdravotnického týmu a je základem hodnocení změn ve zdravotním stavu pacienta
a celkové kvality ošetřovatelské péče.
21
Plánování ošetřovatelské péče při onemocněních mozku můžeme rozdělit na
všeobecnou ošetřovatelskou péči (zahrnuje intervence týkající hygieny, výživy,
vyprazdňování, aktivity, spánku a odpočinku) a na speciální ošetřovatelskou péči (její
náplň je závislá na charakteru a druhu onemocnění mozku).
2.4 Realizace a hodnocení
Realizace a hodnocení naplánovaných intervencí probíhá podle všeobecných zásad
ošetřovatelského procesu. Všechny údaje sestra zaznamenává do ošetřovatelské
dokumentace. Při splnění cílů navrhuje naplánované intervence ukončit, při nesplnění
plán přehodnocuje, modifikuje a navrhuje pokračování určitých ošetřovatelských
činností. (Slezáková Z., 2006)
22
II Praktická část
3 Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování
ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit zdravotní stav pacienta, současné
a potenciální problémy péče o zdraví, vytyčit plány na splnění potřeb, poskytnout
specifické ošetřovatelské zásahy a zhodnotit jejich účinnost. Ošetřovatelský proces se
skládá ze série 5 kroků, které poskytují organizační strukturu práci sestry, potřebnou pro
dosažení cílů. Ošetřovatelský proces je cyklický, to znamená, že jeho složky následují
za sebou v logickém pořadí, avšak ve stejném čase může být v činnosti více jak jedna
složka. Každý krok ošetřovatelského procesu je potřebné neustále přizpůsobovat změně
situace, protože zdraví člověka není statické, ale neustále se dynamicky mění
a ošetřovatelský proces, odvíjející se od zdraví pacienta, je proto také dynamický.
Všechny kroky ošetřovatelského procesu se navzájem ovlivňují a úzce spolu souvisí.
Ošetřovatelský proces individualizuje přístup ke každému pacientovi, je interpersonální,
umožňuje tvořivý přístup sestry a pacienta při hledání řešení jeho zdravotních
problémů, je všeobecně použitelný a má holistickou perspektivu, zaměřenou na potřeby
pacienta. Úspěch ošetřovatelského procesu závisí na otevřené a smysluplné komunikaci
a na rozvoji vztahů mezi pacientem a sestrou.
Výhody ošetřovatelského procesu pro pacienta:
- kvalitní a plánovaná péče
- stálá péče
- účast pacienta na péči
Výhody ošetřovatelského procesu pro sestru:
- systematické ošetřovatelské vzdělávání
- uspokojení v zaměstnání
- odborný růst
- šetří čas a energii sestry, zlepšuje komunikaci mezi sestrami a ostatními členy
ošetřovatelského týmu
- vyhnutí se rozporům se zákonem (Sysel D.,2002).
23
3.1 První krok ošetřovatelského procesu – posuzování
První krok ošetřovatelského procesu – posuzování zahrnuje sběr, ověřování a třídění
údajů o zdravotním stavu pacienta/klienta. Jedná se o informace o tělesných,
emocionálních, vývojových, společenských, kulturních, intelektových a spirituálních
aspektech, které je možné získat z různých zdrojů.
Zdroji informací mohou být: klient nebo doprovázející osoba, zdravotnická
dokumentace, příbuzní, ostatní zdravotničtí pracovníci, vlastní pozorování a fyzikální
vyšetření.
Sběr informací zahrnuje: biografické údaje, anamnézu (rodinnou, osobní, sociální,
spirituální), subjektivní a objektivní údaje o současném zdravotním stavu pacienta
získané metodou rozhovoru, pozorováním, fyzikálním vyšetřením a jeho subjektivní
a objektivní problémy z oblasti bio-psycho-sociálně-spirituální (Sysel D.,2002).
Tabulka 2 - Identifikační údaje pacienta
Jméno a příjmení : L.H. Pohlaví : muž
Datum narození : 12.5.1956 Věk : 52
Adresa bydliště a telefon : okres Benešov
Adresa příbuzných : dtto
RČ : Číslo pojišťovny : 111
Vzdělání : střední bez maturity Zaměstnání : invalidní důchodce
Stav : ženatý Státní příslušnost : ČR
Datum přijetí : 7.8.2008 Typ přijetí : akutní
Oddělení : neurochirurgie Ošetřující lékař :
Důvod přijetí udávaný pacientem :
Pacient uvádí asi před 14 dny záchvat, prý se záškuby, zhoršení schopnosti mluvit,
oslabení pravé horní končetiny.
Medicínská diagnóza hlavní :
Tumorózní expanze mozku frontálně vlevo
24
Medicínské diagnózy vedlejší :
Klinicky lehká expresivní fatická porucha, paréza pravé horní končetiny, suspektní
parciální simplexní epilepsie.
Tabulka 3 - Vitální funkce při přijetí pacienta
TK: 160/90 mmHg Výška: 172 cm
P : 70/min Hmotnost : 88 kg
D : 12/min BMI : 29,7 - nadváha
TT : 36,7°C Pohyblivost : chodící
Stav vědomí : při vědomí Krevní skupina : A Rh+
Nynější onemocnění :
Pacient přijat k vyšetření mozku magnetickou rezonancí a operačnímu řešení tumoru
mozku. Přeložen z neurologie Nemocnice Rudolfa a Stefanie v Benešově.
Informační zdroje:
Lékařská dokumentace (ambulantní, příjmová), ošetřovatelská dokumentace,
příbuzní, personál ošetřující pacienta, spolupacient.
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza :
Matka : nar. 1934 - zdráva
Otec : nar. 1932 - Diabetes mellitus II. typu, hypertenze
Sourozenci : bratr nar. 1958 - zdráv
Děti : nemá
Osobní anamnéza :
Překonaná a chronická onemocnění : 4 roky léčen pro Meniérovu chorobu
Hospitalizace a operace : 0
25
Úrazy : 0
Transfúze : 0
Očkování: všechna povinná očkování dle očkovacího kalendáře, poslední tetanus
12/2007
Tabulka 4 - Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Helicid por cps dur 10 mg 1-0-1 antiulcerózum
Fortecortin por tbl nob 4 mg 1-1-1 glukokortikoid
Alergologická anamnéza
Léky: 0
Potraviny : 0
Chemické látky : 0
Jiné : pyly
ABÚZY
Alkohol: alkohol příležitostně
Kouření: nekuřák cca 5 let, předtím 15ks/denně
Káva: 2x denně slabá
Léky: 0
Jiné drogy: 0
Tabulka 5 - Urologická anamnéza
Gynekologická anamnéza ( u žen ) Urologická anamnéza ( u mužů )
Menarché :
Cyklus :
Trvání :
Intenzita , bolesti:
P:
A:
UPT:
Překonaná urologická onemocnění :
nepřekonal žádná vážná urologická
onemocnění
26
Antikoncepce :
Menopauza :
Potíže klimakteria :
Samovyšetřování prsou :
Poslední gynekologická prohlídka :
Poslední návštěva u urologa : asi před pěti
lety
Samovyšetřování semeníků :
provádí
Sociální anamnéza :
Stav : ženatý
Bytové podmínky : vyhovující, žije s manželkou
Vztahy, role, a interakce v rodině : je šťastně ženatý, s manželkou si rozumí, v jeho
nemoci mu hodně pomáhá
mimo rodinu : pacient uvádí, že nemá mnoho přátel,
společnost ostatních nutně nevyhledává, spolupacient uvádí, že je pan L.H. uzavřený,
příliš nekomunikuje
Záliby: dříve sbíral známky, nyní už ho to prý moc nebaví
Volnočasové aktivity : procházky se psem, sledování sportovních přenosů v televizi
Pracovní anamnéza:
Vzdělání : střední bez maturity
Pracovní zařazení : lakýrník
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : jako lakýrník pracoval přes 30 let,
nyní již 4 roky v invalidním důchodu
Vztahy na pracovišti : 0
Ekonomické podmínky : manželka stále pracuje, pacient bere invalidní důchod,
podmínky vyhovující
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky : ateista
27
Tabulka 6 - Posouzení fyzického stavu pacienta ze dne 8. 8. 2008
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk
pacient L.H. udává bolest
hlavy, občasné závratě (asi
1x za rok), zhoršený sluch a
potíže s mluvením
bolest hlavy na VAS škále do
pěti stupeň 3; závratě (při
akutním záchvatu) a zhoršený
sluch (bez potřeby
kompenzační pomůcky)
v důsledku Meniérovy
choroby; lehká expresivní
fatická porucha; jazyk vlhký,
růžový, plazí se ve střední
čáře; chrup vlastní, sanován
(plomby)
Hrudník
a dýchací
systém
pacient uvádí, že nemá
problémy s dýcháním
dýchání eupnoe, 16 dechů/min
Kardiovaskulární
systém
bez subjektivních obtíží
srdeční akce pravidelná, tep:
70/min, TK: 145/80 mmHg;
varixy na obou dolních
končetinách
Břicho
a GIT bez subjektivních obtíží
břicho pod úrovní hrudníku,
mírně zvětšené z důvodu
nadváhy
Urogenitální
systém
pacient zatím nemá žádné
problémy
pacient je plně kontinentní,
močí samostatně 4-5x denně
Kostrosvalový
systém
pacient udává slabost pravé
horní končetiny (PHK)
lehká paréza PHK; klouby
nebolestivé, pohyblivé
Nervovosmyslový
systém
pacient udává zhoršení
schopnosti mluvit
v posledních 14 dnech;
špatně slyší na levé ucho
lehká expresivní fatická
porucha - neschopnost vyjádřit
myšlenky slovy; levostranná
porucha sluchu z důvodu
Meniérovy choroby
Endokrinní
systém
bez subjektivních obtíží bez nálezu
Imunologický
systém
pacient uvádí alergii na pyly,
nyní se neléčí
nyní pacient bez projevů
alergie
Kůže a její
adnexa
bez subjektivních obtíží
kůže růžová; kožní turgor
normální; vlasy a nehty
fyziologický nález; bez známek
dekubitů
28
Tabulka 7 - Posouzení - Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Doma
pacient uvádí, že měl
chuť k jídlu vždy
dobrou, stravu doma
má pravidelnou 3x
denně, rozmanitou,
dietní omezení žádné
pacient má nadváhu, BMI
29,7; zvýšenou hodnotu
glykémie nalačno 6,89
mmol/l
Stravování
V nemocnici
pacient uvádí, že je mu
špatně od žaludku,
nemá chuť k jídlu
nauzea z důvodu
intrakraniální hypertenze;
snížený příjem stravy
z důvodu nechutenství,
dieta č.3 - racionální
strava
Doma
pacient uvádí, že doma
vypije asi 2l tekutin
denně, většinou
minerálky a 2 kávy
pacient nejeví známky
dehydratace, má normální
kožní turgor a vlhké
sliznice; mineralogram
bez patologických
výsledkůPříjem
tekutin
V nemocnici
uvádí, že zapomíná pít,
nemocniční nápoje mu
nechutnají, ale nemá
pocit žízně
pacient vypije asi 1l
tekutin denně, nutné mu
připomínat pití a zajistit
dostatek vhodných
tekutin po celý den
Doma
vylučování moči bez
problémů
Vylučování
moče
V nemocnici
moč mikce bez obtíží, moč
bez příměsi, sám si dojde
na WC
Doma
vylučování stolice bez
obtíží, 1x denně,
většinou ránoVylučování
stolice
V nemocnici
stolice pravidelná, tuhá,
formovaná, bez příměsi,
sám si dojde na WC
29
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Doma
pacient uvádí, že doma
spí bez problémů, asi 7
hodin denně, přes den
nespí
Spánek a bdění
V
nemocnici
pacient uvádí, že se dnes
špatně vyspal, bolela ho
hlava a pořád ho něco
rušilo
pacient vypadá ráno
unaveně, je nevyspalý,
přes den usíná
Doma
před objevením
epileptických záchvatů
hrál 1x týdně rekreačně
tenis, jezdili s manželkou
na výletyAktivita a
odpočinek
V
nemocnici
trochu mu vadí, že
většinu dne musí zůstávat
na pokoji, ale snaží si
najít nějaký program
pohyb bez omezení
s přihlédnutím
k možnému
epileptickému záchvatu
Doma
je zvyklý 1x denně na
teplou sprchu
Hygiena
V
nemocnici
při hygieně potřeba
minimální pomoc
z důvodu parézy PHK
Doma
samostatný do objevení se
slabosti pravé ruky, pak
potřeboval trochu pomoci
od manželky
Samostatnost
V
nemocnici
pacient uvádí, že
potřebuje trochu pomoci
při jídle (nakrájet maso,
namazat chleba) a při
hygieně
dle Barthelova testu
ADL 90 bodů - lehká
závislost; potřeba
pomoci při jídle, nají se
levou rukou, ale
nenakrájí např. maso;
potřeba dohledu při
vykonávání hygieny
30
Tabulka 8 - Posouzení psychického stavu pacienta
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí
kvalitativně a
kvantitativně v normě
Orientace
pacient uvádí, že ví kde
je a proč tady je
orientován v místě,
čase, prostoru, osobou
Nálada
pesimistická, skleslá,
nevěří ve zlepšení svého
zdravotního stavu
Krátkodobá neporušená
Paměť
Dlouhodobá neporušená
Myšlení abstraktní
Temperament melancholik
Sebehodnocení
má pocit méněcennosti
z důvodu náhlé změny
zdravotního stavu
Vnímání zdraví
zdraví vnímá jako
důležitou součást života
Vnímání zdravotního stavu
svůj zdravotní stav
doposud vnímal jako
mírně zhoršený
Reakce na onemocnění a
prožívání onemocnění
zatím se nedokáže se
svým onemocněním
vyrovnat, je zaskočen
náhlou změnou
zdravotního stavu
Reakce na hospitalizaci
hospitalizace mu
nevadí, jenom se mu
kvůli změně prostředí
špatně spí
pacient se snaží
spolupracovat
s ošetřujícím
personálem, zapojuje se
do léčebného programu
Adaptace na onemocnění
pacient uvádí, že se
zatím nedokáže smířit s
onemocněním
pacient je ve fázi
smiřování se s těžkým
onemocněním
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy, stres)
pacient má strach
z operace a dalšího
průběhu onemocnění
skóre stupnice
hodnocení psych.
zdraví = 5, pacient
nemá poruchou psych.
zdraví
Zkušenosti z předcházejících
hospitalizací (iatropatogenie,
sorrogenie)
nebyl nikdy
hospitalizován
31
Tabulka 9 - Posouzení sociálního stavu pacienta
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Verbální
ví, že zapomíná slova a
je s ním těžká
domluva, ale rozumí
všemu, co se mu říká
Komunikace
Neverbální
pacient trpí
expresivní fatickou
poruchou; pomalá
řeč, jednoduché
výrazy, snaží se
používat neverbální
komunikaci
k nahrazení slov
(posunky, ukazování)
O onemocnění
pacient má pocit
dostatečné
informovanosti
O
diagnostických
metodách
pacient má pocit
dostatečné
informovanosti
O léčbě a dietě
pacient má pocit
dostatečné
informovanosti
Informovanost
O délce
hospitalizace
pacient má pocit
dostatečné
informovanosti
pacient sice
vyjadřuje pocit
dostatku informací,
ale přesto trpí
strachem z operace a
dalšího vývoje
onemocnění
Primární
(role související
s věkem a
pohlavím)
nemá pocit ohrožení
role
Sekundární
(související
s rodinou a
společenskými
funkcemi)
má strach, co bude
s manželkou, kdyby
zemřel
Sociální role a
jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací a
změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci a
hospitalizace
Terciární
(související
s volným časem
a zálibami)
nemá pocit ohrožení
role
32
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT :
Ordinovaná vyšetření : na dnes pacient objednán na MR vyšetření mozku - není
nutná zvláštní příprava. Na odpoledne objednána konzultace internisty a anesteziologa.
Sesterská předoperační příprava: oholení hlavy, koupel, pacient od večera nalačno,
nepřijímat žádné tekutiny, podat večerní premedikaci dle rozpisu anesteziologa.
Výsledky: zvýšená hodnota glykémie nalačno 6,89 mmol, ostatní výsledky
biochemického předoperačního vyšetření v normě. Interní závěr: pacient je schopen
výkonu v celkové anestézii. V 17.35 hodin byl u pacienta na konzultaci anesteziolog
a předepsal premedikaci před zítřejší operací (viz tabulka 10).
Konzervativní léčba :
Dieta : 3
Pohybový režim : bez omezení, s přihlédnutím k možnému epileptickému záchvatu
RHB : dle rozpisu s fyzioterapeutem 1x denně, logoped 1x denně
Výživa : per os
Tabulka 10 - Medikamentózní léčba
Název léku Forma Dávkování Skupina
Dexamethazon por tbl nob
3 tbl. p.o. v 6-12-
18-24 hodin
perorální
glukokortikoid
Epilan D Gerot por tbl nob
1 tbl. p.o. v 8-18
hodin
antiepileptikum
Betaserc 8 mg por tbl nob
1 tbl. p.o. v 6-12-
18 hodin
vazodilatans
Helicid 20 mg por cps dur
1 tbl. p.o. v 8
hodin
antiulcerózum
KCL por tbl flm
1 tbl. p.o. v 8-12-
18 hodin
kaliový přípravek
33
Dolmina 25 mg inj sol
1 amp. i.m. při
bolesti na VAS
nad 2
analgetikum,
antirevmatikum,
antiflogistikum
Premedikace: 8/8
a 9/8
Stilnox
Dipidolor 15 mg
Atropin 0,5 mg
por tbl flm
inj sol
inj sol
1 tbl. p.o. ve 22
hodin
2 ml i.m. na výzvu
z operačního sálu
1 amp. i.m. na
výzvu
z operačního sálu
hypnotikum
analgetikum
premedikace před
celkovou anestézií
Chirurgická léčba : pacient je 8/8 druhý den hospitalizován. Na 9/8 je
naplánováno operační odstranění tumoru mozku frontodorsálně vlevo.
34
SITUAČNÍ ANALÝZA :
Pacient přijat k vyšetření a následné operaci mozkového tumoru. V době, kdy jsem
pacienta posuzovala a začala ošetřovat byl druhý den hospitalizován. První den byl
přijat odpolední službou po přeložení z nemocnice v Benešově. Pacient při vyšetření
sestrou udával nauzeu. Pacient trpí lehkou expresivní fatickou poruchou, parézou pravé
horní končetiny a má zhoršený sluch. Má akutní bolesti hlavy, na VAS většinou do 3,
na bolest jsou indikována analgetika. Z důvodu změny prostředí a bolesti má pacient
špatný spánek a cítí se přes den unavený. Pacient má podle BMI 29,7 nadváhu a málo
pije, má dietu číslo 3 – racionální. Dle Barthelova ADL testu všedních denních činností
je pacient lehce závislý. Podle stupnice psychického zdraví dle Savage pacient netrpí
poruchou psychického zdraví. Se svojí nemocí se ještě nedokázal vyrovnat, má strach,
co bude dál a trpí pocity méněcennosti. Proto bych zajistila další konzultaci
s ošetřujícím lékařem zaměřenou na prognózu nemoci. Manželka navštěvuje pacienta
každý den. Pacienta a jeho manželku je potřeba edukovat o vedlejších účincích
antiepileptických léků a o nutnosti zajištění bezpečného prostředí pro pacienta z důvodu
epileptických záchvatů.
3.2 Druhý krok ošetřovatelského procesu – diagnostika
Cílem tohoto kroku je zhodnocení pacientových/klientových potřeb,
problémů a formulování závěrů ošetřovatelské diagnózy. Diagnostika je procesem,
který vyúsťuje do diagnostického závěru – ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská
diagnóza je závěr, který můžeme udělat pouze po pečlivém, důkladném
a systematickém sběru dat o pacientovi. Za vypracování ošetřovatelských diagnóz jsou
zodpovědné registrované sestry. Ostatní ošetřovatelský personál může přispívat
údaji do procesu diagnostiky a poskytovat specifickou ošetřovatelskou péči. Zdravotní
stav je zdraví osoby v daném čase. Zdravotní problém znamená jakýkoli stav či situaci,
kdy pacient vyžaduje pomoc při upevňování, udržení nebo znovuzískání zdraví, nebo
při zabezpečení klidné smrti. Oblast ošetřovatelské diagnózy zahrnuje pouze takové
stavy, které je sestra schopná a oprávněná zvládnout (Sysel D.,2002).
35
3.2.1 Ošetřovatelské diagnózy střední priority
I. 00132 Akutní bolest v důsledku mozkového tumoru a intrakraniální hypertenze
projevující se uváděním pocitu bolesti hlavy, stupněm 3 na VAS, snahou zaujmout
úlevovou polohu
II. 00051 Zhoršená verbální komunikace v důsledku expresivní fatické poruchy
projevující ztíženou mluvou a výslovností, občasným nevybavením si slov, pomalejším
chápáním slov, neverbálními projevy (posunky, gestikulace)
III. 00095 Porušený spánek v důsledku bolesti a změny prostředí projevující se dlouhým
usínáním, probouzením se v noci, nevyspalostí, usínáním přes den, únavou
IV. 00134 Nauzea v důsledku intrakraniální hypertenze projevující se špatným pocitem
v žaludku, nechutenstvím
V. 00122 Porucha smyslového vnímání - sluchu v důsledku Meniérovy choroby
projevující se zhoršeným sluchem na levém uchu
VI. 00109 Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku v důsledku parézy pravé
horní končetiny projevující se nutností malé pomoci při oblékání, holení, dle Barthela
90 bodů - lehká závislost
VII. 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně v důsledku parézy pravé horní
končetiny projevující se nutností malé pomoci při koupeli a hygieně, dle Barthela 90
bodů - lehká závislost
VIII. 00102 Deficit sebepéče při jídle v důsledku parézy pravé horní končetiny
projevující se nutností malé pomoci při jídle, dle Barthela 90 bodů - lehká závislost
IX. 00148 Strach v důsledku vážného onemocnění projevující se pacientovým
uváděním strachu z dalšího průběhu onemocnění, pesimistickou náladou
X.. 00001 Nadměrná výživa v důsledku zvýšeného příjmu stravy a nedostatku pohybu
projevující se zvýšenou tělesnou hmotností, BMI 29,7
3.2.2 Ošetřovatelské diagnózy nízké priority
XI. 00155 Riziko pádů v důsledku epileptických záchvatů a Meniérovy choroby
XII. 00152 Riziko bezmocnosti v důsledku akutního vážného onemocnění, pocitu
méněcennosti a nedostatku informací o onemocnění
36
XIII. 00160 Ochota ke zlepšení bilance tekutin projevující se pacientovým uváděním
zlepšit bilanci tekutin, adekvátním denním příjmem tekutin a stravy, normálním kožním
turgorem, vlhkými sliznicemi
3.3 Třetí, čtvrtý a pátý krok ošetřovatelského procesu - intervence,
realizace a hodnocení ošetřovatelských diagnóz
Intervence (plánování) zahrnuje sérii činností, ve kterých si sestra a pacient/klient
vytyčují priority, zaznamenávají cíle, kterých chtějí dosáhnout a zakládají písemný plán
péče na odstranění či zmenšení zjištěných pacientových/klientových problémů. Zároveň
poskytuje koordinaci péče poskytované všemi členy zdravotnického týmu.
Proces plánování se skládá ze šesti etap:
1. stanovení priorit (vysoká, střední a nízká priorita)
2. stanovení pacientových cílů (krátkodobé, dlouhodobé) a výsledných
kritérií
3. plánování ošetřovatelských strategií
4. sepsání sesterských ordinací
5. sepsání plánu ošetřovatelské péče
6. konzultace (s jinými zdravotnickými pracovníky včetně lékařů,
dietologů, fyzioterapeutů, sociálních pracovníků, jiných sesterských
specialistek).
Realizace znamená vykonání naplánovaných ošetřovatelských intervencí,
záznam o tom, kdy, jak a s jakým efektem byly provedené, uplatnění sesterských a
lékařských ordinací.
Proces realizace naplánovaných ošetřovatelských činností obsahuje:
- opětovné posouzení pacienta
- validizaci plánu ošetřovatelské péče
- posouzení potřeby asistence při činnostech
- realizaci = vykonání naplánovaných ošetřovatelských strategií
- komunikaci ošetřovatelských činností.
37
Hodnocení znamená posouzení reakce pacienta/klienta na provedené ošetřovatelské
intervence a její porovnání s výslednými kritérii. Hodnocení je cílená činnost, jejímž
prostřednictvím se sestry stávají zodpovědné za svoji ošetřovatelskou činnost,
nepokračují v neúčinných zásazích, ale stanovují místo nich účinnější, které umožní
dosáhnout stanovený cíl (Sysel D., 2002).
Tabulka 11 - Ošetřovatelská diagnóza I
Ošetřovatelská diagnóza I – Doména 12: Komfort
00132 Akutní bolest v důsledku operace mozkového tumoru projevující se uváděním
pocitu bolesti hlavy, stupněm 3 na VAS, snahou zaujmout úlevovou polohu
Cíl: pacient nemá bolest
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacient zná příčiny bolesti do 1 hodiny
- pacient zná možnost užití léků na bolest do 1 hodiny
- pacient zná účinky léků na bolest do 1 hodiny
- pacient umí zhodnotit zmírnění nebo zhoršení bolesti do 1 hodiny
- pacient umí zaujmout vhodnou úlevovou polohu do 2 hodin
- pacient uvádí, že nemá bolesti do 2 hodin od provedení ošetřovatelských intervencí
38
Plán intervencí:
- seznámit pacienta s příčinami bolesti do 2 hodin (ošetřující sestra, lékař)
- seznámit pacienta s možností užití léků na bolest a jejich účinky do 2 hodin (ošetřující
sestra, lékař)
- podávat analgetika dle ordinace lékaře po celou dobu hospitalizace (ošetřující sestra)
- podávat analgetika včas před spaním a fyzickými aktivitami po celou dobu
hospitalizace, aby pacienta bolest neomezovala (ošetřující sestra)
- sledovat účinky léků vždy do 20 minut po podání (ošetřující sestra)
- nacvičit s pacientem vyhovující úlevovou polohu do 2 hodin (ošetřující sestra,
fyziterapeut)
- 3krát denně hodnotit a zaznamenávat ve spolupráci s pacientem charakter a intenzitu
bolesti do záznamu bolesti (ošetřující sestra)
- zajistit pacientovi vhodné prostředí vždy při bolesti (ošetřující sestra)
Realizace:
8.35 hodin - na škále VAS uvedl pacient bolest hlavy na stupni tři v oblasti spánkového
laloku, charakter bolesti: tupá. Podala jsem pacientovi intramuskulární injekcí 1 amp.
Dolminy dle ordinace lékaře, stlumila jsem světlo v pokoji, zabránila přílišnému hluku
v okolí pacienta.
8.40 hodin - ve spolupráci s fyzioterapeutkou jsme s pacientem zkoušeli najít vyhovující
úlevovou polohu, než bolest ustoupí po aplikaci analgetik. Zjistil, že nejméně ho hlava
bolí, když leží na boku na rovném lůžku a nesvítí příliš ostré světlo.
8.50 hodin - pacient uvádí, že nyní ho nic nebolí.
9.15 hodin - s lékařem jsme pacienta seznámili s příčinami bolesti, možností užití a
účinky léků na bolest.
13.00 hodin - opět provádíme s pacientem škálování bolesti, uvádí, že je mu dobře,
hlava bolí jen trochu, uvádí stupeň 1 na VAS, těší se na návštěvu manželky.
18.00 hodin - po návštěvě manželky a zvýšené námaze se pacientovi vrátila bolest hlavy
stupeň 3 na VAS, proto jsem opět aplikovala Dolminu. Po dvaceti minutách se bolest
zmírnila.
19.00 hodin - pacient je bez bolesti.
39
Hodnocení:
Pacient uvedl, že chápe příčiny bolestí hlavy. Ví o možnosti užití analgetik, která
vyžadoval při pro něj nepříjemné bolesti. Na škále VAS umí zhodnotit intenzitu a
charakter bolesti. Úlevovou polohu je schopen zaujmout sám. Bolest ustupuje pouze po
podání analgetik, bez nich se zhoršuje. Cíl splněn. Dlouhodobým cílem je úplné
odstranění bolesti bez podání analgetik, a proto navrhuji pokračovat v naplánovaných
intervencích.
Tabulka 12 - Ošetřovatelská diagnóza II
Ošetřovatelská diagnóza II – Doména 5: Vnímání - poznávání
00051 Zhoršená verbální komunikace v důsledku expresivní fatické poruchy projevující
ztíženou mluvou a výslovností, občasným nevybavením si slov, pomalejším chápáním
slov, neverbálními projevy (posunky, gestikulace)
Cíl: pacient verbálně komunikuje v maximální možné míře vzhledem k jeho poruše
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacient zná příčinu poruchy řeči do 2 hodin
- pacient se neostýchá používat verbální komunikaci (řeč) do 2 hodin
- pacient akceptuje a používá alternativní způsoby komunikace do 4 hodin
- pacient je schopen uvést správně svoje požadavky do 4 hodin
- pacient používá méně neverbální projevy do 8 hodin
- pacient je v dobrém psychickém stavu do 12 hodin
Plán intervencí:
- posoudit a zaznamenat schopnost pacienta hovořit, poslouchat, psát do 1 hodiny
(ošetřující sestra)
- informovat pacienta o příčinách poruchy řeči do 2 hodin (lékař)
- při každém kontaktu povzbuzovat pacienta k řeči (celý ošetřující tým)
- zajistit konzultaci logopeda do 2 hodin (staniční sestra)
- naučit pacienta alternativní způsoby komunikace do 4 hodin (ošetřující sestra,
logoped)
40
- při každém rozhovoru s pacientem mluvit pomalu, srozumitelně, v jednoduchých
větách a udržovat oční kontakt po celou dobu hospitalizace (celý ošetřující tým)
- vždy během rozhovoru několikrát ověřit, zda pacient rozumí po celou dobu
hospitalizace (celý ošetřující tým)
- při každém kontaktu si všímat, zda porucha řeči nezpůsobuje zhoršení psychického
stavu po celou dobu hospitalizace (ošetřující sestra)
- seznámit rodinu se způsoby komunikace s pacientem do 8 hodin (ošetřující sestra)
- povzbuzovat rodinu, aby pacienta při návštěvách stimulovala k rozhovoru do 8 hodin
(ošetřující sestra)
Realizace:
8.30 hodin - při odebírání anamnézy pacienta a vyšetření sestrou jsem s pacientem
mluvila pomalu, kladla jsem mu otázky tak, aby mohl odpovídat jednoslovnými výrazy
nebo jednoduchými větami. Pacient se nestyděl používat řeč, některé výrazy si nemohl
hned vybavit.
9.15 hodin - lékař vysvětlil pacientovi příčinu poruchy řeči a možnosti zlepšení.
10.00 hodin - logoped poskytl obrázky se slovy pro vyjádření potřeb pacienta (např.
koupelna, láhev s pitím, lůžko, noc, únava, smutek, strach) a doporučil pacientovi, aby
si četl nahlas. Pacient se naučil s obrázky pracovat, a když si nemohl vybavit některé ze
slov, ukázal obrázek. Vzhledem k paréze pravé horní končetiny nebylo možné používat
ke komunikaci tužku a papír, pacient píše pravou rukou. Zkoušel psát levou, ale více mu
vyhovují obrázky nebo neverbální projevy (ukazování).
14.00 hodin - při návštěvách jsem manželku seznámila s možnostmi komunikace
s pacientem a upozornila, ať ho nenutí k řeči, když se mu nechce mluvit, ale zároveň ho
povzbuzuje.
17.00 hodin - při odchodu z návštěvy mě manželka pacienta informovala, že se po celou
dobu snažil používat řeč, ale moc nemluvil, spíše chtěl, aby povídala ona. Říkala, že
nemá pocit, že by porucha řeči výrazně zhoršovala psychický stav pacienta.
18.15 hodin - při odchodu ze služby jsem se byla s pacientem rozloučit a popřát mu
dobrou noc, vypadal unaveně, také mi popřál dobrou noc.
41
Hodnocení:
Pacient po rozhovoru s lékařem o příčinách poruchy řeči odpověděl na otázku, jestli
všemu rozuměl, že ano. Během dne se nestyděl používat řeč, když něco potřeboval od
ošetřujícího personálu, pokud si nevybavil slovo, použil obrázky od logopeda nebo
posunky. Jeho psychický stav se kvůli poruše řeči nezhoršuje, pacient je celkově
pesimistický z důvodu těžkého onemocnění. Stanovený krátkodobý cíl splněn,
dlouhodobým cílem by mělo být obnovení verbální komunikace, které bude trvat déle,
proto doporučuji pokračovat v naplánovaných intervencích.
Tabulka 13 - Ošetřovatelská diagnóza III
Ošetřovatelská diagnóza III – Doména 4: Aktivita - odpočinek
00095 Porušený spánek v důsledku bolesti a změny prostředí projevující se dlouhým
usínáním, probouzením se v noci, nevyspalostí, usínáním přes den, únavou
Cíl: pacient má fyziologický spánek
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacient zná příčiny porušeného spánku do 2 hodin
- pacient zná možnost užití léků na spaní a jejich účinky do 2 hodin
- pacient usíná do 30 minut po uložení, spí bez probuzení alespoň 8 hodin do 3 dnů
- pacient neusíná přes den, cítí se svěží do 3 dnů
- pacient není nevyspalý a unavený do 3 dnů
Plán intervencí:
- seznámit pacienta s příčinami porušeného spánku do 2 hodin (lékař, ošetřující sestra)
- seznámit pacienta s možností užití léků na spaní a jejich účinky do 2 hodin (lékař,
ošetřující sestra)
- aktivizovat pacienta přes den po celou dobu poruchy spánku (ošetřující sestra)
- včas před spaním podávat léky na bolest po celou dobu hospitalizace (ošetřující sestra)
- zajistit vhodné podmínky pro kvalitní spánek (vyvětraný pokoj, klid) po celou dobu
hospitalizace (ošetřující sestra)
42
Realizace:
9.15 hodin – spolu s ošetřujícím lékařem jsem pacienta seznámila s příčinami
porušeného spánku, možností užití léků na spaní a jejich účinky.
9.35 hodin – pacient byl po odebrání anamnézy a edukaci unavený a na chvíli usnul.
18.00 hodin – před odchodem ze služby jsem pacientovi připomněla možnost vyžádat si
lék na spaní, ale řekl, že žádný nechce, že je dnes hodně unavený, a myslí si, že se mu
bude dobře spát
Hodnocení:
Vzhledem k tomu, že jsem pacienta ošetřovala za denní služby, nemohu provést
hodnocení této ošetřovatelské diagnózy. Doporučuji pokračovat v naplánovaných
intervencích a průběžné hodnotit jejich účinnost. Cíl nebyl splněn.
Zda byl cíl splněn je uvedeno v celkovém hodnocení ošetřovatelské péče.
Tabulka 14 - Ošetřovatelská diagnóza VII
Ošetřovatelská diagnóza VII – Doména 4: Aktivita - odpočinek
00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně v důsledku parézy pravé horní končetiny
projevující se nutností malé pomoci při koupeli a hygieně, dle Barthela 90 bodů - lehká
závislost
Cíl: pacient je schopen sebepéče v maximální možné míře vzhledem k jeho postižení
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacient zná příčinu deficitu sebepéče do 2 hodin
- pacient akceptuje pomoc ošetřujícího personálu při sebepéči do 4 hodin
- pacient spolupracuje při vykonávání hygieny dle svých možností do 4 hodin
- pacient identifikuje svoje potřeby v oblasti hygieny do 4 hodin
Plán intervencí:
- seznámit pacienta s příčinou deficitu sebepéče do 2 hodin (lékař, ošetřující sestra)
- zajistit fyzioterapeuta na rehabilitaci pravé horní končetiny a nácvik sebepéče do 3
hodin (staniční sestra)
43
- zajistit pomoc při hygieně a koupeli pacienta dle potřeby po celou dobu hospitalizace
(ošetřující sestra)
- zajistit pacientovi soukromí při vykonávání koupele a hygieny vždy po celou dobu
hospitalizace (celý ošetřující tým)
- povzbuzovat pacienta k vyjádření jeho potřeb v oblasti hygieny po celou dobu
hospitalizace (celý ošetřující tým)
- povzbuzovat pacienta ke zlepšení sebepéče při koupání a hygieně po celou dobu
hospitalizace (ošetřující sestra, fyzioterapeut)
- nacvičovat s pacientem používání postižené končetiny vždy při vykonávání sebepéče
po celou dobu hospitalizace (ošetřující sestra, fyzipoterapeut)
Realizace:
7.00 hodin – pacient si vyžádal pomoc při ranní hygieně, pomohla jsem mu s čistěním
zubů, nesnažil se použít postiženou končetinu.
8.40 hodin – fyzioterapeutka po nacvičení úlevové polohy provedla s pacientem
rehabilitaci pravé horní končetiny a vysvětlila mu, jak může pomalu začít používat
postiženou končetinu při hygieně a koupání.
9.15 hodin – spolu s lékařem jsme pacientovi vysvětlili příčiny deficitu sebepéče a
možnosti zlepšení. Pacient říkal, že se bude snažit více používat postiženou končetinu.
17.30 hodin – pomohla jsem pacientovi při večerní koupeli, při mytí používal převážně
zdravou horní končetinu. Pokusil se umýt si levou horní končetinu sám, ale nešlo mu a
požádal mě o pomoc. Povzbudila jsem ho, ať se snaží postiženou horní končetinu
používat, že se to zlepší. Zajistila jsem soukromí pacienta při koupeli.
Hodnocení:
Pacient pochopil příčinu deficitu sebepéče. Umí vyjádřit svoje potřeby v oblasti hygieny
a nestydí se říct si o pomoc. Při koupeli byl samostatný, potřeboval pomoc při mytí zad
a levé horní končetiny. Cíl splněn částečně. Vzhledem k tomu, že byl stanoven
dlouhodobý cíl, doporučuji pokračovat v naplánovaných intervencích.
44
Tabulka 15 - Ošetřovatelská diagnóza IX
Ošetřovatelská diagnóza IX – Doména 9: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu
00148 Strach v důsledku vážného onemocnění a operace projevující se pacientovým
uváděním strachu z dalšího průběhu onemocnění a operace, pesimistickou a uzavřenou
náladou
Cíl: pacient má zmírněný strach
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
- pacient má dostatek informací o nemoci, prognóze, léčbě do 2 hodin
- pacient mluví o svém strachu, neuzavírá se do sebe do 2 hodin
- pacient nemá pesimistickou náladu do 10 hodin
- pacient verbalizuje zmírnění strachu do 10 hodin
Plán intervencí:
- informovat pacienta o nemoci, léčbě, průběhu operace a prognóze do 2 hodin (lékař,
ošetřující sestra)
- 3krát denně měřit fyziologické funkce a posoudit jejich hodnoty jako odpověď
organismu na strach (ošetřující sestra)
- při každém kontaktu nechat pacienta mluvit o tom, co ho trápí, proč má strach (celý
ošetřující tým)
- zjistit, co by pacientovi pomohlo zmírnit strach do 2 hodin (ošetřující sestra)
- umožnit pacientovi činnosti, které by odpoutaly jeho pozornost od strachu během celé
hospitalizace (sestra ve službě)
- vždy přistupovat k pacientovi s úsměvem a pochopením v průběhu celé hospitalizace
(celý ošetřující tým)
- uznat pacientův strach a vysvětlit, že se jedná o normální reakci na náhlou změnu
zdravotního stavu do 4 hodin (celý ošetřující tým)
- snažit se pravdivě odpovídat na pacientovi otázky ohledně jeho zdravotního stavu
během celé hospitalizace (celý ošetřující tým)
45
Realizace:
9.15 hodin - lékař opět vysvětlil pacientovi postup operace a další způsoby léčby. Já
jsem pacienta informovala o předoperační přípravě. Pacient říká, že to snad nějak
zvládne, ale že má ze všeho strach. Tak ho uklidňuji, že podobnou operaci absolvovali i
jiní pacienti, a že to dobře dopadlo. Fyziologické funkce má pacient v normě.
10.15 hodin - po konzultaci logopeda si pacient přeje, abych s ním chvíli zůstala a
povídala si s ním. Chtěla jsem, aby mi řekl, co by mu mohlo pomoci zmírnit strach.
Uvádí, že vždy zapomene, když přijde manželka, při četbě dobré knížky, nebo když si
může s někým povídat.
13.30 hodin - pacient chvíli sledoval televizi, nyní si čte, vypadá klidný, unavený.
Fyziologické funkce v normě.
15.00 - přišla manželka na návštěvu, prosím jí, aby manželovi přinesla alespoň dvě jeho
oblíbené knihy a vysvětluji proč. Pacient je rád, že s ním zase někdo je a nemusí na
všechno myslet.
18.15 hodin - opět přicházím za pacientem a ptám se, jak se cítí, jestli má ještě strach a
co bych pro něj mohla udělat. Pacient říká, že už strach není tak hrozný, povídali si o
všem s manželkou a on se uklidnil. Už to chce mít všechno za sebou. Fyziologické
funkce v normě.
Hodnocení:
Pacient vedl, že má pocit dostatečných informací od lékaře i sester. Je schopný mluvit o
svém strachu, neuzavírá se do sebe. Aby na strach nemyslel, sleduje televizi a čte
knížku. Vždy ho povzbudí návštěva manželky. Fyziologické funkce byly celý den
v normě. Pacient je stále pesimistický, ve fázi smiřování se s těžkou nemocí. Večer
uvádí zmírnění strachu, že už na všechno tolik nemyslí. Cíl splněn, přesto doporučuji
pokračovat v naplánovaných intervencích.
46
Tabulka 16 - Ošetřovatelská diagnóza XI
Ošetřovatelská diagnóza XI – Doména 11: Bezpečnost - ochrana
00155 Riziko pádů v důsledku epileptických záchvatů a Meniérovy choroby
Cíl: u pacienta nedojde k pádu
Priorita: nízká
Výsledná kritéria:
- pacient zná příčiny možného pádu do 2 hodin
- pacient zná léčebný režim a pohybový režim do 2 hodin
- pacient dodržuje zásady pohybového režimu v nemocnici do 8 hodin
- pacient přijímá léky na epilepsii a Meniérovu chorobu po celou dobu hospitalizace
- pacient spolupracuje s ošetřujícím personálem po celou dobu hospitalizace
- u pacienta nedojde k pádu po celou dobu hospitalizace
Plán intervencí:
- odstranit z pacientova okolí všechny předměty, které mohou být příčinou zranění při
pádu ihned (ošetřující sestra, pomocný personál)
- seznámit pacienta s možností pádu a jeho příčinami do 2 hodin (lékař, ošetřující sestra)
- seznámit pacienta s léčebným a pohybovým režimem při hospitalizaci do 2 hodin
(ošetřující sestra)
- zajistit pacientovi asistenci při každém pohybu po oddělení a nemocnici po celou dobu
hospitalizace (ošetřující sestra)
- řádně podávat léky na epilepsii a Meniérovu chorobu dle ordinace lékaře po celou
dobu hospitalizace (ošetřující sestra)
47
Realizace:
8.00 hodin – podala jsem pacientovi antiepileptikum dle ordinace lékaře.
9.15 hodin – spolu s lékařem jsem pacienta seznámila s rizikem pádů a jeho příčinami.
Seznámila jsem pacienta s léčebným a pohybovým režimem při hospitalizaci.
Odstranila jsem za pomoci sanitáře volně stojící předměty v pokoji pacienta, o které by
se při možném pádu mohl poranit.
9.30 hodin – seznámila jsem ostatní ošetřující personál, že pacient by neměl bez
doprovodu opouštět pokoj a oddělení.
11.20 hodin – spolu se sanitářem odvážíme pacienta na vyšetření magnetickou
rezonancí. Před odjezdem na vyšetření jsem pacientovi podala lék na Meniérovu
chorobu dle rozpisu lékaře.
12.45 hodin – přivážíme pacienta z vyšetření zpět na oddělení.
12.50 hodin – pacient utrpěl malý epileptický záchvat na lůžku, nedošlo ke zranění ani
pádu.
18.00 hodin – podala jsem lék na Meniérovu chorobu a antiepileptikum dle rozpisu
lékaře.
Hodnocení:
Pacient dodržoval zásady pohybového a léčebného režimu, před opuštěním pokoje si
vždy zavolal sestru nebo pomocný personál. Léky na epilepsii a Meniérovu chorobu
snáší bez komplikací. Během mojí služby nedošlo u pacienta k pádu ani zranění – cíl
během mojí služby splněn, vzhledem k dlouhodobému problému doporučuji pokračovat
v naplánovaných intervencích a průběžně jejich výsledky hodnotit.
48
4 Celkové hodnocení ošetřovatelské péče
V této práci je popsána ošetřovatelská péče, kterou jsem prováděla v jeden
ošetřovací den, během služby na oddělení. Zhodnocení krátkodobých cílů je
uvedeno u jednotlivých ošetřovatelských diagnóz. Celkové hodnocení ošetřovatelské
péče jsem provedla 10. den po operaci pacienta pro mozkový nádor, kdy měl být
přeložen na neurologické oddělení.
Bolest hlavy v den přeložení pacient již neuváděl, stále trpěl strachem z dalšího
vývoje onemocnění, ale už byl s nemocí smířený. Fatická porucha trvá, pacient
komunikuje, nestydí se mluvit, používá kartičky s obrázky od logopeda, když si nemůže
vybavit některé slovo. Spánek se upravil 5. den po operaci, kdy pacientovi přestaly
bolesti hlavy, na prostředí nemocnice si zvykl. Usínal kolem 21. hodiny, spal bez
probuzení asi 7 hodin. Nauzeou přestal pacient trpět 3. den po operaci, protože operací
a užíváním kortikoidů byla odstraněna intrakraniální hypertenze. Porucha sluchu trvá,
Meniérova choroba je zmírňována léčbou Betasercem. Během hospitalizace na
neurochirurgickém oddělení se pacient za pomoci ošetřujícího personálu
a fyzioterapeuta naučil při většině všedních denních činností (hygiena, oblékání,
stravování) používat levou horní končetinu, neumí však levou horní končetinou psát.
Rehabilitace pravé horní končetiny bude pokračovat na neurologickém oddělení.
Operační rána se zhojila per primam, stehy byly odstraněny 8. den po operaci,
pacientovi a manželce bylo doporučeno provádět masáže jizvy. Během hospitalizace
pacient zhubnul o 4 kilogramy, BMI se snížilo na 28,4 - jedná se však stále o nadváhu.
Pacient byl edukován o rizikách nadváhy a o správném stravování a potřeby dostatečné
fyzické aktivity. V době hospitalizace nedošlo u pacienta k pádu, ani k atace Meniérovy
choroby. Pacient byl edukován o účinkách léků na epilepsii, o činnostech, kterým by se
měl jako epileptik vyvarovat a o nutnosti zajistit bezpečné prostředí jako prevenci
úrazu. Pacient po operaci vypil denně až 3 litry tekutin, nejčastěji minerální vody.
K bezmocnosti pacienta nedošlo, byl v péči ústavního psychologa a velice mu pomáhala
podpora manželky.
49
Závěr
Péče o pacienty s diagnózou multiformní glioblastom je kromě běžné ošetřovatelské
péče velmi náročná z hlediska psychologického, neboť se jedná o onemocnění, které
i po úspěšné operační léčbě, končí během 1-2 let od stanovení diagnózy smrtí pacienta.
Určení této diagnózy je velkou psychickou zátěží pro pacienta i jeho rodinu i proto,
že onemocnění vznikne náhle a následně velmi rychle progreduje. Většinou jsou
pacienti o prognóze onemocnění dobře informováni. Přes veškerou léčbu se však
klinický obraz nemoci rychle zhoršuje a součástí ošetřovatelské péče je právě i vliv na
psychiku pacienta. Je nutné dát pacientovi určitou naději, že onemocnění je sice
nevyléčitelné, ale může být řadu roků stabilní (existují nové, experimentální druhy
léčby). Součástí lékařské a ošetřovatelské péče o pacienta je i informování rodiny
a nejbližších. Sestra by měla zajistit dostatečnou informovanost od lékařů a sama
edukovat pacienta i rodinu o specifikách péče o pacienta s tímto druhem tumoru. Je
však stále otázkou, jako u všech maligních onemocnění, stupeň informovanosti
pacienta. Někteří pacienti pravdu přijmou a smíří se s ní, u jiných dojde k výraznému
zhoršení psychického stavu.
Ošetřovatelská péče o pacienty s multiformním glioblastomem se řídí pravidly
ošetřovatelského procesu a musí být zaměřena na individuální bio – psycho – sociální
potřeby pacienta. Naší snahou je, aby pacient mohl být co nejdéle ošetřován v domácím
prostředí. Ústavní léčbu volíme až v terminálním stádiu onemocnění nebo, pokud rodina
není schopna o pacienta pečovat. Po operačním odstranění tumoru je pacient, když je
v uspokojujícím fyzickém a psychickém stavu, propuštěn do domácího ošetřování.
Některé příznaky mohou být po odstranění tumoru zmírněné, ale často dochází k časné
progresi klinických obtíží. Pacient podstupuje i radiační léčbu a chemoterapii, které
přináší velké množství vedlejších účinků, se kterými pacient také musí bojovat. Je
proto nezbytná podpora rodiny i ošetřujícího personálu.
V terminální fázi onemocnění dochází k výrazné progresi nejen neurologických
příznaků (epileptické záchvaty, poruchy řeči a hybnosti, psychická alterace až
agresivita), ale i ke zhoršení v oblasti sebepéče, vylučování (inkontinence), časté jsou
infekce močových cest a dekubity z důvodu imobilizace. Z tohoto důvodu je třeba
50
správně naplánovat ošetřovatelské intervence, aby byly řešeny problémy ve všech
oblastech. Nesmí se zapomínat ani na rodinu a nejbližší osoby.
Při ošetřovatelské péči o pacienta popsaného v této práci jsem použila
ošetřovatelský proces. Naplánované intervence jsem vhodně zvolila, správně realizovala
a byly účinné. Pacient při ošetřovatelské péči plně spolupracoval, psychický i fyzický
stav se zlepšil.
51
Seznam použité literatury
1. ADAM Z., VORLÍČEK J. a kolektiv. Diagnostické a léčebné postupy u maligních
chorob. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0896-5
2. DBALÝ V. Mozkové nádory. Praha: Triton 2002. ISBN 80-7254-274-5
3. DOENGES E. M., MOORHOUSE M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha:
Grada Publishing, 2001 ISBN 80-247-0242-8
4. GREENBERG M. S. Handbook of Neurosurgery. 5. vydání. New York: Thieme
Publishers, 2001. ISBN 0-86577-909-0
5. KALA M. Maligní nádory mozku dospělého věku. Praha: Galén, 1998. ISBN 80-
85824-84-1
6. KLENER P. Klinická onkologie. Praha: Galén a Univerzita Karlova (Karolinum),
2002. ISBN 80-7262-151-3 (Galén), ISBN 80-246-0468-X (Karolinum)
7. KOZIEROVÁ B., ERBOVÁ G., OLIVIERIOVÁ R. Ošetrovateľstvo : koncepcia,
ošetrovateľský proces a prax. Díl 1. a 2. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0
8. KUNC Z. Neurochirurgie. Praha: Avicenum, 1983.
9. MAREČKOVÁ J. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada
Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3
10. NEJEDLÁ M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN
80-247-1150-8
11. SEIDL Z., OBENBERGER J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada
Publishing, 2004. ISBN 80--247-0623-7
12. SLEZÁKOVÁ Z. Neurologické ošetrovateĺstvo. Martin: Osveta, 2006. ISBN 80-
8063-218-9
13. STAŇKOVÁ M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-323-6
14. SYSEL D. a kol. Základy ošetrovateľského procesu v kocke : učebná pomocka pre
fakulty ošetrovateľstva a ošetrovateľskú prax. Bratislava: Tatratron, 2002
15. TICHÝ J. a kolektiv. Neurologie. Praha: Univerzita Karlova (Karolinum), 1998.
ISBN 80-7184-750-X
52
16. TRACHTOVÁ E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno:
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. ISBN 80-
7013-324-4
17. Pharmindex Brevíř. Praha: Medical Tribune CZ, 2008. ISBN 978-80-87135-05-1
53
Seznam tabulek
Tabulka 1 - Histologický grading astrocytomů (Seidl Z. a kol., 2004).....................11
Tabulka 2 - Identifikační údaje pacienta...................................................................24
Tabulka 3 - Vitální funkce při přijetí pacienta .........................................................25
Tabulka 4 - Léková anamnéza....................................................................................26
Tabulka 5 - Urologická anamnéza...............................................................................26
Tabulka 6 - Posouzení fyzického stavu pacienta ze dne 8. 8. 2008 ..........................28
Tabulka 7 - Posouzení - Aktivity denního života ......................................................29
Tabulka 8 - Posouzení psychického stavu pacienta ..................................................31
Tabulka 9 - Posouzení sociálního stavu pacienta ......................................................32
Tabulka 10 - Medikamentózní léčba ...........................................................................33
Tabulka 11 - Ošetřovatelská diagnóza I ....................................................................38
Tabulka 12 - Ošetřovatelská diagnóza II....................................................................40
Tabulka 13 - Ošetřovatelská diagnóza III ..................................................................42
Tabulka 14 - Ošetřovatelská diagnóza VII.................................................................43
Tabulka 15 - Ošetřovatelská diagnóza IX...................................................................44
Tabulka 16 - Ošetřovatelská diagnóza XI...................................................................47
Tabulka 17 - Kontrolní otázky pro sestru ..................................................................58
Tabulka 18 - Kontrolní otázky pro pacienta ..............................................................58
54
Seznam zkratek
AMP ampule
CNS centrální nervový systém
CT počítačová tomografie
EEG elektroencefalografie
I.M. intramuskulární podání injekce
INJ SOL injekční roztok
NMR nukleární magnetická rezonance
PHK pravá horní končetina
P.O. per os (podání léku ústy)
POR CPS DUR tvrdá tobolka
POR TBL FLM potahovaná tableta
POR TBL NOB tableta
RTG rentgen, rentgenový
TBL tableta
VAS visual analogue scale (vizuální analogová škála)
55
Přílohy
Příloha 1 - Edukace pacienta L.H................................................................................57
Příloha 2 - Barthelův test základních všedních činností (ADL-Activity daily living)
.........................................................................................................................................59
Příloha 3 - Záznam bolesti............................................................................................61
Příloha 4 - Stupnice hodnocení psychického zdraví dle Savage ...............................63
Příloha 5 - Radiologická dokumentace pacienta L.H. ...............................................64
56
Příloha 1 - Edukace pacienta L.H.
Cíl edukačního plánu
- seznámení pacienta a jeho rodiny s činnostmi, při kterých by mohl utrpět úraz při
epileptickém záchvatu
- pochopení podmínek zajištění bezpečného prostředí pro pacienta
- zabránění vzniku úrazu
Význam edukace
- prevence úrazu pacienta
- seznámení s účinky léků na epilepsii
Technika edukace
- seznámení pacienta a jeho rodiny s onemocněním epilepsií
- vysvětlení průběhu epileptického záchvatu
- první pomoc při epileptickém záchvatu
- popis činností, které ohrožují pacientův život, pokud se provozují ve chvíli
epileptického záchvatu
- popis vedlejších účinků léků na epilepsii
- jak zajistit bezpečné prostředí pro pacienta
Při edukaci byly použity formy: letáček, verbální edukace, písemná edukace.
Pacient má ordinovány léky, které mohou ovlivnit průběh edukace (analgetika,
antiepileptika) a trpí expresivní fatickou poruchou - rozumí obsahu edukace, ale má
problémy s vyjadřováním se slovy. Edukace se zúčastnila i manželka pacienta. Po
skončení edukace jsem zodpověděla několik jejích otázek a ona poté řekla, že všemu
rozumí a bude se tím řídit.
57
Tabulka 17 - Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
1. Pro jaké pacienty/klienty je důležitá
edukace v oblasti bezpečí?
Pro pacienty/klienty potenciálně
ohrožených úrazem.
2. K čemu je dobré provádět edukaci v této
oblasti?
Aby u pacientů/klientů nedošlo k úrazu v
důsledku nedostatečné informovanosti.
3. Jaká je nezbytná podmínka ze strany
pacienta/klienta pro provádění edukace?
Spolupráce a zájem pacienta/klienta.
Postup při zaškolování pacienta a jeho rodiny
- získat pacienta a jeho rodinu pro spolupráci
- získat důvěru pacienta/klienta a jeho rodiny
- naplánovat edukaci na vhodnou dobu, když je pacient odpočinutý, spokojený a bez
bolesti
- zajistit klidné prostředí pro edukaci
- ověřovat si průběžně, zda pacient a jeho rodina rozumí, o čem se mluví
- seznamovat postupně pacienta/klienta s náplní edukace
- vzít v úvahu psychický stav pacienta/klienta, jeho potřeby, míru únavy
- neodbíhat v průběhu edukace, nespěchat, mluvit pomalu a srozumitelně
- vzít v úvahu pacientovu poruchu řeči
- vyjadřovat účast a pochopení s pacientovým problémem
Tabulka 18 - Kontrolní otázky pro pacienta
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
1. Proč je pro vás důležité dodržovat určitá
pravidla, když trpíte epileptickými
záchvaty?
Abych neutrpěl při záchvatu zranění.
2. Víte, kterým činnostem byste se měl
vyhnout, když jste onemocněl epilepsií?
Řízení motorových vozidel, práce ve
vysokých výškách.
3. Víte jaké vedlejší účinky mají vaše léky
na epilepsii?
Bolest hlavy, nespavost, neklid,
nervozita, zvracení.
58
Příloha 2 - Barthelův test základních všedních činností (ADL-Activity daily living)
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre
1. najedení, napití samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
2. oblékání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
3. koupání samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
5. kontinence moči plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
6. kontinence stolice plně kontinentní
občas inkontinentní
inkontinentní
10
5
0
7. použití WC samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15
10
5
0
9. chůze po rovině samostatně nad 50 m
s pomocí 50 m
na vozíku 50 m
neprovede
15
10
5
0
10. chůze po schodech samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
90 bodů
59
Hodnocení stupně závislosti:
0 - 40 bodů vysoce závislý
45 - 60 bodů závislost středního stupně
65 - 95 bodů lehká závislost
96 - 100 bodů nezávislý
Zdroj: STAŇKOVÁ M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno:
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-323-6
60
Příloha 3 - Záznam bolesti
VAS - 8.00 hodin (podána 1 ampule Dolminy i.m.)
1 3 5
____________________________________________________________________
0 2 4
VAS - 8.50 hodin
1 3 5
____________________________________________________________________
0 2 4
VAS - 12.00 hodin
1 3 5
____________________________________________________________________
0 2 4
VAS - 18.00 hodin (podána 1 ampule Dolminy i.m.)
1 3 5
____________________________________________________________________
0 2 4
61
VAS - 19.00 hodin
1 3 5
____________________________________________________________________
0 2 4
Hodnocení bolesti dle uvedené VAS:
0 - žádná bolest
1 - mírná bolest
2 - střední bolest
3 - silná bolest
4 - velmi silná bolest
5 - nesnesitelná bolest
Zdroj: STAŇKOVÁ M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno:
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-323-6
62
Příloha 4 - Stupnice hodnocení psychického zdraví dle Savage
Položka Skórovaná
odpověď
Odpověď
pacienta
1. Cítíte se většinu času dobře? NE ANO
2. Máte často obavy o své zdraví? ANO ANO
3. Trpíte často bolestmi hlavy? ANO ANO
4. Měl jste v poslední době závratě? ANO NE
5. Často se Vám třesou ruce při práci? ANO NE
6. Míváte záškuby ve svalech? ANO NE
7. V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo
vůbec ne?
NE ANO
8. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částí těla? ANO ANO
9. Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé? NE ANO
10. Je váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak
narušený?
ANO ANO
11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás
trápily?
NE ANO
12. Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi? NE NE
13. Často Vás něco trápí? ANO NE
14. Jste často plný elánu (energie)? NE ANO
15. Cítíte se často neužitečný? ANO NE
Výsledek testu: skóre 5 – pacient nemá poruchu psychického zdraví.
Zdroj: STAŇKOVÁ M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno:
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-323-6
63
Příloha 5 - Radiologická dokumentace pacienta L.H.
Snímky z NMR vybraného pacienta nebylo možné vložit do elektronické formy této
práce, jsou pouze v tištěném výtisku. K.T.
Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacienta L.H. z hospitalizace v Nemocnici Na
Homolce
64
Zdroj: Zdravotnická dokumentace pacienta L.H. z hospitalizace v Nemocnici Na
Homolce
65