1
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S BÉRCOVÝM
VŘEDEM
Bakalářská práce
PAVLA VESELÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.
Praha 5
Vedoucí práce: Mgr. Pohlová Andrea
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
Datum obhajoby:
Praha 2009
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně a že všechny použité zdroje
jsem uvedla v seznamu zdrojů. Současně dávám tímto svolení, aby byla moje práce
použita pro studijní účely.
……………………………………….
Praha 31.března 2009 Pavla Veselá
3
PODĚKOVÁNÍ
Na tomto místě bych chtěla poděkovat především paní Mgr. Pohlové Andree za ochotné
vedení mé práce, také za rady, připomínky a upozornění, které přispěly k vytvoření této
práce. Dále bych chtěla poděkovat internímu oddělení Městské nemocnice Neratovice
za ochotu a pomoc při sbírání údajů o pacientce. V neposlední řadě děkuji všem, kteří
svou trpělivostí a ochotou pomohli k vytvoření této práce.
Praha 2009
4
ABSTRAKT
VESELÁ, Pavla: Ošetřovatelský proces u pacienta s bércovým vředem. (Bakalářská
práce)
Veselá – Vysoká škola zdravotnická o.p.s. v Praze
Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář v ošetřovatelství
Vedoucí práce: Mgr. Pohlová Andrea
Vysoká škola zdravotnická o.p.s. Praha 5 2009
Hlavním cílem mé bakalářské práce je popsat ošetřovatelský proces u pacienta
s bércovým vředem.
Teoretická část této práce se zaměřuje na rozdělení bércových vředů, jejich příčiny,
diagnostiku, léčbu, prognózu i ošetřovatelskou péči o nemocné s tímto onemocněním.
Z důvodu mnoha druhů bércových vředů a také proto, že v praktické části se věnuji
pacientce s bércovým vředem žilního původu se věnuji i v teoretické části vředům
především žilního původu.
V praktické části jsem se zaměřila na konkrétní pacientku. Pomocí ošetřovatelské
dokumentace dle Gordonové jsem si vytvořila ošetřovatelské problémy dané pacientky,
podle kterých jsem vytvořila individuální plán ošetřovatelské péče. Díky stanoveným
diagnózám jsem vytvořila intervence, které jsem plnila a na závěr i zhodnotila.
Klíčová slova: Bércový vřed. Pacient. Ošetřovatelská péče. Léčba. Převaz.
5
ABSTRACT
VESELÁ, Pavla: The nursing proces by patient with venous leg ulcer. (Thesis for
Bachelor of Science in Nursery)
Veselá – Vysoká škola zdravotnická o.p.s. in Prague
Qualification Degrese: Bachelor in Nursery
Thesis supervisit: Mgr. Pohlová Andrea
Vysoká škola zdravotnická o.p.s. 2009
Theoretical part of this work is being focused on categorization of vonous leg ulcers,
their causes, diagnosis, treatment, prognosis and medical care of the patients with this
disease. With regard to existence of multiple types of varicose ulcers, and also due to
the fact I´m dealing with venous leg ulcer patient in the practical part, I´m addressing
mainly venous ulcers in the theoretical part too.
In the practical part, I focused on the particular female patient. Using medical care
documentation according to Gordon. I defined set of care problems of dhis patient
which served as basis for constrcting an individual care plan. In concordance with
known diagnoses. I conceived a set of interventions which Ifollowed, and also evaluated
at the end.
Key words: Venous leg ulcer. Patient. Medical care. Treatment.
6
PŘEDMLUVA
Bércový vřed je onemocnění, které často postihuje starší osoby, které mají problémy
s cévním prokrvením dolních končetin. Málo kdo ovšem ví, že toto onemocnění může
postihnout i mladé lidi. Nejedná se sice o klasicky známý vřed, ale jak se v mé práci
dozvíte, ran s označením bércový vřed je mnoho druhů.
Toto téma jsem si vybrala především z důvodu četnosti tohoto problému především
u starších pacientů. Také proto, že léčba bércových vředů se v poslední době díky
vlhkému hojení posunula velmi dopředu, a tak hojení není jako dřív na roky, ale počítá
se již na měsíce.
Tato práce je určena jak pro studenty, které tato problematika zajímá, ale také
pro pacienty, kteří by se o tomto onemocnění chtěli něco dozvědět, dále se zde může
některé nové informace dozvědět také zdravotnický personál, který s tímto
onemocněním přichází do styku.
7
OBSAH
ÚVOD............................................................................................................................... 9
TEORETICKÁ ČÁST..............................................................................10
1 DEFINICE............................................................................................................. 10
2 ETIOLOGIE BÉRCOVÝCH VŘEDŮ............................................................... 10
2.1 KLASIFIKACE BÉRCOVÝCH VŘEDŮ .................................................. 10
2.1.1 VŘEDY TRAUMATICKÉ – ULCUS TRAUMATICUM................ 10
2.1.2 VŘEDY VENÓZNÍ – ULCUS CRURIS VENOSUM ....................... 11
2.1.3 ARTERIÁLNĚ ISCHEMICKÉ VŘEDY – ULCUS CRURIS
ARTERIOSUM..................................................................................................... 11
2.1.4 VŘEDY KREVNÍ – ULCUS CRURIS
HEMATOPATHOGENICUM ............................................................................ 12
2.1.5 VŘEDY LYMFATICKÉ – ULCUS CRURIS LYMPHATICUM ... 13
2.1.6 VŘEDY TROFICKÉ – ULCUS CRURIS TROPHICUM................ 13
2.1.7 VŘEDY METABOLICKÉ................................................................... 14
2.1.8 VŘEDY AUTOIMUNITNÍ.................................................................. 14
2.1.9 VŘEDY INFEKČNÍ – ULCUS CRURIS INFEKTIOSUM ............. 15
2.1.10 VŘEDY NEOPLASTICKÉ – ULCUS CRURIS NEOPLASTICUM
………………………………………………………………………….15
2.1.11 GENETICKÉ DEFEKTY.................................................................... 16
3 BÉRCOVÉ VŘEDY ŽILNÍHO PŮVODU......................................................... 17
3.1 CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST ........................................... 17
3.1.1 PROJEVY.............................................................................................. 18
3.2 KLINICKÝ OBRAZ..................................................................................... 19
3.3 DIAGNOSTIKA............................................................................................ 20
3.3.1 ANAMNÉZA......................................................................................... 20
3.3.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ.................................................................... 20
3.3.3 FUNKČNÍ VYŠTEŘENÍ ..................................................................... 22
3.3.4 PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ............................................................ 22
3.3.5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ............................................... 24
3.3.6 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ.......................................................... 24
3.4 TERAPIE....................................................................................................... 25
3.4.1 MÍSTNÍ TERAPIE............................................................................... 25
3.4.2 CELKOVÁ TERAPIE ......................................................................... 30
PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................32
4 LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE......................................................................... 32
4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE........................................................................... 32
4.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA ......................................................................... 32
4.3 PRODĚLANÁ VYŠETŘENÍ....................................................................... 33
4.4 TERAPIE....................................................................................................... 34
5 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE ........................................................ 35
5.1 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU...................................................... 35
5.2 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE M. GORDONOVÉ
rozpracována do NANDA II diagnostických domén............................................. 36
5.2.1 PODPORA ZDRAVÍ............................................................................ 36
5.2.2 VÝŽIVA................................................................................................. 36
5.2.3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA.............................................................. 37
5.2.4 AKTIVITA –ODPOČINEK................................................................. 37
8
5.2.5 VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ.................................................................. 38
5.2.6 VNÍMÁNÍ SEBE SAMA...................................................................... 38
5.2.7 VZTAHY ............................................................................................... 38
5.2.8 SEXUALITA......................................................................................... 39
5.2.9 ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE – ODOLNOST VŮČI STRESU ................... 39
5.2.10 ŽIVOTNÍ PRINCIPY........................................................................... 40
5.2.11 BEZPEČNOST – OCHRANA............................................................. 40
5.2.12 KOMFORT ........................................................................................... 40
5.2.13 RŮST/VÝVOJ....................................................................................... 41
5.3 SOUHRN OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ.................................. 41
5.4 SOUHRN OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ...................................... 42
5.5 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE .......................................................... 43
6 DENNÍ PÉČE O PACIENTKU........................................................................... 59
6.1 DEN PRVNÍ – 21.7. ...................................................................................... 59
6.2 DEN DRUHÝ – 22.7. .................................................................................... 59
6.3 DEN TŘETÍ – 23.7........................................................................................ 60
6.2 DEN ČTVRTÝ – 24.7. .................................................................................. 60
6.3 DEN PÁTÝ – 25.7. ........................................................................................ 60
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 61
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 62
SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 64
9
ÚVOD
Téma své bakalářské práce jsem si vybrala, protože mě během mé praxe péče
o chronické, špatně se hojící rány velmi zaujala. Léčba těchto ran udělala v poslední
době velký pokrok. Objevila se spousta nových materiálů, které pomáhají hojení těchto
ran urychlit a usnadnit. Také je velmi zajímavé sledovat individualitu každého pacienta
nejen při léčbě samotné, ale také v komplexní péči o něj.
Moje práce se skládá ze dvou částí. V teoretické části se opírám o uvedenou
literaturu a jejím obsahem je charakteristika onemocnění, jeho diagnostika a léčba. Také
jsou zde uvedena specifika ošetřování bércových vředů samotných. Zaměřila jsem se
na bércové vředy způsobené žilními onemocněními, a to především proto,
že v praktické části se věnuji pacientce, která má právě tento druh vředu, a také proto,
že kdybychom chtěli popsat všechny typy bércových vředů komplexně, byla by tato
práce příliš obsáhlá.
V praktické části jsem se zaměřila na konkrétní pacientku s oboustrannými žilními
bércovými vředy. Věnuji se konkrétním použitým vyšetřovacím metodám, konkrétní
léčbě. Stanovila jsem si ošetřovatelský plán, který jsem plnila a na konci práce
zhodnotila.
Cílem mé práce je seznámit nejen zdravotníky s bércovými vředy, jejich léčbou a
ošetřováním pacienta, který jimi trpí.
10
TEORETICKÁ ČÁST
1 DEFINICE
Pospíšilová ve své knize uvádí definici takto: „bércový vřed je definován jako ztráta
kožní tkáně, která může zasahovat různě hluboko do tkání podkožních.“ (Pospíšilová,
2006, str.11)
Bércový vřed je kvalifikován jako chronická rána, lokalizovaná na dolních
končetinách.
2 ETIOLOGIE BÉRCOVÝCH VŘEDŮ
Bércové vředy mohou mít mnoho příčin. Jejich zjištění je základním předpokladem
pro správnou volbu léčby. Bércové vředy, právě kvůli svým příčinám, patří
mezi onemocnění spíše staršího věku. Příčiny bércových vředů mohou být rozličné,
avšak nejčastější příčiny jsou cévní. V mnoha případech je toto onemocnění
považováno za polyetiologické. Existuje mnoho klasifikačních schémat ulcerací,
které se v mnoha jednotkách shodují, přesto jsou každá jiná. Žádná klasifikace však
není dokonalá. (časopis Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře, 2002)
Za všechny uvádím jednu možnou.
2.1 KLASIFIKACE BÉRCOVÝCH VŘEDŮ
2.1.1 VŘEDY TRAUMATICKÉ – ULCUS TRAUMATICUM
Vyskytují se z důvodu přerušení stěny cév někdy s poruchou vazomotoriky.
A) vředy fyzikální - mechanické
- tepelné
- chladové
11
- aktinické (z radiace)
B) vředy chemické – kyseliny
- louhy
- další látky (př.steroidy)
- rostliny
C) vředy arteficiální – i vědomé sebepoškozování (Resl V., 1997)
2.1.2 VŘEDY VENÓZNÍ – ULCUS CRURIS VENOSUM
Příčinou jsou cévní poruchy.
A) varikózní vředy – na podkladě změn v povrchovém a hlubokém žilním řečišti
a spojkách mezi nimi. Jsou málo bolestivé, vyskytují se spíše nad kotníky.
V okolí jsou známky venostázy. Může dojít až k deformitám nohy. Hlavní
příčinou bývá trauma nebo ruptura varixů. Komplikacemi jsou především
mykotické infekce.
B) Vředy posttrombotické či postflebitické – bývají mnohočetné, také bývá
přítomen otok. Jsou přítomny známky insuficience spojek a hlubokých žil. (Resl
V., 1997)
2.1.3 ARTERIÁLNĚ ISCHEMICKÉ VŘEDY – ULCUS CRURIS
ARTERIOSUM
A) arteriální uzávěr – obliterující arterioskleróza – často na prstech a patě, vředy
mají nekrotickou spodinu, jsou hemoragické. Bývají značně bolestivé, hlavně v noci,
často spojeny s klaudikačními bolestmi.
- endarteriitis obliterans Winiwarter-Buerger – především u starších
mužů, nejčastěji s křečemi a flebitidami. Bývají spíše akrálně lokalizované. Jsou
zapříčiněny změnami na arteriích a tromby v žilách.
- diabetická mikroangiopatie – drobné vřídky nejčastěji na prstech
nohy, mohou přecházet k tzv. diabetické noze.
- arteiální embolie a trombóza – síťovitá kresba kůže, která je
způsobena postižením cév podkoží v různé hloubce. (Resl V., 1997)
12
B) „Atrophia blanche“ – kolem kotníků, bělavá sklerotická ložiska, v okolí erytém,
petechie a hyperpigmentace. Nejvíce u žen středního věku. Bývají silně bolestivé, kryté
krustami.
C) Ulcus hypertonicum – u žen ve věku mezi 50 a 70 roky s déletrvající hypertenzí.
Začíná náhle, bolestivé zarudnutí v horní zevní části bérce, nejprve modravá,
pak purpurová barva, rychlý vředovitý rozpad krytý příškvarem, histologicky ukládání
hyalinu ve stěně arteriol a zúžení jejich průsvitu.
D) Arteiovenózní anastomózy – po traumatu či kongenitálně
E) Vaskulární névy
F) Srdeční vady se snížením minutového volumu nebo otoky dolních končetin
G) Chronické angiolopatie – recidivující, často bizarní ulcerace, histologicky je
přítomna segmentární hyalinizující vaskulitida
H) Nekrotizující vaskulitidy – nekrotizující imunokomplexové vaskulitidy
- kožní nekrotizující vaskulitida (anafylaktoidní)
- revmatoidní vaskulitida (někdy v asociaci
s kolagenózami)
- nekrotizující systémová vaskulitida
- nodózní periarteritida a kožní forma morbus
Kussmaul-Marier
- Churgova-Straussové granulomatóza
- Wegenerova granulomatóza
- kožní granulomatózní vaskulitida
- necrobiosis lipoidica
Tyto vředy se také někdy řadí do autoimunitních či alergických příčin.
I) Antifosfolipidový syndrom – charakteristické jsou: Sheddonův syndrom, ulcerace
až gangréna na končetinách, trombózy kožních vén, povrchové tromboflebitidy a další.
(Resl V., 1997)
2.1.4 VŘEDY KREVNÍ – ULCUS CRURIS HEMATOPATHOGENICUM
A) Anémie – patří sem všechny její druhy včetně hemolýzy a Feltyho syndromu
B) Dysproteinemie – makroglobulinemie, mikroglobulinemie, kryoglobulinemie
C) Trombocytopenická purpura
13
D) Embolie bakteriální (Resl V., 1997)
2.1.5 VŘEDY LYMFATICKÉ – ULCUS CRURIS LYMPHATICUM
A) Lymfatická dysplazie
B) Pozánětlivý chronický lymfedém
2.1.6 VŘEDY TROFICKÉ – ULCUS CRURIS TROPHICUM
A) Atrofické procesy
B) Rozsáhlé jizvy – vřed, který se vytvoří v jizvě, nejčastěji po osteosyntéze
C) Dekubity – často hluboké ulcerace, u nemocných dlouhodobě upoutaných na lůžko,
kachektických a starších osob
D) Vředy při onemocnění kloubů a kostí – chronická progresivní polyarteritida
- koxartróza
- acroosteopathia uceromutilans familiaris –
nebolestivé ulcerace na flexorech a prstech
nohou, symetrické poruchy vnímání tlaku,
teploty a bolesti,
Dále neuropatické ulcerace, které jsou ostře ohraničené, s čistou spodinou, většinou
nebolestivé:
E) nemoci míchy, páteře, kořenové afekce
F) Polyneuropatie
G) Léze periferních nervů
H) Tabes dorsalis
I) Syringomyelie
J) Poliomyelitida
K) Myelodysplazie
L) Wernerův syndrom – u mladých mužů, ulcerace v kombinaci s kataraktou a s dalšími
projevy
M) Acrodermatitis chronica atrophicans (Resl V., 1997)
14
2.1.7 VŘEDY METABOLICKÉ
A) Diabetes mellitus – působí zde více faktorů, jako například neuropatie či infekce
B) Necrobiosis lipoidica – imunokomplexová vaskulitida, velmi bolestivé, pomalu se
hojící ulcerace, žlutavá nekrotická spodina, ventrálně na bérci
C) Dna – menší vřídky, v místě šlach a chrupavek
D) Morbus Dercumi – u žen v klimakteriu, ulcerace se rozvíjí jen někdy, typické je
nahromadění tuku v pase a na dolních končetinách
E) Panikulitida – při pankreatitidě či adenokarcinomu pankreatu, měkké nodozity
s fluktuací a píštělemi na stehnech a jinde, hojí se jizvami a hyperpigmentací
F) Ulcerace při hyperparatyreoidismu a chronické renální insuficienci – ulcerace
v distálních a proximálních partiích, zvyšuje se hladina kalcia a naopak snižuje fosfor,
také se objevují kalcifikace kožních cév. (Resl V., 1997)
2.1.8 VŘEDY AUTOIMUNITNÍ
A) Revmatoidní artritida – většinou ostře ohraničené, bolestivé a pomalu se hojí,
vyvolávajícím momentem bývá trauma
B) Erythematodes acutus – ulcerace uloženy pretibiálně a maleolárně, mají hladké
erytematózní okraje, příčinou je vaskulitida středně velkých cév
C) Difuzní sklerodermie – nebolestivé ulcerace různé hloubky často s kalcifikací
D) Nekrotizující angiitidy – alergicko-hyperergická reakce cév na vnitřní a zevní noxy,
mnohočetné, bolestivé uzly vedou k exulceraci a zanechávají atrofické jizvy
E) Nodózní periarteriitida – exulcerace bolestivých nodulů nad kotníky a v dolní části
bérce, leukocytóza a eozinofilie v laboratoři
F) Venózní kožní benigní polyarteritida
G) Granulomatózní vaskulitida
H) Nekrotická Ruiterova vaskulitida – papulózní až nodózní projevy se sklonem
k exulceraci
I) Pyoderma gangraenosum – gangrenózní vředy s demarkací v okrajích, rychle se mění
a vyúsťují do suché nebo vlhké gangrény, okraje jsou zarudlé a podminované, bývá
provázen dalšími chorobami jako je Crohnova choroba či chronická bronchitida
15
J) Lichen ruber planus – někdy dosti rozsáhlé ulcerace v místě puchýřů, charakteristicky
histologický nález v okrajích vředu
K) Arteriotibiální syndrom – embolizace či trombóza tibiální arterie po mechanickém
podnětu, také přítomna nodózní polyarteriitida či kardiální onemocnění, náhlé prudké
bolesti v pretibiální oblasti, pak přichází otok s dyskolorací a ischemickou nekrózou,
vhodné je chirurgické řešení. (Resl V., 1997)
2.1.9 VŘEDY INFEKČNÍ – ULCUS CRURIS INFEKTIOSUM
A) Ulcus pyogenicum – po furunklech či erysipelu
B) Antrax – vzniká papulopustula, která se rozpadá ve vřed s černou spodinou
C) Difterie – okrouhlé vředy se zánětlivým lemem a pseudomembránami
D) Osteomyelitida – píštěle nebo podminované ulcerace s hnisem
E) Hluboké mykózy
F) Tuberkulózní kůže –například lupus vulgaris, histologicky nalézáme granulom,
někdy vaskulitidu
G) Syphilis gummosa, tuberoulcerosis, tabes dorsalis – histologicky specifický
granulom
H) Leishmanióza kůže – po dlouhotrvajících infiltracích s destrukcí tkáně dochází
k ulceracím
I) Aktinomykóza – ulcerace v prknovitém infiltrátu,
J) Lepra – spíše v obličeji, má neutrofický charakter
K) Chromomykóza – purulentní ulcerace s verukozitami
L)Chronická atrofická akrodermatitida – plošné infiltráty s teleangiektáziemi
a s rozpadem v centru, histologicky atrofie epidermidis i adnex
M) Bakteriální embolie – pustulózní výsev s embolizační predilekcí a přechodem
v povrchní ulcerace. (Resl V., 1997)
2.1.10 VŘEDY NEOPLASTICKÉ – ULCUS CRURIS NEOPLASTICUM
A) Bazaliom
B) Spinaliom – sem patří i karcinom v jizvě po spálenině (Marjolinův syndrom)
C) Melanom
16
D) Hemangiom
E) Bowenova nemoc
F) Sarkom (Kaposchiho nemoc)
G) Sklerotizující lipogranulom
H) Metastázy (Resl V., 1997)
2.1.11 GENETICKÉ DEFEKTY
A) Klinenfelterův syndrom
B) Klippelův-Trénaunayův-Parkesův-Webwrův syndrom – charakterizován triádou:
- naevus flammeus s pruhovitými ložisky na jedné končetině
- venektázie v névu a okolí
- zbytnění měkkých i kostěných částí končetiny
Také ulcerace na bérci, prodloužení končetiny a zvýšení její teploty.
C) Srpkovitá anemie
D) Prolidázový deficit – autozomálně recesivní onemocnění, vzácně recidivující
ulcerace kůže, hlavně u mladých lidí, přidružuje se sedlovitý nos, osteoporóza, někdy i
jiná kolagenní onemocnění. (Resl V., 1997)
Jelikož je podle několika zdrojů nejčastější příčinou žilní onemocnění, a také proto,
že i v mé praktické části se věnuji bércovým vředům žilního původu, budu se dále
věnovat i zde bércovým vředům žilního původu.
17
3 BÉRCOVÉ VŘEDY ŽILNÍHO PŮVODU
Bývají výsledkem chronické žilní nedostatečnosti. Různé statistiky ukazují, že různé
poškození žil se vyskytuje u 10-60% populace. Častěji jsou postiženy ženy než muži.
Zhruba 30% lidí trpí křečovými žilami. Asi 20% z nich má projevy žilní
nedostatečnosti.
3.1 CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST
Jsou při ní porušeny mechanizmy žilního návratu krve k srdci, dochází k městnání
krve v žilách dolních končetin, ke zvýšení žilního tlaku a tím i k rozvoji žilní
hypertenze. Na vzniku žilní nedostatečnosti se podílí nedomykavost chlopní, proces
obstrukční povahy způsobený flebotrombózou.
Rizikové faktory dle Pospíšilové:
1. výskyt žilních onemocnění v rodině
2. dědičná dispozice ke ztrátě elasticity žilní stěny
3. zánětlivá onemocnění žil
4. opakovaná těhotenství
5. hormonální antikoncepce
6. životní styl
7. nedostatek pohybu
8. kouření
9. dlouhodobé stání a sezení
10. nošení těžkých břemen
11. omezená hybnost kloubů dolních končetin
12. nesprávná výživa
13. nadváha, obezita
14. nevhodná obuv
Chronickou žilní nedostatečnost můžeme rozdělit na primární a sekundární.
(Pospíšilová, 2006)
Primární žilní nedostatečnost je založena na dlouhotrvajících varixech (křečových
žilách). Příčina vzniku varixů je však neznámá. Předpokládá se, že se jedná o snížený
18
počet chlopní a geneticky podmíněnou aloteraci žilní stěny. U žen, které mívají varixy
častěji, se jedná nejspíše o působení hormonů.
Sekundární nedostatečnost je daleko častější. Zánět žil, který jí předchází, totiž ucpe
buď úplně nebo částečně žílu, nebo způsobí nedomykavost chlopní a důsledkem toho
krev v žilách stagnuje, ve spojovacích žilách nedomykají chlopně, krev jimi proudí
opačným směrem, tedy do povrchových žil. Zde vzniká žilní hypertenze, která se
označuje jako „ambulatorní žilní hypertenze“, jelikož na ní nemá vliv neporušená
svalová aktivita. Tato hypertenze vede k trvalým změnám na malých kapilárách
a okolní tkáni, která je postupně destruována. To vede k různým kožním projevům
včetně bércového vředu. (Pospíšilová, 2006)
3.1.1 PROJEVY
A) subjektivní – podmíněny závažností poruch v oběhovém systému. Může být
bez projevů, ale také může mít projevy velmi výrazné. Většina projevů se zlepší
při elevaci končetiny, při pohybu a po přiložení kompresivního obinadla. Pacienti
nejčastěji pociťují bolest a napětí v končetině. Dále k subjektivním projevům patří
pocity těžkých a unavených nohou, svědění, pálení a štípání, někdy také noční křeče.
B) klinické projevy – a) varixy dolních končetin: jsou to buď kmenové varixy,
které se vyznačují modravě prosvítajícími městky v průběhu velké a malé žíly, dalším
typem varixů jsou retikulární, které se vyznačují prosvítáním rozšířených žil,
které vytvářejí síťovou kresbu na kůži. Posledním typem varixů jsou tzv. metličkové,
které se projevují jemnými prosvítajícími žilkami nejvíce na zevních stranách stehen.
b) rozšířená žilní kresba při okrajích plosky: často jako první
příznak metličkové varixy při okrajích nohy, většinou je jen kosmetickým problémem.
c) otoky: jsou obvykle další známkou chronické žilní
nedostatečnosti, nejprve kolem kotníků, někdy i přes celý bérec, nejvýraznější večer
nebo po námaze, zpočátku přes noc zmizí, později však nevratné.
d) pigmentace: světle až temně hnědé skvrny, zpočátku jsou
to červené tečky, které se postupně zabarvují a splývají do větších skvrn, nejčastěji
se vyskytují v dolní třetině bérce.
e) dermatitida ze stázy: projevuje se plošným zarudnutím, často
s mokváním, šupinatěním a tvorbou stroupků. Kůže je citlivá, na dotek bolestivá.
19
f) mikrobiální ekzém: červené pupínky ve skupinkách a také
neštovičky se žlutavým nebo šedobílým obsahem, kůže svědí.
g) kontaktní alergický ekzém: způsoben přecitlivělostí kůže
na masti, krémy či obklady, nebo na obvazový materiál. Vyznačuje se sytě červenými
pupínky, případně drobnými puchýřky s tendencí k mokvání.
h) šupinatá kůže se zesílenou rohovou vrstvou: říká se jí
hyperkeratóza. Jsou to ztluštělé šupiny.
i) tuhá kůže: vazivová přeměna původně měkkého otoku,
plošné, zpočátku bolestivé ztuhnutí kůže a podkoží, především v krajině nad vnitřním
kotníkem.
j) bradavčité výrůstky: odezva na přetrvávající otok, na kůži
bérce a nártu, mohou dosahovat gigantických rozměrů, rohovina se vlivem bakterií
rozpadá a je příčinou zápachu.
k) bílá atrofie: asi u 33% nemocných, vždy značí závažné
postižení žilního systému. Lesklé, perleťovitě zbarvené jizvičky s tenkou kůží,
s drobnými prosvítajícími cévkami, s červeným nebo pigmentovaným lemem. Mají
tendenci k bolestivému rozpadu.
l) bércový vřed: je výsledkem poruch látkové výměny v kůži a
podkoží, na podkladě primárních varixů či u posttrombotického syndromu.
3.2 KLINICKÝ OBRAZ
A) bércové vředy při primárních varixech – menší velikost, mělká spodina, hladké
okraje, bývají vícečetné, většinou v dolní třetině bérce okolo kotníku. Nacházíme různě
vinuté, modravě prosvítající žíly a kožní změny způsobené městnáním krve. Jsou
to především otoky, které jsou nejprve měkké, později tuhnou, vazivovatí. Žilní kresba
na okraji nohy je rozšířená, v okolí vředu je temně hnědá pigmentace. Kůže je suchá,
olupuje se a bývá buď tenká nebo naopak ztluštělá, mokvá a někdy bývají i ekzémové
projevy.
B) bércové vředy posttrombotické – bývají hluboké, rozsáhlé, často cirkulární
a podminované, mívají také povleklou spodinu, v okolí je výrazný tuhý otok, i kožní
změny v okolí bývají výraznější. Nejčastěji se vyskytují v dolní třetině bérce
a vyznačují se silným mokváním. Hojí se pomaleji a obtížněji než vředy při varixech.
20
Subjektivním příznakům u bércových vředů dominuje bolestivost a to od mírné
bolesti až po bolest velmi silnou, která je způsobena především zánětlivými změnami
v okolí vředu a mikroby na spodině vředu. ( Pospíšilová, 2006)
3.3 DIAGNOSTIKA
3.3.1 ANAMNÉZA
Důležitá je rodinná anamnéza. Především se musíme dotazovat na výskyt žilních
onemocnění, plicních embolií, kardiovaskulárních chorob, obezity či diabetu.
V osobní anamnéze se tážeme na varixy, jejich trvání a vývoj. Pokud byly varixy
nějakým způsobem ovlivňovány, ptáme se jakým a kdy. Také se ptáme na užívání
hormonální antikoncepce, počet porodů, traumata. Také nás zajímají otoky dolních
končetin a stavy, které k nim vedou.
Poté se otázky již specifikují pouze na bércové vředy. Kdy se objevili poprvé,
kolikrát se vracejí, jak dlouho trvá léčba a čím byly doposud léčeny. Také nás zajímá
léčba jiných přidružených chorob. Také se ptáme na návyky, jako je kouření, počet
cigaret denně, jak dlouho již pacient kouří, dále alkohol a jiné drogy.
Dále nás zajímá také práce, kterou pacient vykonává, jak dlouho pracuje, jestli měl
nějaké potíže v práci, jako jsou pracovní úrazy či nemoci vzniklé v práci.
Velmi důležité je také zeptat se na bolesti především v oblasti dolních končetin, zda
pacient nějaké pociťuje, kdy a v jaké míře. Také se ptáme na to, co pacient proti bolesti
dělá. (Resl V., 1997)
3.3.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
Hodnotíme celkový stav pacienta, především stav pokožky, výživu, pohyblivost
a různé deformity těla.
Bércový vřed se posuzuje jak objektivně, tak i subjektivně.
A) objektivně hodnotíme:
- lokalizaci – převážně dolní třetina bérce, což umožňuje diagnostiku tzv. na první
pohled.
21
- velikost – udává jí délka a šířka vředu v cm, případně hodnotíme i hloubku vředu,
rozsah rány udává závažnost příčiny, posttrombotické vředy mohou
dorůstat gigantických rozměrů.
- stav spodiny – spodina s nekrózou (hnědočerný příškvar odumřelé tkáně)
poukazuje na tepennou příčinu, pod nekrózou se může hromadit
hnis, což výrazně komplikuje hojení rány. Někdy bývá spodina
pokryta ulpívajícími žlutavými nálety, jindy šedozelenými
páchnoucími povlaky, to je příznakem, že vřed vznikl na podkladě
žilní poruchy. Pokud je spodina povleklá, je to indikací
k mikrobiologickému vyšetření rány a tento povlak bývá často
příčinou zápachu, který je také důležitým kritériem při hodnocení
bércového vředu. Někdy bývá rána pokryta již nově se tvořící tkání
jasně červené barvy, což je známkou hojení vředu.
- vzhled okrajů – mohou být hladké, nepravidelné, pozvolna či příkře spadající
ke spodině, nebo podminované, což značí přítomnost infekce,
která brání hojení rány.
- změny v okolí – stav kůže v okolí vředu bývá přínosem pro diagnostiku zejména,
je-li příčinou žilní nedostatečnost, jelikož při ní je spousta pestrých
kožních projevů, které jsou známy pod názvem „venózní dermatitis“.
- teplota a tep – měří se na hřbetu nohy pohmatem, při tepenném uzávěru je teplota
na periferii končetiny snížená a tep nehmatný, při vředech souvisejících
s hypertenzi je tep naopak velmi výrazný.
- otok – zjišťujeme otok především kolem končetin, bývá zřetelný právě při vředech
žilního původu, je výraznější po námaze (dlouhé stání či sezení), zmírní
se po elevaci končetiny, zpočátku je otok měkký, později tuhne, skleroticky
se změní a pak je trvalý.
B) subjektivně hodnotíme:
- bolest – především tzv. klaudikační bolesti (bolesti při pohybu, které se
po zastavení ztratí), dále může být akutní, nebo chronická, také
rozlišujeme bolest kontinuální, přechodnou a dotykovou.
- svědění
- pálení
- křeče v nohou – mohou být způsobeny sníženou hladinou minerálů a stopových
prvků, dlouhodobým stáním či sezením, poruchou látkové
22
výměny ve svalech, či některými onemocněními
- další potíže nemocného (zápach, stud, pocit odporu) (Pospíšilová, 2006)
3.3.3 FUNKČNÍ VYŠTEŘENÍ
A) test kašlem – ruku přiložíme do třísla nemocného. Požádáme pacienta
aby zakašlal. Při kašli hmatáme při nedomykavosti chlopní v ústí velké
povrchové žíly nárazovou vlnu.
B) poklepový test – určen k průkazu nedomykavosti chlopní velké povrchové žíly.
Nemocný stojí, nahmatáme pravou rukou žilní městky ve výšce lýtka, prsty levé
ruky poklepáváme na stehno v průběhu velké povrchové žíly, pravá ruka může
zachytit vlnění.
C) Trendelenburgova zkouška – pacient leží, má zvednutou končetinu a na ni je
přiloženo stázové obinadlo v horní části stehna v oblasti ústí velké safény.
Pacient se postaví, pokud se kolabovaná žíla do 30-ti vteřin nenaplní, nebo
se naplňuje pomaleji, znamená to intaktilitu spojovacích žil ležících periferně
od místa stahu, pokud se ovšem varixy naplní, znamená to nedomykavost
chlopní spojek nebo chlopní malé safény. Po odstranění komprese sledujeme
naplnění varixů, pokud je rychlé a masivní, ukazuje to na chlopňovou
nedostatečnost velké safény. Při hodnocení malé safény se obinadlo přikládá
v podkolení jamce.
D) Perthesova zkouška – provádí se za účelem zjištění uzávěru hlubokých žil
a nedomykavosti chlopní žil spojovacích. Pacientovi ve stoje přiložíme obinadlo
pod koleno a necháme ho chodit asi 1 minutu. Pokud se žilní městky vyprázdní,
jsou transfasciální spojky neporušeny. Pokud se stav žil nezmění, je odtok krve
ztížen překážkou ve spojovacích žilách nebo v hlubokém žilním systému.
3.3.4 PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ
A) Měření periferního žilního tlaku.
Výška tlaku vždy závisí na místě jeho měření na končetině, poloze končetiny a času
jeho měření. V našem případě měříme tlak na dolní končetině. Také každý pohyb touto
končetinou mění hodnoty tlaku. Například při zdvihu nohy tlak klesá. Při chůzi se tedy
23
vytváří víceméně pravidelná křivka a po ukončení chůze se tlak pomalu vrací
do výchozí hodnoty.
U zdravého jedince je tlak v horizontální poloze na dorzu nohy kolem 10 mmHg,
ve stoje 80-100 mmHg. Chůzí se do činnosti zapojí svalová pumpa, což vede k poklesu
tlaku minimálně o 50 mmHG.
Přímé měření tlaku krve je přesná, ale časově náročná metoda, proto se dnes příliš
nepoužívá. Je to metoda invazivní a je překonána moderními metodami.
B) Dopplerovská ultrasonografie.
Je to bezpečná, časově nenáročná a nebolestivá metoda. Její výsledky jsou dobře
reprodukovatelné a výpovědní hodnota je vysoká. Tato metoda je založena
na principu odrazu ultrazvuku od krvinek v krevním proudu.
Zjišťujeme pomocí ní uzávěr a nedomykavost chlopní hlubokého žilního řečiště,
nedomykavost chlopní povrchových žil.
Lékař přikládá ultrazvukovou sondu na různá místa končetin a poslechem
hodnotí změny proudění krve v jednotlivých úsecích. Podvázáním určitého úseku
obinadlem může získat informace o stavu chlopní v dané oblasti.
Dokonalejší a podrobnější je Duplexní sonografie a barvená Duplexní
sonografie. Ta odhalí již časné změny cévní stěny ve smyslu jejího zbytnění.
Používá se k odhalení nálezu cévní stěny, která nevykazuje poruchy proudění.
C) Flebografie
Invazivní metoda, provádí se až po vyčerpání neinvazivních vyšetření. Také se
provádí v případě nejasných výsledků před operací nebo při podezření na proběhlý
zánět hlubokých žil. Je citlivější, a proto dokáže rozpoznat již časná stadia žilního
uzávěru. Například chlopenní nedomykavost ovšem rozpozná jen těžko.
Kontrastní látka se vstříkne stojícímu pacientovi do žíly na hřbetu nohy
a pod televizní obrazovkou se sleduje odtok kontrastní látky.
D) Izotopová flebografie
Do tkáně se vpravuje izotopová látka a sleduje se pokles aktivity nad příslušným
místem pomocí speciálního přístroje (scintilační počítač).
Používá se ke zjištění průchodnosti žilního systému a určení aktivity trombózy.
Izotopová látka se pak vychytává v plicích a poskytuje tak informace o případné
embolizaci.
E) Digitální subtrakční angiografie
24
Rentgenové vyšetření tepen u bércového vředu s tepenným uzávěrem, kde se nabízí
indikace k operačnímu zákroku.
F) Digitální fotopletysmografie
Díky ní lze zjistit funkční zdatnost žilního systému klasifikovanou do tří stupňů.
Nemocnému je umístěna na vnitřní stranu bérce nad kotník malá sonda a nemocný
provede několik pohybů v hlezenním klubu. Sonda zaznamená průtok krve bércem
v klidu a při pohybu.
Lze rozlišit tzv. zlepšitelnou a nezlepšitelnou žilní nedostatečnost, což je důležité
pro správnou volbu léčby. Nezlepšitelná nedostatečnost mívá příčinu v hlubokém žilním
systému a je typická pro posttrombotický syndrom.
3.3.5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Odebírá se biologický materiál ze spodiny bércového vředu. Výsledek nás informuje
o mikrobiálním osídlení, které v mnoha případech negativně ovlivní hojení rány. Díky
tomuto vyšetření můžeme vhodně zvolit místní léčbu vředu. Provádí se většinou u všech
typů bércových vředů, mimo vředů s čistou spodinou a s dobrou hojivou tendencí.
Důležitá pro výsledek je především správná technika provedení odběru. Stěry
se musí provést jak z hloubky, tak i z okrajů rány, neboť v obou místech se mohou
vyskytovat bakterie či jiné mikroorganismy.
3.3.6 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
Jako základní vyšetření se provádí krevní obraz, ve kterém nás nejvíce zajímají
počty erytrocytů, hematokritu a železa. Dále sedimentace, glykémie a vyšetření moči.
Pokud vřed již trvá dlouho můžeme vyšetřit Benceovu-Jonesovu bílkovinu ( podezření
na amyloidozu). Při podezření na tromboflebitidu či plicní embolii sledujeme
polyglobulii, množství trombocytů, hladinu antitrombinu III, plazminogenu, proteinu C,
proteinu S a kofaktor II heparinu. Někdy sledujeme také hladinu iontů, především zinek
a vápník. (Pospíšilová 2006, Resl 1997)
25
3.4 TERAPIE
Základní rozdělení terapie: A) místní léčba
B) celková léčba
3.4.1 MÍSTNÍ TERAPIE
Cílem je především sanace spodiny rány, podpora granulace a epitelizace pomocí
správného krytí rány. Také je velmi důležité věnovat pozornost okolí rány.
V dnešní době se do léčby prosadily nové moderní postupy. Léčba se tedy dělí
na dvě části, a to tradiční terapie a moderní krytí. Tyto metody se kombinují a doplňují.
Ke klasické terapii se řadí různé obklady s dezinfekčními prostředky, masti
s antibiotiky, masti a pasty s obsahem kovů a podobně. Tyto přípravky mohou však
způsobovat alergie a toxické reakce. Rána se častěji převazuje, což může být příčinou
vzniku bakteriální infekce a obklady se snižuje teplota rány a tím zpomaluje její hojení.
I přesto se tyto postupy hojně využívají.
Zde bych pro ilustraci uvedla příklad léčby bércového vředu z roku 1987. Menší
bércové vředy se léčily pružným obvazem s houbou. Důležité bylo obnovení krevního
oběhu elastickým obinadlem. Nejobvykleji se bércový vřed ošetřoval jednou denně
nebo obden. Prováděla se koupel v hypermanganovém roztoku, pomocí gázy
se odstranil hnis, zbytky odumřelé tkáně, stroupky a šupiny na okolní kůži a pak se kůže
vysušila. Poté se okraje a okolí vředu potřely 1% vodným roztokem genciánové violeti
nebo se tence potřely zinkovou mastí. Na spodinu se přiložil plátek gázy potřený tenkou
vrstvou hojivé masti (předepsal lékař), nejčastěji borová vazelína s přídavkem rybího
tuku. Při osídlení vředu mikroorganismy se do mastí přidávala antibiotika.
Do rozsáhlých vředů se dávaly kožní štěpy, které se přenášely na spodinu vředu
ze stehna nebo břicha. (Krčílek 1987)
Moderní léčba a krytí naproti tomu využívá poznatků o fázovém hojení ran. Léčba
musí respektovat charakter spodiny rány a intenzitu sekrece a krytí tedy musí směřovat
k vytvoření fyziologického prostředí, ve kterém se rozvíjejí reparační procesy.
Fáze hojení bércového vředu: 1. zánětlivá fáze – komplexní obranná reakce
organismu. Cílem je odstranění, případně zneškodnění škodlivin, vyčištění rány
a vytvoření předpokladů pro následné procesy výstavby nové tkáně. V této fázi jsou
26
nejdůležitější leukocyty, které pro svou funkci potřebují kyslík. Tyto buňky zasahují
do procesu čištění tkáně.
2. proliferační fáze – také granulační,
charakterizována množením buněk s cílem vytvoření nových cév a vyplnění defektu
novou granulační tkání. Nejdůležitější pro tuto fázi jsou působky uvolněné z leukocytů
a růstové faktory, které stimulují pohyb a dělení buněk podílejících se na stavbě
granulační tkáně. Vytváří se nové cévy svaly i kůže. Nová granulační tkáň je jasně
červená a tvoří „lůžko“ pro následnou epitelizaci.
3. diferenciační fáze – také reepitelizační, poslední
fáze hojení rány. Charakteristická zvýšenou aktivitou dělení buněk epiteliálních,
jejich pohyb a diferenciace. Pohybem buněk nahoru k povrchu a směrem od okrajů
ke středu rány se bércový vřed uzavírá. V této fázi je potřeba kyslíku maximální. Rána
se kontrahuje a mění v jizevnatou tkáň.
Moderní léčba: 1. débridement – odstranění nekrózy a vyčištění rány. Je základním
předpokladem zdárného hojení ulcerace. Je důležitá především proto,
že pod černohnědým příškvarem se často shromažďuje hnisavý exsudát, který zesiluje
bolest a zhoršuje zánět. Stejně působí i žlutavé nálety fibrinu či šedozelené povlaky
svědčící pro mikrobiální osídlení vředu. Proto je důležité nekrózu odstranit.
2. vytvoření adekvátně vlhkého prostředí rány – tzv. vlhké hojení
rány. Vědecké výzkumy prokázaly, že ve vlhkém prostředí dojde k hojení signifikantně
rychleji než v prostředí suchém. Moderní krycí prostředky však musí splňovat mnoho
dalších požadavků.
3. respektování výměny plynů a vodních par – musíme brát ohledy
na hloubku rány. U hlubokých ran se užívá krytí, která navodí hypoxické prostředí
s nízkým pH, v němž se aktivuje granulogeneze a angiogeneze. Používají se tedy
především okluzivní a semiokluzivní krytí (hydrogely, hydrokoloidy). U povrchových
ran se užívají prostředky, které zcela zachovávají fyziologickou výměnu plynů,
tedy krytí permeabilní, nebo semipermeabilní (síťové materiály, pěnová krytí).
4. udržování stabilní teploty – je dokázáno, že snížení teploty
o pouhé 2°C, výrazně zpomaluje hojení ran. Proto se od častého převazování ran
ustupuje.
5. nepropustnost krytí pro mikroorganismy – to je zvlášť důležité
u hospitalizovaných pacientů, u kterých hrozí vyšší riziko nosokomiální infekce.
27
6. bezpečnost krycích prostředků – zatím nejsou žádné dostupné
informace o vedlejších účincích nových krycích materiálů, pokud neobsahují
alergizující materiál (např.jod).
7. jednoduchá aplikace a snímatelnost – buňky nového epitelu
se snadno odstraní i s krytím, které ránu vysušilo a současně k ní přischlo. Rána
pak krvácí a krev pak tvoří nežádoucí krustu. Bezpečná jsou krytí, která se podílí
na tvorbě vlhkého prostředí, také krytí s neadherentní komponentou,
např. se silikonovým povlakem.
8. analgetický účinek – a také dobrá snášenlivost. Pokud krytí či
aplikovaný lék působí nepříjemný pocit, či bolest, navodí to u nemocných stres.
Ten negativně ovlivňuje hojení. (Pospíšilová, Švestková 2001)
Moderní krycí prostředky se dají podle složení a účinku rozdělit do několika skupin:
1. hydrogelová krytí – jsou složeny z polyuretanových polymerů s vysokým obsahem
vody, proto se jim říká vlhká. Po přiložení vytvoří v ráně vlhké mikroklima,
které zlepšuje podmínky pro správné hojení. Také má sací schopnost, která pohltí
přebytečný sekret rány. Jsou indikována na rány se suchou spodinou i na rány silně
mokvající. Dovolují sledování rány bez jejího odkrytí. Při přikládání musíme dbát
na to, aby překrývala okraje rány o dva a více centimetrů. Příkladem je Suprasorb,
Hydrosorb a další.
2. gelové prostředky – jsou určené přímo pro bércový vřed a mají zavlažující účinek.
Tento gel se chová jako vodní roztok a proto ránu dostatečně hydratuje. Doporučuje
se na vředy s nekrotickou spodinou, se suchými žlutošedými povlaky.
Ty působením gelu mění konzistenci a lépe se odstraňují. Příkladem jsou Flamigel,
Nu-gel a další.
3. mokré krytí – polyakrylátové polštářky, klasické bioaktivní „mokré“ hojení vředu.
Kombinuje mokrý obvaz a absorbční složku. Aktivuje se Ringerovým roztokem,
který se postupně uvolňuje do rány a současně nasává sekret z rány, bakterie a další
zplodiny. Ponechává se 12-24 hodin. Je vhodné na silně mokvající rány, ale také
na rány suché, ve fázi čištění a granulace.
4. hydrokoloidní krytí – patří k nejstarším obvazům moderního krytí. Jsou
to okluzivní, dvojvrstevná krytí, kde vnitřní – absorbční vrstva obsahuje
hydroaktivní částečky (př.želatina). zevní vrstvu tvoří polyuretanová pěna,
která nepropouští vodu. Spodní vrstva vytváří se sekretem rány gelovou hmotu.
Ta zajišťuje příznivé mikroklima pro hojení rány. Používají se především
28
pro hojení ve fázi granulace a mohou být na ráně až 7 dní. Podle „puchýře“,
který se vytvoří uprostřed obvazu poznáme, že je obvaz potřeba vyměnit. Kašovitý
sekret nasládlého zápachu, který se objeví po odstranění obvazu je občas milně
považován za hnis, ale je to reakce sekretu na účinnou látku. Je třeba ji opatrně
odstranit tekoucí vodou. Po obkladu s fyziologickým roztokem je na ránu možné
opět čisté krytí přiložit. Příkladem jsou Granuflex, Suprasorb H či Tegasorb.
5. hydropolymerová krytí – také podporují vlhké hojení ran. Příkladem je syntetický
polopropustný obvaz krytí Tiele, který se skládá ze tří vrstev. Zevní polyuretanová
vrstva je po stranách opatřena nedráždivým lepidlem, střední z netkané textilie
nasává přebytečný sekret a vnitřní hydropolymerová vrstva, která naléhá
na spodinu rány. Výhodou je měkkost a přilnavost materiálu, což umožňuje
aplikaci i na nerovná místa.
6. pěnová polyuretanová krytí – jsou z měkkých polyuretanových materiálů
propustných pro vodní páry a plyny. Podle různosti pórů se liší různou drenáží
a absorpční kapacitou. Pojímají přebytečnou tekutinu a bakterie, čímž se podílejí
na čištění rány, někdy bývají opatřena silikonovou vrstvou, to zabezpečuje šetrnější
výměnu obvazového krytí. Příkladem tohoto krytí jsou Mepilex, Suprasosb PU
či Allevyn.
7. hydroaktivní krytí – polopropustné obvazy z polyuretanového gelu v pěnové
podobě, do kterého je zabudován superabsorbér. Na povrchu bývá opatřen
polyuretanovým filmem, který tvoří ochrannou barieru proti mikroorganismům.
Jejich účinek je selektivní, ze sekretu rány odvádí vodu, bakterie a odumřelé buňky.
Výživné látky v ráně ponechávají. Představiteli jsou přípravky Cutinova s rozdílnou
tloušťkou a tím i sacími schopnostmi.
8. alginátová krytí – vyráběná z hnědých mořských řas, bohatých na algináty.
Algináty obsahují vápník, který se při reakci se sekretem rány uvolňuje a je
vyměňován za sodík, který je absorbován zpět. Pro svou silnou absorpční schopnost
se používají k ošetřování ran s výrazným mokváním. Při kontaktu s ránou se mění
v nepřilnavou, měkkou hmotu připomínající právě mořské řasy. Příkladem jsou
Melgisorb, Sorbsan či Suprasorb.
9. absorpční krytí s aktivním uhlím – základem je jemná pletenina, nasycená aktivním
uhlím, někdy vícevrstevná. Má značnou sací schopnost a tím reguluje vlhkost rány.
Jsou vhodná k léčbě ran se silnou sekrecí i ran povleklých. Příklady jsou Actisorb,
Carbonet či Estex.
29
10. krytí ze síťových materiálů – většinou z gázové tkaniny s většími či menšími oky.
Jsou impregnovány nedráždivými masťovými základy nebo obsahují navíc další
účinnou složku, která rozšiřuje léčivé účinky. Jsou propustné pro vodu, bakterie
a plyny. Užívají se k léčbě ran s vytvořenou granulační tkání, k podpoře epitelizace.
Příkladem jsou Ialugen, Inadine či Bactigras.
11. transparentní polyureatnové filmy – pro sekundární rány se užívají v kombinaci
např. s gelovým krytím. Jsou flexibilní, samolepící, průhledné. Tyto folie jsou
propustné pro kyslík a vodní páry, ale ne pro vodu. Chrání povrch rány a udržují
vlhké prostředí rány. Více se však užívají na povrchové rány. Příkladem jsou
Bioclusive, Hydrofilm či Suprasorb F.
12. hydrovlákna – objev posledních let. Mají vysokou absorpční a retenční schopnost.
Sdružují účinek alginátů a hydrokoloidů. Příkladem je Aquacel.
13. enzymatické prostředky – užívají se především pro bércové vředy s nekrotickými
a fibrinovými ulpívajícími povlaky. Tyto prostředky nahrazují nedostatek vlastního
tkáňového enzymu, štěpí kolagen odumřelé tkáně, DNA poškozených buněk
a rozpouští fibrinové povlaky bez poškození zdravých buněk. Na ránu se aplikují
denně. Je to například Iruxol gel či Fibrolan mast. Docílíme jimi bezbolestného
vyčištění vředu.
14. antibakteriální a antiseptické prostředky – ty moderní mají minimální schopnost
vyvolat alergickou reakci. Je to například Baktroban mast, či Dermazin mast,
která má navíc i čistící účinek. Hojně používaným prostředkem je také Betadine
mast i roztok.
15. prostředky obsahující kyselinu hyaluronovou – aplikace těchto prostředků
nahrazuje deficit této kyseliny v tkáních a kůži, jejíž nedostatek zpomaluje hojení.
Je to např. Ialugel krém či Curiosin gel.
16. kombinovaná krytí – jde většinou o kombinaci hydrokoloidů a alginátů,
či hydrkoloidů, alginátů a aktivního uhlí.
Tyto druhy krytí se dají také dělit podle účinku do čtyř skupin:
a) neabsorpční krytí – sítě, polyuretany
b) absorpční krytí – okluzivní (hydrokoloidy)
c) vysoce absorpční krytí – hydrofilní (algináty)
d) „mokrá“ krytí – hydrogely
Při výběru krycího materiálu musíme také dbát na to, ve které fázi se hojení
nachází. Ne všechny druhy krytí jsou totiž vhodné pro každou fázi hojení. Například
30
v první fázi hojení musí být krytí zaměřeno na sanaci spodiny rány. Je tedy vhodné
například Iruxol mast, nebo je také vhodné hydrgelové krytí. Pokud je rána velmi
nekrotická můžeme přistoupit i k chirurgickému řešení, kdy se z rány pomocí skalpelu
či ostré lžičky odstraní nekrotická tkáň. Někdy je nutné použít v této fázi antibiotika
či antiseptika. Někdy je také možné užít tzv. „larva“ terapii, což znamená odstranění
nekrotické tkáně pomocí sterilních larev, pro které jsou hnisavé povlaky potravou.
V USA mohou nyní pacienti využívat tzv. „umělou kůži“. Je to umělá tkáň, která
ovšem obsahuje živé buňky. Po přiložení na ránu její složky začnou spolupracovat
přímo s buňkami pacientovi kůže. V souvislosti s tím zde probíhá kampaň, která má
upozornit nejen laiky na to, že od dob vazelíny a obvazů medicína pokročila a že je
tedy možné chronické tány léčit efektivněji. (časopis SESTRA č.5/08)
V některých případech se volí léčba chirurgická neboli radikální. Většinou jde o
odstranění nedomykavých míst v povrchovém a spojovacím žilním systému.
3.4.2 CELKOVÁ TERAPIE
Je nezbytnou součástí léčby bércových vředů. Pokud neléčíme příčinu bércového
vředu, léčba místní nemůže být úspěšná.
U žilních vředů, jde nejčastěji o léčbu chronické žilní insuficience. Těmto vředům
předchází a provází je purpura, edémy, trofické a atrofické změny na končetinách
a další nepříjemné projevy.
K léčbě se užívají v první řadě venofarmaka, která mají antiedematózní, venotonický
a protizánětlivý účinek. Mnohé také zlepšují parciální tlak kyslíku. Dělí se na dvě
skupiny: 1. redukující edém nebo mu předcházející (aescin, flavonoidy)
2. tonizující přímo žilní stěnu (diosmin, dihydroergotamin)
Nejčastěji užívaná venofarmaka: Anavenol – protiedémové a venoprotektivní účinky
Cilkanol
Ascorutin
Detralex – protizánětlivé a venoprotektivní účinky
Glyvenol
Také se užívají léky ze skupin rheologicky působících léků. Například Agapurin
či Trental. Ty zlepšují flexibilitu erytrocytů. Dále se může dlouhodobě podávat vit E,
31
který zlepšuje obecnou kondici vaziva. U edémů se podávají také diuretika a užívá
se kompresivní terapie.
Kompresivní léčba se užívá velmi hojně. Jejím úkolem je kompenzovat funkci
cévního řečiště. Je to metoda účinná, jednoduchá i ekonomicky dostupná. Indikace
k zevní kompresi: povrchová flebitida
hluboká žilní trombóza a posttrombotický syndrom
projevy hluboké žilní insuficience
stav po sklerotizaci varixů, po operaci varixů
otoky mízního původu
otoky jiného původů , např. po úrazu
Účinky na žilní systém: zúžení patologicky rozšířených žil
snížení stupně nedomykavosti žilních chlopní
odstranění retrográdního refluxu
snížení žilní hypertenze
zvýšení rychlosti proudění žilní krve
normalizace zpětného transportu tekutin
vstřebání otoku
podílí se i na urychlení hojení bércových vředů
snižuje riziko trombembolické nemoci
Ke kompresi se užívají buď elastická obinadla nebo kompresivní elastické punčochy.
V akutní fázi onemocnění se častěji užívají obinadla a naopak k dlouhodobé léčbě jsou
vhodnější punčochy. U obinadla je důležité, aby bylo správně přiloženo. Přikládá se
v horizontální poloze končetiny. Obinadlo musí jít přes patu minimálně pod koleno.
32
PRAKTICKÁ ČÁST
4 LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE
4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Pacientka B.Č. narozena r. 1919, byla přijata na interní oddělení v Neratovicích dne
28.6.2008 pro celkové zhoršení stavu a progresi bércových vředů na obou dolních
končetinách, které jsou dle předchozí hospitalizace způsobeny Ischemickou chorobou
dolních končetin. Pacientka má při příjmu zhoršenou pohyblivost, je komunikativní,
ale úzkostná.
O pacientku jsem se starala od 21.7. do 25.7. 2008 během mé letní praxe.
4.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA
Osobní anamnéza: v dětství prodělala klasické dětské choroby, nyní trpí ICHDK,
artrózou, aterosklerózou a hypertenzí. Bere jen několik léků a cítí se dobře.
Rodinná anamnéza: matka zemřela ve věku 87 let na srdeční nedostatečnost
otec zemřel ve věku 69 let na karcinom rekta
má dva sourozence: sestra 78 let trpí hypertenzí
bratr 88 let srdeční nedostatečnost, po CMP
upoután na lůžko. Nyní v LDN.
Pracovní anamnéza: pracovala 45 let jako šička, nyní starobní důchodkyně
Sociální anamnéza: žije sama v bytě v prvním patře bytového domu bez výtahu, synové
ji navštěvují. Starší syn s rodinou o ni pečuje.
Alergie: neguje
Fyzikální vyšetření: TK- 130/90, P- 78´, TT- 36,8°C, hlava bez patologického nálezu,
horní končetiny v normě, hrudník pyknický, dýchání klidné, srdeční hrot hmatný,
normální velikosti, břicho měkké, nebolestivé, dolní končetiny méně pohyblivé,
33
bolestivé, kůže suchá, tmavší barvy. Na obou dolních končetinách defekty. Na bérci
levé dolní končetiny velikosti 10x12 cm, na bérci pravé dolní končetiny defekt velikosti
2x8 cm. Obě dolní končetiny jsou oteklé, otoky symetrické od prstů až po kolena.
Léková anamnéza: pacientka užívá léky na hypertenzi, ale které si nepamatuje,
dále bere Ascorutin a další léčbu nezná.
Subjektivní obtíže: pacientka udává zhoršení pohyblivosti v posledních několika dnech,
také větší bolestivost dolních končetin. Bolest se objevuje především při pohybu,
ale nyní se objevila i v klidu mírná bolest, což způsobilo i strach z pohybu. Svědění
nepociťuje. Pacientka při vzniku vředů pociťovala noční křeče v nohách. Dle pacientky
se vředy objevily znovu asi před třemi týdny. Lékaře nenavštívila. První výskyt vředů si
nepamatuje.
Objektivní posouzení defektů: a) pravá dolní končetina: lokalizace vředu: na přední
straně bérce v jeho dolní třetině, jeho velikost je 10x12 cm. Vřed je spíše povrchový,
spodina povleklá žlutavými nálety, mírně zapáchá, okraje nepravidelné, narůžovělé.
Kůže v okolí je suchá, napnutá, barva tmavá, do hněda. Otok sahá od prstů ke kolenům,
je tuhý.
b) levá dolní končetina: lokalizace vředu: na přední
straně bérce, velikost vředu je 2x8 cm. Vřed je povrchový, pouze v jednom místě
dosahuje hloubky asi 0,8 cm. Spodina povleklá žlutavými nálety, okraje nepravidelné,
růžové. Kůže v okolí je suchá, napnutá, barva je tmavá, do hněda. Otok sahá od prstů
nohy ke kolenům.
Závěr: ICHDK
Ulcus cruris bilaterálně
Aterosklerosa II.stupně
Arteriální hypertenze
Osteoarthrosa II-III.stupně
4.3 PRODĚLANÁ VYŠETŘENÍ
A. krevní testy: krevní obraz – mírně snížený hematokrit (105), ostatní hodnoty
v normě
sedimentace – 17/25, mírně zvýšená
biochemie – glykemie – 7,35(zvýšená)
34
mírně snížená hladina vápníku
B. vyšetření biologického materiálu: odebrán stěr z vředu – enterococus faecalis
C. ostatní vyšetření – sonografické vyšetření dle Dopplera – zjištěna nedomykavost
chlopní povrchových žil a stenóza žil na ventrální straně obou bérců.
Flebografie – provedena na cévní chirurgii Nemocnice Na
Homolce. Dle výsledků cévní operace nedoporučena.
Chirurgické konzilium – 23.7. provedena nekrektomie,
dezinfekce, laváž chloraminem, lokálně iruxol, Suprasorb G, sterilní krytí
4.4 TERAPIE
Ordinovány vasodilatační infuze: Fyziologický roztok 250 ml s 2 amp Oxantil
(vazodilatancia) a 1 amp Agapurin (vazodilatancia)
Rehabilitace: sed, stoj, nácvik chůze
Převazy: vlhké hojení 1x za dva dny až tři dny, dle prosaku (SUPRASORB G, sterilní
krytí)
Medikace:
FRAXIPARINE 0,3 s.c. 1 – 0 – 0 antikoagulancia
ANOPYRIN 100 p.o. 0 – 1 – 0 antiagregancia
ENELBIN R p.o. 1 – 1 – 1 vazodilatancia
HELICID 20 p.o. 1 – 0 – 1 antiulcerózní látky
FURON 40 p.o. 1 – 0 – 0 diuretika
GLYVENOL p.o. 1 – 0 – 1 venofarmaka
VESSEL DUE p.o. 1 – 0 – 1 antikoagulancia
IBALGIN 400 p.o. 0 – 0 – 1 antirevmatika
KALNORMIN p.o. 1 – 0 – 0 soli a ionty (draslík)
D.H.C. CONTINUS 60 p.o. 8:00 – 20:00 analgetika-anodyna
LACTULOSA 15 ml p.o. dle potřeby (max.3xD) laxativa
CIPLOX 200 i.v. 8:00 – 20:00 antibiotika
35
5 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE
Pacientka B.Č. narozena 1919.
Pohlaví: žena
Důvod hospitalizace: zhoršení stavu, progrese bércových vředů
Oddělení: Interní oddělení
Den pobytu: 4
Sociální situace: Pacientka žije sama v bytě v prvním patře bytového domu bez výtahu.
Je starobní důchodce, dříve šička. Pacientka je vdova a má dvě dospělé děti. Kontaktní
osobou je její syn V.Č.
Lékařské diagnozy: 1) ICHDK
2) Ateroskleroza II. Stupně
3) Arteriální hypertenze
4) Ulcus cruris bilaterálně
5) Osteoarthrosa II-III. stupně
5.1 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU
Hlava: mezocefalická, volně pohyblivá, nebolestivá, zornice isokorické, skléry
anikterické, chrup umělý kompletní, jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, růžový, sliznice
s mírnými projevy dehydratace.
Krk: tonzily nezvětšené, štítná žláza nehmatná, krční uzliny nehmatné
Hrudník: symetrický, dýchání čisté, sklípkové
Břicho: měkké, prohmatné, nebolestivé
Končetiny: horní končetiny bez otoků, pohyblivé, dolní končetiny oteklé od prstů
ke kolenům, otoky symetrické, na obou dolních končetinách defekty (bércové vředy)
na levé noze defekt o velikosti 2x8cm, na pravé noze je velikost defektu 10x12cm,
zhoršená pohyblivost dolních končetin, pacientka se sama nepostaví, i s oporou stojí
velmi nejistě.
Genitál: zaveden PK, okolí klidné bez známek infekce
Fyziologické funkce: TK: při přijetí: 130/90
nyní: 125/60
P: při přijetí: 78´
36
nyní: 80´
TT: při přijetí: 36,8°C
nyní: 36,9°C
Invaze: Periferní žilní vstup zaveden na předloktí levé horní končetiny dnes druhý
den. Okolí klidné, bez známek infekce.
Permanentní močový katetr zaveden 4. den. Bez známek infekce a zcela
průchodný.
Jiné invazivní vstupy nejsou zavedeny.
Ordinace lékaře: Léky a infuze: viz kapitola terapie
Rehabilitace: nácvik chůze, sed, stoj
Převazy: 1x za dva dny, užívat, vlhké hojení – SUPRASORB G +
sterilní krytí, před převazem ránu osprchovat, při změně vzhledu rány informovat
lékaře.
5.2 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE M. GORDONOVÉ
rozpracována do NANDA II diagnostických domén
5.2.1 PODPORA ZDRAVÍ
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako mírně narušený. Pro udržení zdraví se snaží
o sebe starat sama. Chodí ven jen na nákup, ale o domácnost se stará sama.
V posledním roce prodělala recidivu bércových vředů a teď poruchy chůze, ale jinak
vážněji nestonala. Lékařská doporučení se snaží dodržovat důsledně. Při objevení
současných obtíží se snažila je překonat. K lékaři jít nechtěla, ale když přišel syn
na návštěvu, tak zavolal záchranku, která pacientku odvezla do nemocnice.
Oš. Problém: 0
5.2.2 VÝŽIVA
Stav výživy je přiměřený. BMI= 23,8 – normální hmotnost Pacientka v poslední
době váhu nezměnila. Chuť k jídlu jí nikdy nechyběla, ale v posledních dnech
37
před hospitalizací ji poněkud ztratila. Málo jedla i pila. Stravu přijímá per os, dieta číslo
3 – racionální strava. Forma stravy je normální. Žádnou poruchu polykání nemá. Chrup
umělý, kompletní. Typický denní příjem potravy je 3x až 4x denně menší porce
různorodé potravy. Pacientka přijme za 24 hodin asi 1 litr tekutin. Má na pokoji
k dispozici čaj a rodina jí nosí ochucené vody. Sama preferuje vodu, ale čaj si občas
taky dá. Kožní turgor fyziologický, sliznice mírně suché. Vlasy čisté, jemné, nehty
krátké, čisté.
Oš. Problém: snížený příjem tekutin
5.2.3 VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA
Pacientka má zaveden permanentní močový katétr z důvodu celkové inkontinence.
Pacientka uvádí, že tento problém se u ní vyskytl až v posledních několika dnech. Moč
je čirá, bez příměsí, fyziologické barvy. Pacientka se vyprazdňuje na podložní míse.
S vyprazdňováním doma neměla žádné problémy, ale nyní v nemocnici má problémy
se zácpou. Vyprazdňuje se jednou za 2 až 4 dny. Barva stolice je fyziologická,
konzistence je velmi tuhá. Stolice je bez příměsí.
Oš. Problém: zácpovitá stolice, močová inkontinence,
5.2.4 AKTIVITA –ODPOČINEK
Pacientka spí doma klidně celou noc, v nemocnici jí budí bolesti dolních končetin.
Přes den někdy spí, protože je velmi unavená. Pacientka se v poslední době cítí poněkud
oslabená, nemá životní sílu jako dřív a je rychleji unavená. Tělesnou aktivitu hodně
omezila, především z důvodu rychlé únavy a omezení pohyblivosti díky bolestí. Vlastní
potřeby si dokáže plnit sama, s domácností se snaží pomáhat syn se snachou.
Po převozu do nemocnice má velký strach z pohybu, bojí se pádu a zranění. Potřebuje
dopomoc téměř při všech denních činnostech, sama se nají a napije. Prevencí
imobilizačního syndromu je rehabilitace a vysazování do křesla, při pobytu v leže
polohování. Užívá kompenzační pomůcky, v lůžku hrazdičku a při pohybu mimo lůžko
vozík. Vzhledem ke strachu z pádu jsou pacientce na noc dávány do lůžka zábrany,
které chrání před pádem. Úroveň soběstačnosti ve škále 1-5 je 4 – potřebuje úplný
dohled. Obě dolní končetiny jsou oteklé od prstů až ke kolenům. Kůže je napjatá a má
38
tmavší barvu. Obvod pravé dolní končetiny v lýtku je 50 cm a levé dolní končetiny
v lýtku je 49 cm.
Oš. Problém: poruchy hybnosti, poruchy soběstačnosti, únava, otoky.
5.2.5 VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ
Pacientka je v plném vědomí. Hůře slyší na obě uši, naslouchátka nepoužívá.
Pacientka nosí brýle na dálku, počet dioptrií si nepamatuje. Řeč je plynulá, kontakt
udržuje pacientka otevřený. Pacientka je orientována v místě prostoru a osobě, plete
si časové údaje, ale nijak významně. Ví však který je rok. Její krátkodobá paměť je
mírně porušená, dlouhodobá paměť je v pořádku. Pozornost udrží stále. Styl učení byl
asi logický, ale už si to nepamatuje, dlouho se nic neučila. Pacientka nosí brýle na čtení.
Pacientka komunikuje velmi otevřeně. Postoj i mimika je otevřená velmi výrazná.
Minimental test dle Gaida: 9 bodů – nejedná se o zmatenost
Oš. Problém: 0
5.2.6 VNÍMÁNÍ SEBE SAMA
Pacientka se cítí být optimistkou, ale v nemocnici trpí dle svých slov strachem
a únavou. Málo si důvěřuje především při pohybu. Je dle svého názoru totiž málo
zručná a nemá tolik síly, aby se udržela na nohou. Se svým vzhledem je spokojená.
Někdy bývá nervózní, a to především před příchodem lékaře a když jí mají něco dělat.
Oš. Problém: 0
5.2.7 VZTAHY
Pacientka bydlí sama v bytovém domě. Syn s rodinnou bydlí nedaleko a několikrát
týdně chodí pacientce pomáhat. Má ještě jednoho syna, ale ten bydlí v Praze,
a tak nenavštěvuje pacientku tak často. Rodinné problémy nemají, když se přece jen
nějaký vyskytne, vždy se řeší v klidu rozhovorem. Když syn přišel a zjistil, že nemůže
pacientka moc chodit, hned zavolal záchranku, která ji odvezla do nemocnice. Chodí
sem za ní tak jednou nebo dvakrát v týdnu buď syn nebo snacha a nosí jí to,
39
co potřebuje. Pacientka je důchodkyně, vdova. Manžel zemřel před pěti lety na
karcinom střeva. Kdyby neměla děti, tak zůstane nejspíš úplně sama, má totiž jen jednu
kamarádku, která se už taky špatně pohybuje a tak se skoro nevídají. Pacientka se chová
vstřícně a přátelsky.
Oš. Problém: 0
5.2.8 SEXUALITA
Pacientka menstruovala od svých 13 let, menstruace byla mírně bolestivá,
pravidelná, cyklus asi 27 dní. Pacientka přišla do přechodu ve 40 letech. Přechod
proběhl bez větších obtíží. V mládí prodělala tři těhotenství, ale jedno skončilo
samovolným potratem, nejspíš z důvodu velkého poškození plodu. Antikoncepci
neužívala, dvakrát měla zavedeno nitroděložní tělísko. Od přechodu byla u gynekologa
jen jednou, předtím chodila pravidelně jednou za rok na kontroly.
Oš. Problém: 0
5.2.9 ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE – ODOLNOST VŮČI STRESU
Pacientka udává, že napětí nikdy příliš nepociťovala, ale co leží v nemocnici má
strach z pádu a zranění a je tedy nervózní velmi často. Snaží se o svém strachu mluvit
a sestry jí vždy ochotně odpovídají a tak se napětí vždy na chvíli potlačí, ale pak přijde
nějaký výkon, který pacientku vždy opět rozruší. Pacientka je citlivá a úzkostná. Když
je hodně rozrušená, musí někdy požádat o prášek na spaní, po kterém se alespoň trochu
vyspí. Při zvládání stresových situací jí také hodně pomáhá rodina, především syn.
Doma je pacientka sama, ale o domácnost se už nedokáže postarat. I o tomto problému
již mluvila jak se svým synem, tak i se sociální pracovnicí. Společně se již dohodli,
že pacientka půjde po propuštění do domova pro seniory, což jí uklidnilo, jelikož se
bála, že to doma nezvládne. V posledních dvou letech prožila jen jednu velkou změnu
a to, že k ní kamarádka přestala chodit na návštěvy.
Oš. Problém: velká nervozita
40
5.2.10 ŽIVOTNÍ PRINCIPY
Pacientka byla vychovaná a katolické rodině. Sama v boha věří, ale v kostele byla
naposledy jako mladá. V nemocnici nepotřebuje ani duchovního ani kostel nebo kapli.
Na první místo v hodnotách by pacientka zařadila rodinu, na druhé pak zdraví, dále
peníze, protože bez těch nic nefunguje, na další místo řadí záliby, pak práci, jelikož už
nepracuje, ale práce je důležitá. Cestování a víru by pacientka zařadila na stejnou
úroveň a nakonec řady a to především z důvodu, že cestovat nemusí a ví, že svět je
krásný a stejně tak nemusí chodit do kostela a být křesťan a přesto ví, že bůh existuje. A
ani jedna tahle skutečnost není pro život důležitá.
Oš. Problém: 0
5.2.11 BEZPEČNOST – OCHRANA
Pacientka má zaveden permanentní močový katetr. Je zaveden 4. den. Okolí je
klidné, bez známek infekce. Dále je zaveden periferní žilní vstup na předloktí levé horní
končetiny. Je zaveden 2 den. Okolí je klidné bez známek infekce. Kožní turgor je
fyziologický, sliznice jsou mírně suché. Pokožka je v okolí sakra mírně zarudlá.
Na obou dolních končetinách bércové vředy, na levé dolní končetině defekt o velikosti
2x8 cm a na pravé dolní končetině 10x12 cm. Tělesná teplota je fyziologická. Chrup je
umělý, kompletní. Pacientka se sama nepohybuje. Bojí se pádu.
Zjištění rizika pádu: 6 bodů – zvýšené riziko
Zjištění rizika vzniku dekubitů dle Nortonové: 20 bodů – zvýšené riziko vzniku
dekubitů
Oš problém: riziko infekce, riziko pádu, riziko imobilizačního syndromu, porucha kožní
integrity
5.2.12 KOMFORT
Pacientka trpí akutní bolestí dolních končetin z důvodu oboustranných bércových
vředů. Bolest vnímá přiměřeně. Intenzitu bolesti hodnotí pacientka na pětistupňové
stupnici číslem 3. Bolestí trpí již delší dobu, bolest se horší při pohybu. Také trpí
41
chronickou bolestí kolen. Touto bolestí trpí pacientka již několik let. Intenzita bolesti je
nyní 2 v klidu, 3 při pohybu (VAS 0-5)
Ze sociální stránky se bojí propuštění, jelikož se sama o sebe již nedokáže postarat
a i když syn ji často navštěvuje, sama doma to již nezvládne. O tomto problému
hovořila se svým synem a se sociální pracovnicí nemocnice. Oba doporučili překlad
do domova pro seniory. Sama s tím souhlasí a je ráda, že se to vyřešilo.
Oš. Problém: akutní bolest dolních končetin 3 (VAS0-5), chronická bolest kolen 2-3
(VAS0-5)
5.2.13 RŮST/VÝVOJ
Pacientka měří pokud si dobře pamatuje 175 cm a váží 73 kg. Z důvodu nemožnosti
stání není měření přesné. Naměřeno 170cm. Prospívá velmi dobře. Pacientka je
bez růstových anomálií. Tělesně i duševně odpovídá svému věku.
5.3 SOUHRN OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ
1. snížený příjem tekutin
2. zácpovitá stolice
3. poruchy hybnosti
4. močová inkontinence
5. poruchy soběstačnosti
6. strach
7. akutní bolest
8. chronická bolest
9. únava
10. riziko infekce
12. otoky
42
5.4 SOUHRN OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
1. 00132 Akutní bolest v oblasti bérců obou dolních končetin z důvodu
bércových vředů projevující se intenzitou st.č. 3 (VAS 0–5), verbálními
stížnostmi, vyhýbáním se pohybu, bolestivou mimikou, vyžádáním si
analgetik a zhoršenou kvalitou spánku.
2. 00046 Porušená kožní integrita v souvislosti se změnami periferní cirkulace
krve projevující se nehojícími se ranami (bércové vředy) na LDK o velikosti
2x8 cm, na PDK o velikosti 10x12 cm a zvýšenou citlivostí.
3. 000133 Chronická bolest z důvodu artrózy projevující se zhoršením pohybu
dolních končetin, udáváním bolesti st. č. 2 v klidu a st. č. 3 při pohybu (VAS
0-5), obavami z pohybu a omezením tělesné aktivity.
4. 00108, 00109, 00110 Deficit sebepéče při koupání a hygieně, oblékání
a úpravě zevnějšku, vyprazdňování v souvislosti s omezenou pohyblivostí,
vysokým věkem projevující se zvýšenou závislostí, potřebou pomoci
při některých denních činnostech, stížnostmi na vlastní neschopnost sebepéče
v uvedených činnostech a stupněm závislosti č. 4 – potřebuje úplný dohled
(škála 1-5).
5. 00024 Neefektivní tkáňová perfúze (typ periferní) z důvodu ischemických
změn na dolních končetinách projevující se otoky dolních končetin od prstů
ke kolenům (lýtko pravé dolní končetiny 50 cm a lýtko levé dolní končetiny
49 cm), napjatou kůží na dolních končetinách a změnou barvy kůže (tmavá).
6. 00148 Strach ze zhoršující se bolesti a možného pádu projevující se neochotou
spolupráce při rehabilitaci, nervozitou při pohybu a stížnostmi na problém.
7. 00021 Úplná inkontinence moče z důvodu snížení svalového tonu pánevního
dna (vyšší věk pacientky) projevující se neustálým neuvědomělým odchodem
moče.
8. 00027 Deficit tělesných tekutin z důvodu snížené potřeby příjmu tekutin
projevující se mírně suchými sliznicemi, příjmem tekutin maximálně 1 litr
denně.
9. 00093 Únava z důvodu ztráty životní síly a neschopnosti načerpat energii
spánkem projevující se sníženým výkonem a nárůstem potřeby odpočinku
přes den.
43
10. 00011 Zácpa z důvodu nedostatečného příjmu tekutin, nedostatku pohybu
a narušení zvyklostí projevující se nepravidelným vylučováním velmi tuhé
stolice a potřebou občasného užití projímadla.
11. 00004 Riziko infekce z důvodu zavedení permanentního močového katetru,
žilní kanyly a bércových vředů.
12. 00040 Riziko imobilizačního syndromu z důvodu omezené hybnosti a snížené
soběstačnosti.
13. 00155 Riziko pádu z důvodu omezení pohyblivosti, snížené svalové síly
v nohou a obavami z pohybu.
5.5 PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
A) 00132 AKUTNÍ BOLEST v oblasti bérců obou dolních končetin z důvodu
bércových vředů projevující se intenzitou st.č. 3 (VAS 0-5), verbálními stížnostmi,
vyhýbáním se pohybu, bolestivou mimikou, vyžádáním si analgetik a zhoršenou
kvalitou spánku.
CÍL: Pacientka nepociťuje bolest.
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka aktivně zaujímá vhodnou úlevovou polohu do 3 hodin
Pacientka udává zlepšení bolesti o jeden stupeň do 2 dnů
Pacientka udává zlepšení spánku do 2 dnů
Pacientka nepociťuje obavy ze zhoršující se bolesti do 3 dnů
Pacientka aktivně rehabilituje do 3 dnů
INTERVENCE:
1. všímej si pacientčiny reakce na bolest pravidelně – primární sestra
2. zaveď denník bolesti a pravidelně zaznamenávej vývojovou křivku bolesti –
primární sestra
3. věnuj pozornost všem projevům bolesti vždy – ošetřující personál
4. pravidelně sleduj projevy pacientky – ošetřující personál
5. pravidelně sleduj vitální funkce – primární sestra
44
6. zajisti pacientce vždy dostatek času tak, aby mohla vykonávat veškeré činnosti bez
bolesti – ošetřující personál
7. zacházej s pacientkou opatrně a s respektem vždy – ošetřující personál
8. doporuč pacientce vhodné relaxační a rehabilitační činnosti ihned – primární
sestra
9. pokus se společně s pacientkou najít vhodnou úlevovou polohu ihned – primární
sestra
10. dodržuj hygienu a čistotu prostředí vždy – ošetřující personál
11. podávej léky dle ordinace lékaře – primární sestra
12. ošetřování rány prováděj vždy sterilně a s opatrností – ošetřující personál
REALIZACE:
Po dobu mé péče jsem si všímala rekce pacientky na bolest při manipulaci s ní a při
všech procedurách. Také jsme společně s pacientkou zaznamenávaly do deníku bolesti
její vývoj. Pravidelně jsme sledovali fyziologické funkce pacientky a zaznamenávali je
do dokumentace. Úlevovou polohu jsme hledaly. S pacientkou bylo zacházeno opatrně
a na všechny aktivity byl vždy dostatek času tak, že se pacientka nebála dělat některé
úkony sama. K pacientce pravidelně docházela rehabilitační pracovnice. Pacientka byla
vždy v čistém prostředí. O rány bylo vždy pečováno s opatrností a převazy byly
prováděny přísně sterilně. Léky byly podávány dle ordinace lékaře
HODNOCENÍ:
Pacientka udává snížení bolesti o jeden stupeň po 3 dnech. U pacientky se snížil
strach z bolesti. Pacientka nalezla vhodnou úlevovou polohu se zvýšenými dolními
končetinami. Pacientka aktivně rehabilituje po dvou dnech. Pacientka udává zlepšení
spánku po třech dnech.
B) 00046 PORUŠENÁ KOŽNÍ INTEGRITA v souvislosti se změnami periferní
cirkulace krve projevující se nehojícími se ranami (bércové vředy) na LDK
o velikosti 2x8 cm, na PDK o velikosti 10x12 cm a zvýšenou citlivostí
CÍL: Pacientka má fyziologickou kožní integritu.
PRIROTA: střední
VÝSLEDNÁ KRITÉRIA:
Pacientka zná a chápe význam vhodné stravy bohaté na bílkoviny a vitamíny do 2
hodin
45
Pacientka používá vhodné hygienické návyky do 24 hodin
Pacientka udává zmenšení citlivosti do týdne
Pacientka má viditelné známky hojení do týdne
Pacientka má bércové vředy bez projevů infekce do propuštění
INTERVENCE:
1. převazuj rány vždy sterilně dle ordinace lékaře– primární sestra
2. pravidelně hodnoť vzhled a velikost ran – primární sestra
3. zaveď přesnou dokumentaci rány (pokud to bude možné fotodokumentaci) –
primární sestra
4. dbej na správnou výživu pacientky a také na dostatečný příjem tekutin vždy –
ošetřující personál
5. ber v úvahu pocity pacientky ( strach, bolest, stud) a snaž se jim předcházet vždy –
ošetřující personál
6. dbej na správnou a důkladnou hygienu pacientky pravidelně – ošetřující personál
7. posuzuj pacientku komplexně, o případných změnách informuj lékaře ihned –
ošetřující personál
8. udržuj ránu, její okolí a lůžko v čistotě a suchu vždy – ošetřující personál
9. zajisti rehabilitaci pacientky – rehabilitační pracovnice
10. vysvětli pacientce i její rodině nutnost dodržování léčby i v domácím prostředí –
primární sestra
11. pozorně naslouchej pacientce a buď ji vždy psychickou oporou – ošetřující
personál
12. povzbuzuj pacientku při snaze o zlepšení svého stavu vždy – ošetřující personál
13. spolupracuj se všemi členy ošetřovatelského týmu i s rodinou pacientky vždy –
primární sestra
REALIZACE:
Rány byly převazovány vždy sterilně. Vzhled a velikost ran byla pravidelně
hodnocena a zaznamenávána do dokumentace. Fotografování bohužel nebylo
pacientkou povoleno. Pacientka dostávala stravu bohatou na bílkoviny, vápník
a vitamíny. Také byla pacientka poučena o nutnosti dostatečného příjmu tekutin. Rodina
pacientce pravidelně nosila různé druhy tekutin, které pacientce chutnaly a tím bylo
docíleno většího příjmu tekutin. U pacientky byla pravidelně dodržována hygiena.
Každý druhý den se pacientka sprchovala a každý den se umývala v lůžku. Bylo dbáno
na to, aby byla rána a její okolí vždy v čistotě. K pacientce pravidelně docházela
46
rehabilitační pracovnice, která pečovala o pravidelný pohyb pacientky. My jsme
pacientku vždy odpoledne vysazovaly k televizi do křesla. Rodině pacientky bylo
vysvětleno, jak je dodržování léčby důležité. Na pacientku měl personál vždy dostatek
času a tak se snažil o psychickou oporu pacientky a její podporu v samostatnosti.
HODNOCENÍ:
Rány mají projevy epitelizace. Pacientka udává snížení bolestivosti a citlivosti. Rány
nemají projevy infekce, jsou však zmenšeny jen nepatrně. Na pravé dolní končetině
vřed velikosti 10x11cm a na levém lýtku velikost 2x6,5 cm.
C) 00133 CHRONICKÁ BOLEST z důvodu artrózy projevující se zhoršením
pohybu dolních končetin, udáváním bolesti st. č. 2 v klidu a st. č. 3 při pohybu
(VAS 0-5) a strachem z pohybu
CÍL: Pacientka nepociťuje zhoršení bolesti
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka aktivně zaujímá úlevovou polohu do 2 dnů
Pacientka umí správně rehabilitovat do 3 dnů
Pacientka používá vhodné kompenzační pomůcky do týdne
Pacientka využívá pohybu dle svých maximálních možností do týdne
INTERVENCE:
1. zjisti přesnou charakteristiku bolesti, co bolest vyvolává a co ji zlepšuje ihned –
primární sestra
2. veď přesnou dokumentaci o bolesti pravidelně – primární sestra
3. všímej si průvodních projevů bolesti (mimika, strach, nervozita…) vždy –
ošetřující personál
4. vezmi v úvahu užívání analgetik v domácím prostředí a případný návyk na ně
ihned – primární setra
5. posuzuj projevy bolesti objektivně vždy – ošetřující personál
6. spolupracuj s rehabilitační pracovnicí vždy – primární sestra
7. podávej léky dle ordinace lékaře vždy – primární sestra
8. podněcuj pacientku, aby sama aktivně rehabilitovala pravidelně – ošetřující
personál
47
9. prováděj spolu s pacientkou nácvik správného stoje a pohybu s kompenzační
pomůckou pravidelně – primární sestra
10. pouč pacientku o správných technikách nácviku soběstačnosti a pohyblivosti
ihned – rehabilitační pracovník
11. při bolestivých aktivitách se snaž odvádět pozornost pacientky od bolesti vždy –
ošetřující personál
12. spolupracuj s rodinou pacientky a celým zdravotnickým týmem vždy – primární
sestra
REALIZACE:
Byla zavedena dokumentace o vývoji bolesti. Pravidelně jsme do ní zapisovaly vývoj
bolesti. Pacientka se naučila zvládat svou bolest a včas na ni upozornit. Pacientka
v domácnosti užívala dlouhodobě Ibalgin na bolest a tak po informování lékaře jí byla
nasazena účinnější analgetika. K pacientce pravidelně dochází rehabilitační pracovnice,
která s ní procvičuje dolní končetiny a správný pohyb v kolenou. Pacientka se naučila
některé cviky provádět sama. Při různých cvicích jsme se snažily vždy o odvádění
pozornosti od bolesti. S rodinou jsme hovořily o procvičování dolních končetin i
v domácím prostředí.
HODNOCENÍ:
Pacientka se naučila některé cviky podle rad rehabilitační pracovnice. Také si našla
svou úlevovou polohu, mírně elevované končetiny s pokrčenými koleny. Pacientka se
pohybuje s menším strachem, sama se posadí. S oporou chodítka a rehabilitační
pracovnice chodí po pokoji. Pacientka udává zlepšení pohybu a snížení bolesti v klidu.
Snížení však není nijak výrazné.
D) 00108, 00109, 00110 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ A HYGIENĚ,
OBLÉKÁNÍ A ÚPRAVĚ ZEVNĚJŠKU, VYPRAZDŇOVÁNÍ v souvislosti
s omezenou pohyblivostí, vysokým věkem pacientky projevující se zvýšenou
závislostí, potřebou pomoci při některých denních činnostech, stížnostmi na vlastní
neschopnost sebepéče v uvedených činnostech a stupněm závislosti č. 4 – potřebuje
úplný dohled (škála 1-5)
CÍL: Pacientka je soběstačná v maximální možné míře
PRIORITA. střední
VÝSLEDNÁ KRITÉRIA:
48
Pacientka umí používat vhodné pomůcky k zvládání hygieny do 3 dnů
Pacientka si sama umyje horní polovinu těla do 4 dnů
Pacientka se s pomocí setry dokáže obléct a upravit do 5 dnů
Pacientka udává zlepšení sebepéče do týdne
INTERVENCE:
1. informuj pacientku o možnostech kompenzačních pomůcek při sebepéči
(pokojový klozet, chodítko a další…) ihned – primární sestra
2. všímej si psychického stavu pacientky průběžně (úroveň myšlení, psychické
poruchy) – ošetřující personál
3. spolupracuj s rodinou pacientky vždy – primární sestra
4. snaž se o aktivní spolupráci pacientky při sebepéči vždy – ošetřující personál
5. zapojuj pacientku do plánování rehabilitace a nácviku sebepéče vždy – primární
sestra
6. vždy vyslechni pacientčiny připomínky k péči a snaž se jim vyhovět – ošetřující
personál
7. dbej na dodržování rehabilitačního plánu vždy – rehabilitační pracovník
8. dopřej pacientce vždy dostatek času při nácviku sebepéče – ošetřující personál
9. dávej pacientce vždy jen splnitelné úkoly, postupuj od nejjednodušších ke
složitějším – primární sestra
10. při nadměrné únavě doporuč pacientce vhodné odpočinkové aktivity – primární
sestra
11. podávej léky dle ordinace lékaře (především analgetika) – primární sestra
12. pravidelně hodnoť míru sebepéče – primární sestra
13. dbej na to, aby pacientka dodržovala stanovený léčebný režim vždy – ošetřující
personál
14. pokud to bude nutné zařiď pacientce domácí péči – primární sestra případně
lékař
15. dbej na bezpečné prostředí při nácviku sebepéče vždy – ošetřující personál
16. v případě nutnosti nabídni rodině umístění pacientky do ústavní péče (LDN,
domov důchodců či domov s pečovatelskou službou) před propuštěním – sociální
pracovník či primární sestra
REALIZACE:
Pacientka byla poučena o možnostech využití pomůcek při sebeobsluze. Při
ošetřování pacientky bral personál ohled na pacientčin psychický stav. Pacientka
49
aktivně spolupracovala při rehabilitaci a nácviku sebepéče i při jejím plánování.
Pacientka měla na nácvik sebepéče vždy dostatek času. Vytyčené cíle nácviku se nám
dařilo plnit a byly tedy stanoveny reálně. Pacientka se naučila správně odpočívat, četla,
koukala na televizi a snažila se spát především v noci. Léky byly pacientce podávány
dle ordinace lékaře. Domácí péče nebyla pacientce vzhledem k plánovanému překladu
do domova pro seniory zařizována.
HODNOCENÍ:
Pacientka si umyje sama horní polovinu těla. Pacientka se zároveň na lůžku sama
pohybuje. Postavit se zatím dokáže jen s pomocí. S pomocí personálu se pacientka
obleče a upraví. Stupeň soběstačnosti 3 – potřebuje pomoc, pomůcky (1-5)
E) 00024 NEEFEKTIVNÍ TKÁŇOVÁ PERFUZE (typ periferní) z důvodu
ischemických změn na dolních končetinách projevující se otoky dolních končetin
od prstů ke kolenům (lýtko pravé dolní končetiny 50 cm a lýtko levé dolní
končetiny 49 cm), napjatou kůží na dolních končetinách, změnou barvy kůže
(tmavá)
CÍL: pacientka má funkční tkáňovou perfuzi s ohledem k věku a zdravotnímu stavu
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka zná a chápe význam veškerých preventivních opatřeních zabraňujících
dalšímu rozvoji otoků do 2 hodin
Pacientka zná a umí rozpoznat nežádoucí účinky antikoagulační léčby do 4 hodin
Pacientka zná a umí používat vhodné rehabilitační cviky dolních končetin do 12 hodin
Pacientka udává zmenšení napětí v dolních končetinách do 4 dnů
INTERVENCE:
1. zaveď si dokumentaci otoků ihned – primární sestra
2. dle indikace měř velikost a rozsah otoků a zaznamenávej změny – primární sestra
3. sleduj kvalitu pulzu, barvu kůže a teplotu dolních končetin pravidelně – primární
sestra
4. pravidelně sleduj laboratorní výsledky (koagulační parametry, krevní obraz) –
primární sestra
5. edukuj pacientku o nevhodnosti nošení těsného a škrtícího oblečení ihned –
primární setra
50
6. elevuj dolní končetiny rovnoměrně podložené dle ordinace lékaře – primární
sestra
7. edukuj pacientku o vhodné rehabilitaci dolních končetin na lůžku ihned – primární
sestra
8. zajisti zvýšenou polohu dolních končetin na noc – primární sestra
9. podávej léky dle ordinace lékaře – primární sestra
10.používej vhodný převazový materiál vždy – primární sestra
11. dávej pozor na přílišnou kompresi dolních končetin vždy – ošetřující personál
12. v případě zhoršení stavu ihned informuj lékaře – primární sestra
13. spolupracuj s rodinou pacientky a s celým zdravotnickým týmem vždy –
primární sestra
REALIZACE:
Byla zavedena pravidelná dokumentace otoků, a ty byly pravidelně hodnoceny. Léky
byly podávány dle ordinace lékaře. Rány byly převazovány pravidelně, včas a za přísné
sterility. Také bylo vždy dbáno na správnou kompresi dolních končetin. Celý
zdravotnický tým dostatečně spolupracoval a bylo spolupracováno i s rodinou
pacientky.
HODNOCENÍ:
Otoky se zmenšily na pravé dolní končetině o 0,5 cm a na levé dolní končetině o 1
cm. Pacientka cítí menší napjetí v dolních končetinách. Končetiny barvu nezměnily.
F) 00148 STRACH ze zhoršující se bolesti a možného pádu projevující
se neochotou spolupráce při rehabilitaci, nervozitou při pohybu a stížnostmi
na problém
CÍL: pacientka neprojevuje známky strachu
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka chápe nutnost pohybu pro svou rychlou rekonvalescenci do 2 hodin
Pacientka projevuje větší jistotu do 1 dne
Pacientka aktivně spolupracuje při rehabilitaci do 2 dnů
Pacientka popisuje snížení strachu do týdne
INTERVENCE:
1. hodnoť pacientčiny pocity pravidelně – ošetřující personál
51
2. všímej si jejích reakcí jak verbálních, tak i neverbálních vždy – ošetřující personál
3. vždy vysvětli pacientce co a proč budeš dělat a co přesně má udělat ona –
ošetřující personál
4. mysli při ošetřování pacientky na její smyslové vady – ošetřující personál
5. spolupracuj s rodinou pacientky vždy – primární sestra
6. buď pacientce vždy oporou nejen fyzickou, ale především psychickou – primární
sestra
7. vždy pacientce pozorně naslouchej, na její dotazy odpovídej jednoduše a
srozumitelně – ošetřující personál
8. udělej si na pacientku vždy dostatek času a snaž se ji zbytečně nestresovat –
ošetřující personál
9. vysvětli pacientce nutnost pohybu a rehabilitace ihned – primární sestra
10. doporuč pacientce vhodné pomůcky při pohybu (chodítko, berle, podávání
analgetik a další) ihned – primární sestra
11. spolupracuj s rehabilitační pracovnicí a s dalšími členy zdravotnického týmu
vždy – primární sestra
12. podávej léky dle ordinace lékaře (analgetika…) vždy – primární sestra
13. pravidelně hodnoť společně s pacientkou míru strachu, spouštěcí faktory a
společně nalézejte nejlepší způsoby, jak strachu zabránit – primární sestra
REALIZACE:
K pacientce se veškerý personál choval velmi vlídně a vždy si na ni dělal dostatek
času. Rodina pacientky byla upozorněna na strach a obavy pacientky. Rodina s námi
spolupracovala a řekla nám, co pacientce v boji se strachem pomáhá doma. Pacientka
pochopila nutnost rehabilitace a správného nácviku sebepéče a sama se do těchto aktivit
zapojila. K pacientce pravidelně docházela rehabilitační pracovnice, která s pacientkou
spolupracovala při nácviku hybnosti a snažila se ji naučit správné pohyby pro
předcházení bolesti a tím i strachu. Léky byly podávány dle ordinace lékaře. Míru
strachu jsme společně s pacientkou pravidelně hodnotily.
HODNOCENÍ:
Pacientka chápe nutnost pohybu a rehabilitace a aktivně při ní spolupracuje. Strach
pociťuje jen při vertikalizaci, chůze s pomocí chodítka jí jde velmi dobře. Bolest však
stále pociťuje a tak se pohybu stále trochu obává.
52
G) 00021 ÚPLNÁ INKONTINENCE MOČE z důvodu snížení svalového tonu
pánevního dna (vyšší věk pacientky) projevující se neustálým neuvědomělým
odchodem moče
CÍL: Pacientka má zachovalou kontinenci s ohledem k věku a zdravotnímu stavu
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka chápe příčiny své inkontinence do 2 hodin
Pacientka zná různé pomůcky pro inkontinentní do 2 hodin
Pacientka ví, jak může inkontinenci ovlivnit a umí některé z těchto prostředků používat
do 2 dnů
INTERVENCE:
1. zjisti, zda si je pacientka své inkontinence vědoma ihned – primární sestra
2. vysvětli pacientce příčiny jejího úniku moče ve spolupráci s lékařem ihned –
primární sestra
3. pokus se zjistit za jakých okolností moč uniká, jestli nejsou nějaké průvodní
známky úniku moče ihned – primární sestra
4. pokus se společně s pacientkou nalézt vyprazdňovací návyky, které by jí pomohly
v nácviku samostatného močení (močení každé 2 hodiny, pití v pravidelných
intervalech…) – primární sestra
5. měj s pacientkou vždy dostatek trpělivosti a chovej se k ní vždy vlídně – ošetřující
personál
6. spolupracuj s rodinou pacientky vždy – primární sestra
7. dbej na dostatečný příjem tekutin vždy – ošetřující personál
8. zaznamenávej pravidelnost úniku moče pravidelně – ošetřující personál
9. pečuj pečlivě o kůži pacientky především v okolí ústí močové trubice vždy –
ošetřující personál
10. pouč pacientku o nutnosti dodržování pravidelného režimu (včasné močení,
hojný přísun tekutin přes den, dvě až tři hodiny před spaním žádné tekutiny) ihned primární
setra
11. pouč pacientku o možnosti používání různých inkontinenčních pomůcek (vložky,
pleny…) ihned – primární sestra
12. v případě nutnosti ponechání katetru i při propuštění pouč pacientku o správné
péči o něj – zvýšená hygiena, proplachy, včasné výměny – primární sestra
53
REALIZACE:
Pacientce byl zaveden permanentní močový katetr. Pacientka byla poučena o
nutnosti dostatečného příjmu tekutin. Pacientka byla poučena o různých
inkontinenčních pomůckách. Bylo jí také vysvětleno, proč vlastně permanentní katetr
má a jaké jsou důvody samotné inkontinence. Také jsme pacientce vysvětlili, čeho si má
všímat a jaké jsou příznaky infekce tak, aby na ně mohla upozornit. Personál dbal
na zvýšenou hygienu pacientky především v okolí ústí močové trubice.
HODNOCENÍ:
Pacientka měla již při mém příchodu zaveden permanentní močový katetr. Okolí
močové trubice je klidné, bez známek infekce, katetr je průchodný, moč čirá,
fyziologické barvy a bez příměsí. Pacientka byla poučena o příčinách inkontinence i o
možnostech jak jí předcházet či zmenšit její následky.
H) 00027 DEFICIT TĚLESNÝCH TEKUTIN z důvodu snížené potřeby příjmu
tekutin projevující se mírně suchými sliznicemi, příjmem tekutin maximálně 1 litr
denně.
CÍL: Pacientka je dostatečně hydratovaná
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka chápe nutnost dostatečného příjmu tekutin do 2 hodin
Pacientka pije denně alespoň 2 litry tekutin do 2 dnů.
Pacientka nemá známky dehydratace do 3 dnů.
INTERVENCE:
1. dbej na to, aby měla pacientka vždy dostatek tekutin na dosah – ošetřujíc personál
2. pouč pacientku o nutnosti příjmu tekutin alespoň 2 litry denně a přesvědč se, že
tomu pacientka opravdu rozumí ihned – primární sestra
3. pravidelně sleduj příjem tekutin a zaznamenávej ho – primární sestra
4. pravidelně hodnoť známky dehydratace – primární sestra
5. nabízej pacientce tekutiny průběžně – ošetřující personál
6. spolupracuj s rodinou pacientky vždy – primární sestra
7. umožni pacientce přísun jejích oblíbených tekutin s přihlédnutím k jejímu
zdravotnímu stavu (dieta) vždy – primární sestra
REALIZACE:
54
Pacientka si pravidelně zapisuje příjem tělesných tekutin . Pacientka byla poučena o
nutnosti dostatečného příjmu tekutin. Rodina zásobila pacientku tekutinami, které
pacientka ráda pije. Příjem tekutin byl pravidelně hodnocen. Míra hydratace byla také
pravidelně hodnocena.
HODNOCENÍ:
Pacientka chápe nutnost vyššího příjmu tekutin. Po 2 dnech vypije pacientka 1,5 litru
tekutin. Cíl tedy splněn jen částečně. Kožní turgor je fyziologický a sliznice jsou vlhké.
I) 00093 ÚNAVA z důvodu ztráty životní síly a neschopnosti načerpat energii
spánkem projevující se sníženým výkonem a nárůstem potřeby odpočinku
přes den.
CÍL: Pacientka nepociťuje únavu
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka projevuje ochotu k aktivitě přes den do 12 hodin
Pacientka vykonává běžné činnosti a účastní se žádoucích aktivit v možné míře do 2
dnů
Pacientka se cítí méně unavená do týdne
INTERVENCE:
1. zhodnoť míru únavy ihned – primární sestra
2. při hodnocení ber v úvahu zdravotní stav pacientky – primární sestra
3. snaž se společně s pacientkou určit příčinu vyšší únavy a stanovit plán jak jí
zabránit ihned – primární sestra
4. najdi pacientce vhodné denní aktivity, které jí nedovolí spát přes den vždy –
primární sestra
5. spolupracuj s rodinou pacientky vždy – primární sestra
6. pomáhej pacientce při úkonech, které by jí mohly nadměrně vyčerpávat vždy –
ošetřující personál
7. dbej na to, aby měla pacientka na dosah vždy pomůcky denní potřeby –primární
sestra
8. dbej na to, aby pacientka měla v noci klid na spánek – primární sestra
9. dbej na vyváženost stravy a dostatečný příjem tekutin vždy – primární sestra
55
10. v případě nutnosti upozorni lékaře na problémy se spánkem a podávej léky dle
jeho ordinací– primární sestra
REALIZACE:
Společně s pacientkou jsme nalezli přiměřené aktivity, které jí přes den zabavili a
nutily jí méně spát. Rodina pacientce donášela časopisy, donesla jí do pokoje rádio.
Pacientka byla pravidelně vysazována do křesla. Při náročnějších úkonech jsme
pacientce pomáhaly tak, aby jí příliš nevyčerpávaly. V noci jsme se snažily, aby byl
na pokoji dostatečný klid. Lékař byl upozorněn na problémy pacientky se spánkem.
Léky však nutné nebyly.
HODNOCENÍ:
Pacientka nalezla vhodné denní aktivity. Velmi ochotně se do nich zapojovala.
Účastní se běžných činností v maximální pro ni možné míře. Cítí se méně unavená, také
přes den méně spí.
J) 00011 ZÁCPA z důvodu nedostatečného příjmu tekutin, nedostatku pohybu
a narušení zvyklostí projevující se nepravidelným vylučováním velmi tuhé stolice
a potřebou občasného užití projímadla
CÍL: Pacientka má fyziologické vyprazdňování
PRIORITA: střední
VÝSLEDNÁ KRITERIA:
Pacientka vylučuje stolici fyziologické konzistence do 4 dnů
Pacientka udává zlepšení vyprazdňování do 4 dnů
Pacientka se pravidelně vyprazdňuje do 4 dnů
INTERVENCE:
1. společně s pacientkou zjisti, jaké jsou její vyprazdňovací návyky ihned – primární
sestra
2. věnuj vždy pozornost vzhledu, konzistenci a pravidelnosti vyprazdňování stolice –
ošetřující personál
3. veď o defekaci pravidelnou dokumentaci – primární sestra
4. dbej na dostatečný příjem tekutin vždy – primární sestra
5. dbej na vyváženou stravu pacientky bohatou především na vlákninu vždy –
primární sestra
56
6. pouč pacientku o nutnosti dostatku pohybu pro správnou funkci peristaltiky ihned
– primární sestra
7. dbej na zvýšenou hygienu okolí konečníku a péči o něj (masti, krémy) – primární
sestra
8. v případě nutnosti podej po konzultaci s lékařem klyzma, projímadlo či čípek –
primární sestra
9. spolupracuj s rodinou pacientky – primární sestra
REALIZACE:
Pacientka vypije nyní 1,5 litru tekutin denně. Stravu přijímá dle své diety a dle dietní
sestry. Pacientce byla naordinována Lactulosa 15 ml dle potřeby maximálně však 3xD.
Po jednom dnu užívání Lactulosy se pacientka spontánně vyprázdnila. Defekace
pacientky byla pravidelně hodnocena. Pacientka byla poučena o nutnosti dostatku
pohybu. Bylo dbáno na pravidelnou zvýšenou hygienu okolí konečníku.
HODNOCENÍ:
Na konci mé péče udává pacientka úlevu. Vyprazdňuje se pravidelně 1x za 2 dny.
Stolice je fyziologické barvy i konzistence. V okolí konečníku nevznikly žádné trhliny
ani rány.
K) 00004 RIZIKO INFEKCE z důvodu zavedení permanentního močového
katetru a žilní kanyly, bércových vředů
CÍL: Pacientka nemá projevy infekce
PRIORITA: Nízká
INTERVENCE:
1. věnuj pozornost okolí ran a invazivních vstupů vždy – ošetřující personál
2. pouč pacientku o důvodech možnosti vzniku infekce ihned – primární sestra
3. vysvětli pacientce jak vypadají první příznaky infekce a pouč jí o nutnosti o nich
informovat sestru či lékaře ihned – primární sestra
4. sleduj i fyziologické funkce pacientky pravidelně – primární sestra
5. dbej na správné dodržování hygieny u pacientky pravidelně – primární sestra
6. dbej na čistotu pacientky a jejího okolí vždy – primární sestra
7. rány převazuj vždy sterilně – primární sestra
8. žilní kanylu pravidelně kontroluj a v pravidelných intervalech vyměňuj – primární
sestra
57
9. okolí permanentního katetru správně ošetřuj a katetr v pravidelných intervalech
vyměňuj – primární sestra
10. dbej na správnou rehabilitaci pacientky, která ovlivňuje i správné hojení ran vždy
– primární sestra
11. dbej na správnou hydrataci a výživu pacientky vždy – primární sestra
12. podávej léky dle ordinace lékaře vždy – primární sestra
13. pouč pacientku o některých úkonech, které mohou infekci předcházet a pouč jí o
nutnosti jejich dodržování ihned – primární sestra
14. pravidelně kontroluj pacientku, zda tyto postupy dodržuje ( pitný režim, hygiena,
přísun ovoce a zeleniny, přiměřená aktivita i odpočinek…) – primární sestra
15. spolupracuj z rodinou a celým zdravotnickým týmem vždy – primární sestra
16. o případných projevech infekce ihned informuj lékaře – primární sestra
RELIZACE:
Pacientka se naučila více pít. Rodina jí nosí dostatek ovoce i zeleniny, jelikož
v nemocnici příliš této stravy nedostává. Hygienu dodržuje s pomocí personálu.
Pacientce bylo vysvětleno jak infekce vzniká i jak se projevuje a byla poučena,
že o případných známkách infekce má informovat sestru či lékaře. Pacientka pije denně
1,5 litru tekutin. K pacientce pravidelně dochází rehabilitační pracovnice. I sestry
se snaží pacientku dostatečně aktivizovat.
HODNOCENÍ:
Po dobu mé péče se u pacientky žádné projevy infekce neobjevili.
L) 00040 RIZIKO IMOBILIZAČNÍHO SYNDROMU z důvodu omezené hybnosti
a snížené soběstačnosti
CÍL. Pacientka nemá projevy imobilizačního syndromu
PRIORITA: nízká
INTERVENCE:
1. vysvětli pacientce jaká rizika s sebou přináší dlouhodobá imobilizace ihned –
primární sestra
2. dohlédni na správnou rehabilitaci pacientky a to jak dechové, tak i pohybové vždy
– primární sestra
3. dohlédni na dodržování správného pitného režimu pacientky a na dostatek tekutin
na pokoji vždy – primární sestra
58
4. dbej na správný příjem potravy bohaté na vlákninu a vitamíny vždy – primární
sestra
5. dbej na dostatečnou hygienu pacientky a čisté prostředí pravidelně – primární
sestra
6. pečuj o kůži pacientky pravidelně – primární sestra
7. kontroluj pravidelné vyprazdňování pacientky a v případě nutnosti informuj lékaře
pravidelně – primární sestra
8. sleduj pravidelně možné projevy imobilizace – primární sestra
9. podporuj pacientku ve vlastní aktivitě vždy – ošetřující personál
10. mysli na pacientčin dobrý psychický stav vždy – primární sestra
11. buď pacientce vždy oporou – ošetřující personál
12. spolupracuj s rodinou pacientky a celým zdravotnickým týmem vždy – primární
sestra
RELIZACE:
Pacientka chápe nutnost rehabilitace a sama se do ní aktivně zapojuje. Přijímá více
tekutin a dostatek vitamínů, jejichž přísun zajišťuje rodina pacientky.
HODNOCENÍ:
Pacientka byla po dobu mé péče bez známek imobilizace.
M) 00155 RIZIKO PÁDU z důvodu omezení pohyblivosti, snížení síly v nohou
a obavami z pohybu
CÍL: U pacientky je zabráněno pádu
PRIORITA: nízká
INTERVENCE:
1. pouč pacientku o nutnosti přiměřeného pohybu ihned – primární sestra
2. pouč pacientku o různých možnostech podpory při pohybu (chodítko, berle…)
ihned – primární sestra
3. spolupracuj s rodinou pacientky a celým zdravotnickým týmem vždy – primární
sestra
4. při pohybu buď pacientce vždy oporou nejen fyzickou, ale také psychickou –
primární sestra
5. snaž se docílit co nejbezpečnějšího prostředí pro pohyb pacientky ihned a vždy –
primární sestra
59
6. vezmi v úvahu věk i fyzický stav pacientky vždy – ošetřující personál
7. nauč pacientku používat některou z pomůcek pro pohyb do 2 hodin – primární
sestra
REALIZACE:
Pacientka byla poučena o nutnosti přiměřeného pohybu. Pacientka se naučila
používat chodítko pro usnadnění pohybu. Každý druhý den za ní dochází rehabilitační
pracovnice, která s ní nacvičuje soběstačnost a pohyblivost. Při pohybu pacientky bylo
zajišťování bezpečné prostředí.
HODNOCENÍ:
Pacientka si po dobu mé péče nezpůsobila zranění. Pacientka udává zlepšení stavu a
zmírnění strachu z pohybu.
6 DENNÍ PÉČE O PACIENTKU
O pacientku jsem se starala od 21.7. do 25.7. 2008. Následující kapitoly se věnují
jednotlivým dnům péče a jejich specifikům.
6.1 DEN PRVNÍ – 21.7.
23. den hospitalizace. Byl proveden převaz obou dolních končetin – sprcha, koupel
ve 2% roztoku hypermanganu. Poté aplikován Suprasorb G a sterilní krytí. Další převaz
naplánován na 23.7. Ve 13:30 provedeno sonografické vyšetření dolních končetin
dle Dopplera. Výsledek: nedomykavost chlopní povrchových žila stenóza žil
na ventrální straně obou bérců.
6.2 DEN DRUHÝ – 22.7.
24.den hospitalizace. Pacientka dnes bez převazu. Byla přítomna rehabilitační sestra,
která s pacientkou nacvičovala stoj a chůzi v chodítku. Pacientka si při vizitě ztěžuje
60
na tuhou stolici a problémy s vyprázdněním. Ordinována Laktulóza 2xDenně jedna
lžíce a denní diuréza tekutin.
6.3 DEN TŘETÍ – 23.7.
25. den hospitalizace. Při převazu přítomen chirurg. Provedena nekrektomie
s dezinfekcí a následnou laváží chloraminem. Poté proved převaz s aplikací Suprasorbu
G a lokální aplikací Iruxolu a sterilním krytím. Další převaz bude proveden 25.7.
Chirurgem rána hodnocena jako zlepšená. Ordinovány mírně kompresivní bandáže
obou dolních končetin. Pacientka udává zlepšení při vyprazdňování. Objektivně
pozorujeme zlepšení pohybu především při hygieně a příjmu potravy. Pacientka se sama
již posadí na lůžku s nohama dolů z postele.
6.2 DEN ČTVRTÝ – 24.7.
26. den hospitalizace. S pacientkou dnes opět rehabilitovala rehabilitační pracovnice.
Pacientka chodila v chodítku po chodbě. Stěžovala si ale na větší bolesti obou dolních
končetin. Po rehabilitaci podán Novalgin i.m. jednorázově. Odpoledne pacientka
vysazena do křesla. Při přesunu pacientka velmi úzkostná, má strach z bolesti a z pádu.
Dnes vyvolány výsledky stěru z vředů provedeného dne 19.7. stěr obsahoval
enterococus faecalis. Ordinován Ciplox 200 i.v., který je již 3.dny podáván.
6.3 DEN PÁTÝ – 25.7.
27. den hospitalizace. Dnes proveden další převaz rány. Opět provedeno
osprchování, poté laváž chloraminem a následná aplikace Suprasorbu G a sterilního
krytí. Po konzultaci s chirurgem a internistou léčba změněna na aplikaci
hydrokoloidního krytí. Příští převaz bude tedy proveden takto: oplach fyziologickým
roztokem, aplikací Suprasorbu H a sterilním překrytím. Tento obvaz se na ráně ponechá
asi 5-6 dní podle vzhledu obvazu. Pacientka opět vysazena do křesla. Je lépe pohyblivá,
ale stále se bojí bolesti při pohybu.
61
ZÁVĚR
Bércový vřed je onemocnění, které se v poslední době týká stále mladších lidí.
Pacient, který tímto onemocněním trpí, je zatížen nejen fyzicky, ale také psychicky.
Především ženám působí velké komplikace při veřejném vystupování. Žena musí
při volbě oděvu myslet na to, že na nohy s vředem není pěkný pohled. Navíc léčba
vředu je dlouhodobá a nikdy nezůstává bez následků.
Tato práce je určena nejen zdravotníkům, ale také laikům, kteří mají problém
s cévami dolních končetin a chtěli by se o této nemoci dozvědět něco více.
62
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
A) MONOGRAFIE
ELIŠKOVÁ, Miloslava, NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie : Karolinum, 2006 ISBN
80-246-1216-X
POSPÍŠILOVÁ, Alena. Bércový vřed I : Triton, 2006. ISBN 80-7254-469-1
POSPÍŠILOVÁ, Alena, ŠVESTKOVÁ, Sabina. Hojení chronických ran : Institut pro
další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno, 2001. ISBN 80-7013-348-1
KRČÍLEK, A. Trombózy a záněty žil – rady nemocným : Avicenum, zdravotnické
nakladatelství n.p., 1987. ISBN 08-071-87
RESL, Vladimír. Hojení chronických ran : Grada Publishing spol.s.r.o., 1997. ISBN 80-
7169-239-5
ŠTORK, Jiří et al. Dermatovenerologie : Karolinum nakladatelství UK, 2008. ISBN
978-80-246-1360-4
WOLFE, John H.N. ABC cévních onemocnění : Scientia medica spol.s.r.o., 1994. ISBN
80-85526-27-1
ROZSYPALOVÁ, Marie, HALADOVÁ, Eva, ŠAFRÁNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelství
II. Pro 2. ročník středních zdravotnických škol : Informatorium, 2002. ISBN 80-86073-
97-1
KOCIÁNOVÁ, S., ŠTĚRBÁKOVÁ, Z. Přehled nejužívanějších léčiv : Informatorium
spol.s.r.o., 2003. ISBN 80-7333-012-1
MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách : Grada, 2006.
ISBN 80-247-1399-3
DOENGES, M.E., MOORHOUSE, M. Francis. Kapesní průvodce zdravotní sestry :
Grada Publishing spol.s.r.o., 2001. ISBN 80-247-0242-8
HARTMANNOVÁ, Věra, HARTMANNOVÁ, Danuše. Pravidla českého pravopisu :
FIN Olomouc, 1996. ISBN 80-7182-033-4
KLIMEŠ, Lumír. Slovník cizích slov, nové rozšířené a upravené vydání : SPN –
pedagogické nakladatelství, 2004. ISBN 80-7235-272-5
B) ODBORNÁ PERIODIKA
SESTRA Č. 5 (KVĚTEN 2008). Praha: 2008. Vychází měsíčně. ISSN: 1210-0404
SESTRA Č. 11 (LISTOPAD 2008). Praha: 2008. Vychází měsíčně. ISSN: 1210-0404
63
SESTRA Č. 11 (LISTOPAD 2007). Praha: 2007. vychází měsíčně. ISSN: 1210-0404
FLORENCE- časopis moderního ošetřovatelství Č. 11 (LISTOPAD 2008). Praha: 2008.
Vychází měsíčně. ISSN: 1801-464X
FLORENCE- časopis moderního ošetřovatelství Č. 2 (ÚNOR 2008). Praha: 2008.
Vychází měsíčně. 1SSN: 1801-464X
DIAGNÓZA PRO ZDRAVÍ Č.5 (KVĚTEN 2008). Praha: 2008. Vychází měsíčně. ISSN
1801-1349
DIAGNÓZA PRO ZDRAVÍ Č.7 (ČERVENEC 2008). Praha 2008. Vychází měsíčně.
ISSN 1801-1349
POSTGRADUÁLNÍ MEDICÍNA: odborný časopis pro lékaře Č.6 (ČERVEN 2002).
Praha 2002. Vychází 9x ročně. ISSN 1212-4184
C) INTERNETOVÉ ZDROJE
Www.hojení21.cz [online]. [cit. 2009-02-20].
Dostupný z www: < http://www.hojení21.cz/bercovy-vred.php >
Www.pharmanews.cz [online]. [cit. 2008-21-11]. Dostupný z www:
<http://www.pharmanews.cz/2007_01/bercove.html >
Www.ordinace.cz [online]. [cit. 2009-02-10]. Dostupný z www:
< http://www.ordinace.cz/clanek/bercove-vredy/ >
64
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 – Povrchové žíly dolních končetin
Příloha č. 2 – Stavba kůže
Příloha č. 3 – Fotodokumentace rány – ilustrace
Příloha č. 4 – Fotodokumentace rány – kaziustika 1.
Příloha č. 5 – Fotodokumentace rány – kazuistika 2.
Příloha č. 6 – Vývoj vředu s použitím TenderWet activ
Příloha č. 7 – Přehled možností použití různých přípravků vlhkého hojení
Příloha č. 8 – Test rizika žílníhoonemocnění
65
Příloha č. 1 – Povrchové žíly dolní končetiny
(Elišková, Naňka, 2006)
66
Příloha č. 2: Stavba kůže
(Elišková, Naňka 2006)
67
Příloha č. 3: Fotodokumentace rány – ilustrace
Stav při zahájení léčby několik ložisek na levém bérci pacientku
trápilo téměř 20 let
Stav po 2 měsících kombinované léčby
dva menší defekty se již zacelily,
největší defekt je čistý, bez povlaků, není již tak hluboký a
od okrajů se tvoří nová kůže
(www.hojení21.cz)
68
Příloha č. 4: Fotodokumentace rány – Kazuistika 1.
Žena (1935).
PDK: bércový vřed o velikosti 17,5 x 8 cm na vnitřní straně a 13 x 6 cm na vnější
straně
Ošetřování: Dermacyn (30 min obklady), do okolí Menalind krém, do vředů Chitoskin,
mulové krytí a bandáže.
Vidíme ústup vředu po 2 a půl měsíci.
( SESTRA č. 5/08 – příloha)
69
Příloha č 5.: Fotodokumentace rány – Kaziustika 2.
Žena (1918)
PDK: bércový vřed o velikosti 22 x 8 cm
Ošetření: Dermacyn (30 minut obklady), do okolí Menalind krém, na defekt Suprasorb
G, Bactigras a Melolin. Takto převázáno 4x. Dále po obkladech Xeroform, mulové krytí
a elastická bandáž. Po dvou měsících přechod na DerMax.
Vidíme vývoj vředu po čtyřech měsících.
(SESTRA č.5/08 – příloha)
70
Příloha č. 6: Vývoj vředu s použitím TenderWet activ
( Propagační leták Firmy Hartmann)
71
Příloha č. 7: Přehled možností použití různých přípravků vlhkého hojení
(Propagační leták firmy Lohmann & Rauscher – Suprasorb)
72
Příloha č. 8: Test rizika žilního onemocnění
(Propagační leták Žilní poradna)