Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 PORODNÍ ASISTENCE V SAÚDSKÉ ARÁBII Z POHLEDU ČESKÉ PORODNÍ ASISTENTKY Bakalářská práce EVA BARTÁKOVÁ Praha 2010 PORODNÍ ASISTENCE V SAÚDSKÉ ARÁBII Z POHLEDU ČESKÉ PORODNÍ ASISTENTKY Bakalářská práce EVA BARTÁKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová Stupeň kvalifikace: bakalář Studijní obor: Porodní asistence Datum předložení: 2010-04-30 Datum obhajoby: Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne Podpis ABSTRAKT BARTÁKOVÁ, Eva: Porodní asistence v Saúdské Arábii z pohledu české porodní asistentky. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová. Praha 2010. s. 78. Tématem bakalářské práce je porodní asistence v Saúdské Arábii. Práce je teoretická a popisuje základní charakteristiku Islámu, aspekty běžného života muslimů, silně ovlivněného náboženstvím a náboženskou justicí. Je zde rozepsáno složité postavení žen v arabské společnosti. Velká část práce je věnována multikulturnímu ošetřovatelství, porodní asistenci, kompetencím porodní asistentky a náplni její práce na porodním sále. Popsány jsou i specifika a komplikace ošetřovatelské porodní péče způsobené odlišnou kulturou. Součástí práce jsou ošetřovatelské managementy, podle kterých je poskytována ošetřovatelská péče na porodním sále nemocnice v Saúdské Arábii. Cílem práce je rozšíření poznatků ošetřovatelské péče v oboru porodní asistence a jejich využití v multikulturním ošetřovatelství. Klíčová slova: Management ošetřovatelské péče. Muslimka. Porod. Porodní asistentka. Saúdská Arábie. ABSTRACT BARTÁKOVA, Eva, Midwifery in Saudi Arabia from Point of View of Czech Midwife. The College of Nursing, o.p.s., Bachelor Degree, Tutor: PhDr. Jana Endlicherova. Prague 2010. p. 78. The content of this bachelor thesis is midwifery in Saudi Arabia. Thesis is theoretic and describes basic Islam characterization aspects of common muslim's life, which is highly influenced by religion justice and religion. There is intricately specify difficult women's status in arabic society. Large part of thesis is paid to multicultural nursing, midwifery, midwife's competences and midwife's job describtion in labour ward. There are described nursing specifities and complications, which are caused by different culture. Part of thesis are nursing managements, by these are provided nursing care at hospital labour ward in Saudi Arabia. Goal of thesis is knowledge enhancement of nursing care in branch midwifery and its usages in multicultural nursing. Key words: Management of nursing care. Muslim woman. Birth. Midwife. Saudi Arabia. PŘEDMLUVA Porodní asistence je obor, kterému se věnuji celý svůj profesní život. Jako porodní asistentka pracuji již více než 25 let. Porodní asistentka je krásné a naplňující povolání, ale vyžaduje na druhou stranu neustálé sebevzdělávání a přijímání nových informací a poznatků. Vzhledem k mé zvídavosti a lásce k oboru a cestování jsem se zúčastnila několika krátkodobých zahraničních stáží, které mi umožnily nahlédnout do porodní asistence několika evropských zemí. Změny po revoluci v roce 1989 otevřely nové nabídky na pracovním trhu v zahraničí. Využila jsem výzvy a v pracovním poměru saúdské nemocnice Military hospital jsem zůstala téměř čtyři roky. Pracovala jsem na porodnickém příjmovém oddělení a na porodním sále. O multikulturním ošetřovatelství a multikulturním kolektivu jsem v té době nevěděla téměř nic. Tato práce vznikla ve snaze podělit se o zkušenosti a vědomosti nabyté během mého pobytu v zemi s odlišnou kulturou. Chtěla jsem přiblížit každodenní život muslimů, hlavně žen v nej ortodoxnější islamistické oblasti. Výběr tématu byl ovlivněn nedostatkem informací o multikulturním ošetřovatelství v oboru porodní asistence. V našich dostupných literárních zdrojích není o této problematice pojednáno, a proto jsem chtěla přinést nové poznatky a rozšířit obzory v oboru multikulturního ošetřovatelství. Práce je určena především studentkám porodní asistence a pracujícím porodním asistentkám. Domnívám se, že z ní mohou čerpat i sestry pečující o muslimské pacienty a také pedagogové, kteří vyučují předmět multikulturní ošetřovatelství. Touto cestou bych ráda upřímně poděkovala vedoucí mé bakalářské práce PhDr. Janě Endlicherové za podporu, odborné vedení, čas, trpělivost a cenné rady, které mi vždy ochotně poskytla. Dále bych chtěla poděkovat Bc. Pavle Kônigové, Pauline Thomas, RM a Haně Grôhové za pomoc s obstaráním relevantních materiálů a podnětné připomínky. OBSAH Úvod................................................................................................................................10 1 Království Saúdské Arábie..........................................................................................11 1.1 Historie Arabského poloostrova...........................................................................12 1.2 Islám......................................................................................................................14 1.2.1 Historie...........................................................................................................14 1.2.2 Pět pilířů Islámu.............................................................................................15 1.3 Postavení žen v arabské společnosti.....................................................................16 1.3.1 Tradice...........................................................................................................16 1.3.2 Vzdělání a zaměstnání...................................................................................18 1.3.3 Mezilidské a partnerské vztahy......................................................................19 1.3.4 Manželství......................................................................................................20 1.3.5 Mnohoženství.................................................................................................21 1.3.6 Rozvod...........................................................................................................22 1.3.7 Tresty, otroctví...............................................................................................23 1.3.8 Obřízka...........................................................................................................24 2 Zdravotnictví v Saúdské Arábii...................................................................................26 2.1 Rozsah zdravotní péče.................................... ......................................................26 2.2 Systém zdravotnických zařízení...........................................................................27 3 Cesta české porodní asistentky do Saúdské Arábie.....................................................28 3.1 Zprostředkovatelské agentury...............................................................................28 3.2 Podmínky a nabídky zaměstnavatele....................................................................29 3.3 Military hospital....................................................................................................31 3.4 Pracovní podmínky a kontrakt..............................................................................32 3.5 Základní orientace.................................................................................................32 3.6 Celoživotní vzdělávací systém v Military hospitál...............................................33 3.7 Omezení odlišnou kulturou...................................................................................34 4 Multikulturní ošetřovatelství........................................................................................38 4.1 Multikulturní kolektiv...........................................................................................39 4.2 Překonaná paradigmata.........................................................................................41 4.3 Pojmy multikulturní péče......................................................................................41 4.4 Multikulturní ošetřovatelský model podle M. Leiningerové................................43 4.4.1 Madeleine Leiningerová................................................................................43 4.4.2 Vznik teorie....................................................................................................44 4.4.3 Metaparadigma ošetřovatelství podle Leiningerové......................................44 4.4.4 Popis modelu vycházejícího slunce...............................................................45 4.4.5 Sběr údajů......................................................................................................48 5 Porodní asistence v Military Hospital..........................................................................51 5.1 Kompetence porodní asistentky............................................................................51 5.2 Obstetrical assesment unit (OAU) (porodnické příjmové oddělení)....................52 5.3 Labour ward (porodní sál)....................................................................................52 5.4 High dependent unit (HDU) (jednotka intenzivní péče).......................................55 6 Policy and procedures (standardy)...............................................................................56 6.1 Management poporodního krvácení.....................................................................57 6.2 Management vaginálního porodu u ženy s obřízkou............................................58 6.3 Management při BWR positivitě rodičky.............................................................59 6.4 Management preeklampsie...................................................................................61 6.5 Management preeklampsie při porodu.................................................................65 6.6 Management eklampsie........................................................................................67 6.7 Specifika a komplikace ošetřovatelské péče způsobené kulturními odlišnostmi. 69 7 Návrhy a doporučení pro praxi....................................................................................72 Závěr...............................................................................................................................73 Seznam použité literatury...............................................................................................74 Seznam příloh.................................................................................................................14 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Vlajka Saudské Arábie Obrázek 2 Státní znak Saudské Arábie SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas BWR Bordetova - Wassermannova reakce CNS centrální nervový systém CTG kardiotokograf DIC diseminovaná intravaskulární koagulace DM diabetes mellitus dg. diagnóza GBS group B streptococcus INR international normalization ratio IUGR - intrauterine growth restriction, snížené růstové parametry plodu IVF in vitro fertilizace, umělé oplodnění KO krevní obraz KP konec pánevní KSA Kingdom of Saudi Arabia, Království Saúdské Arábie LDH enzym Lactate dehydrogenase mm Hg milimetrů rtuťového sloupce n.l. našeho letopočtu P puls PT protrombínový čas SWC Southwest Corner T teplota TK krevní tlak TPHA Treponema pallidum haemaglutinace USA Spojené státy americké VDRL Veneral disease research laboratory VVV vrozená vývojová vada WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace Úvod Multikulturní ošetřovatelství je v této době samostatnou kapitolou ošetřovatelství, která se stále rozvíjí. Vysoká migrace lidí jiných kultur se podílí na nutnosti rozšiřování a prohlubování poznatků o rozdílných kulturách a jejich obyvatelích. Zdravotní školy na všech úrovních mají v osnovách výuku multikulturního ošetřovatelství jako samostatný předmět. Z toho vyplývá důležitost multikulturní ošetřovatelské péče. Zkvalitnění poskytované ošetřovatelské péče je podmíněno rozsahem poznatků o jedincích odlišné kultury. Čím více relevantních a pravdivých informací o kulturní menšině je shromážděno, tím lepší a odpovídající péči je možno zástupci minorit poskytnout. Základem multikulturního ošetřovatelství je hluboká a důkladná znalost každé kulturní menšiny. Muslimská komunita je velmi specifická společnost. Je silně nábožensky založená a všechny její aktivity jsou řízeny islámem, náboženskými zákony a justicí. Proto je pro zdravotnické pracovníky nesmírně důležité pochopit a akceptovat myšlení muslimů. Péče o jedince muslimské komunity je pro zdravotníky nesmírně náročná a vyžaduje vysokou dávku tolerance. Sestry a porodní asistentky se musí stále sebevzdělávat a vstřebávat nové informace, které pak mohou plodně využít ve svém povolání. Porodní asistence je široký obor, který se zaměřuje nejen na péči o těhotnou ženu, ženu při porodu, poporodní období, péči o šestinedělku a novorozence, ale také na péči o ženu před otěhotněním, edukaci, prevenci a psychoprofylaxi. V rámci multikulturního ošetřovatelství je nutné všechny tyto podobory rozpracovat a k tomu je třeba dostatek informací. Jedině pak bude možné vytvořit standardy ošetřovatelské péče přesně odpovídající příslušné kulturní společnosti. Ve své práci popisuji řadu poznatků o muslimské komunitě, které jsem nabyla během několikaletého pobytu v Saúdské Arábii. Především poznatky z oboru porodní asistence by se mohly stát cennými radami a vodítkem k vytvoření managementů ošetřovatelské péče o muslimské pacientky v našem oboru. 10 1 Království Saúdské Arábie Království Saúdské Arábie (al-Mamlaka al-'arabíja as-sa'údíja) Rozloha Počet obyvatel Forma státu Hlavní město Náboženství Hlava státu Úřední jazyk Měna 1 960 582 km2 24 000 000 monarchie, teokracie Ryjád Islám král Abdallah ibn Abd al-Azíz arabština 1 SAR (saudský riál) Zastoupení ČR v zemi: Embassy of Czech Republic, Saad Bin Gharir Street, Al Nuzha District, Riyadh, P.O.B. 94 305 Zastoupení země v ČR: Velvyslanectví Královské Saúdské Arábie, Na Hřebenkách 70, 150 00, Praha 5 Obrázek 1 Vlajka Saudské Arábie 11 Uprostřed vlajky je krédo: „Není pravého boha kromě Boha; Muhammad je Prorok Boží". Obrázek 2 Státní znak Saudské Arábie Znak znázorňuje: Prosperita celé země je řízena justicí (34, 41). 1.1 Historie Arabského poloostrova Mnohé oblasti Arabského poloostrova se už dávno staly kolébkou zajímavých říší, především Arábie jižní, kde vzniklo i speciální souhláskové písmo neodvoditelné z písma fénického. Místní kultura vykazovala řadu paralel ke starověké Mezopotámii. Na severozápadě vznikly arabské útvary Edomců a Nabatejců, které lze pokládat za helenistická království. Zajímavé byly i státy v oblasti „ztraceného města" Ubáru. Tyto říše však přes veškerou pozoruhodnost přece jen stály trochu ve stínu svých mocnějších sousedů. I vláda nad jižní Arábií přecházela v 6. století mezi etiópskou křesťanskou říší Aksúm a sasánovskou Persií, přičemž místní jihoarabské dynastie často vyznávaly judaismus. Ke vzestupu Arabského poloostrova značně přispěl opakovaný a vleklý konflikt mezi Byzancí a Persií v 6. století. Arabové zde ještě nevystupovali politicky nijak jednotně a bojovali na obou stranách. V době příměří mezi oběma říšemi pokračovala válka výhradně na arabském území. Válka ale přinesla Arabům na obou stranách nezanedbatelný prospěch. Válečná kořist zvýšila bohatství Arabského poloostrova. Konflikt navíc vedl k odklonu obchodních tras, z čehož profitoval opět právě Arabský 12 poloostrov. Dálkový tranzit vedl k rozkvětu Mekky, k jejíž prestiži přispívala i rozšířená (ještě před vznikem islámu) pouť do svatyně Kaba. Pouť do Mekky konali tehdy jak „pohané", tak často i Arabové, kteří přijali křesťanství. Naopak závlahové zemědělství Arábie jižní v té době upadalo a Mekka se tak ještě před vznikem islámu začala stávat hlavním politickým centrem celé oblasti (14). Saudská Arábie je přímořský stát, který zaujímá většinu Arabského poloostrova mezi Rudým mořem a Perským zálivem. Území Arabského poloostrova si od starověku uchovávalo nezávislost na staroorientálních říších a v 7. století odtud začala islámská expanze vrcholící ve vznik Arabské říše (od Španělska po Indii, resp. Indonésii a Cínu). V polovině 18. století zahájila dynastie jednoho z knížectví (Saúdovci) sjednocování území a na počátku 19. století skutečně většinu Arabského poloostrova sjednotila pod svou vládou (výjimku tvořil jih poloostrova, území dnešního Jemenu a Omanu, který byl pod kontrolou Britů). V letech 1811 - 18 území dočasně ovládl egyptský paša. Od roku 1840 znovu zesílil tlak Osmanské říše na "pacifikaci" Hidžázu, kde jsou svatá místa muslimů (Mekka, Medína). Navíc podlehli Saúdovci ve druhé polovině století nájezdům Rašídovců ze severní Arábie. Za 1. světové války podporovali Britové v oblasti protiturecké hnutí a slíbili Arabům nezávislost. Do čela Arabů se postavil hidžázský emír, který se roku 1916 prohlásil králem. Ovšem jeho aspirace rychle smetli Saúdovci. Využili mocenského vakua po 1. světové válce a nejprve ovládli vnitrozemí poloostrova (stát Asír) a poté drtivě porazili krále Hidžázu (1919). Jakmile přestala Británie Hidžáz otevřeně podporovat, Saúdovci připojili jeho území ke své říši (12). Všechna území byla 23. září 1932 spojena do jednoho celku přejmenovaného na Saúdskoarabské království, což dalo základ modernímu státu. Panovník z dynastie Saúdů je současně jako vůdce islámské sekty wahhábovců i nej vyšší náboženskou autoritou. V této podobě vláda dynastie přetrvává až do současnosti (34). Saúdská Arábie se díky velkým zásobám ropy stala jednou z nej významnějších a nej bohatších zemí Blízkého východu, jež se začala zviditelňovat nejen v oblasti zahraničního obchodu, ale i v oblasti mezinárodního pohybu kapitálu. Mocenské centrum islámského světa se přesunulo do Saúdské Arábie a upevnilo tak i svou sílící politickou pozici na celosvětové úrovni (37). 13 1.2 Islám Islám je jedno z velkých monoteistických náboženství, jež v současnosti vykazuje nej vyšší počet nových stoupenců. Odhaduje se, že dnes má islám přes jednu miliardu příznivců nejen v arabských zemích, ale i na celém světě. Islám je složitý náboženský systém, který je možno analyzovat v mnoha rovinách. V první řadě jako rituál - soubor formálních náboženských úkonů, jimiž jednotlivec nebo obec projevují svůj vztah k transcendentní entitě. Dále soubor písemně fixovaných svatých textů a věroučných zásad, jejichž pomocí náboženská komunita vysvětluje svůj postoj k životu na tomto i onom světě, formuluje a udržuje svůj vztah k okolnímu neislámskému prostředí. Součástí je i etický kodex, který vymezuje pravidla vztahů mezi lidmi ve společnosti a s tím související mnohovrstevnatý systém náboženského práva šarí'a, který v průběhu dějin stanovoval závazné normy společenského soužití a politického života v jednotlivých částech islámského světa (22). 1.2.1 Historie Počátek islámu vznikl během života proroka Muhammada, který se narodil v Mekce v roce 570 n.l. Ve 40 letech se Proroku Muhammadovi roku 610 n.l. zjevil archanděl Gabriel a povolal ho na horu Hira, aby mu sdělil slovo Alláhovo. Alláh je arabské jméno pro Boha. Na počátku se učení Muhammada příliš nelišilo od židovského náboženství a od křesťanství. Mnohé co je známo ze Starého zákona lze najít i v Koránu. Prorok Muhammad měl na počátku jen velmi málo příznivců a narážel i na nepřátelství, až byl donucen roku 622 n.l. Mekku opustit a odejít do Mediny. Tento útěk změnil i základní myšlenky Muhammada, který prohlásil Islám za samostatné náboženství. Útěkem do Mediny, zvané Hydžra se datuje počátek Islámu. Islám uznává jediného Boha Alláha, který svou neomezenou mocí ovlivňuje osudy lidí. Prostřednictvím předepsaných způsobů chování utváří životní styl věřících (39). Život muslimů se řídí jak Koránem, tak také tzv. sunnou, což jsou výroky a příklady ze života Proroka Muhammada a jeho prvních společníků zaznamenané v dílech význačných islámských učenců. Korán a sunna se vyjadřují ke všem aspektům každodenního života člověka od povinných náboženských rituálů 14 přes rodinný a společenský život až po oblast osobní hygieny a intimních záležitostí. Z Koránu a sunny vychází také šari'a, islámský právní systém zahrnující tresty (19). 1.2.2 Pět pilířů Islámu Rámec muslimova života je určen pěti pilíři Islámu. Jsou to vyznání víry, modlitba, zakát (almužna potřebným), půst v měsíci Ramadánu a pouť do Mekky jednou za život pro ty, kteří jsou schopni ji vykonat. Vyznání víry je nej důležitějším pilířem Islámu. „Není pravého boha kromě Boha a Muhammad je Prorok Boží". Tato věta znamená, že nikdo nemá právo být uctíván, jen Bůh jediný, a Bůh nemá společníka ani syna. Toto vyznání se nazývá šaháda. Modlitba je každodenní součástí života muslimů. Modlí se pětkrát denně a každá modlitba vyžaduje jen několik minut. Je to přímé spojení mezi Bohem a tím, kdo ho uctívá. Mezi věřícím a Bohem není žádný prostředník. Modlitby se vykonávají za svítání, v poledne, uprostřed odpoledne, po západu Slunce a po úplném setmění. Muslim se může modlit kdekoliv na čistém místě, často za použití modlitebního koberečku (15). K modlitbě přistupuje muslim ve stavu rituální čistoty, která se provádí čistou vodou, popřípadě ji lze nahradit pískem nebo kamenem. Muži a ženy se modlí odděleně. Tvář je vždy otočena směrem k Mekce. Mohou a nemusí použít modlitební kobereček. Korán je posvátný a nesmí se ho dotknout ruka bezvěrče (39). Zakát je almužna potřebným, neboť všechno na zemi patří Bohu a všechen majetek byl člověku pouze svěřen do užívání. Majetek muslima je očištěn tím, že dá stranou malou část pro ty, kteří jsou potřební. Muslim může dát libovolné množství dobrovolných almužen. Ramadán je 9. měsíc islámského lunárního kalendáře trvající 28 či 30 dní. V tomto období se muslimové od východu do západu slunce zdržují nejen jídla a pití, ale i kouření a pohlavního styku. Součástí tohoto posvátného měsíce jsou i noční modlitby a četba Koránu, tedy duchovní sebeočista. Postní povinnosti jsou zproštěny 15 určité skupiny lidí jako jsou děti, staří lidé, duševně choří, nemocní, těhotné a kojící ženy, ženy v období menstruace nebo šestinedělí (15). Pouť do Mekky je povinností každého muslima, který je toho fyzicky a finančně schopen. Každoročně se vydávají na tento pochod zhruba dva milióny lidí ze všech koutů světa. Mekka je zaplněna návštěvníky po celý rok, ale začátek svátku hadžie je pro muslimy nej důležitější. Muži nosí speciální jednoduché poutnické oblečení, které zakrývá třídní a kulturní rozdíly mezi poutníky, takže si j sou před Bohem rovni (31). Islám striktně zakazuje střelné zbraně, drogy a jejich šíření, alkoholické nápoje, kriminalitu a krádeže, pornografii, prostituci a cizoložství. Za porušení těchto zásad jsou velmi tvrdé tresty, mající základ v právním systému šári'a. Výjimkou nejsou amputace končetin za krádeže a ukamenování za cizoložství. Hrdelní tresty jsou běžné za vraždy a šíření drog. V Saúdské Arábii je jedna z nej nižších kriminalit na celém světě (1). 1.3 Postavení žen v arabské společnosti Postavení žen v arabské společnosti je velmi složité. Zeny v Saúdské Arábii nemají žádná práva, nezastávají žádné významné funkce a nepodílejí se na prosperitě a vedení země. Pozice ženy formulovaná v Koránu vychází z hluboko zakořeněných předislámských tradic. 1.3.1 Tradice Saúdská Arábie je jednou z nejvíce ortodoxních islamistických zemí a navzdory svému velkému ekonomickému potenciálu si stále udržela odstup od ostatního světa, především západní kultury a jejích pokrokových názorů. Její hranice jsou téměř úplně uzavřeny jakémukoliv turismu a povolení ke vstupu je možno získat pouze přes pracovní kontrakt. Omezování občanských svobod, stejně jako skutečnost, že žádná jiná náboženství nejsou tolerována, vycházejí z podstaty saúdské společnosti. Saúdská Arábie je také jedna z mála zemí, které nepodepsaly Všeobecnou deklaraci lidských práv (44). 16 Stále tu existuje určitá hierarchie, kdy muž je nadřazen ženě s odůvodněním, že Alláh si to tak přál. Také soudní svědectví je určeno pravidly šári'a tak, že pokud svědčí jeden muž, jeho svědectví má stejnou váhu jako svědectví dvou žen (38). Islámská společnost podporuje ženy a dívky v tom, aby žily podle tradic tedy, aby se realizovaly v rámci rodiny a nehledaly své štěstí ve veřejném životě. Utvrzuje v nich názor, že emancipace pochází ze Západu a že je to jen cesta k tomu, jak se stát zavrženíhodnou pobehlici. Pravé muslimky si zaslouží být počestné, důstojné mladé dámy, jejichž život najde naplnění v roli manželky a matky (7). V Saúdské Arábii je zahalování žen přímo určené zákonem. Korán stanovuje povinnost žen se zahalovat, z veršů však jasně nevyplývá, kterých částí těla se to týká bezpodmínečně. Hovoří pouze o dodržování cudnosti v oblékání. Zeny zde nosí černý oděv tzv. abayu, šátek kryjící vlasy a většina i burku, která zakrývá obličej. Ty nej cudnější mají i dlouhé černé rukavice a černé podkolenky. Ovšem pod tímto černým hábitem nosí ženy většinou krásné a drahé modely, které však může obdivovat pouze zákonný manžel nebo pár přítelkyň v soukromí. Úsměvné je, že ve velkých moderních nákupních centrech vybírá i spodní prádlo pro svou ženu muž a manželka stojí opodál a trpělivě čeká, co manžel zakoupí. Islám je k ženám velmi přísný a zakazuje jakýkoliv sociální kontakt. Všechny instituce, ale i obchody, zdravotnická zařízení, restaurace, banky mají zřízeny pánské, dámské a rodinné sekce. Zeny většinou samy nic nevyřizují pouze v doprovodu svého muže popřípadě otce nebo dospělého syna. Na veřejnosti se musí vyvarovat jakéhokoliv kontaktu s cizím mužem, nesmí s ním mluvit, fyzický kontakt je naprosto nepřípustný, ba i oční kontakt s ním by byl klasifikován jako sexuální výzva (7). Další složitou kapitolou v životě arabských žen je cestování. Přísné zákony zakazují ženám řídit automobil, nesmí získat řidičský průkaz. Stejně tak je problém i s cestovním pasem, žena může cestovat pouze se svým manželem nebo s povolením od mužského zástupce své rodiny. Patologickým jevem je také fakt, že jakýkoliv obrázek ženy s odhalenými pažemi nebo nezahalenými vlasy v tiskovinách nebo časopisech, působí jako nežádoucí sexuální objekt a inkriminovaná místa musí být před prodejem začerněna fixem. 17 1.3.2 Vzdělání a zaměstnání Vzdělání v Saúdské Arábii je teoreticky dostupné všem, tedy chlapcům i dívkám. Vzhledem k raketovému růstu bohatství země, zde byla snaha o rychlé vymýcení negramotnosti a přiblížení se kultivovanému světu. Král Abdulaziz AI Saúd se snažil propagovat vzdělání v celé zemi. První universitu King Saúd Universizy založil v roce 1957. V dnešní době je v Saúdské Arábii přes padesát universit, vysokých škol a akademií, které navštěvuje přes 70 000 studentů, chlapců i dívek (33). Skutečná situace v oblasti vzdělání v Saúdské Arábii je však trochu odlišná. Podle Zharfbina, který ve své knize uvádí, že negramotnost žen je až 70%, zvláště u žen beduínskeho původu. Na vině jsou opět tradice. Dívky a mladé ženy jsou vychovávány a směrovány k rodinnému životu. Dobrá a správná manželka se musí umět pouze starat o domácnost, rodinu a především rodit a vychovávat děti. Vzdělání je tedy irelevantní a zbytečné. U arabských mužů převažuje názor, že vzdělané ženy by mohly číst rozmanitou literaturu a to by mohlo vyvolávat nežádoucí účinky. Ženám by se mohl zalíbit jiný styl života, o kterém by měly dostatek informací a mohly by přijít třeba s nápadem, že by se chtěly nějakým způsobem emancipovat. Tím by narušily staré a zaběhnuté tradice a především by mohly chtít měnit svůj způsob myšlení a jednání. V přímých důsledcích by to nejvíce postihlo muže, kteří jsou velmi patriotští a tyto změny by nikdy nepřipustili (44). Stejná situace je i v zaměstnanosti žen. Bohužel neexistuje dostupná statistika zaměstnaných žen v Saúdské Arábii, zřejmě proto, že se jedná o velmi malé procento a opět z pohledu saúdských mužů je práce žen nežádoucí. Pracující ženy pocházejí vesměs ze vzdělaných rodin a samy jsou inteligentní a studované např. lékařky, právničky, učitelky a manažerky. Pro zajímavost v této době se v Saúdské Arábii připravuje zákon, který umožní právničkám stanout před soudem a obhajovat. Dosud nebylo přípustné, aby se žena sama pohybovala ve společnosti mužů, byť to jsou vzdělaní a vážení soudci. Učitelky nesmí učit chlapce, ale pouze děvčata v dívčích školách. Lékařky léčí i saúdské pacienty - muže, ale musí být zahalené a nesmí zůstat s pacientem samy v ordinaci. Vždy je nutná přítomnost další ženy, např. sestry nebo manželky pacienta, lépe obou dvou. K pracovnímu poměru ženy musí vždy dát povolení manžel, u svobodných žen otec nebo dospělý bratr. Ženy pracují většinou v ženském kolektivu jako úřednice nebo asistentky. V poslední době stoupá počet 18 vystudovaných saúdských sester a porodních asistentek. Pracují zahalené a pouze u pacientek - žen. Problémem je, že nechtějí sloužit dvanáctihodinové služby, jsou pro ně dlouhé a namáhavé a ony nejsou zvyklé na tuto pracovní zátěž. Zeny nepracují v institucích, kde by se mohly setkávat s velkým množstvím mužů. V bankách, obchodech nebo úřadech pracují ve vedoucích pozicích saúdští muži a ostatní kolektiv je tvořen většinou cizinci ze zemí třetího světa např. Indie, Pákistánu, Súdánu, Bangladéše. Na rozdíl od žen jsou saúdští muži poměrně vzdělaní, a pokud pracují, zastávají významnější pozice. Téměř všichni mluví dobře anglicky a mají slušné vystupování. Je zde velký kontrast sociální kultury mezi muži a ženami. Saúdských žen se anglicky domluví jen malé procento, což je opět vyčleňuje z multikulturní společnosti, která v malé míře do Saúdské Arábie proniká. 1.3.3 Mezilidské a partnerské vztahy Mezilidské a partnerské vztahy jsou, tak jako ostatní aspekty běžného života, ovlivněny tradicemi a islámskou kulturou. Předškolní věk dětí je velmi svobodný. Chlapci i dívky si hrají dohromady a stýkají se neomezeně. Mají velmi uvolněnou výchovu a není nic zvláštního potkat početnou rodinu s malými dětmi třeba o půlnoci venku nebo v zábavním dětském podniku. Děti jsou velmi hlučné a neposedné, mohou dělat cokoliv a rodiče je nijak neomezují. V základní škole se vše mění a děti jsou rozděleny do chlapeckých a dívčích škol. Od této doby nastává trvalá separace pohlaví. Známkou dospělosti je u chlapce první poluce a u dívky první menstruace. Dívka se začne zahalovat a jedná se s ní jako se ženou. Bohužel většinou v tom aspektu, že je již možné ji provdat a není nutné, aby se dále vzdělávala a mnoho děvčat tak sotva dokončí základní školu. Naštěstí se posouvá hranice věku děvčat, kdy jsou provdána. V dnešní době je opravdu výjimkou nevěsta pod patnáct let. Nicméně záleží pouze na rodině, jak se k této záležitosti postaví. Chlapci a děvčata v pubertálním věku, stejně tak jako muži a ženy nesmí být v žádném kontaktu, jak již bylo popsáno výše. Za porušení tohoto nařízení jsou v Saúdské Arábii vysoké tresty nejen pro viníky, ale poznamenána je i rodina. Mladí lidé přesto hledají cestičky, jak se k sobě dostat. Na ulici nelze přehlédnout mladé 19 chlapce pokřikující z automobilu na děvčata a házející papírky s kontaktním číslem na mobilní telefon. Často stojí chlapec v supermarketu a několik metrů od něj dívka a telefonují si. Dalším velkým průlomem v této uzavřené zemi je internet, jež skýtá obrovské možnosti seznámení a i když se mladí nemohou vidět osobně, mohou spolu komunikovat (7). Přísná sexuální morálka podporuje frustraci mužů, kteří jsou často viděni, jak se vedou za ruce nebo se objímají. O homosexuálních vztazích, které jsou v islámských zemích zakázané, je možno pouze spekulovat. Nicméně objímající se dvojice, nebo dvojice mužů držící se za ruce jsou běžné a tolerované a nikoho nepřekvapují. 1.3.4 Manželství Manželství je v islámských zemích posvátná instituce. Člověk, ať muž nebo žena, pokud se neožení nebo nevdá, je považován společností za méněcenného. Povinností každé ženy i muže je mít děti a to co nejvíce. Korán a sunna řídí všechny aspekty každodenního života člověka přes rodinný a společenský život až po oblast osobní hygieny a intimních záležitostí. „Berte si za manželky ženy takové, které jsou vám příjemné. Berte si jeden druhého, ať vaše počty vzrostou" (19). Podle sunny muž, který se chce oženit (kvůli touze po sexuálním styku) musí mít dost peněz na oblečení, na zaplacení věna a na živobytí. Muž si má vybírat ženu uvedených charakteristik. Zena musí být zbožná, což je nej důležitější, dále inteligentní, dobrého charakteru a stavu, plodná, z dobré rodiny, panna a krásná. Je doporučeno, aby muž, který si chce vzít ženu, shlédl její obličej a ruce. Pokud není možné, aby ji viděl sám, může poslat spolehlivou ženu, aby se na ní podívala za něj, protože taková žena si pravděpodobně všimne více věcí, než on a může mu jí popsat, což je výjimka z nezákonnosti popisování žen muži, který není jejím příbuzným (16). Sňatky mezi muži a ženami jsou většinou předem domluvené. V Saúdské Arábii je nejvíce sňatků mezi bratranci a sestřenicemi. Často hned po porodu je potomek zaslíben sestře nebo švagrové pro jejich dítě. Tato domluva probíhá nezřídka již na porodním sále, kde příbuzní rodičku doprovází. Děti pak spolu vyrůstají a vědí, že se 20 v dospělosti vezmou a založí spolu rodinu. Dívka je však od puberty zahalena a chlapec ji uvidí až při svatebním obřadu. Domluvené sňatky mezi cizími probíhají podobně, řeší se hlavně výše věna a postavení manžela. Samotný svatební obřad probíhá zvlášť, takže všechny ženy se veselí odděleně od mužů v jiných prostorách. Tyto hostiny bývají velmi opulentní a honosné, ženy jsou výrazně nalíčené a v nejlepších modelech šatů. Nevěsta musí být nejkrásnější, zvláště pokud má tmavší pleť, musí být napudrovaná velmi světlým pudrem. Všechny ženy se snaží mít co nej světlejší odstín pleti, což je považováno za známku jakési urozenosti a vyššího společenského postavení. Používají velké množství bělících krémů a prostředků, jakož i kosmetických zákroků. Na cizince taková svatba v dámské společnosti působí úsměvně a trochu jako karneval. Novomanželé se setkají až večer před svatební nocí. V mnoha rodinách stále ještě platí rituál ranního ověřování panenství nevěsty pohledem na prostěradlo. V manželství je žena po vůli manželovi kdykoliv si to on přeje. Jak je opět psáno v sunně, muž se může dívat na svoji ženu (a opačně) včetně její nahoty, ačkoliv je považováno za nepřístojné, aby se muž nebo žena dívali na genitálie toho druhého. Přísně zakázáno je dotýkat se genitálií partnera, neboť ty jsou považovány za nečisté. Pohledu a dotyku zapovězená část těla je ta, která je mezi pupkem a koleny (16). 1.3.5 Mnohoženství Korán v islámských zemích povoluje mnohoženství. Muslim si může za určitých podmínek vzít až čtyři ženy. Má to však svá pravidla. Všechny manželky musí být ekonomicky stejně a dobře zajištěné, všem manželkám a rodinám musí manžel věnovat stejný čas. Sünna praví, že kdykoliv stráví muž noc s jednou ze svých žen, má povinnost strávit noc s ostatními a dát každé stejný čas. Když má manžel v úmyslu začít trávit čas se svými manželkami (po přestávce nebo jeho nepřítomnosti) musí losovat. Zena, jejíž los vytáhl, je první, se kterou stráví noc. Ve střídání jsou zahrnuty všechny, i během menstruace nebo poporodního krvácení, či během nemoci. Pokud chce muž vzít na cestu jednu ze svých žen, musí tak učinit losem (16). 21 Muž, který má ženu a chce se oženit podruhé musí požádat tuto svou manželku 0 povolení. Zena je však povinna mu svolení dát a jeho rozhodnutí akceptovat. Manželky by se měly k sobě chovat jako sestry a všechny děti jako rovnocenní sourozenci. V islámské kultuře je popisováno, že ženy berou mnohoženství jako samozřejmost a jsou s tím smířené, avšak realita je naprosto jiná. Časté jsou příběhy žen, které se ve dvaceti letech vdaly za stejně starého partnera a za dvacet let manželství mu porodily až deset potomků i více. Manžel je ve čtyřiceti letech zachovalý a zralý muž a manželka vypadá na šedesát let, vyčerpána neustálým plozením dětí a starostí o rodinu. A v tuto dobu se muž rozhodne oženit se znovu s dvacetiletou dívkou. Arabské ženy jsou stejně citlivé a emocionálně zranitelné jako všechny ostatní ženy. Mnoho jich končí v péči psychologů, psychiatrů, na medikamentech a někdy se dokonce pokusí i o sebevraždu. Mají pocit, že pro ně život končí, neboť jim nikdo nezaručí, že muž se bude chovat tak, jak se píše v Koránu a bohužel většinou mají pravdu. Dnešní mladá saúdská generace preferuje převážně monogamii. Mladí lidé jsou vzdělanější, mají přístup k informacím a vyznávají západní styl života. Změnu lze vidět hlavně u dívek, které jsou mnohem sebevědomější než jejich submisivní matky a babičky. 1.3.6 Rozvod V arabských zemích je oproti ostatnímu světu mnohem nižší procento rozvodovosti. Rozvedená žena má ve srovnání s ostatními ženami mnohem těžší pozici a složitější životní situaci. Často proto, že je finančně, ale i společensky závislá na manželovi. Arabské ženy více snáší ústrky a příkon v manželství a k rozvodu z jejich popudu dochází méně než ze strany muže. V této situaci se musí po rozvodu vracet ke své původní rodině, ale děti ze zákona zůstávají s otcem. Malé děti po dohodě s manželem mohou být s matkou, ale v určitém věku, nejpozději ve dvanácti letech, odcházejí k rodině otce. Záleží pouze na vůli manžela, zda dovolí styk matky s dětmi 1 v budoucnu. Pokud se k rozvodu rozhodne muž, je proces nesrovnatelně jednodušší. Stačí, aby manžel před institucí třikrát zapověděl manželku, a manželství je rozvedeno. Děti 22 mu jsou ponechány ve výchově vždy. V případě, že žena s rozvodem nesouhlasí, není jí to nic platné, rozvod je uskutečněn. Muž, který nechce dát k rozvodu souhlas, nikdy rozveden nebude. 1.3.7 Tresty, otroctví Korán je k ženám nekompromisní i v otázce trestů. Nabádá sice obě pohlaví ke vzájemné úctě, laskavosti a ohleduplnosti, ale za případné prohřešky má tresty pouze pro ženy. V sunně je psáno, že muž i žena mají povinnost se k sobě chovat laskavě. Je nezákonné, aby žena opustila dům bez svolení manžela, stejně tak nesmí vpustit do domu nikoho bez svolení manžela, ani příbuzného, natož cizího muže a zůstat s ním o samotě. Je také povinností ženy poslouchat svého manžela a umožnit mu úplný sexuální požitek ze své osoby. Není povinností ženy, aby muži sloužila, ale pokud tak činí, je to dobrý skutek. Jestliže žena poruší jednu z výše uvedených povinností, je označena za vzpurnou a potrestána. Nejdříve slovně napomenutím a ponaučením, pokud to není účinné, přestane s ní muž spát a když se žena nenapraví, může ji bít nebo udeřit. Avšak nesmí jí zlomit kosti nebo způsobit krvácení (16). Paradoxem je, že stovky let staré zákony jsou stále platné a záleží pouze na inteligenci a dobrém charakteru muže, zda se chová ke své ženě pěkně a tyto zákony jsou pro něj překonané. Není možné se o tomto tématu dozvědět více, je tabuizováno a i když je snadné rozpoznat na nemocničním lůžku takto „potrestanou" ženu, nikdo nic neřeší, jelikož je to pouze záležitost té ženy a jejího muže. Je smutné, že násilí se leckdy nevyhnou ani těhotné a rodící ženy. V Saúdské Arábii existuje doposud jistá forma otroctví, i když odlišná od té, kterou známe z historie. Jedná se většinou o velmi chudé ženy třetího světa, které se nechaly najmout na práci v saúdské rodině. Tyto služebné dřou celý den v domácnosti a starají se o velké množství dětí za mizivý plat. Nejenže zakusí šikanu a násilí od těchto na naše poměry nevychovaných dětí, ale v noci musí být často po vůli svému pánovi s tichým souhlasem jeho manželky. Cestovní pas je jím zabaven zaměstnavatelem, nemají peníze na cestu domů, a bohužel ani nikoho, kdo by jim 23 pomohl. I kdyby se obrátily na policii, je to bezpředmětné, protože ta by věřila pouze zaměstnavateli a situace poškozené by se ještě zhoršila. 1.3.8 Obřízka Korán se o obřízce nezmiňuje, je to starý rituální habit, který má původ v historických tradicích kmenů. Není to specialita islámského náboženství, ženská obřízka se prováděla v dávných dobách i u Křesťanů a Židů. Ženská genitální mutilace je rozdělena podle Světové zdravotnické organizace (WHO) do čtyř typů klasifikace: • typ I - Klitoridektomie je odstranění celého klitorisu nebo jeho části • typ II - Klitoridektomie a odstranění části nebo celých labia minora, většinou se neprovádí žádná sutura vzniklých poranění • typ III - Infibulace je nej radikálnější formou provedení obřízky, při této operaci se odstraní klitoris, labia minora a vnitřní část labia maiora, zbytek labia maiora se přiblíží k sobě tak, aby došlo ke srůstu defektu s ponecháním pouze malého otvoru o průměru 2 cm, kterým může odtékat moč nebo menstruační krev, typ III se nazývá také faraónská obřízka • typ IV - různé variace mutilace, Angurya řez je řez, kterým se vyřízne dívce několik týdnů po narození hymen, Gishiri řez je řez na zadní komisuře, který připomíná mediální episiotomii, užívá se zejména u nepostupujícího porodu a výsledkem je devastace hráze (29). V Saúdské Arábii se ženská obřízka neprovádí, ale vzhledem k velké migraci muslimů, zvláště ze severní Afriky není nijak výjimečné se s ní v této zemi setkat. Nejvíce obřezaných muslimek putuje ze Súdánu, kde je prevalence ženské obřízky 89% z toho je typ III v 85% a typ I v 15%. Další zastoupenou zemí je Egypt s 97% ženské obřízky téměř výhradně I. typu. Následuje Keňa s prevalencí 50%, typu I, II a III (6). 24 Súdánská žena, která pracovala na porodním sále jako úřednice matriky měla ženskou obřízku typ III. Uváděla, že pohlavní styk s manželem byl poměrně složitý, bez osobního prožitku, spíše bolestivý. Porodila dvakrát, oba porody byly vedeny operativně císařským řezem. Saúdští lékaři jsou ve svém rozhodování k indikacím císařského řezu u žen s touto diagnózou benevolentnější. 25 2 Zdravotnictví v Saúdské Arábii Saúdská Arábie zaznamenala v krátké době neuvěřitelný pokrok v oblasti zdravotnictví. Vzhledem ke svému bohatství z objevených nalezišť ropy si mohla dovolit vedení a poradenství nejlepších odborníků z oboru medicíny a ošetřovatelství z celého světa. Systém zdravotní péče v Saúdské Arábii může být klasifikován jako národní systém zdravotní péče, v němž vláda poskytuje služby zdravotní péče prostřednictvím několika vládních agentur. Ministerstvo zdravotnictví je hlavní vládní instituce pověřena poskytováním preventivní, léčebné a rehabilitační zdravotní péče pro obyvatelstvo království. Je odpovědné za řízení, plánování a financování zdravotní péče. Zavazuje se k celkovému dohledu nad nemocnicemi jím zřízenými, ale také nad zdravotní péčí v soukromém sektoru. Další instituce, které se podílejí na financování primární, sekundární a terciární péče bezpečnostních a ozbrojených složek jsou Ministerstvo obrany a letectva, Ministerstvo vnitra a Saúdskoarabské národní gardy. Ministerstvo školství poskytuje primární péči pro studenty a Ministerstvo práce a sociálních věcí se stará o mentálně retardované, hendikepované občany a sirotky. Vláda rovněž financuje řadu specializovaných národních nemocnic a výzkumných center. Na vědu a výzkum v oblasti zdravotnictví se věnuje velké množství finančních prostředků. Vzhledem ke své náročnosti musí tento výzkumný program být spolufinancován též soukromým sektorem. Zdravotnictví je financováno ze státního rozpočtu. Veřejné výdaje tvoří 80% a soukromé zdroje zbylých 20% z celkové sumy (4). 2.1 Rozsah zdravotní péče Zdravotní péče je v Saúdské Arábii pro všechny její obyvatele dostupná a bezplatná. Vzhledem k dobrému finančnímu zajištění je poskytována na velmi vysoké úrovni ve všech směrech. V centrech primární péče je tato péče cílena na prevenci nákaz a chorob. Zdravotní výchova a edukace obyvatelstva se zaměřuje na výuku a dodržování základních hygienických návyků, zvláště u lidí z venkova a beduínů. 26 Vzrůstá dostupnost kvalitní a sofistikované péče pro všechny třídy saúdského obyvatelstva. Moderní specializované nemocnice jsou soustředěny do velkých měst. Významně se podílí na efektivní léčbě komplikovaných diagnóz, rakoviny, transplantace a výzkumných programů. Neustále se rozšiřuje počet mateřských a prenatálních center, které se zaměřují na špičkovou léčbu neplodnosti, ultrazvukovou diagnostiku, prenatální screening a péči (4). 2.2 Systém zdravotnických zařízení Zvýšení přínosu soukromého sektoru v oblasti poskytování zdravotnických služeb má velký význam v celkovém hodnocení výsledků a úspěchů saúdského zdravotnictví. Míra růstu populace a úhrnné plodnosti v Saúdské Arábii je nej vyšší v Perském zálivu a patří mezi tři nej lepší na Blízkém východě. Mateřská úmrtnost je jedna z nej nižších v celém regionu. Kojenecká úmrtnost je společně s Kuvajtem naprosto nej nižší v oblasti Blízkého východu, ale ve srovnání s vyspělými státy světa je nad trendem. Pokud jde o úmrtnost dospělých ve srovnání se státy Perského zálivu, je úmrtnost dospělých vyšší než průměr okolních zemí (24). Saúdská Arábie se dokázala během relativně krátké doby vypořádat s mnoha problémy a nemocemi, které sužovaly všechny státy Blízkého východu. V roce 1990 Světová zdravotnická organizace (WHO) potvrdila, že Saúdská Arábie vymýtila karanténní choroby, choleru, mor a žlutou zimnici. Povinné očkování kojenců a malých dětí zavedené v roce 1986 a epidemický kontrolní systém usnadnily komunikaci o výskytu přenosných nemocí a přispěly k úspěšné eradikaci těchto chorob. Avšak poliomyelitis přetrvávala déle a byla eliminována až v roce 2000 (4). 27 3 Cesta české porodní asistentky do Saúdské Arábie Období po listopadové revoluci nabídlo obrovskou příležitost pro cestování a tím i poznávání nových kultur. Otevřelo další možnosti rozšiřování obzorů v práci sester a porodních asistentek. Multikulturní ošetřovatelství bylo v té době nepříliš známé, ale o to zajímavější pro určitou skupinu zdravotníků, kteří se rozhodli proniknout a uplatnit se v nových oblastech světa. Příležitost cestovat, pracovat a poznávat nové kultury světa je velká výzva, zvláště pro mladé zdravotnické pracovníky. Všechny nabyté zkušenosti mohou velmi dobře využít v celém svém dalším profesním životě. Stejně tak nové vědomosti mohou dobře zhodnotit po návratu domů ve svém dalším poskytování ošetřovatelské péče a v programu celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků. 3.1 Zprostředkovatelské agentury Na našem trhu působí v této době dvě agentury, které organizují pracovní kontrakty v zemích Blízkého východu. Jedná se o agentury Eurostaff a G5 plus, které hledají zdravotnické pracovníky pro práci v Saúdské Arábii, Spojených Arabských Emirátech, Bahrajnu a Kataru. Obě agentury mají dlouholetou tradici a vyznačují se dobrou a profesionální komunikací se svými klienty. Zajišťují podobné pracovní podmínky a seriózní jednání se smluvními nemocnicemi. K cestě do těchto zemí je nutno využít zprostředkovatelských agentur, protože např. Saúdská Arábie nejedná s klientem přímo, ale pouze přes agenturu. Zvláště pokud jde o ženy, musí je někdo zastupovat. Nicméně je to určitá výhoda, neboť klient často neví, jaké dokumenty a náležitosti bude druhá strana požadovat. Agentury se v rámci konkurenčního boje snaží o velkou profesionalitu a spokojenost klientů, dodržování a vyjednávání co nej výhodnějších podmínek pro klienta. Nabídka agentury: • možnost plynulého zdokonalení angličtiny přímo v nemocničním prostředí • práce v mezinárodním týmu • získání zkušenosti v práci s multikulturní komunitou 28 • zvýšení kvalifikace a upevnění pozice na mezinárodním trhu práce • kompletní příprava před odletem • certifikované kurzy odborné angličtiny • interkulturní trénink • kurz Basic live support (kurz neodkladné první pomoci) • možnost plynulého přechodu do dalších programů nabízených agenturou (3, 8). 3.2 Podmínky a nabídky zaměstnavatele Smluvní nemocnice si stanoví pracovní podmínky a nabídne je smluvní agentuře. Agentura má povinnost zajistit, aby každý vybraný klient splnil požadavky dané nemocnicí a prokázal vyžadované znalosti a zkušenosti. Podmínky účasti: • diagnostický test z angličtiny a osobní konzultace • angličtina na středně pokročilé úrovni, vykonání zkoušky ze zdravotnické angličtiny • vzdělání opravňující k výkonu povolání v České republice • registrace - osvědčující o povolení k výkonu povolání bez dohledu • minimální 1,5-2 roky praxe v oboru • motivace k získání mezinárodních pracovních zkušeností • osobní předpoklady • osobní pohovor se zástupci nemocnice nebo telefonický pohovor • pracovní kontrakt minimálně 1 rok 29 • lékařská prohlídka a povinná vyšetření Budoucí potencionální zaměstnavatel vyžaduje konkrétní podmínky k uzavření kontraktu, ale nabízí také výhody pro své zaměstnance. Nemocnice má zpravidla zájem o kvalitního pracovníka, a proto se snaží nabídnout zajímavé benefity. Výhody účasti: • zaměstnání ve vybraných specializovaných královských nemocnicích • minimální délka pracovního kontraktu 1 rok • minimální jazykové požadavky - středně pokročilá angličtina • atraktivní platové podmínky, 150% příplatky za přesčasy • možnost postupu na vyšší pozici již po 3 měsících • až dva měsíce dovolené • dvě zpáteční letenky do České republiky ročně • zdravotní pojištění • ubytování zdarma • sportovní vyžití zdarma • dotované stravné • transport do práce zdarma • pevná linka pro místní hovory zdarma • finanční bonusy za dokončený kontrakt • možnost rekontraktu po skončení kontraktu (3,8). 30 Saúdské nemocnice vyhledávají a nabízejí pracovní nabídky zdravotnickým pracovníkům ze zemí, které se osvědčily a se kterými mají dobré zkušenosti. Vesměs jsou to nemocnice na vysoké úrovni a kvalitně vybavené. Prostřednictvím agentur vyžadují po uchazeči o zaměstnání životopis, vyplnění osobního dotazníku, lékařského a profesního dotazníku (viz příloha A). Komunikace probíhá v anglickém jazyce. Všechny relevantní dokumenty musí být přeloženy do angličtiny a úředně ověřeny. Zkoušku z jazyka zpravidla nechtějí, předpokládají, že zájemce j e agenturou prověřen o znalosti jazyka a je schopen rozumět, komunikovat a psát v anglickém jazyku bez problému. Konečnou fází je osobní příjmový pohovor vedený pověřeným zástupcem nemocnice, který přicestuje do České republiky, neboje rozhovor veden telefonicky. Pokud uchazeč uspěl, je s ním podepsán předběžný pracovní kontrakt. 3.3 Military hospital Ryiadh Armed Forces Hospital (Military hospital) je výuková nemocnice, postavená v roce 1978. Nemocnice je spravována ministerstvem obrany a letectva. Systém řízení celé nemocnice je britský a řídí se příslušnými britskými standardy. Nemocnice leží v Ryjádu, hlavním městě Saúdské Arábie. Skládá se z hlavní budovy Building 100, Southwest Corner a nového Southwest Corner Extension. Nemocnice má 770 lůžek a zastupuje všechny běžné i specializované obory medicíny. Military hospital poskytuje hlavní část zdravotnických služeb zaměstnancům armády, vojákům a jejich rodinným příslušníkům. Zabezpečuje celou škálu diagnostických a léčebných metod pro pacienty od novorozenců až po seniory. Nemocnice má dobrou pověst nejen pro kvalitně poskytovanou ošetřovatelskou péči pacientům, ale i pro pořádání výročních sympozií a publikování vědeckých poznatků v renomovaných časopisech. Zdravotnické služby Ryiadh Armed Forces Hospital jsou na vysoké profesionální úrovni. Vedení nemocnice vyžaduje, aby kvalita poskytovaných služeb a celkové provozní standardy splnily normy Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) (35). 31 3.4 Pracovní podmínky a kontrakt K podepsání konečného pracovního kontraktu dochází až na půdě príslušné nemocnice. Předchází mu opětovné vyplnění všech dotazníků a profesních listů. I když uchazeč přiváží kompletní zdravotnickou dokumentaci, je nucen podrobit se nové lékařské prohlídce včetně odběru krevních vzorků a vyšetření. Přesné pracovní podmínky jsou specifikovány v konečném kontraktu. Jedná se o pracovní zařazení, oddělení, kam bude zdravotník umístěn, počet hodin odpracovaných týdně, délka směn, podmínky k čerpání dovolené, podmínky a hrazení pracovní neschopnosti a zaměstnanecké benefity. Kontrakt bývá zpravidla dvouletý a po jeho uplynutí je možnost podepsat nový. Za každý odpracovaný rok obdrží zaměstnanec bonus ve výši jednoho měsíčního platu. Pracovní týden má 44 hodin, směny jsou dvanáctihodinové a během nich jsou dvě placené 30 minutové přestávky na jídlo a odpočinek. Přesčasové hodiny jsou placeny 150% příplatkem a zaměstnanec se sám rozhodne, zdaje chce sloužit. Nárok na první dovolenou nastává po odpracování šesti měsíců, celkový počet dní dovolené za rok je 49. Zaměstnanec má placené dvě zpáteční letenky do České republiky. Pracovní neschopnost je hrazená v plné výši a vystavuje se běžně na tři dny maximálně. Nemocnice zajišťuje kompletní zdravotní pojištění, ale nevztahuje se na dentální péči, je hrazeno pouze pohotovostní zubní ošetření. Zaměstnavatel platí ubytování včetně energií, vody a místních hovorů z pevné linky. Sestry nebo porodní asistentky mají k dispozici samostatné pokoje s příslušenstvím ve velkém bytě. Pokud zdravotníci bydlí mimo areál nemocnice, je jim zajištěna a placena doprava do práce. K rekreaci zaměstnanců slouží plavecké bazény, posilovna a sauna. Rekreační centrum je součástí areálu nemocnice a pořádá výlety po městě a okolí. Vseje bezplatné. Pracovní oblečení je jednotné pro celou nemocnici a po každém ukončeném roce vzniká nárok na dvě nové uniformy. 3.5 Základní orientace Po příjezdu a podepsání konečného kontraktu musí zdravotník absolvovat základní orientaci. Ta probíhá zpravidla jeden týden od 8 hodin ráno do 17 hodin odpoledne. Začíná se přednáškami o kultuře země, kulturních rozdílech, náboženství, 32 právech pacientů a protipožárním školením. Následné lekce se týkají managementu nemocnice a jeho fungování, včetně prohlídky nej důležitějších oddělení a administrativních budov. Dále jsou již prezentovány odborné přednášky jako lekce o tišení bolesti, diabetes mellitus, péče o intravenózni kanyly a centrální žilní vstupy, kardiopulmonální resuscitace, základní fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a výsledky, péče o pacienty s respiračními chorobami a péče o rány. Jeden velký blok je věnován přednáškám o ošetřovatelské dokumentaci, kontrole léků a narkotik, aseptických technikách, ochranných pomůckách, manipulaci a transportu pacientů. Další lekce je o práci s počítačem, názorné ukázky a praktická hodina k zvládnutí nemocniční internetové sítě. Orientace končí dvoudenními zkouškami a největší důraz se klade na zkoušku z kardiopulmonální resuscitace a z lekce o medikamentech (viz příloha B). Po absolvování základní orientace nastupuje sestra nebo porodní asistentka na nové pracoviště určené kontraktem. Na oddělení je porodní asistentce přidělena školitelka, která sejí věnuje a dohlíží na její práci. Orientace s preceptorkou trvá jeden měsíc, porodní asistentka chodí do jejích služeb a pod dohledem provádí ošetřovatelskou péči a příslušné výkony. Na konci orientace napíší obě na sebe navzájem hodnocení pro vrchní sestru a vedení nemocnice. 3.6 Celoživotní vzdělávací systém v Military hospital Nemocnice Military hospital má samostatné vzdělávací středisko s výukovými učebnami a přednáškovými sály. Zaměstnává kvalifikované zdravotnické pracovníky, kteří se věnují celoživotnímu vzdělávání sester, porodních asistentek, fyzioterapeutů, laborantů, ale i lékařů. Pracovníci vzdělávacího centra připravují a prezentují přednášky a výukové lekce. Na každé oddělení je dodán harmonogram chystaných výukových akcí na následující měsíc. Zdravotnický pracovník má povinnost absolvovat určitý počet přednášek ročně a je jen na něm, na jaké lekce se přihlásí. Existuje však seznam povinných přednášek, které je nutno opakovaně navštěvovat například kardiopulmonální resuscitaci jednou za dva roky. Všechny povinné i nepovinné lekce jsou bezplatné a naopak zaměstnavatel 33 hradí mzdu za počet hodín strávených na přednášce. Na konci každé vzdělávací akce je písemný test a po jeho úspěšném vykonaní zdravotník obdrží certifikát ohodnocený příslušným počtem kreditních bodů pro registraci (viz příloha C). Odborníci výukového centra se podílí na vypracování standardů pro výkony v ošetřovatelské péči. Kterákoliv sestra nebo porodní asistentka z provozu se může účastnit přípravy nových standardů přímo jejich vytvářením nebo nápadem či připomínkou. Military hospital je kvalitní výuková nemocnice, která pořádá nejen konference pro sestry a porodní asistentky, ale také symposia na mezinárodní úrovni s účastí špičkových odborníků z celého světa. Prezentují se zde nejnovější poznatky a výsledky studií z různých oborů medicíny. Sestry a porodní asistentky platí za návštěvu těchto akcí pouze symbolické vstupné a za třídenní symposium obdrží 16 kreditních bodů do programu celoživotního vzdělávání ( viz příloha D). 3.7 Omezení odlišnou kulturou Saúdská Arábie je teokratická země, kde náboženství určuje a řídí každodenní život. Cizinec si musí zvykat na celou řadu přikázání a omezení, která je nutno dodržovat a akceptovat. Zvláště pro ženy z vyspělých zemí není adaptace na nové prostředí jednoduchá. První velké překvapení nastává po příjezdu do země již na letišti, kde je ženám zabaven pas a nesmí samy prostory letiště opustit. Pověřený zástupce nemocnice je vyzvedne a odveze do areálu nemocnice. Namísto pasuje všem cizincům vydán místní doklad tzv. Iqama, kterou se nadále prokazují. Pouze na cestu domů nebo na dovolenou je pas vyměněn za Iqamu. Jako všechny ženy v Saúdské Arábii, stejně tak i cizinky musí povinně nosit abayu. Vlasy si halit nemusí a burku nenosí. Může se stát, že ve velkých odchodní ch centrech potká cizinka mutawu, což je zástupce náboženské policie, a ten ji bude nutit zakrýt si vlasy. Je lépe mu vyhovět a přehodit si šátek volně přes hlavu. Tito mutawové jsou většinou vzteklí mužíci, oblečení stejně jako ostatní Arabové, jen jejich kalhoty jsou kratší nad kotníky a mají henou obarvené dlouhé vousy. Dnes napadají pouze 34 slovně, ale pamětníci dokládají, že mutawa měl právo ženu i cizinku udeřit holí, pokud se mu zdálo její chování nebo oblečení nemravné (32). Pro všechny cizince platí také zákaz jakéhokoliv sociálního kontaktu s opačným pohlavím na veřejnosti, pokud nejsou manželé. Cizinci si na to těžko zvykají a musí být ostražití, neboť si často neuvědomí, že když se potká muž se ženou na ulici, nesmí se spolu zastavit a přátelsky si popovídat. Stejné je to i při cestování automobilem. Muž a žena, jestliže nejsou manželé, spolu nesmí jet jedním autem. Hrozí jim trest a paradoxně je to opět žena, která může být za tento přestupek uvězněna pro prostituci. Opakovaně se takový incident stal a žena byla potrestána a vyhoštěna ze země. Naštěstí existují tzv. compoundy, jsou to velké bloky domů, obehnané vysokou zdí, kde žijí jen cizinci a Arabové do nich nemají přístup. Zde se pořádají různé kulturní akce a oslavy a všichni se mohou bavit společně, společně se koupat, hrát sportovní hry a žít běžný společenský život jako doma. Hromadná doprava ve městech nefunguje, k přepravě se používají taxi a žena vždy sedí vzadu. Na doporučení přátel lze sehnat spolehlivého řidiče taxi, který je cizinci k dispozici vždy, ve dne i v noci. Většinou jsou z Libanonu nebo Pákistánu, se saúdskými řidiči cizinci jezdit nechtějí, nevěří jim a řada řidičů ani neumí anglicky. Cizinka nemá v Saúdské Arábii právo řídit automobil. Železniční dopřávaje na dobré úrovni, má rozdělené vagóny pro muže, ženy a rodiny. V letadlech při mezinárodních letech se neřeší, zda muž sedí vedle ženy, nejsou zde rozdělené sekce. Ponižující jsou také prohlídky zavazadel na letišti. Obsluha prohledá celý obsah kufru a zabaví k přezkoumání všechny CD romy z důvodu pašování pornografie, časopisy, jestliže jsou v nich fotky žen s odhalenými vlasy, pažemi nebo výstřihy na šatech. Nesmí se vozit alkohol a výrobky z vepřového masa. V mnoha institucích, restauracích, bankách a nemocničních čekárnách jsou rozděleny prostory pro muže, ženy a rodiny, na což si cizinec musí zvyknout, aby se nedostal do problémů. V ZOO, muzeích, veřejných knihovnách j sou určeny návštěvní hodiny zvlášť pro ženy a muže. Děti do deseti let mohou s kterýmkoliv rodičem dle určené doby (36). 35 Odlišnosti kultury se projevují i na pracovišti. I mezi saúdskými lékaři jsou mutawové, muži i ženy, kteří dohlíží, aby nebyly porušeny islámské zákony. Vyloučen je jakýkoliv fyzický kontakt s mužem - lékařem, byť by se jednalo o nevinný dotyk ruky k upoutání pozornosti. Cizincům toto činí potíže, protože v evropské kultuře je to běžné. Mutawa se ženě nikdy nepodívá přímo do očí, porodní asistentka referuje 0 zdravotním stavu pacientky a lékař - mutawa se dívá jinam, což působí zprvu až nevychovaně. Problémy mohou být i s oblečením na oddělení. Porodní asistentky z Jižní Afriky, které jsou stavbou těla plnější a uniformy je obepínaly a zdůrazňovaly jejich křivky, byly nuceny si na popud lékařky - mutawy oblečení vyměnit za větší. Islám netoleruje žádné jiné náboženství. Je zakázáno nosit symboly křesťanství a slavit jakékoliv křesťanské svátky, zvláště vánoce. V době těchto svátků kontroluje mutawa i oddělení, jestli někde není nějaký symbol vánoc, např. svíčka, obrázek nebo andělíček. Nicméně mnoho saúdských spolupracovníků potají a šeptem přeje cizincům „Merry Christmas". Další důležitou skutečností je přísný zákaz fotografování a natáčení kamerou na veřejnosti. Cizinec se musí důkladně přesvědčit, že v okolí objektu, který chce zdokumentovat, nejsou žádní domorodci. Pokud chce fotografovat saúdské muže, je třeba je požádat o svolení, aby se vyhnul problémům. Saúdské ženy nesmí ani oslovit, natož fotografovat, i když jsou zpravidla úplně zahalené. Saúdská Arábie je nej ortodoxnější muslimská země, a proto může být 1 nebezpečná pro cizince, který není seznámen s jejími pravidly. Platí doporučení, nahlásit se okamžitě po příjezdu na ambasádu své země, jež se o jedince v případě problémů může postarat a pomoci mu. Česká ambasáda začala působit v Saúdské Arábii na přelomu roku 2002 a 2003. Bohužel zpočátku své činnosti neměla o české občany žádný zájem. Na jaře 2003 začala válka v Iráku. Na protest proti saúdskoarabské politice, která podporovala vojenskou intervenci USA do Iráku, docházelo k mnoha teroristickým útokům na cizince v Rijádu. Všechny příslušné ambasády pravidelně kontaktovaly a informovaly své občany o nebezpečných lokalitách nebo o doporučeném zákazu vycházení. Bohužel česká ambasáda mlčela. Občané naší země museli požádat americkou a britskou ambasádu o zasílání těchto varovných listů a obě ambasády bez problémů vyhověly. Situace v Ryjádu se stabilizovala a od roku 2004 nejsou 36 zaznamenány žádné teroristické útoky. V této době je činnost české ambasády velmi dobrá, o své občany se stará a dokonce pro ně pořádá různá setkání a výlety. 37 4 Multikulturní ošetřovatelství Leiningerová definuje transkulturní ošetřovatelství: „Formální oblast studia a praxe ošetřovatelství je zaměřena na podrobnou holistickou kulturní péči, zdraví a znaky chorob jednotlivců nebo skupin a respektování rozdílných a společných znaků v kulturních hodnotách, vírách a praktikách" (40, s. 27). Koncept multikulturalisrnu vznikl ve světě v 60. a 70. letech 20. století. Předpokládá uchování kulturní identity migrantů. V jenom státě (nebo na určitém území) žije vedle sebe několik představitelů (skupin) různých kultur, která je plně zachována, jinými občany (skupinami) respektována a tolerována. Takže určité etnické, kulturní skupiny jsou homogenní, nepřebírají prvky jiných kultur, zároveň jim není odjímána jejich kultura. V podmínkách globalizace a vysoké mobility je těžké, zachovat tyto homogenní skupiny, aniž by byly ovlivněny děním v zemi, názory, postoji a sociokulturním prostředním. Koncept transkulturalismu mnohdy navazuje na fázi multikulturalismu, avšak nyní dochází k tomu, že se jednotlivé kultury mísí, vzájemně ovlivňují, přebírají do své kultury prvky kultur jiných. Jde o interakci mezi příslušníky majoritní a minoritních společností a skupin. Transkulturnímu procesu se nelze v době migrace vyhnout (42). Transkulturní ošetřovatelství je moderní přístup současné ošetřovatelské praxe, který je v souladu s holistickým pojetím člověka-pacienta. Citlivě detekuje veškeré jeho potřeby a napomáhá sestře v profesionálním plnění ošetřovatelské péče s přihlédnutím ke všem jejím specifikům (30). Reagování na zdraví a nemoc není záležitost pouze biomedicíncká, ale i psychosociální, kulturní, etnická a náboženská. Práce s duchovními tématy je stejně důležitá, jako léčení samo. I když s cizincem zdravotničtí pracovníci komunikují stejným jazykem, neuvědomují si odlišnosti v kulturním, etnickém pohledu klienta či nemocného. Tomu je potřeba se postupně naučit, najít pochopení pro cizince, kteří se dostaví do zdravotnického zařízení, přijímat jeho názory a postoje (17). 38 4.1 Multikulturní kolektiv V oblasti zdravotnictví na významu nabývá vzájemná interakce mezi zdravotníkem a pacientem (jeho rodinou, komunitou). Důležité je hledání společných nebo blízkých kulturních hodnot, od kterých je možné vyjít při budování vzájemných vztahů respektu, důvěry, tolerance a porozumění a které poskytnou základnu také pro řešení zdravotních a sociálních problémů pacienta/klienta. Úkolem zdravotníka je diagnostikovat, léčit, pečovat, chápat, pomáhat, podporovat, edukovat, ne soudit. Vždy je nutno posuzovat pacienty a situace individuálně, ne generalizovat. Profesionální chování sestry je charakterizované jako adaptivní, zatímco chování klienta může být i expresivní. Pro každého zdravotnického pracovníka je výhodné, pokud ovládá cizí jazyky, ale je nutné poznat a respektovat také konvence, rituály, zvyky, tzn. komunikační etiketu jiných kultur a národností (13). Kulturní kompetentnost je výchovně vzdělávací proces, který vede k získání transkulturní kompetence, je realizován ve třech rovinách: • sebeanalýza (uvědomění si své vlastní identity a příslušnosti, hodnot, tradic) • vzdělávání (sociologie, kulturní antropologie, filosofie, transkulturní ošetřovatelství) • zkušenost (ve vlastní zemi i v cizině, v rámci profese, v občanském životě, při cestování, zahraničních pobytech a stážích) (39). V multikulturní společnosti v dnešní době již není vzácností i multikulturní kolektiv zdravotnických pracovníků. Ve vyspělých západních zemích často pracují v nemocnicích lidé různých kultur. Stejně tak i v některých ekonomicky bohatých oblastech Blízkého východu jsou zaměstnáváni zdravotničtí pracovníci z celého světa. Důvodem je především nedostatek vzdělaných zdravotníků, kteří mohou poskytovat kvalitní ošetřovatelskou péči. 39 V Saúdské Arábii je nej větší procentuální zastoupení zdravotnických pracovníků z Asie, především z Filipín, Malajsie a Indie, dále z Jižní Afriky. Nevelké zastoupení mají sestry z Velké Británie, Nového Zélandu, Austrálie a z České a Slovenské republiky. Vzhledem k multikulturní komunitě je na pracovišti povoleno komunikovat pouze anglickým jazykem a arabsky. Přestupky proti tomuto příkazu jsou postihovány, neboť působí velmi neprofesionálne ve vztahu k ostatním spolupracovníkům i pacientům. Ve vzdělávacím centru působí skupina vyškolených odborníků, kteří se zaměřují na vzdělávání zdravotnických pracovníků v multikulturní péči a komunikaci. Zdravotničtí profesionálové nabývají vzděláváním v oblasti kultur větší rozlišovací schopnost a citlivost k etnickým, kulturním a sociálním specifikům, schopnost lépe rozlišovat jevy etnicky, kulturně determinované od sociálně patologických jevů, vyšší profesionální jistotu v péči o lidi jiné kultury, etnika či sociální vrstvy, umění lépe komunikovat a být citlivější a obratnější i v oblasti nonverbální komunikace a paralingvištiky a vlastní osobnostní růst a rozvoj lidství (39). Multikulturní komunikace ulehčuje sociální interakci a vzájemné porozumění příslušníků jiných kultur, přičemž nejde pouze o uplatnění cizího jazyka, ale také o znalost projevů neverbální komunikace a respektování komunikační etikety. Efektivní je tehdy, když účastníci navzájem pochopí význam odevzdávané informace (13). Transkulturní ošetřovatelská péče vyžaduje od sester schopnost posuzovat stav tělesného, psychického, sociálního a duševního zdraví, jejich specifika vzhledem k sociálním a kulturním hodnotám a normám příslušníků odlišné kultury, diagnostikovat problémy, potřeby a stav jednotlivců a skupin, plánovat, realizovat a hodnotit poskytovanou komplexní ošetřovatelskou péči o jedince a skupiny s jinou kulturou a s jinými sociálními podmínkami (5). Pro zvládnutí diagnosticko - terapeutického procesu a ošetřovatelské péče je nutno respektovat zvláštnosti dané komunity a volit vhodné komunikační techniky tak, aby byla péče kvalitně realizována (43). 40 4.2 Překonaná paradigmata Překonaná paradigmata (mýty) v přístupu k péči o pacienty jiných etnik a kultur: • není třeba přizpůsobovat péči nebo léčebné procedury tak, abychom do nich zahrnuli i kulturní odlišnosti, protože osoba se zdravým rozumem a inteligencí se může přizpůsobit • problémy minorit mohou být vhodně řešeny těmi, kteří jsou vyloženě připraveni je rozpoznat anebo těmi, kteří jsou členy té samé minority • profesionální chápání znalostí a dovedností je neefektivní (nevyplácí se individuální přístup), tito pacienti mají malé, špatné verbální dovednosti a nespolupracují nebo setrvávají na bezprostředních rozhodnutích a jsou rezistentní ke změnám • znamená zavádění předsudků a diskriminace (39). 4.3 Pojmy multikulturní péče Termín etnikum pochází z antické řečtiny, v níž ethnos znamenal kmen, rasa, národ, latinský termín ethnicus je pohan, pohanský. Teorie o etnické diferenciaci lidstva má staré kořeny. V západoevropské tradici znamená kulturně diferencované skupiny lidí. Těmito termíny se často označuje také národ, národnost, národnostní menšina, kmen, ale to není přesné. Etnická skupina je společenství, v němž je účast dána narozením do této skupiny a členové mají pocit sounáležitosti. Jde o označení historicky vzniklé sociální skupiny, sociálního celku se společnými a specifickými etnickými rysy. Těmi jsou zpravidla rysy jazykové, kulturní, náboženské, barva pokožky, národní nebo geografický původ předků atd. V etnických skupinách jsou udržovány stálé, jednou provždy dané a osvědčené způsoby existence skupin. Etnická skupina si udržuje a předává dál své kulturní a sociální dědictví dalším generacím (42). Národ vymezuje jevy vzájemně historicky, kulturně, ekonomicky a sociálně diferencované. Z toho vyplývá nejednotnost a určitá možnost sporu při vymezení 41 národa. Národ je osobité a vědomé kulturní a politické společenství, na jehož utváření mají největší vliv společné dějiny a společné území. Kultura byla od pradávna součástí každé lidské komunity. Např. specifická gesta, způsob komunikace či jiné vyjadřovací prostředky, způsoby oblékání, stravování, specifické potraviny a jejich příprava, životní styl, návyky a zlozvyky jsou typické pro konkrétní skupinu jedinců. Kulturní rozmanitost je jedním z ústředních znaků lidského života. Samotný pojem kultura má mnoho charakteristik. Etymologický původ slova je v latinském colo, colere a byl původně spojován s obděláváním zemědělské půdy (agri cultura). Kulturní vzory jsou naučená a závazná schémata projednání v určitých situacích. Objektivně vystupují jako obyčeje, mravy, zákony, tabu. Sociologie chápe kulturní vzorec jako systém forem chování, hodnot a norem, charakteristický pro danou společnost, který je obecně přijímán, napodobován, vstupuje do procesu socializace jedinců, reprodukuje se v kulturních výtvorech a stabilizuje se ve zvycích a obyčejích (17). Kulturní šok představuje pocity dezorientace a stresu, jež zakouší lidé vstupující do neznámého kulturního prostředí. Je způsoben zejména nečekanými, překvapujícími zjištěními, která vyplývají z kontaktu s neznámou kulturou. Kulturní šok má tři fáze: První fází, navazující na období cestovních příprav, těšení a očekávání, je nekritické nadšení cizí kulturou. Po příjezdu do vysněné exotické země, ve srovnání s domácím světem, vše jedinci připadá nové, fantasticky barevné, zajímavé, voňavé a skvělé. Domorodci se zdají mnohem otevřenější, přátelštější a srdečnější než všichni ti studení a nudní lidé doma. Druhou fází kulturního šoku je vystřízlivění, frustrace a deprese. Zatímco v předcházející fázi člověk viděl jen kladné stránky cizího světa, teď se to zrcadlově otočí a začne se mu zdát, že cizí kultuře vůbec nerozumí, že je na ulici špína, domorodci se mohou zdát hloupí, záludní a zlí a neustále se ho snaží okrást. Slabší povahy se 42 uzavírají do sebe, propadají depresi, urychleně kupují letenky a odjíždí domů, i když původně plánovaly mnohem delší pobyt. Psychická krize za pár dní přejde a teprve ve třetí fázi, po odeznění kulturního šoku, jedinec uvidí svět kolem sebe takový, jaký opravdu je. Musí být ale připraven na to, že po návratu domů prožije všechny fáze kulturního šoku znovu. Tentokrát ho ale bude střídavě fascinovat a štvát vlastní kultura a bude se mu stýskat po cizině a jejích obyvatelích (42). 4.4 Multikulturní ošetřovatelský model podle M. Leiningerové Jedním z nejlépe propracovaných multikulturních modelů v ošetřovatelství je model M. Leiningerové, který je vhodně využíván k poskytování kvalitní a profesionální péče. Lze jej využít univerzálně, tzn. nejen pro ošetřovatelskou péči etnických minorit v majoritní společnosti, ale i v pozici, kdy zdravotnický personál je tvořen jinými kulturními menšinami a ošetřuje majoritní skupinu. Cílem je poskytnout lidem rozdílných kultur kulturně specifickou a všestrannou péči v podpoře zdraví, blaha, nebo jim pomáhat čelit nepříznivým lidským okolnostem, těžkostem a smrti, kulturně vhodnými způsoby (39). 4.4.1 Madeleine Leiningerová Profesorka Leiningerová získala základní ošetřovatelské vzdělání v roce 1948 v Denveru. Dále pokračovala v bakalářském a magisterském studiu na universitě ve Washingtonu. V roce 1960 poprvé definovala termín transkulturní ošetřovatelství. Své doktorandské studium zaměřené na kulturní a sociální antropologii dokončila v roce 1965. Studiu transkulturního ošetřovatelství se věnovala celý svůj profesní život. Hostovala a přednášela na 48 amerických a zahraničních univerzitách. V roce 1973 založila Katedru transkulturního ošetřovatelství na School of Nursing ve Washingtonu (28). 43 4.4.2 Vznik teorie Madeleine Leiningerová svoji teorii nazvala teorií kulturní péče založené na různorodosti a všestrannosti. Myslí tím poznaní, pochopení a využívání společných a rozdílných znaků kultur při poskytování ošetřovatelské péče. Tato teorie tvoří základ transkulturního ošetřovatelství (39). Teorií kulturně diverzifikované a univerzální péče se začala zabývat v padesátých letech 20. století. Studovala vliv kultury na chování jedince ve zdraví a nemoci. Zájem o vliv kultury na ošetřovatelství iniciovaly M. Leiningerovou její vlastní zkušenosti ze sesterské praxe. Ty souvisely s mnohonárodnostní, etnickou rozdílností a migrací obyvatelstva. Všímala si odlišného chování příslušníků jednotlivých národností a etnik. Uvědomila si, že kultura má značný vliv na životní styl, ale také na ošetřovatelskou péči (28). V šedesátých letech Leiningerová poprvé použila termín transkulturní ošetřovatelství a v tomto období také realizovala svůj první výzkum v Papue-Nové Guinei. Leiningerová ve své práci vycházela z dvou disciplín: ošetřovatelství a antropologie. Zastává názor, že lidé mají právo mít vlastní kulturní hodnoty, víru a potřeby. Sestry pokud chtějí svým klientům poskytovat kvalitní službu, měly by jim poskytovat takovou péči, která bude toto právo respektovat (40). Sestry musí ukázat, že respektují pacientovy hodnoty, názory a zvyky. V opačném případě si může pacient vysvětlovat jejich přístup jako opovržlivý, bez jakékoliv úcty (20). Myšlenka transkulturního ošetřovatelství se začala realizovat v praxi a nastal její rozmach i mimo území USA (39). 4.4.3 Metaparadigma ošetřovatelství podle Leiningerová Jednotlivé ošetřovatelské koncepce a teorie se mezi sebou liší pohledem na čtyři základní komponenty ošetřovatelství: osoba (jedinec, společenství), prostředí, zdraví a ošetřovatelství. Tyto pojmy vymezují metaparadigma oboru ošetřovatelství. Obsahové 44 pojímání těchto kategorií a vztahy mezi mini jsou předmětem paradigmatu tohoto oboru, tedy jeho koncepčních modelů a teorií (40). Osoba je vnímána jako holistická bytost ovlivněná sociálním pozadím. Společenská struktura, pohled na svět a hodnoty lidí se transkulturně odlišují. Klienti z rozdílných kultur vnímají zdraví, chorobu, péči, léčbu, závislost a nezávislost různě. Prostředí je nutno posuzovat jako vzájemně související a vzájemně závislý systém společnosti, která se skládá z politického, ekonomického, sociálního a vzdělávacího, technického, náboženského a kulturního systému. Zdraví je stav pohody, který odráží schopnost jedinců nebo skupin lidí vykonávat jejich denní činnosti kulturně vyjádřenými, užitečnými a vzorovými způsoby. Vnímání zdraví a choroby je kulturně podmíněné a proto nemůže být univerzálně definováno. Světonázor, sociální struktura a víra ovlivňují vnímání zdraví do takové míry, že je nemožné je od sebe oddělovat. Ošetřovatelství je transkulturní profesí a vědní disciplínou, která poskytuje péči osobám různých kultur. Zaměřuje se na podporu, udržování zdravého jednání nebo zotavení se z nemoci či na pečování o ty, kteří se o sebe nemohou či nechtějí starat a doprovázení umírajících a jejich rodin kulturně shodným způsobem (28). Multikultura ve zdravotnictví je dnešní realita, a to nejen u příjemců zdravotní péče, ale také u jejich poskytovatelů. Nanejvýš důležitá a potřebná je tolerance a vzájemné pochopení, empatie a pomoc mezi příslušníky různých národů (21). 4.4.4 Popis modelu vycházejícího slunce Teorie transkulturního ošetřovatelství je také známá pod označením Model vycházejícího slunce (Sunrise model). Tento název dostala podle schématu, ve kterém Leiningerová vizuálně znázornila svoje ideje a který představuje jednotlivé složky této teorie: 45 1. Rozměr kulturní a sociální struktury Sociokulturní kontext je znázorněn jednotlivými paprsky slunce, které reprezentují technologické, náboženské a filozofické, politické a právní, ekonomické, vzdělávací, rodinné faktory, kulturní hodnoty a životní styl. Všechny tyto faktory jsou vzájemně propojené a jejich vliv na jedince nelze chápat odděleně. Jednotlivé paprsky slunce jsou ve vzájemné souvislosti s jádrem slunce, které je tvořené: znaky, modely, praktikami péče a zdravím. Všechny faktory tak ovlivňují vnímání zdraví a choroby, jako také způsob péče, které jedinec využívá. 2. Systém péče Leiningerová rozlišuje dva systémy péče: tradiční a profesionální. Tradiční systém se vztahuje na způsoby péče, které jsou praktikované příslušníky subkultury. Nazývá ho též lidovým nebo laickým systémem a charakterizuje ho jako kulturně naučené a přenesené názory, poznatky a zručnost vlastních lidí, které využívají při zabezpečení nebo podpoře činností jedinců, skupin nebo institucí. Profesionální systém představuje formálně naučenou a přenesenou profesionální péči. Je to systém, který převládá v profesionálních institucích, kde pracují zaměstnanci různých povolání. Tento systém prezentuje názory velkých etnik, majoritní části obyvatelstva, tedy lidí z venku, ne z nitra subkultury. Příslušníky tohoto systému jsou i sestry (40). Sestry by měly poznat kromě formálních i tradiční způsoby péče, aby mohly poskytovat profesionální péči i pacientům, kteří pocházejí z jiné kultury, než jsou ony samy (28). 3. Typy péče Péče tvoří u Leiningerové centrum ošetřovatelských aktivit. Je to základní a ústřední sjednocující vládnoucí dominanta charakterizující ošetřovatelství. Leiningerová rozlišuje mezi pojmy péče (care) a starání se - ošetřování (caring). Starání se charakterizuje jako naučené a přenesené kulturní způsoby asistence, podpory a pomoci lidem nemocným, zdravým nebo umírajícím, starání se představuje vlastní 46 ošetřovatelské akce a aktivity, které jsou konkrétním vyjádřením fenoménu péče. Starání se považuje za znak, který dělá ošetřovatelství profesí. Kulturně shodná péče se podle Leiningerové může realizovat třemi způsoby v závislosti od toho, v jakém stavu se klient nachází, které jsou jeho hlavní problémy a potřeby. 1. Kulturní péče pomáhající uchovávat nebo získávat zdraví Tento typ péče zahrnuje podporu, která prostřednictvím profesionální činnosti pomáhá lidem jednotlivých kultur uchovávat jejich pohodu, zotavit se z těžkostí nebo čelit postižení nebo smrti. Zdravým pomáhají sestry pomocí podpůrných aktivit, nemocným pomáhají se zotavit z jejich těžkostí. 2. Kulturní péče umožňující adaptaci Tato péče v sobě skrývá všechny intervence, které pomáhají klientovi adaptovat se na nové kulturní způsoby péče. Sestry asistují klientovi při jeho přizpůsobování se novým životním rolím (například roli matky), nepříznivé události (úmrtí člena rodiny) anebo nejčastěji - adaptování se na roli pacienta. Při hospitalizaci může mít klient pocházející z jiného kulturního prostředí problémy. Nemůže vykonávat obvyklé náboženské rituály, má omezený kontakt s příbuznými, nemocniční strava neodpovídá jeho kultuře a podobně. Úlohou sestry je dohodnout se s pacientem na takových aktivitách, na takové péči, která bude respektovat potřeby klienta, ale také požadavky nemocničního systému. Sestra pak vystupuje jako vyjednavatel mezi tradičním a profesionálním systémem péče. 3. Kulturní péče pomáhající uskutečnit změnu Tento typ péče se dostává do popředí tehdy, když je potřeba modifikovat, či úplně změnit způsob, jakým se klient stará o svoje zdraví. Sestry často apelují na klienty, aby změnili svůj stravovací režim. Ve smyslu kulturně zhodnocené péče bude sestra spolu s klientem hledat taková jídla, která by vyhovovala nejen dietě, ale která také respektují jeho kulturní, náboženské normy či finanční možnosti (39). 47 4.4.5 Sběr údajů Pro sběr údajů k etnoošetřovatelskému odhadu vypracovala Leiningerová metodu, kterou nazvala etnoošetřovatelství. Je to výzkumná metoda sestavená k systematickému studiu ošetřovatelských fenoménů. Při její tvorbě se Leiningerová opírala o metody terénního výzkumu tak, jak jsou známy z etnografické antropologie. Poznatky, které sestry získávají při dlouhodobém studiu etnik, potom aplikují ve své práci v komunitách či zdravotnických zařízeních (39). Etnoošetřovatelství je studium postojů, hodnot a zvyků, které se vztahují k ošetřovatelství tak, jak je vnímají klienti dané kultury prostřednictvím přímé zkušenosti anebo kognitivních procesů. Při ošetřování klienta z jiné kultury je možné neznalostí a nerespektováním jeho odlišností přispět k devalvaci osobnosti. V běžném životě jde o sociální komunikaci, zatímco v profesionálním životě zdravotníků se vyžaduje, aby každá komunikace obsahovala také terapeutické prvky (13). Etnoošetřovatelský odhad dlouhý Jazyk, komunikace, gesta Arabové hovoří arabsky, mluvená řeč není složitá, ale problémem je psané slovo. V komunikaci jsou přímí, emoce projevují velmi výrazně (křik, smích, pláč), jsou hluční, při hovoru často výrazně gestikulují. Na vyjádření záporu mlasknou. Jsou zároveň otevření, svůj názor projevují jasně a nekompromisně. Přízeň a náklonnost dávají najevo obětím (žena ženu i jiné kultury). Způsob oblékání, tělesný vzhled Muži nosí dlouhé bílé košile až ke kotníkům a barevný nebo bílý šátek. Složení šátku na hlavě není náhodné, různý typ skladu vyjadřuje určitou hierarchii ve společnosti. Zároveň mohou muži nosit jakékoliv jiné běžné pánské oblečení. Většinou jsou čistí, upravení a používají výrazné parfémy. Zeny oblékají již zmíněnou abayu a černý šátek. Některé i burku přes obličej. Také kvalita látky jejich oděvu vyznačuje stupeň důležitosti. Zeny z vysoko postavených a královských rodin si nezahalují tvář, pouze vlasy mají zakryté. Péči o sebe, na rozdíl od obyčejných žen, věnují velkou pozornost a mnoho peněz. Zeny z nižších vrstev si nebarví vlasy, nemalují se a příliš se o sebe nestarají. 48 Způsob života, názory na techniku v souvislosti s diagnosticko terapeutickými výkony Arabové žijí klidným a pohodlným životem, málokdy spěchají, nejsou zvyklí dlouho a tvrdě pracovat. Raději se spokojí s málem, než by vyvinuli větší aktivitu. Nejsou příliš technicky zdatní, zvláště ženy se o technické věci nezajímají vůbec, vše nechávají na manželovi. Stejně se chovají i v případě, kdy je nutno provést diagnosticko terapeutický výkon nebo vyšetření. Volají manžela a rozhodnutí nechávají zpravidla na něm. Způsob života v rodině Rodina je v arabské komunitě vnímána velmi silně a je na prvním místě. Většina rodinných příslušníků žije pospolu, společně hospodaří a vychovávají děti. Není zvláštností, když matka a dcera jsou těhotné ve stejnou dobu a jejich děti jsou stejně staré. Projevují k sobě navzájem silné vazby, většinu času tráví rodina pohromadě. V případě hospitalizace člena rodiny přichází početná rodina do zdravotnického zařízení a setrvává s ním dlouhé hodiny. Nevyžadují žádné pohodlí, sedí a často i spí na zemi vedle lůžka nemocného. Nosí mu jídlo a pití. O zdravotním stavuje většinou jako první informována rodina a ta poté pohovoří s pacientem. Stravovací zvyky, tabu Saúdové jedí poměrně vydatnou stravu, která je ne vždy zdravá a vhodná pro daného jedince. Mají rádi tučná jídla, často se stravují v řetězcích rychlého občerstvení a to se negativně odráží na rostoucím počtu obézních lidí, zvláště dětí. Pochoutkou v Saúdské Arábii je speciální arabská káva, která je velmi silná, neslazená a jedí se k ní čerstvé nebo sušené datle. Cukrovinky a zákusky jsou přeslazené a Arabové je konzumují ve velkém množství a často. Nesmí jíst vepřové maso, ani výrobky z něj a nesmí požít alkohol nebo produkty, které alkohol obsahují. Stravovací návyky se striktně mění v měsíci Ramadánu, kdy se muslimové během dne postí a jíst a pít mohou až po setmění. 49 Náboženství a duchovní víra, hodnoty Náboženství ovládá a řídí celý život muslimů. Duchovní víra je velmi silná a je jí vše podřízeno. Pokud se pacient v nemocnici modlí, je to prioritní a celý tým operačního sálu čeká, až dokončí tuto činnost. Náboženství omezuje i aktivity jedince formou náboženských zákonů. Přikazuje zahalování žen, omezování volného pohybu žen, separaci pohlaví, stravovací návyky a pevný řád modliteb. Cizinec musí být velmi obezřetný, aby se vědomě či nevědomě nedotkl muslima nevhodnou poznámkou o jeho náboženství. Sociální vztahy k vlastní kultuře, k majoritě, k minoritě Saúdové mají velmi silnou vazbu ke své vlastní kultuře, jsou velmi hrdí a dá se říci, že neradi uznávají a akceptují jinou kulturu. Vztah k minoritám se bohužel odvíjí od barvy pleti jedinců komunit jiné kultury. Hodnota vzdělání Vzdělaní jedinci mají vysoké postavení a dobré finanční ohodnocení. Nicméně velké procento saúdských občanů nemá dostatečné vzdělání ani motivaci studovat a učit se. Vzdělaných lidí si váží a uznávají je, např. sestra má mnohem vyšší kredit v jejich společnosti než u nás. Způsoby informování jak předcházet chorobám, udržet zdraví a starat se o sebe Saúdové se o své zdraví příliš nestarají, ti bohatí si mohou v případě nemoci zaplatit drahou léčbu v cizině. Naopak ti obyčejní přicházejí a vyhledávají lékařské ošetření poměrně pozdě. Vzhledem k nízké vzdělanosti se většinou radami zdravotnických pracovníků neřídí. Často nechápou a neporozumí nutnosti omezení, která by mohla jejich zdravotní stav zlepšit. Problémy mají s dodržováním předepsané diety, užíváním léků dle rozpisu nebo návštěvami lékaře v poradnách. I v otázce zdraví se objevuje silný vliv náboženství na jedince. Muslim se raději vícekrát denně pomodlí, než by změnil svůj životní styl a byl aktivnější v podílení se na zlepšení svého zdravotního stavu. Podle něj Alláh řídí vše, určuje tedy, zda se pacient uzdraví nebo zemře. 50 5 Porodní asistence v Military Hospital Gynekologicko - porodnická klinika Southwest Corner v Military Hospital je samostatná, kvalitně vybavená budova, poskytující ošetřovatelskou péči na vysoké úrovni. Byla otevřena v roce 1980. Do té doby neexistují žádné matriční záznamy a rok narození pacientek se odhaduje podle toho, co jim řekly jejich matky. Většina žen má datum narození 1.1. a příslušný rok, z toho vyplývá, že ani ony samy neznají přesně svůj věk. Celkový počet porodů ročně se v SWC pohybuje lehce pod 10 000. Zdravotničtí pracovníci tvoří multikulturní pracoviště, tak jako v každé saúdské nemocnici. Spolupracují tu porodní asistentky různých národností, různého náboženského vyznání a pocházejí z mnoha zemí světa. Porodní asistentky a všeobecné sestry poskytují pacientkám ošetřovatelskou péči podle platných standardů gynekologicko - pôrodnícke kliniky. Managementy jsou psány v anglickém jazyce a na pracovišti je povoleno hovořit pouze anglicky a arabsky. Tímto opatřením se snaží vedení nemocnice o to, aby arabští pacienti netrpěli pocity, že o nich někdo mluví a oni nerozumí. Bohužel až 90% rodících žen v Military hospital neumí a nerozumí anglicky. Porodní asistentka je nucena se ve vlastním zájmu, co nejrychleji naučit několik důležitých frází v arabštině, aby mohla s pacientkou komunikovat při poskytování ošetřovatelské péče. Zvláště důležitá je komunikace u porodu, kdy porodní asistentka musí ženu vést a radit jí, co v které chvíli dělat, ale především jí poskytnout psychickou podporu a porozumění. Mladé rodičky neví o porodu mnoho, protože o tomto tématu se ani mezi ženami nemluví. S mužem o těhotenství a porodu nemluví žena vůbec. 5.1 Kompetence porodní asistentky Porodní asistentka v Military hospital je kompetentní vést samostatně fyziologický porod, ošetřit drobné poporodní poranění, ordinovat některé medikamenty, zahájit léčbu patologických stavů v porodnictví jako je preeklampsie nebo poporodní krvácení. V těchto situacích se porodní asistentka striktně řídí příslušným managementem a zodpovídá za daný postup a dodržování přesné posloupnosti vykonané ošetřovatelské péče. 51 5.2 Obstetrical assesment unit (OAU) (porodnické příjmové oddělení) Pôrodnícke příjmové oddělení je samostatná jednotka, kde pracují tři porodní asistentky a jedna všeobecná sestra. Zde se hodnotí zdravotní stav pacientky a progrese porodu. Vzhledem k jazykové bariéře mezi personálem a pacientkami, je nutné okamžitě připevnit těhotné ženě na ruku identifikační pásku se jménem. U každé těhotné ženy jsou provedena základní vyšetření jako je kontrola laboratorních výsledků v počítači, kontrola ultrazvukového vyšetření, měření fyziologických funkcí, zevní vyšetření, CTG a vnitřní vyšetření. Pokud žena nemá žádné ultrazvukové vyšetření, je volán lékař, který toto vyšetření provede. Porodní asistentka nesmí vaginální vyšetření provést, z důvodu vysokého procenta dg. placenta praevia u multigravid. Ne všechny arabské ženy navštěvují prenatální poradnu. Porodní asistentka samostatně zhodnotí všechny faktory zdravotního stavu, průběhu těhotenství a porodu a rozhodne, zda pacientku odešle domů nebo na oddělení rizikového těhotenství či na porodní sál. Lékař je volán pouze k závažným stavům a j sou mu také referovány pacientky, které odchází domů. Rodící ženy jsou zcela v kompetenci porodních asistentek. Jsou odvezeny na porodní sál s kompletní dokumentací, zavedenou intravenózni kanylou, odebraným vzorkem krve na krevní obraz a zkumavkou krve na krevní skupinu a křížovou zkoušku. 5.3 Labour ward (porodní sál) Porodní sál tvoří devět samostatných porodních pokojů a jeden velký pokoj se třemi lůžky, který je popsán níže. V jedné směně slouží sedm porodních asistentek, jedna všeobecná sestra, dvě nurse aid - pomocné sestry a vedoucí porodní asistentka celého týmu - in chargé. V ošetřovatelské péči je uplatňován britský model one to one, kdy jedna porodní asistentka pečuje o jednu pacientku. Porodní asistentka z příjmového oddělení předává rodičku na porodním sále in chargé a příslušné asistentce, která bude pokračovat v ošetřovatelské péči. Na velkou tabuli v recepci sálu zapíše k číslu pokoje jméno matky, graviditu, paritu, týden těhotenství, vaginální vyšetření a čas, kdy bylo provedeno a důležité údaje týkající se ženy nebo plodu, např. KP, VVV plodu, gemini, srdeční onemocnění, DM atd. 52 Porodní asistentka na sále opět provádí měření fyziologických funkcí, zevní vyšetření a CTG, které je kontinuální během celého porodu. Pokud odteče zkalená voda plodová zavede porodní asistentka fetal scalp electrode - vnitřní elektrodu ke snímání ozev plodu kardiotokografem. Zápis do dokumentace je porodní asistentka povinna dle protokolu provádět nejméně jedenkrát za půl hodiny. Zhodnotí stav pacientky, popisuje a hodnotí CTG. Managementem fyziologického porodu je určena observace pacientky, TK a T po čtyřech hodinách, P každou hodinu, vaginální vyšetření každé čtyři hodiny. Všechny patologie a abnormality porodní asistentka hlásí in chargé a lékaři. Porodní asistentka po konzultaci s pacientkou ordinuje medikace proti bolesti. V Saúdské Arábii se neužívají žádné nefarmakologické prostředky k tišení bolesti. Zeny o ně nemají zájem nebo je vůbec neznají. Během celého porodu leží na lůžku a mění pouze polohu z boku na bok. Stát nebo chodit odmítají. Příprava k porodu, tedy klyzma se nedává. Z farmakologických prostředků k tišení bolesti se užívá Entonox. Inhalační analgetikum Entonox je směs oxidu dusného a kyslíku v poměru 1:1. Používá se pro vdechování během porodu. Aplikuje se z tlakové lahve s redukčním ventilem a průtokoměrem (27). Dalším farmakologickým medikamentem je Pethidine a Phenergan. Tyto léky ordinuje porodní asistentka, vyplní speciální dokument pro narkotika modrým perem a napíše ordinaci na drugchart, což je list, na kterém jsou všechny léky, které žena dostala. Medikamenty se připravují a aplikují za kontroly dvou porodních asistentek nebo porodní asistentky a in charge. Zkonroluje se identifikační páska se jménem pacientky a látka se podá. Oba zdravotníci se pod aplikovaný lék na drugchart podepíší. Stejná kontrola probíhá u všech ordinovaných medikamentózni ch přípravků, tablet, infúzí, ale i čípků (11). Všem primiparám je nabídnuta epidurální analgezie. Pokud žena svolí, podepíše souhlas s epidurální analgezií. Vzhledem k vysoké negramotnosti arabských žen, často jen na souhlas obtisknou palec namočený v tiskařské barvě. Před epidurální analgezií porodní asistentka změří TK a P, podá Ringrův roztok a zavede permanentní močový katétr. Medikamenty se do epidurální ho katétru aplikují přes speciální pumpu. 53 Po porodu extrahuje katétr porodní asistentka a jeho konec je kontrolován dvěma porodními asistentkami, které se podepíší do dokumentace. Spontánní fyziologický porod vede porodní asistentka bez dohledu lékaře. Provede také první ošetření novorozence. Vnitřní porodní cesty a cervix se v zrcadlech nekontrolují, pouze v případě, že žena krvácí, je vyšetřena lékařem. Malé poporodní poranění ošetřuje porodní asistentka. Dokumentaci o porodu a novorozenci kompletně vyplní porodní asistentka a za jednu hodinu po porodu doprovází matku i novorozence na oddělení šestinedělí, kde ji předá ústně i v dokumentaci sloužící všeobecné setře nebo porodní asistentce. Předčasné porody vede porodní asistentka sama a volá k nim pediatra nebo dle potřeby i neonatologický resuscitační tým. Porodní asistentka ošetřuje fyziologického novorozence bez dohledu pediatra. Provede první prohlídku novorozence, ošetření pupečníku, kredeizaci a zhodnotí skóre dle Apgarové. Identifikační pásky se jménem matky připevní dítěti na obě nožičky. Novorozencům s váhou nad 4 000 g se na sále odebírá krev na stanovení glykémie a všichni dostávají okamžitě umělé mateřské mléko z lahvičky. První přiložení k prsu se na porodním sále provádí pouze na přání matky. Většina arabských žen kojení ihned po porodu odmítá a často se stává, že si novorozence nechtějí ani pochovat. Vysvětlení tkví asi v tom, že ženy jsou unavené velkým počtem porodů rychle jdoucích za sebou. Na porodním sále nejsou zvláštností multipary, které rodí po osmé, deváté i více. Matky s GBS pozitivní nákazou jsou před porodem přeléčené antibiotiky. Léčbě předchází tzv. pre - pen test, kdy se ženě aplikuje malé množství antibiotik intradermálně ve speciální injekci, která je připravena v lékárně. Tímto testem se má předejít nežádoucí alergické reakci na antibiotika. Lékař podá látku a vpich na ruce pacientky podepíše. Pokud je vše v pořádku, pacientce jsou aplikována antibiotika za 30 minut od pre - pen testu. V Saúdské Arábii je obecně vysoké procento výskytu vrozených vývojových vad, chromozomálních aberací a dg. fetus mortuus. Je to způsobeno sňatky mezi blízkými příbuznými, kdy se anamnestická rizika výskytu chorob potencují, nízkým a naopak vysokým věkem rodících žen. Bohužel nikde nejsou dostupné statistické údaje o této problematice. Arabské ženy a jejich blízcí se díky náboženství staví k této skutečnosti 54 poměrně vyrovnaně a klidně. Ženy jsou např. s dg. fetus mortuus smířené a vysvětlením je, že vše je vůle Alláhova. Po porodu mrtvého plodu se provádí téměř stejné úkony jako u živého novorozence. Ošetří se pupeční pahýl, plod se zváží, změří a pečlivě označí identifikačními páskami, avšak se jménem otce dítěte. Dále se novorozenec oblékne do plenkových kalhotek a perlanové košilky a zabalí do zavinovačky. Matka si mrtvé dítě chová a s rodinou se s ním společně loučí. Rodiče chtějí své mrtvé dítě vidět vždy, i v případech, kdy má mnohačetné vývojové vady a je znetvořené. Poté jej odnáší otec a vyřizuje pohřeb. Pitvy se neprovádí, neboť Islám je zakazuje. 5.4 High dependent unit (HDU) (jednotka intenzivní péče) Tento velký pokoj se třemi lůžky je součást porodního sálu a lze jej nazvat jednotkou intenzivní péče. Je určen pro pacientky, kterým je nutno věnovat zvýšenou ošetřovatelskou péči a nemohou být vzhledem ke svému zdravotnímu stavu ošetřovány na běžném oddělení. Jsou to rodičky s preeklampsií, eklampsií, dekompenzovaným diabetem, se srdečním onemocněním, po velkých krevních ztrátách atd. Slouží zde jedna porodní asistentka nebo jedna všeobecná sestra. Pôrodnícka klinika nemá žádnou samostatnou jednotku intenzivní péče a všechny ženy po císařském řezu jsou umístěny na oddělení šestinedělí. Pacientky ve vážném stavu nebo s vážnými komplikacemi jsou přeloženy na centrální jednotku intenzivní péče nemocnice. 55 6 Policy and procedures (standardy) Pracovní náplň porodních asistentek je dána výčtem jejich kompetencí. Každá nemocnice v Saúdské Arábii má vypracované Policy and Procedures, tedy standardy, kterými se porodní asistentky striktně řídí. Všechny porodní asistentky s nimi musí být obeznámeny a jsou jim k dispozici na každém porodním pokoji. Důležitost standardů spočívá ve sjednocení ošetřovatelské péče v multikulturním kolektivu porodních asistentek. Vše, co je uvedené v těchto managementech, je porodní asistentka kompetentní provádět a za každý vykonaný úkon a výkon nese plnou zodpovědnost. Policy and procedures v Military hospital byly vypracovány týmem porodních asistentek podle odborné literatury z oboru porodní asistence a nejnovějších poznatků a studií NICE. National Institut for health and Clinical Excellence ve Velké Británii je nezávislá organizace zodpovědná za poskytování poradenství na úrovni týkající se podpory zdraví, prevence a léčby vzniklých onemocnění. Mezinárodní institut zdraví a klinických dovedností ve Velké Británii vydal směrnici, která poskytuje doporučení pro lékaře a porodní asistentky týkající se péče o rodící ženu. Směrnice podporuje přirozený porod a rámcově popisuje, co dělat, pokud porod nepostupuje normálně. Všechna doporučení jsou založena na výsledcích rozsáhlých studií probíhajících na klinických pracovištích celého světa (26). 56 6.1 Management poporodního krvácení Poporodním krvácením označujeme krvácení do 24 hodin po porodu. Příčinou 80% případů takového krvácení po porodu je porucha retrakce děložního svalu (10). Management pro podání infuze se Syntocinonem u ženy s poporodním krvácením Cíl: Zabránit velké krevní ztrátě u ženy po porodu Odpovědné osoby: V nepřítomnosti lékaře, může porodní asistentka v naléhavých pôrodníckych případech, jako je poporodní krvácení a po operativních porodech zahájit léčbu infuzí se Syntocinonem. Dávkování a způsob podání 500 ml Ringrova roztoku + 40 jednotek Syntocinonu Infuzní terapie začíná dávkou 240 ml/h Pokud je krvácení pod kontrolou a lochia jsou minimální, sniž dávkování o 40 ml každých 30 minut. Postup: • zjisti, zda pacientka netrpí vážnou kardiovaskulární nemocí • pravidelně a po celou dobu aplikace infuze sleduj zdravotní stav pacientky a fyziologické funkce • masíruj dělohu a ujisti se, že je dobře retrahovaná • informuj co nejdříve sloužícího lékaře (viz příloha E) 57 6.2 Management vaginálního porodu u ženy s obřízkou Ženská genitální mutilace (ženská obřízka) je jakýkoliv výkon mutilující část nebo celá zevní rodidla (29). Management ošetřovatelské péče pro provedení decirkumcize u žen při vaginálním porodu (incize části kůže vytvořené obřízkou, která překrývá horní část vestibula) Cíl: Umožnit zavedení močového katétru, provedení vaginálního vyšetření a vaginálního porodu Oprávněné osoby: Zkušená porodní asistentka nebo lékař jsou kompetentní provést výkon Postup: • udržuj sterilitu během celého výkonu • připrav pacientku k výkonu a vysvětli jí celý postup • použij přiložené schéma jako průvodce celým výkonem • použij ukazovák levé ruky, zaveď jej do introitu směrem k os pubis a zvedni překrývající část kůže směrem vzhůru • použij sterilní nůžky a střihni uprostřed v mediální linii, introitus se rozšíří a vchod uretry je odkrytý • pokud není možné zavést ukazovák, proveď malou incizi u čísla 12 a potom dokonči celou incizi a udělej episiotomii v druhé době porodní pokud je indikována • po porodu je cirkům cize obnovena, provádí lékař na přání pacientky (incize kůže je sešita k sobě jednotlivými stehy vstřebatelným šicím materiálem) • pouč a edukuj ženu, jak se starat o suturu (stejně jako o episiotomii) a podej léky tišící bolest (viz příloha F) 58 6.3 Management při BWR positivitě rodičky Plod může být infikován v kterémkoliv stupni těhotenství a může být nakažen v každém stádiu nemoci. U 50% plodů se při narození projeví známky kongenitální syfilis. Syphilis congenita vzniká infekcí plodu nemocné matky placentou. Chybí u ní primární stádium. Dělí se na syphilis congenita recens s generalizovanými projevy a syphilis congenita tarda, jež je obdobou terciární syfilidy získané. Novější třídění z hlediska infekčnosti a terapie dělí získanou příjici na časnou infekční, která zahrnuje I. a II. stádium a období časné latence, a na pozdní neinfekční, což zahrnuje pozdní latenci a terciární stadium (18). Management ošetřovatelské péče o rodičku se syfilis (infekce způsobená spirochetou Treponema pallidum) Cíl: Prevence infekce + defektů plodu způsobených onemocněním syfilis Oprávněné osoby: Porodní asistentka musí zajistit, aby všechny pacientky byly vyšetřeny na infekci syfilis a musí dodržet odpovídající management. Postup: • zajisti provedení prvního sérologického screeningu do 28. týdne gravidity a/nebo screening test ve vyšším stupni těhotenství (TPHA, VDRL) • vyhodnoť výsledek jako negativní nebo positivní • pokud je výsledek positivní, referuj lékaři k zajištění léčby (běžně se užívá Penicilin, při alergii na Penicilin je předepisován Erytromycin) • vysvětli matce důležitost dodržování terapie • dodržuj bezpečnostní opatření u porodu • po porodu vyšetři novorozence a zjišťuj jakékoliv známky kongenitální syfilis jako jsou stigmata (jizvy, léze), sedlovitý nos, lineární jizvy (ragády), ulcerózní defekty kolem úst, nosních dírek a řitního otvoru • zajisti sérologické vyšetření novorozence, pokud je výsledek pozitivní lékař předepisuje Penicilin, který se podává 10 dní 59 • pokud jsou léze infekční, probíhá léčba antibiotiky a novorozenec je v izolaci po dobu 48 hodin • pouč a edukuj matku, že test na VDRL titr je nutno udělat 3 a 6 měsíců po porodu k vyloučení přítomnosti infekce (viz příloha G) 60 6.4 Management preeklampsie Preeklampsie je definována jako těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity (23). Management ošetřovatelské péče u ženy s preeklampsií (hypertenze + proteinurie po 20. týdnu gravidity) (Střední - zvýšený TK, diastolický nad 90 mm Hg, měřen v klidu 2x po 4 hod.) (Těžká - TK nad 170/110 mm Hg) Cíl: Zajistit vhodnou péči k minimalizaci obtíží, zlepšit zdravotní stav pacientky a předejít eklampsii Oprávněné osoby: Porodní asistentka dodrží speciální management a tím zabrání zhoršení zdravotního stavu pacientky Postup: • Rozpoznej ženu s rizikem a získej důležitou anamnézu Mladá Primigravida Věk nad 35 let Hypertenze Hydatiformní mola Vícečetné těhotenství Onemocnění matky Renální onemocnění Rozpoznej známky a příznaky preeklampsie a eklampsie TK diastola nad 90 mm Hg, 160/110 Proteinurie Edémy s rychlým přírůstkem váhy Cefalea Poruchy vidění Mdloby, závratě Fotofobie Bolest v epigastriu Oligurie méně než 30 ml/h Nevolnost a zvracení Zhoršení stavu plodu Otupělost, zmatenost Vykonej okamžitě odpovídající ošetřovatelský management: • zajisti léčebné prostředky • ujisti se, že je v pokoji pacientky připraveno resuscitační vybavení, přístroje, materiál a léky 61 • pouč pacientku o nutnosti dodržovat klid na lůžku • zajisti dietu bohatou na proteiny, vlákniny a vitamíny, pokud nedodržuje nic per os • sleduj přírůstek váhy dle ordinace (denně, týdně) • monitoruj TK (vsedě, vleže, na levém boku) podle zdravotního stavu pacientky, pokud nerodí TK á V2 hodiny - 4 hodiny, při porodu á V2 hodiny nebo dle potřeby • pokud je pacientce aplikována léčba Magnesiem sulfátem v infuzi, kontroluj TK á 5 minut do stabilizace, poté každých 15-30 minut • udělej denně orientační zkoušku moče na přítomnost proteinu, odešli do laboratoře vzorek moče za 24 hodin k vyšetření funkce ledvin • prováděj denně zevní vyšetření a informuj lékaře o jakémkoliv příznaku zvýšené bolestivosti, citlivosti nebo bolesti ve fundu děložním u pacientky • zajisti provedení prenatálních zhodnocení plodu jako je biofyzikálni profil, záznam pohybů plodu, CTG, ultrazvukové vyšetření o růstu plodu, množství plodové vody, pohybech plodu i dýchacích a flowmetrii • zajisti předepsání léčby a sleduj účinnost léčby a případné vedlejší účinky obezřetně • Zajisti provedení následujících vyšetření a informuj lékaře KO + diferenciál Denně nebo dle potřeby Urea, kyselina močová, elektrolyty Denně nebo dle potřeby Hemokoagulační vyš., PT, PTT, INR Denně nebo dle potřeby LDH Denně Jaterní enzymy (transaminázy) Denně Magnesium (při infuzní léčbě) Každé 4 hodiny Farmaceutický management: • Podávej předepsanou léčbu, sleduj účinnost léčby a případné vedlejší účinky • Všímej si vedlejších účinků léků a informuj lékaře Nevolnost a zvracení Mdloby a malátnost Cefalea a poruchy vidění Pocity horka nebo pálení Hypotenze Bolest v místě aplikace infuze Respirační a srdeční zástavy 62 Léčba a doporučené dávkování: Antihypertenziva Methyldopa - 500 mg p.o. dvakrát denně, nesmí přesáhnout dávku 2 g za 24 hodin Nifedipine - 10 mg sublinguálně (možno znovu opakovat za 30 minut), léčebná dávka je 10 - 20 mg po 4 - 6 hodinách Hydralazine - 5 - 10 mg intravenózne aplikovat pomalu asi 10 minut 40 mg Hydralazinu do 500 ml Ringrova nebo fyziologického roztoku infuzi aplikovat pomalu přes infuzní pumpu Začíná se dávkou 30 ml/h, dále se titrace zvyšuje po 15 - 30 min do stabilizace TK Nastavení infuzní pumpy (ml/h) Dávkování (mg/min) 30 ml/h 0,5 mg/min 45 ml/h 0,75 mg/min 60 ml/h 1,0 mg/min 75 ml/h 1.25 mg/min 90 ml/h 1.5 mg/min 105 ml/h 1.75 mg/min 120 ml/h 2.0 mg/min Betablokátory - například Atenolol Antitrombotika Aspirin - 81 mg denně Heparin - iniciální dávka je 5000 IU (80 IU na kg váhy pacienta) - udržovací dávka je 18 IU na kilogram za hodinu Magnesium sulphate iniciální dávka je 4 g v 50 ml fyziologického roztoku, aplikovat pomalu 30 minut - udržovací dávka (připravena v lékárně) je 2 g/h (40 g Magnesium sulphate v 1000 ml fyziologického roztoku, rychlost infuzní pumpy je nastavena na 50 ml/h) 63 Vykonej následující: • kontroluj hodnotu magnesia v krvi pacientky za 1 hodinu od začátku aplikace udržovací dávky a dále každé 4 hodiny • odebírej vzorek krve na vyšetření magnesia z jiné končetiny, než do které je aplikována léčba (infuze s Magnesiem sulphatem) Hodnota magnesia v krvi Vyhodnocení 1.8 mg (0,75- 1,25 mmol) V normě 4 - 8 mg (1,65 - 3,3 mmol) Terapeutická profylaxe křečí 10 - 12 mg (4,2 - 4,9 mmol) Ztráta patelárního reflexu 12 - 15 mg (4,9 - 6,2 mmol) Respirační poruchy 15 mg a více (6,2 mmol a více) Srdeční zástava Antidotum při predávkovaní Magnesiem sulphate je Calcium gluconicum (1 g v 10 ml fyziologického roztoku - podávej pomalu intravenózne po dobu 3 minut (viz příloha H) 64 6.5 Management preeklampsie při porodu Management ošetřovatelské péče u ženy s preeklampsiípři porodu První doba porodní: • monitoruj vitální funkce, T, TK, P, dýchání každou V2 hodinu, jestliže je pacientce aplikována infuze s Magnesiem sulphate, kontroluj TK po 5 minutách do stabilizace a poté každých 15 minut • monitoruj saturaci kyslíku v krvi matky k vyloučení hypoxie rodičky • udržuj vyváženost příjmu roztoků, předejdi velkému zavodnění organismu rodičky, plicnímu edému, respiračním potížím • zaznamenávej příjem a výdej tekutin • měř výdej moče každou hodinu (více než 30 ml moče za hodinu - funkce ledvin je v normě) • testuj moč každé 4 hodiny na přítomnost proteinu, ketolátek a glukózy • zahaj léčbu antihypertenzivy, pokud jsou ordinovány, sleduj účinnost léčby • zahaj léčbu ke zvýšení plasmového objemu dle ordinace (haemacel, gelofusine) a sleduj zmenšení otoků • zajisti podání léků tišících bolest, epidurální analgezie je vhodná, proveď hemokoagulační vyšetření krve rodičky a vyšetření trombocytů (hodnota musí být vyšší než 100 x 109/1) před aplikací epidurální analgezie • zajisti kontinuální CTG plodu a zaznamenej jakoukoliv odchylku • informuj lékaře • podej antidotum při predávkovaní Magnesiem sulphate, pokud je třeba 65 Druhá doba porodní (má trvat krátkou dobu): • informuj pediatra a porodníka • porod je veden v závislosti na zdravotním stavu rodičky a plodu, spontánni vaginální porod vede porodní asistentka, operativní porod a císařský řez provádí lékař • monitoruj plod kontinuálně během druhé doby porodní • kontroluj vitální funkce matky dle potřeby Třetí doba porodní: • podej injekčné Syntocinon 5 IU intramuskulárně nebo intravenózne • sleduj zavinování dělohy a intenzitu krvácení (dle potřeby použij odpovídající management poporodního krvácení) Poporodní péče: • pokračuj ve specializované péči o rodičku a kontrole vitálních funkcí nejméně další 4 hodiny nebo déle (dle zdravotního stavu ženy) • zajisti odpovídající péči a management pro novorozence • zaznamenávej vše do dokumentace dle protokolu (viz příloha CH) 66 6.6 Management eklampsie Eklampsie je záchvat tonicko - klonických křečí, navazujících na předchozí těžkou nebo superponovanou preeklampsii a nemajících příčinu v jiné mozkové patologii (23). Management ošetřovatelské péče u ženy s eklampsií (cerebrální edém způsobený preeklampsii) Cíl: Záchrana života matky a kompenzace jejího stavu, zdraví ploduje druhořadé Oprávněné osoby: Porodní asistentka nebo všeobecná sestra musí být ostražitá a všímat si příznaků eklampsie a dodržovat odpovídající management Postup: přesně zhodnoť zdravotní stav pacientky a všechny příznaky eklamptického záchvatu zůstaň s pacientkou přivolej lékařskou pomoc udržuj průchodnost dýchacích cest polohuj pacientku do zvýšené polohy nebo na bok k usnadnění odtoku slin a zvratků podej kyslíkovou léčbu a monitoruj saturaci kyslíku v krvi ženy k odvrácení hypoxie zabraň poranění rodičky monitoruj plod pokračuj v zavedené léčbě Magnesiem sulphate, Hydralazinem vykonávej léčbu podle ordinace, např. Diazepam intravenózne zhodnoť známky porodu a případné odlučování placenty 67 monitoruj TK každých 5 minut připrav rodičku k porodu - císařskému řezu všímej si komplikací u matky, komplikace CNS - angiospasmus, plicní edém, hypovolemie, trombocytopenie, DIC, krvácení, renální komplikace - oligurie, ischemie a poškození ledvin, neurologické komplikace -cerebrální edém, cerebrální krvácení, komplikace jater - hepatocelulární poškození, subkapsulární hematom, ruptúra jater zjisti komplikace u plodu - abrupce placenty, IUGR, hypoxie, intrauterinní úmrtí plodu po porodu pokračuj ve specializované péči zaznamenávej vše do dokumentace dle protokolu (viz příloha I) 68 6.7 Specifika a komplikace ošetřovatelské péče způsobené kulturními odlištnostmi Porodní asistence a ošetřovatelská péče v Saúdské Arábii, stejně tak, jako všechny jiné oblasti nejen ve zdravotnictví, je ovlivňována kulturou a hlavně náboženstvím. Zdravotničtí pracovníci si musí na tuto skutečnost co nejrychleji zvyknout a akceptovat ji- Během svatého měsíce Ramadánu muslimové nesmí přes den jíst ani pít. Na těhotné ženy se tento zákon nevztahuje, nicméně některé těhotné chtějí dokázat, že jsou opravdu dobrými muslimkami a postí se též. Výsledkem jsou návštěvy příjmového pôrodníckeho oddělení, těhotné ženy přichází dehydrované, hypotenzní a záznam plodu na CTG je silentní. Porodní asistentka ženu intravenózne zavodní a podá infuzní energetickou léčbu. Jakákoliv osvěta a vysvětlování se míjí účinkem, neboť za nějaký čas se situace opakuje. Saúdské ženy se velmi starají o blaho svých mužů. Tercipary, kvartipary a další multipary tvrdě vyžadují nástřih hráze, protože muž není se sexuálním životem spokojen, neboť svaly a tkáně pochvy jsou po mnoha porodech povolené a ženy mají pocit, že episiotomií a následnou suturou se vchod poševní zmenší. Mají strach, že pokud nebude vše, tak jak si přejí, manžel je opustí nebo si najde další manželku, což je v důsledku totéž. Některé dokonce podstupují perineoplasty, kdy je z perinea vytnuta část tkáně ve tvaru V a provedena sutura, tím se poševní vchod zmenší. Je to bolestivý zákrok a nepříjemné pocity přetrvávají dlouhou dobu, nicméně manžel je spokojen. Při dalším porodu je perineum tenké jako papír a snadno se vytvoří dlouhá ruptúra hráze. Pokud se včas neprovede preventivní vydatná episiotomie, hrozí hluboká ruptúra, která může poškodit svaly sfinkteru. Dalším příkladem oddanosti manželovi je případ těhotné ženy, která byla hospitalizována s dg. placenta praevia. Tato dg. je vzhledem k mnoha těhotenstvím u saúdských žen častá. Manžel opakovaně vyžadoval propuštění své ženy do domácího ošetřování, až se tato žena vrátila se silným krvácením po coitu, plod byl vybaven císařským řezem, ale nepřežil. Saúdští lékaři celou causu uzavřeli tím, že manžel má právo se rozhodnout, jak naloží se svou manželkou. Není to ojedinělý případ, neznalost nebo nezodpovědný přístup mužů ke svým těhotným ženám často zapříčiní pôrodnícke komplikace. 69 Hlavní úlohou ženy je podle Koránu vstoupit do manželství, plodit a rodit děti. Zena, která nesplní své poslání je považována za méněcennou a mužem je zavrhována. V Saúdské Arábii je proto program IVF na velmi vysoké úrovni. Ale saúdští lékaři jsou často nesoudní, neboť provádějí umělé oplodnění až šesti vajíček a všechny implantují zpět do dělohy. Redukce vajíček se neprovádí, je to porušení náboženských zákonů. Zeny zpravidla donosí těhotenství do 20. - 22. týdne těhotenství a pak spontánně potrácejí poměrně velké plody, které by v případě nižší četnosti těhotenství měly velkou šanci na donošení a přežití. Výjimkou nejsou ženy kolem 18 let, které se již léčí na klinikách zabývajících se léčbou neplodnosti. Zenu nesmí podle Koránu vyšetřit nebo ošetřit muž - lékař, pokud k tomu nedá manžel výslovný souhlas. V naléhavých případech, kdy hrozila hypoxie plodu, musely ženy nejdříve volat mobilem svému manželovi, aby získaly svolení. Někdy s neoblomným manželem hovořili postupně všichni lékaři a vysvětlovali nutnost zásahu do porodu, který už nebyl v kompetenci porodní asistentky. Většinou se podařilo souhlas získat, ojediněle musela být volána lékařka, která sice nesloužila, ale bydlela v areálu nemocnice. Někdy se vyskytl problém s ženami samotnými, které odmítaly podepsat svolení k akutnímu císařskému řezu. Rodičky nechtěly rodit císařským řezem, neboť se obávaly, že nebudou moci mít tolik dětí, kolik si jich manžel přeje. I když nebylo výjimkou, že žena měla v anamnéze již pět i šest císařských řezů. Beduínske ženy využívaly tradiční lidové prostředky k vyvolání porodu. Matky nebo babičky rodiček vařily zvláštní nápoj tzv. gyrfu, jejímž základem byla skořice. Přesný recept pro přípravu tohoto nápoje nebylo možné získat vzhledem k jazykové bariéře. Gyrfa vyvolávala velmi silné a velmi bolestivé kontrakce. Pokud byl pôrodnícky nález cervixu připraven k porodu, žena většinou porodila překotně a byly zaznamenány i známky částečné abrupce placenty. U nepřipravených porodních nálezů na hrdle děložním se rodičkám aplikovaly medikamenty proti bolesti, většinou Pethidine a Phenergan a kontrakce ustaly. V Saúdské Arábii žije mnoho súdánských žen, které mají tradiční ženskou obřízku různého typu. Často stejný typ mutilace genitálu vypadá na zevních rodidlech jinak. Porodní asistentka, která nikdy předtím ženskou obřízku neviděla, se musí pečlivě 70 seznámit s anatomií zevních rodidel a zorientovat se v této oblasti, aby rodičku ochránila před možnými komplikacemi. Podle studie provedené WHO v Saúdské Arábii jsou nej častější komplikace ženské obřízky při porodu protrahovaná druhá doba porodní, zvýšený výskyt hypoxie u plodu v druhé době porodní a zvýšená intenzita krvácení při porodu (6). 71 7 Návrhy a doporučení pro praxi Tato práce by měla sloužit k rozšíření vědomostí a poznatku v multikulturním ošetřovatelství. Mohou z ní čerpat nejen studentky zdravotních škol, ale také pedagogové, kteří vyučují multikulturní ošetřovatelství. V textu jsou zdůrazněny a popsány odlišnosti a specifika jiné kultury, jež je možno využít v ošetřovatelské péči o jedince muslimské komunity. Tím je práce vhodná pro sestry a především porodní asistentky v praxi. Zdravotnickým pracovníkům by měla práce napomoci pochopit psychiku, způsob života, chování, ale i obrovský vliv náboženství na život muslimů. Stejně tak by měla přispět k rozvoji tolerance a pochopení lidí jiné kultury. Práce je zaměřena na porodní asistenci a rozdílné přístupy saúdských žen k těhotenství a porodu. Proto by měla být opěrným a pomocným materiálem pro vedoucí nelékařské pracovníky gynekologicko - pôrodníckych pracovišť k vytvoření ošetřovatelských standardů porodu a poporodní péče pro muslimské rodičky. Také výše popsané managementy mohou být dobrým vodítkem k vytvoření nebo doplnění ošetřovatelských standardů. V neposlední řadě může tato práce přispět k rozšíření vědomostí sester a porodních asistentek, které se rozhodly odjet a pracovat v muslimských zemích. Poznatky by bylo vhodné využít i v přednáškách a lekcích multikulturního ošetřovatelství v rámci programu celoživotního vzdělávání sester a porodních asistentek. 72 Zaver Multikulturní ošetřovatelství je u nás stále mladá kapitola ošetřovatelství, kterou je třeba rozvíjet a doplňovat. Každý nový a ověřený poznatek je důležitý a rozšiřuje pohled na cizí kulturu. Pomáhá proniknout do menšinových komunit a pochopit způsob jejich života, zvyky a potřeby. Na začátku bakalářské práce popisuji ve stručnosti Islám, aby byla patrna síla tohoto náboženství a jeho velký dopad na život muslimů. Dále popisuji složité postavení žen v arabské společnosti, které je dáno tradicemi a náboženstvím. Věnuji se také většině oblastí běžného života muslimů jako jsou sociální vztahy a vazby, vzdělání a pracovní aktivity. V další části je nastíněna anabáze mého odjezdu a popis nemocnice, ve které jsem působila, včetně orientace a vzdělávacích programů. Hlavní tématem práce je porodní asistence, kterou jsem se snažila co nejvěrohodněji popsat a vyzdvihnout nej důležitější poznatky z oboru. Výčtem kompetencí a činností porodních asistentek jsem chtěla přiblížit čtenářům porodní asistenci v zemi, která je nám vzdálená nejen tím, že leží na jiném kontinentu, ale hlavně svou naprosto odlišnou kulturou. K vypracování bakalářské práce jsem informace čerpala z dostupné literatury, ale i v tomto směru jsem si vybírala pečlivě jen ty zdroje, které byly pravdivé a shodovaly se s mými poznatky z pobytu v Saúdské Arábii. V části o porodní asistenci jsem vycházela pouze ze svých vědomostí a zkušeností nabytých několikaletým pracovním kontraktem ve zdravotnickém zařízení a činností porodní asistentky v této zemi. Svou prací jsem chtěla přiblížit náplň práce porodní asistentky v jiné kultuře a nezbytnost odlišného přístupu zdravotnického personálu k muslimským pacientkám při porodu. Může se stát i důležitým průvodcem a pomocníkem pro sestry a porodní asistentky, které se rozhodly nebo uvažují o práci v nemocnicích v Saúdské Arábii. Věřím, že tato bakalářská práce přispěje k rozšíření pohledu na multikulturní ošetřovatelství a to se pozitivně projeví na kvalitě poskytované ošetřovatelské péče muslimským pacientům, zvláště těhotným ženám a rodičkám. 73 Seznam použité literatury 1. AMNESTY INTERNATIONAL. 2000. Sharp increase in executions and amputations, [online], [cit. 2009-1-12]. Dostupné z: . 2. ČECH, E. aj. 2006. Porodnictví. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9. 3. EUROSTAFF s.r.o. 2008. Informace o pobytu v zahraničí, [online], [cit. 2010-1-12]. Dostupné z: . 4. FACEY, W. 2003. The Kingdom of Saudi Arabia. U.A.E. : Oriental Press, 2003. ISBN 0-905743-67-9. 5. FARKAŠOVÁ, D. aj. 2006. Ošetřovatelství - teorie. Ze slov. orig. přel. Valérie Tóthová. Martin : Osveta, 2006. ISBN 80-8063-227-8. 6. Female genital mutilation. 1998. Geneva : World Health Organisation, 1998. ISBN 92 4 156191 2. 7. FROUZOVÁ, M. 2006. Závoj a džíny. Praha : Vyšehrad, 2006. ISBN 80-7021-840- 1. 8. G5 PLUS. 2008. Nabídka programů, [online], [cit. 2010-1-12]. Dostupné z: . 9. HAERI, S. F. 1997. Základy islámu. Z angl. orig. přel. Kateřina Ferenčíková. Olomouc : Votobia, 1997. ISBN 80-7198-212-1. 10. HAJEK, Z. aj. 2004. Rizikové a patologické těhotenství. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0418-8. 11. HENDERSON, CH.; MACDONALD, S.; TRINDAL, B. 2004. Mayes'Midwifery. China : Bailliére Tindall, 2004. ISBN 0-7020-2616-6. 12. Historie Saúdské Arábie, [online], [cit. 2009-12-12]. Dostupné z: . 13. HORŇÁKOVÁ, A. 2008. Multikulturní komunikace při ošetřování klienta jiné kultury. Zdravotnické noviny, 2008, roč. 57, č. 9, s. 23. ISSN 1214-7664. 14. HOUSER, P. 2007. Počátky vzestupu Arabského poloostrova, [online], [cit. 2009-12-10]. Dostupné z: . 74 15. IBRAHIM, I. A. 2003. Stručný průvodce k porozumění Islámu. Z arab. orig. přel. Islámská nadace v Praze. Praha : Núr, 2003. ISBN 80-903196-1-0. 16. Saría - manželství, [online], [cit. 2010-2-4]. Dostupné z: . 17. IVANOVA, K.; ŠPIRUDOVÁ, L.; KUTNOHORSKÁ, J. 2005. Multikulturní ošetřovatelstvíI. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1212-1. 18. JIRÁSKOVÁ, M. 2003. Dermatovenerologie. Praha : Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0636-4. 19. Korán. 2000. Z arab. orig. přel. Ivan Hrbek. Brno : Centa, 2000. ISBN 80-200-0246-4. 20. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovatelstvo : koncepcia, ošetřovatelský proces a prax. Z angl. orig. přel. Tibor Baška. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0. 21. KŘIVÁNKOVÁ, M. 2008. Multikulturní ošetřovatelství a zahraniční zkušenosti sester a porodních asistentek. Sestra, 2008, roč. 18, č. 3, s. 19. ISSN 1210-0404. 22. MENDEL, M. 2004. Existuje vůbec islámský svět. Nový Orient, 2004, roč. 59, č. l,s. 4-7. ISSN 0029-5302. 23. MĚCHUROVÁ, A. 2004. Preeklampsie. In HÁJEK, Z. aj. Rizikové a patologické těhotenství. Praha : Grada Publishing, 2004, s. 95. ISBN 80-247-0418-8. 24. MINISTRY of health of Saudi Arabia. Healt Statistical Year Book, [online], [cit. 2009-12-12]. Dostupné z: . 25. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, 12009. Skripta ke tvorbě bakalářských a magisterských prací. Plzeň : Maurea, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 26. NICE guidelines. Publisher to improve women's experience of labour. [online], [cit. 2009-10-19]. Dostupné z: . 27. PARÍZEK, A. aj. 2002. Pôrodnícka analgezie a anestézie. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-969-1. 28. PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1211-3. 75 29. PESCHOUT, R. 2004. Genitální mutilace u žen. Praktická gynekologie, 2004, roč. 8, č. 1, s. 19-21. ISSN 1211-6645. 30. POHLOVA, A. 2009. Informovanost sester v péči o zahraniční klienty. Sestra, 2009, roč. 19, č. 4, s. 25. ISSN 1210-0404. 31. Pojem náboženství, [online], [cit. 2010-2-6]. Dostupné z: . 32. PRAŽÁK, R. 2010. Vyprávění zdravotní sestřičky z působení v Saúdské Arábii, [online], [cit. 2010-2-26]. Dostupné z: . 33. King Saud University, [online], [cit. 2010-3-2]. Dostupné z: . 34. Saúdská Arábie. [online], [cit. 2009-10-12]. Dostupné z: <.http://cs.wikipedia.org/wiki/Sa%C3%BAdsk%C3%A1_Ar%C3%A1bie>. 35. Ryiadh ArmedForces hospital. [online], [cit. 2010-3-3]. Dostupné z: . 36. RYŠLINKOVÁ, M. 2009. Česká sestra v arabském světě. Praha : Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2856-8. 37. SCHULZE, R. 2007. Dějiny islámského světa ve 20. století. Z angl. orig. přel. Vladimír Petkevič. Brno : Atlantis, 2007. ISBN 978-80-7108-284-2. 38. SPENCER, R. 2006. Islám bez závoje. Z angl. orig. přel. Petr Buksa. Praha : Triton, 2006. ISBN 80-7254-761-5. 39. SPIRUDOVA, L. aj. 2002. Pečujeme o klienty odlišných etnik a kultur. Transkulturní péče v praxi aneb jak překonat komunikační a kulturní bariéry při péči o pacienty odlišných etnik a kultur, [online], [cit. 2010-02-02]. Dostupné z: . 40. ŠPIRUDOVÁ, L. aj. 2006. Multikulturní ošetřovatelstvíII. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1213-X. 41. TAYER, O. H. 2000. SaudiArabia. Dubai: Motivate Publishing, 2000. ISBN 1 873544 67 7. 42. Multikulturní ošetřovatelství. 2009. [online], [cit. 2009-12-10]. Dostupné z: <:http://www.wMskripta.eu/index.php/Multikulturn%C3%AD_o%C5%Alet %C5%99ovatelstv%C3%AD>. 76 43. ZACHAROVÁ, E. 2009. Specifika komunikace s etnickými skupinami v ošetřovatelské péči. Zdravotnické noviny, 2009, roč. 58, č. 49, s. 30. ISSN 1214-7664. 44. ZHARFBIN, A. 2008. Lékařem v Saúdské Arábii. Praha : Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-556-7. 77 Seznam příloh Příloha A Profesní dotazník.........................................................................................I Příloha B Orientace...................................................................................................III Příloha C Certifikáty programu celoživotního vzdělávání.......................................VI Příloha D Certifikát ze sympózia...........................................................................VIII Příloha E Management poporodního krvácení.........................................................IX Příloha F Management vaginálního porodu u žen s obřízkou...................................X Příloha G Management porodu u žen s positivní BWR............................................XI Příloha H Management preeklampsie......................................................................XII Příloha I Management preeklampsie u porodu......................................................XV Příloha J Management Eklampsie.........................................................................XVI Příloha K Práva pacientů.....................................................................................XVIII Příloha L Fotografie................................................................................................XX Příloha A Profesní dotazník KING FAISAL Sl'ĽClAUSTHOSPITAL AND KričiKARCII CENTRE NORMALNUVVnOKN/ANTEPARl LM/POSTPAKTLM SKTTI.SCHECKLIST NAME OF APPLICANT:. DATfc A ihi-r k'j-ch cr J.UJl 10r. nl yrmr sU HI |pvd 111 VOltouA . ju "X* in tbťbox dial mnrt AťitirwMy describes y n ur In-H i>f wpntiwfu: n. -_ ■- i : i > Hart Ltvťi.sorrROťK ikw>: A ~ IVirfiwiii WfU |nt testi one yni uf uttnml oťpcrlcivr, i'm iifnrta^Lc pcTÍATininfi v* iilii.-Tit nipCTVtftl -.r t B - U Lil ľ; j h ■,. |*rienct ioľl mnnLh h irhtn the pMt two ycai c) t ■ ľ#ifiitinIn£n:qiicnl.yilM'.iK«nr)u«ii»n£li* 01 m^riente* 17 - No Lxpcrtrrví* iwitlln^ tu Leami -=—^- stats, — A n C P CO VINÍK VTS (IF ANY) GfcXsĽRAl.NXTRSINC i 1. .7 ••Mil:. " ii i i, 1 Miii.1 f . Adult Pfcvsk.il Assessment j Neonajíl Plivs-kiJ Assi'ísr.ienl Naisiiv, Proces C.irv 1 "liirts Patient/ ľ'ijmilv lcachir?. Discharge "n.iinim' 'ANTENATAL testing .... • n ií ' iRiiiil . ' r n, mi 11 li j Ľkctronic fŕ-'jäl rtK>iľtv Validation of El&-u\>iiK Míľ nwiiiwiin^ skllV. Coiuse ivork nimplctcd (piovide d ne u mentation): Level 1 íBisii" (eial munMcckMd 1 ew' 11 (Advanced ľelil iiii>nit:irin^l Ncn-iliw* b-* A' lintcs/wock Antraccenleqifc L*wist wŕthl Biophysical profile H1ĽH-risk FXľhivJĽNCE ■ '-'•'Mi Cue ■•( patient with Rh lA.iimr-uiii/iitior. 1 l"ctal b.'nrci lamplinc (assist with) IVrcutHneouft uitibilir.il blood £íu>p'ing (FUBS) (.insist with) HemiwJvn.iriuc monitoring m>it-inv»'Ll W) Oinlio-nvopathv CyarotM < urdicv disease ^tructui ni/Ci if>^Tútal defects Khoumntiw Heart Jím^ik' -.k ll9CieUJ-itĽ-.i -il«!>\ConlEr.!.ll^\< Y^MJPKXCJSÍNT M^H|l|.Jix;r.i I SKIM. A B C D COMMENTS (IF ANY) P.-eviii.ts i-.iriliiu surgery Arrhythmia* 1 >V 1 (Deep vein 'J-.ramiwis i PR (PufooraM embcJLj) K±NAL/lirPATIC - CAKt OF PATIľ\TÄ VVUH Chronic irnal fíiiUin.' Acne i>»na' fail niv _ T'riVKYUS ICIUll l. dnv..'U i it RESriRATOKY - ó\KĽOFPATTITKľf> WITH ■ i i Adu'l Rr.ipiintury Distress Syndrome (ARľlS) ťncumon ia Afitma DIATOMS UbLUTLiS ll.lľlt ĺľiľ. Blixxi supar control ľ?iux*«.- myiutoiinj^/insujin adrrlnistrariur ťo: hONM «infrul UUbetJC kŕuľ:« ilkv.i-. OTHER■ ĽARÉ ÖFPÄTIFNTS WITH Mí'' I'le^ncim- induced hypertension [I'll i) ScvocKJi/hCLAMPRIA Hľl.U'ťynxlramc (1 lemolysiAefcvattx] Uver iti/yrncs & low glateletsí -- Dikcemi natec IntravascularCaa/ulaiiim ŕJJIG ťkkje cŕH d isťľ-tt* Sickte: ce! crisis Cum Chemotherapy administration Seizure/ rcuroloô: disorders í 111-. .IIMI-. tUK'iISCS Srolk shook ľucrpcr&l infection Antr/nnrnl hernc-nlia^e PLuxft.i Previa Ptaivri.i Abrutk? Plaoenta pemehi ťostnntal hemrtirlia|>e - ltypuvc!cmie shock Tminum- disorders: Sv-skwB 1 .njrns Ľrvtncoutúsis (ST .Fi Cnľla^ť i'r;:ir:lľ's 1 lemaloloi;ic POSTOPEKAÍIVECARE ........... . ,:'jMJi Cn sccticn škilbCi«.Uj^DbJ. AflgM .95« P.i|it2iií2 HOSPITAL INFORMATION. _ Contents__ Hospital Mission and Vision and Values Patient's Rights and Responsibilities Hospital Communication Information II JAAUARTSOiO^fifJJV/xn* OSOO-OßW «-OVR (CXXIJRRENCE VARIANCE KKIfWT) Dar*w AhmpH QM Technician 0^-0941.1 vm- j BASIC PHYSICAL ASSESSMEN1 Ms. Carmclyn R. Cortes C'iiucal In/Xrutior 1000-1100 ASKPTTC TECHNIQUE J£a. louräes B. Ooromal Clinical Instructor 11UO-120O PAIN MANAGES'.!NT Mt tt'cnJy RKJ5 AjJfMM MnMW cfNutsmg 13«-1330 U.I.II KAI.piyBRSrnB Nunc CMnitMia 1334)-1400 SECURITY ft. SAMfi 1Y l'ROCEJJl.'RES Mlihuimrmieü Viliirju'h M.ia;isst. *!vnrilv « Safety 1400-i430 RESPIRATORY CARX ReapiiMoiy Thairrp.jst 14.i(l 1530 CPR REVIEW Mt .WiÜnriA. A^V/n □Weal Instructor 1530-1S45 RKKAK , I545 -) 64": I'YXTS Ms. Habibah Shaan 1 iVurvircfl 5iqMrv4fc0f DAY4- 12 JJIJKVJUIY2Q1Q-tuesday I OaOO-0830 em l'l .UV Kh 1 (KALIH MI*. ScRU ArnnUa Bwgtojw llcti'Hi CMt ft'iirK?_1 0900-1100 compui>:k o.ass ,Wa Mvkiirnmari M Notscr Stirling IT Goordinxor 1100 -1200 skexs lad HHH^ VMM tWJ 1.100 skills lab day5-i3j*i.yua/iy2vio- Wednesday _ IlMX) 1500 cprday CUxkxd Inantctors d*lY6-mgjajvu.MY20tlO ■ saturday |fJ«C-1030 i medication tiXAM KtJ: NOP.fHOCHAM IV SECURITY FORCES HOSPITAL PROGRAM Ktyarir, Kingdom of Saudi Arabia ACADEMIC AM .MILS & IILAL1H KIH '-'A I ION DU'AKIMJSNI' ninicjl SKiils I jl> I ruiiutiB. Cnihr - Nursing iuiucalUiu Divjiiou NURSING ORIENTATION PROGRAM D*IY1 - 09 JAJVUMY2010 - BJiTVMUMY .ri.-..-.H.r o&co-w!*? customer service .'cultukl.' i'.vi'uws BIGHTS _ M.v Htíhu \. WVi/i jf 1*45 "*■'■>.:. Uttli A. K'- " - ;' - "f::;';';* i ~ i - : = -1 -: ::-;• -_ ■£' vf<: UWK>- l(»)n mkdh.aiion ADMINIS1 RATION iVfv. /mot* & Wití/j- lono noo wm.comk M30RBSS Mi Pc/rícííAwi WíW nrm- n DIAIUCriCIIACIIINC Mi Awiv/Sbwiitfffi fXnhttit: .Vktac fataforr í - = • r •- .;.—~ 1300-1400 movlng & lifting safely handling technique Oimcttri Phytotherapy Dip:. 14c0-15im laboratory RESULTS * gdi .1 ttMUR__ *ár. .'■■■j'-'i.v (juptiOnno .mt*e&\š ~ • r-,-..- :-;ri-?. L - ■ 1515 ims restrain! ft BLOOD tsan.sFIJSTON Ms. Hib& S. nhj ___ 1545-1610 human resources Mr. AhnufdAl fffrtlTBÚrft i'^ipitryctr Mttkmt M&V>ftr :gio-i7oo hospital TOL'r Oíkicq! tnttrncTQT DJIY1Ě - IO JJBJWJJiR Y20I0 ■ HUJSTJMY osoo - owo MEDICATION REVIEW I Aii. /iriut i! Waif. rWfrtflri luuructc t 0900 0945 NARCOTIC ANT) CONTROLLED DRUGS Dr. MohammadAt-Exta - Na/cosi-: -aC': -.Elti N i'.ll 1S.R k-.VIC & ť&ASLTf - š tj - ; |./ ■ 1 - 3-: " - = : - ~ i í.- *2 DW-1400 I'KliSSIRL ULCIiKS Mi. CV.'Pr:(;>>t; Cortts 1400- 1500 NUinCATlON REVIEW Li Mí. lnut ft. Watf/ Clinical hurnutor 15.5- 1545 NIIRS1NG1 )OC 11M BHRATHN ,lí, !.<•««./A. .K.r.-r,-Ciiivt.vi Sn'tntttor 1545 - 17CO Dr i (XKTRA1.1 .T CARP Clinical Instructor V iß -o — O ST SS o re -! TT ■O -! O cro -5 S3 3 = n 2. o < O N a rt>< ss> 3 r i r Bi KINGDOM OF SAUDI ARABIA MINISTRY OF DEFENCE AND AVIATION RIYADH AL KHARJ HOSPITAL PROGRAMME DEPARTMENT OF NURSING Certificate of Completion Tins is to certify that Eva Bartákova has successfuify comfdtud BLS Review 'jCefd OK Jutv 14. 20044 Apprurett fur 0 < A.'<; l>y % 2. Adele Pillltterl 4'1 ed. Maternal + Child Health Nursing. (2003) Lipcincott. PreparBd by : Theresa Rarran C/N Approved by:jj**,t*si* /Q&OO* ' ' ^ >-<-■""w XI Příloha H Management preeklampsie Riyadh Military Hospital Program Obstetric and Gynae Division Obstetric Protocol Policy No: Obstetric Condition Date : March 2007 Title : Pre - eclampsia ( Hypertension + Protein urea ) after 20 weeks gestation . ( Mild - raised BP, diastolic above 90 mg hg / x 2 {4 hrs apart) when at rest) (Sevfiro - BP above 170 /110 mg hg ) Purpose " To provide appropriate management, to minimize soverlty, of the condition, thus preventing eclampsia. Competency Statement: The midwife shal' provide specialized management, to prevent condition from worsening Policy: 1. Identify the women at risk, and obtain relevant history eg Young prinf gravida___ Existing hypertension____ Muifple pregnancy__ Ronal disease _ Aga over 35 years___H Hydirfcrm mole_____ Maternal disease _2. Identify the signs and symptoms of pre-ccla-npsia, and eclampsia_ I BP diastolic abova SO rr.g hg / '80M10 I protein - urea____31 Edema with rapid weight gain_ _Headaches Bluning vision_ _ _ Photophobia Oig.irea, less than 30 mlmr Dizziness -J Epigastric pain _ Nausea and vomiting _ _ _I | Fetal deterioration _ __) Drowsiness or confusion__J 3. Provide rjKOmpt + appropriate nursing management. Ensure the following > Provide and therapeutic environment > Ensure room is prepared w:th resuscitation equipment and supplies, drugs > Adv'se and maintain bed rest > Provide a diet rich In protein . fiber, vitamins, if pot ni' per mouth > Monitor weight gain as required {daily, weekly) > Monitor BP ( sitting, lying, in the left atera! position ) depending on the condition of the patient - Not in labor { mild) - Yi hourly - 4 hourly - in labor J4 hourly and PRN - On magnesium sulphate infusion , every 5 minutes till controlled , then every 15 minjtes, or % houvly XII Test urine daily for protein. Send specimen to laboratory, for 24 hr urine, to determine renal function. , Perform daily abdominal palpation, refer to Dr. for ar.y discomfort, tenderness, + upper abdominal pain. (? placenta abruption) > Ensure ante-natal fetal assessment done. \ biophysical profile, io. K5ck chart, CTG, uss -> to assess fetal growth, liquor volumB, fetal breathing, movement, doppler studies, to dotermirie. placental blood flow. > Administer prescribed treatment, ♦ note effect, refer + treat side effects appropriately. 4. Ensure the fo'lowir.g Investigations are done and referred to doctor. TBC i platelet count Daily + PRN Urea, uric acid, electrolytos Daily + PRN Clotting screen, PT, PTT, INR Daily ♦ PRN LDH Daily Liver enzymes, (Transaminase) Daily Magnesium levels,(if cn infusion) 4 hrly 5. Pharmacological management > Administer prescribed treatment, and note effects, and side efforts. > Observe for side effects and refer to Dr. eg._ _ Najsea and vomiting Drowsiness and lethargy Headaches and visual disturbances Heat / burning sensation Hypotension Pain at infusion site Respiratory + cardiac arrest ■ Treatment + suggested proscription dosage ❖ Anti - hypertensive > Methyldopa - 500 mg BD, not exceeding 2gm per day > Nitcdipino - 10 mg sublingual^ ( may be repeated after 30 minutes) therapeutic dose -10 - 20 mg, 4-G hrly. ' > Hydralazine - 5-10 mg iv slowly ovor 10 minutes or add 40 mg hydralazine in 5G0m!s ringers lactate, or normal sa'ine + Infuse slowly via pump. Commence at 3D mis/ hr, then tritrate at 15- 30 minute intervals jntil BP stable. Pump setting {mlsfhr) Dosage (mg /minute) 30 mls'hr 0.5 mg / min 45 mis f hr 0.75 rr.g.' min 60 mismr 1.0 mc.'m'n 75 mis i hr 1.25 mg/rr.in 90 mlsflir 1.5 rnc/ min 105rT.ls/hr 1.75 mg /min 120 mls.'hr 2.0 rnc/min ß'V Anti - thrombjc agents eg . Aspirin - 81 mg daily - Heparin - loading dose - 5000 iu (80 iu/ kg) - Maintenance dose - 18iu;kg/hr •> Prophylactic Anti-conwlsant • Magnesium sulphate > Loading doso 4 gms In 50 mls normal saünc - infused slowly over 3C minutes > Maintenance dose (prepared in pharmacy) 2 gms / hr. (40 grns of magnesium sulphate in 1000 mis normal saline. Ir.fuso at a rate of 50 mis / hr.) > NB. Check, magnesium levels after 1 hr. of maintenance dose, the every 4 hrs. (therapeutic range is 2-3 mmol /I) { 4-5 mg/l) Magnesium blood levols Interpretation 1.8 mg {0.75 - 1.25mmol) Normal 4-8 mc {1 65-3.3mmol) Thorapoutic for seizure prophylaxis 10-1?mg(4.2-4.9mmol) Loss of knee jerk 12-15 mg (4.9 -6.2mmol) Respiratory failure > 15mg (>6.2mmol) Cardiac arrest > Antl-doto for magnesium toxicity Calcium gluconate (1gm in 10 mis of normal saline.' sterile water { = 10 % solution). give slow iv push over 3 minutes., " Management preeklampsie u porodu /"Management of a pre- eclamptic client In labor A ■ ,% 18' stage of labor , > Monitor vital signs, ie. Tomp, pulse, resp, BP, 1/2 hrly . If patient on magnesium sulphate infusion, the monitor every 5 minutos until stable + controlled, the every 15 minutes. - Monitor 0 s saturation lo determine maternal hypoxia. > Maintain fiuirl balance hourly, to prevent circulatory overload, pulmonary edema, rospiratory distress. Measure intake + output. > Measure urlnn output, (30 mJs/ hr-> adequate renal function. > Test urine for protein, ketones, glucose, 4 hrly. > Administer anti-hypertensives as prescribed, note effect, > Administer plasma volume expansion as proscribed, (haemmaccel, golofusine ) and observe far decrease in edema. > Provide pain relief (epidural suggested due to BP decrease). Ensure norma! clotting screen t platelet count > 100 x 10 6/1.. prior to insertion of epidural. > Monitor tetal condition continuously (CTG) ¥ act on deviations from normal. > Administer anti- dote for magnesium toxicity, ie. Caicium gluconate 1gm in 10 mis normai saline or sterile wator { = 10 % solution). give slow iv push over 3 minutes. > Observe the client tor any signs of eclampsia and refer to Dr.. t 2™* stage management (should be short) > Notify pediatrician + obstetrician Immediately > Type of delivery depends on maternal and fetai condition. - SVD - may be done by the midwife - Assisted or CIS - by the doctor > Ensure continuous monitoring during 2'd stago of labor. ,. - y*» t 3r" stago of labor managomont > Administer syntocinon inj. 5 iu. rm or iv. > Observe for PPH , ♦ manage appropriately. (refer to policy orTPPH) 7. Care following delivery - Ccntir.uo specialised care, + monitoring for at loast 4 hrs or longer, deponding on the patients condition. - Provide appropriate care and management for ths newborn 8. Maintain accurate + continuous documentation on all care providec. « Reference : V.Ruth Dennett + Linda Brown. (2000) 13*1 ed Myies Textbook for Midwlvos. Churchill Livingstone. ■ F.Gary Cunningham, Gant, etc. (2001) 13''' ed. . Williams Obstetrics. • Prepared by : Theresa Raman - Instructor • Approved by: L*M»u- 4/**«J* /hWI Management Eklampsie 1 Riyadh Al-Kharj Military Hospital — Obstetrics + Gynae Division Obstetric Emergency Protocol Policy no.: Obstetric Conditions - E1 Data : February 2U07 Title : Nursing management of Eclampsia( cerebral edema associated with pre-ec'ampsia.) Purpose: Is the preservation of the mother's life and the well befog ofthe baby is secondary. Competency statement: The midwife/ mrse must be on the alert in detecting oclarnpsia + implement appropriate management. Policy : •:• Assessment - Accurately assess mate'na". condition for signs of eclampsia (tonic,/ clonic, / postictal, phases) Tonic - Signal/aura - Da:k arches - Muscle of body contracts - Arms + legs stiffen • Jaw closes abnjptly * may bite her tonguo - Respiration may stop with cynostS (20 sec) Clonic » ■ pnajijijmtlon Inaoulaf (im;n) - -May aspirate sa'.iva . . - Urine * feces incontinence Postictal * ■ Semi-comatosed 6tate (1-4 hrs) ❖ Planning + Interventions - Raira'n with the patient - Sunrnon for he'p + medical s:d • Maintain clear a'rway - Place in a seml-pronB position / side , to faclltate drainage of saliva + vomit - Admi n ister 0 2 - mo nito r s a'.u ration, to p revent h y poxra - Prevent injury to mother - Monitor fetal condition :J Planning of eclampsia continued. - Administer treatment as prescribed. Eg magnesium su'.pha'.e 1gm / 2gm continued post doMvery. O: diazepam ivas an emergency measure. - Observe for sigr.sef labor i placental separation Monitor Bp at 5 minute intervals, if hi hyd'alarino 1Cmg given slowly . - Control lv infusion - do not overload • Prepare patieril for delivery, •■ c/s Post delivery Provide specialized care >> Evaluation - Evaluate response to management - Observe for complications Mother > CVS - vasospasm, pulmonary ederna: hypo-volaemia , hacmo-concentrat:on , thrombocytopenia , D'C, hemomhage > Renal - ischemia oliguria, renal failure, > Ncuro!cgica' - cerebral edema, cerebral hemorrhage > Hepati c - hep atoce ilula r darn ag o su bcapsu la r ha eir atoma .hepatic rupture Fetal > Placental abruption , IUGR, fetal distress, IUD. •:• Documentation - Maintain accirate ^ continuous documentation Reference : ^___ _s 1. V Ruth Bennett + Linda Brown. Textbook for Midwlves (2001T13 ed. 2 Ade:e Pi litteri ( L;pplncott; Maternal + Ctyld Hoalth Nursing 4lh ed. (?.0O3) New York. Prepared by: Theresa Raman CM • ' *g Approved by <>J_l^-<<- t*»** 'K' f XVII Příloha K Práva pacientů PATIENT'S RIGHTS Definition Patient rights encompass legal and ethical issues in the provider-patient relationship. These entitlements include persons right for privacy, the right for quality medical care without prejudice, the right to make informed decisions about care and treatment option and the right to refuse treatment. Purpose The purpose of the defining patient's rights is to ensure the ethical treatment of person receiving medical or other professional health care services. Every one in entitled to receive ethical treatment. XVIII Refusal of Treatment. Patients have the rights to refuse treatments in accordance with the law even if it is recommended by physician(s). The Right to be Informed. Patients have the right to be informed about condition, treatment option, and the possible side effects of the treatments this includes the right to consent for all procedures. The Right for Safe Environment. Patients have the right to have personal safety. The Right to Know the Identity of Care Providers. Patients have the right to know the identity of the care givers. The Right to Complain. Patients have the right to complain about any aspect of their care without the tear of retaliation or compromise access or quality of care. Příloha L Fotografie Ryjád, Saúdská Arábie XX Riyad Armed Forces Hospital XXI Multikulturní kolektiv Stanoviště recepce na porodním sále XXIII Kolektiv na pracovišti a ve volném čase XXIV