1
EDUKAČNÍ ČINNOST PORODNÍ ASISTENTKY U ŽENY
S INKONTINENCÍ
Bakalářská práce
PETRA PÝCHOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. Jana Endlicherová
Komise pro studijní obor: Porodní asistentka
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum odevzdání práce: 2010-03-31
Datum obhajoby práce:
Praha 2010
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům.
V Praze dne
..……………………………..
podpis
3
ABSTRAKT
PÝCHOVÁ, Petra. Edukační činnost porodní asistentky u ženy s inkontinencí.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce:
PhDr. Jana Endlicherová. Praha. 2010. s. 57.
Bakalářská práce je věnovaná problematice inkontinence a edukaci žen v této
oblasti. V teoretické části práce je popsána anatomie močového ústrojí, svaly pánevního
dna a fyziologie močového systému. Dále jsou zde popsány druhy inkontinence, jejich
příčiny a možná léčba. Praktická část je zaměřená na problematiku edukačního procesu
a jeho využití v ošetřovatelství. Jsou zde charakterizovány základní pojmy související
s edukací, zabýváme se edukační rolí porodní asistentky a významem edukace
v ošetřovatelství. Součástí práce je strukturovaný rozhovor, kterým zjišťujeme
informovanost žen o problematice inkontinence a vypracováváme edukační plán. Na
základě tohoto edukačního plánu jsme vytvořili prezentaci (MS PowerPoint), která
napomáhá k doplnění informací a tím i odbourání strachu a úzkosti, které jsou
s inkontinencí spojené.
Klíčová slova: Edukace v ošetřovatelství. Inkontinence. Kegelovo cvičení. Močové
ústrojí. Pánevní dno. Porodní asistentka. Žena.
4
ABSTRACT
PÝCHOVÁ, Petra. Education Activity of Midwife for Woman with Incontinence.
The College of Nursing, o.p.s; Bachelor degree; Tutor: PhDr. Jana Endlicherová.
Prague. 2010. p. 57.
The Bachelor thesis is dedicated to the issue of incontinence and education for
women with this disease. In the theoretical part of the thesis there is description about
anatomy of the urinary organs, the muscle of pelvis bottom and physiology of the
urinary system. There furthermore description about the kinds of incontinence, their
causes and possible treatment. The practical part is focused on the issue of education
process and its implementation in nursing care. Primary definition is characterized,
concerning to education, here we deal with midwifery education role and significance
of education in nursing care. The interview is designed in the part of thesis, by means
of the interview we find out women’s knowledge about the issue of incontinence and
we set up education plan. On the basis of this education plan we made presentation
(PowerPoint) which aids to fill out the information to break down the fear and anxiety
which are connected with incontinence.
Key words: Education in nursing care. Incontinence. Kegel exercise. Urinary organs.
Pelvis bottom. Midwife. Woman.
5
PŘEDMLUVA
Zdraví je většinou vnímáno jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody.
Mělo by být nejdůležitějším ukazatelem kvality života, která je ovlivňována mnoha
faktory. Jedním z nich je i močová inkontinence. V dnešní době je tato problematika
mylně zařazena do nemocí spojených se stářím, a proto jí lidé nevěnují dostatečnou
pozornost. Většinou o ní neradi hovoří, i když je trápí a omezuje jejich život. Přitom
stačí jen tak málo. Svěřit se a být edukován.
Tato práce vznikla ve snaze se zaměřit v problematice močové inkontinence na
význam edukační činnosti v práci porodní asistentky. Hlavním cílem práce je
prostřednictvím edukace přiblížit ženám problematiku inkontinence moči. Edukační
proces je nedílnou součástí práce porodní asistentky. Důležitým faktem je, že by tento
proces měl být plánovaný a měl by respektovat individuální potřeby ženy.
Výběr tématu práce byl ovlivněn studiem oboru porodní asistence
a absolvováním klinických cvičení na oddělení konzervativní gynekologie. Dalším
důvodem pro výběr tohoto tématu bylo zjištění, že málo žen je informováno o prevenci
a příčinách inkontinence moči. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních, tak
i z časopiseckých pramenů.
Práce je určena jak studentům porodní asistence a ostatním studentům oboru
ošetřovatelství, tak i všem porodním asistentkám z praxe, které pečují o ženy
s inkontinencí moči.
Zároveň bych chtěla poděkovat mojí vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě
Endlicherové za pedagogické usměrnění, pomoc, podnětné rady a podporu, kterou mi
poskytla při vypracovávání bakalářské práce.
6
OBSAH
ÚVOD............................................................................................................................. 10
TEORETICKÁ ČÁST.................................................................................................. 12
1 Anatomie a fyziologie močového ústrojí .......................................................... 12
1.1 Ledviny................................................................................................................ 12
1.2 Vývodné močové cesty........................................................................................ 13
1.3 Struktura malé pánve a pánevní dno.................................................................... 14
1.4 Neurofyziologie mikce (močení)......................................................................... 15
1.5 Fyziologie mikce (močení).................................................................................. 15
2 Inkontinence moče ............................................................................................. 17
2.1 Typy inkontinence ............................................................................................... 18
2.2 Základní vyšetřovací metody............................................................................... 19
2.2.1 Anamnéza......................................................................................................... 20
2.2.2 Fyzikální vyšetření a klinické testy.................................................................. 20
2.2.3 Urodynamické vyšetřovací metody.................................................................. 22
2.2.4 Zobrazovací metody......................................................................................... 22
2.3 Terapie inkontinence............................................................................................ 23
2.3.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence...................................................... 23
2.3.2 Farmakologická léčba stresové inkontinence................................................... 28
2.3.3 Chirurgická léčba stresové inkontinence ......................................................... 28
2.3.4 Konzervativní léčba urgentní inkontinence ..................................................... 30
2.3.5 Farmakologická léčba urgentní inkontinence .................................................. 31
2.3.6 Chirurgická léčba urgentní inkontinence ......................................................... 31
EMPIRICKÁ ČÁST..................................................................................................... 32
3 Edukace a ošetřovatelství.................................................................................. 32
3.1 Edukační role sestry............................................................................................. 33
3.2 Edukační proces................................................................................................... 33
3.3 Metody edukace................................................................................................... 35
3.4 Výchovné cíle ...................................................................................................... 35
4 Edukace žen s inkontinencí moči...................................................................... 37
4.1 Strukturovaný rozhovor....................................................................................... 37
4.2 Edukační plán žen se stresovou inkontinencí ...................................................... 45
4.2.1 Charakteristika vybraných žen pro edukaci inkontinence ............................... 45
7
4.2.2 Cíl edukace....................................................................................................... 45
4.2.3 Edukační proces ............................................................................................... 47
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 56
PŘÍLOHY
8
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A SYMBOLŮ
BMI……………………..Body Mass Index
CNS …………… ………centrální nervový systém
CVD ……………………barevné dopplerovské vyšetření
EMG ……………………elektromyografie
GER …………………….geriatr
GYN ……………………gynekolog
ICS …………………….. Mezinárodní společnost pro inkontinenci
MRI …………………….magnetická resonance
NEU …………………… neurolog
PRL ……………………. praktický lékař
PVD ……………............ paravaginální defekt
SI ……………………….stresová inkontinence moči
TVT …………………….tahuprostá volná vaginální smyčka
UI ……………………… urgentní inkontinence moči
UVJ ……………………. uretrovezikální junkce
URN ……………………urolog
UZ ……………………...ultrazvukové vyšetření
VFN …………………….Všeobecná fakultní nemocnice
9
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 - Porovnání edukačního a ošetřovatelského procesu..................................... 34
10
ÚVOD
Inkontinence moči patří mezi nejčastější poruchy funkce dolních močových cest.
Pokud nejsou tyto poruchy adekvátně léčeny, mohou ve svých důsledcích vést až ke
vniku mnoha závažných poškození horních cest močových. Jedná se o závažný
problém, který sužuje mnoho žen. V České republice trpí inkontinencí podle odhadů asi
510 000 žen. I přes poměrně častý výskyt tohoto problému se méně než polovina žen se
svými obtížemi s močením svěří svému lékaři včas. Zpočátku se většina žen snaží se
svými problémy vypořádat sama a čekají, zda postupem času nevymizí. Teprve když je
začne diskriminovat v běžném životě, jsou ochotny s tím něco udělat. Je s podivem, že
problematika inkontinence moči patří stále mezi tabuizovaná témata. Vzhledem k této
skutečnosti je cíl této práce zaměřen na zjištění informovanosti dotazovaných žen o této
problematice.
Nechtěný únik moči je závažný celospolečenský problém, který je potřeba řešit.
Negativně ovlivňuje jedince v oblasti sociální, psychické, fyzické a v neposlední řadě
i sexuální, což vede ke snížení kvality života. K napsání této práce mě vedla skutečnost,
jak málo o dané problematice ženy vědí.
Cílem mojí bakalářské práce je na tento problém více upozornit a zaměřit se na
stresovou inkontinenci z důvodu jejího nejčastějšího diagnostikování. Snažím se zjistit,
jaké jsou nedostatky informovanosti žen v problematice inkontinence. Na základě
zjištěných údajů informuji ženy prostřednictvím edukace o inkontinenci moči. Zlepšení
informovanosti by mělo minimalizovat jejich stud o svém problému hovořit a měly by
svůj problém lépe zvládat.
V teoretické části práce se zabýváme anatomickým popisem močového ústrojí,
rozebíráme problematiku inkontinence a seznamujeme se základními pojmy, které je
důležité znát. Popisujeme rozdělení typů inkontinence, jejich příčiny, diagnostiku
a nakonec léčbu. Praktická část obsahuje problematiku edukace, charakteristiku
jednotlivých fází edukačního procesu a jeho význam v ošetřovatelství. Je zde kladen
důraz na edukační roli porodní asistentky. Dále pomocí strukturovaného rozhovoru
zjišťujeme informovanost žen o problematice inkontinence a podle zjištěných informací
11
sestavujeme edukační plán pro vybrané pacientky. Při jeho realizaci jsme uplatnily
všechny jeho fáze tak, aby výsledek edukace byl co nejúčinnější. Pacientky by měly být
spokojené se zapojením do vlastního léčebného režimu a díky dostatečné
informovanosti by měl být jejich strach a stud o této problematice hovořit
minimalizován. Výsledkem celé edukace by měl být kvalitní fyzický a psychický stav
pacientek.
12
TEORETICKÁ ČÁST
1 Anatomie a fyziologie močového ústrojí
Základní funkcí močového systému je odstraňování odpadních látek z těla
prostřednictvím moči. Vylučovací systém je tvořen ledvinami a močovými cestami.
V důsledku látkové přeměny vznikají škodliviny, které se musí z těla v určité míře
soustavně vylučovat. V případě, že se toto vylučování škodlivin poruší, dojde
k nahromadění zplodin a následná změna vnitřního prostředí může způsobit funkční
poruchy (1).
1.1 Ledviny
Jedním z orgánů, který je součástí vylučovacího systému, jsou ledviny. Jedná se
o párový močotvorný orgán, ležící retroperitoneálně (oblast za břišní dutinou) při zadní
stěně dutiny břišní ve výši prvního až třetího bederního obratle. Mají charakteristický
tvar, který se nejčastěji přirovnává k fazolovému bobu. Obě ledviny jsou ke stěně břišní
fixovány tukovým pouzdrem, které tvoří současně dobrou tepelnou izolaci a chrání
ledviny před mechanickým poškozením. Fixace ledvin je dále zajištěna předním
a zadním lisem fascia renalis (vazivo ve formě fasciálních listů), úponem mesocolon
transversum (peritoneální závěs) a nakonec nitrobřišním tlakem, který je vytvářen
napětím svalů břišní stěny. Jednou ze základních funkcí ledvin je exkrece moče, která
obsahuje produkty metabolismu. Zejména vylučováním močoviny, solí a přebytku vody
zajišťuje udržování vnitřního prostředí a složení tělních tekutin. Základní
morfologickou a funkční jednotkou ledviny je nefron. Každá ledvina obsahuje asi
milion nefronů, ze kterých je tvořena moč. Filtrací zde vzniká ultrafiltrát tzv. primární
moč a dalšími procesy vzniká moč definitivní. Moč je čirá, zapáchající, slámově-hnědá
tekutina, která obsahuje odpadní látky. Složení moči v mnohém odráží nejen samotný
stav ledvin, ale také stav celého organismu (1, 2).
13
1.2 Vývodné močové cesty
Vývodné močové cesty jsou tvořeny těmito na sebe navazujícími orgány:
ledvinnými kalichy, ledvinnou pánvičkou, močovody, močovým měchýřem a močovou
trubicí. Způsob odlučování moči se děje tímto způsobem: definitivní moč je postupně
přiváděna do ledvinných kalichů a ledvinné pánvičky. Dále je převáděna močovody do
močového měchýře, kde je nakonec vypuzena močovou trubicí z těla.
Močovod (ureter) je lehce oploštělá trubice dlouhá asi 25-30 cm, široká
v průměru 4-7 mm a je tvořen hladkou svalovinou. Oba močovody sestupují po zadní
stěně dutiny břišní a vyúsťují do močového měchýře. Moč neprotéká močovodem
volně, ale je aktivně transportována oddělenými stahy svaloviny nad i pod tekutinou.
Tento oddělený úsek se nazývá močové vřeténko, které je peristaltickými stahy
posouváno z pánvičky do močového měchýře v intervalech 1-5krát za minutu. Vždy se
na močovodu vyskytuje pouze jedno močové vřeténko. Ústí močovodu je opatřeno
slizniční řasou, která zabraňuje zpětnému protékání moče tzv. refluxu.
Močový měchýř (vesica urinaria) je dutý roztažitelný orgán, který je uložen
v malé pánvi za symfysou (stydkou sponou). Slouží ke shromažďování moče před
vyprázdněním. Kapacita močového měchýře je přibližně 750ml, přičemž nucení na
močení u dospělého člověka je již při náplni 250ml. Svalovina močového měchýře je
tvořena třemi vrstvami hladkého svalstva, které mají vypuzovací funkci. Společně jsou
tyto svaly označovány jako musculus detrusor (sval vypuzovač). Zevní a vnitřní síťová
vrstva probíhá longitudinálně (podélně, rovnoběžně s dlouhou osou těla) a obě přechází
na uretru. Střední cirkulární vrstva končí u vnitřního ústí uretry. Sliznice měchýře je
kryta vícevrstevným přechodním epitelem a je složena v řasy. Na spodině popisujeme
hladké trojúhelníkovité pole, které je ohraničeno ústím močovodů a odstupem močové
trubice. Spodina měchýře je společně s močovou trubicí upevněna k diaphragma
urogenitale. Oblast hrdla močového měchýře, kdy vychází močová trubice ze dna
močového měchýře, tvoří anatomicko-funkční jednotku tzv. uretrovezikální junkci
(UVJ). Ta je důležitá nejen pro udržení moče, ale pro samotný akt močení. Je-li
umístěna ve správné anatomické poloze, pak je uzávěrová schopnost močového
měchýře splněna, což brání samovolnému úniku moče.
Močová trubice (urethra feminina) je u ženy dlouhá asi 3-4 cm a široká kolem
6 mm. Vychází z močového měchýře. Dále jde po přední stěně pochvy k zevnímu
14
vyústění mezi malými stydkými pysky. Močová trubice probíhá ve stoje dopředu a dolů
a je ve své poloze fixována ke stydké kosti ligamenty (vazy) a k pochvě vazivovou
ploténkou. Hladká svalovina navazuje na svalovinu močového měchýře, kdy se v horní
části uretry tvoří vnitřní svěrač, který nemůžeme svou vlastní vůlí ovládat. Příčně
pruhovaná svalovina vytváří pak kolem uretry zevní uretrální svěrač, který je vůlí
ovladatelný (1, 2).
1.3 Struktura malé pánve a pánevní dno
V pánevní dutině můžeme rozeznat dva prostory, které se nazývají malá pánev
(pelvis minor) a velká pánev (pevis major). Stěna malé pánve je tvořena pánevními
kostmi (kost stydká, sedací a kyčelní) a vnitřní plochou kosti křížové a kostrče.
K zajištění kontinence, zejména při stresu, slouží především fixace měchýře
a uretrovezikální spojení. Na tomto podpůrném systému se podílejí svaly a fascie
(povázka, vazivový obal svalu či skupiny svalů) pánevního dna a ligamenta fixující
močovou trubici ke sponě. Pánevní východ je ze spodu uzavřen svalově vazivovými
přepážkami, tzv. pánevním dnem. V horní oblasti pánevního východu jsou uloženy
svaly, které tvoří vlastní pánevní dno (diaphragma pelvis). Pánevní dno má tvar
připomínající plochou nálevku, která odstupuje od stěn malé pánve a sbíhá se směrem
ke konečníku. Tento komplex je tvořen dvěma pánevními svaly – vpředu, po stranách
musculus levator ani (řitní zdvihač) a vzadu, po stranách musculus coccygeus (sval
kostrční). Musculus levator ani má stejný vývojový základ jako svaly břišní stěny,
a proto jejich společná funkce zajišťuje udržení obsahu pánve a břicha v jejich poloze.
Další důležitou funkcí je zabraňovaní vlivu intraabdominálního (nitrobřišního) tlaku na
orgány pánve změnou jeho směru a uzavřením pánevního východu stlačením pochvy.
Působí tedy proti činnosti bránice a břišních svalů.
Další částí pánevní dutiny je diaphragma urogenitale (perineální membrána).
Jedná se o vazivově svalovou ploténku trojúhelníkovitého tvaru, která je rozepjatá mezi
dolními rameny kostí stydkých a sedacích. Jejím podkladem jsou svaly a vazy –
musculus transversus perinei profundus a superficialis, musculus spincter urethrae
a ligamnetum transversum perinei.
Součástí pánevního dna jsou pánevní ligamneta. Avšak nejdůležitější součástí
urogenitálního diafragmatu jsou symetrická obloukovitá ligamenta pubouretrální, která
15
upevňují uretru ke stydké kosti v její celé délce. Mají význam jak v aktivní, tak
v pasivní složce uzávěrového systému. U žen se stresovou inkontinencí, ale i u žen,
které rodily, jsou značně ochablá (3, 4, 5).
1.4 Neurofyziologie mikce (močení)
Základní funkcí močového měchýře je zadržování moči a následně její
vylučování. Tato funkce je závislá na dokonalé nervové souhře. Ta je zajištěna na
komplexní inervaci (zásobování části těla nervovými vlákny prostřednictvím určitého
nervu), na které se podílejí: vegetativní nervstvo, inervace příčně pruhovaného svěrače
a dna pánevního, centrální nervový systém (CNS).
Inervace močového měchýře a uretry je parasympatická, sympatická
a somatická. Parasympatikus zajišťuje především motorickou inervaci měchýře a tím se
uplatňuje při jeho vyprazdňování. Stěna měchýře, která je tvořena hladkou svalovinou,
má převážně parasympatickou inervaci. Umístění parasympatických ganglií přímo ve
stěně měchýře nebo v jeho blízkosti má klinický význam v tom, že jsou snadno
zranitelná infekcí. Sympatický systém má funkci inhibiční (potlačující) a napomáhá
zadržování a hromadění moči.
Při stresových situacích, jako např. při zvýšeném intraabdominálním
(nitrobřišním) tlaku, zajišťují kontinenci v oblasti střední uretry příčně pruhovaná
svalová vlákna uretry a svaly pánevního dna. Hlavním úkolem svaloviny je kontrakce
v okamžiku zvýšení nitrobřišního tlaku (6, 5).
1.5 Fyziologie mikce (močení)
Činnost svaloviny močového měchýře a uretry tvoří jeden funkční celek. Mikce
(močení) probíhá ve dvou na sebe navazujících fázích. Během plnící fáze, kdy se zvýší
intravezikální (uvnitř měchýře) tlak a tím i napětí jeho stěn, senzorická nervová vlákna
posílají informace z měchýře do centrální nervové soustavy. Touto informací je zahájen
vědomě ovlivnitelný reflex. Na začátku mikce ochabuje svalovina pánevního dna
společně se zevním svěračem. Dochází k poklesu spodiny močového měchýře,
zkracování horní části uretry a otevírání hrdla měchýře.
16
Při určité náplni dojde ke kontrakci detruzoru a tím dojde i k vyprázdnění
močového měchýře. Během mikce trvá vysoký tlak v měchýři a se zkracováním
svalových vláken vypuzovače se snižuje síla potřebná k močení. Mikce je ukončená
volním uzávěrem zevního svěrače. Pánevní dno a vnitřní svěrač se opět kontrahují
(stáhnou) a obsah moče v horní třetině močové trubice je vypuzen zpět do měchýře.
Kontinence moči je zajištěna, pokud je uretrální tlak vyšší než tlak v močovém měchýři.
Existují mechanismy, které zajišťují kontinenci - schopnost udržet moč. Je to
především správná souhra svaloviny močového měchýře a uretry, správná poloha
uretrovezikální junkce, správná funkce svalů pánevního dna, normální tlakové poměry
v měchýři a močové trubici, neporušená volní kontrakce mikce, nepřítomnost
onemocnění močového ústrojí, dostatek ženských pohlavních hormonů ovlivňujících
kvalitu sliznice a prokrvení pohlavních a močových orgánů (4).
17
2 Inkontinence moče
Kontinence - tedy schopnost udržet moč, je pro zdravého člověka
samozřejmostí. Pokud je tato schopnost narušená, jedná se o problém zvaný
inkontinence. Nejedná se však o chorobu ve vlastním slova smyslu, nýbrž o příznak,
který má různé příčiny. Onemocněním se stává tehdy, pokud způsobuje člověku
psychické, hygienické, sociální či jiné zdravotní potíže. V roce 1971 byla založena
Mezinárodní společnost pro inkontinenci (tzv. ICS – International Continence Society),
která se zabývá problematikou inkontinence. Shromažďuje a zpřístupňuje nejnovější
informace a soustřeďuje odborníky z celého světa na léčbu močové inkontinence.
Inkontinence postihuje nejen ženy a muže, ale i děti. Nepříznivě působí na kvalitu jejich
života, která je podle Světové zdravotnické organizace hodnocena jako pocit fyzického,
psychického a sociálního zdraví.
„Podle definice ICS se inkontinencí moče rozumí každý nedobrovolný únik
(nechtěné odtékání) moče, který způsobuje sociální nebo hygienický problém a je
objektivně prokazatelný“ (4, s.9). Jedná se tedy o komplexní problém.
Inkontinence se vyskytuje poměrně často. Odborná literatura uvádí, že se s tímto
problémem setkává, třeba jen na přechodnou dobu, až 50 % žen. Z toho pouhých 10-20
procent přijde k lékaři. Důvodů, proč se nechtějí se svým problémem svěřit, je mnoho.
Stydí se o problému hovořit nebo považují tento problém za přirozenou součást stárnutí
a řeší ho samy snadno dostupnými absorpčními pomůckami. Dalším důvodem může být
i strach z chirurgické léčby. Toto onemocnění je často spojováno s vyšším věkem
člověka, ale opak je pravdou. Mimovolným únikem moči trpí převážně ženy
v produktivním věku, tj. okolo 45 let. Ženy trpící inkontinencí mohou mít pocit
méněcennosti, což způsobuje, že opouští svá zaměstnání a vzdávají se i ostatních
mimopracovních aktivit.
Dopad inkontinence na psychiku ženy a sociální vztahy je podle mnoha autorů
velmi výrazný. Nepříznivé ovlivnění sexuálních vztahů je až ve 46 %, zejména
u urgentní inkontinence, kdy dochází ke koitálnímu úniku moče. Inkontinence má
mnohdy negativní fyzický a emoční vliv na ženu, protože se považuje za společensky
nepřijatelnou. Ženy se bojí dokonce cestovat, záměrně omezují příjem tekutin a celkově
se straní společnosti. Proto je třeba překonat stud a požádat svého lékaře o dostatek
18
informací a především o pomoc. Dnešní medicína nabízí veliké množství odborné
diagnostiky a terapie močové inkontinence (4, 7, 8, 9).
2.1 Typy inkontinence
Vzhledem k širokému spektru příčin můžeme močovou inkontinenci dělit na
několik typů.
Stresová inkontinence (SI) patří mezi nejčastější typy inkontinence. Projevuje se jako
mimovolní únik malého množství moči uretrou jako následek zvýšení
intraabdiminálního tlaku při insuficienci (nedostatečnosti) uzávěrového mechanismu.
Příčinou je většinou patologická pohyblivost uretry, která vznikne v důsledku poškození
podpůrných a závěsných aparátů. Další příčinou je ztráta schopnosti svěrače pracovat
a vyskytuje se po opakovaných operacích pro inkontinenci. Nejnovější teorie pro vznik
stresové inkontinence uvádí podíl obou těchto složek. K samovolnému úniku moči
dochází v souvislosti s fyzickými aktivitami, jako je běhání, skákání, zvedání těžkých
předmětů, smích, kýchání a kašlání. Pro udržení moči je dále důležitá anatomická
podpora uretrovezikální junkce, baze močového měchýře a horní části uretry. Ta je však
při stresové inkontinenci porušena. Tento typ inkontinence se vyskytuje jak u mladých
žen, zejména po několika porodech, tak u starších žen v menopauze. Na rozvoji stresové
inkontinence se podílí celá řada faktorů. Vliv vrozené dispozice je základním faktorem,
na který nasedají další rizikové faktory jako je obezita, vyšší počet porodů, spontánní
porod plodu o hmotnosti vyšší než 4000 gramů, období po menopauze, stav po
chirurgickém odstranění dělohy. Stresovou inkontinenci lze klasifikovat dle Ingelmanna
– Sundbergova do tří stupňů:
• І. stupeň (mírný) - dochází k úniku moči po kapkách při kašli, kýchnutí,
namáhavém cvičení
• П. stupeň (střední) - k úniku moči dochází při chůzi, běhu, chůzi po schodech
a při lehčí fyzické práci
• Ш. stupeň (silný) - k úniku moči dochází při většině každodenních aktivit ve
vztyčené poloze, odtéká permanentně při pomalé chůzi, v klidu (4, 10, 11).
Urgentní inkontinence (UI) je druhým nečastějším typem nechtěného úniku
moči. Únik moči je spojený s náhlou, silnou a vůlí neovladatelnou urgencí.
Inkontinence vzniká na základě uretrální relaxace s urgencí. Urgence může být
19
motorická, kdy je únik moči následkem netlumených vypuzovacích kontrakcí detruzoru
tzv. hyperaktivní detruzor. Je způsobena primární nedostatečností mozkové kontroly
mikčního reflexu, kdy žena nemůže tento reflex potlačit. Senzorická urgence je
způsobená hypersenzitivitou receptorů detruzoru. Vyskytuje se při nádorové nebo
zánětlivé infiltraci. Příčiny urgentní inkontinence nejsou zcela jasné. Někteří autoři vidí
příčinu v poklesu poševních stěn. Ženy si nejčastěji stěžují na časté močení, spojené se
silným nucením na moč. Nedokáží proud moči vůlí zastavit. Urgenci mohou způsobit
i některé psychické stavy, např. zvuk tekoucí vody. Urgentní inkontinence se vyskytuje
zpravidla u starších žen (12).
Reflexní inkontinence je způsobena onemocněním či poškozením centrálního
nervového systému. Při reflexní inkontinenci je únik moči způsobený abnormální
reflexní aktivitou míšního centra za nepřítomnosti pocitu nucení na močení. Žena ztrácí
vědomou kontrolu mikčního reflexu. Může být varována vegetativními příznaky např.
pocením (3).
Smíšená inkontinence vzniká současným výskytem stresové a urgentní
inkontinence. Doporučuje se nejprve léčit urgentní inkontinenci a provádět
konzervativní léčbu stresové inkontinence. Po určité době je třeba zhodnotit obě složky
a eventuálně řešit inkontinenci operací.
Inkontinence z přetékání neboli paradoxní ischurie je mimovolný únik moči při
přeplněném močovém měchýři. Je to způsobeno převýšením intravezikálního tlaku
maximálním uretrálním tlakem. Při tomto úniku chybí detruzorová aktivita, přičemž
únik je způsoben přepětím stěny močového měchýře. Žena trpí častými úniky moči i po
několika minutách. Palpačně můžeme zjistit naplněný močový měchýř v podbřišku,
který může někdy dosahovat výše pupku (13).
2.2 Základní vyšetřovací metody
Hlavním úkolem vyšetřovacích metod je potvrdit, zda je žena inkontinentní
a určit, zda únik moči nebyl přechodný. Ke zjištění příčiny samovolného úniku moče
a vytvoření správného léčebného plánu slouží řada diagnostických metod. K nim řadíme
komplexní fyzikální vyšetření, klinické testy, endoskopii, zobrazovací a urodynamické
vyšetřovací metody (3).
20
2.2.1 Anamnéza
Začínáme rodinnou anamnézou, kdy se může rodinná zátěž projevit v mnoha
směrech. Dále pokračujeme s anamnézou osobní. Měli bychom získat všechny
informace o onemocněních a lécích, které pacientka užívá. Některé z léků mohou
inkontinenci moči nejen zhoršit, ale i způsobit.
V gynekologicko-porodnické anamnéze se ptáme na počet a způsob ukončení
předchozích porodů, hmotnost porozených dětí, prodělané záněty. Informace ohledně
menstruačního cyklu jsou také důležité. Pokud byla žena léčena pro inkontinenci,
musíme zjistit informace o provedených operacích. Sociální a pracovní anamnéza je
také důležitá pro stanovení diagnózy.
V urologické anamnéze necháme pacientku vylíčit své obtíže vlastními slovy.
Pacientky udávají tlak nebo bolest za sponou, polakisurii (časté nucení na moč), dysurii
(bolestivost při močení), dyspareunii (bolest při pohlavním styku), hematurii (krev
v moči). Zajímá nás především začátek potíží, vztah k porodu, úrazu či operaci. Další
důležitou informací je, za jakých okolností dojde k úniku moči a jaké množství. Zda
moč odteče bezprostředně po kašli, smíchu, poskočení nebo při chůzi se schodů. Ke
zjištění a objektivizaci údajů se používá doplňková metoda dotazníku pro přesné určení,
o jaký typ inkontinence jde. Nejčastěji užívaný je tzv. Gaudenzův dotazník. Ten si žena
vyplní doma v klidu, protože je prokázané, že odpovědi jsou pravdivější, než když je
žena vyplňuje v přítomnosti lékaře či sestry. Z odpovědí se stanovuje skóre pro urgentní
a stresovou inkontinenci (6, 5).
2.2.2 Fyzikální vyšetření a klinické testy
Fyzikální vyšetření zahrnuje vyšetření břišní stěny, rektální vyšetření, vyšetření
zevního genitálu, orientační neurologické vyšetření a naposled gynekologické vyšetření.
Začínáme aspekcí (pohledem), kdy si všímáme poševního introitu (vchodu), zda je
uzavřen nebo zeje, stavu hráze, jizev po předchozích epiziotomiích (nástřihu),
rupturách. Dále sledujeme zevní ústí uretry a sestup poševních stěn. Vyšetřujeme jak
v klidu, tak při zatlačení. Dysurické potíže mohou být způsobeny abnormálním zúžením
uretry. Její průsvit můžeme vyšetřit tzv. kalibračními sondami.
Gynekologickým vyšetřením v zrcadlech kontrolujeme poševní sliznici v celém
rozsahu. Palpačně vyšetřujeme oblast uretrovezikálního spojení a sledujeme její
pohyblivost. Palpací svalů pánevního dna jednoduše zjistíme jejich celkový stav.
21
Základní vyšetření můžeme doplnit bakteriologickým vyšetřením moči
a močového sedimentu. Snažíme se zjistit případnou infekci močového měchýře, která
může napodobovat urgentní inkontinenci.
Marshallův (Bonneyův) test: Močový měchýř naplníme 200 ml sterilní tekutiny.
U pacientky se stresovou inkontinencí při zakašlání vstoje moč odtéká. Pokud dvěma
prsty vyzdvihneme parauretrální tkáň v místě krčku měchýře, pak při kašli náplň
neodtéká. Tento test má mnoho modifikací, které se snaží odstranit možnost komprese
uretry prsty.
Q-tip test: Tento test umožňuje orientaci o mobilitě uretrovezikálního spojení.
Do uretry zavedeme navlhčenou vatovou štětičku nebo pevnou cévku. Pacientka zatlačí
jako na stolici a při normálním stavu uretrovezikálního spojení se poloha štětičky
prakticky nemění. Při hypermobilním uretrovezikálním spojení štětička opisuje úhel
směrem vzhůru. Test nelze použít ke stanovení diagnózy stresové inkontinence.
Pad-weight test: Principem tohoto testu je vážení vložek za určité časové období.
Určujeme ztrátu moči před standardními aktivitami a po nich. Zvýšení hmotnosti vložek
nás informuje o závažnosti inkontinence. ICS doporučila užívání jednohodinového
testu. Žena během tohoto testu vypije určené množství tekutin a vykonává aktivity,
o nichž víme, že provokují únik moči, např. výstup do 1. patra, silné zakašlání, vstávání
ze sedu. Jako pozitivní můžeme test hodnotit, když se hmotnost vložek zvětší více jak
o 2 gramy.
Stres test: Vyzveme ženu, s naplněným močovým měchýřem, aby se postavila
s rozkročenýma mírně pokrčenýma nohama a zakašlala. V případě stresové
inkontinence dojde k úniku moče.
Mikční deník je další důležitou a velmi jednoduchou pomůckou, která
dokumentuje příjem tekutin a výdej moče během 24 hodin. Informuje nás o rozložení
příjmu a výdeje tekutin během dne, včetně jednotlivých epizod urgence a inkontinence
a je používán i pro srovnání a kontrolu po léčbě.
Cystoskopické vyšetření patří do tzv. invazivních metod. V diagnostice
inkontinence se uplatňuje pouze v případech, kdy je hlavním příznakem dysurie nebo
hematurie. Toto vyšetření provádíme za přísných aseptických podmínek, většinou
v lokální anestezii (místní znecitlivění) jako ambulantní výkon (12, 14, 5).
22
2.2.3 Urodynamické vyšetřovací metody
Urodynamické vyšetření je klíčovým vyšetřením, na kterém je založeno
rozdělení typů močové inkontinence. Jedná se o soubor metod, které na jednoduchých
fyzikálních principech měření tlaku, objemu a průtoku hodnotí transport moče a jeho
poruchy. Dnes je toto vyšetření zcela běžné. „Historie urodynamických metod je stará
více jak 120 let. Snaha zbavit ženu poruch funkce dolního močového traktu
a inkontinence moče léčbou příčiny zjištěné na základě cíleného vyšetření se datuje do
posledních desetiletí devatenáctého století“ (4, s.51).
Cystometrie je klinická vyšetřovací metoda, kterou se měří vztah mezi tlakem
a objemem v močovém měchýři během plnění tekutinou nebo plynem. Tímto
vyšetřením zjišťujeme vlastní tlak vyvíjený stěnou měchýře, tzv. detruzorový tlak.
Samotné vyšetření se provádí zavedením měřící sondičky do močového měchýře a do
konečníku. Přístroj poté měří tlakové parametry během plnění močového měchýře
sterilní tekutinou.
Uretrální tlakový profil (profilometrie) slouží k vyšetření funkce uretry. Hodnotí
se maximální uretrální tlak, tzv. uzavírací tlak a funkční délka uretry. Profil vyšetřujeme
jako klidový, bez aktivní účasti ženy a stressový, kdy žena v průběhu vyšetření je
vyzvána ke kašli nebo k tlačení. Na křivce pak sledujeme změny parametrů při zvýšení
nitrobřišního tlaku.
Uroflowmetrie je jednoduchá metoda, při které hodnotíme množství moče, které
proteče uretrou za určitou časovou jednotku. K měření je třeba zajistit ženě soukromí,
aby nebyla při vyprazdňování pod psychickým stresem. Tato metoda je vhodná i jako
screeningová metoda v diagnostice dysfunkcí močových cest.
Elektromyografie (EMG) zaznamenává elektrické potenciály svalstva dna
pánevního. Využívá se ve spojení s již zmiňovanou cystometrií, kdy odráží aktivitu
svěračů při plnění močového měchýře, stresových manévrech a při močení. Při
vyšetření se používají tenké jehlové elektrody nebo kontaktní elektrody, které se
zavádějí do rekta, pochvy nebo uretry (4, 3, 15).
2.2.4 Zobrazovací metody
Ultrazvukové vyšetření (UZ) hodnotí mobilitu (pohyblivost) a pozici uretry,
hrdla a baze močového měchýře. Slouží jako diagnostická metoda k posouzení typu
a příčin inkontinence moči. Může pomoci při hodnocení efektu konzervativní a operační
léčby a současně zjistí příčinu jejich neúspěchu nebo komplikací. Doporučená náplň
23
močového měchýře pro ultrazvukové vyšetření a sledování uložení uretrovezikální
junkce je 300 ml. Po vyprázdnění močového měchýře (náplň by měla být méně než 50
ml) se hodnotí síla stěny močového měchýře. Ultrazvukové vyšetření lze rozdělit dle
možnosti přístupu do několika skupin:
• endosonografie: vaginální, rektální
• zevní přístup: abdominální, perineální, introitální
• endoluminální: intrauretrální ultrazvuk
Sledované ultrazvukové parametry dolního močového traktu:
• Ultrazvukové hodnocení pozice a mobility hrdla močového měchýře
• Ultrazvukové zobrazení proximální uretry - vezikalizace
• Tloušťka stěny močového měchýře
• Objektivizace úniku moči barevným dopplerovským vyšetřením (CVD)
• Paravaginální defekt (PVD)
Magnetická rezonance (MRI - Magnetic Resonance Imaging) má nejlepší
rozlišovací schopnost ze všech zobrazovacích metod, protože bezkonkurenčně dokáže
zobrazit měkké struktury a ligamenta. Vyšetření je neinvazivní, neionizující a umožňuje
zobrazení v mnoha rovinách. Jedinou nevýhodou metody je její finanční a časová
náročnost. Pomocí MRI se prokázala nadměrná pohyblivost uretrovezikální junkce
u žen se stresovou inkontinencí (3, 12).
2.3 Terapie inkontinence
Obecné pravidlo pro léčbu inkontinence je: funkční porucha má být léčena
konzervativně, anatomická porucha operačně. Těžší případy stresové inkontinence mají
převážně operační řešení a u urgentní inkontinence se volí téměř vždy konzervativní
postup. Léčba musí vždy vycházet z dokonalé diagnostiky a znalosti příčin v každém
jednotlivém případě. Prvním krokem léčby je odléčení infekce. Bez tohoto kroku nelze
pokračovat v urogynekologickém vyšetření (4).
2.3.1 Konzervativní léčba stresové inkontinence
Při léčbě stresové inkontinence se doporučuje začít nejprve konzervativní
metodou léčby.
24
Změna životosprávy ženy by měla být metodou volby v případě obezity.
Nadváha je považována za silný rizikový faktor pro vznik močové inkontinence.
Redukce váhy může mnohdy odstranit příznaky stresové inkontinence. Omezení
kouření, nebo úplná abstinence by mělo být další změnou v životosprávě ženy. Některé
statistické údaje uvádí, že kuřačky mají dva až pětkrát častěji příznaky stresové
inkontinence než nekuřačky z důvodu chronického kašle (12).
Gymnastika svalů pánevního dna je metodou vhodnou pro ženy se stresovou
inkontinencí, kdy je svalstvo pánevního dna oslabené, ale dobře volně ovladatelné.
Cviky na posílení pánevního dna patří bezesporu mezi úspěšné fyzioterapeutické
metody, kdy výsledek cvičení závisí na přesné instruktáži ženy a zpětné vazbě. Pro
sledování efektu léčby je možno použít jednoduchý přístroj, tzv. perineometr, který
zaznamená zvýšenou kontrakční schopnost svalů pánevního dna. Tato zpětná vazba
zlepšuje výsledky léčení. Podstatou cviků je uvědomit si, který sval je zodpovědný za
udržení moče a zjistit, který sval je třeba cvičit. Tyto svíravé pohyby a soustavu dalších
cílených cviků žena opakuje nejlépe několikrát za den, doporučuje se třikrát denně po
dobu 20 minut. Cvičení příslušných pánevních svalů je velmi nenápadné, a proto může
žena využívat těchto cviků ve stoje v tramvaji či metru nebo v kanceláři. Samozřejmě
zpočátku je vhodné cvičit pod vedením školeného instruktora pro zajištění správného
provádění cvičení. To je u nás velký problém, protože fyzioterapeutů se zkušenostmi
v této oblasti je málo. Nesprávná technika cvičení může způsobit zhoršení příznaků
močové inkontinence. Individuální trénink je vhodné kombinovat se cvičením ve
skupinách. Je to nejen ekonomické, ale umožňuje to také včlenit gymnastiku pánevního
dna do obecnějších fitness programů (aerobic, stretching). Cílem cvičení je zvýšení
základního svalového napětí pánevního dna a připravení plánu léčebné tělesné výchovy
tak, aby se stal běžnou součástí života moderní ženy. Při cvičení je možné použít
speciální pomůcky pro mimovolní posilování svalů pánevního dna. Jedná se o různé
vaginální kónusy, které se zavádějí do pochvy a svojí přítomností nutí stahovat svaly
pánevního dna. Používá se tzv. kolpexin - dutá plastová kulička s volně pohybující se
kuličkou uvnitř, která při pohybu naráží do poševních stěn a dává mechanické impulzy
svalům pánevního dna, které reagují kontrakcemi.
Dalším individuálním cvičením je tzv. Kegelovo cvičení, které je zaměřeno na
posilování svalů pánevního dna, které je tvořeno svaly diaphragma pelvis a diaphragma
urogenitale. Tuto metodu zpopularizoval americký gynekolog Arnold Kegel na sklonku
40. let 20. století. Podle své práce dosáhl vyléčení inkontinence v 84 % případů.
25
Cvičení napomáhá k úpravě drobných anatomických odchylek vzniklých po porodu
nebo poklesem pánevního dna. Cviky mohou během těhotenství svaly pánevního dna
posílit, a tím pomáhají předcházet stresové inkontinenci. Pravidelným cvičením
můžeme částečně regulovat rychlost sestupu dítěte pochvou ve druhé době porodní.
Kontrolovaný sestup pomáhá v prevenci inkontinence způsobované přepínáním svalů
pánevního dna. Kegelovo cvičení se skládá ze 4 částí (vlastní nácvik se provádí
v domácím prostředí):
• Vizualizace - tato fáze slouží k ozřejmění anatomických poměrů, žena ji provede
v domácím prostředí pomocí zrcátka. Doporučuje se pokusit o stah konečníku
a pochvy za kontroly zrcátkem
• Relaxace - v této fázi si žena lehne na záda, nohy si vypodloží dekou nebo
polštářem, aby se snížilo napětí břišních svalů. Během relaxace probíhá snaha
o soustředění se do oblasti pánevního dna
• Izolace - jde o nácvik izolovaného stahu konečníku a pochvy. Důležité je, aby
nedocházelo k záměně stahu pánevního dna za práci břišních a hýžďových
svalů, tato fáze se jeví jako nejproblematičtější. Pro nácvik izolace
doporučujeme pacientkám buď zadržení proudu moči při močení, nebo zavedení
dvou prstů do pochvy. Prsty jsou od sebe mírně oddáleny a při adekvátním stahu
dojde k jejich přiblížení
• Vlastní posilování - v závěrečné fázi se žena snaží udržet stah od jedné do sedmi
sekund, počet opakování se pohybuje od 80 na počátku ke konečným 300
stahům za den. Po zvládnutí popsaného cvičení vleže je možné volit i jiné
polohy (13, 16, 17).
Elektrostimulace je další léčebnou metodou používanou u všech typů
inkontinence. V dnešní době se používají metody zevní stimulace, kdy se povrchové
elektrody pokládají na kůži, nebo se zavádí do pochvy a do konečníku. Elektrostimulace
využívá elektrického proudu ke stimulaci pánevních orgánů. Pro léčení stresové
inkontinence se používají frekvence kolem 50 Hz, na rozdíl od urgentní inkontinence,
kde jsou nejvýhodnější frekvence kolem 10 Hz. Přístroj vysílá impulzy trvale po celý
den po několik měsíců nebo jen v noční době. Možná je také sériová aplikace po dobu
20 minut. Léčebné úspěchy elektrostimulací jsou kolem 50 %. Užití této metody je
vhodné hlavně u pacientek, které nemohou být operovány.
26
Pesaroterapie může být určitou alternativou operační léčby. Používá se u žen
s poklesem či výhřezem rodidel. Pesary se zavádí většinou na přechodnou dobu, kdy
jejich pomocí lze imitovat pooperační stav a usnadnit život před operací. Jen u žen,
které z různých důvodů nemohou podstoupit operační léčbu, se užívají trvale. Hlavním
úkolem pesarů je redukovat, nebo úplně odstranit příznaky stresové inkontinence tím, že
se změní anatomické poměry, nebo se zvýší výtokový odpor močové trubice. Dnes se
používají stále původní pevné pesary nebo měkké kroužkové, kubické nebo tvary
s podporou uretrovezikální junkce. Často obsahují estrogeny, nebo se k nim ve formě
krému mohou aplikovat.
Působení ženských pohlavních hormonů estrogenů je předmětem mnoha
současných studií. I když studie statisticky neprokázaly významné zlepšení
urodynamických parametrů, jejich lokální aplikace je kladně hodnocena ženami
a podporuje efekt medikamentózní terapie. Estrogeny zvyšují schopnost sebeobnovy
sliznice pochvy, močové trubice i močového měchýře. Dále zlepšují její prokrvení
a výživu, čímž zvyšují odolnost sliznice proti vzniku infekce a napomáhají k lepšímu
uzávěrovému mechanismu močové trubice. Hormonální léčba je součástí komplexní
terapie stresové i urgentní inkontinence moči u postemenopauzálních žen.
Pro ženy, u kterých selhala konzervativní a chirurgická léčba, existuje jako
poslední prostředek zajišťující snesitelnou hygienickou a sociální úroveň, ale také jako
první prostředek na začátku obtíží, systém zachycující moč. Jedná se o řadu
jednoduchých vložek, přes speciální kalhotky až po zvláštní sběrné sáčky. Většinu
těchto pomůcek předepisuje smluvní lékař pojišťovny odbornosti PRL, URN, GYN,
NEU, GER na předepsaný tiskopis, tzv. „Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku“
a jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. Větší množství je vázáno na souhlas revizního
lékaře. Několik velkých společností, které vyrábí zdravotní pomůcky, věnuje
pomůckám pro inkontinentní pacienty velkou pozornost a jejich výzkumná oddělení
přichází na trh s novými a dokonalejšími výrobky, které splňují nejnáročnější
požadavky a kritéria pacientů. Vysoká spolehlivost a bezpečnost před prosáknutím
moče je zásadním prvkem. Používání menstruačních vložek je nespolehlivé a nevhodné,
protože mají menší absorpční schopnost a nepohlcují pach moče tak dobře, jako
pomůcky k tomu určené. Navíc nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. Další pozitivní
aktivitou těchto výrobců a prodejců absorpčních pomůcek je zakládání anonymních
informačních klubů, kde se o svém problému mohou dozvědět klienti více. Při výběru
vložek se můžeme řídit třemi faktory:
27
• Preference pacienta - vložka musí být účinná, přizpůsobivá a pohodlná
• Stupeň inkontinence - množství uniklé moči za časový interval, síla proudu
unikající moči, specifikace typu inkontinence
• Duševní a fyzická schopnost pacienta - musí umět a chtít se naučit vložky nebo
pleny správně používat
Přehled absorpčních pomůcek:
• Vložky při lehkém úniku moči (ztráta moči 50-100 ml během čtyř hodin) - svým
tvarem jsou podobné menstruačním vložkám, mají anatomický tvar a systém
kontroly zápachu
• Absorpční vložky pro muže - vložka je přizpůsobena mužským anatomickým
poměrům
• Vložné pleny - používají se při středně těžké inkontinenci (ztráta moči
100-200 ml za čtyři hodiny), je vhodné je používat s fixačními kalhotkami
• Navlékací plenkové kalhotky – jsou určené především pro mobilní pacienty,
zajišťují komfort a diskrétnost
• Plenkové kalhotky - jsou určené především pro imobilní pacienty s těžkou
inkontinencí (ztráta moči 200-300 ml za čtyři hodiny), mají možnost
opakovaného zapínání a jejich anatomický tvar zabraňuje prosáknutí
• Fixační kalhotky - jsou opakovaně použitelné, zabezpečují bezpečnou fixaci
vložných plen
• Podložky pod nemocné - slouží jako hygienická ochrana lůžka před znečištěním.
Psychoterapie je další metodou, která nám může v léčbě inkontinence velmi
pomoci. Močová inkontinence představuje pro ženu velkou psychickou zátěž. Bojí
se o svém problému někomu svěřit z důvodu studu. Postupně ji tento problém
omezuje v mnoha činnostech. Velkou úlevou je pro ženu samotná návštěva lékaře,
kdy se svěří se svými problémy. U urgentního typu močové inkontinence vzniká
tzv. bludný kruh. Říká se, že je urgentní inkontinence psychosomaticky podmíněná.
Žena po několika příhodách pomočení začne častěji chodit na toaletu preventivně.
Močový měchýř si pomalu odvykne na svou sběrnou funkci a začne se hlásit
o vyprázdnění dříve a dříve. Vnímání jeho předčasných hlášení u ženy vyvolá pocit
úzkosti. Zpočátku se zpravidla tato nevhodná vazba musí oslabit pomocí léků.
V další fázi se využívá psychotrénink močového měchýře, tzv. reedukace – přeučení
na správný typ chování (18, 13, 4, 19).
28
2.3.2 Farmakologická léčba stresové inkontinence
Skutečnost, že se inkontinence moči objevuje nejčastěji v období menopauzy
a postmenopauzy, vedlo mnoho lékařů k použití estrogenů v terapii stresové
inkontinence. Dnes se užívají převážně nekonjugované estrogeny v tabletách nebo jako
vaginální krém. Působení estrogenů způsobuje proliferaci epitelu sliznice uretry
a prokrvení jejího okolí se zvyšuje.
Další použití léků vychází ze znalosti nervového zásobení močového traktu.
Autonomní (vůlí neovladatelný) nervový systém dělíme na tzv. sympatikus
a parasympatikus. Sympatikus má alfa-receptory, které posilují uzávěr močové trubice
a hrdla močového měchýře. Pro podporu těchto struktur se podávají alfasympatomimetika.
Blokáda acetylcholinových receptorů parasympatiku má za následek
uvolnění vypuzovače. Zde se užívají tzv. parasympatolytika - anticholinergika,
antimuskarinové přípravky.
Tricyklická antidepresiva působí převážně na alfa-receptory a jsou někdy
používána při léčbě stresové inkontinence. Snižují kontraktilitu (stažlivost) močového
měchýře a zvyšují výtokový odpor (4, 12, 20, 5).
2.3.3 Chirurgická léčba stresové inkontinence
Chirurgická terapie stresové inkontinence má za úkol obnovit normální
topografické vztahy v oblasti dolních močových cest a zejména navrátit uretru do
oblasti působení intraabdominálního tlaku. Výsledky primární operační terapie
inkontinence moči jsou velmi dobré (přes 90 %), ale pouze v případě správné indikace
a přesného provedení. Proto je zapotřebí, aby byla žena poslána na specializované
pracoviště hned zpočátku. Operační léčbu stresové inkontinence lze rozdělit do skupin
na:
• Závěsné suprapubické operace (vezikopexe)
• Vaginální operace (jehlové závěsy)
• Slingové operace
• Transuretrální aplikace teflonu, silikonu, kolagenu
Kolpopexis secundum Burch aneb kolpopexe dle Burche patří mezi operace
závěsné. Mnoho literárních zdrojů uvádí, že je to nejúspěšnější a nejčastější operace při
29
léčbě stresové inkontinence moče. Principem operace je vyzdvižení a závěs hrdla
měchýře a uretry pomocí 2-3 párů nevstřebatelných stehů k vazům stydké kosti.
Úspěšnost této metody se uvádí kolem 84-91 procent. U nás se tato metoda používá od
80. let. Další závěsnou metodou je Marschallova-Marchettiho-Krantzova operace. Tato
metoda je autory doporučována zejména pro opakované zákroky a pro možnost
současného řešení cystokély (pokles močového měchýře).
Přední kolpoplastika je vaginální operace, která je určená pouze pro řešení
poklesu hrdla močového měchýře spojeného s výraznou cystokélou. Jako samotný
zákrok je velmi vzácná.
K dalším vaginálním operacím patří jehlové závěsné operace. Principem metody
je zavedení jehly a vlákna retropubickým (ležící za krajinou stydkou) prostorem až do
vaginální oblasti a pomocí tohoto stehu se vyzdvihne celá oblast pochvy a uretry. Dnes
jsou tyto jehlové závěsné operace většinou nahrazeny TVT (Tension-free Vaginal
Tape).
Slingové operace jsou metody, které mají princip ve stlačení uretry zavěšením
uretrovezikální junkce na smyčku různého původu. Využívají se smyčky organické
autologní (vlastní svaly a facie), vaginální stěny a mnoho dalších. Smyčka je upevněná
na přímé břišní svaly a při jejich napětí, např. při kašli, smíchu je hrdlo močového
měchýře taženo vzhůru a nemůže sestoupit. Při výkonu se může provést i úprava
pánevního dna nebo se může přidat zadní poševní plastika.
TVT - tahuprostá volná vaginální smyčka je metoda, která je založena na použití
speciálně vyvinuté pásky. Páska je z umělého, dobře snášeného materiálu.
Mechanismus dosažení kontinence je odlišný od ostatních závěsných operací. Závěs se
provádí až v dolní a střední části močové trubice. Při zvýšení nitrobřišního tlaku páska
stoupá a ohýbá močovou trubici. Tímto je zajištěn mechanismus kontinence až u 96 %
žen. Výhodou této operace je možnost spolupráce s pacienty při operaci, kdy při
místním znecitlivění můžeme nastavit tah pásky. Výkon je úspěšný u reoperací, u žen
s nadváhou, starších pacientek a v kombinaci s jinými výkony (např. hysterektomie chirurgické
odstranění dělohy). Další výhodou operace je, že po zavedení pásky může
pacientka po několika hodinách odejít domů. Následující den se může žena vrátit
k poměrně normálním činnostem. Lékař by měl ženu poučit o tom, že by neměla po
dobu 4-6 týdnů zvedat těžká břemena a po stejnou dobu by měla vynechat i pohlavní
styk.
30
TVT-O – (TransObturator Tape = obturatorní systém) – Zásadní rozdíl od
klasické TVT je, že páska prochází skrze foramen obturatum (otvor v kostěné pánvi
tvořený rameny sedací a stydké kosti) a tím se bezpečně vyhýbá močové trubici
a močovému měchýři. Metodu lze provést v místním znecitlivění s možností okamžité
kontroly.
V současné době je do operativy stresové inkontinence zaváděna nová metoda
TVT-S. Jedná se o bezpečnou metodu, při které je pod uretru umístěna páska šíře
1,1 cm a délky jen 8 cm, což snižuje riziko operačních a pooperačních komplikací,
přičemž úspěšnost léčby je zachována.
Transuretrální aplikace teflonu, silikonu, kolagenu. Tyto materiály jsou
injektovány za endoskopické kontroly do submukózní (podslizniční) vrstvy horní třetiny
uretry ve dvou až třech dávkách po obvodu uretry, přičemž operatér sleduje vytváření
valů uzavírajících vnitřní ústí. Výhodou je, že tato metoda nevyžaduje celkovou
anestezii a pobyt v nemocnici.
Při selhání všech léčebných metod můžeme zvážit užití uretrálních tělísek, které
uzavírají močovou rouru arteficiálně (uměle). Nevýhodou metody je častější výskyt
uroinfekcí (13, 4, 14, 21, 20, 5).
2.3.4 Konzervativní léčba urgentní inkontinence
V případě, že známe příčinu urgentní inkontinence, zaměřujeme se na její léčbu
a odstranění. Pokud příčinu neznáme, je cílem léčby obnovit centrální kontrolu mikce
a modifikovat inervaci. Léčba tohoto typu inkontinence je převážně konzervativní (22).
Trénink močového měchýře je metoda, kterou můžeme uplatnit při léčbě
urgentní inkontinence moči. Cílem tréninku je obnovit volní kontrolu CNS nad
aktivitou detruzoru (vypuzovače) močového měchýře. K tomu nám napomáhá nácvik
pravidelných mikčních návyků. Pomůckou této metody je mikční kalendář, do kterého
si žena v průběhu jednoho týdne zaznamenává každou mikci. Záznamem získáme
přehled o denní a noční frekvenci mikce. Jedinou nevýhodou metody je to, že
vytrénované návyky po určité době mizí (13).
Biostimulační laser se využívá v případě senzorické urgence. Metoda spočívá
v aplikaci paprsků přes přední stěnu poševní do oblasti trigona močového měchýře.
Léčba probíhá v několika sezeních, zpočátku každý den, později obden. Úspěšnost této
metody se pohybuje okolo 70 % vyléčených (14).
31
Psychoterapie se používá tam, kde je prokazatelný nebo možný psychický
konflikt jako základní příčina močové inkontinence. Součástí psychoterapie je již
vstupní pohovor, který napomáhá k navození hlubšího komunikačního vztahu
pacientka-lékař (14).
2.3.5 Farmakologická léčba urgentní inkontinence
V současné době je na trhu široká paleta léků na ovlivnění funkce močového
měchýře. Farmakologická léčba urgentní inkontinence je dána na základě znalostí
rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách. Možno užít
parasympatolytika, která snižují frekvenci a intenzitu detruzorových kontrakcí.
Alfa-sympatomimetika lze v léčbě urgence také využít. Účinkují především
v oblasti trigonu a proximální uretry. Jedinou nevýhodou jsou vedlejší účinky (poruchy
srdečního rytmu, palpitace – bušení srdce). Stimulace beta-sympatomimetik vyvolává
relaxaci detruzoru. K léčbě urgentní inkontinence lze s výhodou užít terapii estrogeny.
Uretra, trigonum močového měchýře a pochva obsahují estrogenové receptory, a proto
odpovídají na estrogenní podněty (13).
2.3.6 Chirurgická léčba urgentní inkontinence
Augmentační enterocystoplastika : Indikací k augmentaci měchýře je nízká
kapacita a nízká compliance (poddajnost) detruzoru. Cílem této metody je zvětšení
kapacity močového měchýře a snížení tlaku. Nejčastější operační technikou je
enterocystoplastika.
Denervace močového měchýře je další operační řešení. Vhodné jsou pro ty
pacientky, u kterých selhala konzervativní terapie. Nejprve se musí provést
cystometrické vyšetření a poté se na jedné straně močového měchýře do blízkosti
nervového svazku vstříkne lokální anestetikum, které nervová vlákna vyřadí z provozu
a imituje tak zvažovanou operaci (4, 13).
32
EMPIRICKÁ ČÁST
3 Edukace a ošetřovatelství
Termín edukace pochází z latinského slova educo, educare a označuje souhrnně
tradiční pojem výchova a vzdělávání, je ekvivalentem anglického pojmu „education“.
Problematika edukace zasahuje do všech ošetřovatelských oborů, porodní asistenci
nevyjímaje. V současné době má edukace v ošetřovatelství nezastupitelné místo.
V minulosti byla edukace orientována na jednoduché poskytování instrukcí
a informací. Nelze ovšem říci, že porodní asistentky v minulosti nevykonávaly edukační
činnost, protože tato jejich úloha nebyla žádným způsobem kontrolována
a dokumentována.
Podle Závodné (2002), je edukace pacienta nejdůležitějším aspektem
ošetřovatelské praxe, důležitou samostatnou funkcí ošetřovatelství a představuje
významný způsob zlepšení kvality života člověka. Pokud chceme dosáhnout pozitivní
změny u jednotlivce, musíme použít výchovnou i vzdělávací stránku edukace. Edukace
v ošetřovatelství může být:
• základní - pokud pacient nebyl ještě o problematice informován
• komplexní - realizovaná v edukačních kurzech
• reedukační (pokračující, rozvíjející) - navazuje na předcházející vědomosti,
obsahuje opakování a aktualizaci informací.
Pro lepší porozumění edukaci je zapotřebí definovat základní pojmy, které s ní souvisí:
• edukant - je kterýkoliv subjekt učení bez ohledu na věk, typ prostředí, např. žák,
dítě v předškolním věku, pacient, dítě poučované rodičem
• edukátor - je kterýkoliv aktér vyučování či jiné edukační aktivity, který instruuje
jiné lidské subjekty, např. učitel, konzultant, školitel, ale i lékař a sestra ve
zdravotnickém zařízení.
Sestra by měla znát nejen faktory, které učení napomáhají, ale i ty faktory,
které ho brzdí. Mezi faktory napomáhající učení patří: motivace (vnitřní pohnutky
člověka), pohotovost k učení (aktivní účast na procesu učení), zpětná vazba
(informace pro pacienta, jaké získal prostřednictvím edukace). Faktory překážející
33
v učení jsou: úzkost, fyziologické překážky (vážná onemocnění, poškození sluchu)
kulturní bariéry (rozdílný jazyk, jiné uznávané hodnoty) (23, 24, 25).
3.1 Edukační role sestry
Profese sestry sebou nese určitý systém rolí, rolového chování předpokládaného
společenským statutem povolání. Rolí rozumíme očekávané chování jedince, které
souvisí s jeho postavením ve společnosti. Role sestry jsou určeny objektivními danostmi
společnosti a v posledním období tato role prodělala mnoho změn. Sestra svým
profesionálním působením dnes zastává více rolí, které jsou ovlivňovány hlavně
společenskými změnami, systémem zdravotní péče, novými poznatky a celkovým
zdravotním stavem obyvatelstva. Farkašová, 2006, s.182 uvádí nejčastější role, které
sestra v současné době plní:
• sestra-poskytovatelka ošetřovatelské péče
• sestra-manažerka
• sestra-edukátorka
• sestra-advokátka
• sestra-nositelka změn
• sestra-výzkumnice
• sestra-mentorka
Edukační role porodní asistentky (dále jen PA) je v současnosti jednou
z nejvýznamnějších a nejdůležitější rolí, kterou PA zastává. Tato role je zaměřená na
utváření a formování uvědomělého chování a jednání jedince i skupiny v zájmu
zachování a obnovy zdraví. Edukační ovlivňování se provádí formou získávání nových
vědomostí, změn postojů, přesvědčení, změn motivace prožívání, chování a jednání
člověka. S jakým efektem budeme naše pacienty edukovat, záleží pouze na našem
profesionálním chování při plnění role edukátora (26).
3.2 Edukační proces
Edukační proces je jakákoli činnost, jejímž prostřednictvím nějaký subjekt
vyučuje, nebo se nějaký subjekt učí. Vždy musí být v edukačním procesu obsaženo
učení, pokud není obsaženo, nelze hovořit o edukačním procesu. V ošetřovatelství
34
představuje určitou formu předávání konkrétních informací, které se uskutečňuje ve
specificky připraveném prostředí. Edukační proces vytváří dynamický a vzájemný vztah
mezi sestrou a pacientem a je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu. Oba dva
procesy mají mnoho společného (viz. tabulka 1).
Edukační prostředí hraje v edukačním procesu také svou roli. Prostředí, kde se
edukace provádí, musí mít správné osvětlení, teplotu, dobré větrání, musí být bez hluku
a mělo by zajišťovat případnou intimitu.
Vzhledem k tomu, že je edukace považována za cílevědomý a plánovaný proces,
dělíme edukační proces do 5 fází:
• Posuzování – zde se zaměřujeme na dvě skutečnosti, na určení potřeby pacienta
získat vědomosti a zjištění důležitých údajů o edukantovi
• Diagnostika – zahrnuje stanovení edukačních diagnóz. Všechny diagnózy ve
vztahu k potřebám pacienta něco naučit, patří do kategorie nedostatku vědomostí
• Plánování – tato fáze zahrnuje stanovení priorit v edukaci, stanovení edukačních
cílů, výsledných kritérii, volbu metody edukace a výběr obsahu edukace
• Realizace – zahrnuje vykonávání a uplatnění edukačních metod
• Vyhodnocení – v této fázi zjišťujeme, zda jsme dosáhli požadovaných cílů
pomocí kladení otázek, pozorováním zručnosti pacienta a podle názorů pacienta
na danou věc (24, 25).
Tabulka 1 - Porovnání edukačního a ošetřovatelského procesu
Edukační proces Ošetřovatelský proces
Sběr údajů, analýza pacientových
schopností učit se a nedostatku
vědomostí
Stanovení diagnózy vzdělanosti, určení
cílů edukace
Příprava edukačního plánu
Realizace edukace
Analýza a zhodnocení pacientových
vědomostí, postojů, zručnosti
a efektivnosti edukačního plánu
Sběr údajů, analýza pacientova zdraví
a jeho stavu
Stanovení sesterské diagnózy
Plánování zásahů sestry
Realizace plánu ošetřovatelské péče
Zhodnocení efektivnosti zásahů sestry
u pacienta
Zdroj: Závodná, 2002, s. 71
35
3.3 Metody edukace
Přednáška je velmi efektivní způsob sdělení nových informací. Je vhodné se
soustředit na podstatné informace a je možné využívat příklady a jiné názorné pomůcky.
K udržení zájmu posluchačů napomáhá změna tónu hlasu a tempa přednášky. Důležité
je zařadit do přednášky pauzy, které poslouží k tomu, aby posluchači měli čas na
promyšlení a psaní poznámek. Na konec přednášky je dobré poskytnout prostor pro
případné otázky posluchačů.
Vysvětlování se používá v případě, když už má pacient o dané problematice
částečné vědomosti. Jde o metodu, která pacientovi doplňuje informace o tom, proč, jak,
co má a nemá dělat. Měli bychom používat terminologii, které pacient rozumí. Výhodou
vysvětlování je možnost získání okamžité zpětné vazby.
Rozhovor se využívá v úvodní části edukace. Měli bychom dodržovat určité
zásady: klást otázky jasně, srozumitelně, systematicky, neměli bychom používat
sugestivní otázky.
Demonstrativní metody využívají názorných pomůcek - plakáty, modely,
obrázky, videozáznamy. Jsou často spojovány s metodou vysvětlování.
Praktické cvičení slouží především k upevnění vědomostí, rozvinutí schopností
a vytváření návyků. Metoda praktického cvičení dovoluje vědomosti přímo vyzkoušet
(25).
3.4 Výchovné cíle
Cíle jsou předpokládané a očekávané výsledky v chování účastníků, kterých se
má dosáhnout vyučováním. Pojem cíl také vyjadřuje specifický a bezprostřední důvod
procesu učení. Cíle umožňují výběr obsahu učiva, adekvátních metod, forem
a prostředků vyučovacího procesu. Cíle bychom měli stanovit nejenom na konci
vyučovacího procesu, ale i v kterémkoli okamžiku jeho průběhu. Výchovné cíle je
dobré formulovat ve formě očekávaného výkonu účastníků tak, aby bylo možné zpětně
zjišťovat, jestli bylo těchto cílů dosaženo. Rozlišujeme cíle v oblasti:
• Kognitivní (poznávací) - zahrnuje osvojování si vědomostí a rozumových
schopností
36
• Psychomotorické - týká se formování psychomotorických (pohybových,
pracovních) dovedností
• Afektivní (postojové, hodnotové) - zahrnuje získávání názorů a postojů
Pro dosažení stanovených cílů je třeba vycházet z těchto principů:
• Stanovit si cíle tak, aby vycházely z pacientových potřeb
• Udržovat vztah mezi sestrou a pacientem, protože tento kontakt podporuje
edukaci
• Využívat předchozích vědomostí pacienta a pomáhat mu osvojit si nové
dovednosti
• Komunikovat s pacientem stručně, jasně a zřetelně
• Nepoužívat informace, které nesouvisí s edukačními cíli (23, 25, 27).
37
4 Edukace žen s inkontinencí moči
Ve dnech od 15.2.2010-1.3.2010 jsem navštívila urogynekologickou ambulanci
na Gynekologicko-porodnické klinice Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze.
Zde jsem si pro svou práci vybrala tři ženy, které mají problémy s únikem moči. Na
základě faktu, že se stresová inkontinence řadí k nejčastějším typům inkontinence, jsem
si cíleně vybrala ženy s tímto typem inkontinence, pro které budu sestavovat edukační
plán.
Při první návštěvě urogynekologické ambulance musí žena přinést výsledky
vyšetření (moči, poševního prostředí, cytologie), poté se zhodnotí typ obtíží a stanoví se
plán dalších vyšetření. Při druhé návštěvě se provádí urodynamické vyšetření.
Následuje gynekologické vyšetření, ultrazvuk případně cystoskopie. Na základě
výsledků všech vyšetření je stanovena diagnóza a navržen způsob řešení obtíží. Po
domluvě s porodními asistentkami a se svolením každé pacientky jsem byla přítomna
u všech vyšetření, které se dané pacientce prováděly.
4.1 Strukturovaný rozhovor
Pro zjištění potřebných informací jsem použila metodu kvalitativního výzkumu strukturovaný
rozhovor. V rozhovoru bylo použito 20 otevřených otázek. Cílem
rozhovoru bylo zjištění informovanosti dotazovaných žen o inkontinenci moči, zda mají
přehled o prevenci, příčinách úniku moče, jestli znají cviky na posílení svalů dna
pánevního. Celkem jsem se dotazovala 3 žen, které mají problémy se stresovým typem
inkontinence. Na základě zjištěných informací získaných strukturovaným rozhovorem
budu zpracovávat edukační plán, který bude určen pro tyto ženy.
Otázky strukturovaného rozhovoru:
1. Setkala jste se předtím, než jste začala mít problémy, s únikem moči, s termínem
„Inkontinence“? Znala jste jeho význam?
2. Kdy začaly Vaše problémy s únikem moči?
3. Za jakých situací u Vás dochází k úniku moči?
38
4. Víte, jakým typem inkontinence trpíte? Znáte ještě jiné druhy inkontinence?
5. Snažila jste si vyhledat nějaké informace o inkontinenci moči sama?
6. Snažila jste se svým problémem zpočátku vypořádat sama? Jakým způsobem?
7. Komu jste se poprvé svěřila se svým problémem?
8. Od koho jste se dozvěděla nejvíce informací o problematice inkontinence?
9. Kdy jste vyhledala odbornou pomoct?
10. Styděla jste se o svém problému hovořit?
11. Víte, jaké jsou příčiny Vašeho úniku moče?
12. Znáte některá preventivní opatření?
13. Mají problémy s únikem moči nějaký vliv na Váš dosavadní život?
14. V jaké oblasti Vás nejvíce únik moči omezuje?
15. Informoval Vás někdo o možnostech léčby inkontinence?
16. Znáte nějaké cviky na posílení svalů pánevního dna?
17. Užíváte nějaké pomůcky zachycující únik moči?
18. Jakým způsobem si zajišťujete tyto pomůcky?
19. Myslíte si, že jsou Vaše informace o problematice inkontinence dostatečné?
20. Máte zájem získat další informace o problematice inkontinence?
39
Charakteristika vybrané pacientky:
Pacientka Š.A. navštívila dne 15.2.2010 urogynekologickou ambulanci VFN v Praze.
Přichází pro únik moči při fyzické námaze a kašli.
Identifikační údaje:
Věk: 34 let
Vzdělání: střední odborné bez maturity
Zaměstnání: servírka
Výška: 174 cm
Váha: 70 kg
BMI: 23,1
Rodinná anamnéza: matka nemocná se štítnou žlázou, otec zemřel na infarkt myokardu
Osobní anamnéza: v roce 2001 prodělala operaci žaludku a apendektomii
Gynekologická anamnéza: menarché od 16 let, menstruační cyklus pravidelný 28/5,
v roce 1995 spont. porod - děvče 3100/50, dále v roce 2002 spont. porod - chlapec
3300/51, oba porody bez komplikací
Alergická anamnéza: neudává
Abúzy: alkohol příležitostně, kouří 20 cigaret denně
Odpovědi strukturovaného rozhovoru:
1. „Neznala, vůbec jsem ho nikdy neslyšela“.
2. „Asi před půl rokem“.
3. „Nejvíc při kašli a taky při zvedání těžkých věcí“.
4. „Myslím, že stresovým, ale jiné druhy neznám“.
5. „Ne“
6. „Ano, musela jsem si kvůli úniku moči koupit menstruační vložky“.
7. „Svému gynekologovi“.
8. „Asi od svého gynekologa“.
9. „Před měsícem“.
10. „Ano“.
11. „Myslím si, že je to tím, jak zvedám těžké věci“.
12. „Ano, jsou to cviky na posílení pánevního dna“.
13. „Ano, hodně“.
14. „Hlavně při práci, musím se neustále hlídat“.
40
15. „Ano, můj gynekolog a taky doktor tady v urogynekologické ambulanci“.
16. „Mám doma leták s těmito cviky, ale sama žádné neznám“.
17. „Používám normální vložky“.
18. „Kupuji si je sama“
19. „Nevím“
20. „Určitě“
Analýza rozhovoru:
Pacientka Š.A. uvedla, že její potíže s únikem moči začaly před šesti měsíci a odbornou
pomoc vyhledala v lednu tohoto roku. Příčinou onemocnění, jak sama pacientka řekla,
je především její fyzicky náročná práce servírky (zvedání těžkých sudů, přepravek
s pitím atd.). O svém problému se zpočátku styděla hovořit. Z rozhovoru vyplynulo, že
sama o problematice inkontinence moc neví, zejména v oblasti pomůcek a jejich
možného hrazení. Nedostatečné jsou i informace v oblasti cvičení pánevního dna, kdy
dostala od svého gynekologa leták se cviky, ale sama tyto cviky neprovádí. Únik moči
pacientku omezuje především v oblasti sociální, cítí se nejistá a v práci se musí neustále
hlídat. Na otázku, zda má zájem získat další informace o této problematice, odpověděla,
že zájem má a chce se spolupodílet na své léčbě.
41
Charakteristika vybrané pacientky:
Pacientka N.J. navštívila dne 22.2.2010 urogynekologickou ambulanci VFN v Praze.
Přichází pro únik moči při manipulaci s těžkými věcmi, při kašli a smíchu.
Identifikační údaje:
Věk: 59 let
Vzdělání: středoškolské
Zaměstnání: důchodce
Výška: 166 cm
Váha: 96 kg
BMI: 33,7
Rodinná anamnéza: matka zemřela na karcinom slinivky břišní, otec karcinom prostaty
Osobní anamnéza: diabetes mellitus II. stupně – na dietě, hypertenze (užívá Tritace
5mg, 1-0-0), v roce 1956 tonzilektomie, v roce 2002 úraz kolena
Gynekologická anamnéza: menopauza v 53 letech, v roce 1977 spont. abortus, v roce
1979 spont. porod - chlapec 3700/51, dále v roce 1982 spont. porod - chlapec 3900/52,
oba porody bez komplikací
Alergická anamnéza: tetracyklin
Abúzy: alkohol příležitostně
Odpovědi strukturovaného rozhovoru:
1. „Ano, znala jsem jeho význam“.
2. „Asi před 4 roky“.
3. „Nejvíce při těžké fyzické námaze a při kašli“.
4. „Teď si nevzpomenu, jiné druhy neznám“.
5. „Ano, na internetu“.
6. „Ano, koupila jsem si vložky pro inkontinentní a kombinovala je s menstruačními
vložkami, protože ty speciální jsou drahé“.
7. „Své kamarádce, která měla stejný problém“.
8. „Asi z toho internetu“.
9. „Na začátku ledna“.
10. „Ano, styděla“.
11. „Myslím si, že zato může moje nadváha a může to být i důsledek mých porodů.“
12. „Neznám“.
42
13. „Ano, není to příjemný pocit“.
14. „Mně hlavně po stránce psychické“.
15. „Ne, neinformoval“.
16. „Ne, neznám“.
17. „Ano, používám jak speciální, tak menstruační vložky“.
18. „Kupuji si je sama“.
19. „Myslím si, že nejsou dostatečné“.
20. „Ano, mám zájem“.
Analýza rozhovoru:
Pacientka N.J. uvedla, že její potíže s únikem moči začaly již před 4 roky. Odbornou
pomoc vyhledala teprve v lednu tohoto roku. Důvodem, proč nevyhledala pomoc dříve,
byl stud o problematice hovořit a strach z možné chirurgické léčby. Příčinu onemocnění
vidí pacientka především v její nadváze a také jako důsledek jejich porodů. I když se
sama snaží vyhledat informace o problematice inkontinence prostřednictvím internetu,
nejsou však dostatečné. V rozhovoru uvedla, že nebyla informována o všech
možnostech léčby. Také chybí informace o cvičení pánevního dna a o používání
vhodných pomůcek pro inkontinentní. Únik moči pacientku omezuje hlavně po stránce
psychické. Vyplývá to především z nedostatečných vědomostí o problematice.
Pacientka projevila během rozhovoru veliký zájem získat další informace a chce svůj
problém řešit.
43
Charakteristika vybrané pacientky:
Pacientka K.S. navštívila dne 1.3.2010 urogynekologickou ambulanci VFN v Praze.
Přichází pro únik moči zejména při kašli a při cvičení.
Identifikační údaje:
Věk: 45 let
Vzdělání: středoškolské
Zaměstnání: vedoucí pošty
Výška: 165 cm
Váha: 70 kg
BMI: 25,7
Rodinná anamnéza: nevýznamná
Osobní anamnéza: prodělala několik očních operací - strabismus, v roce 2006
cholecystektomie
Gynekologická: menarché od 13 let, menstruační cyklus pravidelný 25/6, v roce 1984
spont. porod - chlapec 3040/50, porod bez komplikací
Alergická anamnéza: neudává
Abúzy: alkohol příležitostně
Odpovědi strukturovaného rozhovoru:
1. „Ano, věděla jsem, co inkontinence znamená“.
2. „Před 3 lety“.
3. „Hlavně při kašli, kýchání a taky při sportu“.
4. „Snad jde o stresový typ, znám ještě urgentní“.
5. „Ano, na internetu“.
6. „Zkoušela jsem cviky na posilování pánevního dna“.
7. „Své sestře“.
8. „Z internetu“.
9. „Před dvěma měsíci“.
10. „Ano, styděla“.
11. „Myslím, že je to ochabnutím svalů močového měchýře a svalů pánevního dna“.
12. „Snad jenom ty cviky“
13.„Určitě, jsem méně sebejistá“.
44
14. „Omezilo mě to hlavně ve sportu. Musela jsem přestat hrát tenis, který mě hodně
bavil, a musela jsem si najít jiný druh sportu“.
15. „Ano, lékařka“.
16. „Ano, některé znám“.
17. „Používám slipové vložky“.
18. „Kupuji si je sama“.
19. „Myslím si, že nejsou“.
20. „Ano, mám určitě zájem“.
Analýza rozhovoru:
Pacientka K.S. v rozhovoru uvedla, že její potíže s únikem moči začaly před 3 lety
a odbornou pomoc vyhledala na začátku ledna tohoto roku. Důvodem, proč nevyhledala
dříve odbornou pomoc, byl stud a strach o problematice inkontinence hovořit. Příčina
onemocnění je podle pacientky ochabnutí svalů močového měchýře a svalů pánevního
dna. Pacientka si sama vyhledala na internetu cviky na posilování svalů pánevního dna
a začala je cvičit, bohužel bez úspěchu. Nedostatek informací má pacientka zejména
v oblasti používání vhodných pomůcek. Únik moči pacientku omezuje ve sportovních
aktivitách. Pacientka uvedla, že se cítí kvůli svým problémům s únikem moči méně
sebejistá, což ovlivňuje nepříznivě její psychiku. Pacientka projevila zájem se dozvědět
více informací o problematice inkontinence.
45
4.2 Edukační plán žen se stresovou inkontinencí
Edukační plán žen se stresovou inkontinencí je považován za první krok
k poskytnutí informací ohledně jejich onemocnění. Ženy si musí osvojit principy
a způsoby řešení svého problému, který je trápí a snižuje jejich kvalitu života. Měly by
se naučit zvládat jednotlivé kroky, které vedou ke zlepšení jejich onemocnění
a následně ke zlepšení fyzického a psychického stavu. Ke zlepšení jejich stavu by měl
přispět jejich aktivní přístup a také dobrý pocit, že se podílejí na své léčbě a chtějí
pomoci svému zdraví prostřednictvím stanovených cílů. Tyto cíle stanovujeme pro lepší
osvojení vědomostí a dovedností. Důkladným zpracováním a dodržováním jednotlivých
kroků edukačního plánu ženy dosáhnou jak požadovaného cíle, tak své spokojenosti.
4.2.1 Charakteristika vybraných žen pro edukaci inkontinence
K edukaci jsem si vybrala 3 ženy, které navštěvují urogynekologickou
ambulanci VFN z důvodu stresové inkontinence moči. Tyto ženy jsou různé věkové
kategorie. První pacientka je ve fertilním období, druhá je v období postmenopauzy,
a třetí je v období perimenopauzy. Ženy verbalizují své potíže s únikem moči zejména
při kašli, kýchání a těžké fyzické námaze. Jedná se o ženy, které rodily. Jednotlivé
charakteristiky pacientek potřebné k edukaci jsou popsány v předchozí kapitole.
4.2.2 Cíl edukace
Cíl edukace je osvojení si základních pojmů a zvýšení úrovně vědomostí
o problému stresové inkontinence.
Osvojit si onemocnění, jaké jsou příčiny a možná léčba onemocnění, jakým
způsobem postupovat pro zlepšení stavu.
Uvědomit si význam cviků na posílení pánevního dna, upevnit správnou
techniku cviků na posílení svalů pánevního dna, aby bylo cvičení co nejefektivnější.
Osvojit si správné hygienické návyky, péče o pokožku, uvědomit si, jaké
pomůcky používat.
Získané informace a dovednosti denně používat.
46
Edukační cíle pro účastníky edukačního procesu:
• Kognitivní: Pacientky si zvýší úroveň vědomostí o problematice inkontinence.
• Afektivní: Pacientky si lépe uvědomí potřebu osvojení si teoretických a
praktických dovedností.
• Behaviorální: Pacientky ovládají techniku posilování svalů pánevního dna.
47
4.2.3 Edukační proces
Edukační proces se bude realizovat v průběhu 3. setkání. Každé setkání bude
probíhat ve třech částech. Pomocí strukturovaného rozhovoru s každou z pacientek jsem
zjistila úroveň jejich vědomostí. Na základě zjištění úrovně bude navazovat první část
edukačního procesu, a to stanovení dalšího postupu teoretického obsahu přednášky.
V druhé části se zaměřím na osvojení a praktický nácvik jednotlivých cviků na posílení
svalů pánevního dna. V poslední části si v rámci diskuse a prezentace zopakujeme
všechny získané teoretické vědomosti a praktické dovednosti.
V průběhu diskuse zjistím, zda pacientky všemu rozumí, v případě nejasností
znovu vysvětlím, a pokud bude potřeba, naplánujeme další schůzku.
Stanovené diagnózy:
• Inkontinence moči – stresová, z důvodu dlouhodobě vykonávané těžké fyzické
námahy, věku, obezity, stavu po porodu, chronického kašle, projevující se
odkapáváním moči při zvýšení nitrobřišního tlaku.
• Nedostatek vědomostí v souvislosti s problematikou inkontinence z důvodu
nedostatečných zkušeností a informačních zdrojů projevující se verbalizací.
• Nedostatek vědomostí a dovedností v souvislosti s prováděním cviků na
posílení svalů pánevního dna z důvodu nedostatku zkušeností projevující se
verbalizací.
• Nedostatek vědomostí v souvislosti s používáním správných hygienických
pomůcek z důvodu neinformovanosti projevující se používáním nevhodných
pomůcek pro udržení moči.
• Strach z důvodu nedostatku znalostí a zručností projevující se verbalizací.
• Porucha sebepojetí z důvodu inkotinence moči projevující se studem
o problematice hovořit.
Edukační cíl:
Zlepšit vědomosti a informovanost pacientek o problematice inkontinence.
Osvojit si správný postup při provádění cviků na posílení svalů pánevního dna.
48
Zlepšit informovanost pacientek o používání vhodných inkontinentních
pomůcek.
Snížit nebo zcela odstranit strach vyplývající z nedostatku znalostí a zručností.
Pacientky budou mít zájem o problematice hovořit, aktivně se zapojují do
léčebného režimu.
Výsledná kritéria:
Pacientky znají své onemocnění.
Pacientky vědí, jakým typem inkontinence trpí, orientují se v druzích
inkontinence.
Pacientky znají příčiny svého onemocnění.
Pacientky znají způsoby prevence inkontinence moči.
Pacientky znají možnosti léčby inkontinence moči.
Pacientky ovládají postupy, které posilují svaly pánevního dna.
Pacientky chápou důležitost ovládat postupy na posílení svalů pánevního dna.
Pacientky dokáží verbalizovat svůj problém a nestydí se o něm hovořit.
Pacientky se aktivně zapojují do léčebného režimu a spolupracují.
Pacientky chápou důležitost používání vhodných hygienických pomůcek.
Příprava edukačního plánu:
Zjistit, co by chtěly pacientky udělat pro zlepšení svého stavu.
Rozhovor s pacientkami o onemocnění, které se jich týká, o problematice
inkontinence. Studium propagačního materiálu a dostupné literatury.
Názorné předvedení správných postupů a cviků na posílení svalů pánevního dna.
Prozkoušení získaných vědomostí pacientek, praktické provedení naučených
cviků, možné doplnění informací.
Edukační materiál:
Metoda tištěného slova (textový materiál), formou letáků a dalších materiálů
o inkontinenci.
49
Obrázky jednotlivých cviků a poloh pro správný postup cvičení.
Počítačová technika se zpětným projektorem, prezentace (MS PowerPoint)
k zopakování a doplnění vědomostí.
Seznam a ukázky doporučené literatury.
Realizace edukace
0. Edukační setkání:
Všechna setkání se odehrála na Gynekologicko-porodnické klinice VFN
v místnosti, která slouží pro psychoprofylaxe těhotných žen. Tato místnost je dostatečně
prostorná a umožňuje vykonávání cviků na posílení svalů pánevního dna. Místnost je
vybavená počítačovou technikou, zpětným projektorem a umožňuje pohodlné sledování
teoretické části přednášky.
Průběh edukace by neměl být ničím rušen, jako je např. hluk z okolí. Zajištění
dostatečného osvětlení, dobrého větrání a intimity nám napomáhá k dobrému průběhu
edukace a spokojenosti pacientek.
1. Edukační setkání - teoretická část (v trvání 2 hodin)
Plánování:
• Zjistím úroveň vědomostí o anatomii močového systému.
• Pacientky budou seznámeny se základními pojmy týkající se problematiky
inkontinence.
• Vysvětlím jednotlivé druhy inkontinence, jejich podstatu a průběh.
• Pacientky budou informovány o příčinách inkontinence.
• Zjistím, zda pacientky znají příčiny svých potíží.
• Pacientky budou informovány o možných rizikových faktorech.
• Zjistím, zda pacientky vědí, které rizikové faktory se jich týkají.
• Zjistím, která vyšetření jim byly prováděny a zda vědí, k čemu slouží.
• Pacientky budou seznámeny o možnostech léčby.
• Vysvětlím principy chirurgické léčby.
• Pacientky budou seznámeny s pomůckami pro inkontinentní.
• Pacientky si osvojí důležitost hygienických návyků.
50
• Dám prostor k dotazům, které budou mít pacientky k jednotlivým tématům.
• Vzbudím u edukovaných pacientek zájem přiučit se novým informacím.
Realizace:
• Na začátku setkání byla vysvětlena anatomie močového systému s použitím
velkého nástěnného anatomického obrazu.
• Seznámila jsem pacientky se základními pojmy, které jim přiblíží problematiku
inkontinence a pomůže jim porozumět v další diskusi.
• Poskytla jsem informace o jednotlivých druzích inkontinence, vysvětlila jsem
jejich podstatu a příznaky.
• Zjistila jsem, zda pacientky vědí, co zapříčinilo jejich potíže.
• Pacientky hovořily o rizikových faktorech.
• Seznámila jsem pacientky o všech vyšetření, které jim byly nebo budou
prováděny a k čemu slouží.
• Seznámila jsem pacientky s možnostmi léčby, a to jak s konzervativní léčbou tak
s léčbou chirurgickou.
• Vysvětlila jsem principy chirurgické léčby.
• Ve druhé polovině tohoto setkání jsem s pacientkami hovořila o pomůckách pro
inkontinentní, které mohou používat a jak jsou tyto pomůcky hrazeny.
• Zaměřila jsem se na význam hygienické péče v souvislosti s používáním
pomůcek pro inkontinentní.
• Na konci setkání byl dán prostor dotazům, které měly pacientky k jednotlivým
tématům.
• Pacientky jsem povzbudila a motivovala do dalšího průběhu edukace.
Vyhodnocení:
• Pacientky znají jednoduchou anatomii močového systému.
• Pacientky si osvojily základní pojmy spojené s problematikou inkontinence.
• Pacientky znají druhy inkontinence a jejich příznaky.
51
• Pacientky vědí, co zapříčinilo jejich potíže.
• Pacientky správně určí typ své inkontinence.
• Pacientky vědí o rizikových faktorech.
• Pacientky mají informace, k čemu slouží jednotlivá vyšetření.
• Pacientky znají možnosti konzervativní a chirurgické léčby.
• Pacientky chápou princip chirurgické léčby.
• Pacientky znají pomůcky pro inkontinentní, mají přehled o sortimentu pomůcek
a jejich hrazení.
• Pacientky si teoreticky osvojily hygienické návyky.
• Pacientky chtějí nadále spolupracovat na průběhu edukace.
2. Edukační setkání - praktická část (v trvání 1 a ½ hodiny)
Uskuteční se následující den.
Plánování:
• Pacientky si uvědomí, které svaly jsou zodpovědné za udržení moči.
• Pacientky zjistí, jaké svaly je třeba cvičit.
• Pacientky budou umět jednotlivé cviky popsat, ale hlavně se naučí tyto cviky
provádět.
• Pacientky budou seznámeny s principem Kegelových cviků a naučí se je
provádět.
• Pacientky budou seznámeny se zásadami a postupy, které by měly dodržovat při
cvičení.
• Pacientky budou seznámeny s pojmem perineometr a budou znát jeho význam.
• Pacientky budou seznámeny s pomůckami, které mohou posilovat pánevní dno.
• Bude vysvětlen způsob používání těchto pomůcek.
• Bude zdůrazněn význam a důležitost pravidelného opakování cviků a zařazení
těchto cviků do každého dne.
• Dám prostor k dotazům, které budou mít pacientky k jednotlivým tématům.
52
Realizace:
• Seznámila jsem pacientky se svaly pánevního dna pomocí názorného obrázku.
• Poskytla jsem informace o postupu jednotlivých cviků na posílení pánevního
dna.
• Předvedla jsem pacientkám jednotlivé cviky na posílení pánevního dna a samy si
vyzkoušely tyto cviky.
• Seznámila jsem pacientky s principem Kegelových cviků a pacientky si tyto
cviky vyzkoušely.
• Poskytla jsem informace o zásadách a postupech, které by se měly dodržovat při
cvičení.
• Ve druhé polovině setkání jsem s pacientkami hovořila o perineometru,
vysvětlila jsem jeho význam.
• Dále jsem hovořila o vaginálních kónusech, vysvětlila jsem jejich vliv na svaly
pánevního dna a způsob jejich používání.
• Zaměřila jsem se na význam a důležitost pravidelného opakování cviků každý
den.
• Na konci setkání byl dán prostor k dotazům pacientek.
Vyhodnocení:
• Pacientky znají svaly pánevního dna.
• Pacientky vědí, které svaly posilovat.
• Pacientky si teoreticky osvojily cviky na posílení svalů pánevního dna.
• Pacientky ovládají cviky na posílení pánevního dna.
• Pacientky rozumí cvikům dle Kegela.
• Pacientky ovládají cviky dle Kegela.
• Pacientky znají zásady a postupy pří cvičení.
• Pacientky znají perineometr a jeho význam.
• Pacientky znají vaginální kónusy a jejich vliv na svaly pánevního dna.
• Pacientky znají způsob zavedení vaginálních kónusů.
• Pacientky si uvědomují důležitost opakování cviků každý den.
53
3. Edukační setkání – zopakování (v trvání 2 hodin)
Uskuteční se následující den.
Plánování:
• Pacientky si zopakují teoretické vědomosti o problematice inkontinence.
• Pacientky si zopakují základní pojmy spojené s problematikou inkontinence.
• Prověřím si teoretické vědomosti pacientek o problematice inkontinence.
• Pacientky si zopakují svaly pánevního dna s využitím obrázků.
• Prověřím si, zda si pacientky osvojily jednotlivé cviky na posílení svalů
pánevního dna.
• Na konci setkání dám prostor k diskusi a dotazům pacientek.
• Vyhodnotím teoretické vědomosti a praktické dovednosti pacientek.
Realizace:
• Na začátku setkání byl odprezentován souhrn všech poznatků, které byly
pacientkám vysvětleny.
• Pacientky si zopakovaly základní pojmy spojené s problematikou inkontinence.
• Pokládala jsem otázky pacientkám na ověření teoretických vědomostí.
• Byl dán prostor k diskusi a k dotazům pacientek.
• Pacientky si zopakovaly svaly pánevního dna pomocí obrázků.
• Pacientky jednotlivě předvedly cviky, které používají na posilování svalů
pánevního dna.
• Vyhodnotila jsem teoretické vědomosti a zvládnutí praktických dovedností
každé pacientky a celkově jsem zhodnotila průběh edukačního procesu.
Závěrečné vyhodnocení znalostí a vědomostí pacientek:
• Pacientky si osvojily základní pojmy a fakta o inkontinenci.
• Pacientky znají rizikové faktory, příčiny, vyšetření a léčbu inkontinence.
• Pacientky si osvojily správné postupy při vykonávání cviků na posílení
pánevního dna.
• Pacientky umí cviky na posílení svalů pánevního dna.
54
• Pacientky chápou důležitost každodenního cvičení.
• Pacientky již nemají strach a ze svého onemocnění díky dostatečné
informovanosti a jsou odhodlané dále pokračovat v osvojených dovednostech.
• Pacientky mají zájem o problematice hovořit a jejich stud se výrazně snížil.
Všechna edukační setkání měla každé pacientce pomoci přiblížit problematiku
inkontinence. Pouze získáním informací mohou jejich obavy a stud částečně vymizet.
Bohužel, právě stud zapříčiní to, že příliš dlouho čekají na vyhledání odborné pomoci.
Proto nesmíme zapomínat, že edukací - výchovou a vzděláváním - můžeme těmto
ženám pomoci a přispět tak k lepšímu zdraví a tím zlepšit kvalitu jejich života.
Vybrané ženy byly s průběhem edukace velmi spokojené. Měly zájem získat
o svém problému co nejvíce informací a chtěly se spolupodílet na své léčbě. Myslím si,
že jim edukace napomohla k odbourání studu o problematice hovořit. Samozřejmě
záleží na každé ženě, jak vynaloží se získanými vědomostmi a dovednostmi.
55
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo upozornit na problém inkontinence moči, který
zasahuje do života mnoha žen. Skutečnost, že inkontinence snižuje kvalitu života žen, je
závažná. Avšak jen malé procento žen se včas svěří a vyhledá pomoc. Největší
překážkou včasného vyhledání odborné pomoci a léčby je bezesporu strach a stud
o problematice hovořit. Tento stud můžeme eliminovat pouze tím, že budeme
dostatečně informovat tyto ženy a podporovat je v léčbě.
Cíl práce se doufám podařilo splnit. Pro edukaci jsem si vybrala tři ženy, které
navštěvují urogynekologickou ambulanci VFN v Praze. Všechny ženy měly zájem
získat více informací o jejich problému a chtěly se podílet na své léčbě. Zjistila jsem, že
jejich informace nejsou dostačující, aby svůj problém s únikem moči byly schopny
odstranit. Proto jsem vypracovala edukační plán, kterým si ženy osvojily způsoby řešení
svého problému a získaly tak dostatek informací o problematice inkontinence.
Jednotlivými kroky edukace ženy dokázaly zlepšit svůj fyzický i psychický stav a tím
zvýšit kvalitu jejich života.
Jedno měly všechny ženy společné, a to stud o svém problému hovořit. Ani
jedna z nich nevyhledala odbornou pomoc včas. Proto si kladu otázku: Jak přimět ženy
s tímto problémem ke včasnému vyhledání odborné pomoci? Myslím si, že kdyby byly
tyto ženy dostatečně informované, byl by jejich strach a stud o mnoho menší. Proto
bychom neměli zapomínat na důležitou součást pracovní náplně porodní asistentky
a tou je edukace. Edukace je důležitou součástí nejen léčby, ale i prevence. Výchovou
a vzděláváním můžeme těmto ženám pomoci poznat své onemocnění a také způsob jak
ho úspěšně zvládat a netrpět.
Práce obsahuje edukační plán, který lze aplikovat v ošetřovatelské praxi. Mohou
ho využít nejen porodní asistentky, ale i fyzioterapeuti a další ošetřovatelský personál,
který pečuje o ženy s inkontinencí moči.
Věřím, že moje práce přispěje ke zlepšení zdraví, lepšímu a krásnějšímu životu
všech žen s inkontinencí moči.
56
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. ERTLOVÁ, F., MUCHA, J. a kol. 2006. Přednemocniční neodkladná péče.
2. přeprac. vyd. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů
v Brně, 2006. ISBN 80-7013-379-1
2. ČIHÁK, R. 2002. Anatomie 2. 2 vyd. Praha : Grada Publishing, 2002.
ISBN 80-247-0143-X
3. ROB, L., MARTAN, A., CITTERBART, K., a kol. 2008. Gynekologie. 2. doplň.
a přeprac. vyd. Praha : Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-501-7
4. GALAJDOVÁ, L. 2000. O nemocech močového měchýře aneb léčba
inkontinence. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-950-0
5. VOKURKA, M., HUGO, J. 1995. Praktický slovník medicíny. 4. rozš. vyd.
Praha : Maxdorf, 1995. ISBN 80-85800-28-4
6. ZIKMUND, J., HANUŠ, T. 1993. Inkontinence moči u žen. 1. vyd. Brno :
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993.
ISBN 80-7013-142-X
7. LÍBALOVÁ, Z. 1999. Psychosomatické aspekty inkontinence moče. In Moderní
gynekologie a porodnictví. 1999, roč. 8, č. 1., s. 51-52, ISSN 1211-1058
8. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo 2.
1. vyd. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0
9. Močová inkontinence. [online]. [cit. 2010-01-15]. Dostupné na WWW:
<http://www.mocova-inkontinence.cz/index.html>
10. MARTAN, A. a kol. 2006. Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba.
2. rozš. vyd. Praha : Maxdorf, 2006. ISBN 80-7345-094-1
11. Typy inkontinence. [online]. [cit. 2010-01-28]. Dostupné na WWW:
<http://www.zenskapanev.cz/typy.html>
12. ZIKMUND, J. 2001. Inkontinence moči u žen. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2001.
ISBN 80-246-0164-8
13. ČERMÁK, A., PACÍK, D. 2006. Inkontinence moči. 1. vyd. Praha : Triton
Praha, 2006. ISBN 80-7254-875-1
14. HALAŠKA, M. a kol. 2004. Urogynekologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2004.
ISBN 80-7262-272-2
57
15. ROZTOČIL, A. a kol. 1998. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii.
1. vyd. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998.
ISBN 80-7013-255-8
16. ALEXANDER, J. a kol. 2001. Léčíme se s přírodou. 1. vyd. Praha : Reader’s
Digest Výběr, 2001. ISBN 80-86196-36-4
17. HORČIČKA, L. 2008. Cvičení svalů pánevního dna – možnosti konzervativní
léčby inkontinence moči. In Sestra. 2008, roč. 18, č. 1., s. 40-41,
ISSN 1210-0404
18. SOCHOROVÁ, N. 2009. Inkontinence moči a jednorázové absorpční pomůcky.
Olomouc : SOLEN, 2009. ISBN 978-80-87327-11-1
19. FAIT, T., DVOŘÁK, V., SKŘIVÁNEK, A. a kol. 2009. Almanach ambulantní
gynekologie. Praha : Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-191-2
20. MARTAN, A. 2007. Inkontinence moči u žen. In Medicína po promoci.
2007, roč. 8, č. 2., s. 67-75, ISSN 1212-9445
21. ČEPICKÝ, P., KURZOVÁ, H. 2003. Gynekologie a porodnictví v ordinaci
praktického lékaře. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0677-1
22. MARTAN, A. a kol. 2001. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního
močového ústrojí u žen. Praha : © PanMed, 2001. ISBN 80-903049-0-7
23. ZÁVODNÁ, V. 2002. Pedagogika v ošetrovateľstve. Martin : Osveta, 2002.
ISBN 80-8063-108-5
24. PRŮCHA, J. 1997. Moderní pedagogika. 1. vyd. Praha : Portál, 1997.
ISBN 80-7178-170-3
25. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo1.
1. vyd. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0
26. FARKAŠOVÁ, D. a kol. 2006. Ošetřovatelství – teorie. 1. české vyd. Martin :
Osveta, 2006. ISBN 80-8063-227-8
27. BASTL, P., ŠVEC, V. 1997. Zdravotník lektorem. 1. vyd. Brno : Institut pro
další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. ISBN 80-7013-251-5
28. HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum: Základní metody a aplikace. 1. vyd.
Praha : Portál, 2005. ISBN 80-7367-040-2
29. NĚMCOVÁ, J., MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských
a magisterských prací. Plzeň : Maurea, s. r. o., 2009. ISBN 978-80-902876-0-0
58
PŘÍLOHY
Příloha A – Svaly pánevního dna I
Příloha B – Močový měchýř II
Příloha C – Mikční deník Ш
Příloha D – Gaudenzův dotazník IV
Příloha E – Index kvality života VIII
Příloha F – Kolpopexe dle Burce X
Příloha G – TVT XI
Příloha H – Léky užívané v léčbě urgentní inkontinence XII
Příloha CH – Gymnastika svalů pánevního dna XIII
Příloha I – Vaginální kónusy a elektrostimulace XVI
I
Příloha A - Svaly pánevního dna
Zdroj:
http://eleferno.cz/index2.php?option=com_jce&task=popup&img=images/stories/ilustrace/i_anatomie/sv
aly.jpg&title=&w=879&h=1095&mode=0&print=0&click=0
II
Příloha B – Močový měchýř
Zdroj:
http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_mckinley/f27-9a_urinary_bladder_c.jpg
III
Příloha C – Mikční deník
Zdroj:
http://www.hyperaktivni-mechyr.cz/text.php?id=6
IV
Příloha D – Gaudenzův dotazník
Gaudenzův dotazník
1. Odtéká Vám někdy nechtěně moč?
a) ano
b) ne
2. Jak často odtéká nechtěně moč?
a) zřídka, např. po prochladnutí
b) náhodně
c) denně, vícekrát za den
d) prakticky trvale
3. Jak velké je množství odteklé moči?
a) několik kapek
b) ustříknutí
c) větší množství
4. Kolikrát denně musíte měnit spodní prádlo?
a) není nutno
b) vícekrát denně
5. Používáte vložku nebo vatu?
a) při odchodu z domu
b) také doma
c) také v noci
6. Když si vložku měníte je tato
a) suchá
b) zvlhlá
c) mokrá
d) promočená, ukapávají kapky
7. Únik moče pro mne je
a) vlastně žádný problém
b) občas mne trápí
c) silně mne rozrušuje
d) značně mně vadí
8. Při kterých situacích odtéká nechtěně moč?
a) při kašli
b) při smíchu
c) při chůzi nebo chůzi do schodů
V
d) při chůzi se schodů
e) při skákání, cvičení, poskakování
f) ve stoji
g) v sedu, vleže
9. Po které příhodě začalo moč nechtěně utíkat?
a) po porodu
b) po břišní operaci
c) s příchodem klimakteria
d) jindy
10. Kolik dětí jste porodila?
a) žádné
b) 1-3
c) Více jak 4
11. Počet dětí přes 4 000g hmotnosti
a) 0
b) 1
c) Více než 2
12. Máte ještě měsíčky?
a) ano
b) ne
13. Měla jste břišní operaci?
a) ano- kterou?
b) Ne
14. Pálí vás při močení?
a) ano, během močení
b) ano, po vymočení
c) ne
15. Jak často uniká moč dne, jak často chodíte močit?
a) každé 3-6 hod.
b) každé 2. hod.
c) každou půlhodinu, nebo častěji
d) zcela rozdílně, po rozčílení
16. Probudí vás v noci nucení na močení?
a) ne
b) jednou, nepravidelně
c) 2-4krát
d) Více než 5krát
VI
17. Uniká v noci nepozorovatelně při spánku moč?
a) ne
b) příležitostně, zřídka
c) často, pravidelně
18. Když máte nucení na močení, musíte jít hned nebo můžete posečkat?
a) mohu posečkat
b) musím jít během 10-15 min.
c) musím jít během 1-5 min
19. Přihodí se, že když se opozdíte vám na cestě na WC unikne moč?
a) ne
b) zřídka, např. při procházení
c) příležitostně
d) pravidelně, často
20. Přihodí se vám, že když dostanete tlak na močení a krátce nato nechtěně unikne
moč, není ve vašich silách tomu zabránit?
a) ne
b) zřídka
c) často
21. Můžete chtěně přerušit proud močení?
a) ano
b) ne
c) nevím
22. Máte pocit, že je měchýř po vymočení prázdný?
a) ano
b) ne
c) ne vždy
d) nevím
23. Potlačit nucení na močení je pro mne
a) vlastně žádný problém
b) občas mne ruší
c) silně mne ruší
d) značně mne obtěžuje
24. Hmotnost pacientky
a) do 50 kg
b) 51-60 kg
c) 61-70 kg
d) 71-80 kg
e) 81 kg a více
VII
25. Máte návaly?
a) ano
b) ne
26. Berete hormonální tablety nebo inj?
a) ano
b) ne
Zdroj:
Zikmund, J., Hanuš, T., 1993, s. 22
VIII
Příloha E – Index kvality života
IX
Zdroj:
Urogynekologická ambulance VFN v Praze
X
Příloha F – Kolpopexe dle Burche
Zdroj:
Rob, L., Martan, A., Citterbart, K. et al., 2008, s. 239
XI
Příloha G – TVT
Zdroj:
Čermák, A., Pacík, D., 2006, s. 72
XII
Příloha H – Léky užívané v léčbě urgentní inkontinence
Zdroj:
Čermák, A., Pacík, D., 2006, s. 82
XIII
Příloha CH – Gymnastika svalů pánevního dna
Leh na zádech, pokrčené dolní končetiny
S nádechem zapneme svěrač močové trubice,
vtáhneme pochvu, doporučujeme dechovou výdrž
postupně 3, 5, až 7 vteřin, s výdechem v opačném
pořadí než jsme zapínali postupně uvolňujeme.
Leh na zádech, pokrčené dolní končetiny
V nádechu zapneme svěrač močové trubice,
vtáhneme pochvu, podsadíme pánev – bez spínání
hýžďových svalů! – doporučujeme dechovou
výdrž 3, 5, 7 vteřin, s výdechem uvolníme pánev
a postupně svaly pánevního dna (pochvu a svěrač
močové trubice).
Leh na zádech s oporem o lokty, jedna dolní
končetina natažená, druhá pokrčená v koleni
v překřížení
Střídavě protlačujeme s nádechem špičku do
podložky – při protlačení zapínáme svěrač
močové trubice a vtahujeme pochvu, s výdechem
odlehčujeme nohu a uvolníme pochvu a svěrač
močové trubice. Potom protlačíme patu do
podložky – při protlačení vtahujeme konečník,
s výdechem odlehčíme patu a povolíme konečník.
Nakonec protlačíme celou plosku – kompletně
postupně zapínáme svěrač močové trubice,
pochvu i konečník – s výdechem odlehčujeme
nohu a vše v opačném pořadí než jak jsme
zapínali postupně uvolňujeme.
Leh na zádech, pokrčené dolní končetiny, paže
rozpažené
V nádechu zvedneme pánev, postupně zapínáme
svalovinu celého pánevního dna (svěrač močové
trubice, pochvu a konečník), stlačíme vnitřní
kolena k sobě a protlačíme ramena a paže do
podložky. Dle zdatnosti doporučujeme dechovou
výdrž 3, 5, 7, vteřin, s výdechem povolíme kolena
a v opačném pořadí než jak jsme zapínali pánevní
dno postupně uvolníme a pánev pokládáme zpět
na podložku.
XIV
Leh na břiše, ruce složíme pod čelo
Pravidelně zhluboka dýcháme, s nádechem
zanožíme pravou dolní končetinu propnutou
v koleni a křížíme přes druhou, s výdechem
vracíme zpět a uvolníme. Opakujeme druhou
nohou.
Leh na břiše, ruce složíme pod čelo
Vložíme míček mezi stehna, s nádechem
stlačujeme stehna k sobě, s výdechem uvolníme.
Pro větší účinek dále vložíme míček mezi lýtka
a opět s nádechem stlačujeme a s výdechem
uvolňujeme.
Leh na boku, spodní dolní končetina
pokrčená, svrchní dolní končetina přednožená
v úhlu 90 stupňů
S nádechem přitáhneme špičku svrchní nohy ve
směru k břichu, propneme koleno, vydržíme 3, 5,
až 7 vteřin. S výdechem dolní končetinu
postupně uvolníme – zvláště v koleni.
Leh na boku, dolní končetiny pokrčené, trup
a lýtka se stehny svírají pravý úhel
S nádechem přitáhneme špičky nohou ve směru k
břichu, protlačíme paty, potom mírně zvedneme
paty ve spoji nad podložku, doporučujeme
dechovou výdrž 3, 5, až 7, vteřin. S výdechem
vracíme dolní končetiny na podložku a špičky
uvolníme.
Leh na boku, dolní končetiny svírají s trupem
úhel 90 stupňů
S nádechem přitáhneme špičky nohou ve směru k
břichu, propneme kolena, zapřeme se pevně
o dlaň před prsy a jdeme do sedu – s výdechem
uvolňujeme plosky, kolena a zbývající svaly, 2–3
krát volně prodechneme. Opět přitáhneme špičky
nohou ve směru k břichu, propneme kolena
a položíme se na druhý bok. S výdechem
uvolňujeme plosky, kolena a zbývající svaly, 2–
3 krát volně prodechneme. Opakujeme.
XV
Vzpor klečmo
S výdechem suneme pravé koleno k levému
loktu, doporučujeme dechovou výdrž 3, 5, až 7
vteřin. S nádechem jdeme zpět kolenem do
oporu. Cvik opakujeme i opačným kolenem.
Zdroj:
http://www.pelvis-klub.cz/download/letak_gymnastika.pdf
XVI
Příloha I - Vaginální kónusy a elektrostimulace
Zdroj:
Rob, L., Martan, A., Citterbart, K. et al., 2008, s. 238