SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY
S ASTMATEM
Bakalářská práce
ALENA VOŘÍŠKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
Vedoucí práce: doc. PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2009-03-31
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům.
V Praze dne
ABSTRAKT
VOŘÍŠKOVÁ, Alena. Specifická ošetřovatelská péče o pacienty s astmatem.
Praha 2009. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář
všeobecná sestra. Školitel: doc. PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH
Hlavním tématem bakalářské práce je specifická ošetřovatelská péče o pacienty
s astma bronchiale ve specializovaném ambulantním pracovišti odbornosti alergologie
a klinické imunologie. Teoretická část práce je věnována patofyziologii, klinickému
obrazu, příčinám vzniku a léčbě astma bronchiale. Praktická část je zaměřena na
edukační proces, který tvoří jeden ze základních pilířů ošetřovatelské péče o pacienty
docházející na tato pracoviště. V oblasti chronických onemocnění jako je astma
a alergie je edukační činnost jedna ze základních činností sestry v péči o tyto pacienty.
Komunikační schopnosti sester v této oblasti a navázání spolupráce a důvěry mezi
pacientem jeho rodinou, blízkými a ošetřující zdravotní sestrou je předpokladem
k dobrému výsledku léčby a zlepšení kvality života pacienta.
Klíčová slova: Astma, edukační proces, alergologie a klinická imunologie,
ošetřovatelská péče, kvalita života.
3
SUMMARY
VORISKOVA, Alena. Specific care of patients with bronchial asthma. Prague 2009.
Bachelor Thesis. The University of Health Care, Prague. Bachelor general graduate
nurse. Supervisor: doc. PhDr. Dušan Sysel, PhD.
This bachelor thesis explains specific care for patients with asthma bronchiale
conducted in specialized allergology and clinical immunology ambulance. Theoretical
part contains; pathology, clinical status, cases and finally treatment of asthma
bronchiale. Practical part aims education process as the main pillar of care for patients
visiting the ambulance.
The educational process is one of the nurse’s main duties when taking care of patients
with a chronic disease like asthma and allergy. Communication skills and good
cooperation with the patient or his or her family is fundamental presumption of highquality
care and patient’s well being.
Keywords: asthma bronchiale, educational process, allergology, nursing, well-being.
4
PŘEDMLUVA
Výběr tématu práce byl ovlivněn zájmem o tuto problematiku a mnohaletou osobní
zkušeností práce sestry v ambulantní péči na specializovaném pracovišti oddělení
alergologie a klinické imunologie.
V současné době se vzhledem k účinné, moderní léčbě astmatu péče o pacienty
s tímto onemocněním výrazně přesunula právě do ambulantní péče.
Praktická část je věnována zejména edukačnímu procesu a je zdůrazněna důležitost
komunikace mezi pacientem a zdravotníky, vytvoření důvěry pacienta v ošetřující
personál, propojenost ošetřovatelského a edukačního procesu a stanovení priorit v péči
o naše pacienty.
Snahu managementu pracoviště o vytvoření pozitivních podmínek pro samostatnou
práci kompetentních sester v oblasti edukace alergiků a astmatiků, protože edukační
proces je proces, který začíná vstupem pacienta na oddělení a procesem, který prakticky
nikdy nekončí.
Společným úkolem lékařů a zdravotních sester je vytvářet potřebný časový prostor
pro komunikaci s pacientem a edukaci zaměřenou na prevenci, léčbu, monitoring
nemoci a tím vytváření compliance mezi pacientem a poskytovateli zdravotní péče.
Cílem mé bakalářské práce je krátké shrnutí zkušeností s ošetřovatelkou péčí
o pacienty alergiky a astmatiky se zaměřením na edukační proces.
Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu bakalářské práce doc. PhDr.
Dušanovi Syslovi, PhD., MPH za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu,
kterou mi poskytl při vypracovávání bakalářské práce.
5
OBSAH
Úvod.................................................................................................................................. 7
TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 8
1. Astma bronchiale.......................................................................................................... 8
1. 1 Definice astma bronchiale ................................................................................. 8
1. 2 Patofyziologie.................................................................................................... 8
1. 3 Příčiny astma bronchiale.................................................................................... 8
1. 4 Rizikové faktory .............................................................................................. 10
1. 4. 1 Faktory hostitele ...................................................................................... 10
1. 4. 2 Faktory prostředí...................................................................................... 11
1. 5 Příznaky astma bronchiale............................................................................... 12
1. 6 Klasifikace astma bronchiale........................................................................... 13
1. 7 Exacerbace astma bronchiale.......................................................................... 14
1. 8 Diagnostika astma bronchiale.......................................................................... 14
1. 8. 1 Anamnéza ................................................................................................ 14
1. 8. 2 Fyzikální vyšetření................................................................................... 15
1. 8. 3 Funkční vyšetření..................................................................................... 15
1. 8. 4 Alergologické vyšetření........................................................................... 16
1. 8. 5 Další vyšetření ......................................................................................... 16
1. 9 Léčba astma bronchiale ................................................................................... 17
1. 9. 1 Farmakoterapie ........................................................................................ 17
1. 9. 2 Inhalační léčba......................................................................................... 18
1. 9. 3 Další léčebné postupy .............................................................................. 18
1. 9. 4 Monitorování léčby.................................................................................. 18
PRAKTICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 19
2. Ošetřovatelská péče o pacienty s astmatem v AKI.................................................... 19
2. 1 Základní ošetřovatelská péče............................................................................... 19
2. 2 Specifická ošetřovatelská péče ............................................................................ 20
2. 2. 1 Specifická alergenová imunoterapie - SAIT............................................... 21
2. 2. 3 Edukace pacienta – základní pojmy............................................................. 22
2. 2. 4 Edukační proces v ambulanci AKI ............................................................. 27
2. 3 Modelová kazuistika............................................................................................ 33
2. 3. 1 Edukace k vyšetřovacím metodám .............................................................. 34
2. 3. 2 Posouzení pacientky sestrou........................................................................ 35
2. 4. 3 Edukační diagnóza....................................................................................... 36
2. 3. 4 Cíle edukace................................................................................................. 37
2. 3. 5 Realizace - Téma edukace ........................................................................... 37
2. 3. 6 Evalvace – vyhodnocení edukačního procesu ............................................. 51
2. 4 Edukační záznam................................................................................................. 52
2. 4. 1 Důvod zavedení edukačního záznamu......................................................... 52
2. 4. 2 Práce se Záznamem o edukaci.................................................................... 52
3. ZÁVĚR...................................................................................................................... 55
4. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................................ 56
5. SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 58
6. SEZNAM PŘÍLOH..................................................................................................... 59
6
Úvod
Ve své práci jsem se zaměřila na problematiku chronického onemocnění, které
svým charakterem může pacienta uvrhnout až do sociální izolace. Projevy onemocnění
mohou u pacienta vyvolávat negativní emoce - strach z budoucnosti, úzkost z návratu
obtíží, ze ztráty společenského postavení. Jedná se o pacienty alergiky astmatiky,
jejichž onemocnění sice není na předním místě statistik co se týká mortality, ale zcela
jistě je v popředí co se týká počtu nemocných a v nepříznivém hodnocení jejich kvality
života v případě nekvalitní lékařské a ošetřovatelské péče.
Astma je často zmiňováno i při mnoha jednáních o současném zdravotnictví jako
jeden z modelů chronických nemocí závislých na správném podávání léků a
vyžadujících dlouhodobou lékařskou a ošetřovatelskou péči.
Pohled na astma se za posledních 20 let velmi významně změnil. Byla lépe poznána
podstata nemoci, její epidemiologie i rizikové faktory pro její rozvoj a prognózu.
Výsledky tohoto výzkumu byly rychle převedeny do praxe.
V současné době máme k dispozici široké spektrum velmi účinných léků, jejichž
správné podávání dokáže nemoc příznivě ovlivnit.
Nedostatek informací o nemoci a současném stavu poznání v diagnostice, léčbě a
preventivních opatřeních vede k získávání informací z různých zdrojů. Pacienti pak
získávají mylnou představu o povaze svého onemocnění a snadno podléhají
informacím, které nemají solidní vědecký podklad.
Současná doporučení předpokládají, že léčbu astmatu do značné míry vede sám
pacient, který své nemoci dostatečně rozumí a dokáže sám správně postupovat ve
většině situací, které v průběhu jeho nemoci mohou vzniknout. Výrazným partnerem
pro pacienta je a měla by vždy být erudovaná zdravotní sestra, která spolupracuje
a komunikuje jak s pacientem, tak s jeho rodinou a blízkými.
Monitoruje stav pacienta a vede k předcházení exacerbací onemocnění.
7
TEORETICKÁ ČÁST
1. Astma bronchiale
1. 1 Definice astma bronchiale
Poslední definice z roku 2002 uvádí: „Astma je chronické zánětlivé onemocnění
dýchacích cest, kde hrají svou roli mnohé buňky a buněčné částice. Chronický zánět je
spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů,
dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody jsou
obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je reverzibilní buď spontánně nebo vlivem
léčby“.
( Kašák, 2005, s. 11)
Klinicky se průduškové astma projevuje nejčastěji expirační dušností, pískoty a
kašlem v návaznosti na působení různých podnětů, např. po expozici alergenu nebo
v souvislosti s respirační infekcí mohou být vyvolány tělesnou námahou nebo silnými
emocemi. Typické jsou záchvaty dušnosti hlavně v noci nebo časně ráno.
1. 2 Patofyziologie
Dochází k rozvoji chronické zánětlivé reakce, ve které mají důležitou úlohu
především T- lymfocyty, žírné buňky a eozinofily. Průdušky reagují na různé podněty
otokem stěny, sekrecí hlenu a bronchokostrikcí, přičemž dochází k obstrukci dýchacích
cest. K remodelaci bronchiální stěny a ireverzibilním strukturálním změnám –
subepiteliální fibróze, hypertrofii hladkého svalstva, angiogenezi a hypeplazii
hlenových žlázek, to může vést až k trvalému zúžení – ireverzibilní obstrukci.
1. 3 Příčiny astma bronchiale
Na vzniku astmatu se podílí více faktorů. Jedním z těchto faktorů je alergie na různé
látky (pyly jarních stromů, travin a plevelů, plísně, roztoči, zvířata nebo chemické
látky). Alergeny jsou nejvýznačnější složkou, přibližně 80 % astmatiků je alergických.
Podpůrnými vlivy rozvoje tohoto onemocnění je znečištěné ovzduší, časté virové
infekce dýchacích cest, námaha, teplota, stres nebo kouření. Vrozená dispozice, nebo-li
dědičnost hraje ve vzniku astmatu také velkou roli.
8
Podle podnětů, které mohou astmatický záchvat vyvolat, můžeme také astma rozdělit
do mnoha typů. Zejména:
- alergeny – reakce I. typu, III. a IV.
- fyzikální vlivy (teplo, chlad)
- námaha
- chemické vlivy – lékové (kyselina acetylsalicylová), profesionální nebo
neprofesionální
- gastroezofageální reflux
- vlivy hormonální (astma při menstruaci)
- zánět v dýchacích paranasálních dutinách
- vlivy psychogenní
Dělení astmatu bylo komplikovanější, jelikož se různé typy astmatu mohou
kombinovat nebo mezi sebou přecházet. (Susa, 2003, s.16)
Další literatura dělí astma podle vyvolávající příčiny na:
- alergické (atopické) astma – je reakcí na alergeny ve venkovním, pracovním i
domácím prostředí (roztoči, domácí prach, srst zvířat, pyly, aj.) vyvolanou
imunitním systémem
- iritační astma - reakce na dráždivé chemikálie, kouř, pyly a změny teplot
- infekční astma - obvykle nasedá na virovou infekci dýchacích cest
- námahové astma - astma vyvolané fyzickou zátěží ( běh, jízda na kole)
- profesionální astma – bývá navozeno protrahovanou expozicí a vznikem
přecitlivělosti na různé dráždivé látky
- iatrogenní astma - vyvolané léky ( nesteroidní antirevmatika, salicyláty,
inhibitory ACE, β-blokátory)
(Klener a kol., 2001, s. 91-92)
9
1. 4 Rizikové faktory
Rizikové faktory u astmatu rozlišujeme na faktory hostitele a na faktory prostředí.
1. 4. 1 Faktory hostitele
- genetická predispozice – již od 22. týdne nitroděložního života je vystavena
tlaku induktorů ze zevního prostředí, pro posouzení genetického rizika
alergie a astmatu, má veliký význam podrobné vyhodnocení rodinné anamnézy
Má-li jeden z rodičů astma, je riziko u jedince cca 3-5 x vyšší, že se u něho astma
vyskytne. (Kašák, 2005, s. 20-21)
- atopie - alergie spojená se zvýšenou tvorbou protilátek IgE
- riziko vzniku astmatu u atopika je častější než u člověka bez atopie
- atopie tedy bývá rizikovým faktorem
(Susa, 2003, s. 21)
- bronchiální hyperreaktivita - může jít o důsledek zánětu, protože podíl konstitučních
faktorů není zcela objasněn (Kašák, 2005, s. 21)
- pohlaví patří také do rizikových faktorů
- průduškové astma je častější u chlapců do deseti let, vysvětluje se to užšími
dýchacími cestami a jiným tvarem hrudníku, než mají dívky, tento stav se
obrací v pubertě, kdy se vyskytuje astma častěji u žen, vysvětlení pro to není.
(Susa, 2003, s. 22)
- rasa a etnický původ – riziko v praxi je významné, prakticky je však zprostředkován
pouze socioekonomickými faktory
- perinatální rizikové faktory – zahrnují kuřáctví matky, nízkou porodní hmotnost
- jako pozitivní perinatální faktor se považuje déle trvající kojení (nižší riziko
vzniku infekcí, atopie). (Kašák, 2005, s. 21)
10
1. 4. 2 Faktory prostředí
- domácí alergeny
- doma nás ohrožují roztoči obsažené v domácím prachu, domácí zvířata
(kočka, pes, hlodavci), šváby, plísně ve vlhkých budovách nebo kde je
klimatizace (Kašák, 2005, s. 21)
- alergeny vnějšího prostředí
- nejvýznamnějším alergenem jsou pyly – v časném období jara jsou to hlavně
pyly kvetoucích stromů, v začátcích léta to jsou pyly trav, během léta a na
podzim – pyly plevelů
- profesní senzibilizující látky
- pojem profesní astma označuje látky, které vlivem pracovního prostředí
vyvolávají astman- v gumárenství dráždí formaldehyd, u dřevařů to bývají
piliny z některých druhů stromů, na farmách – skladištní roztoči
(Janíčková, 2003, s.14)
- znečištění vnějšího ovduší – velice přispívá ke zhoršení k již existujícímu astmatu
- průmyslový smog - komplex částic a oxidu siřičitého,
chemický smog – ozón a oxidy dusíku
- kouření - je pro atopického jedince rizikem astmatu, ať již pasivním kouřením,
- zejména v ranném věku dítěte, tak i aktivním kouřením ve vyšším věku
(Kašák, 2005, s. 22)
- virové infekce dýchacích cest – vedou ke zhoršení situace, některé druhy virů mohou
u malých dětí vyvolat záněty průdušek a tím se zvyšuje riziko vzniku
astmatu v pozdějším věku,
u jedinců, kteří již astmatem trpí vyvolá virová infekce většinou zhoršení
stavu (Janíčková, 2003, s.16)
- potraviny - na vzniku alergie v ranném dětském věku se podílí bílkoviny kravského
mléka
- léky - léky mohou vyvolat astma alergií, ale hlavní mechanismus pravděpodobně
souvisí s vlastním účinkem těchto léků. (Kašák, 2005, s. 22)
11
1. 5 Příznaky astma bronchiale
Astma je jednou z nemocí, které se navenek projevují velmi pestrým klinickým
obrazem. Spektrum příznaků může být značně široké a mnohdy se nemoc může skrývat
za příznaky zcela netypickými. Projevy astmatu záleží nejen na tíži onemocnění, ale
také na věku pacienta a jeho celkovém způsobu života.
Když se člověk s přecitlivělými průduškami setká s provokačním faktorem, objeví
se příznaky astmatu, dochází k otoku sliznice dýchacích cest, rozšiřují se cévy
v průduškách a zvyšuje se prokrvení sliznice.
Mezi typické příznaky astmatu patří dráždivý kašel s obtížnou expektorací,
záchvatovitá dušnost s pískavým fenoménem slyšitelným zejména při výdechu
(distanční fenomén), zejména v ranních hodinách. Nemocný pociťuje tíhu na prsou, je
uzkostný, zaujímá polohu v sedě a fixuje si k tělu horní končetiny, pro usnadnění
dýchání. (Klener a kol., 2001, s. 92)
Při slabší reakci nemusí pacient cítit dušnost, ale příznakem může být jen suchý,
dráždivý kašel, někdy s odkašláním malého množství vazkého hlenu, tento kašel se
výrazně zlepší nebo úplně zmizí po podání léků, které rozšiřují průdušky, naopak léky
proti kašli či na odkašlávání se míjí účinkem, tento kašel se také léčí někdy zcela
zbytečně antibiotiky. (Janíčková, 2003, s. 22)
Obrázek 1 - Postižení průdušek u astmatiků.
Obrázek z brožury „Kvalitní život s astmatem“.
12
1. 6 Klasifikace astma bronchiale
Astma bronchiale se dělí podle tíže onemocnění na 4 základní skupiny:
- astma intermitentní
- astma perzistující lehké
- astma perzistující středně těžké
- astma perzistující těžké
Tíže astmatu se mění v čase a závisí na výchozí tíži nemoci a na odpovědi
nemocného na léčbu.
Klinické vedení léčby se opírá o klasifikaci astmatu podle stupně dosažené kontroly
nad astmatem.(Brhel a kol., 2008, s. 40)
Tabulka 1 - Hodnocení závažnosti nemoci
Tabulka 1: Hodnocení závažnosti nemoci
Stupeň Příznaky ve dne Příznaky v
noci
Plicní funkce
4.
těžké
perzistující
Příznaky denně
Omezená fyzická aktivita
Velmi časté FEV1 ≤ 60 %
PEF ≤ 60 %
denní variabilita > 30 %
3.
středně
těžké
perzistující
Příznaky denně
Denní potřeba beta2-
mimetik.
Záchvaty narušující běžnou
činnost a spánek
> 1x týdně FEV1 60-80 %
PEF 60-80 %
denní variabilita > 30 %
2.
lehké
perzistující
≥ 1x týdně
< 1x denně,
> 2x měsíčně FEV1 ≥ 80 %
PEF ≥ 80 %
denní variabilita 20-30%
1.
intermitentní
< 1x týdně, ≤ 2x měsíčně FEV1 ≥ 80 %
PEF ≥ 80 %
denní variabilita < 20 %
FEV1 - usilovně vydechnutý objem za 1 s., udává se v procentech náležité hodnoty (NH)
PEF - vrcholový výdechový průtok, udává se v procentech osobní nejlepší hodnoty
(ONH)
13
1. 7 Exacerbace astma bronchiale
Exacerbace astmatu (astmatické záchvaty nebo akutní astma) jsou stavy postupně se
zhoršující dušnosti, zkráceného dechu, kašle, hvízdavého dýchání nebo pocitu tíhy na
hrudníku – nebo kombinace těchto příznaků.
(Brhel a kol., 2008, s. 59)
Pacient je neklidný, udává intenzivní pocit dušnosti, je úzkostný, jsou známky
hyperinflace – hypersonormní poklep, oslabení srdečních ozev. Dušnost je objektivně
patrná – pacient nemůže mluvit v souvislých větách, obvykle ho nutí k zapojení
pomocných dýchacích svalů – ortopnoe. Je zvýšená frekvence dýchání, je prodloužené
expirium, slyšíme záplavu suchých fenomenů, cyanóza nebývá, objevuje se tachykardie,
vykašlávání sputa už obvykle poukazuje na zlepšení nebo konec záchvatu.
(Kašák, 2005, s. 42)
1. 8 Diagnostika astma bronchiale
1. 8. 1 Anamnéza
Příznakem typickým pro astma je záchvatovitá dušnost, která se může objevovat
v klidu nebo v souvislosti s námahou a její projevy jsou velmi variabilní. Pacient udává
dušnost expirační, ale i inspirační, často své potíže vnímá jako pocit tíže nebo až bolesti
na hrudi, někdy udává akustické fenomény při dýchání ( sípání, nebo pískoty).
Poměrně pravidelným příznakem je kašel. Kašel je neproduktivní, dráždivý, někdy
záchvatovitý. Kašel může být i jediným příznakem.
Při hodnocení anamnézy, vždy sledujeme frekvenci a délku trvání obtíží a jejich
závislost na činnosti, prostředí a době ( denní i noční), případně na jiných spouštěcích
mechanismech, které jsou u jednotlivých pacientů velmi různé.
V osobní anamnéze pátráme po výskytu jiných projevů alergického onemocnění
v současnosti nebo v dětství a po dalších rizikových faktorech.
V rodinné anamnéze je důležitým podpůrným údajem přítomnost alergie nebo astmatu
v blízké rodině (rodiče, sourozenci).
( Brhel a kol., 2008, s. 27)
14
1. 8. 2 Fyzikální vyšetření
Důležitou součástí fyzikálního vyšetření je vyšetření poslechem, při kterém je
slyšitelné prodloužené expirium, suché fenomény, expirační pískoty či vrzoty,
eventuelně se může vyskytnout i distanční, tiché dýchání, i když vzhledem k příznakům
astmatu není pro diagnostiku rozhodující, mimo období obtíží bývá nález i zcela
fyziologický. Pokud je však tento nález přítomen v době zhoršeného stavu, je obvykle
typický a podporuje diagnostiku.
(Standard 207-62/1997 uveřejněný ve věstníku MZ ČR [online])
Fyzikální nález se liší v příznakovém a bezpříznakovém období.
- v příznakovém období – jsou v typických případech přítomny variabilní
expirační vrzoty a pískoty, expirium může být prodlouženo, při usilovném dýchání bývá
dráždění ke kašli . Při těžší exacerbaci je pacient úzkostný, vyhledává polohu v sedě.
Hrudník je v inspiračním postavení při nádechu jsou zapojovány pomocné dýchací
svaly. Je přítomna tachykardie. Varovným příznakem je naopak cyanóza a tzv. tichý
hrudník, kdy nesporný bronchospazmus není doprovázen pískoty. Při stanovení
diagnózy je důležité vědět, že nepřítomnost uvedeného auskultačního nálezu astma
nevylučuje.
- v bezpříznakovém období bývá poslechový nález zcela normální, má tedy pouze
diferenciálně diagnostický význam.
(Brhel a kol., 2008. s. 27-28)
1. 8. 3 Funkční vyšetření
Vyšetření funkce plic umožňuje verifikovat diagnózu a přispívá ke stanovení tíže
astmatu a umožňuje jeho monitorování i jeho léčbu. ( Kašák, 2005, s. 28)
- spirometrické vyšetření
vedle zhodnocení klinických příznaků je spirometrické vyšetření základním
prostředkem pro stanovení diagnózy astmatu. Prokazuje obstrukci
dýchacích cest a její reverzibilitu. Normální hodnoty při klidovém
spirometrickém vyšetření průduškové astma nevylučují.
15
- bronchodilatační test - test je pozitivní při vzestupu usilovně vydechnutého
objemu za první sekundu (FEV1 ) nejméně o 12 % výchozí hodnoty
a současně nejméně o 200ml.
- sledování diurnální variability vrcholového výdechového průtoku (PEF), kde
variabilita větší než 20 % podporuje diagnózu astmatu
( Brhel a kol., 2008, s. 28)
Za hlavní ukazatele se dnes považují – vitální kapacita (VC), usilovná vitální kapacita
( FVC), usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu (FEV1 ). (Kašák, 2005, s. 28)
Příloha č. 1 Modelové křivky spirometrického vyšetření
1. 8. 4 Alergologické vyšetření
Je součástí základního diagnostického postupu a mělo by být součástí vyšetření
každého astmatika, nejen dětského. Alergolog může určit, o jaké konkrétní alergeny
u astmatiků jde ( kožními testy), mnohdy může i posoudit, jak těžká je senzibilizace
( stanovení specifických protilátek IgE). Výsledky alergologického vyšetření tak jsou
ukazatelem jak pro prevenci astmatických záchvatů (vyloučením alergenů), tak pro
jejich léčbu ( specifickou hyposenzibilitací). ( Susa, 2003, s. 34-35)
1. 8. 5 Další vyšetření
- skiagrafická vyšetření - jsou prováděna v rámci diferenciální diagnostické
rozvahy nebo k bližší specifikaci astmatu
- histologické vyšetření vzorku bronchiální sliznice nebo tekutiny získané
bronchoalveolární laváží při bronchoskopii
- měření koncentrace NO a CO ve vydechovaném vzduchu
- stanovení koncentrace eozinofilního kationického proteinu (ECP) v krevním
séru
- hodnocení počtu eozinofilů v indukovaném sputu
- podle doporučení iniciativy ARIA patří ke komplexnímu vyšetření v rámci
diagnostiky astmatu i vyšetření horních cest dýchacích se zaměřením na
průkaz a možné komplikace alergické rýmy a anatomických odchylek nosní
dutiny a horních dýchacích cest. ( Brhel a kol.,2008, s. 28)
Příloha č. 2 Diferenciálně diagnostický postup
16
1. 9 Léčba astma bronchiale
Zásluhou Globální iniciativy pro astma ( GINA) a u nás České iniciativy pro astma
(ČIPA) je dnes diagnostika a léčba průduškového astmatu velmi dobře standardizována.
Proto byla v inovované verzi doporučených postupů GINA kontrola nad nemocí
postavena významně do popředí a tíže astmatu již není hodnocena podle vstupního
hodnocení výskytu příznaků, ale podle dlouhodobého hodnocení úrovně kontroly nad
astmatem. Od těchto změn se odvíjí i nové doporučené postupy v léčbě .
( Brhel a kol., 2008, s. 5)
- minimální, ideálně žádné příznaky
- minimálně, respektive vzácné exacerbace
- žádné urgentní návštěvy u lékaře
- žádné mimořádné návštěvy zdravotnických zařízení
- minimální, ideálně žádné užití záchranných léků
- minimální nebo žádné nežádoucí účinky léčby
- normální funkce plic
- žádné omezení životních aktivit, včetně fyzické zátěže
1. 9. 1 Farmakoterapie
Jak už bylo opakovaně uvedeno, změna koncepce astmatu v posledních dvaceti
letech se prakticky projevila především v zásadních změnách ve farmakoterapii astmatu.
Antiastmatika jsou rozdělena do dvou skupin :
a) rychle učinná bronchodilatancia – označovaná také jako záchranná neboli
úlevová medikace – jsou určena k odstranění akutních potíží; neovlivňují
podstatně zánět, nemají tedy z dlouhodobého hlediska vliv na průběh
onemocnění
17
b) preventivní antiastmatika představují hlavní a nejdůležitější složku léčby
trvalého astmatu všech stupňů, jejich podání se označuje jako udržovací nebo
dlouhodobá medikace. Skupina zahrnuje inhalační kortikosteroidy, kromony,
theofylliny s prodlouženým účinkem a antileukotrieny, ale jsou sem zařazeny
i beta-2-mimetika s dlouhodobým účinkem (LABA), která by ovšem neměla být
nikdy podávána bez kombinace s inhalačním kortikosteroidem.
(Kašák, 2005, s. 72)
1. 9. 2 Inhalační léčba
Má přednost především pro svůj vysoký terapeutický index. Vysoké koncentrace
léků jsou dodávány přímo do průdušek, léčebný účinek je velký a riziko nežádoucích
účinků malé.
Inhalační léky jsou podávány:
• aerosolové dávkovače - MDI – metered dose inhalers
• dechem aktivované aerosolové dávkovače – BAI – breath-actuated inhalers
• inhalátory pro práškovou formu léku – DPI – dry powder inhalers
• nebulizované neboli „vlhké“ aerosoly
(Standard 207-62/1997 uveřejněný ve věstníku MZ ČR [online])
1. 9. 3 Další léčebné postupy
Balneoterapie, klimatoterapie, speleoterapie a přímořská léčba patří do komplexní
péče o astmatika jako doplnění léčby farmakologické, společně s léčebnou rehabilitací a
psychoterapií.
Akupunktura a homeopatie jsou metody, pro jejichž účinnost není dostatek
objektivních důkazů. Jsou-li přesto na žádost nemocného aplikovány, nesmí v žádném
případě dojít k oddálení adekvátní farmakoterapie.
(Standard 207-62/1997 uveřejněný ve věstníku MZ ČR [online])
1. 9. 4 Monitorování léčby
Monitorování léčby se provádí především hodnocením frekvence a tíže obtíží
a sledováním spotřeby krátkodobých bronchodilatačních léků podle údajů nemocného.
(Standard 207-62/1997 uveřejněný ve věstníku MZ ČR [online])
18
PRAKTICKÁ ČÁST
2. Ošetřovatelská péče o pacienty s astmatem v AKI
V současné době se vzhledem k účinné, moderní léčbě astmatu péče o pacienty
s tímto onemocněním výrazně přesunula do ambulantní péče. Ze své mnohaleté
zkušenosti práce sesty v ambulantní péči na specializovaném pracovišti oddělení
alergologie a klinické imunologie bych v této části práce chtěla zejména vyzdvihnout
důležitost komunikace mezi pacientem a zdravotníky, vytvoření důvěry pacienta
v ošetřující personál, propojenost ošetřovatelského a edukačního procesu a stanovení
priorit v péči o naše pacienty. Snahu managementu pracoviště o vytvoření pozitivních
podmínek pro samostatnou práci kompetentních sester v oblasti edukace alergiků
a astmatiků, protože edukační proces je proces, který začíná vstupem pacienta na
oddělení a procesem, který prakticky nikdy nekončí.
2. 1 Základní ošetřovatelská péče
Mezi základní ošetřovatelské činnosti na ambulantním pracovišti odbornosti 207 –
alergologie a klinické imunologie patří:
• odběry biologického materiálu
– krve na imunologická, biochemická, hematologická výšetření
– moče na biochemická, imunologická, bakteriologická vyšetření
– výtěry z tělních dutin
– bakteriologická vyšetření sputa
• aplikace infúzí
- aplikace bronchodilatačních směsí
- aplikace imunomodulační léčby – aplikace imunoglobulinu
- aplikace proti šokové léčby
19
• aplikace intravenózních, intramuskulárních, intradermálních, subkutánních
injekcí
• aplikace inhalační terapie a oxygenoterapie
Všechny ošetřovatelské činnosti jsou prováděny dle platných standardů ošetřovatelské
péče vydané zdravotnickým zařízením.
• administrativní činnosti spojené
- s objednáváním pacientů na kontroly a dispenzarizací pacientů
- s ošetřovatelskou dokumentací
- s vedením pacientské dokumentace
V současné době je zaznamenám velký nárůst administrativních prací ve
zdravotnictví spojených se zdravotnickou dokumentací, vykazováním naší péče pro
zdravotní pojišťovny, s požadavky spojené s akreditačním procesem.
Měli bychom mít stále na paměti, že prioritou v naší práci je péče o „našeho pacienta“.
2. 2 Specifická ošetřovatelská péče
Specializovaná ošetřovatelská péče v oboru alergologie a klinické imunologie je
vymezena Vyhláškou č. 424/ 2004, Sbírky zákonů
§ 53, Sestra pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech.
d) sestra pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech s klinickým zaměřením
na ošetřovatelkou péči o pacienty s alergickým a imunodeficitním onemocněním
1. bez odborného dohledu a bez indikace monitoruje vlastní sociální prostředí z hlediska
detekce možných patogenů,
2. bez odborného dohledu na základě indikace lékaře sleduje průběh hyposenzibilizace
a vyhodnocuje jej;
Odborná terminologie ošetřovatelských výkonů odpovídá době kdy vznikala tato
legislativa a je nutná revize znění činností, ale sama podstata toho, že byla tato činnost
vymezena ve vyhlášce svědčí o tom, že ošetřovatelská péče v tomto specializovaném
oboru má svoji důležitost.
20
2. 2. 1 Specifická alergenová imunoterapie - SAIT
Podstatou specifické alergenové imunoterapie je subkutánní či sublinquální aplikace
postupně se zvyšujících dávek speciálně upraveného alergenu, který je příčinou
pacientových obtíží.
SAIT indikuje alergolog u pacientů, u nichž je prokázána příčinná souvislost mezi
expozicí konkrétnímu alergenu a vznikem alergických obtíží.
V případě astmatu je tato léčba vhodná pouze pro pacienty s alergickým typem
průduškového astmatu, zprostředkovaného IgE protilátkami.
Dobrý účinek lze očekávat u pacientů s intermitentní nebo lehkou perzistující
formou astmatu a především u pacientů s alergickou rýmou, kteří jsou vznikem astmatu
ohroženi nebo astmatem také trpí.
(Brhel a kol., 2008, s. 69)
Registrované sestry, samostatně pracující bez odborného dohledu se specializací
v oboru alergologie a klinické imunologie mohou v
souvislosti s injekční aplikací SAIT vykonávat tyto činnosti:
- aplikace injekční alergenové imunoterapie po určení dávky lékařem, za
stanovených přísných pravidel aplikace léčebného alergenu
- monitorování stavu pacienta před i po aplikaci alergenového extraktu
- zajištění a včasná ošetřovatelská intervence při vzniku časné nežádoucí
reakce
- edukace v oblasti správně prováděné parenterální SAIT
v souvislosti se sublinquální alergenovou imunoterapií vykonávat tyto činnosti:
- edukace v oblasti sublinquální imunoterapie – správná manipulace
s aplikačními nádobkami, vedení zápisu o aplikaci, postup aplikace, postup
při nežádoucí reakci vzniklé po alergenové vakcíně.
21
2. 2. 3 Edukace pacienta – základní pojmy
Edukace – educo, educare - vychovávat
Edukace je souhrnný pojem pro výchovu a vzdělávání, které se v reálném procesu
prolínají. Název samotný pochází z latinského jazyka.
Význam edukace
Hlavní význam edukace pacienta je předávání informací, výuka nových návyků,
stereotypů a dovedností.
V 70 letech minulého století byla edukace sester omezována pouze na pasivní
předávání instrukcí a informací. Vývoj edukace v ošetřovatelství zaznamenal hlavní
změnu v 80 letech změnou politického systému, kdy se začaly prosazovat změny a
hodnoty v ošetřovatelství. Klade se důraz na vytváření předpokladu k získání aktivního
přístupu klienta/ pacienta k vlastnímu zdraví a dostává se do popředí individualita
nemocného, charakter a stádium choroby.
Edukační proces v ošetřovatelství je součástí moderní kvalifikované péče o pacienty,
probíhá souběžně s ošetřovatelským procesem, napomáhá naplňovat preventivní cíle
moderního ošetřovatelství, jak v oblasti primární, sekundární tak terciální.
Edukátor - člověk, který je aktivním producentem vyučování, je obecně označován
jako edukátor například učitel, lektor, vychovatel, školitel, konzultant, ve zdravotnictví
sestra, lékař
Edukant - je obecně označován kterýkoliv subjekt učení – žák, pacient instruovaný
zdravotníkem
22
Základní premisy edukace
- pacient má v každém zdravotnickém zařízení a každém typu péče právo na edukaci
- důležité je edukovat nejen pacienta, ale i jeho blízké
- edukátor plní nejen kroky edukačního procesu, ale také reaguje na další potřeby
pacienta a jeho rodiny
- snaží se pomoci pacientovi/klientovi pochopit jeho vlastní roli v péči o svoji osobu
a jeho zodpovědnost za své zdraví
- edukátor se snaží zredukovat pocity nejistoty, úzkosti
- edukátor bude mít potřebné znalosti, dostatek empatie a ochoty pomoci, respekt
k osobnosti pacienta, konzultační dovednosti, jazykové znalosti, komunikační
schopnosti
- edukace je tím efektivnější, čím více se na ní aktivně podílí pacient.
učení jiných
90%
praktické
cvičení
diskuze ve
skupině
demonstrace
audivizualní metoda
čtení
výklad
50%
30%
20%
10%
5%
70%
Obrázek 2 - Pyramida efektivity metod učení
Účinná a správná edukace pak představuje mnohem víc než „ poučení o tom, co by
měl pacient dělat“ (protože to si může přečíst v desítkách brožur a světových letáků),
ale určitou psychologickou a pedagogickou práci, která předvídá nástrahy, jež se
v budoucnosti zákonitě objeví, zakomponuje všechny tyto možné komplikace již do
výchozích dohod a zajistí tak dobrou spolupráci nemocného s doporučeným režimem.
(Honzák, 2006, s. 42 )
23
Právní normy edukace pacientů v ČR
V současnosti se v ČR postupně proměňuje řada paradigmat zdravotní péče, je kladen
důraz na dodržování práv pacientů k nimž náleží:
• pacient má být dostatečné informován, aby mohl sám určit další postup léčby
a péče
• pacient má právo svobodného rozhodování
• zákon č. 20/ 1966 stanovuje, že vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se
souhlasem nemocného, nebo lze-li souhlas předpokládat ( Informovaný souhlas)
V České republice zákon určuje, že poučení podává lékař.
Etický kodex České lékařské komory ukládá lékaři, aby srozumitelně informoval
o charakteru onemocnění, zamýšlených vyšetření, výzkumu, prognóze.
Zdravotní sestry a jiný nelékařský zdravotnický pracovník podává poučení pouze
v rámci svých profesních kompetencí a činností.
V oblasti chronických onemocnění jako je astma a alergie je edukační činnost jedna
ze základních činností sestry v péči o tyto pacienty. Komunikační schopnosti sester
v této oblasti a navázání spolupráce a důvěry mezi pacientem jeho rodinou, blízkými
a ošetřující zdravotní sestrou je předpokladem k dobrému výsledku léčby a zlepšené
kvality života pacienta.
24
Požadavky pro správně prováděnou edukaci
Edukující personál
Nelékařský zdravotnický pracovník, který splňuje kvalifikační předpoklady pro
výkon povolání, proškolený v dané problematice a disponující morálními
a charakterovými vlastnostmi, uplatňující hluboké, odborné znalosti a dovednosti.
Místo edukace
Pro edukaci je vhodná klidná, ostatním provozem nerušená a uzavíratelná místnost,
zařízení místnosti musí odpovídat hygienickým normám. Interier vkusně vybaven
nábytkem, který vyhovuje požadavkům k dané činnosti.
Časová dotace
Plánujeme optimální čas pro edukaci, uvážlivě naplánovaný, individuálně dle stavu
pacienta a jeho kognitivních schopností, obecně se doporučuje maximální doba trvání
45 min.
Pomůcky
Pacientům umožňujeme kreativní spolupráci při výuce, používáme trenažery,
demonstrační pomůcky, tištěné materiály, letáky, brožůrky - pro pacienta i rodinu,
audiovizuální programy.
Metody edukace pro jednotlivce i skupiny
- vysvětlení
- diskuze
- demonstrace - ukázka
- skupinová diskuze
- praktická ukázka
- modelové situace
25
Tabulka 2 - Faktory napomáhající efektivně vedené edukaci
Edukátor - zdravotník Edukant - pacient/ klient
• kvalitní,dobře proškolené sestry
• empatie
• akceptace klienta
• komunikační schopnosti
verbální i nonverbální
• náležité prostory
• potřebné pomůcky
• dokumentace
pomocí edukačních protokolů
• motivace
• připravenost
• ochota spolupráce
• aktivní účast na
procesu edukace
• pozitivní zpětná vazba
• postupovat od jednoduchých
poznatků ke složitým
• opakování
• optimální prostředí
Tabulka 3 - Faktory bránící v edukaci
Edukátor - zdravotník Edukant - pacient/ klient
• neproškolené sestry
• nevyhovující prostory
• pasivita sestry
• neztotožnění se v názoru na léčbu
• nedostatek času
• nadměrná úzkost
• bolest
• nedostatečné kognitivní schopnosti
• fyziologické překážky
• smyslová postižení
• kulturní bariery
• jazykové bariery
• iatrogenní překážky
• protichůdnost hodnot
pacient - zdravotnický personál
26
2. 2. 4 Edukační proces v ambulanci AKI
Edukační proces se člení do 5 fází
1. Fáze - anamnéza , posouzení
2. Fáze - formulace edukační diagnózy
3. Fáze – příprava edukačního plánu
4. Fáze - realizace edukačního plánu
5. Fáze - zhodnocení, efektivita edukace
Pacienti s dechovými potížemi přichází většinou na naše oddělení k určení
vyvolávajícího mechanismu, možného spouštěče těchto potíží. Po specializovaném
alergologickém vyšetření ( kožních testech, stanovení specifických IgE protilátek,
anamnéze a funkčních vyšetřeních plic) je často náš lékař první, kdo pacientovi
stanovuje diagnózu astma, která v minulosti znamenala výrazné zhoršení kvality života
pro pacienta i jeho blízké.
Bývala „ strašákem“ a pro mnohé tento náhled přetrvává i v současnosti.
Je tedy úkolem nás zdravotníků, lékaře a zkušené sestry, aby se pohled na toto
onemocnění změnil, pacient získal důvědu a motivaci k úspěšné kontrole nemoci
„kontrole svého astmatu“.
Úloha zdravotní sestry je být pacientovi průvodcem a rádcem a pomoci mu v jeho nové
roli. Učit pacienta jak léčit astma, jak monitorovat, jak předcházet, jak řešit urgentní
situace, jak změnit životní styl, jak se naučit žít plnohodnotně s touto nemocí.
Cílem edukačního procesu je získání informací, dovedností a vytvoření compliance u
pacientů s diagnózou astma bronchiale a alergií.
27
Fáze: Anamnéza - posouzení
Zahrnuje posouzení – sběr, třídění a analýzu údajů o pacientovi, určují téma, a rozsah
edukace, mají vliv a také mohou výsledek edukace ovlivnit.
- Věk pacienta
Je rozhodujícím faktorem u forem edukace a způsobu provedení edukace.
Každá věková kategorie má svá specifika, své podmínky pro dosažení úspěšnosti
v edukaci.
U dětí je nutné zvolit metodu hry, zaujmout a aktivovat pro daný úkol, zbavit strachu ze
zdravotnického prostředí a pracovníků „v bílém“.
U starších pacientů dbát na možné problémy u výuky jako je špatný zrak, nedostatek
manuální zručnosti, různé stupně ztráty sluchu, ztráta krátkodobé paměti.
- Úroveň vzdělání a schopnosti učit se
Kognitivní schopnosti pacientů a jeho rodiny a blízkých, zjištění možných příčin
neúspěchu edukace.
- Osobní motivace
Motivace je vždy nejvíce podpořena vlastní zkušeností spojenou s prožitkem
v souvislosti s nemocí. Pocit nedostatečného dýchání, tísně a ohrožení života je jeden
z nejintenzivnějších prožitků. Důkazem toho jsou obrázky, které malovaly děti s úkolem
namalovat svoji nemoc „Namaluj své astma“.
Příloha č. 3., č. 4.,č. 5.
- Připravenost a ochota učit se
Jde o stav, kdy je edukant aktivní při vyhledávání nových informací a dovedností
spojených s jeho onemocněním. U rodinných příslušníků onemocněním jejich blízké
osoby.
- Určení oblastí edukačních témat
Zhodnocení vědomostí a dovedností a určení priorit při realizaci edukačního plánu.
28
- Nutnost získat, doplnit nebo reedukovat vědomosti
Pokládáním otázek zjišťujeme míru znalostí a nutnost reedukace.
- Styl učení
Zjišťujeme styl, formu, která bude pacientovi k získání vědomostí a dovedností nejlépe
vyhovovat.
- Jeho názory na zdraví a životní styl
- Společensko – ekonomické faktory, které mohou mít vliv na edukaci
Fáze: stanovení edukačních diagnóz
dle Nanda taxonomie II., k roku 2005
1. Doména Podpora zdraví
Třída . Management zdraví
00078 – neefektivní léčebný režim
00099 – neefektivní podpora zdraví
00082 – efektivní léčebný režim
00162 - ochota ke zlepšení léčebného režimu
00064 - hledání zdravého životního stylu
Příklady Edukačních diagnóz v AKI
00078 – neefektivní léčebný režim
1. z důvodu neznalosti pojmu onemocnění astma bronchiale
2. z nedostatku informací o správně vedené léčbě
3. z neznalosti preventivních, režimových opatření
4. z neznalosti vztahující se k používání inhalačních pomůcek
00064 - hledání zdravého životního stylu
1. z nedostatku informací vztahujících se k životnímu stylu astmatika, alergika
29
Fáze: Přípravy edukačního plánu
Oblasti edukace v péči o astmatika
Edukace: Monitorování plicních funkcí, měření usilovného výdechu (PEF)
výdechoměrem
Edukace: Správné provedení aplikace inhalačního léku
Edukace: Individuální akční plán dlouhodobé a akutní léčby
Edukace: „Test kontroly astmatu“ , monitorování obtíží
Edukace: Nekuř - lépe dýchej
Edukace: Rehabilitace, dechová cvičení
Oblast edukace v péči o astmatika s alergií
Edukace v preventivních režimových opatřeních
• všeobecná opatření pro atopiky, alergiky
• alergie na pyly
• alergie na domácí i jiná zvířata
• alergie na roztoče – proti roztočová opatření
• alergie na hmyzí bodnutí
• alergie na potraviny
Specifická alergenová imunoterapie
• injekční- parenterální
• slizniční – sublinquální
30
Cíle edukačního plánu - astmatika, alergika
Kognitivní
Kognitivní cíle zahrnují intelektové schopnosti – myšlení, poznání, porozumnění, co má
jedinec vědět a pochopit problematiku nemoci astma bronchiale. Příklady:
• pacient/ klient zná příznaky a projevy astmatu
• pacient/ klient zná spouštěcí mechanismy a vývoj onemocnění
• pacient/ klient zná význam „ osobního léčebného plánu“.
• pacient/ klient zná rozdíl mezi preventivním a úlevovým lékem
• pacient/ klient zná význam monitorování astmatu
• pacient/ klient zná kdy a jak má vyhledat první pomoc
• pacient/ klient zná nutnost dodržování správného životního stylu
• rodinní příslušníci znají příznaky, projevy, spouštěče a vývoj astmatu
Psychomotorický
Zahrnují motorickou zručnost, co a jak má jedinec vykonat pro zmírnění nebo
odstranění problému. Příklady:
• pacient/ klient i rodinní příslušníci umí správně provést aplikaci inhalačního
léku
• pacient/ klient umí pracovat s výdechoměrem
• pacient/ klient umí inhalovat pomocí nástavce - spaceru
• pacient/ klient umí používat zdravotní pomůcky
• pacient/ klient i rodinní příslušníci znají správné techniky péče o nemocného
s astmatem
• pacient/ klient i rodinní příslušníci se umí obrátit o pomoc
Afektivní
Cílem je získat důvěru pacienta a motivovat jej ke spolupráci. Uvědomění si
podstaty onemocnění a význam dodržování režimových opatření a správného životního
stylu. Pomoci vnímat chronické onemocnění jako součást života.
31
Fáze: Realizace edukačního plánu na AKI
Forma edukace individuální - časová dotace - 3 lekce po 20 min.
Edukace při prvním seznámení s diagnózou a léčbou v rámci ambulantního vyšetření
a plánovaných kontrol pacienta u svého ošetřujícího lékaře nebo sjednané na dobu
vyhovující pacientovi.
Forma edukace hromadná - časová dotace 3 lekce po 40 min.
Skupina pacientů a rodinných příslušníků aktivně zvána na odborné semináře a
přednášky s odbornou tématikou naší odbornosti.
Skupinová edukace podporuje atmosféru vzdělávání, dostatečný časový prostor
umožňuje získávání hlubších vědomostí a možnost diskuse nad tématem. Na našem
oddělení je možné k tomuto účelu využít místnost pro výuku vybavenou projekční
technikou k prezentaci PowerPointového sdělení.
Fáze: Zhodnocení, efektivita edukace
V závěrečné fázi edukace vyhodnocujeme výsledek celého procesu, stanovujeme oblasti
a činnosti v kterých je nutnost reedukace, kde zlepšit compliance pacienta.
Vyhodnocení zaznamenáme do Edukačního listu.
32
2. 3 Modelová kazuistika
Příjem ambulantního pacienta
Na naše oddělení přichází mladá žena s doporučením praktického lékaře na
alergologické vyšetření, pro stavy dušnosti a přetrvávající dráždivý kašel.
Pacientka je v recepci oddělení zaevidována do nemocničního evidenčního systému
a sepsána evidenční pacientská karta na lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci.
Pak přebírá péči o pacienta ambulantní sestra z ordinace příslušného ošetřujícího
lékaře, kam je pacient pozván na vyšetření.
Představí se a podáním ruky se přivítá s pacientem. Je sestrou, která doprovází
pacienta jeho první návštěvou našeho pracoviště a pokud zůstane v péči daného lékaře
i sestrou, která nadále pečuje o „svého“ pacienta.
Tato sestra zajišťuje:
celý proces vyšetření včetně edukace k vyšetřovacím metodám
ošetřovatelské intervence
edukační proces
Údaje o pacientce
Pacientka, mladá žena G.M. věk 24 let.
Přichází pro potíže s dýcháním, dušnost, dráždivý kašel zejména v nočních hodinách
( mezi 3 - 4 hodinou ranní) a vodnatou, přetrvávající rýmu.
Je studentkou vysoké školy a v Praze bydlí v podnájmu spolu se dvěma spolubydlícími.
Byt je suchý, panelový, v sídlištní zástavbě. Mimo studium je zaměstnána jako externí
pracovnice poradenské firmy. Touto aktivitou řeší vylepšení své osobní finanční situace
jelikož rodiče jí finančně nemohou po dobu studia plně podporovat. Mimo tato pracovní
prostředí se navrací k rodičům na venkov, kde spolu v domácnosti žijí domácí zvířata
a skot.
Pacientka je upravená a přes viditelné zdravotní obtíže příjemného vystupování, bez
problémů v komunikaci se zdravotnickým personálem.
33
2. 3. 1 Edukace k vyšetřovacím metodám
Spirometrické vyšetření
Cíle: - kognitivní - podrobné seznámení pacienta s vyšetřovací metodou, její význam
pro diagnostiku astmatu, stanovení vlivu nemoci na plicní funkce
- psychomotorické - naučit pacientku provést vyšetření tak, aby jsme získali
validní závěr vyšetření
Ke klientce hovořím klidně, srozumitelně, nespěchám na něj. V případě nepochopení
opakujeme vysvětlení znovu, ptáme se, zda porozuměla výkladu. Motivujeme
k maximálnímu výkonu.
Příloha č. 6 Motivační programy ke spirometrickému vyšetření
- afektivní – vytvořit zájem pacienta na spolupráci při vyšetření
Realizace - seznámím pacientku s provedením vyšetření.
I když pacient již prováděl vyšetření v minulosti je třeba vždy opět vysvětlit postup
a upozornit na možné chyby při měření.
Změřím a zvážím pacientku, protože náležité hodnoty spirometrie jsou určeny váhou,
výškou, věkem, rasou a pohlavím pacienta.
V případě nepochopení opakuji vysvětlení znovu - ptám se, zda porozuměla výkladu.
Motivuji k maximálnímu výkonu.
vezměte náustek pevně do úst, pevně jej obemkněte
proveďte klidný nádech, výdech několikrát za s sebou
vydechněte, proveďte maximální usilovný nádech
mírně zadržte dech a následně prudce usilovně, dlouze vydechněte (11 s)
opět proveďte klidný nádech + výdech
opakujte minimálně 3 - 4 hodnotitelné křivky
při kašli přerušte vyšetření a vykašlejte se mimo přístroj
opatrně se odpojte od náustku – hrozí přilepení rtů k povrchu papírového
náustku na jedno použití
Vyhodnocení – pacientka provedla správně vyšetření, dosáhla dobře hodnotitelného
výsledku spirometrického měření.
34
Stanovená lékařská diagnóza
Asthma bronchiale středně těžké perzistující
Chronická persistentní rhinitis alergická
Polyvalentní alergie na pyly trav, roztoče, směs jarních stromů, na kočku, plísně
domácí. Dominantním alergenem jsou roztoče a pyly trav.
2. 3. 2 Posouzení pacientky sestrou
Po oboustranném představení, jsem se zeptala pacientky jak chce být oslovována.
Pacietka chce být oslovována křestním jménem.
Posuzovala jsem věk pacientky, její vědomosti o onemocnění, její schopnosti a motivaci
k učení, její životní styl a možnosti řešit režimová preventivní opatření.
Rozsah vědomostí pacientky o onemocnění jsem získala cílenými dotazy:
Tabulka 4 - Otázky sestry a odpovědi pacientky „Co víte o nemoci ?“
Otázky kladené sestrou Odpovědi pacientky
Co víte o lékařské diagnóze astma bronchiale? Mé vědomosti jsou jen povrchní,
něco z internetu.
Víte jaké jsou příčiny a spouštějící mechanismy
astmatu?
Mnoho nevím, dosud mě nikdo
cíleně neinformovala.
Víte, jaké jsou projevy a příznaky u nemocných
s astmatem?
Dušnost a potíže s dýcháním ?
Víte, jakými léky se astma léčí ? Přesně nevím, nějakými spreji?
Víte, jak je možné kontrolovat astma ? Nevím...
Víte, jak používat inhalační léky na astma ? Mnoho zkušeností nemám.
Víte, jak dodržovat režimová opatření ? Jen velice málo ...
Víte, kam se obrátit o pomoc? Vím kde je můj praktický lékař a
znám telefonní číslo na rychlou
lékařskou pomoc.
35
Výsledek posouzení pacientky:
Vzhledem k tomu, že se jedná o mladou ženu, studující, bez smyslových vad je
předpoklad, že schopnost učit se novým poznatkům a dovednostem ve vztahu k nemoci
bude ze strany pacientky bez komplikací a větších problémů.
Pacientka je velice motivována, věří ve zlepšení a zmírnění svých zdravotních obtíží,
protože jí výrazně zhoršují kvalitu života a omezují v denních činnostech, cítí se být
sociálně izolována.
Je komunikativní, optimistická a verbalizuje ochotu spolupracovat.
2. 4. 3 Edukační diagnóza
Neefektivní léčba způsobená nedostatkem informací o onemocnění astma bronchiale
a jejích spouštěcích mechanismech, neznalost o možnosti správně aplikované a vedené
léčbě, projevující se žádostí a zájmem pacientky získat informace a dovednosti v této
léčbě.
Úkoly pro edukující sestru
Představ se
Umožni představení se pacienta
Vytvoř příjemné prostředí
Vytvoř atmosféru rovnosti
Zabraň rušivým vlivům
Zajisti neformální atmosféru
Uveď cíle edukace
Zdůrazni aktivní účast
Dávej pozor na vyjádření vlastních názorů
Nenuť pacienta
36
2. 3. 4 Cíle edukace
Kognitivní - pacientka si zvýší rozsah svých vědomostí o onemocnění o možnostech
léčby, příčinách zhoršení a možnostech ovlivnění zdravotního stavu vlastním aktivním
přístupem k preventivním režimovým opatřením.
Psychomotorický – pacientka se naučí manipulovat s inhalačním systémem
ordinovaného léku, naučí se pracovat s výdechoměrem a monitorovat stav onemocnění.
Afektivní - pacientka si uvědomí podstatu onemocnění a význam správně vedené
léčby a jejího monitorování. Vytvoří si kladný postoj ke změnám jak v životním stylu,
tak k nutným režimovým opatřením. Pacientka si uvědomí, že se jedná o dlouhodobý
proces a chce se stát jeho aktivní účastnicí.
2. 3. 5 Realizace - Téma edukace
Krok 1. Pomoci pochopit podstatu nemoci a její příčiny.
Krok 2. Seznámit s rozdíly mezi preventivními a úlevovými léky, nácvik použití
ordinovaného inhalačního systému.
Krok 3. Monitorování kontroly nad astmatem pomocí výdechoměru
Krok 4. Rozeznání signálů zhoršení astmatu
Krok 5. Režimová opatření, týkající se životního stylu a prostředí pacientky
Výsledná kriteria:
Pacientka chápe příčiny onemocnění, možnosti léčby a monitorování potíží do
ukončení edukace. Pravidelně užívá preventivní léčbu dle ordinace lékaře do 24 hod.
Zavede pravidelný režim monitorování astmatu dle hodnocení funkce plic
výdechoměrem do 24 hod.
Pacientka provede nutné změny v životním stylu a preventivních režimových
opatřeních do 2 týdnů.
Do 1 měsíce neudává dechové potíže.
Do 1 měsíce se cítí v psychické i fyzické pohodě.
37
Realizace edukace
Krok 1. V místnosti vyčleněné pro edukaci seznamuji pacientku pomocí modelu
dýchacího ústrojí o klinickém obrazu astmatu a příznaky akutního záchvatu
Motivační fáze – využití motivačního individuálního rozhovoru vysvětlení pojmu astma
Expoziční fáze – využití edukačních metod.
o vysvětlování, přesvědčování
o demostrace, praktická ukázka
o povzbuzení a pochvala
Tabulka 5 - Otázky sestry a odpovědi pacientky „ Co je astma ?“
Otázky sestry Správná odpověď pacienta
Co je astma ? Chronický zánět dýchacích cest
Jaké jsou příznaky astmatického záchvatu? Tíseň na hrudi, kašel, pískoty s dušností
Je astma nakažlivé ? Není nakažlivé, ale může být dědičné
Jak se mění dýchací cesty při záchvatu ? Stěny průdušky jsou oteklé, průdušky se
zužují, průchodnost se zhoršuje, tvoří se
vazký hlen.
Co může vyvolat astmatický záchvat? Spouštěče jako například, pyly, roztoče,
zvířata,silné vůně a spreje,počasí, námaha,
domovní a venkovní plísně, smok..
Kladením dotazů na probírané téma zjišťuji zda výkladu pacientka rozuměla a vybízím
ji k možným otázkám z její strany, které by jí zajímaly.
Předávám informační brožuru „Co máte vy a vaše rodina vědět o astmatu ?“,
(Příloha č. 7), kterou vydala Česká iniciativa pro astma o.p.s., k prostudování
v domácím prostředí a vybízím k vytvoření případných dotazů z její strany na příští
setkání, které je plánováno za 2 týdny.
Pacientka děkuje.
38
Krok 2. S pacientkou přecházíme k edukačním trenažerům inhalačních technik, kde má
možnost osobně si prohlédnout a vyzkoušet systém inhalování ordinovaného léku,
odstranit možné chyby a dotázat se na dotazy ohledně léčby.
Motivační fáze – využití motivačního individuálního rozhovoru o účinnosti stanovené
moderní léčby, rozdílu mezi preventivní a úlevovou léčbou, nácvik inhalační techniky
Expoziční fáze – využití edukačních metod
o vysvětlování
o demostrace, praktická ukázka
o praktický nácvik na trenažeru inhalačních systémů
o povzbuzení a pochvala
Sestra: Pacientce vysvětluji rozdíl mezi léky preventivními a úlevovými
- při výběru formy protizánětlivé = prevetivní i záchranné = úlevové léčby preferujeme
inhalační systémy.
Toto podání má výhody:
dosažení účinných koncentrací v místě astmatického zánětu
vyšší rychlost nástupu účinku bronchodilatancií proti per os podání,
(srovnatelná s podstatně rizikovější aplikací i.v.)
minimální nežádoucí systémové účinky
Upozorním na možné nevýhody:
dráždění ke kašli
riziko laryngeální kandidózy a dysfonie
tvorba hlenových zátek
Příloha 8. Typy inhalačních systémů a jejich správné použití
39
o Léky úlevové - β2- mimetika
Úlevové léky v inhalační formě jsou nejčastěji používanými léky k ovlivnění
akutních příznaků astmatu. Výsledkem způsobují relaxaci hladkého svalstva bronchů,
tedy významný bronchodilatační účinek, který přetrvává několik hodin.
Podle toho jak dlouho lék působí rozdělujeme tyto léky na
a.) β2-mimetika s krátkodobým účinkem SABA - lék první volby
účinek do několika minut, účinek přetrvává až 4 - 6 hodin (salbutamol, terbutalin,
fenoterol)
b.) β2-mimetika s dlouhodobým účinkem LABA - lék se dobře uplatňuje v léčbě i
prevenci pozátěžového astmatu a nočních symptomů, nástup účinku je do 15 min.
u salmeterolu 30 - 60min., účinek přetrvává 12 hod.
Realizace nácviku inhalační techniky u aerosolového systému.
Sestra: vysvětluji rozdíl inhalace úlevového léku, který je ve formě aerosolového
dávkovače
sejměte kryt náustku a zkontrolujte vnitřek i vnějšek náustku, abyste se ujistila,
že je čistý
inhaler podržte ve vzpřímené poloze tak, že se Váš ukazováček nachází na horní
části nádobky a Váš palec na dolní části nádobky pod náustkem
vydechněte tolik, dokud je to ještě příjemné
umístěte náustek do úst a rty pevně sevřete okolo něj
ihned po začátku nádechu ústy stlačte horní část inhalátoru dolů, aby se uvolnila
dávka a při tom pomalu a zhluboka nadechujte
zadržte dech, vyjměte inhalátor z úst a sejměte prst z horní části inhalátoru,
zadržený dech držte ještě asi deset sekund, nebo tak dlouho, jak Vám to je
příjemné
pomalu vydechněte ústy
40
Pacientka provedla 3 pokusy nácviku nádechu. Dva první byly provedeny s chybnou
technikou nádechu a špatným zadržením dechu, třetí pokus byl kvalifikován přístrojem
jako dobře provedený. Kontrolou pro správnost provedené inhalace je svítící zelená
kontrolka pro všechny fáze inhalace jak nádechu, tak koordinace nádechu a intenzity a
na závěr zadržení dechu.
Pokud pacient není schopen zvládnout nácvik při první edukaci (doporučuje se
opakovat nácvik maximálně 3 - 4 x), pak je nutné edukaci odložit na pozdější dobu,
pacient je unaven a delší nácvik jej vyčerpává a přes velkou snahu se nedaří.
Naše pacientka nácvik provedla dobře a sdělila, že porozuměla inhalačnímu systému
i významu této léčby.
Obrázek 2 - Ilustrační fotografie edukačních pomůcek pro nácvik různých
inhalačních systémů používaných na Oddělení alergologie a klinické imunologie
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
41
Léky preventivní - protizánětlivé - kortikosteroidy
Systémové kortikosteroidy jsou v léčbě astmatu využívány již více než 50 let a jejich
inhalační forma je využívána již téměř 30 let. Jsou zatím jednoznačně nejúčinnější
farmaka pro léčbu alergického zánětu průduškové sliznice.
Pacientce byl ordinován inhalační kortikosteroid práškové formy v aplikačním
systému diskus. Vysvětluji a názorně předvádím na demonstračním Diskusu:
otevřete Diskus tím, že budete držet tmavší kryt jednou rukou a palcem druhé
ruky pootočte vnitřní kryt, dokud neuslyšíte klapnutí
natahujte postranní páčku, dokud neuslyšíte klapnutí
dříve než přiložíte inhalator Diskus k ústům, co nejvíce vydechněte
přiložte ke rtům náustek a zvolna a zhluboka se nadechněte přes inhalátor
inhalátor odložte a asi na 10 sekund zadržte dech
potom pomalu vydechněte
Diskus uzavřete tím, že vnitřní světlejší kryt pootočíte zpět, až uslyšíte klapnutí
páčka se automaticky vrátí do původní polohy a je znovu nastavena k aplikaci
další dávky
diskus není třeba čistit
Diskus obsahuje 60 dávek. Počítač dávek Vám ukazuje, kolik jich ještě zbývá.
Každá dávka je přesně odměřená a je hygienicky chráněna. Diskus nevyžaduje žádnou
údržbu ani opětovné plnění. Počítač dávek, který je uložen na horní straně disku,
ukazuje, kolik dávek ještě zbývá. Posledních 5 dávek je označeno červenými číslicemi.
vždy po ukončení inhalace je u inhalačních kortikosteroidů nutné
vypláchnout ústa vodou, vykloktat a obsah vyplivnout,
nepolykat !!!
Tímto preventivně zabráníte možnému nežádoucímu účinku léku, vzniku kandidózy
v dutině ústní a postižení hlasivek - dysfonii.
42
Při správném provedení inhalace je lék deponován správně do plic a nezůstává
v oblasti orofaryngeální, kde právě může vzniknout kandidóza a dysfonie.
Obrázek 3 - a) lék deponován v oblasti orofaryngu
b) lék deponován do plic
Pacientce byly předány ještě informační letáčky od jednotlivých inhalačních systémů
a edukační elektronický nosič s tématem „Jak správně inhalovat“, které bude dle
ordinace používat, zkontrolovala jsem zda má lékařem vystavený osobní plán léčby a
zeptala jsem se zda všemu porozuměla. Pacientka měla doplňující otázky, které jsem jí
zodpověděla.
Otázka: „ Jak se dozvím, že už nemám v aerosolovém dávkovači lék“?
Odpověď: „Vložíte nádobku do misky s vodou a pokud bude nádobka plavat na hladině
je prázdná, plná klesá ke dnu“.
Vyhodnocení edukace Kroku 2.
Pacientka porozumněla výkladu a pochopila rozdíl mezi preventivní a úlevovou
léčbou i různými inhalačními systémy. Správně na poprvé provedla inhalaci systému
Diskus, která se potvrdila zvukovou kontrolou. Inhalace aerosolového systému se
zdařila až na třetí pokus, bylo by vhodné při další návštěvě provést kontrolu správnosti
provádění inhalace. Požadavek zaznamenávám do edukačního listu.
43
Krok 3. Monitorování kontroly nad astmatem pomocí výdechoměru
Spolu s pacienkou se věnuji dalšímu kroku v edukačním procesu.
Motivační fáze – využitím motivačního individuálního rozhovoru o cíli edukace naučit
správnou techniku měření pomocí Peak flow metru – výdechoměru a motivovat
k pravidelnému měření a zapisování hodnot do záznamníku.
Získat pacientku ke spolupráci a zdůraznit i efekt informací pro ni samotnou při
sledovaní kolísání hodnot výdechu a možnosti upozornění na zhoršení stavu astmatu a
nutnosti provedení změny léčby.
Expoziční fáze – využití edukačních metod
o vysvětlování
o demostrace, praktická ukázka
o praktický nácvik s výdechoměrem
o povzbuzení a pochvala
Sestra: vysvětluji pacientce význam měření :
- jedná se o měření maximálního objemu vzduchu měřeného v litrech za minutu, který
se může vydechnout z plic při usilovném výdechu. Měření hodnot maximálního
usilovného výdechového objemu indikuje závažnost obstrukce dýchacích cest
u nemocného. Pacient pak může při naměření rizikových hodnot výdechu upravit léčbu
inhalačních kortikosteroidů dle plánu akutní léčby a předejít exacerbaci astmatu.
Pomůcky: výdechoměr
dokumentační záznamník
Je výhodné edukaci předvádět na výdechoměru, s kterým pacientka bude pracovat.
Existuje více druhů výdechoměrů a může pak dojít k nepřesnostem u provádění.
44
Vysvětluji postup:
požádám pacientku, aby se postavila, aby se plíce mohly maximálně rozepnout
připojte náustek k přístroji
umístěte kurzor (šipku) na nulovou hodnotu číslované škály
držte výdechoměr tak, aby jste nebránila šipce kurzoru
zhluboka se nadechněte
obejměte rty náustek, podržte přístroj horizontálně a vydechněte co nejsilněji
a nejrychleji do přístroje
zaznamenejte výsledek měření
opět vraťte šipku zpět na dolní konec stupnice a opakujte usilovný výdech
opakujte dvakrát a zaznamenejte nejvyšší naměřenou hodnotu do záznamníku
měření se provádí ráno po probuzení a večer přibližně za 10 – 12 hodin od
prvního ranního měření
nejvyšší hodnota ze tří měření je Váš maximální výdech.
Pacientku seznamuji s významem zónového hodnocení PEF.
Hodnoty PEF jsou rozděleny na 3 zóny:
- zelenou
- žlutou
- červenou.
Zelená zóna - znamená, že je vše v pořádku, hodnoty PEF jsou nad 80% normálních
hodnot a nekolísají více než 20 %.
Žlutá zóna - ukazuje hodnoty PEF pod 80 % normálních hodnot, kolísání je větší
než 20 % a pro pacienta to znamení varování, že se blíží zhoršení potíží, asmatický
záchvat, podle připraveného plánu si pacient zvýší léčbu nebo se poradí s lékařem.
Červená zóna - to je nebezpečí ! hodnota PEF je pod 60 %, kolísání je přes 30 %, je
nutné okamžitě nasadit léčbu určenou pro akutní záchvat a co nejrychleji vyhledat
lékaře.
45
Tabulka 6 - Kontrolní otázky k PEF měření
Kontrolní otázka: Správné odpovědi:
1. Pro jaké klienty je určeno měření
výdechoměrem
1. Pro pacienty s astma - zejména
u pacientů, kteří nedostatečně vnímají
bronchiální obstrukci.
2. K čemu je dobré měření provádět? 2. Ke sledování plicní obstrukce pacienta,
sledování příznaků zhoršení onemocnění.
3. Jaká je nezbytná podmínka ze strany
klienta?
3. Nutná spolupráce klienta.
Tabulka 7 - Kontrolní otázky pro pacientku k PEF měření
Kontrolní otázky: Správné odpovědi:
Víte co je to výdechoměr? Přístroj na měření výdechu pacienta
K čemu je dobré provádět pravidelné
měření?
Sledování stavu obstrukce v dýchacích
cestách
Kdy se měření provádí? 2 x denně, ráno a večer.
Kolikrát se opakuje měření? Provádí se tři měření.
Kterou naměřenou hodnotu zapisujeme? Zapisujeme nejvyšší naměřenou hodnotu
Co provádíme mezi měřeními? Nastavíme kurzor na nulovou hodnotu
Vyhodnocení edukace Kroku 3.
Pacientka pochopila význam meření usilovného výdechu pro monitorování tíže
nemoci. Provedla bezchybně měření a verbalizuje ujištění, že bude zapisovat hodnoty
do záznamníku a řídit se pokyny dle plánu léčby.
46
Krok 4. Rozeznání signálů zhoršení astmatu a prevence exacerbace astmatu
Motivační fáze - pacientce formou individuálního rozhovoru sděluji jaké varovné
signály mohou předcházet astmatickému záchvatu a jak postupovat při řešení vzniklé
situace.
Expoziční fáze – využití edukačních metod
o vysvětlování
o povzbuzení a pochvala
Sestra: akutní astmatický záchvat může přijít rychle, zcela bez varování, ale často se
objevují některé varovné signály které to jsou:
občasné pocity tlaku na hrudi
občasný pocit hvízdání při dýchání
zhoršená tolerance námahy
kašel bez souvislosti s nachlazením
spánek rušený příznaky astmatu, již čtyři dny před exacerbací
zvýšené kolísání hodnot změřených výdechoměrem a jejich celkové snížení
zvýšená spotřeba bronchodilatačních léků již sedm dní před exacerbací
může být kýchání, pocit plného nosu či rýma
kolísání nebo zhoršení hodnot ranního PEF již pět dní před exacerbací
Řiďte se heslem KDO JE PŘIPRAVEN NENÍ PŘEKVAPEN .
mějte stále úlevové léky u sebe
kontrolujte před odchodem z domova zda máte úlevový lék u sebe
nezapomínejte pravidelně užívat preventivní léky
vyvarujte se spouštěčů astmatu
vyhledejte rychle lékařskou pomoc pokud se objeví některé z následujících
příznaků ( chůze nebo i mluvení jsou velice obtížné, rychle účinný lék v inhalaci
nepomáhá vůbec nebo jen krátkou dobu, rty nebo konečky prstů promodrávají,
nosní otvory se při dýchání široce rozevírají, mezižeberní prostory se při
dýchání vtahují, tep je velmi rychlý)
47
Pacientce připomínám, že je třeba dbát opatrnosti s nadměrným užíváním rychle
účinného inhalačního léku. Rychle účinný lék může na chvíli ulevit nebo zastavit
záchvat, ale vyšší potřeba je signálem pro řešení situace.
Sestra: „Jestliže užíváte rychle účinný lék každodenně, abyste zastavila astmatické
záchvaty, znamená to, že potřebujete zvýšit dávku preventivního léku, který hojí zánět.
Jestliže musíte užít rychle účinný lék k zastavení astmatických potíží častěji než
čtyřikrát během jednoho dne, potřebujete rychlou lékařskou pomoc“.
Doporučuji pacientce, aby se vyhýbala situacím, které u ní provokují záchvat.
Aby chodila pravidelně na kontroly k ošetřujícímu lékaři i když se bude cítit dobře.
Aby se naučila rozpoznávat příznaky zhoršujícího se astmatu a správně na ně reagovala.
Tabulka 8 - Kontrolní otázky pro pacientku na téma akutní astma
Víte, co Vám může zhoršit astma ? Některé alergeny, u mě roztoče, pyly a
zvířecí alergeny nejvíce kočka...
Dokázala by jste vyjmenovat některé
příznaky akutního astma ?
Pocit tlaku na hrudi, kašel, zhoršené
dýchání, větší kolísání nebo zhoršení
hodnot ranního PEF.
Kolikrát je doporučeno maximálně za den
inhalovat úlevový lék ?
4 x za den.
Víte, jak budu upravovat léčbu v případě
akutního zhoršení astmatu ?
Mám osobní plán léčby, kde je postup jak
mám zvýšit léčbu.
Vyhodnocení edukace Kroku 4.
Pacientka po celou dobu edukace se zájmem vyslechla téma edukace, verbalizovala
pochopení celé problematiky a uvědomuje si důležitost sdělení, kterými se bude řídit.
48
Krok 5. Režimová opatření, týkající se životního stylu a prostředí pacientky
Motivační fáze - pacientce formou individuálního rozhovoru sděluji jaká preventivní
režimová opatření by měla provést pro zlepšení jejího zdravotního stavu.
Výklad je zaměřen na alergii na roztoče.
Expoziční fáze – využití edukačních metod.
o vysvětlování
o diskuze
o povzbuzení a pochvala
Sestra: vysvětluji pacientce co jsou to roztoči, kde se nejvíce vyskytují a co jim nejvíce
vyhovuje ke spokojenému soužití s člověkem. Roztoči jsou i přes svůj vzhled pro
člověka neškodné - alergeny jsou obsaženy v jejich exkrementech - 1 gram domácího
prachu obsahuje 250 000 fekálních částic. Pacientku seznamuji s nutností úpravy
interieru a vykonávání některých činností spojených s úklidem - protiroztočová
opatření.
Bytové prostory - postel
udržujte v interieru teplotu 20 °C a relativní vlhkost 40-50 %
odstraňte pokud možno koberce a čalouněná křesla, závěsy, ozdobné polštáře
vyměňte deky a polštáře za syntetické - protialergické
povlečte matrace, polštáře a přikrývky do speciálních povlaků
povlečení perte v teplotě nad 60 °C a často měňte
vysávejte byt minimálně 1x týdně používejte vysavače s mikrofiltry
nedoporučují se osvěžovače vzduchu
v zimním období je vhodné nechat čalouněné věci – vymrzout (-20 °C)
nesušte v ložnici prádlo
čističky vzduchu s výkonnými filtry snižují množství alergenů ve vzduchu,
účinek ionizátorů je diskutabilní
49
je vhodné 1- 2 x ročně ošetřit koberce a čalouněný nábytek akaricidními
přípravky
při výběru dovolené si vybíráme místa s nadmořskou výškou nad 1200 m, kde
jsou podmínky pro roztoče už dostatečně ztížené
nezapomínejte nosit léky proti alergii stále u sebe!
Pacientce je předán tematický edukační letáček zaměřený na roztoče. Pacientce
předávám také edukační příručku pro pacienty „Jak udržet své astma pod kontrolou ?“,
Příloha č. 9, kterou vydala Česká iniciativa pro astma (ČIPA o.p.s), domlouvám si
s pacientkou setkání za 2 týdny, kdy se budeme věnovat rozšířené edukaci na téma
preventivní režimová opatření formou prezentace v PowerPointu spolu s další skupinou
pacientů.
Žádám ji, aby si připravila dotazy, které jí budou zajímat v souvislosti s nemocí, které
se budu snažit zodpovědět.
Informuji pacientku o možnosti získání dalších informací o onemocnění na
internetových stránkách www.csaki.cz a www.cipa.cz, kde jsou možnosti komunikace
laické a odborné veřejnosti na téma astma a alergie a také kontakty na občanská
sdružení.
Stanovujeme si den kontroly u ošetřujícího lékaře za 4 týdny a datum ji
zaznamenávám do kartičky, kde je uvedeno jméno a příjmení lékaře, telefonní číslo do
ordinace a také identifikaci sestry a telefonní kontakt na ni.
Pacientce sděluji, že pracovní doba je na našem oddělení do 18:00 hod. může
v případě potřeby zavolat a nebo v případě akutního zhoršení přijít v toto dobu i když
neordinuje její ošetřující lékař, vždy bude ošetřena lékařem, který má odpolední službu.
Zeptám se zda všemu porozumněla a že se těším na naše příští setkání.
Pacientka odchází a říká „ Moc děkuji za příjemné přijetí se kterým jsem se vždy
nesetkala, věřím, že vše zvládnu a také již nemám díky Vám takový strach, že se mi
bude špatně dýchat a nezvládnu to“.
50
2. 3. 6 Evalvace – vyhodnocení edukačního procesu
Po celou dobu edukačního procesu pacientka projevovala aktivní zájem o téma
edukace. Reagovala na dotazy a kladla sama dotazy spojené s danou tématikou
edukace.
U inhalační techniky systému diskus byl proveden nácvik bezchybně, u inhalační
techniky aerosolového systému pacientka zcela neprokázala bezchybné provedení.
Pacientka verbalizovala pochopení celé problematiky a uvědomuje si důležitost všech
sdělení a nutnost plnění doporučených opatření ke zlepšení jejího zdraví
Doporučuji reedukaci na trenažeru aerosolového systému a předvedení správné
inhalace i u systému diskus pro potvrzení dovednosti a tím předpokladu úspěšnosti
léčby.
Vzhledem k tomu, že pacientka má polyvalentní alergii je potřeba rozšířit edukaci i na
edukaci v oblasti preventivních režimových opatření dalších alergenů - spouštěčů
astmatu.
51
2. 4 Edukační záznam
V současné době se stala v moderním ošetřovatelství zcela běžnou součástí
ošetřovatelská dokumentace. Stala se písemným dokladem o provedené ošetřovatelké
péči, dokumentuje celý ošetřovatelský proces a také mnohdy slouží jako důkazní doklad
v právních sporech. S ošetřovatelskou dokumentací pracují z větší části sestry
v lůžkových zařízeních a podíl v ambulantních pracovištích je výrazně nižší.
2. 4. 1 Důvod zavedení edukačního záznamu
Důvodem pro zavedení edukačního záznamu na našem oddělení byla potřeba jednak
zdokumentovat provedenou edukaci sestrou, kontrola rozsahu a oblasti provedené
edukace a informaci o nutnosti pokračování nebo případné reedukaci.
Je dokladem, který zůstává v dokumentaci pacienta (v ambulantní kartě) a poskytuje
informace i ošetřujícímu lékaři o rozsahu poskytovaných informací v léčebném i
preventivním režimu a ten může aktivně doplnit informace nové. Edukační záznamy
jsou modifikovány na druh nemoci a témata vztažená k problematice daného
onemocnění.
Jeden z vytvořených edukačních záznamů je edukační list pro pacienty s astma.
Příloha č. 10 Záznam o edukaci
2. 4. 2 Práce se Záznamem o edukaci
Sestra doplní do Záznamu o edukaci:
EDUKANT – JMÉNO A PŘÍJMENÍ - jméno a příjmení edukanta
RODNÉ ČÍSLO - edukanta
EDUKACE JE ZAMĚŘENA - rozsah i obsah edukačního procesu se časově
liší pokud se jedná o vstupní, první informace nebo již průběžné vzdělávání
LÉKAŘSKÁ DIAGNÓZA - stanovená lékařská diagnóza
EDUKOVANÝ JE - koho se edukace bude týkat - zda pacienta samotného nebo
rodinného příslušníka, jaký je vztah edukovaného k pacientovi
52
FORMY EDUKACE - které byly použity u edukace
demonstrace – ukázka
edukační letáček
verbální
audiovizuální technika
praktická ukázka
písemně
trenažer
Sestra vyznačí ty formy, které použila při realizaci edukačního procesu.
EDUKAČNÍ POTŘEBA V OBLASTI , v které budeme vzdělávat pacienta
neznalost (potřeba poučení) pojmu o nemoci
neznalost inhalační terapie
režimová preventivní opatření
správný životní styl
správné používání pomůcek
řešení život ohrožujících situací
MEDIKACE OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI - zda neužívá pacient léky, které by mohly
omezit edukaci, ovlivňující soustředěnost a paměť - je to informace k tomu, aby se
edukace opakovala častěji a pacient se více sledoval, zda pochopil správně výklad
OBLAST EDUKACE - zde vyplňuje sestra přesně jakého téma, jakých činností se
bude edukace týkat, specifikuje podrobněji edukační plán
MOTIVACE K VÝUCE - zde sestra hodnotí zda pacient má motivaci
EFEKT – EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM - zde je prostor pro
hodnocení celého edukačního procesu sestrou, zda se cíl edukace splnil a efekt byl
úplný, částečný nebo žádný
SEBEHODNOCENÍ EDUKOVANÉHO: EFEKT - vyjádření edukanta zda byl
s edukací spokojen a dosáhl poznání a dovedností, které byly cílem edukace
Stvrzení potvrdí podpisem
53
REAKCE NA EDUKACI - doplňující informace pro sestru jaké byly reakce
pacienta na edukaci, zda je nutné opakovat a nebo zda pacient je nespolupracující
EDUKACI PROVEDL/A – podpis a razítko provádějící sestry
DNE: - kdy byla edukace provedena
ČAS od – do - čas, kdy prováděla edukaci
OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA
v tomto prostoru sestry při další kontrole ověřují získané znalosti a navrhují
v případě potřeby nové edukační diagnózy
Pro tento účel je vytvořen a zakládá se další list a to Edukační záznam pacienta
(Příloha č. 11), v kterém je vytvořen prostor pro záznam z tohoto edukačního procesu.
S tímto typem ošetřovatelské dokumentace máme na oddělení zatím krátké
zkušenosti a na jeho dotváření a úpravě se podílí jak sestry, které s ním pracují, tak
lékaři, kterým by měl podat informace o míře informovanosti pacienta.
Má snaha zavést tuto ošetřovatelkou dokumentaci je vedena přesvědčením, že je
nutné písemně dokumentovat činnosti sester a provádět edukační proces u pacientů na
profesionálně vysoké odborné úrovni i v ambulantních pracovištích a nejen v
lůžkových provozech. Tento proces aktivně plánovat spolu s pacientem a s jeho
nejbližšími.
Narážím samozřejmě na nedostatek času, kterého při počtu vyšetřených pacientů za
den je opravdu málo. Někdy na neochotu zdravotnického personálu provádět něco
nového, časově náročnějšího, ale věřím, že se tato činnost stane časem rutinní, a snad i
oblíbenou činností..
54
3. ZÁVĚR
Jak už bylo mnohokrát zmíněno chronická onemocnění jakými je astma a alergie
vyžadují v péči o tyto pacienty širokou škálu specifických ošetřovatelských a
edukačních intervencí a zejména výborné komunikační dovednosti s velkým dílem
empatie.
Jedním z cílů moderního ošetřovatelství je pomáhat jednotlivci, rodinám a skupinám
dosáhnout tělesného, duševního a sociálního zdraví a pohody.
Je to „běh na dlouhou trať“, je nutné pacienty motivovat a získávat pro spolupráci při
prevenci i léčbě. Navodit důvěru, poskytnout klientům informace o možnosti zapojení
se do občanských aktivit, sdružení pacientů s podobnou problematikou a tím zamezit
jejich společenskou izolaci.
V současné, uspěchané době, zahlcené administrativními úkony a povinnostmi,
nedostatkem zdravotnických pracovníků je náročné vyšetřit tak potřebný čas pro
pacienta a vnímat jej opravdu holisticky.
Během mé více než třicetileté profesní kariery zdravotní sestry jsem zejména
k neuspokojivému finančnímu ohodnocení a někdy i pocitu, že již nemohu věci ovlivnit
a změnit chtěla tuto profesi opustit, ale pro pocit, že jsem pro někoho potřebná, že mu
mohu pomoci jsem toto povolání nemohla emočně opustit.
Na samý závěr bych uvedla jogínské přísloví.
„Podstata života je v dýchání – kdo z poloviny dýchá, z poloviny žije.“
Naše společné úsilí jak pacienta, tak zdravotníků je, abychom dosáhli společného
cíle a naši pacienti „Plně dýchali a tím i cele žili“.
55
4. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Bibliografie:
Brhel a kol., Diagnostika, léčba a prevence průduškového astmatu v České republice,
Praha: Jalna 2008, ISBN 978-80-86396-32-3
Janíčková H., Povídání o astmatu I., Praha: Triton 2003, ISBN 80-7254-376-8
Kašák V., Astma bronchiale, Praha: Maxdorf 2005, ISBN 80-7345-062-3
Kašák V., Pohunek P., Seberová E., Překonejte své astma, Praha: Maxdorf 2003,
ISBN 80-85912-96-1
Klener P. a kol.Vnitřní lékařství II. Praha: Informatorium 2001, ISBN 80-86073-76-9
Mastiliaková D., Úvod do ošetřovatelství II., Praha: Nakladatelství Karolinum 2004,
ISBN 80-246-0428-0
Špičák V., Panzner P., Alergologie, Praha: Galén 2004, ISBN80-7262-265-X
Špičák V., Kašák V., Pohunek P., Globální strategie péče o astma a jeho prevenci,
Praha: Jalna 2003, ISBN 80-86396-10-X
Dones, M.E., Moorhouse, M.F., Kapesní průvodce zdravotní sestry, Praha: Grada
Publishing, 2002, ISBN 80-7169-294-8
Honzák R.,Některé psychologické prvky edukace, Diagnóza v ošetřovatelství,
Praha: Promediamotion 2006, ISSN 1801-1349
Zdraví 21 – zdraví pro 21 století, Světová zdravotnická organizace,
Regionální úřadovna pro Evropu, MZČR , Praha 2001, ISBN80-85047-49-5
56
Elektronické zdroje
Feketeová, E., MUDr. Kašák, V. Inhalační systémy pro léčbu astmatu [online].
[cit.2009-03-05]
Dostupné na: http: //cipa.meditorial.cz/informace-o-astmatu?id=65
Standard 207-62/1997 uveřejněný ve věstníku MZ [online]. [cit.2009-03-05]
Dostupné na: http://www.zzsjck.cz/cb/astma_v_pnp.htm
57
5. SEZNAM ZKRATEK
AKI ……………alergologie a klinická imunologie
ARIA ………….Iniciativa - Alergická rýma a její vliv na astma
atd ……………..a tak dále
BAI ……………dechem aktivované aerosolové dávkovače
cca …………….přibližně
CO ……………..kysličník uhelnatý
č. ………………číslo
ČIPA …………..Česká iniciativa pro astma
DPI …………….inhalátory na práškovou formu
ECP ……………eozinofilní kationický protein
FEV1………………usilovně vydechnutý objem plic za 1 vteřinu
FVC ……………usilovná kapacita plic
GINA …………..Globální iniciativa pro astma
IgE ……………..imunoglobulin E
i.v. ……………...intravenózně
LABA ………….beta 2-mimetika s dlouhodobým účinkem
MDI ……………aerosolové dávkovače
ml ………………mililitr
MZ ČR …………Ministerstvo zdravotnictví České republiky
NH ……………..náležitá hodnota
NO ……………..oxid dusnatý
ONH …………..osobní nejlepší hodnota
o.p.s. …………..obecně prospěšná společnost
PEF ……………vrcholový výdechový průtok
SAIT …………..specifická alergenová imunoterapie
VC …………….vitální kapacita plic
58
6. SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 Modelové křivky spirometrického vyšetření 15
Příloha č. 2 Diferenciálně diagnostický postup 15
Příloha č. 3 Obrázek „Namaluj své astma“. 27
Příloha č. 4 Obrázek „Namaluj své astma“. 27
Příloha č. 5 Obrázek „Namaluj své astma“. 27
Příloha č. 6 Motivační programy ke spirometrickému vyšetření
Příloha č. 7 „Co máte vy a vaše rodina vědět o astmatu“. 37
Příloha č. 8 Typy inhalačních systémů a jejich správné použití 38
Příloha č. 9 „Jak udržet své astma pod kontrolou“. 49
Příloha č. 10 Záznam o edukaci 51
Příloha č. 11 Edukační záznam pacienta 53
59
60
Příloha č. 2 Diferenciálně diagnostický postup
61
Příloha č. 3 „Namaluj své astma“.
62
Příloha č. 4 „Namaluj své astma“.
63
Příloha č. 5 „Namaluj své astma“.
64
Příloha č. 6 Motivační programy ke spirometrickému vyšetření
65
Příloha č. 7 „Co máte vy a vaše rodina vědět o astmatu“
66
Příloha č. 8 Typy inhalačních systémů a jejich správné použití
Jednotlivé inhalační systémy
Inhalační systém (dávkovací aerosoly event. s inhalačními nástavci, systémy pro suché
práškové formy, nebulizátory) je nutno zvolit individuálně pro každého pacienta.
Aerosolové dávkovače – ke své činnosti využívají bezfreonové hnací plyny:
Aerosolový dávkovač
Aerosolový dávkovač + inhalační nástavec
Aerosolové dávkovače se zabudovanými inhalačními nástavci – Jet Inhaler,
Syncroner Inhaler
Dechem aktivovaný aerosolový dávkovač – Easi-Breathe
Inhalátory pro práškovou formu léku:
Jednodávkové – Aerolizer a HandiHaler pro inhalaci prášku z kapslí, Inhalátor M
se zásobníkem na 6 kapslí
Mnohodávkové – Diskhaler (vyměnitelná kartridž pro 4-8 dávek), Diskus (dávkovací
pásek),
Airmax, Easyhaler a Turbuhaler (rezervoár dávek)
Nebulizátory kompresorové event. výkonné ultrazvukové produkující tzv. vlhký
aerosol se používají nejčastěji k inhalaci bronchodilatačních (úlevových léků). Léky k
nebulizaci je třeba ředit fyziologickým roztokem nebo Vincentkou. Lze je využívat i v
domácím prostředí.
Aerosolový dávkovač
Správné použití.
Sejmout ochranný kryt náustku, protřepat, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek
do úst, při začátku nádechu zmáčknout kontejner, nadechovat, zadržet dech, vyjmout
náustek z úst, vydechnout a nasadit ochranný kryt náustku.
Aerosolový dávkovač + inhalační nástavec
Správné použití.
Sejmout ochranný kryt náustku aerosolového dávkovače, protřepat, nasadit náustek do
inhalačního nástavce, stisknout kontejner, otevřít ochranný kryt náustku inhalačního
nástavce, vložit náustek inhalačního nástavce do úst a na několikrát nadechnout.
Vyjmout náustek z úst, zavřít kryt náustku inhalačního nástavce, vyjmout aerosolový
dávkovač a nasadit kryt náustku na aerosolový dávkovač.
Jet Inhaler
Správné použití.
Sejmout ochranný kryt náustku, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst,
zmáčknout kontejner, hluboce nadechnout, možno i opakovaně, není nutná koordinace
stisknutí kontejneru a nádechu, zadržet dech, vyjmout náustek z úst, vydechnout a
nasadit kryt náustku.
67
Syncroner Inhaler
Správné použití.
Sejmout zelený ochranný kryt náustku, rozevřít aplikátor (správnost rozevření potvrdí
slyšitelné klapnutí), protřepat, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst, na
začátku pomalého hlubokého nádechu zmáčknout kontejner, zadržet dech, vyjmout
náustek z úst a vydechnout. Syncroner složit a nasadit ochranný kryt náustku.
Easi-Breathe
Správné použití.
Odklopit ochranný kryt náustku, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst a
pomalu nadechnout, je možno i přes přiložený krátký inhalační nástavec Optimiser,
zadržet dech, vyndat náustek z úst, vydechnout a zavřít kryt náustku.
Aerolizer
Správné použití.
Sejmout ochranný kryt náustku, otočit tělem aplikátoru ve směru šipky, vložit do
zásobníku kapsli, otočit tělem aplikátoru zpět, stisknutím barevných tlačítek na bocích
aplikátoru propíchnout kapsli, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst a
rychle a zhluboka nadechnout (nádech možno opakovat), vydechnout mimo aplikátor,
vyjmout prázdnou kapsli stejným způsobem, nasadit kryt náustku.
HandiHaler
Správné použití.
Odklopit ochranný kryt náustku, odklopit náustek, do zásobníku vložit kapsli, vrátit
náustek, zeleným tlačítkem na boku aplikátoru propíchnout kapsli, vydechnout mimo
aplikátor, vložit náustek do úst, zhluboka nadechnout (nádech možno opakovat),
vyjmout náustek z úst, vydechnout, odklopit náustek, vyjmout kapsli, zaklopit náustek,
zaklopit kryt náustku.
Inhalátor M
Správné použití.
Odklopit náustek, nastavit zásobník kapslí tak, aby byla nad číslicí 6 šipka, vložit do
zásobníku 6 kapslí, náustek přiklopit, pro propíchnutí kapsle stisknout bílé tlačítko na
boku aplikátoru, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst, zhluboka, pomalu
nadechnout (možno i opakovaně), vyndat náustek z úst, vydechnout, pro další inhalaci
otočit zásobníkem proti směru hodinových ručiček na číslici 5. Po inhalaci poslední
kapsle, odklopit náustek a vysypat prázdné kapsle.
68
Diskhaler
Správné použití.
Sejmout kryt náustku, stlačit bílé pojistky na stranách aplikátoru, vyndat bílou vložku,
vložit do ní kartridž se zásobníkem pro 4 – 8 dávek léku, zasunout zpět, pro propíchnutí
jednoho zásobníku s lékem v kartridži odklopit zádní část víčka do svislé polohy, vrátit
zpět, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst, rychle a zhluboka nadechnout
(možno i opakovaně), vyjmout náustek z úst, zadržet dech a vydechnout.
Diskus
Správné použití.
Vložit prst do prohlubně v na těle aplikátoru, otočit až na doraz, páčkou otevřít náustek,
vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst, zhluboka nadechnout (nádech možno
opakovat), zadržet dech, vyjmout náustek z úst, vydechnout, zavřít aplikátor.
Airmax
Správné použití
Odklopit barevný ochranný kryt náustku, vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do
úst, pomalu hluboce nadechnout, zadržet dech, vyjmout náustek z úst, vydechnout,
zaklopit kryt náustku.
Easyhaler
Správné použití
Sejmout ochranný kryt náustku, protřepat, 1x zmáčknout barevné tělo aplikátoru,
vydechnout mimo aplikátor, vložit náustek do úst, zhluboka nadechnout (nádech možno
opakovat), zadržet dech, vyjmout náustek z úst, vydechnout, nasadit zpět kryt náustku.
Turbuhaler
Správné použití.
Odšroubovat ochranný kryt náustku, aplikátor držet svisle (barevným prstencem dolů),
otočit prstencem na jednu stranu a zpět, ozve se kontrolní cvaknutí, vydechnout mimo
aplikátor, vložit náustek do úst, prudce a zhluboka nadechnout, zadržet dech a vyjmout
náustek z úst, vydechnout, zašroubovat kryt náustku.
69
Příloha č. 9 „Jak udržet své astma pod kontrolou“.
70
Příloha č. 10 Záznam o edukaci
71
Příloha č. 11 Edukační záznam pacienta
72