VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s PRAHA OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO OPERACI CHRONICKÉHO LYMFEDÉMU HORNÍ KONČETINY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JARMILA RABOVÁ Praha 2009 1 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO OPERACI CHRONICKÉHO LYMFEDÉMU HORNÍ KONČETINY The nursing proces of the patient with chronic lymphedema of upper extremity Bakalářská práce JARMILA RABOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr. Martin Wald Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum odevzdání práce: 2009-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2009 2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne Jarmila Rabová 3 ABSTRAKT Rabová, Jarmila: Ošetřovatelský proces u pacientky po operaci chronického lymfedému horní končetiny. Praha, 2009 [Bakalářská práce]. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s v Praze. Bakalář v ošetřovatelství. Vedoucí práce MUDr. Martin Wald. s. 69 (počet stran) Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u pacientky po operaci chronického lymfedému horní končetiny vzniklého po operaci prsu. Teoretická část bakalářské práce zahrnuje charakteristiku lymfatického otoku, diagnostiku, terapii, prevenci a prognostické údaje. Hlavní částí práce je ošetřovatelská péče u pacientky po operaci chronického lymfedému, která zahrnuje bio - psycho - sociální potřeby pacientky s využitím ošetřovatelského modelu M. Gordonové. Tato část obsahuje rozpracování ošetřovatelské anamnézy, diagnóz, plánu, cílů, intervencí a hodnocení. Klíčová slova: Pacient. Chronický lymfedém. Lymfatický otok. Ošetřovatelská péče. 4 ABSTRACT Jarmila Rabová: The nursing proces sof the patient with chronic lymphedema of upper extremity. Prague, 2009. Baccalaureate thesis. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Pratur. Baccalaureate in nursing. Thesis advisor: MUDr. Martin Wald. p. 69 (page count) The primary topic of the baccalaureate thesis is the nursing procedure for a patient after a surgery of chronic lymphedema of upper extremity occuring after a prior breast surgery. The theoretical part of the baccalaureate thesis includes the characteristics of lymphatic edema, diagnostics, therapy, prevention, and prognostic information. The main section of the thesis is concerned with the nursing care for a patient after a chronic lymphedema surgery including the account and analysis of the bio-psycho-social needs of the patient according to the model advocated by M. Gordon. This section then contains an elaboration on nursing care plans, objectives, interventions, and evaluation. Key words: Patient. Chronic lymphedema. Lymphatic edema. The nursing care. 5 PŘEDMLUVA Jednou ze závažných komplikací následků léčby nádorového onemocnění prsu je otok, sekundární chronický lymfedém horní končetiny. Chronický sekundární lymfedém horní končetiny u žen po operaci prsu představuje závažný medicínský i celospolečenský problém. Téma této práce jsem zvolila z důvodů poskytnutí co nejvíce informací o lymfedému u žen po operaci prsu a k předání tak co nejvíce znalostí o možnostech prevence a léčby pacientů s tímto onemocněním. Cílem mé práce je upozornit na důležitost včasné diagnostiky a léčby tohoto onemocnění. Poukázat na podíl zdravotních sester v léčbě a zejména v ošetřovatelské péči. Materiál jsem čerpala z knižních, časopiseckých, brožurových a internetových zdrojů. Práce je určena studentům ošetřovatelství oboru všeobecná sestra, kteří v této práci mohou nalézt užitečné rady a využít je v praxi. Ráda bych využila této příležitosti k poděkování MUDr. Martinu Waldovi, vedoucímu práce a Mgr. Zuzaně Pohlové za poskytnutou odbornou pomoc, materiály ke studiu a za vstřícnost, se kterou ke mně vždy přistupovali. 6 OBSAH: ÚVOD .............................................................................................................................. 8 I TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................ 9 1 Klinická charakteristika onemocnění ....................................................................... 9 1. 1 Definice, charakteristika lymfedému ................................................................... 9 1. 2 Anatomie lymfatického fyziologie lymfatického systému ................................ 10 1. 3 Etiologie a patofyziologie .................................................................................. 13 1. 4 Klinický obraz .................................................................................................... 14 1. 5 Komplikace onemocnění ................................................................................... 15 1. 6 Diagnostika onemocnění .................................................................................... 16 1. 6. 1 Hlavní známky lymfedému ....................................................................... 17 1. 7 Terapie lymfedému ............................................................................................ 18 1. 7. 1 Konzervativní léčba lymfedému................................................................ 18 1. 7. 2 Chirurgická léčba lymfedému ................................................................... 21 1. 8 Prevence vzniku sekundárního chronického lymfedému .................................. 23 1. 8. 1 Psychologická rehabilitace ....................................................................... 23 1. 8. 2 Sociální rehabilitace................................................................................... 23 1. 8. 3 Fyzikální rehabilitace ................................................................................ 24 1. 9 Prognóza onemocnění ........................................................................................ 24 2 Ošetřovatelská péče u pacientky s chronickým lymfedémem ............................... 25 2. 1 Ošetřování pacientek s chronickým lymfedémem ............................................. 25 2. 1. 1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha pacientky ................................ 25 2. 1. 2 Sledování pacientky před operačním výkonem ........................................ 26 2. 1. 3 Sledování pacientky po operačním výkonu .............................................. 27 2. 1. 4 Životní režim pacientek ............................................................................ 27 2. 1. 5 Lázeňská léčba .......................................................................................... 27 2. 1. 6 Organizace na území české republiky ....................................................... 28 2. 2 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy .................................................................. 28 II PRAKTICKÁ ČÁST ............................................................................................... 29 3 Posouzení stavu pacientky ........................................................................................ 29 3. 1 Identifikační údaje pacientky ............................................................................. 29 3. 2 Výtah z lékařské dokumentace ........................................................................... 29 3. 2. 1 Lékařská anamnéza ................................................................................... 29 3. 2. 2 Stav při přijetí (status praesens) ................................................................ 30 3. 2. 3 Vyšetření ................................................................................................... 30 3. 2. 4 Závěr při příjmu ........................................................................................ 32 3. 3 Terapie ............................................................................................................... 32 3. 3. 1 Chirurgická léčba ...................................................................................... 32 3. 3. 2 Konzervativní léčba .................................................................................. 32 7 3. 3. 3 Fyzikální vyšetření sestrou ....................................................................... 33 3. 4 Posouzení stavu pacientky dle Functional Health Patterns ............................... 35 3. 4. 1 Podpora zdraví ......................................................................................... 35 3. 4. 2 Výživa ...................................................................................................... 35 3. 4. 3 Vylučování a výměna .............................................................................. 35 3. 4. 4 Aktivita - odpočinek ................................................................................ 36 3. 4. 5 Vnímání - poznávání ................................................................................ 36 3. 4. 6 Vnímání - sebe sama ................................................................................ 36 3. 4. 7 Vztahy ...................................................................................................... 37 3. 4. 8 Sexualita ................................................................................................... 37 3. 4. 9 Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu ..................................................... 37 3. 4. 10 Životní princip ........................................................................................ 37 3. 4. 11 Bezpečnost - ochrana .............................................................................. 37 3. 4. 12 Komfort ................................................................................................... 37 3. 4. 13 Růst - vývoj ............................................................................................. 38 4 Ošetřovatelská péče ................................................................................................. 39 4. 1 Situační analýza ................................................................................................ 39 4. 2 Seznam ošetřovatelských diagnóz .................................................................... 39 4. 3 Plán ošetřovatelské péče ................................................................................... 41 5 Edukace pacientky ................................................................................................... 53 5. 1 Edukační plán ................................................................................................... 53 5. 1. 1 Cíl edukačního plánu ................................................................................ 53 5. 1. 2 Význam edukace ....................................................................................... 53 5. 1. 3 Technika edukace ..................................................................................... 53 5. 1. 4 Téma edukace ........................................................................................... 54 5. 1. 5 Postup při zaškolování pacientky ............................................................. 56 6 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ...................................................... 57 7 DISKUSE.................................................................................................................... 58 ZÁVĚR ......................................................................................................................... 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................................ 60 SEZNAM TABULEK .................................................................................................. 62 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ........................................................................ 63 SEZNAM POUŽITÝCH TERMÍNŮ ......................................................................... 64 PŘÍLOHY ..................................................................................................................... 65 8 ÚVOD Lymfedém je lymfatický (mízní) otok, který vzniká poruchou funkce lymfatického systému. Podle etiologie dělíme lymfedém na primární a sekundární. Chronický sekundární lymfedém horní končetiny je jednou ze závažných komplikací léčby nádorového onemocnění prsu. Příčinou vzniku lymfatického otoku může být operační výkon, spočívající mimo odstranění vlastního primárního nádoru prsu i v odstranění lymfatických uzlin v axile, následná radioterapie, ale také nesprávný pooperační režim. Lymfedém může vzniknout velmi krátce po chirurgickém zákroku nebo během léčby zářením. Častěji se však objevuje s odstupem několika let v důsledku postupného snižování transportní kapacity lymfatického systému v postižené spádové oblasti. Lymfedém se u pacientek projevuje pocitem zvýšeného napětí a tíhy postižené končetiny, bolestí, omezením hybnosti a v neposlední ředě i kosmetickým defektem v důsledku nárůstu objemu končetiny. To vše má pro pacientku nepříznivý vliv nejen zdravotní, ale také psychický a sociální. Není-li včas zahájena léčba, vede lymfedém k výraznému psychosociálnímu handicapu s častou pracovní neschopností až invaliditou. Úspěšnost léčby a zejména snížení rizika komplikací je dána co nejčasnějším stanovením diagnózy a zahájením léčby. Práci jsem rozdělila na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se věnuji problematice onemocnění. V praktické části pak popisuji ošetřovatelský proces a edukaci pacientky. 9 I TEORETICKÁ ČÁST 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 1. 1 Definice, charakteristika lymfedému Edém (otok) je termín užívaný pro nahromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru, jehož důsledkem je zvětšování objemu postižené oblasti. Lymfatický edém (dále jen lymfedém), je projevem závažné cirkulační poruchy lymfatického systému. U chronického edému se navíc objevuje fibrotizace, zmnožení a zhuštění vaziva ve tkáni. Pro lymfedém je tedy typické zvětšení objemu postižené oblasti, postupná přestavba měkkých tkání až do fibrózy, tedy nejvyššího stadia lymfedému, elefantiázy.(2) Oproti jiným otokům je pro lymfedém charakteristická vysoká koncentrace bílkovin, které nejsou z důvodů snížené funkce lymfatického systému odváděny z tkání a v důsledku snížené proteolytické aktivity nejsou hromadící se bílkoviny rozkládány. Stázou lymfy dochází k poškození chlopní a endotelu lymfatických cév. Zvyšuje se jejich propustnost, zpomaluje se tok lymfy a vznikají lymfatické (bílkovinné) zátky. Není-li včas zahájena léčba, rozvine se chronický lymfedém se všemi negativními důsledky na lymfatický systém a okolní tkáně. Léčbu lymfedému vede, kontroluje, o způsobu a délce trvání rozhoduje lékař, lymfolog, ve spolupráci s dalšími odborníky. Lymfedém lze přirovnat k jiným závažným, dlouhodobě probíhajícím onemocněním, vyžadujícím odbornou léčbu. Terapie lymfedému, v jeho pozdních stádiích, je velmi komplikovaná.(19) Lymfologie je medicínský obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou otoků lymfatického původu. Jedná se o mladý obor s přesně definovanými léčebnými postupy. Skutečnost, že v našem těle existují lymfatické cévy a lymfatické uzliny, byla pravděpodobně známa již Hippokratovi 460-377 př. n. l.. Nepřehlédnutelný klinický příznak poruchy lymfatické drenáže, elefantiázu, popsal okolo roku 2 500 př. n. l. Ind Dranwantar. Teprve v polovině 17. století Rudbeck a Bartholius podrobněji popsali lymfatický systém. Pokus o zobrazení lymfatického systému roztokem adrenalinu provedl v roce 1911 Dalmany. Allen v roce 1934 odlišil sekundární lymfedém, vznikající ze známé příčiny, od primárního lymfedému, jehož příčinu nemohl v té době 10 pro nemožnost použití zobrazovacích metod diagnostikovat. O diagnostiku lymfedému pomocí lymfoscintigrafie se zasloužil v roce 1972 Winkler. Za zakladatele lymfodrenáže je považován Dr. Vodder.(1) V naší zemi se o léčbu lymfatického otoku zasloužil mimo jiné i MUDr. M. Bechyně, který se od roku 1969 věnoval této problematice a který stál i při založení České lymfologické společnosti. V roce 1992 byla v České republice založena Liga proti otokům. 1. 2 Anatomie a fyziologie lymfatického systému Pro lepší pochopení podstaty onemocnění uvádím několik základních poznatků z anatomie a fyziologie lymfatického systému. Lymfatický (mízní) systém se skládá z lymfatických cév, lymfatických uzlin a orgánů (slezina, brzlík). Funkce lymfatického systému je především drenážní, transportní a obranná. Dobře fungující lymfatický systém je pro lidské tělo velmi důležitý. Celým lidským tělem probíhá spletitá síť lymfatických cév, které z řídké pojivové tkáně kolem krevních cév sbírají tekutinu, zvanou lymfa (míza). Jejich úkolem je odvádět tuto tekutinu zpět do krevního oběhu. Lymfatické cévy (vasa lymphatica) netvoří úplný okruh, ale jednosměrný systém. Lymfatické cévy rozdělujeme morfologicky na lymfatické kapiláry, sběrné lymfatické cévy a lymfatické kmeny.(4) Krevní kapiláry obklopuje řídká pojivová tkáň, která obsahuje tkáňový mok. Ten vzniká jednak prostupem krevní plazmy přes kapilární stěnu krevních vlásečnic, jednak jako metabolický produkt buněk tkání. Za 24 hodin vznikne tímto způsobem okolo 20 litrů intersticiální tekutiny. Resorpce do krevního řečiště představuje kolem 18 litrů. Zbývající 2 litry tkáňového moku jsou odvedeny lymfatickým systémem. Do lymfatických kapilár přestupuje voda a látky z tkáňového moku na základě rozdílu hydrostatického tlaku mezi lymfatickou kapilárou a mezibuněčnou tekutinou.(17) Lymfa je většinou bezbarvá, čirá, tekutina, která vzniká z tkáňového moku a tvoří obsah lymfatických cév. Lymfa obsahuje vodu, bílkoviny, tukové kapénky, soli, látky vzniklé jako odpad metabolických procesů. Složení lymfy je velmi podobné složení krevní plazmy a je závislé na typu a úrovni látkové výměny orgánu, ze kterého lymfa odtéká. 11 Lymfatické cévy začínají slepě, jako lymfatické kapiláry. Stěna lymfatických kapilár je složena z jedné vrstvy endotelových buněk. Vysoká propustnost lymfatických kapilár umožňuje vstřebávání značného množství tkáňového moku a velkých bílkovinných molekul. Z lymfatických kapilár se lymfa dostává do sběrných lymfatických cév, které probíhají podél krevních cév. Povrchové sběrné lymfatické cévy v kůži provázejí povrchové žíly, hluboké sběrné lymfatické cévy vedou podél hlubokých tepen. Hlubokými lymfatickými cévami odtéká 20% lymfy, zbylých 80% je drénováno cévami povrchovými. Mezi hlubokým a povrchovým lymfatickým systémem je velké množství spojek, které se mohou uplatnit při zhoršení funkce jednoho či druhého systému.(2) Sběrné povrchové lymfatické cévy jsou úzké a jemné. Jejich stěna se skládá ze stejných vrstev jako u krevních cév (tunica intima, media, externa), ale je mnohem tenčí. Větší lymfatické cévy mají endotelové chlopně, které dovolují průtok lymfy pouze centrálním směrem.(4) Lymfa v lymfatických cévách proudí pod velmi nízkým tlakem. Lymfatické cévy nejsou napojeny na srdeční pumpu. Směr proudící lymfy je ve sběrných lymfatických cévách udržován pomocí chlopní, působením stahujících se kosterních svalů, pulsací sousedících tepen a běžnými pohyby končetin a trupu.(17) Hlavní lymfatické kmeny tvoří hrudní mízovod (duktus thoracicus) odvádí lymfu ze 75% těla (z dolních končetin, z pánve, ze stěn a orgánů břicha a levé poloviny hrudníku, z levé horní končetiny, z levé poloviny hlavy a krku) a pravostranný mízní kmen (duktus lymphaticus dexter), který odvádí lymfu z 25% těla (z pravé poloviny hlavy a krku, z pravé horní končetiny, ze stěny a orgánů pravé poloviny hrudníku). Do průběhu lymfatických cév jsou vloženy lymfatické uzliny. V lidském těle je přibližně 450 lymfatických uzlin a jsou uspořádány v řetězcích. Mají obvykle fazolovitý tvar a jejich velikost se může pohybovat od několika milimetrů až po několik centimetrů. Lymfa se do uzliny dostává cestou přívodních (afferentních) lymfatických cév. Odtok lymfy z uzliny zajišťují odvodné (efferentní) lymfatické cévy. Lymfatické uzliny působí jako filtry zachycující, pohlcující a vstřebávající cizorodé částice z lymfy a tím zabraňují jejich vniknutí do krevního oběhu. Jsou místem vzniku protilátek a lymfocytů. Představují tak důležitý imunologický faktor.(4) 12 Lymfatický systém horní končetiny se skládá z povrchového, hlubokého systému cév a regionálních lymfatických uzlin. Hluboké lymfatické cévy horní končetiny jsou uloženy podél tepen mezi svaly. Do průběhu jsou vloženy uzliny v oblasti loketní jamky (nodi lymphatici cubitales), uzliny pažní (nodi lymphatici brachiales) a uzliny uložené v podpaží (nodi lymphatici axillares). Z podpažních uzlin pak lymfa odtéká do nadklíčkového lymfatického kmene a vlévá se do žilního oběhu.(1) Součástí operace pro zhoubný nádor prsu je odstranění vlastního nádoru (částečné nebo úplné odstranění prsu) a odstranění lymfatických uzlin v podpaží, které odvádějí lymfu z prsní žlázy i ze stejnostranné horní končetiny. A právě tento chirurgický výkon je jedním z důvodů vzniku sekundárního lymfedému horní končetiny. 13 1. 3 Etiologie a patofyziologie: Lymfedém dělíme podle etiologie na dvě skupiny: primární a sekundární lymfedém Primární lymfedém Primární lymfedém vzniká v důsledku vrozené poruchy vývoje lymfatického systému. Vývojovou poruchou mohou být postiženy lymfatické cévy nebo lymfatické uzliny. Může se objevit ihned po narození dítěte nebo až v průběhu života. Lymfedém obvykle vznikne v periferních částech končetiny, odkud se šíří směrem centrálním.(2) Sekundární lymfedém Sekundární lymfedém vzniká poškozením lymfatického systému (blokádou lymfatického řečiště). Za hlavní příčiny poruchy toku lymfy je považován zánět, chirurgický výkon, trauma, léčba zářením (radioterapie), nádorová infiltrace nebo paraziti. Lymfedém může vzniknout velmi krátce po chirurgickém zákroku či v průběhu léčby zářením. Častěji se však objevuje i s latencí několika let v důsledku postupného snižování transportní kapacity lymfatického systému v postižené spádové oblasti.(2) Sekundární lymfedém vzniká centrálně od blokády mízního řečiště a odtud se šíří směrem periferním. V tropických oblastech je nejčastější příčinou sekundárního lymfedému parazitární onemocnění filarióza. Paraziti (filarie - dlouzí, vlasovití červi), pronikají do lidského těla kůží a vyplní lymfatické cévy a lymfatické uzliny. Výsledkem může být až elefantiáza končetiny. V našich podmínkách je nejčastější příčinou sekundárního lymfedému nádorové onemocnění respektive jeho léčba.(3, 6) 14 1. 4 Klinický obraz Lymfedém dělíme na čtyři stadia: 1. stadium - latentní (skrytý) lymfedém V latentním stadiu lymfedému je pacient objektivně bez klinického nálezu. Otok nemusí být patrný. Subjektivně však pociťuje pacient tíži v příslušné oblasti, napětí, tlak. Dochází k omezení hybnosti postižené strany. Toto stadium může být doprovázeno i bolestivostí. Lymfatická drenáž je již porušená a transportní kapacita snížená. Otok může přejít do období klidu, které může trvat několik týdnů i let.(2) 2. stadium - reverzibilní (přechodný) lymfedém Reverzibilní lymfedém je charakterizován kvalitativně stejnými, ale vystupňovanými obtížemi pacienta. Přidává se večerní prosáknutí měkkých tkání postižené oblasti, které do rána bez jakékoli léčby zcela ustoupí.(2) 3. stadium - ireverzibilní (chronický) lymfedém Ireverzibilní lymfedém je charakterizován trvalým tuhým, bledým, špatně stlačitelným otokem s objektivním omezením hybnosti příslušné krajiny či končetiny. Otok je patrný přes den, v noci se nezmenšuje, naopak přibývá. Kůže je silnější s chronickým zánětem podkoží, fibrózou, různého stupně.(2) 4. stadium - elefantiáza (sloní noha) Elefantiáza je charakterizována monstrózním neforemným zvětšením objemu končetiny, kůže je zhrubělá se značnou vazivovou přestavbou podkoží, fibrózou. Dochází k úplnému omezení hybnosti příslušných kloubů. Postižená oblast ztrácí svůj tvar, nabývá na rozměrech a váze. Toto stadium vede až k úplné invaliditě.(2) 15 1. 5 Komplikace onemocnění • Erysipel (růže) je akutní streptokokový zánět kůže a horních partií podkoží. Patří mezi nejčastější kožní komplikace lymfedému. Toto onemocnění může být také prvou známkou poruchy transportní kapacity lymfatického systému bez klinických projevů otoku. Infekce vzniká většinou v oblastech postižené kožní bariéry a šíří se lymfatickými cestami. Pro pacienta je onemocnění velmi nepříjemné. Projevuje se bolestivostí, zarudnutím, omezenou hybností postižené oblasti a vysokými teplotami, někdy nevolností až zvracením.(2) • Interdigitální mykózy - plísňová onemocnění meziprstí. • Verrucosis lymphostatica - shluky drobných bradavičnatých útvarů na prstech končetin. • Chyloderma - spontánně praskající puchýřky na kůži vyplněné lymfou. • Lymphorrea - spontánní prosakování lymfy neporušenou kůží, se může objevit při výraznějším či náhle vzniklém přetlaku lymfy v postižené oblasti. • Vzhledem k objemové a zejména váhové asymetrii se objevují potíže neurologické, parestezie, parézy a vertebrogenní obtíže. • V důsledku estetického handicapu se mohou objevit psychické problémy, deprese, úzkost, partnerské problémy, sexuologické problémy. • Stewart - Treves syndrom, u pacientů s mnohaletým lymfedémem se výjimečně může vyvinout v lymfostatické oblasti lymfangiosarkom, který se klinicky projevuje tmavě fialovými uzlíky uloženými v kůži a podkoží.(19) 16 1. 6 Diagnostika onemocnění Terapie lymfedému zejména v jeho pozdních stadiích je velmi náročná, proto je třeba klást důraz na diagnostiku a léčbu časného (latentního) stádia lymfedému. • Anamnéza - sběr dat od pacienta má velký význam ke stanovení diagnózy. Údaje pacienta o osobní a rodinné zdravotní situaci, předchorobí, vlastním onemocnění, aktuálních potížích, příčině vzniku a průběhu onemocnění. • Vyšetření pohledem, pohmatem a celkové klinické vyšetření lékařem. • Laboratorní biochemické a hematologické vyšetření krve, vyšetření moče. Přístrojová vyšetření: • Přístrojové vyšetření pletyzmografie, vyšetření ultrazvukem - k vyloučení otoku jiného původu. • Speciálně zaměřené vyšetření - izotopová lymfoscintigrafie je v současné době považována za rozhodující vyšetření. • Doplňující vyšetřovací metody - počítačová tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie Lymfoscintigrafie je jednoduchá, neinvazivní vyšetřovací metoda s nízkou radiační zátěží, která upřesní morfologickou i funkční informaci o lymfatickém systému vyšetřované oblasti. Radiofarmakum aplikované intradermálně nebo subkutánně do požadované oblasti se vstřebává do lymfatických kapilár a následně je transportováno lymfatickým řečištěm. Pomocí gamakamery lze sledovat postup radiofarmaka lymfatickými cévami. Lymfoscintigrafickým projevem lymfedému je difuzní městnání radiofarmaka nebo zpomalení transportní kapacity lymfatického systému v postižené oblasti. Zobrazení cesty lymfatické drenáže je velmi důležité nejen z diagnostických důvodů, ale má i velký význam pro lymfoterapeuta, kterému ukáže směr transportu lymfy při provádění efektivní manuální lymfodrenáže. Zátěž záření odpovídá běžnému rentgenologickému vyšetření (dále jen Rtg). Před vyšetřením je důležité pacienta s postupem lymfoscintigrafie seznámit. Zvláštní příprava pacienta není nutná. 17 Kontraindikací vyšetření je přecitlivělost na vyšetřovací látku. U těhotných žen by vyšetření mělo být provedeno pouze v nezbytném případě.(2, 5) 1. 6. 1 Hlavní známky lymfedému • Asymetrie, otok u poruch lymfatické drenáže je způsoben lokálními patofyziologickými příčinami a proto se projevuje jako místní zduření měkkých tkání, nejčastěji v oblasti končetin. Asymetrii však můžeme nalézt na obličeji, hrudníku i v oblasti stěny břišní. • Nebolestivý otok měkkých tkání, je typickým příznakem lymfedému. Ve stadiu latentního lymfedému, při zánětlivé komplikaci nebo při rychlému zvětšení objemu, postižené oblasti bývá přítomna bolestivost. • Barva kůže zůstává u chronického lymfedému normální. U lymfostatické elefantiázy má kůže hnědošedé zbarvení. V případě ataky erysipelu jsou na kůži typické známky této komplikace. • Pitting test - jeho pozitivita svědčí o přítomnosti tekutiny v kůži a podkoží. Provádí se maximálním tlakem palce, po dobu 60 vteřin, na oblast postiženou lymfedémem. Nelze-li vytvořit v postižené oblasti důlek je Pitting test negativní.(19) 1.7 Terapie lymfedému Terapie lymfedému musí být vždy komplexní. Součástí komplexní léčby pacienta s lymfedémem by měla být i psychoterapie zaměřená na získání jeho důvěry, motivace a spolupráce v procesu léčby. Základem léčby lymfedému je komplexní dekongestivní fyzioterapie, doplněná dlouhodobou farmakoterapií. Ve zcela přesně indikovaných případech přichází v úvahu i léčba chirurgická.(3) 18 1. 7. 1 Konzervativní léčba lymfedému Fyzioterapie (komplexní dekongestivní terapie) zahrnuje: Manuální lymfodrenáž Manuální lymfodrenáž posiluje zachovalou vstřebávací schopnost a transportní funkci lymfatického systému. Zvyšuje resorpci intersticiální tekutiny. Jedná se o velmi jemnou hmatovou techniku, zaměřenou na lymfatický systém. Provádí se malým tlakem okolo 40 mmHg. Manuální lymfodrenáž by měla být vždy pacientovi příjemná a po jejím skončení by měl cítit ústup obtíží, které provázejí lymfedém. Cílem manuální lymfodrenáže je zlepšit odtok lymfy z dané oblasti, zmírnit bolestivé napětí a redukovat lymfatický otok. Manuální lymfodrenáž je založena na přesné hmatové technice a provádí ji po úvodním lékařském vyšetření speciálně školený lymfoterapeut.(2) (Porovnání manuální lymfodrenáže a klasické masáže viz. příloha č. 2) Přístrojová presoterapie Přístrojová lymfodrenáž je doplňkem manuální lymfodrenáže. Stejně jako manuální lymfodrenáž, uvolňuje lymfatický systém. Tato metoda je založena na speciální přístrojem prováděné přerušované kompresi končetiny a vytváření tlakové vlny, která podpoří jak lymfatický, tak i žilní systém. Tato metoda pomocí nafukovacích vícekomorových vaků doplňuje manuální lymfatickou drenáž, na kterou by měla navazovat. Použití přístroje by mělo předcházet uvolnění spádových lymfatických uzlin. U otoků třetího a čtvrtého stadia je zapotřebí zvýšená udržovací péče. Pokud je pacient nebo rodinný příslušník dostatečně zaškolen v obsluze přístroje, může si přístrojovou lymfatickou drenáž provádět doma sám. Na doporučení onkologa nebo lymfologa zapůjčí zdravotní pojišťovna pacientovi tento přístroj bezplatně.(2) Kontraindikace manuální a přístrojové lymfodrenáže: • maligní onemocnění, které nebylo ještě léčeno nebo kde hrozí relaps • akutní bakteriální nebo virové onemocnění • horečnaté infekční stavy a hnisavé kožní rány • akutní astma bronchiale • srdeční selhávání 19 Manuální i přístrojová lymfodrenáž se provádí ve specializovaných pracovištích proškoleným odborníkem, lymfoterapeutem. Léčba by měla být vždy doporučena a kontrolována lékařem, lymfologem, a je plně hrazena pojišťovnou, je-li vedena dle medicínských standardů.(19) Kompresivní bandáž Dokonalá kompresivní bandáž krátkotažnými elastickými obinadly, je nedílnou součástí léčby. Kompresní třídu volíme podle stadia otoku.(viz příloha č. 1) Cílem komprese je udržení zmenšeného objemu končetiny, dosaženého kombinací předchozích technik. Při stabilním objemu končetiny ji nahrazují elastické kompresivní návleky, které mohou být ve speciálních případech šité na míru. Speciální gymnastika - protiotoková cvičení Pohybové cvičení a zejména nácvik správného dýchání zlepšují tok lymfy. Jedná se o speciální cviky zaměřené na lymfatický systém. Cílem cvičení je posílení a protáhnutí svalů, zvýšení kloubní pohyblivosti. Význam spočívá v urychlení toku lymfy z postižené oblasti. Cvičení se provádí vždy s přiloženou zevní kompresí, aby nedocházelo ke zhoršení otoku. Cílem fyzioterapie lymfedému je především podpora dosud zachované resorpční schopnosti lymfatického systému, podpora jeho transportní funkce a udržení dosažené redukce objemu postižené oblasti. Komplexní léčba má dvě fáze. Fáze redukce otoku, která trvá většinou 4 - 6 týdnů. Léčba probíhá ambulantně nebo za hospitalizace. Fáze udržovací zahrnuje používání elastických návleků, cvičení, péče o kůži a ochranný režim. Dále dle potřeb pacienta. Udržovací léčba je dlouhodobá. V případě zhoršení otoku je nutné krátkodobě opakovat i redukční fázi. 20 Farmakoterapie Cílem farmakoterapie lymfedému je zvýšení transportní kapacity lymfatického systému, obnovení průchodnosti lymfatických cest, úprava mikrocirkulace, zlepšení žilního návratu, prevence a léčba komplikací.(2) Lékové skupiny používané k léčbě lymfedému: Systémová enzymoterapie Významnou změnu v přístupu k farmakoterapii lymfedému přineslo použití proteolytických enzymů (enzymů štěpících bílkoviny), aplikovaných perorálně a působících systémově. Tedy v celém organizmu. Jde o kombinaci přírodních rostlinných a živočišných enzymů. Tyto léky mají výrazný protizánětlivý a analgetický účinek. Urychlují vstřebávání otoků a zlepšují transportní kapacitu lymfatického systému.(18) V České republice jsou registrované přípravky: Wobenzym, Phlogenzym. Venofarmaka Primární působení účinku venofarmak je ovlivnění žilního systému. Na lymfatický systém mají účinek sekundární. Jedná se o preparáty rostlinného původu, tzv. flavonoidy. Zvyšují napětí žilní stěny a odolnost cév, podporují odtok mízní tekutiny směrem k srdci a tím zmírňují otoky.(19) (např. Anavenol, Cilkanol, Glyvenol, Venoruton) Diuretika Diuretika jsou léky, které zvyšují tvorbu moči v určité časové jednotce. Diuretika se v léčbě lymfedému používají zcela výjimečně. Mají rychlý efekt na zmenšení objemu za cenu dehydratace celého organizmu s nežádoucími účinky.(19) (např. Moduretic, Furon, Verospiron) Analgetika Analgetika, léky k tišení bolesti ordinuje lékař zejména při bolestivých komplikacích lymfedému, při vertebrogeních obtížích, a v pooperační léčbě. (např. Algifen, Tramal) 21 Léky používané v léčbě komplikací lymfedému: Antibiotika Jsou léky používané k léčbě infekcí vyvolaných baktériemi nebo jinými mikroorganismy. V pooperační léčbě ordinuje lékař antibiotika k prevenci infekčních zánětů.(např. Augmentin) Antimykotika Jsou léky proti plísňovým onemocněním, mykózám.(např. Nizoral) 1. 7. 2 Chirurgická léčba lymfedému Komplexní fyzioterapie v léčbě lymfedému dosahuje velmi dobré výsledky. Přesto se u některých pacientů, i přes správně vedenou konzervativní léčbu, porucha lymfatické drenáže zhoršuje. Vede k chronickým změnám měkkých tkání s následným zvětšením jejich objemu nejen v důsledku hromadění lymfy, ale i v důsledku růstu tukově - vazivové tkáně (lipohypertrofie). Indikací k chirurgickému výkonu je selhání dlouhodobé komplexní konzervativní terapie, progrese lipohypertrofie výrazně snižující kvalitu života pacienta.(5) Chirurgické léčbě vždy předchází a na ni navazuje léčba konzervativní. V současnosti používané chirurgické metody: Kauzální výkony Kauzální výkony jsou mikrochirurgické operace, prováděné pod mikroskopem, jejichž cílem je propojení (anastomóza) lymfatického systému se systémem žilním nebo náhrada poškozených lymfatických cest jinou lymfatickou cévou, žílou nebo transplantátem. Tyto operační výkony jsou velmi náročné a provádí se pouze na několika pracovištích na světě.(5) 22 Symptomatické výkony Symptomatické výkony řeší paliativně následky chronického lymfedému redukucí objemu postižených měkkých tkání lipohypertrofií a fibrózou. Indikace k chirurgickému výkonu: • selhání dlouhodobé komplexní fyzioterapie lymfedému • progrese lipohypertrofie • lymfedém výrazně snižující kvalitu života pacienta • nezbytné trvalé používání elastického návlaku Kontraindikace chirurgického výkonu: • obecné chirurgické kontraindikace výkonu • poruchy hemokoagulace • aktivní nádorové onemocnění • nespolupráce pacienta na léčebném programu V současné době se používají dva typy symptomatických chirurgických výkonů: • Debulking - resekce lokalizovaných oblastí měkkých tkání včetně kůže postižených lipo-fibrohypertrofií, s cílem redukovat jejich objem. Výsledkem operace je zlepšení hybnosti a funkčnosti operované oblasti.(5) • Liposukce - odsátí podkožního tuku pomocí kovové kanyly. V současné době se liposukce jeví jako nejefektivnější způsob chirurgické léčby u pacientek s chronickým sekundárním lymfedémem horní končetiny provázeným lipohypertrofií. Operační řezy jsou několikamilimetrové, odsátí tukových buněk se provádí pomocí liposukční kanyly.(5) Symptomatické chirurgické výkony jsou operační techniky odstraňující tukovou tkáň z oblasti postižené lymfedémem, s cílem odstranit objemovou a váhovou asymetrii, která je příčinou řady dalších obtíží. Operační výkony jsou prováděny za standardních podmínek na operačním sále v celkové anestézii. Bezprostředně po zákroku jsou operační rány překryty sterilním krytím a na operovanou oblast je přiložena komprese. 23 Trvalé pooperační používání kompresivních pomůcek je naprostou podmínkou dosažení dlouhodobého úspěchu léčby.(2) Pro zlepšení funkce lymfatického systému a snížení rizika komplikací při hojení rány je podávána systémová enzymoterapie a antibiotika. Účelné je zahájit včas vhodnou léčebnou gymnastiku. Edukační činnost a rehabilitační péče má nezastupitelné místo v péči o pacienta po operačním výkonu. 1. 8 Prevence vzniku sekundárního chronického lymfedému Prevence vzniku lymfedému, spočívá v identifikaci ohrožených rizikových pacientů, v jejich sledování, včasném zachycení příznaků a zahájení léčby s cílem vrátit a udržet lymfedém v latentním stádiu. Preventivní úsilí začíná již při provádění diagnostických a léčebných chirurgických výkonů.(17) Správně vedená edukace zdravotní sestrou, zaměřená na prevenci otoku po chirurgickém výkonu a informovanost pacienta, přispívá ke zdárné léčbě. Úspěšná léčba je podmínkou plnohodnotného života. 1. 8. 1 Psychologická rehabilitace Psychologická rehabilitace začíná ihned po stanovení diagnózy. Je důležité poskytnout pacientce dostatek informací o daném onemocnění, o dalším způsobu léčby. Obava z onemocnění vyžaduje empatický přístup a psychickou podporu ze strany zdravotníků. Psychologické komplikace strach, úzkost, vyrovnání se s novým stavem, se změnou sebepojetí, s problematikou v partnerských vztazích a sexuálními problémy pomůže zvládnout pacientce vhodná psychoterapie vedená specialistou a zaměřená na optimalizaci kvality života.(19) 1. 8. 2 Sociální rehabilitace Pro pacientku je důležité její opětné zařazení do společnosti. Pracovní aktivita přispívá k duševní a fyzické rovnováze. Zlepšuje též pracovní a sociální aspekty. O vhodné volbě povolání je dobré se poradit se svým lékařem. Délka pracovní neschopnosti u tohoto onemocnění je individuálně odlišná. 24 Závislá je především na charakteru onemocnění, věku, celkovém stavu nemocného a druhu zaměstnání. O délce trvání pracovní neschopnosti rozhoduje lékař. Při dobrém celkovém stavu je možné doporučit návrat do zaměstnání. V pokročilých případech, při neúspěchu správně vedené léčby, při opakovaných dlouhodobých pracovních neschopnostech, a omezuje-li pohyblivost výrazně pacienta i jeho soběstačnost, je onemocnění důvodem k odchodu do invalidního důchodu. Důsledek invalidity pro nemocného může být negativní, neboť může vést k jeho psychosociální izolaci a ke snížení kvality života.(19) 1. 8. 3 Fyzikální rehabilitace Rehabilitační program má nezastupitelné místo v péči o ženy po operaci prsu. Fyzioterapie je zahájena co nejdříve po operaci pacientky. Cvičení je zaměřeno na prevenci otoku horní končetiny a k omezení bolestivosti. Důležité je získat ženu k aktivní spolupráci. 1. 9 Prognóza onemocnění Prognóza lymfedému je příznivá za předpokladu včasné a správně vedené léčby. Důležitý je také zodpovědný přístupu pacientky k léčebnému režimu. Toto onemocnění vyžaduje dlouhodobé, často celoživotní dodržování léčebného opatření.(19) 25 2 OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTKY S CHRONICKÝM LYMFEDÉMEM HORNÍ KONČETINY 2. 1 Ošetřování pacientek s chronickým lymfedémem horní končetiny Léčba pacientek s diagnózou lymfedému po operaci prsu probíhá převážně ambulantně. V léčbě převládá fyzioterapie. Pacientka je trvale dispenzarizována u svého lymfologa kam dochází pravidelně na kontroly. V některých případech je nutné volit léčbu za hospitalizace. A to zejména v pokročilém stadium lymfedému, při objevení se komplikací nebo vyžaduje-li léčba chirurgický zákrok. Vyžaduje-li léčba hospitalizaci, jsou pacientky hospitalizovány ve speciálních rehabilitačních centrech, kde podstupují každodenní rehabilitační program. K operačnímu výkonu jsou pacientky přijímány na chirurgické oddělení. 2. 1. 1 Příjem na oddělení, volba pokoje, poloha pacientky Pacientka je přijímána k plánovanému operačnímu výkonu den před operací na chirurgické oddělení. K příjmu se dostaví s kompletním předoperačním vyšetřením. Pokud pacientka užívá léky proti srážení krve je důležité týden před operací tyto léky vysadit. Při příjmu informuje lékař pacientku o léčebném postupu, sepíše s pacientkou lékařskou dokumentaci. Pacientka svým podpisem potvrdí souhlas s hospitalizací, s léčebným postupem a lékařským vyšetřením. Při příjmu na oddělení zdravotní sestra pacientku seznámí s právy pacientů, s oddělením, domácím řádem a léčebným režimem. Vysvětlí pacientce průběh příjmu a ověří si, zda porozuměla informacím. Pacientka zná jméno ošetřující sestry a ošetřujícího lékaře. Zdravotní sestra již při příjmu aktivně zmírňuje obavy a strach pacientky z neznámého prostředí nemocnice. Vhodným způsobem komunikuje s ohledem na stav a věk pacientky. Dále sestra odebere do 24 hodin od příjmu na oddělení ošetřovatelskou anamnézu a vyplní ošetřovatelskou dokumentaci. 26 Pro tyto pacientky je lépe volit pokoj s menším počtem nemocničních lůžek a s vlastním sociálním zařízením. Důležité je zajistit pacientce soukromí a respektovat její stud. Pokoj by měl být příjemný s výhledem z okna, přiměřeně vybaven vhodnou výzdobou. Na lůžku zajistíme pacientce, pohodlí a co nejlepší komfort s ohledem na její onemocnění. Není však vhodné ležet na postižené straně. Při tlaku těla na tuto oblast se zhoršuje transport lymfy i žilní krve. Polohu na lůžku volíme s ohledem na oblast, ve které se otok vyskytuje. 2. 1. 2 Sledování pacientky před operačním výkonem • sledování základních fyziologických funkcí krevní tlak (dále jen TK), puls (dále jen P), dech (dále jen D) a tělesná teplota (dále jen TT) • kontrola celkového stavu pacientky • sledování vzhledu a celistvosti kožního krytu pacientky • měření otoku a jeho záznam • záznam pohyblivosti (důležitý i pro případné soudní spory) • sledovaní dodržování léčebného režimu, sledování, správné životosprávy a vhodné pohybové aktivity, sledování tělesné váhy • kontrola správně prováděné bandáže nebo používání elastického návleku • sledování bilancí tekutin • sledování účinků a užívání léků • před operací zdravotní sestra zajistí podání premedikace dle anesteziologického záznamu, je také důležité informovat pacientku, aby od 24 hodin zůstala nalačno, nekouřila a nepila žádné tekutiny • v den operace sestra zajistí u pacientky prevenci tromboembolické nemoci (dále jen TEN), provede bandáž dolních končetin 27 2. 1. 3 Sledování pacientky po operačním výkonu • u pacientek po operačním výkonu sestra monitoruje fyziologické funkce pacientky (měření TK, se provádí zásadně na neoperované horní končetině) • důležitá je péče a kontrola obvazu operační rány, kontrola přiložené komprese, elevace horní končetiny vhodným podložením do zvýšené polohy • sledování prokrvení a hybnost prstů operované horní končetiny, v případě zařezávání elastického návleku či bandáže jeho uvolnění • podávání antibiotik jako prevence infekce, péče o pažní žilní katétr (dále jen PŽK) • asistence lékaři u převazu, převazujeme vždy aseptickým způsobem • monitoring bolesti dle vizuální analogové škály (dále jen VAS), aplikace analgetika dle ošetřujícího lékaře • sledování celkového psychického a fyzického stavu pacientky • zajištění vhodné pooperační rehabilitace 2. 1. 4 Životní režim pacientek Pacient s lymfedémem bez ohledu na jeho původ (primární nebo sekundární) by měl optimalizovat svůj životní rytmus a styl tak, aby eliminoval pokud možno všechny faktory, které neúměrně zvyšují nároky na činnost lymfatického systému.(19) Zřetelná a účinná komunikace s rodinou, přáteli a kolegy snižuje úzkost. Každá i malá změna prostředí pacientce prospěje. Nebát se vyjít si ven, na procházku, nebo do společnosti. Nezbytné je i zaujmout aktivní roli v péči o své zdraví. 2. 1. 5 Lázeňská léčba Pokud pacientka s lymfedémem podstoupí lázeňskou léčbu, měla by se poradit předem se svým lékařem, lymfologem, o zařazení vhodných lázeňských procedur. Při nevhodném postupu by mohlo dojít ke zhoršení otoku. Pokud jsou procedury správně ordinovány, pak pobyt v lázních může výrazným způsobem zlepšit stav otoku i celkovou kondici nemocné. 28 Návrh na lázeňskou léčbu podává reviznímu lékaři ošetřující lékař. Vhodná lázeňská střediska jsou: Mariánské lázně, Karlovy Vary, Františkovy lázně.(3) 2. 1. 6 Organizace na území České republiky V naší republice existují dobrovolné organizace, vznikající na základě zákona č.83/1990 Sb. „O sdružování občanů“. Jedná se o neziskové, humanitární organizace. Hlavním cílem je vzájemně si pomáhat a překonávat tak trauma vyplývající ze zdravotního stavu. Předávat si potřebné informace. Ženy zde navazují nová přátelství a získávají ztracené sebevědomí. Některé organizace na území České republiky: Klub ŽAP (žen po ablaci prsu), Mamma Help, Liga proti otokům, Liga proti rakovině. 2. 2 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy Seznam ošetřovatelských diagnóz podle NANDA taxonomie II NANDA - (North American Association for Nursing Diagnosis), mezinárodní seznam ošetřovatelských diagnóz) 00132 Akutní bolest 00133 Chronická bolest 00046 Porušená kožní integrita 00118 Porušený obraz těla 00085 Zhoršená pohyblivost 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00163 Ochota ke zlepšení výživy 00082 Efektivní léčebný režim 00148 Strach 00146 Úzkost 00095 Porušený spánek 00053 Sociální izolace 00004 Riziko infekce 29 II PRAKTICKÁ ČÁST 3 POSOUZENÍ STAVU PACIENTKY 3. 1 Identifikační údaje pacientky Tabulka č. 1- identifikační údaje Jméno a příjmení: A. Z. Věk: 64 let Datum narození: 1944 Pojišťovna: 111 Adresa bydliště, telefon: Praha Zaměstnání: důchodce Vzdělání: středoškolské Státní příslušnost: česká Stav: vdaná Typ přijetí: plánovaná operace Kontktní osoba: manžel Den pobytu: 3 Datum přijetí: 4. 9. 2008 Ošetřovatelské dny: 6. 9. - 10. 9. 2008 Oddělení: chirurgické oddělení Operační den: 1 3. 2 Výtah z lékařské dokumentace 3. 2. 1 Lékařská anamnéza Rodinná anamnéza: otec - zemřel v 70 letech na karcinom plic matka - zemřela v 85 letech na cévní mozkovou příhodu sestra - po operaci prsu pro benigní tumor, stav po (dále jen st. p.) karcinomu dělohy neteř - zemřela ve věku 35 let na karcinom prsu 2 děti - zdravé Osobní anamnéza: Chronický lymfedém levé horní končetiny (dále jen LHK) St. p. operaci pupeční kýly v r. 1990 St. p. mastektomii levého prsu pro karcinom a exenteraci axily v r. 1994 s následnou chemoterapií a radioterapií 30 St. p. recidivujícím erysipelu LHK Farmakologická anamnéza: Wobenzym (systémová enzymoterapie): 5 - 5 - 5 tablety (dále jen tbl), per os Stilnox (hypnotikum): 0 - 0 - 0 - 1 tbl, per os Pracovní anamnéza: dříve pracovala jako kontrolor hliníkových odlitků, nyní v důchodu Sociální anamnéza: žije s manželem v panelovém domě, ekonomické podmínky dobré Gynekologická anamnéza: menarche ve 12 letech, spontánní porod 2x, bez komplikací, klimakterium v 50 letech Alergologická anamnéza: alergii neudává Abuzus: nekuřačka, alkohol příležitostně, káva 2x denně Spirituální anamnéza: nevěřící 3. 2. 2 Stav při přijetí 4. 9. 2008 (status praesens): Hlava a krk: hrdlo klidné, uzliny, štítná žláza nezvětšeny, karotidy bez šelestu Hrudník: jizva po operaci levého prsu klidná, ozvy srdce ohraničené, bez šelestu, čisté, sklípkové Břicho: měkké, volně prohmatné, palpačně nebolestivé, bez rezistence, hepar k oblouku lien nehmatná, tapottement negativní Horní končetiny: lymfedém LHK Dolní končetiny: bez otoku a jiných známek TEN, periferní pulzace hmatná 3. 2. 3 Vyšetření Elektrokardiogram: bez patologie Rtg hrudníku: rtg nález na orgánech hrudních bez prokazatelné patologie Lymfoscintigrafie LHK: difuzní retence radiofarmaka v celé levé paži až po axilu. Axilární uzliny nejsou zobrazeny. 31 Laboratorní vyšetření Tabulka č. 2 - biochemické vyšetření krve název veličiny výsledná hodnota normální rozmezí Urea 5,6 2,0 - 6,7 mmol/ Kreatinin 88 44,0 - 104 µmol/l Celková bílkovina 67 65,0 - 85,0 mmol/l Natrium 137 137 - 146 mmol/l Kalium 3,9 3,8 - 5,0 mmol/l Chloridy 98 97 - 108 mmol/l Bilirubin celkový 8,9 2,0 - 17,0 µkat/l ALT 0,5 0,10 - 0,78 µkat/l AST 0,29 0,10 - 0,72 µkat/l ALP 0,9 0,66 - 2,2 µkat/l GGT 0,6 0,14 - 0,68 µkat/l Cholesterol celkový 5,4 3,83 - 5,8 mmol/l Glykemie 5,2 3,9 - 5,6 mmol/l Tabulka č. 3 - hematologické vyšetření krve název veličiny výsledná hodnota normální rozmezí Leukocyty 6,0 4,0 - 10,0 x109 /l Erytrocyty 5,04 3,54 - 5,18 x1012 /l Hemoglobin 147 116 - 163g/l Hematokryt 0,418 0,330 - 0,470 Trombocyty 192 131 - 364 x1012 /l APTT 29,0 29 - 38 s INR 0,93 0,8 - 1,2 1 32 3. 2. 4 Závěr při příjmu Pacientka je plně orientovaná místem, časem, prostorem, komunikace dobrá, spolupráce dobrá, řeč plynulá. Bez ikteru a cyanózy, eupnoe. TK 140/70, P 78/min, TT 36,7. Hmotnost 75 kg, výška 162 cm. Otok levé horní končetiny od roku 1995. Od roku 2005 došlo k progresi otoku a recidivujícím erysipelovým infekcím. Pacientka je přijata k plánovanému operačnímu výkonu chronického sekundárního lymfedému levé horní končetiny. Z interního hlediska je pacientka schopná operačního výkonu v celkové anestezii. Lékařská diagnóza při přijetí: Chronický lymfedém LHK 3. 3 Terapie 3. 3. 1 Chirurgická léčba 5. 9. 2008 chirurgická operace v celkové anestezii. Operační výkon: liposukce, celkový objem odsáté tukové tkáně 1.400 ml. Přiložen sterilní kompresní návlek od prstů až na rameno a bandáž elastickým obinadlem ve druhé vrstvě. 3. 3. 2 Konzervativní léčba Farmakoterapie Wobenzym tbl. 5 - 5 - 5 per os (systémová enzymoterapie) chronická medikace Stilnox tbl. 0 - 0 - 0 - 1 per os (hypnotikum) chronická medikace Tralgit 50mg intramuskulární podání (dále jen i. m.) 6 - 14 – 22 hod. (analgetikum) 2 den Amoksiklav 1, 2 mg intravenózní podání (dále jen i. v.) 8 - 16 - 24 hod. (antibiotikum) 2 den Fraxiparin 0,4 ml subkutánní podání (dále jen s. c.) 1x denně ve 22 hod. (antitrombotikum, antikoagulans) 2 den 33 Dietoterapie - dieta číslo 3 - racionální strava Pohybový režim - dojde na WC, přechází, pohybový režim č. 2 3. 3. 3 Fyzikální vyšetření sestrou dne 6. 9. 2008 Tabulka č. 4 - fyzikální vyšetření sestrou VYŠETŘENÍ HLAVY FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTKY NORMA vědomí Orientovaná, GCS 15b. orientovaná dýchání eupnoe, stridor 0, D 18/min eupnoe poloha aktivní aktivní chůze bez obtíží bez obtíží tremor 0 0 kožní turgor normální normální výživa, BMI mírná obezita, BMI 28,6 euforická, BMI 19-24,9 kožní turgor normální normální vlasy jemné, barvené husté nehty upravené, hladké hladké čití v normě v normě motorika zhoršená pohyblivost LHK pohyblivost řeč plynulá plynulá hlas bez patolog. nálezu bez patolog. nálezu lebka -velikost normocefalická normocefalická lebka - tvar brachycefalická brachycefalická držení hlavy přirozené přirozené výstup V.nervu nebolestivé nebolestivé příušní žláza nezvětšená nezvětšená víčka bez nálezu, edém 0 bez nálezu, edém 0 oční bulby ve středním postavení ve středním postavení spojivky růžové růžové skléry bílé bílé zornice - tvar okrouhlé okrouhlé zornice -velikost izokorické izokorické boltec bez nálezu velikost boltce normální zvukovod bez sekrece bez sekrece sluch slyší dobře slyší dobře nos bez výtoku bez výtoku rty-tvar souměrné fyziologická barva souměrné, růžové jazyk plazí ve střední čáře plazí ve střední čáře jazyk-povrch růžový, vlhký růžový, vlhký patrové oblouky růžové hladké růžové hladké tonzily hladké, růžové hladké, růžové, malé dásně růžové růžové chrup horní zubní protéza Zdravý, sanován 34 VVŠETŘENÍ KRKU FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTKY NORMA krční páteř pohyblivá pohyblivá pulsace karotid symetrická symetrická náplň krč. žil nezvýšená nezvýšená štítná žláza nehmatná, bez patologie nehmatná lymf. uzliny oboustranně nehmatné nehmatné VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTKY NORMA hrudník Nesouměrný, jizva po operaci levého prsu atletický, astenický, pyknický prsy stav po mastektektomii levého prsu symetrické, bez rezistence plíce-poklep bez patologie plný jasný dýchání čisté, sklípkové čisté, sklípkové vedl.dech.šelesty 0 0 srdeční akce pravidelná, P 72/min, TK 14O/75 pravidelná ozvy ohraničené ohraničené VYŠETŘENÍ BŘICHA FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTKY NORMA břicho pod úroveň hrudníku, nebolestivé, souměrné, poklep bubínkový pod úroveň hrudníku, nebolestivé, souměrné šíř.dech.vlny bez patologie šíří se k tříslům břicho, kůže hladká, beze změn hladká, beze změn břicho pohmat měkké, nebolestivé měkké, nebolestivé rezistence 0 0 játra nezvětšená Nepřesahují pravý oblouk žeberní slezina nenaráží nenaráží ledviny nehmatné nehmatné tapottement negativní negativní uretra bez výtoku bez výtoku močový měchýř nepřesahuje symfýzu nepřesahuje symfýzu VYŠETŘENÍ KONČETIN FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTKY NORMA klouby snížená pohyb. kloubů LHK volně pohyblivé HK LHK po operaci chronického lymfedému, přiložena elastická komprese bez známek otoku DK lýtko prohmatné, nebolestivé, bez varixů, pulsace hmatná, bez otoků lýtko prohmatné, nebolestivé, bez varixů, pulsace hmatná 35 3. 4 Posouzení stavu potřeb pacientky dle „Functional Health Patterns“ Dne: 6. 9. 2008, 1. pooperační den 3. 4. 1 Podpora zdraví Pacientka vnímá svůj zdravotní stav jako dobrý. Pro udržení zdraví chodí často na procházky. Vážnější úraz nikdy neměla. Lékařská doporučení dodržuje a řídí se jimi. V roce 1994 prodělala operaci levého prsu s následnou chemoterapií a radioterapií. Otok horní končetiny se objevil za rok po operaci. Od roku 2005 došlo k většímu nárůstu otoku a opakovaným atakám erysipelu. Otok ji znemožňoval provádět některé denní činnosti. Cítila i velkou tíži v končetině. Po operaci vnímá, že je končetina lehčí. Pravidelně chodí na kontroly do lymfologické poradny. Navštěvuje lymfoterapeutické centrum. Doma má zapůjčen lymfodrenážní přístroj. Dvakrát za rok navštěvuje mamologickou poradnu. K operaci byla odeslána svým lékařem lymfologem. 3. 4. 2 Výživa Stav výživy dobrý, beze změny váhy za poslední 3 měsíce. Ráda by zhubla pár kilo. Chuť k jídlu dobrá, způsob přijímání stravy per os, forma stravy normální. Pacientka nemá poruchu polykání. Stav chrupu dobrý, horní protéza snímatelná, funkční. Typický denní příjem stravy 3 x denně. Doma žádná dietní omezení nedodržuje. Nyní dieta číslo 3, racionální. Nají se sama u stolu. Za 24 hodin vypije 1,5 - 2 litry tekutin. Pocit sucha v ústech nemá. Kožní turgor dobrý, sliznice růžové, stav vlasů dobrý, upravená, stav nehtů dobrý. Body mast index (dále jen BMI) 28,6.(viz. příloha č. 2 dospělé nutriční skóre) 3. 4. 3 Vylučování a výměna Mikce moče bez problémů, beze změny za poslední dobu. Na WC si dojde sama. Obtíže při močení nemá, množství moče normální bez příměsí. Vyprazdňování stolice pravidelné 1x denně, barva normální. Žádné preparáty na vyprazdňování nikdy neužívala. Nadměrné pocení nepozoruje. Dýchání bez potíží, frekvence normální. Zbarvení pokožky růžové. 36 3. 4. 4 Aktivita - odpočinek Nyní si stěžuje si na zhoršené usínání, doma užívá již léta na spaní lék Stilnox. Doma spí asi 6 hodin. V nemocnici spí hůře, často se budí, ruší ji noční osvětlení pokoje. Ráno se nebudí odpočatá. Doma provádí běžné denní činnosti za pomoci manžela. Ráda chodí na procházky a pracuje na zahrádce. V poslední době jí však otok a zhoršená hybnost LHK v práci omezovaly. Jako kompenzační pomůcku používá epitézu (prsní náhradu) a pažní návlek. Do života má dostatečný pocit síly a životní energie. Po operaci se však cítí ještě trochu unavená. Pohybový režim - přechází, dojde si sama na WC. Ráda čte, luští sudoku a sleduje televizní telenovely. Lymfoterapeutické cviky provádí doma pravidelně. Úroveň soběstačnosti, potřebuje pomoc s hygienickou péčí a nandáním elastické komprese na LHK. Barthelové test všedních denních činností 95 bodů.(viz. příloha č. 3) 3. 4. 5 Vnímání - poznávání Pacientka je plně orientována místem, prostorem i časem. Dobře komunikuje, řeč je plynulá. Mluvenému slovu rozumí dobře. Pozornost udrží dobře. Vědomí je jasné, sluch dobrý. Na čtení používá brýle. Vidí hůře na obě oči nablízko. Brýle má u sebe v dobrém stavu. Pamětˇ má neporušenou. Kontakt udržuje otevřený. Glasgow Coma Scale (dále jen GCS) 15 bodů. 3. 4. 6 Vnímání - sebe sama Pacientka se vnímá jako optimista. Plně si důvěřuje. Zvláštní talent neudává. Zručná bývala v šití. Strach pociťuje z budoucnosti, doufá, že výsledek operace bude dobrý. Hněv, zlost, smutek neudává. 37 3. 4. 7 Vztahy Rodina je pacientce velkou oporou. Bydlí s manželem. Má dva ženaté syny, kteří ji často navštěvují. Rodinné problémy nemá. Nyní je již v důchodu. Ráda se stýká s přáteli. V nemocnici ji rodina pravidelně navštěvuje. Ke kontaktu s přáteli nyní používá mobilní telefon. 3. 4. 8 Sexualita Pacientka měla menarché ve 12 letech, gravidita 2x, spontánní porod 2x, bez komplikací, klimakterium po chemoterapii v 50 letech. Na gynekologické kontroly chodí 2 x ročně. Sexuální obtíže nikdy neměla. 3. 4. 9 Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Na cizí prostředí se adaptuje dobře. Napětí prožívá zřídka. Vyvolává ho zejména nemoc. Snižuje ho poslech relaxační hudby. Napětí snáší lehce a vyrovnává se s ním rychle. Stresové situace zvládá s pomocí rodiny. Důležitou změnou v posledních dvou letech byla svatba syna a narození vnučky. 3. 4. 10 Životní princip Pacientka je nevěřící. Na první místo v žebříčku hodnot staví zdraví své a rodiny. 3. 4. 11 Bezpečnost - ochrana Pacientka má zavedený periferní žilní katetr. Je po operaci levé horní končetiny, rána je kryta sterilním obvazem. Nasazen má elastický kompresní návlek. Poškozený chrup nemá. Riziko pádu u pacientky nehrozí. Alergii neudává. Tělesná teplota 36, 6. 3. 4. 12 Komfort Pacientka má po operaci akutní bolest levé horní končetiny, kterou hodnotí na vizuální analogové škále 1-5 jako stupeň 3. Občas ji bolí záda. Doma analgetika neužívá. Po operaci jsou jí pravidelně analgetika aplikovány dle ordinace lékaře. Po podání analgetik cítí úlevu. Pacientka nemá nauzeu, nezvrací. Necítí pocit osamění. 38 3. 4. 13 Růst - vývoj Prodělala běžné dětské nemoci, celkově prospívala dobře. V roce 1994 podstoupila operaci pro nádor levého prsu. S operací se vyrovnala dobře. Hůře snášela následnou léčbu. Otok horní končetiny se objevil za rok po operaci. Poslední tři roky došlo k nárůstu otoku a častým erysipelovým infekcím. Hůře se jí pracovalo v domácnosti a otok levé horní končetiny ji obtěžoval v běžném životě. Po operaci potřebuje pomoc s hygienickou péčí. 39 4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE 4. 1 Situační analýza Dne 4. 9. 2008 byla 64letá pacientka Z. A. přijata na chirurgické oddělení k operaci chronického lymfedému levé horní končetiny vzniklého po operaci pro karcinom prsu. Druhý den hospitalizace 5. 9. 2008 byl pacientce proveden operační výkon. Po operaci byla uložena na standardní chirurgické oddělení. O pacientku jsem pečovala od 6. 9. do 10. 9. 2008 na chirurgickém standardním oddělení. Pacientka byla uložena na třílůžkový pokoj s vlastním sociálním zařízením. Ošetřovatelská péče byla vedena ve prospěch nemocné, za spolupráce pacientky při individualizované ošetřovatelské péči. Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz, naplánování a realizaci ošetřovatelské péče bylo důležité získat co nejvíce informací o pacientce. Tyto informace jsem získala z lékařské dokumentace, od pacientky a vlastním pozorováním. 4. 2 Seznam ošetřovatelských diagnóz: Pořadí ošetřovatelských diagnóz bylo stanoveno ve spolupráci s pacientkou, dle priorit pacientky: 00132 Akutní bolest v oblasti levé horní končetiny v souvislosti s provedeným operačním výkonem, projevující se intenzitou stupně 3 (vizuální analogová škála 1-5) stížnostmi na bolest, nonverbálními projevy a sníženou pohyblivostí levé horní končetiny. 00095 Porušený spánek v souvislosti se změnou prostředí, projevující se častým nočním buzením, zhoršeným usínáním a ranní únavou. 00108 Deficit sebepéče při sebeobsluze a hygieně v souvislosti s bandáží a zhoršenou pohyblivostí levé horní končetiny, projevující se neschopností úplné samostatné hygienické péče a sebeobsluhy (přiložení komprese). 40 00082 Efektivní léčebný režim v souvislosti s prevencí lymfedému projevující se dotazy na možnost cviků a prevenci onemocnění. 00163 Ochota ke zlepšení výživy v souvislosti se zvýšeným BMI (28,6) projevující se snahou o získání optimální tělesné váhy. 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedeným permanentním žilním katétrem, porušenou kožní integritou drobnými incizemi na levé horní končetině a aplikací i. v., i. m a s. c. injekcí 41 4. 3 Plán ošetřovatelské péče Ošetřovatelská diagnóza č. 1 00132 Akutní bolest v oblasti levé horní končetiny v souvislosti s provedeným operačním výkonem, projevující se intenzitou stupně 3 (vizuální analogová škála 1-5) stížnostmi na bolest, nonverbálními projevy a sníženou pohyblivostí levé horní končetiny. Cíl: Pacientka nepociťuje bolest do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacientka zná příčinu bolesti do 10 minut Pacientka umí používat měřící škálu bolesti do 1 hodiny Pacientka ví o časové aplikaci analgetik do 1 hodiny Pacientka zná účinky léků, které užívá do 2 hodin Pacientka zná úlevovou polohu do 2 hodin Priorita: střední Ošetřovatelské intervence: Zajisti signalizační zařízení k lůžku pacientky ihned - sestra Vysvětli pacientce, jak se signalizační zařízení používá ihned - sestra Podlož LHK pacientky do zvýšené polohy ihned - sestra Monitoruj bolest a celkový stav pacientky průběžně - sestra Seznam pacientku o příčinách bolesti do 10 minut - sestra Nauč pacientku používat měřící škálu bolesti do 1 hodiny - sestra Sleduj verbální i nonverbální projevy bolesti při každém kontaktu s pacientkou - sestra Seznam pacientku o účinku léků, které užívá do 2 hodiny - sestra Aplikuj analgetika dle ordinace lékaře, pravidelně v 8 hodinových intervalech - sestra Sleduj účinek analgetik, veď záznam bolesti vždy po podání analgetik - sestra Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků průběžně - sestra Sleduj reakci klientky na bolest a vývoj bolesti během dne - sestra Nauč pacientku způsoby relaxace a metody přinášející úlevu do 2 hodin - sestra Edukuj pacientku v oblasti vhodnosti pohybové aktivity do 1 dne - sestra 42 Zajisti pacientce dostatečné pohodlí na lůžku průběžně během dne - sestra, ošetřovatelka Monitoruj fyziologické funkce pacientky (TK, P, TT) a údaje zaznamenej v dokumentaci 2x denně - sestra TK, měř pouze na pravé horní končetině vždy - sestra Sleduj pohyblivost, citlivost a prokrvení prstů LHK vždy při kontaktu s pacientkou - sestra Sleduj funkčnost komprese levé horní končetiny vždy při kontaktu s pacientkou - sestra Asistuj lékaři při převazu, převazuj aseptickým způsobem vždy - sestra Realizace: Pacientce jsem umístila signalizační zařízení na dosah ruky a seznámila jsem ji s používáním signalizace. Pacientce jsem podložila LHK do zvýšené polohy. Pacientku jsem seznámila s dobou aplikace analgetik, účincích léků a naučila ji používat měřící škálu bolesti. Aplikovala jsem léky dle ordinace lékaře. Sledovala jsem účinky léků. Aplikaci léků jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Vedla jsem záznam VAS. Naučila jsem pacientku způsoby používání relaxačních metod a vhodnou úlevovou polohu. Fyziologické funkce jsem měřila 2x denně na pravé horní končetině (dále jen PHK). Sledovala jsem správné přiložení komprese LHK, pohyblivost prstů a barvu kůže na levé ruce. Asistovala jsem lékaři u převazu operační rány. Při převaze jsem dodržovala aseptický přístup. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka neverbalizuje bolest. Celkově se cítí dobře. Pacientka nemá nežádoucí účinky léků. Pacientka zná a aplikuje úlevové polohy sama na lůžku. Pacientka je spokojená. 43 Ošetřovatelská diagnóza č. 2 00095 Porušený spánek v souvislosti se změnou prostředí, projevující se častým nočním buzením, zhoršeným usínáním a stížnostmi na ranní únavu. Cíl: Pacientka spí 6 hodin nepřerušovaným spánkem, ráno nepociťuje únavu do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacientka zná a volí na noc vhodnou polohu ke spánku vždy Pacientka zná účinky a dobu podávání hypnotik do 2 hodin Pacientka neverbalizuje ranní únavu do 3 dnů Pacientka má nepřerušovaný spánek do 3 dnů Priorita: střední Intervence: Zhodnot´úroveň aktivity a spánku pacientky do 2 hodin - sestra Seznam pacientku o účincích hypnotik do 3 hodin - sestra Seznam pacientku o časové aplikaci hypnotik do 4 hodin - sestra Podávej pacientce léky na spaní dle ordinace lékaře vždy ve 22 hodin - sestra Zaznamenej podávání hypnotik do dokumentace vždy - sestra Sleduj účinek hypnotik vždy - sestra Seznam pacientku s vhodnou polohou ke spánku, podlož horní končetinu pacientce na noc vždy - sestra Edukuj pacientku o důležitosti fyziologického spánku do 4 hodin - sestra Vyvětrej na noc pokoj pacientky vždy - sestra, ošetřovatelka, Uprav lůžko pacientky ke spánku vždy - sestra, ošetřovatelka Zajisti pacientce nerušený klid ke spánku vždy - sestra, ošetřovatelka Sleduj pacientky noční spánek průběžně - sestra Realizace: Pacientku jsem seznámila s účinky a dobou podání hypnotik. Pacientce jsem podávala léky na spaní vždy ve 22 hodin. Sledovala jsem účinek hypnotik. Vedla jsem záznam v dokumentaci. 44 Pacientku jsem poučila o vhodné poloze ke spánku, levou horní končetinu jsem podložila na noc do zvýšené polohy. Pacientku jsem edukovala v oblasti důležitosti fyziologického spánku. Na noc jsem vyvětrala pokoj pacientky a upravila lůžko. Pacientce jsem zajistila nerušený noční klid ke spánku. Průběžně jsem sledovala spánek pacientky. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka spí po podání hypnotik nepřerušovaně celou noc. Ráno se budí odpočatá. 45 Ošetřovatelská diagnóza č. 3 00108 Deficit sebepéče při sebeobsluze a hygieně v souvislosti se zhoršenou pohyblivostí levé horní končetiny, projevující se neschopností úplné samostatné hygienické péče a sebeobsluhy (přiložení komprese). Cíl: Pacientka zvládá celkovou hygienickou péči a sebeobsuhu sama v maximální možné míře do 5 dnů Výsledná kritéria: Pacientka zná důležitost elastické komprese do 2 hodin Pacientka je edukována o důležitosti udržování hygienické péče do 3 hodin Pacientka aktivně provádí hygienickou péči sama do 3 dnů Pacientka si umí nandat elastický návlek sama do 5 dnů Priorita: střední Intervence: Zhodnot´úroveň sebepéče pacientky ihned - sestra Edukuj pacientku o důležitosti a správném používání elastické komprese do 2 hodin - sestra Kontroluj správně přiloženou elastickou kompresi a funkčnost průběžně - sestra Sleduj pohyblivost a barvu prstů levé horní končetiny průběžně - sestra Edukuj pacientku v oblati péče o kůži do 3 hodin - sestra Asistuj pacientce při hygienické péči vždy - sestra, ošetřovatelka Ved´ pacientku k samostatnosti při provádění hygienické péče vždy - sestra, ošetřovatelka Vol vhodnou teplotu vody a hygienické přípravky vždy při hygienické péči - sestra Zajisti pacientce soukromí při provádění hygienické péče vždy - sestra Nauč přiložit elastickou kompresi pacientku do 5 dnů - sestra 46 Realizace: Pacientku jsem edukovala o důležitosti elastické komprese. Přiloženou elastickou kompresy jsem kontrolovala průběžně vždy při kontaktu s pacientkou. Pacientku jsem se snažila naučit přiložit si elastický návlek. Pacientku jsem edukovala v oblasti péče o kůži. Asistovala jsem pacientce při vykonávání hygienické péče. Zajistila jsem pacientce soukromí při hygienické péči. Hodnocení: Cíl byl částečně splněn. Pacientka zvládá hygienickou péči sama. S přiložením elastické komprese potřebuje pomoci. 47 Ošetřovatelská diagnóza č. 4 00082 Efektivní léčebný režim v souvislosti s prevencí lymfedému projevující se dotazy na možnost cviků a prevenci onemocnění. Cíl: Pacientka má dostatek informací o prevenci vzniku lymfedému do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacientka zná cviky k prevenci lymfedému do 1 dne Pacientka provádí sama dechovou rehabilitaci do 1 dne Pacientka aktivně sama cvičí s levou horní končetinou do 2 dnů Pacientka je edukována v prevenci vzniku lymfedému do 3 dnů Priorita: střední Intervence: Kontaktuj fyzioterapeuta do 3 hodin - sestra Ved´s pacientkou vhodnou pohybovou rehabilitaci levé horní končetiny s přiloženou kompresí 3x denně - fyzioterapeut Nauč pacientku provádět jednoduché lymfodrenážní cviky do 1 dne - fyzioterapeut Nauč pacientku dechovou rehabilitaci do 1 dne - fyzioterapeut Nauč pacientku správnému držení těla do 1 dne - fyzioterapeut Ved´záznam o rehabilitaci - sestra, fyzioterapeut Sleduj rozsah pohybu levé horní končetiny pacientky - sestra, fyzioterapeut Zaznamenej rozsah pohybu do dokumentace - sestra, fyzioterapeut Edukuj pacientku o prevenci a komplikacích lymfedému do 3 dnů - sestra Realizace: Kontaktovala jsem fyzioterapeuta. Fyzioterapeut cvičí s pacientkou 2x denně, 1x denně cvičí pacientka sama dle instrukcí fyzioterapeuta. Pacientce fyzioterapeut názorně předvedl dechovou rehabilitaci. Je veden záznam o rehabilitačním cvičení v dokumentaci. Do dokumentace jsem zaznamenala rozsah pohybu levé horní končetiny. Pacientku jsem edukovala v oblasti prevence lymfedému. 48 Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka prokazuje dovednosti v oblasti rehabilitace levé horní končetiny. Míra pohyblivosti je dobrá. Dechovou rehabilitaci zvládá pacientka sama. Pacientka má dostatek informací o prevenci vzniku a komplikacích lymfedému. 49 Ošetřovatelská diagnóza č. 5 00163 Ochota ke zlepšení výživy v souvislosti se zvýšeným BMI (28,6) projevující se snahou o získání optimální tělesné váhy. Cíl: Pacientka má za týden váhový úbytek 1kg Výsledná kritéria: Pacientka zná svoji optimální tělesnou váhou do 1 dne Pacientka má dostatek informací o důležitosti zdravé výživy do 1 dne Pacientka si vede sama záznam o příjmu stravy denně Pacientka přijímá stravu pravidelně 5x denně Pacientka se pravidelně váží 1x týdně Priorita: nízká Intervence: Zhodnoť úroveň výživy pacientky do 1 hodiny - sestra Zvaž a změř pacientku do 1 hodiny - sestra Změř BMI pacientky do 1 hodiny – sestra Zajisti pacientce dostatek vhodných tekutin do 1 hodiny - sestra Edukuj pacientku o její optimální tělesné váze do 1 dne - sestra Kontaktuj nutričního terapeuta do 1 dne - sestra Edukuj pacientku v oblasti zdravé výživy do 1 dne - nutriční terapeut Nauč pacientku sestavit vhodný jídelníček do 2 dnů - nutriční terapeut Podávej dietu č. 3 v pravidelných intervalech vždy - sestra Sleduj množství a druh přijímané stravy pacientky denně - sestra Realizace: Pacientku jsem zvážila a změřila. Údaje jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Změřila jsem BMI pacientky. Pacientku jsem informovala o její optimální tělesné váze. Pacientce jsem zajistila dostatek vhodných tekutin. Kontaktovala jsem nutričního terapeuta. Pacientku nutriční terapeut edukoval v oblasti zdravé výživy. Nutriční terapeut naučil sestavit pacientku jídelníček. Pacientce jsem 50 podávala stravu v pravidelných intervalech. Sledovala jsem množství přijaté stavy pacientky. Hodnocení: Cíl byl částečně splněn. Pacientka umí sestavit jídelníček. Ví jaké potraviny má konzumovat. Stravu přijímá 5x denně. Váhový úbytek za 5 dní je 0,5 kg. 51 Ošetřovatelská diagnóza č. 6 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedeným pažním žilním katétrem, porušenou kožní integritou drobnými incizemi na levé horní končetině a aplikací i. v., i. m a s. c. injekcí. Cíl: Pacientka nejeví známky infekce po dobu hospitalizace Priorita: nízká Intervence: Seznam pacientku s terapií, způsobem podávání a časovými intervali aplikace léků do 1 hodiny - sestra Seznam pacientku s možnými nežádoucími účinky léků do 1 hodiny - sestra Podávej léky v ordinovaném čase, veď záznam v dokumentaci vždy - sestra Dodržuj zásady asepse při aplikaci léků vždy - sestra Kontroluj a střídej místa vpichu vždy - sestra Dodržuj přesné zásady aplikace léků vždy - sestra Dodržuj intervaly ordinovaných léků vždy - sestra Při zavedení PŽK postupuj aseptickým způsobem vždy - sestra Zaváděj PŽK pouze na pravou horní končetinu vždy - sestra Edukuj pacientku o manipulaci s PŽK ihned - sestra Zapiš dobu zavedení PŽK do dokumentace vždy - sestra Kontroluj místo vpichu a okolí zavedeného PŽK vždy při kontaktu s pacientkou - sestra Kontroluj funkčnost PŽK průběžně - sestra Sleduj vedlejší účinky léků vždy - sestra Převazuj operační ránu aseptickým způsobem, asistuj lékaři u převazu vždy - sestra Sleduj operační ránu při převazech, zda nedochází k projevům infekce vždy - sestra Po převaze přilož elastickou kompresi na levou horní končetinu vždy - sestra Vedˇ záznam o převazech v dokumentaci vždy - sestra 52 Realizace: Pacientku jsem seznámila s manipulací s PŽK a s časovou aplikací léků. Při aplikaci léčiv jsem střídala místa vpichu. Léky jsem aplikovala v časových intervalech dle ordinace lékaře. O aplikaci a stavu PŽK jsem vedla záznam v dokumentaci. Po třech dnech jsem vyměnila pacientce PŽK na pravé horní končetině. U převazu operační rány jsem asistovala lékaři. Převazy byly vedeny aseptickým způsobem. Sledovala jsem operační ránu. O převazech jsem vedla záznam v dokumentaci. Po převazech jsem nasadila pacientce elastickou kompresi. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka je spokojená. Po dobu ošetřovatelských dní je pacientka bez známek infekce, nemá projevy vedlejších účinků léků, operační rána se hojí per primam. 53 5 EDUKACE PACIENTKY Edukovaná pacientka: A. Z. Edukátor: skupinová sestra, fyzioterapeut, nutriční terapeut 5. 1 Edukační plán 5. 1. 1 Cíl edukačního plánu Cílem edukace bylo aktivně zapojit pacientku do procesu léčby. Změnit dosavadní životní styl pacientky v oblastech, kde i ona sama v domácí péči sníží riziko komplikací a tím přispěje ke zdárné léčbě. 5. 1. 2 Význam edukace • Úkolem je předat určité vědomosti, zručnosti, návyky. • Motivace pacientky k léčbě. • Zabránit riziku a vznik komplikací. • Ovlivnit projevy sekundárních změn onemocnění. 5. 1. 3 Technika edukace Edukace bude prováděna průběžně až do doby propuštění. Forma edukace - ústní sdělení, písemná forma, názorná instruktáž, brožury. 5. 1. 4 Téma edukace • Výživa • Pohybová aktivita • Hygiena a péče o kůži • Prevence lymfedému 54 Výživa Seznámit pacientku s vhodnými i nevhodnými potravinami. Rozdělení denní dávky potravin. Úpravou poměru základních živin. Informovat pacientku o stravovacím a pitném režimu. Důraz je kladen na zdravou výživu, dodržování optimální hmotnosti, vhodné složení a úprava potravin. Ve stravě by neměl chybět především dostatek ovoce a zeleniny. Konzumaci cukrů, živočišných tuků a soli omezit na minimum. Nevhodné je též kouření, konzumace alkoholických nápojů a černé kávy. Příjem tekutin by měl být okolo 2,5 až 3 l za den. Z tekutin jsou vhodné pitná voda, minerálky s nízkým obsahem sodíku a ovocné neslazené čaje. Písemné názorné sestavení jídelníčku s pomocí nutričního terapeuta. Vybavit pacientku vhodnou literaturou. Hygiena a péče o kůži Edukace je zaměřená na prevenci kožních komplikací lymfedému. Obranyschopnost kožního krytu je v místech s porušenou lymfatickou drenáží výrazně oslabena. O to více je třeba jí věnovat péči. Ta spočívá především v ochraně kůže před poraněním a dostatečnou hydratací organizmu jako celku. K hygieně těla je vhodné používat nedráždivé mycí prostředky. K promazávání kůže používat pleťová mléka a krémy s pH 5,5. Doporučují se krátké koupele o teplotě vody okolo 26 C°. Nevhodná je návštěva sauny a horké parní lázně. Teplo nadměrně zvyšuje otok, ale i dlouhodobé působení chladu zhoršuje průtok lymfy. Jakékoli poškození kožního krytu výrazně zvyšuje riziko progrese lymfedému. Každé poranění je potřeba pečlivě ošetřit. Ústní předání informací. 55 Pohyb - aktivita Vysvětlit pacientce důležitost vhodného pohybu pro lymfatický systém, názorně předvést jednoduché lymfoterapeutické cviky, které může pacientka provádět již za hospitalizace. Cviky vedené s přiloženou kompresí. Dechová rehabilitace a nácvik správného držení těla. Prevence terapie bolesti, nácvik všedních činností soběstačnosti. Motivovat pacientku k další aktivní léčbě. Názorná instruktáž fyzioterapeutem, brožura cviků. Prevence lymfedému Je důležité upozornit pacientku, aby si na operované horní končetině nikdy nenechávala provádět odběr krve, měření krevního tlaku, aplikaci injekcí, lokální umrtvení a akupunkturu. Vysvětlit jí, že se jedná o prevenci vzniku a progresi lymfatického otoku. Oděv je vhodné volit volný, prodyšný, aby nedocházelo k zaškrcování končetin ani jiných částí těla. Kompresní návlek horní končetiny je nezbytné používat. Je však třeba dát pozor, aby se bandáž ani návlek nezaškrcovaly. Tím by mohlo dojít k zhoršení otoku pod zářezem. Pacientka má každého půl roku nárok na nový elastický návlek v případě potřeby i šitý na míru. Tyto pomůcky jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. Ústní předání informací. 56 5. 1. 5 Postup při zaškolování pacientky: • seznámit pacientku s tématem edukace • vysvětlit nutnost výuky • přizpůsobit edukaci stavu pacientky • zvolit vhodnou časovou dobu pro edukaci • zajistit soukromí a klid k edukační činnosti • spolupráce s dietní sestrou a fyzioterapeutem • postupovat systematicky, vést edukaci cíleným směrem • nespěchat na pacientku • klást pacientce otázky k ověření zda si pamatuje a rozumí tématu • umožnit pacientce čas pro položení otázek • průběžně sledovat pacientku, zda se řídí daným doporučením • pochválit a povzbudit pacientku 57 6 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelská péče u této pacientky byla zaměřena na aktivní zlepšení kvality života a prevenci komplikací onemocnění. Poskytnutí osobních informací, na základě získání důvěry pacientky, pomohlo lépe poznat pacientku, najít optimální řešení a postup při procesu uzdravování. U pacientky se během ošetřovatelské péče nevyskytly žádné komplikace, které by prodloužily dobu pobytu v nemocnici. Proto hodnotím péči za dobře plánovanou a realizovanou. Pacientka byla s ošetřovatelskou péčí spokojená. Prognóza onemocnění pacientky je dobrá. Bude-li dodržovat všechna léčebná doporučení a aktivně se zapojí do péče o své zdraví, budou minimalizovány všechny komplikace, které toto onemocnění provázejí. 58 7 DISKUSE Chronický lymfedém horní končetiny u žen po operaci prsu představuje medicínský a celospolečenský problém. Zasahuje do oblasti jak zdravotní tak psychické a sociální. Statistické údaje uvádí, že v naší republice je každoročně diagnostikováno více než 5 500 nových případů onemocnění karcinomem prsu. Karcinom prsu je v současnosti nejčastější zhoubný nádor u žen v České republice. Benda (2007) uvádí, že v České republice není povinné hlášení o výskytu lymfedému a neexistuje celostátní registr, který by umožnil zpracování potřebných dat. Poměrně přesný odhad výskytu poruchy lymfatického systému lze však získat z údajů ve středoevropských zemích Evropské unie, které jsou v řadě faktorů srovnatelné s Českou republikou. Dále poukazuje, že v České republice je nedostatek lymfologických center, jak pro ambulantní tak pro hospitalizované pacienty. Wald (2005) uvádí, že podle různých statistik se sekundární lymfedém vyskytne téměř u 40% žen, které podstoupily komplexní terapii karcinomu prsu. Většinu pacientek i v pokročilých stádiích lymfedému lze s úspěchem léčit konzervativní komplexní fyzioterapií. Přibližně u 10% pacientek i přes maximální léčebné úsilí otok neustupuje, narůstá a je příčinou invalidizace. Dále poukazuje na to, že symptomatické operační výkony, lymfedému horní končetiny u žen po operaci prsu, se provádí v naší republice od roku 2005 a to na I. chirurgické klinice v Praze ve FN Motol. 59 ZÁVĚR Zásadní pro ovlivnění rozvoje lymfedému je zejména včasnost diagnostiky a zahájení vhodné léčby. Neléčený či nevhodně léčený lymfedém může narůst až do rozměrů, kdy dochází k poruše hybnosti horní končetiny. Lymfatický otok je onemocnění chronické, které vyžaduje každodenní péči. Nezbytné je získat pacientku, aby zaujala aktivní roli v péči o své zdraví. Často se stává, že se právě díky svému handicapu společnosti straní. Účelná a včasná edukace pacientek po operaci prsu, pomůže předcházet mnohdy zbytečným komplikacím. Při včasném zahájení léčby a při dodržování všech jejich zásad lze dosáhnou u velké většiny pacientek výrazné redukce otoku. Pokud není lymfedém včas léčen, vede ke snížení kvality života, ke zdravotním komplikacím až invaliditě. Díky komplexní péči o pacienty s lymfedémem i díky mediím došlo v posledních letech k rozvoji osvěty, a tím také k podstatnému přenosu informací směrem k laické veřejnosti. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Knižní literatura: 1. BECHYNĚ M. Mízní otok - lymfedém. Praha: Phlegomedica spol. s.r.o., 1997. s. 93 – 95. ISBN 80- 9012981-1. 2. BENDA, K. Lymfedém, komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče. Brno: 2007. ISBN 978-80-7013-455-9. 3. DIENSTBIER, Z. Rakovina prsu u žen. Praha: Liga proti rakovině, brožura 4. ELAINE, N., MALLATT, J. Anatomie lidského těla. Brno: CP Books, a.s., 2005. s. 584. ISBN 80-251-0066-9. 5. ELIŠKA, O., SPÁČIL, J., ŠTVRTINOVÁ,V. Angiologie. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-544-4. 6. MAČÁK, J., MAČÁKOVÁ, J. Patologie. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. s. 84 – 85. 177 ISBN 80- 247-0785-3. 7. MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha: Grada Publishing, a.s. 2006. ISBN 80-247-1399-3. 8. MARTÍNKOVÁ, J. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1356-4. 9. NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1150-8. 10. STAŇKOVÁ, M. Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: NCO NZO, 2006. ISBN 80-7013-282-5. 11. ŠAFRÁNKOVÁ, A. NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-7013-323-6 12. ŠAMÁNKOVÁ, M. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum. 2006. ISBN 80-246-1091-4. 13. TRACHTOVÁ, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském proces. Brno: NCO NZO 2006. ISBN 80-7013-324-4. 61 Odborné časopisy: 14. BARKMANOVÁ, J., JELÍNKOVÁ, A. Rakovina prsu u žen. Praha, Liga proti rakovině, brožura. 15. OBČANSKÉ ZDRUŽENÍ NA POMOC ONKOLOGICKY NEMOCNÝM V TEPLICÍCH. Fyzioterapie u žen po operaci prsu. Teplice: Centrum Portus, brožura. 16. VORLÍČEK., J., ŠEČÍK., P. Bolest a možnosti jejího zmírnění či odstranění. Praha: Liga proti rakovině, brožura. 17. WALD, M. Sekundární lymfedém po onkologické terapii. Praha: Interní medicina pro praxi 2002/5. s. 210 - 214. 18. WALD, M. Systémová enzymoterapie. Praha LEVRET s.r.o., 2005. s. 465. ISSN 1211-1058. Internetové zdroje: 19. LYMFEDÉM [online]. [citované 12. 10. 2008]. Dostupné na 20. MAMO [online]. [citované 4. 2. 2009]. Dostupné na 62 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 identifikační údaje ..................................................................................... 29 Tabulka č. 2 biochemické vyšetření krve ...................................................................... 31 Tabulka č. 3 hematologické vyšetření krve ................................................................... 31 Tabulka č. 4 fyzikální vyšetření sestrou ......................................................................... 33 Tabulka č. 5 kompresní třídy.......................................................................................... 66 Tabulka č. 6 porovnání manuálná lymfodrenáže a klasické masáže ............................. 67 Tabulka č. 7 Barthelův test základních všedních činností.............................................. 68 Tabulka č. 8 kategorie indexu tělesné hmotnosti ........................................................... 69 63 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI - Body mass index D - dech GCS - Glasgow Coma Scale i.m. - intramuskulární podání léku i.v. - intravenózní podání léku LHK - levá horní končetina Lymfedém - lymfatický otok Např. - například PHK - pravá horní končetina P - puls Př.n.l. - před naším letopočtem PŽK - permanentní žilní katetr Rtg - radiologické vyšetření s.c. - subcutální podání léku St. p. - stav po tbl - tablety TK - krevní tlak TEN - tromboembolická nemoc TT - tělesná teplota tzv. - tak zvané VAS - vizuální analogová škála 64 SEZNAM POUŽITÝCH TERMÍNŮ Axila - podpaží Edém - otok Erysipel - bakteriální akutní streptokokový zánět Fibróza - vazivová přestavba, měkkých tkání Intersticium - vmezeřená tkáň, řídké pojivo tkání a orgánů Infiltrace - prosakování, pronikání Lymfa - míza Lymfatický systém - mízní systém Lymfangiosarkom - tumor vycházející z lymfatických a krevních cév Lymfedém - vysokoproteinový mízní otok Lipohypertrofie - růst tukově-vazivové tkáně Mastektomie - chirurgické odnětí prsní žlázy Parestézie - porucha čití Parézy - částečné ochrnutí Stenóza - zúžení 65 PŘÍLOHY Seznam příloh 1. Zevní komprese v léčbě lymfedému .......................................................................... 66 2. Porovnání manuální lymfodrenáže a klasické masáže ............................................... 67 3. Barthelův test základních všedních činností............................................................... 68 4. Index tělesné hmotnosti .............................................................................................. 69 66 Příloha č. 1 Zevní komprese v léčbě lymfedému Aplikace zevní komprese je nedílnou součástí komplexní fyzikální terapie lymfedému. Správně aplikovaná komprese tvoří zevní bariéru proti šíření otoku. Samotná komprese také stimuluje lymfatický systém. Ke kompresi u pacientů s lymfedémem ve fázi redukce otoku se používá kompresivní bandáž jednoduchá nebo vícevrstevná. Bandáž se provádí krátkotažnými obinadly, která mají vysoký pracovní tlak a nízký klidový tlak. V udržovací fázi léčby lymfedému horní končetiny se pak používá kompresivní elastický pažní návlek.(3) Tabulka č. 5 - kompresní třídy Kompresní třída Tlak Indikace I. Lehká komprese 18-20 mmHg Prevence lymfedému, latentní stadium lymfedému II. Středně silná komprese 25-32 mmHg Nevelké otoky, bez známek fibrotizace podkoží III. Silná komprese 37-47 mmHg Lymfedém s nerovnoměrnou fibrotizací podkoží IV. Velmi silná komprese nad 60 mmHg Rozsáhlé otoky, elefantiáza s difúzní fibrotizací 67 Příloha č. 2 Porovnání manuální lymfodrenáže a klasické masáže Klasická masáž je zaměřena na ovlivnění svalů, šlach a facií. Působí intenzivnějším tlakem, zasahuje hlouběji uložené struktury a frekvence hmatů není přesně určena. Tonizuje příčně pruhované svalstvo, dráždí nervové receptory a zlepšuje prokrvení. Využívá se především v rehabilitaci a rekondici.(3) Manuální lymfodrenáž je zaměřena na lymfatický systém, provádí se malým tlakem, pracuje se s kůží a podkožím, nesmí vyvolat bolest. Hmaty jsou většinou kruhovité, velkoplošné, frekvence je pomalá. Cílem lymfodrenáže je povzbuzení lymfatického systému, zmírnění bolestivého napětí a zlepšení odtoku lymfy z postižené oblasti.(3) Tabulka č. 6 - porovnání manuální lymfodrenáže a klasické masáže Manuální lymfodrenáž Klasická masáž Pracujeme s kůží a podkožím Pracujeme se svalovou hmotou Malý tlak 40 - 60mmHg Větší tlaková síla Přesná hmatová technika pomalé pohyby Různá hmatová technika rychlejší pohyby Provádí se u otokových stavů Provádí se u nemocí svalů, kloubů 68 Příloha č. 3 Barthelův test základních všedních činností (ADL - aktivity daily living) Tabulka č. 7 – Barthelův test základních všedních činností Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. najedení, napití samostatně bez pomocí x10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí x5 neprovede 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí x5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí x5 neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní x10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní x10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci x15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 8. přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci x15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m x15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci x10 s pomocí 5 neprovede 0 Součet bodů u pacientky: 95 bodů Hodnocení: 0 - 40 bodů = vysoce závislý 45 - 60 bodů = závislost středního stupně 65 - 95 bodů = lehká závislost 100 bodů = nezávislý 69 Příloha č. 4 Index tělesné hmotnosti Obezita je definována jako chorobné zvýšení tělesné hmotnosti způsobené nadměrným hromaděním tělesného tuku v organismu. Stupeň obezity je určován podle BMI neboli Indexu tělesné hmotnosti. BMI - Body mass index je hodnota vypočtená podle vzorce: BMI = hmotnost v kg (výška v m)2 Tabulka č. 8 - kategorie indexu tělesné hmotnosti BMI Váhová kategorie Zdravotní rizika Pod 18, 9 Podváha Nebezpečí anorexie 19 - 24, 9 Normální váha Bez zdravotního rizika 25 - 29, 9 Mírná obezita Riziko středně vysoké 30 - 39, 9 Obezita Riziko vysoké 40 a více Těžká obezita Riziko velmi vysoké Pacientky BMI je 28, 6 = mírná obezita, riziko středně vysoké 70