Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTA S MALIGNÍM ONEMOCNĚNÍM PRSU Bakalářská práce JITKA DOLÁKOVÁ Praha 2011 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTKU S MALIGNÍM ONEMOCNĚNÍM PRSU Bakalářská práce JITKA DOLÁKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5 Vedoucí práce: Mgr. Jana Bitalová Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-06-02 Praha 2011 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p se sídlem v Praze 5, Duškova 1, PSC 150 00 Doláková Jitka 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 27.11.2010 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces o pacienta s maligním onemocněním prsu Nursing Care of the Patient with Malignant Breast Disease Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Bitalová Jana V Praze dne: 16.12.2010 prof. MUDr^Zdeněk Seidl, CSc. rektor\ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Praha 2. června 2011 ABSTRAKT DOLÁKOVÁ, Jitka. Ošetřovatelský proces o pacientku s maligním onemocněním prsu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: Mgr. Jana Bitalová, Praha 2011. s. 111. Bakalářská práce je zaměřena na problematiku maligního onemocnění prsu. Nádorové onemocnění prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Každým rokem narůstá počet nově diagnostikovaných případů o 1 - 2 %. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část je zaměřena na základní pilíře screeningu, diagnostiky, léčby nádorového onemocnění prsu a jeho následky na zdraví a život ženy. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacientky s maligním onemocněním prsu. Záměrem práce je poskytnout ucelené informace, které pomohou studentům a sestrám v praxi při péči o pacientky s maligním onemocněním prsu. Klíčová slova: Diagnostika. Karcinom prsu. Léčba. Ošetřovatelství. Screening. DOLÁKOVÁ, Jitka. Nursing care of the patient with malignant breast disease. Health college, grade: bachelor. Work leader: Mgr. Jana Bitalová, Prague 2011. pages 111. Bachelor's graduate work target the problems with breast cancer. Breast cancer is the most frequent women cancer. Incide of the breast cancer is growing 1 - 2 % every year. My work is divided to theoretical and practical parts. The teoretical part target the linchpin of screening, diagnostics, therapy of the breast cancer and its after - effects for health and quality of patient's life. A nufsing care for breast cancer patient is elaboratoed in the practical part of my work. The work's drift is giving full information for medical students and nurses for their care about women with the breast cancer. Key words: Diagnostics. Breast cancer. Therapy. Nursing care. Screening. PŘEDMLUVA Nádorová onemocnění jsou v dnešní době celospolečenským problémem. Označujeme je jako civilizační choroby. Jednou z nich je i zhoubné onemocnění prsu. Karcinom prsu se ve většině případů vyskytuje u žen. Avšak i muži mohou být ve vzácných případech postiženi tímto onemocněním. Věnováním se tématu zhoubného onemocnění prsu u žen v této bakalářské práci reagujeme na stále se zvyšující aktuálnost této problematiky. Prvotním impulzem ve výběru námětu práce byla skutečnost, že já sama jako žena mohu být v budoucnu tímto onemocněním také postižena. Dalším důvodem zaměření práce na zhoubné onemocnění prsu u žen jsou zkušenosti s péčí o ženy po ablaci prsu v praxi. Informační prameny, ze kterých bylo čerpáno, jsou převážně knižní. Z elektronických zdrojů jsou použity webové portály ministerstva zdravotnictví a portály zabývající se problematikou nádorových onemocnění na našem území i v zahraničí. Problematika péče o ženy s karcinomem prsu je určena především sestrám a studentům, kteří se během výkonu praxe mohou setkat nebo setkávají s takto nemocnými ženami. Znalosti z této oblasti jim pomohou pochopit širší aspekty důsledků maligního onemocnění prsu. Ráda bych poděkovala vedoucí práce Mgr. Janě Bitalové za podporu, vedení a cenné rady. Dále děkuji také svým kolegyním z chirurgického oddělení Vojenské nemocnice v Olomouci za jejich pomoc. OBSAH ÚVOD......................................................................................... 12 I. TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie prsu......................................................................... 13 2 Nádorové onemocnění prsu a jeho epidemiologie................................ 14 3 Rizikové faktory ovlivňující vznik nádoru prsu................................. 15 4 Příznaky nádorového onemocnění prsu........................................... 17 5 Dělení zhoubných nádorů prsu....................................................... 19 5.1 Karcinom in situ............................................................... 19 5.2 Invazivní karcinom............................................................ 20 5.3 Speciální typy karcinomů.................................................... 22 5.4 Metastazování zhoubných nádorů prsu.................................... 23 5.4.1 Metastázy v prsu z jiného primárního ložiska v těle......... 23 6 TNM Klasifikace....................................................................... 24 6.1 Stádia nádorové nemoci....................... ............................... 24 7 Screening nádoru prsu v České republice........................................ 26 8 Vyhledávání a diagnostika zhoubných nádorů prsu............................ 27 9 Léčba nádorů prsu..................................................................... 31 9.1 Chirurgická léčba............................................................... 31 9.2 Systémová léčba................................................................ 34 9.3 Rádioterapie..................................................................... 36 10 Rehabilitace.............................................................................37 II. PRAKTICKÁ ČÁST 11 Ošetřovatelský proces u pacientky s maligním onemocněním prsu...........38 11.1 Identifikační údaje............................................................... 38 11.2 Anamnéza........................................................................ 40 11.3 Posouzení současného stavu..................................................... 43 11.4 Ošetřovatelské diagnózy........................................................ 50 11.5 Doporučení pro praxi............................................................ 65 ZÁVĚR......................................................................................... 67 LITERATURA A PRAMENY............................................................. 68 PŘÍLOHY...................................................................................... 70 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Areola mammae - prsní dvorec Aromatáza - enzym účastnící se tvorby ženského pohlavního hormonu estrogenu z mužského pohlavního hormonu testosteronu Alveola - dutina Axilární - podpažní Bazálni membrána - tenká vrstva zakotvující buňky epitelu a oddělující je od vaziva Bilaterální - oboustranný Difuzní - rozptýlený Dorzální - zadní, hřbetní Ductus lactiferi - vývod mléčné žlázy Duktální karcinom - nádor v mlékovodu Dysplázie - stav předcházející vzniku nádoru Eferentní - odstředivý, vedoucí vzruch od centra k periférii Elevace - zvýšená poloha Epitel - výstelka, základní typ tkáně Erysipeloidní - připomínající erysipel Erysipel - akutní streptokokové onemocnění kůže, podkoží projevující se neohraničené, zarudnutím Estrogen - ženský pohlavní hormon Expanzivní - rozpínavý, rozšiřující se Fenotyp - soubor všech pozorovatelných vlastností, znaků živého organizmu GIT - gastrointestinální trakt, trávicí ústrojí Histologická forma (obraz) - mikroskopická struktura živé tkáně Hyperplazie - zmnožení buněk projevující nezvětšením orgánu Inhibitory - látky schopné omezit určitý děj Infiltrace - pronikání Infraklavikulární - podklíčkový Intraepidermálně - nitrokožní Involuce - omezení, zanikání, atrofie tkáně jako příznak stárnutí Karcinom in situ - počáteční stádium, nádorové buňky zatím ještě nepřestoupily přes bazálni membránu Klimakterium - postupné vyřazování funkce vaječníku a snížení tvorby ženských pohlavních hormonů Kranio-kaudální - směr shora dolů Laktace - tvorba a vylučování mléka z mléčné žlázy Lobulární karcinom - nádor z laloků mléčné žlázy Laterální - boční, zevní, postranní Lymfa - tkáňový mok, mezibuněčná tekutina Lymfedém - otok způsobený poruchou odtoku lymfy Mamilla - prsní bradavka Mamografie - rentgenové vyšetření prsu Mamografická stereotaxe - rentgenové vyšetření s přesným zaměřením maligní léze, usnadňuje provedení biopsie Mediální - střední, ve středu těla či orgánu Meningeální prostory - prostory mezi mozkovými plenami Menopauza - ukončení menstruace u žen v klimakteriu Metastáza - dceřiné ložisko nádoru, vzniká šířením nádoru Mezenchym - řídká, vazivová tkáň v lidském zárodku, z ní vzniká pojivová tkáň, cévní systém, hladká svalovina, krvetvorná tkáň Mortalita - úmrtnost Multifokální - mnoho ložiskový Nekróza - odumření buňky, tkáně, části orgánu Nodální - týkající se uzliny Palpace - vyšetření pohmatem Papilární - bradavkovitý Papilomatóza - benigní nádorky připomínající květák na kůži či sliznici Parasternální - ležící vedle hrudní kosti Pektorální sval - prsní sval Postmenopauza - období začínající jeden rok po menopauze Prognóza - odhad dalšího vývoje Retroperitoneum - štěrbinovitý prostor za břišní dutinou Sentinelová uzlina - strážní uzlina Solidní - pevný, silný Steroidy - steroidní hormony, zde estrogen a gestagen Subklavikulární - podklíčkový Supraklavikulární - nadklíčkový Terminální - konečný, závěrečný Ventrální - přední, břišní Ventromediální - ležící vepředu ve střední poloze ÚVOD Maligní onemocnění prsu u žen není chorobou moderní doby. První zmínky o karcinomu prsu můžeme najít v historických pramenech už ve starověku. Oproti minulosti v současné době výskyt zhoubného onemocnění prsu značně narostl. Každým rokem se zvyšuje počet nově diagnostikovaných nádorů prsu o 1 - 2 %. Díky preventivním programům však nedochází ke zvýšení mortality takto nemocných žen. Obecně lze říct, že v současnosti má na tuto skutečnost vliv zvýšené působení rizikových faktorů, změna životního stylu a reprodukčního chování žen. Už od dávných dob je prs symbolem ženské krásy a zdroje výživy. V současnosti, kdy je kladen důraz na vzhled těla, znamená pro ženu operace na prsu nebo jeho ablace velmi výrazné narušení obrazu těla a bio-psycho-sociální rovnováhy. Ve 20. století zvláště od jeho druhé poloviny došlo k značným změnám v prevenci, diagnostice a léčbě karcinomu prsu. Díky rozvoji techniky je dnes dobře organizován screeningový program, který umožňuje včas zachytit onemocnění a tím zvyšuje šanci na úplné uzdravení. K vývoji došlo také v oblasti medikamentózni a chirurgické léčby, která dává možnost pacientkám v pokročilém stádiu nemoci na vyléčení nebo prodloužení a zlepšení kvality života. Dnes je kladen důraz nejen na somatickou stránku léčby nemoci, ale i její dopad na společenské a sociální jistoty ženy. Pokud je nutná chirurgická léčba dává se přednost prs záchovným zákrokům či rekonstrukčním výkonům. Hlavním cílem této bakalářské práce byl rozbor problematiky karcinomu prsu u žen. Záměrem je poskytnout ucelené informace, které pomohou studentům a sestrám v praxi při péči o pacientky s nádorovým onemocněním prsu. V první části jsme se zaměřili na důležité pilíře screeningu, moderní diagnostiky, léčby, rehabilitace tohoto onemocnění. V druhé praktické části jsme vytvořili ošetřovatelský proces u pacientky s diagnózou zhoubného onemocnění prsu. Téma jsem si vybrala, protože se při výkonu své práce setkávám se ženami po ablaci prsu. Všimla jsem si, že velká část takto nemocných žen je ještě v produktivním věku. Při rozhovoru s nimi při přijetí a během hospitalizace jsem se často dozvídala, že tyto ženy mají už určité informace a to od známých, kamarádek, příbuzných, které si tímto onemocněním také prošly. 12 1 Anatomie prsu Prsy jsou párovým orgánem umístěným na přední straně hrudníku ve výši od 3. do 6. žebra.1 Vyklenují se nad hrudník, mají polokruhovitý tvar a hroty míří lehce do stran. Mezi prsy je vytvořen žlábek. Můžeme je rozčlenit na čtyři části a to na horní, dolní zevní kvadrant a horní, dolní vnitřní kvadrant. Prs je tvořen kožním a tukovým pláštěm, vlastní mléčnou žlázou (viz příloha A). Kůže na povrchu prsu je citlivá a tenká, silnější vrstva kůže je v spodní části prsu. Povrch kůže prsu je pokryt jemným ochlupením a ústí zde vývody potní ch a mazových žlázek. V přední části prsu je dvorec (areola mammae), v jehož středu je bradavka (mamilla). Kůže dvorce i bradavky je výrazně pigmentovaná a je v ní uložena hladká svalovina, která reaguje na podráždění dotykem smrštěním dvorce a vyzdvihnutím bradavky.4 Na vazivové vrstvy kůže je uchycena vazivová síť, která drží prsní žlázu a její vývody.5 Tukový plášť na prsu je okolo žláz, které obaluje a vyrovnává jamky mezi nimi. Tím tvoří typický tvar prsu. Tuk není jen pod bradavkou, kde ústí mlékovody (ductus lactiferi).6 Žláza je tvořena 15-20 laloky, ty se dělí na lalůčky, které se skládají z jednotlivých alveolů. Každý lalůček ústí mlékovodem. Mlékovody lalůčků jednoho laloku se navzájem spojují a tvoří hlavní mlékovod (ductus lactiferi) ústící v bradavce. Jednotlivé laloky jsou odděleny tukovou tkání a sítí vaziva, které fixuje laloky ke kůži, pektorálnímu svalu.7 Vývoj mléčné žlázy a lymfatický systém horní končetiny jsou popsány v příloze (viz příloha B). 1 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 17. 2 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 12. 3 ' ' HLADÍKOVA, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 13. 4 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 17-18. 5 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 13. 6 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 12-14. 7 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 18. 13 2 Nádorové onemocnění prsu a jeho epidemiologie Nádorové onemocnění prsu v sobě zahrnuje skupinu zhoubných nádorů, ty se od sebe liší svým chováním a prognózou. Nádor se postupně zvětšuje a z neinvazivní formy vzniká nádor invazivní (při určité velikosti se nádor šíří do spádových lymfatických uzlin a zakládá vzdálené metastázy). Na počátku nezpůsobuje zhoubné onemocnění prsu žádné viditelné potíže. U pokročilejších stádií se nádor projevuje řadou klinických příznaků a ve velmi pokročilém stádiu nádorové choroby nemoc způsobí smrt nemocné ženy.8 Nádorové onemocnění prsu je nej častější zhoubné onemocnění u žen a druhou nej častější příčinou smrti na rakovinu (viz příloha C). Zhoubné onemocnění může vzniknout v kterémkoliv věku a jeho výskyt s přibývajícím věkem stoupá (viz příloha D). Před 20. rokem je jeho výskyt vzácný.9 Ve věku 20 - 34 let je dlouhodobý trend výskytu nádoru prsu 7 žen na 100 tisíc žen ročně. Po 40. roku věku četnost výskytu prudce stoupá. Každých deset let až do menopauzy se četnost dvojnásobně zvyšuje a poté je zvyšování každým rokem dramatické. Zhoubný nádor prsu není problémem jen ženské populace, může postihovat i muže. Rakovinou prsu spíše onemocní starší muži nad 50 let věku. Četnost vyskytuje 44 nových případů ročně (0,88 na 100 tisíc mužů).10 Četnost nádorového onemocnění v rozvinutých zemích je vyšší než v zemích rozvojových. Výjimkou je jen Japonsko, které je v současné době na 75. místě žebříčku. Nejvyšší četnost nádoru prsu je v USA, Belgii, Franci. Česká republika je ve srovnání s ostatními zeměmi na 31. místě žebříčku (viz příloha E) 8 WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 1. 9 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 23-24. 10 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 29, 31. 14 3 Rizikové faktory ovlivňující vznik nádoru prsu Studium rizikových faktoru, které se podílejí určitou měrou na vzniku zhoubného nádoru, může napomoci k pochopení příčiny vzniku nemoci a ke stanovení vhodných preventivních opatření v oblasti primární prevence.11 Primární prevence je zaměřena na snížení faktorů (životní styl, faktory prostředí atd.), které zvyšují riziko vzniku a rozvoje nádorového onemocnění. Znalost rizikových faktorů, tedy určitých údajů ze života ženy, nám napomáhá zjistit, které faktory zvyšují nebo naopak snižují možnost vzniku rakoviny prsu během života. Analýzou rizikových faktorů zjistíme, které ženy mají vyšší riziko vzniku onemocnění a jaké jsou možnosti primární a sekundární (viz kapitola 8) prevence. Poznání rizik nám umožňuje snížit mortalitu na rakovinu prsu.12 Vlivy životního stylu, které mají vztah ke vzniku karcinomu prsu, jsou nadváha, nesprávné stravovací návyky, alkohol, kouření, nedostatek fyzické 13 aktivity, nechráněný sex a rizikové sexuální chování. Určité skutečnosti z osobní anamnézy jsou rizikovými faktory, které mohou ovlivnit vznik rakoviny. Je to věk (riziko s věkem stoupá), rasa (riziko je u různých etnických skupin rozdílné), geografická oblast, ve které žena žije a výskyt patologií v prsní tkáni14 (atypická lobulární, duktální hyperplazie, mnohočetná papilomatóza).15 Genetické rizikové faktory jsou specifikovány přítomností genových mutací, které se vyskytují v některých rodinách. K mutaci genu dochází spontánně během života. Poškozené geny slouží k opravě buňky, pokud buňka není spravena, dochází k aktivaci onkogenů. Buňka změní svůj fenotyp a přechází od dysplazie na karcinom „in situ" až k invazivnímu karcinomu. Asi 10 - 15 % případů nádorového onemocnění vzniká na genetickém podkladě z toho asi Vz je způsobena mutací genů BRCA 1, BRCA 2. Není však podmínkou, že nosičky změněných 11 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 33. 12 ' ' ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 33-34. 13 ' WAGNEROVA, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 1-2. 14 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 38-41. 15 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 25. 15 genů onemocní karcinomem prsu, nicméně je nutné jim věnovat vyšší pozornost. Dále zde úlohu hraje i osobní dispozice. Zeny s rakovinou v jednom prsu mají 4 -5 17 krát větší šanci výskytu rakoviny v prsu druhém. Další rizikové faktory jsou gynekologické a hormonální. Patří zde délka vystavení účinku estrogenů (pozdní menopauza po 55. roku života,18 včasný nástup menstruace před 12. rokem). Počet porodů (čím více porodů, tím nižší riziko z důvodu kratšího vlivu estrogenů v průběhu života) a věk při prvním těhotenství (porod po 30. roku života zvyšuje riziko). Kojení a jeho délka působí na hladinu estrogenů a snižují riziko vzniku karcinomu prsu. U hormonální léčby (antikoncepce, substituční léčby v klimakteriu) byl také prokázán její vliv zvyšující riziko nádorového onemocnění prsu. U hormonální antikoncepce bylo zjištěno zvýšené riziko do deseti let po ukončení užívání léku, po době delší vyšší riziko již není. Substituční hormonální léčba v klimakteriu zvyšuje riziko výskytu karcinomu prsu až po 10 - 15 letech používání. Gynekologické zákroky, jako je odstranění vaječníku a věk, ve kterém byla operace provedena, snižují riziko karcinomu prsu.19 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 30. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 24. 18 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 30. 19 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 41-42. 16 4 Příznaky nádorového onemocnění prsu V počáteční fázi se maligní léze v prsu neprojevuje žádnými příznaky. 20 Až v pozdějších stádiích se nádor projevuje klinickými známkami. Příznakem objeveným nejčastěji samotnými ženami je asymetrie žlázy neboli hmatná rezistence v prsu. S výskytem rezistence souvisí vtahování kůže, které je způsobeno prorůstáním nádoru do okolí a následnou fixací postižené části. Dříve volné vrstvy kůže, podkoží, žlázy jsou nádorem fixovány. Kůže v postiženém místě je propadlá (tvoří důlek). Vtahování kůže se na prsu může rýsovat už při svěšených horních končetinách. Nebo je velmi diskrétním příznakem, který je viditelný jen při pomalém zdvíhání rukou do predpažení 21 či upažení, kdy se prokreslí i velmi malé zatažení. Bolest v postižené oblasti vzniká vlivem prorůstání a útlaku okolních struktur, nervových zakončení. Hluboko uložené nádory blízko prsního svalu působí tlakovou, píchavou nebo nespecifickou bolest.22 Zarudnutí kůže prsu, které je bezbolestné nebo je doprovázeno mírnější bolestí signalizuje výskyt zánětlivého karcinomu prsu. Od zánětu se liší hmatnými 23 uzlinami v podpaží a mírnou bolestivostí. Kůže vzhledu pomerančové kůry také značí maligní proces v prsu. Příznak je patrný trvale nebo je viditelný jen při stisknutí části kůže. Je způsoben zaplněním drobných lymfatických cév kůže.24 Jednostranné oploštění a vtažení bradavky, které může být viditelné jen při predpažení nebo upažení, jsou známkami fixace karcinomu. Krvavý výtok z bradavky, mokvání, ekzematózní změny kůže bradavky ve formě šupinek jsou 25 dalšími příznaky, které svědčí o nádoru. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 57. SKOVAJSOVA, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 23. SKOVAJSOVA, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 23-24. SKOVAJSOVA, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 24-25. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 57. SKOVAJSOVA, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 25-26. 17 Postupné zvětšení a zatuhnutí jednoho z prsů a tím vzniklá asymetrie, která je vytvořena zvětšením objemu prsu, svědčí o malignitě.26 Rozšířená žilní pleteň nás informuje o zvýšené aktivitě v prsu způsobené 27 nádorem. 26 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 58. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 58. 18 5 Dělení zhoubných nádorů prsu Nej častějším typem zhoubného nádoru prsu jsou nádory vycházející z epitelu. Ty se nazývají karcinomy. Jen nepatrné množství zhoubných procesů v prsu tvoří metastatické nádory nebo nádory z mezenchymu (sarkomy). Nej častějším místem výskytu a vzniku karcinomu prsu jsou terminálni lalůčky žlázy a jejich vývody. Z toho důvodu je největší výskyt karcinomu v části prsu, 28 kde je umístěno velké množství žlázy a to je horní zevní kvadrant. Vytvoření karcinomu vždy předchází hyperplastické změny epitelu, které pak přecházejí v karcinom in situ (neinvazivní forma nádoru). Postupně z neinvazivního nádoru 9Q vzniká nádor invazivní (infiltruje okolí). 5.1 Karcinom in situ Karcinom in situ se proj evuj e j ako změna epitelových buněk. Tyto změny 30 nepřesahují bazálni membránu epitelu. Karcinom in situ netvoří metastázy a dělíme jej na duktální (73 % případů) a lobulární (14 % případů).31 Duktální karcinom in situ Duktální karcinom in situ (DCIS) vychází z buněk epitelu mlékovodů. Mezi atypickou hyperplazií a karcinomem in situ jsou velké podobnosti, proto je atypická hyperplazie brána za tzv. low grade (minimální stupeň) duktálního karcinomu in situ.32 Duktální karcinom in situ se vyskytuje v různých histologických formách, dobře diferencované formy jsou solidní či papilární. Tento typ při mamografii může vytvářet obraz mikrokalcifikací.33 Někdy je karcinom in situ v mlékovodů hmatný. Pokud není duktální karcinom in situ léčen přechází v invazivní duktální karcinom.34 28 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 27, 31. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 19-21. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 20. 31 ' ' ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 63. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 21. 33 ' ' HLADÍKOVA, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 31. 34 DRAZAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 21. 19 Lobulární karcinom in situ Lobulární karcinom in situ (LCIS) vzniká z buněk epitelu laloků. Tento typ nádoru se převážně vyskytuje u žen v menopauze. Od duktálního karcinomu se liší v tom, že riziko vzniku (10 - 20 %) invazivní maligní léze je stejné pro oba dva prsy. Mamografem je obtížně zjistitelný, většinou je nalezen náhodně při biopsii provedené z jiného důvodu. Lobulární karcinom in situ je brán jako marker pro potencionální vývoj invazivního lobulárního karcinomu. Pokud není lobulární karcinom in situ léčen přechází během 15 - 20 let v invazivní lobulární karcinom.35 5.2 Invazivní karcinom Invazivní karcinomy dělíme do několika skupin, ty se od sebe liší typem růstu nádoru a histologickým obrazem. Invazivní nádory infiltrují okolí a metastazují. Rozlišujeme karcinomy vzniklé z mlékovodů nebo laloků.36 Duktální invazivní karcinom Invazivní duktální karcinom je nej častějším typem invazivního karcinomu prsu a vyskytuje se v 75 % případů. Makroskopicky je charakterizován jako šedobílé tuhé ložisko s nepravidelným ohraničením, které je při pohmatu výrazně 37 zatuhlé. Nádor je nejčastěji tubulárně uspořádán. Pokud má nádor hvězdicovité uspořádání s centrální nekrózou, prognóza je špatná. Invazivní duktální karcinom 38 se šíří metastázami do kostí, jater, plic, mozku. Lobulární invazivní karcinom Invazivní lobulární karcinom (tvoří 6 - 8 % případů) se většinou vyskytuje v horním zevním kvadrantu a na rozdíl od duktálního karcinomu neobsahuje kalcifikace. Tento typ metastazuje do GIT, do meningeálních prostorů, retroperitonea, vaječníku a dělohy. Zde je prognóza lepší než u duktálního typu DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 21. 36 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 21. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 21. 38HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 32. 20 karcinomu. Nevýhodou je že lobulární karcinom nevytváří zřetelně ohraničené ložiska (obraz difusně ztuhlé mléčné žlázy). Proto často dochází k záměně diagnózy a pozdní diagnostice už pokročilého nádoru. U 30 % případů se o q vyskytuje bilaterálně. Medulární karcinom Medulární karcinom vytváří 8 % z celkového počtu karcinomů prsu a spíše postihuje mladší ženy. Jde o zřetelně ohraničený nádor ovoidního tvaru. Dělíme jej na typický atypický medulární karcinom. Typický medulární karcinom je expanzivní a metastazuje vzácně. Zatím co, atypický medulární karcinom se svým chováním podobá invazivnímu duktálnímu karcinomu.40 Tubulární karcinom Tubulární karcinom je vzácným typem a vyskytuje se v 5 % případů karcinomu prsu. Často se vyskytuje spolu s low grade duktálního karcinomu in situ nebo spolu s lobulárním karcinomem in situ.41 Samotný tubulární karcinom má dobrou prognózu.42 Mucinózní karcinom Představuje 3 % případů. Tyto karcinomy produkují hlen, rostou pomalu a mohou dosahovat velkých rozměrů. Prognóza tohoto typu karcinomu je dobrá.43 Papilární karcinom Výskyt papilárního karcinomu je multifokální a vzniká maligním zvrhnutím intraduktálního papilomu. Růst nádoru je pomalý a prognóza j e dobrá.44 Komendový karcinom Jedná se o nádor, který je charakterizován vysokou malignitou. Prognóza u tohoto typu karcinomu je závažná.45 DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 21-22. 40 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 41 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 32. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 43 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 32 44 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 21 5.3 Speciální typy karcinomů Pagetův karcinom Pagetův karcinom se vyskytuje přibližně v 1 % všech případů karcinomů prsu. Řadí se ke zvláštní formě duktálního karcinomu in situ.46 Nádor vzniká v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně do bradavky, okolní kůže a infiltruje hlubší vrstvy žlázového epitelu.47 Počátečním příznakem bývá svědění, pálení nebo až eroze a ulcerace bradavky. Pokud je postižena jen bradavka, lymfatické uzliny jsou zasaženy pouze v 5 % případů.48 Zánětlivý (inflamatorní, erysipeloidní) karcinom Zánětlivý karcinom prsu zastupuje asi 1 - 3 % případů výskytu. Tento typ nádoru se vyznačuje velkou malignitou a rychlým zakládáním metastáz,49 převážně se vyskytuje u žen v postmenopauze. Projevuje se bolestivým zarudnutím a prosáknutím kůže různého rozsahu, kůže má vzhled pomerančové kůry.50 Postižení uzlin metastázami se vyskytuje z 90 % a u poloviny nemocných je nález zánětlivého karcinomu i v druhém prsu. Prognóza je nepříznivá.51 Karcinom prsu v těhotenství a při laktaci Karcinom prsu během těhotenství a laktace se vyskytuje u 1 - 2 % žen. Onemocnění se zjišťuje velmi obtížně, z důvodu fyziologických změn na prsu v těhotenství a při laktaci. Současný výskyt těhotenství a karcinomu prsu výrazně zhoršuje průběh nemoci.52 45 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 46 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 47 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 31. 48 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 49 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 32. 50 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 51 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 32. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. 22 Bilaterální výskyt karcinomu U žen, které mají diagnostikován karcinom v jednom prsu, je vyšší riziko vzniku nádoru i v prsu druhém. Výskyt karcinomu bilaterálně může vzniknout až u 5 - 8 % všech případů karcinomů prsu.53 5.4 Metastazování zhoubných nádorů prsu Nádory prsu se šíří pomocí lokálního invazivního růstu, lymfatických uzlin a krví. Lymfatickou cestou se nejčastěji šíří do axilárních, infraklavikulárních, supraklavikulárních, parasternálních lymfatických uzlin.54 Metastázy axilárních, supraklavikulárních a parasternálních uzlin se považují za vzdálená druhotná ložiska. Podle míry postižení uzlin se stanoví stádium nemoci. Krevní cestou se nádorové buňky šíří do plic, jater, vaječníku, kůže, kostí, mozku.55 5.4.1 Metastázy v prsu z jiného primárního ložiska v těle Při výskytu různých zhoubných onemocnění v těle mohou vznikat jejich sekundární ložiska (metastázy) v prsu. Častými zdroji, ze kterých se šíří metastázy jsou melanomy a nodální lymfomy. Méně častou příčinou šíření druhotných ložisek je karcinom plic, vaječníku, ledvin, žaludku.56 DRAZAN, Luboš; MEŠŤAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. DRAZAN, Luboš; MEŠŤAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 22. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 32. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 33. 23 6 TNM klasifikace TNM klasifikace slouží k určení rozsahu onemocnění. Obsahuje tři hlavní složky: T, N, M. Pomocí TNM klasifikace určíme stádia nemoci, která jsou 57 rozhodující pro určení vhodné léčby a prognózy. Kategorie T (viz příloha F) určuje velikost nádoru v centimetrech, jeho lokalizaci v kůži a svalech hrudní stěny. Velikost nádoru je jedním z nej důležitějších faktorů určujících výsledek léčby. Ke stanovení velikosti nádoru je potřeba provést řadu vyšetření. Vychází se z výsledků palpačního vyšetření, zobrazovacích metod (mamografie, ultrazvuk atd.), speciálních technik (duktografie, punkce pod ultrazvukovou kontrolou, core biopsi atd.) a operačního 58 protokolu. Kategorie N (viz příloha G) ukazuje počet postižených lymfatických uzlin a je jedním z důležitých faktorů, který ovlivňuje postup při léčbě a odhad pravděpodobnosti vyléčení. Vyšetření uzlin se provádí pohmatem a ultrazvukem.59 Kategorie M (viz příloha H) nás informuje o šíření nádoru v organizmu krevní cestou, o zakládání druhotných ložisek ve vzdálených orgánech.60 6.1 Stádia nádorové nemoci prsu Stádia maligního onemocnění prsu jsou rozdělena do pěti kategorií. Navzájem se od sebe liší ve velikosti nádoru, rozsahu šíření metastáz a míry postižení lymfatických uzlin. Jako stádium 0 je označována přítomnost duktálního nebo lobulárního karcinomu in situ. Nepovažuje se za zhoubný, ale představuje riziko možného vzniku invazivního nádoru prsu.61 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 59. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 70-71. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 71. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 71. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 4. 24 Stádium I se pokládá za časné stádium invazivního karcinomu prsu (viz příloha CH). Velikost nádoru není větší než 2 cm, axilární lymfatické uzliny nejsou zasaženy a v těle se nevyskytují žádné vzdálené metastázy.62 Pětileté přežití léčených nemocných v tomto stádiu dosahuje až 90 %.63 Stádium lije považováno za časné stádium karcinom prsu. Dělí se do dvou skupin Ha (viz příloha I), lib (viz příloha J).64 Pětileté přežití léčených pacientek v tomto stádiu je 86 - 90 %.65 Stádium III je stádium lokálně pokročilého onemocnění s postižením axilárních nebo supraklavikulárních uzlin bez vzdálených metastáz. Dělíme jej do tří skupin lila (viz příloha K), Illb (viz příloha L), IIIc (viz příloha M). Pětileté přežití léčených pacientek je 54 - 67 %.66 Ve stádiu IV (viz příloha N) jsou zjištěny vzdálené metastázy v těle bez závislosti na rozsahu postižení uzlin a velikosti nádoru.67 Pětileté přežití je 20 %.68 WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 4. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 71. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 4. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 4. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 73. 25 v 7 Screening nádoru prsu v České republice Screeningový program pro vyhledávání a diagnostiku karcinomu prsu je organizovaný a kontinuální. Je velmi důležitým nástrojem při vyhledávání a časném záchytu maligního onemocnění prsu u žen, které nepociťují žádné příznaky onemocnění. V rámci screeningu se provádí screeningové mamografické vyšetření a doplňující diagnostické metody. Cílem je včas zachytit přednádorové stavy nebo zhoubná onemocnění a tím snížit úmrtnost, zvýšit podíl rekonstrukčních a prs zachovávajících operací, zvýšit uplatnění cíleného zákroku na lymfatických uzlinách, snížit intenzitu a počet aplikací cytotoxické chemoterapie. Úkolem screeningu je umožnit ženám kvalifikované vyšetření prsu na pracovištích splňující kritéria specializované, komplexní, efektivní diagnostiky.69 Screeningový program byl schválen v září 2002 a realizován jako 70 celorepublikový projekt pro detekci nádoru prsu u žen od 45 - 70 let. Mamografické vyšetření a doplňující diagnostické metody se provádí 71 ve dvouletých intervalech. Legislativní rámec projektu mamografického screeningu v České republice se řídí vyhláškou MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, vyhláškou MZ ČR č. 221/2010 Sb. o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení a věstníkem MZ ČR č. 04/2010 obsahujícím doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice. Komise pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR centrálně řídí tento program, podporuje včasný záchyt onemocnění, zajišťuje optimální provedení screeningu, zabezpečuje síť screeningových pracovišť a interdisciplinární spolupráci odborníků, kteří se zabývají stanovením maligního onemocnění prsu.72 69 Věstník MZ ČR, Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice, s. 4. 70 ' SKOVAJSOVA, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 33. 71 " o MZ CR, Sbírka zákonu ročník 2010, Vyhláška č.3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, s. 10. 72 " Věstník MZ CR, Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice, s. 4. 26 8 Vyhledávání a diagnostika zhoubných nádorů prsu Jediným předpokladem úspěchu v boji proti této zákeřné chorobě je zaměřit se na primární (viz kapitola 3) a sekundární prevenci. Sekundární prevence je zaměřena na vyhledávání a včasnou diagnostiku nádoru. Mezi preventivní metody patří samovyšetření prsu, klinické vyšetření lékařem, laboratorní vyšetření, mamografie, ultrazvukové vyšetření a další vyšetřovací metody jako je biopsie a histologické vyšetření odebraného vzorku, magnetická rezonance a duktografie. Samovyšetření prsu Je nejjednodušší metodou včasné detekce nádoru v prsu. Každá žena si toto vyšetření může provádět sama. Samovyšetření prsů (viz příloha O) se provádí jednou měsíčně a to nejlépe druhý nebo třetí den po ukončení menstruace, kdy jsou prsy bez napětí. Pokud žena s nácvikem samovyšetření začínaje dobré si po dobu jednoho měsíce prsy vyšetřovat každý den pro lepší upevnění návyků a znalost žlázy v obou prsech. Zeny, které nemenstruují, si mohou vyšetřovat prsy 73 v kterýkoliv stejný den v měsíci. Klinické vyšetření Je povinnou součástí lékařské onkologické prevence. Lékař vyšetření provádí pohmatem a pohledem.74 Laboratorní vyšetření Jedním z významných vyšetření je laboratorní vyhodnocení krve, které je důležité pro stanovení diagnózy, stádia onemocnění a možných odchylek ovlivňující léčbu. Mezi tato vyšetření patří stanovení kompletního krevního obrazu, biochemické vyšetření, stanovení onkomarkerů. Onkomarkery (viz příloha P) jednoznačně nemohou potvrdit přítomnost nádorových buněk v organizmu, 75 proto se neprovádí běžně a u všech nemocných. 73 ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . 74 WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Základné informácie, s. 8. 75 ' ' ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 68. 27 Mamografie Je nezastupitelnou metodou v diagnostice a screeningu nádoru prsu. Dokáže odhalit nádor před tím, než je hmatný (neinvazivní stádium nádorového onemocnění). Jde o nebolestivé radiodiagnostické vyšetření prsu, které se provádí na speciálním rentgenovém přístroji - mamografu. Mamografii vždy předchází klinické vyšetření prsu a axil.76 Každý prs se vyšetřuje ve dvou projekcích. Při kranio-kaudálním snímku (viz příloha Q) paprsek prochází shora dolů prsem au šikmé projekce (viz příloha R) se nezobrazí jen prsní žláza, ale také část prsního svalu a přední oblast podpažní jamky. Při vyšetření je prs stlačen nástavcem pro dobré zobrazení a hodnocení struktury vyšetřované žlázy.77 Vyšetření je hrazeno pacientkám ve věku 45 - 70 let pojišťovnou. Pokud si žena výkon chce hradit sama, provádí se mamografie u žen mezi 40 - 45 rokem 78 nad a 70 let věku. U žen mladších 40 let se mamografické vyšetření provádí pouze při podezření na vážnou patologickou změnu, při nálezu karcinomu v prsu k určení jeho velikosti a šíření, při zvýšeném riziku vzniku maligního procesu a před plastickou operací prsu k vyloučení novotvaru. Vyšetření se provádí ve dvouletých intervalech, jednou ročně nebo v kratším intervalu se dělá jen 7Q ve zvláštních případech. Ultrazvukové vyšetření Jde o nezatěžující, nebolestivou metodu bez použití rentgenového záření. Ultrazvuk využívá vlnění vázané na hmotu o frekvenci 1-15 MHz. Nepoužívá se jako screeningová metoda nádoru prsu u asymptomatických žen, ale i přesto je hlavní zobrazovací metodou v mamodiagnostice. Ultrazvukové vyšetření slouží 80 jako doplňková metoda po mamografii (viz příloha S). Biopsie Core cut biopsie prsu (CCB) je nejčastěji volenou metodou. Používá se k určení histologické diagnózy. Indikací CCB je před operační ověření maligního HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 40, 44. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 22. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 40, 44. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 26. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 48. 28 nálezu v prsu, určení nejednoznačného nálezu. Provádí se pod kontrolou mamografické stereotaxe či ultrazvuku. Tato metoda omezila zbytečné používání 81 otevřené biopsie u benigních lézí. Vakuová biopsie (VB) mamotomem není léčebným zákrokem. Používá se, pokud nelze provést CCB biopsii z důvodu podhodnocení histologické diagnózy. Odběr vzorků se dělá pod ultrazvukovou, rentgenovou, MR kontrolou, nejčastěji se však používá stereotaktická vakuová biopsie. Je důležitá z hlediska stanovení histologie u lézí jako jsou mikrokalcifikace, duktální atypická hyperplazie, 82 karcinom in situ. Použití otevřené biopsie je v dnešní době eliminováno díky CCB, VB a jiným méně invazivním metodám. Excizí z tumoru získáme vzorek 83 pro histologické vyšetření. Biopsie sentinelové uzliny předpokládá postižení spádové lymfatické uzliny drénující lymfu z oblasti nádoru. Pokud není sentinelová uzlina postižena, jsou 84 s největší pravděpodobností ostatní uzliny negativní (viz příloha T). Histologické vyšetření Pomocí vzorků získaných během biopsie lze provést histologické hodnocení nádoru pod mikroskopem. Z odebraného materiálu lze zjistit typ, agresivitu nádoru a určité důležité znaky na nádorových buňkách. Určení znaků je povinné, díky nim můžeme předpovídat reakci nádoru na určitou léčbu (viz příloha U).85 Magnetická rezonance Tato speciální zobrazovací metoda využívá silného magnetického pole.86 Magnetická rezonance (MR) má vymezené místo v diagnostice onemocnění prsu. Je prováděna ve specializovaných pracovištích vybavených technickým a softwarovým zařízením. Nativní zobrazení (bez aplikace kontrastní látky) je indikováno u kontroly celistvosti silikonových implantátů. Kontrastní vyšetření 81 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 53. 82 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 54. 83 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 55. 84 BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní Jyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 135. 85 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 63-65. 86 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s., 69. 29 (s intravenózni aplikací kontrastní látky) je indikováno u kontroly účinku neoadjuvantní chemoterapie, při podezření vzniku nádoru v prsu s implantátem. 87 Slouží ke kontrole velikosti a infiltrace nádoru před a po léčbě Používá se k diagnostice primárního ložiska u negativního výsledku mamografie nebo ultrazvuku a nálezu metastáz v axile. Dělá se při rozlišení jizevnaté tkáně 88 od nádoru u nejednoznačného mamografického, ultrazvukového nálezu. Duktografie Jde o neinvazivní, kontrastní vyšetření, které slouží k diagnostice nádoru on v mlékovodech. Duktografie je modifikací mamografie a provádí se se patologické, jednostranné, nemléčné sekrece (krev, tmavě hnědý sekret) z póru bradavky.90 Secernující vývod mléčné žlázy je naplněn kontrastní látkou a jsou zhotoveny duktogramy v kranio-kaudální a šikmé projekci.91 87 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 50. 88 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 27 89 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 47. 90 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 27 91 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 47. 30 9 Léčba nádorů prsu V léčbě maligního onemocnění prsu existují tři základní způsoby, které se mohou navzájem kombinovat a doplňovat, je to chirurgická, systémová a radiační léčba. 9.1 Chirurgická léčba Chirurgické zákroky jsou zásahem do celistvosti prsu a v případě nutnosti i do mízního systému v podpaží, pro lepší představu je v přílohách uvedena anatomie tohoto orgánu a cév a uzliny v axile. Q9 Do radikální chirurgické léčby spadají všechny typy mastektomie. Mastektomií se rozumí chirurgické odstranění prsu za účelem léčebným (odstranění maligního procesu) či profylaktickým (odstranění rizikové prsní žlázy za účelem zabránit vzniku nemoci).93 Chybějící prsní tkáň může být po mastektomii doplněna rekonstrukcí a to pomocí silikonových implantátů nebo laloků z břicha (viz příloha V). 94 Radikální mastektomie zahrnuje odstranění celého prsu, axilárních uzlin a prsního svalu. Od této metody se již upustilo z důvodu přílišné devastace tkáně, protože se teorie účinnosti radikality zákroku nepotvrdila.95 Modifikovaná radikální mastektomie nahradila v současné době radikální mastektomii. Jedná se o odstranění celé žlázy, kůže prsu, dvorce, bradavky, lymfatických uzlin v axile a fascie prsního svalu.96 Profylaktická mastektomie je odstranění prsu ve snaze předejít pozdějšímu vzniku nemoci.97 U prosté mastektomie j e odstraněná žláza, kůže prsu, bradavka, dvorec bez odstranění axilárních uzlin. Odstraňují se pouze paramamární uzliny první etáže. DRAZAN, Luboš; MEŠŤAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 29 DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. DRAZAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 47-48. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 6. 31 Během prosté, kůži šetřící mastektomie je odejmuta celá žláza, dvorec a co nej menší část kůže prsu." Prostá, kůži šetřící mastektomie s modelací kůže zahrnuje odstranění žlázy, dvorce, bradavky a části kůže. Výsledný kožní kryt je menší a stejného tvaru jako původní prs. Na prostou, kůži šetřící mastektomii s modelací kůže navazuje okamžitá rekonstrukce prsu.100 Subkutánní mastektomie je odstranění žlázy se zachováním kůže prsu, tukové podkožní vrstvy, dvorce, bradavky. Je to méně radikální zákrok, kdy je zachována část tkáně pod dvorcem a vývodů žlázy v bradavce. Zákrok se dělá pouze v rámci profylaktické mastektomie.101 Axilární lymfadenektomie (odnětí uzlin v podpaží) se provádí u většiny mastektomii. Výsledek vyšetření uzlin je důležitý pro určení střádia, prognózy, terapie onemocnění. V současné době se omezila lymfadenektomie na průkaz pozitivity sentinelové uzliny (viz příloha T). Nové technologie snížily počet pacientek, které se musí podrobit odstranění axilárních uzlin. Míra odstranění uzlin 102 závisí na jejich postižení a druhu operativního zákroku. Mezi konzervativní výkony jsou řazeny prs šetřící zákroky. Ty odstraňují nádor a část okolní tkáně různého rozsahu bez postižení prsu jako celku. 103 Při pozitivitě sentinelové uzliny se provádí odstranění uzlin v axile. Lumpektomie je odnětí nádoru s minimálním lemem zdravé tkáně. Používá se spíše k odstranění benigní léze.104 Segmentektomie je odstranění segmentu laloku ve kterém se nachází tumor. Zákrok může být „s" nebo „bez" odstranění kůže nad segmentem. Při zákroku je vzat dostatečný lem okolní zdravé tkáně.105 DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. 5 DRAŽAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. 1 DRAŽAN, Luboš. Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 5. 1 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 62-63. ? DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 29-30. DRAZAN, Luboš; MESTAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 30. ' DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 30. 32 Při kvadrantektomii je odstraněn celý prsní kvadrant s kůží a fascií prsního svalu pod maligní lézí, axilární lymfatické uzliny.106 106 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 30. 33 9.2 Systémová léčba Systémová léčba se řadí k metodám celkovým a zahrnuje chemoterapii, hormonální a biologickou léčbu. Cílem je prodloužit dobu bez klinických příznaků nemoci a dobu přežití nemocných. Existují tři skupiny systémové léčby, které se dělí podle indikačního schématu. Adjuvantní systémová léčba se podává v časných stádiích nemoci, cílem je zničit předpokládaný mikrometastatický rozsev. Používá se po odstranění celého nádoru, kdy je nemocná žena bez příznaků maligní nemoci. Neoadjuvantní terapie je používána u pokročilejších stádií nemoci s operabilním primárním nádorem, možným zasažením uzlin a nepřítomnosti známek metastáz. Úkolem je zmenšit primární nádor, snížit zasažení uzlin, zlepšit operabilitu nádoru, umožnit záchovnou operaci na prsu a zničit skryté metastázy. Paliativní léčba je používaná u metastatické fáze choroby k ovlivnění příznaků 107 nemoci, prodloužení a zlepšení kvality života. Chemoterapie Chemoterapie je podání chemických látek (cytostatika) do organismu. Cytostatika jsou léky s prokázaným protinádorovým účinkem.108 Působí v různých fázích buněčného cyklu, ovlivňují metabolické děje v nádorové buňce blokováním enzymatických systémů.109 Cytostatická léčba se podává samostatně nebo se kombinuje s jiným typem léčby (rádioterapie, chirurgický zákrok). V dnešní době je známo více než 40 cytostatik, které účinkují při léčbě nádoru prsu. Léčebná odpověď při použití jednoho cytostatika j e 20 % až 50 %, účinek je větší při jejich kombinaci. Cytostatika se mohou podávat v tabletové formě nebo nitrožilně.110 Hormonální léčba Některé ženské hormony, které tělo produkuje, působí stimulačně na nádorové buňky karcinomu prsu. Hormonální léčba se může použít jen za předpokladu pozitivních hormonálních receptoru v nádorové tkáni.111 Ablativní hormonální léčba je odstranění zdroje tvorby hormonů, používá se jen u žen 107 ' ' ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 80-81. 108 ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 83. 109 DRAŽAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 36. 110 WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Možnosti liečby, s. 3. 111 WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Možnosti liečby, s. 3. 34 před přechodem. Patří zde blokáda funkce vaječníku chirurgickým odstraněním s okamžitým účinkem, radiační kastrace (ozáření vaječníku) s nezvratným účinkem a medikamentózni kastrace s vratnou účinností funkce vaječníku. U radiační a medikamentózni kastrace je pozdější nástup účinku. Kompetitivní hormonální léčba využívá blokády hormonálních receptoru a znemožnění vazby estrogenu na tyto receptory. Používané hormonální léky jsou antiestrogeny (tamoxifen). Inhibiční hormonální léčba se podává u žen po menopauze. Blokuje tvorbu estrogenu v nadledvinách a periferních tkáních. Do této skupiny patří inhibitory 112 blokující aromatázu, která mění steroidy na estrogen v periferii, nadledvinách. Biologická léčba Při biologické léčbě se podávají látky ovlivňující řetězce dějů určitých receptoru důležitých pro život nádorové buňky. Existují dva druhy látek. Protilátky proti receptorům na povrchu buňky a tzv. malé molekuly proti nitrobuněčným komponentům řetězce důležitých dějových drah. Biologická léčba je dlouhodobá (rok i déle), používá se u nosiček Her-2 znaku, často je podávána v kombinaci s jinými typy systémové léčby. V současné době se podává biologická léčba ve formě tablet, používané preparáty j sou Trastuzumab (Herceptin), Bevacizumab (Avastin), Lapatinib (Tyverb). Trastuzumab (Herceptin) blokuje receptor Her-2 a navodí smrt buňky, lék je účinný při zvýšeném obsahu daných receptoru. Bevacizumab (Avastin) brání novotvorbě cév vyživujících nádor. Lapatinib (Tyverb) se váže na Her-2 receptor, zastavuje růst buňky a způsobí její smrt.113 112 ' ' ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 85- 113 ' ' ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 86. 35 9.3 Rádioterapie Rádioterapie je léčba nádoru ionizujícím zářením, její působení je lokální. Jejím úkolem je v ozařované oblasti dosáhnout co nejvyšší dávky záření a zároveň šetřit okolní zdravou tkáň. U operabilních tumorů se používá po jejich odstranění, cílem je zabránit vzniku recidívy. V pokročilých stádiích nemoci je rádioterapie zaměřena na zmenšení velikosti nádoru, tím se umožní jeho chirurgické odstranění nebo alespoň zmírnění následků choroby. Ozáření se provádí i v případě zasažení axilárních uzlin.114 V praxi se používají dva typy ozáření. Zevní rádioterapie se nejčastěji provádí na lineárním urychlovači (viz příloha W). Zdroj záření je od pacientky vzdálen asi jeden metr, během ozařování se jí nic z přístroje nedotýká, celá procedura je nebolestivá a neinvazivní. Ozařuje se ze dvou až čtyř polí (směrů), závisí na míře postižení prsu, axilárních a supraklavikulárních uzlin.115 Brachyterapie (viz příloha X) je invazivní metoda ozáření. Výhodou je aplikace velmi vysoké dávky záření do místa nádoru bez rizika poškození okolí. Provádí se po operaci v kombinaci se zevní rádioterapií a to na počátku léčby. Do místa v prsu, kde byl nádor odstraněn chirurgickým zákrokem, se zavedou duté jehly. Po nutných výpočtech se do jehel speciálním přístrojem vloží zářič. Výkon trvá desítky minut a neopakuje se.116 WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka : Možnosti liečby, s. 2. ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 92-93. ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 92-93. 36 10 Rehabilitace Rehabilitace pacientky po léčbě a operativním zákroku má tři složky a to psychologickou, sociální a fyzikální. Psychologická rehabilitace je zaměřena na řešení situací, které jsou spojeny s narušením psychické pohody a sebevědomí pacientek. Už samotná nemoc, její prognóza, léčba, následky léčby či nemoci jsou závažným zásahem do života. Na psychologické rehabilitaci se podílí ošetřující lékař, onkológ, psycholog, chirurg, další zdravotničtí pracovníci, kteří se takto nemocné ženy 117 starají a v nemalé míře i partner a rodina nemocné. Sociální rehabilitace se zabývá opětným zařazením pacienta do společnosti, do pracovního procesu, pomáhá při zajištění důchodového řízení. Péče je velmi individuální, závisí na psychickém a fyzickém stavu nemocné 118 ženy. Do tohoto procesu jsou zainteresovány dobrovolné humanitární organizace (Liga proti rakovině Praha), různé svépomocné dobrovolné kluby pacientek, které si touto nemocí také prošly.119 Dále jsou to sociální pracovnice 120 a zdravotnický tým pečující o takto nemocné. Fyzikální rehabilitace se provádí u pacientek, které musely absolvovat chirurgický zákrok. Provádí se jednak na oddělení, kde byla pacientka hospitalizována z důvodu operace a následně pak na odborných pracovištích 121 zabývajících se rehabilitací. Fyzikální péči provádí rehabilitační sestry. Péče je zaměřena na dechovou gymnastiku, na prevenci lymfedému, na prevenci syndromu zmrzlého ramene po operaci, na snížení postmastektomického bolestivého 122 syndromu na správné používání epitézy, na péči o jizvu (viz příloha Y). ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 119-121. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 133. DIENSTBIER, Zdeněk; BETLACHOVÁ, Lucie. Rakovina prsu u žen: Prevence a poléčebná péče, s. 12. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 133. DIENSTBIER, Zdeněk; BETLACHOVÁ, Lucie. Rakovina prsu u žen: Prevence a poléčebná péče, s. 10. ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 122-123. 37 11 Ošetřovatelský proces u pacientky s maligním onemocněním prsu 11.1 Identifikační údaje Identifikační údaje byly zjištěny při přijetí dne 25. 3. 2011 Jméno a příjmení: XY Datum přijetí: 25. 3. 2011 Pohlaví: ženské Typ přijetí: plánované Datum narození: 1964 Oddělení: chirurgické Věk: 47 Ošetřující lékař: XX Vzdělání: vysokoškolské Účel přijetí: operační řešení Zaměstnání: zaměstnaná Národnost: česká Stav: vdaná Nej bližší příbuzní: manžel, 2 dcery Důvod přijetí udávaný pacientem: „Přišla jsem na operaci prsu " Medicínské hlavní diagnózy: Carcinoma mammae 1. sin. DQQ C50.3 Medicínské vedlejší diagnózy: nezjištěny Vitální hodnoty při přijetí 25. 3. 2011 P: 78/ min, plný, pravidelný Výška: 160 cm TK: 125/80 Váha: 63 kg TT: 36,4°C BMI: 24.61 D: 20/ min, pravidelný Krevní skupina: 0 poz. 38 Sp02:96% Pohyblivost: neomezená Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Nynější onemocnění: V srpnu 2010 si pacientka při sprchování nahmatala tuhou bulku v levém prsu. Navštívila svého gynekologa, který ji odeslal na mamografické vyšetření. Na mamografii jí zjistily zhoubné onemocnění prsu. Týden po mamografii pacientka podstoupila biopsii prsu, kde jí byl diagnostikován invazivní duktální karcinom prsu. Poté v září pacientka podstoupila neoadjuvantní chemoterapii na onkológii. 39 11.2 Anamnéza Anamnéza byla zpracována při přijetí dne 25. 3. 2011 Rodinná anamnéza Otec: 68 let, varixy dolních končetin Matka: 62 let, Diabetes mellitus na perorálních antidiabeticích, před dvěma lety se začala léčit na rakovinu prsu Sourozenci: dvě sestry, zdravé Děti: 2 dcery, zdravé, jedna z dcer se léčí s atopickým ekzémem Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: v dětství běžné nemoci, v roce 2008 prodělala herpes zoster v oblasti krku, netrpí žádným chronickým onemocněním, od roku 2010 se léčí na karcinom prsu Hospitalizace a operace: pacientka nikdy předtím v nemocnici nebyla. 26. 3. 2011 jde pacientka na plánovaný chirurgický zákrok Úrazy: neudává žádné Transfuze: neudává žádné Očkování: běžné dětské očkování Léková anamnéza Užívá jen Detralex. Předepsal jí ho praktický lékař, protože si stěžovala na otoky dolních končetin po zátěži a na pocit těžkých nohou. Užívá ho už pět let. Alergologická anamnéza Léky: neudává Potraviny: neudává 40 Chemické látky: jód Jiné: neudává Abúzy Alkohol: pije příležitostně Kouření: od roku 2010 nekouří Káva: 2-3 x den Nescafé s kofeinem Léky: neudává Jiné drogy: neudává Gynekologická anamnéza První menstruace: od 14 let Cyklus: nepravidelný, trvá 23 - 26 dní Délka krvácení: 3-5 dní Obtíže při menstruaci: bolesti břicha Poslední menstruace: 10. 3. 2011 Porody: 2 porody přirozenou cestou Potraty: neudává Antikoncepce: vysazena po zjištění nádoru prsu Menopauza: nepociťuje žádné známky menopauzy Samovyšetření prsu: před onemocněním prováděla nepravidelně Gynekologická prohlídka: chodí pravidelně 2 krát ročně 41 Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: žije v rodinném domě s manželem a dvěma dětmi Vztahy, role, interakce v rodině: s manželem a dcerami má dobrý vztah Vztahy, role, interakce mimo rodinu: s přáteli je v neustálém kontaktu Záliby: čtení, pečení a vaření, ruční práce Volnočasové aktivity: práce na zahradě, jízda na kole Pracovní anamnéza Vzdělání: vysokoškolské Pracovní zařazení: knihovnice, vydává knihy u výpůjčního pultu, sedavé zaměstnání Vztahy na pracovišti: s kolegy v práci má dobré vztahy Ekonomické podmínky: udává jako přiměřené Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: pacientka není věřící 42 11.3 Posouzení současného stavu Posouzení bylo vytvořeno dne 29. 3. 2011 Popis fyzického stavu Hlava: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - hlava je normocefalická Oči: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - bulby jsou bez ikteru, ve středním postavení, zornice jsou izokorické, fotoreakce je přiměřená Uši a nos: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - bez výtoku a deformit Dutina ústní: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - bez patologie, sliznice je vlhká a růžová, jazyk je bez povlaku Krk: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - krk je souměrný, bez omezení pohybu, lymfatické uzliny a štítná žláza jsou bez zvětšení Hrudník a dýchací systém: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává 43 objektivní údaje - hrudník je symetrický, bez deformace, dech je pravidelný, bez vedlejších dýchacích fenoménů Srdcově cévní systém: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - srdeční akce je pravidelná, TK 120/80, puls je pravidelný, dobře hmatný, frekvence je 75/min, na periferii je pulzace hmatná Končetiny: subjektivní údaje - „Po operaci mám mírně omezený pohyb v rameni levé ruky, proto mi některé činnosti dělají potíže." objektivní údaje - končetiny jsou bez otoků, zánětlivých změn, mírné omezení hybnosti levé ruky v rameni Břicho a gastrointestinální trakt: subjektivní údaje - potíže pacientka neudává objektivní údaje - břicho je na pohmat měkké, bez hmatné rezistence, peristaltika je přítomna, stolice pravidelná, formovaná Močově pohlavní systém: subjektivní údaje - „Občas trpím záněty močového měchýře, teď je vše v pořádku." objektivní údaje - močení je pravidelné, moč bez příměsí, diuréza je 1500 ml/ 24 hodin Kostrově svalový systém: subjektivní údaje - „Po operaci pociťuji mírnou únavu." objektivní údaje - kostra je souměrná, bez deformace, svalstvo normotonické, hybnost je v plném rozsahu, poloha j e aktivní 44 Nervově smyslový systém: subjektivní údaje - subjektivní potíže pacientka neudává objektivní údaje - zrak, sluch, hmat, chuť, čich v normě Endokrinní systém: subjektivní údaje - subjektivní potíže pacientka neudává objektivní údaje - bez vnějších známek poruch Imunologický systém: subjektivní údaje - „Nebývám často nemocná." objektivní údaje - lymfatické uzliny jsou nezvětšeny, TT 36,4°C Kůže a její adnexa: subjektivní údaje - „Dělá mi potíže zvednout levou ruku, protože mě při tom rána bolí." objektivní údaje - kůže je růžová, bez ikteru a patologických lézí, turgor kůže je v normě, na hrudníku je rána po chirurgickém zákroku, vlasy jsou čisté, normální, nehty jsou mírně lámavé, primární a sekundární ochlupení těla je v normě Aktivity denního života Stravování a příjem tekutin: subjektivní údaj - „Jídlo mi v nemocnici chutná a vypijú přes den asi dva litry tekutin." objektivní údaje - dieta č. 3, příjem 2 - 2,5 litrů tekutin za den, bez nauzey a zvracení, při hospitalizaci ke změně chuti k jídlu a hmotnosti nedošlo Vylučování moče: subjektivní údaje - pacientka neudává potíže 45 objektivní údaje - moč čirá, bez příměsí a zápachu, diuréza 1500/ 24 hodin Vylučování stolice: subjektivní údaje - „Po operaci jsem měla problém jít poprvé na stolice, měla jsem vzedmuté břicho a nemohla jsem se vyprázdnit. Pak mi sestřička dala čípek a teď už chodím na stolici každý den." objektivní údaje - defekace v normě, stolice pravidelná a formovaná Spánek a bdění: subjektivní údaje - „Doma se mi spí lépe. V cizím prostředí mám vždy problém usnout a taky mě ze spaní ruší bolest operační rány. Když se probudím, necítím se úplně odpočatá" objektivní údaje - pacientka si na spaní vždy vyžádá hypnotikum, chodí spát kolem 23 hodiny, denně spí 6 - 8 hodin, přes den nepospává Aktivita a odpočinek: subjektivní údaje - „Přes den se snažím být aktivní a stále neležet." objektivní údaje - pohybový režim během dne pacientka dodržuje, provádí dechovou gymnastiku a cviky, které jí byly doporučeny Hygiena: subjektivní údaje - „Hygienu se snažím dodržovat, sprchuji se 1 - 2 x za den." objektivní údaje - hygienické návyky jsou v normě Samostatnost: subjektivní údaje - „Zhoršený pohyb v levé ruce mě trochu omezil v některých činnostech, ale myslím si, že kolem sebe vše dobře zvládám." objektivní údaje - pacientka je plně soběstačná ve všech oblastech 46 Posouzení psychického stavu Vědomí: při vědomí, lucidní Orientace: orientovaná v čase, místě, prostoru Nálada: subjektivně - „Někdy mám pocity smutku, ale snažím se na to příliš nemyslet." objektivní údaje - nálada přiměřená stavu Paměť: zachovaná Myšlení: racionální, vnímá realitu Temperament: chování klidné, rozvážné Sebehodnocení: „Vnímám sebe stále jako plnohodnotnou ženu, jizva na hrudníku je to nejmenší, co mě postihlo." Vnímání zdraví: „Být zdravá, je pro mě to nej důležitější." Vnímání zdravotního stavu: „Jsem informována o svém zdravotním stavu, za uzdravení budu bojovat." Reakce na onemocnění a na prožívání choroby: pacientka reaguje přiměřeně svému stavu Reakce na hospitalizaci: „Pobyt v nemocnici mi nevadí, ale těším se domů." Adaptace na onemocnění: „Snažím se se situací vyrovnat, velkou oporu mám v rodině." Projevy jistoty a nejistoty: pacientka nemá žádné projevy neklidu, úzkosti, strachu. „Snažím se o pozitivní nadhled." Zkušenosti s předcházející hospitalizací: „Dříve jsem nikdy v nemocnici nebyla." 47 Posouzení sociálního stavu Komunikace: pacientka o své chorobě mluví vyrovnaně, verbální a neverbální složka komunikace j sou v normě. Informovanost: pacientka je plně informovaná o onemocnění, způsobech a komplikacích léčby, o fyzikální rehabilitaci a následné léčbě po operaci. Sociální role a jejich ovlivnění: primární role - „Jizva na hrudníku mi příliš nevadí. Hlavně, že budu zdravá." sekundární role - „Vztahy v naší rodině se během této situace více upevnily a ve svých blízkých mám velkou oporu." terciální role - „Necítím se příliš nemocná a doufám, že se brzy vrátím do práce." Medicínský management: Ordinovaná vyšetření: 0 Výsledky: 0 Konzervativní léčba: Dieta: č. 3, Pohybový režim: neomezen, RHB: edukace a fyzikální rehabilitace s fyzioterapeutem 1 x denně, cviky na zlepšení hybnosti 2 x denně s ošetřující sestrou. Medikamentózni léčba: antikoagulancium subkutánně podle ordinace lékaře (Clexane), parenterální infúzní roztok intravenózne podle ordinace lékaře (Plazmalyte, Fyziologický roztok), analgetikum intravenózne a intramuskulárně podle ordinace lékaře, při potřebě pacientky (Novalgin), 48 hypnotikum per os podle ordinace lékaře (Zolpinox), venofarmakum, vazoprotektivum per os podle ordinace lékaře (Detralex), - laxativum per rektum podle ordinace lékaře (Suppositoria glycerini) Chirurgická léčba: Plánovaná operační léčba. Situační analýza: 47 letá pacientka, u níž byl diagnostikován v roce 2010 karcinom prsu. Prošla neoadjuvantní chemoterapií. Byla přijata 25. 3. 2011 k plánovanému chirurgickému zákroku. Operace byla naplánována na 26. 3. 2011. Žádné časné pooperační komplikace po chirurgickém zákroku nevznikly. Drény z operační rány byly odstraněny zvykle druhý pooperační den. Operační rána byla bez známek infekce. Bolesti byly tišeny každý den podle potřeby pacientky. Pacientka měla problémy se spánkem. Po probuzení se necítila úplně odpočatá. Stěžovala si také na omezenou hybnost levé končetiny v ramenním kloubu. Sebeobslužné činnosti pacientka zvládala sama. Fyzikální rehabilitaci operované strany a dechovou gymnastiku denně cvičila s pomocí fyzioterapeuta a ošetřující sestry. Po operaci měla pacientka problém s vyprázdněním, po podání čípku se však vyprázdnila. Pacientka se snažila o pozitivní nadhled a zajímala se o informace ohledně léčebného režimu, předcházení komplikací, rehabilitace. Dne 30. 3. 2011 tj. čtvrtý den po operaci, byla pacientka propuštěna do domácí péče a předána do péče praktického lékaře a specialisty (onkológa). Ke kontrole rány a odstranění stehů pacientka přijde na chirurgickou ambulanci, kde jí budou předány i výsledky histologie. Hodnotící škály: Záznam bolesti (ošetřovatelská dokumentace) 49 11.4 Ošetřovatelské diagnózy Aktuální sesterské diagnózy: 1. Akutní bolest z důvodu operačního zákroku projevující se verbalizací a omezením ve vykonávání některých denních aktivit. 2. Porušený spánek z důvodu změny prostředí, bolesti projevující se verbalizací a potížemi s usínáním. 3. Zhoršená pohyblivost vzhledem k chirurgickému zákroku projevující se snížením rozsahu pohybu v rameni operované strany. 4. Únava z důvodu nedostatku spánku a zvýšených nároků na zvládání denních aktivit projevující se verbalizací. 5. Zácpa z důvodu snížené aktivity, změny prostředí projevující se verbalizací a neschopností se vyprázdnit. Potenciální sesterské diagnózy 1. Riziko infekce vzhledem k chirurgickému výkonu, zavedení drénů, zavedené periferní žilní kanyly. 2. Riziko situačně snížené sebeúcty vzhledem k chirurgickému zákroku a jizvě. Diagnózy ke zlepšení zdraví 1. Ochota ke zlepšení léčebného režimu projevující se verbalizací, snahou předcházet komplikacím a dodržovat léčebný režim. 2. Ochota zlepšit sebepojetí projevující se snahou přijmout sebe samu. 50 Diagnóza: Akutní bolest z důvodu operačního zákroku projevující se verbalizací a omezením ve vykonávání některých denních aktivit. Cíl: Zmírnění nebo odstranění bolesti. Priorita: střední priorita. Výsledná kritéria: - pacientka verbalizuje úlevu od bolesti o 1 stupeň za 30 minut, - pacientka dokáže stanovit svou bolest na škále bolesti do 2 hodin, pacientka signalizuje včas potřebu tišení bolesti, - pacientka nebude omezována bolestí během vykonávání denních aktivit do 1 hodiny. Ošetřovatelské intervence: Pouč pacientku o vhodné úlevové poloze. - sestra u lůžka Nauč pacientku hodnotit bolest na škále bolesti. - sestra u lůžka Pouč pacientku o tom, kdy je vhodné signalizovat bolest a potřebu tišení bolesti. - sestra u lůžka Zkontroluj, zda všem informacím pacientka rozumí. - sestra u lůžka Podávej analgetika dle ordinace lékaře. - sestra u lůžka Zhodnoť intenzitu bolesti před a po podání analgetika. - sestra u lůžka Zhodnoť nakolik je pacientka bolestí omezena při vykonávání běžných činností. - sestra u lůžka 3 krát za den zhodnoť lokalizaci, intenzitu, charakter bolesti. - sestra u lůžka Založ záznam bolesti a při každém hodnocení bolesti proveď záznam. - sestra u lůžka 51 Realizace: Realizace z 25. 3. 2011 12.15 hod. Pacientka se naučila hodnotit bolest na škále bolesti a zaznamenávat ji. 12.25 hod. Pacientka je poučena o podmínkách a intervalech tišení bolesti. 12.30 hod. Před operací pacientka udává mírnou bolest 2. stupně v lýtkách dolních končetin, analgetika nepožaduje. 14.00 hod Kontrola dovedností pacientky. Jitka Doláková, DiS. Realizace z 26. 3. 2011 10.45 hod. Pacientka přivezena z operačního sálu, stěžuje si na bolest operační rány, udává bolest 6. stupně na škále bolesti. Pacientka je bledá, opocená, vykazuje mírný neklid. 10.50 hod. TK 135/ 80, P 98/min., SP02 96%. Záznam podání medikace dle ordinace lékaře do lékařského ordinačního listu. 10.55 hod Podána medikace dle ordinace lékaře: Novalgin 5 ml intravenózne + 100 ml Fyziologický roztok rychlostí 50ml/h, Plazmalyte 1000 ml rychlostí 300ml/h. 11.00 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 11.05 hod. Napolohování a elevace končetiny na operované straně. 11.20 hod. Pacientka udává zmírnění bolesti ze stupně 6 na stupeň 5. 11.25 hod. TK 125/80, P 76/min., SP02 97%. 11.30 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 12.15 hod. Kontrola polohy a elevace levé horní končetiny. 52 12.20 hod. Pacientka verbalizuje zmírnění bolesti ze stupně 5 na stupeň 3. Pacientka je klidná a pospává. 12.25 hod. TK 120/80, P 73/min., SP02 96% 12.30 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 14.00 hod. Pacientka působí uvolněně a pospává, udává bolest 3. stupně. 14.05 hod. TK 120/80, P 75/min., SP02 97%. 14.10 hod Edukace pacientky o správné úlevové poloze levé horní končetiny, kontrola polohy a elevace končetiny. 14.15 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 16.00 hod. Pacientka udává bolest 4. stupně, analgetikum i přes nabídnutí nepožaduje. 16.05 hod. TK 125/80, P 79/min, SP02 96%. 16.10 hod. Kontrola znalostí pacientky o úlevové poleze, pacientka zaujímá správnou úlevovou polohu levé horní končetiny. 16.15 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 17.05 hod. Pacientka požaduje analgetikum. Záznam podání medikace dle ordinace lékaře do lékařského ordinačního listu. 17.10 hod. Podána medikace dle ordinace lékaře: Novalgin 5 ml intravenózne + 100 ml Fyziologický roztok rychlostí 50ml/h, 17.15 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 17.45 hod. Pacientka udává bolest 3. stupně. 17.50 hod. TK 120/80, P 75/min, SP02 96%. 17.55 hod. Pacientka zaujímá správnou úlevovou polohu levé horní končetiny. 53 18.00 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. Jitka Doláková, DiS. Realizace z 29. 3. 2011 07.00 hod. Pacientka udává bolest 2. stupně, analgetikum nepožaduje. 07.05 hod. Pacientka neudává omezení ve vykonávání různých činností vlivem bolesti, péči okolo sebe zvládá sama. 07.10 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 08.00 Kontrola znalostí pacientky a úlevové polohy. Pacientka zaujímá správnou úlevovou polohu levé horní končetiny. 12.00 hod. Pacientka verbalizuje bolest 2. stupně, analgetikum nepožaduje. 12.05 hod. Pacientka zaujímá správnou úlevovou polohu levé horní končetiny. 12.10 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. 17.45 hod. Pacientka verbalizuje bolest 3. stupně, analgetikum nepožaduje. 17.50 hod. Pacientka neudává omezení ve vykonávání různých činností vlivem bolesti. 17.55 hod. Hodnocení bolesti do záznamu bolesti. Jitka Doláková, DiS. 54 Hodnocení po 5 dnech: Pacientka verbalizuje po podání analgetika snížení bolesti o 1 stupeň za 30 min. Pacientka umí vyhodnotit svou bolest na škále bolesti. Pacientka včas signalizuje potřebu tišení bolesti. Pacientka zná a využívá úlevovou polohu. Pacientka není během dne omezována bolestí při vykonávaní denních činností. Cíle bylo dosaženo. 55 Diagnóza: Porušený spánek z důvodu změny prostředí, bolesti projevující se verbalizací a potížemi s usínáním. Cíl: Zlepšení kvality spánku. Priorita: střední priorita. Výsledná kritéria: - pacientka verbalizuje zlepšení kvality spánku do 24 hodin, - pacientka verbalizuje, že po vyspání je odpočatá do 24 hodin, pacientka spí denně 8 hodin, - pacientka dodržuje zásady spánkové hygieny do 24 hodin. Ošetřovatelské intervence: Pouč pacientku o zásadách spánkové hygieny. - sestra u lůžka Zkontroluj, zda pacientka dokáže zopakovat zásady zdravého spánku. - sestra u lůžka Kontroluj, zda pacientka dodržuje zásady spánkové hygieny. - sestra u lůžka Podpoř pacientku při verbalizaci jejích těžkostí a obav. - zdravotnický a ošetřovatelský tým Sleduj, nakolik bolest ovlivňuje problémy pacientky s usínáním. - sestra u lůžka Podávej analgetikum před usnutím dle potřeby pacientky. - sestra u lůžka Podej hypnotikum dle ordinace lékaře, pokud zásahy spánkové hygieny nepomohou. - sestra u lůžka 56 Realizace: Realizace ze dne 25. 3. 2011 18.45 hod. Pacientka na večerní vizitě verbalizuje svůj problém s usínáním v cizím prostředí. Udává obavu, že nebude dostatečně odpočatá před operací. Vyžaduje hypnotikum. Je informována lékařem, že je hypnotikum součástí přípravy před operací. 20.15 hod. Podána medikace dle ordinace lékaře: Zolpinox per os 1 tbl. na noc. 20.20 hod. Pacientka edukována o užití tablety na spaní. 20.25 hod. Pacientka edukována o zásadách spánkové hygieny. 21.30 hod. Kontrola užití tablety. Pacientka tabletu zapila. 21.35 hod. Kontrola správnosti pochopení sdělených informací sestrou. Pacientka verbalizuje, že o spánkovou hygienu pečuje i doma. 22.15 hod. Kontrola pacientky, klidně spí. 24.00 hod. Pacientka spí. 06.00 hod. Pacientka spí. 08.00 hod. Pacientka udává, že spala celou noc a po vyspání se cítí odpočatá. sestra na noční službě V. H., sestra na denní službě Z. S. Realizace ze dne 27. 3. 2011 18.30 hod. Pacientka si při vizitě stěžuje, že se minulou noc kvůli bolesti vůbec nevyspala. Udává, že se kvůli nedostatku spánku a bolesti cítí být unavená. Udává bolest 4. stupně. Požaduje analgetikum. 18.55 hod. Záznam hodnocení bolesti. Záznam podání medikace dle ordinace lékaře do lékařského ordinačního listu. 57 19.00 hod. Podána medikace dle ordinace lékaře: Novalgin 2 ml intramuskulárně. 19.30 hod. Kontrola účinku analgetik. Pacientka udává zmírnění bolesti o 1 stupeň. 19.35 hod. Pacientka edukována o zásadách zdravého spánku a kontrola porozumění informací. Pacientka verbalizuje znalost těchto metod, o správnou spánkovou hygienu pečuje i doma. Pacientka udává potíže se spaním v cizím prostředí a nyní i kvůli bolesti. 19.40 hod. Záznam hodnocení bolesti. 21.00 hod. Kontrola účinku analgetika, pacientka udává bolest 2 stupně. 21.05 hod. Záznam hodnocení bolesti. 22.30 hod. Pacientka požaduje hypnotikum na noc, protože nemůže po opakovaných pokusech usnout. Verbalizuje 2. stupeň bolesti. 22.35 hod. Podána medikace dle ordinace lékaře: Zolpinox per os 1 tbl. na noc. 22.40 hod. Záznam hodnocení bolesti. 24.00 hod. Kontrola pacientky, spí. 02.00 hod. Kontrola pacientky, spí. 04.00 hod. Kontrola pacientky, spí. 05.30 hod. Kontrola pacientky, pacientka je vzhůru. Udává, že se probudila v 5 hodin a nemůže dál usnout. Po vyspání se cítí stále mírně unavená, ale oproti včerejšku udává zlepšení. Jitka Doláková, DiS. 58 Realizace z 29. 3. 2011 19.00 hod. Pacientka na večerní vizitě udává zlepšení kvality spánku. Udává, že se cítí odpočatá a během dne nepociťuje únavu. Pacientka verbalizuje bolest 3. stupně, analgetikum nepožaduje. 20.30 hod. pacientka verbalizuje bolest 3. stupně, požaduje analgetikum. 20.40 hod. Podána medikace dle ordinace lékaře: Novalgin 2 ml intramuskulárně. 20.45 hod. Záznam hodnocení bolesti. 21.15 hod. Kontrola účinku analgetik, pacientka verbalizuje úlevu od bolesti o 1 stupeň. 22.00 hod. Kontrola pacientky, spí 24.00 hod. Kontrola pacientky, spí. 03.00 hod. Kontrola pacientky, spí. 06.00 hod. Kontrola pacientky, spí. 08.00 hod. Pacientka udává, že dnes poprvé spala celou noc a po vyspání se cítí odpočatá. sestra na noční službě R. S., sestra na denní službě Jitka Doláková, DiS. 59 Hodnocení po 5 dnech: Pacientka po 4 dnech verbalizuje zlepšení kvality spánku. Pacientka po 4 dnech udává, že se po vyspání cítí odpočatá. Pacientka po 4 dnech verbalizuje, že spala celou noc. Pacientka verbalizuje dodržování zásad spánkové hygieny do 24h. Cíle bylo částečně dosaženo, je nutno analyzovat správnost jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu a dále pokračovat v péči o pacientku 60 Diagnóza: Riziko infekce vzhledem k chirurgickému výkonu, zavedení drénů, zavedené periferní žilní kanyly. Cíl: Infekce nevznikne. Priorita: střední priorita. Výsledná kritéria: rána pacientky se hojí per prímam, - pacientka nemá známky infekce v místě zavedení drénů po celou dobu hospitalizace, pacientka nemá známky infekce v místě vpichu periferní žilní kanyly po celou dobu jejího zavedení, - u pacientky se neprojeví celkové příznaky infekce po celou dobu hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: Prováděj převaz dle ordinace lékaře. - sestra u lůžka Postupuj při převazu aseptický, ošetři ránu sterilně. - sestra u lůžka Zhodnoť při převazu okolí rány. - sestra u lůžka Zhodnoť při převazu okolí zavedených drénů. - sestra u lůžka Prováděj výměnu drénů při jejich naplnění, nefunkčnosti a sleduj množství sekretu. - sestra u lůžka Hodnoť denně místo vpichu periferní žilní kanyly. - sestra u lůžka Prováděj převaz a výměnu periferní žilní kanyly dle standardu. - sestra u lůžka Sleduj možné místní nebo celkové známky infekce. - sestra u lůžka Proveď záznam do dokumentace. - sestra u lůžka 61 Realizace: Realizace z 27. 3. 2011 07.00 hod. TT 36,6°C, kontrola množství sekretu z drénů za 24 hodin, lékař informován. 08.00 hod. Odstranění periferní žilní kanyly, místo vpichu je bez známek infekce. 08.05 hod. Aseptické ošetření místa po vpichu periferní žilní kanyly. 08.10 hod. Kontrola krytí rány a okolo drénů. Krytí rány suché a čisté, bez převazu. Okolo krytí rány žádné známky infekce. Převaz krytí okolo drénů z důvodu znečištění. Okolí drénů je bez známek infekce. Kontrola okolí drénů lékařem. Dezinfekce a sterilní krytí okolí drénů. Drény funkční. 08.25 hod. Záznam převazu a vzhledu okolí drénů do dokumentace. 12.00 hod. Kontrola funkčnosti drénů a krytí na ráně a v okolí drénů. 17.30 hod. Výměna drénů a kontrola funkčnosti drénů. 17.35 hod. Kontrola krytí na ráně a v okolí drénů. 17.40 hod. Kontrola místa vpichu po odstranění periferní žilní kanyly, místo vpichu bez známek infekce. 17.45 hod. Záznam množství sekretu do dokumentace. 18.00 hod. Kontrola sekrece drénů za 12 hodin. Záznam množství sekretu, stavu krytí operační rány a okolo drénů do dokumentace. sestra ve službě Z. S. Realizace z 28. 3. 07.30 hod. TT 36,3°C, kontrola množství sekretu z drénů za 24 hodin, lékař informován. 62 07.35 hod. Kontrola místa vpichu po včerejším odstranění periferní žilní kanyly, místo vpichu bez známek infekce. 07.45 hod. Převaz s lékařem. Rána a okolí drénů bez známek infekce. Kontrola rány a okolí drénů lékařem. Drény lékařem odstraněny. Dezinfekce rány a otvorů po drénech, překryto sterilním krytím. 07.55 hod. Edukace pacientky o zásadách asepse a nutnosti signalizovat sestře prosáknutí, namočení, odlepení nebo jiné znehodnocení krytí na operační ráně. 08.00 hod. Kontrola správnosti pochopení informací pacientem. 08.05 hod. Záznam převazu a vzhledu rány, okolí otvorů po odstranění drénů do dokumentace. 10.00 hod. Kontrola krytí operační rány, krytí bez prosáknutí, čisté a suché. 12.00 hod. Kontrola krytí operační rány, krytí bez prosáknutí, čisté a suché. 15.00 hod. Kontrola krytí operační rány, krytí bez prosáknutí, čisté a suché. 17.45 hod. Kontrola krytí operační rány, krytí bez prosáknutí, čisté a suché. 17.50 hod. Záznam stavu krytí do dokumentace. sestra ve službě M. S. Realizace 30. 3. 2011 08.00 hod. Převaz rány, rána je bez známek infekce, hojí se per primam. Kontrola rány lékařem. Dezinfekce a sterilní krytí rány. 08.15 hod. Záznam převazu a vzhledu rány, okolí otvorů po odstranění drénů do dokumentace. 09.00 hod. Kontrola krytí před propuštěním. Krytí je správně fixované, suché a čisté. Jitka Doláková DiS. 63 Hodnocení po 5 dnech: Rána se hojí per prímam. U pacientky se neprojevily místní známky infekce. U pacientky se neprojevily celkové známky infekce. Cíle bylo dosaženo. 64 11.5 Doporučení pro praxi Doporučení pro všeobecné sestry: - Pamatujte, že každý pacient je originál a potřebuje individuální přístup. - Pamatujte, že každý pacient má právo na informace a v procesu péče o své zdraví není pasivním členem. - Podávejte pacientce informace v rámci svých kompetencí o jejím zdravotním stavu kdykoliv si to přeje nebo při závažné změně jejího zdravotního stavu. - Udělejte si čas na rozhovor s pacientkou v soukromí. Sdělujte informace srozumitelně, jasně a nepoužívejte zbytečně odborné názvosloví, kterému pacientka nerozumí. - Dávkujte informace dle možností, psychického stavu pacientky. - Při rozhovoru dejte pacientce prostor pro otázky. - Pamatujte, že každý pacient je celistvá bytost se svými biologickými, psychologickými, sociálními a spirituálními potřebami. Sledujte psychický stav pacientky a v případě potřeby jí nabídněte pomoc. Dejte pacientce možnost promluvit si s vámi o svých obtížích. - Poskytněte pacientce oporu kdykoliv to potřebuje. Respektujte pacientčinu intimitu. - Pomozte pacientce znovu nabýt důvěru v sebe sama. - Pomozte pacientce při obnově soběstačnosti na původní míru. - Vytvořte si základní databázi informací o pacientce. - Zjistěte aktuální potřeby pacientky. 65 - Zvolte si validní soubor ošetřovatelských diagnóz a vytvořte individuální plán péče. - Ošetřovatelské intervence musí odpovídat aktuální potřebě pacientky. 66 ZÁVĚR Teoretická část bakalářská práce poukazuje na stále aktuálnější téma nádorového onemocnění prsu u žen. Věková hranice výskytu této zákeřné nemoci se stále snižuje. Vliv na vznik zhoubného onemocnění prsu má řada skutečností v životě moderní ženy. Jediným prostředkem, jak zabránit vzniku pokročilého onemocnění je včasný záchyt, organizované vyhledávání a diagnostika nádoru prsu. V praktické části práce je zpracován ošetřovatelský proces u pacientky s maligním onemocněním prsu. Zde byly sesbírány a analyzovány data pacientky, určeny ošetřovatelské diagnózy, vytvořen plánu péče, realizován stanovený plán péče a vyhodnoceno dosažení cílů. Doporučení pro praxi slouží k uvědomění si nej důležitějších chyb při kontaktu s vážně nemocným pacientem a při běžné komunikaci s pacientem. S ošetřovatelským procesem jako základním nástrojem musí umět pracovat každá sestra. Ošetřovatelský proces slouží ke stanovení racionálního, systematického a individuálního plánu péče, který je základem pro poskytování samotné ošetřovatelské péče. Cílem ošetřovatelského procesu je zaměřit se na odpověď pacienta na onemocnění. Maligní onemocnění prsu je pro nás velmi zajímavé a na informace cenné téma. Tato problematika je velmi rozsáhlá a proto v práci zmiňujeme jen základní znalosti ohledně screeningu, diagnostiky, léčby, rahabilitace nádorového onemocnění prsu. Tato práce je určena studentům a sestrám v praxi. Doufáme, že jim bude cenným zdrojem informací. 67 LITERATURA A PRAMENY 1. ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 20. 12. 2002 [cit. 2011-05-04]. Samovy šetření prsu. Dostupné z WWW: < http://www. zdrav. cz/modules.php?op= modload&name=News&file=article&sid=963 >. 2. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu. první vydání. Praha : Grada Publishing, a.s., 2009. 144 s. ISBN 978-80-247-3063-9. 3. BARKMANOVÁ, Jaroslava; JELÍNKOVÁ, Alena. Lymfatický otokpo operaci prsu. Praha : Liga proti rakovině Praha, 2010. 12 s. 4. BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní Jýzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče. první vydání. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 143 s. ISBN 978-80-7013-455-9. 5. DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ZALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2011-5-23]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 - 8861. 6. Česko. Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice. In Věstník ministerstva zdravotnictví České republiky. 2010, roč. 2010, částka 4, s. 4-34. 7. Česko. Vyhláška č.3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. In Sbírka zákonů, Česká republika. 2010, částka 1, č. 3, s. 6-10. 8. DIENSTBIER, Zdeněk; BETLACHOVÁ, Lucie. Rakovina prsu u žen: Prevence apoléčebnápéče. Praha : Liga proti rakovině Praha, 2010. 16 s. 9. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, první vydání. Brno : Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2010. 31 s. ISBN 978-80-7204-684-3. 10. DRAZAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii. první vydání. Praha : Grada Publishing, a.s., 2006. 168 s. ISBN 80-247-1123-0. 68 11. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. první vydání. Olomouc : Univerzita palackého v Olomouci, 2009. 106 s. ISBN 978-80-244-2268-8. 12. KÁBRT, Jan; KÁBRT JR., Jan. Lexicon medicum. Praha : Galén, 2004. 1136 s. ISBN 80-7262-235-8. 13. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada Publishing, a.s., 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 14. NĚMCOVÁ, Jitka; MAURITZOVÁ, Ilona. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Plzeň : Maurea, 2009. 76 s. ISBN 978-80-902876-0-0. 15. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, první vydání. Praha : Mladá fronta a.s., 2010. 53 s. ISBN 978-80-204-2184-5. 16. SYSEL, Dušan; BELEJOVÁ, Hana; MASÁR, Oto. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno : Tribun EU s.r.o., 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7. 17. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, první vydání. Praha : We Make Media, s.r.o., 2010. 8 s. ISBN 978-8087339-03-9. 18. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Možnosti liečby, první vydání. Praha : We Make Media, s.r.o., 2010. 9 s. ISBN 978-80-87339-04-6. 69 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Anatomie prsu Příloha B - Vývoj mléčné žlázy a lymfatický systém horní končetiny Příloha C - Vývoj incidence a mortality Příloha D - Věková struktura populace pacientů Příloha E - Incidence nádoru prsu ve světě a České republice Příloha F - Klasifikace tumoru Příloha G - Klasifikace uzlin Příloha H - Klasifikace metastáz Příloha CH - Stádium I Příloha I - Stádium Ha Příloha J - Stádium lib Příloha K - Stádium lila Příloha L - Stádium Illb Příloha M - Stádium IIIc Příloha N - Stádium IV Příloha O - Samovyšeťření prsu Příloha P - Nádorové markery typické pro rakovinu prsu Příloha Q - Kranio -kaudální mamografický snímek prsu Příloha R - Šikmý (mediolaterální) mamografický snímek prsu Příloha S - Ultrazvukové vyšetření prsu Příloh T - Lymfografie sentinelové uzliny Příloha U - Určité znaky nádorových buněk Příloha V - Rekonstrukční zákroky po mastektomii Příloha W - Lineární urychlovač Electra Synergy Příloha X - Brachyterapie Příloha Y - Fyzikální terapie Příloha A - Anatomie prsu 1. hrudní stěna, 2. musculus pectoralis, 3. prsní lalok, 4. prsní bradavka, 5. areola - dvorce, 6. ductus lactiíeri, 7. tukové vazivo, 8. kůže HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 11. Příloha B - Vývoj mléčné žlázy a lymfatický systém horní končetiny Vývoj prsu Už v období nitroděložního života a to v prvním a druhém měsíci těhotenství se zakládá tzv. mléčná lišta (pruh epitelového ztluštění). Obě pohlaví tento základ mají vytvořen. Mléčná lišta probíhá ve dvou pruzích od přední části podpaží přes přední stranu hrudníku a břicha až k tříslu a ztrácí se na zevní straně rodidel. V dětství se u chlapců i holčiček vzhled prsu nijak neliší. Prs není vyklenut nad povrch okolní kůže, lze vidět jen lehce růžovou bradavku. Prs je v klidu až do doby puberty, kdy se začíná u dívek vyvíjet, zatím co u chlapců se základ nemění. V počátku dívčího dospívání se nad povrch začíná zvedat areola s bradavkou. Později má prs pupencovitý tvaru, je nízký a na závěr je vytvořen klenutý, nízký prs se zřetelnou bradavkou. Vývoj prsu končí před dvacátým rokem a během života dochází k jeho změnám a rozvoji vlivem menstruace, těhotenství, 124 laktace, involuce. Lymfatické cévy a uzliny horní končetiny Uzlinami horní končetiny j sou axilární uzliny. Eferentní cévy těchto uzlin pokračují do infraklavikulárních a supraklavikulárních uzlin. Lymfatické cévy horní končetiny dělíme na povrchové (kožní, podkožní) a hluboké (mezi svaly). Hlubokým systémem odtéká pouze 20 % lymfy, povrchový systém drénuje zbylých 80 %. Povrchové lymfatické cévy jsou na horní končetině ve dvou svazcích 124 ' ' HLADÍKOVA, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 17. Obr. Mléčná lišta (DRAZAN, Luboš; MĚŠŤÁK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 17) (laterální, ventromediální). Mohutnější ventromediální skupina cév drénuje ventrální a dorzální stranu druhého až pátého prstu, pokračuje přes lymfatické cévy dlaně na ventromediální stranu předloktí, přes loketní jamku, na mediální stranu paže a končí v podpažních uzlinách. Slabší laterální skupina jde z ventrální, dorzální strany palce (někdy i z poloviny 2. prstu). Pokračuje na laterální části předloktí, přes loketní jamku pokračuje na zevní stranu paže a ramene a jde do infraklavikulárních a supraklavikulárních uzlin. Hluboké lymfatické řečiště ústí do centrálních axilárních uzlin. Při odstranění části nebo všech podpažních uzlin je hlavně porušena drenáž ventromediálnch povrchových cév a všech hlubokých cév. Rozvoj lymfedém je závislý na množství ponechaných uzlin a cév, na rozvoji laterálního svazku a možných lymfo-lymfatických spojeních vzniklých v podpaží.125 1 - supraklavikulární uzliny 2 - axilární uzliny 3 - laterální (zevní) povrchový svazek horní končetiny 4 - ventromediální (vnitřní) svazek horní končetiny 5 - povrchové inguinální (tříselné) uzliny 6 - povrchový ventromediální (mediální) svazek dolní končetiny 7 - hranice (rozvodí-povodí) lymfatických cév na přední straně trupu. Namalovaný kříž je v místě hranice jednotlivých kvadrantů skupin uzlin a lymfatických cév Obr. Povrchové lymfatické cévy a uzliny trupu a končetin (BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 21) BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 20. Příloha C - Vývoj incidence a mortality CS8,D8S - Nádory prsu, ženy Vývoj v čase 126 DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2011-5-23]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 - 8861. Příloha D - Věková struktura populace pacientů 127 DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2011-5-23]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 - 8861. Příloha E - incidence nádoru prsu ve světě a České republice C5B - Prs, ženy srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa, ASR světový standard Spojené Státy Americké Belgie Francie Nový Zéland Izrael Island Dánsko Švédsko Velká Británie Nizozemsko Finsko Kanada Austrálie Uruguay Lucembursko MU IBA Pořadí České republiky: 31 Česká republika 20 http 40 ://www, 60 svod.cz ~i-1-1-1-1 80 100 120 Zdroj dat: GL0B0CAN 2002 128 DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2011-5-23]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 - 8861. C50 - Prs, ženy srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa, přepočet na světový standard (ASR- W) 1 Spojené Státy Americké 101.1 88 Belize 29.8 2 Belgie 92 89 Šalomounovy ostrovy 29.8 3 Francie 91.9 90 Kamerun 29.7 4 Nový Zéland 91.9 91 Guyana 29.5 5 Izrael 90.8 92 Panama 29 6 Island 90 93 Mauretánie 28.1 7 Dánsko 88.7 94 Sierra Leone 28.1 8 Švédsko 87.8 95 Togo 28.1 9 Velká Británie 87.2 96 Benin 28.1 10 Nizozemsko 86.7 97 Kapverdy 28.1 11 Finsko 84.7 98 Ghana 28.1 12 Kanada 84.3 99 Guinea-Bissau 28.1 13 Austrálie 83.2 100 Mexiko 26.4 14 Uruguay 83.1 101 Indonézie 26.1 15 Lucembursko 82.5 102 Pobřeží slonoviny 26 16 Švýcarsko 81.7 103 Guatemala 25.9 17 Německo 79.8 104 Honduras 25.9 18 Malta 76.1 105 Brunej 25.5 19 Irsko 74.9 106 Keňa 25.2 20 Norsko 74.8 107 Namíbie24.7 21 Itálie 74.4 108 Etiopie 24.7 22 Argentina 73.9 109 Bolívie 24.7 23 Rakousko 70.5 110 Saúdská Arábie 24.7 24 Kypr 67.2 111 Egypt 24.2 25 Maďarsko 63 112 Spojené Arabské Emiráty 24.1 26 Barbados 62.4 113 Vanuatu 24 27 Chorvatsko 62.2 114 Nikaragua 23.9 28 Slovinsko 58.9 115 Srí Lanka23.6 29 Bosna a Hercegovina 58.9 116 Alžírsko 23.5 30 Srbsko a Černá Hora 58.4 117 Ekvádor 23.5 31 Česká republika 58.4 118 Libye 23.4 32 Albánie 57.4 119 Niger 23.3 33 Portugalsko 55.5 120 Angola 23.1 34 Bahamy 54.4 121 Kyrgyzstán 23 35 Libanon 52.5 122 Maroko 22.5 36 Makedonie 52.1 123 Súdán 22.5 129 DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDJK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2011-5-23]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 - 8861. 37 Gruzie 51.8 124 Turecko 22 38 Arménie 51.6 125 Bhutan 22 39 Řecko 51.6 126 Nepál 22 40 Trinidad a Tobago 51.1 127 Kambodža 21.5 41 Španělsko 50.8 128 Tanzánie 21.1 42 Guam 50.4 129 Demokratická republika Kongo 20.6 43 Portoriko 50.4 130 Lidově dem. republika Korea 20.4 44 Polsko 50.3 131 Jižní Korea 20.4 45 Pákistán 50.1 132 Myanmar 20.2 46 Moldavsko 49.6 133 Tunisko 19.6 47 Singapur 48.7 134 Somálsko 19.5 48 Slovensko 48 135 Burundi 19.5 49 Estonsko 47.7 136 Komory 19.5 50 Filipíny 46.6 137 Džibuti 19.5 51 Bulharsko 46.2 138 Eritrea 19.5 52 Brazílie 46 139 Madagaskar 19.5 53 Sýrie 44.8 140 Indie 19.1 54 Lotyšsko 44.3 141 Zimbabwe 19 55 Rumunsko 44.3 142 Libérie 18.7 56 Chile 43.9 143 Čína 18.7 57 Jamajka 43.5 144 Senegal 18.4 58 Bahrajn 40.2 145 Uganda 18.3 59 Ukrajina 39.9 146 Mali 18.2 60 Ruská federace 38.8 147 Gabun 18.2 61 Kazachstán 38.7 148 Turkmenistán 17.9 62 Litva 38.5 149 Uzbekistán 17.3 63 Afghánistán 38.1 150 Papua Nová Guinea 17.3 64 Dominikánská republika 36.1 151 Írán 17.1 65 Bělorusko 36 152 Thajsko 16.6 66 Peru 35.1 153 Bangladéš 16.6 67 Jemen 35.1 154 Středoafrická Republika 16.5 68 Jihoafrická republika 35 155 Čad 16.5 69 Paraguay 34.4 156 Rovníková Guinea 16.5 70 Venezuela 34.3 157 Vietnam 16.2 71 Samoa 34.2 158 Guinea 15.2 72 Botswana 33.3 159 Salvador 13.6 73 Katar 33.3 160 Tádžikistán 13.2 74 Jordánsko 33 161 Omán 13.2 75 Japonsko 32.7 162 Lesotho 13.1 76 Kuvajt 31.8 163 Zambie 13 77 Irák 31.7 164 Svazijsko 12.3 78 Mauricius 31.6 165 Laos 10.9 79 Azerbajdžan 31.5 166 Malawi 10.5 80 Nigérie 31.2 167 81 Kuba 31.2 168 82 Fidži 31.2 169 83 Kostarika 30.9 170 84 Malajsie 30.8 171 85 Burkina Faso 30.6 172 86 Kolumbie 30.3 87 Surinam 30 Kongo 10.3 Rwanda 8.8 Mongolsko 6.6 Gambie 6.4 Haiti 4.4 Mosambik 3.9 Příloha F - Klasifikace tumoru T (tumor) rozsah primárního nádoru, Tx nelze zhodnotit, TO neprokázán, Tis in situ, Pagetův nádor bez šíření mimo epidermis, TI nádor 2 cm či menší v největším rozměru, TI mic mikroinvaze 0,1 cm či menší v největším rozměru, Tla větší než 0,1 cm, nepřesahuje 0,5 cm v největším rozměru, Tib větší než 0,5 cm, nepřesahuje 1 cm v největším rozměru, Tle větší než 1 cm, nepřesahuje 2 cm v největším rozměru, T2 nádor větší než 2 cm, menší než 5 cm v největším rozměru, T3 nádor větší než 5 cm v největším rozměru, T4 jakkoliv velký nádor, který se šíří do kůže nebo hrudní stěny, T4a šíření nádoru na hrudní stěnu, T4b edém, pomerančová kůže, uleerace, T4c kritérium 4a a 4b společně, T4d zánětlivý nádor.130 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 59. Příloha G - Klasifikace uzlin N (nodus) rozsah postižení regionálních uzlin, NX nelze zhodnotit, NO regionální uzliny nejsou postiženy metastázami, NI metastázy pohyblivé, stejnostranné v axilární uzlině (uzlinách), N2a metastázy ve stejnostranné axilární uzlině (uzlinách), fixované navzájem nebo k jiným strukturám, N2b metastázy jen ve vnitřní mamární uzlině (uzlinách) bez evidentních metastáz v axile, N3 metastázy stejnostranné infraklavikulární mízní uzliny (uzlin) s nebo bez postižení axilárních uzlin, nebo stejnostranné metastázy ve vnitřní mamární uzlině s metastázami v axile, nebo metastázy ve vnitřních mamárních uzlinách, N3a metastatické postižení infraklavikulárních uzlin (uzliny), N3b metastatické postižení mamárních a axilárních uzlin (uzliny), 131 N3c metastatické postižení supraklavikulárních uzlin (uzliny). HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 59-60. Příloha H - Klasifikace metastáz M vzdálená ložiska, MO vzdálené metastázy se nezjistily, Ml vzdálené metastázy, postižení supraklavikulárních uzlin. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 60. Příloha CH - Stádium I štádium I Kľuéna Kost 2 rotWD Podkoiný tuk Hrudný (Poklofólny! sval Vwíkoíif. nJktoru t 2 cro.lymtatické jzhny nie sú postihnuto. Dutina mlsnej žlazy Bradavku Lalóčiky prsnoj ífary 6. rafrro WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. 4. Příloha I - Stádium Ha Stádium Ha: nádor do 2 cm s postižením 1-3 uzlin v axile, postižení axilárních uzlin bez prokázaného nádoru v prsu, nádor velký 2-5 cm bez prokázaného postižení uzlin v axile. Obr. Štádium Ha (WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. 5) ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72. Příloha J - Stádium lib Stádium lib: nádor 2-5 cm velký s postižením 1-3 uzlin v axile, nádor dosahující 5 a více cm bez postižení uzlin v axile. Obr. Stádium lib (WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72. Příloha K - Stádium Ilia Stádium Hla: zasažené axilární uzliny, fixované navzájem nebo zasažené uzliny vedle hrudní kosti, bez prokázaného nádoru v prsu, nádor do 2 cm s postižením axilárních uzlin fixovaných navzájem či postižení uzlin vedle hrudní kosti, velikost nádoru 2-5 cm se zasaženými uzlinami v axile nebo nálezem v uzlinách vedle hrudní kosti, nádor velký 5 a více cm, postižení axilárních uzlin či uzlin vedle hrudní Obr. Štádium Hla (WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. 6) ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72. Příloha L - Stádium Illb Stádium Illb: - jakkoliv velký nádor, který se šíří do kůže nebo hrudní stěny, 137 inflamatorní karcinom. Obr. Štádium Illb (WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72. Příloha M - Stádium IIIc Stádium IIIc: - jakkoliv velký nádor, který postihuje 10 a více axilárních uzlin, - jakkoliv velký nádor zasahující do infraklavikulárních a supraklavikulárních 138 uzlin, eventuálně do axilárních uzlin. Obr. Štádium IIIc (WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. 6) ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 72-73. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. 7. Příloha O - Samovy šetření prsu První fáze - vyšetření se provádí vestoje před zrcadlem s volně spuštěnými pažemi, pak se paže pomalu zvedají a nakonec se založí za hlavu a jsou mírně tlačeny do zadu. Zena během těchto úkonů sleduje pečlivě oba prsy. Všímá si jejich symetrie a tvaru, změn kůže, tvaru a vtažení. Prsy se prohlíží zepředu, z pravého i levého boku.140 Obr. Samovyšetření prsu (Jana Nejtková. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: .) Druhá fáze - žena stojí před zrcadlem ruce má založeny v bok, ramena a hlava jsou mírně svěšeny a lokty táhne lehce dopředu. Sleduje tvar, symetrii, kůži, vtažení důlkovatění na obou prsech.141 Obr. Samovyšetření prsu (Jana Nejtková. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: .) 140 ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . 141 ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . První a druhá fáze samovyšetření se dobře provádí po koupeli, po vlažné sprše jsou bradavky a kůže vláčné.142 Třetí fáze - samovyšetření probíhá vestoje, levá paže je zdvižena a bříšky prstů pravé ruky se provádí pohmatové vyšetření levého prsu. Postupuje se od dolního zevního kvadrantu přes horní zevní kvadrant na dolní a horní vnitřní kvadrant prsu (viz linie tahů na obrázku). Prsty se pohybuje v malých soustředných kruzích okolo dvorce a celého prsu (viz linie tahů na obrázku). Pozornost je třeba věnovat také pohmatovému vyšetření prostoru mezi prsem a axilou, axilární jamce až do jejího vrcholu. Poté vyšetření opakujeme stejným způsobem na druhém Obr. Samovyšetření prsu (Jana Nejtková. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: .) Čtvrtá fáze - vyšetření bradavky se provádí jejím uchopením mezi dva prsty, kontrolujeme nepravidelnost a sekreci z bradavky. Totéž provedeme na druhém prsu.144 1 dl ' ' ABRAHAMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . ABRAHAMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . 144 ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . Obr. Samovyšetření prsu (Jana Nejtková. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: .) Pátá fáze - probíhá v poloze vleže na zádech, pravá paže je za hlavou, rameno je podloženo polštářem, levou rukou vyšetřujeme pravý prs. Vleže dochází ke zploštění a rozlití prsu, tím se zlepší jeho prohmatání. K palpaci používáme stejné krouživé pohyby jako vestoje, totéž zopakujeme i na druhém prsu.145 Obr. Samovyšetření prsu (Jana Nejtková. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: .) Na závěr je nutné si uvědomit, že samovyšetření prsu pomáhá včas zachytit nádorové onemocnění prsu, ale za žádných okolností nenahrazuje vyšetření lékařem.146 145 ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . 146 ABRAHÁMOVA, Jitka. Zdrav.cz [online]. 2002. Samovyšetření prsu. Dostupné z WWW: . Příloha P - Nádorové markery typické pro rakovinu prsu Onkomarkery (nádorové markery) jsou molekuly většinou proteinové povahy. Vznikají v těle jako následek vzniku a vývoje maligního procesu. Celulární nádorové markery jsou obsaženy ve tkáni nádoru a humorální markery jsou součástí tělních tekutin. Jsou tvořeny samotným nádorem nebo jinými tkáněmi (reakce na maligní proces). Jednotlivé druhy nádorů tvoří pro ně specifické markery. Pozitivní či negativní výsledek nemusí být nutně správný, protože vyšetření onkomarkerů není stoprocentní.147 Markery charakteristické pro nádor prsu: CEA (karcinoembryonální antigén) je tvořen nádorem a slouží k monitoraci, určení stádia nemoci. Hladina se zvyšuje s růstem nádoru. CA 15-3 je antigenní marker, který slouží ke sledování vývoje maligního onemocněním prsu. Často předchází diagnostické zobrazovací metody a jeho koncentrace odpovídá velikosti hmoty nádoru. CA 125 je antigenní marker. Nachází se u 80 % nemocných, testování se provádí při podezření na metastázy do plic a pleury u karcinomu prsu. CA 549 je antigenní marker a vyskytuje se z 90% u metastáz nádoru prsu. TPA (tkáňový polypeptidový antigén) je zjištěn u málo diferencovaných invazivních karcinomů, kde je často jediným ukazatelem maligní aktivity. V kombinaci s markerem CA15-3 je vhodnou metodou pro záchyt recidív. CYFRA 21-1 je pozitivní až u 50 % nemocných a slouží jako marker pro nemalobuněčné karcinomy. MCA (antigén mucinózního karcinomu) slouží také jako nádorový marker pro zhoubné onemocnění prsu.148 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 87-88. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 88. Hormonální markery jsou progesteronové a estrogenní receptory. Další s nádorem sdružený protein je Ferritin, kde je uskladněno tkáňové železo a B2-M p2-mikroglobulin, který je součástí povrchové membrány buňky a při jejím rozpadu se dostává do plazmy.150 HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 88. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 88. Příloha Q - Kranio-kaudální mamografický snímek prsu 151 SKOVAJSOVÁ, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 22. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. O rakovině prsu beze strachu, s. 22. Příloha S - Ultrazvukové vyšetření prsu • Používá se u mladých žen s vysokým rizikem vzniku malignity prsu ke kontrole v období mezi dvěma mamografiemi.153 • Upřesňuje nejednoznačný nález na mamogramu, umí rozlišit solidní • i ' ' 154 a cystické útvary. • Je naváděcí metodou u intervenčních technik (punkce, biopsie).155 • Slouží k vyšetření jizvy po ablaci jako kontrola recidívy, k vyšetření axil při podezření na jej ich metastatické postižení.156 • Je užíván při podezření na patologickou změnu v prsu u žen do 40 let, 157 kojících a těhotných. DRAZAN, Luboš; MEŠŤAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 27. WAGNEROVÁ, Mária. Karcinom prsníka: Základné informácie, s. 8. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 48. DRAZAN, Luboš; MEŠŤAK, Jan. Rekonstrukce prsu po mastektomii, s. 26. HLADÍKOVÁ, Zuzana, et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu, s. 48. Příloha T - Lymfografie sentinelové uzliny Sentinelová (strážní) uzlina je první lymfatická uzlina, kterou se drénuje lymfa z oblasti tumoru. Tedy lze předpokládat, že je postižena metastázami jako první. Stav sentinelové uzliny nám podává informace o ostatních spádových uzlinách. K naleznutí sentinelové uzliny se používá barevná lymfografie (patentní modř) a radiofarmakum (radioaktivní izotop technecia), obě metody se mohou používat současně. Látky se aplikují do oblasti nádoru a vstřebají se do iniciálních lymfatik až do sentinelové uzliny. Při pozitivitě (nálezu mikrometastáz) sentinelové uzliny, uzlin při histologickém vyšetření se provádí odnětí axilárních Obr. Zobrazení sentinelové uzliny patentní modří (BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 135.) BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 135. Příloha U - Určité znaky nádorových buněk Jedním z důležitých vyšetření je stanovení určitých znaků (receptoru) na nádorových buňkách. Tyto receptory slouží k navázání látek důležitých pro život buňky. Proto jsou informace o hormonálních a Her-2, Her-2-neu receptorech velmi cenné.159 Na hormonální receptory se váží určité hormony (estrogen, gestagen...), které umožňují hormonální funkci. Pokud mají nádorové buňky hormonální receptory, znamená to citlivost nádoru na hormonální léčbu. Nádor bez těchto receptoru na hormonální léčbu nereaguje. Léky používané u těchto typů nádoru blokují receptory a znemožňují tak navázání skutečného hormonu.160 Přítomnost znaku Her-2 na buňkách nádoru znamená, větší sklon k znovuobjevení a k rychlému průběhu nemoci. Zároveň nám však napovídá, že nádor bude reagovat na léčbu specifickou protilátkou transtuzumab nebo lapatinib.161 Nádory s vysokou pozitivitou na receptor Her-2-neu jsou velmi agresivní. Naštěstí tento znak určuje také senzitivitu nádorových buněk na transtuzumab.162 ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 76. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 76. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 76. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 76. Příloha V - Rekonstrukční zákroky po mastektomii K určení způsobu rekonstrukce se musí zjistit, co bylo při mastektomii odstraněno. Podle toho se stanoví druh rekonstrukce. Dále se musí zhodnotit stav kůže hrudníku a zvážit, zda se bude provádět jedno nebo oboustranná rekonstrukce.163 Rekonstrukce břišními laloky Kůže a chybějící objem prsu mohou být rekonstruovány z vlastní tkáně podbřišku. Velká část žen kolem 50 let má nadbytek kůže a tuku v této oblasti, proto je dobrý nápad se tohoto nadbytku zbavit a použít jej k vytvoření prsů. Kůže i tuk však musí být přeneseny způsobem, který umožňuje zachování cirkulace v přenášené tkáni. Takto přenesená tkáň se zachovalou cirkulací se nazývá přenesený lalok.164 Laloky se podle způsobu zásobení dělí na: • stopkovaný TRAM (Transverus Resctus Abdominis Myocutaneus), je to přenos laloku s přímým břišním svalem, • volný TRAM je přenos laloku s kouskem přímého břišního svalu, • DIEA lalok (Deep Inferior Epigastric Artery) je přenos laloku s výživnou cévou bez přenosu svalu.165 Nevýhodou je délka operace u jednostranné rekonstrukce kolem 4 hodin, u oboustranné 7-8 hodin. Za 14 dnů po operaci se lalok postupně vhojí a stane se součástí těla.166 DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 8. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 8. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 8. DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 10. Obr. Jednostranná rekonstrukce břišním lalokem (DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 10) Komplikace u rekonstrukce břišním lalokem jsou nekróza, krvácení z laloku po operaci, porucha krevní cirkulace laloku, odstranění břišního laloku pro odumření (pokud se nepodaří zprůchodnit cévy), pozdní vznik zatvrdliny v laloku způsobený špatnou výživou malé části tuku v laloku (zatvrdlina se odstraňuje, aby nebyla později zaměněna za maligní lézy).167 Rekonstrukce silikonovými implantáty Rekonstrukce prsů implantáty se může použít u pacientek s kvalitní kůží (volná kůže, bez napětí, bez zjizvení, s dostatkem podkožního tuku). Tento typ náhrady se používá po subkutánní mastektomii, po kůži šetřících mastektomií, u pacientek s nedostatečnou tukovou vrstvou v podbřišku, ze zdravotních důvodů (když je nutná kratší doba operace). Implantáty se vkládají pod prsní sval. Jejich životnost je kolem 15 let. Obal implantátu je z měkké silikonové gumy, vnitřek je vyplněn kohezivním silikonovým gelem. Výhodou tohoto typu rekonstrukce je jednoduchost zákroku, krátká doba operace a pacientka nemá jizvu na břiše. Nevýhodou je, že prs nelze tvarovat, nelze zajistit přirozené svěšení prsu. Časem se může implantát opouzdřit (u pacientek po rádioterapii...) do vazivové jizvy, prs ztvrdne a může změnit tvar. U pacientek s tenkou kůží je implantát patrný, mohou být vidět nerovnosti na prsu po subkutánní mastektomii. Dalšími komplikacemi DRAZAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 18. jsou prasknutí implantátu, jeho protlačení přes jizvu nebo tenkou kůži, infekce kolem implantátu, nutnost odstranit implantát pro přetrvávající infekci, revize pro rozestup kůže nebo její nekrózu nad implantátem.168 Obr. Pacientka před o po oboustranné mastektomii s modelací a rekonstrukcí implantáty (DRAZAN, Luboš. Projylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 14.) DRAŽAN, Luboš. Profylaktická mastekromie s rekonstrukcí: Příručka pro pacientky, s. 12-13, 19-18. Příloha W - Lineární urychlovač Electra Synergy ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 94. Příloha Y - Fyzikální terapie Dechovou gymnastiku žena cvičí pod odborným dohledem a vedením fyzioterapeuta. S cvičením se začíná první den po operaci. Úkolem dechové rehabilitace je pomoci rozvíjet hrudník v operované oblasti, kterou nemocná podvědomě šetří. Provádí se cviky vleže na zádech s pokrčenými koleny. Ruce jsou položeny na hrudní kosti. Provedeme nádech, při výdechu ruce kladou odpor. Cvik opakujeme 5 krát. Při dalším cviku položíme ruce na postranní žebra. Nadechujeme proti odporu na operované straně, u výdechu přitlačíme a oddechujeme. Cvik děláme 5 krát za sebou. Dále cíleně nadechujeme do místa, kde máme položeny ruce. Tím zapojujeme operovanou oblast. Cvičíme 3 krát 171 i vícekrát denně po dobu 10-15 minut. Lymfedém je chladný, nebolestivý, bledý otok. Z počátku je měkký (lze udělat prstem důlek), později vzniká tuhý otok (tlak prsu nevytvoří důlek). Kůže postižené oblasti je suchá, později má vzhled pomerančové kůry. Otok zvětšuje objem končetiny, nárůstem otoku se vyrovnávají přirozené kožní záhyby a tvoří se kožní převisy. Končetina postupně ztrácí svůj původní tvar, nabývá sloupkovitého 172 tvaru. V pokročilém stádiu je přirovnávána ke sloní noze (elefantiáza). Stádia lýmf edému Ve stádiu 0 je porušena drenáž končetiny a transportu lymfy. Pokud není postižené místo trvale zatěžováno, otok je nepatrný. U stádia 1 dochází k otoku už při přechodném zatížení nebo zvýšení filtrace kapilár (vlásečnic). Vzniká přechodný otok, který lze odstranit elevací končetiny. Stádium 2 označuje chronický lymfedém. Otok je trvalý, je doprovázen chronickým zánětem a fibrózní přestavbou postižené tkáně. 173 Stádium 3 je elefantiáza. BARKMANOVÁ, Jaroslava; JELÍNKOVÁ, Alena. Lymfatický otok po operaci prsu, s. 6. BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 29. BENDA, Karel, et al. Lymfedém: Komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, s. 29. U žen po operaci prsu s odnětím podpažních uzlin se vyskytuje lymfedém v 25 % případů. Pokud žena podstoupila i rádioterapii operované oblasti, vyskytuje se lymfedém u 37 % žen. Otok se může objevit na horní končetině operované 174 strany až několik let po zákroku a léčbě. Prevencí i léčbou jsou cviky, které se začínají provádět již první den po operaci. Dále je to manuální a přístrojová lymfodrenáž, medikamentózni terapie, bandážování končetiny a používání elastických návleků.175 Postmastektomický bolestivý syndrom může vzniknout po dnech, týdnech až měsících. Bolest je charakteristická pocity pálení a stahování v okolí jizvy, podpaží a na zadní straně paže. Jsou zde i pocity tuposti a cizoty v oblasti jizvy způsobené přerušením drobných nervů během operace (ty většinou vymizí během týdnů až měsíců). Na operované straně dále rozvíjí syndrom zmrzlého ramene. Je to z důvodu podvědomého šetření končetiny. Prevencí těchto potíží jsou cviky zaměřené na horní končetinu a péče o jizvu.176 Cviky zaměřené na prevenci lymfedému a syndromu zmrzlého ramene zahájíme první den po operaci. Pacientka cvičí pod dohledem fyzioterapeuta. Je nutné pacientce říct, aby se nevyhýbala pohybu končetiny na operované straně a naopak ji zapojovala do běžných denních činností co nejvíce (oblékání, pití ze sklenky, při jídle ...).177 Od prvního dne po operaci lze procvičovat stisk ruky pomocí kapesníku, 178 zmačkaného papíru nebo smotku látky. Obr. Procvičování dlaně a svalů paže (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 124) ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 98-99. BARKMANOVÁ, Jaroslava; JELÍNKOVÁ, Alena. Lymfatický otok po operaci prsu, s. 6. ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 98, 122. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 123. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 123. Procvičení prstů a svalů předloktí se provádí pomocí svírání gumového Obr. Procvičování prstů a předloktí (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 124) Od druhého dne je možné dělat cvik vsedě s podloženou postiženou 180 končetinou knihami do úhlu 90 a pročesávat si vlasy prsty na stejné straně. Obr. Cviky vsedě (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 125) Od třetího dne se provádí kyvadlový pohyb paže (ve stoje s opřenou 181 nepostiženou končetinou o lenoch židle). Obr. Kyvadlový pohyb paže (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 126) ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 124. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 125. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 126. Čtvrtý den se mohou dělat cviky vleže se sepnutýma rukama a střídavě jimi 182 kroužit na obě strany nebo zvednutými pažemi střídavě kmitat. Obr. Cviky vleže (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 127) Obr. Cviky vleže (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 126) 183 Další pooperační dny a doma se cvičí roztahování a dosah. Obr. Procvičování dosahu a roztahování (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 128) Mezi tyto složitější cviky, patří například česání vlasů na temeni hlavy, utírání zad osuškou postiženou končetinou, „šplhání" horními končetinami po zdi (provádí se po zhojení jizvy). Cviky se provádí několikrát denně po dobu 10-15 minut, cvičí se jen do tolerance nikdy ne přes bolest. Jednotlivé cviky se za sebou opakují pětkrát a provádějí se tahem. Důležité je cvičit před zrcadlem pro kontrolu symetrie pohybů.184 ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 127. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 128. ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 123. Obr. Nácvik běžné denní činnosti (ABRAHÁMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 128) Obr. Cvik „šplhání po zdi" (ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, Ještě když není jizva plně zhojena, lékař nemocné předepíše pooperační epitézu. Její funkce je především psychologická. Pooperační epitéza je vyplněna vláknitou hmotou, je měkká, lehká a nezatěžuje operovanou oblast. Později, jakmile je jizva zhojena, pacientka dostane na předpis epitézu definitivní. Ta slouží k prevenci bolesti zad a krční páteře nebo ztuhlosti krku, které vznikají stranovou nerovnováhou a přetahováním hrudníku na zdravou stranu. Proto musí být každá pacientka poučena o funkci pooperační epitézy a o tom, proč je důležité správně si 185 vybrat a nosit epitézu definitivní. Po operaci je důležité pečovat o jizvu. Protože pokud se jizva po operaci nehojí správně, dochází k tvorbě adhezí a poruše měkkých tkání v oblasti jizvy (aktivní jizvy). Jizvu sprchujeme, jakmile to lékař dovolí. Po odstranění stehů jizvu promazáváme nejlépe nesoleným sádlem. Provádíme tlakovou masáž, ABRAHAMOVA, Jitka, et al. Co byste měli vědět o rakovině prsu, s. 121. s. 129) zahřívání jizvy. Protahujeme pojivovou řasu v jizvě tím, že ji tvarujeme do písmena S nebo C.186 BARKMANOVÁ, Jaroslava; JELÍNKOVÁ, Alena. Lymfatický otokpo operaci prsu, s. 6.