PSYCHIKA PACIENT M STÁRNOUCÍCH A UMÍRAJÍCÍCH Bakalápká práce MICHAELA KINDLOVÁ VYSOKÁ TTKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Komise pro studijní obor: Vpeobecná sestra StupeK kvalifikace: bakaláp Datum ppedloiení: Praha 2010 PROHLÁttENÍ Prohlapuji, Te jsem práci vypracovala samostatná a vpechny poulité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu poulité literatury. Souhlasím s prezenTním zppřstupnaním své bakalápké práce ke studijním úTellum. V Praze dne ABSTRAKT KINDLOVÁ, Michaela. Psychika pacientUistárnoucích a umírajících. Vysoká fkola zdravotnická, o.p.s., stupeK kvalifikace: bakaláp Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Praha. 2010. s. 69. Hlavním tématem bakalápké práce je psychika pacientLUstárnoucích a umírajících. Práce je ppedevpím teoretická, obohacená o praktické rady a doporuTení nejen pro sestry, jak o tyto pacienty peTovat a jak s nimi jednat, ale také pro laickou vepejnost. Vpeobecná sestra pfichází s pacienty stárnoucími a umírajícími do kontaktu témapkaldý den a je nutné, aby k nim umala pplstupovat. Jestlile sestra nebude mít teoretickou základnu, není molné, aby byla péTe o umírající a stárnoucí kvalitní. Dalpí Tástí práce je komunikace, která obsahuje informace o tom, jak s nemocnými komunikovat. Poslední dva kapitoly poskytují cenné rady a doporuTení a opetpovatelskou diagnostiku zamapenou na oblast psychiky spoleTha s návrhy na pepení jednotlivých problémin KlíTová slova: Diagnostika. Komunikace. PéTe. Psychika. Stárnoucí. Umírající. ABSTRACT KINDLOVA, Michaela. Psyche of aging and dying patients. College of Health, o.p.s., qualifications degree: Bachelor's degree. Leader of the work: PhDr. Anna Mazalanova, PhD. Prague. 2010th. p. 69. The main theme of my thesis is the psyche of aging and dying patiens. My work is primarily theoretical, enriched by the practical ray and recommendations not only for nurses to care for these patiens and how they act, but also for the general public. The nurse comes into contact with the aging and dying people almost every day and it is necessary that they knew how to treat. If the nurse doesn't have a theoretical basics, it is impossible for her to care about these dying and aging patiens well. Another part of my work is about communication which contains information how to communicate with these patiens. The last two chapters provide advices, recommendations and nursing diagnosis focusing on the psyche together with proposals for solving particular problems. Key words: Aging. Care. Communication. Diagnosis. Dying. Psyche. Pn EDMLUVA Vpichni lidé stárnou a dpřve Ti pozdaji budou potpebovat v péTi o vlastní osobu pomoc a ve vatpina ppřpadlllje to práva sestra, která tuto pomoc poskytne. Sestra se s pacienty stárnoucími a umírajícími ppichází do kontaktu témapkaldý den a je dulelité, aby s takovými lidmi umala jednat a peTovat o na. Je to práva sestra, která se s umírajícím pacientem louTí jako poslední. Tato práce vznikla ve snaze zamapit se na psychickou oblast lidské osobnosti, která postupem Tasu stárne a umírá. Cílem práce je seznámit vepejnost s problematikou gerontológie a tanatologie a poskytnout nejen sestrám rady a doporuTení, jak s pacienty stárnoucími a umírajícími komunikovat a jak peTovat o jejich dupi. Práce obsahuje teoretickou základnu, která je dulelitá k pochopení problematiky a pro aplikaci do praxe sloulí cenné rady v komunikaci a péTi. Výbar tématu práce byl ovlivnan mojí vlastní zkupeností nejen z praxe, ale i z pouhého lití v dnepní spoleTnosti, která ke starpím lidem nechová dostateTnou úctu a sestry neposkytují dostateTnou a erudovanou péTi o tyto pacienty. Podklady pro bakalápskou práci jsem Terpala z knilních a internetových pramenili Práce je urTena nejen pro studenty zdravotnických oboruj ktepř se setkávají se stápřm a úmrtím témapkaldý den, ale také pro pirokou vepejnost, aby jim pomohla pochopit více do hloubky problematiku stápř a umírání a prohloubit ke vpem takovým lidem respekt, úctu a pochopení. Touto cestou bych ráda podakovala vedoucí bakalápské práce PhDr. Anna Mazalánové, Ph.D. za odbornou pomoc, cenné rady, trpalivost a podporu, kterou mi bahem vypracovávání bakalápské práce poskytovala. OBSAH: ÚVOD....................................................................................................................10 1 Psychologie stárnutí..........................................................................................11 1.1 Základní terminologie.......................................................................................11 1.2 Stárnutí a stápř...................................................................................................12 1.3 Psychické zmany...............................................................................................14 1.3.1 Pro mana kognitivních funkcí..........................................................................14 1.3.2 Zmany osobnostních vlastností.......................................................................18 1.4 Zmany v sociální oblasti....................................................................................19 1.5 Význam víry ve stápř.........................................................................................21 1.6 Ppehled nejTastajpích dupevních poruch ve stápř.................................................22 1.6.1 Demence.........................................................................................................22 1.6.2 Delirium.........................................................................................................24 1.6.3 Depresivní stavy.............................................................................................25 1.6.4 Závislost na alkoholu a psychotropních látkách...............................................25 2 Psychologie umírání..........................................................................................27 2.1 Umírání.............................................................................................................27 2.2 Fáze umírání a smrti..........................................................................................29 2.3 Akceptace smrti a postoj k ní.............................................................................30 3 Sestra a komunikace se stárnoucím a umírajícím Hovakem...........................32 3.1 Specifika komunikace se stárnoucím Hovakem.................................................33 3.2 Specifika komunikace s umírajícím Hovakem...................................................34 4 Úloha sestry v péTi o stárnoucí a umírající pacienty.......................................36 4.1 Potpeby stárnoucích a umírajících......................................................................36 4.2 Léky poulívané v psychiatrii a gerontopsychiatrii.............................................37 4.3 Úloha sestry ppi mapení kvality psychiky...........................................................39 5 Ppklad aplikace opetpvatelského procesu u pacienta stárnoucího................41 5.1 O pet po vatelská anamnestika...............................................................................41 5.2 Stanovení sesterských diagnóz..........................................................................55 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................................................61 ZÁVflR..................................................................................................................62 SEZNAM POUoITÉ LITERATURY..................................................................63 SEZNAM Pn ÍLOH..............................................................................................65 SEZNAM POUoITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZ M Afázie " ztráta schopnosti peTi Agitovanost " neklidná aktivita, rozrupenost Analgetika " léky proti bolesti Anémie " chudokrevnost Arytmie " nepravidelná srdeTní Tinnost Apatie " neteTnost, lhostejnost k vnajpím podnatLLim Ataxie " porucha koordinace pohyb LU Degradace " snílení, pokles, znehodnocení Hypertrofie " zbytnaní Hypokinéza " snílená schopnost a dovednost pohybových aktivit Hyponatrémie " nedostatek sodíku Hypotenze " nízký krevní tlak Inhalace " vdechování Inkontinence " neschopnost udrlet moc/stolici Intravenózni " nitroTilní zpLLíob aplikace do krevního obahu Iontogram " výsledek vyfetpení iontl±l(kationtl±la aniotnlll v krvi Ireverzibilní " nevratný Kardiální " srdeTní Labilita " nestálost Lucidita " jasnost vadomí Mydriáza " rozpřpbní zornice Nefrektomie " odstrananí ledviny Per rectum " skrz koneTník, koneTníkem Prolongované " prodloulený, ppetrvávající Protruze " vysunutí doppedu, vytlaTení, vyklenutí, vyklonaní, výhpez Retence " zadrlení, zadrlování Reverzibilní " vratný Rezignace " trpná odevzdanost Rigidita " ztuhlost, nehybnost, tvrdost Tachykardie " zrychlená srdeTní Tinnost Terminálni " koneTné Tremor " tpes SEZNAM POUoITÝCH ZKRATEK CNS úúúúúúúúúúú.. CHRI úúúúúůůúúúú WHO úúúúúúúúúú .... DM úúúúúúúúúúúú ICHS ůúúúúůůůúú ..... EKG úúúúúúúúúúú.. centrální nervová soustava chronická renální insuficience Svatova zdravotnická organizace diabetes mellitus ischemická choroba srdeTní elektrokardiogram ÚVOD Sestra ppichází do kontaktu se stárnoucími a umírajícími pacienty témapkaldý den. Moderní opetpovatelství, jakolto vadní disciplína, poskytuje pacientovi holistickou péTi zamapenou na individuum jedince. PéTe o stárnoucí a terminálna nemocné je nároTná, a proto se mnoho sester kontaktu s takovými lidmi snalí vyhnout. PpTinou nemusí být jen neochota sestry, ale také neznalost v oboru psychologie, nedostateTné poznání pacientovi osobnosti a také nedostaTující dovednosti v oblasti komunikace. SpoleTnost vTetna nakterých sester vnímá staré lidi jako stejné, stereotypná se chovající osoby, které jsou Kjenom na obtíl\ Tyto Kmýty o stápT mohou vést k nerespektování obou stran " jak mladých, tak i starých lidí a k psychickým problémům mnoha stárnoucích obTanlll Cílem této práce je zasvatit zdravotnickou i laickou vepejnost do problematiky psychiky pacientLUstárnoucích a umírajících. Práce poskytuje vfeobecným sestrám rady, jak o tyto pacienty peTovat a jak s nimi komunikovat. Pochopí-li nejen zdravotnická vepejnost, Te stapř a umírající lidé jsou také Kjenom lidé\ mohla by se míra tolerance zleppit a zdravotnická péTe zkvalitnit, col by malo pozitivní vliv na jejich psychiku. Tato práce je zamapena ppedevfím na psychologií stárnutí a umírání. Psychologie stárnutí v soba zahrnuje nejvýznamnajpř jevy a zmany, které se ve stápř vyskytují. V kapitole psychologie umírání se snalíme poukázat na velké negativní zmany v oblasti psychiky umírajícího pacienta. Komunikace je významnou slolkou v práci sestry, a proto je dulelité jí vanovat Tást práce. Správná komunikace dokále TásteTha ovlivnit prolívání jednotlivých pacientLU Kvalitní péTe o stárnoucí a umírající pacienty je velmi nároTná a bez újmy na zdraví jak svého, tak i pacientova, jí mLHe plna poskytovat jen zkufená sestra, která má odborné dovednosti a teoretické vadomosti v oboru. V ppřpada umírajících pacientLUse Tasto uplatKuje tzv. paliativní, neboli útapná péTe. Metodou poskytování kvalitní opetpovatelské péTe je opetpovatelský proces, který v práci vanujeme Tást pozornosti. 10 1 Psychologie stárnutí Stárnutí a stápř s sebou ppinápí mnoho problémLU nejen somatických, ale také psychických a sociálních, které s tami somatickými úzce souvisí. Zhorpené psychické zdraví je zappřTinano mnoha faktory. Jedním z nich je polymorbidita, neboli více se vyskytujících se nemocí najednou, dále také nízký sociální status, ztráta partnera nebo jiného blízkého Tlovaka, zmana osobnostních vlastností a jiné. K pochopení problematiky je dulelité znát základní terminologii a fenomén stárnutí a stápř. S ppibývajícím vakem ppibývají problémy v oblasti kognitivních funkcí a osobnostních vlastností. Nakteré zmany dosáhnou al do takových rozmar LIJ Te se z nich minou rozvinout nakteré psychiatrické poruchy, jako jsou demence (nejTastaji Alzheimerova nemoc), delirium, deprese nebo závislost na alkoholu Ti jiných psychotropních látkách a lécích. 1.1 Základní terminologie Gerontológie a gerontologická psychologie (z peckého gerón, 2. p. gerontos = starý Tlovak a logos = slovo, nauka) je vada zabývající se problematickou stárnutí a stápř. Zkoumá ppřTiny stárnutí, koncipuje teorie stárnutí, soustpebbje a tpřdí poznatky o stárnutí a stápř. Zabývá se zdravotními, psychologickými a sociálními dLLíledky stárnutí. Od 90. let 20. století se gerontológie profiluje také jako interdisciplinární obor v pregraduálním i postgraduálním studiu. Gerontologická psychologie studuje psychické zmany v prutoahu stárnutí a stápř. Tuto problematiku zkoumá jako poslední fázi ontogeneze lidské psychiky. Nejedná se o studium izolovaných psychických jevUJ ale ppedevpřm o pochopení dynamického systému procesu vývoje jedince zaTlenaného do spoleTnosti. Psychologové hovopř o tzv. psychologii livotní cesty (life-span psychology), poppřpada biodromální psychologii (pecky bios = livot a dromos = bah) nebo psychologii livotního bahu (Kpivohlavý, 2002). 11 Gerontológie se dali do 3 okruhLU • Gerontológie experimentální pepř otázky, proT a jak live organismy stárnou. V souTasnosti se rozvíjí ppedevpím na molekulárni úrovni. Metodicky cenné jsou longitudinální studie. • Gerontológie sociální se zabývá vztahem starého Tlovaka a spoleTnosti vTetna fenoménu stárnutí populace - má aspekty demografické, ekonomické, politické, sociologické, psychologické, etické, právni, urbanistické i dalpí. • Gerontológie klinická, neboli geriatrie se zabývá zdravotním a funkTním stavem ve stápř, zdravím podmínanou kvalitou livota starých lidí, zvláptnostmi chorob, jejich diagnostikování a léTení ve stápř (Zimmelová, 2010). Geriatrie je specializovaný lékapký obor (v CR od r. 1983) zabývající se funkTním a zdravotním stavem starých lidí a zvláptnostmi chorob ve stápř. Etymologicky je pojem odvozen od peckého gerón (starý Tlovak) a iatró (léTím), anglické oznaTení: geriatrics. Zahrnuje prevenci, diagnostiku, léTbu, rehabilitaci a geriatrické opetpovatelství. Gerontopsychiatrie je podobor psychiatrie zabývající se psychikou a dupevními onemocnaními starých lidí. Stpední délka livota udává vak, ve kterém zempelo padesát procent ppřslupné vakové skupiny. To znamená, Te polovina lidí urTité vakové skupiny lije déle, nel je stpední délka livota. 1.2 Stárnutí a stá p Stárnutí je pojem, pro který existuje mnoho definic. Zjednodupena peTeno je stárnutí posledním ppechodným obdobím v livota Tlovaka a poslední molností, kdy lze aktivna ovlivnit kvalitu stápř, kdy dochází k postupnému rozvratu organismu a k degradaci funkcí jednotlivých orgánlll Konkrétní dobu, ve které Tlovak zestárne, nelze stanovit. Rychlost stárnutí je podmínana biologickými, psychickými a sociálními faktory (Gruberová, 1998). 12 Starnutí je proces, který je vTlenan do celkového livotního daje Tlovaka, col naznaTuje nappŕklad i anglický termín fogeing \ Stárnutí je plynulým ppechodem v rámci celého livota Tlovak (Kpivohlavý, 2002). K významným projevům ppirozeného stárnutí patpř jeho individuální závislost, disociace a asynchronnost (zmany postihují jedince v rUíné mípe, mezi nimi! existují rozdíly v nástupu, popadí a rychlosti zman), typické jsou involuce a regrese. Stápř je poslední etapou ontogeneze v livota jedince, do kterého se promítají ppedchozí období (Kramápová, 2000). Pro stárnutí existuje nakolik mapřtek. Jedním a nejbainajpím mapítkem je chronologický (kalendápní, matriTní) vak. Toto mapení stárnutí vpak samo o soba moc nevypovídá. Mnohem praktiTtajpř je urTování tzv. skuteTného, neboli funkTního vaku, který nemusí odpovídat vaku kalendápnímu. Existují stapř mládenci, ktepř ani vzhledem ani chováním nevypadají na svLLj vak, stejná tak jako mezi námi lijí l^ipedTasna zestárlí", ktepř mají v 50 letech vzezpení 701etého starce (Hapkovcová, 1990; Hamilton, 1994). Dalpí poulívanou mírou je sociální vak. Tento vak se odvíjí od toho, co se od jedince v urTitém biologickém vaku ve spoleTnosti oTekává a jaké v ní plní role. Pro pojem stápí neexistuje jediná definice. Svatova zdravotnická organizace povaluje vakové rozmezí 45 al 59 let za tzv. stpední, neboli zralý vak, rozmezí 60-74 let za rané stápř nebo vy ppi vak. V tomto období hovopřme o starpím nebo stárnoucím Tlovaku. Vlastní stápř nastupuje poTátkem 75. roku, kdy jsou nejnápadnajpř klinické zvláptnosti a problémy. Jako senescenci, nebo vak pokroTilý, stapecký, definujeme vakové rozpätí 75 al 89 let. oijící déle 90 let jsou povalováni za dlouhovaké (Hapkovcová, 1990; Hamilton, 1994; Kramápová, 2000). Naktepř badatelé dali stápř na mladpř stápř (65 - 75) a pokroTilé stápř (75 a více). Dalpí variantou dalení starých lidí do 65 let je dalení na kategorie tpetího a Ttvrtého vaku. KTpetí vak" oznaTuje aktivní a nezávislé stápř, kdelto KTtvrtý vak" je oznaTení pro osoby, které nejsou kompetentní pro zajipupvání vlastních potpeb, a tudíl jsou závislé na druhých lidech (Hamilton, 1994; Gruberová, 1998). 13 V anglosaských zemích se ulívá dalení stárnoucích osob na mladé staré (young old) ve vakovém rozmezí 65 " 74 let, staré (old old) v období 75 - 84 let a velmi staré (very old) od 85 let a více (Gruberová, 1998). KStápf je poslední etapou, fází, která bývá oznaTována jako postvývojová, protole jil byly realizovány vpechny latentní schopnosti rozvoje" (Vágnerová, 2007, s. 299). 1.3 Psychické zmany Biologicky podmínané zmany v jednání, prolívání a uvalování lidí mohou být projevem stárnutí a tudíl mohou být fyziologické. Mezi takové pfíznaky patpř celková zpomalené psychomotorické tempo, potíle s pamätí, pozorností apod. Mule jít ale o poTátek nakterých psychických chorobných stavuj jejich! diagnostika je zvláptna na poTátku nemoci obzvlápLi obtílná. Tyto nemoci mohou vést k zásadním zmanám osobnosti (napp Alzheimerova demence). 1.3.1 Promana kognitivních funkcí KVe stápř dochází k nerovnomarné promana dílTích schopností i celkové struktury poznávacích procesiu Výraznou zmanou je celkové zpomalení poznávacích procesní a prodloulení reakTních Tasili (Vágnerová, 2007, s. 317 - 318). Percepce Snílení percepTních schopností je zpUáobeno zhorpujícím se stavem smyslových orgánuj ppbdevpím zraku a sluchu. Dochází ke ztráta prulnosti ToTky, col vede k ochabování zrakové ostrosti. Dochází i ke zmanám ve vnímání barev. Sniluje se citlivost zvlápta k vyppřm frekvencím akustického spektra. S ppbývajícím vakem se stále Tastaji vyskytuje nedoslýchavost. Zhruba do 70 let je vnímání chuti pomarna stálé, 14 v pokroTilejpřm stádiu dochází ke snílení prahu percepce chuti pro slané a sladké podnaty. Starpí Tlovak se musí více soustpedit na vnímané jevy a tato skuteTnost ho do znaTné míry zataiuje, col se projevuje emoTním rozladaním, napp úzkostí nebo depresí. Dnes existují kompenzaTní pomlltky. Brýle jsou i starpími jedinci ppjímány dobpe, jelikol jsou souTástí dnepní moderní doby a nosí je mnoho lidí. Naslouchadla ppedstavují ze strany psychiky pacienta vatpř problém. Symbolizují úbytek kompetencí a ppedstavují pro pacienta urTitá omezení. Navíc jsou lidé se sluchadly stigmatizovaní. Kroma toho je obtílné se na na adaptovat, ppenápejí a zesilují i neppjemné zvuky, které mohou pacienta dráldit a rupit. Lidé se zhorpujícími percepTními schopnostmi se zaTínají izolovat od svata a spoleTnosti, protoTe se tak vyhýbají neppřjemným situacím (Vágnerová, 2007; Kpvohlavý, 2002). Pozornost Pozornost je schopnost soustpbdit se na urTité vaci nebo šije zapamatovat bez ohledu na ppřtomnost rupivých podnatLU Zachovalá úroveK pozornosti je jedním ukazatelem celkového fungování kognitivních funkcí. Ve fyziologickém stárnutí nebývá pozornost do takové míry narupena, Te by komplikovala starému Tlovaku kaldodenní livot. U starých lidí je narupena ppedevpím tzv. výbarová pozornost, col je schopnost soustpedit se na daný úkol za ppřtomnosti rupivých podnatLU Velkým problémem bývá vyulívání tzv. rozdalené pozornosti, tzn. schopnosti vanovat se více zdroji informací a souTasna je zpracovávat. Vytrvalá pozornost, tedy umaní koncentrovat se na daný úkol, ppi nami se nenecháme rozptylovat, je ve stápř narupená jen do malé míry. V jednoduchých Tinnostech, které Tlovak provádí ul léta automaticky, nenastává potil. Bahem stárnutí se zaTínají objevovat problémy v pozornosti ppedevpím ppi zvukových podnatech, které nelze tak snadno eliminovat. Mne tak dojít k selhávání v Tinnostech, které jedinci dpřve nedalalo problémy. Jestlile Tlovak ppesouvá pozornost z jednoho podnatu na druhý, udala více chyb. Starpí lidé se nedokálou soustpedit na více podnatLU najednou, a jelikol je jejich kognitivní kapacita omezená, zpracují ména informací (Vágnerová, 2007; Hamilton 1994). 15 PamaLi PamaLi oznaTuje termín velmi slolitý, který není snadný popsat. Existuje více druhlll pamati, napp pamaLikrátkodobá (primární), která uchovává informace po dobu nakolika minut a dlouhodobá (sekundární), v níl jsou uchovány informace v Tasovém intervalu od nakolika minut al po mnoho let nebo do konce livota. Dále dalíme pamaLi na epizodickou, která se týká událostí související s livotem a zkupenostmi jedince a sémantickou, která je vzhledem ke zkupenostem jedince nezávislá a týká se nappíklad obecných informací a znalostí ze pkoly. Explicitní pamaLi je schopnost zámarna si vybavit najakou informaci. Naopak pamaLi implicitní je spontánní, bezúmyslná, objevující se náhodná. Velmi dulelitým pojmem pro studování pamati je TBR (z anglického to-be-remembered), neboli mnolství pololek, které si má osoba zapamatovat. Kapacita pamati je tudíl schopnost jednotlivce zapamatovat si co nejvatpř mnolství TBR pololek (Rozsypalová, Cehová, Mellanová, 2003; Vágnerová, 2007; Hamilton, 1994). Krátkodobá pamaLi u stárnoucích lidí slábne. Problém spoTívá v ovládání pamaupvých procesuj ppedevpřm v procesu zvaného shlukování, který ppestavuje dlouhý výTet TBR pololek. Zapamatovat si tento výTet dalá starým lidem problémy, takle si ppi zapamatování pomáhají rozdalením výTtu na nakolik malých skupin. Stapř lidé mají problémy telí s kódováním pamaupvého materiálu, col je také zpUáobené zhorpenou percepcí a pozorností. Trvá déle, nel jsou podnaty zaregistrovány a zpracovány (Hamilton, 1994). Dlouhodobá pamaLi je tél narupena. Seniopi mají problém s uchováním nových informací, které nedokálou dostateTna rychle zpracovat a tak není molné tyto informace kvalitná ppesunout do dlouhodobé pamati. Vzhledem k tomu dochází k jejich ztráta nebo zkreslení. Z toho vyplývá, Te pamaLi seniorLUbývá ppedevpřm ména pestrá. Ovlivnany jsou tél procesy vybavování a ukládání informací. Vybavení bývá pomalé a neppesné, col bývá jepta umocnano nakterými zátaiovými situacemi, napp stresem. Znovupoznávání bývá lep pí nel vybavování. Implicitní pani au, na zaTátku stápí zUátává zachovalá, col se projeví napp schopností vyuiívat dpívajpř zkupenosti, anii si Tlovak uvadomuje, Te tak dalá. K jejímu výraznému 16 poklesu dochází al po 70. roce livota (Kramápová, 2000; Vágnerová, 2007; Hamilton, 1994). Výkon explicitní pamäti zaTíná klesat po 50. roce livota. Úbytek epizodické pamäti bývá nejnápadnajpŕ. Stapí lidé si neppesna vybavují vzpomínky a zálitky ze svého livota. Důvodem tzv. falepných vzpomínek je menpŕ ppesnost aktuálni pamäti. Starpí lidé bývají více zamapeni do minulosti, která je pro na uspokojiv aj pŕ, plná krásných zálitkllla optimistických vzpomínek. Proto seniopi rádi vyprávají ppíbahy ze svých mladých let. Události z tachto let pro na byly významné, pomáhaly je formovat a proto se k nim i po mnoha letech vrací (Kramápová, 2000; Vágnerová, 2007; Hamilton, 1994). Sémantická pamaLi zUätává i bahem stárnutí v pomarna dobrém stavu, aTkoli stapí lidé tomu Tasto nevapř. Mule vpak sloulit jako kompenzaTní mechanizmus pro dalpí uTení a muie sloulit i implicitná (Kramápová, 2000, Vágnerová 2007, Hamilton 1994). Inteligence Stapí lidé byli vidy povalováni za moudré, livotem zkupené osobnosti, kterým vpak ul schází dLMip, bystrost a jejich my plení je povalováno za pomalé a taiko chápající. Takto zjednodupené pojetí inteligence nikdo empiricky neprohlásil za pravdivé. Dpřve se inteligence chápala jako jediná, obecná vlastnost, nazývána písmenem 1^" (generál intellectual capacity\ neboli K:elková intelektuální kapacita") podle Charlese Spearmana, jedním z otcLU testování inteligence. Touto inteligencí se testovaly schopnosti verbální, numerické a zrakova-prostorové. Dnes je vpak tato pojetí nahrazeno specializovanajpím dalením na krystalickou a fluidní inteligenci, jejich! autory jsou Cattel a Horn (Hamilton, 1994). Fluidní inteligence bývá oznaTována jako mechanika inteligence. Pro leppí pochopení si muieme pojem fluidní inteligence pptblílit pojmem KiLMip\ Fluidní inteligenci muieme definovat jako schopnost pepit problémy, pro které neexistuji jil ppedem daná pepení. Testy této dovednosti zkoumají vadomosti co nejména. Metodou tachto testLUje zadání úkolu rozpoznat pravidlo, které spojuje skupinu pololek a poté urTit dalpí pololku v pada nebo oznaTit pololku, která do pady nepatpí. S tímto druhem 17 testu se jil skoro kaldý setkal v IQ testech. Její pokles u starých lidí je podmínan zmanou fyziologických funkcí centrální nervové soustavy (dále jen CNS). Dochází ppi tom k neschopnosti zpracovávat nové informace, ke snílení flexibility myplení a schopnosti pepit správna a rychle problémové situace. Ke zhorpení tohoto typu inteligence ppispívají nedostatky v pozornosti, pamäti i celkové zpomalení poznávacích procesiu Je dulleTité podotknout, Te zmany v inteligentních dovednostech probíhají u kaldého jedince zcela individuálna. Naktepř jedinci mohou tudíl zmanám dobpe odolávat (Vágnerová, 2007; Hamilton, 1994). Krystalickou inteligenci muieme pro leppř pochopení nazvat pojmem Kmoudrost\ Tato dovednost se mapř jednoduchými otázkami pro definování nejasných slov nebo týkajících se obecných znalostí (napp K:o oznaTuje pojem byrokracie?" nebo Kkdo byl T. A. Edison?"). Dalo by se piet, Te hodnotí vadomosti jedince. Otázky mohou být ale abstraktnajpř a mohou po testovaném subjektu chtít, aby navrhl pepení daného problému, který mule být praktický nebo etický. Odpovadi na tyto otázky mule piet Tlovak pouze tehdy, má-li takové vadomosti jil v hlava. Krystalická inteligence se v období raného stápř ppflip nemaní, zmana ppichází al po 70. al 80. roce livota, kdy dochází k jejímu postupnému zhorpování. Starpí lidé mají urTité nauTené vzorce chování, osvojené znalosti a zpUáoby uvalovaní, avpak Tasto tyto znalosti nedokálou tak dobpe aplikovat jako dpřve. ZpUáob vyulívání jednotlivých poznatkllla zkupeností mule být Tím dál více stereotypní. V období raného stápř pomalu klesá verbální porozumaní a ppesnost interpretace verbálního sdalení. Tyto schopnosti jsou ovlivnany vzdaláním, a tudíl na nam závisí i jejich úbytek (Vágnerová, 2007; Hamilton, 1994). 1.3.2 Zmany osobnostních vlastností Osobnostní vlastnosti jsou ve svém základu geneticky dané a jsou tedy relativná stabilní. V prutoahu celého livota jedince se ale dotvápř a maní. Zmany osobnostních vlastností jsou dány biologickými vlivy, sociálními faktory a faktory prostpedí, ve kterém jedinec vyrUátá. Nakdy dochází k vzestupu urTité vlastnosti, jindy naopak k poklesu. V prutoahu livota se také mule objevit zcela nová vlastnost. Charakterové 18 rysy oznaTují charakteristiky lidské osobnosti, od nich! se odvíjí chování a jednání jedince (Vágnerová, 2007). Extraverze neboli spoleTenskost, drulnost, s vakem klesá a lidé se stávají introvertnajpími, tedy ména otevpeními a spoleTenskými a touií po vatpřm soukromí. Tato tendence je nápadnajpř u mulLU(Vágnerová, 2007; Hamilton 1994). Psychotismus nám dává údaj o tom, do jaké míry je Tlovak citová chladný, neuroticismus udává míru úzkostnosti, citové lability a nevyrovnanosti. Psychotismus s postupem vaku klesá, a to ppeváma u muTLU Zmany úzkostnosti s vakem nejsou tak nápadné. Dochází k mírnému poklesu, takle stapř lidé se stávají vuTi okolnímu svatu Klhostejnajpřmi", protoTe nedochází k tam velkým výkyvinm nálady. To ovpem neznamená, Te by byli pu^stnajpř. S lhostejností mule dojít k postupnému rozvinutí klidu a vyrovnanosti, v horpřm ppřpada mule nastat pravý opak. Starý Tlovak se mule stát rigidním, al apatickým s nezájmem o vpe kolem naho. Naktepř psychologové tvrdí, Te má na rozvoj tachto charakterových ryslllvliv spoleTnost a livotní styl. Jestlile spoleTnost ul nepotpebuje starého Tlovaka, tak se tento Tlovak uzavpe do sebe a tím se rozvíjí míra introverze (Vágnerová 2007; Hamilton1994). Otevpenost novým zkupenostem, zvídavost a tvopivost tél s vakem ubývá. Starpí lidé bývají konzervativnajpř, lpící na tradiTní hodnoty, kulturu. Jejich adaptace na zmany ve svata a spoleTnosti je sníiená (Hapkovcová, 1990; Vágnerová, 2007). Ppételskost se nemaní jednoznaTným zpUáobem. Opat záleií na individualita jednotlivce. Vpeobecna je známo, Te jsou stapř lidé egocentriTtajpř a vuTi ostatním lidem podezpřvavajpř a opatrnajpř. Nicména dii^apivost, vlídnost a soucitnost jsou stále na dost vysoké úrovni (Hapkovcová, 1990; Vágnerová, 2007). 1.4 Zmany v sociální oblasti V období stápř dochází k razantním zmanám v oblasti socializace. Vlivem livotních událostí, jako je nappíklad odchod do dllthodu, úmrtí partnera, zmana bydlipta nebo 19 pobyt v urTitém institucionálním zapřzení, dochází k úpadku rUíných sociálních dovedností. Dalo by se piet, Te dochází k postupné desocializaci. Stapř lidé ztrácejí svojí identitu, mají pocity nepotpebnosti a stávají se závislými na druhých. Je tudíl logické, Te jim jil nakteré dovednosti v oblasti socializace nejsou k ulitku. Nejvýznamnajpí úlohu v livota starého Tlovaka hraje rodina. Jestlile senior rodinu nemá, obrací se Tasto na své ppátele a Tasto i sousedy, ktepř v livota propli podobnými svatovými a spoleTenskými událostmi. Faktory zvypující riziko samoty a izolace starých lidí: • Fyzický stav. Nemocnost, která má za následek snílení hybnosti a jiná omezení zpLLíobují, Te jsou stapř lidé upoutání na lulko, tudíl se jejich molnosti sociálního kontaktu výrazná sniluje. • Psychický stav. Poruchy v oblasti pamati, uvalování, jednání, komunikace, ale také tpeba deprese znemoTKují starým lidem udrtovat nebo navazovat sociální vztahy. • Sociální situace. Ve stápř se zvypuje riziko úmrtí livotního partnera, sourozencuj p patel a jiných osob, hrajících v livota Tlovak významnou roli (Vágnerová, 2007). ZpLLíoby zvládání samoty a opuptanosti u stárnoucích pacientUJ • Velmi významnou roli ve zvládání opuptanosti ppedstavuje telefon. Starý Tlovak je stále v kontaktu s osobami, na kterých mu zálelí a má pocit jistoty, Te jim mLLTe kdykoli zavolat. • Sousedství je dalpř molnosti, jak ppekonávat samotu, oije-li Tlovak dlouho na jednom místa, vytvopř si zde úzké citové vztahy s lidmi okolo naj. Stahování tudíl ppedstavuje pro starého Tlovak velmi obtílnou situaci. Schopnost vytvápet nové citové vztahy s jinými lidmi a adaptace je velmi snílená. Takový Tlovak má pocit, Te ztrácí vlastní identitu. • Náhradním spoleTníkem starých lidí se stává zvípe. Stane-li se, Te je stará osoba akutna ppevezena do nemocnice, Tasto první vac, o kterou se zajímá, je práva jeho domácí mazlíTek. 20 • Sdalovací prostpedky jsou dobrou kompenzaTní pomlltkou starých lidí. Televize vysílá padu seriálllla telenovel, díky kterým lije stará osoba svlij virtuální livot a prolívá osudy svých hrdinLU ba se s nimi ztotoTKuje. Rádio a televizní zprávy poskytují starým lidem pohled do spoleTnosti a ukazují, Kkde se práva co daje \ Noviny jsou navíc zprostpedkovatelem dalpích sociálních kontaktuj nappřklad v Títárnách, Tekárnách, obchodem apod. (Vágnerová, 2007). 1.5 Význam víry ve stáp Víra má v livota Tlovaka zvláptní a nenahraditelný význam. Pomáhá lidem vyrovnat se s vlastní existencí a s útrapami s ní spojenými. Mule pomoci ve hledání vlastního smyslu livota a nakdy hraje významnou roli ppi formování hodnotového systému jedince. Ve vípe zvlápta stapř lidé nacházejí útachu. Nejedná se jen o katolické nábolenství. Mule jít o jiné formy nábolenství. Jako ppřklad bude uvedena víra v Boha. Naktepř lidé v prubahu livota opouptají livotní orientaci k materiálním hodnotám a ubírají se spirituálním a religiózním smarem. Práva víra v Boha jim poskytuje jakousi oporu v doba, kdy je nejhUjQ a kdy ul jaksi vacné hodnoty nemají takový význam jako dpřve. Starému Tlovaku poskytuje molnost tzv. duchovnímu rUátu. Jedinec vapř, Te tak jako jeho livot mal smysl, tak i stárnutí a umírání má svojí podstatu a ppedstavuje jakousi cestu do naTeho neznámého, nového a tpeba leppího. Naktepř vapř, Te se dostanou do nebe a jiní tpeba lijí v nadaji, Te se po smrti setkají se známými zesnulými nebo je Teká jiná a vzrupující cesta. Modlitba poskytuje celkové uvolnaní a pocit úlevy. Jistota boTího vedení je ppedevpřm duleTitá v doba, kdy je starému Tlovaku nejhup UsnadKuje mu tak zvládnout tftivou situaci. Opora Boha mu také ppinápř pocit bezpeTí. Religiózní víra má i sociální význam. Návptava kostela a úTast na bohosluTbách pomáhají starému Tlovaku kompenzovat role, které ztratil. Zapojuje se tak do spoleTenského daní a ppedstavuje náplK jeho Tivota. Jiný charakter má pojem Kspiritualita \ Ten nezahrnuje pouze religiózní víru, tedy víru v Boha nebo jinou nadpozemskou existenci. Lidé mohou vapit v hodnoty, jako je 21 láska, mír, zdraví apod. Z toho dLLtodu i ateisté mohou stárnout a umírat s pocitem celkové vyrovnanosti a klidu. 1.6 Ppehled nejTastajpích dupevních poruch ve stáp Vlivem degenerativních zman na mozku a jeho atrofie, zmanou sociálního statusu a zhorpení celkového zdravotního stavu dochází u starých lidí k rozvoji mnoha dupevních onemocnaní. ZpoTátku nemusí mít onemocnaní zpetelné symptomy, mLLTe se nappíklad jednat jen o dlouhodobý stres, který se ppemaní v úzkostnou nebo depresivní poruchu. Taiko rozpoznatelná je také stapecká demence, která je do urTité míry fyziologická, od Alzheimerovy choroby. Celková by se dalo piet, Te je u starých lidí mnoho symptomuj které by u Tlovaka mladpího vaku byly patologické a znamenaly by nakterou dupevní poruchu, ale u seniorLUjsou fyziologicky ppimapené k vaku. Mezi nejTastaji se vyskytující du pevní poruchy v geriatrii patpí demence (vTetna Alzheimerovy demence), delirium, deprese a závislost na alkoholu a jiných psychotropních látkách a lécích, jako bývají velmi Tasto napp hypnotika. 1.6.1 Demence Demence je nejTastaji se vyskytující dupevní poruchou ve stápř. Je to syndrom charakterizovaný postrčením, snílením úrovna rozliTných vyppřch kôrových funkcí, jako je pamaLi. mypiení, úsudek, intelekt, schopnost uTení aj. Jde o daj, který nastal al po urTité úrovni dosalených schopností. Demence jsou povalovány ppedevpřm za onemocnaní vyppřho vaku, aTkoliv vakové hranice pro jejich vznik jsou velmi nízké. S termínem demence je spojena postupná ztráta dupevních schopností, sebekontroly, sebeobsluhy a schopnosti komunikace. Dali do tpř stupKLUa to na mírný, stpední a taiký. Dále se Tlení do tpř základních skupin: • atroficko-degenerativní, která je nejznámajpřm zástupcem ppi Alzheimerova choroba; 22 • ischemicko-vaskulární ppedstavující demence zpUáobené cévními a ischemickými zmanami; • symptomatické (sekundární), které jsou doprovodným znakem jiných onemocnaní a stavuj jako jsou nappklad endokrinní, metabolické, traumatologické, infekTní choroby a intoxikace farmaky nebo jedy a alkoholizmus (Kramápová, 2000). Projevy demence: • Porupená pamaLi projevující se zpoTátku ppedevpřm ppi uTení se novým informacím, postupná se vpak rozpipuje do stále vzdálenajpř minulosti, al postrčený ztrácí základní po vado mí o vlastní osoba. • Myplení se stává rigidním, zpomaleným a stereotypním, nemocný není schopen plánovat, organizovat, mohou se objevit bludy, v pokroTilem stupni se myplení stává nesouvislým. • Pozornost se sniluje. • neT je porupená (nemocný obtílna vyhledává vhodná slova, klesá porozumaní peTi a nakonec se mule objevit i tzv. amnestická afázie). • Emotivita je narupená. Vyskytuje se emoTní labilita nebo naopak oploptalost, depresivní rozlady nakdy spojené s úzkostí, přdce neppimapená rozjapenost projevující se snílením zábran, nejapným vtipkováním a ztrátou taktu. • Maní se motivace, pacient ztrácí zájem o Tinnosti. • Vyskytuje se apraxie, alexie, agrafie, akalkulie. • Objevují se poruchy cyklu spánek-bdaní, nakdy vzniká tzv. spánková inverze (období spánku a bdalého stavu jsou ppevrácené). • Maní se osobnostní vlastnosti " v poTáteTních fázích dochází ke zvýraznaní, pozdaji naopak k útlumu (Kramápová, 2000). Nejvýznamnajpř formou demence je demence ppi Alzheimerova choroba. Existují dva formy, ppi Tem! první je oznaTována jako Tasná a má zaTátek pped 65. rokem vaku, druhá je pozdní, která zaTíná po 65. roce. Preklinické stádium mule trvat nakolik let, protole poTáteTní projevy demence minou být nerozeznatelné od fyziologických znaklll stápř. Od prvních ppřznakLUdo smrti vatpinou uplyne 3 " 7 let, výjimeTna al 10, 15 let. Typické pro Alzheimerovu chorobu na rozdíl od jiných typllldemencí je fakt, Te dochází 23 k postrčení psychických funkcí pomalu, pozvolna, ale trvale progreduje. Etiopatogeneze není úplná známá (Kramápová, 2000). 1.6.2 Delirium Delirium je kvalitativní porucha vadomí s prudkým prutoahem. Postrčený jedinec je dezorientován, má poruchy vnímání (halucinace), bývá rozrupený a úzkostný. SouTasna minou být ppřtomny i vegetativní ppřznaky, jako jsou bupení srdce, zmany krevního tlaku apod. (Vokurka, Hugo, 2007). Dochází k narupení lucidity vadomí. ÚroveK lucidity je molné vysvatlit na základa orientovanosti pacienta svou vlastní osobou (zná své jméno, vak, bydlipta, datum narození), místem a situací (ví kde je a proT se tam nachází) a Tasem (zná rok, den v týdnu, datum), (Kramápová, 2000). Deliria vznikají na organickém podkladá nebo se válí na ulívání psychotropních látek. U seniorLU jsou Tastajpí deliria organická, ppTemT jsou důvodem vatpinou systémová onemocnaní s následnou mozkovou dysfunkcí. Deliria se Tasto vyskytují u jedincLU s kardiovaskulárními poruchami, ppi infekcích (napp pneumonie), metabolických poruchách, nádorových onemocnaních, traumatech mozku a ppi ulívání nakterých lékuj napp antidepresiv nebo antiparkinsonik (Kramápová, 2000). KVedle poruchy orientace je pro deliria typická dezorganizace myplení, ve kterém se mohou objevovat prchavé bludy, poruchy vnímání (halucinace i iluze), narupení cyklu spánek-bdaní, neklid, agresivita, neúTelná a stereotypní motorická aktivita, zmany emoTní (úzkost, labilita). Vznik deliria je obvykle náhlý, jeho intenzita v prubahu dne kolísá. Psychické zmany jsou Tasto provázeny ppřznaky talesnými, k nimi patpř napp tremor, ataxie, tachykardie, inkontinence, mydriáza zornic" (Kramápová, 2000, str. 24). Deliria u starých lidí vyladují psychiatrickou intervenci pro svLij rychlý vznik a Tasto bouplivý prutoah. Nakdy bývají ppřznaky nenápadné, nemocný muie být i tichý, otupalý, Tastaji jsou vpak obrazy spojené s neklidem a úzkostí. U vpech pacientLUje tpeba dbát na bezpeTnost a ppi samotném deliriu je tpeba zajistit trvalý dohled, který je molný ppedevpřm hospitalizací (Kramápová, 2000). 24 1.6.3 Depresivní stavy Deprese je dupevní stav charakterizovaný nadmarným, patologickým smutkem. VyznaTuje se smutnou náladou, poruchami spánku, ztrátou zájmLU poklesem energie, sníleným sebevadomím a sebedLL^arou, výTitkami vuTi vlastní osoba, poruchami chuti k jídlu, nezájmem o sex, snílením psychomotorického tempa, pocity nevýkonnosti pamäti aj. NeléTené deprese mohou vést al k sebevralda (Vokurka, Hugo, 2007; Kramápová, 2000). Uvádí se, Te depresivními stavy trpí 15 " 50 % seniorLUa nakteré mají své zvláptnosti, jako jsou atypiTnost ppřznakLU talesné projekce a sklon k chronickému prutoahu. Depresivní syndromy jsou obtílna diagnostikovány, mLLTe dojít k zámana s jinými psychosomatickými onemocnaními. Nástup úTinku od poTátku ulívání léklll (antidepresiv) je delpř a léky mívají výraznajpř neládoucí úTinky. PpTiny depresivních stavllllze ppipadit ke snílenému spoleTenskému uznání, izolací starých lidí, organickému postilení CNS a ztrácející zevní ppitallivosti. Velkou zátai ppedstavuje ztráta partnera. Depresivní stavy vpak také doprovázejí organická onemocnaní mozku (atrofické procesy, mozkové infarkty aj.) nebo jiná talesná onemocnaní (anémie, hypertenze, ischemická choroba srdeTní, systémová onemocnaní apod.). Léky poulívané ppi léTba základního onemocnaní také mohou vyvolat depresivní stavy. Maximum obtílí bývá spípe po únava a vyTerpání (odpoledne Ti veTer), pacienti mívají sklon k plaTtivosti a obavám. Spánek bývá narupený ppBdevpřm ve fázi usínání (Kramápová, 2000). 1.6.4 Závislost na alkoholu a psychotropních látkách nákladním problémem spojeným s ulíváním psychotropních látek je riziko vzniku závislosti, tedy stavu charakterizovaného touhou po jejich ulívání spojenou s neschopnosti toto ulívání kontrolovat, vznikem tolerance k ulívané látce a rozvojem druhova nespecifických abstinenTních ppíznakLUv ppřpada vysazení. S tím jdou ruku v ruce problémy v oblasti dupevního Ti talesného zdraví a problémy spoleTenské" (Kramápová, 2000). 25 Centrální nervová soustava starpího Tlovaka je k psychotropním látkám citlivajpř a jejich ulívání proces stárnutí urychluje. První skupinou nejTastaji poulívaných látek jsou alkoholické nápoje, druhou tvopř léky, ppbdevpím analgetika (léky na bolest), anxiolytika a hypnotika (viz kapitola Léky poulívané v psychiatrii a gerontopsychiatrii). U starých lidí souvisí zneulívání psychotropních látek Tasto s osamalostí, ztrátou kontaktuj zájmlll a programu, proto se vyulívá behaviorální psychoterapie, její! souTástí je i opätovné zaTlenaní jedince do spoleTnosti (Kramápová, 2000). 26 2 Psychologie umírání Umírání a smrt patpř v dnepní spoleTnosti k termínům, které jsou víceména tabu. Populace stárne, prodluluje se stpední délka livota, medicína a technologie se neustále zdokonalují a tato skuteTnost vede k mínaní, Te mladpř lidé neumírají. Mnoho lidí se se smrtí bahem celého livota vůbec nemusí setkat, a kdy! ano, tak jen vzdálena. Jestlile nedochází ke kontaktu s úmrtím, pro Tlovaka se tato ppirozená Tást livota stane neznámou a obávanou. Dpřve lidé umírali více doma, takle se o umírajícího starali nejbliípí, vatpinou rodina a i dati chodily na pohpby. Umírání se díky neustálému technickému pokroku prodluluje. V dnepní doba je zájem na tom, aby Tlovak zUátal na tomto svata co nejdéle, coi nemusí být vidy k ulitku. Terminálna nemocný Tlovak Tasto chce mít utrpení co nejrychleji za sebou a fôapŕ se" na odchod na druhý svat. Časté léTebné zákroky nemocného velmi vyTerpávají a unavují. Pacient má mnoho práce s vypizováním osobních vací, nappíklad co bude s datmi, kdo se postará o vnouTata, al dati budou v práci apod. Umírající se bojí smrti jako takové. Neví, co ho Teká, al zempe a tento pocit nejistoty mu nahání strach. Ze vpech tachto pprTin zcela jista nemine mít nemocný psychiku v popádku, anebo alespoK ne do té doby, nel své onemocnaní ppijme a dojde k tzv. smípení. 2.1 Umírání Umírání je poslední fází livota, vlastní umírání se nazývá terminálni stav. Jako umírání se oznaTuje proces, který vede k postupné a nezvratné degradaci livotna dulelitých funkcí tkání a orgánLU al nastane zánik individua. Tento jev je pro kaldého jedince zcela individuální. Díky neustále se zleppující zdravotnické technice a pokroku v medicína dochází k prodlulování umírání. KVíce nel 80 % populace umírá ve vaku nad 60 let" (Vágnerová, 2007, s. 426). Umírání a smrt bývají Tasto prolongované, col má negativní dUáledek nejen na psychiku nemocného, ale také na jeho ppřbuzné a známé. Proces umírání je 27 vyTerpávající pro oba strany. Nejleppř situace nastává, kdy! nemocný starý Tlovak umírá doma ve svém teritoriu a stpřdava se o naj stará milovaná a milující rodina a odborníci, ktepř za umírajícím docházejí. Vatpinou se tak ale nedaje. Ve vatpina ppřpadLUlidé umírají v najaké instituci, nejTastaji v nemocnici. V dnepní doba má ve zdravotnictví nejvyppř prestil tzv. vítazná medicína, tj. medicína, která umí vyléTit, zvítazit nad chorobou nebo jiným patologickým stavem organismu. Kaldý Tlovak chce lít co nejdéle a pokud molno co nejkvalitnaji a to mu práva vítazná medicína umoTKuje. Existují vpak nevyléTitelné stavy, na které je i tato medicína krátká. Práva v této chvíli zaTíná hrát primární roli medicína paliativní, neboli tipící, na kterou se Tasto zapomíná (Hapkovcová, 2000). Obecný postoj ke smrti má tpi slolky: • Citový vztah. NejTastaji se objevují obavy a úzkost. Nejde spíp ani o fakt Tivotního konce, jde spíp o strach u utrpení, které mLLTe umírání ppinést. Nakdy mLLTe nastat apatie al úplná rezignace. Nakdy mohou nemocný projevovat touhu nebo ppání zempřt Tasto jako dLLíledek dlouhého utrpení plného bolesti a nemohoucnosti. • Kognitivní slolka. Lidé o smrti a umírání toho ppflipmoc nevadí a ani z rUíných dLLfodlil vadat nechtají. Tento obranný mechanizmus pak zpLLíobuje ppevahu emocionálního hodnocení nad rozumovým. Lidé jsou Tasto ochotni mluvit o své smrti al ve chvíli, kdy je v nedohlednu. Nakdy naopak lidé ppijmou rozumový postoj. Smrt chápou jako neodvratnou souTást livota a z logických dLLyodlll odmítají umírání a smrt citová prolívat. Ani jeden extrém není vhodný. • Chování jedince je ovlivnano ppedevpřm emotivní slolkou. Často se tématu smrti vyhýbá. Pped koncem livota se popírání smrti maní na tendence hovopit o ní, protoTe je pro na toto téma aktuální. Téma diskuze se týká ppedevpřm obav spojených s umíráním (Vágnerová, 2007). Tanatologie (tél thanatologie) je interdisciplinární (lékapské, psychologické, filozofické, teologické, právnické hledisko) vadní obor, který se zabývá smrtí a vpemi fenomény, které jsou s ní spojeny. Název je odvozen z peckého slova thanátos neboli smrt. Pojem tanatologie je pojmenován podle peckého boha smrtelného spánku a smrti. Obor tanatologie je pomarna mladý. Jeho vznik spadá do 60. let 20. století, kdy základy 28 moderní tanatologie pololila poTátkem 60. let 20. stol Elizabeth Kúbler-Rossová (Hapkovcová, 2000). KZralost a integrita osobnosti se projeví i ppipraveností akceptovat vlastní smrtelnost" (Vágnerová, 2007, s. 430). KHledání smyslu smrti je stejná nároTné jako hledání smyslu livota" (Vágnerová, 2007, s. 433). 2.2 Fáze umírání a smrti Pre finem. Tento pojem zahrnuje období nakolika masíclllaT rokLUpped smrtí. ZaTátek ppedstavuje sdalení diagnózy pacientovi. V tomto období by mal být nemocný seznámen se svojí diagnózou, aby se na vlastní smrt mohl ppipravit, nauTit se svým onemocnaním lít a zapřdit si vpechny nedopepené problémy. Nemalo by se o umírajícím mluvit jako o "smrtelná nemocném", ani nazývat chorobu "smrtelnou". Tyto pojmy berou nemocnému a jeho ppíbuzným nadaji. Nahradí-li se pojmem "válna" Ti "nevyléTitelna" nemocný, ubere se slovům na mortalita. In finem. Jedná se o umírání v uipím slova smyslu v období nakolika dnLU hodin. Je to fáze lidského livota, která bezprostpedna hraniTí s lidskou smrtí. Terminálni stádium je totolný termín ulívaný ppedevpřm lékapi. Jedná se o selhávání livotna dulelitých orgánllla funkcí, které je nezvratné a vede k zániku organizmu. Z psychologického hlediska v tomto období ppevládají pocity strachu a nejistoty. Clovak zaTíná být dlouhou nemocí vyTerpáván a unaven, mule mít zastpené vadomí. Klesá jeho zájem o lidi, situace a prostpedí kolem naj. U umírající osoby lze pozorovat introvertní orientaci, i kdy! byl tpeba po celý livot extravertna zalolený. Umírající ve snech i v bdalém stavu rekapituluje celý svLij livot a dochází k jeho bilancování. Pozdaji nabývá na dulelitosti ticho a klid, který si pacient ppeje mít. Dochází k odmítání potravy, potpeba tekutin zUátává. Na Ksmrtelné posteli" si ppeje být pacient sám nebo naopak toulí po blízkosti nejdraipích osob. Nakolik dní pped smrtí zalívá pacient euforii a radost ze livota. Mule se zdát, Te se jeho zdravotní stav rapidna zleppil. Euforii stpřdá smrtelné kóma. 29 Umírající mule mít otevpené nebo polootevpené oTi, ale nevidí. Ústa bývají nedovpená a umírající nereaguje na slovní podnaty. Svat okolo ho ppestává zajímat. OTi jsou zapadlé a zornice ppestávají reagovat na svatlo. Umírající Tlovak má tzv. hippokratovskou tvápa jeho obliTej pLLíobí unaveným dojmem. KonTetiny zaTínají být chladnajpř nei ostatní Tásti tala a kuie muie mít temnajpř barevný odstín a nakdy je lepkavá studeným potem. Taktél bývají chladné upi a nos. Dech se zrychluje nebo zpomaluje, puls slábne nebo je nepravidelný, klesá krevní tlaka talesná teplota. Dochází k inkontinenci moTi a stolice. Umírající vatpinou odchází ze svata tipe, nakdy mLLTe dojít k nejasným slovinm a výkpľkinm, které mulou signalizovat pacientovu poslední potpebu nebo ppání (Hapkovcová, 2000; Kpivohlavý, Kaczmarczyk, 1995; Misconiová, 1998). Post finem. Období po smrti individua. Ze zdravotnického hlediska v soba zahrnuje ppedevpřm péTi o mrtvé talo a spoleTna s dalpřmi odborníky (napp s psychology, duchovními, sociálními pracovníky) péTi o pozLLítalé (Misconiová, 1998). 2.3 Akceptace smrti a postoj k ní Fáze vyrovnávání s nevyleTitelnou chorobou podle E. K. Rossové: • Stádium poku. Nastává tehdy, dozví-li se pacient o své nevyléTitelné nemoci. V první chvíli této skuteTnosti nemuie uvapit. Často to vypadá, jako by ani neslypel lékape, co mu sdaluje. Fakta o svém stavu popírá a izoluje je. Dalo by se piet, Te je ppehlílí. Z úst takového pacienta muieme slypet slova typu: KTo nemuie být pravda, to se ma netýká, to je urTita najaký omyl. \ apod. • Stádium agrese nebo zlosti. V tomto stádiu dává pacient svLij zdravotní stav za vinu lékapi a ostatním zdravotníkům. Hnavá se, Te ho lékapdostateTna neléTil nebo Te nezakroTil dpřv, aby patologickému procesu zabránil. Pacient si myslí: KProT se to muselo stát zrovna ma, to není spravedlivé, za vpechno minou ti druzí." • Stádium smlouvání mule probíhat zcela skryta. Pacient Tasto mluví s Bohem, protoTe má pocity viny. Chce se tak zbavit strachu a ppeje si být za svou vinu 30 potrestán. O svých pocitech vatpinou s nikým neho vo pí. V tachto chvílích mule sehrát významnou roli duchovní nebo psycholog. • Stádium deprese bývá Tasova dlouhé a projde jím vatpina pacientLU Pacient zaTíná být vyTerpán vysilujícími dlouhodobými léTebnými nebo paliativními zákroky a je zdapen z povadomí, Te ho Těkají dalpř. Nemocný Tlovak se psychicky zaTíná ppipravovat na smrt, urovnává vztahy v rodina a vypizuje si jiné potpebné vaci k dosalení svého klidu. Tato cesta je nároTná. Významnou roli sehrává empatie, trpalivost a podpora nemocného. • Stádium akceptace je ppijatelné, avpak naktepí nemocní ho vutoec nedosáhnou. Pacient se smípř se svým koncem a procesu umírání a smrti se plna oddá. Komunikuje ppedevpřm neverbálna, toulí po dotycích a blízkosti druhých. Nakdy naopak je radaji sám a v klidu (Kpivohlavý, Kaczmarczyk, 1995; Kelnarová, 2007). E. Stern rozdalil 8 skupin dle toho, jak se pacienti blílili k odchodu ze svata: • Pacienti se silnou vírou, u kterých dominuje stateTnost, nadaje, povzbuzování ostatních hospitalizovaných. • Pacienti psychicky mrtví", u kterých se projevuje apatie, lhostejnost, Kje jim jedno \ co s nimi bude dál. • Pacienti, ktepí jsou v plném vadomí a smrt berou jako samozpejmý konec livota, nic si nenalhávají. • Pacienti, ktepí nechtají zempřt. Často jsou to lidé, ktepí byli velmi dobpe materiálna zajiptaní. • Pacienti euforiTtí a dobré nálady do konce svého livota, ktepí nemyslí na svojí smrt a Tasto se domnívají, Te se stane zázrak a smrti se vyhnou. • Pacienti, ktepí jsou duchem jinde, mlTí a na smrt jsou jil ppipraveni. • Nemocní vyTerpaní, zesláblí, ktepí ul nechtají lít, nemají sílu dále bojovat (hlavna pacienti se silnými bolestmi). • Nemocní, ktepí filozofují o sociálním dopadu jejich molného odchodu, nechtají ppijmout fakt, Te se blili konec jejich livota (Kpivohlavý, 1991). 31 3 Sestra a komunikace se stárnoucím a umírajícím Tlovakem KKomunikace je procesem odevzdávání informací jednoho jedince druhému bubl ppřmo, nebo neppřmo. Komunikace je situaTní, dynamická, verbální, neverbální a zalolená na percepci. Udrluje a rozvíjí lidské vztahy" (Pavlíková, 2009, s. 114). Dobrá komunikace mule pozitivna ovlivnit pacientUf psychický stav. V dnepní doba se vpak na komunikaci neklade dostateTný dlitfaz, takle jsou nejvatpími problémy ve zdravotnických zapízeních nedostateTné vzdalání zdravotnického personálu v oblasti komunikace, nedostatek dovedností a málo Tasu. TTpatná a neefektivní komunikace má na psychiku pacienta neládoucí dopad. Pacient v terminálním stádiu onemocnaní zalívá stres, který ze sebe potpebuje urTitým zpUáobem dostat. Jestlile tyto problémy zUátanou skryty, mUle stres vyvrcholit al v chronický smutek, depresi a apatii. Afektivní poruchy jsou dUáledkem slolitých léTebných zákrokLU jejími neládoucími úTinky a rUínými obavami pacienta (0'Connor, Aranda, 2005). Pacienti se Tasto sami chtají podílet na své péTi a ppejí si o své léTba rozhodovat. Aby tak mohli uTinit, potpebují informace a o své choroba, o molno stech léTby, prognóze, a vedlejpích úTincích. Mnozí pacienti Tasto Kiychtf po informacích a hledají je pomocí rliíných prostpedkLUjako je internet, televize nebo odborné knihy. Sestry a ostatní zdravotnický personál jim v jejich hledání minou pomoci, col mUle dát pacientům pocity dLi^ary, jistoty profesionální péTe a TásteTné zklidnaní. Nové informace jim dávají Tas na kognitivní a emocionální ppřpravu. Faktory negativna ovlivKující komunikaci: • ignorace emocionálních projevlllpacienta, • vyhýbání se pacientovi, • poskytování falepné nadaje, • soustpedaní se více na somatické symptomy nel na emocionální problémy, • nedostatek diagnostických dovedností, • vyhýbání se urTitým tématům ppi rozhovoru, • soustpedaní se na praktické úkony, 32 • nedostatek znalostí o tom, Teho se pacienti obávají (O'Connor, Aranda, 2005). Seznam dovedností pro sestry dulelitých pro efektivní komunikaci: • ppřprava prostpedí " zajiptaní soukromí a dostatek Tasu, • vyjasnaní úTelu rozhovoru, • navození dLi^ary, • schopnost získávat informace, • aktivní naslouchání a analýza verbálních a neverbálních projevlllpacienta, • empatie, • objasnaní problémuj • zajiptaní výsledku (O'Connor, Aranda, 2005). 3.1 Specifika komunikace se stárnoucím Tlovakem Stapí lidé mívají v oblasti komunikace znaTné problémy, které souvisejí se zmanami bahem stárnutí. Komunikace bývá nakdy pomalá, protole stárnoucí Ho vak potpebuje na zpracování informace a zformulování nového sdalení delpí Tas. Tato skuteTnost neppekálí ani tak v rozhovoru mezi dvama lidmi jako ve skupina. Problémy v oblasti vnímání jsou znaTné. Stapí lidé bývají nedoslýchaví, a od toho se odvíjí jejich schopnost porozumat mluvenému slovu a dorozumat se. Tací lidé bývají komunikací Tasto velmi unavení, protole je plné soustpedaní se na rozhovor znaTna vyTerpává. Jelikol neslypí vpechna slova, dochází k nepochopení obsahu sdalení, a tak se komunikace stává pomarna neppřjemnou zálelitostí. Starý Tlovak se snalí takovým situacím vyhýbat, zvlápiipokud jde o cizí lidi a setkání ve skupinách, kdy jsou problémy se sluchovým vnímáním jepta umocKovány hlukem a pumem (Vágnerová, 2007). Pamaupvé problémy jsou dalpí ppíTinou neuspokojivé komunikace. Psanému slovu starý Tlovak jednak lépe rozumí, a jednak nemá takové problémy si ho zapamatovat. Je zde molnost delpí expozice obsahu sdalení, takle si jej starý Tlovak lépe zapamatuje. NedostateTná kapacita krátkodobé pamati je ppíTinou skuteTnosti, Te stapí lidé svoje 33 sdalení Tasto opakují. Aby se vyhnuli nejistota, Te vpe skuteTna pekli a jeho komunikaTní partner si vpe zapamatoval, radaji informaci zopakují znovu (Vágnerová, 2007). Zmany jazykových schopnosti a inteligence ovlivKují komunikaci jak po stránce kvantitativní, tak po stránce kvalitativní. Zhorpuje se schopnost vyulití slovní zásoby. neT ppbstává být plynulá. Pro sloíitajpí sdalení ubývá motivace. Starpí lidé mají tudíi tendenci mluvit struTna. Mohou mít obtíle v porozumaní textu, který je navíc sloíitajpí na pochopení. Ztrácí tak leckdy zájem o sledování nároTnajpích filmuj Ttení romániu nebo sledování rUíných divadelních ppedstavení. V pozdním stápř dochází k problémům artikulace z duvodiuzhorpení koordinace motoriky mluvidel, a tak je mnohdy velmi obtílné starému Tlovaku rozumat. To mine mít za následek neuspokojení vpech jeho potpeb (Vágnerová, 2007). Zásady pro sestry vedoucí k uspokojení efektivní komunikace se starým Tlovakem: • Dbát na to, aby mal starý Tlovak vidy po ruce, ppřpadna jii nasazené kompenzaTní pomlltky, jako je naslouchadlo nebo zubní protéza. • Snalit se zajistit rozhovor v klidném a ppřjemném prostpedí. • Najít si na komunikaci Tas. • Mluvit na starého Tlovaka z dostateTné blízkosti, poppřpada do ucha, na které lépe slypř. • Zjistit, zda neztaiuje komunikaci urTitá ppekálka, napp bolest, nekomfort pacienta, jazyková bariéra, deprese, ulívání nakterých lékLLlapod. • Dívat se Tlovaku ppi komunikaci do oTí. • Poulívat ppi komunikaci mimiku, gestikulaci a haptiku. • Mluvit na starého Tlovaka pomalu, srozumitelná a dobpe artikulovat. 3.2 Specifika komunikace s umírajícím Tlovakem V dnepní doba se nepepí tolik otázka, zda pacientovi sdalit pravdu o nevyléTitelnosti jeho nemoci (v praxi se vpak stále setkáváme, Te pacient nezná diagnózu), nýbrl kdo tak 34 uTiní, kdy, kde a jakým zpUáobem. Informace o zdravotním stavu poskytuje pacientovi lékap Nebylo by v pak nazmar uvalovat i o jiných osobách, které by tento fakt mohli umírajícímu sdalit. Takovou osobou by mohla být tpeba vpeobecná sestra, duchovní, psycholog, nejbliípí ppbuzný nebo dobrý ppřtel. Zkrátka osoba, ke které má nemocný nejbliipř citový vztah a dLi^aru. Cas sdalení informace je také dulelitý. Lékapmusí brát v úvahu momentální náladu pacienta a okolnosti, které by mohly ppedání informaci zneppřjemnit. Místo by malo být klidné, kde má lékap prostor pro sdalení pravdy pacientovi. Malo by být útulné, tiché, dobpe pUáobící na psychiku pacienta. Nejleppř by bylo místo, ke kterému má pacient citový vztah, kde se cítí dobpe. To vpak nemusí být z organizaTních důvodní molné. Jakým zpUáobem sdalovat pacientovi informaci o skuteTnosti, Te je smrtelná nemocen. OsvadTuje se technika nedirektivního rozhovoru. Tuto techniku vpak neovládá kaldý zdravotník, protole vyladuje dlouhodobý nácvik (Hapkovcová, 2000; Kelnerová 2007). Zásady, které by maly pomoci sestpe ppi komunikaci s umírajícím podle Kelnerové: • Respektovat právo pacienta na pravdivé informace. • Informace o zdravotním stavu pacientovi podává lékap • Pacientovi ponecháváme nadaji na zleppení nebo pozastavení choroby. • NeurTovat Tas, který nemocnému zbývá do konce livota. • PeTliva volit slova, lépe je vyhýbat se výrazům, které by mohly asociovat smrt. • Dát molnost umírajícímu hovopit o svých pocitech. • Naslouchat umírajícímu a rodina. • Respektovat právo umírajícího nemít bolest. Dávat jistotu, Te nebude trpat bolestí. • Ppi komunikaci s umírajícím, hovopit i s rodinou. • Poulívat i nonverbální komunikaci " haptiku. • Umolnit umírajícímu hovopit o svých potpebách a zajistit podle molností jejich spínaní. • Rozhovoru s umírajícím vanovat Tas, Tas vanovat i jeho nejbliipím. • Komunikovat s rodinou i po úmrtí, ppiznat Tas na truchlení (Kelnerová, 2007). 35 4 Úloha sestry v péTi o stárnoucí a umírající pacienty Vpeobecná sestra je osobou, která ppichází do kontaktu s osobami stárnoucími a umírajícími vatpinou nejTastaji. Hlavní úlohou sestry v péTi o tyto pacienty je správné posuzování bio-psycho-sociálních a duchovních problémLU V ppípada umírajícího Tlovaka jde také o poznaní ppřznakLU blílící se smrti. Úkolem sestry je o pacienta holistický, tzn. vpestranna peTovat. Sestra ppistupuje ke kaldému pacientovi individuálna, jakolto ke zcela jedineTné a nenapodobitelné osobnosti. V péTi o pacienta se ppedpokládá týmová práce, která je ve funkTna závislém postavení, takle si jednotliví zdravotniTtí pracovníci mezi sebou v péTi o nemocného ppedávají informace a navzájem si pomáhají. Sestra by mala být aktivní, k práci by mala ppistupovat tvUtfTím zpLLíobem a se zájmem. Dominující je vyhledávání a uspokojování potpeb nemocného Tlovaka, získání zájmu na uzdravení a jeho aktivizace. Vzhledem k ordinacím lékape, denná se opakujícím Tinnostem vymezené provozem pracovipta a Tastým ládostem nemocného se namísto aktivní péTe staví péTe pasivní, kdy je sestra motivována zevna. V péTi o umírající a stárnoucí pacienty se uplatKuje ppedevpím paliativní, tedy tipící medicína. Sestra se snalí mírnit pacientovu existencionální tíseK a utrpení nejen péTi o jeho talo, ale také o jeho psychickou stránku a je trpalivá, empatická a její ppřstup je citlivý (Jaropová, 2000). 4.1 Potpeby stárnoucích a umírajících Potpeby talesné a materiálni: • molnost být doma • potpeba klidu a soukromí • potpeba talesné pohody " být v Tistota, plnaní vpech potpeb, pohodlí • potpeba být pohlazen • potpeba být bez bolesti • potpeba stimulace a aktivity 36 Potpeby sociální: • ppřtomnost, pozornost, zájem a péTe rodiny, ppřbuzných, ppátel a známých lidí (sebeleppř péTe zdravotníklll nenahradí umírajícímu nejbliípí rodinu a domácí prostpedí) • potpeba sociálního kontaktu, aby pacient nemal pocit samoty • potpbba zájmu o jeho rodinu • potpeba být spoleTnosti i nadále prospapiý a uliteTný • neumírat o samota • potpeba komunikace Potpeby psychologické: • potpeba zachování lidské důstojnosti a sebeúcty • potpeba nadaje • potpeba kontaktu s psychologem • potpeba citové jistoty a bezpeTí • potpeba otevpení budoucnosti • potpeba hledání smyslu smrti, ale i prolitého livota • potpeba být akceptován • potpeba otevpené budoucnosti • potpeba seberealizace Potpeby duchovní: • potpeba kontaktu s duchovním • potpeba spirituálního smapování • potpeba návptavy kostela, bohosluleb • potpeba mít klid na pomodlení se 4.2 Léky pouiívané v psychiatrii a gerontopsychiatrii Benzodiazepiny jsou léky proti úzkosti (anxiolytika), které mají sedativní úTinek, jestlile se podají se svalovými relaxancii. Poulívají se pro odstrananí strachu a napatí 37 ppi psychosomatických onemocnaní a ppi poruchách spánku jako hypnotika. U starpřch osob mohou vyvolat excitaci. Mezi nejTastajpř neládoucí úTinky patpř ataxie, ospalost, závrata a zácpa. Clovak si na na mule vybudovat závislost. Mezi benzodiazepiny patpř napp oxazepam (Serepax) a diazepam (Valium), chlordiazepoxid, medazepam, lorazepam, alprazolam a klonazepam (CTConnor, Aranda, 2005; Mirossay, Mojlip, 2006). Antidepresiva jsou léky poulívané ppi depresivních stavech, které jsou definovány chorobným smutkem, intenzivním pocitem fälého čítaní se\ nezájmem al apatií, ztrátou livotní radosti, nechutenstvím a nerozhodností. Antidepresiva zvypují úTinek noradrenalinu, serotoninu nebo dopaminu rUínými zpUáoby. Podle mechanizmu úTinku dalíme antidepresiva na: • inhibitory monoaminooxidázy (IMAO): moklobemid; • tricyklická antidepresiva (TCA): amitryptilin, nortryptilin, imipramin; • selektivní inhibitory zpatného vychytávání serotoninu (SSRI): fluoxetin, citalopram, fluvoxamin (Mirossay, Mojlip, 2006). Nakterá antidepresiva mají delpí Tas nástupu úTinku. Ppi dlouhodobém ulívání by se nemalý najednou vysadit. U starých lidí se mule vyskytovat ataxie, poruchy chLlíe, ortostatická hypotenze, hyponatremie a mule dojít ke zhorpení zmätenosti. Nakterá antidepresiva zpUáobují poruchy vidaní, sucho v ústech, retenci moTe, obstipaci nebo naopak prLijmy a zvýpení talesné hmotnosti. U citlivých osob mule dojít k tachykardii, arytmiím anebo kpeTím (Mirossay, Mojlip, 2006; O'Connor, Aranda, 2005). Antipsychotika se poulívají ppedevpřm u osob trpících demencí, u kterých ppevládá agresivita, poruchy aktivity anebo psychotické ppřznaky jako jsou napp bludy, halucinace nebo neklid. Lidé blílící se smrtí mohou být mobilní a agitovaní. Chceme-li tamto lidem zajistit dUátejné umírání, je nakdy nutné podávat vysoké dávky antipsychotik, které zajistí bezpeTnost a zmírní symptomy demence. S podáváním tachto lekni roste riziko vedlejpřch úTinkni Hlavním a nejzávainajpřm neiádoucím úTinkem je extrapyramidový syndrom (ES), který se projevuje jako parkinsonizmus (svalová rigidita, tremor, hypokineze), avpak je reverzibilní nebo tardivní dyskinezí projevující se pohyby obliTejových svalili (permanentní Tvýkání, grimasy, protruze 38 jazyka) nebo nepravidelnými a rychlými pohyby konTetin, avpak tyto symptomy jsou ireverzibilní a vyskytují se ppi dlouhodobém podávání léTiv. Antipsychotika se dali na: • typická antipsychotika: haloperidol, chlórpromazin, prochlórperazin, levopromazin, tioridazin, perfenazin, tioridazin; • atypická antipsychotika: risperidon, klozapin, olanzapin, quetipin (Mirossay, Mojlip 2006). Hypnotika jsou vyulívána u lidí s poruchami spánku, které jsou u starých lidí velmi Taste. Podávání antipsychotik by malo být uvállivé, protole jejich ulívání je spojené s rizikem vzniku závislosti (Kramápová, 2000). 4.3 Úloha sestry ppi mapení kvality psychiky Vpeobecná sestra, která poskytuje nemocnému skuteTna individualizovanou a odbornou péTi, potpebuje nemocného z rUíných stránek poznat. NestaTí znát jen somatické problémy, velmi dulelité jsou pro sestru informace týkající se psychické oblasti pacienta. Setra potpebuje vadat, s jakým Tlovakem komunikuje, co ho trápí, jaké jsou jeho zájmy, jak vychází s ostatními lidmi, jaké má psychické problémy a podobna. Díky tamto poznatkům se mule sestra nauTit být empatická, vést asertivní a úTinnou komunikaci, ppípadna nemocnému v komunikaci pomáhat (StaKková, 2006). V praxi potpebuje tyto informace sestra získat co nejdpíve a co nejrychleji, aby byla schopna na potpeby nemocného adekvátna reagovat. Často se nestaTí jen spoléhat na sesterskou intuici a zkupenosti, ale je potpeba vyulít nakterých mapících technik, které jsou orientované na psychiku pacienta (StaKková, 2006). V opetpcvatelství smí sestra poulívat pouze jednoduché orientaTní metody. Standardizované specifické diagnostické testy provádí jediná kliniTtí psychologové a psychiatpi. Sestra není oprávnana je poulívat (StaKková, 2006). Mezi jednoduché orientaTní metody, které sestra mLHe v praxi poulívat, patpí (jednotlivé metody jsou podrobnaji uvedeny v ppíloze): 39 zkrácený mentální bodovací test, stupnice hodnocení psychického zdraví, pkála deprese pro geriatrické pacienty, FolsteinUľ test kognitivních funkcí Mini-Mental-State test (MMS), Glasgowská stupnice hloubky vadomí " GCS (Glasgow Coma Scale). 40 5 Ppklad aplikace opetpovatelského procesu u pacienta stárnoucího 5.1 Opetpovatelská anamnestika Jméno a p pij mení: F. TT. Pohlaví: muT Datum narození: 24. 5. 1927 Vak: 83 let Adresa bydlipta a telefon:............. Adresa ppíbuzných:............ RC:........... C íslo pojipupvny: 111 Vzdalání: stpední odborné uTilipta Zamastnání: asfaltér Stav: Tenaty Státní ppíslupnost: Teská Datum ppijetí: 2009 Typ ppijetí: plánované Oddálení: interna " nefrologie Opetpující lékap Du^od ppijetí udávaný pacientem: Prismová stolice aT 5x denna bez ppřmasi krve Ti hlenu trvající od 21. 11. 09, doma uTíval TivoTipne uhlí, bez efektu. Pacient udává bolest kolen. Medicínská diagnóza hlavní: Progrese CHRI prerenální etiologie ppi dehydrataci ppi opakovanýchc průjmech Medicínské diagnózy vedlejpí: brochnchitis, ICH srdeTní, AV blok I. stupna, chronická kardiální insuficience, arteriální hypertenze WHO III. stupna, chronická renální insuficience " diabetické a vaskulární nefropatie, plicní hypertenze, aneuryzma bpipní aorty ppi ateroskleróze, st. p. opakované tpřselní kýly I. dx. s recidívou, kýla skrotální, DM II. stupna, hypertrofie prostaty, st. p. nefrektomii I. sin. pro uroterální ca pánviTky, bez známek lokální recidívy a generalizace 41 VITÁLNÍ FUNKCE Pn I Pn IJETÍ TK: 102/67 mmHg Výpka: 169 cm P: 89 t/min Hmotnost: 95 kg D: 18 d/min BMI: 33,26 TT: 36, 6 °C Pohyblivost: TásteTna dobrá Stav vadomí: bdalý Krevní skupina: B + Nynajpí onemocnaní: brochnchitis, ICHS, AV blok I. stupna, chronická kardiální insuficience, arteriální hypertenze WHO III. stupna, chronická renální insuficience diabetické a vaskulární nefropatie, plicní hypertenze, aneuryzma bpipní aorty ppi ateroskleróze, st. p. opakované tpřselní kýly I. dx. s recidivou, kýla skrotální, DM II. stupna, hypertrofie prostaty, kýla skrotální InformaTní zdroje: lékapská dokumentace, zdravotnický personál, pacient, manielka ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zempela v 85 letech na stápř Otec: zempel v 82 letech na stápř Sourozenci: má sestru " 75 let, ICHS Dati: dva synové, jeden 50 let - zdráv, druhý 56 let " DM II. stupna, ICHS Osobní anamnéza: Ppekonané a chronické onemocnaní: bronchitis, ICHS, AV blok I. stupna, chronická kardiální insuficience, arteriální hypertenze WHO III. stupna, CHRI " diabetické a vaskulární nefropatie, plicní hypertenze, aneuryzma bpipní aorty ppi atero skleróze, 42 opakované tpřselní kýly I. dx. s recidívou, kýla skrotální, DM II. stupňa, hypertrofie prostaty, kýla skrotální, st. p. nefrektomii Hospitalizace a operace: st. p. nefrektomii I. sin. pro uroterální ca pánviTky, bez známek lokální recidívy a generalizace " 1/2009 Úrazy: neguje Transfúze: neguje OTkování: balné Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Verospiron tbl. 50 mg 1 " 0 " 1 Diuretikum petpřcí draslík, antagonista aldosteronu, antihypertenzivum Furon tbl. 40 mg 1 " 1 -0 diuretikum Agen tbl 5 mg 1 " 0 " 1 B lokátor vápníkových kanálLU antihypertenzivum Anopyrin tbl 100 mg 0 " 1 "0 antitrombotikum Euphyllin CRN tbl 200 mg 1 " 0- 1 antiastmatikum Tulip tbl 10 mg 0 " 0 " 1 hypolipidemikum Micardis tbl 80 mg Vi - 0 " 0 antihypertenzivum Sorbifer tbl 100 mg 1 "0 "0 antianemikum Milurit tbl 100 mg 0 " 1 "0 antiuratikum Lanzul tbl 30 mg 1 " 0-0 Antiulcerózum, inhibitor protonové pumpy Enelbin retard tbl 100 mg 1 " 0 " 1 vazodilatans Vitacalcin tbl 250 mg 0 " 0 " 1 Minerální látka 43 Dormicum tbl 7,5 mg Po 22:00 hod. Hypnotikum, sedativum Tralgit tbl 50 mg Ppi bolesti, max. 3 x denná á 8 hod. Analgetikum, anodynum Dolgit gel gel Ibuprofenum 5 g ve 100 g gelu 2 x denná Nesteroidní antiflogistikum Ciplox tbl 500 mg á 12 hod. " 6:00 a 18:00 antibiotikum Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: ppfleiitostna Koupení: exnikotinismus, pped 20 let 30 cigaret denná Káva: 2 kávy denná Léky: dormicum Jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza (u Ten) Urologická anamnéza (u muTU) Menarché: Cyklus: Trvaní: Ppekonané urologické onemocnaní: st. p. nefrektomii I. sin. pro uroterální ca pánviTky, bez známek lokální 44 Intenzita, bolesti: recidivy a generalizace " 1/2009 PM: A: UPT: Antikoncepce: Menopauza: Potíle klimakteria: Samovypetpování prsou: Poslední návptava u urologa: Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje si Samovy petp vání semeník LU neprovádí Sociální anamnéza: Stav: Tenaty Bytové podmínky: dobré, bydlí s manlelkou Vztahy, role, a interakce v rodina: manlel, otec, bratr, dadeTek, vztahy dobré, al na vztah s mladpím synem, který je konfliktní mimo rodinu: vatpinu Tasu se vyskytuje doma, jinak chodí na s manlelkou na procházky se psem, do knihovny Záliby: Ttení novin, obTas knih, procházky se psem, poslouchání rádia a sledování televize VolnoTasové aktivity: procházky se psem, knihovna Pracovní anamnéza: Vzdalání: stpední odborné uTilipta Pracovní zapažení: dpíve zamastnanec, nyní starobní duithodce C as pLLUobení, Tas odchodu do dLLchodu, jakého: v 60 letech, starobní duithod Vztahy na práčovi pti: bývaly dobré Ekonomické podmínky: ucházející 45 Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: ladné POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 25. 11. 2009 Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Neudává bolest hlavy ani jiné obtíle. OTní bulby ve stpedním postavení, bez nystagmu, spojivky rulové, sklery bílé, zornice okrouhlé, izokorické, výstupy trigeminu nebolestivé, inervace n. VII soumarná, jazyk oschlý bez povlaku, plazí ve stpední Tápe, hrdlo klidné, pije volna pohyblivé, náplK krTních Til nezvatpena, karotidy tepou symetricky, bez pelestu, ptítná Tláza a uzliny nehmatné. Hrudník a dýchací systém Udává zhorpené dýchání, dupnost, obTas dráldivý kapel. Hrudník soumarný, dýchání Tisté, sklípkovité oslabené bilat. více vlevo bazálna, bez vedlejpích fenoménlll Srdcovo-cévní systém Neudává bolest na hrudi ani jiné potíle. Srdce poklepová nezvatpeno, akce srdeTní pravidelná, ozvy 2 ohraniTené. Bpicho a GIT Pacient má prLijem al 5 x denna, který trvá ul nakolik dní. ObTas ho bolí Taludek. Bpicho v úrovni hrudníku, dýchá v celém rozsahu, poklepová diferencovaná bubínkový, palpaTna makké, nebolestivé, peristaltika livajpí. Játra pod obloukem, slezina 46 nehmatná. MoTovo- S taxuje si na obTasné pezání Tappottement bilaterálna pohlavní v oblasti vývodu PMK. negativní, klidná, velká systém skrotální kýla s p pito mnou peristaltikou, st. p. nefrektomii I. sin. pro uroterální ca pánviTky, bez známek lokální recidívy a generalizace, hypertrofie prostaty pepená trvalým PMK, poslední výmana provedena 2. 11. 2009 SYSTEM SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTÍVNI ÚDAJE Kostrovo-svalový systém Pacienta trápi obTasné bolesti v kolenou. Postoj shrbený, svalová atrofie vlivem vaku. Nervovo-smyslový systém Pacient udává nedoslýchavost na levé ucho, ppatna vidí a nosí brýle. Výstupy trigeminu nebolestivé, inervace n. VII soumarná, dalekozrakost a nedoslýchavost na levé ucho. Endokrinní Systém Pacient neudává ladné potíle, kroma problémlllsouvisejících s diabetem. Diabetes mellitus 2. typu. Imunologický systém Pacient nesdaluje ladné problémy. Imunologický systém je vzhledem k Tetným chorobám v popádku. Kuie a její adnexa Pacient udává suchou kmi a její obTasné svadaní. Kure je ruiová, suchá, na horních a dolních konTetinách studená, mena elastická, kolní turgor je snílený, chlupy a vlasy propídlé, alopecie. 47 Poznámky z talesné prohlídky: ladné Aktivity denního livota SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Pacient se stravoval doma ve vatpích porcích. Pacient trpí obezitou I. stupna. V nemocnici Pro Taste průjmy byla napřzena petpřcí dieta " Taj a suchary, kterou údajná dodrluje. Stolice se upravuje, pacient napízenou dietu dodrluje. P pijem tekutín Doma Pacient udává, Te vypije asi litr tekutin denna. Navíc má prLijem al 5x denna. Udává suchou kuii a její svadaní. Pacient je vlivem prLijmu a nízkého ppíjmu potravin dehydratován " kule a sliznice jsou suché, kolní turgor snílený. V nemocnici Pacient se snalí vypít 2 litry denna, dodrluje petpřcí dietu nutnou pro úpravu stolice. Stolice se zaTíná upravovat, pacient dodrluje petpřcí dietu i pitný relim. VyluTování moTe Doma Za pacienta odvádí moT PMK. Za pacienta odvádí moT PMK, diuréza nízká. V nemocnici Za pacienta odvádí moT PMK. Za pacienta odvádí moT PMK, diuréza se upravuje. VyluTování stolice Doma Pacient si ztaiuje na taiké prLijmy al 5x denna a na bolest bpicha. Prujmovitá stolice, dehydratace organizmu. 48 v nemocnici Průjem stále trvá, ale je ména Tastý, bolest bpicha ustupuje. Postupná úprava stolice a rehydratace organizmu. Aktivity denního livota subjektivní údaje objektivní údaje Spánek a bdaní Doma Pacient udává poruchu spánku " ppatna usíná a v noci se budí, a proto ulívá hypnotika. v poslední doba vpak zhorpení spánku vlivem bolestí bpicha a prLijmu. Pacient vypadá unavena, je podráidaný, neppřjemný. v nemocnici v nemocnici ulívá hypnotika, která vpak nezabírají tak dobpe vlivem rupící podnatLUz okolí a neznámého prostpedí. Pacient je podráidaný, unavený a neppřjemný. Aktivita a odpoTinek Doma Pacient doma Tasto sedí u televize a obTas si ppeTte noviny, zpřdka najakou knihu. Co se týTe aktivity, chodí se svojí Tenou na procházky se psem a obTas jí pomáhá v domácnosti. Dle fyzické konstituce lze usoudit, Te pacient tráví vatpinu Tasu spípe pasivním odpoTinkem. v nemocnici Pacient udává snílenou aktivitu v nemocnici, související s omezenými molnostmi. Cte si noviny, sleduje daní na oddálení. Pacient tráví vatpinu Tasu v posteli nebo na lidli u stolu a Tte si noviny. ObTas se jde projít po oddálení. 49 Hygiena Doma Pacient je z vatpí míry sobastaTný, ppi vatpí hygiena mu ale dopomáhá manlelka. Pacient vypadá upravena. V nemocnici V nemocnici zvládá hygienu sám, ppi návptava mu pomine manlelka. Pacient vypadá upravena, není potpeba dopomáhat. Samostatnost Doma Pacient je TásteTna sobastaTný a samostatný, manlelka mu pomáhá s oblékáním ponolek. Pacient chodí o berli, je TásteTna sobastaTný. V nemocnici Ppi oblékání ponolek potpebuji dopomoci, jinak vpe zvládá sám. Ppi oblékání ponolek potpebuji dopomoci, jinak vpe zvládá sám. Posouzení psychického stavu SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTÍVNI ÚDAJE Vadomí Pacient je ppi vadomí. Pacient je ppi vadomí. Orientace Pacient je orientován Tasem, místem, osobou. Pacient je orientován Tasem, místem, osobou. Nálada Pacient se cíti bez nálady. Ví, Te je neppřjemný na sebe i okolí. Jako dLLtod udává dlouhou hospitalizaci a výskyt mnoha onemocnaní. Objektivna lze dokázat pacientovu ppatnou náladu " je neppřjemný, mrzutý a podráidaný. 50 Pamau, Staropamau, Pacient si pamatuje zálitky ze Tivota, avpak sámppiznává, Te si nemuie na nakteré vaci vzpomenout. Ppi otázkách týkajících se minulosti pacient odpoví, nakdy mu vpak odpovabltrvá déle. Novopamau, Pacient udává Taste zapomínání, které mu prý Kleze na nervy". Pacient zapomíná obTas uTít léky, je nutná kontrola. Myplení Pacient si staiuje na zhorpené myplení, tvrdí, Te Kul je starej dadek a nemá to v hlava v popádku \ U pacienta lze pozorovat pomalej pí tempo v myplení, ppi komunikaci potpebuje delpí Tas na odpovabla trpalivost. Temperament Pacient o soba tvrdí, Te je cholerické povahy. Podle chování lze usoudit cholerický temperament. Sebehodnocení Pacient o soba nemluví hezky, vnímá sebe jako Kstarého dadka". Nemluví o soba hezky, spípe nejen na sebe nadává. Vnímání zdraví Pacient hnavá dlouhé trvání hospitalizace a výskyt mnohaTetných onemocnaní, která jsou ppeváTna chronická. Mluví o svém zdraví ppatna, uvadomuje si Tetnost svých obtíTí. Vnímání zdravotního stavu Vnímá svLij zdravotní stav ppatna. Vnímá svLij zdravotní stav ppatna. Reakce na onemocnaní a prolívání onemocnaní Pacienta mrzí dlouhá hospitalizace a velká nemocnost. Pacientovi reakce jsou mrzuté. Onemocnaní neproTívá dobpe. 51 Reakce na hospitalizaci Reakce na hospitalizaci prý zpoTátku byla dobrá, ale ul to trvá moc dlouho. Pacient není moc ppizpLLíobivý, je netrp alivý, neppřjemný a mrzutý. Adaptace na onemocnaní Pacient si údajná na svá onemocnaní zvyknul, ale obTas je prý kvLLli nim mrzutý. Pacient nejeví známky adaptace na onemocnaní, je podráidaný, ale o svých nemocech dokále hovopit. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Pacient otevpena ppiznává, Te je vlivem dlouhé hospitalizace a Tetným onemocnaním neustále ve stresu a neví, co s ním bude dál. Pacient jeví známky nejistoty a stresu " je nevyspalý, podráidaný, neppřjemný a obTas pláTe. Zkupenosti z p pedchá zej ících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Se sestrami ani doktory prý nikdy nemal problémy. Pacient spolupracuje, jen bývá Tasto neppřjemný. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Pacient tvrdí, Te dpřve býval komunikativnajpř, teblle se trochu komunikaci vyhýbá. Pacient komunikuje, spolupracuje, obTas poulívá hrubé výrazy. 52 Neverbální Pacient potpebuje obTasné Pacient ppijímá pohlazení a to ppedevpím od pohlazení, doteky manlelky. a s manlelkou se Tasto dní za ruce. Informovanost O onemocnaní Pacient je informován. Pacient je informován. O diagnost. Pacient je informován. Pacient je metodách informován. O léTba Pacient je informován. Pacient je a dieta informován. O délce Pacient je informován, Pacient je hospitalizace nicména hospitalizace prý informován, trvá déle, nel by mala. nicména hospitalizace prý trvá déle, nel by mala. Sociální role Primární Pacient je mul, senior. Vak Pacient je mul, a jejich (role související je samozpejma TásteTnou senior. Vak je ovlivnaní s vakem ppTinou jeho nemocnosti a samozpejma nemocí, a pohlavím ) má vliv na její prutoah. TásteTnou ppíTinou hospitalizací jeho nemocnosti a a žínanou má vliv na její livotního stylu prutoah. v prLlbahu Sekundární Pacient je manlel, otec, Pacient je manlel, nemoci (související dadeTek, bratr, starobní otec, dadeTek, a hospitalizace s rodinou dllthodce. bratr, starobní a spoleTenskými dllthodce. funkcemi) Terciální Pacient je Ttenáp posluchaT Pacient je Ttenáp (související rádia, televizní divák. posluchaT rádia, s volným Tasem televizní divák. a zálibami) 53 MEDICÍNSKÝ MANAöMENT: Ordinovaná vypetpení: kontroly EKG, iontogram, petrná rehydrataTní terapie, kultivace stolice Konzervativní léTba: Dieta: 9S " diabetická petpřcí Pohybový relim: pohyb neomezený RHB: Tádná Výliva: diabetická petpřcí Medikamentózni léTba: • Per os: Verospiron 50 mg tbl. 1 " 0 " 1, Furon 40 mg tbl. 1 " 1 " 0 , Agen 5 mg tbl. 1 " 0 " 0, Anopyrin 100 mg tbl. 0 " 1 " 0, Euphyllin CRN 200 mg tbl. 1 " 0 " 1, Tulip 10 mg tbl. 0 " 0 " 1, Micardis 80 mg tbl. 0 " 1 " 0, Sorbifer 80 mg tbl. 1 " 0 " 0 , Milurit 100 mg tbl. 0 " 1 " 0, Lanzul 30 mg tbl. 1 " 0 " 0, Enelbin retard 100 mg tbl. 1 " 0 " 1, Dormicum 7,5 mg tbl. po 22. hod., Tralgit ppi bolesti, max. 3 x denná á 8 hod.. Vitacalcin 250 mg tbl. 0 " 0 " 1, Ciplox 500 mg tbl. 2 x denná " v 6:00 a 18:00 hod. • Intravenózni: není • Per rectum: není • Inhalace: Berodual 2 vdechy 2 x denná • Jiná: Dolgit gel 2 x denná Chirurgická léTba: není 54 SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacient, mul, 83 let, starobní duthodce, byl odeslán z urgentního ppřjmu pro subhydrataci s mírným vzestupem azotemie ppi prLLjmu ppi terapii antibiotiky. Pacient byl recentna propuptan z interní kliniky, kde byl hospitalizován pro kardiální dekompenzaci. V prutoahu hospitalizace antibiotiky (Ciplox) léTena infekce moTových cest. Nyní prLLjmovitá stolice al 5 x denna bez ppřmasi krve Ti hlenu trvající od 21. 11. 2009. Doma ulíval livoTipne uhlí, avpak bez efektu. Pacient trpí chronickou dupností, nyní bez progrese, bolesti na hrudi nemá. Ppi chLlíi trpí pacient chronicky bolestmi v kolenou. Pro hypetrofii prostaty má zavedený permanentní moTový katétr, který je prllthozí, bez obtílí, odvádí. Poslední výmana katétru byla 2. 11. 2009. Pacient je diabetik II. stupna, jeho dieta je diabetická petpřcí. Alergii neguje. Pacient lije v byta s manlelkou. Je TásteTna samostatný, obTas potpebuje dopomoci ppi oblékání a hygiena. 5.2 Stanovení sesterských diagnóz Stanovení aktuálních sesterských diagnóz dle závalnosti: • Talesné tekutiny, deficit z dLLtodu taikého průjmu a nedostateTného ppřjmu tekutin, projevující se suchou kuli, suchými sliznicemi a sníleným kolním turgorem. • Bolest chronická z důvodu dlouhodobému ppetaiování kolen a dráidaní Taludku, projevující se verbalizací, nespavostí, únavou a celkovou podráldaností • Dýchání nedostateTné, z dLLtodu nedostateTnosti plicního a kardiovaskulárního systému projevující se dupností, únavou a zaujímáním ortopnoické polohoy. • Spánek porupený z dLLtodu bolesti, prLijmu a zmany prostpedí, projevující se verbalizací, únavou a podráldaností. • Senzorické a percepTní poruchy (zraková, sluchová, kinestetická, chuUpvá, hmatová, Tichová) vzhledem k vaku/nemoci, projevující se zmanou smyslové ostrosti, porupěnými zpLLíoby komunikace, neklidem a podráldaností, zmanou obvyklé odpovadi na stimuly. 55 • Adaptace porupená vzhledem k vaku, dlouhé hospitalizaci a nemocnosti, projevující se selháváním uspokojování potpeb v jednotlivých oblastech (biopsy cho - sociálních). • PamaLi porupená vzhledem k vaku/nemoci, projevující se stílnostmi na zapomínání, pozorováním ppípadLUzapomínání. • Beznadaj z důvodu zhorpení situace, vzhledem k vaku pacienta, projevující se neteTností, výrazem v obliTeji, slovním vyjádpením, zhorpením psychického i fyzického stavu. • Obraz tala porupený vzhledem na vak/chorobu/vadu, projevující se slovních vyjádpením pocituj aktuální zmanou stavby a/nebo funkce, vyhýbáním se pohledu/dotyku postilené Tásti tala, zmanami ve spoleTenském zapojení. • Sebeúcta porupená vzhledem na vak/onemocnaní, projevující se slovním vyjádpením, zmanami chování, ppecitlivalostí vLiTi kritice, selháváním v péTi o sebe sama. • Smutek dysfunkTní vzhledem na vak/onemocnaní nebo ztrátu, projevující se slovním vyjádpením pocituj zhorpením psychického a/nebo fyzického stavu, pláTem, citovou labilitou a zmanami chování. • Úzkost z důvodu dlouhodobých problémLU souvisejících s velkou nemocností projevující se verbalizací, zvýpeným svalovým napätím, nesoustpedaností a snílenou komunikací. Stanovení potencionálních sesterských diagnóz: • Porananí, zvýpené riziko, z důvodu poruchy hybnosti, ulívání rizikových léklll a smyslových poruch. • Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení permanentní moTového katétru. • Duchovní tíseK hrozící, z dUfodu dlouhodobého stresu ppi dlouhodobých onemocnaních a nízké sebeúcta. Sesterská diagnóza: Senzorické a percepTní poruchy (zraková, sluchová, kinestetická) vzhledem k vaku, projevující se zmanou smyslové ostrosti, porupenými zpUáoby komunikace, neklidem 56 a podráidaností Cíl: • Krátkodobý: zajistit bezpeTnost pacienta a jeho schopnost postarat se o sebe samého " do dvou hodin. • Dlouhodobý: obnovit a udrlet obvyklou úroveK poznávání " do konce hospitalizace. Priorita: nízká Výsledné kritéria: • Pacient je na oddálení orientován do dvou hodin. • Pacient má k dispozici kompenzaTní pomlltky po celou dobu hospitalizace. • Pacient se cítí sebejistý v péTi o sebe samého po celou dobu hospitalizace. • Pacient je v bezpeTí pped úrazy a pády po celou dobu hospitalizace. • Pacient má obnovenou úroveK poznávání do dvou dnlll Plán intervencí: • Posubte schopnosti mluvit a provést jednoduché ppkazy " vpeobecná sestra. • Pozorujte behaviorální odpovadi (zda odpovabl odpovídá stimulu apod.) vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Zjistate, zda pacient vnímá zmany " vpeobecná sestra. • Dbejte na to, aby mal pacient vidy k dispozici kompenzaTní pomlltky (brýle, berle) " nízký zdravotnický personál, vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • ZabraKte sociální a citové izolaci, mluvte s pacientem " nízký zdravotnický personál, vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Upravte prostpedí (omezte hluk, podnaty z okolí) - vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Uspopadejte vaci, aby pacient mohl být co nejvíce sobastaTný a nehrozilo, Te se mílie zranit - nízký zdravotnický personál, vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Mluvte bahem opetpování na pacienta " vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Bahem vypetpování se pacienta dotýkejte " vpeobecná sestra, zdravotnický 57 asistent. • Umístate signalizaTní zapřzení na dosah a ppesvadTte se, Te ví, zda zapřzení je, a umí s ním zacházet " vpeobecná sestra. • Dbejte na bezpeTnost pacienta - nízký zdravotnický personál, vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Uspopádejte pokoj a nábytek tak, aby pacientovi ppi orientaci nic neppekálelo -vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Dle ordinace podávejte léky a kontrolujte, zda-li si je pacient vzal - vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Kontrolujte, zda má pacient Tisté brýle, v ppřpada potpeby mu je pomozte vyTistit - vpeobecná sestra, zdravotnický asistent. • Na pacienta hovopte z pravé strany na pravé ucho, na které slypř " vepkerý personál. Realizace: 22. 10. od 17:30 a v priibahu celé hospitalizace • Pacient byl po oddálení důkladná proveden. Poté byl popropen, aby ukázal a popsal oddálení sám, abychom se ppesvadTili, zda si vepkeré informace zapamatoval. • SignalizaTní zapřzení je umístano tak, aby na naj pacient dosáhnul. Bylo mu vysvatleno poulívání signalizaTního zapřzení. • Bylo zkontrolováno, zda má pacient ppi ruce kompenzaTní pomlltky (brýle, berle). Do plo k ujiptaní, zda pacient nepotpebuje brýle vyTistit. • Jestlile se pacient vypetpuje nebo se s ním hovopř, je na pokoji klid (nerupř ostatní pacienti, návptava, není puptaná nahlas televize), aby se pacient mohl soustpedit na komunikaci. • Pacient má berle a brýle ppi ruce a apeluje se na to, aby kdy! nakam jde, tak aby kompenzaTní pomUitky poulil kvůli bezpeTnosti. Jestlile v pokoji uklízela uklízeTka, je pacient upozornan, aby tam chvíli nechodil, protole by mohl uklouznout. • Bahem vypetpování se na pacienta mluví dosti jasna, zpetelna, hlasitá a ppeváina na pravé ucho, na které lépe slypř. Ppi vypetpování a komunikaci se polívá hodna mimiky a haptiky, aby se pacient cítil bezpeTna a vadal, co se s ním dalá. • Dle ordinace byly pacientovi podávány léky a zkontrolováno, zdaje ulil. 58 • Ppi komunikaci se pozoruje, zda pacient dalá, co se mu sdalí. • Dochází ke snaze aktivizování, aby ho smyslové a percepTní poruchy neomezovaly. Hodnocení: • Pacientovi zorientování se na oddálení chvíli trvalo. Pacient nebyl schopný si sám přct, aby se na naj mluvilo ppbdevpřm z pravé strany a více nahlas a dlitfazna, proto bylo apelováno na vepkerý zdravotnický personál, aby tak Tinil. I ppi smyslových a percepTních poruchách u pacienta nedoplo k pádu ani k ladnému jinému úrazu. Pacient se z poTátku hospitalizace cítil nejistá, avpak se to postupná zleppilo. SignalizaTní zapízení pacient poulíval dobpe. Celkové hodnocení: Krátkodobý i dlouhodobý cíl byly spínaný. Sesterská diagnóza potencionální: Duchovní tíseK hrozící, z důvodu dlouhodobého stresu ppi dlouhodobých onemocnaních a nízké sebeúcta. Cíli • Krátkodobý: pacient nalezne a vhodná vyulívá zdroje do 5 dnlll • Dlouhodobý: pacient nalezne význam a smysl v livota, dosáhne nadaje, míru a spokojenosti do 14 dnlll Priorita: nízká Výsledné kritéria: • Pacient naleznul vhodné zdroje do 5 dnlll • Pacient k soba chová dostateTnou sebeúctu do 7 dnlll • Pacient dosáhl nadaje do 7 dnlll • Pacient komunikuje s okolním svatem do 7 dnlll • Pacient je v rámci molností spokojený do 14 dnlll 59 Realizace " 26. 11. od 10:30 hod. a v priibahu celé hospitalizace • Pped rozhovorem bylo vytvopeno ppíjemné prostpedí bez rupících elementLU " druhý pacient byl zrovna na vypetpení, takle se vyulilo situace. V pokoji bylo utlumené svatlo a prostpedí bylo Tisté. • Bahem rozhovoru byla s mírou poulita neverbální komunikace " mimika a haptika. Na pacienta se mluvilo jasna, zpetelna a srozumitelná a to ppeváma z pravé strany kvLLli nedoslýchavosti na levé ucho. Pacient mal nasazené brýle, aby bahem komunikace vidal na ústa a cítil se jista. • Na otázku, co povaluje za dLLtod k lití, odpovadal, Te rodinu, ale Te ho trápí konfliktní vztah s mladpřm synem. Dále si také ztaioval na svLLj zdravotní stav a dlouhou hospitalizaci. Pacient byl empaticky vyslechnut a poté mu byly doporuTeny rady, jak se synem navázat kontakt. • Do péTe byla zapojena manlelka, která pomáhala pacientovi navrátit sebeúctu a spokojenost. Celkové hodnocení: Krátkodobý i dlouhodobý cíl byly splnan 60 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Tato práce je urTena nejen pro laickou vepejnost, ale ppedevpím pro vpeobecné sestry, kterým by mala ppinést nové poznatky v oblasti psychiky pacientLU stárnoucích a umírajících a prospapné rady, jak o tyto pacienty pelovat a starat se o na. Z mého pozorování a studování problematiky vyplývá, Te jsou pacienti v terminálním stádiu onemocnaní velmi choulostiví na jakékoli hor pí zacházení a jednání, a proto vpeobecné sestry musí dát pozor na vpe, co dalají a pikají. Sestra by mala být ohleduplná, empatická a trpalivá a její péTe individualizovaná, vpestranná a láskyplná. K nemocnému by mala ppistupovat jako k livé bytosti, i kdy! pacient ul tpeba odchází na onen svat. Laická i odborná vepejnost by si mali uvadomit, Te téma umírání a smrti by nemalo být tabu, i kdy! se tak v dnepní spoleTnosti daje. Tamto dvama jevinm se oddalujeme, i kdy! jsme jim velice blízko. Stejná tak pojem tetápf by nemal být zjednodupován, ale brán z mnoha aspektnijeho smyslu. Vpeobecným sestrám, které pracují se stárnoucími a umírajícími pacienty, bych ráda doporuTila podrobné nastudování problematiky psychiky tachto lidí, aby lépe pochopily jejich jednání, chování a prolívání. Dále také doporuTuji vyulití opetpovatelského procesu vTetna diagnóz, které se týkají práva psychiky, komunikace a sociální stránky osobnosti Tlovaka. Sestry by nemalý zapomenout, Te pacient je holistická bytost, nestalí tedy uspokojovat jenom jejich somatické potpeby. 61 ZÁVflR Cílem bakalápské práce bylo teoreticky a TásteTha prakticky prozkoumat problematiku psychiky pacientLU stárnoucích a umírajících a zasvatit do problematiky nejen laickou vepejnost, ale ppedevpřm vpeobecné sestry, které tak mohou uTinit ppeTtením této práce. Ppi podrobném studování této problematiky jsem hodna obohatila sebe samu. Dopla jsem k mnoha zajímavým závarinm. Jedním z nich je, Te studium na Vysoké pkole zdravotnické o.p.s. mi poskytlo zajímavé ppednápky a praxe na rUíných pracoviptích, díky kterým jsem se rozhodla zvolit téma práce psychika pacientLU stárnoucích a umírajících. Zjistila jsem, Te na rUíných oddáleních dochází k zanedbávání péTe o pacienty, ktepí stárnou a umírají. Sestry i ostatní zdravotnický personál si Tasto neuvadomuje, Te tak Tiní. Práce praco vnikni pomáhajících profesí je Tasto monotónní, protoTe hodna z nich pomalu spaje k tzv. syndromu vyhopení, který se práva projevuje postupným upadáním zájmu o práci a tím i sniTováním kvality péTe o pacienty. Kvalitní péTi potpebují pacienti v terminálním stádiu onemocnaní o to víc, a kdyT jim není poskytovaná, jejich psychický stav se zhorpuje, coT má za následek zhorpení i zdraví fyzického a naopak. Pochopila jsem, Te jestliTe má vpeobecná sestra odborné vadomosti a praktické dovednosti z oboru tanatologie a gerontológie, peTuje o pacienty a jejich dupi s vatpím pochopením, trpalivostí, respektem a úctou, protoTe dokáTe lépe rozpoznat jejich potpeby. V prubahu mého studování a pozorování problému jsem si vpimla jednoho negativního spoleTenského jevu. Laická vepejnost k seniorům neprojevuje úctu a respekt, které si tito lidé zaslouTí a zachází s nimi jako s K)dpadem, který patpí do kope\ Tato skuteTnost ma hluboce zasáhla, a proto jsem cítila povinnost napsat o tomto problému a podílet se tak na spoluvytvápení spoleTnosti, v níT se lidé budou navzájem ctít a respektovat. Touto cestou Tádám vpechny, ktepí si tuto práci ppeTetli, aby se nad sebou zamysleli a poloTili si otázku, proT k soba lidé nejsou ohleduplnajpí a uvadomili si, Te i oni budou jednou stárnout a umírat a budou potpebovat kvalitní vpestrannou péTi, za kterou budou více neT vdaTni. 62 SEZNAM POUolTÉ LITERATURY 1. DOEGES, E. Marilynn; MOORHOUSE, Mary Frances. 2001. Kapesní prWodce zdravotní sestry. Praha : Grada Publishing, 2001, 2. vyd. ISBN 80-247-0242-8. 2. GRUBEROVÁ, Bolena. 1998. Gerontologie. České Budajovice : JihoTeská univerzita, 1998. ISBN 80-7040-286-5. 3. HAnKOVCOVÁ, Helena. 1990. Fenomén stápí. Praha : Panorama, 1990. ISBN 80-7038-158-2. 4. HAnKOVCOVÁ, Helena. 2000. Thanatologie. Nauka o umírání a smrti. Praha : Galén, 2000. ISBN 80-7262-034-7. 5. JAROnOVÁ, Darja. 2000. Teorie moderního ošetřovatelství. Praha : ISV nakladatelství, 2000. ISBN 80-85866-55-2. 6. KELNAROVÁ, Jarmila. 2007. Tanatologie v ošetřovatelství. Brno : Littera, 2007. ISBN 978-80-85763-36-2. 7. KRAMÁnOVÁ, Nadaida. 2004. Gerontopsychiatrie. České Budajovice : JihoTeská univerzita, 2004. ISBN 80-7040-442-6. 8. KnIVOHLAVÝ, Jaro. 2002. Psychologie nemoci. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-0179-0. 9. KnIVOHLAVÝ, Jaro; KACZMARCZYK, Stanislav. 1995. Poslední úsek cesty. Praha : Návrat domuj 1995. ISBN 80-85495-43-0. 10. MIROSSAY, Ladislav; MOJaín, Ján. 2006. Základy všeobecnej a špeciálnej farmakologie. Bratislava : SAPIENTIA, 2006. ISBN 80-89271-02-2. 11. MISCONIOVÁ, Blanka. 1998. PéJe o umírající. Hospicová pele. Praha : Národní centrum domácí péTe České republiky, 1998. 12. NflMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2009. Skripta k tvorba bakalářských a magisterských prací. Text pro posluchače zdravotnických studijních oborili Praha : Maurea, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 13. O'CONNOR, Margarent; ARANDA, Sanchia. 2005. Paliativní pele. Praha : Grada, 2005. ISBN 80-247-1295-4. 14. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely opeťpovatelství v kostce. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1211-3. 63 15. ROZSYPALOVÁ, M.; CECHOVÁ, V.; MELLANOVÁ, A. 2001. Speciální psychologie. Brno : Institut pro dalpí vzdalávání pracovníkLUve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-342-2. 16. STAŇKOVÁ, Marta. 2006. České opetpovatelství 6. Hodnocení a mdficí techniky v opetpovatelské praxi. EdiJní fada ~ Praktické p\íru\ky pro sestry. Brno : Národní centrum opetpovatelství a nelékapských zdravotnických oborLUv Brna, 2006. ISBN 80-7013-323-6. 17. STUART-HAMILTON, lan. 1999. Psychologie stárnutí. Praha : Portál, 1999. ISBN 80-7178-274-2. 18. VÁGNEROVÁ, Marie. 2007. Vývojová psychologie II. Dospdiost a stápí. Praha : Karolinum, 2007. ISBN 978-80-246-1318-5. 19. VOKURKA, Martin; HUGO, Jan. 2007. Praktický slovník medicíny. Praha : Maxford, 2007, 8. vydání. ISBN 978-80-7345-123-3. 20. VIZUS, 2009. Definice paliativní pele. [online], [ Cit. 14. srpna 2009]. Dostupné z WWW: http://www.umirani.cz/definice-paliativni-pece.html. 21. ZIMMELOVÁ, Petra. 2010. Gerontológie ~ vddecký obor, historie, teorie stárnutí. [online], [ Cit. 8. února 2010]. Dostupné z WWW: http://www.zsf.jcu.cz/...gerontologie.../gerontologie teorie starnutí p 1 2 3.pdf/. 64 SEZNAM PnÍLOH Pploha A " Seznam práv umírajícího I Pploha B " Zkrácený mentální bodovací test II Pploha C ~ Stupnice hodnocení psychického zdraví III Pploha D ~ TTkála deprese pro geriatrické pacienty IV Pploha E " FolsteinLiľ test kognitivních funkcí Mini-Mental-State test (MMS) VI Pploha F " Glasgowská stupnice hloubky bezvadomí VIII 65 PpQoha A Seznam práv umírajícího (Kolierová; Erbová; Olivierová, 1995, s. 828) Mám právo na to, aby se se mnou zacházelo jako se livým Tlovakem al do mé smrti. Mám právo udrlovat si nadají, aLiul se zamapuje na cokoli. Mám právo na poskytování péTe tami, ktepř dokálou udrlovat mou nadaji, aLiul se situace zmaní jakkoliv. Mám právo vyjádpit svoje city týkající se blílící smrti, a to svým vlastním zpLLíobem. Mám právo zúTastnit se na rozhodnutích, které se týkají péTe o ma samého. Mám právo oTekávat neppetrlitý medicínský i opetpovatelský zájem o ma samého, i kdy! se budou muset KléTebné" cíle nahradit cíli sledujícími udrlování mé pohody \ Mám právo na to, abych neumíral osamocený. Mám právo na osvobození od bolesti. Mám právo na Testné odpovadi na moje otázky. Mám právo na to, aby mi nikdo nelhal. Mám právo na to, aby mi ve chvíli, kdy! si uvadomím hrozící smrt, pomohla moje rodina a pomoc byla poskytnutá i mým ppbuzným. Mám právo zempřt pokojná a duátojna. Mám právo ponechat si svoji individualitu a nebýt souzený za moje rozhodnutí, které minou být v protikladu se stanovisky jiných. Mám právo na rozhovory a rozpipDvání svých nábolenských anebo duchovních názorlllbez ohledu na to, co znamenají pro jiné. Mám právo oTekávat, Te neporupitelnost lidského tala se bude respektovat i po smrti. Mám právo na to, aby se o ma starali citliví, starostliví a zkupení lidé, ktepř se budou snalit porozumat mým potpebám a kterým ppinese jejich konání ppi konfrontaci se smrtí urTité uspokojení. I Pploha B Zkrácený mentální bodovací test (StaKková, 2006, s. 27) Zjistate u nemocného otázkami a úkoly: 1. vak 1 0 2. kolik je asi hodin 1 0 3. adresu* 1 0 4. souTasný rok 1 0 5. kde je hospitalizován 1 0 6. poznaní alespoK dvou osob 1 0 7. datum narození 1 0 8. jméno souTasného presidenta 1 0 9. odeTítat zpat od 20 do 1 nebo vyjmenovat pozpátku masíce v roce od prosince k lednu 1 0 u u u u u u u ... *na konci testu by mdia být adresa nemocným zopakována, abychom se ujistili, Te nemocný dobpe slypí. Test sloulí k opetpovatelskému zhodnocení. Za kaldou správnou odpovablmá nemocný 1 bod. Nedosáhne-li ani 7 boduj jedná se o zmatenost. II Pploha C Stupnice hodnocení psychického zdraví (StaKková, 2006, str. 28) Pololky: Skórovaná odpovabl 1. Cítíte se vatpinu Tasu dobpe? ne 2. Máte Tasto obavy o své zdraví? ano 3. Trpíte Tasto bolestmi hlavy? ano 4. Mal v poslední doba závrata? ano 5. Často se Vám tpesou ruce ppi práci? ano 6. Míváte zápkuby ve svalech? ano 7. V poslední doba jste mal bolesti jen zpřdka nebo vutoec ne? ano 8. Vnímáte necitlivost v jedné nebo více Tástí tala? ne 9. Máte vidy ruce a nohy dostateTna teplé? ano 10. Je Váp spánek pperupovaný, povrchní nebo jinak narupený? ne 11. Jdete vatpinou spát bez mypienek, který by Vás trápily? ano 12. Máte rád spoleTnost, jste rád mezi lidmi? ne 13. Často Vás naco trápí? ne 14. Jste Tasto plný elánu (energie)? ano 15. Cítíte se Tasto uliteTný? ne ano Pacient zatrhne jen ty odpovddi, které se ho týkají. Skóre 6 a více (souhlasí s odpovddi v testu) svddlípro poruchu psychického zdraví. III PpQoha D nkála deprese pro geriatrické pacienty (StaKková, 2006, s. 29) Vyberte na kaldou z uvedených otázek odpovablKano" nebo Kne" a odpovdb\zafkrtnate. 1. Jste v zásada spokojen se svým livotem? 2. Vzdal jste se v poslední doba mnoha Tinností a zájmLií 3. Máte pocit, Te vápiivot je prázdný? 4. Cítíte se Tasto sklíTený a smutný? 5. Máte vesmas dobrou náladu? 6. Obáváte se, Te se vám ppihodí naco zlého? 7. Cítíte se ppeváina puastný? 8. Cítíte se Tasto bezmocný? 9. Vysedáváte radaji, nel byste pel mezi lidi a seznamoval se s novými vacmi? 10. Myslíte si, Te máte vatpř potíie s pamätí nel vapi vrstevníci? 11. Myslíte si, Te je krásné být nalivu? 12. Napadá vás nakdy, Te livot nestojí za nic? 13. Cítíte se plný elánu a energie? 14. Myslíte si, Te je vape situace beznadajná? 15. Myslíte si, Te vatpina lidí je na tom lépe neT vy? ano-ne u u u ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano-ne Ú Ú Ú ano- -ne Ú Ú Ú ano- -ne Ú Ú Ú ano- -ne Ú Ú Ú ano- -ne Ú Ú Ú ano- -ne Ú Ú Ú ano-ne u u u Celkem: .Ú Ú Ú hodnocení: 1 bod za odpovabl Kino' u otázek: 2 3 4 6 8 9 10 12 14 15 1 bod za odpovabl Kne" u otázek 15 7 1113 IV O " 5 boduj bez deprese 6 " 10 boduj mírná deprese nad 10 boduj manifestní deprese vyladující odborné vypetpení V Pploha E Folsteinu* test kognitivních funkcí Mini-Mental-State test (MMS), (StaKková, 2006, s. 30) Orientace maximální poTet bodni Jaký je rok, masíc, den v týdnu, datum? 5 Kde nyní jste " zema, oblast, masto, ulice, T. domu, ev. v nemocnici " podlalí, Tislo pokoje 5 Za kaldou správnou odpovdb\ získá nemocný po 1 bodu Pamau, Vypetpující jmenuje 3 ppedmaty bahem 3 vtepin, napp strom, okno, kniha a vyzve nemocného, aby je opakoval 3 Správná odpovdb\ ~ za kaldýp^edmdt 1 bod Pozornost a po Titáni OdeTítejte 7 od Tisla 100 5 Ukonlitpo 5 odpovddích. Kaldá správná odpovdb\l bod. Krátkodobá pamau, Vybavte si a jmenujte 3 dpíve uvedené ppedmaty 3 Jazyk Vypetpující ukále 2 ppedmaty (tulka, hodinky) a vyzve pacienta, aby je pojmenoval 2 Opakujte následující: fole, avpak, a ppece: 1 Prove b te po soba tyto úkony: Kvezmate papír do pravé ruky " ppelolte jej na polovinu a pololte na stulf 3 VI PpeTtate a proveblte tento ppíkaz (nemocný dostane postupná lístky s výzvami): fäavpete oTi 1 Knapipte vatu, obsahující podmat a ppřsudek" 1 Knamalujte podle ppedlohy tento obrazec ": 1 Celkem u u Hodnocení: 0 " 10 bodLU 11 " 20 bodLU 21 " 23 bod taiká kognitivní porucha kognitivní porucha stpedního stupna lehká porucha VII Ppfloha F Glasgowská stupnice hloubky bezvadomí GSC (Glasgow Coma Scale), (StaKková, 2006, s. 31) 1. otevpení oTí spontánní 4 body na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 2. slovní odpovabl orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 ladná odpovabl 1 3. reakce na bolest provede na ppkaz pohyb 6 lokalizuje podnat (pohyb k podnatu) 5 úniková reakce (pohyb od podnatu) 4 necílená flexe konTetiny (dekortikaTní reakce) 3 necílená extenze konTetiny (decerebraTní reakce) 2 nereaguje 1 celkem Ú Ú Ú hodnocení: 15 " 13 bodni lehká porucha vado mí 12 " 9 bodni stpední porucha vadomí 8 " 3 body závalná porucha vado VIII 9 10