OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM VARLAT
Bakalářská práce JAN CHADIMA VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, PhD
Stupeň kvalifikace: Bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha 2011
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem svou práci napsal samostatně a výhradně s použitím citovaných pramenů.
V Praze dne 31.03. 2011
Jan Chadima
Abstrakt
CHADIMA, Jan. Ošetřovatelská péče u pacienta s nádorovým onemocněním varlat. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Anna Mazalánová, PhD. Praha. 2011. s. 54.
Cílem bakalářské práce bylo seznámit čtenáře s problematikou nádorového onemocnění varlat a možnou prevencí. Toto téma jsem si vybral, protože si myslím, že je významně podceňována závažnost, ne ze strany zdravotnického personálu, ale ze strany samotných pacientů. V prvních pět kapitolách je popsaná teoretická část práce, zabývám se především vysvětlením o jak závažné onemocnění se jedná, dále o etiologii onemocnění, jeho diagnostiku a v neposlední řadě léčbou a především prevencí. V druhé polovině práce, která je zaměřená na praktickou část , poodkrývám jeden konkrétní případ pacienta, o kterého jsme měl možnost se starat. Zaměřuji se na ošetřovatelský postup s pacientem s takto závažnou diagnostikou, o jeho ošetřovatelskou péči.
Klíčová slova: Nádor varlat. Prevence. Ošetřovatelský proces. Všeobecná sestra
Abstract
CHADIMA, Jan. Nursing care of the patients with testes cancer. Medical University of Prague. Professional qualification level: Nusing bachelor. Consultant: PhDr. Anna Mazalanova, PhD. Medical university of Prague, 2011. p. 54.
The aim of this thesis was to acquaint the reader with problems of testicular tumor and possible prevention. The topic we chose, because I think that it is significantly underestimated the severity, not from the medical staff, but for individual patients. In the first four chapters describe the theoretical part, I focus on explaining how serious the illness is, as the etiology of the disease, its diagnosis and ultimately treatment. In the second half of the work, which focuses on the practical part, one particular case of a patient on whom we had the opportunity to take care of. Focus on nursing practice with patients with such a serious diagnosis, his nursing care.
Key words: Testicular cancer. Prevention. Nursing process. Nurse
PODĚKOVÁNÍ
Rád bych poděkoval všem, kteří mi zapůjčili potřebnou literátům, nebo jakkoliv jinak pomohli, jak při výběru práce tak při samotném vypracování. Velké poděkování rovněž patří vedoucí mé práce PhDr. Anně Mazalánové,PhD.
Předmluva
Je mnoho témat, která se dají zpracovat jako bakalářská práce, avšak výběr toho jediného, z našeho pohledu toho pravého, tématu už tak jednoduchý není. V mém případě, rozhodoval ten fakt, že s danou problematikou jsem měl osobní zkušenosti z blízké rodiny, tudíž výběr samotný až zas tak těžký nebyl. S onemocněním, jsem se setkal, jak jsem již dříve psal, ve svém osobním životě a posléze během studia na střední a poté na vysoké škole.
Díky tomu jsem mohl v praktické části své bakalářské práce uvést poznatky, které jsem získal při osobním kontaktu s pacientem.
Téma mé práce, stojí za povšimnutí, protože výskyt tohoto onemocnění není ojedinělý, ale především je hodně podceňovaný. Myslím si, že by se měl klást daleko větší důraz na primární prevenci.
Práce je určena nejen studentům oboru všeobecná sestra, ale i sestrám, které toto povolání už vykonávají a mají větší či menší zkušenosti s danou problematikou.
Obsah
Úvod................................................................................................................................12
TEORETICKÁČÁST.....................................................................................................13
1 Charakteristika onemocnění.........................................................................................13
1.1 Patofyziologie onemocnění.......................................................................................13
1.2 Epidemiologie zhoubných nádorů varlat..................................................................14
1.3 Etiologie a rizikové faktory nádorového onemocnění varlat....................................15
1.4 Klinické příznaky nádorů varlat...............................................................................17
2 Diagnostika onemocnění..............................................................................................19
2.1 Fyzikální vyšetření....................................................................................................19
2.2 Zobrazovací metody.................................................................................................19
2.3 Nádorové markery....................................................................................................19
3 Léčba nádorového onemocnění varlat.........................................................................20
3.1 Chirurgické léčebné postupy....................................................................................20
3.2 Chemoterapie............................................................................................................21
3.3 Rádioterapie..............................................................................................................22
3.4 Paliativní péče...........................................................................................................23
4 Prevence nádorového onemocnění varlat....................................................................24
4.1 Primární prevence.....................................................................................................24
4.2 Sekundární prevence.................................................................................................24
4.3 Terciální prevence.....................................................................................................24
4.4 Postup při samovyšetřování varlat............................................................................24
4.5 Cíle sestry v prevenci nádorů....................................................................................25
EMPIRICKÁ ČÁST.......................................................................................................26
5 Ošetřovatelská péče o pacienta s nádorovým onemocněním.......................................26
5.1 Přístup sestry k pacientovi s onkologickou diagnózou.............................................26
6 Posouzení stavu pacienta.............................................................................................27
6.1 Osobní údaje, anamnéza...........................................................................................27
6.2Nynější onemocnění.................................................................................................28
6.3 Diagnostické metody................................................................................................28
6.4 Objektivní nález........................................................................................................29
6.5 Průběh hospitalizace.................................................................................................30
6.6 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové.................................................................31
6.7 Doporučení................................................................................................................32
6.8 Plán ošetřovatelské péče..................................... ......................................................33
PRŮBĚH 1. DNE HOSPITALIZACE...........................................................................33
6.9 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacienta............................................................34
Potencionální diagnózy........................................ ...........................................................47
Zhodnocení ošetřovatelské péče.....................................................................................49
ZÁVĚR...........................................................................................................................50
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY................................................................................
PŘÍLOHY...........................................................................................................................
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek č. 1 - Anatomie varlat
Obrázek č. 2 - Procentuální výskyt určitých nádorů varlat Obrázek č. 3 - Samovyšetření semeníku s nálezem nádoru varlat Obrázek č. 4 - Samovyšetření semeníku s nálezem nádoru varlat
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
HCG.......................lidský choriový gonadotropin
LH..........................luteinizační hormon
TGCT......................testikulární terminálni nádory
AFP........................Alfa-fetoprotein
LDH .......................laktátdehydrogenáza
USG........................ultrasonografie
CT .........................počítačová tomografi
MR.........................magnetická rezonance
FW.........................sedimentace erytrocytu
CRP........................C-Reaktivní Protein
Úvod
Tématem mé bakalářské práce je problematika nádorového onemocnění varlat. Zpočátku j sem se ve své práci chtěl zaměřit pouze na kazuistiku jednoho pacienta, ale poté jsem se rozhodl nevěnovat svou pozornost pouze na jednu stranu, rozhodl jsem se do této práce zapojit také prevenci. Domnívám se, že nádorové onemocnění varlat je pro české muže značně neznámým pojmem, a proto také značně podceňovanou diagnózou, proto jsem se rozhodl věnovat svou pozornost právě jim. Závažnost tohoto onemocnění narůstá se skutečností, že nejvíce ohroženými jsou muži v období reprodukčního věku, kteří často, byt' i nevědomky, tuto problematiku opomíjejí a nevěnují ji takovou pozornost, jakou by si jistě zasloužila. Mladí muži se domnívají, že se jich toto onemocnění nemůže týkat a nesprávně si myslí, že se toto onemocnění týká především starších mužů.
Téma mužské reprodukce a mužského reprodukčního zdraví je jistě tématem, které si zaslouží větší pozornost a především větší informovanost nejen mužů samotných, ale celé společnosti.
Cílem mé bakalářské práce bylo poukázat na problematiku tohoto závažného onemocnění, které spousta mladých mužů podceňuje. Zaměřil jsem se na patofyziologii onemocnění, prevenci a kazuistiku.
12
TEORETICKÁČÁST
ICharakteristika onemocnění
Rakovina varlat (neboli lépe řečeno nádory varlat) je označení pro celou velkou skupinu zhoubných nádorů, které vznikají ve varlatech. Jedná se o méně časté nádory, které však mohou bez léčby život nemocného ohrozit stejně dobře jako jakýkoliv jiný nádor a navíc je s trochou snahy lze včas rozpoznat a úspěšně vyléčit. Nejčastěji vznikají nádory varlat u mladších mužů mezi 30. a 50. rokem života.
1.1 Patofyziologie onemocnění
Příčina vzniku testikulárních germinálních nádorů není dosud známa. Onemocnění je charakteristické nejen výraznou věkovou, ale i rasovou a geografickou distribucí. Vysoký výskyt některých histologických typů nádorů testis, obzvlášť germinálních, v mladém věku neodpovídá všeobecné teorii onkogenezy, podle které se incidence zhoubných nádorů zvyšuje se stoupajícím věkem člověka a s kumulací rizikových faktorů působící na člověka v průběhu jeho života. Je proto pravděpodobné, že rizikové faktory ovlivňující vznik onemocnění působí na plod již v době intrauterinního života. (ONDRUŠOVÁ, ONDRUŠ, 2006)
Testikulární národy představují asi 1 - 1,5% všech mužských malignit a asi 5% všech urologických nádorů. Ve věkové skupině 15 - 35 let jsou nejčastějším nádorem mužské populace. I když incidence testikulárních germinálních nádorů (TGN) varlat v zemích západního typu z nejasného důvodu celkem plynule vzrůstá, zlepšené diagnostické metody, nádorové markety, účinná kombinovaná chemoterapie a modifikace chirurgických metod vedly k redukci mortality z více než 50% před rokem 1970 na méně než 5% v roce 1997.
TGN lze dále charakterizovat jako nádory radiosenzitivní, chemosenzitivní, nádory schopné velmi rychlého růstu. Vyskytují se u mladých mužů bez dalších doprovodných onemocnění, kteří tak obvykle tolerují multimodální léčbu (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005).
13
Podle  WHO  (World  Health  Organization) je  doporučována následující klasifikace nádorů varlat:
1. Germinální nádory
- intratubulární neoplasie z germinálních buněk
- Seminom
- spermatocytární Seminom
- embryonální karcinom
- nádor ze žloutkového váčku
- choriokarcinom
- teratom
- nádory z více než jednou histologickou komponentou
2. Negerminální nádory:
- nádory z Leydigových buněk
- nádory ze Sertoliho buněk
- nádory z buněk granul ózy
- smíšené gonadostomální nádory
- neklasifikované nádory
3. Smíšené germinání a negerminální nádory (DVOŘAČEK, BABJUK, 2005)
1.2 Epidemiologie zhoubných nádorů varlat
Zhoubné testikulární nádory varlat můžeme rozdělit na nádory germinální (vycházející z terminálních - zárodečných buněk) a negerminálních, přičemž germinální nádory tvoří podle většiny statistik 92 - 96 % z nich. Testikulární terminálni nádory j sou onemocnění s výraznou rasovou,geografickou a věkovou distribucí. Z dlouhodobých studií vyplývá, že 90 % všech testikulárních terminálních nádorů na světě se vyskytuje u rasy bílé. Nej větší incidence těchto chorob je v Dánsku, nejmenší na dálném východě (ABRAHÁMOVA, 2008).
14
Testikulární terminálni nádory jsou onemocněním poměrně řídkým. Ve většině zemí s bílou populací představují 1 - 1,8 % všech zhoubných nádorů. V hospodářsky vyspělých zemích se zaznamenává trvalý vzestup četnosti těchto nádorových chorob. V České republice byl a je patrný vzestup výskytu testikulárních nádorů jak v číslech absolutních, tak relativních. Ročně se u nás diagnostikuje asi 400 případů.
1.3 Etiologie a rizikové faktory nádorového onemocnění varlat
Příčiny vzniku zhoubných nádorů varlat nejsou zcela známy. Do souvislosti se vznikem tohoto typu nádorového onemocnění se dávají nej různější faktory vymezující skupinu mužů s vyšším rizikem a větší náchylností k tvorbě nádorů v již zmíněné oblasti. Mezi nej častější příčiny vzniku nádorů varlat patří:
Kryptorchizmus
Kryptorchizmus je polohovou anomálií varlete, kdy se varle nenachází na svém obvyklém místě v šourku. Jako pravý Kryptorchizmus se označuje stav, při kterém místo, kde se testis nalézá, je v průběhu dráhy fyziologického sestupu. Retence může být abdominální, inguinální či supraskrotální (ABRAHÁMOVA, 2008).
Inguinální hernie
Vztah mezi vrozenou inguinální hernií a rizikem vzniku testikulárních nádorů se traduje již od pradávna. U mužů po kteří měli operovanou inguinální hernii je riziko vzniku nádorů varlat dvojnásobně vyšší než u jedinců bez operace (VORLÍČEK, 2005).
Jiné anomálie urogenitálního traktu
Z ostatních anomálií, stojí za zmínku řada urogenitálních anomálií. Vzácně koexistující s testikulárními nádory objevují ureter fissus, ureter duplex, hypospadie a renální ektomie. Tyto odchylky bývají sdruženy s nádory, jakým je Wilmsův nádor ledvin, ale relativně často v kombinaci s kryptorchizmem (VORLÍČEK, 2005).
15
Mezi ostatní anomálie patři Polytelie, která je popsná jako anomálie vzácně koincidující s adenokarcinomem ledvin. Jako vzácný paraneoplastický syndrom se u seminomuuvádí polycytemie, jejichž mechanizmuszůstává dosud nejasný (KAITO, 2004).
Skrotální trauma
Je nejčastěji dáváno do souvislosti se vznikem nádoru. Skrotální trauma , které udává zhruba 10 % pacientů se často udává jako možný rizikový faktor vzniku testikulárních nádorů. Daleko pravděpodobnější je vysvětlení, že trauma je spíše upozorňující.
Hormonální a genetické faktory
Etiologie vzniku nádorů varlat hormonálním vlivem se rozděluje na do tří skupin, zevní, perinatální, genetické. Mezi zevní faktory, které mohou ovlivňovat vznik nádorů varlat se označují exogénne přijeté hormony požity orální cestou na začátku zatím nerozpoznaného těhotenství. U synů matek, které tento hormon užívaly, byl prokázán pozdější vznik Kryptorchizmu (VORLÍČEK, 2005).
Mezi perinatální hormonální faktory patří zvýšená hladina estrogenů u matek na počátku těhotenství, riziko pozdějšího vzniku Kryptorchizmu je vyšší u prvorozených synů, neboť prvorodičky mají vyšší hladinu estrogenů, nebo u obézních matek. Z ostatních prenatálních faktorů se uvádí nízká porodní váha, dále tuberkulóza a epilepsie v anamnéze matky.
Pokud budeme mluvit o genetických faktorech, tak nejvyšší riziko je u mužů, jejichž otec nebo bratr trpí testikulárním nádorem, riziko vzniku nádoru až šestkrát vyšší než u jedinců bez testikulárních nádorů v anamnéze. U dvoj vaječných dvojčat je výskyt testikulárních terminálních nádorů trojnásobný (ABRAHAMOVA,2005). Výše uvedené závěry potvrzují průzkumy, které provedla Abrahámova u čekých mužů. U mužů s nádory varlat byla zjištěna statisticky významně vyšší rodinná zátěž zhoubnými nádory než u kontrolních zdravých mužů.
16
1.4 Klinické příznaky nádorů varlat
Přežití pacientů s TGN závisí jak na objemu nádorové masy v době stanovení diagnózy, tak na účinnosti následné léčby. Pacienti s pokročilým onemocněním mají horší prognózu než nemocní s nádorem ohraničeným na varle nebo na spádové lymfatické uzliny. V řadě případů je diagnóza stanovena později než by bylo možné. Na vině bývá často strach nebo bagatelizace zjevných příznaků ze strany nemocného, méně často i nesprávná diagnóza při prvním lékařském vyšetření. V tomto směru jen široká a neustálá publicita a vzdělávání potenciálně ohrožených věkových skupin zdůrazňující vliv samovyšetřování může snížit současných více než 50 % nemocných, kteří k lékaři přicházejí již s metastatickým onemocněním. (DVOŘAČEK, BUBJUK, 2005) Nádory varlat se projevují nejčastěji lokálními příznaky, méně častěji příznaky vyvolanými metastázami a endokrinní aktivitou nádoru.
Lokální příznaky
Klasickým a nej častějším příznakem testikulárních germinálních nádorů je nebolestivé zvětšení varlete u mladého muže. Nejčastěji zvětšení varlete zpozoruje sám pacient při hygieně, méně často pak jeho partnerka, případně partner. Dalším z hlavních příznaků je změna konzistence ve smyslu značného ztuhnutí, varle již není hladké, ale hrbolaté. Někdy zjistí pacient bulku na varleti. Další častý příznak je atrofie varlete, které bývá nej častějším následkem kryptorchizmu.
Bolestivost nebývá sdružena s nádorem testi příliš často, ale pokud se objevuje, nemocní jí popisují jako tupou bolest. Samotná bolest je způsobena napínáním tunica albuginea nebo v horších případech krvácením do již utvořeného nádoru.
Systémové příznaky
Někteří nemocní s testikulárnímí germinálními nádory pozorují jako první příznaky související s endokrinní aktivitou. Vysoká hladina HCG může být jedním z prvních klinických faktorů. U chlapců před pubertou se může projevit pseudopubertas precox, tento jev je znásoben zvýšenou sekrecí testosteronu indikován aktivním HCG.
17
U dospělých mužů s TGCT se může vyvinout gynekomastie (DVOŘÁČEK, BABJUK, 2005).Vyšší výskyt HCG může právě indikovat vznik gynekomastie stimulací růstu tkáně mužské mléčné žlázy. Jiným faktorem, který se podílí na vzniku gynekomastie, může být nízká hodnota androgenů produkována atrofickými varlaty. Muži s gynekomastii mohou udávat zvýšenou citlivost bradavek či zvětšujících se prsů.
Příznaky způsobené metastázami
V našich poměrech je téměř třetina pacientů s testikulárním terminálním nádorem diagnostikována již v pokročilém stadiu, tudíž se u něj již projevují známky matestáz. Někdy bývá varle takřka nezvětšené, primární nádor malý a přitom se zjišťuje rychle metastazující nádor.
Prvním místem kde se nejčastěji metastáze zjišťují je retroperitoneum. Zvětšené uzliny jsou příčinou lokálních příznaků. Nemocný si stěžuje na bolesti v zádech, zejména v bederní oblasti. Utlačování nervových kořenů může způsobovat slabost končetin s poruchami její hybnosti. Supraklavikulární a cervikální uzliny mohou být zvětšeny jak u levostranného tak i u pravostranného testikulárního nádoru a patří k typickým uzlinovým metastázam, je to známka již pokročilých metastází. Plieni metastázy, nemusí činit žádné potíže, ale jsou-li mnohočetné nebo v blízkosti z některého bronchu, mohou způsobit hemoptýzu.
Nespecifické příznaky
Některé pacienty přivedou k lékaři nespecifické příznaky. Může se jednat o únavu, nechutenství, horečku, hmotnostní úbytek a kachexii. Při jiných vyšetřeních se může náhodně objevit anémie, hypertenze, hyperkalcémie nebo amyloidóza (BABJUK, 2005). Vzácně bývá prvním příznakem nádorového onemocnění ztráta libida. Někteří muži mohou pozorovat změny kůže na šourku, jako např. odlupovaní kůže.
18
2 Diagnostika onemocnění
Diagnostika nádorového onemocnění varlat je nesmírně důležitá, zejména její brzký záchyt. Tvoří také nepostradatelnou složku před určením léčby.
2.1 Fyzikální vyšetření
Důležitou součástí vyšetřovacího schématu je vyšetření skrota pohledem a pohmatem. Retroperitoneum je primárním místem uzlinových metastáz. Zvětšený uzlinový paket, který je zjistitelný palpací nejčastěji v mezogastriu na straně postiženého varlete, znamená většinou pokročilé retroperitoneální postižení. Na hrudníku může být palpační citlivost prsou a bradavek, možná je gynekomastie (KAWACIUK, 2009).
2.2 Zobrazovací metody
U nádorů varlete má nej větší význam USG vyšetření, které umožňuje diferenciovat i velmi malé intratestikulární léze. Postižení spádových uzlin upřesní CT nebo MR.
Výpočetní tomografie v klinické plně nahradila vylučovací urografii, obligatórni vyšetřovací metodou je CT břicha, které podává dobrou představu o poměrech v retroperitoneu a to i po předchozích chirurgických výkonech v této oblasti. Mezi základní stagingová vyšetření patří RTG snímek plic, USG jater, scintigrafické vyšetření skeletu. (KAWACIUK, 2009)
2.3 Nádorové markery
Z hlediska biochemických markerů patří TGN k nejlépe prostudovaným skupinám novotvarů. Jsou důležité pro primární diagnózu, staging nádoru a prognózu po radikálním odstranění nádorové tkáně.
Největší význam v klinice testikulárních terminálních nádorů mají AFP, které se všeobecně považují za nádory obligatórni (závažně sledované). Třetím pro kliniku nepostradatelným markerem je LD.
19
3 Léčba nádorového onemocnění varlat
Léčba terminálních nádorů varlete je primárně operační. Další léčebné schéma závisí na histologickém typu nádoru varlete.
3.1 Chirurgické léčebné postupy
Velký význam při léčbě testikulárních nádorů s maligním chováním je chirurgická léčba. Provádí se odstranění varlete ( tzv. orchiektomie), která se provádí ingvinálním přístupem. Tento výkon má jak diagnostickou, tak léčebnou hodnotu. Používá se ve všech stádiích testikulárních nádorů. Vyjmuté varle se stane zdrojem preparátů pro histopatologické vyšetření, které významně zpřesní a uzavře konečnou diagnózou (ONDRUŠOVÁ, ONDRUŠ, 2006).
Při potvrzené diagnóze nebo při podezření na nádor testis je indikovaná operativní revize testis z inguinálního přístupu a po potvrzení diagnózy nádoru radikální orchiektomie. Výhodou inguinálního přístupu před skrotálním je odstranění testis, epididymis spolu s obaly varlete a s dostatečně dlouhým semenným provazcem a při manipulaci s nádorem se předejde metastázování nádorových buněk. Transskrotální přístup je kontraindikovaný, protože ponechává intaktní inguinální část semenného provazce (ONDRUŠOVÁ, ONDRUŠ, 2006).
Pacienti po bilaterální (oboustranné) orchiektomii vyžadují hormonální substituci i monitoraci kostního metabolismu, neboť dlouhodobý nedostatek androgenové produkce může vést k osteopenii až osteoporóze. Po této terapii není nutná hormonální substituční terapie
Radikální orchiektomie
Tento chirurgický zákrok je primárním řešením u tohoto typu nádorů. Jakékoliv probatorní (např. punkční biopsie), či parciální výkony, nebo orchiektomie cestou skrotální, jestliže bezprostředně nenásleduje uvedený radikální výkon, jsou nepřípustné. Zásadně se nevolí skrotální přístup. Radikální orchiektomii lze provést i u výrazně pokročilého nádoru varlete s velmi dobrou prognóza.
20
Záchovná operace
Tento výkon se provádí u pacientů s nádorem varlete velmi zřídka a zvažuje se u nemocných se solitárním varlete. Nemocní po bilaterální orchiektomii potřebují trvalou hormonální substituci. Přibližně 85 - 92% nemocných má po enukleaci nádoru varlete normální koncentrace testosteronu. Čtvrtina nemocných má po enukleaci azoospermii, polovina subnormální a čtvrtina normální spermiogram (KAWACIUK, 2009).
Retroperitoneální lymfadenektomie
Zahrnuje bilaterální kompletní odstranění lipolymfatické tkáně s paraaortálními a paralickými uzlinami na postižené straně mezi oběma močovody od bránice až kbifurkaci ilických cév. Používá se jen v situaci, kdy si takový postup vynutí rozsáhlé postižení retroperitoneálních uzlin chemorezistentním nádorem.
3.2 Chemoterapie
Je primární léčebnou možností jak pro nemocné s nádory v prvním stádiu tak pro nemocné s nádory v pokročilém stádiu. Chemoterapie cytostatiky byla nejprve úspěšná u pokročilých seminomů a teprve potom se začala využívat u nižších stadií (KAWACIUK, 2009).
Salvage terapie nonseminomů
Je indikován u nemocných, kteří nedosáhnou kompletní odpovědí po indukční chemoterapie nebo relaxují po dosažené remisi. Ačkoliv také u nenocných se špatnou prognózou dosáhne léčba trvalé CR po chemoterapii první linie, u přibližně 20 - 30 % nemocných nádor relaxuje nebo u nich léčba vůbec nedosáhne prvotní odpovědi a zemřou. Proto se zkoumají další možnosti léčby (KAWACIUK, 2009).
Využití chemoterapie při léčbě relapsu nádorů
V této variantě léčby se uplatňují především salvage chemoterapie druhé a třetí linie a operační léčba. Z cytostatik to jsou především ifosfamid, gemcitabin a
21
oxaliplatina. Vysokodávková chemoterapie a autologní transplantace kostní dřeně má kompletní odpověď v rozmezí 35 - 45 % a dlouhodobé přežití kolem 25% (ABRAHÁMOVA, 2008).
U neseminomů je přínosná také operační cytoredukce nádoru (významné snížení objemu nádoru před další chemoterapií). Lymfadenektomie není indikována u čistých karcinomů, kde neslibuje ovlivnění přežití, protože metastazují krevní cestou.
3.3 Rádioterapie
Rádioterapie patří k základním léčebným postupům v léčbě nádorů varlat. V současné době je pooperační rádioterapie uznávanou a běžně prováděnou léčebnou metodou na většině pracovištích. Rádioterapie je výhodná rovněž vtom, že nemá přílišný vliv na běžný život a nepřináší žádné vedlejší účinků (ABRAHAMOVA, 2008)
Léčba seminomu
V současné době se toto léčebné řešení považuje za nej lepší způsob léčby mužů se seminomy I. klinického stadia. U nepokročilé fáze se po operativním řešení nemocní podrobují léčebné rádioterapii.
U pokročilého seminomu se obecně přijímá způsob čistě individualizované léčby podle skutečného nálezu s použitím všech tří metod. A to jak chemoterapie a rádioterapie tak i chirurgického výkonu. Je známo, že radiace je spojena s rizikem vývoje indikovaného druhého primárního nádoru po době 5-15 let. Je pravděpodobné že kombinace záření s chemoterapii zvýší riziko poléčených nádorů. S tímto faktem je nutno počítat při další péči o léčené a vyléčené nemocné (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, 2005).
Léčba neseminomů
Rádioterapie je považována již od počátku sedmdesátých let za neúčinnou v léčbě nesimonomů. U tohoto typu nádoru, který je omezený pouze na varle se používá jiná než tato léčebná metody. Používá se tzv. taktika „wait and watch" , retroperitoneální lymfadenektomie a adjuventn chemoterapie (KAWACIUK, 2009)
22
3.4 Paliativní péče
Termín paliativní péče má velmi blízko k termínu podpůrná péče. Ta usiluje o co nejlepší kvalitu života pacientů a jejich blízkých v celém průběhu onkologického onemocnění. Podpůrná léčba tedy není zaměřena na odstranění nádorových buněk ,ale zaměřuje se na obtíže vzniklé vlastním nádorem. Paliativní péči lze považovat za podpůrnou péči u pacientů v pokročilých a terminálních stadiích nevyléčitelných chorob. Hovoříme o paliativní chemoterapii, rádioterapii. Cílem této podpůrné léčby je prodloužení a zkvalitnění života pacientů s nádorem.
V rámci komplexní onkologické léčby se postupy protinádorové a podpůrné léčby vzájemně nerozlučně doplňují. A to i ve velmi pokročilých stádiích muže kurativní péče značně zlepšit prožívání onemocnění u pacientů. (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, 2005)
23
4 Prevence nádorového onemocnění varlat
Nejúčinnější a nejlevnější opatření proti vzniku takto závažného onemocnění je prevence. Významnou úlohu v oblasti prevence hraje sestra, která si může povšimnout příznaků, které jsou prvním projevem vzniku nádorového onemocnění.
4.1 Primární prevence
Primární prevence je zaměřena proti vzniku onemocnění. Jsou-li Občanům vhodně a srozumitelně poskytnuty potřebné informace, je pouze v moci jejich vůle je uplatňovat. Primární prevence je z velké části záležitostí každého jednotlivce. Primární prevence je zaměřena na zdravé lidi. Její prevencí je předcházet vzniku vlastního onemocnění. Eliminuje nebo se snaží o snížení expozice rizikových faktorů. ONDRUŠOVÁ, ONDRUŠ, 2005)
4.2 Sekundární prevence
Obvykle se definuje jako včasné vyhledávání nemocí a jejich včasné léčení. Důraz je kladen na adjektivum, neboť také terapie zaujímá jistý moment prevence.
4.3 Terciální prevence
Vztahuje se k doléčení a návratné péči. Funkční rehabilitace a psychosociální adaptace představení komplex činností vedoucích k navrácení zdraví ve všech jeho dimenzích: biologické, pracovní, behaviorální.
4.4 Postup při samovyšetřování varlat
V následujících bodech je shrnuto, jak by muži měli při samovyšetřování varlat postupovat:
1. Samovyšetřování je velmi důležitým návykem a mělo by se stát zcela běžným zvykem
prováděným stejně samozřejmě jako osobní hygiena.
2. Samovyšetřování varlat provádějte vždy jedenkrát měsíčně. Je vhodný jakýkoliv snadno zapamatovatelný den. Vyšší frekvence samovyšetření by mohla ve skutečnosti vést k přehlédnutí pomalu se vyvíjejících bulek.
24
3. Nej vhodnější dobou pro samovyšetřování varlat je po koupeli či sprše, kdy teplá voda
uvolní šourek, varlata poklesnou a jsou tedy lépe hmatné.
4. Po osprchování si před zrcadlem pozorně prohlížejte oblast šourku. Hledejte změny v
objemu, asymetrii varlat a jejich nepravidelnosti. Pátrejte po jakýchkoliv změnách kůže na šourku
5. Podložte varle jednou rukou a druhou vyšetřujte. Jemně varle prohmatávejte mezi palcem a ostatními prsty.
6. Vyšetřujte každé varle zvlášť. Hledejte nepravidelnosti v konzistenci, objemu i povrchu.
7. Některé nesouměrnosti jsou normální. Jedno varle bývá obvykle větší než druhé, levé varle je umístěno o něco níže než varle pravé (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, 2005)
Edukace o samovyšetřování by měla být součástí výchovy již od dětství, kdy se člověk učí pečovat o své tělo. Jedině včasným a správným návykem se docílí toho, že se budou i mladí muži samovyšetřovat.
4.5 Cíle sestry v prevenci nádorů
1. Zajištění informovanosti o prevenci a počátečních příznacích nádorových
onemocnění
2. Schopnost podat kvalitní a podrobné informace týkající se prevence nádorových onemocnění, speciálních poraden
3. Vzdělávání veřejnosti
4. Podíl na preventivních programech
5. Schopnost analyzovat rodinnou anamnézu a stávající situaci v rodině pacienta
6. Vzdělání sester v primární péči
7. Vážné diskuse o nádorových onemocnění
25
EMPIRICKÁ ČÁST
5 Ošetřovatelská péče o pacienta s nádorovým onemocněním
Ošetřovatelská péče o pacienta s takto závažnou diagnózou je stejně důležitá jako lékařská péče, v některých případech i důležitější. Protože sestra je ta osoba, která u pacienta tráví většinu času, sestra je ta která plní medikace s lidskostí a svřejivm pohledem. Sestra je ten kdo pacienta vyslechne, když si potřebuje promluvit o době současné či budoucí.
5.1 Přístup sestry k pacientovi s onkologickou diagnózou
Práce sestry na pracovištích, kde se setkává s onkologicky nemocnými pacienty vyžaduje, aby znala nejen fyzické příznaky a projevy onemocnění, ale rovněž psychologické projevy onemocnění. Aby sestra mohla na pacienta působit v psychické oblasti, vyžaduje to od ní vysoce profesionální přístup, ve kterém se vyhýbá všem rizikovým faktorům, jako je zlehčování situace, falešný soucit apod.
Sestra by měla mít stále na mysli, že pacienti s nádorem jsou psychicky zdraví pacienti a však občas se mohou chovat neočekávaně, patologicky. Většina pacientů s touto diagnózou potřebuje také tzv. léčbu dotykem, příbuzní pacientů to mnohdy nedokážou proto by sestra měla myslet na tento problém. Sestra by si měla najít čas na pacienta vyslechnout ho a snažit se ho psychicky podporovat. Každé povzbuzení dodává pacientovi sílu. Sestra musí být empatická, ale neznamená to, že by se měla pacientovi plně odevzdat. Sestra může své pacienty dobře ošetřovat jen tehdy, když bude sama v dobré psychické a fyzické kondici, proto by se každá sestra měla naučit odpočívat, radovat se a dělat něco pro sebe (VORLÍČEK, ABRAHÁMOVA, VORLÍČKOVÁ, 2006).
26
6 Posouzení stavu pacienta
Muž J.N. - 29 let, žije v menší obci v bytě společně se svou manželkou a dvěmi dětmi. Pracuje jako dělník ve firmě, která je specializovaná na výrobu hydraulických zařízení. Dne 5. 5. 2009 na doporučení praktického lékaře je pacient odeslán ke specialistovi na urologické oddělení k dovyšetření, popřípadě k hospitalizaci. Pacient je vyšetřován pro zvětšení pravého varlete, které pozoruje přibližně půl roku. Bolesti varlete jsou dle pacienta mírného charakteru. Žádnou dietu nedrží, nehubne, chuť k jídlu má. S použitím informací pacient souhlasí.
6.1 Osobní údaje, anamnéza
Jméno: J.N. Věk: 29 let Pohlaví: Muž Stav: Ženatý Vzdělání: Učňovské Zaměstnání: Dělník Státní příslušnost: Česká Datum příjmu: 5. 5. 2009 Oddělení: Urologie Ošetřující lékař: MUDr. M. L.
Váha: 70 kg Výška: 176 kg
27
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza: Otec zdráv, matka diabetická II. typu, bratr zdráv
Osobní anamnéza: Pacient prodělal v dětství běžná onemocnění, vážněji nikdy nestonal, nikdy nebyl operován, s močovými cestami se nikdy neléčil, alergie neguje
Sociální anamnéza: Pacient pracuje jako dělník ve výrobě hydraulických zařízení. Je ženatý, žije s manželkou, synem a dcerou ve společné domácnosti.
Farmakologická anamnéza: Pacient neužívá pravidelně žádné léky
Abusus: Pacient je silný kuřák, kouří 25 - 30 cigaret denně již 15 let. Káva dvakrát denně. Alkohol příležitostně
6.2 Nynější onemocnění
Pacient zaznamenal první mírné obtíže asi před půl rokem. Přibližně před třemi měsíci si všiml při hygieně mírného otoku hernískrota, které bylo nebolestivé, jak při pohybu tak na omak. Přibližně po dalším měsíci a půl si opět při hygieně všiml výraznějšího otoku a ztuhnutí hemiskrota. Pacient je afebrilní bez jiných potíží. Pacient se ze strachu bál zajít k lékaři dříve.
Na urologické oddělení byl pacient přijat na doporučení svého praktického lékaře na základě vyšetření.
6.3 Diagnostické metody
Pacient přijat na lůžko, byli mu změřeny vitální funkce. Je natočeno dvanácti svodové EKG. Je sledována frekvence a charakter dýchání. Tělesná teplota, příjem tekutin a diuréza je měřena a zapisována po dvanácti hodinách. Je zavedena periferní kanyla do vena cephalica, odebrán biologický materiál pro laboratorní vyšetření. Dále se pacientovi provedeno SONO vyšetření skrota. RTG srdce + plic
28
6.4 Objektivní nález
TF 72/min., TK 110/70 mmHg, DF 22/min., TT 36,9 °C, eupnou, bez icteru a cyanosy, hydratace přiměřená
EKG: Výsledek v normě, bez patrných fenoménů
RTG srdce + plíce: bez patologických změn
Laboratorní vyšetření
Krevní skupiny, Rh faktor: A, +
Hematologické vyšetření: krevní obraz - Ery 3,16 Hb 108 Trombo 157 Leuko 7,3 jinak v normě
FW: po první hodině 30 mm, po hodině druhé 60 mm Koagulační vyšetření: aPTT, Quick - v normě
Biochemické vyšetření
Štandartní - krevní sérum: Na, K, Cl, urea, kreatinin, ALT, AST, bilirubin celkový, celková bílkovina, osmolarita, kyselina močová, cholesterol a triacyglyceroly, glykemie - vše v normě, hladina CRP mírně zvýšená (31,1 mg/l).
moč: chemicky + sediment - negativní Speciální: AFP-40IU/ml
Fyzikální vyšetření
Pravé varle na pohled výrazně zvětšeno, skrotum beze změn. Na pohmat je patrná tuhá nerovnost na okraji pravého varlete, pacient si stěžuje na mírnou tahavou bolest ve skrótu, zejména v oblasti pravého varlete.
SONO skrota
Levé varle v normě, beze změn, pravé varle výrazně zvětšené, mírně nehomogenní echogenity, bez známek hydrokél
29
6.5 Průběh hospitalizace
Pacient přijat na lůžkové oddělení urologického úseku s podezřením na Tumor testis. Bylo nutné co nejdříve provést patřičná a příslušná vyšetření k vyvrácení či potvrzení diagnózy. Po příjmových vyšetření a přípravě pacienta na hospitalizaci byl pan J.N. uložen na štandartní lůžkové oddělení. Během vyšetření nenastaly žádné potíže.
Po klinickém vyšetření lékařem pohledem a pohmatem, kde se zdála diagnosa nádoru varlat téměř jistá, přišly na řadu odběry biologického materiálu. Základní krevní vyšetření, např. krevní obraz byl beze změn, sedimentace a CRP mírně zvýšeno. Speciální odběr na AFP byl pozitivní, s výsledkem 40 IU/ml. Diagnóza byla téměř jistá. Definitivně byla potvrzena na SONO vyšetření skrota, kde bylo výrazné zvětšení pravého varlete, s mírnou nehomogenní echogenitou.
Pacient uložen na lůžko. Bez výraznějších potíží, pouze smírnou bolesti v oblasti skrota, pravého varlete. Pacient poučen o predoperační přípravě, která je plánovaná na následující den. Druhého dne je pacient převezen na urologický sál, kde byla provedena pravostranná radikální Orchiectomie. Operace prováděna v celkové anestézii, doba trvání přibližně 40 minut. Zákrok proběhl bez komplikací, pacient afebrilní, s mírnými bolestmi v oblasti rány do které byl zaveden drén. Rána nekrvácí, neprosakuje. Drén odvádí tekutinu s mírnou příměsí krve. Po dvou dnech drén vytažen. Kontrola AFP - pokles na 14,9 IU/ml, RTG plic bez patologických změn. Mírný otok šourku. Pacient se cítí dobře. Po 6 dnech od provedení operace pacient propuštěn do domácí léčby v celkově dobrém stavu. Kontrola u lékaře za sedm dní k extrakci stehů a odběru HCG a AFP. Za týden od kontroly provedena bipedální lymfografie, bez zřejmých patologických změn.
Následné hospitalizace, každá trvající sedm dní, ve čtrnáctidenních rozestupech byla přesunuta na rádioterapeutické oddělení, kde byl pacient přijat k zahájení kombinované chemoterapie. 1. Série chemoterapie podávána Cis - DDP + Bleomycin. Podáván Zofran v 8 hodinových rozestupech. Průběh chemoterapie snáší pacient bez komplikací. 2. Série několikrát mírná nauzea, jinak bez komplikací. 3. Série z počátku mírná leukopenie, která byla upravena, po té bez komplikací. Poslední 4. Série
30
cytostatika doplněna o Cycloplatinu. Z počátku mírná leukopenie, upravena, jinak chemoterapii snáší bez komplikací cítí se dobře. Medikace doplněna o Prednison a Pyridoxin v tabletové formě. Provedeno kontrolní CT retroperitonea, bez recidivuj i cích změn. Pacient propuštěn do domácí péče v celkově dobrém stavu. Lékařem doporučeno, celkové tělesné šetření, stravu bohatou na vitamíny, dostatek tekutin, vyvarovat se prochladnutí, doužívat Prednison a Pyridoxin.
Pacient J.N. projevil naprostou spokojenost s léčbou i s ošetřovatelské části. Byl rád, že závažné onemocnění, které prodělal dopadlo v pořádku.
6.6 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové
Vnímání zdraví:  Se svým současným zdravotním stavem je seznámen. Onemocnění pacienta v ničem téměř neomezovalo. Ošetřovatelský problém - úzkost a strach
Výživa a metabolismus: 6ádná dietní omezení pacient nedodržoval. Váhu si udržuje, během posledních tří měsíců, žádná váhová odchylka. Chuť k jídlu má. Vypije přibližně 2 - 2,5 l/24h. Kožní turgor je přiměřený.
Vylučování moče, stolice, potu: Pacient nemá při příjmu ani během hospitalizace žádné problémy s vyprazdňováním moče, moč čistá, bez příměsí. Vyprazdňování stolice rovněž bez problémů, stolice pravidelná, bez příměsí.
Aktivita, cvičení: Při příjmu byl pacient chodící a plně soběstačný. Po operaci musel pacient dodržovat 4 hodiny klid na lůžku, poté pohyb za doprovodu sestry, či rehabilitačního pracovníka. Druhý den po operaci, byl již zase soběstačný, potřeboval jen minimální pomoc. Lékař nařídil pacientovi pouze mírný klidový režim.
Spánek a odpočinek: První noc hospitalizace pacient usínal hůře, údajně ze strachu z operace, po podání hypnotik pacient usíná. Po operaci se spánek pacientovi vrací do normálního stavu. Usíná bez hypnotik.
31
Ošetřovatelský problém - Spánek narušený
Vnímání: Stav vědomí dobrý. Pacient je plně orientován, dle GSC hodnotím na 15 bodů. Smyslové funkce jsou dobré. Řeč plynulá. Paměť neporušená. Mírná bolest v oblasti skrota.
Sebepojetí: Pacient, má nyní problémy se svým vzhledem, kvůli již zmiňovanému edému varlete.
Ošetřovatelský problém - Narušený obraz těla
Role, mezilidské vztahy: Bydlí v bytě, spolu s manželkou a dvěma dětma. Vztahy v rodině jsou dobré. Je zaměstnán jako dělník.
Sexualita, reprodukční schopnosti: Nyní je klientův sexuální život pasivní, vzhledem k edému scrota.
Stresové zátěžové situace: Pacient se necítí být něčím stresovaný. Se svým onemocněním je smířený, ale zároveň cítí beznaděj.
Ošetřovatelský problém - Beznaděj
Víra, životní hodnoty: Pacient nemá vyznání v žádné víře.
Bolest: Pacient pociťoval mírnou bolest v oblasti pravého varlete. Po operaci bolesti v místě operační rány, po podání analgetik bolesti ustupují. Ošetřovatelský problém - Akutní bolest
6.7 Doporučení
Obecně platí, že primární prevence znamená půl úspěchu v předcházení všem onemocněním. Zejména by se mělo dbát na prevenci v takto důležitých oblastech, jakým bezesporu nádory varlat jsou.
32
Pokud nedokážeme onemocnění předcházet včas, primární prevencí a dojde ke vzniku samotného onemocnění měli bychom dodržovat lékařem předepsané medikace a stanovený režim. Správné užívání léku, včasné a pravidelné kontroly u lékaře, včasné informování lékaře o všech změnách jak pozitivních tak především negativních.
Největším rizikem u nádorů varlat před jejich vyléčením jsou metastáze do lymfatického systému, do plic, vzácně do skeletu a mozku. Po ukončení léčby je největším rizikem jejich recidíva.
U pana J.N. během diagnostiky a léčby nebyly metastáze zjištěny. Pacient se onemocněním vypořádal velmi dobře. Doléčení nemoci s velmi dobrou prognózou. Bez reci div. Pacient musí pravidelně docházet nejdříve jednou za půl roku na urologické oddělení k pravidelným kontrolám, později, pokud se bude období po nemoci vyvíjet bez komplikací bude pan J.N. docházet na kontroly pouze jednou za rok.
Pacient není po doléčení nijak omezen v žádném směru svého života. Mohl se vrátit do běžného chodu života.
6.8 Plán ošetřovatelské péče
Kvalitní stanovení ošetřovatelské péče je nezbytnou součástí Kvality ošetřovatelské péče jako takové.
PRŮBĚH 1. DNE HOSPITALIZACE
Lékař nejdříve pacienta vyšetřil klinicky, nejprve pohledem a pohmatem, varle bylo výrazně zvětšené, mírně hrbolaté. Poté byly provedeny další vyšetřovací metody, odběr biologického materiálu, kde bylo výrazně zvýšeno AFP, krevní obraz v normě, mírný nárůst FW a CRP, dalším vyšetřením bylo ultrazvukové vyšetření skrota, kde bylo výrazné zvětšení pravého varlete, s mírnou nehomogenní echogenitou. Všechna vyšetření probíhala bez komplikací. Po zjištění o jak závažné onemocnění se jedná byl
33
pacient seznámen se svojí diagnosou a souhlasil s operací. Lékař pacienta doporučil k hospitalizaci na urologickém oddělení.
Následovala predoperační příprava: oholení, RTG srdce + plíce bez patologických změn. Dále pacient absolvoval interní vyšetření. Na kterém nebyly zjištěny žádné odchylky od normálu, a pacient byl doporučen pro operaci v celkové anestézii. Na noc dostal léky na spaní (Stilnox) a byl pečlivě poučen, že od půlnoci nesmí pít, jíst, kouřit, pacient je silný kuřák.
Pacient byl uložen ke spánku ve 22 hodin, odpočatý, bez významnějších subjektivních a objektivních potíží.
6.9 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacienta Aktuální ošetřovatelské diagnózy
• Úzkost 00146
• Strach 00148
• Narušený obraz těla 00118
• Nedostatek spánku 00096
• Beznaděj 00124
• Narušená integrita kůže 00046 Potenciální ošetřovatelská diagnóza
• Akutní bolest 00132
• Riziko infekce 00004
34
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
Úzkost 00146
V souvislosti se změněnou zdravotního stavu, z nedostatku informací o zdravotním stavu, diagnostických a terapeutických zákrocích
> Cíl krátkodobý
Pacient nebude pociťovat úzkost ani strach, bude mít dostatek informací o zdravotním stavu a opatřeních souvisejících s hospitalizací.
> Výsledná kritéria
Pacient necítí pocit úzkosti a strachu do 2 hodin
Pacient je informován o svém zdravotním stavu do 1 hodiny
Pacient je informován o terapeutických a diagnostických metodách do 1 hodiny
Pacient je klidnější a vyrovnaný do večera
> Priorita Střední
> Ošetřovatelské intervence
Posuď psychický i fyzický vliv nemoci na pacienta všeobecná sestra.
Prodiskutuj s pacientem faktory vyvolávající úzkostné stavy všeobecná sestra.
Projevuj neustále empatie všeobecná sestra.
Pacientovi vysvětli jeho zdravotní potíže lékař a všeobecná sestra
Pacientovi důležitost terapeutických a diagnostických metod vysvětlí lékař a všeobecná
sestra.
35
Vyslechni pacientovy obavy a otázky ohledně výkonu všeobecná sestra. Pacientovi navoď pocit jistoty všeobecná sestra.
> Realizace 5. 5. 2009
S pacientem jsem hovořil v první den hospitalizace, v 8:00, zjišťoval jsem činitele vyvolávající strach a úzkost.
Pacient se snažil o svém zdravotním stavu zjistit vše co šlo, při rozhovoru s lékařem i ošetřovatelským personálem. 5.5.2009 v době od 8:00 do 14:00
Pacienta jsem se snažil verbálně i nonverbálně uklidňovat a vše vysvětlit tak aby úzkost i strach byl minimalizován. V době mezi 8:00 až 14:00
36
Strach 00148
V souvislosti se změněnou zdravotního stavu, z nedostatku informací o zdravotním stavu, diagnostických a terapeutických zákrocích
> Cíl krátkodobý
Pacient nebude pociťovat strach, bude mít dostatek informací o zdravotním stavu a opatřeních souvisejících s hospitalizací.
> Cíl dlouhodobý
Pacient sděluje zvyšující sebejistotu
> Výsledná kriteria
Pacient necítí pocit strachu do 2 hodin
Pacient je informován o svém zdravotním stavu do 1 hodiny
Pacient je informován o terapeutických a diagnostických metodách do 1 hodiny
Pacient je klidnější a vyrovnaný do večera
> Priorita Střední
> Ošetřovatelské intervence
Zhodnoť situaci a identifikuj zdroj strachu všeobecná sestra. Posuď psychický i fyzický vliv nemoci na pacienta všeobecná sestra. Prodiskutuj s pacientem faktory vyvolávající úzkostné stavy všeobecná sestra. Projevuj neustále empatie všeobecná sestra.
37
Pacientovi vysvětli jeho zdravotní potíže lékař a všeobecná sestra Vyslechni pacientovy obavy a otázky ohledně výkonu všeobecná sestra. Pacientovi navodí pocit jistoty všeobecná sestra.
> Realizace
5. 5. 2009
S pacientem jsem hovoril v první den hospitalizace, v 8:00, zjišťoval jsme činitele vyvolávající strach.
Pacient se snažil o svém zdravotním stavu zjistit vše, co šlo, při rozhovoru s lékařem i ošetřovatelským personálem. 5.5.2009 v době od 8:00 - 14:00
Pacienta jsem se snažil verbálně i nonverbálně uklidňovat a vše vysvětlit tak aby úzkost i strach byl minimalizován. V době od 8:00 - 14:00
38
Narušený obraz těla 00118
v souvislosti se zvětšením varlete, projevující se zvětšením scrota.
> Krátkodobý cíl
Pacient s pomocí lékaře a sestry najde vhodný způsob k překonání problému.
> Dlouhodobý cíl
Pacient akceptuje sám sebe v dané situaci.
> Výsledná kritéria
Pacient akceptuje sám sebe v dané situaci do 4 dnů
Pacient se nebojí mluvit o svých pocitech spojené se zvětšením scrota do 3 dnů
> Priorita Střední
> Ošetřovatelské intervence
Posuď pacientův psychický a fyzický stav primární sestra Pohovoř s pacientem o všem, co ho tíží primární sestra
Vybízej pacienta, aby popsal sám sebe včetně svých pozitivních i negativních myšlenek primární sestra.
Všímej si chování, které ukazuje na silné znepokojení tělem a jeho procesy všeobecná sestra
Povzbuzuj členy rodiny, aby s pacientem jednali přiměřeně stavu primární sestra
39
> Realizace
05. 05. 2009 - 12. 05. 2009
Sledoval jsem pacientův psychický stav. 5.5.2009 v době od 8:00 -14:00
Vybízel jsem pacienta k rozhovorům, aby popisoval svoje pocity. 6.5.2009 v době od 8:00 - 14:00
Všímal jsem si jeho neverbálních projevů. 7.5-12.5.2009 v době od 8:00 do 14:00
Pohovořil jsem s členy rodiny, aby jednali s pacientem normálně. 5.52009-12.5.2009 v době od 8:00 - 14:00
> Hodnocení:
Cíl byl splněn úplně. Pacient se svěřoval se svými pocity. A cítil se o hodně lépe.
40
Nedostatek spánku 00096
související s psychickým přetížením, projevující se verbálně
> Krátkodobý cíl: Pacientův spánek se zlepšil do 1 dne.
> Dlouhodobý cíl:
Pacient má fyziologický spánek do 4 dnů.
> Výsledná kritéria:
Pacient se během noci neprobouzí do 1 dne Pacient se po probuzení cítí odpočatý do 2 dnů Pacient spí alespoň 7 hodin do 2 dnů
> Priorita: Střední
> Ošetřovatelské intervence
Zjisti příčinu poruchy spánku primární sestra
Podávej léky dle ordinace lékaře všeobecná sestra
Sleduj účinky léků všeobecná sestra
Vyzkoušej různé způsoby, jak zlepšit spaní primární sestra
Informuj lékaře o zdravotním stavu primární sestra
Zajisti pohodu pacienta všeobecná sestra
Zajisti aktivitu a zaměstnání pacienta během dne všeobecná sestra Pozoruj fyzické známky únavy všeobecná sestra Zajisti klidné prostředí všeobecná sestra
> Realizace 05.05.2009-06.05.2009
Doporučil jsem pacientovi procházky po oddělení i spolu s návštěvou. 5.5.2009 v době od 8:00 - 14:00
Provedl jsem s pacientem rozhovor o jeho zvyklostech před spaním. 5.5.2009 v době od 8:00 -14:00
Informoval j sem lékaře o jeho zdravotním stavu. 5.5.2009 ve 12:00 Podal jsem medikamenty. 5.5.2009 v 21:00
> Hodnocení:
Cíl byl splněn částečně. Pacient se po probuzení cítí trochu lépe.
42
Beznaděj 00124
v souvislosti se základní diagnózou, projevující se slovně
> Krátkodobý cíl
Pacient rozpozná svoje subjektivní pocity a vyjádří je verbálně do 2 dnů
>Dlouhodobý cíl Pacient nejeví známky strachu či bezmoci do 14 dnů
> Výsledná kritéria
Pacient si najde a osvojí způsoby, jak čelit pocitům beznaděje do 2 dnů
Pacient získá kontrolu nad péčí o vlastní osobu a běžnými každodenními činnosti do 2 dnů
> Priorita Střední
> Ošetřovatelské intervence
Dodej pacientovi prostor k vyjádření pocitů a dojmů všeobecná sestra
Pomož pacientovi osvojit si problémy zvládnutí problémů primární sestra
Doporuč pacientovi klienty se stejnou chorobou, ať s nimi diskutuje primární sestra
Dodávej pacientovi naději a povzbuzuj k témuž i rodinné příslušníky primární sestra
Zajisti lékaře, aby pacientovi podával informace o průběhu léčby a vyšetření primární sestra
Doporuč pacientovi setkání s psychologem primární sestra
43
> Realizace
05. 05. 2009 - 12. 05. 2009
Dodával jsem pacientovi prostor k vyjádření svých pocitů. 5.5.2009 -12.5.2009 v době od 8:00 - 14:00
Povzbuzoval jsem pacienta i jeho rodinné příslušníky. 5.5.2009 -12.5.2009 v době od 8:00 - 14:00
Zajistil jsem aby lékař podal pacientovi co nejvíce informací, i co se týče prognózy. 5.5.2009 v době od 8:00 - 12:00
> Hodnocení:
Cíl byl splněn pouze částečně, pacient byl informován lékařem.
44
Narušená integrita kůže 00046
V souvislosti s operačním zákrokem, projevující se narušením tělesných struktur
> Krátkodobý Cíl
Pacientovi se rána fyziologicky zaceluje do 1 dne
> Dlouhodobý cíl
Pacient nemá porušenou kožní integritu do 14 dnů
> Výsledná kritéria
Pacient je bez porušené kožní integrity do 14 dnů Pacient nemá známky infekce po dobu celé hospitalizace Pacient zaujímá úlevovou polohu při bolesti
Pacient provádí pečlivě hygienu místa s porušenou kožní integritou do 3 dnů
> Priorita Střední
> Ošetřovatelské intervence
Ošetřuj pacientovi ránu aseptický primární sestra
Dbej na důkladnou hygienu místa s porušenou kožní integritou všeobecná sestra Při bolestech podávej analgetika dle ordinace lékaře všeobecná sestra Sleduj účinky na podaná analgetika všeobecná sestra
Pravidelně sleduj pooperační ránu všeobecná sestra Kontroluj možné komplikace
> Realizace
6.5 - 12.5.2009
Kontroloval jsem pacientovi pooperační ránu, kvůli možným komplikacím. 6.5.2009 v době od 8:00 do 14:00
Převazoval j sem aseptický pooperační ránu. 7.5.2009- 12.5.2009, každý den v 9:00 > Hodnocení
Cíl byl splněn částečně, rána v době propuštění byla zhojena pouze částečně
46
Potencionální diagnózy
Akutní bolest 00132
v souvislosti se základní medicínskou diagnózou, projevující se slovní verbalizací. >Cíl
Pacient má snesitelnější a mírnější bolest.
> Výsledná kritéria
Pacientova bolest je snesitelnější a mírnější do půl hodiny Pacient bude bez bolesti do 1 hodiny Pacient dokáže bolest lokalizovat a popsat
> Priorita: střední
> Ošetřovatelské intervence
Podávej analgetika dle ordinace lékaře všeobecná sestra
Ukaž pacientovi stupnici bolesti od 0-10, ať ukáže intenzitu bolesti všeobecná sestra Sleduj charakter, lokalizaci a intenzitu bolesti všeobecná sestra Sleduj účinky na podaná analgetika všeobecná sestra
> Hodnocení
Cíl je dlouhodobý, po celou dobu hospitalizace
47
Riziko infekce 00004
v souvislosti s porušením kožní integrity a oslabení imunity z důsledku léčebných postupů
> Cíl
Pacient je bez infekce
> Výsledná kriteria
Pacient je bez příznaků infekce po dobu hospitalizace
Pacient aktivně předchází vzniku infekce po dobu hospitalizace
> Priorita Střední
> Ošetřovatelské intervence
Aktivně předcházej vzniku infekce všeobecná sestra Dbej na aseptický přístup všeobecná sestra Dbej na zvýšenou hygienu všeobecná sestra
Dbej na septický a sterilní přístup při ošetřování pooperační rány primární sestra
> Hodnocení
Cíl je dlouhodobý, po celou dobu hospitalizace.
48
Zhodnocení ošetřovatelské péče
Ošetřovatelský proces u pacienta s potvrzenou diagnózou Tumor Testis bych hodnotil jako částečně úspěšnou. U pacienta byla provedena radikální orchiektomie, která byla vydařená a proběhla bez komplikací, následně se pacient rychle zaléčil. Následovala rádioterapie, která probíhala rovněž bez problémů a komplikací. Pacienta nejvíce trápila úzkost a strach z potvrzené diagnózy. Pacient je se svým onemocněním smířený a je dostatečně edukován o svém zdravotním stavu lékařem.
49
ZÁVĚR
Toto onemocnění jsem znal nejdříve z mého blízkého okolí a poté z teoretické části mého studia, na střední a později na vysoké škole. Toto téma jsem si nevybral jen pro jeho zajímavost a důležitost, ale také pro jeho blízké spojení s mojí rodinou. Dalším aspektem, který rozhodoval při výběru tohoto tématu, byla jeho složitost, která mi byla výzvou, pro tyto aspekty byl výběr mé bakalářské práce jasnou volbou. Díky této práci, jsem si výrazněji přiblížil danou problematiku.
Myslím si, že daná problematika je v populaci mladých můžu, kterých se to především týká, dosti podceňovaná. Proto měla tato práce ukázat na pravý opak. Práce poukazuje na původ vzniku, který má nej silnější zastoupení v genetických faktorech, měla by upozornit a zdůraznit důležitost prevence a to hlavně samovyšetření semeníku, nejenom u rizikových skupin jedinců, ale u všech mužů.
V empirické části práce jsme se zabýval konkrétním případem mladého muže kterému byla stanovena diagnóza Tumor testis. Mladý muž se zprvu s onemocněním vypořádával po psychické stránce velmi špatně. Proto bylo velmi důležité pacientovi vše vysvětlit tak ,aby chápal o jaké onemocnění se jedná, aby chápal celý léčebný postup. V neposlední řadě byla podstatná také empatie a porozumění. Pokud jsme k pacientovi přistupovali klidně a s rozvahou, cítil se lépe. Po fyzické stránce byl pacient ve velmi dobrém stavu. Léčba samotná proběhla bez větších komplikací a pacient se mohl vrátit do běžného života. Z mého, ošetřovatelského pohledu se pacientův stav během hospitalizace ustálil a vracel se do normálu. Tudíž mohu říct, že stanovený cíl byl splněn.
Utvrzením pro mě bylo, že i když se snažíme všemi dostupnými prostředky předejít nějakému onemocnění, tak ne vždy se to zcela podaří. Tím nej správnej ším krokem je předcházení onemocnění. Nej důležitější je prevence, na kterou by se měl klást ten nej větší zřetel.
50
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. ABRAHÁMOVA, 1; POVÝŠIL, C; DUŠEK, L.; 2008. Nádory varlat. Praha : Galén, 2008. ISBN 978-80-247-2349-5
2. BABJUK, M., MATOUŠKOVÁ, M., NOVÁK , J.; Urologie .'Doporučené a léčebné postupy u urologických pacientů. Praha : Galén, 2003. ISBN 80-7262-233-1
3. BALOUNOVÁ, H. 2010. Kazuistika pacienta s nádorem varlete (embryonální karcinom) Sestra, 2010. ISSN 1210-0404
4. ČfflÁK, Radomír. 2002. Anatomie 2. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-0143-X
5. DVOŘÁČEK, Jan; BABJUK, Marko. Onkourologie. Praha : Galén, 2005. ISBN 80-7262-349-4
6. ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. 2006. Přehled Anatomie, Praha: Nakladatelství Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1216-X
7. HERDMAN, Heather; HEATH, Crystal. 2010. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace. Z angl. orig. přel. Pavla Kudlová. Praha : Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3423
8. HORA, M. 2004. Urologie pro studenty všeobecného lékařství, vyd. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0857-X.
9. KAWACIUK, Ivan. 2009. Urologie. Praha : Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-627-7
10. Kolektiv autorů. 2009. Brevíř. Praha : Medical Tribune, 2009. ISBN 978-80-87135-14-3.
51
11. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R. Ošetřovatelství L, 1. vyd. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0
12. SLEZÁKOVÁ, L. 2003. Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 978-80-247-3130-8
13. TRACHTOVÁ, E. aj. 2001. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, 2001. ISBN 80-7013-324-8
14. TRACHTOVÁ, E. a kol. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1. vyd. Brno: IDPVZ, 1999. ISBN 80-7013-285- X
15. VOKURKA, M.; HUGO, J. a kol. 2006. Kapesní slovník medicíny. Praha : Maxdorf, s.r.o., 2006. ISBN 80-7345-053-4
16. VORLÍČEK, Jiří; ABRAHÁMOVA, Jitka. 2005. Klinická onkológie pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-1716-6
ONDRUŠOVÁ, M.; ONDRUŠ, D. 2006. Nádory testis: Epidemiológia, etiológia, Patológia a diagnostika [online], [cit. 2011-01-15]. Dostupné z WWW: http://www.urologickelisty.cz/pdf/ul 06 03 05.pdf
BAJČIOVÁ, Věra. 2007. Nádory varlat u děti, adolescentů a mladých dospělých. Rozdíly v biologii napřič věkovým spektrem [online], [cit. 2010-11-08].Dostupnéz WWW:http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=280 0
Kolektiv autorů. 2008. Nádory varlat, [online], [cit. 2010-12-10]. Dostupné z WWW: http://www.ordinace.cz/clanek/nadory-varlat/?chapter=l
52
PRÍLOHY
Obrázek č. 1 - Anatomie varlat
vývodné kanálky varlete
přívěsek varlete
síť varlete
hlavička přívěsek nadvarlete nadvarlete
lalůčky varlete
chámovod
Hallenova síť
nadvarle
tělo nadvarlete
vazivový obal
přepážky varlete
Zdroj : http://www.giobioclovek.ic.cz/clovek/rozmnozovaci soustava/varle.png
Obrázek č. 2 - Procentuální výskyt určitých typů nádorů varlat
100 90 80
3
50 40 30
8
0
E o c >
E
tu w
E   E £
o	'O	O
c	c	c
u i_	£	u i—
ro		ro
u	i/i	u
O	QJ	O
>		i_
mbi		Cho
£ o
E
Obrázek č. 3 - Samovyšetření semeníků s nálezem nádoru varlat
Zdroj: http://www.mou.cz/cz/nadory-varlat/article.html?id=157
Zdroj: http://www.mou.cz/cz/nadory-varlat/article.html?id=157