OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U SENIORA PO FRAKTUŘE KRČKU KOSTI STEHENNÍ NA ODDĚLENÍ LÉČEBNY DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH Bakalářská práce RENATA HLAVATOVIČOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., RN Stupeň klasifikace: bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha: 2011 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 HLAVATOVIČOVÁ Renata 3.BVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 6.1. 2011 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u seniora po fraktuře krčku kosti stehenní na oddělení léčby dlouhodobě nemocných Nursing Care of the Senior Person after the Femoral Neck Fracture in Hospice Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 6.1.2011 i < PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně a použité prameny jsem uvedla podle autorského záznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha31.3.2011 ................................... podpis ABSTRAKT HLAVATOVIČOVÁ, Renata: Ošetřovatelský proces u seniora po fraktuře krčku kosti stehenní na oddělení léčebny dlouhodobě nemocných. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., RN. Praha. 2011. s. 49. Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelskou problematiku u seniora po zlomenině krčku kosti stehenní. Upozorňuje na důležitost následné péče v ošetřovatelském procesu, rehabilitaci a prevenci pádu. Je zde kladen důraz na edukaci a psychickou podporu pacienta s cílem úspěšného návratu do běžného života. Práce je rozdělena na dvě části - teoretickou a praktickou. V teoretické části je obsažena jak patofyziologie kostí, diagnostika, možnosti léčby i celková charakteristika onemocnění. Dále jsou zmíněny druhy zlomenin krčku kosti stehenní s následnou rehabilitací, která nesmí být zanedbána na oddělení LDN. Praktická část je založena na kazuistice, do které jsou zahrnuty údaje o pacientovi, ošetřovatelské anamnézy, stanovení diagnóz podle priorit a celkový přístup k nemocnému. Nosnou částí práce je ošetřovatelská mapa, která je vytvořena na základě ošetřovatelského procesu, který byl zrealizován a zhodnocen všeobecnou sestrou. Klíčová slova: Ošetřovatelský proces. Pády. Senior. Zlomenina krčku kosti stehenní. ABSTRACT HLAVATOVICOVA, Renata: Nursing Care of the Senior Person after the Femoral Neck Fracture in Hospice. Nursing College, o.p.s. in Prague. Degree: Bachelor Tutor: doc. PhDr. Jitka Nemcova, PhD., RN Prague 2011. p. 49. The Bachelor thesis is aimed at nursing issues with the elderly after fractured neck of femur. The thesis is focused on the importance of rehabilitation, following treatment and prevention from risk of falls. This is the most frequent diagnosis which I encounter at workplace. The thesis is divided into two parts - the theoretical and practical. The theoretical part deals with pathophysiology of bones, characteristics of disease, diagnosis and treatment options. The thesis mentions the kinds of fractured neck of femur and deals with following rehabilitation which must not be neglected in the hospice. The practical part is based on casuistry including patient's data e.g. nursing history and nursing diagnosis and planning according to priorities. I created nursing plan following implementation and evaluation. Keywords: Nursing Process. Falls. Elderly. Fractured Neck of Femur. PŘEDMLUVA Prioritou naší moderní společnosti je prodlužování dlouhověkosti a zkvalitnění životních podmínek ve stáří. Tato práce vznikla na základě problematiky ošetřovatelské péče u geriatrického pacienta po zlomenině krčku kosti stehenní se zaměřením na kvalitní návrat do běžného života. Výběr tématu práce byl ovlivněn mým působením na geriatrickém oddělení, kde se často setkávám s touto diagnózou. Podklady pro práci jsem čerpala v odborné literatuře a z odborných článků. Práce je určena studentům, všeobecné sestře a všem, kteří se setkávají s touto problematikou. Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD., RN za pedagogické upřesnění a cenné rady, které mi poskytla při vypracování bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat pacientce a její rodině za spolupráci. OBSAH ÚVOD..............................................................................................................................10 TEORETICKÁ ČÁST.....................................................................................................11 1 Patofyziologie kostí.........................................................................................11 1.1 Osteoporóza......................................................................................................11 2 Zlomeniny kostí...............................................................................................13 3 Zlomeniny proximálního femuru.....................................................................15 3.1 Možnosti operační léčby femuru......................................................................18 4 Pády jako príčina poranění..............................................................................20 5 Následná rehabilitace.......................................................................................22 PRAKTICKÁ ČÁST........................................................................................................23 6 Kazuistika........................................................................................................23 6.1 Identifikační údaj e............................................................................................24 6.2 Anamnéza.........................................................................................................25 6.3 Posouzení současného stavu............................................................................28 6.4 Medicínský management.................................................................................35 6.5 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit.....................37 6.5.1 Diagnostický plán, realizace a hodnocení.................................................38 6.6 Celkové zhodnocení.........................................................................................45 7 Doporučení pro praxi.......................................................................................46 ZÁVĚR...........................................................................................................................47 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................48 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ATB - antibiotika BMI - body mass index (index tělesné hmotnosti) CCEP - cervikokapitální endoprotéza CT - počítačová tomografie DHS - dynamický kompresivní šroub DK - dolní končetiny FH - francouzská hůl HN - hypertenzní nemoc KO - krevní obraz LDK - levá dolní končetina LDN - léčebna dlouhodobě nemocných per os - ústy PFN - proximální femorální hřeben s.c - subkutánně supp - suppositoria (čípky) TEP - totální endoprotéza RHB - rehabilitace RTG - rentgenologické vyšetření VAS - vizuální analogová škála k posouzení míry bolesti SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ abdukce - odtažení acetabulum - jamka kyčelního kloubu addukce - přitažení dekubit - proleženina edém - otok femur - stehno, kost stehenní flexe - ohnutí, ohýbání fraktura - zlomenina hematom - krevní sraženina luxace - vykloubení kloubu osteoblasty - aktivní kostní buňka tvořící základní kostní hmotu osteocyty - druh kostní buňky osteoklasty - kostní buňka osteopatie - obecný název pro onemocnění kostí osteoporóza - řídnutí kostí ÚVOD Zlomenina krčku kosti stehenní je jedna z nej rozšířenějších diagnóz u seniorů. Člověk trpící touto diagnózou je náhle omezen ve svém způsobu života. V moderní medicíně se zpravidla řeší operativním zákrokem a následnou kvalitní rehabilitací a celkovou ošetřovatelskou péčí. Na této péči závisí brzký návrat do společenského a rodinného života. Vzhledem k této skutečnosti je cíl této práce zaměřen na způsob ošetřovatelské péče s prioritou na psychickou pohodu nemocného. Všeobecně je známo, že vyrovnaná psychika napomáhá k rychlejšímu uzdravení a celkově se odráží na stavu pacienta. Tato práce by měla vést ke zkvalitnění ošetřovatelské péče s důrazem na psychickou podporu pacienta. 10 TEORETICKÁ ČÁST 1 Patofyziologie kostí Kostní tkáň je metabolický aktivní tkáň, která se zapojuje do celkové látkové přeměny organismu. Je ovlivněna celkovým zdravotním stavem a chorobami. Vždy je tvrdá i pružná. Tvrdost zajišťují minerální látky, pružnost ovlivňuje uspořádání vláken mezibuněčné hmoty. Aktivní buňky, které tvoří kostní hmotu, se nazývají osteoblasty, neaktivní osteocyty. Osteoklasty neboli tkáňové makrofágy se podílejí na odbourávání kosti. Procesy odbourávání a nové výstavby probíhají v kosti stále. Vliv na ně má pravidelné i přiměřené zatěžování. „Výstavba a odbourávání kostí jsou v podstatě nepřetržité procesy, na nichž se podílejí jak osteoblasty, tak osteoklasty" (VOKURKA et al., 2005 s. 198). Ovlivněny jsou metabolismem vápníku i regulačními mechanismy (vitamínem D, parathormonem) a také pohlavními hormony. Přiměřená zátěž je pro správnou funkci a stavbu kostí nezbytná. Kosti mohou být postiženy úbytkem organické nebo anorganické hmoty, porušenou strukturou hmoty organické a patologickou přestavbou. Následně mohou být křehčí a mohou mít sklon k deformitám a mohou narušovat ostatní anatomické struktury. „Obecně se onemocnění kostí označují osteopatie."(VOKURKA et al., 2005 s. 198). K hlavním onemocněním kostí patří osteoporóza, osteomalacic (VOKURKA et al., 2005). 1.1 Osteoporóza „Osteoporóza je řídnutí kostí - to znamená, že ubývá kostní hmoty a dále ubývají kostní trámce, čímž se mění architektonika kosti, která je pak křehčí a má větší tendenci ke zlomeninám"(KOUDELA et al., 2004 s. 78). 11 Určitý stupeň osteoporózy je fyziologickým projevem stáří. Proto ke zlomeninám krčku kosti stehenní dochází ve většině případů u starších lidí. Vede k ní např. imobilizace pacienta, buď úplná, nebo částečná. Známé příčiny mohou být také malabsorpce, nedostatečný přísun kalcia a vitamínu D, to vede ke zvýšené sekreci parathormonu i ke zvýšenému odbourávání kosti. Početná skupina osteoporóz je na hormonálním podkladě. Estrogeny působí proti zvýšenému odbourávaní kostí. Je proto častá u žen v menopauze. Dále se může na osteoporóze podílet i nedostatek pohybu, poruchy výživy a jiná onemocnění, např. cukrovka. Rizikové faktory pro vznik osteoporózy jsou neovlivnitelné a ovlivnitelné. Neovlivnitelné - např. rasa a dědičnost. Ovlivnitelné - především zdravý způsob života do 30 let, tedy do doby, kdy dochází k vytvoření vrcholu kostní hmoty. Tento vrchol kostní hmoty je téměř ze 75 % určen geneticky, avšak může být modifikován nedostatkem pohybu, menším příjmem kalcia, kouřením a alkoholem. Nemoc se rozvíjí plíživě, zvyšuje se riziko zlomenin, změny na obratlích vedou k bolestem zad. Může se projevit lomivost kostí, vytvoření hrbu. V prevenci osteoporózy je obecně důležitá správná výživa s dostatkem vápníku, vitamínu K a rovněž přiměřený pohyb (BÁRTOVÁ, 2007; KALVACH at al., 2004; KOUDELA et al., 2004). 12 2 Zlomeniny kostí Zlomenina je porušení kontinuity kostní tkáně způsobené onemocněním nebo úrazem. Rozlišujeme dvě základní skupiny zlomenin. Spontánní, jejichž příčinou jsou strukturální změny kostní tkáně, a úrazové, které vznikají působením mechanického násilí. Spontánní zlomeniny Tyto zlomeniny se vyskytují bez prokazatelného působení násilí, často plíživě a bez větších projevů bolestí. Úrazové zlomeniny Kostní tkáň se vyznačuje značnou odolností proti působení vnějších sil. Kost namáhaná ve fyziologických hranicích se po odeznění náporu vrátí do původního stavu. Hlavní příčinou vzniku úrazových zlomenin je působení zevního násilí (tlak, tah, posun). Působí-li přímo násilí na kost v místě pozdějšího zlomu, vyskytuje se zároveň i poškození kožního krytu a hlouběji uložených tkání. U otevřených zlomenin s porušením kožního krytu rozeznáváme tři stupně poškození měkkých tání: • první stupeň - bodové poškození kůže s kostním úlomkem, • druhý stupeň - poškození podkoží i kůže zevním násilím, • třetí stupeň - rozsáhlé poškození kůže i svalstva. Příznaky zlomenin Příznaky zlomenin rozdělujeme na: • jisté příznaky o deformita - vzniká přímým působením násilí a tahem svalů za jednotlivé úlomky, o patologická pohyblivost - u dlouhých kostí, o krepitace - vyvolána vzájemným posouváním lomných ploch proti sobě. 13 • nejisté příznaky o hematom, o bolest, o poškození funkce - pouze u některých zlomenin, o edém (ZEMAN et al., 2000 s. 367). Diagnostika zlomenin K nej důležitějším metodám diagnostiky zlomeniny patří anamnéza a RTG (rentgenologické vyšetření). Zpravidla se získají RTG snímky ve dvou standardních projekcích (předozadní a bočné). U komplikovaných zlomenin se může provést CT vyšetření (počítačová tomografie) (MAŇÁK et al., 2005). Léčba zlomenin K dosažení uspokojivého léčení zlomenin je nezbytné docílit tří základních požadavků: repozice, fixace, rehabilitace. Léčbu zlomenin dělíme na konzervativní a operační. Oba tyto způsoby se mohou prolínat nebo kombinovat (ZEMAN et al., 2001). 14 3 Zlomeniny proximálního femuru Zlomeniny proximálního femuru lze podle anatomické lokalizace klasifikovat na zlomeniny hlavice, zlomeniny krčku kosti stehenní a zlomeniny trochanterické oblasti. Zlomeniny hlavice Jsou velice vzácné, vznikají nepřímým traumatem při luxacích hlavice stehenní kosti. Část hlavice se odlamuje a okraj acetabula zůstává v kloubní jamce. Diagnostika je u fraktury velmi obtížná, protože se na běžném RTG snímku zlomenina může přehlédnout. Podrobnější informaci o fraktuře poskytne CT vyšetření (VIŠŇA; HOCH et al., 2004). Zlomeniny krčku femuru Patří k nejčastějším zlomeninám starších osob. Tvoří přibližně polovinu všech zlomenin proximálního femuru. Nejpočetnější skupinou pacientů tvoří ženy kolem 80 let. U starších lidí postačí ke vzniku někdy jen nepatrné násilí, zakopnutí s následným pádem anebo prudký pohyb končetiny s přenesením váhy těla na jednu končetinu. Je velmi pravděpodobné, že k fraktuře dojde často již v tomto okamžiku, i následný pád je jen důsledkem zlomeniny a ne příčinou. Klasifikace Je několik způsobů, jak rozdělit zlomeniny krčku kosti stehenní: • podle vztahu ke kloubnímu pouzdru se rozlišují fraktury: o intrakapsulární - subkapitální (linie lomu probíhá těsně pod hlavicí femuru), o mediální - mediocervikální (prochází středem krčku), o laterální - bazicervikální (leží při bázi krčku), 15 • dělení podle směni lomu: o abdukční zlomeniny (10 %) mají mechanicky příznivé podmínky pro hojení, jelikož krček je ve valgózním postavení a neuplatňují se ohybové a střižné mechanismy, o addukční zlomeniny (90 %) jsou mechanicky nepříznivé, • dělení podle Pauwelse dle mechanické zátěže do tří typů: o I. typ - lomná linie svírá s horizontálou úhel menší než 30°. Jsou to zlomeniny valgózní abdukční s dobrou tendencí pro hojení, o II. typ - úhel lomu 30-70° - addukční zlomeniny s nejistou prognózou, o III. typ - úhel lomu větší než 70° - nejméně příznivý pro hojení. Počítat s vysokým rizikem pseudoartróz a nekróz hlavice. Pauwelsova klasifikace zlomenin krčku se vžila, protože je jednoduchá a výstižná. Vitalitu hlavice je možno odhadnout dle klasifikace Gardenovy, která sleduje též úhlový posun v axiální projekci. • Gardenova klasifikace: o I. stupeň - neúplná subkapitální zlomenina (zaklíněná abdukční zlomenina), o II. stupeň - nedislokovaná kompletní zlomenina, o III. stupeň - částečně dislokovaná kompletní zlomenina, o IV. stupeň - kompletní zlomenina s úplnou dislokací, úplné přerušení výživy, • AO klasifikace o Bl - subkapitální zlomenina s lehkou dislokací, o B2 - transcervikální zlomenina, o B3 - subkapitální zlomenina s velkou dislokací (POKORNÝ et al., 2002 s. 188). Klinický obraz Pacient leží, není schopen se sám postavit (výjimku tvoří pacienti, kteří mají zaklíněnou zlomeninu a jsou schopni aktivní chůze). Končetina zaujímá typickou polohu - je zkrácena oproti zdravé končetině. Při palci dominuje bolestivost v oblasti velkého trochanteru a na přední ploše kyčle. Pokus o pohyb je bolestivý. Můžeme vidět edém, hematom nebo deformity stehna. 16 Diagnostika Zlomeniny krčku potvrdí RTG vyšetření - snímek pánve a oblast kyčelního kloubu. U zaklíněných a nedistokovaných zlomenin může být RTG snímek negativní a linie lomu se objeví až po odvápnění v odstupu několika dní (ZVAK et al., 2006). Léčba konzervativní a operační Konzervativní léčba se uplatňuje pouze u nedistokovaných zaklíněných zlomenin. Nevýhodou této metody je dlouhodobá terapie s odlehčením poraněné končetiny. Proto je vhodnější použít operační řešení vzhledem k rychlejší rehabilitaci. Optimální časová hranice je asi 6 - 12 hodin po úraze. Oba tyto způsoby se mohou prolínat a kombinovat (ZVAK et al., 2006). • Zlomeniny petrochanterické Pertrochanterických zlomenin je převaha (asi 80 % oproti subtrochanterickýcm zlomeninám). Klinický obraz je stejný jako u zlomenin krčku: zkrácení i zevní rotace končetiny. Tyto zlomeniny jsou však spojeny s větším krvácením a poraněním. Hojí se však lépe. Důležité je určit, zda se jedná o stabilní nebo nestabilní zlomeniny. O stabilitě rozhoduje hlavně oblast malého trochanteru (tzv. Adamsův oblouk). Petrochanterické zlomeniny jsou indikované k operaci. K osteosyntéze se používají u stabilních zlomenin úhlové dlahy či DHS (dynamic hip screw), u nestabilních se používají nitrodřeňové implantáty (PFN - produmal femoral atd.) (VIŠŇA; HOCH et al., 2004; KOUDELA et al., 2002). • Zlomeniny subtrochanterické Subtrochanterická oblast tvoří přechod mezi proximálním koncem femuru a diafýzou. Zlomeniny vznikají velkým násilím u pacientů. Tyto zlomeniny přecházejí buď do oblasti pertrochanterické, nebo distálně do diafýzy. Řešení je zásadně operační. U jednoduchých zlomenin lze použít dlahové techniky (VIŠŇA; HOCH et al., 2004). 17 3.1 Možnosti operační léčby femuru Cervikokapitální endoprotéza (CCEP) Je náhrada krčku a hlavice femuru při zachování jamky acetabula. Provádí se u starších pacientů se zlomeninou krčku kosti stehenní i pertrochanterických zlomenin. Endoprotéza se skládá z femorální komponenty a hlavice. Femorální komponenta se fixuje do femuru pomocí kostního methylmetakrylátového cementu, hlavice se nasadí do acetabula. Tato léčba umožňuje bezprostřední pooperační zátěž. Nevýhodou je však možnost poškození acetabula při dlouhodobější zátěži. Proto se aplikuje u starších pacientů se s níženou fyzickou aktivitou (DUNGL et al., 2005; VIŠŇA; HOCH et al., 2004). Bipolární cervikokapitální endoprotéza Je to něco mezi endoprotézou cervikokapitální a totální. Hlavice se skládá z kovového pláště, ve kterém je nalisovaná polyethylenová vložka a v ní zakloubená další menší hlavice. Tato část se skládá ze dvou hlavic zakloubených v sobě, které se nasadí na femorální komponentu. Pohyb v kyčli se děje mezi vlastní hlavicí a acetabulem a nebo mezi menší hlavicí a polyethylenovou vložkou. Výhodou je menší otěr acetabula (VIŠŇA; HOCH et al., 2004). Totální endoprotéza (TEP) Totální endoprotéza představuje současnou náhradu krčku, hlavice a kloubní jamky a acetabula. Kloub je nahrazen úplně celý. U starších pacientů se jednotlivé části endoprotézy fixují kostním cementem. TEP dělíme na cementovanou, necementovanou a hybridní. Cementovaná náhrada se převážně aplikuje starším pacientům, jelikož se předpokládá, že mají menší fyzickou zátěž. 18 Necementovaná náhrada se implantuje většinou mladším pacientům s aktivním fyzickou zátěží, protože tyto náhrady mají delší životnost. Hybridní náhrada je, když jedna komponenta je připevněna bez cementu (jamka) a jedna komponenta (dřík) cementem. Tento typ nachází uplatnění stále častěji (DUNGL et al., 2005; KOUDELA et. al., 2004). Dynamický kompresivní šroub (DHS) Dochází k zavedení silného šroubu přes krček femuru do hlavice. Na jeho bázi je navlečeno pouzdro dlahy, jež umožňuje skluz šroubu a také kompresi kostních úlomků proti sobě. Dlaha je fixovaná dalšími šrouby kdiafýze femuru. Jsou možné rotační a torzní pohyby v místě zlomeniny. Indikace - stabilní trochanterické fraktury. Proximální femorální hřeben (PFN) Implantát se skládá z hřebu, je tvarově přizpůsoben hornímu konci femuru a je k dispozici v různých délkách. Hřeb je zaveden z vrcholu velkého trochanteru do dřeňové dutiny, skrz hřeb šroub do krčku femuru. Nad šroubem se paralelně zavádí další šroub či antirotační pin. Distální konec hřebu se zajistí stejně jako u zajištěného hřeb ování. Výhoda PFN je vyšší stabilita implantátu, jež umožňuje časnou zátěž ještě dřív, než se zlomeniny hojí. Indikace - nestabilní trochanterické zlomeniny (VIŠŇA; HOCH et al., 2004). 19 4 Pády jako příčina poranění Pád u seniora ve 20-30 % znamená středně těžké anebo vážné zranění, které snižuje přechodně či trvale mobilitu a soběstačnost seniora a zvyšuje riziko předčasného úmrtí. Ošetřených poranění z pádů přibývá s věkem. „Ve věku 85 let a více konstatuje incidenci poranění po pádu 138,5/1000 mužů a 158,8/1000 žen daného věku" (KALVACH et al., 2004, s. 395). Nejzávažnější úrazové důsledky pádů jsou: zlomeniny (krčku femuru), kontuze měkkých tkání (bolest s dočasnou ztrátou soběstačnosti), prochladnutí (při nemožnosti vstát ze země po pádu). Riziko pádu je dáno stabilitou pacienta, kvantitou a kvalitou jeho vědomí a náročností prostředí na pohybové schopnosti. Typ pádu je zásadně důležitý. Frakturu femuru vyvolávají především pády do strany s úderem do velkého trochanteru. „Pakhari hodnotil okolnosti zlomenin krčku femuru u 206 nemocných" (KALVACH et al., 2004, s. 395). V 98 % byl příčinou zlomeniny pád a v 76 % šlo o pád do strany. Povaha povrchu je logický faktor. Rizikové jsou pády na tvrdý podklad, eventuálně na hranu. Pevnost kosti je též závažný faktor zodpovědný za častější zlomeniny posklimakterických žen postižených osteoporózou. Absorpce energie bývá často podceňována, ale je s ní spojena jedna z nej důležitějších preventivních strategií. Malnutrice, kachexie a nízká hmotnost jsou opakovaně prokázány jako rizikový faktor jak pádů, tak zlomenin. Příčinou může být svalová slabost s následnou nestabilitou, poruchou chůze a zvýšeným rizikem pádu, avšak také vychudnutí tuku a svaloviny nad trochanterem. Fenomenologie pádů Pády zhroucením - u pádu zhroucením ztrácí náhle postižený ve stoji nebo při chůzi svalový tonus a klesá k zemi. Příčiny lze rozdělit na cerebrální (epilepsie) a extracerebrální (ortostatická hypotenze, kardiální synkopa). 20 Pády skácením - podkladem pádu je těžká porucha rovnováhy. Obvykle bez reflexních obranných pohybů, takže se osoba často při pádu zraní. Pády zakopnutím - pád směřuje dopředu, většinou na predpažené ruce. Je následkem zakopnutí palcem či špičkou nohy o povrch podlahy anebo o překážku, kterou se nepodařilo při pohybu těla vpřed překročit. Příčinou může být slabost či spasticita nohy. Pády zamrznutím - obdobně jako při zakopnutí směřuje pád dopředu. Podkladem je záraz dolní končetiny v průběhu chůze, kdy noha zůstává přilepena k podlaze, takže tělo pokračuje v pohybu dopředu, aniž by došlo k vykročení. Nediferencované pády - podkladem může být prostá nepozornost, případně nepřizpůsobení chůze podmínkám terénu i chybění náhledu, často tomu bývá u osob např. s demencí (KAL V ACH et al., 2004). 21 5 Následná rehabilitace „Rehabilitace je samostatný medicínský obor vzniklý po druhé světové válce, s vlastní sítí zdravotních zařízení, se systémem vzdělávání a se specializační nástavbou atestací" (KOUDELA et al., 2004, s. 269). Rehabilitace slouží k navrácení ztracené funkce nemocného člověka v oblasti tělesné, sociální a duševní, umožní mu zapojit se do společenského života i pracovního procesu. Cílem je vertikalizace pacienta, nácvik chůze o dvou francouzských holích, nácvik sebeobsluhy a obnovování základních pohybových stereotypů. S rehabilitací pod vedením fyzioterapeuta a asistencí všeobecné sestry se začíná okamžitě, jakmile to pacientův stav dovolí. Fyzioterapeut edukuje pacienta o tzv. zakázaných pohybech, které by mohly vést k luxaci CCEP. Do těchto pohybů patří např. křížení končetin o větší úhel v kyčli než 90°. Pokud zvládne pacient sed, stoj u lůžka, pokračuje v nácviku chůze s pomocí chodítka a následně se učí chůzi o francouzských holích. Při chůzi je nutno dbát na odlehčování operované končetiny. Odlehčení dosáhneme tzv. třídobou chůzí, nejprve předsune obě hole před sebe, poté mezi holemi vykročí operovaná končetina (ne ovšem před hole), následuje krok zdravou dolní končetinou (přísun k operované DK). Hole musí mít správnou výšku, pacient dělá stejně dlouhé kroky a nevytáčí operovanou končetinu, špička směřuje dopředu. Pokud pacient zvládá dobře chůzi po rovině, je nutno začít s nácvikem chůze po schodech. • Chůze do schodů - 1. zdravá končetina, 2. operovaná končetina, 3. hole. • Chůze ze schodů - 1. hole, 2. operovaná končetina, 3. zdravá končetina. Rychlost RHB je individuální, záleží na schopnostech pacienta a na tom jak se pohyboval v domácím prostředí před operačním zákrokem (KOLÁR et al., 2010; KLUSÁKOVÁ; PITNEROVÁ, 2000). 22 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Kazuistika V praktické části jsem využila metodu ošetřovatelského procesu, která se mi osvědčila v dosavadní praxi na oddělení dlouhodobě nemocných. „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytyčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb" (BOROŇOVÁ, 2010, s. 66). Pacientku jsem si vybrala v léčebně dlouhodobě nemocných. Data jsem zpracovala s jejím souhlasem i svolením vrchní sestry daného zdravotnického zařízení. Důvod přijetí pacientky Dne 16. 8. 2010 byla přeložena pacientka na oddělení LDN k následné RHB z ortopedie, kde byla provedena implantace CCEP levého kyčelního kloubu pro zlomeninu krčku femuru 3. 8. 2010. Pooperační rána klidná, vytažené stehy, vertikalizovaná v chodítku. Před hospitalizací byla pacientka ve svém domácím prostředí soběstačná, žije s manželem v panelovém domě v 2. patře (výtah). Občas vypomůže dcera v domácnosti. Lékařské příjmové diagnózy Osteoporóza. Kolísavá hypertenzní nemoc. 23 6.1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: L.T. Pohlaví: žena Datum narození: Věk: 81 Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: RC: Číslo pojišťovny: 201 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: SD Stav: vdaná Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 16. 8. 2010 Typ přijetí: plánované Oddělení: LDN Ošetřující lékař: Medicínská diagnóza hlavní: Zlomenina krčku kosti stehenní vlevo; zavřená. Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze - kolísavého typu bez terapie, osteoporóza. 24 Vitální funkce při přijetí TK: 110/60 mm Hg Výška: 165 cm P: 70 za min. Hmotnost: 54 kg D: 18 za min. BMI: 21 TT: 36, 5 °C Pohyblivost: částečně soběstačná Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: A- Nynější onemocnění: Fraktura krčku kosti stehenní vlevo - zavřená. Informační zdroje: Ošetřovatelská dokumentace, pacientka. 6.2 Anamnéza Rodinná anamnéza: Matka: 75 let f nádorové onm. dělohy. Otec: 42 let f diphterie. Sourozenci: Sestra 64 let - zdravá. Děti: Dcera - zdravá. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Hospitalizace a operace: v r. 1964 konizace čípku, v r. 1965 zlomenina levého předloktí v r. 1990 glaukom levého oka, 3. 8. 2010 zlomenina krčku kosti stehenní -zavřená. Úrazy: v r. 1965 zlomenina levého předloktí, 3. 8. 2010 zlomenina krčku kosti stehenní - zavřená. Očkování: Běžná dětská očkování. 25 Léková anamnéza - léky podávané po celou dobu hospitalizace Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Ascorutin tbl. 1-1-1 Flavonoidy Helicid cps. 20 mg. 1-0-0 Antiulcerózum Aktiferrin cps. 1-0-0 Antianemikum Novalgin tbl. 500 mg. 1-1-1-1 Analgetikum Hypnogen tbl. 10 mg. 0-0-0-1/2 Hypnotikum Lactulose AL sir. 1-1-0 Laxativum sirup Suppositoria glycerini supp. 35 g. 0-0-1 Laxativum Clexane sol. 0,4 ml. 0-0-1 Antikoagulancium Alergie: Léky: Neguje. Potraviny: Neguje. Chemické látky: Neguje. ABÚZY: Alkohol pouze příležitnostně. 26 Gynekologická anamnéza ( u žen )_ Menarché: asi od 141et Cyklus: pravidelný Trvání: asi 351et Intenzita, bolesti: intenzita přiměřená, bolesti neudávala UPT: ne Antikoncepce: ne Menopauza: kolem asi 50 roku Potíže klimakteria: žádné Samovyšetřování prsou: pravidelně Poslední gynekologická prohlídka : 13.5. 2010 - FNM. Sociální anamnéza: Stav: Vdaná. Bytové podmínky: Bydlí s manželem v 2. patře v panelovém domě (výtah). Vztahy, role, a interakce v rodině: Dobré. mimo rodinu: Dobré. Záliby: Čtení, luštění křížovek, vaření. Volnočasové aktivity: Dlouhé procházky v přírodě. Pracovní anamnéza: Vzdělání: Středoškolské. Pracovní zařazení: Dříve jako dramaturg. Nyní: SD Ekonomické podmínky: Dobré. Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: Žádné. 27 6.3 Posouzení současného stavu (ze dne 17. - 19. 8. 2010) Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Nemám žádné potíže. Struma na pohled nezvětšena. Hlava normocefalická. Uši - nos - bez výtoku, slyší dobře. Sliznice vlhká - 2 zuby svoje jinak H i D protéza. Dutina ústní klidná. Hrudník a dýchací systém Nemám žádné problémy. Normální dýchání 18 / min. Srdcovo-cévní systém Se srdcem jsem se nikdy neléčila. TK mívám kolísavý, ale žádné léky neužívám. DK. varixy klidné, bez otoků. TK 110/60, P 70/min. Břicho a GIT S větry nemám problémy. Nebolestivé. Peristaltika funkční. Močovo-pohlavní systém Problémy s močovým ústrojím nemám. Konizace čípku. Pacientka je bez obtíží. 28 SYSTEM subjektívni údaje objektivní údaje Kostrovo-svalový systém Bolí mě levá kyčel po operaci. Mám osteoporózu, ale neomezuje mě v běžném životě. Operační rána zhojena po fraktuře krčku femuru LDK. Osteoporóza. Pacientka má přes den bandáže na obou končetinách. Nervovo-smyslový systém Nosím brýle na čtení, se sluchem a čichem nemám problémy. Pacientka nosí brýle na čtení. Reflexy přítomné, sluch, čich bez patologií. Endokrinní systém Se štítnou žlázou jsem se nikdy neléčila. Se štítnou žlázou problémy neměla, nezvětšena na pohled. Lymfatické uzliny nezvětšeny. Imunologický systém Nejsem na nic alergická a imunitu mám dobrou. Pacientka alergie neguje. Kůže a její adnexa Mám suchou kůži, promazávám se 2x denně tělovým mlékem. Bez ikteru, bez cyanózy turgor kůže v normě. Jizva zhojena na LDK. Kůže čistá, 2x denně se pacientka promazává tělovým mlékem. 29 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Chuť k jídlu doma dobrá, sním všechno, dodržuji pravidelnou stravu 5x denně. Žádné omezení ve stravování nemám. V nemocnici Strava mi chutná, vaří tu velice chutně. D č. 3 BMI-21 Přijímá per os. Jí celé porce. Příjem tekutin Doma Běžně vypiji okolo 2000 ml. Nejraději piji čistou vodu. V nemocnici Vypiji až 1500 ml vody. Pacientka nemá problémy vypít až 1500 ml. Nejraději pije čistou vodu. Vylučování moče Doma S vyprazdňováním problém nemám, žádnou krev jsem v moči nezpozorovala. V nemocnici Na WC chodím bez problémů. Bez obtíží, příměsi nejsou přítomny. Vylučování stolice Doma Stolici mám pravidelnou, žádné příměsi j sem nepozorovala. 30 V nemocnici Nebyla jsem na stolici čtyři Pacientka byla dny. Ale bolesti břicha naposledy na stolici nepociťuji. před čtyřmi dny. Nutno řešit. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění Doma Doma usínám kolem 22:00 hod. Celkem spím asi 8 hodin. Problémy s usínáním nemám. V nemocnici Spatně usínám v cizím prostředí, usnu asi v 23 hod. Snažím se nebrat prášek na spaní, nechci si navyknout. Občas se zbudím na WC, ale pak opět usnu. Pacientka usíná ve 23 hod. tbl. Hypnogenu vyžaduje pouze ojediněle. Snaží se usnout bez medikace. Aktivita a odpočinek Doma Ráda luštím křížovky, chodíme s manželem na procházky, ráda vařím. Odpočívám pravidelně po obědě. V nemocnici Ráda luštím křížovky, přes den cvičím a zkouším nácvik chůze o 2 FH s fyzioterapeutem, navečer sleduji televizi. Pacientka ráno luští křížovky, přes den nácvik chůze o 2 FH s fyzioterapeutem, navečer chůze s všeobecnou sestrou. Kolem 20 hod. se pacientka dívá na televizi. Hygiena Doma Doma máme s manželem sprchu, byla jsem soběstačná v hygieně. Ráda se o sebe starám, pravidelně chodím na pedikúru, kosmetiku a ke kadeřnici. 31 V nemocnici Mám částečně omezenou LDK, potřebuji dopomoc všeobecné sestry, dojdu si do sprchy v chodítku. Umyji se sama, pouze potřebuji mít jistotu, že u mě stojí někdo, abych neuklouzla. Sprchuji se denně. Pacientka se sprchuje lx denně. Hygienu si obstará sama, pouze ji jistím, aby neuklouzla. Pečuje o pleť, je vždy upravená. Samostatnost Doma Doma jsem byla plně soběstačná, vše si dělám sama, nebo mně pomáhá manžel. V nemocnici Snažím se být co nejvíce soběstačná, potřebuji dopomoc při chůzi, abych neupadla. Pacientka potřebuje doprovod při chůzi. Jinak je plně soběstačná. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Vím o všem co se děje. Při vědomí Neporušené. Orientace Jsem na LDN a dnes je 17. 8.2010. Orientovaná místem, časem, osobou. Nálada Na nic si nestěžuji. V dobré náladě. Paměť Staropaměť Pamatuji si bez větších problémů. Dobrá, vše, co prožila dříve, si pamatuje, byla ráda, že si s někým může popovídat. Novopaměť Občas už něco zapomenu, ale to je přirozené v tomto věku. Občas zapomíná, odpovídá věku. Myšlení Myšlení si procvičuji luštěním křížovek. Na velmi dobré úrovni. Temperament Myslím, že j sem sangvinik. Hovorná, akční, umí se přizpůsobit režimu na 32 oddělení. Sebehodnocení Jsem optimistka. Pacientka působí optimistickým dojmem. Vnímání zdraví Pečuji o sebe, řídím se radami lékařů a všeobecných sester. Pacientka je nápomocná při ošetřovatelském procesu. Vnímání zdravotního stavu Vím o svém zdravotním stavu a snažím se ho zvládat, fyzicky i psychicky. Pacientka si je vědoma, jak závažnou operaci prodělala. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Vnímám svůj zdravotní stav, j sem smířena s dlouhodobou rehabilitací. 0 vše se zajímá, snaží se dostat maximum informací, snaží se mít situaci pod kontrolou. Reakce na hospitalizaci Dobrá. Spolupracuje. Adaptace na onemocnění Dobrá. Pacientka se dobře adaptovala na své onemocnění. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Někdy mám obavy o manžela, jak to beze mne doma zvládá. 0 sebe se nebojím. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Nemám žádné negativní zkušenosti. 33 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Ráda si povídám. Dobře komunikuje, je výřečná, dobrá slovní zásoba. Ráda si povídá. Neverbální Při hovoru používám gestikulace. Živá gestikulace, udržuje oční kontakt, usmívá se. Informovanost O onemocnění Cítím se dobře informována. Aktivně se zajímá. Má dobré znalosti. Chce mít vše pod kontrolou. O diagnost. metodách Vím, jaká vyšetření budu podstupovat. Seznámena s diagnostickými metodami léčby. O léčbě a dietě Bylo mi sděleno, že nemám omezený jídelníček žádnou speciální dietou. O délce hospitalizace Uvědomuji si, že léčba bude trvat delší dobu. Pacientka byla dostatečně edukovaná. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou Primární (role související s věkem a pohlavím) Jsem žena, manželka a pacientka. Zena, manželka a pacientka. životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) Matka, babička a sestra (bývalá pracovnice ČT -dramaturg). Matka, babička a sestra. 34 Kuchařka, turistka. Kuchařka, turistka. Terciální (související s volným časem a zálibami) 6.4 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: krevní obraz, biochemické vyšetření (Na, K, Cl, Ca, urea, kreat), 16. 9. v 11 hod. kontrola v ortopedické ambulanci. Výsledky: krevní obraz - v normě, biochemické vyšetření krve - v normě. Konzervativní léčba: Dieta: 3 (racionální) Pohybový režim: mobilní doprovod RHB: 2 denně nácvik chůze o 2 francouzských holích Výživa: per. os. Medikamentózni léčba: • Per os: Ascorutin, Novalgin 500 mg. Aktiferin, Helicid 20 mg., Hypnogen • Jiná: s.c. Clexane 0,4 ml, Dolgit krém, lactulosa, glycerinové čípky Chirurgická léčba: Pacientka je po operaci glaukomu levého oka, zlomeniny levého předloktí, konizace čípku, zlomeniny krčku kosti stehenní - zavřená. 35 Situační analýza: Na oddělení dlouhodobě nemocných byla 16. 8. 2010 přeložena pacientka z oddělení ortopedie po operaci zlomeniny krčku levé kosti stehenní po CCEP k následné rehabilitaci a nácviku chůze. Pohybuje se s doprovodem v chodítku. Po konzultaci s fyzioterapeutem možnost chůze o dvou francouzských holích s doprovodem. Pacientka má vytažené stehy, jizva se léčí per prímam. Každý den se operační rána dezinfikuje. Dle ordinace lékaře jsou podávány antikoagulancia jako prevence trombotické nemoci a jako doplnění jsou každý den pacientce přemotávány elastické bandáže obou dolních končetin. Dietu má č. 3. Přidružené onemocnění je osteoporóza a hypertenze - kolísavého typu, bez medikace. Pacientka dbá na svůj zevnějšek, projevuje se klidným vyrovnaným dojmem a velice dobře spolupracuje s ošetřovatelským personálem. 36 6.5 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Aktuální diagnózy: 00132 Bolest akutní levého kyčelního kloubu v souvislosti operační rány projevující se vyhledáváním úlevové polohy, výrazem bolesti v obličeji a verbalizací bolesti. 00011 Zácpa v souvislosti se změnou prostředí, projevující se namáhavou defekací. 00198 Narušený spánek v souvislosti nemocničního prostředí projevující se špatným usínáním. 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost v souvislosti operace levého kyčelního kloubu projevující se nejistou chůzí. 00046 Narušená integrita kůže v souvislosti chirurgického zákroku projevující se operační jizvou v oblasti levého kyčelního kloubu. Potencionální diagnózy: 00155 Riziko pádů v souvislosti chůze v chodítku - francouzských holí. 00206 Riziko krvácení v souvislosti spojené s preventivním podáváním léků ovlivňující srážlivost krve. 37 6.5.1 Diagnostický plán, realizace a hodnocení 00132 Bolest akutní levého kyčelního kloubu v souvislosti operační rány projevující se vyhledáváním úlevové polohy, výrazem bolesti v obličeji a verbalizací bolesti. Cíl: Zmírnění bolesti. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny bolesti do 2 hodin. Pacientka umí hodnotit svojí bolest na VAS do 5 hodin. Pacientka verbalizuje zmírnění bolesti do 1 dne. Pacientka má kvalitní spánek do 3 dnů. Intervence: Sleduj charakter, intenzitu bolesti (vždy) - všeobecná sestra. Pozorně naslouchej, pokud jde o bolest (vždy) - všeobecná sestra. Pomož pacientce najít úlevovou polohu - všeobecná sestra. Zajisti klid na pokoji - všeobecná sestra. Použij tlumení bolesti i jiných prostředků (ledování) - všeobecná sestra. Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek - všeobecná sestra. Vybídni pacientku, aby popsala své bolesti - všeobecná sestra. Zajisti, aby pacientka spala ve vyvetrané místnosti každý den - všeobecná sestra. Realizace: 17. - 19. 8. 1. den 10:00 Snažila jsem se odvést pozornost od bolesti. 13:00 Pravidelně jsem hodnotila bolest a všímala si neverbálních projevů. 13:30 Vyčlenila jsem si čas pro vyslechnutí stesků pacientky. 14:00 Snažila jsem se pomoci pacientce zaujmout úlevovou polohu. Nejvíce jí vyhovovala poloha na zádech a vypodložená levá dolní končetina. 38 15:00 Přikládala jsem na LDK led a zabandážovala dolní končetiny pod kolena. 15:15 Promazala j sem Dolgit krémem LDK dle ordinace lékaře. 16:00 Pacientka si stěžovala na bolest operované končetiny, bolest má neurčitý charakter. Využívala jsem měřící techniku VAS (viz. Příloha G). Pacientka naměřila pátý stupeň bolesti, proto jsem podala analgetika dle ordinace lékaře a sledovala jejich účinek. Bolest byla zapsána do dokumentace. 18:00 Analgetika pacientka nevyžadovala, dle VAS naměřila třetí stupeň bolesti. 2. den 9:00 Pravidelně jsem hodnotila bolest a všímala si verbálních i neverbálních projevů. 9:30 Pacientka nevyžadovala analgetika, dle VAS naměřila třetí stupeň bolesti. 10:00 Vyčlenila jsem si čas pro vyslechnutí stesků pacientky. 11:00 Přikládala jsem led na LDK a zabandážovala dolní končetiny pod kolena. 13:00 Snažila jsem se odvést pozornost od bolesti nabídkou pracovní činnosti s ergoterapeutkou. 14:00 Bolesti tlumeny analgetiky dle ordinace lékaře, dle VAS čtvrtý stupeň. Bolest měla ostrý charakter. Vše jsem zaznamenala v dokumentaci. 14:20 Sledovala jsem účinky analgetik. 15:00 Promazala jsem Dolgit krémem LDK dle ordinace lékaře. 17:00 Analgetika nevyžaduje. 3. den 9:00 Pravidelně jsem hodnotila bolest a všímala si verbálních a neverbálních projevů. 9:30 Podávala jsem led na LDK a zabandážovala dolní končetiny pod kolena. 11:00 Pacientku jsem edukovala, aby si kdykoliv zazvonila v případě svých potřeb. 13:00 Vyčlenila jsem si čas na dialog s pacientkou pro psychickou podporu. 15:00 Promazala jsem Dolgit krémem operovanou končetinu dle ordinace lékaře. 17:00 Vypodložila jsem pacientce operovanou končetinu. 17:15 Analgetika nevyžaduje, dle VAS naměřila dvě. 19:00 Komunikace s pacientkou a navození klidné atmosféry před spánkem. Hodnocení: Cíl částečně splněn, pacientka umí popsat charakter, intenzitu bolesti a umí najít úlevovou polohu. 39 00011 Zácpa v souvislosti se změnou prostředí projevující se namáhavou defekací a slovním vyjádřením. Cíl: Pacientka se bude vyprazdňovat alespoň lx za 48 hodin. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka má pravidelnou stolici (do 2 dnů). Pacientka zná veškeré možnosti, jak podpořit vyprazdňování stolice (do 1 dne). Pacientka je informovaná o vhodném složení stravy a dostatečném příjmu tekutin (do 1 dne). Intervence: Zajisti soukromí při pravidelné defekaci - všeobecná sestra. Pouč pacientku, aby dostatečně pila a měla vhodnou stravu - všeobecná sestra. Pouč pacientku o dostatečném pohybu v mezích možností - všeobecná sestra. Zjisti způsob vyprazdňování stolice a faktory, které vyprazdňování podporovaly - všeobecná sestra. Sleduj barvu, zápach, konzistenci, množství i častost vyprazdňování stolice - všeobecná sestra. Zaznamenávej pravidelně stolici do dokumentace - všeobecná sestra. Podávej laxativa dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek - všeobecná sestra. Realizace: 17. - 19. 8. 1. den 9:00 Pacientka byla poučena o pitném režimu a potravinách, které obsahují vlákninu. 10:00 Doporučila jsem pacientce konzumovat více ovoce a zeleniny (spolupráce s rodinou). 12:00 Poučila jsem pacientku o dostatečné fyzické aktivitě (chůze v chodítku průběžně s doprovodem). 13:00 Zajistila jsem soukromí při defekaci. 14:00 Podávala jsem lactulosu dle ordinace lékaře. 14:20 Pacientka měla tvrdší stolici a bolestivější defekaci. 40 14:30 Informovala j sem lékaře, naordinoval glycerinové supp. 15:00 Informovala jsem ji, že se nejedná o závažný problém. 15:10 Podány glycerinové supp. dle ordinace lékaře. 18:00 Pacientka se vyprázdnila bez bolestivé defekace. 19:00 Stolici jsem zaznamenala do dokumentace. 2. den 10:00 Sledovala jsem dodržování pitného režimu (průběžně) a zvýšený přísun vlákniny pro správné vyprázdnění. 10:30 Nabídla jsem k prevenci obstipace lactulosu dle ordinace lékaře. 11:00 Zajistila jsem soukromí při defekaci. 12:00 Poučila jsem pacientku o dostatečné fyzické aktivitě (chůze v chodítku průběžně). 13:00 Pacientka se vyprázdnila bez bolestivé defekace. 12:15 Stolici jsem zaznamenala do dokumentace. 3. den 10:00 Sledovala jsem dodržování pitného režimu a zvýšený přísun vlákniny pro správné vyprázdnění. 13:00 Poučila jsem pacientku o dostatečné fyzické aktivitě (chůze o francouzských holích průběžně s doprovodem). 18:00 Pacientka se vyprázdnila bez bolestivé defekace a laxativ. 18:15 Stolici jsem zaznamenala do dokumentace. Hodnocení: Klientka neměla žádné bolesti břicha a ani nepociťovala napětí břišní stěny. Dále se snažila o dostatečný denní příjem tekutin, do svého jídelníčku zařadila více ovoce a zeleniny. Při vyprazdňování bylo zajištěno soukromí. Pacientka se vyprázdnila 2. den hospitalizace po podání glycerinových supp. 41 00095 Porušený spánek v souvislosti nemocničního prostředí projevující se špatným usínáním. Cíl: pacientka má fyziologická spánek do 3 dnů. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka zná techniky správného usínání (do 1 dne). Pacientka usíná do 30 minut po ulehnutí (do 2 dnů). Pacientka verbalizuje zlepšení usínání (do 2 dnů). Intervence: Zajisti přes den aktivitu pro pacientku - všeobecná sestra. Zajisti klid před spaním - všeobecná sestra. Vyvětrej pokoj před usínáním - všeobecná sestra. Podávej léky na spaní dle ordinace lékaře - všeobecná sestra. Průběžně kontroluj kvalitu spánku - všeobecná sestra. Realizace: 17. - 19. 8. 1. den 14:00 Snažila jsem se pacientku přes den aktivizovat, aby mohla večer v klidu usnout. 21:00 Na pokoji jsem vyvětrala a navodila příjemný pocit před spánkem. 23:00 Podána hypnotika dle ordinace lékaře. 24:00 Pacientka spí až do rána 6,5 hodin. 2. den 13:00 Nadále jsem aktivizovala pacientku drobnými úkoly (osobní hygiena). 14:00 Doporučila jsem pacientce malování s ergoterapeutkou a následnou rehabilitaci s fyzioterapeutem. 21:15 Před spánkem j sem vyvětrala pokoj. 21:20 Pacientka si chválila čerstvý vzduch před spánkem. 21:30 Podána hypnotika dle ordinace lékaře. 22:10 Pacientka usnula, spala 8 hod. 42 3. den 13:00 Přes den jsem aktivizovala pacientku pro noční kvalitní spánek. 21:00 Vyvětrala pokoj, aby se lépe usínalo. 21:30 Pacientka usíná do půl hodiny bez podání hypnotik, celkem spala 7,5 hod. Hodnocení: Cíl splněn, pacientka usíná do půl hodiny po ulehnutí. Pacientka udává výrazné zlepšení svého usínání, cítí se odpočatější. Věnuje se nabídnutým aktivitám a v noci pak lépe usíná. 00155 Riziko pádů v souvislosti chůze v chodítku - francouzských holí. Cíl: U pacientky nedojde k pádu do konce hospitalizace. Priorita: nízká Intervence: Edukuj pacientku o používání kompenzačních pomůckách (do 1 hod.) - všeobecná sestra. Zajisti pacientce styk s rehabilitačním pracovníkem (ldne) - všeobecná sestra. Pomáhej pacientce při pohybu (vždy) - všeobecná sestra. Posuď stupeň závislosti (do 1 hod) - všeobecná sestra. Komunikuj s pacientkou (vždy) - všeobecná sestra. Zajisti bezpečný pohyb po pokoji (ihned) - všeobecná sestra. Realizace: 1. den 10:00 Upozorňovala j sem pacientku na riziko pádu. 11:00 Zařídila jsem kontakt s fyzioterapeutem a společně jsme edukovali pacientku o správném používání kompenzačních pomůcek (chodítko). 13:00 Nácvik chůze s fyzioterapeutem v chodítku. 13:00 Odstranila jsem překážky, které by pacientce mohly bránit v chůzi. 14:00 Pacientka byla upozorněna, že může chodit pouze s doprovodem. 43 15:00 Pacientka se mnou procvičovala chůzi po chodbě v chodítku. 2. den 9:00 Poučila jsem pacientku, aby si vždy zvonila, dle potřeb i na WC. 9:30 Dala jsem pacientce na dosah signalizaci. 10:00 Pacientka šije vědoma, že může chodit pouze s doprovodem. 11:00 Byla provedena rehabilitace s fyzioterapeutem (chůze v chodítku). 13:00 Odstranila jsem překážky, které by mohly bránit v bezpečné chůzi. 15:00 Procvičovali jsme chůzi po chodbě v chodítku s mým doprovodem. 3. den 10:00 Pacientka poučena o riziku pádu. 10:15 Dala jsem pacientce na dosah signalizaci. 10:30 Odstranila jsem překážky, které by mohly bránit v bezpečné chůzi. 11:00 Byla provedena rehabilitace s nácvikem o francouzských holích. 16:00 Poučila jsem rodinu o přístupu k pacientce a její rehabilitaci. 17:00 Nácvik chůze po chodbě v chodítku s rodinou. Hodnocení: Cíl splněn, u pacientky během hospitalizace nedošlo k pádu. 6.6 Celkové zhodnocení 00132 Bolest akutní levého kyčelního kloubu v souvislosti operační rány projevující se vyhledáváním úlevové polohy, výrazem bolesti v obličeji a verbalizací bolesti. Pacientka byla informovaná o možnosti podání analgetik. Udávala neurčitou bolest levé dolní končetiny o intenzitě VAS pět, která se snižovala po podání analgetik do jedné hodiny. Další dny bolest ustupovala. 00011 Zácpa v souvislosti se změnou prostředí, projevující se namáhavou defekací. Pacientka neměla a ani nepociťovala napětí břišní stěny. Snažila se o dostatečný pitný režim, do svého jídelníčku zařadila více ovoce a zeleniny. Při vyprazdňování bylo zajištěno soukromí. Pacientka se vyprázdnila 2. den hospitalizace po podání glycerinových čípků dle ordinace lékaře. Následující dny se pacientka pravidelně vyprazdňovala bez bolestné defekace. 00095 Porušený spánek v souvislosti nemocničního prostředí projevující se špatným usínáním. Pacientka pociťovala zlepšení spánku. Udávala, že se přes den cítí mnohem více odpočinutější, věnovala se aktivitám a v noci pak lépe usínala. 00155 Riziko pádů v souvislosti chůze v chodítku - francouzských holí. Pacientka byla upozorňovaná na riziko pádů. Byla poučena, aby si během dne zvonila o doprovod na WC. Během hospitalizace nedošlo u pacientky k pádu. 45 7 Doporučení pro praxi Často se stává, že ze strany ošetřujícího personálu bývá nedostatečná informovanost rodiny pacienta o následné péči v domácím prostředí. Proto je nutné včas poučit rodinu o úpravě prostředí, ve kterém se bude rekonvalescent pohybovat a zároveň edukovat pacienta o prevenci pádu a doržování několika zásad bezpečného pohybu. Rodině a pacientovi se doporučuje dodržování těchto zásad: ®° Odstranit zbytečné překážky v pokoji pacienta, kde se bude pohybovat o 2 FH. ®° Klasickou vanu je vhodné vybavit sedákem do vany, sprchový kout opatřit madlem a protiskluzovou podložkou. ®° Na WC je vhodné používat nástavec na mísu (viz příloha CH). ®° Doporučuje se sedět, tak aby úhel v kyčli byl více než 90°. Je třeba se vyvarovat sedu v hlubokém křesle. ®° Addukce v kyčli je zakázána, nikdy nedávat „nohu přes nohu", při otáčení na bok musí mít polštář mezi nohama. ®° Při obouvání používat dlouhou lžíci. ®° Při oblékání ponožek je nutné použít podavač punčoch, či pomocí berle, nebo asistence jiné osoby. ®° Rotace v kyčli, pacient si musí kontrolovat polohu špičky při chůzi, aby nedošlo k vytáčení špiček. ®° Jízdu v automobilu jako spolujezdec je možné uskutečnit již po propuštění z nemocnice. Důležité je mít ve vozidle dostatek prostoru a sedáky či polštářky, aby se kyčel neohýbala do většího úhlu než 90°, nejlépe je sedět napříč na zadním sedadle s nataženou operovanou dolní končetinou. ®° Řízení motorového vozidla lze doporučit nejdříve 3 měsíce po výkonu. 46 ZÁVĚR Cílem mé bakalářské práce bylo poukázat na problematiku ošetřovatelské péče seniora po zlomenině krčku kosti stehenní. Zabývala jsem se problémem komplexní péče, do které spadá nejen fyzická pohoda, ale hlavně dobrý duševní stav, který je součástí celkového uzdravení pacienta. Zjistila jsem, že pro zvládnutí rekonvalescence a brzkého návratu do běžného života je velmi důležitá motivace a psychická podpora okolí. Z toho vyplynulo, že všeobecná sestra by neměla být pouze na dobré úrovni po stránce odborné, ale její předností by měla být i dovednost správně komunikovat. To znamená být dobrým psychologem a individuálně přistupovat ke každému pacientovi. Po mé zkušenosti z praxe si dovoluji prohlásit, že správnou organizací v ošetřovatelském procesu si lze najít čas pro komunikaci s pacientem, vyslechnout si jeho přání, požadavky anebo si jen tak popovídat o běžných věcech a tím jim zpříjemnit pobyt v nemocnici. 47 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BÁRTOVÁ, J. 2007. Patologie pro bakaláře. 4. vyd. 1. dotisk. Praha : Karolinum, 2007. 170 s. ISBN 978-80-246-0794-8. 2. BOROŇOVÁ, J. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. I vyd. Plzeň : Maurea, s.r.o., 2010. 193 s. ISBN 978-80-902876-4-8. 3. DOENGES, M.E. - MOORHOUSE, M.F. 2001. Kapesní průvodce pro zdravotní sestry. 2 vyd. přep. Praha : Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8. 4. DUNGL, P. a kol. 2005. Ortopedie. 1. vyd. Praha : Grada Publishing a.s., 2005. 1273 s. ISBN 80-247-550-8. 5. HERDMAN, T. H. a kol. 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace: 2009 - 2011. 1 vyd. Praha : Grada Publishing a.s., 2010. 456 s. ISBN 978-80-247-3423-1. 6. KALVACH, Z. aj. 2004. Geriatrie a gerontológie. Praha : Grada Publishing a.s., 2004. 861 s. ISBN 80-247-0548-6. 7. KOLÁR, P. a kol. 2010. Rehabilitace v klinické praxi. 1 vyd. Praha : Galén 2010. 714 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 8. KOUDELA, K. a kol. 2004. Ortopedie. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2004. 281 s. ISBN 80-246-0654-2. 9. KOUDELA, K. a kol. 2002. Ortopedická traumatológie. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6. 10. KOZIEROVÁ, B. - ERBOVÁ, G. - OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovatelstvo 2. Martin : Osveta, 1995. 839 - 1474 s. ISBN 80-217- 0528-0. 11. KLUSŇÁKOVÁ, E. - PITNEROVÁ, J. 2000. Rehabilitační ošetřovaní pacientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 107 s. ISBN 80-7013-319-8. 12. MAŇÁK, P. - WONDRÁK,E. 2005. Traumatológie. 5. vyd. přep. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 96 s. ISBN 80-244-1009-5. 13. NĚMCOVÁ, J. - MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Plzeň : Maurea, 2009. 75 s. ISBN 978-80-902876-0-0. 14. POKORNÝ, V. a kolektiv. 2002. Traumatológie. Praha : Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X. 48 15. TRACHTOVÁ, E. a kol. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. 185 s. ISBN 80-7013-285-X. 16. VIŠŇA, P. - HOCH, J., a kolektív. 2004. Traumatológie dospělých. Praha : Maxdorf 2004. 156 s. ISBN 80-7345-034-8. 17. VOKURKA, M. a kol. 2005. Patofyziologie: pro nelékařské směry. vyd. Praha : Karolinum, 2005. 217 s. ISBN 80-246-0896-0. 18. ZEMAN, M. a kol. 2000. Chirurgická propedeutika. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha : Grada Publishing a.s, 2000. 516 s. ISBN 80-7169-705-2. 19. ZEMAN, M. a kol. 2001. Špeciálni chirurgie. 1. vyd. Praha : Galén, 2001. 575 s. ISBN 80-72-62-093-2. 20. ŽVAK, I. a kol. 2006. Traumatológie ve schématech a RTG obrazech. 1 vyd. Praha : Grada Publishing a.s., 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0. 49 PŘÍLOHY Příloha A - Klasifikace zlomenin.......... Příloha B - Klasifikace podle Pauwelse Příloha C - RTG snímek........................ Příloha D - Nácvik chůze o francouzských holích Příloha E - Ošetřovatelské vyšetření..................... Příloha F - Barthelův test..................................... Příloha G - Hodnocení bolesti............................... Příloha H - Stupnice pádů dle Morse.................... Příloha CH - Nástavec na WC.............................. Příloha A - Klasifikace zlomenin Proximální konec femuru A - otľu.u iituilůml /.lomnniny trochanterické A1 - pertrochanterické jednoduché A2 - pertrochanterické víceúlomkové A3 - intertrochanterické B - extraartikulární zlomeniny krčku B1 - subkapitální s lehkou dislokací B2 - transcervikalní B3 - subkapitální dislokované, nezaklíněné C - nitrokloubní zlomeniny hlavice C1 - zlomeniny hlavice /Pipkin/ C2 - zlomeniny s impresí C3 - se zlomeninou krčku Zdroj: POKORNÝ, V. a kol. 2002. Traumatológie. 273 s. ISBN 80-7254-277-X. 1 Příloha B - Klasifikace podle Pauwelse 1 - subkapitální zlomenina krčku 2 - mediocervikální zlomenina krčku 3 - bazicervikální zlomenina krčku 4 - petrochanterická zlomenina krčku 5 - subtrochanterická zlomenina krčku Zdroj: ŽVÁK, I. a kol. 2006. Traumatológie ve schématech a RTG obrazech. 142 s. ISBN 80-247-1347-0. II Příloha C - RTG snímek A B A - subkapitální zlomenina krčku kosti stehenní B - po implantaci cervikokapitální endoprotézy Zdroj: Medicína pro praxi: Zlomeniny proximálního femuru a jejich řešení. 2008. č. 10. 395 s. ISSN 1214-8687 III Příloha D - Nácvik chůze o francouzských holích Zdroj: Sestra: odborný časopis pro nelékařské zdravotnické pracovníky. 2011. č. 1. 76 s. ISSN 1210-0404 IV Příjmení: Jméno: _ R.č.:_ Ošetřovatelské vyšetření Oddělení: Příjem datum: /Í.S.ÍQM hod: opakované přijetí: ano ^ne rodina informována: >^ano JíCne Fyziologické funkce při přijetí ......P:.........TT:.........D:........... TK:.........P:...... -^bez omezení ztížený nelze navázat Psychický stav Orientace Emoce ■zorientovaný xkiidný dezorientovaný: časem úzkostný místem plačtivý osobou rozrušený li podrážděný '. jiné: kontaktovat specialistu ano ne ! dusnost: klidová narušený: Dýcháni námahová Spánek i ano ytie Alergie ano X^ne alergen, včetně potravinového: Bolest 30) riziko malnutnce speciální stravovací návyky (kulturní odlišnost) kontaktovat NT ano _>^ne Vyprazdňováni problémy s močením: y) páleni řezáni retence inkontinence vyprazdňováni stolice zácpa průjem inkontinence Kůže Vzměny na kůži /"otoky dekubity jiné stomie riziko SDN a) změna barvy a teploty nohy, edém nohy b) změny nehtů (zarůstající) c) ulcerace, zhojené defekty, amputace v anamnéze d) mykózy kožní i nehtové e) otlaky na plosce a hyperkeratózy f) nevhodná obuv g) drápovité a kladívkové prsty, kostní deformity a deformace nohy_ součet: Rizika . <^ riziko pádů riziko dekubitů součet: Norton < 25 - postupuj dle MN č. 1/2008 riziko ICHS součet: /! £ SDN (postupuj dle MN č. 1/2005) Schopnost edukace ^ pacient rodina Potřeba edukace anesteziologická péče perioperačni péče diabetologická péče podiatrickájoéče 0 další: ....ÍWMb'....................................... Potřeba duchovních služeb ano X^ne Plánováni propuštění není schopen vykonávat aktivity denního života a sebepéči není orientován (čas. místo, osoba) problémy s medikact K vyžaduje následnou rehabilitaci bydli sám bydli s rodinou baňérové bydleni j ^jevpéči .JMIMk........................ Kontakt se sociálním pracovníkem X ano ne podpis a razítko sestry: $\ čas: /fd Příloha F - Barthelův test Barthelův test základních všedních ěinnosti. /ADL-activity daily living) Činnost: Provedení činnosti: Bodově skóre 01. Najcdcni.napití Samostatné bez pomoci S pomoci 05 Neprovede 00 02. Oblékáni Samostatné bez pomoci iú S pomocí i 9 Neprovede 00 03. Koupáni Samostatné nebo s pomoci m Neprovede 04. Osobni hygiena Samostatné nebo s pomoci Neprovede m 05. Kontinvncť moči Plně kontinentní m Občas inkontinentni 05 Trvale inkontinentni K 06. Kontinent* stolice Plné kontinentní J m Občas inkontinentni 05 Inkontinentni 00 07. Použití WC Samoslatně bez pomoci 10 S pomoci § Neprovede 00 08. Přesun lú/.ko-židle Samostatně bez pomoci 15 S malou pomoci Vydrží sedět Neprovede 00 09. Chůze po rovině Samostatně nad 50 metrů 15 S pomocí 50 metrů rflD Na vozíku 50 metrů os Neprovede 00 10. ( huze pír schodech Samostatně bez pomoci 10 S pomoci É*. neprovede D Hodnocení stupně závislosti f^^J(^(1^/ Hodnocení: Závislost Body Vysoce závislý 00-40 bodů Závislost středního stupně 45 - 60 bodů Lehká závislost nezávislý 96- 100 bodů Zdroj: TRACHTOVÁ a kol. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 23 s. ISBN 80-7013-285-X. VI Příloha G - Hodnocení bolesti Zdroj. Ošetřovatelská dokumentace pacientky LDN. VII Příloha H - Stupnice pádů dle Morse Body Body 1 pády v anamnéze: neJX^ 6. duševní stav vědom si svých možností nynější nebo v posledních 3 més. anp:25) 2. vedlejší diagnóza né*K zapomíná na svá omezení i? ano: 15/ Celkem 60 3. pomůcky k chůzi klid na lůžku/pomoc sestry Ir 0 berle/hůl/chod ítko £T> Míry rizika Hodnoceni Opatřeni nábytek 3V be2 rizika 0 - 24 béžna ošetřovatelská péče A i.v. vstup ne:0 nízké riziko 25 - 50 SŘ 11/2010. čl. II odst. 2.2 ano:20 vysoké riziko i 51 SŘ 11/2010. čl. II odst. 2.3 5 chůze/pohyb normální/klid na lůžku/imobilni 0 25 bodů a vice: postupuj dle SŘ č. 11 / 2010 slabá chůze Zdroj: Prevence pádů ve zdravotnictví. Cesta k dokonalosti a zvyšováni kvality. Grada 2007. str. 79 zhoršená Zdroj. Ošetřovatelská dokumentace pacientky LDN. VIII Príloha CH - Nástavec na WC Zdroj: KALVACH et al., Geriatrie a gerontológie. 2004. 431 s. ISBN 80-247-0548-6. IX