Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 KVALITA ŽIVOTA ONKOLOGICKÝCH PACIENTU S NEMALOBUNĚČNÝM NÁDOREM PLIC (NSCLC) Bakalářská práce MARKÉTA JANÍČKOVÁ Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Datum odevzdání práce: 2010-04-30 Datum obhajoby: 2010-6-24 Praha 2010 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. V Praze, 30. dubna 2010 Abstrakt JANÍČKOVA, Markéta. Kvalita života onkologických pacientů s nemalobuněčným nádorem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha. Stupeň odborné kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2010. s. 75. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u pacienta s nádorem plic. Klinická část charakterizuje samotné onemocnění, možnosti diagnostiky a terapie, prognózu. Ošetřovatelská část nejprve uvádí údaje o pacientovi, získané z lékařské dokumentace (anamnestické údaje, výsledky vyšetření apod.). Dále se ošetřovatelská část zabývá popisem ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu. Posouzení pacienta sestrou (fyzický a psychický stav, aktivity denního života, sociální stav) je provedeno dle ošetřovatelského modelu Marjory Gordonové. Informace jsem získala pomocí rozhovoru s pacientem, jeho manželkou, z lékařské a sesterské dokumentace a od sester a fyzioterapeutů na oddělení, kteří taktéž o pacienta pečovali. Seznam ošetřovatelských diagnóz je seřazen dle priorit pacienta. V dalších kapitolách jsou určeny cíle, popsány intervence, realizace a hodnocení vybraných ošetřovatelských diagnóz. Součástí praktické části práce je také edukace pacienta a jeho manželky. V příloze je vložen záznam bolesti, hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové, kódy pro hodnocení funkční úrovně pacienta, Barthelův test základních všedních činností, hodnocení rizika pádu, škála bolesti, TNM klasifikace aj. Klíčová slova: Edukace. Nádor plic. Bronchogenní karcinom. Nemalobuněčný nádor plic. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Překlad abstraktu JANÍČKOVÁ, Markéta. The duality of life oncology patiens with Non small cell lung cancer. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Prague. Major: Bachelor of special nursing care. Mentor: PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague. 2010. p. 75. Main topic of our bachelor paper is a care of a patient with lung cancer. The clinical part describes the illness itself, it's diagnosis opportunities, the therapy and the prognosis. The nursing care part depicts in the beginning information about the patient taken from the medical documentation. The nursing care part further deals with the description of special nursing care via a method of care process. The patient's assessment done by the nurse was according to Marjory Gordonova's nursing model (physical and psychical state, daily life activities, social state). The information was acquired from an interview with the patient, the patient's wife, further also from the medical and nursing documentations and from my colleagues who took care of the patient in the past. The list of patient's treatment diagnosis is sorted based on the patients priorities. In further chapters I set the goals, determine the interventions, realisation and the assessment of chosen treatment diagnosis. The practise part include education of the patient and the wife. The record of the pain, risk assessment of decubit creation based on Norton and the codes for assessment of functional level of the patient, Barthel's test of daily living activities and drop risk classification are all included in the attachment of the paper. Key words: Education. Lung cancer. Non small cells lung cancer. Nursing process. Special nursing care. Obsah ÚVOD.........................................................................................................................8 TEORETICKÁ ČÁST..............................................................................................10 1 Anatomie a fyziologie dýchacího systému - Systema Respiratorium................10 1.1 Dýchací pohyby a kinetika plic......................................................................13 2 Nádory a jejich klasifikace.................................................................................15 2.1 Klasifikace nádoru..........................................................................................16 3 Bronchogenní karcinom.....................................................................................19 3.1 Epidemilogie bronchogenního nádoru...........................................................21 3.2 Etiologické faktory.........................................................................................21 3.3 Symptomy nemoci..........................................................................................22 3.3.1 Mimoplicní příznaky..............................................................................23 3.3.2 Paraneoplastické příznaky......................................................................23 3.4 Stanovení diagnózy................................... .....................................................24 3.4.1 Zobrazovací vyšetření hrudníku.............................................................24 3.4.2 Doplňková vyšetření pro stanovení rozsahu nemoci..............................25 3.5 Léčba malobuněčného bronchogenního karcinomu.......................................26 Klinická stadia malobuněčného karcinomu............................................................26 3.6 Léčba nemalobuněčného bronchogenního karcinomu...................................27 Klinická stadia nemal obuněčného bronchogenního karcinomu.............................27 3.6.1 Chemoterapie..........................................................................................28 3.6.2 Biologická (imunomodulační, cílená léčba)...........................................29 3.6.3 Rádioterapie............................................................................................29 3.6.4 Chirurgické plicní výkony......................................................................29 3.6.5 Dispenzarizace........................................................................................30 3.6.6 Paliativní léčba bronchogenního karcinomu..........................................31 3.6.7 Psychoterapie..........................................................................................31 3.7 Život s nádorem plic.......................................................................................31 3.7.1 Prognóza pacientů s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem ... 32 PRAKTICKÁ ČÁST................................................................................................33 4 Ošetřovatelská péče u pacienta s nádorem plic..................................................33 4.1 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelské péči obecně......................................33 4.2 Ošetřovatelská péče u pacienta s nádorovým onemocněním plic na chirurgickém oddělení................................................................................................35 4.3 Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním plic...............40 4.3.1 Průběh hospitalizace...............................................................................45 4.3.2 Ošetřovatelské diagnózy sestavené dle priorit pacienta.........................52 4.3.3 Rozpracované aktuální ošetřovatelské diagnózy....................................53 4.3.4 Edukace pacienta....................................................................................69 4.3.5 Prognóza.................................................................................................72 4.3.6 Doporučení pro praxi..............................................................................72 ZÁVĚR.....................................................................................................................73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................74 PŘÍLOHY.................................................................................................................76 SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK Obrázek 1 Anatomické zobrazení dýchacího traktu..........................................77 Obrázek 2 Předozadní a boční rtg snímek.....................................................78 Tabulka 1 Stručná klasifikace IN M............................................................27 Tabulka 2 Souhrn ošetřovatelských přístupů při nejčastějších problémech u pacienta s nádorem plic........................................................................................39 Tabulka 3 VAS škála bolesti, stupnice 0 až 5.................................................54 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK, POJMU A ODBORNÝCH VÝRAZU MKN-0 - mezinárodní morfologická klasifikace nádorů nádorové markery - substance přítomná v nádoru nebo produkovaná nádorem nebo hostitelem jako odpověď na přítomnost tumoru. Tuto substanci lze využít k diferenciaci nádoru od normální tkáně NANDA - z angl. North American Nursing Diagnosis Association - Severoamerická Sesterská Asociace, která vytvořila standardy pro názvy ošetřovatelských diagnóz NSCLC - z angl. non small cell lung cancer - nemalobuněčný plícní nádor RBC - z angl. red blood cell - červená krvinka relaps - vzplanutí, znovupropuknutí choroby remise - zklidnění SCLC - z angl. small cell lung cancer - malobuněčný plícní nádor TNM - klasifikace nádorů, kde T - tumor - primární nádor, N - nodus - uzlina, M - metastáza VAS - vizuální analogová škála WBC - z angl. white blood cell - bílá krvinka ÚVOD Onemocnění rakovinou plic je v současné době moderních možností terapie diagnózou stále špatně zvládatelnou jak pro pacienta, tak i pro zdravotnický personál a pacientovu rodinu. V České republice (dále v ČR) byly nádory plic od nepaměti léčeny na plicních odděleních, nejlépe specialistou - pneumoonkologem, protože donedávna byla léčba i prognóza bronchogenního karcinomu průměrně půl roku. V celosvětovém měřítku zaujímá bronchogenní karcinom druhé místo mezi všemi zhoubnými nádory. V ČR je na prvním místě mezi všemi zhoubnými nádory u mužů (na třetím u žen) a na prvním místě v příčinách úmrtí na zhoubné nádory. V posledních letech dochází k velkému rozvoji operačních metod, díky nimž je nádor diagnostikován v časnějších stádiích a s příchodem nové farmakologické léčby se prognóza pacientů, trpících nádorem plic, mnohonásobně zlepšila i zkvalitnila. Přesto nádory plic zůstávají velmi dlouho klinicky němé, až 90 % nádorů se klinicky projeví a diagnostikuje ve chvíli, kdy jsou již inoperabilní. Nádory plic totiž nebolí, neboť plíce nemají senzitivní nervy, pacienti tedy přicházejí v pozdějších stádiích onemocnění, mají již příznaky progredujícího onemocnění, kdy i sebelepší léčba pomůže prodloužit život maximálně o 2 roky. Nezdravý životní styl, špatné stravování, stres, nezdravé životní prostředí a zejména kouření velkou měrou přispívají k chronickým onemocněním, také onemocněním nádorovým, rakovinu plic nevyjímaje. Při chemoterapeutické a radiologické léčbě dochází často k postupnému vzniku rezistence na léčbu, díky nežádoucím účinkům, které chemoterapeutická léčba přináší musí pacient dodržovat pauzy mezi cykly léčby, což podněcuje nádorové buňky k repopulaci, nehledě na přirozenou necitlivost některých nádorů vůči chemoterapii. Neustále se snižuje věková hranice, kdy pacienti s nádory plic přicházejí, snižuje se i poměr mezi rakovinou u mužů a žen, nejspíše díky modernímu trendu, kdy žen, kuřaček, neustále přibývá, kdežto muži, kuřáci statisticky v populaci po několik let stagnují. 8 Rozhodli jsme se proto v této práci u pacientů s nádory plic poukázat na to, jak důležitá je nejen psychická podpora rodiny, ale i výborně odvedená, profesionální práce ošetřovatelského personálu, který dokáže pacientovi zlepšit kvalitu života a pomáhá mu projít touto složitou etapou života, protože pacienti s rakovinou plic poslední chvíle svého života většinou tráví v nemocničních zařízeních. Práce je určena všem, kteří se chtějí dozvědět něco málo o nádorech plic, seznámit se s onemocněním, ale i pro sestry, které o pacienty s touto diagnózou pečují. Při zpracovávání jsem čerpala z nejnovějších publikací a dokumentů zabývající se touto problematikou a hlavně jsem měla možnost se na interních, chirurgických i hospicových zařízeních setkat s pacienty, kteří o svém onemocnění byli ochotni mluvit. Práce má část teoretickou a praktickou. Teoretická část popisuje samotné onemocnění, klinický obraz, diagnostiku, možnosti terapie, komplikace, prognózu a život pacienta s nádorem plic. Dále se věnuji ošetřovatelské péči o pacienta s nádorem plic a modelu zdraví dr. Marjory Gordonové, podle kterého je vypracován celý ošetřovatelský proces o pacienta. V praktické části uvádím anamnestické údaje o pacientovi, jak z lékařské, tak sesterské dokumentace, ve které posuzuji fyzický, psychický, sociální i duševní stav pacienta. Ze zpracovaných informací byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, určené cíle, výsledná kritéria, intervence a realizace ošetřovatelské péče. V závěru je zhodnocen stav pacienta, splnění stanovených cílů a kritérii. Příloha poskytuje další materiály. 9 TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie a fyziologie dýchacího systému - Systema Respiratorium Anatomie Z anatomického hlediska rozlišujeme horní cesty dýchací a dolní cesty dýchací. Dýchací cesty dále pak dělíme na transportní - slouží k proudění vzduchu, a respirační, která se podílí na výměně plynů. Mezi horní cesty dýchací patří dutina nosní, nasopharynx a nosohltan. Na úrovni horních cest dýchacích se odehrává filtrace částic nad 5 um, zvlhčení a ohřátí inspirovaného vzduchu. K dolním cestám dýchacím patří hrtan (larynx), průdušnice (trachea), průdušky (bronchi) a plíce (pulmones). V dolních cestách dýchacích nastupuje mechanická očista zajišťovaná mukociliárním transportem, doplněná humorálními složkami bronchiálního sekretu. Průdušky vstupující do plic se v plicích postupně větví až na nejmenší trubičky - průdušinky (bronchioli), na jejichž konečné větévky pak navazují plicní sklípky (alveoli pulmonis) - zde teprve probíhá vlastní výměna plynů mezi vzduchem a krví v sítích krevních kapilár obetkávajících alveoly. Plicní oběh tvoří plicní arterie a plicní žíly. Plicní arterie jsou tenkostenné, sledují bronchiálni větvení. Bronchiálni arterie jsou součástí systémové cirkulace, zajišťují krevní zásobení alveolám. Plicní žíly, odpovědné za transport okysličené krve z plicních kapilár, ústí v podobě 4 plicních žil do levé předsíně. Lymfatické cévy probíhají ve stěně plicních arterií, žil a bronchů. Lymfatické kapiláry začínají jako slepé kanálky v pojivových prostorách na úrovni alveolárních duktů, jsou vybaveny chlopněmi, které umožňují proudění lymfy do intrapulmonálních uzlin umístěných v bronchiálním větvení a pak do uzlin hilových. (Obrázek 1) 10 Plíce jsou uloženy ve dvou pleurálních dutinách: pravá plíce je uložena v pravé pleurální dutině (cavitas pleuralis dextra) a levá plíce je v levé pleurální dutině (cavitas pleuralis sinistra). (Čihák, 2002; Lišková, 2006) Fyziologie Dýchání se skládá z řady na sebe navazujících a vzájemně se ovlivňujících dějů. Regulace dýchání je centrální a periferní. Centrální regulace dýchání je zprostředkována dýchacím a pneumotaktickým centrem. Dýchací centrum je v retikulární formaci prodloužené míchy, je na ně vázán základní rytmus dýchání, tvoří je centrum inspirační s neurony, které při aktivaci vyvolají inspirium, a centrum exspirační s neurony, které při aktivaci vyvolají aktivní exspirium. Aktivita dechového centra je ovlivněna centry ve Varolově mostě a aferentními vlákny v bloudivých nervech z plicních receptoru a také z periferních chemoreceptorů, lokalizovaných v aortálních a karotických tělíscích, které reagují na změny parciálních tlaků kyslíku. Pneumotaktické centrum je uloženo v pons Varoli, má vlastní autonomní aktivitu, přijímá vzruchy z termorespiračního okrsku v hypotalamu a je spojeno s nervi vagi. Plíce (plicní parenchym) jsou orgánem vykonávajícím nejrůznější funkce, jsou schopny metabolizovat určité sloučeniny, filtrovat toxické substance z oběhu a tvořit zásobník krve. Jejich nej důležitější funkcí však je výměna dýchacích plynů - kyslíku a oxidu uhličitého, která se odehrává na úrovni alveolu a plicních kapilár v alveolárni stěně. Pneumocyty I. typu pokrývají 90 % alveolárního povrchu, podílejí se na transportu vody a iontů (Na, K, Cl). Pneumocyty II. typu jsou zdrojem surfaktantu (surfaktantový protein A, B, C, D) a jsou na rozdíl od pneumocytů I. typu schopné obnovit poškozený alveolárni epitel. Plicní surfaktant se podílí na stabilitě alveolárních prostorů, není to membrána v anatomickém smyslu slova, ale hmota, která vystýlá 11 vnitřní povrch alveolu. Vnitřní část, naléhající na alveolárni septum, je tvořena mukopolysacharidy, zevní, obrácená do prostoru alveolu, je tvořena lipoproteiny. Obsah lipidů zajišťuje stabilitu alveolárních prostor. Proteinolipoidní film má i antimikrobiální a imunologické účinky, protože obsahuje také imunoglobuliny. Alveolárni prostory jsou chráněny přirozenými, nespecifickými obrannými mechanismy (fagocytóza, surfaktant) a specifickými imunitními pochody při kooperaci lymfocytů T a B a jejich subpopulací, alveolárních mikrofágů, dendritických buněk a neutrofilních leukocytu. Nedostatek surfaktantu způsobuje nevzdušnost a kolaps alveolárních prostorů. U průdušek hovoříme o tzv. samočisticí funkci, kterou zajišťuje zejména hlen secernovaný hlenovými žlázkami a hlenovými buňkami ve stěně průdušek (asi 100 ml hlenu během 24 hodin), nejen svlažuje, ale také chrání sliznici průdušek a fixuje škodlivé látky, jichž není zanedbatelné množství v přibližně 10 000 až 20 000 litrech vzduchu, které člověk denně ventiluje. Pomalý peristaltický pohyb průdušek a pohyb řasinek bronchiálního epitelu zajišťuje odstraňování hlenu a škodlivin (tzv. mukociliární clearance). Bronchiálni sekret tvoří na povrchu sliznice souvislý povlak, složený ze spodní serózní vrstvy a z horní vrstvy mucinózní. Přítomnost přiměřeně silné serózní vrstvy je předpokladem funkce řasinek, které v ní kmitají ve frekvenci asi 5 x až 10 x za sekundu. Kvalita serózní vrstvy je pro udržení činnosti řasinek rozhodující. Mucinózní vrstva se posouvá na povrchu řasinkového lemu. Nadměrné množství serózní tekutiny zabraňuje kontaktu řasinek s mucinózní vrstvou a vede k zastavení posunu hlenu směrem orálním. Podobně působí i přílišné množství a viskozita mukózní vrstvy. Překročí-li množství vznikajícího sekretu asi 150 ml/24 hodin nebo dojde-li k hromadění sekretu pro nedostatečnou funkci řasinkových epitelií, objevuje se kašel jako podstatně účinnější forma odstraňování obsahu z dolních dýchacích cest. (Čihák, 2002; Mysliveček, 2004; Richards, 2004) 12 1.1 Dýchací pohyby a kinetika plic V plicích je díky atmosférickému tlaku tlak vyšší než v pleurální dutině a to umožňuje trvalé rozpětí plic, které jsou přitisknuté ke stěnám hrudníku. Dýchacího procesu se účastní svaly vdechové, výdechové a pomocné, které se zapojují při intenzivním dýchání či potížích s dechem. • nádech (inspirium) - uskutečňuje se oploštěním bránice, zvednutím hrudníku a využitím pomocných dýchacích svalů, které rovněž zvedají hrudní koš, • výdech (expirium) - způsobují jej svaly přední stěny břišní, které vytlačují bránici a její klenby se tak zdvihají nahoru, zmenšení objemu hrudníku a plic nastává pasivně, díky elasticitě plic, účastní se rovněž pomocné výdechové svaly. Plíce zajišťují tzv. zevní dýchání, tj. výměnu kyslíku a oxidu uhličitého mezi krví a zevním prostředím. Sami se v procesu dýchání chovají pasivně, ale jsou používány k výkonu práce. Plíce však velmi účinně ovlivňují efektivnost vlastního procesu výměny plynů. Při studiu jejich fyziologie posuzujeme čtyři základní složky: ventilaci, difúzi, perfúzi a regulaci. 1. Ventilace zajišťuje proudění (výměnu) vzduchu mezi atmosférou a alveoly, tj. funkce, kterou lze označit za mechanickou. 2. Difúze zajišťuje výměnu O2 a CO2 přes alveolo-kapilární membránu tj. mezi plicními alveoly a plicními kapilárami. 3. Perfúze je hemodynamická či cirkulační funkce plic, tj. transport venózní krve z pravého srdce do alveolokapilární oblasti, v níž nastává výměna plynů, a transport arterializované krve do levého srdce. 4. Regulace ventilace je obvykle v souladu s aktuálními metabolickými požadavky. 13 Úplná zástava kterékoli této funkce vede k okamžité smrti. Porucha kterékoli této funkce vždy nutně poškozuje organismus. Tak jako v jiných orgánech, existují ovšem i zde mechanismy, které mohou funkční defekty různě kompenzovat (možnosti kompenzace j sou u plic obdivuhodně velké). (Cihák, 2002; Kroegel, 2003; Mysliveček, 2004) 14 2 Nádory a jejich klasifikace Terminologie cancer = zhoubný nádor, malignita (obecný termín); v kontextu je někdy možno překládat jako „karcinom" nebo „rakovina" tumor = latinsky, novotvar, primární nádor onkos = řecky carcinoma = karcinom (rakovina) - jeden z typů zhoubných nádorů Základní rozdíly mezi „normální" a nádorovou buňkou 1. Dělení buněk U normálních buněk je dělení regulováno, po dosažení „cíle" je další dělení zastaveno; nádorové buňky se množí nekontrolovane. Normální buňka je schopna jen omezeného počtu dělení (a to i ve tkáňových kulturách); nádorové buňky se množí neomezeně. „Rychlost" dělení není pro zhoubné nádory podstatná. 2. Schopnost buňky „zemřít" - apoptóza Normální buňky po splnění svého úkolu, při zestárnutí nebo při poškození zanikají; nádorové buňky mají mechanismus apoptózy vyřazený a mohou přežívat i při poškození. 3. Diferenciace Normální buňky vytvářejí tkáňové struktury a liší se podle své funkce; nádorové buňky jsou v různém stupni nediferencované - vytvářejí jen chaotické struktury, rozlišení podle funkce se stírá až zcela mizí (anaplastický nádor). (Klener, 2006) 15 2.1 Klasifikace nádorů Nádory se dle rychlosti růstu, typu buněk a metastazování dělí na benigní, prekancerózy a maligní. Benigní: nezhoubný nádor zpravidla roste jen omezeně, okolní tkáně jen odtlačuje, ale neproniká do nich (je ohraničený). Jen výjimečně je nebezpečný pro organismus, zejména pokud mechanicky narušuje jeho funkce (nádory mozkových obalů apod.) Léčba je zpravidla chirurgická, pokud je možné nádor odstranit celý, zpravidla se neopakuje. Prekanceróza: předchází vzniku maligního nádoru, jako např. dysplazie epitelů, která mikroskopicky připomíná maligní nádor, a může přejít do tzv."carcinoma in situ", což je sice již karcinom, ale karcinom, který neprorůstá do okolní tkáně, je to stav dočasný, nádor začne růst a dělení buněk se zrychluje a stav přechází do karcinomu, maligního epitelového nádoru. Maligní: nádor roste destruktivně - okolní zdravé tkáně přímo ničí Nádor roste infiltrativně - nádorové buňky pronikají mezi zdravými buňkami do značné vzdálenosti (odtud název „rakovina" - z těla raka (kraba) jako paprsky vyrůstají nohy); při operaci je nutné nádor odstranit „daleko" do zdravé tkáně, a proto nádor i po (makroskopicky radikální) operaci může recidivovat. Nádor metastazuje, vytváří dceřiná ložiska: implantační metastázy vznikají šířením v existujících prostorách nebo v prostorách uměle vzniklých (například „kanál" po vpichu jehly) - metastázy v průdušnici, v pohrudniční či břišní dutině, v močových cestách, lymfogenní metastázy vznikají invazí nádoru do lymfatických (mízních) cév a dále do místních (regionálních) lymfatických (mízních) uzlin. První uzlina, do které může nádor proniknout, se nazývá „sentinelová uzlina", hematogenní metastázy vznikají invazí do krevních cév a jimi se šíří do vzdálených orgánů. 16 Způsob metastazování a orgány, do kterých nádor metastazuje především, jsou pro každý typ nádoru typické. Metastáza si zachovává základní vlastnosti primárního nádoru - metastáza si zachovává stejné struktury a buněčné charakteristiky jako primární nádor, metastáza je citlivá na stejnou léčbu jako primární nádor (karcinom plic je karcinomem plic i při metastazování do jiného orgánu, metastáza karcinomu prsu do plic je nadále karcinomem prsu). (Klener, 2006; Zatloukal, 2001) Dále nádory rozlišujeme podle: • tkáně, ze které vznikly (histologický druh nádoru): TYPING • velikosti a rozšíření nádoru: STAGING • stupně malignity (neboli stupně zralosti nádorových buněk: GRADING Na základě vyhodnocení všech tří dělení se stanovuje klinické stadium onemocnění. Typing: rozlišujeme tyto skupiny nádorů: • mesenchymové (z pojivové tkáně: vaziva, tukové tkáně, chrupavky, cév, svalů, kostí) - benigní: koncovka - om maligní: koncovka - sarkom • epitel ové (z výstelkové nebo krycí tkáně a jejich žláz) benigní: papilomy, adenomy maligní: karcinomy: papilomakarcinomy, adenokarcinomy • neuroektodermové (z nervového systému a pokožky) benigní: pigmentový névus maligní: melanom • leukémie a lymfomy (z krvetvorné kostní tkáně, kostní dřeně) myeloidní lymfomy lymfoidní lymfomy • smíšené nádory (ze dvou a více tkání) teratom • mezoteliom (z výstelky celom ové dutiny u zárodku, u dospělých postihuje pleuru, perikard a peritoneum) • choriokarcinom (zhoubný nádor, vychází z placenty) 17 Staging: k určení velikosti a rozšíření nádoru se užívá mezinárodní klasifikace TNM (Příloha I). Nevýhoda TNM klasifikace spočívá v tom, že nehodnotí biologické vlastnosti nádoru a vztah mezi nádorem a organizmem. Pro každou lokalizaci nádoru jsou dvě klasifikace: • předléčebná, stanovená na základě vyšetření, která se označuje TNM, • pooperační, která se značí pTNM a vychází z histologického hodnocení vyoperovaného orgánu. Grading: rozdělení nádorů do skupin podle buněčné zralosti na: Gl - velmi diferencovaný nádor G2 - středně diferencovaný nádor G3 - nediferencovaný nádor G4 - (téměř) anaplastický + doplňující symboly: Y - operace se provádí po jiné léčebné metodě (např. ozáření) r - místní nádorová recidíva RO - zbylý nádor není (zcela odstraněn) Rl - mikroskopický zbytek nádoru R2 - větší zbytek nádoru Klasifikace nádoru se musí uvádět v dokumentaci pacienta, v onkologickém hlášení a v podkladech pro statistiku současně s mezinárodním číselným kódem choroby (tvorba: Příloha H). Morfologická klasifikace MKN-O Je to mezinárodní číselný kód choroby (příklad: Příloha H) (Adam, 2004, Klener; 2006, Zatloukal, 2001) 18 3 Bronchogenní karcinom Definice V zásadě se dělí na nemalobuněčný (dále NSCLC) představující cca 3/4 celkového množství plicních malignit a mal obuněčný (dále SCLC). Všechny nádory plic zůstávají velmi dlouho klinicky němé, až 90 % nádorů se klinicky projeví a diagnostikuje ve chvíli, kdy jsou již inoperabilní. Nádory plic totiž nebolí, neboť plíce nemají senzitivní nervy. Termínem bronchogenní karcinomy se označují jak nádory průdušek, tak nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Jejich klinický obraz je velmi podobný, a proto je nelze od sebe přesně oddělit. Nádory průdušek obvykle později prorůstají do plicního parenchymu, nebo průdušku, ve které vznikly, uzavírají, což vede k následným změnám v plicním parenchymu. Nádory, které naopak původně vznikly v plicním parenchymu, často později prorůstají do průdušek. Přesné stanovení, zda nádor pochází z oblasti průdušek nebo z plicního parenchymu, není vždy možné a ani nemá pro další léčbu význam. Bronchogenní karcinomy tedy dělíme podle biologického chování, podle histologického složení a podle lokalizace. Pro praxi má největší význam dělení na skupinu malobuněčných karcinomů (25 - 30 %) a skupinu nemalobuněčných karcinomů (přibližně 70 - 75 %), protože z rozdílných biologických vlastností malobuněčných a nemalobuněčných karcinomů vyplývá i rozdílný přístup k léčbě. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) Malobuněčné bronchogenní karcinomy (dále SCLC) se vyznačují rychlým růstem, výrazným sklonem k časnému metastazování do kostí, jater, centrálního nervového systému, nadledvin. Jsou zpočátku velmi senzitivní na rádioterapii a chemoterapii, tato senzitivita však časem přechází v rezistenci, a průběh tumoru již není rádioterapií a chemoterapií ovlivnitelný. 19 Nemalobuněčné bronchogenní karcinomy (dále NSCLC) rostou pomaleji, metastazují později, k rádioterapii a protinádorové chemoterapii jsou však málo citlivé již od začátku. Patofyziologie NSCLC Klasifikace WHO definuje tři separátní léze považované za preinvazívní stadium onemocnění. Jsou to: 1. dlaždicobuněčná dysplazie a carcinoma in situ, 2. atypická adenomatozní hyperplazie, 3. difuzní idiopatická hyperplazie neuroendokrinních buněk. Histologické rozdělení NSCLC 1. Dlaždicobuněčný (skvamózní, epidermoidní): papilární, z jasných buněk, z malých buněk, bazaloidní. 2. Adenokarcinom acinární, papilární, bronchoalveolární, nehlenotvorný, hlenotvorný, smíšený mucinózní a nemucinózní, solidní hlenotvorný adenokarcinom, adenokarcinom se smíšenými podtypy: dobře diferencovaný fetální, hlenotvorný, hlenotvorný cystadenokarcinom, z jasných buněk a adenokarcinom Signetova prstence. 3. Velkobuněčný karcinom neuroendokrinní, kombinovaný velkobuněčný neuroendokrinní, bazaloidní, karcinom podobný lymfoepiteliomu, z jasných buněk, velkobuněčný a rhabdoidním fenotypem. 4. Adenoskvamózní karcinom. 5. Karcinomy s pleiomorfními, sarkomatoidními nebo sarkomatozními elementy, s vřetenovitými nebo obrovskými buňkami, pleiomorfní, vřetenobuněčný, obrovskobuněčný, karcinosarkom, plicní blastom. 6. Karcinoidní nádory: Typický, atypický. 7. Karcinomy typu slinných žláz mukoepidermoidní, adenoidně cystický, jiné. 8. Neklasifikované nádory. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 20 3.1 Epidemilogie bronchogenního nádoru V celosvětovém měřítku zaujímá bronchogenní karcinom druhé místo mezi všemi zhoubnými nádory. V ČR je na prvním místě mezi všemi zhoubnými nádory u mužů a na prvním místě v příčinách úmrtí na zhoubné nádory. V současnosti je u žen třetím nej častějším zhoubným nádorem, jeho výskyt v souvislosti s kouřením stoupá. Prodlužující se délka života trvale zvyšuje výskyt nádorových onemocnění. (Adam, 2004) 3.2 Etiologické faktory Endogenní faktory Familiární kumulace neoplazií a asociace bronchogenního karcinomu svědčí o možnosti genetické predispozice. Z endogenních příčin byla popsána souvislost se zvýšenou aktivitou cytochromu P-450, která způsobuje zvýšenou tvorbu kancerogenů z cigaretového kouře, dále se sníženou aktivitou glutation S-transferázy. Jsou také popsány chromozomální aberace vedoucí k častějšímu výskytu bronchogenního karcinomu. Zvýšené riziko vzniku malobuněčného plicního karcinomu je popisováno u osob se zárodečnými mutacemi genu Rb. Exogénni faktory Hlavní roli nepochybně hrají faktory exogénni: biologické (viry), fyzikální (ionizující záření) a zejména chemické (karcinogény). Epidemiologické studie nezvratně prokázaly zvýšené riziko bronchogenního karcinomu u kuřáků. Těžký kuřák má 10 - 15% pravděpodobnost, že se u něj rozvine plicní karcinom. Kuřáci, kteří kouřili více než 20 cigaret denně po 20 let, mají 20 x vyšší riziko vzniku bronchogenního karcinomu než nekuřáci. Základním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu plic je kouření tabákových výrobků, které je zodpovědné za 87 % všech onemocnění plicní rakovinou. Cigaretový kouř obsahuje 43 dosud identifikovaných kancerogenů. K rozvoji plicního karcinomu 21 může samozřejmě dojít i u celoživotního nekuřáka, jde o tzv. spontánní karcinom. Významná expozice může vést ke zvýšenému riziku plieni rakoviny i u nekuřáků, mluvíme o pasivním kouření. Největšímu riziku jsou vystaveny děti chronicky exponované cigaretovému kouři doma, nebo zaměstnanci pracující v zakouřeném prostředí. Pasivní kuřáci jsou vznikem plicních nádorů ohroženi o 24 % více než nekuřáci. Z dalších kancerogenů je třeba uvést azbest, který působí synergně s tabákovým kouřem, chrom, nikl, arzén a polyaromatické uhlovodíky. Relativní riziko vzniku karcinomu plic se u osob se zvýšenou expozicí radonu ve vnitřním prostředí pohybuje mezi 1,3 až 1,8 %. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 3.3 Symptomy nemoci Počáteční symptomy z lokálního poškození • Nově vzniklý dlouhotrvající kašel - je nejběžnějším symptomem primárního karcinomu plic. Jde-li o kašel nově vzniklý u osoby netrpící chronickou bronchitídou či jinými respiračními chorobami a trvá-li déle než 3 až 4 týdny i přes léčbu, je to indikací k rentgenovému snímku hrudníku. Kašel bývá zpravidla suchý. • Změna charakteru chronického kuřáckého kašle. • Hemoptýza - obvykle se jedná jen o nepatrné nitky krve ve sputu, nikoliv o masivní vykašlávání krve. • Pneumonie - dochází k ní, pokud je bronchus utlačen zvenčí nebo obturován ve svém luminu. Pneumonie se může projevovat klasickými symptomy - horečkou a kašlem s produkcí purulentního sputa. Symptomy lokálně pokročilého karcinomu • Bolesti na hrudníku - invaze nádoru do parietální pleury, svalstva, žeber nebo kůže se ohlašuje bolestí. Bolest je neurčitého charakteru, často je vázána na kašel a nádech. Bolest hrudní stěny je nej častějším příznakem regionálního šíření plicního karcinomu. • Chrapot a syndrom horní duté žíly - objevuje se pokud se karcinom šíří do mediastina. 22 • Bolestivé pleurální dráždění. • Kompresivní příznaky (syndrom horní duté žíly a polykací potíže). • Dusnost - bývá přítomna u třetiny nemocných. Může být podmíněna růstem samotného nádoru a/nebo vznikem pleurálního výpotku. 3.3.1 Mimoplicní příznaky Mimoplicní příznaky jsou vždy projevem rozsáhlého onemocnění. I když bronchogenní karcinom může metastazovat do kteréhokoli orgánu, nej nápadnější projevy vyvolávají metastázy do CNS (neurologické či psychické poruchy), do skeletu (bolesti, patologické fraktury) a do kostní dřeně (anemie). Naproti tomu metastázy do jater, které bývají časté i četné, mohou dlouho zůstávat klinicky němé. 3.3.2 Paraneoplastické příznaky Endokrinní syndromy zahrnují hyperkalcemii a hyperfosfatemii, dále hyponatremii a také Cushingův syndrom s hypokalemií. Mohou se vyskytnout i příznaky kožní (dermatomyozitida), neurologické (periferní neuropatie), svalové (myastenie) a cévní (migrující tromboflebitidy). Nádory jsou na druhém místě v příčinách smrti u dětí i dospělých. Diagnóza zhoubného nádoru je závažným zásahem do životní rovnováhy a přináší s sebou nejen strach z bolesti a smrti, ale i řadu problémů sociálních a psychologických. Nádorová onemocnění se léčí na oddělení klinické onkológie. Výjimku tvoří nádory plic, které se od nepaměti léčí na odděleních plicních. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 23 3.4 Stanovení diagnózy Fyzikální (klinické) vyšetření Při objektivním vyšetření bývá fyzikální nález na hrudníku u nemocných s bronchogenním karcinomem často normální. Někdy se však může objevit oslabené až vymizelé dýchání, pískoty či vrzoty slyšitelné nad jednou nebo oběma plícemi. Funkční vyšetření plic Se indikuje u každého nemocného, dle naměřených hodnot a jejich vývoje během léčby lze hodnotit vývoj onemocnění a léčebný efekt. Na základě funkčních parametrů lze uvažovat o resekabilitě nádorů, objem redukujících plicních operacích apod. Hodnoty plicních objemů charakterizují ventilační funkci plic. Měření difúzni plieni kapacity pro CO hodnotí difúzi kyslíku a oxidu uhličitého mezi alveoly a plicními kapilárami. Vyšetření acidobazické rovnováhy analyzuje stav výměny krevních plynů. Spirometrie Nejjednodušší neinvazivní metoda vyšetření ventilace plic, hodnotí se dle hodnot dechových objemů a dynamických ukazatelů. Provedení: vdechování a vydechování atmosférického vzduchu do plic přístrojem, spirometrem. 3.4.1 Zobrazovací vyšetření hrudníku Zadopřední a boční skiagram hrudníku, případně klasické tomogramy Nádorová infiltrace se často zobrazuje jako zastínění buď v plicním parenchymu, nebo lokalizovaná centrálně v oblasti hilu. Zastínění nemusí být vždy homogenní a ostře ohraničené. Lze se také setkat s projasněním, což svědčí pro přítomnost rozpadu. Obraz nádoru může být kombinován s jinými nálezy, jako je pleurální výpotek, obraz atelektázy, zánětlivá infiltrace plicní tkáně. CT vyšetření plic a mediastina CT má vyšší rozlišovací schopnost než rentgenový snímek. CT vyšetření by mělo být provedeno nejen jako nativní, ale i s použitím kontrastní látky. Toto vyšetření je 24 důležité pro stanovení přesného rozsahu tumoru, umožňuje zjistit případné prorůstání nádoru mimo plicní tkáň do struktur mediastina, pleury či do hrudní stěny. Magnetická rezonance hrudníku Magnetická rezonance umožňuje přesnější rozlišení nádorové infiltrace od měkkých tkání. Poskytuje lepší informaci o rozsahu tumoru, je-li kontraindikováno podání kontrastní látky při CT vyšetření. Toto vyšetření je vhodné k posouzení prorůstání tumoru do hrudní stěny nebo ke stanovení rozsahu nádoru lokalizovaného v plicním hrotě. Pozitronová emisní tomografie Tato zobrazovací metoda velmi senzitivně zobrazuje plicní nádory. 3.4.2 Doplňková vyšetření pro stanovení rozsahu nemoci Vyšetření břišní dutiny a retroperitonea Sonografické vyšetření břicha je základním vyšetřením k detekci metastáz v orgánech břišní dutiny, především jater a orgánů retroperitonea. Scintigrafie skeletu Slouží ke stanovení kostních metastáz. Indikace záleží na typu bronchogenního karcinomu. CT mozku U malobuněčného karcinomu je součástí základního stagingu. U nemal ob uněčného karcinomu je indikován až tehdy, jsou-li přítomné klinické známky poškození mozku (závratě, nevolnost, zvracení aj.) Sternální punkce, trepanobiopsie Vyšetření kostní dřeně by mělo být prováděno jen v případě zjištěných závažných poruch krevního obrazu. 25 Bronchoskopie Bronchoskopie umožňuje odebrání materiálu na histologické vyšetření a zároveň makroskopicky zhodnotit změny v bronchiálním stromu, monitorovat průběh nemoci a provádět paliativní terapeutické výkony. Makroskopické změny v bronchiálním stromu mohou být přímé (intrabronchiální růst nádoru ve formě plošné infiltrace či exofytu) nebo nepřímé, podmíněné tlakem nádorové masy na stěnu (deformace a zúžení bronchu, rozšíření bronchiálni karmy). Bronchoskopické kontroly jsou důležitou součástí sledování nemocných léčených chirurgicky i konzervativně. Další diagnostické metody Mezi další diagnostické metody používané u bronchogenního karcinomu patří thorakoskopie, cílená transthorakální biopsie a odběr sputa na cytologické vyšetření. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 3.5 Léčba malobuněčného bronchogenního karcinomu Doporučení pro léčbu se odvíjí od klinických stadií. Základními postupy léčby malobuněčného karcinomu jsou: • Chemoterapie • Rádioterapie cílená na tumor a metastázy • Preventivní ozáření mozku • Chirurgické zákroky Klinická stadia malobuněčného karcinomu Malobuněčný karcinom (SCLC) je dělen do dvou skupin dle VALG (Veterans Administration Lung Cancer Study Group): 1. Limitované stadium (Limited disease LD): Jedná se o onemocnění ohraničené najedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních uzlin mediatinálních nebo supraklavikulárních s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovaného pole. 26 2. Extenzivní stadium (Extensive disease ED): Do této skupiny patří ostatní formy onemocnění. Existují i jiné klasifikace, např. Marburgská..., v praxi se používá častěji tato jednodušší klasifikace. (Adam, 2004) 3.6 Léčba nemalobuněčného bronchogenního karcinomu Klinická stadia nemalobuněčného bronchogenního karcinomu Rozsah nádorového onemocnění se hodnotí dle mezinárodně platného systému TNM klasifikace a z něho odvozených klinických stadií. Klasifikace TNM pro bronchogenní karcinom je uvedená v následující tabulce: (podrobněji Příloha I) Tabulka 1: Stručná klasifikace TNM Stadium Kód TNM okultní karcinom TX, NO, M0 0 Tis, NO, M0 IA TI, NO, M0 IB T2, NO, M0 NA TI, NI, M0 MB T2, NI, M0 T3, NO, M0 IIIA TI, N2, M0 T2, N2, M0 T3, NI, N2, M0 IIIB jakékoliv T, N3, M0 T4, jakékoliv N, M0 IV jakékoliv T, jakékoliv N, M1 Zdroj: Klener, P. Vnitřní lékařství. 2006. s. 411 27 Klinické stadium I a II V klinickém stadiu I a II je indikována chirurgická léčba, pokud neexistují kontraindikace z funkčního nebo interního hlediska. U neoperabilních pacientů je doporučována chemoterapie s následnou nebo souběžnou rádioterapií. Klinické stadium III U pacientů v tomto stadiu je doporučováno operační řešení, pokud nejsou kontraindikace. Predoperační léčba chemoterapií je standardním postupem pro operabilní pacienty s tumorem klinického stadia IIIA. V případě neoperabilního stadia IIIA je vhodná radiochemoterapie. U nemocných ve stadiu MB v době stanovení diagnózy je indikována chemoterapie založená na platinových cytostaticích, případně s následnou nebo souběžnou rádioterapií. Jen ve výjimečných případech se v tomto stadiu zvažuje operace. Klinické stadium IV U nemocných v tomto stadiu není názor na léčbu chemoterapií jednoznačný. Po dvou cyklech by měl být její efekt přehodnocen. Pokračování v léčbě do 4 až 6 cyklů je indikováno u těch nemocných, u kterých po 2 cyklech došlo k prokazatelné odpovědi na léčbu. Klinické studie neprokázaly, že by chemoterapie v tomto stadiu statisticky významně prodlužovala přežití, ale chemoterapie u některých pacientů může zmenšovat symptomy nemoci, a tak zlepšovat kvalitu života pacientů. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 3.6.1 Chemoterapie Základem chemoterapeutických režimů jsou platinové deriváty cisplatina nebo karboplatina. Platinový derivát lze kombinovat s dalšími cytostatiky II. a III. generace. Při použití kombinací s těmito cytostatiky j e dosahováno především většího procenta objektivních odpovědí, což pro nemocné znamená zlepšení kvality života. Nemocným, u nichž došlo k odpovědi na léčbu první linie chemoterapie a k relapsu onemocnění později než za 3 měsíce, je indikována druhá linie léčby ve stejné kombinaci jako první linie léčby. 28 Chemoterapie u starších osob - indikace k léčbě u starších osob se musí řídit především podle performance status s přihlédnutím k dalším chorobám. 3.6.2 Biologická (imunomodulační, cílená léčba) Biologická léčba není zacílena na „obecné" buněčné struktury (DNA, dělící vřeténko), ale na specifické buněčné struktury, které jsou (aktivní) pouze nebo převážně v buňkách nádoru. Na většinu zdravých tkání tedy cílená léčba nepůsobí a její toxicita je významně nižší než toxicita chemoterapie. Často se podává p.o. namísto i.v. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 3.6.3 Rádioterapie Primární rádioterapie s kurativním záměrem Je indikována u inoperabilních nemocných bez průkazu vzdálených metastáz. Cílem je zmenšení nádoru a jeho fibrotizace s následným zpomalením růstu. Pooperační rádioterapie Výsledkem této léčby je snížení počtu lokálních reci div, některé studie udávají i pozitivní vliv pooperační rádioterapie na délku přežití. Paliativní rádioterapie Paliativní rádioterapie má za cíl mírnit komplikace způsobené tumorem: hemoptýza, bolesti, uvolnění atelektázy, dusnost, dráždění ke kašli. 3.6.4 Chirurgické plicní výkony Pneumochirurgický výkon je obvykle součástí komplexní léčby nemocného s bronchogenním karcinomem. Operace může být prvním terapeutickým krokem, po němž následuje další léčba, nebo druhým terapeutickým krokem, kterému předchází léčba cytostatiky či ozářením. 29 Základní typy pneumochirurgických výkonu: • Pneumonektomie: jde o nej rozsáhlejší typ pneumochirurgických výkonu redukujícího plieni tkáň. Tato operace je indikována při postižení plíce v takovém rozsahu, že výkon menšího rozsahu by nebyl dostatečně extenzivní. • Plieni bilobektomie: při tomto chirurgickém výkonu se odstraňují dva plicní laloky. • Plicní lobektomie: je nejčastějším resekčním výkonem v onkologické pneumochirurgii při němž se resekuje jeden plicní lalok. • Plicní segmentektomie: resekce se týká plicního segmentu, v současné době je užíván ojediněle. (Adam 2004; Klein, 2006) 3.6.5 Dispenzarizace Neboli poléčebné sledování nemocných, tj. pacientů, kteří byli podrobeni radikální chirurgické resekci nádoru, i pacienti v remisi po léčbě rádioterapií, chemoterapií nebo jejich kombinací. Důvody dispenzarizace: 1. Včasný záchyt recidívy se záměrem její kurativní léčby. Kurativní léčba zahrnuje asi 30 % nemocných. 2. Kurativní léčba jiného duplicitního nádoru, ať již bronchogenního nebo v jiné lokalizace. Pacienti s plicním nádorem mají 2 - 15% riziko vzniku duplicitního nádoru. 40 - 70 % pacientů podstoupí kurativní léčbu. 3. Paliativní léčba relapsu s cílem prodloužení života nebo ovlivnění jeho kvality. Měla by být zahájena co nejdříve. 4. Léčba neonkologických problémů, jako poléčebné komplikace aj., jako součást komplexní péče. 5. Poléčebné sledování jako zpětná vazba pro ošetřujícího lékaře o efektivitě léčby. 30 3.6.6 Paliativní léčba bronchogenního karcinomu U nemocných s rakovinou plic je indikována paliativní léčba především kvůli potížím, které jsou spojeny se syndromem horní duté žíly, s maligním pleurálním výpotkem a bronchiálni obstrukcí. (Petruželka, 2003) 3.6.7 Psychoterapie Psychoterapie je velmi důležitou součástí léčby nádorů. Toto onemocnění přináší vždy velký stres a duševní napětí pro pacienta i jeho okolí. Pacienti často trpí depresivními poruchami, dle lokalizace tumoru mohou být i zmatení a neklidní (např.: mozkové metastázy). Cílem psychoterapie by mělo být celkové zklidnění pacienta citlivým přístupem, rozhovorem s nemocným. (Vorlíček, 2006) 3.7 Život s nádorem plic Je důležité, aby se nemocný se svojí chorobou smířil. Přistupoval ke vzniklé situaci věcně, bez zbytečné sebelítosti, pocitu vlastní viny nebo obviňování ostatních. Ke zvládnutí problému je třeba podpory rodiny i přátel. Ani to však nemusí stačit. Z bludného kruhu pomůže mnohdy až odborná pomoc psychologa nebo psychoterapeuta. Existuje několik podpůrných skupin sdružujících pacienty s diagnózou; Nádor plic. Jejich členové si mohou vyměňovat své zkušenosti s onemocněním, jeho komplikacemi i způsoby léčby. Pomáhají si vzájemně překonat obtížná období. Stres je soubor reakcí organismu na vnitřní nebo vnější podněty narušující normální chod funkcí. Stresovým faktorem je každá změna v životě. Diagnózu nádor plic nevyjímaje. Jakákoliv choroba vyvolává stres a stres naopak může způsobit zhoršení obtíží. Stres může být příčinou řady obtíží. Nejen přechodných funkčních poruch, ale i skutečných nemocí. Stres samotný není příčinou vzniku onkologických 31 onemocnění, ale rozhodně nemůžeme říci, že by jej pozitivně ovlivňoval. Je prokázáno, že stres může výrazně ovlivnit průběh nemoci. Tělo a psychika, jsou vzájemně těžko oddělitelné. Porucha jednoho se dříve či později projeví i na druhém. Míra, do jaké se nemocný dokáže se svými problémy vyrovnat, je individuální. Jakákoliv vleklá nemoc výrazně zasahuje do pacientova vnímání. Má vliv na kvalitu života, fungování ve společnosti i vnímání sebe sama. Každý člověk na nově vzniklou situaci reaguje jinak. Nemoc může vyvolat: úzkost, depresi, popírání skutečnosti , potřebu závislosti. Smrt je nedílnou součástí života, přichází-li předčasně, je velmi důležité se s ní nejen vyrovnat, ale i cítit podporu rodiny. 3.7.1 Prognóza pacientů s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem Základní prognostické faktory jsou klinické stadium, výkonnostní stav (performance status) a přítomnost hmotnostního úbytku (v procentech za 6 měsíců před stanovením diagnózy). Pětileté přežití u stadia I se udává 50 - 60 %, u stadia II 33 - 50 %, u stadia IIIA pouze 10 - 15 %, u stadia MB kolem 5 %. U stadia IV je dlouhodobé přežití zcela výjimečné. Nej lepší prognózu mají ti nemocní, u nichž byl nádor diagnostikován v operabilním stadiu a provedena úspěšná resekce plicního tumoru. Podíl radikálně operovaných nemocných ze skupiny všech pacientů s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem je poměrně nízký a v jednotlivých regionech ČR může být odlišný. V celé ČR nepřesahuje 20 % (v zahraničí 25 - 30 %). U radikálně operovaných pacientů je prognóza závislá na TNM klasifikaci. Nejlepší prognózy dosahují nemocní, jejichž nádor byl klasifikován jako TI NO, u nichž bývá zaznamenáno 5ti leté přežití větší jak 60 %. Naopak poměrně nepříznivou prognózu má skupina nemocných klasifikovaných jako TX N2. I v případě, že je provedena radikální resekce nádoru a postižených uzlin, u většiny nemocných dochází k recidivě (lokální nebo vzdálené) do 2 let. (Adam, 2004; Klener, 2006; Zatloukal, 2001) 32 PRAKTICKÁ ČÁST 4 Ošetřovatelská péče u pacienta s nádorem plic 4.1 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelské péči obecně Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánovaní a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem ošetřovatelského procesu je kvalitní ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces odráží aktivní činnosti sestry, jde zejména o uspokojení individuálních potřeb pacienta a pokud se jedná o potřeby onkologicky nemocného, jsou tyto značně proměnlivé. Ať již z důvodů užívání chemoterapie a nežádoucích účinků sní spojených, anebo zhoršení zdravotního stavu v důsledku progrese onemocnění. Plán péče musí být flexibilní, aby dovolil okamžitou reakci na nově vzniklou situaci. Ošetřovatelský proces má pět fází, které se navzájem ovlivňují: 1. Zhodnocení stavu nemocného, zjišťování informací - ošetřovatelská anamnéza 2. Stanovení ošetřovatelské diagnózy - problém pacienta 3. Plánování ošetřovatelské péče - cíle a výsledná kritéria 4. Provedení navržených opatření - realizace 5. Zhodnocení efektu poskytnuté péče - hodnocení Úspěch ošetřovatelského procesu závisí na rozvoji důvěry a vztahu mezi sestrou a pacientem, tedy upřímné a smysluplné komunikaci. Sestra, ve spolupráci s pacientem nejdříve zhodnotí celkový zdravotní stav, stanoví anamnézu, určí aktuální a potenciální problémy pacienta, ošetřovatelské diagnózy a sestaví písemný individuální plán ošetřovatelské péče. Zde seřadí ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacienta, ke každé stanoví cíle, ať již krátkodobé, střednědobé, či dlouhodobé a ošetřovatelské zásahy. Poté péči realizuje a po určité době vyhodnotí srovnáním skutečného stavu pacienta a očekávaných výsledků v plánu péče. Pokud pacient není schopen samostatně rozhodovat, sestra může požádat o spolupráci jeho rodinu. (Doenges, 2001; Mastiliaková, 2005; Sysel, 2002; Trachtová, 2005) 33 Funkční model zdraví podle M. Gordonové Model slouží k celkovému zhodnocení zdravotního stavu pacienta, a to jak jeho tělesných, psychických, ale i sociálních a duševních potřeb. Protože jsou onkologická onemocnění mnohdy nevyléčitelná a zasahují nejen tělesné zdraví jedince, ale narušují i jeho psychiku, nevyjímaje sociální sféru života, je dle našeho názoru model Gordonové pro našeho pacienta ideální. Onkologická onemocnění vyžadují profesionální přístup při řešení mnoha ošetřovatelských diagnóz u všech sfér bio - psycho - sociálních problémů pacienta. Dr. Marjory Gordonová, profesorka ošetřovatelství, která se věnuje výzkumu ošetřovatelských diagnóz a plánování péče, na jehož základě vznikl v USA model „funkčního typu zdraví", odvozující se z interakce člověka a prostředí, kdy u každého pacienta je stanovena BIO - PSYCHO - SOCIÁLNÍ integrace. Funkční typ zdraví je ovlivněn biologickými, vývojovými, kulturními, sociálními a spirituálními faktory. Dysfunkční typ zdraví (popisovaný ošetřovatelskými diagnózami) se může objevit u chorobných stavů. Posouzení, jde-li o typ funkčního, nebo dysfunkčního typu zdraví, se provádí srovnáváním získaných informací. Základní strukturu modelu tvoří 13 oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu. Podpora zdraví: Pacient hodnotí sám svůj zdravotní stav. Hodnotí, do jaké míry je ochoten a schopen dodržovat léčebný režim. Výživa a metabolismus: Pacient hodnotí stav své výživy, svou chuť k jídlu, problémy s chrupem, stav sliznic, vlasů a nehtů. Vylučování a výměna: Pacient hodnotí vyprazdňování moče, gastrointestinální funkce a funkce respirační. Aktivita, odpočinek: Pacient sám hodnotí, jak odpočívá, svou aktivitu a energetickou rovnováhu. V této oblasti se zároveň hodnotí úroveň soběstačnosti. Vnímání, poznání: Pacient hodnotí pozornost, orientaci, poznávání a především komunikaci. Vnímání sebe sama: Pacient hodnotí svůj tělesný obraz a sebepojetí, své pocity smutku a úzkosti. 34 Plnění rolí, mezilidské vztahy: Pacient popisuje, jak a s kým bydlí, své rodinné i pracovní vztahy a vykonávání rolí. Sexualita, reprodukční schopnost: Pacient hodnotí své sexuální obtíže a vztahy. Tato oblast je velmi citlivá. U odpovědí z této oblasti je potřeba zachovat diskrétnost a získat si důvěru pacienta. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance: Pacient hodnotí, jak vnímá psychickou zátěž a jak se s ní vyrovnává. Víra, přesvědčení, životní hodnoty: Při řešení této kategorie nám pacient sdělí, je-li věřící a jaké z toho pro něj plyne omezení. Pacient seřadí žebříček svých životních hodnot. Bezpečnost - ochrana: Zdravotník zde hodnotí rizika; riziko infekce, riziko pádu, riziko sebepoškození. Zde hodnotíme i tělesnou teplotu. Komfort: Pacient se vyjadřuje ke své bolesti a k užívání analgetik, jakož i ke stavu pohody, či nepohody z dalších příčin. Růst - vývoj: Pacient hodnotí celkové prospívání. (Marečková, 2006; Mastiliaková, 2005; Trachtová, 2005) 4.2 Ošetřovatelská péče u pacienta s nádorovým onemocněním plic na chirurgickém oddělení Všeobecná predoperační příprava Podle možností se základní a částečně i odborná vyšetření provádějí již před nástupem do nemocnice. V případě indikace k operaci, je veškerá predoperační příprava zajištěna v nemocnici na interním a chirurgickém oddělení, výsledky vyšetření nesmí být starší 14ti dnů. Na základě pozorování zajišťujeme tři části: emocionální, tělesný stav a právní zajištění pacienta. 35 Predoperační příprava zahrnuje: psychickou přípravu (termín a druh operace, edukace o perioperačním období), autotransfuze (optimálni interval je 5 až 7 dní před operací, provádí se u pacientů mladších 70 let, kde není interní kontraindikace), podepsání informovaného souhlasu, kde pacient vyslovuje písemný souhlas s výkonem a potvrzuje, že byl srozumitelně poučen, včetně poučení o možných komplikacích, komplexního interního vyšetření (EKG, RTG srdce, plic aj.), biochemické, hematologické a sérologické vyšetření krve, chemické vyšetření moče, návštěvu anesteziologa, který pacienta seznámí s druhem anestézie, ve které bude operace provedena, lačnosti před výkonem (den před operací se pacient naobědvá a poté, až do půlnoci, přijímá pouze tekutiny), dokonalého vyprázdnění střeva klyzmatem, zavedení CZK, PZK, PMK na oddělení, nebo až na operačním sále, celkové hygieny (mytí vlasů a koupel či sprcha), přípravy operačního pole (oholení), bandáží dolních končetin, jsou-li přítomny - odložení šperků, hodinek, brýlí, zubní protézy, měření základních fyziologických funkcí, aplikace premedikace dle anesteziologa, zajištění dokumentace pacienta (chorobopis, rentgenové snímky, aj.), převozu na operační sál podle operačního programu s profylaktickou dávkou ATB. Speciální predoperační příprava u pacienta s NSCLC: Pacient podstupuje plicní vyšetření - spirometrii - ta určí kapacitu plic a také jak velký výkon může operatér provést. U onkologických pacientů se neprovádí autotransfuze. Zavedení drenážního systému. Biochemické vyšetření navíc může zahrnovat změření rakovinových markerů. Příjem na oddělení Pacienta přijímáme den před plánovanou operací na standardní ošetřovatelskou jednotku na prostorné, dobře větratelné lůžkové pokoje, pokud možno se sociálním zařízením a sprchovým koutem. Pacienta seznámíme s domácím řádem. 36 Pooperační sledování nemocného Pacient byl po operaci přeložen na JIP, kde strávil 2 dny. Sledujeme fyziologické funkce - TK, P, TT, saturaci kyslíkem, dechovou frekvenci a křivku EKG. Kontrolujeme hladiny krevního obrazu, biochemie, glykémie, srážlivosti a krvácivosti. Sledujeme příjem a výdej tekutin. Kontrolujeme operační ránu a její okolí, CZK, PZK a drény. Na bolest aplikujeme analgetika, opiáty. 3. den hospitalizace byl pacient převezen na chirurugické oddělení, kde mu byl odstraněn PMK, ve sledování fyziologických funkcí pacienta pokračujeme. V rámci následné a časné pooperační péče o drenážní systémy sestra zajišťuje: • Funkčnost drénu • Správný mechanismus, potřebný pro každou drenáž - pasivní, aktivní • Proplachy drénu dle ordinace lékaře • Měření a zhodnocení sekretu • Antiseptická opatření Dietoterapie V časném pooperačním období podáváme parenterální výživu. Později podáváme pacientovi racionální stravu s přídavky zeleniny a ovoce. Důležité je, aby pacient měl dostatečný pitný režim. Dietoterapie u pacientů s karcinomem plic závisí na stádiu jejich choroby, zvolené léčbě a přidružených chorobách. Pokud pacient trpí nechutenstvím, je nutná konzultace s nutričním terapeutem. Pokud pacient vykašlává krev či sputum, je vhodné mu doporučit, ať se vyvaruje mléčných výrobků, které zhoršují viskozitu hlenu. (Pešek a kol., 2002) Dechová gymnastika Pohybový režim začíná první den hospitalizace zaměřením se na dechovou gymnastiku pro pozitivní plicní anamnézu, posilování hýžďových svalů a svalovou tonizaci dolních končetin na lůžku, kvůli předcházení svalové ochablosti a dekubitům. Dále se pacient s pomocí sester posazuje na lůžku se spuštěnými dolními končetinami. 37 Psychoterapie Na pacienta mluvíme vždy pomalu, srozumitelně a klidně. Pacientovi vysvětlujeme, co provádíme (vyšetření, převazy, toaletu, pohybovou léčbu). Snažíme se pacienta v jeho denních aktivitách podporovat a motivovat. Domácí péče Domácí péče, je-li potřebná, je zaměřena zejména na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoji soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Posláním domácí péče je zajistit v rámci primární péče ve vlastním sociálním prostředí klienta takový rozsah a kvalitu potřebné zdravotní a sociální péče tak, aby k hospitalizaci klienta nebo jeho umístění do ústavu sociální péče docházelo jen, když je to nezbytně nutné. Domácí péče je poskytována všem věkovým, indikačním i diagnostickým skupinám klientů. Rehabilitační úkony v domácí péči jsou zajišťovány fyzioterapeutem, např. po operacích, mozkových příhodách, po náhradách kloubů apod. Fyzioterapeut v domácí péči provádí mobilizaci periferních kloubů, techniky měkkých tkání, páteře, aplikuje masáže reflexní i vazivové apod. U pacientů s nádory má domácí péče své místo v následné pooperační péči, ale spíše při pozdější paliativní péči, z důvodu pomoci pacientům, při zajištění bezpečnosti, rozvoje soběstačnosti v jejich vlastním prostředí. (Misconiová, 2008) Hospicová péče u onkologicky nemocných pacientů Je zaměřena na zmírňování utrpení, podporu dýchání, v případě nádorových onemocnění zejména na mírnění bolesti a zajištění klidného umírání a smrti, zejména u pacientů v terminálním stádiu, u nichž již domácí péče není možná, či vhodná. 38 Tabulka 2 Souhrn ošetřovatelských přístupů při nejčastějších problémech u pacienta s nádorem plic Patofyziologie Klinické Příznaky Oše.problém-diagnóza Ošetř. cíl Plánovaná oše. péče Nemocniční léčba obstrukce atelektáza dusnost, kašel vykašlávání, kašel, dusnost, únava, omezení soběstačnosti a denních aktivit zmírnění kašle, usnadnění odkašlávání není dušný podání léků, vhodná poloha, zvlhčený vzduch Oxygenoterapie, sledování FF Pneumonie dusnost, kašel zvýšená teplota až horečka bez teploty antipyretika, ATB, klid na lůžku péče o kůži, prádlo, dopomoc sestry eroze cév hemoptý-za snížený objem krve a vznik anemie, psych, neklid, strach nekrvácí sledování stavu, okamžitá první pomoc, psychcké zklidnění u velkých ztrát krve transfuze na pleuru bolest, výpotek bolest nemá bolest analgetika, sledování bolesti hrudní punkce do jícnu dysfagie porucha přijmu potravin zajištění dostatečné výživy sledování váhy a příjmu potravin, příprava a podávání tekuté stravy nazogastrická sonda, sipping, infuzní výživa, enterální výživa do srdce arytmie změny srdeční činnosti sledování a měření FF, podávání léků EKG, při selhávání okamžitá pomoc do uzlin krku otok krku a obličeje viz. porucha příjmu potravin dtto dtto dtto do plexus brachialis bolest HK bolest úleva od bolesti znehybnení, podání léků opiáty tvorba hormonů dle typu hormonu viz. endokrinológie vyčerpání organizmu kachexie porucha výživy kompenzace výživy sledovat příjem potravin a tekutin, dopomoc sestry při jídle enterální, parenterální výživa, PŽK, CŽK, sonda, PEG rozpad nádoru anorexie péče o pacienta v terminálním stavu péče o pacienta v terminál. stavu péče o pacienta v terminálním stavu péče o pacienta v terminálním stavu Zdroj: Šafránková, A.; Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství I. 2006, s. 94 39 4.3 Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním plic Anamnestické údaje z lékařské dokumentace ze dne 25.8.2008 Identifikační údaje Pacient J.S., 52 let, řidič tramvaje, žije s manželkou v panelovém bytě v Praze. Anamnestické údaje z lékařské dokumentace Identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: J. S. Datum narození: 15.3.1957 Bydliště: Praha 8 Stav: ženatý Vzdělání: středoškolské Nej bližší příbuzný: manželka Marie Datum přijetí: 25.8.2008 Typ přijetí: plánovaný Základní medicínská DG.: NSCLC (spinocelulární karcinom typu I B; T2, NO, M0) Vitální hodnoty při přijetí: 25.8.2008, v 7.30 hodin Pohlaví: mužské Věk: 52 let Státní příslušnost: ČR Zaměstnání: řidič tramvaje Oddělení: chirurgické TK: 130/85 mmHg - mírná hypertenze P: 80/min - pravidelný, plný D: 14/min - pravidelný TT: 36,8 °C Vědomí: plné, zcela orientován Chybějící části těla: žádné KS: AB Pohybový režim: relativní klid Výška: 180 cm Hmotnost: 92 kg BMI: 28,4 mírná nadváha Osobní anamnéza Dětství: překonal jen běžné dětské nemoci. Později: nikdy nebyl vážněji nemocný, neměl žádný vážný úraz. Obtíže spojené se svou chorobou začal poprvé pociťovat v červnu 2008, mírnou změnou svého kuřáckého kašle, který ani po třech týdnech neustal, cítil se unavenější. Protože je silný kuřák (kouří 35 let) a kamarád mu umřel na rakovinu plic, šel ke svému ošetřujícímu lékaři, který ho dne 18.7.2008 odeslal na rentgen hrudníku a poté mu byla stanovena 40 diagnóza: bronchogenní karcinom dolního laloku pravé plíce, a od té doby je v péči plicního lékaře, v současnosti je hospitalizován, po operaci. Další sledovaná onemocnění - infarkt myokardu, hypertenze, CMP, plicní onemocnění, diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, onemocnění jater, vředovou nemoc gastroduodenální, onemocnění ledvin, pohlavní choroby, Glaukom, Astma - neguje. Operace: žádné Hospitalizace: žádné Úrazy: žádné Transfúze: žádné Povinné očkování: proděl veškerá povinná očkování Poslední očkování: chřipka (podzim 2007) nepamatuje si název preparátu Rodinná anamnéza Matka zemřela na srdeční infarkt v 82 letech. Otec zemřel tragicky při dopravní nehodě v roce 1986. Sestra 45 let, je zdravá. V rodině se nevyskytují dědičné nemoci. Farmakologická anamnéza Pravidelně doma užívá: Před diagnostikováním nádorového onemocnění byl bez medikace! Alergická anamnéza Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky a jiné agens: neudává Abúzy Alkohol: pije příležitostně, doma si se ženou 3 x týdně dají k večeři 4 dcl vína, pivo 3 1 za týden. Kouření: od nástupu k hospitalizaci neměl cigaretu, silný kuřák, 25 - 30 cigaret denně od 17 let (35 let, tj. cca 344 tisíc cigaret) Káva: 2 x denně (nescafé bez mléka, 2 kostky cukru) Čaj: občasně, všechny druhy 41 Drogy: nikdy žádné nebral Urologická anamnéza Problémy s prostatou: žádné Návštěva u urologa: pravidelné preventivní prohlídky, naposledy únor 2008, bez nálezu Sociálni anamnéza Rodinný stav: ženatý, žije s manželkou Marií. Mají 2 dcery (25 a 27 let) a jedno vnouče. Podmínky bydlení: Bydlí s manželkou v panelovém domě, v bytě o velikosti 3+1 s výtahem. Pravidelně jezdí na chatu za Prahou, kde má zahrádku. Vztahy v rodině: Všichni spolu dobře vycházejí. Vztahy mimo rodinu: Má hodně přátel, se kterými se pravidelně navštěvují. Udržuje kontakt s kolektivem v práci. Zájmy, záliby: Má rád práce na zahrádce (zejména pěstování ovocných stromů), bowling, rekreačně plave a jezdí na kole. Těší se, až bude vnouček starší (momentálně jsou mu 2 roky) a bude s ním moci sportovat. Pracovní anamnéza: Řidič tramvaje, nyní má zažádáno o invalidní důchod. Ekonomická situace: Manželka pracuje jako účetní. Ekonomicky je rodina přiměřeně zajištěna. Spirituální anamnéza Pacient je nevěřící. Výsledky laboratorních hodnot při přijetí: Laboratorní hodnoty bez patologického nálezu. Biochemické vyšetření krve CRP 13 mg/l (fyziologická hodnota 0,0 - 12,0 mg/l) Pozitivní rakovinné markery, ostatní biochemická vyšetření bez patologického nálezu. Hematokoagulační vyšetření krve WBC 12 g/l (fyziologická hodnota 3,8 - 10 g/l) Ostatní hematologické parametry bez patologického nálezu. 42 Závěry dalších provedených vyšetření 29.7.2008 Rtg srdce a plic. Závěr: Plícní křídla jsou plně rozvinuta. Pravá plíce s ložiskovými změnami v dolním kvadrantu. Srdce není rozšířeno. Bránice je volná. Bez výpotku. 10.8.2008 Počítačová tomografie CT, Závěr: Postižení dolního laloku pravé plíce nádorovým procesem, který svědčí pro bronchogenní spinocelulární karcinom stadia I B (T2, NO, M0). Srůsty s okolní tkání nejsou, uzliny v podpaží zvětšené, ale bez nádorové tkáně, bez výpotku. Indikován k resekci pravého dolního plicního laloku. 18.8.2008 Ekg. Závěr: Rytmus sinusový, osa horizontální, křivka bez akutních ischemických změn, normální EKG nález bez patologických změn. Opakovaná Spirometrie. Závěr: Ventilace plic v normě, pacient je indikován k operaci. Medikace v průběhu hospitalizace Per os: Nitrazepam 5 mg 0-0-1 Paralen 1-2 tablety při vyšší teplotě Tramal retard 100 mg 1-0-0 Intravenózni: Augmentin 1,2 g (širokospektré antibiotikum) á 8 hodin Novalgin 5 ml při teplotě nad 38,5 °C (antipyretikum) Intramuskulárně: Dol sin 100 mg (analgetikum) á 6 hodin Dol sin 50 mg (analgetikum) á 6 hodin Per rektum : Glycerinové čípky Dietoterapie: Žádná Lokální terapie: Betadine roztok Mastný tyl 43 Anamnestické údaje ze sesterské dokumentace: Informace získané objektivním pozorováním pacienta v průběhu rozhovoru a vyšetření při přijetí. Celkový vzhled, úprava zevnějšku, hygiena: pacient upravený, učesaný, čistý, oblečení čisté Dutina ústní: sliznice jsou suché a růžové, jazyk plazí ve střední čáře, rty normální barvy Nos: čistý, bez sekrece Zuby: vlastní, sanovány, kontrola u zubního lékaře doposud 1 x za 2 roky (naposledy srpen 2008) Sluch a zrak: šepot slyší dobře, vidí dobře, se čtením nemá žádné problémy, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky Kůže: bledá, vlhká, turgor přiměřený, Kožní léze: žádné Pulz: 70/min - pravidelný, jakost normální, dobře hmatný Dýchání: 14/min - pravidelné, hloubka normální, sklípkové (Příloha E) Krevní tlak: 130/85 mmHg, při věku pacienta normotenze Tělesná teplota: 36,8 °C Výška: 180 cm Hmotnost: 92 kg, BMI: 28,4 - mírná nadváha, pokles váhy za 3 měsíce o 2,5 kg. Bilance tekutin: příjem 2600 ml/den, výdej 1600 ml/den Chůze: normální, držení těla: vzpřímené, svalová tuhost: normální, rozsah pohybů v kloubech: bez omezení, citlivost: přiměřená Reflexy patelární a Achilovy šlachy: normální, chybění části těla: žádné Soběstačnost: Barthelův test, skóre: 75 bodů, hodnocení: nezávislý (Příloha A) Riziko vzniku dekubitů: dle stupnice Nortonové, skóre: 31 bodů, hodnocení nízké riziko (Příloha B) Riziko pádu: skóre: 1 bod, hodnocení: pacient není ohrožen rizikem pádu (Příloha C) Orientace místem, osobou a časem: adekvátní Chápe myšlenky a otázky: adekvátně Řeč, způsob vyjadřování: plynulá a kultivovaná konverzace Hlas a způsob řeči: srozumitelná Projev komunikace: asertivní 44 Jazyk, kterým mluví: český Úroveň slovní zásoby: velmi dobrá Oční kontakt: udržuje Rozsah pozornosti: udržuje přiměřeně Nervozita: působí uvolněně Vzájemná spolupráce a součinnost s členy rodiny nebo doprovázející osobou: dobrá Invazivní vstupy/vývody/cévky • Centrální žilní kanyla (CZK) - zavedena predoperačné (1. den hospitalizace, ošetřující lékař) na chirurgickém oddělení. Zrušena 4. den hospitalizace. Po zrušení nejsou patrné známky zánětlivého procesu. • Periferní žilní kanyla (PZK) - zavedena predoperačné (1. den hospitalizace, ošetřující sestra) na chirurgickém oddělení. Zrušena 11. den hospitalizace. Po zrušení nejsou patrné známky zánětlivého procesu. • Periferní močový katétr (PMK) - zaveden predoperačné (2. den hospitalizace, ošetřující lékař) na chirurgickém oddělení. Zrušen 3. den hospitalizace, po operaci. Po zrušení nejsou patrné známky zánětlivého procesu. Péče o veškeré vstupy probíhala podle platných standardů. 4.3.1 Průběh hospitalizace Pacient byl přijat na lůžkové oddělení 25.8.2008, den před plánovaným výkonem. 1. den hospitalizace Byl věnován k přípravě operaci (ošetřující lékař, ošetřující sestra) . Pacientovi byl představen operatér a byl vyšetřen anesteziologem, který určil způsob anestézie -výkon bude proveden v celkové narkóze. Pacient se seznámil s chodem oddělení, byl mu představen fyzioterapeut, který nemocného seznámil se základním rehabilitačním cvičením, prováděném po operaci. Byl zaveden CZK a PZK (ošetřující lékař, ošetřující sestra). 45 Pacient měl v pořádku veškerá predoperační vyšetření, byla odebrána krev pro objednání krevní transfúze (ošetřující sestra). Posledním jídlem byla lehká večeře, pít mohl do půlnoci. Večer dostal glycerinové čípky pro vyprázdnění a na noc byl podán Nitrazepam 5 mg. 2. den hospitalizace Provedena operace. Ráno před výkonem byly pacientovi na končetiny navléknuty elastické kompresivní punčochy, pacient se před aplikací vymočil. Byl zaveden PMK (ošetřující lékař). Po telefonické výzvě ze sálu byla provedena premedikace (5 mg Dormicum + 0,5 mg Atropin, ošetřující sestrou). S kompletní dokumentací a rentgenovými snímky byl převezen na operační sál. Výkon proběhl bez komplikací. Nemocný byl po operaci přeložen na JTP, kde byl monitorován, byly sledovány fyziologické funkce - TK, P, TT, saturace kyslíkem. Byl sledován PMK a bilance tekutin. CZK a PZK byly podávány infúze, transfúze a lék proti bolesti (Dolsin 100 mg s periodou 6 hodin) byly podávány podle ordinací lékaře, byla měřena bilance tekutin, ztráty do Redonových drénů. Byl naplánován překlad pacienta na standardní oddělení. PMK byl odstraněn, močení v pořádku. Pacient měl večerní febrilie 38,1 °C. 3. -10. den hospitalizace Redonovy drény odstraněny. Byl proveden snímek plic s negativním výsledkem. Operační rána byla klidná, se zarudnutím, bez rezistence. Dýchání čisté sklípkové, akce pravidelná, břicho měkké prohmatné. Prokrvení a inervace dolních končetin v pořádku, kompartmenty hrudníku měkké, volné, nebolestivé. Měření vitálních funkcí bylo pravidelně prováděno po 6-ti hodinách. Léčba antibiotikem pokračovala (Augmentin 1,2 g s periodou 8 hodin) podávaným i.v. Bylo dbáno na prevenci dekubitů zajištěním čistoty lůžka, používáním antidekubitárních pomůcek, mazáním a masážemi zad. Rehabilitace byla zaměřena na dechovou gymnastiku pro pozitivní plicní ventilaci. Hygienu prováděl nemocný na lůžku s pomocí sestry. 3. den hospitalizace teploty ustoupily. 7. den hospitalizace Operační rána klidná, čistá s mírným zarudnutím. Lék proti bolestem (Dolsin 100 mg i.m.) byl aplikován při bolesti. Rehabilitace prováděna na lůžku, zaměřena 46 na posílení svalů, na závěr cvičení se pacient s pomocí sestry posadil na lůžku se spuštěnými končetinami. Hygienu prováděl nemocný na lůžku s pomocí sestry. 8. - 9. den hospitalizace Péče zaměřena na rehabilitaci a zvýšení sebeobsluhy. Rehabilitace byla zaměřena na dýchání a vertikalizaci. Vertikalizaci nemocný snášel dobře, chůze byla bez potíží. 10. -14. den hospitalizace 10. den hospitalizace byly odstraněny stehy, operační rána klidná. Sterilní krytí suché. Léčba antibiotikem byla ukončena 11. den hospitalizace, spolu se zrušením PZK. Postupně se prodlužovala délka chůze a samostatnost. Při návštěvě manželky si pacient stěžoval na přerušení kouření, pociťuje nervozitu, chybí mu pocit, že drží cigaretu v ruce. Pacientovi jsem doporučila možnost vyzkoušení elektronické cigarety a předala mu letáček s tímto spojený, což ho velmi potěšilo a sám si aktivně na notebooku našel články a rady s elektronickou cigaretou spojené a přes internetový obchod si elektronickou cigaretu i týž den objednal. Před propuštěním byl pan J.S. informován o režimu v domácím prostředí, způsobu užívání léků a rehabilitaci dýchání. Také byl informován o možnosti pravidelné návštěvy všeobecné sestry i fyzioterapeuta v domácím prostředí. Informace získané rozhovorem s pacientem, podle ošetřovatelského modelu prof. M. Gordonové získané 1., 3., 10. den hospitalizace: Doména: Podpora zdraví V dětství prodělal jen běžná dětská onemocnění. Předtím nebyl nijak vážně nemocný, vážnější úrazy ani operace neprodělal. Hospitalizován je poprvé. Poslední 3 měsíce udává potíže se suchým, dráždivým kašlem, lehkou únavou, úbytkem váhy 2,5 kg; ví, že jde o bronchogenní karcinom. Potíže začaly před létem, kdy si kašel a mírnou únavu spojoval s prodělanou lehčí virózou. Pravidelně chodí na preventivní prohlídky k urologovi, praktickému lékaři a zubaři. Medikaci i lékařská doporučení dodržuje. Hospitalizaci i terapii bere vážně, je si vědom její nutnosti a ví o možnostech léčby i své nemoci. Manželka vaří spíše zdravěji: kuřecí maso, ryby, zelenina, ovoce, jogurty... Pacient si rád zahřeší: jí dle vlastních slov úplně vše, jí minimálně 3x denně, nejraději 47 výrobky z masa. Manželka před dvěma roky začala s hubnutím a od té doby jí celá rodina zdravěji, pacient se tomu doposud bránil, ale nyní si uvědomuje důležitost zdravého stravování a chce jej dodržovat. Od hospitalizace nekouří (kouřil od 17 let, 25 cigaret denně), když se dozvěděl o své diagnóze, radikálně přerušil kouření a momentálně má abstinenční problémy s nekouřením spojené, alkohol pije příležitostně, drogy nikdy nebral. Stanovený potencionální ošetřovatelský problém: Neefektivní dýchání /00032/ Neefektivní léčebný režim - /00078/ Neefektivní průchodnost dýchacích cest /00031/ Oslabené dýchání /00033/ Doména: Výživa Pacient hodnotí svůj stav výživy jako méně uspokojivý, dle jeho vlastních slov „momentálně na jídlo nemám ani pomyšlení". Od doby, co mu byl diagnostikován nádor plic se snaží jíst zdravěji. Vyhýba se hodně mastným pokrmům, spíše preferuje kuřecí a rybí maso, saláty, jí minimálně 3x denně. Zhubl o 2,5 kg. Snaží se dostatečně pít, minimálně 2 litry denně. Nejraději pije čaj s cukrem a různé ovocné šťávy. Pro přísun živin začal pít doma Nutridrinky, které mu manželka kupuje v lékárně. S chrupem problémy nemá, snaží se 1 x za rok navštívit zubaře. Kožní turgor, stav sliznic, vlasy a nehty jsou normální, bez patologických změn. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný Doména: Vylučování a výměna S močením žádné problémy nemá. Nepociťuje pálení při močení ani bolesti. Má 1 stolici denně, normální, bez příměsi krve a hlenu. Potíže s dýcháním nemá žádné. Od mládí trpí chronickým, suchým, kuřáckým kašlem, který mu ale dle jeho vlastních slov nijak nevadí. Když si všiml lehké změny jeho chronického kašle (dobrý kamarád mu před půl rokem na bronchogenní karcinom umřel), ihned šel k lékaři. Potí se normálně, používá antiperspiranty. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný 48 Doména: Aktivita - odpočinek Problémy se spaním doma neměl, spal průměrně 7 hodin denně, bez nočního probouzení, momentálně problémy se spaním má, doma spí málo, v noci se probouzí a přemýšlí o onemocnění, což zhoršuje celkovou únavu, nespí vcelku více než 5 hodin, pro domáci použití mu bude předepsán Hypnogen před spaním, pokud nebude moci usnout. Manželka se mu snaží pomáhat. Manželka má pravidelnou pracovní dobu a stará se o domácnost, sama hypnotika nebere, má lehké spaní a často se probudí s manželem a povídají si, než on usne. Pacient se cítí odpovědný i za manželčinu únavu, ale je rád, že má tak hodnou ženu. Pokoušel se spát přes den, ale se svým pracovním vytížením a směnným provozem mu to nešlo. V nemocnici se cítí spokojen, provoz oddělení ho nevyrušuje, zde se vyspí stejně jako doma. Po operaci mu vadí, závislost na zdravotnickém personálu, ale bere to dle vlastních slov „sportovně". Pacient odpočívá spíše aktivně, zahradničí, věnuje se rekreačním sportům, pasivní odpočinek má spojen s domácí pohodou a koukáním s manželkou na televizor. Nyní se cítí trochu unaven a zesláblý. Od oznámení diagnózy se snaží nadále pěstovat své koníčky a aktivity se zahrádkou a chatou spojené, dle vlastních slov si více začal vážit času se svou rodinou. Rodina mu psychicky velmi pomáhá. Péči týkající se vlastní osoby zvládá samostatně. Stanovený ošetřovatelský problém: Deficit sebepéče při jídle /00102/ Deficit sebepéče při koupání a hygieně /00108/ Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku /00109/ Deficit sebepéče při vyprazdňování /00110V Porušený spánek /00095/ Únava - /00093/ Doména: Vnímání - poznávání Pacient je plně orientován, místem, časem, prostorem i vlastní osobou. Vědomí má jasné, pozornost přiměřenou. Problémy se sluchem ani zrakem nemá, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Řeč pacienta je klidná, vyrovnaná, dobře srozumitelná. Se zdravotníky komunikuje bez problému, udržuje oční kontakt. Nemá problém se zeptat, na potřebné informace. Dostává dostatek informací, které se týkají jeho nemoci i léčby. O své nemoci by se chtěl dozvědět co nejvíc, informace hledá a čerpá převážně z internetu. Ví, že jeho zhoubné onemocnění má špatnou prognózu a aktivně 49 se sám zajímá o možnosti biologické léčby, ví, že jeho nemoc je v dnešní době stále nevyléčitelná a kouření patří mezi rizikové faktory, které mohou nemoc vyvolat. S kouřením přestal v den, kdy se dozvěděl svou diagnózu, ale přesto by si nejradši cigaretu zapálil. Pacient je poprvé hospitalizován, dle vlastních slov to čekal horší. Podle jeho názoru problémy s učením nemá, zatím si věci dobře pamatuje. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný Doména: Vnímání sebe sama Pacient se sám hodnotí jako realista mírnější povahy, „kliďas", i když při jeho zaměstnání (řidič tramvaje) je to mnohdy nadlidský výkon. Svou práci má rád, cítí z ní uspokojení, dělá ji celý svůj život a těšil se na důchod. Celkově se cítí být sám se sebou spokojen. Není spokojen se svou nemocí, ale doufá, že se z toho dostane. Zjistil si spoustu informací o své nemoci na internetu, což ho naučila mladší dcera. Zajímá se o své onemocnění, prognózu, je si vědom závažnosti své choroby, ale zároveň věří, že vzhledem k jeho včasnému diagnostikování, operaci, následné chemo- a rádioterapii, vše dobře dopadne. Pomoc rodiny přijímá, uvědomuje si, že ji potřebuje, ale byl by raději vše zvládal sám. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný Doména: Vztahy Pacient žije v bytě 3+1, v panelovém domě s výtahem, v klidné části města s manželkou. Za Prahou mají chatu se zahrádkou a sadem, kam pravidelně od jara do podzimu jezdí na víkendy a prázdniny. Manželka chodí do práce. Pacient se obává, že místo, aby manželce pomáhal, se může stát přítěží, když nemoc progreguje. Hodně ho trápí, že nebude moci vykonávat naplno svoji roli manžela, otce a dědečka, těžce se vyrovnává s tím, že bude odkázán na pomoc jiných. Zároveň je o své nemoci velmi dobře informován, sám si zjišťuje informace, zajímá se o možnosti léčby, prognózu... Rodina se mu snaží pomoci se vším, co jeho nemoc narušuje. Pacient se rád setkává a komunikuje s lidmi, je přátelský. Nejprve si chtěl svou diagnózu nechat pro sebe, aby ho ostatní nelitovali, ale oznámil ji rodině, přátelům, i v práci. Svou práci má rád, momentálně má zažádáno o invalidní důchod s je na nemocenské, do práce se dle vlastních slov už asi nevrátí. Pracovní vztahy měl vždy v rámci možnosti v pořádku, s kolegy udržuje i nadále kontakt. Stanovený ošetřovatelský problém: Neefektivní plnění rolí /00055/ 50 Doména: Sexualita Pacient neměl nikdy žádné urologické potíže. V sexuálním životě si s manželkou rozumějí. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný Doména: Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Veškeré zátěžové situace zvládá pacient dobře, i díky dobrému rodinnému zázemí. Na svou ženu se může plně spolehnout, je si toho vědom. Stresovým situacím se snaží vyhýbat, a pokud nějaký konflikt má, v klidu ho řeší. Nervozitu se snaží potlačovat tím, že se věnuje svým zálibám. Při svém povolání řidiče tramvaje stresovou zátěž řešil cigaretami, netrpěla nikdy depresemi. Problémy s přizpůsobením cizímu prostředí nemá - ani v případě nemocnice. Je rád, že má na pokoji další pacienty, se kterými si může pohovořit a není na to sám. Stanovený ošetřovatelský problém: Úzkost /00146/ Úzkost ze smrti /00147/ Doména: Životní princip Pacient byl vychován jako věřící, ale věřící není, ani nepociťuji potřebu zapojit se do některého náboženství. K jeho největším hodnotám patří rodina, zdraví, práce. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný Doména: Bezpečnost - ochrana Pacientovi byl 25.8.2008 zaveden PZK, 11. den hospitalizace byl zrušen. CZK byl zaveden 25.8.2008, zrušen 4. den hospitalizace, s tím souvisí i riziko vzniku infekce. Kožní integrita je neporušená. 10. den hospitalizace odstraněny stehy. Po operaci měl 2 dny mírnou horečku, ale ne více než 38,1 °C. Měl doporučeno, pokud přesáhne teplota 38,5 °C, aplikovat Novalgin 5 ml, jinak Paralen 500 mg. Chrup poškozený nemá, pravidelně chodí na preventivní prohlídky. Alergie neguje. Stanovený ošetřovatelský problém: Hypertermie /00007/ Porušená kožní integrita /00046/ Riziko infekce /00004/ 51 Doména - Komfort Pacient si stěžuje na bolest na hrudi, po operačním zákroku. Bolest překonává úlevovou polohou. Na zmírnění bolesti si začal aplikovat Dolsin. Stanovený ošetřovatelský problém: Akutní bolest / 00132/ Doména: Růst / Vývoj V dětství pacient neměl žádné vážné onemocnění ani jiné problémy týkající se růstu a vývoje. Stanovený ošetřovatelský problém: žádný 4.3.2 Ošetřovatelské diagnózy sestavené dle priorit pacienta Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Akutní bolest /00132/ Porušený spánek /00095/ Porušená kožní integrita /00046/ Hypertermie /00007/ Únava /00093/ Oslabené dýchání /00033/ Deficit sebepéče při koupání a hygieně /00108/ Deficit sebepéče při jídle /00102/ Deficit sebepéče při vyprazdňování /00110/ Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku /00109/ Potencionální ošetřovatelské diagnózy Riziko infekce /00004/ Riziko deficitu tělesných tekutin /00028/ Neefektivní plnění rolí /00055/ Úzkost /00146/ Úzkost ze smrti /00147/ Ošetřovatelské diagnózy k podpoře zdraví Ochota doplnit deficit vědomostí /00161/ 52 4.3.3 Rozpracované aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Ošetřovatelská diagnóza Akutní bolest /00132/ z důvodu základního onemocnění, projevující se verbalizací, stupně 3 (silná bolest) na VAS bolesti a neverbálními projevy. 2. Ošetřovatelská diagnóza Porušený spánek /00095/ v důsledku bolesti a změny prostředí projevující se dlouhým usínáním, probouzením se v noci, nevyspalostí, usínáním přes den, ranní únavou. 3. Ošetřovatelská diagnóza Deficit sebepéče /00109/ /00108/ /00102/ /00110/ při oblékání a úpravě zevnějšku, při koupání a hygieně, při jídle a při vyprazdňování z důvodu upoutání na lůžko po operačním zákroku na hrudním koši, projevující se sníženou schopností sebeobsluhy. 4. Ošetřovatelská diagnóza Porušená kožní integrita /00046/ způsobená operační jizvou, projevující se pálením a bolestivostí stupně 2 (obtěžující bolest, na VAS bolesti) v oblasti operační rány. 5. Ošetřovatelská diagnóza Hypertermie /00007/ z důvodu operace, projevující se pocitem horka, pocením a zvýšenou tělesnou teplotou do 38,1 °C. Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 6. Ošetřovatelská diagnóza Riziko infekce /00004/ související se zavedením intravenózni kanyly (PZK) a centrální žilní kanyly (CZK). 53 Plán ošetřovatelské péče u vybraných diagnóz dle priorit pacienta Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II 1. Ošetřovatelská diagnóza AKUTNÍ BOLEST /00132/ v důsledku operace plicního nádoru projevující se uváděním pocitu bolesti hrudníku, stupněm 3 (silná bolest) na VAS, snahou zaujmout úlevovou polohu. 12. Doména komfort: třída tělesný komfort Cíl krátkodobý: Pacient zná a využívá metody na zmírnění bolesti, do 24 hod. U pacienta dojde k zmírnění bolesti ze stupně 3 (silná bolest) na stupeň 1 (obtěžující bolest), do 3 dnů. Cíl dlouhodobý: Pacient je bez bolesti, do 2 týdnů. Výsledná kritéria: Pacient umí používat analogové pravítko k určování bolesti již z pobytu na JIP. Pacient verbalizuje svůj pocit bolesti na analogové škále bolesti do 2 hodin. Pacient vykonává běžné denní aktivity bez bolesti do konce hospitalizace. Pacient zná účinky léků na bolest do 30 minut. Pacient umí zhodnotit zmírnění nebo zhoršení bolesti do 1 hodiny, při nepolevující intenzivnější bolesti požádá o podání analgetika. Pacient aktivně využívá úlevové polohy do 4 hodin. Tabulka 3 - VAS škála bolesti, stupnice 0 až 5 VAS bolesti = stupnice od 0 - do 5. 0 žádná bolest 1 mírná bolest 2 obtěžující bolest 3 silná bolest 4 velmi silná bolest 5 nesnesitelná bolest Zdroj: Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 2006. s. 20 54 Intervence: Zajisti maximálně nebolestivý přesun pacienta z JIP na chirurgické oddělení (primární sestra). Nauč pacienta objektivizovat bolest na analogové škále bolesti do 6 hodin (primární sestra). Prováděj instruktáž o nutnosti včasné signalizace bolesti ihned (nemocný bez ostychu požádá o analgetika), (primární sestra). Pacienta ukládej do úlevové polohy (primární sestra). Nauč pacienta úlevovou polohu do 12 hodin (primární sestra). Aplikuj Dolsin 100 mg i.m. dle ordinace lékaře (primární sestra). Sleduj účinek analgetik na analogové škále, dokumentuj čas a efekt podaného analgetika (primární sestra, lékař). Sleduj vedlejší účinky Dolsinu - závrať, sucho v ústech, nauzeu, zácpu (primární sestra, lékař). Nabízej pacientovi relaxační cvičení (dechová cvičení) a odpoutávající techniky (poslech hudby, četbu, televizi) - jako strategie na zmírnění bolesti, do 2 hod (primární sestra). Pozoruj neverbální projevy bolesti (výraz v obličeji, vyhledávání úlevových poloh, způsob chůze, držení těla), průběžně (primární sestra). Zajisti klidné prostředí, stále (primární sestra). Pečuj o další pohodlí nemocného (mazání zad, změny polohy, aplikace tepla a chladu) jako nefarmakologické mírnění bolesti, průběžně (primární sestra). Sleduj fyziologické funkce, jejich změnu jako reakce na bolest, dle ordinace lékaře (primární sestra, lékař). Ostatní intervence realizovaly další sestry konající službu. Realizace: K objektivizaci intenzity bolesti používá pacient 5-ti stupňové měřítko bolesti (stupnice 0 - 5,5 = nesnesitelná), (Příloha D). S měřítkem se pacient naučil zacházet a způsob používání mu nedělá potíže. 45 minut před přesunem jsem pacientovi aplikovala analgetikum (Dolsin lOOmg i.m.) dokumentovala jsem čas aplikace, efekt jsem v tomto případě neměřila, před aplikací jsem pacienta seznámila s vedlejšími účinky Dolsinu: závratí, suchem v ústech, nauzeou až zvracením, zácpou. Pacient po přesunu uvedl 55 bolest na stupni 3. Poté byl uložen do úlevové polohy. Tato poloha přinesla úlevu od bolesti, kterou označil stupněm 2 do 45 minut. Nemocnému jsem vysvětlila, aby včas zazvonil na sestru, pokud bolest přesáhne stupeň 2. Pacient po večeři v 17.45 označil bolest stupněm 2. Pacienta jsem uložila do úlevové polohy, po 45 minutách pacient neudal snížení bolesti pod stupeň 2, aplikovala jsem analgetikum (Dolsin 100 mg i.m.). Za 30 minut pacient označil bolest stupněm 2. Aplikaci Dolsinu pacient vyžadoval před rehabilitací, nebo na noc. 5. den dostával Dolsin 50 mg i.m. 2x denně, ráno a na noc, od 6.dne dostával Tramal retard 100 mg lx denně, ráno. Na noc již analgetika nežádal. Pacient využívá úlevové polohy a relaxační techniky. Neverbálních projevů bolesti má méně. Do dokumentace jsem provedla zápis o času aplikace Dolsinu a účinku léku. Nezaznamenala jsem žádné vedlejší účinky podávaného léku. Hodnocení: Cíl krátkodobý: Splněn. Pacient udal zmírnění bolesti po aplikaci analgetika maximálně stupněm 2 na měřítku bolesti. Cíl dlouhodobý: Splněn částečně. Pacient při propuštění jen občas pociťuje mírné pooperační bolesti hrudníku stupně maximálně 1. Bolest dokáže zvládnout bez podání analgetik. 56 2. Ošetřovatelská diagnóza PORUŠENÝ SPÁNEK /00095/ v důsledku bolesti a změny prostředí projevující se dlouhým usínáním, probouzením se v noci, nevyspalostí, usínáním přes den, ranní únavou. 4. Doména aktivita a odpočinek: třída spánek a odpočinek Cíl: Pacient v noci spí alespoň 6 hodin bez přerušení a nemá ráno známky únavy. Výsledná kritéria: Pacient zná příčiny porušeného spánku do 2 hodin. Pacient je informován o opatřeních, která by měla zlepšit jeho spánek do 1 dne. Pacient ví o vhodnosti větší aktivity v denních hodinách do 3 hodin. Pacient ví o možnostech užití léků na spaní a jejich účinky do 3 hodin. Pacient usíná do 30 minut po uložení, spí bez probuzení alespoň 6 hodin, do 3 dnů. Pacient neusíná přes den, cítí se svěží do 3 dnů. Pacient není nevyspalý a unavený do 3 dnů. Intervence: Seznam pacienta s příčinami porušeného spánku do 2 hodin (lékař, primární sestra). Aktivizuj pacienta během dne - četbou, ručními prácemi (primární sestra). Podporuj pacientovy obvyklé návyky před spaním (primární sestra). Zajisti vymočení před spaním do 22 hodiny (primární sestra). Informuj o spánkové hygieně do 24 hodin (primární sestra). Sniž rušivé stimuly na minimum (hluk, světlo, teplo) po 22 hodině (primární sestra). Přizpůsob pobyt pacienta v nemocnici, tak aby vyhovoval jeho bio rytmům (primární sestra). Podej včas před spaním Dolsin 100 mg i.m., dle ordinace lékaře (primární sestra). Vše zaznamenávej do dokumentace ihned (primární sestra). Ostatní intervence realizovaly další sestry konající službu. Realizace: 57 Spolu s ošetřujícím lékařem jsem pacienta seznámila s příčinami porušeného spánku, možností užití léků na spaní a jejich účinky. Zjistila jsem, že pacient potřebuje k pocitu vyspání 6 hodin spánku. Při usínání ho ruší světlo a teplý vzduch na pokoji. Pacient si stěžuje na časté buzení v noci, vzbudí se přibližně 3x a poté obtížně usíná. V noci hodně přemýšlí o svém onemocnění. Pacientovi jsem doporučila následující opatření: Ať během dne omezí spánek (možný je krátký odpočinek odpoledne), před spaním se uvolní krátkou četbou, poslechem rádia, pokusí se uvolnit příjemnými myšlenkami. V průběhu dne jsem pacienta aktivizovala prováděním rehabilitačních cvičení (cviky na prevenci zácpy, na posílení hýžďových svalů, cviky na prevenci bronchopneumonie, nácvik sedu na lůžku). Během dne pacient hodně cvičil, cítil se unavený a usínal lépe. Pacient před přípravou ke spánku požádal o analgetikum. Ve 21hodin jsem aplikovala Dolsin 100 mg i.m., sledovala jsem vedlejší účinek léku a provedla jsem zápis do ošetřovatelské dokumentace. 7.den hospitalizace naposledy podán Dolsin 50 mg i.m. 9. den hospitalizace podán Nitrazepam 5 mg p.o. na spaní. 10. den hospitalizace pacient podávání hypnotik na noc nevyžadoval. Po pacientově večerní hygieně jsem vyvětrala pokoj, dveře pevně zavřela a na chodbě jsem ponechala svítit pouze orientační světlo. Hodnocení: Cíl splněn. Pacient spal bez přerušení 6 hodin v noci. Během hospitalizace po probuzení uváděl pocit větší tělesné svěžesti. 58 3. Ošetřovatelská diagnóza DEFICIT SEBEPÉČE /00109/ /00108/ /00102/ /00110/ při oblékání a úpravě zevnějšku, při koupání a hygieně, při jídle a při vyprazdňování z důvodu upoutání na lůžko po operačním zákroku na hrudním koši, projevující se sníženou schopností sebeobsluhy. 4. Doména Aktivita a odpočinek: třída sebepéče. Cíl: Pacient je schopen péče sám o sebe do konce hospitalizace. Výsledná kritéria: Pacient vykonává běžné denní aktivity. Pacient se aktivně zapojuje při osobní hygieně a stravování. Pacient je schopen se sám vymočit. Pacient bude mít uspokojeny potřeby v oblasti, výživy, hygieny, vyprazdňování do 12 hodin. Pacient je schopen si připravit jídlo na talíř do konce hospitalizace. Pacient zná plán rehabilitace do óhodin. Pacient má nižší riziko nesoběstačnosti o 15 bodů do dvou týdnů. Funkční úroveň sebepéče pacienta J.S. (Příloha A). Intervence: Nachystej pomůcky k hygieně (primární sestra). Posazuj pacienta k hygieně, stravování (primární sestra). Zajisti mytí rukou před jídlem (primární sestra). Jídlo a tekutiny podávej na jídelní stolek k lůžku (primární sestra). Podej informace o úpravě stravy s dostatkem vlákniny a pitném režimu (primární sestra). Dodržuj normální časový rozvrh vyprazdňování pacienta (primární sestra). Uprav polohu nemocné při vyprazdňování (primární sestra). Zajisti možnost hygieny po vyprázdnění (primární sestra). Aktivizuj nemocného na lůžku (primární sestra a fyzioterapeut). Sleduj a dokumentuj pravidelnost stolice (primární sestra). 59 Hodnoť úroveň soběstačnosti (podle Barthelova testu, Příloha A), (primární sestra). Ostatní intervence realizovaly další sestry konající službu. Realizace: Pacient má závislost lehkého stupně v základních všedních činnostech dle Barthelova testu (Příloha A). S pacientem j sem se dohodla, že při činnostech týkajících se hygieny a stravy bude posazován na lůžko. Večerní hygienu provede pacient na lůžku se spuštěnými dolními končetinami. Sestra připravila nemocnému pomůcky k večerní toaletě včetně pomůcek k čištění zubů. Pomohla s posazením, povzbuzovala pacienta ke spolupráci, pomůcky k hygieně dala na dosah, umyvadlo s teplou vodou umístila na stolek ve výši lůžka. Pacient provedl hygienu s pomocí sestry. Při podávání oběda a večeře se pacient posadil s pomocí sestry, ruce si umyl v přineseném umyvadle. Oběd byl podán na jídelním stolku ve výšce, která vyhovovala pacientovi. Stejným způsobem sestry postupovaly při podání večeře. Pacienta jsem povzbuzovala úspěchem při posazení, pacient byl spokojen. Pacient během dne močí přibližně lx za 3 hodiny, stolici má každý den. Informovala jsem pacienta o pitném režimu a doplnění stravy vlákninou, která umožňuje snazší vyprazdňování. Množství tekutin by mělo dosahovat minimálně 1,5 - 2 litry tekutin denně. Vhodné jsou ovocné čaje, stolní vody nesycené. Vláknina je obsažena v ovoci, zelenině, luštěninách. Doporučila jsem pacientovi, aby požádal rodinu o donesení ovoce a zeleniny. Pacientovi jsem doporučila zatínání břišních svalů a svalů pánevního dna. Před použitím podložní mísy jsem zvýšila polohu pacienta do polosedu, pocit soukromí jsem zajistila požádáním spolupacientů o opuštění pokoje, po vyprázdnění jsem nemocnému pomohla s toaletou tím, že jsem mu přinesla dvě umyvadla, aby si mohl umýt ruce a genitálie. O vyprázdnění jsem provedla záznam do ošetřovatelské dokumentace Hodnocení: Cíl splněn. Pacient na konci hospitalizace netrpěl nedostatkem uspokojování potřeb v oblasti hygieny, výživy a vyprazdňování. Pacient byl spokojen. Pacient dobře spolupracuje. Rodina edukována o důležitosti dostatečného příjmu tekutin o důležitosti pravidelné a pestré stravy. 60 4. Ošetřovatelská diagnóza PORUŠENÁ KOŽNÍ INTEGRITA /00046/ v důsledku operačního zákroku, způsobena operační jizvou po lobectomii na pravé části hrudníku, projevující se svěděním a bolestivosti (stupeň 2, obtěžující bolest, na VAS bolesti). 11. Doména bezpečnost a ochrana: třída tělesné poškození Cíl krátkodobý: Pacient nepociťuje svědění a pálení v oblasti hrudníku, do 5 dnů. Pacient pociťuje zmírněnou bolest ze stupně 2 (obtěžující bolest) na stupeň 1 (mírná bolest), do 5 dnů. Cíl dlouhodobý: Pacientova porušená kožní integrita je zhojená, do 14 dnů. Výsledná kritéria: Pacient zná důvody poruchy kožní integrity do 2 hodin. Pacient zná možné komplikace při hojení rány do 2 hodin. Pacient ví o nutnosti dodržování zvýšené hygieny z důvodu rizika infekce do 2 hodin. Pacient dodržuje správnou hygienu okolí operační rány po celou dobu hospitalizace. Pacient má čistou, neporušenou kožní integritu v okolí operační rány, do konce hospitalizace. Intervence: Pouč pacienta o léčebném režimu, do 2 hod. (lékař, primární sestra). Okolí ran udržuj v čistotě během celé hospitalizace (primární sestra). 2 x denně aseptický převazuj (primární sestra). Sleduj proces hojení kožního defektu 2 x denně a veď záznam do dokumentace (primární sestra). Kontroluj stav krytí operační rány při každém kontaktu (primární sestra). Vše zapisuj během služby a informuj lékaře o změnách (primární sestra). Sleduj projevy infekce při každém kontaktu s pacientem (primární sestra). Zajisti prokrvení okolí operační rány (masáží) 3 x denně (primární sestra). Monitoruj bolest v oblasti hrudníku, minimálně 3 x denně (lékař, primární sestra). Zajisti dostatečnou hydrataci pacienta, min 2,0 l/den, sleduj příjem a výdej tekutin, kožní turgor, denně (primární sestra). 61 Sleduj projevy spokojenosti pacienta, průběžně (primární sestra). Udržuj lůžko v suchu a čistotě, denně (primární sestra). Realizace: Během služby jsem ráno a večer dle ordinace aseptický převazovala a kontrolovala operační ránu, její okolí a změny barvy kůže. V případě prosáknutí obvazu jsem vyměnila vrchní krytí a informovala službu konajícího lékaře. Na defekt byl aplikován Betadine roztok a mastný tyl z důvodu přilepení k operační ráně. Také se provedly stery z rány, abychom včas zjistily případnou kolonizaci rány infekčním agens. Edukovala jsem pacienta o správné hygieně operační rány. Pacienta jsem poučila o projevech infekce. Během dne jsem zajišťovala prokrvení okolí operační rány masáží 3x denně. Každou změnu jsem zapisovala. Hodnocení: Cíl splněn. U pacienta nedošlo ke vzniku infekce, operační rána se hojí per prímam. Redonovy drény byly odstraněny 3. a 5. den po operaci. 10. den hospitalizace byly pacientovi odstraněny všechny stehy na operační ráně. 62 5. Ošetřovatelská diagnóza HYPERTERMIE /00007/ z důvodu operačního zákroku, projevující se pocitem horka, pocením a zvýšenou tělesnou teplotou do 38,1 °C. 11. Doména bezpečnost a ochrana: třída tělesné poškození Cíl krátkodobý: Pacient zná příčinu zvýšené tělesné teploty a opatření k jejímu snížení, do 2 hod. Pacient udává zvýšení celkové pohody do 2 dnů. Cíl dlouhodobý: Pacient má fyziologickou tělesnou teplotu, přiměřenou hydrataci a elektrolytovou rovnováhu, do 1 týdne. Výsledná kritéria: Pacient ví o nutnosti zachovávat klid na lůžku po dobu stabilizace celkového stavu, do 30 min. Pacient zná příčinu zvýšené tělesné teploty a nutnost pravidelného sledování teploty, do 30 min. Pacient umí vyjmenovat příznaky stoupání horečky a ví, že v případě jejího výskytu to musí hned hlásit sestře, do 30 min. Pacient má informace o nutnosti dostatečného příjmu tekutin v období zvýšené teploty, do 30 minut. Pacient využívá metody a fyzikální techniky, v případě zvýšení tělesné teploty nad 38,5 °C. Pacient udává, že se cítí lépe, méně se potí a není mu tak horko, do 2 dnů. Tělesná teplota je fyziologická, do 1 týdne. Intervence: Pouč pacienta o nutnosti dodržování klidového režimu a příčinách hypertermie, o nutnosti pravidelného sledování tělesné teploty, případně včasné signalizace známek stoupající horečky (zimnice, pocení, únava, bolesti v kloubech apod.), do 30 minut (primární sestra, lékař). Pouč pacienta o potřebě dostatečného příjmu tekutin, do 30 minut (primární sestra). 63 Aplikuj léky (antibiotika, antipyretika) dle ordinace lékaře, využívej metody a fyzikální techniky (vyvětrat místnost, snížit pokojovou teplotu, použít lehkou přikrývku, studené zábaly na končetiny apod.) při případném zvýšení teploty nad 38,5 °C, dle ordinace lékaře (primární sestra). Sleduj účinnost ordinovaných léků, po jejích podaní (primární sestra). Sleduj a dokumentuj TT pacienta, každých 6 hodin (primární sestra). Sleduj a zaznamenávej příjem a výdej tekutin, dle ordinace lékaře za 24 hodin (primární sestra). Monitoruj srdeční frekvenci a dech, barvu kůže a stav vědomí, dle ordinace lékaře (primární sestra). Udržuj lůžko a osobní prádlo pacienta v suchu, denně (primární sestra). Umožni pacientovi umýt se, pokud se hodně potí, dle potřeby (primární sestra). Dotazuj se pacienta na pocity horka, pocení, případné známky dalšího stoupáni teploty, průběžně (primární sestra, lékař). Odeber vzorek krve na hemokulturu při tělesné teplotě nad 38 °C, dle ordinace lékaře (primární sestra). Sleduj výsledky laboratorních hodnot (zvýšené CRP), dle ordinace lékaře (primární sestra, lékař). Informuj lékaře v případě neúčinnosti všech naordinovaných léčebných postupů a dalšímu stoupáni teploty (primární sestra). Realizace: 2. den hospitalizace: Pacient je poučen o příčinách zvýšené tělesné teploty, nutnosti jejího pravidelného sledování, jaké jsou známky stoupání horečky, aby je mohl včas signalizovat. Tělesná teplota první den po operaci 37,6 - 38,1 °C. Paralen podán dle ordinace lékaře. Odběr krve na hemokulturu proveden v 8.00 hod. Ústní dutina zvlhčovaná, pacient nemá sucho v ústech, ví o nutnosti příjmu dostatečného množství tekutin. I nadále se hodně potí. Krevní tlak, pulz a dech v normě. Lůžko i osobní prádlo udržováno v čistotě. Večer byl pacient umyt na lůžku. 3. den hospitalizace: Tělesná teplota se pohybovala od 36,9 do 37,2 °C. Pacient udává pocení minimální. Bilance tekutin pozitivní. 3. den hospitalizace: Tělesná teplota v průběhu dne 36,6 až 36,9 °C. Bilance pozitivní. 4. den hospitalizace: Pacient první den bez zvýšené teploty. Cítí se lépe. Bilance tekutin vyrovnaná. 64 7. den hospitalizace: Pacient 3.den bez teplot, nadměrného pocení a pocitu horka. Bilance tekutin pozitivní, laboratorní hodnoty jsou v normě. Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn. Pacient 3. den bez teplot, nadměrného pocení a pocitu horka. Bilance tekutin pozitivní, laboratorní hodnoty jsou v normě. Cíl dlouhodobý splněn. Ošetřovatelská diagnóza ukončena do 1 týdne, cíle a výsledná kritéria byly dosaženy. 65 Potenciální ošetřovatelské diagnózy 6. Ošetřovatelská diagnóza RIZIKO INFEKCE /00004/ související se zavedením i.v. kanyl (PŽK a CŽK). 11. Doména bezpečnost a ochrana: třída tělesné poškození Cíl krátkodobý: Pacient zná příznaky začínající infekce a zásady její prevence u invazivních vstupů, do 24 hodin. Cíl dlouhodobý: Pacient je bez známek infekce, do konce hospitalizace. Výsledná kritéria: Pacient zná důvody a způsob zavedení PŽK a CZK, do 15 min. Pacient chápe možná rizika vzniku infekce, do 15 min. Pacient umí vyjmenovat začínající (místní i celkové) příznaky infekce, do 1 hod. Pacient zná a dodržuje zásady prevence, do 1 hod. Pacient se umí pohybovat, manipulovat, umývat a sprchovat s kanylou, aby nemohlo dojít ani k nej menším rizikům vzniku infekce nebo poškození, do 24 hod. Kanyly jsou funkční a průchodné, po celou dobu jejich zavedení. Pacient nejeví žádné místní ani celkové příznaky infekce ze zavedených žilní ch vstupů, do konce hospitalizace. Intervence: Pouč pacienta o důvodech a způsobu zavedení PŽK a CŽK, do 15 min. (primární sestra). Zaznamenej do dokumentace dobu zavedení, stav kanyly, dobu nutnosti výměny či zrušení kanyly, hned po zavedení, a pak průběžně (primární sestra). Informuj pacienta o možném riziku vzniku infekce ze zavedených vstupů, do 15 min. (primární sestra, lékař). Pouč pacienta o příznacích místné a celkové infekce, a o tom, že v případě jejich výskytu to musí okamžitě hlásit sestře, do 1 hodiny (primární sestra, lékař). 66 Pouč pacienta o zásadách prevence infekce a nutnosti jejich dodržování, do 1 hod. (primární sestra). Pouč pacienta o péči a manipulaci s kanylou při pohybu, mytí, sprchování (ochrana, omezení hybnosti apod.), do 24 hod. (primární sestra). Opakovaně se dotazuj pacienta, zda umí vyjmenovat a popsat příznaky místní a celkové infekce i manipulace s kanylou, průběžně (primární sestra). Používej ochranné pomůcky (gumové-sterilní rukavice) při převazování kanyly a aplikaci léku, vždy. Do kanyl aplikuj léky šetrně a teprve po dezinfekci konce kónusu, po každém podání kanylu dostatečně propláchni fyziologickým roztokem a pečlivě uzavři sterilní zátkou, vždy (primární sestra). Dodržuj aseptické postupy (častá dezinfekce rukou při přechodu mezi pacienty), aby nedocházelo k přenosu nosokominální infekce (primární sestra). Pravidelně kontroluj a dokumentuj místa vpichu, příznaky místní nebo celkové infekce(primární sestra) . Při příznacích místní nebo celkové infekce informuj lékaře, ihned (primární sestra). Sleduj průchodnost kanyl, každých 8 hodin (primární sestra). Sleduj vitální funkce, především tělesnou teplotu, 3 x denně (dle ordinace lékaře). Sleduj laboratorní výsledky, především zvýšené leukocyty, nález v moči, dle ordinace lékaře (primární sestra). Kontroluj dobu zavedení kanyl, podle příslušného standardu zajisti jejich výměny nebo odstranění, denně (primární sestra). Hodnocení: 1. den hospitalizace: Na interním oddělení byl pacientovi sestrou zaveden PZK, poté lékařem CZK. Před jejich zavedením byl pacient poučen o důvodech a způsobu zavedení CZK a PZK a možnosti vzniku infekce. Po zavedení katétrů, byl pacient poučen o příznacích začínající místní i celkové infekce, které s odstupem času uměl popsat. Ví, že v případě jejich výskytu, musí toto neprodleně hlásit sestře. Dále byl informován o zásadách prevence vzniku infekce, a jak se má pohybovat, manipulovat, vykonávat hygienu se zavedeným CZK a PZK katétrem, aby se předešlo poškození či infekci. 2. a 3. den hospitalizace: Okolí vpichů bez známek infekce. 4. den hospitalizace: CZK zrušen s ukončením parenterální výživy. Ponechán PZK, pro aplikaci antibiotik a kontrolní vyšetření. 67 I. - 11. den hospitalizace: Pravidelné výměny PŽK prováděny podle platných standardů ošetřovatelské péče. PŽK bez příznaků místní či celkovém infekce. II. den hospitalizace: PŽK dnes zrušen. Po celou dobu zavedení PŽK a CŽK k projevům infekce u pacienta nedošlo. Cíle a výsledná kritéria byly splněny, ošetřovatelská diagnóza byla úspěšně ukončena. Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn. Pacient umí vyjmenovat příznaky začínající infekce a zásady její prevence u invazivních vstupů. Cíl dlouhodobý splněn. U pacienta nedošlo ke vzniku infekce, operační rána se hojí per primam. 68 4.3.4 Edukace pacienta Edukaci pacienta jsme na přání pacienta a jeho manželky provedly společně s nutriční sestrou a zaměřily na vysvětlení zdravého stravování po propuštění do domácí péče. Edukační list Edukace je zaměřena na jednorázové vzdělávání. Edukovanými j sou pacient a jeho manželka. Forma edukace - verbálně, instrukce Reakce na edukaci - dotazy, verbální pochopení, prokázání dovedností Komunikační bariéra - není žádná Edukační potřeba v oblasti - zdravé stravování v pooperačním období Téma edukace - Zdravé stravování Edukant - pacient a jeho manželka Edukátor - všeobecná sestra Janíčková a nutriční sestra Časové podmínky 30 minut Metody - vysvětlením, demonstrací správných zásad zdravého počínání Organizační forma - individuální Didaktické pomůcky - zobrazení, ukázky na obrázcích, obrázky s glykemickými indexy jídel a tabulka energetické hodnoty potravin Obsah tématu - poučení o vhodné a správné životosprávě Ověřování úrovně dosažených cílů u edukanta - opakovaným dotazováním v průběhu edukace Efekt - evalvace výsledků výuky edukátorem: úplný efekt Efekt - sebehodnocení edukovaného: úplný efekt Edukační záznam - realizace Oblast - edukační potřeba v oblasti zdravé stravy Téma edukace - správné sestavení si jídelního lístku, zdravé stravování Forma edukace - verbálně, instruktážní 69 Reakce na edukaci - dotazy, verbální pochopení Doporučení - sledovat efekt, před propuštěním provést reedukaci Příjemci edukace - pacient, manželka pacienta Plán ošetřovatelské péče v oblasti edukace pacienta: Edukační diagnóza: OCHOTA DOPLNIT SI DEFICITNÍ VĚDOMOSTI /00161/ v oblasti životosprávy Z důvodu zdokonalení předchozích znalostí, projevující se verbálním přáním pacienta. Cíl: Pacient má veškeré informace o zásadách správné životosprávy a umí si sám připravit jídelníček Výsledná kritéria: Pacient zná vhodné potraviny. Pacient, ví proč je nutné i v pooperačním období zdravě jíst. Pacient je informován o možných komplikacích. Pacient ví, jak dodržovat správnou životosprávu. Pacient ví, kterým jídlům a jejich úpravám se má vyvarovat. Intervence: Vysvětli jak je důležitá zdravá životospráva (primární sestra, nutriční terapeutka). Zajisti správné pomůcky (primární sestra, nutriční terapeutka). Informuj pacienta i jeho manželku o zásadách zdravého stravování v pooperačním období i později (primární sestra, nutriční terapeutka). Pouč pacienta o vhodných a nevhodných jídlech a složení potravin (primární sestra, nutriční terapeutka). Podej pacientovi informace o zásadách správné životosprávy (primární sestra, nutriční terapeutka). 70 Realizace: Pacienta jsem seznámila s průběhem edukace. V době edukace byla přítomna nutriční sestra. Během edukace jsme pacienta informovaly, jak důležitá je správná životospráva nejen během hospitalizace, ale i po návratu do domácího léčení, jak mu může prospět a zlepšit kondici. Vysvětlovaly a ukazovaly j sme pacientovi správné zásady kombinace potravin a počítání si výživné hodnoty jednotlivých potravin. Také jsme ho informovaly o glykemickém indexu potravin a správnosti jeho dodržování. Po dobu edukace byla přítomna i manželka pacienta, která má se zdravou výživou letité zkušenosti, ale manžela sejí nikdy ke zdravému stylu života nepodařilo přesvědčit, až nyní, kdy mu byla sdělena diagnóza bronchogenního karcinomu. V průběhu edukace jsme si ověřovaly úroveň dosažených cílů. Pacienta jsme stálé chválily. Hodnocení: Pacient měl motivaci a snahu, neboť se chce co nejdříve zapojit do běžného života a žít lépe a co nejdéle. Po celou dobu edukace spolupracoval. Informace podané pacientovi jsme si v průběhu edukace ověřovaly otázkami. Pacient si doplnil vědomosti, které povedou ke zlepšení léčebného režimu v pooperačním období. Cíl splněn částečně, jedná se totiž o dlouhodobý cíl a jeho realizace záleží na pacientovi. Objektivní zhodnocení momentálně nelze podat. Subjektivně mohu pouze podpořit pacientovo nadšení změnit jeho životní styl, což už se mu povedlo tím, že přestal kouřit a pořídil si elektronickou cigaretu. Zhodnocení ošetřovatelské péče Během ošetřování pacienta jsme spolu navázaly úzký kontakt a podařilo se mi získat jeho důvěru. Snažila jsem se motivovat pacienta a získávat ho ke spolupráci, což se celkem dařilo. Pacient po dobu hospitalizace nejevil žádné známky komplikací. Bolest ustoupila. Zásady zdravé životosprávy se zlepšily po edukaci. Pacient dbal během pobytu v nemocnici pokynů lékařů a sester. Během hospitalizaci pana J.S. nenastaly vážnější komplikace. Propuštěn byl domů čtrnáctý den hospitalizace. Pacienta jsem před propuštěním informovala o způsobu rehabilitace a posilovačích dechových cvičení. V nejbližším období po propuštění pacient doma prováděl naučené cviky z nemocnice zaměřené na posílení dýchacích 71 svalů. Pacient dostal informační letáky, kde jsou základní doporučení pro pacienty po operaci nádoru plic. 4.3.5 Prognóza Prognóza pana J.S. je poměrně příznivá. Pacient je optimista a má silnou vůli k uzdravení, jeho nádor byl diagnostikován a operován, což je dobré znamení, má tedy lepší prognózu než dalších 90 % pacientů s tímto nádorem, kteří jsou bohužel diagnostikováni až v pozdějších stádiích onemocnění. Pacient nečekal dlouho na termín operace. Operační výkon a pooperační období bylo bez výraznějších komplikací. Operační rána se zhojila primárně. Pacient v průběhu hospitalizace spolupracoval dobře. V současné době bude důležité udržet ho v dobré psychické kondici, pacient se připravuje na chemoterapii a rádioterapii. 4.3.6 Doporučení pro praxi Cílem bylo přiblížit jak ošetřovatelské problémy, které mohou u pacienta trpícího bronchogenním onemocněním nastat, tak i plánovanou ošetřovatelskou péči při jejich odstraňování a poukázat na nutnost kvalitního, profesionálního a etického přístupu k pacientovi i jeho potřebám. Zde se jasně prokázalo, jak nesmírně důležitá je kvalitní bio-psycho-sociální podpora pacienta (nejen jeho blízkými, ale i zdravotníky, kteří o pacienta pečují), která ve velké míře ovlivňuje jeho kvalitu života a vyrovnávání se s tak těžkým onemocněním, jímž onkologické onemocnění beze sporu je. Doporučuji neustálé vzdělávání zdravotnického personálu, jak ze strany managementu nemocnice, tak účast na externích vzdělávacích kurzech, workshopech, konferencích a seminářích, které se touto problematikou a nej novějšími poznatky hlouběji zaobírají. Jakož i kontakty na instituce, v nichž se pacienti s obdobnou chorobou sdružují a kde mají možnost si vzájemně předávat své zkušenosti a i takto zkvalitňovat svůj následující život s nádorovým onemocněním. Informovanost pacienta, jeho zdravotní i psychický stav jsou nedílnou součástí kvalitně prožitého života. 72 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo zjistit kvalitu života u onkologicky nemocného pacienta. Práce pojednává o pacientovi s bronchogenním karcinomem v časném stádiu, indikovaném k operačnímu zákroku. Cílem bylo přiblížit především ošetřovatelské problémy, které mohou u pacienta trpícího tímto onemocněním nastat, tak i plánovanou ošetřovatelskou péči při jejich odstraňování a poukázání na nutnost kvalitního, profesionálního a etického přístupu k pacientovi i jeho potřebám. Zde se jasně prokázalo, jak nesmírně důležitá je psychologická podpora pacienta, která ve velké míře ovlivňuje životní styl pacienta, i kvalitu jeho života. V hlavní části práce je podrobně popsán konkrétní individuální plán ošetřovatelské péče u pacienta. Uvádí sesterskou anamnézu dle modelu dr. M. Gordonové a údaje z lékařské anamnézy, potřebné pro posouzení celkového bio-psycho-sociálního stavu pacienta. Na základě toho jsou stanoveny pacientovi ošetřovatelské diagnózy, s podrobným individuálním plánem ošetřovatelské péče. V realizaci a vyhodnocení je přímo dokumentováno, které problémy se podařilo či nepodařilo odstranit. Je nutno brát v úvahu, že u bronchogenních karcinomů, se zkracuje období remise, onemocnění progreduje. Je velice důležité, aby se pacient naučil s daným onemocněním žít a byl schopen se zařadit do běžného života. V závěru je vidět, jak velkou má pacient snahu a sílu s nemocí bojovat a nevzdávat se a má plnou podporu své manželky, rodiny, přátel. Jako důkaz své odhodlanosti přestal po 35 letech kouřit, pořídil si elektronickou cigaretu a začal se zajímat o zdravé stravování. I zde není třeba zdůrazňovat, jak velice silně tato nemoc ovlivňuje bio-psycho-sociální stránku života pacienta a jeho blízkých. Je nutno si uvědomit, že plánovaná, systematická, individuální ošetřovatelská péče, jakož i přístup zdravotních sester a lékařů, mohou pacientům pomoci odstranit nebo aspoň zmírnit některé problémy a naučit je žít s onemocněním, tudíž jim zlepšit kvalitu života. „ Zdraví je nejdůležitější kvalita života " Aristoteles 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADAM, Z.; VORLÍČEK, J.; VANÍČEK, J. a kol. 2004. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha : Grada, 2004. ISBN 80 - 247 - 0896 - 5. 2. ARCHALOUSOVA, A. 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Brno : Nucleus HK, 2003. ISBN 80 - 86225 - 33 - X. 3. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha : Grada, 2001. ISBN 80 - 247 - 0242 - 8. 4. ČmÁK, R. 2002. Anatomie 2. 2. dopi. a uprav. vyd. Praha : Grada, 2002. ISBN 80 -247-0143-X. 5. Folsch, U. R.; Kochsiek, K.; Schmidt, R. F.; a kol. 2003. Patologická fyziologie. Praha : Grada, 2003. ISBN 80 - 247 - 0319 - X. 6. HOMOLKA, J. 2001. Pneumologie - Vnitřní lékařství. Skripta. Praha : Karolinum, Univerzita Karlova, 2001. ISBN 80 - 7262 - 131 - 9. 7. KOLEK, V. a kol. 2005. Pneumologie pro magistry a bakaláře. Skripta. Olomouc : Univerzita Palackého, 2005. ISBN 80 - 244 - 1175 - X. 8. KLEIN, J. 2006. Chirurgie karcinomu plic. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247- 1384-5. 9. KLENER, P. et al. 2006. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2006. ISBN 80 - 7262 -319-5. 10. LIŠKOVÁ, M.; N ANKA, O. 2006. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, Univerzita Karlova, 2006. ISBN 80 - 246 - 1216 - X. 11. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha : Grada, 2006. ISBN 80 - 247 - 1399 - 3. 12. MASTILIAKOVÁ, D. 2005. Úvod do ošetřovatelství I. díl - Systémový přístup. Praha : Karolinum, Univerzita Karlova, 2005. ISBN 80 - 246 - 0429 - 9. 13. MYSLIVEČEK, J.; TROJAN, S. 2004. Fyziologie do kapsy. Praha : Triton, 2004. ISBN 80-7254-497-7. 14. PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247- 1211 -3. 15. PEŠEK, M. a kol. 2002. Bronchogenní karcinom. Praha : Galén, 2002. ISBN 80 -7262 - 115 -7. 16. PETRUŽELKA, L.; KONOPÁSEK, B. 2003. Klinická onkológie. Praha : Karolinum, 2003. ISBN 80 - 246 - 0395 - 0. 74 17. RICHARDS, A.; EDWARD S, S. 2004. Repetitorium pro zdravotní sestry. Praha : Grada, 2004. ISBN 80 - 247 - 0932 - 5. 18. STAŇKOVÁ, M. 2006. Hodnocení a měřicí techniky v ošetřovatelské praxi. Brno : NCO NZO, 2006. ISBN 80 - 7013 - 323 - 6. 19. SYSEL, D.; PAVLÍKOVÁ, S.; SKLÁŘOVA, V. a kol. 2002. Základy ošetrovateľského procesu v kocke. Bratislava : Tatratron, 2002. 20. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha : Grada, 2006. ISBN 80 - 247 - 1148 - 6. 21. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha : Grada, 2006. ISBN 80 - 247 - 1777 - 8. 22. TRACHTOVÁ, E. a kol. 2005. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : NCO NZO, 2005. ISBN 80 - 7013 - 324 - 4. 23. ZATLOUKAL, P.; Petrželka, L. 2001. Karcinom plic. Praha : Grada, 2001, ISBN 80-7169-819-9. INTERNETOVÉ ODKAZY [online], [citované 10.3.2009]. Dostupné na internetu: http://www.pacienti.cz/ [online], [citované 1.2.2010]. Dostupné na internetu: http ://w w w. linko s. cz/ [online], [citované 10.12.2009]. http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/nador [online], [citované 21.3.2009]. Dostupné na internetu: http://www.tobaccopedia.org/ [online], [citované 1.11.2009].Dostupné na internetu: http://www.karim-vfn.cz/userfiles/image/download-arip/prednaska arip srsnova.pdf MISCONIOVÁ, B.: Anamnestika, diagnostika a plánování v komplexní domácí péči [online] , [citované 25.11.2009] Dostupná na internetu: http://www.domaci-pece.info/ [online], [citované 10.3.2009]. Dostupné na internetu: http://www.medicina.cz/ KOLEK, V.: Karcinom plic - současná léčebná strategie z pohledu pneumoonkologa [online] , [citované 25.3.2010] Dostupná na internetu: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/karcinom-plic-soucasna-lecebna-strategie-z-pohledu-pneumoonkologa-450125 SKRICKOVÁ, M a kol..: Diagnostika a léčba karcinomu plic ve stáří [online], [citované 25.11.2009] Dostupná na internetu: http ://w w w. geriatrickarevue. cz /pdf/gr080105.pdf 75 PŘÍLOHY Příloha A - Barthelův test základních všedních činností (ADL-Activity daily living) Příloha B - Stupnice Nortonové - hodnocení rizika vzniku dekuditů Příloha C - Hodnocení rizika pádů Příloha D - Měřítko bolesti Příloha E - Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Příloha F - Dokumentace podle dr. M. Gordonové Příloha G - Edukační záznam Příloha H - Tvorba číselného kódu Morfologické klasifikace MKN-0 Příloha I - TNM klasifikace Příloha J - Souhlas pracoviště se získáváním informací na oddělení 76 Příloha A Barthelův test základních všedních činností (ADL-Activity daily living) Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 2. oblékání samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 5. kontinence moči plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 6. kontinence stolice plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní 10 5 0 7. použití WC samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 8. přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50m s pomocí 50m na vozíku 50 m neprovede 15 10 5 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 Zdroj: Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 2006, s. 35 Hodnocení stupně závislosti 3. den hospitalizace: Lehká závislost, 75b. 0 - 40 bodů vysoce závislý 45 - 60 bodů závislost středního stupně 65 - 95 bodů lehká závislost 96 - 100 bodů nezávislý Příloha B Hodnocení rizika vzniku dekubitů Rozšířená stupnice Nortonové (1975) Vyhodnocením počtu bodů na podkladě posouzení fyzického stavu, vědomí, aktivity, pohyblivosti či inkontinence lze určit možnost vzniku dekubitů. Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohybli vost Inkonti nence Aktivita Úplná 4 do 10 4 Normální 4 * žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 do 30 3 Alergie 3 3 Zhoršený 3 Apatický 3 částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 do 60 2 Vlhká 2 2 Špatný 2 Zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 60+ 1 Suchá 1 1 velmi špatný 1 Bezvědo mí 1 Žádná 1 stolice i moč 1 upoután na lůžko 1 Zdroj: Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 2006, s. 48 *diabetes mellitus, febris, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závažnosti 3-1 bod Zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) Celkové bodové hodnocení 3. den hospitalizace: 31b. Příloha C Riziko pádu Hodnocení rizika pádu Pohyb o 0 - neomezený o 2 - používá pomůcky o 1 - potřebuje pomoc k pohybu o 1 - neschopen přesunu Vyprazdňování_ o 0 - nevyžaduj e pomoc o 1 - nykturie / inkontinence o 1 - vyžaduje pomoc Medikace_ o 0 - neužívá rizikové léky o 1 - Užívá následují léky: diuretika, antiepileptika, antiparkinsonika, antihypertenziva, psychotropní látky, benzodiazepiny Smyslové poruchy_ o 0 - žádné o 1 - vizuální, smyslový deficit Mentální status_ o 0 - orientován o 1 - občasná noční dezorientace o 1 - dřívější dezorientace / demence Věk o 0-18 až 75 let o 1 - nad 75 let Pád v anamnéze_ o 1 - ano Zdroj: http://vnl.xf.cz/ose/ose-riziko_padu.php Vyhodnocení: 3. den hospitalizace o skóre 3 a vyšší = pacient je ohrožen rizikem pádu Celkové skóre: lb, pacient není ohrožen rizikem pádu. Příloha D Měřítko bolesti 0 1 2 3 4 5 I_I_I_I_I_I BOLEST žádná mírná snesitelná silná krutá nesnesitelná Zdroj: Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 2006, s. 20 2. den hospitalizace, pacient hodnotí svou bolest stupněm 3 3. den hospitalizace, pacient hodnotí svou bolest stupněm 2 4. den hospitalizace, pacient hodnotí svou bolest stupněm 1 - 0 Příloha E Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Ochota spol upracovat Současné plicní onemocnění Prodělané plicní onemocnění 0 Ochoten konti nuá ně spol upracovat 1 Spol upracuj e na požádání 2 Občas spol upracuj e 3 Nechce nebo nemůže spol upracovat 0 Nemá žádné 1 Lehké infekce v oblasti nosu a úst 2 Infekce v průduškách Porucha imunity 0 Neprodělal žádné 1 V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s 2 těžkým průběhem 3 Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 0 Není Lehkéoslabení imunity,které nesouvisí s generalizovanou 1 infekcí 2 Výraznější porucha imunity 3 Ú plné selhání imunity Protracheální manipulace 0 Žádné výkony v dýchacích cestách 1 Ošetřovatel ské výkony v nose a v ústech 2 Oronasální odsávání 3 Endotracheální odsávání 0 Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 1 M éně než 6 ci garet denněVbývá v zakouřené místnosti Kouří denně 6-15 ci garet denněVv bl ízkém okol í j sou 2 kuřáci 3 Intenzivní kuřák 0 Nemá 1 Lehké trval á bolest 2 Silnější bolest bez vlivu nadýchání 3 Si I ná bol est ovi i vňuj ící dýchání 0 Žádná 1 Porucha polykání tekutin 2 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 3 Porucha pol ykání veškeré stravy a sl i n 0 Žádné 1 Porucha kompenzovaná hol í či změnou držení těla Kuřák/pasivní kuřák Bolest Porucha pol ykání Omezení pohybu 2 3 Povol ání ohrožuj ící pl íce 0 1 2 Intubační narkózaŕrespirátor Pobyt na lůžku,pouze sezení v křesle Úpl né omezení pohybu, pouze na I ůžku Nevykonává takové povol ání Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožuj ící plíce Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožující plíce Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí Stav vědomí Hloubka dechu Dechová frekvence 0 Nebyly v posledních 3 týdnech 1 Krátká i ntubační narkóza (do 2 hodi n) 2 Dél trvající narkóza (nad 2 hodiny) 3 Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 0 Při vědomí 1 Somnolence 2 Sopor 3 Koma 0 Dýchá bez námahy 1 Dýchá namáhavě 2 Těžká dusnost 0 14-20 dechů/min. 1 Přechodně nepravidelnátachypnoe/ bradypnoe 2 Pravidelná trval á tachypnoe/ bradypnoe Pravi del né patol ogi cké,hl uboké nebo povrchní dýchání / 3 střídání tachypnoe a bradypnoe 0 Žádné nedostává 1 Občas dostává Iéky tl umící dýchání 2 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. 3 morfin,barbituráty • Hodnocení 1. den hospitalizace: Není ohrožen • Bodové vyhodnocení • 00-06 Není ohrožen . 07-15 Ohrožen • 16-45 Vysoce ohrožen (eventuá ně poruchy dýchání jsou již přítomny) Léky tlumící dýchání Celkem Bodů: 3 Zdroj: Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 2006, s. 43 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE dle m. Gordonové Vypracovala:.....Janíčková Markéta.................Studijní skupina 3.CVS 2008 Jméno, prijmem: (iniciály)_ J.S Oddělení: chirurgie Pohlaví: □ zena H muz Pooperační den 2. den Narozen: 15.3.1957 Věk: 52 Den pobytu: |3, den Vztah k zařízení: Důvod přijetí: hospitalizace □ ambulantní □ dg. vyšetření □ akutní onemocnění □ chron. onemocnění Pnjem: □ akutní operace 121 plánovaná operace □ □ 1. přijetí □ přeložen. □ opakované přijetí plánované přijetí Sociální situace: Žije sám: □ ANO El NE |kde: byt 3+1 Stav: lženatý Zamestnaní dnes: Řidič tramvaje Jak chce být oslovován: pane Zaměstnání dříve: Kontakt se sociální sestrou: □ ANO Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno: M.S. Adresa Vztah k nemocnému: manželka Telefon Lékařská diagnóza: 1) bronchogenní karcinom Důvod přijetí: loperace 2) Alergie: □ ANO.......... H NE 3) Riziko: □ ANO H NE 4) HbsAg □ poz □ neg 5) HIV □ poz □ neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled: uspokojivý Výška: 180 Úprava, hygiena: upraveny Hmotnost: stabilní □ ANO a NE Puls: rychlost: 80/min pravidelnost: ano 92 kg zvýšeni Krevní tlak: při přijetí: 130/85 aktuální: 125/85 sníženi o 2,5. M3_ Dýchání: rychlost: 14' pravidelnost: ano Chybějící části těla:|žádné Tělesná teplota: pri přijeti: 36,8 °C aktuální: 37,8 °C Chůze: Kůže: barva: léze: 0 Riziko pádu: □ ANO B NE Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomi Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4| normál ni žádné dobrý dobrý úplná chodí malá 3 alergie horší apatie částečně omezená občas s dopro-vodem castecna 2 vlhká spatný zmateny velmi omezená prevažne močová sedačka žádná 60+ suchá velmi špatný bezvědomí žádná stolice i moč leží Dne: 27.8.2008. součet bodu 31 Zkrácený mentální bodovací (dle Gaida) test Za každou správnou odpověď 1 bod nesprávná 0, Méně než 7 bodu, jedná se o zmatenost Věk Kolik je asi hodin Adresu Současný rok Kde je hospitalizován Body Pohyb Vyprazdňování Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3, riziko pádu neomezeny používá pomůcky potřebuje pomoc k pohybu neschopnost přesunu nevyžaduje pomoc v anamnéze nykturie/inkontinence vyžaduje pomoc Pád v anamnéze Medikace neužívá rizikové léky užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik antihypertenzívpsychotropn léky, benzodiazepiny 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) 1 Věk 18 - 75 0 7. Datum narození 1 75 a více 1 8. Jméno současného prezidenta 1 Mentálni status orientován 0 Smyslové poruchy žádné 0 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebovyjmenovat měsíce pozpátku 1 občasná/ noční desorientace 1 vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 historie desorientace/demence 1 Celkové skóre: :9 Celkové skóre: 1 Invaze perif. žilní katétr S ANO 11. den ex □ NE Vyšetření: centrál, žil ní. katétr S ANO 4. den ex □ NE RTG plic močový katétr E9 ANO 3. den ex □ NE Spirometrie Drény redony E9 ANO 3. den ex □ NE sonda □ ANO den S NE Léky: název dávkování zp.aplikace lék. skup. Augmentin 3 x 1,2 mg á 8hod i.V. antibiotikum Dolsin 100 mg á 6hod i.m. analgetikum, anodynum Infúze: Ostatní ordinace: P+VT á 24hod koupele 2 x v koupelně kyslík stomie REH 2x denně led Na hrudník bandáže převazy 2 x denně/podle potřeby inhalace Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové I. f. posouzení 1. Vnímání zdraví můj zdravotní stav I □ dobrý E SI část. dobrý □ narušený □ špatný pro udržení zdraví: 1E sportuji E3 procházky 3 zahradničím | □ dodržuji zdrav, výživu □ nic □snažím se nemoci za poslední rok: úrazy: Lékař.doporučení dodržuji : M důsledně □ občas □ nedodržuji □ jiné při objevení současných obtíží jsem: E3 navštívil lékaře □ užil léky □ porad, s jinými zdravotníky [ □ jiné 2. Výživa, metabolismus stav výživy: ES změna váhy v posl. době □ ^ o kg / ES ^ o 2,5 kg chuť k jídlu: B3 dobrá □ nechutenství stav výživy: □ přiměřený □ podvýživa □ obezita E 3 mírná nadváha způsob přijímání stravy 1E9 per os □ sonda □ pumpa □ stomie forma stravy: E3 normáln □ kašovitá □ tekutá □ porucha polykání: H NE □ ANO stav chrupu: H dobrý □ protéza □ jiné potíže: □ nauzea □ zvracení □ pálení žáhy □ typický denní příjem jídla: E 3 snídaně E3 svačina dopol. E3 oběd E a večeře □ svačina odpol □ druhá večeře přídavky: HNED ANO jaké dietní omezení doma ES NE □ ANO jaké dieta: HNED ANO poučen: □ NE M ANO □ jiné schonost sám se najíst: S ANO □ NE □ částečně C ] krmen □ ■ iné příjem tekutin za 24 hod □ < 0,5 1 □ 0,5 - 1 □ 1-1,5 □ 1,5 - 2 E3 > 2 1 k dispozici dostatek tekutin: S ANO □ NE proč? pocit sucha v ústech: □ ANO E9 NE □ defekty v ústech □ ^ pocit žízně II kožní turgor: BI dobrý|P snížený Jstav sliznic: |BI ružové □ bledé □ stav vlasu: dobrý □ vypadávají stav nehtu: BI dobrý □ narušený Vylučování - moče, stolice, potu moce mikce BI bez problémů □ inkontinence □ problematická změna v poslední dobé □ ANO H NE □ vylučování moče sám |P s pomocí na WC |P na lůžku P obtíže □ pálení !□ řezání |P v noci|□ v men. porcích □ bolestivé močení □ retence □ urostomie/den BI moč, katetr/den 3. den ex příměsy v moči |D ANO □ NE □ jaké stolice vyprazdňování střeva BI sám |D s pomoci na WC |D na lužku |D stomie stolice pravidelná |P zácpa....x za týden |P průjem.........x den barva inkontinence □ částečná □ úplná □ vyprazdňovací návyky □ NE □ ANO jaké změna v poslední době □ NE P ANO jaká užívání preparátu na vyprázdnění |Bj NE □ ANO jaké jak dlouho obtíže během vyprazdňování |BI NE □ ANO jaké 4. Aktivita, cvičení pocit dostatečné síly a životní energie IBIANOPNE □ cvičím: □ necvičím |BI občasí□ pravidelně |typ cvičení: faktory bránící těl, aktivitě: □ dusnost □ sval, křeče □ parézy/plegie □ srdeční onem. Bl plic, onem. |P pohyb. aparát|P jiné doma Bl bez problémů □ s oporou □ neschopen □ nyní □ bez problémů BI s oporou □ neschopen □ chybějící části těla|BI NE □ ANO jaké kompenzační pomůcky |BI NE □ ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň □ O-nezávislý □ 1-vyžaduje porn, prostř. Bl 2-potř. min.pomoc, dohl. □ 3-potřebuje pomoc, pomůcky D4-potřeb.úplný dohled □ 5-sám nic □ najíst se □ umýt se |BI vykoupat se |BI obléci se|D pohybovat se prevence imobilizač. syndromu |P NE Bl ANO jaká rehabilitace pohyb režim v nemocnici....na lůžku |znalost □ NE □ ANO míra držení těla: vzpřímené |D změněné jak koordinace: dobrá □ narušená jak 5. |Spánek, odpočinek _ □ kvalitní spánek cel, noc |BI problémy s usínáním|D budí se jak často: spí přes den, kolik hod: 2 □ léky na spaní Bl NE □ ANO jaké cítí se: □ odpočatý Bl nevyspalý □ jiné rušivé faktory |D NE Bl ANOpaké světlo |zvyky: 6. Vnímaní vědomí: Bl jasné □ zastřené □ somnolence □ bezvědomí sluch: |BI dobrý|P zhoršený P - L ucho |P neslyší P-L ucho |P neslyšící kompenzační pomůcky: Bl NE □ ANO P-L ucho jaké zrak: normál □ nevidomí □ zhoršený P-L oko □ na blízko □ na dálku kompenzační pomůcky: Bl NEMA |P MA □ brýle □ čočky □ jiné rec: plynulá □ narušená □ němý □ jiné udržuje kontakt: |BI otevřený |P spíše uzavřený |P odmítá |P jiné vědomí: Bl jasné P zastřené P somnolence P bezvědomí orientace: Bl plně orientován |P částečně |P dezorientovaný dezorientovaný: |P osobou |P časem |P místem pamět: |BI neporušená P zapomíná P staropamet P cast, zapomíná pozornost: Bl úmyslná P neúmyslná P stálá P roztržitý P jiné styl učen P logické P mechanické |P napodobováním |Pjiné bolest P nemá Bl má Bl akutní P chronickou kde: op. rána kdy: bolest vnímá P přiměřeně □ zvýšeně Bl škála: 0-5 bolest tiší BI analgetika □ úlevová poloha P obklady tep, stud. P jiné - III- intenzita bolesti: [ H 0 - žádná □ 1 - nepatrná El 2 - mírná 3 3 - střední □ 4 - strašná □ 5 - nesnesitelná životopis bolesti: 7. Sebepojetí jsem: El optimista □ pesimista □ schopný □ méně schopný □ neschopný !□ puntičkář důvěra: H plně si důvěřuji □ důvěřuji se méně □ nedůvěřuji si talent: □ NE □ ANO... z ručnost: □ NE □ ANO... pocity: strach: □ NE □ ANO kdy: čeho: hněv: □ NE □ ANO kdy na co zlost: □ NE □ ANO kdy na co smutek -: □ NE H ANO kdy z čeho: z prognózy onemocnění úzkost: □ NE □ ANO kdy z čeho co je pomáhá odstranit: | Rodina, přátelé spokojenost se svým vzhledem: H ANO □ částečně □ NE proč? nervózní: □ nejsem □ jsem □ bývám kdy co dělám když jsem nervózní: 8. Role - mezilidské vztahy bydlím: □ sám M s partnererr □ s partnerem a dětmi □ jiné struktura rodiny (počet členů): Manželka, 2 děti, 1 vnouče rodinné problémy: H NE □ ANO jaké: způsob jejich řešení: reakce rodiny na onem.: M zájem [ 1 nezájem 13 ochota pomoci □ jiné jste: H zaměstnaný □ nezaměstnaný □ důchodce □ studen t □ jiné kontakty s lidmi: 1M časté C ] zřídkavé □ jsem samotář □ jiné druh kontaktů: Návštěvy rodiny, přátel chování k lidem: □ asertivn □ pasivní □ agresivn í El přátelské □ jiné spokojenost se zaměstnáním/ se školou: H ANO □ částečně □ NE 9. Sexualita, reprodukční schopnosti sexuální obtíže: H NE □ ANO jaké sexuální vztahy: 1H dobré □ narušené □ 9 menstruace: začátek/ letech cyklus........../dnů □ pravidelná □ nepravidelná typ menstruace: □ bolestivá □ nebolestivá [ □ silná □ slabá počet těhotenství:... počet porodů:... potratů: uměl... / přiroz........ komplikace v těhotenství: j aké operace: antikoncepce: □ NE □ ANO jaká p roblémy: □ NE □ ANO klimaktérium: kdy: problémy: c? diagnostické poruchy: H NE □ ANO jaké léčba poruch: operace: 10. Stresové zátěžové situace napětí prožívám: □ často (jak často) H zřídka □ nikdy co ho vyvolává: □ rodina|n škola □ zaměstnání 13 nemoc □ jiné co ho snižuje: E relaxace □ drogy □ alkohol □ léky... M jiné napětí snáším: □ lehce 3 jak kdy □ těžce jak vyrovnávám se: □ rychle 13 chvíli mi to trvá □ trvá mi to dlouho □ jiné stresové situace zvládám: □ sám E s podporou rodiny □ jiné důležité změny v posledních dvou letech: 1) diagnostika karcinomu 2) přechod z práce do inv.důchodu 3) 4) 11. Víra, životní hodnoty náboženská víra je: □ důležitá hodnota □ občasné potřeba □ nepřemýšlel/a jsem o tom □ jiné důležitost víry při >obytu v zařízení: □ ANO □ NE jsem: [ □ katolík □ evangelík H jiné nevěřící osobní zájem: [ □ návštěva duchovního □ návštěva nem. kaple □ jiné zavazuje Vás víra k určitému omezení: □ NED ANO k jakému omezení: □ v jídle □ v oblékání □ v přijmu TRA □ jiné -IV- určete pořadí následujících hodnot □ zdraví.. 1 □ rodina..2 □ víra..7 □ práce..3 □ peníze..4 □ záliby..5 □ cestování..6 12. Jiné SESTERSKÁ PREKLADOVÁ ZPRAVA Jméno, příjmení: Narozen: Diagnóza: Doba hospitalizace: rava je určena: Pohybový režim: Dieta: Stav vědomí: □ plné □ somnolence □ sopor □ kóma □ jiné Krevní tlak: Puls: Dýchání: Tělesná teplota: Dutina ústní: Stav kuže: □ čistá □ suchá □ poškozená □ zarudlá □ opruzeniny □ dekubity Invazivní vstupy: □ flexila □ CZK □ sonda □ močová cévka □ drén □_ □ mikce bez obtíží □ mikce s obtížemi □ močový katétr od: c1-rJiro ho7 nhťíŤÍ c1-rJiro c nhťíŤomi nanncloHw Vyprazdňování: □ stolice bez obtíží □ stolice s obtížemi □ naposledy: Kompenzační pomůcky: ňriůcky: |P brýle |P berle|P hůl |P vozík |P zub, protéza |P jiné P~čennosti |P svršky|P prac. neschopnost|P občan. průkaz|P průk. pojišt Informace rodinko překladu: |P telefonicky |P osobně |P telegramem |Pjiné |P bez požadavků |P sociální šetření zahájeno: Osobní věci: Sociální situace: Jiná sdělení: Průběh ošetřování - hlavní problémy: Další doporučení: Datum: Podpis pacienta: Podpis sestry: SESTERSKÁ PROPOUSTECI ZPRAVA Jméno, příjmení: J.S. Pojišťovna: Bydliště: Praha Doba hospitalizace: 14 dní Hlavní diagnóza při přijetí: Bronchogenní karcinom STAV PRI PROPUŠTĚNI DO DOMACI PECE: Zná svou diagnózu: |B ANO P NE P CASTECNE P Soběstačnost: M soběstačný P část, soběstačný P odkázán plně na pomoc druhé osoby Stav kuže: |B čistá|P suchá P poškozená P opruzeniny |P dekubity loper.rána suchá Úroveň kontaktu: dobrá P obtížná P nespolupracující Hygiena: B soběstačný P závislý na druhé osobě Chůze: samostatná P s pomocí P hole P berle P vozík P jiné Stravování: P dieta: Vyprazdňování: P mikce - problém P stolice - problém P NE P ANO P NE P ANO Sociální situace: Bl bez požadavků P šetření zahájeno dne: P LDN P DD Další doporučení: Domácí péče, lázeňský pobyt. Datum: 17.9.2008 Podpis pacienta: Podpis sestry: s. Janíčková -V- *«otb^* Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. vyhodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Cíle výsledná kritéria Intervence Realizace Hodnocení 1. /00132/ Akutní bolest z důvodu operačního zákroku projevující se verbalizací, sníženou hybností a neschopností péče o sama sebe v oblékání, stravování, osobní hygieně, vyprazdňování Cíl: zmírnění bolesti ze stupně č. 2 na stupeň č. 1 do 24hodin VK: pacient umí používat analogové pravítko k určování bolesti již z pobytu na JIP pacient verbalizuje svůj pocit bolesti na analogové škále bolesti do 2 hodin Pouč pac.o příčinách bolesti do 10min,o úlevových polohách a o relaxačních technikách do lhod. Aplikuj léky dle ordinace a sleduj účinky analgetik.Zajisti pac.usínací návyky a metody přinášející úlevu. Zajisti dostatečně klidné prostředí Pac.psychicky podporuj Pacient udal zmírnění bolesti po aplikaci analgetik maximálně stupněm 1 na měřítku bolesti. Rehabilitační cvičení prováděl dle požadavků. pacient vykonává běžné denní aktivity bez bolesti do konce hospitalizace pacient.zná účinky léků na bolest do 30 minut Pacient aktivně využívá úlevové polohy do 4 hodin -VI- ZÁZNAM O EDUKACI list č.l Vypracoval/a: Markéta Janíčková 3. CVS Dne: 10.9.2008 JMÉNO, PŘÍJMENÍ: (iniciály) J.S. ODDĚLENI: Chirurgie LEKÁRSKA DIAGNÓZA: 1) bronchogenní karcinom 2) 3)_ i)_ 5)_ EDUKOVANYJE: PA pacient VZTAH K ZAŘÍZENI: RO rodina □ OST ostatní Bl hospitalizovaný □ ambulantní □ účastník vzdělávací akce □ j i ne: EDUKACE JE ZAMĚŘENA: □ vstupní informace_ □ jednorázové vzdělávání POUŽÍVANÍ POMŮCEK, ZÁVISLOST NA PRÍSTROJI: □ naslouchadla prubezne vzdelávam □ respirační terapie □ reedukace □ zubní protéza informace při propuštění □ úpravy v domácnosti □ TT □ inzulín □ stomie □ medikace □ neschopnost řeči Blsprávná životospráva MEDIKACE OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI: Elžádná FORMA EDUKACE: REAKCE NA EDUKACI: EXISTUJÍCÍ KOMUNIKAČNÍ BARIERA: □ UK - ukázka H DT - dotazy □ smyslová: □ sluch □ zrak □ chuť □ hmat □ čich M LE -letáček HVP- verbální pochopení □ fyzická: M VE -verbálně □ OV - odmítnutí výuky □ jazyková □ cizí jazyk: □ VI - video □ NO - nutno opakovat □ řeč, čtení, psaní: □ afázie □dysfazie Dapraxie Ddyslexie □ koktání □ TV - televize □ NE - nezájem □ etnické: □ PI - písemně □ NP - neschopnost pochopit □ duchovní: M IN - instrukce B PD- prokázána dovednost □ psychické: □ stres □ úzkost □ deprese □ jiné □ □ □ neschopnost řeči □ afázie......................... □ jiné EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: □ iatrogenní □ lékař □ sestra □ léky □ jiné □ 1. Vnímání zdraví □ 7. Sebepojetí, sebeúcta □ biorytmus □ „sova,, □ „skřivan,, □ bolest: □ NE □ ANO M 2. Výživa a metabolismus □ 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy □ akutní nemoc □ NE □ ANO □ prognóza: □ 3. Vylučování a výměna □ 9. Sexualita, reprod. schopnost PLÁNOVANÉ TÉMA EDUKACE: název □ 4. Aktivita - cvičení □ 10. Stres, zátěžové situace S Zdravé stravování □ 5. Spánek - odpočinek □ 11. Víra, přesvěd, život, hod noty El Sestavení jídelníčku □ 6. Vnímání - poznávání □ 12Jiné □ □ EDUKAČNÍ ANAMNÉZU ODEBRAL/A, podpis: s. Janíčková □ DNE: 10.9.2008 ZDROJ INFORMACI: □ zdrav, dokumentace TEMA EDUKACE....... .. Zásady zdravého stravování TEMA EDUKACE: Zdravé stravování po propuštění z hospitalizace EDUKATOR: S.Janíčková + nutriční terapeutka EDUKANT: J.S., manželka M.S. ORGANIZAČNÍ FORMA: PODMÍNKY: samostatný prostor na oddělení M individuální □ týmová □ diferencovaná CAS: od - do 10, 30 - 11,00 □ skupinová □ hromadná □ VÝUKOVÉ CILE: kognitivní, afektivní, psychomotorické DIDAKTICKÉ POMl JCKY: □ model El textový materiál □ televize M zobrazení □ počítač □ METODY: POUŽITÉ METODY: a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce, práce - učebnicí, knihou, letákem aj) A - vysvětlení, letáky B - dotazování b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace obrázků, projekce, TV, video aj) C - tvorba vlastního jídelníčku c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE K VÝUCE: HANO DNE □ OBSAH TÉMATU: OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA: Vysvětlení důležitosti správného a pravidelného stolování M průběžné □ dílčí □ závěrečné Správné používání nutričních tabulek M rozhovorem □ testem □ analýzou modelových úloh Úpravy stravy v domácím prostředí □ zkoušením □ srovnáním El kladením otázek Dodržování životosprávy □ prezentací □ obhajobou □ individuální výstup □ předvedením □ učení ostat. □ srovnání s ostatními eduk. □ □ □ praktické provedení EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM: 13 UPLNY □ CASTECNY □ ZADNY □ SEBEHODNOCENIEDUKOVANEHO: EFEKT 0UPLNY □ CASTECNY □ ZADNY □ DOPORUČENI: EDUKACI PROVEDLA podpis s. Janíčková DNE: 10.9.2008 EDUKAČNÍ ZÁZNAM - REALIZACE DATUM Od - do EDUKAČNÍ POTREBA V OBLASTI: (číslo) TÉMA EDUKACE: (název, vypsat) FORMA EDUKACE: (zkratka) REAKCE NA EDUKACI: (zkratka) DOPORUCENI/RESENI PŘÍJEMCE EDUKACE (vztah k nemocnému) EDUKATOR: (podpis) Sledovat efekt M 2. Výživa Základy zdravého stravování Před propuštěním pacienta do domácího ošetřování znovu zopakovat zásady zdravého stravování. Pacient, manželka Sestra u lůžka + nutriční terapeutka s. Janíčková Forma edukace: Provést kontrolní otázky VE (verbálně) DT - dotazy IN (instrukce) VP - verbální pochopení Příloha I TNM klasifikace T - Primární nádor (T= tumor) TX - primární nádor nelze hodnotit, nebo nádor prokázán pouze na základě přítomnosti maligní buňky ve sputu nebo bronchiálním výplachu, ale není viditelný rentgenologicky ani bronchoskopicky TO - bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ TI nádor 3 cm nebo méně v největším rozměru, obklopený plící nebo viscerální pleurou, bez bronchoskopických známek postižení proximálně od lobárního bronchu (ne na hlavní bronchus) nádor s některou z následujících velikostí či šířením: větší než 3 cm v největším rozměru, postihuje hlavní bronchus, ve vzdálenosti 2 cm a distálně od karmy, šíří se na viscerální pleuru T2 je spojen s atelektázou nebo obstrukčním zánětem, který se šíří až k oblasti hilu, ale nepostihuje celou plíci T3 nádor jakékoliv velikosti, který se šíří přímo do některé z následujících struktur: hrudní stěna (včetně nádorů horního sulku), bránice, mediastinální pleura, parietální perikard; nebo nádor v hlavním bronchu ve vzdálenosti méně než 2 cm od karmy), ale bez postižení kariny; nebo spojen s atelektázou nebo obstrukčním zánětem celé plíce. T4 nádor jakékoliv velikosti, který se šíří do některé z následujících struktur: mediastinum, srdce, velké cévy, trachea, jícen, těla obratlů, karma; samostatný nádorový uzel (uzly) ve stejném laloku, nádor s maligním pleurálním výpotkem Poznámky: 1) Neobvyklý povrchově se šířící nádor jakékoliv velikosti s invazivní komponentou ohraničenou na bronchiálni stěnu, jež se může šířit proximálně k hlavnímu bronchu, je rovněž klasifikován jako TI. 2) Většina pleurálních výpotků u karcinomu plic je způsobena nádorem. Existují však ojediněle nemocní, u kterých je opakované cytologické vyšetření pleurální tekutiny negativní, výpotek není hemoragický ani nemá charakter exsudátu. Kde tyto nálezy a klinické zhodnocení ukazují na to, že výpotek nesouvisí s nádorem, tam by výpotek měl být vyloučen z kritérií pro určení stadia a nádor by měl být klasifikován jako TI, T2 nebo T3. N - Regionální mízní uzliny (N= nodus) NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit NO v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy NI metastázy ve stejnostranných peribronchiálních a/nebo stejnostranných hilových uzlinách, intrapulmonálních uzlinách včetně postižení přímým šířením N2 metastázy ve stejnostranné mediastinální a/nebo subkarinální mízní uzlině (uzlinách) N3 metastázy v druhostranných mediastinálních, druhostranných hilových, stejnostranných či druhostranných skalnických nebo supraklavikulárních mízních uzlinách M - Vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit MO nejsou vzdálené metastázy Ml vzdálené metastázy, včetně samostatného nádorového uzlu(ů) v různých lalocích (stejnostranných nebo druhostranných) Zdroj: Adam, Z. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 2004, s. 54 Příloha H Tvorba morfologické klasifikace NSCLC Morfologická klasifikace MKN-O kód určující morfologický typ nádoru a jeho biologické chování: M-l první 4 číslice udávají morfologickou klasifikaci (z jaké tkáně nádor vychází - 8070 = nádor z dlaždicového epitelu) poslední číslice (ne vždy uváděná) udává histopatologický stupeň (1 až 4) pátá číslice udává biologické chování: 0 = nezhoubný nádor 1 = nádor nejistého chování 2 = zhoubný nádor in situ 3 = zhoubný nádor (invazivní) 6 = zhoubný nádor - metastáza 9 = zhoubný nádor (nejasné zda primární nebo metastáza (u lymfomů kódy 5-9 udávají buněčný typ) Zdroj: http://www.linkos.cz/odbornici/vzdelavani/ko zobraz.php?i=2&ID=60&id[l=1397&Submit=Zobrazit