ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA V TĚHOTENSTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ Bakalářská práce PETRA KLIKAROVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení práce: 2010-03-31 Datum obhajoby práce Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že předloženou bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně a je mým původním autorským dílem. Veškeré zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím se zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne ………… ………………… podpis ABSTRAKT KLIKAROVÁ, Petra. Roztroušená skleróza v těhotenství a šestinedělí. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová. Praha. 2010. s. 74. Těhotenství a porod pro ženu představuje vždy možná rizika a komplikace, která ji následně ohrožují na životě. Zvláště rizikové bývá, když toto období doprovází tak závažné onemocnění, jako je roztroušená skleróza. Teoretická část práce se zabývá výskytem, klinickým obrazem, diagnostikou a terapií roztroušené sklerózy. Dále se věnuje problematice roztroušené sklerózy a těhotenství. Praktická část práce tvoří průzkum, který byl proveden s cílem zjistit, zda roztroušená skleróza negativně ovlivňuje těhotenství a zda má těhotenství a šestinedělí vliv na průběh onemocnění. K šetření bylo použito kvantitativního i kvalitativního průzkumu, které byly provedeny prostřednictvím dotazníkového šetření a rozhovoru s respondentkou s onemocněním RS v těhotenství. Z literárních poznatků a průzkumného šetření jsme zjistily, že roztroušená skleróza neovlivňuje průběh těhotenství a šestinedělí a naopak ani těhotenství nemá zásadní vliv na další průběh onemocnění Klíčová slova: Kojení. Porod. Průzkum. Roztroušená skleróza. Šestinedělí. Těhotenství. Vedení porodu. ABSTRACT KLIKAROVÁ Petra: Dispersed sclerosis during pregnancy and childbed. High medical school, diploma: bachelor, supervisor: PhDr. Jana Endlicherová. Praha. 2010. p. 74. Pregnancy and childbirth may imply for a woman risks and complications endangering her life. The risk is especially high if in this period of life at the same time she suffers from a severe disease like dispersed clerosis. The theoretical part of the work deals with occurrence, clinical image, diagnosis and therapy of this sclerosis. Further it treats the problems of clerosis and pregnancy. The practical part of the work concerns the research effected in order to find if the sclerosis negatively interferences with the pregnancy and if the pregnancy and the childbed affect the progress of the disease. The investigation consisted of quality and quantity research effected with help of questionnaires and in discussing with a pregnant woman suffering from dispersed sclerosis. From the scolarly literature and the mentioned investigation we have ascertained that the dispersed sclerosis does not influence the course of pregnancy and the childbed, and on the other side that tho pregnancy does not in principle effect the further development of the disease. Key words: Breast-feeding. Chilbrith. Research. Pregnancy. Childbed. Dispersed sclerosis. Control of childbrith. PŘEDMLUVA Rozmnožování je základ života. Těhotenství a následný porod představují důležitý zlom v životě každé ženy, partnera i na svět přicházejícího novorozence. Jsou to přirozené děje, které ohrožovaly a v některých situacích stále ohrožují život matky i novorozence. Za posledních padesát let prodělala prenatální péče mnoho pozitivních změn. Byl sestaven systém předporodní péče a porody doma se přenesly na porodní sály do specializovaných zdravotnických zařízení. Tento vývoj bezpochyby přispěl ke snížení perinatální mortality i morbidity, ale stále existují určitá rizika a komplikace, která ženu v tomto období ohrožují. Zvláště komplikované a rizikové je těhotenství, do kterého žena vstupuje se závažným onemocněním, jako je roztroušená skleróza. Tato práce vznikla ve snaze přiblížit danou problematiku a objasnit některá fakta, která nejsou ještě natolik známá. Roztroušená skleróza značně ovlivňuje kvalitu života, ale neměla by být jedinou překážkou pro plánované těhotenství. Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí své bakalářské práce PhDr. Janě Endlicherové za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu. Dále doc. MUDr. Evě Havrdové CSc., která mi umožnila průzkumné šetření v MS centru při neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze a v neposlední řadě patří velké poděkování MUDr. Ivetě Novákové za odborné rady v dané problematice. Největší poděkování však patří ženám s tímto závažným onemocněním, které byly ochotné podělit se se mnou o své životní osudy, a bez jejichž pomoci by tato práce nikdy nevznikla. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM ZKRATEK ÚVOD.............................................................................................................................11 TEORETICKÁ ČÁST..................................................................................................12 1 Roztroušená skleróza .............................................................................................12 1.1 Etiopatogeneze.......................................................................................................12 1.2 Klinický obraz........................................................................................................13 1.3 Diagnostika ............................................................................................................16 1.4 Průběh nemoci........................................................................................................16 1.4.1 Definice ataky a progrese.......................................................................................16 1.4.2 Průběh relaps-reminentní .......................................................................................17 1.4.3 Průběh chronicko-progresivní................................................................................17 1.4.4 Primárně progresivní průběh..................................................................................17 1.4.5 Průběh relaxující-progredující ...............................................................................17 1.5 Terapie....................................................................................................................18 1.6 Prognóza a komplikace ..........................................................................................20 2 Roztroušená skleróza a rodičovství........................................................................21 2.1 Plánované rodičovství ............................................................................................21 2.2 Těhotenství.............................................................................................................22 2.3 Prenatální péče .......................................................................................................23 2.3.1 Pohyb a těhotenské cvičení....................................................................................25 2.4 Vedení porodu........................................................................................................26 2.4.1 Analgezie a anestézie při porodu ...........................................................................30 2.5 Šestinedělí a kojení ................................................................................................31 2.6 Přijetí role matky a psychická vyrovnanost ...........................................................33 EMPIRICKÁ ČÁST .....................................................................................................34 3 Průzkum .................................................................................................................34 3.1 Cíl a hypotézy ........................................................................................................34 3.2 Metodika práce.......................................................................................................35 3.2.1 Zdroje odborných poznatků ...................................................................................35 3.2.2 Charakteristika souboru respondentek ...................................................................35 3.2.3 Užitá metoda šetření...............................................................................................35 3.2.4 Realizace šetření.....................................................................................................36 3.2.5 Zpracování získaných dat.......................................................................................36 4 Interpretace dat.......................................................................................................37 4.1 Dotazník pro respondentky ....................................................................................37 5 Rozhovor s respondentkou – klientkou s onemocněním RS..................................61 6 Analýza rozhovoru s respondentkou......................................................................64 7 DISKUZE...............................................................................................................65 ZÁVĚR...........................................................................................................................70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................73 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acidobazická rovnováha – dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organismu Autoimunitní onemocnění – imunitní systém reaguje na struktury organismu vlastní Axon – výběžek neuronu Epiziotomie - chirurgické nastřižení hráze perinea při porodu CD8+ lymfocyty – diferenciační skupina povrchových bílkovin přítomných na vnější straně cytoplazmatické membrány cytotoxyckých T-lymfocytů Demyelinizace – ztráta myelinu z nervových vláken axonů Dirubce vaku blan – protržení vaku blan Dysartrie – porucha řeči, charakterizovaná špatnou artikulací Fertilita – plodnost Hamatoencefalická bariéra – bariéra, která odděluje krev a mozkovou tkáň, tím zabraňuje přestup některých látek do CNS Hemiparéza – částečné ochrnutí poloviny těla Hematokrit – poměr mezi objemem červených krvinek a plné krve Chronický– dlouhotrvající, vleklý Imunotolerance – neodpovídavost imunitního systému na určitý antigen Inaktivita – nečinnost Infiltrát – chorobné nahromadění zánětlivých buněk Intrauterinní – nitroděložní Kardiotokografie - vyšetření v porodnictví sledující srdeční ozvy plodu v závislosti na děložních stazích kontrakcích Likvor – mozkomíšní mok MHC molekuly 1. třídy – jsou na povrchu všech jaderných buněk, rozpoznávají cizí buňky a histokompatibilitu Makrofág – buňka usazená v tkání, specializovaná na pohlcování cizorodých částic Mikrofág – buňka schopná usmrcovat a pohlcovat drobné částice Monoparéza – částečné ochrnutí jedné končetiny Myelin – lipidový obal nervových vláken axonů Nauzea – pocit na zvracení Neuritída – zánět nervu Nystagmus – mimovolné pohyby očí Oligodendrocyty – obklopují axony neuronů a vytvářejí na nich myelinové pochvy Paraparéza – částečné ochrnutí dolních končetin Parestezie – spontánní nebo vyvolané abnormální jevy, např. mravenčení Perineum – hráz Periventrikulární – vedle komor Per vias naturales – přirozenou cestou Pleocytóza – zmnožení buněk Progredující – vyznačující se progresí Prolaktin – hormon vylučovaný hypofýzou, který způsobuje vylučování mléka Proliferace – bujení, novotvoření, chorobný růst tkáně Retrakce – stažení, zkrácení např. dělohy po porodu Spasticita – zvýšené napětí svalů Sutura – sešítí rány, chirurgický postup uzavírání rány po úrazu či operaci Vakuumextrakce - druh porodnického zákroku, který používá podtlaku k ukončení komplikovaného porodu Varixy – žilní městky SEZNAM ZKRATEK CNS ........................................................ centrální nervová soustava DMD ...................................................... léky první volby GA .......................................................... Glatiramer acetát GAMP .................................................... evropská multicentrická studie HBsAg..................................................... povrchový antigen HBV (Hepatitis B) viru HIV. ........................................................ virus lidské imunodeficience IFNβ ....................................................... Interferon beta IVIG ....................................................... intravenózní Imunoglobulíny LF ........................................................... lékařská fakulta MR ......................................................... magnetická resonance RS ........................................................... roztroušená skleróza UK........................................................... Univerzita Karlova VFN ........................................................ všeobecná fakultní nemocnice VVV ....................................................... vrozená vývojová vada 11 ÚVOD Hlavním cílem této práce je zjistit, zda roztroušená skleróza negativně ovlivňuje průběh gravidity, porodu, šestinedělí a naopak, zda má vliv těhotenství a šestinedělí na průběh onemocnění. Bohužel toto nevyléčitelné, stále progredující onemocnění centrálního nervového systému se v našich geografických podmínkách objevuje poměrně často a vzniká zejména v mladém věku. V současnosti se prevalence pohybuje kolem 100-130 na 100 000 obyvatel. Téma bakalářské práce jsem si zvolila, jelikož mě velmi zajímá. Zdá se mi, že zmiňované téma není ve veřejnosti natolik známé, a i já sama jsem si chtěla prohloubit své vědomosti týkající se této problematiky. Teoretická část se sestává ze dvou kapitol. První kapitola je zaměřena na onemocnění jako takové a druhá se zabývá celým průběhem těhotenství, porodem, šestinedělím a kojením s tímto onemocněním. Dřívější pohled na těhotenství u žen s roztroušenou sklerózou byl jednoznačně negativní, ženám se těhotenství z lékařského hlediska vůbec nedoporučovalo. V dnešní době, a to zejména díky prováděným výzkumům, se zjistilo, že těhotenství u těchto nemocných žen není tak problematické, a těhotenství se jim za určitých podmínek umožňuje. V praktické části se proto snažím pomocí kvalitativního i kvantitativního průzkumu poukázat na onu zmiňovanou problematiku gravidity, porodu a šestinedělí u žen s onemocněním roztroušená skleróza. 12 TEORETICKÁ ČÁST 1 Roztroušená skleróza Roztroušená skleróza se stále ještě řadí mezi onemocnění, která přináší pro pacienta i lékaře neustálá překvapení a dokáže zaskočit v té nejméně očekávané chvíli (9). Definice a výskyt „Roztroušená skleróza (RS) je onemocnění centrálního nervového systému (CNS), v jehož patogenezi se uplatňují autoimunitní mechanismy a při němž dochází jednak k postižení myelinu, jednak k poškození axonů. Ztráta axonů je odpovědná za trvalou invaliditu u RS.“ (Havrdová, 2009, str. 8) Onemocnění RS se nejčastěji vyskytuje u indoevropské rasy, zejména u osob skandinávského původu a v oblastech mírného pásma. U Afričanů žijících v rovníkové Africe se nemoc prakticky neobjevuje. Většinou se tato skutečnost přisuzuje souvislosti se slunečním svitem a vlivem vitamínu D na imunitní systém. V našich geografických podmínkách se toto demyelinizační onemocnění objevuje poměrně často, prevalence se odhaduje kolem 100-130 na 100 000 obyvatel (příloha D) (1, 9). Jedná se o chronické, autoimunitní onemocnění, postihující častěji ženy v poměru 2:1. První příznaky onemocnění vznikají mezi 20. a 40. rokem života, což se u žen řadí mezi fertilní období. Avšak u malého procenta populace se mohou první příznaky manifestovat již v dětství a nebo v pozdním dospělém věku (1, 9). 1.1 Etiopatogeneze Charakteristické pro toto onemocnění jsou zejména mnohočetné zánětlivé infiltráty v CNS, které se nacházejí především v bílé hmotě. V obsahu těchto infiltrátů nalézáme aktivované T lymfocyty, makrofágy a malé množství B lymfocytů. V akutním ložisku nacházíme porušenou hematoencefalickou bariéru (1). Předpokládá se, že k aktivaci autoagresivních T lymfocytů specifických pro antigeny CNS dochází na periferii a imunitní systém se s nimi může setkat 13 především v hlubokých krčních uzlinách. První aktivace klonů není schopna se natolik pomnožit, aby zahájila imunitní reakci poškozující cílovou tkáň. Tato reakce probíhá zřejmě na základě antigenních mimikrů nejspíše virových infekcí už v předchorobí. Druhý podnět způsobí pomnožení těchto specifických lymfocytů a dochází k jejich proliferaci, přestupu do cílové tkáně a vyvolání zánětlivého ložiska (9). Myelin je ničen makrofágy samotnými, ale i jejich toxickými produkty, čímž dochází k jeho rozpadu a ztrátě axonů. Sníží-li se zánětlivé aktivity může docházet díky zbylým oligodendrocytům k obnově myelinu (7). Akutně obnažená demyelinizovaná vlákna ztrácí schopnost vedení elektrického impulsu a začínají vylučovat MHC molekuly I. třídy. Díky tomu se stává viditelným pro CD8+ lymfocyty, které jsou schopny vlákno přerušit. V pozdějších stádiích onemocnění je vedení vzruchu chronicky demyelinizovaným nervovým vláknem energeticky náročné. U těchto stádií lze prokázat ztrátu 50-80 % axonů. Jeden z možných mechanismů spočívá v přestěhování iontových kanálů v demyelinizovaném úseku podél obnaženého vlákna. Druhým mechanismem je excitotoxické poškození vlákna nadbytkem glukamátu a poškození oligodendrocytů odklízených ze synapsí (9, 10). Sledována je zejména rodinná zátěž, jelikož vnímavost k této nemoci je určená zřejmě geneticky. V geneticky postižených rodinách je většinou nejen vyšší výskyt RS, ale i ostatních autoimunitních onemocnění. Genetické pozadí však není jedinou přidruženou příčinou, přistupuje k němu ještě mnoho zevních faktorů a řada z nich je prozatím neznámá. Tyto ovlivňující faktory spouštějí nejen ataky nemoci, ale i objevení se prvních příznaků. Mezi tyto faktory řadíme stres, především chronický, vliv vitamínu D a jeho nedostatek, také faktory týkající se stravování a hygieny (1, 9). 1.2 Klinický obraz Klinická symptomatika závisí na lokalizaci zánětlivých ložisek v bílé hmotě mozku a míchy, také i zčásti na jejich velikosti. Havrdová uvádí, že: „drobné ložisko v prodloužené míše způsobí výraznou klinickou symptomatologii, zatímco větší ložisko v okolí postranních komor se klinicky nemusí projevit vůbec.“ (Havrdová, 2000, str. 36) 14 V oblasti bílé hmoty jsou nejčastěji postiženy optické nervy, mícha a mozkový kmen. Akutní příznaky se vyvíjejí rychle a stejně tak rychle mohou i vymizet (příloha E) (7). Jedním z nejčastějších příznaků bývá zánět očního nervu neboli optická neuritída, projevující se poruchou vizu. Zpočátku se může jednat o mlhavé vidění, diplopii neboli dvojité vidění, bolesti bulbu při pohybech, dále poruchy barvocitu a výpadky zorného pole. Na očním pozadí je patrný edém až atrofie papily očního nervu. Optická neuritída ve většině případů odezní během několika týdnů zcela bez následků, vzácně však může zanechat slepotu (1). Dalším z častých příznaků jsou poruchy citlivosti neboli parestezie, kam řadíme: nepříjemné pocity mravenčení, píchání, pálení s poruchou citlivosti nebo bez ní. Parestezie okrajových částí končetin může výrazně omezovat obratnost nemocného (7). Motorické symptomy rozdělujeme na různé stupně paréz. Centrální provázené spasticitou postihují častěji dolní končetiny. Podle lokalizace zánětlivého ložiska v CNS se mohou rozlišovat na monoparézy, hemiparézy, paraparézy i zkřížené parézy. Zpočátku nemoci se mohou plně upravit, v pozdějších stádiích jsou však častá rezidua. Centrální parézy, které jsou způsobeny ložiskem v průběhu pyramidové dráhy, se objektivně projevují vyšším svalovým tonem, zvýšenými šlacho-okosticovými reflexy a pozitivním příznakem Babinského. Slabost dolních končetin se zpočátku na chůzi nemusí projevovat. Pacient však není schopen poskočit na jedné noze a zvládat schody, což mu činí problémy zejména při využívání hromadné dopravy. Spasticita vede u těžkých paréz k vývoji nezvratných kontraktur a atrofií z inaktivity a u lehkých paréz k bolestivým spazmům (1,7). Mezi postižení mozkových nervů řadíme okohybné poruchy, které se projevují dvojitým viděním, parézami okohybných nervů a nystagmem neboli šilháním. Zejména typickým pro RS je disociovaný nystagmus. Dalším postižením bývá obrna lícního nervu, kdy v konečných stádiích nemoci bývá těžká dysartrie spojená s poruchou polykání (1). Z mozečkových poruch se objevuje intenční třes, kdy vázne koordinace pohybů a jeho plynulost. Pacientovi brání i při plně zachovalé síle se najíst, napít a vykonávat jemnější pohyby (1). 15 Ataxie spinálního původu přispívající k nejistotě při chůzi způsobuje, že si pacient bez kontroly zraku neuvědomí uložení končetiny v prostoru. Vázne tu přívod informací k centru pro řízení motoriky a chůze má pak nejistý a opilecký ráz (1). Závrať, nejčastější kmenová porucha, často provázena nauzeou a točením se hlavy, způsobuje pocit nejistoty a výrazně tak omezuje pacientovu chůzi (1). Poruchy močení, které bývají nejčastěji spojené s poruchou hybnosti dolních končetin, postihují asi 75 % pacientů s onemocněním RS. Nejčastější je imperativní mikce. V případě, že nedojde k urgentnímu vyprázdnění močového měchýře, dochází k úniku moči. K této poruše dochází již při minimálním tlaku v močovém měchýři a tím se jeho kapacita snižuje. Další poruchou je neúplné vyprazdňování, které může být provázeno obtížným spouštěním nebo přerušovaným proudem moči (9). Sexuálními poruchami trpí přibližně 75 % mužů a 50 % žen. Především se jedná o poruchy erekce, které se dostaví o něco déle než poruchy močení a u většiny mužů nedochází k ejakulaci. Nejčastějším problémem u žen je neschopnost dosáhnout orgasmu (7). Únava, která je zřejmě způsobená jednak ztrátou axonů, zpomalením vedení demyelinizovanými nervy, ale nepochybně i působením zánětlivých faktorů, obtěžuje většinu pacientů (1). Deprese se považuje za běžnou reakci na chronické progredující nevyléčitelné onemocnění. Existují však poznatky, že se jedná o následek vlastního chorobného procesu. Deprese u RS mají jiný charakter, obsahují méně sebekriticismu a naopak více hněvu, starosti a podrážděnosti. Může se objevit ve spojitosti s léčbou vysokými dávkami steroidů. Sebevražednost u pacientů s RS se pohybuje mezi 2-3 % , což je vyšší než v běžné populaci (7). Kognitivní poruchy se objevují s postupujícím chorobným procesem a týkají se zejména paměťových funkcí a soustředění (1). 16 1.3 Diagnostika Podle Havrdové: „Cílem diagnostického procesu je prokázat diseminaci zánětlivého procesu v prostoru CNS a v čase.“ (Havrdová, 2009, str. 16) Nejdůležitějším ukazatelem pro určení diagnózy je však klinický obraz a průběh onemocnění. Pro určení jisté diagnózy se požadují alespoň dvě ataky a průkaz lokalizovaných ložisek. Nejsou-li splněna tato kritéria, diagnóza je pouze pravděpodobná, což je časté po první atace, kdy může být i několikaletá remise (1, 21). Mezi diagnosticky nejdůležitější vyšetření patří magnetická resonance (MR), na které se prokáží vícečetné demyelinizační plaky, diseminozovaná ložiska, lokalizované asymetricky v bílé hmotě zejména periventrikulárně. Abnormální bývá také likvor, kde se objevuje lehká pleocytóza a zvýšení bílkovin (9, 23). Diferenciální diagnostika je v počátcích onemocnění velmi široká a často složitá. Především závisí na dominantní klinické symptomatologii. Důležité je vyloučit expanzivní procesy mozkové i míšní a jiné choroby CNS (např. boreliózu). Pro pozitivní průkaz RS zůstává však nejvýznamnější MR (příloha F) (9,23). 1.4 Průběh nemoci Roztroušená skleróza má čtyři různé typy průběhu, dále se také může dělit na benigní a maligní. Termín „benigní RS“ se již nepoužívá, jelikož tento typ průběhu lze zhodnotit pouze dodatečným vyhodnocením, pokud onemocnění pacientovi nezkrátilo život a nezpůsobilo podstatnou invaliditu. Aktivita choroby může v různých obdobích kolísat, vlivem terapie, životními situacemi-např. stresem, porodem nebo infekcemi (8). 1.4.1 Definice ataky a progrese „Ataka je definována vznikem nových nebo zhoršením již existujících neurologických příznaků, které trvají alespoň 24 hodin a nejsou spojeny s probíhající horečnatou infekcí.“ (Havrdová, 2009, str. 21) 17 „Progrese je definována trvalým zhoršením objektivního neurologického nálezu, který trvá 3-6 měsíců. To ovšem nevylučuje možnost zlepšení po protrahované atace.“ (Havrdová, 2009, str. 21) 1.4.2 Průběh relaps-reminentní Průběh relaps-reminetní je také znám pod názvem stádium atak a remisí. V 85 % případů začíná onemocnění vznikem ataky, která se v různém časovém intervalu dnů nebo měsíců upravuje a následuje ji různě dlouhé období remise, bez nových klinických příznaků. Období atak trvá přibližně 5-15 let, kdy některé ataky mohou zanechat následky v podobě patologického neurologického nálezu nebo invalidity a jiné se zcela upraví. Během postupu nemoci se však snižují schopnosti reparovat následky. Na MR bývá v tomto stádiu nejvyšší zánětlivá aktivita (8). 1.4.3 Průběh chronicko-progresivní Známý také jako sekundárně progresivní typ onemocnění, který je plynulým pokračováním relaps-remitentního období. Zánětlivé aktivity ustupují a začínají převažovat degenerativní pochody na CNS. Ataky již nejsou tak nápadné a dochází spíše k pozvolnému nástupu invalidity. Tato dvě stádia od sebe nelze přesně oddělit, přechod je dán vyčerpáním rezerv CNS. Každé další poškození zánětlivým dějem vyvolává trvalé následky a pacienty s tímto stádiem onemocnění je možné zařadit do stupně 4-5 podle Kurtského škály (příloha C) (9). 1.4.4 Primárně progresivní průběh V tomto stádiu nejsou přítomny ataky, invalidita se vyvíjí pozvolna, a to většinou v podobě spastické parézy dolních končetin. Patogeneticky se jedná o typ nemoci s menší přítomností zánětů a naopak větší přítomností degenerativních změn na nervových strukturách a oligodendrocytech. Postihuje častěji muže a vzniká spíše v pozdějším věku (9). 1.4.5 Průběh relaxující-progredující Stádium je charakterizováno neúplnou úzdravou z atak a progresí i mezi nimi. U tohoto typu onemocnění je nejvyšší zánětlivá a degenerativní aktivita. Ta nemocné těžce invalidizuje během několika málo let (8). 18 1.5 Terapie Existují tři důležité prvky v léčbě RS, které se navzájem doplňují. V první řadě léčba farmakologická, která omezuje aktivitu choroby. Léčba symptomatická udržující schopnosti denních činností pacienta a v neposlední řadě režimová opatření, která ovlivňují postup onemocnění a kvalitu života (9). Farmakologická terapie Podle národního konsenzu se u onemocnění jevícího známky aktivity podávají léky tzv. první volby – DMD. Jedná se o léky, které v současné době v klinických pokusech dokázaly snížit počet atak, a některé z nich projevily i určitý vliv na progresi onemocnění. Mezi skupinu léků první volby řadíme interferon beta (IFNβ) a glatiramer acetát (GA). Z mezinárodních doporučení by se zavedení této léčby nemělo odkládat (9). o Interferon beta V několika mezinárodních klinických pokusech prokázal interferon beta pozitivní vliv na RS. Má schopnost snížit počet relapsů až o 30 % a také jeho tíži, čímž se snižuje u pacientů potřeba hospitalizace. Nevzrůstá objem poškozené bílé hmoty, jelikož velmi výrazně snižuje počet nově vznikajících ložisek. Interferony beta se podávají pacientovi injekční formou, a bohužel i u nich se objevují nežádoucí účinky. Nejčastěji se jedná o chřipkový syndrom, trvající několik hodin po aplikaci, lokální reakce v místě vpichu a ojediněle zhoršení depresí (9). o Glatiramer acetát Jedná se o synteticky připravený polymer čtyř aminokyselin (alanin, glycin, lysin, tyrosin), které jsou jednou z hlavních součástí myelinu. Mechanismus účinku spočívá v zabránění rozpoznání pravého antigenu a poškození antigenu prezentující se buňky. Šestiměsíční léčba glatiramem acetátem již dosahuje významného zlepšení, klesá počet relapsů a omezuje aktivitu choroby. Lék se aplikuje denně formou injekcí do podkoží a doposud není zatížen vedlejšími účinky (9). o Imuoglobuliny Mechanismus účinku imunoglobulinu se projevuje trojím způsobem. Jednak jeho imunosupresivním působením, dále přítomností přirozených protizánětlivých 19 blokátorů, a dokonce přítomností růstových faktorů potřebných pro remyelinizaci. Preventivní snahou je vyhnout se dlouhodobému užívání vyšších dávek steroidů kvůli jejich vedlejším účinkům. Steroidy se však nemohou vysadit naráz, proto se k léčbě přidávají v imunomodulačních dávkách cytostatika, která umožňují snižovat dávku steroidů při zachování klinického efektu. Pozitivní účinnost u RS mají tato cytostatika: azathioprin, methotrexat, cyklofosfamid, a cyklosporin A (7). o Kortikosteroidy K docílení dostatečného efektu léčby kortikosteroidy se musí léčba zahájit včas, ve vysokých dávkách a při jejich snižování se nesmí dát příležitost vzniku vedlejších účinků (7). Symptomatická terapie Pouze farmakologická terapie však nestačí, a proto je snaha pacientovi odstranit obtíže symptomatickou terapií. Do této důležité terapie je zahrnuta léčba symptomů, které pacienta obtěžují v denních činnostech a tím negativně ovlivňují kvalitu jeho života. Například spasticita, sfinkterové a sexuální obtíže, deprese, únava, třes a bolest (7, 9). Režimová opatření Velmi důležitou prevencí rychlého postupu nemoci jsou režimová opatření, jež by měl pacient dodržovat už od počátku onemocnění. Dostatečná péče o fyzickou kondici pacienta je zásadní pro kvalitu jeho života. K péči o fyzickou kondici se řadí přiměřená hmotnost a vyvážený stravovací režim. Jídelníček by měl obsahovat dostatečné množství bílkovin, přirozených vitamínů a vlákniny (9). Převážně se jedná o vitamíny skupiny B (B1, B6, B12), které jsou potřebné pro činnost nervového systému a také zmírňují některé příznaky RS. Dalším oblíbeným doplňkem u RS je vitamín E, chránící organismus před škodlivým působením volných radikálů. Pro správnou funkci imunitního systému a pro prevenci osteoporózy se doporučuje pravidelný přísun vitamínu D (7). Očkování u pacientů s RS je stále sporným tématem, proto se k němu přistupuje velmi odpovědně. Vždy se porovnává riziko možné infekce s rizikem vakcinace. Pokud má být pacient očkován, musí byt dodržena určitá kritéria. 20 Pacient musí být: o v remisi onemocnění o stabilizovaný o bez známek infekčního onemocnění o pacient by měl mít možnost po očkování zůstat několik dnů fyzicky v klidu Pacient musí po očkování včas oznámit svému ošetřujícímu lékaři jakékoliv zhoršení neurologických příznaků (7, 9). 1.6 Prognóza a komplikace Prognóza u onemocnění RS závisí zejména na její formě. Postupem času a hlavně díky vědeckým pokusům se změnila terapie a sdělení této diagnózy není pro většinu pacientů tzv. ránou osudu. Přesto progredující invalidita postihuje velkou část pacientů a s ní přichází ztráta práceschopnosti již v mladém věku. Zabránit však tomuto osudu se může pouze včasnou a cílenou terapií (příloha G) (10, 21). Onemocnění komplikují a zhoršují infekce, především dekubitární, urologické a plicní, které mohou být i příčinou fatálního konce choroby (10). 21 2 Roztroušená skleróza a rodičovství Těhotenství, porod a následné mateřství představují pro ženu významnou životní událost. Zvláště diskutabilní bývá otázka otěhotnění u žen s nevyléčitelnou a stále progredující chorobou, jakou je RS. Ovšem tyto ženy uvažují o mateřství stejně jako ženy ostatní, relativně zdravé. V minulosti se těhotenství ženám s diagnózou RS přímo zakazovalo, při eventuálním otěhotnění byla doporučena interrupce ze zdravotní indikace. Pokud žena na své graviditě trvala, byla zdravotnictvím považována za nezodpovědnou a její chování za nerozumné. Dnešní pohled na tuto problematiku se výrazně změnil a těmto ženám je za určitých podmínek těhotenství umožněno (12, 18). 2.1 Plánované rodičovství Nechtěná gravidita a její ukončení představuje pro ženu nepřijatelnou psychickou a fyzickou zátěž. Z těchto důvodů by měla být gravidita vždy plánovaná, například pomocí různých antikoncepčníh metod (12). Jakékoliv ukončení těhotenství vede ke změnám v imunitním systému, což u žen s RS zvyšuje riziko vzniku ataky. Těhotenství by tedy mělo být plánované pomocí antikoncepčních přípravků na období klinické stability. Obecně se doporučuje alespoň 6-12 měsíců bez ataky. Ve většině případů totiž není 3-6 měsíců po předešlé atace stav stabilizován a vyžaduje podání dalších léků, které jsou v počátcích gravidity kontraindikovány. Velmi důležité je dobré rodinné zázemí, spolehlivý partner a celá rodina, která bude po porodu ženě nápomocna (7). V průběhu plánování gravidity je nutné vysadit většinu protizánětlivých léků. Cytostatika by se měla přestat užívat 3-6 měsíců před plánovaným těhotenstvím, jelikož výrazně zvyšují riziko vrozených vývojových vad (VVV) plodu. Pokud žena užívající cytostatika otěhotní neplánovaně, je nezbytná genetická konzultace a dle výsledků případné přerušení těhotenství. Klinické studie zaměřené na užívání interferonu beta v těhotenství ukazují lehce zvýšené riziko spontánních potratů a zpomalení intrauterinního růstu plodu. Doporučuje se tedy jeho vysazení minimálně měsíc před plánovaným otěhotněním. Bezpečnější v tomto směru je glatiramer acetát, který se může vysadit nejpozději v době zjištěné gravidity (9, 12). 22 Data umělého oplodnění u žen s RS jsou prozatím nedostatečná. Jednotlivé kasuistiky svědčí o vyšším riziku relapsů, což je zřejmě způsobeno narušením rovnováhy hormonů. V těchto případech je vždy nutný individuální postup a úzká spolupráce s gynekologem (12). 2.2 Těhotenství Těhotenství neboli gravidita je období života ženy, kdy v jejím organismu dochází k vývoji plodu. Toto období začíná splynutím mužské a ženské pohlavní buňky a je ukončeno porodem. Těhotenství trvá v průměru 10 lunárních měsíců po 28 dnech, to znamená 40 týdnů neboli 280 dnů (19). Pro ženu s RS představuje gravidita stav určité imunotolerance, neboť mateřský organismus toleruje antigeny plodu, jinak by byl plod zničen. Jedná se tedy o stav přirozeného útlumu imunity pro RS příznivý (14). Gravidita u těchto žen se řadí do skupiny těhotenství s patologickým průběhem. Takový průběh těhotenství obecně označuje stavy, s kterými žena do těhotenství vstupuje. Takto označená patologická těhotenství mají významně vyšší výskyt patologií a vyžadují řádnou prenatální péči. Pokud u těchto těhotných nejsou provedena určitá preventivní opatření, mohou se u nich vyskytnout závažné těhotenské patologie (5, 9). V těhotenství, nejlépe 2-3 měsíce před otěhotněním, se doporučuje ženě užívat kyselinu listovou 2x1 tabletu denně. Ta slouží jako prevence vrozených vývojových vad nervové soustavy. Dalším vhodným doplňkem je zvýšený přísun vitamínu D, nejlépe v přírodní formě. Velmi populární jsou také multivitaminové preparáty (Materna, Pregnavit), u nich však stoupá riziko hypertrofických plodů a následných porodních komplikací (12). Ke konci těhotenství se u žen s onemocněním RS mohou zvýraznit potíže s močením, které jsou dány tlakem plodu na močový měchýř a nebo samotným onemocněním. Také změna těžiště a horší adaptabilita narušeného nervového systému často způsobuje poruchy rovnováhy a následné poruchy chůze. Ženy s RS trpí v tomto období zejména vysokou unavitelností (7). 23 Pokud nebyl stav ženy před graviditou dokonale stabilizován, je po celou dobu gravidity akceptovatelná dávka 5 mg prednisonu denně. V případě akutní ataky v prvním trimestru gravidity je nutný klidový režim, nízké dávky kortikoidů a eventuálně intravenózní imunoglobuliny. Další postup je v tomto případě vždy individuální, je nutné zvážit stupeň rizika reziduálního neurologického deficitu u matky versus poškození plodu. Při těžké atace se většinou přiklání k možnosti přerušení gravidity a zahájení agresivnější léčby. V druhém trimestru již není podání kortikoidů tak rizikové a při vzniklé atace je možno podávat dávky kolem 250 mg methylprednisolonu denně nebo obden. Ve třetím trimestru se dávky zvyšují až na 250-500 mg methylprednisolonu denně nebo obden. Pokud se však ataka i po těchto dávkách nelepší, přistupuje se k indukci porodu a zahájení účinné léčby po porodu (9, 12). 2.3 Prenatální péče Prenatální péče je soubor vyšetření těhotné ženy dle doporučených diagnostických postupů, jejich hodnocení a při výskytu patologického stavu stanovení optimální terapie k dosažení co nejlepších perinatálních výsledků (19). Žena by se měla ke svému gynekologovi dostavit dva až tři týdny po vynechání menstruace, aby bylo těhotenství včas diagnostikováno. Počet a způsob vyšetření u patologické gravidity probíhá standardně, nevyžaduje-li si to momentální stav ženy. Obecně jsou návštěvy v prenatálních poradnách od počátku do 36. týdne těhotenství ve čtyřtýdenních intervalech, do 40. týdne v týdenních intervalech a po termínu porodu dvakrát týdně. Lékař však může podle svého uvážení nebo stavu těhotné určit jinak (5, 19). Vyšetření v prenatálních poradnách dělíme na vyšetření pravidelná a vyšetření, která se provádějí jen v určitém týdnu těhotenství (5, 19). Pravidelně prováděná vyšetření 1. Sběr anamnestických údajů a sledování subjektivních stesků a obtíží těhotné. 2. Provádění zevního vyšetření těhotné, sledování hmotnosti, případných otoků a přítomnost varixů dolních končetin. 3. Měření krevního tlaku. 24 4. Provádění chemické analýzy moče na přítomnost bílkoviny, glukózy a ketolátek. 5. Hodnocení cervix skóre (19). Termínová vyšetření 1. Při první návštěvě v prenatální poradně se potvrzuje gravidita, nejlépe ultrazvukovým vyšetřením. Stanovuje se také termín porodu pomocí gravidometru od data poslední menstruace. Tento termín se koriguje podle ultrazvukového vyšetření prováděného v 1. trimestru těhotenství. Současně se odebírá anamnéza, která je nutná pro stanovení výše rizika probíhajícího těhotenství a určení harmonogramu následující péče. Ženě je vystavena těhotenská průkazka, kterou by měla nosit neustále u sebe. Průkaz pro těhotné je přehledným informátorem o stavu, průběhu a všech provedených vyšetřeních během těhotenství. Dále se určí výchozí hmotnost a výška těhotné. Důležitým aspektem pro vedení spontánního porodu jsou hodnoty zevních pánevních rozměrů (diameter bispinalis, bicristalis, bitrochanterica a coniugata externa), které se uvádí v rozmezí tabulkových hodnot (19). 2. V 16. týdnu těhotenství se provádí vyšetření hematologické (stanovení hodnot hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů, leukocytů, trombocytů, krevní skupiny a Rh faktoru a také se sleduje přítomnost protilátek proti erytrocytům) a serologické vyšetření na přítomnost protilátek proti syfilis, HIV a HBsAg. Dále se také provádí biochemický screening VVV (19). 3. V rozmezí 18.-20. týdne těhotenství se provádí první ultrazvukový screening plodu (19). 4. Mezi 24.-28. týdnem těhotenství je prováděn screening poruch glukózové tolerance (3). 5. Mezi 30.-32. týdnem těhotenství se provádí vyšetření titru erytrocytárních protilátek u Rh negativních žen a u žen s krevní skupinou 0. Stanovují se hodnoty hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů, leukocytů, trombocytů a provádí se druhý ultrazvukový screening plodu (19). 6. Mezi 36.-37. týdnem těhotenství se provádí mikrobiologické vyšetření pochvy na přítomnost streptokoků skupiny B. Také se doporučuje kardiotokografický 25 non-stress test, který je již v dalších týdnech povinný v týdenních intervalech (3). 7. U žen se zatíženou anamnézou se doporučuje interní vyšetření (19). 8. V průběhu těhotenství se doporučuje vyšetření stomatologické (3). 9. V průběhu těhotenství je vhodná psychoprofylaktická péče, která zahrnuje psychickou i fyzickou přípravu na porod. Zvláště těhotná s RS by se měla udržovat v co nejlepší fyzické a psychické kondici po celou dobu těhotenství (19). Roztroušená skleróza nepatří mezi jednogenové dědičné onemocnění, tudíž postižení potomků není vždy nutné. Riziko přenosu nemoci na potomky se udává přibližně 5 % neboli 1:20. Genetické vyšetření se tedy provádí jen při užívání rizikových léků před otěhotněním a včasném začátku gravidity (12). 2.3.1 Pohyb a těhotenské cvičení Nemocní s RS by si měli udržovat fyzickou a psychickou kondici už od počátku onemocnění. Zpomaluje se tím nárůst neurologického deficitu a udržuje soběstačnost nemocného. Pozitivním faktorem v průběhu cvičení je vyplavování endorfínů tzv. hormonů radosti, které přispívají k psychické pohodě. Ženy s RS by měly s pohybem pokračovat i v těhotenství, tak jak jim jejich neurologický stav dovolí (9). Pohyb v těhotenství napomáhá zabránit negativním změnám s ním spojených a připravuje tělo na porod. Studie zaměřené na pohyb a cvičení v těhotenství potvrzují zkrácení délky porodu, snížení výskytu komplikací a rychlejšího zotavování po porodu. Změny v organismu vyvolané těhotenstvím nebrání pravidelné sportovní činnosti zvláště v prvních měsících. Ve druhém a třetím trimestru těhotenství děloha svými rozměry značně omezuje pohyblivost trupu a dýchací pohyby bránice. V posledních měsících těhotenství ženy často trpí bolestmi v bedrech a v kříži. Prevencí těchto problémů bývá právě pravidelný pohyb už od počátku těhotenství. Sportovní aktivity mimo jiné udržují v normě hodnoty krevního tlaku a dechovou činnost. V těhotenství však existují pro tělesnou aktivitu některá omezení a doporučení. Žena by neměla cvičit a trénovat až do úplného vyčerpání a její tělesná teplota by neměla překročit 38 ˚C. Tělesný výkon nesmí vyvolat oběhové selhání, projevující se typickými 26 mžitky před očima, a vyvolání delšího nitrobřišního tlaku. Nemělo by docházet k prochladnutí a provlhnutí, jelikož jsou ženy v těhotenství náchylnější ke vzniku infekcí močových cest. Těhotná žena by se měla také vyvarovat pobytu ve vysokohorském prostředí nad 2500 m n. m. a rizika pádů a nárazů pro nebezpečí zvýšení nitrobřišního tlaku (2, 16). Rozsah a intenzita pohybu v těhotenství závisí na tom, jestli žena před těhotenstvím cvičila. Pokud ano, může s malými úpravami v těchto aktivitách pokračovat. Pokud necvičila, jsou pro ni vhodná zejména cvičení v rámci předporodních kurzů s porodní asistentkou. Vhodnými a doporučenými aktivitami pro těhotné jsou chůze, plavání, jóga, golf a tanec. V dnešní době jsou velice populární břišní tance, které jsou dobrou přípravou na porod. Budoucí maminky se při nich naučí lépe ovládat své tělo, správně dýchat a relaxovat (16, 17). 2.4 Vedení porodu „Porodem nazýváme každé ukončení těhotenství, při kterém je narozen živý novorozenec o minimální hmotnosti 500 g, nebo přežije-li novorozenec i s menší hmotností alespoň 24 hodin. U mrtvě narozeného plodu je nově stanovenou podmínkou porodu rovněž minimální hmotnost 500 g. Ukončení těhotenství po narození plodů o nižších než uvedených hmotností označujeme jako potrat“. (Srb, In. Čech, 2006, str. 121) Těhotenství ukončené do konce 37. týdne se označuje jako předčasný porod. Definici předčasného porodu může ovlivnit možný posun koncepční ovulace a tím nepřesnost při stanovení týdne těhotenství podle poslední menstruace. Při analýze těchto porodů přiřazujeme další kritérium, kterým je porod nezralého plodu s hraniční hmotností 2500 g. Porod v rozmezí od 38. do 42. týdne těhotenství se označuje za včasný neboli porod v termínu, po 42. týdnu těhotenství jako porod opožděný (3). Studie prováděné u žen s nekomplikovanou formou RS neprokázaly negativní vliv onemocnění na průběh a vedení porodu. Přesto porod představuje pro ženu velkou psychickou a fyzickou zátěž, která může být vyvolavatelem ataky. Maximální úsilí by tedy mělo být věnováno šetrnému vedení porodu, bez zbytečného prodlužování. Upřednostňován je porod přirozenou cestou, který ženu s RS méně zatěžuje. Důležité rozhodnutí o způsobu ukončení těhotenství však bývá u pacientek s rozsáhlým 27 neurologickým deficitem, jenž zamezuje v druhé době porodní zapojení břišního lisu. Pokud nehrozí akutní komplikace, zůstává metodou volby vedení spontánního porodu za pomocí vakuumextrakce nebo porodnických kleští, či v rámci mezioborové spolupráce po dohodě s neurologem indikace k operačnímu porodu plánovaným císařským řezem. Z neurologického hlediska není císařský řez příliš vhodný, pokud jsou však závažné porodnické indikace, není zásadních námitek (12). Vedení první doby porodní Začátek porodu je definován nástupem pravidelných kontrakcí, které mají dilatační účinek na děložním hrdle. Trvání první doby porodní by nemělo přesahovat 12-18 hodin a aktivní fáze 6 hodin (3). Po dobu přípravy rodičky k porodu se sledují ozvy plodu a progrese porodního nálezu. Po příchodu na porodní sál lékař zkontroluje porodní nález a určí případnou medikaci. Intermitentní kontroly porodního nálezu se provádějí dle potřeby, minimálně po 2 až 3 hodinách. Při aktivní fázi první doby porodní u rodiček s RS by měl být vždy přítomen lékař, v případě komplikací i vedoucí lékař porodního sálu. Po celou dobu první doby porodní je sledován psychický a fyzický stav rodičky. Kontinuálně se také sleduje kardiotokografický stav plodu a děložní činnost. Krevní tlak, pulz se měří po 2-3 hodinách a tělesná teplota po 6 hodinách při afebrilním stavu, jinak po 1 hodině. Průběžný záznam uvedených údajů o vedení a průběhu celého porodu se zaznamenává do partogramu (3, 19). Přínosem po psychické stránce bývá přítomnost blízké osoby, nejlépe partnera rodičky, po celou dobu porodu. Žena se méně stresuje z neznámého prostředí a dostává se jí tím citové podpory a povzbuzení. Optimální polohou při pobytu na lůžku je poloha na boku na straně, kam směřuje hřeb plodu. Pokud však rodička projeví zájem, může se za stálého dozoru porodní asistentky volně pohybovat. V první době porodní se doporučuje využití relaxačních pomůcek, které pomohou ženě se lépe uvolnit, a tím se usnadňuje otevírání porodních cest. Rodička by měla být informovaná o správném způsobu dýchání, aby se příliš nevyčerpávala. Důležitý je přísun tekutin, zejména s vyšší energetickou hodnotou, který je zajišťován nejlépe parenterální aplikací 5 % glukózy (3, 19). 28 V případě spontánního odtoku plodové vody je rodička vaginálně vyšetřena, aby nedošlo k výhřezu pupečníku. Nedojde-li ke spontánnímu odtoku, provádí se v průběhu první doby porodní, při brance 3-4 cm dirupce vaku blan. U plodové vody se hodnotí její kvalita a množství, což se zapisuje do dekurzu. Po vymizení dolního pólu vaku blan dráždí hlavička plodu silněji receptory vnitřní branky a ze zadního laloku hypofýzy se vylučuje hormon oxytocin. Působením tohoto hormonu se zvyšuje intenzita kontrakcí. Nastane-li sekundárně slabá děložní činnost, podpoří se infuzí se synteticky vyrobeným oxytocinem (3, 19). Vedení druhé doby porodní Druhá doba porodní, neboli vypuzovací, by neměla trvat déle než jednu hodinu. Pokračuje se v kontinuálním kardiotokografickém monitorování plodu a po celou dobu by měl být přítomen lékař (19). Rodička by měla být poučena o správném dýchání, efektivním tlačení v druhé době porodní a odpočinku v mezikontrakčním období. Zpočátku se doporučuje tlačení na boku, kdy si rodička přitahuje horní nohu k tělu a přitom tlačí bradu k hrudníku. V závěru druhé doby porodní se rodička ukládá na záda, kdy si při kontrakci přitahuje obě nohy k tělu a se zadrženým dechem opakovaně tlačí. Pokud je naplněn močový měchýř, sterilně se vyprázdní pomocí gumové cévky (3, 19). Před vlastním porodem se provede zevní dezinfekce rodidel a hýždě rodičky se podloží nepropustnou sterilní plenou z připraveného porodního balíčku. Při prořezávání hlavičky porodník hodnotí situaci, a hrozí-li ruptura hráze provede za kontrakce epiziotomii. Výkon se provádí za určitých podmínek v místním znecitlivění a mezi prsty zavedenými do pochvy. Při prořezávání hlavičky porodník pravou rukou s rouškou chrání hráz, čímž zabraňuje příliš rychlému prořezávání hlavičky a tím možnosti vzniku ruptury. Po porodu hlavičky a zevní rotaci uchopí porodník oběma rukama hlavičku, druhý až čtvrtý prst jedné ruky uloží na bradičku a stejné prsty druhé ruky na záhlaví. Mírným tlakem se hlavička skloní k perineu, čímž se pod sponou porodí vpředu uložené raménko. Nato se hlavička opatrně zvedne a přes hráz se porodí vzadu uložené raménko. Zbytek trupu se již porodí velice lehce (3, 19). 29 Vedení třetí doby porodní Pupečník se podváže přibližně ve vzdálenosti 6 cm od břišní inzerce a pod ochranou ruky se přestřihne. Pokud vše probíhá v pořádku a dítě křičí, může se položit matce na břicho, poté se předá do neontologické péče (19). Z podvázaného a peány uzavřeného placentárního pahýlu pupečníku se vytne přibližně 10 cm a odešle na vyšetření hladiny krevních plynů a acidobazické rovnováhy. S tímto výsledkem, který podává cenné informace o stavu plodu bezprostředně před narozením, a hodnocením novorozence podle Apgarové získává neonatolog přesnou informaci o výchozím stavu novorozence. Současně se také odebírá pupečníková krev na vyšetření vyhledávajícího testu na Syfilis a u Rh-negativních matek na vyšetření krevní skupiny plodu, eventuelně přítomnosti anti-D protilátek a hladinu bilirubinu. Třetí doba porodní se vede aktivně intravenózním podáním uterokinetik a uterotonik ihned po porodu plodu. Pokud žena nekrvácí, vyčkává se na spontánní odloučení placenty maximálně půl hodiny. Přesvědčení o odloučení placenty se provádí pomocí Schrȍdreho hmatu na dělohu, děložní fundus stoupá nad pupek, nabývá střechovitého rázu a nad sponou lze nahmatat měkkou vypuklinu. Dobrá orientace je rovněž Kȕstnerovým manévrem, kdy se natažený pupečník u neodloučené placenty při zatlačení za symfýzou vtahuje do pochvy. Naopak u odloučené placenty se pupečník vysouvá ven. Odloučenou placentu rodička spontánně vytlačí. Porodník ji uchopí oběma rukama a jedním směrem ji otáčí a mírně povytahuje ven. Tento hmat k vybavení celistvé placenty a blan nazýváme Jackobsův hmat. Po vybavení placenty se reviduje její stav, délka pupečníku a jeho inzerce. Kontroluje se celistvost blan a zda jimi neprobíhá céva, což by svědčilo o přídatné placentě. Nejprve se prohlíží fetální část placenty, jestli nejsou přítomny placentární infarkty a změny na prosvítajících cévách. Po otření revidujeme celistvost kotyledonů na mateřské straně placenty. V lokální nebo svodné anestezii 1 % Mesocainem se nejprve reviduje oblast zevních genitálii a hráz. V zrcadlech dále poševní stěna, klenby a děložní hrdlo v celém rozsahu a pátrá se po případných trhlinách a krvácejících cévách. Porodní poranění se ošetřuje suturou nejčastěji vicrylovými stehy. Poté lékař vyšetří per rektum, zda nedošlo k poranění či prošití střevní sliznice. Zevní genitál se očistí dezinfekčním roztokem a žena je uložena do klidové polohy. Zaznamenávají se hodnoty krevního tlaku, pulzu a teploty (3, 19). 30 Minimálně dvě hodiny po porodu zůstává žena na porodním sále pod přímou kontrolou porodní asistentky. Pečlivě je sledováno případné rozsáhlejší krvácení, ať už z přehlédnutého poranění nebo poruchy děložní retrakce nebo poruchy koagulace, a odhaduje se celkové množství krevních ztrát. Vzhledem k vyšším výskytům relapsů onemocnění v poporodním období je velmi důležité sledování možných příznaků progrese onemocnění a nutná spolupráce s neurologem (14, 19). 2.4.1 Analgezie a anestézie při porodu Metody porodnické analgezie se od sebe navzájem odlišují délkou analgetického působení a technickou náročností. U žen s RS by se při porodu per vias naturales (přirozenou cestou) mělo zamezit vyčerpání rezerv rodičky, ochránit před nadměrným stresem a nežádoucími změnami hemodynamiky. Součástí porodu u těchto žen by tedy měla být správně zvolená analgezie (3). Pro použití analgezií platí základní zásady, nesmí ovlivnit zdraví matky ani plodu, nesmí podstatným způsobem ovlivnit děložní činnost a v neposlední řadě musí být dostatečně účinná. Analgetické metody se rozdělují na nefarmakologické a farmakologické, mohou se navzájem kombinovat. Nejvýznamnější nefarmakologickou analgezií je psychoprofylaxe, dále hypnóza, audioanalgezie, aromaterapie, akupunktura, akupresura, alternativní polohy při porodu a mnoho dalších. Tyto metody však nejsou natolik analgeticky účinné, proto se využívají spíše u fyziologických porodů (5). Farmakologické metody jsou vysoce účinné a při jejich podání se musí postupovat mimořádně uvážlivě. Rozdělují se na systémové, regionální a neuroaxilární analgezie. Systémová neboli celková analgezie představuje soubor způsobů, kdy se podáním centrálně účinných látek modifikuje vnímání bolesti–zvýšením prahu bolesti a změnou jejího emocionálního náboje. Mezi systémová analgetika se řadí Dolsin, oxid dusný a Nalbufin. Regionální neboli místní analgezie představuje soubor způsobů, kdy se podáním lokálně účinných látek modifikuje vnímání bolesti. Nejčastěji se používá obstřik hráze 1 % Mesocainem při znecitlivění pochvy a hráze před epiziotomií nebo ošetřením porodních poranění. Mezi neuroaxilární metody patří epidurální a suarachnoideální analgezie, možná je i jejich kombinace. Jednotlivé metody se od sebe příliš neliší, avšak v současnosti je převážně využívána epidurální 31 aplikace. Zvláště pro ženy s RS je tato metoda výhodnou volbou. Velice účinně reguluje porodní stres a nabízí možnost doplňujících dávek, čímž má neomezenou délku účinku. Také podle závěrů doposud publikovaných studií se nezdá, že by epidurální analgezie při porodu vedla k progresi onemocnění. Byl pouze pozorován zvýšený počet relapsů u pacientek, jimž byl v rámci epidurální analgezie aplikován Bupivacain v koncentracích vyšších než 0,25 %. Hlavní předností této metody je také možnost změny analgezie v anestezii. (5, 14) Je-li to možné, v případě indikace k císařskému řezu pro akutní ohrožení matky i plodu či z důvodů preventivních, dáváme přednost neuroaxilární anestezii. Celková anestezie totiž pro ženy s RS představuje větší zátěž. Ta by mohla být vyvolavatelem progrese onemocnění (14). 2.5 Šestinedělí a kojení Šestinedělí neboli puerperium je období do 42. dne po ukončení těhotenství a porodu. Mizí anatomické a těhotenské změny a organismus se vrací do stavu jako před otěhotněním. Rovněž ustupují i některé těhotenské patologie, jako gestační diabetes, preeklampsie a těhotenská hepatopatie. V tomto období zahajuje svou činnost mléčná žláza a mateřství je dovršeno tvorbou mléka. Těhotenství a porod však zanechávají po tělesné a psychické stránce dalekosáhlé změny a úplný návrat do původního stavu nenastane téměř nikdy. V prvních 24 hodinách se mohou objevit akutní poporodní nebo poanesteziologické komplikace. Časné neboli ranné šestinedělí zahrnuje prvních 7 dní po porodu, kdy dochází k největším změnám. Pozdní šestinedělí je doba nutná k involuci těhotenských změn pohlavních orgánů, obecně 42. dnem šestinedělí končí (3). V tomto období plném hormonálních změn se velmi zvyšuje riziko poporodních relapsů. Jednou z preventivních možností je podání kortikoidů. Francouzští vědci prováděli retrospektivní sledování dvou skupin pacientek. První skupina 22 žen byla po dobu šestinedělí bez léčby a druhá skupina 20 pacientek byla po dobu 6 měsíců léčena 1000 mg Solumedrolu. V obou skupinách došlo k nárůstu relapsů v prvních měsících po porodu, avšak u první skupiny neléčených pacientek byl ve srovnání s druhou skupinou, pacientek léčených, několikanásobně vyšší. V léčbě kortikoidy 32 nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky. Problematickým bodem ovšem zůstává otázka kojení (12). Další, dnes preferovanou variantou, je podání intravenózních imunoglobulínů (IVIG). Jejich velkou výhodou je velmi dobrá snášenlivost a možnost kojení. Izraelští vědci prováděli velkou studii s podáním IVIG u 108 těhotných pacientek rozdělených do tří skupin. První skupina byla bez terapie, druhá skupina užívala IVIG pouze po porodu a třetí skupina byla léčena IVIG již v těhotenství. Výsledky těchto studií ukazují na nižší výskyt relapsů u druhé skupiny pacientek léčených IVIG v poporodním období než u pacientek bez léčby. Avšak významně nižší výskyt poporodních relaspů byl u skupiny třetí, kdy byly pacientky léčeny již v těhotenství. Při podávání IVIG se vždy musí postupovat s určitou opatrností. Prezentovaná data jsou velmi důležitá zejména v oblasti ukazující na bezpečnost a efektivnost podání IVIG již během těhotenství (12). Evropská multicentrická studie GAMPP navazující na předcházející výsledky prezentující podání IVIG v poporodním období zahrnovala 163 pacientek z 9 evropských zemích. Pacientky byly léčeny preparátem Octagam, kdy první skupina dostávala 150 mg/kg 1x měsíčně po dobu 6 měsíců s první dávkou 24 hodin po porodu. Druhá skupina se odlišovala vyšší dávkou v úvodu, první den po porodu dostaly 400 mg/kg, druhý den 300 mg/kg, třetí den 150 mg/kg a dále již jednou měsíčně po dobu 6 měsíců stejnou dávku. Po dobu léčby byly pacientky aktivně podporovány v kojení. V obou sledovaných skupinách se počet relapsů pohyboval na stejné úrovni jako před porodem nebo lehce nižší. Studie však neprokázala výraznější efekt vyšších dávek u druhé skupiny sledovaných žen (12). „Bohužel i přes tyto jednoznačně pozitivní výsledky IVIG zatím nebyly registrovány jako oficiální lék pro prevenci relapsů v poporodním období a hlavní limitací jejich podání stále zůstává vysoká cena. V České republice ale ani v okolní Evropě v současnosti neexistuje žádné oficiální doporučení pro podání těchto léků.“ (Horáková, 2007, roč. 8, č. 1, str.34) Doporučenou a efektivní dávkou se tedy zdá být podání 15 g IVIG v období 24-48 hodin po porodu, a dále pak 15 g 1x měsíčně maximálně po dobu 6 měsíců. Po tomto období by se žena měla vrátit k původní terapii (12). 33 Kojení představuje přirozený způsob výživy pro optimální vývoj dítěte. Vzniká při něm úzký citový vztah mezi matkou a dítětem, což má blahodárný vliv pro jeho tělesný i duševní vývoj. Mateřské mléko obsahuje důležité živiny, protilátky a látky povzbuzující obranyschopnost organismu. I přes tato fakta je otázka, zda u onemocnění RS kojit a jak dlouho otázkou zatím nedořešenou. Neexistuje však jednoznačný vztah mezi kojením a počtem relapsů po porodu. Řada klinických pozorování ukazuje, že protrahované kojení zvyšuje riziko ataky. Předpokládá se, že ovlivňujícím faktorem je zde hormon prolaktin, který má prozánětlivé účinky a zřejmě riziko vzniku ataky zvyšuje. Kompromitujícím řešením je tedy kojit 3-4 měsíce a přechod na původní terapii (4, 12, 20). 2.6 Přijetí role matky a psychická vyrovnanost Těhotenství, porod a šestinedělí patří mezi psychicky nejnáročnější období v životě ženy. V krátkém období se žena musí vyrovnávat nejen s fyzickými změnami, ale hlavně se změnami v oblasti hormonální činnosti a v oblasti emocí. Silné emoční výkyvy, pocity štěstí i úzkosti, emoční vyrovnanost i emoční labilita, ambivalence ve vztahu k dítěti doprovází graviditu, porod i období po porodu. Některé ženy toto náročné období zvládají bez problémů, ale některé, a to i ty, které prožívají plánované a chtěné těhotenství, mají v tomto období potíže v interakci se svým okolím. Emoční labilita se objevuje především u žen prvorodiček, které se v péči o své první dítě teprve učí roli matky přijmout. Také ženy trpící psychickými poruchami mohou mít v období po porodu potíže se zvládáním situace. V těchto případech se od okolí rodičky, především od rodinných příslušníků, očekává ohleduplnost a empatické chování v interakci se ženou, která hledá svou vlastní cestu v přijetí role matky (11, 18). 34 EMPIRICKÁ ČÁST 3 Průzkum Průzkum jedná o pozorování jevových stránek určitého předmětu, jímž se sledují orientační a informační cíle. Pomocí průzkumu se získávají základní údaje i vhodnost použité metody. 3.1 Cíl a hypotézy Cíl práce: Zjistit, zda roztroušená skleróza negativně ovlivňuje průběh těhotenství a naopak, zda má těhotenství a šestinedělí vliv na průběh onemocnění. Dílčí cíle: 1. Zjistit, v jakém stádiu onemocnění byly respondentky před otěhotněním a v jakém stádiu onemocnění se nacházely po skončení šestinedělí. 2. Zmapovat, zda se během těhotenství nebo šestinedělí objevily ataky. 3. Analyzovat vztah mezi onemocněním a délkou těhotenství. 4. Zjistit vztah mezi způsobem jakým bylo těhotenství ukončené a samotným onemocněním. 5. Analyzovat vztah mezi onemocněním a kojením. Hypotézy: Hypotéza 1 – Domnívám se, že u žen s onemocněním RS bylo těhotenství a porod spíše s komplikacemi než bez komplikací. Hypotéza 2 – Předpokládám, že u žen s onemocněním RS se ataky objevily spíše v průběhu šestinedělí než v průběhu těhotenství. Hypotéza 3 – Myslím si, že ženám s onemocněním RS nebylo doporučeno kojení vzhledem k nasazení terapie po porodu. Hypotéza 4 – Předpokládám, že se ženy s onemocněním RS nacházejí v těžším stádiu onemocnění po ukončení šestinedělí než při početí. 35 3.2 Metodika práce K šetření je použito kvantitativního i kvalitativního průzkumu, které byly provedeny prostřednictvím dotazníkového šetření a rozhovoru s respondentkami s onemocněním RS v těhotenství. 3.2.1 Zdroje odborných poznatků Odborné poznatky a potřebné údaje ke konstrukci dotazníku byly získány prostudováním odborné literatury, časopisů a internetových odkazů. 3.2.2 Charakteristika souboru respondentek Zkoumaný soubor respondetek musel splňovat určitá kritéria pro dotazník a pro rozhovor. Pro dotazník 1. Klientky s onemocněním RS během těhotenství 2. Těhotenství probíhalo nejdéle 7 let zpětně 3. Vybrané pracoviště ambulance MS centra při neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze Pro rozhovor 1. Klientka s onemocněním RS během těhotenství 2. Klientka v domácím prostředí 3.2.3 Užitá metoda šetření V bakalářské práci bylo užito kvantitativního i kvalitativního průzkumu. Kvalitativní průzkum byl zjišťován u klientky s RS pomocí rozhovoru a kvantitativní průzkum pomocí dotazníku u klientek s RS, které navštívily ambulanci MS centra při neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. K získání potřebných dat byla využita dotazníková metoda. Dotazník vlastní konstrukce obsahuje soustavu pečlivě připravených a formulovaných otázek vytvořených pro získání potřebných dat průzkumného šetření. 36 V dotazníku byly použity otázky: 1. Uzavřené – vyznačující se předem předloženými variantami odpovědi, kdy si respondent vybírá jednu z možností. 2. Otevřené – nenavrhují žádné možné odpovědi, respondent je musí napsat sám. 3. Polouzavřené – jedná se o kombinace obou předchozích typů otázek. Dotazník pro klientky je rozdělen do dvou částí. První část dotazníku je zaměřena na zjištění demografických údajů. Otázky ve druhé polovině jsou zaměřeny na průběh celého těhotenství, šestinedělí a kojení s tímto onemocněním. 3.2.4 Realizace šetření Dotazníky se začaly rozdávat 16.11.2009 za pomoci paní MUDr. Ivety Novákové. Byly rozdány klientkám, které navštěvovaly ambulantní část MS centra při kontrolách jejich zdravotního stavu. Sběr dat byl ukončen 25.2.2010. Z celkového množství 60 podaných dotazníků se vrátilo 43, návratnost tedy byla 72 %. Z vrácených 43 dotazníků jich po vytřídění bylo do zkoumaného vzorku zařazeno 30, zbylých 13 dotazníků bylo vyřazeno z nedostatečného vyplnění. 3.2.5 Zpracování získaných dat Získaná data byla zpracována v přiložené tabulce a výsledky šetření byly převedeny do jednoduchých tabulek četností, které byly následně doplněny výpočty relativní četnosti. Vypočtená relativní četnost byla znázorněna pomocí grafů. Vzorcem relativní četnosti je fi = ni/n*100 Symboly použité v tabulkách: - absolutní četnost ni - relativní četnost v % fi - celková četnost Ʃ Výsledky relativní četnosti poskytují informace o tom, jak velká část z celkového počtu hodnot připadá na danou dílčí hodnotu. Nejčastěji se udává v % a násobí 100. V práci je využito výsečových grafů. 37 4 Interpretace dat Získaná data z dotazníkového šetření jsou zobrazena a uvedena v přiložených tabulkách a grafech. 4.1 Dotazník pro respondentky Dotazníkového šetření se zúčastnilo 43 respondentek s onemocněním RS během těhotenství, hodnotitelných bylo 30 dotazníků. Všechna získaná data byla vyhodnocena a uvedena v přiložených tabulkách a grafech. Demografické údaje: Této problematice je věnována otázka číslo: 1 Informativní otázky: Na tuto oblast jsou zaměřeny otázky s čísly: 2, 3, 4, 22 Údaje o průběhu těhotenství, šestinedělí a kojení s onemocněním RS: Tuto problematiku zahrnují otázky s čísly: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 K hypotéze 1 se vztahovaly otázky s čísly: 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 17 K hypotéze 2 jsou zaměřeny otázky s čísly: 10, 11, 18 K hypotéze 3 jsou věnovány otázky s čísly: 19, 20, 21 K hypotéze 4 se vztahovaly otázky s čísly: 4, 22 38 Otázka č. 1 Kolik Vám je let? Odpovědi ni fi (%) 20-29 2 7 % 30-39 24 80 % 40-49 4 13 % ΣΣΣΣ 30 100 % 1. Kolik Vám je let? 7% 80% 13% 20-29 30-39 40-49 Komentář: 7 % respondentek se nachází ve věku 20-29, což jsou 2 ženy 80 % respondentek se nachází ve věku 30-39, což je 24 žen 13 % respondentek se nachází ve věku 40-49, což jsou 4 ženy. 39 Otázka č. 2 V kolika letech Vám bylo diagnostikováno onemocnění Roztroušená skleróza? Odpovědi ni fi (%) 5-10 letech 1 3 % 15-20 letech 2 7 % 20-25 letech 14 47 % 25-30 letech 10 33 % 30 a více letech 3 10 % ΣΣΣΣ 30 100 % 2. V kolika letech Vám bylo diagnostikováno onemocnění Roztroušená skleróza? 3% 33% 10% 7% 47% 5-10 letech 15-20 letech 20-25 letech 25-30 letech 30 a více letech Komentář: U 3 % respondentek bylo onemocnění RS diagnostikováno mezi 5-10 rokem života, což je 1 žena. U 7 % respondentek bylo onemocnění RS diagnostikováno mezi 15-20 rokem života, což jsou 2 ženy. U 47 % respondentek bylo onemocnění RS diagnostikováno mezi 20-25 rokem života, což je 14 žen. U 33 % respondentek bylo onemocnění RS diagnostikováno mezi 25-30 rokem života, což je 10 žen. U 10 % respondentek bylo onemocnění RS diagnostikováno po 30. roce života, což jsou 3 ženy. 40 Otázka č. 3 Jak dlouho trvalo Vaše onemocnění, než jste otěhotněla? Odpovědi ni fi (%) 0-5 let 14 48 % 5-10 let 10 33 % 10-15 let 4 13 % 15-20 let 1 3 % 20 a více 1 3 % ΣΣΣΣ 30 100 % 3. Jak dlouho trvalo Vaše onemocnění, než jste otěhotněla? 3%3% 48% 13% 33% 0-5 let 5-10 let 10-15 let 15-20 let 20 a více Komentář: U 48 % respondentek trvalo onemocnění RS 0-5 let než otěhotněly, což je 14 žen. U 33 % respondentek trvalo onemocnění RS 5-10 let než otěhotněly, což je 10 žen. U 13 % respondentek trvalo onemocnění RS 10-15 let než otěhotněly, což jsou 4 ženy. U 3 % respondentek trvalo onemocnění RS 15-20 let než otěhotněly, což je 1 žena. U 3 % respondentek trvalo onemocnění RS 20 a více let než otěhotněly, což je 1 žena. 41 Otázka č. 4 V jaké fázi se Vaše onemocnění nacházelo, když jste onemocněla? Odpovědi ni fi (%) Relaps-reminentní 22 73 % Chronicko-progresivní 3 10 % Primárně progresivní 5 17 % ΣΣΣΣ 30 100 % 4. V jaké fázi se Vaše onemocnění nacházelo, když jste otěhotněla? 10% 17% 73% Relaps- reminentní Chronicko- progresivní Primárně progresivní Komentář: 73 % respondentek se nacházelo v Relaps-reminentí fázi onemocnění, když otěhotněly, což je 22 žen. 10 % respondentek se nacházelo v Chronicko-progresivní fázi onemocnění, když otěhotněly, což jsou 3 ženy. 17 % respondentek se nacházelo v Primárně-progresivní fázi onemocnění, když otěhotněly, což je 5 žen. 42 Otázka č. 5 Otěhotněla jste bez problémů? Odpovědi ni fi (%) Ano 26 87 % Ne 4 13 % ΣΣΣΣ 30 100 % 5. Otěhotněla jste bez problémů? 87% 13% Ano Ne Komentář: 87 % respondentek uvedlo, že otěhotněly bez problémů, což je 26 žen. 13 % respondentek uvedlo, že měly problémy s otěhotněním, což jsou 4 ženy. 43 Otázka č. 6 V případě, že jste měla problémy s otěhotněním, jaká byla příčina? Odpovědi ni fi (%) Gynekologická 2 50 % Související s RS 0 0 % Ze strany partnera 2 50 % ΣΣΣΣ 4 100 % 6. V případě, že jste měla problémy s otěhotněním, jaká byla příčina? 50% 0% 50% Gynekologic ká Související s RS Ze strany partnera Na tuto otázku odpověděly 4 respondentky, jelikož 26 respondentek otěhotnělo bez problémů. Komentář: 50 % respondentek mělo problém otěhotnět z důvodu gynekologického, což jsou 2 ženy. 0 % respondentek mělo problém otěhotnět z důvodu souvisejícím s onemocněním RS, což je 0 žen. 50 % respondentek mělo problém otěhotnět z důvodu strany partnera, což jsou 2 ženy. 44 Otázka č. 7 O kolikáté těhotenství s onemocněním RS se nyní jedná? Odpovědi ni fi (%) První 20 67 % Druhé 10 33 % ΣΣΣΣ 30 100 % 7. O kolikáte těhotenství s onemocněním RS se nyní jedná? 67% 33% První Druhé Komentář: 67 % respondentek uvedlo, že se jednalo o první těhotenství s RS, což je 20 žen. 33 % respondentek uvedlo, že se jednalo o druhé těhotenství s RS, což je 10 žen. 45 Otázka č. 8 Předchozí těhotenství s onemocněním RS skončilo? Odpovědi ni fi (%) Potrat 3 30 % Porod 7 70 % ΣΣΣΣ 10 100 % 8. Předchozí těhotenství s onemocněním RS skončilo? 30% 70% Potrat Porod Na tuto otázku odpovědělo 12 respondentek, jelikož u 20 respondentek se jednalo o první těhotenství s onemocněním RS. Komentář: U 30 % respondentek skončilo minulé těhotenství s onemocněním RS potratem, což jsou 3 ženy. U 70 % respondentek skončilo minulé těhotenství s onemocněním RS porodem, což je 9 žen. 46 Ozázka č. 9 Byl průběh těhotenství bez komplikací? Odpovědi ni fi (%) Ano 30 100 % Ne 0 0 % ΣΣΣΣ 30 100 % 9. Byl průběh těhotenství bez komplikací? 100% 0% Ano Ne Komentář: 100 % respondentek uvedlo, že byl průběh těhotenství bez komplikací, což je 30 žen. 0 % respondentek uvedlo, že v průběhu těhotenství se vyskytly komplikace, což je 0 žen. 47 Otázka č. 10 Objevily se u Vás v průběhu těhotenství ataky (zhoršení onemocnění)? Odpovědi ni fi (%) Ano 6 20 % Ne 24 80 % ΣΣΣΣ 30 100 % 10. Objevily se u Vás v průběhu těhotenství ataky? 20% 80% Ano Ne Komentář: U 20 % respondentek se v průběhu těhotenství objevily ataky, což je 6 žen. U 80 % respondentek se v průběhu těhotenství neobjevily ataky, což je 24 žen. 48 Otázka č. 11 Jestliže ano, v kterém trimestru? Odpovědi ni fi (%) V 1. trimestru 1 17 % V 2. trimestru 1 17 % Ve 3. trimestru 3 49 % V 1., 2. a 3. trimestru 1 17 % ΣΣΣΣ 6 100 % 11. Jestliže ano, v kterém trimestru? 17% 17% 17% 49% V 1. trimestru V 2. trimestru Ve 3. trimestru V 1., 2. a 3. trimestru Na tuto otázku odpovědělo 6 respondentek, jelikož u 24 respondentek se ataky v průběhu těhotenství neobjevily. Komentář: U 17 % respondentek se objevila ataka v 1. trimestru těhotenství, což je 1 žena. U 17 % respondentek se objevila ataka v 2. trimestru těhotenství, což je 1 žena. U 49 % respondentek se objevila ataka v 3. trimestru těhotenství, což jsou 3 ženy. U 17 % respondentek se objevila ataka v 1., 2., a 3. trimestru těhotenství, což je 1 žena. 49 Otázka č. 12 Kdy bylo těhotenství ukončeno, vzhledem k jeho stáří? Odpovědi ni fi (%) Předčasně 0 0 % V termínu 23 77 % Po termínu 7 23 % ΣΣΣΣ 30 100 % 12. Kdy bylo těhotenství ukončeno vzhledem k jeho stáří? 0% 23% 77% Předčasně V termínu Po termínu Komentář: 0 % respondentek rodilo předčasně, což je o žen. 77 % respondentek rodilo v termínu porodu, což je 23 žen. 23 % respondentek rodilo po termínu porodu, což je 7 žen. 50 Otázka č. 13 Jestliže bylo Vaše těhotenství ukončeno předčasně nebo po termínu porodu, tak z jakého důvodu? Odpovědi ni fi (%) Porodnického 7 100 % Onemocnění RS 0 0 % ΣΣΣΣ 7 100 % 13. Jestliže bylo Vaše těhotenství ukončeno předčasně nebo po termínu porodu, tak z jakého důvodu? 100% 0% Porodnicého Onemocnění RS Na tuto otázku odpovědělo 7 respondentek, jelikož 23 respondentek rodilo v termínu porodu. Komentář: U 100 % respondentek byla příčina předčasného porodu nebo porodu po termínu porodnická, což je 7 žen. U 0 % respondentek bylo příčinou předčasného porodu nebo porodu po termínu onemocnění RS. 51 Otázka č. 14 Jakým způsobem bylo těhotenství ukončeno? Odpovědi ni fi (%) Spontánní porod 19 63 % Císařský řez 11 37 % ΣΣΣΣ 30 100 % 14. Jakým způsobem bylo těhotenství ukončeno? 37% 63% Spontánní porod Císařský řez Komentář 63 % respondentek rodilo spontánně, což je 19 žen. 37 % respondentek rodilo císařským řezem, což je 11 žen. 52 Otázka č. 15 Jestliže jste rodila Císařským řezem, z jakého důvodu? Odpovědi ni fi (%) Konec pánevní 5 46 % Z důvodu ohrožení plodu 3 27 % Z důvodu ohrožení Vás 1 9 % Na doporučení lékaře z 2 18 % důvodu onemocnění RS ΣΣΣΣ 11 100 % 15. Jestliže jste rodila císařským řezem, z jakého důvodu? 46% 9% 18% 27% Konec pánevní Z důvodu ohrožení plodu Z důvodu ohrožení Vás Na doporučení lékaře z Na tuto otázku odpovědělo 11 respondentek, jelikož 19 respondentek rodilo spontánně. Komentář: U 46 % respondentek byl důvodem císařského řezu konec pánevní, což je 5 žen. U 27 % respondentek bylo důvodem císařského řezu ohrožení plodu, což jsou 3 ženy. U 9 % respondentek bylo důvodem císařského řezu ohrožení matky, což je 1 žena. U 18 % respondentek bylo důvodem císařského řezu doporučení lékaře na základě onemocnění RS, což jsou 2 ženy. 53 Otázka č. 16 Využila jste u porodu epidurální analgezii? Odpovědi ni fi (%) Ano 9 30 % Ne 21 70 % ΣΣΣΣ 30 100 % 16. Využila jste epidurální analgezii? 70% 30% Ano Ne Komentář: 70 % respondentek využilo u porodu epidurální analgezii, což je 9 žen. 30 % respondentek nevyužilo při porodu epidurální analgezii, což je 21 žen. 54 Otázka č. 17 Šestinedělí probíhalo z porodnického hlediska bez komplikací? Odpovědi ni fi (%) Ano 29 97 % Ne 1 3 % ΣΣΣΣ 30 100 % 17. Šestinedělí probíhalo z porodnického hlediska bez komplikaci? 3% 97% Ano Ne Komentář: U 97 % respondentek probíhalo šestinedělí bez komplikací, což je 29 žen. U 3 % respondentek se v průběhu šestinedělí vyskytly komplikace, což je 1 žena. 55 Otázka č. 18 Objevily se u Vás v průběhu šestinedělí ataky (zhoršení onemocnění)? Odpovědi ni fi (%) Ano 5 17 % Ne 25 83 % ΣΣΣΣ 30 100 % 18. Objevily se u Vás v průběhu šestinedělí ataky? 17% 83% Ano Ne Komentář: U 17 % respondentek se objevily v průběhu šestinedělí ataky, což je 5 žen. U 83 % respondentek se neobjevily v průběhu šestinedělí ataky, což je 25 žen. 56 Otázka č. 19 Kojila jste? Odpovědi ni fi (%) Ano 26 87 % Ne 4 13 % ΣΣΣΣ 30 100 % 19. Kojila jste? 13% 87% Ano Ne Komentář: 87 % respondentek kojilo, což je 26 žen. 13 % respondentek nekojilo, což jsou 4 ženy. 57 Plně jak dlouho? Odpovědi ni fi (%) Plně 1 měsíc 3 12 % Plně 2 měsíc 7 26 % Plně 3 měsíce 5 19 % Plně 4 měsíce 1 4 % Plně 5 měsíců 2 8 % Plně 6 měsíců 6 23 % Plně 7 měsíců 2 8 % ΣΣΣΣ 26 100 % Plně jak dlouho? 12% 19% 8% 4% 8% 23% 26% Plně 1 měsíc Plně 2 měsíc Plně 3 měsíce Plně 4 měsíce Plně 5 měsíců Plně 6 měsíců Plně 7 měsíců Na tuto otázku odpovědělo 26 respondentek, jelikož 4 respondentky nekojily. Komentář: 12 % respondentek uvedlo, že plně kojilo 1 měsíc, což jsou 3 ženy. 26 % respondentek uvedlo, že plně kojilo 2 měsíce, což je 7 žen. 19 % respondentek uvedlo, že plně kojilo 3 měsíce, což je 5 žen. 4 % respondentek uvedlo, že plně kojilo 4 měsíce, což je 1 žena. 8 % respondentek uvedlo, že plně kojilo 5 měsíců, což jsou 2 ženy. 23 % respondentek vedlo, že plně kojilo 6 měsíců, což je 6 žen. 8 % respondentek uvedlo, že plně kojilo 7 měsíců, což jsou 2 ženy. 58 Otázka č. 20 Jestliže jste kojila, proč jste přestala? Odpovědi ni fi (%) Nedostatek mléka 2 8 % Nasazení terapie na RS 18 69 % Ataka 5 19 % Věk dítěte 1 4 % ΣΣΣΣ 26 100 % 20. Jestliže jste kojila, proč jste přestala? 8% 69% 4% 19% Nedostatek mléka Nasazení terapie na RS Ataka Věk dítěte Na tuto otázku odpovědělo 26 respondentek, jelikož 4 respondentky nekojily. Komentář: 8 % respondentek přestalo kojit z důvodu nedostatku mléka, což jsou 2 ženy. 69 % respondentek přestalo kojit z důvodu nasazení terapie na RS, což je 18 žen. 19 % respondentek přestalo kojit z důvodu ataky, což je 5 žen. 4 % respondentek přestalo kojit z důvodu věku dítěte, což je 1 žena. 59 Otázka č. 21 Jestliže jste nekojila, tak z jakého důvodu? Odpovědi ni fi (%) Nasazení terapie na RS 3 75 % Ze strany novorozence 0 0 % Z Vaší strany 1 25 % ΣΣΣΣ 4 100 % 21. Jestliže jste nekojila, tak z jakého důvodu? 75% 25% 0% Nasazení terapie na RS Ze strany novorozence ZVaší strany Na tuto otázku odpověděly 4 respondentky, jelikož 26 respondentek kojilo. Komentář: 75 % respondentek nekojilo z důvodu nasazení terapie na RS hned po porodu, což jsou 3 ženy. 0 % respondentek nekojilo z důvodu strany novorozence, což je 0 žen. 25 % respondentek nekojilo z důvodu strany matky, což je 1 žena. 60 Otázka č. 22 V jakém stádiu se nacházelo Vaše onemocnění po skončení šestinedělí? Odpovědi ni fi (%) Relaps-reminentní 22 73 % Chronicko-progresivní 3 10 % Primárně progresivní 5 17 % ΣΣΣΣ 30 100 % 22. V jakém stádiu se nacházelo Vaše onemocnění po skončení šestinedělí? 73% 17% 10% Relaps- reminentní Chronicko- progresivní Primárně progresivní Komentář: 73 % respondentek se po skončení šestinedělí nacházelo v Relaps-reminentní fízi onemocnění, což je 22 žen. 10 % respondentek se po skončení šestinedělí nacházelo v Chronicko-progresivní fázi onemocnění, což jsou 3 ženy. 17 % respondentek se po skončení šestinedělí nacházelo v Primárně-progresivní fázi onemocnění, což je 5 žen. 61 5 Rozhovor s respondentkou – klientkou s onemocněním RS Kvalitativní výzkum byl prováděn pomocí rozhovoru u respondenty s onemocněním RS během těhotenství. Rozhovor se uskutečnil 12.1.2010 v domácím prostředí v kompenzovaném stavu. V rozhovoru bylo použito 12 otázek týkajících se subjektivního pojetí a průběhu celého těhotenství a šestinedělí u klientky s onemocněním RS již před těhotenstvím. 1. „V kolika letech se objevily první příznaky Vašeho onemocnění, a které to byly?“ „V 21. letech jsem začala pociťovat mírné slabosti dolních končetin, nezávislé např. po předchozí námaze. Zpočátku jsem tomu nevěnovala velkou pozornost. Po nějakém čase se ale přidalo i silné brnění nohou a to mě donutilo vyhledat lékaře. Absolvovala jsem několik vyšetření a konečný verdikt zněl: Roztroušená skleróza.“ 2. „Ovlivnila RS Vaše rozhodnutí založit si rodinu?“ „Skoro každá žena plánuje, že jednou bude mít děti a i já jsem si to tak vždycky představovala a děti jsem si moc přála. Zpočátku po mé diagnostice jsem ale z rodinného života neměla v plánu vůbec nic. Postupem času jsem se se svou nemocí smířila a zjistila, že není důvod se něčemu v životě vyhýbat. Pro mě přijatelnou variantou bylo mít dětí i s možným zhoršením mého onemocnění, než se celý život trápit tím, že žádné nemám.“ 3. „Kolik máte dětí?“ „Mám dvě děti, chlapečka a holčičku.“ 4. „Bylo vaše těhotenství předem plánované?“ „Při prvním dítěti jsme vše s mou ošetřující neuroložkou pečlivě naplánovaly, aby těhotenství přišlo plánovaně ve vhodnou dobu. A také to vyšlo, těhotenství probíhalo bez komplikací a narodil se nám zdravý chlapeček. Druhé dítě jsme si s manželem samozřejmě přáli, ale přišlo nějak nečekaně brzy. Naštěstí v tu dobu jsem byla asi čtvrt roku od poslední ataky a cítila jsem se dobře. Nakonec i druhé těhotenství proběhlo bez komplikací a narodila se nám zdravá holčička.“ 62 5. „Jakou léčbu jste užívala před těhotenstvím, v těhotenství a po porodu?“ „U prvního i druhého dítěte jsem před otěhotněním i v těhotenství užívala nízké dávky kortikoidů (4 mg preparátu Medrolu ob den). Po porodu jsem se cítila dobře a abych mohla kojit, což jsem si přála, docházela jsem jednou měsíčně na intravenózní léčbu imunoglobulíny.“ 6. „Objevily se u Vás v těhotenství ataky?“ „Ne, v obou případech jsem se v těhotenství cítila po všech stránkách velmi dobře.“ 7. „Jakým způsobem bylo těhotenství ukončeno?“ „První dítě v roce 2002 jsem rodila plánovaným císařským řezem v celkové anestezii. Indikací bylo jednak onemocnění RS, ale také velký váhový odhad miminka. Mám drobnou postavu a normálně vážím 42 kg, chlapeček vážil 3600 g.“ „Druhé dítě v roce 2006 jsem rodila v jiné porodnici přirozenou cestou. „Vy jste sice drobná, ale pánev máte normální“, prohlásil pan doktor a vyšlo to. Narodila se nám holčička a vážila 3060 g.“ 8. „Využila jste při porodu epidurální analgezii x anestezii?“ „U prvního porodu plánovaným císařským řezem mi epidurální anestezie ze strany porodníků nebyla doporučena. Hlavním důvodem bylo mé onemocnění RS. Naopak u druhého porodu, spontánního, mi porodníci epidurální analgezii doporučili, právě kvůli mému onemocnění. Porod by prý měl být šetrný a ne zbytečně prodlužovaný.“ 9. „Objevily se u Vás v šestinedělí ataky?“ „Žádné ataky se neobjevily a v rámci možností jsem se cítila dobře. Trochu unaveně, ale asi jako ostatní maminky.“ 10. „Kojila jste?“ „Ano a ráda. Chlapečka jsem kojila 9 měsíců a samozřejmě od šestého měsíce byl příkrmován. Přestala jsem kvůli atace, kdy mi znovu nasadily léčbu kortikoidy. 63 Holčičku jsem kojila jen 4 měsíce po ukončení infuzí imunoglobulínů s nasazením preventivní kortikoidní pulsní léčby. Bohužel ataky se stejně objevily.“ 11. „Jak jste zpočátku zvládala tuto náročnou životní situaci v roli matky? Měla jste pomoc a podporu okolí?“ „Poprvé to všechno bylo mnohem složitější a těžší, učila jsem se novým věcem v péči o své dítě. Často jsem byla velmi unavená, ale naštěstí mám skvělou rodinu, která mi vždy byla nablízku. No a podruhé to už byla hračka.“ 12. „Jak zpětně a nyní pohlížíte na Váš zdravotní stav?“ „Nic bych neměnila. Momentálně jsem více než dva roky bez atak, zařazená do speciální studie, užívám pouze kyselinu Fumarovou a je mi fajn.“ 64 6 Analýza rozhovoru s respondentkou: Z rozhovoru bylo patrné, že si klientka uvědomovala své závažné onemocnění a zpočátku se s ním nedokázala smířit a představit si rodinný život. Těžké rozhodnutí, které učinila ji nakonec pomohlo na svět pohlížet i z jiné perspektivy. Obě těhotenství probíhala bez komplikací a narodily se ji zdravé děti, za které je velmi vděčná. Z rozhovoru vyplývá, že těhotenství a šestinedělí u takto nemocné klientky nemusí být vždy nijak ohroženo ani komplikováno. Důležitým poznatkem je také, že se nyní klientka cítí dobře a dva roky je již bez atak, užívá pouze kyselinu Fumarovou. Udivující je však přístup jednotlivých zdravotnických pracovišť ve způsobu vedení porodu a poskytování informací o epidurální analgezii či anestezii u klientky s onemocněním RS. Naučit se žít a hlavně sžít s tímto onemocněním je velmi těžké, ale na druhou stranu nikdo z nás nikdy neví, co ho v životě čeká a kde všude číhá nějaké nebezpečí. Proto by každý člověk v rámci možnosti měl vést, co nejlepší a kvalitní život a dovolit si splnit své sny. 65 7 DISKUZE Metodou průzkumného šetření bylo použití kvantitativního (dotazník) a kvalitativního (rozhovor) průzkumu. Hlavním cílem této práce bylo zjistit, zda roztroušená skleróza negativně ovlivňuje průběh těhotenství a naopak, zda má těhotenství a šestinedělí vliv na průběh onemocnění. Dílčích cílů bylo stanoveno pět. Prvním cílem bylo zjistit v jakém stádiu onemocnění byly respondentky před otěhotněním a v jakém stádiu se nacházely po skončení šestinedělí, druhým zmapovat, zda se během těhotenství nebo šestinedělí objevily ataky. Třetím analyzovat vztah mezi onemocněním a délkou těhotenství, čtvrtým zjistit vztah mezi způsobem jakým bylo těhotenství ukončeno a samotným onemocněním a pátým dílčím cílem bylo analyzovat vztah mezi onemocněním a kojením. Stanovené dílčí cíle byly ověřeny pomocí dotazníkového šetření a pomocí rozhovoru. Dotazníkové šetření bylo realizováno v ambulanci MS centra při neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Zkoumaný soubor klientek musel splňovat některá kritéria, klientky musely být nemocné s RS již před těhotenstvím. Těhotenství, která se posuzovala nesměla být starší více než 7 let, to znamená, že byly zkoumány pouze ženy, které rodily od roku 2003. Rozhovor se uskutečnil v domácím prostředí s klientkou v kompenzovaném stavu RS, která má dvě děti. Dotazník pro klientky s onemocněním RS byl sestaven ze čtyř částí. První část byla věnována úvodnímu dopisu, druhá se skládala z demografických údajů, třetí z obecných informativních otázek a část čtvrtá obsahovala otázky zaměřené na průběh těhotenství, šestinedělí a kojení s onemocněním RS. V dotazníku byly použity uzavřené, otevřené a polouzavřené otázky. Před realizací samotného průzkumného šetření byla provedena pilotní studie u 5 respondentek k vyloučení potencionálních chyb, tyto dotazované byly zařazeny ke zpracování. Demografickým údajům byla věnována otázka číslo 1, která zjišťovala věk respondentek. Největší skupinu tvořilo 24 respondentek (80 %) ve věkovém rozmezí 30-39 let, dále 4 respondentky (13 %) ve věkovém rozmezí 40-49 let a 2 respondentky (7 %) ve věkovém rozmezí 20-29 let. 66 Třetí částí týkající se informativních otázek se věnovaly otázky s čísly 2, 3, 4, 22. Druhou otázkou bylo zjištěno v kolika letech bylo respondentkám diagnostikováno onemocnění RS. Největší skupinu tvořilo 14 respondentek (47 %), kterým bylo diagnostikováno onemocnění RS ve věkovém rozmezí 20-25 let, dále 10 respondentek (33 %) ve věkovém rozmezí 25-30 let, 3 respondentky (10 %) ve věkovém rozmezí 30 a více let, 2 respondentky (7 %) ve věkovém rozmezí 15-20 let a 1 respondentka (3 %) v rozmezí 5-10 let. V porovnání s teoretickou částí se v mém průzkumném šetření zjistilo, že vznik onemocnění je většinou mezi 20.-30. rokem života. Za nejdůležitější otázky byly považovány, otázky zaměřené na těhotenství, šestinedělí a kojení s onemocněním RS. V 5. otázce jsem zjistila, že 26 respondentek (87 %) otěhotnělo bez problémů a jen 4 respondentky (13 %) měly komplikace s otěhotněním. Navazující šestá otázka upřesňuje o jaké problémy se u 4 respondentek jednalo. Gynekologická příčina sehrála roli u 2 respondentek (50 %), příčina související s onemocněním RS nebyla příčinou problému s otěhotněním ani u jedné respondentky (0 %) a u 2 respondentek (50 %) byla příčina ze strany partnera. Z tohoto výsledku se domnívám, že RS nehraje roli v početí. Otázka číslo 7 zjišťovala o kolikáté těhotenství s RS se u respondentek nyní jednalo. O první těhotenství se jednalo u 20 respondentek (67 %) a o druhé těhotenství u 10 respondentek (33 %). Na osmou otázku odpovědělo 10 respondentek, jelikož u ostatních se jednalo o první těhotenství s RS. U 3 respondentek (30 %) skončilo předchozí těhotenství s RS potratem a u 7 respondentek (70 %) porodem. V dotazníkovém šetření nebylo dále dotazováno jaká byla příčina potratu. Ve 12. otázce se zjistilo, že žádná respondentka (0 %) nerodila předčasně, 23 respondentek (77 %) rodilo v termínu a 7 respondentek (23 %) rodilo po termínu porodu. Z toho u 7 respondentek (100 %) byla příčina porodu po termínu z porodnického hlediska a u žádné respondentky (0 %) se nejednalo z důvodů onemocnění RS. Výsledky poukazují, že RS nemá vliv na délku těhotenství. Ve 14. otázce se zjistilo, že 19 respondentek (63 %) rodilo spontánně a 11 respondentek (37 %) císařským řezem. Na 15. otázku odpovědělo 11 respondentek, 67 které rodily císařským řezem. U 5 respondentek (46 %) bylo příčinou císařského řezu konec pánevní, u 3 respondentek (27 %) ohrožení plodu, u 1 respondentky (9 %) ohrožení matky a u 2 respondetek (18 %) se jednalo o primární císařský řez na základě doporučení lékaře z důvodu onemocnění RS. V literatuře týkající se RS se uvádí, že jedinou indikací k císařskému řezu by nemělo být pouze onemocnění RS, ovšem já jsem v praktické části zjistila, že i s tímto přístupem se můžeme setkat. Z celkového počtu 19 respondentek (100 %), které rodily spontánní cestou využilo epidurální analgezii pouhé 4 respondentky (21 %) a ostatních 11 respondentek (100 %), které rodily císařským řezem využilo epidurální analgezii pouhých 5 respondentek (45 %). Dle mého názoru epidurální analgezii či anestézii využilo poměrně málo respondentek. Teoretická část uvádí, že u klientek s onemocněním RS by mělo být maximální úsilí věnováno šetrnému vedení porodu, bez zbytečného prodlužování a epidurální analgezie. U císařského řezu se také dává přednost epidurální anestezii jelikož, ženu s onemocněním RS tolik nezatěžuje. V 17. otázce se zjistilo, že u 29 respondentek (97 %) probíhalo šestinedělí z porodnického hlediska bez komplikací. Pouze 1 respondentka (3 %) udává komplikace v šestinedělí, které nejsou specifikovány. U 5 respondentek (17 %) se v průběhu šestinedělí objevily ataky a u 25 respondentek (83 %) se ataky v průběhu šestinedělí neobjevily. Hypotéza 1 – Domnívám se, že u žen s onemocněním RS bylo těhotenství a porod spíše s komplikacemi než bez komplikací. Z průzkumného šetření i z rozhovoru je patrné, že u většiny dotazovaných respondentek se komplikace v těhotenství ani u porodu neobjevily. U 30 respondentek (100 %) těhotenství probíhalo bez komplikací a u žádné respondentky (0 %) se komplikace neobjevily. Zarážejícím faktem, ale zůstává, že se ještě v dnešní době objeví roztroušená skleróza, jako jediná indikace k císařskému řezu. Hypotéza se nepotvrdila. Hypotéza 2 – Předpokládám, že u žen s onemocněním RS se objevily více ataky v průběhu šestinedělí než v průběhu těhotenství. Z průzkumného šetření jsem zjistila, že ze 30. dotazovaných respondentek bylo 6 respondentek (20 %), u kterých se v průběhu těhotenství objevily ataky. 68 U 1 respondentky (17 %) se ataka objevila v prvním trimestru, u 1 respondentky (17 %) v druhém trimestru, u 3 respondentek (49 %) ve třetím trimestru a u 1 respondentky (17 %) se ataky objevily v prvním, druhém i třetím trimestru. Ze stejného množství dotazovaných respondentek bylo 5 respondentek (17 %) u kterých se objevily ataky v šestinedělí. iteratura však uvádí, že větší riziko vzniku ataky se vyskytuje v šestinedělí než v těhotenství. V dotazníku již dále nebylo zjišťováno, jestli důvodem nebyla časná léčba v šestinedělí. Hypotéza se nepotvrdila. Hypotéza 3 – Myslím si, že ženám s onemocněním RS nebylo doporučeno kojení vzhledem k nasazení terapie po porodu. Z průzkumného šetření jsem zjistila, že 26 dotazovaných respondentek (87 %) kojilo a pouhé 4 respondentky (13 %) nekojily vůbec. Z těchto 26 respondentek 3 respondentky (12 %) kojily jeden měsíc, 7 respondentek (26 %) kojilo dva měsíce, 5 respondentek (19 %) kojilo tři měcíce, 1 respondentka (4 %) kojila čtyři měsíce, 2 respondentky (8 %) kojily pět měsíců, 6 respondentek (23 %) kojilo šest měsíců a 2 respondentky (8 %) kojily 7 měsíců. Z těchto respondentek přestaly 2 respondentky (8 %) kojit kvůli nedostatku mléka, 18 respondentek (69 %) z důvodů nasazení terapie na RS, 5 respondentek (19 %) z důvodů ataky a 1 respondentka (4 %) ukončila kojení v dostatečném věku dítěte. Z dotazovaných 4 respondentek, které nekojily 3 respondentky (75 %) nekojily z důvodů nasazení terapie na RS ihned po porodu, u žádné respondentky (0 %) nebyl důvod ze strany novorozence a u 1 respondentky (25 %) byla příčina na straně matky. I přesto, že prozatím názor v oblasti kojení s onemocněním RS není jednotný, výsledky mého průzkumného šetření ukazují, že více jak tři čtvrtiny dotazovaných respondentek kojily. Hypotéza se nepotvrdila. Hypotéza 4 – Předpokládám, že se ženy s onemocněním RS nacházejí v těžším stádiu onemocnění po ukončení šestinedělí než při početí. Ve čtvrté otázce se zjistilo, že 22 respondentek (73 %) se nacházely v relapsreminentní fázi onemocnění než otěhotněly, 3 respondentky (10 %) v chronickoprogresivní fázi onemocnění a 5 respondentek (17 %) v primárně-progresivní fázi 69 onemocnění. Oproti tomu 22. otázka zjišťuje v jaké fázi onemocnění se respondenty nacházely po ukončení šestinedělí. Stejná část 22 respondentkek (73 %) se opět nacházela v relaps-reminetní fázi onemocnění, 3 respondentky (10 %) v chronicko-progresivní fázi a 5 respondentek (17 %) se opět nacházelo v primárně-progresivní fázi onemocnění. Zjišťujícím poznatkem bylo, že u některých respondentek se sice průběh onemocnění změnil, ale ve výsledném hodnocení zůstala data nepozměněna. Hypotéza se nepotvrdila. 70 ZÁVĚR V závěru práce bych chtěla zhodnotit cíle, které jsem si předem stanovila. Hlavním cílem bylo zjistit, zda roztroušená skleróza negativně ovlivňuje průběh těhotenství, šestinedělí a naopak, zda má těhotenství a šestinedělí vliv na průběh onemocnění. Dílčích cílů bylo stanoveno pět. Prvním dílčím cílem bylo zjistit, v jakém stádiu onemocnění byly respondentky před otěhotněním a v jakém stádiu onemocnění se nacházely po skončení šestinedělí, druhým dílčím cílem bylo zmapovat, zda se během těhotenství nebo šestinedělí objevily ataky. Třetím cílem bylo analyzovat vztah mezi onemocněním a délkou těhotenství, čtvrtým zjistit vztah mezi způsobem jakým bylo těhotenství ukončené a samotným onemocněním. Posledním pátým dílčím cílem bylo analyzovat vztah mezi onemocněním a kojením. Stanovené cíle byly následně ověřeny pomocí dotazníkového šetření a pomocí rozhovoru. Prvním dílčím cílem bylo zjistit, v jakém stádiu onemocnění byly respondentky před otěhotněním a v jakém stádiu onemocnění se nacházely po skončení šestinedělí. Z dotazníkového šetření vyplynulo, že u některých respondentek se sice průběh onemocnění změnil, ale ve výsledném hodnocení zůstala data nepozměněna. Z tohoto důvodu usuzuji, že těhotenství nemá výrazný vliv na trvalou progresi onemocnění. Cíl byl splněn. Druhým dílčím cílem bylo, zmapovat, zda se během těhotenství nebo šestinedělí objevily ataky. Těhotenství u žen s onemocněním RS je stav určité imunotolerance, přesto se v některých případech mohou objevit ataky, jako tomu bylo i v mém průzkumném šetření. Naopak v šestinedělí, období plném hormonálních změn, se riziko vzniku atak zvyšuje. Avšak z dotazníkového šetření jsem zjistila, že respondentek u kterých se v šestinedělí objevily ataky bylo méně, než respondentek, u kterých se objevily ataky v těhotenství. Cíl byl splněn. Třetím dílčím cílem bylo, analyzovat vztah mezi onemocněním a délkou těhotenství. Z dotazníkového šetření jsem zjistila, že RS nemá žádný vliv na délku těhotenství. Cíl byl splněn. Čtvrtým dílčím cílem bylo, zjistit vztah mezi způsobem jakým bylo těhotenství ukončené a samotným onemocněním. Teoretická část uvádí, že RS nemá vliv na průběh 71 a vedení porodu. Z dotazníkové šetření jsem zjistila, že více jak polovina respondentek rodila spontánně, ale setkala jsem se i indikací k císařskému řezu, kvůli samotnému onemocnění RS. Také mě udivilo, že i plánované císařské řezy pro konec pánevní byly povětšinu prováděny v celkové anestézii, která jak uvádí odborná literatura není u klientek s RS vhodnou volbou. Cíl byl splněn. Pátým dílčím cílem bylo analyzovat vztah mezi onemocněním a kojením. Přestože problematika kojení v souvislosti s tímto onemocněním není jednoznačná, z mého průzkumného šetření vyplynulo, že většina respondentek kojila. Hlavním důvodem u respondetek, které vůbec nekojily bylo nasazení terapie RS ihned po porodu. Velká část respondentek, které kojily, přestaly kvůli znovu nasazení terapie RS nebo pro objevení se ataky. Hlavním cílem bylo tedy zjistit, zda roztroušená skleróza negativně ovlivňuje průběh těhotenství, šestinedělí a naopak, zda má těhotenství a šestinedělí vliv na průběh onemocnění. Podle mého průzkumného šetření se domnívám, že RS nemá zásadní vliv na průběh těhotenství a šestinedělí. Otázka kojení je stále nedořešenou a z mého pohledu záleží na individuálním stavu klientky. Na základě dotazníkového šetření a literárních poznatků vyplývá, že ani těhotenství neovlivňuje v zásadním smyslu další průběh onemocnění. Toto onemocnění se v dnešní době vyskytuje poměrně často a to zejména v mladé populaci. Není výjimkou, že i tyto ženy si touží založit vlastní rodinu a také na to mají plné právo. Zdravotnický personál, jako celek, by tedy měl být v této problematice dostatečně edukován, aby byla těmto klientkám poskytována kvalitní ošetřovatelská péče. Podle mého názoru by měla existovat a hlavně se dodržovat úzká multioborová spolupráce, která by zajišťovala individuální přístup a řešení jednotlivých abnormalit. Jednotlivá pracoviště by se měla více zajímat o vzdělávání svých zaměstnanců a poskytovat jim nově zjištěné informace, které souvisejí s jejich obory. V dnešní vyspělé době, podmíněné mnoha výzkumy se stále častěji setkáváme s dříve nepředstavitelnými možnostmi a proto by z naší neinformovanosti nemělo docházet k neadekvátní péči v jednotlivých případech. 72 Práce je určená především studentům porodní asistence, stejně tak v ní ale mohou najít užitečné rady porodní asistentky a sestry z praxe, které se věnují péči o matku v prenatálním, perinatálním a postnatálním období. 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AMBLER, Zdeněk. 2006. Základy neurologie. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262- 433-4. 2. BEJDÁKOVÁ, Jitka. 2006. Cvičení a sport v těhotenství. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1214-8. 3. ČECH, Evžen. 2006. Porodnictví. 2. přeprac. a doplněné vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9. 4. DOČKALOVÁ, Jarmila. Kojení. [online], [cit. 2010-01-31]. Dostupné na internetu: http://www.ordinace.cz/clanek/kojeni/ 5. HÁJEK, Zdeněk. aj. 2004. Rizikové a patologické těhotenství. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0418-8. 6. HAVRDOVÁ, Eva. 2001. Neuroimunologie. Praha : Maxdorf s.r.o., 2001. ISBN 80-85912-24-4. 7. HAVRDOVÁ, Eva. 2000. Roztroušená skleróza. 2. vyd. Praha : Triton, 2000. ISBN 80-7254-117-X. 8. HAVRDOVÁ, Eva. 2005. Roztroušená skleróza. Praha : Maxdorf s.r.o., 2005. ISBN 80-7345-069-0. 9. HAVRDOVÁ, Eva. 2009. Roztroušená skleróza. 2. rozš. vyd. Praha : Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-187-5. 10. HAVRDOVÁ, Eva. 2005. Roztroušená skleróza mozkomíšní., In: NEVŠÍMALOVÁ, Soňa a kol. 2005 Neurologie. Praha : Galen, 2005. ISBN 80- 7262-160-2. 11. HOLÁSKOVÁ, Kamila. Sociální interakce se ženou v období šestinedělí. [online], [cit. 2010-02-20]. Dostupné na internetu: http://www.planovanirodiny.cz/view.php?cisloclanku=2008113001 74 12. HORÁKOVÁ, Hana. Roztroušená skleróza a mateřství. Neurologie pro praxi. 2007, roč. 8, č. 1, s. 32-34. ISSN 1213-1814. 13. CHRÁSKA, Miroslav. Metody pedagogického výzkumu. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978- 80-247-1369-4. 14. KOLIBA, Peter. a kol. 2005. Gravidita a roztroušená skleróza mozkomíšní. Česká gynekologie. 2005, roč. 70, č. 11, s. 426-430. ISSN 1210-7832. 15. NĚMCOVÁ, Jitka a MAURITZOVÁ Ilona. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Praha : Maurea s.r.o. 2009. Praha. ISBN 978-80-902876-0-0. 16. PAŘÍZEK, Antonín. 2009. Kniha o těhotenství a dítěti. 4. vydání. Praha : Galen, 2009. ISBN 978-80-653-3. 17. PAŘÍZEK, Antonín. Sport a těhotenství. [online]. [cit. 2010-01-10) Dostupné na internetu: http://www.porodnice.cz/sport-tehotenstvi-0 18. RATISLAVOVÁ, Kateřina. 2008. Aplikovaná psychologie-porodnictví. Area s.r.o. 2008. ISBN 978-80-254-2186-4. 19. ROZTOČIL, Aleš a kol. 2008. Moderní porodnictví. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2. 20. SCHNEIDROVÁ, Dagmar. 2006. Kojení. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1308-X. 21. TYRLÍKOVÁ, Ivana a kol. 2005. Neurologie pro sestry. Brno : NCO NZO, 2005. ISBN 80-7013-287-6. 22. VOKURKA, Martin., HUGO, Jan a kol. 2009. Velký lékařský slovník. 8 vydání. Praha : Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-166-0. 23. WABERŽINEK, Bernard a kol. 2007. Základy speciální neurologie. Praha : Karolínum. 2007. ISBN 978-80-246-1020-7. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Žádost o provedení výzkumného šetření I Příloha B - Dotazník pro ženy s roztroušenou sklerózou II Příloha C - Kurtského škála V Příloha D – Mapa světa znázorňující četnost onemocnění RS VI Příloha E – Hlavní symptomy roztroušené sklerózy VII Příloha F - Ložiska demyelinizace v mozku u pacienta s RS VIII Příloha G – Nárůst invalidity u jednotlivých forem RS IX Příloha H - Tabulka výsledků kvantitativního výzkumu X I PŘÍLOHY Příloha A - Žádost o provedení výzkumného šetření v MS centru při neurologické klinice 1. LF UK a VFN II Příloha B - Dotazník pro ženy s roztroušenou sklerózou Dotazník Roztroušené sklerózy v těhotenství a šestinedělí Vážená paní, milá slečno, jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studijního programu ošetřovatelství na Vysoké škole zdravotnické o.p.s. v Praze, obor porodní asistentka. Součástí ukončení mého studia státní závěrečnou zkouškou je i vytvoření bakalářské práce, v mém případě výzkumného charakteru. Tématem tohoto výzkumu je Roztroušená skleróza v těhotenství a šestinedělí. Myslím, že problematika tohoto onemocnění v souvislosti s těhotenstvím není ještě natolik známá. Tímto výzkumem bych tedy chtěla objasnit, do jaké míry ovlivňuje roztroušená skleróza (RS) těhotenství a naopak, také ovlivnění šestinedělí a problematiku kojení. Tento výzkum je určen ženám, které již rodily, a proto bych Vás tedy chtěla požádat o vyplnění dotazníku. Nemusíte se ničeho obávat, dotazník je anonymní a nikde nebude uvedené Vaše jméno. Předem Vám moc děkuji za Vaše cenné informace, které při nejmenším využiji v mé bakalářské práci. Zejména ale doufám, že by moje práce mohla být přínosem informací právě Vám, ženám s tímto závažným onemocněním. Vámi vybranou odpověď označte křížkem, popřípadě vyplňte vlastními slovy! S přáním hezkého Petra Klikarová 1. Kolik Vám je let? ………… 2. V kolika letech Vám bylo diagnostikováno onemocnění roztroušená skleróza? ………… 3. Jak dlouho trvalo Vaše onemocnění než jste otěhotněla? ………… 4. V jaké fázi se Vaše onemocnění nacházelo, když jste otěhotněla? Průběh relaps-remitentní (stádium atak a remisí) Průběh chronicko-progresivní Primárně progresivní průběh III 5. Otěhotněla jste bez problémů? Ano Ne 6. V případě, že jste měla problémy s otěhotněním, jaká byla příčina? Gynekologická Související s Vaším onemocněním Jiné ...... 7. O kolikáté těhotenství s onemocněním RS se nyní jedná? První Druhé Jiné ………… 8. Předchozí těhotenství s onemocněním RS skončilo? Potratem Porodem 9. Byl průběh těhotenství bez komplikací (fyziologický)? Ano Ne 10. Objevily se u Vás v průběhu těhotenství ataky (zhoršení onemocnění)? Ano Ne 11. Jestliže ano, v kterém trimestru? V 1. trimestru (do 12. týdne těhotenství) V 2. trimestru (od 12. do 26. týdne těhotenství) Ve 3. trimestru (od 26. do 40. týdne těhotenství) 12. Kdy bylo těhotenství ukončeno vzhledem k jeho stáří? Předčasně V termínu Po termínu – přenášení 13. Jestliže bylo Vaše těhotenství ukončené předčasně nebo po termínu porodu, tak z jakého důvodu? Porodnického Onemocnění RS IV 14. Jakým způsobem bylo těhotenství ukončeno? Spontánní porod Císařský řez 15. Jestliže jste rodila císařským řezem, z jakého důvodu? Konec pánevní Z důvodů ohrožení plodu (nedostatek kyslíku,…) Z důvodů ohrožení Vás (vysoký krevní tlak, nepostupující porod,…) Na doporučení lékaře z důvodu onemocnění RS 16. Využila jste při porodu epidurální analgezii? Ano Ne 17. Šestinedělí probíhalo z porodnického hlediska bez komplikací? Ano Ne 18. Objevily se u Vás v průběhu šestinedělí ataky (zhoršení onemocnění)? Ano Ne 19. Kojila jste ? Ano Plně jak dlouho? ………… Ne 20. Jestliže jste kojila, proč jste přestala? Nedostatek mléka Nasazení terapie na RS Jiné ………… 21. Jestliže jste nekojila, tak z jakého důvodu? Nasazení terapie na RS po porodu Ze strany novorozence (nízká porodní hmotnost, novorozenecká žloutenka) Z Vaší strany (nedostatek mléka, vpáčené bradavky,…) 22. V jakém stádiu se nacházelo Vaše onemocnění po skončení šestinedělí? Průběh relaps-remitentní (stádium atak a remisí) Průběh chronicko-progresivní Primárně progresivní průběh V Příloha C - Kurtského škála Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Kurtzkeho_stupnice_posti%C5%BEen%C3%AD 0 Normální neurologický nález (všechny FS stupeň 0) 1 Žádná disabilita, minimální neurologický nález v 1 FS (stupeň 1) 1,5 Žádná disabilita, minimální neurologický nález ve více než 1 FS (stupeň 1) 2 Minimální disabilita v 1 FS (1 FS stupeň 2, ostatní 0 nebo 1) 2,5 Minimální disabilita ve 2 FS (2 FS stupeň 2, ostatní 0 nebo 1) 3 Lehká disabilita v 1 FS (1 FS stupeň 3, ostatní 0 nebo 2) nebo mírná disabilita ve 3-4 FS (3-4 FS stupeň 2, ostatní 0 nebo 1) a zároveň chůze bez omezení 3,5 Chodící, ale se střední disabilitou v 1 FS (1 FS stupeň 3) a 1-2 FS stupně 2 nebo 2 FS stupně 3 nebo 5 FS stupně 2 (ostatní FS stupně 0 nebo 1) 4 Schopnost chůze bez pomůcky a odpočinku na alespoň 500 m, činnost 12 h denně navzdory relativně těžké disabilitě sestávající z 1 FS stupně 4 (ostatní 0 nebo 1) nebo kombinace nižších stupňů přesahující limity předchozích stupňů 4,5 Schopnost chůze bez pomůcky a odpočinku na alespoň 300 m, činnost po většinu dne, těžká invalidita sestávající z 1 FS stupně 4 (ostatní 0 nebo 1) nebo kombinace nižších stupňů přesahující limity předchozích stupňů 5 Schopnost chůze bez pomůcky a odpočinku na alespoň 200 m (ekvivalentem FS je 1x stupeň 5 a ostatní 0 nebo 1 nebo kombinace nižších stupňů překračující definici pro stupeň 4,5) 5,5 Schopnost ujít bez pomoci a odpočinku 100 m 6 Nutná jednostranná opora (hůl, berle) k ujití alespoň 100 m bez přestávky nebo s přestávkou 6,5 Chůze s oboustrannou oporou (hole, berle) na alespoň 20 m bez přestávky 7 Pacient není schopen ujít ani 20 m s oporou, převážně odkázán na vozík, na kterém se přepravuje sám, tráví na vozíku bděle alespoň 12 h 7,5 Pacient není schopen ujít s pomocí více než několik kroků, omezen pouze na vozík, potřebuje pomoc při transportu na vozík a jízdě na něm 8 Pacient převážně odkázán na lůžko nebo vozík, ale většinu dne tráví mimo lůžko, jsou zachovány některé sebeobslužné schopnosti – obecně možnost užitečného použití horních končetin 8,5 Pacient většinu dne upoutaný na lůžko, má určitou schopnost užívat horních končetin, zachovány některé sebeobslužné schopnosti 9 Bezmocnost, pacient upoutaný na lůžko, schopný jíst a komunikovat 9,5 Zcela bezmocný ležící pacient, neschopný efektivně komunikovat a jíst/polykat 10 Smrt v důsledku RS VI Příloha D - Mapa světa znázorňující četnost onemocnění RS Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Roztrou%C5%A1en%C3%A1_skler%C3%B3za VII Příloha E - Hlavní symptomy Roztroušené sklerózy Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Soubor:Symptoms_of_multiple_sclerosis_cs.svg VIII Příloha F - Ložiska demyelinizace v mozku u pacienta s RS v měsíčních intervalech Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Roztrou%C5%A1en%C3%A1_skler%C3%B3za IX Příloha G - Nárůst invalidity u jednotlivých forem RS Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Roztrou%C5%A1en%C3%A1_skler%C3%B3za X PřílohaH-Tabulkavýsledkůkvantitativníhovýzkumu respondentčíslootázky 12345678910111213141516171819202122 1.37332P-PNejinéprvní/AnoNe/term./S.C.ohr.MAnoAnoAnoA2m.ataka/P-P 2.36237P-PAno/první/AnoNe/poter.por.spont./NeAnoNeA7m.TpRS/P-P 3.402810R-RAno/první/AnoNe/term./S.C.dop.léAnoAnoNeNe/TpRSR-R 4.33274R-RAno/první/AnoAno1,2,3trpoter.por.spont./NeAnoAnoA1m.ataka/Ch-P 5.351816R-RAno/první/AnoNe/term./spont./NeAnoNeNe/TpRSR-R 6.30213Ch-PAno/první/AnoNe/term./spont./AnoAnoAnoA3m.TpRS/Ch-P 7.36726R-RNegyn.první/AnoNe/term./S.C.KPAnoAnoNeA2m.TpRS/R-R 8.31198Ch-PAno/druhépotratAnoAno3trim.term./S.C.KPNeAnoNeNe/ned.mCh-P 9.41362R-RAno/druhéporodAnoNe/poter.por.spont./NeAnoNeA6m.věkd./R-R 10.48375R-RAno/první/AnoNe/term./spont./NeAnoNeA5m.TpRS/R-R 11.37228R-RAno/druhéporodAnoNe/poter.por.S.C.KPNeAnoNeA2m.TpRS/R-R 12.37273R-RAno/první/AnoAno2trim.term./S.C.KPNeAnoNeA1m.TpRS/R-R 13.35219P-PAno/první/AnoNe/term./spont./NeAnoNeA3m.TpRS/P-P 14.30254R-RAno/druhépotratAnoNe/poter.por.S.C.ohr.PAnoAnoNeA1m.ned.m/R-R 15.362610R-RNepartneprvní/AnoNe/term./spont./AnoAnoNeA3m.ataka/R-R 16.32283R-RAno/druhépotratAnoNe/term./S.C.ohr.PNeAnoNeA2m.ned.m/R-R 17.35247R-RAno/první/AnoAno1trim.term./spont./NeAnoNeA2m.TpRS/R-R 18.39285P-PAno/první/AnoNe/poter.por.S.C.ohr.PNeAnoNeA4m.TpRS/P-P 19.32208Ch-PAno/druhéporodAnoAno3trim.term./spont./NeAnoAnoA2m.TpRS/R-R 20.352113P-PAno/druhéporodAnoNe/term./spont./NeAnoNeA3m.TpRS/P-P 21.34236R-RNepartnedruhéporodAnoNe/term./S.C.KPAnoAnoNeA3m.TpRS/R-R 22.31265R-RAno/první/AnoAno3trim.term./spont./NeAnoNeA6m.TpRS/R-R 23.31271R-RAno/první/AnoNe/term./spont./AnoAnoNeA6m.ataka/R-R 24.422710R-RAno/první/AnoNe/term./spont./NeAnoAnoA6m.TpRS/R-R 25.28243R-RAno/první/AnoNe/term./spont./NeNeNeA6m.TpRS/R-R 26.27234R-RAno/první/AnoNe/term./spont./NeAnoNeA2m.TpRS/R-R 27.31213R-RAno/druhéporodAnoNe/poter.por.spont./AnoAnoNeA6m.TpRS/R-R 28.34234R-RAno/první/AnoNe/term./spont./NeAnoNeNe/TpRSR-R 29.33234R-RAno/druhéporodAnoNe/term./spont./NeAnoNeA5m.TpRSTpRSR-R 30.30232R-RAno/první/AnoNe/term./S.C.dop.léNeAnoNeA7m.ataka/R-R 11