komplexní ošetřovatelská pece u pacienta s diabetes mellitus i. typu Bakalářská práce JINDŘIŠKA PÁTKOVÁ vysoká škola zdravotnická, o.p.s., praha 5 Vedoucí práce: Mgr. Jana Uhrová Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: Praha 2010 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité vzory literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.3.2010 podpis 2 PÁTKOVÁ, Jindřiška. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s diabetes mellitus I. typu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: Mgr. Jana Uhrová. Kladno. 2010. s. Hlavním tématem této bakalářské práce je vytvoření kvalitního ošetřovatelského a edukační procesu u pacienta v dětském věku trpícího onemocněním diabetes mellitus I. typu na inzulinoterapii. Teoretická část obsahuje odbornou část anatomickou stahující se k tomuto onemocnění, základy endokrinológie, obecné rozdělení fází onemocnění, odborný popis onemocnění, léčby a souvisejících komplikací. V této práci jsem chtěla poukázat, jak je při tomto onemocnění důležitá role sestry, která by měla mít odborně znalosti na takové úrovni, aby dokázala pro pacienta i jeho rodinu vytvořit vhodný ošetřovatelský plán a především vhodný edukační plán vztahující se aktivitám pacienta, správné aplikaci inzulínu, dodržování správné životosprávy, jako prevence obezity a tím tedy předejít i dalším komplikacím spojeným s tímto onemocnění, které dnes už je spíše civilizační chorobou, ke které se především mladí lidé staví velice nezodpovědně. Edukační proces je přizpůsoben dle požadavků pacienta, aby bylo dosaženo nej kvalifikovanějšího a nej efektivnějšího ošetřovatelského plánu. Klíčová slova: Diabetes mellitus. Edukace. Inzulín. Obezita. Ošetřovatelství. 3 PÁTKOVÁ, Jindřiška. Complex nursing care of patiens with diabetes mellitus I. type . Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., qualification: bachalor. Head of thesis: Mgr. Jana Uhrová. Kladno. 2010. s. The aim of this thesis is to create a quality nursing and educational procedure for child patients suffering from diabetes mellitus; type 1 diabetics who require insulin therapy. The theoretical part includes anatomical expertise relative to this illness; such as the basics of endocrinology, general division of the stages of the disease, professional description of the illness, treatments and relating complications. I intended to show the importance of the nurse during the treatment of such a disease. The nurse should have professional knowledge to such a degree that she would be able to create a proper nursing plan for the patient and his family and moreover, a suitable educational plan respective of the patient's activity, correct application of insulin and maintaining the optimal diet. Diet is important as a precautionary method against obesity and can also prevent additional complications connected with the illness which is now seen as a lifestyle disease. As such, young people's attitude towards the disease is not very responsible. The educational process is optimised according to the demands of the patient in order to achieve the most qualified and most effective nursing plan. Key words: Diabetes mellitus, education, insulin, obesity, nursing 4 PŘEDMLUVA Onemocnění diabetes mellitus se při dnešním stylu života, myslím tím především nadmíru stresu, špatné stravování vedoucí k obezitě či málo fyzické aktivity zahrnuté do programu každodenního života stává civilizační chorobou, které se dnes nemusejí obávat jen postarší lidé, ale bohužel už i děti, či dospívající lidé, kteří dle mého názoru se v dopívající fázi svého života s tímto onemocněním vyrovnávají o mnoho hůře. Tato bakalářská práce vznikla především z důvodu poukázat na důležitost vytvoření správného a cílevědomého ošetřovatelského a edukačního plánu, který musí vést k uspokojení základních i vyšších potřeb pacienta, které tedy povedou jak ke zkvalitnění stávajícího stavu pacienta během hospitalizace, ale také se především zaměřit aby tyto cíle sester byly plánovaným procesem ke zkvalitnění života pacienta po hospitalizaci. Výběr tématu byl hlavně dán problematikou tohoto onemocnění. Setkáváním se s dopívajícími pacienty s diabetes mellitus, kteří potřebují pomoci v době hospitalizace s uvědoměním si svého onemocnění vytvořením edukačního plánu, spoluprácí celého ošetřovatelského personálu na zkvalitnění a poskytnutí nových informací pro pacienta, které využije ve svém životě. Podklady jsem čerpala především z ošetřovatelské dokumentace Fakultní nemocnice na Bulovce, knižních titulů, internetových odkazů. Tato práce je především určena pro studentské účely, ale i pro sestry, které by chtěly najít rady, jak správně edukovat pacienta, a tím kromě kvalitní ošetřovatelské péče, vytvořit takové cílevědomé plány, které zkvalitní život pacienta i v době po hospitalizaci. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí práce Mgr. Janě Uhrové za pedagogické usměrnění, vzácné rady a materiály, ale především za podporu a laskavost, kterou mi po celou dobu vytváření bakalářské poskytla. 5 OBSAH ÚVOD.............................................................................................................................14 1 Slinivka břišní - pankreas............................................................................................15 I. 1 Stavba pankreatu...................................................................................................16 2 Inzulín..........................................................................................................................18 2.1 Druhy inzulínu......................................................................................................19 3 Glukagon......................................................................................................................21 4 Diabetes mellitus..........................................................................................................22 4.1 Klasifikace diabetes mellitus................................................................................23 4.2 Klinický obraz.......................................................................................................24 4.3 Komplikace diabetes mellitus...............................................................................25 4.3.1 Akutní komplikace.........................................................................................25 4.3.2 Specifické pozdní komplikace.......................................................................27 4.3.3 Nespecifické pozdní komplikace...................................................................28 4.3.4 Smíšené pozdní komplikace..........................................................................28 4.4 Diagnostika diabetes mellitus...............................................................................30 4.5 Léčba diabetes mellitus.........................................................................................31 4.5.1 Diabetická dieta.............................................................................................31 4.5.2 Perorální antidiabetika (PAD).......................................................................36 4.5.3 Inzulinoterapie...............................................................................................37 5 Model fungujícího zdraví dle Marjory Gordonové......................................................42 5.1 Obecná charakteristika jednotlivých oblastí.........................................................43 5.2 Sběr informací podle Marjory Gordonové............................................................45 6 Ošetřovatelský proces..................................................................................................50 6.1 Příjem na interní oddělení.....................................................................................50 6.2 Výsledky ze dne 17.11. 2009................................................................................51 7 Screeningové vyšetření sestrou při přijetí....................................................................53 8 Anamnéza....................................................................................................................55 8.1 Rodinná anamnéza................................................................................................55 8.2 Osobní anamnéza:.................................................................................................55 8.3 Farmakologická anamnéza...................................................................................56 8.4 Alergická anamnéza:.............................................................................................56 8.5 Sociální anamnéza................................................................................................56 8.6 Gynekologická anamnéza................................... ...................................................57 8.7 Pracovní anamnéza...............................................................................................57 8.8 Spirituální anamnéza.............................................................................................57 8.9 Informační zdroje..................................................................................................57 9 Medicínský management.............................................................................................58 9.1 Ordinovaná vyšetření............................................................................................58 9.2 Fyzikální vyšetření setrou během hospitalizace...................................................59 9.3 Konzervativní léčba..............................................................................................61 9.4 Chirurgická léčba..................................................................................................61 10 Provedená vyšetření během hospitalizace.................................................................62 10.1 Výsledky krve během hospitalizace...................................................................63 11 Posouzení současného stavu ze dne 25.11.2009........................................................65 II. 1 Popis fyzického stavu.........................................................................................65 11.2 Aktivity denního života......................................................................................68 11.3 Posouzení psychického stavu..............................................................................72 6 11.4 Posouzení sociálního stavu.................................................................................75 12 Situační analýza.........................................................................................................78 13 Přehled stanovených ošetřovatelských diagnóz.........................................................79 14 Ošetřovatelské diagnózy............................................................................................80 14.1 Ošetřovatelská diagnóza č.l...............................................................................80 14.2 Ošetřovatelská diagnóza č.2...............................................................................81 14.3 Ošetřovatelská diagnóza č. 3..............................................................................82 14.4 Ošetřovatelská diagnóza č.4...............................................................................83 14.5 Ošetřovatelská diagnóza č.5...............................................................................84 14.6 Ošetřovatelská diagnóza č.6...............................................................................86 Závěr...............................................................................................................................87 Seznam použité literatury...............................................................................................89 Přílohy.............................................................................................................................91 7 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AKD Akutní komplikace diabetu BMI Body mass index CNS Centrální nervová soustava CRP Celkové reaktivní protein D Dech DM Diabetes mellitus EKG Elektrokardiogram HM Humánní IDDM Inzulín dependentní diabetes mellitus IU Mezinárodní měrná jednotka pro množství účinné látky Kcal Jednotka kalorie Ml Mletá NIDDM Inzulín nondependentní diabetes mellitus OGTT Orálně glukózový toleranční test P Puls PAD Perorální antidiabetika pH Chemická veličina kyselosti RHB Rehabilitační RTG Rentgenové vyšetření SA02 Saturace kyslíku SC Subcutálně S ONO Ultrazvukové vyšetření TK Krevní tlak TT Tělesná teplota WHO World Health Organisation 8 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aciny Ateroskleróza látek do stěny tepny Bazál - Bolus Body mass index Bolus Bursa omentalis Caput pankreatin Cauda pankreatin Corpus pankreatin Dehydratace Diabetes mellitus Ductus choledochu Ductus pankreaticus major Duodenum Elektrokardiogram způsobeného srdeční aktivitou Endokrinní Exokrinní Glukagon cukru Glykemický profil Glykosurie Hyperglykémie Hyperinzulinémie Hyperventilace Hypoglykémie Hypovolemic Inzulín cukru. Inzulinoterapie Ketoacidóza Menší pankreatické lalůčky Kôrnatení tepen, v důsledku ukládání tukových Způsob podávání inzulínu Index tělesné hmotnosti Nárazová dávka inzulínu Peritoneální prostor za omentem Hlava slinivky Ocas slinivky Tělo slinivky Snížený obsah vody v těle. Metabolických onemocnění různé etiologie Hlavní žlučovod Hlavní pankreatický vývod Dvanáctník Záznam časové změny elektrického potenciálu Vnitřní Zevní Hormon slinivky břišní, zvyšují hladinu krevního Plánovité měření glykémie během jednoho dne Vylučováním cukru močí Zvýšená hladina krevního cukru Zvýšená tvorba inzulínu Prohloubené dýchání Stav při kterém klesá hladina krevního cukru Stav se sníženým obj emem krve Hormon slinivky břišní, zvyšující hladinu krevního Léčba za pomocí injekčné podávaného inzulínu Velká tvorba ketolátek, snižující pH krve 9 Ketonurie Light Mesocolon transversum Pankreas Polydipsie Retroperitoneálně Sacharin Self monitoringu Subcultálně Succus pankreaticus Vena cava inferior Vena portae orgánů v dutině břišní World Health Organisation Přítomnost ketonů v moči Lehký Závěs příčného tračníku Slinivka břišní Zvýšený pocit žízně a příjem tekutin Uložený za pobřišnicí. Chemické umělé sladidlo, nepůsobící na glykémii Samopozorování Aplikace injekcí pod kůži Pankreatická šťáva Dolní dutá žíla Nepárová žíla, která sbírá krev z nepárových Světová zdravotnická organizace 10 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 - Makromolekula Inzulínu............................................................................19 Obrázek 2 - Inzulínová pumpa Animas IR 1000 ...........................................................39 11 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Příklad diabetické diety.............................................................................911 Příloha B - Edukační plán............................................................................................933 Příloha C - Tabulka BMI................................................................................................94 Příloha D - Test rizika cukrovky....................................................................................95 12 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Výklad testu glukózové tolerance..............................................................30 Tabulka č.2: Druhy a typy inzulínu podle doby účinku.................................................37 Tabulka č.3 - Identifikační údaje pacienta......................................................................50 Tabulka č.4 - Základní hematologické vyšetření ze dne 17. 11. 2009 ...........................51 Tabulka č.5 - Základní biochemické vyšetření ze den 17. 11. 2009...............................52 Tabulka č.6 - Fyzikální vyšetření sestrou při přijetí.......................................................53 Tabulka č.7 - Hodnocení sebepéče dle Marjory Gordonové..........................................54 Tabulka č.8 - Chronická medikace.................................................................................56 Tabulka č.9 - Gynekologická anamnéza........................................................................57 Tabulka č. 10 - Velký glykemický profil během hospitalizace......................................58 Tabulka č. 11 - Měření TK a P během hospitalizace.....................................................59 Tabulka č. 12 - Měření dechů a saturace kyslíku během hospitalizace...........................59 Tabulka č. 13 - Měření TT během hospitalizace.............................................................60 Tabulka č. 14 - Měření škály bolesti během hospitalizace..............................................60 Tabulka č. 15 - Medikamentózni léčba............................................................................61 Tabulka č. 16 - Základní hematologické vyšetření ze dne 24.11.2009 ...........................63 Tabulka č. 17 - Základní biochemické vyšetření ze den 24.11.2009...............................63 Tabulka č. 18 - Popis fyzického stavu.............................................................................65 Tabulka č. 19 - Aktivity denního života..........................................................................68 Tabulka č.20 - Posouzení psychického stavu.................................................................72 Tabulka č.21 - Posouzení sociálního stavu.....................................................................75 13 ÚVOD Diabetes mellitus představuje v současné době nepochybně jedno z nej závažnějších civilizačních chorob a není tedy možná přehnané dodat, že jde o celosvětové nepřenosné chronické onemocnění. V České republice je evidováno přes půl milionu osob , u kterých je známo, že mají cukrovku.Víme jak toto onemocnění omezuje i ohrožuje kvalitu života diabetika. Nejde jen o nezbytnost kvalitní ošetřovatelské péče, stravování, pohybový a léčebný režim, ale i často o oprávněný strach ze vzniku závažných komplikací. Proto se také WHO v tak zvané St. Vincentské deklaraci obrátila na vlády, zdravotnické pracovníky, aby usilovali o prevenci, léčbu i výzkum. Myslím si, že DM je velice závažným onemocněním, které je ještě závažnější pokud postihne člověka v dospívajícím věku, jelikož v tomto věku nemá pacient vytvořen ještě takovou psychickou odolnost, aby toto onemocnění zvládl sám bez podpory rodiny, pomoci odborných osob, které mu podají takové informace, které mohou vést jen ke zkvalitnění jeho života. Vzhledem k této problematice je cíl této práce zaměřen na problematiku onemocnění, nedostatečnou informovanost pacienta v dospívajícím věku a i poukázání na nezodpovědné chování pacienta při tomto onemocnění, a tedy především na vytvoření nej efektivnějšího a cílevědomého ošetřovatelského a edukačního plánu vedoucí ke zlepšení stavu pacienta během, ale především po hospitalizaci. 14 1 Slinivka břišní - pankreas Je to druhá největší žláza trávicího systému se zevní - exokrinní a vnitřní -endokrinní sekrecí. Žlázové buňky zevně sekreční části pankreatu vylučují pankreatickou šťávu odtékající vývodem slinivky do dvanáctníku. Nitřně sekreční (endokrinní) složkou pankreatu jsou Langerhansovy ostrůvky. Je uložena na zadní straně břišní. Rozlišujeme na ní hlavu - caput, tělo - corpus a ocas - cauda pancreatis. Caput pancreatis Hlava leží v konkavitě duodena, ke kterému je fixována vazivem. Zadní plocha hlavy leží na duktus choledochu a vena cava inferior. Hlava plynule přechází vlevo do užšího těla. Corpus pancreatis Na průřezu je trojúhelníkovitého tvaru, má stranu přední, zadní a spodní. Zadní stěna těla slinivky překračuje napříč velké retroperitoneálně uložené cévy - vena cava inferior a aorta, vasa mesenterica suoeriora a dále cévy levé ledviny. Zadní stěna těla slinivky je v kontaktu s autonomními nervy odstupující z velkých ganglií-ganglion coeliacum a ganglion mesentericum superior. Podél zadní a horní stěny slinivky probíhají cévy ke slezině. Přední stěna slinivky je obrácená k zadní stěně žaludku a vyklenuje se do části peritoneální dutiny - bursa omentalis. Cauda pancreatis Je zúženým koncem slinivky, který pokračuje ještě více vlevo a nahoru je přifixován k hilu slinivky. 15 Cévní a nervové zásobení Artérie pankreatu jsou větvemi truncus coeliacus a arteria mesenterica superior. Vény odvádějí krev do systému žil vena portae. Lymfa je drenována do truncus intestinalis. Nervy pro slinivku břišní jdou podél tepen a jsou tvořeny sympatickými a parasympatickými vlákny s příměsí vláken sensitivních. 1.1 Stavba pankreatu Exokrinní složka Slinivka je tuboalveolární žlázou, připomínající svou stavbou příušní žlázu. Je členěná do větších lalůčkách, které se rozpadají na menší lalůčky - aciny. Buňky těchto acinů produkují pankreatickou šťávu - succus pankreaticus. Šťáva obsahuje četné enzymy, které jsou důležité pro trávení tuků a bílkovin. Je odváděna z jednotlivých částí slinivky menšími vývody, které se spojují v hlavní vývod síly 4-5 mm - duktus pankreaticus major. Ten probíhá v podélné ose pankreatu uvnitř parenchymu žlázy. V hlavě pankreatu se spojuje s hlavním žlučovodem - ductus choledochus a svým společným ústím se otevírají na papilla duodeni major v sestupné části duodena. Tento vývod odvádí pankreatickou šťávu z kaudy, těla a střední a dolní části hlavy pankreatu. Horní část hlavy pankreatu je drenována menším pankreatickým vývodem - ductus pankreaticus accessorius, který se otevírá nad hlavním vývodem, na menší papile duodena. Endokrinní složka Je představována Langerhansovými ostrůvky. Jsou to shluky buněk, roztroušené v hmotě slinivky břišní. Ostrůvky jsou velikosti 0,5-1 mm, a dosahují ve slinivce je jich okolo 1-2 milionů. Svým objemem representují jen asi 1,5 % celkového objemu pankreatu. Hmotnost celého miliónu ostrůvků je pouze 1 gram. Epitelové buňky těchto ostrůvků produkují hormony insulin a glukagon, které ovlivňují hladinu cukru v krvi. Langerhansovy ostrůvky nemají samostatné vývody. 16 Sekret buněk přechází přímo do bohaté sítě krevních a lymfatických kapilár, kterými jsou ostrůvky obklopeny. (Miloslava Elišková, Ondřej Naňka, 2006, str. 160) (Radomír Čihák, 2002) 17 2 Inzulín Prvním hormonem slinivky břišní je inzulín, jehož funkcí je snižování glykémie což je opačný účinek než má glukagon. Roku 1869 objevil a popsal Paul Langerhans Langerhansovy ostrůvky ve slinivce břišní. Roky poté zkoušely doktor Eugene Opie a to roku 1901 a roku 1906 doktor Frederick Banting , vyléčit diabetické psy, když jim podávali extrakt z pankreatu. Až začátkem roku 1922 dostal první inzulínové vzorky diabetolog E.P.Joslin, který je aplikoval 141etému chlapci, který se jmenoval Leonard Thomson, což tedy byl první léčený diabetik.V roce 1926 John Jacob Abel jako první inzulín vykrystalizoval a téhož roku se inzulín začal vyrábět i tehdejším Československu. Inzulín je makromolekula bílkovinné povahy (viz. obrázek 1). Nejprve je B buňkách zhotoven proinzulín. Ten se skládá ze dvou polypeptidických řetězců označovaných jako A a B řetězce, které jsou spojené. Vyrobený proinzulín se kumuluje v sekrečních granulích B buněk, kde se rozpadá na dvě části : inzulín (A a B řetězec) a C - peptid (C - peptid se využívá ve vyšetření jako ukazatel endogenní syntézy inzulínu). Zde již aktivní molekula inzulínu čeká na vnější stimulaci, aby se mohla vyloučit do krve. Sekrece inzulínu do krevního oběhu je závislá na hodnotě glykémie. Čím více glukózy v krvi, tím je větší sekrece inzulínu. Spolu s inzulínem se do krve dostává i C - peptid. Celková denní sekrece inzulínu u nediabetika je cca 20-40 JU. Inzulín je do krve vylučován kontinuálně nehledě na příjem potravy (tj. bazálni sekrece inzulínu). Bazálni sekrece zaujímá 50 % veškerého vyloučeného inzulínu během 24 hodin. Na zbývajících 50 % připadá jídlem stimulovaná sekrece (tj. bolusová neboli prandiální sekrece inzulínu). Když organismus nemá dostatečný přísun glukózy (fyzická aktivita, hladovění), přirozeně dochází ke štěpení zásobního glykogenu, který se s nespotřebované glukózy vytváří a následně se ukládá v játrech. Při těžší hypoglykémii je stimulována sekrece hormonu glukagonu - antagonisty inzulínu, který putuje ze slinivky krví do jater. Zde urychluje a katalyzuje rozklad makromolekuly glykogenu na jednotlivé molekuly glukózy (proces glykogenolýza), které rychle zvyšují hladinu cukru v krvi. Narušení tady tohoto systému vede k diabetu. Syntetický inzulín je vysoce čištěný, neutrální vodný roztok, který je zde vázaný se zinkem. Kromě toho obsahuje látky ovlivňující délku účinku inzulín, konzervační látky, stabilizující látky, atd. Synteticky vyráběný inzulín je lék pro diabetiky I. Typu (méně 18 častěji pro diabetiky II. Typu), který se do těla dostává subkutánně pomocí inzulínových per , inzulínových stříkaček nebo inzulínových pump. Ve vývoji je inhalační inzulín (Exubera), kde je ovšem množství inhalovaného inzulínu těší než při klasickém podání. (Prof. MUDr. Ivan Dylevský DrSc, 1995, Jaroslav Rybka et al., 2006) Obrázek 1 - Makromolekula Inzulínu zdroj: www.wikipedia.cz 2.1 Druhy inzulínu Zvířecí inzulín Získává se především s vepřových nebo hovězích pankreatu. Vepřový inzulín se liší pouze v jedné aminokyselině, hovězí ve třech, od humánního inzulínu - tento rozdíl má jen minimální účinnost preparátu nebo jeho tolerování v organismu. Tento inzulín se vyrábí především z jatečních vepřů a skotu. Z těchto poražených zvířat se vyňal pankreas, který se posílá do továrny na výrobu inzulínu a kde se stále zpracovává a čistí do konečné podoby. Humánní inzulín Je totožný ohledné uspořádání aminokyselin s inzulínem produkovaným lidským pankreatem. Označuje se zkratkou HM inzulín. V současné době se dává přednost biosyntetické přípravě tak, že do DNA bakterie Escherichia coli nebo kvasinky 19 Saccharomycs cerevisiae se vpraví lidský gen z krátkého ramene 11. chromozomu pro výrobu lidského inzulínu. Poté se z těchto bakterií nebo kvasinek izoluje čistý humánní inzulín. Analoga inzulínu Je to zvláštně upravený inzulín, jehož molekuly se liší od HM inzulínu v uspořádání aminokyselin. Změnou struktury inzulínu je dosažena změna rychlosti a délky účinku inzulínu. Krátkodobě působící mají kratší dobu působení, ale rychlejší dobu nástupu než klasický humánní inzulín, Používají se nejen injekčné, ale i do inzulínových pump. Při podání inzulínovým perem je výhodou, že analoga inzulínu lze podat těsně před jídlem nebo na počátku jídla (humánní inzulín se aplikuje půl hodiny před podáním jídla). Dlouhodobě působící analoga mají výhodu v dlouhodobém působení (až 24 hodin). (www.wikipedia.cz) 20 3 Glukagon Je druhým hormonem slinivky břišní. Má účinky, které jsou zrcadlovým obrazem činku inzulínu. Zatímco inzulín snižuje hladinu krevního cukru, glukagon ji zvyšuje. Tvorba glukagonu a inzulínu v Langerhansenových ostrůvcích je řízena jednoduchou zpětnou vazbou. Regulačním prvkem je hladina cukru v krvi. Zvýšili se hladina krevního cukru, zvýší se produkce inzulínu a klesne tvorba glukagonu. Klesne-li množství cukru v krvi, sníží se sekrece inzulínu a stoupne produkce glukagonu. (Prof. MUDr. Ivan Dylevský DrSc, rok 1995, str. 359) 21 4 Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM, cukrovka, úplavice cukrová) je nehomogenní skupina chronických metabolických onemocnění různé etiologie, jichž společným jmenovatelem je hyperglykémie (zvýšená hladina krevního cukru) a obvykle i vylučováním cukru močí (glykosurie). Diabetes způsobuje porucha sekrece nebo účinku inzulínu, resp. jejich kombinace, a je provázena poruchou metabolizmu cukrů, tuků a bílkovin. Na základě dlouhodobé hyperglykémie při diabetu se rozvíjí dlouhodobé poškození nej různějších orgánových systémů, projevujících se nejdříve dysfunkcí, v krajním případě selháním. Diabetes je léčebně ovlivnitelné, ale celoživotní onemocněním. Společný význam diabetu spočívá v tom, že má velmi vysoký výskyt v populaci (diabetem trpí u nás asi 5-6 % veškerého obyvatelstva, výskyt stoupá s věkem), že se výskyt stále zvyšuje, že je to onemocnění celoživotní a je provázeno mnoha sociálními problémy. Nelze zapomínat ani na to, že diabetes je rizikovým faktorem pro vznik aterosklerózy a jej ich důsledků. Nej častější příčinou bývá nedostatečná tvorba inzulínu v Langerhansových ostrůvcích pankreatu, což má za následek jeho nedostatek v organismu. Nedostatečná tvorba inzulínu má různé příčiny. Je to např. přítomnost protilátek proti Langerhansovým ostrůvkům, imunologicky nepříznivá reakce ostrůvků na některé virové infekce nebo na jiné antigény. Dalším příčinou může být také snížená citlivost nebo necitlivost receptoru ve tkáních na vlastní inzulín. Inzulín se přitom tvoří v dostatečném množství (nebo je dokonce hyperinzulinémie). Taková situace je příkladem tzv. receptorových nemocí. Důležitou úlohu mají také genetické faktory. Existuje tzv. genetická vloha pro vznik cukrovky. Ta však sama o sobě ještě neznamená neodvratné onemocnění. To se projeví tehdy, jestliže vedle genetické vlohy spolupůsobí i nepříznivé vnější vlivy (např. nadměrný přísun potravy - obezita, nadměrný přívod tuků a cukrů). Vliv mohou mít také toxiny, viry, chemické látky, psychosociální stres. V poslední době byla prokázána podobnost struktury bovinního sérového albuminu a beta buňky (proto se klade důraz na dlouhodobé kojení a zásady správné výživy). Dalším ovlivňujícím faktorem je stáří, jelikož nebezpečí cukrovky roste s věkem, zvláště po čtyřicátém roce, hlavně protože počet B-buněk ve slinivce, která produkuje inzulín, se s rostoucím věkem snižuje. Dále také pohlaví, které má nebezpečí vzniku cukrovky do doby dospívání u mužů i žen stejné. Po třicátém roce je nebezpečí vzniku 22 této choroby vyšší u žen. Ženy u nichž se objeví cukrovka v době těhotenství, jsou ve větším nebezpečí, že u nich vznikne diabetes mellitus II. typu později v životě. (Jaroslav Rybka et al., 2006. Dr. Savitri Ramaiah, 2005) 4.1 Klasifikace diabetes mellitus Rozeznáváme různé druhy diabetu: A. Diabetes mellitus I.typu Je charakterizován úplným nebo téměř úplným nedostatkem endogenního inzulínu, sklonem ke ketoacidóze a životně důležitou závislostí (dependencí) na léčebném přívodu exogenního inzulínu. Vzhledem k závislosti na léčbě inzulínem se používá pro tento typ diabetu také označení inzulín dependentní diabetes mellitus (zkratka IDDM). Vzniká ve kterémkoliv věku, nejčastěji však v dětství a v období dospívání („juvenilní diabetes"). B. Diabetes mellitus Il.typu Je charakterizován jen relativním nedostatkem inzulínu. Není sklon ke ketoacidóze, bývá rodinný výskyt. Postihuje nejčastěji dospělé osoby. Častým vyvolávajícím faktorem je otylost. Pacient není závislý na přívodu inzulínu (proto také zkratka non inzulín dependentní diabetes mellitus (zkratka NIDDM), i když v některých situacích např. při infekci, při stresu, při mozkové příhodě cévního původu atd. Může v těchto situacích dostat exogénni inzulín, aby se upravila hyperglykémie. Do této skupiny patří také diabetes způsobený poruchou inzulínových receptoru. C. Diabetes mellitus jako součást jiných chorob Tento typ vzniká druhotně při některých jiných chorobách, např. při onemocnění pankreatu,onemocnění kůry nadledvin nebo vzácně může být způsoben některými léky či chemikáliemi. 23 D. Diabetes mellitus v těhotenství Označuje se tak porucha, která se objevila v průběhu těhotenství. Nastávající matka potřebuje pomoc, péči a rady odborníka, protože její diabetes znamená i některá rizika pro její nenarozený plod. (Vladimír Pacovský, Marta Staňkovská, 2003, str.41-42) E. Porušená glukózová tolerance (tolerance - snášenlivost) Tvoří přechod mezi normální tolerancí glukózy při jejím zvýšeném příjmu a diabetem. V dalším průběhu může choroba přejít do skutečného diabetu nebo se může objevit normální tolerance glukózy. (Marie Nejedlá, 2006) 4.2 Klinický obraz Klinické příznaky cukrovky souvisí s tíží metabolické poruchy a do značené míry i s typem diabetu • Polyurie jde o zvýšené vylučování moči. Má tedy osmotický charakter, tedy vyšší specifickou hmotnost, která je tím vyšší , čím jsou ztráty v cukru v moči větší. • Polydipsie je zvýšený pocit a příjem tekutin z důvodu potřeby nahradit zvýšené ztráty vody z organismu při polyurii. • Hyperglykémie je zvýšený obsah cukru v moči. • Váhový úbytek se zachovanou chutí k jídlu, někdy až přílišná chuť, když se adekvátní inzulín nenaváže na receptory, buňky v těle nedostanou žádnou energii. Vyšlou proto mozku zprávu, že „mají hlad". Mozek reaguje tak, že v těle vyvolá pocit nadměrného hladu, tzv. vlčí hlad. • Kožní problémy, jelikož přemíra krevního cukru potlačuje přirozenou obranyschopnost organismu. Proto je-li vysoký krevní cukr, říznutí a i jiné rány se hojí velice pomalu. Cukr je rovněž dobrou potravou pro bakterie, které se tak 24 více množí. U cukrovky se proto častěji vyskytují kožní infekce a kůže obzvláště v oblasti genitálií častěji více svědí. • Únava, slabost, malátnost, nesoustředěnost, poruchy vědomí až koma • Ketonémie, metabolická acidóza, dech páchnoucí po acetonu (Pavel Klene et al., 2002) 4.3 Komplikace diabetes mellitus 4.3.1 Akutní komplikace K akutním komplikacím diabetes mellitus patří hypoglykémie a hyperglykemické kóma (ketoacidotické a hypersmolární) a dále také laktátová acidóza. Hypoglykémie Jde o stav, při kterém klesá hladina krevního cukru. Pokles je obvykle diabetikem vnímán při hodnotách pod 3,6 mmol/1, u zdravých až pod 2,8 mmol/1, může vyvrcholit bezvědomím, ale také až komatem.Vzniká především u pacientů léčených inzulínem, jestliže se inzulín predávkuje nebo není-li jeho aplikace následována správným a včasným příjmem potravy. Jeho rozvoj je velice rychlý trvá sekundy až minuty. Pacient má pocit hladu, slabost, je nesoustředěný , bolí jej hlava, objevuje se pocení, třes, později se objevuje zmatenost s agresivním chováním (nemocný vytváří často pocit opilého člověka) a poté přichází konečné bezvědomí, v němž se mohu objevit křeče. Nej důležitější laboratorní známkou je hypoglykémie. Vzniklou hypoglykémie je důležité ihned léčit, bude-li pacient při vědomí dáme mu vypít sladký nápoj (čaj s glukózou),nebo sníst potravu bohatou na sacharidy, nejlépe kostku cukru, lžíci medu. Při mírnějších příznacích je vhodné spíše konzumovat plnohodnotnou potravu, která nevyvolá následnou hyperglykémii, jako koncentrované sacharidy. Není-li nemocný schopen polykat, podává se do žíly 20-60 ml 40 % glukózy. Účinek je rychlý (pacient „procitá na jehle"), někdy je však potřeba napojit infusi s glukózou Během léčby se kontroluje glykémie glukometrem. U labilních diabetiků (zejména I.typu), kteří mívají často hypoglykémie, lze podat glukagon (hormon z alfa-buněk Langerhansových 25 ostrůvků s opačným účinkem než inzulín) intramuskulárně. Postižení diabetici ho mívají u sebe. (Jaroslav Rybka et al., 2006) Hyperglykemické (diabetické) kóma Vyskytuje se hlavně u diabetes mellitus I. Typu. Vzniká při absolutním nedostatku inzulínu, který vede ke zvýšení tvorby protilátek. Rozvíjí se těžká metabolická acidóza s poklesem pH krve. V důsledku osmotické klesá intravaskulární objem, stoupá osmolalita séra, dochází k dehydrataci organismu, k hypotenzi, popř. i k srdečnímu selhání, či útlumu CNS. Rozvíjí se velice pomalu i několik dní. Typickými příznaky je polyurie, polydipsie, únava, zvracení, nauzea. Hyperventilace s prohloubeným dýcháním, dehydratace s poruchou vědomí, tachykardie, nízký tlak. Dech nemocného páchne acetonem.Laboratorně se ukáže hyperglykémie, ketonémie, ketourie, nízké pH a hydrogenkarbonáty, zvýšení močoviny a kreatininu.Léčba musí být intenzivní, spočívá především v podání inzulínu i.v., rehydratací, musí se upravit vnitřní prostředí (ionty, acidobazická rovnováha - hlavně kalia). Inzulín je podáván v malých dávkách 6 až 10 jednotek rychle působícího inzulínu i.v. Deficit vody hradíme vodným roztokem NaCl - 1000 ml/l., poté 500 ml/l a při poklesu glykémie na 15 mmol/1 nahradíme fyziologickým roztokem 5 % glukózy. Podle nálezů hradíme kalium a fosfáty. Hyperglykemické hyperosmolární (neketoacidotické) kóma Vyskytuje se spíše ve středním a vyšším věku, u diabetiků II. typu při dekompenzaci, např. infekcí, cévní příhodou, operací i nedostatečnou léčbou. Dochází k hyperglykémii a díky osmotické diuréze k extrémní dehydrataci s vysokou koncentrací natria v séru, a tedy vysokou osmolalitou séra. Acidóza se nerozvíjí.Vytváří se nechutenství, apatie, letargie, zmatenost, slabost. Rozvíjí se hypovolémie, klesá TK a rozvijí se šokový stav. Je nutná okamžitá rehydratece - vhodná přes centrální žilní katétr. Úprava musí být pozvolná, jelikož rychlé zavodnění pacienta, by ho mohlo ohrozit edémem mozku. Podává se ředěný fyziologický roztok, později při poklesu glykémie 5 % glukóza, pokud je infekce podávají se antibiotika. 26 Laktátová acidóza Jedná se rovněž metabolickou acidózu, která je výsledkem nahromadění laktátu v organismu. Hodnoty laktátu se pohybují okolo 5 mmol/1, u těžkých případů až okolo 7 mmol/1. Arteriální pH je přitom menší než 7,35. Může vzniknout u pacientů s diabetem i bez diabetes mellitus. Nejčastěji se vyskytuje u diabetiků s II. typem diabetu, pokud nedodržují správné podávání perorálních antidiabetik (PAD). Klinicky se laktátová acidóza projevuje dusností, bolestmi břicha a nakonec až poruchami vědomí. Léčba se především zaměřuje na vyvolávající příčinu, oxygenaci a podporu oběhu. (Alena Šmahelová, 2006) 4.3.2 Specifické pozdní komplikace Jsou pro DM specifické, jelikož se neobjevují u žádného jiného onemocnění. Mají složitou patogenezi.. Významnou úlohu při jejich vzniku má však poškození drobných cév, obvykle při mnohaletém trvání diabetu. Označuje se to jako diabetická mikroangiopatie. Diabetická retinopatie Jde o onemocnění, které postihuje cévy na očním pozadí (retině - sítnici) u pacientů s diabetem. Retina je velmi citlivá membrána oka, která obsahuje velmi důležité prvky pro vidění. Rozděluje se na neproliferativní diabetickou retinopatii, proliferativní diabetickou retinopatii a diabetickou makulopatii. Obvykle se projevuje při dlouhodobě probíhajícím diabetu, ale u některých pacientů se může objevit již po prvním roce trvání nemoci a u některých pacientů může být první známkou onemocnění. Po 15 letech trvání diabetu je tímto poškozením postiženo více než 40% pacientů. Nej důležitějším faktorem pro vznik diabetické retinopatie je hyperglykémie, dále se uplatňuje hypertenze, porucha metabolizmu lipidů, kouření, neovlivnitelným faktorem je genetická dispozice a trvání diabetu Základem péče je pravidelná kontrola minimálně jedenkrát ročně u očního lékaře u všech diabetiků. Dalším terapeutickým postupem je laserová fotokoagulace sítnice. 27 Diabetická nefropatie Jde o chronické progredující onemocnění ledvin, charakterizované proteinurii, hypertenzí a postupným poklesem ledvinných funkcí. Dělí se do čtyř stádií, první z nich nebo-li stádium latentní tzv. časná fáze je klinicky symptomatická. Ve druhém stádiu incipientním je již symptomem mikroalbuminurie, což je vylučování albuminu v moči. Ve stádiu manifestní neuropatie, tedy ve třetím stádiu je prokázáno vylučování bílkoviny do moči (proteinuric) přesahující 0,5 g/24 hodin. Dále dochází k selhávání ledvin a hrozí silná hypoglykémie, toto IV. stádium se nazývá stádium chronické renální insuficience. V posledním, tedy ve stádiu chronického selháváním ledvin je již důležitá zajištěná funkce ledvin hemodialýzou, peritoneální dialýzou či transplantací. 4.3.3 Nespecifické pozdní komplikace Nej vážnější komplikací je ateroskléróza , což je stav kdy dochází ke kôrnatení cév a cévy se zužují vzhledem k tukovým usazeninám na jejich vnitřních stěnách. Je to postupně vznikající onemocnění, u nemocných s cukrovkou však probíhá o mnoho rychleji. Diabetici mají také sklon k infekcím. Bežnejšou zejména infekce močového ústrojí a kožní komplikace (záněty kůže, furunkly, karbunkly). Chronickým nedostatkem inzulínu trpí také ii játra, častým nálezem jsou žlučové kameny a záněty žlučových cest.. 4.3.4 Smíšené pozdní komplikace Někdy se objevují specifické i nespecifické komplikace zároveň. Takovou situací je např. diabetická noha, která velice ovlivňuje mortalitu i morbiditu. Syndrom diabetické nohy je podle mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy z roku 1999 definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání spojená s neurologickými abnormalitami na nohou a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Dle etiologie je diabetická noha dělena na primární a sekundární. Primární se rozděluje podle příčiny na neurop atickou, ischemickou a neuroischemickou ulceraci, sekundární pak na nekomplikovanou a komplikovanou 28 ulceraci (absces, flegmóna a osteomyelitida). Hodně používána je klasifikace dle Wagnera. (Jaroslav Rybka et al., 2006. Pavel Klener et al., 2002) Wagnerova klasifikce diabetické nohy • Stupeň 0 : noha s vysokým rizikem ulceraci • Stupeň 1 : povrchová ulcerace • Stupeň 2 : hluboká ulcerace zasahující šlachy nebo kloubní pouzdro • Stupeň 3 : hluboká ulcerace s flegmónou, abscesem nebo osteomyelitidou • Stupeň 4 : lokalizovaná gangréna • Stupeň 5 : extenzivní gangréna Nej vážnějším důsledkem těchto komplikací je amputace prstů nebo dalších částí dolních končetin, které zásadně mění kvalitu života nemocného. (A. Adamíková, 2006, str. 153) 29 4.4 Diagnostika diabetes mellitus Cukrovku lze diagnostikovat na základě rozboru krve a moči. • Glykémie: Provádí se jednou za dva roky (u nerizikových pacientů jako součást preventivní prohlídky). Jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (DM v rodinné anamnéze, věk nad 40 let, obezita, arteriální hypertenze, distipidemie, výskyt poruchy glukózové tolerance v anamnéze, textační diabetes či porod plodu o hmotnosti nad 4 kg). Okamžitě se provádí u osob se zjevnými příznaky diabetu. • Test glukózové tolerance (OGTT): Tento test ukáže schopnost těla využít glukózu. Provádí se ráno nalačno. V tomto testu se odebere z prstu či loketní jamky krev ke změření hladiny krevního cukru. Poté se vypije sedmdesát gramů glukózy. Test glukózové tolerance se nedoporučuj e u lidí, kteří jsou uvázáni na lůžko, nebo trpí nějakou nemocí, zvláště pak infekcí. • Glykovaný hemoglobin, glykosurie,glykovaný protein (Václav Zamrazil et al., 1997, Petra Juřeníková et al.,1999) Tabulka č. 1: Výklad testu glukózové tolerance Doba odběru krve Normální Zhoršená glukózová tolerance Cukrovka Na lačno <115 <140 140 nebo více Dvě hodiny po dávce glukózy <140 140-199 200 nebo více ( zdroj. Dr, Savitri Ramaiah, 2005, str. 28) 30 4.5 Léčba diabetes mellitus Cukrovku nelze vyléčit, avšak lze ji několika způsoby léčit. Děje se tak pomocí inzulínu, léků, vhodného stravování a cvičení. Volba způsobu léčení cukrovky závisí na typu cukrovky a její závažnosti. Hlavní cíle léčení cukrovky : • Dosáhnout optimální hladiny krevního cukru • Poskytnout úlevu od příznaků cukrovky • Uvést v rovnováhu stravu, cvičení, léky nebo inzulín • Snížit rizikové faktory souvisejícími s komplikacemi, jako je obezita, kouření, vysoký cholesterol a vysoký krevní tlak. • Zajistit normální život dětí a dospívajících, kteří mají cukrovku. • Udržovat normální tělesnou váhu. • Předcházet akutním komplikacím jako ketoacidóze a infekcím. • Pokud možno předcházet nebo jinak co nejdříve vypozorovat a léčit chronické komplikace. (Petra Juřeníková, Jitka Hůsková, Věra Petrová, 1999, Ludmila Brázdová, 2000) 4.5.1 Diabetická dieta Dieta patří mezi základní léčebná opatření cukrovky. Nejde však o dietu v pravém slova smyslu a tomu odpovídají i výživová doporučení přijatá Českou diabetologickou společností, která se shodují s pravidly racionální výživy. Hodnota glykémie v krvi diabetika je bezpochyby závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností i fyzickou aktivitou pacienta. Příklad diabetické diety viz. příloha A 31 Diabetik má mít dietu, která je • S nízkým obsahem tuků • S nízkým obsahem cukrů • S nízkým obsahem soli Zásady diabetické diety Stravovat se pravidelně Jíst 3x - 6x denně podle doporučení lékaře. Příjem hlavních jídel nemá být od sebe vzdálen více než 6 hodin a méně než 4 hodiny. Svačiny jíst 2-3 hodiny po hlavním jídle. Omezit, eventuelně vyloučit sladké výrobky Cukr, sušenky, koláče, čokoládu, dorty, sladké nápoje apod. Cukr nebo cukrářské výrobky lze konzumovat výjimečně (s výjimkou hypoglykémie), a to maximálně s obsahem 20 g sacharidů/den. Nesladit cukrem, ale náhradními nekalorickými sladidly • Irbis, Sualin, Diner, Dispon. Přísun sacharidů na den Rozdělit do několika dávek za den. Jde především o chléb, tmavé i bílé pečivo, těstoviny, rýži, knedlíky, brambory, luštěniny a apod. 32 Jednoduché cukry Které jsou například obsaženy v ovoci, mléku a mléčných výrobcích je doporučováno konzumovat v malých dávkách, a nejlépe je konzumovat je ke svačinám. Omezit, eventuelně vyloučit živočišné tuky Sádlo, máslo, hovězí lůj, ale i tučná masa, tučné sýry, smetanové jogurty apod. Tuky přispívají k přibírání na hmotnosti, a tím vzniká větší riziko zhoršení kompenzace cukrovky a vzniku a rozvoje aterosklérózy. Nekonzumovat nadbytečné množství bílkovin Nadbytečné množství bílkovin může přispívat k rychlejšímu poškození ledvin a potraviny bílkovinné povahy, jako je maso, mastné výrobky (salámy, paštiky, vuřty, párky, klobásy apod.), mléko a mléčné výrobky (jogurty, sýry měkké a sýry tvrdé) obsahují také tuky, a ty tedy přispívají k přibírání na hmotnosti. Jíst dostatečné množství zeleniny Doporučené množství je 30-40 gramů za den. Zelenina je důležitá pro obsah vlákniny. Pozor, ale větší množství mrkve, hrášku a kukuřice, červené řepy a celeru. Ve velkém množství mohou ovlivnit hladinu glykémie. Dostatečné množství tekutin Minimálně 1,5-2 litry za den, nejlépe nekalorické nápoje, čaj, stolní a minerální vody bez příchutě a nebo označené jako light, bez cukru apod. Pozor na alkohol, obsahuje velké množství energie (7 kcal na 1 g alkoholu) a při léčbě diabetu tabletkami nebo inzulínem může zpříčinit těžkou hypoglykémii. 33 Udržovat ideální hmotnost Znamená to mít dostatek pohybu - pravidelné cvičení podle fyzické zdatnosti a celkovému zdravotnímu stavu. Diabetici s přiměřenou hmotností by měl znát rozdělení potravin podle obsahu sacharidů, diabetici obézní by měli znát rozdělení potravin i podle obsahu energie. Pravidelně si kontrolovat glykémii Pomocí selfmonitoringu, pomocí glukometru, nebo testačních proužků na krev např. Haemoglukotest, BM-Test 1-44 RF, Dexstrostix, Glukostix, Glukofilm, Glukophan, Meliphan, nebo textačních proužků na moč např. Diaphan, Glukophan, Diastix apod. Přehled diet se stručnou charakteristikou • Dieta 8 - strava redukční, nízkocholesterolová. U této diety jsou omezeny potraviny obsahující tuk a sacharidy, indikuje se obézním pacientům popř. pacientům s diabetem na 150g sacharidů za den. • Dieta 8N - strava redukční, nízkocholeterolová, neslaná. UI této diety jsou omezeny potraviny obsahující tuk, sacharidy a kuchyňskou sůl, indikuje se obézním pacientům popř. pacientům s diabetem na 150g sacharidů za den a potřebou snížení sodíku v potravě. • Dieta 8 ml - strava redukční, nízkocholestrolová, mletá. U této diety jsou omezeny potraviny obsahující tuk a sacharidy, indikuje se obézním pacientům popř. pacientům s diabetem na 150g sacharidů za den s onemocnění dutiny ústní. • Dieta 9/250 - strava diabetická na 250g sacharidů za den bez dalšího dietního omezení. Četnost porcí minimálně 6x denně. 34 Dieta 9/200 - Strava diabetická na 200g sacharidů za den bez dalšího dietního omezení. Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9N - diabetická dieta na 250g sacharidů za den, neslaná pro pacienty s potřebou omezení sodíku ve stravě. Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9ml - diabetická na 250g sacharidů za den, v mleté úpravě pro pacienty s onemocněním dutiny ústní.Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9Nml - diabetická dieta na 250g sacharidů za den, neslaná, mletá, indikuje se pacientům s diabetem s potřebou omezení sodíku ve stravě a onemocněním dutiny ústní.Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9S - diabetická na 250g sacharidů za den, šetřící s omezením tuků, indikuje se pacientům s diabetem a současně s onemocněním zažívacího traktu, při onemocnění žlučníku, žloutence a pankreatu po odeznění akutního stádia. Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9Sml - strava na 250g sacharidů za den, šetřící s omezením tuků, mletá, indikuje se pacientům s diabetem a současně s onemocněním dutiny ústní a zažívacího traktu.Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9SN - diabetická dieta na 250g sacharidů za den, šetřící s omezením tuků, indikuje se pacientům s diabetem a současně s onemocněním zažívacího traktu a potřebou snížení sodíku ve stravě. Stravovat se minimálně 6x denně. Dieta 9SNml - strava na 250g sacharidů za den, šetřící, s omezením tuků, mletá. Indikuje se u pacientů s diabetem, s onemocněním dutiny ústní a současně s onemocněním zažívacího traktu a potřebou snížení sodíku ve stravě. Četnost porcí minimálně 6x denně. Dieta 9GR - strava diabetická na 250 g sacharidů za den, indikuje se především pacientům gerontologickým s diabetem, nemají další dietní omezení, podávají se pokrmy upravené speciálně pro tento okruh pacientů (nahrubo mleté maso, masové haše, v jídelníčku se více objevují obilné a rýžové kaše, ovocné pyré). Četnost porcí minimálně 6x denně. 35 • Dieta S/35dia - strava nízkobílkovinná s velkým omezením bílkovin na 35g za den, neslaná pro pacienty s diabetem, podává se především u pacientů s onemocněním ledvin. Doporučená technologická úprava pokrmů mírně šetřícím způsobem. Strava se připravuje s omezením soli a s vyloučením dráždivého kouření. (RatmírRath, 1987, Ivan Rameš, 1992, Vojtěch Hainer, 2004) 4.5.2 Perorální antidiabetika (PAD) Perorální antidiabetika jsou syntetické léky, které se podávají ústy a snižují glykémii. Jsou vhodná k léčbě některých forem diabetu. PAD jsou vhodná tam, kde nelze vystačit jen s dietou, redukcí tělesné hmotnosti a tělesnou aktivitou. V žádném případě nesmí terapie PAD napomáhat k nedodržování dietního režimu. Používají se sloučeniny sulfonylmočoviny, které stimulují tvorbu a uvolňování vlastního inzulínu tam, kde jsou ještě částečně fungující beta - buňky Langerhansových ostrůvků. Mohou vyvolat těžké hypoglykémie. Zástupci preparátů j sou Amaryl, diaprel, dirastan, glucobene, glurenorm, mamonil, minidiab a další. Dále se používají sloučeniny biquanidů, které na rozdíl od sulfony močoviny nestimulují tvorbu inzulínu, zvyšují vychytávání glukózy v tkáních a mají i jiné příznivé účinky. Vylučují se ledvinami , nelze je podávat při nedostatečnosti ledvin a jater. Zástupci jsou Adebit, glucophage forte, metformin, silumin petard, siofor a další. (S. Kocinová, 1999) Všeobecná pravidla, která je třeba dodržovat u perorálně užívaných léků na cukrovku • V případě překyselení žaludku nebo jiným žaludečním onemocněním je lépe užívat léky během jídla. • V případě onemocnění srdce, ledvin či jater se léků využívá jen se zvýšenou obezřetností • V době užívání těchto léků se nesmí pít alkohol, protože může reagovat s léky a způsobit nepříjemnosti a nával krve do tváře. 36 • Některé léky zvyšují působení léků ze skupiny sulfonylurea, a proto je žádoucí, aby se vyvarovalo užívání jakýchkoli léků bez předchozí konzultace s lékařem. • V případě těhotenství se léky nedoporučují. • Pokud se objeví bolest ve svalech, ihned se musí přerušit přísun léků. • Léky se také musí ihned přestat žívat při objevení alergické reakce. (Jaroslav Rybka, 2006, S.Kocinová, Z.Štěrbáková, 1999) 4.5.3 Inzulinoterapie K léčení cukrovky I.typu se doporučuje režim, skládající se s injekcí, diety a cvičení. Inzulín lze podávat pouze injekcemi. Je tomu tak proto, že inzulín je bílkovina, a kdyby se užíval perorálně, rozštěpil by se během trávení, čímž by se zničil. Existuje několik typů inzulínu. Všechny tyto typy se liší podle tří hlavních vlastností. Tabulka č.2: Druhy a typy inzulínu podle doby účinku Druhy inzulínu Délka účinku Prodejní název Velmi krátce působící inzulínová analoga 2-5 hodin Apidra, Humalog, NovoRapid Krátce působící inzulínová analoga 3-6 hodin Actrapid HM, Humulon R, Insuman Rapid Inzulíny s prodlouženou dobou účinku 12-22 hodin Humulin N, Insulatard HM, Insuman Basal Velmi dlouze působící inzulínová analoga 24-36 hodin Panrus, Lavemir (Ludmila Brázdová, 2000, str.38) 37 Inzulín se k léčení cukrovky doporučuje v pěti základních případech • Cukrovka u dětí • Cukrovka u lidí, kteří mají podváhu a jsou podvyživení • Tendence ke vzniku ketoacidózy u diabetiků • Ve výjimečných případech jako je při operaci, těhotenství, vysoké teplotě nebo diabetickém komatu • Jestliže jiné metody snížení hladiny krevního cukru jako podávání léků, vhodná dieta a cvičení nebyly účinné Režimy aplikování inzulínových injekcí Lékař vybere takový režim, který se nejlépe hodí, na základě hodnot hladiny krevního cukru, dále požadovaného stupně zvládání diabetu, také dle rozsahu, v jakém inzulín produkovaný slinivkou břišní může vyplnit dobu mezi inzulínovými injekcemi, dle životního stylu a na konec na schopnosti jak tělo přijme inzulínové injekce. Užívání směsi inzulínu dvakrát denně je nejjednodušší a nejčastěji používaná režim. Jeho cílem je dosáhnout stabilizované hladiny inzulínu a pokrýt potřebu inzulínu v době oběda pomocí inzulínu se střednědobým působením a pokrýt dvě hlavní jídla denně (snídani a večeři) dodáním inzulínu působícího krátce. Oba inzulíny se aplikují injekčné před snídání a před večeří. Běžně se asi dvě třetiny celkové potřeby inzulínu podávají ráno a zbývající jedna třetina večer. Dávka krátce a středně dlouho působícího inzulínu se obvykle liší ráno a večer. Vhodná místa k aplikaci inzulínových injekcí Mezi vhodná místa kam aplikovat inzulínovou injekci, patří podbřišek, vnější část nadloktí, vnější horní část stehen a hýždě. Důležité je se vyhnout vstřikování inzulínu na místa v blízko kloubů nebo tam, kde jsou kosti. Místa aplikací injekcí se mají průběžně střídat, aby se vyhnulo výskytu modřin či zatvrdlin. 38 Pomůcky k aplikaci inzulínových injekcí • Inzulínové stříkačky: Jsou to speciální inzulínové stříkačky, které jsou v dostání v různých velikostech - o 30 jednotkách, 50 jednotkách a 100 jednotkách. • Inzulínová pera: Toto zařízení minimalizuje obtíže spojené s injekcemi a může rovněž zlepšit přesnost dávkování inzulínu. Obsahuje předem naplněnou ampuli požadovaného typu inzulínu a má nasazovací jehlu, kterou je možno při každé injekci vyměnit. Jestliže se mezi injekcemi na peru nechá jehla, může vniknout do té části pera, která obsahuje inzulín, vzduch. To může zpomalit vyprazdňování dávky, a tak způsobit zbytečnou ztrátu inzulínu po vytažení jehly. • Tryskové injektory: Tato zařízení jsou určena k vstřikování inzulínu jako spršky malých kapiček pod vysokým tlakem, že tyto malé kapičky vniknou do kůže. Tato pomůcka není příliš oblíbená, protože vstřebávání inzulínu tělem nemusí být vždy stejné. Navíc mohou na místě aplikace inzulínu způsobit modřiny. • Externí inzulínová pumpa: Přenosná inzulínová pumpa představuje alternativní metodu k inzulínovým injekcím, která umožňuje, aby se kdykoliv během dne podala středně dlouho působící dávka inzulínu, nebo k předem naprogramovaným změnám v dávkování inzulínu během dne.Hlavní výhodou terapie pomocí externí inzulínové pumpy je větší flexibilita v dodání inzulínu podle změn v denním programu. Pomáhá rovněž kdykoliv provést nutné změny v dávkování inzulínu, zvláště mezi jídly. Nevýhodou této externí pumpy je, že se v místě infuze může vytvořit infekce (viz. Obrázek číslo 3). Obrázek 2 - Inzulínová pumpa Animas IR 1000 zdroj: www.diabetickaasociace.cz 39 • Implantovaná inzulínová pumpa: V tomto případě se do břicha implantují malé pumpy, které lze kontrolovat zvenčí. Inzulín se uvolňuje do okolí orgánů trávícího traktu v břišní dutině. Takto se inzulín přímo absorbuje do různých orgánů. Komplikace inzulínových injekcí • Nízká hladina krevního cukru: Bývá nej častější komplikací, z důvodu nepřesného monitorování krevní glukózy, změny doby příjmu hlavních jídel a přesnídávek, změny vstřebávání inzulínu, akutních komplikací, které jsou doprovázeny nauzeou a zvracením, snížení váhy, pití alkoholu a těhotenství. • Zatvrdnutí tkáně: Někdy se v místě aplikace může vytvořit pevná boule. Vstřebávání inzulínu zu těchto boulí není tolik efektivní. • Otékaní: Inzulín může v některých vzácných případech způsobovat otékání těla. • Inzulínová alergie a rezistence: Alergická reakce může vzniknout buď v místě injekce, nebo na celém těle. Při místních reakcí dochází k zatvrdnutí, svědění, červenému zbarvení nebo bolestech v místě aplikace. Příznaky se normálně objeví po třiceti minutách až čtyřech hodinách po aplikaci inzulínu. Inzulínová rezistence je stav, při kterém se v reakci na inzulínové injekce v těle vytvoří protilátky. Protilátky jsou zvláštním druhem krevní bílkoviny, který vytváří odpověď na přítomnost cizího nebo nemoc způsobujícího faktoru. (Doc.MUDr. Alois Kopecký, CSc, 1990, Jaroslav Rybka et al., 2006, Irena Pejznochová, 2003) Inhalačné podávaný inzulín Je nová metoda aplikace inzulínu při léčbě diabetu. Myšlenka inhalace inzulínu je téměř stejně stará jako objev inzulínu. Avšak technologický pokrok umožnil praktickou výrobu inhalačního inzulínu až dnes. Inhalační inzulín byl vyvinut americkou firmou 40 Pfizer, schválen vládní organizací FDA a k léčení diabetiků byl tento medikament uvolněn teprve v září roku 2006 pod obchodní značkou EXUBERA. Výhody Hlavní výhodou inhalačního inzulínu je, že jeho inhalací se lze vyhnout injekčnímu podkožnímu píchání bolusových dávek inzulínu. Bazálni dávku inzulínu však nelze inhalací inzulínu zajistit, protože inzulín se z plic vstřebává velmi rychle (rychleji než z podkoží) a nebyl nalezen způsob, jakým vstřebávání inhalačního inzulínu zpomalit pro bazálni dávky. Tudíž i při inhalaci inzulínu diabetik I. typu musí subkutánně aplikovat bazálni dávku inzulínu inzulínovými pery (2 dávky „dlouhých" inzulínů nebo 1 dávka „dlouhého" inzulínového analoga denně). Nevýhody Mezi nevýhody inhalačního inzulínu patří vysoké náklady na léčbu, téměř žádná distribuce v ČR, nutnost dávkování velkých dávek inzulínu a nehrazení léčby českými pojišťovnami. Kdybychom pominuli finanční nevýhody, diabetik navíc musí splňovat určitá kritéria: být nekuřák, nesmí trpět astmatem a jinými respiračními chorobami a musí být starší 18 let. Inhalovaní inzulínu snižuje kapacitu plic, může způsobovat změny v plicní tkáni (inzulín je totiž stimulátor růstu) a teoreticky i rakovinu plic. (www.exubera-risk.com) 41 5 Model fungujícího zdraví dle Marjory Gordonové Tento model je z hlediska holistického to nej komplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství. Tento model se uplatňuje jak při výuce kvalifikovaných sester, tak při řízení a poskytování ošetřovatelské péče v praxi. Tento model slouží k celkovému zhodnocení zdravotního stavu sestrou jak zdravého, tak i nemocného člověka. Zdravotní stav pacienta může být funkční tak i dysfunkční. Při použití tohoto modelu sestra získá kompletní informace k sestavení anamnézy, pak stanoví aktuální i potenciální ošetřovatelské diagnózy, edukační proces a poté může efektivně naplánovat i realizovat svou péči. Model zahrnuje 12 oblastí 1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví 2. Výživa a metabolismu 3. Vylučování 4. Aktivita a cvičení 5. Spánek, odpočinek 6. Vnímání, poznávání 7. Sebekoncepce, sebeúcta 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy 9. Sexualita, reprodukční systém 10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance 11. Víra, životní přesvědčení, životní hodnoty 12. Jiné (Edukační proces) (Mgr. Petra Juřeníková et al., 2001, str. 53-56) 42 5.1 Obecná charakteristika jednotlivých oblastí A. Vnímání zdravotního stavu Tato oblast zahrnuje, jak pacient vnímá svůj zdravotní stav a pohodu a jakým způsobem o své zdraví pečuje. Zahrnuje individuálni zdravotní stav, jeho důležitost ve vztahu k současným aktivitám a plánům do budoucna. Obsahuje také informace o tom, jak si pacient uvědomuje a zvládá rizika spojená se svým zdravotním stavem a životním stylem, jaká je úroveň jeho celkové péče o zdraví. B. Výživa a metabolismus Tato oblast popisuje způsob příjmu jídla a tekutin v vztahu k metabolické potřebě organismu. Zahrnuje individuální způsob stravy a příjmu tekutin, denní dobu příjmu potravy, kvalitu a kvantitu konzumovaného jídla a tekutin, užívání náhradních výživných látek a vitamínových preparátů. U malých dětí pak kojení a způsob krmení kojence. Dále sem patří hodnocení stavu kůže, kožní defekty, poranění a celková schopnost hojení ran. Také stav vlasů, nehtů, sliznic, stav chrupu, tělesná hmotnost a výška, BMI. C. Vylučování Zde jsou obsaženy informace o způsobu vylučování tlustého střeva, močového měchýře a kůže. Zahrnuje individuálně vnímanou pravidelnost ve vylučování, používání obvyklého postupu při vyprazdňování nebo používání projímadel, tedy defekační návyky, poruchy nebo potíže při vyprazdňování, tvar, kvantitu a kvalitu, zabarvení, příměsi a zápach vylučovaného. D. Aktivita, cvičení Popisuje způsob udržení tělesné kondice cvičením, nebo jinými aktivitami ve volném čase a při relaxaci. Zahrnuje základní denní životní aktivity, které vyžadují 43 vynaložení energie a úsilí. Patří sem způsob trávení volného času a činností, které jednotlivec vykonává. E. Spánek, odpočinek Jsou zde zahrnuty informace o způsobu spánku, odpočinku a relaxace. Trvání doby spánku během hodin, zahrnuje individuální vnímání kvality spánku a odpočinku, způsob navození spánku, usínání, přerušované doby spánku, obvyklé činnosti před spaním či eventuální užívání medikamentů na spaní. F. Vnímání, poznávání Popisuje způsob smyslového vnímání a poznávání. Patří sem přiměřenost smyslového vnímání jako je sluch, zrak, chuť, čich, dotek a používání kompenzačních pomůcek. Dále pak úroveň vědomí, zjištění, zda jednotlivec netrpí bolestmi, eventuelně, jak je bolest tlumena. G. Sebekoncepce, sebeúcta Popisuje emocionální stav a vnímání sama sebe. Zahrnuje tedy individuální názor na sebe, vnímání svých schopností, zálib, talentu a celkového vzhledu. Působ nonverbálních projevů, jako je držení těla, způsob pohybu, gestikulace a oční kontakt. Dále také verbálních projevů, což je způsob řeči, vyjadřování jedince a hlas jedince. H. Plnění rolí, mezilidské vztahy Jde o způsob přijetí a plnění životních rolí a úroveň mezilidských vztahů. Zahrnuje soulad nebo narušení vztahů v rodině, zaměstnání, sociální zázemí, vztah jedince ve vztahu k společnosti jako takové. 44 I. Sexualita, reprodukční schopnost Popisuje uspokojení, či neuspokojení v sexuální osobním životě, nebo také se svým pohlavím. Možnost vytvoření a naplnění rodiny, nebo také její omezení spojené s genetickým, vrozeným, či získaným zdravotním problémem. Hormonální změny provázející muže a ženy v průběhu života. J. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Zaobírá se nej důležitějšími životními změnami v posledních dvou letech života jedince. Rodinnými, pracovními, osobními, zdravotními a tím navazujícími způsoby tolerance a zvládání těchto jednotlivých stresových situací. Vnímání vlastní schopnosti zvládat i běžné životní situace. K. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Popisuje individuální vnímání životních hodnot, cílů, nebo přesvědčení včetně náboženské víry, které jednotlivce vedou nebo ovlivňují jeho volbu a rozhodování. L. Jiné (Potřeba edukace + vytvoření edukačního procesu) 5.2 Sběr informací podle Marjory Gordonové A. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Nikdy v minulosti pacientka vážněji nestonala. Pacientka uvádí, že teprve před nedávnem začalo zhoršování jejího stavu. Dle poskytnutých informací od pacientky i její rodiny, jsem usoudila, že zhoršení stavu a porucha vnímání nemoci nastaly již před delší dobou. Pacientka striktně porušuje základní zásady, které by měla při onemocnění DM dodržovat, ale které si bohužel neuvědomuje a úmyslně je porušuje. Za poslední dva měsíce pacientka přibrala na váze 8 kg. Proto maminka pacientky vyhledala obvodního lékaře, který pacientku doporučil k diabetologovi a k dietologovi. Paní X.Y. odmítala na konzultace a pozorování docházet, a její zdravotní stav se tedy zhoršoval. 45 Pacientka uvádí, že nikdy nekouřila, ale v průběhu hospitalizace ostatní hospitalizovaní uvádějí opakované kouření pacientky na pokoji v nočních hodinách. Alkohol pacientka neužívá, udává, že jen pouze občas při rodinných oslavách či na setkání s přáteli. Paní X.Y. si neuvědomuje podstatu své nemoci, bagatelizuje jí, nedodržuje správné návykové vlastnosti, jelikož uvádí, že v době před hospitalizací neměla návykové vlastnosti a stravovala se několikrát denně a to až 9x v nepravidelných intervalech, konzumovala tučné potraviny, ráda pojídá sladké pečivo a cukrovinky, a pravidelně do jejího pitné režimu patří sladké ochucené nápoje. Pacientka je nyní v době hospitalizace přesvědčena, že chce dělat vše, aby své onemocnění zlepšila, a tím si zkvalitnila život s tímto onemocněním. Je tedy důležitá jak funkce sestry, tak také funkce rodiny, která k překonání strachu z nemoci a zkvalitnění jejího průběhu během života a by byl kvalitnější je velice důležitým faktorem. Pacientka je ochotna svůj strach konzultovat se svou ošetřující lékařkou, která jí na vše odpoví a tím jí připraví na překonání strachu a obav z onemocnění, dále je ochotna spolupracovat s dietní a RHB sestrou, která jí vysvětlí základní pravidla dodržování diabetické diety, a vysvětlí jí nutnost pravidelného cvičení a aktivit k redukci váhy a udržení zdraví. B.Výživa a metabolismus Pacientka se před začátkem hospitalizace stravovala až 9x denně a to i v pozdních nočních hodinách, a to i přesto, že měla dietní omezení. Pitný režim byl dostatečný, někdy až nadprůměrný, nejraději uvádí, že do jejího pitného režimu patřily sladké ochucené nápoje. Vypije průměrně 3-4 litry za den. Pacientka trpí obezitou , a nyní za poslední dva měsíce přibrala na váze o 8 kg. Její BMI v den hospitalizace je 31 tj. obezita. Pacientka netrpí nechutenstvím, ani nemá potíže s polykáním. Chrup má vlastní v obvyklém stavu přiměřeném k jejímu věku. 46 C. Vylučování V domácím prostředí se pacientka vyprazdňovala 2x denně, má naučený defekační návyky. Většinou spíše trpí na zácpy. Stolice je tedy pravidelná, pacientka nezpozorovala žádné příměsi, barva byla normální a stolice bez abnormálního zápachu. Při vylučování moče také pacientka žádné problémy neuvádí, moč je obvyklého zbarvení, žádné komplikace se během vylučování moče neobjevily. V době hospitalizace pacientka uvádí zhoršení vylučování stolice, stěžuje si na častější zácpy. S vylučováním moče v průběhu hospitalizace se komplikace neprojevily. D. Aktivita, cvičení Pacientka je studentka, její pravidelnou aktivitou je povinná školní tělesná výchova a to v rozmezí dvou hodin týdně, jinak žádnou fyzickou aktivitu pravidelnou denně neprovádí. Ráno chodí na autobus a do školy což je asi dohromady 800 metrů. Mezi její záliby patří sledování televize, počítače a čtení. V době hospitalizace za pacientkou docházela RHB sestra, která jí edukovala o možných cvicích, které lze pravidelně provádět doma, a které by měly vést k redukci váhy a tím zlepšení průběhu onemocnění a zkvalitnění života. E. Spánek, odpočinek Paní X.Y. si v domácím prostředí nestěžuje na žádné poruchy spánku, ani na poruchy usínání. Obvykle spí asi 9-12 hodin denně. Doma se cítí po spánku odpočatá, v nemocnici si však stěžuje na poruchy usínání, cítí se stále unavená, spí zde často i během dne. Nikdy neužívala žádná hypnotika. Před spánkové návyky neuvádí. F. Vnímání, poznávání Pacientka nemá žádné problémy se zrakem. S pacientkou je obtížný kontakt, jelikož jedná sebevědomě, arogantně, stále vyžaduje kontakt, ale komunikace je bez jakýchkoliv bariér možná. 47 Pacientka je orientována. Bolesti hlavy uvádí dle analgetické škály bolesti, uvádí je jako mírné v klidu i v pohybu. G. Sebekoncepece, sebeúcta Paní X.Y. na projevy namoci reaguje úzkostlivě. Při komunikace je zřejmé napadání vlastní osoby z důvodu obezity a tedy celkového pohledu na sebe samou. Pacientky psychický stav vykazuje deprese delšího trvání, úzkost, smutek, strach a hněv z důvodu hospitalizace i nemoci takové. Pacientka je celkem klidná, depresivní až úzkostlivé povahy. H. Plnění rolí, mezilidské vztahy Paní X.Y. žije svou matkou, otcem a sestrou v rodinném domě. V rodině mají vzájemně velmi dobré vztahy, jen mezi sestrou a pacientkou jsou zřejmé konfliktní situace, které nejspíše vyplývají s oblíbenosti, atraktivnosti starší sestry a tím tedy k žárlivému postoji pacientky k této situaci. Všichni pacientku pravidelně navštěvují a jsou jí oporou, matka pacientky chodí na pravidelné edukace dietní sestrou. Nikdo jiný pacientku nenavštívil, což ji evidentně trápí. Pacientka je velmi citově vázána na svou matku. Pacientka na okolí působí jako velmi citově labilní jedinec. I. Sexualita, reprodukční systém Ke gynekologovi pacientka chodí pravidelně, žádnou antikoncepční léčbu nevyužívá. Dle její matky je dcera velice nespokojena se svým sexuálním životem a to z důvodu své nemoci a obezity. Abortus neuvádí. J. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Na pacientku velice stresově dopadá její dlouholetá nemoc diabetes mellitus, u které ho má pocit, že ji rapidně omezuje v jejím životě, dále je pacientka velice stresována a trpí depresemi z důvodu obezity, ale tyto problémy nikdy nechtěla závažněji řešit. 48 Na stres vždy reagovala agresivně, podrážděně a poté uzavřením do sebe. V současnosti na pacientku dále působí její onemocnění a nezvládání studijních povinností. K. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Věřící není jak pacientka tak i celá její rodina. Nejvíce důvěřuje své matce, na kterou je citově velice vázána. Co nejdříve by se paní X.Y. chtěla vrátit domů, a zkvalitnit si svůj život dodržováním norem, které její onemocnění přináší. L. Jiné ( způsob příjímání nových informací ) Potřeba edukace v oblasti onemocnění diabetes mellitus, kterým pacientka trpí od raného dětství. Vytvořen edukační plán. Potřeba edukace v oblasti výživy a redukce váhy, aktivit. Edukační plán viz. příloha B 49 6 Ošetřovatelský proces 6.1 Příjem na interní oddělení Tabulka č.3 - Identifikační údaje pacienta Jméno a příjmení: X.Y. -c-—- Pohlaví : Zena / F $ Datum narození: 5. 3. 1992 Věk: 17 let Adresa bydliště a telefon: Praha 8 Číslo pojištěnce: 111 Adresa příbuzných: Matka, adresa totožná Zaměstnání: Student RC: 000000/0000 Státní příslušnost: CR Vzdělání: Základní Typ přijetí: Akutní příjem od praktického lékaře Stav: Svobodná Ošetřující lékař: Přijetí: 17.11.2009 interní oddělení Oddělení : Interní oddělení Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB Medicínská diagnóza hlavní: E109 Diabetes mellitus na inzulínu -1. č. dekompenzace Medicínské diagnózy vedlejší: A660 Obezita z nadměrného přisunu kalorií Důvod přijetí udávaný pacientem: „Zhoršení onemocnění diabetes mellitus, ztížené dýchání, zvýšená tvorba moči, bolesti hlavy, bolesti břicha, suchá pokožka, příbytek na váze. Myslím si, že vše dělám dobře, správně si aplikuji inzulín, stravuji se, pohyb už není tolik důležitý, i když vím, že na váze bych měla troch shodit pár kil. Nechápu proč jsem hospitalizována, když už jsem tento stav několikrát měla, a vždy se to po čase srovnalo bez pomoci v nemocnici. Už se těším až půjdu domů." 50 Důvod přijetí: Dne 17.11.2009 byla pacientka přijata na doporučení svého obvodního lékaře. Tři dny se necítí dobře, má permanentní vysokou hladinu glykémie, cítí se unavená, má velmi suchou pokožku, stále veliký pocit žízně, zvýšené močení, cítí se dušná a je subfebrilní TT: 37,6 °C, TK: 145/75, P: 68' a Sa02 93% bez 02. Byla provedena laboratorní vyšetření. 6.2 Výsledky ze dne 17.11. 2009 Tabulka č.4 - Základní hematologické vyšetření ze dne 17. 11. 2009 Název vyšetření Výsledek Jednotky Referenční interval Leukocyty 7,6 10~9/1 4,0 - 10,0 Erytrocyty 4, 98 10~12/1 4,20 - 5,40 Hemoglobin 149,0 g/l 120,0- 160,0 Hematokrit 0, 431 1/1 0,370 - 0,460 Objem Ery 86,5 fl 82,0 - 99,0 Hb ery 29, 8 Pg 27,0-33,0 Hb koncentrace 0, 345 g/ml 0,320 - 0,360 Anisocytosa ery 12,6 % 11,6-13,7 Destičky 156 10~9/1 140 - 440 Destičkový Hct 0, 178 % 0,190-0,360 Objem destiček 9,6 fl 7,8-11,0 Anisocytosa PLT 16,9 % 15,5-17,1 Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB Závěr: Hematologické vyšetření bez výrazných změn. 51 Tabulka č.5 - Základní biochemické vyšetření ze den 17. 11. 2009 Diabetologie Výsledek Jednotky Referenční interval Glykemie 14,3 mmol/1 3, 3-6, 1 Závěr: Výrazná vysoká hladina glykémie S, P - IONTY Výsledek Jednotky Referenční interval Natrium 140,4 mmol/1 132-149 Kalium 4, 22 mmol/1 3,8-5,5 Chloridy 109 mmol/1 97 - 108 S,P-METABOLITY Výsledek Jednotky Referenční interval Urea 5,51 mmol/1 2-7,5 Kreatinin 73 mmol/1 35 - 100 Bilirubin 15 mmol/1 0-20 BÍLKOVINY Výsledek Jednotky Referenční interval C reakt. protein 22,0 mg/l 0-8 S, P - ENZYMY Výsledek Jednotky Referenční interval AST 0, 25 ukat/1 0-0,5 ALT 0, 32 ukat/1 0-0,55 Amyláza 0, 73 ukat/1 0,46-1,66 Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB Závěr: Zvýšená hladina CRP, naznačující mírný zánět 52 7 Screeningové vyšetření sestrou při přijetí Tabulka č.6 - Fyzikální vyšetření sestrou při přijetí TK 145/75 P 68' D 25 TT 37,6 (subfebrilní) Saturace kyslíku 93% bez 02 Výška 168 cm Váha 89 kg BMI 31 - obezita Věk 17 let Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB Tabulka BMI viz. příloha č.3 Celkový vzhled: Pacientka byla upravená, čistá, kůže velmi suchá po těle i v obličejové části, tugor kůže bez známek dehydratace, dolní končetiny mírně oteklé. Pacientka obézní. Dutina ústní, nosní: Bukaní sliznice růžové, vlhké, jazyk bez povlaků a ragád, nosní průduchy bez patologických změn. Sluch a zrak: Žádné problémy se zrakem či sluchem neudává, ani nevyužívá žádné kompenzační pomůcky. 53 Chůze: Bez jakýchkoliv potíží, neomezena. Kompenzační pomůcky: Nevyužívá. Držení těla: V normě, mírně prohnutá páteř. (Marie Nejedlá, 2006) Tabulka č.7 - Hodnocení sebepéče dle Marjory Gordonové Schopnost najíst se 0 Schopnost umýt se 0 Schopnost vykoupat se 0 Schopnost obléci se 0 Schopnost dojít si na WC 0 Schopnost pohybu na lůžku 0 Zdroj: (Petra Juřeníková, 2001) Test rizika cukrovky viz. příloha č. 4 54 8 Anamnéza 8.1 Rodinná anamnéza Matka: Matka diabetická na inzulínu, 42 let jinak zdráva, DM kompenzován Otec : Léčí se na vysoký krevní tlak, 42 let, jinak zdráv Sourozenci: sestra - zcela zdráva Děti: žádné 8.2 Osobní anamnéza: Poslední hospitalizace na interně 08/09 - hyperglykémie. Léčí se od 7 let s onemocněním DM I.typu obtížně kompenzovatelný, spalničky, neštovice prodělané, prodělané typické dětské onemocnění. Častější respirační onemocnění. Hospitalizace a operace: Operace žádné, hospitalizace v dřívějších době opakovaně z důvod dekompenzovaného DM. Úrazy: Žádné závažné Transfúze: Nikdy Očkování: v dětství, 2004 na meningitidu, na jaře roku 2009 očkování proti Lymské borelióze 55 8.3 Farmakologická anamnéza Tabulka č.8 - Chronická medikace Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Actrapid s.c. Krátkodobý inzulín 14- 12- 10 j. s.c. Antidiabetikum Insulatard s.c. Dlouhodobý inzulín 16 j. s.c. ve 22 hod. Antidiabetikum Zdroj: Pacientka X.Y. 8.4 Alergická anamnéza: Alergie: Penicilin Abúzy: Alkohol: pravidelně neužívá Kouření: Udává, že nekouří, pacienti na pokoji tvrdí, že pacientka pravidelně kouří na WC ve večerních hodinách Káva: lx denně, slabá s půl lžičkou cukru Léky: Viz. Farmakologická anamnéza 8.5 Sociální anamnéza Stav: Svobodná Bytové podmínky: Vyhovující, v domě s rodiči ve městě Mimo rodinu : Méně komunikativní, nespolečenská, povrchní a arogantní jednání Záliby: Sleduje televizi, občas četba a PC Aktivity: Žádné neuvádí 56 8.6 Gynekologická anamnéza Tabulka č.9 - Gynekologická anamnéza Cyklus 19. - 21. den v měsíci Trvání 4 - 5 dní Intenzita, bolesti Silné bolesti v podbřišku vystřelující do zad Poslední menstruace 23. 10. 2009 Porody 0 UPT 0 Antikoncepce 0 Samovyšetření prsou Neprovádí Poslední gynekologické prohlídka 5/08 Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB 8.7 Pracovní anamnéza Vzdělání: Základní Vztahy ve škole: Vyhovující Ekonomické podmínky: Dostačující 8.8 Spirituální anamnéza Bez vyznání. 8.9 Informační zdroje Zdravotnická dokumentace z interního oddělení, zdravotnický personál, pacientka, rodina, ostatní pacienti. 57 9 Medicínsky management 9.1 Ordinovaná vyšetření Odběry krve na základní biochemické vyšetření Odběry základní hematologické vyšetření SONO břicha EKG Rtg S + P Kontrolní odběry kapilární krve na velký glykemický profil v rozmezí 6.00 - 11.00 -17.00-22.00 hodin v období 17. 11.2009-25. 11.2009. Tabulka č.10 - Velký glykemický profil během hospitalizace 6.00 11.00 17.00 22.00 17. 11.2009 15,4 13,3 18. 11.2009 12,6 9,8 8,9 9,6 19. 11.2009 9,2 8,6 11,4 10,2 20. 11.2009 9,4 8,8 9,2 8,8 21. 11.2009 8,2 8,6 9,3 7,8 22. 11.2009 7,6 8,2 9,1 8,3 23. 11.2009 8,2 7,8 7,7 8,5 24. 11.2009 7,2 7,6 7,2 7,9 25. 11.2009 6,8 6,4 Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB 58 9.2 Fyzikální vyšetření setrou během hospitalizace Tabulka č. 11 - Měření TK a P během hospitalizace 8.00 17.00 17. 11.2009 135/75 62' 18. 11.2009 130/70 70' 140/75 68' 19. 11.2009 125/85 70' 135/75 68' 20. 11.2009 145/80 64' 140/80 76' 21. 11.2009 115/80 66' 135/75 80' 22. 11.2009 125/85 70' 145/70 72' 23. 11.2009 135/75 62' 125/65 70' 24. 11.2009 130/70 72' 130/80 66' 25. 11.2009 125/70 68' Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB Tabulka č. 12 - Měření dechů a saturace kyslíku během hospitalizace 8.00 17.00 17. 11.2009 D:22 95 % bez 02 18. 11.2009 D: 22 95 % bez 02 D:20 95 % bez 02 19. 11.2009 D: 26 97 % bez 02 D:24 96 % bez 02 20. 11.2009 D: 20 98 % bez 02 D:22 95 % bez 02 21. 11.2009 D: 24 96 % bez 02 D:24 96 % bez 02 22. 11.2009 D: 24 96 % bez 02 D:28 95 % bez 02 23. 11.2009 D: 26 95 % bez 02 D:26 97 % bez 02 24. 11.2009 D: 20 95 % bez 02 D:22 96 % bez 02 25. 11.2009 D: 24 97 % bez 02 Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB 59 Tabulka č. 13 - Měření TT během hospitalizace 8.00 17.00 17. 11.2009 37,7 °C 18. 11.2009 36,7 °C 37,5 °C 19. 11.2009 36,8 °C 37,3 °C 20. 11.2009 36,6 °C 36,9 °C 21. 11.2009 36,4 °C 36,7 °C 22. 11.2009 36,8 °C 36,4 °C 23. 11.2009 36,6 °C 36,6 °C 24. 11.2009 36,4 °C 36,4 °C 25. 11.2009 36,5 °C Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB Tabulka č. 14 - Měření škály bolesti během hospitalizace Stupeň Charakter Lokalizace 17. 11.2009 Bodavá Hlava a břicho 18. 11.2009 3 Bodavá Hlava a břicho 19. 11.2009 2 Pulsující Hlava 20. 11.2009 3 Pulsující Hlava 21. 11.2009 2 Bodavá Břicho 22. 11.2009 2 Pulsující Břicho 23. 11.2009 2 Bodavá Břicho 24. 11.2009 2 Pulsující Hlava 25. 11.2009 1 Bez bolesti Bez bolesti Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB 60 9.3 Konzervativní léčba Dieta - 9 diabetická Výživa - perorální Pohybový režim - Neomezen RHB - pohybová, redukční a dechová Tabulka č. 15 - Medikamentózni léčba Léková skupina Dávkování Forma Způsob podání Inzulín Actrapid Antidiabetikum 14- 12- lOj. injekce subkutánní Inzulín Insulatard Antidiabetikum 16 j. ve 22 hod. injekce subkutánní Novalgin d.p. Antipyretikum d.p. při TT nad 38°C tableta perorální Ibalgin d.p. Nesteroidní antirevmatikum d.p. při bolestech tableta perorální Glycerínový čípek Laxativum d.p. při zácpě suppositorium rectální Zdroj: Ošetřovatelská dokumentace FNB (S. Kocinová, 2008) 9.4 Chirurgická léčba Nebyla indikováno. 61 10 Provedená vyšetření během hospitalizace 17.11.2009 - vyšetření EKG Sinusový rytmus pravidelný, frekvence 72/min. Převodní časy v normě. Křivka fyziologická. 19.11.2009 - vyšetření SONO břicha Pacientka byla seznámena s vyšetřením. Pravý lalok jaterní přesahuje oblouk žeberní o cca 5 cm, zasahuje pod pupek. Bez ložisek. Venae portae šíře 13 mm. Intra i extrahepatické žlučovody štíhlé, žlučník homogenního obsahu, stěna nerozšířena. Orientačně kličky střevní přiměřené šíře, peristaltika zachována, stěna nerozšířena. Uzliny v retroperitoneu nezvětšeny. Bez volné tekutiny v dutině břišní. Závěr: Nevýrazná hepatomegalie. 20.11.2009 - provedeno vyšetření Rtg Srdce + Plíce Hrudník souměrný, viditelný skelet bez patologických změn. Srdeční stín ve střední čáře. Stín horního mediastina nerozšířen, vzdušný sloupec trachey ve střední čáře, přiměřené šíře. Oboustranně zachovalá transparence plicního parenchymu, bez ložiskových i čerstvých infiltrativních změn, bronchovaskulární kresba pravidelná, normální šíře. Obě poloviny bránice klenuté, hladké, fyziologické postavení. Pleurální prostory bez patologické náplně. Závěr: Bez patologických změn. V normálu. 62 10.1 Výsledky krve během hospitalizace Tabulka č. 16 - Základní hematologické vyšetření ze dne 24.11.2009 Název vyšetření Výsledek Jednotky Referenční interval Leukocyty 5, 8 10~9/1 4,0 - 10,0 Erytrocyty 5,26 10~12/1 4,20 - 5,40 Hemoglobin 152,0 g/l 120,0- 160,0 Hematokrit 0, 457 1/1 0,370 - 0,460 Objem Ery 87,3 fl 82,0 - 99,0 Hb ery 28,5 Pg 27,0-33,0 Hb koncentrace 0,351 g/ml 0,320 - 0,360 Anisocytosa ery 12, 8 % 11,6-13,7 Destičky 160,0 10~9/1 140 - 440 Destičkový Hct 0, 195 % 0,190-0,360 Objem destiček 8,9 fl 7,8-11,0 Anisocytosa PLT 16,7 % 15,5-17,1 Závěr: Hematologické vyšetření v normě Tabulka č. 17 - Základní biochemické vyšetření ze den 24.11.2009 Diabetologie Výsledek Jednotky Referenční interval Glykemie 7,3 mmol/1 3, 3-6, 1 Závěr: Zvýšená hladina glykémie, aleje znatelný pokles během hospitalizace S, P - IONTY Výsledek Jednotky Referenční interval Natrium 138,4 mmol/1 132-149 Kalium 4, 54 mmol/1 3,8-5,5 Chloridy 105,0 mmol/1 97 - 108 63 s,p-metabolity Výsledek Jednotky Referenční interval Urea 4, 87 mmol/1 2-7,5 Kreatinin 77,0 mmol/1 35 - 100 Bilirubin 17,0 mmol/1 0-20 s,p-bílkoviny Výsledek Jednotky Referenční interval C reakt. protein 5,0 mg/l 0-8 s, p - enzymy Výsledek Jednotky Referenční interval ast 0,36 ukat/1 0-0,5 alt 0, 28 ukat/1 0-0,55 Amyláza 0, 89 ukat/1 0,46-1,66 Závěr: Biochemické vyšetření v normě, ustálení CRP na optimální hodnotu 64 11 Posouzení současného stavu ze dne 25.11.2009 11.1 Popis fyzického stavu Tabulka č.18 - Popis fyzického stavu Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk Udává mírné bolesti hlavy. Hlava: Bolestivá v okolí čelní kosti. Oči: Otoky víček nemá, barva bělma v normě. Zrak beze změn. Usi,nos: Bez patologie. Dutina ústní: Jazyk bez povlaku, vlhký. Zuby svoje. Krk: Pohyblivost zachována, uzliny, štítná žláza nezvětšeny. Hrudník a dýchací cesty Při námaze se trochu Hrudník: Deformity 0 zadýchám, při dlouhodobé Prsa: Bez rezistence, bez změně hodnoty glykémie výtoku z bradavek a cítím dusnost. bolestivosti. Dýchání: Spontánní, pravidelné, dech okolo 22' Cyanóza: Nepřítomna Kašel: Neuvádí Srdeční a cévní systém Nikdy jsem se neléčila se TK: Po dobu hospitalizace srdíčkem, ani na sobě byl tlak stále vyšší, dnes žádné problémy nepociťuji. TK: 135/85 Akce srdeční: Pravidelná P: V době hospitalizace v normě, dnes P:64' 65 Varixy: Bez příznaků Otoky: Nejsou zjevné PŽK: Dnes EX z LHK, zaveden v cubitě Břicho a GIT Bez bolesti. Často se cítím nafouklá, poté mě bolí podbřišek. Přiznávám špatné stravování, a špatné složení stravy.Trpím spíše na zácpu. Břicho: Měkké, porhmatné, peristaltika přítomna, na pohmat a poklep reaguje bolestivě z důvodu menstruace. Obezita. Peristaltika: Po změně jídelníčku obnovena. Močový - pohlavní systém Trpím na časté potíže s vymočováním z důvodu prochladnutí, z gynekologického hlediska jsem nikdy žádné problémy neměla. Močení: Močí sama, bez bolesti, pálení, dnes 24. 11. 2009 ukončen z důvodu menstruace P + V Moč: S příměsí krve z důvodu menstruace Kosterní - svalový systém Občas mě bolí záda po nějaké zátěži, bolesti nohou po dlouhém stání. Postoj: Záda zakulacená, chůze normální. Záda: Občasné bolesti zad jsou především způsobeny obezitou a špatným držením těla. Klouby: Z důvodu obezity častější bolesti velkých kloubů z důvodu tedy větší zátěže, pohyb bez omezení, pacientka neuvádí žádné zátěžové aktivity. Nervově smyslový systém Brýle neužívám. Orientace: časem, místem, 66 osobou Reflexy: Rychlé, dobré, zachovány Sluch, čich, hmat, chuť: V normě. Zrak: Dobrý, kompenzační pomůcky nepotřebuje. Endokrinní systém Cukrovkou trpím od Štítná žláza: Nezvětšena malinka, nejsem schopna si DM: Od ranného dětství, na toto onemocnění DM I. typu na zvyknout. inzulinoterapii a dietě Imunologický systém Pouze se u mě opakují Nyní během hospitalizace infekce močového ústrojí. bez problémů. Spatně se mi hojí i drobná poranění. Kůže a její adnexa Trpím suchou pokožkou Kůže: V oblasti obličeje je v oblasti rukou a obličeje, kůže sušší, jinak je kůže jak jsem říkala mám prokrvená, bez známek problém se špatným cyanózy, oktetu, vyrážky. hojením i drobných Kožní integrita porušena poranění. Alergii mám na zavedením PZK. penicilin. Tugor kůže bez známek dehydratace Vlasy, nehty: Bez patologických změn, vlasy jemné, roztřepené. Riziko vzniku dekubitů: vytvořeno dne 17. 11 2009 dle škály dle Nortonové - 29 bodů, což vykazuje že žádné riziko vzniku dekubitů nehrozí. Zdroj: Sběr informací dle Jindřiška Pátková 67 11.2 Aktivity denního života Tabulka č. 19 - Aktivity denního života Subjektivní údaje Objektivní údaje Doma Chuť k jídlu mám velice dobrou, mám jídlo ráda, stravuji se nepravidelně, a i když vím, že mám Stravování dodržovat určitou dietu, tak se nijak neomezuji. Vím, že jsem silnější, a že s tím musím něco začít dělat. V nemocnici Jsem celkem Dieta: 9 vybírává a proto mi (diabetická) zde moc BMI: 31 (obezita) nechutnalo. Ale Apetit: Velice pochopila jsem po dobrý edukacích Pacientka je stravovací vzhledem ke svému sestřičky, že je věku a onemocnění Stravování důležité začít se dosti obézní, stravovat jinak. pochopila podstatu držení diety, pohybu a tedy i redukce váhy. Nutná stále kontrola u diabetologa a dietologa. 68 Doma Můj příjem tekutin je okolo 3-4 litrů Příjem tekutin během dne, jsem zvyklá a mám ráda i sladké nápoje V nemocnici Snažím se Pacientce byl redukovat příjem měřen P + tekutin do 2,5 litrů V tekutin během během celého dne a celých 24 hodin. pouze na nesladké Byla poučena o Příjem tekutin nápoje. nutnosti vynechat ze svého pitného režimu sladké nápoje vzhledem k jejímu onemocnění. Vylučování moče Doma Bez jakýchkoliv problémů. V nemocnici Nezaznamenala Močí spontánně na j sem žádné WC do sběrného komplikace ani džbánu. Moč bez Vylučování moče během zápachu, příměs až hospitalizace. 24. 11.2009 z důvodu menstruace. Doma Vyprazdňuji se dvakrát denně, ráno Vylučování stolice a po příchodu ze školy. Trpím spíše na zácpy. V nemocnici Vyprazdňovala Změna defekace Vylučování stolice jsem se pouze z důvodu jedenkrát denně, a hospitalizace, 69 měla jsem pocit podáván plnosti. glycerínový čípek. Stolice bez příměsi. Doma Doma spím okolo 9 - 12 hodin denně, cítím se poté celý Spánek a bdění den odpočatá. Problémy s usínáním ani během spánku nemám. V nemocnici Začala jsem mít problémy s usínáním, budím se často během noci. Spím i během Pacientka uvádí poruchy spánku spojené s dobou hospitalizace. Vypadá unavené. Spánek a bdění dne, Léky na spaní odmítám, jelikož se bojím návyku. Myslím si, že tato změna nastala změnou prostředí, a strachem z nemoci. Po hospitalizaci se navrátí do normální spánkového návyku a režimu. Doma Žádné cvičení doma ani ve volných chvílích Aktivita a odpočinek neprovozuji. Jen povinnou tělesnou výchovu ve škole. Já se ráda dívám na TV, občas si ráda něco přečtu. Aktivita a V nemocnici V nemocnici jsem V nemocnici byla 70 odpočinek nejvíce volný čas pacientce zaplnila čtením a poskytnuta RHB sledováním TV. sestra, která Cvičila j sem a učila pacientce byla j sem se cvikům doporučena po s RHB sestrou poradě s dietní každý den kromě setrou z důvodu víkendu. jejího onemocnění a zlepšení jeho průběhu. Bylo zjištěno riziko pádu, které ukazuje (celkové skóre je 0), že pacientce žádné toto riziko nehrozí. Doma Sprchuji se každý den před spaním, Hygiena vlasy jsem zvyklá si mýt obden a zuby si čistím každé ráno. V nemocnici Neměla j sem Pacientka je s hygienou schopna vykonávat v nemocnici žádné hygienu Hygiena potíže. samostatně. Na pohled je pacientka čistá, upravená. Doma Postarám se sama o sebe, ve vážnějších Samostatnost potřebách mi se vším pomáhá maminka. Samostatnost V nemocnici Stýská se mi po Dle Barthelova 71 mamince, těším se testu je pacientky domů až mi bude skóre 100 bodů, což zase pomáhat. vykazuje, že j e zcela samostatná. Zdroj: Sběr informací dle Jindřiška Pátková 11.3 Posouzení psychického stavu Tabulka č.20 - Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí Vnímám vše okolo sebe, a vše co jsem se zde dozvěděla si dobře pamatuji. Vědomí má pacientka dobré, zcela neporušené. Orientace Vím, kde j sem, proč tu jsem. Vím jak se j menuj e můj ošetřující lékař. Vím jak se jmenujete vy i ostatní sestry, co se o mě starají. Pacientka je orientována časem i místem. Nálada Už delší dobou trpím špatným náladami, mám pocit, že j sem j iná než ostatní holky, nejen onemocněním, ale i tím jak vypadám. Nemyslíte si to? U pacientky jsou zjevné depresivní stavy, stále se ptá co si myslím o jejím vzhledu, chce utvrzovat v tom, že vypadá dobře. Je celkem agresivní a hodně arogantní, což je obrana na její pravý psychický stav. Staropaměť Bez problémů, pamatuji si věci, které se odehrály již před několika lety. Zachována. 72 Novopaměť Vybavuji si a pamatuji si nové informace a zážitky. Pacientka si pamatuje nové informace, při opakování odpovídá na vše. Myšlení Vím, že nej sem žádný chytrák, ale nemyslím si, že bych byla úplně hloupá, i když vím, že mi to ve škole moc nejde. Logické myšlení trošku pomalejší. Temperament Nejsem moc akční typ. Působí líným dojmem, je zvyklá, že se za ni vše udělá. Vyžaduje častý kontakt. Sebehodnocení Nemám ráda sama sebe, nejsem spokojená jak vypadám, každý se mi jen směje a nikdo o mě nemá zájem. To hloupé onemocnění mi život také jen komplikuje. Pacientka je negativistka, trápí se jak onemocněním DM, ale více jí trápí její vzhled spojený s obezitou, na který stále poukazuje. Vnímání zdraví Nej sem zdravá a nikdy už nebudu, ale chci po této hospitalizaci začít svůj život zkvalitňovat. Nikdy doposud neměla snahu svůj stav zlepšit, nebo alespoň stabilizovat. Na pacientku velice zapůsobila RHB sestra a rodina. Vnímání zdravotního stavu Nejsem zdravá. A moje onemocnění mě neskutečně omezuje, abych žila normálně. Pacientka striktně porušovala veškerá pravidla, která byla pro zlepšení jejího zdravotního stavu a onemocnění důležitá. Doufám, že veškeré edukace pomohly, a pacientky stav se zlepší a 73 dojde stabilitě. Reakce na onemocnění Nechápu proč to potkalo zrovna mě, myslím si, že se s tím onemocněním nenaučím nikdy žít, i když teď jsem dostala hodně užitečných rad, ale bojím se, že nemám tak pevnou vůli, abych to vše dodržovala. Velice pesimistický způsob přijetí onemocnění uvádí jak pacientka, tak i její rodina. Reakce na hospitalizaci Nechtěla jsem tady být, stýskalo se mi, ale věřím, že mi tady vše pomůže. Hospitalizace nebyla moc kladně přijata, byly jisté známky stesku, úzkosti po rodině. Adaptace na onemocnění Neumí s tímto onemocněním žít, vím že musím začít dodržovat dietu, cvičení a pravidla tohoto onemocnění. Po všech edukacích a hospitalizaci věřím ve zlepšení celkového stavu pacientky. Projevy jistoty a nejistoty Nejsem si jistá, jak vše zvládnu, dodržím a jestli si vůbec někdy zvyknu na to žít s tímto onemocněním. Ani nevěřím, že bych byla někdy štíhlá, a nebo alespoň normální. Pacientky není optimistický typ, a proto je velmi důležitá funkce rodiny. Zkušenosti z předešlých hospitalizací a propuštění do domácího ošetřování Nemám moc zkušeností, a j sem neskutečně šťastná, že jdu domů, nemohla jsem se už dočkat. Zlepšení nálady po oznámení propuštění do domácího ošetřování. Moc zkušeností s hospitalizací v nemocnici nemá. Zdroj: Sběr informací dle Jindřiška Pátková 74 11.4 Posouzení sociálního stavu Tabulka č.21 - Posouzení sociálního stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Komunikace Verbální Komunikace mi nedělá problémy, ale nerada mluvím před hodně lidmi, s cizími lidmi a o intimních věcech. Mluví dobře bez bariér, jen věty si musím sama seskupit, aby dávaly souvislý význam. Vyjadřování činí trošku problém. Neverbální Toto vyjadřování působí velice arogantně, pacientky úšklebky a máváním nad vším rukou, i postojem těla. Informovanost 0 onemocnění Vím jak moje onemocnění vzniklo. Znám důvody dodržování léčby. Byly poskytnuty veškeré informace formou edukací, které by vyplnily nevědomosti pacientky o onemocnění. 0 diagnostických metodách Byla j sem o všem řádně poučena. Vždy před vyšetřením byla pacientka poučena, a byl podepsán informovaný souhlas na 75 oddělení, který byl součástí dokumentace pacientky. 0 léčbě a dietě Ošetřující lékař i Pacientka měla sestry mě průběžně dietu č.9 informovali o léčbě (diabetickou). Za a léčebných pacientkou postupech. Jedla docházela dietní jsem pouze to, co sestra, která jí jsem dostala informovala o v nemocnici. správné výživě a Chodila za mnou frekvencích dietní sestra, která stravování při jejím mě do budoucna onemocnění. edukovala o správném stravování. 0 délce Lékař mě Spěchá domů, hospitalizace informoval o době stýská se jí. Je hospitalizace a spokojena, že jde průběhu. domů. Sociální role a Primární Zena, 17 let. Nemá ráda sama jejich ovlivnění (role související sebe, což je v tom nemocí, s věkem a věku normální, i hospitalizací a pohlavím) když pacientka, už změnou životního někdy trošku styku v průběhu přehání. A její nemoci a litování je pro okolí hospitalizace dosti náročné. Sekundární Dcera, sestra. Studentka střední (související školy, závislá na 76 s rodinou a společenskými funkcemi) rodině, hlavně na své matce. Kamarádi ji žádní nenavštívili, soudním, že v kolektivu neoblíbená. Terciální Ráda se dívám na Pacientka je (související TV, ráda čtu a ráda úzkostlivá, až s volným časem a jsem na internetu, depresivní povahy, aktivitami) který mi zde velice pokud není chybí. v nemocnici přítomna matka, vyžaduje pozornost. Zdroj: Sběr informací dle Jindřiška Pátková 77 12 Situační analýza Hospitalizovaná 171etá pacientka X. Y. , která od ranného dětství trpí onemocněním DM I. typu na inzulinoterapii, byla přivezena do nemocnice k akutní hospitalizaci dne 17. 11. 2009 na doporučení svého praktického lékaře. Jejím problémem byla stále vysoká hladina glykémie, dusnost, bolesti hlavy, zvýšená tvorba moči a velký příbytek na váze za velice krátkou dobu. Při příjmu byla pacientka subfebrilní 37,6 °C, měla naměřen vyšší TK: 145/75, P: 68'. Z laboratorních vyšetření provedených při příjmu je znatelná vysoká hladina glykémie. Během osmi denní hospitalizace na interním oddělení, bylo provedeno základní vyšetření hematologické a základní vyšetření biochemické moče i krve. Pacientka byl naordinován velký glykemický profil, při němž se sledovala hladina glykémie, a tím tedy i akceptování léčby ze strany pacientky. Dále bylo provedeno kontrolní vyšetření Rtg S + P, SONO břicha a EKG. Během hospitalizace se stav pacientky upravoval. Pacientka trpí bolestmi hlavy, bolestmi břicha a vysokou hladinou glykémie. Nutná je kontrola glykémie, TK a Sa02. Pacientka je zcela samostatná, bez jiných potíží. Depresivní, úzkostlivé nálady. Probíhá RHB pohybová a dechová z důvodu zlepšení tělesné hmotnosti, a naučení se základních cviků, které pacientku tolik neunaví, ale i přesto pomohou k redukci váhy. Probíhá edukace v oblasti výživy, dietní sestrou, ale otázky ze strany pacientky jsou zodpovězeny i ošetřující sestrou. Spatně usíná, a často se během noci budí, což má za následek únavu, podrážděnost, smutek. Stav se pomalu zlepšuje a hodnota glykémie se dostává do normálních hodnot. Pacientka i rodina spolupracují, má zájem o edukaci v oblasti jejího onemocnění. 78 13 Přehled stanovených ošetřovatelských diagnóz (pořadí odpovídá prioritám pacientky) A. Vliv nesprávného individuálního přístupu na léčebný režim - Z důvodu nedostatečné motivace, nedodržení správných návyků a zvyklostí, projevující se zvýšenou hladinou glykémie, dusností, příbytkem na váze. B. Porušený spánek - Z důvodu změny prostředí při hospitalizaci, projevující se únavou, spánkem během dne, slovním konstatováním nedostatečného odpočinku. C. Akutní bolest - Z důvodu zvýšené TT a stresu z hospitalizace, projevující se stížnostmi na bolest, úzkostí a podrážděným chováním. D. Porucha vyprazdňování stolice - Z důvodu změny prostředí, změny defekačních návyků, hospitalizace, projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování stolice, plynatostí a pocitem plnosti. E. Nadměrná výživa - Z důvodu nadměrného přijmu potravin a nesprávných stravovacích návycích, projevující se velkým příbytkem na váze za krátký časový úsek, obezita projevující se vysokým BMI. F. Ochota doplnit deficit vědomosti - Ve významu edukovat o správném stravování, vhodnými aktivitami z důvodu zkvalitnění onemocnění DM, a redukovat váhu. 79 14 Ošetřovatelské diagnózy Plán péče u vybraných ošetřovatelských diagnóz 14.1 Ošetřovatelská diagnóza č.l Vliv nesprávného individuálního přístupu na léčebný režim - Z důvodu nedostatečné motivace, nedodržení správných návyků a zvyklostí, projevující se zvýšenou hladinou glykémie, dusností, příbytkem na váze. Cíl Diabetes mellitus I. typuje u pacientky kompenzovaný Výsledná kritéria A. Pacientka zná příčinu svého stavu B. Pacientka umí a zná dodržování správných návyků a postupů pro udržení stabilní hladiny glykémie C. Pacientka je ochotna i nadále dodržovat vše, co jí edukační plán během hospitalizace naučil a nabídl Intervence A. Mluv s pacientkou o jejím zdravotním stavu, pozoruj i neverbální projevy na toto onemocnění B. Vytvoř správný edukační plán, který pomůže pacientku naučit správné stravovací návyky, aktivity vedoucí ke snížení váhy, kompenzaci glykémie a tím zkvalitnění života C. Ptej se a opakuj s pacientkou, co se již naučila D. Kontroluj pravidelně v rozmezí 6 - 11 -17 - 22 hodin glykémie u pacientky E. Pravidelně aplikuj inzulín půl hodin před podáním stravy F. Kontroluj místa vpichu po inzulínu 80 G. Střídej místa aplikace Realizace U pacientky byl po dobu prováděn glykemický profil, který ukazoval, že docházelo pod dohledem ošetřovatelského personálu ke zlepšení hladiny glykémie, společně s pacientkou byl vytvořen edukační plán, na kterém se pacientka aktivně podílela. Inzulín byl vždy podáván v 7.30 hodin, 11.30 hodin, 17:30 hodin a ve 22.00 hodin. Hodnocení Dle laboratorních výsledků, glykemického profilu bylo dosaženo zlepšení hladiny glykémie. Pacientka konstatuje zlepšení svého stavu. 14.2 Ošetřovatelská diagnóza č.2 Porušený spánek - Z důvodu změny prostředí při hospitalizaci, projevující se únavou, spánkem během dne, slovním konstatováním nedostatečného odpočinku. Cíl Pacientka spí nerušeně dle svých zvyklostí a cítí se odpočatá. Výsledná kritéria A. Pacientka chápe příčiny, které způsobují poruchy spánku - do dvou hodin. B. Pacientka ví, že by neměla spát přes den, aby večer byl spánek kvalitnější - do dvou hodin. C. Pacientka zná návyky, které vedou k usnutí - do jedné hodiny. D. Pacientka konstatuje zlepšení spánku - do dvou dnů. 81 Intervence A. Zjisti rizikové faktory způsobující poruch spánku - do jednoho dne. B. Sleduj průměrnou délku spánku pacientky - do dvou dnů. C. Zajisti klid na oddělení, odstraň rušivé faktory - denně. D. Neruš zbytečně spánek pacientky po celou noc - denně. E. Umožni pacientovi před spaním návyky, na které je zvyklý - denně. Realizace Pacientka byla poučena o návykových možnostech před spaním, byla ji poskytnuta možnost mít své návyky před spaním. Měla upravené lůžko, bylo vyvětráno. Rušivé faktory na oddělení minimalizovány. Hodnocení Pacientka nekonstatovala zlepšení spánku, nadále spala přes den a v noci nemohla usnout, či se budila. 14.3 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 Akutní bolest - Z důvodu zvýšené TT a stresu z hospitalizace, projevující se stížnostmi na bolest, úzkostí a podrážděným chováním. Cíl Pacientka je bez bolesti. Výsledná kritéria A. Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti - do dvou hodin. B. Pacientka umí stupeň bolesti na škále bolest - do dvou hodin. C. Pacientka zná účinky léku podávaných proti bolesti - do jednoho dne." 82 D. Je dosaženo co nejlepší kvality života - do tří dnů. Intervence A. Mluv s pacientkou o bolesti, pozoruj i neverbální projevy - průběžně. B. Ptej se na lokalizaci, intenzitu, charakter bolesti - denně. C. Nauč pacientku zhodnotit bolest - do dvou dnů. D. Zhodnoť stupeň bolesti dle stupnice - denně. E. Podávej analgetika dle ordinace lékaře - dle potřeby. F. Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léku proti bolesti - průběžně. Realizace Hovořila jsem s pacientkou o bolesti a snažila jsem pozorovat i neverbální projevy. Společně s pacientkou jsme hodnotily lokalizaci, intenzitu a sílu bolesti a zapisovala jsem to do ošetřovatelské dokumentace. Sledovala jsem žádoucí i nežádoucí účinky analgetiky a podávala jsem je dle ordinace lékaře. Hodnocení Pacientka pociťuje zlepšení a zmírnění bolesti, analgetika již potom odmítá. 14.4 Ošetřovatelská diagnóza č.4 Porucha vyprazdňování stolice - Z důvodu změny prostředí, změny defekačních návyků, hospitalizace, projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování stolice, plynatostí a pocitem plnosti. Cíl Vylučování stolice je pravidelné, bez potíží. 83 Výsledná kritéria A. Pacient zná příčiny svého onemocnění - do dvou hodin. B. Nepociťuje napětí břicha a plynatost - do dvou dnů. C. Vypije denně 1500 - 2000 ml tekutin - denně. D. Je informován o používání laxancií - dle potřeby. Intervence A. Zjisti příčiny zácpy a poruch ve vylučování stolice - do dvou hodin. B. Zjisti způsob, kterým se pacient dříve vyprazdňoval - do dvou hodin. C. Zjisti dobu trvání těchto obtíží - do dvou hodin. D. Zajistěte soukromí při defekaci pacienta - denně. E. Dle ordinace lékaře podávej laxantia - dle potřeby. Realizace Zjistila jsem pacientky defekační návyky, i to že vždy v cizím prostředí má problémy s vyprazdňováním stolice. Hodnocení Cípek nejdříve odmítala, poté byl podán, a pacientka konstatovala zlepšení napětí v oblasti břicha, zmírnění bolestí břicha i plynatosti. 14.5 Ošetřovatelská diagnóza č.5 Nadměrná výživa - Z důvodu nadměrného příjmu potravin a nesprávných stravovacích návycích, projevující se velkým příbytkem na váze za krátký časový úsek, obezita projevující se vysokým BMI. 84 Cíl Pacientka je si vědoma změn ve stravovacích zvyklostech, zařazení či vyloučení určitých jídel, energetického přijmu a výdeje a respektuje je. Výsledná kritéria A. Pacient dosáhne přiměřené tělesné hmotnosti - do dvou let. B. Dojde ke konstatování spokojenosti s novými informacemi - do dvou dnů. C. Pacientka zhubne 1 kg - do 7 dnů. Intervence A. Zjisti příčiny zvýšeného příjmu potravy - do jednoho dne. B. Zjistěte hmotnost a výšku pacienta - do jedné hodiny. C. Vypočítej BMI pacienta - do jedné hodiny. D. Domluv konzultace s dietní sestrou - do tří hodin. E. Sleduj a zaznamenávej aktivity pacienta během dne - denně. F. Domluv konzultace d RHB sestrou - do tří hodin. G. Do edukačního plánu zapoj rodinu, blízké a přátele - denně. Realizace Spolu s pacientkou jsem vytvořila edukační plán vztahující se k příjmu potravy, aktivitám, dietní sestra pacientce vytvořila vhodnou dietu ke zlepšení jejího stavu, a RHB sestra ukázala pacientce vhodné cviky, které lze provádět jako každodenní činnost doma a tímto vším vést k redukci váhy a ke zkvalitnění života. Hodnocení Pacientka i její rodina přijala edukační plán kladně, a chtějí dělat vše, aby bylo dosaženo zkvalitnění života s tímto onemocněním. Po dobu hospitalizace pacientka zhubla 2 kg. 85 14.6 Ošetřovatelská diagnóza č.6 Ochota doplnit deficit vědomosti - Ve významu edukovat o správném stravování, vhodnými aktivitami z důvodu zkvalitnění onemocnění DM, a redukovat váhu. Cíl Pacientka interpretuje naučené postupy a procedury. Výsledná kritéria A. Pacient správně chápe informace a v plné míře jim rozumí. Intervence A. Zjisti jak je pacient informovaný a dle toho podej informace - do jedné hodiny. B. Povzbuzuj pacienta aby se ptal na vše co mu není jasné - denně. C. Informuj pacienta dle připraveného plánu a nepokračuj pokud se nepřesvědčíš, že všemu rozumí - denně. D. Pochval pacienta za dosažené výsledky - denně. E. Vytvoř edukační plán ke zkvalitnění života pacienta - do jedné hodiny. Realizace Vytvořila jsem dle potřeb pacienta edukační plán, který se vztahoval jak ke správnému stravování, aktivitám i diabetes mellitus. Hodnocení Pacientka je edukačním plánem nadšena, podílí se i její rodina. Pacientka správně interpretuje naučené informace. 86 Zaver Svou bakalářskou práci jsem psala především s cílem poukázat na důležitost správné edukace a péče o pacienty s diabetes mellitus I. typu na inzulinoterapii v dospívajícím věku. Chtěla jsem popsat, jak je důležitá spolupráce sestry, lékařů a pacienta při průběhu, zkvalitnění a komplikacích tohoto onemocnění. Každý pacient s tímto onemocněním by měl pravidelně navštěvovat svého diabetologa, pravidelně si kontrolovat glykémii, dodržovat správnou výživu, pohybový režim a péči o kůži. Pro pacienta, ale i pro sestru je velice důležité uvědomit si vážnost těchto pravidel, které se musejí dodržovat, pro pacienta hlavně z důvodu, aby byl schopný žít kvalitní život, a pro sestru především z důvodu, aby pacientovi ukázala a naučila tu správnou cestu ke kvalitnímu životu s cukrovkou. Cílem mé práce bylo zjistit v první řadě problémy nemocného související s tímto onemocněním a poté tedy naplánovat ošetřovatelskou péči a s tím spojený edukační proces, který byl v tomto případě nezbytný. Hlavním cílem tedy bylo uspokojit základní i vyšší potřeby nemocného během i po hospitalizaci. Ke zpracování této práce jsem si vybrala pacientku s onemocněním diabetes mellitus I. typu na inzulinoterapii v dospívajícím věku, jelikož si myslím, že pacienti v tomto věku se s onemocněním vyrovnávají hůře, a je potřeba jim pomoci, poradit, jak se správně s onemocněním sžívat a vytvořit si pro sebe takový harmonogram, takovou péči a taková pravidla, která jim nepřijdou nikterak omezující či svazující, ale pouze povedou ke zkvalitní života bez komplikací a jiných přidružených onemocnění. Během hospitalizace byla klientce poskytnuta profesionální ošetřovatelská péče, jak ze strany sester tak i ze strany lékařů a ostatního ošetřovatelského personálu, která nejdříve dospěla do kompenzace hladiny glykémie u pacientky. Byla jí také poskytnuta odborná pomoc ze strany dietních sester, které jí učily jak se správně stravovat, frekvence stravování, co je nejlepší zahrnout do svého jídelníčku, i co je nejlepší z něj při tomto onemocnění vynechat. Ze strany RHB sester byl doporučen plán aktivit a cvičení, které by vedly k redukci váhy u pacientky, která je také nezbytná pro zlepšení pacientčina stavu. V rámci hodnocení mnou stanoveného ošetřovatelského a edukačního plánu jsem spokojena, že jsem dosáhla celkového úspěchu během hospitalizace vzhledem ke zlepšení stavu pacientky, kladného přístupu pacientky k léčbě i k příjímání nových 87 informacích, které jak sama konstatovala, chce využívat ve svém každodenním životě, a tím žít nejvíce možný kvalitní život s diabetes mellitus, což bylo a vždy by mělo být prioritou především edukačních plánů, které si sestry v péči o pacienta stanoví. 88 Seznam použité literatury 1. 1. BRÁZDOVÁ, L. a kol., 2000. Průvodce diabetologu pro zdravotní sestry. Brno : IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-305-8. 2. ČERVÍNKOVÁ, E. a kol. 2004. Ošetřovatelské diagnózy. Brno : NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-358-9. 3. CIHAK, R., 2002. Anatomie 2, druhé upravené a doplněné vydání. Praha : Grada, 2002. ISBN 80-247-0143-X. 4. DOENGES,M.; MOORHOUSE, M. F., 2006. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha, 2006. ISBN 80-7169-294-8. 5. DVOŘÁČEK, I; HRABOVSKÝ, J., 1995. První pomoc. Praha : Avicenum, 1995. ISBN 08-061-89. 6. DYLEVSKY, I. 1995. Základy anatomie a fyziologie člověka. Olomouc : Epava, 1995. ISBN 80-901667-0-9. 7. ELIŠKOVÁ, M.; NAŇKA, O., 2006. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1216-X. 8. FENDRYCHOVÁ, J.; VACUŠKOVÁ, A.; ZOUHAROVÁ, A. 2002. Ošetřovatelské diagnózy v pediatrii. Brno : IDVPZ, 2002. ISBN 80-7013-357-0. 9. HAINER, V. a kol., lOOA.Základy klinické obezitologie. Praha : Grada, 2004. ISBN 80-247-0233-9. 10. JUŘENÍKOVÁ, P.; HŮSKOVÁ, J.; PETROVÁ, V., 1999. Ošetřovatelství. Uherské Hradiště : Print, 1999. ISBN 68-03255-78-4. 11. JUŘENÍKOVÁ, P.; JANÍKOVA, R.; BENÍŘKOVÁ, M., 2001. Ošetřování nemocných - sešit pro odbornou praxi studentů. Uherské Hradiště : Print, 2001. 12. KLENER, P. a kol. 2002. Vnitřní lékařství III. Praha : Informatorium, 2002. ISBN 80-86073-98- X. 13. KOCINOVÁ, S.; ŠTĚRBÁKOVÁ, Z., 1999. Přehlednejužívanějších léčiv. Praha : Informatorium, 1999. ISBN 80-86073-47-5. 14. KOPECKÝ, A. 1986. Cukrovka dětí a mladistvých. Praha : Avicenum, 1986. ISBN 08-019-86. 15. MALEEV, A. 1998. Onemocnění pankreatu. Praha : Avicenum, 1998. 89 16. MAREČKOVÁ, J.;JAROŠOVÁ, D., 2005. NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. Ostrava : OUO, 2005. ISBN 80-7368-058-0. 17. NEJEDLA, M., 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha : Grada, 2006. ISBN 80- 247- 1150-8. 18. NĚMCOVÁ, J.;MAURITZOVÁ, I, 2009. Skripta k tvorbé bakalářských a magisterských prací. Praha : Maurea, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 19. PACOVSKÝ, V.;STAŇKOVÁ, M., 1996. Vnitřní lékařství. Praha : Scienta Medica, 1996. ISBN 80-85526-56-5. 20. PEJZNOCHOVÁ, I, 2003. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné. Praha : Hartmann-Rico a.s., 2003. ISBN 80-238-9971-6. 21. RAMAIAH, S. 2005. Diabetes. Praha : Alternativa, 2005. ISBN 80-85993-95-3. 22. RAMES, I. 1992. Správná výživa při cukrovce. Praha : Scienta Medica, 1992. ISBN 80-85526-07-7. 23. RATH, R. 1997. Pato geneze a terapie obezity. Praha : Avicenum, 1997. 24. RYBKA, J. 2007. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnení. Praha : Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1671-8. 25. RYBKA, J. a kol., 2006. Diabetológie pro sestry. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1612-7. 26. ŠMAHELOVÁ, A., 2006. Akutní komplikace diabetu. Praha : Triton, 2006. ISBN 80-7254-812-3. 27. ZAMRAZIL, V.; VONDAR, K.; ŠIMEČKOVÁ, A., 1997. Časná stádia diabetes mellitus. Brno: Maxdorf, 1997. ISBN 80-85800-74-8. Elektronické informační zdroje : 1. www.diabetickaasociace.cz 2. www.indexbmi.info/cs/bmi-tabulka.php 3. www.wikipedia.cz 90 Přílohy Příloha A - Příklad diabetické diety Příklad diabetické diety 175 g sacharidů, 50 g tuků, 75 g bílkovin, 6150 kJ = 1470 kcal Snídaně - 35 g S • Čaj nebo 2dcl bílé kávy • 50 g pečiva nebo chleba • 50 g sýra nebo tvarohu, libové uzeniny Přesnídávka - 15 g S • 100 g ovoce nebo 30 g pečiva či chleba Oběd - 40 g S • 15 g rostlinného tuku • 10 g mouky • 150 g ovoce nebo zeleniny • 70 g masa • 100 g brambor nebo 80 g vařených těstovin • 70 g dušené rýže = 3 a Ví polévkové lžíce • 70 g bramborového knedlíku = 2 plátky • 60 g houskového knedlíku = 2 plátky • 100 g vařených luštěnin = 9 polévkových lžic • 130 g bramborové kaše = 4 polévkové lžíce • 40 g chleba (pečiva) 91 Svačina - 25 g S • 2 dcl mléka • 30 g chleba (pečiva) Večeře - 40 g S • 15 g rostlinného tuku • 10 g mouky • 150 g zeleniny nebo 100 g ovoce • 70 g masa • 100 g brambor nebo viz. Oběd 2. Večeře - 20 g S • 150 g ovoce nebo 40 g chleba (pečiva) Zdroj: (IvanRameš, 1992) Příloha B - Edukační plán Příloha C - Tabulka BMI BMI Tabulka : Kategorie Těžká podvýživa BMI < 16.5 Velmi vysoká Podváha 16.5-18.5 Vysoká Normální váha 18.5-25.0 Minimální Nadváha 25.0- 30.0 Vyšší Obezita 1. stupně 30.0- 35.0 Zvýšená Obezita 2. stupně 35.0-40.0 Vysoká Obezita 3. stupně BMI > 40.0 Velmi vysoká Zdroj: www.diabetickaasocicace.cz 94 Příloha D - Test rizika cukrovky Test rizik cukrovky [S Je vám méně než 40 let? Je vám mezi 40 a 60 lety?_ Je vám více než 60 let? Máte dostatek pohybu (cvičíte alespoň 3x týdně 20 minut)? Má nebo měl někdo v rodině (sourozenec, rodiče, prarodiče) cukrovku? r r ANO NE Jste-li žena, měla jste těhotenskou cukrovku nebo porodila jste dítě s vyšší porodní hmotností než 4 kg? r r ANO NE Máte nějaké srdečně cévní (kardiovaskulární) onemocnění (např. angínu pectoris, infarkt, mozkovou mrtvici, ischemickou chorobu dolních končetin)? r r ANO NE Léčíte se s vysokým krevním tlakem nebo máte zvýšenou hladinu tuku (triglyceridu) v krvi? r r ANO NE V tabulce si najděte svou výšku a přečtěte si odpovídající hmotnost ve sloupečku pod výškou. Je vaše tělesná hmotnost stejná nebo vyšší, než hmotnost uvedená v tabulce u vaší tělesné výšky? Výška (cm) 145 148 150 153 155 158 160 163 165 168 Váha (kg) 58 60 62 64 66 68 71 73 75 77 Výška (cm) 168 170 173 175 178 180 183 185 188 190 Váha (kg) 77 80 82 85 87 90 92 95 97 99 r r ANO NE Test rizik cukrovky Celkový počet bodů/Hodnocení 0-6 V současné době je u vás riziko vzniku diabetu pravděpodobně nízké. Věkem ale riziko vzniku diabetu stoupá, proto je důležité vyvarovat se nedostatku pohybu, nadváze a špatným stravovacím návykům. 6-10 Riziko vzniku diabetu je u vás o něco vyšší, ale budete-li se řídit následujícími body, můžete riziko snížit: - Dbejte na dostatek pohybu. - Nezapomínejte na pravidelnou kontrolu váhy a hladiny cukru v krvi. 11-22 Riziko vzniku diabetu je u vás velmi vysoké. Doporučujeme vám navštívit lékaře a zkonzultovat s ním výsledek. 95 96