OŠETŘOVATELSKY PROCES U ONKOLOGICKÉHO PACIENTA Bakalářská práce EVA Z AORALOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, Ph.D., R.N. Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum odevzdání práce: 2010-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2010 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne ABSTRAKT ZAORALOVÁ, Eva. Ošetřovatelský proces u onkologického pacienta. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, Ph.D., R.N. Praha. 2010. s. 51 Hlavním tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelský proces u onkologického pacienta. Teoretická část obsahuje historický vývoj onkologického oboru, rizikové faktory, druhy nádorového onemocnění, diagnostiku a léčbu. Péče o onkologické pacienty je natolik rozsáhlá, že jsem byla nucena podrobněji popsat jen základní problémy - bolest, výživu a psychickou stránku pacienta. Nej důležitější je praktická část práce, která je věnovaná ošetřovatelskému procesu u pacienta s onkologickou diagnózou. Podrobně zde popisuji péči o pacientku, její léčbu a problémy. Cílem péče o pacienta s onkologickým onemocněním je udržování a podpora dosavadní životní úrovně. Klíčová slova: Bolest. Karcinom. Nádor. Ošetřovatelský proces. Onkológie ABSTRACT Zaoralova, Eva. Nursing process in cancer patients. College of Health, o.p.s. Head: PhDr. Dusan Sysel, Ph.D., R.N. Prague. 2010. s. 51. The main theme of my thesis is the nursing process in cancer patients. The theoretical part includes a historical study of cancer development, risk factors, types of cancer, diagnosis and treatment. Care of cancer patients is so extensive that I had to describe in detail only the basic problems - pain, nutrition and psychological aspect. Most important is the practical part, which is dedicated to the nursing process for patients with cancer diagnosis. I describe in detail the care of a patient's treatment and problems. The aim of care for cancer patients is to maintain and support existing standard of living. Keywords: Pain. Carcinoma. Tumor. Nursing process. Oncology PŘEDMLUVA Jako téma mé bakalářské práce jsem si vybrala onkológii, protože právě onkologická onemocnění jsou stále aktuální a patří mezi nej častější choroby současnosti. S onkologickými pacienty se setkáváme nejen ve specializovaných onkologických klinikách, ale ve všech odděleních a ambulancích. Proto je důležité, aby každá všeobecná sestra měla alespoň základní poznatky o tomto zákeřném onemocnění a uměla tak poskytnout prvotřídní ošetřovatelskou péči. Výběr tématu byl ovlivněn mým vlastním zájmem o dané téma a chutí se o onkológii dozvědět něco navíc. Podklady pro práci jsem čerpala z internetu, odborných knih a edukačních příruček. Práce je určena studentům zdravotnických škol a také všeobecným sestrám v praxi, které onkológie zajímá. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu bakalářské práce PhDr. Dušanovi Syslovi, Ph.D., N.R. za pedagogické usměrnění a podnětné rady, které mi při psaní mé práce poskytl. 1 OBSAH ÚVOD.............................................................................................................................10 TEORETICKÁ ČÁST....................................................................................................11 1 Historie onkológie........................................................................................................11 2 Etiologie nádoru...........................................................................................................13 2.1 Patologie nádoru.......................................................................................................14 2.2 Typy nádoru..............................................................................................................14 2.3 Klasifikace TNM......................................................................................................15 3 Diagnostika..................................................................................................................17 4 Léčba............................................................................................................................19 5 Specifika práce sestry na onkologickém oddělení.......................................................23 PRAKTICKÁ ČÁST......................................................................................................28 6 Ošetřovatelský proces u onkologického pacienta........................................................28 6.1 Ošetřovatelská péče..................................................................................................38 7 Doporučení pro praxi...................................................................................................50 ZÁVĚR...........................................................................................................................51 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY PŘEHLED POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adenom - nádor ze žlázového epitelu Alopecie - vypadávání vlasů Encefalopatie - obecný název pro onemocnění mozku Hypogonadizmus - porucha funkce pohlavních žláz Chorda dorsalis - struna hřbetní Kardiotoxicita - vlastnost vedoucí k poškození srdce Leukopenie - chorobné snížení počtu bílých krvinek Nauzea - pocit na zvracení Osteoporóza - řídnutí kostí Papilom - nezhoubný nádor sliznice Stomatitidy - zánět sliznice dutiny ústní Synovie - kloubní maz Trombocytopenie - nedostatek krevních destiček ÚVOD Onkologická problematika představuje závažný společenský problém. Dostává se do popředí zájmu jak odborníků, tak i laické veřejnosti. I mě oslovila natolik, že jsem ji chtěla podrobněji studovat ve své bakalářské práci. Svou práci j sem zaměřila na dvě části - teoretickou a praktickou. V teoretické části se zmiňuji o prvních zmínkách nádorového bujení a prvních léčebných postupech. Dále zde uvádím etiologii a patologii zhoubných nádorů, jejich diagnostiku a léčbu. Do léčby jsem zahrnula jak chirurgický zásah, tak rádioterapii, chemoterapii, hormonální i biologickou terapii. Problémy onkologických pacientů jsou často velmi rozsáhlé, přesto jsem na závěr teoretické části rozpracovala ty, které považuji za nej častější - bolest, poruchu výživy a psychickou stránku pacienta. Taje podle mého názoru velmi důležitá, protože psychický stav pacienta leckdy velmi ovlivňuje další vývoj nemoci. V praktické části jsem vypracovala ošetřovatelský proces u pacientky snově diagnostikovaným nádorovým onemocněním. Pomocí kompletní anamnézy jsem se snažila co nejlépe vystihnout její zdravotní stav. Dále jsem zde uvedla protinádorovou léčbu, kterou podstoupila a její vliv na pacientku. Neoddělitelnou součástí praktické části je samozřejmě ošetřovatelský proces. Cílem mé práce je srozumitelně čtenáři přiblížit vývoj nemoci od samého starověku a seznámit jej s problematikou onkologického onemocnění v současné době. 10 TEORETICKÁ ČÁST 1 Historie onkológie Z archeologických nálezů je patrné, že nádorové onemocnění provázejí lidstvo od nepaměti. V různých starověkých spisech se objevují zmínky o nádorech a různá doporučení k jejich léčbě. První, kdo použil pro označení nádoru slovo karcinom, byl řecký lékař Hippokrates. Tento název údajně zvolil podle pokročilého karcinomu prsu, který při svém šíření s původní lymfangitidou připomíná klepeta kraba (krab - karkínos). Z dob Hippokratových pochází i název tumor (onkos). Již v antickém Řecku se řešila otázka rozdílné prognózy časných a pokročilých forem. Podle řeckého léčitele Asklépiose se měli léčit pouze lidé, kteří mají dobrý zdravotní stav. V případě, že jejich těla byla prolezlá nemocí, se nemělo utrpení prodlužovat. Klasik antické medicíny Galén, věnoval nádorovým onemocněním značnou pozornost. V jeho době se málo pokročilé a lokalizované formy léčili chirurgicky. Objevovali se první onkochirurgové, například Galénův vrstevník Leonidas, který proslul chirurgickými výkony u karcinomu prsu. Kromě chirurgických výkonů se k léčbě nádorů používaly různé extrakty z bylin, plodů nebo arzenik. Můžeme tedy mluvit o prvotní chemoterapii. Ve středověku se zastával názor italského anatoma Gabriella Fallopia: „Dokud nádor odpočívá, má lékař odpočívat také". Lidé vyzývali k uzdravení či ochraně před nádorem světce. Patronem pro všechna nádorová onemocnění byl sv. Peregrin. Zvláštními patrony byli sv. Agáta, která byla vzývána nemocnými s karcinomem prsu a sv. Erasmus pro nemocné s nádory v trávicím traktu. V 19. století se rozšířil zájem o problematiku nádorů a jejich léčbu. Především díky patologům, chirurgům, internistům a biologům, kteří přinášeli první vědecky ověřené informace. Na přelomu 19. a 20. století byly objeveny léčebné účinky rentgenového záření a radia. To přineslo naději pro většinu nemocných. V druhé polovině čtyřicátých let 20. století byla do onkologické léčby postupně zaváděna 11 chemoterapie, avšak plně se začala využívat v průběhu šedesátých let. Ta znatelně zlepšila šanci pacientů na vyléčení, či prodloužení života. Onkologie se stala důležitým vědním oborem. Je typickým příkladem multidisciplinárního oboru. Pro úspěšnost léčby je nezbytná týmová spolupráce s patologem, chirurgem, hematologem, radioterapeutem, imunologem, psychologem, popřípadě s dalším specialistou. Pokud je rakovina včas diagnostikována, je velká šance k vyléčení nemocného. Dnešní léčebné postupy a možnosti jsou na velmi dobré úrovni a stále se zlepšují (Klener, 2002; online Salvache, [cit. 10.1.2010 19:00]). 12 2 Etiologie nádoru Přestože příčina vzniku zhoubných nádorů zůstává většinou neznámá, známe celou řadu faktorů, které se na vzniku zhoubných nádorů podílejí nebo ho dokonce způsobují. Obecně můžeme tyto vlivy rozdělit do dvou skupin. Mezi vnitřní příčiny patří dědičnost, vlivy rasové, věkové, pohlavní, hormonální, genetické a imunologické. K zevním pak vlivy biologické, fyzikální a chemické. Rizikové faktory v souvislosti na vznik jednotlivých nádorů: Kouření - závislost na nikotinu je nej významnější m karcinogenem. Neexistuje žádný jiný jednotlivý faktor, který by byl tak moc škodlivý. Prokazatelně působí nejen při vzniku rakoviny plic, ale silně je ohrožen také hltan, hrtan, jícen, ústa, močový systém a slinivka břišní. Výživa - nadváha a nezdravá strava jsou mimo jiné odpovědné za karcinom tlustého střeva, endometria, ledviny, jícnu a v případě postmenopauzálních žen za karcinom prsu. Naopak zvýšená konzumace ovoce, zeleniny nebo vlákniny působí ke snížení škodlivého účinku rakovinotvorných látek. Alkohol - sám o sobě není velkým karcinogenem. Rizikový je zejména ve spojitosti s kouřením, protože rozpouští některé karcinogény v kouři a tím usnadňuje jejich pronikání k buňkám sliznic. Jeho zvýšená konzumace vede k cirhóze jater, čímž se zvyšuje riziko karcinomu jater. Ultrafialové záření - je zodpovědné za většinu maligních melanomy a karcinomy kůže. Infekce - Lidský papilomavirus se podílí na vzniku karcinomu děložního čípku. Preventivním opatřením je očkování, v České republice již dostupné. Za vznik hepatocelulárního karcinomu je zodpovědný virus hepatitídy B a hepatitídy C. Karcinogenně působí i EBV virus, který je dáván do souvislosti s karcinomy nosohltanu. Z bakterií je znám Helicobacter pylori, který infikuje žaludeční sliznici a postupně vyvolává karcinom žaludku. Z důvodu porušení imunitních pochodů je 13 za karcinogenní považován i virus HIV (Vorlíček, Vodičková, Konečný, 1993; Dienstbier, Stahalová, 2009). 2.1 Patologie nádorů „Zhoubné nádory lze definovat jako skupinu nemocí, jejichž společným znakem je neomezený růst buněk tkání. Normální mechanismus kontrolující růst buněk je trvale poškozen. Konečným výsledkem je nárůst buněčné masy nádoru, který napadá a ničí normální tkáň" (Vorlíček, Abrahámova, Vodičková, 2006, s. 35). Nádorová onemocnění rozdělujeme dle jejich biologického chování na zhoubné (maligní) a nezhoubné (benigní). Nádorové buňky nezhoubných nádorů se množí pomaleji, ale více se podobají původní tkáni. Nádor má ostré ohraničení od okolní tkáně, neporušuje okolí, pouze jej utlačuje. Často nemá větší negativní účinky na organismus. U zhoubných nádorů se množení a růst buněk vymyká kontrole organismu. Nádor roste rychle do okolní tkáně, kterou nejen utlačuje, ale i ničí. Po určité době růstu je schopen vrůst do okolních krevních a mízních cév. Tím dochází k vycestování nádorových buněk do vzdálených částí těla - metastázam. Nádorové buňky se šíří krví (hematogenně) nejčastěji do kostí, jater, plic, mozku, kostní dřeně nebo mízou (lymfogenně) do blízkých i vzdálených mízních uzlin (Choceňská, Móciková, Dědečkova, 2009). 2.2Typy nádorů Nádory se dělí podle původu tkáně nebo orgánu, ze kterého vycházejí: Benigní mezenchymové nádory - třídíme je na nádory vycházející z kolagenního vaziva (fibrom), z hlenového pojiva (myxom), z tukové tkáně (lipom), z chrupavky (chondrom), ze zbytků chorda dorsalis (chordom), ze synovie (synovialom), z cévy (angiom) nebo z příčně pruhovaného svalstva (rabdomyom). 14 Maligní mezenchymové nádory se označují podobně. Obecně je nazýváme sarkomy s vhodnými přídatky, které vyjadřují jejich bližší charakteristiku. Epitelové nádory benigní - dělíme na dvě hlavní skupiny. Papilom, který vychází z povrchového epitelu a adenom, vycházející ze žlázového epitelu. Maligní epitelové nádory nazýváme karcinomy. Vycházejí buď z dlaždicového, žlázového, popřípadě přechodného epitelu. Neuroektodermové nádory tvoří pestrou skupinu nádorů, do nichž řadíme nádory CNS a nádory periferních nervů. Leukémie jsou nádory z krvetvorné tkáně kostní dřeně. Podle buněk, ze kterých vycházejí se dělí na myeloidní a lymfatické. Lymfomy jsou nádory lymfatické tkáně. Rozdělují se na Hodgkinův a Nehodgkinův lymfom. Nádory smíšené, terminálni a teratomy - skupina nádorů, jejichž parenchym je složen ze dvou nebo více druhů tkání. Choriokarcinom - vzniká v embryonální části placenty. Mezoteliom - vzniká z tkání mezodermu, nejčastěji se objevuje v pohrudniční dutině. 2.3 Klasifikace TNM Pro zvolení správné léčby a pro odhad prognózy je zapotřebí určit rozsah zhoubného onemocnění. To nám umožňuje klasifikace TNM. Tento systém je používán téměř pro všechny nádory. Pouze krevní choroby mají své vlastní specifické klasifikace. T - rozsah primárního nádoru N - postižení lymfatických uzlin 15 M - přítomnost či nepřítomnost metastáz Rozsah nádorového procesu v kategoriích TNM je určován přidáním čísla za písmeno. Čím je číslo vyšší, tím je rozsah nebo jeho šíření v dané kategorii větší. Pokud není možné klasifikaci stanovit, používá se symbol X (Vorlíček, Vodičková, Abrahámova, 2006). 16 3 Diagnostika Včasná diagnóza je pro vyléčení pacienta nej důležitější. Bohužel může být velmi obtížná, protože na začátku choroby pacient většinou nemá žádné obtíže, které by ho nutily k vyhledání lékaře. Anamnéza a fyzikální vyšetření Základem správného vyšetření a správné diagnostiky je znalost anamnézy. Ze všeho nejdříve se zjišťuje pacientova rodinná anamnéza, která může odhalit genetické dispozice k nádorovému bujení. Osobní anamnéza obsahuje údaje o prodělaných chorobách, operacích, úrazech ale také údaje o působení prokázaných škodlivin. Nemělo by se zapomínat na tak zvaná varovná znamení, které mohou patřit k prvním příznakům onemocnění. Patří k nim: • Krvácení nebo výtok z tělních dutin, • Zduření nebo zatvrdnutí žláz, • Změny mateřských znamének, • Přetrvávající polykací, žaludeční nebo střevní potíže, • Přetrvávající kašel, chrapot, krvavá expektorace, • Únava, nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti, • Nevysvětlitelné febrílie, pocení, • Bolest. Poté se provádí celkové fyzikální vyšetření, kde se lékař zaměřuje především na ústní dutinu, krk, prsy u žen, kůži, lymfatické uzliny po celém těle a digitálně vyšetří konečník a prostatu. 17 Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření jsou důležité v odhadu funkce jednotlivých orgánů. K diagnostice nádorového onemocnění stanovujeme nádorové markety v krvi. Jedná se o látky, které jsou vylučovány do krevního oběhu nádorovou tkání. Pro jednotlivé druhy nádoru jsou typické určité druhy markeru. Samozřejmostí je již zmíněná klasifikace TNM. Zobrazovací metody Pro diagnostiku nádorů mají nezastupitelné místo. Můžeme prokázat přítomnost nádoru, jeho velikost, uložení, rozšíření do okolí, jeho krevní zásobení a mnoho jiného. Patří sem: • Rentgenový snímek, • Sonografie, • Počítačová tomografie, • Magnetická rezonance, • Pozitronová emisní tomografie, • Radionuklidová diagnostika (např. scintigrafie). Endoskopické metody Mají velký význam pro diagnostiku nádorů rostoucích v dutých orgánech a tělních dutinách. Endoskopickou cestou lze nejen odebrat vzorek tkáně, ale i provádět různé léčebné a paliativní výkony (Vorlíček, Vodičková, Abrahámova, 2006; Klener, 2002). 18 4 Léčba Předpokladem úspěšné léčby je přesná diagnóza a co nej podrobnější zjištění postižení organismu nádorovým procesem. Zjišťuje se také celkový zdravotní stav pacienta, aby bylo možné stanovit intenzitu protinádorové léčby tak, aby pacienta nadměrně nezatížila. Pokud je nádor natolik pokročilý nebo jedná-li se druh nádoru, kdy není možné pacienta vyléčit, je důležité umožnit mu vést co nejdéle normální nebo alespoň co nej snesitelněj ší život. Protinádorovou léčbu dělíme na léčbu lokální (ovlivníme jen postižený orgán, popřípadě jeho blízké okolí) a systémovou, kdy jsme schopni ovlivnit i onemocnění více rozšířené, někdy i na velmi vzdálených místech těla. Chirurgická léčba Chirurgická léčba je jednou z nej důležitějších metod péče o onkologicky nemocné. Pokud je to technicky možné, umožňuje odstranění celého nádoru i s okolním lemem zdravé tkáně. U neohraničených nebo rozptýlených nádorových buněk není chirurgický výkon vhodný. Existuje několik typů operačních výkonu: • Profylaktické výkony - používají se převážně u vrozených abnormalit a genetických poruch, kde je zvýšené riziko vzniku nádorového onemocnění • Kurativní výkony - naprosté odstranění nádoru včetně jeho okolní tkáně a často i se spádovými mízními uzlinami • Paliativní výkony - zabránění vzniku komplikací (krvácení, střevní neprůchodnost, chirurgická léčba bolesti atd.) • Rekonstrukční výkony - anatomická nebo funkční obnova poškozených orgánů nebo tkání. 19 Rádioterapie (aktinoterapie) Rádioterapie využívá zvýšené citlivosti nádorových buněk ionizujícímu záření. Záření poškozuje chemické vazby v buňkách. Vznikají chemické sloučeniny - radikály, které způsobují v buňkách další biochemické změny. Tyto změny se odehrávají na buněčném povrchu, v enzymech a v chromozomech jader buňky, kde poškozují deoxyribonukleovou kyselinu (dále DNA), která je zodpovědná za přenos buněčných genetických informací. Buňky poškozené zářením se mohu ještě několikrát dělit, ale postupně tuto schopnost ztrácejí a odumírají. Podobně působí ionizující záření i na zdravé buňky. Jejich poškození se může objevit již během ozařování nebo do tří měsíců od léčby. Tyto reakce se po krátké době zcela upraví. Patří mezi ně postradiační syndrom, jenž se projevuje celkovými příznaky na organismus, dále otok nebo začervenání kůže, ztráta ochlupení a vlasů, afty a povlaky v ústech, bolestivé polykání, nechutenství, nevolnost, průjem a v neposlední řadě poškození krvetvorby. Po více jak třech měsících od skončení léčby se mohou objevit pozdní reakce. Chronické změny v trávicím traktu se mohou projevit jako poradiační stenózy či píštěle. Může se objevit svraštělý močový měchýř, chronická pneumonitida i plicní fibróza. V ozařovaném místě může vzniknout také další zhoubný nádor. Metody rádioterapie: • Teleradioterapie - zdroj záření je umístěn mimo tělo pacienta. Je to nejčastěji používaná metoda. • Bradyradioterapie - zdroj záření je umístěn přímo v oblasti nádoru, kde se koncentruje vysoká dávka záření. • Systémová aplikace radionuklidu - radioaktivní nuklid se v organismu chová jako neaktivní izotop a hromadí se v určitých orgánech nebo tkáních. Používá se u karcinomu štítné žlázy a v rámci paliativní péče kostních metastáz. 20 Protinádorová farmakologická léčba Protinádorová farmakologická léčba je rozsáhlý pojem. Zahrnuje chemoterapii, hormonální a biologickou léčbu. Chemoterapie Jedná se o léčbu chemickými látkami - cytostatiky. Ty zastavují buněčné dělení a ničí buňky tak, že poškozují jejich genetickou informaci, která je obsažena v DNA. Je vhodná především při léčení onemocnění, kde chirurgický zásah nemá šanci na úspěch, jako jsou lymfomy a leukémie. Principem úspěchu léčby je podávat cytostatikum vtákových intervalech, aby v pauze mezi podáváním znovu nedošlo k velkému nárůstu počtu maligních buněk, ale aby se po každém podání cytostatika postupně jejich počet zmenšoval. Nežádoucí účinky závisí na dávce a druhu podané chemoterapie a na reakci organismu. Některé se objevují okamžitě a jiné později. Úkolem sestry je edukovat pacienta o možných vedlejších účincích, jak se má při jejich výskytu zachovat a vše řádně zapsat do dokumentace. Nežádoucí účinky j sou: • Bezprostřední - nauzea, zvracení, záněty žil, lokální nekrózy, alergické reakce. • Časné - leukopenie, trombocytopenie, stomatitidy, alopecie, průjmy, re tence tekutin. • Vzdálené - anémie, hepatorenální toxicita, kardiotoxicita, psychické změny. • Pozdní - sterilita, hypogonadizmus, osteoporóza, encefalopatie. Hormonální léčba Hormonální léčba může snižovat tvorbu určitého hormonu v těle a tím omezuje růst nádoru, který je na tomto hormonu závislý. Tato závislost je nej výraznější na hormonech u karcinomu prsu a prostaty. 21 V protinádorové léčbě se používají především androgeny, estrogeny, progestiny a glukokortikoidy. Hormonální léčba má méně nežádoucích účinků než chemoterapie a je tedy lépe snášena. Přesto se můžou vyskytovat návaly horka, deprese, zvýšení hmotnosti či snížení libida. Bioterapie Jedná se o aplikaci látek, které jsou chemicky shodné nebo podobné s látkami, které produkují buňky lidského těla. Rozdíl spočívá v aplikované dávce a terapeutické koncentraci, která vysoce překračuje fyziologické hodnoty. Jejím cílem je obnovení porušené funkce protinádorové imunity a její zapojení do léčebného procesu. Zatím se v praxi uplatňuje pouze jako doplňková léčebná metoda v případech, kdy hlavní nádorová masa byla odstraněna jiným způsobem (Choceňská, Móciková, Dědečkova, 2009; Vorlíček, Vodičková; Abrahámova, 2006; Klener, 2002; Skala; Vaňková). 22 5 Specifika práce sestry na onkologickém oddělení Každý pacient je individuální bytost. Má své vlastnosti, názory a hlavně potřeby. Základní potřeby každého z nás rozdělil již roku 1943 americký psycholog Abraham Maslow. V době nemoci se potřeby násobí a úkolem každé sestry je tyto potřeby zaregistrovat a odborně podle svých kompetencí řešit. Grafické rozdělení potřeb podle Maslowa přikládám v příloze B (Trachtová et al, 1999). Nej častějšími ošetřovatelskými problémy, se kterými musí všeobecná sestra na onkológii bojovat je bolest, porušená výživa a špatný psychický stav pacienta. Bolest „Bolest je jedním z nej častějších a nej obávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Podle statistik Světové zdravotnické organizace v době stanovení diagnózy trpí bolestí 30% pacientů, v pokročilých stadiích nemoci udává bolest 80-90% nemocných" (Vorlíček, Vodičková, Abrahámova, 2006, s. 130). Intenzita bolesti je závislá na typu nádoru. Nejméně bývají s bolestí spojovány leukémie a lymfomy. Nádory jícnu, žaludku, slinivce břišní a v kostech jsou naopak s bolestí spojovány nejvíce. Příčinu bolesti lze rozdělit na: • Bolest vyvolaná nádorem. • Bolest vyvolaná diagnostikou a léčbou. • Bolest bez přímé souvislosti k nádoru. Hodnocení intenzity bolesti Bolest je symptom, kterého se pacienti nejvíce obávají. Přítomnost bolesti vede k nespavosti, únavě a depresi. Pacient s bolestí málo jí a pije, což přispívá ke zhoršení jeho nutričního stavu a celkové funkční zdatnosti. Je tedy nutné její včasné zhodnocení. 23 Za pečlivé zhodnocení bolesti jsou zodpovědné sestry, které musí společně s lékařem zajistit dostatečnou úlevu pacienta. Existuje mnoho metod, jak změřit intenzitu bolesti. Nej známější a nejčastěji používanou pomůckou k hodnocení bolesti je vizuální analogová škála (dále jen VAS), která umožňuje vyjádřit bolest pomocí několikastupňové verbální škály nebo graficky. Intenzita bolesti během dne kolísá, proto je pacientům doporučováno psát si tzv. „deníky bolesti". Mapu bolesti přikládám v příloze E, VAS v příloze F. Má-li být léčba účinná, je důležité znát dobu trvání bolesti, výkon nebo činnost, které doprovází její vznik, lokalizaci, charakter a její případné změny v určitém časovém období. Léčba bolesti Světová zdravotnická organizace v roce 1984 vydala směrnice pro léčbu nádorové bolesti. Základem je třístupňová léčba závisející její intenzitě. I. Stupeň: Mírná bolest - podávají se neopioidní analgetika. II. Stupeň: Středně silná bolest - kombinace neopioidních analgetik a slabého opioidu. III. Stupeň: Silná bolest - kombinace neopioidních analgetik a silných opioidů . Na počátku podávání opioidů se může u pacienta vyskytovat nevolnost, zvracení, celkový útlum. Při delším užívání symptomy sami ustupují. Nej častějším nežádoucím účinkem léčby opioidy je zácpa. Ta trvá po celou dobu léčby. Pacienta je třeba na výskyt nežádoucích účinků předem připravit. Bolest je možno také účinně ovlivnit protinádorovou léčbou. V praxi má nej větší význam chirurgický výkon a rádioterapie. Při nedostatečném efektu léčby, nebo pokud je bolest lokalizovaná je možné ji likvidovat blokádou místních nervů nebo jejich přerušením (Vorlíček, Vodičková, Abrahámova, 2006; Koutecký, Chánova, 2003; Ševčík et al, 1994; 0'connor, Aranda, 2005). 24 Výživa Při nedostatečném přisunu hodnotné stravy a při zvýšené potřebě energie v průběhu onemocnění čerpá organismus energii z vlastních tělesných zásob. Následně dochází k výraznému poklesu tělesné hmotnosti, úbytku tukové i svalové tkáně, k oslabení imunity a tím možnosti vzniku infekce. Výrazný váhový úbytek může vést k mnoha komplikacím, k prodloužení délky hospitalizace a dokonce i ke zvýšené úmrtnosti. Příčinou nedostatečného přísunu živin je nejen vlastní nádorové onemocnění, ale také důsledek protinádorové léčby nebo chronické obtíže způsobené nádorem. Mezi možné komplikace nádorového onemocnění patří nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, suchost v ústech spojená s poruchou polykání a hubnutí. Ke každému z těchto symptomů existuje mnoho rad a doporučení, které mají za cíl zmírnit potíže a tím zlepšit stav výživy pacienta. Obecně lze při nádorovém onemocnění doporučit: • Jíst pestrou stavu bohatou na bílkoviny, vitamíny a energii. • Doporučit jídla a pochutiny bohaté na kalorie, nevyhýbat se ani hříchům v podobě čokolády, bramborových lupínků či zmrzliny. • Jíst častěji v malých porcích. Pohled na plný talíř může vyvolat pocit plnosti. • Nepodávat pacientova oblíbená jídla v době probíhající chemoterapie nebo ozařování, může si k nim vypěstovat odpor. • Neřídit se žádným předem daným časovým rozvrhem jídla, pacient může jíst kdykoliv pocítí chuť. • Respektovat přání pacienta týkající se jeho chutí a způsobu stravování. • Omezit kontakt pacienta s intenzivními pachy jídla při jeho přípravě. • Nabízet atraktivní, lákavě vypadající jídla. • Chuť k jídlu může zvýšit krátká procházka venku. Pokud to zdravotní stav nedovoluje, může stačit i řádně vyvetraná místnost. 25 • Pokud to ošetřující lékař dovolí, může si pacient dopřát i malou skleničku alkoholu před jídlem. Stravu onkologických pacientů lze doplnit i o výživové přípravky vyráběné farmaceutickým průmyslem. Vyrábějí se v tekuté nebo práškové formě. Můžou obsahovat kompletní složení potřebných živin, jednu hlavní živinu nebo jen vitamíny, minerály, stopové prvky v obvyklé denní dávce či v dávkách zvýšených. Pokud pacient nemůže přijímat potravu ústy, může lékař zvážit podávání živin pomocí nasoenterální sondy, gastrostomie nebo parenterální výživy (Choceňská, Móciková, Dědečkova, 2009; Šachlová, Hrbková, 2004; Wilhem, 2004; Starnovská, Pavlíčková, Hrbková, 2008). Psychologie nemocného V onkológii hraje psychika pacienta velkou roli. Ukazuje nám pacientův postoj k chorobě a významně ovlivňuje léčebný proces. Typy reakcí na nemoc jsou různé. Závisí na charakteru nemocného, jeho životních zkušenostech a liší se podle jednotlivých období vývoje maligního onemocnění. V období diagnostikování nemoci se objevují především negativní emoce. Častá je agresivita zamířená nejen proti zdravotnickému personálu ale i proti nej bližší m příbuzným. V tomto období je důležité poskytnout nemocnému emoční podporu, empatii. Musíme pacienta získat pro spolupráci a motivovat ho k léčbě. Můžeme tím docílit například odkazem na onkologické kluby, kde bude mít možnost kontaktu s jinými, již vyléčenými pacienty. Přehled těchto klubů přikládám v příloze C. I během léčby se objevují faktory, které ovlivní psychický stav nemocného. Můžou to být kosmetické defekty, anatomické nebo funkční poruchy, které pacienta psychicky traumatizují a kladou zvýšené nároky na jeho sociální a psychickou adaptaci. Je zapotřebí si pacienta vyslechnout a podporovat jeho naději. V období remise či vyléčení se pacient cítí uvolněně, konečně může věnovat pozornost na vlastní zájmy a pracovní aktivitu. Přesto se však nezbaví vnitřního strachu z recidívy. 26 Při progresi choroby se situace mění. Pacient je většinou dlouhodobě upoután na lůžku, odkázán na cizí pomoc. Pacient se cítí bezmocný, má strach ze smrti. Objevuje se deprese, zlost nebo agresivita. Rodina i zdravotnický personál musí být nemocnému k dispozici více než jindy. Správný psychologický přístup pomáhá nemocným překonat obtížnou situaci a může mít i velký vliv na průběh choroby. Důležitou roli při podpoře pacienta má právě sestra, která tráví s pacientem nejvíce času. Pokud si dokáže získat pacientovu důvěru, může být dokonce jediná, které pacient svěří své vnitřní pocity a emoce (Vorlíček, Vodičková, Konečný, 1993; Vorlíček et al, 1989). 27 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Ošetřovatelský proces u onkologického pacienta Ošetřovatelský proces je systematická metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit zdravotní stav pacienta, naplánovat uspokojení jeho skutečných nebo potencionálních potřeb a vykonat specifické ošetřovatelské zásahy vedoucí k uspokojení pacienta. Ošetřovatelský proces je cyklický. Všechny jeho kroky následují v logickém seřazení a v dané časové posloupnosti. Pokud jsme dosáhli cíle, může se péče ukončit nebo může cyklus opět začít (Kozierová, 1995). Pro svůj ošetřovatelský proces jsem si vybrala pacientku s nově diagnostikovaným onkologickým onemocněním. Její první hospitalizace na hematoonkologické klinice trvala bez mála tři měsíce. Do své práce uvádím ošetřovatelský proces v prvních dnech léčby. Identifikační údaje pacientky Jméno a příjmení: E. R. Věk: 80 let Pohlaví: žena Adresa bydliště: Praha 6 Státní příslušnost: ČR Zaměstnání: důchodce Datum přijetí: 27.8. 2009 Hlavní medicínská diagnóza: Non Datum narození: 1929 Pojišťovna: 111 Stav:rozvedená Adresa příbuzných: Praha 6 Vzdělání: středoškolské Typ přijetí: plánované hodgkinův lymfom 28 Vedlejší medicínské diagnózy: Polyartróza Výtah z lékařské dokumentace: Pacientka E.R., 80 let hospitalizována na interním oddělení na Homolce pro bolesti břicha. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření, které ukázalo rozsáhlé pakety lymfatických uzlin v epigastriu a posléze i počítačová tomografie (dále jen CT), která poukázala na tumorózní masy - respektive pakety lymfatických uzlin v retroperitoneu a hraniční lymfatické uzliny v obou axilách a v hilu jater. Po následné extirpaci uzliny z levé axily byl diagnostikován B - lymfom z velkých buněk, blíže neurčených. Pacientka je přeložena z interního oddělení na Homolce k dokončení stagingu a zahájení terapie. Udává bolesti levé poloviny břicha tlakového charakteru a bederní páteře, nechutenství a váhový úbytek za poslední tři měsíce 10 kg. Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka: zemřela v 70 letech na karcinom plic Otec: zemřel v 70 letech na lymfogranulom Sourozenci: bratr zemřel v 68 letech na karcinom ledviny, sestra žije - ICHS Děti: syn zemřel v 18 letech při úrazu na lyžích Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Pacientka se léčí s polyartózou, je sledována v revmatologickém ústavu. Operace: Pacientka prodělala v dětství tonzilektomii. V roce 1981 podstoupila operaci varixů obou dolních končetin a hysterektomii s bilaterální adnexetomií pro myomy. V září 2009 podstoupila exstirpaci uzliny z levé axily a také z důvodu hydronefrózy při útlaku pánevní lymfadenopatie byly zavedeny do obou ledvin pigtaily. 29 Alergologická anamnéza: Pacientka udává alergii na potravinové konzervační látky v džusech, včelí bodnutí a saponáty. Farmakologická anamnéza: Seznam léků podávaných v nemocnici Na Homolce: Název léku Síla Forma Dávkování Skupina Prednison 20mg Tbl 2-1-0 Glukokortikoidy Helicid 20mg Cps 1-0-1 Antiulcerotikum Lokren 20mg Tbl Vi-O-O Antihypertenzivum, betablokátor Neurol 0,25mg Tbl 0-0-1 Benzodiezepam Stilnox 10mg Tbl 0-0-0-1 Hypnotikum Dicynone 250mg Tbl 1-1-1-1 Herno statikům Lactulosa 50% Sir 3x1 lžíce Laxativum Fragmin 5000m.j. s.c. lx24hod Antikoagulanc Dipidolor 15mg s.c. 6-14-22 Analgetikum anodynum Durogesic lOOug T.d. a 3 dny Analgetikum anodynum Gynekologická anamnéza: Pacientka lx porodila, v roce 1981 prodělala hysterektomii s bilaterální adnexetomií. Hormonální antikoncepci nikdy nebrala. 30 Abusus: Pacientka nekouří, nepije alkohol. Kávu si vypije jen výjimečně. Sociální anamnéza: Pacientka bydlí sama v dvoupokoj ovém bytě, často ji navštěvují přítelkyně nebo sestra. Pokud by potřebovala odbornou pomoc, je připravená kontaktovat Home care. Pracovní anamnéza: Celý život pracovala jako sociální pracovnice nyní je ve starobním důchodu. Spirituální anamnéza: Pacientka vyznává katolickou víru. Posouzení fyzického stavu ze dne 27. srpna 2009 Hlava a krk: Subjektivně: „Občas mě bolí hlava, ale není to nic hrozného." Objektivně: hlava normocefalická, na poklep nebolestivá, facialis inervuje správně. Oči bez zánětlivých změn, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry. Zornice izokorické, fotoreakce pozitivní, spojivky růžové. Uši a nos bez výtoku, čich i sluch dobrý. Hrdlo klidné, jazyk bez povlaku, vlhký, ve střední čáře, sliznice vlhké, růžové, chrup umělý. Rty růžové, bez známky cyanózy. Šíje volná, karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil přiměřená. Krční uzliny a štítná žláza nezvětšené. Hrudník a dýchací systém: Subjektivně: „s dýcháním momentálně žádné problémy nemám." Objektivně: Hrudník je souměrný, atletický. Axily volné, jizva v levé axile po excizi klidná. Mammy bez hmatné rezistence. Poklep plný, jasný, dýchání čisté sklípkovité D 16/ min., lymfatické uzliny v axilách mírně zvětšené. 31 Srdečně - cévní systém: Subjektivně: „beru léky na vysoký tlak." Objektivně: Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů, TK 120/60, P 63/min. Břicho a GIT: Subjektivně: „Za poslední tři měsíce jsem zhubla lOkg, snažím se donutit jíst, ale jídlo mi nic neříká, zvedá se mi z něj žaludek. Ještě jsem nezvracela. Často mám tlak v levé polovině břicha jdoucí pod žebra. Na stolici chodím málo, asi tak lx /3-4 dny." Objektivně: Pacientka trpí nechutenstvím, BMI 21. Břicho v úrovni hrudníku, souměrné, palpačně citlivé s maximem v levém mezogastriu, ve středním epigastriu tuhá rezistence cca 8x15cm. Játra a slezina nezvětšená. Peristaltika přiměřená. Močovo - pohlavní systém: Subjektivně: „Mám nějaké problémy s ledvinami." Objektivně: Moč stabilně narůžovělá, z důvodu hydronefrózy byly zavedeny do obou ledvin pigtaily. Kosterně - svalový systém: Subjektivně: „Mám polyartrózu." Objektivně: Poloha aktivní, chůze pomalejší. Páteř palpačně nebolestivá. Nervový systém: Subjektivně: „slyším dobře, ale potřebuji brýle ke čtení." Objektivně: pacientka je orientována v prostoru a času. Kontakt je bez problémů, spolupracuje. Řeč je artikulovaná, zřetelná. Reflexy zachované. Hypermetropie - 2 dioptrie na obou očích. Endokrinní systém: Subjektivně: „nemám žádné problémy." 32 Objektivně: Štítná žláza nezvětšená. Kůže a jejich adnexy: Subjektivně: „nevím, snad bez problémů." Objektivně: Kůže bez cyanózy, anikterická, bledší kolorit. Po těle drobná znaménka, kožní turgor přiměřený. Na dolních končetinách otoky bilaterálně perimaleolárně cca do 1/3, bez známek zánětu. Pulzace na periférii pro otoky nehmatná. Akra teplá, na dotek nebolestivá (Nejedlá, 2006). Aktivity denního života ze dne 27. srpna 2009 Stravování: Subjektivně: „na jídlo nemam vůbec chuť. Za tři měsíce jsem zhubla lOkg." Objektivně: Pacientka trpí nechutenstvím. Sní cca 1-2 sousta z porce, pak jídlo odmítá. Vypije asi 500ml tekutin. Má dietu č. 11 - výživnou. BMI 21. Nutriční riziko viz příloha I. Vylučování: Subjektivně: „ Trpím na zácpu. Když to dlouho nejde, dám si lactulósu. Je účinná. Naposledy jsem byla na velké včera. S močením žádné problémy nemám" Objektivně: Moč slámově žlutá. Močí spontánně. Stolice bez příměsí. Spánek: Subjektivně: „Špatně se mi spí, budím se bolestí". Objektivně: Užívá léky na spaní - Stilnox. Přes den nespí, jen odpočívá. Aktivita, odpočinek: Subjektivně: „Přes den mě zabaví televize nebo si ráda povídám s kolegyněmi na pokoji. Doma jsem se vždycky nějak zabavila." Objektivně: Přesunuje se pomocí chodítka, potřebuje dohled druhé osoby. 33 Hygiena: Subjektivně: „potřebuji doprovodit do koupelny, pak už to zvládnu sama." Objektivně: Pacientka potřebuje jen mírný dohled, do sprchy dojde s chodítkem za asistence jiné osoby. Samostatnost: Subjektivně: „Doma jsem vše zvládala, ale po zhoršení mého zdravotního stavu přiznávám, že pomoc někdy potřebuji. " Objektivně: Pacientka potřebuje mírný dohled. Přesunuje se pomocí chodítka, ale přesto je nutná asistenci druhé osoby. Barthelův test přikládám v příloze H. Posouzení psychického stavu ze dne 27. srpna 2009 Vědomí: Pacientka je plně lucidní. Glasgow score hodnotím 15, viz příloha G. Orientace: Pacientka se orientuje místem osobou i časem. Paměť: Pacientka má výbornou krátkodobou i dlouhodobou paměť. Myšlení: Myslí logicky, na otázky odpovídá adekvátně. Temperament: Jeví se jako flegmatik, extrovert. Vnímání: Pacientka si uvědomuje svůj zdravotní stav a je odhodlaná bojovat. Reakce na onemocnění: Pacientka je optimistická, neprojevuje zvláštní negativní emoce. Reakce na hospitalizaci: Na oddělení se jí líbí, spéci zdravotnického personálu je spokojená. Projev jistoty a nejistoty: Strach z budoucnosti je přirozený, zvláštní negativní emoce neprojevuje (Staňková, 2001). 34 Posouzení sociálního stavu ze dne 27. srpna 2009 Komunikace: Pacientka komunikuje verbálně i neverbálně bez potíží. Informovanost: Ošetřující lékař pacientku informoval o jejím zdravotním stavu a léčebných postupech. Pacientka podepsala informované souhlasy související s hospitalizací, diagnostikou a léčbou. Medicínský management Pacientce bylo při příjmu natočeno EKG, napíchnuta periferní žilní kanyla a odebrána krev na: • Krevní obraz, sedimentaci, • Koagulaci, • Biochemické vyšetření - Na, K, Cl, Ca, P, Mg, urea, kreatinin, CRP, přímý i celkový bilirubin, ALT, AST, ALP, GGT, B2M, elfo, LD, glykémie, • Serologické vyšetření - Hepatitídy, EBV, CMV, HIV, HSV, Boreliózu, Toxoplazmózu, • Faks periferní krve. Během hospitalizace podstoupila sonografii břicha, rentgen plic a břicha, trepanobiopsii, echo, CT hrudníku, lumbální punkci. Dále bylo zajištěno nutriční a oční konzilium. Periferní žilní kanyla byla nahrazena centrální (véna juguláris dextra). Terapie během hospitalizace: Konzervativní léčba: Dieta: Dieta č. 11 - výživná. Enterální výživa: Nutrisone multifibre 80ml/hod 6-24 hod s proplachem každé 3 hodiny do nasoenterální sondy. Parenterální výživa: 2000ml Clinimix N17 (Infundabilium) + 250ml Smoflipid (Infundabilium), Soluvit N (infuzní koncentrát vitamínů), Tracutil (přípravek 35 k parenterálnímu doplnění iontů a soli), Vitalipid (přípravek obsahující liposolubilní vitaminy). Pohybový režim: Pacientka má volný pohybový režim po oddělení pod dohledem nelékařského zdravotnického pracovníka. Rehabilitace: Pacientku dvakrát denně navštěvuje fyzioterapeut. Medikamentózni léčba: Přehled pravidelné medikace na našem oddělení: Název léku Síla Forma Dávkování Skupina Citalec 20mg Tbl 1-0-0 antidepresivum Lokren 20mg Tbl 1-0-0 antihypertenzivum, betablokátor Prestarium neo 5mg Tbl V2-0-0 antihypertenzivum, ACE inhibitor Neurol 0,25mg Tbl 0-0-1 benzodiazepam Megace 160mg Tbl 1-1-1 hormonální cytostatikum Helicid 20mg cps 1-0-1 antiulcerotikum Kalnormin 1000mg Tbl 1-1-1 kaliový přípravek Nitrofurantoin retard 100mg Tbl 0-0-1 antibiotikum Stilnox 10mg Tbl 0-0-0-1 hypnotikum Lactulosa 50% sir 3x 1 lžíce laxativum Degan 10mg Tbl podle potřeby antiemetikum, Prokinetika 36 Magnesium 150mg eff 0-1-0 minerály Kalcium 500mg eff. 0-1-1 minerály Sevredol 10mg tbl při průlomové bolesti analgetikum anodynum Novalgin 1000mg i.V. 1-1-1-1 antipyretikum, analgetikum Meronem 1000mg i.V. 6-14-22 antibiotikum Durogesic 125mg t.d. a 3 dny 17:00 analgetikum, anodynum Fraxiparine 0,4ml s.c 18:00 antikoagulanc Léčebný režim: 28.8.2009 byla pacientce provedena lumbální punkce s aplikací 12mg Metotrexátu intratekálně (antineoplastikum). 29.8.2009 pacientka absolvovala protinádorovou terapii. Nejdříve byla zpremedikována 200mg Hydrocortizonu (glukokortikoid) i.v., lmg dithiadenu (antihistaminikum) i.v. a 2 tbl 500mg paralelu (analgetikum, antipyretikum). Poté následovala Mabthera 600mg v lOOOml fyziologického roztoku (dále jen FR) i.v. (antineoplastikum) dle rozpisu (přikládám v příloze D) a Vinblastin lOmg i.v. (antineoplastikum). 3.9. 2009 Bylo pacientce opět podáno 600mg Mabthery s premedikací, dle rozpisu. Následovalo 8mg Ondasetronu i.v. (antiemetikum), 400mg Uromitexanu i.v. (Antidotum oxazafosforinů), 1042mg Cyklofosfamidu v 500ml FR i.v. (antineoplastikum), 70mg Doxorubicinu ve 250ml FR (antineoplastikum), 2mg Vinkristinu i.v. (antineoplastikum) a lOOOml FR s 30ml 7,5% KC1. Za 4 a 8 hodin po dokopání Cyklofosfamidu bylo pacientce opět aplikováno 400mg Uromitexanu i.v. Dále bylo pacientce aplikována Neulasta 6mg (imunostimulancium) s.c, a do 8.9.2009 každý den podáno lOOmgPrednisonu (glukokortikoid). 37 24.9.2009 a 14.10.2009 se protinádorové léčba opakovala. Situační analýza: 801etá pacientka s nově diagnostikovaným non-hodgkinovým lymfomem je na hematoonkologickou kliniku přeložena k dokončení stagingu a zahájení léčby. Pacientka je plně při vědomí, orientovaná, spolupracuje. Uvádí bolesti levé poloviny břicha tlakového charakteru s čímž je spojena i porucha spánku, dále nechutenství, váhový úbytek za poslední 3 měsíce lOkg, má sklony k zácpě. Přesunuje se pomocí chodítka, ale chybí jistota, nutný dohled další osoby. 6.1 Ošetřovatelská péče Ošetřovatelské diagnózy jsou seřazené dle priorit pacientky. 27.8.2009 ošetřovatelské diagnózy stanovené při příjmu pacientky, • Bolest chronická (VAS 5-7) z důvodu útlaku nádorové tkáně projevující se verbalizací, mimikou, změnou ve způsobu spánku, únavou, porušenou schopností pokračovat v dřívějších činnostech. • Spánek porušený z důvodu bolesti a změny prostředí, projevující se častým nočním probouzením, kratší celkovou dobou spánku, únavou. • Výživa porušená, nedostatečná z důvodu nechutenství projevující se odporem k jídlu, poruchou chuťových vjemů, ubýváním na váze. • Strach z budoucnosti spojený se situačními krizemi, změnou zdravotního stavu projevující se zvýšeným napětím, ustaraností, nervozitou. • Zácpa z důvodu návyku nepravidelné defekace, opioidní léčby projevující se verbalizací, zvýšeným tlakem v břiše, namáhavou defekací a tvrdou stolicí. • Pohyblivost porušená z důvodu snížení svalové síly a bolesti, projevující se zpomaleným pohybem, změnami chůze, nestabilitou. 38 • Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru. • Riziko pádu z důvodu vysokého věku a používání kompenzační pomůcky. 29.8.2009 ošetřovatelské diagnózy stanovené po prvním cyklu chemoterapie: • Nauzea z důvodu chemoterapie projevuje se verbalizací, bledostí, kyselou chutí v ústech, zvýšeným sliněním, nechutenstvím. • Infekce, riziko vzniku z důvodu chemoterapie a centrálního žilního katétru. Plán ošetřovatelské péče: Ošetřovatelská diagnóza č. 1 00133 Bolest chronická (VAS 5-7) z důvodu útlaku nádorové tkáně projevující se verbalizací, mimikou, změnou ve způsobu spánku, únavou, porušenou schopností pokračovat v dřívějších činnostech. Cíl: Zmírnění bolesti (VAS 3) Priorita: Střední Výsledná kritéria: Pacientka zná a chápe příčinu bolesti, do 15 min. Pacientka dokáže popsat aktuální stav bolesti, do 30 min. Pacientka vyjádří pocit úlevy od bolesti, do 24 hod. Pacientka je odpočinutá, do 7 dnů. Pacientka je schopná pokračovat v dřívějších činnostech, do 10 dnů. 39 Intervence: Odeber anamnézu bolesti, její lokalizaci, frekvenci, trvání, intenzitu a použité prostředky proti bolesti (všeobecná sestra). Nabídni aktivitu, která odvede pozornost od bolesti (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Doporuč možnosti nefarmakologické terapie (všeobecná sestra). Informuj lékaře o změně intenzity a charakteru bolesti (všeobecná sestra). Přes noc zajisti klid na pokoji, oddělení (všeobecná sestra). Podávejte léky dle ordinace lékaře (všeobecná sestra). Sleduj účinek podávaných analgetik (všeobecná sestra). Informuj pacienta o užívání léků a jejich vedlejších příznaků (všeobecná sestra). Pravidelně sleduj fyziologické funkce, zejména při aplikaci opiodních analgetik (všeobecná sestra). Realizace: 27.8 13:00 - 14:00 Odebrali jsme anamnézu bolesti, zjistili jsme lokalizaci, frekvenci, trvání i intenzitu bolesti. Pacientka se svěřila, že v domácím prostředí užívala standardní volně prodejná analgetika, při předešlé hospitalizaci jí byly podávány opioidní léky. Ulevovou polohou je leh. 27.8. 13:00 - 14:00 Pacientce jsme doporučili četbu knih a televizi jako možnost odvedení pozornosti od bolesti. 27.8. 13:00 - 14:00 Pacientce jsme doporučili využívat úlevovou polohu. 27.8. 17:30 O změně bolesti jsem ihned informovala lékaře a zaznamenala ji do dokumentace. 27.8. 17:45 Podali jsme léky podle ordinace lékaře a zároveň jsem pacientce vysvětlili možné nežádoucí účinky opioidů. 27.8. 18:15 Aktivně jsme zjišťovali účinek aplikovaných léků. 40 27.8. 18:00 Změřili jsme pacientce krevní tlak, tep a počet dechů. Hodnocení: 27. 8. 19:00 Pacientka udává zmírnění bolesti po aplikaci analgetik na několik hodin (VAS 3-4). V Intervencích je nutné nadále pokračovat. Cíl splněn částečně. Ošetřovatelská diagnóza č. 2 00095 Spánek porušený z důvodu bolesti a změny prostředí, projevující se častým nočním probouzením, kratší celkovou dobou spánku, únavou. Cíl: Zlepšení spánku. Priorita: Střední Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny, které způsobují poruchu spánku, do 1 dne. Pacientka konstatuje zlepšení spánku, do 4 dnů. Pacientka spí celou noc, do 4 dnů. Pacientka má kvalitní spánek, do 5 dnů. Pacientka se cítí odpočinutá, do 5 dnů. Intervence: Odeber spánkovou anamnézu nemocného (všeobecná sestra). Zjisti okolnosti, které spánek ruší (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Zajisti klidné prostředí, omezte rušivé podměty (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Zajisti přiměřený komfort před spánkem (všeobecná sestra). Podej léky podle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek (všeobecná sestra). 41 Realizace: 27.8 13:00 - 14:00 Odebrali jsme spánkovou anamnézu pacientky. Ptali jsme se na obvyklou dobu spánku, zvyklosti před spaním, množství kofeinu, léky a podobně. 27.8. 14:00 Zjistili jsme, že pacientku nejčastěji budí bolest, infuzní pumpy. Snažili jsme sejí vysvětlit, že infuzní pumpy a dávkovače ovlivnit nemůžeme. 27.8. 19:00 Zajistili jsme, aby noční služba pacientce před spaním vyvětrala pokoj a urovnala pacientce lůžko. 27.8. 19:00 zajistila jsem aby byly pacientce podány hypnotika podle ordinace lékaře a byl sledován jejich účinek. Hodnocení: 28.8. 8:00 Pacientka udává zlepšení spánku. Po hypnotiku spí 5-6 hodin. Cíl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 3 00002 Výživa porušená, nedostatečná z důvodu nechutenství projevující se odporem k jídlu, poruchou chuťových vjemů, ubýváním na váze. Cíl: Osvojit si změnu životního stylu, zamezit dalšímu ubývání hmotnosti. Prorita: Střední Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny nedostatečné výživy, do 30 min. Pacientka je informována o vhodných potravinách, do 30 min. Pacientka chápe nutnost přijímání potravy, do 1 hod. Pacientka necítí odpor k jídlu, do 1 týdne. 42 Pacientka přijímá dostatečné množství energie, do 3 dnů. Intervence: Sjednej schůzku s nutričním terapeutem (všeobecná sestra). Informuj pacientku o úpravě stravovacích návyků (všeobecná sestra, nutriční terapeut). Každý týden monitoruj váhu a BMI pacientky (všeobecná sestra). Kontroluj příjem potravy (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Podej parenterální, enterální výživu dle ordinace lékaře. Realizace: 27.8 14:00 - 14:30 Edukovali jsme pacientku o změně stravovacích návyků, zajistili jsme dostatek informačních materiálů. 27.8. 13:00 jsme pacientku zvážili, vypočítali BMI. 27.8. 17:00 jsme zjistili a zapsali do dokumentace příjem potravy pacientky. 28.8. 8:00 Sjednali jsme schůzku s nutričním terapeutem, který sestavil jídelníček dle přání a chuti pacientky. 28.8 14:00 Jsme pacientce podle ordinace lékaře napojili parenterální výživu. 4.9. 15:00 Jsme pacientce podle ordinace lékaře podali enterální výživu do nasoenterální sondy. Hodnocení: 10.9. 10:00 Pacientka s námi aktivně spolupracovala. Cíl splněn. V intervencích je nutno dále pokračovat. Ošetřovatelská diagnóza č. 4: 00148 Strach z budoucnosti spojený se situačními krizemi, změnou zdravotního stavu projevující se zvýšeným napětím, ustaraností, nervozitou. 43 Cíl: Pochopit strach a diskutovat o něm. Priorita: Střední Výsledná kritéria: Pacientka zná příčinu svého strachu, do 3 dnů. Pacientka je klidná, do 5 dnů. Pacientka vypadá uvolněně, do 5 dnů. Pacientka se aktivně účastní na terapeutickém režimu, do 1 dne. Pacientka udává zmírnění strachu, do 5 dnů. Intervence: Zjisti, kolik informací o svém zdravotním stavu pacientka má, popřípadě k jakým došla závěrům (všeobecná sestra). Zajisti, aby pacientka dostala dostatek informací (všeobecná sestra). Udržuj s pacientkou častý kontakt (všeobecná sestra, ošetřovatelka) Získej si pacientčinu důvěru (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Trpělivě odpovídejte na otázky (všeobecná sestra). Domluv schůzku s kaplankou popřípadě nemocničním psychologem (všeobecná sestra). Realizace: 27.8. 14:30 - 15:00 Zjistili jsme, kolik informací pacientka má o svém zdravotním stavu a léčebných postupech. Zajistili jsme, aby lékař informace poopravil a doplnil. 27.8. 14:30 - 15:00 Dle svých kompetencí j sme zodpověděli na pacientčiny otázky. 27.8 13:00 - 19:00 S pacientkou jsme udržovali častý verbální i neverbální kontakt. 28.8 10:00 Domluvili j sme návštěvu pacientky s nemocniční kaplankou. 44 Hodnocení: 28.8. 15:00 Nemocniční kaplanka za pacientkou dochází 3x týdně. Pacientka má pozitivní přístup k léčbě. Cíl splněn částečně. Ošetřovatelská diagnóza č.5: 00011 Zácpa z důvodu návyku nepravidelné defekace, opioidní léčby projevující se verbalizací, zvýšeným tlakem v břiše, namáhavou defekací a tvrdou stolicí. Cíl: Obnovení normálního fungování a vyprazdňování střev Priorita: Střední Výsledná kritéria: Pacientka zná důvody zácpy, do 1 hodiny. Pacientka je informovaná o způsobu léčby laxancii, do 1 hodiny. Pacientka zná vedlejší účinky laxancii, do 1 hodiny Pacientka nepotlačuje defekační reflex, do 1 týdne Pacientka nemá pocity bolesti ani nadměrné námahy při defekaci, do 1 týdne. Pacientka má měkkou, normálně formovanou stolici, do 14 dnů. Intervence: Zjistěte obvyklý režim vyprazdňování (všeobecná sestra). Proveďte nácvik defekačního reflexu (všeobecná sestra). Sledujte frekvenci a konzistenci stolice (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Povzbuzujte dostatečný příjem tekutin (všeobecná sestra). Doporučte nefarmakologickou terapii zácpy (všeobecná sestra). 45 Vysvětli pacientce vedlejší účinky laxancií (všeobecná sestra). Podej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek (všeobecná sestra). Realizace: 27.8. 13:00 - 14:00 Zeptali jsme se pacientky na její režim vyprazdňování dříve, zda užívala laxancia, jak časté byly stolice a existuje-li něco, co defekaci stimuluje. 27.8. 14:00 - 14:30 Vysvětlili j sme nutnost dodržování pitného režimu. 27.8. 14:00 - 14:30 Doporučili j sme pacientce jíst sušené a zavařené ovoce. 27.8. 17:00 Podali jsme léky dle ordinace lékaře, sledovali jsme jejich účinek. Pacientce jsme vysvětlila jejich vedlejší účinky. 27.8. 18:00 Sledovali a zapisovali jsme do dokumentace frekvenci stolice. 28.8. 8:00 Snažili jsme se navodit defekační reflex. Hodnocení: 28.8. 10:00 Navodit defekační reflex se nám nepodařilo, v intervencích je nutno pokračovat. Cíl nebyl splněn. Ošetřovatelská diagnóza č. 6: 00085 Pohyblivost porušená z důvodu snížení svalové síly a bolesti, projevující se zpomaleným pohybem, změnami chůze, nestabilitou. Cíl: Zachovat funkční stav a zvýšit svalovou sílu Priorita: Nízká Výsledná kritéria: Pacientka zná příčinu omezeného pohybu, do 1 hod. 46 Pacientka aktivně cvičí každý den. Pacientka ovládá kompenzační pomůcku, do 1 týdne Pacientka udrží stabilitu, do 10 dnů. Intervence: Domluv pravidelné návštěvy fyzioterapeuta (všeobecná sestra). Pobízej pacientku k pití a príjmu výživných potravin (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Dbejte na bezpečnost prostředí (všeobecná sestra, ošetřovatelka). Aktivně odpovídej na pacientčiny dotazy (všeobecná sestra). Plánování: 27.8. 14:30 Domluvila jsme návštěvy fyzioterapeuta, který pacientce připraví individuální cvičební program. 27.8 14:30 - 15:00 Aktivně jsme pacientku vyzývali k pití a příjmu potravin. 27.8. 14:30 - 15:00 Odpověděli jsme na všechny pacientčiny dotazy ohledně pohybu a cvičení 27.8. 16:00 - 16:30 Snažili jsme se odstranit všechny předměty, které by mohly vést k pádu pacienta. Hodnocení: 27.8. 119:00 Cíl nebyl splněn . V intervencích je nutné pokračovat. Ošetřovatelská diagnóza č.7: 00134 Nauzea z důvodu chemoterapie projevuje se verbalizací, bledostí, kyselou chutí v ústech, zvýšeným sliněním, nechutenstvím. Cíl: Pacientka nebude pociťovat nauzeu. 47 Priorita: Nízká Výsledná kritéria: Pacient zná příčinu nauzei, do 15 min. Pacient si nestěžuje na nauzeu, do 1 hod. Pacient nepociťuje kyselou chuť v ústech, do 1 hod. Pacient nepociťuje zvýšené slinění, do 1 hod. Pacientka má fyziologickou barvu pokožky, do 1 hod. Pacientka neodmítá potravu, do 2 hod. Intervence: Informuj pacientku o změně stravovacích návyků po dobu nauzei (všeobecná sestra). Doporuč častější hygienu dutiny ústni (všeobecná sestra). Vysvětlete príznaky dehydratace (všeobecná sestra). Monitorujte príjem a výdej tekutin (všeobecná sestra) Podávejte antiemetika dle ordinace lékaře a sledujte jejich účinek (všeobecná sestra). Realizace: 29.8. 12:00 - 24:00 Sledovali jsme příjem a výdej tekutin a pečlivě jej zapisovali do dokumentace. 29.8. 14:00 - 24:00 Dle ordinace lékaře jsme podali antiemetika a pravidelně kontrolovala jejich účinek. 29.8. 15:00- 16:00 Pacientce jsme doporučili jíst suchá, nedráždivá jídla. Jíst častěji v malých porcích a důkladně potravu žvýkat. 29.8 15:00 - 16:00 Pacientce jsme doporučili zvýšenou péči o dutinu ústní. 48 29.8. 15:00 - 16:00 Pacientku jsme edukovali o důležitosti pitného režimu a vysvětlili jsme jí projevy dehydratace. Hodnocení: 29.8. 19:00 Cíl splněn. (Marečková, 2006; Dönges, Moorhouse, 2001) 49 7 Doporučení pro praxi Všeobecná sestra, aby zvládla práci na onkologickém oddělení, se musí především o onkológii zajímat. Stát se profesionálem ve svém oboru. Musí být empatická a umět si získat důvěru pacienta, jen tak sejí svěří se svými vnitřními pocity a obavami. Doporučení pro nelékařský zdravotnický personál pro získání důvěry pacienta: • Zachovejte klid v situacích, kdy si na vás bude pacient odreagovávat své negativní emoce. • Komunikujte dotykem. • Udělejte si chvilku pro naslouchání svých pacientů. • Chvalte pacienty i za každý malý úspěch. • Aktivně se ptejte, co pro ně můžete udělat. • Prozraďte na sebe nějakou nepatrnost ze svého osobního života. • Snažte se být v pravou chvíli na pravém místě. • Pacienta respektujte j ako rovnocenného občana. • Podporujte pacienta. • Neberte pacientům naději a plány do budoucna, i když jsou nereálné. • Neutíkejte od umírajících, snažte se co nejvíce zlepšit kvalitu umírání • Usmívejte se. Doporučení pro sestry manažerky: • Zajistěte pro své podřízené více přednášek a seminářů s onkologickým tématem. • Podporujte podřízené ve vzdělání. • Zajistěte více edukačních materiálů 50 ZÁVĚR „Dokud má nemocný duši v těle, dotud má prý i naději". Cicero I přes veškeré pokroky v onkologických výzkumech, zůstává rakovina onemocněním s velmi vážnou prognózou a psychicky náročným průběhem a to jak pro pacienty tak i jejich příbuzné. Pokud se nádor diagnostikuje zavčas, může nám onkologická léčba prodloužit nebo dokonce zachránit život. Bohužel, ani léčba již samo o sobě zákeřného onemocnění, nezůstává bez následků. Snad i proto vznikají dobrovolné organizace na podporu pacientů a jejich rodin. Jejich cílem je také osvěta široké veřejnosti o prevenci nádorového onemocnění. Cílem mé práce bylo poskytnout každému čtenáři základní informace o onkologickém oboru, jeho diagnostice, léčbě a na vybrané pacientce ukázat příklad ošetřovatelského procesu v onkológii. Řešila jsem silnou bolest pacientky, nechutenství, strach, nauzeu a mnoho dalších ošetřovatelských problémů. Největší pocit uspokojení jsem však pocítila, když jsem po téměř tří měsíční hospitalizaci viděla pacientku odcházet domů s úsměvem na rtech... Myslím, že se mi v této práci podařilo poukázat na závažnost nemoci a věřím, že přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče o onkologicky nemocné. 51 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. DIENSTBIER, Z.; STAHALOVÁ, V. 2009. Onkológie pro laiky. Praha: Liga proti rakovině, 2009. ISBN 978-80-86031-86-6 2. DONGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Z ang. Orig. Přel. Ivana Suchardová. 2. Přeprac. Vyd. Praha: Grada publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8 3. CHOCEŇSKÁ, E.; MÓCIKOVÁ, H.; DĚDEČKOVA, K. 2009. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. Praha: Forsapi, 2009. ISBN 978-80-87250-02-0 4. KLENER, P. 2002. Klinická onkológie. Praha: Galén, 2002. ISBN: 80-7262-151-3; Praha: Karolinum, 2002. 80-246-0468-X 5. KOUKALOVÁ, S. [online], [cit. 15.3. 2010]. Dostupné z WWW: http ://vnl. xf. cz/o se/o se -toxicita.php 6. KOUTECKÝ, J.; CHÁNOVA, M. 2003. Děti s nádorovým onemocněním. Praha: Triton, 2003. ISBN 80-7254-332-6 7. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, C; OLIVEROVÁ, L. 1995. Ošetrovatelstvo I. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0 8. LIGA PROTI RAKOVINĚ. Kolektivní členové [online], [cit. 15.3. 2009]. Dostupné z WWW: http://www.lpr.cz/index.php/cs/kolektivni-clenove 9. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3 10. NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada publishing 2006. ISBN 80-247-1150-8 11. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k úpravě písemných prací. Praha: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. 52 12. O'CONNOR, M.; ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Z angl. Orig. Přel. Jana Hermanová. Praha: Grada publishing, 2005. ISBN 80-247-1295-4 13. SALVACHE. 2008. Onkológie - závěrečná studie [online], [cit. 10.1. 2010]. Dostupné z WWW: http://salvache.blbne.cz/14728-onkologie-zaverecna-studie.html. 14. SKALA, E. Chemoterapie nádorových onemocnění. Praha: Liga proti rakovině 15. STARNOVSKÁ, T.; PAVLÍČKOVÁ, J.; HRBKOVÁ, D. 2008. Výživa při nádorovém onemocnění. Praha: Nutricia advanced medical nutrition, 2008. ISBN 978-80-239-9055-3 16. STAŇKOVÁ, M. 2001. České ošetřovatelství 6: hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001. ISBN 80-7013-323-6 17. ŠACHLOVÁ, M.; HRBKOVÁ, D. 2004. Nádorová onemocnění a výživa. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2004. 18. ŠEVČÍK, P. et al. 1994. Bolest a možnosti její kontroly. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. ISBN 80-7013-171-3 19. TRACHTOVÁ, E. et al. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999. ISBN 80-7013-285-X 20. VAŇKOVÁ, J. Léčba zářením. Praha: Liga proti rakovině 21. VORLÍČEK, J.; ABRAHÁMOVA, J.; VORLÍČKOVÁ, H. at al. 2006. Klinická onkológie pro sestry. Praha: Grada publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6 22. VORLÍČEK, J.; VORLÍČKOVÁ, H.; KONEČNÝ, M. 1993. Klinická onkológie pro sestry. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. ISBN 80-7013-146-2 53 23. VORLÍČEK, J. et al. 1989. Komplexní ošetřovatelská péče u onkologicky nemocných. Brno: Institut pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků v Brně, 1989. ISBN 80-7013-038-5 24. VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE.2006. Ošetřovatelská dokumentace. Praha 25. WIKIPEDIA. Abraham Maslow [online], [cit. 10.3. 2010]. Dostupné z WWW: http ://c s .wikipedia.org/wiki/Abraham_Maslow 26. WILHELM, Z. et al. 2004. Výživa v onkológii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004. ISBN 80-7013-410-0 54 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A - Práva onkologických pacientů.................................................................I PŘÍLOHA B - Hierarchie potřeb....................................................................................IV PŘÍLOHA C - Onkologické organizace v České republice............................................V PŘÍLOHA D - Mabthera, schéma aplikace.....................................................................X PŘÍLOHA E - Mapa bolesti............................................................................................XI PŘÍLOHA F - Vizuální analogová škála......................................................................XII PŘÍLOHA G - Glasgow score.....................................................................................XIII PŘÍLOHA H - Barthelův test denních činností...........................................................XIV PŘÍLOHA CH - Hodnocení rizika pádů......................................................................XVI PŘÍLOHA I - Nutriční riziko u hospitalizovaných pacientů......................................XVII PŘÍLOHA J - Kritéria hodnocení tíhy (toxicity) při chemoterapii..........................XVIII 55 PŘÍLOHY PŘÍLOHA A - Práva onkologických pacientů Dokument vznikl v listopadu 2005 v Praze na zasedání Asociace evropských lig proti rakovině (dále ECL). • Všichni onkologičtí pacienti bez ohledu na věk, pohlaví a sociální podmínky mají právo na nej lepší možnou detekci, diagnózu a léčbu. • Důležité je vycházet z kvalitních evropských standardů péče. Předpokladem je existující kvalifikovaný tým odborníků, moderní technické vybavení pracoviště, koordinovaná mezioborová spolupráce a minimální čekací doby. • Pacient má být plně informován o své nemoci a mí mít možnost, pokud projeví zájem, konzultovat druhého odborníka. • Kvalita péče musí vycházet ze snahy zlepšit podmínky života pacienta a rodinného zázemí • Pacient by měl mít právo spoluúčasti při rozhodování o léčebných postupech, stejně jako o nemocničním nebo domácím ošetřování. Dialog se zdravotníky by měl probíhat bez předsudků. Musí být zajištěna podpůrná léčba včetně terapie bolesti a paliativní péče. Má mít zajištěno právo na soukromí a důstojný průběh léčení. Má mít volnost v komunikaci a integraci. Vhodnou pomocí jsou například dobrovolné charitativní organizace. • Rehabilitace po ukončené léčbě musí být pro pacienty dostupná, aby pomohla dokončit léčení k obnově zdraví a emocionální pohody podporující kvalitu zdraví. Rehabilitace vyžaduje rovněž multidisciplinární přístup (fyzický, sociální, pracovní a psychický). • Optimální j e možnost individuálního přístupu k rehabilitaci. • V rámci rehabilitačního období se nesmí opomenout výchova k prevenci vedlejších důsledků léčby a možnost rekonstrukčních chirurgických výkonů. I Při podpoře během rehabilitace vedle terapeutických týmů mohou sehrát důležitou úlohu dobrovolné charitativní organizace. Vztahy mezi pacienty a zdravotníky se musí vyvíjet na základě vzájemného respektu a důvěry. Měly by být definovány na podkladě práv souvisejících s povinnostmi a odpovědností. Lékař je vázán promoční přísahou o poskytování dostupné pomoci nemocným. Nemocný by měl svého lékaře respektovat a získat pocit důvěry. Každé zdravotnické zařízení má řád. S tím by se měl nemocný seznámit a respektovat ho. Vztahy mezi lékařem a pacientem se vyvíjejí během vzájemné komunikace a dialogu. Pacient má právo svobodné volby lékaře a na maximálně dostupnou kvalitu péče. Má právo na plnou informaci o diagnóze, léčení a prognóze včetně práva tyto informace odmítnout. Má právo souhlasu i odmítnutí navrženého lékařského postupu. Je možná i účast rodiny pokud si to nemocný přeje. Má právo i na stížnost, která bude vyslyšena. Přístup k informaci pacienta a jeho rodiny musí být takový, aby informace byla srozumitelná, omezila úzkost a zvýšila důvěru a spolupráci. Informace poskytují zdravotníci, ale lze je čerpat i ze zevních zdrojů (internet, časopisy, pacientské organizace). Je nutná psychologická podpora nemocných, případně i jejich rodin. Emocionální podporu mohou poskytnout ošetřující personál, psychologové, členové dobrovolných organizací nebo podpůrných skupin, bývalí pacienti, nádorové telefonní linky. V každém případě musí být přístup citlivý a se snahou zklidnit obavy pacienta. U pokročilých stadií nemoci je potřebné umožnit paliativní péči. Smyslem této snahy je minimalizovat problémy a zlepšit stav nemocného a jeho rodiny v konci života. II • Je potřeba volit individuální přístup při řešení situace. Pacient má právo volby místa zakončení života (nemocnice, hospic, domov). • Dokument ECL zdůrazňuje roli pacientských a smíšených pacientských a profesionálních dobrovolných organizací. Zdroj: Dientsbier, Stáhalová, 2009, s. 98 III PŘÍLOHA B - Hierarchie potřeb zdroj: Wikipedia [online], [cit. 10.3. 2010, 18:00]. PŘÍLOHA C - Onkologické organizace v České republice Název Město Web BENKON - Benešovský klub onkologicky nemocných Klub pacientů MNOHOČETNÝ MYELOM Mamma HELP, sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu Klub DIANA, sdružení onkologicky nemocných žen Liga proti rakovině Benešov Brno Brno Brno Brno http ://www .mnohocetnymyelom. cz/ www. mammahelp.cz www.klubdiana.wz.cz www.onko.cz České ILCO Brno Klub stomiků ILCO, o. s. Brno Klub stomiků Brno o.s. Brno VESNA, klub onkologických pacientů, j ej ich rodinných Česká Lípa příslušníků a přátel Klub stomiků Česká Lípa Česká Lípa Sdružení onkologických pacientů České Budějovice ARCUS -ŽIVOT NADĚJE, svaz postižených Frýdek - Mí stek civilizačními chorobami v ČR V INNA, svaz postižených civilizačními chorobami v ČR, Mamma HELP, sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu KAPKA 97, sdružení onkologických pacientů a přátel JAKOP, Jablonecký klub onkologických pacientů CNŽ Centrum nezávislého života v Českém Ráji a v Podkrkonoší - Havířov Hradec Králové Chomutov Jablonec nad Nisou Jičín ONKO Klub HYGIE, svaz postižených civilizačními chorobami Karlovy Vary v ČR ONKO - NADEJE, sdružení onkologických pacientů Karviná - Nové Město Klub stomiků ILCO Kladno o.s. Kladno Klub ZVONEK Králův Dvůr ww w. zvonek.kraluvdvur.cz ONKO - NIKE svaz postižených civilizačními chorobami v ČR ARCUS - společnost onkologických pacientů, jejich rodinných příslušníků a přátel VICTORIA Liga proti rakovině AMA - Společnost onkologických pacientů, jejich rodinných příslušníků a přátel Krnov Liberec Litoměřice Most www.ama.sop.zde.cz VI Liga proti rakovině Náchod Náchod ONKO SLUNEČNICE Olomouc www.slunecniceolomouc.wgz.cz ONKO - ISIS Svaz postižených civilizačními chorobami v ČR Slezský klub stomiků Ostrava ONKO - AMAZONKY KLUB ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH ONKO REHA Svaz postižených civilizačními chorobami organizace Mamma HELP, sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu ALEN - neziskové sdružení žen s onkol. onemocněním Sdružení DIAGNÓZA CML, sdružení pacientů s chronickou myeloidní leukémií Mamma HELP, sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu LYMFOM HELP,o.s. FIT - ILCO ČR, sdružení se sídlem v Praze Klub ŽAP - ženy s nádorovým onemocněním Opava Ostrava Ostrava Pardubice Plzeň Plzeň Praha 2 Praha 2 Praha 3 Praha 10 Praha 2 Praha 9 w ww .mammahelp .cz http://centrum.amadeus-nmc.cz/alen http://diagnoza-cml.cz/ www.mammahelp.cz http ://lymfomhelp. cz/ www.klubzap.cz VII Gaudia - psychoterapeutické centrum Amélie Praha 3 Praha 8 Praha 9 http ://w w w. gaudia. org www.ProgramAmelie.cz ONKO DIANA Svaz postižených civilizačními chorobamiv ČR Mamma HELP, sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu Klub stomiků ILCO Příbram ZO ONKO Svaz postižených civilizačními chorobamiv ČR ONKO klub AREA Svaz postižených civilizačními chorobami Zrnko štěstí, sdružení onkologických pacientů Liga proti rakovině Šumperk ILCO Tábor, sdružení stomiků VIOLKA - občanské sdružení onkologických pacientů Občanské sdružení Klub MARIE Prostějov Přerov Příbram II Rokycany Svitavy Štětí Šumperk Tábor 2 Třebíč Třinec www. mammahelp.cz w w w. zrnko ste sti. info Ústecký ARCUS, společnost onkolog.pacientů, jejich rodinných Ústí nad Labem příslušníků a přátel Klub NADEJE Velké Meziříčí Velké Meziříčí VIII ONKO DUHA Svaz postižených Vsetín civilizačními chorobami MAMMA HELP, sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu ONKO Svaz postižených civilizačními chorobami Zlín www .mammahelp .cz Zlín klub ONKO pacientů KOP sdružení zdravotně postižených Železný Brod Železnobrodská, zdroj: Liga proti rakovině [online], [cit. 15.3. 2009, 15:00]. IX PŘÍLOHA D - Mabthera, schéma aplikace Jméno: Datum: Rodné číslo: Premedikace: .......tbl Paralen .......mg Hydrocortizon i.v. ........mg Dithiaden i.v. Aplikaci zrychlovat po: Rychlost čas podání: TK, P Poznámka: lhod 70ml/hod 2hod 140ml/hod 3hod 210ml/hod 4hod 280ml/hod 5hod 350ml/hod 6hod 420ml/hod X PŘÍLOHA E - Mapa bolesti y "v ¥ * m L * j p I mi -' jfl / / / L . í i i -A í \ S o i iá ...r v; / /i • jí* \ 1 \. f /p- / / I J*f*St .+' / / Í j SV*' t i J í- \ A i p*y y. i i* j ! iŕ h ■J f /t I I 1 / i í V, Zdroj: Ševčík et al., 1994, s. 223 XI PŘÍLOHA F - Vizuální analogová škála 0 0 - žádná bolest 10 - nesnesitelná bolest Zdroj: Vorlíček, Abrahámova, Vodičková, 2006, s. 304 PŘÍLOHA G - Glasgow score Otevření očí Spontánně 4 Na oslovení 3 Na bolest 2 Bez reakce 1 Slovní odpověď Orientovaná 5 Zmatená 4 Nekomunikuje 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Žádná odpověď 1 Motorická odpověď Uposlechne - vykoná 6 Cílená obrana 5 Flekční - úhybná 4 Na bolest flexe 3 Na bolest extenze 2 Bez reakce 1 Celkem: 15 Hodnocení: 15-13 bodů lehká porucha vědomí 12-9 bodů střední porucha vědomí 8-2 body závažná porucha vědomí Zdroj: Staňková, 2001, s. 31 XIII PŘÍLOHA H - Barthelův test denních činností Příjem potravy a tekutin Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Koupání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Osobní hygiena Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Kontinence moče Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Trvale inkontinentní 0 Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Trvale inkontinentní 0 Použití WC Samostatně 10 S pomocí 5 XIV Neprovede 0 Přesun na lůžko, židli Samostatně 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 Neprovede 0 Samostatně nad 50m 15 S pomocí 50m 10 Chůze po rovině Na vozíku 5 Neprovede 0 Chůze do schodů Samostatně 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Celkem: 85 Hodnocení stupně závislosti: 0-40 bodů vysoce závislý 45 - 60 bodů závislost středního stupně 65 - 95 bodů lehká závislost 96- 100 bodů nezávislý Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice, 2006 XV PŘÍLOHA CH - Hodnocení rizika pádů Pohyb Neomezený 0 Používá pomůcky 1 Potřebuje pomoc k pohybu 1 Neschopen přesunu 1 Vyprazdňování Nevyžaduje pomoc 0 V anamnéze nykturie, inkontinence 1 Medikace Neužívá rizikové léky 0 Užívá rizikové léky ze skupiny: diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, psychotropních látek, benzodiazepamů 1 Smyslové poruchy Žádné 0 Vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 Mentální stav Orientován 0 Dezorientace 1 Věk 18-75 let 0 75 let a výše 1 Občasná/noční dezorientace Pád v anamnéze 1 Celkem: 4 Hodnocení: Vyšší než 3 body - pacient je ohrožen rizikem pádu Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice, 2006 XVI PŘÍLOHA I - Nutriční riziko u hospitalizovaných pacientů BMI méně než 20,5 Ano Ne Nechtěný úbytek hmotnosti v posledních 3 měsících Ano Ne Snížení příjmu potravy v posledním týdnu před přijetím Ano Ne Závažné onemocnění, přijetí na JIP Ano Ne Hodnocení: Pokud je 1 odpověď ano, je nutné kontaktovat nutričního terapeuta. Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice, 2006 XVII PŘÍLOHA J - Kritéria hodnocení tíhy (toxicity) při chemoterapii Toxicita 0. stupeň 1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň Nauzea Nemá Pociťuje Pociťuje obtíže, Pociťuje Pociťuje obtíže obtíže bez může jíst ale obtíže, nemůže velké vlivu na zřetelně méně vůbec jíst obtíže, potravu nemůže polykat ani tekutiny Zvracení Nemá obtíže lx/24hod 2-5x/24hod 6-10x/24hod Více než 10x/24hod Zdroj: Koukalová Světlana, 2006 [online], [cit. 15.3. 2010, 17:00]. XVIII