Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S BILIÁRNÍ CIRHÓZOU JATER Bakalářská práce HANA PETROVÁ Praha 2010 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S BILIÁRNÍ CIRHÓZOU Bakalářská práce HANA PETROVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, Ph. D., R. N. Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2010-04-21 Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem svojí bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce pro studijní účely. V Praze dne podpis Abstrakt PETROVÁ, Hana. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s biliární cirhózou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, Ph. D., R. N. Praha 2010. s. 71. V bakalářské práci je zmíněna problematika ošetřovatelského procesu u pacienta s biliární cirhózou. Jak se v textu píše, biliární etiologie cirhózy je jednou z jejích častějších příčin a postihuje více ženy. Toto onemocnění je ve svých pozdních stádiích velmi náročné na ošetřovatelskou péči, na dokonalé zvládnutí komunikace s pacientem a s jeho rodinou. V textu je kladen velký důraz na edukaci klienta a jeho okolí, neboť léčba probíhá nejenom za zdmi nemocnice. Pacient sám velkou měrou ovlivňuje svou prognózu a další vývoj choroby. Ošetřovatelské standardy vycházejí z ošetřovatelského modelu dle M. Gordon. Cílem práce je poukázat na důležitost komunikace s klientem, na důležitost empatie ošetřujícího personálu a na edukaci pacienta nejen ve smyslu spolupráce a podílení se na léčebném režimu, ale i na pochopení příčin nemoci a smyslu ošetřovatelských intervencí. Klíčová slova: Edukace. Cirhóza. Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordon. Ošetřovatelské intervence. Žlučové kameny. Abstract PETROVÁ, Hana. Complex Nursing Care for Patients with Biliary Cirrhosis. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., qualification degree: Bachelor. Consultant: PhDr. Jitka Němcová, Ph. D., R. N. Prague 2010. pp. 71. The bachelor's thesis deals with the issue of caring for patients with biliary cirrhosis. As stated in the text, biliary aetiology of cirrhosis is one of the most frequent causes thereof and attacks women more often than men. At its later stages, the disease is requires intensive nursing care and relies on perfectly managed communication with the patients and their families. The text emphasizes the education of patients and their families, since treatment also occurs outside hospitals. The prognosis and further course of the disease is influenced by the patients themselves. Nursing standards are based on the nursing model according to M. Gordon. The aim of the thesis is to point out the importance of communication with the client, the importance of empathy of nursing staff, and the education of patients not only within the realm of cooperation and participation in the treatment process, but also in the understanding of the causes of the disease and the importance of nursing interventions. Key words: Education, Cirrhosis, Nursing documents according to M. Gordon, Nursing intervention, Gallstones Předmluva Má práce pojednává o komplexní ošetřovatelské péči nemocného sjaterní cirhózou biliární etiologie. Při hledání literárních zdrojů, z kterých by bylo možno čerpat informace pro psaní, jsem zjistila, že, ačkoliv není toto onemocnění vzácné, je poměrně málo děl, která by se touto problematikou zabývala. Hlavním zdrojem vědomostí zůstaly knižní publikace určené nejen pro střední zdravotnický personál. Výběr tématu nebyl zdaleka tak složitý, jak by se na první pohled mohlo zdát. Má matka je již řadu let sledována v gastroenterologické ambulanci vmiste svého bydliště pro blíže nespecifikovanou hepatopatii. I když u matky dosud diagnóza jaterní cirhózy nebyla stanovena, ukazují klinický nález i výsledky paraklinických vyšetření, počítaje v to laboratorní testy a ultrazvuková vyšetření, na možný vznik výše zmíněného onemocnění. Ošetřovatelský model dle M. Gordonové je mi velmi blízký svým pojetím člověka - pacienta jako biopsychosociální bytost, proto jsem si jej zvolila při psaní textu. Není cílem této práce podat vyčerpávající informace o péči o pacienta s biliární cirhózou, ale podaří-li se v řadách ošetřujícího personálu podnítit hlubší zájem o potřeby pacienta s tímto onemocnění, budu spokojená. Chtěla bych tímto poděkovat PhDr. Jitce Němcové, Ph. D., R. N. co by své školitelce, za odborné vedení při tvorbě mé bakalářské práce, za trpělivost a čas věnovaný mým dotazům, za její cenné a podnětné připomínky a rady. Vyjadřuji touto cestou poděkování pacientce M. K. za ochotu s jakou pravdivě odpovídala na mé otázky. Dále děkuji za trpělivost a psychickou podporu příteli a své kamarádce Ivě Olšinové. Obsah ÚVOD.................................................................................................8 TEORETICKÁ ČÁST............................................................................10 1 P ATOF YZIOLOGICKÉ POZNÁMKY................................................10 1.1 Žlučové kameny...........................................................................10 1.2 Ikterus...........................................................................................10 1.2.1 Dělení ikteru...............................................................................10 1.2.2 Prehepatální ikterus.......................................................................H 1.2.3 Intrahepatální ikterus..........................................................................11 1.2.4 Posthepatální ikterus...........................................................................12 2 JATERNÍ CIRHÓZA.....................................................................13 2.1 Definice a príčiny j aterní cirhózy.......................................................13 2.2 Morfologická klasifikace.................................................................14 2.3 Klinický obraz..................................................................................14 2.4 Laboratorní vyšetření......................................................................16 2.5 Diagnóza a diferenciální diagnóza......................................................16 2.6 Terapie......................................................................................17 2.7 Prognóza....................................................................................17 2.8 Primárni biliární cirhóza..................................................................17 2.8.1 Klinické příznaky.........................................................................17 2.8.2 Laboratorní nález..........................................................................18 2.8.3 Dělení dle histologického nálezu........................................................18 2.8.4 Diferenciální diagnóza....................................................................19 2.8.5 Léčba........................................................................................19 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S BILIÁRNÍ CIRHÓZOU... .20 3.1 Pacientovy subjektívni obtíže a objektivní nález..........................................20 3.2 Příjem na oddělení.........................................................................22 3.2.1 Stanovení ošetřovatelských intervencí a jejich postupná realizace.................23 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES........................................................25 4.1 Historický pohled na ošetřovatelský proces...........................................25 4.2 Teorie a modely ošetřovatelství..........................................................25 4.3 Složky ošetřovatelského procesu........................................................27 4.4 Výhody ošetřovatelského procesu.......................................................28 6 4.5 Koncepční model ošetřovatelství podle Marjory Gordonové........................29 EMPIRICKÁ ČÁST...............................................................................31 5 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE DLE M. GORDON...................32 5.1 S oci ál ní situace.............................................................................32 5.2 Fyzikální vyšetření sestrou...............................................................32 5.3 Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové..........................................33 5.4 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky 1. den hospitalizace.................38 5.4.1 Stanovení sesterských diagnóz ajejich uspořádání dle priorit pacienta............38 5.5 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky 4. den hospitalizace.................53 5.5.1 Stanovení sesterských diagnóz ajejich uspořádání dle priorit pacienta............53 6 DISKUSE...................................................................................63 ZÁVĚR..............................................................................................64 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...........................................................65 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK...........................................................67 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ..........................................68 SEZNAM PŘÍLOH.................................................................................71 7 Biliární cirhóza Biliární cirhóza je jednak samostatná nosologická jednotka (primární biliární cirhóza) a jednak hovoříme o formě sekundární. Obě formy řadíme do onemocnění s chronickou cholestázou, což je porucha vylučování žluči do střeva. Dle místa překážky dělíme cholestázu na extrahepatální a na intrahepatální. Jaterní cirhózu vzniklou na podkladě chronické cholestázy označujeme jako cirhózu biliární. Onemocnění biliárního traktu má různé příčiny. Velmi častou je cholelithiáza. V průmyslových zemích postihuje 10-20 % dospělé populace. Výskyt stoupá prudce s věkem, u žen je onemocnění nejméně dvakrát častější než u mužů. Česká republika patří mezi země s vysokou incidencí cholelithiázy, a to mezi 12 - 21 % (KLENER et al., 1999). Jaterní cirhóza je závažné onemocnění s narůstajícím výskytem v celosvětovém měřítku. Úmrtnost na cirhózu jater se za posledních 50 let zdvojnásobila. V České republice se uvádí 15 na 100 000 obyvatel. Do konečného stádia dospěje u nás ročně asi 1500 až 2000 nemocných. Onemocněním trpí většinou dospělí v produktivním věku a zvyšující se nemocnost je velkou ekonomickou zátěží pro společnost. Léčba totiž vyžaduje velké finanční náklady, zejména s rozvojem transplantace jater (KLENER et al., 1999). Cílem této práce je poukázat na problematiku cholelithiasy a jaterní cirhózy očima pacienta a ošetřujícího personálu. Nemocný přichází k hospitalizaci ve stadiu choroby, kdy dominují zdravotní potíže způsobené zejména přítomností žlučových kamenů ve žlučových cestách a obstrukcí, kterou tak způsobují. Potíže pacienta trvají již řadu let a prováděná vyšetření napovídají, že si chronická cholestáza vybírá svou daň. Při studiu odborné literatury týkající se cholelithiasy, jaterní cirhózy a ošetřovatelské péče o klienty s tímto onemocněním, jsem zjistila, že je jen velmi málo prací, které se daným tématem zabývají. Chtěla bych tímto zpřístupnit informace zejména stran ošetřovatelské péče všem zainteresovaným. Záměrně ve své práci 8 nezmiňuji fakta týkající se dekompenzované cirhózy a vyšetření či výkony, které se provádějí pro zlepšení kvality či záchranu života pacienta. Zvídaví nechť si otevřou některé z monografií pojednávajících o cirhóze jater. Po krátkém patofyziologickém úvodu se dostávám v práci na základní poznámky o jaterní cirhóze. Ve třetí kapitole nastiňuji, jak vypadá příjem pacienta na lůžkové oddělení a s jakými potížemi přichází. V následující části představuji koncept ošetřovatelského procesu. Kapitola pátá pak rozebírá jednotlivé ošetřovatelské diagnózy dle priorit nemocného v den přijetí a čtvrtý den hospitalizace. 9 1 Patofyziologické poznámky 1.1 Žlučové kameny (cholelithiasa) Incidence cholelithiasy roste s věkem. Kameny jsou trojího druhu kalciumbilirubinátové (pigmentové), cholesterolové a smíšené. Cholesterolové a smíšené kameny obsahují více jak 70 % cholesterolu, dále kalciové a žlučové soli, proteiny, mastné kyseliny, fosfolipidy a bilirubin. V naší populaci se vyskytují nejčastěji. Při vzniku cholesterolových kamenů hrají roli tři faktory. Stáza žluči je jedním z nich. Kameny se snadněji tvoří ve žluči, která je uskladněna ve žlučníku, než ve žluči tekoucí žlučovými cestami. Druhým faktorem je zvýšená koncentrace cholesterolu ve žluči. Cholesterol je ve žluči nerozpustný a je udržován v roztoku v micelách jenom při určitých koncentracích žlučových solí a lecitinu (příloha A). Žlučové kameny vznikají při nerovnováze mezi hladinami cholesterolu, žlučových kyselin a fosfolipidů. Třetím je přítomnost nukleačních faktorů, které usnadňují tvorbu kamenů v hypersaturované žluči (KLENER et al., 1999; TROJAN, 1996). 1.2 Ikterus Ikterus (žloutenka) je žluté zbarvení ski ér, kůže a sliznic podmíněné nahromaděním žlučového barviva bilirubinu. Ikterus vzniká při patologických procesech rozličné etiologie, jejichž společnou charakteristikou je nerovnováha mezi tvorbou a exkrecí bilirubinu (příloha B). Při přibližně trojnásobné koncentraci bilirubinu v plazmě přestupuje bilirubin z krve do tkání. Ukládá se hlavně ve tkáních s vysokým obsahem bílkovin (KLENER et al., 1999). 1.2.1 Dělení ikteru K hromadění bilirubinu v organismu dochází: 1. při zvýšené tvorbě bilirubinu - prehepatální ikterus 10 2. při stavech, kdy hepatocyty nejsou schopné normálně vychytávat, konjugovat, resp. secernovat bilirubin, nebo při cholestáze - intrahepatální ikterus 3. při zamezení odtoku žluče pro mechanickou obstrukci extrahepatálních žlučových cest - posthepatální ikterus 1.2.2 Prehepatální ikterus Vzniká při zvýšené hemolýze (dědičné i získané hemolytické anémie), při resorbci rozsáhlých hematomů (poranění, katetrizace, ruptúra aneuryzmatu, rozsáhlé infarkty) nebo při neefektivní erytropoéze (hemoglobin se odbourává v kostní dřeni-tzv. zkratové hyperbilirubinémie- megaloblastické anémie). Laboratorně nacházíme zvýšenou hladinu nekonjugovaného bilirubinu v krvi. Žluč i stolice jsou tmavé ze zvýšeného množství pigmentu zpracovávaného játry. Urobilinogen, vznikající ve střevě a absorbovaný do krve ve větším množství, není přetíženými hepatocyty zpětně vychytáván a objevuje se v moči (KLENER et al., 1999). 1.2.3 Intrahepatální ikterus Podle místa, na kterém dochází při metabolismu bilirubinu k největší poruše, dělíme intrahepatální ikterus na 4 skupiny (KLENER et al., 1999). 1. poruchy vychytávání bilirubinu - Gilbertův syndrom. Jedná se o dominantně dědičné onemocnění charakterizované funkční poruchou transportu organických aniontů jaterní buňkou. Vázne jak vychytávání bilirubinu tak i konjugační proces pro defekt UDP-glukuronyltransferázy. 2. poruchy konjugace bilirubinu - vznikají při absolutním či relativním nedostatku UDP-glukuronyltransferázy. Poruchy konjugace se nejčastěji vyskytují v novorozeneckém období (fyziologický ikterus novorozenců, ikterus u nedonosených novorozenců - jádrový ikterus, hyperbilirubinémie kojených dětí, Crigler-Najjarův syndrom I. + II. typ). 3. poruchy vylučování bilirubinu - Dubin-Johnsonův syndrom, Rotorův syndrom. 11 4. poruchy vylučování žluče (intrahepatální cholestáza) - viz příloha I. Může vznikat snížením nebo úplným selháním transportu všech složek žluče přes žlučový pól hepatocytu. 1.2.4 Posthepatální ikterus Vzniká při částečné anebo úplné obstrukci extrahepatálních žlučovodů. Mechanickou překážkou může být intrakanalikulární uzávěr (kámen, striktury, paraziti) nebo stlačení žlučovodů zvenku (nádory, jizvy). Totální uzávěr žlučových cest je charakterizovaný výrazným ikterem, generalizovaným pruritem a zvýšenou krvácivostí z nedostatku vitamínu K. Stolice je acholická s vysokým obsahem tuku (steatorrhoe). Laboratorně stanovíme zvýšenou hladinu konjugovaného bilirubinu, žlučových kyselin, cholesterolu, ALP a bilirubin v moči. Po potlačení konjugace roste i hladina nekonjugovaného bilirubinu v krvi. V moči nenalezneme urobilinogen. Dlouhotrvající částečná nebo úplná obstrukce ductus choledochus resp. jeho velkých větví může vést ke vzniku sekundární biliární cirhózy. Retrográdně se hromadící stagnující žluč vede k dilataci duktů a duktulů, ke vzniku centrilobulárních a později periportálních nekróz KLENER et al., 1999). 12 2 Jaterní cirhóza 2.1 Definice a příčiny jaterní cirhózy Jedná se o chronický difusní proces, u něhož dochází k nekrózám, fibrotizaci a kuzlovité přestavbě jaterního parenchymu. Dochází tak k úplnému porušení jaterní architektury s přestavbou i vaskulárního řečiště. Příčin jaterní cirhózy, jak ukazuje následující výčet, je celá řada. a) virové hepatitídy: zejména infekce HBV + superinfekce HDV, HCV. b) alkohol c) metabolické poruchy: Wilsonova choroba, hemochromatóza, porfyrie, deficit al-antitrypsinu, glykogenóza, galaktosemie, kongenitální cystická fibrosa pankreatu, hereditární fruktózová intolerance, tyrozinóza. d) onemocnění s chronickou cholestázou: biliární cirhóza: jako důsledek chronické cholestázy, sekundární-obstrukce žlučových cest, primární, sklerozující cholangoitida primární i sekundární, extrahepatální chronické obstrukce, onemocnění biliárního systému v dětství (Alagilleův sy) e) poškození hepato-venózního odtoku: kardiální cirhóza: konstriktivní perikarditida, nedomykavost trikuspidální chlopně, venookluzivní choroba, Buddův-Chiariho sy f) poruchy výživy g) poškození léky h) idiopatická forma Na vzniku jaterní cirhózy se podílejí tři procesy: nekrózy jaterních buněk, proliferace vaziva, nodulární přestavba zachovalé jaterní tkáně (příloha C). Proces je difúzni, ireverzibilní a pokračující. Výsledkem je uzlovitá přestavba jaterního parenchymu v uzly, které jsou obklopeny vazivem. Rozsáhlejší jaterní nekrózy při fulminantních hepatitídach vedou ke zničení stability jaterního lalůčku (příloha D), nekrotické části kolabují, sinusoidy (příloha E) se hroutí a nepravidelně se deformují. Při pomalejší přestavbě se účastní přemosťující nekrózy a drobtovité nekrózy. V blízkosti nekróz nacházíme buněčnou zánětlivou infiltraci, která porušuje limitující 13 membrány a šíří se do lalůčku. Zbývající ostrůvky jaterní tkáně regenerují v podobě uzlů. Složitá struktura cévního zásobení jater (příloha F) se zcela chaoticky přestavuje. Dochází ke komunikaci mezi portálním systémem a venózním odtokem. Tvořící se fibrotická septa a uzly stlačují v nich probíhajících cévy. Tím trpí krevní zásobení novotvořených uzlů, což přispívá k dalšímu zániku hepatocytů. Roste překážka pro průtok krve játry, rozvíjí se portální hypertenze, která svými důsledky může být pro nemocného nej důležitější (KLENER et al., 1999). 2.2 Morfologická klasifikace Morfologická klasifikace rozlišuje tři typy jaterní cirhózy. 1) Mikronodulární cirhóza: je charakterizována jednotným vzhledem uzlů, které jsou v průměru do 3 mm. Nejčastěji se setkáváme s tímto typem u chronického alkoholismu či metabolických změn. 2) Makronodulární cirhóza: je charakterizována uzlovitými regeneráty různé velikosti, ale obvykle většími než u formy mikronodulární, často průměru několika cm. Může jít o postnekrotickou formu, ale též o pozdní stadium mikronodulární formy. 3) Smíšený typ: zahrnuje případy, kdy jsou přítomny změny předchozích morfologických typů. 2.3 Klinický obraz Jaterní cirhóza může i dlouhodobě probíhat zcela asymptomaticky. Bezpříznakový průběh je asi u okolo 20 % případů, stoupá s věkem nemocných a je vyšší ve skupině sociálně slabých obyvatel. Podle fáze onemocnění rozlišujeme cirhózu kompenzovanou a dekompenzovanou. 14 1) Kompenzovaná cirhóza: připomíná chronickou aktivní hepatitídu. Pacienti si stěžují na nespecifické příznaky typu břišního diskomfortu, pocity únavy, nevýkonnosti, malátnosti, bolestivého tlaku v pravém podžebří, meteorismus, říhání, porucha chuti kjídlu, nauzea, poruchy stolice. U žen se objevují poruchy menstruačního cyklu, až může dojít k zástavě menstruace (amenorea). Může se objevovat občasné krvácení z nosu, dásní, do kůže či sliznic. Prvním příznakem může být krvácení z jícnových varixů, jindy otoky. Při vyšetření takového pacienta nacházíme většinou zvětšená, tuhá játra. Slezina častěji pouze naráží. Kožní příznaky jsou nenápadné, nacházíme ojedinělé pavoučkovité névy nebo kožní ektázie, event. perimaleolárně prosáknutí dolních končetin. V laboratoři pak nalézáme zvýšenou aktivitu JT, hodnota AST převyšuje hodnotu ALT, v moči je urobilinogen, při elektroforéze bílkovin klesá koncentrace albuminů, stoupá koncentrace y-globulinů. Prodlužuje se protrombinový čas. Koncentrace sérového bilirubinu stoupá lehce a až v pokročilém stadiu onemocnění. 2) Dekompenzovaná cirhóza: často u alkoholiků, kteří jsou ikteričtí, mají projevy zvýšené krvácívosti a hypalbuminémii. U starších klientů dominují příznaky a komplikace z portální hypertenze. Pak při vyšetření nalézáme známky ascitu, jícnové varixy či známky portosystémové encefalopatie. Subjektivně si nemocní stěžují na únavu, slabost, vyčerpanost, nechutenství, pokles hmotnosti, meteorismus, říhání, pokles diurézy, zvětšování břicha a otoky. Přistupují krvácivé projevy, nebo prohlubující se ikterus. Objevují se subfebrilie, nebo naopak hypotermie. U žen jsou poruchy menses až amenorhea, muži si stěžují na pokles libida, impotenci a gynekomastii. Častejšou artralgie a bolesti v kříži. V klinickém obrazu rozpoznáváme známky portosystémové encefalopatie, vidíme bledou až ikterickou kůži s četnými pavoučkovitými névy. Mohou být zvětšeny příušní žlázy. Rty a jazyk jsou červené, vyhlazené, na rukou je palmární erytém, častěji Dupuytrenova kontraktura. Nacházíme změny na nehtech- jsou bílé, prsty mohou být paličkovité. Velmi často vidíme projevy hemorrhagické diatézy - petechie i hematomy. U mužů mizí ochlupení na hrudi (Chvostkův habitus), gynekomastie již byla zmíněna. Na břiše je patrný kolaterální oběh, spíše po stranách než kolem pupku. Břicho je vzedmuté meteorismem i ascitem. Břišní stenaje chabá, častý je rozestup přímých svalů břišních nebo pupeční kýla. Játra mohou být zvětšená, ale i atrofická, při ascitu špatně hmatná, plavou (ledovcový příznak). Jsou tuhá, okraj je ostrý. Slezina se s rostoucí portální hypertenzí zvětšuje, je tuhá. U mužů dochází k atrofii varlat. Objevují se otoky dolních končetin. Při měření 15 krevního tlaku má pacient spíše nižší hodnoty, cirkulace je hyperkinetická (KLENER at al., 1999). Přehledněji uvádí příznaky a objektivní nálezy příloha H. 2.4 Laboratorní vyšetření V moči prokážeme urobilinogen a urobilin, při ikteru i bilirubin. V dekompenzaci klesá vylučování sodíku. Sedimentace bývá zvýšena středně, anémie je častá, později se přidávají známky hypersplenismu s trombocytémií a leukopenií. Koncentrace sérového bilirubinu se zvyšuje, rovněž tak aktivita JT, nejčastěji na dvojnásobek až trojnásobek. Poměr AST/ALT je vyšší nezjedná. Zvýšení aktivity ALP je menší. Prohlubuje se hypalbuminémie. Zvyšuje se koncentrace y-globulinů. Je prodloužený protrombinový čas. V pozdějších stádiích zjišťujeme snížení sérové koncentrace sodíku a draslíku. 2.5 Diagnóza a diferenciální diagnóza Základem je anamnéza, fyzikální vyšetření (tedy objektivní nález) a laboratorní vyšetření. V pokročilých stádiích již tyto základní metody stačí ke stanovení správné diagnózy. Včasnějších obdobích vývoje onemocnění se někdy neobejdeme bez provedení jaterní biopsie, která nám však ne vždy je nápomocna. Spolehlivější je laparoskopie. Ultrazvukové vyšetření nám poskytuje cenné informace spíše v pozdních stádiích onemocnění. Je to neinvazivní vyšetření, snadno proveditelné. Pomocí ultrazvuku lze jednoduše sledovat rostoucí portální hypertenzi, ascites, splenomegalii. Z dalších zobrazovacích vyšetření se uplatňuje počítačová tomografie (CT) a to zejména v diferenciální diagnóze. Jaterní cirhóza může v počátcích připomínat onemocnění trávicího ústrojí, žluční ku, endokrinní poruchy, kožní onemocnění. Někdy probíhá skrytě a pacienta přivedou k lékaři až komplikace. Mezi ty nej vážnější patří portální hypertenze se svými důsledky, hepatocelulární karcinom, vyšší náchylnost k infekcím, hematologické komplikace (zvýšená krvácivost), hepatorenální syndrom (přidružené postižení ledvin). U pacientů s jaterní cirhózou je častější výskyt vředové choroby gastroduodena, 16 onemocnění žlučníku (lithiasa, chronická cholecystitida), diabetes mellitus (KLENER et al., 1999). 2.6 Terapie V období kompenzace je hlavním opatřením životospráva, jaterní dieta, naprostá abstinence. V období dekompenzace se léčba stává symptomatickou (portální hypertenze, encefalopatie, ascites). Je vhodné pokusit se o anabolické ladění, nejen anaboliky ale i aplikací větvených aminokyselin (valin, leucin, izoleucin). V pokročilých stádiích se indikuje jaterní transplantace. 2.7 Prognóza Jaterní cirhóza zkracuje průměrný věk. Maximální úmrtnost je okolo 60. roku věku. Nepříznivými ukazateli jsou: špatný stav výživy, encefalopatie, portální hypertenze s krvácením z jícnových varixů a ikterus. Tíži klinického stavu a prognózu nemocného hodnotí Pugh - Childova klasifikace (příloha CH). 2.8 Primární biliární cirhóza Je závažnou chronickou chorobou jater s cholestázou. Primární biliární cirhóza je charakterizovaná progresivní destrukcí intrahepatálních žlučových cest. Etiologie onemocnění není známa, předpokládají se faktory genetické, endokrinní a poruchy imunitního systému. 2.8.1 Klinické příznaky Jde převážně o chorobu žen (90 %), je diagnostikována nejčastěji mezi 40. až 60. rokem věku. Prvním příznakem je často pruritus, který předchází měsíce i léta před objevením se ikteru. Ikterus postupně progreduje žlutozelený ikterus (verdinový ikterus), později je nápadně tmavý (ikterus melas). Přibývá xantelazmat i xantomů. Důležitým příznakem je kostní postižení s rizikem patologických fraktur a bolesti v zádech v důsledku osteoporosy. Játra jsou zvětšená a tuhá. Známky portální 17 hypertenze a splenomegalie se objevují pozdě. Často se přidružují další onemocnění, která řadíme mezi tzv. autoimunitní imunopatologické choroby (Sjógrenův syndrom, CREST syndrom - kalcinóza + Raynaudův fenomén + sklerodermie + teleangiektázie, artritídy, tyreoiditida, perniciózní anémie). Dalším příznakem je častější výskyt cholelithiasy (pigmentové). Onemocnění může probíhat velmi dlouho asymptomaticky, na druhé straně může v průběhu 5 - 10 let progredovat (BUREŠ Jan; HORAČEK Jiří, 2003). 2.8.2 Laboratorní nález Laboratorní nález svědčí pro cholestázu. Narůstá hladina převážně konjugovaného bilirubinu. V moči nalézáme Je zvýšená koncentrace IgM, lze prokázat přítomnost celé řady protilátek, z nichž nej důležitější je pozitivita antimitochondriálních protilátek (AMA). Asi ve 20 % laboratoř ukáže pozitivitu ANA. Často zachytíme zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy (ALP) a y-glutamyltransferázu. Každý nemocný by měl mít kromě UZ vyšetření jater provedenu i ERCP. Pro diagnózu je určující kromě laboratorních nálezů také jaterní necílená biopsie. 2.8.3 Dělení dle histologického nálezu Dle histologického obrazu se primární biliární cirhóza rozděluje do čtyř stádií: 1. stádium: floridní léze žlučovodů, zánětlivá infiltrace, převážně lymfocytární. V blízkosti žlučovodů se mohou tvořit granulomy. 2. stádium: proliferace žlučovodů, portální pole jsou rozšířená, infiltrovaná. Žlučovodů ubývá, granulomy jsou běžné, začíná se objevovat periferní cholestáza. 3. stádium: jizvení, zánětlivá infiltrace ustupuje, žlučovodů dále ubývá, cholestáza pokračuje. 4. stádium: přestavba jaterního parenchymu s uzlovitými regeneráty. NaPBC upozorní redukce žlučovodů a uzlíčky lymfocytů. 18 2.8.4 Diferenciální diagnóza V rámci diferenciální diagnózy je nutné odlišit příčiny extrahepatální a intrahepatální cholestázy (KLENER et al., 1999). Příčiny intrahepatální cholestázy shrnuje příloha I. 2.8.5 Léčba V léčebném procesu se snažíme upravit malabsorpci a avitaminózy. Kalcium a vitamín D nám pomohou v prevenci kostních změn. Problémem bývá úporné svědění (pruritus). Tady podáváme cholestyramin, který váže žlučové kyseliny ve střevě, a tím narušuje jejich enterohepatální oběh. Jinou variantou léčby je fenobarbital indukující enzymy. Méně pomáhají antihistaminika. V posledním období se jako lékem první volby jeví kyselina ursodeoxycholová. Při jejím podávání se stává hlavní žlučovou kyselinou žluči. Žluč pak má tekutější konzistenci a mění se poměr lipofilních žlučových kyselin ve prospěch hydrofilních. Léčba se kombinuje např. s kolchicinem, metotrexátem, event. cyklosporinem. V pokročilých stádiích je indikována jaterní transplantace. Jinak je léčba symptomatická (KLENER et al., 1999). 19 3 Ošetřovatelský proces u pacienta s biliární cirhosou Máme za sebou krátký úvod do patofyziologie a vrhněme se nyní na našeho pacienta XY. V předchozím textu jsme probrali, co se děje v lidském těle, když fyziologické pochody „nepochodují " tak, jak by měly. Pacient navštíví svého lékaře, jen když je to nezbytně nutné. Směle si můžeme představit jeho možné výmluvy proč odkládat návštěvu doktora na poslední chvíli. Někdy ho k návštěvě lékařské ordinace donutí až nátlak rodiny. Stejně tak tomu může být i u našeho pacienta. Etiologické faktory sekundární biliární cirhózy jsou v celku jasné. Už jen při jejich znalosti si velmi snadno představíme s kým, že se to v ordinaci, nebo v nemocnici, můžeme potkat, kdo nám asi bude klepat na dveře, či koho nám sanita doveze na urgentní příjem. Cholelithiasa se častěji vyskytuje u žen, a to až dvakrát častěji než u mužů, po 40. roce věku, u žen obézních (BUREŠ et al., 2003), které si příliš nedělají hlavu s tím, co jedí. 3.1 Pacientovy subjektivní obtíže a objektivní nález Setkáme-li se tváří v tvář s pacientem s potížemi plynoucími z cholelithiasy, již na první pohled nám je příčina potíží patrná. Narážíme zde na jeden z nej častějších příznaků onemocnění jater a žlučových cest - na žluté zbarvení kůže, sliznic, ski ér. Žloutenka neboli ikterus vzniká na podkladě nahromadění žlučového barviva bilirubinu ve tkáních. Pokud ikterus vzniká pozvolna, leckdy si žlutého zbarvení kůže všimne cizí člověk, nebo někdo kdo našeho nemocného neviděl již delší dobu. V patofyziologické stati je vyřčena celá řada možných příčin vzniku ikteru. Abychom se neodklonili od tématu, budeme se nadále zmiňovat jen o příčinách obstrukce ductus choledochus či jeho velkých větví, o tzv. posthepatálním ikteru (KLENER et al., 1999). Obstrukce může být mimo jiné způsobena i obstrukcí žlučových cest kamenem (cholelithiasou). Kompletní uzávěr žlučových cest se ohlašuje výrazným ikterem, svěděním celého těla a zvýšenou krvácivostí z nedostatku vitamínu K, který je rozpustný v tucích (KLENER et al., 1999). Pozorný pacient si rovněž všimne změny charakteru stolice. Taje světlá, acholická, ulpívá na záchodové míse, protože obsahuje velké množství tuku. Stolice charakteristicky zapáchá (BUREŠ et al., 2003). 20 Dojde- li k ucpání žlučových cest kamenem, snaží se hladká svalovina žlučovodů svým pohybem překonat překážku. Usilovná peristaltika však vyvolává u pacienta kruté bolesti a hovoříme pak o biliární kolice. Nezřídka tedy vidíme nemocného se žlutým zbarvením pokožky, s bolestivým výrazem v obličeji a s tělem v bolestí vynucené poloze. Bolest má své maximum v pravém podžebří a šíří se podél žeberního oblouku doprava k zádům, často až pod lopatku (KLENER et al., 1999). Bolest může být lokalizována i do levého podžebří či do okolí pupku. Bývá často provázená nauzeou a zvracením. V takovém případě je pacient vyšetřen pro akutní bolest břicha s podezřením na náhlou příhodu břišní a základní problém bývá včas odhalen a léčen. Mnohdy však pacient udává „jen" neurčité tlaky v pravém podžebří, břišní diskomfort, občasné píchání v pravém boku. Nemocný dále zjišťuje, že mu „nedělají" dobře některá jídla, zejména tučná a smažená (ADAMS - HAROLD, 1999). Běhá- li náš pacient po světě se svými potížemi již delší čas, dojde k nevratnému poškození jater. Žluč, která se hromadí před překážkou, vede k rozšíření duktů a duktulů, ke vzniku centrilobulárních a později periportálních nekróz. Mluvíme pak o jaterní cirhóze (KLENER et al., 1999). Toto onemocnění může poměrně dlouhou dobu probíhat bez příznaků. V určitém stádiu vývoje jaterní cirhózy si pacient stěžuje na necharakteristické příznaky typu břišního diskomfortu (ADAMS - HAROLD, 1999). Cítí se unavený, nezvládá tolik jako dříve. Je malátný, udává bolestivý tlak v pravém podžebří. Meteorismus, říhání jsou dalšími příznaky doprovázející toto onemocnění. Nemocnému nechutnají jídla, mívá často nauzeu, poruchy stolice. U žen se objevují poruchy menstruačního cyklu, někdy menstruace zcela přestává. Při porušené funkci jater nedochází k dostatečné tvorbě faktorů podílejících se na hemostáze, což se projevuje zvýšenou krvácivostí (krvácení z nosu- epistaxe, z dásní, krvácení do kůže a sliznic). Nezřídka se onemocnění demonstruje krvácením z jícnových varixů. Kromě krvácivých projevů můžeme na kůži nemocného spatřit kožní ektázie nebo pavoučkovité névy. Otoky dolních končetin trápí našeho nemocného také. Sahají do výše kotníků a někdy hovoříme spíše než o otočích o perimaleolárním prosáknutí. Jaterní cirhóza pokročila do své kompenzované fáze (KLENER et al., 1999). 21 Fáze dekompenzovaná se častěji vyskytuje u pacientů, kteří i při své chorobě dále holdují alkoholickým nápojům. Díky progredujícím změnám vjaterním parenchymu dochází k přestavbě krevního řečiště jater, krev již volně nemůže odtékat vrátnicovou žílou a vzniká portální hypertenze. Odtud je již jen malý krůček ke vzniku jícnových, žaludečních, duodenálních i rektálních varixů. Zmiňovali jsme porušenou syntetickou funkci jater v souvislosti s nedostatkem prokoagulačních faktorů a zvýšenou krvácivostí. Nedostatek albuminu snižuje onkotický tlak bílkovin v krevním řečišti a dochází k úniku tekutin do břišní dutiny, vzniká ascites. Zvětšuje se obvod pasu, roste hmotnost, perimaleolární prosáknutí se mění v otoky sahající i kťříslům. Předpaží-li náš nemocný, vidíme třesoucí se ruce v zápěstí, tzv. flapping tremor. Tento příznak spolu s dalšími patří mezi známky portosystémové encefalopatie. Občas bývá na břiše patrná žilní kresba (caput medusae), která odpovídá tvaru hlavy medúzy ze starořeckých bájí (BUREŠ et al., 2003). Bude zbytečné, abychom vyjmenovávali všechny příznaky, které nám pacient sdělí, či které můžeme na nemocném vidět. Přehledně je máme uvedené v tabulce (příloha H). O laboratorních a jiných pomocných vyšetření se zmíníme v jiné části mé práce. V následující stati proberu příjem pacienta sbiliární cirhózou na lůžkové oddělení. 3.2 Příjem na oddělení Zahájení péče po přijetí nemocného na oddělení probíhá v určitých krocích. Ve většině případů postupujeme následovně: 1. příjem nemocného a představení přijímajícího personálu 2. určení pokoje a možnost vybrání si lůžka dle pacientova přání 3. zavedení nemocného do nemocničního systému (jméno, příjmení, rodné číslo, pojišťovna, bydliště, příbuzní, praktický lékař, zaměstnání, důvod přijetí- akutní, plánovaný, diagnostický a jiný, stanovení příjmové diagnózy, ošetřující lékař a určení dietního režimu) 4. fyzikální funkce pacienta (TK, pulz, Sp02, hmotnost, výška, BMI, teplota) 5. sepsání příjmové ošetřovatelské dokumentace, vyplnění testů Barthelové, Nortonové a další dle stavu pacienta 6. podpisy souhlasů s hospitalizací, s nahlížením do dokumentace a podávání informací 22 o zdravotním stavu pacienta (komu včetně zaznamenání identifikačních údajů pacientem zvolené osoby a v jakém rozsahu) 3.2.1 Stanovení ošetřovatelských intervencí a jejich postupná realizace - ulož pacienta do jemu příjemné polohy, u ascitu do zvýšené - zhodnoť stupeň soběstačnosti (test dle Barthelové) - monitoruj fyziologické funkce, projevy krvácení (hematurie, meléna, petechie, epistaxe) - sleduj denně hmotnost pacienta, pravidelně přeměřuj obvod dolních končetin na označených místech - zaveď list příjmu a výdeje tekutin - dbej na dodržování životosprávy pacientem - sleduj psychické funkce - monitoruj účinky podávaných léků - sleduj projevy jaterního selhání (páchnoucí dech po amoniaku, zmatenost, třes, poruchy vědomí) - v případě potřeby při dodržování hygieny a vyprazdňování zajisti kompletní péči a nebo nabídni pomoc - kontroluj pravidelně stav kůže v prevenci dekubitů a opruzenin - předcházej vzniku zácpy - hromadění zplodin v organismu - dle ordinace lékaře podávej laktulosu a neomycin (z důvodu nejen změkčení stolice a pozitivní úpravy střevní mikroflóry) - sleduje a zaznamenávej frekvenci a množství stolice, příjem a výdej tekutin - edukuj pacienta a jeho rodinu o vhodnosti vyššího příjmu bílkovin ve stravě z důvodu ztráty při ascitu - vysvětli důvod striktního zákazu požívání alkoholu - edukuj o nevhodných potravinách (kořeněná, tepelně neupravená jídla, živočišné tuky) - doporuč vhodné potraviny, edukuj pacienta i jeho rodinu o správném stravování, které má obsahovat převážně drůbeží maso, ryby, všechny druhy obilovin, celozrnné pečivo, čerstvou zeleninu, luštěniny ve formě kaší, přírodní šťávy z vyzrálého ovoce - vysvětli pacientovi důvod omezení příjmu tekutin na 1 litr za 24 hodin - zhodnoť kvalitu spánku z důvodu časté spánkové inverze - zhodnoť psychický stav - zajisti spolupráci klienta a rodiny na léčebném režimu 23 - dostatečně informuj pacienta (v kompetencích) o nemoci, životosprávě, užívání léků (hepatoprotektiva), o dispenzarizaci (NEJEDLA, a kolektiv, 2004) Poté je pacient předán lékaři ke vstupnímu vyšetření. Po vyšetření a sepsání příjmové diagnózy lékařem sestra zhotoví nemocnému elektrokardiogram a provede ordinace dané lékařem včetně přípravy léků, provedení laboratorních odběrů, objednání paraklinických- zobrazovacích a konziliárni ch vyšetření. 24 4 Ošetřovatelský proces 4.1 Historický pohled na ošetřovatelský proces Termín ošetřovatelský proces poprvé použila Hallová v r. 1955. Od té doby proces ošetřovatelství popsaly další sestry různým způsobem. V roce 1967 Západní mezistátní komise o vyšším vzdělávání (Western Interstate Commission on Higher Education, WICHE) zavedla pět kroků v ošetřovatelském procesu: percepci, komunikaci, intervenci a vyhodnocení. Ta samá komise označila ošetřovatelský proces za vzájemný vztah mezi pacientem a sestrou v daném prostředí. V roce 1967 Fakulta ošetřovatelství Katolické americké univerzity předložila čtyři části ošetřovatelského procesu: posuzování, plánování, zásah a vyhodnocení (KOZIEROVA a kolektiv, 1995). Využití ošetřovatelského procesu v klinické praxi se legitimizovalo v roce 1967, kdy Sdružení amerických sester (ANA) uveřejnilo Normy ošetřovatelské praxe a uvedlo pět součástí ošetřovatelského procesu: posuzování, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení (KOZIEROVA a kolektiv, 1995). S vývojem ošetřovatelského procesu se čím dál tím více začal používat termín sesterská diagnóza. Pojem se používal v 50. a 60. letech na označení pacientových problémů a potřeb. V roce 1973 Gebbieová a Lavinová na Katedře ošetřovatelství Univerzity v St. Louis pomohly zorganizovat první národní konferenci o klasifikaci sesterských diagnóz. Roku 1982 se založila na konferenci organizace Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy (North American Nursing Diagnosis Association, NAND A). V roce 1982 Národní sbor Státních rad ošetřovatelství (National Council of State Boards of Nursing) definoval a popsal pět kroků ošetřovatelského procesu: posuzování, analýza, plánování, realizace a vyhodnocení (KOZIEROVA a kolektiv, 1995). 4.2 Teorie a modely ošetřovatelství 25 V současné době už má ošetřovatelství vymezenou vědomostní bázi, která zahrnuje specifické ošetřovatelské koncepce, teorie a koncepční modely. Obsahové zaměření teorií a modelů v ošetřovatelství je determinované vědomostmi, praktickými zkušenostmi a různými filozofickými názory jejich autorek (PAVLÍKOVÁ, 2006). Koncepční model je soubor abstraktních a všeobecných koncepcí a tvrzení integrovaných do smysluplné konfigurace. Týká se globálních představ o jednotlivcích, skupinách, situací, událostech a jevech zajímavých z hlediska vědní disciplíny. Koncepční modely se zaměřují na vybrané jevy a ovlivňují naše vnímání reality. Týkají se názorů a jevů, které souvisejí s daným oborem. Autoři různých modelů, které zkoumají určitý jev, vidí různé věci v různých souvislostech a rozdílných vzájemných vztazích (PAVLÍKOVÁ, 2006). V přehledu uvádím klasické třídění ošetřovatelských modelů a teorií. 1) Humanistické modely Nightingale Florence: Moderní ošetřovatelství, 1859 Henderson Virginia: Teorie základní ošetřovatelské péče, 1955 Abdellah Faye: Dvacet jedna ošetřovatelských problémů, 1960 Hall Lýdia: Jádro, péče a léčebný model, 1964 Orem Dorothea: Teorie deficitu sebepéče, 1970 Adam Evelyn: Koncepční model ošetřovatelství, 1975 Roper Nancy, Logan Winifred, Tierney Alison: Model životních aktivit, 1976 Watson Jean: Filozofie a věda ošetřovatelství, 1979 Leiniger Madeleine: Teorie transkulturní péče, 1980 Rizzo Parse Roemarie: Člověk - žití - zdraví, 1981, Teorie lidského bytí, 1992 Benner Patricia: Od novicky k expertovi: Dokonalost a síla klinické ošetřovatelské praxe, 1984 2) Modely interpersonálních vztahů Peplau Hildegard: Psychodynamické ošetřovatelství, 1952 Orlando Ida Jean: Teorie ošetřovatelského procesu, 1961 Wiedenbach Ernestine: Model umění pomoci, 1964 Travelbee Joyce: Vztahy člověka k člověku, 1966 26 Riehl Sisca Joan: Symbolický interakcionalismus, 1980 Bernard Kathryn: Interakční model rodiče - děti, 1984 Mercer Ramona: Dosahování mateřské role, 1985 Gordon Marjory: Model funkčních vzorců zdraví, 1987 3) Systémové modely Johnson Dorothy: Model behaviorálního systému, 1959 King Imogene: Systém a teorie cíle, 1971 Neuman Betty: Systémový model, 1974 Roy Callista: Adaptační model, 1976 4) Modely energetických polí Levine Myra: Teorie čtyř konzervačních principů, 1967 Rogers Martha: Model jednotných lidí, 1970 Newman Margaret: Model zdraví, 1979 Fitzpatrick Joyce: Perspektivní model života, 1983 4.3 Složky ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces je systematická racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné či potencionální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na zhodnocení potřeb a poskytnout specifické ošetřovatelské zásahy na uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je cyklický, tj. jeho složky následují za sebou v logickém pořadí, přičemž v temže času může být v činnosti víc než jedna složka. Pro realizaci tohoto procesu je nutná spolupráce sestry s pacientem. Není-li pacient schopný podílet se na plánování a na procesu vykonávání rozhodnutí, může sestra požádat rodinného příslušníka, aby se procesu zúčastnil jeho jménem (KOZIEROVA a kolektiv, 1995). Ošetřovatelský proces je pětifázový. 1. posuzování - zahrnuje sběr, ověřování a třídění údajů o pacientově zdravotním stavu. 2. diagnostika - je proces, který vyúsťuje do diagnostického závěru či sesterské diagnózy. Sesterská diagnóza je závěr o potencionálním nebo skutečném narušení 27 zdravotního stavu pacienta. Aktuální zdravotní problém je takový, který v současnosti existuje. Potencionální zdravotní problém spočívá ve výskytu rizikových faktorů, které mohou vyvolat zdravotní potíže. 3. plánování - zahrnuje sled kroků, ve kterých si sestra i pacient vytyčují priority, zaznamenávají cíle a očekávané výsledky. Zakládají písemný plán péče na odstranění nebo zmenšení zjištěných problémů pacienta a koordinaci péče poskytované celým zdravotnickým týmem. 4. realizace - znamená vykonání ošetřovatelského plánu. 5. vyhodnocení - je posouzení pacientovy odpovědi na ošetřovatelské zásahy a její porovnání se stanovenými normami. Tyto normy se často označují jako výsledná kritéria. Sestra zjišťuje míru, do jaké se cíle splnily, částečně splnily, nebo se nesplnily vůbec. 4.4 Výhody ošetřovatelského procesu Výhody pro pacienta: - kvalitní plánovaná péče na uspokojení potřeb jednotlivce, rodiny nebo společnosti. - soustavnost péče - účast pacienta na poskytování péče Výhody pro sestru: - důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělávání - uspokojení v zaměstnání - odborný růst - vyhýbání se rozporům se zákonem - splnění odborných ošetřovatelských norem - splnění norem akreditovaných nemocnic Ošetřovatelský proces je adaptací postupů řešících problém a je systémovou teorií. Pět fází ošetřovatelského procesu se vzájemně překrývá, jsou to kontinuální subprocesy. Každý krok procesu se neustále přizpůsobuje změněné situaci. Podobně jako zdraví člověka není nikdy statické, ale ustavičně se mění, ošetřovatelský proces, který se odvíjí od pacientova zdraví, je taktéž dynamický. Všechny kroky 28 ošetřovatelského procesu se vzájemně ovlivňují a úzce spolu souvisejí (KOZIEROVÁ a kolektiv, 1995). 4.5 Koncepční model ošetřovatelství podle Marjory Gordonové: Funkční vzorce zdraví Tento model jsem si vybrala z důvodu zaměření na člověka a to nejen na fyzično (skořápku), duševno, psychiku ale i začlenění člověka do společnosti. Do léčebného procesu je aktivně zapojována i rodina pacienta, který se tak uzdravuje s rodinnými příslušníky a je s rodinou v těsném kontaktu, není od ní odříznut. Dochází k rychlejšímu návratu zdraví. Nemocný se léčí jako bio-psycho-sociální celek. Hlavní části procesu jsou (PAVLÍKOVÁ, 2006): a) cíl ošetřovatelství - zdraví, zodpovědnost jedince ze své zdraví, rovnováha bio- psycho- sociálních interakcí b) pacient/klient - holistická bytost s biologickými, psychologickými, sociálními, kulturními, behaviorálními, kognitivními a spirituálními potřebami c) role sestry - systematické získávání informací v jednotlivých oblastech vzorců zdraví pomocí standardních metod, analýza informací se závěrem funkční nebo dysfunkční zdraví d) zdroj potíží - některá nebo některé z oblastí bio-psycho-sociálních interakcí e) ohnisko zásahu - dysfunkční vzorce zdraví f) způsob intervence - dle ošetřovatelských modelů g) důsledky - funkční vzorce zdraví Metaparadigmatické koncepce podle M. Gordon (PAVLÍKOVÁ, 2006): Osoba - všechny lidské bytosti jsou holistické, mají společné určité funkční vzroce, které se podílejí na jejich zdraví, kvalitě života a dosahování lidského potenciálu. Prostředí - v integraci s osobou se podílí na funkčních vzorcích zdraví. Zdraví - je vyjádřením rovnováhy bio-psycho-sociálních interakcí a je ovlivňované vývojovými, kulturními, duchovními a dalšími faktory. Když dojde k poruše zdraví, i potencionální, označuje se tento stav jako dysfunkce. 29 Ošetřovatelství - zabývá se funkčními i dysfunkčními vzorci zdraví Model je odvozený z interakcí osoba - prostředí. Zdravotní stav jedince je vyjádřením bio-psycho-sociální interakce. Při kontaktu s pacientem (klientem) sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce zdraví (PAVLÍKOVÁ, 2006). Vzorce jsou úseky chování jedince v určitém čase a reprezentují základní ošetřovatelské údaje v subjektivní a objektivní podobě. Základní strukturu modelu tvoří dvanáct oblastí - dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec představuje určitou část zdraví, která může být buď funkční nebo dysfunkční (PAVLÍKOVA, 2006). Dvanáct vzorců zdraví M. Gordon obsahuje (PAVLÍKOVÁ, 2006): 1. vnímání zdraví - udržování zdraví 2. výživa - metabolismus 3. vylučování 4. aktivita - cvičení 5. spánek - odpočinek 6. citlivost (vnímání) - poznávání 7. sebepojetí - sebeúcta 8. role - vztahy 9. reprodukce - sexualita 10. stres, zátěžové situace - zvládání, tolerance 11. víra - životní hodnoty 12. jiné Sestra je schopna po popsání všech vzorců rozpoznat, zda se u pacienta jedná o funkční chování (ve zdraví), nebo dysfunkční chování (v nemoci). Dysfunkční vzorec je projevem aktuálního onemocnění jedince, nebo může být znakem potencionálního problému. Když sestra takový vzorec identifikuje, musí jej označit, zformulovat ošetřovatelskou diagnózu a pokračovat v ostatních krocích ošetřovatelského procesu (PAVLÍKOVÁ, 2006). 30 5 Ošetřovatelská dokumentace dle M. Gordon Jméno a příjmení: M. K. Pohlaví: žena Narozena: 26. října 1943 Vztah k zařízení: hospitalizace Důvod k přijetí: akutní onemocnění Oddělení: interní Pooperační den: žádný Den pobytu: 1. den Příjem: 1. přijetí 5.1 Sociální situace: Žije sama: žije v rodinném domě s manželem Zaměstnání dnes: starobní důchodce Zaměstnání dříve: úřednice Stav: vdaná Jak chce být oslovovaná: paní K. Kontakt se sociální sestrou: pacientka nechce a nepotřebuje Příbuzná nebo osoby, které můžeme informovat: Jméno: P. K. Vztah k nemocné: dcera Adresa: Hlavní, Březová Telefon : 123 456 789 Lékařská diagnóza: 1) akutní bolest v pravém nadbřišku 2) zvracení 3) průjem 4) minerálová dysbalance 5) arteriální hypertenze 6) glaukom, stav po operaci 31 7) obezita 8) tenzní cefalea 9) artrosa 10) vertebrogenní algický syndrom 11) hypercholesterolémie 12) hepatopatie 13) vředová choroba gastroduodena v anamnéze 14) cholecystolithiasa 15) kôrové cysty ledvin 16) stav po VHA v dětství 17) komorové extrasystoly v anamnéze 18) stav po appendektomii 19) stav po hysterektomii a adnexektomii 20) stav po operaci fissury ani, hemeroidů - 2002 Důvod k přijetí: akutní bolesti břicha, zvracení Alergie: paracetamol Riziko: není, HBsAg - negativní 5.2 Fyzikální vyšetření sestrou: Celkový vzhled: upravená, orientovaná všemi 4 kvalitami, spolupracuje plně, věk 66 let, pokožka suchá, šupinkatá a svědící, hydratace snížená, kožní turgor oslabený, pohyblivost částečně omezená, chůze bez opory, obézní. Úprava a hygiena: vzhled pacientky je upravený, hygienu nemocná dodržuje a zvládá Puls: 84/min., pravidelný Krevní tlak: při přijetí: 150/90 mmHg aktuální: 140/90 mmHg Dýchání: rychlost: 20 dechů za minutu, pravidelné, povrchní Tělesná teplota: při přijetí: 37.7°C aktuální: 37.1 °C Kůže: barva: nažloutlá léze: klidné jizvy po operacích Výška: 150 cm BMI: 41,3 Hmotnost: 93 kg - obezita, stabilní: pacientka si tělesnou hmotnost udržuje stálou 32 Chybějící části těla: pacientce nechybí žádná část těla Chůze: šouravá, pomalá, bez opory, Riziko pádu: ano Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové: 20 - není riziko dekubitů Schopnost spolupráce: úplná 4, Věk: 60+ 1, stav pokožky: suchá 1, další nemoci: 1, tělesný stav: horší 3 stav vědomí: dobrý 4 pohyblivost: částečně omezená 3 inkontinence: není 4 aktivita: chodí s doprovodem 3 5.3 Ošetřovatelská anamnéza dle M. Gordonové: 1. Vnímání zdraví můj zdravotní stav: pacientka odpovídá na otázku - narušený pro udržení zdraví: pacientka ráda zahradničí, podniká procházky se psem nemoci za poslední rok: pacientka je v péči lékařů pro opakované bolesti břicha, hypertenze, glaukom, bolesti zad a kloubů úrazy za poslední rok: pacientka udává, že žádné úrazy nebyly lékařská doporučení dodržuji: ano při objevení současných potíží jsem: užila léky, navštívila lékaře 2. Výživa, metabolismus stav výživy: objektivně - obézní, nadměrná, beze změny v poslední době chuť k jídlu: nechutenství při obtížích stav výživy: velmi obézní s BMI= 41,3 způsob přijímaní potravy: per os forma stravy: normální porucha polykání: není přítomna stav chrupu: pacientka má částečnou protézu chrupu 33 potíže: břišní diskomfort typický denní příjem jídla: snídaně, svačina dopoledne, oběd, svačina odpoledne, večeře přídavky: nepřijímá dietní omezení doma: pacientka občas hřeší dieta: pacientka se vy varováva jídel, která jí nedělají dobře, je poučena o nutnosti dodržování diety - č. 4 schopnost sám se najíst: pacientka jí sama k dispozici dostatek tekutin: pacientka má k dispozici dostatek tekutin pocit sucha v ústech: pacientka neguje pocit sucha v ústech kožní turgor: snížen stav sliznic: objektivně na sliznicích pozoruji žlutý nádech stav vlasů: objektivně dobrý stav nehtů: narušený 3. Vylučování - moče, stolice, potu mikce moče: časté močení, močení v noci, stresová inkontinence změna v poslední době: pacientka neudává žádnou změnu v poslední době vylučování moče: močí sama obtíže: ano, trpí na časté močení, močení v noci a stresovou inkontinenci množství moče: pacientka močí často a málo způsob vylučování moče: spontánní příměsi v moči: pacientka neudává přítomnost příměsi v moči vyprazdňování stolice: sama stolice: zácpa, stolice je 2 krát do týdne barva: světlá inkontinence: pacientka neudává potíže s udržením stolice užívání preparátů na vyprázdnění: ano obtíže během vyprazdňování: ano, hemeroidy - občasné krvácení, bolestivá defekace 4. Aktivita, cvičení pocit dostatečné síly a životní energie: pacientka udává sníženou životní energii cvičím: necvičím 34 faktory bránící tělesné aktivitě: srdeční onemocnění, onemocnění pohybového aparátu chybějící části těla: nejsou kompenzační pomůcky: nepoužívá úroveň soběstačnosti - funkční úroveň - 3 potřebuje pomoc a pomůcky prevence imobilizačního syndromu: ne pohybový režim v nemocnici: použití pomůcek při potřebě držení těla: změněné z důvodu bolesti koordinace: dobrá 5. Spánek, odpočinek budí se z důvodu močení 3 krát za noc během dne nespí léky na spaní neužívá cítí se unavená rušivé faktory: ano, časté močení, chrápající manžel 6. Vnímání vědomí: pacientka má jasné vědomí sluch: dobrý zrak: korekce na dálku i na blízko řeč: plynulá udržuje kontakt: otevřený vědomí: jasné orientace: pacientka je plně orientovaná paměť: pacientka má neporušenou paměť pozornost: úmyslná styl učení: pacientka užívá spíše mechanický styl učení bolest: pacientka udává bolest akutní i chronickou v pravém podžebří, stále v klidu i v pohybu bolest vnímá zvýšeně bolest tiší analgetiky, úlevovou polohou, studenými obklady intenzita bolesti: 3-4 životopis bolesti: začátky bolesti nemocná udává asi před dvěma roky v návaznosti na tučná a smažená jídla, bolesti se opakují, během dne kolísají, 35 intenzita se zvyšuje po jídle, bolest je lokalizovaná do pravého podžebří, bodavá, vystřeluje podél pravého žeberního oblouku k páteři i pod pravou lopatku, doprovodné faktory: nauzea, zvracení, průjem i zácpa 7. Sebepojetí jsem: pacientka udává, že je optimista důvěra: pacientka se důvěřuje plně talent: ano zručnost: ano pocity: pacientka neguje pocity strachu, hněvu, zlosti, smutku, úzkosti nervózní: nejsem spokojenost se svým vzhledem: částečně - obezita co dělám, když jsem nervózní: pacientka ráda jí sladké 8. Role - mezilidské vztahy bydlím s partnerem struktura rodiny: počet členů: 2 rodinné problémy: ne reakce rodiny na onemocnění: zájem a ochota pomoci jste: pacientka je starobní důchodce kontakty s lidmi: časté chování klidem: přátelské spokojenost se zaměstnáním či školou - důchodce 9. Sexualita, reprodukční schopnosti sexuální obtíže: pacientka neguje obtíže sexuální vztahy: nemocné udává dobré sexuální vztahy menstruace: není, pacientka je po hysterektomii začátek: ve 12 ti letech, pravidelná typ menstruace: bolestivá, silná počet těhotenství: porody - 2, potraty - 0 komplikace v těhotenství: pacientka neudává komplikace během těhotenství antikoncepce: pacientka neužívá žádnou antikoncepci klimaktérium: ve 45 - ti letech 36 diagnostické poruchy: ne operace: ano, hysterektomie a ovarektomie 10. Stresové, zátěžové situace napětí prožívám: zřídka co ho vyvolává: nemoc co ho snižuje: léky dle lékaře napětí snáším: jak kdy, dle situace vyrovnávám se: rychle stresové situace zvládám: s podporou rodiny důležité změny v posledních dvou letech: nebyly 11. Víra, životní hodnoty náboženská víra je: žádná důležitost víry při pobytu v zařízení: pacientka nepokládá za důležité jsem: nevěřící osobní zájem: ne zavazuje Vás víra k určitému omezení: ne, nezavazuje určete pořadí následujících hodnot: zdraví - rodina - práce - záliby - víra - peníze - cestování 12. Jiné 37 5.4 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky 1. den hospitalizace 5.4.1 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta Ošetřovatelská diagnóza aktuální 1) 00132 Akutní bolest 2) 00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku 3) 00134 Nauzea 4) 00095 Porušený spánek 5) 00011 Zácpa 6) 00001 Nadměrná výživa 7) 00146 Úzkost 8) 00160 Ochota ke zlepšení bilance tekutin Ošetřovatelská diagnóza potencionální 1) 00047 Riziko porušení kožní integrity 2) 00003 Riziko nadměrné výživy 3) 00163 Ochota ke zlepšení výživy 4) 00161 Ochota doplnit deficit vědomostí 5) 00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty 38 Ošetřovatelská diagnóza č. 1 00132 Akutní bolest (MAREČKOVÁ, 2006) projevující se vegetativními reakcemi, vynucenou polohou, grimasami, pláčem, expresivním chováním (neklid, naříkání, pláč). Definice: Nepříjemný smyslový a emoční požitek, způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození (Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti). Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předpovídat odeznění po době kratší než 6 měsíců (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: vysoká Plánování: CK (cíl krátkodobý) - zmírnění/zvládnutí bolesti (do 30 minut) - pacientka dodržuje předepsaný farmakologický režim (do 24 hodin) VK (výsledná kritéria) - pacientka zná příčiny bolesti (do 2 hodin) - pacientka zná časové rozložení léků proti bolesti a je obeznámena s možností přivolání zdravotnického personálu v případě neutlumení bolesti (do 1 hodiny) - pacientka zná úlevové polohy (do 30 minut) - zmírnění či odstranění bolesti (do 24 hodin) Intervence: - zhodnoť intenzitu bolesti pacientky dle stupnice 0-10 (příloha G) a zapiš do záznamu o bolesti (oš. sestra při přijetí, do 15 minut). - pozoruj neverbální projevy bolesti (sezení, držení těla, výraz v obličeji, chladné prsty) a další objektivní příznaky (oš. sestra, do 30 minut) - zjisti možnou etiologii vyvolávající akutní bolest (oš. sestra při příjmu, do 15 minut) 39 - podávej léky dle rozpisu (oš. sestra, v určených intervalech) - zpětnou vazbou kontroluj účinek farmakoterapie (oš. sestra, do 1 hodiny) - ulož pacientku dojí příjemné polohy a přilož studený obklad na bolestivé místo (oš. sestra, do 30 minut) - uprav okolí lůžka pacientky tak, aby vše potřebné měla v dosahu (oš. sestra, sanitář, do 2 hodin) - uprav prostředí pokoje k lepšímu pocitu pacientky - tlumené světlo, ticho, vyvetraní (sanitář, do 1 hodiny) - dbej na pečlivé vedení záznamu o bolesti - farmakologie, čas podání léku, intenzita bolesti... (oš. sestra, do 1 hodiny) Realizace: - zhodnotila jsem intenzitu bolesti dle škály a založila záznam o bolesti (oš. sestra při příjmu, do 30 minut) - sledovala jsem neverbální projevy bolesti pacientky při všech úkonech, které jsem u ní prováděla, všímala jsem si držení těla, typu a frekvence dýchání, pocení a barvy v obličeji ( oš. sestra, do 1 hodiny) - dotazováním pacientky jsem zjišťovala možné vyvolávatele bolesti, které bych mohla svou intervencí zmírnit či odstranit, (oš. sestra, do 15 minut) - dle rozpisu lékaře jsem v jím určených pravidelných intervalech podávala léky, vysvětlovala pacientce, za jak dlouho asi může čekat zlepšení a veškerá podání zaznamenala do chorobopisu a ošetřovatelského záznamu bolesti (oš. sestra, dle rozpisu lékaře) - pacientku jsem uložila dojí příjemné polohy, upravila lůžko a okolí k jejímu komfortu, pravidelně měnila studené obklady a příjemným vystupováním uklidňovala pacientku, vysvětlila používání signalizace přivolání zdravotnického personálu v případě potřeby pacientky a edukovala jí, že bolest brzy odezní (oš. sestra, sanitář, do 1 hodiny) - v intervalech působení léků jsem se dotazovala, zda došlo k částečné nebo úplné úlevě od bolesti, opět vše řádně zaznamenala a informovala lékaře o účinku podané farmakoterapie ( oš. sestra, dle určených intervalů) - podávané léky tišící bolest a interpretaci bolesti jsem pečlivě zaznamenávala do ošetřovatelského záznamu o bolesti (oš. sestra, do 1 hodiny) 40 - dále jsem pacientce ztlumila osvětlení, vyvětrala místnost, odstranila rušivé faktory (puštěná televize, rádio) a snažila se co nejvíce pacientce ulevit (oš. sestra, sanitář, do 1 hodiny) Vyhodnocení: 1. den pacientka udává zmírnění bolesti (škála bolesti z 9 na 5), Pacientka udává zlepšení zdravotního stavu a námi provedené intervence hodnotí jako účinné, po celou dobu hospitalizace nemocná spolupracuje a podílí se na dodržování léčebného režimu - cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 2 00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti s bolestí akutní, projevující se verbalizací a expresivním chováním. Definice: Omezení samostatného pohybu z jedné polohy na lůžku do jiné (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: vysoká Plánování: CD - pacientka zvládá změny poloh na lůžku s minimální dopomocí zdravotnického personálu do 2 dnů. CK - pacientka zvládá otočit se ze strany na stranu, upravit se svojí polohu na lůžku, posadit se a zase si lehnout na záda (do 1 dne) - pacientce j sou vysvětleny úlevové polohy vzhledem k její bolesti VK - pacientka se aktivně účastní polohování (do 3 dnů) - pacientka spolupracuje při změnách polohy z důvodu aplikace léčiv, vyprazdňování a hygieny (do 2 hodin) - pacientka umí využívat pomůcek k mobilizaci (do 4 hodin) Intervence: - zjisti ochotu pacientky polohovat se vzhledem k její bolesti (oš. sestra, před manipulací) - zhodnoť intenzitu bolesti vzhledem k plánovanému pohybu (oš. sestra, před manipulací) - informuj lékaře o ochotě nebo neochotě pacientky k polohování z důvodu bolesti (oš. sestra, před manipulací) - zajisti pomůcky ke zlepšení manipulace - hrazda, žebříček, polohovací lůžko (sanitář, do 4 hodin) - pomáhej s hygienou, vyprazdňováním a jídlem (oš. sestra, sanitář, dle potřeby) - pečuj o rozptýlení a odvedení pacienta od bolesti (oš. sestra, při každém styku s pacientkou) - dbej, aby zvonek k přivolání zdravotnického personálu byl vždy v dosahu pacientky (oš. sestra, sanitář pravidelně) Realizace: - před plánovaným polohováním jsem provedla s pacientkou zhodnocení bolesti dle škály, abych zjistila, jakým způsobem mohu s pacientkou manipulovat (oš. sestra, před polohováním) - informovala jsem lékaře o proběhlém polohování a hodnotě bolesti na škále bolesti (oš. sestra, před manipulací) - požádala jsem sanitáře o upevnění hrazdy, zajistila jsem žebříček k přitahování a umístila pod lůžko pacientky schůdky k úlevě od bolesti při sedu pacientky a při nutnosti opustit lůžko (oš sestra, sanitář do 4 hodin) - dle potřeby jsem pomáhala pacientce s hygienou, jídlem a při vyprazdňování (oš. sestra, dle potřeby) - nabídla jsem pacientce časopisy, možnost sledování TV, zapůjčení knihy či možnost v klidu na pokoji bolest zaspat (oš. sestra, sanitář do 2 dnů) - při návštěvě pokoje pacientky jsem se vždy přesvědčila, zdaje signalizační zařízení v dosahu pacientky (oš. sestra, sanitář pravidelně) Vyhodnocení: 1. den hospitalizace pacientka využívá pomůcek k mobilizaci a pomoci ošetřovatelského personálu - cíl splněn částečně. Ošetřovatelská diagnóza č. 3 42 00134 Nauzea (MAREČKOVÁ, 2006) jako vegetativní příznak v souvislosti s akutní bolestí, z důvodu porušení stravovacích návyků, projevující se říháním, sliněním a nevolností od žaludku. Definice: Nepříjemný, nával ovitý pocit v zadní části hltanu, epigastriu nebo difúzne v celém břiše, který může, ale nemusí vyústit ve zvracení (DOENGES -MOORHOUSE, 2001). Priorita: střední Plánování: CD - zvládnutí nauzey a udržení přiměřeného příjmu potravy (do 1 dne) CK - pacientka nemá nauzeu neboje nauzea zmírněna (do 4 hodin) VK - pacientka zná příčiny nauzey (do 1 dne) - pacientka je dostatečně edukovaná o možnostech úlevy od nauzey (do 2 hodin) - pacientka bude bez nauzey (do 4 hodin) - pacientka respektuje nutnost dodržovat dietní režim, včetně dostatečného příjmu tekutin (do 1 dne) Intervence: - ulož pacientku do, pro ní, úlevové polohy (oš. sestra, sanitář, při uložení na lůžko) - zajisti klidné a příjemné (chladnější vzduch) prostředí na pokoji (oš. sestra, sanitář, do 10 minut) - dej chladný obklad na čelo pacientky ( oš. sestra, do 15 minut) - informuj lékaře o stavu pacientky (oš. sestra, do 15 minut) - podej léky tlumící nauzeu dle ordinace lékaře (oš. sestra, dle ordinace) - zjisti možnou příčinu nauzey pacientky (oš. sestra, do 1 hodiny) - sleduj a zaznamenej příjem stravy a tekutin (oš. sestra, sanitář, průběžně) - po odeznění nauzey edukuj pacientku o správném dietním režimu (oš. sestra, nutriční terapeut, do 2 dnů) Realizace: - uložila jsem pacientku do úlevové polohy (oš. sestra, sanitář, ihned) - zajistila jsem klidné prostředí na pokoji pacientky, pravidelně větrala 43 místnost a dotazovala se, zdaje chladné prostředí pacientce příjemné, ztlumila osvětlení (oš. sestra, sanitář, do 10 minut) - dala jsem pacientce chladný obklad na čelo a měnila jej dle potřeby a pocitu úlevy pacientky (oš. sestra, do 15 minut) - informovala jsem lékaře o stavu pacientky, zda došlo k úlevě, či zda nauzea ještě trvá (oš. sestra, do 15 minut) - podala jsem léky dle ordinace lékaře (oš. sestra, dle rozpisu) - dotazováním j sme se pokoušela zjistit možnou příčinu nauzey a vhodnými intervencemi j sem se snažila pacientce ulevit (poloha, chladný vzduch, klidné prostředí, empatický vstřícný přístup k nemocné (oš. sestra, do 1 hodiny) - edukovala jsem pacientku o nutnosti dodržování dietního a pitného režimu (donesené potraviny a pití rodinou) (oš. sestra, nutriční terapeut, do 3 hodin) - sledovala jsem a zaznamenávala příjem stravy i tekutin (oš. sestra, sanitář, průběžně) Vyhodnocení: Pacientka zná úlevové polohy, zná příčiny nauzey. Klientka udává zlepšení a úlevu od svých potíží, vymizení pocitu na zvracení. Přijímá dostatečné množství tekutin a aktivně se zapojuje do stravovacího (dietního) režimu - cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 4 00095 Porušený spánek (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se změnou prostředí z důvodu hospitalizace projevující se bděním v nočních hodinách, nedostatečným odpočinutím a únavou. Definice: Časově omezená porucha délky či kvality spánku (přirozeného, pravidelného přerušení vědomí) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: střední Plánování: CD - pacientka bude spát 6 hodin nepřerušené (do 3 dnů) - pacientka se bude po spánku cítit odpočatá (do 3 dnů) 44 - pacientka bude mít zmírněné známky únavy (do 3 dnů) CK - slovně vyjádřit pochopení poruchy spánku (oš. sestra, do 10 minut) - přizpůsobit chod oddělení v nemocnici, aby co nejvíce vyhovoval zaběhlému biochronologickému rytmu pacientky (oš. sestra, do 24 hodin) - pacientka bude cítit zlepšení celkové pohody a odpočatosti (do 24 hodin) VK - pacientka zná příčiny poruchy spánku (do 24 hodin) - pacientka zná, jak nahradit nedostatek spánku (střídání aktivity a odpočinku) (do 36 hodin) - pacientka se bude cítit odpočatá (do 48 hodin) Intervence: - zjisti návyky pacientky při usínání, kolik hodin průměrně spí, kdy vstává a jaké má nároky na místo ke spaní (oš. sestra, do 6 hodin) - poskytni příležitost k odhalení mylných představ a nerealistických očekávání (oš. sestra, do 6 hodin) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) - zkoumej, zda pacientka chrápe, a v jaké poloze se tak děje (oš. sestra, do 6 hodin) - vyptej se na okolnosti, které ruší spánek, a jak často se vyskytují (oš. sestra, do 6 hodin) - pozoruj fyzické známky únavy (oš. sestra, průběžně) - pomoz pacientce dosáhnout optimálního spánku/odpočinku (nepřerušované období pro spánek/odpočinek zejména v noční době) (oš. sestra, do 24 hodin) - naplánuj provádění ošetřovatelských intervencí tak, aby nebylo nutno pacientku budit (oš. personál, do 4 hodin) - před spaním se postarej o klidné prostředí a přiměřený komfort (dopomoc při hygieně dle stavu pacientky, úprava teploty místnosti dle pacientky, poloha lůžka) (oš. sestra, před uložením) Realizace: - při příjmu jsem zjišťovala návyky pacientky při usínání (oš. sestra, při příjmu) - dotazovala j sem se, kolik hodin průměrně spí, kdy vstává (oš. sestra, při příjmu) 45 - jaké má nároky na místo ke spaní a zda má vypozorováno, čím je její spánek rušen (oš. sestra, při příjmu) - pohovořila jsem s pacientkou o nutnosti vstřícnosti k ostatním spolubydlícím vzhledem k jejich rozdílným požadavkům na teplotu pokoje a dobu usínání (oš. sestra, při příjmu) - zavedla jsem pacientku do jejího pokoje a nabídla možnost výběru z dosud volných lůžek (oš. sestra, při příjmu) - informovala jsem pacientku o počtu spolubydlících na pokoji a o nemocničním řádu (oš. sestra, při příjmu) - dotazovala j sem se pacientky, zda trpí chrápáním a v jaké poloze (oš. sestra, při příjmu) - každé ráno jsem při měření fyziologických funkcí pozorovala na pacientce, zda jsou přítomny známky únavy, zajímala se o to, jak spala a zda se cítí odpočatá (oš. sestra, při ranním měření fyziologických funkcí) - dle získaných informací j sem provedla úpravu ošetřovatelských intervencí, abych nemusela pacientku zbytečně budit a domluvila se na hodině, která jí bude vyhovovat při provádění sesterských a naordinovaných výkonů (oš. sestra, do 2 hodin) - pohovořila jsem se spolubydlícími o sjednocení hodiny usínání a úpravě teploty prostředí pokoje (oš. sestra, do 6 hodin) Vyhodnocení: 1. den hospitalizace pacientka zná příčiny nespavosti. Klientka respektuje důležitost ošetřovatelských intervencí z důvodu prováděných vyšetření k určení přesné diagnózy ( např. odběry biologického materiálu, konziliárni vyšetření) - cíl částečně splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 5 00011 Zácpa (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se špatnými dietními návyky z důvodu změny stravy i způsobu stravování projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování, bolestí břicha a pocitem plnosti. Definice: Méně časté a obtížné či neúplné vyprazdňování anebo odchod nadměrně tuhé suché stolice (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). 46 Priorita: střední Plánování: CD - pacient má obnovené normální fungování střev a vyprazdňování (do 3 dnů) CK - dojde k vyprázdnění (do 36 hodin) VK - pacient chápe příčiny zácpy (do 6 hodin) - pacient dodržuje správný způsob stravování (do 3 dnů) - pacient se aktivně podílí na prevenci zácpy (do 3 dnů) Intervence: - zjisti příčinu a vyvolávající faktory (zvyklosti, stav dutiny ústní) (oš. sestra, do 1 hodiny) - zjisti příjem tekutin a vysvětli jejich důležitost (oš. sestra, při příjmu) - zhodnoť vliv užívaných léků a jejich možné vedlejší účinky (oš. sestra, do 1 hodiny) - posuď míru energie a aktivity (oš. sestra, do 6 hodin) - zkoumej, které oblasti by mohly zdrojem stresu (oš. sestra, do 6 hodin) - posuď přístupnost toalety, soukromí a schopnost samostatně pečovat o vlastní osobu (oš. sestra, do 1 hodiny) - zjisti obvyklé způsoby vyprazdňování, ptej se na bolesti, vzhled stolice, příměsi a užívání projímadel (oš. sestra, do 6 hodin) - zjisti prodělaná onemocnění {megakolon (DOENGES - MOORHOUSE, 2001)} (oš. sestra, do 6 hodin) - edukuj o důležitosti konzumace vlákniny, pohybu (oš. sestra, do 6 hodin) - dbej na dostatek soukromí (oš. sestra, sanitář, při defekaci pacienta) - dle ordinace podávej změkčovadla, stimulancia nebo prostředky zvětšující objem stolice (oš. sestra, dle ordinace) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) - podej klyzma dle ordinace lékaře (oš. sestra, dle ordinace) - edukuj pacienta, jak postupovat v případě návratu potíží se zácpou (oš. sestra, do konce hospitalizace) 47 Realizace: - při příjmu jsem zjišťovala, zda se vyskytují problémy se stolicí. Pacientka udala, že má zácpu, bolestivou defekaci a nepravidelnou stolici. Dále jsem se dotazovala na zvyklosti a stravování, příjem tekutin a vysvětlila jsem jí důležitost dodržovat výše uvedené (oš. sestra, do 1 hodiny). - při dotazování j sem zjišťovala, zda pacientka užívá léky, které mohou v rámci svých vedlejších účinků způsobovat zácpu (např. Aktiferrin) (KLENER, 1999) (oš. sestra, do 1 hodiny) - během hovoru s pacientkou jsem zjišťovala, zda má klientka přiměřenou míru aktivity (pohyb, cvičení) (oš. sestra, do 1 hodiny) - při hovoru s pacientkou jsem se všímala oblastí, které by mohly být zdrojem stresu a příčinou zácpy (oš. sestra, do 1 hodiny) - pohledem, rozhovorem a demonstrací j sem zjišťovala, zdaje pacientka schopna sama dojít na toaletu a samostatně o sebe pečovat (oš. sestra, do 1 hodiny) - během dotazování pacientky jsem zjišťovala, zdaje defekace bolestivá, jak dlouho probíhá, jaký je vzhled, množství, příměsi stolice a zda nemocná užívá projímadla, jaká a jak často (oš. sestra, do 3 hodin) - také jsem se zaměřila na výskyt prodělaných onemocnění, jež vyvolávají zácpu - megakolon, hypofunkce štítné žlázy (MAŘATKA, 1999; KLENER, 1999) (oš. sestra, do 1 hodiny) - informovala jsem lékaře o pacientčiných problémech se stolicí, o četnosti, příměsích, vzhledu a zápachu (oš. sestra, do 36 hodin) - edukovala jsem pacientku o důležitosti konzumace potravin obsahující velké množství vlákniny, o možnostech zakoupení potravinových doplňků s vysokým obsahem vlákniny ke zlepšení střevní peristaltiky (oš. sestra, do konce hospitalizace) - pacientce jsem zabezpečila soukromí a dostatek času při vykonávání potřeby (oš. sestra, do 3 hodin) - dle ordinace lékaře jsem podávala změkčovadla, stimulancia, Prokinetika, prostředky zvětšující objem stolice (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) (oš. sestra, dle ordinace) - seznámila jsem pacientku s možností aplikace klyzmatu, kterou jsem předem konzultovala s lékařem (oš. sestra, do 3 dnů) - s pacientkou jsem provedla edukační pohovor, jak potupovat v případě 48 návratu zácpy (oš. sestra, do konce hospitalizace) Vyhodnocení: 1. den hospitalizace pacientka zná příčiny zácpy, má snahu se aktivně zapojit do naplánovaných intervencí ke zlepšení vyprazdňování - cíl splněn částečně. Ošetřovatelská diagnóza č. 6 00001 Nadměrná výživa Ošetřovatelská diagnóza č. 7 00146 Úzkost Ošetřovatelská diagnóza č. 8 00160 Ochota ke zlepšení bilance tekutin Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 1 00047 Riziko porušení kožní integrity (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se svěděním kůže z důvodu suché pokožky a vysoké koncentrace bilirubinu v séru (KLENER, 1999) Definice: Stav charakterizovaný zvýšeným rizikem, že dojde k porušení/nežádoucí změně kůže (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: nízká Plánování: CD - zabránění vzniku porušení kožní integrity a osvojení si návyků a technik péče o pokožku (oš. sestra, pacientka, do propuštění) - zjištění individuálních rizikových faktorů (oš. sestra, pacientka, do propuštění) VK - nedojde ke vzniku porušení kožní integrity (do propuštění) - pacientka bude mít dostatek informací, jak předcházet problémům suché pokožky a případného svědění (do propuštění) - pacientka aktivně spolupracuje (do propuštění) 49 Intervence: - zhodnoť metody, jak pacientku nejlépe edukovat v péči o pokožku (oš. sestra, do 24 hodin) - vyber nejvhodnější čas k edukaci a zpětnou vazbou zjisti, zda má pacientka dostatek informací a umí je prakticky využít (oš. sestra, 2 dny) - edukuj pacientku o dostatečném a pravidelném příjmu tekutin (oš. sestra při příjmu, do 4 hodin) Realizace: - edukovala jsem pacientku rozhovorem, demonstrací o nejvhodnější péči o suchou pokožku (oš. sestra, pacientka, denně) - promazávala j sem suchá místa pokožky, na nichž jsem demonstrovala výsledný efekt péče o pokožku, krémy a tělovými mléky (oš. sestra, denně) - dbala jsem a dotazovala jsem se pacientky na denní příjem tekutin (oš. sestra, průběžně) Vyhodnocení: Pacientka aktivně spolupracuje a úroveň znalostí je dostatečná -cíl splněn částečně. Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 2 00003 Riziko nadměrné výživy (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se špatnými stravovacími návyky z důvodu soustředění příjmu potravy do pozdně odpoledních nebo večerních hodin, kdy jídlo je jako odpověď na vnitřní signály jiné než hlad, např. úzkost. Časté opakování držení různých diet a většinu konzumovaného jídla tvoří koncentrované vysokoenergetické potraviny s vysokým obsahem tuku. Definice: Stav, kdy hrozí, že příjem živin převýší metabolické potřeby (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: střední Plánování: CD - slovně doložit chápání energetických potřeb (pacientka, do propuštění) - uvědomit si zvyklosti predisponující ke vzniku obezity (pacientka, do propuštění) - uznat odpovědnost za vlastní chování a potřebu „jednat", nikoli „reagovat" na stresové situace (pacientka, do propuštění) 50 - udržovat tělesnou hmotnost na uspokojivé úrovni (pacientka, do propuštění) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) VK - pacientka bude chápat energetické potřeby svého těla (do 3 dnů) - pacientka bude srozuměna s faktory predisponující ke vzniku obezity (do 2 dnů) - pacientka bude dostatečně edukována o nutnosti udržovat stálou tělesnou hmotnost (do 3 dnů) Intervence: - zjisti věk, druh a úroveň pohybové aktivity (oš. sestra, do 3 dnů) - zjisti vývoj tělesné hmotnosti, životní styl a kulturní faktory predisponující k hmotnostnímu přírůstku (oš. sestra, do 3 dnů) - posuď způsob stravování a vynechávání jídel, které snižuje metabolismus (oš. sestra, do 3 dnů) - rozeber s pacientkou držení různých diet, princip j o-jo efektu a onemocnění bulimií (oš. sestra, dietní sestra, do 3 dnů) - poskytni informace o rovnováze mezi příjmem a výdejem energie (oš. sestra, do 3 dnů) - diskutuj s pacientkou o významu pohybové aktivity a relaxačních technik (oš. sestra, do 3 dnů), (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) Realizace: - s pacientkou jsem probrala úroveň pohybové aktivity vzhledem k jejímu věku (oš. sestra, do 3 dnů) - zaměřila jsem se na otázky životního stylu, kulturních vlivů v souvislosti s vývojem nadměrné tělesné hmotnosti a jejích nárazových přírůstků (oš. sestra, do 3 dnů) - pacientce jsem vysvětlila princip metabolismu, kdy vynechávání jídel, jedení jednou denně, stravování se ve fast-foodech přispívá k nárůstu tělesné hmotnosti. Kdežto pravidelná strava šestkrát denně obsahující více bílého masa a zeleniny brání nárůstu tělesné hmotnosti (oš. sestra, do 3 dnů). - také jsem s pacientkou prodiskutovala držení různých diet, jejich vztah k jo-jo efektu a bulímii a jejich záludnost (oš. sestra, do 3 dnů) - edukovala jsem pacientku o vhodnosti výdeje energie cvičením, úpravou 51 stravovacích návyků, príjmu tekutin a důležitostí spánku (oš. sestra, do 3 dnů) - diskutovala jsem s pacientkou o významu pohybu a odpočinku vzhledem k cílenému snížení hmotnosti (oš. sestra, do 3 dnů) - motivovala jsem pacientku změnit stravovací návyky (např. jíst pravidelně a pomaleji, jídlo si upravovat vzhledově a na menších talířcích, což evokuje pocit velkého množství (oš. sestra, do 3 dnů) Vyhodnocení: Pacientka aktivně spolupracuje, dochází ke zvýšení znalostí 0 energetických potřebách svého těla a chápe význam pohybové aktivity pro snížení tělesné hmotnosti. Pacientka verbalizuje snahu o dodržování správného životního stylu 1 po ukončení hospitalizace - cíl splněn částečně. Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 3 00163 Ochota ke zlepšení výživy Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 4 00161 Ochota doplnit deficit vědomostí Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 5 00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty 52 5.5 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky 4. den hospitalizace 5.5.1 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta Ošetřovatelská diagnóza aktuální 1) 00132 Akutní bolest 2) 00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku 3) 00095 Porušený spánek 4) 00011 Zácpa Ošetřovatelská diagnóza potencionální 1) 00047 Riziko porušení kožní integrity 2) 00003 Riziko nadměrné výživy 3) 00163 Ochota ke zlepšení výživy 4) 00161 Ochota doplnit deficit vědomostí 53 Ošetřovatelská diagnóza č. 1 00132 Akutní bolest (MAREČKOVÁ, 2006) projevující se vegetativními reakcemi, vynucenou polohou, grimasami, pláčem, expresivním chováním (neklid, naříkání, pláč). Definice: Nepříjemný smyslový a emoční požitek, způsobený skutečným nebo možným poškozením tkání nebo popisovaný v pojmech takového poškození (Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti). Nástup je náhlý nebo pomalý, intenzita od mírné po závažnou, lze předpovídat odeznění po době kratší než 6 měsíců (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: vysoká Plánování: CK (cíl krátkodobý) - odeznění bolesti dle škály ze stupně č. 5 na 1 (do 48 hodin) - pacientka dodržuje předepsaný farmakologický režim (do konce hospitalizace) VK (výsledná kritéria) - pacientka aktivně využívá úlevové polohy (do 7 dnů) - pacientka aktivně spolupracuje při dodržování léčebného režimu (do konce hospitalizace) Intervence: - zhodnoť intenzitu bolesti pacientky dle stupnice 0 - 10 a zapiš do záznamu o bolesti (oš. sestra, do 2 hodin). - pozoruj neverbální projevy bolesti (sezení, držení těla, výraz v obličeji, chladné prsty) a další objektivní příznaky (oš. sestra, průběžně) - podávej léky dle rozpisu (oš. sestra, v určených intervalech) - zpětnou vazbou kontroluj účinek farmakoterapie ( oš. sestra, 54 do 1 hodiny) - dbej na pečlivé vedení záznamu o bolesti - farmakologie, čas podání léku, intenzita bolesti... (oš. sestra, do 1 hodiny) Realizace: - zhodnotila jsem intenzitu bolesti dle škály a zapsala ji do záznamu o bolesti (oš. sestra, do 30 minut) - sledovala jsem neverbální projevy bolesti pacientky při všech úkonech, které jsem u ní prováděla, všímala j sem si držení těla, (oš. sestra, do 1 hodiny) - dle rozpisu lékaře jsem v jím určených pravidelných intervalech podávala léky, vysvětlovala pacientce, za jak dlouho asi může čekat zlepšení a veškerá podání zaznamenala do chorobopisu a ošetřovatelského záznamu bolesti (oš. sestra, dle rozpisu lékaře) - v intervalech působení léků jsem se dotazovala, zda došlo k částečné nebo úplné úlevě od bolesti, opět vše řádně zaznamenala a informovala lékaře o účinku podané farmakoterapie (oš. sestra, dle určených intervalů) - podávané léky tišící bolest a interpretaci bolesti jsem pečlivě zaznamenávala do ošetřovatelského záznamu o bolesti (oš. sestra, do 1 hodiny) Vyhodnocení: 4. den pacientka udává zmírnění bolesti (škála bolesti z 5 na 1), Pacientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu, využívá úlevové polohy a akutní bolest již nepociťuje - cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 2 00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti s bolestí akutní, projevující se verbalizací a expresivním chováním. Definice: Omezení samostatného pohybu z jedné polohy na lůžku do jiné (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: vysoká 55 Plánování: CD - pacientka zvládá změny poloh na lůžku s minimální dopomocí zdravotnického personálu (do konce hospitalizace) CK - pacientka zvládá samostatný pohyb na lůžku (do 1 dne) VK - pacientka se aktivně účastní polohování (do 1 dne) - pacientka umí využívat pomůcek k mobilizaci (do 1 hodin) Intervence: - zjisti ochotu pacientky polohovat se vzhledem k její bolesti (oš. sestra, před manipulací) - zhodnoť intenzitu bolesti vzhledem k plánovanému pohybu (oš. sestra, před manipulací) - informuj lékaře o ochotě nebo neochotě pacientky k polohování z důvodu bolesti (oš. sestra, před manipulací) - pomáhej s hygienou, vyprazdňováním a jídlem (oš. sestra, sanitář, dle potřeby) - pečuj o rozptýlení a odvedení pacienta od bolesti (oš. sestra, při každém styku s pacientkou) Realizace: - před plánovaným polohováním jsem provedla s pacientkou zhodnocení bolesti dle škály, abych zjistila, jakým způsobem mohu s pacientkou manipulovat (oš. sestra, před polohováním) - informovala jsem lékaře o proběhlém polohování a hodnotě bolesti na škále bolesti (oš. sestra, před manipulací) - dle potřeby jsem pomáhala pacientce s hygienou, jídlem a při vyprazdňování (oš. sestra, dle potřeby) - nabídla jsem pacientce jiné časopisy, možnost sledování TV, zapůjčení knihy (oš. sestra, sanitář do 2 dnů) Vyhodnocení: 4. den hospitalizace pacientka využívá pomůcek k mobilizaci a pomoc ošetřovatelského personálu již nevyžaduje, aktivně se účastní polohování - cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 3 56 00095 Porušený spánek (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se změnou prostředí z důvodu hospitalizace projevující se bděním v nočních hodinách, nedostatečným odpočinutím a únavou. Definice: Časově omezená porucha délky či kvality spánku (přirozeného, pravidelného přerušení vědomí) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: střední Plánování: CD - pacientka bude spát 6 hodin nepřerušené (do 2 dnů) - pacientka se bude po spánku cítit odpočatá (do 1 dne) CK - pacientka bude cítit zlepšení celkové pohody a odpočatosti (do 24 hodin) VK - pacientka zná, jak nahradit nedostatek spánku (střídání aktivity a odpočinku) (do 48 hodin) - pacientka se bude cítit odpočatá (do 48 hodin) Intervence: - poskytni příležitost k odhalení mylných představ a nerealistických očekávání (oš. sestra, do 24 hodin) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) - pozoruj fyzické známky únavy (oš. sestra, průběžně) - pomoz pacientce dosáhnout optimálního spánku/odpočinku (nepřerušované období pro spánek/odpočinek zejména v noční době) (oš. sestra, do 48 hodin) - naplánuj provádění ošetřovatelských intervencí tak, aby nebylo nutno pacientku budit (oš. personál, do 24 hodin) - před spaním se postarej o klidné prostředí a přiměřený komfort (oš. sestra, sanitář, před uložením) Realizace: - pohovořila jsem s pacientkou o nutnosti vstřícnosti k ostatním spolubydlícím vzhledem k jejich rozdílným požadavkům na teplotu pokoje a dobu usínání (oš. sestra, průběžně) - každé ráno jsem při měření fyziologických funkcí pozorovala na pacientce, zda jsou přítomny známky únavy, zajímala se o to, jak spala a zda se cítí odpočatá (oš. sestra, při ranním měření fyziologických funkcí) - dle získaných informací j sem provedla úpravu ošetřovatelských intervencí, 57 abych nemusela pacientku zbytečně budit a domluvila se na hodině, která jí bude vyhovovat při provádění sesterských a naordinovaných výkonů (oš. sestra, do 2 hodin) - pohovořila jsem se spolubydlícími o sjednocení hodiny usínání a úpravě teploty prostředí pokoje (oš. sestra, do 4 hodin) Vyhodnocení: Pacientka zná příčiny nespavosti. Klientka respektuje důležitost ošetřovatelských intervencí z důvodu prováděných vyšetření k určení přesné diagnózy (např. odběry biologického materiálu, konziliárni vyšetření). Pacientka zmírněné příznaky únavy, střídáním aktivity a odpočinku nahrazuje spánkový deficit a aktivně se zapojuje do léčebného režimu. Pacientka verbalizuje, že u ní došlo ke sjednocení biochronologického rytmu pacientky - cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 4 00011 Zácpa (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se špatnými dietními návyky z důvodu změny stravy i způsobu stravování projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování, bolestí břicha a pocitem plnosti. Definice: Méně časté a obtížné či neúplné vyprazdňování anebo odchod nadměrně tuhé suché stolice (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: střední Plánování: CD - pacientka má obnovené normální fungování střev a vyprazdňování (do konce hospitalizace) CK - dojde k vyprázdnění (do 36 hodin) VK - pacientka dodržuje správný způsob stravování (do konce hospitalizace) - pacientka se aktivně podílí na prevenci zácpy (do konce hospitalizace) Intervence: - zjisti příjem tekutin (oš. sestra, průběžně) 58 - posuď míru energie a aktivity a vysvětli klientce důležitost pohybu pro střevní peristaltiku (oš. sestra, průběžně) - edukuj o důležitosti konzumace vlákniny (oš. sestra, průběžné) - dbej na dostatek soukromí (oš. sestra, sanitář, při defekaci pacienta) - dle ordinace podávej změkčovadla, stimulancia nebo prostředky zvětšující objem stolice (oš. sestra, dle ordinace) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) - podej klyzma dle ordinace lékaře (oš. sestra, dle ordinace) - edukuj pacienta, jak postupovat v případě návratu potíží se zácpou (oš. sestra, do konce hospitalizace) Realizace: - opět jsem během hovoru s pacientkou zjišťovala, zda má klientka přiměřenou míru aktivity (pohyb, cvičení) (oš. sestra, do 1 hodiny) - během dotazování pacientky jsem zjišťovala, zdaje defekace bolestivá, jak dlouho probíhá, j aký j e vzhled, množství, příměsi stolice (oš. sestra, do 1 hodiny) - edukovala j sem pacientku o důležitosti konzumace potravin obsahující velké množství vlákniny, o možnostech zakoupení potravinových doplňků s vysokým obsahem vlákniny ke zlepšení střevní peristaltiky (oš. sestra, do konce hospitalizace) - pacientce jsem zabezpečila soukromí a dostatek času při vykonávání potřeby (oš. sestra, do konce hospitalizace) - dle ordinace lékaře jsem podávala změkčovadla, stimulancia, Prokinetika, prostředky zvětšující objem stolice (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) (oš. sestra, dle ordinace) - seznámila jsem pacientku s možností aplikace mikroklyzmatu, kterou jsem předem konzultovala s lékařem (oš. sestra, dle ordinace) - s pacientkou jsem provedla edukační pohovor, jak postupovat v případě návratu zácpy (oš. sestra, do konce hospitalizace) - dotazy jsem ověřovala, zda si klientka nějaká doporučení osvojila (oš. sestra, do konce hospitalizace) Vyhodnocení: 4. den hospitalizace se pacientka zapojuje aktivně, dbá na vhodný přísun vlákniny, tekutin a sama dbá na pravidelné vyprazdňování - cíl splněn. 59 Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 1 00047 Riziko porušení kožní integrity (MAREČKOVA, 2006) v souvislosti se svěděním kůže z důvodu suché pokožky a vysoké koncentrace bilirubinu v séru (KLENER, 1999) Definice: Stav charakterizovaný zvýšeným rizikem, že dojde k porušení/nežádoucí změně kůže (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: nízká Plánování: CD - zabránění vzniku porušení kožní integrity a osvojení si návyků a technik péče o pokožku (oš. sestra, pacientka, do propuštění) VK - nedojde ke vzniku porušení kožní integrity (do propuštění) - pacientka bude mít dostatek informací, jak předcházet problémům suché pokožky a případného svědění (do propuštění) - pacientka aktivně spolupracuje (do propuštění) Intervence: - zpětnou vazbou zjisti, zda má pacientka dostatek informací a umí je prakticky využít (oš. sestra, do propuštění) - sleduj pacientku, zda má dostatečný a pravidelný příjem tekutin (oš. sestra, průběžně) Realizace: - edukovala jsem pacientku rozhovorem, demonstrací o nej vhodnější péči o suchou pokožku (oš. sestra, pacientka, denně) - zpětnou vazbou jsem zjišťovala, zda a jak pacientka pečuje o suchá a svědivá místa na pokožce (oš. sestra, průběžně) - promazávala j sem suchá místa pokožky, na nichž jsem demonstrovala výsledný efekt péče o pokožku, krémy a tělovými mléky (oš. sestra, denně) - dbala jsem a dotazovala jsem se pacientky na denní příjem tekutin (oš. sestra, průběžně) 60 Vyhodnocení: Pacientka aktivně spolupracuje a úroveň znalostí se zvyšuje - cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 2 00003 Riziko nadměrné výživy (MAREČKOVÁ, 2006) v souvislosti se špatnými stravovacími návyky z důvodu soustředění příjmu potravy do pozdně odpoledních nebo večerních hodin, kdy jídlo je jako odpověď na vnitřní signály jiné než hlad, např. úzkost. Časté opakování držení různých diet a většinu konzumovaného jídla tvoří koncentrované vysokoenergetické potraviny s vysokým obsahem tuku. Definice: Stav, kdy hrozí, že příjem živin převýší metabolické potřeby (DOENGES - MOORHOUSE, 2001). Priorita: střední Plánování: CD - slovně doložit chápání energetických potřeb (pacientka, do propuštění) - uznat odpovědnost za vlastní chování a potřebu „jednat", nikoli „reagovat" na stresové situace (pacientka, do propuštění) - udržovat tělesnou hmotnost na uspokojivé úrovni (pacientka, do propuštění) (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) VK - pacientka bude dostatečně edukována o nutnosti udržovat stálou tělesnou hmotnost (do 2 dnů) - pacientka se aktivně zapojí do programu snižování hmotnosti (do konce hospitalizace) Intervence: - rozeber s pacientkou držení různých diet, princip j o-jo efektu a onemocnění bulimií (oš. sestra, dietní sestra, průběžně) - diskutuj s pacientkou o významu pohybové aktivity a relaxačních technik (oš. sestra, průběžně), (DOENGES - MOORHOUSE, 2001) Realizace: - pacientce jsem vysvětlila princip metabolismu, kdy vynechávání jídel, 61 příjem stravy jednou denně, návštěva fast-foodů přispívá k nárůstu tělesné hmotnosti. Kdežto pravidelná strava šestkrát denně obsahující více bílého masa a zeleniny brání nárůstu tělesné hmotnosti (oš. sestra, průběžně). - také jsem s pacientkou opakovala snižování hmotnosti pomoví různých diet, jejich vztah k jo-jo efektu a bulímii a jejich záludnost (oš. sestra, průběžně) - edukovala jsem pacientku o vhodnosti výdeje energie cvičením, úpravou stravovacích návyků, příjmu tekutin a důležitostí spánku (oš. sestra, současně s předchozí realizací) - opakovala jsem s pacientkou význam pohybu a odpočinku vzhledem k cílenému snížení hmotnosti (oš. sestra, do konce hospitalizace) - motivovala jsem pacientku změnit stravovací návyky (např. jíst pravidelně a pomaleji, jídlo si upravovat vzhledově a na menších talířcích, což evokuje pocit velkého množství (oš. sestra, průběžně) Vyhodnocení: Pacientka aktivně spolupracuje, dochází k prohlubování znalostí a osvojování si zdravějšího životního stylu. Pacientka chápe vliv své nadváhy na zdraví -cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 3 00163 Ochota ke zlepšení výživy Ošetřovatelská diagnóza potencionální č. 4 00161 Ochota doplnit deficit vědomostí 62 6 DISKUSE V literatuře jsem našla jen velmi málo prací, které by se zabývaly alespoň podobným tématem jakým já. Nemohu tedy výsledky dosažené v bakalářské práci porovnávat s konkrétním autorem. Co však mohu porovnat, jsou obecné principy ošetřovatelské péče. Zjistíme-li klientovy potřeby, sestavíme-li jejich pořadí důležitosti dle jeho priorit a v tomtéž pořadí se je budeme snažit uspokojovat, budou se nám vytýčené cíle v rámci ošetřování snáze plnit. Posílíme důvěru nemocného v naše ošetřovatelské intervence i realizace a zapojíme jej do léčebného procesu. Nezbytnou součástí péče je edukace klienta a kontrola zpětnou vazbou, zda pacient pochopil a umí využívat poskytnuté informace. Předchozí odstavec je velmi stručným shrnutím mých zkušeností z každodenní práce všeobecné sestry na lůžkovém oddělení. Praxe mě neustále utvrzuje, že je zapotřebí umět dobře komunikovat s pacientem, vcítit se do jeho potřeb, umět mu odpovědět na jeho dotazy a vysvětlit nejasnosti týkající se ošetřovatelské péče. Mnohdy toto vyžaduje značné úsilí a ne vždy se vše podaří ke spokojenosti všech, ale případné neúspěchy by neměly nikoho odradit, spíše by měly podnítit snahu zjistit, proč došlo k chybě a zamezit jejímu opakování. 63 ZÁVĚR Chtěla jsem touto prací předestřít jeden zmožných pohledů pacienta a zdravotnického personálu na problematiku komplexního ošetřování nemocného s biliární cirhózou. V příslušné části jsem popisovala příznaky onemocnění, se kterými klient navštíví svého lékaře. Některé známky této choroby jsem sama pozorovala, jiné jsem našla v odborné literatuře. Nemálo publikací podrobně popisuje projevy nemoci, stadia j aterní cirhózy a její léčbu. Ošetřovatelský proces se však více či méně dotýkal „jen" příznaků nemoci a péče o pacienta s těmito příznaky. Říkal, jak se sestra má postarat o nemocného po jednotlivých vyšetřeních i těch invazivních. Řešily se diagnózy z hlediska medicíny, nikoliv však z pohledu pacienta. Jak jsem se sama přesvědčila, neztotožňoval se vždy názor klienta na, zdravotnickým personálem, zvolenou prioritu ošetřovatelských intervencí. Průběh každého onemocnění je mimo jiné ovlivněn samotným pacientem. Proto by měl být každý edukován jemu rozumnou formou o charakteru choroby, kterak se může nemoc vyvíjet při nedodržování léčebného režimu a naopak. K tomu, aby měla edukace úspěch je nezbytná důvěra pacienta v ošetřující personál. Jaká však asi tato důvěra může být, když se nezeptáme nemocného, co jej trápí a jaký jeho problém by si zasluhoval řešit co nejdříve. Sestavením ošetřovatelských diagnóz dle priorit pacienta jej přimějeme k aktivní spolupráci a alespoň k částečnému zapojení se do léčebného režimu. Výše uvedené se mi osvědčilo nejenom u pacientky s biliární cirhózou, ale i u ostatních nemocných. Byla jsem šťastná, když jsem viděla, jak se pacient uzdravuje. 64 Seznam použité literatury 1. ADAMS, B.; HAROLD, C. E., 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha : Grada Publishing, spol. s r.o., 1999. s. 488. ISBN 80-7169-893-8 2. ARCHALOUZOVÁ, Alexandra. XXXX. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové : Nucleus, XXXX. s. 99. ISBN 80-86225-33-X. 3. BUREŠ, Jan; HORAČEK, Jiří, 2003. Základy vnitřního lékařství. Praha : Galén, 2003. s. 870. ISBN 80-7262-208-0. 4. ČIHÁK, Radomír. 2002. Anatomie 2. 2. upravené a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing a.s., 2002. ISBN 80-547-0143-X. 5. EHRMANN, Jiří a kolektiv. 2003. Ikterus- diferenciální diagnostika. Vydání první. Praha : Grada Publishing a.s., 2003. ISBN 80-247-0506-0. 6. GANONG, F. William. 1995. Přehled lékařské fyziologie. Praha : H&H, 1995. ISBN 80-85787-36-9. 7. HULÍN, Ivan et al. 1998. Patofyziólogia. 5. aktualizované a rozšírené vydanie. Bratislava : SAP, 1998. ISBN 80-88908-07-8. 8. KLENER, Pavel et al. 1999. Vnitřní lékařství. První vydání. Praha : Galén, 1996. ISBN 80-7262-007-X. 9. KLENER, Pavel a kolektiv. 1999. Vnitřní lékařstvíII. Praha : Informatorium, 1999. s. 228. ISBN 80-8673-76-9. 10. KOZIEROVA, Barbara a kolektiv. 1995. Ošetrovateľstvo 1. První slovenské vydání. Martin : Osveta, 1995. s. 836. ISBN 80-217-0528-0. 65 11. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Ostrava : Ostravská univerzita, 2006. s. 80. ISBN 80-7368-109-9. 12. MARIL YNN, E. Doenges; MARY Frances Moorhouse. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Z angl. orig. přel. Ivana Suchardová. Praha : Grada Publishing, spol. s r.o., 2001. s. 568. ISBN 80-247-0242--8. 13. MARATKA, Zdeněk s spolupracovníci 1999. Gastroenterologie. Vydání první. Praha : Karolinum, 1999. s. 504. ISBN 80-7184-561-2. 14. NEJEDLÁ, M. a kolektiv. 2004. Ošetřovatelství III/1, pro 3. Ročník. Praha : Informatorium, 2004. s. 248. ISBN 80-7333-030-X. 15. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ Ilona. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Plzeň : Maurea, s.r.o., 2009. s. 76. ISBN 978-80-902876-0-0. 16. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Vydání první. Praha : Grada Publishing a.s., 2006. s. 147. ISBN 80-247-1211-3. 17. SLEZÁKOVÁ, L. a kol. 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. (Interna). Praha : Grada Publishing a.s., 2007. s. 192. ISBN 978-80-247-1775-3. 18. TRACHTOVÁ, Eva a kolektiv. 2001. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Druhé nezměněné vydání. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. s. 186. ISBN 80-7013-324-8. 19. TROJAN, Stanislav a kolektiv. 1996. Lékařská fyziologie. 2. přepracované a rozšířené vydání. Praha : Grada Publishing a.s., 1996. ISBN 80-7169-311-1. 66 Seznam použitých zkratek ANA - protilátky proti buněčnému jádru ALT - alaninaminotransferáza, enzym v jaterních buňkách, přenášející v biochemických reakcích aminokyselinu alanin AST - aspartátaminotransferáza, enzym v jaterních buňkách, přenášející v biochemických reakcích aminokyselinu aspartát CT - počítačová tomografie ERCP - endoskopická retrográdní cholecystopankreatikografie HBV - virová hepatitída B HCV - virová hepatitída C HDV - virová hepatitída D IgM - imunoglobulin třídy M JT - jaterní transaminázy, enzymy přenášející aminokyseliny v jaterních buňkách při tvorbě bílkovin např. - například oš. sestra - ošetřující sestra UZ vyšetření - ultrazvukové vyšetření 67 Seznam použitých odborných výrazů Aneurysma - výduť, patologické rozšíření např. cévní stěny a-r antitrypsin - bílkovina tlumící aktivitu trypsinu Artralgie - bolesti kloubů Bilirubin - žlučové barvivo Biopsychosociální - zabývající se člověkem, jeho psychikou a začleněním do společnosti Centrilobulární - v centru lalůčku Diskomfort - neurčité potíže v zažívacím traktu bránící pohodě Empirický - založený na zkušenosti Erytém - červené zbarvení kůže způsobené rozšířením krevních cév a zvýšeným prokrvením Erytropoesa - vznik červených krvinek Etiologie - příčina nemoci Extrahepatální - mimo jaterní tkáň Fibrotizace - proces nahrazování funkční tkáně vazivem Fosfolipidy - lipidy obsahující ve své molekule zbytek kyseliny fosforečné, j sou základní součástí buněčných membrán Fulminantní průběh - rychlý průběh Galaktosémie - dědičná porucha přeměny galaktózy na glukózu. Galaktóza vzniká ve střevě z laktózy obsažené v mléce. Zvýšená koncentrace galaktózy pak způsobuje klinické příznaky onemocnění. Gastroenterologie - lékařský obor zabývající se onemocněním zažívacího ústrojí Glykogenózy - autozomálně recesivně dědičné choroby, způsobeny chyběním jednoho nebo více enzymů, které jsou potřeba při odbourávání glykogenu, jenž se hromadí v tkáních a orgánech Gynekomastie - zvětšení prsních žláz u mužů Hematom - krevní sraženina Hemochromatóza - geneticky podmíněný defekt metabolismu železa, kdy se železo nadměrně vstřebává ze střeva a hromadí se v parenchymových 68 orgánech (játra, slinivka, srdeční sval, žlázy s vnitřní sekrecí). Hemolýza - rozpad červených krvinek, předčasný zánik červených krvinek Hepatopatie - obecné označení pro jaterní chorobu Hypalbuminémie - snížená hladina bílkoviny albuminu v séru Hyperbilirubinémie - zvýšená hladina bilirubinu v krvi Hypersplenismus - zvětšená slezina (splenomegalie) v kombinaci se snížením aspoň jednoho druhu krevních elementů. V kostní dřeni je zvýšeně produkován ten druh krevních elementů, který je ve sníženém počtu v periferní krvi. T-globulin - krevní bílkovina Cholelithiasa - žlučové kameny Cholestáza - městnání žluči Ikterus - žloutenka, žlutavé zbarvení kůže Incidence - počet nově vzniklých případů daného onemocnění zajeden rok vztažený na určitý počet obyvatel Intrahepatální - uvnitř jaterní tkáně Intrakanalikulární - uvnitř kanálku Katetrizace - cévkování Klinický - týkající se kliniky ne teorie Konjugovat - spojovat, typ biochemické reakce Kyselina ursodeoxycholová - žlučová kyselina Micela - shluk molekul povrchově aktivních látek Model - abstrakce reálného objektu Morfologie - stavba a tvar orgánu Nespecifický - necharakteristický, příznak, který se vyskytuje u více nemocí Nodulární přestavba - uzlovitá přestavba Nosologická jednotka - nosologie, obor zabývající se tříděním a názvoslovím nemoci Nukleační faktory - faktory umožňující vznik jader Perimaleolární - v úrovni kotníků Paraklinické vyšetření - mimo kliniku, laboratorní a přístrojová vyšetření Patofyziologie - lékařský obor zabývající se studiem funkcí organismu a orgánů v nemoci Porfyrie - skupina onemocnění s poruchou metabolismu porfyrinů, porucha 69 metabolismu hernu. Posthepatální - za játry Prehepatální - před játry Prognóza - předpověď průběhu a zakončení nemoci Pruritus - svědění Retrográdně - zpětně, opačným směrem Secernovat - vylučovat, produkovat sekret UDP-glukuronyltransferáza - enzym, který provádí konjugaci bilirubinu, který se pak může v játrech dále metabolizovat. Venookluzivní nemoc - trombotické uzavření konečných j aterních venul a lobulárních vén. Wilsonova choroba - vzácné autozomálně dědičné onemocnění, je snížené vylučování mědi do žluči a porucha zapojení mědi do transportní bílkoviny ceruloplasminu. Xantelasma - kožní útvar nažloutlé barvy, který obsahuje tukové látky. Bývá v okolí očí a víček. 70 Seznam příloh Příloha A - Hepatocyt - exokrinní funkce - produkce žluči I Příloha B - Hepatocyt - exokrinní funkce - produkce bilirubinu II Příloha C - Jaterní trámec III Příloha D - Morfologické a funkční jednotky jaterní tkáně IV Příloha E - Jaterní sinusoida V Příloha F - - Klasický jaterní lalůček = lalůček centrální vény VI Příloha G - Škála akutní bolesti VII Příloha H - Příznaky a objektivní nálezy u jaterní cirhózy VIII Příloha CH - Pugh-Childova klasifikace IX Příloha I - Příčiny intrahepatální cholestázy X Příloha J - Barthelové test všedních denních činností XI 71 Hl - Hepatocyt - exokrinní funkce produkce žluči I Příloha B - Hepatocyt - exokrinnífunkce - produkce bilirubinu II Príloha C - Jaterní trámec III Příloha D - Morfologické a funkční jednotky jaterní tkáně IV Příloha F - Klasický jaterní lalůček = lalůček centrální vény VI mírná bolest 1 intenzivní bolest 5 nesnesitelná bolest 10 Příloha G - Skála akutní bolesti Príloha H - Příznaky a objektivní nálezy u jaterní cirhózy Obecné příznaky slabost, malátnost, únava, úbytek na váze, subfebrilie až teplota, nechutenství, foetor hepatieus Ikterus prehepatální ikterus, hepatální ikterus, posthepatální ikterus, GIT príznaky krvácení do GITu- jícnové, žaludeční, duodenální i rektální varixy, - gastropatie a kolopatie z portální hypertenze, - peptická vředová léze průjmy, meteorismus, flatulence, hepatomegalie, Splenomegalie, ascites, caput medusae Hematologické anémie- z nedostatku folátu, hemolytické anémie, hypersplenismus trombocytopenie (petechie, ekchymózy), leukopenie, koagulopatie, DIC, hemosideróza Endokrinní hypogonadismus, příznaky ze zvýšení estrogenů: pavoučkovité névy, palmární erytém, gynekomastie, porucha metabolismu cukrů, sekundární hyperparatyreóza Renální sekundární hyperaldosteronismus, hepatorenální syndrom, renální tubulární acidosa Kardiální hypercirkulační stav Plieni primární plieni hypertenze, snížená 02 tolerance, hyperventilace, hydrothorax, hepatopulmonální syndrom Neurologické jaterní encefalopatie, periferní neuropatie: flapping tremor, nystagmus, ataxie, změny řeči, hyper- nebo hyporeflexie Muskuloskeletální redukce svalové hmoty, Dupuytrenova kontraktura, pupeční kýla, osteodystrofie Jiné změny na nehtech, exkoriace, hyperpigmentace, xantelazmata, xantomy, lakované rty, vyhlazený jazyk Klener, 1999 VIII Príloha CH - Pugh-Childova klasifikace Ukazatel A B C Bilirubin v séru < 40 umol/1 40 - 50 umol/1 > 50 umol/1 Albumin v séru nad 35 g/l 30 - 35 g/l pod 30 g/l Ascites 0 malý větší, ale zvládnutelný Změny CNS 0 lehké až prekóma (i přechodně) Výživa normální dobrá špatná Otoky 0 V- + Předpokládaná pooperační úmrtnost v % 7 25 kolem 50 Přežití 5 let v % kolem 50 28 17 Klener, 1999 Příloha I - Příčiny intrahepatální cholestázy Akutní virové hepatitídy (B,C) Primární biliární cirhóza Chronická aktivní hepatitis Primární sklerozující cholangoitida Jaterní cirhóza Familiární cholestatické iktery Steatóza jater Alkoholické jaterní léze Metastatické postižení jater Ikterus těhotných Granulomatózní procesy jater Lékový ikterus Klener, 1999 X Příloha J - Barthelové test všedních denních činností Činnost Posouzení Příjem potravy a tekutin Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Koupání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Osobní hygiena Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Trvale inkontinentní 0 Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Trvale inkontinentní 0 Použití WC Samostatně 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Přesun na lůžko/židli Samostatně bez pomoci 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 Neprovede 0 Chůze po rovině Samostatně nad 50 m 15 S pomocí 50 m 10 Na vozíku 5 Neprovede o Chůze - schody Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 CELKEM Hodnocení: 0- 40 bodů = vysoce závislý 45 - 60 bodů = závislost středního stupně 65 - 95 bodů = lehká závislost 100 bodů = nezávislý XI