OŠETŘOVATELSKÁ PECE O PACIENTA S DIAGNÓZOU MENINGIOM Bakalářská práce MARTA ŽELÍZKO VÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5 Vedoucí práce: Doc. MUDr. PetrKozler, PhD. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2009-03.31 Datum obhajoby: Praha 2009 1 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. Praha 31. března 2009 2 ABSTRAKT Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelskou péčí o pacientku s diagnózou meningiom. Práce má dvě části, teoretickou a praktickou, kterou doplňují přílohy. V teoretické části se zabývám charakteristikou onemocnění a možnostmi léčby. V praktické části popisuji ošetřovatelský proces o pacientku s touto diagnózou, která byla hospitalizována na naší klinice. Cílem mé práce je poskytnout ucelené informace o problematice meningiomu. Abstract: Bachelor thesis is focused on nursing care in patients with intracranial meningiomas. Thesis is composed by two parts: theoretical part covers main knowledge about intracranial meningiomas, primarily about clinical pictures and treatment options. Practical part is focused on nursing care in patient with meningioma at our Department. The aim of this thesis is to present both treatment and nursing algorithms in patients with meningiomas. 3 PŘEDMLUVA Operace nitrolebního meningiomu patří v neurochirurgii k velmi častým a obvykle též velmi obtížným. Jde o nádory, které nevyrůstají z mozkové tkáně, ale tuto mohou utlačovat a díky tomu mají pestrou klinickou symptomatologii. Patří k jedněm z mála nádorů, které je možné radikálně resekovat a tím pacienta vyléčit. Z tohoto důvodu je nutné detailně pochopit problematiku pooperačního průběhu u pacienta s těmito nádory a zkušenosti využívat v ošetřovatelské péči. Touto cestou bych chtěla moc poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce Doc. MUDr. Petru Kozlerovi, PhD. za odborné vedení mé práce. Dále bych chtěla poděkovat asistentce Petře Zajíčkové za technickou pomoc a své rodině za podporu během mého studia. 4 Seznam použitých zkratek: Ag- angiografie ATB - antibiotoka AK- arteriální katétr BDK - bandáže dolních končetin CT- Compiuterová tomografie CŽK- centrální žilní katétr D- dech DK- dolní končetiny EKG - Elektro-kardio grafie IGO- ionty, glykémie, osmolalita KO- krevní obraz LD - lumbální drenáž MRI - magnetická rezonance NT- nutriční terapeut P- pulz PMK - permanentní močový katétr poop.- - pooperační P/V- příjem / výdej tekutin PŽK- periferní žilní katétr Sp02- saturace krve kyslíkem TEN- tromboembolická nemoc TK- krevní tlak TT - tělesná teplota 5 OBSAH ÚVOD..........................................................................................6 1 Klinická charakteristika onemocnění - meningiom.................................................7 1.1 Definice,charakteristika....................................................................................7 1.2 Etiologie,patofyziologie....................................................................................7 1.3 Klinický obraz...................................................................................................8 1.4 Průběh,formy,komlikace,prognóza...................................................................8 1.5 Diagnostika.......................................................................................................9 1.6 Terapie..............................................................................................................9 1.6.1 Chirurgická léčba......................................................................................9 1.6.2 Konzervativní léčba................................................................................10 1.6.3 Prognóza.................................................................................................10 2 Ošetřovatelská péče u pacienta s meningiomem....................................................11 2.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného...................................11 2.2 Sledování nemocných.....................................................................................11 2.3 Možné ošetřovatelské diagnózy............................. .........................................12 2.4 Posouzení stavu pacienta................................................................................17 2.4.1 Identifikační údaje..................................................................................17 2.4.2 Lékařská anamnéza.................................. ...............................................17 2.4.3 Vyšetření.................................................................................................18 2.4.4 Závěr při příjmu......................................................................................19 2.5 Terapie............................................................................................................20 2.5.1 Predoperační příprava.............................................................................20 2.5.2 Fyzikální vyšetření sestrou.....................................................................21 2.6 Posouzení stavu potřeb klienta (M. Gordonová)..........................................22 2.6.1 Vnímání zdraví.......................................................................................22 2.6.2 Výživa, metabolismus.............................................................................22 2.6.3 Vylučování..............................................................................................22 2.6.4 Aktivita, cvičení................................... ...................................................23 2.6.5 Spánek, odpočinek..................................................................................23 2.6.6 Vnímání, smysly.....................................................................................23 2.6.7 Sebepojetí................................................................................................23 2.6.8 Role, mezilidské vztahy..........................................................................24 2.6.9 Sexualita, reprodukční schopnosti..........................................................24 2.6.10 Stres, zátěžové situace............................................................................24 2.6.11 Víra, životní hodnoty..............................................................................24 3 Ošetřovatelská péče....................................... .........................................................25 3.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz-před operačním výkonem........................25 3.2 Plán ošetřovatelské péče................................. ................................................25 3.3 Seznam ošetřovatelských diagnóz-po operačním výkonu..............................32 3.4 Plán ošetřovatelské péče................................. ................................................32 4.3 Technika edukace...........................................................................................45 4.4 Dokumentace edukace ...................................................................................45 Závěr.......................................................................................................................45 Seznam literatury....................................................................................................46 Seznam příloh..................................................................................47 6 ÚVOD Na Neurochirurgické klinice ÚVN jsem pečovala o 54 letou pacientku L.D.s diagnózou meningiomu konvexity frontálně vpravo. Pacientku jsem si vybrala z důvodu zajímavého vývoje onemocnění. Zároveň se mi jevila jako velmi komunikativní, což jsem považovala za velkou výhodu při vypracování mé bakalářské práce. Cílem mé práce je seznámit čtenáře s tímto onemocněním, s jeho projevy, průběhem, léčbou a problematikou ošetřovatelské péče. Chtěla bych poukázat na možná rizika a komplikace, které mohou během procesu uzdravování nastat. Pacientku jsem sledovala od příjmu až po den propuštění, pozorovala jsem stav a vývoj, pokroky nebo naopak stagnaci při léčbě. 7 1 Klinická charakteristika onemocnění - meningiom 1.1 Definice, charakteristika Meningiomy jsou nádory, vyrůstající z buněk arachnoidey. Jsou dosti časté, tvoří přibližně 25% všech intrakranialních nádorů. V histologickém obraze jsou v naprosté většině benigní, vzácně se vyskytují maligní formy (anaplastické). Některé meningiomy jsou však "klinicky maligní" svojí lokalizací. Onemocnění postihuje především starší pacienty, u mladších jedinců je nádor méně obvyklý. Výskyt meningiomů je vyšší u žen (2 : 1). Úlohu mají ženské pohlavní hormony, pro které jsou na nádorových buňkách ve vysokém procentu přítomny receptory (ve 30% pro estrogeny, v 70% pro progesteron). Rovněž statisticky významná koincidence meningiomů s karcinomem prsu svědčí pro spoluúčast hormonů v proliferaci meningiomů. Prakticky se nevyskytují v dětském věku, maximum výskytu je v 6. decenniu. Meningiomy jsou dobře ohraničené, převážně sférického tvaru. Vyrůstají z arachnoidey (nikoli z tvrdé pleny) - tvrdou plenu sekundárně infiltrují. Mozkovou tkáň utlačují, aniž by do ní prorůstaly. V blízkosti splavů má tendenci vrůstat do nich a obliterovat je. Některé nádory se mohou šířit podél kosti, kterou destruují, často vzniká nad plošným meningiomem hyperostóza. Většinou jsou jednotlivé (solitární), ale existují i mnohočetné meningiomy (meningiomatóza) nebo v kombinaci s oboustranným neurinomem N.VIII.(tzv.NF 2). Lokalizace meningiomů v intrakraniálním prostoru má zásadní význam, protože určuje klinickou symptomatologii a rozhoduje o osudu nemocného. Lokalizace je definována podle místa, odkud meningiom vyrůstá - tzv. origa. 1.2 Etiologie, patofyziologie Histologický obraz, jak už bylo řečeno, je většinou benigní. Při bližším zkoumání buněk zjistíme, že mají normální meningoteliální vzhled. Radí se do pruhů a vírovitých formací. Charakteristickým znakem jsou kalcifikovaná psamomatózní tělíska, jsou sytě bazofilní, sférická, s koncentricky lamelami stavbou. Mohou být velmi početná, patrná i na RTG snímcích. Mikroskopicky lze rozlišit 3 hlavní formy 8 meningiomu: Meningoteliomatózní napodobují hlavně normální meningoteliální buňky. Buňky jsou vřetenovité, řazené v pruhy, noduly a vírovité formace. Fibroblastické jsou z vřetenovitých buněk uspořádaných v křížící se pruhy. Mají nápadně protáhlá buněčná jádra. Morfologie přechodné formy se nachází mezi uvedenými variantami. Typickým znakem je mimořádně početný výskyt psamomatózních tělísek. V meningiomech jsou běžné degenerativní změny, pseudocysty, xantomatózní přeměna, tvorba kosti, vzácně chrupavky, někdy je nápadná cévnatost. Maligní meningiomy j sou cévnaté, mitoticky aktivní, podobné fibrosarkomu. 1.3 Klinický obraz Klinické příznaky jsou kombinací ložiskového neurologického nálezu s nitrolební hypertenzí. U povrchově uložených (konvexitárních) meningiomu dominují ložiskové příznaky (hemiparéza, fokální epileptické záchvaty). U meningiomu na lebeční bazi jsou to vedle ložiskového nálezu (poruch hlavových nervů - zraku, čichu, okohybných nervů, vertiga atd.) často i příznaky nitrolebeční hypertenze. Některé lokalizace mají zcela charakteristické příznaky. Např.: u frontálně uložených meningiomu je obvykle organický psychosyndrom. Nemocný si subjektivní obtíže (např. bolesti hlavy) dlouhodobě nepřipouští, nádory jsou pak velmi rozměrné. Jiným příkladem je meningiom v mostomozečkovém úhlu, který imituje příznaky neurinomu n. VIII. Meningiomy se mohou vyskytovat i v oblasti páteřního kanálu, nejčastěji se projeví poruchou hybnosti a čití dolních končetin. Pokud nádor vyrůstá v oblasti krční páteře, mohou být postiženy i horní končetiny. 1.4 Průběh, formy, komplikace, prognóza V pooperačním průběhu je pacient ohrožován otokem mozku (mozkovým edémem). Jeho léčba spočívá v podávání manitolu, kortikoidů a eventuelně hyperventilaci. Po částečné resekci tumoru hrozí pooperační krvácení z novotvořených patologických cév. Sledování pooperačního průběhu nemocného s mozkovým nádorem je velmi zodpovědné a vyžaduje dostatečnou zkušenost ošetřovatelského personálu. Při péči o nemocného má sestra nezastupitelnou úlohu. Sleduje životně důležité funkce pacienta, dechovou frekvenci a změny rytmu dýchání. Změny rytmu na EKG monitoru, změny krevního tlaku a popřípadě na některých j ednotkách nitrolebního tlaku (ICP) při 9 zavedeném nitrolebním čidle. Stav vědomí hodnotí pomocí Glasgow Coma stupnice (hodnocení slovní odpovědi, otevření očí a hybnosti končetin), sleduje velikost a reakci zornic, všímá si pohybů končetin a záchvatovitých křečovitých projevů. 1.5 Diagnostika V diagnostice se na prvním místě uplatňuje CT a MRI. Meningiomy bývají dobře prokrvené. Zvýšená denzita nádoru po podání kontrastní látky potvrzuje jeho vaskularizaci. Vždy je vhodné provést angiografické vyšetření. Meningiom se "nabarví" v kapilární fázi angiografie (na rozdíl od maligních gliomů, které se zobrazí již v arteriální fázi). Pokud lze před operací embolizovat prívodné cévy, významně se zmenší peroperační krvácení. 1.6 Terapie 1.6.1 Chirurgická léčba Léčba je především chirurgická. Cílem operace je radikální odstranění nádoru včetně infiltrované tvrdé pleny v místě, kde meningiom vyrůstá (tzv. origo). Defekt pleny se nahradí plastikou. Infiltrovaná kost na konvexitě kalvy se zbaví nádoru vyvařením a replantuje se. Radikální výkon však není vždy možný (hlavně u meningiomů na lebeční bazi). Často je vhodnější méně radikální výkon než radikální výkon vedoucí k těžké pooperační morbiditě s trvalými následky nebo dokonce úmrtím. Pro nebezpečí recidívy nádoru je pak indikována pooperační rádioterapie zaměřená na lokalizaci rezidua nádoru. Léčbu meningiomů gama nožem (radiochirurgie) volíme tehdy, není-li pacient schopen podstoupit léčbu operační pro celkový zdravotní stav a splňuj e-li kritéria pro léčbu gama nožem. V posledních letech nachází radiochirurgie své místo v léčbě obtížně resekovatelných meningiomů především v oblasti kavernózního splavu. 10 Po operačním výkonu je nutné podávat kortikoidy intravenózne, aby nedošlo k mozkovému edému, dále Epanutin i.v. jako prevence epileptických záchvatů, Torecan proti zvracení, analgetika a ATB jako prevence infekce, infuzní roztoky na zavodnění. V den operace klid na lůžku, hlavu zvednutou do 30° , druhý den, pokud to stav pacienta dovolí - vertikalizace. Záleží na uložení mozkového nádoru, u frontálně uložených nádorů vzniká organický Psychosyndrom, potom je psychoterapie na místě. 1.6.2 Konzervativní léčba V případě náhodného nálezu meningiomu, který je malých rozměrů a pacient nemá žádné obtíže ani klinické příznaky. Je však dispenzarizován a v pravidelných intervalech ( cca 6 měsíců) se provádí vyšetření MRI. 1.6.3 Prognóza Prognóza tohoto nezhoubného novotvaru je dobrá, pokud se neutváří v místech, kde jsou uložena životně důležitá centra. Pacientka musí po půl roce podstoupit vyšetření magnetickou rezonancí, neboť tyto nádory občas recidivují. 11 2 Ošetřovatelská péče u pacienta s meningiomem 2.1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha nemocného Pacient s touto diagnózou přichází k nám na oddělení po předchozí domluvě s neurologickým oddělením daného pracoviště. Přes příjmovou kancelář, kde se zaznamenají veškeré administrativní údaje, přichází pacient na oddělení, standardní nebo intenzivní péče, dle zdravotního stavu. Zde je uložen na pokoj ošetřující sestrou. Pokoj volíme menší, aby měl pacient klid, neboť velmi často tito pacienti trpí bolestmi hlavy. Pacient volí takovou polohu, která mu vyhovuje. Pacientka byla přijata na standardní oddělení Neurochirurgické kliniky. Zde je seznámena s prostředím ošetřovatelské jednotky, s režimem na oddělení, správy a povinnostmi pacienta. Lékařem byla edukována o plánovaném postupu při léčbě svého onemocnění. Pacientce byly předloženy k podpisu formuláře s všeobecným souhlasem s hospitalizací, s podáním kontrastní látky při vyšetření CT a MRI a souhlas s angiografickým vyšetřením, kdy jí lékař vysvětlil všechna rizika výkonů. Klientka všemu rozumí a souhlasí. 2.2 Sledování nemocných U pacientů sledujeme hlavně stav vědomí dle Glasgow coma scale, základní fyziologické funkce, hrozí zde riziko epileptických záchvatů. U pacientů, kteří trpí organickým Psychosyndromem, je důležitá neustálá kontrola. 12 2.3 Možné ošetřovatelské diagnózy Mozkový nádor : Bolest (akutní) může souviset s tlakem nádoru na mozkovou tkáň, projeví se bolestí hlavy, výrazem bolesti v obličeji, zúženým vnímáním a vegetativními příznaky ( změny základních fyziologických parametrů ). Myšlení porušené způsobené cirkulační poruchou mozku nebo destrukcí mozkové tkáně. K nej častějším příznakům patří ztráta paměti, změny osobnosti, porušená schopnost rozhodovat se a zobecňovat a nepřiměřená interpretace prostředí. Senzorická a percepční porucha bývá důsledkem komprese nebo přesunu mozkové tkáně, k příznakům patří změny zrakové ostrosti, porušení smyslu pro rovnováhu, poruchy chůze a parestezie. Tělesné tekutiny, riziko deficitu : rizikovými faktory jsou opakovaná zvracení při dráždění vagových center v prodloužené míše a snížený příjem potravy včetně tekutin. Péče o sebe sama nedostatečná může souviset se smyslovými nebo neuromuskulárním poškozením znemožňujícím provádění některých úkonů a projevuje se neupraveným, zanedbaným zevnějškem, tělesným zápachem a neschopností zastat běžné každodenní činnost. 13 Operace : Neznalost (potřeba poučení), o jaký zákrok se jedná a co lze od něj očekávat, neseznámenost s běžnými pooperačními opatřeními / léčbou a potřebné péče ze strany pacienta souvisí s nedostatkem informací / chybnou interpretací. Projeví se obavami, otázkami a mylnými představami. Úzkost / strach v důsledku situační krize, neznalosti prostředí, změny zdravotního stavu / hrozbou smrti a oddělení od běžných podpůrných systémů. Projeví se zvýšeným napětím, depresivitou, sníženou sebejistotou, obavou z nespecifikovaných důsledků, zaměřením na sebe, aktivací sympatiku a neklidem. Poškození v souvislosti s operačním výkonem, riziko vzniku : riziko zvyšuje dezorientace, imobilizace, svalová slabost a obezita / otoky. Dýchání nedostatečné, riziko vzniku : k rizikovým faktorům patří farmakologicky navozená svalová relaxace, percepční / kognitivní zhoršení a snížená energie. Tělesné tekutiny, riziko deficitu : k faktorům zvýšeného rizika patří omezení tekutin před operací, krevní ztráta a výrazné ztráty trávicím traktem (zvracení / odsávání žaludku). 14 Pooperační období rekonvalescence : Dýchání nedostatečné může souviset s neuromuskulární a percepčně-kognitivní poruchou, sníženou rozpínavostí plic, nedostatkem energie a tracheobronchiální obstrukcí a projevuje se změnou frekvence i hloubky dýchání, sníženou plicní kapacitou, apnoe, cyanózou a hlasitým dýcháním. Teplota těla, riziko poruchy : k zvýšenému riziku přispívá vystavení nemocného chladnému prostředí, účinek léků a anestetík, příliš mladý nebo naopak pokročilý věk, nepřiměřeně nízká nebo vysoká hmotnost a dehydratace. Senzorická a percepční porucha / myšlení porušené jsou důsledkem chemické poruchy (působení farmaceutických přípravků, hypoxie), prostředí omezeného v rámci léčby, nadměrné smyslové stimulace a stresu. Projeví se změněnou odpovědí na běžné podněty, poruchou motorické koordinace, poruchou schopnosti soustředit se, logicky uvažovat a rozhodovat se a dezorientací osobami, místem i časem. Tělesné tekutiny, riziko deficitu - viz výše Bolest akutní může být způsobena porušením kůže a tkání, ztrátou svalové integrity, muskuloskeletárním/kosterním traumatem a přítomností kanyl a drénů. Projeví se stížnostmi, poruchou svalového tonu, bolestivým výrazem v obličeji, rozrušením, antalgickou polohou, zaměřením na vlastní osobu a vegetativními reakcemi. Kožní / tkáňová integrita porušená vzhledem k mechanickému narušení kůže / tkání, poruše prokrvení, účinkům léků, hromaděním drénované tekutiny a v důsledku metabolických poruch. Projeví se defekty kůže, podkoží i hlouběji uložených tkání. Infekce, riziko vzniku : rizikovými faktory jsou kožní defekty, traumatizace tkání, stáza tělesných tekutin, přítomnost patogenů / kontaminujících prvků, vystavení zevnímu prostředí a invazivní vstupy. 15 Hypertenze : Neznalost stavu, léčebného režimu a možných komplikací souvisí s nedostatkem informací, neschopnost vybavit si potřebné vědomosti, mylnou interpretací nebo popíráním diagnózy. Projeví se např. nepřesným plněním pokynů, přispívajícím k nedostatečné kontrole krevního tlaku. Adaptace porušená může vzniknout v důsledku stavu vyžadujícího změnu životního stylu, v důsledku nedostatečné přizpůsobivosti a absence pocitů / popírání nemoci. Je patrná z verbálních projevů neakceptování změny zdravotního stavu a nezájmu o nezávislý přístup k nemoci. Sexuální dysfunkce, riziko vzniku : krížikovým faktorům patří případné vedlejší účinky některých léků. Bolest (akutní) může souviset se zvýšeným cerebrovaskulárním tlakem a projeví se stížnostmi, omezováním pohybů hlavy, vyhýbáním se ostrému světlu a hluku a zvýšeným svalovým napětím. 16 Obezita : Výživa nadměrná v souvislosti s nadměrným příjmem potravy v porovnaní s metabolickými požadavky. Znamená zvýšení hmotnosti nad hodnotu indexu tělesné hmotnosti (BMI) = 30 a projeví se sedavým způsobem života, uváděnými či zjevnými dysfunkčními stravovacími návyky a objektivně prokazatelným nadměrným množstvím tuku. Obraz těla porušený souvisí s vlastním obrazem ve srovnání se společenskými hodnotami, podporou přejídání v některých rodinách a menšinách, sebeovládáním, pohlavím a problémy s láskou. Projeví se negativním přístupem k vlastnímu tělu, strachem z odmítavé či jinak nepříznivé reakce okolí, pocity bezradnosti a bezmocnosti a nedostatečnou spoluprací při léčbě. Aktivita, intolerance má vztah k nerovnováze mezi dodávkou a potřebou kyslíku a sedavým způsobem života a projeví se únavou či slabostí, obtížemi při pohybu a abnormální reakcí tepové frekvence či krevního tlaku na námahu. Sociální interakce porušená souvisí s popisovanými i zjevnými obtížemi v různých společenských situacích, poruchou při vytváření vlastního životního stylu a projeví se odmítáním účasti na různých společenských akcích, stísněností v přítomnosti dalších lidí, pocitem odmítání a absence podpory ze strany druhých. 17 2.4 Posouzení stavu pacienta 2.4.1 Identifikační údaje Iniciály : L.D. Narozena: 14.7. 1953 Bydliště: Praha 4 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní (111) Rodinný stav: vdaná Zaměstnání: toho času nezaměstnaná, předtím pekařka 2.4.2 Lékařská anamnéza RA : otec - zemřel v 78 letech na LVI, matka žije - 81 let, prodělala CMP, sestra žije - 55 let, prodělala plieni embólii, syn 33 let - zdráv, dcera 30 let - zdráva OA : - běžné dětské nemoci, stav po operaci CHCE, stav po operaci umbilikální kýly, hypertenze na medikaci, obezita FA : Prestarium 4 mg 1 - 0 - 0 , Moduretic V2-O-O A A : neguje Abusus : kouří 4 cigarety denně, alkohol příležitostně NO : Asi 4 měsíce trpěla intenzivní bolestí hlavy. Lokalizace bolesti byla frontálně vpravo. Pacientka se cítila zvýšeně unavená, byla apatická. Občas několikrát za den zvracela. Pociťovala brnění horních končetin a pravé dolní končetiny. Pro dlouhodobě trvající obtíže navštívila svou obvodní lékařku, která pacientku uznala krátkodobě neschopnou výkonu povolání (na 1 měsíc). Naordinovala jí analgetika a relativní klid na lůžku. Tato terapie se však ukázala neúčinnou, proto se nemocná opět vydala k lékařce. Znovu jí řekla o svých neměnících se potížích. Paní doktorka odpověděla, že už neví, jak jí má pomoci, proto jí nabídla odbornou pomoc, psychiatra. Při našem rozhovoru pacientka popisovala přístup lékařky a okolí k jejím problémům, jako kdyby si je vymýšlela (simulovala). Paní L.D. se po měsíci pracovní neschopnosti vrátila 18 do pracovního procesu, kde jí zaměstnavatel oznámil, že byla dlouho nemocná a že jejich firma požaduje od svých zaměstnanců plné pracovní nasazení, ona toho prý již není schopna, proto ji už nepotřebují. V tu chvíli se paní L.D. ocitá v těžké životní situaci. Její potíže dále trvaly, proto se pacientka nechává znovu uznat práce neschopnou. Jednou ji navštívila přítelkyně, paní L.D. sejí svěřila se svým zdravotním problémem. Přítelkyně jí poradila, ať se nechá vyšetřit na Neurologické klinice Thomayerovy nemocnice. Hned druhý den (20.1. 06) se pacientka vydala na uvedenou kliniku. Zde ji kompletně laboratorně vyšetřili, provedli CT mozku. Zanedlouho se dozvěděla diagnózu: OBJEMNÝ EXPANZIVNÍ PROCES (MENINGIOM) FRONTÁLNĚ V PRAVO S KOLATERÁLNÍM EDÉMEM. Lékař na tamním oddělení jí doporučil chirurgické řešení, pacientka souhlasila. Ještě tentýž den byla přeložena na Neurochirurgickou kliniku UVN ve Střešovicích. 2.4.3 Vyšetření MRI mozku - z důvodu přesného určení lokality nádoru a jeho působení na okolní tkáň Angiografické vyšetření - vyšetření je nutné pro přesné stanovení vaskularizace nádoru Interní konzilium - lékař odebral anamnézu od nemocné. Provedl fyzikální vyšetření, posouzení EKG křivky a laboratorních výsledků (biochemické, hematologické, hemokoagulační). Anesteziologické konzilium - anesteziolog sesbíral informace z dokumentace a od nemocné. Naplánoval průběh anestézie a seznámil s ním klientku. Dále určil léky, k premedikaci na noc a ráno v den operace. Poté oba podepsali souhlas s anestézií. Zavedl centrální žilní katetr do v. subclavia dx. RTG vyšetření srdce, plic s kontrastní látkou - pro kontrolu správnosti zavedení katétru 2.4.4 Závěr při příjmu Dle dosavadních vyšetření je pacientka plně indikována k operačnímu řešení. 19 2.5 Terapie 2.5.1 Predoperační příprava U pacientky bude proveden operační výkon, proto je nutné provést predoperační přípravu. Ta začíná rozhodnutím pro operační zákrok a končí převozem na operační sál. Predoperační příprava zahrnuje všechny činnosti a úkony, které se týkají somatické, psychické a sociální stránky pacienta s cílem vytvoření optimálních podmínek pro operační výkon, ustálení nebo úpravy odchylek, které by mohly mít komplikující vliv na průběh operace. Predoperační příprava je dlouhodobá, krátkodobá a bezprostřední. Krátkodobá příprava (od večera) se zabývá dietním režimem, lačněním, péčí o vyprázdnění střev, celkovou hygienou a mytím vlasů speciálním dezinfekčním šamponem, vyčištěním a odlakováním nehtů. Velmi důležitá je psychická příprava pacientky. Spočívá v důkladné edukaci o operačním výkonu včetně edukace sálovou sestrou, která pacientku navštíví odpoledne před plánovaným výkonem. Účelem psychické přípravy je minimalizace strachu z operace. Bezprostřední příprava, která se provádí ráno v den operace spočívá v přípravě operačního pole, v našem případě mytí vlasů dezinfekčním šamponem, zavedení PMK, důkladné kontrole dokumentace a aplikace premedikace, kterou nám naordinoval anesteziolog (Dolsin 50 mg i.m. + Atropin 0,5 mg i.m.). Premedikace má za úkol minimalizovat strach a úzkost z operace, předejít komplikacím vegetativního nervstva při úvodu do anestézie. Provedeme bandáže DK v rámci prevence TEN, zkontrolujeme fyziologické funkce, vyjmeme zubní protézu a odvážíme pacientku s dokumentací na operační sál. 20 2.5.2 Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava, hygiena: pacientka je dobře upravená, čistá Dutina ústní: viditelná dobrá hydratace (sliznice vlhké, jazyk růžový),chrup vlastní, zuby mírně zažloutlé od kávy a od tabáku Zrak: bez korekce brýlemi Oči :spojivky růžové, sklérybílé Sluch: dobrý (šepot slyší) Pulz: 827, pravidelný, dobře hmatný Dýchání: 17-19/ min., pravidelné, čisté, bez vedlejších dýchacích projevů Krevní tlak: 140/80 Tělesná teplota: 36.7°C Hmotnost: 99kg, obézní,BMI - 39 (objednán nutriční terapeut) Výška: 162 cm Stisk ruky: pevný, symetrický Rozsah pohybu: bez omezení Svalová pevnost: přiměřená věku Kůže: růžová, teplá, normální vlhkost defekty-jizvy po operačních zákrocích na břiše, jinak bez defektů a hematomů DK : bez otoků, bez varixů Riziko dekubitů (dle Nortonové)- 34 bodů GCS : 15 bodů Chůze: jistá, bez omezení Soběstačnost: samostatná Objektivní pozorování v průběhu získávání informací: Orientace: úplná v čase, místě a prostoru, osobou Chápe myšlenky a otázky Řeč: plynulá Vyjadřování: pravidelné Oční kontakt: udržuje Pozornost: dobrá Nervozita, obavy (škála 1-5): 5 Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny: výborná, bezproblémová 21 2.6 Posouzení stavu potřeb klienta ( M. Gordonová ) 2.6.1 Vnímání zdraví Klientka přiznává, že během života o své zdraví příliš nepečovala. Jak sama říká: v dětství zdravý životní styl byl neznámý pojem, tehdejší vychovaje k tomu nevedla. A v dnešní době na to nemá čas - zaměstnání, domácnost, rodina, pečovala o své nemocné rodiče. Nikdy vážněji nestonala, prodělala běžné dětské nemoci. Nynější obtíže jí donutily jít k lékaři, i když se bála výsledku. Po dobu trvání jejích potíží měla čas přemýšlet o svém způsobu života a je odhodlaná jej změnit. 2.6.2 Výživa, metabolismus V domácnosti absolutně soběstačná, obvykleji 5x denně. Snaží se vyvarovat tučných pokrmů, má ráda sladká jídla. Za posledních 6 měsíců přibrala skoro 10 kg na váze. Pitný režim příliš nedodržuje ( 1- 1,5 l/den), nemívá pocit žízně. V nemocnici pomoc při jídle nepotřebuje, dieta redukční, snaží se dodržovat pitný režim (2,5 1/d), jí spíše tekutější stravu (jogurty, puding, kompoty), kterou přináší rodina. Má dostatek vitaminů a vlákniny. 2.6.3 Vylučování V anamnéze má nepravidelnou stolici se sklonem k zácpě, jinak formovanou, normálního vzhledu i zápachu, bez příměsí. Laxancia neužívá, stolice 2-3 x týdně. S vyprazdňováním moči nikdy žádné problémy neměla. Samovolným únikem moči netrpí. V nemocnici je pacientka plně soběstačná, moč má světle žlutou barvu, má charakteristický zápach, bez příměsí. Stolice nadále nepravidelná, má charakteristický zápach, je formovaná, světle hnědé barvy, bez příměsí. 22 2.6.4 Aktivita, cvičení Před projevem příznaků pohyb bez omezení. Chodila do zaměstnání, péči o domácnost zvládala bez pomoci druhých. O víkendech ráda vyjížděla s rodinou do přírody. V teplých měsících pracuje na zahradě. Poslední čas byla v pohybu částečně omezena, pro bolest, která se po větší zátěži zvyšovala. Nebyla schopna výkonu povolání a déle trvajících domácích prací. V nemocnici dodržuje klid na lůžku, pohyb je v závislosti na bolesti hlavy. Čte knihy, časopisy a noviny. Ráda luští křížovky. 2.6.5 Spánek, odpočinek Obvykle spí 7-8 hodin, ulehá po zhlédnutí hlavního večerního televizního pořadu. Přes den odpočívá nejraději při četbě knihy či novin. V nemocnici má mírně narušený spánek v důsledku bolesti, léky na spaní odmítá, po obědě spí asi 1 hodinu. 2.6.6 Vnímání, smysly Pacientka pro bolest užívá analgetika, občas jí pomáhají studené obklady. Pociťuje částečný dyskomfort z důvodu ztráty soukromí. Nadstandardní pokoj si nemůže z finančních důvodů dovolit. Zrak má dobrý, slyší na obě uši dobře. Po celou dobu našeho rozhovoru udržela pozornost, má dostatek informací o svém onemocnění, chápe danou situaci a je plně odhodlaná podstoupit operaci. Komunikace probíhá bez problémů, pacientka je orientovaná místem, časem i osobou. Reaguje přiléhavě. 2.6.7 Sebepojetí Z anamnézy vyplývá, že pacientka je optimista, věří v brzké uzdravení. Má plnou důvěru v ošetřující personál. Nyní je psychicky rozladěná, „ nestíhá „ vše tak jako dřív, ale plně věří, že po operaci 23 a následné rekonvalescenci bude vše zvládat jako před onemocněním. Občas je nervózní, pro překonání těchto stavují pomáhá procházka. Strach z operace máje si vědoma všech rizik. Má úzkost z nemocničního prostředí, velmi jí však pomáhá rodina, která nemocnou pravidelně navštěvuje. 2.6.8 Role, mezilidské vztahy Nemocná žije s manželem se kterým mají hezký, harmonický vztah. Bydlí spolu v rodinném domku, chovají malého psa. Má dceru a syna, se kterými se pravidelně navštěvují, lx týdně se schází s kamarádkami. V nemocnici ji navštěvují všichni z rodiny i přítelkyně, pouze domácí mazlíček tam nesmí, po tom sejí stýská. Zájem rodiny o nemocnou je velký, denně mluví manžel s ošetřujícím lékařem. 2.6.9 Sexualita, reprodukční schopnosti Menstruaci měla od 14 let, pravidelnou, nyní je v klimakteriu. Byla 2 x těhotná, měla 2 porody. Nikdy nebyla na interrupci, neměla žádný potrat. S manželem sexuálně žijí tak 1 x týdně, poslední dobou méně pro pacientčiny bolesti hlavy. 2.6.10 Stres, zátěžové situace Zátěžové situace zvládá dobře, je optimistka a velmi jí pomáhá rodina. S napětím se vyrovnává rychle. V poslední době jí dělá starost ztráta zaměstnání a obava z operace. Při našem rozhovoru je klidná, vyrovnaná, odhodlaná podstoupit operační výkon. 2.6.11 Víra, životní hodnoty Pacientka je římsko-katolického vyznání, do kostela nechodí, děti k náboženství nevedla. 24 3 Ošetřovatelská péče 3.1 Seznam ošetřovatelských diagnóz-před operačním výkonem Akutní bolest hlavy v důsledku expanzivního procesu v mozku projevující se verbalizací Úzkost a strach z důvodu neznalosti pojmu projevující se depresivitou, obavou z nespecifikovaných důsledků Porucha spánku v důsledku bolesti hlavy a změny prostředí projevující se únavou Potencionální riziko pádu z důvodu neurologického onemocnění Potencionální riziko časných komplikací z důvodu invazivního vyšetření (Ag) Obezita z důvodu nadměrné výživy (BMI 39) Zácpa z důvodu špatných dietních návyků 3.2 Plán ošetřovatelské péče Akutní bolest v důsledku expanzivního procesu v mozku projevující se verbalizací Cíl: - zmírnění/zvládnutí bolesti (do lh) - pacientka bude znát a umět využívat relaxační techniky (1 den) VK: zmírnění bolesti (do lh) pacientka umí hodnotit bolest ve škále bolesti (2 h) pacientka zná příčiny bolesti (2h) pacientka zná relaxační techniky a umí je využívat (1 den) Intervence: - proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, nástupu/trvání, četnosti, závažnosti (stupnice 0-10) a zhoršujících faktorů 25 - podej účinnou analgetickou léčbu, dodržuj ordinace lékaře, sleduj odezvu a zachovej intervaly mezi aplikacemi - vyrozuměj lékaře v případě, že léčba není dostatečně účinná - pomož najít pacientce úlevovou polohu - aplikuj ledové obklady - udržuj pozornost pacientky od bolesti Realizace : S pacientkou jsem si o jejím problému promluvila. Poučila jsem ji o tom, aby mi první projevy bolesti nahlásila, aby se soustředila a popsala charakter, lokalizaci, závislost, četnost, nástup a trvání. Tyto informace mi posloužily ke stanovení plánu v ošetřovatelské péči a k nutnosti podání analgetik (zjistila jsem např. jak dlouho léky účinkují ). Při nástupu bolesti jsme za pomocí stupnice 0-10 zhodnotily intenzitu bolesti. Podávám analgetika dle ordinace lékaře. Pokouším se odvést pozornost od vnímání bolesti pomocí relaxační techniky - dechová cvičení, poslech rádia, rozhovor s ostatními, podpora návštěv. Hodnocení: Pacientka velice dobře spolupracovala. Podařilo se nám bolest zmonitorovat a účinně proti ní zasáhnout. Pacientka se naučila využívat relaxační techniky. Bolest se zmírnila, stala se snesitelnou. Úzkost a strach z neznalosti pojmu projevující se depresivitou, obavou z nespecifikovaných důsledků Cíl: - pacientka si uvědomuje příčiny strachu a úzkosti (do 2h) - bude mít všechny dostupné informace o daném onemocnění a bude jim rozumět (do 24h) VK: - snížení úzkosti na zvládnutelnou míru (do 2h) - dosáhnout uvolněného vzhledu - nalézt způsoby, jak si poradit s úzkostí a jak ji vyjádřit - efektivně využívat všech druhů podpory a pomoci 26 Intervence: - akceptuj klientku takovou, j aká j e - vytvoř terapeutický vztah plný vstřícnosti a respektu - sleduj vegetativní projevy, např. palpitace, zrychlený puls, opakované pohyby, přecházení,... - podej pacientce přesnou informaci o situaci a pomoz jí pochopit její reálný základ - buď k dispozici, naslouchej a hovoř s ní Realizace: Pacientce jsem vysvětlila způsob diagnostiky a postup léčby, jež mají za cíl přesně určit druh nádoru, následující lékařské intervence a pooperační péči. Snažila jsem se vzbudit důvěru, aby se mi nemocná se svými problémy a obavami svěřila. Hovořila jsem s rodinou o jejích obavách a zapojila jsem je do realizace pro snížení psychosociálních obav. Pacientku jsem neustále pozorovala, abych zjistila její prožívání nemoci. S lékařem jsem diskutovala o možnosti preskripce psycho-farmakoterapie. Hodnocení: Po důkladné edukaci se mi částečně podařilo zmírnit úzkost a strach. Z důvodu trvajícího tlaku na psychiku nadále pokračuji v plánovaných intervencích. To znamená, že až do propuštění se budu zajímat o to, co pacientka prožívá. Porucha spánku v důsledku bolesti a změny prostředí projevující se únavou Cíl: - zmírnění nebo odstranění faktorů působící negativně na kvalitu spánku - odstranění bolesti (do 24h) - pacientka bude spát nejméně 6 hodin bez probuzení ( do týdne) VK: - pacientka chápe příčiny, které způsobují poruchu spánku (do 2h) - mluví o tom, že se cítí po probuzení odpočatá (do týdne) Ošetřovatelský plán: - dohodni se s pacientkou o zvyklostech a rituálech, které provádí před spánkem - dodržuj obvyklou dobu, kdy nemocná chodí spát - zajisti klid na pokoji (na oddělení) 27 - doporuč stravovací omezení před spaním - úprav prostředí, lůžko - nauč pacientku využívat relaxační techniky - podávej analgetika a hypnotika dle ordinace lékaře a sleduj účinek Realizace: Dbám na plnění stanovených ošetřovatelských činností. Před spaním jsem připravila příjemné prostředí - noční světlo, zatemnění okna, vyvetraní, klid. Pacientka si před spaním ještě ráda čte, pokud to nevadí spolupacientce, tak jí to umožním. Poučila jsem pacientku o tom, že by neměla před spaním požívat nápoje, které stimulují organizmus (káva, tein, kofein, čokoláda). Rodina přinesla přehrávač s příjemnou relaxační hudbou, kterou pacientka poslouchá k navození příjemných myšlenek a vnitřního uvolnění. Hodnocení: Pacientka dodržovala všechna má doporučení, ale pozorováním j sem zjistila, že pokud není dostatečně tlumena bolest, není ani kvalitní spánek. Proto se především soustředím na plnění ošetřovatelských intervencí v bodu o bolesti. Riziko pádu z důvodu neurologického onemocnění Cíl: - pacientka neupadne, ani se jinak nezraní (po celou dobu hospitalizace) VK: - pacientka je řádně edukována o nebezpečí pádu (do lh) - je řádně zabezpečena a má dostatečný dozor (stále) Intervence: - pouč nemocnou o nebezpečí pádu/úrazu - uprav vhodně okolí lůžka - zajisti pomůcky pro bezpečí - vysvětli pacientce jak používat signalizační zařízení - zajisti doprovod/dohled při chůzi - doporuč vhodnou obuv - vysvětli pacientce, jak má postupovat při vertikalizaci a buď jí nápomocná 28 Realizace: Pacientku jsem uložila na pokoj, který je blízko pracovny sester. Lůžko a ošetřovatelskou dokumentaci jsem označila červeným puntíkem, který nám signalizuje nebezpečí pádu. Vysvětlila jsem nebezpečí a důsledky případného pádu. Rádně jsem jí edukovala o vhodné obuvi, signalizačním zařízení a vertikalizaci. Okolí lůžka jsem uspořádala tak, aby pacientka neměla žádné překážky a nemohla se poranit. Hodnocení: Pacientka porozuměla stanoveným zásadám pro bezpečnost a snížení rizika pádu. Po dobu pobytu na naší klinice se jimi řídí. Proto nedošlo k žádnému takovému případu. Prevence časných komplikací z důvodu invazivního vyšetření Cíl: - včasné odhalení možných komplikací (okamžitě) - pacientka nebude mít žádné komplikace (do 24h) VK: - FF budou v normě (do 24h) - místo vpichu bude klidné, nebude krvácet (do 24h) Intervence: - kontroluj místo vpichu - komprese, krvácivé projevy - zajisti správnou polohu nemocné - pravidelně kontroluj fyziologické funkce ( TK, srdeční rytmus, TT, dýchání, vědomí, nevolnost, zvracení) - vše pečlivě zaznamenávej do dokumentace Realizace: Dle standardu pečuj o místo vpichu: dvě hodiny po výkonu klientka leží pouze na zádech. V místě vpichu - třísle - má náplasťovou kompresi na 8 hodin, která je zatížená sáčkem s pískem po dobu 2 hodin. Pacientka je srozuměna s tím, že nohu 29 nesmí krčit. Klid na lůžku musí dodržovat po dobu 8 hodin, pokud je poté stav stabilizovaný může následovat vertikalizace za přítomnosti lékaře a sestry. Neustále jsem kontrolovala místo vpichu, stav vědomí, neurologický stav a zornice. Každých 30 minut jsem zaznamenávala TK a P do dokumentace. Hodnocení: Po invazivním výkonu nedošlo k projevu žádné z časných komplikací. Obezita z důvodu nadměrné výživy Cíl: - dojde k úbytku na váze alespoň o 2 kg (do 10 dnů) - pacientka si osvojí změnu životního stylu a chování, včetně způsobu příjmu potravy, kvantity/kvality stravy a programu cvičení ( do 10 dnů) VK: - pacientka bude dodržovat zásady správné výživy a předepsanou dietu (po celou dobu hospitalizace) Intervence: - domluv se s pacientkou, zda chce prodiskutovat svůj problém s Nutričním terapeutem - pošli žádanku pro NT Realizace: NT jsem poskytla celou dokumentaci pacientky, pro jejich rozhovor jsem zajistila dostatek soukromí. NT doporučil redukční dietu s dostatkem tekutin, ovoce a zeleniny. V dokumentaci jsem změnila dietu a rodinu jsem požádala, aby pacientce nosili větší množství ovoce a zeleniny. Hodnocení: Snížení váhy je dlouhodobá záležitost. Pacientka byla ráda, že dostala cenné rady od NT, je rozhodnuta dodržovat všechny instrukce i po propuštění. Po dobu hospitalizace redukční dietu dodržuje, úbytek na váze při propuštění činí 2 kg. 30 Zácpa z důvodu špatných dietních návyků Cíl: - pacientka bude mít stolici minimálně 1 x za 3 dny ( do 3 dnů) - pacientka nebude trpět zácpou (po dobu hospitalizace) VK: - osvojit si změnu životního stylu a způsobu příjmu potravy, kvality stravy (do 10 dnů) - pochopení fyziologické funkce střev (do 2h) - nalézt individuálně vhodný způsob vyprazdňování (do 2 dnů) Intervence: - domluv se s pacientkou, zda chce prodiskutovat svůj problém s NT - v případě dalších intervencí pomůže ošetřující lékař Realizace: NT jsem poskytla celý chorobopis pacientky, pro jejich rozhovor jsem zajistila dostatek soukromí. Dle doporučení NT jsem změnila dietu a poučila rodinu. Věnovala jsem více pozornosti vyprazdňování pacientky. V případě, že by se pacientka do 3 dnů nevyprázdnila, upozorním lékaře a podám laxativa dle jeho ordinace. Hodnocení: Pacientka dodržuje pitný režim, rodina jí nosí ovoce. Zatím dodržuje veškeré rady NT, před propuštěním bude ještě edukována. Částečně došlo k úpravě, po celou dobu hospitalizace netrpěla zácpou, stolice byla vždy do druhého, maximálně třetího dne. Došlo ke zlepšení střevní pasáže, nebylo nutné podávání laxativ. 31 3.3 Seznam ošetřovatelských diagnóz-po operačním výkonu Potenciální riziko časných komplikací z důvodu operačního výkonu projevující se zhoršením stavu Potenciální riziko vzniku infekce z důvodu invazivních vstupů ( PZK, CZK, AK, PMK,LD ), operační rány a drénu projevující se zarudnutím, zvýšenou TT Akutní bolest z důvodu operačního výkonu projevující se verbálními a nonverbálními projevy Potencionální riziko TEN z důvodu upoutání na lůžko Porucha sebepéče z důvodu operačního výkonu Nevolnost a zvracení z důvodu podání celkové anestézie Porucha močení z důvodu zavedení PMK 3.4 Plán ošetřovatelské péče Potenciální riziko časných komplikací z důvodu operačního výkonu projevující se zhoršením stavu Cíl: - včasné rozpoznání komplikací (ihned) - nedojde k pooperačním komplikacím (do 48h) VK: - pacientka nebude mít žádné pooperační komplikace (do 48h) Intervence: - sledování fyziologických funkcí j ako j e TK (měřený neinvazivní, invazivní metodou), EKG křivka, P, D, SpCh měj zobrazené a neustále kontroluj na monitoru - na monitoru měj nastavené alarmy - neustále kontroluj stav vědomí, vzhled zornic, hybnost, řeč, TT, event. záchvatovité stavy, nauzeu a zvracení - sleduj operační ránu - prosáknutí krví, množství a vzhled tekutiny, kterou odvádí drén - sleduj průchodnost cévních invazivních vstupů PZK, CZK, AK a PMK 32 - pozoruj reakci pacientky na medikaci - sleduj výsledky ordinovaných laboratorních parametru a informuj lékaře - při prvním projevu vznikající komplikace okamžitě informuj lékaře Realizace: Ihned po příjezdu z operačního sálu jsem pacientku napojila na monitor a neustále sleduji fyziologické funkce. Sleduji barvu kůže, prokrvení akrálních částí těla. S pacientkou se snažím navazovat slovní kontakt, abych zjistila případnou poruchu řeči. Kontroluji stav vědomí dle GCS, každou hodinu vyšetřuji hybnost končetin. Pravidelně kontroluji množství a vzhled tekutiny v drénu. Vše pečlivě zapisuji do dokumentace. Jsem pacientce na blízku při stavu nauzey a zvracení. Uvědomuji si riziko vzniku epileptického záchvatu, proto záměrně sleduji možné záchvatovité projevy. Hodnocení: Po dobu trvání rizika časných komplikací se u pacientky žádné projevy neobjevily. Potenciální riziko vzniku infekce z důvodu zavedení PŽK, CŽK, AK, PMK, drenáže a operační rány projevující se zarudnutím, zvýšenou TT Cíl: - včasné podchycení příznaků možné infekce (okamžitě) - nedojde k infekčním komplikacím (do 48h) VK: - místo invazivního vstupu nebude zarudlé (do 48h) - TT nebude zvýšená (do 48h) - laboratorní výsledky nebudou vykazovat známky zánětu (do 48h) Intervence: - monitoruj invazivní vstupy, věnuj pozornost místním i celkovým projevům infekce - prováděj pravidelně aseptický převazy invazivních vstupů a ihned proveď výměnu krytí při znečištění - ochraňuj všemi dostupnými prostředky nemocnou od rizika infekce (použití rukavic, hygiena rukou) - sleduj v pravidelných intervalech teplotu a celkové příznaky možné infekce 33 (4 x denně) - podle vývoje celkového stavu a příznaků infekce zajisti odběry materiálu na bakteriologické vyšetření, event. odběr krve na hemokultivaci při prudkém zvýšení TT a déletrvajícím stavu vysokých teplot - event. dle ordinace podávej ATB, antipyretika Realizace: Jako ochranu nemocné před infekcí jsem zvolila bariérový přístup ošetřování (individualizace všech pomůcek). Převazy invazivních vstupů a operační rány provádím přísně aseptickým způsobem. Dbám na používání rukavic a přísnou hygienu rukou, protože jsem si vědoma velkého rizika infekce. Vedle tradičních materiálů (sterilní mulové čtverce) používám moderní obvazové materiály (Curapor, Tegaderm, Inadine). Zvýšenou pozornost věnuji manipulaci s infekčním materiálem. Měřím TT, vše zaznamenávám do ošetřovatelské dokumentace a pravidelně hlásím lékaři. Hodnocení: Dodržuji stanovené zásady, díky tomu nedošlo ke vzniku infekce, a tím pádem ke komplikaci zdravotního stavu. Akutní bolest z důvodu operačního výkonu projevující se verbálními a nonverbálními projevy Cíl: - pacientka nebude trpět bolestí větší než 3 VK: - pacientka nebude trpět bolestí větší než 2 hospitalizace) Intervence: - proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, nástupu/trvání, závažnosti (stupnice 0-10) a zhoršujících faktorů - zaznamenej do dokumentace - pomoc pacientce zajistit úlevovou polohu a podej podpůrné prostředky - podej účinnou analgetickou léčbu, dodržuj ordinace lékaře, sleduj odezvu a zachovej . st. (do 24h) . st. ve škále bolesti (po celou dobu 34 intervaly mezi aplikacemi - převazy prováděj šetrným způsobem - vyrozuměj lékaře v případě, že léčba není dostatečně účinná - odváděj pozornost pacientky od bolesti Realizace : Sledovala jsem nonverbální projevy pacientky. Při nástupu bolesti jsem se pokusila zhodnotit intenzitu bolesti na škále. Podávala jsem studené obklady a analgetika dle ordinace lékaře. Účinek j sem zaznamenávala do dokumentace. Převazy jsem prováděla šetrným způsobem, abych nezpůsobovala pacientce další bolest. Hodnocení: Pacientka netrpěla po operaci bolestí větší než stupeň 3. a po celou dobu hospitalizace bolest nepřesáhla stupeň 2. Aplikovaná dávka analgetik se jevila jako účinná. Potencionální riziko TEN z důvodu upoutání na lůžko Cíl: - u pacientky se neprojeví příznaky TEN (do 48h) VK: - pacientka nebude ohrožena komplikacemi (do 48h) Intervence: - sleduj příznaky TEN - přilož BDK a kontroluj jejich funkčnost - informuj o nezbytnosti cvičení a včasné vertikalizaci - podávej antikoagulancia dle ordinace lékaře Realizace: Kontroluji barvu, prokrvení a případnou bolest končetin. DK má pacientka podložené, zabandážované až do třísel, po hygieně pečuji o kůži, DK promažu a opět přiložím bandáže. Aplikuji antikoagulancia dle ordinace lékaře. 35 Hodnocení: Pacientka chápe nutnost přikládání bandáží a plně spolupracuje. Nedošlo k žádnému z projevů TEN. Porucha sebepéče z důvodu operačního výkonu Cíl: - pacientka bude mít uspokojeny všechny své potřeby (jídlo, pití, vyprazdňování, oblékání, hygiena) - (po celou dobu hospitalizace) VK: - má pocit pohodlí a spokojenosti z tělesné činnosti (po celou dobu hospitalizace) Intervence: - monitoruj úroveň sebepéče a urči míru pomoci - připrav všechny potřebné pomůcky nemocné na dosah ruky - aktivně zapojuj nemocnou do činnosti ( např. hygiena) a podporuj její soběstačnost - uč pacientku k samostatnosti, při drobných sebeobslužných činnostech (úprava vzhledu, obléci se , podání knihy...) - přizpůsobuj se schopnostem nemocné - aktivně naslouchej - aktivně zapojuj rodinu Realizace: Hygienu jsem nejprve prováděla sama, později jsem se snažila pacientku aktivně zapojit. Umyvadlo jsem umístila na stolek kam pacientka dobře dosáhne, proto při druhé hygieně vyžadovala jen minimální pomoc. Druhý den byla pacientka schopná s pomocí provést hygienu ve sprše. Po vzájemné domluvě jsem jí na horní desku vyndala předměty, které během dne nejčastěji používá (brýle, knihu...), stoleček jsem jí umístila na místo, na které dobře dosáhne. 36 Hodnocení: Pacientka se naučila nejrůznějším postupům, které jí výrazně pomohly v ulehčení sebeobsluhy. V pozdějším období moji pomoc vyžadovala minimálně, což přispělo ke zlepšení její nálady a k úpravě psychického stavu. Po celou dobu má uspokojeny všechny potřeby (jídlo, pití, vyprazdňování, oblékání, hygiena). Nevolnost a zvracení z důvodu podání anestézie Cíl: - pacientka nezvrací (do 8h) - pacientka nemá nauzeu (do 24h) VK: - pacientka je poučena o tom, že má okamžitě hlásit pocit nauzey Intervence: - uvědom si riziko aspirace - podávej antiemetika dle ordinace lékaře - kontroluj příjem a výdej tekutin - sleduj frekvenci, množství a obsah zvratků - zajisti zvýšenou péči o dutinu ústní Realizace: Neustále pacientku kontroluji, jsem nablízku. Dutinu ústní vytírám navlhčenými tampony (Borglycerin a Stopangin). Sleduji účinek podávaných antiemetik. Okamžitě informuji lékaře, když pacientka zvrací. Dle jeho ordinace provádím rehydrataci infuzními roztoky a sleduji příjem a výdej tekutin. Vše pečlivě zapisuji do dokumentace. Nic per os nepodávám. Hodnocení: Po odeznění akutního pooperačního stavu (do 6h) ustalo zvracení. Do rána je pacientka bez nauzey. 37 Porucha močení z důvodu zavedení PMK Cíl: - dosažení fyziologického způsobu vyprazdňování (po odstranění PMK) - zabránění vzniku močové infekce (do týdne) VK: - pacientka zná příznaky močové infekce (do 2h) Intervence : - dbej na zvýšenou hygienu genitálií - dodržuj intimitu pacientky - nezvedej sběrný močový sáček nad úroveň močového měchýře, zabráníš tak zpětnému toku moči - zapisuj príjem a výdej tekutin - sleduj TT - všímej si barvy moči - případné změny ihned hlas lékaři Realizace: Uvědomuji si rizika, která skýtá zavedení PMK, proto k jeho ošetřování přistupuji velmi svědomitě. Kontroluji průchodnost PMK, sleduji množství moči a barvu. Provádím důkladnou hygienu genitálií a dbám přitom na intimitu pacientky. Hodnocení: Pacientka měla zavedený PMK pouze 24hodin. Po vytažení PMK začala bez problémů spontánně močit. Do týdne se u pacientky neobjevily žádné příznaky uroinfekce. 38 Po operaci, která trvala od 8.00 do 12.40, byla pacientka předána z péče anesteziologa a anesteziologické sestry do péče zdravotnického týmu Neurochirurgické kliniky, pooperačního oddělení. V akutní pooperační péči je důležité sledování fyziologických funkcí, proto je pacientka napojena na monitor, který zobrazuje EKG křivku (pravidelnost akce srdeční), srdeční a dechovou frekvenci, saturaci krve kyslíkem, krevní tlak manžetový (metoda nepřímá) a arteriální (metoda přímá, invazivní). Pravidelně zjišťuji stav vědomí, které hodnotím dle Glasgow Coma Scale (viz příloha), velikost a symetrii zornic, TT, hybnost a citlivost. Nesmím zapomenout kontrolovat odvod drénů (funkčnost drénu, množství a charakter obsahu), stav operační rány a reakci pacientky na bolest. V případě zvracení monitoruji frekvenci, množství a charakter zvratků. Po šesti hodinách vypočítávám diurézu a měřím hodnotu CVP. Všechny hodnoty zaznamenávám pečlivě každou hodinu do dokumentace. Nastane-li nějaká odchylka od normy, okamžitě informuji lékaře. Pokud si lékař žádá vědět laboratorní hodnoty (většinou KO, IGO), provedu odběr a informuji ho o výsledku. Stav paní L.D. je po celou dobu akutní pooperační péče stabilní. Je při vědomí, spolupracující, komunikující přiléhavě, orientovaná plně. Zornice izokorické, reagující na osvit. Hybnost všech končetin bez oslabení a svalová síla přiměřená. Oběhově je pacientka v normě, afebrilní. Bolesti hlavy popisuje jako silné, podávám analgetika (dle ordinace lékaře). Krytí rány je mírně prosáklé, na pohmat je okolí řezu bez fluktuace. Drenáž z místa operační rány je odváděna spádově. Obsah v láhvi má tmavě červenou barvu. Za krátký časový úsek drenáž odvádí velké množství tekutiny, proto informuji lékaře. Všechny invazivní vstupy jako je CZK, 2x PZK, arteriální katétr v a.radialis a PMK jsou funkční. Podat tekutiny per os smím až po dvou hodinách od extubace, neboť je zde riziko aspirace, proto při pocitu sucha v ústech pečuji o dutinu ústní a rty navlhčenými tampony. V pooperační době pacientka udává nauzeu, občas zvrací, proto podávám antiemetika dle ordinace lékaře. Klid na lůžku dodržuje do druhého dne do rána, z toho důvodu má na DK bandáže - prevence TEN. Při poskytování zdravotní péče nemocné je nutná vzájemná komunikace, pacientka má právo vědět, co se sní zamýšlí dělat, proto je o všem náležitě edukována. Dle zvyklostí pracoviště si naplánuji harmonogram podání medikace, kterou předepsal lékař do dekurzu a v určitých časových intervalech léky podávám. Při tom současně pozoruji reakci na podávané léky, protože si uvědomuji hrozící riziko vzniku nežádoucích účinků. 39 Medikace : Dexamed 4-4-4-4mg i.v. á 6h Epanutin 1-1-lamp.i.v. á 8h Fraxiparin 0,3 ml 1-0-1 s.c. Ranital 1-1-lamp.i.v. Lendacin 1 -0-1 g ve 100ml FR á 12h Algifen 1-1-lamp. i.v. při bolesti, max. po 8 hod Torecan 1-1-1-lamp.i.v., při zvracení, max. po 6 hod. Plasma-Lyte lOOOml, kapat 8 hod. Glukosa 5% 500ml, kapat 8 hod. 40 l.pooperační den Ráno je pacientka odpojena od monitoru, musí mít řádně zabezpečeny invazivní vstupy. V další fázi může nastat vertikalizace, nejlépe s rehabilitačním pracovníkem (do tohoto procesu sestra příliš nezasahuje, pouze je nápomocna v případě potřeby). Pacientka má dostatek sil, sestra ji doprovodí do koupelny, kde provede hygienu ve sprše. Vzhledem k tomu, že nauzea již odezněla, může se pacientka nasnídat. Po snídani podáme ranní medikaci, uděláme převaz operační rány, CZK, dle ordinace lékaře odstraníme PZK, arteriální katetr a PMK. Prevence TEN trvá, proto byly opět zabandážovány DK. První pooperační den monitorujeme TK, P á hodinu. Sledujeme stav vědomí, event. záchvatovité stavy, intenzitu bolesti, příjem tekutin, operační ránu a likvoreu.. Dále vyhodnocujeme laboratorní výsledky (při odchylce z normy informujeme lékaře). Dle plánu podáváme léky: Medikace: Moduretic 1-0-0 tbl.p.o. Prestarium 4mg 1-0-0 tbl. p.o. Dexamed 4-4-4-4 mg, i.v. á 6h Epanutin 1-1-lamp., i.v. á 8h Fraxiparin 0,3 ml 1-0-1 s.c. Ranital 1-0-1 amp., i. v. Lendacin 1-0-1 g, i.v. ve 100 ml FR á 12h Algifen 1-1-lamp.i.v., při bolesti, max. po 8 hod Torecan 1-1-1-lamp.i.v., při zvracení, max. po 6 hod. Pacientka se cítí relativně dobře. Má občasné bolesti hlavy, ale dobře reaguje na analgetika. Velice dobře zvládla vertikalizaci. Pouze při chůzi je nutný dohled, občas má závratě. Oběhově je mírně hypertenzní, afebrilní. Rána již příliš nesákne, ale v okolí řezu se tvoří zatím mírná fluktuace. O vzhledu rány je informován lékař, který indikuje kompresi. Pravidelně kontrolujeme, zda nekrvácí vpich po arteriálním katétru - zatím bez prosáknutí. Po vytažení PMK močí pacientka bez obtíží. Příjem tekutin dostatečný. Pacientka pooperační průběh prožívá dobře, je na ni znatelná psychická úleva. 41 2.pooperační den Neurologický a oběhový stav beze změn. Pacientka je soběstačná, chůze jistá, již není potřeba dohled. Bolesti hlavy občasné, stále dobře reagující na analgetika. Komprese rány trvá - fluktuace se zvětšila.. Lékař provedl punkci rány - odčerpal přibližně 30 ml sangvinolentní tekutiny. Likvoreu pacientka nemá. Z důvodu komprese rány klientce oteklo víčko pravého oka, proto byla poučena o účinku Borové vody, kterou si na postižené místo přikládá. CZK funkční, lze z něho odtahovat krev. Medikace: Moduretic 1-0-0 tbl. p.o. Prestarium 4mg 1-0-0 tbl. p.o. Dexamed 4-2-4-2 mg, i.v. ä 6h Epanutin 1-0-Oamp., i.v. Ranital 1-0-lamp., i.v. Lendacin 1-0-1 g, i.v ve 100 ml FR ä 12h Algifen 1-1-lamp. i.v., pfi bol., max. po 8 hod Fraxiparin 0.3ml 1-0-1 s.c. 42 3. pooperační den Nálada pacientky se zhoršila, je smutná a negativistická. Spatnou náladu přisuzuji vzniklým komplikacím v uzdravení. Tlakově vnormě, afebrilní. Bolesti hlavy častější, ale po analgetikách dočasná úleva. Fluktuace rány trvá, opět přiložena komprese. Otok oka se zmenšil. Medikace beze změn. 4. pooperační den Pacientka stále v depresivní náladě. Velice špatně snáší pomalé uzdravování. Stýská sejí po domově, je plačtivá. Oběhově v normě, bez teploty. Bolesti občasné. Fluktuace v ráně se zmenšila - komprese je odstraněna. Otok pravého oka ustoupil. CZK funkční, CVP stále v normě. V noci pacientka udává řídký výtok z nosu, objevila se likvorea, lékař informován. Medikace nezměněna. 5. pooperační den Z důvodu trvající likvorei zavedena ráno lumbální drenáž. Výkon proběhl bez komplikací, na první pokus. LD odvádí nažloutlý mozkomíšní mok. Dle ordinace lékaře posílám mozkomíšní mok na cytologické, biochemické a bakteriologické vyšetření. Pacientka edukována o riziku komplikací při vstávání při otevřené drenáži, proto vždy vyčká uzavření. Při ošetřování LD postupuji přísně aseptický! CZK vytažen, z důvodu zachování žilního přístupu zaveden PZK. Nemocná se drží tlakově v normě, mírně subfebrilní. Bolesti hlavy se snížily. Pacientka se po psychické stránce cítí lépe, doufá v brzké uzdravení. Podávaná medikace zůstává beze změn. 6. - 9. pooperační den Stav pacientky beze změn. Cítí se dobře (fyzicky i psychicky). Bolesti mírné, snesitelné. Oběhově v normě, bez teploty. PZK i LD funkční. LD byla uzavřena na 24 hodin a sledovalo se, zda se znovu neobjeví opětovné potíže, jako byla likvorea a fluktuace v ráně. Pacientka je afebrilní, cítí se dobře. 43 10. - 12. pooperační den Rána klidná, bez fluktuace. Pacientka neudává sekreci z nosu. Cítí se dobře. Proto mohla být LD vytažena. Díky tomu se snížilo riziko vzniku infekce, z toho důvodu se již nepodávají ATB. PZK vytažen. Jsou vyndány stehy z operační rány. Pacientka se cítí dobře. Neurologicky i oběhově beze změn. Medikace ponechána. Bylo provedeno kontrolní vyšetření MRI, kde byl zjištěn minimální otok v okolí výkonu s minimální destrukcí okolních tkání. Stav pacientky je stabilní, analgetické tlumení bolestí vyžaduje minimálně. 13. pooperační den Pacientka je přeložena na Neurologickou kliniku Thomayerovy nemocnice k doléčení a rehabilitaci. Obdržela od nás lékařskou překladovou a ošetřovatelskou zprávu. Byla poučena o pravidelných kontrolách na naší klinice. Jejich součástí je i vyšetření MRI. Pacientka je odvážena sanitním vozem bez doprovodu. 44 4 Edukace Edukace( výchova) je cílevědomé, záměrné, soustavné a organizované působení na člověka. Jde o komunikační proces, který sníží nebo eliminuje úzkosti a obavy pacienta a podporuje proces uzdravení. Tento proces je nedílnou součástí komplexní ošetřovatelské péče. Cílem edukace je podpora nemocné, podání srozumitelných informací, znalost problematiky onemocnění, zdůraznění prevence a pochopení zodpovědnosti za své zdraví. 4.1 Edukační plén Edukační plán je zaměřen na pacientku trpící obezitou. Cílem edukace je poskytnout informace o základních nutričních principech, jako je kalorická hodnota potravy a praktické metody změny stravovacích návyků. Poučit ji o zdravotních komplikacích souvisejících s obezitou, o prevenci komplikací a o možnosti snižování nadváhy. 4.2 Význam edukace Snižováním tělesné hmotnosti předejdeme řadě komplikací spojených s obezitou (srdečně cévní onemocnění, onemocnění kloubů, dýchací problémy aj.), upravíme životní styl formou zdravé výživy a pravidelným cvičením. Pacientka se jistě bude cítit lépe. 4.3 Technika edukace Pacientku poučíme verbálně, předáme letáčky s ukázkami zdravého jídelníčku, formou videa poučíme o možných komplikacích spojených s obezitou. 4.4 Dokumentace edukace Přesná a srozumitelná dokumentace podporuje kontinuitu, informovanost a chrání před trestním stíháním. Pokud pacient odmítne edukaci je nutné provést o tomto záznam. 45 Závěr Ve své práci jsem se snažila podat základní informace o onemocnění a přiblížit tak problematiku léčení meningiomu. Po celou dobu hospitalizace byla pacientka velmi spolupracující, komunikativní. Dodržovala léčebný režim, dbala všech pokynů a rad veškerého ošetřovatelského personálu. Rodina se snažila velmi pomáhat, manžel se zúčastnil i edukace ohledně redukce hmotnosti. Přislíbil svoji pomoc. Snažila jsem se popsat ošetřovatelský proces, který trval 15 dní hospitalizace. S pacientkou byla výborná spolupráce. Dle mého názoru jsem stanovené cíle splnila. Z pohledu lékařů má pacientka velmi dobrou prognózu, musí ale pravidelně docházet na kontroly MRI, aby se předešlo recidivě nádoru. Domnívám se, že pacientka byla s péčí na naší klinice velmi spokojená. 46 Seznam literatury 1. Doengers M.E., Moorhouse M.F., Kapesní průvodce zdravotní sestry, Grada Publishing, 2001, ISBN 80-247-0242-8 2. Trachtová E. a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, NCONZO Brno, 1999, ISBN 80-7013-285-X 3. Marečková J., Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách, Grada Publishing, 2006, ISBN 80-247-1399-3 4. KolierováB., Ošetrovateľstvo, Oveta, 1995, ISBN 80-217-0528-0 5. Archalousová A., Ošetřovatelská péče, Karolinum, 2006, ISBN 80-246-1113-9 6. Světová zdrav, organizace, Lemon 1., NCONZO Brno, 1996, ISBN 80-7013-234-5 7. Pavlíková S., Modely ošetřovatelství v kostce, Grada Publishing, 2006, ISBN 80-247-1211-3 8. Nejedlá M., Fyzikální vyšetření pro sestry, Grada Publishing, 2006, ISBN 80-247-1150-8 9. Zeman M. et al., Speciální chirurgie, Galén, 2004, ISBN 80-7262-260-9 10. Kozler P. et al., Intrakraniální nádory, Galén, 2007, ISBN 978-80-7262-452-2 47 Seznam příloh Příloha č. 1 Tabulka č. 1- Klasifikace obezity a jejich rizik podle B MI 48 Příloha č. 2 Tabulka č. 2 - Glasgow Coma Scale 48 Příloha č. 3 Tabulka č. 3 - Barthelův test základních všedních činností 49 /ADL-activity daily living) Příloha č. 4 Tabulka č. 4 - Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová) 50 Příloha č. 5 Obrázek č.l - Edukační záznam 51 Příloha č. 6 Obrázek č. 2 - Zobrazení meningiomu na AG 52 Příloha č. 7 - Postup při zaškolování pacienta, kontrolní testy 53 48 Tabulka č. 1 Klasifikace: BMI Riziko komplikací obezity Podváha < 18,5 Nízké (riziko jiných chorob) Normální váha 18,5-24,9 Průměrné Zvýšená váha < 25,00 Nadváha 25,0-29,9 Mírně zvýšené Obezita I. stupně 30,0 - 34,9 Středně zvýšené Obezita II. stupně 35,0-39,9 Velmi zvýšené Obezita III.stupně >40,0 Vysoké Tabulka č. 2 Otevření očí Spontánně 4 Na oslovení 3 Na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nej lepší motorická odpověď Vyhoví příkazům 6 Lokalizuje bolestivý podnět 5 Normální flexe na bolest 4 Spastická flexe na bolest 3 Extenze na bolest 2 Žádná odpověď 1 Nejlepší slovní odpověď Orientován 5 Dezorientován 4 Neadekvátní slova 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď 1 CELKEM: 49 Tabulka č. 3 Činnost: Provedení činnosti: Bodové skóre 01. Najedení,napití Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 02. Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 03. Koupání Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 04. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 05 Neprovede 00 05. Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Trvale inkontinentní 00 06. Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 05 Inkontinentní 00 07. Použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 05 Neprovede 00 08. Přesun lůžko-židle Samostatně bez pomocí 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 05 Neprovede 00 09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů 10 Na vozíku 50 metrů 05 Neprovede 00 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomocí 10 S pomocí 05 neprovede 00 Hodnocení stupně závislosti Hodnocení: Závislost Body Vysoce závislý 00 - 40 bodů Závislost středního stupně 45 - 60 bodů Lehká závislost 65 - 95 bodů Nezávislý 96- 100 bodů 50 Tabulka č. 4 Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita Upíná 4 00-10 4 Normální 4 Žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Upíná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 XI.30 3 Alergie 3 Horečka Diabetes Anemie Karcinom Kachexie Obezita On.cév A jiné Podle závažnosti nemoci 3-1 Zhoršený 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 31-60 2 Vlhká 2 Spatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 nad 60 1 Suchá 1 Velmi špatný 1 Bezvědomí 1 žádná 1 Stolice i moč 1 Upoután na lůžko 1 51 Obrázek č. 1 ftl a otMMtai 1 u - 3 ~ O lil 5 □ " o • 1 E5 - EduKace- v průběhu hosprtaliMce 1 Edukace v prubéhu houpltnllzace Propuštěni r> ■ M □ □ , ■ Ol- ... LI a. *" U ' D O - >Mli, f Cinim 52 Obrázek č. 2 53 Postup při zaškolování pacienta • snažíme se mluvit s pacientkou nenucené, bez rozpaků • nastavíme realistické cíle • zjistíme zkušenosti a odhodlání pacientky ke snižování tělesné hmotnosti • zmíníme důležitost zdravého stravování a pravidelného zvyšování pohybové aktivity • doporučíme pacientce obezitologickou poradnu a možnosti léčby Kontrolní test pro sestru : Kontrolní otázky: Správné odpovědi: 1. Pro jaké pacienty je určena edukace k redukci hmotnosti? Pro pacienty s obezitou, při hodnotách B MI nad 30. 2. Jaké jsou možné choroby spojené s obezitou? ICHS, diabetes mellitus, CMP, bolesti kloubů a další... 3. Co je důležité při komunikaci s obézním pacientem? Mluvit s ním nenucené, bez rozpaků, získat si jeho důvěru, vždy začít rozhovor aj- 4. Jakých druhů potravin se obézní Hlavně tuků a cukrů. pacient musí vyvarovat? 54 Kontrolní test pro pacienta : Kontrolní otázky : Správné odpovědi: 1 .Proč je pro vás důležité snížení váhy? Obezita způsobuje řadu chorob. 2. Jaké jsou možné choroby související s obezitou? ICHS,cukrovka,bolesti kloubů,CMP a další... 3. Jaké druhy potravin musíte nejvíce omezit? Hlavně cukry a tuky. 4. Jaké u vás budou změny ve stravování? Menší porce v kratším intervalu, jídlo servírovat na malý talíř, jíst pomalu, zapisovat si příjem jídla aj.. 55