Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU Bakalářská práce Veronika Jakešová Praha 2011 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU Bakalářská práce VERONIKA JAKEŠOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jana Dančáková Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: Praha 2011 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury j sem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. Ve Lhotce dne ABSTRAKT JAKEŠOVÁ, Veronika. Ošetřovatelský proces u pacienta s infarktem myokardu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Jana Dančáková. Praha. 2011. s. Tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocného s infarktem myokardu. Teoretická část práce je zaměřena na anatomii srdce, ischemickou chorobu srdeční a infarkt myokardu. Ve druhé části práce se zaměřuji na ošetřovatelský proces u nemocného s infarktem myokardu, o kterého jsem pečovala na oddělení JIRP. Klíčová slova: Anatomie srdce. Infarkt myokardu. Ischemická choroba srdeční. JIRP. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT IN ENGLISH JAKEŠOVÁ, Veronika. Nursing process for a Patient with Myocardial Infarction. College of Health, o.p.s., level of qualification: bachelor. Supervisor: PhDr. Jana Dančáková. Praha. 2011.S. The theme of my work is the nursing process for a patient with myocardial infarction. The theoretical part focuses on the anatomy of the heart, coronary artery disease and myocardial infarction. In the second part of the work I focus on nursing process in a patient with myocardial infarction who I cared for in the ICU department. Keywords : Anatomy of the heart. Coronary artery heart dinase. Myocardial infarction. ICU. Nursing process. PŘEDMLUVA Zdraví v dnešní době je prioritou každého člověka. Existuje spousta publikací, jak o své zdraví pečovat a starat se o své tělo i duši. Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se najedno z nej častějších onemocnění srdce-Infarkt myokardu. Výběr tématu práce byl ovlivněn zaměstnáním na jednotce intenzivní péče, kde se s touto nemocí setkáváme. Podklady pro svou práci jsem čerpala z knižních, časopiseckých a internetových zdrojů. Práce je určena studentům zdravotnických škol a mohou v ní najít rady také sestry z praxe, které se věnují péči o nemocné s infarktem myokardu na oddělení JIP, ARO, Kardiologickém odd., interním odd. nebo v následné péči. Touto cestou chci poděkovat vedoucí bakalářské práce PhDr. Janě Dančákové za podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracovávání bakalářské práce. OBSAH ÚVOD.............................................................................................................................10 Cíl práce..........................................................................................................................11 TEORETICKÁ ČÁST....................................................................................................12 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SRDCE.......................................................................12 1.1 Popis srdce...........................................................................................................12 1.2 Anatomie oddílů srdce.........................................................................................12 1.3 Krevní oběh..........................................................................................................14 1.4 Koronárni oběh....................................................................................................14 1.5 Čerpací funkce srdce............................................................................................16 1.6 Průběh srdečního cyklu........................................................................................16 1.7 Zevní projevy srdeční činnosti.............................................................................17 1.8 Převodní srdeční soustava....................................................................................19 1.9 Řízení srdeční činnosti.........................................................................................20 2 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ.....................................................................21 2.1 Etiopatogeneze.....................................................................................................21 2.2 Rizikové faktory..................................................................................................22 2.3 Prevence...............................................................................................................22 2.4 Klinický obraz......................................................................................................23 2.4.1 Chronické formy ICHS..................................................................................23 2.4.2 Akutní formy ICHS.......................................................................................26 3 INFARKT MYOKARDU...........................................................................................28 3.1 Výskyt IM...........................................................................................................29 3.2 Klinický obraz......................................................................................................29 3.3 Diagnostika..........................................................................................................31 3.4 Vyšetřovací metody u LVI.....................................................................................31 3.4.1 Anamnéza...................................................................................................................31 3.4.2 Elektrokardiogram - EKG........................................................................................32 3.4.3 Laboratorní vyšetření................................................................................................32 3.4.4 Echokardiografie.......................................................................................................33 3.4.5 Speciální vyšetření....................................................................................................34 3.5 Léčba infarktu myokardu.....................................................................................35 3.5.1 Předhospitalizační léčba IM......................................................................................35 3.5.2 Intenzivní nemocniční péče.......................................................................................36 3.5.3 Postnemocniční fáze IM............................................................................................38 3.6 Komplikace IM....................................................................................................40 EMPIRICKÁ ČÁST.......................................................................................................44 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU.....44 4.1 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ.......................................................54 4.2 PLÁNOVÁNÍ, REALIZACE, HODNOCENÍ....................................................55 4.3 Hodnocení stavu nemocného po 36 hodinách:....................................................67 4.4 Doporučení pro praxi...........................................................................................67 ZÁVĚR...........................................................................................................................68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.............................................................................69 PŘÍLOHY.......................................................................................................................72 SEZNAM PŘÍLOH........................................................................................................72 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acidóza - překyselení Aneurysma - výduť, rozšíření Angioplastika - tvarování cévy Anikterické - normální kůže, přirozené barvy Antiagregancium - lék zabraňují agregaci trombocytů Anxiózní - úzkostný Ateroskleróza - kôrnatení tepen, onemocnění tepen charakterizované tvorbou tukových, vazivových a ateromových plátů, usazováním cholesterolu a zmnožením vaziva ve vnitřní vrstvě tepenné stěny Bulby - oční koule Depolarizace - ztráta napětí, obvykle prudká na buněčné membráně Diabetes mellitus - česky cukrovka, zastarale úplavice cukrová Diuretikum - lék podporující zvýšené vylučování vody a elektrolytů v moči Doppler - tvz. Dopplerovská echokardiografie - echokardiografie umožňující zobrazení proudění krve v srdci (směr, rychlost, typ proudění) Endokard - vnitřní vrstva srdce Epikard - zevní vrstva stěny srdce Frontální rovina - tzv. čelní = rovina, která prochází tělem rovnoběžně s čelem a rozděluje je na přední a zadní část Ganglia - struktury v hloubi mozku, které se podílí na řízení jemnosti a koordinaci pohybů Hematom - krevní výron Hemodynamika - popis oběhu krve na základě fyzikálních principů Hepatální - jaterní Hyperglykémie - vysoká hodnota cukru v krvi Hyperlipidémie - Vyšší než normální hladina cholesterolu v krvi Hypertenze - vysoký krevní tlak Insuficience - nedostatečnost, selhávání Intramuskulárně - do svalu Intravenózne - do žíly Izokorické - stejně široké zornice Karotidy - krční tepny Kapiláry - vlásečnice, nej menší cévy v těle Kolaterály - spojky Menopauza - ukončení pravidelného menstruačního krvácení u žen v přechodu, klimakteriu Mitrální- dvoucípá chlopeň mezi levou síní a levou komorou srdeční Mortalita - úmrtnost Nekróza - odumření tkáně Nervus vagus - bloudivý nerv Nitrát - lék používaný zejména k léčbě anginy pectoris a srdečního selhání Normokardie - normální srdeční frekvence Oligurie - je pokles diurézy pod 500 ml za 24 hodin Ortopnoe - záchvatovitá, zpravidla noční dusnost při níž postižený nedokáže ležet, ale musí sedět Pacemaker - kardiostimulátor Palpitace - zvýšené uvědomování si srdečního rytmu Parasympatikus - vegetativní (autonomní) nervstvo Per os - ústy Per rectum - přes konečník Prolaps - výhřez, vysunutí Renální - ledvinové Repolarizace - obnovení původního napětí Revaskularizace - obnovení cévního zásobení Skléry - bělma Spasmus - svalová křeč, vůlí neovladatelné stažení svalů Stenokardie - bolest na hrudi Subfebrilie - zvýšená teplota nad 37 °C Sympatikus - sympatický nervový systém Symptom - příznak Tachypnoe - zrychlené dýchání Trombolýza - proces rozpuštění krevní sraženiny, trombu Vazodilatační - rozšiřující cévy ÚVOD Tuto práci chci věnovat problematice ošetřování pacienta s lékařskou diagnózou „Akutní infarkt myokardu (AJJVI)". Kardiovaskulární onemocnění stále patří mezi nej častější příčiny smrti. Protože postihují značné spektrum nemocných, jde 0 společensky závažné onemocnění s důsledky zdravotními, finančními i sociálními jak pro nemocného samotného, tak pro zdravotnictví jako systém. Jde o civilizační nemoc, která patří mezi nej častější příčinu úmrtnosti nejen u nás, ale na celém světě. Spolu s pokroky v léčbě akutního infarktu myokardu dochází v dnešní době ke snižování úmrtnosti nemocných po prvním kontaktu s lékařem a především po přijetí do nemocnice. I přesto je akutní infarkt myokardu nadále významnou příčinou úmrtí v civilizovaných zemích. Na vznik této nemoci má velký vliv nezdravý způsob života, a proto je potřeba, aby nemocný aktivně spolupracoval, pochopil a přijal nové informace, aby tyto informace uměl použít ve svém životě = aby zásadně změnil svou životosprávu. Na poskytování těchto informací se často podílí 1 zdravotní sestra. Protože pracuji na jednotce intenzivní péče, kde se s těmito nemocnými setkávám, rozhodla jsem se právě pro tuto práci. Ve své práci se zaměřuji na celou problematiku tohoto onemocnění. 10 Cíl práce Infarkt myokardu je jedním z nej častějších onemocnění srdce. V praxi se s tímto onemocněním často setkáváme, a tak jsem si toto onemocnění zvolila jako téma bakalářské práce. Cílem mé bakalářské práce je podat přehled informací o ischemické chorobě srdeční, konkrétně o akutním infarktu myokardu - o příčinách, projevech, diagnostice, léčebných postupech a možných komplikacích. Protože základem pochopení problematiky je znalost anatomie a fyziologie srdce, je značná část práce věnována právě tomu. Ošetřovatelský proces je zpracován podle modelu ošetřovatelské péče M.Gordonové. Práce by tedy měla sloužit jako příručka pro nelékařské zdravotnické pracovníky, kteří přicházejí do styku s nemocnými s akutním infarktem myokardu v akutní fázi i při následné péči. 11 TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SRDCE 1.1 Popis srdce Srdce je dutý svalový orgán, který je tvořen čtyřmi oddíly, je uložen v mezihrudí. Srdce má tvar nepravidelného kužele s bází obrácenou dozadu vzhůru a s hrotem směřujícím dopředu dolů a doleva. Je uloženo v mezihrudí, za hrudní kostí, jednou třetinou je vpravo od střední čáry, dvěma třetinami vlevo od střední čáry. Srdce dospělého člověka má hmotnost 230 - 340 g. Hmotnost srdce závisí na věku člověka a objemu srdeční svaloviny. Srdce dělíme na pravostranné a levostranné srdeční oddíly. Pravostranné oddíly pumpují krev do malého oběhu, levostranné vypuzují krev do velkého oběhu. 1.2 Anatomie oddílů srdce • Pravá síň Do pravé síně je přiváděná krev horní a dolní dutou žílou, krevní proud směřuje do pravé komory přes trojcípou chlopeň. Zadní stěnu pravé síně tvoři přepážka (septum), která rozděluje obě síně. Ve spodní části mezisíňové přepážky je zeslabení tvořící oválnou prohlubeň (fossa ovalis). Je to uzavřený oválný otvor (foramen ovale), který umožňuje průtok krve přímo z dutých žil do levé síně během nitroděložního života plodu. Mezi septálním cípem trojcípé chlopně a oválnou prohlubní ústí koronárni sinus, což je hlavní žilní kmen odvádějící žilní krev ze srdce do pravé předsíně. 12 • Pravá komora Tato komora se promítá do frontálni roviny vlevo od pravé síně. Jedná se o tenkostenný oddíl, tvořící převážnou část srdce a směřující vpřed. Svalovina spodní části dutiny pravé komory je členitá - je tvořena svalovými trámci a jeden z těchto trámců přechází z mezikomorové přepážky na přední stěnu pravé komory a obsahuje část převodního systému - pravého Tawarova raménka. Tok krve v pravém síňokomorovém ústí usměrňuje trojcípá (trikuspidální) chlopeň. Cípy této chlopně jsou uchyceny na vazivovém prstenci síňokomorového ústí. Volné okraje těchto cípů jsou spojeny šlašinkami s papilárními svaly, které regulují pohyb cípů chlopně během srdeční činnosti. Dutina pravé komory je oploštěna vyklenutím mezikomorové přepážky, která odděluje dutinu pravé komory od dutiny levé komory. Pravá srdeční komora leží vpředu a více vpravo, kdežto levá vzadu za přepážkou a spíše vlevo. • Levá síň Levá síň je vlevo a vzadu od mezisíňové přepážky a leží na zadním povrchu srdce. Od horního okraje se promítá malé jazýčkovité ouško a běží směrem dopředu a doleva nad síňokomorový žlábek. Většina dutiny levé síně je jemnostěnná a krev, která vtéká do levé síně z plicních žil, míří přes mitrální ústí do levé komory. • Levá komora Stěny této dutiny jsou nejméně třikrát silnější než stěny pravé komory. Dutina levé komory je v průřezu téměř kruhovitá, na rozdíl od dutiny pravé komory, která je oploštělá. Dva papilární svaly mitrální = dvoucípé chlopně (přední a zadní), vystupují do dutiny levé komory. Z jejich vrcholů se rozbíhají šlašinky ke dvěma cípům mitrální chlopně. Cípy této chlopně jsou vyvinuty nestejnoměrně - přední (dominantní) cíp a zadní (menší) cíp. Přední cíp leží mezi aortálním a mitrálním ústím. Oba tyto cípy jsou uchyceny k okrajům mitrálního prstence a jsou menší a silnější než cípy trojcípé chlopně. Výtokový trakt levé komory vede nahoru, dozadu a mírně vpravo k aortálnímu ústí a je situován mezi komorové septum a přední cíp dvoucípé chlopně. Aortální ústí je uloženo vpravo a pod ústím plicnice, obsahuje aortální poloměsíčitou chlopeň složenou ze tří kapsičkovitých cípů - zadního (nekoronárního) a pravého a levého koronárního cípu. 13 Cípy aortální a pulmonální chlopně si jsou velmi podobné. Volný okraj každého cípu obsahuje středový vazivový uzlík, od něhož vybíhají okraje cípu k přirostlé bázi každého cípu. Cípy jsou kapsičkovitého tvaru a vyklenují se dolů do dutiny příslušné komory ( KOLÁŘ, 2003). 1.3 Krevní oběh Krevní oběh je uspořádán do dvou okruhů - malého, plicního okruhu a velkého (periferního) krevního oběhu. Oba tyto okruhy jsou vzájemně propojeny. Odkysličená krev je přiváděna horní a dolní dutou žílou do pravé síně, smrštěním pravé síně je krev vypuzena přes trojcípou chlopeň do pravé komory a pak jejím smrštěním přes poloměsíčitou chlopeň do plicní tepny. Zde začíná malý (plicní) oběh - odkysličená krev je přiváděna pravou a levou plicní tepnou, do plic vstupují plicními hily, větví se podél bronchů a postupně se rozpadají na sítě kapilár, které omývají alveoly. K okysličení krve dochází na alveokapilární membráně. Z těchto sítí kapilár se postupně utvářejí čtyři plicní žíly, které odvádějí okysličenou krev do levé srdeční síně. Odtud je krev přes dvojcípou chlopeň přečerpána do levé komory. Malý (plicní) oběh je takto propojen s velkým oběhem. Z levé komory je krev mohutným stahem přes poloměsíčitou chlopeň vypuzena do aorty, která se postupně dělí na menší tepny (které vyživují orgány a tkáně), na arterioly až na kapiláry. Ze sítí kapilár vzniká žilní část krevního oběhu. Začíná tkáňovými kapilárami, ze kterých vznikají venuly (malé žíly), ty přecházejí do větších žil a odvádějí odkysličenou krev přes systém dolní a horní duté žíly do pravé srdeční síně (MERKUNOVÁ aj., 2008). 1.4 Koronárni oběh Srdce je zpravidla zásobeno třemi hlavními tepnami, přičemž z kořene aorty odstupují dva arteriální kmeny - levá a pravá věnčitá tepna. Ústí levé a pravé koronárni arterie vycházejí ze dvou rozšíření aorty nad jednotlivými cípy aortální chlopně, zvaných aortální siny. Odstup koronárni ch tepen je nad levým a pravým cípem aortální chlopně. 14 • Kmen levé koronárni arterie Kmen levé koronárni arterie odstupuje z levého předního aortálního sinu a probíhá mezi ouškem levé síně a výtokovým traktem pravé komory k přednímu mezikomorovému žlábku, kde se rozvětvuje na dvě hlavní tepny - přední mezikomořové rameno (rámus interventricularis anterior ) a obkružující rameno (rámus circumflexus). Rámus interventricularis anterior (RIA) probíhá předním mezikomorovým žlábkem k srdečnímu hrotu nebo přesahuje přes srdeční hrot na hrotovou oblast spodní stěny. Odstupují z něj větve zásobující svalovinu přední a částečně boční stěny levé komory. Jsou to tzv. diagonální větve, které jsou vytvořené ve variabilním počtu - obvykle dvě až tři. Z rámus circumflexus odstupují do septa větve, které prokrvují struktury mezikomorové přepážky - septální větve. Rámus circumflexus je druhá hlavní větev levé věnčité tepny, probíhá po odstupu přední sestupné větve síňokomorovým žlábkem mezi ouškem levé předsíně a levou komorou a ohýbá se dozadu v tomto žlábku. Je-li rámus circumflexus mohutnější tepna než pravá věnčitá tepna, jde o dominanci levé věnčité tepny - v tomto případě rámus circumflexus probíhá až do zadního mezikomorového žlábku a tvoří zadní sestupnou větev. Takovéto uspořádání je ale jen v jedné desetině případů. Častěji je mohutnost cirkumflexní větve a pravé věnčité tepny přibližně stejná - jde o vyrovnaný typ krevního zásobení věnčitými tepnami. • Pravá koronárni arterie Pravá koronárni arterie odstupuje z předního pravého aortálního sinu, probíhá dopředu a doprava v pravém síňokomorovém žlábku, brzy se ohýbá směrem dolů, kde obvykle odstupuje jedna či více větví pro pravou komoru. Po dalším ohybu probíhá dozadu a poněkud vlevo po bráničním povrchu srdce. Větví se na úrovni zadního mezikomorového žlábku, kterým probíhá zadní sestupná větev. Druhá koncová větev (rámus posterolateralis dexter) probíhá dále dozadu a doleva, brzy se ohýbá a probíhá rovnoběžně se zadní sestupnou větví pod spodní stěnou levé komory. V povodí hlavních věnčitých tepen jsou spojky zvané kolaterály, které propojují jejich větve a mají význam u postupně se uzavírajících věnčitých tepen, kdy dochází následkem tlaku u chronické ischémie určité oblasti k rozšíření spojek (tzv. anastomóz), které mohou zabránit rozvoji nekrózy myokardu při úplném uzávěru tepny. Při náhlém uzávěru tepny bez kolaterál nejsou dostatečně vyvinuté spojky schopny zabránit 15 nekróze a vzniká srdeční infarkt (KOLÁŘ, 2003). v 1.5 Čerpací funkce srdce Čerpací funkci srdce umožňuje rytmické střídání stahu (systola) a relaxace (diastola) myokardu, což jsou mechanické projevy činnosti srdce, obě tyto fáze jsou důsledkem probíhajících elektrických změn buněk pracovního myokardu. Systola je důsledkem depolarizace a diastola repolarizace. Systola a diastola tvoří jeden srdeční cyklus, který se nazývá srdeční revoluce. 1.6 Průběh srdečního cyklu Při systole síní se plní komory, tzn. probíhá diastola komor. Na jejím konci je v komorách asi 120 ml krve. Následuje systola komor, v jejíž první fázi se délka svalových vláken nemění, ale stoupá svalové napětí, což zvyšuje tlak v komorách - tzv. napínací fáze. Jakmile tlak v komorách převýší tlak v srdečnici (levá komora) a v plicním kmeni (pravá komora), otevírají se poloměsíčité chlopně. Začíná druhá fáze komorové systoly - tzv. vypuzovací (ejekční), během které se napětí svaloviny komor nemění, ale svalovina se stahuje. Při stahu komory vypuzují do hlavních cév krev; vypuzený objem se označuje jako tepový nebo také systolický objem srdeční (70 ml). V klidu se komory při systole komory nevyprazdňují úplně, ale zůstává v nich na konci systoly asi 50 ml krve - tzv. koncový systolický objem. Souběžně s úbytkem krve tlak v komorách klesá. Jakmile klesne pod hodnotu tlaku v srdečnici a plicním kmeni, poloměsíčité chlopně se zavírají a začíná diastola komor. V její první fázi se napětí svaloviny komor snižuje, takže dále klesá komorový tlak a jakmile klesne pod hodnoty tlaku v síních, nastává druhá fáze diastoly - fáze plnění. Cípaté chlopně se otevírají a krev se přesouvá ze síní do komor. Během přesunu krve ze síní do komor klesá tlak v síních a stoupá tlak v komorách. Jakmile tlak v komorách převýší tlak v síních, cípaté chlopně se uzavřou a může proběhnout další systola komor - během systoly komor probíhá plnění síní z dutých a plicních žil. 16 1.7 Zevní projevy srdeční činnosti • Mechanický projev - úder srdečního hrotu Malá oblast levé komory (tzv. srdeční hrot) naléhá na hrudní stěnu v pátém mezižebří vlevo, v medioklavikulární čáře (střed klíční kosti). Při systole komor lze zvedání hrudní stěny v oblasti hrotu u štíhlých mužů a dětí pozorovat, u ostatních jedinců úder hrotu hmatat. • Zvukový proj ev - srdeční ozvy Během každého srdečního cyklu lze nad srdcem dobře slyšet dva zvuky - označují se jako srdeční ozvy. První srdeční ozva j e zvuk vyvolaný uzávěrem cípatých chlopní na začátku systoly komor a stahem komorového myokardu v průběhu systoly. Na vzniku druhé srdeční ozvy se podílí uzávěr poloměsíčitých chlopní na začátku diastoly (MERKUNOVÁ, 2008). • Elektrický projev - křivka elektrokardiogramu Metoda snímání srdečních proudů z povrchu těla se jmenuje elektrokardiografie (EKG), záznam křivky je elektrokardiogram. Elektrody se přikládají na končetiny (končetinové svody) a na hrudník v oblasti nad srdcem (hrudní svody). V současné době se používá dvanácti svodové EKG, které tvoří: - 3 bipolárních končetinových svodů -1, II, III - 3 unipolárních zesílených svodů - a VR, aVL, aVF - 6 unipolárních hrudní ch svodů - VI - V6 Při vyšetření se běžně užívají 4 končetinové elektrody, které se na končetiny připevňují gumovým páskem a 6 hrudních elektrod, které se k hrudníku připevňují pod tlakem pomocí gumových balónků. Místo pod každou elektrodou je potřeba navlhčit vodou nebo potřít EKG gelem, čímž se sníží elektrický odpor kůže. 17 Je důležité správně umístit elektrody: - červený kabel - pravá horní končetina - černý kabel - pravá dolní končetina - žlutý kabel - levá horní končetina - zelený kabel - levá dolní končetina Hrudní svody bývají taktéž barevně označeny a také rozlišeny označením VI - V6. Křivka EKG se zaznamenává na speciální papír. Při bipolárních končetinových svodech se snímá křivka elektrodami, které jsou umístěny na pravé a levé horní končetině a levé dolní končetině. Elektroda na pravé dolní končetině slouží jako uzemnění. /. svod = pravá horní a levá horní končetina //. svod = pravá horní a levá dolní končetina ///. Svod = levá horní a levá dolní končetina Při unipolárních končetinových a hrudních svodech se užívá k záznamu pouze jediné elektrody na některé z končetin nebo na hrudi. VI = 4. mezižebří při pravém okraji sterna V2 = 4. mezižebří při levém okraji sterna V3 = uprostřed mezi VI a V4 V4 = 5. mezižebří v levé medioklavikulární čáře aVR = pravá horní končetina aVL = levá horní končetina aVF = levá dolní končetina V5 = 5. mezižebří v levé přední axilární čáře V6 = 5. mezižebří v levé střední axilární čáře Na lůžku se používá kontinuální monitoring EKG pomocí tří až pěti hrudních svodů. Ke sledování se volí takový svod, který umožňuje bezpečně posuzovat aktivitu síní a komor. Bývá to obvykle končetinový svod II nebo III - tzv. reprezentativní svod. • Projevy v krevním řečišti - tepenný krevní tlak, tep Krevní tlak je tlak krve, která působí na stěnu cévy. Hodnota tlaku krve je v různých částech krevního řečiště jiná. Nejvyšší je v tepnách, nejnižší je v žilním systému. 18 Pojmem krevní tlak se nejčastěji myslí arteriální (tepenný) krevní tlak, což je tlak krve ve velkých arteriích = ten se mění během srdečního cyklu. Nej vyšší je v ejekční fázi = systolický tlak, nejnižší je během plnící fáze = diastolický tlak. Rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem je označován jako tlaková amplituda. Hodnota krevního tlaku se zapisuje dvěma čísly oddělenými lomítkem, vyšší číslo je hodnota systolického tlaku, nižší číslo je hodnota diastolického tlaku. Tep (puls) je tlaková vlna, která je vyvolána vypuzením krve z levé srdeční komory do aorty. Odtud se šíří dalšími tepnami do celého těla. Tep lze nahmatat na větších tepnách, nej častější tepnou pro měření je krkavice, vřetenní tepna, pažní tepna a stehenní tepna. Klidová hodnota tepu se pohybuje mezi 60 - 90 úderů za minutu (normokardie). Pomalý puls se nazývá bradykardie a je nižší než 60 úderů za minutu. Zrychlení srdeční frekvence je nazýváno jako tachykardie a je vyšší než 95 úderů za minutu (KAPOUNOVA, 2007). 1.8 Převodní srdeční soustava Převodní srdeční systém tvoří: - sinoatriální uzel (S A uzel) - internodální sinové spoje - atrioventrikulární uzel (AV uzel) - Hisův svazek - pravé a levé raménko Tawarovo - Purkyňova vlákna Vzruch vzniká normálně v S A uzlu, který je primárním kardiostimulátorem, protože má vyšší frekvenci než ostatní "potenciální pacemakery" (AV uzel, komory). SA uzel určuje srdeční frekvenci, v tomto případě je sinusový. Z S A uzlu se pak vzruch šíří na síně, po kterých se rozbíhá všemi směry; přednostně však využívá preferenční sinové dráhy, které vedou vzruch rychleji než ostatní pracovní myokard. Vzruch z S A uzlu přechází postupně na AV uzel, který leží pod endokardem na spodině pravé síně, nad septálním cípem trojcípé chlopně. Jeho dolní část plynule přechází v Hisův svazek, který prostupuje elektricky nevodivou vazivovou přepážkou na mezikomorové septum. AVuzel a horní částHisova svazku se označují jako síňokomorovájunkce (AVjunkce). 19 Přenos vzruchu se šíří na komory jen cestou AV junkce. Při vyřazení S A uzlu přejímá AV uzel funkci kardiostimulátoru (sekundární kardiostimulátor s tzv. nodálním -junkčním srdečním rytmem). AV uzel má důležitý význam u fibrilace a flutteru síní, kdy aktivace síní je cca 300/min. - AV uzel chrání komory před vysokou frekvenci, která by vedla k jejich vyčerpání a srdečnímu selhání. AV uzel zde působí jako fyziologický blok a převede jen vzruchy, které nespadají do refrakterní fáze = je to doba, po kterou je nerv po podráždění nedráždivý. V mezikomorovém septu přechází Hisův svazek v pravé a levé Tawarovo raménko. Po rozdělení se levé raménko dělí na silnější zadní fascikulus (svazeček, větev) a slabší přední větev.Z přední větve levého Tawarova raménka odstupuji větve pro aktivaci septa. Každé raménko aktivuje určitou část srdečních komor, a to: • Pravé raménko aktivuje pravou komoru • Přední fascikulus levého Tawarova raménka aktivuje septum, přední papilární sval a anterolaterální část levé komory • Zadní fascikulus levého Tawarova raménka aktivuje posterolaterální oblast levé komory srdeční a zadní papilární sval. 1.9 Řízení srdeční činnosti Činnost srdce je řízena na několika úrovních. Především je to nervová regulace prostřednictvím vegetativního nervového systému - sympatiku a parasympatiku. Centra pro řízení srdeční činnosti jsou uložena v mozkovém kmeni v prodloužené míše a v mostu. Sympatické nervy přicházejí k srdci jako nervus cardiaci a to se sympatických oblastí hrudní míchy přes příslušná ganglia. Sympatické nervy působí tak, že zrychlují srdeční frekvenci, zvyšují sílu srdeční kontrakce a urychlují vedení vzruchů převodním systémem srdečním. Parasympatikus (který je představován tzv. rr. cardiaci n. vagi), má zachováno určité lokalizační schéma. Pravostranné větve n.vagu inervují pravou předsíň a především S A uzel. Levostranná část potom spíše AV uzel. Působení vagu je zrcadlovým obrazem vlivu sympatiku, tj. zpomaluje srdeční činnost, zeslabuje srdeční kontrakce a zpomaluje síňokomorový převod se současným snižováním vzrušivosti myokardu. Humorální regulace se uskutečňuje prostřednictvím adrenalinu a noradrenalinu (katecholaminy) (MERKUNOVÁ aj., 2008). 20 2 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ Ischemická choroba srdeční je definována jako ischemie myokardu, která vzniká při nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu, ať je príčina vzniku tohoto nepoměru koronárni nebo nekoronární. Dodávka i spotřeba kyslíku v myokardu jsou určovány celou řadou faktoru. Na straně dodávky je to transportní kapacita krve pro kyslík, výše diastolického krevního tlaku a trvání diastoly, tonus stěny koronárních cév a zdaleka nej častější je to stenóza věnčité tepny podmíněná aterosklerotickým plátem. Spotřeba kyslíku v myokardu se zvyšuje se stoupající srdeční frekvencí, zvyšující se kontraktilitou myokardu a stoupajícím systolickým napětím myokardu - výši systolického krevního tlaku a náplní levé komory krvi na konci diastoly. Ischemická choroba srdeční je ve vyspělých zemích jedním z nejčastěji se vyskytujících onemocnění; je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace a úmrtnosti v dospělé populaci. Patologickoanatomickým podkladem je nejčastěji koronárni ateroskleróza, proto se také alternativně užívá název koronárni nemoc. Vzácnej i může vzniknout i na jiném podkladě - organickém (např. embólie do koronárni tepny, vaskulitidy) nebo funkčním (koronárni spazmy, porucha relaxace arteriol), eventuálně se mohou jednotlivé faktory kombinovat. 2.1 Etiopatogeneze Ischemická choroba srdeční je ve většině případů způsobena aterosklerózou věnčitých tepen. Ateroskleróza nejčastěji postihuje koronárni tepny, tepny dolních končetin nebo tepny zásobující centrální nervový systém. Podle oblasti převažujícího aterosklerotického postižení mluvíme buď o ischemické chorobě srdeční, ischemické chorobě dolních končetin nebo o ischemické chorobě mozku. Postižení jednotlivých částí tepenného řečiště se velmi často kombinuje. Příčiny vzniku aterosklerózy a tedy i ICHS nejsou známé a proto neexistuje účinná kauzální léčba ani prevence. Pouze do jisté míry je možné odstranit symptomy a léčit komplikace. 21 2.2 Rizikové faktory Jak již bylo uvedeno, příčiny vzniku ICHS nejsou známé, jsou však známé určité stavy nebo faktory, které vznik ICHS a rychlost jejího rozvoje mnohonásobně zvyšují. Označují se jako rizikové faktory. Rizikové faktory aterosklerózy jsou výsledkem interakce genetické výbavy jedince a jeho životního stylu. Dělí se na ovlivnitelné a neovlivnitelné. K ovlivnitelným faktorům patří kouření, hyperlipidémie, hypertenze a diabetes mellitus. Neovlivnitelné faktory jsou věk, mužské pohlaví a genetická zátěž obvykle vyjádřená pozitivní rodinnou anamnézou předčasné ICHS nebo jiné klinické manifestace aterosklerózy. 2.3 Prevence Primární prevence ICHS je stejná jako primární prevence aterosklerózy v jiných částech tepenného řečiště. Spočívá v komplexním působení na ovlivnitelné rizikové faktory u celé populace nebo u osob s vysokým rizikem vzniku ICHS s cílem zabránit vzniku aterosklerózy a jejím klinickým manifestacím u dosud zdravých lidí. Efektivnější je aktivní vyhledávání osob s vysokým rizikem a razantní intervence do všech ovlivnitelných rizikových faktorů pod dohledem ošetřujícího lékaře a za jeho aktivního vedení. Individuální riziko se stanovuje pomocí různých algoritmů, normogramů nebo tabulek na základě přítomnosti hlavních rizikových faktorů a vyjadřuje se jako pravděpodobnost, že daný jedinec onemocní v určitém časovém intervalu ICHS. Vysoké riziko znamená pravděpodobnost koronárni příhody v následujících deseti letech vyšší než 20%. Postupy ke snížení vysokého rizika spočívají v úpravě životního stylu, farmakologické i nefarmakologické normalizaci hodnot krevního tlaku a hyperlipidémie a v kompenzaci diabetes mellitus. Farmakologická intervence se v primární prevenci nedoporučuje, neboť z výsledků klinických studií vyplývá, že její účinnost je sporná. Vhodná je pouze antiagregační dávka kyseliny acetylsalicylové u mužů s mimořádně vysokým rizikem. Sekundární prevence je důsledná intervence všech ovlivnitelných rizikových faktorů spolu s farmakologickou profylaxí u osob s již klinicky manifestovanou ICHS 22 nebo jinými klinickými manifestacemi aterosklerózy - např. ischemickou chorobou dolních končetin nebo atero ski erotickým postižením mozkových cév s cílem zabránit další progresi nemoci nebo ji alespoň zpomalit. 2.4 Klinický obraz ICHS má široké spektrum klinických projevů - od zcela asymptomatického onemocnění až po náhlou srdeční smrt. Jednotlivé klinické formy se mohou vzájemně různě kombinovat - rozdělují se na akutní a chronické, které se zásadně liší svou prognózou a léčbou. Akutní formy ICHS představují bezprostřední ohrožení života, a proto musí být nemocný okamžitě hospitalizován na koronárni jednotce nebo na jednotce intenzivní péče. Mezi akutní formy patří nestabilní angína pectoris, akutní infarkt myokardu a náhlá srdeční smrt. Mezi chronické formy se řadí angína pectoris, variantní angína pectoris, němá ischemie myokardu, syndrom X, ICHS manifestovaná srdeční nedostatečností, ICHS manifestovaná arytmiemi (HRADEC aj., 2001). 2.4.1 Chronické formy ICHS • Angína pectoris Termín angina pectoris, dříve označována jako námahová, je vyhrazen pro formu ICHS charakterizovanou stabilizovanými (v intenzitě, frekvenci a délce trvání) algickými projevy - bolestmi na hrudi. U některých nemocných nemusí mít projevy bolestivý charakter, ale objevuje se tlak na hrudi nebo dusnost. Probíhá-li ischemie bez příznaků, je to tzv. němá ischemie. Projevy anginy pectoris mohou být rozmanité. Nemocní popisují potíže nejčastěji jako bolest (svíravou či pálivou), jako tlak bez bolesti nebo pocit nedostatku dechu. Nej častější lokalizace bývá v ploše za střední či horní třetinou hrudní kosti, ale můžeme se i setkat s jejím vyzařováním do levého či pravého ramene, do paže, do krku, dolní čelisti, epigastria, mezi lopatky a dokonce i do zátylku. Typická je propagace bolesti či 23 tlaku do zad, nadbřišku, do ramen, ruky nebo krku. Projevy trvají několik desítek sekund až několik málo minut. Prodlouží-li se bolest na desítky minut, je nutno pomýšlet na nestabilní anginu pectoris, infarkt myokardu. Velmi důležitým anamnestickým údajem je vyvolávající moment - charakteristické jsou záchvaty při námaze, po jídle, při chůzi proti větru a za mrazu, při pohlavním styku nebo při ranní cestě z domu. Objeví-li se bolest při námaze, téměř vždy přinutí k zastavení či alespoň ke zpomalení činnosti. Ke stanovení správné diagnózy stačí většinou anamnéza a v atypických případech je nutno doplnit pomocná vyšetření. Nejčastěji se užívá k detekci ischémie EKG nebo echokardiografie. Vzhledem k tomu, že v klidu nebývá přítomna ischémie, vyvolá se ischémie psychickou či fyzickou zátěží nebo farmakologicky (zátěžové EKG, ambulantní monitoring EKQ zátěžová echokardiografie). U většiny nemocných bývá stav po léta stabilizovaný a u části nemocným mohou potíže i vymizet. Zlepšení konzervativní i intervenční terapie zlepšilo prognostické vyhlídky nemocných. • Němá ischémie myokardu Je prokázáno, že každá ischémie myokardu nemusí být provázena stenokardiemi. V posledních letech se naopak potvrzuje, že klinicky němá ischémie je velmi častým fenoménem, který se objevuje u nemocných zcela asymptomatických, u nemocných s angínou pectoris a u nemocných po proběhlém infarktu myokardu. Tito nemocní mají anatomicky stejné koronárni postižení jako u anginy pectoris, nemají pouze stenokardie. Němá ischémie je u asymptomatických nemocných jednou z nej častějších forem ICHS, ale v praxi se s těmito nemocnými setkáváme málo, protože díky absenci potíží nevyhledají lékaře. Mohou být objeveni náhodně, při aktivním screeningu rizikové populace zátěžovým testem nebo holterovým monitorováním EKG Nepřítomnost bolesti neznamená, že je nemoc méně závažná nebo ischémie méně rozsáhlá. V průběhu let se u části nemocných s němou ischémií může ischémie manifestovat stenokardiemi, JJVI nebo náhlou smrtí. Vzhledem k vysoké incidenci náhlé smrti u těchto nemocných je namístě u osob s kumulací rizikových faktorů aktivně pátrat po přítomnosti němé ischémie. 24 • Variantní angína pectoris Variantní angina pectoris je klinická jednotka charakterizovaná spazmy epikardiální části věnčitých tepen. U nemocných se objevují stenokardie v klidu i při námaze, typicky v noci nad ránem. Vzhledem k časté přítomnosti závažných arytmií jsou tito nemocní ohroženi náhlou smrtí. Protrahované spazmy mohou být příčinou nestabilní anginy pectoris až infarktu myokardu. Variantní angina pectoris se typicky objevuje u žen, často u kuřaček ve věku okolo 40 let. Při koronarografii je u nich nevelký nález na věnčitých tepnách. U mužů bývá nemoc rozložena do všech věkových dekád a koronarografický nález většinou prokazuje závažné postižení. Obě tyto skupiny se liší i prognózou, u žen mnohem častěji potíže spontánně vymizí. U řady nemocných s variantní angínou pectoris se v průběhu sledování vyvíjí organická stenóza věnčité tepny a nemoc přechází do klasické angíny pectoris. U této formy anginy pectoris je nesmírně důležitá terapie; je-li dobře vedená, pak může nemocné nejen zbavit příznaků, ale i zásadním způsobem ovlivnit jejich prognózu. Zásadně důležitá je abstinence kouření - přestane-li nemocný kouřit, projeví se ihned efekt. • Koronárni syndrom X Pod termín koronárni syndrom X se zařazuje heterogenní skupina nemocných s absencí organické koronárni stenózy při angiografii a bez průkazu koronárních spazmů při provokaci, avšak s přítomností myokardiální ischémie. Typická je anamnéza námahových stenokardií s průkazem zátěžové ischémie myokardu v EKG obrazu. Příčina není do detailu objasněna. Nebývá zde zpravidla přítomna aterosklerotická léze, a tak nemocní mají dobrou krátkodobou i dlouhodobou prognózu. 25 2.4.2 Akutní formy ICHS Zde se řadí nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu a náhlá koronárni smrt. Jednotlivé akutní formy ICHS do sebe mohou v průběhu času přecházet. • Nestabilní angina pectoris Je klinicky definována jako nově vzniklá angina pectoris, náhlé zhoršení potíží již přítomné anginy pectoris nebo vznik stenokardií v subakutní fázi infarktu myokardu. Zhoršením potíží se rozumí zvýšení frekvence záchvatů, větší intenzita potíží nebo změna charakteru záchvatů, klidové stenokardie nebo prodloužení epizod záchvatů. Příčinou vzniku bývá nejčastěji koronárni trombóza při ruptuře nestabilního aterosklerotického plátu nebo při generalizované systémové aktivaci primární, tzv. destičkové hemostázy. Příčina zhoršení však může být i extrakoronární, např. při anémii, zánětlivé komplikaci, thyreotoxikóze, při tachyarytmiích. Diagnostika nestabilní anginy pectoris je založena na správném zhodnocení anamnestickch údajů a na vyloučení akutního infarktu myokardu. Fyzikální nález je obvykle nespecifický, mohou se objevit nej různější arytmie. Základní význam pro diagnózu má EKG. Nestabilní angina pectoris představuje bezprostřední ohrožení života a nemocný musí být proto hospitalizován. Léčba musí být intenzivní a zaměřená na jednotlivé patogenetické děje účastnící se na vzniku nestability, důležitou roli zde hraje i farmakologická léčba. Pokud se farmakologickou léčbou nepodaří stav nemocného stabilizovat, je indikováno urgentní angiografické vyšetření s dalším postupem podle anatomického nálezu na věnčitých tepnách - jedná se o katetrizační angioplastiku nebo chirurgickou revaskurizaci. • Akutní infarkt myokardu Tomuto onemocnění se budu podrobněji věnovat v další kapitole. 26 • Náhlá srdeční smrt Náhlá srdeční smrt je definována jako přirozené úmrtí ze srdečních příčin do jedné hodiny od počátku prvních potíží. Ne každé neočekávané úmrtí musí být na podkladě primární srdeční zástavy. Skutečností však je, že asi u 70 % náhlých úmrtí je příčinou ICHS, často je náhlá smrt jejím prvým projevem. Pro koronárni etiologii svědčí průvodní příznaky - stenokardie, dusnost, palpitace. U řady nemocných však mohou tyto projevy často chybět, jindy stejné symptomy provázejí embolizaci do plicnice. Podkladem náhlé srdeční smrti jsou v převážné většině případů dvě přibližně stejné časté příčiny - infarkt myokardu a chronická ICHS se špatnou funkcí levé komory. K náhlé smrti může dojít i u jiných srdečních onemocnění - postižení chlopní, myokarditid, kardiomyopatií, nádorů a některých onemocnění s poruchami srdečního rytmu. Z nemocných, kteří zemřou na infarkt myokardu, asi polovina umírá náhlou koronárni smrtí. Vlastním mechanismem je v naprosté převaze fibrilace komor, u menší části nemocných jde o srdeční zástavu při asystolii či ruptuře myokardu. Nej účinnějším, ale také nej nákladnějším léčebným postupem v prevenci náhlé smrti u vysoce rizikových osob je implantace kardioverteru - defibrilátoru (ICD) (KLENER aj., 2006). 27 3 INFARKT MYOKARDU Infarkt myokardu je charakterizován nekrózou části myokardu, která vzniká náhlým uzávěrem věnčité tepny zásobující příslušnou oblast. U naprosté většiny nemocných je příčinou akutního uzávěru věnčité tepny koronárni ateroskleróza. Příčiny vzniku IM • Primární příčinou vzniku LVI je nestabilní aterosklerotický plát, okluzivní trombus, kritická stenóza uzavírající lumen, spazmus věnčité tepny • Sekundárně mohou ke zvětšení ložiska přispět pochody: - zhoršující koronárni cirkulaci (tachykardie, hypotenze, stres, fyzická zátěž) - snižující dodávku kyslíku (anémie, hypoxie) - zvyšující metabolické nároky myokardu (hypertenze, tachykardie) Na druhé straně se uplatňují procesy zmenšující rozsah ischémie - kolaterální oběh a časná obnova průtoku tepny (trombolýza). Ke spontánní trombolýze dochází asi u 30 % trombotických uzávěrů již do 12 hod. Vzácně může dojít k uzávěru věnčité tepny i z jiných příčin, než je ateroskleróza. Mohou to být např. traumata, arteritidy, dicekce aorty s uzávěrem odstupu věnčitých tepen, protrahovaný spazmus nebo embólie do věnčité tepny. Při vývoji infarktu je podstatné, zda dojde k postižení stěny nekrózou v celém rozsahu od endokardu k epikardu (transmurální léze) nebo zdaje nekróza omezena jen na oblast subendokardiální (netrasmurální léze). Oba typy infarktů se liší průběhem a prognózou akutního stádia, dlouhodobá perspektiva je stejná. O tom, zda se vyvine léze transmurální nebo subendokardiální, a jak rozsáhlá tato léze bude, rozhoduje velikost povodí věnčité tepny za uzávěrem, rozsah kolaterálního zásobení, aktuální stav oběhu, aktuální metabolické nároky myokardu. Vlastní infarkt může postihnout kterýkoliv srdeční oddíl - síně, pravou i levou komoru srdeční. 28 Infarkt levé komory Je nej častejší a klinicky nej závažnější. Pro výslednou funkci komory má zásadní význam velikost ložiska, resp. ztráta funkčního myokardu. Infarkt, který postihl méně než 20% myokardu, se významněji hemodynamicky neprojeví; vyřazení 20-40% svaloviny vede k projevům levostranné srdeční nedostatečnosti a větší poškození končí většinou šokem. Infarkt pravé komory Objevuje se spolu s lézemi spodní stěny, probíhá často sub klinicky. Někdy selhávání pravé komory vede k městnání v systémovém oběhu a k hypotenzi, ale bez známek levostranného selhávání. Infarkt síní Bývá němý, vzácněji se projeví poruchami tvorby a vedení vzruchu. 3.1 Výskyt IM EVI je častější u mužů než žen, pravděpodobnost výskytu stoupá s věkem. Po menopauze sice incidence infarktu u žen výrazně stoupá, ale nedosahuje stejné incidence j ako u mužů. Spodní věková hranice výskytu LVI se v posledních desetiletích neustále snižuje a dnes není výjimkou, že u mužů vznikne již ve třetím nebo čtvrtém deceniu. Mortalita na infarkt je i přes významné pokroky v jeho léčbě v posledních letech stále vysoká a je kolem 25%. Polovina úmrtí nastane do jedné hodiny od příznaků = dříve než se nemocný vůbec dostane do nemocnice. 3.2 Klinický obraz Vedoucím příznakem akutního infarktu myokardu je bolest na hrudi. Je přítomna u více než 80% nemocných. Je příznakem odrážejícím nikoli nekrózu, ale ischémii. Bolest má proto stejný charakter jako při záchvatu u angíny pectoris, rozdíl je ale 29 v intenzitě a délce trvání. Nemocní v typických případech popisují krutou, až šokující, tlakovou, svíravou či pálivou bolest v ploše v oblasti horního a středního sterna, mezi lopatkami, za dolním sternem, v epigastriu, v ramenou s případnou propagací do rukou (zejména levé), krku či dolní čelisti. Bolest bývá trvalá, nezávislá na poloze těla, na dýchání, na palpaci, nebývá ve vztahu k pohybu a nezmizí po aplikaci Nitroglycerínu. Trvá desítky minut až hodiny. U části nemocných může být bolest atypická, bývá pak mylně pokládána za vertebrogenní potíže, projevy vředové choroby i bolesti zubů. Bolest bývá provázena výrazným psychickým nábojem - strachem z blížící se smrti. Velmi častými a důležitými příznaky jsou nauzea a zvracení, pocení a palpitace. Infarkt může proběhnout i zcela asymptomaticky jako tzv. němý infarkt, který je diagnostikován později náhodně z EKG 3.2.1 Fyzikální vyšetření Nemocný je často výrazně anxiózní a neklidný, kůže může být bledá, chladná a opocená. Často jsou registrovány poruchy srdečního rytmu, někdy se může objevit bradykardie jako projev aktivace parasympatiku, jindy registrujeme naopak tachykardii jako projev aktivace sympatiku v rámci stresové reakce nebo jako projev levostranného srdečního selhání. Rovněž různé poruchy rytmu nejsou vzácností. Krevní tlak se drží zpravidla v normálních hodnotách, ale můžeme se setkat s hypertenzní reakcí nebo hypotenzí. Častým nálezem bývají subfebrilie. Při větších infarktech spojených s výraznější systolickou dysfunkcí se rozvíjí klinický obraz akutního levostranného srdečního selhání, tj. dusnost, ortopnoe, tachypnoe, kašel, tachykardie, na plicích mohou být slyšitelné vlhké inspirační venostatické chrůpky a stav může progredovat do obrazu plicního edému. Infarkt pravé komory se může projevit hepatomegalií a zvýšenou náplní krčních žil, zpravidla bývá také hypotenze. Ozvy srdeční bývají při větších infarktech tiché nebo temné. 30 3.3 Diagnostika Diagnostika UVI je založena na třech základních „pilířích" jimiž jsou: • typická anamnéza • elektrokardiografické změny • stanovení sérových hladin specifických a semispecifických enzymů a bílkovin uvolněných z myokardu Vedle těchto ukazatelů se neobejdeme bez dalších vyšetření, které informují o stavu hemodynamiky a případných komplikacích infarktu: • zobrazovací techniky (scintigrafie myokardu, echokardiografie, RTG srdce a plic, nukleární magnetická rezonance, koronárni angiografie) • katetrizační vyšetření (měření tlaků v jednotlivých srdečních oddílech a minutového objemu 3. 4 Vyšetřovací metody u IM Je několik vyšetřovacích metod, které slouží k diagnostice IM. 3.4.1 Anamnéza Anamnéza je základem diagnostického postupu, shrnou se v ní nejen současné potíže, ale i předchozí nemoci, výskyt nemocí v rodině, pracovní a sociální situace, návyky a užívané léky. Anamnéza se dělí do následujících oddílů: • Nynější onemocnění (NO) - popis současných obtíží včetně jejich vzniku a vývoj e 31 • Rodinná anamnéza (RA) - výskyt některých nemocí u příbuzných nemocného zejména nádorových onemocnění, hypertenze, UVI, CMP... • Osobní anamnéza - popis všech onemocnění a závažnějších úrazů do Současnosti 3.4.2 Elektrokardiogram - EKG Je základním vyšetřením u nemocného s podezřením na JJVI a proto musí být zaznamenán co nejdříve. V časných fázích JJVI může být křivka zcela fyziologická a proto je třeba při důvodném podezření na JJVI vyšetření opakovat s odstupem několika hodin. Typickými elektrokardiografickými známkami jsou: • typické změny úseků ST a vlny T • vznik patologického kmitu Q alespoň ve dvou svodech Podle toho, zda vzniknou patologické kmity Q, se infarkt klasifikuje jako Q-infarkt, který obvykle odpovídá transmurálnímu infarktu nebo non-Q-infarkt, který obvykle odpovídá netransmurálnímu infarktu. Souhlas však není vždy stoprocentní, protože u části nemocných s patologickoanatomicky prokázaným transmurálním infarktem se patologický kmit Q nevyvine. A naopak - u části nemocných s netrasmurálním infarktem vznikne. Proto se dnes spíše užívají termíny Q-infarkt a non-Q-infarkt. Rozvoj EKG projevů IM má svou dynamiku v čase a u Q-infarktu a non-Q-infarktu se liší. Podle dynamiky změn na EKG lze přibližně odhadnout i stáří infarktu (HRADEC, aj. 2001). 3.4.3 Laboratorní vyšetření Diagnosticky významné je stanovení hladin tzv. kardiospecifických enzymů a proteinů, které pomáhají při zjišťování přítomnosti nekrózy myokardu. Z nekrotických myokardiálních buněk se uvolňuje do krve řada enzymů a stavebních proteinů, z nichž 32 některé jsou přítomny pouze v myokardu. Organismus reaguje na nekrózu zánětem a i tyto nespecifické známky mohou pomoci při určení diagnózy. V současnosti nej rozšířenějším biochemickým markerem u EVI je kreatinkináza (CK) a především její izoenzym specifický pro myokard CK-MB. Plazmatická aktivita celkové CK i CK-MB začíná stoupat za 4-6 hodin od začátku obtíží, vrcholí za 24 hodin a do 2-3 dnů se normalizuje. Dalším běžně užívaným markerem je aspartátaminotransferáza (AST); ta je ale méně spolehlivá, protože není specifická pouze pro myokard, ale zvyšuje se i při nekróze jaterní tkáně, kosterních svalů atd... Vzestup začíná za 6 hodin od začátku obtíží, vrcholí 2. - 3. den a normalizuje se kolem 5. dne. Stanovení plazmatické aktivity laktátdehydrogenázy (LD) je málo spolehlivé, protože tento enzym není pro myokard specifický, vyskytuje se prakticky ve všech tkáních. Další specifickou známkou nekrózy je velmi rychlý vzestup hladiny myoglobinu a troponinu v séru. Vyšší hladina myoglobinu přetrvává 1-2 dny, troponinu asi týden. Význam myoglobinu je především v časné diagnostice EVI u nemocných s etiologicky nejasnými bolestmi na hrudi a při rozhodování o trombolýze. Nej specifičtějším markerem nekrózy myokardu jsou kardiospecifické troponiny T a I, které se nevyskytují nikde jinde než v myokardu. Stanovení troponinu T nebo I je v současnosti nej citlivějším diagnostickým testem pro průkaz LVI. Dynamika plazmatických aktivit jednotlivých biochemických markerů infarktu umožňuje odhadnout přibližné stáří infarktu v jeho akutní a subakutní fázi. V akutní fázi EVI se jako nespecifická reakce na nekrózu myokardu objevují nespecifické laboratorní známky zánětu, především leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytu. Často se nachází i mírná hyperglykémie, která je součástí obecné reakce na stres. 3.4.4 Echokardiografie Echokardiografie pomáhá v diagnostice infarktu zejména tehdy, když jsou změny na EKG atypické nebo diagnosticky nespecifické. Umožňuje také infarkt přesně lokalizovat a určit jeho rozsah. Problémem ale je, že echokardiografie není schopna rozlišit mezi starou a nově vzniklou poruchou kinetiky; tím pádem nediferencuje starý infarkt, akutní infarkt, akutní ischémii nebo omráčený myokard. 33 Echokardiografie je také nej dostupnější, nej levnější a pro nemocného nejméně zatěžující metoda, která umožňuje posoudit funkci levé komory, a to jak systolickou (výpočtem hodnoty ejekční frakce), tak v kombinaci s dopplerovským vyšetřením orientačně i diastolickou. Hodnota ejekční frakce je jedním z nej přesnějších předpokladů prognózy nemocného s akutním infarktem a pomáhá určit nemocné s vysokým rizikem vzniku komplikací, proto by měl být nemocný ještě v akutní fázi echokardiograficky vyšetřen. Metoda navíc umožňuje rychle a spolehlivě diagnostikovat většinu komplikací FM, jako jsou např. perikardiální výpotek, aneurysma levé komory, nitrokomorový trombus, ruptúra stěny levé komory, ruptúra mezikomorové přepážky, mitrální insuficience při dysfunkci nebo ruptuře papilárního svalu. 3.4.5 Speciální vyšetření • radionuklidové metody Představují široké spektrum různých metod, např. izotopovou scintigrafii myokardu, zejména technecium - pyrofosfátem, radionuklidovou ventrikulografii atd... Mohou přispět k diagnostice FM, určení jeho roszahu a lokalizace. Jsou však málo dostupné, drahé a je nutné nemocného v kritickém stavu na odd.nukleární medicíny transportovat • hemodynamickě monitorovaní Je nesmírně důležité pro správné vedení léčby zejména u nemocných, kteří jsou hemodynamicky nestabilní. U nemocných s akutním levostranným srdečním selháním nebo v kardiogenním šoku je pak naprostou nutností. Nejjednodušší je měření centrálního žilního tlaku, který stoupá při pravostranném srdečním selhání. Užitečné je zejména i měření tzv. tlaku v zaklíněné plienici pomocí speciálního balónkového Swanova-Ganzova katétru a měření minutového srdečního výdeje např. termodilučním katétrem, které nejpřesněji informují o funkci levé komory. • koronárni angiografie Koronárni angiografie neboli koronarografie je vyšetření, které umožňuje zobrazení věnčitých tepen srdce. Pomocí této metody může lékař prohlédnout tepny srdce, leckdy může provést i léčebný zákrok. Pokud je některá tepna zúžená, pokusí se ji rozšířit. 34 Koronarografie je vyšetření pomocí rentgenového záření a kontrastní látky, která se vstřikuje do ústí srdečních cév pomocí dlouhého katétru, který lékař zavede tepnou z třísla nebo horní končetiny, dle přání pacienta. Průchod kontrastní látky sleduje lékař na obrazovce. Výhodou metody je i možnost současně rozšířit zúženou tepnu a zlepšit tak prokrvení srdce (KLENER aj., 2006). 3.5 Léčba infarktu myokardu Léčba se liší v jednotlivých fázích onemocnění. Obecným terapeutickým záměrem je obnovení oběhu v ischemické tkáni, prevence a terapie komplikací. Pro osud nemocného bývají rozhodující první dvě hodiny po vzniku příznaků, tedy předhospitalizační péče. V této době se objevuje více než polovina úmrtí (převážně na fibrilaci komor) a během této doby dochází k trvalému poškození buněk myokardu. Proto je důležitá rychlost jednotlivých výkonů. 3.5.1 Předhospitalizační léčba IM Předhospitalizační léčba má za úkol snížit vysoké riziko náhlé smrti s následkem maligních arytmií. Cílem je dopravit nemocného včas na nejbližší koronárni jednotku, aby bylo možné zachránit co největší část myokardu. Další osud nemocného závisí na budoucí funkci levé komory, která je nepřímo úměrná velikosti infarktu. Rozsah myokardu, který lze zachránit, se s každou hodinou prodlevy velmi rychle zmenšuje. Před převozem je nutné: > tlumit bolest a zklidnit nemocného > vyloučit fyzickou a psychickou zátěž > učinit opatření k prevenci závažných arytmií či zahájit terapii již vzniklých > arytmií > upravit základní poruchy oběhu 35 > zahájit resuscitaci při zástavě oběhu Účelná farmakoterapie přednemocniční fáze infarktu spočívá: • v podání nitroglycerínu • v podání kyseliny acetylsalicylové • v odstranění bolesti a úzkosti Obecně platí zásada nepodávat žádné léky intramuskulárně! Zbytečně by vzniklo riziko potencionálního krvácení a svalových hematomů při evetuélní trombolýze, zkreslily by se výsledky stanovení hladiny kreatinkinázy a navíc intramuskulárně podané léky se hůře vstřebávají a nástup jejich účinku je pomalejší. Nejlepší je zavést okamžitě periferní intravenózni kanylu a léky podávat intravenózne (i. v.). Nitroglycerín by si měl nemocný brát sám opakovaně v pětiminutových intervalech okamžitě po vzniku bolesti na hrudi nebo mu jej podá první zdravotník, který s ním přijde do styku. Dalším krokem je nutnost zahájení antiagregační léčby kyselinou acetylsalicylovou, 200 až 500 mg per os (Anopyrin nebo Acylpyrín) nebo i.v. (Aspégic). Podává se také u nemocných, kteří toto antiagregancium dlouhodobě užívají. Potlačení bolesti je nutné k subjektivnímu zlepšení nemocného, podává se většinou morfin (5 mg i.v.) nebo fentanyl (0,1 - 0,2 mg i.v.), ke zklidnění nemocného je výhodné použít diazepam (5 mg). Jsou-li přítomny klinické známky levostranné srdeční nedostatečnosti, pak se aplikuje diuretikum (např.furosemid 40 mg i.v.), popřípadě se zopakuje rychle působící nitrát (např.nitroglycerín 0,5 mg pod jazyk) jako vazodilatační terapie. 3.5.2 Intenzivní nemocniční péče Po příchodu do nemocnice by měl být každý nemocný s akutním JJVI nebo při podezření na něj hospitalizován na koronárni jednotce nebo na jednotce intenzivní péče. Zde se monitorují životní funkce, zde je nepřetržité sledování nemocného a zde je kvalifikovaná zdravotní péče, především okamžitá diagnostika a terapie poruch rytmu a jiných komplikací. Neobjeví-li se komplikace, nemocný je zde hospitalizován 48 hodin. 36 Trvá-li bolest ještě po přijetí na lůžko, je důležitá analgetická terapie, která se neliší od léčby v období předhospitalizačním. Vlastní terapie IM: • trombolytická (fibrinolytická) léčba - má být provedena do 12 hodin od začátku obtíží u každého nemocného, který má na EKG obraz rozvíjejícího se EVI (elevace ST) a který nemá kontraindikace trombolýzy. Nejčastěji se používá streptokináza (Streptase), především z ekonomických důvodů. Kontraindikace trombolýzy jsou - krvácivé stavy, léčba streptokinázou v minulosti, těžká hypertenze, prodělaná cévní mozková příhoda v posledních 3 měsících, chirurgický výkon v posledním měsíci, závažná alergie, těhotenství, renální nebo hepatální insuficience • primární PTCA (koronárni angioplastika) -j e alternativním postupem, jejíž užití je rezervováno pro pracoviště s dostatečnými zkušenostmi a možností provedení výkonu do 1 hodiny. Nemá žádné kontraindikace. Výběr nemocných by se měl zaměřovat na takové, u nichž má rychlé zprůchodnění tepny největší efekt. • antikoagulační a antiagregační terapie - provádí se i u nemocných s EVI, u kterých nebyla trombolytická léčba aplikována. Důvodem je prevence vzniku trombu v levé komoře a prevence progrese trombu intrakoronárního. Podává se kyselina acetylsalicylová. • nitráty - jako vazodilatační terapie vede k rychlé úlevě od bolesti a ke zmenšení ložiska LVI. Podávají se nitrožilně. • oxygenoterapie - indikována při hypoxémii, např. u nemocných s obštrukční chorobou bronchopulmonální. • všeobecná opatření - jsou nepřímá, omezující rozsah ložiska EVI. V prvních 24 hodinách přísný klid na lůžku, při nekomplikované průběhu je možnost překladu na oddělení intermediální péče již druhý nebo třetí den. S rehabilitací se začíná již od prvního dne - první den vleže na lůžku, druhý den vsedě na lůžku, od třetího dne může nemocný s nekomplikovaným EVI pod dohledem vstát z lůžka a chodit po rovině. Okolo pátého dne může pozvolna začít s chůzí po schodech. 37 3.5.3 Postnemocniční fáze IM Prognóza nemocného po LVI se výrazně mění s odstupem času. Největší mortalitu lze očekávat během prvních třech měsíců, kdy umírá 10-20% nemocných. Každého nemocného po UVI by měl sledovat zkušený lékař, který by měl aktivně vyhledávat rizikové nemocné se zvážením další intervence. Nemocní po LVI jsou indikováni k lázeňské léčbě, kde se zaměřují na navrácení nemocného do pracovního a společenského postavení, které zaujímal před onemocněním, na dietoterapii a na zdravý životní styl. Pracovala jsem v lázních v Teplicích nad Bečvou, které se specializují na moderní rehabilitaci nemocných se srdečně - cévním onemocněním, na prevenci vzniku srdečních a mozkových příhod a na léčbu nemocných po kardiochirurgických a invazivních výkonech. • Úprava životního stylu Nemocný po LVI musí upravit svůj životní styl včetně dietoterapie. Pokud je kuřák, měl by s kouřením přestat, taktéž je důležitá léčba hypertenze a hyperlipidémie. Desatero rad pro výživu při kardiovaskulárních onemocněních: 1. snížit příjem energie (kalorií) stravou, zejména u osob s nadměrnou hmotností 2. celkově omezit spotřebu tuků a to hlavně tuků živočišného původu 3. omezit spotřebu skrytých tuků (např. v uzeninách, tučném mase, tučných mléčných výrobcích - nanejvýš do 30 % tuků v sušině) 4. dávat přednost biologicky hodnotným rostlinným olejům (olivový, slunečnicový, sójový, řepkový) a tukům (Flora, Alfa, Perla, Rama) 5. omezit cholesterol ve stravě pod 300 mg na den 6. zvýšit spotřebu zeleniny, ovoce, luštěnin včetně sóji 7. omezit bílé pečivo, nahradit ho výrobky z tmavé a celozrnné mouky 8. pravidelně do jídelníčku zařazovat ryby (minimálně 1 až 2x týdně) 9. zařazovat do jídelníčku potraviny, které napomáhají z těla odbourávat 38 cholesterol ( nízkotučné zakysané mléčné výrobky, vlákninu, některé houby) 10. zajistit dostatečný přívod antioxidačních látek - vit. E, C, karotenů, selenu, zinku, kyseliny listové (propagační materiály lázní Teplice nad Bečvou) Závislost na kouření je jak fyzická, tak psychická. Míra závislosti na nikotinu bývá různá. Ze zdravotního hlediska je důležité vědět, že příznivé účinky nekouření a snížení rizika postižení srdce se projeví hned poté, kdy člověk přestane kouřit. Proto opravdu nikdy není pozdě. Člověk, který prodělal infarkt a nepřestal ihned kouřit, umírá do roka s dvojnásobnou pravděpodobností než ten, který s kouřením skončil. Podle ověřených údajů WHO umírá na kardiovaskulární onemocnění každý čtvrtý kuřák. Na jednoho předčasně zemřelého nekuřáka připadá sedm kuřáků (HYNČICOVA, 2007) • Farmakoterapie Sleduje tyto cíle: ♦♦♦ snížit riziko zpětného uzávěru věnčité tepny trombem ♦♦♦ zlepšit koronárni oběh ♦♦♦ zmenšit metabolické nároky myokardu ❖ vést ke stabilizaci plátu a úpravě endoteliální dysfunkce ♦♦♦ snížit riziko závažných arytmií ♦♦♦ zlepšit hemodynamické poměry při selhávání levé komory Patří zde: • antiagregační léčba - vede ke snížení mortality o 25% a výskytu reinfarktu asi o 30%. Všichni nemocní, kteří nemají absolutní kontraindikace, užívají kyselinu acetylsalicylovou (např. Anopyrin). Obvyklé dávkování je 1x100 mg denně per os. Při této nízké dávce je riziko krvácivých komplikací minimální. S podáváním se má začít první den vzniku UVI a léčba by měla být celoživotní. • beta-blokátory - podstatně snižují mortalitu nemocných po LVI. Podávají se 39 dlouhodobě. U nemocných s bronchiálním astmatem, bradyarytmiemi a hypotenzí jsou kontraindikovány. Je nutné začínat s velmi nízkou dávkou a zvolna dávku upravovat. • inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) - po JJVI dochází zpravidla k remodelaci (dilataci, strukturální změně) levé komory. Ta má přímý vztah k pozdějšímu vzniku srdečního selhání a zvýšení mortality. Inhibitory ACE remodelaci levé komory zabraňují nebo ji zmírňují a zlepšují tak prognózu nemocného. Inhibitory ACE jsou preventivně indikovány u nemocných po prodělaném IM se systolickou dysfunkcí nebo s klinickými známkami srdečního selhání. • blokátory kalciových kanálů - klinické studie s verapamilem a diltiazemem ukázaly, že obě tyto látky mohou u nemocných po prodělaném LVI snížit mortalitu a výskyt reinfarktů. Jsou však kontraindikovány u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory nebo se srdečním selháním, u nichž naopak mortalitu zvyšují. • u všech nemocných s velkým rizikem by měla být provedena koronarografie a podle jejího výsledku pak buď PTC A (perkutánní transluminární koronárni angioplastika) nebo chirurgická revaskularizace (HRADEC aj., 2001). 3.6 Komplikace IM ♦♦♦ Arytmiepři akutním infarktu myokardu - poruchy rytmu se objeví asi u 90% nemocných s akutním EVI. Mohou být jen přechodné, ale také závažné až život ohrožující. Nej častější jsou: • sinusová tachykardie • fibrilace síní - která se objevuje asi u 15 nemocných • setrvalá komorová tachykardie - vyžaduje okamžitou léčbu elektrickým výbojem • nesetrvalá komorová tachykardie - léčí se farmakologicky i.v. • komorová fibrilace - nemocného bezprostředně ohrožuje na životě, proto musí být okamžitě zrušena defibrilací s energií 300-400 J • z bratyarytmií je častá sinusová bradykardie 40 ❖ Srdeční selhání při akutním IM - je důsledkem systolické dysfunkce levé komory při ztrátě kontraktility ischemizovaného myokardu. Rozvíjí se v průběhu několika minut až hodin od začátku LVI. U více než dvou třetin nemocných je však přechodné. Jeho závažnost a trvání závisí především na velikosti EVI. Vyvolávajícími faktory mohou být různé arytmie, převodní poruchy, hypovolémie, horečka nebo negativně inotropní účinky léků. ♦♦♦ Kardiogenníšok při akutním IM - je šokový stav vyvolaný srdečním onemocněním. Je charakterizován výrazně zvýšeným plicním tlakem levé komory, velmi nízkým srdečním indexem, přetrvávající těžkou systémovou tenzí a známkami hypoperfuze orgánů (jako jsou poruchy vědomí, chladné končetiny, oligurie a metabolická acidóza). Je obvykle důsledkem rozsáhlé ztráty myokardu levé komory (více než 40%) nebo mechanické komplikace, jako je ruptúra komorové přepážky nebo papilárního svalu. Objevuje se asi u 10 % nemocných s IM. ♦♦♦ Perikarditida při akutním IM - tato komplikace se objevuje asi u 20 % nemocných, nejčastěji za 24 hodin až 6 týdnů po vzniku LVI. Perikardiální bolest typicky vyzařuje do levého ramene, může také napodobovat poinfarktovou anginu pectoris. Objevují se subfebrilie, zvýší se sedimentace erytrocytu, k leukocytóze nedochází. Echokardiograficky se prokáže perikardiální výpotek. ♦♦♦ Poinfarktová angína pectoris a reinfarkt - objevují se přibližně u 25% nemocných s infarktem, častěji u LVI typu non-Q. Jsou nejčastější příčinou opakujících se bolesti na hrudníku v průběhu prvních 24 hodin. Není-li přítomná jasná kontraindikace k revaskularizaci, musí být provedena urgentní koronarografie a podle jejího výsledku buď katetrizační angioplastika nebo chirurgická revaskularizace. 41 ♦♦♦ Mechanické komplikace akutního IM > srdeční ruptúra - rizikovými faktory j sou první infarkt, lokalizace infarktu na přední stěně, věk nad 70 let, častěji se vyskytuje u žen a také u nemocných s hypertenzí. Ruptúra volné stěny levé komory se objevuje asi u 2 % všech akutních infarktů s Q-kmitem. Je spojena se srdeční tamponádou a vyžaduje okamžitou perikardiocentézu a urgentní kardiochirurgický výkon. Prognóza je špatná, mortalita i při chirurgickém zásahu vysoká. > Perforace komorové přepážky - asi u 1 % případů JJVI, bez ohledu na jeho lokalizaci. Vede k akutnímu objemovému přetížení pravé komory. Klinicky se projevuje nově vzniklým drsným holosystolickým šelestem podél levého okraje sterna, často spolu s náhlým zhoršením zdravotního stavu, hypotenzí a plicní kongresí. K diagnóze vede echokardiografie a pravostranná katetrizace se stanovením saturace krve kyslíkem. I přes urgentní kardiochirurgický zákrok je prognóza špatná. > Ruptúra papilárního svalu - objevuje se asi u 1 % případů JJVI. Vzniká těžká akutní mitrální insuficience, která se klinicky manifestuje náhle vzniklým plicním edémem. Diagnostické je echo vyšetření a jedinou možnou léčbou je urgentní kardiochirugický zákrok s implantací mitrální chlopenní protézy. > Dysfunkce papilárního svalu - dysfunkce může být pouze přechodná při ischémii. Obvykle je postižen posteromediální sval, který je na rozdíl od anterolaterálního zásoben pouze z jedné tepny. Vzniká obraz sekundárního prolapsu mitrální chlopně s různě těžkou mitrální insuficiencí. Prognóza je obvykle dobrá. > Poinfarktové aneurysma levé komory - výduť levé komory po infarktu má prevalenci 3-15%. Obvykle je lokalizován na přední stěně nebo v hrotu komory. Asi v polovině případů je ve výduti trombus. Prognóza nemocného je závislá na závažnosti systolické dysfunkce levé komory. Léčení je stejné jako u nemocných bez výdutě se stejně závažnou systolickou dysfunkcí. 42 > Embolizace při akutním IM - výskyt hluboké žilní trombózy a plieni embolizace výrazně ovlivnila časná mobilizace nemocných s UVI. V současnosti je plieni embólie zodpovědná za méně než 1% úmrtí. U 20-40% infarktu přední stěny vzniká v akutní fázi nástěnný síňokomorový trombus, který může embolizovat do systémového oběhu. Vyšetřovací metodou jeho průkazu je echo.Při průkazu nitrosrdeční trombózy nebo po systémové embolizaci se doporučuje po dobu tří až šesti měsíců antikoagulační léčba (KLENER aj., 2006). 43 EMPIRICKÁ ČÁST 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S INFARKTEM MYOKARDU Identifikační údaje: Jméno a příjmení: X.Y Pohlaví: mužské Datum narození: 1956 Věk: 55 let Bydliště: B Číslo pojištěn pojišťovny: Národnost: česká Státní ČR příslušnost: Vzdělání: střední s maturitou Zaměstnání: strojvedoucí Stav: ženatý Nejbližší manželka příbuzní: Datum přijetí: 7.01.2011 Čas příjmu: 10:10 hodin Typ přijetí: akutní dobrovolný Přijal: Mudr. Y. X. Účel příjmu: terapeutický Obvodní lékař: Mudr. X. Oddělení: JIRP Ošetřující lékař: Mudr. Y. X. 44 Medicínská diagnóza při příjmu: Akutní transmurální infarkt myokardu spodní (dolní) stěny myokardu Vedlejší medicínské diagnózy: - Hypertenze III st.dle WHO Smíšená hyperlipidemie nově v terapii statiny Poruchy způsobené tabákem - syndrom závislosti Důvod přijetí udávaný nemocným: „Doma při chůzi ze schodů mi začala prudká bolest na hrudi, manželka mi zavolala sanitku" Vitální funkce při přijetí 7.1.2011 Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Nynější onemocnění: Pacient přivezen RZP pro bolesti na hrudi trvající ode dneška od 9:00. Při nákupech dnes vypil kávu a během půl hodiny vykouřil 6 cigaret, po cestě domů v autě si dal další cigaretu. Doma při chůzi ze schodů do kotelny mu začala prudká bolest na hrudi, bez propagace, bez vazby na rotaci páteře apod. Výrazně se opotil, při pohybech na lůžku pocítil „lupnutí" a následně postupné odeznění bolesti. V sanitce bolesti začaly znovu, na našem oddělení poté po podání NTG pod jazyk odezněly během 5 minut. Rodinná anamnéza: Matka: matka po levostranné CMP, žijící Otec: otec zemřel v 72 letech na CA plic TK : 170/90 mmHg - hypertenze P : 70/min - pravidelný, plný D : 25 / min - pravidelný TT: 36,6 C - normální Výška: 177 cm Hmotnost: 87 Kg BMI: 28 = nadváha Pohyblivost: neomezená 45 Sourozenci: nemá Děti: Pacient má dceru a syna, kteří jsou zdrávi Osobní anamnéza: Dětství: běžné dětské nemoci Nyní: vážněji nemocný nebyl, léčí se s vysokým krevním tlakem 3 roky Hospitalizace a operace: r. 2007 po operaci pravého kolene (plastika vazů) Úrazy: žádné Trans/úze: nedostal Očkování: povinné očkování v dětství absolvoval, poslední očkování proti tetanu neví přesně Léková anamnéza: pravidelně užívá Loristu H 100/25mg tbl. 1-0-0 (hypotenzivum), jinak neužívá žádné léky Alergologická anamnéza: není alergický na žádné léky, potraviny či jiné alergeny Abúzy Alkohol: jen zřídka, příležitostně při oslavách Kouření: kouření 20 cigaret denně Káva: 2-3 kávy denně Léky: žádné Jiné: neudává 46 Urologická anamnéza: U urologa nikdy nebyl, potíže s močením neudává Sociálni anamnéza: Rodinný stav: je ženatý 32 let, se ženou má dvě děti, které žijí samostatně Bytové podmínky: bydlí s manželkou v rodinném domě Vztahy v rodině: s manželkou vychází bez problémů, s dětmi taktéž, pravidelně se navštěvují Vztahy mimo rodinu: s lidmi kolem sebe vychází bez problémů, se sousedy se navštěvují Záliby: má rád zahrádkaření, chodí s pejskem na procházky, rád čte Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední odborné s maturitou Pracovní zařazení: pracuje na dráze jako strojvedoucí Vztahy na pracovišti: se spolupracovníky problémy nemá, vychází spolu dobře Ekonomické podmínky: příjem je dostatečný pro něj i manželku Spirituální anamnéza: Je věřící, hlásí se k římskokatolické církvi, na bohoslužby chodí o vánocích. 47 Posouzení současného stavu pacienta ze dne 7.1.2011 - první den hospitalizace popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Hlava mě jen trochu pobolívá" Hlava poklepově nebolestivá, funkce hlavových nervů neporušená, bulby ve středním postavení, spojivky růžové, skléry anikterické, zornice izokorické, reakce správné, jazyk vlhký, nepovleklý, plazí středem, hrdlo klidné, rty mírně cyanotické Krk-šútnk žláza nehmatná, pulsace karotid symetrická, karotidy bez šelestu, náplň žil normální, lymfatické uzliny nehmatné Hrudník a dýchací systém „Dýchá se mi hůře, ještě mě pobolívá na hrudníku" Poklep plný, jasný, dýchání alveolárni, akce srdeční lehce nepravidelná-100/min, ozvy ohraničené, počet dechů 28 za minutu, dýchání lehce ztížené, SP02 90% bolest hodnotí na škále bolesti č. 3 Srdečně cévní systém „Pobolívá mě na hrudníku a občas mi bolest vystřelí pod lopatku" Akce srdeční lehce nepravidelná, ozvy ohraničené, puls 100 za minutu, TK 170/90 -hypertenze, pulsace na HKK hmatné do periferie, DKK bez otoků.Na periferii levé horní končetiny zavedená intravenózni kanyla, bez potíží, na horní končetině namotána manžeta pro neinvazivní měření TK 48 Břicho a „Břicho mě nebolí" Břicho měkké, prohmatné, gastrointestinální palpačně nebolestivé, bez trakt hmatné patologické rezistence, poklep diferencovaný bubínkový, peristaltika přiměřená, játra v oblouku, slezina nehmatná, per rectum zatím neprovedeno Močový „s močením problémy Zaveden permanentní katétr, a pohlavní systém nemám" moč čirá, bez zápachu. Kosterní „s pohybem problémy Pohyblivost bez omezení, a svalový systém nemám, chodím na bolestivost kloubů procházky s pej skem" nepřítomná. Nervový systém a „používám brýle na čtení Při vědomí, orientovaný smysly a na televizi, jiné problémy místem, časem, osobou. nemám" Čich a sluch bez patologie, používá brýle na čtení a na televizi, smyslová citlivost v normě. Paměť na staré i nové věci bez problémů. Endokrinní „nemám potíže" Bez projevů endokrinních systém poruch, glykémie 6,33 mmol/1 49 Imunitní systém „nebývám často nemocný, jen občas, když je doba viróz" Alergii, ekzém, zčervenání kůže nepozoruji, kašel nepřítomen Kůže a kožní adnexa „nemám otoky ani vyrážky, po operaci kolene mám jizvu" Kůže je bledá, lehce opocená, teplá, bez otoků, vyrážek, je čistá. Vlasy krátce střižené, nehty udržované, jizva po operaci kolene zhojena Poznámky z tělesné prohlídky: Nemocný je komunikativní typ, je čistý, hezky oblečený, má rád pořádek ve svých věcech. Rozhovor s nemocným zaměřený na aktivity denního života subjektivní údaje objektivní údaje Stravování a tekutiny Doma : „snažím se iíst pravidelně (6x denně, jídlo bez cukru a tuku, zařazeno velké množství ovoce), držím dietu abych něco zhubnul, tekutiny piju dostatečně, asi tak 2 1 denně" Zhubnul již 10 kg, BMI-28 V nemocnici : „Strava mi tu zatím chutná" dieta č. 8 - redukční, tekutiny popíjí Vylučování moči a stolice Doma : „problémv s močením ani se stolicí nemám" Zaveden permanentní katétr kvůli sledování bilance (t.č. 900 ml), moč je čirá, bez zápachu, 50 V nemocnici : „mám zavedenou hadičku na moč" stolice zatím nebyla Spánek a bdění Doma : „mám občas problémy s usínáním, dělám na směny, tak mám spánek trochu rozhozený" V nemocnici: „i sem zvědavý, jestli tady vůbec usnu" Má problémy s usínáním, špatně se mu usíná, preferuje zvýšení pod hlavou Aktivita a odpočinek Doma : „rád čtu nebo poslouchám rádio" V nemocnici : "nemám tu zatím nic na čtení" Nařízen přísný klidový režim na lůžku, povolena návštěva manželky, která mu přinesla něco na čtení Hygiena a samostatnost Doma : „ sám se o sebe postarám, j sem samostatný" V nemocnici : „mám nařízen přísný klid na lůžku, ale snažím se být samostatný" Je samostatný, snaží se sám na lůžku, hygiena na lůžku s pomocí umývadla, zvládá sám, pouze záda s pomocí sestry, jinak bez problémů 51 Posouzení psychického stavu: Vědomí: při vědomí Orientace: orientovaný časem, místem, prostorem, osobou Nálada: smutný z toho, že musí být v nemocnici Paměť: vybavuje si vše, paměť na staré i nové věci bez poruch Myšlení: logické se schopností myslet kriticky Temperament: sangvinik Sebehodnocení: je spokojen celkově se svým životem Vnímání zdraví: bojí se o své zdraví, chce ještě aktivně žít Vnímání zdravotního stavu: chtěl by být zdravý, svůj nynější zdravotní stav si uvědomuje Reakce na o nemocnění a prožívání onemocnění: byl překvapen svou diagnózou, nečekal, že by ho tahle dg. někdy v životě potkat Reakce na hospitalizaci: nejraději by byl doma, ale respektuje nařízení lékařů Adaptace na onemocnění: chápe vznik onemocnění, respektuje stanovenou léčbu a léčebná opatření Posouzení sociálního stavu Komunikace: nemocný je velmi komunikativní, používá hlavně verbální komunikaci, občas zapojí i neverbální Informovanost o onemocnění: nemocný má dostatek informací o svém onemocnění, nebojí se zeptat na cokoli, co je spojeno s jeho dg. Informovanost o diagnostických metodách: je informován o veškerých vyšetřeních, co jej čekají, o výsledcích vyšetření, co má již za sebou Informovanost o léčbě a dietě: má dostatek informací co se týče léčby, dietu č. 8 respektuje vzhledem k jeho B MI Informovanost o délce hospitalizace: zde není možné zaručit jak dlouho bude nemocný hospitalizován Sociální role: primární - 551etý muž sekundární - otec, manžel - role momentálně nenaplněna 52 terciární - nemocný hospitalizován na oddělení JIP, zaměstnanec českých drah, momentálně v pracovní neschopnosti MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: odběry krve ( hematologie, biochemie, moč + sediment, EKG, ECHO, RTG S+P, Výsledky: zvýšené kardiomarkery (Troponin I, myoglobin), zvýšený cholesterol, leukocyty na echokardiografii zjištěna hypokineza spodní stěny Sledovat EKG, krevní tlak, bolest na hrudi, oxygenaci, příjem a výdej tekutin Konzervativní léčba: Výživa: dieta č. 8 Pohybový režim: přísný klid na lůžku RHB: O Medikamentózni léčba: • per os - Neurol tbl. 0,25 mg (benzodiazepiny) 0-0-1, Egilok tbl. 50 mg (betablokátory) 0-0-1, Tulip tbl. 20 mg (hypolipidemikum) 0-0-1, Nolpazatbl. (antacida) 1-0-0, Nitromint aer. pod jazyk (vazodilatancium, antianginózní látka) při bolestech na hrudi • intravenózni - Novalgin (analgetikum) 5 ml i.v. 1-0-0, Kardegic (antikoagulancia, fibrinolytika) lamp. i.v. 1-0-0, FR 500 ml (nosný roztok) + 1 amp. Cardilan (kardiakum) 60 ml/h kontinuálně 53 • per rektum - O • jiná - kyslík 5 ml/h brýlemi, Arixtra 2,5 mg (antikoagulancium) s.c. 1-0-0 Chirurgická léčba: O SITUAČNÍ ANALÝZA 55 - letý muž je hospitalizován první den na oddělení JIP. Je napojený na monitor, kde se sledují všechny životní funkce nemocného včetně neinvazivního měření tlaku, který je měřen každou hodinu. Tyto hodnoty (srdeční činnost, puls, tlak, saturace kyslíkem, stav vědomí) jsou každou hodinu zaznamenávány do dokumentace. Nemocný má nařízen přísný klid na lůžku, a tak je v pohybu omezen. Má zavedenou periferní žilní kanylu v levé horní končetině, do které kape infuzní roztok; kanyla nemocnému nepřekáží, v místě vpichu nebolí. Má zaveden permanentní katétr, který odvádí čirou moč, nedráždí nemocného. Nemocný dýchá kyslík pomocí kyslíkových brýlí, SP02 na monitoru je 90-92%; udává horší dech, je ve zvýšené poloze, kterou si pochvaluje. Objektivně je nemocný unavený, bledý, ale má chuť si povídat, aby nebyl dle jeho slov „tak sám". 4.1 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ Aktuální sesterské diagnózy: 1. Akutní bolest na hrudníku z důvodu základního onemocnění projevující se verbalizací, obtížným dýcháním 2. Nedostatečné dýchání z důvodu bolesti na hrudi projevující se obtížným dýcháním, frekvencí dechu 28/min, mírnou cyanózou rtů, SP02 90% 3. Strach z prognózy onemocnění projevující se verbalizací 4. Narušená celistvost kůže z důvodu invazivního vstupu (kanyla) a riziko vzniku močové infekce 5. Změna ve vylučování moči z důvodu zavedeného permanentního katétru a riziko vzniku infekce 6. Omezená pohyblivost z důvodu přísného klidu na lůžku 54 7. Nedostatečná sebepéče z důvodu klidového režimu 8. Sociální izolace z důvodu hospitalizace projevující se verbalizací 9. Deficit informací v oblasti zdravého životního stylu (dieta, pohybový režim, kouření) Potenciální sesterské diagnózy: 10. Riziko vzniku trombembolické nemoci z důvodu imobilizace na lůžku 11. Riziko vzniku zácpy z důvodu přísného klidového režimu, změny prostředí 12. Riziko vzniku dekubitů z důvodu omezení pohyblivosti a vyššího BMI 4.2 PLÁNOVÁNÍ, REALIZACE, HODNOCENÍ 1. Akutní bolest na hrudníku z důvodu základního onemocnění projevující se verbalizací, obtížným dýcháním Cíl: bolest se zmírní nebo zcela zmizí Priorita: vysoká Výsledné kritéria: • nemocný verbalizuje zmírnění bolesti do 2 hodin • nemocný verbalizuje zlepšení dechu do 2 hodin • nemocný zná techniku úlevové polohy Ošetřovatelské intervence: • podávej analgetika dle ordinace lékaře, zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace a sleduj účinek podaných analgetik • ulož nemocného do úlevové polohy (ortoptická poloha) • podávej léky dle ordinace lékaře (Novalgin, Nitromint aer.) • sleduj a zaznamenávej průběh bolesti do ošetřovatelské dokumentace • sleduj vznik bolesti v závislosti na prováděné činnosti • zajisti nemocnému kyslík brýlemi 5ml/h 55 Realizace: 10.20 hod. - nemocný si stěžuje na bolesti na hrudi, bolest hodnotí na škále bolesti st. Č.3., hůře se mu dýchá, TK 170/90, P 102/min nepravidelný, SP02 90% 10.25 hod. - informován lékař 10.26 hod. - podán kyslík brýlemi 5ml/h, aplikace Nitromint spray pod jazyk, podán Tensiomin 25mg 1 tbl., Novalgin 5ml i.v. 10.35 hod. - nemocný uložen do úlevové polohy, udává vymizení bolesti po Nitromintu 11.15 hod. - TK 140/70, P 98/min lehce nepravidelný, nemocný celkově klidnější, udává zlepšení dechu 12.00 hod. - TK 138/82, P 95/min pravidelný 13.00 hod. - nemocný klidný, bolest nepociťuje, s kyslíkovými brýlemi se mu dýchá dobře, SP02 95% Pokračovat v naplánovaných intervencích Vyhodnocení po 2,5 hodinách: - nemocný verbalizuje vymizení bolesti - nemocný verbalizuje zlepšení dechu s použitím kyslíkových brýlí - nemocný zná úlevovou polohu Cíl byl splněn částečně, je potřeba pokračovat v ošetřovatelských intervencích 2. Nedostatečné dýchání z důvodu bolesti na hrudi projevující se obtížným dýcháním, frekvencí dechu 28/min, mírnou cyanózou rtů Cíl: dýchání bude zlepšeno do 2 hodin od začátku obtíží Priorita: vysoká Výsledné kritéria: • nemocný dýchá bez potíží • nemocný není cyanotický • nemocný má SP02 v normě 56 Ošetřovatelské intervence: - ulož nemocného do zvýšené polohy - aplikuj nemocnému kyslík pomocí kyslíkových brýlí 5ml/h - sleduj hodnoty SP02 - sleduj reakce pacienta - při zhoršení dechu, při cyanóze a poklesu SP02 okamžitě informuj ošetřujícího lékaře - psychicky podporuj nemocného Realizace: 10.20 hod. - nemocnému se hůře dýchaje lehce cyanotický, udává bolest na hrudi, SP02 90% 10.25 hod. - informován ošetřující lékař 10.30 hod. - podán kyslík kyslíkovými brýlemi 5ml/h, nemocný uložen do ortopnoické polohy 11.00 hod. - nemocný udává zlepšení dechu s pomocí kyslíkových brýlí 12.00 hod. - nemocný má dostatečnou psychickou podporu 13.00 hod. - nemocný je klidný, s kyslíkovými brýlemi se mu dýchá dobře, SP02 95% Pokračovat v naplánovaných intervencích. Vyhodnocení po 2,5 hodinách: - nemocný je ve zvýšené poloze - nemocný verbalizuje zlepšení dechu - nemocný není cyanotický - nemocný je psychicky klidný - SP02 se drží na 95% Cíl byl splněn částečně, je třeba pokračovat v ošetřovatelských intervencích 57 3. Strach z prognózy onemocněníprojevující se verbalizací Cíl: Nemocný si uvědomuje příčinu strachu a verbalizuje jeho zmírnění Priorita: střední Výsledné kritéria: • nemocný se naučí zvládat strach • nemocný zhodnotí reálně danou situaci i všechny okolnosti • nemocný udává zmírnění či vymizení strachu do 8 hodin Ošetřovatelské intervence: - sleduj a zaznamenávej vitální funkce - pobízej nemocného, aby slovně vyjádřil své pocity - komunikuj s nemocným jasně, zřetelně a buď trpělivá - ujisti nemocného o intenzivním sledování a stálé přítomnosti odborné pomoci - vysvětli nemocnému vztah mezi onemocněním a příznaky Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 8 hodinách: - nemocný zvládá svůj strach - nemocný verbalizuje zmírnění strachu - nemocný je psychicky klidný - nemocný v klidu pospává Cíl byl splněn 4. Narušená celistvost kůže z důvodu invazivního vstupu (kanyla) a riziko vzniku infekce v místě vpichu Cíl: nemocný má dostatečně prokrvenou a hydratovanou kůži, kůže nejeví známky zánětu 58 Priorita: střední Výsledné kritéria: • nemocný bude mít aseptický ošetřeno místo vpichu • nemocný bude mít pravidelně převázáno místo vpichu • nemocný bude mít zavedenou kanylu max. 72 hod. • kanyla nebude zdrojem pro vznik infekce Ošetřovatelské intervence: - ošetřuj invazivní vstupy dle standardu oddělení - sleduj pravidelně místo vpichu a jeho okolí, stav zaznamenávej do dokumentace - aseptický manipuluj s kanylou, dezinfikuj místa spoje s infuzí - sleduj denně místo vpichu a pravidelně převazuj - kanylu vytáhni nebo prepichni dle standardu oddělení (po 72 hodinách, při projevech flebitidy či porušení funkce) - sleduj funkčnost kanyly Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 24 hodinách: - u nemocného nedošlo k infekci místa vpichu kanyly - u nemocného bylo aseptický manipulováno s místem vpichu - kanyla u nemocného je funkční, průchodná, pravidelně převazována Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat 5. Změna ve vylučování moči z důvodu zavedeného permanentního katétru a riziko vzniku močové infekce Cíl: Nemocný chápe důležitost zavedení permanentního katétru, k infekci nedojde Priorita: střední 59 Výsledné kritéria: • nemocný je seznámen s nutností zavedení permanentního katétru • nemocný chápe nutnost zavedení permanentního katétru • nemocný toleruje zavedený permanentní katétr Ošetřovatelské intervence: - psychicky podpoř a připrav nemocného na zavedení permanentního katétru - seznam nemocného s postupem zavedení permanentního katétru - vysvětli nemocnému důležitost zavedení permanentního katétru - připrav lékaři správné pomůcky k zavedení permanentního katétru a asistuj mu při zavádění - umísti sběrný sáček pod úroveň močového měchýře - zajisti zvýšenou hygienu o genitálie nemocného - aseptický manipuluj s permanentním katétrem - pouč nemocného o komplikacích zavedeného permanentního katétru (možnost pálení, řezání, tlak, bolest) - zajisti nemocnému dostatek tekutin, vysvětli a sleduj příjem tekutin - aktivně pátrej po projevech močové infekce - vytáhni permanentní katétr až dle ordinace lékaře Realizace: 11.00 hod. - nemocný je podrobně seznámen s nutností a postupem zavedení permanentního katétru, je psychicky podporován 11.15 hod. - jsou připraveny všechny vhodné pomůcky k zavedení permanentního katétru a svedení do uzavřeného systému 11.20 hod. - asistence lékaři při zavádění permanentního katétru, do sběrného sáčku vytéká čirá moč, katétr je zajištěn v močovém měchýři, sběrný sáček je umístěn pod úroveň močového měchýře 12.00 hod. - nemocný toleruje zavedený permanentní katétr, nevadí mu, pospává Vyhodnocení po 12 hodinách: - nemocný toleruje permanentní katétr - nemocný chápe důležitost jeho zavedení a popírá, že by mu permanentní katétr vadil - s katétrem je aseptický manipulováno, nemocný nejeví známky infekce 60 Cíl byl splněn, je třeba nadále aseptický manipulovat s permanentním katétrem a sledovat známky infekce 6. Omezená pohyblivost z důvodu přísného klidu na lůžku Cíl: Nemocný chápe důležitost přísného klidu na lůžku Priorita: Střední Výsledné kritéria: • nemocný je seznámen s přísným klidovým režimem • nemocný chápe nutnost klidového režimu • nemocný je soběstačný v užívání pomůcek Ošetřovatelské intervence: - vysvětli nemocnému nutnost klidového režimu na lůžku - připrav mu všechny pomůcky k ruce (pití, knihu, křížovky...) - seznam s používáním signalizace - seznam nemocného s manipulací a ovládáním elektrického lůžka Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 24 hodinách: - nemocný umí používat signalizaci a v případě potřeby si zvoní - má všechny potřebné pomůcky u lůžka, sám se nají, napije, čte si knihu a luští křížovky nebo pospává - chápe nutnost klidového režimu a respektuje jej Cíl byl splněn 61 7. Nedostatečná sebepéče z důvodu klidového režimu Cíl: Nemocný zvládá základní požadavky na hygienickou péči, stravování, oblékání a vyprazdňování, zná techniku jejich provádění Priorita: střední Výsledné kritéria: • nemocný dosahuje maximální míry soběstačnosti vzhledem k jeho onemocnění • nemocný je seznámen se všemi možnostmi profesionální i laické pomoci Ošetřovatelské intervence: - seznam nemocného s metodami hygienické péče (koupací vana, umývadlo...) - umožni nemocnému dostatek času na provedení hygienické péče na lůžku - poraď nemocnému využití postranice k usnadnění pohybu na lůžku - připrav nemocnému všechny potřebné pomůcky k hygienické péči - dle potřeby nabídni dopomoc (umyj záda....) - připrav nemocnému stravu k lůžku tak, aby byl schopen se samostatně najíst - poskytni nemocnému dostatek času na oblékání, nabídni pomoc s oblékáním (nemocný je napojen na monitor) - zajisti nemocnému soukromí a úpravu polohy při vyprazdňování stolice Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 24 hodinách: - nemocný zvládá techniku hygienické péče na lůžku pomocí umývadla - nemocný se nebojí říci si o dopomoc při hygienické péči, oblékání - nemocný o sebe pečuje (umývá se ráno i večer, holí se...) - nemocný je schopen samostatně se najíst, zvládá se sám posadit Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat 62 8. Sociální izolace z důvodu hospitalizace projevující se verbalizací Cíl: Nemocný chápe nutnost hospitalizace Priorita: střední Výsledné kritéria: • nemocný respektuje nutnost hospitalizace vzhledem k onemocnění • nemocný má povoleny návštěvy manželky • nemocný respektuje režimová omezení Ošetřovatelské intervence: - respektuj přání nemocného ohledně návštěv manželky - zajisti nemocnému rádio, knihy, časopisy aby mu lépe ubíhal čas - snaž se najít si na nemocného čas a pohovoř si s ním na téma, o kterém bude sám chtít hovořit - informuj nemocného o novinkách ve státě či ve světě, popř. zajisti rádio Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 24 hodinách: - za nemocným chodí na návštěvy manželka, která respektuje návštěvní dobu, obléká si plášť najedno použití - nemocný má dostatek materiálu ke čtení - nemocný má od lékaře dovoleno mít na pokoji rádio - nemocný chápe nutnost hospitalizace a respektuje to Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba pokračovat 9. Deficit informací v oblasti zdravého životního stylu Cíl: Nemocný bude mít dostatek informací o dietě, pohybové aktivitě, denním režimu, škodlivosti nikotinu Priorita: střední 63 Výsledné kritéria: • nemocný bude informován o složení stravy, pohybové aktivitě, potřebě vhodného odpočinku, škodlivosti nikotínu • nemocný pochopí tyto informace a bude je respektovat Ošetřovatelské intervence: - zajisti nemocnému konzultaci s nutričním terapeutem - zajisti nemocnému edukační materiály - informuj nemocného o pohybové aktivitě po propuštění - poskytni dostatek informací o škodlivosti kouření vzhledem k jeho diagnóze - pouč manželku o vhodné stravě, pohybové aktivitě, vyváženosti aktivit a odpočinku Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Hodnocení po 24 hodinách: - nemocnému byla zajištěna konzultace s nutriční terapeutkou, která ještě neproběhla - nemocný dostal edukační materiál o vhodné stravě, pohybové aktivitě po UVI - nemocný byl informován o škodlivosti kouření vzhledem k jeho diagnóze - manželka zatím nepoučena, bylo již po návštěvní době Cíl byl splněn jen částečně, nebyly zatím splněny všechny intervence 10. Riziko vzniku trombembolické nemoci z důvodu imobilizace na lůžku Cíl: k trombembolické nemoci nedojde Výsledné kritéria: • nemocný nejeví známky trombózy • nemocný neudává dechové potíže, úzkost a bolesti na hrudi • nemocný má ordinovány léky k prevenci vzniku trombembolické nem. 64 Ošetřovatelské intervence: - podávej antikoagulancia dle ordinace lékaře - udělej nemocnému bandáže DKK nebo navleč elastické punčochy - seznam nemocného s prevencí vzniku trombembolické nemoci (cvičení s DKK na lůžku, elevace dolních končetin, příjem tekutin) - sleduj celkový stav nemocného ( projevy - otoky dolních končetin, hluboká palpační bolestivost v lýtku, dusnost, úzkost, cyanóza, bolest na hrudi, barvu a teplotu kůže... ) Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 24 hodinách: - nemocnému podávány léky dle ordinace (Arixtra 2,5 mg s.c.) - nemocný má na DKK udělány bandáže, má podloženy dolní končetiny - nemocný vleže procvičuje DKK - nemocný je monitorován, jeho stav je průběžně zaznamenáván do dokumentace - nemocný nejeví známky trombembolické nemoci Cíl splněn, v naplánovaných intervencích je nadále potřeba pokračovat 11. Riziko vzniku zácpy z důvodu přísného klidového režimu a změny prostředí Cíl: K zácpě nedochází Výsledné kritéria: • nemocný se pravidelně vyprazdňuje, necítí tlak v břiše • nemocný má dostatek tekutin Ošetřovatelské intervence: - prober s nemocným obvyklý způsob jeho vyprazdňování - zjisti, zda nemocný používá laxantiva - zajisti nemocnému soukromí a úpravu polohy při vyprazdňování 65 Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Vyhodnocení po 24 hodinách: - nemocný se ještě nevyprázdnil, tlak ani bolesti břicha neudává Cíl nesplněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat 12. Riziko vzniku dekubitů z důvodu omezení pohyblivosti a vyššího BMI Cíl: Nemocný nebude mít žádný nově vzniklý defekt Výsledné kritéria: • nemocný bude mít dostatečně prokrvenou a hydratovanou pokožku bez zarudnutí • nemocný bude bez defektů Ošetřovatelské intervence: - pouč nemocného o vhodnosti pohybu na lůžku za využití postranic - zajisti nemocnému antidekubitární pomůcky (polštáře, molitan, antidekubitární podložku) - masíruj nemocnému predilekční místa (sakrální oblast, paty) - zajisti nemocnému vhodnou polohu, pokud sám nebude moci - zajisti perfektní hygienu nemocného Realizace: Ošetřovatelské intervence vykonává sestra ve službě podle ošetřovatelského plánu Hodnocení po 24 hodinách: - nemocný je poučen po nutnosti změn polohy v lůžku - nemocnému jsou masírovány predilekční místa 3 krát denně - nemocný má v lůžku antidekubitní pomůcky - nemocný se zvládá sám otáčet i polohovat 66 Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je třeba nadále pokračovat 4.3 Hodnocení stavu nemocného po 36 hodinách: 55-letý muž přivezen RZP dne 7.1.2011 pro bolesti na hrudi, dusnost, hospitalizován na odd. JIRP. Druhý den hospitalizace se cítí dobře, dýchání bez potíží - 20 dechů za minutu, SP02 bez kyslíkových brýlí 98%, bolest na hrudi neguje. Krevní tlak je 135/70, puls pravidelný 90/min. Kanyla zavedená v LHK je funkční, místo vpichu nejeví známky infekce. Permanentní katétr stále zaveden, bez problémů tolerován, odvádí čirou moč, nemocný nejeví známky močové infekce. Nemocný již nemá strach z prognózy onemocnění, je komunikativní, rád si povídá. Vzhledem k nálezu na echokardiografii a vzestupu kardiomarkerů je indikován k překladu na odd. intervenční kardiológie do FN Olomouc. Nemocný je o všem informován lékařem a s překladem souhlasí. 4.4 Doporučení pro praxi Ischemická choroba srdeční je závažné onemocnění srdce. V dnešní době je čím dál častější a postihuje nejen starší občany. O této nemoci se mluví v médiích, píší o ní odborné časopisy, ale spousta lidí se o této nemoci dozví více až když skončí v nemocnici. Pro tyto nemocné bych doporučovala, aby na každém oddělení (koronárni jednotky, interní JTP, ARO, interní oddělení) bylo dostatek edukačního materiálu, aby sestry, lékaři či studenti zdravotnických škol tento materiál nemocným cíleně poskytli. Taktéž je potřeba tyto nemocné psychicky uklidnit a poskytnout jim dostatek času na seznámení s touto nemocí, motivovat a podpořit jejich úsilí o změnu životního stylu. Nemocní se často cítí izolování od okolního světa, a proto by mělo být samozřejmostí, aby měli možnost mít dovoleno na pokoji rádio či si mohli přečíst noviny. Neměly by se zakazovat návštěvy, pokud zákaz není nařízen ze zdravotních důvodů. Sestra by své edukační snahy neměla směřovat pouze na osobu klienta, ale na celou rodinu a ozdravení jejího životního stylu. 67 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zabývala ischemickou nemocí srdce. Předmětem mé práce byl nemocný s lékařskou diagnózou Akutní transmurální infarkt spodní (dolní) stěny, u kterého jsem pracovala metodou ošetřovatelského procesu. Cílem mé práce bylo nejen zdokonalit si své teoretické znalosti o této nemoci, o jejím vzniku, příznacích, diagnostice a léčbě, ale také poskytnout ucelené informace ošetřovatelskému personálu (viz cíl práce). Činností zdravotní sestry pracující na oddělení JTRP je sledování vývoje zdravotního stavu nemocného, zjišťování a řešení jeho potřeb. Dle stavu nemocného je někdy potřeba rychlého zásahu a postupu. Chtěla bych, aby tato práce posloužila jako pomůcka ke studiu zdravotním sestrám, studentům i veřejnosti k obeznámení se s problematikou ischemické choroby srdeční. Podkladem pro mou práci je mé zaměstnání zdravotní sestry na odd. JTRP v nemocnici v Hranicích. Ošetřovala jsem 55- letého nemocného s AJJVI 2 dny po přijetí, poté byl přeložen do jiné nemocnice. Informace jsem získala formou rozhovoru s nemocným, jeho pozorováním, sledováním jeho zdravotního stavu a samozřejmě také ze sesterské a lékařské dokumentace. Na základě těchto zjištěných informací jsem stanovila aktuální a potenciální sesterské diagnózy, vypracovala jsem cíle a ošetřovatelské intervence, dle kterých j sem postupovala; poté j sem provedla vyhodnocení u každé diagnózy. S nemocným se spolupracovalo velmi dobře, byl komunikativní a navenek vypadal spokojeně. 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. HAMPTON, John R. 1998. EKG stručně, jasně, přehledně. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN: 80-7169-153-4. 2. HRADEC, Jaromír; SPÁČIL, Jiří. 2001. Kardiológie, Angiologie. Praha : Karolinum, Galén, 2001. ISBN 80-246-0291-1 (Karolinum), 80-7262-106-8 (Galén). 3. HYNČICOVA, Veronika. 2007. Absolventská práce - Adaptace klientů s kardiologickým onemocněním na lázeňský léčebný režim. Vsetín. 2007. 4. CHROBÁK, L. aj. 1997. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 1997. ISBN: 80-7169-274-3. 5. KAPOUNOVA, Gabriela. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. 6. KLENER, Pavel. et. al. 2006. Vnitřní lékařství. Praha : Karolinum, Galén, 2006. ISBN 80-246-1252-6 (Karolinum), 80-7262-430-X (Galén). 7. KOLÁR, Jiří. aj. 2003. Kardiológie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny. Praha : Akcenta, s.r.o., 2003. ISBN 80-86232-06-9. 8. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G; OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo. Martin : Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0 9. LANGMEIER, Miloš. aj. 2009. Základy lékařské fyziologie. Praha : Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978-80-247-2526-0. 10. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1399-3. 11. MAREK, J. aj. 1998. Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha: Grada Publishing, 69 spol. s.r.o., 1998. ISBN 80- 7169-499-1. 12. MERKUNOVÁ, Alena; OREL, Miroslav. 2008. Anatomie a fyziologie člověka. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978-80-247-1521-6. 13. SOVOVA, Eliška, aj. 2006. Ekg pro sestry. Praha : Grada Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1542-2. 14. SOVOVA, Eliška; ŘEHOŘOVÁ, Jarmila. 2004. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. ISBN 80-247-1009-9. 15. SYSEL, D.; BELE JO VÁ, H; MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun. 2011. ISBN 978-80-7399-289-7. 16. ŠTEJFA, Miloš. aj. 2007. Kardiologie. Praha : Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1385-4. 17. TOUSEK, František, aj. 1994. Srdeční infarkt. České Budějovice : Dona, 1994. ISBN 80-85463-33-4. 18. WORKMANN, B. A. et. 2003. Klíčové dovednosti sester. Praha: Grada Publishing, a.s., 2003. ISBN: 80-247-1714-X. Časopisecké zdroje: 1. Mladá fronta : Sestra. 2010. Mladá fronta a.s. 2010, roč. 20, č. 07-08. 2010. ISSN 1210-0404 2. Mladá fronta : Sestra. 2010. Mladá fronta a.s. 2010, roč.20, č.12. 2010. ISSN 1210-0404. 3. Mladá fronta : Sestra. 2009. Mladá fronta a.s. 2009, roč. 19, č. 12. 2009. ISSN 1210-0404. 70 Internetové zdroje: 1. HALMAN, Petr. 2010. Ischemická choroba srdeční [ online]. [ cit. 2011-03-10]. Dostupné z WWW: . 2. KRUPIČKA, Jiří. 2011. Ischemická choroba srdeční [ online]. [ cit. 2011-03-01]. Dostupné z WWW: . 3. KOLLÁTOROVÁ, Helena. 2009. EKG a EEG [online], [cit. 2011-05-10]. Dostupné z WWW: < http://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/EKG_a_EEG.pdf. 4. MARADA, Tomáš. 2006. Ischemická choroba srdeční [ online]. [ cit. 2011 - 03 -01]. Dostupné z WWW: . 5. Copyright and the internet, [online], [cit. 2011-03-10], Dostupné z WWW: < http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/ischemicka-choroba-srdecni-jsou-rozdily-mezi-muzi-a-zenami-360486>. 6. Copyright and the internet, [online], [cit. 2011-05-10]. Dostupné z WWW: . 7. Copyright and the internet, [online], [cit. 2011-05-10]. Dostupné z WWW: . 71 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Srdce...........................................................................I Příloha B - Umístění svodů EKG...................................................... II Příloha C - Akutní infarkt myokardu na EKG záznamu..............................III 72 Pfiloha A Srdce Fat in anterior interventncular sulcus Zdroj : Copyright and the internet, [online], [cit. 2011-05-10]. Dostupne z WWW: . 73 Příloha B Umístění svodů EKG Vl-75 Ltf*í ITJ CASE AWPlfTATICMÍi. 2. •4 H Zdro/: 1. KOLLÁTOROVÁ, Helena. 2009. EKG a EEG [online], [cit. 2011-05-10]. http://www.szsmb.cz/admin/upload/sekce materialy/EKG a EEGpdf 2. Copyright and the internet, [online], [cit. 2011-05-10]. Dostupné z WWW: . 74 Příloha C Akutní infarkt myokardu na EKG záznamu Zdroj: KOLLÁTOROVÁ, Helena. 2009. EKG a EEG [online], [cit. 2011-05-10]. http ://www. szsmb.cz/admin/upload/sekce_materialy/EKG_a_EEG.pdf 75