OŠETŘOVATELSKÁ PECE O ZENU S DIAGNÓZOU GEMINI Bakalářská práce ALENA ČINKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová Stupeň kvalifikace: bakalář Studijní obor: Porodní asistentka Datum odevzdání práce: 2010-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze 31.3.2010 ABSTRAKT ČINKOVÁ, Alena: Ošetřovatelská péče o ženu s diagnózou gemini. Praha, 2010. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha. Bakalář v porodní asistenci. Školitel: PhDr. Jana Endlicherová Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženu s diagnostikovaným vícečetným těhotenstvím. Tato práce se skládá z úvodu, teoretické části, praktické části a závěru. Práce je zaměřena na problematiku ošetřovatelského procesu u ženy s vícečetným těhotenstvím. V úvodu práce jsem zdůvodnila, proč jsem si vybrala toto téma. V teoretické části jsou jednotlivé kapitoly zaměřeny na vícečetné těhotenství, diagnostiku těhotenství, prenatální péči, komplikace ze strany matky a plodu, porod a šestinedělí. V praktické části jsem se věnovala ošetřovatelskému procesu a péči o ženu s vícečetným těhotenstvím. Klíčová slova: dvojčata, diagnostika těhotenství, porod, prenatální péče, šestinedělí, vícečetné těhotenství. ABSTRACT ČINKOVÁ, Alena: Nursing care of a woman with a diagnosis twins. Prague, 2010. Bachelor thesis. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Prague. Bachelor's degrese in midwifery. Supervisor: PhDr. Jana Endlicherová Bachelor thesis is about the care of a woman diagnosed with multiple pregnancies. This work consists of introduction, theoretical part, practical part and conclusion. The work is focused on the issue of the nursing process in women with multiple pregnancies. At the beginning of work, I justified why I had chosen the topic. In the theoretical part, the individual chapters focus on multiple pregnancy, diagnosis of pregnancy, prenatal care, complications of the mother and fetus, childbirth and postpartum. In the practical part I focused on nursing process and care of women with multiple pregnancies. Key words: twins, pregnancy diagnosis, childbirth, prenatal care, postpartum, multiple pregnancy. Předmluva Vícečetné těhotenství je pojem, který je nám všem velmi dobře známý. Bohužel tato problematika je v odborné literatuře opomíjena, což je v současné době, kdy se zvyšuje počet vícečetných těhotenství v důsledku rozvoje metod asistované reprodukce velkým nedostatkem. Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se na problematiku těhotenství, prenatální péče, porodu a šestinedělí u vícečetných gravidit a na specifika ošetřovatelského procesu u ženy s diagnózou vícečetné těhotenství. Podklady pro tuto práci jsem čerpala z knižních titulů, časopisů a internetu. Snažila jsem se, aby toto téma bylo ucelené, přehledné a aby v něm byly použity aktuální informace z praxe. Práce je určena studentům porodní asistence a stejně v ní mohou najít podnětné rady sestry a porodní asistentky z praxe, které se věnují péči o ženu a plod v prenatální poradně, na oddělení rizikového těhotenství či na porodním sále. Touto cestou bych chtěla poděkovat všem, kteří mi pomohli se zpracováním mé bakalářské práce. Především PhDr. Janě Endlicherové za podporu, vstřícnost a za cenné rady a připomínky, které mi při psaní této práce poskytla. OBSAH Úvod...........................................................................................................10 Teoretická část 1 Vícečetné těhotenství....................................................Chyba! Záložka není definována. 1.1 Historie......................................................................................................................12 1.2 Výskyt a frekvence vícečetných těhotenství.............................................................13 2 Klasifikace.......................................................................................................................14 2.1 Jednovaječná (monozygotní) dvojčata......................................................................14 2.2 Dvojvaječná (dizygotní) dvojčata.............................................................................15 3 Diagnostika......................................................................................................................16 3.1 Známky těhotenství...................................................................................................16 3.2 Laboratorní vyšetření a ultrazvukové vyšetření........................................................17 3.3 Specifika diagnostiky vícečetné gravidity................................................................17 4 Prenatální péče................................................................................................................19 4.1 Stanovení termínu porodu................................Chyba! Záložka není definována. 19 4.2 Harmonogram prenatální péče..................................................................................21 4.3 Harmonogram prenatální péče u vícečetné gravidity...............................................24 4.4 Ultrazvuková diagnostika u vícečetné gravidity.......................................................26 5 Komplikace......................................................................................................................28 5.1 Rizika postihující matku...........................................................................................28 5.2 Rizika postihující plod..............................................................................................29 6 Porod................................................................................................................................31 6.1 Spontánní porod a císařský řez.................................................................................31 6.2 Vedení porodu u vícečetných těhotenství.................................................................38 7 Šestinedělí........................................................................................................................42 Praktická část 8 Ošetřovatelský proces u ženy s diagnózou gemini.......................................................45 8.1 Teorie modelu podle Gordonové..............................................................................45 8.2 Kasuistika podle Gordonové.....................................................................................47 8.3 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové.................................................................50 8.4 Ošetřovatelská péče o ženu s diagnózou gemini......................................................53 8.5 Úloha porodní asistentky v jednotlivých porodních dobách Závěr a doporučení pro praxi..........................................................., Seznam příloh Seznam používaných zkratek AFP - alfafetoprotein AMC - amniocentéza aPTT - aktivovaný protrombinový čas (activated prothrombine time) B - bílkovina BF - bazálni frekvence BWR - Bordet - Wassermannova reakce C - cukr CNS -centrální nervový systém CRL - temenokostrční délka CTG - kardiotokograf D - dech DDS - dolní děložní segment DK - dolní končetiny FN - fakultní nemocnice F-X - vzdálenost děložního fundu od processus xifoideus (mečovitý výběžek) GBS - betahemolytický streptokok (streptokokus Agalactie) HbsAg- povrchový antigen viru hepatitídy B (hepatitis B surface antigéne) hCG - humánni choriový gonadotropin HIV - virus získané lidské imunodefícience (human immunodeficiency virus) HK - horní končetiny INR - mezinárodní normalizovaný poměr IUGR - nitroděložní růstová retardace (intrauterine growth retardation) i.v. - intravenózne, aplikace do žíly IVF - in vitro fertilizace KS - krevní skupina OP - ozvy plodu P - puls PI - postavení levé PII - postavení pravé PM - poslední menstruace pphl - poloha podélná hlavičkou t.č. - toho času TK - tlak krevní TP - termín porodu TT - tělesná teplota TTTS - Twin - to - Twin Transfusion syndrom TU - transfúzni jednotka UZ - ultrazvuk VP - plodová voda ÚVOD Tématem této bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženu s diagnózou gemini. Proč jsem si vybrala právě toto téma? Domnívám se, že tato problematika není dostatečně publikována. Vícečetné těhotenství nepovažujeme za těhotenství patologické, ale je mnohdy provázeno vyšším rizikem komplikací. Naštěstí je v současné době prenatální, perinatální a postnatální lékařská péče na velmi vysoké úrovni, což je velmi pozitivní, protože výskyt vícečetných těhotenství v populaci trvale stoupá a do budoucna se tento trend jen tak nezmění. Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru porodní asistence a absolvováním klinických cvičení a odborných praxí na porodních sálech v Praze a v Mladé Boleslavi. Na těchto pracovištích jsem si uvědomila, jak je ošetřovatelská péče o ženy s vícečetným těhotenstvím velmi specifická. Úvodní část práce je koncipována jako teoretická. V první kapitole se zabývám historií, výskytem a frekvencí vícečetného těhotenství v populaci. V další části práce jsem se zaměřila na klasifikaci dvoj četných gravidit, popisuji zde rozdíly mezi jednovaječnými a dvoj vaječnými dvojčaty. Třetí kapitola je věnována diagnostice, která je na začátku vícečetného těhotenství velmi důležitá. Popsány jsou jak laboratorní metody (odběr hCG), tak i metoda první volby k detekci vícečetného těhotenství - ultrazvuk. Následně je popsána koncepce prenatální péče v České republice. V této rozsáhlé kapitole se věnuji harmonogramu prenatální péče jak u jednočetného, tak i u dvoj četného těhotenství. Dále se zabývám nej častějšími komplikacemi, které postihují matku i plod v průběhu vícečetné gravidity. Předposlední kapitolou je porod. Z této široké oblasti jsem se snažila přehledně popsat problematiku spontánního vaginálního porodu, císařského řezu a vedení porodu u vícečetných těhotenství. Zaměřila jsem se také na předčasný porod a porod odložený, který patří mezi stavy riskantní a ojedinělé. Poslední kapitola teoretické části je věnována poporodním změnám v šestinedělí a technice kojení dvojčat. Druhá polovina bakalářské práce je částí praktickou. V této části jsem vypracovala kasuistiku podle teoretického modelu Gordonové a stanovila ošetřovatelské diagnózy u sekundipary s dvoj četným těhotenstvím, o kterou jsem se starala v průběhu celého porodu na porodním sále Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze. 10 Cílem práce je vytvoření individuálního ošetřovatelského procesu, který respektuje biopsychosociální potřeby těhotné/rodičky. 11 TEORETICKÁ ČÁST 1 Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství je stav, kdy v děloze dojde k vývoji více než jednoho plodu. Může ale dojít k tomu, že se v děloze vyvíjí jeden plod a další se implantuje mimoděložně (19). Podle počtu plodů v děloze rozlišujeme: • Gemini - dvojčata • Trigemini - trojčata • Quadrimuni - čtverčata (19). 1.1 Historie Výzkumem dvojčat se zabývala a dosud zabývá ve světě i u nás řada vědců. První vědecké studie pocházejí z 18. století. V tomto období došlo k zakládání gynekologicko - pôrodníckych klinik a k rychlému rozvoji anatomie, fyziologie a embryológie. Důležitý byl i podíl studií, které se zabývají výzkumem vícečetných těhotenství. Ve druhé polovině 19. století Kleinwächter a Darest nezávisle na sobě určili existenci dvou typů dvojčat, jednovaječných a dvojvaječných (21). Začátkem 20. století se zabýval studiem jednovaječných dvojčat americký dětský psycholog A. L. Gesell. Jeho výzkumy dvojčat byly často kritizovány. Psycholog Gessel tvrdil, že dvojčata nelze považovat za reprezentativní vzorek populace. Mezi nej známější patří výzkumy německého lékaře Josepha Mengeleho, které byly prováděny v německých koncentračních táborech. V roce 1944 bylo zrůdným pokusům v Osvětimi vystaveno 150 párů dvojčat a jen málo z nich přežilo (21). 12 1.2 Výskyt a frekvence vícečetných těhotenství V literatuře je uváděno tzv. Hellinsovo pravidlo výpočtu pravděpodobnosti více plodů u lidí, které předpokládá výskyt dvojčat 1:80 - 1:90, trojčat 1:10 000 a čtyřčat 1:500 000 (23). S rozvojem metod asistované reprodukce je frekvence vícečetného těhotenství výrazně častější (23), a proto je v tomto případě Hellinsovo pravidlo porušeno. „V roce 2002 se v České republice narodila přibližně jedna dvojčata na 60 porodů, což prezentuje frekvenci 1,65 %" (23). Jsou známy také rodinné výskyty se 4 až lOnásobně zvýšenou pravděpodobností. Dvojčata se mnohem častěji rodí ženám starším, vícerodičkám a dcerám matek dvojčat (23). Nejnižší frekvence víceplodých gravidit byla pozorována v Japonsku (0,13 %), naopak nejvyšší frekvence víceplodých těhotenství se vyskytuje u afroamerické populace (12). Vzestup frekvence vícečetných gravidit nastal v 70. letech v souvislosti se vznikem nových způsobů léčby sterility metodami asistované reprodukce. Od 80. let se díky přístupu IVF center snížil počet transferovaných embryí a podařilo se zregulovat vzestup frekvence vícečetných těhotenství - především gravidit se třemi a více plody. V současnosti se frekvence vícečetných těhotenství pohybuje mezi 2 - 2,6 % všech těhotenství, dvojčata v nich tvoří asi 96 %. Perinatální výsledky jsou však podstatně horší než u jednočetných gravidit. Perinatální úmrtnost je pětkrát vyšší. Dále se vícečetná těhotenství podílejí na 12,2 % ze všech předčasných porodů, tvoří 15,5 % z neonatálních úmrtí a 9,5 % z fetálních úmrtí. Výrazně stoupá i mateřská úmrtnost. Je pozorován častější výskyt hypertenze, poruch glukózové tolerance, těhotenské hepatopatie, krvácení (12). 13 2 Klasifikace Dvojčata a další vícečetné plody rozlišujeme na jednovaječná a vícevaječná. Jednovaječná dvojčata vzniknou oplozením jednoho oocytu jednou spermií. Dvou - nebo vícevaječná jsou tvořena ze dvou nebo více samostatných vajíček, z nichž každé je oplodněno jinou spermií. Zatímco u jednočetných těhotenství se rodí více chlapců, než děvčat, u vícečetných gravidit převažuje pohlaví ženské (7). 2.1 Jednovaječná (monozygotní) dvojčata Jednovaječná dvojčata vznikají oplozením jednoho vajíčka jednou spermií. Oplozená buňka se v různém stádiu rýhování rozdělí na dvě části, ze kterých vzniknou samostatní jedinci (7). „Rozdělením společného základu ve stádiu moruly dochází ke vzniku monozygotních dvojčat, kdy každé má svůj vlastní trofoblast a embryoblast a může dojít k samostatné implantaci. Každý plod má pak svoji vlastní placentu a plodové obaly a hovoříme o gemini bichoriati. U některých dvojčat dochází k rozdělení základu až po diferenciaci na trof oblast a embry oblast, v tomto případě mají dvojčata společný chorion (gemini monochoriati). Mají - li společný amnion, pak hovoříme o gemini monochoriati monoamniatť (23). Jednovaječná dvojčata jsou vždy stejného pohlaví. Výskyt těchto dvojčat je 3 - 4 promile a není zde prokázán vliv parity, věku, rasy či dědičnosti (7). Na výskytu jednovaječných dvojčat se gemini monoamniati podílejí v 1 %. Tyto dvojčata zařazujeme do nej rizikovější skupiny, u které je pravděpodobnost přežití obou plodů nižší než 50 % (23). Je - li u dvojčat oddělený amnion, hovoříme o gemini monochoriati biamniati. Tato skupina je u jednovaječných dvojčat nej početnější. U monozygotních dvojčat přinášejí vývojové souvislosti některá významná rizika v podobě existence propojení krevních oběhů, což může vést k neproporcionálním průtokům a k rozvoji syndromu feto - fetální krevní transfúze (Twin - to - Twin Transfusion syndrom, TTTS). Dále se mohou objevit vzácné komplikace v podobě srostlic nebo sdílení některých orgánů. O dalším vývoji plodů rozhoduje období od fertilizace do rozdělení embryoblastu (23). 14 2.2 Dvoj vaječná (dizygotní) dvojčata Výskyt těchto dvojčat je nej častější (přibližně 70 %). Podstatou je oplodnění dvou vajíček ze dvou vyvíjejících se folikulů dvěma spermiemi, výjimečně dojde k vývoji dvou vajíček v jednom folikulu či jedno vajíčko dvoujaderné. Ve vzácném případě může dojít k takzvané superfekundaci, což je oplození dvou vajíček při dvou různých souložích v průběhu jednoho cyklu, či k oplození druhého oocytu v době, kdy první oplozené vajíčko již nidovalo (23). U dizygotních dvojčat vznikli oba jedinci ze samostatných buňek, z tohoto důvodu má každé dvojče své samostatné obaly: amnion, chorion a sliznice mezi zárodkem a děl ožni dutinou (decidua capsularis). Proto je nazýváme gemini bichoriati biamniati (7). 15 3 Diagnostika Těhotenství vyvolává v organismu ženy řetězec funkčních změn a adaptačních pochodů, které ve svém souboru podávají typický a téměř nezaměnitelný charakteristický obraz (7). 3.1 Známky těhotenství Příznaky těhotenství dělíme na nejisté, pravděpodobné a jisté (7). Mezi známky nejisté řadíme morfologické a funkční změny, které se projevují mimo rodidla ženy (20). Patří sem: = změny psychické (proměnlivost nálad, melancholie, dráždivost), = změny neurovegetativní (závratě, únavnost, mdloby, bušení srdce, změny chuti, ranní nevolnosti a zvracení, průjmy, polakisurie), = změny somatické (pigmentace na kůži, hromadění tuku, varixy na DK, hypertermie kůže a sliznic). Známky pravděpodobné se vyznačují morfologickými a funkčními změnami rodidel. Patří mezi ně amenorrhoea, zvětšení prsů a jejich zvýšená pigmentace, lividní zbarvení vulvy a poševní sliznice, zvětšení a prosáknutí dělohy (20). V raném těhotenství vzniká na děloze několik palpačních změn (7). Radíme sem: a) Znamení Dickson-Braunovo (změkčení děložní stěny v místě lokalizace plodového vejce) b) znamení Piskáčkovo (vyklenutí děložního rohu v místě usídlení plodového vejce) c) znamení Holzapfewvo (těhotná měkká děloha se dá jen pomalu vysunout mezi prsty při bimanuálním vyšetření). Známky jisté zahrnují přítomnost lidského choriogonadotropinu (hCG) z moči nebo ze séra, dále pak ultrasonografický průkaz srdeční akce plodu a pohybů plodu (7). 16 3.2 Laboratorní vyšetření a ultrazvukové vyšetření Všechny laboratorní testy používané k průkazu gravidity v dnešní době stanovují buď pouze kvantitativně nebo i kvalitativně přítomnost lidského choriogonadotropinu (hCG) z moči nebo ze séra. Choriogonadotropin je specificky těhotenský hormon, který produkují Langhansovy buňky lidského choria. Jeho tvorba je vázaná výhradně na tyto buňky a vyskytuje se proto v těhotenství nezávisle na jeho topice (např. mimoděložní těhotenství). Nacházíme ho ve zvýšeném titru i všude tam, kde jsou patologicky zmnožené tkáňové struktury (např. mola hydatidosa). Při nálezu pozitivního testu s jen pozvolna klesajícím titrem přetrvávajícím po určitou dobu např. po odumření embrya nebo fétu. Princip testu je založen na specifické imunologické reakci, kdy působí na karboxypeptidální zakončení hCG specifická protilátka za přítomnosti luteinizačního hormonu. Kvalitativní přítomnost hCG můžeme prokázat imunochromatografickým testem, který se provádí ambulantně. Jeho pozitivitu můžeme zaznamenat již ve 4. týdnu gravidity. Kvantitativní průkaz hCG je vyšetřován ze séra tzv. ELIS A test (7). Za pozitivní považujeme hodnoty > 200u/l (20). Druhou metodou volby diagnostiky v raném těhotenství je ultrasonografické vyšetření. Proti vyšetření hCG má ultrazvuková metoda výhodu v možnosti určení místa nidovaného vejce a upřesnění diagnózy mimoděložního těhotenství. Dle stáří těhotenství můžeme provést biometrické vyšetření nidovaného vejce, které nazýváme ovometrie. Dále je možné proměřit délku embrya ke kaudálnímu konci páteře (CRL) a od 12. týdne těhotenství lze ultrazvukem prokázat vitalitu embrya (7). 3.3 Specifika diagnostiky vícečetné gravidity Na počátku těhotenství svědčí pro možnost vícečetné gravidity velikost dělohy, taje větší než by odpovídalo délce amenorey. Děloha se postupně zvětšuje a je spíše kulovitého tvaru. V pokročilém stádiu gravidity můžeme při zevním vyšetření nahmatat např. dvě hlavičky a jedny hýždě. Auskultačně slyšíme dvoje ozvy, ty se vyznačují tím, že jsou různé frekvence a jsou asynchronní s pulzem matky. Při vaginálním vyšetření hmatáme hlavičku nebo konec pánevní a současně pomocí zevního vyšetření zjistíme 17 další dvě velké části. V některých případech může po odtoku plodové vody dojít k výhřezu pupečníku či malé části plodu vedle zachovalého druhého vaku blan (7). Velice důležitá vyšetřovací metoda ke stanovení vícečetné gravidity je ultrazvuk. V období rané gravidity vidíme počet plodů, ale i počet gestačních vaků. V pozdějším stádiu gravidity lze spolehlivě určit polohu a vzájemný vztah obou plodů. Plody mohou být v děloze uloženy v různých kombinacích. Nejčastěji jsou gemini uložené v poloze podélné hlavičkou (ve 45 %). Někdy jeden plod naléhá hlavičkou a druhý koncem pánevním. V některých případech může být jeden plod v poloze podélné hlavičkou nebo pánevním koncem a druhý v poloze příčné. Méně často se gemini nacházejí v poloze příčné či šikmé (7). 18 4 Prenatální péče V případě, že žena s graviditou souhlasí, je zařazena po stanovení diagnózy těhotenství do prenatální poradny dle vlastní volby. Pokud si žena nevybere jinou prenatální poradnu, musí péči zajistit poradna, která je nebližší jejímu bydlišti. Je velice důležité těhotnou poučit o významu prenatální péče, o pravidelných lékařských prohlídkách a dále je nutné ženu informovat o rizicích užívání alkoholu, drog a cigaret (7). Smysl prenatální péče: Všestranné zabezpečení těhotné ženy. Důsledná prevence všech možných chorobných stavů. Včasný záchyt odchylek od normálního průběhu gestace. Zajištění diagnostických a terapeutických opatření. Těhotenství rozdělujeme na fyziologická, riziková a patologická. Fyziologická těhotenství se vyznačují normálním průběhem bez předběžné zátěže. Dále rozlišujeme těhotenství riziková, která probíhají normálně, avšak zahrnují ženy s primární zátěží, která zvyšuje možnost rozvoje patologického stavu. A jako poslední existují těhotenství patologická, kde je prokázaný patologický průběh gestace, který může vyústit ve vitální ohrožení matky nebo poškození matky a plodu (7). 4.1 Stanovení termínu porodu Termín porodu je datum, kdy by s největší pravděpodobností mělo dojít k porodu donošeného novorozence. Pouze 5 % těhotných žen rodí v den vypočtený jako termín porodu. Žádný známý způsob výpočtu není zcela přesný. Termín porodu můžeme stanovit podle různých metod, kdy některé jsou přesnější a některé méně přesné (19). Podle prvního dne poslední menstruace Těhotenství trvá cca 280 dní = 40 týdnů =10 lunárních měsíců. Princip výpočtu termínu porodu dle Naegeleho spočívá v tom, že k prvnímu dni poslední menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 kalendářní měsíce (7). 19 Pro nutnost kalkulace je tento způsob nahrazen pomůckou, kterou nazýváme gravidometr. Jedná se o dva kruhy, které jsou proti sobě pohyblivé. Na větším zevním jsou zobrazeny měsíce, týdny a dny. Na menším je popsán průběh gravidity od prvního dne poslední menstruace až k termínu porodu (19). Propočet může být nepřesný z důvodu nepravidelného termínu koncepční ovulace, spojené často s celkovými nepravidelnostmi menstruačního cyklu (7). Podle termínu koncepce V případě, že žena zná datum oplodňující soulože, k tomuto dni přičteme 263 - 273 dnů, což je v průměru 268 dnů. V běžné praxi odečteme ode dne koncepce tři kalendářní měsíce (7). Podle prvních pohybů plodu U žen, které rodí poprvé, přičteme k tomuto dni 4,5 kalendářních měsíců. Zeny, které rodí poněkolikáté (multipary, pluripary), pociťovaly pohyby plodu již v předchozím těhotenství, a proto je vnímají dříve. U těchto žen přičteme 5 kalendářních měsíců (7). Dle výšky děložního fundu Stáří těhotenství přihlíží k velikosti dělohy v jednotlivých lunárních měsících gravidity. Výška děložního fundu ve vztahu k břišní stěně těhotné, k pupku, mečovitému výběžku a žebernímu oblouku může být zkreslena nepravidelnostmi velikosti plodového vejce nebo dělohy (7). Mezi přesnější metody patří gravidometrie, kdy krejčovským metrem měříme vzdálenost vyklenující se břišní stěny mezi horním okrajem symfýzy a nejvyšším bodem na konvexitě děložního fundu. Naměřené hodnoty zapíšeme do gravidometrické křivky v průběhu růstu dělohy v graviditě (7). Podle ultrazvukové biometrie Dle ultrazvukové biometrie lze v prvním trimestru těhotenství stanovit porodní termín. Tento termín je přesnější než propočet dle prvního dne poslední menstruace (7). 20 4.2 Harmonogram prenatální péče Pravidelná vyšetření v prenatální poradně mají být u fyziologických gravidit prováděna do 22. týdne ve čtyřtýdenních intervalech, v období mezi 23. - 29. týdnem těhotenství ve třítýdenních intervalech, ve 30. - 35. týdnu těhotenství ve čtrnáctidenních intervalech a od 37. do 40. týdne v týdenních intervalech. Po 40. týdnu těhotenství provádíme dvakrát týdně kardiotokografické vyšetření plodu (tzv. non stress test). V případě, že žena do 10. dne po porodním termínu dle poslední menstruace neporodí, doporučuje se těhotnou hospitalizovat (7). Při každé návštěvě těhotné ženy v prenatální poradně provádíme vaginální vyšetření. Jedná se o bimanuální vyšetření, kdy pacientku je možné vyšetřit vaginálně (per vaginam) nebo rektálně (per rektum). Při vaginálním vyšetření musíme dodržovat zásady sterilního vyšetření, močový měchýř a konečník musí být vyprázdněn. Dle prostornosti poševního vchodu vyšetřujeme jedním nebo dvěma prsty. V průběhu vyšetření posuzujeme prostornost poševního vchodu, šířku, délku, směr pochvy, stav poševních stěn, zadní část symfýzy a její vztah k naléhající části plodu (20). Na děložním hrdle hodnotíme tzv. cervix - skóre (lokalizace, konzistence, stupeň zkrácení a dilatace hrdla). Dále popisujeme stav zevní branky, ta je u žen, které rodí poprvé, na konci těhotenství uzavřena a u žen, které rodily, zeje. V tomto případě zasunutím prstu zjistíme délku kanálu hrdla a dosáhneme branky vnitřní. Pokud je pootevřena, zhodnotíme její průměr. V průběhu porodu popisujeme tloušťku, tuhost okrajů branky a její průměr v cm (7). Při vaginálním vyšetření (u polohy plodu podélné hlavičkou) je důležité posouzení vstupu hlavičky do porodních cest, uložení švu šípového a eventuálně tvorbu porodního nádoru na hlavičce plodu. Nárůst cervix - skóre v průběhu gravidity signalizuje rozvoj inkompetence hrdla děložního nebo sekundární změny na cervixu způsobené děložní aktivitou (hrozící předčasný porod). Na konci těhotenství značí cervix - skóre více jak 5 bodů připravenost mateřského organismu k porodu (20). Vyšetření v prenatální poradně rozdělujeme do dvou skupin. Ta, která se pravidelně provádějí při každé návštěvě těhotné, a na ta, která se provádějí pouze v určitém období těhotenství (19). 21 1. Pravidelně prováděná vyšetření • Sběr anamnézy, subjektivních stesků těhotné. • Otoky, hmotnost, přítomnost varixů dolních končetin. • Vyšetření krevního tlaku. • Chemická analýza moče na přítomnost bílkoviny, ketolátek a glukózy. • Od 24. týdne gravidity detekce známek vitality plodu. • Od 38. týdne provádíme v týdenních intervalech non-stress test. • Zevní vyšetření těhotné. • Vaginální vyšetření, stanovení cervix skóre (19). 2. Termínovaná vyšetření Péče o těhotnou při první návštěvě v prenatální poradně Při první návštěvě v poradně vypíšeme těhotenský průkaz, změříme zevní pánevní rozměry těhotné. K vyšetření používáme Baudelocque - Schulzeův pelvimetr a měříme tyto rozměry: = diameter bispinalis (vzdálenost mezi oběma předními trny kostí pánevních) = 26 cm, = diameter bicristalis (vzdálenost mezi nejvzdálenějšími částmi hřebene pánevních kostí) = 28 cm, = diameter bitrochanterica (vzdálenost mezi oběma chocholy stehenních kostí) = 31 cm = conjugata externa (vzdálenost mezi trnem 5. bederního obratle - vrchol Michaelisovy routy a středu horního okraje stydké spony) = 20 cm (20). Do těhotenského průkazu zapíšeme výchozí hmotnost a výšku těhotné (19). Dále provedeme vyšetření prsních žláz, kolposkopické vyšetření, odběr onkologické cytologie a odběr poševního sekretu na mikroskopické a kultivační vyšetření. Těhotnou poučíme o preventivní prohlídce u zubního lékaře, která by měla být uskutečněna v průběhu 11. - 12. týdne gravidity (7). 22 Péče o těhotnou ve 12. -13. týdnu těhotenství Ve 12. - 13. týdnu provádíme první ultrazvukový screening, kdy na ultrazvuku posuzujeme: velikost plodu, srdeční činnost, šíjové projasnění (10). Péče o těhotnou v 16. týdnu gravidity V 16. týdnu gravidity odebíráme krev na hematologické vyšetření (hemoglobin, hematokrit, erytrocyty, leukocyty, trombocyty), na KS a Rh faktor a stanovení protilátek proti červeným krvinkám, dále provádíme sérologické vyšetření (BWR, HIV, HbsAg), vyšetřujeme také močový sediment ze střední porce moči (19). Důležitým vyšetřením v prenatální poradně je biochemický screening (tzv. Triple test), kdy vyšetřujeme hladiny alfafetoproteinu (AFP), lidského choriového gonadotropinu (hCG) a volného estriolu. Zjištěné hodnoty zpracovává počítač podle programu tak, že vztahuje hodnoty k týdnu těhotenství, věku, ultrazvuku a hmotnosti těhotné. Tím lze určit pravděpodobné riziko postižení plodu. Díky tomuto vyšetření můžeme verifikovat Downovu chorobu, Edwardsovu chorobu nebo rozštěp páteře (10). Péče o těhotnou v 18. -22. týdnu gravidity Provádíme druhý ultrazvukový screening, kdy na ultrazvuku popisujeme růst plodu, růst orgánů (srdce, kostra, trávicí ústrojí, centrální nervový systém, končetiny), uložení placenty, množství plodové vody, stavbu srdce plodu (10). Péče o těhotnou ve 24. - 28. týdnu gravidity V tomto období provádíme screening poruch glukózové tolerance pomocí takzvaného orálního glukózotolerančního testu. Princip vyšetření je v perorálním podání 75 mg glukózy nalačno. Nejdříve vyšetřujeme hodnoty nalačno (glykémie do 5,5 mmol/1), poté za 1 hodinu (glykémie do 8,8 mmol/1) a pak za další jednu hodinu (glykémie do 7,7 mmol/1). Při patologických hodnotách je indikováno diabetologické vyšetření s glykemickým profilem (19). Péče o těhotnou ve 30. - 32. týdnu gravidity Ve 30. - 32. týdnu gravidity provádíme odběr na hematologické vyšetření (hemoglobin, hematokrit, erytrocyty, leukocyty, trombocyty), dále na sérologické 23 vyšetření (syfilis, HIV, HbsAg) a odběr na stanovení titru antierytrocytárních protilátek u Rh negativních žen a také u žen s krevní skupinou 0(19). V tomto týdnu je doporučeno provést třetí ultrazvukový screening, který je zaměřen na růst plodu, polohu plodu, množství plodové vody, inzerce placenty a pohyby plodu (10). Péče o těhotnou ve 36. -37. týdnu gravidity V tomto období těhotenství je velmi důležité provést kultivační vyšetření poševního sekretu na přítomnost streptokoků skupiny B. Kardiotokografický non - stress test je doporučen, v dalších týdnech je povinný (19). Péče o těhotnou po 40. týdnu gravidity Po 40. týdnu gravidity dvakrát týdně provádíme kardiotokografický non-stress test. Pacientky se ptáme na pohyby plodu a při každé návštěvě těhotnou pečlivě vaginálně vyšetřujeme. Při nejasnostech provádíme ultrazvukové vyšetření. Po 40. týdnu gravidity zjišťujeme pomocí zátěžového oxytocinového testu citlivost dělohy na aplikovaný oxytocin, a tím si prověříme stav biologické přípravy rodičky k porodu. V průběhu testu sledujeme reakci fetální hemodynamiky na krátkodobou uměle vyvolanou kontrakční zátěž (7). 4.3 Harmonogram prenatální péče u vícečetné gravidity Těhotná žena svícečetnou graviditou je dispenzarizovaná v poradně pro riziková těhotenství (19). Do poradny pro riziková těhotenství těhotná dochází jedenkrát za 14 dnů do 28. týdne gravidity. Od 28. týdne gravidity těhotná navštěvuje poradnu každý týden (18). Péče o těhotnou do 20. týdne gravidity Kromě rodinné a osobní anamnézy pozornost zaměřujeme i na socioekonomickou situaci, druh zaměstnání, stres, abusus nikotinu, alkoholu či dalších drog. Dále odebíráme podrobnou pôrodníckou anamnézu, která je zaměřena na graviditu, paritu, 24 dřívější prematuritu či graviditu po IVE Po odebrání anamnézy provádíme standardní laboratorní a palpační vyšetření (12). V rámci prenatální péče nesmíme zapomenout na sledování nutričního stavu těhotné, která má mít denní kalorický příjem asi o 300 kcal vyšší - pro každý plod. Vzhledem k zvětšení objemu plazmy cca o 67 % při dvoj četné graviditě a asi 25 % zvětšení objemu červených krvinek, je velice důležitá léčba anémie, dostatečnou suplementací železa 60 - 100 mg denně a 1 mg acidum folicum. Velmi nutný je i dostatečný příjem vitaminů a minerálů - vápník, zinek, magnézium, který může mít vliv na snížení rizika preeklampsie nebo předčasného porodu. Celkový přírůstek hmotnosti (ve 34. týdnu těhotenství) by měl být u matek s dvoj četnou graviditou 17 - 23 kg a u matek s troj četnou graviditou 23 - 28 kg. Sex není třeba zakazovat, nevyvolává - li krvácení či kontrakce (12). Pracovní neschopnost je těhotné vydána od okamžiku zjištění diagnózy vícečetné gravidity (18). Péče o těhotnou ve 20. -26. týdnu gravidity V tomto období gravidity je třeba pravidelně (nejlépe jedenkrát za dva týdny) vaginálně vyšetřovat stav děložního hrdla a to jak palpačně, tak i transvaginální ultrazvukovou cervikometrií (12). Velmi významnou součástí prenatální péče je edukace pacientky, která by měla být zaměřena na výživu, tělesnou aktivitu, na možné známky ohrožení plodu a na riziko předčasného porodu. Pacientka by měla být dále informována o komplikacích v těhotenství, o předčasném porodu a prognóze předčasně narozeného novorozence. Nedoporučuje se rutinní hospitalizace, protože nebyl prokázán její vliv na snížení výskytu předčasných porodů, naopak byly potvrzeny negativní důsledky zvyšováním stresu matky, izolované v nemocnici. Pro těhotné v tomto období je optimální domácí klid (12). Péče o těhotnou ve 27. - 32. týdnu gravidity Je doporučeno častější vyšetření stavu děložního hrdla palpačně, ale také transvaginální cervikometrií. Neméně důležitá je edukace matky, v tomto období gravidity především o riziku a příznacích hrozícího předčasného porodu. Nedoporučuje se preventivní užívání tokolytik, pro nejistý efekt a možné vedlejší účinky na matku, ale 25 při kontrakcích bez zjevného dilatačního efektu je tokolytická léčba u vícečetného těhotenství indikována, podobně jako aplikace kortikoidů k urychlení plicního zrání. Nesmíme zapomenout na běžná, rutinní vyšetření - tj. kontrolu krevního obrazu, moči, BWR a provedení orálního glukózotolerančního testu, vzhledem k častějšímu výskytu poruch glukózové tolerance. Doporučena je také kontrola vaginální mikrobiální flóry, kterou vyšetřujeme jak mikroskopicky, tak kultivačně. Důležitá je i kontrola bakteriurie (12). Péče o těhotnou po 32. týdnu gravidity I nadále vyšetřujeme palpačně stav děložního hrdla jedenkrát týdně. Při nejasnostech volíme ultrazvukovou cervikometrií. Při růstové diskrepanci ve velikosti plodů kontrolujeme stav plodů častěji, tj. alespoň dvakrát týdně, provádíme kardiotokografii plodu. I v tomto období gravidity nesmíme zapomenout na obvyklá vyšetření matky - pravidelné měření TK, kontroly moči a otoků, vzhledem k častějším komplikacím v souvislosti s preeklampsií. Dále je třeba důsledně kontrolovat vaginální flóru opakovanými kultivacemi a řešit případné patologie. Pacientky s hrozícím předčasným porodem je třeba odeslat do perinatologického centra (12). Péče o těhotnou po 34. týdnu gravidity Od ukončeného 34. gestačního týdne monitorujeme plody pomocí CTG při každé návštěvě v prenatální poradně. Monochoriální gemini pro zvýšené riziko možných komplikací hospitalizujeme od ukončeného 34. týdne gravidity. Přibližně okolo 34. - 36. týdne těhotenství ukončujeme (4). 4.4 Ultrazvuková diagnostika u vícečetné gravidity Ačkoliv máme před sebou jednu těhotnou ženu, vyšetřujeme oba dva plody. Je potřeba minimálně dvojnásobný čas, než je věnován jednočetné graviditě. Pro vícečetné gravidity je typické vyšší riziko výskytu vrozených vývojových vad. Velmi důležitá je identifikace plodů na ultrazvuku v průběhu těhotenství. V pôrodnícke praxi popisujeme plod 1, 2, 3... Označení plod A, B je historické. Původně se jako plod A označoval ten, který se narodil jako první. Na ultrazvuku identifikujeme plody dle jiných, v průběhu 26 těhotenství neměnných známek. Hodnotíme uložení placent, uložení dutin vzhledem k hranám děložním a pohlaví plodů. Tento popis je velmi důležitý pro posuzování růstu a vývoje plodů (5). Ultrazvukové vyšetření do 20. týdne gravidity Důležitá je časná detekce vícečetného těhotenství. Těhotenství svíce než jedním plodem diagnostikujeme pomocí ultrazvukového vyšetření. Kromě stanovení diagnózy vícečetné gravidity musí být sonografické vyšetření zaměřeno na určení gestačního stáří, sledování anatomických parametrů plodů a časné zjištění vrozených vývojových vad. Ultrazvukové vyšetření umožňuje také diagnostiku syndromu mizejícího dvojčete, který se vyskytuje asi u 20 % původně dvouplodých gravidit. U těchto těhotenství se objevuje vyšší riziko chromozomálních aberací a to častěji u monochoriálních dvojčat než u bichoriálních dvojčat. Riziko se zvyšuje také s počtem plodů (12). Ultrazvukové vyšetření ve 20. - 26. týdnu gravidity Důležitým vyšetřením v tomto období gravidity je ultrazvukové vyšetření, zaměřené na sonoanatomii plodu, fetální echokardiografii, diagnostiku diskrepance v růstu plodů a množství plodové vody (12). Ultrazvukové vyšetření ve 27. - 32. týdnu gravidity Je doporučeno ultrasonografické vyšetření k detekci IUGR a dalších abnormalit plodu, dále k detekci růstové diskrepance plodů a diskrepanci v množství plodové vody, tj. diagnostice TTTS syndromu. V tomto období sledujeme množství plodové vody, proporcionalitu růstu plodů, stav placenty. Ultrazvukovou flowmetrii provádíme jedenkrát za dva týdny (12). 27 5 Komplikace Nekomplikovaná těhotenství dvojčat je možno považovat za těhotenství fyziologická, i když se u nich častěji vyskytují těhotenské patologie, než u těhotenství jednočetných. Proto tyto gravidity vedeme jako riziková a věnujeme jim zvýšenou péči (7). Rizika vícečetného těhotenství rozdělujeme na rizika, která postihují matku a na ta, která postihují plod (19). 5.1 Rizika postihující matku U vícečetných gravidit je uváděno častější riziko potratu a raných gestóz (např. nausea, zvracení). Při spontánním zániku jednoho zplodů se mrtvý plod postupně zmenšuje a mumifikuje (fetus papyraceus, fetus compresus). Jde-li o pozdější odúmrtí, nazýváme tento stav syndrom mrtvého plodu. Ultrazvuková diagnostika popisuje syndrom mizejícího dvojčete (vanishing twin) jako velice častý nález vraném těhotenství (až ve 20 %). Při zániku jednoho z plodů může dojít k vaginálnímu krvácení (23). Dále se u žen s vícečetným těhotenstvím častěji objevuje hyperemesis gravidarum (7). Ve druhé polovině těhotenství se mohou objevit příznaky preeklampsie (až šestkrát častěji než u jednočetné gravidity). Nadměrně zvětšená děloha omezuje činnost zažívacího traktu a způsobuje ženě dýchací obtíže. Tlak na velké cévy podmiňuje vznik otoků na dolních končetinách, dále se objevují varixy jak na nohou, tak na vulvě. Vzhledem ke zvýšeným nárokům dvojčat na přísun železa a vitamínů trpí těhotná žena častěji anémií. U žen s vícečetným těhotenstvím často vede zvýšená hyperlordóza bederní páteře k bolestem zad (7). Z hlediska perinatální péče je nejvýznamnější riziko předčasného porodu (30 - 50 %), které vede k potřebě častější hospitalizace v průběhu těhotenství. Většina žen s dvojčaty porodí do 37. týdne gravidity, u 20 % případů je těhotenství kratší než 36. týdnů. Předčasný odtok plodové vody se u vícečetných těhotenství objevuje ve 25 % (23). Preventivní rutinní Cerclage, která byla dříve doporučována, se již neprovádí a od této metody se postupně upouští. Cerclage je však indikována tehdy, jsou - li 28 objektivní známky vrozené či získané inkompetence hrdla děložního. Velice důležité je sledovat stav děložního hrdla vaginální sonografií (7). 5.2 Rizika postihující plod Výskyt vrozených vývojových vad je mnohem častější u vícečetných těhotenství než u jednočetných gravidit. Vyšším rizikem vývojových vad jsou zatížena monoamniální dvojčata. Asi v 15 % jsou vrozenými vývojovými vadami postiženy oba dva plody. Existují vrozené vývojové vady specifické pro vícečetnou graviditu, např. srostlice (siamská dvojčata). V 70 % jsou srostlice ženského pohlaví. Mezi další vývojové vady patří simmelia (srůst končetin), vady neurální trubice a sacrococcygeální teratom (19). Sacrococcygeální teratom Většina novorozenců s tímto teratomem přežívá a maligní zvrat je výjimkou. Obecně však platí, že prognóza plodů s antenatálně diagnostikovaným sacrococcygeálním teratomem není příznivá. U 20 % postižených plodů se vyvine hydrops plodu v důsledku zvýšeného srdečního výdeje do bohatě překrveného vaskularizovaného tumoru (5). Syndrom fetofetální transfůze (Twin - to - Twin Transfusion syndrom, TTTS) Tento syndrom se vyskytuje nejčastěji u monoamniální ch dvojčat, ale není vyloučen u biamniálních dvojčat. Incidence tohoto stavu je v 5 - 15 % u monozygotických dvojčat. Závažný TTTS se vyskytuje pouze v 1 % (19). Příčinou jsou vaskulární anastomózy v monochoriální placentě (6). Jeden plod se stává transfundující a druhý transfundovaný. Dochází také k velkému rozdílu hmotnosti mezi oběma plody (19). Typicky se rozvíjí oligohydramnion u plodu, který je dárce a polydramnion u plodu, který je příjemce (6). Dále plod - příjemce trpí polycitémií, hypervolémií, má polyurii a je edematózní. Naopak plod - dárce je anemický a hypotrofický (19). Postupně dochází ke zhoršení dopplerovských parametrů a odumření plodů (6). Úmrtnost při plně rozvinutém TTTS je cca 80 - 90 % (19). V posledních letech se v léčbě TTTS prosadila laserová fotokoagulace povrchových spojek na placentě. Opakované amniodrenáže mají 50 - 60 % úspěšnost a jsou používány při léčbě lehčích stádií TTTS. Ligace pupečníku 29 je postup vyhrazený pro těžké případy TTTS syndromu, kdy je jeden z plodů vážně postižen (hydrops, srdeční selhávání). Je to extremní způsob odstranění spojek mezi oběhy obou plodů (6). Trap sekvence Patří mezi komplikace asi 1 % výhradně monozygotických monochoriálních gravidit. Mechanismem vzniku je oběhová nestabilita s přerušením oběhu jednoho ze dvojčat v raném stádiu gravidity. Postupně dochází k reverzní perfuzi řečiště plodu recipienta cestou arterio - venózních spojek. Výsledkem je vývoj amorfa - zrůdného plodu (5). Diskordantní růst dvojčat Za diskordantní růst považujeme rozdíl 25 % hmotnosti. Tento hmotnostní rozdíl nacházíme u 15 - 30 % všech dvojčat. Diskordantní růst u dvoj četných těhotenství považujeme za patologický pouze tehdy, je-li plod růstově retardovaný (5). 30 6 Porod Porod je děj, při kterém dojde k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodové obaly, plodová voda) z těla matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence, který jeví známky života (od ukončeného 24. týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000 g a více. Mezi známky života patří: akce srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulzace pupečníku. Pokud má plod porodní hmotnost méně než 500 g, je klasifikován jako novorozenec pouze tehdy, pokud projevuje alespoň jednu známku života déle než 24 hodin. Pokud tuto podmínku nesplní, jde o potrat (19). Dle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod následovně: • Porod do 37. týdne těhotenství označujeme jako předčasný (partus prematurus). • Od 38. do 42. týdne těhotenství hovoříme o porodu v termínu {partus maturus). • Ukončení těhotenství po 42. týdnu nazýváme jako porod opožděný {partus serotinus). 6.1 Spontánní porod a císařský řez a) Spontánní porod záhlavím Z časového hlediska a podle probíhajících procesů rozdělujeme porod na období přípravné, tři doby porodní a dobu poporodní (19). Období přípravné Období přípravné je provázeno známkami blížícího se porodu. Tyto známky jsou patrné u prvorodiček během posledního měsíce těhotenství a u vícerodiček těsně před porodem (19). Dolores praesagientes, stahy předzvěstné se objevují v průběhu týdne, který předchází nástupu porodní činnosti. Projevují se bolestmi v podbřišku a v kříži, které žena může pociťovat velmi bolestivě. Popisujeme je jako stahy nekoordinované, 31 nepravidelné, kdy nedochází ke zvyšování jejich intenzity a frekvence a nemají tudíž otevírací efekt na dolní děložní segment. Tyto bolestivé stahy mohou po určité době trvání bud" ustat, nebo se přemění v pravidelné děložní kontrakce. Poslíčky můžeme potlačit tokolytiky nebo spazmoanalgetiky. Stahy předzvěstné nemusí předcházet vlastnímu porodu (19). Asi měsíc před porodem dochází ke zvýšené dráždivosti dělohy, která se projevuje vznikem děložní kontrakce následkem palpačního dráždění. Příčinou je zmnožení myometrálních receptoru pro oxytocin a zvýšenou sekrecí endogenních prostaglandinů (19). V průběhu posledního měsíce gravidity vstupuje hlava plodu do roviny pánevního vchodu. Děložní fundus klesá v posledním měsíci těhotenství o 2 - 3 cm pod processus xiphoideus, tato známka je typická pro prvorodičky a projevuje se ústupem pocitu tlaku v epigastriu a zmírněním dýchacích obtíží. Může se objevit tlak na močový měchýř s pocitem nucení na močení, snížená kapacita vede k polakisurii. Přední poševní stěna se oplošťuje a poševní klenba se rozvíjí. Tyto jevy jsou patrné u prvorodiček (19). Několik dní před porodem dochází k odchodu cervikální hlenové zátky. Před rodidly se objevuje hustý hlen, který může obsahovat krev. Krvácení pochází z porušených cervikálních cévek a z drobných deciduálních cév přerušených při odlupovaní dolního pólu vaku blan. Odchod cervikální hlenové zátky signalizuje začátek rozvíjení dolního děložního segmentu (19). První doba porodní V první době porodní dochází následkem pravidelných děložních stahů k pasivnímu rozvíjení dolního děložního segmentu. Děložní hrdlo se postupně otevírá, až zcela vymizí. Na konci první doby porodní již není bariéra mezi pochvou a dutinou děložní (19). První dobu porodní rozdělujeme na 3 fáze: • fáze latentní • fáze aktivní • fáze tranzitorní 32 V průběhu latentní fáze se děl ožni kontrakce stabilizují a zvyšuje se jejich frekvence, trvání a intenzita. Kontrakce na počátku první doby porodní mají mírnou intenzitu. Objevují se po 10 - 15 minutách a trvají 15 - 20 sekund. Na konci této fáze se objevují každých 5 - 7 minut a trvají 40 sekund. Postupně dochází ke spotřebování děložního hrdla, které se zkracuje, až vznikne pôrodnícka branka. Průměr této branky je na konci latentní fáze 2 - 3 cm. V tomto období dochází k sestupu hlavy plodu do pánevních rovin. Bolestivost kontrakcí se zvyšuje a projevuje se bud" bolestmi v podbřišku nebo v kříži. Délka latentní fáze závisí na paritě rodičky, jejím duševním a somatickém stavu a také na zevních vlivech, mezi které patří medikace. U žen, které rodí poprvé, dochází k rozvoji děložního hrdla směrem od vnitřní branky k brance zevní. U vícerodiček zevní branka zeje a má trychtýřovitý, příčně štěrbinovitý tvar (19). Aktivní fáze je období mezi koncem latentní fáze (dilatace branky 3 cm) a dilatací branky do 8 cm. Tato fáze se vyznačuje zrychlením kontrakční aktivity. Kontrakce j sou relativně krátké a vedou k rychlému rozvoji vaginálního nálezu. Za jednu hodinu dojde u prvorodičky ke zvětšení nálezu o 1 cm a u vícerodičky přibližně o 3 cm. Tyto údaje jsou orientační, délka aktivní fáze je individuální (19). Tranzitorní fáze je považována za období mírného zpomalení rozvoje porodního nálezu na brance a to od 8 cm až do úplného zániku branky. V této fázi dochází k sestupu naléhající části plodu do nižších rovin porodního kanálu. Frekvence děl ožni ch kontrakcí se zvyšuje, objevují se po 1 - 2 minutách a trvají přibližně 60 sekund. Jejich intenzita je 60 torrů. V tomto období dochází ke spontánní ruptuře vaku blan. Zvyšuje se intenzita bolestí v kříži, zánikem branky končí první doba porodní (19). Druhá doba porodní Druhá doba porodní začíná úplným zánikem branky a končí porodem plodu. V tomto období pociťuje rodička potřebu zapojit břišní lis a to následkem tlaku sestupující hlavičky na nervové pleteně, které se nacházejí v oblasti pánevního dna. Rodička může využít svalstvo stěny břišní a svalstvo bránice k podpoře děložních kontrakcí. Na této fázi porodu se žena aktivně podílí tím, že koordinuje své dýchání a břišní lis s děložními kontrakcemi (19). V průběhu druhé doby porodní se děložní kontrakce objevují po dvou až třech minutách a trvají 60 - 90 sekund. Intenzita se pohybuje okolo 70 - 80 torrů. V této době 33 prochází plod přes dolní segment děložní, zašlou branku, pochvu a pánevní dno směrem kpoševnímu introitu. Poševní stěna a svaly pánevního dna jsou ztenčené a napnuté. Druhá doba porodní by neměla trvat déle než jednu hodinu. S postupným sestupem hlavičky dochází k napínání hráze a stydké pysky se od sebe vzdalují. Jakmile hlavička plodu dosáhne pánevního dna, objeví se v pánevním introitu. V této fázi provádíme v indikovaných případech nástřih hráze a to jednak z důvodů chránění hráze matky před poraněním, jednak k urychlení porodu a snížení tlaku na hlavičku a tím zamezení vzniku hypoxie plodu (19). Porod hlavičky Za průchodu porodními cestami plod vykonává sérii pohybů, které nazýváme porodní mechanismus. Těmito pohyby se přizpůsobuje tvaru porodního kanálu. Porodní mechanismus provádí hlavička plodu. Při poloze podélné hlavičkou vykonává základní porodní mechanismus hlavička, poté raménka. Po porodu ramének rodíme trup a konec pánevní je bez zvláštního mechanizmu (19). Hlavička plodu naléhá: =Synkliticky, to znamená, že vzdálenost mezi švem šípovým a vyhloubením kosti křížové je stejná j ako vzdálenost mezi švem šípovým a zadní stěnou symfýzy. =Indiferentně, kdy malá a velká fontánela jsou ve stejné rovině. =Centricky, kdy vzdálenost mezi hlavičkou plodu a linea terminalis (inominata) vpravo i vlevo je identická (19). Porodní mechanismus V průběhu první fáze porodního mechanismu dochází k flexi hlavičky. Při jejím vstupu do porodního vchodu se brada plodu přitahuje k hrudníku. Tím se snižuje záhlaví, které se stává nej nižším bodem hlavičky. Vedoucím bodem se tak stává malá fontanela a zůstává jím až do úplného konce porodu. Jakmile se zesílí kontrakční činnost myometria, flexe hlavičky se zvětšuje a záhlaví se ještě více snižuje. Hlavička vstupuje hlouběji do pánevního vchodu a postupně prochází dalšími pánevními rovinami. Tento postup nazýváme progrese hlavičky. Porodními cestami prochází 34 hlavička plodu svým nej menším subokcipitobregmatickým obvodem, který měří 32 cm (19). Druhou fázi porodního mechanizmu označujeme jako vnitřní rotaci. Hlavička plodu se za progrese otáčí o 90 stupňů z původního uložení šípového švu v příčném průměru pánevního vchodu do přímého průměru pánevní úžiny. Vedoucí bod hlavičky plodu (malá fontánela) se dostává za stydkou sponu. Příčinou vnitřní rotace je tvar pánevních rovin a jejich průměrů. Velký vliv má činnost svalů pánevního dna. V rovině pánevního východu j e vnitřní rotace ukončena (19). Třetí fází je tzv. deflexe. Jakmile se pod sponou stydkou porodí oblast malé fontanely, opře se hlavička záhlavím o dolní okraj spony stydké. Toto místo na záhlaví nazýváme hypomochlion. Okolo tohoto bodu se hlavička otáčí tak, že se přiklání vzhůru ke sponě stydké a flexe hlavičky plodu se mění na deflexi. Hypomochlion je lokalizován na rozhranní vlasaté části hlavy a šíje a týlní kosti. Současně s deflexi dochází k porodu temena, čela, obličeje a brady (19). Čtvrtý mechanismus nazýváme zevní rotace. Až když je celá hlavička porozena, otáčí se záhlavím na tu stranu, kde je hřbet plodu a obličejem na stranu opačnou (19). Porod ramének Když je hlavička svým největším objemem v rovině pánevní šíře, vstupují raménka plodu do roviny pánevního vchodu a to v průměru šikmém nebo příčném. V okamžiku, kdy hlavička vnikne do roviny pánevního východu, vstupují raménka plodu do pánevní úžiny a biakromiální průměr se rotuje do jejího přímého průměru. Po porodu hlavičky se stává vedoucím bodem raménko přední a to levé nebo pravé, podle postavení plodu. Přední raménko se po porodu z rodidel opře svým hypomochliem o dolní okraj symfýzy a rotací trupu kolem tohoto bodu se přes hráz porodí zadní raménko. Ani trup, ani hýždě již žádný pravidelný mechanismus nevykonávají a rodí se většinou hladce (19). Třetí doba porodní Po vypuzení plodu se děloha přizpůsobuje výraznou retrakcí sníženému obsahu. Děl ožni fundus hmatáme ve výši pupku, je zaoblený a děloha má kulovitý tvar. Děl ožni retrakce probíhá v celé děložní stěně s výjimkou místa inzerce placenty. Po určité klidové fázi nastupují opět děložní kontrakce, nazývané contractiones ad secundinas. 35 Mezi placentou a děl ožni stěnou nastává tkáňový posuv, při kterém dojde k pretrhaní uteroplacentárních sept a uteroplacentárních cév. Tato pretrhaná septa a cévy podněcují vznik retroplacentárního hematomu. Placenta se začíná odlučovat ve spongiózní vrstvě deciduální sliznice. Tato doba tvá přibližně 10 minut (7). Rozeznáváme tři typy mechanismu odlučování placenty: 1) Mechanismus podle Baudelocquea - Schultze Vytváří se centrální retroplacentární hematom a placenta se odlučuje od centra k periferii. Zena před porodem placenty zevně nekrvácí, protože kornoutovitě svinutá placenta a plodové blány zadržují retroplacentární hematom. Placenta se nejprve rodí svou fetální částí a napomáhá tím i odlučování blan (7). 2) Mechanismus podle Duncana Placenta se odlučuje od distální periferie přes centrum k opačné periferii. Retroplacentární hematom odtéká pochvou, napřed se rodí placenta po hraně svou mateřskou stranou. Před porodem placenty žena mírně krvácí (7) 3) Mechanismus dle Gessnera Placenta se odlučuje od periferie (podobně jako u mechanismu dle Duncana), poté sklesne do pochvy, kornoutovitě se svine a vystupuje napřed svou fetální stranou. Retroplacentární hematom byl už před tím vyplaven a rodička před porodem placenty mírně krvácí (7). Poporodní období Po porodu placenty a plodových blan se děloha kompletně retrahuje. Stlačením přetržených cév nastává parciální mechanická hemostáza. Toto období trvá přibližně dvě hodiny a označujeme ho jako poporodní období (7). Celkové krevní ztráty při fyziologickém porodu a v časném poporodním období nepřesahují 300 ml (7). 36 b) Spontánní porod koncem pánevním Poloha plodu koncem pánevním v termínu je považována za polohu, která představuje pro plod při vaginálním vedení porodu zvýšené riziko komplikací. Fetální mortalita se pohybuje od 1 % do 4 %, porodními komplikacemi je zatíženo až 15 % porodů. V současné době se incidence císařských řezů pohybuje z této indikace kolem 60 % (3). c) Císařský řez Frekvence císařských řezů se v České republice pohybuje okolo 17 %. Císařský řez představuje mnohonásobně vyšší morbiditu i mortalitu než u samovolných porodů. Riziko smrti matky je stále třikrát až šestkrát vyšší než u spontánního porodu. Na našem území císařský řez figuruje v 45 % mezi příčinami smrti ženy za porodu a šestinedělí (8). Jedinou podmínkou k provedení císařského řezu je, že velká část plodu nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi (7). Císařský řez rozdělujeme dle indikace na dva druhy: 1. primární císařský řez: jeho indikace je předem známá a již v těhotenství je rozhodnuto o jeho provedení (onemocnění matky, patologie pánve) 2. sekundární (neplánovaný) císařsky řez: indikace vznikla akutně, kdy byla ohrožena matka nebo plod, či oba zároveň (7). Císařský řez se nejčastěji provádí v oblasti dolního segmentu dělohy z příčného nebo obloukovitého řezu nebo řezu ve tvaru U, S (sectio caesarea abdominalis supracervicalis transperitonealis transversa). Při nepříznivých anatomických podmínkách, kdy není dolní děložní segment rozvinutý, se řez skalpelem vede v rovině sagitální (sectio caesarea cervicocorporalis). Velmi výjimečně protínáme děložní tělo podélně (sectio caesarea corporalis classica). Císařský řez lze provést i opakovaně, většinou je však po třetí operaci doporučena tubární sterilizace (10). 37 6.2 Vedení porodu u vícečetných těhotenství Porod dvojčat by měl vždy probíhat v perinatologickém centru, které má odpovídající technické a personální zajištění. Velice důležitým faktorem je včasné přijetí těhotné či rodičky a stanovení způsobu vedení porodu (23). a) Spontánní porod Při rozhodování o způsobu vedení porodu dvojčat je nutné zvážit stav porodních cest a uložení plodů v děloze. Nej výhodnější polohou je poloha podélná hlavičkou u obou dvojčat (7). V případě dvoj četných těhotenství uvažujeme o spontánním porodu pouze tehdy, když jsou oba plody uloženy v poloze podélné hlavičkou, když hmotnostní diferenciace mezi plody není více než 500 g a když růstová retardace jednoho nebo obou plodů nepřesahuje více než 1500 g (16). Velice nevýhodná je situace, kdy je plod A v poloze koncem pánevním a plod B v poloze podélné hlavičkou. Z této situace může nastat tzv. kolize dvojčat. Hlavičky plodů se mohou svými bradičkami zaklínit, což znemožní spontánní postup porodu. Kolize dvojčat je stav velice vzácný, frekvence této komplikace je 1:1000 porodů dvojčat. U této polohy plodů raději volíme primární císařský řez (7). Při poloze prvního z dvojčat koncem pánevním musíme předpokládat prodlouženou první dobu porodní. Ve druhé době dochází k poruchám porodního mechanismu (7). Těhotenství, kdy je první i druhý plod uložen primárně v poloze příčné, ukončujeme také císařským řezem. Výjimkou je situace, kdy po vaginálním porodu prvního dvojčete se druhý plod uložil do příčné polohy. V tomto případě provádí zkušený porodník obrat zevními hmaty na hlavu plodu. Dojde-li k neúspěchu, Cech v této situaci doporučuje obrat vnitřními hmaty na konec pánevní s následnou manuální extrakcí plodu (7). Vedení vaginálního porodu V průběhu první doby porodní sledujeme velmi pečlivě průběh porodu a zavčas zasahujeme při vznikajících patologiích (7). Oba plody po celou dobu porodu monitorujeme kardiotokografem pro snímání dvojčat. K porodu máme připravený ultrazvukový přístroj a při nejasnostech kontrolujeme po porodu prvního dvojčete 38 polohu druhého plodu. Anesteziolog by měl být přítomen porodu pro případ, že bude nutné provést obrat vnitřními hmaty nebo akutní císařský řez na plod B (4). Velice častým problémem v průběhu první doby porodní bývá neefektivní děložní činnost, jejíž příčinou bývá nadměrná distenze dělohy. Kvalitu děložních kontrakcí zlepšíme brzkým protržením vaku blan a zavedením infúze s oxytocinem (4). Po spontánním porodu plodu A podvážeme pupečník a zevním i vnitřním vyšetřením si ověříme polohu plodu B (7). Po porodu prvního dvojčete se děloha částečně retrahuje, což může zhoršit placentami perfuzi a tím vyvolat hypoxii druhého dvojčete. Málokdy se stává, že po porodu prvního dvojčete nastane neúměrně dlouhá latentní fáze, než nastoupí opět děložní kontrakce. Retinovaný plod B monitorujeme a v případě, že jsou přítomny známky hypoxie, provedeme císařský řez na dvojče B. Po porodu druhého plodu podáváme methylergometrin s oxytocinem (4). Ve třetí době porodní a časné době poporodní je zvýšené riziko hypotonického krvácení. Poměrně rychle se vyvine hematometra, a proto je velice vhodné provést digitální, eventuálně instrumentální revizi dutiny děložní, samotná aplikace uterotonik je ve většině případů nedostatečná. Je velmi důležité po porodu plodů podat uterotonika. Binder doporučuje podat např. lOj. Oxytocinu v infúzi na dobu 2 hodin nebo aplikovat Enzaprost nebo Prostin 15M přímo do děložního svalu (4). Po porodu musíme prohlédnout, popsat a dokumentovat oba novorozence a placentu s obaly. Jednovaječná dvojčata jsou vždy stejného pohlaví, dvouvaječná mohou mít pohlaví shodné či rozdílné. Placenty u dizygotních dvojčat bývají většinou samostatné, ale někdy se mohou sekundárně dotýkat a budit dojem jedné placenty. Blány nacházíme u těchto dvojčat samostatné (zjistíme dvě amniální a dvě choriální). Cévy, které nacházíme na pars fetales placentae, nepřestupují u dvouvaječných dvojčat z jedné poloviny placenty na druhou (7). Předčasný porod Porody dvojčat bývají velmi často předčasné (13). Hlavní příčinou prematurity je mechanická hyperdistenze dělohy, která způsobuje předčasnou porodní činnost, zkracování a dilataci hrdla (7). Není zcela určená hranice, kdy je možné volit vaginální porod u prematurity. Pokud jsou oba plody v poloze podélné hlavičkou, mohla by být tato hranice 1 500 g hmotnostního odhadu obou plodů. Pokud je druhý plod v poloze 39 koncern pánevním, platí stejná pravidla jako u jednočetného těhotenství, plod B by měl mít hmotnostní odhad více jak 2 500 g. Pokud je patrná výrazná diskrepance hmotnosti obou plodů, ukončujeme graviditu císařským řezem (4). Praktické rady při vaginálním porodu Důležité je rozhodnutí, zdali je možné či vhodné vaginální vedení porodu - poloha, velikost, délka gestace, kondice plodů i matky. Dále je doporučována epidurální analgesie k usnadnění pôrodníckych manévrů. Mezi základní vybavení a medikaci k porodu dvojčat patří: • zajištěné žilní vstupy, • pôrodnícke kleště, • dva či více pôrodníckych balíčků, • kardiotokograf určený pro dvojčata, • ultrazvukový pří stroj, • dva novorozenecké resuscitační balíčky • infúzní roztoky, tokolytika a uterotonika (12). Porodu by měl být přítomen zkušený tým - jeden erudovaný porodník plus další porodník, dvě porodní asistentky, jeden až dva neonatologové, anesteziolog. Důležitým členem týmu je řádně poučená a spolupracující rodička (12). Odložený porod Odložený porod patří mezi stavy ojedinělé a každý pokus o zachování a prodloužení životaschopnosti ploduje velice riskantní a nejistý. Většinou se tento problém objevuje u vícečetné gravidity. Jeden plod bývá z různých důvodů potracen. Druhý plod, je - li zdravý a životaschopný, se může za dodržení léčebných opatření dále vyvíjet (17). Podle Bindera je oddalovaný porod zadrženého dvojčete odvážný počin s nepředvídatelným výsledkem. Po odložení porodu je ohrožen infekcí nejen zbývající plod, ale i matka. Může dojít k septickému šoku, k septické pánevní tromboflebitid a v ojedinělých případech i k endometritis (17). 40 b) Císařský řez Primární císařský řez se u dvoj četných těhotenství provádí ve 38. týdnu těhotenství (19). Mezi jasné indikace k císařskému řezu před 38. týdnem těhotenství patří: =jiné polohy než podélná hlavičkou plodu A, = příčná nebo šikmá poloha plodu B, = je-li diskrepance plodů větší než 500 g, = placenta praevia, = závažná vývojová vada jednoho z dvojčat, = ťwin-to-ťwin transfusion syndrom u monochoriálních dvojčat, = monoamniální, monochoriální dvojčata po 34. týdnu gravidity, = nitroděložní růstová retardace u bichoriálních dvojčat, = srostlice, = antepartální úmrtí jednoho z dvojčat při životaschopnosti druhého dvojčete, = chronické onemocnění matky, = placentami insuficience. Mezi problematické indikace řadíme přání matky, nekomplikovaná monochoriální dvojčata, císařský řez v anamnéze (19). Těhotenství s více jak dvěma plody ukončujeme primárním císařským řezem (4). Praktické rady při císařském řezu Císařský řez neeliminuje traumatizaci plodů. Velice častým problémem je apozice dělohy po porodu plodu A. Ke snížení rizika této komplikace je doporučován cervikokorporální řez. Při vybavování plodu B je nutno co nejdéle zachovat intaktní vak blan, určit polohu plodu a provést extrakci. Při hrozící apozici dělohy je důležité neváhat s aplikací tokolytik a rozšířením uterotomie k usnadnění porodu plodu. (12). 41 v 7 Šestinedělí Šestinedělí (puerperium) je období po ukončení gravidity, ve kterém mizí změny, které v organismu ženy způsobilo těhotenství (10). Po porodu zahájí svou činnost mléčná žláza a období mateřství je dovršeno tvorbou mléka. Rané šestinedělí trvá 7 dnů po porodu a pozdní šestinedělí končí 42. dnem po porodu (7). Šestinedělí se projevuje involucí těhotenských a poporodních změn, které byly nejvíce patrny na reprodukčním systému ženy (10). Mezi tyto změny patří: Involuce dělohy Ihned po porodu plodu se děloha retrahuje. Involuci dělohy lze v šestinedělí velmi dobře sledovat. Po porodu plodu sahá děložní fundus k pupku, po porodu placenty přibližně do poloviny vzdálenosti pupek - stydká spona. Šestý den po porodu děložní fundus nacházíme dva prsty nad sponou. Koncem prvního týdne šestinedělí je fundus nehmatný, neboť je ukryt v malé pánvi (10). Očistky (lochia) Z děložní dutiny odchází po porodu raný sekret, očistky {lochia) obsahující nekrotické cáry deciduy, krev, tkáňový mok, krevní sraženiny i sekrety z děložního hrdla, pochvy a vulvy. V prvních hodinách a dnech jsou červené, obsahují z velké části krev - lochia rubra, po 3 - 4 dnech krve ubývá, přibývá tkáňového sekretu, očistky jsou zahnědlé, sangvinolentní - lochia fusca. Cévy se postupně uzavírají a očistky mají žlutou barvu, při převaze leukocytu jsou seropurulentní - lochia flava. Po týdnu žlutá barva mizí, vymizí erytrocyty i leukocyty, očistky dostávají bělavý nádech - lochia alba a posléze se mění v hlen - lochia mucosa. Hojnejšou očistky první týden, pak jejich sekrece postupně ubývá. Očistky mají charakteristický nasládlý zápach a alkalickou reakci, která mění kyselé prostředí poševní, a tak se stávají živnou půdou pro bakterie (7). 42 Poporodní změny děložního hrdla a dolního děložního segmentu Po porodu je děl ožni hrdlo ochablé a tenkostenné. Na okrajích nacházíme lacerace. Postupně dochází k jeho uzavření, na konci 1. týdne je dilatováno do 1 cm, prostupné pro prst. Vnitřní branka se uzavírá rychleji než branka zevní, na konci druhého týdne hrdlo měří 4 cm a vnitřní branka je pro hrot prstu, po 3 týdnech se hrdlo uzavírá a zevní branka je prostupná pro prst (7). Kolposkopicky na čípku nacházíme lacerace, ulcerace a ekchymózy. Reepitelizace trvá 6-12 týdnů. Dolní děl ožni segment se retrahuje a na konci šestinedělí je formován do netěhotenského istmu (7). Po vaginálním porodu se pochva vrací do původního stavu za 3 týdny, zůstává však méně pružná, stěny pochvy se snižují a vulva zeje. Hymen se při prvním porodu porušuje a carunculae hymenales se mění v carunculae myrtiformes (7). Drobná poranění měkkých porodních cest se po porodu velmi rychle zhojí. U větších trhlin vulvy, pochvy a hráze je předpokladem hojení správné ošetření za aseptických podmínek. Hojí-li se poranění per prímam, pak zůstává úzká jizva. Nesprávné provedení sutury a infikovaného poranění se rozpadá a vzniká velká jizva po hojení per secundam. V šestinedělí se také vrací elasticita stěny břišní a tonus přímých svalů, involuce trvá 6 - 7 týdnů. Diastáza přímých břišních svaluje patrná po porodu velkého plodu, vícečetného těhotenství nebo po polyhydramniu u multipar (7). Kojení dvojčat Jen malé procento kojených novorozenců vydrží déle než tři hodiny mezi kojením. Častá kojení během prvních dnů sníží bolestivost bradavek a stanou se dobrým stimulem pro tvorbu mléka. Kojení každého dítěte zvlášť je zpočátku nejjednodušší způsob. Existují studie, které dokazují, že kojení obou dětí společně vytváří silný stimul k tvorbě mléka (21). Zena si může vybrat z několika různých poloh pro kojení. Mezi ně patří například boční fotbalové držení, kdy matka drží hlavy novorozenců v dlaních u prsou, nožky dětí směřují od sebe vlevo a vpravo. Dále existuje poloha do kříže, kdy hlavičky novorozenců spočívají na předloktích, která jsou podložena polštáři, jejich nožky směřují k ženě do klína. Posledním typem je paralelní tandemová poloha. Ta je 43 doporučována zejména u větších novorozenců. Obě děti směřují svými obličeji na jednu stranu a sedí ženě na jednom stehně (21). 44 PRAKTICKÁ ČÁST 8 Ošetřovatelský proces u ženy s diagnózou gemini Ošetřovatelský proces je série plánovaných činností namířených na určitý výsledek (11). Tento proces zdůrazňuje zjišťování zdravotního stavu, stanovení cílů, plánu ošetřovatelské péče, realizaci ošetřovatelských činností a hodnocení zdravotního stavu pacientky (22). Cílem využití této metody je prevence, odstranění nebo zmírnění ošetřovatelských problémů v oblasti individuálních potřeb pacientů (14). Získávání informací o problémech těhotné/rodičky tvoří základ pro každou další aktivitu porodní asistentky. Nedostatek informací vede k nedostatečné péči o ženu. Aby mohla porodní asistentka plánovat přiměřenou péči, potřebuje od těhotné/rodičky získat informace o tom, co je pro ni životní normou (9). V ošetřovatelském procesu o těhotnou ženu, rodičku a šestinedělku j sem aplikovala ošetřovatelský model Gordonové (2). Domnívám se, že je tento model vhodný i v případě vyjádření potřeb těhotné/rodičky s diagnózou gemini. 8.1 Teorie modelu podle Gordonové „Model funkčního typu zdraví" je jedním z ošetřovatelských modelů, který tvoří koncepční rámec pro systematické ošetřovatelské zhodnocení zdravotního stavu pacienta v jakékoli oblasti péče - primární, sekundární i terciální. Mezi základní pojmy tohoto modelu patří: zdraví, funkční a dysfunkční typ zdraví, holistické potřeby, základní lidské reakce, interakce s prostředím. Ošetřovatelským cílem je co nejvyšší úroveň zdraví a přijetí odpovědnosti člověka za své zdraví. Pacient je vnímán jako holistická bytost se svými biologickými, vývojovými, sociálními, psychologickými, kulturními, kognitivními, duchovními a spirituálními potřebami (1). Role sestry/porodní asistentky obsahuje níže uváděné ošetřovatelské dovednosti, které je třeba zvládnout při praktickém využití modelu (1). 45 = Získávání informací v jednotlivých oblastech = Zvládnutí a používání standardních metod = Posouzení funkčního a dysfunkčního typu zdraví = Analýza informací = Diagnostikování pacientových problémů s použitím odborné terminologie = Plánování a vyhodnocení péče u zdravého i nemocného pacienta (1). Obsahem modelu je základní struktura, která obsahuje 12 oblastí, z nichž každá představuje zdravotní stav člověka. Podle nich sestra/porodní asistentka získává potřebné informace (1). 1. Vnímání zdraví 2. Výživa a metabolismus 3. Vylučování 4. Aktivita - cvičení 5. Spánek a odpočinek 6. Vnímání a citlivost 7. Sebepojetí a sebeúcta 8. Role - mezilidské vztahy 9. Sexualita 10. Stres 11. Víra - životní hodnoty 12. Jiné 46 8.2 Kasuistika podle Gordonové Paní D.R. byla 14.10.2008 v 00:11 hodin přijata na porodní sál Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze k hospitalizaci pro předčasný odtok plodové vody ve 36. týdnu gravidity j ako II/II, gemini bichoriati biamniati po spontánní koncepci . Lékař rozhodl o ukončení gravidity plánovaným císařským řezem, který měl být proveden následující den. Již od příjmu pacientky na porodní sál, jsem prováděla ve spolupráci s porodní asistentkou ošetřovatelskou péči u této ženy. Zhodnocení rodičky Zhodnocení rodičky jsem provedla na základě získaných informací z ošetřovatelské dokumentace, od lékaře, z těhotenské průkazky a z rozhovoru se samotnou paní D.R. Základní identifikační údaje o pacientce Iniciály pacientky: D.R. Rok narození: 1973 Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Vzdělání: středoškolské, ukončené maturitní zkouškou Zaměstnání: sekretářka Bydliště: Praha Nejbližší příbuzný: manžel Anamnéza 1 Rodinná • Vrozené vývojové vady: neudává • Onkologické, kardiovaskulární, metabolické onemocnění: neudává • Jiné onemocnění: neudává 47 2 Osobní Žádná závažná onemocnění v dětství ani v dospělosti pacientka neprodělala. Alergie neudává. V 15 letech prodělala zlomeninu horní končetiny. Transfúzi nikdy nedostala. Paní D.R. nikdy nebyla na žádné operaci. Trvale neužívá žádné léky, pouze v těhotenství užívala Mamavit tablety. Pacientka kouří (dvě cigarety denně), jiné návykové látky nebo drogy neudává. 3 Gynekologická První menstruace se u pacientky dostavila ve 12 letech. Menstruační cyklus byl pravidelný (28/5). Paní D.R. je sekundigravida/sekundipara. Naposledy rodila v roce 2005, šlo o indukovaný, spontánní porod záhlavím ve 41. týdnu gravidity, kdy se jí narodil chlapec, který vážil 3020 g, měřil 50 cm. Byla u něho diagnostikována vrozená vývojová vada zpětného toku plicních žil. Pacientka udává, že šestinedělí proběhlo bez obtíží, ale chlapce nekojila (z důvodu jeho zdravotního stavu). Vrozená vývojová vada byla hned po narození vyřešena chirurgicky a chlapec je již zdráv. Pacientka užívala přes 10 let hormonální antikoncepci. Spontánní potraty ani interrupce neudává. Gynekologická onemocnění (záněty, výtoky) také nikdy neprodělala. 4 Ekonomická a sociální Paní D.R. je vdaná. Před těhotenstvím pracovala jako sekretářka a její nejvyšší dosažené vzdělání je středoškolské s maturitou. Pacientka bydlí s manželem a synem v rodinném domě v Praze. Sociální poměry udává jako dobré. 5 Spirituální Paní D.R. není věřící. 48 Údaje týkající se současného těhotenství - z těhotenského průkazu > Gravidita: II Parita: II > PM: 6.2.2008 > KS a Rh faktor: 0 negativní > HIV: negativní > BWR: negativní TP: 12.11.2008 Protilátky: třikrát negativní HbsAg: negativní GBS: neprovedeno > AMC: provedena z věkové indikace, bez patologického nálezu > Varixy: ne Otoky: ano na DK i HK > Pánevní rozměry: dištancia bispinalis: 25 cm dištancia bicristalis: 28 cm dištancia bitrochanterica: 3 lem conjugata externá: 19 cm > Zubní prohlídka: ano v normě > Psychoprofylaktická příprava a těhotenský tělocvik: ne Rodička byla v prenatální péči svého obvodního gynekologa od 8. týdne těhotenství v Praze a následně od 33. týdne gravidity docházela do poradny pro riziková těhotenství Gynekologicko - pôrodnícke kliniky 1. lékařské fakulty UK v Praze. Absolvovala celkem 18 vyšetření. Těhotenství snášela dobře, hospitalizována nebyla. 49 8.3 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové Ošetřovatelskou anamnézu jsem vypracovala na základě informací získaných při rozhovoru s pacientkou. Ten jsem záměrně nasměrovala na otázky, obsažené v tomto modelu. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ Pacientka vnímá svůj celkový zdravotní stav jako dobrý. Tvrdí, že těhotenství není nemoc, s čímž souhlasím. K lékaři chodí málokdy. Co se týče lékařských nařízení, vždy se snažila je dodržovat. Bohužel, v jednom lékaře neuposlechla, a to v kouření, kdy počet cigaret výrazně snížila, ale úplně kouřit nepřestala. Psychoprofylaktickou přípravu k porodu ani těhotenské cvičení neabsolvovala. Žádná závažná onemocnění za tento rok neudává. VÝŽIVA, METABOLISMUS Paní D.R. udává, že v těhotenství se její denní příjem potravy skládá ze: snídaně, svačiny, obědu, svačiny a večeře. Pacientka nemá žádná dietní omezení, její jídelníček je prý velmi pestrý (rýže, těstoviny, ryby, kuřecí maso). V posledních třech dnech udává zhoršení chuti k jídlu, jako příčinu udává stres z blížícího se porodu. Pacientka má velmi ráda zeleninu, především papriky, rajčata a brokolici. Ve svém jídelníčku preferuje zeleninové saláty. Denně vypije přes 2 litry tekutin. Mezi její nej oblíbenější nápoje patří slazené minerální vody a ovocné šťávy. Paní D.R. před těhotenstvím vážila 74 kg. Momentálně se její hmotnost pohybuje okolo 87 kg. V těhotenství tedy přibrala 13 kg. Kůže paní D.R. je hydratovaná, sliznice mají růžovou barvu, rány se prý hojí dobře. V těhotenství jí občas padaly vlasy a měla dost roztřepené nehty. Nyní na porodním sále nic nejí a nepije z důvodu plánovaného císařského řezu. Doba posledního jídla: 13.10.2008 v 18:00 hodin. VYLUČOVÁNÍ Pacientka močí bez problémů. Pouze s vyprazdňováním stolice má již od počátku těhotenství problémy. Velmi ji trápí zácpa. Před těhotenstvím potíže neměla. Frekvence vyprazdňování tlustého střeva se u pacientky pohybuje jedenkrát za 4 dny. Zpočátku 50 zkoušela jíst kompoty a různé mléčné výrobky. Bohužel, zlepšení tohoto problému nezaznamenala. Paní D.R. doufá, že se tento problém po ukončení těhotenství vyřeší sám. V současné době, na rozdíl od prvních tří měsíců gravidity, již nezvrací. Pocení udává přiměřené. AKTIVITA, CVIČENÍ Pohybu a aktivitě pacientka nepřikládá moc velkou důležitost. Domnívá se, že pohyb je sice potřeba, ale člověk na něj musí mít čas. Paní D.R. má velmi ráda plavání, procházky se psem a rekreačně lyžuje. Na cvičení pro těhotné ženy nedocházela. Brzy po porodu ale rozhodně začne cvičit, aby odstranila nadbytečné kilogramy. Úroveň soběstačnosti: zcela nezávislá. SPÁNEK, ODPOČINEK Se spánkem pacientka neudává žádné problémy. V posledních třech dnech ale nemůže usnout. V popředí prý stojí strach z porodu a strach o ještě nenarozené děti. Věří, že po porodu a s návratem domů se vše upraví. Pacientka velmi ráda odpočívá. Mezi její záliby patří četba a internet. VNÍMÁNÍ Sluch a zrak má pacientka v naprostém pořádku, naslouchátka ani jiné kompenzační pomůcky nepoužívá. Její řeč je plynulá a zřetelná. Paměť má neporušenou, horší je to s pozorností. Myslí si, že u ničeho dlouho nevydrží a je velmi netrpělivá. Vždy jí byl bližší logický styl myšlení. Pacientka je plně orientována v osobě, času i prostoru. SEBEPOJETÍ Paní D.R. tvrdí, že je celý život optimistka. I v období, kdy sejí narodil její první syn s těžkou vrozenou vývojovou vadou, snažila se brát vše pozitivně. Byla by velmi šťastná, kdyby vše dopadlo dobře a obě děti byly zdravé a v pořádku. Nervozita paní D.R. velmi často trápí, tvrdí, že jí ve vypjaté situaci pomáhá cigareta. Se svým vzhledem od začátku těhotenství je prý spokojená. 51 ROLE - MEZILIDSKÉ VZTAHY Pacientka bydlí se svým manželem a synem v rodinném domku v Praze. Manželství definuje jako šťastné a spokojené. Na příchod dětí se oba dva velmi těší. Nyní je paní D.R. na mateřské dovolené, zaměstnána byla jako sekretářka. K lidem se chová přátelsky a snadno navazuje nové kontakty. Jednání s lidmi jí nečiní potíže. Objektivně - na porodním sále paní D.R. působí velmi mile a velmi dobře se s ní komunikuje. Manžel u porodu nebude z důvodu péče o syna. SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST Sexuální vztah s manželem popisuje v důsledku gravidity jako narušený. Po porodu očekává zlepšení. První menstruace se dostavila ve dvanácti letech, z čehož byla pacientka velmi překvapená a vystrašená, protože o těchto věcech vůbec nevěděla. Dále udává, že její rodiče o sexu vůbec nemluvili a témata týkající se sexuálního života byla v jejich rodině tabu. Těhotná je podruhé. Těhotenství bylo plánované, po spontánní koncepci. Samovolný potrat či interrupci neudává. Před pěti lety porodila syna s vrozenou vývojovou vadou plicních žil, tento problém byl hned po narození vyřešen chirurgicky a chlapec je již bez obtíží. Hormonální antikoncepci užívala 10 let. STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE V současnosti je prý pacientka v mírném stresu, protože má strach z průběhu porodu. Snaží se relaxovat a odpočívat. Ve stresových situacích jí nejvíce pomáhá rodina, dále procházky se psem nebo horká koupel. VÍRA, ŽIVOTNÍ HODNOTY Paní D.R. není věřící a víra pro ni není důležitá. Na prvním místě je pro ni její rodina a zdraví jejích ještě nenarozených dětí. Další důležitou hodnotou jsou pro ni peníze, které považuje za nezbytnou věc v současné době. 52 8.4 Ošetřovatelská péče o ženu s diagnózou gemini Příjem rodičky na porodní sál (0.11 -1.00) 0.11-1.00 Paní D.R. přichází 15.10.2008 v 0.11 na porodní sál. Pacientku jsem nejdříve uvítala a poté se jí představila. Dále jsem jí požádala o těhotenský průkaz a zeptala na obtíže, které jí přivádějí. Z průkazu jsem vyčetla základní údaje o pacientce a jejím těhotenství. Jedná se o gemini bichoriati biamniati po spontánní koncepci. Paní D.R. mi sdělila, že přichází pro odtok čiré plodové vody 14.10.2008 ve 21:00 hodin. Společně s porodní asistentkou jsem provedla Temešváryho test, který byl pozitivní. Paní D.R. nekrvácí, kontrakce neudává a pohyby obou plodů cítí. Pacientka uvedla, že alergii nemá a žádné léky neužívá. Poté jsem provedla vstupní vyšetření: > Týden gravidity: 35 týdnů + 6 dnů > TK: 130/80 mmHg P: 68' TT: 36,6 ° C D: 18' > Výška: 168 cm > Hmotnost před těhotenstvím: 74 kg > Hmotnost při přijmu: 87 kg > Váhový přírůstek: 13 kg > Vyšetření moče (bílkovina, cukr): negativní > Temešváryho test: pozitivní > Varixy: ne > Otoky: ano na DK a HK > Obtíže v době gravidity: v I. trimestru gravidity ranní zvracení a v průběhu celého těhotenství zácpa > Hospitalizace v době gravidity: neudává Následně jsem provedla vstupní CTG záznam obou plodů a zároveň informovala lékaře porodního sálu. 53 Vlastní pôrodnícke vyšetření Zevní vyšetření Aspekce: tvar břicha kulovitý, patrná linea fusca, pupeční jamka vyhlazená, kůže čistá, hydratovaná, bez defektů. Palpace: FD - X/3, pphl/pphl, P LP II, DDS plný, krční rýhy nejsou hmatné Auskultace: OP+/+, 1387146', pravidelné Pelvimetrie: =dištancia bispinalis: 25 cm =distancia bicristalis: 28 cm =distancia bitrochanterica: 31 cm =conjugata externá: 19 cm Vnitřní vyšetření Aspekce: pubické ochlupení typicky ženské, anální otvor bez defektů, kůže čistá. Palpace: poševní vchod volný, přední klenba plná, nevyvinutá, hmatné 2 cm hrdlo, těsně pro prst, hlavička plodu A volně naléhá na vchod pánevní, voda plodová toho času neodtéká, nekrvácí. Vstupní C TG záznam PLOD A: BF 140', akcelerace +, decelerace 0, křivka undulatorní, pohyby +, kontrakce 0, fyziologický záznam. PLOD B: BF 125', akcelerace +, decelerace 0, křivka undulatorní, pohyby +, kontrakce 0, fyziologický záznam. Ultrazvukové vyšetření V dutině děložní 2 živé plody, pphl/pphl, P LP II, plod A - oligohydramnion, plod B - euhydramnion, odhad hmotnosti plodů - plod A (2 500g), plod B (2 800 g). 54 Diagnózy > Defluvium liquor amnialis praecox in gr. hebd. 35 + 6 > Gemini bichoriati, biamniati Medicínský management (ordinace) Ordinací lékaře bylo zavedení flexily a odebrání krve na vyšetření krevního obrazu, minerálů, jaterních testů, aPTT, INR, fibrinogenu, křížové zkoušky a objednání 2 TU erymasy do depa. Další lékařskou ordinací bylo podání 1 g Ampicilinu á 6 hodin, dále aplikace Fyziologického roztoku 500 ml i.v., Glukózy 5% 500 ml i.v. a Ringerova roztoku 500 ml i.v. k zavodnění pacientky a dodání důležitých minerálů. Pacientka musí být lačná. Ozvy plodu byly sledovány á dvě hodiny. Měření TK, TT a provedení CTG záznamu bylo naplánováno na šestou hodinu ráno. 0.30-1.00 Dle ordinace lékaře připravuji infúzi s Fyziologickým roztokem 100 ml + 1 g Ampicilinu. Aseptický zavádím periferní žilní katétr do předloktí pravé horní končetiny. Dle ordinace odebírám krev na vyšetření krevního obrazu, minerálů, jaterních testů, aPTT, INR, fibrinogenu, na křížovou zkoušku k objednání a 2 TU erymasy do depa, vše odesílám na laboratorní vyšetření. Poté aplikuji připravenou infúzi i.v. Následně pacientku poučím o tom, že nesmí nic jíst a pít. Příprava k porodu (1.20 - 5.00) 1.20 Dle ordinace lékaře aplikuji infúzi s Fyziologickým roztokem 500 ml. Paní D.R. spí. 2.40 Po vykapání Fyziologického roztoku, pacientce podávám dle ordinace Glukózu 5 % 500 ml i.v. Pacientka pospává. OP v rozmezí u plodu A 1327138', u plodu B 1227126', pravidelné. 55 3.50 Ve 3.50 aplikuji pacientce dle ordinace lékaře Ringerův roztok 500 ml i.v. Pacientka pospává. Ošetřovatelské diagnózy v předporodním období 00148/Strach z porodu z důvodu nedostatku zkušeností s daným stavem projevující se vystupňovanou nervozitou. Cíl: Snížit prožívání a projevy pocitu strachu. Výsledná kritéria: • Těhotná/rodička si uvědomuje příčiny strachu. • Těhotná/rodička má dostatek informací o důvodech daného řešení situace. • Těhotná/rodička spolupracuje. Sesterské intervence: • Zjisti příčiny chování těhotné/rodičky a zdroje strachu. • Zajisti prostředí vzájemné důvěry. • Mluv pomalu a klidným tónem, udržuj s těhotnou/rodičkou oční kontakt. • Dej těhotné/rodičce prostor pro vyjádření pocitů strachu. • Přistupuj k těhotné/rodičce s respektem. • Svým chováním těhotnou/rodičku uklidňuj, informuj, že je vše v pořádku. Realizace ošetřovatelské péče: • Vysvětlila jsem těhotné/rodičce klidně: „co má dělat a co se bude dít". • Vytvořila j sem prostředí vzáj emné důvěry. • Sledovala jsem verbální i neverbální projevy strachu. • Mluvila jsem pomalu a klidně, udržovala jsem s těhotnou/rodičkou oční kontakt a tím zmírnila její nervozitu. • Dala jsem těhotné/rodičce prostor pro vyjádření pocitů strachu. • Přistupovala j sem k těhotné/rodičce s respektem. • Snažila jsem se svým chováním těhotnou/rodičku uklidňovat, informovala jsem ji, že vše probíhá v pořádku. 56 Hodnocení: - Cíl se splnil, projevy strachu byly sníženy a těhotná/rodička spolupracovala. 00095/Porucha spánku z důvodu kontinuální infúzní terapie projevující se přerušovaným spánkem. Cíl: Zajistit dostatek klidu v průběhu spánku. Výsledná kritéria: • Těhotná/rodička má menší příznaky spánkové deprivace. • Těhotná/rodička ovládá relaxační techniky navozující spánek. Sesterské intervence: • Všímej si známek únavy. • Identifikuj spánkové problémy a pomoz je řešit. • Naslouchej problémům, snaž seje řešit. • Úzkostnou těhotnou/rodičku psychicky podpoř. Realizace ošetřovatelské péče: • U těhotné/rodičky j sem si všímala známek únavy. • Identifikovala jsem spánkové problémy a snažila j sem se j e řešit. • Naslouchala j sem problémům těhotné/rodičky. Hodnocení: - Cíl se splnil částečně, rodička pospávala. 00004/Potencionální riziko infekce z důvodu zavedení periferního žitního katétru na pravé horní končetině. Cíl: Zamezení vzniku infekce. Výsledná kritéria: • Těhotná/rodička zná důvod zavedení periferního žilního katétru. • V místě vpichu nejsou známky zánětu. Sesterské intervence: • Vysvětli těhotné/rodičce důvod zavedení periferního žilního katétru. • Dodržuj zásady asepse při zavedení žilního vstupu a při manipulaci s ním. 57 • Informuj těhotnou/rodičku o příznacích počínající infekce. • Kontroluj místo vpichu. • Všechny informace zaznamenávej do dokumentace. Realizace ošetřovatelské péče: • Vysvětlila jsem těhotné/rodičce důvod zavedení periferního žilního katétru. • Dodržovala jsem zásady asepse při aplikaci a manipulaci s flexilou. • Informovala jsem těhotnou/rodičku o příznacích počínající infekce. • Kontrolovala j sem místo vpichu flexily. • Do dokumentace jsem zaznamenala čas a místo zavedení kanyly. Hodnocení: - Cíl se splnil částečně, místo vpichu periferního žilního katétru bylo v průběhu předporodního období bez známek infekce. I. doba porodní (5.00 - 5.40) 5.00 Paní D.R. již nepospává. Udává mírné, ale nepravidelné bolesti v podbřišku a v křížové oblasti. Společně s porodní asistentkou informuji lékaře. Lékař pacientku vaginálně vyšetřuje s nálezem: poševní vchod volný, přední klenba plná, nevyvinutá, hmatná branka tenkých okrajů o průměru 6 cm, hlava plodu A naléhá na vchod pánevní, šev šípový v příčném průměru. Poté lékař ordinuje kontinuální CTG záznam a pacientku informuje o spontánním vedení porodu. Paní D.R. převádím na porodní box, kde ji na břišní stěnu přikládám sondu ke snímání OP obou plodů a sledování děložní činnosti. Mezitím informuji o porodu novorozenecké oddělení. Dále si připravím všechny léky, které by eventuelně v průběhu porodu dvojčat mohly být použity a to Dolsin 50 mg, Oxytocin 2m.j., Oxytocin 5m.j., Methylergometrin a 2 porodní balíky společně s nástroji k porodu. 5.30 Rodička subjektivně udává kontrakce po 1 - 2 minutách, OP v rozmezí u plodu A 1327136', u plodu B 1267128', pravidelné. Informuji lékaře a společně sním 58 vyšetřuji: branka v průměru 8 cm, hlava plodu A těsně naléhá na vchod pánevní, šev šípový v příčném průměru, malá fontanela u č. 1, VPt.č. neodtéká, nekrvácí. Rodičku upozorňuji, aby při kontrakcích nezadržovala dech, a názorně ji ukazuji dýchání v průběhu a po skončení kontrakce. 5.40 Paní D.R. si stěžuje na silný tlak na konečník při kontrakci. OP v rozmezí u plodu A 1307134', u plodu B 1227124', pravidelné. Vaginálně vyšetřuji a zjišťuji zašlou branku, hlavička vstupuje velkým oddílem, šev šípový v přímém průměru, malá fontanela je u č. 12, VP t.č. neteče, nekrvácí. Rodičce jsme společně s asistentkou sdělily pôrodnícky nález. Porodník i pediatr je přítomen, porodní asistentka vloží paní D.R. nohy do „opěr šautů ". Lékaři připravuji oba dva porodní balíky a sterilní rukavice. Ošetřovatelské diagnózy v I. době porodní 00132/Bolest v souvislosti s děložními kontrakcemi projevující se bolestným výrazem v obličeji a verbalizací bolesti. Cíl: Zmírnění nebo snížení bolesti. Výsledná kritéria: • Rodička udává zmírnění nebo snížení bolesti. • Rodička umí relaxovat v mezikontrakčním období. • Rodička je edukována o úlevových polohách při porodu a umí je využívat. Sesterské intervence: • Bud" vždy empatická a bud" s rodičkou vůzkem kontaktu, aby věděla, že jsi stále nablízku. • Seznam rodičku s úlevovými polohami, vysvětli účinky jednotlivých poloh a názorně je ukaž. • Seznam rodičku s relaxačními technikami. • Podávej informace o průběhu porodu a snaž se minimalizovat strach rodičky. • Informuj včas lékaře o všech odchylkách v průběhu porodu. • Medikaci podávej dle ordinací lékaře a sleduj její efekt. 59 • Nešetri chválou a oceň úsilí rodičky. • Všechny intervence zapisuj do ošetřovatelské dokumentace a uveď i svoje jméno a podpis. Realizace ošetřovatelské péče: • Předvedla jsem rodičce hluboké břišní dýchání a ověřila si správnost provádění. • Mezi kontrakcemi j sem učila rodičku relaxovat. • Rodičku jsem chválila a podporovala v jejím úsilí. • Společně s lékařem j sem ji informovala o průběhu porodu. • Po celou dobu j sem rodičce byla na blízku. • Všechny intervence j sem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: - Cíl se splnil částečně, rodičku jsem edukovala o úlevových polohách, relaxací mezi kontrakcemi a správným hlubokým břišním dýcháním, rodička udává mírné snížení bolesti. 00126/Nedostatek informací o průběhu porodu z důvodu nedostatku zkušeností s daným stavem projevující se verbálně. Cíl: Rodička chápe podané informace a v plné šíři jim rozumí. Výsledná kritéria: • Rodička je seznámena s lékařem a porodní asistentkou. • Rodička zná prostředí porodního sálu. • Rodička zná průběh porodu. Sesterské intervence: • Seznam rodičku s ošetřujícím personálem a ukaž ji prostředí porodního sálu. • Popiš rodičce všechny tři doby porodní. • Povzbuzuj rodičku, aby se zeptala, kdyby jí nebylo něco jasné. • V průběhu podávání informací udržuj s rodičkou oční kontakt. Realizace ošetřovatelské péče: • Při příjmu jsem se společně s lékařem a porodní asistentkou rodičce představila. • Popsala j sem rodičce všechny tři doby porodní. • Povzbuzovala jsem rodičku, aby se ptala na vše, co jí není jasné. 60 • Overila jsem si pochopení informací. Hodnocení: - Cíl se splnil, rodička pochopila podané informace o průběhu porodu a plné šíři jim porozuměla. 00085IPorucha hybnosti z důvodu kontinuálního CTG záznamu projevující se intenzivnějším vnímáním děložních kontrakcí. Cíl: Rodička je informovaná o nutnosti kontinuální monitorace obou plodů pomocí CTG přístroje. Výsledná kritéria: • Rodička má dostatek informací dle příslušného deficitu. • Rodička spolupracuje. Sesterské intervence: • Informuj rodičku o kontinuální monitoraci plodů v průběhu porodu. • Dle možností pomoz rodičce nalézt polohu, která ji bude vyhovovat. • Povzbuzuj rodičku, aby se ptala na vše, co jí není jasné. • Ověř si pochopení informací. • Sleduj, zda se rodička podle poskytnutých informací chová. Realizace ošetřovatelské péče: • Rodičku jsem informovala o kontinuální monitoraci obou plodů v průběhu porodu. • Rodičce vyhovovala poloha, kdy bylo zvýšené záhlaví postele. • Povzbuzovala jsem rodičku, aby se ptala na vše, co jí není jasné. • Ověřila j sem si pochopení informací. • Sledovala jsem, zda se rodička podle poskytnutých informací chová. Hodnocení: - Cíl se splnil, rodička má dostatek informací o kontinuální monitoraci obou plodů a velmi dobře spolupracuje. 61 II. doba porodní (5.40 - 5.55) 5.43 Paní D.R. udává brnění konečků prstů. Rodičku poučuji o technice dýchání a zapojení břišního lisu. Při správné technice tlačení má žena zavřené oči, zadrží dech a zatlačí, jako když se chce vyprázdnit. Po každé kontrakci kontroluji ozvy obou plodů pomocí CTG monitoru, které jsou v rozmezí 132' - 144' (u obou plodů). K lůžku jsem připevnila madla, kterých se rodička může zachytit pro větší efektivitu tlačení. Přichystala jsem inštrumentační stolek k lůžku. Připravila jsem porodní lůžko k porodu a rodičce odezinfikovala zevní rodidla Ajatinem. Paní D.R. tlačí a lékař chrání hráz. 5.47 V 5.47 spontánní předčasný porod plodu A záhlavím, narozeno děvče 2 270 g / 42 cm. Apgar score dle pediatra 9 - 10 - 10. Ihned po porodu plodu lékař odebírá krev z pupečníku na vyšetření krevní skupiny, BWR a bilirubinu. 5.53 Po porodu plodu přidržím děložní hrany tak, aby nedošlo ke změně polohy plodu B. Porodní asistentka poslouchá ozvy plodu pomocí CTG monitoru, které jsou přibližně 110'-115'. Lékař paní D.R. vaginálně vyšetřuje: branka zašlá, hmatný vyklenutý vak blan plodu, hlava plodu B naléhá na vchod pánevní. Poté lékař provede dirupci vaku blan, odtéká čirá plodová voda. Dle ordinace rodičce aplikuji infúzi 100 ml Fyziologického roztoku + lj. Oxytocinu i.v. Paní D.R. tlačí a lékař pomocí roušky chrání hráz. 5.55 V 5.55 spontánní předčasný porod plodu B záhlavím, narozeno děvče 2 430 g / 40 cm. Apgar score dle pediatra 7 - 9 - 9. Po porodu plodu B aplikovala porodní asistentka pacientce 5j. Oxytocinu i.v. jako bolus pro aktivní vedení III. doby porodní. Lékař odebírá krev z pupečníku na vyšetření krevní skupiny, BWR a bilirubinu. Poté dětská lékařka informuje paní D.R. o zdravotním stavu obou dětí, které z důvodu předčasného 62 porodu budou hospitalizovány na neonatologické jednotce intenzivní péče. Fyziologické funkce jsou u paní D.R.: TK: 110/70 mmHg P: 67' Ošetřovatelské diagnózy v II. době porodní 0003O/Potencionální riziko poruchy výměny plynů u plodů z důvodu porodu. Cíl: Dosažení dostatečné výměny plynů u obou plodů. Výsledná kritéria: • Oba dva plody j sou bez známek poruchy výměny plynů. Sesterské intervence: • Informuj lékaře o jakékoliv známce patologie. • Sleduj CTG záznam kontinuálně. • Zdůrazni a zkontroluj správnou techniku pomalého břišního dýchání. • Uklidňuj rodičku a psychicky ji podporuj. • Zaznamenávej do dokumentace aplikovanou medikaci a všechny intervence. • Přivolej pediatra a poskytni mu veškeré informace o průběhu porodu. • Zajisti podání informací rodičce ze strany porodníka a neonatologa. Realizace ošetřovatelské péče: • V průběhu celého porodu jsem sledovala kontinuální CTG záznam, který byl bez známek patologie. • Rodičku j sem edukovala o pomalém břišním dýchání. • Rodičku j sem uklidňovala a psychicky podporovala v průběhu celého porodu. • Informovala jsem pediatra. • Zajistila jsem podání informací rodičce ze strany porodníka a pediatra. Hodnocení: - Cíl se splnil, oba dva plody byly bez známek poruchy výměny plynů. 63 00032/Neefektivní dýchání z důvodu zvýšené námahy v průběhu porodu projevující se brněním konečků prstů. Cíl: Zajištění přiměřené plicní ventilace. Výsledná kritéria: • Účinné dýchání j e obnoveno. Sesterské intervence: • Povšimni si emočních reakcí rodičky. • Pro usnadnění nádechu zvedni záhlaví lůžka. • Sleduj srdeční akci plodu a zaznamenávej hodnoty do ošetřovatelské dokumentace. • Dle ordinace lékaře podej medikaci. • V případě potřeby podej kyslík. Realizace ošetřovatelské péče: • Rodičku jsem uklidnila a informovala jsem ji, že je vše v pořádku. • Zvedla jsem záhlaví lůžka pro usnadnění dýchání. • Pečlivě jsem sledovala srdeční ozvy plodu a zaznamenala jsem jejich hodnoty do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: - Cíl se splnil, rodička se uklidnila a bylo obnoveno účinné dýchání. 00093/Únava z důvodu porodu projevující se sníženou výkonností. Cíl: Snížení únavy. Výsledná kritéria: • Rodička udává zlepšení psychické a fyzické pohody. Sesterské intervence: • Nabádej rodičku k odpočinku mezi kontrakcemi. • Po porodu zajisti dostatečný odpočinek a spánek. Realizace ošetřovatelské péče: • Nabádala jsem rodičku k odpočinku mezi kontrakcemi. • Rodičku jsem poučila o důležitosti odpočinku a spánku po porodu. 64 Hodnocení: - Cíl se splnil, rodička udává zlepšení fyzické a psychické pohody. III. doba porodní (5.55 - 6.10) 6.10 Lékař zkontroluje porodní poranění v pochvě, na hrázi a na zevním genitálu. Pacientka je bez poranění. Porod placenty podle Duncana. Placenta je bez patologických změn, blány nepotrhané, hmotnost cca 600 g, pupečník má úpon centrální a j sou zde patrné 3 cévy (dvě arteria umbilicalis a jedna vena umbilicalis). Po prohlédnutí placenty je zde patrná retence kotyledonu. Poté lékař informuje anesteziologický tým. Mezitím sleduji krvácení a měřím fyziologické funkce pacientky. TK: 100/70 mmHg P: 62' 6.20 Pacientka je uvedena do celkové anestézie. Poté připravuji lékaři sterilní roušky, rukavice, tampóny a tupou kyretu (tzv. Boomova kyreta). Lékař provede revizi dutiny děl ožni, kdy pomocí tupé kyrety extrahuje kotyledon z přední stěny dutiny děl ožni. Po provedeném výkonu ordinuje měření fyziologických funkcí á 20 minut. Krevní ztráta po porodu je odhadnuta na 450 ml. Ošetřovatelské diagnózy v III. době porodní 00148/Strach z důvodu operačního výkonu projevující se verbálně. Cíl: Snížit prožívání a projevy pocitu strachu. Výsledná kritéria: • Pacientka si uvědomuje příčiny strachu. • Pacientka má dostatek informací o důvodech daného řešení situace. 65 Sesterské intervence: • Zjisti příčiny chování pacientky a zdroje strachu. • Vysvětli pacientce: „co má dělat a co se bude dít". • Mluv pomalu a klidným tónem, udržuj s pacientkou oční kontakt. • Dej pacientce prostor pro vyjádření pocitů strachu. • Přistupuj k pacientce s respektem. Realizace ošetřovatelské péče: • Vysvětlila jsem pacientce klidně: „co má dělat a co se bude dít". • Sledovala jsem verbální i neverbální projevy strachu. • Mluvila jsem pomalu a klidně, udržovala jsem s pacientkou oční kontakt a tím zmírnila její nervozitu. • Dala j sem pacientce prostor pro vyj ádření pocitů strachu. • Přistupovala jsem k pacientce s respektem. • Snažila jsem se svým chováním pacientku uklidňovat. Hodnocení: - Cíl se splnil, projevy strachu byly sníženy a pacientka byla informovaná o důvodech daného řešení situace. 00135/Smutek z důvodu oddělení matky a novorozenců projevující se verbálně. Cíl: Otevřené vyjádření všech pocitů smutku (strach, smutek). Výsledná kritéria: • Rodička prožívá j ednotlivá stádia smutku a vyj adřuj e své pocity. Sesterské intervence: • Rodička má právo na informace a účast na tom, co se děje. • Zjisti, kdo je pro rodičku skutečnou podporou, kdo u ní má být, o čem potřebuje mluvit a s kým. • Informuj pacientku o tom, co bude s jejími dětmi dál (ve spolupráci s pediatrem). • Povzbuzuj pacientku, aby se zeptala, kdyby jí nebylo něco jasné. 66 Realizace ošetřovatelské péče: • Společně s pediatrem j sem rodičku informovala o systému neonatologické intenzivní péče a o návštěvních hodinách na tomto oddělení. • Zeptala j sem se rodičky, kdo j e pro ni oporou a koho by u sebe chtěla mít. • Povzbuzovala jsem rodičku, aby se ptala na vše, co jí není jasné. Hodnocení: - Cíl se splnil, rodička otevření mluví o svých pocitech smutku. Časné poporodní období (6.40 - 7.55) 6.40 Paní D.R. je již při vědomí. Cítí se prý dobře. Po výkonu pacientce měřím fyziologické funkce. TK: 105/75 mmHg P: 66' Dle ordinace lékaře pacientce aplikuji infúzi Glukózy 5% 500 ml + lOj. Oxytocinu i.v. Dále kontroluji krvácení a děložní retrakci. Děloha je retrahovaná, fundus hmatný v úrovni pupku, krvácení je přiměřené. Pacientka žádá tekutiny, vysvětluji jí, že z důvodu provedeného výkonu zatím nemůže přijímat nic per os. Využiji mokré žínky a navlhčím paní D.R. alespoň rty. 7.00 Kontroluji krvácení a děložní retrakci. Děloha je retrahovaná, fundus sahá 1 prst pod pupek, krvácení přiměřené. Fyziologické funkce: TK: 110/75 mmHg P: 68' 7.20 Děloha retrahovaná, děložní fundus sahá 1 prst pod pupek, pacientka krvácí přiměřeně. Fyziologické funkce: TK: 120/80 mmHg P: 70' 67 7.50 Pacientka udává nucení na močení. Požádám ji, aby se vyprázdnila na podložní míse z důvodu rizika pádu. Paní D.R. souhlasí, po několika minutách pacientka spontánně močí. Poté kontroluji děl ožni retrakci, kdy děloha je retrahovaná, fundus hmatný 2 prsty pod pupek a krvácení je přiměřené. Pacientka se cítí dobře. Její fyziologické funkce: TK: 120/80 mmHg P: 68' 7.55 Před odvozem na oddělení poučím paní D.R. o režimu v období šestinedělí (hygiena, vyprazdňování, kojení). Periferní žilní katétr ponechám z důvodu rizika poporodních komplikací. Vše zaznamenávám do překladové zprávy. Překládám paní D.R. i s ošetřovatelskou dokumentací porodní asistentce na oddělení šestinedělí. Ošetřovatelské diagnózy v poporodní době 00028/Potencionální riziko snížení objemu tělesných tekutin z důvodu porodu. Cíl: Udržení objemu tělesných tekutin na funkční úrovni. Výsledná kritéria: • Vitální funkce organismu j sou normalizované. • Bilance tekutin j e vyrovnaná. Sesterské intervence: • Kontroluj kontraktilitu dělohy a krvácení. • Podávej medikaci dle ordinace lékaře. • Sleduj vitální funkce (TK, P) dle ordinace lékaře. • Sleduj celkový stav pacientky. • Veď řádně dokumentaci a vše zaznamenávej. Realizace ošetřovatelské péče: • Kontrolovala jsem děložní retrakci a krvácení. • Po 20 minutách j sem měřila TK a P (dle ordinace lékaře). 68 • Sledovala j sem celkový stav pacientky. • Všechny intervence j sem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: - Cíl se splnil, vitální funkce jsou normalizované, děloha je retrahovaná a pacientka krvácí přiměřeně. 00093/Únava z důvodu průběhu porodu projevující se ospalostí. Cíl: Snížení únavy. Výsledná kritéria: • Rodička udává zlepšení psychické a fyzické pohody. Sesterské intervence: • Zajisti dostatečný odpočinek a spánek. • Všímej si známek únavy. • Uprav prostředí podle možností (např. ztlumení hudby nebo zhasnutí světla). Realizace ošetřovatelské péče: • Rodičku jsem poučila o důležitosti odpočinku a spánku po porodu. • Dle možností j sem upravila prostředí. Hodnocení: - Cíl se splnil, rodička po porodu odpočívala a v průběhu překladu na oddělení šestinedělí udávala zlepšení fyzické a psychické pohody. Trvání porodních dob I. doba porodní = pravidelné děl ožni kontrakce od 5.00 hodin, branka zašlá v 5.40 hodin = celkem trvala 0:40 77. doba porodní = porod plodu A v 5.47 hodin = porod plodu B v 5.55 hodin 69 = celkem trvala 0:08 III. doba porodní = porod placenty v 6.20 hodin = celkem trvala 0:25 Celková doba porodu: 1:13 8.5 Úloha porodní asistentky v jednotlivých porodních dobách a) úloha porodní asistentky při příjmu těhotné na porodní sál = navazuje první kontakt = získává informace od rodičky (důvod příchodu, parita) = vyžádá si doklady potřebné pro příjem = vyšetří moč na C, B a krev = při odtoku plodové vody provádí temešváryho test = monitoruje děložní tonus a srdeční akci plodu pomocí CTG přístroje ke snímání dvojčat = změří fyziologické funkce (TK, P, TT) = změří pánevní rozměry, provede zevní a vnitřní vyšetření = informuje lékaře = plní ordinace lékaře = průběžně rodičku informuje b) úloha porodní asistentky v I. době porodní = po dobu přípravy k porodu poslouchá OP á 15 minut = seznámí rodičku s porodním boxem, poučí o signalizaci = zajistí rodičce žilní vstup a odebere krev na vyšetření krevního obrazu, minerálů, jaterních testů, aPTT, INR, fibrinogenu a na křížovou zkoušku k objednání 2 TU erymasy do depa = připraví 2 porodní balíky a více nástrojů k porodu = zajistí přítomnost ultrazvukového přístroje na porodním boxu nebo v jeho okolí 70 = po přípravě pečlivě monitoruje děl ožni tonus a srdeční akci plodů pomocí CTG přístroje ke snímání dvojčat = po dohodě s lékařem kontroluje porodní nález = sleduje kontrakce (frekvence, pravidelnost, délka trvání, intenzita) = při spontánním odtoku VP ihned rodičku vaginálně vyšetří k okamžitému vyloučení výhřezu pupečníku a popíše kvalitu plodové vody = plní ordinace lékaře = na porodní box si připraví veškeré léky, které jsou v průběhu porodu potřebné (uterotonika, spasmolitika, analgetika, tokolitika) = dle ordinace lékaře aplikuje analgetika, antibiotika, spasmolytika, uterotonika = měří TK, P, TT v pravidelných intervalech a dle ordinace lékaře = informuje novorozenecké oddělení a anesteziologicko - resuscitační oddělení = vše zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace (průběh porodu) = rodičku psychicky podporuje, poučuje ji o dýchání a plevových polohách c) úloha porodní asistentky ve II. době porodní = poslouchá OP po každé kontrakci, CTG záznam = sleduje intenzitu a frekvenci kontrakcí = vycévkuje rodičku v případě naplnění močového měchýře = dezinfikuje rodidla = poučí rodičku o správném dýchání, zapojení břišního lisu = připravuje pomůcky k porodu = asistuje lékaři při porodu = informuje novorozenecké oddělení o průběhu porodu = po porodu plodu A poslouchá ozvy plodu B = po porodu plodu A přidrží děložní hrany tak, aby nedošlo ke změně polohy plodu B = plní ordinace lékaře = vše zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace d) úloha porodní asistentky ve III. době porodní = asistuje lékaři při porodu placenty a ošetření porodního poranění = pacientce omyje rodidla a převlékne porodní lůžko 71 = kontroluje děl ožni retrakci a krvácení = plní ordinace lékaře = sleduje celkový stav pacientky = vše zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace = po dohodě s pediatrem a dětskou sestrou zajišťuje kontakt matky a novorozenců e) úloha porodní asistentky v poporodní době = kontroluje děl ožni retrakci a krvácení = kontroluje fyziologické funkce pacientky = sleduje celkový stav pacientky = poučuje ženu o vyprázdnění na podložní míse, v případě neúspěchu pacientku vycévkuje = plní ordinace lékaře = vše zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace = edukuje o režimu v šestinedělí, o kojení a péči o porodní poranění = zajišťuje překlad ženy na oddělení šestinedělí 72 Závěr a doporučení pro praxi Cílem této bakalářské práce bylo alespoň částečně nastínit problematiku vícečetného těhotenství a ošetřovatelské péče o ženu s diagnostikovaným vícečetným těhotenstvím. V první části jsem se zabývala průběhem celého vícečetného těhotenství, od raných stádií až po období šestinedělí. V této práci jsem popsala specifika vícečetného těhotenství a to v diagnostice, prenatální péči a porodu. Ve druhé, praktické části jsem se zaměřila na jednu konkrétní pacientku s vícečetným těhotenstvím. Pro svou práci jsem si vybrala paní D.R., se kterou jsme si dobře porozuměly a která byla ochotná spolupracovat v rámci mojí bakalářské práce. Myslím si, že jsem v této pacientce vzbudila důvěru a to bylo velmi důležité v průběhu naší spolupráce. V ošetřovatelském procesu jsem aplikovala ošetřovatelský model dle Gordonové. Situace byla příhodná pro použití tohoto modelu, protože jsem měla dostatek času si s těhotnou/rodičkou popovídat a zjistit o ní veškeré informace. Zhodnocení těhotné/rodičky jsem provedla na základě shromážděných informací, které jsem získala z ošetřovatelské dokumentace o průběhu porodu, od lékaře, z těhotenského průkazu a vlastním pozorováním. Největší část informací jsem získala ze samotného rozhovoru s paní D.R. Průběh porodu paní D.R. byl výjimečný, protože spontánní porod dvojčat je v současné době neobvyklý. O to více jsem ocenila pacientčino rozhodnutí porodit obě děti přirozeně, i když jsem věděla, že má velký strach o své ještě nenarozené děti. Vzhledem k tomu, že zde byl vhodný porodní nález a žádné kontraindikace k vedení vaginálního porodu, bylo možné oba plody porodit spontánně. S vlastní ošetřovatelskou péčí u paní D.R. jsem byla spokojená. Dosáhla jsem stanovených cílů, ale hlavně jsem získala nové zkušenosti v ošetřovatelské péči o ženu s diagnózou gemini. Je velmi důležité, aby se každá porodní asistentka těhotné/rodičce důsledně věnovala a informovala ji o všem, co se bude v průběhu porodu dít, protože nedostatek informací a strach z něčeho neznámého může být pro ženu velkou překážkou. 73 Seznam literatury 1. ARCHALOUSOVÁ, A.; SLEZÁKOVÁ Z. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. Nucleus HK, 2005, s. 18-19. ISBN 80-86225-63-1. 2. BERNÁSKOVÁ, A. Ošetřovatelská péče o rodičku s epidurální analgezií při spontánním porodu. Praha, 2009. s. 76. Bakalářská práce (Bc). Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. 3. BINDER, T.. Doporučené postupy pro vedení porodu koncem pánevním v termínu. Postupy lége artis I. - Moderní gynekologie a porodnictví. In CALDA, Pavel. 2004, roč. 13, č. 4, s. 840. ISSN 1214-2093. 4. BINDER, T. Vedení prenatální péče a porodu u dvojčat a vícečat. Moderní gynekologie a porodnictví, 2006, roč. 4, č. 15, s. 564-565. ISSN 1211-1058. 5. CALDA, P. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství - pro praxi. Praha: Aprofema, 2007, s. 112-150. ISBN 978-80-903706-1-6. 6. CALDA, P. Fetální medicína: současnost a budoucnost. Sestra, 2004, roč. 14, č. 11, s. 60. ISSN 1210-0404. 7. ČECH, E. a kol. Porodnictví. Praha: Grada Publishing, 1999, s. 35-411. ISBN 80-7169-355-3. 8. DOLEŽAL, A. a kol. Pôrodnícke operace. Praha: Grada Publishing, 2007, s. 205-209. ISBN 978-80-247-0881-2. 9. KAMENÍKOVÁ, M.; KYASOVÁ, M. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. Praha: Grada Publishing, 2003, s. 11-78. ISBN: 80-247-0285-1. 10. KOBILKOVÁ, J. a kol. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: Galén, 2005, s. 212-334. ISBN 80-7262-315-X. 11. KOZIEROVÁ, B. a kol. Ošetrovatelstvo I. Martin: Osveta, 1995, s. 162. ISBN 80-217-0528-0. 12. LOMÍČKOVÁ,T. Dvojčata. Moderní babictví [online]. 2003, č. [cit. 2009-10-10]. Dostupné z: < http://www.levret.cz/textv/casopisy/mb/2003 2/lomickova.php >. o o 13. MACKU, R; MACKU, J. Průvodce těhotenstvím a porodem. Praha: Grada Publishing, 1998, s. 258. ISBN 80-7169-589-0. 74 14. MAREČKOVÁ, J. NANDA - International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a NOC klasifikace. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2006, s. 41. ISBN 80-7368-109-9. 15. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. Skripta k úpravě písemných prací. Plzeň: NAVA TISK, 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 16. PARÍZEK, A. Pôrodnícka analgezie a anestézie. Praha: Grada Publishing, 2002, s. 87-89. ISBN 80-7169-969-1. 17. POLANSKÁ, D.; LAMPLOTOVÁ L. Odložený porod. Florance, 2007, roč. 3, č. 9, s. 365. ISSN 1801-464X. 18. RABE, T. Memorix porodnictví. Praha: Scientia medica, 1993, s. 140. ISBN 85526-19-0. 19. ROZTOČIL, A. Moderní porodnictví. Praha: Grada Publishing, 2008, s. 58-254. ISBN 978-80-247-1941-2. 20. ROZTOČIL, A. a kol. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998, s. 19-29. ISBN 80-7013-255-8. 21. RULÍKOVÁ, K. Dvojčata. Praha: Computer Press, 2008, s. 64-149. ISBN 978-80-251-2113-9. 22. STAŇKOVÁ, M. Základy teorie ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 1996, s. 73-74. ISBN 80-7184-243-5. 23. VELEBIL, P. Rizikové a patologické těhotenství. In HÁJEK, Zdeněk. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 327-331. ISBN 80-247-0418-8. 75 Seznam příloh Příloha A - gemini monochoriales monoamniales (7) I Příloha B - gemini monochoriales biamniales (7) I Příloha C - gemini bichoriales biamniales (7) II Příloha D - uložení plodů u dvojčat a častost jejich výskytu (15) II Příloha E - gemini monochoriales biamniales, 7. týden gravidity (5) III Příloha F - gemini bichoriales biamniales, 8. týden gravidity (5) III Příloha G - gemini monochoriales monoamniales, 11. týden gravidity (5) IV Příloha H - gemini bichoriales biamniales, 14. týden gravidity (5) IV Příloha CH - syndrom mizejícího dvojčete ve 14. týdnu gravidity (5) V Příloha I - typický obraz při TTTS (5) V Příloha J - sakrální teratom (5) VI Příloha K - nitroděložní úmrtí plodu jednoho z dvojčat (16) VII Příloha L - asymetrická dvojčata, TTTS (19) VII Příloha M - kolize dvojčat (19) VIII Příloha N - kolize dvojčat (19) VIII Příloha O - polohy při kojení dvojčat (21) IX Příloha P - typy monozygotických dvojčat (5) X Příloha Q - schéma porodu dvojčat (12) XI 76 Příloha A - gemini monochoriales monoamniales (7) Příloha C - gemini bichoriales biamniales (7) Příloha D - uložení plodů u dvojčat a častost jejich výskytu (15) 78 Příloha E - gemini monochoriales biamniales, 7. týden gravidity (5) Příloha F - gemini bichoriales biamniales, 8. týden gravidity (5) Příloha G - gemini monochoriales monoamniales, 11. týden gravidity (5) Příloha H - gemini bichoriales biamniales, 14. týden gravidity (5) Příloha CH - syndrom mizejícího dvojčete ve 14. týdnu gravidity. Asymetrie ve velikosti je v reálu doplněna chybějící akcí srdeční u zaniklého dvojčete (5) 81 Příloha J - sakrální teratom (5) 82 Příloha K - nitroděložní úmrtí plodu jednoho z dvojčat, plod A (32. týden gravidity), 1900 g, 44 cm, a spontánní potrat plodu B, 650 g, 31 cm (16) 83 Příloha M - kolize dvojčat (19) Příloha N - kolize dvojčat (19) Příloha O - polohy při kojení dvojčat (21) Příloha P - typy monozygotických dvojčat (5) TYPY MONOZYGOTICKÝCH DVOJČAT 33% Placenta «<™"*«* Hadové obaly biamniální Plody I ODDĚLENÉ 65% 2% monoamniAlní Hen po fertílizací 86 Příloha Q - schéma porodu dvojčat (12) civojče A hlavička dvojče B hlavička dvojče A hlavička dvojče B jiná poloha dvojče A vaginální porod hlavičkou oba plody vaginální porod hlavičkou odhad váhy plodu nad 2000g a plod splňuje podmínky vaginálního vedení KP vaginální porod hlavičkou dvojče B odhad váhy plodu pod 2000g nebo plod nesplňuje podmínky vaginálního vedeni KP I obrat zevními hmaty úspěšný I vaginální porod hlavičkou dvojče A jiná poloha než hlavička neúspešný císařský císařský řez obou dvojčat 87