VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.
PRAHA
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S GRAVES-BASEDOWOU TYREOTOXIKÓZOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MICHAELA TŮMOVÁ
2009
1
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S GRAVES-BASEDOWOU TYREOTOXIKÓZOU
Bakalářská práce MICHAELA TŮMOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář Datum odevzdání práce: 2009-04-20
Datum obhajoby práce: Praha 2009
2
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Péče o pacienta s Graves-Basedowou tyreotoxikózou" vypracovala samostatně a veškerou literaturu, kterou jsem použila, jsem uvedla v seznamu literatury. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům.
V Praze
Michaela Tůmová
3
Abstrakt
Tůmová, Michaela: Ošetřovatelský proces u pacienta s Graves-Basedowou tyreotoxikózou. (Bakalářská práce) Michaela Tůmová - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze.
Stupeň odborné kvalifikace: "Bakalář ošetřovatelství". Skolitelka: PhDr. Jana Hlinovská, Vysoká škola zdravotnická Praha, 2009.
Hlavním tématem mé práce je nový pohled na ošetřovatelskou péči o pacienty po totální tyreotomii pro Graves-Basedowu tyreotoxikózu. Teoretická část seznamuje s endokrinní anatomií a charakterizuje onemocnění. Podrobně popisuje klinické příznaky, vyšetřovací metody a léčbu.
Pacient s tyreotoxikózou je velmi vnímavý a citlivý na změny, které u něj po tyreotomii nastávají. Bude-li mít dostatek informací, bude-li správně edukován, bude moci dobře spolupracovat a změny, které v psychice přináší onemocnění Graves - Basedowou tyreotoxikózou, se naučí kompenzovat, až dojde k jejich vymizení. Bio-psycho-sociální problematika je neoddělitelně spjatá s tímto závažným onemocněním.
Přes posouzení stavu pacienta přecházíme k ošetřovatelské péči, taje nosnou částí mé práce. Po jednotlivých krocích popisuji poskytovanou péči a pokroky v průběhu léčby a to v trvání 4 dnů, po které byla pacientka předmětem mé činnosti. Poznatky obsažené v této práci budou zajisté přínosem pro zlepšení kvality ošetřovatelské péče.
Klíčová slova: Graves-Basedowa tyreotoxikóza, bio-psycho-sociální problematika onemocnění, ošetřovatelský proces
4
Abstract
Tumova Michaela: Nursing/caring process of a Graves-Basedow thyrotoxicosis patient. (Baccalaureate paper) Michaela Tumova - VSZ, o.p.s. in Prague.
Professional level of qualification 'Bachelor of caring/nursing. Lecturer: PhDr. Jana Hlinovska, VSZ Prague, 2009.
Main topic of my paper is a new perspective of caring for patients after their complete thyreotomy due to Graves-Basedow Thyrotoxicosis. The theory part outlines endocrinal anatomy and defines the illness. It describes in detail clinical symptoms, examination methods and treatment.
A thyrotosic patient is very perceptive and sensitive to all changes that take place after thyreotomy. Should the patient have sufficient information and if appropriately educated, he will then be able to cooperate accordingly and therefore learns to deal with all changes caused by the Graves-Basedow Thyreotosicosis, till they (the changes) disappear. Bio-psycho-social issues are inseparably connected to these serious illnesses.
After assessment of patient's health condition we go on to the nursing/caring, which is the core component/part of my paper. After various steps/actions I then describe provided care and progress that has taken place during 4 days' long treatment during which the patient had been an object of my work. Knowledge/information contained in this paper will most definitely bring improvement to the quality of caring for patients.
Key words: Graves-Basedow thyrotoxicosis, bio-psycho-social issues of illness, caring/nursing process
5
Předmluva
Tato práce vznikla ve snaze objasnit problematiku ošetřovatelské péče o pacienty s onemocněním Graves-Basedowou strumou. Využívám metodu ošetřovatelského procesu s důrazem na holistickou péči za využití koncepčního modelu Marjory Gordonové. Považuji za důležité poukázat na skutečnost, že ošetřovatelský a edukační proces by neměl být procesem náhodným, ale cíleným a plánovaným zdrojem informací pro pacienta i rodinné příslušníky. V komunikaci a edukaci vidím vysokou společenskou důležitost a jeho složky pronikají až k základům humanity.
Výběr tématu byl ovlivněn osobní zkušeností a studiem oboru všeobecná sestra. K hlavním informačním zdrojům patří knižní a časopisecké publikace, internet, pacientka, zdravotní sestry i ošetřující lékař.
Účelem této práce je poskytnout informace o dané problematice sestrám z klinické praxe. Studentům, odborné i laické veřejnosti za účelem prohloubení znalostí o komplexní péči o pacienta s Graves-Basedowou tyreotoxikózou.
Touto cestou bych chtěla poděkovat PhDr. Janě Hlinovské za metodickou pomoc, podnětné rady, trpělivost a podporu, kterou mi poskytla při vypracování této práce.
6
Obsah
1 ÚVOD....................................................................................................................................................9
2 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ......................................................................................10
2.1 Definice, charakteristika..............................................................................................................10
Hypertyreóza (tyreotoxikóza, zvýšená činnost štítné žlázy).............................................................10
2.2 Etiologie, patofyziologie..............................................................................................................11
Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu (prototyp tyreotoxikózy)............................................12
2.3 Klinický obraz:..............................................................................................................................12
2.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza........................................................................................13
2.5 Diagnostika..................................................................................................................................14
2.6 Terapie.........................................................................................................................................15
2.6.1 Chirurgická léčba..................................................................................................................16
2.6.2 Konzervativní léčba..............................................................................................................16
2.6.3 Prognóza...............................................................................................................................17
3 OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM S GRAVES - BASEDOWOVOU TYREOTOXIKÓZOU.................................................................................................................................18
3.1 Ošetřování nemocných................................................................................................................18
3.1.1 Sledování nemocných...........................................................................................................18
3.2 Možné ošetřovatelské diagnózy dle „Kapesního průvodce zdravotní sestry"............................18
4 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA............................................................................................................20
4.1 Identifikační údaje.......................................................................................................................20
4.2 Výtah z lékařské dokumentace....................................................................................................20
4.2.1 Lékařská anamnéza..............................................................................................................20
4.2.2 Závěr při příjmu....................................................................................................................21
4.3 Terapie.........................................................................................................................................21
4.3.1 Chirurgická léčba..................................................................................................................21
4.3.2 Konzervativní léčba..............................................................................................................21
4.3.3 Fyzikální vyšetření sestrou...................................................................................................21
4.4 Posouzení stavu pacienta dle M. Gordon „Functional Health Patterns"....................................23
4.4.1 Podpora zdraví......................................................................................................................23
4.4.2 Výživa....................................................................................................................................23
4.4.3 Vylučování............................................................................................................................23
4.4.4 Aktivita - odpočinek..............................................................................................................24
4.4.5 Vnímání - poznávání.............................................................................................................24
7
4.4.6 Vnímání sebe sama...............................................................................................................24
4.4.7 Vztahy...................................................................................................................................25
4.4.8 Sexualita...............................................................................................................................25
4.4.9 Zvládání zátěže-odolnost vůči stresu...................................................................................25
4. 4.10 Životní princip...................................................................................................................25
4. 4.11 Bezpečnost - ochrana.......................................................................................................25
4. 4. 12 Komfort.............................................................................................................................25
4. 4. 13 Růst/vývoj.........................................................................................................................26
5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE.....................................................................................................................27
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle „Kapesního průvodce zdravotní sestry".........................27
5.2 Plán ošetřovatelské péče.............................................................................................................28
6. EDUKACE PACIENTA..........................................................................................................................35
6.1 Edukační list - záznam o edukaci................................................................................................36
6.2 Edukační záznam - realizace.......................................................................................................36
6.2.1 Téma edukace - Změny po totální tyreotomii.....................................................................36
6.2.2 Zdravý životní styl, výživa a vyprazdňování..........................................................................37
6.3 Edukační plán..............................................................................................................................37
6.3.1 Cíl edukačního plánu............................................................................................................37
6.3.2 Význam.................................................................................................................................37
6.3.4 Postup při zaškolování pacienta...........................................................................................38
6.3.5 Kontrolní otázky pro pacienta:.............................................................................................38
7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE...............................................................................................39
8 PROGNÓZA.........................................................................................................................................40
9 ZÁVĚR.................................................................................................................................................41
10 SEZNAM LITERATURY.......................................................................................................................42
11 Seznam zkratek.................................................................................................................................44
12 Přílohy...............................................................................................................................................46
8
1ÚVOD
Onemocnění Graves-Basedowou tyreotoxikózou j sem si vybrala, protože se zajímám o endokrinologickou problematiku již řadu let. Sama jsem tímto onemocněním prošla a díky tomu vím, jaká úskalí na pacienta čekají.
„Graves-Basedowa tyreotoxikóza je nejčastější projev hyperfunkce štítné žlázy, vyskytuje se ve všech věkových skupinách, s převahou osob mladšího a středního věku a to hlavně u žen v poměru 4-6 : 1. Je prototypem tyreotoxikózy pro nemocné i většinu lékařů. " (Zamrazil, Holub, Kasalický, Endokrinologie, 2003, str. 46)
Na onemocnění štítné žlázy se nejdřív zaměřuji obecně a pak se soustředím na hyperfunkci štítné žlázy. Pokračuji ošetřovatelským procesem a důraz kladu na komunikaci s pacientem, na edukaci o onemocnění, stavech provázející rekonvalescenci a správnou životosprávu s tímto onemocněním.
Cílem práce je navrhnout a realizovat plán individuální ošetřovatelské péče o pacienta po totální strumektomii. Důraz kladu na holistický přístup a využití modelu Marjory Gordon a metody ošetřovatelského procesu. Úkolem práce je zmapování specifické ošetřovatelské péče o pacientku s Graves-Basedowou tyreotoxikózou po totální strumektomii a osvětlení náročnosti problematiky.
Nej důležitější částí mé bakalářské práce je ošetřovatelská péče zaměřená na komunikaci a edukaci pacienta.
Doufám, že práce bude přínosná pro zdravotní sestry v ošetřovatelské praxi. Cílem naší péče by mělo být poskytnutí odborné ošetřovatelské péče založené na znalostech o daném onemocnění.
9
2 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ
2.1 Definice, charakteristika
Hypertyreóza (tyreotoxikóza, zvýšená činnost štítné žlázy)
Štítná žláza - glandula thyreoidea
Anatomie
Štítná žláza je tvořena dvěma laloky, lobus dexter a lobus sinister, uprostřed spojený příčným můstkem zvaným isthmus glandulae thyroideae. Z istmu směřuje velmi často třetí, variabilní lalok, který sleduje dráhu sestupu, lobus pyramidalis. Laloky štítné žlázy leží podél průdušnice a hrtanu a dozadu dosahují až k jícnu. Zezadu jsou do obou laloků zanořená příštitná tělíska. Prakticky důležitý je kontakt mediálního okraje s n. laryngeus recurrens. Velikost a hmotnost štítné žlázy jsou variabilní.
Parenchym štítné žlázy je tvořen lalůčky - lobuly, které se dále dělí na váčky -folikuly. Folikuly jsou tvořeny jednou řadou buněk, jež do nitra váčku produkují tekutinu, koloid obsahující thyroglobulin. Při folikulech, i přímo v jejich stěně, se nacházejí parafolikulární buňky. (Grim, Druga, Základy anatomie, 2005, str. 158, 159)
Obrázek 1, str. 46 Funkce
Hlavními hormony štítné žlázy jsou trijodthyronin a tetrajodthyronin (thyroxin), nacházejí se jako součást thyroglobulinu v koloidu. Při zvýšených nárocích dochází k endocytóze koloidu buňkami folikulů, ke štěpení thyroglobulinu, uvolnění hormonů a následnému vstřebávání do krve. Oba hormony významně stimulují metabolismus.
Kromě těchto hormonů produkují parafolikulární buňky kalcitonin. Tento hormon inhibuje osteoklastickou resorpci kostí a podporuje ukládání vápníku do skeletu. (Grim, Druga, Základy anatomie, 2005)
10
2.2 Etiologie, patofyziologie
Tyreotoxikóza patří k nej známějším onemocněním štítné žlázy - sekrece orgánů neodpovídá aktuálním potřebám organizmu. Nepřiměřeně zvýšená sekrece thyroxinu a trijodtyroninu vyvolává chorobný stav, který se charakterizuje klinickým a laboratorním nálezem. Onemocnění postihuje organismus jako celek. V mládí převládá metabolická a nervová Symptomatologie (nervozita, neklid, hubnutí), ve vyšším věku Symptomatologie oběhová (poruchy srdečního rytmu, oběhová dekompenzace).
Klasifikace:
A) Centrální formy (hypotalamo-hypofyzární)
K poruše hypotalamo-hypofyzární ho systému dochází jak zánětlivými procesy, tak expanzí, nejčastěji primárními nádory centrálního nervového systému. Častejšou i traumatické vlivy (úrazy hlavy při dopravních nehodách). K poruše adenohypofýzy může dojít i druhotným poškozením při lézi hypotalamu
B) Periferní formy
1. Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu
2. Tyreotoxikóza při tyreoidální autonomii Independentní (toxický) adenom Víceložisková autonomie v polynodózní
3. Tyreotoxikóza při destrukci tyreoidální tkáně Autoimunitně podmíněná silentií a poporodní tyreoiditida Hyperfunkční fáze subakutní tyreoiditidy
Rozpad tkáně štítné žlázy po podání radiojodu, eventuelně po ozáření
4. Tyreotoxikóza při výrazném zmnožení funkčně aktivní tkáně
Vyskytuje se při hmotných metastázach karcinomu štítné žlázy (zejména do skeletu)
5. Tyreotoxikóza při zvýšené funkci ektopické tkáně
Patří sem vzácná struma ovarií, kdy hyperfunkční symptomatologii vyvolává zvýšená činnost ektopické tkáně.
6. Tyreotoxická krize
11
Vystupňování tyreotoxikózy jakéhokoliv typuje pro život ohrožující stav. Vzniká při působení různých stresových vlivů u vysoce floridní tyreotoxikózy. Mechanizmus není bezpečně objasněn, zřejmě dochází k selhání kompenzačních mechanizmů. (Zamrazil, Holub, Kasalický, Endokrinologie, 2003)
Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu (prototyp tyreotoxikózy) 2.3 Klinický obraz
Neklid, překotnost, teplá, jemná, opocená kůže, prořídnutí kštice. Nález na krku není charakteristický.
Subjektivně: Nervozita, neklid, nespavost, termofobie, pocení a bušení srdce, časté stolice, pokles tělesné hmotnosti při nadměrné chuti k jídlu, tlak na krku, pálení a slzení očí, tlak v očích, rozmazané vidění.
Oční nález: Od zvýšeného lesku a retrakce víček až po výrazný exoftalmus, poruchy hybnosti bulbů s následnou diplopií.
Oběhově: Tachykardie, zvýšený systolicko-diastolický rozdíl TK, sklon k arytmiím, hlavně k fibrilaci síní.
Sonografie: Zvětšená štítná žláza s výraznou hypoechogenitou (celkovou nebo ložiskovou) a se zvýšeným krevním průtokem při dopplerovském vyšetření.
Laboratoř: Snížení lipidogramu, glykémie nalačno bývá lehce zvýšená, po jídle prudce stoupá a rychle klesá.
Snížení TSH, zvýšená hodnota FT4, zvýšená hladina protilátek proti TSH receptoru - u nás vyšetřovaná jako TRAK - hodnota nad 9IU/1 je patologická, u aktivní endokrinní orbitopatie dosahuje titr protilátek několika stovek IU/1.
Pro diagnostiku orbitopatie je velmi cenné sonografické vyšetření orbit - typické je rozšíření okohybných svalů se změnami jejich echogeniti.
Trvání reflexu Achillovy šlachy bývá zkrácené, aleje pro diagnostiku poměrně málo citlivý. I když při technicky kvalitním vyšetření je pro tyreotoxikózu specifický. (Zamrazil, Holub, Kasalický, Endokrinologie, 2003)
Obrázek 2, str. 47
12
2.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza
Onemocnění má výraznou genetickou složku, přesný mechanismus přenosu není znám. (onemocnění postihuje častěji ženy (5-6:1). Knejčastějším subjektivním potížím patří nervozita, neklid, nespavost, termofobie, pocení a bušení srdce. Nemocní udávají časté stolice, pokles tělesné hmotnosti při nadměrné chuti k jídlu, často slzení, pálení očí a tlak za očima. Při orbitopatii, v pokročilejších fázích poruchy vidění, diplopie.
Jedno z úskalí onemocnění štítné žlázy je těhotenství. Je jasné, že nejlepší by bylo zvládnout tyreotoxikózu před koncepcí. Nej důležitější je zklidnit tyreotoxikózu běžným způsobem, tj. podáváním tyreostatik. V prvních dvou trimestrech je placenta pro tento typ léků málo prostupná. Cílem je dosáhnout zklidnění metabolické aktivity do konce druhého trimestru. Pak je nutno zvážit, zda budeme postupovat v konzervativním postupu do porodu, nebo indikujeme totální tyreotomii. Rozhodujeme se podle dávky tyreostatik, podle lokálního nálezu a podle aktivity autoimunního procesu. Při farmakoterapii je vysoké riziko exacerpace tyreotoxikózy po porodu. Možnost kojení při konzervativní léčbě se diskutuje. Operace mezi druhým a třetím trimestrem není spojena s rizikem ohrožení gravidity, a to ani při vzniku hypotyreózy a hypoparatyreózy. Kojení je při podávání hormonů štítné žlázy dobře možné.
Další nepříjemná komplikace objevující se při Graves-Basedowova typu tyreotoxikózy je endokrinní orbitopatie. Klinicky se projevuje subjektivními očními potížemi (slzení, pálení, tlak za očima, dvojité nebo rozmazané vidění). V objektivním nálezu je protruze bulbů a poruchy jejich hybnosti z poškození okohybných svalů. Na sonu orbity vidíme rozšíření okohybných svalů a změny jejich denzity. Bývá vysoký titr protilátek proti TSH (TRAK). Nej důležitější je upravit činnost štítné žlázy, autoimunní proces ovlivňujeme kortikoidy a někdy je nutná dekomprese orbity. Nej důležitější je odstranění štítné žlázy jako antigénu, který vyvolává a udržuje autoimunní proces.
Tyreotoxická krize je vystupňování onemocnění do stavu ohrožující život. Vzniká často při působení různých stresových stavů u vysoce floridní tyreotoxikózy. Stav vzniká selháním kompenzačních mechanismů. Projevuje se vystupňováním obvyklých příznaků až agitovanosti, těžké adynamie, horečky, pocení, průjem, extrémní tachykardie. Hladiny hormonů jsou extrémně zvýšené. Léčba se provádí na metabolických jednotkách. Zahrnuje úpravu změn vnitřního prostředí, zajištění vitálních funkcí.
Betablokátory, vysoké dávky tyreostatik, jód proti hromadění tyreostatik ve štítné žláze, glukokortikoidy - to je léčby tyreotoxické krize. Prognóza je nejistá, mortalita se uvádí
13
podle závažnosti přidružených onemocnění a věku mezi 5 - 20%. (Zamrazil, Holub, Kasalický, Endokrinologie, 2003)
2.5 Diagnostika
Stanovení diagnózy u endokrinních onemocnění: Podrobná anamnéza
1. Rodinná anamnéza - častý rodinný výskyt běžných endokrinopatií, obvykle autoimunně podmíněných.
2. Osobní anamnéza se zaměřuje hlavně na autoimunitně podmíněné choroby, alergické reakce, metabolické choroby včetně diabetu, podávání léků.
Při rozvinuté poruše endokrinního systému dochází k souboru příznaků, které směrují k dané poruše, aleje pravda, že neexistuje žádný izolovaný příznak, který by byl typický, a v úvahu se bere jejich základní kombinace.
Tabulka 1. str. 49
Další vyšetřovací metody
1. Posouzení funkce postižené endokrinní žlázy
2. Posouzení vztahu žlázy k okolí
3. Posouzení etiopatogenetické povahy onemocnění
1. Posouzení funkce - stanovení hladiny hormonů v biologických tekutinách - hlavně v séru a plazmě. Ovšem bez přihlédnutí ke klinickému obrazu mohou být hladiny hormonů zavádějící, např. při syndromu rezistence na určitý hormon. Jeho hodnoty v séru jsou zvýšené, ale periferní tkáně trpí nedostatkem.
2. Změněný endokrinní orgán může nemocného ohrožovat lokálními změnami (velká struma může vést k dusnosti až dušení nebo adenom hypofýzy může vést svým lokálním růstem k porušení optických drah s následnou slepotou a k závažným změnám v činnosti CNS při intrakraniálním růstu.
Metody k posouzení:
14
a. Sonografické vyšetření - štítná žláza, příštítná tělíska, gonády a pak lokální nález nadledvin a méně spolehlivě u pankreatu.
b. Zobrazovací metody - RTG, CT, MR - lokální nález nadledvin, tumor pankreatu. MR je nej přesnější při změnách adenohypofýzy.
c. Radionuklidové metody - scintigrafie štítné žlázy, vyšetření radiojodem v tyreoidální onkológii, MIBG k diagnostice nádorů chromafinní tkáně a APUD systému a MIBI v tyreoidální onkológii.
d. Posouzení lokálního nálezu provádíme při ORL vyšetřeních (tyreopatie), vyšetření očního pozadí a perimetru, specializovaná neurologická vyšetření a další dle lokalizace.
3. Etiopatologie - zásadní je potvrzení nebo vyloučení malignity - morfologicky a citologicky. Základní metoda - biopsie - získávání vzorků tenkou jehlou (FNAB - Fine Needle Aspitation Biopsy). K průkazu autoimunních chorob slouží stanovení protilátek.
(Zamrazil Holub, Kasalický, Endokrinologie, 2003) Tabulka 2, str. 50
2. 6 Terapie
Dělí se na dvě etapy:
• iniciální zklidnění tyreotoxikózy
• definitivní řešení
Iniciální zklidnění je utlumení funkce štítné žlázy podáváním tyreostatik. Není to definitivní řešení, i když se může stát, že tyreostatika ovlivní i imunitní systém.
Tyreostatika j sou léky, které blokují tvorbu tyreoidálních hormonů. Rozdělujeme je na dvě skupiny - imidazolová (Carbimazol, Thyrozol) a thiouracilová (Propicil).
Vzhledem k palpitacím a tachykardii podáváme často beta-blokátory. Pokud je výrazný neklid a nespavost můžeme pacientovi prospět malou dávkou Diazepamu.
15
2.6.1 Chirurgická léčba
Operace štítné žlázy mají zanedbatelnou úmrtnost a závažné komplikace - porušení
rekurentu, hypoparatyreóza se vyskytují u 1% operovaných. U autoimunních tyreotoxikóz se většinou přikláníme k radikálnímu výkonu - indikujeme totální tyreotomii.
2.6.2 Konzervativní léčba
Dosažení remise dlouhodobým podáváním tyreostatik. Při tomto postupu se postupně
snižují dávky tyreostatik a přidávají se hormony štítné žlázy k ovlivnění autoimunního procesu. Stále sledujeme aktivitu titrem protilátek proti TSH receptorům a změny prokrvení štítné žlázy při sonografii. K léčbě se hodí mladší nemocní s malou štítnou žlázou a bez orbitopatie. U těchto osob se udává naděje na dlouhodobou remisi až u 40% léčených.
Léčba radiojodem je často používána v západní Evropě i v USA. Je finančně méně nákladná a díky měkčím radiohygienickým předpisům v jiných zemích se léčba může provádět i ambulantně. U nás aplikace radi oj ódu vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci na řádně vybavených pracovištích. U léčby radiojodem nedochází k lokálním komplikacím. Po provedení léčby se těhotenství zakazuje na 2 - 3 roky, u mužů povolujeme za 6 - 12 měsíců. Nevýhody jsou dlouhá hospitalizace a pomalejší nástup účinku. (Zamrazil, Holub, Kasalický, Endokrinológie, 2003)
Obrázek 3, str. 48
Tabulka 3, str. 51
Tabulka 4, str. 51
Dietoterapie
Pacienti po léčbě tyreotoxikózy mají zvýšené chutenství - je to jeden z projevů jejich onemocnění. I po radikálním řešení trvá dlouhou dobu, než si pacient zvykne, že jeho metabolismus již nemá tu rychlost. Při léčbě se dostává pacient až k lehké hypotyreóze a proto je nutná edukace o správné výživě a nastolení životosprávy. Jinak rychle dochází ke zvyšování hmotnosti. Doporučujeme výživu bohatou na bílkovinu, vápník a vitamíny s omezením tuků a cukrů.
16
Pohybový režim
Pohyb a aktivní způsob života je u pacienta s tyreotoxikózou důležitý. Na počátku léčby je důležité zklidnění. Pravidelný režim s dostatkem spánku. Po chirurgickém zákroku je nutná několikatýdenní rekonvalescence a pak pravidelný denní režim s aktivní složkou. Pro dlouhodobě přetrvávající palpitace doporučujeme pohybové aktivity menší náročnosti - typu jóga, pilates, ballantes. Ty pomůžou i k celkovému zklidnění a vyrovnání se s pooperačním stavem. Zvlášť po totální tyreotomii s plnou medikací tyreoidními hormony.
Psychoterapie
U pacientů s postižením žláz s vnitřní sekrecí může často pozorovat velké výkyvy nálad s možností až depresivních stavů. U tyreotoxikózy pozorujeme na začátku léčby velmi prudké reakce a změny v náladě - k pláči či smíchu není nikdy daleko. Po totálním řešení nastává období zklidnění a někdy až letargie, které je způsobené lehkou pooperační hypofunkcí. Pacient je spavý, má pocity chladu a rychle se unaví. Je třeba ho připravit na změny, které ho čekají. Vyrovnání s kompletní medikací nastává po několika měsících. Psychoterapeutický přístup by měl začít již při první návštěvě endokrinológa. Pacientovi je třeba vysvětlit změny v jeho chování a prožívání. V počátečních stádiích můžeme pacienta zklidnit malou dávkou anxiolitika.
2.6.3 Prognóza
U všech nemocí platí stejné - „nejsou nevyléčitelné nemoci, ale jejich stádia" (První přednáška profesora Klenera - úvod do onkológie). Při včasné diagnóze a správné léčbě na erudovaném endokrinologickém oddělení je prognóza vynikající. Při chirurgickém řešení dochází k pooperačním komplikacím u 1% nemocných a mortalita je zanedbatelná. Hormony štítné žlázy umíme plně nahradit. A pokud by došlo k porušení nebo odstranění příštítných tělísek, tak i zde je vynikající možnost medikace. Pacient se musí smířit a doživotním užíváním hormonálních léků, ale při pečlivém užívání se mu rychle vrací plná forma a pocit úplného zdraví.
17
3 OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM S GRAVES - BASEDOWOVOU TYREOTOXIKÓZOU
3.1 Ošetřování nemocných
Pacienti s diagnózou tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu mohou být hospitalizováni na řadě oddělení, dle léčebného postupu - buď konzervativní - pomocí radioaktivního jodu nebo hospitalizace probíhá na specializovaných pracovištích izotopových. Při chirurgickém řešení probíhá hospitalizace v prvních pooperačních dnech na JIP chirurgie nebo ORL.
3.1.1 Sledování nemocných
Pacienti po thyreotomii - subtotální i totální jsou po operaci sledováni první 3 dny na jednotce intenzivní péče. Sledují se základní funkce, hladina Ca v krvi. Pacient je po náročné, někdy mnoho hodin trvající operaci.
Při kontrole pacienta po tyreotomii kontrolujeme: TK, P, dech, TT, schopnost a kvalitu mluvení, reakce na sníženou hladinu vápníku - tzv. chvostek - to je reakce úst na poklep tváře a syndrom pôrodnícke ruky - při zaškrcení paže dochází ke stažení palce do dlaně - při nízké hladině Ca.
Pacienta musíme důkladně poučit o možnosti poklesu hladiny Ca v krvi - poločas rozpadu hormonu příštitných tělísek je 12 dnů a proto k prudkému poklesu by došlo až po propuštění.
3.2 Možné ošetřovatelské diagnózy dle „Kapesního průvodce zdravotní sestry"
1. Průchodnost dýchacích cest zhoršená, riziko vzniku: v souvislosti s hematomem a edémem s tracheální obstrukcí a laryngálními spazmy.
2. Komunikace verbální porušená: související s edémem, bolestí nebo poraněním hlasivek nebo laryngálního nervu a projeví se poruchou artikulace, nemožností mluvit a používáním neverbálních prostředků.
18
3. Poranění, riziko tetanie: z důvodů chemické disbalance a nadměrnou stimulací centrálního nervového systému.
4. Trauma, zvýšené riziko poranění hlavy a krku: související s poruchou koordinace a podpůrné funkce svalů a poloha operační rány.
5. Bolest akutní: z důvodů chirurgické incize a pooperačním edémem, projevující se stížnostmi, antalgickým držením, rozrušením, zaměřením na vlastní osobu a vegetativními reakcemi.
6. Úzkost (s upřesněním hladiny): na fyziologickém základě v souvislosti se stimulací centrálního nervového systému (zvýšený metabolismus a pseudokatecholaminový efekt hormonů štítné žlázy) projevující se depresi vitou, třesem, ztrátou kontroly, panikou, kognitivními změnami, deformací podnětů ze zevního prostředí, bezděčnými pohyby, neklidem a třesem.
7. Neznalost (potřeba poučení) stavu, léčby a případných komplikací: související s nedostatkem informací, nevybavením si potřebných informací nebo chybnou interpretací. Projevující se obavami, otázkami, mylnými představami a nepřesným plněním úkolů.
19
4 POSOUZENÍ STAVU PACIENTA
4.1 Identifikační údaje
Pacientka M. T. narozená 13. 6. 1964 (45 let), pojišťovna 207, přijata na kliniku ORL k totální tyreotomii před 2 dny. Nyní na JIP 24 hod po zákroku.
Pacientku jsem ošetřovala od 18. listopadu 2008 do 21 listopadu 2008. Plán individuální ošetřovatelské péče je platný od 18 do 21 listopadu 2008.
4.2 Výtah z lékařské dokumentace
Hlava mezocefalická, bez patologického nálezu, sliznice dutiny ústní a jazyka růžová. Na krku čerstvá jizva po totální tyreotomii se sáním - jizva klidná. Řeč zastřená - chrapot. Hrudník souměrný, poslechově bez patologického nálezu, dýchání sklípkové, čisté. Ozvy srdeční dvě, ohraničené. Akce pravidelná. P 86, TK 105/70. Břicho měkké, prohmatné, v úrovni. Játra, slezina nezvětšená. Peristaltika přiměřená. Končetiny bez otoků, kůže čistá, bez eflorescencí. Plně orientovaná. Intravenózni kanyla na levém zápěstí bez zarudnutí. Plně orientovaná.
4.2.1 Lékařská anamnéza
RA - otec 82 let, po CMP, uzávěr pravé karotidy, matka 76 let, ICHS, je po operaci benigního nádoru sluchového nervu. Setra 1, 50 let zdráva. Děti 12 a 17 let, zdrávi.
OA - v dětství běžné dětské nemoci, ve 22 letech tonsilektomie. Od září minulého roku ve sledování endokrinologického ústavu pro tyreotoxikózu Graves-Basedowova typu.
FA -   Propicil (antihormony) (do přijetí)
Concor cor 2,5 mg 1-0-0
Diazepam 5 mg 0-1/2-1 AA - alergie na ATB PNC typu
NO - při přijetí: hlava, krk břicho bez patologického nálezu, turgor kožní v normě, sliznice růžové, končetiny bez patologického nálezu. Na krku hmatná malá tuhá struma. Polykací potíže nemá.
20
4.2.2 Závěr při příjmu
Pacientka schopná výkonu v celkové anestézii KO, bioch, FW, moč + sed, koagulace v normě, internista nemá námitek, EKG bez patologického nálezu, kompenzovaná.
4.3 Terapie
4.3.1 Chirurgická léčba
Provedena totální tyreotomie, v klidné celkové anestézii. Výkon bez komplikací. 2,15 min. Pacientka vzbuzena na sále. Komunikuje. Lehký chrapot.
4.3.2 Konzervativní léčba Farmakoterapie
24 hod po totální tyreotomii, zatím bez hormonální léčby - bude nasazena po výsledcích histologie
Dietoterapie
Strava kašovitá 3 racionální Pohybový režim
Relativní klid na lůžku, upozorněná na opatrnost při pohybu - i. v. kanyla a sání z rány. S dopomocí by odpoledne mohla do sprchy.
4.3.3 Fyzikální vyšetření sestrou
Vyšetření celkového stavu
- Pacientka plně při vědomí, plně orientovaná místem, časem, osobou
- Dýchání čisté, sklípkové
Chrapot při řeči j ako následek intubace
- Klid na lůžku, poloha aktivní Tremor 0
- Normostenická
- Vlasy světlé, řasy a obočí v normě, nehty lámavé
- Kůže suchá, bledá
21
- Výživa kašovitá
- Výraz tváře fyziologický Čití v normě
- Puls 82/min, pravidelný, dobře hmatný
- Tlak krevní 105/70 Těl e sná tepl ota 3 6,0
Vyšetření hlavy a krku
- Normocefalie, nebolestivá, oční bulby pohyblivé, spojivky ružové, skléry bílé, zornice izokorické. Uši a nos bez sekrece, rty ružové, jazyk plazí ve střední čáře - bolest v krku při polykaní a mluvení. Sliznice dutiny ústni ružové, zuby v normě.
- Na krku čerstvá jizva po totální tyreotomii se sáním, sterilní krytí, hematom nepřítomen. Karotidy tepou symetricky. Lymfatické ani příušní žlázy nezvětšeny.
Vyšetření hrudníku
- Hrudník symetrický, eupnoe, 20/min., poslechově bez patologie, srdeční akce pravidelná a klidná, poslechově bez vedlejších zvukových fenoménů. Prsy bez rezistence, bolestivosti a sekrece. Kůže v normě.
Vyšetření břicha
Břicho souměrné, bez rezistence, poklep bubínkový, peristaltika přiměřená, pohmat nebolestivý, zevní genitál nevyšetřen.
Vyšetření končetin
- Kůže bledá, čistá, chladná, suchá, v normě. Pulsace na arteriích dolních končetin hmatná. Bez otoků a varixů. Omezená pohyblivost v oblasti krční a hrudní páteře -pooperační stav.
22
4.4 Posouzení stavu pacienta dle M. Gordon „Functional Health Patterns"
4.4.1 Podpora zdraví
Nikdy se necítila vážněji nemocná, prodělala běžné dětské nemoci, absolvuje pravidelné gynekologické a stomatologické prohlídky. Nachlazení tak 2x ročně. Před dvěma lety si začala uvědomovat zvýšenou podrážděnost, hůře spala, často se rozčilovala a nevěděla proč - přikládala to přepracování. Občas bušení srdce a zvýšené pocení, bylo jí často horko, hůře snášela pobyt na slunci. Po roce se přidalo zhoršené a lehce zdvojené vidění. Kamarádka jí doporučila na vyšetření štítné žlázy. V endokrinologickém ústavu po odběrech stanovená diagnóza tyreotoxikóza Graves-Basedowova typu. Po zklidnění doporučená totální tyreotomie. Pacientka během 4 měsíců pociťovala velkou změnu, byla spavá, snadno prochladla - hlavně při únavě, hodně se zklidnila. S operací souhlasila. Po operaci pociťuje bolest v oblasti krku a šíjových svalů, bolestivost při posazování. Bolí jí v krku při polykání a chraptí. Nekouří, alkohol pouze příležitostně.
Ošetřovatelský problém - bolest akutní, střední (dle skóre 2, stupnice 1-5) Doména 12: komfort.
4.4.2 Výživa
Stav výživy přiměřený, váha v poslední době stoupá i s omezením příjmu potravin -lehká hypotyreóza před výkonem, příjem před operací 4x d s lehkým omezením tuků a cukrů ve stravě, nyní dieta kašovitá. Denně vypije 21 tekutin, má k dispozici dostatek tekutin, pocit sucha v ústech nemá, oblíbené nápoje minerálka, čaj. Bolest při polykání jí nebrání v příjmu tekutin ani stravy.
BMI 24,0
Ošetřovatelský problém - možné riziko nadměrné výživy. Doména 2: výživa.
4.4.3 Vylučování
Doma mikce i defekace bez problémů. Na začátku léčby spíše kašovité časté stolice. Mikce i na míse bez problémů. Vyprazdňování stolice na míse problém, po zákroku ještě nebyla, před výkonem stolice lx za dva dny, spíše po ránu, preparáty neužívá. Ošetřovatelský problém - možné riziko zácpy. Doména 3: vylučování a výměna.
23
4.4.4 Aktivita - odpočinek
Celkem pravidelně sportovala, jen v poslední době se cítila unavenější. Věnuje se józe a pilates. V zimě běžky. Celá rodina je velmi sportovní. Po výkonu je soběstačná, jen prvních 24 hodin klid na lůžku - po zrušení sání může vstávat, těší se do sprchy a na zrušení intravenózni kanyly. Při sedání jí bolí krk, ramena a záda.
Doma spí 6 - 8 hodin. Má problém s usínáním, cítí se velmi unavená. Léky na spaní neužívá. Budí jí ruch na JIP, těší se na běžný pokoj.
Ošetřovatelský problém - časté probouzení v noci a únava. Doména 4. Aktivita - odpočinek. Ošetřovatelský problém - kožní integrita porušená Doména 11. Bezpečnost-ochrana Ošetřovatelský problém - bolest akutní, střední (dle skóre 2) Doména 12: komfort.
4.4.5 Vnímání - poznávání
Po operaci se cítí klidná, doufá, že je problém vyřešen. Má obavu z dlouhé rekonvalescence a z užívání hormonů štítné žlázy - stanovení dávky. Chtěla by mít více informací o své nemoci a jak si přivyknout na změny spojené s výkonem. Potíže se sluchem a zrakem neudává, má s sebou brýle nablízko. Vadí jí nemocniční odér. Zatím přetrvává chrapot. V komunikaci s personálem jí ale nepřekáží.
Ošetřovatelský problém - nedostatek informací o nemoci. Doména 5: vnímání - poznávání.
4.4.6 Vnímání sebe sama
Sebe sama hodnotí jako komunikativního, přímého člověka, nemá problém s navazováním kontaktu. Při rozhovoru spolupracuje, je velmi sdílná. Stýská sejí po rodině a řeší jejich „přežití" doma bez ní. V zaměstnání se považuje za úspěšnou a snaží se zdokonalovat, studuje angličtinu.
Ošetřovatelský problém nenalezen.
24
4.4.7 Vztahy
Bydlí v činžovním domě na Vinohradech s manželem, 121etou dcerou a 171etým synem. Cítí velké rodinné zázemí. Celá rodina i rodiče jí v nemocnici navštěvují a telefonují si i několikrát denně. Zaměstnání jí uspokojuje.
Ošetřovatelský problém nenalezen.
4.4.8 Sexualita
Problémy s menstruací nemá, pravidelná, 30denní cyklus. Těhotenství dvě, chtěné, fyziologické, porody v termínu záhlavím. K sexu má pozitivní vztah, hovoří o něm otevřeně -nej lepší relaxace. Heterosexuální, monogamická.
Ošetřovatelský problém nenalezen.
4.4.9 Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Někdy si připadala hodně pod tlakem - tak sejí vlastně nejlépe pracuje. Před léčbou občas velmi výbušná. Po několika měsících léčby pociťovala ona i rodina zklidnění. Má ráda víkendy v přírodě a to jí pomáhá od stresu.
Ošetřovatelský problém nenalezen.
4.4.10 Životní princip
Je nevěřící „skoro". Pokud víru, tak v dobro. Preferuje dobré rodinné vztahy a sebeuspokojení v práci. 1 rodina, 2 zdraví, 3 práce, 4 záliby.
Ošetřovatelský problém nenalezen.
4. 4.11 Bezpečnost - ochrana
Pacientka je 24 hodin po totální strumektomii, má zavedené sání z operační rány a intravenózni kanylu. K sání i ke kanyle se chová s „úctou".
Ošetřovatelský problém - kožní integrita porušená Doména 11: bezpečnost-ochrana. 4. 4.12 Komfort
Pacientka se těší na běžný pokoj. Na jednotce intenzivní péče nemá dost soukromí na vyprázdnění, hygienu, spánek. Stěžuje si na bolesti v oblasti operačního pole a krční páteře. Těší se na návštěvy. Má výbornou komunikaci s rodinou a jsou pro ni velkou podporou.
25
Ošetřovatelský problém - bolest akutní, střední (dle skóre 2) Doména 12: komfort. 4. 4.13 Růst/vývoj
Pacientka se těší na propuštění a je rozhodnutá se rychle vrátit do běžného životního „kolotoče".
Ošetřovatelský problém nenalezen.
26
5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Z důvodů rozvoje ošetřovatelství a stále nových postupů přicházejících do praxe uvádím ošetřovatelské diagnózy s využitím kapesního průvodce z roku 2001. Dále uvádím ošetřovatelské diagnózy s numerickými kódy dle Nanda taxonomie II. Ošetřovatelské diagnózy jsem sestavila na základě rozhovoru s pacientkou, která určila řazení ošetřovatelských diagnóz.
5.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz dle „Kapesního průvodce zdravotní sestry"
- 00132 Akutní bolest sliznice krku, zevní přední části krku a šíje v důsledku intubace, operační rány a ztuhlosti svalů krku projevující se ztíženým polykání, omezením pohybů hlavy a slovním upozorňováním pacientky na bolest.
- 00095 Porušený spánek z důvodu rušného nemocničního prostředí projevující se častým probouzením v průběhu noci a pocitem únavy.
- 00126 Deficitní znalost v oblasti onemocnění, léčebného režimu a životního stylu z důvodu nově diagnostikovaného onemocnění projevující se častým dotazováním pacientky
- 00046 Porušená kožní integrita v oblasti přední strany krku z důvodu operačního zákroku projevující se operační ránou a zvýšenou citlivostí na dotyk.
- 00004 Riziko infekce z důvodu zavedeného drénu a i. v. kanyly.
- 00015 Riziko zácpy z důvodu snížené pohybové aktivity.
- 00003 Riziko nadměrné výživy z důvodu sníženého metabolizmu a nedostatečné pohybové aktivity.
27
5.2 Plán ošetřovatelské péče
1. 00132 Akutní bolest sliznice krku, zevní přední části krku a šíje v důsledku intubace, operační rány a ztuhlosti svalů krku projevující se ztíženým polykání, omezením pohybů hlavy a slovním upozorňováním pacientky na bolest
Cíl: Pacientka je bez bolesti do tří dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka si pravidelně sleduje intenzitu bolesti na měřící škále do 0 - 5 hod.
- Pacientka zná a umí používat techniky vedoucí ke snížení bolesti do 1 hod. Pacientka udává zmírnění bolesti do 2 hod.
Priorita: střední
- Vezmu v úvahu lokalizaci chirurgického výkonu i polohu při výkonu samotném. Posoudím vnímavost pacientky a akceptuji její líčení i její posouzení na škále bolesti. Sleduji neverbální projevy. Důkladně posoudím lokalizaci, charakter, nástup a zhoršující faktory bolesti ihned.
- Podám analgetika dle ordinace lékaře ihned a budu průběžně sledovat jejich účinnost. Pomohu jí upravit dávku léků dle jeho potřeby. Zajistím naordinované ORL konzilium.
- Usnadním pacientce možnost změny polohy pomůckou - hrazdičkou. Upravím podložení hlavy ihned.
- Poučím pacientku o jejím zdravotním stavu, stanovené diagnóze a domluvím rehabilitačního pracovníka.
- Postarám se o klidné prostředí a uklidňující činnost do 2 hod. Realizace
- Po posouzení stavu jsem podala analgetika, sledovala vývoj bolesti a účinnost analgetik.
Zajistila jsem ORL konzilium.
28
- Připevnila jsem hrazdičku a zlepšila pohodlí pacientky zvýšením lůžka v oblasti hlavy polštářem a polohováním lůžka. Doporučila jsem přidržení hlavy při pohybu.
- Postarala jsem se o klidné prostředí a uklidňující činnost. Vyhodnocení:
Pacientka cítí úlevu v oblasti šíje, při polykání stále přetrvává bolest.
2. 00095 Porušený spánek z důvodu rušného nemocničního prostředí projevující se častým probouzením v průběhu noci a pocitem únavy
Cíl: Pacientka má fyziologický spánek dle svých zvyklostí do 3 dnů.
Výsledná kritéria:
- Pacientka zná důvody a akceptuje změnu prostředí do 30min. Pacientka zvládá rušivé vlivy prostředí v maximální možné míře do 24 hod Pacientka pociťuje zvýšení energie do 48 hod
- Pacientka vykonává běžné každodenní činnosti a účastní se žádoucích aktivit v míře, která je možná do 7 dnů
Priorita: střední
Intervence:
- Posoudím psychologické a osobní faktory, které mohou mít vliv na hlášení míry únavy pacientky, a zhodnotím emoční význam únavy. Budu akceptovat opravdovost pacientových stížností do 2 hodin
- Naplánuji péči tak, aby měla pacientka čas k nerušenému odpočinku do 2 hodin.
Prodiskutuji s pacientkou zvyklosti s cílem poradit jí, jak dosáhnout nerušeného spánku a zajistím soukromí v daných možnostech do 2 hodin.
- Zajistím plánovaný překlad na běžné lůžkové oddělení na dvojlůžkový pokoj do 24 hod.
29
Realizace
Provedla jsem rozhovor s pacientkou a zhodnotila význam únavy a naplánovala péči tak, aby nenarušovala odpočinek.
- Probrala jsem s pacientkou její zvyklosti i a poradila jí, jak se přizpůsobit chodu JIP.
- Vysvětlila j sem nutnost 24 hod sledování na JIP a domluvila překlad na běžný pokoj. Vyhodnocení
Pacientka popisuje úlevu a těší se na standardní lůžko a lépe zvládá rušné prostředí JIP.
3. 00126 Deficitní znalost v oblasti onemocnění, léčebného režimu a životního stylu z důvodu nově diagnostikovaného onemocnění projevující se častým dotazováním pacientky
Cíl: Pacientka má informace v dostatečné míře do dvou dnů. Výsledná kritéria:
Pacientka dostatečně konzultuje se zdravotnickým personálem do 1 hod.
- Pacientka chápe a adekvátně rozumí svému zdravotnímu stavu a léčbě do 1 hod.
- Pacientka zná a správně vykonává potřebné postupy do 12 hod. Pacientka zahájí potřebné změny životního stylu do 24 hod.
Priorita: střední Intervence:
- Posoudím ochotu učit se a zjistím úroveň znalostí pacientky s ohledem na to, co potřebuje vědět v časových horizontech do 6 hodin.
- Určím si, co je z hlediska pacienta nej důležitější a poskytnu především ty informace, které mají vztah k situaci do 6 hodin.
- Poskytnu pacientce edukační materiály, aby věděla, na co v edukačním rozhovoru navázat, co se chce podrobněji dovědět ihned.
Zvolím si vhodné prostředí a čas k první edukaci do 6 hodin.
Poskytnu zpětnou vazbu a zhodnotím množství a hloubku získaných informací do 24 hodin.
30
- Naplánuji další edukační rozhovor s kontrolou znalostí dotazníkem do 48 hodin. Realizace:
Posoudila j sem rozhovorem ochotu pacientky k edukaci, vzhledem k j ej ímu stavu.
- Poskytl a j sem jí materiály o její nemoci i rekonvalescenci.
- Provedla jsem první edukační rozhovor.
- Naplánovala jsem další edukační rozhovor s kontrolním dotazníkem k ověření znalostí.
Hodnocení:
Pacientka projevovala spokojenost s podanými informacemi a byla klidná.
4. 00046 Porušená kožní integrita v oblasti přední strany krku z důvodu operačního zákroku projevující se operační ránou a zvýšenou citlivostí na dotyk
Cíl: Pacientka má zhojenou operační ránu per prímam do 7 dnů.
Výsledná kritéria:
Pacientka zná a používá vhodnou polohu hlavy i těla pro snížení tenze v oblasti operační rány a předcházení komplikacím do 30 min.
Pacientka zná a umí vyjmenovat možná rizika a komplikace v procesu hojení do 2 hod.
- Pacientka chápe a umí používat vhodné léčebné a ošetřovatelské postupy do 24 hod. Priorita: střední
Intervence
- Určím základní stav a dle ordinace převazuji operační pole do 30 minut.
- Dodržuji sterilní prostředí při převazu a péči o sání z rány, postiženou oblast i celou pacientku udržuji v čistotě stále.
- Všímám si barvy a textury kůže v okolí rány, sleduji množství a vzhled odváděné tekutiny stále. Sleduji projevy zánětlivého procesu jako je zarudnutí v oblasti operační rány.
31
Sleduji fyziologické funkce (puls, TK a TT) po 4 hodinách.
- Kontroluji vpich i. v. kanyly po 60 minutách. Realizace
- Provedla jsem převaz operační rány a se sterilním krytím a vyměnila sběrné nádoby, zkontrolovala a zapsala množství i vzhled odvedené tekutiny. Další převaz za 24 hodin. Průběžně kontroluji sběrné nádoby.
Provádím po 60 minutách kontrolu místa vpichu intravenózni kanyly. Po 4 hodinách měřím a zaznamenávám TT, puls a TK. Hodnocení
V průběhu hospitalizace nedošlo u pacientky ke komplikacím v procesu hojení, zvládla veškeré ošetřovatelské úkony a je poučená o zacházení se sběrnými nádobami. Zná a užívá úlevovou polohu ke zmírnění tenze v oblasti operační rány. Je poučená o zacházení s i. v. kanylou.
5. 00004 Riziko infekce z důvodu zavedeného drénu a i.v. kanyly
Cíl: Pacientka nemá projevy infekce Priorita: nízká
Intervence:
- Dodržuji sterilní prostředí při převazu a péči o sání z rány, postiženou oblast i celou pacientku udržuji v čistotě stále.
- Všímám si barvy a textury kůže v okolí rány, sleduji množství a vzhled odváděné tekutiny stále. Sleduji projevy zánětlivého procesu jako je zarudnutí v oblasti operační rány.
Sleduji fyziologické funkce (puls, TK a TT) po 4 hodinách.
- Kontroluji vpich i. v. kanyly po 60 minutách.
32
Realizace:
Provedla jsem převaz operační rány a se sterilním krytím a vyměnila sběrné nádoby, zkontrolovala a zapsala množství i vzhled odvedené tekutiny. Další převaz za 24 hodin. Průběžně kontroluji sběrné nádoby.
Provádím po 60 minutách kontrolu místa vpichu intravenózni kanyly. Po 4 hodinách měřím a zaznamenávám TT, puls a TK.
Hodnocení:
V průběhu mé péče nedošlo k projevům zánětu v místě vpichu ani v operační ráně.
6. 00015 Riziko zácpy z důvodu snížené pohybové aktivity a ztráty soukromí.
Cíl: Pacientka má fyziologické vyprazdňování do 3 dnů.
Priorita: nízká
Intervence:
- Proberu s pacientkou obvyklé vyprazdňovací návyky a zhodnotím vliv prostředí a příjmu potravin do 6 hodin.
Provedu kontrolu medikace z hlediska ovlivnění střevní funkce do 6 hodin.
- Při pokusu o vyprázdnění budu dbát na soukromí dle potřeby pacientky.
- Poučím pacientku o významu dietní vlákniny a látek zvětšující objem stolice a usnadnění pasáže do 12 hodin.
- Dle potřeby a ordinace podám běžná změkčovadla stolice, mírná stimulancia do 6 hodin.
Realizace:
- Při rozhovoru s pacientkou jsme se dohodly na zajištění většího soukromí při pokusu o vyprázdnění.
- Podala j sem glycerinový čípek
- Poučila jsem pacientku o využití vlákniny a nutnosti dodržovat pitný režim.
33
Hodnocení:
Po dobu mé péče se pacientka vyprázdnila.
7. 00003 Riziko nadměrné výživy z důvodu sníženého metabolizmu a nedostatečné pohybové aktivity
Cíl: Pacientka má fyziologickou hmotnost vzhledem ke své konstituci a udržuje si jí.
Priorita: nízká
Intervence:
- Při rozhovoru zjišťuji vývoj tělesné hmotnosti, životního stylu a kulturní faktory predisponující k váhovému přírůstku.
- Zjišťuji vývoj tělesné hmotnosti, životního stylu a kulturní faktory predisponující k váhovému přírůstku.
- Určuji psychologický význam jídla pro pacientku.
Poskytnu informace o rovnováze mezi příjmem a výdejem potravin. Diskutuji o významu pohybových aktivit a relaxačních technik.
- Vysvětluji metabolické změny po totální tyreotomii. Specifické otázky výživy bude konzultovat s dietologem.
Realizace:
Po přeložení na běžné lůžko jsem provedla rozhovor a zjistila množství informací o zdravé výživě a význam jídla v životě pacientky.
- Provedla j sem edukaci zaměřenou na zdravou výživu a nutnost pohybu. Objednala jsem konzultaci s dietologem.
Hodnocení:
Pacientka se zajímá o zdravou výživu a připravuje si otázky pro dietologa.
34
6. EDUKACE PACIENTA
Základní premisy edukace
1. každý pacient v každém zařízení a každém typu péče má právo na edukaci.
2. důležité je edukovat nejen pacienta, ale i jeho blízké - zabránění konfliktům.
3. edukátor plní nejen kroky edukačního procesu, ale také reaguje na další potřeby pacienta a jeho rodiny.
4. snaží se zredukovat pocity úzkosti, nejistoty.
5. snaží se pomoci pacientovi pochopit jeho vlastní roli v péči o svoji osobu a jeho zodpovědnost za své zdraví.
6. edukátor bude mít potřebné znalosti, dostatek empatie a ochoty pomoci, respekt k osobnosti pacienta, konzultační dovednosti popř. jazykové znalosti, komunikační schopnosti atd.
7. u pacienta - edukanta i poskytovatele péče by měly být ještě před zahájením procesu edukace eliminovány bariery edukace, které by mohli narušit, nebo dokonce znemožnit proces edukace.
8. edukace je tím efektivnější, čím více na ní aktivně se podílí pacient.
Právní normy edukace pacienta v ČR
Důraz na práva pacienta v současnosti se u nás postupně proměňuje řada paradigmat zdravotní péče - je kladen důraz na dodržování práv pacientů, k nimž náleží možnost svobodného rozhodování a samotné poskytování péče zasahuje do integrity osobnosti.
• pacient má být dostatečně informován, aby mohl sám určit další postup léčby, či péče.
• Svobodné rozhodování
• Zákon č. 20/ 1966sb. stanovuje, že vyš. a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného nebo lze-li souhlas předpokládat (informovaný souhlas)
Etický kodex české lékařské komory ukládá lékaři, aby srozumitelně informoval o charakteru onemocnění, zamýšlených vyšetření, výzkumu, prognóze. Zákon určuje, že poučení podává lékař. Zdravotní sestra, laborant či rehabilitační pracovník jsou oprávněni podávat poučení v rámci svých kompetencí.
35
Edukační proces v OSE
1. sběr údajů analýza pacientových schopností učit se a nedostatek vědomosti.
2. stanovení vzdělávací dg. určení cílů edukace.
3. příprava edukačního plánů.
4. realizace edukace
5. analýza a zhodnocení pacientových vědomostí, postojů,zručnosti u efektivnosti ed. plánu.
6.1 Edukační list - záznam o edukaci
Edukace pacientky bude zaměřená na vstupní informace, průběžné vzdělávání i informace při propuštění. Forma edukace bude písemně, verbálně i instrukcemi. Edukační potřeba se bude týkat:
1. vnímání zdraví
2. výživa, metabolismus
3. aktivita, cvičení
Edukovaná je hospitalizovaná pacientka. Nepoužívá žádné pomůcky a není závislá na přístrojích. Medikaci, která by ovlivnila její schopnost vnímání edukace, nebere. Pacientka nemá žádnou komunikační bariéru.
6.2 Edukační záznam - realizace
6.2.1 Téma edukace - Změny po totální tyreotomii
Vnímání zdraví
Téma: Pravidelná životospráva, užívání medikace a návrat ke zdraví
Forma edukace/metody: slovní - leták, rozhovor a písemná práce
Reakce na edukaci: verbální pochopení
Příjemce edukace: pacientka
Edukátor: primární sestra
Organizační forma: individuální
Didaktické pomůcky: textový materiál, internet
36
Motivaci k výuce pacientka má.
Ověření úrovně dosažených cílů pomocí otázek.
6.2.2 Zdravý životní styl, výživa a vyprazdňování
Výživa a metabolismus
Téma: Změny ve stravování a dodržování správné výživy, pohybové aktivity
Forma edukace/metody: slovní - leták, rozhovor a písemná práce
Reakce na edukaci: verbální pochopení
Příjemce edukace: pacientka
Edukátor: primární sestra
Organizační forma: individuální
Didaktické pomůcky: textový materiál, internet
Motivaci k výuce pacientka má.
Ověření úrovně dosažených cílů pomocí otázek.
6.3 Edukační plán
6.3.1 Cíl edukačního plánu
Pacientka je plně informován o své nemoci, změnách v nemoci a po radikálním řešení. Umí spolupracovat a dodržuje správný denní režim, pravidelně užívá medikaci a rychle se vrací do běžného života.
6.3.2 Význam
Pacient seznámený s problematikou svého onemocnění a úskalími rekonvalescence dobře spolupracuje. Je ochotný ke změnám v jeho denním režimu, dodržuje životosprávu, užívá léky dle ordinace. Dobrou informovaností můžeme předejít úzkosti, strachu z budoucnosti a z plnění společenských úloh nastavených před onemocněním.
37
6.3.4 Postup při zaškolování pacienta
Rozhovor a získání informací o znalostech pacienta v daném tématu. Snaha získat pacienta pro spolupráci.
Naplánování edukace na vhodnou hodinu - mimo návštěvy, vizitu, čas jídla atd.
Příprava materiálů pro edukaci.
Edukace formou rozhovoru a prezentace materiálů.
6.3.5 Kontrolní otázky pro pacienta
1. Proč mám pravidelně a vždy přibližně ve stejnou dobu užívat léky? Odp. - Udržují stálou hladinu hormonů v mém organismu.
2. Léky mám brát před jídlem nebo po něm? Odp. - Vždy před jídlem s alespoň 20min pauzou.
3. Jak poznám, že nemám dobrou hladinu Ca?
Odp. - Pociťuji brnění, při větším poklesu nemůžu narovnat palce - okamžitě volám lékaře.
4. Proč si budu muset hlídat svou váhu?
Odp. - Po operaci mám dobrou hladinu hormonů, ale moje chuť k jídlu je stále velká. Nyní mi už žláza neujídá.
38
7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Ošetřovatelská péče u mé pacientky byla vedena dobře. Pacientka je krátce po operačním zákroku a je nyní v kompenzovaném stavu, stabilizovaná, bez známek zánětu či infektu. Byl zvolen odpovídající postup léčby a související ošetřovatelské péče.
Pacientka je v dobré duševní pohodě, a proto je schopná dobře spolupracovat, sledovat svůj stav a aktivně se podílet na svém vyléčení. Její počáteční nejistotu a úzkost se nám podařilo zvládnout navázáním komunikace založené na vzájemné důvěře. Následně bylo možné přistoupit k edukaci, jak co se týká nemoci samotné, tak zejména s ohledem na pooperační stav a dlouhodobější ošetřovatelskou péči. I díky jejímu pozitivnímu přístupu k životu a schopnosti komunikace j sme dokázaly najít společný jazyk a několik problémů -sesterských diagnóz spolu vyřešit.
39
8 PROGNÓZA
Tyreotoxikóza Graves-Basedowova typu může být velmi zákeřné onemocnění, které často sužuje pacienta dlouho, než vyhledá odbornou pomoc. Některé příznaky mohou připomínat přepracování nebo únavový syndrom. Vzhledem k časné diagnóze nedošlo u pacientky k postižení dalších orgánů. Prognóza je tedy u ní vynikající. Po rekonvalescenci se bude moci rychle vrátit do běžného života. Relaps onemocnění vzhledem k radikálnímu zásahu není pravděpodobný. Pokud bude pacientka brát pravidelně léky a navštěvovat svého endokrinológa, kvalita jejího života bude přinejmenším na úrovni jejího stavu před počátkem nemoci.
40
9 ZÁVĚR
Zmé práce vyplývá, že hyperfunkce štítné žlázy a následně i její léčba se odráží ve změně všech systémů v lidském těle včetně psychiky. Proto je léčba tohoto onemocnění multidisciplinární a nelze si jí představit bez úzké spolupráce endokrinológa, kardiologa, oftalmologa i chirurga. Dostatek informací a edukační proces musí být nedílnou součástí léčby. Znalost zdravotního stavu, možné komplikace, návod, jak to všechno řešit a následně tyto informace předat pacientce - to byl můj úkol.
Vytčené cíle ošetřovatelského a edukačního procesu u pacientky se mi podařilo naplnit v přiměřeném rozsahu. Plán ošetřovatelské péče odpovídal požadavkům na ošetřovatelskou péči. Edukační proces pak poskytl pacientce dostatek informací a vytvořil kvalitní předpoklady pro její schopnost porozumět podstatě onemocnění, a to zejména s ohledem na dlouhodobější přístup k nemoci, resp. s ohledem na návrat do běžného života po operaci.
Buďme na sebe hodní a poslouchejme naše tělo - buďme otevření přijmout informace, které nám dává, a važme si zdraví.
41
10 SEZNAM LITERATURY
1. ARCHALOUSOVÁ A., SLEZÁKOVÁ Z. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitnípraxe. Hradec Králové : RNDr. František Skopec, CSc. - Nucleus HK,
2005. ISBN 80-86225-63-1.
2. ATKINSON R. A KOL. Psychologie. Praha : Portál s.r.o. 2003s. ISBN 80-7178-640-3.
3. BLAHOS, J., ZAMRAZIL V. Endokrinológie: interdisciplinární obor. Praha : Triton,
2006. ISBN 80-7254-788-7.
4. DOEGNES M., MOORHOUSE M. Kapesní průvodce zdravotní sestry, Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8.
5. DVOŘÁK, J. Štítná žláza a její nemoci. Praha : Sefira, 2002. ISBN 80-902859-1-0.
6. GRIM M., DRUGA R. Základy anatomie 3., Praha : Galén, 2005. ISBN 80-7262-302-8.
7. HAHN. A, HYNEK K. Farmakoterapeutické informace měsíčník pro lékaře a farmaceuty. Praha : Státní ústav pro kontrolu léčiv, [Ročník 11], č. 6, 2006, s. 2. Samostatná příloha Časopisu České lékařské komory. ISSN 1211-0647.
8. LFMANOVÁ Z. Štítná žláza. 1. Praha : Galén, 2006. Trendy soudobé endokrinológie, sv. 2. ISBN 80-7262-400-8.
9. MAREČKOVÁ J. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3.
10. MYSLIVEČEK J., TROJAN S. Fyziologie do kapsy. Praha : Triton, 2004. ISBN 80-7254-497-7.
11. STAŇKOVÁ M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. ISBN 80-7013-323-6.
12. STÁRKA L., ZAMRAZIL V. Základy klinické endokrinológie. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-066-6.
42
13. VOKURKA, M., HUGO J. Kapesní slovník medicíny: výkladový slovník lékařských termínů pro širokou veřejnost. Praha : Maxdorf, c2005. ISBN 80-7345-053-4.
14. ZAMRAZIL V., HOLUB V., KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003. ISBN 80-7254-380-6.
43
11 Seznam zkratek
TSH - tyerostimulační hormon T3 - trijodthyronin T4 - tyroxin
TPO - protilátky proti tyreoidální peroxidáze
TRAK - protilátky proti TSH receptorům
CT - Computer tomografie
MR - magnetická rezonance
TK - krevní tlak
TT - tělesná teplota
FF - fyziologické funkce
EKG - elekrokardiograf
RTG - Röntgen snímek
RA - rodinná anaméza
OA - osobní anamnéza
PA - pracovní anamnéza
FA - farmakologická anamnéza
AA - alergická anamnéza
DG - diagnóza
NO - nyněj ší obraz
ORL - otolaryngologie
MR - magnetická rezonance
CT - komputerová tomografie
MIBG - radiofarmakum
APUD - Amine Precursor Uptake and Decarrboxylation
44
MIBI - Metahoxyisobutylisonitrl JIP - jednotka intenzivní péče Tzv. - tak zvané
CMP - centrální mozková příloha ICHS - ischemická choroba srdeční I. V. - intravenózni Min - minuty Hod - hodiny
12 Přílohy
Seznam příloh
Obrázek 1. Štítná žláza, glandula thyroidea Obrázek 2. Klinický obraz Obrázek 3. Léčba strumy
Tabulka 1. Klinická diagnóza poruch funkce štítné žlázy Tabulka 2. Pomocná vyšetření v diagnostice poruch štítné žlázy Tabulka 3. Přehled běžně dostupných tyreostatik Tabulka 4. Přehled preparátů hormonů štítné žlázy
46
Obrázek 1 - Anatomie štítné žlázy
Štítná /Lizu. kUukIiiIu ihyníitlat
2     3 5
19       18      15 14
Obr. 9.4. Štítná žláza a příštítnó tělíska, stavba, poloho a cévní zásobení. I - cartilago fhyroidea, 2 - a. carotis exlerna, 3 - a. corotis interno, A - a. thyroideo supeiior, 5 - n. vogus, 6 v. juguloris in-feino, 7 - w. Ihyroidoae superiores, 8 - levý lalok štítné žlázy, 9 - hoini príštítnó tělíska, 10 - dolní pří-štílná tělíska, 11a. thyroideo infoiior, 12 - truncus Ihyrocerviealis, 13 - karotickó vagína, 1 4 - v. thyroideo inferior, Ib v. brachioccphalica sinislra, ló cartilago cricoidc-a, 17 - islmus, 18 - trachea, 19 -piavý lalok štítné Žlázy, 20 - truncus sympathicus s krčními gnnglii, 21 - lobus pyromidalis
Zdroj: GRIM M., DRUGA R. Základy anatomie 3., Praha : Galén, 2005, s. 159.
47
Obrázek 2 - Klinický obraz
Klinický obraz (anamnéza, palpace)
hmatná žláza
sonografie
nehmatná žláza
nejde o ES
zvětšená žláza
I
nezvětšená žláza (do 18 ml ženy) (do 22 ml muži) istmická struma
sledování
posouzení vztahu k okolí: sonografie, ORL, rtg, event CT vyš., vzácně scintigrafie)
posouzení funkce (TSH, FT4, FT3, periferní parametry)
eutyreóza
porucha funkce nejde o ES
příslušná léčba
posouzení biologické povahy
pozitivní protilátky pozitivní cytologie (změny echogenity na sonografii)
negativní nálezy
nejde o ES
příslušná léčba
eufunkční struma
Zdroj: ZAMRAZIL V., HOLUB V., KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003, s. 27.
48
Obrázek 3 - Struktura a postup léčby
Konzervativní léčba
Radikální léčba
jod
I
kontraindikace: tyr. autonomie tyr. autoimunita
t
dávka 100-200 íig/den
tyroxin
chirurgická
léčba racliojodem 1311
I
vedl. účinky: alergie (vzácně)
relat. kontraindikace: onemocnění kardiovaskulární (ICHS)
t
dávka individ. 75-150 j/g/den
!
vedl. účinky: kardiovaskulární osteoporóza (jen při suprafyzioloy. dávce?)
I
indikace: progrese při konzervativní léčbě
komplikace: hypoparatyreóza. paréza rekurentu
hypotyreóza
I
mechanický syndrom indikace: mech. syndrom, progrese při konzervativní léčbě
I
při kontraindikaci či neúnosnosti operace
kombinace
výhodou je nižší dávka jodu i tyroxinu
celoživotní dispenzarizace (včasná dg hypotyreózy
recidivy strumy vznik další tyreopatie)
komplikace: hypotyreóza
léčba hypotyreózy
konečný etekt
vymezení či regrese ES eutyreóza
Zdroj: ZAMRAZIL V., HOLUB V., KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003,
s. 29.
49
Tabulka 1 - Klinická diagnóza poruch funkce štítné žlázy
Subjektivní potíže
	Hypotyreóza	Tyreotoxikóza
Tolerance tepla	zimomřivost	Termofore, pocení
Spánek	Spavost	Nespavost
Pocit výkonnosti	Snížení, hlavně psychické	Zpočátku pocit výkonnosti, u těžších forem vyčerpanost
Chuť k jídlu	Snížená či normální	Obvykle zvýšená i výrazně
Zažívací potíže	Obstipace, meteorismus	Průjmy či častější stolice
Oběhové potíže	0	Palpitace, pocity nepravidelnosti
Pohybové potíže	Ztuhlost, bolest kloubů, svalů	Svalová slabost, třes, bolesti ramen
Objektivní potíže		
Změny tělesné hmotnosti	Obvykle růst	Pokles (až o 5 - lOkg za měsíc)
Psychické a nervové změny	Zpomalenost, snížené vybavování, zpomalení reflexů	Překotnost, neklid, dráždivost, snadno vybavitelné reflexy s prudkým pohybem končetin
Oběhové změny	Bradykardie, tiché ozvy, snížený systolicko-diastolický rozdíl krevního tlaku	Tachykardie, arytmie (fibrilace síní), vyšší systolicko-diastolický rozdíl krevního tlaku
Kožní změny	Hrubá suchá kůže, myxedém	Jemná, teplá, opocená kůže, prořídlé ochlupení, dermatografismus
Oční změny	Otoky víček	Vyšší lesk bulbů, retrakce víček u GB tyreotoxikózy známky orbitopatie
Zdroj: ZAMRAZIL V, HOLUB V, KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003, s. 38.
50
Tabulka 2 - Pomocná vyšetření v diagnostice poruch funkce štítné žlázy
	Hypotyreóza	Tyreotoxikóza
Laboratorní nálezy		
Lipidogram	Vzestup cholesterolu, tiacylglycerolu, pokles VMK	Pokles lipidů včetně cholesterolu, vzestup VMK
Glukózové tolerance	Sklon k hypoglykémii nalačno, ploché OGTT	Sklon k hyperglykémii a glykosurii, prudký vzestup a pokles glykémie při OGTT
Enzymatické změny	Vzestup ALT, AST, CK, LDH (převážně svalové)	Vzestup ALT, AST, ALP v pokročilých fázích (hlavně hepatální)
Změny EKG	Bradykardie, nízká voltáž, ploché až negativní T vlny	Tachykardie, vysoká voltáž, sinové ES, paroxysmální či trvalé fibrilace síní
Tyreoidální hormony		
FT4 (T4)	Snížené	Obvykle zvíšené
FT3 (T3)	Vyšetření není nutné, obvykle snížené	Zvýšené
TSH	Zvýšené (nikoliv u centrálních forem)	Snížené (suprimované) (nikoliv u centrálních forem)
Zdroj: ZAMRAZIL V., HOLUB V., KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003, s. 39.
51
Tabulka 3 - Přehled běžně dostupných tyreostatik
Název	Výrobce	Balení
Imidazolová skupina		
Carbimazol	Slovakofarma, SK	100 x 5 mg
Thyrosol	Merc, Německo	50 x 5 mg
Thiouraciolova skupina Propycil	Berlin Chemie, Německo	20 x 50 mg 100 x 50 mg
Kombinované preparáty jod + T4	Merc, Německo	50 x 100 ug T4
Jodthyrox		100 x 100 ug J
Zdroj: ZAMRAZIL V., HOLUB V, KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003, s. 42.
Tabulka 4 - Přehled preparátů hormonů štítné žlázy
Název	Výrobce	Balení (tbl.)	Poznámka
L thyroxin (T4) Eltroxin	Glaxo, GB	100 x 100 ug	Vhodné zejména
Euthyrox	Merc, Německo	100 x 50, 100, 125, 150, 200 mg	k dlouhodobé substituční léčbě
Letrox	Berlin-Chemie,	100 x	(delší biologický
	Německo	25,050,100,150 mg	poločas nástupu i trvání účinku (cca 2 - 3 týdny)
Trijodtyronin Tertroxin	Glaxo, GB	100 x 20 ug	Rychlejší nástup a odeznění účinků (cca 3-5 dnů)
Kombinace T4 a T3			
Novothyral	Merc. Německo	100 tbl. (100 ug T4 +	Poměr T3 : T4
Thyreotom	Berlin-Chemie, Německo	20 ug T3) 60 tbl. (60 ug T4 +	neodpovídá fysiologickému
Thyreotom forte		10 ug T3) 60 tbl. (120 ug T4 + 30 ug T3	poměru vylučovanému štítnou žlázou, ten je obvykle udáván 8-10 : 1
Zdroj: ZAMRAZIL V, HOLUB V, KASALICKÝ P. Endokrinologie. Praha : Triton, 2003, s. 48.
52