OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA PŘI AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACI KOSTNÍ DŘENĚ Bakalářská práce MONIKA ČÁMSKÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: as. MUDr. David Pohlreich Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2010-03-31 Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne Podpis PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala panu as. MUDr. Davidu Pohlreichovi za vedení práce a paní Mgr. Karolíně Moravcové za užitečné rady a podněty při psaní této práce, za čas, který mi věnovala a také za umožnění přístupu na transplantační jednotku Všeobecné fakultní nemocnice. ABSTRAKT: ČÁMSKÁ, Monika. Ošetřovatelská péče o pacienta při autologní transplantaci kostní dřeně. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: as. MUDr. David Pohlreich. Praha 2010 Hlavním tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelská péče o onkologicky nemocného pacienta, který podstupuje autologní transplantaci kostní dřeně. Všeobecná sestra není jen jednou z osob, které se starají o zdravotní stav pacienta, ale spolu s ním tvoří funkční jednotku, která je základním předpokladem pro splnění očekávaných výsledků. Teoretická práce je zaměřena na prevenci nádorových onemocnění, na jejich vznik a léčbu. Charakterizuje období před započetím léčby, popisuje průběh transplantace a je v ní zahrnuto i období po transplantaci a komplikace, které se mohou objevit. Hlavní část práce je zaměřena na specifickou ošetřovatelskou péči o pacienta před, během a po transplantaci kostní dřeně. Cílem této péče je pomoc pacientovi zvládnout náročnou životní situaci, zajistit mu uspokojení všech základních životních potřeb a umožnit mu co nejvyšší kvalitu života. Klíčová slova: Autologní transplantace kostní dřeně. Ošetřovatelská péče. Pacient. Transplantace krvetvorných buněk.Všeobecná sestra. ABSTRACT: ČÁMSKÁ, Monika. Nursing care for patients with autologous bone marrow transplantation. College of Health, o.p.s., Qualification: bachelor. Supervisor: as. MUDr. David Pohlreich. Prague 2010 The main topic of my thesis is nursing care for cancer patients who undertake autologous bone marrow transplantation. A nurse is not only a person who cares for the patient’s health condition but together they form a functional unit, which is the basic assumption for the accomplishment of the expected results. The theoretic part of this thesis focuses on the prevention of the tumor diseases, on their genesis, and cure. It describes period before the cure is started, during the transplantation, and the time after the transplantation as well as the possible problems in each phase of the process. The core of the thesis focuses on the specific nursing care for the patient before, during, and after the bone marrow transplantation with the aim at helping the patient to deal with the difficult life situation, to provide the patient with satisfaction of his needs and to enable the highest possible quality of life. Key words: Autologous bone marrow transplantation. Complex nursing care. Nurse Patient. Předmluva Rakovina je slovo, které vyvolává nejistotu, zmatek a silné emoce. Stanovení onkologické diagnózy je šokem a velkou psychickou zátěží pro pacienta i jeho nejbližší okolí. Rakovina je obecný termín pro skupinu mnoha druhů nádorových onemocnění a je tak jedním z nejrozšířenějších onemocnění v populaci. Ročně se v české republice vyskytne více než 60 000 nově diagnostikovaných pacientů. Riziko vzniku zhoubného nádoru se týká každého z nás. Každý třetí v republice onemocní a každý čtvrtý zemře na některou z forem zhoubného nádoru. Prognózy léčby a přežití se u jednotlivých nádorových onemocnění různí. Ačkoliv některé typy nádorových onemocnění jsou v dnešní době stále nevyléčitelné, existují způsoby, které dokáží zastavit nádorové bujení a postup nemoci a prodlouží délku života pacienta.. Transplantace kostní dřeně je dnes osvědčenou metodou léčby, s jejíž pomocí lze dosáhnout úplného vyléčení stavů, které dříve byly považovány za nevyléčitelné a končily smrtí nemocných. Léčebné postupy se stále rozvíjí a díky tomu je transplantace kostní dřeně dostupnější pro vyšší počet pacientů. S rozvojem medicíny a komplexní ošetřovatelské péče se zlepšují i výsledky transplantace kostní dřeně a zlepšuje se kvalita života nemocných. Spolupráce lékařské a ošetřovatelské péče hraje nepostradatelnou roli během celého procesu léčby, uzdravování pacienta a jeho návratu do běžného způsobu života. Proto se oba typy péče mají vzájemně podporovat, doplňovat a respektovat. V průběhu psaní této práce jsem se v nejnovější literatuře setkávala s názvem transplantace krvetvorných buněk. V současné době se název transplantace kostní dřeně téměř nepoužívá, proto v této práci budu používat termín transplantace krvetvorných buněk, který je nyní oficiálním odborným názvem. Transplantace kostní dřeně je dnes využívána u minimálního počtu pacientů s nádorovým onemocněním. Transplantace kostní dřeně je nahrazena transplantací periferních krvetvorných buněk vyplavených z kostní dřeně po podání růstových faktorů podporujících krvetvorbu. OBSAH: ÚVOD.........................................................................................................................10 TEORETICKÁ ČÁST ..............................................................................................11 1 VZNIK NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ .........................................................11 2 PREVENCE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ.................................................12 3 LÉČBA NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ ........................................................14 3.1 Chemoterapie ......................................................................................................16 3.2. Radioterapie ........................................................................................................17 4 HISTORIE TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ............................................19 4.1 Odběr a uchování kostní dřeně.............................................................................20 4.2 Autologní transplantace kostní dřeně ...................................................................21 4.3 Alogenní transplantace kostní dřeně.....................................................................22 5 PREVENCE INFEKCÍ........................................................................................23 6 NÁDOROVÁ BOLEST A JEJÍ LÉČBA..............................................................24 6.1 Komunikace s pacientem .....................................................................................26 7 VÝŽIVA PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM..............................27 8 ČESKÝ REGISTR DÁRCŮ KOSTNÍ DŘENĚ...................................................29 EMPIRICKÁ ČÁST..................................................................................................30 9 EPIKRÍZA ..........................................................................................................30 9.1 Sběr identifikačních údajů ...................................................................................33 10 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE VIRGINIE HENDERSON............................38 10.1 Ošetřovatelská péče .............................................................................................44 SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ......................................................................61 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ČŽK- Centrální žilní karétr DNA- Deoxyribonukleová kyselina EBV- Epstein – Barrové virus HLA systém- Human leukocyte antigen systém NANDA- North American Association for Nursing Diagnosis Intrnational (Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku) sc. – způsob podání léku, podání léku pod kůži tbl- Tablety VAS- Visual analogue scale SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Appendektomie- Chirurgické odstranění slepého střeva Appendicitis- Zánět slepého střeva Autologní transplantace- Příjemce tkáně nebo orgánu je sám sobě dárcem Empatie- Schopnost vcítit se do situace druhého člověka Cytotoxický účinek- Účinek, který ničí buňky Femorální- Stehenní Fisura- Rozštěp Hematopoéza- Krvetvorba Herpes zoster- Pásový opar Histokompatibilita- Slučitelnost tkání na základě podobnosti antigenů Holistický přístup- Individuální přístup k pacientovi Imunosuprese- Potlačení imunity Imunoterapie- Léčba ovlivňující imunitu Infiltrativní šíření- Prorůstání do okolních tkání a orgánů Intravenózní infuze- Aplikace dané látky do krevního oběhu Izokorie- Normální stav, kdy mají zornice obou očí stejnou velikost Malabsorbce- Porucha vstřebávání určitých složek stravy Malignizace- Vznik zhoubného nádoru Mezocefalie- Tvar lebky s vyváženými délkovými poměry Nauzea- Žaludeční nevolnost (pocit na zvracení) Os. sacrum- Kost křížová Reinfúze- Zpětné podání určité látky zpět do organismu pomocí infúze Relaps- Návrat onemocnění Screeningové programy- Programy na vyhledávání určitého onemocnění 10 ÚVOD Toto téma si pro svoji práci volím pro jeho zajímavost i závažnost. Léčba nádorových onemocnění je v současné době ve srovnání s nedávnou minulostí na dobré úrovni a stále se vyvíjí. Přesto jsou tato onemocnění velmi závažná a bývají jednou z nejčastějších příčin úmrtí dospělých i dětských pacientů. Nádorové onemocnění může postihnout každého člověka, bez ohledu na jeho věk, pohlaví a životní úroveň. Přesto jsou způsoby, díky kterým lze onemocnění do určité míry předcházet, nebo onemocnění odhalit v ranném stadiu a zahájit časnou léčbu, která ve vyléčení pacienta hraje zásadní roli. Prevence onemocnění spočívá ve správné životosprávě a nepodceňování preventivních lékařských kontrol. Zhoubná nádorová onemocnění vyvolávají u pacientů strach, úzkost a mnohdy i beznaděj. Bojí se o ztrátu zaměstnání, sociálního postavení, rodinného zázemí a nejvíce o ztrátu vlastního života. Proto je velmi důležitá péče nejen o jejich tělesnou schránku, ale i péče o jejich duši a je nezbytné nepodceňovat jejich psychický stav. V současnosti jsou šance na vyléčení o mnoho vyšší než tomu bylo v minulých letech a počet vyléčených pacientů stoupá. Prodlužuje se i doba přežití pacientů s určitými typy nádorových onemocnění. Přesto jsou nádorová onemocnění závažná a prognosticky ne vždy příznivá. V současnosti je na velmi dobré úrovni i paliativní péče, která má za úkol usnadnit pacientovi život s nevyléčitelnou nemocí, stará se o to, aby netrpěl bolestí a měl zajištěny všechny základní životní potřeby. Paliativní péče je základním předpokladem pro úlevu a důstojnou smrt pacienta v terminálním stadiu onemocnění. Lékařská věda ani dnes nedokáže s jistotou určit příčiny vzniku nádorových onemocnění, ale vytvořila základní předpoklady pro prodloužení a záchranu života člověka v případech, které dříve končili nevyhnutelnou smrtí. Cílem mé bakalářské práce je získat poznatky a zkušenosti týkající se péče o pacienta, který je indikován k autologní transplantaci krvetvorných buněk a zaměřit se na všechny oblasti péče o tohoto pacienta. 11 TEORETICKÁ ČÁST 1 VZNIK NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ Na počátku nádorového onemocnění je změna DNA v buňce, v libovolné části těla. Pokud takto poškozená buňka přežije, začne se chovat naprosto odlišným způsobem než ostatní buňky. Nádorová buňka se od normálních buněk liší velikostí, tvarem nebo malým či velkým jádrem. Nádorové buňky mají změněný mechanismus dělení. Nádorové buňky nezůstávají na jednom místě, ale šíří se do okolí. Proto se nazývají buňkami invazivními. Nádorové buňky bývají často nezralé a dělí se několikrát ještě před dozráním (FILIP 2006). Šíří se průnikem do krevního a mízního systému a postihují vzdálené orgány (metastazování). Nádorové buňky rostou autonomně, na úkor energetických a nutričních potřeb normálních buněk (PETRUŽELKA et al., 2003). Nádory dělíme podle různých kritérií. Základní je dělení podle biologického chování na nádory benigní (nezhoubné) a maligní (zhoubné). Podle výchozí tkáně ve které vznikají se maligní nádory dělí na karcinomy, sarkomy, lymfomy, germinální nádory a další. Mezi nádorová onemocnění patří i zhoubná onemocnění krvetvorby (Klener, 2003.) Maligní nádory rostou zpravidla infiltrativně a šíří se do okolí. Benigní nádory mají ohraničený růst a většinou neprorůstají do okolních tkání a netvoří metastázy. Většinou nemají větší negativní účinek na organismus a jejich léčba nebývá komplikovaná. Kancerogeny jsou faktory zevního prostředí, podílející se na vzniku nádorového onemocnění. Jako kancerogen se označuje faktor nebo látka vyvolávající zhoubné bujení. Mezi fyzikální kancerogeny patří především ionizující a neionizující ultrafialové záření. V současné době je popsáno více než 3000 kancerogenních látek chemického původu. (JOUKALOVÁ et al., 2007, s. 4). 12 2 PREVENCE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Na lidské zdraví působí různou měrou mnoho determinujících faktorů. Míra jejich vlivu se dlouhodobě sleduje, vyhodnocuje a současně se i mění. Na vzniku nádorových onemocnění se významnou měrou podílejí různé kancerogeny, kterými jsme více či méně všichni obklopeni (CASIRAGHI 2009). Vzniku většiny nádorových onemocnění předejít nedokážeme, můžeme však významnou měrou snížit riziko jejich vzniku. Dlouhou dobu byl za nejdůležitější faktor životní prostředí. V současné době platí, že největší vliv na zdraví populace má životní styl. Mnoho rizikových faktorů vychází ze způsobu života. Proto má každý jedinec možnost působení těchto faktorů omezovat, případně se jim vyhýbat. V tom je význam prevence. Jejími hlavními metodami je poučit o rizicích a dát návody pro jejich omezení. U nádorových onemocnění hraje zdravotní péče větší roli než u ostatních onemocnění, protože je velmi důležitý jejich záchyt a započetí terapie (JOUKALOVÁ et al., 2007). Vznik nádorového onemocnění je celoživotním rizikem každého člověka. Žádný člověk není vůči vzniku nádorového onemocnění imunní. Je však odlišná míra tohoto rizika, někteří lidé nesou zvýšené riziko z důvodu zděděných genetických poruch, jiní k němu přispívají během svého života. Mnohem více, než rizika z vnějšího prostředí nebo rizika na genetickém podkladě naše zdraví a vznik nádorového onemocnění ovlivňuje náš vlastní styl života (Klener, 2010). Je velmi důležité, všímat si varovných příznaků, které mohou v časných stadiích onemocnění vzniknout. Chybou je přehlížení časných projevů onemocnění a odkládání návštěvu lékaře, protože časný záchyt a zahájení léčby zvyšuje úspěšnost léčby a snižuje negativní dopady onemocnění na pacienta a to nejen po stránce fyzické, ale i po stránce psychické. Nádorové onemocnění bývá často odhaleno náhodně. Proto by měl každý jedinec ve vlastním zájmu dodržovat pravidelné preventivní návštěvy lékaře, čímž velkou měrou předchází pozdnímu odhalení nádorového onemocnění (ŽOUŽALÍK, 2008). 13 Primární prevence pomáhá upevnit návyky, které podporují zdravý životní styl. Zaměřuje se na celkový zdravotní stav a jsou v ní zahrnuty postupy a jednání, jejichž účelem je zamezení vzniku nemoci. Její hlavní aktivitou je zdravotní výchova, která je zaměřena na zlepšení způsobu života a odnaučení se špatných návyků, které negativně ovlivňují zdraví. Primární prevence nádorových onemocnění má širší obsah, protože mezi rizikové faktory vzniku nádorových onemocnění jsou do jisté míry i onemocnění srdce a cév nebo metabolické poruchy. Primární prevence je součástí společenských aktivit, které pomáhají vytvářet podmínky pro zdravé životní prostředí a tím i pro zdravý způsob života. Primární prevence a podpora zdravého životního stylu je v rukou každého jedince (JOUKALOVÁ et al., 2007). Sekundární prevence je zaměřena na včasné odhalení prvních projevů onemocnění, nejlépe ve stadiu, kdy je možnost návratu k plnému zdraví jedince. Cílem je předejít rozvoji onemocnění. Sekundární prevence patří především do rukou lékařů, nejčastěji praktických. Nejlepším způsobem sekundární prevence jsou preventivní návštěvy u lékaře, na které má každý občan právo jednou za dva roky. Významnou součástí sekundární prevence jsou screeningové programy, které jsou zaměřeny na odhalování změn, které mohou být prvními příznaky možného onemocnění. Screeningová vyšetření pomáhají při včasném odhalení nádorového onemocnění a mají významnou roli při snižování úmrtnosti na nádorová onemocnění (JOUKALOVÁ et al., 2007) Terciální prevence se vztahuje k léčbě a doléčování pacientů. Je to soubor opatření, které mají zabránit vzniku nežádoucích účinků, zabraňují vzniku trvalých následků nebo se je snaží zmírnit. Terciální prevence slouží k navrácení zdraví ve všech jeho dimenzích Dispenzarizace je součástí terciální prevence. Dispenzarizace je trvalé sledování onkologicky nemocných. Cílem je včasné odhalení relapsu, recidivy nádorového onemocnění, odhalení pozdních následků protinádorové léčby a odhalení případných nově vzniklých nádorů (PETRUŽELKA et al., 2003) 14 3 LÉČBA NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ Před zahájením terapie je vhodné stanovit rámcový léčebný cíl, který je reálný. Léčba se stanovuje podle individuálního stavu a potřeb pacienta. Volba vhodné terapie závisí na typu nádorového onemocnění, stadiu onemocnění, jeho rozsahu a agresivitě. Využívá se několik typů terapie podle léčebného cíle. Léčba se dělí na kurativní, která má pacienta navrátit do plného zdraví, dále na léčbu adjuvantní a neoadjuvantní. Kurativní léčba má pacienta vyléčit a zbavit ho nádorového onemocnění. Klade si nejvyšší cíl. Po dlouhodobé remisi může nastat relaps. Terapie musí být radikální a intenzivní. Dočasné zhoršení kvality života a snesitelné trvalé následky stojí za žádoucí konečný výsledek. Využívá jednotlivých léčebných modalit k redukci, případně k odstranění všech nádorových buněk. Tuto léčbu provádíme u pacientů, u kterých je předpoklad pro úplné odstranění nádoru z organismu. Kurativní terapie se provádí současně s intenzivní podpůrnou terapií (PETRUŽELKA et al., 2003). Adjuvantní léčba je indikovaná po kurativní primární léčbě, namířena proti skryté nádorové nemoci. Používá se doplňující, podpůrná terapie. Adjuvantní léčba je podávána s kurativním cílem, protože může zničit mikrometastázy, které zvyšují riziko vzniku vzdálených metastáz a generalizace nemoci. Musí být dostatečně dlouhá a intenzivní. Tato léčba prodlužuje dobu bezpříznakového přežití a zvyšuje počet vyléčených pacientů (PETRUŽELKA et al., 2003). „Adjuvantní léčba může mít i nežádoucí účinky, mimo jiné indukci sekundárních malignit, které vznikají 7- 15 let po léčbě primárního nádoru. Standardně je spojena se zhoršením kvality života (VORLÍČEK et al., 2006, s. 50).“ Neoadjuvantní léčba je zaměřena na likvidaci pravděpodobných systémových postižení. Podává se s cílem zmenšit primární nádor a s cílem zničit mikrometastázy (VORLÍČEK et al., 2006) 15 Paliativní péče je aktivní komplexní péče o pacienty, jejichž onemocnění neodpovídá na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a ostatních symptomů. Důležité je i řešení psychických, sociálních a duchovních problémů. Cílem paliativní péče je zachování co nejvyšší kvality života pacientů. Hlavním principem paliativní péče je holistický přístup. Paliativní péče je péče nejen o pacienta, ale zahrnuje i jeho rodinu. Paliativní péče klade důraz na otevřenou a citlivou komunikaci, včetně adekvátních informací týkajících se diagnózy, možností léčby a prognózy. Velký důraz je kladen na respektování přání pacienta a zachování jeho autonomie. Paliativní péče je zaměřena na kvalitu života, proto je velmi důležitá kvalitní ošetřovatelská péče a symptomatická léčba. Role zdravotní sestry v paliativní péči vyžaduje vysokou schopnost empatie. Sestra nabízí kvalifikovanou podpůrnou péči pacientům i jejich rodinám, citlivou ošetřovatelskou péči o pacienta s cílem podporovat co nejdéle co nejvyšší soběstačnost pacienta. Sestra hlásí všechny nežádoucí symptomy a situace lékaři, plní ordinace lékaře a sleduje účinky léčby (RICHARDS; EDWARDS, 2004). Nedílnou součástí péče je rehabilitace. Je to soubor opatření, jejichž cílem je vrátit onkologického pacienta do společnosti, pomoc při nalézání jeho místa a zajistit mu patřičnou kvalitu života. Tato opatření platí i v případě, že nádorové onemocnění není možné zlikvidovat a další život bude probíhat s nemocí. Fyzikální rehabilitace se snaží odstranit nežádoucí tělesné dopady onkologické nemoci a její léčby. Rehabilitace psychická začíná ihned po diagnostikování nádorového onemocnění. Psychická rehabilitace začíná po informování pacienta o jeho onemocnění a pokračuje během celé léčby. Připravuje pacienta na zvládnutí léčby, motivuje ho a pomáhá mu se s nemocí vyrovnat. Součástí rehabilitační činnosti je i rehabilitace sociální, která se uplatňuje při návratu pacienta do společnosti. Pomáhá zařadit se do pracovního procesu. V některých případech je nutné změnit charakter doposud vykonávané práce a její intenzitu. Rehabilitace je zaměřena na zajištění co nejvyšší kvality života a na poskytování preventivních opatření ke zlepšení mobility a sebeobsluhy v co největším rozsahu a po co nejdelší časové období. Dlouhodobým cílem rehabilitace je návrat pacienta do společnosti a pokud možno i do zaměstnání s co nejmenšími omezeními. Pro léčené onkologicky nemocné pacienty je rehabilitace nejdůležitějším prvkem pro udržení mobility a schopnost sebeobsluhy (PETRUŽELKAet al., 2003) 16 3.1 Chemoterapie Chemoterapie znamená podávání léků, které jsou produkty chemické syntézy. U některých druhů nádorového onemocnění je tato metoda jednou z možností léčby. Pro zvýšení účinku se chemoterapie kombinuje s jinými způsoby léčby. Chemoterapie je využívána také v případě, kdy příznaky nádorového onemocnění navenek vymizely, ale je nutné zabránit možnému šíření nádorových buněk, které nebyly zničeny. Druh chemoterapeutika, které se použije je uřčeno podle druhu nádorového onemocnění lokalizace a struktury postižené tkáně, také podle věku, fyzické kondice a snášenlivosti léčby (McKAY et al., 2005). Cílem chemoterapie v onkologii je zničení nádorových buněk cytotoxickým účinkem. Cytostatika mohou mít původ syntetický, nebo mohou být z deriváty rostlin či plísní. Cytostatika se dělí podle účinku do několika skupin. Cytostatika zastavují buněčné dělení a ničí buňky tím, že poškozují jejich genetickou informaci. Buňka, která má toto řídící centrum poškozené, umírá. Velkým problémem cytostatik je jejich individuální metabolismus u každého člověka. Stejná dávka cytostatik může u jednoho člověka vyvolat život ohrožující nežádoucí účinky a druhý tuto dávku snese bez větších vedlejších účinků. Dávkování cytostatik se nejčastěji určuje přepočtem na tělesný povrch pacienta, který se stanoví z jeho výšky a váhy. Principem úspěchu léčby je podávat cytostatika v takových intervalech, aby mezi pauzami nedošlo k podstatnému nárůstu maligních buněk v organismu. Po každé chemoterapii se má počet maligních buněk v organismu snižovat. Existuje několik skupin chemoterapie podle způsobu podání. Systémová chemoterapie se dostává do krevního oběhu a působí na celé tělo. Nejčastějším způsobem podání je nitrožilní aplikace. Podává se opakovaně v několika cyklech. Cílem je zajistit vysokou koncentraci léku v místě nádoru při omezené celkové toxicitě léku (CHOCENSKÁ et al., 2009) Mezi nejčastější nežádoucí účinky chemoterapie patří zvýšená únava, nevolnost, zvracení a úbytek na váze. Podle typu chemoterapie se může objevit brnění nebo snížená citlivost horních a dolních končetin, ztráta vlasů a afty v dutině ústní. U žen může dojít k nepravidelnosti nebo vymizení menstruačního cyklu. 17 Většina cytostatik ničí krvetvorné buňky, dochází ke snížení počtu bílých krvinek a zvyšuje se riziko infekce. Dochází k chudokrevnosti a podkožnímu nebo slizničnímu krvácení v důsledku snížení počtu krevních destiček. V průběhu léčby může pacient ztratit chuť k jídlu nebo se u něj může objevit odpor k některým potravinám. Často se také vyskytují mukozitidy, které se projevují jako bolestivé infekce v dutině ústní, které pacientovi ztěžují příjem potravy. Část vedlejších účinků je možné zmírnit symptomatickou terapií (antiemetika atd.) Většina vedlejších účinků vymizí po ukončení léčby. Výskyt nežádoucích účinků závisí na druhu podaných cytostatik a na citlivosti pacienta. Mezi nežádoucí účinky patří také nespavost, která vede k únavě, snížené koncentraci a úzkosti. Při odstraňování a tlumení nežádoucích účinků způsobených léčbou je práce zdravotní sestry nezastupitelná. Sestra sleduje projevy a intenzitu nežádoucích účinků, vše zapisuje do dokumentace. Plní ordinace lékaře, předává mu informace a průběh nežádoucích účinků s ním konzultuje. (CHOCENSKÁ et al., 2009) 3.2. Radioterapie Radioterapie je využívána k odstranění nádorových buněk v místě ozáření. Cílovou strukturou radiace je DNA. Přímý účinek záření poškodí řetězec DNA s následkem smrti buňky. Účinek záření se projevuje změnou růstové aktivity buněk. Biologický účinek záření je ovlivňován několika faktory. Základním faktorem je absorbovaná dávka a množství záření aplikované v určitém čase. Čím více kyslíku nádor obsahuje, tím citlivější je na radioterapii. Každý nádor reaguje na ozáření individuálně podle jeho typu. Radioterapie patří k místním léčebným postupům. Limitujícím činitelem při bezpečné aplikace tumoricidní dávky jsou nežádoucí účinky na zdravou tkáň. Radioterapie je využívána k odstranění nádorových buněk v místě ozáření, ke zmenšení nádoru před chirurgickým zákrokem. Dávka záření je omezena blízkostí zdravých tkání citlivých na záření. V současné době jsou díky moderním ozařovacím technikám okolní tkáně do určité míry chráněny a tím je bezpečnost radioterapie zvýšena. Konečný efekt radioterapie je hodnotitelný až s časovým odstupem po ukončení léčby, protože účinek záření působí na nádorové buňky i po skončení ozařování. 18 Ozáření je možné provádět zevně nebo vnitřně. Při zevním ozařování je nádor ozařován zvenku. Pacient je uložen na ozařovacím stole a ozařovací přístroj se otáčí kolem stolu. Při vnitřním ozařování je zářič zaveden přímo do postiženého orgánu nebo tělesných dutin. Léčba zářením je provázena nežádoucími účinky, které jsou dány oblastí, která je ozařována. Dělí se na celkové, místní, časné a pozdní . Mezi celkové nežádoucí účinky patří únava, ospalost, menší fyzická výkonnost, nechutenství, nevolnost, zvracení a změny v krevním obraze. Místními nežádoucími účinky jsou otoky, zčervenání nebo podráždění kůže v místě ozařování, ztráta vlasů, suchý dráždivý kašel, polykací obtíže, afty a povlaky v ústech. Dále mohou být bolesti břicha, průjmy, křeče. Vnitřní radioterapie může vyvolat krvácení, infekci nebo podráždění v místě,kde byl zářič umístěn. Akutní komplikace vznikají během ozařovaní nebo několik dní po ozáření. Tyto komplikace obvykle vymizí do několika týdnů po skončení radioterapie. Pozdní komplikace vznikají několik měsíců až let po ozařování. jsou způsobeny postupem poškození okolních tkání, které pomalu regenerují. Dochází k atrofii tkáně, vazivové přeměně a k poškození cév. Mezi pozdní komplikace patří porucha funkce střev, neplodnost po ozáření malé pánve, poruchy pasáže nebo krev ve stolici po ozáření břicha, postradiační kolitida, jizvení plicní tkáně a poškození štítné žlázy. Vzácně může dojít ke vzniku druhotného zhoubného nádoru (CHOCENSKÁ et al., 2009) 19 4 HISTORIE TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ Počáteční pokusy o používání kostní dřeně k léčbě jsou starší než sto let. V roce 1891 podával lékař Brown Séquard kostní dřeň perorálně při poruchách krvetvorby. Léčba byla popsána v roce 1896 lékařem Quinem. K léčbě byla používána i kostní dřeň zvířat nebo byla čerstvě aspirovaná kostní dřeň aplikovaná injekčně do svalu pro podporu krvetvorby. Tyto metody však neměly téměř žádný pozitivní účinek na celkový stav nemocných. Převod buněk kostní dřeně pomocí intravenózní infuze byl proveden již v roce 1939 lékařem Osgoodem. V druhé polovině padesátých let začaly být prováděny transplantace kostní dřeně jako léčba nádorových onemocnění. Výsledky léčby byly velmi špatné, protože ještě nebyl znám systém histokompatibility HLA a proto se od dárcovské transplantace kostní dřeně upustilo. V ČR byla chemoterapeutická léčba autologní kostní dření, kterou odebíral lékař Fiala, zajišťována již koncem 50. let. Pokus o první transplantaci kostní dřeně byl proveden v Ústřední vojenské nemocnici. První léčebné užití opakovaných transfúzí kostní dřeně bylo publikováno v roce 1962 lékařem Hrubiškem v Bratislavě. V 60. letech byl vypracován postup přípravy konzerv sterilní kostní dřeně z páteře. Byla také zpracována primární koncepce registru dobrovolných dárců kostní dřeně. K rozvoji transplantace kostní dřeně došlo na počátku 60. let, kdy byl objeven HLA systém. Díky pokrokům v laboratorních technikách vletech 1970—l 990 byla vyvinuta nová léčebná alternativa, transplantace kostní dřeně, která je určena specifické skupině pacientů. Významným pracovištěm je v ČR Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze, který provádí transplantační léčbu a zabývá se transplantačním výzkumem. Zde také byla provedena první transplantace kostní dřeně od nepříbuzného dárce, získané v zahraničním registru dárců kostní dřeně. V současné době je transplantace kostní dřeně na velmi dobré úrovni a stále se vyvíjí (VAŇÁSEK, Jaroslav et al., 1996). „Mezi diagnózy, pro které může transplantace kostní dřeně znamenat léčebnou alternativu, patří aplastická anémie, leukémie, lymfomy, Hodgkinova nemoc, nebo mnohočetný myelom (NEZU et al., 2004, s. 21)“ 20 4.1 Odběr a uchování kostní dřeně Kostní dřeň se v dospělosti nachází v hřebenu kyčelní kosti, v hrudní kosti, v dlouhých kostech a v žebrech. Dřeň obsahuje krvetvorné komponenty, které produkují červené krvinky bílé krvinky a krevní destičky. V dřeni a oběhové (periferní) krvi existují nezralé buňky, které se nazývají kmenové buňky a jsou „mateřskými“ buňkami pro tvorbu červených krvinek, bílých krvinek i krevních destiček. Jestliže dřeň malignizuje, proces krvetvorby se pozmění. Pokud lze dřeň zničit a nahradit dření normální, bez maligních buněk, je možné zhoubné bujení vyléčit. (NEZU et al., 2004) Odběr kostní dřeně je prováděn silnou jehlou a injekční stříkačkou, kterou lékař odebere malé množství kostní dřeně. Zákrok je prováděn v místním znecitlivění. Odběr kostní dřeně je prováděn z důvodu diagnostického nebo léčebného. Vhodným místem odběru kostní dřeně určené k následné transplantaci je kost kyčelní, ze které lze odebrat velké množství kostní dřeně bez poškození okolních orgánů. Pro diagnostický odběr kostní dřeně je vhodným místem sternum. Před odběrem kostní dřeně vždy lékař hodnotí možná rizika a komplikace související s odběrem. V kostní dřeni se množství odebrané kostní dřeně brzy nahradí. Po odběru může v místě vpichu několik dní pacient pociťovat bolest a mohou se vytvořit modřiny. Několik dní po odběru kostní dřeně je doporučeno omezit fyzickou námahu a je vhodný odpočinek. Odebraná kostní dřeň se před naplněním do vaků filtruje a upravuje. Pro uchování kostní dřeně se používá speciální konzervační látka, která zabraňuje odumírání buněk. Kostní dřeň se poté může uchovávat ve zmrazeném stavu v tekutém dusíku i několik let. V současné době je možné získat kmenové buňky z periferní krve. Pacientovi se podávají růstové faktory, které stimulují tvorbu krvetvorných buněk v kostní dřeni a jejich následné vyplavení do periferní krve. (McKAY et al., 2005) 21 4.2 Autologní transplantace kostní dřeně Před autologní transplantací příjemce sám daruje dřeň, která budoe později použita k infuzi. Jde o použití vlastní kostní dřeně po ukončení vysokých dávek chemoterapie nebo ozařování. Používá se tehdy, není – li kostní dřeň infiltrovaná základním onemocněním nebo je dosaženo kvalitní remise. Pacientovi je odebrána jeho vlastní kostní dřeň, která se zamrazí. Vysoké dávky chemoterapie nebo ozařování ničí nejen nádorové buňky, ale také krvetvornou tkáň. Do krevního oběhu se kostní dřeň vrací po ukončení protinádorové léčby. Chemoterapie dočasně odstraní nádorové buňky. V době, kdy není kostní dřeň napadena, je možné provést odběr. Následně probíhá vysokodávková protinádorová léčba a transplantace kostní dřeně nebo převod krvetvorných buněk. V prvních 24 – 48 hodinách po transplantaci může pacient cítit nevolnost a může zvracet. Po podání transfuze kostní dřeně do krevního oběhu dojde k uvolnění dimethysulfoxidu (DMSO), látky, která zajišťuje životaschopnost krevních buněk v zamraženém stavu. Látka se z pacienta vylučuje močí a potem, což má za následek charakteristický zápach, který může být nepříjemný, ale vymizí v průběhu prvních 48 hodin. K urychlení vyloučení DMSO je nutné dobré zavodnění pacienta (SLOVÁČEK 2008). Autologní transplantace krvetvorných buněk se provádí po předchozí přípravě. Pacientovi jsou podávány růstové faktory, které podporují tvorbu krevních buněk, které jsou vyplaveny do periferní krve. Poté jsou krvetvorné buňky odebrány po ukončení předtransplantační přípravy podány zpět do krevního oběhu pacienta. „Podané krevní buňky si najdou cestu do kostní dřeně, kde se uchytí a začnou se množit. Za jeden až dva týdny vznikne nová populace krevních buněk, v krevním obraze pacienta se začnou objevovat všechny krvinky a pacient přestává potřebovat transfuze. Tomuto okamžiku říkáme přihojení. Reakce typu nemoci štěpu proti hostiteli jsou u autologní transplantace vzácné a organismus transplantované krvetvorné buňky většinou bez větších obtíží přijme. (McKAY et al., 2005, s. 142).“ Autologní transplantace má řadu výhod. Jednou z nich je nízká úmrtnost, která se pohybuje okolo pěti procent. Autologní transplantaci je možné provést i ve vyšším věku a odpadají potíže s výběrem vhodného dárce. Má však i své nevýhody. Mezi nejzávažnější patří riziko reinfúze maligních buněk zpět do organismu (CHOCENSKÁ et al., 2009) 22 4.3 Alogenní transplantace kostní dřeně Alogenní transplantace je přenos tkání, buněk a orgánů mezi jedinci stejného živočišného druhu. Přes druhovou příbuznost se jedná o transplantaci mezi geneticky odlišnými organismy, která vede k imunitní reakci na transplantát. Nejčastějším dárcem je sourozenec nebo jiný příbuzný nebo nepříbuzný vybraný z mezinárodního registru dárců kostní dřeně. U vybraných typů nádorových onemocnění je možnost transplantace kostní dřeně. Alogenní transplantaci kostní dřeně předchází předtransplantační režim, celotělové ozáření a vysoké dávky chemoterapeutik. Přípravný režim zničí příjemcovu hematopoézu, ničí nádor a umožní přijetí kostní dřeně od dárce. Buňky dárce poznají buňky příjemce a vyvolají reakci štěpu proti hostiteli. Tato reakce se může vyskytnout v časném potransplantačním období nebo později po třech měsících od transplantace. V případě rozvinutých forem potransplantační reakce je vysoké riziko úmrtí, proto je u nemocného po převodu buněk podávána imunosuprese. Indikace k alogenní transplantaci kostní dřeně závisí vždy na typu onemocnění, jeho fázi, stavu pacienta, vhodnosti dárce a možnosti alternativních léčebných postupů. Uchycení štěpu dřeně lze očekávat okolo14.dne po transplantaci. Úmrtnost spojená s potransplantačními komplikacemi se u příbuzenských dárců pohybuje okolo deseti procent, u nepříbuzenských transplantací dvacet až čtyřicet procent (NEZU et al., 2004). Alogenní transplantace krvetvorných buněk probíhá stejně jako transplantace kostní dřeně, pouze jsou transplantovány periferní krvetvorné buňky. Kontraindikací k dárcovství kostní dřeně a krvetvorných buněk jsou infekční nemoci přenosné krví. Dárce musí být tak zdravý, aby pro něj byl odběr kostní dřeně minimálně zatěžující. Vhodnými dárci kostní dřeně jsou osoby mladší šedesáti let. Je však vhodné volit dárce v přibližně stejné věkové skupině jako je příjemce, vhodnější je mladší dárce. Dárce kostní dřeně a krvetvorných buněk musí být poučen o významu, způsobu a možném riziku spojeném s odběrem kostní dřeně a musí dát k odběru písemný souhlas. Transplantace kostní dřeně a krvetvorných buněk od nepříbuzných dárců je anonymní (VAŇÁSEK et al., 1996) 23 5 PREVENCE INFEKCÍ Pacienti jsou v časném období po transplantaci kostní dřeně nebo krvetvorných buněk ohroženi těžkými infekcemi. Příčinou infekce často bývají mikroorganismy, kterými již byl pacient kolonizován. Proto se infekcím předchází podáváním antibiotik. Léčba určená k prevenci infekcí je zahájena již před zahájením přípravného režimu na transplantaci. Transplantační jednotky jsou vybaveny jednolůžkovými pokoji pro pacienty, které jsou vybaveny velmi účinnými filtry. Každý, kdo do pokoje vstupuje, musí mít plášť, čepici, ústenku, rukavice a galoše. Návštěvy do pokoje zpravidla nevstupují a s nemocným komunikují přes sklo pomocí komunikačního zařízení. Nemocným je podávána nízkobakteriální dieta a všechny předměty, které se k němu dostávají jsou sterilizovány. Časná fáze infekčního rizika trvá přibližně tři týdny po transplantaci, než dojde k přihojení transplantátu a tím i k obnovení imunity. Střední fáze infekčního rizika trvá po přihojení transplantátu přibližně od 30. do 100. dne po transplantaci. Pozdní fáze infekčního rizika trvá od 100. dne a trvá až do doby, než se obnoví a upraví imunitní stav pacienta. Imunita bývá plně obnovena přibližně po jednom roce po transplantaci kostní dřeně. Sestra sleduje stav pacienta, případné projevy infekcí a vše zaznamenává do dokumentace. Dekontaminace zažívacího ústrojí pacienta spočívá v podávání antibiotik. Pacientům je podávána nízkobakteriální strava, která je podle možností sterilizována nebo filtrována. Důležitá je izolace nemocného od vnějšího prostředí. Ošetřovací režim spočívá v dodržování všech zásad bariérového přístupu k pacientovi, v důsledném používání jednorázových pomůcek a dezinfekci rukou. Péče o prostředí je zajišťována pravidelnou dekontaminací pokoje pacienta (VAŇÁSEK et al., 1996). Každý člověk má mikróbní flórou osídlený povrch i vnitřní prostředí těla. Člověk s neporušenou imunitou má obranné mechanismy, které brání vzniku infekce. Nespecifická obrana chrání organismus před všemi mikroorganismy bez ohledu na překonanou nákazu. Nespecifická obrana je nasměrována proti identifikovatelným infekčním agens. U člověka s výrazně oslabenou imunitou přirozená obranyschopnost nefunguje(KOZIEROVÁ1995) 24 6 NÁDOROVÁ BOLEST A JEJÍ LÉČBA Všeobecně akceptovanou definicí bolesti je definice bolesti podle Světové organizace pro studium bolesti. Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený s aktuálním nebo potencionálním poškozením tkání. Tato definice chápe bolest jako fyziologický i emocionální fenomén. Bolest je vždy subjektivní. Bolest je vždy taková, jakou jí pacient cítí a jakou ji popisuje. Bolest by nikdy neměla být podceňována. Bolest je jedním z nejčastějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru (WILHELM, 2004). Bolest ruší spánek, vysiluje pacienta a tím omezuje jeho schopnost řešit problémy a komunikovat s okolím. Tím je zvýšené riziko sociální izolace. Bolest neustále pacientovy připomíná přítomnost choroby a negativně působí na jeho psychiku. Při nedostatečné léčbě bolesti se u pacienta zvyšuje pocit bezmocnosti a pacient ztrácí naděje na zlepšení. Bolest je individuální prožitek každého pacienta a není objektivně měřitelná. Bolest u onkologicky nemocných má charakter chronické bolesti a s postupujícím onemocněním stoupá i intenzita bolesti. Psychická část prožitku bolesti je velmi důležitá, protože významně narušuje psychickou vyrovnanost a sociální postavení pacienta. Bolest může pacienta ovlivnit natolik, že ho naprosto pohltí a pacient není schopen se soustředit na cokoliv jiného. Bolest ve svém důsledku stimuluje proces nádorové kachexie. Bolest dále omezuje pohyb pacienta a tím přispívá ke vzniku dalších komplikací (ADAM et al., 2005). Léčba nádorové bolesti je součástí komplexní péče o onkologicky nemocného pacienta. Základním pilířem léčby nádorové bolesti je farmakoterapie. Léky se používají v závislosti na typu a intenzitě bolesti. Intenzita bolesti se určuje ve spolupráci s pacientem podle přehledných a platných tabulek. Světová zdravotnická organizace vypracovala v roce 1990 systém, který má pomoci sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům při léčbě nádorové bolesti. tento systém má tři doporučení (VORLÍČEKet al., 2006). 25 „První doporučení je „podle žebříčku“ což znamená, že pacient popisuje intenzitu bolesti podle stupnice, kdy nejmenší je jedna a největší deset (O’CONORetal.,2005, s. 93).“ „Druhé doporučení je „podle hodin. To znamená, že se léky proti bolesti podávají v pravidelných časových intervalech, nikoliv podle potřeby. Třetím doporučením je „perorálně“, kdy se vždy snažíme léky podávat ústy, toto doporučení se však u pacientů po transplantaci nevyužívá (O’CONOR et al., 2005, s. 94)“. Síla léků se určuje podle intenzity bolesti, kterou nám pacient udává. K léčbě mírné bolesti jsou používána neopioidní analgetika, k léčbě středně silné bolesti se používají slabé opioidy a k léčbě silné bolesti se používají silné opiáty. Velikost dávky je přísně individuální. Všeobecná sestra stanoví u pacienta trpícího bolestí ošetřovatelskou diagnózu, cíl a intervence. Monitoruje bolest a zaznamenává účinky léků a stanovuje hodnocení bolesti minimálně třikrát denně. Sestra k monitorování bolesti používá měřítko bolesti VAS (Visual analogue scale) stupnice 1-10. Tento způsob měření bolesti pacientovi vysvětlí. Všímá si všech projevů, které mohou signalizovat bolest. Věnuje pozornost charakteru bolesti, intenzitě, lokalizaci, šíření a časovému průběhu bolesti. Sestra si všímá provokujících faktorů bolesti, co bolest zmírňuje a veškeré informace zapisuje do dokumentace. Vhodné je využití úlevových poloh, aplikace tepla nebo chladu. Důležité je zajistit pacientovi dostatečný a kvalitní spánek. Nezbytná je týmová spolupráce sestry s lékařem (VORLÍČEK et al., 2006). „Bolest je symptom, kterého se pacienti a jejich rodiny bojí nejvíce. Sestry jsou zodpovědné za to, že budou bolest pečlivě hodnotit a zajistí dostatečnou úlevu (O’CONOR et al., 2005, s. 99)“ 26 6.1 Komunikace s pacientem Cílem profesionální komunikace je vytvoření prostředí důvěry a spolupráce. Součástí komunikace je získání zpětné vazby od pacienta a jeho rodiny. Sestry se podílejí na vzdělávání pacientů a psychické podpoře pacienta a jeho blízkých po celou dobu léčby. Sestry pečují o soukromí a respektování přání pacienta. Dovednost v komunikaci je základním kamenem k hledání a naplňování potřeb nemocného. (VORLÍČEK et al., 2006). Komunikace s pacientem na onkologickém oddělení a s jeho rodinou bývá často velmi náročná. Sdělování špatných zpráv je časté, přesto je ústředním bodem v komunikaci sdělování pravdy. S pacientem by se mělo komunikovat ohleduplně, srozumitelně. Pacient by měl mít dostatek prostoru na otázky a rozhovor (OPATRNÁ, 2008). Komunikace je jeden z hlavních faktorů, které pomáhají optimálně uspokojit potřeby pacienta. Komunikace je cílené používání verbálních a neverbálních komunikačních dovedností v průběhu interakce mezi sestrou a pacientem. Cílem je zhodnocení problémů, emocionálních projevů a zjištění pacientových obav a starostí. V komunikaci mezi pacientem a zdravotníkem je nezbytná důvěra pacienta. Pacient a rodinní příslušníci potřebují od sester profesionální rady, které jim pomohou při rozhodování a umožní jim objektivně pohlížet na jejich zdravotní stav. Komunikace je prostředkem k pochopení situace a následnému procesu léčby. Psychický stres je výrazným klinickým problémem u onkologicky nemocných pacientů a pokud jejich potíže zůstanou neřešeny, může dojít k vážným psychickým poruchám pacienta. Může jít o projevy deprese, úzkosti, smutku a poruchy adaptace. Vzniká riziko rozvoje afektivní poruchy Všeobecné sestry by měli vždy na první místo klást individuální potřeby pacienta, zajistit aby osobní hodnoty pečovatele neměly negativní vliv na zájmy pacienta a měli by se vyvarovat kulturním stereotypům. Proto je za potřebí získat co nejvíce informacích o různých etnických skupinách a tyto poznatky aktivně využívat v praxi (O’CONOR et al., 2005) 27 7 VÝŽIVA PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM Nutriční podpora je nedílnou součástí terapie onkologicky nemocných. Je velmi důležitá v období intenzivní léčby ale i v období po léčbě. Je významnou a účinnou prevencí vzniku některých komplikací a významnou složkou pro udržení kvality života. Onkologicky nemocný je ohrožen zejména proteino-energetickou malnutricí, proto je důležitý příjem potravin, které mají vyvážený poměr potřebných látek (SKALKA). Hlavním požadavkem v rozhodování a preferování různých typů výživy onkologicky nemocného je zachování kvality života v nejvyšší možné míře. Pokud to celkový stav pacienta umožňuje, preferujeme perorální příjem potravy. Onkologicky nemocní mají často nechuť k určitým druhům potravy, nejčastěji k masu. Snažíme se upravit jídelníček tak, aby byl pacient co nejvíce spokojen. Všeobecně jsou dobře snášené chlazené mléčné nápoje, ovocné koktejly a zelenina. Pacientovi je umožněno jíst kdy má chuť a nemusí se přesně dodržovat hodina podávání stravy. Důležitý je dostatečný příjem tekutin (WILHELM, 2008). Malnutrice má tři hlavní příčiny. Snížený příjem potravy, zvýšenou spotřebu kalorií a malabsorbci. Pacient by měl mít možnost podílet se na sestavování jídelníčku. Sestra by měla vědět, jaké druhy potravin má pacient rád a které naopak nejí. Dále je důležité vědět, jak často je pacient zvyklý přijímat potravu a jaké porce jsou pro něj dostačující. Pacient by měl znát alternativní možnosti výživy a druhy potravinových doplňků, které jsou pro něj vhodné. Pacienti s onkologickým onemocněním mají obecně největší chuť k jídlu po ránu, protože žaludek měl přes noc dostatek času na to, aby se vyprázdnil a pacient má po spánku nejvíce energie. Proto je vhodné k snídani podávat potraviny, které má pacient rád a měly by být lehce stravitelné. Pokud u pacienta po jídle předpokládáme nevolnost, může být alespoň půl hodiny před jídlem podán lék proti nevolnosti. Pokud je to možné, měl by pacient jíst u stolu, aby se zachovaly obvyklé stravovací návyky pacienta (O’CONOR et al., 2005) 28 Nejvhodnější je podávání jídla, které má pacient rád. Je dobré podávat malé porce, které jsou lépe stravitelné. Jídlo by mělo být podáváno v době, kdy má pacient k jídlu chuť. Pokud má pacient porušenou sliznici dutiny ústní, doporučuje se používat brčko, které napomáhá omezit styk nápojů nebo potravy s poraněnými místy. Při komplikacích v dutině ústní je nutné se vyhnout podávání horkých potravina nápojů. Jídla o pokojové teplotě vydávají méně pachu, proto chladnější jídla mohou vyvolávat menší pocit nevolnosti. Z nutričních doplňků jsou účinné pouze ty, které pacientovi chutnají. Některé složky výživy je možné nahradit mléčnými koktejly. Podávání tekutin hraje významnou roli v celkové péči o pacienta. Malé množství alkoholu může povzbudit chuť k jídlu, snížit obavy z přijímání potravy a posílit společenskou roli stravování. Pacienti by měli být aktivně povzbuzováni k častému přijímání tekutin alespoň po malých dávkách. Je dobré druhy nápojů střídat a tím podporovat chuť k přijímání tekutin. Některé komplikace v dutině ústní jako jsou praskliny nebo sucho v ústech může zmírnit podávání drceného ledu nebo ledové kostky ochucené džusem. Pacienti mají raději perlivé nápoje než čaj, proto je vhodné je uchovávat v chladu a v malých láhvích, aby se zabránilo vyprchání bublinek. Žvýkačka povzbuzuje tvorbu slin, napomáhá zvýšení chuti k jídlu a snižuje pocit nevolnosti. Kyselé bonbony také podporují tvorbu slin. Pacienti často rádi jí zmrzlinu (O’CONOR et al., 2005) 29 8 ČESKÝ REGISTR DÁRCŮ KOSTNÍ DŘENĚ Český registr dárců kostní dřeně, dnes Český registr dárců krvetvorných buněk vznikl v r. 1991 v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Registr eviduje a vyhledává potenciální dárce pro české i zahraniční pacienty na základě testů známých jako „typizace HLA“. Human Leukocyte Antigen je systém dědičných znaků na bílých krvinkách, který je velmi různorodý a zásadně ovlivňuje vzájemnou snášenlivost transplantovaných buněk a organismu nemocného. Najít pro nepříbuzenskou transplantaci shodného dárce proto vyžaduje mít k dispozici široké spektrum možných kombinací HLA znaků, tudíž dostatečné množství různých dárců. Dobrovolné dárcovství krvetvorných buněk je nadějí pro všechny nemocné, jejichž poslední šancí na záchranu života je transplantace kostní dřeně ale schází jim to nejdůležitější, najít zázračného dvojníka, který se s nimi shoduje v tkáňových transplantačních znacích, HLA antigenech. Začátkem března 2009 byla provedena již šestistá nepříbuzenská transplantace dřeně, umožněná činností společného programu Nadace pro transplantace kostní dřeně a Českého národního registru dárců dřeně. Český registr dárců kostní dřeně řeší každoročně 200 - 250 žádostí o hledání dárce pro české nemocné a 400 - 500 žádostí ze zahraničních center. Definitivní výběr dárce a organizace případné transplantace se dále řídí potřebami samotných nemocných a vývojem jejich nemoci. Dalším významným pracovištěm je koordinační transplantační centrum v Plzni. Centrum koordinace transplantací zajišťuje vyhledávání dárců krvetvorných buněk/kostní dřeně v rodině pacienta a případně širším příbuzenstvu. Spolupracuje s Českým národním registrem dárců kostní dřeně a krvetvorných buněk při vyhledávání dárců. Zajišťuje předodběrové vyšetření dárce a další péči včetně odběru krvetvorných buněk/kostní dřeně a následné dispenzarizace. Transplantační program byl zahájen v roce 1991 první příbuzenskou transplantací kostní dřeně, od roku 1993 odstartoval program nepříbuzenských transplantací kostní dřeně spolu s autologními transplantacemi krvetvorných buněk po předchozí přípravě vysocedávkovanou chemoterapií. 30 EMPIRICKÁ ČÁST Definice ošetřovatelství: „Jedinečnou úlohou sestry je pomáhat svým klientům, zdravým či nemocným, ve vykonávání činností, podporujících zdraví, nebo zajišťujících pokojnou smrt, které by klienti mohli vykonávat i bez pomoci, pokud by k tomu měli dostatek potřebných sil, vůle, nebo znalostí a toto dělat tak, aby jim co nejrychleji pomohla znovu nabýt ztracenou nezávislost“ (Virginia Henderson). V praktické části bakalářské práce jsem zpracovala ošetřovatelskou kazuistiku u pacienta při autologní transplantaci krvetvorných buněk. Pacient přichází s diagnózou mnohočetný myelom. Stanovila jsem anamnézu podle 14 domén denních potřeb pacienta. Popsala jsem čtyři ošetřovatelské dny u pacienta. Stanovila jsem ošetřovatelské diagnózy, které jsem rozpracovala podle NANDA Domén. Diagnózy jsem rozdělila na aktuální a potencionální. V závěru práce jsem zhodnotila péči a uvedla jsem doporučení pro praxi. 9 EPIKRÍZA Pacient 65 let, přijat plánovaně k autologní transplantaci krvetvorných buněk s diagnózou mnohočetný myelom. Pacient přijat v přípravném režimu po dvou cyklech chemoterapie. Po přijetí bude pacientovi podán třetí cyklus chemoterapie. Pacientovi byl podáván Melfalan 200 mg/m². V červnu 2009 byl pacientovi podán první cyklus chemoterapie. Druhý cyklus musel být zrušen pro herpes zoster a akutní appendicitis. 13. srpna 2009 byl dokončen druhý cyklus chemoterapie. Pacient je v dobrém fyzickém stavu a je psychicky vyrovnaný. 31 Výpis z lékařské dokumentace Pan Jiří Š. + 1945 Praha RA: otec zemřel v 71 letech na ca prostaty, matka zemřela v 70 letech na AIM, sestra- zdráva, syn- EBV v anamnéze jinak zdráv, dcera- skolióza, jinak zdráva. OA: ve 12 letech spála, 1949 operace oboustranné inquinální hernie, 1982 infekce močových cest, 1982 fisura os. sacrum po pádu, 1983 operace urocystolitiazy, stav po herpes zoster, 2009 appendektomie, syndrom karpálního tunelu. AA: prach PSA: Ing., vystudoval vysokou školu. Nyní starobní důchodce, žije v bytě s manželkou ABUSUS: cigarety ne, alkohol příležitostně, káva 1-2 denně. FA: Herpesin 400mg tbl. 1-0-1 Ibalgin 400mg tbl. při bolesti Hematologická anamnéza: Od 12. 2008 bolest pravého ramene, opakované kontroly a vyšetření. Zjištěna osteolýza. RTG pravého humeru 19.03.2009, zjištěno ostře ohraničené oválné ložisko velikosti 5x2 cm. a několik dalších drobných ložisek v ostatních částech humeru. Diagnóza byla stanovena z nálezu po diagnostickém odběru kostní dřeně. Diagnostický závěr: Mnohočetný myelom 17.11.2009 odběr krvetvorných buněk a jejich následná kryokonzervace. Fyziologické funkce při přijetí: TK:95/60 TT: 35,4 C P: 64/ min Hmotnost: 78 kg VÝŠKA: 192 cm 32 Pacient při vědomí, orientovaný místem, časem i osobou, spolupracuje. Bez dušnosti, cyanozy, ikteru. Hydratace v normě, bez poruch hybnosti. Hlava a krk: hlava mezocefalická, na poklep nebolestivá, oční štěrbiny symetrické, oční bulby ve středním postavení, pohyblivé, skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické, rty růžové, jazyk plazí středem, vlhký, bez povlaku, hrdlo klidné, tonzily nezvětšené, uši a nos bez sekrece. Krční žíly volné, lymfatické uzliny nezvětšené, štítná žláza nezvětšená, tep karotid symetrický, šelest 0. Plíce: poklep jasný, dýchání sklípkové, pravidelné, bez patologických projevů. Srdce: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, srdeční šelest 0. Břicho: dýchá v celém rozsahu, poklep bubínkový, palpačně nebolestivé, měkké, játra a slezina nehmatná. Dolní končetiny: bez otoků, varixy0, tep na a. femoralis hmatný Hlavní diagnóza: Mnohočetný myelom Ostatní diagnózy: Stav po herpes zoster thoracicus vpravo Syndrom karpálního tunelu POHYBOVÝ REŽIM Vzhledem k vysokému riziku infekce se pacient může pohybovat pouze v prostoru jeho pokoje. PSYCHOTERAPIE Pacient nevyžaduje péči psychoterapeuta, je pro něho dostačující podpora rodiny. Pacient je psychicky vyrovnaný. V případě potřeby je možnost návštěvy psychoterapeuta. 33 DIETOTERAPIE Vzhledem ke stavu pacienta byla vhodná spolupráce s nutričním terapeutem a pacientovi bylo umožněno podílet se na sestavení vhodného jídelníčku. Pacient preferuje spíše sladká jídla a odmítá kořeněná jídla a především koprovou omáčku. Návrh nutričního terapeuta je podávání bílkovinných přídavků. REHABILITACE Aktivní cvičení, kondiční cvičení, respirační cvičení, chůze, edukace. Spolupráce s fyzioterapeutem. 9.1 Sběr identifikačních údajů PŘÍJEM NA ODDĚLENÍ TRANSPLANTAČNÍ JEDNOTKY Pacient byl přijat na interní oddělení dne 25.01.2010 v 11:00 hodin. Pan Š. byl uložen na jednolůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením. Byl seznámen s provozním řádem oddělení a doporučeným denním režimem. Byl edukován o použití signalizačního zařízení a ostatního vybavení na pokoji a o nutnosti přísného dodržování hygienického režimu z důvodu vysokého rizika infekce. Po uložení pacienta a jeho seznámením s prostředím byla odebrána sesterská anamnéza. Poté mu byl lékařem zaveden centrální žilní katétr a podána poslední přípravná chemoterapie před transplantací. Transplantace proběhla 27.01.2010, během převodu nevznikly žádné komplikace. 34 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení : pan Š. Datum narození : 1945 Bydliště : Praha Pohlaví : Muž Věk : 65 let Vzdělání : Vysokoškolské Zaměstnání : Důchodce, dříve Ing. Stav : Ženatý Datum přijetí : 25. 01. 2010 Typ přijetí : Plánované Oddělení : Interní oddělení Důvod přijetí udávaný pacientem : „Abych mohl dostat zdravou kostní dřeň“. Medicínská diagnóza hlavní : Mnohočetný myelom Medicínské diagnózy vedlejší : Stav po herpes zoster, syndrom karpálního tunelu FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Celkový vzhled: Dobrý Úprava a hygiena: Upravený, čistě oblečený. Chybějící části těla: Nechybí žádné části těla Chůze: Samostatná, bez pomoci Kůže růžová TK: 95/60 Výška: 192 P: 64 /min Hmotnost: 78 D: 17 /min BMI: 21 TT: 35,4 °C Pohyblivost: Úplná Stav vědomí: Orientovaný místem, časem, osobou. Nynější onemocnění : Mnohočetný myelom, pacient byl přijat k autologní transplantaci kostní dřeně. Informační zdroje : Dokumentace, staniční sestra, pacient. 35 Ošetřovatelská anamnéza Rodinná anamnéza Matka : matka zemřela v 70 letech na AIM Otec : otec zemřel v 71 letech na ca prostaty Sourozenci : sestra- zdráva Děti : syn- EBV v anamnéze jinak zdráv, dcera- skolióza, jinak zdráva. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžná dětská onemocnění, ve 12 letech spála, 1982 infekce močových cest, syndrom karpálního tunelu Hospitalizace a operace : 1949 operace oboustranné inquinální hernie, 1983 operace urocystolitiazy, 2009 appendektomie Úrazy : 1982 fisura os. sacrum po pádu Transfúze : 2009 Očkování : běžná očkování Léková anamnéza : Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Herpesin tbl. 400mg 1-0-1 Antibiotikum Ciprinol tbl. 500mg 1-1-1 Antibiotikum Helicid tbl. 20mg 1-0-1 Antacydum Bondronát tbl. 50mg 1-0-0 Bifosfanát Degan tbl. 10mg á 6 hodin Antiemetikum Ibalgin tbl. 400mg. Při bolesti Analgetikum Lexaurin tbl. 1,5mg Při nespavosti Psycholeptikum Fraxiparine sc. 0,6 ml 1x denně Antikoagulans 36 Alergologická anamnéza: Léky : Neudává Potraviny : Neudává Chemické látky : Neudává Jiné : Prach ABÚZY: Alkohol : Příležitostně Kouření : Nekuřák Káva : Dvakrát denně Jiné drogy : Neužívá Hematologická anamnéza: Od 12. 2008 bolest pravého ramene, opakované kontroly a vyšetření. Zjištěna osteolýza. RTG pravého humeru 19.03.2009, zjištěno ostře ohraničené oválné ložisko velikosti 5x2 cm. a několik dalších drobných ložisek v ostatních částech humeru. Po diagnostickém odběru kostní dřeně stanovena diagnóza mnohočetný myelom. 17.11.2009 odběr krvetvorných buněk a příprava k transplantaci. Urologická anamnéza :1982 infekce močových cest, 1983 operace urocystolitiazy Překonané urologické onemocnění: 1982 infekce močových cest Poslední návštěva urologa: 2005 Samovyšetřování semeníků : Neprovádí 37 Sociální anamnéza Stav : Ženatý Bytové podmínky : Bydlí v bytě s manželkou Vztahy, role, interakce v rodině : Manžel, otec, děda, bratr Mimo rodiny : Přítel Záliby : příroda, čtení, televizní dokumenty Pracovní zařazení : Důchodce Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého : 30 let, od 2007 starobní důchodce Ekonomické podmínky : Přijatelné Spirituální anamnéza : Ateista Religiozní praktiky : Neprovádí 38 10 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE VIRGINIE HENDERSON Dne 25.1.2010 ASISTENCE, POMOC PŘI POTŘEBĚ 1.pomoc při dýchání Objektivně : Frekvence : 17/ min Rytmus dýchání : Pravidelný Dýchací šelesty : Bez šelestů Typ dýchání : Povrchové Hloubka : 3cm Kašel : Nemá Spútum : Nevykašlává Poloha podporující dýchání : Nevyžaduje Pomůcky na udržení polohy : Nevyžaduje Informace o správném držení těla při stání, sezení, ležení : Pacient má dostatek informací. Emocionální stres : Nemá emocionální stres Příznaky narušené výměny plynů : Bez příznaků Teplota prostředí, vlhkost vzduchu, zápach : Pokojová teplota, přiměřená vlhkost vzduchu, bez zápachu. Subjektivně : „Dýchá se mi dobře, nepociťuji žádné potíže a nevyžaduji speciální pomůcky. Teplota prostředí mi vyhovuje. “ 39 2. Přijímání jídla a pití Objektivně : Chuť k jídlu, dieta : Snížená Příjem množství potravy zas 24 hodin : 4 x denně, menší porce Těžkosti s přijímáním : Nechutenství Strava ovlivněná kulturními zvyky : Není Estetické podávání : Dodržuje se kultura stravování Intravenózní výživa : Není nutná Enterální výživa : Není nutná Krmení : Nevyžaduje Časový rozvrh stravy v průběhu dne: Podle chuti pacienta. Spolupráce s dietikem : Pacient spolupracuje s nutričním terapeutem Subjektivně: „Mám menší chuť k jídlu a stačí mi malé porce. Jím raději častěji a méně. Mám raději sladká jídla“. 3. Vylučování Objektivně: Vyprazdňování tlustého střeva : Samostatně, bez pomoci Stolice : Pravidelná Barva : Hnědá Konzistence : Řidší Používání pomocných prostředků : Nepoužívá Vylučování moči : Samostatně, bez pomoci Odhad množství moči za den : 1- 1,5 litru Frekvence : 8x denně Potíže : Nemá Používání pomůcek : Nepoužívá pomůcky Změněné vylučování moči : Nemá Pocení : Přiměřené Soukromí a pohodlí v souladu s věkem : Zajištěné v rámci možností 40 Zvyky : Nemá speciální zvyky Subjektivně: „Potíže s vylučováním nepociťuji. Nemám speciální požadavky na pohodlí a soukromí“. 4. Při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, změně polohy Objektivně: Vhodná postel, matrace a povlečení : Polohovací lůžko Stolička, křeslo : Noční stolek, křeslo Pomoc při neuromotorické nezávislosti : Nevyžaduje pomoc Pomůcky k manipulaci : Nevyžaduje pomůcky Prostředky, edukace pacienta, rodiny : Poučený Polohování pacienta : Nevyžaduje polohování Subjektivně: „Pohodlí lůžka a zařízení pokoje mi vyhovuje“. 5. Při odpočinku a spánku Objektivně: Kvalitní spánek, spí celou noc : Ano Problémy s usínáním : Delší doba potřebná k usínání Budí se , jak často : Nebudí se Spí přes den , kolik hodin : 2 hodiny Zvyky při usínání : Nemá zvláštní zvyky Po probuzení se cítí vyspalý : Většinou ano Léky na spaní : Dle potřeby Lexaurin tablety Hygiena : Večerní koupel, čištění zubů 41 Subjektivně: „Někdy mám potíže s usínáním. Občas spím přes den, většinou po obědě. Léky na spaní užívám podle potřeby. Dodržuji běžnou večerní hygienu.“ 6. Při výběru oblečení, oblékání, svlékání Objektivně: Pomoc při výběru vhodného oblečení. nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla. Subjektivně: „V této oblasti nevyžaduji pomoc.“ 7. Při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot Objektivně: Výběr oblečení : Bavlněné Okolní prostředí : Přiměřená teplota Měření tělesné teploty : 3-5 x denně Prostředky na snížení tělesné teploty : Dle ordinace lékaře Subjektivně: „Nemám potíže s udržením přiměřené tělesné teploty“. 8. Při udržování čistot, úpravy těla, ochrana pokožky : Objektivně: Koupání, sprcha, vana : Samostatně. Česání vlasů, čištění zubů, úprava nehtů : Samostatně Poskytnutí informací o kosmetických procedůrách : Nevyžaduje procedůry Subjektivně: „V oblasti hygieny jsem samostatný a většinou nevyžaduji pomoc.“ 9. Při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Objektivně: Ochrana před mechanickým zraněním : Odstranění nebezpečných předmětů 42 Používání ochranných prostředků : Rukavice, ústenka, empír, dezinfekce Prevence před akutními virovými chorobami: Bariérový přístup k pacientovi Používání ochranných jednorázových pomůcek : Ano Subjektivně: „Kladu velký důraz na dodržování hygieny a na prevenci infekcí“. 10. Při komunikaci Objektivně: Důvěra k pacientovi a rodině. Sestra jako zprostředkovatel na různých úrovních vztahů. Subjektivně: „Ošetřovatelskému personálu důvěřuji“. 11. Při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla Objektivně: Respektování duchovních potřeb Respektování mlčenlivosti Respektování náboženských zákonů Tolerance víry, prevence konfliktů Subjektivně: „Jsem bez vyznání, přesto vítám možnost rozhovoru s místní kaplankou.“ 12. Při práci a produktivní činnosti Objektivně: Sestra pomáhá naplánovat den, vykonávat produktivní činnost, mít vůli přežít a celkové pozitivní myšlení, které významně pomáhá k úspěšné léčbě. Rehabilitace uvede pacienta do původního stylu života. Spolupráce s fyzioterapeutem. 43 Subjektivně: „Spolupracuji s fyzioterapeutem.“ 13. Při odpočinkových aktivitách Objektivně: Rozvrhnout čas, který je vhodný pro rozptýlení, jaké má pacient zájmy, návštěva. Pacient má možnost sledovat televizor a má možnost připojení k internetové síti. Subjektivně: „Denní časový plán a možnosti využití volného času mi vyhovují. “ 14. Při učení Objektivně: Informace o prevenci onemocnění, léčbě, životosprávě, výchově, edukaci ke změně ve zdraví. Pomáhat s vlastní soběstačností. Subjektivně: „O svém onemocnění jsem plně informován ve všech oblastech.“ 44 10.1Ošetřovatelská péče 25.1. 2010 Pan J. Š. byl přijat na oddělení, byl seznámen s řádem oddělení a právy pacientů. Byl uložen na jednolůžkový pokoj a byl seznámen s vybavením pokoje. Po uložení pacienta mu byly změřeny fyziologické funkce a odebrána anamnéza. Pacientovi byl ošetřujícím lékařem zaveden centrální žilní katétr a podána poslední přípravná chemoterapie. U pacienta byly sledovány projevy vedlejších účinků chemoterapie. Plněny ordinace dle lékaře. Léky: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Herpesin tbl. 400mg 1-0-1 Antibiotikum Ciprinol tbl. 500mg 1-1-1 Antibiotikum Helicid tbl. 20mg 1-0-1 Antacydum Ond Emet tbl. 8mg á 12 hodin Antiemetikum Ibalgin tbl. 400mg. Při bolesti Analgetikum Lexaurin tbl. 1,5mg Při nespavosti Psycholeptikum Fraxiparine sc. 0,6 ml 1x denně Antikoagulans Fyziologické funkce: P: V: TK: 95/60 100/60 P: 72 /min 68/min D: 18/min 17/min TT: 36,5´C 36,4´C 45 26.1.2010 Pacientovi byl před spaním podán Lexaurin tbl., pacient měl problém s usínáním. Po podání léku usnul. během noci se probouzel. Ráno se cítil unavený. Provedl ranní hygienu. Pacient udával nevolnost a pocit na zvracení, dle ordinace lékaře podán Ond Emet tbl. Byl proveden převaz centrálního žilního katétru dle ordinace lékaře za dodržení aseptických podmínek. Okolí katétru bylo očištěno a ošetřeno dezinfekčním roztokem. Sterilně kryto. Přes den pacient odpočíval, chvílemi spal. Chuť k jídlu téměř neměl. Podávány léky dle ordinace lékaře a časového rozpisu. Sledování celkového stavu pacienta. Léky: Herpesin tbl. 400mg 1-0-1 Antibiotikum Ciprinol tbl. 500mg 1-1-1 Antibiotikum Helicid tbl. 20mg 1-0-1 Antacydum Bondronát tbl. 50mg 1-0-0 Bifosfanát Ond Emet tbl. 8mg á 12 hodin Antiemetikum Ibalgin tbl. 400mg. Při bolesti Analgetikum Lexaurin tbl. 1,5mg Při nespavosti Psycholeptikum Fraxiparine sc. 0,6 ml 1x denně Antikoagulans Fyziologické funkce: R: P: V: TK: 95/65 100/70 95/60 P: 66/min 72 /min 68/min D: 18/min 17/min 18/min TT: 36,5´C 36,4´C 36,5´C 46 27.1.2010 Pacient spal klidně, po celou noc bez obtíží. Před spaním podán Lexaurin tbl. Po probuzení udával nevolnost. Dle ordinace lékaře podán Ond Emet tbl. a parenterální výživa Neonutrin Vak. Podány ranní léky dle ordinace lékaře, úprava lůžka, rozhovor s pacientem. Převaz centrálního žilního katétru dle ordinace lékaře, dezinfekce okolí katétru a sterilní krytí. Dodrženy aseptické podmínky při převazu. Okolí katétru je bez projevů infekce. U pacienta proběhl převod krvetvorných buněk infůzí. Během převodu nevznikly žádné komplikace. Během dne pacient pospával a odpočíval. Odpoledne se cítil lépe. Komunikoval s rodinou. Během dne byly u pacienta plněny ordinace lékaře dle časového rozpisu. Sledování celkového stavu pacienta. Léky: Herpesin tbl. 400mg 1-0-1 Antibiotikum Ciprinol tbl. 500mg 1-1-1 Antibiotikum Helicid tbl. 20mg 1-0-1 Antacydum Bondronát tbl. 50mg 1-0-0 Bifosfanát Ond Emet tbl. 8mg á 12 hodin Antiemetikum Ibalgin tbl. 400mg. Při bolesti Analgetikum Lexaurin tbl. 1,5mg Při nespavosti Psycholeptikum Fraxiparine sc. 0,6 ml 1x denně Antikoagulans Léky iv. Neonutrin Vak Fyziologické funkce: R: P: V: TK: 100/65 100/70 95/65 P: 68/min 72 /min 66/min D: 17/min 18/min 17/min TT: 36,4´C 36,4´C 36,5´C 47 28.1.2010 Pacient v noci nemohl usnout, podán Lexaurin tbl., pacient se několikrát během noci probouzel, měl potíže znovu usnout. Ráno se cítil unavený. Po ranní hygieně a převazu centrálního žilního katétru byly podány léky dle ordinace lékaře. Během úpravy lůžka probíhal rozhovor s pacientem. Přes den pacient pospával, odpočíval. Pacient udává zmírnění nevolnosti. Dle ordinace lékaře podáván Ond Emet tbl. Pacient prijímal řijímal stravu po malých porcích. Během dne byly plněny ordinace lékaře dle časového plánu. Kontrola celkového stavu pacienta během dne. Léky: Herpesin tbl. 400mg 1-0-1 Antibiotikum Ciprinol tbl. 500mg 1-1-1 Antibiotikum Helicid tbl. 20mg 1-0-1 Antacydum Bondronát tbl. 50mg 1-0-0 Bifosfanát Ond Emet tbl. 8mg á 12 hodin Antiemetikum Ibalgin tbl. 400mg. Při bolesti Analgetikum Lexaurin tbl. 1,5mg Při nespavosti Psycholeptikum Fraxiparine sc. 0,6 ml 1x denně Antikoagulans Léky iv. Neonutrin Vak Fyziologické funkce: R: P: V: TK: 100/60 100/70 95/65 P: 66/min 64 /min 66/min D: 17/min 18/min 17/min TT: 36,5´C 36,5´C 36,4´C 48 29.1.2010 Pacient spal klidně celou noc. Nestěžoval si na potíže s usínáním ani na nevolnost. Ráno se cítil odpočatý a v celkově lepší pohodě. Oproti předešlým dnům byl i v lepší náladě. Po ranní hygieně a úpravě lůžka byly podány léky dle ordinace lékaře a byla podávána snídaně. Byl proveden převaz centrálního žilního katétru. Očištění dezinfekčním přípravkem okolí katétru a sterilní krytí za dodržení aseptických podmínek. Okolí katétru je bez známek infekce. Přes den si pacient četl a luštil křížovky. Komunikoval s rodinou. Cítil se dobře. Přijímal stravu po malých porcích. Během dne byly plněny ordinace lékaře dle časového rozpisu. Léky: Herpesin tbl. 400mg 1-0-1 Antibiotikum Ciprinol tbl. 500mg 1-1-1 Antibiotikum Helicid tbl. 20mg 1-0-1 Antacydum Bondronát tbl. 50mg 1-0-0 Bifosfanát Ond Emet tbl. 8mg á 12 hodin Antiemetikum Ibalgin tbl. 400mg. Při bolesti Analgetikum Lexaurin tbl. 1,5mg Při nespavosti Psycholeptikum Fraxiparine sc. 0,6 ml 1x denně Antikoagulans Léky iv. Neonutrin Vak Fyziologické funkce: R: P: V: TK: 100/60 105/60 110/60 P: 67/min 66 /min 66/min D: 18/min 18/min 17/min TT: 36,5´C 36,6´C 36,4´C 49 OŠETŘOVATELSLÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelská diagnóza 1 00134 Nauzea Datum stanovení diagnózy: 25.1.2010 Nauzea z důvodu vedlejších účinků chemoterapie, projevující se sníženou chutí k jídlu. CÍL: Krátkodobý: Pacient má mírnější projevy nauzey do 24 hodin. Dlouhodobý: Pacient bude bez projevů nauzey do konce hospitalizace. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA Pacient pociťuje úlevu do 4 hodin Pacient je dostatečně hydratovaný do 12 hodin Pacient je schopen přijímat potravu do 24 hodin Pacient je bez projevů nauzey do 4 dnů PRIORITA: Střední INTERVENCE: Zajisti dostatečný příjem tekutin do 1 hodiny- primární sestra Umožni pacientovi spolupráci při sestavování jídelníčku do 12 hodin- nutriční terapeut Podávej pacientovi léky proti nevolnosti dle ordinace lékaře do 10 min- primární sestra Sleduj účinnost léků proti nevolnosti do 2 hodin- primární sestra 50 REALIZACE: 12:00Sestra zajistila dostatečný příjem tekutin po celý den 14:00 Sestra zajistila spolupráci pacienta s nutričním terapeutem 18:00 Pacientovi byly podány léky proti nevolnosti sestrou dle ordinace lékaře. 19:00 Sestra pravidelně sledovala účinnost léků proti zvracení HODNOCENÍ: Cíl byl splněn úplně, pacient nemá projevy nauzey. 29.1. 2010 Ošetřovatelská diagnóza 2 00095 Porušený spánek Datum stanovení diagnózy: 25.1.2010 Porušený spánek z důvodu přemýšlení nad výsledkem léčby projevující se prodlouženou dobou usínání. CÍL: Krátkodobý: Zlepšení spánku a pocitu celkové pohody do 48 hodin Dlouhodobý: Odstranění problémů s usínáním, celková pohoda pacienta do konce hospitalizace. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacient má důvěru v ošetřující personál do 12 hodin Pacient pociťuje lepší kvalitu spánku do 48 hodin Pacient verbalizuje kratší dobu potřebnou k usínání do 48 hodin PRIORITA: Střední INTERVENCE: Komunikuj s pacientem a zodpovídej jeho otázky v rozsahu kompetence do 4 hodinprimární sestra Pomoz pacientovi vypracovat plán aktivit, které může vykonávat přes den do 24 hodin- primární sestra, rehabilitační sestra Zajisti pacientovi dle možností příjemné prostředí do 8 hodin- primární sestra Podej léky na spaní dle ordinace lékaře do 30min - primární sestra 51 Kontroluj účinnost léků na spaní během nočních hodin- primární sestra REALIZACE: 15:00 Sestra věnovala dostatek času komunikaci s pacientem 15:30 Sestra pomohla pacientovi vypracovat plán denních aktivit 16:00 Sestra upravila prostředí pokoje dle možností podle přání pacienta 22:00 Sestra podala léky na spaní dle ordinace lékaře 23:00 Sestra kontrolovala účinnost léků na spaní v průběhu noci HODNOCENÍ: Cíl byl splněn částečně, pacient vyjadřuje lepší pocit celkové pohody. Potíže s usínáním se projevují méně výrazně. 29.1. 2010 Diagnóza trvá Ošetřovatelská diagnóza 3 00146 Úzkost Datum stanovení diagnózy: 25.1.2010 Úzkost z důvodu nejistého výsledku léčby, projevující se kladením otázek a nejistotou pacienta. CÍL: Krátkodobý: Pacientovi bude poskytnutý dostatek času k rozhovoru s ošetřovatelským personálem a s lékařem. Bude mít možnost rozhovoru s nemocniční kaplankou do 24 hodin Dlouhodobý: Pacientovi budou adekvátně zodpovídány jeho otázky do konce hospitalizace. Sníží se jeho pocity úzkosti. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacient má dostatek času ke komunikaci do 12 hodin. Pacient zná možnost rozhovoru s nemocniční kaplankou do 12 hodin. Pacientovi jsou zodpovídány jeho otázky od počátku do konce hospitalizace. 52 PRIORITA: Střední INTERVENCE: Poskytni pacientovi dostatek času ke komunikaci do 12 hodin- primární sestra, psychoterapeut Seznam pacienta s možností návštěvy nemocniční kaplanky do 12 hodin– primární sestra. REALIZACE: 15:00 Sestra poskytla pacientovi dostatek času ke komunikaci. 15:00 Sestra seznámila pacienta s možností návštěvy nemocniční kaplanky. HODNOCENÍ: Cíl splněn částečně, pocity úzkosti jsou mírnější. 29.1.2010 Diagnóza trvá Ošetřovatelská diagnóza 4 00052 Poškozená sociální interakce Diagnóza stanovená 25.1.2010 Poškozená sociální interakce z důvodu terapeutické izolace, projevující se sníženým kontaktem s blízkými osobami a vrstevníky. CÍL: Krátkodobý : Pacient bude mít možnost využití alternativních způsobů komunikace do 24 hodin. Dlouhodobý: Pacient bude mít uspokojenou potřebu komunikace a sociální interakce do konce hospitalizace. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacient zná možnosti komunikace do 12 hodin. Pacient dokáže využít ostatní možnosti sociální interakce a komunikace do 24 hodin 53 PRIROTA:Střední INTERVENCE: Seznam pacienta s komunikačními možnostmi oddělení do 12 hodin- primární sestra. Zajisti pacientovi možnost využití komunikačních možností do 12 hodin- primární sestra. Ověř zda pacient umí využít komunikační možnosti do 24 hodin – primární sestra. REALIZACE: 13:00 Sestra seznámila pacienta s komunikačními možnostmi oddělení. 13:00 Sestra zajistila možnost využití komunikačních možností. 14:00 Sestra ověřila znalost pacienta využívání komunikačních možností. HODNOCENÍ:Cíl byl splněn úplně, pacient dokáže využít komunikační možnosti a má uspokojenou potřebu komunikace. 28.1.2010 Ošetřovatelská diagnóza 5 00097 Nedostatek zájmových aktivit Datum stanovení diagnózy: 26.1.2010 Nedostatek zájmových aktivit z důvodu omezeného pohybového režimu pacienta, který je prevencí infekcí projevující se nedostatečnou možností využití volného času. CÍL: Krátkodobý: Pacient má možnost využít volný čas v rámci možností jeho režimu, sleduje TV, využívává internet, poslouchá hudbu, čte knihy do 12 hodin Dlouhodobý: Pacient má dostatek aktivit k využití volného času do konce hospitalizace. 54 VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacient je seznámen s možností připojení k internetové síti do 4 hodin Pacient ví o možnosti sledování televizoru do 4 hodin Pacient má možnost vlastní způsoby využití volného času, za dodržení bariérového režimu. PRIORITA: Střední INTERVENCE: Poskytni dostatek informací o možnosti využití volného času do 4 hodin- primární sestra. Pomáhej pacientovi při plánování volnočasových aktivit do 12 hodin- primární sestra, rehabilitační sestra Kontroluj, zda pacientovi využití volného času vyhovuje do 24 hodin- primární sestra, rehabilitační sestra. REALIZACE: 9:00 Sestra pacientovi poskytla dostatek informací o možnostech využití volného času. 9:30 Sestra pomáhá pacientovi při plánování volnočasových aktivit. 15:00 Sestra a rehabilitační sestra kontrolují efektivitu způsobu využití volného času. HODNOCENÍ: Cíl byl splněn úplně, pacient vyjadřuje spokojenost s možnostmi využití volného času. 28.1.2010 55 Ošetřovatelská diagnóza 6 00163 Ochota ke zlepšení výživy Datum stanovení diagnózy: 26.1.2010 Ochota ke zlepšení výživy z důvodu snížení tělesné hmotnosti, které je následkem léčby, projevující se sníženou fyzickou výkonností. CÍL: Krátkodobý: Pacient začne spolupracovat na zlepšení výživy s nutričním terapeutem do 24 hodin Dlouhodobý: Pacient na sobě pociťuje zlepšení stavu výživy do konce hospitalizace. VÝSLEDNÁ KRITÉRIA: Pacient je seznámen s nutričním terapeutem do 24 hodin Pacient spolupracuje na sestavování jídelníčku s nutričním terapeutem do 24 hodin Pacient má dostatek informací o vhodných doplňkách stravy, které jsou pro něj vhodné do 48 hodin Pacient pociťuje zlepšení stavu výživy do konce hospitalizace PRIORITA: Střední INTERVENCE: Zajisti pacientovi kontakt s nutričním terapeutem do 24 hodin- primární sestra Umožni pacientovi spolupráci na sestavování jídelníčku do 24 hodin- nutriční terapeut Seznam pacienta s vhodnými doplňky stravy, poskytni mu dostatek informací do 48 hodin – primární sestra, nutriční terapeut REALIZACE: 10:00 Sestra kontaktovala nutričního terapeuta. 11:00 Pacient spolupracuje na sestavování jídelníčku s nutričním terapeutem. 12:30 Pacient má dostatek informací týkajících se doplňků stravy. 56 HODNOCENÍ: Cíl splněn částečně, pacient pociťuje zlepšení výživy, přesto je nutné v nutriční terapii pokračovat. 29.1.2010 Diagnóza trvá Ošetřovatelská diagnóza 7 00004 Riziko infekce Datum stanovení diagnózy: 25.1.2010 Riziko infekce z důvodu zavedení centrálního žilního katétru. CÍL: Krátkodobý: Pacient nebude mít projevy infekce po dobu zavedení CŽK. Dlouhodobý: Pacient nebude mít projevy infekce do konce hospitalizace. PRIOROTA: Vysoká INTERVENCE: Prováděj převazy dle ordinace lékaře do 8 hodin- primární sestra Postupuj asepticky při každém převazu do 8 hodin- primární sestra Sleduj projevy infekce do 12 hodin- primární sestra Změny oznam lékaři do 1 hodiny- primární sestra REALIZACE: 8:00 Sestra pravidelně prováděla převazy dle ordinace lékaře 8:00 Sestra při převazu postupovala asepticky 8:00 Sestra sledovala projevy infekce HODNOCENÍ: Pacient je bez projevů infekce. Diagnóza trvá 29.1.2010 57 Ošetřovatelská diagnóza 8 Riziko osamělosti 00054 Datum stanovení diagnóza : 26.1.2010 Riziko osamělosti z důvodu izolace pacienta, která je prevencí infekce, projevující se sníženým kontaktem s ostatními lidmi a vnějším prostředím. CÍL: Krátkodobý: Pacient bude mít zajištěný kontakt s vnějším prostředím v souladu s jeho režimem. Dlouhodobý: Pacient se nebude cítit osamělý do konce hospitalizace. PRIORITA: Střední INTERVENCE: Dostatečně s pacientem komunikuj do 12 hodin – primární sestra. Zajisti možnosti kontaktu s rodinou, přáteli do 24 hodin- primární sestra Sleduj u pacienta případné projevy osamělosti do 24 hodin- primární sestra. REALIZACE: Sestra věnovala dostatek času ke komunikaci s pacientem denně. Sestra zajistila možnosti kontaktu pacienta s rodinou a přáteli denně. Sestra sledovala případné projevy osamělosti v průběhu celého dne. HODNOCENÍ: U pacienta se neobjevily projevy osamělosti. 29.1.2010 Diagnóza trvá 58 ZÁZNAM O EDUKACI PACIENTA Vypracovala : Monika Čámská Dne 26.1.2010 Jméno, příjmení: J.Š. Oddělení: Interní Edukovaný je: Pacient Lékařská diagnóza: Mnohočetný myelom Vztah k zařízení: Hospitalizovaný Edukace je zaměřena na: Jednorázové vzdělávání Používání pomůcek, závislost na přístrojích: Brýle Medikace ovlivňující edukaci: Neužívá Existující komunikační bariéra: Není komunikační bariéra Forma edukace: Ukázka, verbálně, instrukce Edukační potřeba v oblasti: Při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Plánované téma a edukace: Hygienické mytí rukou Edukační anamnézu odebrala: Monika Čámská Dne 25.1. 2010 , zdroj informací : Pacient Téma edukace: Hygienické mytí rukou Edukátor: Monika Čámská Edukant: Pan J.Š. Podmínky: Edukace probíhá na pokoji pacienta: od 9:00 do 10:00 hodin. Výukové cíle : Pochopení smyslu dodržování správné techniky při mytí rukou, prokázání dovednosti. Kontrolní otázky Dovedete uvést nejčastější chyby při mytí rukou? Která místa jsou při mytí rukou nejčastěji opomíjena? Dovedete názorně předvést správnou techniku při mytí rukou? Reakce na edukaci: Verbální pochopení, prokázaná dovednost Doporučení: Sledovat efekt edukace, kontrolovat dodržování postupu pro správné mytí rukou 59 ZHODNOCENÍ PÉČE U pacienta byl největší důraz kladen na důsledné dodržování hygieny v jeho bezprostřední blízkosti. Vzhledem jeho diagnóze a přípravnému režimu byl jeho imunitní systém velmi oslabený. Proto bylo riziko infekce velmi vysoké a jakákoliv nákaza, která by ho postihla by pro něj mohla mít fatální následky. Z těchto důvodů byl i kontakt s ním omezen na co nejmenší míru. Péče o tohoto pacienta byla velmi specifická a skládala se z mnoha částí. Zahrnovala pravidelné odběry krve na kontroly krevního obrazu, pečlivé sledování projevů infekce a tlumení nežádoucích účinků předchozí léčby a přípravného režimu. U pacienta byla prováděna pravidelná péče o dutinu ústní a její pravidelné čištění. Byla také zvýšená péče o kůži, kůže pacienta byla pravidelně promazáván. Podle plánu byl pacientovi převazován centrální žilní katétr za dodržování aseptických podmínek. U pacienta jsme pečlivě sledovaly pitný režim a stav hydratace. Pozornost jsme věnovali také péči o jeho psychický stav, pacient byl podporován, povzbuzován a byl mu věnován dostatek času k rozhovoru a kladení otázek, které mu byly zodpovězeny v rozsahu kompetence sester. Pacient tuto zátěžovou situaci zvládal velmi dobře a jeho psychický stav byl vyrovnaný. Největší oporou pro něho byla jeho rodina a v neposlední řadě citlivý a empatický přístup ošetřovatelského týmu. PROGNÓZA Vzhledem ke krátkému časovému odstupu (méně než 100 dní po transplantaci- tyto dny jsou rizikové) nelze s určitostí prognózu vyslovit. Pacient se v současné době cítí dobře, je bez infekčních komplikací, necítí se unavený, bolesti neudává. Krevní výsledky má v pořádku. 60 Doporučení pro praxi Po propuštění pacienta ze zdravotnického zařízení, je důležité, aby kladl důraz na zdravý životní styl a na podporu zdraví. Pacient by měl dodržovat zásady zdravé výživy, měl by dbát na vyváženost stravy a podle potřeby a doporučení lékaře užívat doplňky stravy. Součástí zdravého styl je také dostatek pohybové aktivity, doporučují se procházky, pobyt na čerstvém vzduchu a přizpůsobení výdeje energie jejímu příjmu. Pacient bude docházet na pravidelné lékařské kontroly, jeho zdravotní stav bude nadále sledován. Důležité je, aby byl pacient v dobré psychické pohodě, proto by se měl věnovat zájmovým aktivitám které vykonával i dříve. Pacient by měl pozorně sledovat svůj stav, a nepodceňovat žádné varovné příznaky. Přesto by si měl život užívat v co nejvyšší možné kvalitě a s co nejmenšími omezeními. ZÁVĚR Cílem mé práce bylo poznat specifika péče o pacienta před, během a po autologní transplantaci kostní dřeně.Díky této práci jsem dostala příležitost sledovat pacienta který se připravoval na transplantaci kostní dřeně, absolvoval jí a nyní čeká na výsledek. Pokud vše dobře dopadne, bude to jedno z jeho z největších vítězství v životě a to nejen nad nemocí ale i nad ním samotným. Při tvorbě této práce jsem měla mnoho příležitostí se zamyslet nad tématem týkajícího se maligních onemocnění a také nad tím, jak musí být člověk silný, aby s takovou nemocí dokázal bojovat. Všechny tyto lidi obdivuji a také si velmi vážím těch, kteří o ně pečují. Jsem ráda za svolení, které jsem dostala a mohla jsem se podílet na péči o tohoto pacienta a sledovat průběh jeho léčby. O vývoj jeho zdravotního stavu se budu zajímat i nadále. 61 SEZNAM INFORMAČNÍCH ZDROJŮ 1. ADAM, Zdeněk. 2001. Hematologie : Přehled maligních hematologických nemocí. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0116-2. 2. CASIRAGHI, Liliane. 2009. Diagnóza rakovina. Z francouzského originálu přeložila Irena Bucherová. 1. vyd. Fontána 2009. ISBN 80-7336-500-4. 3. DOENGES, Marilinn; MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Z anglického originálu přeložila Ivana Suchardová. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8 4. FILIP, Stanislav. aj. 2006. Kmenové buňky. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262 -401-6. 5. CHOCENSKÁ, E.; MÓCIKOVÁ, H.; DĚDEČKOVÁ, K. 2009. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. Praha : Forsapi, s.r.o. ISBN 80-87250-02-0. 6. JOUKALOVÁ, Zuzana; ŠACHLOVÁ, Milana. 2007. Prevence nádorových onemocnění. Praha : Státní zdravotní ústav, 2007. ISBN 80-7071-291-7. 7. KLENER, Pavel. 2003. Hematologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2003. ISBN 80-7262-210-2. 8. KLENER, Pavel. 2010. Nová protinádorová léčba a léčebné strategie v onkologii. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2010. ISBN 80-247-2808-7. 9. KOZIEROVÁ, Barbara. aj. 1995. Ošetrovatel´stvo. Koncepcia, oštrovatel´ský proces a prax. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0 10. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách.1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3. 11. Mc. CAIOVÁ, Judith; HIRANOOVÁ, Nancee. 2005. Jak přežít chemoterapii a ozařování. Z anglického originálu přeložil MUDr. David Frej. Praha : Triton, 2005. ISBN 80-7254-542-6. 12. NEZU, Artur; NEZUOVÁ, Margaret. 2004. Pomoc pacientům při zvládání rakoviny. Z anglického originálu přeložili Tomáš Kohoutek a Marcela Uhrová. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-7364-000-7. 13. OPATRNÁ, Marie. 2008. Etické problémy v onkologii. 1. vyd. Mladá fronta. a.s., 2008. ISBN 978-80-204-1876-0. 62 14. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2007. Modely ošetrovatelstva v kocke. 1. vyd. Praha : Grada Publishong, 2007. ISBN 80-247-1918-4. 15. PETRUŽELKA, Luboš. aj. 2003. Klinická onkologie. Praha : Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0395-0. 16. RICHARDS, Ann; EDWARDS, Sharon. 2004. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha : Grada publishing, 2004. ISBN 80-247-0932-5 17. SKALKA, Evžen. Výživa u onkologicky nemocných a ohrožených. Praha : Liga proti rakovině. brožura. 18. SLOVÁČEK, Ladislav. 2008. Transplantace krvetvorných buněk a kvalita života. 1. vyd. Praha : Triton, 2008. ISBN 80-7387-109-3. 19. STARNOVSKÁ, Tamara. aj. 2008. Výživa při nádorovém onemocnění. Nutricia 2008. ISBN 80-239 9055-3 20. VAŇÁSEK, J. aj. 1996. Transplantace kostní dřeně. Praha : Galén, 1996. ISBN 80-85824-35-3. 21. VORLÍČEK, Jiří. aj. 2006. Klinická onkologie pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 22. WILHELM, Zdeněk. 2008. Co je dobré vědět o výživě onkologicky nemocných. 1. vyd. Solen, 2008. ISBN 80-254-1525-2. 23. Brožura 2006 Nutricia 24. [online].2010[cit. 2010-02-25]. Dostupné z http://www.kostnidren.cz/registr/vysledky/. 25. [online]. 2010 [cit.2010-02-20]. Dostupné z http://www.onko.cz/_pub/publikace/vyziva.pdf /. 26. [online]. 2010 [cit.2010-02-25]. Dostupné z http://www.czechbmd.cz/pro-odborniky.php/. 27. [online]. 2010 [cit.2010-03-22]. Dostupné z http://www.hematologie-onkologie.cz/downloads/pocty_transplantaci.pdf 28. [online]. 2010 [cit.2010-03-22]. Dostupné z http://www.hematologie-onkologie.cz/downloads/trm.pdf PŘÍLOHY Příloha – A Kritéria pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu Příloha – B Léčebný postup u mnohočetného myelomu Příloha – C Četnost postižení jednotlivých kostí mnohočetným myelomem Příloha – D Zobrazení páteře magnetickou rezonancí Příloha – E Potravinová pyramida Příloha – F Doplněk stravy k popíjení Příloha – G Jak si mýt ruce Příloha – H Opomíjená místa při mytí rukou Příloha – I Výživové hodnoty několika běžných tekutých výživ Příloha – J Počet dobrovolníků v českém registru dárců kostní dřeně Příloha – K Počet zahájených vyhledávání dárce pro české pacienty 2003 - 2009 Příloha – L Realizované alogenní transplantace Příloha – M Realizované autologní transplantace Příloha – N Transplantační mortalita do 100 dne po autologní transplantaci Příloha - O Transplantační mortalita do 100 dne po alogenní nepříbuzenské transplantaci Příloha – P Transplantační mortalita do 100 dne po alogenní nepříbuzenské transplantaci Schéma 1 – Kritéria pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu........................... I Schéma 2 - Léčebný postup u mnohočetného myelomu................................................II Obrázek 1 – Četnost postižení jednotlivých kostí mnohočetným myelomem................III Obrázek 2 – Zobrazení páteře magnetickou rezonancí ................................................ IV Obrázek 3 - Potravinová pyramida................................................................................V Obrázek 4 – Doplněk stravy k popíjení....................................................................... VI Obrázek 5 - Jak si mýt ruce?..................................................................................... VII Obrázek 6 - Opomíjená místa při mytí rukou............................................................VIII Tabulka 1 – Výživové hodnoty několika běžných tekutých výživ k popíjení (ve 200 ml přípravku) .................................................................................................................. IX Graf 1 – Počet dobrovolníku v českém registru dárců kostní dřeně ...............................X Graf 2 – Počet zahájených vyhledávání dárce pro české pacienty 2003 - 2009................................................................................................................ XI Graf 3 – Realizované alogenní transplantace ............................................................. XII Graf 4 – Realizované autologní transplantace ...........................................................XIII Graf 5 – Transplantační mortalita do 100 dne po autologní transplantaci ..................XIV Graf 6 – Transplantační mortalita do 100 dne po alogenní nepříbuzenské transplantaci .. .......................................................................................................................................XV Graf 7 – Transplantační mortalita do 100 dne po alogenní příbuzenské transplantaci XVI I Schéma 1 – Kritéria pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu Zdroj: Zdeněk Adam, Hematologie 2001 s. 471 II Schéma 2 - Léčebný postup u mnohočetného myelomu Zdroj : Zdeněk Adam. Hematologie 2001 s. 492 III Obrázek 1 – Četnost postižení jednotlivých kostí mnohočetným myelomem Zdroj: Zdeněk Adam, Hematologie, 2001, s. 465 IV Obrázek 2 – Zobrazení páteře magnetickou rezonancí Zdroj: Zdeněk Adam, Hematologie, 2001, s. 473 V Obrázek 3 - Potravinová pyramida Zdroj :Tamara Starnovská a kol., Praha 2008 Výživa při nádorovém onemocnění VI Obrázek 4 – Doplněk stravy k popíjení Zdroj : brožura 2006 VII Obrázek 5 - Jak si mýt ruce? Zdroj: Brožura 2010 VIII Obrázek 6 - Opomíjená místa při mytí rukou Zdroj: Brožura 2010 IX Tabulka 1 – Výživové hodnoty několika běžných tekutých výživ k popíjení (ve 200 ml přípravku) Zdroj: http://www.onko.cz/_pub/publikace/vyziva.pdf 2010-02-20 Fresubin Original 200 ml Nutridrink Multifibre 200 ml Nutridrink Fat Free (džus) 200 ml Resource Protein Drink 200 ml Diasip 200 ml Energie kJ 840 1260 1260 1050 840 kcal 200 300 300 250 200 Bílkoviny g 8 12 8 19 8 Cukry g 28 37 67 28 18 Tuky g 7 12 0 7 11 Vitamín C mg 9 30 38 18 30 Vláknina g 0 5 0 0 5 Příchutě vanilka čokoláda oříšek jahoda vanilka pomeranč ananas jablko-- hruška vanilka čokoláda káva meruňka jahoda vanilka X Graf 1 – Počet dobrovolníku v českém registru dárců kostní dřeně Zdroj: http://www.kostnidren.cz/registr/vysledky/ 2010-02-15 XI Graf 2 – Počet zahájených vyhledávání dárce pro české pacienty 2003 - 2009 Zdroj: http://www.czechbmd.cz/pro-odborniky.php 2010-02-25 XII Graf 3 – Realizované alogenní transplantace Zdroj: http://www.kostnidren.cz/registr/vysledky/ 2010-01-15 XIII Graf 4 – Realizované autologní transplantace Zdroj: http://www.hematologie-onkologie.cz/downloads/pocty_transplantaci.pdf 2010-03-22 XIV Graf 5 – Transplantační mortalita do 100 dne po autologní transplantaci Zdroj:http://www.hematologie-onkologie.cz/downloads/trm.pdf 2010-03-22 XV Graf 6 – Transplantační mortalita do 100 dne po alogenní nepříbuzenské transplantaci Zdroj:http://www.hematologie-onkologie.cz/downloads/trm.pdf 2010-03-22 XVI Graf 7 – Transplantační mortalita do 100 dne po alogenní příbuzenské transplantaci Zdroj:http://www.hematologie-onkologie.cz/downloads/trm.pdf 2010-03-22