OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIE TA
S MÍŠ ÍM PORA Ě ÍM
Bakalářská práce
Ivana Trnková
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ,o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. Karolína Veverková
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby práce:
Praha 2009
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jsem uvedené
prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla
používána ke studijním účelům.
V Praze dne 31.března 2009 Ivana Trnková
……………
ABSTRAKT
TRNKOVÁ Ivana : Ošetřovatelský proces o pacienta s míšním poraněním. Praha 2009.
Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář v ošetřovatelství.
Školitel: PhDr. Karolína Veverková
Hlavním tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelská péče o nemocného s úrazovým
postižením míchy. Ošetřovatelskou péči je nutno chápat jako profesionální
a individuální uvažování sestry o nemocném, které ovlivňuje její práci a přístup
k pacientům. Tak jako se vyvíjí a mění zdravotní stav pacientů s míšním poškozením,
tak se i neustále vyvíjí jejich potřeby a nároky na ošetřovatelskou péči. Intenzivní péče,
která je v akutním období po úraze poskytována, klade důraz na komplexní,
individuální a citlivou péči v maximální možné míře.
Teoretická část mé práce charakterizuje anatomicko - patologické shrnutí základních
informací o páteřním skeletu a míše, včetně terapeutických možností. V této části práce
jsou vyznačeny potřeby a nejčastější ošetřovatelské diagnózy související
s poskytováním ošetřovatelské péče pacientům s míšním úrazem.
Problematika a priority ošetřování pacientů v akutní péči, včetně edukace jsou
obsahem praktické části mé absolventské práce.
Klíčová slova: Ošetřovatelská péče. Intenzivní péče. Míšní poškození. Ošetřovatelská
diagnóza.
ursing care of patient with spinal cord injury, Prague 2009
Bachelor thesis. Tutor: Karolina Veverkova, PhDr
The main subject matter of my bachelor thesis is nursing care of patient suffering of
spinal cord injury. The nursing care should be accepted as a way of proffesional and
individual contemplation of nurse, which affects her work and approach to patients. As
the health state of patients with spinal cord injury develops as develop their needs and
demands on nursing care.
The intensive care, which is in acute period after injury provided puts a great stress on
complexity, individuality and tenderness in maximally extent.
Theoretical part of my thesis characterizes anatomical and pat physiological summary
of basic information on spinal column and spinal cord, including therapeutic
possibilities. In this part of my work needs of patient and most frequent nursing
diagnoses interrelated to nursing care of patients with spinal cord injury are pointed out.
Problems and priorities of nursing in acute period including education are taken in
practical part of my final bachelor essay.
Key words : Nursing care. Intensive care. Nursing diagnosis.Spinal injury.
PŘEDMLUVA
Ošetřovatelství v teoretické i praktické rovině je nutno chápat jako proces, který se
snaží zabezpečit potřeby nemocného, v době, kdy on sám nedokáže naplnit své potřeby
a přání. Důvody nemožnosti plnit své potřeby jsou u dospělých lidí dány především
fyzickým či psychickým handicapem, který znemožňuje žít nemocnému kvalitní
a spokojený život. Úkoly sestry v péči o nemocné vidím nejenom v saturaci potřeb
biologických, jejichž deficit ohrožuje nemocného přímo na životě a zdraví, ale současně
i v saturaci potřeb psychosociálních, které nejsou většinou tak zřetelné, ale mohou
působit nemocnému značné problémy a starosti.
Pacienti s míšním poraněním představují stále počestnější skupinu nemocných, u
který se musíme v celém průběhu léčby zaměřit nejenom na funkčnost potřeb
biologických, ale zároveň na plnění a saturaci potřeb psychosociální a spirituálních, tak
aby byl pacient připraven na další život.
Vyjímečnost tématu, náročnost ošetřovatelské péče a problematika společenského
uplatnění těchto nemocných mě motivovala k vypracování této případové studie.
Cílem mé práce je vytvoření individuálního plánu ošetřovatelské péče metodou
ošetřovatelského procesu, s využitím modelu M. Gordonové, který vyhovuje
ošetřovatelské praxi svým systémovým přístupem a kritickým myšlením v rámci
profesionální kompetence sester při realizaci jednotlivých fází ošetřovatelského
procesu. (Mastiliaková,2005,s.85)
Průběh ošetřovatelského procesu a jeho výsledky je možné využít v praxi při
sestavování ošetřovatelských plánů u pacientů s míšním poraněním. Poznatky
a výsledky obecných a specifických problémů pacientů a jejich řešení, mohou být
informačním zdrojem pro vytvoření ošetřovatelského standardu. Informace z mé práce
budou podkladem na vytvoření klinického semináře a prezentace v rámci odborného
kongresu.
Mé poděkování patří zejména paní PhDr. Janě Hlinovské, za cenné rady a informace
k mé bakalářské práci, PhDr. Karolíně Veverkové kolegyni, která mě poskytla
množství zajímavých rad a poznatků k praktické části, MUDr. Michalovi Fricovi a
MUDr. Janu Šturmovi za korekci teoretické části.
Mé velké poděkování a obdiv patří též pacientovi panu P.O., s jehož souhlasem jsem
kazuistiku vypracovala. Jeho neutichající vůle a odhodlání žít kvalitní život
s handicepem je pro mě do současnosti velkou pozitivní zpětnou vazbou.
7
OBSAH
ÚVOD…………………………………………………………………………. 9
TEORETICKÁ ČÁST
1 ANATOMICKÉ A PATOFYZIOLOGICKÉ ASPEKTY………….10
1.1 Anatomie páteře…………………………………………………………… 10
1.1.2 Zlomeniny páteře………………………………………………………… 11
1.2 Anatomie míchy……………………………………………………………..11
1.2.1 Míšní poranění…………………………………………………………….12
1.3 Etiologie……………………………………………………………………..14
2 KLINICKÝ OBRAZ TRANSVERZÁLNÍ MÍŠNÍ LÉZE………….15
2.1 Lokalizace postižení…………………………………………………………15
2.2 Míšní šok…………………………………………………………………….16
2.3 Průběh a celkové projevy míšního poranění………………………………...17
3 KOMPLEXNÍ DIAGNOSTICKÁ, LÉČEBNÁ
A OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE…………………………………………...19
3.1 Základní diagnostické metody……………………………………………….19
3.2 Terapie……………………………………………………………………….20
3.2.1 Konzervativní léčba………………………………………………………..21
3.2.2 Operační léčba……………………………………………………………..22
3.2.3 Farmakoterapie…………………………………………………………….23
3.2.4 Dietoterapie………………………………………………………………...24
3.2.5 Pohybový režim……………………………………………………………25
3.2.6 Psychoterapie………………………………………………………………28
3.2.7 Prognóza…………………………………………………………………...28
3.3 Ošetřovatelská péče………………………………………………………….29
3.3.1 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy……………………………………….30
8
PRAKTICKÁ ČÁST
4 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE………………………….32
4.1 Posouzení zdravotního stavu pacienta………………………………………..33
4.2 Příjem pacienta………………………………………………………………..33
4.3 Urgentní operační výkon……………………………………………………...36
4.4 Pooperační péče……………………………………………………………….36
4.5 Průběh hospitalizace…………………………………………………………..36
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA P.O………………...38
5.1 Posouzení stavu pacienta lékařem ze dne 31.7.2007………………………….38
5.2 Posouzení fyzického stavu sestrou ze dne 31.7.2007…………………………38
5.3 Ošetřovatelská anamnéza v doménách dle M. Gordon………………………..42
5.4 Ošetřovatelská péče – ošetřovatelské diagnózy……………………………….48
5.4.1 Seznam aktuálních ošetřovatelských diagnóz……………………………….48
5.4.2 Seznam potencionálních ošetřovatelských diagnóz…………………………49
5.4.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče…………………………………………….65
6 Edukace..............................................................................................................66
ZÁVĚR…………………………………………………………………………..70
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY……………………………………...72
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK………………………………………75
PŘÍLOHY……………………………………………………………………….77
9
ÚVOD
Úrazy páteře a míšní poranění představují jedny z nejzávažnějších poranění. Z relativně
malého malého počtu poškozených se stává postupem doby stále zvětšující se skupina
především mladých pacientů.
S rychlým rozvojem světa, který kolem sebe vytvořil a bude dál vytvářet člověk 20.
a tím spíše 21.století přišly i náhlé, častější a nové nehody, v dopravě vzdor stále
bezpečnějšímu vybavení, v rekreačních sportech, pro něž má více času a podmínek,
v možnostech adrenalinových sportů a neposlední řadě ve zvýšené brutalitě
a kriminalitě ve společnosti.
Toto jsou nejčastější etiologické faktory úrazů páteře a míchy.
Z pohledu závažnosti představují úrazy páteře a s nimi i míšní poranění stav, který
vyžaduje dlouhodobou péči, často chirurgickou intervenci či konzervativní postup, zcela
nezastupitelnou rehabilitační péči a psychosociální péči spojenou s hledáním nového
společenského uplatnění.
V České republice se uvádí, že přibližně 2-3 pacienti s traumatickou lézí míchy
připadají na 100 000 obyvatel. Nejrizikovější věk je 20. - 40 let
Jelikož pracuji na oddělení, kde se často setkávám s touto specifickou problematikou,
která skýtá stále hodně možností k zdokonalování komplexní péče o nemocné, rozhodla
jsem se tomuto tématu věnovat ve své absolventské práci s cílem vytvořit individuální
plán ošetřovatelské péče a vyzdvihnout priority ošetřovatelské péče u nemocných
s míšním poraněním .
10
TEORETICKÁ ČÁST
1 A ATOMICKÉ A PATOFYZIOLOGICKÉ ASPEKTY
1.1 Anatomie páteře
Páteř (columna vertebralis) tvoří osu vzpřímeného těla, na kterou se připevňuje pletenec
horních a dolních končetin a na které začínají svaly trupu. Páteř se skládá z 33 – 34
obratlů ( vertebrae). Sloupec páteřní tvoří 7 krčních obratlů (vertebrae cervicales
C1-C7), 12 obratlů hrudních (vertebrae thoracicae Th 1-Th12), 5 obratlů bederních
(vertebrae lumbales L1- L5), kost křížová- os sacrum a čtyři až pět kostrčních obratlů
spojených v kostrční kost – os coccygis.
Prostřednictvím sakra a kostrče je páteř spojena s pánví. Obratle jsou krátké kosti
nepravidelného tvaru skládající se z těla obratle, ze kterého vybíhá oblouk s výběžky
(dva příčné, čtyři kloubní a jeden trnový). Obratlové výběžky složí ke spojení obratlů
a k připojení žeber. Slouží i k upevnění svalů. Otvorem příčných výběžků druhého až
sedmého krčního obratle probíhají důležité páteřní tepny, které zásobují mozkový
kmen, mozeček a část mozku.Obratle se vzájemně odlišují tvarovými detaily, značně
odlišné jsou první dva krční obratle (atlas a axis). Sloupec obratlů tvoří kostěný páteřní
kanál, kterým probíhá mícha,míšní obaly a křeny míšních nervů (Dylevský, 1990).
Jednotlivé obratle jsou pohyblivě spojeny prostřednictvím pevného vazivového aparátu.
Spojení jednotlivých obratlů označujeme jako pohybový segment. Limitovaný pohyb
mezi obratlovými těly umožňuje pružná chrupavka - meziobratlová destička (discus
intervertebralis). Meziobratlové destičky jsou v různých úsecích páteře nestejně
vysoké. Nejvyšší destičky jsou v oblasti bederní páteři, kde je páteř velmi pohyblivá, ale
také nejsnáze zranitelná.
Pohybové spojení zajišťují meziobratlové klouby. Nejpohyblivější je krční a bederní
páteř, nejméně pohyblivá je hrudní páteř. Pružnost páteře je společně s úpravou
kloubních spojů zajištěna esovitým prohnutím celé páteře. Prohnutí dozadu se nazývá
kyfóza (hrudní a křížová část), ohnutí dopředu je lordóza (krční a bederní část). Toto
zakřivení umožňuje pružné zkrácení páteře a pérovací pohyb při chůzi nebo doskoku.
11
1.1.2 Zlomeniny páteře
Zlomeniny páteře patří mezi souhrnná poranění páteře. Tvoří asi 3 % všech úrazů. Jsou
často spojeny s poraněním neurologických struktur - míchy a míšních kořenů, jsou
součástí polytraumat a sdružených poranění, vyskytují se po nich závažné následky,
které pacienta často trvale invalidizují Klinické spektrum je široké, od nevýznamných
bolestí, přes progresivní deformity, až po plegie. V některých případech mohou končit
i smrtí (zejména u úrazů krční páteře). Neurologický deficit různého stupně se popisuje
v 15 - 45 % případů. Mortalita u vysokého poranění krční páteře je až 40%.
Jelikož neexistuje univerzální klasifikace poranění páteře z důvodů odlišné
anatomické skladby jednotlivých úseků páteře, rozdělujeme z praktického hlediska dvě
základní skupiny, tj. poranění krční páteře a thorakolumbální páteře. Důležitá je tvarová
odlišnost každého obratle a jeho lokalizace z hlediska zakřivení páteře (lordóza,
kyfóza). Z těchto důvodů má i stejný typ zlomeniny jinou prognózu v závislosti na
úrovni poranění .
Na páteři se setkáváme s nezávažnými zlomeninami izolovaných zlomenin
příčných
či trnových výběžků na bederní páteři, až po nejtěžší, jaké představují luxační
zlomeniny.Z hlediska stability zlomenin páteře dělíme zlomeniny na stabilní a
nestabilní. Toto dělení je zásadně významné pro vlastní terapii.
Stabilní zlomenina je schopna udržet vzpřímenou polohu těla bez progredující
kyfózy a chránit obsah páteřního kanálu před dalším poškozením. Instabilita může být
vyvolána nejčastěji úrazem , ale i zánětlivým, degenerativním či tumorózním procesem.
Akutní instabilita je stav, kdy v časném období po úrazu hrozí další dislokace úlomků
způsobem, který by ohrozil nervové struktury. Chronická instabilita je proces postupně
progredující v průběhu měsíců i let po úrazu. (Sosna 2002)
1.2 Anatomie míchy
Hřbetní mícha ( medulla spinalis) je sloupec nervové tkáně uložen v páteřním kanálu,
má kruhovitý nebo oválný průřez. Je silná jako palec, její délka je 40 – 50 cm. Horní
konec ohraničuje týlní otvor. V lebeční dutině na míchu plynule navazuje první oddíl
mozkového kmene – prodloužená mícha (medulla oblongata). Konec míchy v páteřním
kanálu u muže dosahuje k meziobratlové ploténce L1 – L2, u ženy k tělu obratle L2.
Nitkovité zakončení míchy (filum terminale) dosahuje až ke 2. sakrálnímu obratli, kde
12
srůstá s periostem a s dura mater (tvrdá plena). Kaudální zbytek páteřního kanálu je
vyplněn souborem míšních kořenů a nervů, nazývajících se cauda equina (koňský
ohon).
Míchu dělíme na část krční , hrudní, lumbální a sakrální. Rozlišuje osm segmentů
krčních ( C1 – C8), dvanáct segmentů hrudních (Th1 – Th12), pět segmentů lumbálních
( S1 –S5) a jeden až tři kostrční (Co1-Co3).
Středem celé míchy probíhá úzký kanálek (canalis centralis) obsahující
mozkomíšní mok. Kolem něj je soustředěna šedá hmota míšní obsahující důležitá
mozková jádra, kterou dělíme na rohy míšní . Dva přední míšní rohy jsou převážně
složeny z buněk, jejíchž výběžky (axony) tvoří motorická vlákna míšních nervů
(motoneurony). Dva zadní míšní rohy obsahují skupinu jader, u kterých převážně končí
senzitivní vlákna míšních nervů.. Kolem šedé hmoty je bílá hmota míšní, ve které
probíhají tři míšní provazce. Přední míšní provazce obsahují sestupné (motorické)
dráhy jdoucí z mozkové kůry a z mozkového kmene. Postranní míšní provazce obsahují
sestupné i vzestupné (senzitivní) dráhy. Zadní míšní provazce jsou složeny z drah, které
převádějí senzitivní, citlivé informace do vyšších oddílů nervového systému, případně
až do mozkové kůry.
Mícha má dvě základní funkce – převodní a reflexní .Převodní funkce míchy
vyplývají z úpravy míšních drah, které zprostředkovávají oboustranné spojení míchy
s vyššími oddíly centrálního nervstva i vzájemné spojení jednotlivých úseků míchy.
Reflexní funkce míchy zabezpečuje především klidové napětí ve svalech a provádění
jednotlivých svalových pohybů především obranného charakteru (Rokyta 2000).
1.2.1 Míšní poranění
K poranění míchy dochází většinou v důsledku fraktur obratlových těl při subluxaci
(částečná dislokace obratle). Při těchto poraněních dochází ke kompresi páteřního
kanálu a poranění míchy. Neurologická poškození při poranění míchy závisí na
samotném poranění a na sekundárním poškození. To znamená, na ovlivnění jejího
prokrvení a výsledném edému a možné nekróze. Při poranění míchy dochází
k ovlivnění permeability membrány neuronů, ke vniku vzniku elektrolytové
nerovnováhy v neuronech a k uvolňování katecholaminů a endorfínů. V míšních cévách
dochází k vazospasmu a k trombózám, což přispívá k ischémii( nedokrevnosti) míchy
13
a k poruše její funkce. U těžkých vysokých poranění páteře a míchy dochází často
k zástavě dechu a oběhu. V důsledku této zástavy životně důležitých funkcí pacient
umírá i přes zahájenou kardiopulmonální resuscitaci. Při těžké subluxaci páteřních
obratlů, způsobující těžkou kontuzi a otok míchy, nastává ztráta motorické funkce
a ztráta citlivosti pod místem poranění. Je-li poranění páteře a míchy lehké nebo střední,
je možné úplné neurologické zotavení i přes primární neurologické poškození (Seidl
2008).
Poškození míchy můžeme rozdělit podle závažnosti neurologických následků:
- Komoce míchy je převážně přechodný stav s funkční poruchou a s rychlou
úpravou. Má dobrou prognózu, i když počáteční klinické příznaky nemusí být
tak optimistické a mnohdy je lze velmi těžko odlišit od míšní kontuze
(hodnotitelné až po odeznění otoku míchy)
- Kontuze míchy je závažnější stav, který může mít v důsledku různý stupeň
neurologického postižení.
- Komprese míchy vzniká krvácením do míšního kanálu, útlakem míchy při
epidurálních či subdurálních míšních hematomech. Útlak může být zapříčiněn
úlomkem kosti, dislokací, či luxací obratle a konečně traumatickým zánětem.
- Transverzální míšní léze je úplné přerušení míchy v horizontální krajině,
přerušení přívodu všech eferentních vzruchů z mozku a všech aferentních
vzruchů z receptorů z periferie. Při náhlé vzniklé transverzální lézi se rozvíjí
míšní šok.
- Inkompletní poranění míchy je přerušení pouze části míchy, kdy se hlavní
projevy týkají poruch hybnosti pod místem poškození, objevuje se spastická
obrna, poruchy citlivosti aj. Ve výši léze se objevují kořenové bolesti.
- Syndrom arteria spinalis anterior je charakterizovaný kompletní ztrátou
motoriky, ztrátou čití a teploty, je zachována propriocepce (schopnost
koordinovat tělo v prostoru).
- Syndrom centrální léze je charakteristický převážně v krční oblasti, na horních
končetinách více než na dolních.
Neurologický deficit při poranění míchy se hodnotí škálou dle Frankela (ASIA
Impairment Scale):
A - žádné senzorické a motorické funkce
B - nekompletní senzorická porucha, motorické funkce žádné
14
C - nekompletní porucha senzorických funkcí, částečná motorická aktivita „ neužitečné
funkce“
D - nekompletní porucha sensorických funkcí, částečná motorická aktivita „ užitečné
funkce“
E – normální senzorická a motorická funkce (může být spasticita)
1.3 Etiologie
Převážná většina traumat páteře a míšních poranění vzniká na podkladě úrazovém, jen
malé procento těchto postižení má základ v neúrazové etiologii.
Z úrazových příčin dominují úrazy způsobené přímým násilím, nárazy těžkých
předmětů, dopravní nehody, pády z výšky, skoky do vody, kriminální činy – střelná
poranění a sportovní úrazy. Zlomeniny páteře však mohou vzniknout i při minimálním
traumatu, např. v předklonu, či epileptickém záchvatu, kdy je postižen obvykle hrudní
nebo lumbální úsek páteře . V závislosti na etiologii jsou často zlomeniny provázeny
poraněním v dalších lokalizacích. Hodně napoví již samotný mechanismus úrazu nebo
typ zlomeniny. Jako sdružená poranění jsou časté úrazy hlavy, poranění břišní a hrudní
dutiny a zlomeniny dlouhých kostí především dolních končetin. (Drábková 2002)
15
2 KLI ICKÝ OBRAZ TRA SVERZÁL Í MÍŠ Í LÉZE
2.1 Lokalizace postižení
Klinický obraz je určen transverzálním rozsahem (horizontálním umístěním)
a výškovou lokalizací (vertikální umístění).
• Postižení horní části krční míchy (C1-C4 )
V nejtěžších případech končí smrtí bezprostředně po úrazu. V ostatních případech
vzniká smíšená kvadruparéza či plegie, porucha citlivosti pod místem poškození. Jsou
časté kořenové bolesti. Svalový tonus je chabý. Při postižení bránice se objevují
poruchy dýchání a rozvoj dechové nedostatečnosti. Nemocní mají těžkou poruchu
sfinkterů.
• Postižení dolní části krční míchy (C5- Th2)
Rozvíjí se spastická kvadruparéza či kvadruplegie na dolních končetinách, na horních
končetinách chabá. Časté jsou kořenové bolesti..Je přítomna porucha citlivosti
a insuficience sfinkterů.
• Postižení hrudní části míchy (Th2 – Th 12)
Vzniká spastická paréza dolních končetin a porucha citlivosti pod místem poškození
Na horních končetinách je normální nález. Je přítomna insuficience sfinkterů.
• Postižení bederní části míchy (L1 –S2)
Vzniká periferní obrna DK, někdy jsou přítomny pyramidové reflexy. Porucha citlivosti
v perianální oblasti a na DK.
• Syndrom leze míšního konu ( S3-S5)
Klinický obraz je charakterizován anestezií perianální, perigenitální oblasti a na
vnitřních plochách stehen, poruchami sfinkterů, u mužů poruchami ejakulace,
nepřítomný anální reflex, výrazný sklon k tvorbě dekubitů v sakrální krajině
(Káš ,1996)
16
KVADRUPLEGIE
úplné ochrnutí všech končetin
PARAPLEGIE
úplné ochrnutí dolní poloviny těla
PENTAPLEGIE
postižení míchy nad C4 s ochrnutím bráničního nervu, pacient je odkázán trvale na
ventilátor
KVADRUPARÉZA
částečné ochrnutí všech končetin
PARAPARÉZA
částečné ochrnutí dolní poloviny těla
2.2 Míšní šok
Při míšním šoku dochází k přerušení vedení veškerých aferentních a eferentních
vzruchů míchou. Zastaví se reflexní činnost, což je způsobeno vyřazením vlivu vyšších
částí centrální nervové soustavy. Míšní šok není trvalý, trvá několik dní až týdnů,
nejčastěji 2-3 týdny. Při jeho odeznění se navrací svalový tonus, u centrálních lézí
nastupuje spasticita, objevují se šlachookosticové reflexy, mírně se zvýší tonus svalstva
močového měchýře, vzniká tzv. automatický měchýř (při určitém stupni náplně
dojde automaticky k vyprázdnění bez vlastní vůle pacienta, nevyprázdní se však úplně).
Příznaky míšního šoku :
plná trvalá ztráta aktivní hybnosti se svalovou atonií, šlachovookosticová areflexie,
nepřítomné iritační pyramidové reflexy
úplná a trvalá ztráta všech druhů citlivosti
ochrnutí sfinkterů ( análního a močového)
poruchy sexuálních funkcí
trofické a vegetativní poruchy pod místem poškození
hypotenze a bradykardie při přerušení krční a horní hrudní míchy
poruchy termoregulace při přerušení krční míchy
17
2.3 Průběh a celkové projevy míšního postižení
Při jakémkoli podezření na poranění páteře, míchy je nezbytné od počátku přizpůsobit
manipulaci s pacientem. Týká se to nejen případného vyprošťování a transportu
do nemocnice, ale i polohování během diagnostických procedur. Pacienta je nutno
transportovat na tvrdé podložce, v poloze na zádech, s hlavou zajištěnou proti pohybu.
Přitom je třeba dbát na zajištění základních životních funkcí.
Nemocní s transverzální lézí míšní či vysokým poraněním míchy by měli být ošetřováni
na jednotkách intenzivní péče. Čím vyšší je místo léze, tím závažnější důsledky má,
zvláště, pokud je spojeno s dalším poraněním.
Míšní poranění se odráží na řadě tělesných systémů:
Změny kardiovaskulárního aparátu jsou dány poruchou sympatického nervového
systému. Relativní hypovolémie je způsobena vasodilatací. Při lézích nad Th 5 se
kardiální insuficience manifestuje s každou změnou polohy. Je třeba počítat
s bradykardií, která není vzácností (30-40 P/ min.) a u pacientů v bezvědomí může být
i jedním z nespecifických příznaků upozorňujících na poranění páteře. Venostáza je
značně zpomalena, čímž se problém relativní hypovolémie zhoršuje, na druhé straně se
zvyšuje riziko tromboembolických komplikací.
Spontánní ventilace u vysokých lézí je po úraze často nedostatečná i při zachování
buněk předních rohů míšních, ze kterých vycházejí nn. phrenici. Dostatečně funkční
bránice je schopná zabezpečit 60% potřebné minutové ventilace. Trvá týdny i měsíce
než se funkce nn. phrenici obnoví. To je často příčinou dlouhodobé závislosti na
ventilátoru kvadruplegicky nemocných, která sebou přináší komplikace spojené
s dlouhodobou ventilační podporou.
V úzké souvislosti s ventilací je činnost zažívacího traktu. Časně po vzniku poranění
se rozvíjí atonie žaludku a paralýza střev. Je nutné čelit regurgitaci, možné aspiraci
a vzniku stresového vředu.
Velmi důležitou oblast představuje péče o urogenitální trakt. Drenáž močového
měchýře je nutno zahájit bezprostředně po úraze. Způsoby drenáže a péče o urogenitální
trakt se mění v průběhu poúrazového období od zavedení močového katétru, přes
suprapubickou drenáž , intermitentní cévkování až k nácviku reflexního vyprazdňování
močového měchýře.
V rámci míšní léze jsou výrazně porušené termoregulační mechanismy, často vzniká
hypotermie,proto je třeba dbát o tepelný komfort pacienta.
18
Vysoce kvalifikovaná ošetřovatelská péče o pokožku, pečlivé polohování, ošetřování
predilekčních míst a včasná vertikalizace jsou jedinou profylaxí rozvoje dekubitů
(Pokorný 2002).
19
3 KOMPLEX Í DIAG OSTICKÁ, LÉČEB Á
A OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
3.1 Základní diagnostické metody
Musíme mít na paměti, že přesná diagnostika s následnou možností exaktního
ošetření významným způsobem může změnit výsledky léčby, a tím i osud mnoha
pacientů.
Prvním vyšetřením je klinické vyšetření, dále pak zjištění příčiny úrazu, lokalizace
bolesti a jiné anamnestické údaje o pacientovi. Součástí pečlivého celkového vyšetření
je i vyšetření motorické a senzitivní inervace horních i dolních končetin. Při podezření
na neurologickou lézi je nutné pečlivé vyšetření neurologem (Vyhnánek 1997).
Rozhodujícími vyšetřeními jsou radiologické a zobrazovací metody:
• Rentgenové vyšetření je základním pro stanovení diagnózy.
Snímkování lze provádět na rentgenologickém pracovišti i na lůžku. Rentgenový
snímek se provádí ve dvou základních na sebe kolmých projekcích (předozadní a
bočná) v konstantní vzdálenosti rentgenky od kazety. V některých případech je
nezbytné provést speciální cílené projekce. Před vyšetřením není nutná žádná příprava
pacienta. Při jeho provádění platí, že s pacientem je nutno hýbat co nejméně (tzn. točení
rentgenové lampy, rentgen transparentní vozíky).
Nativní rentgenologické vyšetření se provádí ve dvou rovinách:
- celé postižené oblasti,
- zaměření na daný obratel.
• CT (computerová tomografie) je vyšetření, které je v návaznosti na rentgenové
vyšetření suverénní diagnostickou metodou u většin zlomenin páteře, kdy se určí nejen
typ zlomeniny ale i stav páteřního kanálu. Značnou výhodou je rychlost a šetrnost
vzhledem k pacientovi. CT vyšetření slouží k upřesnění konvenčním rentgenem
stanovené diagnózy. Pomáhá při stanovení správné klasifikace zlomeniny a pomáhá při
určení operační strategie. V současné době nejnovější multispirální CT přístroje zcela
nahrazují rentgenovou diagnostiku úrazů páteře.
20
• Perimyelografie je zobrazovací metoda, která využívá rentgenového záření pro
zobrazení obsahu páteřního kanálu do kterého je vstříknuta kontrastní látka. Výsledný
obraz je zachycen na speciální rentgenový film nebo je zaznamenán digitálně.
U akutních poranění je spíše výjimečná, používá se spíše peroperačně u diagnostiky
patologie plotének a kořenů.
• Magnetická rezonance je vyšetřovací metoda při níž vzniká silné magnetické
pole, které je přístroj schopen vyvolat, ovlivňuje pohyb vodíkových iontů. Vodíkové
ionty jsou součástí každé tkáně, každé buňky. Nejvíce je vodíku v molekule vody a
protože vody je v lidském těle nadpoloviční většina, je vodík vlastně všude. Každá tkáň
má jiný obsah vody a podle toho se pak zobrazuje na výstupu z rezonance. Přístroj
zaznamenává signály z iontů v magnetickém poli a zpracovává údaje pomocí složité
výpočetní techniky. Výsledkem je obraz v mnoha ohledech přesnější než CT obraz.
Výhodou metody je možnost zvýraznit některé struktury tzv. kontrastní látkou. Používá
k posouzení stavu míchy, k odhalení fragmentu meziobratlového disku v kanálu, nebo
tam, kde při neurologické lézi CT vyšetření neodhalilo příčinu.
• Kostní scintigrafie je jednoduchá neinvazivní metoda citlivě ukazující změny
kostního metabolizmu zobrazením záchytu osteotropního radiofarmaka. Patří mezi
nejčastější metody prováděné na pracovištích nukleární medicíny. Své místo má spíše
v diferenciální diagnostice.
• Ultrazvukové vyšetření je nezbytné pro základní orientační vyšetření dutinových
orgánů.
3.2 Terapie
Cílem léčby poraněné páteře je obnovení její nosné, pohybové a projektivní funkce
včetně „ obnovení“ resp. zachování funkce nervových struktur (míchy). Terapeutický
postup je určován základní diagnózou, tj. tíží a komplexností poranění.
Při stanovení terapeutického algoritmu existuje určité pořadí základních priorit:
- návrat neurologických funkcí
- udržení dosud zachovalých neurologických funkcí
- zachování či znovuobjevení stability páteře
- komfort pacienta během léčby
- možnost časné fyzické a sociální rehabilitace
21
Konkrétně to znamená dosáhnout repozice, trvalé stabilizace a v případě postižení
nervových struktur jejich dekomprese. V praxi však často nejde tyto jednotlivé výkony
od sebe oddělit, protože jeden podmiňuje druhý.
V léčení poranění páteře se uplatňují jak konzervativní postupy, tak operační
postupy, v závislosti na typu a závažnosti poranění. Některá poranění léčíme vždy
konzervativně, jiná jsou absolutně indikována k operaci. Samozřejmě existuje skupina
poranění, které lze léčit oběma způsoby a pak závisí na mnoha faktorech, jako jsou
možnosti a zkušenosti pracoviště, celkový stav pacienta či lokální nález, jaký postup
lékař zvolí.
Podle metodického opatření MZ ČR z 18.června 2002 bylo období po poškození
míchy rozděleno na:
• Akutní – urgentní fázi, která trvá cca 1-2 týdnů zahrnuje okamžitou
stabilizaci a dekompresi míchy v traumatologickém centru nebo na spinální jednotce. V
tomto období je pacient hospitalizován na resuscitačním oddělení či jednotce intenzivní
péče.
• Subakutní fáze je období přibližně 2-12 týdnů. Během tohoto období je
pacient hospitalizován na spinální jednotce (pokud již zde není).
• Chronická fáze – rehabilitačně - resocializační fáze trvá přibližně 6-26
týdnů. Pacient by měl být již hospitalizován v rehabilitačním ústavu
3.2.1 Konzervativní léčba
Konzervativní léčba zahrnuje funkční léčbu, léčbu ortézou, sádrovým korzetem,
halo –fixaci či halo trakci. Ke konzervativní léčbě jsou většinou indikovány zlomeniny
bez neurologické léze, bez většího stupně instability a deformity. Konzervativní terapie
není schopná „instabilní” typ poranění vyléčit bez rizika chronické instability, nebo
bez hrozící deformace osy páteře. Konzervativní terapií často nelze nervové struktury
dekomprimovat.
Funkční léčba : Jejím principem je zklidnění pacienta na lůžku a po odeznění bolestí
včasná mobilizace o berlích a rehabilitace zádového a břišního svalstva. Používá se
nejčastěji u některých poranění Th a L páteře. Často se používá v kombinaci s ortézou
či korzety.
22
Ortézy: Používají se jak pro krční, tak pro thorakolumbální páteř. Vyrábějí se
v různých velikostech, jsou snadno snímatelné a v podstatě nahradily dříve užívaný
Schanzův límec i některé obvazy sádrové. Na krční páteři jsou tyto pomůcky
indikované při léčbě méně závažných poranění nebo jako prostředek k doléčení po
operačním výkonu.
Sádrové obvazy: Používají se tzv. sádrové korzety, pro léčbu určitých typů
zlomenin. Hyperextenzí při sádrování dosáhneme repozice zlomeniny a tuto repozici
pak udržuje korzet na principu tzv. tříbodového účinku. Dále se využívá jako sádrový
obvaz sádrové lůžko, určené pro zlomeniny v oblasti Th-L přechodu. Vymodeluje se
přímo na pacientovi ležícím na břiše. V poloze na zádech je pak při ležení udržováno
lordotické postavení L páteře.
Halo – fixace: Je používána pro léčbu zlomenin v oblasti krční páteře. Čelenka
pevně fixující hlavu 4 šrouby zavedenými přes první kortikális lbi je spojena se
sádrovou nebo umělohmotnou vestou obepínající hrudník. Tak lze provést repozici
i stabilizaci krční páteře.
Trakce: Používají se jak při poranění krční , tak thorakolumbální páteře.
K tahu se nejčastěji používá halo – čelenka. Jako protitah stačí u krční páteře váha těla
při zvednutí čela postele, u thorakolumbální páteře pak oboustranná Kirschnerova
skeletální trakce za kondyly femuru (Sosna 2001).
3.2.2 Operační léčba
Indikace k operační léčbě můžeme dělit na relativní a absolutní.
Mezi absolutní indikace patří:
- existence časového intervalu mezi úrazem a vznikem neurologické léze
- progrese původně nekompletní nervové léze
- otevřené poranění
Relativní indikace, ke kterým se v poslední době přistupuje aktivnějším přístupem jsou:
- zúžení páteřního kanálu o 50% a více i bez neurologického nálezu
- kyfotizace páteře větší jak 20% či snížení přední hrany obratlového těla o více
než 50 %
- nestabilní zlomeniny páteře
23
Principem operační léčby je dosažení repozice, trvalé stabilizace a v případě útlaku
nervových struktur dekomprese.
Repozicí rozumíme obnovení normálního vzájemného vztahu jednotlivých obratlů nebo
obnovení tvaru obratlového těla. Tento stav lze dosáhnou dvěma způsoby.
První je odstranění roztříštěného těla a jeho náhrada kostním štěpem z předního
přístupu.
Druhou možností je repozice pomocí tzv. ligamentotaxe, kdy se ze zadního přístupu
provede lordotizace a mírná distrakce. Výkon se obvykle doplňuje spongioplastikou
k vyplnění vzniklého kostního defektu. Kostní štěpy se odebírají z lopaty kosti kyčelní.
Stabilizace má rozhodující význam pro udržení získané repozice. Rozlišujeme
stabilizaci dočasnou, kterou nám zajišťuje implantát a pevnou, kterou představuje pevné
zhojení poraněných struktur.
Dekomprese je uvolnění útlaku, včasná dekomprese míchy snižuje nebezpečí
sekundárního poškození nervové tkáně a zvyšuje šanci regenerace funkce míchy. Musí
být cílená podle příčiny. Nejčastěji vzniká útlak durálního vaku třemi způsoby:
útlakem fragmentu z obratlového těla – dochází k němu u tříštivých zlomenin, kdy
fragmenty ze zadní plochy obratlového těla tlačí na přední stranu míchy,
porušením osy páteřního kanálu kyfotizací – vzniká především v hrudním,
kyfotickém úseku páteře , obvykle u mnohočetných klínových zlomenin,
porušením osy páteřního kanálu translací – dochází k němu u luxačních, poranění,
při porušení normálního vztahu dvou obratlů. Navíc se do kanálu může dostat fragment
disku. Takto vzniklá neurologická léze patří k nejtěžším a až ve 40% jde o skutečnou
transverzální lézí míšní.
3.2.3 Farmakoterapie
Celá terapie míšního poranění je zaměřena k maximálnímu zmenšení následků
poranění a ke zlepšení prognózy. Je prokázána efektivnost vysokých dávek
metylprednisolonu (Solu–Medrol), pokud jsou dodržena stanovená dávkovací schémata,
která představují počáteční bolusové podání látky a následovanou kontinuální 48
hodinovou terapii (dávkovací schéma NASCIS – National spinaL Cord Injury Center).
Solu-Medrol je hormon ze skupiny glukokortikoidů. Má protizánětlivé,
imunosupresivní a antialergické vlastnosti. Zasahuje významně do metabolismu
glycidů, bílkovin a tuků. Ovlivňuje kardiovaskulární systém, kosterní svalstvo a CNS. U
24
spinálních traumat se používá k zmírnění míšního edému. Mimo terapie Solu-Medrolem
souvisí farmakoterapie především se změnami na celé řadě tělesných systémů.
Poruchy kardiovaskulárního systému jsou řešeny podáváním alfa–
sympatomimetikama (Gutron). Gutron zlepšuje funkci ochablých cév, zabraňuje
nahromadění přílišného množství krve zejména v DK. Zvyšuje krevní tlak. Gutron
zlepšuje funkci svalstva v močovém měchýři a v močové trubici.
Častá bradykardie u těchto nemocných je léčena podáním atropinu
(parasympatholyticum), dále se používají alfa i beta mimetika v kontinuální infuzi,
v dlouhodobé terapii jejich perorální formy.
Profylaxe tromboembolických komplikací je řešena hned prvních 24 hodin po
úrazu. Užívají se adekvátní dávky nízkomolekulárního Heparinu.
U spinálních poranění se objevují změny rezistence dýchacích cest, snižuje se
elasticita plic a tím se i zmenšuje ventilační rezerva. Postižení dýchacího svalstva a
jeho únava vedou k akutní respirační insuficienci. Mimo mnohdy nezbytné ventilační
podpoře, řadě vyšetření a postupů týkajících se zlepšení ventilace se podává aerosolová
inhalační terapie a mukolytika (léky usnadňující expektoraci a evakuaci sekretu).
Podávají se též anticholinergika (např. bronchodilatans – Atrovent).
Časně po vzniku poranění se rozvíjí atonie žaludku a paralýza střev. Farmakologicky
preventivně lze zasáhnout podáním blokátorů H2 receptorů, event. sukralfátu (léky
potlačující tvorbu žaludeční kyseliny). K podpoře motility podáváme prokinetika (léky
normalizující či zlepšují pohyb střev) spolu s fyzikální terapií. Důležitá je i péče o
pravidelnou stolici ( šetrná laxativa).
Renální funkce jsou podporovány diuretiky (močopudné látky, podporující tvorbu
moči).
Z infuzní terapie se podávají roztoky krystaloidů (soli biogenních prvků,
aminokyseliny, sacharidy), roztoky koloidů (bílkovin) event. jiné roztoky a infuzní či
transfuzní přípravky( Pachl 2003).
3.2.4 Dietoterapie
Léčebná výživa je u mnohých nemocných součástí léčby. Obecně by strava měla
obsahovat ve správném poměru glycidy, tuky, potřebné množství bílkovin, vitamínů
a nerostných solí. Strava zdravého člověka by měla obsahovat 20% bílkovin, 30% tuků,
a 50% glycidů.
25
Dietoterapie u nemocného s míšním poraněním se odvíjí od možnosti způsobu
přijímat stravu. Rozhodující je lokalizace poškození míchy a celkový zdravotní stav
pacienta.Je důležité si uvědomit, že nutriční podpora výrazně zlepšuje kvalitu života,
včetně zachování svalové síly a mobility nemocného.
Při vysokém poškození míchy se nemocný zpočátku vyživuje parenterální cestou,
kdy se nitrožilní cestou aplikují do organismu výživné látky jako cukry, tuky,
amonokyseliny, vitamíny, a voda s potřebnými minerály. Parenterální výživa je
většinou u těchto nemocných zajišťována cestou centrálního žilního katétru.
V pozdějším období se při nemožnosti přijímat stravu per os využívá enterální
výživa. Jde o fyziologický přívod živin, který umožňuje zachovat či obnovit
automatickou a funkční integritu střevního traktu. Jde hlavně o udržení hmoty střeva,
tloušťky střevní sliznice a o zachování sekreční a bariérové funkce.
Možnosti aplikace enterální výživy( při nemožnosti přijímat perorálně) jsou :
- nasogastrickou, nasoduodenální či nasojejunální sondou,
- gastrostomií či jejunostomií.
Při možnosti přijímat stravu perorálně se nemocnému po operaci postupně zatěžuje
trávicí trakt dietou č. 0 ( tekutá s energetickým obsahem 6 000 kJ), do tří dnů je
vyprázdněn a může začít přijímat normální stravu. Většinou je doporučována výživná
dieta č.11 s energetickým obsahem 14 000 kJ. Pacient by měl být edukován o vhodnosti
dodržování dietních opatření (dostatečný přísun mléčných výrobků, omezené množství
cukrů, slazených nápojů a ovoce se slupkou, malé a časté denní dávky jídla).
Samozřejmostí by měla být strava vzhledově upravená, pestrá a chutná. Často je nutná
speciální úprava příborů a pomůcek k jídlu či nezbytná pomoc druhých.
3.2.5 Pohybový režim
Rehabilitace u nemocných s míšním poraněním je jedním ze základních pilířů
komplexní léčby a kvality dalšího života pacienta. Pohybový režim je zaměřen na
prevenci primárních a sekundárních změn. Zásadní význam pro výběr vhodné techniky
má celkový zdravotní stav a úroveň postižení. Vždy se jedná o velmi individuální
přístup. Je nutno velmi vhodně a citlivě nemocného edukovat o nutnosti pravidelné
a intenzivní rehabilitace a nutnosti polohování. Polohování zabraňuje vzniku dekubitů,
bolesti, zhoršení ventilace plic, vzniku deformit, kontraktur, a omezení rozsahu pohybu
v kloubech.
26
Rehabilitaci je možno dělit na :
• Respirační fyzioterapie
Ta pracuje především s mechanikou dýchání. Jedním z podstatných cílů komplexní péče
o pacienty s poraněním míchy je hygiena dýchacích cest. Jedná se často o pacienty na
umělé plicní ventilaci, či se zavedenou tracheotomickou kanylou. V respirační
fyzioterapii jsou užívány pasivní a aktivní techniky např. kontaktní dýchání, manuální
vibrace při výdechu, vytírání mezižeberních prostor, uvolňování hrudníku, autogenní
drenáž, polohová drenáž, dynamická a pasivní dechová gymnastika, reflexně
prohloubené dýchání - Vojtův princip. S výhodou je používání dechových pomůcek
např. flutteru, acapelly.
Pasivní pohyby dolních a horních končetin jsou prováděny jako prevence
kontraktur a udržení rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech. Zvláště je této intervence
třeba u tetraplegických pacientů, kde je větší riziko kontraktur na horních končetinách a
častá bolestivost ramenních kloubů daná vnitřně rotačním postavením HKK a
protrakčním postavením ramen. Tyto pohyby jsou pomalé a plynulé a v akutní fázi
nepřesahují dvě třetiny fyziologického rozsahu, aby se snížilo riziko poranění měkkých
tkání a vzniku paraartikulárních osifikací. Ve fázi odeznívání míšního šoku (zpravidla
kolem 6 týdnů) lze u pacientů s míšní lézí v krční a hrudní páteři pozorovat nástup
zvýšeného svalového napětí - spasticity, kterou lze ovlivňovat prvky ze speciálních
technik.
• Techniky měkkých tkání a mobilizace
Kožní, svalové, fasciální techniky a mobilizace jsou používány nejčastěji v oblasti
hrudníku a šíje v souvislosti s respirační fyzioterapií, na akrálních částech horních a
dolních končetin pro zlepšení jejich funkce, na ovlivnění jizev a následně všech oblastí,
kde je třeba.
• Aktivní pohyby a vertikalizace
Při aktivním individuálním cvičení jsou používány fyzioterapeutické metody a techniky,
které slouží k dosažení těchto základních cílů: mobilita na lůžku, aktivní sed, přesun na
vozík stabilita trupu, napřimování trupu, cvičení ve vyšších polohách stoj, nácvik
lokomoce (u paretických pacientů) - posilování HK.
• Skupinové cvičení
Je zaměřeno především na posilování, stabilitu a nácvik jízdy na vozíku. Hlavní funkcí
je však sociální kontakt, který má dobrý vliv na psychický stav pacientů.
27
• Fyzikální terapie
- elektroterapie
- ultrazvuk
- magnetoterapie
- biolampa
- elektrodistanční léčba
• Cvičení na MotoMedu
Jedná se o přístroj, který provádí stálý cyklický pohyb řízený motorem, podobný šlapání
na kole. Je možné jej přizpůsobit poloze pacienta, kterého můžeme upevnit vleže nebo
vsedě. Pohyb může být zcela pasivní, lze zapojit i vlastní aktivitu. Subjektivně pacienti
často udávají pocit uvolnění ve smyslu snížení svalového napětí.
• Cvičení v lokomatu (robotická ortéza pro chůzi)
Intenzivní cílený lokomoční trénink pacientů po poranění míchy vede k supraspinální
plasticitě motorických center CNS spojených právě s lokomočními funkcemi. Lokomat
je nové moderní medicínsko-technické zařízení, které navazuje na manuálně asistovaný
trénink chůze s využitím pohyblivého chodníku (treadmillu). Systém byl navržen ve
Spinal Cord Injury Centre, Balgrist University Hospital v Curychu. K tréninku chůze
s využitím lokomatu jsou indikovaní především pacienti po poranění míchy. Dále to
mohou být hemiparetičtí pacienti po CMP, případně pacienti s posttraumatickými stavy,
s periferními parézami dolních končetin a obecně nemocní s narušeným stereotypem
chůze různé etiologie.
• Ergoterapie
Ve spolupráci s fyzioterapií probíhá každodenně ergoterapie, která je zaměřená na
nácvik soběstačnosti, nácvik běžných denních aktivit (oblékání, přesuny, osobní
hygiena, příjem potravy svépomocí a další) a cílená ergoterapie (funkční dovednosti
horních končetin, senzorické stimulace, jemné motoriky apod.). Důležitou úlohou
ergoterapeuta je nácvik funkčního úchopu u kvadruplegiků, jehož součástí je
polohování rukou ve speciálních polohovacích rukavicích, které má za následek
zkrácení flexorů prstů a lepší výslednou úchopovou funkci ruky.
28
3.2.6 Psychoterapie
Úraz páteře, míšní postižení a následná imobilita představují ohromnou psychickou
zátěž, s níž se každý z pacientů vyrovnává individuálně. Ochrnutí znamená hluboké
trauma s většinou ireverzibilními tělesnými, sociálními a psychickými následky.
Adaptace na samotný fakt úrazu a dále perspektivu invalidního vozíku probíhá
u každého pacienta velmi individuálně. Je nutné vzít do úvahy jednotlivé fáze šoku,
popření, intruzi, vyrovnání a akcepci invalidity.
Odlišné reakce nemocných jsou dány typem osobnosti, úrovní rodinného a
sociálního zázemí apod. Jejich nedostatečnosti, špatně fungující rodinný a sociální
systém, anamnesticky existující psychické onemocnění může ztížit či dokonce zmařit
zdárný průběh celého rehabilitačního procesu.
Psychoterapie by měla být především nabídka podpory po velmi kritickém životním
zážitku a v těžké fázi života. Je vhodné úzce spolupracovat s klinickým psychologem,
který nabízí rozmanité způsoby pomoci. Jsou to různé druhy rozhovorů (např.
terapeutické podpůrné, racionální, emfatické, ventilační) s pacientem, ale i s jeho
nejbližšími, různé druhy relaxací či ovlivňování bolesti, vedení skupin, poradenské
rozhovory o tématech a problémech, které pacienty zajímají a které jsou důležité pro
jejich další život. Je důležité při jakémkoli kontaktu s těmito lidmi mít na paměti, že
jejich život nemá nejen tělesný ale i citový a duševní rozměr (Jobánková 2003).
3.2.7 Prognóza
Poranění páteře a míchy patří k nejtěžším poraněním jak z hlediska anatomie,
fyziologie postižené oblasti, tak i z hlediska mortality, poúrazové morbidity a sociálních
důsledků. Míšní poranění ve vyšších úrovních s následným neurologickým postižením
mají stále i přes zdokonalující se ošetřovatelskou péči vysokou mortalitu – až 40%.
V kombinaci s komplikujícím poraněním či přidruženým onemocněním u pacientů
vyšších věkových skupin jsou stále ještě zatíženy téměř 100% mortalitou.
Na druhé straně je nutno říci, že intenzivní ošetřovatelská péče, včasná mobilizace
všech pacientů poraněním páteře bez rozdílu výšky léze, zvyšuje naději na přežití
pacientů s traumaty páteře. Je důležité, aby všichni pacienti s poraněním páteře potažmo
míchy, byli primárně vhodně ošetřeni a směřováni do specializovaných center, kde je
29
jim poskytnuta intenzivní lékařská a ošetřovatelská péče a následně směřováni do
rehabilitačních center a zařízení, která jim pomáhají přizpůsobit se nové životní situaci
a dosáhnout co největší míry soběstačnosti nezávislosti. Jen tak lze dát naději a účelnou
pomoc.
3.3 Ošetřovatelská péče u pacienta s míšním poraněním
Vzhledem k charakteru poskytované péče by měla být sestra vybavena odbornými
vědomosti vycházející z poskytování multidisciplinární péče. Vedle těchto
profesionálních požadavků je důležitý lidský přístup a zajištění adekvátní péče
o psychiku nemocného, který se často ocitá ve velmi obtížné až kritické situaci a právě
sestra může být jednou z opor, která mu pomáhá vyrovnat se s životním handicapem.
Hlavní pracovní metodou práce ošetřovatelského personálu je ošetřovatelský
proces. Jeho cílem je prevence, odstranění nebo zmírnění problémů v oblasti
individuálních potřeb pacientů. Je to racionální metoda poskytování a řízení
ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových algoritmů,
které profesionálové v ošetřovatelství používají (Marečková 2006, str.35).
Při sestavování plánu ošetřovatelské péče je důležité přesně určit dysfukční potřeby
pacienta a podle diagnostického alegoritmu postupovat k přesnému diagnostickému
závěru. Diagnostickým závěrem v ošetřovatelství je rozhodnutí o tom, jaké dysfunkční
potřeby se u pacienta v době diagnostiky vyskytují a s ohledem na prioritu jejich plnění
postupovat dále.
K nejčastějším potřebám pacienta v intenzivní péči patří:
- potřeba dýchání
- potřeba výživy
- potřeba vyprazdňování
- potřeba soběstačnosti
- potřeba psychické vyrovnanosti
V akutní fázi patří do komplexní ošetřovatelské péče :
Péče o dýchací cesty – monitorace dechových parametrů, funkčnost plicního
parenchymu, zvlhčování dýchací směsi, toaleta dýchacích cest, podpora expektorace
30
Péče o osobní hygienu – určení stupně soběstačnosti, zajištění hygienické péče
v plném rozsahu při poranění krční páteře, u nemocných s paraplégií zajistit vhodné
pomůcky, edukovat, dopomáhat.
Péče o vyprazdňování moči – péče o permanentní močový katétr (sledování
diurézy, laboratorní výsledky), jednorázové cévkování , trénink spontánního
vyprazdňování, nacvičování automatického měchýře.
Péče o vyprazdňování stolice – podpora střevní peristaltiky (medikamentózní,
rehabilitace, složení stravy, pravidelný vyprazdňovací trénink).
Rehabilitace – polohování, pasivní, aktivní cvičení, vertikalizace, nácvik
soběstačnosti. Dechová rehabilitace – míčkování, dýchání proti odporu, Vojtova
metoda.
Prevence dekubitů – zhodnocení rizika vzniku dekubitů, polohování, antidekubitní
pomůcky, hygiena, úprava lůžka, rehabilitace, dostatečný a vyvážený přísun všech
složek stravy.
Péče o psychiku – psychologická pomoc specialisty, citová opora, jednotný přístup
všech členů terapeutického týmu, zapojení rodiny, přátel, spolupracovník, event. terapie
anxiolytiky a antidepresivy v akutní fázi.
3.3.1 ejčastější ošetřovatelské diagnózy související s míšním
poraněním
00032 - Neefektivní dýchání v souvislosti s neuromuskulární dysfunkcí,poškozením
páteřní míchy, projevující se poklesem minutového ventilace, zapojováním dýchacích
svalů, chvěním nosních křídel,dyspnoí,ortopnoí,oslabenými dýchacími pohyby
hrudníku
00044 - Porušená tkáňová integrita související s poškozením kontinuity kožního
systému a podkoží z důvodů operačního zákroku, projevující se operační ránou v oblasti
zadní části krku.
00016 - Porušené vyprazdňování moči související s poškozením senzorické inervace
močového měchýře při míšním poranění, projevující se inkontinencí.
31
00108 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně v souvislosti s neuromuskulárním
poškozením, projevující se neschopností umýt si celé tělo (nebo jeho části), osušit se,
přemístit se do koupelny.
00109 - Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku v souvislosti
s neuromuskulárním poškozením, projevující se zhoršenou schopností obléknout si
nezbytné části oblečení, zapínat, rozepínat a svlékat si oblečení.
00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s neuromuskulární
poškozením, projevující se neschopností přemístit se na toaletu či pojízdný klozet,
dodržovat správnou hygienu při vyprazdňování.
00118 - Porušený obraz těla související s úrazovým poškození míchy, projevující se
nefunkční částí těla, nemožností pohybu na lůžku ani mimo ně.
00010 - Riziko autonomní dysreflexie související s reflexní sympatickou vazokonstrikcí
při míšní lézí v oblasti Th7 a výše.
00040 - Riziko imobilizačního syndromu související s dlouhodobou nervosvalovou
inaktivitou při poškození míchy .
32
PRAKTICKÁ ČÁST
4 KOMPLEX Í OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
V péči o pacienta jsem se snažila uplatňovat rysy moderního ošetřovatelství
s důrazem na pojetí pacienta jako bio-psycho-sociální jednotky. Ošetřovatelskou péči
jsem uplatňovala prostřednictvím ošetřovatelského procesu, při kterém jsem se snažila
hodnotit zdravotní stav pacienta, zjišťovat jeho skutečné i potenciální problémy,
stanovovat krátkodobé a dlouhodobé cíle a vytyčovat plány péče. Dále jsem
poskytovala specifické ošetřovatelské činnosti a hodnotila jejich efektivitu a účinnost.
Snažila jsem se individualizovat svůj přístup k pacientovi, spolupracovat nejen s ním,
ale i s jeho rodinou a nejbližšími.
Plnění psychických, sociálních, event. spirituálních potřeb je možné až po saturaci
biologických potřeb, nicméně citlivý přístup , který působí na psychiku nemocného
je nezbytným faktorem péče o takto postiženého pacienta.
Zhodnocení aktuálního stavu pacientky a získání anamnestických údajů jsem
použila Model ,,Funkčního typu zdraví´´ Marjory Gordonové, který dle mého názoru
vyhovuje ošetřovatelské péči o pacienta postiženého míšním poraněním. K objektivizaci
pacientových problémů, obtíží a poruch jsem využila tyto hodnotící a měřící techniky:
vzorec pro výpočet body mass indexu, Beinsteinovu škálu k hodnocení situace a rizik
v oblasti dýchání, bodové hodnocení k posouzení nutričního stavu. Riziko vzniku
dekubitů jsem hodnotila podle rozšířené stupnice Nortonové. Míru soběstačnosti jsem
hodnotila podle Testu ošetřovatelské zátěže (podle Sanborga, modifikovaný
Staňkovou). Názvosloví ošetřovatelských diagnóz: NANDA – Int., taxanonie II k roku
2005 ( Marečková J. 2006), Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách.
33
4.1. Posouzení zdravotního stavu pacienta
Identifikační údaje
Jméno a příjmení - P.O.
Věk - 20 let
Adresa - Praha 8
Národnost - česká
Vzdělání - student SOU
Stav - svobodný
Vyznání - bez vyznání
Pojišťovna - VZP
Osoba, kterou lze kontaktovat - matka
Oslovení pacienta - na přání nemocného křestním jménem – PETR
Datum úrazu - 23.3. 2007
Hospitalizace - FNKV KAR 23.7.2007 – 16.8.2007
Ošetřovatelskou anamnézu a stanovení ošetřovatelských diagnóz jsem prováděla sedmý
den hospitalizace.
Cíle, výsledná kritéria, intervence a realizace byly plněny v průběhu další hospitalizace.
4.2 Příjem pacienta
Mladý muž havaroval 23.7.2007 jako spolujezdec v osobního automobilu, na místě
nehody byl vyprošťován. Byl při vědomí, udával, že necítí DK, ty byly bez aktivní
hybnosti. Hranici čití udával cca 5 cm nad prsními bradavkami. Spontánně ventilující,
subjektivně udával ztížené dýchání. Oběhově byl stabilní, bez známek dalšího poranění.
Pro podezření na míšní lézi mu byly zajištěny dýchací cesty orotracheální intubací
a letecky byl transportován do FNKV. Pacient byl přijat na urgentní příjem
resuscitačního oddělení KAR s podezřením na poranění páteře. Toto pracoviště
disponuje potřebným technickým a personálním vybavením. Je schopno se postarat
34
o kriticky nemocného se selháváním životních funkcí. Zraněný byl po příjmu uložen na
speciální lůžko, které je rtg - transparentní z důvodu minimalizace veškerých pohybů
nemocného. Pacient měl zajištěnou fixaci hlavy pevným fixačním límcem. Byl napojen
na monitor vitálních funkcí, kde byly kontinuálně sledovány a dokumentovány vitální
funkce: srdeční frekvence - HR , krevní tlak -TK, frekvence dechová- D, střední
arteriální tlak MAP (invazivní přímé kontinuální měření krevního tlaku) , centrální žilní
tlak CVP (žilní tlak v oblasti vyústění dutých žil do pravé srdeční síně, informuje
o funkci pravého srdce a náplni nízkotlakého systémového řečiště) a SPO2 ( systémová
arteriální saturace hemoglobinu kyslíkem neinvazivní metodou . Zároveň byl nemocný
napojen na dýchací přístroj – pokračování umělé plicní ventilace. Sesterský příjmový
tým zajišťoval podání léků a infuzi dle ordinace lékaře a asistoval při diagnostických
výkonech. Zajišťoval odběr vzorků k laboratorním vyšetřením. Při transportu
nemocného k diagnostickým vyšetřením (CT event. MR) dohlížela sestra na
bezpečnost, kontinuitu péče a zajištění pacienta během transportu a vyšetření. Po
dokončení diagnostického procesu s akutní potřebou urgentní operace sestry
připravovaly s přihlédnutím k časovým možnostem nemocného k operačnímu výkonu
(vyšetření krve biochemické, hematologické, krevní vzorky na transfuzní stanici,
vyšetření krevních plynů), Rtg srdce a plic, EKG, premedikace, katetrizace močového
měchýře, zavedení žaludeční sondy). Během celého příjmového procesu i přes
kontinuální analgosedaci byl udržován slovní kontakt.
Somatický nález při přijetí :
Orientační neurologický nález: doznívající sedace a svalová relaxace od ZS, na algický
podnět se budí do neklidu, náznak flekční reakce na HK, zornice izokorické s fotoreakcí
bilat, bulvy ve středním postavení
Hlava: bez známek traumatu, spojivky růžové, uši, nos bez výtoku, dutina ústní se
slinami, chrup sanován, orotracheální kanyla č. 8
Krk: v krčním límci, zevně bez známek poranění, karotidy tepou bilaterálně, náplň žil
orientačně nezvětšená
Hrudník: vícečetné povrchové exkoriace, palpačně pevný, dýchá v celém rozsahu
Oběh: stabilní bez podpory , TK 125/65, P 87/min. periferie dobře plněná
Břicho: měkké, prohmatné, bez zn. perioneálního dráždění, peristaltika obleněná
Končetiny: bez otoků a deformit
Kůže: bez patologických eflorescencí, vícečetné excoriace
35
Diuréza: zaveden močový katétr, moč čirá
Tělesná teplota: podchlazen 36,0
Anamnéza :
RA : nevýznamná
OA: s ničím se neléčí
AA : negována
PA : student
Abúzus negován
Vyšetření a závěr při příjmu :
váha cca 65 kg
výška 175 cm
fyziologické funkce:
TK-125/65, (během příjmového procesu dochází k poklesu tlaku krve - 100/60- příznak
míšního šoku)
P- 87/min (během příjmového procesu dochází k poklesu srdeční frekvence až na
40/min.- příznak míšního šoku)
D- 16/min.
TT- 36,0 C
laboratorní náběry v normě
provedena urgentní radiodiagnostika:
CT mozku, krční páteře, hrudníku,břicha a pánve,
RTG krční páteře v předozadní a boční projekci
RTG srdce a plic
Ortopedické konsilium:
závěr - luxační zlomenina C6/7 s defigurací páteřního kanálu
Je indikován urgentní operační výkon.
Lékařské diagnózy po příjmovém procesu
- luxační zlomenina C6/7 s posunem o 1/3 obratl. těla C6 dopředu, odlomení přední
hrany C7
- počínající míšní šok
36
4.3 Urgentní operační výkon
Nemocný byl v celkové anestezii operován na ortopedickém sále, který je technicky
velmi dobře vybaven k těmto výkonům. Operatér provedl z předního přístupu repozici,
deliberaci durálního vaku, byla provedena spongioplastka (štěp z lopaty kosti kyčelní)
pro luxační frakturu krčního obratle 6.-7.
4.4 Pooperační péče
Po operaci byl pacient hospitalizován na resuscitačním oddělení, kde byl uložen na
resuscitační lůžko s antidekubitární madrací. Pokračovalo se v intenzivní lékařské a
ošetřovatelské péči.
Prioritou bylo zajištění kontroly a podpora vitálních funkcí, kontrola laboratorních
vyšetření, kontrola operační rány. Zahájila se intenzivní prevence dekubitů a komplikací
souvisejících s míšním poraněním. Dle možností jsme nemocnému vysvětlovali nutnost
hygieny dýchacích cest, oxygenoterapie a její realizaci pomocí kyslíkové, event.
ventilační terapie. Důraz jsme kladli na provádění speciální dechové rehabilitace.
Po dobu hospitalizace jsme se zaměřovali na vznik možných komplikací a snažili
se jim předejít nebo je účinně řešit. Vzhledem k poměrně podobným komplikacím a
potřebám pacientů s poraněním míšním je možné stanovit nejčastější ošetřovatelské
diagnózy, které je nutno doplnit vždy směrem ke konkrétnímu nemocnému.
4.5 Průběh hospitalizace
Bezprostředně po operačním výkonu se začaly objevovat známky míšního šoku, který
se výrazně projevuje v kardiovaskulárním systému a poruchami termoregulace. Je nutná
počáteční inotropní podpora oběhu (Noradrenalin) a péče o tepelný komfort
nemocného. Kortikosteroidy byly podány dle spinálního protokolu. Solu-Medrol je
injekční formou syntetického glukokortikoidu methylprednisolonu k intramuskulární
nebo intravenózní aplikaci. Tento vysoce koncentrovaný vodný roztok je zvláště
vhodný pro léčbu patologických stavů, kde je žádoucí účinný a rychlý hormonální
účinek. Methylprednisolon se vyznačuje silným protizánětlivým, imunosupresivním a
antialergickým působením.U poranění míchy je podáván z důvodu neuroprotektivního
účinku.
37
Od druhého dne po operaci probíhají opakované pokusy o extubaci s nutností
reintubace pro exhudacii a tvorbu atelaktáz. Po pěti dnech je nemocný extubován,
spontánní ventilace je uspokojivá SpO2 96%-98%, expektorace suficientní. Pacient
velmi dobře spolupracuje při dechové rehabilitaci. Výživa je zpočátku zajišťována
enterální cestou přes žaludeční sondu. Nemocný dostává Isosource Standard (polymerní
bilancovaná výživa) kontinuálně s noční pauzou, který je velmi dobře tolerován.
V průběhu hospitalizace je pacient plynule převáděn na perorální stravu. Diuréza je
dostatečná bez podpory diuretik. Nemocný má zaveden permanentní močový katétr.
Během hospitalizace probíhá pravidelná a intenzivní péče o pokožku, pravidelné
polohování a ošetřování predilekčních míst, jako forma profylaxe rozvoje dekubitů.
Při manipulaci a rehabilitaci je nutné fixovat krční páteř v límci. Velmi podstatný
byl psychologický a lidský přístup k nemocnému i jeho rodině. Matka byla lékaři
informována o zdravotním stavu svého syna a i přes tuto nepříznivou informaci zůstala
velmi silným pomocníkem a oporou pro svého syna. Velmi aktivně se zapojovala do
péče o své dítě. Bylo vidět, že neztrácí naději a víru v lepší budoucnost svého syna. Sám
nemocný projevoval též velmi mnoho snahy a úsilí hlavně při pokusech o extubaci.
Lékařem byl informován o úrazu (pacient měl amnézii na úraz). Ošetřující lékař
nemocnému velmi opatrně sdělil možnosti vývoje jeho poranění s ohledem na
neurologické postižení,které se může ještě týdny měnit .
Po třítýdenní hospitalizaci na resuscitačním oddělení FNKV byl nemocný přeložen
na spinální jednotku FN Motol. V den překladu pacient dýchal spontánně a dostatečně,
oběhově byl stabilní bez nutnosti podpory katecholaminů, byl plně na p.o. příjmu, měl
zaveden močový katétr. Klinický neurologický nález byl: horní končetiny paraparéza
PHK mírně lepší - začíná zvládat lehký úchop, dolní končetiny paraplegie - poslední
den hospitalizace se subjektivně objevuje parestesie. Prognosticky se neurologický stav
jeví jako vyvíjející se s předpokladem trvalého neurologického postižení, které se
definitivně zhodnotí až po odeznění míšního šoku.
Vůle pacienta, pomoc rodiny a přátel, intenzivní a komplexní následná péče
a rehabilitace bude mít velký vliv na výsledný celkový zdravotní stav nemocného.
38
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIE TA P.O.
5.1 Posouzení současného stavu pacienta lékařem ze dne 31.7.2007
Orientační neurologický nález: orientovaný, GCS 15 b.,paraparéza HK, více
postižena LHK, plegie III.-V.prstu, hranice čití na trupu pod bradavkami, DKK
plegické,
Hlava: mesocefalická, bulvy ve středním postavení, zornice izokorické s fotoreakcí
bilat., bulby ve středním postavení, spojivky růžové, uši, nos bez výtoku, dutina ústní
čistá,chrup sanován
Krk: v krčním límci, operační rána kryta obvazem, bez prosaku, karotidy tepou
bilaterálně, náplň žil orientačně nezvětšená
Hrudník: vícečetné povrchové exkoriace, palpačně pevný, dýchá v celém rozsahu,
spontánní ventilace, FIO2 0,35, SPO2 100%, dýchání tiché sklípkové,brániční,
DF kolem 20/min., 2 ohr.ozvy, CŽK via v. subcl. l. sin, 3 flow
Oběh: stabilní bez podpory , TK 125/65 Hg,, P 87/min. pravidelný, periferie
prokrvená, kapilární návrat v normě
Břicho: v niveau, měkké, prohmatné, bez zn. perioneálního dráždění, peristaltika
obleněná, hepar + lien v oblouku
Končetiny: bez otoků a deformit
Kůže: bez patologických eflorescencí, vícečetné excoriace, kanyla via a. rad.l. sin.
Diuréza: zaveden permanentní močový katétr, moč čirá, spontánní diuréza
na 100ml/h, bilance + 65 ml/24 hod.
Tělesná teplota: subfebrilní, 37.6 °C
5.2 Posouzení současného fyzického stavu sestrou ze dne
31.7.2007
Sedmý den hospitalizace působí celkově nemocný unaveným dojmem. Je zřetelné,
že na spontánní ventilaci musí vynaložit značné fyzické úsilí. Je zpocený, má obklad na
čele, který mu přináší úlevu. Je oblečen v suchém a čistém domácím oblečení. Při
rozhovoru působí i přes namáhavé dýchání vyrovnaně, snaží se poctivě přistupovat
39
k léčbě. Má slabý hlas. Očekává zlepšení svého zdravotního stavu nezávisle na
časovém období.
Dnešní léčebný a ošetřovatelský plán je zaměřen mimo komplexní péče o pacienta,
především na zvládnutí dostatečné spontánní ventilace a provedení první celkové
koupele ve speciální vaně mimo lůžko. V odpoledních hodinách je naplánována
návštěva přátel, na kterou se pacient velmi těší. Z tohoto důvodu se snažím naplánovat
ošetřovatelskou péči tak, aby nebyla návštěva rušena zbytečnými úkony a aby byl můj
pacient odpočinutý a v dobré náladě.
Výška : 178 cm Frekvence dechová : 22 dechů / min
Hmotnost : 65 kg Frekvence tepová : 60 pulsů / min.
BMI (Body Mass Index) : 20,52 Tlak krve: 115/80
Dieta : č .3 s bílkovinnými přídavky Tělesná teplota : 36.9° C
Celkový vzhled : Pacient přiměřeného vzrůstu, přiměřené hmotnosti leží v čistém
lůžku, oblečen do suchého domácího oblečení, působí čistým dojmem i přes zvýšené
pocení spojené s obtížným dýcháním. Je plně orientován časem, místem i osobou.
Zná důvod své hospitalizace. Na krku má měkký fixační límec, který se při
manipulacích mění za pevný.
Hlava: přiměřené velikosti, zornice izokorické s fotoreakcí, spojivky růžové, oční
víčka lehce oteklá, zrak má dobrý, uši a nos bez výtoku, slyší dobře, dutina ústní čistá,
bez patologického nálezu, jazyk růžový bez povlaku, chrup zdravý, sanován
Hrudník : souměrný, astenický, dýchání tiché, brániční, zaveden centrální žilní
katétr
Břicho: měkké, nebolestivé, stolice byla 30.7.2007 hnědá, formovaná, zaveden
močový katétr 7.den odvádí čirou moč, ústí močové trubice bez výtoku, bez projevů
infekce
Končetiny: bez deformit, otoků, svaly hlavně na dolních končetinách ochablé,
pasivní pohyb v kloubech možný, volný
Kůže: čistá, růžová, teplá, bez proleženin, na hrudníku povrchové exkoriace,
na zádech akné
Riziko vzniku dekubitů: dle Nortonové 20 bodů (viz tabulka č. 1)
40
Zavedení invazivních vstupů:
Centrální žilní katétr II - v.subclavia l.sin zaveden 3.den
Arteriální kanyla II. - a. radialis zaveden 3.den
Močový katétr č. 16 I. – zaveden 8.den
Vitální funkce:
Frekvence srdce HR - 60 tepů /min,
Střední arteriální tlak MAP – 70 mmHg
Centrální žilní tlak CVP – 7 mmHg
Tělesná teplota TT – 36,9°C
Dechová frekvence DF-18 dechů /min
Systémová arteriální saturace hemoglobinu kyslíkem SpO2 - 96%-98%
Laboratorní vyšetření krve :
Minerály :
S- Natrium : 138 (135 -146) mmol/l - fyziologický nález
S- Kalium : 4,2 (3,8-5,0) mmol/l - normokalémie
S- Chloridy : 103 (97 -109) mmol/l - normokalcémie
S Anorganický fosfor : 0,94 ( 0,65-1,62 ) mmol/l - fyziologický nález
S- Kalcium : 2,20 ( 2,05 – 2,65) mml/l - fyziologický nález
Dusíkové metabolity:
S- Urea : 7,15 (2,83-8,35) mmol/l - fyziologický nález
S - Kreatinin : 72(71-133) µmol/l - fyziologický nález
Jaterní testy:
S- Bilirubin : 3,9 (2,0-17) µmol/l - fyziologická hodnota
S- ALT : 0,37 (0,05 – 0,75) µkat/l - fyziologická hodnota
S- AST : 0,40 (0,00 – 0,75) µkat/l - fyziologická hodnota
Acidobazická rovnováha, krevní plyny:
pH krve : 7,355 (7,360 – 7,440) - lehká acidóza
pCO2 : parciální tlak kysličníku uhličitého: 5,23 (4,50-6,10) kPa - fyziologická hodnota
pO2 : parciální tlak kyslíku: 14,20 ( 9,40- 14,70) kPa - fyziologická hodnota
HCO3 : hydrogenuhličitan : 25,4 ( 22,0-26,0) mml/l - fyziologická hodnota
BE : base excess : 1,80 (- 3,00-3,00) mml/l - fyziologická hodnota
41
Krevní obraz :
WBC : leukocyty : 11, 1 (4,10-10,2) x 109
/l - mírná leukocytóza
ERY : erytrocyty : 3,8 (4,19-5,75) x 1012
/l - fyziologická hodnota
HGB : hemoglobin : 10,8 (13,5-17,2) g/dl - snížená hodnota hemoglobínu
HCT : hematokrit : 30,4 (38 – 52) % - snížená hodnota hematokritu
PLT: trombocyty : 246 (135 400) x 109
/l - fyziologická hodnota
Koagulační vyšetření :
INR : Quickův test 1,11 (0,8-1,2) INR - fyziologická hodnota
aPTT : 35,00 (26 - 40,0 )s - fyziologická hodnota
Mikrobiologické vyšetření moče :
Nález negativní
Medikace :
Augmentin 1,2 mg i.v. 6-12-18-22 antibiotikum
Bakteriocidní širokospektré antibiotikum penicilinového typu
Podání pomalu i.v. injekcí (min. 3-4 minuty) nebo infuzí (min. 30 minut)
Mucosolvan inj 1 ml do nebulizace 10-14-18-22-02-06
Expektorancium, mukolytikum.
Zvyšuje v dýchacích cestách sekreci hlenu, tvorbu plicního surfaktantu (látka
pokrývající vnitřní stěny plicních sklípků) a stimuluje činnost řasinek zajišťující posun
hlenu. Tyto účinky mají za následek vydatnější zkapalnění, lepší transport a vylučování
hlenu (mukociliární clearance), čímž dochází k usnadnění vykašlávání a zmírnění kašle.
V nebulizaci se nemocnému podával ředěný s Ventolinem a fyziologickým
roztokem přes nebulizaci . Při nebulizační terapii je lék do dýchacích cest aplikován ve
formě aerosolu vytvářeného tryskovým nebo aerosolovým nebulizátorem.
Ventolin roztok k inhalaci 1ml do nebulizace 1 10-14-18-22-02-06
antiastmatikum
Přípravek se používá k léčbě a prevenci náhlého (akutního) zúžení průsvitu
průdušek (bronchospazmu) u průduškového (bronchiálního) astmatu a ovlivnitelné
(reverzibilní) složky zúžení průsvitu průdušek u vleklého zánětu průdušek (chronické
bronchitidy) a chronické obstrukční plicní nemoci.
Primamet 200mg inj. i.v. 10-18-02 antiulcerózum, antagonista H2 receptorů
Primamet účinně ovlivňuje žaludeční sekreci, snižuje objem žaludeční sekrece a
42
kyselost žaludeční sekrece. Používá se na prevenci stresem vyvolaného vředu.
Fraxiparin 0,3ml inj. s.c 18.00 Antikoagulans, antitrombotikum.
Používá se k profylaxi tromboembolické choroby v perioperačním období, zejména
v oblasti ortopedie a chirurgie.
Seropram 20mg. tbl. p.o 10-22 Antidepresívum.
Seropram působí na centrální nervový systém a je určen k léčbě
depresivního onemocnění, panické poruchy nebo obsedantně kompulzívní
poruchy. Seropram též tlumí vnímání bolesti, neovlivňuje pohyblivost, nenarušuje
intelektové funkce a nepůsobí tlumivě. Antidepresivní účinek se zpravidla projevuje
během 2-4 týdnů léčby
oradrenalin 2 mg inj. i.v kontinuální terapie v dávce 10ml do 40 ml fyziologického
roztoku rychlostí dle MAP t.č. 0,4 ml/hod. Sympatomimetikum
Noradrenalin se používá jako profylaxe nebo terapie akutní hypotenze, event. terapie
šokových stavů (nereagujících na doplnění objemu tekutinami).
Ringerův roztok inf. i.v. kontinuálně 60 ml/ hod. infuzní přípravek
Podání Ringerova roztoku vede k doplnění intersticiálního prostoru, který odpovídá asi
dvěma třetinám extracelulárního prostoru. Pouze jedna třetina podaného objemu zůstává
v intravaskulárním prostoru. Proto má roztok krátký hemodynamický účinek.
Glukóza 10 % inf. i.v. kontinuálně 25 ml/hod. infuzní přípravek
Infuze glukózy slouží k udržení normální hladiny cukru v krvi a biosyntézy.
Actrapid 20 j. inj. do infuzního roztoku glukózy (500 ml)
Actrapid je humánní, rychle působící inzulin.
5.3 Ošetřovatelská anamnéza v doménách dle M. Gordon
1. Podpora zdraví
Současná hospitalizace je první hospitalizace nemocného. V minulosti se s ničím
neléčil, nebyl nikdy vážněji zraněn. Svůj závažný zdravotní stav chápe přiměřeně
situaci, považuje svůj úraz za velmi závažný, nicméně je odhodlán bojovat s nepřízní
osudu. Možnost, že bude ochrnutý si sice uvědomuje, nicméně věří, že se jeho stav bude
nadále zlepšovat. Zdá se, že nemocný je v rámci dané situace velmi odolný vůči této
psychické zátěži, i když je pravděpodobné, že bude docházet k jednotlivým fázím, které
43
jsou častým projevem stresu, či zátěžové situace. Velmi se snaží plnit všechny
doporučení a rady personálu. Uvědomuje si, že při dopravní nehodě mohl zemřít.
Velkou oporou je mu rodina, hlavně matka, která ho intenzivně navštěvuje. I přes těžký
zdravotní stav z něj vyřazuje vitalita a odhodlání žít.
2. Výživa a metabolismus
Pacient je přiměřené výšky, váhy a hydratace. Váží 65 kg a měří 175 cm. S váhou
nikdy problém neměl, spíše sklony k nižší hmotnosti. BMI 20,52 je považován za
normu.(viz. příloha č.1).
Před úrazem svoji váhu výrazně nezměnil. Udává, že doma se stravoval velmi
nepravidelně, nedodržoval žádná zvláštní dietní opatření a je zvyklý jíst téměř vše.
V současné době nemocný přijímá potravu již per os má dietu č. 3, racionální
s bílkovinnými přídavky. Jí 4 x i 5 x denně v menších dávkách. Matka mu se svolením
ošetřujícího lékaře nosí i stravu doma připravenou, která pacientovi lépe vyhovuje
a chutná. Přijímá dostatek tekutin per os, proto je i omezen příjem tekutin i.v.
přístupem. Pije dostatečně ovocné štávy a minerálky, má rád kakaový nápoj (hodnocení
nutričního stavu – viz. příloha č. 2.). Vypije 1,5 tekutin denně i více, má často pocit
žízně. Kůži na těle má vlhkou, dobře prokrvenou, bez známek dehydratace. Rty vlhké,
růžové, jazyk lehce povleklý, růžový nehty má upravené, netřepí se.Vlasy jsou zdravé.
3. Vylučování a výměna
S vylučováním moče a stolice nikdy problém neměl, vyprazdňoval se pravidelně. Žádné
vyprazdňovací návyky doma neměl, neužíval žádné látky podporující vyprazdňování.
V současnosti má nemocný zaveden permanentní močový katétr č.16, který odvádí
dostatečné množství čiré moči. Ústí močové trubice nevykazuje známky infekce.
Je plánovaná epicystostomie. Jde o zajištění drenáže moči katétrem suprapubicky
zavedeným do močového měchýře.
Stolice byla 30.7.2007. Na podporu stolice bylo lékařem indikováno lehké přírodní
laxantivum - Regulax. Stolice byla formovaná, hnědá, bez zvláštních příměsí. Při
potřebě defekace se snažím vytvořit co nejintimnější prostředí, bez rušivých vlivů.
44
Pacient již dýchá 2.den spontánně. Frekvence dechová je kolem 20 dechů za
minutu. Pro zlepšení oxygenace má aplikován zvlhčený ohřátý kyslík nebulizátorem
(průtok 5l/ minutu s frakcí FIO2 40%-60% dle aktuální SpO2). Má ordinovanou
lékovou nebulizaci 6 x denně pro zlepšení odkašlávání a proti tvorbě hlenů. Každé 1-2
hodiny je prováděna dechová rehabilitace pomocí rehabilitačních dechových pomůcek.
K zhodnocení situace a rizik v oblasti dýchání jsem použila Beinsteinovu škálu (viz
příloha č. 3 Beinsteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání).
Z důvodů namáhavé ventilace se pacient výrazně potí. Z tohoto důvodu je
prováděna častá hygiena a výměna osobního oblečení a lůžkovin. Na vlastní žádost mu
matka přinesla oblíbený deodorant.
4.Aktivita a odpočinek
Před úrazem měl nemocný nepravidelný denní režim. Chodil spát poměrně pozdě, ráno
brzy vstával do školy. Spal průměrně 6 hodin denně. Přesto se necítil unavený.
Problémy měl s ranním vstáváním. Problémy s usínáním či jiné poruchy spánku neguje.
V nemocnici se cítí unavený, v noci spí bez přerušení, usíná kolem 23. hodiny bez
hypnotik. Ráno se budí okolo 7 hodiny. Přes den často pospává. Noční provoz na
oddělení (resuscitační provoz) mu překvapivě nevadí. Podle informací získaných od
matky a částečně i od pacienta byl v době před úrazem Petr velmi čilý a aktivní mladý
muž. Věnoval se rekreačně kopané. Byl pohybově nadaný.
V současné době se orientuje pouze na výkony, které jsou v bezprostřední
souvislosti s jeho stavem. Při rehabilitaci je znát jeho snaha a vůle ale i častější únava.
Z důvodu imobility je ošetřovatelská péče zaměřena na prevenci imobilizačního
syndromu, který může mít projevy ve většině orgánových systémech.
Dle ošetřovatelského testu zátěže (podleSvanborga, modifikovaný Staňkovou) je
pacient vyhodnocený 27 body na stupnici 0-38 bodů (viz tabulka č.1 Test ošetřovatelské
zátěže podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou).
45
5. Vnímání a poznání
Pacient je mladý muž, nemá problémy se zrakem, sluchem ani pamětí. Je orientován
časem, místem a prostorem. Hovoří plynule, srozumitelně, tichým hlasem. Kontakt při
rozhovoru i ošetřovaní je otevřený, vstřícný. Udává lehkou bolest při mluvení, která je
způsobena předešlým zavedením endotracheální kanyly. Zná důvod své hospitalizace,
diagnózu a předpokládané následky úrazu. Během hospitalizace bude nutné se zaměřit
na vytvoření co nejpříjemnějšího prostředí, na citlivý a klidný přístup k nemocnému
a zajištění duševní kondice. Před úrazem studoval střední odborné učiliště s maturitou.
Po vyučení by chtěl pracovat s automobily. Navštěvoval soukromé hodiny anglického
jazyka.
6. Vnímání – Sebe sama
Pacient je 4. ročníku SOU. Po vyučení by se chtěl věnovat práci, která má
souvislost s automobily. Dále chce pokračovat ve studiu anglického jazyka. Je optimista
věří v sebe a podporu rodiny. Strach a nejistotu z budoucnosti pociťuje hlavně
v nočních hodinách, když se vzbudí. Dle sdělení matky chtěl po ukončení školy
s kamarády vycestovat do Irska. On sám tyto otázky neřeší, dle mého názoru je příliš
krátká dobo od úrazu. Pacient je v nyní orientován na současnost a řešení aktuálních
problémů.
7. Vztahy
Pacient bydlí s rodinou (matkou a otcem), má bratra, s kterým má velmi blízký
vztah.
V rodině je matka výraznou osobou v kladném slova smyslu, je znát, že ji mají
synové velmi rádi. Rodina působí velmi soudružným dojmem. V tuto chvíli je znát
velká solidarita a podpora celé rodiny. Pacient má mnoho přátel a spolužáků, kteří se
aktivně zajímají o stav svého kamaráda. Chodí pravidelně na návštěvy, přinášejí mu
spoustu dárků pro potěšení. Tráví u něj dlouhé chvíle povídají si, čtou, snaží se
zpříjemnit pobyt v nemocnici.
46
8. Sexualita
Vzhledem k závažnosti stavu, krátké doby od úrazu a neznalosti definitivního
neurologického postižení pokládám toto téma za nevhodné probírat detailně. V rámci
rozhovoru o pomoci a možnostech postiženým míšním poraněním jsem se zmínila
o odborné, účinné pomoci sexuologa při event. poruchách sexuality.
U mužů s poúrazovým přerušením míchy jsou sexuální poruchy (erektilní dysfunkce
porucha ztopoření) časté. Terapeuticky jsou velmi dobře ovlivnitelné a to nejčastěji
pomocí dvou metod – tabletové nebo injekční. Oba způsoby představují moderní,
účinnou a bezpečnou léčbu. Včasným řešením sexuologických problémů lze předejít
problémům nejen v partnerském, ale i v osobním životě ochrnutého muže.
9. Zvládání zátěže a odolnost vůči stresu
Dle sdělení pacienta i jeho matky byl Petr v období před úrazem aktivní, pohodový
muž, který se velmi dobře reagoval na nové věci, události a prostředí. Stres a napětí
v něm občas vyvolávaly studijní povinnosti. Většinou je zvládal bez problému. Napětí
uvolňoval sportem a setkáními s kamarády, rád jezdil na chalupu k rodičům, kde měl
další přátele, má to tam rád.
V současnosti prožívá náš pacient svou největší zátěžovou situaci v dosavadním
životě. Dle mého soudu ji zvládá velmi statečně. Odpovědně přistupuje ke všemu co je
mu řečeno. Možnost, že bude ochrnutý si sice uvědomuje, nicméně věří že se jeho stav
bude nadále zlepšovat. Zdá se, že nemocný je v rámci dané situace velmi odolný vůči
této psychické zátěži, i když je pravděpodobné, že bude docházet k jednotlivým fázím,
které jsou častým projevem stresu a zátěžové situace.
10. Životní princip
Nemocný je ateista. Věří sám sobě a své rodině, věří lékařům a sestrám. Jeho
největší životní hodnota je zdraví, rodina a přátelé.
47
11. Bezpečnost a ochrana
V období před úrazem se pacient cítil pacient v bezpečí. Nepociťoval žádný strach
z nemoci, úrazu či jiného nepříjemného zážitku. Občas míval obavy o svého staršího
bratra, který provozuje adrenalinové sporty.
V rámci ošetřovatelské péče je prevence možného poškození, prevence infekcí, pádů
a jiných negativních vlivů na pacienta jedním ze zásadních principů ošetřovatelského
procesu. Pacient je v současnosti ohrožen rizikem vzniku infekce z operační rány,
z invazivních vstupů. Dále z porušení integrity kůže a vzniku dekubitů (tabulka č.2
Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové).
Vzhledem k odebrané negativní alergické anamnéza nepředpokládáme vznik alergické
reakce. Pacient není alergik. V rámci resuscitační péče jsou životní funkce nemocného
kontinuálně sledovány kombinovaným monitoringem vitálních funkcí, který zahrnuje
jak monitoraci u lůžka nemocného, tak i centrální monitoraci. O pacienta pečuje jeho
primární sestra nebo ošetřující sestra, která je dokonale informována o stavu pacienta.
12. Komfort
Nemocný překvapivě neudává dyskomfort ze ztráty soukromí a z hlučného prostředí
resuscitační oddělení. Nevadí mu ani noční provoz oddělení, kdy se snažíme dodržovat
noční režim s ohledem na možnosti oddělení. Neudává problémy se spánkem, naopak
když nemůže spát je rád, že okolo něho někdo je. Prostředí se snažíme zpříjemnit
oblíbenými, osobními věcmi nemocného. Akutní bolest neudává, občas jej jen mírně
bolí v krku (postintubační bolest). Zvracení a nauzeu neudává. Po celou dobu
hospitalizace má nemocný neomezené návštěvy rodiny a přátel. Snažíme se však po
dohodě s matkou poskytnout i dostatek klidu a odpočinku . Osamělý se necítí.
13. Růst a vývoj
Z informací matky se Petr narodil jako donošené, zdravé dítě. V průběhu vývoje
dobře prospíval jak fyzicky tak psychicky. Žádné zdravotní problémy neměl. Prodělal
běžné dětské nemoci. Je průměrný žák se zálibami ve sporu, přírodě, automobilech, má
hodně přátel. Je manuálně zručný, často pomáhá v domácnosti a bratrovi v autodílně.
48
V současnosti je u nemocného závažný deficit sebepéče v oblasti hygieny, oblékání,
stravování, který je nutné v plné míře saturovat. V následujícím období bude důležité
tento deficit co nejvíce minimalizovat, aby byl Petr co nejvíce soběstačný.
5.4 Ošetřovatelská péče – ošetřovatelské diagnózy
Ošetřovatelská péče o takto těžce zraněného pacienta je založena na citlivém,
lidském přístupu s využitím všech odborných a profesionálních znalostí a dovedností.
K pacientovi je nutno přistupovat holistickým přístupem, protože pouze vnímání
nemocného v celé své celistvosti nám vytvoří reálný obraz problémů a zátěží
nemocného. Je samozřejmé, že aktivity, které bezprostředně souvisejí s ohrožením
zdravotního stavu či dokonce života jsou prvořadé, nelze však opomíjet stavy a pocity,
které souvisejí s prožívání změněné životní situace.
Názvosloví ošetřovatelských diagnóz NANDA – Int.,taxonomie II k roku 2005
5.4.1 Seznam aktuálních ošetřovatelských diagnóz
Na základě pozorování, odebrané anamnézy a ošetřování nemocného jsem stanovila
tyto aktuální ošetřovatelské diagnózy:
00032 - Neefektivní dýchání v souvislosti s neuromuskulární dysfunkcí,poškozením
páteřní míchy projevující se poklesem minutového ventilace, zapojováním dýchacích
svalů, chvěním nosních křídel,dyspnoí,ortopnoí,oslabenými dýchacími pohyby
hrudníku
00108- Deficit sebepéče při koupání a hygieně v souvislosti s neuromuskulárním
poškozením projevující se neschopností umýt si celé tělo( nebo jeho části), osušit se,
přemístit se do koupelny.
00109 - Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku v souvislosti
s neuromuskulárním poškozením projevující se zhoršenou schopností obléknout si
nezbytné části oblečení, zapínat, rozepínat a svlékat oblečení.
49
00102 - Deficit sebepéče při jídle související s neuromuskulárním poškozením
projevující se nemožností uchopit nádobí, používat asistenční pomůcky ke stravování,
přenést potravu z talíře do úst, zvednout sklenici
00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s neuromuskulární
poškozením projevující se neschopností přemístit se na toaletu či pojízdný klozet,
dodržovat správnou hygienu při vyprazdňování
00091 - Zhoršená pohyblivost na lůžku související s kvadruplegií v důsledku spinálního
úrazu projevující se neschopností pohybu na lůžku
00093 - Únava související se zvýšenou tělesnou námahou při dýchání v důsledku
omezené svalové síly a míšního postižení projevující se nárůstem potřeby
odpočinku,unaveností, neschopností udržet běžnou úroveň fyzické aktivity
00044 - Porušená tkáňová integrita související s poškozením kontinuity kožního
systému a podkoží z důvodů operačního zákroku projevující se operační ránou v oblasti
zadní části krku
5.4.2 Seznam potencionálních ošetřovatelských diagnóz
00040 - Riziko imobilizačního syndromu z důvodu nemožnosti pohybu související
s poraněním míchy
00004 - Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů
50
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
00032 - eefektivní dýchání v souvislosti s neuromuskulární dysfunkcí,poškozením
páteřní míchy projevující se poklesem minutového ventilace, zapojováním
dýchacích svalů, chvěním nosních křídel, dyspnoí,ortopnoí, oslabenými dýchacími
pohyby hrudníku
Cíl dlouhodobý :
Pacient má fyziologické, dostatečné dýchání – do 2-3 týdnů
Cíl krátkodobý :
Pacient má minimální subjektivní nepříjemné pocity při dýchaní, nepociťuje dušnost
do 30. minut
Výsledná kritéria :
Pacient zná příčinu svého obtížného dýchání – do 20 minut
Pacient ví o nutnosti a účinnosti dechové rehabilitace - do 20 minut
Pacient ví o možnosti a účincích medikamentózní léčby - do 20 minut
Pacient ví o potřebě kyslíkové léčby, nebulizace – do 20 minut
Pacient ví o možnosti a důvodech opětovné zavedení endotracheální kanyly, v případě
zásadnějších dechových obtíží – do 20 minut
Intervence :
Pouč nemocného o příčinách svých problémů s dýcháním – do 24 hodin – primární
sestra
Pouč pacienta o fyzioterapii a dechové rehabilitaci – do 24 hodin – primární sestra
Pouč pacienta o medikamentózní léčbě – do 2 hodin – primární sestra
Zajisti dostatečné podání zvlhčeného kyslíku přes nebulizátor - dle ordinace lékaře
ošetřující sestra
Zajisti podání lékové nebulizace dle ordinací – dle ordinace lékaře – ošetřující sestra
Zajisti a kontaktuj fyzioterapeuta – do 24 hodin -ošetřující sestra
Zajisti případné odsátí sekretů z dýchacích cest – v případě potřeby - ošetřující sestra
Vyšetři poslechem kvalitu dýchání, kontroluj stav vědomí a fyziologických funkcí
a vše zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace – každodenně, každou hodinu
ošetřující sestra
Zajisti odběr krve na vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy dle ordinace
lékaře a o výsledcích informuj lékaře – ošetřující sestra průběžně během služby
Sleduj u pacienta známky únavy – průběžně, každodenně ošetřující sestra
51
Svým klidným a trpělivým přístupem k nemocnému zabraňuj strachu a pocitu tísně
ošetřující sestra průběžně během služby
Zajisti a měj provozuschopné veškeré pomůcky k případné reintubaci –ošetřující sestra
ihned v případě potřeby
Realizace :
K zhodnocení situace a rizik v oblasti dýchání jsem použila Beinsteinovu škálu
k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání.
Pacient měl spontánní ventilaci zvlhčené O2 směsi maskou průtok 5-7 l/min, FIO2 40%
60 % dle saturace krve kyslíkem, pravidelně po 4 hodinách jsem prováděla lékovou
nebulizaci, kterou nemocný toleroval. Pravidelně jsem prováděla hygienu dutiny ústní.
V dopoledních a odpoledních hodinách byl přítomen fyzioterapeut, který prováděl
s nemocným speciální dechovou rehabilitaci - Vojtovu metodu. Mimo tyto techniky
jsem nemocným prováděla dechová cvičení pomocí speciálních dechových pomůcek,
které vytvářejí vibraci přispívají k positivnímu tlaku na konci výdechu a tím k lepší
vzdušnosti plic. V pravidelných intervalech jsem vykonávala odběry krve - (Astrup)
a informovala lékaře o jejich výsledcích. Vitální funkce byly kontinuálně monitorovány
v hodinových intervalech zapisovány do ošetřovatelské dokumentace. Veškeré
pomůcky ke zvládnutí případné dechové tísně byly připraveny. Po celou dobu služby
jsem se snažila k nemocnému přistupovat citlivě a trpělivě s maximální účastí.
Hodnocení :
Efekt krátkodobého cíle se během služby podařilo částečně splnit a udržet .Nemocný
udával, že nepociťuje výraznou dušnost, dechové parametry byly v mezích normy,
fyziologické bylo i vyšetření krevních plynů. Při dýchání opticky zapojoval mezižeberní
svaly, což způsobovalo častější únavu. Pacient trpělivě toleroval veškeré úkony spojené
s potřebou zefektivnit a usnadnit dýchání.
Efekt dlouhodobého cíle bude možné hodnotit až po úplném odeznění spinálního šoku,
kdy se projeví mechanika dýchání v návaznosti na spinální poranění.
Hodnocení pacientem: Pacient udával, že nepociťuje výrazný dyskomfort při dýchání.
Udával, že výrazné zlepšení pociťuje při cvičení s dechovými pomůckami. Únava,
kterou mu způsobuje dýchání mu nevadí. Věří, že se dýchání brzy normalizuje a je
ochoten pro to udělat maximum.
52
00108 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně v souvislosti s neuromuskulárním
poškozením projevující se neschopností umýt si celé tělo( nebo jeho části), osušit se,
přemístit se do koupelny.
Cíl dlouhodobý:
Pacient zvládá základní hygienické návyky sám a celkovou koupel s dopomocí druhé
osoby - do 5- 6 týdnů
Cíl krátkodobý:
Pacient má zajištěnou hygienickou péči v plném rozsahu pomocí druhé osoby (sestry,
matky) – do 12 hodin
Výsledná kritéria:
Pacient ví o nutnosti provádět pravidelně a pečlivě celkovou hygienu – do 24 hodin
Pacient zná postup provádění hygienické péče na lůžku – do 12 hodin
Pacient zná postup koupání ve vaně – do 12 hodin
Pacient ví o postupech při manipulaci s jeho tělem a končetinami – do 12 hodin
Pacient je čistý po celém těle, má provedenou hygienu dutiny ústní a dentice –
do 12 hodin
Pacient má čisté a upravené vlasy a nehty – do 12 hodin
Intervence :
Pouč nemocného o potřebě provádět celkovou hygienu - do 24 hodin – primární sestra
Zajisti informovanost nemocného o postupu provádění celkové hygienické péče
a postupu při koupání ve vaně – do 12 hodin – primární setra
Zajisti klidné, soukromé prostředí pro celkovou hygienu na lůžku – každodenně
ošetřující sestra
Zajisti tepelný komfort a zachovej intimitu pacienta při provádění koupele – při výkonu,
každodenně – ošetřující sestra
Dodržuj postup při celkové koupeli na lůžku – postupuj s mytím od hlavy směrem dolů
při výkonu, každodenně ošetřující sestra
Na každou část těla použij novou žínku, mimo obličejové části použij speciální mýdlo
pro citlivou pokožku – při výkonu, každodenně ošetřující sestra
Nezapomeň na žádnou část těla (genitál, konečník, meziprstí, nehty, vlasy, uši)
během výkonu, každodenně ošetřující sestra
Zajisti řádné vysušení a promazání pokožky odpovídajícími kosmetickými přípravky
během výkonu, každodenně ošetřující sestra
53
Zajisti čisté, suché a vypnuté lůžko – při výkonu, každodenně ošetřující sestra
Během výkonu kontroluj základní životní funkce – ošetřující sestra
Během výkonu udržuj se nemocným slovní i fyzický kontakt - při výkonu ošetřující
sestra
Realizace :
Funkční zhodnocení úrovně při koupání a hygieně jsem ohodnotila stupněm 4,
na čtyř bodové stupnici - je závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí (Marečková, J. 2006).
Jelikož již zdravotní stav pacienta umožňoval celkovou koupel ve vaně mimo lůžko,
naplánovala jsem tento výkon na dopolední hodiny. Pacient byl dostatečně informován
o úkonu spojeném s hygienou a projevoval zájem o koupel ve vaně. Na transport byl
nemocnému nasazen pevný krční límec pro fixaci krční páteře. Připraveny byly všechny
potřebné pomůcky na zvládnutí případných respiračních problémů, připraven
transportní monitor na kontrolu životních funkcí. Pacienta jsme přemístili pomocí
speciální podložky na koupací vanu a převezli ke speciální sprše, kde jsme sprchou
provedli celkovou koupel spojenou s mytím vlasů. Po koupeli jsem pokožku a všechny
kožní záhyby usušila a ošetřila tělovým mlékem. Pacienta jsem uložila do suchého,
čistého lůžka. Na lůžku jsme provedli hygienu dentice a holení. Během koupele jsem
sledovala životní funkce na monitoru a s pacientem jsem udržovala slovní kontakt.
Veškerá manipulace s pacientem byla prováděna s maximální opatrností vzhledem
k fixaci krční páteře.
Hodnocení :
Efekt krátkodobého cíle se podařilo v časovém plánu splnit. Pacient je čistý, má umyté
vlasy, je uložen v čitém lůžku. I přes známky únavy přiznává spokojenost a příjemný
pocit z koupele a sprchování. Dohodli jsme se, že koupel ve vaně budeme provádět
každý den.
Hodnocení dlouhodobého cíle bude možné až po odeznění spinálního šoku, kdy se
projeví definitivní neurologické postižení. Významnou roli v sebepéči pacienta bude
představovat rehabilitace, pevná vůle a pomoc nejbližších.
Hodnocení pacientem: pacient byl velmi potěšen možností využít vany ke koupání
a hygieně. Těšil se na příští koupel. Udával, že i přes počáteční mírné obavy
z transportu bylo vše příjemné.
54
00109 - Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku v souvislosti
s neuromuskulárním poškozením projevující se zhoršenou schopností obléknout si
nezbytné části oblečení, zapínat, rozepínat a svlékat si oblečení.
Cíl dlouhodobý:
Pacient zvládá sám či s částečnou pomocí druhé osoby oblékání a úpravu zevnějšku
do - 5 – 6 týdnů
Cíl krátkodobý:
Pacient je oblečen do suchého a čistého oblečení dle svého výběru s pomocí druhé
osoby – do 24 hodin
Pacient má upravený zevnějšek s pomocí druhé osoby – do 12 hodin
Výsledná kritéria:
Pacient ví o vhodnosti a možnosti mít čisté osobní oblečení - do 24 hodin
Pacient ví o nutnosti holení tváře vzhledem k možnému vzniku infekce a možnosti
používaní osobních kosmetický přípravků na holení - do 12 hodin
Intervence:
Pouč nemocného o nutnosti mít oholenou tvář vzhledem k zajištění většího bezpečí při
riziku infekce – do 24 hodin ošetřující sestra
Informuj nemocného o možnosti používat na oddělení vlastní, oblíbené kosmetické
prostředky - do 24 hodin primární sestra, ošetřující sestra
Informuj nemocného o možnosti mít na oddělení čisté, osobní oblečení - do 12 hodin
ošetřující sestra
Zajisti čisté a vhodné oblečení – každodenně po koupeli – ošetřující sestra
Zajisti úpravu zevnějšku oholením a dále podle přání pacienta – ošetřující sestra
Zajisti bezpečnou manipulaci s nemocným během oblékání – při oblékání, každodenně
Realizace:
Funkční zhodnocení úrovně při oblékání a úpravě zevnějšku jsem ohodnotila stupněm
4, na čtyř bodové stupnici je závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí (Marečková, J.
2006).
Po koupeli jsem vybrala osobní, bavlněné oblečení podle přání pacienta. Oblečení bylo
čisté a pohodlné. Pacient si vybral oblíbené, sportovní tričko, sportovní trenýrky
a barevné ponožky. Oblečení jsem nemocnému společně se sanitářem oblékli. Potom
sanitář se svolením nemocného oholil pacientovu tvář, použil jeho oblíbené kosmetické
přípravky na ošetření pleti. Pro zvýraznění příjemné vůně jsem použila oblíbený
55
deodorant. Nakonec pacient projevil zájem o možnost mít v uchu malou ozdobnou
náušnici, kterou měl před úrazem. Po poradě s lékařem jsem náušnici vydezinfikovala a
jelikož pacientovo ucho nejevilo známky místní infekce pacientovu přání jsme vyhověli
a nasadili drobnou náušnici.
Hodnocení:
Efekt krátkodobého cíle se podařilo splnit. Pacient byl oblečen v čistém, pohodlném
oblečení. Byl upraven.
Cíl dlouhodobý se podaří zhodnotit až po odeznění spinálního šoku, kdy se projeví
definitivní neurologické postižení.
Hodnocení pacienta: Pacient byl velmi spokojený se svým zevnějškem a těšil se na
očekávanou návštěvu přátel.
00102 - Deficit sebepéče při jídle související s neuromuskulárním poškozením
projevující se nemožností uchopit nádobí, používat asistenční pomůcky ke
stravování, přenést potravu z talíře do úst, zvednout sklenici
Cíl dlouhodobý:
Pacient zvládá sám přijímání potravy a tekutin do 5. – 6.týdnů
Cíl krátkodobý:
Pacient má zajištěn dostatečný příjem potravy a tekutin pomocí druhé osoby,
každodenně
Výsledná kritéria:
Pacient ví o potřebě zajistit dostatečný přísun potravy a tekutin, vzhledem k svým
zvýšeným kalorickým potřebám – do 24 hodin primární sestra
Pacient je seznámen s dietou č. 3 – racionální - do 24 hodin primární sestra
Pacientovi je nabídnuta možnost konzultace stravy s nutričním terapeutem - do 24 hodin
primární sestra
Pacient zná postup při zajištění podání stavy pomocí druhé osoby - do 24 hodin
primární sestra
Pacient je seznámen s pomůckami, které usnadní jeho příjem potravy - do 24 hodin
primární sestra
Pacient je dostatečně nasycen a nemá pocit žízně – každodenně, ošetřující sestra
56
Intervence:
Pouč nemocného o jeho kalorických potřebách o vhodnosti jednotlivých složek potravy
(strava s vysokým obsahem bílkovin) a vhodnosti konkrétních tekutin k zajištění
dostatečné hydratace – do 24 hodin primární sestra
Pouč o nevhodnosti jídel s vysokým obsahem cukru - do 24 hodin primární sestra
Pouč nemocného o nevhodnosti většího množství ovoce a potravin způsobujících
plynatost - do 24 hodin primární sestra
Pouč nemocného o složení diety č. 3 – racionální
Realizace:
Funkční zhodnocení úrovně při jídle jsem ohodnotila stupněm 3, na čtyř bodové
stupnici - potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky(Marečková, J. 2006).
Před každý jídlem jsem zajistila tiché prostředí a snažila jsem se přistupovat
k nemocnému klidným a trpělivým způsobem. Vzhledem k častější únavě nemocného
jsem postupovala s podáním stravy velmi pomalu. Každé jídlo jsem pacientovi
předkládala tak, aby mělo správnou teplotu, bylo upravené, odpovídalo dietě č. 3 a bylo
ve formě co nejlépe poživatelné. Upravila jsem polohou nemocného do polosedu
pomocí zvednutí horní části lůžka.
Při každém jídle i mimo něj jsem nabízela dostatečné množství tekutin. Po konzultaci
s lékařem a nutričním terapeutem jsem dávala nemocnému i stravu od matky, která lépe
vyhovovala požadavkům nemocného. Do zajištění péče o podání stavy jsem zapojila
rodiče nemocného, kteří se velmi snažili pomoci při péči o svého syna. Pacientovi
vyhovoval přísun potravy po menších a častějších dávkách. Veškerý přísun potravy
a tekutin byl zaznamenán do jídelníčku pacienta, který je součástí ošetřovatelské
dokumentace.
Hodnocení:
Efekt krátkodobého cíle byl splněn. Pacient má dostatečný energetický přísun. Má
dostatečný příjem tekutin - bilance tekutin je vyvážená. Příjímání potravy bylo zajištěno
bez problémů sestrou i rodinnými příslušníky.
Cíl dlouhodobý se podaří zhodnotit až po odeznění spinálního šoku, kdy se projeví
definitivní neurologické postižení.
Hodnocení pacientem: Pacient je spokojen s možností přijímat matčinu stravu.
57
00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s neuromuskulární
poškozením projevující se neschopností přemístit se na toaletu či pojízdný klozet,
dodržovat správnou hygienu při vyprazdňování
Cíl dlouhodobý:
Pacient má spontánní vyprazdňování moči , používá techniku automatického měchýře
Pacient má pravidelnou stolici – používá vyprazdňovací trénink – do konce
hospitalizace
Cíl krátkodobý:
Pacient má přiměřené množství moče – do 2 hodin
Pacient má pravidelnou stolici – v intervalech 1 krát za 2-3 dny
Pacient je v čistém a suchém lůžku – každodenně
Výsledná kritéria:
Pacient ví o důvodech i zavedení močového katétru – do 24 hodin primární sestra
Pacient ví o možnosti a účinku laxancií - do 24 hodin primární sestra
Pacient ví o vhodnosti jednotlivých složek potravin pro pravidelnou stolici - do 24
hodin primární sestra
Intervence:
Pouč nemocného o důvodech zavedení močového katétru - do 24 hodin primární sestra
Seznam nemocného s účinky laxancíí - do 24 hodin primární sestra
Pouč nemocného o vhodnosti příjmu většího množství vlákniny včetně ovocných šťáv
obsahující dužinu, doporuč pití teplých nápojů podporujících zvlhčení stolice - do 24
hodin primární sestra
Kontroluj vyprazdňování –zaznamenávej do dokumentace – průběžně ošetřující sestra
Kontroluj a sleduj diurézu, specifickou váhu moči a laboratorní výsledky- dle ordinace
lékaře ošetřující sestra
Zajisti dostatek soukromí k defekaci – při defekaci ošetřující sestra
Kontroluj čistotu pacienta vzhledem k možné inkontinenci –každodenně, průběžně
Zajisti okamžitou hygienu po defekaci – každodenně, průběžně –ošetřující sestra
Realizace:
Funkční zhodnocení úrovně při vyprazdňování jsem ohodnotila stupněm 3, na čtyř
bodové stupnici - potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky (Marečková,J.
2006). Nemocnému jsem vysvětlila důvody zavedení permanentního močového katétru.
Sledovala jsem množství moče po hodinových intervalech, specifickou váhu a
58
laboratorní výsledky. Vše jsem zaznamenávala do dokumentace. Pečovala jsem o
hygienu ústí močové trubice a genitálu, abych zabránila případnému vzniku infekce.
Pacient měl antirefluxní drenážní močový systém, který brání zpětném toku moče a má
mikrobiální filtr, který výrazně snižuje riziko infekce.
Pacient byl na stolici minulý den. Stolice byla navozena přírodním laxanciem
Regulaxem. Stolice byla v dostatečném množství, formovaná, hnědá. Defekace
proběhla bez problémů. Množství, konzistence a barva byly zaznamenány do
dokumentace.
Hodnocení:
Krátkodobý cíl byl splněn Pacient měl přiměřené množství moče, močový katétr je
funkční. Stolice nebyla, nicméně vzhledem k defekaci minulý den, nebyla přijatá žádná
opatření k podpoře defekace. Pacient byl v čistém a suchém lůžku.
Dlouhodobý cíl se podaří zhodnotit až po odeznění spinálního šoku, kdy se projeví
definitivní neurologické postižení. Poté bude případně následovat nácvik jednorázového
cévkování a nácvik automatického měchýře. Pro fungování vlastní střevní činnosti bude
probíhat pravidelný vyprazdňovací tréninkem.
00091 - Zhoršená pohyblivost na lůžku související s kvadruplegií v důsledku
spinálního úrazu projevující se neschopností pohybu na lůžku
Cíl dlouhodobý:
Pacient dle své dosažené samostatnosti uskutečňuje pohyb na lůžku, event. mimo něj
s kompenzačními a technickými pomůckami - do 5 –6 týdnů
Cíl krátkodobý:
Pacient má zajištěn pohyb a změny polohy na lůžku pravidelným polohováním
a rehabilitací – do 12 hodin
Výsledná kritéria:
Pacient je poučen o nutnosti pravidelného polohování - do 24 hodin primární sestra
Pacient je poučen o nutnosti provádět rehabilitaci fyzioterapeutem - do 24 hodin
primární sestra
Pacient je poučen o vhodnosti provádět cvičení s ošetřující sestrou - do 24 hodin
primární sestra
Pacient zná rizika spojené s imobilizací - do 24 hodin primární sestra
59
Pacient zná pomůcky používané k rehabilitaci a prevenci proleženin - do 24 hodin
primární sestra
Intervence:
Pouč nemocného o rizicích spojených s nemožností pohybu - do 24 hodin primární
sestra
Pouč nemocného o nutnosti pravidelného polohování po 2 – 3 hodinách - do 24 hodin
primární sestra
Zajisti správnou a bezpečnou polohu pacienta všemi dostupnými pomůckami – při
výkonu, každodenně ošetřující sestra
Seznam nemocného s fyzioterapeutem - do 24 hodin – primární sestra
Vytvoř prostředí vhodné k rehabilitaci – před výkonem ošetřující sestra
Během rehabilitace a polohování sleduj fyziologické funkce a zaznamenávej do
dokumentace – v průběhu ošetřující sestra
Průběh rehabilitace, cvičení a polohování včetně subjektivní pocitů pacienta
zaznamenávej do dokumentace – po skončení úkonu, každodenně, ošetřující sestra
Realizace:
Funkční zhodnocení úrovně pro pohyblivost na lůžku jsem ohodnotila stupněm 4, na
čtyř bodové stupnici závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí (Marečková, J. 2006).
Ráno jsem seznámila nemocného s významem rehabilitace a polohování a společně
jsme naplánovali časový harmonogram polohování a rehabilitace s fyzioterapeutem.
Před polohováním jsem si připravila všechny dostupné polohovací pomůcka a s pomocí
sanitáře jsme v pravidelných 2 –3 hodinových intervalech měnili polohy nemocného.
Střídali jsme polohu na pravém boku – na zádech – na levém boku . Správnou polohu
těla jsme fixovali polštáři a polohovacími pomůckami. Velmi vhodný se nám jevil
polohovací had s kuličkovou náplní, který zabezpečoval polohu těla s možností
ohraničení těla nemocného. Pacient toleroval lépe polohu na pravém boku, při poloze na
levém boku došlo k poklesu saturace a zhoršenému dýchání, proto jsem pacienta
položila zpět na záda a zajistila zvýšený průtok kyslíku přes kyslíkovou masku.
Informovala jsem lékaře. Poslechově byl nález na plicích čistý a pacient měl po
několika minutách opět uspokojivou saturaci krve kyslíkem. Pacientovi jsem zajistila
odpočinek. Při opětovném polohování na levý bok již tato situace nenastala, pacient již
polohu toleroval bez problémů. Během polohování jsem pečlivě sledovala fyziologické
funkce a subjektivní pocity pacienta. Rehabilitace s fyzioterapeutem byla prováděna
dopoledne a v pozdních odpoledních hodinách. Pacienta jsem seznámila
60
s fyzioterapeutem a byla jsem přítomna při rehabilitaci, která se skládala ze speciální
dechových cvičení jako je: masážní metoda, míčkování, manuální dopomoc při
odkašlávání a v cvičeních podle Vojtovy metody.
Během rehabilitace jsem pečlivě sledovala fyziologické funkce a subjektivní pocity
pacienta. Svým přístupem jsem se snažila v pacientovi vytvořit pocit důvěry a bezpečí,
aby se neobával výkonů spojených se změnou polohy a rehabilitací.
Zhodnocení:
Efekt krátkodobého cíle byl splněn. Pacient velmi dobře zvládl rehabilitaci
a polohování. U nemocného se neprojevily žádné známky proleženin a nežádoucích
projevů vzhledem k postavení končetin. Pohyb v kloubech byl volný.
Dlouhodobý cíl se podaří zhodnotit až po odeznění spinálního šoku, kdy se projeví
definitivní neurologické postižení a pacient bude podle stupně dosažené samostatnosti
postupně zvládat jednotlivé úkony spojené především se soběstačností.
00093 - Únava související se zvýšenou tělesnou námahou při dýchání v důsledku
omezené svalové síly a míšního postižení projevující se nárůstem potřeby
odpočinku,unaveností, neschopností udržet běžnou úroveň fyzické aktivity
Cíl dlouhodobý:
Pacient nepociťuje únavu při spontánní ventilaci a při běžné ošetřovatelské a léčebné
péči – do 5 dnů
Cíl krátkodobý :
Pacient má minimalizované projevy únavy – do 24 hodin
Výsledná kritéria:
Pacient ví o příčinách své únavy – do 24 hodin ošetřující sestra
Pacient zná rizika spojená s nadměrnou únavou vzhledem k problematice dýchání - do
24 hodin ošetřující sestra
Pacient ví o nutnosti pravidelného odpočinku - do 24 hodin ošetřující sestra
Pacient ví o nutnosti dostatečného množství energie - do 24 hodin ošetřující sestra
Pacient má zajištěné klidné prostředí k odpočinku - do 2 hodin ošetřující sestra
Pacient má naplánovány léčebné a ošetřovatelské intervence tak, aby příliš nezatěžovaly
nemocného a nezvyšovaly únavu – při plánování ošetřovatelských a léčebných postupů
ošetřující sestra
61
Intervence:
Zajisti dostatek odpočinku a klidné prostředí pro pacienta
Naplánuj denní program s ohledem na zvýšenou únavu pacienta
Zajisti dostatek vhodného příjmu potravin
Realizace:
V rámci ranního předání služby jsem si s lékařem naplánovala rámcový průběh denních
aktivit, časový rozvrh výkonů a ošetření tak, abychom zajistili nemocnému dostatek
odpočinku a sil pro prioritní zajištění bezpečné a spontánní ventilace. Snažila jsem se
vytvořit klidné a příjemné prostředí. Po každém výkonu či ošetřovatelské intervenci
jsem nemocného nechala odpočinout, pečovala jsem o jeho tepelný komfort, veškeré
výkony jsem prováděla pomalu a klidně bez zbytečné zátěže či rozrušení pacienta.
Společně s matkou jsme podávali pacientovi vysokoenergetické nápoje a dbali na
dostatečný přísun potravy a tekutin
Zhodnocení :
Cíle krátkodobého se podařilo dosáhnou. Pacient projevoval minimální známky únavy.
Subjektivně udával zlepšení a pocit větší síly.
00044 - Porušená tkáňová integrita související s poškozením kontinuity kožního
systému a podkoží z důvodů operačního zákroku projevující se operační ránou
v oblasti zadní části krku
Cíl dlouhodobý:
Pacient má plně zhojenou operační ránu – do 14 dnů od operace
Cíl krátkodobý:
Pacientova operační rána se hojí per primam intentionem (nekomplikované hojení
operační rány) – v celém průběhu hojení
Výsledná kritéria:
Pacient zná důvody své operace – do 24 hodin primární sestra
Pacient ví o nutnosti pravidelných převazů operační rány – do 24 hodin ošetřující sestra
Pacient je seznámen s projevy počínající infekce - do 12 hodin ošetřující sestra
Pacient má asepticky ošetřenou a převázanou operační ránu – do 6 hodin ošetřující
sestra
62
Intervence:
Zajisti informace podané pacientovi lékařem vzhledem k důvodu a postupu operace.
Zajisti podání informací týkající se rizika vzniku infekce v operační ráně a jejich
projevů (bolest, cukání, zápach) – do 6 hodin ošetřující sestra
Zajisti převaz operační rány přísně aseptickým postupem - do 6 hodin ošetřující sestra
Zaznamenej do dokumentace průběh převazu a stav operační rány - po převazu
ošetřující sestra, průběžně
Sleduj případné projevy bolesti pacienta - průběžně během služby ošetřující sestra
Zajisti a zdokumentuj škálové hodnocení bolesti – při udání bolesti pacientem nebo
projevech bolesti – ošetřující sestra, každodenně
Realizace:
Pacientovi jsem sdělila průběh plánovaného převazu. Připravila jsem si všechny
potřebné pomůcky a provedla za přísně aseptických podmínek převaz operační rány.
Původní obvaz byl bez prosaku, rána byla čistá, bez sekrece a zápachu, rána nejeví
známky infekce. Bolest při převazu pacient neudával. Vše jsem zaznamenala do
dokumentace a stav operační rány jsem nahlásila ošetřujícímu lékaři. Ten rozhodl, že za
2 až 3 dni se vyndají stehy v operační ráně.
Zhodnocení:
Efekt krátkodobého cíle splněn.Operační rána se hojí per primam intentionem.
Pacient neudává bolest v operační ráně.
Potenciální ošetřovatelské diagnózy:
Riziko imobilizačního syndromu z důvodu nemožnosti pohybu související
s poraněním míchy - 00040
Cíl dlouhodobý :
Pacient má fyziologické funkce orgánových systémů bez projevů imobilizačního
syndromu do konce hospitalizace na oddělení
Cíl krátkodobý :
Pacient má zavedeny preventivní opatření proti vzniku imobilizačního syndromu – do
24 hodin
63
Intervence:
Vysvětli pacientovi pojem imobilizační syndrom – primární sestra do 2 dnů
Zajisti rehabilitaci a polohování nemocného – v průběhu směny ošetřující sestra
Zajisti správné podání kyslíku a nebulizace pacientovi – každodenně, ošetřující sestra
Pečuj o dýchací cesty a hygienu dutiny ústní - v průběhu směny ošetřující sestra
Aplikuj léky dle ordinace lékaře - v průběhu směny ošetřující sestra,dle ordinace lékaře
Informuj nemocného o účincích jednotlivých léků – při každém podání léku ošetřující
sestra
Zajisti prevenci dekubitů a případně kvalifikovanou léčbu dekubitů, vše řádně
zdokumentuj do ošetřovatelské dokumentace - v průběhu směny ošetřující sestra
Chraň pacienta všemi zásadami hygienicko-epidemiologického režimu před
nozokomiální infekcí - v průběhu směny, každodenně ošetřující sestra
Dohlížej na dostatečnou výživu pacienta - v průběhu směny ošetřující sestra
Dohlížej na dostatečnou hydrataci pacienta - v průběhu směny ošetřující sestra
Pečuj o vyprazdňování pacienta - v průběhu směny ošetřující sestra
Dbej na dostatek psychické stimulace nemocného - v průběhu směny ošetřující sestra
Realizace:
V průběhu celého ošetřovacího dne jsem se snažila každou ošetřovatelskou intervencí
předejít vzniku imobilizačního syndromu, který je celkovou odezvou organizmu na
klidový režim nemocného (neschopnost pohybu).
Prováděla jsem pravidelné polohování nemocného s podporou fyzioterapeuta, který
prováděl speciální, intenzivní rehabilitaci. Pečlivě jsem dbala na aplikaci zvlhčeného
kyslíku přes nebulizátor, pečovala jsem o dýchací cesty a dutinu ústní, prováděla jsem
celkovou toaletu a nemocného a dbala o jeho čistotu, pečoval jsem intenzivně o
pokožku vzhledem k možnosti vzniku dekubitů. Pacient ležel v čistém lůžku opatřeném
antidekubitární madrací. Pacient dostával dle ordinace lékaře léky na prevenci
tromboembolických komplikací.Veškeré invazivní zákroky a manipulace s invazemi
byly prováděny za přísně aseptických podmínek. Dodržovala jsem zásady hygienicko
epidemiologického režimu a dbala, aby byl dodržován i ostatním personálem. Pacient
přijímal dostatečné množství živin i tekutin. Prováděla jsem opatření proti poruchám
vyprazdňování. S pacientem jsem komunikovala s klidným, trpělivým a citlivým
přístupem, snažila jsem se poskytnou pacientovi citovou oporu. Podporovala jsem
zapojení rodiny a přátel nemocného do péče a umožňovala návštěvy na přání pacienta.
64
Hodnocení:
Cíl krátkodobý splněn. Pacient nemá projevy imobilizačního syndromu.
Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů – 00004
Cíl dlouhodobý:
Pacient je bez známek infekce – do konce hospitalizace
Cíl krátkodobý:
Zabránění vzniku infekce z invazivních vstupů (centrální žilní katétr, arteriální kanyla,
permanentní močový katétr) – do 2 dnů
Intervence:
Vysvětli pacientovi důvody zavedení invazivních katétrů – do 24 hodin primární sestra
Informuj pacienta o předpokládané době zavedení těchto vstupů – do 24 hodin primární
sestra
Vysvětli pacientovi pojem sterilita – do 24 hodin primární sestra
Vysvětli nemocnému postup při ošetřování – do 24 hodin primární sestra
Převazuj invazivní vstupy sterilně – každodenně, ošetřující sestra
Manipuluj s invazivními vstupy vždy sterilně – každodenně, ošetřující sestra
Používej jednorázové pomůcky pomůcky – každodenně, ošetřující sestra
Vstupy do invazí kryj antibakterálními porty – každodenně, ošetřující sestra
Používej sterilní, antirefluxní, močový systém – každodenně, ošetřující sestra
Převazy dokumentuj v ošetřovatelské dokumentaci – každodenně, ošetřující sestra
O projevy infekce invazivních vstupů ihned informuj lékaře – každodenně, ošetřující
sestra
Při rušení invazivních vstupů zajisti odeslání vzorku na bakteriologické vyšetření
Dle ordinace lékaře ošetřující sestra
Hodnocení:
Cíl krátkodobý splněn. Pacient nejeví známky infekce.
65
5.4.3 Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelská péče u tohoto pacienta byla velmi náročná, jak po fyzické stránce tak
po stránce psychické. Myslím, že díky úsilí pacienta se podařilo v krátkém časovém
intervalu zvládnou komplikace spojené s dýcháním, které se jevily jako velmi
problematické.
Další riziková oblast, která se je u nemocných s míšní poraněním důležitým
faktorem v ošetřovatelské péči je prevence dekubitů. U pacienta po dobu hospitalizace
nedošlo k vzniku dekubitů, což je vizitkou ošetřovatelské péče. Péče o hygienu a tělesné
pohodlí byla řešena pravidelnou koupelí ve speciální vaně. Velmi jsme dbali na čistotu
a úpravu lůžka, které bylo opatřeno antidekubitní matrací a různými polohovacími
pomůckami. Možností mít vlastní osobní prádlo, vlastní kosmetiku, mít nablízku své
osobní věci a dárky a hlavně neustálou přítomností blízkých lidí jsme se snažili vytvořit
prostředí, které bylo v rámci možností příjemné. Podařilo se navázat důvěryhodný vztah
s pacientem a jeho rodinou, což považuji za velmi přínosné, neboť takový vztah dokáže
motivovat obě dvě strany k maximálnímu úsilí a dává sílu překonávat překážky.
66
6 EDUKACE PACIE TA
Edukace je soubor činností zaměřených na získání vědomostí. Edukační proces
znamená nabízení informací a znalostí jednotlivci i skupině lidí, kteří mají společný
problém či potřebují podobnou pomoc. Při edukaci musíme zohlednit věk, intelekt,
fyzický, psychický a emocionální stav edukanta.
Pro svoji edukaci jsem si vybrala problém, který byl nejaktuálnější z pohledu
nemocného i léčebné péče . Zajištění správné dechové ventilace a tudíž okysličení krve
je zásadním úkolem v akutní fázi míšního poranění. V případě našeho pacienta došlo po
5 dnech při třetím pokusu o extubaci (odpojení nemocného od ventilačního přístroje).
Pacient dýchal spontánně, ventilace byla uspokojivá, expektorace suficientní. SpO2
96%-98%. Nemocný zapojoval pomocné dýchací svaly. Z důvodu prevence komplikací
způsobených zhoršením mechaniky dýchání bylo nutné intenzivně se věnovat péči
o dýchací cesty. Byla nezbytná hrudní fyzioterapie a dechová cvičení.
Jako téma edukace, která byla určena pro pacienta po míšním poranění a jeho
matku, která se aktivně zapojovala do ošetřování a trávila u svého syna celé dny jsem
zvolila:
Dechová cvičení a jejich význam pro správné zajištění dýchání
Edukační list
Téma : Dechová cvičení a jejich význam pro správné zajištění dýchání
Organizační forma: Skupinová ( pacient a matka)
Výukové cíle: Pacient a jeho matka jsou seznámeni s významem správné funkce
respirační soustavy, se změnou mechaniky dýchání, která nastala po úraze. Znají rizika,
která přináší nedostatečná ventilace. Nemocný umí provádět s pomocí a pod dohledem
druhé osoby (matky) dechová cvičení.
Didaktické pomůcky: dechové rehabilitátory
Metoda: slovní – vysvětlení významu dechové rehabilitace a praktická – ukázka
a nácvik dýchání s dechovými pomůckami (fluuter, A-capela)
Obsah tématu: Vysvětlení mechaniky správného dýchání, vysvětlení změny
mechaniky dýchání po poranění míchy, vysvětlení nutnosti dechové rehabilitace,
67
názorná ukázka používání dechových pomůcek, jejich časové používání a upozornění
na cvičení s fyzioterapeutem
Ověřování úrovně dosažených cílů: rozhovorem, kladením otázek. praktickou
ukázkou.
Edukační záznam
Téma : Dechová cvičení a jejich význam pro správné zajištění dýchání
Forma edukace: Verbálně, praktická ukázka
Reakce na edukaci: Dotazy, verbální pochopení
Doporučení, řešení: Průběžné sledování efektu edukace, průběžná kontrola
prováděných cvičení, zapojení fyzioterapeuta do práce s matkou, která se velmi
intenzivně snaží přispívat k péči o syna
Příjemce edukace: Pacient a jeho matka
Cíl edukačního plánu
Pacient je seznámen s významem správné funkce respirační soustavy, se změnou
mechaniky dýchání, která nastala po úraze. Zná rizika, která přináší nedostatečná
ventilace. Nemocný umí provádět s pomocí a pod dohledem druhé osoby (matky)
dechová cvičení.
Význam
Dechová cvičení spolu se speciální respirační fyzioterapií, kterou provádějí speciálně
vyškolení fyzioterapeuté přispívá k minimalizaci respiračních komplikací .
U nemocných s míšním poraněním, dochází k ochabnutí dýchacího svalstva, k zhoršené
mechanice dýchání, k ochabnutí břišního lisu a tím i změně efektu kašlavého manévru a
k retenci sekretů v dýchacích cestách (nemožnosti vykašlávání).
Technika
K edukaci nemocného jsem si zvolila přednášku a praktický nácvik s pomůckami.
Obsahem přednášky bylo seznámení s příčinami obtížného dýchání při poškození
míchy. Vysvětlení důvodů správné ho dechového cvičení a praktický nácvik správného
používání dechových pomůcek.
U spinálních poranění se objevují změny odolnosti dýchacích cest, snižuje se pružnost
plic a tím se i zmenšuje dechová rezerva. Postižení dýchacího svalstva a jeho únava
68
vedou k akutní dechové nedostatečnosti. Odeznění dechových problémů závisí na výšce
poškození míchy, odeznění míšního šoku a na nácviku správného dýchání.
Správné dechové cvičení a používání dechových pomůcek přispívá
k zlepšení průchodnosti dýchacích cest, k snížení průduškové neprůchodnosti,
k maximálně šetrnému a minimálně vyčerpávajícímu odhleňování a zlepšení plicních
parametrů.
Používání dechových pomůcek se řadí do drenážních technik, které nahradily poklepové
masáže. Pomůcky slouží k uvolnění a usnadnění transportu hlenů a k tréninku aktivního
výdechu proti odporu, obě pomůcky přerušují s vysokou frekvencí výdech a tím
vyvolávají vibrace, které se přenáší na celý hrudník. V 1 –2 hodinových intervalech se
opakuje 3 až 5 hlubokých nádechů a výdechů přes tyto pomůcky. Při častějším
používání hrozí riziko únavy.
Postup při zaškolení pacienta
zaujmutí správné a pohodlné polohy nemocného, příprava prostředí
vysvětlení změny mechaniky dýchání
jednoduché vysvětlení prospěšnosti dýchacích cviků a intenzivní rehabilitace a jejich
časového rozvrhu
snaha o aktivní přístup o spolupráci
naplánování spolupráce s fyzioterapeutem
příprava pomůcek
vysvětlování během nácviku
sledování fyziologických funkcí pacienta nepřetěžování
zaznamenání do dokumentace
získání zpětné informace od pacienta
Kontrolní otázky pro sestru
Kontrolní otázky Správné odpovědi
Jaký význam mají dechová
cvičení pro našeho pacienta?
Dechová cvičení minimalizují možnost komplikací u
nemocného s míšním poraněním (dyspnoe, atelaktázy,
pneumonie, respirační insuficience)
Je důležitý aktivní přístup
pacienta?
Spolupráce nemocného je podmínkou provádění
dechových cvičení
Je nutná spolupráce
s fyzioterapeutem a proč?
Fyzioterapeut společně s lékařem konzultují vhodnost
jednotlivých cvičení či pomůcek.Při fyzioterapii se
uplatňuje multioborová spolupráce
Jsou vhodné hodnotící škály
v oblasti dýchání a proč?
Hodnotící škály nás objektivně informují o možném
riziku a posuzují průběžné hodnocení stavu
69
Kontrolní otázky pro pacienta
Víte, proč je důležitá dechová
rehabilitace?
Lépe a snadněji se mi dýchá, nebudu mít komplikace
Jak často denně cvičíte dechová
cvičení?
2 krát denně s fyzioterapeutem, 4 krát denně se
sestrou nebo s matkou
Jak správně provádět nádech a
výdech?
Hluboký nádech nosem,výdech pomalu přes
našpulená ústa
70
ZÁVĚR
Pacienti s míšním poranění tvoří velmi specifickou skupinu nemocných, kteří
vyžadují specializovanou péči zasahující do mnoha odvětví medicíny.
Péče o nemocného začíná správným a profesionálním zásahem záchranné služby,
která nemocného dopraví do specializovaného pracoviště (traumacentra), schopného
zajistit adekvátní léčbu. V akutní fázi je nutné především minimalizovat následky
míšního poranění nejčastěji operativně a zajistit normalizaci funkce životně důležitých
orgánů.
Následující péče by měla být směřována na oddělení spinálních jednotek, kde je
poskytována péče zaměřená na zamezení poruch spojené s míšním úrazem, na prevenci
komplikací po poranění míchy a na optimální ošetřovatelskou péči.
Pokračující péče v rehabilitačních centrech zajišťuje intenzivní rehabilitaci, pomoc
k dosažení maximálního stupně samostatnosti a resociaci postiženého. Poskytuje
optimální ambulantní péči a organizovanou pomoc v rodinném a společenském životě.
Současně nabízí spolupráci s nemedicínskými institucemi a organizacemi zabývajícími
se problémy para a tetraplegiků.
Množství případů pacientů s míšním poraněním je stále větší, díky moderní
medicíně přežívá stále větší množství nemocných, kteří by před několika lety neměli
šanci na život. Otázkou zůstává, jak kvalitní život mají před sebou právě tito
nejpostiženější pacienti? Nutnost neustálé odborné péče, často závislost na ventilátoru,
nemožnost minimálního pohybu, časté komplikace, to jsou pouze některé negativa žití
těchto lidí. Tvrdou realitou je často doživotní hospitalizace, spojená s minimálními
radostnými okamžiky pro nemocné. Částečným řešením by byla domácí péče, která
funguje v mnoha zemích. I u nás se začínají objevovat společnosti, které se specializují
na domácí péči o nemocné s umělou plicní ventilací. Jsou však spíše výjimkou, která je
navíc zatížena zdlouhavým a mnohdy liknavým přístupem pojišťoven a tak největší
břemeno v případě domácí péče o takto postiženého leží na rodině.
Cíl mé práce, vytvoření individuálního plánu ošetřovatelské péče se podařilo
realizovat. Všechny ošetřovatelské diagnózy (přítomné dysfunkční potřeby) se podařilo
rozpoznat, identifikovat podle diagnostických prvků a podle priorit realizovat jejich
plnění.
71
Vytvoření individuálního ošetřovatelského plánu metodou ošetřovatelského procesu
výrazně zkvalitnilo poskytování komplexní, holistické ošetřovatelské péče, která
přispěla k rychlému přeložení pacienta na spinální jednotku, kde pokračovala další péče
a úsilí o navrácení do běžného života s co nejmenším handicepem.
Vytvoření individuálního plánu ošetřovatelské péče poukázalo na specifickou
problematiku ošetřovatelského procesu u pacienta s míšním poraněním v akutní fázi.
Na jeho podkladě vzniká interní ošetřovatelský standard, zabývající se touto náročnou
problematikou, který bude přínosem pro praxi i pedagogickou činnost.
Necelé dva roky po úraze našeho pacienta neopustila chuť a vůle žít plnohodnotný
život. V současné době je na vozíku s paraplegickými dolními končetinami, je z velké
části soběstačný a tam kde nezvládne pomáhá rodina a přátelé. Pan Petr řídí automobil,
má zaměstnání u soukromé firmy, je členem ragbyového týmu a v současné době si
zařizuje svůj vlastní byt a chystá se úplně osamostatnit. I když měl před pár lety jiné
plány a jako většina jeho vrstevníků věřil, že jemu život nepřinese žádné tragické
události, rozhodla vteřina a plány a sny se změnily. Život pro něj získal jinou hodnotu.
Co říci závěrem?
Snad si přát, aby případů, kdy často vteřina rozhodne o tragické události bylo méně,
aby postižení podobně jako náš pacient byli silní a uměli se postavit nepřízni osudu,
abychom mi, kteří jsme odpovědní za jejich léčbu a ošetřování byli vždy připraveni
poskytovat profesionální a lidskou péči.
72
SEZ AM ODBOR É LITERATURY
ADAMS, B.; HAROLD, C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada
Publishing, 1999. ISBN 80-7169-893-8.
DRÁBKOVÁ, Jarmila. Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
1997. 330 s. ISBN 80-7169-238-7.
DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. Praha: Grada Publishing,
2002. ISBN 80-247-0419-6.
DYLEVSKÝ I.; TROJAN S.Somatologie(2).Praha:Avicenum,1990.ISBN 80-201-0063
FENDRYCHOVÁ J.; KLIMOVIČ M.: Péče o kriticky nemocné dítě. Brno:
NCONZO,2005. ISBN 80-7013-427-5.
JOBÁNKOVÁ M.: Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. Brno :
NCONZO, 2003. ISBN 80-7013-390-2.
KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada 2007.
ISBN 978-80-247-1830-9
KASAL, Eduard a kol. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny
a intenzivní péče. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-0556-2.
KÁŠ, S., ORSZÁGH, J. Neurologie pro 4. ročník středních zdravotnických škol. 1. vyd.
Praha: Scientia Medica, 1996. 64 s. ISBN 80-85800-27-602-8.
KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-
0179-0.
MAREČKOVÁ, Jana.Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách.Praha: Grada
Publishing, 2006.ISBN 80-247-1399-3.
73
MIROSSAY,L.; MOJŽIŠ J.: Základy všeobecnej a špeciálnej farmakológie.
Bratislava: SAPIENTIA, 2006 ISBN 80-89271-02-2.
PACHL, Jan; ROUBÍK, Karel. Základy anesteziologie a resuscitace. Praha: Karolinum,
2003. ISBN 80-246-0479-5.
POKORNÝ,V. Traumatologie.Praha: Triton,2002. ISBN 80-7254-277-X.
ROKYTA, R. Fyziologie. Praha: ISV nakladatelství, 2000. ISBN 80-85866-45-5.
SOSNA A.; VAVŘÍK P.; KRBEC M.; POKORNÝ D.: Základy Ortopedie. Praha :
TRITON 2001. ISBN 80-7254-2
SEIDL,Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada,2008. ISBN
978-80-247-2733-2
STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: České
ošetřovatelství 6, 2001. ISBN 80-7013-323-6.
STAŇKOVÁ, M.: České ošetřovatelství 4: Jak provádět ošetřovatelský proces. Brno:
NCONZO. 1999. 66 s. ISBN 80-7013-283-3.
TRACHTOVÁ, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCONZO,
2005. 173 s. ISBN 80-7013-324-4.
VYHNÁNEK, F. a kol. Chirurgie II. 1.vyd.. Praha: Informatorium, 1997. 188 s. ISBN
80-86073-14-8.
VYHNÁNEK, F. a kol. Chirurgie III. 1.vyd.. Praha: Informatorium, 1997. 115 s. ISBN
80-86073-14-9.
ZAZULA, R: Praktikum intenzivní medicíny. Praha: PRINT Kroměříž, 2007.
ISBN:978-80-239-9474-2.
74
KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, 2002.
ISBN 80-247-0179-0
SEZ AM I TER ETOVÝCH ZDROJŮ
ADAMČOVÁ, H. Poranění míchy: Lékařské repetitorium : 2007 [online]. Praha:
[cit. 2009- 02- 15]. Dostupné na WWW:
< http://www. medicabaze.cz >.
KRBEC,M. Poranění páteře/ Traumatologie : Lékařská fakulta Masarykovy univerzity:
2007 [online].Brno: [cit. 2009-02-18]. Dostupné na WWW:
http://www. med.muni.cz/traumatologie
ŠTULÍK,J. Poranění střední páteře a cervikotorakálního přechodu: Neurologie pro
praxi 2/2005 [online]. Praha[cit. 2009-02-22] Dostupné na WWW:
<http://www.neurologie pro praxi.cz>
75
SEZ AM ZKRATEK
AA : alergická anamnéza
ABR acidobazická rovnováha
ALT alaninamino transferáza
amp. ampule
aPTT aktivovaný protrombinový čas
AST aspartát- aminotransferáza
BE base excess
BMI body mass index
C 1 krční obratel1
cm centimetr
CMP cévní mozková příhoda
Co kostrční kost
CO2 oxid uhličitý
CT počítačová tomografie
CVP centrální žilní tlak
D dechová frekvence
DK dolní končetina
EKG elektrokardiograf
ERY červené krvinky
FIO2 inspirační frakce kyslíku
FNKV Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
HCO3 hydrogenuhličitan
HCT hematokrit
HGB : hemoglobin
HK horní končetina
HR frekvence srdeční
i.v. intravenózně
inf. infuze
INR
mezinárodní normalizovaný poměr pro vyjadřování aktivity protrombinového komplexu
KAR Klinika anesteziologie a resuscitace
kg kilogram
76
L1 první bederní obratel
MAP střední arteriální tlak
mg miligram
min minuta
ml mililitr
mmol/l milimol na litr
MR magnetická rezonance
MZ Ministerstvo zdravotnictví
O2 kyslík
OA osobní anamnéza
P puls
p.o. per os, ústy
PA pracovní anamnéza
pCO2 parciální tlak oxidu uhličitého
PLT trombocyty - krevní destičky
PMK permanentní močový katétr
pO2 parciální tlak kyslíku
RA rodinná anamnéza
RTG rentgen
RZS Rychlá záchranná služba
s.c. podkožní
S1 první bederní obratel
SPO2 saturace krve kyslíkem
tbl tableta
Th 1 první hrudní obratel
TK tlak krve
TT tělesná teplota
WBC červené krvinky
77
SEZ AM PŘÍLOH
Přílohy :
1. Příloha 1 - Vzorec pro výpočet body mass indexu
2. Příloha 2 - Beinsteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání
3. Příloha 3 - Hodnocení nutričního stavu
Tabulky:
1. Tabulka 1 - Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové
2. Tabulka 2 - Test ošetřovatelské zátěže (podle Svanborga, modifikovaný
Staňkovou).
Příloha č.1
Vzorec pro výpočet body mass indexu
BMI (body mass index) = hmotnostní index, který ukazuje, zda je hmotnost přiměřená
výšce, zda má člověk nadváhu.
hmotnost [kg]
BMI =
výška2
[m2
]
Rozpětí BMI a jeho hodnocení:
20 – 25 = přiměřená hmotnost
25,1 – 30 = prostá nadváha
30,1 – 40 = střední nadváha
40,1 a více = těžká nadváha
BMI pro daného pacienta:
68
BMI = = 20,52
1,78²
78
Příloha č. 2
Beinsteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání
Ochota spolupracovat
0 ochoten kontinuálně spolupracovat
1 spolupracuje na požádání
2 občas spolupracuje
3 nechce nebo nemůže spolupracovat
Současné plicní onemocnění
0 nemá žádné
1 lehká infekce v oblasti nosu a úst
2 infekce v průduškách
3 plicní onemocnění
Prodělané plicní onemocnění
0 neprodělal žádné
1 v posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění
2 v posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s těžším průběhem
3 plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách
Porucha imunity
0 není
1 lehké oslabení imunity, které nesouvisí s generalizovanou infekcí
2 výraznější porucha imunity
3 úplné selhání imunity
Orotracheální manipulace
0 žádné výkony v dýchacích cestách
1 ošetřovatelské výkony v nose a ústech
2 oronazální odsávání
3 endotracheální odsávání
79
Kuřák/pasivní kuřák
0 nekouří a nebývá v zakouřené místnosti
1 kouří méně než 6 cigaret denně (bývá v zakouřené místnosti)
2 kouří denně 6-15 cigaret, v blízkém okolí jsou kuřáci
3 intenzivní kuřák
Bolest
0 nemá
1 lehká trvalá bolest
2 silnější bolest bez vlivu na dýchání
3 silná bolest ovlivňující dýchání
Porucha polykání
0 žádná
1 porucha polykání tekutin
2 porucha polykání tekuté i kašovité stravy
3 porucha polykání veškeré stravy a slin
Omezení pohybu
0 žádné
1 porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla
2 pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle
3 úplné omezení pohybu - pouze na lůžku
Ohrožující povolání
0 nevykonává takové povolání
1 pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožujícím plíce
2 pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožujícím plíce
3 více než 10 let ve zvláště exponovaném prostředí
Intubační narkóza/respirátor
0 nebyla v posledních 3 týdnech
1 krátká intubační narkóza (do 2 hod.)
2 déletrvající narkóza (nad 2 hod.)
80
3 několik narkóz nebo napojení delší než 12 hod.
Stav vědomí
0 při vědomí
1 somnolence
2 sopor
3 kóma
Hloubka dechu
0 dýchá bez námahy
1 dýchá namáhavě
2 těžká dušnost
Dechová frekvence
0 14-20 dechů za min.
1 přechodně nepravidelná tachypnoe/bradypnoe
2 pravidelná, trvalá tachypnoe/bradypnoe
3 pravidelné patologické hluboké nebo povrchní dýchání/střídání
tachypnoe a bradypnoe
Léky tlumící dýchání
0 žádné nedostává
1 občas dostává léky tlumící dýchání
2 pravidelně dostává léky tlumící dýchání
3 dostává léky s výrazným tlumícím účinkem (např. morfin, barbituráty)
BODOVÉ VYHOD OCE Í:
0- 6 není ohrožen
7-15 ohrožen
16-45 vysoce ohrožen (eventuálně jsou poruchy dýchání již přítomny)
Datum 31.7.2007 Celkem bodů 13 Podpis Trnková
81
Příloha č. 3
Hodnocení nutričního stavu
Jméno pacienta: P.O.
Datum: 31.7.2007
Test provedl: Trnková
Screening:
A. Jíte méně v posledních 3 měsících?
(například pro menší chuť k jídlu, zažívací potíže, potíže s kousáním či polykáním)
0 - ano, výrazně méně
1 - ano, trochu méně
2 - ne, jím pořád stejně
B. Zhubnul jste v posledních měsících? O kolik kilogramů?
0 - více než o 3 kg
1 - nevím
2 - úbytek mezi 1-3 kg
3 - žádný úbytek na váze
C. Stav hybnosti
0 - upoutaný na lůžko nebo invalidní vozík
1 - schopen vstát, ale většinu dne tráví na lůžku či vozíku
2 - samostatně se pohybuje
D. Prodělal jste v posledních 3 měsících nějaké akutní onemocnění nebo výrazný stres?
0 - ano
1 – ne
E. Neuropsychologický stav pacienta
0 - deprese nebo těžká demence
82
1 - mírná a střední demence(pacient je schopen komunikovat, může být dezorientovaný,
ale není agresivní či neklidný, v noci převážně spí)
3 - bez těchto problémů
F. BMI – Body Mass Index
0 - BMI méně než 19
1 - BMI 19 až méně než 21
2 - BMI 21 až méně než 23
3 - BMI 23 či vyšší
Výsledek screeningu (maximální počet bodů 14)
12 bodů a více - PACIENT NENÍ OHROŽEN MALNUTRICÍ (není třeba pokračovat
ve vyšetření)
11 bodů a méně - RIZIKO MAL UTRICE – (pokračujte ve vyšetření)
Doplňující vyšetření
G. Žije samostatně v domácím prostředí (není nikde dlouhodobě umístěn či
hospitalizován)
0 - ne
1 - ano
H. Užívá více než tři druhy léků denně (dlouhodobá medikace)
0 - ano
1 - ne
I. Dekubity či jiné výrazné kožní defekty
0 - ano
1 - ne
J. Kolik plnohodnotných jídel sní pacient za den?
0 - jedno
1 - dvě
2 - tři
83
K. Zhodnoťte následující indikátory příjmu proteinů
alespoň jedenkrát denně mléčný pokrm (mléko, sýr jogurt) ano – ne
alespoň dvakrát v týdnu vejce nebo luštěniny ano - ne
maso, ryba nebo drůbež každý den ano – ne
0 bodů - do jedné pozitivní odpovědi
0,5 bodu - při dvou pozitivních odpovědích
1 bod - při třech pozitivních odpovědích
L. Jí pacient alespoň dvě porce čerstvé zeleniny nebo ovoce za týden?
0 - ne
1 - ano
M. Kolik tekutin pacient vypije? (voda, džus, káva, čaj, mléko…)
0 - méně než tři šálky
0,5 - tři až pět šálků
1 - více než 5 šálků
. Jak pacient jí:
0 - musí být krmen, sám se nenají
1 - jí sám, ale s potížemi
2 - bez problémů sám
O. Jak sám posuzuje svůj nutriční stav
0 - domnívá se, že je podvyživený
1 - neví
2 - domnívá se, že podvyživený není a potíže s výživou nemá
P. Jak posuzuje pacient svůj zdravotní stav, když jej srovnává s většinou lidí svého
věku?
0 - horší než většina vrstevníků
0,5 - neví
1 - asi tak stejný jako většina vrstevníků
2 - lepší
84
Q. Střední obvod paže v centimetrech
0 - méně než 21 cm
0,5 - 21-22 cm
1 - 22 cm a více
R. obvod lýtka
0 - méně než 31 cm
1 – 31 cm a více
Výsledek doplňujícího vyšetření (maximální počet bodů 16)
Výsledky screeningu: 9 bodů
Výsledky doplňujícího vyšetření: 9 bodů
Celkové skóre: 18 bodů (max. 30 bodů)
BODOVÉ HOD OCE Í
24 a více bodů - není riziko malnutrice
17- 23,5 bodů - z pohledu nutričního stavu se jedná o rizikového pacienta
(je vhodné, aby sestra dohlédla na příjem a doporučila eventuálně sipping)
méně než 17 bodů - podvýživa (vhodná konzultace s lékařem)
85
Tabulka č. 1 Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice ortonové
HOD OTÍCÍ UKAZATEL ŠKÁLA BODY
schopnost spolupráce úplná
malá
částečná
žádná
4
3
2
1
věk do 10 let
do 30 let
do 60 let
nad 60 let
4
3
2
1
stav pokožky normální
alergie
vlhká
suchá
4
3
2
1
další nemoci žádné
lehká forma
středně těžká forma
těžká forma
4
3
2
1
tělesný stav dobrý
zhoršený
špatný
velmi špatný
4
3
2
1
stav vědomí dobrý
apatický, bez účasti
zmatený
bezvědomí
4
3
2
1
aktivita chodí
doprovod
sedačka
upoután na lůžko
4
3
2
1
pohyblivost úplná
částečně omezená
velmi omezená
žádná
4
3
2
1
inkontinence není
občas
převážně močová
moč i stolice
4
3
2
1
Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitů je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů
(čím méně bodů, tím vyšší riziko).
Celkové bodové hodnocení: 20 bodů Datum 31.7.2007
86
Tabulka č. 2 Test ošetřovatelské zátěže (podle Svanborga, modifikovaný
Staňkovou)
Bodové hodnocení :
0 bodů - zcela soběstačný
38 bodů - zcela závislý
ČINNOST PROVEDE Í ČI OSTI SKÓRE
1. Pohybová schopnost s částečnou pomocí 1
s podstatnou pomocí 3
omezený na lůžko, zcela závislý 5
2. Osobní hygiena s částečnou pomocí 1
s podstatnou pomocí 3
úplně závislý 5
3. Jídlo s částečnou pomocí 1 1
s podstatnou pomocí 3 3
úplně závislý (krmení, sonda) 4
4. Inkontinence moči občas 3
stále 5
permanentní katétr 2
5. Inkontinence stolice občas 3
stále 5
6. ávštěva toalety s částečnou pomocí 1
s podstatnou pomocí 5
pokojový klozet, podložní mísa 4
7. Dekubity malé 1
velké 4
8. Spolupráce s nemocným občas obtížná 2
bezvědomí 3
velmi obtížná 5
Hodnocení 31.7.2007 23