PROJEVY AGRESIVNÍHO CHOVÁNÍ PACIENTŮ VŮČI SESTRÁM NA
ONKOLOGICKÝCH ODDĚLENÍCH
Bakalářská práce
LENKA JURČIČKOVÁ
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ o.p.s. PRAHA 5
Vedoucí práce: PhDr. Šárka Dynáková, PhD.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum předložení: 2011-05-31
Praha 2011
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenční m zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31.5.11
ABSTRAKT
JURČIČKOVÁ, Lenka. Projevy agresivního chování pacientů vůči zdravotním sestrám
na onkologických odděleních. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace:
bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Šárka Dynáková PhD. Praha. 2011.s. 60
Tématem práce je agresivita u onkologických pacientů. Teoretická část je zaměřena na
agresi a agresivitu, jejich charakteristiku a rozdělení, na negativní emoce, jejich vznik a
projevy. Dále na onkologické onemocnění, psychiku onkologických pacientů a pacientů
hospitalizovaných, a komunikaci s onkologicky nemocným.V praktické části je
vyhodnocení dotazníků, který se zabývaly otázkami, zda se sestry již setkaly s verbální
či fyzickou agresivitou ze strany pacientů, jak je tento výskyt na odděleních častý, jak se
řeší a jaké jsou příčiny a důsledky tohoto chování. Cílem je nejen zjistit výskyt a jejich
důvod, ale také možné řešení.
KLÍČOVÁ SLOVA: agrese, agresivita, onkologický pacient, sestra
ABSTRAKT IN ENGLISH
The topic of this essay is agressiveness at carcinolgy patiens. Theory part is focused
on agressiveness, characteristics and diversification, negative emotion, its appearness
and demonstrativ. Following on carcinology department, psyche of carcinology
patiens and hospitalizated patiens and communitacion with the patiens. In the practise
part there is evaluation of questionaires, which was orientated to the questions
whether the nurces has ever touched with the verba lor physics agressiveness from
site of patiens, how often this agressiveness appeard, how the solve this situation,
what are the root causes and impacts of this behaviour. The purpose is not only to find
out the appearnance and he impact, but also find out the solution.
KEY WORDS: aggression, agressiveness, carcinolgy patiens, nurse
PŘEDMLUVA
Agrese pacientů se ve větší či menší míře vyskytuje na všech odděleních poskytující
péči o nemocné. Zjištění tohoto problému a jeho zmírnění by mělo být důležité, zvláště
na odděleních poskytující dlouhodobou péči o těžce a mnohdy nevyléčitelně nemocné.
Práce se zaměřuje na agresi u onkologických pacientů. Zjišťuje nejen její častost a
projevy, ale také důvod jejího vzniku, jejího zvládání, reakce sester a možná řešení.
Výběr tématu byl ovlivněn studováním této problematiky a praxí na onkologickém
oddělení. Podklady pro práci jsem čerpala z knih, časopisů a z internetu.
Práce je určena pro sestry pracující na onkologickém oddělení a sestry, které se na
takovém oddělení chystají pracovat. Je vhodná i pro sestry pracující na jakémkoli
oddělení, kde jsou pacienti dlouhodobě hospitalizovaní a v psychické nepohodě.
Touto cestou chci poděkovat vedoucí bakalářské práce PhDr. Šárce Dynákové, PhD.
za konzultace, rady a podněty, které mi poskytla při vypracovávání.
SEZNAM GRAFŮ:
Graf č.1 – věkové složení sester na JIP……………………………..…..………36
Graf č.2 – věkové složení sester na interním oddělení…….................................37
Graf č. 3 – věkové složení sester na chirurgickém oddělení…………...……….37
Graf č.4 – nejvyšší dosažené vzdělání sester na JIP……………………….........38
Graf č. 5 - nejvyšší dosažené vzdělání sester na interním oddělení.....................39
Graf č. 6 - nejvyšší dosažené vzdělání sester na chirurgii………….…….……..39
Graf č 7 – délka praxe sester na JIP……………………………………………..40
Graf č.8 - délka praxe sester na interním oddělení……………………………....41
Graf č. 9 - délka praxe sester na chirurgickém oddělení……………...….……...41
Graf č. 10 – poučení o postupu v případě agrese pacienta na JIP…………...…..42
Graf č. 11 - poučení o postupu v případě agrese pacienta na interním odd. .........42
Graf č. 12 - fyzické napadení pacientem na JIP………………………………….43
Graf č. 13 - fyzické napadení pacientem na interním oddělení……………..........44
Graf č. 14- fyzické napadení pacientem na chirurgickém oddělení…….………44
Graf č. 15 – častost výskytu fyzické agrese na JIP……………………….………45
Graf č. 16- častost výskytu fyzické agrese na interním oddělení………………...45
Graf č. 17 – verbální napadení pacientem na JIP………………………………...47
Graf č. 18- verbální napadení pacientem na interním oddělení……………..........48
Graf č. 19- verbální napadení pacienta na chirurgickém oddělení……………….48
Graf č. 20- častost výskytu verbální agrese na JIP……………………………….49
Graf č. 21- opatření proti násilí na pracovišti…………………………………….51
Graf č. 22 – standardy či směrnice na fyzickou agresi – JIP………………..……52
Graf č. 23 - standardy či směrnice na fyzickou agresi – interní oddělení………...53
Graf č. 24 – standardy na verbální agresi – JIP…………………………………...54
Graf č. 25 – standardy pro případ verbální agrese - interní oddělení………….....55
Graf č. 26 - standardy pro případ verbální agrese - chirurgie…………………....56
SEZNAM ZKRATEK:
WHO – světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)
Odd. – oddělení
Apod. – a podobně
Atd.- a tak dále
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ:
Hostinní – nenávistný, nepřátelský
Exhausce – vyčerpání
Intencionalita – zaměřenost, záměrnost (vědomí)
OBSAH
ÚVOD………………………………………………………….……………..…8
TEORETICKÁ ČÁST……………………………..…………….……………...9
1 Problematika agrese……………………………………….………………9
1.1 Definice agresivity..……………………………………….…………….9
1.2 Definice agrese……………………………………………….………….9
1.3 Základní typologie………………………………………….…..............11
2 Negativní emoce- zlost, vztek, hněv……………………………….……...13
2.1 Definice hněvu…………………………………………………….……13
2.2 Fyziologické aspekty hněvu………………………………………….....13
2.3 Negativní emoce a jejich souvislosti……………………………....……14
2.4 Zvládání negativních emocí………………………………………….....17
3 Definice nemoci, léčba……………………………………….....................18
3.1 Definice nemoci………………………………………………………...18
3.2 Rakovina- definice nádorového onemocnění…………………………...18
3.3 Léčba rakoviny………………………………………………………….19
3.4 Změny chování s příchodem nemoci………………………..............….19
4 Psychologie onkologicky nemocného pacienta……………………………22
4.1 Prožívání nemoci v čase……………………………………………...…22
4.2 Obavy nemocných……………………………………………………....23
5 Komunikace s nemocným…………………………………………………24
5.1 Hlavní zásady komunikace……………………………………..............24
5.2 Komunikace s vážně nemocným……………………………………….24
5.3 Komunikace v jednotlivých fázích dle Kübel Rossové……………..….25
6 Neklidný a agitovaný pacient……………………………………………..28
6.1 Neklid a agitovanost……………………………………………………28
6.2 Zdroje neklidného a násilného chování……………………..………….28
6.3 Projevy agresivního chování pacientů………………………………….30
7 Zvládání agresivních projevů……………………………………………..31
7.1 Psychologickými prostředky………………………………………...….31
7.2 Přímé postupy……………………………………………………….…..33
EMPIRICKÁ ČÁST…………………………………………………………….34
8.1 Cíl…………………………………………………………………………...34
8.2 Hypotézy……………………………………………………………………34
9 Metodika práce……………………………………………………...……..35
10 Zkoumaný vzorek…………………………………………..……………..36
11 Výsledky dotazníku…………………………………………….…………..42
12 Doporučení pro praxi………………………………………………………57
13 Závěr………………………………………………………………………...58
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………………..60
8
ÚVOD
Agresivita, jako biologicky podmíněná součást všech živých tvorů, provází
člověka po celé věky. To, co se v průběhu lidských dějin v pohledu na agresi mění je
způsob, jak je na ni pohlíženo, jakými způsoby se projevuje, a jak se hodnotí její
vyjádření.
S rozvíjející se civilizací a vzrůstající kulturou byla snaha agresi lidí ve
společnosti potlačit. Jako vzor kulturního chování, dá se říci do minulého století, byl
člověk se slušnými mravy, dobrým chováním a zdvořilostí. V žádném případě člověk
vulgární, který nebere ohled na ostatní a nemá problémy použít i hrubé násilí.
Naopak tomu začalo být v poslední době. Prosazuje se svoboda a práva
každého člověka, osobní zájmy. A to někdy až agresivní formou. Do popředí se dostává
slovo já.
Za zvýšenou propagaci agrese mohou také média. Násilí se objevuje ve
filmech, v pořadech, ve zprávách. Stává se součástí každodenního života a pro média je
tzv. „hitem“.
Pokud jde o zdravotnictví a agresivitu, již několikrát byly v televizi reportáže o
útocích na záchranku, zdravotnické záchranáře, lékaře. O agresivitě pacientů ve
zdravotnickém zařízení se začali zajímat pouze odborné zdravotnické noviny a časopisy.
Píše se převážně o agresivitě pacientů na JIP a psychiatrických odděleních, kde se spíše
očekává.
Otázkou je, jak se tento „fenomén“ vyskytuje na odděleních, kde jsou pacienti
těžce nemocní a teoreticky vděční za každou pomoc. V úvahu je totiž také nutné brát
narušenou psychiku nemocného, jeho pocity úzkosti, beznaděje, sociální izolace hlavně
při dlouhodobé hospitalizaci. Přičemž právě sestry jsou s nimi v nejčastějším a
nejtěsnějším kontaktu a představují tu zdravou populaci.
9
1 PROBLEMATIKA AGRESE
V této kapitole se objasňuje, co to agresivita je.
1.1 DEFINICE AGRESIVITY
Agresivita (z lat. aggredi: přistoupit. Přiblížit, napadat, útočit) je komplexním
psychologickým pojmem.
„Agresivita má u člověka rozličnou podobu: agresivně lze myslet a komunikovat,
prožívat, agresivita je obsažena v našich představách a fantaziích, přáních, denních a
nočních snech, agresivně lze jednat. Vymezujeme ji jako poměrně stálou individuální
dispozici k útočnému jednání. „ (J. Vymětal, 2003)
Marie Vágnerová mluví o agresivitě takto:
Agresivní chování lze definovat jako porušení sociálních norem, které omezují
práva a narušují integritu živých bytostí i neživých objektů. Jedná se o symbolické nebo
reálné omezování, poškozování a ničení. Agresivitu lze chápat jako sklon k takovému
chování. Sklon k agresivnímu chování se rozvíjí učením, není tedy závislý pouze na
dědičnosti, ale i na vlivech prostředí. ( M. Vágnerová, 2008)
1.2 DEFINICE AGRESE
„Výraz agrese je odvozený z latinského slova aggredior. Sděluje nejprve pokojný
aspekt záměru přiblížit se na určitá místa, k něčemu se přibližovat, začít, pustit se do
něčeho. V tomto řetězci významů je zřejmé stupňování, se kterým se v tomto slově
objevuje stále více naléhavosti. Stává se pak stále nevraživějším s významem útočit,
přepadnout, s nepřátelským záměrem zničit. V této souvislosti musíme mluvit o
destrukci. Rozlišuji agresi, která je prostou destrukcí, od agrese destruktivní. Tu
označuji jako destruktivitu. Intencionalitu rozhodného přístupu nemůžeme jednoduše
označit za destruktivní, ale ničení spojené s nepřátelským záměrem tak můžeme označit
velmi přiléhavě.“ (V.Kastová, 2003)
U agrese hraje intencionalita velkou roli: máme záměr, chceme něco způsobit, ale
něco se staví proti našemu chtění a to v nás probouzí hněv, vztek. Tento afekt možná
proměníme v nepřátelské konání. Můžete to sami zjistit na jednoduchém a neškodném
příkladu: poběžíte-li rychle k cíli, který je pro vás atraktivní, a někdo vám přitom vkročí
do cesty, rozhněváte se nebo alespoň budete podráždění. Cítíte se být odkázáni do
určitých mezí. Podle temperamentu se více nebo méně rozzlobíme – nebo také ne. Naše
návaly vzteku mají určitou typiku, která je u každého z nás různá. V zacházení se
10
vztekem se ukazuje vlastní typika. To, co přitom říkáme nebo děláme, je u lidí
opravdový stereotyp. (V. Kastová, 2003)
Agresivní jednání je takové kdy narušujeme druhému člověku jeho práva a
osobní hranice, když není respektována jeho sebeúcta a jeho svéprávnost. (Š.Dynáková,
J.Kožnar, 2005)
Pokud jde o teorie vzniku (původu) agresivity, hovoří Vymětal o možném
rozdělení do dvou základních okruhů: teorie vycházející z biologie a teorie
psychologické.
Teorie biologické říkají, že agresivita je způsobená faktory popsatelnými a
vysvětlitelnými neurofyziologicky (tzn. centra agresivity v rámci CNS), geneticky (vliv
specifických chromozomů) a endokrinologicky (tzn. působení zvláště mužských
pohlavních hormonů).
Teorie psychologické popisují a vysvětlují agresivní jednání a sklony s odvoláním na
lidskou vrozenou a pudovou výbavu (teorie etologické a hlubinné psychologické), dále
považují agresivitu za reakci na frustraci ( např. obecně roste při sexuální frustraci a
deprivaci) nebo ji jiní vysvětlují použitím pojmů a mechanismů z teorie učení (důraz je
stále více kladen na kognitivní procesy, zvláště anticipaci).
„Celkově lze konstatovat, že agresivita má vrozený základ, ale její intenzita a
forma jsou do značné míry osvojené během života, a proto ovlivnitelné prostředím
a psychologickými prostředky. Slouží formování a rozvoji osobnosti a plní
ochrannou a adaptivní funkci.“ Hájíme jí vlastní jednak psychickou a fyzickou
integritu a je-li třeba i integritu druhých. Pokud je však situačně a formou či intenzitou
nepřiměřená, stává se problémem. To je také při útočném jednání nemocných i jejich
příbuzných v ordinaci lékaře. Jestliže nastane, komplikuje až znemožňuje diagnostický,
léčebný a případně rehabilitační proces, neboť pak nelze počítat se spoluprací
nemocného, eventuálně jeho příbuzných. (J. Vymětal, 2003 )
11
1.3 ZÁKLADNÍ TYPOLOGIE
Rozdělení podle motivace:
Agresivita instrumentální je nejběžnější a znamená, že jedinec chce touto
formou chování něčeho dosáhnout. Stává se pouze instrumentem – prostředkem
(nástrojem), který je získaný učením, zvláště nápodobou druhých. Máme také tendenci
opakovat chování, jež bylo účelné a úspěšně jsme dosáhli toho, co jsme zamýšleli.
Agresivita samoúčelná je „agresivita pro agresivitu“. Člověku přináší sama o
sobě požitek, neboť destrukce může být pro někoho příjemná. Je zřejmé, že někdy je
vázána na sebepojetí, neboť také takto si lze zvyšovat sebevědomí a prosazovat se.
V takovém případě je osobní charakteristikou a její motivace přichází z vlastních potřeb.
Agresivita jako důsledek afektu bývá častější u lidí s narcistickou poruchou
osobnosti. Jedná se o jedince, kteří jsou značně sebevědomí a na sebe zaměření.
Druhého příliš nevnímají nebo pouze účelově – pokud slouží jejich velikášským
fantaziím a plánům. Tito lidé jsou nadměrně citliví na ponížení, na které mohou snadno
reagovat hněvným afektem ústícím v agresivní jednání. Stává se, že mají na proběhlé
jednání výpadek paměti (amnézii).
„Do afektu se může dostat každý člověk, pokud dojde k překročení „ míry“
určitých vlivů. Existuje specifické snížení prahu ve vztahu k některým okolnostem
(„osobnostní slabá místa“), jež jsou dána vývojově.“
Agresivita reaktivní bývá odpovědí na ohrožení vitálních potřeb nebo tělesné a
psychické integrity. Např. silná fyzická nebo duševní bolest mohou vyvolat agresivitu,
jejímž cílem bývá odstranit její zdroj. ( I. Čermák, 1999 )
Agrese jako důsledek frustrace
Původ agrese je nejčastěji spojován s frustrací. Frustrace je chápána jako překážka
zabraňující člověku dosáhnout nějakého cíle, jako „zkřížení plánů“.
Strach. Jedinec se bojí, že za agresi bude potrestán, proto ji potlačuje.
Náhradní cíl. Osoba může nahradit přímou agresi za agresi nepřímou, například rozbíjí
předměty patřící osobě, vůči které byla agrese původně namířena.
Přemístění agrese. Agrese může být také přemístěna k cíli, který slouží jako náhrada za
cíl původní (např. zlatý fenomén obětního beránka).
Redukce tenze. Agrese redukuje tenzi nebo pud, což činí další agresi méně
pravděpodobnou. (I. Čermák, 1999)
12
I každodenní „drobný“ stres může být zdrojem agrese. Drobné spory a hádky
podněcují v lidech stav stresu. Vše, co nazýváme frustrací, může být ve skutečnosti jen
dílčím prvkem řady událostí. Z toho plyne širší hypotéza, že jakákoliv změna k horšímu
v situaci jedince může vybudit k agresi, pokud takové chování odpovídá situaci.
Z tohoto předpokladu lze vyvodit řadu okolností předcházející agresi, jako jsou vlivy
prostředí, fyzická bolest nebo situace obsahující prvky provokace. (I. Čermák, 1999)
Dále lze agresi dělit:
Nejčastěji se agrese rozděluje na instrumentální a emociální.
Instrumentální agrese je prostředkem, jak dosáhnout vnějšího cíle. Je-li přitom
zraněna jiná osoba, pak jde o sekundární efekt. Použití instrumentální agrese je založeno
na předem připraveném plánu a na úvahách o možných variantách průběhu jednání. Její
průběh bývá odosobnělý. Vyznačuje se chladným promýšlením, jak provést útok
dokonaleji, emociální angažovanost není patrná, zviditelňuje se snad jen při odporu
oběti, svědomí zůstává neprobuzené. Tato v životě „běžná“ agrese může být projevem
impulzivity, nedokonalé kontroly nad vlastním jednáním.
Emocionální agrese (nebo také zlostná, hněvivá, afektivní nebo hostinní) je
charakteristická přítomností silné negativní emoce, většinou hněvu, a agrese není
prostředkem, ale cílem sama o sobě. ( I. Čermák ,1999)
Z praktického hlediska stojí za odlišení přímá a nepřímá agrese a verbální a
fyzická agrese. Člověk může někoho napadnout přímo fyzicky (např. políček, kopnutí,
cloumání: přímá fyzická agrese) nebo přímo verbálně (např. nadávky, zesměšňování,
osočování: přímá verbální agrese). Agrese bývá také nepřímá, a to tehdy, jestliže se
člověk obává trestu za agresi přímou nebo jestliže tuto přímou agresi povaha dané
sociální situace znemožňuje. Projevem nepřímé fyzické agrese je pak například ničení
majetku náležícího objektu agrese. Nepřímou verbální agresi představují například
pomluvy, hostilní poznámky a žerty. ( I. Čermák, 1999)
Lze ji dělit dle místa jejího projevu na vnější a vnitřní, vnějškově projevovanou
a projevovatelnou pak na verbální (slovní) a brachiální (fyzickou).
Praktický význam má její rozlišení dle směru působení na agresivitu
intrapunitivní, kterou jedinec zaměřuje sám proti sobě a agresivitu extrapunitivní,
vedenou proti okolí. Směřování agresivity patří mezi stálejší charakteristiky osobnosti.
(J.Vymětal, 2003)
13
2 NEGATIVNÍ EMOCE – ZLOST, HNĚV, VZTEK
Kapitola vysvětluje negativní emoce vedoucí k agresi.
2.1 DEFINICE HNĚVU
Hněv je specificky lidská emoce. Obvykle předchází lidskému agresivnímu
projevu a bývá jeho podmínkou, ovšem nemusí být vždy přítomen. Člověk pociťuje
hněv zvláště tehdy, jestliže se ho druhý jedinec něčím dotkne, avšak nejen jeho, ale i lidí
jemu nejbližších a hrozí tím či zraní jeho sebepojetí.
Hněv je silnější citová reakce na vnímanou osobní urážku, ponížení a osobní
újmu jakéhokoli druhu, kdy na určité okolnosti „doplácíme“. Hněvem lze reagovat na
omezování vlastních možností nebo možností lidí, na kterých nám velmi záleží.
Rozčílení, na rozdíl od hněvu, nebývá tak silné a zpravidla trvá časově kratší dobu.
Hněvem neoznačujeme pouze aktuální stav, nýbrž i negativní postoj, vázaný na
určitou zkušenost, jež se člověka dotkla. Říkáme, že se „někdo na někoho hněvá“ a
znamená to, že stačí málo a dojde k projevu této emoce. (J. Vymětal, 2003)
Hněv napomáhá legitimaci agrese. Protože hněv je silná emoce, člověk ji
nedokáže příliš kontrolovat, a proto nemůže nést plnou odpovědnost za chování, které je
hněvem syceno. Pokud je hněv ospravedlněn, pak je cíl hněvu učiněn odpovědným za
provokaci. Hněv je často (nesprávně) ztotožněn s city. (I. Čermák, 1999)
2.2 FYZIOLOGICKÉ ASPEKTY HNĚVU
Pokud jsou názory, zájmy, hodnoty, postoje, potřeby člověka ohroženy, kortex,
thalamus a amygdala spouští antistresový program a ten umožňuje člověku útokem,
nebo útěkem ochránit to, o co stojí, co ho zajímá. Navenek se stres vyznačuje hněvem,
zlostí, agresivním jednáním. Hněv nastupuje zejména tehdy, když je ohrožena
důstojnost člověka, sebevědomí, existuje nebezpečí fyzického napadení, člověk je obětí
velké nespravedlnosti, nezdvořilosti, prožívá neúspěch v oblasti, která je pro něho
důležitá. Amygdala reaguje i tehdy, když člověk něco ztrácí, prohrává, přichází o svůj
majetek, je šikanován, apod.
Amygdala spustí proces, který vyplaví katecholaminy. Ty vybudí energii pro
svaly a mozek, nastupuje hněv, zlost, zuřivost, pokud je možno daný stav zvrátit. Tento
stav trvá řádově minuty. Jedná se o rychlou, stresovou reakci, kterou řídí vegetativní
nervy. Člověk je nebezpečný druhým i sobě. Vyvolá hádku, pere se, nadává, rozbíjí
14
věci, může také dostat infarkt, rozbít si dosud dobře fungující vztahy, ztratit zaměstnání
apod.
Po opadnutí hněvu, zlosti, vzteku zůstanou v pohotovosti nadledvinky, vyplavující
adrenalin a noradrenalin, které udržují mozek několik hodin až dnů v pohotovosti. Jedná
se o pomalou stresovou reakci, kterou řídí hormonální přestavba organismu. Člověk
zvýšeně vnímá nebezpečí, snadněji se rozčílí, stačí i malý podnět k návratu ke vzteku či
zuřivosti. Může překvapit prudkostí své reakce na malý bezvýznamný podnět.
Pokud je člověk opět podrážděn a první podráždění se nestačilo odbourat, roste
zloba ze zloby, u člověka převládnou negativní emoce nad rozumem. Zlost může přerůst
v zuřivost, následuje násilí, agrese, pomstychtivost, pocity zadostiučinění, škodolibost.
(M. Pospíšil, 1999)
2.3 NEGATIVNÍ EMOCE A JEJICH SOUVISLOSTI
Negativní emoce bychom neměli vnímat jen jako něco špatného, ale jako
upozornění, že se něco děje jinak než bychom chtěli, čekali nebo jinak než by se mělo
dít. Tuto myšlenku rozvádí J. Křivohlavý takto:
Na co hněv poukazuje
Hněv a zlost je možno vidět jako varovné emociální signály. Chce se jimi upozornit –
v pohledu toho, kdo se hněvá a zlobí – na něco, co je jiné, než by mělo být. Když těmto
signálům neporozumíme a nic nezměníme, může se naše chování a stav trvale
nepříznivě změnit. Je tomu tak, když správně neporozumíme emociogenním signálům a
nezareagujeme na ně destruktivně. Člověk, který se hněvá a zlobí, se může snadno stát
zlým člověkem. Může zahořknout, zatvrdit se, rozhněvat se na celý svět. Emoce hněvu
se může změnit v emoci nenávisti. Ta se může z individuálně adresného zaměření
rozšířit na větší skupinu lidí. Není marné chápat hněv a zlost jako příznak – symptom
něčeho, co by nám nemělo uniknout, něčeho, co je v životě toho, kdo se zlobí, podstatně
důležité. (J. Křivohlavý, 2004)
Je dobré si uvědomit co je negativní emoce a kdy již nastupuje útok (neboli agrese).
Rozpoznání emoce a útoku
Když řekneme slovo „hněv“, setkáme se obvykle s postojem negativním. Jsme zřejmě
ovlivněni zkušenostmi, zážitky a vzpomínkami, kdy neuměli odlišit hněv jako emoci od
hněvivého chování, které bylo výrazně negativní, přesněji: bylo projevem
nekonstruktivního využití energie, kterou nám emoce hněvu nabízí.
15
Častokrát prožíváme hněv a zlost a neuvědomujeme si, že něco předcházelo
tomuto zážitku. Vezmeme-li v úvahu tento sled událostí v čase, můžeme chápat hněv a
zlost jako sekundární jev, tj. jev, který stojí v časovém pořadí až na druhém místě po
jiném jevu v naší psychice. (J. Křivohlavý, 2004)
V dalším odstavci se Křivohlavý zamýšlí nad tím, jak lze negativních emocí využít
lepším, kladnějším způsobem.
Jak lze hněvu konstruktivně využít
Ten, kdo se hněvá, má větší odvahu k činu. Tento čin může být nadějným
(konstruktivním, tvořivým) krokem k řešení situace, která dala emoci hněvu a zlosti
zrod. Na druhé straně emoce hněvu a zlosti „zastiňuje“ naše uvažování (kognitivní
činnost). Zvyšuje tak nebezpečí, že vykročíme nesprávným směrem, že pokazíme dobré
přátelské vztahy. Jak? Destruktivním hněvivým jednáním, obrazně řečeno:
katastrofickým „výbuchem bomby hněvu“..
Hněv a zlost je příznakem, symptomem toho, že se děje něco, co neladí
s úmyslem a přáním daného člověka. Objevení emoce hněvu a zlosti obvykle hlásí, že se
něco děje jinak, než očekáváme. Může to být hlášení, že existuje určitý problém, který
potřebuje být včas řešen a vyřešen, upozornění na nespravedlnost, která se děje v našem
okolí. Může jít o nebezpečí, i nebezpečí života. V takových a podobných případech
emoce hněvu a zlosti probouzí naši pozornost z mírného spánku a netečnosti (letargie).
V tomto je její hodnota. (J. Křivohlavý, 2004)
Způsoby projevu hněvu
Hněv a zlost se projevují přerůznými způsoby. Někdy se setkáme s destruktivním
projevem hněvu a zlosti a je nám na první pohled jasné, oč jde. Agresivní chování nás
nenechá na pochybách, že se daná člověk hněvá a zlobí.
Avšak existuje i mnoho různých forem hněvivého a zlostného jednání, které
nejsou na první pohled tak zřetelné. Hněv a zlost se může projevit jak v řeči, tak
v chování. Někdo nás v hněvu a zlosti může slovem urazit, může nás ale též za našimi
zády pomluvit a pošpinit. Může se chovat podle všech pravidel slušnosti, ale hovořit
přitom odměřeně a chladně. Jiný se v hněvu zdrží jakýchkoliv slovních projevů, uzavře
se do sebe a mlčí, zlobí se a nemluví. Jiný člověk nás destruktivně kritizuje, je ironický
a sarkastický. U někoho se jeho hněv prozradí např. tím, že nám zapomene něco vyřídit
nebo udělat něco, co my nutně potřebujeme – i když to slíbil. (J. Křivohlavý, 2004)
16
Někdy je třeba si uvědomit zda zlost, kterou pociťujeme, někdo způsobil úmyslně. Tak
si můžeme odpovědět na to, zda je na místě se hněvat či nikoliv.
Rozdělení hněvu dle příčiny
Oprávněný hněv Je to hněv, který vyvstává v nás ve chvíli, kdy jsme ohroženi,
když se nám děje něco, co je morálně zlé, urážející, špatné, nás poškozující a
nespravedlivé. Jinak řečeno: Když jednání druhého člověka vůči nám je nemorální.
Neoprávněný, nepravý, deformovaný hněv, je zkomoleninou pokřiveninou,
zkreslením či překroucením oprávněného, pravého hněvu. Je to hněv, který vyvstává
tam, kde se něco postaví do cesty našemu chtění, našemu záměru, našemu očekávání či
přání, ale kde ta, či ten, kdo se nám postaví do cesty, to nečiní z nepřátelské motivace.
Neoprávněný hněv je vyvoláván činem, či jednáním, jehož záměrem nebylo nás nějak
poškodit. (J. Křivohlavý, 2004)
Hněv ovlivňuje vnímání našeho okolí
Je vám už jasné, že hněv není jednoduchou, nevyhnutelnou reakcí – a to za jakýchkoliv
okolností. Velkou roli hraje to, jak vidíme situaci, jak vnímáme sebe a co očekáváme od
života. Na tom všem záleží, jestli v určité situaci budeme cítit hněv, jak intenzívně ho
budeme prožívat, jak dlouho bude trvat a jakým způsobem jej vyjádříme. Ačkoliv si
nemůžeme vybrat, jestli hněv pocítíme nebo ne, záleží do značné míry na nás, jakým
způsobem a jak silně jej budeme prožívat. A stejně tak na nás záleží, jakým způsobem
hněv vyjádříme – můžeme to udělat tak, aby náš život byl úspěšnější a příjemnější.
(C. Dentemarová, R. Kranzová, 1996)
Jelikož každý vnímáme okolí a situace v nichž se nacházíme jen ze svého pohledu
a svých osobních zkušeností, můžeme se dopouštět spousty chyb a ne vždy dobře
pochopit situaci, ve které právě jsme. Ty mohou vyvolat zrod negativních emocí. M.
Pospíšil tyto chyby upřesňuje:
Chyby při subjektivním vnímání okolí
Vnímání člověka člověkem (sociální percepce) je vždy subjektivně zkreslené. Je
více nebo méně zkresleno předchozími zkušenostmi, znalostmi, praxí, stereotypy
vnímání, profesionální deformací, únavou, světelnými podmínkami, dobou sledování
druhého člověka.
Na kvalitu vnímání má také vliv inteligence pozorovatele, jeho věk, intuice,
struktura osobnosti pozorovatele. Vnímání ovlivňuje i profesionální deformace
(zkreslení způsobené dlouhodobým výkonem určitého povolání). (M. Pospíšil, 1999)
17
Když už víme jak na nás negativní emoce působí a jak mohou vznikat, je dobré si
uvědomit, jak často se v běžném životě vyskytují.
Častost výskytu negativních emocí
J. Křivohlavý také upozorňuje na to, že zážitků hněvu a zlosti je u každého během
dne mnohem více, než si uvědomuje. Když se snažíme rozpomenout na to, kdy jsme se
cítili rozhněvaní, vybaví se nám pouze situace opravdového rozčílení. U normálního
člověka však takové situace nastávají v „běžném provozu“ 8-10x denně.
Neuvědomujeme si to proto, že zážitky hněvu a zlosti jsou společensky nevhodné. To
vidět nechceme a tudíž nevidíme. (J. Křivohlavý, 2004)
2.4 ZVLÁDÁNÍ NEGATIVNÍCH EMOCÍ
Uvědomění si emocí
Emoce hněvu a zlosti se rodí přirozeně, nezávisle na našem chtění, to znamená,
že jejich zrod nemůžeme ovládat. Můžeme ovšem ovlivnit jeho projevy, tedy to, aby
naše chování a jednání bylo konstruktivní, nikoli destruktivní. Vzrušení, které
prožíváme při zrodu zlosti a hněvu je charakterizováno mimořádnou intenzitou (silou).
Je dobré naučit se tuto energii správně usměrňovat, ovládat ji. Máme možnost potlačit
negativní projevy a zvolit tvořivé způsoby jednání. (J. Křivohlavý, 2004)
Objasnit důvod svých emocí
1, „Nenechat si negativní zážitek pro sebe, ale sdělit ho tomu, kdo způsobil, že nám je
zle a hněváme se.“
2, „Nikdy na druhého nezaútočte, neobviňujte ho, nepodezírejte ho, nesnižujte jeho
sebevědomí, nesuďte ho a neodsuzujte ho!“
3, „Snažte se druhému říci, co se s vámi děje, co cítíte, co prožíváte, které negativní
emoce se ve vás rodí, které afekty se ve vás vzdouvají, a vše, s čím si sami nevíte rady.“
(J. Křivohlavý, 2004)
18
3 DEFINICE NEMOCI, LÉČBA
Kapitola seznamuje s nemocí, léčbou a psychickými změnami související s příchodem
nemoci.
3.1 DEFINICE NEMOCI
Definice WHO: Stav dokonalé tělesné, duševní a sociální pohody (wellbeing),
nikoliv pouze nepřítomnost nemoci a neduživosti (infirmity).
„Nemoc chápeme jako těžkou životní situaci, která klade nárok na adaptaci.
Zároveň s nemocným jsou zvýšené nároky na jeho okolí.“ (M.Venglářová, G.Mahrová,
2006)
„Lidská nemoc má složku biologickou, psychickou a sociální a všechny tři určují
průběh nemoci i postupy léčby.“ (J. Křivohlavý, 2002)
3.2 RAKOVINA-DEFINICE NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ
„Jsou různorodá skupina chorob, jejichž společným rysem je to, že některá
populace vlastních buněk organismu se vymkne kontrole a začne relativně autonomně
růst, ačkoli za normálních okolností jsou buňky schopny svou mutaci detekovat a
opravit, anebo se případně alespoň seberozložit apoptózou. Bujení pak může být
naprosto neškodné (např. bradavice), ale také může v poměrně krátké době postiženého
zahubit (např. nádory krve – některé leukémie). Obvykle se považuje za projev
zhoubnosti (malignity) to, že nádor roste infiltrativně do okolí a je schopen se rozsévat
po těle a zakládat nádorová ložiska, tzv. metastázy. Výjimku představují nádory mozku,
které jen vzácně zakládají metastázy.
Nádor může vzniknout v jakékoliv tkáni, ale častěji vzniká v těch tkáních, kde se
nejvíce množí buňky (dýchací soustava, trávicí soustava) a nebo kde jsou buňky
stimulovány hormony (prostata, vaječníky, prsy).“
Vliv na vznik rakoviny mají prostředí a životní styl, dědičnost, věk. Základem
deregulace buněčné proliferace vedoucí k nekontrolovanému množení buněk je mutace
DNA. Tu mohou způsobit různé faktory jako biologické (některé viry), chemické
(způsobené mutageny a karcinogeny), fyzikální (záření o vysoké energii, hlavně
ionizující), hormonální (dlouhotrvající hormonální stimulace některých tkání může
způsobit jejich přeměnu v nádor).
Dělení nádorů:
Nepravé - pseudotumory (např. cysta)
19
Pravé - benigní = nezhoubné (nezakládají dceřiná ložiska a rostou omezeně, ale mohou
utlačovat okolní tkáně)
- intermitentní (mezi zhoubnými a nezhoubnými nádory, některé metastázy)
- maligní = zhoubné (při růstu ničí okolní tkáně a zakládají dceřiná ložiska =
metastázy). Na mikroskopické úrovni připomínají nezralé tkáně.
Dělení pravých nádorů pochází z chirurgie. Maligní nádory často prorůstají do
okolí a hranice jsou obtížně určitelné. Benigní jsou naopak lépe opouzdřené a hranice se
určují lépe pro jejich odstranění. (J. Vorlíček, 2006)
3.3 LÉČBA RAKOVINY
Obecně se dělí do čtyř kategorií. Jsou to operace, ozařování, chemoterapie a
biologická léčba (nyní se spíše užívá cílená léčba). Jako primární léčba může být
jakákoliv z těchto postupů, která je pro daný typ rakoviny hlavní léčbou. Po primární
léčbě nastupuje jako součást celkové léčby adjuvantní terapie. Adjuvantní terapie má za
úkol zlikvidovat rakovinné buňky mikroskopických rozměrů., které není možno řešit
operativně. Neoadjuvantní terapie se nasazuje před zahájením primární léčby za účelem
kontroly známých nebo potencionálních ložisek metastázy. Je to profylaktická léčba,
která se zaměřuje na místo, kde je vysoké riziko rakovinného bujení. Cíle terapie
rakoviny se dělí do tří kategorií: léčba, kontrola a paliativní péče. Paliativní léčba se
zaměřuje na útěchu a zmírnění symptomů tam, kde už léčba není možná. (Artur M.Nezu
a kol., 2004)
3.4 ZMĚNY CHOVÁNÍ S PŘÍCHODEM NEMOCI
1) Sociální změny
Jsou to změny rolí, které člověk ve svém životě zastává. Role v rodině, profesní
role, role ve volném čase. Velikost zásahu, které přináší je závislé na obtížích, které
přináší. Při chronickém onemocnění trápí člověka dlouhodobě. Omezují jej v aktivitě,
způsobují sociální izolaci. Zejména pak bolest.
2) Tělesné změny
• Zhoršují kvalitu života nemocného
• Omezují možnosti rozvoje
• Znemožňují soběstačné fungování
• Průvodním znakem řady onemocnění bývá bolest
20
3) Psychické změny
• Změny související s přijetím nemoci, s představou vlastního ohrožení
• Změny sebepojetí, souvisí se změnami role
• Změny rysů osobnosti vlivem dlouhodobé zátěže, frustrace
Zdravotníkům mohou působit některé emoce ze stran pacientů obtíže či rozpaky při
komunikaci. Pro příklad tyto: strach, pláč, úzkost,hněv, agresivita, zloba.
(M.Venglářová, G.Mahrová, 2006)
Zolův model pěti momentů, které uvádějí v činnost chování při narušení zdraví
1) Do jaké míry je daný člověk znepokojen až poděšen příznakem, který se u něho
objevil.
2) Jaké povahy a kvality je tento příznak.
3) Do jaké míry tento příznak ohrožuje vzájemný vztah daného člověk s druhými lidmi,
zvláště s lidmi mu nejbližšími (s tzv. primární skupinou lidí) – např. v rodině,
v zaměstnání, ve skupině přátel atp.
4) Do jaké míry překáží objevení zdravotního problému uskutečňují zamýšlené činnosti
– např. dovolené, prázdninového výletu, dokončení vědecké práce atp.
5) Jaké sociální sankce stojí v pozadí dané situace – např. zda zaměstnavatel vyhrožuje
danému pracovníkovi propuštěním, nebude-li se léčit, zda manželka odmítá s manželem
žít, když se nebude léčit atp. (Křivohlavý, 2002)
Postoj pacienta k nemoci:
a) normální - přiměřená adaptace pacienta na nemoc
b) bagatelizující - podceňování závažnosti nemoci, neléčení, přehnaný optimismus do
budoucna
c) repudiační - pacient nebere nemoc na vědomí – nevědomá disimulace
d) nozofóbní - nepřiměřené se obávání nemoci, pacient se nechává opakovaně
vyšetřovat a mění lékaře
e) hypochondrický - domnívá se,že trpí vážnou nemocí a lehčí nemoci prožívá velmi
zaujatě, na rozdíl od nozofóbního pacienta více potížím podléhá, nebojuje s nimi
f) nosofilní - je spojený s určitým uspokojením a příjemnými stránkami nemoci
g) účelový - je více či méně vědomá, rozlišuje se:
agravace - přehánění příznaků
simulace - vědomé předstírání nemoci a jejich příznaků
disimulace - zastírání nemoci, nevědomá disimulace je repudiace (Jobánková, 1992)
21
Důležitou součástí adaptace pacienta na nemoc a nemocniční prostředí je Premorbidní
osobnost (osobnost před nemocí). Faktory ovlivňující jsou tyto:
a) věk – v dětství je v roli strach z aktuálních dějů a bolesti, ve středním věku důsledky
na rodiny a povolání a ve stáří hraje roli strach z opuštěnosti, samoty a smrti
b) celková citlivost – na nepříjemné podněty jako bolest, hluk, pachy
c) citová reaktivita – neboli temperament, citově založení lidé podléhají více strachu a
lítosti, spíše kolísají mezi beznadějí a optimismem
d) hierarchie hodnot – využívání nemoci při egoistickém postoji, nebo naopak
potlačování při vysoké pracovní zátěži a ctižádostivosti
e) zdravotní uvědomění – informovanost o nemoci
f) sociální postavení nemocného – pokud nemoc znamená osobní nevýhody, snaží se
nemocný většinou uzdravit a naopak (Jobánková, 1992)
„Hospitalizace (umístění pacienta v nemocnici) je obvykle pro pacienty zážitkem
poměrně nového druhu. Mnohé se mění – nejen v pacientovi (v jeho těle), ale i v jeho
psychice (případně i v jeho duchovním životě). „
Některé změny v pacientově psychice dle Křivohlavého jsou tyto:
Aktivita: hlavním aktérem svém životě není pacient, ale zdravotnický personál.
Závislost: stává se závislý na jiných lidech.
Životní rytmus: je závislý na chodu nemocnice a léčebných procedurách.
Sebedůvěra: pacient většinu činností na rozdíl od běžného života nezná a učí se jim.
Mění se životní prostředí, zájmy, řešení problémů.
Emoce: v běžném životě převládaly spíše kladné emoce, emocionální stav pacienta
charakterizuje v prvé řadě celý soubor negativních citů- strach, bolest, nejistota atp.
Časový prostor: pacient žije převážně jen v přítomnosti. Kontakt s minulostí je omezen
a budoucnost je nejistá – problematická. (Křivohlavý, 2002)
Přechod se zdraví do nemoci znamená mnoho nových a neznámých situací, se
kterými se nemocní obtížně vypořádávají. Znamená nejen změnu zaběhnutého životního
pořádku, ale také množství nových mezilidských vztahů s lidmi, od kterých z počátku
neví co čekat. Na mnohých se stává závislý – sestrách a lékařích. (Jobánková, 1992)
Pacient přichází do nemocnice ve stavu vnitřní úzkosti z toho, jak mu je. Je
zmaten a pln obav, co ho při pobytu v nemocnici čeká. U pacientů se objevuje celá řada
problematických psychologických příznaků. Jsou to zvláště deprese, děsivé obavy a
úzkost, nervozita z vyšetření, z chirurgických zákroků. (Křivohlavý, 2002)
22
4 PSYCHOLOGIE ONKOLOGICKY NEMOCNÉHO PACIENTA
Kapitola nahlíží na psychiku onkologicky nemocného pacienta.
4.1 PROŽÍVÁNÍ NEMOCI V ČASE
Jobánková ve své knize zahrnuje do prožívání nemoci i fázi před příchodem do
zdravotnického zařízení. Její dělení je toto:
a) Premedicínská fáze je obdobím, kdy se objevují první známky onemocnění a také
nejistoty, nemocný se rozmýšlí, zda navštívit lékaře nebo to „řeší“ repudiací.
b) Změna životního stereotypu je období kdy je nemocný v pracovní neschopnosti
nebo v nemocnici.
c) Aktivní adaptace je obdobím přizpůsobení se na nemoc s nadějí na uzdravení a
následná spolupráce.
d) Psychická dekompenzace je fází, kdy může nastat konflikt s pacientem. Dle Jóhlové
nastává, když k aktivní adaptaci nedošlo nebo po fázi aktivní adaptace, když se naděje
na zlepšení stavu nezlepšily. U pacienta se začnou vyskytovat negativní emoce, začne
se zahloubávat do nemoci, žádat změnu lékaře a léčby.
e) Pasivní adaptace (rezignace) v této fázi se nemocný smiřuje s nepříznivým stavem,
uzavírá se do sebe a přestává zápolit s nemocí. (Jobánková, 1992)
Fáze psychického prožívání nádorového onemocnění dle E. Kübel – Rossové:
• První fází psychického prožívání můžeme nazvat fází šoku. Člověk je ohromen,
vyděšen, plný úzkosti, strachu a má tendenci tuto otřesnou skutečnost popřít. Pro
psychiku člověka je sdělení takto závažné diagnózy nadlimitní zátěží. Člověk se
připouštění si pravdy v plném rozsahu brání a obrana může být filtrem nevědomého
vnímání, který maladaptivním, popírajícím způsobem zamlžuje realitu a tím brání
přiměřené reakci zvládání.
• Druhá fáze je charakterizována zlobou a vztekem. Projevuje se podrážděností, slovní
agresivitou, a častá je zde nutkavá otázka „Proč právě já?“Člověk prožívá psychickou
krizi provázenou trvalým napětím a úzkostí. Hrozba smrti, strach z bolesti, utrpení a
umírání představují v psychice pacienta zhroucení celého dosavadního života. Pocit
sebeurčení a řízení vlastního osudu je v základech otřesen a ztracen.
• Třetí fáze je uklidnění a smlouvání. Typickým příznakem této fáze je upínání se
k novým a „zázračným“ metodám a shánění informací o nich. Člověk v této fázi přijímá
konečnost ve formě „ano, ale až…“ Lidé v tomto období často mění svůj žebříček
hodnot, nebo dokonce celkový pohled na život a přístup k němu.
23
• Fáze deprese naznačuje, že už docházejí síly psychicky odolávat a další boj se zdá
marný. V průběhu této fáze se u pacienta projevuje narušení psychické stability.
Následky psychické vyčerpanosti se projevují v prožitku utrpení. Utrpení provází emoce
jako strach, deprese, neklid, zmatenost a beznaděj. Na konci této fáze se někteří lidé
vnitřně loučí se životem, mají starosti o osud svých blízkých, obávají se samoty a
bolesti, projevují strach ze ztráty důstojnosti.
• U pacientů v konečném stadiu života se můžeme také setkat s úplnou rezignací,
odevzdaností a někdy i se smířením s nevyhnutelnou smrtí.
Tyto fáze psychického prožívání nádorového onemocnění mohou probíhat periodicky,
paralelně a některé ani nemusí vyskytovat. Proto je dobré o nich vědět, abychom mohli
lépe porozumět pacientům. Je důležité vědět, jak v jednotlivých fázích komunikovat,
abychom uměli předejít nedorozuměním a konfliktům. (L. Janíčková, P. Weiss, 2008)
4.2 OBAVY NEMOCNÝCH
1) Nedostatek zájmu. Pocit osamělosti, nedostatek kontaktů s blízkými. Nemožnost
popovídat si. Zásadní je strach z opuštěnosti.
2) Strach z dalšího průběhu onemocnění. Zdrojem obav jsou vyšetření, zákroky,
přibývající symptomy.
3) Nemocní se obávají změn tělesného schématu. Ztráty části těla. S tím souvisejí
obavy, jak je přijmou blízcí, zda nebudou na obtíž.
4) Ztráta schopnosti ovládat tělesné funkce. Setkáváme se s odmítnutím léků na ztišení
bolesti z důvodu sníženého vědomí a omezeného sebeovládání.
5) Obavy ze smrti. Míra strachu odpovídá psychice nemocného, jeho přesvědčení,
náboženství. Mnoho nemocných se bojí okolností spojených s umíráním více než smrti
samotné.
Významnou roli hraje nejen komunikace, ale také způsob jakým vykonáváme činnosti
spojené z ošetřováním nemocného. Ošetřování by mělo být prováděno s úctou,
s respektem k přáním nemocného. Vhodný způsob komunikace je ukázkou vysokého
stupně profesionality sestry. (M. Venglářová, G. Mahrová, 2006)
24
5 KOMUNIKACE S NEMOCNÝM
Tato kapitola rozebírá správnou komunikaci s onkologickým pacientem.
5.1 HLAVNÍ ZÁSADY KOMUNIKACE
• Projevení osobního zájmu o pacienta
• Sladění verbálního a neverbálního projevu
• Setrvání u tématu, které přináší nemocný (neuhýbání od těžkého tématu k méně
závažným)
• Citlivé reagování na nemocného
• Srozumitelná komunikace (se slovy, kterým nemocný dobře rozumí)
• Nepoužíváme sugestivní manipulativní otázky ve snaze vyhnout se přímému
pojmenování (M. Venglářová, G. Mahrová, 2006)
5.2 KOMUNIKACE S VÁŽNĚ NEMOCNÝM
Onemocnění je charakterizováno změnami v oblasti sociální, tělesné a psychické.
Nemocný se často pohybuje mezi nemocnicí a domovem, mnohdy převládá pobyt v
nemocnici. Trpí odtržením od rodiny, mění se jeho sociální role. Často je nucen odejít
do invalidního důchodu. Ztrácí tedy řadu kompetencí ve svém životě. (L.Janíčková,
P.Weiss, 2008)
A nejen to. Rakovina také vyvolává mnoho stresorů, jelikož vede mnohdy až
závažnému omezení kvality života. Změnit se může téměř každá stránka života
nemocného. I u lidí, kteří před onemocněním zvládali dobře nepříznivé životní situace,
se při rakovině a její léčbě značně zvyšuje hladina stresu, dokonce i při vykonávání
běžných denních úkonů. Weisman a Wolker označili takový stav jako „existencionální
tíseň“. (Artur M. Nezu a kol., 2004)
Choroba bývá doprovázena řadou nepříjemných symptomů. Mezi ty závažné patří
chronická bolest. Nemocný prochází řadou zákroků, mnohdy nedochází ke zlepšení.
Péče je soustředěna na oddálení zhoršení stavu. Na psychiku působí také ztráta
soběstačnosti, nucený pobyt v izolaci, s podobně nemocnými. Nepříznivá je i
skutečnost, že nemocný prožívá zhoršení stavu svých spolupacientů. Očekávání
nepříjemných projevů vyvolává úzkost, depresivní rozladění. Někteří nemocní odmítají
komunikovat, nechtějí spolupracovat se zdravotníky. Setra je frustrována nejen tíží
situace, ale ještě konflikty vznikající z reakcí nemocného. (M. Venglářová, G. Mahrová,
2006)
25
5.3 KOMUNIKACE V JEDNOTLIVÝCH FÁZÍCH DLE KÜBEL-ROSSOVÉ
Komunikace ve fázi šoku:
Jako podpora je doporučeno jasné a klidné vysvětlování srozumitelných informací
týkajících se onemocnění a léčby, což napomáhá snížení úzkosti a mobilizuje
organismus k adaptaci na zvládání psychické zátěže v tomto období.
(L. Janíčková, P. Weiss, 2008)
Opačným způsobem může působit zdravotnický personál ve stresu. Dle časopisu
Praktický lékař je stres v nejrůznějších podobách nejvýznamnější příčinou výskytu násilí
na pracovišti. Nejen, že násilí vyvolává, ale je i jeho důsledkem. Je prokázáno, že u těch
zdravotníků, kteří u své práci aktuálně prožívají stresovou situaci, je zvýšené riziko, že
se stanou oběťmi násilí. (H. Hnilicová, 2008)
Dle Linhartové může zaútočit jedinec, který až přiliž citlivě vnímá aktuálně
sdělenou nepříznivou diagnózu, který je zklamán z málo nadějné prognózy a
z omezených možností léčby. (V. Linhartová, 2007)
Komunikace ve fázi zloby, vzteku, zášti:
Základní komunikace vychází z porozumění, podpory a ze základní uvědomění
faktu, že případná pacientova agresivita není namířena vůči naší osobě, ale proti zlé
nemoci a osudu. Zároveň je třeba respektovat, že nemocný o svém strachu někdy nechce
mluvit. Je dobré poskytovat nevtíravou pomoc, ponechat pacientu čas „vše strávit“.
(L. Janíčková, P.Weiss, 2008)
V této fázi, se u pacientů často objevuje otevřená, pasivní agrese. Objevuje se
pocit křivdy vůči ostatním zdravým lidem („proč právě já“). Sestry jsou v takových
chvílích často jediným vzorkem zdravé populace, se kterou má pacient kontakt, tudíž se
často obrací právě proti nim. (Š. Dynáková, 2005)
Komunikace ve fázi uklidnění a smlouvání:
Měla by se vyvarovat litování, projevovat respekt a pochopit jeho potřeby a
mnohdy nereálná přání. Také v tomto období je důležitá podpora rodiny, která ovšem
při neporozumění může naopak vyvolat nepříjemné emoce a následné jejich
„vypuštění“.
Potíže při komunikaci mohou nastat při rozhovoru s úzkostným pacientem.
Neboť agresivita a úzkost mají k sobě velmi blízko. Při jednání se v člověku mohou
současně svářit dva postoje – rodičovský, který chce mít pod kontrolou právo
rozhodovat, a dítěte, které chce být hýčkáno a uklidňováno. Jednání s těmito lidmi je
časově a psychicky náročné, protože jsou stále v sebeobranném střehu. Jsou
26
přesvědčeni, že vědí vše nejlépe a vyžadují pouze potvrzení svých názorů, přitom snahy
o vysvětlování pokládají předem za nedostatečné a předem vědí, že jejich stav je vážný.
Nezřídka upadají do depresí a stávají se pacienty psychiatrickými. V zásadě je
potřeba těmto pacientům vše vysvětlit a projevit dostatek pozornosti o ně a jejich
zdravotní stav. (V. Linhartová, 2007)
Komunikace ve fázi deprese:
Zaměřuje se především na podpůrné rozhovory a projevy neverbálního
porozumění na zmírnění pocitu izolace, bezmoci, beznaděje a opuštěnosti. V této fázi je
vhodné nabídnout odbornou psychologickou péči. (L.Janíčková, P.Weiss, 2008)
Zvýšenou pozornost a empatickou komunikaci vyžadují především introvertní,
depresivně ladění pacienti či s agresivními prvky chování. Často právě tak manifestují
svoji samotu a především bezradnost. Při vhodné komunikaci a projevy zájmu se
uvolňuje napětí, které by jinak mohl eliminovat pro okolí nežádoucím způsobem, třeba
až útokem na zdravotní personál. (T. Rapčíková, 2008)
Dobrá komunikace je také nezbytná pro hodnocení stavu pacienta. Pro
poskytování optimální péče je důležité, aby sestry byly schopny přesně zhodnotit jejich
potřeby. Při průzkumu vzdělávání zdravotních sester bylo zjištěno, že se nedaří odhalit
60 % problémů pacientů. Pacienti s většími psychickými problémy, jako jsou úzkost a
deprese byli ještě méně ochotni se svěřit se svými problémy. Také se ukázalo, že sestry
zaregistrovaly pouze 40 % problémů, se kterými se pacienti svěřili a pouze 20 % z nich
identifikovali správně. Proto se kromě tělesných symptomů musíme zaměřit na
emociální tíseň a další problémy pacienta. (O´Conor , Aranda, 2003)
Komunikace ve fázi odevzdanosti a smíření se smrtí:
Spočívá především v poskytování sebe jako člověka, nikoli profesního experta,
jelikož setkání s vztahově obrněnými profesionály nepřináší nemocnému úlevu.
Rozhovory a fyzický kontakt ve formě pohlazení, vzetí za ruku přinášejí umírajícímu
úlevu a zmírňují pocit osamocení. Často mluví o obavách, životních zkušenostech a
setkat se můžeme i s negativními prožitky hněvu, pláče, úzkosti, strachu atd. Tyto
projevy bychom měli přijímat bez výhrad a s porozuměním. (L. Janíčková, P. Weiss,
2008)
S blížící se smrtí se zvyšuje úzkost pacienta. Nejistota z toho, kdy ke smrti
dojde zvyšuje pacientovu tíseň. Úzkost může mít tyto projevy: děs, rozrušení nebo
panika, maladaptivní chování. Ty mohou být mírně až extrémně silné. Označujeme je
jako poruchu adaptace, panickou poruchu nebo syndrom úzkosti. Pacienti, jež trpí
27
výraznou úzkostí, vyžadují pomoc specialisty. Pomůže, když sestra bude umět bez potíží
mluvit s pacienty i rodinou o zhoršujícím se zdravotním stavu pacienta a informovat o
možnostech moderní paliativní péče, která výrazně snižuje utrpení a zmírní takto jejich
obavy. (O´Conor , Aranda, 2003)
K řešení psychických obtíží cestou podpory a informovaní pacienta a jeho
rodiny se připojuje i Artur M. Nezu. Zvládání stresu řeší cestou aktivního řešení
problémů. Zaměřuje se na získání informací o hlavních potížích pacienta spojených
s onemocněním a léčbou formou rozhovoru a následné vypracování plánu na možné
řešení spolu s pacientem. Dle něj je důležité, aby se nemocný podílel aktivně na jejich
řešení. To zlepšuje jeho psychiku tím, že zvyšuje pacientovo sebevědomí. Pacient má
nejen pocit, že je více soběstačný, umí řešit své problémy, ale má také něco stále „ve
svých rukou“. Dále tím zlepšuje spolupráci a důvěru v lékařský a ošetřovatelský
personál. Tento model je těžší aplikovat na lidi vždy spíše negativně myslící. (A. M.
Nezu a kol., 2004)
28
6 NEKLIDNÝ A AGITOVANÝ PACIENT
Kapitola seznamuje s neklidným pacientem a negativními emocemi u pacientů
6.1 NEKLID A AGITOVANOST
Neklid je stav zvýšené pohybové aktivity, která přechází od mírných forem jako
přešlapování, podupávání, zvýšenou gestikulaci až po celkový výrazný neklid
charakterizovaný nadměrnou motorickou aktivitou.
Agitovanost je nepřiměřená, bezcílná motorická a verbální nadměrná aktivita,
kdy postižený jedinec mění stanoviště nebo aktivně zasahuje do svého okolí a může
působit pro okolí závažné těžkosti. V těžších formách může agitovanost způsobovat až
násilné destruktivní chování, zranění jeho samého i personálu a ostatních. V tomto
případě už se jedná o agresivitu a tento psychiatrický stav vyžaduje okamžitou léčbu.
Přechod k velkému pohybovému neklidu bývá často spojen se sníženou kontrolou
emocí a agitovanost může být spojená jednak se silným afektem, jednak i s kvalitativní
poruchou vědomí. Pojí se někdy s násilným chováním vůči lidem nebo předmětům
spojené se zlobným nebo nepřátelským chováním. Předstupněm agrese vůči věcem nebo
lidem je agrese symbolická, která se projevuje výhružkami, nadáváním, bezohledností
včetně hlasitosti řeči, prudkostí pohybů a překročení obvyklých společenských norem.
6.2 ZDROJE NEKLIDNÉHO A NÁSILNÉHO CHOVÁNÍ
Mírný neklid je důsledkem napětí pramenícího z pocitu netrpělivosti. Práh pro
prožívání takového napětí a z něj pramenícího neklidu může být snížen jednak vlivem
psychologickým a také vyčerpáním a chronickou zátěží ze strany nemocného. Zvyšuje
se především akutní reakcí na stres, ale i organickým postižením mozku, zejména při
chronických toxických stavech. Iatrogenní neklid může být projevem serotininového
syndromu při předávkování inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu nebo jejich
nevhodných kombinací.
Neklid může být a často bývá jak varovný signál hrozícího násilí, tak i jeho
předstupeň. Bývá projevem frustrace u impulsivního typu emočně nestabilní osobnosti,
někdy je ekvivalentem zoufalství a snahy domoci se pozornosti, péče, nápravy křivd u
bezmocného a oslabeného jedince v psychologicky zatěžující situaci. Také může mít
obranný charakter jelikož pacient, který má v důsledku psychózy narušený vztah ke
skutečnosti se agrese dopustí pod vlivem vztahovačných bludů a ze strachu z hrozící
smrti nebo násilí. (Univerzita Karlova, 2011)
29
Nejčastější příčiny agrese pacientů
dle Vymětala to bývá zpravidla kombinace následujících okolností, jež se sčítají
a překročí-li subjektivně únosnou míru a je-li možnost se agresivně chovat, dojde pak
k útočnému jednání.
a) Subjektivní pocit ohrožení a strachu (např. z lékařského zákroku, ze smrti).
b) Prožitky křivdy a nespravedlnosti ve vztahu k událostem, které člověk považuje za
významné a týkají se jeho osoby či osob jemu blízkých.
c) Zklamání určitého očekávání či pacientovy snahy. Častou reakcí na frustraci je
agresivita.
d) Celková větší zátěž a z ní plynoucí exhausce, která může být spojená se zvýšenou
dráždivostí a aktuální podrážděností. Agresivní projev pak nastává, vnímá-li pacient
něco jako zbytečně nepříjemné (např. čekání) a obtěžující (např. opakované dotazy na
stejné skutečnosti).
e) Prožitek ponížení, zesměšnění, uražení – někteří lidé jsou na předchozí zkušenost
přehnaně citliví.
f) Pocit bezmoci, ať již subjektivní nebo ve spojení s tělesnými omezeními až
bezmocností.
g) Pocity viny a obrana před nimi tím, že se hledá „viník“ jinde, což bývá spojeno
s agresivním prožíváním, případně i jednáním. To bývá časté u příbuzných.
h) Intenzivní bolest mající somatickou příčinu. (J. Vymětal, 2002)
Další možné zdroje negativních emocí
Zdrojem emociální reakce může být také již zmíněné postupné hromadění
drobných negativních prožitků. Jedinec se stává zranitelnějším vůči nejrůznějším
podnětům a vybavení agrese je potom mnohem snadnější. Aktuální geneze emocionální
agrese má tak kumulativní průběh. Negativní prožitkové zisky, například z hádky
s osobami, na kterých jedinci záleží, ze situací, kdy je člověk konfrontován s hrubostí
úředníků a osob pracujících ve službách, vytvářejí postupně prostor pro agresivní reakci.
Nemoc, handicap nebo nezaměstnanost mohou prohloubit negativní prožívaní natolik,
že výbuch agrese se pak může jevit jako logický důsledek souhry okolností. Nejsou
vzácné případy, kdy lidé bez zjevných známek patologické náchylnosti k agresi ublíží v
„záchvatu“ agrese osobám, které milují. (I. Čermák, 1999)
30
Zvýšení neklidu vedoucí k agresi může být následkem i odvykání kouření.
K tomu se pacienti často přichýlí právě po sdělení onkologické diagnózy, za účelem
zlepšit svůj zdravotní stav, nebo také z důvodu hospitalizace, kdy není pro kouření
dostatek příležitostí a možností. Vědecky bylo zjištěno, že nikotin v mozku pozitivně
působí na oblasti, které odpovídají za potlačení hněvu a zlosti. Dochází k ovlivnění
oblastí, které se zaměřují na pánování a zpracování emočních stimulů. Nedostatek
nikotinu pro kuřáka tedy zvyšuje jeho možnost neadekvátně negativně reagovat. (E.
Králíková, 2011)
6.3 PROJEVY AGRESIVNÍHO CHOVÁNÍ PACIENTŮ
„Nutno upozornit, že takto jedná nemocný, případně příbuzný pacienta, který
nemá k lékaři vytvořený dobrý vztah, tedy lékař není pro něho spolehlivou autoritou, jíž
důvěřuje. Co si, totiž mohu či nemohu dovolit, je záležitostí zejména vztahu, tedy, jak
druhého vnímám a co pro mne znamená.“ (J. Vymětal, 2002)
Verbálně útočný projev bývá reakcí na to, co se dříve pacientovi přihodilo, čeho
chce dosáhnout, a na právě probíhající situaci, která má funkci spouštěče tohoto
nepřiměřeného projevu. K pochopení chování je zapotřebí brát v úvahu minulou i
současnou zkušenost nemocného a cíle, jehož chce vědomě nebo nevědomě dosáhnout.
Agresivní jednání obvykle v takových situacích předcházejí pocity hněvu, strachu
či úzkosti, které se dostavují tehdy, když hodnotíme určité skutečnosti jako pro nás
významné a zároveň nepříznivé. Tyto momenty jsou spjaté s pocitem křivdy,
nespravedlnosti, zmaření a zklamání, újmy, ponížení apod. To, že některý jedinec
prožívá a reaguje některým z agresivních způsobů je dáno jeho osobním stylem, jímž se
vyrovnává s náročnými situacemi. (J. Vymětal, 2002)
31
7 ZVLÁDÁNÍ AGRESIVNÍCH PROJEVŮ
Tato kapitola seznamuje s postupy, jak zvládat agresivního pacienta.
7.1 PSYCHOLOGICKÝMY PROSTŘEDKY
Psychologické prostředky jsou založené především na komunikaci, ať už má
formu verbálního nebo neverbálního projevu. Zde jsou čtyři zásady, které lze doporučit
při jednání se slovně agresivním člověkem:
1) První zásadou je zachovat klid, nechovat se autoritářsky a na případný slovní útok
nereagovat stejně, jelikož agresivita pouze zesiluje agresivitu (tzv. spirálovité
posilování). Pacienta zpravidla „odzbrojí“, jestliže jej vlídně a zdvořile přijmeme,
podáme ruku, podpoříme, tedy se chováme a opačně, než se očekává. Jestliže přesto
nadále ve svých výpadech pokračuje, konstatujeme jeho rozčilení jako fakt a opět
klidně (nikoliv suverénně) sdělíme, jak na nás osobně tento projev působí a jaké
pocity v nás vyvolává. Tato osobní rovina pacienta překvapí a jeho agresivní
chování se s největší pravděpodobností zmenší a posléze i přeruší.
2) Druhou zásadou při zvládání potencionálně či aktuálně útočného pacienta je jeho
pozorné vyslechnutí při němž zachováváme akceptující postoj. Akceptace druhého
znamená, že jej přijímáme „takového jaký je“ včetně toho, že na rozčílení má „také
právo“, neboť akceptace znamená souhlas. Vše, co pacient říká, bereme vážně a jako
sdělení, která jsou pro něho subjektivně z jeho hlediska pravdivá, byť s nimi my
souhlasit nemusíme. To, co nemocný říká, nehodnotíme. Doplňujícími otázkami se
v situaci dokážeme zorientovat a zároveň tak projevujeme náš osobní zájem.
3) Třetí zásadou je, že se snažíme uvědomit, jak to, co říká, myslí a jaký to má pro něj
význam a co momentálně prožívá. Po relativně delších úsecích jeho výpovědi
shrneme řečené. Pacient cítí, že jej chápeme, nebo máme dobrou vůli jemu
porozumět. Začíná nás vnímat jako své spojence, přičemž tato okolnost jej
uklidňuje, tímto se stáváme sympatickými a důvěryhodnými. Umožňujeme mu také
získat určitý odstup od toho, co říká a lépe se vyznat v situaci, jež vedla k rozčilení.
Pravidlem bývá, že pacient mívá opravdu reálné důvody k neklidu a případným
obavám, ovšem jejich subjektivní zpracování a následná reakce nejsou přiměřené.
4) Čtvrtou zásadou je, že pokud to jde, snažíme se nemocnému vyhovět. Jestliže to
není možné, klidně a jednoduše naše stanovisko vysvětlíme s pochopením pro jeho
zklamání. Je vhodné poskytnout dostatek prostoru pro zodpovězení pacientových
dotazů, pomáháme hledat jiné řešení apod. „Zde zvláště platí osvědčená zásada o
32
tom, že „přidat minuty znamená ušetřit hodiny“ – ať již sobě nebo jiným lékařům, na
které se nespokojený pacient jinak dále obrací.“
Pro prevenci nespokojenosti a následujícími s nimi spojenými agresivními
projevy, doporučuje Vymětal dodržování dvou zásad. Za prvé musíme pacienta
průběžně a předem informovat, co je pro něj se zdravotními obtížemi a terapií důležité.
Z druhé je třeba umožnit pacientovi co největší podíl ve spolurozhodování.( J. Vymětal,
2002)
Komunikace s agresivním pacientem:
Odborná literatura neodpovídá na tuto otázku jednoznačně. U psychologů dochází
k rozporu zda jednat klidně a profesionálně, nebo naopak aby toto chování bylo přijato
jako rozčilení a nabádají zvolit jako odpověď „zrcadlovou reakci“ v duchu poučení „na
hrubý pytel hrubá záplata“.
V zásadě by se měla reakce odvíjet od příčin , jimiž byla reakce vyvolána. Proto
by se mělo v první chvíli zjistit, co bylo spouštěcím momentem nevhodného chování. Je
potřebné zjistit, jestli není oprávněnou reakcí například na pacientův neuspokojený
nárok, zda to není projev pacientova strachu, zteku vyvolaného špatnými zprávami. (V.
Linhartová, 2007)
Nevhodné způsoby reakcí
Nevhodné reakce vycházejí ze dvou směrů. Jedním je historicky vžité dominantní
postavení zdravotníků (expertů). Výborná profesní úroveň nedává nedávává
zdravotníkovi právo rozhodovat o nemocném bez jeho vůle. Zvláště při dlouhé těžké
nemoci jde o sladění přání a potřeb nemocných s možností medicíny.
Druhým směrem je naše osobní výbava zvládat náročné situace, naše zkušenost
s vážně nemocným. Ve snaze pečovat o nemocného co nejlépe můžeme přestat
respektovat jeho přání. (M. Venglářová, G. Mahrová, 2006)
33
7.2 PŘÍMÉ POSTUPY
První pomoc při výbuchu hněvu, zlosti a vzteku
Ve fakultní nemocnici v Hradci Králové vypracovala Ivana Šlaisová pod
odbornou garancí MUDr. Jana Krabce soubor pokynů, které mohou být i nám pomocí
při setkání s výrazně agresivním jednáním.
Standardní postup:
• zachovat klid
• sledovat verbální i neverbální projevy agresivního člověka
• nenarušovat jeho osobní prostor
• dbát o to, aby měl vždy možnost volného odchodu (nestavit se mezi něj a dveře)
• nedotýkat se jej, pokud by to mohl vnímat jako projev agrese
• neokřikovat ho – dovolit mu mluvit, volat, křičet, nadávat
• nestavit se do cesty – i když něco rozbijí (mohl by poranit – dbát na svoje bezpečí)
• zhluboka dýchat a snažit se uvolnit vlastní napětí (dostat se do klidu)
• přemáhat vlastní strach, obavy, odpor a zlost (svou zlostí jeho zlost nepřemůžeš)
• osobní klid má moc uklidnit rozlíceného člověka – je to nejsilnější zbraň
• přijmout ho jako lidskou bytost (akceptovat ho) – jako úctyhodného člověka v tísni
• pomoci mu identifikovat úzkost (umožnit mu poznání příčiny jeho hněvu a zlosti)
• pomáhat mu rozpoznat faktory podporující ztrátu kontroly nad sebou samým
• navrhnout mu alternativní řešení jeho momentální situace
• nesnažit se vše vyřešit sám (sama) – kontaktovat někoho,kdo by mohl pomoci
• nezapomenout na další lidi, kteří se nacházejí v blízkosti krizové situace – i těm
(jejich bezpečí a obavám) je třeba věnovat pozornost.
(Slaisova, Krabec in Křivohlavý, 2002)
Toto je jeden z vypracovaných postupů, jak se zachovat při „výbuchu“ zlosti.
V některých případech se rady, jak postupovat liší. Například zde, má mít agresor
možnost volného odchodu – tzn. volného přístupu ke dveřím. Jiné pravidla naopak
nabádají, aby si i napadený nechával dveře volně přístupné (za sebou) a mohl v případě
chystající ho se fyzického napadení rychle a zavčas opustit místnost.
(přednáška Š. Dynáková)
34
PRAKTICKÁ ČÁST
8.1 CÍL PRÁCE:
Zjistit kvalitu a častost projevů agresivního chování pacientů vůči sestrám na
onkologických odděleních.
8.2 HYPOTÉZY
Hypotéza č.1
Většina respondentů - sester se již setkala s některou z forem verbální agrese ze strany
pacienta.
Tuto hypotézu ověřuji otázkou č. 17
Hypotéza č.2
Většina dotazovaných sester má zkušenosti z projevy fyzické agrese ze strany pacientů.
Tuto hypotézu ověřuji otázkou č. 12
Hypotéza č. 3
Předpokládám, že téměř na všech onkologických odděleních mají standard , jak se
zachovat při ošetřování agresivního pacienta a sestry jsou s ním v plné míře seznámeny.
Tuto hypotézu ověřuji otázkou č. 27
Hypotéza č.4
Předpokládám, že sestry na odděleních JIP mají větší zkušenost s verbální a fyzickou
agresí ze strany pacientů než sestry na standardních odděleních.
Tuto hypotézu ověřuji srovnáním výsledků počtu napadených sester na odděleních
interních a chirurgických s počtem napadených sester na odděleních JIP.
35
9 METODIKA PRŮZKUMU:
Pro zjištění četnosti a způsobu projevů agresivity pacientů byl použit dotazník
viz příloha č.1. Dotazníky byly rozdány na onkologických odděleních - interních,
chirurgických a JIP v Jihomoravském kraji. Počet rozdaných dotazníků byl 90.
Návratnost činila 87 %. Kladené otázky byly uzavřené, polootevřené a otevřené.
Uzavřené otázky sloužily např. ke zjištění zda se sestry již setkaly s verbální
agresí ze strany pacientů, zda mají na oddělení standardy pro případ verbální agrese.
Polootevřené sloužily ke zjištění jak často se sestry s agresivních chováním na jejich
oddělení setkávají. Otevřené ke zjištění toho, co podle sester přispívá k agresivitě
pacientů.
36
10 ZKOUMANÝ VZOREK
Otázka č.1 Pohlaví:
100 % odpovídajících sester z interních, chirurgických i JIP oddělení byly ženy.
Otázka č.2 Kolik je Vám let?
Graf č.1
VĚKOVÉ SLOŽENÍ SESTER NA JIP
Ukázalo se, že na odděleních JIP pracují mladé sestry ve složení 14% ve věku 18 – 25
let a 86% ve věku 26 – 34let.
37
Graf č.2
VĚKOVÉ SLOŽENÍ NA INTERNÍM ODDĚLENÍ
Na interních odděleních onkologické péče odpovídaly sestry ve věkovém složení 18-25
let 47 %, 26-34 let 25 %, 35-45 let 22 % a 6 % starších 45let.
Graf č.3
VĚKOVÉ SLOŽENÍ NA CHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ
Na chirurgii odpovídalo 35 % sester18-25let, 20 % 26-34let, 10 % 35-45let 35 % sester
starších 45 let.
38
Otázka č. 3 Vaše dosažené vzdělání
Graf č.4
NEJVYŠŠÍ DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ SESTER NA JIP
NA odděleních JIP odpovídalo 14 % sester ze střední zdravotnickou školou, 43 % sester
z vyšší zdravotnickou školou a 43 % sester s vysokoškolským vzděláním.
39
Graf č.5
DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ NA INTERNÍM ODDĚLENÍ
Na interním oddělení odpovídalo 65,5 % sester se střední zdravotnickou školou, 28 %
s vyšší zdravotnickou školou a 6,5 % sester s vysokoškolským vzděláním.
Graf č. 6
DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ SESTER NA CHIRURGICKÉM ODDĚLENÍ
Na chirurgii odpovídalo 70 % středoškolsky vzdělaných sester, 30 % s vyšším
odborným a žádné vysokoškolsky vzdělané sestry.
40
Otázka č.4 Jak dlouho pracujete na onkologickém oddělení:
Graf č.7
DÉLKA PRAXE NA ONKOLOGICKÉM ODDĚLENÍ - JIP
Na odděleních JIP bylo 8 % sester s praxí kratší než rok, 50 % sester s praxí 1-5 let,
28% s praxí 6-10 let a 14 % s ještě delší praxí na onkologickém oddělení.
41
Graf č.8
DÉLKA PRAXE SESTER NA INTERNÍM ONKOLOGICKÉM ODDĚLENÍ
Na interním oddělení bylo 15,5 % sester s praxí kratší než rok, 56 % s praxí 1-5 let,
15,5% s praxí 6-10let, a 13 sester s delší praxí na onkologickém oddělení.
Graf č.9
DÉLKA PRAXE SESTER NA ONKOLOGICKÉM ODDĚLENÍ -CHIRURGIE
Praxi méně než rok uvedlo 10 % sester, 35 % uvedlo praxi 1-5 let, 25 % praxi 6-10let
a 30 % uvedlo delší praxi na onkologickém oddělení.
42
11 VÝSLEDKY DOTAZNÍKU:
Otázka č.9 Byla jste poučena jak postupovat v případě agrese ze strany pacienta?
Graf č.10
POUČENÍ O POSTUPU V PŘÍPADĚ AGRESE PACIENTA - JIP
Graf č.11
POUČENÍ O POSTUPU V PŘÍPADĚ AGRESE PACIENTA –INTERNÍ
ODDĚLENÍ
43
Na oddělení JIP odpovědělo na tuto otázku, zda bylo poučeno o postupu v případě
agrese ze strany pacienta, 79 % sester kladně. Na interním odpovědělo ano 78 % a na
chirurgickém oddělení 100 % sester.
Otázka č. 10 Pokud ano, kde se tomu stalo?
Většina sester uvedla poučení ze škol, přímo od svého nadřízeného a školení
organizované zaměstnavatelem.
Otázka č. 11: Byla jste v posledním roce fyzicky napadena pacientem/pacientkou?
Graf č. 12
FYZICKÉ NAPADENÍ PACIENTEM -JIP
Fyzické napadení pacientem v posledním roce zažilo 86 % sester na oddělení JIP.
44
Graf č. 13
FYZICKÉ NAPADENÍ SESTER NA INTERNÍM ODDĚLENÍ
Graf č. 14
FYZICKÉ NAPADENÍ SESTER NA CHIRURGII
Fyzické napadení ze strany pacientů uvedlo 35 % sester na interním a 15 % sester na
chirurgickém oddělení.
45
Otázka č.12 Jednalo se o ojedinělý případ, nebo je podobná situace na vašem pracovišti
běžná?
Graf č. 15
ČASTOST VÝSKYTU FYZICKÉ AGRESE –JIP
Graf č.16
ČASTOST VÝSKYTU FYZICKÉ AGRESE NA INTERNÍM ODDĚLENÍ
46
Na oddělení JIP 78,5 % napadených sester uvedlo, že se fyzická agrese ze strany
pacientů vyskytuje na jejich oddělení několikrát do roka, 21,5 % uvedlo několikrát
měsíčně.
Na oddělení interním uvedlo 9 % sester, že se tím nikdy předtím nesetkalo, 82 %
odpovědělo, že se to děje několikrát ročně a 9 % uvedlo, že se to děje několikrát do
měsíce.
Na chirurgickém oddělení všechny sestry uvedly, že se s tímto chováním nikdy předtím
nesetkaly.
Otázka č. 13 Myslíte, že se incidentu dalo zabránit?
Na tuto otázku odpovědělo 100 % sester na všech odděleních záporně.
Otázka č. 14 Utrpěla jste nějaké zranění?
Žádná z odpovídajících sester neuvádí kladnou odpověď.
Otázka č. 15 Jak jste reagovala?
Jako odpověď sestry uváděly, že se bránily ústně či fyzicky, pověděly to kolegyni, či
nahlásily nadřízenému, výjimečně nahlásily lékaři. Některé sestry dále uvedly, že
přehodnotily riziko agrese pacienta (tabulka v elektronické dokumentaci sester).
Otázka č. 17 Jaké byly důsledky pro pacienta/útočníka?
Ve 100 % odpovědí důsledky nebyly žádné.
47
Otázka č. 19 Byla jste v posledním roce ústně napadena pacientem/pacientkou (urážky,
výhružky, nadávky, popř. neverbálními projevy agrese, jakými jsou vulgární gesta
apod.)?
Graf č. 17
VERBÁLNÍ NAPADENÍ PACIENTEM –JIP
Na JIP odděleních bylo verbálně napadeno za poslední rok 86 % odpovídajících sester.
48
Graf č. 18
PROJEVY VERBÁLNÍ AGRESE –INTERNÍ ODDĚLENÍ
Graf č. 19
PROJEVY VERBÁLNÍ AGRESE – CHIRURGIE
Na interním oddělené se setkalo z verbálním projevem agrese ze strany pacientů 32 %
sester a na chirurgii 40 % sester.
49
Otázka č. 20 Jednalo se o ojedinělý případ, nebo se podobná situace na Vašem
pracovišti běžná?
Graf č. 20
ČASTOST VÝSKYTU VERBÁLNÍ AGRESE -JIP
Na odděleních JIP odpovědělo 92 % napadených sester, že se tato situace vyskytuje na
jejich pracovišti několikrát do roka, 8 % odpovědělo několikrát měsíčně.
Na oddělení chirurgie odpovědělo 100 % napadených sester, že se podobný případ
vyskytne několikrát do roka.
Na interních odděleních odpovědělo 70 % napadených sester, že se podobný případ
vyskytne několikrát do roka, 20 % odpovědělo, že se s tím nikdy předtím nesetkaly a
10 % uvedlo, že se to děje několikrát do měsíce.
50
Otázka č. 21 Myslíte si, že se incidentu dalo zabránit?
100% odpovídajících sester na oddělení chirurgickém a JIP uvedlo zápornou odpověď.
Na oddělení interních odpovědělo 91 % záporně a 9 % ano.
Otázka č.22 Jak jste reagovala?
Na tuto otázku odpovídaly sestry, že se bránily ústně, pověděly to kolegyni, nahlásily
nadřízenému. Vyskytla se ale i odpověď „Předstírala jsem, že se nic nestalo“.
Otázka č. 23 Jaké důsledky měl incident pro pacienta/útočníka?
Ve většině případů nebyly důsledky žádné, popřípadě byl pacient slovně napomenut,
varován.
51
Otázka č. 26 Jaká opatření proti násilí existují na vašem pracovišti?
Graf č. 21
OPATŘENÍ PROTI NÁSILÍ NA PRACOVIŠTI
Nejčastěji uváděné opatření jsou: přenosné telefony, pomoc na telefonu a možnost vyžití
omezovacích prostředků. Dostatečné informace o pacientech uvádějí hlavně sestry na
interních odděleních a prostředí zmírňující stres uvádějí pouze standardní oddělení.
52
Otázka č. 27 Existují na Vašem pracovišti směrnice, standardy atp. pro případ
a) fyzické agrese pacientů vůči sestrám?
b) verbální nebo jiné agrese pacientů vůči sestrám?
Graf č. 22
STANDARDY ČI SMĚRNICE NA FYZICKOU AGRESI -JIP
Na odděleních JIP uvedlo pouze 14 % sester, že mají na jejich pracovišti danou směrnici
či standard pro případ fyzické agrese ze strany pacienta, 86 % neví.
Je zajímavé, že v místě, kde je výskyt agrese ze strany pacienta nejvyšší, sestry neví, zda
existuje daný předpis, jak postupovat v případě napadení.
53
Graf č. 23
STANDARDY PRO PŘÍPAD FYZICKÉ AGRESE – INTERNÍ ODDĚLENÍ
Na interním oddělení uvedlo 91% sester, že na jejich odděleních standardy existují, 3 %
uvedlo, že ne a 6 % odpovědělo nevím.
Na chirurgických odděleních odpovědělo 100 % dotazovaných sester ano.
54
Graf č. 24
STANDARDY NA VERBÁLNÍ AGRESI -JIP
Situace na JIP oddělení se standardy či směrnicemi na verbální agresi je stejná jak u
fyzické. 86% sester neví, zda existují a 14% odpovědělo ano. Odpověď ne nebyla žádná.
55
Graf č. 25
STANDARDY PRO PŘÍPAD VERBÁLNÍ AGRESE –INTERNÍ ODDĚLENÍ
Graf č. 26
STANDARDY PRO PŘÍPAD VERBÁLNÍ AGRESE -CHIRURGIE
Na interním oddělení odpovědělo 84% ano, na chirurgii pouze 20 %. Ne odpovědělo
3 % na interním a 70 % na chirurgickém oddělení. Nevím odpovědělo 13 % na interním
a 10 % na chirurgickém oddělení. Rozdíl mezi kladnou a zápornou odpovědí na těchto
odděleních může dělat i správné seznámení se s těmito standardy a směrnicemi.
56
Otázka č. 28 Jestliže jste byla v minulosti verbálně či fyzicky napadena pacientem, jaké
byly podle Vašeho názoru spouštěcí mechanismy či příčiny onoho incidentu?
Sestry v odpovědích nejčastěji uváděly: zmatenost, delirium, abstinenční příznaky,
hypnotika, dehydratace, poškození CNS, intoxikace, infekce, dušnost, febrilie, ale i
diskomfort, stres, dlouhodobá hospitalizace, samotné onkologické onemocnění –
vyrovnávání se s diagnózou, strach, úzkost, konflikt s jiným pacientem, přemístění na
jiný pokoj, nesplnění pacientova požadavku ihned a samotná povaha pacienta.
Otázka č. 29 Změnilo se Vaše chování vůči pacientům po této příhodě?
Většina sester odpověděla, že ne. Popřípadě byla uvedená větší obezřetnost.
Otázka č. 30 Jaká opatření by podle Vašeho názoru omezila projevy agrese (fyzické i
verbální) ze strany pacientů vůči sestrám (na Vašem pracovišti)?
Návrhy byly tyto: správná rychlá medikace lékařů, odpoutat pozornost od nemoci,
včasná konzultace s psychologem či psychiatrem, více personálu, řešit preventivně stavy
předcházející agresi, větší soukromí pro pacienty, včasná změna medikace, větší
informovanost sester o pacientech, nestěhovat pacienty z pokoje na pokoj, ale i větší
důstojnost sestry (postavení + kompetence), neustupovat pacientům ve všech
požadavcích.
Otázka č. 31 Co podle Vašeho názoru přispívá k agresivitě pacientům vůči sestrám (na
Vašem pracovišti)?
Důvody byly uvedeny tyto: dlouhodobá hospitalizace, zmatenost, těžké zdravotní stavy,
nádory mozku, nedostatek informací od lékařů nebo protichůdné informace, špatná
informovanost, minimální komunikace lékaře s pacientem, nedostatek personálu a tudíž
času na pacienty, dlouhé čekání z organizačních důvodů, neschopnost pacienta vyrovnat
se s nemocí, problémy pacienta v rodině, abstinence alkoholu a cigaret, délka
onemocnění, ale i málo mužské autority, agresivní chování sester a některé sestry
uvedly, že vždy má zastání pacient (u vedení na pracovišti).
57
12 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Sestry by měly být proškoleny zaměstnavatelem již při nástupu do zaměstnání,
jak se zachovat v případě agrese ze strany pacienta (či jeho rodiny). Měly by vědět, jak
reagovat na útočné chování tak, aby bylo zajištěno bezpečí pacienta samotného, jeho
okolí a sebe. Zároveň jak reagovat na útočné chování tak, aby byla zachována co
největší důstojnost pacienta a sestry a jak komunikovat s takovým pacientem po prožité
situaci.
Agresivní chování by mělo být zaznamenané do ošetřovatelské dokumentace,
kde by měly být uvedeny i okolnosti, za jakých útok nastal (např. zmatenost, neklid,
nedorozumění) a jak byl pacient zklidněn.
Dále by měl být informován ošetřující lékař, který má možnost zajistit
psychologické konsilium či případnou medikaci na zklidnění. Mnoho sester uvedlo, že
o případu povědělo kolegyni, což je dobré jako informace na pozornost ostatních sester.
Pouze dvě informovaly i lékaře, který má větší možnost zasáhnout a měl by být o této
skutečnosti informován.
Sestry mají větší kontakt s pacientem, proto by měly také upozornit lékaře
zavčas na změnu psychiky pacienta , aby bylo možné nasadit antidepresiva a zabránit
konfliktům z tohoto důvodu. Zde hraje důležitou roli komunikace lékaře a sestry a jejich
schopnost spolupracovat.
Jedna z nejčastějších důvodů agrese pacienta byla uvedena zmatenost. U
pacientů zmatených, či pacientů s poškozením CNS apod. by měly být léky na zklidnění
v případě potřeby ordinovány vždy předem. Tito pacienti by měly být sestrou více
kontrolováni, zvláště na nočních směnách.
Důvod užití hypnotik byl také několikrát uveden. Zvýšená kontrola by měla být i
u pacientů, kteří poprvé užili hypnotika a u těch, kteří již s nimi mají špatnou předchozí
zkušenost.
Jako další důvod agrese byla uvedena zmatenost z důvodu stěhování pacientů
z pokoje na jiný pokoj. Situace se stěhováním bývají časté a bylo by dobré omezit
stěhování starších osob již pro jejich psychiku a orientaci.
Dobré by bylo i informovat pacienty o kompetencích sestry, aby šlo lépe
zabránit dožadování se služeb, které již nejsou v náplni práce sestry a případným
verbálním konfliktům. I na tuto skutečnost sestry upozornily.
58
13 ZÁVĚR
Hypotéza č.1
Většina respondentů - sester se již setkala s některou z forem verbální agrese ze strany
pacienta.
Hypotéza číslo jedna se mi potvrdila pouze na JIP odděleních, kde se s verbálním
projevem agrese setkalo 86 % sester. Na standardních odděleních se s touto formou
agrese v posledním roce setkalo méně sester. Na chirurgickém oddělení 40 % sester, na
interním 32 %.
Hypotéza č.2
Většina dotazovaných sester má zkušenosti z projevy fyzické agrese ze strany pacientů.
Hypotéza druhá se mi opět potvrdila jen na JIP odděleních, kde se s formou fyzické
agrese ze stran pacientů v posledním roce setkalo 86 % sester. Na interním oddělení toto
napadení uvedlo 35 % a na chirurgickém pouze 15 % dotazovaných sester.
Na všech odděleních napadené sestry také uvedly, že se s oběma druhy agrese setkávají
několikrát do roka.
Hypotéza č. 3
Předpokládám, že téměř na všech onkologických odděleních mají standard , jak se
zachovat při ošetřování agresivního pacienta a sestry jsou s ním v plné míře seznámeny
Hypotéza třetí se mi potvrdila na standardních odděleních. Na chirurgických odděleních
standardy na fyzickou agresi potvrdilo 100 % sester, na interních jejich přítomnost
uvedlo 91 %, 3 % je popřelo a 6 % neví, zda jsou, tudíž s nimi dozajista nejsou
seznámeny.
Přítomnost standardů na verbální agresi potvrdilo 84 % sester na interním oddělení, 3 %
uvedlo jejich absenci a 13 % o nich neví. Na chirurgickém oddělení je potvrdilo 70 %
sester, 20 % uvedlo, že nejsou a 10 % neví zda na jejich odděleních existují.
Zcela jiný výsledek byl na JIP odděleních. Přítomnost standardů jak na verbální, tak i na
fyzickou agresi potvrdilo pouze 14 % dotazovaných sester. Zbytek, tedy 86 % sester,
s nimi nejsou seznámeny, jeliko uvedly, že neví, zda na jejich odděleních existují.
Hypotéza č.4
Předpokládám, že sestry na odděleních JIP mají větší zkušenost s verbální a fyzickou
agresí ze strany pacientů než sestry na standardních odděleních.
59
Čtvrtá hypotéza se mi potvrdila. Sestry na JIP odděleních mají větší zkušenost nejen s
verbálním, ale i s fyzickým projevem agrese ze strany pacientů,. Na těchto odděleních
je napadení pacienta sestrou mnohem častějším jevem.
60
POUŽITÁ LITERATURA:
1. ČERMÁK, I. Lidská agrese a její souvislosti. Praha: GRADA, ISBN 80-902614-1-8.
2. DENTEMAROVÁ, C., KRANCZOVÁ, R., O HNĚVU. Praha2:Lidové noviny,1996.
ISBN 80-7106-172-7.
3. DYNÁKOVÁ, Š. Nejsme si v něčem podobní? Sestra, 7-8, 2005.
4. DYNÁKOVÁ, Š. Křik není to nejhorší….Sestra, 9,2005.
5. DYNÁKOVÁ, Š. Komunikační strategie s „obtížným pacientem“.Sestra,10,2005.
6. HÁJEK,K. Práce s emocemi pro pomáhající profese. Praha:Portál, 2007. ISBN 978-
80- 7367-346-8.
7. HNILICOVÁ,H. Násilí jako znepokojivý fenomén současného zdravotnictví.
Praktický lékař,5,2008.
8. JANÁČKOVÁ,L.,WEISS,P. Komunikace ve zdravotnické péči. Praha:Portál, 2008.
ISBN 978-80-7367-477-9.
9. JOBÁNKOVÁ, M. a kol. Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti. Brno:
Institut pro další vzdělávání, 1992.ISBN 80-7013-127-6.
10. KASTOVÁ, V. Nebuďte obětí. Brno, 2003. ISBN 80-86517-61-6.
11. KŘIVOHLAVÝ, J. Jak přežít hněv, zlost a agresi. Praha: GRADA, 2004. ISBN 80-
247-0818-3.
12. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci.Praha:GRADA, 2002. ISBN 80-247-0179-0.
13. LINHARTOVÁ, V. Praktická komunikace v medicíně. Praha: GRADA, 2007. ISBN
978-80-247-1784-5.
14. NEZU,A. a kol. Pomoc pacientům při zvládání rakoviny.Brno:Společnost pro
odbornou literaturu,2004. ISBN 80-7364-000-7.
15. NOVÁK,T.,CAPPONI,V.Sám proti agresi.Praha:GRADA,1996.ISBN 80-7169-253-
O.
16. O´CONNOR,M., ARANDA,S. Paliativní péče.Praha:GRADA,2005. ISBN 80-247-
1295-4.
17. POSPÍŠIL, M.. Zlost, hněv, rozčilení. Plzeň: Psychologické odborné literatury, 1999.
ISBN 80-238-4579-9.
18. RAPČÍKOVÁ,T. Prevence nežádoucího chování pacientů ovlivněných nemocí.Sestra,
05,2008.
19. Univerzita Karlova.[on line].Neklid a agresivita.[cit.20.února2011].dostupné na www:
http://old.lf3.cuni.cz/reforma/neklid.html
61
20. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál,1996.
ISBN 80-7178-214-9.
21. VENGLÁŘOVÁ,M., MAHROVÁ,G. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha:
GRADA, 2006. ISBN 80-247-1262-8.
22. VORLÍČEK, J.a kol.Klinická onkologie pro sestry. Praha: GRADA, 2006. ISBN 80-
247-1716-6.
23. VYMĚTAL,J. Lékařská psychologie,Praha: Psychoterapeutické nakladatelství, 2003.
ISBN 80-86-123-08-1.
62
SEZNAM PŘÍLOH:
Příloha č. 1 – dotazník