OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC Bakalářská práce EVA SYROVÁTKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Komise pro studijní obor: všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: Praha 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne ABSTRAKT SYROVÁTKOVÁ, Eva. Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem plic. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, PhD., R.N. Praha. 2010. s. 66. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem plic. Teoretická část se zaměřuje na epidemiologii, klinické příznaky, diagnostiku, léčbu a popis ošetřovatelské péče pro pacienta s onemocněním karcinom plic. Praktická část se skládá z anamnézy konkrétního pacienta s daným onemocněním, průběhu hospitalizace, fyzikálního vyšetření sestrou, ošetřovatelské anamnézy dle Marjory Gordon a ošetřovatelského procesu podle pacientových potřeb. Klíčová slova: Karcinom plic. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Potřeby. ABSTRACT SYROVÁTKOVÁ, Eva. Nursing process of the patient with the lungs carcinoma. Bachelor´s work. University health school, o.p.s. Prague. Bachelor general nurse. Supervisor: PhDr. Anna Mazalánová, PhD., R.N. Prague. 2010. s. 66. The main topic of my bachelor´s work is the nursing care about the pacient with the lungs carcinoma. The theoretic part focuses on epidemiology, clinical symptoms, diagnostics, treatment and description of the care about the pacient with this desease. The practical part is composed of anamnesis of the particular pacient with lungs carcinoma, hospitalization process, physical exploration by the sick-nurse, the nursing anamnesis of Marjory Gordon and nursing process according to pacient´s needs. Keywords: Lungs carcinoma. Nursing care. Nursing process. Needs. PŘEDMLUVA K výběru tématu mé bakalářské práce mě vedlo to, že je karcinom plic nejčastějším zhoubným nádorem a že jeho výskyt stále stoupá. Při vypracování jsem čerpala jak z odborné literatury, dokumentace pacienta, tak i ze své praxe v nemocnici. Cílem práce je seznámit čtenáře s diagnózou, ošetřovatelským procesem u pacientů s karcinomem plic a také ošetřovatelskou péčí, která je speciálně prováděna u takto nemocných osob. Práce je určena pro studenty oboru všeobecná sestra. Hodí se jako doplňkový materiál do předmětu Interní a chirurgická péče o pacienty s dýchacím onemocněním. Dále je určena pro všechny zdravotní sestry, které si mohou rozšířit informace o onemocnění rakovina plic. Touto cestou si dovoluji poděkovat vedoucí práce PhDr. Anně Mazalánové, PhD., za cenné rady a podporu, které mi poskytla při vypracování bakalářské práce. OBSAH ÚVOD ..……………………………………………………………………...………8 TEORETICKÁ ČÁST ……………………………………………………….……...9 1 NÁDORY PLIC ……………………………………………………………...…11 1. 1 Epidemiologie ……………………………………………………………11 1. 1. 1 Časové trendy plicní rakoviny …………………………………………...11 1. 1. 2 Změny v zastoupení histologických typů rakoviny plic …………………11 1. 1. 3 Plicní rakovina a kouření ………………………………………………...11 1. 1. 4 Ostatní rizikové faktory rakoviny plic …………………………………...12 1. 1. 5 Prevence rakoviny plic …………………………………………………..13 1. 2 Klasifikace plicní rakoviny ………………………………………………13 1. 2. 1 TNM klasifikace …………………………………………………………13 1. 2. 2 Klasifikace stádií malobuněčného karcinomu …………………………...14 1. 2. 3 Histologická klasifikace plicních nádorů ………………………………..14 1. 3 Klinika nádorů plic ………………………………………………………14 1. 3. 1 Projevy růstu nádoru …………………………………………….……….14 1. 3. 2 Pancoastův syndrom …………………………………………….……….15 1. 3. 3 Syndrom horní duté žíly ………………………………………….……...15 1. 3. 4 Pleurální syndrom ………………………………………………….…….15 1. 3. 5 Metastázy ………………………………………………………….……..15 1. 3. 6 Paraneoplastické syndromy ……………………………………….……..16 1. 4 Vyšetřovací metody ………………………………………………..…….16 1. 4. 1 Anamnéza ………………………………………………………….…….16 1. 4. 2 Zobrazovací metody ……………………………………………….…….17 1. 4. 3 Endoskopické vyšetřovací metody ………………………………….…...18 1. 4. 4 Laboratorní vyšetřovací metody …………………………………………18 1. 4. 5 Vyšetření vzdálených postižení ………………………………………….18 1. 4. 6 Nádorové markery ……………………………………………………….19 1. 5 Léčba plicních nádorů ……………………………………………….…...19 1. 5. 1 Chirurgická léčba …………………………………………………….…..19 1. 5. 2 Radioterapie ………………………………………………………….…..20 1. 5. 3 Chemoterapie ……………………………………………………….……21 1. 5. 4 Endobronchiální terapie ………………………..………………………...21 1. 6 Prognóza ………………………….……………………………………….....22 1. 7 Dispenzarizace ………………………………………….…………………....22 1. 8 Hodnocení léčby a kvality života ……………………...………………….....22 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S KARCINOMEM PLIC ….........23 2. 1 Ošetřovatelská péče při chirurgické terapii ………………………………….23 2. 1. 1 Předoperační péče …………………………………………………………....23 2. 1. 2 Peroperační péče ……………………………………………………………..23 2. 1. 3 Pooperační péče …………………………………………………………...…24 2. 2 Ošetřovatelská péče při chemoterapii ………………………………………..24 2. 3 Ošetřovatelská péče při radioterapii …………………………………...…….24 2. 4 Výživa onkologicky nemocných ………………………………………...…..25 2. 5 Psychologické problémy onkologicky nemocných ………………………….26 2. 6 Léčba bolesti …………………………………………………………………26 PRAKTICKÁ ČÁST …………………………………………………………………..28 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC …...28 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ……………………………………………….……..48 ZÁVĚR …………………………………………………………………………..…….49 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY …………………………………………….…...50 SEZNAM PŘÍLOH …………………………… ……………………………………...52 PŘÍLOHY ……………………………………………………………………….……..53 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK amp. ampule KO+diff. krevní obraz+differenciál APTT aktivovaný parciální protrombinový čas kPa kiloPascal BCA bronchogenní karcinom KS krevní skupina BDN běžné dětské nemoci L levý BMI body mass index leu leukocyty Cm centimetr ml mililitr CMP cévní mozková příhoda mm milimetr CT počítačová tomografie MO morfin CRP C-reaktivní protein MRI magnetická resonance D dech m2 metr čtvereční DK dolní končetiny P puls DM diabetes mellitus PET pozitronová emisní tomografie EKG elektrokardiograf PNC penicilin Ery erytrocyty p.p. podle potřeby FR fyziologický roztok prof. profesor G gram PŽK periferní žilní katétr GIT gastrointestinální trakt P+V příjem+výdej g/l gram/litr R ranní H hodina SD senior dům Hb hemoglobin st.p. stav po CHOPN Chronická obstrukční plicní nemoc str. strana CHT chemoterapie tbl. tableta ICHS ischemická choroba srdeční TK tlak krve IM infarkt myokardu TT tělesná teplota INR Quick test USG ultrasonografie JT jaterní testy V večerní Kg kilogram VCHGD vředová choroba žaludku a duodena KO krevní obraz ZN zhoubný novotvar 8 ÚVOD Karcinom plic je nejčastějším zhoubným nádorem a jeho výskyt, zejména u žen, stále stoupá. I když se v dnešní době velmi mluví o škodlivosti kouření, které je hlavním rizikovým faktorem, očekává se, že výskyt onemocnění bude stále stoupat. Prognóza tohoto onemocnění je stále velmi vážná, ačkoli dochází v postupu v medicíně, jako jsou nové operační postupy, nové léky, ale i zkvalitnění péče. V teoretické části jsem popsala výskyt onemocnění, klinické příznaky, diagnostiku a léčbu. Dále jsem se zaměřila na péči před, během a po operaci karcinomu plic, péči při chemoterapii a radioterapii. Svou pozornost jsem věnovala výživě onkologicky nemocných, psychologickým problémům a i léčbě bolesti, která je nesmírně důležitá. Praktická část zahrnuje lékařskou anamnézu a léčbu konkrétního pacienta podle jednotlivých dní hospitalizace, zhodnocení celkového zdravotního stavu sestrou, jak fyzikálním vyšetřením, tak i rozhovorem s pacientem, jeho blízkými, ale i s ostatním zdravotnickým personálem, který s pacientem během jeho pobytu v nemocnici spolupracoval. Následuje sestavení ošetřovatelských diagnóz, jejich plánování, realizace a na konec i zhodnocení, zda byla realizace úspěšná či nikoli. Cílem mé práce je zhodnocení celkového stavu pacienta a uspokojení všech jeho bio-psycho-sociálních potřeb. Zdrojem informací mi byla jak dokumentace a ostatní zdravotnický personál, tak i samotný rozhovor a čas strávený s pacientem. 9 TEORETICKÁ ČÁST 1 NÁDORY PLIC ,, Nádor (syn. novotvar, neoplazma, blastom) je změna tkáně, která je výsledkem místně neregulovaného růstu autonomní povahy, při kterém se nádorové buňky vymkly kontrole svého dělení.” (Šafránková; Nejedlá, 2006, str. 89) 1. 1 Epidemiologie Při zkoumání výskytu plicní rakoviny závisí na časovém období, histologických typech nádorů plic, na spojitost s kouřením a dalších rizikových faktorech. 1. 1. 1 Časové trendy plicní rakoviny Na začátku 20. století se rakovina plic vyskytovala vzácně, na konci 20. let se však její výskyt u mužů začal zvyšovat. U žen se začal výskyt plicní rakoviny zvyšovat až v 50. letech. V 80. letech se plicní rakovina stala nejčastějším zhoubným nádorem, ve svém výskytu předstihla rakovinu žaludku. (viz. PŘÍLOHA E) Úmrtnost žen na plicní rakovinu v ČR v 60. a 70. letech byla více než desetkrát nižší, v 80. a 90. letech se však začala zvyšovat. Tedy byla už jen asi šestkrát nižší než u mužů (viz. PŘÍLOHA K, L). 1. 1. 2 Změny v zastoupení histologických typů rakoviny plic Změny v zastoupení histologických typů plicní rakoviny byly zkoumány u obou pohlaví po několik desetiletí. Zatímco od 60. let postupně ubývalo epidermoidních karcinomů, výskyt adenokarcinomů se zvyšoval. Rozdíly ve výskytu jednotlivých histologických typů plicních nádorů u žen a můžu je vysvětlován rozdílnými kuřáckými návyky a také tím, že se u žen mohou jiné faktory než je kouření uplatňovat ve větší míře než u mužů. 10 1. 1. 3 Plicní rakovina a kouření V druhé polovině 20. století byla prokázána souvislost mezi kouřením a plicní rakovinou. Spotřeba cigaret v ČR se začala zvyšovat od roku 1953 (1731 cigaret na jednoho obyvatele staršího 15 let) do roku 1978 (2552 cigaret), poté se do roku 1989 snížila na 2279 cigaret. Po roce 1989 byly údaje zkresleny řadou faktorů, jako jsou například nákupy zahraničních návštěvníků, a proto je nelze srovnávat. V 80. a 90. letech došlo k poklesu prevalence mužů kuřáků, ve stejném období žen kuřaček přibylo. V ČR byla v 80. letech odhadnuta souvislost kouření s úmrtím na plicní rakovinu u mužů na 94 %, u žen, mezi nimiž je méně kuřaček než u mužů, na 52 %. Bylo odhadnuto, že ze 771 800 mužů, kteří onemocněli plicní rakovinou v roce 1990 na celém světě, souviselo s kouřením 86 % případů, a z počtu 265 100 žen 49 %. V souvislosti s kouřením a vznikem plicní rakoviny nejvíce záleží na druhu kuřiva (riziko je větší pro kuřáky cigaret než doutníků a dýmek), denní počet cigaret, době kouření a věku při začátku kouření (nejnepříznivější následky má časný začátek kouření v mladém věku), obsahu karcinogenních látek, nikotinu a cigaretovém filtru a také na tom, že po zanechání kouření se riziko onemocnění plicní rakovinou snižuje, než u osob, které v kouření dále pokračují. Avšak v prvých letech po zanechání kouření je riziko onemocnění větší než u osob, které kouřit nepřestaly. Vysvětlení je takové, že někteří kuřáci přestali kouřit pro potíže, které se u nich v souvislosti s kouřením již vyskytly. U bývalých kuřáků však riziko onemocnění plicní rakovinou nikdy neklesne na úroveň rizika u osob, které nikdy nekouřily. 1. 1. 4 Ostatní rizikové faktory rakoviny plic Rakovina plic má více multifaktoriálních etiologií. Kouření cigaret je nejdůležitější faktor, ale nelze opomíjet i jiné faktory. Význam jiných faktorů, než je kouření, je zřejmě důležitější u žen a mladých lidí, protože je v těchto skupinách méně kuřáků a osob kouřících krátkou dobu. Mezi ostatní rizikové faktory ovlivňující vznik plicní rakoviny, kromě aktivního kouření, patří pasivní kouření, profesionální expozice kancerogenních vlivů, znečištění 11 ovzduší, emise radioaktivních látek, nevhodné složení potravy, zánětlivá a fibrotická onemocnění plic a CHOPN a genetické faktory. 1. 1. 5 Prevence rakoviny plic Patogenetický proces plicní rakoviny je dlouhodobý. Trvá desítky let. Cílem primární prevence je, aby patogenetický proces vůbec nezačal, nebo aby došlo k obnovení původního, normálního stavu. Primární prevence je nejvýznamnější metoda kontroly nádorů. Jedná se zejména o zachování nekuřáctví, zanechání kouření u aktivních kuřáků, odstranění pasivního kouření, snižování obsahu kancerogenních látek v cigaretovém kouři, odstranění nebo omezení profesionálního rizika vzniku rakoviny plic, zachování čistého ovzduší, léčení akutních i chronických dýchacích onemocnění, tělesná aktivita, omezení tučných jídel a dostatečný příjem ovoce a zeleniny. 1. 2 Klasifikace plicní rakoviny Existuje více druhů klasifikací plicní rakoviny. Nejznámější je klasifikace TNM (kdy se hodnotí primární tumor, postižení mízních uzlin a vzdálené metastázy), dále pak klasifikace stádií malobuněčného karcinomu plic (VALG) a klasifikace dle histologických výsledků. 1. 2. 1 TNM klasifikace ,,Jednotný systém TNM klasifikace a zařazování do stádií slouží k poměrně jednoduchému a hlavně reprodukovatelnému popisu rozsahu zhoubného novotvaru, poskytuje informaci o předpokládané prognóze, umožňuje objektivně posuzovat výsledky léčby a usnadňuje výměnu vědeckých informací v klinickém výzkumu.“ (Zatloukal; Petruželka, 2001, str. 83) V roce 1985 předložil prof. Clifton F. Mountain návrh o čtvrté revizi TNM klasifikace na IV. Světovém kongresu o plicní rakovině. V roce 1987 byla klasifikace publikována a rychle akceptována. V České republice byla oficiálně zavedena na začátku ledna 1996. V roce 1996 předložil po mnohých kritikách prof. Mountain návrh 12 páté revize klasifikace, který byl přijat. (viz. PŘÍLOHA F, G, H) Avšak dodnes je mnohými TNM klasifikace kritizována. 1. 2. 2 Klasifikace stádií malobuněčného karcinomu plic Mimo klasifikace TNM, která se používá pro všechny typy bronchogenního karcinomu, je jen pro malobuněčný karcinom další klasifikace do dvou stádií – VALG. V roce 1989 byla revidována a pozměněna skupinou IASLC do verze používané dodnes. Rozděluje malobuněčný karcinom do stádia limitovaného a extenzivního, zkratky LD a ED. (viz. PŘÍLOHA I) 1. 2. 3 Histologická klasifikace plicních nádorů Předpokladem správné léčby je správné stanovení histologického typu nádoru. První histopatologická klasifikace plicních nádorů byla publikována WHO roku 1967. Tato klasifikace byla však revidována v roce 1977 a nahrazena dalším vydáním roku 1981. Nejnovější revize obsahuje vydání z roku 1999. 1. 3 Klinika nádorů plic Kromě nádorů zjištěných náhodně při preventivním vyšetření je většina diagnostikovaných onemocnění provázena symptomy. Příznaky plicní rakoviny se méně vyskytují v I. stádiu nemoci. Jejich výskyt stoupá s pokročilostí nemoci. 1. 3. 1 Projevy růstu nádoru Nejčastějším příznakem rakoviny plic je kašel. U centrálně lokalizovatelných nádorů se objevuje dříve než u periferních. Kašel však není pro plicní rakovinu specifický. Rakovina plic totiž často vzniká u nemocných s chronickou bronchitidou, kde je kašel pravidlem. Záleží však na změně charakteru kašle. Může být více dráždivý, záchvatovitý, může se změnit i množství sputa. Čím více vykašlávaného sputa je, tím svědčí o rozsáhlejším postižení plic. Například u bronchioalveolárního karcinomu může být i enormně vysoké množství, tedy až několik litrů sputa denně. 13 U nemocných v pokročilém stádiu dochází k výraznému úbytku hmotnosti. Dochází k úbytku hlavně tukové a svalové tkáně. Úbytek hmotnosti je také spojen s nechutenstvím, ale hubnutí není způsobeno pouze sníženým příjmem potravy. Dalším příznakem pokročilejšího stádia nemoci je dušnost. Může být způsobena stenózou bronchu a hypoventilací, atelektázou části plic, pneumonií za stenózou, výpotkem, nádorová lymfangitidou, plicní embolií, vzácně i pneumotoraxem. Bolest na hrudi může mít různé příčiny. Příznakem prorůstání nádoru do hrudní stěny či mediastina je tupá, přetrvávající bolest. Pleurální bolest je způsobena prorůstáním nádoru do pleury, iritací pleury při zánětu, plicní embolií. Zvýrazňuje se při nádechu. Trvalou tlakovou bolest způsobuje větší pleurální výpotek. Trvalé a velmi kruté bolesti způsobuje prorůstání nádorů do nervových svazků. Asi 20 % hemoptýz je způsobeno plicním nádorem. Nemocní mívají drobné, opakující se hemoptýzy s minimální příměsí krve. Avšak ani masivní hemoptýzy nejsou výjimkou. 1. 3. 2 Pancoastův syndrom Je to soubor charakteristických příznaků pro extrapulmonální prorůstání bronchogenního karcinomu lokalizovaného v plicním vrcholu. Pancoastův nádor tvoří 5% plicních nádorů. 1. 3. 3 Syndrom horní duté žíly Asi u 4 % nemocných bronchogenním karcinomem je přítomen syndrom komprese horní duté žíly. Je vyvolán nedostatečným průtokem krve horní dutou žílou do pravé srdeční síně z těchto příčin: extravaskulární útlak, intraluminální trombóza, nádorová infiltrace cévní stěny, kombinace uvedených způsobů. 1. 3. 4 Pleurální syndrom Asi u 12 % nemocných rakovinou plic se vyskytuje pleurální výpotek již při diagnóze. Úspěšná léčba výpotku výrazně zlepšuje kvalitu života nemocných. 14 1. 3. 5 Metastázy U plicních nádorů jsou metastázy nejčastěji lokalizovány v játrech, skeletu, mozku, nadledvinách a ledvinách. 1. 3. 6 Paraneoplastické syndromy ,,Paraneoplastický syndrom je soubor příznaků a projevů sdružených s maligním nádorem, které nejsou způsobeny přímým šířením primárního nádoru nebo metastáz.“ (Zatloukal; Petruželka, 2001, str. 133) Zahrnuje metabolické, hematologické, kardiovaskulární, endokrinologické, kožní, neuromuskulární projevy, jenž nejsou s nádory v přímém vztahu. Jsou způsobeny produkcí biologicky aktivních látek nádorovými buňkami, nebo je to reakce nenádorových buněk na přítomnost nádoru. Patří sem: hyperkalcemie, syndrom zvýšené sekrece antidiuretického hormonu, hypertrofická plicní osteoatropatie, karcinomový syndrom, aj. (Pešek, 2002) 1. 4 Vyšetřovací metody ,,Vyšetřovací metody umožňují stanovit diagnózu nádoru a jeho morfologický typ, jeho lokalizaci a vztah k okolním strukturám, rozsah postižení regionálních lymfatických uzlin, výskyt vzdálených metastáz a jejich lokalizaci. Dále poskytují informace o komplikacích spojených s růstem primárního nádoru nebo metastáz a jejich vliv na funkce orgánů. Dalším cílem vyšetřování je zjištění případného výskytu paraneoplastických projevů. Na základě výsledků vyšetření se stanoví léčebný postup a je možno se vyjádřit i k prognóze nemocného.“ (Zatloukal; Petruželka, 2001, str. 53) 1. 4. 1 Anamnéza V pracovní anamnéze se musíme ptát na rizikové profese, vykonávané i s mnohaletým odstupem. V rodinné anamnéze se ptáme na výskyt nádorů v příbuzenstvu. 15 V osobní anamnéze nás zajímají prodělané nemoci, zejména plicní. Dále pak prodělaná zhoubná onemocnění. Dále je to celkový počet vykouřených cigaret. 1. 4. 2 Zobrazovací metody − Skiagram hrudníku - Je to základní vyšetřovací metoda. Asi u 4 % nemocných je však výsledek skiagramu hrudníku normální. Někdy je také možné přehlédnutí nádoru, kde je důvodem sumace s jinými strukturami, záměna za cévu, nejasné ohraničení či malá velikost. Proto je důležité porovnání starší dokumentace s novým skiagramem. Pokud je nadále nález nejasný, indikuje se CT. − Počítačová tomografie (CT) hrudníku - CT hrudníku je přesnější vyšetření než skiagram. Doporučuje se CT provádět v rozsahu od úrovně klíčkových oblastí až po nadledviny. Podle CT se posuzuje rozsah primárního nádoru, velikost, prorůstání a postižení uzlin. − Magnetická rezonance (MRI) - Magnetická rezonance je spolehlivější a specifičtější vyšetření než počítačová tomografie. − Pozitronová emisní tomografie (PET) - Je to radioizotopová zobrazovací metoda, která se využívá k vizualizaci ložisek znalostí rozdílů mezi metabolismem tkáně fyziologické a patologické. CT vyšetření je však výhodnější při měření velikosti nádoru i při zobrazení prorůstání nádoru než PET. − Virtuální bronchoskopie - ,,Virtuální bronchoskopie je nedávno vyvinutá metoda rekonstrukce obrazu bronchiálního stromu, který vzniká počítačovým zpracováním snímků ze spirálních výpočetních tomografů. Nejedná se tedy o endoskopické vyšetření. Na obrazovce počítače je zobrazován pohled zvoleným směrem v reálném čase, takže je vytvářena věrná stimulace zorného pole bronchoskopu. Rozlišení detailů se pohybuje kolem jednoho milimetru.“ (Zatloukal; Petruželka, 2001, str.61) − Endobronchiální ultrazvuk - Ultrazvuková sonda se zavádí do pracovního kanálu bronchoskopu. Tímto vyšetřením lze posuzovat okolí sondy do vzdálenosti 4 cm. Je vhodné k posuzování hloubky invaze iniciální fáze karcinomů. (Corne, 2004) 16 1. 4. 3 Endoskopické vyšetřovací metody − Bronchoskopie – Je to základní vyšetřovací metoda, která se provádí u každého nemocného s podezřením na plicní nádor. Informuje o rozsahu nádoru a umožňuje odebrání vzorku k cytologickému a histologickému vyšetření. − Mediastinoskopie - Provádí se v celkové anestezii suprasternálním přístupem, při tomto vyšetření se provádí odběr mediastinálních uzlin na histologii. − Videotorakoskopie a torakoskopie - Umožňují interkostálním přístupem zobrazit pleurální dutinu a plíci a provést odběr materiálu na histologické vyšetření. 1. 4. 4 Laboratorní vyšetřovací metody − Cytologie a histologie - ,,Cytologické vyšetření umožňuje mikromorfologickou verifikaci patologického plicního procesu. Provádí se v případech, kde byl odběr vzorku tkáně na histologické vyšetření zatížen vyšším rizikem komplikací (např. krvácením). Na cytologické vyšetření je dostačující minimální množství tkáně, které lze získat punkcí tenkou jehlou nebo stěrem speciálním kartáčkem při bronchoskopii.“ (Zatloukal; Petruželka, 2001, str.64) Kromě materiálů odebraných při bronchoskopii je možné odesílat k cytologii ještě další vzorky: sputum, pleurální výpotek, punkce uzlin, transparietální biopsie plic. − Transparietální punkční biopsie plic - Je prováděna tenkou jehlou pro cytologické vyšetření nebo silnější jehlou pro histologické vyšetření. Při biopsii se provádí kontrola skiaskopiií nebo CT. Nevýhodou tohoto vyšetření je riziko vzniku pneumotoraxu a je spojena až se 40 % falešně negativních výsledků. 1. 4. 5 Vyšetření vzdáleného postižení − Vyšetření mozku - U spinocelulárního a velkobuněčného karcinomu není nutné provádět CT nebo MRI mozku v případě, že chybí podezření na mozkové metastázy. U nemocných s plicním adenokarcinom se doporučuje CT nebo MRI. U nemocných s malobuněčným karcinomem plic by se mělo provádět vyšetření mozku, protože již v době diagnostiky je postižení mozku časté. 17 − Vyšetření jater a nadledvin - Provádí se CT nebo ultrazvukové vyšetření. Při vstupním CT plic je vhodné zobrazení i jater a nadledvin. − Vyšetření skeletu - Provádí se vyšetření bifosfátem. Je to nejcitlivější metoda. Kostní biopsie se indikuje zřídka. U nemocných s malobuněčným plicním karcinomem se provádí scintigrafie skeletu. Doplňujícím vyšetřením může být CT nebo MRI. 1. 4. 6 Nádorové markery Jsou to chemické substance, jejichž výskyt a změny koncentrace jsou ve vztahu se vznikem a růstem maligního nádoru. Jsou ve zvýšeném množství vytvářeny buď zdravými tkáněmi jako reakce na přítomnost nádoru a nebo samotným nádorem. Mohou být přítomny na jednotlivých buňkách, na tkáních či tělních tekutinách. Rozdělují se na: − Hormony − Enzymy − Proteiny cytoskeletu − Další látky Při diagnostice plicních nádorů jsou nádorové markery užitečné jen v případě určení morfologického typu nádoru. Stanovení přesné diagnózy bronchogenního karcinomu vyšetřením nádorových markerů není možné kvůli nízké senzitivitě a specifititě těchto vyšetření. Řada nenádorových plicních onemocnění je také provázena zvýšenou produkcí těchto markerů. (Zatloukal; Petruželka, 2001; Trachtenberg, 1992) 1. 5 Léčba plicních nádorů Léčba plicních nádorů je náročná a klade značné požadavky jak na nemocného, tak i na ošetřující personál. Pro každý typ nádoru existuje nejvhodnější typ léčby. 1. 5. 1 Chirurgická léčba Chirurgická léčba u nemocného s malobuněčných karcinem se provádí jen u prvního stádia nemoci. Avšak diagnostika těchto nádorů v prvním stádiu je velmi nízká. 18 U nemocného s nemalobuněčným karcinomem je chirurgická léčba nejúčinnější v prvním a druhém stádiu. V dalších stádiích záleží na jednotlivých případech. Avšak na rozdíl od malobuněčného karcinomu, kde je možná i ve stádiu IV. Před chirurgickým zákrokem je velmi důležité upřesnění rozsahu nádoru, posouzení rizika operace, ale i provedení předoperační přípravy. Typy plicních operací jsou: − Pneumonektomie − Lobektomie − Segmentektomie − Klínovitá resekce − Excize − Atypická resekce Dále mohou být resekce plic doplněné i o další resekce, např. hrudní stěny, bránice, perikardu, horní duté žíly, těl obratlů a kariny. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi operací plic jsou kardiální a respirační selhání. Úmrtnost po pneumonektomii není vyšší než 7 %, po lobektomii 3 % a po segmentektomii 1 %. (Klein, 2006; O´Connor, 2005) 1. 5. 2 Radioterapie Spolu s chirurgickou léčbou je radioterapie hlavní léčba plicních nádorů. Dělí se na: − Teleradioterapie V současné době se používá záření vysokoenergetické gama nebo brzdné. Zdrojem těchto záření jsou lineární urychlovače. Energie v urychlovačích se pohybuje v rozmezí 6 – 25 megaelektronvoltů. Radioterapie se aplikuje do tzv. Cílového objemu (zahrnuje oblast makroskopického postižení nádoru rozšířený o bezpečnostní lem). Při plánování radioterapie je důležité přesně určit lokalizaci a rozsah nádoru. Při hodnocení výsledků radioterapie je důležitá kompletní eradikace nádoru a minimální strukturální a funkční poškození okolních zdravých tkání. 19 Nežádoucí účinky radioterapie jsou časné nebo pozdní. Jako časné se označují ty, které se objeví v průběhu léčby nebo do tří měsíců po jejím skončení. Jsou většinou dočasné, na rozdíl od pozdních. Např.: poškození kůže, vypadávání vlasů. Pozdní změny přechází ze změn časných, objeví se po 12 - 18 měsících. Genetické změny se mohou objevit až po desetiletích. Pozdními změnami mohou být poškození mozku, kůže, jícnu, plic, srdce, kostní dřeně nebo vzniku nové malignity. − Brachyterapie Je to způsob ozařování, kdy ozařovací zdroj těsně naléhá na patologické ložisko. Dříve se jako radionuklid používalo radium, nyní césium, iridium, kobalt. Při brachyterapii plicních nádorů se přes pracovní kanál bronchoskopu zavádějí katétry, do kterých se zavádějí radioaktivní zářiče. Cílový objem zahrnuje oblast makroskopického i mikroskopického šíření nádoru a bezpečnostní lem. Frakce se obvykle podávají 1 – 2 týdně. 1. 5. 3 Chemoterapie Používá se pro léčbu malobuněčného i nemalobuněčného plicního karcinomu. ,,Chemoterapii, na kterou následuje další následná léčba (např. chirurgie či radioterapie), označujeme jako tzv. indukční či neadjuvantní. Obvykle se podávají 2 - 4 cykly. Léčba cytostatiky následující po chirurgickém výkonu se označuje jako tzv. adjuvantní chemoterapie.” (Teřl a kol. , 2004, str. 172) Nežádoucími účinky chemoterapie je hlavně nauzea a zvracení. Proto se při chemoterapii podávají antiemetika. (Klener, 1999) 1. 5. 4 Endobronchiální terapie Provádí se s cílem zprůchodnění dýchacích cest odstraněním či zmírněním stenózy, obturace lumen průdušnice nebo bronchů. Mechanické odstranění nádoru se provádí při bronchoskopii. Je zde však velké riziko většího krvácení. Odebraný materiál se posílá na histologii. Laserová léčba se provádí tam, kde není možná léčba chirurgická. Jde o výhradně paliativní zákrok. Provádí se v celkové anestezii při bronchoskopii. Kryoterapie se využívá k destrukci nádorové tkáně efektem nízkých teplot. Dochází 20 k deformaci buněk, dehydrataci a termickému šoku. Tento výkon se provádí při bronchoskopii. Fotodynamická terapie je metoda, která usmrcuje nádorové buňky fotochemickou reakcí. Metoda se provádí v lokální anestezii při fibrobronchoskopii. 1. 6 Prognóza Je velmi závažná. Z celkového počtu pacientů bez postižení uzlin a bez metastáz přežije dobu 5 let 60 - 70 % osob. Pokud jsou zasaženy uzliny a pacient má metastázy přežije dobu 5 let 30 % nemocných. Nejde-li nádor operovat, dobu 5 let přežije 10 % nemocných. Neléčení pacienti umírají do 3 let. 1. 7 Dispenzarizace Dispenzarizace je poléčebné sledování nemocných s plicním karcinomem, kteří byli podrobeni radikální chirurgické léčbě nebo jsou v remisi po konzervativní léčbě chemoterapií, radioterapií nebo jejich kombinací. Důvody pro dispenzarizaci nemocných jsou včasný záchyt recidivy, kurativní léčba jiného duplicitního nádoru, paliativní léčba relapsu s cílem prodloužení života, léčba poléčebných komplikací a interkurentní choroby a informovanost lékaře o efektivitě léčby. 1. 8 Hodnocení léčby a kvality života Hodnocení léčby zahrnuje posouzení změn, ke kterým u nemocného došlo. Patří sem změna velikosti nádoru, vymizení nebo výskyt nové léze, doba přežívání nemocných, procento dlouhodobě přežívajících nemocných. Záleží také na kvalitě života a vyhodnocení nežádoucích účinků léčby. Kvalita života zahrnuje pocit fyzického zdraví, psychickou pohodu, společenské uplatnění a rodinné vztahy. Ale i pocit spokojenosti a vyrovnání se s důsledky onemocnění. Kvalitu života je těžké posuzovat, záleží na subjektivním pocitu každého pacienta. (Zatloukal; Petruželka, 2001) 21 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC Sestra, která pečuje o nemocné rakovinou plic by měla mít jisté znalosti o nemoci. Měla by znát, jakou ošetřovatelskou péči je třeba poskytovat u různých výkonů, u přítomnosti bolesti a psychických problémů pacientů. 2. 1 Ošetřovatelská péče při chirurgické terapii Péče u chirurgické léčby se dělí na předoperační, která zahrnuje hlavně poskytnutí informací pacientovi. Dále pak pooperační, kdy pacienta připravujeme na samostatný výkon a pooperační, kde se sleduje celkový stav nemocného a provádí se prevence možných komplikací. 2. 1. 1 Předoperační péče Sestra musí pacientovi před výkonem poskytnout bezpečnou, účinnou a odpovídající péči. Sestra by měla pacienta zapojit do rozhodování, poskytnout mu informace o průběhu operace, o metodách a pomůckách. Také by měla zjistit, zda všechny informace chápe a poskytnout mu prostor pro otázky. Měla by mu také pomoci ve zvládání stresu a strachu z blížícího se výkonu. (Skalická, 2007) 2. 1. 2 Peroperační péče Zahrnuje předoperační přípravu (tělesná a psychická péče, příprava operačního pole, nepodávat nic per os 6 hodin před operací, osobní hygiena, zavedení i.v. kanyly, uschování osobních věcí, sundání šperků a odlíčení make-upu, vyndání umělého chrupu). Znalost a dovednost sestry při poskytování předoperační péče je velmi důležitá. (Olejník, 1999) 22 2. 1. 3 Pooperační péče Mezi základní úlohy sestry v pooperační péči je prevence a případné ošetřování pooperačních komplikací. U onkologických pacientů je časté pomalejší hojení operační rány nebo infekční komplikace. Sestra musí pravidelně sledovat fyziologické funkce pacienta, sekreci z rány, bolest, změny prokrvení. K nejčastějším pooperačním komplikacím patří infekce rány, hluboká žilní trombóza, krvácení, pneumonie, nevolnost a zvracení, neklid, retence moči, dekubity. (Zazula, 2000) 2. 2 Ošetřovatelská péče při chemoterapii Sestra musí znát zásady zacházení s cytostatiky, musí znát jejich působení a nežádoucí účinky. Při aplikaci cytostatik musí dodržovat všechna ochranná a bezpečnostní pravidla. Před podáním cytostatik musí sestra provést identifikaci pacienta, provést kontrolu cytostatika, které bude podávat. Edukuje pacienta o chemoterapii, o jejích nežádoucích účincích a o dalších doporučeních (dieta, zvládání vedlejších účinků). Zajistí venózní přístup a pečuje o něj. Poté aplikuje cytostatikum a sleduje stav pacienta během podávání. Vše musí řádně dokumentovat! Žilním vstupem pro aplikaci cytostatik může být flexila, Hickmanův katétr nebo port (může se používat 6 měsíců až několik let). Je důležité vést řádné zápisy do Průkazů nositelů portů a Hickmanových katétrů. Po ukončení aplikace cytostatik sestra musí cytostatický odpad likvidovat dle platných vyhlášek. Dojde-li ke komplikaci (poškození infuzních lahví, potřísnění pokožky, rozlití, apod.), vede se tato situace jako havarijní a podává se mimořádné hlášení. 2. 3 Ošetřovatelská péče při radioterapii Bývá součástí standardního léčebného programu, kombinuje se s chirurgickou terapií nebo ozařováním. Před zahájením radioterapie je nutné nemocného informovat o charakteru léčby, 23 o nežádoucích účincích, jak si sám bude ošetřovat kůži a jak zanechat značky vytyčující ozařované pole. Pacient má nosit volný, nedráždivý oděv. Nemá se vystavovat slunečnímu záření a měl by správně pečovat o svou kůži. Je také důležité, aby měl pacient upravenou stravu podle jeho obtíží, aby měl dostatečný přísun vitamínů a tekutin. A aby měl dostatek odpočinku a spánku. 2. 4 Výživa onkologicky nemocných Ztráta hmotnosti a rozvoj podvýživy významně zhoršuje výsledek léčby. Na ztrátě hmotnosti se podílí nejen nízký příjem stravy, ale i porucha metabolické přeměny živin. Rozvoj podvýživy se dále zhoršuje i protinádorovou léčbou, kde je častými nežádoucími účinky nauzea a zvracení. Při zjištění nádoru se proto plánuje i nutriční podpora. Ztráta hmotnosti větší než 30 % je již tak velká, že se pacient dostává do blízkosti smrti. Příčinou úmrtí tedy může být kachexie (až 20 %), i když léčba nádoru byla úspěšná. Nutriční stav nemocných se hodnotí různými způsoby. Nejdůležitějším ukazatelem je úbytek hmotnosti. Čím je rychlejší, tím větší má význam. Dále se hodnotí BMI (body mass index): BMI = hmotnost v kg / výška v metrech². Normální hodnota je 18,5 – 24,9 kg / m². (viz. PŘÍLOHA D ) Příjem potravy je pacient schopen odhadnout v minulých dvou týdnech. Srovnání se provádí z doby, kdy pacient normálně jedl a držel svou hmotnost. Nutriční podpora se skládá z dietní rady, kdy je upraveno složení a příjem stravy se snahou zabránit dalšímu hubnutí a dosažení alespoň částečného návratu ztracené hmotnosti. Patří sem zvýšený přísun potravin bohatých na energii, jíst častěji a v malých porcích, upravení konzistence stravy, užívat výživné koktejly, jíst v klidu, pomalu a v příjemném prostředí, apod. A z tzv. sippingu, kdy nemocní popíjejí po malých dávkách přípravky enterální výživy. Ty jsou velmi bohaté na energii, bílkoviny, obsah živin, vitamínů, stopových prvků. Užívají se jako doplněk a obohacení stravy. Sestra má v péči o nutriční stav pacienta nezastupitelnou roli. Zjišťuje nutriční stav, sleduje příjem pacienta ve spolupráci s nutričním terapeutem. K hodnocení nutričního stavu se používá tzv. nutriční dotazník. (viz. PŘÍLOHA B) U hospitalizovaných pacientů je důležité, aby sestra sledovala příjem potravy a zapisovala jej. Lze hodnotit i u ambulantních pacientů, tam však záleží na přístupu pacienta. U pacientů, kde dietní rada nebo sipping nepomáhá, je nutné zavést 24 nasogastrickou sondu. Předpokládá-li se, že bude nutné pacienta enterálně vyživovat delší dobu jak osm týdnu nebo trvale, zavádí se perkutánní endoskopická nebo chirurgická gastrostomie nebo jejunostomie. Tam je nutné dokumentovat případné komplikace (průjmy, bolesti břicha, nadýmání) či změny kolem vstupu sondy. Parenterální výživa se indikuje u pacientů, kteří nemohou být vyživování enterálně (obstukce, záněty GIT, kolitidy, apod.). Tady sestra zavádí periferní žilní katétr nebo asistuje u zavedení centrálního katétru. Při zavedené nutriční podpoře v domácím prostředí sestra musí pacienta nebo jeho blízké řádně edukovat. 2. 5 Psychologické problémy onkologicky nemocných Diagnózu pacientovi sděluje lékař nebo psycholog. Zatajení skutečnosti není dobré, jelikož je pacient ve stavu úzkosti a tušení. Při sdělení vážné diagnózy je optimální dát pacientovi naději. U sestry je žádoucí, aby nepodporovala pacientův pasivní postoj k nemoci, ale aby ho vybízela k hrdinnému postoji, protože u takových pacientů je lepší prognóza než u pacientů pasivních, odevzdaných. (Vorlíček; Abrahámová; Vorlíčková, 2006) 2. 6 Léčba bolesti Onkologicky nemocní pacienti trpí často dlouhodobou bolestí. U nevyléčitelných pacientů se její intenzita stále zvyšuje. Je způsobena samotným nádorem, léčbou i celkovým oslabením po léčbě. Podle intenzity a charakteru bolesti volíme nejvhodnější analgetikum. Bolest hodnotíme na škále bolesti. (viz. PŘÍLOHA C) Nejdříve se začíná slabými neopiátovými analgetiky (Acylpyrin, Paralen, Ibalgin, Ketazon, Diklofenak, Algifen), poté se přechází na silná (Tramal, Tramadol, Fortral). Později se užívají opiáty slabé (Codein, Korylan, Solpadeine, Talvosilen) až silná (Morfin, Dolsin, Dipidolor, Valoron). Dále se mohou podávat antikonvulziva, které tlumí aktivitu neuronů. Léky se podávají ve formě tablet, čípků, kapek, injekcí, náplastí. Při léčbě bolesti se snažíme co nejdéle vydržet s podáváním analgetika per os. Na spaní podáváme nemocnému hypnotika, aby dobře vyspalý lépe snášel bolest. Při 25 podávání silných opiátů dbáme na vyprazdňování pomocí projímadel. Pokud pacient trpí nauzeou a zvracením, podáváme antiemetika. (Šafránková; Nejedlá, 2006; ČAS, 2007; Kozierová, 1995; Kubicová, 2000) 26 PRAKTICKÁ ČÁST 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC Identifikační údaje: Žena X. Y. Rok narození: 1939 Sociální situace: důchodkyně, žije se svým manželem Příjem: 18.11.2009 9:44 Diagnóza při přijetí: ZN – léze přesah průdušku na levé plíci Anamnéza: NO: Pacientka s nemalobuněčným BCA plic I. sin. (morfologicky ověřeno 1/09). Stav po 2 liniích neoadjuvantní CHT. Nyní v biologické léčbě. Sledována na naší klinice, naposledy hospitalizována zde 11/2009 pro kolapsový stav v.s. hypotenzi, nebyla prokázána kardiální etiologie. Dnes při kontrole na plicní ambulanci přijata k hospitalizaci pro celkové zhoršení stavu, dušnost, elevaci JT, pokles KO. 14 dní pociťuje zhoršení dechu i v klidu. RA: Matka + 80 let ictus, otec + 70 let IM. Bratr zdráv. Děti zdrávy. PA + SA: Sestra v SD, doma žije s manželem. AA: PNC, Procain, Cefalosporiny, pyl. Abuzus: Kouřila od 25 let 10 cigaret denně. Již 16 měsíců nekouří. OA: BDN, DM 2. typu 8 let na inzulinu, 2006 pyelonefritis, hypertenzní choroba bez terapie, sklon k hypotenzi, st.p., ablace prsu před 25 lety pro cysty – ne tumor 27 (mamograf před 2 lety), st.p. varixektomii DDK, hypotyreóza na substituci. Neguje ICHS, VCHGD, CMP. Úrazy ne vážné. FA: Euphylin CR 200 1-0-1, Isoptin 40mg tbl. 1-0-1, Cilkanol 1-0-0, Ascorutin 1-0-0, Letrox 100mg střídá ½-0-0 a 1-0-0, Humulin M3 24-0-16 sama, Sortis 10mg tbl 0-0-1, Stilnox tbl 1/N, Hypnogen 1/N, Tarceva 1 tbl obden. Subjektivně: Bolest v L podžebří (reaguje na Brufen 2 tbl. po 8 – 12 hodinách). Prekolapsový stav nebo synkopy 0, TT 0, kašel 0, slabost +, dechové obtíže +, DK bez otoků, denně Hypnogen, za 4 měsíce zhubla o 4 kg, močení bez obtíží, stolice pravidelná, formovaná, bez příměsí. Objektivně: TK 110/65, P 95´, saturace 96%. Hmotnost 74 kg, výška 162 cm, BMI 28. Pacientka při vědomí, orientovaná, při hovoru dušná, bez cyanózy, anikterická, anemický kolorit. Hlava: Mesocephalická, nebolestivá, skléry bílé, spojivky růžové, jazyk plazí mírně doprava, bez povlaku. Krk: Náplň krčních žil nezvětšena, symetrický tep, tyreoidea nehmatná, pravý klíček tužší. Hrudník: Symetrický, poklep plný a jasný, dýchání pravé plíce sklípkové, levé plíce až vymizelé, akce srdeční pravidelná, ozvy dvě, šelest nediferencovaná. Břicho: Měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, hepar a lien nezvětšené. DK: Bez otoků, bez známek flebotrombózy, periferně teplé. Závěr při přijetí: Celkové zhoršení stavu, dušnost – v.s. kombinované etiologie – při progresi anémie HB 90 g/l a fluidothorax vlevo. Elevace JT, možné metastázy, nemalobuněčný ca L plíce s L hilovou a mediatinální lymfadenopatií T2N2M0, st III A. Sekundárně anémie, DM 2. typu na inzulínu, St.p. L pyelonefritis 2006, BDN, hypertenze bez terapie, sklon k hypertenzi, St.p. ablace prsu, varixektomii DDK. Hypotyreoza na substituci, alergie PNC, Procain, Cefalosporiny, pyl. 28 1. den hospitalizace 18.11.2009 D 9 Režim 3 TT- R 36,7 V 36,8 Léky: per os: Euphylin CR 200 1 0 1 Isoptin 40 mg tbl 1 0 1 Cilkanol 1 0 1 Ascorutin 1 0 1 Letrox 100mg ½ 0 0 Sortis 10mg 0 0 1 Stilnox tbl 0 0 2 Neurol O,5mg 1 0 1 Tarceva obden EX s. c. : Clexane 0,4 ml á 12h Morfin á 8h Infuze: FR 100ml + 1 amp. Syntophylin á 24h - aplikace 02 2l/min p.p. - zavedena kanyla - pacienta byla edukována o chodu oddělení a byla seznámena s oddělením Vyšetření při přijetí : KO, JT (na ambulanci, kde byla pro kontrolu), na oddělení krev na Na, K, Cl. Vyšetření USG břicha, USG hrudníku (pro výpotek). EKG. Výsledky vyšetření: laboratoř – kreatinin 85, urea 6,2, Na 143, K 3,5, Cl 104. EKG – Kompletní zast. vlevo s přetlačením medi. Struktur doprava, výpotek vlevo. 29 2. den hospitalizace 19.11.2009 D 9 Režim 3 TT- R 36,6 V 37,2 Stolice 0 Léky: per os: Euphylin CR 200 1 0 1 Isoptin 40 mg tbl 1 0 1 Cilkanol 1 0 1 Ascorutin 1 0 1 Letrox 100mg 1 0 0 Sortis 10mg 0 0 1 Stilnox tbl 0 0 2 Neurol O,5mg 1 0 1 s. c. : Clexane 0,4 ml á 12h Morfin á 8h Infuze: FR 100ml + 1 amp. Syntophylin á 24h - aplikace 02 2l/min p.p. Vyšetření: laboratoř – Na, K, Cl, KO+diff. , urea, kreatinin Výsledky: KO – leu 6,4 , ery 2,84, hemoglobin 74, hematokrit 0,238, objem ery 83,5, Hb ery 26, Hb koncen. 0,31, destičky 404. Urea 6,3, kreatinin 90, Na 145, K 3,5, Cl 104. 30 3. den hospitalizace 20.11. 2009 D 9 Režim 3 TT- R 36,7 V 36,6 Stolice 0 Léky: per os: Euphylin CR 200 1 0 1 Isoptin 40 mg tbl 1 0 1 Cilkanol 1 0 1 Ascorutin 1 0 1 Letrox 100mg ½ 0 0 Sortis 10mg 0 0 1 Stilnox tbl 0 0 2 Neurol O,5mg 1 0 1 s. c. : Clexane 0,4 ml á 12h Morfin á 8h Infuze: FR 100ml + 1 amp. Syntophylin á 24h - aplikace 02 2l/min p.p. 31 4. den hospitalizace 21.11.2009 D 9 Režim 3 TT- R 36,3 V 36,8 Stolice + Léky: per os: Euphylin CR 200 1 0 1 Isoptin 40 mg tbl 1 0 1 Cilkanol 1 0 1 Ascorutin 1 0 1 Letrox 100mg 1 0 0 Sortis 10mg 0 0 1 Stilnox tbl 0 0 2 Tarceva 0 0 1 Neurol O,5mg 1 0 1 s. c. : Clexane 0,4 ml á 12h Morfin á 8h Infuze: FR 100ml + 1 amp. Syntophylin á 24h EX Transfuze: 2x erymasa - aplikace 02 2l/min p.p. - kanyla ex, zaveden nový PŽK - edukace o transfúzi, pacientka souhlasila Vyšetření: laboratoř – Na, K, Cl, urea, kreatinin, APTT, INR, Quick, KS Výsledky: kreatinin 96, urea 10,1 , Na 142, K 3,8, Cl 104, APTT 52,2 s, Q t 16,2 s, Quick test 67%, INR 1,33. KS 0 Rh+. USG hrudníku : fluidothorax vlevo. 32 5. den hospitalizace 22.11.2009 D 9 Režim 3 TT- R 36,6 V 36,8 Stolice + Léky: per os: Euphylin CR 200 1 0 1 Isoptin 40 mg tbl 1 0 1 Cilkanol 1 0 1 Ascorutin 1 0 1 Letrox 100mg ½ 0 0 Sortis 10mg 0 0 1 Stilnox tbl 0 0 2 Neurol 0,5mg 1 0 1 s. c. : Clexane 0,4 ml á 12h Morfin á 6h Infuze: FR 500 ml á 12h - aplikace 02 2l/min p.p. - při vizitě lékaře – zhoršení bolesti, dušnost, vrzoty, tachypnoe, tachykardie - inzulin si už sama neaplikuje Vyšetření: laboratoř - KO+diff., CRP, objednáno CT mozku Výsledky: KO – leu 11,4 , ery 6,3, hemoglobin 101, hematokrit 0,3, objem ery 83,4, Hb ery 28, Hb kombin. 0,34, destičky 540. 33 6. den hospitalizace 23.11.2009 D 9 Režim 3 TT- R 36,7 V 36,6 Stolice 0 Léky: per os: Euphylin CR 200 1 0 1 Isoptin 40 mg tbl 1 0 1 Cilkanol 1 0 1 Ascorutin 1 0 1 Letrox 100mg 1 0 0 Sortis 10mg 0 0 1 Stilnox tbl 0 0 2 Neurol 0,5mg 1 0 1 Furon 40 mg 1 0 1 Vasocardin 25mg 1 0 1 s. c. : Clexane 0,4 ml á 12h Morfin á 6h Infuze: FR 500 ml á 12h FR 100 ml + 1 amp syntophylin á 24h - aplikace 02 2l/min p.p. - P+V tekutin - V noci zhoršení stavu Vyšetření: glykémie R a V Výsledky : R glykémie 11, V 9,6. 34 Fyzikální vyšetření sestrou Hlava a krk: Mesocephalická, na poklep nebolestivá, neudává šedý ani zelený zákal, oči bez výtoku. Nos bez výtoku, překážky nepřítomné. Slyší dobře. Rty jsou souměrné, bez patologických projevů. Vlasy jsou umyté, učesané. Chrup umělý. Sliznice jsou růžové. Jazyk vlhký, bez povlaku. Plazí mírně vpravo. Náplň krčních žil nezvětšena, symetrický tep, tyreoidea nehmatná. Hrudník: Symetrický, poklep plný a jasný, dýchání pravá plíce sklípkové, levá plíce až vymizelé, akce srdeční pravidelná. Přítomná dušnost i bez námahy. Udává bolest v pravém podžebří. Břicho: Měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, hepar a lien nezvětšené. Jizva po apendektomii klidná. DK: Bez otoků, bez známek flebotrombózy, periferně teplé. 35 Ošetřovatelská anamnéza podle M. Gordon 1. Doména: Podpora zdraví: Svůj zdravotní stav uvádí jako špatný. Pro zlepšení zdravotního stavu dodržuje lékařská doporučení a léčbu. Při objevení současných potíží navštívila lékaře. 2. Doména: Výživa: Chuť k jídlu je zhoršená. Stav výživy je přiměřený. Za poslední 4 měsíce zhubla 4 kg. Potravu přijímá sama. Jako doplněk výživy užívá Nutridrink. Poruchy polykání nemá. Snaží se vypít alespoň 2 litry tekutin denně. Má dietu číslo 9, diabetickou. Má diabetes mellitus 2. typu na inzulínu. 3. Doména: Vylučování a výměna: Vylučování moče i stolice bez obtíží. Trpí dušností a dle potřeby se aplikuje kyslík. 4. Doména: Aktivita – odpočinek: Má problémy se spánkem kvůli dušnosti a proto užívá Stilnox. Cítí se nevyspalá a unavená. Její aktivita je pro dušnost snížená. Ale je schopná se o sebe postarat. Nají se sama, hygienu také vykonává sama. 5. Doména: Vnímání – poznávání: Je orientovaná, pozornost je stálá, vědomí jasné. Brýle nenosí. Kontakt udržuje dobře. Její řeč je plynulá. Zapomíná. 6. Doména: Vnímání – Sebe sama: Trpí úzkostí a strachem ze své nemoci. 7. Doména: Vztahy: Bydlí s manželem, který jí pomáhá. Rodinné problémy nemá. Je důchodce. Má častý kontakt s lidmi. 8. Doména: Sexualita: Žije se svým mužem, problémy nikdy neměli. 36 9. Doména: Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu: Napětí prožívá kvůli své nemoci, strachu ze smrti. Těžko se s tím vyrovnává. Rodina ji podporuje, což pociťuje jako velkou pomoc. 10. Doména: Životní princip: Náboženská víra je důležitá hodnota. Je křesťanka. 11. Doména: Bezpečnost – ochrana: Riziko infekce je z důvodu zavedeného PŽK. Riziko pádu ani sebepoškození není. Alergické reakce má na PNC, Procain, Cefalosporiny, pyl. Tělesná teplota je normální. 12. Doména: Komfort: Má chronickou bolest, která je léčena Morfinem. Nauzeu ani zvracení neudává. Pocit osamění také neudává, protože ji navštěvuje manžel a děti. 13. Doména: Růst/Vývoj: Celkově neprospívá, protože má chronické zdravotní problémy. Deficit sebepéče není, pacientka je schopná se o sebe sama postarat. 37 Seznam ošetřovatelských diagnóz Aktuální: 1. Bolest chronická v souvislosti s onemocněním projevující se verbalizací. 2. Spánek porušený z důvodu dušnosti projevující se neklidem. 3. Neprospívání dospělé osoby v souvislosti s onemocněním projevující se úbytkem hmotnosti. 4. Úzkost ze smrti v souvislosti s onemocněním projevující se verbalizací. 5. Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti s onemocněním projevující se ubýváním na váze. 5. Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s onemocněním projevující se nutností zvýšené péče o pacienta. Potencionální: 6. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru. 7. Dušení, zvýšené riziko v souvislosti s onemocněním projevující se dušností. 8. Zácpa, riziko vzniku z důvodu léčby opiáty. 38 1. Ošetřovatelská diagnóza: Bolest chronická z důvodu onemocnění projevující se verbalizací. Priorita: Priorita: Střední Cíl: Dlouhodobý Neverbální doklady úlevy a nebo zvládnutí bolesti a dosažení pohody. Výsledná kritéria: Pacientka bude bez bolesti do 1 hodiny. Pacientka bude edukována o léčbě bolesti do 1 hodiny. Pacientka bude znát další doporučení (např. úlevové polohy) v oblasti léčby bolesti, než je užívání analgetik, do 12 hodin Intervence: Zjisti faktory vyvolávající bolest! (sestra, lékař) Zjisti intenzitu a charakter bolesti! (sestra, lékař) Zhodnoť současné i minulé užívání analgetik! (sestra, lékař) Posuď chování pacientky při bolesti! (sestra) Urči individuální práh bolesti u pacientky fyzikálním vyšetřením! (sestra) Zjisti trvání bolesti a jaké léky již pacientka vyzkoušela! (sestra, lékař) Povšimni si vlivu bolesti na životní způsob pacientky! (sestra) Přibliž pacientky očekávání realitě! (sestra, lékař) Zkoumej možnost využití nefarmakologických metod zvládnutí bolesti! (sestra) Analgetika podávej s mírou! (sestra, lékař) Sleduj, zda se bolest mění! (sestra) Realizace: 18.11. 11:00 Zjistila jsem faktory, které vyvolávají bolest. Doporučila jsem pacientce druhy nefarmakologických metod zvládání bolesti. Na škále bolesti od 1 - 5 jsem s pacientkou zhodnotila její intenzitu a řekla mi, jaký má bolest charakter a jak dlouho už trvá. Také jsem zhodnotila současné i minulé užívání analgetik. Protože je pacientčina bolest velmi silná, lékař předepsal užívání Morfin á 8h. 18.11. 14: 00, 22: 00 Podávala jsem MO á 8h. Edukovala jsem 39 pacientku o možných vedlejších účincích. 19.11. 6:00, 14:00, 22:00 Podávala jsem pacientce Morfin á 8h. Léky zabírají, bolest nepociťuje. 20.11. 6:00, 14:00, 22:00 Podávala jsem Morfin á 8h. Na bolest si pacientka dále nestěžuje. 21.11. 6:00, 14:00, 22:00 Podávala jsem Morfin á 8h. Na bolest si pacientka dále nestěžuje. 22.11. 6:00, 12:00, 18:00, 0:00 Pro zhoršení síly a charakteru bolesti bylo lékařem změněno podávání Morfinu á 6h. 23.11. 6:00, 12:00, 18:00, 0:00 Podávala jsem Morfin á 6h. Sledovala charakter bolesti. Pacientka si nestěžuje. Hodnocení: Cíle byly splněné. Pacientka si nestěžovala na bolest. Protože je bolest chronická a už jí nelze vyléčit, léčba opiáty musí pokračovat. 40 2. Ošetřovatelská diagnóza: Spánek porušený z důvodu dušnosti projevující se verbalizací. Priorita: Střední Cíle: Dlouhodobý Zlepšení spánku a odpočinku. Zlepšení celkové pohody a odpočatosti Výsledná kritéria: Pacientka zhodnotí zlepšení svého spánku do 3 dnů. Pacientka se bude cítit více odpočatá do 3 dnů. Intervence: Zjisti přítomnost další faktorů a stavů přispívajících k nespavosti!(sestra) Posuď souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním! (sestra) Zjisti, jak často trpí pacientka nespavostí! (sestra) Zjisti pacientčiny rituály a návyky běžné před spaním! (sestra) Zjisti kolik hodin průměrně pacientka spí! (sestra) Zjisti kdy pacientka vstává a jaké má nároky na místo na spaní! (sestra) Zjisti představu pacientky, jak má vypadat přirozený spánek! (sestra) Vyslechni subjektivní stížnosti na kvalitu spánku! (sestra) Vyptej se na okolnosti rušící spánek! (sestra) Pozoruj fyzické známky únavy! (sestra) Před spaním se postarej o klidné prostředí a přiměřený komfort! (sestra) Podávej léky proti bolesti a sleduj jejich účinky! (sestra) Podávej léky na spaní a sleduj jejich účinky! (sestra) 41 Realizace: Hodnocení: 18.11. 11:00 Zjistila jsem od pacientky, které další faktory kromě dušnosti přispívají k její nespavosti a jaké má nároky na spaní (místo, návyky před spaním, trvání spánku). 18.11. 22:00 Před spaním jsem se postarala o klidné prostředí a přirozený komfort (nerušivé prostředí, vyvětraná místnost, upravené lůžko). Podávala jsem léky proti bolesti a léky na spaní (Stilnox) a sledovala jejich účinky. 19.11. 6:00 Zeptala jsem se pacientky, jak se vyspala, popř. jaké podněty jí rušily. 19.11. 14:00 Sledovala jsem projevy únavy. 19.11. 22:00 Před spaním jsem jí dala lék na spaní, upravila jí lůžko a vyvětrala pokoj. 20.11. 6:00 Zeptala jsem se pacientky, jak spala. 20.11. 22:00 Před spaním jsem jí podala lék na spaní, upravila lůžko a vyvětrala pokoj. 21.11. 6:00 Zeptala jsem se pacientky, jak spala. 21.11. 22:00 Před spaním jsem jí podala lék na spaní, upravila lůžko a vyvětrala pokoj. 22.11. 6:00 Zeptala jsem se pacientky, jak spala. 22.11. 22:00 Před spaním jsem jí podala lék na spaní, upravila lůžko a vyvětrala pokoj. 23.11. 6:00 Zeptala jsem se pacientky, jak spala. 23.11. 22:00 Před spaním jsem jí podala lék na spaní, upravila lůžko a vyvětrala pokoj. Cíle byly splněné. Kvalita spánku se zlepšila. Ale je potřeba nadále pokračovat v léčbě hypnotiky. 42 3. ošetřovatelská diagnóza: Neprospívání dospělé osoby z důvodu onemocnění projevující se úbytkem hmotnosti. Priorita: Střední Cíl: Nalezení adaptivních opatření vhodných pro individuální situaci. Výsledná kritéria: Pacientčin úbytek hmotnosti se nebude zvyšovat. (napořád) 43 Intervence: Prober s pacientkou dřívější i současnou životní situaci! (sestra) Spolu s pacientkou vypracuj plán, jak dosáhnout splnění pacientových potřeb! (sestra) Dle potřeby proveď aktuální úpravu nebo navrhni nové postupy stravování! (sestra) Pomoz pacientce nalézt motivaci k řešení problémů v důsledku nemoci! (sestra) Pomoz pacientce vypořádat se s posledními úkoly na konci života! (sestra) Realizace: 18.11. 11:00 Promluvila jsem s pacientkou o její životní situaci, o způsobech jejího stravování. Domluvila jsem jí konzultaci s dietní sestrou. 18.11. 14:00 Po rozhovoru s dietní sestrou se pacientka rozhodla pro každodenní pití Nutridrinků a dietě se zvýšeným příjmem energie. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientčin úbytek hmotnosti se nezvyšoval, avšak v pití energetických drinků a v dietě se zvýšeným příjmem energie se musí nadále pokračovat. 4. ošetřovatelská diagnóza: Úzkost ze smrti z důvodu onemocnění projevující se verbalizací. Priorita: Střední Cíle: Rozeznat a svobodně a efektivně vyjádřit pocity (smutek, strach). Sestavit plán, jak se vypořádat s individuálními starostmi a eventualitami smrti. Výsledná kritéria: Pacientka se naučí vyjádřit své pocity do 14 dnů. 44 Pacientka získá dostatek informací o své nemoci do 3 dnů. Intervence: Zjisti, jak pacientka vidí sama sebe v obvyklé životní roli a jaký význam přikládá předjímané ztrátě ze svého hlediska a s ohledem na blízké osoby!(sestra) Zpřesni současnou znalost situace, aby bylo možné odhalit mylné představy, nedostatek informací a další související záležitosti! (sestra) Urči pacientčinu roli v rámci rodiny a pozoruj reakci blízkých na situaci! (sestra) Povšimni si duševního a fyzického stavu! (sestra) Věnuj pozornost chování a hladiny úzkosti! (sestra) Pátrej po odmítání kontaktu s druhými! (sestra) Naslouchej výpovědím pacientky! (sestra) Vytvoř si s pacientkou vstřícný a důvěryhodný vztah! (sestra) Povzbuzuj pacientku k vyjádření pocitů! (sestra) Dbej na klidné, mírumilovné prostředí a dostatek soukromí! (sestra) Pomoz pacientce se zapojit do duchovních aktivit! (sestra) Odešli pacientku k psychoterapeutům, aby snáze prošla pocitem smutku! (sestra) Podporuj pacientčiny snahy učinit realistické kroky a proměnit plány v činy! (sestra) Respektuj vyjádřená rozhodnutí a přání a dle vhodnosti o nich informuj druhé! (sestra) Realizace: 18.11. 14:00 Promluvila jsem s pacientkou o jejich problémech a pocitech. Vyslechla jsem její přání a nabídla jí možnost návštěvy nemocniční kaple a nebo psychoterapeuta. Hodnocení: Cíle byly splněny. Pacientka si se mnou vždy ráda popovídala, nestranila se ostatních. Rodina jí byla pomocí. Vyhledávala i duchovní aktivity. 45 5. Ošetřovatelská diagnóza: Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru. Priorita: Priorita: Střední Cíl: Dlouhodobý Pochopení individuálních příčin/rizikových faktorů. 46 Najít způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku. Výsledná kritéria: Pacientka bude edukována o zavedení permanentního žilního katétru ihned. Pacientka bude znát, jak se má chovat při zavedeném permanentním žilním katétru ihned. Intervence: Pátrej po místních známkách infekce v místě vpichu! (sestra) Všem poskytovatelům péče připomeň, jak je důležité řádné mytí rukou mezi jednotlivými zákroky! (sestra) U všech invazivních vstupů dodržuj sterilní techniku! (sestra) Dle potřeby měň obvazy! (sestra) Pouč pacienta o způsobech, jak chránit kůži a jak bránit vzniku infekce! (sestra) Realizace: 18.11. 11:00 Edukovala jsem pacienta o zavedení permanentního žilního katétru a poté jsem katétr zavedla. Při podávání infúze jsem kontrolovala místo vpichu a pocity pacienta. 19.11. 9:00 Převázala jsem kanylu. Při podávání infúze jsem kontrolovala místo vpichu a pocity pacienta. 20.11. 9:00 Převázala jsem kanylu. Při podávání infúze jsem kontrolovala místo vpichu a pocity pacienta. 21.11. 9:00 Vyměnila jsem periferní žilní katétr, při podávání infúze jsem kontrolovala místo vpichu a pocity pacienta. 22.11. 9:00 Při podávání infúze jsem kontrolovala místo vpichu a pocity pacienta. 23.11. 9:00 Při podávání infúze jsem kontrolovala místo vpichu a pocity pacienta. Hodnocení: Cíle byly splněné. Pacientka byla edukována. K vzniku infekce nedošlo. (Kocinová, 2003; Mastiliaková, 2005; Mikšová, 2006; Trachtová, 1999) 47 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Pacientem, se kterým jsem spolupracovala při tvorbě mé bakalářské práce, byla 71 letá žena s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem po dvou liniích neadjuvantní chemoterapie, nyní v biologické léčbě, s možnými ještě nepotvrzenými metastázami. 48 Po zhodnocení celkového stavu pacientky jsem stanovila 8 ošetřovatelských diagnóz, z nichž tři byly potencionální a dvě akutní byly psychologické. Jako nejzávažnější pacientka hodnotila bolest, kterou označila jako nesnesitelnou, silnou. Bolest byla léčena farmakologicky – opiáty. I když se během mého působení na klinice stále zhoršovala, její tlumení bylo úspěšné. Další diagnózou byly poruchy spánku související s onemocněním, které se podařilo částečně odstranit. Realizace spočívala v léčbě dušnosti, kterou pacientka trpěla, a podávání léků na spaní. Dále bylo třeba zajistit klid na spaní a vhodné prostředí. Psychologické problémy jsem řešila přátelskými rozhovory s pacientkou, vyslechnutím a doporučením speciálních terapeutů. Potencionální diagnózy jsme zvládli, takže ke vzniku infekce, dušení, ani zácpě nedošlo. Spolupráci s pacientkou bych hodnotila jako dobrou. I přes její špatný zdravotní stav se snažila zapojovat do péče a dodržovat léčebný řád. Bohužel kvůli velkému rozsahu onemocnění nelze předpokládat vyléčení, ale i přesto je důležité snažit se splnit potřeby nemocných a hlavně přistupovat empaticky a holisticky. 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Každý pacient s onemocněním karcinom plic by se měl podle svého zdravotního stavu podílet na ošetřovatelské péči a měl by dodržovat léčebný řád. Jedním z hlavních nutností je příjem stravy se zvýšeným příjmem energie a dostatku tekutin. Pacient by 49 měl dodržovat zdravou životosprávu, která zahrnuje příjem ovoce a zeleniny, vyhýbání se vysokého příjmu tučného a sladkého jídla, nepít alkohol a samozřejmě zcela přestat s kouřením. Sestra by měla dohlížet na příjem potravy i tekutin, ale také na výdej pacienta. Při potížích s příjmem stravy nebo tekutin by se mělo podávání stravy pacientovi přizpůsobit jeho stavu. Je nutné sledovat pacientovu bolest a léčit ji a také jeho psychický stav. Další nedílnou součástí je kontrola užívání léků včetně kontroly účinnosti a léčebného režimu. Dále sem patří sledování fyziologických funkcí jako je tlak krve, puls, tělesná teplota a dech. Při dechových obtížích je nutné usnadnit dýchání, odkašlávání a tlumení kašle. Potřebnou věcí je také zajištění dostatečného spánku a odpočinku. Samozřejmostí je minimalizovat riziko vzniku komplikací a zajistit uspokojení základních potřeb nemocného, včetně emoční podpory, vlídnosti, lidskosti a udržování kontaktu s rodinou nemocného. Sestra by měla podat nemocnému dostatečné množství informací o jeho nemoci a zdravotním stavu v souladu s informacemi od lékaře. ZÁVĚR Svou bakalářskou práci Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem plic jsem zpracovávala na standardním oddělení pneumologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze. 50 V teoretické části jsem popsala charakteristiku onemocnění karcinom plic, jako je výskyt, klinika, diagnostika, léčba, prognóza a dispenzarizace. Také jsem zde zahrnula popis péče sester u osob s touto diagnózou, jako je například péče o pacienta při chirurgické léčbě, chemotherapii, radiotherapii. Dále pak postup přístupu sester u psychologických problémů nemocných. Jak se hodnotí stav výživy a druhy podávání stravy a doplňků u onkologicky nemocných pacientů. A poslední důležitou záležitostí je hodnocení bolesti a její léčba. V praktické části jsem se věnovala konkrétnímu pacientovi. Provedla jsem fyzikální vyšetření sestrou a ošetřovatelskou anamnézu 13. domén dle Majory Gordon. Po zhodnocení pacientových potřeb a jeho stavu jsem stanovila 8 ošetřovatelských diagnóz, kdy 5 bylo aktuálních a 3 potencionální. Z důvodu nutnosti dodržení rozsahu bakalářské práce jsem vypracovala pouze 5 diagnóz, které jsem seřadila podle důležitosti. Součástí mé práce je i samostatná kapitola Doporučení pro praxi, kde jsem se věnovala tomu, co by měl pacient s onemocněním karcinom plic dodržovat a také tomu, co je při poskytování péče pro sestru nejdůležitější. V samotném závěru práce je seznam použité literatury a v přílohách grafy a tabulky výskytu onemocnění, klasifikace plicní rakoviny a dále pak různé skórovací systémy, jako je například nutriční dotazník, škála bolesti nebo hodnocení BMI. Cílem práce bylo informovat čtenáře o onemocnění karcinom plic a o potřebách nemocných a plánech k jejich uspokojení. Cíle ošetřovatelského procesu byly splněny, ale je nutné v realizaci nadále pokračovat. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1 CORNE, Jonathan. RTG rudníku, srdce a plic: pro praxi. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0776-4. 51 2 ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-0143-X. 3 ČESKÁ ASOCIACE SESTER. Onkologická péče. Praha : Česká asociace sester, 2007. ISSN 1214-5602. 4 DOENGES, Marilynn E., MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8. 5 ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1216-X. 6 KLEIN, Jiří. Chirurgie karcinomu plic. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1384-5. 7 KLENER, Pavel. Chemoterapie. Praha: Triton, 1999. ISBN 80-7254-028-9. 8 KOCINOVÁ, Svatava; ŠTERBÁKOVÁ, Zdeňka. Přehled nejužívanějších léčiv. Praha: Informatorium, 2003. ISBN 80-7333-012-1. 9 KOZIEROVÁ, Barbara. Ošetrovateľstvo. Martin:Osveta,1995. ISBN 80-217-0528-0. 10 KUBICOVÁ, Ĺudmila a kol.. Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin : Osveta, 2000. ISBN 80-8063-049-6. 11 MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství, I.díl. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0429-9. 12 MIKŠOVÁ, Zdeňka; FRONKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče, II.díl. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1443-4. 13 NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1150-8.a 14 NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Plzeň: Maurea, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 15 O´CONNOR, Margaret; ARANDA, Sanchia. Paliativní péče. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1295-4. 16 OLEJNÍK, Juraj. Perioperačná liečebná starostlivost´. Bratislava : Ebner, 1999. ISBN 80-968184-7-3. 17 PEŠEK, Miloš. Bronchogenní karcinom. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-7262-115-7. 18 SKALICKÁ, Hana. Předoperační vyšetření. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1079-2. 19 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1148-6. 52 20 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1148-6. 21 TEŘL, Milan a kol.. Plicní lékařství. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0820-0. 22 TRACHTENBERG a kol.. Rakovina pľúc. Martin: Osveta, 1992. ISBN 80-217-0388-1. 23 TRACHTOVÁ, Eva a kol.. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999. ISBN 80-7013-285- X. 24 VORLÍČEK, Jiří; ABRAHÁMOVÁ, Jitka; VORLÍČKOVÁ, Hilda. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 25 ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 26 ZAZULA, Roman a kol. Intenzivní perioperační péče. Praha : Galén, 2000. ISBN 80-86257-17-7. SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A - Plíce I 53 PŘÍLOHA B - Hodnocení nutričního stavu II PŘÍLOHA C - Hodnocení bolesti III PŘÍLOHA D - Hodnocení BMI IV PŘÍLOHA E - Standardizovaná úmrtnost a incidence nových onemocnění plicní rakovinou ve vybraných evropských zemích (na 100 000 obyvatel) v letech 1988 až 1992 (dle Parkin et. al., 1997; Levi et al., 1998) V PŘÍLOHA F - TNM klasifikace – pátá revize (dle Mountain) VI PŘÍLOHA G - Určení stádia rakoviny plic podle TNM podskupin – pátá revize (dle Mountain) VII PŘÍLOHA H - Kumulativní pětileté přežívání podle cTNM a pTNM (dle Mountain) IX PŘÍLOHA I - Definice stádií malobuněčného karcinomu plic, podle IASLC X PŘÍLOHA J - Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání XI PŘÍLOHA K - Nestandardizovaná úmrtnost na plicní rakovinu u mužů a žen v ČR v letech 1941 až 1998 (na 100 000 obyvatel) XIV PŘÍLOHA L - Nestandardizovaná incidence hlášených nových onemocnění plicní rakovinou u mužů a žen v ČR v letech 1964 až 1995 (na 100 000 obyvatel) XV 54 PŘÍLOHA A - Plíce Zdroj: http://corditecountryshownotes.files.wordpress.com/2009/11/lungs-2.jpg 55 PŘÍLOHA B – Hodnocení nutričního stavu Zdroj: ČESKÁ ASOCIACE SESTER. Onkologická péče. Praha : Česká asociace sester, 2007. ISSN 1214-5602. 56 PŘÍLOHA C – Hodnocení bolesti Zdroj: http://www.homolka.cz/common/files/bolest.gif 57 PŘÍLOHA D – Hodnocení BMI Zdroj: http://www.vseosportu.unas.cz/bmi.gif 58 PŘÍLOHA E – Standardizovaná úmrtnost a incidence nových onemocnění plicní rakovinou ve vybraných evropských zemích (na 100 000 obyvatel) v letech 1988 až 1992 (dle Parkin et. al., 1997; Levi et al., 1998) Země Muži úmrtnost incidence Ženy úmrtnost incidence ČR 76,5 77,8 9,7 10,1 Skotsko 71,1 79,8 28,6 33,7 Polsko 70,4 67,4 – 95,5* 9,7 7,0 – 19,5* Estonsko 70,0 75,7 7,8 8,3 Holandsko 69,4 73,0 10,6 13,0 Slovensko 69,3 79,1 7,1 8,7 Slovinsko 59,6 65,6 8,2 9,1 Itálie 57,6 39,0 – 87,5* 7,5 5,0 – 14,9* Anglie 56,2 62,4 20,4 22,8 Německo 48,6 56,2 – 70,9* 7,9 7,6 – 10,3* Finsko 47,7 54,3 6,8 8,2 Španělsko 46,2 34,1 - 63,5* 3,6 2,7 - 4,3* Švýcarsko 46,2 47,4 – 61,4* 7,5 8,4 – 14,3* Švédsko 23,6 23,9 10,3 10,9 *- údaje pocházejí z několika regionálních registrů, které nepokrývají celé území příslušné země. Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 59 PŘÍLOHA F – TNM klasifikace – pátá revize (dle Mountain) Primární tumor (T): TX Primární tumor nelze hodnotit nebo byl tumor prokázán zjištěním nádorových buněk ve sputu nebo bronchiálním výplachu, ale není viditelný zobrazovacími metodami nebo bronchoskopicky. T0 Nejsou známky primárního tumoru. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor 3 cm v nejdelším průměru, obklopen plící nebo viscerální pleurou, bez bronchoskopických známek invaze proximálně od lobárního bronchu (nepostihuje hlavní bronchus). T2 Tumor splňující některé z následujících kritérií velikosti nebo rozsahu: - > 3 cm v nejdelším průměru - Postihuje hlavní bronchus, ≥ 2 cm distálně od kariny - Postihuje viscerální pleuru - Je sdružen s atelektázou nebo pneumonií za stenosou, která zasahuje do oblastí hilu, ale nepostihuje celou plíci T3 Tumor jakékoliv velikosti s přímým šířením do hrudní stěny, (včetně Pancasova tumoru), nebo bránice, mediastinální pleury, parietálního perikardu, nebo tumor postihující hlavní bronchus* 2 cm distálně od kariny, ale bez postižení kariny, nebo je sdružen s atelektázou nebo pneumonií za stenózou postihující celou plíci T4 Tumor jakékoliv velikosti s invazí do: mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, těl obratlů nebo kariny, nebo tumor s maligním pleurálním nebo perikardiálním výpotkem, nebo se satelitním nádorovým uzlem (nebo uzly) ve stejném laloku ipsilaterální plíce Regionální lymfatické uzliny (N): NX Regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit N0 Bez metastatického postižení regionálních uzlin N1 Metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a nebo ipsilaterálních hilových, nebo postižení intrapulmonálních uzlin přímým šířením primárního tumoru. N2 Metastázy v ipsilaterálni mediastální a nebo subkarinální uzlině (uzlinách). 60 N3 Metastázy v kontralaterální mediastální uzlině, kontralaterální hilové, ipsilaterální nebo kontralaterální skalenové nebo supraklavikulární uzlině (uzlinách). Vzdálené metastázy (M): MX Přítomnost vzdálených metastáz nelze hodnotit. M0 Bez vzdálených metastáz. M1 Vzdálené metastázy jsou zjištěny. Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 61 Tabulka G – Určení stádia rakoviny plic podle TNM podskupin – pátá revize (dle Mountain) Stádium 0 Carcinoma in situ IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0 IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T4 N3 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0 IV T1-4, N1-3, M1 Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic.Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 62 PŘÍLOHA H – Kumulativní pětileté přežívání podle cTNM a pTNM (dle Mountain) cTNM N Přežívání 5 let (%) pTNM n Přežívání 5 let (%) cIA 687 61 pIA 511 67 cIB 1189 38 pIB 549 57 CIA 29 34 pIIA 76 55 cIIB 357 24 pIIB 375 39 cIIIA 511 13 pIIIA 399 23 cIIIB 1030 5 cIV 1427 1 cTNM – klinické určení stádia pTNM – pooperační určení stádia n - nemocní Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 63 PŘÍLOHA I – Definice stádií malobuněčného karcinomu plic, podle IASLC Stadium Popis rozsahu postižení Limited Onemocnění omezené na jeden hemitorax: - s nebo bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin, - s nebo bez ipsilaterálního pleurálního výpotku bez ohledu na cytologický nález. Extensit Onemocnění rozsáhlejší než je definováno LD. Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 64 PŘÍLOHA J - Bienstein škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Ochota spolupracovat Ochoten kontinuálně spolupracovat 0 Spolupracuje na požádání 1 Občas spolupracuje 2 Nechce nebo nemůže spolupracovat 3 Současné plicní onemocnění Nemá žádné 0 Lehké infekce v oblasti nosu a úst 1 Infekce v průduškách 2 Plicní onemocnění 3 Prodělané plicní onemocnění Neprodělal žádné 0 V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění 1 V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění s těžkým průběhem 2 Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách 3 Porucha imunity Není 0 Lehké oslabení imunity,které nesouvisí s generalizovanou infekcí 1 Výraznější porucha imunity 2 Úplné selhání imunity 3 Protracheální manipulace Žádné výkony v dýchacích cestách 0 Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech 1 Oronasální odsávání 2 Endotracheální odsávání 3 Kuřák/pasivní kuřák Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti 0 Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti 1 Kouří denně 6-15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou kuřáci 2 Intenzivní kuřák 3 Bolest Nemá 0 Lehká trvalá bolest 1 65 Silnější bolest bez vlivu na dýchání 2 Silná bolest ovlivňující dýchání 3 Porucha polykání Žádná 0 Porucha polykání tekutin 1 Porucha polykání tekuté a kašovité stravy 2 Porucha polykání veškeré stravy a slin 3 Omezení pohybu Žádné 0 Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla 1 Pobyt na lůžku,pouze sezení v křesle 2 Úplné omezení pohybu,pouze na lůžku 3 Povolání ohrožující plíce Nevykonává takové povolání 0 Pracoval 1-2 roky v zaměstnání ohrožující plíce 1 Pracoval 2-10 let v zaměstnání ohrožující plíce 2 Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí 3 Intubační narkóza/respirátor Nebyly v posledních 3 týdnech 0 Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) 1 Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny 2 Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin 3 Stav vědomí Při vědomí 0 Somnolence 1 Sopor 2 Koma 3 Hloubka dechu Dýchá bez námahy 0 Dýchá namáhavě 1 Těžká dušnost 2 Dechová frekvence 14-20 dechů/min. 0 Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe 1 Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe 2 Pravidelné patologické,hluboké nebo povrchní dýchání / střídání tachypnoe a bradypnoe 3 Léky tlumící dýchání Žádné nedostává 0 Občas dostává léky tlumící dýchání 1 66 Pravidelně dostává léky tlumící dýchání 2 Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin,barbituráty 3 Hodnocení: Bodové vyhodnocení 00-06 Není ohrožen 07-15 Ohrožen 16-45 Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny) Zápis: Datum: Celkem Bodů: Podpis sestry: Zdroj:http://209.85.129.132/search?q=cache:A6FDEsqgQ5sJ:www.uzs.tul.cz/pro_stude nty/soubory/data/2007-11-28/13-16- 40.doc+Bienstein+%C5%A1k%C3%A1la+k+hodnocen%C3%AD+situace+a+rizik+v+ oblasti+d%C3%BDch%C3%A1n%C3%AD&cd=1&hl=cs&ct=clnk&gl=cz 67 PŘÍLOHA K - Nestandardizovaná úmrtnost na plicní rakovinu u mužů a žen v ČR v letech 1941 až 1998 (na 100 000 obyvatel) Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic.Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 0 20 40 60 80 100 120 1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1992 1997 Muži Ženy 68 PŘÍLOHA L - Nestandardizovaná incidence hlášených nových onemocnění plicní rakovinou u mužů a žen v ČR v letech 1964 až 1995 (na 100 000 obyvatel) Zdroj: ZATLOUKAL, Petr; PETRUŽELKA Luboš. Karcinom plic.Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-819-9. 0 20 40 60 80 100 120 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 Muži Ženy 69 70 71 72