komplexní ošetřovatelská pece o pacienta s infarktem myokardu Bakalářská práce ANDREA PECINOVSKÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr. Michael Želízko, CSc. Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2010-03-30 Praha 2010 2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma „Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s infarktem myokardu" jsem vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. V Praze dne 28. března 2010 podpis 3 ABSTRAKT PECINOVSKÁ, Andrea. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s infarktem myokardu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5, stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce MUDr. Želízko Michael, CSc. Praha 2010. s Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocného s akutním infarktem myokardu. Teoretická část uvádí definici infarktu myokardu, klasifikaci typů infarktu, patofyziologii, klinické projevy včetně diferenciální diagnostiky bolestí na hrudi. Diagnóza je potvrzena elektrokardiograficky a dynamikou kardiospecifických enzymů. Jsou uvedeny zásady přednemocniční a nemocniční etapy s důrazem na reperfůzní léčbu. Jsou zmíněny komplikace infarktu myokardu a následná rekonvalescence. V empirické části jsou uvedena základní vyšetření při příjmu nemocného (příjem, anamnéza, objektivní nález a laboratorní výsledky), ošetřovatelský proces dle Marjory Gordonové a ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách u nemocného s akutním infarktem myokardu. Klíčová slova: Ošetřovatelství. Infarkt myokardu. Elektrokardiogram. Reperfůzní léčba. 4 ABSTRACT PECINOVSKÁ, Andrea. Complex nursing care in patient with acute myocardial infarction. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5, qualification degree: bachelor. Supervisor: Želízko Michael, MD, PhD. Prague 2010. s The main topic of the bachelor's work is nursing process in patient with acute myocardial infarction. Theoretical part deals with definition of myocardial infarction, classification of different types of infarction, pathophysiology, clinical symptoms and differential diagnosis of chest pain. Diagnosis is confirmed by electrocardiogram and by dynamic elevation of cardiospecific markers. Basic principles of prehospital and in-hospital care with main stress on reperfusion therapy are presented. Complications of myocardial infarction and subsequent reconvalescence are mentioned. In the empirical part basic investigations (admission, medical history, physical examination and laboratory tests) together with the nursing care according to Marjory Gordon and nursing diagnoses in NANDA domains in patient with acute myocardial infarction are listed. Key words: Nursing Care. Myocardial Infarction. Electrocardiogram. Reperfusion Therapy. 5 PŘEDMLUVA Práce se zabývá problematikou ošetřovatelského procesu u nemocného s akutním infarktem myokardu léčeného perkutánní koronárni intervencí - koronárni angioplastikou s implantací stentu. Tato práce vznikla s cílem upozornit na specifický přístup k nemocným s akkutním koronárním syndromem, který je často prvním klinickým projevem ischemické choroby srdeční, upozornit na význam včas poskytnuté reperfúzní léčby a specifika následného ošetřovatelského procesu. Výběr tématu práce byl ovlivněn mojí praxí na oddělení akutní kardiológie Kliniky kardiológie IKEM a úzkou spoluprací s oddělením Intervenční kardiológie. Podklady pro práci jsem čerpala z knižních pramenů, odborných časopisů a doporučení odborných společností. Práce je určena studentům ošetřovatelství a zdravotním sestrám na jednotkách intenzivní péče Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu bakalářské práce MUDr.Michaelu Zelízkovi, CSc za odborné rady a podporu. 6 OBSAH ÚVOD 9 TEORETICKÁ ČÁST 1. DEFINICE 10 1.1 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM 10 1.2 DEFINICE INFARKTU MYOKARDU 10 1.3 KLINICKÁ KLASIFIKACE TYPŮ INFARKTU MYOKARDU 11 2 PŘÍČINA KORONÁRNÍ OKLUZE 11 3 TYPY A LOKALIZACE INFARKTU MYOKARDU 12 4 KLINICKÉ PROJEVY INFARKTU MYOKARDU 12 5 ELEKTROKARDIOGRAM 12 5.1 AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU S ELEVACEMI ST ÚSEKU 12 5.2 AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU BEZ ELEVACÍ ST ÚSEKU 13 5.3 LOKALIZACE INFARKTU MYOKARDU 13 5.4 INTERPRETACE EKG 13 6 LABORATORNÍ UKAZATELE NEKRÓZY MYOKARDU 13 7 PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE 14 8 NEMOCNIČNÍ ETAPA 15 9 REPERFÚZNÍ LÉČBA 15 9.1 AKUTNÍ KORONAROGRAFIE A PCI 15 9.2 SPECIFIKA ANTITROMBOTICKÉ TERAPIE 17 9.3 TROMBOLYTICKÁ TERAPIE 17 10 DALŠÍ OPATŘENÍ 17 11 KOMPLIKACE 18 11.1 ARYTMIE 18 11.2 KARDIOGENNÍ ŠOK 19 11.3 INFARKT MYOKARDU PRAVÉ KOMORY 19 11.4 MECHANICKÉ KOMPLIKACE INFARKTU MYOKARDU 19 11.4.1 Ruptúra volné srdeční stěny 19 11.4.2 Ruptúra mezikomorového septa 20 11.4.3 Akutní mitrální regurgitace 20 12 REKONVALESCENCE, REHABILITACE 20 EMPIRICKÁ ČÁST 13 AKUTNÍ PŘÍJEM 22 7 13.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE 22 13.2 ANAMNÉZA 22 13.3 OBJEKTIVNÍ NÁLEZ 23 14 ELEKTROKARDIOGRAM A LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ 23 15 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE MARJORY GORDONOVÉ 24 16 POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU 24 17 OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN A JEHO REALIZACE 24 17.1 VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ 24 17.2 VÝŽIVA A METABOLISMUS 25 17.3 VYLUČOVÁNÍ 25 17.4 AKTIVITA A CVIČENÍ 26 17.5 SPÁNEK A ODPOČINEK 27 17.6 VNÍMÁNÍ A POZNÁVÁNÍ 27 17.7 VNÍMÁNÍ SAMA SEBE 28 17.8 ROLE A VZTAHY 28 17.9 SEXUALITA 28 17.10 STRESS A ZÁTĚŽOVÉ SITUACE 29 17.11 VÍRA 29 18. SEZNAM AKTUÁLNÍCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 30 19 SEZNAM POTENCIONÁLNÍCH OŠ. DIAGNÓZ 31 20. ROZPRACOVÁNÍ AKTUÁLNÍCH OŠ. DIAGNÓZ 32 21 ROZPRACOVÁNÍ POTENCIONÁLNÍCH OŠ. DIAGNÓZ 42 22. EDUKACE PACIENTA 44 22.1 ZÁZNAM O EDUKACI 44 22.2 EDUKACE V OIBLASTI VÝŽIVY 44 22.3 EDUKACE V OBLASTI AKTIVITY 44 22.4 EDUKACE V OBLASTI KOUŘENÍ 44 23 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 45 24 DISKUSE 46 ZÁVĚR 47 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 48 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 49 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ 50 SEZNAM PŘÍLOH 51 8 ÚVOD Kardiovaskulární onemocnění jsou na prvním místě v příčinách úmrtí ve vyspělých zemích i České republice. Ischemická choroba srdeční je nej častější příčinou kardiovaskulární mortality a je způsobena v převážné většině významnou koronárni aterosklerózou. Akutní formy ischemické choroby srdeční označované jako akutní koronárni syndromy (infarkt myokardu a nestabilní angina pectoris) jsou stavy bezprostředně ohrožující život. Jedná se o stavy s častým výskytem - incidence infarktu myokardu je udávána kolem 2000 případů ročně na 1 milion obyvatel, u nestabilní anginy pectoris 1200-1500 případů ročně na 1 milion obyvatel. V České republice je tak ročně postiženo akutním koronárním syndromem kolem 35000 obyvatel. Základním pilířem léčby akutního infarktu myokardu je zprůchodnění uzavřené infarktové tepny. Nej efektivnější metodou je provedení perkutánní koronárni intervence (angioplastiky se zavedením stentu). Nemocní s akutním infarktem myokardu jsou v České republice léčeni ve specializovaných kardiocentrech. To klade zvláštní důraz na ošetřovatelskou péči a ošetřovatelský proces nejen ve vztahu k základní diagnóze, možným závažným komplikacím, ale též specifický přístup po provedeném výkonu. Cílem mojí bakalářské práce je přiblížit problematiku akutního infarktu myokardu a moderních možností léčby. Vzhledem k zásadním změnám v celém systému péče o nemocné s akutním infarktem myokardu bylo mým cílem s touto problematikou seznámit širší odbornou i laickou veřejnost, a v neposlední řadě též samotné nemocné. Česká republika se díky vymezení sítě Kardiocenter stala první zemí na světě, která poskytuje moderní reperfuzní léčbu metodou angioplatiky všem nemocným s infarktem myokardu a stala se tak vzorem pro okolní státy. Na základě zkušeností z ČR je koncipován projekt „Stent For Life", který má za cíl zavést tuto metodu (angioplastiku) jako standard ve všech zemích Evropské unie, a je podporován Evropskou kardiologickou společností. Práce je nejen teoreticky zaměřená, ale podrobně rozvádí ošetřovatelský proces dle Marjory Gordonové a ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách u nemocného s akutním infarktem myokardu. 9 TEORETICKÁ ČÁST 1. DEFINICE Jsou uvedeny definice akutního koronárního syndromu a dále definice akutního infarktu myokardu a typy podle tzv. Univerzální definice infarktu myokardu (1) 1.1 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM Pojmem akutní koronárni syndromy (AKS) se rozumějí všechny stavy spojené patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj nasedající trombózou v koronárni tepně, klinicky se projevující klidovými bolestmi na hrudi nebo jejich ekvivalenty (2). 1.2 DEFINICE INFARKTU MYOKARDU Pojem „infarkt myokardu" by měl být používán pro stav s prokázanou myokardiální nekrózou související s klinickým průběhem, který odpovídá ischemii myokardu. Pokud je splněna uvedená podmínka, pak diagnóze infarktu myokardu vyhoví splnění následujících kritérií (2). • detekce vzestupu a/nebo poklesu biomarkerů nekrózy (upřednostňován troponin) s alespoň jednou hodnotou nad 99. percentil horního limitu normy společně s průkazem ischemie alespoň jedním z následujících kriterií: o symptomy ischemie o EKG změnami naznačujícími novou ischemii (nové změny úseku ST-T, nová blokáda levého Tawarova raménka, rozvoj patologických Q vln, průkaz nové ztráty viabilního myokardu nebo nové lokalizované poruchy kinetiky zobrazovací metodou) • náhlá, nečekaná kardiální smrt, včetně srdeční zástavy, často se symptomy naznačujícími možnou ischemii myokardu (nové změny na EKG typu elevací ST, blokády levého Tawarova raménka a/nebo průkazu čerstvého trombu v koronárni tepně angiograficky nebo post mottem při pitvě, ale v situaci, kdy smrt nastala předtím, než bylo možno odebrat vzorky k vyšetření biomarkerů, nebo nastala v době, kdy ještě nejsou zvýšeny). • zvýšení hodnot troponinů po provedení perkutánní koronárni intervence nad trojnásobek 99. percentilu horního limitu normy. 10 • zvýšení hodnot troponinů po provedení aortokoronárního bypassu nad pětinásobek 99. percentilu horního limitu normy. • patologický nález odpovídající akutnímu infarktu myokardu. 1.3 KLINICKÁ KLASIFIKACE TYPŮ INFARKTU MYOKARDU Typ 1: Spontánní infarkt myokardu spojený s ischemií myokardu způsobenou primární koronárni příhodou jako erozí aterosklerotického plátu a/nebo jeho ruptúrou, fisurou nebo disekcí. Typ 2: Infarkt myokardu při ischemii způsobené buď zvýšením potřeby kyslíku nebo snížením dodávky, tj. při koronárním spazmu, embolizaci do koronárni tepny, při anémií, arytmiích, hypertenzi nebo hypotenzi. Typ 3: Náhlá nečekaná kardiální smrt, včetně srdeční zástavy, často se symptomy odpovídajícími ischemii myokardu, které mohou být doprovázeny změnami na EKG typu elevací ST nebo novou blokádou levého Tawarova raménka, nebo průkazem přítomnosti čerstvého trombu při koronárni angiografii nebo post mortem při pitvě, ale v situaci, kdy smrt nastala předtím, než bylo možno odebrat vzorky k vyšetření biomarkerů, nebo nastala v době, kdy ještě nejsou zvýšeny. Typ 4a: Infarkt myokardu v souvislosti s provedením primární koronárni intervence. Typ 4b: Infarkt myokardu v souvislosti s trombózou v koronárním stentu dokumentovanou angiograficky nebo při pitvě. Typ 5: Infarkt myokardu v souvislosti s provedením aortokoronárního bypassu. 2 PŘÍČINA KORONÁRNÍ OKLUZE Akutní uzávěr věnčité tepny je způsobený trombózou nasedající na aterosklerotický plát. Příčinou akutní trombózy je prasknutí vazivové čepičky povrchu aterosklerotického plátu, čímž dojde k obnažení vysoce trombogenních struktur, lipidů, kolagenu, tzn., že dosud nevýznamný tzv. stabilní plát (nezpůsobující obtíže vzniká po dobu několika let) se mění v tzv. nestabilní plát, k úplnému uzávěru pak dochází v období několika minut. Ve více jak 50% případů je akutní infarkt myokardu prvním klinickým projevem ischemické choroby srdeční. Jiné příčiny AEVI jsou vzácné (spasmus cévy u mladých lidí, embolizace trombu). Klinicky prokazatelný infarkt myokardu vzniká vždy uzávěrem některého z hlavních epikardiálních kmenů věnčitých tepen nejčastěji rámus interventricularis anterior - RIA, infarkt přední stěny, rámus circumflexus - RC, boční stěny, nebo koronárni arerie - ACD, spodní stěny. 11 3 TYPY A LOKALIZACE INFARKTU MYOKARDU Podle vstupního elektrokardiogramu rozlišujeme infarkt myokardu s elevacemi ST (transmulární ischémie, STEMI). Elevace ST obvykle odrážejí úplný trombotický uzávěr věnčité tepny. Infarkt myokardu bez elevací ST, se označuje jako NSTEMI, jehož nej menší rozsah je někdy označován jako minimální srdeční poškození, neboli mikroinfarkt (drobná nekróza srdečního svalu). Podle velikosti rozlišujeme malý FM, který zasahuje 10% srdeční svaloviny, středně velký FM, který zasahuje 10-30% a velký FM více než 30% svaloviny. Podle časových souvislostí se FM označuje jako akutní (6 hodin až 7 dnů), hojící se (7až 28 dnů), nebo zahojený (29 dnů a více). V dalším textu se podrobně věnuji nemocným s infarktem myokardu s elevací ST segmentu - STEMI. (2) 4 KLFNICKÉ PROJEVY FNFARKTU MYOKARDU Základním projevem je protrahovaná bolest na hrudi trvající déle jak 20 minut. Není vázána na pohyb ani na dýchání, může vyzařovat typicky do levé horní končetiny, nebo dolní čelisti. Hodnoty tlaku krve a srdeční frekvence musí být zaznamenávány, protože určují prognózu nemocných - hypotenze a tachykardie společně s projevy srdečního selhání signalizují počínající kardiogenní šok s nepříznivou prognózou. Naopak bradykardie s hypotenzí, častá u infarktu spodní stěny, nezaznamenáva nepříznivou diagnózu. Náhlé bezvědomí je zpravidla projevem maligní tachyarytmie, komorové tachykardie, která často přechází ve fibrilaci komor. Přibližně u poloviny nemocných j sou přítomny také doprovodné příznaky, jako je dusnost, nauzea až zvracení, pocení, palpitace, slabost, mdloby, strach ze smrti. Častější jsou tyto tzv. vegetativní příznaky u infarktu myokardu spodní stěny, kdy dochází k dráždění nervus vagus a v důsledku toho k bradykardii a hypotenzi. 5 ELEKTROKARDIOGRAM 5.1 Akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI) Hrotnaté vysoké vlny T - jedná se o nej častější známku infarktu myokardu, která je patrná již několik minut po vzniku bolesti na hrudi. Tato vlna však nemusí být specifická pouze pro infarkt myokardu. Zvýšení ST úseku ve 2 a více svodech, přítomnost tzv. Pardeho vlny - elevace ST úseku přecházejícího plynule do vlny T ve 2 a více svodech představuje typický obraz akutní transmurální ischémie. Vznik a vývoj 12 patologického kmitu Q, je projevem již úplné nekrózy myokardu a z hlediska reperfúzní léčby se jedná již o pozdní stádium. 5.2 Akutní infarkt myokardu bez elevací ST úseku (NSTEMI) Deprese ST úseku ve 2 a více svodech, inverze vln T v příslušné oblasti, pro diagnózu infarktu myokardu bez elevací ST segmentu (NSTEMI) musí být vždy přítomný typický vzestup kardiospecifických enzymů. 5.3 Lokalizace infarktu myokardu Infarkt myokardu přední stěny - lokalizace změn ve svodech VI - V4 (menší rozsah ve svodech VI - V3 je někdy označován jako apikální, naopak při změnách ve svodech VI - V6 jako anteroextenzivní). Infarkt myokardu spodní stěny - lokalizace změn ve svodech II, III, aVF. Infarkt myokardu boční stěny - lokalizace změn ve svodech I, aVL, V5 - V6. 5.4 Interpretace EKG U každé bolesti na hrudi musí být natočeno 12 - svodové EKG. Patologická křivka (elevace, nebo deprese úseku ST, negativní vlna T, blok raménka, nebo patologický kmit Q) automaticky znamená, že se tato bolest musí alespoň zpočátku považovat za stenokardii. Normální EKG svědčí sice v 90% pravděpodobností proti ischemickému původu, ale záznam musí být proveden při bolesti. Normální EKG zaznamenané v době, kdy nemocný již bolest nepociťoval, svědčí sice proti infarktu myokardu, nevylučuje však vůbec anginu pectoris. Nebezpečné je přecenění normálního EKG u nemocného s nestabilní angínou pectoris. Pokud se normální EKG stane důvodem k zamítnutí hospitalizace, může nemocný v následujících hodinách doma zemřít na progresi nestabilní anginy pectoris do infarktu myokardu. Každého nemocného s podezřením na akutní infarkt myokardu je vhodné alespoň na 24 - 48 hodin hospitalizovat, a tak spolehlivě vyloučit ischémii myokardu. Během této observační hospitalizace je nutné upozornit nemocného i sestru, která vykonává službu, že při reci divě bolesti musí být ihned natočeno 12 - svodové EKG. 6 LABORATORNÍ UKAZATELE NEKRÓZY MYOKARDU Pro akutní či subakutní infarkt myokardu je typický vzestup biochemických markerů, zejména troponinu, případně kreatinkinázy - myokardiální frakce (CK-MB). 13 Vzestup nebo pokles těchto markerů poukazuje na probíhající nekrózu myokardu. Troponiny j sou regulační proteiny, které kontrolují kalciem zprostředkovanou interakci mezi aktinem a myozinem. Kardiální formy těchto proteinů jsou produkty specifických genů, které se nevyskytují jinde než v srdci. U pacientů s podezřením na infarkt myokardu se troponin odebírá vždy při vstupu do nemocnice, za osm hodin a dále za 36hodin od prvního odběru. 7 PŘEDNEMOCNIČNÍ FÁZE Vyslovení podezření na infarkt myokardu, popřípadě stanovení této diagnózy již v přednemocniční fázi musí být určeno rychle. Lékař prvního kontaktu, obvykle lékař záchranné služby odebere anamnézu a poté natočí 12 svodový EKG záznam, provede fyzikální vyšetření včetně pečlivého měření pulzu a krevního tlaku. Asi v 10% případech je lokalizace bolesti atypická a v dalších 10% není bolest přítomna vůbec. Nemocného s podezřením na akutní infarkt myokardu je třeba co nejrychleji odvézt do nemocnice. Terapeutická opatření v přednemocniční fázi se opírají o následující principy: tlumení bolesti, antitrombotická terapie, zlepšení dodávky kyslíku, snížení metabolických nároků myokardu a léčba případných komplikací. Pro tlumení bolesti podáváme pacientovi opiáty, nejčastěji morfin 2 - 5mg i.v., popřípadě opakovaně až do maximální dávky 30mg, nebo fentanyl 0,05 - 0,lmg i.v. Nežádoucím účinkem obou léků může být zvracení, nebo hypotenze. V těchto případech se používají antiemetika, atropin při vagové reakci. Každý pacient s diagnózou suspektní infarkt myokardu má strach ze smrti. Rozhovor s ním, vysvětlující podstatu choroby a postupy léčby obvykle spolu s opiáty stačí ke zklidnění. V opačném případě se indikují sedatíva. Základem antitrombotické terapie je podánní antiagregační léčby. Podává se kyselina acetylsalicylová v dávce 200 - 400 mg per os, nutno rozžvýkat pro dosažení časnějšího účinku. Toto patří mezi základní opatření ihned při podezření na akutní infarkt myokardu. Výhodnější je použít i.v. lysin - acetylsalicylát v dávce 0,5g (Aspegic 0,5 g i.v.). Antiagregační lék Clopidogrel v dávce 300 - 600 mg. p.o. je dnes doporučovaný u všech nemocných s akutním koronárním syndromem, zejména tam, kde je dostupné provedení akutní koronárni angioplastiky (perkuttánní koronárni intervence - PCI). Působí podobně jako kyselina acetylsalicylová a zabraňuje agregaci destiček. Antikoagulační léčba heparinem je vhodná před transportem na PCI. V tomto případě bývá podán současně s kyselinou acetylsalicylovou ještě před zahájením transportu v dávce 5000 jednotek. 14 8 NEMOCNIČNÍ ETAPA Každý nemocný přivezený do nemocnice pro náhle vzniklou bolest na hrudi, nebo jiné obtíže vedoucí k podezření na infarkt myokardu, by měl mít ihned po příjezdu natočen 12svodový EKG záznam a zavedenou periferní žilní kanylu (6), pokud tak již nebylo učiněno v sanitě. Příjem nemocných s výraznými symptomy (silné stenokardie, známky srdečního selhání, hypotenze, šok či maligní arytmie) a s elevacemi ST úseku na EKG musí být organizován tak, že tito nemocní jsou rovnou převezeni po telefonické dohodě na katetrizační sál. Cílem všech způsobů organizace příjmů pacientů s infarktem myokardu musí být přímý přesun pacienta po linii - vůz záchranné služby - katetrizační sál, nebo vůz záchranné služby - koronárni jednotka (3,4). Je nepřípustné, aby pacient s podezřením na infarkt ztrácel čas na příjmových ambulancích či centrálních příjmových odděleních velkých nemocnic administrativními úkony či zbytečným opakováním vyšetření. Koronárni jednotka musí být organizována tak, aby měla trvale jedno lůžko volné pro akutní příjem. Odmítnutí pacienta s infarktem myokardu z důvodu plného obsazení koronárni jednotky jinými pacienty je známkou organizačního selhání. Nemocné s podezřením na infarkt je možno přijímat pouze do nemocnic, které k tomu mají adekvátní přístrojové a personální vybavení, v ideálním případě by tito pacienti měli být přijímáni na specializovaná kardiocentra s nepřetržitou dostupností intervenční kardiológie. Časový interval mezi vstupem nemocného do nemocnice a zahájením léčby (trombolýzy či PCI) by měl být kratší než 30minut. 9 REPERFÚZNÍ LÉČBA 9.1 Akutní koronarografie a PCI Selektivní angiografie věnčitých tepen (koronarografie) přesně určí morfologický nález na věnčitých tepnách. Zobrazuje lumen věnčitých tepen nástřikem kontrastní látky do odstupů těchto tepen. Jde o výkon invazivní, který je prováděn buď v rámci komplexního katetrizačního vyšetření, nebo samostatně s vyšetřením levé komory srdeční a jejím zobrazením levostrannou ventrikulografií. Při léčbě akutního infarktu myokardu vychází ze dvou základních časových údajů: prvním je doba mezi stanovením diagnózy a zahájením katetrizačního výkonu na pracovišti, které provádí v nepřetržitém provozu intervenční léčbu. Ke koronarografii a PCI jsou indikováni všichni nemocní, u kterých je doba mezi vznikem infarktu a zahájením koronárni intervence kratší než 12hodin - čím dříve je koronárni intervence provedena, tím lepší jsou výsledky léčby (7). Pokud je diagnostika akutního infarktu myokardu stanovena 15 v prvních třech hodinách od vzniku bolestí, je možné zahájit léčbu fibrinolytikem, ale pouze tehdy, pokud by k zahájení koronárni intervence uplynula doba delší než dalších 90 minut (8). Perkutánní koronárni intervence - PCI: pod tímto názvem rozumíme jakoukoli katetrizační intervenci na věnčitých tepnách. Nej starší metodou je balónková angioplastika. Metoda spočívá v zavedení balónku do zúženého místa a jeho naplnění tekutinou (směs fyziologického roztoku a kontrastní látky) na tlak 4-20 atmosfér a na zevní průměr stejný jako má tepna ve svém nezúženém sousedním segmentu. Při každé angioplastice je drobně narušena intimita tepny (mikrodissekce). Princip účinku angioplastiky je někdy přirovnává k obtisku boty v mokrém sněhu, ateromové pláty jsou většinou tvarovatelné a tvar, do něhož jsou stlačeny balónkem zachovají i po vyjmutí. Balónková angioplastika má sama o sobě i bez použití stentu okamžitý úspěch (odstranění stenózy) přibližně v 90%, asi v 5% se nepodaří balónek či vodící drát do postiženého místa zavést a v 5% po balónkové dilataci vznikne velká direkce, která hrozí úplným uzavřením tepny a rozvojem infarktu jako komplikace výkonu. Druhý problém představuje tzv. restenóza tj. opětovné zúžení v temže místě. Krestenóze dochází asi u 30% nemocných s původně úspěšnou balónkovou angioplastikou v průběhu 3-4 měsíců po výkonu. Pokud přetrvává dobrý výsledek angioplastiky i po 6 měsících, stává se tento úspěšně dilatovaný segment koronárni tepny do budoucna naopak nej stabilnější částí tepny, restenóza po více než půl roce nehrozí a plát se zde zahojil tak, že riziko vzniku akutního uzávěru (infarktu) v tomto místě v budoucnu je téměř mulové. Nemocný může samozřejmě prodělat infarkt vzniklý v jiném místě koronárni ch tepen. Dnes je 90% angioplastik provázeno implantací stentu, moderní stenty lze zavádět i bez predilatace balónkem - přímým zavedením stentu. Stenty snížily riziko komplikací z 5% na přibližně 1% a riziko restenózy ze 30% na 15-20%. Velmi nadějné jsou tzv lékové stenty (steny uvolňující antiproliferativní léky, drug-eluting stenty, DES), jež řízeně uvolňují látky inhibující vznik restenózy (sirolimus, paclitaxel). Stenty tím, že poskytují intervenčním kardiologům téměř 100% jistotu, že nedojde k závažné komplikaci výkonu (akutnímu uzávěru tepny), dovolily rozmach PCI i do dříve zapovězených míst - dnes lze takto ošetřit např. i stenózu kmene levé věnčité tepny (což bylo donedávna ještě absolutní kontraindikací výkonu). Pokud je další nález na věnčitých tepnách mnohočetný a rozsáhlý, je v akutní fázi ošetřena pouze infarktová tepna a nemocný bývá indikován k časné revaskularizační operaci myokardu (tzv. koronárni bypass, neboli CABG - Coronary Atery Bypass Graft). 16 9.2 Specifika antitrombotické terapie v souvislosti s PCI Před PCI musí být pacient léčen kyselinou acetylsalicilovou a heparinem, nově se doporučuje již v přednemocniční fázi podání 300 - 600mg Clopidogrelu. Pokud má nemocný recidivující či přetrvávající stenokardie a není-li možná PCI (zvláště při infarktu bez ST elevací- NSTEMI), musí heparin dostávat až do rekonvalescence, jinak by hrozil rozvoj infarktu v důsledku hyperkoaguace po vysazení heparinu (tzv. rebound fenomén). Po PCI stačí zpravidla clopidogrel (či ticlopidin) po dobu nejméně jednoho měsíce a AS A dlouhodobě. Při nesnášenlivosti AS A je alternativou pro dlouhodobou terapii právě clopidogrel případně ticlopidin. Oba tyto léky jsou stejně účinné (tj. o něco účinnější než samotná AS A), nevýhodou je přibližně 1% riziko neutropenie a asi 2% riziko závažného exantému. Ve specifických situacích jsou podávány tzv. glykoproteinové inhibitory, které se přímo vážou na povrchové receptory destiček a tak zabraňují jejich agregaci. 9.3 TROMBOLYTICKÁ TERAPIE „Streptokináza je polypeptid odvozený z kultur beta - hemolytických streptokoků. Po navázání na plazminogen se mění v aktivní enzym a štěpí další molekuly plazminogenu na plazmin, který rozkládá fibrinogen na fibrinová vlákna a tím rozštěpí krevní koagulum. Plazmatický poločas léku je 12 - 23 minut. Účinek na koagulaci odeznívá v průběhu 12-24 hodin po ukončení infúze" (WIDIMSKY, 2004, s.724). Trombolýza se v České republice k léčbě infarktu myokardu přestala téměř používat. Léčí se jí pouze asi 1% pacientů se STEMI, zpravidla v mimořádných situacích, kdy není PCI dostupná z trasportních důvodů (5). 10 DALŠÍ OPATŘENÍ Po prodělaném infarktu myokardu je pacient ukládán na monitorované lůžko intenzivní péče. Ze sálu přijíždí s pouzdrem po PCI nejčastěji v arteria femoralis, který smí být odstraněn až po vyšetření srážlivosti krve. Pokud je hodnota aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) pod 160 vteřin, může dojít k vytažení pouzdra a následné kompresi v místě vpichu. Elastická bandáž musí být ponechána minimálně 8 hodin, přičemž se nesmí s dolní končetinou hýbat, aby nedošlo ke krvácení. Pacient je prvních 24 hodin trvale monitorován (ekg, krevní tlak a puls), 2x denně je prováděno EKG. V pravidelných intervalech se musí kontrolovat pacientův stav, fyziologické funkce, kontrola třísla, zda nedošlo ke krvácení a intenzita bolesti. Pokud 17 to pacientův stav dovolí, může dostat napít a najíst. Tyto potřeby, včetně biologických musí však vykonávat vleže na lůžku. Po uplynutí doby potřebné k úplnému zacelení tepny a po kontrole třísla lékařem (zejména poslechem a pohmatem) se může pacient posazovat a následně vertikalizovat. Při prvním vstáváním po operaci by měla být přítomna sestra, kvůli případné malátnosti či nevolnosti pacienta. Pacient se i nadále monitoruje a je mu doporučen klidový režim na lůžku. Pokud nevznikají jakékoli komplikace, je pacient většinou po 48 hodinách po prodělaném infarktu myokardu překládán na standardní lůžko k další rekonvalescenci a následně domů k další rekonvalescenci. 11 KOMPLIKACE Akutní FM může probíhat zcela bez komplikací, ve velké většině případů se však některé z komplikací objevují. Z praktického hlediska je možné rozdělovat komplikace na benigní a maligní, druhé praktické rozdělení pak vychází z toho, že některé komplikace jsou u FM velmi časté (příkladem mohou být arytmie), některé naopak velmi vzácné, například systémové embolizace. 11.1 ARYTMIE Sinusová bradykardie je definována jako srdeční akce pomalejší než 60 tepů za minutu a vyskytuje se u 16-25% nemocných s infarktem myokardu, nejčastěji ji zachycujeme u nemocných s FM spodní stěny. Je způsobena zvýšením tonu vagu a trvá pouze krátkodobě. Všechny bradyarytmie a převodní poruchy provázející spodní infarkty zpravidla vymizí během 5-20 minut po úspěšné reperfúzi. Proto při primární PCI není obvykle nutné zavádět dočasnou kardiostimulaci. Sinusová tachykardie se objevuje u 30% nemocných s FM. Většinou je odpovědí na zvýšenou stimulaci sympatického nervového systému při stresu nebo prognosticky nepříznivým projevem akutního srdečního selhání. Komorové arytmie objevující se v souvislosti s FM jsou často prognosticky závažné. Až 60% všech úmrtí spojených s FM, k nimž dochází během první hodiny od začátku příznaků, je přisuzováno maligním komorovým arytmiím, především fibrilaci komor. Hlavním arytmogenním substrátem je poškozený myokard, který umožňuje vznik krouživých - tzv. reentry okruhů. Komplexní komorové arytmie se objevují především při vzniku velkých infarktových ložisek s následnou dilatací a remodelací komory. Výskyt setrvalých běhů komorové tachykardie nebo dokumentovaná fibrilace komor u nemocného po infarktu myokardu s dysfunkcí levé 18 srdeční komory (ejekční frakce pod 30%) je indikací k implantaci automatického defibrilátoru (ICD) 11.2 KARDIOGENNÍ ŠOK Kardiogenní šok je kritické snížení perfúze periferních tkání a orgánů, vzniklé v důsledku závažné poruchy srdeční funkce (nejčastěji funkce levé komory). Vede k systémové hypoxémii a látkové acidóze. Nej častější příčinou kardiogenního šokuje EVI levé komory. Incidence kardiogenního šoku u nemocných FM je 6-7%. V polovině případů dochází k rozvoji šoku v prvních 24 hodinách po přijetí. Pozdější rozvoj kardiogenního šoku je častější u nemocných s non- Q- EVI a je způsobena zpravidla akutními mechanickými komplikacemi UVI nebo reinfarktem. Hospitalizační mortalita se u medikamentózne léčených (včetně trombolýzy) nemocných s rozvinutým kardiogenním šokem pohybuje mezi 66-90% 11.3 INFARKT MYOKARDU PRAVÉ KOMORY Infarkt myokardu pravé komory se vyskytuje přibližně u jedné třetiny FM spodní stěny levé komory. Bývá způsoben uzávěrem proximální části dominantní pravé koronárni arterie. Krátce po jeho vzniku dochází k poklesu poddajnosti pravé komory, zhoršení jejího plnění a následně ke snížení tepového výdeje. Nemocný s hemodynamicky významným infarktem pravé komory má typicky systémovou hypotenzi, dilatované krční žíly a poslechový nález na plicích bez známek venostázy. 11.4 MECHANICKÉ KOMPLIKACE INFARKTU MYOKARDU Mechanické komplikace infarktu myokardu jsou málo časté, nicméně potencionálně fatální stavy. 11.4.1 Ruptúra volné srdeční stěny Ruptúra volné srdeční stěny má mezi všemi infarkty incidenci méně než 1%. Kompletní ruptúra vede k rozvoji hemoperikardu a k následné smrti ze srdeční tamponády v průběhu několika minut. Při pomaleji vznikající inkompletní ruptuře dochází nejprve k rozvoji akutního pravostraného srdečního selhání a následně kardiogenního šoku. Léčba spočívá v co nejrychlejším rozpoznání ruptúry a akutním kardiochirurgickém výkonu (plastika perikardem). 19 11.4.2 Ruptúra mezikomorového septa Je to komplikace vyskytující se u 0,2% všech JJVI. Mortalita nemocných je vysoká až 74%. Klinicky se projevuje náhlým vznikem hemodynamické nestability, charakterizovaná hypotenzí, oboustrannou srdečnní incuficiencí a novým systolickým šelestem vprekordiu. Terapie je chirurgická, mortalita operace je však v akutní fázi vysoká (až 50%), při oddalování výkonu je však přirozená mortalita ještě vyšší. 11.4.3 Akutní mitrální regurgitace Projeví se náhlým zhoršením hemodynamicky s obrazem akutního plicního edému. Diagnosu potvrdí echokardiografie, léčba je pouze chirurgická - náhrada mitrální chlopně. 12 REKONVALESCENCE, REHABILITACE Doba hospitalizace nemocných s akutním infarktem myokardu se významně zkrátila - u nekomplikovaných příhod léčených úspěšnou PCI na 3-5 dnů, u ostatních nemocných na 5-7 dnů. Po propuštění se délka rekonvalescence pohybuje od 1 do 3 měsíců. Rozsáhlý infarkt myokardu se hojí celkem až 5 týdnů, poté je již vytvořena pevná jizva. Tolerance zátěže se stanoví zátěžovým testem, který se provádí zpravidla za 6-8 týdnů. Po této době je možný návrat do zaměstnání. U nemocných s komplikovaným průběhem je rehabilitace delší. U nemocných, kde nedošlo k většímu poškození myokardu (ejekční frakce levé komory - EF LK nad 50%) je zpravidla možný návrat do původního zaměstnání. U nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční (EF LK 30-50%)), se nedoporučuje fysicky náročné zaměstnání. U nemocných s těžkou dysfunkcí levé srdeční komory (EF LK pod 30%>) nebo u nemocných se závažnými mechanickými komplikacemi FM (viz výše) zpravidla pracovní zařazení není možné. Pro komplexní posouzení stavu je nutné znát též nález na věnčitých tepnách a další posouzení bývá individuální dle výsledků zátěžových testů. Po propuštění se délka rekonvalescence pohybuje od 1 do 3 měsíců. Rozsáhlý infarkt myokardu se hojí až 6 týdnů, poté je již vytvořena pevná jizva. Tolerance zátěže se stanoví zátěžovým testem, který se provádí zpravidla za 6 až 8 týdnů. Po této době je možný návrat do zaměstnání. U nemocných s komplikovaným průběhem je rehabilitace delší. U nemocných, u kterých nedošlo k většímu poškození myokardu, je zpravidla možný návrat do původního zaměstnání. U pacientů s dysfunkcí levé komory se nedoporučuje fyzicky náročné zaměstnání a u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory 20 srdeční nebo u nemocných se závažnými mechanickými komplikacemi infarktu zpravidla pracovní zařazení není možné. Pro komplexní posouzení stavu je nutné znát též nález na věnčitých tepnách a další posouzení bývá individuální dle výsledku zátěžových testů. V rámci sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu je nutné dodržovat absolutní zákaz kouření, optimalizace životního a dietního režimu, pohybová aktivita, normalizace lipidového spektra dietou a farmakoterapií, kontrola hypertenze a glukózové tolerance. 21 EMPIRICKÁ ČÁST 13 AKUTNÍ PŘÍJEM 13.1 IDENTIFIKAČNÍ údaje Klinika kardiológie IKEM, Oddělení akutního příjmu Čas: 17.2.2010, 10:42 hodin Jméno, Přímení: V.K. Pohlaví: mužské Narozen: 23.06.1952 Věk: 57 let Adresa: Praha 4, Kunratice Kontaktní osoba: manželka, bytem dtto 13.2 ANAMNÉZA - výtah z ambulantní lékařské zprávy • Osobní anamnéza: Pacient prodělal běžné dětské onemocnění, vážněji nestonal, neprodělal operace ani vážné zranění. Očkován pravidelně proti tetanu, očkován proti klíšťové encefalitidě. • Rizika ICHS: Kuřák 15 cigaret denně, alkohol příležitostně (pivo), káva 3x denně, DM či HT neguje, HLP neví. • Rodinná anamnéza: Matka +78 letech na infarkt myokardu, otec se léčí s diabetem a hypertenzí, sestra zdráva. Synové zdrávi. • Pracovní anamnéza: Úředník, pracuje na plný pracovní úvazek v denním režimu. • Příbuzenská situace: Ženatý, 2 synové • Alergická anamnéza: Negativní • Nynější onemocnění: Přivezen zdravotnickou záchrannou službou (ZZS), uvádí, že má od rána asi od 8. hodiny bolest na hrudi, která se asi po 15 minutách začala propagovat do levé horní 22 končetiny a čelisti. Pacient nenachází úlevovou polohu a po zhruba dvou hodinách od počátku bolesti volá ZZS. V záchrance dle EKG diagnostikován infarkt myokardu spodní stěny. Zavedena periferní žilní kanyla a podáno 8 tablet Plavixu p.o., Aspegic 0,5 g i.v., Heparin v dávce 5000 j i.v. a směřován na akutní příjem kardiológie IKEM. 13.3 OBJEKTIVNÍ NÁLEZ Nemocný muž, mírně obézní, eupnoický, T 36,6°C, TK - 115/65 mmHg , SF -52/ min., lucidní, orientovaný, bez cyanózy a ikteru, studeně opocen, nausea. Náplň krčních žil nezvětšená, pulsace karotid bez šelestů, štítnice nezvětšena. Dýchání sklípkové, čisté. Na srdci 2 ohraničené ozvy bez šelestů, břicho bez resistence, volně prohmatné, dolní končetiny bez otoků, chronické variokosní změny, lýtka nebolestivá. Pulsace femorálních tepen hmatné bez šelestů, periferní pulsace hmatné. 14 ELEKTROKARDIOGRAM A LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Na křivce z terénu je sinusový rytmus, SF 70/min, PQ interval 0,16s, QRS interval 0,12s, Jsou patrné elevace ST úseků ve svodech VI-V3 a aVL, současně kontralaterální deprese ST úseku ve svodech II, III, aVF a V4-V6. Obraz akutního infarktu myokardu přední stěny s rozsáhlou ischémií v ostatních oblastech (ischémie na dálku). Na základě jasných známek akutního infarktu myokardu je nemocnému vysvětlena základní diagnóza, je informován o možnostech a způsobu léčby a možných komplikacích. Na základě poskytnutých infromací je nemocným podepsán informovaný souhlas s navrhovanými vyšetřeními a zákroky (v souladu s platnou legislativou) a nemocný je akutně převezen na katetrizační sál Kliniky kardiológie k provedení akutní koronarografie a primární koronárni angioplastiky. Laboratorní nálezy: krevní obraz v normě, koagulační vyšetření v normě, biochemie séra: Na = 140,8 mmol/1, 'K 3,98 mmol/1, Cl = 104,7 mmol/1, Tn I = 1,34 ug/1, s-Cr = 83,6 umol/1, urea = 6,3 mmol/1, glykémie = 6,3 mmol/1, CRP = 7,2 mg/l. 23 15 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE MARJORY GORDONOVÉ Základní ošetřovatelské vzdělání získala na Mount Sinai Hospital School of Nursing v New Yorku. V roce 1974 identifikovala 11 okruhů vzorců chování. V roce 1987 publikovala Model funkčních vzorců zdraví. Je profesorkou a koordinátorkou ošetřovatelství dospělých na Boston College, Chesnut Hill. Věnuje se výzkumu v oblasti ošetřovatelských diagnóz. Pro Marjory Gordonovou je cílem ošetřovatelství zdraví. Důležitá je zodpovědnost jedince za své zdraví. Nemocný je holistická bytost s biologickými, psychologickými a spirituálními potřebami, jedinec s funkčním nebo dysfunkčním typem zdraví. Sestra systematicky získává informace od pacienta v jedenácti daných oblastech a získané informace analyzuje. (9,10) 16 POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU Ošetřovatelský proces byl vytvořen pro pacienta přijatého na oddělení akutní kardiológie IKEM s diagnózou akutní infarkt myokardu spodní stěny po provedené perkutánní angioplastice. Pacient je následně přeložen na oddělení JIP, kde je uložen na lůžko s nepřetržitou monitorací základních životních funkcí. Z důvodu nutnosti ponechání pouzdra v arteria femoralis dextra, je nemocný poučen o důležitosti zachování polohy na zádech, s nataženou pravou dolní končetinou. Panu V.K. je vysvětleno, že veškeré uspokojování jeho tělesných a biologických potřeb bude prováděno za asistence ošetřovatelského personálu vleže na lůžku (11). 17 OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN A JEHO REALIZACE V dalším textu vycházím z doporučené literatury (11,12,13,14,15) 17.1 VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ • Subjektivně Zdravotní stav pacienta se během posledních let příliš nezměnil, začíná na sobě pouze pociťovat větší únavu a neschopnost vykonávání těžké fyzické práce. Pan V.K. je kuřák, vykouří cca 15 cigaret za den. Nikdy vážněji nestonal, ani neprodělal vážnější úraz. Lékařské doporučení bere vážně a snaží se je dodržovat. Svůj zdravotní stav hodnotí 24 jako dobrý, přiměřený svému věku. Nyní má strach, že by mohl zemřít, protože jeho matka na infarkt zemřela. • Objektivně Pacient je upravený, čistý, na těle nemá viditelné oděrky ani jizvy. V této doméně nenacházím žádnou aktuální ani potencionální ošetřovatelskou diagnózu. 17.2 VÝŽIVA A METABOLISMUS • Subjektivně Pan V.K. trpí obezitou - nevážil se, přesto nedodržuje žádný dietní režim a preferuje klasickou českou kuchyni. Udává, že strava není pravidelná a často se navečeří i před spaním. Snaží se občas do svého jídelníčku zahrnout ovoce a zeleninu, ale to jen velmi zřídka, maximálně jednou týdně. Pacient vypije denně přibližně 1,5-2 litry tekutin, včetně kávy. • Objektivně Obézní pacient, cca 100 kg. Tloušťka je přítomna nejvíce na břiše, horní i dolní končetiny j sou přiměřené (abdominální typ obezity). Z laboratorních výsledků: zvýšený cholesterol, HDL je v normě, LDL mírně zvýšený. Nyní je pacient po operaci a musí dodržovat přísný klid na lůžku s nemožností posazovat se minimálně 12 hodin. Stravování bude probíhat vleže na lůžku za asistence zdravotnického personálu. • Aktuální ošetřovatelská diagnóza 00001 - Výživa porušená, nadměrná, v souvislosti nadměrného příjmu v poměru k metabolickým požadavkům, projevující se obezitou. 00102 - Deficit sebepéče při jídle v souvislosti s klidovým režimem na lůžku, projevující se nutností pomoci ze strany ošetřovatelského personálu. 17.3 VYLUČOVÁNÍ • Subjektivně Pacient chodí na stolici nepravidelně, přibližně ob den. Naposledy byl dnes ráno. Stolice má normální konzistenci, bez příměsí, větry odcházejí. S močením nepozoroval žádné problémy, prostata nezvětšená. 25 • Objektivně Bezprostředně po přijetí ze sálu má pan V.K. žaludeční obtíže nauzeu a následně zvrací. Zvratky jsou složením spíše ze žaludečních šťáv a vody, cca 300ml. Tuhý obsah není přítomen. Po dohodě s lékařem je aplikován lék do žíly proti zvracení. Pacient i nadále trpí zvýšenou salivací a pocitem na zvracení. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé. Po operaci srdce musí dodržovat přísný režim na lůžku a veškeré vyprazdňování bude probíhat vleže na lůžku. • Aktuální ošetřovatelská diagnóza 00134 - Nauzea v souvislosti svagovou reakcí, projevující se zvýšenou salivací, nevolností a zvracením. 00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s klidovým režimem projevující se nutností pomoci ze strany ošetřovatelského personálu, studem a pocitem tělesné nepohody. • Potencionální ošetřovatelská diagnóza 00015 - Zácpa, riziko vzniku v souvislosti s návykem nepravidelné defekace. 17.4 AKTIVITA A CVIČENÍ • Subjektivně Dříve fyzicky hodně pracoval, v současné době má sedavé zaměstnání a fyzicky těžkou práci již nevykonává. Občas pracuje na zahradě a jen velmi zřídka jezdí na kole. • Objektivně Pacient je toho času po angioplastice koronárni tepny a má nařízený přísný klid na lůžku. Musí minimálně 8 hodin dodržovat pouze polohu na zádech s nataženou dolní končetinou. • Aktuální ošetřovatelská diagnóza 00108 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně v souvislosti s klidovým režimem, projevující se stavem tělesné nepohody. • Potencionální ošetřovatelská diagnóza 00029 - Srdeční výdej snížený v souvislosti s onemocněním srdce. 26 17.5 SPÁNEK A ODPOČINEK • Subjektivně Doma s usínáním nemá problém, spí přibližně 7 hodin denně. Po probuzení se cítí odpočinutý. Pacient je zvyklý usínat na levém boku, na zádech nespí vůbec, kvůli občasné bolesti páteře. • Objektivně Pacient je přijatý ze sálu a cítí se velmi unavený. Nyní bude muset dodržovat polohu pouze na zádech, která mu při usínání příliš nevyhovuje. • Aktuální ošetřovatelská diagnóza 00095 - Spánek porušený, v souvislosti nutnosti dodržování polohy na zádech, projevující se celkovou únavou. 17.6 VNÍMÁNÍ A POZNÁVÁNÍ • Subjektivně Vnímání neporušené. Slyší dobře, používá brýle na čtení. Ve volném čase luští křížovky a snaží se tím trénovat svou mysl. Okolí vnímá pozitivně, má rád lidi. V práci je v kolektivu a s kolegy vychází. Doma i ve svém okolí se cítí bezpečně, v nemocnici plně důvěřuje lékařům i sestrám. Pana V.K. trápí bolest na hrudi, která je po perkutánní angioplastice částečně na ústupu. Nyní se nesmí posazovat ani lehat na bok. Zejména při poloze na zádech trpí občas bolestí v kříži. • Objektivně Pacient je plně při vědomí, orientovaný časem i prostorem, adaptabilní. Po operaci srdce je přijat na oddělení intenzivní péče. Ze sálu přijíždí se zavedenou periferní žilní kanylou a prozatím ponechaným arteriálním katétrem. Pacient je přijatý ze sálu, kde mu byla provedena perkutánní angioplastika na koronárni tepně a nyní je ukládán na lůžko intenzivní péče. Do této doby trpěl bolestí na hrudi, která propagovala do levé ruky. Bolest je nyní lehce na ústupu. V místě vpichu do tepny je ponecháno pozdro a vstup je překryt sterilním obvazem. S končetinou se nesmí minimálně 8 hodin pohybovat, pacient musí ležet pouze na zádech. • Aktuální ošetřovatelská diagnóza 27 00132 - Bolest akutní na hrudi v souvislosti základního onemocnění, projevující se bolestivými grimasami a ochrannými gesty. • Potencionální ošetřovatelská diagnóza 00004 - Infekce, riziko vzniku v souvislosti zavedení invazivních vstupů, projevující se začervenáním v místě vpichu. 17.7 VNÍMÁNÍ SAMA SEBE • Subjektivně Pacient si je vědom vlastních kvalit, sám sebe vnímá pozitivně. Po operaci se cítí unavený jak po psychické, tak fyzické stránce, ale je rád, že vše dopadlo dobře a on nezemřel. • Objektivně Pacient se vnímá pozitivně, má plány do budoucnosti a přemýšlí spíše optimisticky. Během rozhovoru se nelituje. V této doméně nenacházím žádnou aktuální ani potencionální ošetřovatelskou diagnózu. 17.8 ROLE A VZTAHY • Subjektivně Pan V.K. žije s manželkou, má dva syny, kteří už mají vlastní rodinu. Rodinné vztahy jsou velmi dobré, doufá, že se brzy uzdraví, aby se mohl opět aktivně zapojit do chodu domácnosti a hlavně finančního zabezpečení rodiny. • Objektivně Pacient je na dvoulůžkovém pokoji. Při příjezdu pozdravil. Se sestrami a lékařem vychází v normě. V této doméně nenacházím žádnou aktuální ani potencionální ošetřovatelskou diagnózu. 17.9 SEXUALITA • Subjektivně Pacient na toto téma nechce hovořit, proto plně respektuji jeho přání. V této doméně nenacházím žádnou aktuální ani potencionální ošetřovatelskou diagnózu. 28 17.10 STRESS A ZÁTĚŽOVÉ SITUACE • Subjektivně Do této doby zvládal stresové situace celkem dobře. Nyní má strach, že zemře, protože i jeho matka zemřela na komplikace spojené s akutním infarktem myokardu. Má strach o ženu, kdo by se o ní postaral, když by tu nebyl. Alkohol pije pouze příležitostně, preferuje pivo. • Objektivně Pan V.K. se snaží zvládnout danou situaci, ale je rozmrzelý a na toto téma nechce moc komunikovat. Často se z komunikace odlučuje a přemýšlí. • Aktuální ošetřovatelská diagnóza 00147 - Úzkost ze smrti v souvislosti základního onemocnění, projevující se rozmrzelostí a obtížnou komunikací. 17.11 VÍRA • Subjektivně Pacient je nevěřící v boha, ale věří, že se uzdraví a vše dobře dopadne. Doufá, že se bude moci i nadále věnovat své práci a rodině v celém rozsahu. • Objektivně Pan V.K. je ateista, ale věří ve svoje uzdravení a zapojení zpět do běžného života. V této doméně nenacházím žádnou aktuální ani potencionální ošetřovatelskou diagnózu. 29 SEZNAM AKTUÁLNÍCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 00001 - Výživa porušená, nadměrná, v souvislosti nadměrného přijmu v poměru k metabolickým požadavkům, projevující se obezitou. 00102 - Deficit sebepéče při jídle v souvislosti s klidovým režimem na lůžku, projevující se nutností pomoci ze strany ošetřovatelského personálu. 00134 - Nauzea v souvislosti s vagovou reakcí, projevující se zvýšenou salivací a zvracením. 00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s klidovým režimem projevující se nutností pomoci ze strany ošetřovatelského personálu, studem a pocitem tělesné nepohody. 00108 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně v souvislosti s klidovým režimem, projevující se stavem tělesné nepohody. 00095 - Spánek porušený, v souvislosti nutnosti dodržování polohy na zádech, projevující se celkovou únavou. 00132 - Bolest akutní na hrudi v souvislosti základního onemocnění, projevující se bolestivými grimasami a ochrannými gesty. 00147 - Úzkost ze smrti v souvislosti základního onemocnění, projevující se rozmrzelostí a obtížnou komunikací. 30 SEZNAM POTENCIONÁLNÍCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 00015 - Zácpa, riziko vzniku v souvislosti s návykem nepravidelné defekace. 00004 - Infekce, riziko vzniku v souvislosti zavedení invazivních vstupů, projevující se začervenáním v místě vpichu. 00029 - Srdeční výdej snížený v souvislosti s onemocněním srdce. 31 20. ROZPRACOVÁNÍ AKTUÁLNÍCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 00001 - Výživa porušená, nadměrná, v souvislosti nadměrného příjmu v poměru k metabolickým požadavkům, projevující se obezitou. • Cíl dlouhodobý Snížit pacientovu váhu o 3 kilogramy do dvou měsíců. • Cíl krátkodobý Naučit pacienta základy správné výživy do 2 dnů. • Výsledná kritéria Pacient zhubne do 2 měsíců o 3 kilogramy. Pacient v nemocnici dodržuje dietní režim a snaží se dodržovat zásady správné výživy, které pokračují i v domácím prostředí. • Intervence Pouč pacienta o dopadu životosprávy na jeho zdravotní stav - do 24 hodin. Doporuč pacientovi jíst v pravidelných intervalech po menších porcích - do 24 hodin. Zajisti kontakt s dietologem - do 2 dnů. Odpovídej pacientovi na případné otázky během celé služby. • Realizace Poučila jsem pacienta o nutnosti změny životosprávy a informovala ho o možných komplikacích, které mohou nastat, pokud svou váhu nezredukuje. Domluvila jsem konzultaci s dietní sestrou, která do konce mé služby přichází a připravuje s pacientem dietní plán, který mu vyhovuje. Odpovídala jsem pacientovi na otázky v rámci svých možností. • Hodnocení Krátkodobý cíl se podařilo splnit v celém rozsahu. Dlouhodobý cíl pokračuje v domácím prostředí, a tudíž ho nemohu posoudit. 32 00102 - Deficit sebepéče při jídle v souvislosti s klidovým režimem na lůžku, projevující se nutností pomoci ze strany ošetřovatelského personálu. • Cíl krátkodobý Pacient dosahuje maximální míry soběstačnosti při jídle do 2 hodin. • Cíl dlouhodobý Pacient se posadí na lůžku a samostatně se nají do 24 hodin. • Výsledná kritéria Pacient si uvědomuje nutnost dostatečné výživy. Pacient se dokáže najíst vleže, za pomoci lžíce. • Intervence Pouč pacienta o nutnosti dodržování polohy na zádech i při jídle. Vysvětli, že po uplynutí doby potřebné ke správnému zacelení tepny a po kontrole lékařem si bude moci sednout. K jídlu poskytni nemocnému lžíci a stravu servíruj co nejblíže k němu. • Realizace Pana V.K. jsem poučila o nutnosti polohy na zádech. Nemocnému j sem mírně zvedla podhlavník a stolek s jídlem polohovala přímo před něj. Poskytla jsem mu lžíci a maso mu nakrájela. Po jídle jsem pacientovi poskytla umyvadlo s vodou, aby se mohl umýt. • Hodnocení Pacient pochopil, že musí dodržovat polohu na zádech i při stravování a sám se za pomocí lžíce najedl. Po uplynutí 8 hodin je nemocnému sejmutá tlaková bandáž z třísla a další stravování probíhá bez větších problémů, vsedě na lůžku. Oba cíle byly splněny. 33 00134 - Nauzea v souvislosti svagovou reakcí, projevující se zvýšenou salivací a zvracením. • Cíl krátkodobý Pacient pociťuje úlevu a nezvrací do 2 hodin. • Cíl dlouhodobý Pacient bude bez žaludečních obtíží do 1 dne. • Výsledná kritéria Nemocný zná důvod žaludečních obtíží do 1 hodiny. Pacient ví o možnostech užití farmak proti zvracení do 1 hodny. Pacient netrpí zvýšenou salivací a nemá žaludeční obtíže do 1 dne. • Intervence Vysvětli pacientovi důvod jeho žaludečních obtíží. Pouč nemocného o možnosti užití farmak proti zvracení. Zjisti množství a obsah zvratek a zapiš do dokumentace. Při přetrvávání obtíží uvědom lékaře a dle ordinací doplňuj tekutiny. Kontroluj stav hydratace. • Realizace Pacientovi jsem vysvětlila důvod jeho žaludečních obtíží a po domluvě s lékařem aplikuji do žíly léky zamezující zvracení. Do výdeje tekutin jsem zapsala množství zvratek. Pacientovi jsem podala infúzi s fyziologickým roztokem, 1 ampule Helicidu a Deganu, kterou lékař naordinoval. Kontroluji kožní turgor a stav hydratace na sliznicích. • Hodnocení Pacientovi se po infúzi výrazně ulevilo a nezvrací. Do konce mé služby odezněly i žaludeční potíže. Oba cíle byly splněny. 34 00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s klidovým režimem projevující se nutností pomoci ze strany ošetřovatelského personálu, studem a pocitem tělesné nepohody. • Cíl krátkodobý Pacient se vymočí vleže do urinární láhve do 6 hodin. • Cíl dlouhodobý Pacient si dojde na toaletu do 48 hodin. • Výsledná kritéria Pacient chápe důvod dodržování přísného režimu na lůžku. Pacient se umí vymočit do močové láhve. Po vykonávání stolice do podložní mísy se nemocný aktivně zapojuje při následné hygieně. • Intervence Pouč pacienta o nutnosti vykonávání biologických potřeb vleže na lůžku. Vytvoř pro nemocného co nej intimnější prostředí, pokud to dovolí stav spolubydlících, vyzvi je k dočasnému opuštění pokoje. Pouč pacienta o nutnosti udržování napnuté končetiny ve které je arteriální katétr, druhou končetinu si může pokrčit. Veškeré pomůcky ulož na dosah pacienta. Pouč nemocného o přivolání sestry nebo pomocného zdravotnického personálu za pomocí signálního zařízení. Po vykonané potřebě důkladně pokoj vyvětrej. • Realizace Před vykonáním biologické potřeby jsem nemocnému vysvětlila nutnost polohy na zádech. Před vykonáním potřeby jsem zkontrolovala, zdaje zástěna dostatečně zatažená. Pana V.K. jsem poučila o přivolání sestry, nebo ošetřovatelského personálu za pomoci signalizačního zařízení. Po vykonání potřeby jsem odnesla močovou láhev a čistou jí opět vrátila k lůžku nemocného. 35 • Hodnocení Pan V.K. se zvládl bez většího studu vymočit do močové láhve. Za celou mou službu pacient nepociťoval nutnost na stolici. Druhý den po uplynutí doby nezbytně nutné ke správnému zacelení třísla a po lékařské kontrole, pacient odchází na toaletu na stolici. Oba cíle byly splněny. 36 00108 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně v souvislosti s klidovým režimem, projevující se stavem tělesné nepohody. • Cíl krátkodobý Pacient si sám umyje obličej a horní končetiny do 6 hodin. • Cíl dlouhodobý Pacient se umyje sám ve sprše do 48 hodin. • Výsledná kritéria Pacient chápe důvod dodržování klidového režimu na lůžku. Pacient si umí v rámci svých možností umýt obličej, horní část těla a vyčistit si zuby. • Intervence Pouč pacienta o nutnosti vykonávání hygieny vleže na lůžku. Poskytni pacientovi pomůcky nutné k hygieně, umyvadlo s vodou mu dej k ruce, aby na něj dosáhnul. Podporuj ho v jeho snaze umýt se. Po uplynutí doby nezbytné k dodržování klidového režimu konzultuj s ošetřujícím lékařem možnost odpojení od monitorovacího systému a možnosti se vysprchovat. • Realizace Pacienta jsem poučila o nutnosti polohy na zádech a vykonávání hygieny prozatím vleže na lůžku. Pacientovi jsem k lůžku připravila hygienické potřeby tak, aby je měl u ruky, umyvadlo s vodou má na stolku tak, aby na něj dosáhl. Pacienta po celou dobu povzbuzuji v jeho snaze se umýt a části těla, na které nemocný nedosáhne, mu umyji. Po kontrole třísla lékařem a následných vyšetřeních s ošetřujícím lékařem konzultuji možnost odpojení od monitoru a případné umytí u umyvadla nebo ve sprše. • Hodnocení Pacient se dokázal sám umýt na lůžku a po dvou dnech hospitalizace se může jít umýt do sprchy. Oba cíle byly splněny. 37 00095 - Spánek porušený v souvislosti s nutností jednostranné polohy projevující se celkovou únavou. • Cíl krátkodobý Pacientovi se zlepší spánek do 24 hodin. • Cíl dlouhodobý Poučit pacienta o dosažení plnohodnotného spánku do 24 hodin • Výsledná kritéria Pacient si uvědomuje nutnost udržování polohy na zádech do 2 hodin. Pacient ví, jak může zkvalitnit svůj spánek do 24 hodin. Pacient ví o možnostech farmak, zlepšujících usínání do 24 hodin. • Intervence Co nejdříve informuj nemocného o nutnosti udržování jednostranné polohy na zádech. Během dne pacienta aktivizuj, např. četbou, rozhovorem, televizí, aby nedocházelo ke spánku během denních hodin. Informuj pacienta o možných lécích zlepšujících kvalitu spánku. • Realizace Ihned po příjmu pacientovi vysvětlím nutnost dodržování polohy pouze na zádech s nataženou dolní končetinou, ve které je ponechán arteriální katétr. Během dne pacienta aktivizuji četbou a pozorováním televize, aby nedocházelo k usínání přes den. Před usínáním pacientovi noční sestra upraví lůžko a vyvětrá místnost. Odstraní z pokoje elementy, které by mohly pacienta rušit při usínání, a pokusí se zjistit návyky na které je zvyklý z domova a které vykonává před usínáním. Pokud se pacientovi i přes veškerá opatření nedaří usnout, konzultuje s lékařem možnost užití farmak navozujících spánek. • Hodnocení Poučila jsem pacienta o tom, jak lze zkvalitnit spánek, přes den jsem pacienta aktivizovala a byl celý den vzhůru, pacient ani v pozdních nočních hodinách neusíná a domlouvá se s lékařem na užití nízké dávky léků na spaní, po kterých se mu daří usnout. 38 00132 - Bolest akutní na hrudi v souvislosti základního onemocnění, projevující se bolestivými grimasami a ochrannými gesty. • Cíl krátkodobý Nemocný pociťuje zmírnění bolesti do 2 hodin. • Cíl dlouhodobý Pacient nemá bolest do 6 hodin. • Výsledná kritéria Pacient zná příčinu a přibližnou dobu trvání jeho bolesti do 1 hodiny. Pacient ví o možnostech užití farmak do 2 hodin. Nemocný neverbalizuje bolest do 6 hodin, • Intervence Pouč pana V.K. o důvodu jeho bolesti na hrudi a oznam, jak dlouho bude asi bolest trvat. Zjisti intenzitu, charakter a trvání bolesti. Podej nemocnému tišící léky dle ordinace lékaře, pravidelně kontroluji odeznívání bolesti a v případě přetrvávání informuj lékaře. Pouč pacienta, že bolest po zprůchodnění tzv. infarktové tepny sama odezní. • Realizace Pacienta jsem poučila o důvodu jeho bolesti na hrudi a vysvětlila jsem mu, že po zprůchodnění tepny dojde k vymizení této bolesti. Zjistila jsem intenzitu bolesti, kterou pacient udává číslem 6 na stupnici od 1-10. Podala jsem tišící léky dle ordinace lékaře. • Hodnocení Před odjezdem na sál se pacientova bolest zmírňuje a po příjezdu již necítí žádnou bolest na hrudi. Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn. 39 00147 - Úzkost ze smrti v souvislosti základního onemocnění, projevující se rozmrzelostí a obtížnou komunikací. • Cíl krátkodobý Snížení pocitu strachu a úzkosti do 2 hodin. • Cíl dlouhodobý Celkové uklidnění a navázání přiměřené komunikace do 24 hodin. • Výsledná kritéria Pacientova nálada se zlepší a začne komunikovat. Pacient prokáže vhodný rozsah pocitů a snížení intenzity strachu. Pacient bude vypadat uvolněně a uvede, že strach se zmírnil na únosnou míru. Pacient prokáže využívání efektivních mechanismů vyrovnání se a aktivní účast na terapeutickém režimu. Pacient si uvědomuje příčinu strachu. Pacient se naučí techniky zvládání strachu, dokáže reálně zhodnotit danou situaci a všechny okolnosti. Umožni pacientovi projevit svou náladu plném rozsahu. • Intervence Zjisti předchozí zkušenosti pacienta a jeho blízkých s onemocněním myokardu. Ověř si, co pacientovi lékaři sdělili. Pouč pacienta o dopadu jeho nálady na zdravotní stav a povzbuzuj ho, aby se podělil o své myšlenky. Poskytni pacientovi přesné informace na jeho otázky a vysvětli plánovanou terapii. • Realizace Zjistím předchozí zkušenosti pacienta a jeho blízkých s onemocněním myokardu. Ověřím si, co pacientovi sdělil lékař a k jakým závěrům pacient došel. Povzbuzuji pacienta, aby se podělil o své pocity a myšlenky. Udržuji s pacientem častý kontakt, mluvím s ním a pomáhám mu identifikovat a objasňovat jeho obavy. Poskytuji pacientovi přesné a odpovídající informace ohledně prognózy. Umožním pacientovi projevit zlost, strach a zoufalství a vysvětlím, že tyto pocity jsou normální a musí se projevit. Vysvětlím doporučenou terapii, její účel a možné komplikace. 40 Umožním pacientovi klást otázky a pravidelně mu odpovídám, dle potřeby zapojím do konverzace blízké pacienta. • Hodnocení Po důkladné promluvě a vysvětlení terapie se pacient viditelně uklidnil a svůj pocit větší uvolněnosti verbalizuje. Pacient již není rozmrzelý a komunikace s ním je zcela v normě. Oba cíle byly splněny. 41 21 ROZPRACOVÁNÍ POTENCIONÁLNÍCH OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 00015 - Zácpa, riziko vzniku v souvislosti s návykem nepravidelné defekace. • Cíl krátkodobý Nemocný zná rizika spojené se zácpou do 2 hodin. • Cíl dlouhodobý Zabránit vzniku zácpy po celou dobu hospitalizace a rekonvalescence. • Výsledná kritéria Pacient zná rizika zácpy. Pacient ví o možnostech, které napomáhají správné peristaltice střev. Nemocný ví, jakým potravinám se má vyvarovat. Pacient chápe důvod dostatečné hydratace a pohybu. • Intervence Pouč pacienta o známkách zácpy a rizikách, které může způsobit. Pouč pacienta o zařazení určitých potravin do svého jídelníčku. Kontroluj a zajisti dostatečný příjem tekutin. Pouč pacienta o nutnosti pohybu a jeho souvislosti na trávicí ústrojí. • Realizace Pacientovi jsem vysvětlila rizika spojené s nedostatečným a nepravidelným vyprazdňováním střeva. Poučila jsem pacienta o potravinách, které napomáhají správné peristaltice střev, jako j sou kompoty, zelenina, j ogurty, celozrnné pečivo, aj. Vysvětlila jsem nutnost dostatečného příjmu tekutin. Pacienta jsem poučila, jakým potravinám se má vyvarovat. • Hodnocení Během mé služby pacient na stolici nebyl. Druhý den po přijetí na oddělení má dovoleno vstát z postele a nemocný odchází na toaletu. Nemocný pochopil důležitost pravidelné defekace a přislíbil, že nadále bude kontrolovat svůj příjem tekutin a do svého jídelníčku zařadí některé potraviny, které dříve nejedl, např. jogurty, kefíry. Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý cíl nadále pokračuje v domácí péči a tak nelze hodnotit. 42 00004 - Infekce, riziko vzniku v souvislosti zavedení invazivních vstupů, projevující se začervenáním v místě vpichu. • Cíl krátkodobý Nemocný zná rizika infekce do 2 hodin. • Cíl dlouhodobý Zabránit vzniku infekce po celou dobu hospitalizace. • Výsledná kritéria Pacient chápe důvod zavedení invazivních vstupů a je informován o známkách značících počátek infekce. • Intervence Před zavedením periferního žilního katétru vysvětli pacientovi důvod a postup zavedení katétru. Ihned pacienta pouč o známkách značící infekce - otok, bolest, zarudnutí, teplota. Pravidelně kontroluj místo a okolí vpichu a zaznamenávej ošetření do dokumentace. Při převazu periferního a arteriálního katétru postupuj vždy přísně aseptický. • Realizace V oblasti zavedení kanyly a arteriálního pouzdra nejsou patrné známky infekce. Fyziologické funkce jsou pravidelně měřené, zapisované do dokumentace a hlášeny lékaři. Při převazech postupuji vždy přísně aseptický a vždy zapíši do dokumentace postup ošetření. Vždy před ošetřením pacienta si umyji a odezinfikuji ruce. • Hodnocení Pacient zná rizika infekce do 2 hodin. Pacient je bez známek infekce po celou dobu hospitalizace. 43 22. EDUKACE PACIENTA 22.1 Záznam o edukaci Edukovaným je pacient a jeho manželka. Edukace probíhá v rámci vstupních informací a průběžných rozhovorů s pacientem a jeho ženou během hospitalizace. Obsahem edukace je život po prodělaném infarktu myokardu, možné komplikace a další rekonvalescence. Edukace probíhá formou rozhovoru se sestrou i lékařem, pacient rozumí všemu, o čem se hovoří a reaguje dotazy. 22.2 Edukace v oblasti výživy Edukátory jsou lékař, dietní sestra a zdravotní sestra. Lékař edukuje pacienta o dietním omezení, které by měl pacient dodržovat a dietní sestra s pacientem vytvoří dietní plán, který pacient bude dodržovat. Dietní sestra radí, jakým potravinám se má pacient vyvarovat, jako jsou např. živočišné tuky, červené maso, cukry, smažené potraviny atd. Edukuje o nutnosti zařazení zeleniny, ovoce, ryb a celozrnné pečivo na místo světlého. Sestra vysvětlí, že energetický příjem u zdravého člověka by měl být přibližně stejný jako jeho výdej. U obézních jedinců by se měl příjem energie na úkor výdeje snižovat, aby docházelo k redukci váhy. Nedílnou součástí zdravého životního styluje pohyb. Zejména po prodělaném infarktu myokardu by se měl pacient nad svou životosprávou zamyslet a svůj životní styl změnit k lepšímu. Pacientovi je doporučeno docházet na plánované kontroly k lékaři a hlídat si hladinu krevního tlaku a cholesterolu. 22.3 Edukace v oblasti aktivity Edukátory je lékař a sestra. Pacientovi je doporučeno po propuštění dodržovat klidový režim a po rekonvalescenci začít provozovat rekreační sporty, jako je turistika, jízda na kole, plavání, nebo lázeňská rekreace. 22.4 Edukace v oblasti kouření Edukátory jsou lékař a sestra. Je prokázané, že kuřáci mají mnohem větší riziko vzniku akutního infarktu myokardu, než nekuřáci. Nedílnou součástí kouření je riziko vysokého krevního tlaku, aterosklerózy nebo nádoru. Panu V.K. je doporučeno, aby ihned s kouřením přestal. Je mu přesně vysvětleno co se děje v jeho plicích a jaký má dopad kouření na jeho dýchací ústrojí a na celý organismus. Pacientovi je nabídnut leták 44 s odkazem na Centrum pro léčbu závislosti na tabáku, kde poskytují cenné rady včetně komplexní poradenské služby a nefarmakologické i farmakologické léčby. 23 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelská péče probíhala podle stanoveného ošetřovatelského plánu. Pan V.K. se po celkovém zklidnění po operaci snažil aktivně zapojit do rozhovoru a celkem vstřícně odpovídal na dané otázky. S ostatním ošetřovatelským personálem a lékařem vycházel bez problémů. Díky své nynější diagnóze začal více přemýšlet o své životosprávě a kvalitě života. Pacient je nyní přesvědčen, že přestane kouřit a upraví složení svého jídelníčku. Je dohodnutý s manželkou, že spolu po propuštění a následné kontrole pojedou do lázní. Po dvou dnech na intenzivní péči je pacient překládán na standardní lůžko kardiológie a po následujících dvou dnech je propuštěn domů. Pacient je poučen o termínu kontroly a případných dalších vyšetřeních. Pan V.K. souhlasil s zveřejněním některých údajů a neměl námitky proti zařazení jeho osoby do mé bakalářské práce. 24 DISKUSE Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním infarktem myokardu je v akutní fázi prvních hodin po přijetí modifikována zejména způsobem léčby. Prvním krokem pro toto rouzhodnují je stanovení jednoznačníé diagnózy infarktu myokardu pomocí anamnestických údajů a elektrokardiogramu. Ošetřovatelský procdes se v této fázi soustřední na odebrání základní anamnézy, natočení ekg a provedení prvních laboratorních odběrů. Důležité je tlumení bolesti, pokud nebyla účninně léčena již v přednemocniční etapě. Nemocnému je vysvětlen postup další léčby, nutnost okamžitého převozu na katetrizační sál a princip provedení koronarografie a koronárni angioplastiky. Nezbytná je trvalá monitorace viutálních funkcí (EKG, krevní tlak a puls, saturace kyslíku). Po příjezdu nemocného ze sálu je možné posouzení zdravotního stavu a po rozhovoru s nemocným vytvoření podrobného ošetřovatelského plánu. Ve své práci jsem postupovala podle modelu funkčních typů zdraví dle Gordonové v roli sestry -poskytovatelky ošetřovatelské péče a v roli sestry - edukátorky. 45 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce byl komplexní ošetřovatelský proces, který byl aplikován u pacienta s akutním infarktem myokardu. Většina mých intervencí byla splněna a ošetřovatelských cílů tak bylo dosaženo téměř ve všech případech. Práce měla upozornit na specifika ošetřovatelského procesu u nemocných s akutními koronárními syndromy, kde důležitou roli ve strategii léčby hraje včasné stanovení správné diagnózy, edukace pacienta a s ohledem na používané invazívní metody i specializovaná ošetřovatelská péče. Po formální stránce jsem při psaní práce vycházela z doporučené literatury (16). 46 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. THYGESSEN, K.; ALPERT, J.S.; WHITE, H.D. Universal definition of myocardial infarction. Expert consensus document. Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538. 2. WIDIMSKÝ, P. Infarkt myokardu. In: ASCHERMANN, M et al: Kardiologie, Galen 2004, s. 688-751 3. WIDIMSKÝ, P.; GROCH, L.; ŽELÍZKO, M. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysiss vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory: The PRAGUE Study. Europ Heart J, 2000, roč.21: 823-831 4. WIDIMSKÝ, P.; BUDĚŠÍNSKÝ, T.; VORÁČ, D. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Europ Heart J, 2003, roč. 24, č. 1, s. 94-104. 5. SOCHMAN, J.; FABIAN, J. Kritický pohled na trombolytickou léčbu u nemocných s akutním infarktem myokardu. Vnitřní lékařství 35, 1989, 3: 249-255 6. STANEK, V. a spol. Infarkt myokardu. Monografie. Avicenum 1986 7. ŽELÍZKO, M.. Predictors of death after primary PCI: Results of the Czech National PCI Registry (Abstract). Interventional Cardiology 2007, Snowmass, USA 8. WIDFMSKÝ, P.; HLFNOFMAZ, O.; KALA, P. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení České kardiologické společnosti 2009. Cor Vasa2009; 51 (10): 724-40 9. PAVLÍKOVÁ, S. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1211-3. 10. FARKAŠOVÁ, D. a kolektiv. Ošetřovatelství - teorie, Osvěta, 2006 11. MAREČKOVÁ, J.. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách, Grada, 2006 12. DOENGES, M.E.; MOORHOUSE, M.F. Kapesní průvodce zdravotní sestry, Druhé přepracované a rozšířené vydání, Grada, 2001 13. TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, IDVPZ, 1999 47 14. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIERIOVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. Osveta, Martin 1995 15. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G; OLIVIERIOVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. Osveta, Martin 1995 16. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací, Maurea,s.r.o, 2009 48 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACD arteria coronaria dextra ACS arteria coronaria sinistra AIM akutní infarkt myokardu AKS akutní koronárni syndrom aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový času ASA kyselina acetylsalicylová CABG coronary artery bypass graft CK-MB kreatinkináza DM diabetes mellitus EKG el ektr okardi ogr am HLP hyperlipoproteinémie HT hypertenze ICHS ischemická choroba srdeční i.v. intravenózni NSTEMI akutní infarkt myokardu bez elevací ST segmentu PCI perkutánní koronárni intervence p.o. per os RC ramus circumflexus RIA ramus interventricularis anterior RTG rentgen, rentgenový STEMI akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu TK krevní tlak SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Angína pectoris - bolest na hrudi typická pro ICHS Arteria femoralis - stehenní tepna Ateroskleróza - kôrnatení (ucpávání) tepen Bradykardie - pokles tepové frekvence pod 60/min Diabetes mellitus - úplavice cukrová (lidově „cukrovka") Elevace - zvýšení Epigastrium - nadbřišek Epikard - blána na povrchu srdce Fibrilace - míhání Hypertenze - zvýšený kterví tlak (nad 140/85 mmHg) Hypotenze - nízký krevní tlak pod 90 mmHg Intravenózni - způsob aplikace léku přímo do žíly Ischémie - neprokrvení Koagulum - krevní sraženina Koronarografie - RTG zobrazení věnčitých tepen nástřiokem kontrastní látky Nervus vagus - bloudivý nerv Nitroglycerín - léčivo používané při záchvatu anginy pectoris Paardeho vlna - obraz v EKG typický pro infarkt myokardu Per os - způsob aplikace léku ústy (polknutím) Perfúze - prokrvení Restenóza - opakované zúžení Saturace - nasycení (krve kyslíkem) Sheath - pouzdro Spasmus - křeč (tepny, způsobuje poruchu prokrvení) Stenokardie - specifická bolest na hrudi při infarktu myokardu Stent - kovová výztuha zajišťující průchodnost (koronárni stent - výztuha věnčité tepny) Tachykardie - vzestup tepové frekvence nad 90/min Tachyarytmie - poruchy srdečního rytmu s rychlou frekvencí komor Trombóza - sraženina v krevním řečišti Ventrikulografie - zobrazení srdeční komory nástřikem kontrastní látky 50 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordonové, (školní materiál) http ://www. vszdrav. cz/dokumentv) Příloha č. 2 INFORMOVANÝ SOUHLAS Souhlas s provedením selektivní koronarografie, levostranné ventrikulografie a angiografie (interní materiál IKEM) Příloha č. 3 INFORMOVANÝ SOUHLAS Souhlas s provedením perkutánní kornární intervence (interní materiál IKEM) 51 v- z OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE die m. Gordonové VvDracoval/a: Studiini skuDina: Dne: Jméno, příjmení: (iniciály) Oddělení: Pohlaví: □ žena □ muž Pooperační den: Narozen: Věk: Den pobytu: Vztah k zařízení: □ hospitalizace □ ambulantní Příjem: □ 1. přijetí Důvod přijetí: □ dg. vyšetření □ akutní operace □ přeložen..................... □ akutní onemocnění □ plánovaná operace □ opakované přijetí □ chron. onemocnění □ □ Sociální situace: Žije sam: □ ANO □ NE kde: Stav: Zamestnaní dnes: Jak chce být oslovován: Zamestnaní drive: Kontakt se sociální sestrou: □ ANO Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno: Adresa Vztah k nemocnému: Telefon Lékařská diagnóza: D Důvod přijetí: 2) Alergie: □ ANO.......... □ NE 3) Riziko: □ ANO □ NE 4) HbsAg □ poz □neg 5) HIV □poz □neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled: Výška: Úprava, hygiena: Hmotnost: stabilní □ ANO □ NE Puls: rychlost: pravidelnost: zvýšeni Krevní tlak: při přijetí: aktuální: sníženi Pychaní: rychlost: pravidelnost: Chybějící časti tela: Telesná teplota: pri přijeti: aktuálni: Chůze: Kůže: barva: leze: Riziko padu: □ ANO □ NE Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná do 10 normální žádné dobrý dobrý úplná chodí malá do 30 alergie horší apatie castecne omezená občas s doprovodem castecna do 60 vlhká spatný zmateny velmi omezená prevažne močová sedačka žádná 60+ suchá velmi špatný bezvědo mí žádná stolice moč leží Dne: .(součet bodu) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gaida) Zjištění rizika pádu Skóre vyšší než 3, riziko pádu Za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0. Pohyb neomezený 0 Pád v anamnéze 1 Méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body používá pomůcky 1 Medika ce neužívá rizikové léky 0 1. Věk potřebuje pomoc k pohybu — užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik antihypertenzív psychotropní léky, benzod iazepiny 1 2. Kolik je asi hodin neschopnost přesunu 1 3. Adresu Vyprazdňování nevyžaduje pomoc 4. Současný rok v anamnéze nykturie/inkontinence 1 5. Kde je hospitalizován vyžaduje pomoc 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) Věk 18 - 75 7. Datum narození 75 a více 1 8. Jméno současného prezidenta Mentální status orientován Smyslové poruchy žádné 0 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebovyjmenovat měsíce pozpátku občasná/ noční inkontinence 1 vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 historie desorientace/demence 1 Celkové skóre:: Celkové skóre: Invaze perif. žilní katétr □ ANO den □ NE Vyšetření: centrál, žilní.katétr □ ANO den □ NE močový katétr □ ANO den □ NE drén □ ANO den □ NE sonda □ ANO den □ NE Léky: název dávkování zp.aplikace lék. skup. Infúze: Ostatní ordinace: P+VT koupele kyslík stomie REH led bandáže převazy inhalace Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové Vnímání zdraví I. f. posouzení muj zdravotní stav: □ dobry | □ cast, dobry | □ narušeny □ spatný pro udrženi zdraví: □ sportuji □ procházky □ dodržuji zdrav, výživu | □ nic □ zahradničím □ nemoci za poslední rok: úrazy: lékařská doporučení dodržuji: □ důsledné □ občas □ nedodržuji Djine při objevení současných obtíží jsem □ navštívil lekare □ užil leky □ porad, s jinými zdravotníky | □ j i ne Výživa, metabolismus jii jmuj_ □ změna váhy v poslední době |D^o / □ ^ o stav výživy: chuť k jídlu: □ dobrá □ nechutenství stav výživy: □ přiměřený □ podvýživa □ obezita □ mírná nadváha způsob přijímání stravy □ per os I □ sonda | □ pumpa □ stomie forma stravy: |D normální □ kašovitá □ tekutá □ porucha polykání: | □ NE □ ANO | stav chrupu: | □ dobry | □ protéza | Djine potíže: □ nauzea □ zvraceni □ palem zahy □ typický denní příjem jídla: □ snídané □ večere □ svačina dopol. □ svačina odpol □ obed □ druha večere prídavky: | □ NE □ ANO jake dietní omezeni doma □ NE □ ANO jaké dieta: □ NED ANO číslo. poučen: | □ NE □ ANO □ jiné schonost sám se najíst: □ ANO □ NE □ částečně □ krmen □ jiné příjem tekutin za 24 hod □ < 0,5 I □ 0,5-1 □ 1-1,5 □ 1,5-2 □ > 2 I k dispozici dostatek tekutin: | □ ANO □ NE proč? pocit sucha v uštech □ ANO □ NE □ defekty v ústech □ 4> pocit žízně kožní turgor: □ dobrý □ snížený stav sliznic: □ ružové □ bledé □ stav vlasu: □ dobrý □ vypadávají | stav nehtu: | □ dobrý □ narušeny 3. Vylučování - moče, stolice, potu moče mikce C H bez problémů □ inkontinence □ problematická změna v poslední dob ě □ ANO □ NE □ vylučování moče □ sám □ s pomocí na WC □ na lůžku □ obtíže □ pálení □ řezání □ v noci □ v men. porcích □ bolestivé močení □ retence □ urostomie/den □ moč. katétr / den příměsy v moči □ ANO □ NE □ jaké stolice vyprazdňování střeva □ sám □ s pomocí na WC □ na lůžku □ stomie stolice □ pravidelná C ] zácpa.......x za týden □ průjem............x den barva inkontinence □ částečná □ úplná □ vyprazdnovací návyky □ NE □ ANO jaké změna v poslední době □ NE □ ANO jaká užívání preparátů na vyprázdnění □ NE □ ANO jaké jak dlouho obtíže během vyprazdňování □ NED ANO jaké 4. Aktivita, cvičení pocit dostatečné síly a životní energie □ ANO □ NE □ cvičím: 1 □ necvičím □ občas □ pravidelně typ cvičení: faktory bránící těl. aktivitě: □ dusnost □ sval. křeče □ parézy/plegie □ srdeční onem. □ plic. onem. □ pohyb, aparát □ jiné doma □ bez problémů □ s oporou □ neschopen □ nyní □ bez problémů □ s oporou [ □ neschopen C chybějící části těla □ NED ANO jaké kompenzační pomůcky 1 □ NE □ ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň □ O-nezávislý □ 1-vyžaduje porn. prostředek □ 2-potř. min. pomoc, dohl. □ 3-potřebuje pomoc, pomůcky □4-potřeb.úplný dohled □ 5-sám nic □ najíst se □ umýt se □ vykoupat se □ obléci se □ po hybovat se prevence imobilizačního. syndromu □ NE □ ANO jaká pohyb režim v nemocnici..............č ; malost □ NE □ ANO míra držení těla: □ vzpřímené □ změněné jak koordinace: □ dobrá □ narušená jak 5. Spánek, odpočinek □ kvalitní spánek cel. noc □ problémy s usínáním □ budí se jak často: □ spí přes den, kolik hod: □ léky na spaní □ NE □ ANO jaké cítí se: □ odpočatý C nevyspalý [ H jiné rušivé faktory □ NE □ ANO jaké zvyky: 6. Vnímání vědomí: 1 □jasné □ zastřené [ H somnolence □ bezvědomí sluch: □ dobrý □ zhoršený P -L ucho □ neslyší P-L ucho □ neslyšící kompenzační pomůcky: □ NED ANO P-L ucho jaké zrak: □ normál □ nevidomí □ zhoršený P-L oko □ na blízko □ na dálku kompenzační pomůcky: □ NEMÁ □ MÁ □ brýle □ čočky □ jiné řeč: □ plynulá □ narušená □ němý □ jiné udržuje konta kt: □ otevřený □ spíše uzavřený □ odmítá □ jiné vědomí: □ jasné □ zastřené □ somnolence □ bezvědomí orientace: □ plně orientován □ částečně □ dezorientovaný dezorientovaný: □ osobou □ časem □ místem paměť: □ neporušená □ zapomíná □ staropaměť □ část. zapomíná pozornost: □ úmyslná □ neúmyslná □ stálá □ roztržitý □ jiné styl učení: □ logické □ mechanické □ napodobováním □ jiné bolest □ nemá □ má □ akutní □ chronickou kde: kdy: bolest vnímá □ přiměřeně □ zvýšeně □ škála: bolest tiší □ analgetika □ úlevová poloha □ obklady te p. stud. □ jiné intenzita bolesti: □ 0 - žádná □ 1 - nepatrná □ 2 - mírná □ 3 - střední □ 4 - strašná □ 5 - nesnesitelná životopis bolesti: 7. Sebepojetí jsem: □ optimista □ pesimista C D schopný □ méně schopný 1 □ neschopný □ puntičkář důvěra: □ plně si důvěřuji □ důvěřuji se méně □ nedůvěřuji si talent: □ NE □ ANO... zr učnost: □ NE □ ANO... pocity: strach: □ NED ANO kdy z čeho hněv: □ NED ANO kdy na co zlost: □ NED ANO kdy na co smutek: □ NED ANO kdy z čeho úzkost: □ NED ANO kdy z čeho co je pomáhá odstranit: spokojenost se svým vzhledem: □ ANO □ částečně □ NE proč? nervózní: □ nejsem □ jsem □ bývám kdy co dělám když jsem nervózní: 8. Role - mezilidské vztahy bydlím: □ sám □ s partnerem □ s partnerem a dětmi □ jiné struktura rodiny (počet členů): rodinné problémy: 1 □ NE □ ANO jaké: způsob jejich řešení: reakce rodiny na onem.: □ zájem □ nezájem □ ochota pomoci □ jiné jste: □ zaměstnaný □ nezaměstnaný □ důchodce □ student □ jiné kontakty s lidmi: □ časté □ zřídkavé □ jsem samotář □ jiné druh kontaktů: chování k lidem: □ asertivní □ pasivní □ agresivní □ přátelské □ jiné spokojenost se zaměstnáním/ se školou: 1 □ ANO □ částečně □ NE 9. Sexualita, reprodukční schopnosti sexuální obtíže: □ NED ANO jaké sexuální vztahy: □ dobré □ narušené □ 9 menstruace: začátek/ letech cyklus........../dnů □ pravidelná □ nepravidelná typ menstruace: □ bolestivá □ nebolestivá □ silná □ slabá počet těhotenství:... počet porodů:... potratů: uměl... / přiroz........ komplikace v těhotenství: jaké operace: antikoncepce: □ NE □ ANO jaká problémy: □ NE □ ANO klimaktérium: kdy: p roblémy: o" diagnostické poruchy: □ NE □ ANO jaké léč oa poruch: operace: 10. Stresové zátěžové situace napětí prožívám: | □ často (jak často) □ zřídka □ nikdy co ho vyvolává: □ rodina □ škola □ zaměstnání □ nemoc □ jiné co ho snižuje: C ] relaxace □ drogy C ] alkohol □ léky... □ jiné napětí snáším: C ] lehce □ jak kdy □ těžce jak vyrovnávám se: L ] rychle [ □ chvíli mi to trvá □ trvá mi to dlouho □ jiné stresové situace zvládám: [ □ sám □ s podporou rodiny □ jiné důležité změny v posledních d\ 'ou letech: 2) 3) 4) 11. Víra, životní hodnoty náboženská víra je: | □ důležitá hodnota □ občasné potřeba □ nepřemýšlel/a jsem o tom □ jiné důležitost víry při pobytu v zařízení: □ ANO □ NE jsem: □ katolík □ evangelík □ jiné osobní zájem: □ návštěva duchovního □ návštěva nem. kaple □ jiné zavazuje Vás víra k určitému omezení: □ NE □ ANO k jakému omezení: □ v jídle □ v ob ákání □ v přijmu TRA □ jiné určete pořadí následujících hodnot □ zdraví.. □ rodina.. □ víra.. □ práce.. □ peníze.. □ záliby.. □ cestování.. 12. Jiné SESTERSKÁ PREKLADOVÁ ZPRAVA Jméno, prijmem: Narozen: Diagnóza: Doba hospitalizace: Zprava je určena: Pohybový režim: Dieta: Stav vědomi: □ plne □ somnolence □ sopor □ koma □ jine Krevní tlak: Puls: Dýchání: Tělesná teplota: Dutina ústní: Stav kůže: □ cista □ sucha □ poškozena □ zarudla □ opruzeniny □ dekubity Invazivni vstupy: □ flexila □ CZK □ sonda □ mocova cevka □ dren □ Vyprazdňovaní: □ mikce bez obtíži □ mikce s obtížemi □ mocovy katetr od: □ stolice bez obtíži □ stolice s obtížemi □ naposledy Kompenzační pomůcky: □ brýle □ berle □ hůl □ vozík □ zub. protéza □ jiné Osobní věci: □ cennosti □ svršky □ prac. neschopnost □ občanský průkaz □ průk. pojišt. Informace rodiny o překladu: □ telefonicky □ osobně □ telegramem □ jiné Sociální situace: □ bez požadavku | □ sociální šetření zahájeno: Jiná sdělení: Průběh ošetřování - hlavní problémy: Další doporučení: Datum:_ Podpis pacienta: Podpis sestry: SESTERSKÁ PROPOUSTECI ZPRAVA Jméno, prijmem: Pojistovna: Bydliště: Doba hospitalizace: Hlavní diagnóza při přijetí STAV PRI PROPUŠTĚNI DO DOMACI PECE: Zná svou diagnózu: □ ANO □ NE □ CASTECNE □ Soběstačnost: □ soběstačný □ částečně soběstačný □ odkázán plně na pomoc druhé osoby Stav kůže: □ čistá □ suchá □ poškozená □ opruzeniny □ dekubity □ jiné Úroveň kontaktu: □ dobrá □ obtížná □ nespolupracující Hygiena: □ soběstačný □ závislý na druhé osobě Chůze: □ samostatná □ s pomocí □ hole □ berle □ vozík □ jiné Stravování: □ dieta: Vyprazdňování: □ mikce - problém □ NE □ ANO □ stolice - problém □ NE □ ANO Sociální situace: □ bez požadavků □ šetření zahájeno dne: □ LDN □ DD Další doporučení: Datum:_ Podpis pacienta: Podpis sestry: Institut klinické a experimentální medicíny, Klinika kardiológie, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4, tel.: +420 26136 1111 SOUHLAS S PROVEDENÍM: A) SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE (SKG) B) LEVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE (LVG) C) ANGIOGRAFIE (AG) Údaje o pacientovi: Nalepit štítek na každou novou stránku: Jméno, r. č., pojišťovna, dg., zkratka odd., IČ pacienta, odbornost oboru event. (u nezletilých osob či osob omezených či zbavených způsobilosti k právním úkonům) zákonný zástupce pacienta nebo svědek, který byl přítomen projevu souhlasu (nemůže-li se pacient podepsat): Jméno a příjmení: Bydliště: R.č. Důvody, pro něž pacient nemohl souhlas podepsat: Cíl, povaha a postup při výkonu Selektivní koronarografie (SKG) angiografické zobrazení (tj nástřik kontrastní látky zobrazený rentgenovým přístrojem - tzv. angiolinkou) věnčitých (koronárních) tepen srdce s cílem přesného posouzení přítomnosti, počtu i umístění zúžení (popřípadě i uzávěrů) těchto tepen, které je nezbytné pro výběr nejvhodnější léčebné metody. Levostranná ventrikulografie (LVG) angiografické zobrazení dutiny levé komory srdeční během jejího stahování, které ukazuje jaká je její pumpovací funkce, případně kde je jizevnatá tkáň nebo jak velká je nedomykavost dvojcípé chlopně. Na stejném principu je založena angiografie pravé komory srdeční (RVG) Angiografie (AG) angiografické zobrazení určité cévy (např. aorty) informující nás o případném postižení této cévy nebo (v případě vyšetření vzestupné části aorty hned za srdcem) o nedomykavosti aortální chlopně. Před plánovaným vyšetřením by měl být pacient vysprchován a měl by mít vyholena obě třísla dle pokynů sestry. Před vyšetřením doporučujeme nejíst 4 hodiny, příjem tekutin však není třeba zásadně omezovat. U rizikových skupin pacientů (diabetici, nemocní s nedostatečnou funkcí ledvin, nemocní se závažnou alergickou anamnesou) je doplněna specifická příprava. Vlastní vyšetření může být provedeno z různých přístupů. Obvykle je to pravé tříslo, kde sondujeme stehenní tepnu (femorální přístup). Dalšími možnostmi jsou levá stehenní tepna z levého třísla nebo tepny horních končetin (nejčastěji pravé) - tepny na zápěstí (radiální přístup), v oblasti lokte nebo paže. Volba katetrizačního přístupu závisí na druhu výkonu, jeho charakteru (akutní vs. plánovaný vs ambulantní), rozsahu a přítomnosti dalších faktorů (antikoagulační léčba, ischemická choroba dolních končetin a jiné) a je v kompetenci vyšetřujícího (katetrizujícího) lékaře. Před vpichem je provedeno místní znecitlivení, takže další průběh vyšetření je nebolestivý. Po napíchnutí tepny jehlou je do ní zavedeno plastové pouzdro (tzv. „sheath" - plastová trubička F05 KK Souhlas s provedením selektivní koronarografie, levostranné ventrikulografie, angiografie Verze 01 Strana 1 (3) s chlopní, která zabraňuje krvácení), které nám umožňuje zavádět do tepny pro speciální tenké cévky (katétry) z umělé hmoty. Tyto cévky lze zasunout přes srdečnici (aortu) až k odstupům věnčitých (koronárních) tepen nebo do levé komory srdeční. V případě vyšetření věnčitých tepen zásobujících srdeční sval (SKG) bude katétr zaveden postupně do ústí levé a pravé věnčité tepny, do nichž pak bude vstříknuta kontrastní látka s cílem jejich zobrazení pomocí speciálního rentgenového přístroje (angiolinky). Při vyšetření levé komory srdeční (LVG) nebo jiné tepny (AG) je kontrastní látka vstříknuta do dutiny levé komory nebo dovnitř příslušné tepny. Poslední dvě vyšetření nejsou vždy nezbytná a jejich provedení závisí rozsahu onemocnění. Rizika a komplikace při a po výkonu Vyšetření není zcela bez rizik, nicméně v rukou zkušeného katetrizujícího lékaře se jedná o metody bezpečné a výskyt závažných komplikací se pohybuje v desetinách procenta. Vyšetření je prováděno na RTG angiografickém sále, dávka RTG záření je monitorována a zaznamenána. Těhotenství je z tohoto důvodu relativní kontraindikací výkonu, u žen ve fertilním období je podmínkou negativní těhotenský test. Na možné těhotenství je pacientka povinna upozornit před výkonem. Součástí výkonu je podání kontrastní látky. Přecitlivělost na kontrastní látku (alergie), která může vést k vážnému postižení orgánů nebo dokonce k smrti je velmi vzácná. V případě jejího vzniku máme k dispozici všechny prostředky k tomu, aby situace byla co nejúčinněji zvládnuta. Je potřebné, aby pacient upozornil lékaře na známé alergie. Podání protialergických léků před výkonem je riziko závažné alergické reakce sníženo na minimum. U nemocných s již existující poruchou funkce ledvin může podání vyšší dávky kontrastní látka způsobit (zpravidla přechodné) zhoršení těchto funkcí. Je proto dodržována zásada speciální přípravy a podání nejmenšího množství kontrastu (aniž by byla snížena kvalita vyšetření). Komplikace v místě vpichu do tepny jako prosakovaní krve nebo tvorba plošné modřiny nevyžadují dalších léčebných opatření, prodlužuje se zpravidla pouze klid na lůžku. Závažnější komplikace jako je tvorba krevních sraženin v tepně; rozsáhlý krevní výron v místě vpichu, vyžadující krevní transfúze; poškození nebo uzávěr cév vyžadující lokální chirurgický zákrok (tzv. cévní neboli vaskulární komplikace) se celkově vyskytují s četností kolem 0,46%. Infarkt myokardu (0,06%), mozková mrtvice s následným ochrnutím (0,07%), popřípadě úmrtí (0,1%) jsou taktéž velmi vzácné. Diagnostický a léčebný přínos vyšetření tato rizika významně převyšuje. Omezení po provedeném výkonu Plastové pouzdro je zpravidla odstraňováno z tepny ihned po vyšetření na katetrizačním sále ošetřovatelským personálem. Při vhodném nálezu může ihned na vyšetření navázat léčebný zákrok - tzv. PCI (Perkutánní Koronárni Intervence - angioplastika). V tomto případě je pouzdro odstraněno s odstupem několika hodin z důvodu podání protisrážlivých léků. Po vytažení je nutno místo vpichu stlačit rukou po dobu cca 10-15 minut a poté je naložena elastická bandáž - v případě přístupu z třísla na dobu 8 hodin s klidem na lůžku zpravidla do druhého dne. Pokud byl výkon proveden přes tříslo, doporučujeme do úplného zhojení, tedy po dobu 7-14 dní, vyhýbat se těžkému cvičení a fyzicky namáhavé práci. V případě přístupu ze zápěstí nebo paže je komprese nutná po dobu 4-8 hodin, klid na lůžku po dobu zpravidla 2-4 hodin, poté může pacient vstávat, ve vybraných případech může být propuštěn domů týž den (ambulantní výkon). Plná zátěž horní končetiny je možná po 48 hodinách Alternativní možnosti výkonu Jako alternativu a lékařem doporučeného výkonu lze provést místo: A) selektivní koronarografie (SKG): lze provést zobrazení věnčitých tepen pomocí CT angiografie, kdy se kontrastní látka vstřikuje pouze do žíly na horní končetině. Zátěž F05 KK Souhlas s provedením selektivní koronarografie, levostranné ventrikulografie, angiografie Strana 2 (3) Verze 01 kontrastní látkou i RTG zářením je srovnatelná nebo vyšší jako při koronarografii. Zásadním omezením je menší rozlišovací schopnost pro vyšetření věnčitých tepen ve srovnání se SKG, takže v případě podezření na jejich zúžení je nutno provést následně SKG. V tomto ohledu zatím neexistuje ekvivalentní vyšetřovací metoda jako SKG. Navíc lze po SKG ihned postižené místo ošetřit pomocí angioplastiky nebo zavedení stentu (kovové výztuhy), takže se jak diagnóza, tak léčba provedou najednou. V současnosti je výhodou CT angiografie, že odpadá nutnost ležení po výkonu (neplatí pro radiální přístup), není riziko krvácení z tepny nebo vzniku krevní sraženiny v cévách B) levostranné ventrikulografie (LVG): echokardiografie nebo vyšetření pomocí magnetické rezonance - tj. bez nutnosti použití rentgenového záření. LVG se samostatně (tj. bez selektivní koronarografie) neprovádí. Pokud se provádí selektivní koronarografie, je levostranná ventrikulografie či další angiografie pouhým rozšířením rozsahu vyšetření, které přináší všechny informace najednou a dovoluje okamžité rozhodnutí o způsobu léčby. C) angiografie (AG): pro řadu aplikací je možné provést CT angiografii nebo MR angiografické vyšetření s omezením obdobným jako je uvedeno v bodě A). Pokud je nemocný již katetrizován, pak navazující angiografie je pouhým rozšířením základního výkonu Doplňující otázky pacienta Informace o povaze onemocnění Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta (zákonného zástupce) srozumitelným způsobem informoval o selektivní koronarografii (SKG), levostranné ventrikulografii (L VG) a angiografii (AG), a to včetně upozornění na možné komplikace. Pacient byl též seznámen s plánovaným způsobem premedikace (zklidnění), bude-li použita. Lékař, který pacienta poučil datum jméno podpis Souhlas pacienta Já, níže podepsaný(á), prohlašuji, že jsem byl(a) lékařem srozumitelně seznámen(a) s veškerými shora uvedenými skutečnostmi včetně upozornění na možné komplikace. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl(a) jsem jim a měl(a) jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením selektivní koronarografie, levostranné ventrikulografie, případně angiografie. datum podpis pacienta (zákonného zástupce, event, svědka) F05 KK Souhlas s provedením selektivní koronarografie, levostranné ventrikulografie, angiografie Verze 01 Strana 3 (3) Institut klinické a experimentální medicíny, Klinika kardiológie, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4, tel.: +420 26136 1111 SOUHLAS S PROVEDENÍM PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ INTERVENCE (PCI) Údaje o pacientovi: Nalepit štítek na každou novou stránku: Jméno, r. č., pojišťovna, dg., zkratka odd., IČ pacienta, odbornost oboru event. (u nezletilých osob či osob omezených či zbavených způsobilosti k právním úkonům) zákonný zástupce pacienta nebo svědek, který byl přítomen projevu souhlasu (nemůže-li se pacient podepsat): Jméno a příjmení:...................................................R.č.................................... Bydliště: Důvody, pro něž pacient nemohl souhlas podepsat: Cíl, povaha a postup při výkonu Cílem výkonu Perkutánní K(C)oronární Intervence (zkratka PCI), dříve Perkutánní Transluminální K(C)oronární Angiogplastika (zkratka PTCA) je roztažení zúženého místa věnčité (koronárni) tepny nebo zprůchodnění jejího uzávěru pomocí balónkového katétru - cévky, na jejímž konci je miniaturní roztažitelný balónek. V současnosti je výkon téměř vždy provázen implantací vnitřní kovové výztuže tepny (stentu), který je již výrobcem ve svinutém stavu připraven na výše uvedeném balónku. Před plánovaným vyšetřením by měl být pacient vysprchován a měl by mít vyholena obě třísla dle pokynů sestry. Před vyšetřením doporučujeme nejíst nejméně 4 hodiny, příjem tekutin však není třeba zásadně omezovat. U rizikových skupin pacientů (diabetici, nemocní s nedostatečnou funkcí ledvin, nemocní se závažnou alergickou anamnesou) je doplněna specifická příprava. Vlastní vyšetření může být provedeno z různých přístupů. Výkon se provádí nejčastěji cestou stehenní tepny z třísla nebo tepny na zápěstí ruky. Volba katetrizačního přístupu závisí na rozhodnutí vyšetřujícího lékaře. Po místním umrtvení v místě vpichu se do kůže zavádí plastické pouzdro (tzv. „sheath" - plastová trubička s chlopní, která zabraňuje krvácení) do příslušné tepny. Tzv. vodící cévkou se přes toto pouzdro dosáhne ústí příslušné věnčité tepny ve vzestupné části srdečnice (aorty). Vodící cévkou je nejprve zaveden speciální tenký vodič za místo postižení (zúžení či uzávěru tepny) a po něm je zaveden balónkový katétr. Nafouknutím balónku kontrastní látkou pod tlakem dochází k rozšíření (dilataci) postižené tepny. Poté se balónek sfoukne a stáhne vodící cévkou ven. Dilataci lze dle potřeby opakovat, v případě uspokojivého nálezu může výkon v této fázi končit. V současné době je u většiny procedur do postiženého místa implantován intrakoronární stent (malá kovová výztuha, která udržuje vnitřní průsvit). Alternativou, která se dnes často užívá, je tzv. F06 KK Souhlas s provedením perkutánní koronárni intervence (PCI) Verze 01 Strana 1 (3) „primární stenting", kdy je stent implantován přímo, bez předchozí dilatace samostatným balónkem. I po úspěšné PCI může dojít zhruba u 10% nemocných (riziko je závislé na charakteru postižení a pohybuje se v rozmezí 4-30% případů) v průběhu dalších měsíců k opětnému zúžení koronárni tepny ve stejném místě (tzv. restenóze). Téměř ve všech případech může být výkon úspěšně opakován. U určitých druhů postižení jsou používány i další, specifické instrumenty zaváděné vodící cévkou (speciální typy vodičů, ochranné filtry, katétry umožňující odsávání krevní sraženiny). V nejasných situacích či vysoce specifických indikacích je výkon předcházen nebo doplněn zavedením speciálních katetrů (intrakoronární ultrazvukový katétr, speciální typy vodičů), které poskytují další informace pro určení rozsahu prováděného intervenčního výkonu. Ke snížení rizika restenózy může být u části nemocných implantován lékem potažený stent (DES - Drug Eluting Stent), který toto riziko snižuje. Po provedení výkonu budete užívat speciální léky, které brání srážení krevních destiček po dobu 1-12 měsíců podle charakteru Vašeho onemocnění a podle typu provedeného zákroku. Rizika a komplikace při a po výkonu Vyšetření není zcela bez rizik, nicméně v rukou zkušeného katetrizujícího lékaře se jedná o metody bezpečné a výskyt závažných komplikací se pohybuje v desetinách procenta. Vyšetření je prováděno na RTG angiografickém sále, dávka RTG záření je monitorována a zaznamenána. Těhotenství je z tohoto důvodu relativní kontraindikací výkonu, u žen ve fertilním období je podmínkou negativní těhotenský test. Na možné těhotenství je pacientka povinna upozornit před výkonem. Součástí výkonu je podání kontrastní látky. Přecitlivělost na kontrastní látku (alergie), která může vést k vážnému postižení orgánů nebo dokonce k smrti je velmi vzácná. V případě jejího vzniku máme k dispozici všechny prostředky k tomu, aby situace byla co nejúčinněji zvládnuta. Je potřebné, aby pacient upozornil lékaře na známé alergie. Podání protialergických léků před výkonem je riziko závažné alergické reakce sníženo na minimum. U nemocných s již existující poruchou funkce ledvin může podání vyšší dávky kontrastní látka způsobit (zpravidla přechodné) zhoršení těchto funkcí. Je proto dodržována zásada speciální přípravy a podání nejmenšího množství kontrastu (aniž by byla snížena kvalita vyšetření). Komplikace v místě vpichu do tepny jako prosakovaní krve nebo tvorba plošné modřiny nevyžadují dalších léčebných opatření, prodlužuje se zpravidla pouze klid na lůžku. Závažné komplikace (tj. ohrožující případně i život) jako je tvorba krevních sraženin, rozsáhlý krevní výron vyžadující krevní transfúze, poškození nebo uzávěr cév, infarkt myokardu, mozková mrtvice s následným ochrnutím vzácné, jejich celkový výskyt se pohybuje kolem 1%-2%. Riziko úmrtí v příčinné souvislosti s výkonem je udávána kolem 0,5%. Při indikaci k výkonu však převažuje předpokládaný přínos prováděného výkonu nad potenciálním rizikem. Omezení po provedeném výkonu Plastové pouzdro je odstraněno s odstupem několika hodin z důvodu podání protisrážlivých léků. Po vytažení je nutno místo vpichu stlačit rukou po dobu cca 10-15 minut a poté je naložena elastická bandáž - v případě přístupu z třísla na dobu 8 hodin s klidem na lůžku zpravidla do druhého dne, v případě přístupu ze zápěstí nebo paže je komprese nutná po dobu 4-8 hodin. Pokud byl výkon proveden přes tříslo, doporučujeme do úplného zhojení, tedy po dobu 7-14 dní, vyhýbat se těžkému cvičení a fyzicky namáhavé práci. U přístupu přes tepny na zápěstí ruky je klid na lůžku po dobu zpravidla 2-4 hodin, poté může pacient vstávat, ve vybraných případech může být propuštěn domů týž den (ambulantní výkon). Plná zátěž horní končetiny je možná po 48 hodinách. F06 KK Souhlas s provedením perkutánní koronárni intervence (PCI) Verze 01 Strana 2 (3) Alternativní možnosti výkonu Obejití postiženého místa na věnčité tepně chirurgickou metodou - našitím tzv. aortokoronárního bypassu (čti bajpasu). Tento výkon spočívá v tom, že je při srdeční operaci našita za postižené místo buď prsní tepna nebo žilní štěp, který přivádí krev přímo ze srdečnice (aorty). Tento chirurgický výkon vyžaduje až několikahodinovou celkovou narkózu, rozříznutí hrudní kosti nebo boční stěny hrudníku a je následován postupnou pooperační rehabilitací. Rozhodnutí o způsobu léčby (angioplastika nebo bypass) je založena na komplexním posouzení výhod a nevýhod obou postupů dle stanoviska více odborníků. Doplňující otázky pacienta Informace o povaze onemocnění Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta (zákonného zástupce) srozumitelným způsobem informoval o perkutánní koronárni intervenci (PCI) a to včetně upozornění na možné komplikace. Pacient byl též seznámen s plánovaným způsobem premedikace (zklidnění), bude-li použita. Lékař, který pacienta poučil datum jméno podpis Souhlas pacienta Já, níže podepsaný(á), prohlašuji, že jsem byl(a) lékařem srozumitelně seznámen(a) s veškerými shora uvedenými skutečnostmi včetně upozornění na možné komplikace. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl(a) jsem jim a měl(a) jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením perkutánní koronárni intervence (PCI). datum podpis pacienta (zákonného zástupce, event, svědka) F06 KK Souhlas s provedením perkutánní koronárni intervence (PCI) Verze 01 Strana 3 (3)