Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTKU
PO LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÉ
VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMII
Bakalářská práce
KRISTÝNA LEBDUŠKOVÁ
Praha 2011
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTKU PO LAPAROSKOPICKY
ASISTOVANÉ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMII
Bakalářská práce
KRISTÝNA LEBDUŠKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. René Hanušová
Komise pro studijní obor: Porodní asistence
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum předložení: 2011-03-31
Praha 2011
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezentačním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům.
V Praze
Podpis………………………
ABSTRAKT V ČESKÉM JAZYCE
LEBDUŠKOVÁ, Kristýna. Ošetřovatelská péče o pacientku po laparoskopicky
asistované vaginální hysterektomii. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze 5, stupeň
kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. René Hanušová RS, RM. Praha. 2011. s. 55.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacientku po laparoskopicky
asistované vaginální hysterektomii. Teoretická část se zabývá psychologickými důsledky
hysterektomie na psychosexuální sféru ženy, prožívání nemoci a identifikací s ženskou rolí.
Významem menstruace a dělohy z psychosexuálního hlediska a v neposlední řadě
psychologickými a sexuálními důsledky hysterektomie. Hysterektomie vzbuzuje u žen značné
obavy a je provázena od samého počátku „mýtem špatné pověsti“, protože představuje hrubý
zásah do psychosexuální sféry a při současné ovarektomii i do endokrinních funkcí
organismu.
Empirická část se zabývá aplikací ošetřovatelské péče dle Major Gordon na
gynekologickém oddělení v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze, u pacientky po
laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii. U pacientky jsem stanovila ošetřovatelské
diagnózy a vypracovala plán ošetřovatelské péče. U pacientky jsem aplikovala
ošetřovatelskou péči po dobu 10 dní.
Klíčová slova: Hysterektomie. Ošetřovatelská péče. Psychologie. Pacientka.
ABSTRAKT V ANGLICKÉM JAZYCE
LEBDUŠKOVÁ, Kristýna. Nursing care of woman after laparoscopically assisted
vaginal hysterectomi. University of Health, o.p.s., Prague 5, the level of qualification:
Bachelor. Bachelor thesis supervisor: Mgr. Rene Hanušová RS, RM. Prague. 2011th, pages
56.
The topic of this work is a nursing care of a patient after laparoscopically assisted
vaginal hysterectomi. The theoretical part deals with the psychological effects of hysterectomi
on the psychosexual sphere of women experiencing illness and identification with the
feminine role. Then there is described the significance of menstruation and the uterus
of psychosexual perspective, and last but not least the psychological and sexual consequences
of hysterectomi. Hysterectomi raises significant concerns for women and is guided from the
very beginning of "the myth of bad reputation" because it represents a gross interference
in the psychosexual sphere and coexistens of a ovariectomy into endocrine functions
of organism.
The empirical part interprets the application of nursing care by Major Gordon from
the gynekology department at the institute for Mother and Child in Prague,
the patient after laparoscopic assisted vaginal hysterectomi. It was determined
for the patient a nursing diagnosis and developed the plan of 10 – day nursing care.
Keywords: Hysterectomy. Nursing care. Psychology. Patient. Laparoscopically assisted
vaginalhysterectomi.
PŘEDMLUVA
Téma pro bakalářskou práci jsem si vybrala na základě své zkušeností při ošetřování
žen na gynekologickém oddělení v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze 4 – Podolí. Hlavní
motivací k volbě tématu byla snaha proniknout hlouběji do ošetřovatelské péče o ženu po
laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomii (dále jen LAVH). Ta vzbuzuje u žen
značné obavy, protože představuje hrubý zásah do psychosexuální sféry ženy. Hysterektomie
patří mezi jednu z nejčastějších gynekologických operací.
Téma jsem si zvolila v době odborné praxe na oddělení gynekologie. Text je vhodný
pro studentky oboru porodní asistentka, pro stávající porodní asistentky i všeobecné sestry,
které zajímá gynekologická problematika.
Chtěla bych touto cestou na prvním místě poděkovat vedoucí své práce PhDr. René
Hanušové, RS, RM, a MUDr. Jiřímu Hanušovi, CSc., kteří mi věnovala svůj čas, trpělivost
a svými cennými radami mě vždy příkladně vedli správným směrem při realizaci práce. Dále
děkuji PhDr. Veronice Blažkové, PhD., ženě u které jsem ošetřovatelskou péči aplikovala,
personálu gynekologického oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze 4 – Podolí.
Děkuji všem, kteří mi jakkoliv při vypracování této práce pomáhali.
OBSAH
ÚVOD…………………………………………………………………………......13
TEORETICKÁ ČÁST……………………………………………………………..14
1 LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE
1.2 Identifikace s ženskou rolí…………………………………………………….16
1.3 Význam dělohy a menstruace z psychosexuálního hlediska………………….19
1.4 Vliv laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie na psychosexuální
sféru ženy………………………………………………………………………….20
2 PROBLEMATIKA GYNEKOLOGICKÝCH ZÁKROKŮ………………...….22
2.1 Psychologické důsledky laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie
………………………………………………………………………..…………...22
2.2 Sexuální důsledky laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie
………………………………………………………………………………..……23
3 EMPIRICKÁ ČÁST...............................................................................…….........27
3 ZÍSKÁNÍ INFORMACÍ OD PACIENTKY PO LAPAROSKOPICKY
ASISTOVANÉ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMII
3.1 Anamnéza o osobní údaje………………………………………………..……27
3.2 Fyzikální vyšetření pacientky……………………………………………..…..30
3.3 Objektivní fyzikální vyšetření pacientky…………………………………...…30
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE M. GORDONOVÉ………..……..….…34
4.1 Aplikace ošetřovatelské péče……........................................:……....…..............37
4.2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz………………………………………..…45
4.3 Realizace a hodnocení……………………………………………………...…49
ZÁVĚR, NÁVRH PRO PRAXI………………………………………………......52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………………..…53
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AIM – akutní infarkt myokardu
BMI – body mass index
cca – asi, přibližně (circa)
D – dech
dg. – diagnóza
DK – dolní končetiny
EKG – elektrokardiografie
FF – fyziologické funkce
HAK – hormonální antikoncepce
i. m. – intramuskulárně
in situ – na původním místě
i. v. – intravenózně
KCl – kaliový přípravek
LAVH – laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
LMWH – low molecular weight heparin = nízkomolekulární heparin
NaCl – roztok chloridu sodného
NANDA – severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku
P – puls
PMK – permanentní močový katétr
PŽK – permanentní žilní katétr
P+V – příjem a výdej tekutin za 24 hodin
RCUI – revize cavi uteri instrumentalis
RTG – rentgen
s. c. – subkutánn
st. p. – stav po …
tbl. - tableta
TK – tlak krevní
TT – tělesná teplota
TLH – totální laparoskopická hysterektomie
UUT – umělé ukončení těhotenství
ÚPMD – Ústav pro péči o matku a dítě
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Hysterektomie – chirurgické odstranění dělohy
Incize – naříznutí
Laparoskopie – endoskopické vyšetření břišní dutiny
Laparotomie – chirurgické otevření dutiny břišní
Ligatura – podvázání např.: cévy před chirurgickým přetětím zabrání krvácení
Ligamentum – vaz
Prekanceróza – předrakovinový stav
Resekce – chirurgické odstranění části orgánů
Sutura – sešití rány
PŘÍLOHY
SEZNAM PŘÍLOH
A Přední část poševní cirkulární incize děložního hrdla (vaginální fáze LAVH) I
Zachycení levého sakrouterinního vazu (vaginální fáze LAVH) I
B Prostřižení vezikouterinní pliky (vaginální fáze LAVH) II
Zachycení svazku uterinních cév vpravo (vaginální fáze LAVH) II
C Oddělení hrdla od dělohy (vaginální fáze LAVH) III
Hemisekce dělohy (vaginální fáze LAVH) III
D Dokončení hemisekce (vaginální fáze LAVH)
Zachycení reziduálních postranních parametrií před jejich ligaturou a prostřižením a
definitivním vybavením levé poloviny děložního těla z pánve (vaginální fáze LAVH) IV
E Souhlas zdravotnického zařízení s nahlížením do ošetřovatelské dokumentace V
A - Přední část poševní cirkulární incize děložního hrdla (vaginální fáze LAVH)
Zachycení levého sakrouterinního vazu (vaginální fáze LAVH)
ZDROJ:
MÁRA, M.; HOLUB, Z. 2009. Děložní myomy: Moderní diagnostika a léčba. Praha :
GRADA, 2009. s 99. ISBN 978-80-247-1854-5.
I
B - Prostřižení vezikouterinní pliky (vaginální fáze LAVH)
Zachycení svazku uterinních cév vpravo (vaginální fáze LAVH)
ZDROJ:
MÁRA, M.; HOLUB, Z. 2009. Děložní myomy: Moderní diagnostika a léčba. Praha :
GRADA, 2009. s 100. ISBN 978-80-247-1854-5.
II
C - Oddělení hrdla od dělohy (vaginální fáze LAVH)
Hemisekce dělohy (vaginální fáze LAVH)
ZDROJ:
MÁRA, M.; HOLUB, Z. 2009. Děložní myomy: Moderní diagnostika a léčba. Praha :
GRADA, 2009. s 101. ISBN 978-80-247-1854-5.
II
D - Dokončení hemisekce (vaginální fáze LAVH)
Zachycení reziduálních postranních parametrií před jejich ligaturou a prostřižením
a definitivním vybavením levé poloviny děložního těla z pánve (vaginální fáze LAVH)
ZDROJ:
MÁRA, M.; HOLUB, Z. 2009. Děložní myomy: Moderní diagnostika a léčba. Praha :
GRADA, 2009. s 102. ISBN 978-80-247-1854-5.
IV
13
ÚVOD
Téma pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala na základě zkušeností při
ošetřování žen na gynekologickém oddělení v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze 4
- Podolí. Hlavní motivací k volbě daného tématu byla snaha proniknout hlouběji do
ošetřovatelské péče o ženu po zákroku laparoskopicky asistované vaginální
hysterektomii. Hysterektomie vzbuzuje u žen značné obavy, protože představuje hrubý
zásah do psychosexuální sféry a rovněž velké obavy z pooperační kvality pohlavního
života a poruch v psychosexuální oblasti, které souvisejí jednak ze ztrátou jejich
generativní funkce a ze ztrátou důležitého pohlavního ústrojí.
V rozsáhlé gynekologické a psychiatrické literatuře lze najít řadu publikací,
které se věnují psychologickým a sexuálním důsledkům a komplikacím po
hysterektomii. Starší studie většinou popisují výrazně negativní vliv této operace na
psychiku, i na sexualitu žen. Novější práce naopak tento negativní vliv operace na
psychosexuální oblast popírají.
Proto jsem se rozhodla blíže se seznámit s uvedenou literaturou, která
se problematikou zabývá a připravit text, který popisuje aplikaci ošetřovatelské péče
modle ošetřovatelského modelu Major Gordon.
14
TEORETICKÁ ČÁST
1 LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ
HYSTEREKTOMIE
Chirurgické odstranění dělohy – hysterektomie (z řeckých slov: hystera –
děloha, ektomo – vytětí), patří mezi nejčastější gynekologické operace. Její incidence
celosvětově stále stoupá. Ve Spojených státech amerických bylo v roce 1995
provedeno 810 tisíc hysterektomií. V Ústavu pro péči o matku a dítě (dále jen ÚPMD)
bylo jen pro myomatózu dělohy operováno v roce 2010 276 žen (4, 5, 24 ).
Mezi nejčastější indikace k hysterektomii pro benigní onemocnění dělohy patří
myomatoza, recidivující metrorrhagie a menometrorrhagie nereagující na konzervativní
léčbu, adenomyoza, endometrióza a hyperplazie endometria. Samozřejmou indikací
k operaci jsou rovněž maligní onemocnění dělohy a děložních adnex, které jsou ovšem
speciální kapitolou gynekologické chirurgie. Podle nálezů Urbánka a jeho
spolupracovníků má vliv hysterektomie, provedená z onkologické indikace, specifický
vliv na psychosexuální sféru operované ženy, který je značně odlišný od pooperačních
následků hysterektomie z indikace benigního onemocnění (28).
Zcela jen výjimečně je hysterektomie prováděna z indikace vážného, život
ohrožujícího a nezvladatelného poporodního krvácení nebo rozsáhlého porodního
traumatu dělohy a tkání (například ruptura dělohy), či při poruchách III. doby porodní
např.: placenta accreta (14, 17, 21).
Tak jako každý chirurgický zákrok, má i laparoskopicky asistovaná vaginální
hysterektomie vedle indikace k operaci, která je dána povahou a rozsahem onemocnění,
také své podmínky (například celkový zdravotní stav pacientky) a samozřejmě
i kontraindikace a rizika pooperačních následků. Při rozhodování o operaci se určuje,
z jaké přístupové cesty a jakou operační technikou se bude hysterektomie provádět.
V současné době existují tři způsoby jak hysterektomii provést (21).
15
Hysterektomie: 1. abdominální, 2. vaginální, 3. laparoskopická. Při exstirpaci
dělohy jakýmkoliv způsobem je možné – je-li třeba – děložní adnexa buď současně
s dělohou odstranit, nebo je ponechat in situ. Rozhodnutí závisí na stavu děložních
adnex a rovněž na věku operované ženy (2, 5, 9, 12 ).
Ad 1. Abdominální hysterektomie se provádí z laparotomického přístupu.
Forma operace, kdy se odstraní celá děloha, se nazývá totální či prostá (simplexní)
hysterektomie. Podle užité operační techniky je možné hysterektomii provádět
extrafasciálně nebo intrafasciálně. Extrafasciální techniku operace vypracoval a první jí
na světě vykonal , údajně již v roce 1853, německý gynekolog Burnham. Další literární
zprávy o provedení hysterektomie jsou až z roku 1879. Novější intrafasciální technika
operace byla prováděna v polovině 20. století americkým gynekologem Aldridgem.
Druhou formou abdominální hysterektomie je tzv. supravaginální hysterektomie
nazývaná také supravaginální amputace dělohy nebo subtotální hysterektomie. Při této
operaci se odstraňuje pouze děložní tělo a děložní hrdlo se ponechává in situ. Při
maligním onemocnění děložního hrdla se provádí radikální, tzv. rozšířená abdominální
hysterektomie s odstraněním tkáně parametrální a parakolpické, s resekcí části vaginy
a s exstirpací regionálních lymfatických uzlin a děložních adnex. První takovou operaci
popsal a provedl již v roce 1898 německý gynekolog Ernst Wertheim, podle kterého se
tento typ gynekologické operace nyní nazývá (3,4).
Ad 2. Indikace vaginální hysterektomie závisí, mimo jiné, především na
pohyblivosti a velikosti dělohy a rovněž na prostornosti vaginy. První zmínka
o provedení této operace je z roku 1887. Stejně jako při abdominální hysterektomii se
rozlišuje, podle rozsahu exstirpované tkáně, vaginální hysterektomie prostá a radikální.
Radikální vaginální operaci při karcinomu děložního hrdla popsal a jako první na světě
vykonal v roce 1911 rakouský gynekolog Schauta (3,6).
Ad 3. Laparoskopická hysterektomie se provádí za použití endoskopické
techniky. První operace byla provedena Reichem v roce 1988 a v roce 1992 byla
16
francouzkým gynekologem Dargentem vykonána první radikální laparoskopická
hysterektomie (14).
V České republice se laparoskopické hysterektomie provádí od roku 1994.
Podle operační techniky a postupu se rozlišuje tzv. laparoskopicky asistovaná vaginální
hysterektomie (LAVH) a totální laparoskopická hysterektomie (TLH). Stejně jako
předchozí metody hysterektomie mají laparoskopické operace své přísné indikace
a podmínky (28).
1.2 Identifikace s ženskou rolí a její význam pro prožívání nemoci
Ženská identita se nevyvíjí automaticky pouze na podkladu genetické informace,
nýbrž je komplexní reakcí na vliv biologických a sociálních faktorů. Při identifikaci
s ženstvím řadíme dvě linie: 1. linie je biologická a 2. linie je sociální. Jak biologické
změny (menarche, reprodukce, menopauza), které jsou dány geneticky, tak i sociálně
(dětství, puberta, dcera, milenka, přítelkyně, manželka, matka, babička) si žena osvojuje
a prožívá v průběhu svého života. Žena tak zaujímá ve svém životě různé a měnící se
funkce (role) a úlohy. Přizpůsobení těmto rolím je biologicky determinováno a může
být (a většinou je) významně ovlivněno vlivy sociálními. Od samého počátku
prenatálního období se ženský organismus vyvíjí odlišně od mužského. S anatomií
a fyziologií ženského těla souvisí kvalita psychiky (18).
Identifikace s ženstvím tak představuje postupný proces, během kterého si žena
uvědomuje a akceptuje skutečnost, že je „ženou“ a osvojuje si a plní všechny biologické
a sociální funkce a úlohy, které s ženstvím souvisí. Žena, která akceptuje své biologické
pohlaví a sexualitu, by měla bez podstatnějších psychologických problémů přijmout
a zvládnout všechny positivní i negativní prožitky a jevy, které ji její biologické
a sociální určení přináší: menstruaci, graviditu, mateřství, výchovu dětí, klimakterium,
menopauzu a v neposlední řadě i nemoci, které souvisejí s její genitální oblastí.
Identifikace s ženstvím tedy probíhá po celý život. Současná věda se snaží nalézt
odpověď na otázku, co vše z mužského a z ženského chování je podmíněno biologicky
a co je ovlivněno sociálně. Žena, která přijímá své biologické pohlaví a sexualitu, by
měla bez podstatnějších psychologických problémů přijmout a zvládnout všechny
biologické, specificky „ženské události“, které ji její ženskost přináší. V sociální linii
17
procesu identifikace má významnou a nezastupitelnou úlohu rodina a kvalita rodinného
prostředí, ve kterém žena vyrostla a ve kterém žije. Rodiče při výchově dětí dělají
rozdíly podle pohlaví dítěte, aniž si to uvědomují. Rodina vytváří prostor pro naučení
se rolím osobního života, získání potřebných postojů , motivů a aktivit. Přes citlivou
vazbu na matku se dívky identifikují se svým pohlavím a osvojují si budoucí ženskou
roli. Díky vztahu k otci se učí vztahu k druhému pohlaví. Od matky přijímají techniky
vyrovnání se s příjemnostmi i nepříjemnostmi ženství. To formuje potřebné postoje,
motivace a aktivity, které s ženskou rolí souvisí a které si mladá žena během dospívání
osvojuje a nese do dalšího života (6,18).
Kvalita ženské psychiky, tj. prožívání a chování, samozřejmě těsně souvisí
s anatomickým a fyziologickým uspořádáním ženského organismu. Psychika a její
vyváženost (spokojenost se vzhledem a funkcí těla, přijímání a zvládání všech prožitků,
které ženství přináší) je v procesu identifikace závislá na schopnosti reagovat jak na
biologické, tak i sociální změny v průběhu celého života a míra adaptace na změny
zpětně ovlivňuje a utváří psychiku. Čepický zdůrazňuje, že se psychika ženy periodicky
mění v závislosti na jejím menstruačním cyklu. V první polovině menstruačního cyklu
stoupá fyzická i psychická aktivita a „ příjemná“ nálada, zatímco ve druhé polovině
menstruačního cyklu tyto hodnoty prudce klesají a naopak stoupá anxiozita
a agresivita, které dosahují vrcholu při nástupu menstruačního krvácení. Největší
emocionální zvraty, napětí a neklid jsou v období premenstruálním a ženy se s nimi
často obtížně vyrovnávají. Všeobecně je druhá polovina menstruačního cyklu
považována z hlediska psychiky za negativní (2, 3, 4, 5, 6).
Obtížné a závažné psychické a sociální problémy a úkoly stojí před ženou –
dívkou již v období puberty, kdy se musí postupně uvolnit z vazby na rodičích a navázat
diferencované vztahy s jedinci jak ženského tak i mužského pohlaví. Prožitek tělesného
sexuálního vývoje v dospívání, úspěšnost či neúspěšnost adaptace na tyto změny má
rovněž značný vliv na psychiku. Je silně vyjádřena touha po samostatném utváření
vlastního života (6).
Stejně tak menarche a menopauza (ať fyziologická či arteficiální) představují
pro ženu velký psychologický problém. Při vzniku psychických potíží, v těchto
hraničních obdobích života ženy, hrají vedle hormonálních faktorů významnou roli
i vlivy sociální. Menarche je v moha kulturách vnímána jako mimořádná událost, která
18
je často provázena různými rituálními obřady a je předmětem mnoha pověr a mýtů.
Menstruující žena byla odedávna pokládána za „nečistou a nebezpečnou“ , protože
menstruační krev je „věc“, kterou je hanba zveřejnit. V naší kultuře je menstruace stále
velmi osobní a intimní a jde o „ženskou jedinečnost“, která odráží osobní svět ženy,
reaguje na vztahy a komunikaci s ostatními lidmi a odráží emocionální stav ženy.
Většina žen se domnívá, že menstruace je nutnou a nezbytnou složkou jejich ženskosti
a vnímají jí positivně, jako přirozenou, leč nežádoucí, součást „ženského údělu“.
Sociální důsledky menstruace jsou naopak vnímány negativně, protože menstruace
je „nešikovná“ a nepříznivě ovlivňuje sociální aktivity. Menstruace se tak výrazně
promítá do psychologicko – sociální oblasti života ženy. Není to jen banalita, kterou lze
posuzovat jako „nepříjemný s nepotřebný odpad“, neboť je spjata s individualitou ženy
a také s „ objektivní skutečností přírody“, kdy napomáhá pochopení mnoha, často
obtížně pochopitelných jevů (5).
Z uvedených skutečností lze tedy konstatovat, že stupeň identifikace s ženskou
rolí je poslední etapou ve vývoji ženy. Její „ míra ženskosti“ pak záleží na tom, zda tuto,
ne jednoduchou, životní roli přijme a zvládne, byť s určitými výhradami, nebo
ji odmítne díky životním zkušenostem, které její ženství trvale představovaly (22).
Onemocnění pohlavního ústrojí představuje pro ženu obtížný psychologický
problém, protože genitál má v ženské psychice specifické postavení. Jeho postižení
může být někdy bráno jako „trest za sexuální přestupky“ a to ať reálné nebo pouze
fantazijní, může vést k pocitům „hanby“ a žena se za své onemocnění stydí. Prožívání
nemoci v této oblasti je navíc ovlivněni kvalitou socializačního procesu identity více
než při onemocnění jiných orgánů. Většina gynekologických onemocnění má
nepříznivý vliv i na sexualitu, a to jak fyziologický (bolest), tak i psychologický.
Nemocná žena se vidí jako „tělesně poškozená“, neatraktivní s nízkým sebehodnocením
jako sexuální partnerky při narušeném „tělesném schématu“. Ženy se se svými
genitáliemi, zvláště s dělohou , často loučí těžce, protože mají o její funkci a významu
nejasné a zkreslené představy. Tzv. „syndrom zmrzačení“ po exstirpaci s následnými
psychovegetativními somatickými příznaky a psychosociálními projevy, může někdy
vyústit až do odmítnutí ženské role s následnými poruchami partnerských vztahů.
Některé ženy se domnívají, že když „přijdou o menstruaci“, tak již nemohou souložit,
protože se „to nehodí“. To vše zvyšuje význam nezbytnosti dostatečné a řádné
informovanosti o onemocnění a o eventuálních následcích léčby. Je nezbytně nutné
19
ženu poučit o průběhu její nemoci, o průběhu o způsobu léčby , o vlivu léčby na její
další život, o tělesných a psychických následcích a o vlivu na její sexuální život. Jak
uvádí Mellanová „nemá žena jenom genitál, ale má i duši“ a také proto významně
ovlivňuje prožívání nemoci u ženy kvalita a míra její identifikace s ženskou rolí. Žena je
hlavně bytostí , která prošla určitým vývojem, který ji předznamenal v jejím postoji
a prožitku skutečnosti. Reakce pacientky na gynekologické onemocnění je v zásadě
dvojí: racionální nebo iracionální. Racionální reakce je taková, kdy nemocná žena
správně odhadne závažnost příznaků onemocnění, včas vyhledá odbornou lékařskou
pomoc a podrobí se léčbě. Čepický však soudí, že tato reakce je v praxi vzácná (2, 6,
22).
Pacientka se musí vypořádat se třemi psychologickými úkoly: 1. Musí
uznat, že je nemocná, 2. Musí uznat,že se stává závislá na jiných lidech, 3. Musí si
uvědomit, že po skončení nemoci nebo léčby se musí vrátit do normálního života.
K jistému psychologickému problému může dojít v kterékoliv z těchto situací.
Iracionální reakcí na onemocnění, která je častější, je popírání nemoci a anxiózně –
depresivní stav (22).
1.3 Význam dělohy a menstruace z psychosexuálního hlediska
Vedle samozřejmého významu pro fertilitu a reprodukci má děloha jednoznačné
postavení a důležitou úlohu v ženské psychice a sexualitě. Děloha představuje jakýsi
symbol, do kterého ženy promítají svou sexualitu a identifikují s ním svoji feminní roli.
Děloha tak představuje „fyziologický metronom“, regulátor a kontrolor ostatních
důležitých funkcí, zdroj energie, síly, zdatnosti a vitality, tvůrce mládí a plodnosti,
ženské sexuální atraktivity a v neposlední řadě i nezbytný sexuální orgán (5, 6, 13) .
Čepický soudí, že každá žena si vytváří vlastní představu o anatomii a fyziologii
svého pohlavního ústrojí, které bývá často až neuvěřitelně zkreslená. Názory žen na
význam a funkci dělohy pro zdraví a život jsou velmi často značně vzdáleny realitě
a nejsou obvykle v souladu s medicínskými poznatky. Mnohé ženy nerozlišují rozdíl
mezi dělohou a vaginou a domnívají se, že bez dělohy není možný orgasmus a že
dokonce není možný ani pohlavní styk. Představují si, že děloha je zdrojem jejich
libida, sexuální reaktivity a že je tedy nezbytná pro normální sexuální život. Menstruace
20
je podle Čepického opředena mnoha pověrami a mýty. Je to „velice složitá a privátní“
událost a jev v životě ženy a je spojena s „nevysvětlitelným děním a mystikou“ jak říká
Enslerová. Existují dvě hlavní představy o významu menstruace. Za prvé, že „perioda“
má „očišťující“ význam pro tělo a za druhé, že představuje, stejně jako děloha,
„fyziologický metronom“, který reguluje a kontroluje ostatní životní funkce
a aktivity. Menstruační krvácení ztotožňují ženy se svojí ženskou rolí, sexuální funkcí,
zdravím a plodností. Menstruace může být obtěžující a nepohodlná, avšak žádoucí,
protože je nutnou složkou ženskosti. Podle Jindrové ji většina žen vnímá jako
nezbytnou a její ztrátu po hysterektomii pociťuje úkorně. Ze ztráty menstruace jsou
po operaci některé ženy více nešťastné než ze ztráty fertility, jak uvádí Linhardtová (2,
5, 6, 18).
1.4 Vliv hysterektomie na psychosexuální sféru ženy
Mnoho žen se domnívá, že jejich pohlavní orgány jsou zranitelnější než jiné
části těla a že jejich „křehkost“ je zvláště mimořádná. Operace v genitální oblasti jsou
vnímány jako „poranění vnitřku“ , což může být v určitých případech důvodem vzniku
pooperačních psychosexuálních problémů říká Slolan. Ženy identifikují své reprodukční
orgány se svojí ženskou identitou a sexualitou. Ztráta dělohy je tudíž brána jako
ekvivalent symbolické kastrace a to bez ohledu na to, jsou-li při hysterektomii funkční
ovaria ponechána či odstraněna (6, 18).
Soubor nejrůznějších psychosexuálních poruch po hysterektomii byl popsán jako
tzv. „stress response syndrom“. Vedle ztráty fertility, což je významný stresový faktor,
představuje odstranění dělohy ztrátou „něčeho co dělá ženu ženou“ – tj. ztrátou
menstruace, sexuální atraktivity a reaktivity, libida a orgasmu, zdroje energie, síly,
výkonnosti a zdatnosti. Ženy se často obávají, že po operaci již není možný normální
pohlavní styk, že rychleji zestárnou, ztloustnou a tak ztratí svoji sexuální přitažlivost.
Jak zjistili Jindrová s Čepickým tak i ty ženy, které si již nepřejí další děti a nereflektují
již na „bohatý“ sexuální život, považují hysterektomii za „něco“, čím ztratí svoji
ženskost (5, 6, 18 ).
Hysterektomie s ponecháním funkčních ovarií samozřejmě vede k trvalé
amenorrhee a sterilitě, ale ne však k menopauze. Ta nastane až při trvalé ztrátě
21
ovariálních funkcí v době, která je geneticky zakódovaná. Přesto se u operovaných žen,
kterým ovaria nebyla při hysterektomii odstraněna, často vyvíjí pocit, že nejsou již
„plnohodnotnými“ ženami, protože jsou „vykastrovány“. Podle Čepického je proto
pochopitelné, že tyto představy výrazně ovlivní to, jak bude žena reagovat na odstranění
dělohy a jak se s tím vyrovná. Hysterektomie jistě představuje náročnou stresovou
situaci a jak se s ní dokáže pacientka vyrovnat závisí především na funkční zdatnosti její
psychiky a také na všech ostatních adaptačních a regulačních mechanizmech. Čepický
se domnívá, že žen, které se k operaci odhodlávají snadno, protože jsou názoru,
že děloha je pro jejich další život už zbytečným orgánem , který je pouze zdrojem jejich
zdravotních potíží (bolestí, nadměrného krvácení), je méně než těch, které si to nemyslí
(2, 3, 4, 5, 6, 18).
Vyrovnání se s operací a jejími eventuálními následky záleží podle Linhardtové
i na tom, jak pacientka vnímá a posuzuje informaci o nevyhnutelnosti operačního řešení
svého zdravotního stavu (18).
Je přirozené, že mnoho žen má velké obavy z kvality života po hysterektomii.
Pro zmírnění těchto obav je třeba ženy, které podstupují operaci ve fertilním věku a při
zachovalém menstruačním cyklu, dostatečně informovat o tom, že následkem
odstranění dělohy je sterilita a ztráta menstruace. Rovněž je jim nutné sdělit, že pouhé
odstranění dělohy s ponecháním funkčních vaječníků, nebude mít žádný podstatný vliv
na jejich sexuální život a že není důvodu se negativních změn v této oblasti obávat.
Podrobné vysvětlení podstaty operace je důležitým předpokladem dobré spolupráce
pacientky se zdravotnickým personálem při řešení eventuálních následků operace.
Operovanou ženu je nutné na možnosti vzniku pooperačních potíží předem připravit,
upozorňuje Váchová se spolupracovníky (18).
Důležitým poznatkem je rovněž to, že jak typ hysterektomie (totální nebo
subtotální), tak i operační technika (abdominální, vaginální, laparoskopická) nemá
žádný podstatný vliv na vznik a rozvoj pooperačních psychosexuálních problémů (18).
22
2 PROBLEMATIKA GYNEKOLOGICKÝCH ZÁKROKŮ
Pohlavní ústrojí zaujímá v psychice ženy zvláštní postavení. Proto mají
gynekologické chirurgické zákroky svojí specifickou psychologickou problematiku,
které je věnována značná pozornost.
2.1 Psychologické důsledky hysterektomie
Váchová se spolupracovníky říká, že každý operační výkon představuje zásah
do integrity organismu, přičemž gynekologické operace navíc narušují specificky
ženskou psychofyziologickou integritu. Čepický zmiňuje, že v písemnictví lze nalézt
řadu publikací, které popisují psychologické důsledky a komplikace hysterektomie.
Řada starších publikací uvádí negativní vliv této operace na psychiku, nejčastěji rozvoj
reaktivních neurotických stavů, emočního distresu a deprese. Už v roce 1890 jako první
upozornil Krafft – Ebing, přední rakouský psychiatr z univerzity ve Štýrském Hradci,
na to, že operace na ženských genitáliích bývají častěji doprovázeny různými
psychologickými komplikacemi v pooperačním období, než operace na jiných orgánech
(6, 29).
Soubor těchto psychických příznaků různého charakteru (ulpívavé, nepříjemné
představy a myšlenky, bolestivé vzpomínky, deprese, emocionální rozlady a napětí,
poruchy spánku, bolesti hlavy, pocity úzkosti apod.) byl ve starších publikacích
popisován jako tzv. posthysterektomický syndrom. Jejich zvýšený výskyt, ve srovnání
s operacemi jiných částí těla, se vysvětloval symbolickým významem dělohy pro ženu.
Někteří autoři v této souvislosti poukazovali na možnost psychosomatického původu
depresivních reakcí na hysterektomii. Ve starší psychiatrické literatuře je uváděna
deprese a zvýšená anxiosita jako následek hysterektomie až u 80 % operovaných žen.
Novější studie tyto nálezy nepotvrzují. Nebyl zjištěn signifikatně vyšší výskyt
psychických poruch po hysterektomii a také psychologická a psychiatrická morbidita
není častější než po jiných operacích (5, 29).
Jak zjistili Jindrová a Čepický, tak pocit zvýšeného sebevědomí a zlepšení
identifikace ženskosti uvádí po operaci 10 % žen, zhoršení těchto ukazatelů 20 %
pacientek a pocit méněcennosti po operaci má pouze 15 % žen. Pokud se výraznější
23
psychické reakce po operaci objeví, je to u těch žen, které měly problémy již před
operací (6, 13).
Hysterektomie sama o sobě tedy nemá zpravidla nepříznivý vliv na psychiku
a nemá za následek vznik nějaké psychické poruchy. Problémy v této oblasti se
objevují převážně u těch žen, které je měly již před operací a operace je pouze
„zviditelní“ říká Raboch. Přesto ale asi 30 % žen má po odstranění dělohy výraznější
neurotické rysy, zvýšenou hladinu emocionálního napětí, úzkost a častější sklon
k depresím (26).
Bylo zjištěno, že různé operační postupy a techniky hysterektomie nemají žádný
vliv na negativní dopad na psychiku operované ženy a nejsou mezi nimi žádné rozdíly
(26).
Není bez zajímavosti a stojí za pozornost, že až 50 % žen, které podstupují
hysterektomii, by uvítalo psychologickou poradu a pomoc jak před operací, tak i po ní
(26).
2.2 Sexuální důsledky hysterektomie
Jak v gynekologickém tak v psychiatrickém písemnictví je řada studií o vlivu
hysterektomie na sexuální funkce ženy. Starší publikace připisují hysterektomii značně
negativní vliv, zatím co nejnovější práce to zpochybňují. Podle nich nemá většina
operovaných žen své sexuální funkce změněné nebo výrazněji zhoršené. Samozřejmě
se sexuální poruchy po odstranění dělohy vyskytují, ale v mnohem menší míře, než
se traduje ve starším písemnictví (24).
Starší, většinou retrospektivní výzkumy, uváděly výskyt těchto poruch
po operaci ve 30 % – 45 %. Novější studie, prospektivní, tvrdí, že se poruchy
v sexuálním životě po hysterektomii vyskytují v rozmezích kolem 6 % – 37 % a tedy,
že tato operace není příčinou změny nebo dokonce zhoršení kvality sexuálního života,
jak uvádějí Oates a Gath v přehledném referátu (24).
U ženy, která žije dlouhodobě normálním pohlavním životem a její sexuální
stereotyp je dostatečně fixován, by hysterektomie neměla vést k podstatné změně
sexuální aktivity a reaktivity. Většina autorů se shoduje, že schopnost orgasmu je
24
funkce značně stabilní. Ženám se však ztráta dělohy jeví jako hrubý zásah do velmi
intimní genitální sféry, hluboce se dotýká jejich „ženské podstaty“ a představuje
výrazné trauma, které maximálně postihuje oblast sexu. Sexualita je totiž jedním
z nejdůležitějších aspektů, které ovlivňují kvalitu života po gynekologické operaci. Jak
zjistila Linhardtová, je případný negativní vliv operace dáván do souvislosti s pocitem
„kastrace“ (18, 24).
Dlouhodobá frustrace z potíží, které vedly k operaci (bolest, krvácení apod.)
snižuje libido i frekvenci pohlavních styků a je příčinou nejrůznějších sexuálních
poruch (např. anorgasmie, frigidity apod.) již před operací. Mnoho žen proto
předpokládá, že po operaci nedojde u nich k podstatnému zlepšení pohlavního života,
a naopak často počítají s možným zhoršením (18).
Propagace a favorisace mládí a krásy v součastné proamerické kultuře ženám
neúprosně připomíná, že nezbytnou podmínkou erotické přitažlivosti je dokonalé,
neporušené tělo. Ztrátou dělohy dochází ke „zpochybnění“ ženské tělesné integrity, což
může potencovat sexuální obtíže plynoucí ze ztráty dělohy jako „důležitého pohlavního
orgánu“ a změněné anatomie. Po operaci se ženy velmi často hodnotí jako „méněcenné“
sexuální partnerky. Podle Linhardtové jsou méně vzrušivé, chladné a jejich sexuální
aktivita a uspokojení bývá nižší. Trpí často nesouladem s partnerem při koitu, jejich
nálada před pohlavním stykem, ale zejména po styku, je horší než před operací.
Považují se za méně přitažlivé a některé mají ze sexuálního sblížení a koitu strach, takže
přestávají ze strachu sexuálně žít. Jindy se u nich projevuje nechuť akceptovat vlastní
ženství, mají úzkostný postoj ke koitální aktivitě, což posléze může vést až k odmítnutí
ženské sexuální role v životě ženy. Důležitým faktorem, který ovlivňuje sexuální
funkce po operaci je, jak z pohledu žen, tak i z pohledu jejich sexuálních partnerů, pocit
„defeminizace“. To hraje negativní roli zejména u mladších žen, které mají strach
ze ztráty mladosti, atraktivity a „prázdnoty“ po odstranění dělohy (18).
Obecně se usuzuje, že ke zhoršení sexuálních funkcí po hysterektomii dochází
u těch žen, kde operace aktivovala nějaký psychologický problém, kde sexuální poruchy
existovaly již před operací. Oates a Gath soudí, že pooperační stav sexuálního života
tak determinuje eventuální negativní důsledky operace. Ke zhoršení sexuálních funkcí
pod vlivem operace dochází podle literárních údajů v 15 % – 39 %. Ovšem až v 60 %
25
se časem vzniklé poruchy upraví. Podle Rabocha sexuální aktivitu neobnoví po operaci
asi 5 % žen (26).
Důvodem zhoršení sexuálních funkcí jsou ale většinou různé pooperační
komplikace, které vedou ke změněným anatomickým poměrům v malé pánvi. Jsou
to zejména následující stavy: zkrácení vaginy, citlivost vaginální jizvy, stenóza vaginy,
adheze v malé pánvi, prolaps vaginálního pahýlu, inkontinence moče, porušení
nervového zásobení v malé pánvi apod. To vše může vést k dyskomfortu při koitu a tím
k negativnímu ovlivnění sexuálních funkcí, zejména orgasmu. Ke snížení schopnosti
orgasmu může přispívat i ztráta děložních kontrakcí a vnímání dotyku děložního hrdla
penisem při koitu, které mohou být „spouštěčem“ orgasmu. Mezi nejčastější
pozorované negativní důsledky gynekologické operace na sexuální oblast patří:
dyspareunie, algopareunie, pokles libida až frigidita a snížení intenzity a kvality
orgasmu vlivem omezené schopnosti mimovolního rozšíření kraniální části vaginy.
Samozřejmě se projeví negativní vliv na sexualitu při oboustranné ovarektomii dosud
funkčních ovarií, kdy dojde k rychlé či okamžité depleci ovariálních sexuálních steroidů
s rozvojem postkastračního estrogen – deficitního syndromu provázeného snížením
vaginální lubrikace a poklesem libida (24).
Čepický zjistil, že zlepšení sexuálních funkcí po odstranění dělohy je častější
než zhoršení – a to v prúměru 2 : 1. Zlepšení se pozoruje zvláště u žen, kterým
onemocnění bránilo v normálním a uspokojivém prožívání sexu a také u těch, které
se obávaly nechtěného těhotenství. Za hlavní důvod zlepšení sexuálního života
a sexuální aktivity po hysterektomii se považuje to, že operace zbaví ženu potíží, které
onemocnění dělohy přináší – pánevní bolesti z překrvení malé pánve, nadměrného
a nepravidelného krvácení apod. Celkově se zlepšení sexuálních funkcí po operaci
udává v 9 % – 60 %. Nejčastěji se ale sexualita po odstranění dělohy nemění. Nebyly
zjištěny signifikatní změny v sexuálním životě žen před operací a po operaci. Ztráta
dělohy tedy nemá žádný podstatný vliv na sexuální funkce. Ty zůstávají u 40 % – 78 %
operovaných žen nezměněny (2, 3, 4, 5, 6).
Oates a Gath potvrdili, že ze sledovaných demografických faktorů (např. stav
ženy, parita, sociální postavení, věk, váha) má validitu pouze faktor věku. Mladší ženy
26
mají větší obavy z porušení sexuálního života po operaci než starší, ale zároveň se
u nich potvrzuje častěji zlepšení sexuálních funkcí po odstranění dělohy (24).
Pocit sexuální méněcennosti nemá podle literárních údajů po operaci až 52 %
žen a u 12 % pocit sexuální méněcennosti dlouhodobě přetrvává (26).
V otázce „vyrovnání se“ z hysterektomií po sexuální stránce existují značné
rozdíly. Zde jsou důležité informace, které je třeba ženě poskytnout jak před operačním
výkonem, tak i po něm, na což se často zapomíná. Raboch soudí, že dostatečně poučeno
v tomto směru není více než 50 % pacientek (26).
Negativní vliv typu hysterektomie a různých operačních technik na sexuální
funkce nebyl prokázán (13, 18, 26).
27
EMPIRICKÁ ČÁST
3 ZÍSKÁNÍ INFORMACÍ OD PACIENTKY
PO LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÉ
VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMII
Pacientka byla dne 01.02.2011 přijata na gynekologické oddělení v Ústavu pro
péči o matku a dítě v Praze 4, Podolí. Byla přijata k plánovanému operačnímu výkonu
– laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomii s diagnózou metrorrhagia
irregularis.
U pacientky jsem aplikovala ošetřovatelskou péči na gynekologickém oddělení
G3 po 9 dní (od 01.02.2011 – 09.02.2011). Informace o pacientce i o operačním výkonu
jsem získala z ošetřovatelské dokumentace, do které jsem se souhlasem vedení Ústavu
pro péči o matku a dítě mohla nahlížet a všechny aplikované ošetřovatelské výkony
zapisovat. Dalším zdrojem informací byl osobní rozhovor s pacientkou, se členy
zdravotnického týmu (jejím ošetřujícím lékařem / operatérem a zdravotními sestramy).
Nejvíce informací o pacientce jsem však získala od ní samotné – rozhovorem.
3.1 Anamnéza a osobní údaje o pacientky
32 letá žena
Vzdělání: vyučená
Povolání: servírka
Stav: svobodná
Bydliště: Praha
Kontaktní osoba: přítel Jiří
Pojišťovna: VZP - 111
28
Národnost: česká
Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 01.02. 2011
Datum plánované operace: 02.02. 2011
Osobní anamnéza
Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění. Od puberty trpěla na opakované
tonsilitidy a proto ji ve 13 letech byla indikována tonsilektomie, kterou podstoupila. Od
15 let je léčena pro opakované záněty močových cest, které léčila bylinnými čaji. Jinak
vážněji nestonala.
Rodinná anamnéza
Matka se léčí s karcinomem pankreatu – radioterapie a chemoterapie. Otec
zemřel v 65 letech na ischemickou chorobu srdeční. Sestra a bratr jsou zdrávi.
Sociální anamnéza
Pacientka bydlí v malém bytě společně s přítelem. Byt s nimi obývají 3 psi.
Pracuje jako servírka v nočním klubu v centru Prahy.
29
Farmakologická anamnéza
Pacientka užívá obvykle 2x do roka antibiotika Augmentin tablety z důvodu
opakovaných zánětů nosohltanu. Od 14 let užívá hormonální antikoncepci Belara.
Od roku 2007 užívá Detralex, ráno 1 tabletu p. o. (1- 0- 0). V období jara a podzimu
užívá pouze vitamín C a B komplex, ráno 1 tabletu p. o.(1- 0- 0). V době pylové sezony
užívá Dithiaden 2 mg , Zyrtec 10 mg nebo Zodac 10 mg pouze při obtížích 1 tabletu
p. o.
Alergická anamnéza
Pacientka udává alergii na Penicilin, která se projevuje otokem v oblasti obličeje
a urputným pruritem celého těla. Dále udává pylovou alergií, která se projevuje sennou
rýmou a otokem v oblasti očních víček. Potravinová alergie na jablka, papriky, lískové
a vlašské oříšky, projevující se otokem dutiny ústní a jazyka.
Gynekologická anamnéza
Menarche ve 13 letech. Menstruační cyklus nepravidelný 25 – 45/10 – 15 dní.
Menstruace byla vždy velmi bolestivá, doprovázena silnou nevolností a zvracením.
Krvácela přiměřeně cca 6 vložek za den, ale dlouho. V 18 letech podstoupila
diagnostickou laparoskopii kvůli velmi bolestivému a nepravidelnému menstruačnímu
cyklu. V roce 2008 umělé ukončení těhotenství (UUT) a revize cavi uteri instrumentalis
(RCUI) v 8. týdnu těhotenství, bez komplikací. Pravidelně dochází k preventivním
gynekologickým prohlídkám, naposledy v prosinci 2010. Trpí na opakované mykotické
záněty. Venerické choroby neprodělala. Od 14 let užívá hormonální antikoncepci
Belaru.
Nynější onemocnění
Pacientka byla přijata k plánovanému operačnímu výkonu – laparoskopicky
asistované vaginální hysterektomii pro diagnózu metrorrhagia irregularis. Absolvovala
30
celkové předoperační vyšetření (interní vyšetření, laboratorní vyšetření, rentgenové
vyšetření hrudníku, ultrazvukové vyšetření malé pánve).
3.2 Fyzikální vyšetření pacientky
Situační kazuistika
Pacientka byla dne 01.02.2011 v 9 hodin přijata na gynekologické oddělení
v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze 4, Podolí. Byla přijata k plánovanému
operačnímu výkonu – laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH)
pro diagnózu metrorrhagia irregularis.
Fyziologické hodnoty pacientky při přijetí:
TK: 120/75
Puls: 68 tepů za minutu, pravidelný, plný
Dech: 17 za minutu, dýchání pravidelné, bez známek dušnosti
TT: 36,7 °C, v normě, afebrilní
KS Rh faktor: 0 Rh pozitivní
Výška: 168 cm
Hmotnost: 65 kg
Vědomí: pacientka při vědomí, orientovaná v čase, místě i osobě
Pohyblivost: dobrá, bez problémů a omezení
31
3.3 Objektivní fyzikální vyšetření pacientky
Hlava a krk:
Hlava: mezocefalická, nebolestivá, držení hlavy normální
Oči: bělmo bílé, zornice izokorické – reagují na světlo
Uši: bez sekrece, slyší dobře
Nos: bez sekrece
Štítná žláza: nezvětšená, nehmatná
Arteria carotis: obě hmatné, pulzace symetrické
Lymfatické uzliny na krku: hmatné, zvětšené
Hrudník a dýchací soustava:
Hrudník: souměrný, na poklep nebolestivý
Prsy: asymetrické, bez rezistence
Dýchání: čisté, spontánní
Frekvence: 17 dechů za minutu, pravidelná
Kašel: nepřítomný
Dušnost: bez známek dušnosti
Cyanóza: nepřítomna
Srdečně – cévní soustava:
Akce srdce: pravidelná
TK: 125/75 Torrů, P: 68 tepů za minutu, pravidelný, plný
32
Varixy: na levé dolní končetině
Otoky: nepozoruji
Břicho a trávicí soustava:
Dutina ústní: jazyk růžový, vlhký, bez povlaku, plazí středem, rty růžové, krční mandle
nehmatné – st. p. tonsilektomii.
Chrup: zdráv
Břicho: souměrné, na pohmat a poklep nebolestivé, patrné jizvy po laparoskopii
Játra: nehmatná
Slezina: nehmatná
Nauzea: nepřítomna
Vomitus: nepřítomen
Peristaltika střev: přítomna, plyny odcházejí
Močová a pohlavní soustava:
Moč: čirá, normální koncentrace, jantarově žlutá, bez příměsi
Diuréza: neměřena
Kosterně – svalová soustava:
Pohyb: dobrý, bez zjevného omezení
Pohyb v kloubech: dobrý, přiměřený věku, bez omezení
Svalový tonus: v normě
33
Nervově – smyslová soustava:
Vědomí: plné
Orientace: pacientka orientována v čase, místě, prostoru i osobě
Reflexy: zachovalé
Sluch, čich, hmat, chuť, zrak: bez omezení
Endokrinní soustava:
Glykémie: 4, 4 mmol /l
Kožní systém:
Turgor: přiměřený
Kůže: růžová, bez viditelných patologií
Celistvost kůže: břicho – jizvy po laparoskopii
Vlasy, nehty: vlasy husté, nehty nelámavé
34
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES DLE MAJOR GORDON
Vnímání zdraví
Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění. Od puberty trpěla na opakované
tonsilitidy a v 13 letech prodělala odstranění krčních mandlí – tonsilektomii. Od 15 let
trpí na opakované záněty močových cest , které léčí pouze bylinnými čaji. V 18 letech
prodělala diagnostickou laparoskopii kvůli bolestivému a nepravidelnému
menstruačními cyklu. Jinak vážněji nestonala.
Momentálně pociťuje mírnou bolest.
Výživa a metabolismus
Pacientka má racionální dietu číslo 3. Stravuje se 3 – 4 krát denně. Snaží se
během dne vypít 2 – 2,5 litrů neslazené vody. Nejraději pije neperlivou vodu s citrónem
nebo limetou. Je kuřačka, denně vykouří cca 15 cigaret. Černou kávu pije každé ráno,
alkohol pije jen příležitostně.
Váží 65 kg, měří 168 cm, její BMI je 23 (normální váha).
Ošetřovatelský problém: 0.
Vylučování
S vylučováním moče nemá žádné problémy. Moč je jantarově žlutá a neobsahuje
žádné příměsi. Nyní má zaveden permanentní močový katétr – PMK. Vyprazdňování
stolice je pravidelné, jedenkrát denně vždy v ranních hodinách. Barva stolice je
normální hnědá, bez hlenu a příměsi.
Ošetřovatelský problém: Porucha vyprazdňování moče z důvodu zavedeného
permanentního močového katétru.
35
Aktivita a cvičení
Pacientka během života nikdy aktivně nesportovala. Volný čas věnuje
odpočinku a procházkám se psy, kterým věnuje hodně času. Její největší koníček je
vaření.
Momentálně je její pohyb omezen. Pacientka je 2. den po operaci, ale o hygienu
těla se dokáže postarat s pomocí zdravotnického personálu sama.
Ošetřovatelský problém: Porucha sebepéče.
Spánek a odpočinek
Pacientka má převrácený spánkový režim. Většinou spí část dne protože v noci
pracuje jako servírka v nočním klubu. Ráno po příchodu z práce se nasnídá a osprchuje
a jde na 3 – 5 hodin spát. Po probuzení se cítí odpočatá a vyspalá.
Při hospitalizaci pacientka nemůže usnout, necítí se dobře a proto dostává léky
na zlepšení psychického neklidu – Plegomazin 25mg.
Ošetřovatelský problém: Porucha spánku.
Vnímání a poznávání
Pacientky vědomí je jasné. Je orientovaná v prostoru, čase i osobě. Soustředění
a paměť jsou dobré. Sluch má pacientka v pořádku, řeč je plynulá.
Ošetřovatelský problém: 0.
Sebepojetí a sebeúcta
Pacientka je optimistka, cítí se ráda vesele a ráda se směje. Celý život pracuje
v nočních barech, kvůli špatné finanční situaci a v klubu si vydělá několik tisíc na
spropitném za jednu noc. Věnuje se mnoha aktivitám, které ji naplňují a uspokojují.
36
Největším přítelem jí je její věrný pes. V nemocnici má jen obavy z chodu domácnosti
a péči o domácí mazlíčky, která je na partnerovi.
Ošetřovatelský problém: Strach a úzkost.
Plnění rolí a mezilidské vztahy
Pacientka bydlí v malém bytě společně s přítelem se kterým 4 roky žije a dvěma
jejich psy. Nikdy neplánovala rodinu s dětmi, protože nikdy neměla kladný vztah
k dětem. Před 6 lety si pořídila psy a ty jí dělají společnost. Má spoustu přátel, kteří jí
pravidelně navštěvují a chodí spolu na dlouhé procházky.
Ošetřovatelský problém: 0.
Sexualita a reprodukční schopnost
Pacientka neudává žádné sexuální obtíže. Sexuální vztahy byly vždycky dobré.
Menarche ve 13 letech. Menstruační cyklus nepravidelný 25 – 45/10 – 15 dní.
Menstruace byla vždy velmi bolestivá doprovázena silnou nevolností a zvracením.
Krvácela přiměřeně cca 6 vložek za den, ale dlouho. Těhotenství I/0, v roce 2008
umělé ukončení těhotenství – UUT a revizi cavi uteri instrumentalis – RCUI v 8 týdnu
těhotenství, bez komplikací. Pacientka pravidelně dochází k preventivním
gynekologickým prohlídkám. Naposledy v prosinci v roce 2010. Trpí na opakované
mykotické záněty. Venerické choroby nikdy neprodělala. Od 14 let užívá hormonální
antikoncepci Belaru.
Ošetřovatelský problém: 0.
Stres a zátěžové situace
Pacientka v poslední době nebyla vystavěna stresovým situacím, až při nedávné
zjištění karcinomu pankreatu u matky. V práci stres nemá. Má obavy ze smrti matky.
Relaxaci najde při procházkách a poslechu oblíbené hudby. Snaží se užívat si života,
37
nejvíce se však baví s přítelem a jejich přáteli. Nyní stres neprožívá a na bolest
po operačním výkonu se snaží v tuto chvíli nemyslet.
Ošetřovatelský problém: 0.
Víra a životní hodnoty
Pacientka je ateistka. Má jen víru v sama sebe.
Ošetřovatelský problém: 0.
Jiné
Pacientka zodpovídá skoro na všechny mé otázky bez ostychu a obtíží. V oblasti
kolem sexuality a reprodukční schopnosti je znát značný stud a ostýchavost. Stydí se,
že byla nedůsledná v užívání hormonální antikoncepce a podstoupila v roce 2008 UUT
v 8. týdnu těhotenství. Je schopná a ochotná dodržovat všechna lékařská opatření, která
její zdravotní stav vyžaduje a která povedou k jejímu brzkému uzdravení.
4.1 Aplikace ošetřovatelské péče o pacientku
01.02. 2011 – 1. den hospitalizace
Pacientka byla dne 01.02. 2011 přijata na gynekologické oddělení v Ústavu pro péči
o matku a dítě v Praze 4 – Podolí v dopoledních hodinách k plánovanému operačnímu
výkonu.
9:00 – příjem pacientky, seznámení s gynekologickým oddělením a uložením na pokoj
11:30 – vyšetření gynekologem
12:00 – lehký oběd
16:00 – příprava k operaci (očistné klyzma, příprava operačního pole – očištění pupeční
jizvy, oholení)
38
17:00 – měření TT, TK a P, komunikace s pacientkou, psychická podpora
18:00 – lehká večeře
20:00 – premedikace dle ordinace anesteziologa: Diazepam 10 mg (anxiolytikum) per
os
21:00 – kontrola celkového stavu pacientky, noční klid, pacientka od půlnoci nejí,
nepije, nekouří
02.02. 2011 – 2. den hospitalizace, 0. operační den
6:00 – měření TT, TK a P, ranní hygiena
7:00 - zaveden za aseptických podmínek permanentní žilní katétr (PŽK) do levé horní
končetiny, aplikace Ringrova krystaloidního infuzního roztoku dle ordinace
anesteziologa
7:30 – premedikace dle ordinace anesteziologa: 1 ampule Dolsinu 50 mg (analgetikum,
anodynum) intramuskulárně, 1 ampule Atropinu 0,5 mg (opthalmologikum,
mydriatikum) i. m., bandáže DK (prevence tromboembolické nemoci). Celková
kontrola pacientky (zda nemá šperky, nalakované nehty na rukou ani nohou, kontaktní
čočky,…), důkladná kontrola ošetřovatelské dokumentace
8:00 – pacientka převezena s dokumentací sanitářem na operační sál k plánovanému
operačnímu výkonu
10:00 – pacientka po výkonu převezena s dokumentací na gynekologickou jednotku
intenzivní péče – JIP, pacientka podstoupila laparoskopicky asistovanou vaginální
hysterektomii bez andnexektomie na operačním sále byl zaveden Foleyův permanentní
močový katétr – PMK a vaginálně založená tamponáda. Nyní je sledována akce srdeční
a oxymetrem, který je umístěný na prstě pravé ruky po dobu 2 hodin po operačním
výkonu, jsou kontinuálně sledovány fyziologické funkce, musíme sledovat příjem
a výdej tekutin za 24 hodin, dnes dieta, dnes nic nepřijímá ústy, pacientka smí pít až po
13 hodině,
39
TK: 130/75, P: 87 za minutu
10:15 – měření FF, TK 135/80, P:84 za minutu, přísný klid na lůžku
10:30 – měření FF, TK 140/85, P:84 za minutu, podána medikace dle ordinace lékaře –
Dolsin 50 mg i. m. z důvodu bolesti, kontrola celkového stavu pacientky, vědomí,
krvácení, diuréza
10:45 – měření FF, TK 135/80, P:846za minutu
11:00 – měření FF, TK 125/75, P:84 za minutu
11:30 – měření FF, TK 135/80, P:85 za minutu
12:00 – měření FF, TK 130/80, P:84 za minutu
13:00 – měření FF, TK 135/80, P:80 za minutu, dle ordinace lékaře aplikace:
krystaloidní infuzní intravenózní Hartmanův roztok 1/1 500 ml + 10 ml NaCl + 10 ml
KCl i. v., z důvodu zvýšení objemu kolující krve a doplnění minerálů v organismu
14:00 – měření FF, TK 135/80, P:84 za minutu, aplikace infuzního roztoku pokračuje,
pacientka popíjí po lžičkách vodu nebo černý neslazený čaj
15:00 – měření FF, TK 130/75, P:80 za minutu, aplikace infuzního roztoku ukončena
16:00 – měření FF, TK 125/70, P:81 za minutu, aplikace Kefazolinu 1g (antibiotikum)
i.v., krytí antibiotiky z důvodu prevence vzniku pooperační infekce, Dolsin 50 mg i. m.
z důvodu bolesti, kontrola celkového stavu pacientky vědomí, krvácení, diurézy, péče o
PMK a PŽK
17:00 – měření FF, TK 135/80, P:80 za minutu, TT: 36, 7 °C
18:00 – měření FF, TK 135/70, P:84 za minutu, dle ordinace lékaře aplikován:
krystaloidní infuzní intravenózní Hartmanův roztok 1/1 500 ml + 10 ml Nacl + 10 ml
Kcl i.v., kontrola stavu pacientky, vědomí, krvácení, denní diurézy,
19:30 – lékařská vizita, subjektivní obtíže neudává, klid na lůžku
21:00 – aplikace infuzního roztoku pokračuje, vaginální tamponáda vyjmuta – středně
prokrvená, pacientce aplikován Plegomazin 25 mg (neuroleptikum) i. m., aby pacientka
snadněji usínala
40
22:00 – aplikace Kefazolinu 1g i. v., Dolsin 50 mg i. m. z důvodu bolesti, kontrola
celkového stavu pacientky vědomí, krvácení, diurézy, aplikace infuzního roztoku
ukončena
23:00 – příjem tekutin od 10:00 do 23:00 hodin byl 1500 ml a výdej byl 600 ml.
03.02. 2011 – 3. den hospitalizace, 1. operační den
2:30 – aplikován Novalgin (analgetikum, antipyretikum) 1 ampule i. m.
5:30 – měření FF, TK 120/80, P:80 za minutu, TT: 36,7 °C, kontrola celkového stavu,
vědomí, krvácení, diurézy, pomoc při ranní hygieně
7:00 – aplikován Fraxiparine 0,3 ml (antikoagulancium) s..c. z důvodu prevence
tromboembolické nemoci, aplikace krystaloidního infuzního intravenózního
Hartmanova roztoku 1/1 500 ml + 10 ml NaCl + 10 ml i. v., aplikace infuzního roztoku
pokračuje
8:30 – dle ordinace lékaře lékaře podán Triprim 100 mg (antimikrobiální
chemoterapeutikum) 1 tbl. p. o., aplikace infuzního roztoku pokračuje
8:15 – na gynekologickém oddělení lékařská vizita, pacientka subjektivní obtíže
neudává, aplikace infuzního roztoku pokračuje
9:00 – měření FF, TK 125/80, P:76 za minutu, z důvodu bolesti aplikován Dolsin 50
mg i. m. z důvodu bolesti, péče o PMK a PŽK, aplikace infuzního roztoku ukončena
11:00 – kontrola celkového stavu pacientky vědomí, krvácení, diurézy,
12:00 – měření FF, TK 125/80, P:70 za minutu, TT: 36,5 °C, dnes kašovitá dieta číslo
1/S, pacientka preferuje neperlivou vodu a bujón, má velkou chuť na coca colu
13:00 – aplikace krystaloidního infuzního intravenózního Hartmanova roztoku 1/1 500
ml + 10 ml Nacl + 10 ml Kcl i.v., aplikace infuzního roztoku ukončena
15:00 – měření FF, TK 125/80, P:70 za minutu, aplikován Dolsin 50 mg i. m. z důvodu
bolesti, aplikace infuzního roztoku ukončena
17:00 – měření FF, TK 130/80, P:78 za minutu, , TT: 36, 7 °C
41
20:00 – měření FF, TK 125/85, P:72 za minutu, , pacientce aplikován Plegomazin 25
mg i. m.
21:00 – z důvodu bolesti aplikován Dolsin 50 mg i. m., kontrola celkového stavu
pacientky, vědomí, krvácení, diurézy
22:00 – vaginálně aplikován chloramfenikol 1 tbl.
23:00 – příjem tekutin od 1:00 do 24:00 hodin byl 2000 ml a výdej byl 1490 ml.
04.02. 2011 – 4. den hospitalizace, 2. operační den
6:00 - měření FF, TK 130/80, P:78 za minutu, ,TT: 36, 7 °C, ranní hygiena
7:00 – aplikace Fraxiparinu 0,3 ml s. c.
9:00 – lékařská vizita, pacientka se subjektivně cítí dobře, aplikován Novalgin 1 ampule
i.m., podán Triprim 100 mg 1 tbl., p. o.
9:15 – pacientka přeložena z jednotky intenzivní péče na standardní pokoj na
pooperační gynekologické oddělení, kontrola celkového stavu pacientky, vědomí,
krvácení, diurézy, bandáže DK sundány
10:00 – aplikace krystaloidního infuzního Hartmanova roztoku 1/1 500 ml i. v.,
aplikace infuzního roztoku pokračuje
12:00 – měření FF, TK 130/80, P:78 za minutu, aplikace infuzního roztoku pokračuje,
dnes dieta č.1. – kašovitá strava, pacientka preferuje slazený čaj a bujón
14:00 – infuzní roztok Hartman 1/1 500 ml odpojen, PŽK na levé horní končetině
vyndán – místo vpichu PŽK bez známek počínající infekce
18:00 – měření FF, TK 135/75, P:76 za minutu, ,TT: 36, 5 °C, podán Triptim 100,0 mg
1 tbl., p. o.
19:00 – večerní hygiena, péče o PMK
21:00 – vaginálně aplikován chloramfenikol 1 tbl.
22:00 – noční klid
42
23:00 – příjem tekutin od 1:00 do 24:00 hodin byl 1200 ml, výdej byl 850 ml.
05.02. 2011 – 5. den hospitalizace, 3. operační den
6:30 – měření FF, TK 130/80, P:78 za minutu, ,TT: 36, 7 °C, ranní hygiena
7:00 – aplikace Fraxiparinu 0,3 ml s. c.
8:15 – PMK odstraněn
8:45 – aplikace infuzního roztoku pokračuje, lékařská vizita na oddělení, pacientka se
subjektivně cítí dobře
9:00 – podán Triptim 100,0 mg 1 tbl., p. o.
11:00 – kontrola celkového stavu pacientky, krvácení, močení, dieta č. 1., kašovitá dieta
pacientka preferuje slazené čaje a bramborovou kaši s omáčkou
13:00 – pacientka spontánně močila, reziduum 250 ml
17:00 – měření FF, TK 125/80, P:76 za minutu, ,TT: 36, 3 °C
18:00 – podán Triptim 100,0 tbl., p. o., večerní hygiena
20:00 – pacientka spontánně močila, reziduum 200 ml, defekace bez obtíží – stolice
formovaná
21:00 – aplikace Novalgin 1 ampule i. m.
22:00 – vaginálně aplikován chloramfenikol 1 tbl., noční klid
06.02. 2011 – 6. den hospitalizace, 4. operační den
6:30 – měření FF, TK 125/80, P:76 za minutu, TT: 36,7 °C
7:00 – aplikace Fraxiparinu 0,3 ml, s. c., pacientka spontánně močila, reziduum 150 ml
9:00 – podán Triprim 100,0 mg 1 tbl. p. o.
43
9:30 – lékařská vizita na oddělení, pacientka se subjektivně cítí dobře
10:45 – pacientka spontánně močila, reziduum 250 ml
12:00 – dnes dieta č. 2 – šetřící, pac preferuje kaši s omáčkou a bujón, pije slazený
černý čaj
13:00 – kontrola celkového stavu pacientky, krvácení a močení
17:00 – měření FF, TK 125/80, P:76 za minutu TT: 36,7 °C
18:00 – pacientka spontánně močila +, reziduum 210 ml
20:00 – večerní hygiena
21:00 – aplikace Novalgin 1 ampule i.m., defekace bez obtíží – stolice formovaná
22:00 – vaginálně aplikován chloramfenikol 1 tbl., noční klid
07.02. 2011 – 7. den hospitalizace, 5. operační den
6:30 – měření FF, TK 125/80, P:76 za minutu, TT: 36,7 °C
7:00 – pacientka spontánně močila, reziduum 150 ml
9:30 – lékařská vizita na oddělení, pacientka se subjektivně cítí dobře
10:55 - pacientka spontánně močila , reziduum 50 ml
12:00 – dieta č. 2 šetřící, pacientka preferuje lehnou stravu, jí jen přílohy, pije čistou
vodu a slazený černý čaj, strava v nemocnici jí, ale nechutná, dnes po lžičkách coca cola
13:00 – kontrola celkového stavu pacientky, krvácení a močení
17:00 – měření FF, TK 125/80, P:76 za minutu TT: 36,7 °C
18:00 – pacientka spontánně močila, reziduum 110 ml
20:00 – večerní hygiena
22:00 – noční klid
44
08.02. 2011 – 8. den hospitalizace, 6. operační den
6:30 – měření FF, TK 125/70, P:76 za minutu, TT: 36,2 °C
7:00 – pacientka spontánně močila, reziduum 50 ml
9:30 – lékařská vizita na oddělení, pacientka se subjektivně cítí dobře a žádá
o propuštění do domácího ošetřování
10:55 – pacientka spontánně močila, reziduum 150 ml
12:00 – dieta číslo 3 racionální, pacientka jí velmi malé porce, v nemocnici ji nechutná
a pije ředěné ovocné džusy s piškoty nebo knackebroty
13:00 – kontrola celkového stavu pacientky, krvácení a močení
17:00 – měření FF, TK 135/80, P:78 za minutu TT: 36,5 °C
19:00 – pacientka spontánně močila, reziduum 150 ml
20:00 – večerní hygiena
22:00 – noční klid, defekace bez obtíží – stolice formovaná
23:45 – pacientka spontánně močila, reziduum 20 ml
09.02. 2011 – 9. den hospitalizace, 7. operační den
6:30 – měření FF, TK 125/75, P:86 za minutu, TT: 36,4 °C
7:00 – pacientka spontánně močila
9:30 – lékařská vizita na oddělení, pacientka se subjektivně cítí výborně, opět se
vyžaduje propuštění do domácího ošetřování
9:50 – dnes dimise, ukončení hospitalizace, pacientka odchází za přítomnosti přítele do
domácího ošetřování. Do 3 dnů se musí hlásit u svého gynekologa a do týdne by se
měla dostavit na kontrolu do ÚPMD, kde ji byla operace provedena.
45
4.2 Stanovení ošetřovatelských diagnóz
Akutní ošetřovatelské diagnózy ze dne 02.02. 2011 (0. pooperační den)
– 03.02. 2011 (1. pooperační den)
1. Bolest akutní z důvodu provedeného operačního výkonu projevující se verbalizací
problému a bolestivou grimasou a vyhledáváním úlevové polohy. – 00132
2. Úzkost a strach z důvodu neznámého prostředí projevující se nervozitou a verbalizací
problému. – 00148
3. Porucha vyprazdňování stolice z důvodu gynekologického operačního výkonu
projevující se zácpou. – 00011
4. Porucha vylučování močového měchýře z důvodu gynekologické operace projevující
se zavedením permanentního močového katétru. – 00016
5. Porucha integrity kůže z důvodu provedeného operačního výkonu projevující se
suturou kůže. – 00044
6. Porucha spánku z důvodu hospitalizace projevující se nespavostí. – 00095
7. Porucha sebepéče z důvodu provedeného operačního výkonu v hygieně projevující se
nemožností provést hygienu zcela samostatně. – 00108
8. Úbytek tepla z důvodu provedeného operačního výkonu projevující se třesem.
– 00069
9. Sexuální dysfunkce z důvodu gynekologické operace projevující se obavami
z pohlavního styku. – 00059
10. Zhoršení pohyblivosti na lůžku z důvodu gynekologické operace projevující se
bolestivou grimasou a verbálně. – 00091
11. Únava z důvodu provedeného gynekologického operačního výkonu projevující se
podrážděností. – 00093
46
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
12. Riziko vzniku uroinfekce z důvodu zavedení permanentního močového katétru.
– 00004
13. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení permanentní intravenózní kanyly. – 00004
14. Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu sníženého objemu tekutin per os
a vyšších krevních ztrát. – 00028
15. Krvácení ze sutur z důvodu provedeného operačního výkonu projevujícím se
prosáknutím krytí operační rány.
16. Krvácení do dutiny břišní z důvodu operačního výkonu projevující se verbálizací,
poklesem TK, zvýšením P, bledostí apatií.
Plánování ošetřovatelského procesu ze dne 02.02. 2011 (0. pooperační den)
Ad.1. Bolest akutní z důvodu provedeného operačního výkonu projevující se
verbalizací problému a bolestivou grimasou a vyhledáváním úlevové polohy.
Cíl (krátkodobý): Zmírnit bolest.
Priorita: Vysoká.
Výsledná kritéria: Pacientka udává do 24 – 48 hodin snížení bolesti na vizuální škále ze
stupně č. 5 na stupeň 2. Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti. Pacientka umí
a vyhledává úlevovou polohu.
Ošetřovatelská intervence:
• pohovorem s pacientkou zjisti na vizuální škále bolesti stupeň bolesti, její
charakter a trvání
• zajisti úlevovou polohu
• aplikace analgetika dle ordinace lékaře
47
• sleduj účinnost podaných analgetik
• uprav lůžko
• sleduj fyziologické funkce (TK, P, D, TT)
Ad. 2. Úzkost a strach z důvodu neznámého prostředí projevující se nervozitou
a verbalizací problému.
Cíl (krátkodobý): snížit projevy úzkosti a strachu pacientky
Priorita: střední
Výsledná kritéria: Pacientka si je vědoma příčiny vyvolající úzkost a strach. Pacientka
je dobře informována o nutnosti hospitalizace .
Ošetřovatelské intervence:
• sleduj psychický stav pacientky a jaké jsou projevy úzkosti a strachu
• zjisti příčiny a zdroje úzkosti a strachu
• jednej trpělivě a taktně
• informuj pacientku o nutnosti hospitalizace a o léčebném plánu
• umožni časté návštěvy rodiny a přátel po dobu hospitalizace
• zajisti případnou konzultaci s psychologem
Ad. 5. Porucha integrity kůže z důvodu provedeného operačního výkonu
projevující se suturou kůže.
Cíl (krátkodobý): sutura bez známek infekce
Priorita: střední
Výsledná kritéria: Pacientka je edukována jak pečovat o ránu, aby se zhojila per
primam. Pacientka dodržuje pravidla důkladné hygieny. Porušená tkáň je bez známek
zánětu.
48
Ošetřovatelské intervence:
• pouč pacientku o péči o operační ránu
• sleduj sutury a jejich okolí
• dodržuj zásady asepse
• pouč pacientku o zásadách správné hygieny
• informuj lékaře o počínajících známkách infekce
• sleduj pravidelné fyziologické funkce (TK, P, D, TT)
Plánování ošetřovatelského procesu ze dne 03.02. 2011 (1. pooperační den)
Ad. 12. Riziko vzniku uroinfekce z důvodu zavedeného permanentního močového
katétru.
Cíl (dlouhodobý): zabránit vzniku uroinfekce
Priorita: střední
Výsledná kritéria: Místo aplikace PMK je bez známek počínající infekce. Pacientka zná
důvod zavedení PMK. Pacientka zná péči o okolí zavedeného PMK.
Ošetřovatelské intervence:
• sleduj pravidelně okolí aplikace PMK průchodnost / funkčnost
• dodržuj při manipulaci s PMK aseptické zásady
• pouč pacientku a projevech počínající uroinfekce
• sleduj pravidelné fyziologické funkce (TK, P, D, TT, P+V)
Ad. 13. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení permanentní intravenózní kanyly.
Cíl (dlouhodobý): zabránit vzniku infekce
Priorita: střední
49
Výsledná kritéria: Místo zavedení je bez známek počínající infekce. Pacientka zná
důvod aplikace permanentní intravenózní kanyly. Pacientka zná péči v okolí zavedení
permanentní intravenózní kanyly.
Ošetřovatelské intervence:
• dodržuj při manipulaci s kanylou zásady asepse
• sleduj pravidelně okolí zavedení permanentní intravenózní kanyly funkčnost /
průchodnost
• pouč pacientku a projevech počínající infekce
• podávej léky dle ordinace lékaře
• sleduj pravidelné fyziologické funkce (TK, P, D, TT)
4.3 Realizace a hodnocení
Ad.1. Bolest akutní z důvodu provedeného operačního výkonu projevující se
verbalizací problému a bolestivou grimasou a vyhledáváním úlevové polohy.
Realizace (02.02. 2011 – 0. pooperační den):
11:00 – hovořím s pacientkou o bolesti, dodržuji ordinace lékaře v podávání analgetik –
porodní asistentka
11:45 – pacientka udává zmírnění bolesti na vizuální škále ze stupně č. 5 na č. 2. –
porodní asistentka
13:00 – měřím a zaznamenávám FF do ošetřovatelské dokumentace – porodní
asistentka
13:30 – poučuji pacientku a možnostech využití úlevové polohy na lůžku- porodní
asistentka
50
Hodnocení:
Cíl byl splněn, pacientka udává zmírnění bolesti. Pacientka zná příčiny vzniku bolesti
a umí bolesti předcházet úlevovou polohou, kterou jsi sama zvolí.
Ad. 5. Porucha integrity kůže z důvodu provedeného operačního výkonu
projevující se suturou kůže.
Realizace (02.02. 2011 – 0. pooperační den):
10:00 – sleduji stav rány a jejího okolí – porodní asistentka
11:00 – důkladně edukuji pacientku o správné hygieně – porodní asistentka
15:00 – pravidelně a asepticky ošetřuji sutury dle ordinace lékaře – porodní asistentka
Hodnocení:
Cíl byl splněn, pacientce se sutura hojí bez komplikací.
Ad. 2. Úzkost a strach z důvodu neznámého prostředí projevující se nervozitou
a verbalizací problému.
Realizace (03.02. 2011 – 1. pooperační den):
8:00 – kontroluji psychický stav a náladu pacientky – porodní asistentka
8:30 – informuji pacientku o nutnosti hospitalizace a léčebném plánu – porodní
asistentka
10:00 – návštěva pacientky a kontrola její nálady – porodní asistentka
13:00 – zajišťuji co nejčastější návštěvy rodinných příslušníků a přátel – porodní
asistentka
Hodnocení:
Cíl byl splněn protože u pacientky během mnou aplikované ošetřovatelské péče došlo
ke zmírnění strachu a úzkosti.
51
Ad. 12. Riziko vzniku uroinfekce z důvodu zavedení permanentního močového
katétru.
Realizace (03.02.2011 – 1. pooperační den)
10:00 – pravidelně sleduji místo aplikace permanentního močového katétru – porodní
asistentka
12:30 – za aseptických podmínek ošetřuji okolí permanentního močového katétru –
porodní asistentka
16:00 – sleduji obsah sběrného močového sáčku – porodní asistentka
17:00 – pravidelné sleduji TT, P+V – porodní asistentka
Hodnocení:
Cíl byl splněn, pacientka po dobu hospitalizace neprobělala uroinfekci způsobenou
zavedením permanentního močového katétru.
Ad. 13. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení intravenózní kanyly.
Realizace (03.02. 2011 – 1. pooperační den)
9:00 – za aseptických podmínek ošetřuji okolí zavedení permanentní intravenózní
kanyly – porodní asistentka
10:45 – sleduji intravenózní vstup a případné počínající známky infekce (zarudnutí,
otok, bolest, TT, poškozenou funkci ) – porodní asistentka
11:00 – poučuji pacientku o počínajících známkách infekce – porodní asistentka
17:00 – pravidelně sleduji FF – porodní asistentka
Hodnocení:
Cíl byl splněn, pacientka neprodělala infekci z důvodu zavedení intravenózní kanyly.
52
ZÁVĚR, NÁVRH PRO PRAXI
V bakalářské práci jsem popisovala aplikaci ošetřovatelské péče o pacientku po
laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii. Cíl, který jsem si dala na začátku
práce jsem splnila. Při zpracovávání ošetřovatelského procesu jsem použila model dle
Major Gordon. Jsem ráda, že jsem si toto téma vybrala a rozpracovala protože tato
problematika mě vždy velice zajímala. Kazuistiku u pacientky po laparoskopicky
asistované vaginální hysterektomii je přínosem nejen pro mě, ale pevně věřím, že i pro
studentky porodní asistence.
V ošetřovatelském procesu se setkáváme s duševním prožíváním pacientky,
neboť onemocnění pohlavního ústrojí představuje pro ženu obtížný psychologický
problém. Genitál má v ženské mysli specifické postavení. Proto mají gynekologické
chirurgické zákroky svojí specifickou psychologickou problematiku, které je věnována
značná pozornost. Nemocná žena se vidí jako „tělesně poškozená“ a proto musíme
k pacientce přistupovat s velkou empatií, vyslechnout ji a zároveň ji být oporou. Nálada
a psychické rozpoložení pacientky velmi ovlivňuje celkový stav pacientky.
Mezi nejčastější indikace k hysterektomii pro benigní onemocnění dělohy patří
myomatoza, recidivující metrorrhagie a menometrorrhagie nereagující na konzervativní
léčbu, adenomyoza, endometrióza a hyperplazie endometria. Samozřejmou indikací
k operaci jsou rovněž maligní onemocnění dělohy a děložních adnex, které jsou ovšem
speciální kapitolou gynekologické chirurgie.
Pacientka, se kterou jsem při psaní mé bakalářské práce spolupracovala
podstoupila laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomii pro diagnózu
metrorrhagia irregular. Obvyklá doba hospitalizace po laparoskopicky asistované
vaginální hysterektomii je 7 – 10 dní z důvodu pozdního nástupu fyziologické spontánní
mikce.
53
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. BOROŇOVÁ, J. 2010. Vysoká škola zdravotnická. Kapitoly z ošetřovatelství I.
Maurea, 2010. 193 s. ISBN 80-9028-764-6, 9788090287648.
2. ČEPICKÝ, P. 1993. Psychosomatická problematika v gynekologii a porodnictví. In
Psychologická medicína. Praha: Grada, 1993, 246 s.
3. ČEPICKÝ, P. 1992. Psychologie ženy. Praha: IKEM, 1992, 49s.
4. ČEPICKÝ, P. 1986. Psychosomatické onemocnění v gynekologii. Praha: Avicentrum,
1986, 104 s.
5. ČEPICKÝ, P. 1999. Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Moderní
gynekologie a porodnictví, 1999, vol. 8, č. 3, s. 211 – 213. ISSN 1211-1058.
6. ČEPICKÝ, P. 1997. Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Doktorská
disertační práce, 1. LF KU, Praha, 1997, 549 s.
7. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry.
2. dopl. vyd. Praha : GRADA, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
8. DONÁT, J. 2001. Perimenopauza : Menopauzální přechod v klinické praxi. Praha :
DoMeNa, 2001. 160 s. ISBN 80-238-8245-7.
9. FAIT, T. 2010. Přechodem bez obav. Praha : MAXDORF, 2010. 85 s. ISBN 978-80-
7345-219-3.
10. HOLUB, Z. 1999. Laparoskopická hysterektomie. první. Praha : Galén, 1999. 115 s.
ISBN 80-7262-001-0.
11. HOLUB, Z. 2000. Úloha laparoskopické hysterektomie v chirurgické léčbě chorob
ženského reprodukčního systému. Praha : Galén, 2000. 159 s. ISBN 80-7262-045-2.
12. HOLUB, Z; KUŽEL, D. 2005. Minimálně invazivní operace v gynekologii. Praha :
Grada, 2005. 224 s. ISBN 80-247-0834-5.
13. JINDROVÁ, Z.;ČEPICKÝ, P.; URBAN, E. aj. 1986. Psychologické následky
hysterektomie, Čs. Gynekol., 1986, 51, 6 s. 415 – 420.
14. KOBILKOVÁ, J.; ŽIVNÝ, J.; BOCHMAN, J. 2000. Technika gynekologických
abdominálních operací. první. Praha : Grada, 2000. 284 s. ISBN 80-7169-494-0.
54
15. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ,G.; OLIVIEROVÁ R. 1995. Ošetrovatelstvo 1. a 2.
díl. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0.
16. KUBEROVÁ, H. 2010. Didaktika ošetřovatelství. Praha : Portál 2010. 248 s.
ISBN 978-80-7367-684-1.
17. KUŽEL, D. 1996. Gynekologická endoskopie. Praha : Galén, 1996. 188 s. ISBN 80-
85824-40-X.
18. LINDHARTOVÁ, M. 1982. Subjektívne přežívanie zmaže a stresu po hysterektomii.
Čs. Gynekol., 1982, 47, 4 s. 267 – 271.
19. MATURA, D.; KOLIBA, P.; KRHUT, J. 2000. Gynekologie a porodnictví :
Obrazový atlas. první. Praha : Pharmacia Corporation s.r.o., 2000. Onemocnění těla
děložního- LAVH, s. 40.
20. MOTLÍK, K.; ŽIVNÝ, J. 2001. Patologie v ženském lékařství. první. Praha : Grada,
2001. 588 s. ISBN 80-7169-460-6.
21. MÁRA, M.; HOLUB, Z. 2009. Děložní myomy: Moderní diagnostika a léčba.
Praha : GRADA, 2009. 236 s. ISBN 978-80-247-1854-5.
22. MELLANOVÁ, A. 1995. Psychologická problematika v ženském lékařství. In
Speciální psychiatrie. Brno: IDVPZ, 1995, 173 s., ISBN 80-7013-197-7.
23. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských
a magisterských prací. Plzeň : Maurea, 2009. 76 s. ISBN 978-80-902876-0-0.
24. OATES,M.; GATH, D. 1974. Psychological aspekt of gynaecological Sumery. Clin.
Obstet. Gynaecol. 1974, 118, s. 417 – 426.
25. RATISLAVOVÁ, K. 2008. Aplikovaná psychologie porodnictví. Praha : Reklamní
atelier Area s.r.o., 2008. 106 s. ISBN 978-80-254-2186-4.
26. RABOCH, J.; BOUDNÍK, V.; RABOCH, J. jr. 1983. Pohlavní život po
hysterektomii. Čs. Gynekol., 1983, 48, 5, s. 352 – 356. 26.
27. TOŠNER, J. 2003. Faktory ovlivňující provedení hysterektomie. Gynekolog, 2003,
12, 1, s. 8.
28. URBÁNEK, V.; KOFRÁNEK, J.; ZVĚŘINA, J. aj. 1995. Sexualita žen po léčbě
maligního tumoru rodidel. Čs. Gynekol., 1995, 60, 1, s. 31 – 37.
55
29. VÁCHOVÁ, D.; MARTAN, A.; LÍBALOVÁ, Z. aj. 2001. Psychologické aspekty
gynekologických operací. Čs. Gynekol., 2001, 66, 4, s. 254 – 258.
56