Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U ŽENY S KARCINOMEM OVARIÍ Bakalářská práce Petra Heisslerová Praha 2010 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY S KARCINOMEM OVARIÍ Bakalářská práce PETRA HEISSLEROVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Porodní asistentka Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: PRAHA 2010 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne Podpis Abstrakt HEISSLEROVÁ, Petra. Ošetřovatelská péče o ženu s karcinomem ovarií. Praha, 2010. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Bakalář v porodní asistenci. Školitel: PhDr. Jana Endlicherová. Hlavním tématem této bakalářské práce je ošetřovatelská péče o ženu s karcinomem ovarií. Teoretická část je vypracována na základě studia odborné literatury. V této části práce se zajímám o stručnou anatomii ženských pohlavních orgánů, které jsou přímo spjaty s tématem mé bakalářské práce. V této práci jsem vypracovala několik základních informací k nádorovému onemocnění a hlavně pak o karcinomu vaječníku. Dále se pak v bakalářské práci zabývám prevencí tohoto onemocnění. Praktická část mé bakalářské práce obsahuje stručné informace o ošetřovatelském procesu a rozpracované ošetřovatelské péče o ženu s karcinomem vaječníků podle modelu Gordonové. Klíčová slova: Karcinom vaječníku. Nádory. Ošetřovatelský proces. Vaječník. Abstract HEISSLEROVÁ, Petra. Nursing Care of women with Ovarian Cancer. The College of Nursing o.p.s. Prague, 2010, Midwifery bachelor degree; Tutor: PhDr. Jana Endlicherová. The main title of this thesis is Nursing Care of Women with Ovarian Cancer. The theoretical part is derived from study of literature. In this section I am interested in a brief anatomy of the female reproductive organs that are directly linked to the theme of my thesis. In this work, I worked out some basic information about cancer especially about ovarian cancer. Furthermore, the thesis deals with the prevention from this disease. The practical part of my thesis contains brief information about the nursing process and ongoing nursing care of women with ovarian cancer according to the Gordon model. Key words: Nursing process. Ovary. Ovarian cancer. Tumors. Předmluva Zdraví nastávající generace je bohužel ohrožováno různými nemocemi. Považuji za důležité poukázat na to, že každé nádorové onemocnění je nebezpečné a nemusí být vždy brzy diagnostikováno právě tak jako karcinom ovaria. Výběr tohoto tématu byl ovlivněn výskytem této nemoci u mé matky, která bohužel této nemoci podlehla. Stejně jako většina žen i ona měla příznaky této nemoci až v pokročilém stadiu. Tato práce je určena studentům jak oboru porodní asistentka, tak i oboru všeobecné sestry, protože se každý může s touto nemocí setkat a to jak ve své praxi, tak i ve svém osobním životě. Touto cestou chci také velice poděkovat své vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Endlicherové, která mi poskytovala podnětné rady a podporu při zpracování práce. Seznam použitých zkratek AFP – Alfafetoprotein Amp. - Ampule Apod. – A podobně ATB - Antibiotikum Beta-HCG – Choriogonadotropin BMI - Body Mass Index CA - Karcinom CT - Počítačová tomografie FSH - Folikulo stimulační hormon i. m. - Intramuskulární i. v. - Intravenózní LHL - Luteizační hormon PMK - Permanentní močový katétr p. o. – Per os PŽK - Periferní žilní kanyla RTG - Radioizotopový termoelektrický generátor. Tbl. - Tableta TNM - Klinická klasifikace nádorů OBSAH Úvod 8 1 Anatomie adnex  9 1.1 Hormony vaječníků  10 1.2 Ovariální cyklus  11 2 Nádory  13 2.1 Patofyziologie nádorů  13 2.2 Rozdělení nádorů  14 2.3 Klinická klasifikace nádorů - TNM  15 3 Nádory vaječníků  17 3.1 Karcinom vaječníků  21 3.1.1 Rizikové faktory  21 3.1.2 Příznaky  21 3.1.3 Diagnostika  22 3.2 Prevence karcinomu vaječníků  23 3.3 Terapie ovariálních nádorů  24 3.3.1 Chemoterapie  24 4 Ošetřovatelský proces  27 4.1 Fáze ošetřovatelského procesu  27 5 Koncepční model podle Gordonové  29 5.1 Kazuistika  30 5.1.1 Průběh hospitalizace  39 5.2 Ošetřovatelské diagnózy  45 Závěr  53 Seznam literatury  54 8 Úvod Karcinom ovarií bohužel patří mezi často se vyskytující nádory ženských pohlavních orgánů. Na jeho výskyt se přijde náhodou, nebo při preventivní prohlídce. Díky tomu, že vaječníky nejsou kryty perineem z důvodu ovulace, není při nádorovém růstu patrná bolest, která je hlavním důvodem, aby žena vyhledala svého lékaře. Nádory vaječníků a vejcovodů představují asi 15 % všech zhoubných novotvarů u 50 % žen. Česká republika se nachází na 4. místě v Evropě, co se týče výskytu tohoto onemocnění. Podle statistiky je ročně zaznamenán nárůst onemocnění o 23% nových případů za rok. Úmrtnost je relativně vysoká a činí 15% zemřelých na tuto diagnózu (na 100 000 žen za rok). Biologické chování nádorů vaječníků a vzácných nádorů vejcovodů je velice podobné a jejich léčba je identická. Pravidelné preventivní prohlídky u svého gynekologa jsou nedílnou součástí celkové prevence. Nezabrání vzniku tohoto onemocnění, avšak díky brzkému zjištění, se několikanásobně zvyšují šance na přežití a samozřejmě k navrácení se do běžného života. 9 1 Anatomie adnex Vejcovody (salpinx) vychází z rohu děložního a směřuje laterálně k vaječníku. Vejcovod je dlouhý 8 - 11 cm. Mediální část vejcovodu prochází svalovinou rohu děložního a směrem k ovariu se rozšiřuje a končí infundibulem. Abdominální část vejcovou je nálevkovitě rozšířena. Po obvodu má 10 - 15 řasnatých fimbrií, které se v období ovulace přiblíží k vaječníku a snaží se zachytit uvolněné vajíčko. Vejcovod je kryt peritoneem, které vytváří jeho závěs – mesosalpinx. Sliznice vejcovodu je složena v řasy pokryté jednovrstevným epitelem. Epitel obsahuje buňky s řasinkami, které se pohybují směrem k děloze a transportují tak vajíčko. Transport vajíčka vejcovodem do dělohy podporuje kruhově uspořádaná hladká svalovina, která se rytmicky stahuje ve stěně vejcovodu s řasinkami buněk výstelky. Jsou-li ve vejcovodu spermie, vajíčko může být oplodněno (4, 8, 18). Vaječník (ovarium, oophron) je párový orgán oválného tvaru, který je v oblasti hypogastria uložen v břišní dutině intraperitoneálně. Ve své poloze je udržován peritoneální duplikaturou (mezovarium), které ho spojuje se širokým děložním vazem (ligamentum latum uteri). Vaječník má dvojí funkci a to, zdroj pohlavních buněk a dále plní endokrinní funkci. Mimo těhotenství má vaječník váhu 14 - 17g a v graviditě je významně zvětšen, velikost se pohybuje kolem 3 - 4 cm x 2 cm x 1,5 cm. Na řezu vaječníku rozlišujeme dvě vrstvy: korová vrstva- zona corticalis dřeňová vrstva- zona medullaris V zona corticalis se nachází folikuly na různém stupni vývoje. Dřeňovou vrstvu tvoří vazivo s velkým počtem cévních kapilár. Kůra vaječníku obsahuje folikuly, které mají uvnitř již od narození nezralá vajíčka (primární oocyty), která postupně dozrávají. Buňky stěny zrajícího folikulu nabývají při zrání sekreční funkci a tvoří estrogeny (15,17). 10 Cévní zásobení vnitřních rodidel „Cévní zásobení vnitřních rodidel je zajištěno ze dvou zdrojů - arteria uterina a arteria ovarica. Arteria uterina odstupuje od arteria iliaca interna, vstupuje do plica lata uteri, kříží ureter, který probíhá pod ní, a vchází do okraje dělohy v supravaginální části zhruba ve výši vnitřní branky“ (Kudela, 2004, str. 16). Před vstupem do dělohy se dělí na dvě větvě, arteria ovarica odstupuje z aorty, levá někdy z arterie renalis. Probíhají kaudálně a vstupují do lig. suspensorium ovarii. Zásobují krví ovarium a anastomózují s větvemi arteria uterina. Venózní systém vnitřních rodidel je tvořen venózními plexy provázejícími příslušné arterie. Krev je odváděna přes ilickou a ovarickou vénu. Pravá vena ovarica ústí do dolní duté žíly a levá do renální vény (15). 11 1.2 Hormony vaječníků Vaječníky tvoří estrogeny (estradiol, estriol, estron), gestageny (progesteron) a androgeny (testosteron v minimálním množství). V postmenopauze ve steroidní produkci dominuje nadledvina, která dále tvoří androstendion. Ten se jak v produktivním věku, tak po menopauze může periferní konverzí měnit na estron. Postmenopauzální vaječník produkuje navíc testosteron až do pozdního stáří. Estrogeny se tvoří ve zrajícím folikulu vaječníku, v menší míře se pak tvoří ve žlutém tělísku, placentě, kůře nadledvin a v malém množství i ve varleti. Mohou vznikat z nadledvinových androgenů, kde je místem přeměny tuková tkáň. Biologické účinky estrogenů jsou: • vyvolávají proliferační fázi menstruačního cyklu, zesilují stahy děložní svaloviny, snižují vazkost hlenu v hrdle děložním. • způsobují zadržování solí a vody ledvinami • snižují cholesterol v plazmě • zvyšují krevní srážlivost • podporují tvorbu organické složky kostní hmoty- brání úbytku kostní tkáně, stimulují růst kosti do délky • s dalšími hormony podporují rozvoj mléčné žlázy v těhotenství Estrogen dále v pubertě iniciuje růst vnitřních a zevních pohlavních orgánů, ukládaní tuků na bocích a jiných predilekčních místech. Dále pak vývoj ženských sekundárních pohlavních znaků, jako je růst prsů, vývoj ženské pánve a také ovlivňují sexuální chování ženy. Progesterony se tvoří ve žlutém tělísku a v placentě. K uplatnění plného účinku progestreonu jsou potřebné estrogeny. Biologické účinky progesteronů: • stimuluje růst dělohy • vyvolává sekreční fázi menstruačního cyklu • podporuje uhnízdění oplozeného vajíčka v děloze • snižuje stažlivost dělohy • zvyšuje vazkost hlenu v hrdle dělohy • brání průniku spermií do vajíčka 12 • zvyšuje energetickou přeměnu organismu - růst bazální teploty v období ovulace (7,17,18,26). 1.2 Ovariální cyklus Folikuly v kůře vaječníku rostou autonomně bez stimulace hypofyzárních hormonů asi 10 let. Vaječník v dětském věku je necitlivý na gonadotropiny, protože receptory jak pro FSH v buňkách granulózy, tak pro LH v intersticiálních buňkách primárního folikulu jsou inaktivní. Autonomně může růst primordiální folikul do stadia primárního folikulu. Druhou fází růstu je stimulace FSH/LH v pubertě. Folikuly zrají do II. a III. řádu folikulu. V kůře vaječníku je neustálý pohyb, folikuly neustále rostou a jiné naopak zase zanikají. Růstem vaječného míšku vyzrává také vajíčko. V jeho nitru se objevují jemná zrnka žloutku. Zralý folikul nazýváme po jeho objeviteli Graafův folikul Ovulace - První známkou ovulace je ztenčování stěny folikulu přivrácené k povrchu vaječníku. Zde dochází ke snížení prokrvení a vytvoří se prosvítající stigma. V jeho centru se vyvine zevním směrem konický výběžek, který se trhá a jeho kruhovým otvorem uniká folikulární tekutina s oocytem obaleným buňkami corona radiata. K mechanismu ovulace se předpokládá, že probíhá působením osmotického tlaku, kontraktility děložního svalstva, vaskulárních změn, proteolytických enzymů, chemických změn a hormonů. Je pravděpodobné, že hlavní faktory ovulace jsou zvýšená lokální enzymová destrukce stěny folikulu a distezibilita. Žluté tělísko (corpus luteum) po ovulaci a odtoku folikulární tekutiny tlakem okolních tkání, dutina folikulu kolabuje. Z popudu FSH se na místě folikulu vytvoří proliferační stadium žlutého tělíska. Žluté tělísko kromě malého množství estrogenů produkuje zejména progesteron. Je- li vajíčko v době ovulace oplodněno, mění se žluté tělísko v corpus luteum graviditatis. Pokud vajíčko nebylo oplodněno, žluté tělísko se zmenšuje a po 14 dnech zaniká a vytvoří se jizva, která se projeví vtažením tkáně vaječníku a vznikne corpus 13 fibrosum. Ovariální cyklus má dvě fáze: fázi folikulární, která trvá 12- 14 dní a zraje v ní folikul, tvořící především estrogenní hormony. Fáze luteální, ve které žluté tělísko produkuje hormon progesteron a malá množství estrogenu (13,22). 14 2 Nádory Jsou to útvary abnormálně rostoucích buněk, které se chovají nezávisle na řídicích systémech organismu. Projevují se: • morfologickou odlišností – orgány postihnuté nádorem jsou většinou zvětšeny a jejich povrch je změněn, nabývá hrbolatý charakter z důvodu nádorových uzlů. Z makroskopického hlediska je charakterizován místním nahromaděním buněk, které se snaží napodobit hostitelskou tkáň. • funkční odlišností - nádory neplní žádnou užitečnou funkci pro organismus. Někdy je jejich funkce bezvýznamná jako mateřské znamínko ale většina z nich však narušuje funkce orgánů. • Biologickou odlišností - nádorové buňky vykazují daleko intenzivnější schopnost se množit, růst, mají vyšší odolnost a delší životnost než buňky hostitelské tkáně. Základní dělení nádorů je podle biologického chování na nádory benigní a maligní (21). 2.1 Patofyziologie nádorů Nádory (blastom, neoplazma, tumor) dělíme na nepravé nádory, pravé nádory. Nepravé nádory jsou patologické stavy napodobující nádorové procesy. Patří sem: hyperplazie, některé zánětlivé procesy a cysty. Cysty - jedná se o dutiny s vlastní epitelovou výstelkou a podle původu rozeznáváme na retenční, fetální, hormonální a parazitární. Podle obsahu je dělíme na serózní, mucinózní, hemoragické a další. Cysta se může vyskytovat solitárně nebo mnohočetně. Existují i tzv. pseudocysty, ale ty oproti cystám nemají vlastní epitelovou výstelku. Pravé nádory jsou charakterizovány autonomním, abnormálním a neregulovaným růstem buněk, bez možnosti návratu do původních normálních poměrů, pomine-li vyvolávající příčina. Tyto nádory se dělí na prekancerózy, benigní a maligní nádory. Co je příčinou proměny normální buňky v nádorovou přesně nevíme. Ale je výsledkem postupného procesu, zahrnujícího působením komplexním vlivem více činitelů, které mají fyzikální, chemickou a biologickou povahu. Předpokladem vzniku 15 nádorů je genetická změna buňky. To vyvolávají tzv. iniciátory neboli kancerogeny (3,6). 2.2 Rozdělení nádorů Prekancerózy jsou charakterizovány růstovým neklidem a bujením tkáně. Jde o změny, které ještě nejsou rakovinou, ale ve zhoubné bujení mohou přejít. Benigní nádory rostou většinou pomalu, ohraničeně. Důležité je, že nemetastazují. Často nemají větší negativní účinek na organismus. Benigní nádor roste omezeně, ale při růstu může utlačovat okolní tkáň. Více se podobají původní tkáni a díky dobrému ohraničení se dají dobře operativně odstranit. Maligní nádor neboli zhoubný typ nádoru se šíří infiltrativně do okolí a vytváří metastázy. Jejich růst je obvykle dost rychlý, a pokud se včas neléčí, způsobí smrt organismu. Ovlivňují celkový stav pacienta, vedou ke kachexii. Metastázy vznikají cestou: implantační, lymfogenní, porogenní a hematogenní. Při výskytu metastáz na třech místech v těle jde o generalizaci nádoru. Morfologicky se nádorový růst projevuje třemi způsoby. a) Expanzivní růst - je charakteristický mechanickým útlakem okolí a pokračující atrofií okolních orgánů. Rostou tak benigní nádory a různě dlouho některé maligní nádory. b) Infiltrativní růst - nádorové buňky vrůstají mezi buňky okolních tkání bez jejich přímého ničení. c) Invazivní růst - je typický vrůstáním nádorových buněk do buněk okolních tkání, které jsou poškozovány a ničeny. Jde o typický růst zhoubného nádoru (3, 27). 16 2.3 TNM: klinická klasifikace nádorů Jedná se o nejpoužívanější systém klinické klasifikace. Základy byly položeny ve Francii Pierem Denoixem v letech 1943 - 1952. Systém je neustále zdokonalován (21). T – primární nádor TX- Primární nádor nelze posoudit T0 -Žádné známky primárního nádoru T1- Nádor ohraničen na vaječníky T1a -Nádor ohraničen na jeden vaječník, pouzdro intaktní, žádný nádor na povrchu vaječníku, v ascitu ani v peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky T1b - Nádor ohraničen na oba vaječníky, pouzdro intaktní, žádné známky nádoru na povrchu vaječníků, v ascitu ani v peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky T1c - Nádor ohraničen na jeden nebo oba vaječníky s rupturou pouzdra, nádorem na povrchu ovaria nebo maligní buňky v ascitu či peritoneálním výplachu T2 -Nádor postihuje jedno či obě ovaria, šíří se v pánvi T2a - Nádor se šíří na dělohu a/nebo tubu (tuby) nebo implantáty na děloze nebo tubě (tubách), v ascitu ani v peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky T2b - Nádor se šíří na jiné pánevní tkáně, v ascitu ani v peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky T2c -Nádor se šíří v pánvi (2a nebo 2b) s maligními buňkami v ascitu nebo peritoneálním výplachu T3 - Nádor postihuje jedno nebo obě ovaria, s mikroskopicky prokázanými peritoneálními 17 metastázami mimo pánev a/nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách T3a -Mikroskopické peritoneální metastázy mimo pánev T3b -Makroskopické peritoneální metastázy mimo pánev 2 cm nebo méně v největším průměru T3c - Peritoneální metastázy mimo pánev větší než 2 cm v největším průměru a/nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách M-Vzdálené metastázy MX - nelze určit M0 - bez vzdálených metastáz M1 - vzdálené metastázy N – regionální mízní uzliny NX -Regionální mízní uzliny není možno posoudit N0 - Regionální mízní uzliny bez metastáz N1 - Metastázy v regionálních mízních uzlinách (10). 18 3 Nádory vaječníků Prekancerózy vaječníků a zhoubné nádory postihují nejčastěji nuligravidy, tedy ženy, které nikdy nebyly těhotné. Prekanceróza vaječníků je bez příznaků. Ženy nemají bolesti, protože vaječník nekryje peritoneum a v malé pánvi je dostatek místa k růstu. Ascites a asymetrické zvětšování vaječníků znamená ve většině případů již zhoubný, pokročilý nádor. Typickým reprezentantem je cystadenoma serosum proliferans, která vytváří v některých okrscích sliznice, uvnitř kystomu, bradavičnaté výrůstky, které jsou plynulým přechodem k adenokarcinomu vaječníku. Nepravé nádory vaječníků zahrnují cysty a celou řadu podnětlivých, hypertrofických, hyperplastických i jiných změn. Patří sem: • Cystis follicularis se nejčastěji vyskytuje jako následek hyperstimulace hormony, zejména FSH. Tyto cysty bývají solitární o velikosti 3 – 10 cm3 , hladkostěnné a se serózním obsahem. Výstelku této cysty tvoří granulózové buňky. Folikulární cysta často vede k nadprodukci estrogenů a k poruchám menstruace. Tato cysta se odstraňuje punkcí s odsátím obsahu za laparoskopické kontroly s cytologickým vyšetřením obsahu. • Cystis corporis lutei vzniká cystickou přeměnou žlutého tělíska. Solitární cysta mívá průměr až 5 cm. Stěnu tvoří luteinizované buňky granulózy a téky. Tyto cysty mají čirý vodnatý nebo zahnědlý obsah. Jedním z příznaků pro tuto cystu je menstruační porucha a to oligomenorea až amenorea. Léčba je stejná jako u cystys follicularis. Pravé nádory vaječníků zjednodušeně třídíme na: a) nádory ze zárodečných buněk – germinální nádory b) nádory ze specifického mezodermu gonád c) nádory „obyčejné“ d) neklasifikovatelné nádory 19 e) metastatické nádory Germinální nádory- nádory zárodečných buněk Tyto nádory se vyskytují v 15 % nádorů vaječníků. Dělí se na dvě skupiny: nádory z gonocytů a nádory ze skupiny teratomů. Patří sem např.: • Gonadoblastom je benigní nádor složený z gonocytů. Vyskytuje se u žen s dysgenezí, které mají poruchu v karyotypu. Na jeho podkladě může vzniknout jiný maligní nádor teratomové řady. • Teratokarcinom je maligní germinální nádor teratomové řady. Nádor může dále vyzrávat za současné změny svých biologických vlastností. Tvoří přechod k vyzrálejším formám teratomů. • Teratom diferencovaný (TD) má dvě základní varianty: a) TD zralý, který se skládá z různých vyzrálých tkání plodového vejce. V klinickém obraze se zpravidla jeví jako cysta, která má stěnu podobnou kůži. Obsah tvoří maz a chlupy. Je benigní ale u starých osob může dojít ke zhoubnému zvratu některé jeho složky. b) TD nezralý má podobnou skladbu jako zralý teratom. Nádor má polotuhou konzistenci. Jeho biologické chování je nejisté. Nádory ze specializovaného stroma vaječníku Nádory ze specifického mezodermu vaječníku vesměs produkují steroidy. Patří sem: • Thecoma je to benigní nádor vaječníku žen v postmenopauze. Je solidní, nažloutlý a má obvykle tuhou konzistenci. Většina vaječníkových fibromů vzniká fibrotizací thecomu. Bývá endokrinně aktivní a to nejčastěji estrogenně. Velmi vzácně se zvrhne v maligní nádor. • Brennerův nádor je jednostranný vaječníkový pravý nádor solidního vzhledu, který se podobá fibromu. Histologická skladba je epiteliální, a je velmi podobná epitelu močových cest. Může se zvrhnout v karcinom nebo sarkom. 20 Nádory z povrchového epitelu vaječníku Představují přes 60% všech vaječníkových nádorů. Jsou benigní, maligní a nejistého biologického chování. Třídí se na serózní, mucinozní a klarocelulární. a) Nádory serózní skupiny • Cystadenom serózní prostý je nejčastějším zástupcem nádorů serózní skupiny u žen ve 3. - 5. decenniu. Bývá oboustranný a jeho velikost kolísá mezi centimetry a decimetry. Obsah cyst je vodnatý, vnitřní povrch je u prostých forem hladký. Tvoří plynulý přechod k invazivnímu karcinomu • Cystoadenokarcinom vzniká z předchozí formy. Proliferací buněk se cysty stávají hutnými, až se celé změní v solidní. Nádorová tkáň prorůstá z vaječníku do okolí, tvoří nádorové srůsty a vznikají metastázy. b) Nádory mucinózní skupiny • Mucinózní cystoadenom dosahuje hmotnosti až několika kilogramů. Má hlenovitý obsah cyst. Jeho forma se může změnit v maligní. • Mucinózní cystoadenokarcinom postihuje ženy mezi 30. až 60. rokem. Neklasifikované nádory Ve vaječnících se mohou vyskytnout novotvary, které se nehodí do žádné skupiny pravých nádorů. Mají malý klinický význam. Metastatické nádory Do vaječníku nejčastěji metastazují nádory z trávicího ústrojí a mléčné žlázy. I drobné, dosud nepoznané karcinomy žaludku nebo střeva záhy metastazují. Histologicky má metastáza vzhled cenotvorného karcinomu trávicího ústrojí s typickými buňkami ve tvaru pečetního prstenu. Tento tumor z trávicího ústrojí se nazývá Krukenbergův karcinom (1, 13). 21 3.1 Karcinom vaječníku Ovariální karcinom je u nás třetím nejčastějším nádorem ženských pohlavních orgánů. Zhoubné nádory ovaria tvoří zhruba 25 % všech gynekologických nádorů. Maligní tumory ovaria se mohou vyskytovat již v dětském věku i adolescenci. V tomto období se nejčastěji jedná o tumory z germinálních tkání. Průměrný věk pacientek s benigními nádory je zhruba 45 let. Ovariální karcinom nejčastěji postihuje ženy kolem 55 let (není však výjimkou i 30letá žena). Karcinom vaječníku je na prvním místě mortality žen a příčinou je často pozdní záchyt tohoto onemocnění. 3. 1. 1 Rizikové faktory Většina onemocnění se vyskytuje sporadicky bez známých rizikových faktorů. Jako rizikové faktory se často uvádí časná menarche nebo pozdní menopauza. Dále pak nulliparita nebo genetická zátěž. Riziko stoupá úměrně s věkem. Z faktorů životního stylu se uvádí vyšší výskyt při větší spotřebě tuků. Působení faktorů zevního prostředí není jednoznačné. V současnosti neexistuje rutinní screening pro ovariální karcinom. U nemocných se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu ovaria se provádí vyšetření transvaginální sonografií a vyšetření markerů CA-125, ale nejsou přesvědčivé doklady o širší využitelnosti k časnému záchytu. 3. 1. 2 Příznaky Karcinom ovaria se vyskytuje dlouho bez příznaků. Později, když už je nádor v pokročilém stadiu, se vyskytuje bolest a tlak v břiše. Dále pak poruchy vyprazdňování a menstruačního krvácení. Čím více nádor roste nebo vytváří nádorovou tekutinu, vzniká ascites se zvětšováním břicha. Ženy ztrácejí na hmotnosti a mohou u endokrinně aktivních nádorů maskulinizovat. 22 3. 1. 3 Diagnostika Pro diagnostiku je velmi důležitá anamnéza. Zajímají nás rizikové faktory včetně rodinné anamnézy. V rodinné anamnéze nás zajímá, zda někdo v rodině měl karcinomem prsu či ovaria. Žena podstoupí fyzikální celkové vyšetření spolu s gynekologickým vyšetřením. V současné době neexistuje efektivní strategie pro screening. Při gynekologickém nálezu v malé pánvi je nutná kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření spolu s laboratorním vyšetřením nádorových markerů včetně CA 125 či CEA. Je nutné provést transvaginální sonografii (pánve, břicha, ledvin a jater) anebo CT vyšetření. U žen mladších 30 let vyšetřujeme hladinu hormonů AFP a beta – HCG . Nativní RTG malé pánve může zobrazit kalcifikace u zralého teratomu. Většinu ovariálních karcinomů lze diagnostikovat ještě před rozhodnutím pro laparoskopii (1, 10, 21). 23 3. 2 Prevence karcinomu vaječníků Prevence karcinomu se dělí na dvě skupiny a to primární a sekundární. Primární prevence klade důraz na to, aby k nádorovému bujení nedošlo. Patří sem například pravidelné kontroly u lékaře, snížit obsah tuků masa a uzenin, omezit na minimum styk s karcinogeny (kouření, alkohol, smog a stres). Žena by měla mít alespoň jedno donošené těhotenství a co nejdéle kojit nebo užívat hormonální antikoncepci. Sekundární prevence se týká již ohrožených osob. Vyhledává osoby nebo skupiny obyvatel s vyšším rizikem vzniku zhoubných onemocnění. S rizikem, které je dáno geneticky nebo o jedince s již doléčeným zhoubným nádorem. Patří sem pravidelné kontroly u svého gynekologa a odběr krve pro vyšetření nádorových markerů. V roce 1995 byly objeveny tumor supresorové geny BRCA1 a BRCA2, které jsou zodpovědné asi za 80% dědičných forem nádoru prsu a ovarií. Díky tomu může genetické vyšetření zjistit, zda má žena genetické predispozice pro toto onemocnění. Žena po 40 letech věku může podstoupit preventivní ovariektomie. Ovariektomie je chirurgický zákrok, který může snížit riziko onemocnění nádoru vaječníku na 5%. V ojedinělých případech může i po ovariektomii dojít k bujení z peritoneálních buněk. Odstranění ovarií je indikováno nejenom v rodinách s výskytem dědičné formy nádorů vaječníku ale i v rodinách s výskytem nádoru prsu. S tímto operačním výkonem musí žena souhlasit a sama si o něj zažádat. Odstranění ovarií může permanentně snížit i riziko nádoru prsu (9, 10). 24 3. 3 Terapie ovariálních nádorů Léčba karcinomu vaječníku je složitá a kombinuje více léčebných metod. Rozlišení benignity a malignity je možné jen hystolgickým vyšetřením tkáně získané při operaci. Proto se u všech nejasných či podezřelých nálezů indikuje laparoskopie. U pozitivních cytologií provádíme laparotomii. Benigní nádory odstraňujeme konzervativně s přihlédnutím k věku nemocné a k její reprodukční budoucnosti. Při operaci je nutné dokonalé vyšetření dutiny břišní a malé pánve. Zhoubné nádory se odstraňují radikálně hysterektomií (odstranění dělohy) s oboustrannou adnexektomii (odstranění vaječníků a vejcovodů), resekcí omenta a paraaortální lymfadenektomií. Operační léčbu doplňujeme cílenou chemoterapií. Pokud nezůstaly v břišní dutině větší nádorové hmoty, ozařuje se intraperitoneálně aplikovaným radioaktivním izotopem zlata. U pokročilé formy nádoru vaječníku se musí operatér vždy pokusit o odstranění co možná největší části primárního nádoru a metastáz. Za optimální se považuje zmenšení nádoru nebo metastáz do 1,5 cm. Cytoredukce někdy vyžaduje resekci střeva, na kterém jsou veliké nebo mnohočetné metastázy. Proto každou pacientku, o které víme že má maligní proces v malé pánvi, připravujeme také na střevní chirurgický výkon (13). 3. 3. 1 Chemoterapie V dnešní době je chemoterapie vnímána jako medikamentózní léčba nádorových onemocnění. Původně však znamenala léčbu infekčních onemocnění chemickými substancemi, především sulfonamidy a později antibiotiky. Protože se v dalších letech chemické látky uplatnili i v léčbě nádorových onemocnění, přenesl se termín chemoterapie do onkologie. Pro protinádorovou chemoterapii se rovněž používá označení cytostatická nebo cytotoxická léčba. Formy chemoterapie: • Primární léčba s kurativním záměrem: cytostatická léčba podávaná s cílem úplného vyléčení nádorového onemocnění. Předpokladem kurativního účinku je citlivost daného nádoru k chemoterapii. Ta může být cyklická nebo sekvenční. Cyklická vysokodávková chemoterapie spočívá v opakovaném podávání kombinací s vysokými dávkami jednotlivých komponent. Sekvenční vysokodávková chemoterapie je postupné podávání jednotlivých cytostatik 25 v maximálně tolerovaných dávkách. Intenzitu léčby lze též posílit zkracováním intervalů mezi jednotlivými cykly. • Druhotná léčba nazývaná též „léčba druhé linie“: podává se v situacích, kdy primární léčba nedovolila kompletní remisy. Je spíše podávána jen se záměrem účinné paliace. • Paliativní chemoterapie se podává v situaci, kdy povaha nebo rozsah nádoru činí málo pravděpodobnou naději na vyléčení, ale kdy můžeme léčbou zlepšit kvalitu života nemocného a prodloužit tím jeho dobu přežití. • Adjuvantní chemoterapie doplňuje či zvyšuje účinnost jiné základní léčebné metody. Navazuje na chirurgickou léčbu a léčbu zářením. • Neadjuvantní chemoterapie se podává před chirurgickým výkonem. Zmenší nádor a tím může usnadnit jeho operační odstranění Vedlejší účinky chemoterapie Mnohým vedlejším účinkům se dá předcházet nebo je alespoň zmírnit. K tomuto cíli je zaměřená podpůrná léčba, která bývá nepostradatelná při využívání chemoterapeutik. • Porucha krvetvorby může ohrozit i život nemocného a tím i konečný výsledek léčby nádorového onemocnění. K monitorování hematologické toxicity se běžně používá vyšetření krevního obrazu. Drobné změny v krvetvorné tkáni se většinou upraví spontánně bez zvláštní léčby. Pokud léčbu vyžadují, je třeba doplnění krevních derivátů. • Krvácivé komplikace často provázejí hematologické malignity. U jiných nádoru se téměř nevyskytuje. • Infekční komplikace je nejčastěji důsledkem pravidelného snížení počtu granulocytů, které mají klíčovou úlohu v obraně proti infekci, a proto průběh infekce bývá závažnější. • Nevolnost a zvracení patří mezi nejčastější nežádoucí účiny protinádorové léčby. Neohrožují bezprostředně život nemocného, ale výrazně zhoršují kvalitu jeho života. • Kožní a slizniční změny jsou také velmi časté. Chemoterapie poškozuje proliferující buňky. Z kožních adnex je cytostatickou léčbou nejvíce postižený 26 vlasový folikul což má za následek alopecii (vypadávání vlasů). Objevuje se také hyperpigmentace a erytém. • Orgánové poškození je značně vázáno na určitý druh použité chemoterapie. Například poškození myokardu je způsobeno antracykliny. • Do méně častých nežádoucích účinků patří neurotoxicita a poškození gonád (12). 27 4 Ošetřovatelský proces Definice ošetřovatelství – Ošetřovatelství je systém typicky ošetřovatelských činností, týkajících se jednotlivce, rodin a skupin, který jim pomáhá, aby byli schopni pečovat o své zdraví a pohodu. Ošetřovatelský proces - je systematický specifický způsob individualizovaného přístupu k ošetřování každého nemocného v nemocniční i terénní péči, která se uskutečňuje v 5 návazných krocích: 1. zhodnocení nemocného 2. stanovení ošetřovatelských diagnóz 3. naplánování ošetřovatelské péče 4. provedení navržených opatření 5. zhodnocení efektu poskytnuté péče Největší význam ošetřovatelského procesu je, že sestry znají svého pacienta mnohem lépe. Prohlubující se poznávání pacienta jako osoby umožňuje sestře, aby ho nechápala jako „diagnózu“ ale jako člověka, který má své individuální potřeby. 4.1 Fáze ošetřovatelského procesu • První fáze ošetřovatelského procesu je posuzování. To zahrnuje sběr, ověřování a třídění údajů o pacientově zdravotním stavu. Zručnost v pozorování, komunikaci, vedení rozhovoru a fyzikálním vyšetření jsou základními podmínkami posuzování. Vstupní rozhovor s nemocným má proběhnout co nejdříve. Zhodnocení nemocného na základě shromáždění a vytřídění informací umožňuje sestře rozhodnout proč, kdy, jak a kdo může řešit individuální problém nemocného. • Druhá fáze je diagnostika. Je to proces, který vyúsťuje do diagnostického závěru či ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza je o potencionálním či skutečném narušení zdravotního stavu pacienta. V této fázi sestra třídí získané informace, na které si vyslovuje otázku „ Jaké jsou skutečné a potencionální zdravotní problémy, které si vyžadují pomoc sestry?“ a na tuto otázku si odpoví. Aktuální zdravotní problém je takový, který v současnosti existuje, naopak 28 potencionální zdravotní problém spočívá ve výskytu rizikových faktorů, které můžou vyvolat zdravotní problémy. • Třetí fáze ošetřovatelského procesu je plánování. To zahrnuje sérii kroků, v kterých si sestra a pacient vytyčují priority. • Čtvrtou fází procesu je realizace, kdy se realizuje ošetřovatelský plán. Během této fáze sestra nepřestává sbírat údaje o pacientovi • Pátou fází ošetřovatelského procesu je vyhodnocení. Jedná se o posouzení pacientovi reakce na ošetřovatelské zásahy a je porovnáván se stanovenými normami. Sestra zjišťuje rozsah, jak bylo cíle dosaženo. Zda se splnily či ne. (11, 14, 23, 24, 25). 29 5 Koncepční model podle Gordonové Marjory Gordon je autorkou ošetřovatelského modelu nazývaného „Model funkčního typu zdraví“. V roce 1974 identifikovala 11 okruhů vzorců chování. Marjory Godron publikovala tento model v letech 1982,1987 ve Spojených státech amerických. Do roku 2004 vedla jako prezidentka NANDA-North American Nursing Diagnostic Association) v českém překladu je to profesionální organizace sester pro standardizaci sesterské terminologie. Ošetřovatelský model Gordonové Model funkčního typu zdraví tvoří koncepční rámec pro systematické ošetřovatelské zhodnocení zdravotního stavu pacienta, v jakékoliv oblasti systému péče - primární, sekundární i terciální. Ošetřovatelským cílem je dosažení co nejvyšší úrovně zdraví a přijetí odpovědnosti jedince za své zdraví. Zdraví člověka je v modelu Gordonové vyjádřením rovnováhy bio-psychosociální interakce. Je ovlivňováno faktory vývojovými, kulturními, duchovními, spirituálními a dalšími. Pro dysfunkční typ zdraví je třeba stanovit ošetřovatelské diagnózy a to nejen u chorobných stavů, ale i u relativně zdravých jedinců než dojde k narušení zdraví a vzniku onemocnění. Obsahem modelu je základní struktura, kterou tvoří dvanáct oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdraví člověka, podle nichž sestra získává potřebné informace. Položky modelu-vnímání zdraví, výživa a metabolismus, vylučování, aktivita a cvičení, spánek a odpočinek, vnímavost citlivost a poznávání, sebepojetí a sebeúcta, role-mezilidské vztahy, sexualita, stres, víra a životní hodnoty, jiné (2, 20). 30 5.1 Kazuistika Pro bakalářskou práci jsem si vybrala paní Z. S., která byla hospitalizována na oddělení onko-gynekologie na pražské gynekologicko-porodnické klinice. Paní jsem poskytovala po 5 dní ošetřovatelskou péči. Paní byla přivezena rychlou záchrannou službou pro celkové zhoršení stavu, bolestivé mikce s výraznou hematurií. Ošetřovatelská anamnéza podle Gordonové Identifikační údaje pacientky: Jméno a příjmení: Z. S. Rok narození: 1947 Věk: 62 Stav: vdaná Adresa: Praha Pojišťovna: VZP 111 Povolání: účetní ve firmě svého muže a nyní v důchodu Vzdělání: středoškolské Národnost: Česká Datum přijetí: 16. 9. 2009 Důvod přijetí: Přijata pro celkové zhoršení stavu, bolestivé mikce s výraznou hematurií. Paní Z. S. přijatá na oddělení onko-gynekologie dne 16.9 2009 pro celkové zhoršení stavu a bolestivou mikcí s hematurií. Pacientka je při vědomí, částečně soběstačná a velice neklidná. 31 o Vnímání zdravotního stavu Dnešní hospitalizace není pro paní Z. S. první. Nikdy nebyla vážně nemocná, prodělala běžné dětské nemoci. Gynekologické prohlídky poslední 4 - 5 let neabsolvovala, protože měla pocit, že se rakovina nevrátí. Posledních několik dní má pocit, že se její stav zhoršuje. Pociťuje nechutenství, bolest v malé pánvi, a v tomto měsíci zhubla o 8 kilogramů. o Výživa a metabolismus Pacientka se stravovala pravidelně, ale poslední měsíc má pocity nechutenství. Udává i časté pálení žáhy, které je doprovázeno nevolností. Snažila se doplňovat tekutiny, ale za den vypila něco kolem 1litru perlivé vody nebo bylinného čaje. o Vylučování Pacientka uvádí, že doma trpí zácpou již několik let. Jednu dobu užívala projímadlo, ale po zjištění, že má rakovinu prsu, je úplně vysadila. Nynější močení ji způsobuje bolest a pálení. V moči je viditelná krev. Tlak v močovém měchýři neudává. o Aktivita, cvičení Paní Z. S. nikdy pravidelně nesportovala. Měla sedavé zaměstnání a na sport neměla čas nebo chuť. V rámci hubnutí navštěvovala posilovnu, ale pro zhoršení astmatu od této aktivity upustila. Pacientka je částečně soběstačná. Problémy má s činnostmi, u kterých se musí ohnout jako je obouvání. o Spánek a odpočinek Během hospitalizace se ji nespí moc dobře, protože ji často budí sestry při plnění lékařských ordinací u pacientky na vedlejším lůžku. Zároveň ji není příjemné prostředí a nevyhovuje ji tvrdost lůžka. Doma se spánkem neměla problémy. 32 o Vnímání, poznávání Pacientka má obavy o svůj život. Bojí se další operace a chemoterapie, kterou absolvovala při rakovině levého prsu v roce 2001, díky které se cítila velmi špatně. Má pocit, že se jí lékaři nevěnují tak jako při prvním zjištění nádorového onemocnění. Potíže se sluchem nemá. Pacientka nosí brýle na čtení, jinak je nepotřebuje. o Sebepojetí Sebe sama hodnotí jako klidného člověka, který je však plachý. Z počátku měla problém přijmout sebe sama bez prsu, dnes to již nevnímá. o Plnění rolí, mezilidské vztahy Bydlí v panelovém bytě 2+kk v domácnosti se svým manželem. Její dvě děti již bydlí samostatně se svými rodinami. Ráda udržuje kontakt se svými přáteli a velmi ráda je navštěvuje. Se svým manželem má prý spokojený život. o Sexualita, reprodukční období Problémy s menstruací nikdy neměla, menstruace byla pravidelná. o Stres, zvládání zátěžových situací Dříve zažívala v práci hodně stresových situací a od té doby co je v důchodu, tak ustaly. Řešila je s přáteli a svými manželem. o Víra, životní hodnoty a přesvědčení Je nevěřící. 33 Anamnéza Rodinná anamnéza o Bratr - Infarkt myokardu, nyní zdráv o Sestra - Karcinom ovaria, zemřela v 43letech o Matka - Diabetes mellitus, karcinom prsu, zemřela v 76 letech o Otec - Parkinsonova choroba, 88let o Dcera a syn - V pořádku Osobní anamnéza o běžné dětské nemoci, o časté plicní záněty, v dnešní době je bez obtíží. o od roku 1999 je léčena pro hypertenzi, o od dětství hypofunkce štítné žlázy léčena Euthyroxem Úrazy - několikrát zlomená pravá ruka, otřes mozku Operace - 1985 - odstranění žlučníku 1995 - operace uzlíku na hlasivkách 2001 - ablace mammy Přidružená onemocnění o varixy na vulvě a pravé dolní končetiny o esenciální hypertenze o obezita II. stupně Farmakologická anamnéza Agen 5mg tbl; 1-0-0, antihypertenzivum Euthyrox 75mg tbl; 1-0-0, hormon štítné žlázy Detralex 30mg tbl; 1-0-1, vazoprotektivum, Concor 5 mg tbl; 0-0-1, Beta-blokátor 34 Alergologická anamnéza Léky: neudává Potraviny: potravinová barviva Chemikálie: neví Jiné: roztoče, pyl, prach, Abúzy Alkohol: příležitostně Kouření: před onemocněním kouřila krabičku cigaret denně. Poté omezila na 5 - 7 cigaret denně Káva: instantní 2x denně Léky: při bolestech Ibuprofen- nepřesahuje denní doporučenou dávku Drogy: neudává Gynekologická anamnéza Menarche: od 12 let Cyklus: 28/ 5-6 dní Intenzita, bolesti: nebolestivá PM: neví přesně asi 1995 leden Porody: 1976 - spont. chlapec- zemřel dva dny po porodu - neznámá příčina 1978 - spont. chlapec - zdráv 1980 - porod dívka - zdráva Potraty: 1970- interrupce z důvodu genetické vady plodu 1974- spontánní abort Antikoncepce: neužívala hormonální antikoncepci Menopauza: neví přesně asi 1995 leden Samovyšetření prsou: neprováděla Poslední gynekologické vyšetření: posledních několik let nenavštívila gynekologa 35 Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: Byt 2+ kk Vztahy a interakce v rodině: dobré vztahy Záliby a volnočasové aktivity: Pletení, čtení, sledování televize, posezení s přáteli a rodinou Zaměstnání: účetní ve firmě svého muže a nyní v důchodu Vztahy na pracovišti: dobré Důchod: neví přesně od jakého roku Ekonomické podmínky: přiměřené Spirituální potřeby: nepotřebuje Výživa a hydratace Dieta: racionální BMI: 36,39 – střední obezita Problémy s přijímáním potravy: nyní cítí nechutenství Preference při stravování: tiché prostředí Množství tekutin za 24 hodin: 1 litr Preference tekutin: perlivé vody, bylinné čaje Doba posledního příjmu potravin a tekutin: kolem 19 hodiny 15.9 2009 Vyprazdňování Vylučování moči: sama, 16.9 v 9:30 zaveden Folleyuv katétr, hematurie Vyprazdňování tlustého střeva: trpí zácpou Pocení: přiměřené Vnímání zdraví Zdravotní stav vnímáte jako: vážný Jakým způsobem pečujete o zdraví: nepečuje aktivně Ovlivnil současný zdravotní stav vaše aktivity: některé ano - návštěvy bazénů, dovolaná u moře. 36 Aktivita Pracovní neschopnost v posledním roce: důchodkyně Soběstačnost: částečně soběstačná Faktory ovlivňující soběstačnost: slabost, snížená pohybová aktivita Aktivity ve volném čase: navštěvování přátel, procházky v parku Změna tělesné aktivity v posledním roce: žádná Pohybový režim při hospitalizaci: neomezen Spánek a odpočinek Změna v kvalitě spánku: časté buzení a problém s usínáním Zvyky při usínání: příjemná teplota v místnosti, sledování TV Po probuzení se cítí: nevyspalá Užívání léků podporující spánek: zatím nechce Smyslové vnímání Zrak: brýle na čtení Sluch: slyší dobře Řeč: v normě Bolest: v malé pánvi, při mikci, Intenzita bolest: 7 Zvládání bolesti: analgetika, úlevová poloha Sebepojetí Vnímáte se jako: optimista, extrovert Důvěřujete si: podle toho v čem ale spíš ano Býváte nervózní: přiměřeně Pociťujete strach: ano Příčina strachu: strach z operace a o svůj život, strach z chemoterapie a jejích nežádoucích účinků, které již v minulosti měla. 37 Role, mezilidské vztahy Nejdůležitější role ve vašem životě: matka Spokojenost s rolí: ano, velká Příčina nespokojenosti: není Jak ovlivnilo onemocnění vztahy v rodině: upevnilo Změní se funkce v rodině v důsledku vašeho onemocnění: asi ne Sexualita, reprodukční schopnost Sexuální aktivita: není Problémy v sexuálním životě: nebyly Stres Ve stresu jste: v práci často, dnes ne Co stres způsobuje: dříve práce Co stres snižuje: rodina Nejčastější reakce na náročné životní situace: pláč, hněv, Zvládání náročných situací: rodina a kouření 38 Ordinovaná vyšetření: - Biochemie - Krevní obraz a diferenciál - Koagulační faktory - Kultivace moči - Výtěr z pochvy - mikrobiologické vyšetření - Tumor markery - CT, UZ, RTG, Situační analýza Pacientka 63let, žije s manželem v bytě. Zázemí v rodině je dobré. Primární onemocnění karcinom prsu II. stádia C. diagnostikováno 5/2001 následovala operativní léčba odstranění prsu a následné podávání chemoterapie v intervalu po 21 dnech. Během chemoterapie zprvu neměla žádné vedlejší účinky. Po 3. dávce chemoterapeutik se začaly vedlejší účinky objevovat. Dnes z nich má veliké obavy. Na kliniku byla přijata pro celkové zhoršení zdravotního stavu a k vyšetření asi týden trvající makrohematurii s obtížnou mikcí a odchodem koagul. Při rozhovoru se ženou ve špatném psychickém stavu jsme došli ke zjištění, že nebyla na kontrole cca 4-5 let v onkologické ambulanci ani u svého gynekologa. I přes doporučení před několika lety, nenavštívila lékaře. Měla pocit, že když je vyléčená tak není potřeba dalších kontrol. 39 5. 1. 1 Průběh hospitalizace 1. den hospitalizace Datum: 16. 9. 2009 Hospitalizace: Příjem na oddělení onkogynekologie v 900 hod. Ordinace lékaře: TK,TT 5xdenně o Zavedení permanentního močového katétru v 930 hod. o Zavedení permanentního žilního katétru do LHK v 900 hod. o Kontrola příjem a výdej tekutin každých 24. hodin o Kontrola krvácení a bolesti o Odběr biologického materiálu na biochemické vyšetření, hematologická vyšetření - krevní obraz, nádorové markery, minerály, jaterní testy. o Dieta 3 (racionální) o Každých 8 hodin aplikace Pamba 1 amp. i. v. – hemostyptikum, antifibrinolytikum Dicynone 1 amp. i. v. - hemostyptikum, antifibrinolytikum 600 - 1400 - 2200 hod. Měření fyziologických funkcí 900 hod. - TK- 140/90, TT- 37, 0 °C, P- 96/min., pravidelný 1200 hod. - TK- 130/85, TT- 36,8 °C 1600 hod. - TK - 125/85, TT- 37, 0 °C, P- 76/min., pravidelný 1900 hod. - TK - 135/90, TT- 37,1 °C 2200 hod. - TK - 130/80, TT- 36,8 °C, P- 80/min., pravidelný Pacientka byla na kliniku přivezena rychlou záchrannou službou na gynekologickou ambulanci a odtud na onkologické oddělení v 900 hod. Pacientka byla velice neklidná a hrozil pád z lůžka, proto byly na lůžko připevněny zábrany. Vedoucí lékař oddělení pacientku přijal a na lůžku provedl gynekologické vyšetření. Naordinoval kompletní diagnostické vyšetření (fyzikální, laboratorní, cytologické). Pacientce jsme zavedly v 900 hod. intravenózní katétr a z něj odebraly potřebnou krev k vyšetření. Před odesláním pacientky na urologické vyšetření, vzhledem k masivní hematurii, jsem ji zavedla v 930 hod. permanentní močový katétr. Urologické vyšetření však nebylo možné pro velikou bolestivost a silnou hematurii provést. 40 Během dne jsem ji kontrolovala příjem a výdej tekutin. Příjem tekutin u pacientky byl 3 litry tekutin a výdej činil 1, 5 litru za 24 hodin. Moč byla zbarvená krví, bez zápachu. Každých osm hodin jsme i. v. podávaly Pambu a Dicynone z důvodu hematurie. Kontrolu krvácení jsem prováděla z počátku každou hodinu a interval se postupně prodlužoval. Pacientka udávala bolest v malé pánvi, po aplikaci analgetik se intenzita bolesti snížila. Pacientka udávala v malé pánvi spíše tlak. Při CT malé pánve bylo zjištěno patologické ložisko na levém ovariu, s nálezem ovariální karcinom III. stadia C. S výsledky všech nálezů, byla pacientka odeslána k onkologickému konziliu. Operace není zatím možná, a proto nejdříve bude aplikována chemoterapie v režimu - monoterapii CBDCA á 3 týdny. Pacientka byla s tímto postupem seznámena a s navrženou terapií souhlasila. Při hemostatické léčbě se moč vyčeřila a hematurie pozvolna ustala. 41 2. den hospitalizace Datum: 17. 9. 2009 Ordinace lékaře - TK,TT 3xdenně o Kontrola příjem a výdej tekutin po 24. hodinách o Kontrola krvácení a bolesti, vyprazdňování, o Dieta 3 o Každých 8 hodin aplikace Pamba 1 amp. i. v. – hemostyptikum, antifibrinolytikum Dicynone 1 amp. i. v. - hemostyptikum, antifibrinolytikum 600 - 1400 - 2200 hod. o Chemoterapie v 1430 i. v. Měření fyziologických funkcí 600 hod. - TK 125/80, TT- 36,8 °C, P- 86/min., pravidelný 1200 hod. - TK 130/85, TT- 36,9 °C 1900 hod. - TK: 130/90, TT- 36,9 °C Pacientka se cítí mnohem lépe. Krev v moči se během hemostatické léčby vyčeřila a hematurie pozvolna ustala. Bolest pacientka vnímá spíš jako tlak v malé pánvi, který ji ale neobtěžuje v běžných činnostech. Po rozmluvě s pacientkou jsem zjistila, že trpí zácpou a již 4 dny nebyla na stolici. Po domluvě s ošetřujícím lékařem jsem per rectum zavedla glycerinový čípek, který pacientce pomohl do dvou hodin. Příjem tekutin byl za dnešní den 2 litry a výdej 900ml. Pacientka ve 1430 absolvovala chemoterapii, po které se necítila špatně. Před chemoterapií jsme pacientku edukovaly. Pravidelně jsem aplikovala dle ordinace lékaře Pambu a Dicynone. Edukace k chemoterapii o Pacientku jsme seznámili s chemoterapií, jejími nežádoucími účinky a způsobem aplikace. U této edukace byl přítomen manžel. Pacientka již ví, že chemoterapie bude podávána v pravidelném intervalu á 21 dní do žíly v podobě infúze. Před zahájením prvního cyklu by se měla lehce najíst, aby neměla prázdný žaludek. 42 Po propuštění do domácí péče bude docházet na chemoterapii do stacionáře, kdy je vhodné, aby měla domluvený odvoz domů. Pacientka ví, že mezi cykly bude docházet na odběry krve, z důvodu kontroly krevního obrazu a biochemie. o Pacientku jsme seznámili, s nežádoucími účinky chemoterapie, mezi které patří zejména alopecie (vypadávání vlasů), poruchy zažívacího traktu, problémy s kůží a příznaky podobné chřipce. o Paní si vše pamatovala z prvních sérií chemoterapie, takže nebylo potřeba ji vše podrobně vysvětlovat. 43 5. den hospitalizace Datum: 20. 9. 2010 Ordinace lékaře: o TK,TT- 2xdenně o Kontrola příjem a výdej tekutin ex o Kontrola krvácení, bolesti o Dieta 3 o Každých 8 hodin aplikace Pamba 1 amp. i. v. – hemostyptikum, antifibrinolytikum Dicynone 1 amp. i. v. - hemostyptikum, antifibrinolytikum 600 - 1400 - 2200 hod. o Folleyův katétr ex Měření fyziologických funkcí 800 hod - TK 130/90, TT 36,6 °C, P- 76/min., pravidelný 1800 hod - TK 125/85. TT 36,5 °C Pacientka se dnes necítí moc dobře, pociťuje nevolnost a zvrací, proto jsem ji po domluvě s lékařem podala antiemetikum Torecan 6,5mg tbl. 1- 1- 1. Pravidelně jsem aplikovala dle ordinace lékaře Pambu a Dicynone. Odstranila jsem permanentní močový katétr. Bolest pacientka stále udává jako slabý tlak v malé pánvi, který nemění svoji intenzitu. Když se pacientce udělalo lépe poradila jsem ji co je dobré konzumovat pokud ji trápí nevolnost a zvracení. Doporučení při nevolnosti a zvracení Pacientka je informována o tom, že by měla jíst pomalu a v malých dávkách nejlépe 6 - 7x denně. Neměla by se přejídat a jíst tučná a mastná jídla. Jídlo je nutné dobře rozžvýkat. V jídelníčku by mělo být zastoupeno ovoce, zelenina, tvaroh a neměl by obsahovat sladká a chuťově výrazná jídla. Paní jsem doporučila, aby odpočívala raději vsedě, nikoli vleže. 44 7. den hospitalizace Datum: 22. 9. 2009 Ordinace lékaře: o TK,TT 1xdenně o Kontrola krvácení a bolesti o Dieta číslo 3 o Kanyla LHK ex Měření fyziologických funkcí 800 hod. - TK 130/80, TT 36,7 °C, P- 78/min., pravidelný Dnes je paní Z. S. propuštěna do domácího ošetřování. Byla opět poučena lékařem o svém stavu s doporučením, které by měla dodržovat (pravidelné docházení na chemoterapii a nezanedbávání kontrol). Pacientce jsem ve 1200 odstranila permanentní žilní katétr. Paní ležela na onko-gynekologickém oddělení 7 dní. Byla přijata pro hematurii s bolestivou mikcí. Při přijmu, udávala bolest v malé pánvi. Během vyšetření, které se u pacientky provedly, byl zjištěn ovariální karcinom a byla navržena terapie. Paní Z. S. odchází z onko-gynekologického oddělení ve stabilizovaném stavu v 1330 hod., kdy si pro ni přijel manžel. 45 5.2 Ošetřovatelské diagnózy Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. 00148 Strach Strach z důvodu neinformovanosti a vážné diagnózy projevující se verbalizací. 2. 00126 Neinformovanost Deficit znalostí z důvodů malé informovanosti o onemocnění, projevující se verbalizací. 3. 00133 Bolest Bolest v malé pánvi z důvodu základní diagnózy projevující se úlevovou polohou a verbalizací. 4. 00134 Zvracení a nevolnost Zvracení a nevolnost z důvodu chemoterapie projevující se bledostí v obličeji, verbalizací. 5. 0095 Porušený spánek Poruchy spánku z důvodu změny prostředí, strachu projevující se únavou a pospáváním přes den. 6. 00046 Porušená kožní integrita Porucha kožní integrity z důvodu zavedení permanentní žilní kanyly, projevující se začervenáním v místě vpichu. 7. 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodů snížené pohyblivosti projevující se verbalizací. 46 8. 00109 Deficit sebepéče při oblékání Deficit sebepéče při oblékání z důvodů snížené pohyblivosti projevující se verbalizací. 9. 00093 Únava Únava z důvodu nevyspalosti projevující se pospáváním přes den a verbalizací. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. 0004 Infekce z důvodu porušení kožní integrity (kanyla). 2. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu zvracení. 3. 00097 Riziko nedostatku zájmových aktivit z důvodu pobytu nemocnici. 47 Ošetřovatelská diagnóza č. 1 00148 Strach Strach z důvodu neinformovanosti a vážné diagnózy projevující se verbalizací. Cíl: • Pacientka nebude mít nadále strach • Pacientka bude dostatečně informována Priorita • Střední Výsledná kritéria • Pacientka si uvědomuje příčiny strachu • Zhodnotí reálně danou situaci i všechny okolnosti • Naučí se techniky zvládnutí strachu Intervence • Sledujte pacientovy reakce po oznámení nepříznivé diagnózy lékařem • Sledujte verbální a neverbální reakci pacientky na strach • Mluvte na pacientku jasně, zřetelně a buďte trpěliví • Pobízejte pacientku, aby slovně vyjádřila své pocity Realizace • Sledovala jsem reakce pacientky na nepříznivé diagnózy lékařem • Hovořila jsem s pacientkou o jejím strachu • Sledovala jsem verbální a neverbální reakce pacientky na zprávy o svém zdraví • Hovořila jsem s pacientkou jasně a zřetelně • Zajistila jsem rozhovor s lékařem, protože pacientka neměla dostatek informací Hodnocení • Cíl je splněn částečně, je třeba s pacientkou o jejích pocitech nadále hovořit • Strach pacientky je menší než na začátku její hospitalizace 48 Ošetřovatelská diagnóza č. 2 00126 Neinformovanost Deficit znalostí z důvodů malé informovanosti o onemocnění, projevující se verbalizací. Cíl: • Pacientka správně chápe informace a v plné šíři jim rozumí • Správně interpretuje naučené postupy a procedury Priorita: • Vysoká Výsledná kritéria: • Pacientka je plně informována o své nemoci a vše co k ní patří. Intervence: • Vysvětli pacientce výkony, pomůcky, nástroje a přístroje, které během ošetřování používáme • Povzbuzujte pacientku, aby se ptala na vše, co mu není jasné • Používejte slovní zásobu, které pacient rozumí • Podávejte informace věcné, smysluplné a uspořádané • Poskytujte informace po malých částech s časový prostorem na otázky Realizace • Pacientce jsem podala informace o její nemoci a plánované terapii • Vysvětlila jsem pacientce vše, co jsem u ní dělala • Pacientka se ptala na vše, co ji bylo nejasné • Podávala jsem informace smysluplně a uspořádaně • Dávala jsem pacientce prostor na otázky Hodnocení • Cíl je splněn • Pacientka je informována a v případě jakékoliv nejasnosti ví, že se může zeptat. 49 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 00133 Bolest Bolest v malé pánvi z důvodu základní diagnózy projevující se zaujímáním úlevové polohy a verbalizací. Cíl: • Zmírnění, zvládnutí bolesti • Využití relaxačních technik • Využití úlevových poloh Priorita: • Vysoká Výsledná kritéria: • Pacientka je dostatečně informovaná o možnostech podání analgetik • Pacientka zná relaxační techniky pro zmírnění bolesti • Pacientka umí využít úlevové polohy Intervence: • Zjisti charakter, lokalizaci a intenzitu bolesti • Podávej analgetika dle ordinace lékaře • Nauč úlevové polohy • Informuj o úlevových polohách Realizace: • Edukovala jsem pacientku o možnostech vedoucí ke zmírnění bolesti • Zjistila jsem charakter bolesti a její lokalizaci. • Naučila jsem pacientku úlevové polohy Hodnocení: • Cíl je splněn částečně, bolest je mírnější a vnímaná spíše jako tlak v malé pánvi 50 Ošetřovatelská diagnóza č. 4 0095 Porušený spánek Porušený spánek z důvodu strachu a změny prostředí projevující se únavou a pospáváním přes den. Cíl • Pacientka spí kvalitním spánkem • Pacientka spí bez přerušení nejméně 6 hodin Priorita: • Střední Výsledná kritéria • Pacientka chápe příčiny, které způsobují poruchy spánku • Konstatuje zlepšení svého spánku Intervence • Sleduj průměrnou délku spánku pacientky • Udržuje klidné a tiché prostředí • Zbytečně neruš spánek pacienta • Umožni pacientce před spaním činnosti, na které je zvyklá Realizace • Udržovala jsem co nejvíce klidné prostředí • Zbytečně jsem nerušila spánek pacientky • Sledovala jsem průměrnou délku spánku pacientky Hodnocení • Cíl je částečně splněn, bez přerušení pacientka spí 5 hodin • Spánek se částečně zlepšil 51 Ošetřovatelská diagnóza č. 5 00134 Zvracení a nevolnost Zvracení a nevolnost z důvodu podávání chemoterapie projevující se bledostí v obličeji, verbalizací. Cíl: • Nepociťuje nevolnost ani nezvrací • Pacientka je plně hydratována Priorita: • Střední Výsledná kritéria • Pacientka je dostatečně hydratována • Přijímá potravu bez vedlejších projevů a komplikací • Nepociťuje nevolnost a nucení na zvracení Intervence • Podávej antiemetika podle ordinace lékaře a zaznamenávejte účinek • Informuj pacientku o vhodné poloze po jídle • Zajisti u pacientky pravidelný příjem a výdej tekutin Realizace • Zajistili jsme u pacientky pravidelný příjem a výdej tekutin • Podávaly jsme antiemetika podle ordinace lékaře • Umožnila jsem ji po zvracení vypláchnout si ústa • Dala jsem ji ledový obklad na čelo • Vedle lůžka jsem ji připravila emitní misku na zvracení • Doporučila jsem ji ledovou Coca – Colu, kterou donesl manžel Hodnocení • Cíl částečně splněn, pacientka pociťuje nevolnost, ale nezvrací 52 Ošetřovatelská diagnóza č. 6 0004 Riziko infekce z důvodu porušení kožní integrity (kanyla) Cíl: • Zabránit vzniku infekce Priorita • Nízká Výsledná kritéria: • Pacientka je informována o místních projevech zánětu • Pacientka nemá žádné známky zánětu Intervence: • Posouzení příčin rizikových faktorů – zarudnutí v místě zavedení kanyly. • Dostatečná hygiena • Bránit vzniku infekce aseptickým postupem Realizace: • Sledovala jsem místo zavedení periferní žilní kanyly • Pracovala jsem asepticky Hodnocení: • Cíl je splněn, k infekci v místě zavedení žilní kanyly nedošlo 53 Závěr Na závěr mé bakalářské práce bych chtěla zhodnotit poznatky a dojmy získané během poskytované ošetřovatelské péče. Uvědomila jsem si, že zdraví je velmi křehké a stojí za to o něj bojovat. Důležité je nepodceňovat prevenci a to i případě, že se v rodině rakovina nevyskytuje. S pacientkou se mi spolupracovalo velmi příjemně. Z počátku jsem se obávala reakcí, ale paní Z. S. byla velmi vstřícná a ochotná. Velkou oporou byl pro pacientku manžel, který ji během hospitalizace pravidelně navštěvoval. Byla to pro mne velká zkušenost, která mě obohatila o mnoho cenných zkušeností. Cílem mé práce bylo přiblížit téma ovariálního karcinomu zejména studentům zdravotnických oborů. Vzhledem k jejímu stručnému obsahu mohou poměrně snadno a rychle získat základní informace o tomto tématu. 54 SEZNAM LITERATURY 1. ADAM, Zdeněk; VORLÍČEK, Jiří; VANÍČEK, Jiří. 2002. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80- 7169-792-3. 2. ARCHALOUSOVÁ, Alexandra; SLEZÁKOVÁ, Zuzana. 2005. Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. Hradec Králové : Nucleus HK, 2005. ISBN 80-86225-63-1. 3. BÁRTOVÁ, Jarmila. 2004. Patologie pro bakaláře. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0794-8. 4. ČECH, Evžen. 2006. Porodnictví. 2.vydání. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9. 5. ČERVINKOVÁ, Eliška. 2006. Ošetřovatelské diagnózy. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 57-861-06. 6. DIENSTBIER, Zdeněk. 2003. Kdy je rakovina léčitelná? Praha : Grada, 2003. ISBN 80-7169-303-0. 7. DONÁT, Josef. 1999. Hormonální substituční terapie. Hradec Králové : DoMeNa, 1999. ISBN 80-238-3418-5. 8. ELIŠKOVÁ, Miloslava; Naňka Ondřej. 2006. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2006. 80-246-1216-X. 9. FORETOVÁ, Lenka a kolektiv autorů. 2001. Onkogynekologická rizika. Brno : Masarykův onkologický ústav, 2001. ISBN 80-238-7620-1. 10. FREITAG, Pavel. 2001. Onkogynekologie- minimum v praxi. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-196-X. 55 11. JAROŠOVÁ, Darja. 2007. Úvod do komunitního ošetřovatelství . Praha : Grada, 2007. ISBN 978-80-247-2150-7. 12. KLENER, Pavel. 1999. Chemoterapie- minimum pro praxi. Praha : Triton, 1999. ISBN 80-7254-028-9. 13. KOBILKOVÁ, Jitka. 2005. Základy gynekologie a porodnictví. Praha : Galén, 2005. ISBN 80-7262-315-X. 14. KOZIEROVÁ, Barbara; ERBOVÁ, Glenora a OLIVIEROVÁ, Rita. 1995. Ošetřovateĺstvo. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0. 15. KUDELA, Milan. 2004. Základy gynekologie a porodnictví. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2004, ISBN 80-244-0837-6 16. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. NANDA. Ostrava : Repronis Ostrava, 2006. ISBN 80-7368-109-9. 17. MERKUROVÁ, Alena; OREL, Miroslav. 2009. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Praha : Grada, 2009. ISBN 978-80-247-1521-6. 18. MYSLIVEČEK, Jaromír; TROJAN, Stanislav. 2004. Fyziologie do kapsy. Praha : Triton, 2004. Sv. 103. ISBN 80-7254-497-7. 19. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Praha : Maurea, 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 20. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1211-3. 21. PETRUŽELKA, Luboš. 2003. Klinická onkologie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0395-0. 56 22. ROZTOČIL, Aleš a kolektiv. 2001. Moderní Porodnictví. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví , 2001. ISBN 80-7013-339-2. 23. STAŇKOVÁ, Marta. 1999. České ošetřovatelství - jak zavést ošetřovatelský proces do praxe . Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. ISBN 80-7013-282-5. 24. STAŇKOVÁ, Marta. 1999. České ošetřovatelství - jak provávět ošetřovateslký proces. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví , 1999. ISBN 80-7013-283-3. 25. STAŇKOVÁ, Marta. 1998. Koncepce českého ošetřovatelství - Základní terminologie. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998. ISBN 80-7013-263-9. 26. ŠRAMKA, Miron. 2007. Biol'ogia človeka. Vysoká škola zdravotnictva a sociálnej práce sv. Alžběty, Bratislava, Katedra ošetřovatel'tsva, 2007. ISBN- neuvedeno. 27. VORLÍČEK, Jiří. 2006. Klinická onkologie pro sestry. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 57 Seznam příloh Příloha A Vývoj nádorů vaječníků v čase................................................................ 0 Příloha B Incidence nádorů vaječníků u žen............................................................. 1 Příloha A Vývoj nádorů vaječníků v čase Zdroj: www.linkos.cz/diagnozy/Gynekologické nádory/ Nádory vaječníků a vejcovodů Odebráno: 20.3 2010 v 1220 hod. I Příloha B Incidence nádorů vaječníků u žen Zdroj: www.linkos.cz/diagnozy/gynekologická nádory/ Nádory vaječníků a vejcovodů Odebráno: 20.3 2010 v 1230 hod. II