Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ Bakalářská práce JANA ALEXANDRA KRÁLOVÁ Praha 2010 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ Bakalářská práce JANA ALEXANDRA KRÁLOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr., Dušan Sysel PhD., MPH, R.N. Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2010-03-31 Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 1. 3. 2010 __________________________ Podpis Abstrakt KRÁLOVÁ, Jana Alexandra. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s náhlou příhodou břišní. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH, R.N. Praha 2010. s. 63 Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s náhlou příhodou břišní. Toto onemocnění se řadí do chirurgických oborů. Teoretická část práce charakterizuje rozdělení náhlých příhod břišních. S větším důrazem kladeným na ileózní náhlé příhody břišní. Projevy onemocnění, diagnostiku onemocnění, komplikace a léčbu. Nosnou částí práce je komplexní ošetřovatelská péče o pacienta. Jeho příprava všeobecnou sestrou k operačnímu výkonu a následná pooperační péče, sledování pacienta, předcházení komplikacím a navrácení plného zdraví. Taktéž psychická podpora pacienta při vzniklých komplikacích, jakou je například stomie. Pomoct pacientovi se vyrovnat se vzniklým stavem a schopnost přijmout tento stav. Edukace pacienta v péči o stomii v nemocnici a taktéž i doma. Případné zajištění péče i po propuštění z jednotky intenzivní péče na standardní oddělení. Klíčová slova: Náhlé příhody břišní, ošetřovatelská péče, stomie, všeobecná sestra Abstract KRÁLOVÁ, Jana Alexandra. Complex Nursing Care of the Patient with Sudden Abdominal Event The College of Nursing o.p.s., qualification level: bachelor degree. Tutor: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH, R.N. Prague 2010. p. 62 The main subject of the Bachelor Thesis is a comprehensive nursing care of the patient with sudden abdominal event. This type of disease belongs to a surgical specialisation. The theoretical part of this work characterises division of sudden abdominal event, more emphasis on acute ileum abdominal cases, symptoms of disease, diagnosis of disease, complications and treatment. Main part of the Bachelor Thesis is a comprehensive nursing care of the patient, preparing for surgery by general nurse and following postoperative care, patient monitoring, prevention from complications and return to a full health. It talks also about psychological support for the patient if any complication appears, for example – Stoma. In order to help the patient to put up with the disease and condition, educate the patient in care of stoma in the hospital and also at home, in case of ensuring care and also after releasing the patient from the intensive care unit to the standard unit. Key words: Case, general nurse, nursing care, sudden abdominal event and stoma Předmluva Zdraví je v dnešní době hodně relativní pojem. Existuje mnoho onemocnění, která přicházejí nečekaně. Mezi ně také patří náhlé příhody břišní. Spousta lidí se o ně nezajímá, dokud je sama nezažije. Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se na rychlé rozpoznání náhlých příhod břišních, co nejrychlejší rekonvalescenci a zamezení dalším komplikacím. Navrácení pacienta v co nejkratší době do činností běžného života. Výběr tématu byl ovlivněn mým zaměstnáním na chirurgickém oddělení. Podklady pro práci jsem čerpala jak z knižních, tak z internetových pramenů. A také z mých osobních zkušeností z praxe. Práce je určena pro studenty oboru všeobecná sestra a ošetřovatelství. Jakož, i pro všeobecné sestry z praxe, které z ní mohou čerpat inspiraci pro ošetřovatelský postup při ošetřování pacienta s náhlou příhodou břišní. Taky bych chtěla poděkovat vedoucímu bakalářské práce PhDr. Dušanovi Syslovi, PhD., MPH, R.N. za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou poskytl při vypracovávání bakalářské práce. Mým rodičům za podporu a umožnění studia, taktéž i celé mé rodině. Jmenovitě pak Danielu Jandovi za podnětné rady a podporu. Seznam použitých zkratek AMB - ambulance ATB - antibiotika BMI - body mass index Ca - karcinom CMP - cévní mozková příhoda CT - komputerová tomografie D - dech DM - diabetes mellitus EKG - elektrokardiografie FF - fyziologické funkce FNKV - fakultní nemocnice Královské vinohrady i.m. - intramuskulární i.v. - intravenózní ICHS - ischemická choroba srdeční JIP - jednotka intenzivní péče NPB - náhlé příhody břišní NPO – nihil per os, nic skrz ústa OS - čajová dieta P - puls P+V – příjem plus výdej RHB - rehabilitace RTG – rentgenové vyšetření RZS – rychlá záchranná služba s.c. - subkutánní SONO – ultrazvukové vyšetření TK - tlak krevní TT - tělesná teplota Seznam použitých odborných výrazů Antihypertenziva - léky snižující krevní tlak Biliární kolika - žlučníková kolika. Je to břišní bolest, pro niž je typický vlnovitý průběh s kolísáním intenzity mnohdy velmi krutá bolest vystřídaná úlevou Cyanóza - namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi Ductus cysticus - vývod žlučníku Duodenum - dvanáctník. Počáteční a nejkratší část tenkého střeva, do které ústí žaludek, vývody slinivky břišní a žlučníku jater Edukace - výchova a vzdělávání Empyém - dutina vyplněná hnisem Hydrops - nahromadění tekutiny v tělních útrobách Jejunum - lačník. Druhá část tenkého střeva, v níž probíhá velká část vstřebávání natrávené potravy McBurneyův bod – bod na přední břišní stěně v jedné třetině na spojnici předního trnu kyčelní kosti a pupku, kde bývá v klasických případech výrazná bolestivost při akutním zánětu červovitého přívěsku slepého střeva Mezenterium - okruží. Zdvojená vrstva pobřišnice, připevňující střevo k zadní stěně dutiny břišní Motilita - hybnost, pohyblivost Nauzea - nevolnost, pocit na zvracení Pylorus - vrátník, dolní část žaludku ústící do dvanáctníku Renální kolika - ledvinná kolika Spasmolytika - léky uvolňující křeč hladkého svalstva Statim - ihned. Označuje vyšetření požadovaná přednostně vzhledem k zdravotnímu stavu pacienta Stomie - umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla Tachykardie - zrychlení srdeční frekvence nad 90min Transverzostomie - chirurgické vyústění příčného tračníku Obsah Úvod .......................................................................................................................................... 10 Teoretická část ............................................................................................................................ 11 1 Náhlé příhody břišní ......................................................................................................... 11 1.1 Rozdělení náhlých příhod břišních ................................................................................... 11 1.2 Vyšetřovací metody.......................................................................................................... 13 1.3 Apendicitis acuta............................................................................................................... 14 1.4 Akutní cholecystitida........................................................................................................ 15 1.5 Akutní zánět slinivky břišní (pankreatitis acuta) .............................................................. 16 1.6 Náhlé příhody břišní ileózní ............................................................................................. 17 1.6.1 Mechanický ileus.............................................................................................................. 18 1.6.2 Ileus Neurogenní (funkční)............................................................................................... 21 1.6.3 Cévní ileus ........................................................................................................................ 22 2 Komplexní ošetřovatelská péče ........................................................................................ 24 2.1 Psychologická problematika nemocného před a po operaci ............................................. 24 3 Specifika ošetřovatelské péče ........................................................................................... 26 Empirická část............................................................................................................................. 33 4 Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s náhlou příhodou břišní .............................. 33 Doporučení pro praxi .................................................................................................................. 60 Závěr .......................................................................................................................................... 61 Seznam použité literatury............................................................................................................ 62 10 Úvod Cílem mé bakalářské práce je zpracování případové studie ošetřovatelské péče u pacienta s náhlou příhodou břišní. Pro tento účel jsem si vybrala nemocného, který byl přivezen RZS na chirurgickou ambulanci Vinohradské fakultní nemocnice pro asi 5 týdnů trvající bolesti břicha. Práce se skládá ze dvou částí, klinické a ošetřovatelské. Rozdělených do několika kapitol. V teoretické části práce se zabývám rozdělením náhlých příhod břišních, charakteristikou onemocnění, průběhem onemocnění, diagnostikou onemocnění, komplikacemi a léčbou. Náhlé příhody břišní spadají do kompetence břišní chirurgie. Toto onemocnění může postihnout kteroukoli věkovou skupinu. Je to náhlé, překvapující onemocnění, které s sebou často přináší nemilé komplikace. Má spoustu příčin a postihuje několik orgánů. V mnoha případech je způsobeno dietní chybou pacienta. U náhlých příhod břišních se rychle zhoršuje stav pacienta a může ohrozit i jeho život. Ošetřovatelská část je zaměřena na sběr informací o pacientovi, jeho zvycích a potřebách. Fyzikální vyšetření sestrou. Zhodnocení stavu pacienta před a po operaci. Posouzení jeho psychického stavu a snášením hospitalizace. Veškeré informace o pacientovi jsem získala od pacienta samotného, ze zdravotnické dokumentace a vlastním pozorováním. Na základě získaných informací jsem stanovila aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy. Aktuální ošetřovatelské diagnózy jsem jednotlivě vypracovala. Stanovila cíle a plány ošetřovatelské péče, následuje realizace stanovených intervencí a hodnocení jejich účinnosti. Cílem této práce je správná a rychlá příprava k operačnímu výkonu. Dokonalá ošetřovatelská péče během pobytu pacienta v nemocnici. Tak aby se předcházelo komplikacím, které souvisejí s onemocněním, operací a následným upoutáním na lůžko. Taktéž i správná a důsledná ošetřovatelská pooperační péče. Následná rehabilitace a navrácení do běžného života, pokud možno bez komplikací. A navrácení plného zdraví pacienta. V závěru práce se zabývám edukací pacienta. Edukace je zaměřena na péči o stomii a její okolí. 11 Teoretická část 1 Náhlé příhody břišní Mezi náhlé příhody břišní (NPB) jsou zařazena onemocnění postihující orgány dutiny břišní, která vznikají náhle při plném zdraví, mají rychlý průběh, ale bez léčení ohrožují život nemocného. Často se jako NPB projevují komplikace chronického onemocnění. Prognóza závisí na pokročilosti onemocnění, časnosti chirurgického ošetření a na základním onemocnění, které vedlo ke vzniku NPB. Včasné rozpoznání NPB a její chirurgické léčení je proto nesmírně důležité. Někdy již po 6 až 7 hodinách od začátku NPB může být pooperační průběh provázen těžkými komplikacemi. Je proto velmi důležité, aby byl nemocný včas odeslán na chirurgické oddělení k vyšetření i při pouhém podezření na NPB. Dokud není nemocný odborně vyšetřen, nesmí dostat analgetika, antipyretika ani antibiotika, protože mohou zkreslit klinický obraz NPB. Pacienti s NPB jsou zásadně určeni k hospitalizaci na chirurgii, kde je zajištěna jejich komplexní léčba včetně operace. Nemocný je vyšetřen na chirurgické ambulanci, kde je sepsán chorobopis. Anamnéza dále zahrnuje veškeré subjektivní údaje, nejčastěji jde o bolest břicha, nechutenství, nauzea, zvracení, nadmutí břicha, zástavu odchodu plynů a stolice, jindy naopak průjem, dále krvácení, zvracení krve nebo krev ve stolici. Nemocný uvede všechny užívané léky, aby lékař mohl zajistit dostatečnou léčbu přidružených chorob, a to jako součást předoperační přípravy (Hájek;Linhart, 1990). 1.1 Rozdělení náhlých příhod břišních Lékařům při rozhodování pomáhá především dobrá znalost subjektivních i objektivních příznaků NPB. Na základě těchto znalostí má lékař také rozhodnout, do které z hlavních skupin NPB onemocnění u konkrétního nemocného patří. (Hájek; Linhart, 1990) Z praktických důvodů je nutné rozdělit NPB na dvě základní skupiny, NPB úrazové a NPB neúrazové, neboť některá poranění břicha vedou ke krvácení do dutiny 12 břišní nebo proděravění dutých orgánů a onemocnění pak probíhá pod obrazem náhlé příhody břišní. Rozdělení dle Pavlovského (Hájek; Linhart, 1990). a) NPB neúrazové Zánětlivé - ohraničené na orgán - s přechodem do blízkého okolí, ale ohraničené - neohraničené – difúzní záněty pobřišnice Ileózní - ileus mechanický I. obstrukční – ucpání průsvitu střeva II. vzniklý uskřinutím - ileus neurogenní I. spastický ileus zúžení střeva vyvolané stažením střevní svaloviny II. paralytický ileus rozšíření kliček střevních se zástavou peristaltiky - ileus cévní – ucpání horní mezenterické tepny embolem nebo trombózou s následnou ischemií tenkého i části tlustého střeva s rozvojem nekrózy až gangrény střeva Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) I. krvácení do horní části GIT II. krvácení do dolní části GIT Perforační příhody (existence této skupiny je sporná - jedná se o zánětlivé NPB) b) NPB úrazové proděravění trávicího traktu – perforační peritonitis poúrazového hemoperitonea – krvácení do volné dutiny břišní smíšený (krvácení do břišní dutiny a perforační peritonitis) 13 1.2 Vyšetřovací metody - Anamnéza - sběr informací od pacienta, eventuálně od rodinných příslušníků nebo z předchozí lékařské dokumentace - Celkové vyšetření - vyšetření krevního tlaku, teploty, dechu a pulsu - vyšetření pohmatem – pohmat může být povrchní nebo hluboký, hledáme napětí břišní stěny, bolestivost a rezistenci - vyšetření poslechem – posloucháme střevní peristaltiku - vyšetření pohledem – celkový vzhled pacienta = chování, nálada, poloha - vyšetření poklepem – hledáme bolestivost stěny břišní - vyšetření per rektum – zkoumáme tonus svěrače, bolestivost v Douglasově prostoru - Laboratorní vyšetření - Hematologie – krevní obraz, leukocyty, APTT a INR - Biochemie – základní minerály (Na, K, Cl), jaterní testy, amyláza, lipáza, kreatinin a urea, CRP, moč + sediment - Zobrazovací vyšetření Při podezření na NPB se používají následující zobrazovací metody: prostý snímek břicha horizontálními a vertikálními rentgenovými paprsky, ultrazvukové (UZ) vyšetření, komputerové tomografické (CT) vyšetření, kontrastní vyšetření GIT, endoskopická retrográdní choledochopankreatografie (ERCP) nebo perkutánní transhepatická cholangiografie (PTC), angiografické vyšetření abdominálních tepen a vzácně vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Při indikaci zobrazovacích metod musí být vzat do úvahy celkový stav pacienta, jeho schopnost spolupracovat, časová náročnost a invazivita vyšetřovací metody. Zvolená vyšetřovací metoda by kromě předpokládaného diagnostického přínosu neměla vést ke zhoršení stavu nebo poškození pacienta (Pafko, 2006). 14 1.3 Apendicitis acuta Při každém onemocnění břicha spojného s bolestmi břicha musíme myslet především na apendicitidu, je nejčastější zánětlivou NPB. Zánět červovitého přívěsku se vyvíjí postupně od katarálních změn až po gangrénu. Polohy apendixu: - Laterocékální – vpravo - retrocékální – dozadu - subhepatální – pod jaterní pánevní - levostranný – vzácný Patologické formy: - katarális – překrvení - flegmonóza – hnisavý - nekrotizanc – stěna propadá nekróze - gangrnóza – nekrotickou tkání prostupují bakterie - perforatíva – protržení stěny Klinický obraz: Je často netypický, příznaky se mohou lišit, bolest začíná kolem pupku a stěhuje se do pravé jámy kyčelní, další příznaky jsou zvýšená citlivost v McBurneyově bodě, nauzea, zvracení, nechutenství, u malých průjem, u velkých zácpa. Diferenciální dg.: Některá onemocnění se mohou projevovat podobně jako apendicitida - zánět pravého vaječníku - zánět Meckelova divertiklu - renální kolika - biliární kolika Komplikace: - Pertonitis acuta difúza – vzniká při perforaci apendixu, kdy se obsah střeva dostane do dutiny břišní,pac. je ohrožen septickým šokem - Periapendiculární absces – vzniká při perforaci apendixu, když se zánět ohraničí a opouzdří. Léčba: v 98% chirurgická, operace (Šváb, 2007). 15 1.4 Akutní cholecystitida Akutní zánět žlučníku bývá podporován obstrukcí ductuscystikus kamenem. Jde hlavně o chemický zánět, někdy dodatečně infikovaný. Při zánětu se žlučník roztáhne, a pak bývá hmatný jako akutní hydrops, který se při infekci se mění v empyém žlučníku. Zvyšování tlaku ve žlučníku při zánětech vede k ischemii stěny, k nekróze a eventuálně k perforaci s následnou žlučovou peritonitidou. Ohraničí-li se zánět v nejbližším okolí a žlučník se slepí s okolními orgány, vzniká pericholecystitis. Záchvat akutní cholecystitidy je podobný prosté žlučové kolice, k níž se připojuje mírná žloutenka a horečka. Při vyšetřování jsou fyzikální známky ohraničeného zánětu pobřišnice v pravém horním kvadrantu. Diferenciální dg.: - je nutno odlišit obstrukční ikterus od infekčního Vyšetření: - jaterní testy (bilirubin, AST, ALT, GMT) - USG - CT břicha Léčení cholecystitidy se začíná konzervativně podáváním spasmolytik a analgetik, klidem na lůžku, infuzní terapií a antibiotiky. Nedojde-li rychle k ústupu a jsou známky postupu zánětu, provedeme akutně cholecystektomii. U rizikových nemocných cholecystotomii nebo operujeme po uklidnění s odstupem několika týdnů a odstraňujeme žlučník. Jednoznačnou indikací k operaci je biliární peritonitis na podkladě cholecystitidy ([online], Ladislav Horák, 6.1.2010, 16:10). 16 1.5 Akutní zánět slinivky břišní (pankreatitis acuta) Při tomto onemocnění dochází k natrávení slinivky břišní vlastními enzymy a k jejich průniku do dutiny břišní, kde natravují tukovou tkáň. Příčina: - při onemocnění cholelitiázou (žlučové kameny) - při poškození jater - bohatá nevyrovnaná strava a pití - alkoholismus - vředová choroba - tupé poranění břicha - nebo je příčina neznámá Klinický obraz: Nemocný je zchvácený, cyanotický, pokrytý studeným potem, má tachykardii. Jindy je celková bolest v kontrastu s červenou barvou v obličeji. Při delším trvání se může objevit i subikterus sklér. Nemocní jsou neklidní, často mění polohu, převalují se a hlasitě naříkají. Někdy lze pozorovat i psychické změny. Nemocný uvádí krutou bolest v podbřišku s propagací do levého boku nebo bederní krajiny, lopatky až do levého ramene. Dalšími příznaky jsou nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice. Pravidlem je tachykardie (vysoká tepová frekvence) a tachypnoe (vysoká dechová frekvence). Může se začít rozvíjet i septický šok, který by mohl skončit i smrtí. V přímé návaznosti na akutní zánět se mohou objevit následné komplikace, může vzniknout pseudocysta pankreatu, difúzní zánět pobřišnice, absces slinivky a DM. Léčba: U akutní pankreatitidy se preferuje konzervativní léčba s umístěním pacienta na jednotce intenzivní péče. Nutné je nic nejíst, nepít, sestra zavede žaludeční sondu, parenterální výživa, léky tlumící pankreatickou sekreci, antibiotika, tlumení bolesti, led na břicho, klid na lůžku. Při neúspěchu konzervativní léčby se přistupuje k operaci (Šváb, 2007). 17 1.6 Náhlé příhody břišní ileózní Střevní neprůchodnost (ileus) může být neúplná nebo úplná. Může mít podklad funkční nebo mechanický, vzniklý na podkladě vrozených nebo získaných patologických změn. Proto do této skupiny řadíme několik základních jednotek podle příčiny. Jejich společným znakem je bolest břicha, zvracení, zástava plynů a stolice. Protože neprůchodnost častěji postihuje nemocné ve vyšší věkové kategorii a zasahuje poměrně rychle a významně do regulace vnitřního prostředí, vyznačuje se vysokou letalitou, není-li urgentně řešena. Rozdělení: Mechanický ileus a) obstrukční - intraluminální - intramurální - extramurální b) volvulus - prostý - komplikovaný strangulací c) strangulace - uskřinutí pruhy - uskřinutí v otvorech - invaginace Neurogenní ileus a) paralytický b) spastický c) smíšený Cévní ileus a) trombóza žil mezenteria b) embolie mezenterických tepen 18 1.6.1 Mechanický ileus - Vysoký uzávěr v oblasti pyloru, duodena a horního jejuna: pocit dyskomfortu, tlak v nadbřišku, zvracení žaludečních šťáv, rentgenologický průkaz poruchy pasáže vodné kontrastní látky. - Uzávěr tenkého střeva: pravidelné křečovité bolesti břicha, poslechově provázené spastickou peristaltickou vlnou, vzedmutí střední části nebo podbřišku, zvracení, zástava plynů a stolice, nemusí být od počátku příhody, průkaz hladin na tenkém střevě na nativním RTG snímku břicha. - Uzávěr tlustého střeva: pravidelné křečovité bolesti břicha, poslechově provázené spastickou vlnou, vzedmutí celého břicha, nauzea, později zvracení, na nativním RTG snímku břicha průkaz hladin na tlustém nebo tenkém střevě.  Obstrukční ileus Příčinou intraluminálně uložené překážky vysokého ilea se může stát obstrukční ileus, vedle tumorů to mohou být také žlučové kameny nebo polypy. V lumen tenkého střeva se překážkou může stát cizí těleso nebo shluk cizopasníků. V lumen tlustého střeva to mohou být také nádory, cizí těleso nebo žlučové kameny. Příčinou intramurální překážky jsou taktéž nádory ve střevě. Ale také spazmy a edémy kolem vředů pyloru a duodena nebo jizvy po vředech. A také Šváb řekl: „V kterékoli výši se vzácněji uplatní ischemické a idiopatické záněty (Crohnova choroba)“ (Šváb, 2007, s. 46). Příčina extramurální překážky, může lumen střevní uzavřít. Tlak velkého nádoru vyrůstajícího z jiného orgánu nebo dutiny břišní, velký divertikl duodena, pooperační srůsty, uskřinutí střeva v kýlní brance. Patofyziologie mechanické střevní neprůchodnosti Vzniká překážka bránící normální pasáži střevního obsahu, reflexně řízené autonomními nervy, vyvolá ve střevní stěně zesílenou peristaltiku v úseku nad překážkou, která vede ke spazmům. Ty jsou pociťovány jako křečovitá bolest. Usilovná peristaltika a časové intervaly mezi spazmy mají různý charakter v závislosti na výšce 19 překážky. Dochází k městnání střevního obsahu nad blokádou, střevo ochabuje, až jeho činnost ustává úplně. Nad překážkou se hromadí tekutý obsah a plyn (Šváb, 2007). Postupně se může rozvíjet ischemie střevní stěny, stěna se stává prostupnou pro bakteriální jedy, rozpadové produkty střevního obsahu a bakterie. Dochází ke ztrátám tekutin a rozvratu vnitřního prostředí. Klinický obraz: Subjektivní příznaky Pravidelně přítomným symptomem je kolikovitá bolest z usilovné peristaltiky nad překážkou vyvolaná stahem hladké svaloviny střevní stěny. S únavou svaloviny a v souvislosti s progresí změn ve stěně střeva ustává peristaltika. Kolikovitá bolest přechází v trvalou. Zvracení je zpočátku reflexní, později dochází k hromadění obsahu nad překážkou. Podle charakteru zvratků lze někdy soudit i na výši uložení přepážky, proto je důležité, aby zdravotní sestra dokázala rozeznat barvu a příměsi zvratků, aby mohla lékaře včas upozornit. Zvratky mohou být kyselé, to značí žaludeční obsah, nebo hořké z duodena. Může se objevit i miserere (zvracení stolice). Zástava odchodu plynů a stolice bývá u nízkých ileů již od počátku příhody, u vysokých ileů může být odchod plynů a stolice po určitou dobu neporušen. Objektivní příznaky Objektivní příznaky celkové: obstrukčních ileí prostých nebývá zpočátku celkový stav výrazněji narušen. V popředí je neklid, hledání úlevové polohy a mnutí břicha v době bolestivých kolik. U strangulací se objevuje na začátku onemocnění šoková bolest reflexního původu. Objektivní příznaky místní: pohledem lze zjistit vzedmutí břicha, někdy lokalizované na určitý úsek. Je zvýšená střevní peristaltika, pohmatem zjistíme zvýšené napětí břišní stěny. Per rectum bývá nález normální, u nízko lokalizované překážky bývá prázdná ampula. Léčba: Léčení obstrukčního ileu je téměř vždy chirurgické (Šváb, 2007). 20  Volvulus Volvulus vzniká rotací některé části trávicí trubice kolem osy, většinou příčné, jdoucí od vrcholu otáčení ke koření mezenteria. Proto je častější v úsecích, kde je delší mezenterium. Střevní kličku často na vrcholu přidržuje srůst. Při rotacích větších než 180 stupňů kolem příčné osy jsou současně postiženy cévy a nervy v mezenteriu, proto dochází rychleji k patologickoanatomickým změnám ve stěně trávicí trubice až k její nekróze. Příčinou volvulu střeva bývá vrozeně dlouhé mezenterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička s úzkou bází mezokolonu, vrozené nebo protizánětlivé pruhy jdoucí do vrcholu střevní kličky k nástěnné pobřišnici, naplnění části trávicí trubice velkým množstvím obsahu a prudký pohyb.  Strangulace U strangulace se jedná kromě uzávěru střevního průsvitu o současné stlačení cév v mezenteriu nebo ve stěně střevní. Průběh je dán poruchou z překážky na střevu nebo oběhovou poruchou ve stěně střeva. Strangulace se může týkat jen části střevní stěny. Při stlačení mezenteria dochází k hemoragické infarzaci střeva nebo části jeho stěny s rychlým nástupem její nekrózy, perforace a vznikem difúzního zánětu pobřišnice. Klinický obraz: Intenzita příznaků je dána rozsahem a umístěním strangulace. Krutá a náhle vzniklá bolest spolu se zvracením vedle rychle k šokovému stavu. Nemocný je neklidný, bledý, potí se, má tachykardii, někdy i pokles tlaku. Objevuje se dráždění pobřišnice a při vyšetření per rectum může být přítomna krev (Šváb, 2007).  Invaginace Jedná se o vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední. Proto bývá řazena k intraluminálním ileům. Většinou se orální část vsune do části aborální, vzácněji je to obráceně. Aby k tomuto stavu mohlo dojít, je podmínkou přítomnost delšího mezenteria. Část střeva, která se vsouvá, se nazývá invaginát. Jako příčina invaginace u dětí se uvádí zbytnělá lymfatická tkáň ve stěně střevní, která je urychlenou 21 peristaltikou při průjmových onemocněních unášena s jemnou tenkou střevní stěnou na jemném mezenteriu střeva a vtažena do následné části střeva. Objevuje se nejčastěji v prvním roce života. U dospělých bývá příčinou slizniční polyp. Klinický obraz: Pravidelné křečovité bolesti, neklid, krev ve stolici. Zvracení a porucha vyprazdňování střeva. Léčba: Chirurgická – operační. 1.6.2 Ileus Neurogenní (funkční) Neurogenní ileus je zvykem dělit na spastický a paralytický. Příčinou je neurogenní nebo toxická porucha motility střeva ve smyslu snížené nebo akcentované motility. Navíc je k této skupině přiřazen ileus smíšený, u kterého je přepážkou pasáže paretický segment kličky tenkého střeva.  Paralytický ileus Vzniká jako funkční porucha na úrovni nervových pletení ve střevní stěně. Postižená část střeva ztrácí hybnost a tonus. Nejčastější příčinou je operační trauma. Dále záněty pobřišnice, strangulační a cévní ileus, reflexní poruchy při poranění míchy a mozku, koliky renální a žlučníkové, toxické poškození při otravách olovem, pneumonie, ochablost při celkových infekcích. Klinický obraz: V popředí je pocit nadmutí a mírná tlaková bolest z distenze břišní stěny, zvracení nemusí být výrazné. Je zástava odchodu plynů a stolice. Zpočátku je celkový stav pacienta uspokojivý a postupně se zhoršuje. Nebývá obraz miserere. Je vzedmuté břicho, není přítomná lokální bolestivost ani svalové stažení. Poslechově nález „mrtvolného ticha“. Nález per rectum je normální (Šváb, 2007). 22  Spastický ileus Spastický ileus je vzácný. Vzniká křečovitým stahem svaloviny střeva nejspíše v důsledku podráždění nervových pletení ve stěně střevní. Je pozorován u nemocných trpících onemocněním nervové soustavy, endokrinního systému, reflexně u renálních a žlučníkových kolik a při poranění míchy. Spastický ileus byl častěji pozorován u lidí s mentální retardací. Klinický obraz: Je charakterizován příznaky mechanického ileu. Příznakově odpovídá obstrukčnímu ileu včetně kolikovitých bolestí v celém břiše, zvracení a zástavy odchodu plynů a stolice. Protože stav většinou netrvá dlouho, nedojde ani k vzedmutí břicha. V kontrastu s mechanickým ileem je dobrý celkový stav nemocného.  Ileus smíšený U břišní hlízy jsou kličky tvořící část její stěny nehybné, paretické, mezi sebou navzájem slepené. Tyto kličky tak tvoří překážku v pasáži. Subjektivně udává nemocný pravidelné bolesti břicha, zvracení, poruchu pasáže. Objektivně jsou známky sepse. 1.6.3 Cévní ileus Etiologicky vzniká cévní ileus embolií nebo trombózou mezenterických cév. Trpí zásobení střevní stěny kyslíkem. Vzniká krutá bolest ze stejných příčin jako při ischemii svalu kdekoli jinde v těle. To vede k poruše funkce střeva. Objevují se barevné změny střevní stěny, edém, prosáknutí až nekróza s následným difúzním zánětem pobřišnice. Klinický obraz: Klinický obraz odpovídá druhu a lokalizaci cévního uzávěru. Příznaky embolie i trombózy jsou velmi podobné. Kontrastním a nejčastějším příznakem cévního ileu je obvykle prudká, šokující, náhlá bolest v břiše, těžko lokalizovatelná, špatně ovlivnitelná 23 opioidnímí anestetiky. Rychle nastupuje paréza trávicího ústrojí. Objevuje se zvracení, někdy i s příměsí krve. Nastupuje toxický stav s počínajícím šokem. Léčba: Je vždy chirurgická. Pokusy o rozpuštění embolu jsou neúspěšné (Šváb, 2007) 24 2 Komplexní ošetřovatelská péče 2.1 Psychologická problematika nemocného před a po operaci Očekávaný operační výkon je u všech klientů spojen s pocity úzkosti a strachu. Strach a úzkost patří k běžným emocím, dosahujícím různého stupně intenzity. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesně definovat. Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí, trvá pouze po dobu jeho existence. Příznaky strachu a úzkosti - zrychlený puls - nadměrné pocení - studená kůže - červeň, bledost v obličeji - zimomřivost - nutkání na močení, stolici Dále můžeme pozorovat poruchy v chování, myšlení, pozornosti, projevu: - odmítání operačního výkonu - nekoordinace pohybů - okusování nehtů - přešlapování, roztěkanost - uzavřenost - hlučnost, agresivní slovní útoky - nedůvěřivost - pocit ohrožení Všechny tyto projevy jsou nepříjemným faktorem, který může ovlivnit výsledky operačního zákroku, a to i v dalším léčení. Sestra je musí umět monitorovat a umět včas zasáhnout. Tomu všemu lze do určité míry zabránit vhodnou informovaností klienta, případně jeho příbuzných, a maximální spoluprací s nemocným. V této spolupráci 25 musíme akceptovat všechny jeho projevy, byť pro nás zdravotníky jsou často velmi nepříjemné (Valenta a kol., 2004). Úkolem sestry je se zaměřit na informace, týkající se potřeb v předoperačním období. Sestra připravuje klienta na období předoperační. Snaží se zprostředkovat pacientovi kontakt s lékařem, který musí respektovat podávání informací o zdravotním stavu nemocnému opakovaně. 26 3 Specifika ošetřovatelské péče  Předoperační příprava Předoperační příprava zahrnuje kromě diagnostiky vlastního onemocnění i zjištění případných vedlejších onemocnění a zhodnocení celkového stavu nemocného. Rozdělení operačních výkonů a) operační výkony plánované (například: odstranění žlučníkových kamenů) b) operační výkony urgentní (například: náhlé příhody břišní) c) operační výkony neodkladné z vitální indikace (například: rozsáhlé krvácení ohrožující život) Rozdělení předoperačního období a) Dlouhodobá předoperační příprava - časové omezení podle diagnostiky a přípravy klienta, interní vyšetření nesmí být starší 14 dnů před plánovaným operačním výkonem. - Chirurgická příprava spočívá ve vlastní diagnostice zdravotního problému, který vyžaduje chirurgickou intervenci. - SONO - RTG srdce + plíce - Endoskopické vyšetření - Interní příprava: na základě rozhodnutí chirurga k operačnímu výkonu je klient odeslán k internímu předoperačnímu vyšetření. - Screeningové vyšetření moči - Screeningové vyšetření krve - EKG b) Krátkodobá předoperační příprava – časově je toto období omezeno 24 hodinami před samotným výkonem. 27 - nejíst - nepít - nekouřit - psychická příprava pacienta – sestra musí zajistit dostatečnou psychickou podporu pacienta - příprava operační plochy – cílem je snížení infekce v oblasti a průhlednost místa výkonu - sestra musí odstranit nečistoty v okolí operačního pole, veškeré náplasti a masti sundat a odmastit okolí - sestra má řádně vyčistit pupek benzínem a vložit tam sterilní tampón - oholení operační plochy, sestra by se měla vyvarovat pořezání pacienta - sestra by běla zajistit pacientovi dostatečný odpočinek, adekvátní odpočinek pomáhá lépe zvládnout stres z operace - sestra musí zkontrolovat, zda pacient na sobě nemá žádné šperky a piercingy; pokud jde o ženu, nesmí být nalakované nehty - umělý chrup sestra vždy vyjme a uloží do nádobky s vodou - sestra by měla zkontrolovat, zda pacient nemá kontaktní čočky, brýle, naslouchadla a protetické končetiny, vždy pomůcky pečlivě uschová - sestra zajistí prevenci trombembolické nemoci, udělá bandáže a podle ordinace lékaře aplikuje léky c) Bezprostřední předoperační příprava – omezuje se na časový úsek těsně, to jsou asi 2 hodiny před operací - kontrola dokumentace - premedikace  Příprava klienta k urgentní (neodkladné) operaci - hrozí riziko možných komplikací v důsledku 28 - krátkého času na přípravu - nedostatku vstupních informací - riziko stoupá s věkem (nejvíce jsou ohroženy děti a staří lidé pro možná další přidružená onemocnění – ICHS) - Příprava se zužuje – úkoly sestry: - odběry biologického materiálu STATIM (KO, biochemie, KS a Rh faktor) - hygiena – pouze odstranění hrubých nečistot, koupel je často kontraindikována - vyjmutí umělého chrupu - úschova cenností - příprava operačního pole - podmínky lačnění – je vhodné konzultovat s anesteziologem, popřípadě zavést žaludeční sondu a odsát žaludeční obsah - vylučování – prázdný močový měchýř, zavedení močového katétru v případě nutnosti, očistné klyzma je zpravidla kontraindikací - zajištění žilního vstupu, zejména u těžkých stavů a doplnění oběhu podle ordinací lékaře (týká se především krvácení, šokových stavů při hypovolemii, těžkých zánětů v dutině břišní) - provedení bandáže - aplikace premedikace podle ordinace anesteziologa (Valenta a kol., 2004)  Pooperační péče Dělí se: a) bezprostřední b) intermediální c) rekonvalescence 29 a) Bezprostřední pooperační péče je zaměřena na monitorování vitálních funkcí. První hodiny po operaci je nemocný zpravidla na dospávacím pokoji u operačního sálu v péči anesteziologa, po plném probrání k vědomí a při dobrém dýchání je předán na JIP nebo po lehčích operacích přímo na lůžkové oddělení. Většina chirurgických nemocných však vyžaduje intenzivní pooperační péči. - Při přijetí na JIP je každý pacient napojen sestrou na monitor - Sestra kontroluje tyto funkce v lékařem určených intervalech, to je v prvních hodinách po 15 – 30 – 60 minutách, při stabilitě pacienta se tento interval prodlužuje na 2 až 4 hodiny. - puls - krevní tlak - dýchání - saturaci - teplotu - Sestra také dále musí sledovat odpad ze všech drénů. Je-li odvod krve drény více než 200 ml za hodinu, je obvykle známkou život ohrožujícího krvácení, které si zpravidla žádá urgentní chirurgickou revizi. - Také sleduje vyklenutí a bolestivost v okolí operačního pole. - Důležité je, aby sestra sledovala dýchání, které může být utlumeno v důsledku doznívání anestezie, často je indikováno podávání kyslíku se zvlhčováním (nebulizace). - Sestra nadále sleduje močení pacienta. Pokud pacient není zacévkován, měl by se vymočit do 6 – 8 hodin po operaci. Pokud je zacévkován, sleduje se diuréza. - Bolest v operační ráně musí být vhodným způsobem tlumena. Sestra podává analgetika nebo opiáty podle ordinace lékaře. Může je podávat i.m. nebo i.v. kontinuálně pomocí speciální pumpy. - Další činností sestry je sledování příjmu a výdeje. b) Intermediální péče probíhá zpravidla již na standardním lůžkovém oddělení. Zahrnuje další sledování oběhových a respiračních parametrů, teploty, moči a funkce trávicího traktu. Peristaltika se obvykle navrací během 2 – 3 dnů. 30 Pacient v této fázi obvykle začíná přijímat perorální výživu. Důležitá je péče o dutinu ústní. Udržování nemocného v čistotě je samozřejmostí. Nemocný se má co nejdříve mobilizovat. c) Rekonvalescence je zaměřena, stejně jako předchozí fáze na prevenci komplikací. Pacient postupně nabývá síly, navrací se mu zájem o okolí, začne přibývat na váze. Úplné pracovní schopnosti nabývá během 2 – 4 týdnů. Rekonvalescence probíhá většinou již v domácím léčení (Valenta a kol., 2004).  Pooperační komplikace Komplikace vznikající do 30 dnů v operačním poli nebo vzdálenějších prostorech či orgánech se označují jako pooperační komplikace. Nejčastější pooperační komplikace a) rané komplikace – jsou nejčastější v prvním pooperačním týdnu - serom – nahromadění čiré tekutiny - hematom – nahromadění krve - nekrotizující fsciitis – zánět v okolí rány - dehiscence rány – rozpad rány b) plicní komplikace - bronchopneumonie - lalůčkový zápal zánět plic, šířící se z malých průdušek a postihující nepravidelně jejich okolí - atelektáza - obecně nevzdušnost plíce nebo její části - syndrom akutní respirační nedostatečnosti c) kardiovaskulární komplikace - infarkt myokardu - plicní embolie - hluboká žilní trombóza - tromboflebitida povrchových žil d) komplikace v oblasti trávicího traktu 31 - infekce dutiny ústní - pooperační škytavka - akutní dilatace žaludku - paralytický ileus - difúzní peritonitida e) močové komplikace - retence moči - oligurie - malé množství moči vytvořené za 24 hodin méně než 500 ml - anurie - zástava močení a tvorby moči - infekce močových cest f) proleženiny (dekubity) g) neurologické a psychické komplikace h) abnormality tělesné teploty (Valenta a kol., 2004)  Všeobecné zásady RHB v pooperačním období - s RHB je nutno začít okamžitě po stabilizaci základních životních funkcí, nejlépe ještě v den operace - každá operace může mít své specifické rehabilitační postupy, je však nutné, aby RHB byla dodržována, aby byla dostatečně zajištěna prevence trombembolické komplikace a imobilizačních potíží - RHB s fyzioterapeutem nestačí, aktivitu musí přebrat na základě jeho požadavků sestra - do RHB nepatří jen kontakt fyzický, ale také verbální a nonverbální komunikace, kterou v tomto případě může sestra dobře zajistit - každou RHB začínej s vyšetřením fyziologických funkcí, zejména P, TK, TT, pokud je nemocný nestabilní - v RHB převažují prvky pasivního cvičení úměrné stavu, necvič s klientem při febrilních teplotách - RHB je postupně zatěžována složitějšími cviky, které jsou už pak diferencovány podle typu operace, mají nejen procvičit imobilizované části těla, ale také navodit pohodu, motivaci a uspokojení klienta - zátěž musí být postupná 32 - rozdíl v pulsové frekvenci by neměl být vyšší jak 20 tepů za 1 minutu, mezi začátkem cvičení a aktivní zátěží - necvičme aktivně pouze s klienty, kteří mají pooperační oběhové potíže, avšak pasivní RHB a nácvik sebeobsluhy v lůžku je nutný - cílem RHB v pooperačním období je především zvládnutí sebeobsluhy a prevence pooperačního imobilizačního syndromu - zaměř se spíše na kvalitu prováděných cvičení než na jejich kvantitu 33 Empirická část 4 Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s náhlou příhodou břišní Ošetřovatelství Charakteristickým rysem moderního ošetřovatelství je systematické hodnocení a pánovité uspokojování potřeb zdravého i nemocného člověka. Uspokojování potřeb člověka se realizuje prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces je jednak myšlenkovým algoritmem sestry při plánování aktivit a jednak systémem kroků a postupů při ošetřování nemocného. Sestry se zabývají člověkem jako celkem, jako bytostí bio-psycho-sociální, bytostí holistickou (holismus = celek), ne pouze souborem částí a procesů (Trachtová a kol., 2003). Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je systematický přístup k ošetřování nemocného, který řeší jeho individuální problémy a je zaměřený na tělesné, psychické, sociální a duchovní potřeby jednotlivce. Tato metoda se stala základem poskytování moderní individualizované ošetřovatelské péče. Zahrnuje pět fází. Jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu: 1. fáze – ošetřovatelská anamnéza – sbírání údajů o nemocném ze všech dostupných zdrojů (nemocný, rodina, známí, ošetřovatelská dokumentace, spolupacienti, pozorování nemocného, senzorické informace), zhodnocení fyzického a psychického stavu nemocného 2. fáze – stanovení ošetřovatelské diagnózy – na základě analýzy a interpretace získaných dat, ve spolupráci s nemocným a jeho rodinou sestra identifikuje hlavní problémy ošetřovatelské péče a potřeby nemocného v pořadí jejich naléhavosti 34 3. fáze – plánování – stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů ošetřovatelské péče včetně kritérií pro jejich hodnocení, specifické ošetřovatelské intervence potřebné k dosažení stanovených cílů 4. fáze – realizace – zajištění navržených ošetřovatelských činností, které sestra provádí pro pacienta a s pacientem za účelem dosažení ošetřovatelských cílů 5. fáze – zhodnocení – sledování účinnosti poskytované péče s ohledem na specifická kritéria vztahující se k ošetřovatelským cílům a činnostem, hodnocení provázeno zpětnou vazbou, jež je potřebná pro identifikaci dalších potřeb pacienta (Mastiliaková, 2002). Ošetřovatelská praxe Sestry vykonávají svojí činnost, s ustavičně se zvyšujícím počtem způsobů a neustále se měnícím prostředím. Skutečné zaměření praxe je determinované prostředím, potřebami pacientů, zákony ošetřovatelské praxe v dané oblasti a normami profesionální organizace. Ošetřovatelská praxe zahrnuje čtyři oblasti vztahující se na zdraví. - Podpora zdraví pomoct lidem rozvíjet, uchovávat a zlepšovat jejich zdraví. - Zachování zdraví ošetřovatelské činnosti, které pomáhají pacientovi udržovat si svůj zdravotní stav. - Navrácení zdraví pomoct lidem zlepšit jejich zdraví po překonaných zdravotních problémech nebo onemocněních. - Péče o umírající tato oblast ošetřovatelské péče zahrnuje poskytování útěch a laskavé péče lidem, kteří umírají. Ošetřovatelství zahrnuje jednotlivé vztahy mnoha lidí, kterých se dotýká odpověď na potencionální nebo aktuální zdravotní problémy pacienta (Kozierová, Erbová, Oliverová, 1995) 35 Anamnéza Identifikační údaje Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Rok narození: 1950 Věk: 60 let Stav: ženatý Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: Obsluha velína Státní příslušnost: SK Typ přijetí: akutní Datum přijetí: 9.2.2010 Oddělení: Chirurgie JIP Důvod přijetí udávaný pacientem - Kruté křečovité bolesti břicha Medicínská diagnóza hlavní - Ileus, Tumor rectosigmoidei stenosans Vitální funkce při přijetí TK: 150/80 P: 110 D:18 TT: 37,2 °C Stav vědomí: při vědomí Výška: 182cm Hmotnost: 105 kg BMI: 32 Pohyblivost: omezená Informační zdroje - pacient - ošetřující lékař - dokumentace  Rodinná anamnéza Matka: v 72 letech CMP Otec: ve 42 letech Ca plic Sourozenci: bratr zdráv 36 Děti: 2 zdravé  Osobní anamnéza Chronická onemocnění: - Hypertenze Hospitalizace a operace: - 1975 operace křečových žil na obou nohách - 2006 operace šedého zákalu na pravém oku - 2007 operace šedého zákalu na levém oku Úrazy: - závažnější úrazy pacient neudává Transfúze: - roku 1975 Očkování: - běžná očkování  Léková anamnéza Chronická medikace: Prestarium 25mg tbl. 1-0-0 antihypertenzivum¨  Alergologická anamnéza - pacient žádné alergie neudává  Abúzy Alkohol: příležitostně Kouření: ne 37 Káva: 3x denně Léky: ne Drogy: ne  Urologická anamnéza - Pacient neudává žádné urologické potíž 38 Aktivity denního života Stravování a příjem tekutin Strava není moc pravidelná. V Praze bydlí na ubytovně, kde si nevaří. Převážně jí rohlíky a salám, občas tlačenku nebo sekanou. Tak dvakrát do týdne jde s kolegy do restaurace na „hotovku“. Když jede jednou za měsíc na týden domů na Slovensko, vaří mu manželka. Spíše klasická a tučná jídla. Zeleninu moc nejí. Má rád hlavně maso a uzeninu. Dietu nikdy žádnou nedodržoval. Ale za poslední týdny pro bolesti břicha má nechutenství, zhubl 15 kg. Za den vypije tak 1,5 litru tekutiny. Z toho tak tři kávy denně. Občas zajde na pivo i něco tvrdšího. Padají mu vlasy, nehty se mu nelámou. Zuby má stále svoje. K zubaři moc nechodí, jen když ho zuby bolí. Vylučování Vyprazdňování střeva Do padesáti let stolice bez problémů. Pak postupně zácpa, která ho trápí až dodnes. Jinak stolice bez příměsí. Vyprazdňování moče Nikdy neměl potíže s vyprazdňováním moči. Teď v nemocnici mu lékař zavedl permanentní močový katétr. Aktivita, cvičení V mládí byl aktivní a vrcholový hráč fotbalu, ale nedodržoval životosprávu tak byl z vrcholového fotbalu vyloučen. Poté hrál jen druhou ligu, po několika letech už jen pouze rekreačně. Teď už jen fotbal sleduje v televizi. Nesportuje. Chodí na delší procházky sám po Praze, protože se na ubytovně často „nudí“. Spánek, odpočinek Na ubytovně spí bez obtíží 6 hodin denně, když je doma, spí i občas přes den, po obědě si dá „dvacet“. V nemocnici nemůže spát z důvodu provozu a hluku na oddělení. 39 Vnímání, poznání Slyší dobře, nosí brýle na čtení a televizi. K očnímu lékaři chodí 1x ročně. Je pozorný a pamatuje si dobře. Informace o svém stavu má, ale moc jim nerozuměl. Bolí ho břicho. Na bolest nic nedostal. Je orientován při vědomí, hovoří plynule. Hygiena Pacient se doma každý den sprchuje. V nemocnici potřebuje pomoct, je zde prováděna celková hygiena na lůžku dvakrát denně. Samostatnost Doma je pacient zcela samostatný. V nemocnici je pacient pohyblivý v lůžku podle klasifikace funkční úrovně 2 potřebuje dopomoc od další osoby, asistenci. Posouzení psychického stavu Vnímání zdraví, snaha o udržení zdraví Klient se léčí 5 let s hypertenzí, užívá antihypertenziva, je pravidelně sledován u praktického lékaře. Hypertenze objevena náhodou na preventivní prohlídce. Jinými vážnějšími nemocemi netrpí. Nyní leží na jednotce intenzivní péče pro ileus. Do nemocnice byl přivezen RZS, dnes tu leží první den. Má strach z operace. Rozhovor byl proveden před odjezdem na operační sál, informace aktuálně doplněny po výkonu. Po výkonu trpí nauzeou, bolestí má zrychlený puls, dech a vysoký krevní tlak. Ze sálu přijel se dvěma redony a transversostomií. Vědomí, orientace Pacient je při vědomí. Orientace je dobrá. Nálada Pacient je statečný, nemá výkyvy nálad. 40 Paměť Pacient si vše pamatuje. Má v pořádku staropaměť i novopaměť Temperament Pacient se považuje za „krotkého“. Sebepojetí, sebeúcta Doufá, že se operací vyřeší bolesti břicha. O výkonu dostal dost informací, ale moc jim nerozuměl. Nelíbí se mu, že má vývod, ale je rád, že žije. Doufá, že si na něj zvykne a naučí se o něj pečovat. Adaptace na hospitalizaci Pacient se adaptuje dobře. Projevy jistoty a nejistoty Pacient má strach z toho co bude dál. Posouzení sociálního stavu Plnění rolí, mezilidské vztahy Je ženatý už patnáct let, ale bydlí na ubytovně v Praze a domů jezdí na jeden týden v měsíci. Už se těší na důchod, až bude pořád doma se svojí ženou a rodinou. Na Slovensku mají rodinný domek se zahradou. V manželství je spokojený, ale je mu tedy v Praze dost často smutno. Stýská se mu po rodině. Má u sebe mobilní telefon, takže rodina ví, co se děje, a mají o něj strach. Má spoustu známých. Má dvě děti. A dále se o tom nechce bavit. 41 Medicínský management Ordinovaná vyšetření - Tk + P po 1 hodině - P + V za 24 hodin - CT břicha - RTG S+P - EKG - Interní konzilium - Anesteziologické konzilium - KO - Biochemie (urea, kreatinin, glykémie, minerály, jaterní testy, celková bílkovina, albuminy) Výsledky 10.2.2010 Hematologie Hb 13,0 (13,5 – 17,2) Htk 40,6 (38,0 – 52,0) Leuko 18,6 (4,0 – 10, 0) Ery 4,54 (4,30 – 5,70) Tromb 278 (135 – 400) Bochemie Urea 3,92 (2,83 – 8,35) Kreat. 56 (71 – 133) Glyk. 7,9 (3,60 – 6, 10) CB 50 (65,0 – 85,0) Bilir. 14,9 (1,0 – 22,0) ALT 0,38 (0,10 – 0.75) AST 0,38 (0,10 – 0,75) Alk.f. 0,7 (0,10 – 2,29) GMT 0,25 (0,17 – 1,77) Na 140 (135 – 146) K 4,59 (3,80 – 5,40) Cl 109 (97 – 109) Alb. 26 (34,0 – 50) 42 Konzervativní léčba Dieta: NPO, dále pak OS po lžičkách RHB: II. Medikamentózní léčba Premedikace - Dolsin 50 mg + Atropin 0,5 mg i.m. Intravenózní podání - Augmentin 1,2 g 8 – 16 – 24 ATB - Metronidazol 0,5g 8 – 16 – 24 ATB - Quamatel 1amp 8 – 20 antiulcerózum - Novalgin 1amp při potřebě analgetikum - Ambrobene 1amp 8 – 16 – 24 expektoranc, mukolytikum - Degan 1amp 8 – 16 – 24 antiemetikum Infúze - Plasmaglu + vitamín C 2000 ml - Hartman 1000 ml Jiná - Fraxiparine 0,3 ml 8 s.c. Antikoagulants, antitrombotikum - Nebulizace - Ambrobene roztok 2 ml + 3 ml FR 8 – 12 – 16 – 20 – 24 - Dávkovačem: - Dolsin 300 mg do 20 ml FR na 0,8 ml/hod Chirurgická léčba Operace - Operace dle Hartmana, odstranění tumoru, laváž dutiny břišní, zavedení dvou redonů – levého a pravého, transversostomie 43 Fyzikální vyšetření sestrou TK: 150/80 P: 110 D:18 TT: 37,2 °C Stav vědomí: při vědomí Výška: 182cm Hmotnost: 105 kg BMI: 32 Pohyblivost: omezená Hlava - Subjektivně – „Hlava mě nebolí“ - Objektivně – normocefalická, bradycefalická, držení hlavy fyziologické bez třesu, na poklep nebolestivá, bez známek úrazu, inervace nervu facialis správná, inervace nervu oculomotoricus správná, výstupy nervu trigeminu nebolestivé, obličej bledý, sklíčený bolestí Oči - Subjektivně – „Občas mě oči bolí“ - Objektivně – víčka symetrická bez patologického nálezu, oční bulby ve středním postavení; pohyblivost bulbů ve všech směrech, povrch spojivky vlhký; spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná, zornice izokorické; okrouhlého tvaru; s fotoreakcí Uši, nos - Subjektivně – „Slyším dobře, nemám problémy s ušima“ - Objektivně – bez sekrece, slyší dobře, Rty - Subjektivně – „Občas mám suché rty, používá jelení lůj“ - Objektivně – růžové bez cyanózy, souměrné, bez patologického nálezu Dutina ústní, jazyk - Subjektivně – pacient problémy neudává - Objektivně – dásně růžové, sliznice vlhká, povrch jazyka růžový; vlhký; velikost fyziologická; plazí ve střední čáře 44 Chrup - Subjektivně – „se zuby problémy nemám, k doktorovi nechodím“ - Objektivně – vlastní, sanován Zápach z úst - Subjektivně – pacient problémy neudává - Objektivně – bez patologického zápachu Kůže - Subjektivně – „S kůží problémy nemám“ - Objektivně – kůže růžová, pigmentace fyziologická, drobný exantém na zádech (pustuly), hematomy na hrudníku, zádech, pažích v důsledku úrazu (celkem 10), pigmentové névy, vlhká, opocená kůže, kožní turgor normální, jizvy na levém rameni, paži, předloktí, na hrudníku, boku, zádech, břiše v důsledku úrazu (bodnutí) Vlasy – řasy – obočí – nehty - Subjektivně – „pacient problémy neudává“ - Objektivně – vlasy krátké, řídké, obočí husté, nehty mají fyziologický tvar, jsou neupravené a špinavé Řeč - Subjektivně – pacient problémy neudává - Objektivně – plynulá, na otázky odpovídal pohotově bez velkého rozmýšlení, hlas hluboký, neverbální komunikace přítomna Krk - Subjektivně – „Občas mě bolí za krkem ale nic dramatického“ - Objektivně – volně pohyblivý, souměrný, karotidy tepou symetricky, bez šelestů, mízní uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná Hrudník - Subjektivně – pacient problémy neudává - Objektivně – atletický tvar hrudníku, pod levou bradavkou bodná rána, prsy symetrické, dýchání čisté sklípkové vpravo oslabenější SPO2 97%, vedlejší dechové šelesty 0 Srdce - Subjektivně – „Cítím, že my buší srdce“ 45 - Objektivně – srdeční akce pravidelná 110´, ozvy ohraničené, srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, pleurální třecí šelest 0, kapilární návrat zpomalený Břicho - Subjektivně – „Břicho mě hodně bolí, proto jsem tu“. - Objektivně – v úrovni hrudníku, souměrné, kůže břicha hladká s ochlupením, světle růžové barvy, rezistence 0, ledviny nehmatné, močový měchýř nebolestivý, břicho tvrdší hůře prohmatné, bolestivé, hmatná rezistence, játra v oblouku, slezina nehmatná Páteř - Subjektivně – „Občas mě bolí záda“. - Objektivně – pohyblivá, nebolestivá, fyziologické zakřivení, Klouby - Subjektivně – „občas mě bolí klouby, ale to je věkem“ - Objektivně – pohyblivost neomezena, nebolestivé Poloha, postoj - Subjektivně – „už dlouho nevydržím stát“ - Objektivně – pacient má klid na lůžku, pohyblivost je částečně omezena, pacient stále mění polohu a snaží se najít úlevovou, to naznačuje ileus Tělesný vzhled - Subjektivně – „Doma se cítím fit, tady v nemocnici slabý“. - Objektivně – nadváha, BMI 32, pacient je obézní Dolní končetiny - Subjektivně – pacient problémy neudává - Objektivně – bez otoků, prsty symetrické, beze změn, růžové, kůže končetin teplá, pružná, se zachovanými adnexy, periferní pulzace hmatné, varixy 0, klouby volně pohyblivé, tvar ušlechtilý 46 Situační analýza Pacient přivezen RZS na AMB FNKV s ukrutnými křečovitými bolestmi břicha. Pacient udává bolesti asi tak 5 týdnů, kdy intenzita bolesti byla kolísavá, kolikovitá na různých místech břicha. Trpí zácpou, více říhá, udává, že poslední tři dny měl menší množství stolice, moč tmavou. Od počátku obtíží zhubl asi 15 kg. Pacient odeslán na jednotku intenzivní péče. Zde byla provedena ordinovaná vyšetření a potvrzen ileus. Pacient byl připraven na operaci. Byla mu zavedena nasogastrická sonda (NGS), permanentní katétr (PMK) a druhá i.v. kanyla. Po sále vrácen zpět na jednotku intenzivní péče, kde byly zajištěny fyziologické funkce a monitorace 24 hodin. Sledování operační rány, odpadu z redonů, nasogastrické sondy, stomie a celkového stavu pacienta. Pacient byl na jednotce intenzivní péče ošetřován od 9.2.2010 do 11.2.2010, poté byl přeložen na standardní oddělení z důvodu tlaku na uvolnění lůžka. Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Realizace ošetřovatelského plánu, byla dodržována podle standardů používaných a schválených ve Fakultní nemocnici Královské vinohrady. V plné spolupráci s všeobecnými sestrami, sestrami specialistkami a lékaři chirurgického JIPu. Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1 Bolest akutní v souvislosti s operačním výkonem projevující se zrychlením pulsu, zrychlením dechu, zaujmutím úlevové polohy a výrazem bolesti v obličeji. 2 Nauzea v souvislosti s analgezií projevující se stížnostmi na „pocit na zvracení“, bledostí, zvýšeným sliněním a zrychlením dechu. 3 Porucha ve vyprazdňování stolice v souvislosti s operačním zákrokem projevující se neodchodem stolice ze stomie, pocitem plnosti břicha. 4 Spánek porušený v souvislosti s nadměrnou stimulací (hlukem, světlem a provozem na oddělení) projevující se častým buzením během spánku, častým zíváním, kruhy pod očima, pospáváním přes den, slovním vyjádřením. 47 5 Kožní integrita porušena v souvislosti s operací projevující se zvýšenou citlivostí v místě jizvy a jejího okolí a narušením tělesných struktur. 6 Výživa porušená (nadměrná) v souvislosti se špatnými stravovacími návyky projevující se velkou hmotností a vysokým BMI. 7 Situačně snížená sebeúcta v souvislosti s vytvořením střevního vývodu projevující se výrazem studu a slovním vyjádřením negativních pocitů. Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1 Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy (i.v. kanylou, permanentním močovým katétrem). 2 Riziko deficitu tělesných tekutin v souvislosti s pooperačním stavem. 3 Zvýšené riziko imobilizačního syndromu v souvislosti s upoutáním na lůžko po operaci. 4 Zvýšené riziko osamělosti vzhledem k odloučení od rodiny. 48 1 Sesterská diagnóza Bolest akutní v souvislosti operačním výkonem projevující se zrychlením pulsu, zrychlením dechu, zaujmutím úlevové polohy a výrazem bolesti v obličeji. Cíl - Zmírnění bolesti až odeznění bolesti Priorita - Střední Výsledná kritéria - Zmírnění bolesti do 30 minut - Odeznění bolesti do 3 dnů Plán intervencí - Proveď důkladné posouzení bolesti, lokalizace, charakteru a závažnosti (sestra) - Posuzuj bolest vždy znovu, kdykoli se objeví (sestra) - Sleduj změny v líčení bolesti, intenzity, charakteru, lokalizace (sestra) - Pozoruj neverbální projevy pacienta (sestra) - Sleduj základní fyziologické funkce (sestra) - Pečuj o pohodlí pacienta (sestra) - Pomoz pacientovi najít úlevovou polohu (sestra) - Edukuj pacienta o přidržování rány při každém větším pohybu nebo kašlání (sestra) - Podávej léky dle ordinace lékaře (sestra) - Sleduj účinek analgetik (sestra) Realizace dne 9. 2. 10 - 10:15 rozhovor s pacientem, podle hodnotící škály bolesti pacient na stupnici 0 - 10, udává číslo 9 - 12:30 pacient přijel ze sálu, znovu posuzuji bolest a zaznamenávám ji, pacient udává číslo 7 - 12:35 upravuji lůžko do polohy, pohodlné pro pacienta - 12:40 sledování FF po 1 hodiny, a zapisování do dokumentace 49 - 12:45 aplikace analgetik podle ordinace lékaře - 13:30 posouzení intenzity bolesti, pacient udává číslo 4 - 14:05 sledování účinnosti analgetik - 14:10 zaznamenání snížení bolesti do dokumentace - 16:00 polohuji pacienta Realizace dne 10. 2. 10 - 8:00 rozhovor s pacientem, posouzení bolesti, pacient udává číslo 6 - 8:10 aplikace analgetik podle ordinace lékaře - 8:15 upravuji lůžko do polohy pohodlné pro pacienta - 8:30 sleduji FF a zapisuji je do dokumentace - 10: 30 posuzuji intenzitu bolesti a zapisuji ji do dokumentace pacient udává číslo 3 - 13:50 polohuji pacienta - 16:00 sleduji účinek analgetik - 18:30 edukace pacienta o správném přidržování rány při pohybu a kašlání Realizace dne 11. 2. 10 - 8:00 rozhovor s pacientem, posouzení bolesti, pacient udává číslo 3 - 8:05 aplikace analgetik podle ordinace lékaře - 12:00 sleduji FF a zapisuji je do dokumentace - 14:00 zaznamenávám snížení bolesti, pacient udává číslo 2 - 16:50 polohuji pacienta - 17:00 posuzuji bolest na základě rozhovoru s pacientem, pacient udává na stupnici, 0 – 10 když nula je bez bolesti a deset krutá bolest, číslo 2 Hodnocení - 9. 2. 10, 14:30 bolest byla zmírněna - 11. 2. 10, 17:00 pacient udává bolest na stupnici intenzity 0 – 10 číslem 2 - Plán byl částečně splněn, pokračovat nadále podle plánu 50 2 Sesterská diagnóza Nauzea v souvislosti s analgezií projevující se stížnostmi na „pocit na zvracení“, bledostí, zvýšeným sliněním a zrychlením dechu. Cíl - Pacient nemá nauzeu Priorita - Střední Výsledná kritéria - Pacient cítí úlevu do půl hodiny - Pacient je bez nauzey do 1 dne Plán intervencí - Posuď příčinu nauzey (sestra) - Zařiď emitní misku a buničinu v dosahu pacienta (sestra) - Větrej pokoj podle potřeby pacienta (sestra) - Dej pacientovi k ruce vlhkou žínku na otírání (sestra) - Podej léky dle ordinace lékaře (sestra) Realizace 9. 2. 10 - 12:33 posuzuji příčinu nauzey, v souvislosti s anestezií - 12:34 dávám k pacientovi emitní misku a buničinu - 12:45 podávám léky dle ordinace lékaře - 13:00 větrám pokoj na přání pacienta - 14:00 pacient má k dispozici mokrou žínku na otírání - 16:00 rozhovor s pacientem o nauzee, pacient udává, že nauzea ustupuje Hodnocení 9. 2. 10 - 18:15 cíl byl splněn, pacient udává, že už nauzeu nemá 51 3 Sesterská diagnóza Porucha ve vyprazdňování stolice v souvislosti s operačním zákrokem projevující se neodchodem stolice ze stomie, pocitem plnosti břicha. Cíl - Pacient má obnovenou střevní peristaltiku Priorita - Střední Výsledná kritéria - Pacient nepociťuje plnost břicha do 3 dnů - Pacient má obnovenou střevní peristaltiku do 3 dnů - Pacient se pravidelně vyprazdňuje do 5 dnů Plán intervencí - Zajisti pacientovi dostatek tekutin (sestra) - Zajisti dostatečnou hygienu (sestra) - Zdůrazni nutnost tělesné aktivity přiměřené jeho dosavadnímu stavu pacienta (sestra) - Dbej na dostatek soukromí (sestra) - Sleduj příměsi ve stolici (sestra) - Podávej léky dle ordinace lékaře (sestra) Realizace 10. 2. 10 - 8:00 Podávání infuzních roztoků dle ordinace lékaře - 8:10 zajištění termosky s hořkým čajem k lůžku pacienta - 10:00 rehabilitace s pacientem na lůžku - 16:00 podávání léků podle ordinace lékaře - 18:00 úprava lůžka a při tom rehabilitace Realizace 11. 2. 10 - 8:00 dání termosky s čerstvým čajem k lůžku 52 - 8:10 podávání léků a infutních roztoků dle ordinace lékaře - 12:00 rehabilitace s pacientem do polohy sedu - 16:00 podávání léků dle ordinace lékaře - 18:00 vstávání z lůžka, úprava lůžka Hodnocení 11. 2. 10 - Stomie odvedla malé množství hnědé řídké stolice, v plánu pokračovat i na standardním oddělení 53 4 Sesterská diagnóza Spánek porušený v souvislosti s nadměrnou stimulací (hlukem, světlem a provozem na oddělení) projevující se častým buzením během spánku, častým zíváním, kruhy pod očima, pospáváním přes den, slovním vyjádřením. Cíl - Zlepšení spánku a odpočinku Priorita - Střední Výsledná kritéria - Pacient se necítí únavu do 2 dnů - Pacient nemá viditelné známky únavy do 3 dnů - Zlepšení spánku a odpočinku pacienta do 4 dnů Plán intervencí - Posuď příčiny a faktory nespavosti (sestra) - Uspořádej péči tak, aby měl pacient k dispozici nepřerušované období pro odpočinek (sestra) - Snaž se pacienta aktivovat přes den (sestra) - Snaž se zamezit hluku na oddělení (sestra) - Podávej léky dle ordinace lékaře (setra) Realizace 10. 2. 10 - 9:00 rozhovor s pacientem o příčinách nespavosti - 13:00 obstarání četby pro pacienta - 18:00 edukace nočního personálu o nespavosti pacienta Hodnocení 11. 2. 10 - 8:00 pacient se cítí vyspalý, na noc dostal léky na spaní. Během noci se ani moc nebudil. 54 5 Sesterská diagnóza Kožní integrita porušena v souvislosti s operací projevující se zvýšenou citlivostí v místě jizvy a jejího okolí a narušením tělesných struktur. Cíl - včasné zhojení operační rány bez komplikací Priorita - střední Výsledná kritéria - zhojení rány bez komplikací do 14 dnů - pacient je edukován o správném postupu ošetřování rány 1 dne - pacient je edukován o správném postupu vstávání z lůžka do 1 dne Plán intervencí - Sleduj pravidelně vzhled rány (sestra) - Při převazech postupuj asepticky (sestra) - Používej vždy sterilní pomůcky (sestra) - Vždy řádně dezinfikuj okolí rány a ránu samotnou (sestra) - Převazuj ránu dle potřeby (sestra) - Edukuj pacienta o správném přístupu k ráně (sestra, fyzioterapeut) Realizace 11. 2. 10 - 7:00 převaz rány, kontrola vzhledu rány a jejího okolí, dezinfekce okolí a operační rány, konzultace s lékařem o ošetření rány, sterilní krytí rány - 7:10 edukace pacienta o aseptickém postupu ošetření rány - 16:10 pacient edukován fyzioterapeutkou o správném postupu vstávání z lůžka - 16:30 převaz rány, protože byl obvaz prosáklý, kontrola operační rány Hodnocení 11. 2. 10 - Operační rána bez známek infekce, v ošetřovatelském plánu pokračovat i nadále na standardním oddělení 55 6 Sesterská diagnóza Výživa porušená (nadměrná) v souvislosti se špatnými stravovacími návyky projevující se velkou hmotností a vysokým BMI. Cíl - Dosáhnout požadované tělesné hmotnosti a upevnění zdraví Priorita - Střední Výsledná kritéria - Pacient chápe nutnost změny životního stylu do 5 dnů - Osvojit si změnu životního stylu a chování do 14 dnů - Dosáhnou požadované tělesné hmotnosti a upevnění zdraví do 3 měsíců Plán intervencí - Posuď znalost nutričních potřeb (sestra) - Zaznamenej váhu, výšku, tělesnou stavbu, pohlaví a věk pacienta (sestra) - Prodiskutuj nevhodné jídelní zvyklosti (sestra) - Povzbuď pacienta k dalšímu úbytku hmotnosti (sestra) - Zajisti sezení s nutriční terapeutkou (sestra) Realizace 11. 2. 10 - 11:00 rozhovor s pacientem o stravovacích zvyklostech - 11:30 povzbuzení pacienta k dalšímu úbytku hmotnosti - 13:15 zajištění nutričního terapeuta Hodnocení 11. 2. 10 - Cíl nebyl splněn v souvislosti s překladem pacienta na standardní oddělení, nadále však pokračovat v plánu 56 7 Sesterská diagnóza Situačně snížená sebeúcta v souvislosti k vytvořením střevního vývodu projevující se výrazem studu a slovním vyjádřením negativních pocitů, strachem neumět o stomii pečovat. Cíl - Pacient přijal svůj stav Priorita - Střední Výsledná kritéria - Pacient je se svým stavem smířen do 3 dnů - Pacient ví jak se postarat o stomii do 3 dnů - Pacient má přehled o pomůckách do 3 dnů Plán intervencí - Vysvětli pacientovi, proč má vývod (sestra) - Edukuj pacienta o péči o stomii (sestra) - Podpoř pacientovu psychiku (sestra) - Zařiď konzultaci se stomickou sestrou (sestra) Realizace 10. 2. 10 - 10:00 rozhovor s pacientem o nutnosti stomie - 10:10 podpora pacienta a utěšení - 11:10 zajištění stomické sestry Realizace 11. 2. 10 - 12:15 edukace pacienta stomickou sestrou, jak pečovat o stomii - 13:00 ukázání pomůcek k péči o stomii Hodnocení 11. 2. 10 - pacient chápe, proč má stomii, zná dostupnost pomůcek a ví, jak o stomii pečovat 57 Edukační plán Samostatné ošetření stomie Pomůcky - sada přilnavých podložek a sběrných sáčků Braun - sada čisticích filmů a ochranných past Braun - rukavice, tampony - igelitový sáček na odpad - hygienické pomůcky (vlažná voda, jednorázové žínky, čisticí pěna) - nůžky - letáky Braun (o používání pomůcek v běžném životě, jídelníček stomika…) Cíl - pacient má informace o dostupnosti pomůcek Braun Postup - princip přilnavosti - typy sběrných sáčků Hodnocení (poznámky k postupu) - pacient se orientuje v nabídce Braun během 1 hodiny - bylo použito všech materiálů Cíl - pacient umí přiložit přilnavou podložku Postup - umyje si ruce před započetím - omyje kůži v místě přiložení vlažnou vodou a pěnou a vysuší ji - zvolí správnou velikost otvoru na podložce a vystřihne - nerovnosti na kůži v okolí podložky ošetří pastou - podložku po stržení folie nalepí na kůži Hodnocení (poznámky k postupu) - pacient se naučil položit podložku během 20 minut Cíl - pacient umí připevnit odpadní sáček Postup - pacient zvolí sáček odpovídající průměru přiložené podložky 58 - sáček volně zatlačí zespod na odpovídající otvor podložky - ověří těsnost přiloženého sáčku - upraví oděv tak aby nedráždil stomii Hodnocení (poznámky k postupu) - pacient se naučil, sáček připevnit během 10 minut Cíl - pacient umí vyměnit odpadní sáček Postup - pacient si připraví pomůcky k dominantní ruce - obnaží stomii z oděvu - nasadí si rukavice - sejme opatrně sáček z upevňovacího kroužku a odloží jej do igelitového sáčku - zatlačí jako na stolici a otře zbytky vyprázdněného obsahu tamponem, okolí omyje vlažnou vodou - připevní nový sáček známým postupem - dodržuje hygienu rukou Hodnocení - Pacient se naučil výměnu během 3 dnů Cíl - pacient umí vyměnit přilnavou podložku Postup - nekontaminovanou podložku vyměňuje během 7 dnů, kontaminovanou podložku vymění dle potřeby - podložku strhne jedním tahem a odhodí ji do sáčku - okolí stomie omyje vlažnou vodou a osuší, nalepí novou podložku známým postupem Hodnocení - pacient se naučil vyměnit podložku do 3 dnů Cíl - pacient má informace o odborné pomoci Postup - pacient zná svoji stomickou sestru - rozpozná patologické projevy nefunkčnosti stomie a zavolá odbornou pomoc 59 Závěrečné hodnocení Pacient zvládl samostatné ošetření stomie během 3 dnů, edukace proběhla bez závažnějších potíží. Měl možnost vyzkoušet různé typy odpadních sáčků a podložek, během edukace využil donesené letáčky s instrukcemi. Seznámil se se stoma sestrou. Další fáze edukace pacienta bude prováděna na standardním oddělení, kde bude spolupracovat také s dietní sestrou. 60 Doporučení pro praxi Na základě vykonání komplexní ošetřovatelské péče u pacienta s náhlou příhodou břišní navrhla bych tato doporučení pro praxi: - Zlepšení komunikace mezi pacientem lékařem a sestrou, to znamená vše pacientovi řádně vysvětlit a zodpovědět mu všechny jeho dotazy. - Lepší edukaci pacienta ze strany sester. - Citlivější přístup sester k potřebám pacienta, nezlehčovat jeho problémy nebo trápení. - Soustředit se na správné oslovení pacienta. - Kvalitnější a pečlivější předoperační přípravu - Včasné podání analgetik po operaci. - Pečlivě předcházet komplikacím, z toho bych chtěla zdůraznit pořádné vyvázání nohou (bandáže dolních končetin). - Nenutit pacienta do činností, které sám nechce dělat. - Sestry by si měli dávat pozor na slova „musíte, nesmíte“. - V rámci možností zajistit pacientovi co největší soukromí. 61 Závěr Ve své bakalářské práci jsem se nažila o komplexní zpracování ošetřovatelské péče u pacienta, kterého postihla náhlá příhoda břišní. V úvodní části práce jsem se zabývala obecně onemocněním. Přičemž jsem čerpala z uvedené literatury. Dále jsem uvedla základní informace o pacientovi, průběhu hospitalizace a přehled diagnostických úkonů. Z ošetřovatelského hlediska mým cílem bylo co nejrychleji zajistit fyziologické funkce a žilní přístup pacienta po přivezení na jednotku intenzivní péče. Zajištění řádné předoperační přípravy v co nejkratším čase. A odeslání pacienta na operační sál. Po převzetí ze sálu pak pacientovi zajistit plnohodnotnou a důkladnou pooperační péči. Stanovit ošetřovatelské diagnózy a realizovat je. Zbavit pacienta bolesti a zajistit mu komfort v období hospitalizace. Zabránit případným pooperačním komplikacím a změnu potencionálních ošetřovatelských diagnóz na diagnózy aktuální. Zvládnout včasnou rehabilitaci. A navrátit pacienta do plného zdraví. Ošetřovatelské diagnózy jsem uspořádala podle priorit udávaných pacientem. Podařilo se mi splnit několik cílů v ošetřovatelské péči o pacienta. A i když byl pacient předčasně propuštěn na standardní oddělení, odcházel vyrovnaný, bez komplikací a bolesti. 62 Seznam použité literatury 1. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Plzeň: Maurea, 2009. ISBN 978-80-902876-0-0 2. ŠVÁB, Jan. 2007. Náhlé příhody břišní. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80- 7262-485-0 3. PAVKO, P.; KABÁT, J.; JANÍK, V. 2006. Náhlé příhody břišní: operační manuál. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-0981-3 4. HÁJEK, M.; LINHART, O. 1990. Náhlé příhody břišní. Brno: Institut pro další vzdělávání středních zdravotních pracovníků, 1990. ISBN 80-7013-063-6 5. VALENTA, Jiří. a kolektiv. 2004. Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0644-5 6. TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. 2003. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2003. ISBN 80-7013-324-4 7. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. 2002. Úvod do ošetřovatelství 1.díl: Systémový přístup. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0429-9 8. MASTILIAKOVÁ, Dagmar. 2002. Úvod do ošetřovatelství 2.díl: Systémový přístup. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0428-0 9. MEŠKO, Dušan a kolektiv. 2006. Akademická příručka. Slovenská republika: Osvěta, 2006. ISBN: 80-8063-219-7 10. NEJEDLÁ, Marie. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1150-8 11. DOENGESR, M. E.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Z anglického originálu přeložila Suchardová Ivana. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242- 8 12. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3 13. KOZIEROVA, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVERIOVÁ, R. 1995. Ošetřovateľstv 1. Slovenská republika: Osvěta, 1995. ISBN 80-217-0528-0 14. KOZIEROVA, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVERIOVÁ, R. 1995. Ošetřovateľstv 2. Slovenská republika: Osvěta, 1995. ISBN 80-217-0528-0 15. OTRADOVCOVÁ, I.; KUBÁTOVÁ, L. 2006. Komplexní péče o pacienta se stomií. Praha: Galén, 2006. ISBN: 80-7262-432-6 16. KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada 2007 ISBN: 80-247-1830-8 17. VOKURKA,M.; HUGO,J. a kol. 2004. Velký lékařský slovník. Čtvrté vydání. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-037-2 18. KOLEKTIV. 2009. Sestra a urgentní stavy. První české vydání. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2548-2 19. SYSEL, D. 2008. Ošetřovateľska starostlivosť v schématech minutovej bázy znalostí. Brno: Tatratron, 2008. ISBN 978-80-969923-0-0 20. SYSEL, D. a kol. 2002. Základy ošetřovatelského procesu v kocke: učebná pomocka pre fakulty ošetřovateľstva a ošetřovateľskú prax. Bratislava: Tatratron 2002. ISBN 63 21. HORÁK, Ladislav. 2010. Chirurgická onemocnění žlučníku a žlučových cest [on/line]. [cit. 2010-01-06]. Dostupné z WWW: Seznam příloh Obrázek A - Záznam hodnocení bolesti podle standardů FNKV Obrázek B - Záznam péče o pacienta se stomií používaný ve FNKV Obrázek C - Ošetřovatelská anamnéza používaná ve FNKV Obrázek D - Ošetřovatelská anamnéza používaná ve FNKV Obrázek E - Plán ošetřovatelské péče používaný ve FNKV Obrázek F - Plán ošetřovatelské péče používaný ve FNKV Příloha A - Barthelův test základních všedních činností Rešerš z Národní lékařské knihovny Souhlasy Přílohy Obrázek A - Záznam hodnocení bolesti podle standardů FNKV Zdroj: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady oddělení HJIP1 Obrázek B - Záznam péče o pacienta se stomií Zdroj: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady oddělení HJIP1 Obrázek C - Ošetřovatelská anamnéza používaná ve FNKV Zdroj: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady oddělení HJIP1 Obrázek D - Ošetřovatelská anamnéza používaná ve FNKV Zdroj: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady oddělení HJIP1 Obrázek E – Plán ošetřovatelské péče používaný ve FNKV Zdroj: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady oddělení HJIP1 Obrázek F - Plán ošetřovatelské péče používaný ve FNKV Zdroj: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady oddělení HJIP1 Příloha A Barthelův test základních všedních činností Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 Kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 Kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 Použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 5 neprovede 0 Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 CELKEM 65 Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech: 0-40 bodů - vysoce závislý 45-60 bodů - závislost středního stupně 65-95 bodů - lehká závislost 100 bodů - nezávislý Rešerš z Národní lékařské knihovny BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY příh* and (břiš* or břich*) and oš* Náhlé příhody břišní ve stáří I AU: Weber, Pavel - Dítě, Petr, 1941- - Kala, Zdeněk, 1960- - Kubešová, Hana, 1957AD: Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství, LF MU a FN, Brno, CZ CI: Čes. geriat. Rev., Roč. 5, č. 1 (2007), s. 18-23. ISSN: 1214- 0732. Lit. 28 LA: cze, eng RT: 3 - článek DE: BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - KLASIFIKACE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY DIAGNÓZA ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - TERAPIE ; PŘÍZNAKY A SYMPTOMY ; PERITONITIDA ETIOLOGIE ; PERITONITIDA - PATOFYZIOLOGIE ; PANKREATITIDA KLASIFIKACE ; PANKREATITIDA - DIAGNÓZA ; PANKREATITIDA - TERAPIE ; ILEUS KLASIFIKACE ; ILEUS - PATOFYZIOLOGIE ; ILEUS - TERAPIE ; STAŘÍ SG: 169 / B 2298 Neúrazové urgentní stavy (Zdravotnická první pomoc) AU: Hornych, Jaroslav - Štajer, Pavel CI: 112 - Odb. Čas. poţární Ochr., Roč. 5, č. 5 (2006), s. 32. ISSN: 1213-7057. LA: cze RT: 3 - článek DE: PRVNÍ POMOC - METODY ; PRVNÍ POMOC - NORMY ; PRVNÍ POMOC - VYUŢITÍ ; URGENTNÍ LÉKAŘSKÉ SLUŢBY - METODY ; URGENTNÍ LÉKAŘSKÉ SLUŢBY - ORGANIZACE A ŘÍZENÍ ; URGENTNÍ LÉKAŘSKÉ SLUŢBY - VYUŢITÍ ; NÁHLÉ PŘÍHODY TERAPIE - METODY ; NÁHLÉ PŘÍHODY - TERAPIE - VYUŢITÍ ; VĚDOMÍ - PORUCHY DIAGNÓZA ; VĚDOMÍ - PORUCHY - OŠETŘOVÁNÍ ; VĚDOMÍ - PORUCHY - TERAPIE ; CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - DIAGNÓZA ; CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - OŠETŘOVÁNÍ ; CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA - TERAPIE ; HRUDNÍK - BOLEST - DIAGNÓZA ; HRUDNÍK BOLEST - OŠETŘOVÁNÍ ; HRUDNÍK - BOLEST - TERAPIE ; ASTMA Z NÁMAHY DIAGNÓZA ; ASTMA Z NÁMAHY - OŠETŘOVÁNÍ ; ASTMA Z NÁMAHY - TERAPIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - DIAGNÓZA ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY OŠETŘOVÁNÍ ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - TERAPIE ; HYPOGLYKÉMIE - DIAGNÓZA ; HYPOGLYKÉMIE - OŠETŘOVÁNÍ ; HYPOGLYKÉMIE - TERAPIE ; ZÁCHVATY - DIAGNÓZA ; ZÁCHVATY OŠETŘOVÁNÍ ; ZÁCHVATY - TERAPIE SG: 1258 A / B 2247 XXIV. výroční konference SVL ČLS JEP.Brno 9.-12. listopadu 2005 AU: Červený, Rudolf CI: Practicus, Roč. 4, č. 9 (2005), s. 364-366. ISSN: 1213-8711. LA: cze RT: 3 - článek DE: KONSENSUS - KONFERENCE ; VŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ - TRENDY ; GASTROENTEROLOGIE - METODY ; GASTROENTEROLOGIE - TRENDY ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - DIAGNÓZA ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - CHIRURGIE ; TABAKISMUS - TERAPIE ; VZDĚLÁVÁNÍ DALŠÍ OŠETŘOVATELEK - TRENDY ; URGENTNÍ LÉKAŘSTVÍ - TRENDY SG: 1066 / B 2315 [Lékařská první pomoc] Recenze na: Pokorný, J. et al.: Lékařská první pomoc. 1. vyd. Praha, Galén 2003. 300 s. AU: Wildová, Olga, 1931CI: Prakt. Lék., Roč. 84, č. 7 (2004), s. 414. ISSN: 0032-6739. LA: cze RT: B - recenze DE: PRVNÍ POMOC - METODY ; ÚRAZY A NEHODY - MORTALITA ; POPÁLENÍ - OŠETŘOVÁNÍ ; DÍTĚ ; URGENTNÍ LÉKAŘSKÉ SLUŢBY ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY TERAPIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - DIAGNÓZA ; SMRT SG: 1070 / B 3 Laparoskopické ošetření předoperačně nepřesně diagnostikované náhlé příhody břišní AU: Opletal, Petr AD: Chirurgická klinika IPVZ, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem, CZ CI: Endoskopie, Roč. 9, č. 2 (2000), s. 37-38. ISSN: 1211-1074. Lit: 4, Souhrn: eng LA: cze RT: 3 - článek DE: GASTROINTESTINÁLNÍ NEMOCI - TERAPIE ; GASTROINTESTINÁLNÍ NEMOCI PATOLOGIE ; DUODENUM - VŘEDY - TERAPIE ; DUODENUM - VŘEDY PATOLOGIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - TERAPIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY PATOLOGIE ; DIAGNÓZA CHYBNÁ ; CHIRURGICKÉ VÝKONY LAPAROSKOPICKÉ - METODY SG: 263B / B 1787 Včasnost diagnózy a prvotního ošetření akutních tepenných příhod z pohledu angiochirurga AU: Šebesta, P. AD: Nemocnice Na Homolce. Oddělení cévní rekonstrukční chirurgie, Praha, CZ CI: Prakt. Lék., Suppl., Roč. 77, č. 1 (1997), s. 22. ISSN: 0032- 6739. LA: cze RT: 3 - článek DE: CÉVY - CHIRURGIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY ; NÁHLÉ PŘÍHODY TERAPIE ; NÁHLÉ PŘÍHODY - DIAGNÓZA ; AORTÁLNÍ ANEURYSMA - TERAPIE ; AORTÁLNÍ ANEURYSMA - DIAGNÓZA ; ARTERIÁLNÍ OKLUZNÍ NEMOCI - CHIRURGIE ; ARTERIÁLNÍ OKLUZNÍ NEMOCI - DIAGNÓZA ; DIAGNÓZA CHYBNÁ ; DIAGNÓZA Tupá poranění břicha. 3. Moţnosti ošetření poraněné sleziny AU: Vobořil, Zbyněk AD: Univerzita Karlova. Lékařská fakulta. Katedra chirurgie Hradec Králové, CZ CI: Lék.Zpr.lék.Fak.Univ.Karlovy v Hr.Králové, Roč. 37, č. 1/2 (1992), S. 39-42. ISSN: 0457-4206. Lit: 11 LA: cze RT: 3 - článek DE: BŘICHO - PORANĚNÍ - KOMPLIKACE ; BŘICHO - PORANĚNÍ - CHIRURGIE ; BŘICHO NÁHLÉ PŘÍHODY - CHIRURGIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - KOMPLIKACE ; SLEZINA - RUPTURA - KOMPLIKACE ; SLEZINA - RUPTURA - CHIRURGIE ; SPLENEKTOMIE ; SLEZINA - CHIRURGIE ; SLEZINA - ZRANĚNÍ Zkušenosti pediatra s ošetřováním náhlých chirurgických onemocnění dutiny břišní kojenců raného věku AU: Valíková, Anna CI: Čs. Pediat., Roč. 10, č. 7 (1955), s. 514-517 LA: cze RT: 3 - článek DE: BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - CHIRURGIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY OŠETŘOVÁNÍ ; PEDIATRIE Acute abdominal emergencies in the course of child infectious diseases AU: Macků, Miloš, 1921-1995 - Ošlejšková, M. - Čučková, J. - Kubíčková, Boţena, nar. 1909 - Ludvíkovský, Jan, 1927CI: Scr. med., Roč. 48, č. 6-7 (1975), s. 537-547 LA: eng RT: 3 - článek DE: INFEKČNÍ NEMOCI - ETIOLOGIE ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - ETIOLOGIE ; PEDIATRIE SG: / A 3282 Úroveň péče o některé akutní břišní příhody v Praze AU: Friedberger, Vilém, 1914-1980 CI: Prakt. Lék., Roč. 55, č. 14 (1975), s. 526-530. ISSN: 0032-6739. LA: cze RT: 3 - článek DE: BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY - OŠETŘOVÁNÍ ; BŘICHO - NÁHLÉ PŘÍHODY TERAPIE ; PÉČE O PACIENTA SG: 1070 / B 3 Akutní krvácení do GIT AU: Pokorná, Lenka AD: Chirurgie - JIP, Nemocnice, Znojmo CI: Sestra, Roč. 19, č. 3 (2009), s. 29-30. ISSN: 1210-0404. Lit.: 2 LA: cze RT: 3 - článek FT: @@Awww.sestra.cz/scripts/detail.php?id=415926@@@ AB: Akutní krvácení do trávicího traktu je nejčastější náhlou příhodou břišní. Absolutní majoritu má krvácení z orální části GIT - jícnu, ţaludku a duodena. DE: LIDÉ ; GASTROINTESTINÁLNÍ HEMORAGIE - DIAGNÓZA, FARMAKOTERAPIE, TERAPIE ; EZOFÁGUS A ŢALUDEK - VARIXY - DIAGNÓZA, KOMPLIKACE, TERAPIE ; FARMAKOTERAPIE - METODY ; SKLEROTERAPIE - KONTRAINDIKACE, METODY, VYUŢITÍ ; BALÓNKOVÁ DILATACE - METODY, PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ, VYUŢITÍ ; LIDÉ STŘEDNÍHO VĚKU ; MUŢSKÉ POHLAVÍ ; TERAPIE - VÝSLEDEK ; GASTROENTEROLOGIE - METODY ; OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE - METODY ; KAZUISTIKY SG: 674 A / B 1775 Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 50, Praha 10 Souhlas Vedení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady s použitím ošetřovatelské a zdravotnické dokumentace FNKV, pouze ke studijním účelům do bakalářské práce ke státním závěrečným zkouškám Janě Alexandře Králové studentce Vysoké školy zdravotnické o.p.s. V Praze dne 8.2.2010 ______________________ Mgr. Irena Trpišovská Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 50, Praha 10 Souhlas Vedení chirurgické kliniky s použitím zdravotnické dokumentace pacienta hospitalizovaného na Jednotce intenzivní péče. Souhlas se zpracováním dat získaných ze zdravotnické dokumentace pouze ke studijním účelům do bakalářské práce ke státním závěrečným zkouškám Janě Alexandře Králové studentce Vysoké školy zdravotnické, o.p.s. V Praze dne 8.2.2010 ____________________________ Vrchní sestra: Bc. Milena Bendlová