OŠETŘOVATELSKÁ PECE O ZENU S DIAGNOSTIKOVANÝM MRTVÝM PLODEM Bakalářská práce MILADA BAREŠOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Eva Kymrová Komise pro studijní obor: Porodní asistentka Stupeň kvalifikace: Bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha 2011 SCHVÁLENÍ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.3.2011 Milada Barešová ABSTRAKT BAREŠOVÁ, Milada. Ošetřovatelská péče o ženu s diagnostikovaným mrtvým plodem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. EvaKymrová, Praha 2011. s. 54. Tématem mé práce je péče o ženu s porodem mrtvého plodu. Práce by měla sloužit jako rámcový návod při péči o ženu s touto diagnózou. Obsah práce je rozdělen na část teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá incidencí, diagnostikou, riziky a léčbou tohoto stavu. Praktická část zahrnuje ošetřovatelskou péči v celé šíři tak, jak by měla v takovýchto případech probíhat. Péče by měla být komplexní, kontinuální a individuální. Nedílnou součástí ošetřovatelské péče je část psychologické podpory. Tato část byla konzultována s oborníky na krizovou intervenci. Poslední kapitolou kazuistiky je přehled všech farmak, která byla v tomto případě použita. V závěru práce je shrnuta základní legislativa vázající se k případům porodu mrtvého plodu. Klíčová slova: mrtvý plod, porod, porodní asistentka, akutní krizová intervence ABSTRACT (EN) Baresova, Milada. Nursing care for women with IUFD. The College of Nursing, ops, level of qualification: Bachelor. Supervisor: PhDr. Eva Kymrova Prague 2011 pg 54 The theme of my work is to care for women during a stillbirth. The work should serve as a framework to guide the care of women going through this. The work is divided into theoretical and practical. The theoretical part deals with the incidence, diagnosis, risks and treatment for this condition. The practical part includes nursing care in a wide range, as would be done in such cases. Care should be comprehensive, continuous and personalized. An integral part of nursing care is the psychological support. This section has been discussed with the experts of crisis intervention. The last chapter is an overview of all case reports and of drugs, used in such cases. The conclusion is tying together the basic legislation to cases of stillbirth delivery. Key words: IUFD, stillbirth, midwife, acute crisis intervention PŘEDMLUVA Jako téma bakalářské práce jsem si vybrala „Ošetřovatelská péče o ženu s porodem mrtvého plodu". V úvodu chci položit otázku: „Co je náplní práce porodní asistentky?" Cílem práce není rozbor zákona (424/2004 sb. o činnosti zdravotnických pracovníků). Pokouším se definovat úlohu porodní asistentky z lidsky citlivé polohy. Úlohou porodní asistentky je stát po boku ženy v její „těžké hodince". Podporovat ji, pomáhat ji a být tou osobou, která chápe, cítí a soucítí. A týká se to nejen porodu, ale celého fertilního období. V historii byly porodní asistentky velmi váženými osobami komunity, byly autoritami. Zeny se na ně obracely s problémy, které mohly svěřit zkušené ženě. Práce porodní asistentky se však postupně omezila na pouhou asistenci lékaři. To je ale jen díl práce. Porodní asistentka provází ženu nejen těhotenstvím v prenatálních poradnách a během porodu. V ideálním případě se věnuje rodičce jedna porodní asistentka během první, druhé i třetí doby porodní a také v šestinedělí. Mají tu čest být u nejkrásnějšího a zároveň nej náročnějšího okamžiku v životě ženy. Doprovází ženu u fyziologického porodu, ale i u rizikového nebo dokonce patologického. Tam je role porodní asistentky neméně významná. Musí utvořit jeden tým s lékařem i s rodičkou a rodička to musí cítit. Psycholožka a krizová terapeutka PhDr. Loucká si myslí, že člověk musí cítit, že tam kde je, má dobré místo. Rodička musí cítit, že tam kde je, to je dobré místo pro ni a její dítě. V zahraničí existují specializované skupiny, v nichž spolupracují lékař, porodní asistentka, psycholog, duchovní a sociální pracovnice a nabízejí podporu a pomoc pacientkám a párům po těhotenské ztrátě. V USA již v roce 1970 vznikla organizace ,SHARE Pregnancy & Infant Loss Suporť, která pomáhá vyrovnat se s těhotenskou ztrátou nejen pacientkám, ale nabízí odbornou pomoc i pro zdravotníky. Tato organizace upozornila na skutečnost, že pro vyrovnání se s touto tragédií je lepší zaujmout aktivní postoj. „Truchlení, vzpomínání a smuteční obřad je důležitou a přirozenou součástí emoční podpory. (BERMAN, s. 27, 2009)" OBSAH ABSTRAKT......................................................................................................4 ABSTRACT (EN)..............................................................................................5 PŘEDMLUVA..................................................................................................6 OBSAH.............................................................................................................7 SEZNAM ZKRATEK......................................................................................10 ÚVOD.............................................................................................................H 1 SYNDROM MRTVÉHO PLODU.............................................................12 1.1 Příčiny................................................................................................12 1.2 Diagnostika mrtvého plodu.................................................................14 2 Rizika syndromu mrtvého plodu................................................................15 3 RIZIKO - DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOLAGULACE ..16 3.1 Fyziologie srážení............................... ................................................16 3.2 Reakce na poškození...........................................................................17 3.3 Patofyziologie.....................................................................................18 3.4 Etiologie.............................................................................................18 3.5 DIC v porodnictví a gynekologii.........................................................18 3.6 Uvolnění tkáňového faktoru................................................................19 3.7 Uvolnění fosfolipidu...........................................................................19 3.8 Poruchy cévní stěny............................................................................19 3.9 Cytokiny.............................................................................................20 3.10 Klinický obraz....................................................................................20 3.11 Diagnostika DIC.................................................................................20 3.12 DIC - Laboratorní metody...................................................................21 3.13 Léčba DIC..........................................................................................22 3.14 Ošetřovatelská péče............................................................................23 4 RIZIKO - PREEKLAMSIE.......................................................................24 4.1 Etiologie.............................................................................................24 4.2 Patogeneze preeklampsie....................................................................24 4.3 Laboratorní vyšetření..........................................................................25 4.4 Terapie...............................................................................................25 4.5 Eklamptický záchvat...........................................................................26 4.6 Ošetřovatelská péče............................................................................26 5 RIZIKO - HELLP SYNDROM..................................................................27 5.1 Patofyziologie.....................................................................................27 5.2 Symptomy..........................................................................................27 5.3 Laboratorní vyšetření..........................................................................27 5.4 Komplikace........................................................................................27 5.5 Terapie...............................................................................................28 5.6 Ošetřovatelská péče............................................................................28 6 PŘÍKLAD NAVRHOVANÉHO POSTUPU..............................................29 6.1 Akutní stresová reakce........................................................................30 6.2 Partner................................................................................................31 6.3 Sdělování zprávy rodině.....................................................................32 6.4 Rozloučení.........................................................................................33 7 KAZUISTIKA LISTOPAD 2009...............................................................34 7.1 Fyzikální vyšetření porodní asistentkou:.............................................34 7.2 O šetřovatel ská anamnéza....................................................................34 7.3 Lékařská anamnéza.............................................................................37 7.4 Příjmové vyšetření..............................................................................38 7.5 Sdělení diagnózy................................................................................38 7.6 Ordinovaná vyšetření..........................................................................39 7.7 Průběh léčby.......................................................................................39 8 ADMINISTRATIVNÍ ČÁST.....................................................................51 9 FARMAKOLOGICKÁ ČÁST...................................................................52 9.1 Prostin E2...........................................................................................52 9.2 Plegomazine.......................................................................................52 9.3 Epidurální analgezie...........................................................................53 9.4 Perfalgan............................................................................................53 9.5 Fraxiparine.........................................................................................53 9.6 Cefazolin............................................................................................54 9.7 Dostinex.............................................................................................54 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI....................................................................55 11 ZÁVĚR.....................................................................................................56 12 POUŽITÁ LITERATURA.........................................................................57 SEZNAM ZKRATEK CRP - C-reaktivní protein CTG - kardiotokograf ČGPS - česká gynekologicko- porodnická společnost Grav. Hbd. - gravidita hebdomana DIC - diseminovaná intravaskulární koagulace FR - fyziologický roztok GIT - gastrointestinální trakt i.v. - intra venózně- do žíly KO - krevní obraz T K - tlak krevní P - puls PMK - periferní močový katetr PŽK - periferní žilní katetr ÚVOD Při diagnóze mrtvého plodu mluvíme o syndromu, protože mohou nastat komplikace, které ohrožují zdraví a život matky. Mrtvorozenost se podle perinatálních analýz pohybuje v České republice kolem 3%o, v USA kolem 5%o a zahrnuje všechna prenatální úmrtí plodů s porodní váhou lOOOg a víc, které po narození nejeví známky života (KUČERA, 2000) Celková mrtvorozenost v České republice byla podle údajů ČGPS 2,7%o za rok 2005. Hlavní podíl na procentu novorozenecké úmrtnosti mají novorozenci s porodní hmotností pod 2000g a to více než polovinu. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části jsou uvedeny nej častější komplikace, které tuto diagnózu provázejí. Podrobněji je probrána kapitola o diseminované intravaskulární koagulaci, protože je to komplikace provázející i jiné pôrodnícke situace. Dále je v této části navržen postup při sdělení diagnózy pacientce a další pomoc během porodu a v časném šestinedělí. Celý navrhovaný postup byl konzultován s PhDr. Yvonnou Loučkou, specialistkou na krizovou intervenci. Zkušenosti PhDr. Loucké předávané prostřednictvím seminářů, jsou velikou pomocí pro všechny pracovníky v pomáhajících profesích. Praktická část je tvořena kazuistikou prvorodičky, které byl diagnostikován mrtvý plod ve 37. týdnu gravidity. Kazuistika je psána z pohledu porodní asistentky při realizaci ošetřovatelské péče. Pro odebírání anamnézy byl použit model dle Gordonové. V závěru práce je shrnuta medikace, která byla podána během indukce porodu, vlastním porodu a v časném šestinedělí a zvláštní kapitola je věnována administrativě, která je nezbytnou součástí procesu. Cílem práce bylo navrhnout postup při sdělování diagnózy, ukázat možné reakce rodičky a práce s partnerem. Navrhovaný postup čerpá z metod krizové intervence, která dává jednoduché návody pro „akutní" pomoc lidem v mimořádné situaci a otevírá cestu k následné odborné psychoterapii. 11 1 SYNDROM MRTVÉHO PLODU Syndrom mrtvého plodu zahrnuje soubor patologických stavů, které se mohou u pacientky rozvinout a bezprostředněji ohrozit na životě. 1.1 Příčiny Ve 20-50% případů nitroděložního úmrtí plodu se neprokáže příčina. Riziko semení s gestačním stářím. Ve 26. týdnu gravidity je riziko 1/150, pak klesá. Ve 37. týdnu je riziko 1/350 a klesá až na 1/475 ve 40. týdnu. Po termínu porodu se opět zvyšuje a ve 43. týdnu kdy je 1/375. Základní dělení příčin je: • ze strany matky, • ze strany plodu, • od placenty, • od pupečníku. Příčiny úmrtí plodu se v posledních 30-ti letech změnily. V současnosti již zaznamenáváme úmrtí intrapartálně ojediněle díky CTG. S rozvojem dignostických a terapeutických možností se snížila úmrtnost při Rh izoiminizaci. Mírné snížení úmrtnosti je zaznamenáno i v případech IUGR a placentami insuficience. Stále se však nedaří snížit antenatální úmrtnost plodu v případech intraamniální infekce a v případech spojených s abrubcí placenty. Příčina úmrtí chromozomální aberace se objevuje v 5-8% případů. Kongenitální malformace se vyskytují u antenatálních úmrtí ve 12-20%. V této skupině jsou nejvíce zastoupeny malformace CNS (74,5% ), muskuloskeletální vady (11,1% ), kardiovaskulární (5,6% ) a gastrointestinální vady (0,9% ). 1.1.1 Infekce Infekční onemocnění mohou v průběhu gravidity probíhat závažněji a mohou mít za následek předčasný porod nebo úmrtí plodu. Jednou z příčin odlišného chování matky a plodu vůči infekčnímu agens je imunologická situace v těle matky, kdy se imunitní systém matky přizpůsobil situaci, kdy v těle je „cizorodá látka" v podobě 12 plodu, která nesmí být odvržena. To má za následek omezení imunitních reakcí. (ROZOČIL, 2008). Infekce jako příčina úmrtí jsou nejčastěji infekce ascendentní z genitálního traktu. Transpalcentárně jsou méně časté. Bakteriální infekce způsobující chorioamnionitidy jsou příčinou deciduitidy, nekrózy a posléze i abrubce placenty. Uplatňují se často také jako příčina předčasných porodů. Kromě GB S jsou zastoupeny patogeny sexuálně přenosné: Chlamydie, Mykoplazmata a bakteriální vaginoza. Antropozoonózy se dnes jako příčina úmrtí vyskytují výjimečně. Častěji se vyskytují příčiny virového původu. Častou kongenitální infekcí plodu je CMV, která vede k antenatálnímu úmrtí u 1% případů. Intrauterinní infekce je spojena se zánětlivým onemocněním placenty, s trombózou placentárních cév a vývojem hydropsu plodu. Hydrops fetus universalis- plod se rodí edematózní a prosáklý, (MACÁK, MAČÁKOVÁ, 2004) a antenatálním úmrtím plodu. Dalším virem významně se podílejícím na infekčních příčinách úmrtí plodu (do 10%) je parvovirus. 1.1.2 GBS - Group B streptococcal infection Infekce streptokokem skupiny B je infekce s vysokou novorozeneckou úmrtností. Streptokok se nachází v rektu, ve vagině, v hrdle děložním a na kůži. Ačkoliv ženský organizmus kolonizovaný streptokokem může být asymptomatický, ale dítě se může nakazit vaginálními sekrety, nebi dokonce i intrauterinně. Je také častou příčinou postpartální infekce (endometritidy). Osmdesát procent infikovaných novorozenců má infekci s mortalitou až 15%. Ve 36. týdnu gravidity se provádí skríningový test na přítomnost streptokoka skupiny B, pokud se kolonizace prokáže, je indikováno profylaktické použití antibiotik intravenózne před porodem plodu (LEIFER, 2004). Infekce plodu s GBS může vést až k jeho inrauterinnímu úmrtí nebo porodu mrtvého plodu. V současnosti nemáme k dispozici předporodní testy, které by diagnostikovaly chorioamniitidu nebo fetální pneumonii. Christensen s kolektivem sice v roce 1983 zjistil významné změny srdeční činnosti během první doby porodní u takovýchto plodů, ale dostupný non-stres test nevykazuje signifikantní změny, které by jednoznačně diagnostikovaly infekci. (NEWELL, M. MCINTYRE, 2000). 13 1.1.3 Antifosfolipidový syndrom Antifosfolipidový syndrom je často zmiňován souvislosti s opakovanými aborty, ale může být příčinou i úmrtí plodu ve vysokém stupni gravidity. Antifosfolipidový syndrom byl definován v roce 1983 jako triáda klinických projevů trombózy tepenného i žilního systému, opakovaných ztrát plodu s mírnou trombocytopénií a zvýšeným titrem antifosfolipidových protilátek. Původně byl popsán ve spojení s lupus erythematodes. Jedná se tedy o autoimunitní onemocnění. U gravidních žen s lupus erythematodes je doporučeno preventivní podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (PAVELKA A KOL, 2005). Antifosfolipidové protilátky se mohou prokazovat i u jinak zdravých jedinců. Nicméně tento nález bývá přechodný, většinou po infektech dýchacích cest. U více jak poloviny nemocných bývá ovšem tvorby patologického imunoglobulinu neobjasněný, je ovšem nutné zdůraznit, že výskyt antifosfolipidových protilátek může onemocnění předcházet i o několik let. Jistá diagnóza antifosfolipidového syndromu je po splnění kriteria pozitivní laboratoře a jednoho klinického projevu (například pozitivní protilátky + opakované ztráty plodu). Jinak klinické příznaky antifosfolipidového syndromu jsou velmi pestré. Většin z nich je zapříčiněna trombotizací venózní nebo arteriální části cévního řečiště (PENKA, 2003). 1.2 Diagnostika mrtvého plodu Příznaky můžeme rozdělit na subjektivní a objektivní. Mezi subjektivní příznaky ženy patří vymizení napětí v prsou, únava, změna vnímání frekvence pohybů plodu nebo jejich úplné vymizení, výtok, krvácení, kontrakce. Objektivní diagnostika je nepřítomnost akce srdeční na CTG . Definitivní diagnózu nám dá sonografické vyšetření, kde prokážeme asystolii a dilataci srdce. Je-li mrtvý plod v děloze déle než 7 dnů, můžeme i ultrazvukem prokázat střechovité překrývání lebečních kostí - Spaldingovo znamení. To je průkaznější při RTG vyšetření, které se dnes při diagnostice mrtvého plodu využívá výjimečně. 14 2 RIZIKA SYNDROMU MRTVÉHO PLODU Jedním ze závažných rizik je diseminovaná intravaskulární koagulace při vyplavení tkáňového faktoru do krevního oběhu matky a aktivaci plazmatického koagulačního systému. K poruchám koagulace může dojít v kterémkoliv stadiu gestace i při zamlklém potratu. K vlastnímu vyplavení tkáňového faktoru dojde pravděpodobně při zvýšení intraamniálního tlaku při autolytických procesech a porušení uteroplacentární bariery. Tento stav se vyvine u 25- 30% případů nejčastěji 4-5 týdnů po odumření plodu. Infekce stav výrazně zhoršuje. Intraovulární infekce a rozvoj sepse může vést k septickému šoku a rozvoji poruch koagulace. Proto je vždy nutná ATB profylaxe. Dalšími riziky jsou těžká preeklampsie, rozvíjející se HELLP syndrom, hepatorenální selhání při těžkých formách hepatopatie a nefropatie. 15 3 RIZIKO - DISEMINOVANÁINTRAVASKULÁRNÍ KOLAGULACE Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) není samostatná nozologická jednotka, ale vždy sekundární stav, který provází jinou chorobu. 3.1 Fyziologie srážení Srážení krve je soubor enzymatických reakcí, jichž se účastní řada plazmatických bílkovin, tuků a iontů a jejichž výsledkem je přeměna krve na nerozpustný gel. První ucelenou informaci přinesl v roce 1905 Paul Morawitz. pojmenoval čtyři faktory. V jeho schématu figuruje trombokináza z rozpadlých trombocytů, která za působení vápenatých iontů mění protrombin na trombin, který následně transformuje cirkulující fibrinogen na nerozpustný vláknitý fibrín. Současná kaskáda koagulace byla definována v šedesátých letech minulého století. 16 Přehled koagulačních faktorů: • FAKTOR I.- fibrinogen, • FAKTOR II. - protrombin, • FAKTOR III. - tkáňový tromboplastin (tkáňový faktor)- součást buněčné membrány, jako jediný faktor nepochází z plazmy, • FAKTOR IV. - vápenaté ionty, • FAKTOR V. - proakcelerin, • FAKTOR VI. - akcelerin, • FAKTOR VII. Prokonvertin, • FAKTOR VIII. - dvousložkový- antihemofilický faktor, jeho chybění je spojeno s vrizenou krvácivou poruchou von Willebrandovou chorobou, • Faktor IX. - Christmasův faktor- při jeho chybění mluvíme o vzácné vrozené vadě- hemofílii, • Faktor X.- Stuart- Prowerův faktor, • Faktor XI.- antihemolytický faktor C, • Faktor XII- Hagemanův faktor, • Faktor XIII.- fibrín stabilizující faktor (TROJAN, 1988). Přehled faktorů uvádím ve své práci pro utvoření představy, jak komplikovaný systém koagulace je. Snahy o pochopení systému koagulace, vedou k závěru, že u DIC ještě více než kdekoliv jinde, je zásadní prevence. 3.2 Reakce na poškození Po jakémkoliv poškození cévního endotelu je zahájen proces koagulace kombinovanou adhezivní reakcí, za kterou je zodpovědný především systém cévní stěny a podílí se na něm také krevní destičky, plazmatické faktory, proteiny, červené a bílé krvinky a zřejmě i ostatní látky zodpovědné za zánětlivé reakce. První se vytvoří primární zátka, která je složena z krevních destiček. Koagulační kaskáda je aktivovaná komplexem tkáňového faktoru/ faktor Vila. Cílem této reakce je tvorba fibrinového vlákna, které vzniká štěpením fibrinogenu trombinem. 17 Zpevněním primární krevní sraženiny fibrinovými vlákny a následnou retrakcí se vytvoří definitivní koagulum. 3.3 Patofyziologie Patofyziologií DIC je systémová aktivace krevního srážení. Následkem je vždy generace trombinu, který štěpí fibrinogen, aktivuje koagulacni faktory, aktivuje krevní destičky a tzv. inhibitor fibrinolýzy, který chrání fibrinovou sraženinu před předčasnou lýzou. Trombin působí i na cévní stěnu- zvyšuje její permeabilitu a zvyšuje adhezi granulocytů. Fyziologicky je většina aktivit trombinu zaměřena spíše proti krevnímu srážení. Následkem selhání regulačních mechanizmů a porušení rovnováhy je nadbytečná generace trombinu s tvorbou fibrinových depozit v kapilárním řečišti a následným orgánovým poškozením. Poměr aktivace koagulace (tj. množství trombinu) a aktivace fibrinolýzy (množství plazminu) společně se stupněm konzumpce faktorů, se odráží v klinickém stavu nemocného a celé škále příznaků od krvácení různé intenzity po trombózy různé velikosti. Konzumpce a následné vyčerpání koagulačních proteinů a trombocytů v důsledku stálé aktivace hemostázy vede k těžkým krvácivým komplikacím. Mikrotromby se mohou tvořit během celého procesu. Je paradoxní, že přes většinou více aktivovaných prokoagulačních faktorů je konečnou fází DIC nekontrolovatelné krvácení, přestože původem je aktivace hemostázy. 3.4 Etiologie DIC vzniká v důsledku porušení poměrně stabilní hemokoagulační rovnováhy, k jeho rozvoji dochází buď po významném podnětu, nebo při již existující poruše hemostázy (vrozené, získané). Závažnost DIC nezávisí jenom na vyvolávající příčině, ale také na stavu organizmu. 3.5 DIC v porodnictví a gynekologii V graviditě je hemokoagulační rovnováha fyziologicky posunuta k hyperkoagulaci. Předpokládá se, že tímto způsobem udržuje organizmus integritu placenty. 18 U těhotných stoupá v prvním trimestru hladina protrombinu a trombin-antitrombin komplexů. Ve třetím trimestru stoupá hladina faktorů VII, VIII, X a XII a fibrinogenu a naopak se snižuje hladina FXI a XIII. Antitrombin se snižuje jen mírně. Hladina D-dimerů stoupá. Tyto změny zvyšují riziko trombózy v těhotenství a šestinedělí. Plieni embólie je nej častější příčinou úmrtí v porodnictví. DIC v porodnictví může mít celou řadu příčin: 3.6 Uvolnění tkáňového faktoru Tkáňový faktor (TF - dříve tkáňový tromboplastin) patří mezi glykoproteiny obsažené v membránách buněk. Aktivován je při porušení cévy nebo je aktivován imunitními komplexy. Potenciálními zdroji velkého množství TF jsou poraněná tkáň, cirkulující nádorové buňky, stimulace endotelu, endometrální cévy po odloučeném lůžku. Typické pro tento etiologický faktor jsou crush syndrom, patologický porod, mrtvý plod. 3.7 Uvolnění fosfolipidu Fosfolipidy jsou integrální součástí buněčných membrán, jejich hlavní funkcí je účast na vzniku a přeměně membrán, transport tuku a poskytnutí povrchů, na kterých probíhají koagulační reakce. Formace krevního koagula závisí na přítomnosti prokoagulačního fosfolipidového povrchu. Aminofosfolipidy se mohou do krve dostat z porušených buněčných stěn a již malé množství vyvolá intravaskulární srážení. Rozbité buňky obsahuje ascites, amniální tekutina (embólie plodovou vodou) a také mrtvý plod. 3.8 Poruchy cévní stěny Hlavní součástí cévního endotelu je kolagen typu IV a V, který patří k aktivátorům hemostázy. K aktivaci hemostázy na endotelu dochází buď při poranění nebo poškození endotelu (poranění, šok,...) nebo při aktivaci endotelu cytokiny (sepse). 19 3.9 Cytokiny Při všech chorobách, u kterých dochází k uvolnění protizánětlivých cytokinů, se může objevit DIC. Syndrom mrtvého plodu je provázen DIC v 50% případů pokud je mrtvý plod v děloze déle než pět týdnů. V tomto případě by se DIC projevil ve své chronické formě. 3.10 Klinický obraz Klinický obraz DIC závisí na jeho pokročilosti na primárním onemocnění. Můžeme rozlišit dvě formy DIC: AKUTNÍ - fulminantní. Dekompenzovanou, dominantní hyperkoagulace. CHRONICKY - indolentní. Kompenzovanou, nezjevnou, dominantní hypokoagulace. Ve fázi kdy je nepřiměřeně aktivovaná koagulace, dochází k tvorbě mikrotrombů v kapilárním řečišti. Tyto mikrotormby mohou vzniknout i bez postižení cévní stěny. Důsledkem je porucha prokrvení s následnými nekrotickými ložisky, které vedou k poruše funkce orgánů. Dalším důsledkem tvorby mikrotrombů je konsumpce jednotlivých stavebních součástí tedy krevních destiček, plazmatických faktorů a inhibitorů srážení. V této hyperkoagulační fázi syndromu nemusíme v klinickém obraze pozorovat zjevné příznaky. 3.11 Diagnostika DIC Diagnostika DIC je založena na: • anamnestických údajích - choroby s DIC sdružené, porucha hernostázy, • klinickém stavu, • laboratorním nálezu. Klinická diagnóza většinou nečiní problémy u akutního krvácivého stavu. S výjimkou profuzního neztišitelného krvácení však nemá DIC žádný specifický symptom. Laboratorní testy mohou mít velmi variabilní výsledky a hodnotí se spíše jejich dynamika než absolutní hodnota. 20 3.12 DIC - Laboratorní metody 1) Protormbinový test (Quickův test) Základní koagulační test, protombinový čas, závisí na rychlosti tvorby fibrinového vlákna. Hodnotíme ho v sekundách. Prodloužen bývá u 75% pacientů s DIC, u 25% pacientů s DIC být prodloužen nemusí. 2) Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) Monitorujeme jím koagulační systém, zjistíme rychlost tvorby fibrinového vlákna, závisí na koncentraci faktorů srážení v krvi. Výsledky jsou vyjádřeny v sekundách. APTT je prodloužen u 50-60% pacientů s DIC. 3) Počet trombocytů Trombocyty bývají u DIC sníženy, ale míra snížení se pohybuje v rozmezí od fyziologických hodnot až k hodnotám hrubě patologickým. Počet trombocytů je normální u 90% pacientů s DIC. Větší význam má tedy opět dynamika. 4) Fibrinogen 70%) pacientů s akutní krvácivou DIC má hladinu fibrinogenu pod 1,5 g/l. nález normálního fibrinogenu nevylučuje diagnózu syndromu. Protože jde o tzv. protein akutní fáze, který bývá zvýšen při infekcích a pooperačních stavech. 5) Fibrín degradační produkty (FDP) Jde o konfirmační test. FDP vznikají při fibrinolýze. Zvýšená hladina je 85% pacientů s DIC. 6) D-dimery Jsou specifické štěpné produkty fibrínu. D- dimery bývají abnormální u 93% pacientů s DIC. V poslední době se upřednostňuje stanovení hladiny D-dimerů před FDP, protože je citlivější. 7) Antitrombin Vyšetřujeme funkční aktivitu antitrombinu, jedná se o klíčový test u diagnostiky DIC. 8) Vyšetření krevního obrazu Patří k základním vyšetřovacím metodám. Počet leukocytu bývá zvýšen i při absenci infekce, klesají také hodnoty hemoglobinu. 21 9) Biochemické vyšetření Je důležité při diagnostice základní choroby a slouží k posouzení celkového stavu pacienta. Sledujeme hodnoty acidobazické rovnováhy, markery ledvin a jaterní testy. V diagnostice DIC je potřeba množství testů prováděných opakovaně a hodnocení výsledků testu by měl provádět zkušený lékař. 3.13 Léčba DIC Hlavním heslem je prevence. Je lepší předcházet, než léčit. Základním principem je zabránit vzniku nepřiměřené aktivace srážení a zabránit vyčerpání koagulačních faktorů. V této kapitole zmíním jen postupy používané v porodnictví u akutní formy DIC, pokud by se u ženy s diagnózou FM rozvíjela chronická forma, byla by nutná mezioborová spolupráce s hematologem. 1) Heparin V současnosti se v gynekologii a porodnictví používají nízkomolekulární hepariny LMWH. Získávají se ze zvířecí tkáně. Cílem LMWH je inhibice přeměny protrombinu na trombin, tím se snižuje pohotovost ke srážení. 2) Trombolytika Řeší mikrotroby v kapilárním řečišti, používají se u chronické formy DIC 3) Inhibiory kogulace- antitrombin Antitrombin je nej mocnějším přirozeným inhibitorem faktorů srážení. Má též protizánětlivý účinek. 4) Plazma Čerstvě zmražená plazma je biologickým produktem se stále se zužující indikací z důvodů nesnadného protivirového ošetření, což je nevýhoda. Výhodou naopak je, že substituuje všechny komponenty najednou. Lze ji podat profylaktický, bez znalosti všech výsledků koagulačních testů. 5) Fibrinogen Nej významnější bílkovina krve a substrát koagulace, jeho hodnota je určující pro tvorbu trombu či koagula. Podávat Fibrinogen se doporučuje při hodnotách pod lg/1. 22 6) Koncentráty destiček Doporučují se podávat při trombocytopenii pod 5x 109/1, obavou je imunitní reakce. 7) Rekombinantní preparát FVII U nás používaný přeprat NovoSeven, jeho hemostatický efekt spočívá v obnovení tvorby trombinu, základního enzymu koagulační kaskády, především na povrchu destiček. Toto množství trombinu zajistí další aktivaci destiček, zvýšení adheze a agregace destiček a následně tvorbu dostatečně pevné fibrinové zátky. (SEIDLOVA, BLATNÝ, 2010). Léčba tímto preparátem je mladá a velmi nákladná, ale u neztišitelného krvácení, u kterého byly všechny možnosti vyčerpány, je nutné o něm uvažovat. 8) Antifibrinolytika Doplňkovou léčbou jsou antifibrinolytika, která fixují koagulum. Z preparátů se používá nejčastěji PAMBA. 3.14 Ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče o ženu s DIC se zaměřuje na sledování celkového stavu, měření fyziologických funkcí, sledování krvácení, péči o periferní vstupy, které jsou klíčové pro možnost úspěšné terapie. Je na místě dobrá spolupráce celého týmu. Porodní asistentka neprodleně informuje lékaře o všech změnách. U akutní fáze DIC způsobené krvácením, se okamžitě přivolá další tým- anesteziolog s anesteziologickou sestrou a práce porodní asistentky se soustředí na spolupráci s lékařem při zástavě krvácení. Úspěch závisí na všech členech týmu a jejich dobré spolupráci. 23 4 RIZIKO - PREEKLAMSIE Preeklampsie je definována jako těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a edémy po dvacátém týdnu gravidity. Nejčastěji se vyskytuje u primipar. 4.1 Etiologie Etiologie není jednoznačně prokázána. Existuje několik hypotéz vzniku. 1) Hypotéza uteroplacentární ischemie Tato hypotéza předpokládá dvoufázový vývoj preeklampsie. V první fázi dochází k poruše nidace, tím k nedostatečné invazi trofoblastu do děložních arterií, což má za následek zhoršení placentami perŕuze s následnou placentami ischemizací. Ischemická placenta pak poškozuje plod i matku uvolněnými toxiny a nedostatkem kyslíku a živin pro plod s následným rozvojem IUGR. 2) Hypotéza porušené imunologické adaptace Tato hypotéze je postavena na skutečnosti, že fetoplacentární jednotka je cizorodá tkáň v těle matky, porucha imunologické tolerance inhibuje invazi trofoblastu do myometria. Dále se v placentě aktivují leukocyty, které uvolní do plazmy látky poškozující endotel. 3) Genetická hypotéza Tato hypotéza se opírá o tvrzení, že preeklampsie se objevují v rodině opakovaně. Zatímco v běžné populaci je výskyt asi 5% u dcer matek, jež měly preeklapsii, stoupá riziko až ke 22%, u sester dokonce na 39%. Dalšími hypotézami jsou hypotéza o působení kyslíkových radikálů a hypotéza o proteinech s nízkou denzitou a aktivitě albuminu potlačující toxicitu (HAJEK A KOL, 2004). 4.2 Patogeneze preeklampsie Základním patogenetickým faktorem je generalizovaný vazospasmus periferních cév. S vazokonstrikcí klesá hladina kyslíku a glukózy, plazma se přesune do tkání a zvýší se hematokrit. Dojde k relativní dehydrataci a na to organismus zareaguje 24 snížením glomelurální filtrace, tím se zvýší nabídka sodíku, který v těle zadržuje vodu, tím vznikají otoky a klesá diuréza. Dále se aktivuje systém renin- angiotensin- aldosteron, jehož aktivace vede k vazokonstrikci, poklesu glomerulární filtrace a zvýšení resorpce sodíku. Renin a aldosteron jsou enzymy produkované kůrou nadledvin, angiotensin je produkován játry na popud reninu. Proteinurie při preeklamsii je způsobená poškozením glomerulární membrány ischemií renálních kapilár. Problémem je i aktivace koagulačního systému kvůli poškození endotelu vazokonstrikci vedoucí k ischemii. V souhrnu patologických změn u preeklampsie, je zahrnuta ischemie glomerulárních kapilár, ischemie endotelu, poškození jaterních kapilár opět ischemií. Generalizovaná vazokonstrikce vede k postupnému selhávání všech orgánů. Nesmí být opomenuta ani placenta, která ischemii postupně podlehne také, což může mít fatální následky pro plod. 4.3 Laboratorní vyšetření Je vyšetřována krev i moč. V moči je Proteinurie vyšší než 300mg/24hod. V krvi stoupá hladina kyseliny močové, zvyšuje se hodnota hemoglobinu a hematokritu. V krvi je elevace jaterních enzymů a také změny v hemokoagulaci. 4.4 Terapie Základem je zahájení antihypertenzní terapie a zajištění placentami perfuze, antikřečová terapie, ale hlavně včasné ukončení gravidity. Podpůrnou terapií je magnézium sulfuricum, které snižuje vasokonstrikci a dilatuje menší cerebrální cévy. Dále jsou podávány antihypertenziva, eventuálně diuretika. Pokud se nepodaří zvládnout preeklapmsii, vyústí stav do eklampsie. Eklampsie je záchvat tonicko-klonických křečí. Bohužel může někdy záchvat eklampsie nastat i 25 bez předchozí preeklapmsie. Dokonce může mít podobu komatu - eklampsia sine eklampsia. 4.5 Eklamptický záchvat Eklamtický záchvat má obvykle čtyři fáze: • Fáze prodromů- neklid, záškuby fatálních svalů, silné bolesti hlavy, nauzea, bolest v epigastriu, zvracení. • Fáze tonických křečí postihujících žvýkací svaly, svaly hrudníku a bránici vedoucí k apnoe, přidávají se křeče zádového svalstva vedoucí k opistotonu, stav trvá několik sekund. • Fáze klonických křečí- nekoordinované pohyby celého těla. • Koma - hluboké s mydriázou zornic, po probuzení je amnézie. Celý syndrom se může opakovat stále dokola - status eklampticus. 4.6 Ošetřovatelská péče U pacientky s preeklampsií je nutné vytvoření klidného, tichého prostředí s tlumeným světlem. Odstranění pokud možno všech podnětů, které by mohly vyvolat excitaci nervového systému. Sledování krevního tlaku je samozřejmostí a informování lékaře o změnách, kterým je nutné přizpůsobit terapii také. S pacientkou je dobré komunikovat, tichým, klidným hlasem, vysvětlit nejasnosti, uklidnit. Tady, stejně jako u všech ostatních diagnóz, je nutná spolupráce týmu - lékař-porodní asistentka. Pacientku velmi uklidní, když vidí, že tým je profesionální. Častý monitoring stavu plodu pomocí CTG je také standardem a zároveň přinese klid pacientce. 26 5 RIZIKO - HELLP SYNDROM HELLP syndrom je popisovaný jako samostatné onemocnění nebo jako komplikace preeklampsie. Je to velmi závažné onemocnění spojené s vysokou mortalitou a morbiditou. Poprvé byl název HELLP syndrom popsán v roce 1972. Symptomy jsou obsaženy vnázvu syndromu. Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count. Nejčastěji se vyskytuje u multipar do 36.týdne gravidity. 5.1 Patofyziologie není přesně známa stejně jako u preeklapmsie a jedná se zřejmě o důsledek poškození cévní stěny s generalizovaným vazospamem a následným multiorgánovým selháním. 5.2 Symptomy Mluví-li se u preeklampsie o dominantní poškození ledvin, pak u HELLP syndromu jsou tím hlavním orgánem játra. V játrech vznikají hepatální nekrózy a mohou vznikat i subkapsulární hematomy, které napínají pouzdro jater a způsobují pacientce bolest lokalizovanou v epigastriu. Přítomna je samozřejmě i hypertenze, proteinurie může, ale nemusí. 5.3 Laboratorní vyšetření V laboratoři je trombocytopenie a elevace jaterních testů 2x až 3x. Počet trombocytů klesá až pod 100 tis. Trombocytopenie je způsobená konzumpcí trombocytů v důsledku poškozeného endotelu cév. 5.4 Komplikace Komplikací je u více jak 40% abrupce placenty, akutní renální selhání, plieni edém, ruptúra subkapsulárního hematomu, preeklampsie a hypoxie plodu. 27 5.5 Terapie Terapií je zvýšení objemu cirkulující tekutiny, úprava hemokoagulace krevními deriváty, kortikoidy, antihypertenziva, antibiotická profylaxe, hepatoprotektiva. Ukončení gravidity, zejména při progresi nebo známkách rozvíjející se DIC. 5.6 Ošetřovatelská péče U HELLP syndromu je péče podobná jako u preeklampsie. Pro pacientku je dominantní bolest v epigastriu a nevolnost. Je nutné, aby pacientka byla dobře informována lékařem. Ošetřovatelská péče se opět zaměřuje na monitoring fyziologických funkcí a stavu plodu. Péče o periferní vstupy je také standardem. Stav může rychle progredovat a končit akutním císařským řezem. 28 6 PŘÍKLAD NAVRHOVANÉHO POSTUPU Na příjem porodního sálu zazvoní žena, že necítí pohyby. Je neklidná. Většina zdravotníků si v tu chvíli uvědomí závažnost situace. Klidným hlasem ženu pozdravíme, pozveme dál a představíme se. Teď musí žena cítit, že to je „dobré místo" pro ni. Měla by nabýt dojmu, že ať se od tohoto okamžiku stane cokoliv, je v dobrých rukou. Zde nezmiňuje profesionální kvality týmu, které jsou jakousi tichou samozřejmostí, ale o dobrých rukou, protože pocity a emoce budou nyní hrát obrovskou roli. Dobře víme, že většina zdravotníků jsou velmi dobří profesionálové, ale také víme, že to nestačí. Po představení se zeptáme, jak může ženu oslovovat. Každá žena si přeje oslovovat jinak a měli bychom to respektovat. Některá žena si přeje být oslovována titulem, jiná příjmením, křestním jménem nebo přezdívkou. Křestní jméno je nejobvyklejší a odbourá počáteční ostych a otevře cestu. Samozřejmostí je vykání. Pokud některá rodička navrhne tykání, je na místě návrh odmítnout, a používat ke křestnímu jménu oslovení „paní". Zeptáme se na termín porodu, a jak dlouho pohyby plodu necítí, zda nekrvácí, nemá bolesti nebo jakýkoliv výtok. Předem si vyžádáme si těhotenskou legitimaci, občanský průkaz, rodné listy nebo oddací list, podklady pro matriční úřad dle zvyklostí porodnice. Po sdělení případné špatné zprávy by nutné formální úkony nebyly eticky vhodné. Poté ženu vyzveme, aby si lehla na záda s mírně pokrčenými dolními končetinami, a provedeme zevní vyšetření, při kterém zhodnotíme tonus dělohy a polohu plodu. Poslechneme ozvy plodu CTG přístrojem. Ozvy nenalézáme, voláme lékaře a informujeme ho o situaci. Než se lékař dostaví, poučíme ženu o sonografickém vyšetření a připravíme ji na něj, zeptáme se, zda nepotřebuje na toaletu, připravíme sonografický gel a buničitou vatu. Z místnosti neodcházíme. Po příchodu lékaře na vyšetřovnu představíme lékaře rodičce a rodičku lékaři. Lékař provede vyšetření sonografem a sdělí ženě diagnózu. 29 6.1 Akutní stresová reakce PhDr. Yvonna Loucká, specialistka na krizovou intervenci a spoluzakladateľka Centra krizové intervence v Praze, přednáší také zdravotníkům a pomáhajícím profesím. Snaží se jim dát jednoduchý, ale účinný návod na jednání v situacích akutní stresové reakce. K účinné pomoci je třeba pochopit, že u lidí, stejně jako v přírodě, může nastat reakce dvojího typu. 6.1.1 Typ A U ženy nastane akutní stresová reakce, která může mít dvě formy. Může být typu A a typu B. A reakce znamená aktivitu. Zena vyvíjí aktivitu, která může a ve většině případů také je, zcela iracionální. Běhá po místnosti, vykřikuje: „To není možné, to jste se zmýlili. Já ti to říkala, co řekneme Andulce, zavolejte primáře,..." Partner může zareagovat i agresivně. V takovéto situaci je důležité, nechat reakci proběhnout, jen dávat pozor na případné zranění, pokud je reakce příliš aktivní i fyzicky. Nedostat se do přímého očního kontaktu, pokud žena stojí či běhá po místnosti, tak její pohyb alespoň částečně kopírovat. Nemá smysl jí cokoliv vysvětlovat či říkat, žena během takovéto reakce vnímá jen asi z 10% a není schopna na vnímané reagovat. 6.1.2 Typ B Druhým typem akutní reakce je typ B. Je to naopak ustrnutí. Zena (může se týkat i partnera) zůstane nehybná, nesrozumitelně mluví, pokládá otázky, nevnímá odpovědi. Platí totéž jako u A. Vnímání je omezeno jen na 10%. Tyto dva typy reakce se mohou střídat. Intervaly se budou prodlužovat. Je dobré si všímat znaků, které žena i partner vykazují během těchto stavů, abychom je mohli rozpoznat, protože se mohou objevit kdykoli během pobytu ženy v porodnici. Během reakce typu B ženě nabídneme kapesník, sklenici vody, WC,... Postaráme se o základní tělesný komfort. Během této doby máme i my čas na to tu zprávu, která nás samozřejmě také zasáhne, zpracovat. Musíme si dobře sednout (pevně, rovně, nohy na zemi), dobře dýchat, musíme působit na ženu vyrovnaně a důvěryhodně. Po překonání akutní reakce přijde na řadu otázka co dál? V tomto okamžiku je prostor pro vysvětlení dalšího postupu lékařem. Rozhovor může trvat dlouho, ale teď přichází fáze, kdy čas nehraj e žádnou roli a pacientka by ho měla od lékaře dostat, kolik potřebuje. 30 Nastává fáze velmi intenzivní a citlivé práce s rodičkou a její rodinou, která je pro porodní asistentku nesmírně náročná, ale pro ženu velmi důležitá. Je potřeba se ženou co nejpodrobněji rozebrat celý postup, zdůvodnit a odpovědět na všechny otázky. Je to časově velmi náročné a rozhodně to nejde najednou. Opakovaně budou ženou pokládány stejné otázky. Je vhodné, aby personál sladil odbornou argumentaci, pacientka se dostane do fáze obviňování a bude velmi podezíravá. I malý nesoulad v interpretaci stavu může vést k patologickému podezírání. U takto složitých situací specialisté na krizovou intervenci doporučují tzv. rozdělit čas a vymezit mantinely. „Dát běhu času řád." To znamená: „Teď budeme dělat to a to, potom přijde to,..." Porodní asistentka domluví se ženou, že teď má před sebou úkol, a tím je "miminko porodit". Přestože je to pro ženu velmi bolestivé, nemá smysl jakékoliv odosobňování. Nemá smysl mluvit o plodu a už vůbec ne o „tom". Doposud to bylo dítě, popřípadě „Anička", ke kterému si vytvořili vztah a odosobnění, v tuto chvíli může vést k zapouzdření traumatu, které může v budoucnu tvořit veliký problém. 6.2 Partner Do naší péče v tuto chvíli patří i otec dítěte. Musíme i jemu přiznat právo na smutek, nechat mu prostor na truchlení. Je dobré, když muž najde spojence, který mu pomůže překonat nejhorší okamžiky. Může to být kamarád nebo může oslovit organizaci „Nejste sami" (organizace sdružující stejně postižené rodiče). Muži musí svoje pocity ventilovat, jakýmkoliv zdravým způsobem. Velmi se osvědčuje těžká fyzická práce. Měli bychom s partnerem mluvit alespoň chvilku o samotě. Po rozhovoru s lékařem je partner jakoby opomíjen. Pracuje se intenzivně se ženou. Je tedy dobré, když partner ví, že o jeho žalu, přestože není dáván najevo, víme. Ale také víme, že partner musí být teď ten silnější, ten kdo ženu podpoří ze všech svých zbývajících sil, protože ji čeká velmi nelehký úkol a tím je porod. Manžel začne fungovat jako praktik a spojka mezi okolním světem a ženou. Je mu dána za úkol komunikace s rodinou (dle vztahů, které v rodině panují). Stará se o běžné praktické věci. 31 Zároveň již obdrží kontakt na „K Centrum" (centrum krizové intervence v Praze Bohnicích), kde poskytují akutní psychologickou pomoc v takovýchto případech. Je dobré, aby mu bylo zdůrazněno, že situaci není dobré podceňovat, že rodina ho bude velmi potřebovat a proto musí pracovat i sám se sebou. 6.3 Sdělování zprávy rodině Po prvotním šoku mají rodiče strach z kontaktu s nejbližší rodinou. Jak tuto smutnou zprávu sdělit staršímu sourozenci a prarodičům. Děti jsou schopni pochopit smrt od 3roku věku. Podle zkušeností Phdr. Spanihelové ji přijímají překvapivě dobře. Potřebují jasné a konkrétní informace podané přiměřeně věku. Jasné informace nasytí bezelstnou dětskou zvědavost a předejdou zvídavým dotazům v budoucnu. Dokonce může být dítě velmi empatické a pomoci matce s překonáním prvních dnů doma. Pro prarodiče platí v podstatě totéž. Dát jim informace. Hned v počátku je možné, aby se zúčastnili loučení a v budoucnu se hovorům o dítěti nebránit. Součástí úzdravného procesuje i vyprávění si o dítěti. O tom jaké bylo těhotenství, jak vypadalo na fotkách z ultrazvuku,... Je možné, že rodiče požádají porodní asistentku, aby tuto zprávu sdělila rodině sama. V tomto případě je doporučeno přání vyhovět a citlivě zprávu předat. Prostor pro prarodiče se otevírá po příchodu domů, kdy mohou ženu provést prvními dny. Je potřeba se postarat o praktické věci, dát dnům řád, nedovolit ženě aby zůstávala v posteli. Pomoci jí ráno vstát, umýt se, dojít na nákup,... Postupně se život normalizuje. Také je dobré jmenovat někoho do funkce jakéhosi „tiskového mluvčího", který bude vyřizovat telefonáty „gratulantů". Zeny se zpočátku velmi obávají kontaktu s „nezasvěcenými". Nechtějí stále dokola vysvětlovat, co se stalo. Po prožitém traumatu a období odžití, je nutné celou situaci uzavřít. Stanovit si, že tohle dítě bylo číslo 1 a odešlo a teď přijde dítě č. 2, neboli úplně jiné dítě. Není vhodné, aby bylo mrtvorozené dítě „vymazáno". To je zapouzdřené trauma., které se může při nějakém impulzu otevřít a způsobit závažné zdravotní komplikace psychické, ale i fyzické. 32 6.4 Rozloučení Měly bychom také otevřít téma porodu a rozloučení se s dítětem. Zpočátku mohou být rodiče otázkou zaskočeni. Reakce se liší podle postoje rodičů k náboženství. Jsou-li duchovně založeni, je pro ně situace sice velmi těžká, ale mnohem přijatelnější. Mají i blíže k rituálům, které jsou v tomto případě nutné. Jedním z takových rituálů je rozloučení se s dítětem. Nabídka na rozloučení s dítětem by měla trvat a měla by být široká. Od „pouhého" pohledu, přes pochování a kontaktu až k otiskům nožiček, ručiček a pramínku vlasů. V prvních chvílích po porodu může mít žena strach z toho, co uvidí. Je tedy potřeba dát čas na rozhodnutí. Ale stejně tak musí být limitován i kontakt s dítětem. Není dobré, aby loučení trvalo neomezeně dlouho. V případě, že se rodiče rozhodnou pro rozloučení, měly bychom zůstat nejlépe v místnosti, abychom mohli zasáhnout v případě neočekávané reakce. Rozloučení s novorozencem podle zkušenosti PhDr. Spanihelové je dobré také proto, že si žena uvědomí realitu. Předejde se bludným představám, že se to nestalo, že dítě někde je a k matce se vrátí. Samozřejmou otázkou je také dotaz na možnost dalšího otěhotnění. Z medicínského hlediska po spontánním porodu není kontraindikací časné otěhotnění i v horizontu několika měsíců, ale z psychologického je minimální lhůtou rok. Pokud žena otěhotní dříve, hrozí jí deprese, úzkosti, sebepozorování a stav může vyvrcholit poporodními depresemi. 33 7 KAZUISTIKA LISTOPAD 2009 8.11.2009 v 11:36 přichází na příjem rodička A.G. 28 let, žijící s partnerem v městském bytě 2+1. Je bez zaměstnání. Dříve pracovala jako technička u telekomunikační společnosti. Přichází s partnerem. Je rozvedená. Chce oslovovat křestním jménem. Přichází s absencí pohybů, je gravidní 37 týdnů. 7.1 Fyzikální vyšetření porodní asistentkou: Měří 152 cm, současná váhaje 65 kg a před graviditou vážila 50 kg. Je upravená, přiměřeně oblečená, působí klidným dojmem, komunikace je dobrá. TK 105/65, P 62/min, TT 36,5° C 7.2 Ošetřovatelská anamnéza Odebrána ošetřovatelská anamnéza dle Gorodnové Jméno: G. A Věk: 28 let Diagnóza: Fetus mortus in grav.hbd. 37+0 7.2.1 Vnímání zdraví Subjektivně se cítí velmi dobře, nekrvácí, kontrakce necítí, výtok nemá. Pohyby plodu necítí od včerejšího večera. Objektivně nacházíme normotonickou dělohu, plod v poloze podélné, krční rýha nehmatná. 7.2.2 Výživa a metabolismus Před graviditou vážila 50 kilogramů, váhový přírůstek je 15 kilogramů, dietu nedrží, nechutenstvím netrpí, jídelníček se snaží sestavovat pestrý s velkým podílem zeleniny a ryb. Příjem tekutin se pohybuje v rozmezí 2,5 až 3 litry tekutin za den v podobě čajů a neperlivé vody. K snídani pije sklenku čerstvé ovocné šťávy. 34 7.2.3 Vylučování Mimo graviditu nemá s vyprazdňováním problém, nemá žádné vyprazdňovací rituály, nemusí upravovat jídelníček kvůli stolici. V souvislosti s graviditou má mírnou obstipaci, kterou řeší sklenkou ovocné šťávy k snídani. Někdy zařadí do jídelníčku i preparát ze sušeného ovoce Regulax a lněné semínko v bílém jogurtu se živou kulturou. Močí častěji, menší porce, ale bez problémů. 7.2.4 Aktivita, cvičení Před graviditou pracovala na help lince telekomunikační společnosti, zaměstnavatel s ní ukončil spolupráci. Je tedy od 12 týdne gravidity v domácnosti. Je v České republice cizinkou a jejím povoláním je fotografování a výroba šperků na zakázku. Má teď čas se věnovat své původní profesi. Mimo graviditu je rekreační plavec a běžec. Během gravidity ráda chodí na delší procházky se psem. Jedenkrát v týdnu dochází do kursu gravidjogy. 7.2.5 Spánek, odpočinek Spí dobře, usíná pravidelně a vstává každé ráno ve stejný čas, během posledních dvou týdnů bývá unavená po obědě, spí tak 30 minut. 7.2.6 Vnímání, poznávání Nemá žádný smyslový deficit. Brýle nenosí, slyší dobře. Je orientovaná časem i místem. 7.2.7 Sebepojetí Gravidita byla sice neplánovaná, ale je velmi chtěná. Cítí se dobře v roli nastávající matky. Své tělo vnímá jako krásné a váhový přírůstek jí nevadí. 7.2.8 Role, mezilidské vtahy Je v České republice několik měsíců, zvykla si rychle. Jejím předchozím bydlištěm byla Kalifornie ve spojených státech, kde žila 5 let. Ani USA není její rodiště. Narodila se v Rusku, v Petrohradě. Je tedy zvyklá měnit země pobytu a přátele nachází rychle a bez problémů. Je dva roky rozvedená, rozvod proběhl za nesouhlasu manžela, 35 víc se k tomu vyjadřovat nechce. Se současným partnerem se seznámila zde, je také cizinec, ale v ČR žije již několik let. Jazyk ovládá výborně. Komunikace mezi partnery probíhá v několika jazycích (čeština, angličtina, ruština), nemají společný rodný jazyk. Volba komunikačního jazyka je závislá na tématu rozhovoru. Pokud je tématem něco velmi osobního, použijí ruštinu, mateřský jazyk A.G. Matka A:G: je v ČR také. O svém otci mluvit nechce. Rodiče partnera žijí v jeho rodné zemi, stýkat se z politických důvodů nemohou. 7.2.9 Sexualita, reprodukční schopnost Menstruační cyklus byl pravidelný, krvácení střední intenzity, ale velmi bolestivé. Pravidelně užívala analgetika. Sexuální život je normální a s partnerem se intimně stýkali i během gravidity. 7.2.10 Stres, ovládání Zátěžové situace zvládá dobře, je samostatná, má organizační talent. Se sebeovládáním potíže nemá, charakterizovala by se spíše jako „mírná povaha". 7.2.11 Víra, přesvědčení, životní hodnoty V Boha nevěří a je spíše racionální. Nerada plánuje, její plánování je spíše krátkodobé. Váží i pravdomluvných lidí a lež jí zlobí. Necítí se dobře v situacích, kdy má málo informací. 7.2.12 Bezpečnost, ochrana A.G. je zcela soběstačná, nemá žádný hendikep. Cítí se dobře a bezpečně, jen má strach o své nenarozené dítě. 7.2.13 Komfort Její současný stav ji limituje zejména ve sportu. Také ji omezuje častá mikce, ale chápe, že je to jev související s graviditou a je přechodný. Pohyby plodu jsou často i nepříjemné, to ji velmi překvapilo, v literatuře se o tom nikde nedočetla. Ale je zaskočena současnou situací, kdy pohyby plodu necítí vůbec a má obavy, zda je vše v pořádku. 36 7.2.14 Růst a vývoj Má vysokoškolské vzdělání ekonomického směru, snadno se učí cizí jazyky. Myslí si, že ČR nebude poslední zemí, ale zatím nemá plán. Jakou práci bude vykonávat po mateřské dovolené zatím neví, bavilo by ji vrátit se ke své profesi, ale nemá tady pro to dobré podmínky. 7.3 Lékařská anamnéza RA: otec matky rodičky 3x infarkt myokardu, zemřel na karcinom hrtanu, matka matky rodičky zemřela na cévní mozkovou příhodu. OA: dětství opakované angíny, ve 12-ti letech oboustranná pyelonefritis. V dospělosti v roce 2008 prodělala akutní pneumonii léčenou trojkombinací širokospektrých antibiotik (jakými neví). Ve 13ti letech apendektomie, ve 14ti letech plastická operace nosu po pádu GA: udává nepravidelnou bolestivou menstruaci, během prvních dvou dnů menstruačního krvácení užívala analgetika opiátového typu název neví, byl to preparát předepsaný gynekologem v USA. První gravidita. AA: uvádí alergii na PNC a vitamin B v injekční formě. Nekouří, léky žádné trvale neužívá. Kávu pije příležitostně mimo graviditu. Otec dítěte S.N. 22 let středoškolák žijící ve městě nad 100 tisíc obyvatel, zdráv. Gravidita byla diagnostikovaná v 8 týdnu. Krevní skupina matky 0 pozitivní, protilátky vyšetřeny 3x- negativní. Sérologie negativní. Triple test negativní. OGTT negativní. Sonoanatomie normální. Od předchozího dne ráno necítí pohyby plodu. 37 7.4 Příjmové vyšetření Voda plodová zachovalá, děloha normotonická, nekrvácí, na CTG nezachyceny ozvy plodu. Sonogarficky prokázána asystolie. TK 90/60 Torrů, P 100/min, TT 36,5° C Vaginálně pochva volná, klenby plné nevyvinuté, spona stydká hladká, kost křížová klenutá, hladká, promontoria nedosaženo. Hrdlo 2,5 cm, mediosakrálně uloženo, zcela uzavřeno. Nad vchodem balotuje velká část plodu. UZ abdominální prokazuje plod v poloze podélné koncem pánevním, postavení první, splanding přítomen. Plod odpovídá gestaci 35 týdne, váhový odhad 2500g, placenta na přední stěně bez známek odlučování. Menší množství plodové vody. 7.5 Sdělení diagnózy Pacientce sdělujeme, že plod zemřel, na zprávu reaguje akutní stresovou reakcí typu B, mlčí, její pohled je velmi nešťastný, je nehybná a pevně drží za ruku svého partnera (později přizná, že „to věděla, už když jela do porodnice"). Po chvíli začne velmi usedavě plakat, ale stále nemluví. Po odeznění akutní reakce se zeptá na další postup. Je jí vysvětlen, zatím v několika bodech. Je upozorněna na to, že informace bude dostávat postupně, a že si může kdykoliv vyžádat další. Je ubytována na jednolůžkovém pokoji. Tašku s věcmi vyzvedává partner v autě a pomáhá vybalit nejnutnější hygienické potřeby. Rodička žádá časový prostor o samotě s partnerem. Je jim poskytnut. Po 30 ti minutách je započato postupné plnění ordinací 38 7.6 Ordinovaná vyšetření Ordinován periferní žilní vstup se současným odběrem krve: Krevní obraz (Hb 123; Hct 0,37; Ery 3,85; Leu 7,9; TR 226) Jaterní testy (v normě) Iontogram (v normě) APTT + Quick (bez posunu) CRP (8,5) Fibrinogen, FDP, Antitrombin III, D-Dimery (bez posunu) Vyšetření moči na močový sediment a moč orientačně (fyziologický nález) Kontrola fyziologických funkcí po 2hodinách Kontrola krvácení Kontrola celkového stavu rodičky 7.7 Průběh léčby Dále ordinována antibiotika intravenózne (Cefazolin lg po 8-mi hodinách ve lOOml FR), Fraxiparine 0,3 ml s.c po 24hod. Je zahájena preindukce porodu tabletou Prostinu 3mg zavedeného do poševní klenby. 7.7.1 1. den hospitalizace 8.11.2009 v 15:00 TK 115/70 Torrů, P 101/ min TT 37,2° C Pacientka kontrakce nemá, VP jí neodtéká, nekrvácí. Její psychický stav odpovídá situaci, pláče, drží partnera za ruku a mlčí. Otázky nepokládá. Porodní asistentkou je postupně edukována o všech úkonech, které porodní asistentka provádí. Vaginální vyšetření: mediosakrálně uložené hrdlo 2cm, uzavřené, plod nad vchodem, děloha normotonická. Zaveden Prostin 3mg tableta do klenby poševní. 39 Ošetřovatelské diagnóza - smutek z důvodu smrti plodu projevující se pláčem a duševní tísní. Cíl - otevřené vyjádření pocitů. Intervence - vyjádřit klientce účast, nabídnout jí pomoc, mluvit s ní o její ztrátě, vysvětlit normalitu všech emočních projevů a všech pocitů, které v současné situaci má, protože to je normální reakce na nenormální situaci. Hodnoceni - klientka o svých pocitech zatím nemluví, diagnóza pokračuje. 8.11. 2009 v 17: 00 TK 100/60 Torrů, P 100/min, TT 37,1°