komplexní ošetřovatelská pece o pacienta po náhradě aortální chlopně Bakalářská práce Renata Kašubová, DiS. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-05-31 Praha 2011 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.05.2011 ABSTRAKT KAŠUBOVÁ, Renata. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po náhradě aortální chlopně. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD, Praha 2011, počet stran 59. Hlavním tématem bakalářské práce je pooperační ošetřovatelská péče o nemocného na jednotce intenzivní péče po náhradě aortální chlopně. Teoretická část charakterizuje jak práci všeobecné sestry na jednotce intenzivní péče, uspořádání specializované jednotky a její vybavení, tak i anatomii a fyziologii srdce, predoperační, operační a pooperační léčbu bezprostředně po zákroku. Nosnou částí práce je ošetřovatelská péče o pacienta od prvních okamžiků na jednotce intenzivní péče po náhradě aortální chlopně. Kvalitní ošetřovatelská péče na jednotce intenzivní péče se odráží na dalším průběhu celé hospitalizace. Klíčová slova: aortální chlopeň, mimotělní oběh, aortální stenóza, aortální regurgitace. ABSTRAKT KAŠUBOVÁ, Renata DiS. Comprehensive Nursing Care of Patients after Substitute ofAVR, degree: Bachelor. Thesis supervisor: PhDr. Dušan Sysel, PhD, Praha 2011, pages 59. The main theme of Thesis is post- operative nursing care for the patient in the intensive care after aortic valve replacement. The theoretical part describes occupation nurses in the intensive care unit, a dedicated unit and its equipment, as well as anatomy and physiology of the heart, preoperative, operative and post- treatment immediately after surgery. The main part of this thesis is the nursing care of patiens from the first moments on the intensive care unit after aortic valve replacement. Quality nursing care in intensive care is reflected in the further course of the entire hospital. Key words: aortic valve, extracorporeal circulation, aortic stenosis,aortic regurgitation. PŘEDMLUVA Kvalifikovaná zdravotní sestra nečeká jen na pokyny. Rychlé tempo ve vývoji medicíny a zejména Ošetřovatelství od ní vyžaduje aby posuzovala, předvídala a hodnotila stav pacientů a reagovala na něj tak, aby intervence ošetřovatelského týmu, který vede a za ně odpovídá byly maximálně účinné a koordinované. Bakalářská práce na téma Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta po náhradě AVR, Vám nastíní postupy při zvládání ošetřovatelské péči na specializovaném pracovišti kliniky Kardiochirurgie jednotky intenzivní péče. Práce je určená nejen pro všeobecné sestry, ale i pro studenty všech zdravotnických a lékařských oborů. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucímu práce PhDr. Dušanu Syselovi, PhD, za jeho podnětné rady a připomínky, které mi poskytl při vedení mé bakalářské práce. OBSAH ABSTRAKT PŘEDMLUVA SEZNAM ZKRATEK A ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD...........................................................................................................................11 TEORETICKÁ ČÁST...............................................................................................12 1 Charakteristika chlopenních vad.................................................................12 1.1 Uložení srdečního svalu ajeho funkce............................................................16 1.2 Akutní formy ischemické srdeční choroby.....................................................16 1.3 Srdeční vady......................................................................................................18 1.3.1 Význam srdeční chlopně.....................................................................19 2 Charakteristika intenzivní péče...................................................................20 2.1 Dlouhodobá predoperační příprava nemocného.............................................23 2.2 Krátkodobá predoperační příprava nemocného..............................................24 2.3 Bezprostřední predoperační příprava nemocného..........................................25 2.4 Příprava k urgentní (neodkladné) operaci.......................................................25 2.5 Pooperační sledování nemocného po náhradě aortální chlopně....................27 2.6 Specifika ošetřovatelské péče o nemocného po operaci chlopně..................28 2.7 Komplikace v bezprostředním pooperačním období......................................31 2.8 Nároky na pacienta po kardiochirurgické operaci..........................................31 2.9 Časná rehabilitace po kardiochirurgické operaci............................................32 EMPIRICKÁ ČÁST...................................................................................................34 3 Ošetřovatelský proces....................................................................................34 4 Doporučení pro praxi....................................................................................56 ZÁVĚR.........................................................................................................................57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.....................................................................58 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM ZKRATEK ACT- metoda používaná k hodnocení účinnosti heparinu (activated clotting time) AIM- akutní infarkt myokardu AKS- akutní koronárni syndrom APTT- aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO- anesteziologicko- resuscitační oddělení AVR- náhrada aortální chlopně (aortic valve replacement) CMV- objemově řízená ventilace CVP- central venous pressure- centrální venózní tlak CZT- centrální žilní tlak DKK- dolní končetiny EEG- elektroencefalograf EKG- elektrokardiograf FiSi- fibrilace síní FW- sedimentace erytrocytu HKK- horní končetiny IABP- intraaortální balónková kontrapulzace ICHS- ischemická choroba srdeční JIP-jednotka intenzívní péče KCH- kardiochirurgie KO- krevní obraz MO- srdeční objem NAP- nestabilní angína pectoris PAP- tlak v plicnici (pulmonary arterial pressure) PAWP- tlak v zaklíněném levém srdci (pulmonary artery wedge pressure Paxirasol) PTCA- perkutánní transluminals koronárni angioplastika RES- resuscitační stanice S+P- srdce a plic SI- srdeční index TEG- tromboelastografie TEN- trombembolytická nemoc TK- krevní tlak (tlak krve) TT- tělesná teplota UPV- umělá plicní ventilace SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Analgetika- léky tlumící bolest Antiarytmika- léky proti poruchám srdečního rytmu- arytmiím Antikoagulancia- léky tlumící krevní srážlivost- koagulaci. Aorta- největší tepna organismu, která vystupuje přímo z levé srdeční komory Apendektomie- odejmutí červovitého výběžku slepého střeva Arterie- tepna, céva, která vede krev od srdce Autotransfuze- nemocnému je při operaci podána jeho vlastní krev Diagnóza- rozeznání nemoci a její pojmenování Diuretika- léky zvyšující tvorbu a vylučování moči Embólie- vmetení, zaklínění embolu v krevních cévách Endokrinní systém- systém žláz s vnitřní sekrecí Fibrilace- velmi rychlé a nepravidelné stahy svalu, zejm. srdečního Glykosurie- přítomnost cukru v moči Hematurie- přítomnost krve v moči Hemokoagulace- krevní srážení Hypertenze- hodnota krevního tlaku nad 140/80 torr Chlopeň- útvar v žilách a v srdci, který usměrňuje proudění tekutiny zejm. krve Imunitní systém- systém zabezpečující ochranu organismu infekčním materiálem Kardiotonika- léky posilující srdeční činnost Kardiovaskulární systém- systém, který slouží k transportu živin a odpadních látek Koronárni tepny- věnčité tepny. Tepny vyživující srdce Mukolytika- léky usnadňující vykašlávání Nauzea- nevolnost, pocit na zvracení Protéza- umělá náhrada Resuscitace- Soubor léčebných opatření zaměřených na udržení a obnovení základních životních funkcí pacienta Tachykardie- zrychlené dýchaní ÚVOD Po ukončení Vyšší zdravotnické školy vedly mé kroky na Kliniku kardiochirurgie, kde jsem si mohla vybrat, na které z jednotek této kliniky budu pracovat. Jednalo se o operační sály, standard, intramediální jednotku a jednotku pooperační intenzivní péče-RES. Volila jsem jednotku pooperační péče- RES, která úzce spolupracuje s operačními sály, ale také se všemi kardiologickými obory. Dnes po sedmi letech praxe můžu říct, že jsem si vybrala dobře. Také při výběru bakalářské práce jsem se rozhodla zabrousit pod pokličky tohoto oboru a psát o věcech a zkušenostech, které jsem získala v průběhu praxe. Více než třicetiletá historie intenzivní péče prokázala smysluplnost prvých počinů pánů Browna, Daye a Meltzera, kteří nezávisle na sobě jako v r. 1962 monitorovali srdeční rytmus u nemocných s akutním infarktem myokardu. Od té doby došlo k rychlému vzestupu počtu oddělení intenzivní péče, která se postupně stala nepostradatelným článkem léčebné péče v nemocnicích. Se vznikem oddělení intenzivní péče se brzy ukázalo, že všeobecná sestra zaujímá v novém oboru výjimečné postavení, neboť mnohé úkony, do té doby vyhrazené pouze do rukou lékaře, byly na ni postupně přeneseny. Nová pracovní náplň, specifické povinnosti a odpovědnost kladou na všeobecnou sestru stále větší požadavky, zejména v situacích bezprostředně ohrožující život nemocného. Kromě obětavosti, trpělivosti a manuální zručnosti, očekávaných od všech všeobecných sester, nový obor vyžaduje navíc znalost základů bioinženýrství a rozhodnost, rychlost i přesnost při interpretaci údajů složitých přístrojů. Předpokladem správného a samostatného jednání je hluboká znalost oboru, získávaná náročným postgraduálním studiem. V mé bakalářské práci bych chtěla hlouběji popsat současné možnosti chirurgické léčby srdečních nemocí. Zejména bych se chtěla zaměřit na srdeční chlopenní vady, predoperační, operační a pooperační intenzivní péči o nemocného po náhradě aortální chlopně. TEORETICKÁ ČÁST 1 Charakteristika chlopenních vad Za normálních okolností má chlopeň dokonalé funkční vlastnosti. Z různých příčin může dojít buď ke zúžení /stenóza/ chlopně nebo k její nedomykavosti /insuficience/. Při zúžení jsou předešlé srdeční oddíly nuceny ke zvýšenému tlakovému úsilí, aby přes zmenšený otvor protlačily normální objem krve. Protože nejčastěji jsou postiženy chlopně v levé části srdce, dochází k městnání krve v plicích. Při nedomykavosti chlopně se část již přečerpané krve vrací zpět přes postiženou chlopeň do předešlého srdečního oddílu. To opět způsobuje nadměrné objemové zatížení srdečního svalu. V počátečním období nemoci se srdce pomocí kompenzačních mechanizmů dokáže vyrovnat se zvýšenými nároky, ale po určité době dochází k jeho postupnému poškození a ke známkám srdečního selhávání. V pokročilých stádiích dochází i k poškození funkce dalších životně důležitých orgánů, především plic, jater a ledvin. AORTÁLNÍ STENÓZA „Zúžení ústí aortální chlopně (valvulární stenóza) se objevuje nejčastěji jako vrozená anomálie, jinou příčinou je revmatická horečka a u starších osob degenerativní změny chlopně."(KOLÁŘ, 2003, s.369) Patogeneze Zúžení ústí aoortální chlopně představuje překážku proudění krve v Systole. Levá komora je nucena pracovat proti zvýšenému odporu, srdeční stěna levé komory v průběhu onemocnění postupně zbytňuje, dochází k hypertrofii. Klesá tím funkce srdečního svalu jako pumpy a přečerpávací funkce klesá. Hypertrofická komora se totiž vyprazdňuje pomaleji a při fyzické zátěži nemůže náležitě zvýšit minutový objem. Klinický obraz Valvulární stenóza aorty obvykle bývá dlouho bezpříznaková. Postupně dochází k příznakům snížení minutového objemu při fyzické zátěži. Pak u nemocných dochází k příznakům zátěžové dusnosti, která později přechází i k dusnosti klidové. Častým příznakem jsou též Stenokardie, nezřídka i bez patologických změn ve věnčitých tepnách. Proto příčinou ischemie myokardu u aortální stenózy není jen snížený minutový objem, ale relativně chudší cévní zásobení v důsledku zbytnělé srdeční svaloviny při současné zvýšené potřebě kyslíku. Typickým příznakem aortální stenózy jsou závratě, nebo synkopa vyvolána námahou vlivem nedostatečného zvýšení minutového objemu při zátěži. Uvedené obtíže jsou prognosticky velmi nepříznivou známkou vyžadující operační řešení. Nemocní bývají ohrožení náhlou smrtí, bez operace pacient přežívá 2-5 let. Léčba Léčba nemocných aortální stenózou spočívá obvykle v náhradě aortální chlopně. Aortální regurgitace (insuficience) „Poškození aortální chlopně může být vyvoláno revmatickou endokarditidou, sklerotickým procesem nebo myxomatózní degenerací chlopně. Infekční endokarditida vede krychle destrukci chlopně a ohrožuje nemocného náhlou aortální nedomykavostí. Také některá onemocnění vedoucí k dilataci aorty a aortálního prstence (nyní nejčastěji ateroskleróza, dříve to býval luetický zánět stěn aorty), způsobují nedomykavost aortální chlopně."(Kolář, 2003, s.370) Patogeneze Při nedomykavostí aortální chlopně se krev vrací v diastole - fáze plnění levé komory, z aorty zpět do levé komory. Tím dochází k přeplnění, zbytnění komorového prostoru a přetížení levého komory. Dilatace vede k postupnému srdečnímu selhání. Klinický obraz Vada má dlouho asymptomatický průběh. Po vzniku projevů srdečního selhání dochází k prudkému zhoršení. Léčba Při pokročilém stádiu aortální nedomykavostí je chirurgická léčba nezbytná, dochází k náhradě postižené chlopně protézou. Řešení onemocnění srdečních chlopní Základním principem operace je v současnosti snaha o zachování nativní chlopně v případě možnosti její rekonstrukce (plastika) nebo její náhrada vzhledem k již vzniklým ireverzibilním změnám chlopně. K náhradě chlopní se používají umělé chlopně. • Mechanické (metalické) chlopenní náhrady: jejich výhodou je dlouhodobá funkce, nevýhodou nutnost trvalé antikoagulační terapie a s tím spojené riziko krvácení. • Biologické chlopenní náhrady: vzhledem k biologické povaze odpadá nutnost trvalé antikoagulace, která je omezena na dobu tří měsíců, nevýhodou je riziko vzniku degenerativních změn. K nej náročnějším výkonům v kardiochirurgii patří výkony na velkých cévách, aortě a plieni arterii. Nejčastěji řešenými problémy jsou aneurizmaty ascendentní aorty a oblouku, méně často aorty descendentní. Mimotělní oběh Základní podmínkou nezbytnou pro výkony na srdci a velkých cévách je použití přístroje pro mimotělní oběh. Jde o mechanické čerpadlo, které je schopné na určitou dobu převzít činnost srdce a plic. Základem mimotělního oběhu jsou válečkové nebo centrifugální pumy, oxigenátor sloužící k výměně plynů a systém filtrů a čidel k posílení bezpečnosti a minimalizaci rizik. Použití tohoto přístroje je specifické pro kardiochirurgii a umožňuje výkony na zastaveném a otevřeném srdci. Léčba chlopenní vady V počátečním stádiu, dokud srdeční vada není ještě příliš významná, lze pomocí léků docílit udržení srdečního výkonu. S postupem onemocnění však nadejde čas, kdy je nezbytné chirurgické řešení. Chirurg má několik možností. V některých případech je možné ponechat původní pacientovu chlopeň a provést na ní opravný zásah /plastiku/. Většinou však bývá nález natolik pokročilý, že je nutné chlopeň odstranit a na její místo našít umělou chlopenní protézu. Existuje řada typů umělých chlopní. V zásadě se dělí na mechanické, vyrobené z extrémně trvanlivých kovů a plastů, a biologické, zkonstruované s použitím biologických tkání. Při operaci chirurg získá přístup k srdci podélným řezem nad hrudní kostí. Pomocí systému kanyl a hadic připojí srdce k přístroji pro mimotělní oběh. Ten na potřebnou dobu, nutnou k vlastnímu nitrosrdečnímu výkonu, převezme funkci srdce i plic - čerpání a okysličování krve. V této době je pacientovo srdce ochlazeno a znehybněno a je možno provést plastiku nebo náhradu chlopně /chlopní/. Srdce je potom postupně otepleno a opět začne vykonávat svou normální funkci, což umožňuje odpojení přístroje pro mimotělní oběh. Následuje pečlivé uzavření operační rány, proťatá hrudní kost je spojena drátěnými stehy. Délka operace se pohybuje mezi 2 až 4 hodinami. Rizika a výsledky operační léčby srdeční chlopenní vady Přestože léčbě je věnována veškerá možná péče, nikdy nelze zcela vyloučit výskyt komplikací. Stupeň rizika a operační výsledky jsou do značné míry závislé na vývojovém stádiu a pokročilosti choroby, funkčním stavu srdce, stupni jeho předchozího poškození a také na přítomnosti přidružených onemocnění. Nutno zdůraznit, že ani úspěšná operace nevede k anatomickému a funkčnímu stavu srovnatelnému se zdravou srdeční chlopní. Po operaci zůstává nemocný stále kardiakem, o kterého je nutno dbát jak po stránce intenzivní pooperační péče, ale i v období pozdějším. Jedná se o tzv. celoživotní péči o nemocného. Srdeční operace je vždy spojena s určitým rizikem. Operační riziko závisí: • Stádiu srdeční vady a pokročilosti změn na chlopních. • Na stupni poškození srdečního svalu a aterosklerózy věnčitých tepen. • Věk pacienta. • Průvodní onemocnění operovaného, zejména po postižení jeho plicních a ledvinových funkcí. • Správný čas určení operace. Obecná rizika chirurgických výkonů, jako např. infekce ran, trombózy /tvorba krevních sraženin/, embólie /uzávěry tepen vmetky/ se stala díky pokrokům v medicíně vzácnějšími, rovněž jejich léčba je mnohem úspěšnější. Specifická rizika v kardiochirurgii jsou spojena s činností srdce v před- i pooperačním období. Mohou se vyskytnout různé poruchy srdečního rytmu. Někdy je nutné situaci řešit zavedením pacemakeru /kardiostimulátoru/. Může dojít k projevům srdečního selhávání. K poškození mozku, ledvin, jater, plic může dojít izolovaně, nebo v důsledku srdečního selhání. Bezprostředně po operaci je zvýšené riziko krvácení a poruch krevní srážlivosti. Ojediněle je nutno přistoupit i k operační kontrole krvácení. Vzácně se setkáváme s projevy špatného hojení hrudní kosti, kterou někdy musíme operačně znovu stabilizovat. Stejně tak se lze vzácně setkat se zánětlivými komplikacemi v operačních ranách, které prodlužují dobu úplného zhojení ran. Pokud se výše uvedené komplikace v preoperačním nebo pooperačním průběhu vyskytnou, v převážné většině případů jsou zvládnutelné. Přesto se však operační riziko úmrtí u náhrad aortálních chlopní pohybuje kolem 2-3 %. Některá pracoviště udávají úmrtnost vyšší, závisí však na výběru nemocných po operaci. 1.1 Uložení srdečního svalu a jeho funkce „Srdce je dutý svalový orgán, tvořený čtyřmi oddíly, uložený v mezihrudí (mediastinu). Srdeční hrot směřuje k hrudní stěně dopředu do leva a dolů k 5. mezižebří v oblasti levé mediaklavikulární čáry, srdeční báze je orientována v opačném směru, tedy dozadu a doprava a poněkud nahoru. V průmětu srdečních kontur do čelní (frontální) roviny, kterým je také srdeční stín na zadopředním snímku hrudníku, je pravý srdeční obrys tvořen pravou síní a spodní kontura je tvořena pravou komorou, kromě hrotové oblasti patřící levé komoře. Levý obrys je shora tvořen ouškem levé síně, celý zbytek pak boční stěnou a hrotovou oblastí levé komory. Pravá síň a pravá komora jsou orientovány dopředu a doprava, kdežto levostranné oddíly jsou vzadu, orientovány doleva a poněkud dolů. Značná část spodní stěny leží na bránici, tedy dole, pravá a levá kontura naléhá na pravou, respektive levou plíci. Přední stěna pravé a části levé komory naléhá na pření hrudní stěnu - dolní část hrudní kosti a přiléhající část hrudního koše vlevo - zvanou prekarium. Zadní bazálni - části hraničí se zadním mezihrudím, kde probíhají též jícen a sestupná aorta."(KOLAR et al., 2003, s.24) Srdce dělíme na pravostranné a levostranné srdeční oddíly. Pravostranné srdeční oddíly pumpují krev do malého plicního oběhu, levostranné vypuzují krev do velkého, systémového, oběhu. 1.2 Akutní formy ischemické srdeční choroby Jednotlivé ischemické choroby se liší etiologií, klinickým obrazem, léčbou a prognózou. Z hlediska léčby a prognózy má zásadní význam odlišovat formu akutní (nestabilní) a formu chronickou (stabilizovanou). Mezi akutní formy ischemické srdeční choroby (ICHS) se zařazuje: • Akutní srdeční smrt koronárního původu • Akutní koronárni syndrom a) nestabilní angína pectoris b) akutní infarkt myokardu Náhlá smrt se definuje jako náhlá zástava oběhu, k niž dochází bud bez varovných příznaků, nebo do jedné hodiny po vzniku prvních příznaků. Její příčinou je komorová tachykardie, fibrilace komor, elektromechanická disociace nebo srdeční ruptúra. Může nastat i příčina koronárni, nej častější je trombóza věnčitých tepen. Nekoronární původu může nastat při kardiomyopatii a srdečních vadách. Nebo je vyvolána iatrogenně. (Kolář et al., 2003 s. 201) Prevencí náhlé smrti u nemocných po infarktu myokardu je abstinence alkoholu, kouření, úprava životosprávy, dodržování medikamentace - betablokátory. Ale také revaskularizační léčba, kterou je koronárni angioplastika či chirurgická revaskularizace. Náhlé smrti u nemocných s prokázanými komorovými arytmiemi se předchází léčbou revaskularizační, pomocí účinných antiarytmetik, implantací kardioverteru/defibrilátoru a při poruchách převodu vzruchu implantací kardiostimulátoru. Akutní koronárni syndrom (AKS) je souborem označení pro akutní formy ischemické choroby srdeční. Základní klinickou známkou AKS je náhle vzniklá nebo náhle zhoršená angiózní (ischemická) bolest, nebo porucha neurovegetativní, či vznik srdečního selhání. Podle anamnézy a charakteru ischemické bolesti, její délky a přidružených známek oběhové nestability se nemocní s AKS dělí do tří skupin. 1. s malým, 2. středním, a 3. vysokým rizikem zhroucení oběhu. Klinické známky AKS jsou indikací ke kontrole EKG vyšetření, vyšetření biochemických známek nekrózy myokardu - kardiomarkerů. Zjištěné nálezy z obou vyšetření určí naléhavost koronarografického vyšetření a strategii léčebného přístupu. Tím je buď léčba konzervativní či invazivní. (KOLÁR et al., 2003) Nestabilní angína pectoris (NAP) je akutní forma ischemické srdeční choroby. Vzniká na podkladě neprůchodnosti krve věnčitou tepnou vlivem pokročilého aterosklerotického procesu, vlivem neúplného uzávěru tepny trombem, nebo krátce trvajícím uzávěrem tepny anebo spazmem věnčité tepny. Klinický obraz rozlišuje tři hlavní typy anginy pectoris: 1. nově vzniklé záchvaty, 2. zvýšená frekvence, intenzita a trvání záchvatů a 3. záchvaty objevující se v klidu. Klinický obraz NAP je často téměř shodný s AĽVI. Nej důležitější vyšetřovací metodou u NAP je EKG vyšetření, které nám pomůže rozlišit AEVI od NAP. Podobně důležité je také vyšetření srdečních enzymů, podle nichž při normálních hodnotách lze též vyloučit AEVI. Léčba může být jak konzervativní, či invazivní - urgentní PTC A, nebo kardiochirurgický zákrok. Akutní infarkt myokardu (AIM) je akutní ložisková nekróza srdečního svalu vzniklá z přerušení přítoku krve do příslušné oblasti. V praxi je nejčastěji způsobeno trombózou věnčité tepny, poškozené aterosklerotickým procesem. 1.3 Srdeční vady Vrozené srdeční vady Velká většina vrozených srdečních vad (dále VSV) má multifaktoriální etiologii. Soudí se, že vznikají působením negativních vlivů prostředí u jedinců, kteří mají k jejich vzniku genetické předpoklady. S vývojem nových laboratorních metod doznávají znalosti o genetických příčinách VSV za posledních 20 let značného pokroku, který umožňuje objasňovat genetický podklad vzniku u stále dalších VSV. Časná a rychlá prenatální a postnatální diagnostika závažných chromosomálních odchylek má značný význam pro rozhodování o dalším postupu v léčbě takto postižených pacientů. V další podkapitole uvádím krátký přehled hlavních chromozomálních odchylek a defektů jednoho genu spojených s výskytem VSV. Faktory zevního prostředí nemohou hrát v etiologii VSV významnou roli, protože v zemích s různou stravou a životním stylem je výskyt VSV stejný. Viry pronikající placentou mohou způsobit až 2% VSV, jak tomu bylo před očkováním proti rubeole. Nález sezónního kolísání VSV naznačuje, že sezónní epidemie viróz zvyšují výskyt VSV. Děti diabetiček mívají nejen vyšší hmotnost, ale také větší hypertrofické srdce, které se však rychle zmenšuje. Výskyt VSV u diabetických matek je 3-5 %. Léky jsou v poslední době pečlivě testovány a nepůsobí vznik VSV. Alkohol je však v těhotenství velmi nebezpečný a u těžkých alkoholiček vede kfetálnímu alkoholickému syndromu, u něhož se až ve 30% vyskytuje právě VSV, nejčastěji defekt komorového nebo sinového septa Chromosomální odchylky a defekty jednoho genu: Downův syndrom - v 50% spojen s VSV, nejčastěji defekt atroventrikulárního septa, vyskytuje se u 1 z 800 dětí. Pataův syndrom - v 80% spojen s VSV, nejčastěji defekt komorového nebo sinového septa, vyskytuje se u 1 z 5000 novorozenců (jsou li postižení jedinci těžce mentálně retardovaní, mají polydaktylii, rozštěpové vady, hypertelorismus a malformace frontálních laloků, dožívají se zřídka jednoho roku). Edwardsův syndrom - téměř vždy spojen s VSV, dále těžká retardace, pokud se vyskytnou mnohočetné malformace je úmrtí pravidlem, vyskytuje se u 1 z 3500 novorozenců. Turnérův syndrom - ve 20% spojen s VSV, nejčastěji koarktace aorty nebo vzácnej i aortální stenóza. syndrom CATCH22 (z anglického Cardiac Abnormality, T-cell deficit, Clefting, Hypocalcemia), též Di Georgův syndrom nebo velokardiofaciální syndrom (podle úzkých očních štěrbin, nízko posazených uší, malých úst a huhňavé nosní řeči) - spojen s VSV, hypoplazií až aplazií thymu, rozštěpovými vadami obličeje a hypokalcémií Williamsův syndrom - sdružený s charakteristickými rysy v obličeji a supravalvární aortální stenózou. Alagillův syndrom - spojen s periferními stenózami větví plicnice, dále postižení páteře, očí, obličeje a jater. Holtův - Oramův syndrom - v 75% spojen s VSV, nejčastěji defekt sinového nebo komorového septa. Marťanův syndrom - dodnes prokázáno již více než 60 mutací genů, u čtvrtiny případů je mutace genu na chromozomu 15q21 kontrolujícího tvorbu fibrillinu - 1, který stabilizuje elastická vlákna v cévní stěně a srdečních chlopních. Ellis-van Crenveldův syndrom - nejčastěji spojen s defektem sinového a atrioventrikulárního septa, dále postižení kostry syndrom Noonanové - spojen s myxomatózní degenerací pulmonální chlopně způsobující pulmonální stenózu. Watsnův syndrom - spojen s pulmonální stenózou, dále mentální retardace, krátká postava, výskyt skvrn bílé kávy na kůži. (CHALOUPECKY, Václav, Dětská kardiológie, str. 117, 118) 1.3.1 Význam srdeční chlopně Odkysličená žilní krev přitéká z celého těla horní a dolní dutou žílou do pravé síně a pak přes pravou komoru do plicní tepny a dále do plic. Z plic se krev vrací již okysličená do levé síně a je čerpána levou komorou do aorty a odtud je rozvedena do celého těla. Čtyři srdeční chlopně, mají funkci ventilu, umožňující pouze jednosměrný tok a zabraňují návratu krve do předchozích srdečních oddílů. 2 Charakteristika intenzivní péče Intenzivní péče je definována jako péče o nemocné, kteří jsou ohroženi selháním základních životních funkcí (krevní oběh, dýchání, vnitřní prostředí, náročný operační výkon, krvácení). Intenzivní péče předpokládá souvislé a nepřetržité sledování nemocného, monitorování základních životních funkcí (srdeční rytmus, krevní tlak, respiraci, apod.), intenzivní ošetřování a samozřejmě příslušnou léčbu. Specializované technické vybavení a odborně školení zdravotníci jsou soustředěni na jednotky intenzivní péče, která v případě kardiochirurgické specializace přijímá nemocné s ohroženým srdečně - cévním systémem, (akutní predoperační péče a následná pooperační péče). Úloha sestry na JIP Všeobecná sestra má dvě hlavní úlohy, ošetřovatelskou a psychologickou, které se prolínají. Všeobecná sestra má hlavní kontakt s nemocným, poskytuje mu psychologickou pomoc, kterou musí využívat při provádění všech úkonu od přijetí až po propuštění pacienta. Každý pacient přijatý na oddělení JIP je somaticky i psychicky stresován. Proto je důležité pozitivně naladěné zdravotnické prostředí, pacient se musí cítit v bezpečí a jistotě, že je o něj profesionálně postaráno. U každého nemocného přijatého na JIP jsou zajištěny základní vitální funkce, v případě jejich selhání okamžité obnovení, léčeny medikamentózne, elektroimpulzoterapií, nebo umělou ventilací. Přístrojové vybavení JIP Na jednotce JIP dochází k nepřetržité 24 hodinové monitoraci základních životních funkcí, podle uspořádání monitorovacího zařízení rozeznáváme následující typy monitorovacích systémů. • Monitorovací technika Rozeznáváme tyto typy monitorovacích systémů. • Systém „bed side" jedná se o decentralizovaný typ, kde je každé lůžko vybaveno monitorem bez centrály. • Centrální systém vybavený pouze centrálním monitorem, bez monitorů u lůžka. • Kombinovaný systém, kdy jsou monitory u lůžek (bed side) spojený s centrálním monitorem umístěným na stanovišti sestry. Informace je pak možno sledovat jak u lůžka pacienta, tak na sesterském stanovišti. Tento typ je považován za nej vhodnej ši a používán na většině jednotek JIP. Každý monitor má alarmovací zařízení, které při překročení nastavených limitů spustí světelný a zvukový alarm. • Elektrokardiograf EKG přístroje pracují na principu snímání elektrických biopotenciálů srdce. Přístroje v posledních letech doznaly velkého vývoje, jejich princip je však stejný. Podle počtu stop, které můžeme zároveň zaznamenávat, rozeznáváme přístroje jednostopé, tří a šestistopé. Kompletní EKG záznam, k přesnému určení patologie obsahuje 6 končetinových a 6 hrudních svodů, které snímáme ze 4 končetinových a 6 hrudních elektrod. Ze kterých se signál převádí do přístroje příslušnými kabely. • Defibrilátor Defibrilátor je speciální přístroj, ve kterém se podle potřeby tvoří a shromažďuje napětí o vysoké energetické hodnotě. Pomocí ovládacího panele a dvou talířových elektrod se pomocí výboje uskuteční úplná depolarizace buněk, tak aby nedošlo k poškození srdečních buněk. Úplná depolarizace všech srdečních buněk po provedeném výboji musí vzniknout současně, proto depolarizační výboj musí mít dostatečnou intenzitu. Tím je dán předpoklad pro obnovení normální srdeční akce (sinusový rytmus). • Intraaortální balónková kontra pulzace IABP Metoda sloužící k podpoře selhávající funkce levé srdeční komory. Do hrudní aorty se zavede perkutánně balónek, který se střídavě nafukuje a vyfukuje podle srdeční pulzace. V diastole je nafouknut, což zvyšuje diastolický tlak a průtok krve myokardem, v systole se vypouští, čímž se snižuje afterload. • Resuscitační lůžko Vybavené JIP lůžko - (lůžko, matrace, monitor s elektroencefalografickým (EEG) modulem, ventilátor, infuzní technika, odsávačka) - Položka zahrnuje přístroje, které jsou nezbytné pro dosažení standardu plně vybaveného JIP lůžka. Ventilátor v rámci dosažení standardního vybavení JIP lůžka nepředstavuje povinnou výbavu, tj. plně vybavené JIP lůžko nemusí zahrnovat ventilátor. Práce kardiochirurgického centrum fakultní nemocnice Ostrava Kardiochirurgické centrum se zabývá chirurgickou léčbou onemocnění srdce a velkých cév u dospělých. Mezi nejčastěji prováděné výkony patří revaskularizace myokardu. Tyto operace jsou prováděny jak v mimotělním oběhu, tak bez mimotělního oběhu na bijícím srdci a v některých případech i z miniinvazivního přístupu. Významnou částí operačního programu je chirurgická léčba získaných srdečních vad. Mimořádný je v tomto ohledu rozsah zkušeností s operacemi, které umožňují zachovat původní chlopeň bez nutnosti implantace umělé protézy. Nadregionální postavení má pracoviště v chirurgické léčbě aneurysmat (výdutí) a disekcí ("natržení") hrudní aorty, jedná se o unikátní operace prováděné v hluboké hypotermii a zástavě krevního oběhu. Součástí pracoviště je kardiologická část, která se zabývá diagnostikou chirurgicky řešitelných onemocnění srdce. Navíc jsou prováděny specializované invazivní výkony, mezi které se řadí implantace Amplatzova okluderu u defektů sinové přepážky, perkutánní balónková valvuloplastika u mitrální stenózy a perkutánní transluminální septální myokardiální ablace u nemocných s hypertrofickou obštrukční kardiomyopatií. Kardiochirurgické centrum čerpá z vlastních dlouholetých zkušeností, špičkového vybavení a z širokého zázemí fakultní nemocnice. Je akreditovaným pracovištěm pro obor kardiochirurgie a intenzivní medicína. Umožňuje absolvování stáží v kardiochirurgii, anestézii, intenzivní péči a echokardiografické diagnostice chlopenních vad. Jednotka RES kardiochirurgického centra Ostrava Specializované pracoviště jednotky pooperační intenzivní péče kardiochirurgického centra se nachází v prvním patře fakultní nemocnice. Jednotka je umístěna vedle operačních sálů, pacienti napojení na transportní dýchací přístroj jsou záhy po náročném operačním zákroku transportovaní v doprovodu lékaře a všeobecné sestry na jednotku RES. Zde jsou přeloženi na již připravené lůžko a napojeni na umělou plicní ventilaci, která je lékařem nastavena pro daného pacienta. Pokračuje se v monitoraci pacienta pomocí monitoru nad každým lůžkem a centrále bed side monitorace. Po překladu se provádí EKG, RTG s+p, krevní odběry. K lůžku se dále přidělají perfuzory, které jsou někdy součástí pacienta již z operačního sálu (kontinuální apl. KCL, HMR, NORADRENALIN, DOBUJEKT, SEDACE...), dále se na již připravený vakuový systém napojují hrudní drény, které musí být pod tlakem a v uzavřeném okruhu tak aby nedošlo k tamponádě srdce. Ztráty se sledují první hodiny nepřetržitě a hlídá se průchodnost zavedených pleurálních drénů. Dalším krokem je aplikace koloidního roztoku HES 10%, mnohdy dokapávají krevní deriváty ještě ze sálu. Další aplikace krevních derivátů je na základě krevních ztrát v průběhu dalších hodin na jednotce RES a výsledků krevních odběrů. Další kroky jsou individuální podle stavu pacienta a ordinace lékaře. Pracoviště RES je multifunkčně vybavené, pacienti jsou umístěni v ošetřovatelských boxech, boxy jsou zařízeny tak, že v případě náhlé změny stavu dochází k akutním zákrokům na jednotce RES, kdy se svolá operační tým a pacientovi je poskytnuta standardní operační péče. Jednotka je vybavena laboratorní technikou, u pacienta jsou vyhodnocovány laboratorní výsledky každou hodinu, po stabilizaci stavu co 4 hod. Vždy záleží na konkrétním stavu pacienta. Změna stavu po tak náročném výkonu může nastat kdykoli. Ke sledování pacienta je používáno špičkové přístrojové vybavení - anesteziologické přístroje, dýchací přístroje, přístroje ke sledování základních životních funkcí. Lékaři a sestry- specialistky na oddělení ARO- JIP provádějí multidisciplinární péči, která stojí na vrcholu péče o pacienty v nejtěžším stavu: podporu nebo náhradu základních životních funkcí, péči o vnitřní prostředí a metabolismus. Predoperační příprava nemocného Operační výkony dělíme na: • plánované ( např. chlopenní vady...) • urgentní ( např. LVI ...) • neodkladné - z vitální indikace ( např. akutní LVI ...) Podle druhu operačního výkonu volíme predoperační přípravu. • dlouhodobá • krátkodobá • bezprostřední 2.1 Dlouhodobá predoperační příprava nemocného • začíná již před přijetím klienta na chirurgickém oddělení • když není nutná hospitalizace - probíhá ambulantně Chirurgická - spočívá ve vlastní diagnostice a chirurgické intervenci - podílí se Rtg. pracoviště, sono, endoskopické pracoviště Interní - klient poslán na predoperační interní vyšetření se závěrečným Hodnocení zdravotního stavu nemocného k operaci nesmí být starší více než 14 dnů. Screeningové vyšetření moče • moč + sediment, odhalit příp. infekci či glykosurii. Screeningové vyšetření krve • biochemické, urea, kreatinin, hladina glukózy ... • hematologické - FW, KO ... • hemokoagulační na krevní skupinu a Rh. faktor EKG vyšetření • určení orgánových změn na srdci Rtg. srdce a plic • odhalení chorobných procesů na srdci, určit velikost a uložení srdce. Odběr autotransfúze jen u některých náročných a dlouhých operací, provádí se na transfúzni stanici, krev je pak vydána v den operace. 2.2 Krátkodobá predoperační příprava nemocného • 24 hodin před samotným výkonem Fyzická příprava pacienta: • výživa a tekutiny: - dodržet pokyny lačnění - od půlnoci NIC PER OS! • doporučuje se nejíst, nepít, nekouřit alespoň 6-8 hod. před plánovaným zákrokem • při potížích malnutricie a dehydratace zajisti příjem výživy i. v. cestou. • Vylučování- zavedení PMK, podání klyzmatu Před výkonem: • hygiena: - celková hygiena ve sprše (pokud není kontraindikací např. u zlomenin) - odstranit make-up, šperky, odlakovat nehty Příprava operačního pole: • odstranit nečistoty - masti, náplasti • odstranit nečistoty v pupku ( hl. při laparoskopických výkonech ) • oholení operačního pole • odmaštění kožního povrchu - alkoholem Anesteziologická příprava: • návštěva anesteziologa přímo na oddělení • seznámení pacienta s postupem, podpis souhlasu s anestézií • doplnění premedikace Psychická příprava pacienta: • minimalizujeme strach • pro nerušený spánek - podáme sedatíva či hypnotika (Diazepam, Hypnogen ...) 2.3 Bezprostřední predoperační příprava nemocného • asi 2 hodiny před výkonem • bandáže obou DK (pokud nebude operována) • vyndat umělý chrup • kontrola operačního pole • klient se spontánně se vymočí • pokud oper. na zažívacím traktu • zavést nasogastrickou sondu a odsát obsah žaludku, popř. klyzma • klient se převlékne do empíru, popř. si nasadí chirurgickou čepici • podání premedikace - ta farmakologicky ovlivňuje průběh anestézie • ordinována dle hmotnosti, věku, způsobu anestézie a operace • většinou Dolsin a Atropin i.m. • i.v. podání z důvodu časového prodlení přímo na sále • zápis do dokumentace • klient již neopouští lůžko a sestra specialistka zajistí klientovu bezpečnost až do převozu na sál. 2.4 Příprava k urgentní (neodkladné) operaci U pacientů přijatých k urgentní neodkladné operaci hrozí zvýšené riziko komplikací z těchto důvodů: • krátkého času na přípravu • nedostatku vstupních informací (nejsou všechny výsledky, pacient často ve strachu z dalšího postupu - nutná důkladná edukace sestrou) • riziko stoupá s věkem (nejvíce ohroženy děti a staří lidé) Příprava se zužuje na: • odběry biologických . materiálu STATÍM! (KO, biochemie krve a moče, KS a Rh faktor) • hygiena - pouze odstranění hrubých nečistot • vyjmutí umělého chrupu • oholení operačního pole • lačnění konzultovat s anesteziologem, popřípadě odsát žaludeční obsah sondou • vyprázdnění močového měchýře, zavést PMK • zajistit žilní vstup - i.v. kanyla, doplnit oběh dle ordinace lékaře • bandáže DKK • aplikace premedikace dle ordinace lékaře - anesteziologa Nemocní jsou doporučeni ke kardiochirurgické operaci nejčastěji ze dvou důvodů. K řešení ischemické choroby srdeční- k revaskularizaci myokardu- bypassové operaci nebo k operaci srdeční chlopně. Někdy může jít o kombinovaný výkon. Příprava k operaci začíná u ošetřujícího kardiologa, který pomocí neinvazivních metod stanoví diagnosu nemocného a především stupeň závažnosti nemoci. Poté nastupuje rozvaha, zda jsou již splněna indikační kriteria k operaci a především z hlediska nemocného zdaje zisk operace vyšší než vždy doprovázející riziko operace. Prvním krokem na kardiochirurgickém pracovišti je provedení srdeční katetrizace během krátkodobé hospitalizace, kdy je lékaři zjištěn stav srdečních struktur, jejich funkce, stav věnčitých tepen a chlopenního aparátu. Na indikační komisi kardiochirurgického pracoviště pak následuje rozbor subjektivních potíží nemocného, jeho přidružených nemocí a nálezu z katetrizace. Pokud je doporučena operace, pozvání k operaci následuje podle akútnosti stavu, nejpozději do třech měsíců. Hospitalizace většinou začíná 1-2 dny před plánovaným termínem operace. V této době se provedou ještě nutná predoperační vyšetření a pacient se seznámí s ošetřujícím personálem, setká se s anesteziologem a rehabilitačním pracovníkem. Termín operace, který sdělíme, vyplývá z plánu operací, sestaveného na delší dobu dopředu. Ojediněle, je-li nutné provést urgentní operaci u jiného pacienta, se může stát, že operace bude odložena. Stane-li se to, je pacient zařazen do operačního programu v nej kratší možné době. 2.5 Pooperační sledování nemocného po náhradě aortální chlopně Po skončení operace je pacient převezen na jednotku intenzivní péče. Kde stráví zpravidla 1 až 3 dny. Zde je pod neustálým dohledem lékaře a zdravotní sestry a životní funkce jsou nepřetržitě sledovány pomocí přístrojové techniky. Bezprostředně po operaci, dokud plně neodezní účinky narkózy, je pacient na umělé plicní ventilaci. V následující fázi je velmi důležitá aktivní spolupráce s ošetřujícím personálem, zejména při dechové rehabilitaci a odkašlávání. Odkašlávání je důležité pro dobrou funkci plic, slouží k odstraňování neustále se tvořícího hlenu v dýchacích cestách. Případné nahromadění hlenu vede k infekčním komplikacím a ke zhoršení dechových funkcí, což velmi negativně ovlivňuje i funkci srdce. Pacient se obvykle při odkašlávání obává bolesti v operační ráně. Bolest je tlumena dostatkem prostředků tišících bolest, na vyžádání pacienta a v pravidelných časových intervalech. Rovněž pomáhá přitisknout si na hruď polštář nebo ruku (tzv. manuální protitlak). Pobyt na jednotce intenzivní péče vnímají někteří lidé po určité době rušivě, zejména pro neustálou přítomnost ošetřujícího personálu, zvuky monitorů, osvětlení apod. Na druhé straně pacienta posiluje vědomí rychle přibývající pohyblivosti na lůžku spolu s tím, jak jsou odstraňovány operační drény a již nepotřebné žilní katetry. Jakmile to stav dovolí, je pacient převezen na jednotku intermediální péče. Zde je ještě připojeni k monitoru, ale celkové prostředí je již mnohem klidnější. Pobyt na jednotce intermediální péče trvá podle potřeby pacient jeden až několik dní. Poslední část hospitalizace stráví opět na normálním lůžkovém pokoji. V této fázi se pozornost zaměřuje především na šetrnou tělesnou rehabilitaci a na poslední úpravy v dávkování léků. Jsou odstraněny stehy z ran. Je-li průběh po kardiochirurgické operaci bez komplikací, může pacient opustit nemocnici přibližně za 10-12 dnů po operaci. Nemocný po náhradě aortální chlopně vyžaduje po náročné kardiochirurgické operaci v prvních hodinách a dnech sledování na jednotce intenzivní péče. Předpokladem včasného rozpoznání je pravidelná a opakovaná kontrola laboratorních nálezů, základních parametrů a instrumentálních vyšetření. Tyto úkony se provádí dle standardu daného oddělení. Výsledky se zapisují do protokolů, protokol obsahuje: Základní údaje o nemocném • EKG, tepovou frekvenci, systémový arteriální tlak, hodnoty centrálního žilního tlaku, vodní bilanci (sledováním pečlivého příjmu a výdeje tekutin, včetně ztrát sekrecí), stav vědomí pacienta, tělesná teplota, barva a teplota kůže, údaje o kontrole obvazů, drénů, dávek léků, rychlostí infuzí. Laboratorní vyšetření • Sledování optimální oxygenace, hemolýzy, srážení krve. Instrumentální vyšetření • Dvanácti svodový záznam EKG, rentgenové vyšetření srdce a plic, echokardiografické vyšetření, katetrizace plicnice - Swan- Ganzovým katetrem. A jiná možná vyšetření, dojde li k následným komplikacím, např. levostranná srdeční katetrizace. Provádí se při podezření na poruchu funkce protézy před plánovanou chirurgickou revizí. 2.6 Specifika ošetřovatelské péče o nemocného po operaci chlopně • Základní poloha nemocného. K usnadnění dýchání nemocný leží na zádech v polosedě, v pravidelných časových intervalech dochází k polohování otáčením na pravou a levou stranu. Při otáčení dbáme na opatrnost, je potřeba se vyhnou trhavým pohybům. Nemocný si fixuje sternum pomoci překřížení rukou, tak aby nedošlo k přílišnému napětí, uvolnění stehů, svorek a pohybu hrudní kosti. • Převazy operační rány. Operační rána se v prvních dnech a hodinách převazuje častěji, sledujeme prosáknutí sekrece a dle potřeby měníme krytí. Ošetření v oblasti operační rány se provádí za standardních sterilních podmínek. Při ošetření ran sledujeme drény, množství sekrece a jejich průchodnost, zejména v prvních hodinách po zákroku. Drény se odstraňují zpravidla do 48 hod. Stehy obvykle za 10-14 dnů. • Tekutiny a dieta. Parenterální i perorální příjem tekutin je závislý na ztrátách v průběhu operace a následně po ní. Proto obě hodnoty je nutno přesně zaznamenávat a sledovat tekutinovou bilanci. Výslednou bilanci tekutin určuje lékař na základě stavu a hodnot pacienta. Tuto hodnotu sledujeme v průběhu 24 hodinové péče a vyrovnáváme množství příjmu a výdeje na základě předchozího průběhu terapie a stavu pacienta. Příjem potravy se nemocnému po operaci povoluje jakmile dojde k obnovení střevní funkce. • Mobilizace nemocného. Mobilizace nemocného je jedním z faktorů úspěšné operace. Mobilizací předcházíme možnosti vzniku embólie, pneumonie a dekubitům. Postupná mobilizace začíná cca 8 hod. po operaci otáčením pacienta a masáží zad, následuje posazení na okraj lůžka, později se nemocný postaví u lůžka a konečně kolem lůžka přechází. Rychlost postupných krokuje individuálně různá. • Prevence pneumonie. Zásadním preventivním opatřením je usnadnění hluboké ventilace plic a snadné expektorace, neboť oba úkony jsou bolestivé a nemocná se jim brání. Z tohoto hlediska je nutné tlumení bolesti v operační ráně, inhalační léčba sekretolytiky, expektorancii a dechová cvičení. Zároveň edukujeme a vysvětlíme úlevové polohy které vedou k tišení bolesti jako je např. stisk hrudníku po obou stranách operační rány. (tzv. manuální protitlak). • Prevence plieni embólie. Prevence opatření záleží na usnadnění návratu v hlubokém žilním systému, zamezení městnání krve v dolních končetinách. Nejčastějším opatřením je bandáž dolních končetin, využití elastické punčochy, které nosí pacient v prvních dnech po operaci. Kompresí dochází ke zlepšení žilního návratu, hlavně v noci. Žilní návrat je též možné podpořit aktivní i pasivní rehabilitací dolních končetin. Edukujeme o cvičení na lůžku, pohyby prstů, končetin, např. krouživými pohyby nohou. K profylaxi slouží i medikamentózni léčba heparinem, fraxiparinem, která se zahájí již při operaci v okamžiku napojení nemocného na mimotělní oběh. • Prevence vzniku trombu na implantované protéze. Vytvoření trombu na chlopni omezí dokonalé otvírání chlopně, a tím i přečerpávací funkci srdce. Kromě toho utržení trombu ohrožuje nemocného vznikem trombotické embolizace. Antikoagulační léčba je nutná po implantaci bioprotézy nejméně po dobu 3 měsíců, u mechanické protézy se však antikoagulancia podávají celoživotně. • Prevence arteriální tromboembolie. Prevence arteriální tromboembolie u nemocných s náhradou chlopní záleží v účinné antikoagulační léčbě Warfarinem, antikoagulační léčba kyselinou acetylsalicylovou trombóze na chlopni nezabrání! Účinnost antikoagulační léčby se kontroluje v pravidelných intervalech podle hodnot INR. • Prevence krvácení po antikoagulační léčbě. Nemocný je poučen o možných rizicích antikoagulační léčby, neboť při predávkovaní je ohrožen krvácením z nadměrně prodloužené srážlivosti krve. Po užívání antikoagulancií se může objevit krvácení z dásní, nosu, močových cest, žaludku a střev. Nej závažnějším krvácením po antikoagulační léčbě je mozkové krvácení. Proto u nemocných dbáme na pravidelnou kontrolu laboratorní i klinickou, nemocný je poučen o nošení průkazu a edukován o nutnosti specifického příjmu potravy. • Prevence infekční endokarditidy u chlopenní protézy. Nemocný je touto komplikací ohrožen od operace po celý život. Bakterie mohou být do organizmu zaneseny v průběhu operace (intubace, katetrizace), později mohou být zdrojem bakteriémie stomatologické a Otolaryngologické zásahy, endoskopická vyšetření nebo zánětlivá onemocnění. Prevencí je léčba všech chronických zánětů před plánovanou operací, přísné zachování sterility při zavádění kanyl a katétru i při nitrožilním podávání léků. Před propuštěním je nutné nemocného poučit o opatrnosti a zvýšeném riziku endokarditidy. Zdůrazníme mu preventivní opatření antibiotické léčby všech horečnatých stavů, přesné a zvýšené dodržování všech hygienických návyků. • Psychoterapie u nemocných s náhradou chlopně. V náročném provozu intenzivní jednotky nelze opomíjet psychologickou stránku léčby, neboť v časné pooperační péči nemocný prožívá extrémní životní situaci. Prostředí jednotky s mnoha přístroji, stálá přítomnost zdravotnického personálu, nepřetržité kontroly stavu, bolestivost rány, snížená pohyblivost, omezená komunikace s rodinými příslušníky, obavy z budoucnosti i zmožné ztráty zaměstnání jsou pro nemocného značnou psychickou zátěží. U některých nemocných ke stresu přispívá i nepříjemné vnímání kovových zvuků normálně fungující mechanické chlopně. Za těchto okolností je důležitá empatie, vzájemná komunikativnost lékařského a sesterského personálu. Nemocný by měl být předem informován o náročnosti zákroku a plánovaných postupech, vyšetřeních a ubezpečen o brzkém zotavení. Lidská pozornost, pomoc povzbuzení a vysvětlení jsou úkolem celého medicínského týmu, nedílnou součástí léčebného procesu a posláním sestry. 2.7 Komplikace v bezprostředním pooperačním období Krvácení - jde o nej častější komplikaci spojenou s kardiochirurgickým výkonem předejít krvácení jde časnou monitorací úrovně antagonizace Heparinu a orientačním zhodnocení srážecího času pomocí ACT (activated clotting time), rozšířenou monitorací hemokoagulace- TEG (tromboelastografie). Výstupem je komplexní zhodnocení jednotlivých fází krevního srážení. V případě vyloučení koagulační poruchy či excesivní krevní ztráty je indikována operační revize. Tamponáda srdeční - řadí se mezi česné komplikace, ale často se s ní setkáváme také v pozdním pooperačním období k časnému rozpoznání je potřeba hodnocení podromálních známek, jako jsou hemodynamická nestabilita, vysoký centrální žilní tlak - bez jiného opodstatnění. Hypotenze, oligurie až anurie, hyperlaktatemie. V případě zjištění výše uvedených známek je indikována echokardiografie. Při nálezu echokardiografických známek tamponády provedeme operační revizi s evakuací tamponády a ozřejměním krvácení. 2.8 Nároky na pacienta po kardiochirurgické operaci Operace srdeční chlopně nemusí znamenat vytvoření zcela zdravého srdce. Je to zásah, který odstraňuje zúžení nebo nedomykavost chlopně a tím umožňuje zotavení srdečního svalu. Stupeň zotavení závisí do značné míry na stádiu postižení a funkčním stavu srdce před operací. U naprosté většiny pacientů dojde v průběhu několikaměsíční rekonvalescence k výraznému zlepšení fyzické zdatnosti, umožňující návrat do plného či částečného pracovního poměru či alespoň příjemný a plný život s uvážlivým fyzickým zatížením. Život s umělou chlopní klade na pacienty určité nároky. Jedním z nich je pravidelná aplikace antikoagulancií. Pacient musí dbát na pravidelné kontroly protrombinového času - INR. Pečlivě dodržujte dávkování ostatních léků, navržené kardiologem. Neměl by začít užívat další léky - i třeba volně prodejné v lékárně - bez porady s lékařem. Rada léků, včetně Acylpyrínu, může významně ovlivnit stav srážlivosti krve. Vznikne-li potřeba plánovaného chirurgického či stomatologického výkonu spojeného s rizikem krvácení (trhání zubů), je nutné pod lékařskou kontrolou přechodně snížit dávkování antikoagulačních léků. Proniknou-li přechodně do krevního oběhu bakterie, mohou se uchytit na cizorodém materiálu umělé chlopně. To se může stát při těžším nachlazení či jakémkoliv horečnatém onemocnění, stomatologickém ošetření, včetně odstranění zubního kamene, poranění či operačním zákroku. V těchto situacích je nutno ochránit chlopeň clonou antibiotik. Infekce umělé chlopně je závažnou komplikací. Z tohoto hlediska u žen není nitroděložní tělísko vhodnou metodou antikoncepce. Zcela samozřejmé je nekouřit. Kouření působí velmi negativně na zdravotní stav srdce, plic a cév. 2.9 Časná rehabilitace po kardiochirurgické operaci K časné rehabilitaci j sou indikováni pacienti po kardiochirurgickém výkonu ze 2/3 jde o pacienty po aortokoronárním bypassu, čtvrtinu tvoří pacienti po operaci chlopně a zbylí jsou po kombinovaném výkonu a jiných kardiochirurgických výkonech. Předepsaná pohybová aktivita, pod dohledem specializovaného rehabilitačního pracovníka se skládá ze skupinových cvičení, tréninku na rotopedu a vycházek na definovaném okruhu za kontroly tepové frekvence a krevního tlaku. Postupně je zvyšována zátěž na základě klinického stavu nemocného a pacientovy tolerance. Význam časné rehabilitace se podepisuje zejména v těchto oblastech. • Zkrácení doby rekonvalescence po kardiochirurgickém zákroku. Operace srdce je velmi zátěžový výkon jak pro pacienta v relativně dobrém předoperačním stavu, tak zejména pro pacienty s různým stupněm předoperačního postižení vyplývajícího s přidružených onemocněních. Výsledkem toho je poměrně dlouhé obdob rekonvalescence po operaci. Vhodně zvolenou rehabilitační léčebnou lze toto období významně zkrátit. • Prevence a léčba pooperačních komplikací. Po tomto typu operace jsou více či méně významné komplikace přítomny u převážné většiny pacientů. Jako jsou srdeční arytmie, hypertenze a jiné. Většina těchto komplikací lze řešit, jen zřídka jsou pacienti odesláni zpět do zdravotnického zařízení. • Důsledná léčba zaměřená na sekundární prevenci. Je kladen velký důraz na farmakologickou i nefarmakologickou léčbu rizikových faktorů. Na prvním místě jde o edukaci pacientů. Během pobytu jsou pacienti intenzivně motivováni knekuřáctví, v tomto ohledu je poskytovaná moderní léčba. Upravujeme léčbu a dietní režim u diabetiků tak, aby bylo dosaženo optimálních hodnot glykemie. Je korigována arteriální hypertenze, nastaven dietní a pohybový režim. Dopomáháme k redukci váhy. • Důležitá je i rovina psychická. Obavy pacienta pramení zvědomí základního onemocnění. Klíčovým momentem tohoto typu kardiorehabilitační léčby je právě její časnost, tj. bezprostřední návaznost na kardiochirurgický výkon. Vliv na dlouhodobý zdravotní stav Většina nemocných po 28denní lázeňské léčbě odchází nejen subjektivně ale i objektivně zlepšena (fyzická výkonnost stoupá u většiny nemocných alespoň o 30% podle výzkumů z kontrolní byciklové ergometrie provedené před propuštěním). (Lékařské listy 14, s.18) Nemocní vědí jak mají cvičit a nemají strach z další pohybové aktivity. Období časně po kardiochirurgickém výkonu je nepochybě značně rizikové, ale zároveň na rozhodující vliv na dlouhodobý stav nemocného. Jsem přesvědčená, že komplexní časná lázeňská léčba zahrnující edukaci, správně vedená pohybová a dietní režim, nastavení racionální farmakoterapie a neodkladné řešení případných komplikací je optimálním přístupen v této fázi pacientova onemocnění. EMPIRICKÁ ČÁST 3 Ošetřovatelský proces Moderní ošetřovatelství se charakterizuje svými specifickými rysy. Jedním z nich je systematické hodnocení a plánování uspokojování bio-psycho-sociálních potřeb nemocného člověka. Tyto potřeby se uspokojují díky vytvoření ošetřovatelského procesu. Jeho cílem je, vytýčit směr a sestavit žebříček hodnot tak, aby byly naplněny potřeby jedince. Je velmi důležité do ošetřovatelského procesu zapojit také pacientovu rodinu. Využití modelu ošetřovatelského procesu má několik výhod. Jeho flexibilita a všestrannost umožňují, že se dá aplikovat u různých pacientů, kteří jsou odkázáni na ošetřovatelskou péči. Svým zaměřením na pacienta zohledňuje vždy jeho individuální potřeby. Identifikuje aktuální nebo zdravotní problémy, stanovuje priority ošetřovatelských aktivit a definuje specifickou zodpovědnost sester. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE NEMOCNÉHO Jméno a příjmení: A.V. Pohlaví: muž Datum narození: 1947 Věk: 64 Adresa bydliště a telefon: Ostrava Adresa příbuzných: Ostrava RC : — —5- Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: učňovské Zaměstnání: důchodce, naposledy jako automechanik Stav: ženatý v Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 23. 02. 20011 Typ přijetí: PLÁNOVANÝ OPERAČNÍ ZÁKROK Oddělení: KARDIOCHIRURGIE Ošetřujícílékař: MUDr. Schichel Důvod přijetí udávaný pacientem: „Měl jsem potíže při chůzi, zadýchával j sem se do schodů, trpěl jsem velkými otoky na DDK. Důvod a příčiny potíží znám, s operačním zákrokem souhlasím." Medicínská diagnóza hlavní: • Chronická ischemická choroba srdeční bez syndromu angíny pectoris • Aortální insuficience II. st. • Hypertenze III. st. • Chronická bronchitída Medicínské diagnózy vedlejší: • Hepatopathia - v.s. postmedikamentózní etiologie • Benigní hyperplasie prostaty • Stav po operaci očí 2010 pro senilní kataraktu VITÁLNÍ FUNKCE KLIENTA PŘI PŘIJETÍ TK : 180/100 Výška : 176 cm P: 120/ min. Hmotnost: 96 kg D : 18 BMI: 30,99 TT : 36,6 Pohyblivost: samostatně, bez kompenzačních pomůcek Stav vědomí : při vědomí, spolupracuje, orientován Krevní skupina : A+ Základní onemocnění, pro které byl pacient přijat k operačnímu zákroku: Pacient přijat k plánovanému operačnímu zákroku - NÁHRADA AORTÁLNÍ CHLOPNE (AVR), kalcifikovaná aortální stenóza s PG 40/20 mmHg. Pacient zařazen do operačního programu na den 25.02. 2011. Informační zdroje: • Od pacienta • Vlastním pozorováním a fyzikálním vyšetření sestrou • Ze zdravotní dokumentace • Od ostatních zdravotnických pracovníků ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Pacient pochází z úplné rodiny. Matka nikdy vážněji nestonala. V životě prodělala úrazy jen běžné. Matka prodělala 2 dokončené těhotenství bez komplikací. Pracovala v oděvním průmyslu, poté starobní důchod. Otec pacienta také nikdy vážněji nestonal, pouze v mládí utrpěl úraz HKK při práci v lese. Pacient má jednu sestru, je vdova a žije sama v bytě. Její anamnéza je bezvýznamná. Osobní anamnéza Pacient je důchodce, v produktivním věku byl zaměstnán jako automechanik v autoservise. V současné době je již 5 let ve starobním důchodu. Pacient bydlí v městském bytě s manželkou. Klient se léčí pro Ischemickou chorobu srdeční, angínu pectoris, hypertenze, onemocnění štíné žlázy. V mládí prodělal operaci kýly, ve stáří operaci kataraktu, nyní v péči urologa pro benigní hyperplazií prostaty. Překonané a chronické onemocnění Pacient prodělal běžné dětské nemoci, ve stáří ze závažnějších nemocí překonal kataraktu. Nyní se trvale léčí s hypertenzí a chronickou bronchitídou. Hospitalizace a operace: V minulosti byl pacient hospitalizovaný celkem 2x. Absolvoval apendoktomii a operaci šedého zákalu. Úrazy: Pacient měl v dětství pouze běžné úrazy, v dospělosti se stav výrazně nezměnil. Očkování: Pacient absolvoval v dětství všechny povinné očkování, v dospělosti si na preočkovaní nepamatuje. Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Warfarin Tbl. vysazen antikoagulans. Aktiferin Tbl. 1-0-0 antianemikum Digoxin Tbl. 0,125mg 1-0-0 Kardiotonikum Isoptin Tbl. 80mg 1-1-0 antiaritmikum Verospiron Tbl. 25mg 0-1-0 diuretikum Furon Tbl. 1-1/2-1 diuretikum Euthyrox Tbl. 50mg 1-0-0 Hormon Alergologická anamnéza Pacient udává alergii na pyly, prach. Léky: 0 Potraviny: u pacienta se projevila alergie na ořechy. Chemické látky: 0 Abúzy Alkohol: Pacient přiznává příležitostně 2 dc vína, tvrdý alkohol neguje. Kouření: V minulosti silný kuřák, jednu krabičku denně. V současné době asi 5 let stopkuřák. Káva: 3x denně. Léky: 0 Jiné drogy: 0 Urologická anamnéza Překonané urologické onemocnění: pacient se cca. 4 roky léčí s Benigní hyperplazií prostaty. Poslední návštěva u urologa: naposledy navštívil urologické oddělení asi před 2 týdny, kvůli periodické kontrole. Sociální anamnéza Pacient přichází v čistém, upraveném oblečení. Nejeví známky casus socialis. V domácnosti bydlí s manželkou, která se dle jeho slov o něj výborně stará. Stav: Ženatý. Bytové podmínky: po ukončení hospitalizace se pacient vrátí do rodinného prostředí, kde o něj bude pečovat manželka. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Fyzikální vyšetření sestrou, predoperační ze dne 23. 02. 2011. 23.02.2011 SUBEKTIVNI ÚDAJE OBEKTIVNI ÚDAJE Hlava a krk „ Někdy mívám bolesti hlavy, není to tak hrozné, většinou si vezmu tabletku a ustoupí to." Lebka: normocefalická, bez bolesti Oči: bulby v pohybu, skléry bílé, zornice izokorické, spojivky červené až zarudlé. Uši a nos: bez zánětlivých projevů a stop výtoku, bez patrných deformací. Rty:barva růžová, souměrné Dutina ústní: jazyk plazí středem, na povrchu mírný povlak, dostatek slin a vlhkosti v ústech. Krk: pohyblivý, štítná žláza nezvětšená. Hrudník a dýchací systém „ Při chůzi do schodů se zadýchává, obzvlášť při změně počasí." Hrudník: bez deformací, souměrný. Dýchání: alveolárni, čisté bez vedlej ších poslechových feramenů, 14 dechů/ minutu, poklep plný, jasný. Kardiovaskulární systém „ Občas cítím bušení srdce, na večer a po větší námaze mívám oteklé nohy." Srdeční akce: pravidelná, sinusový rytmus, TK: 180/100 mmHg - hypertenze, pus pravidelný, plný Otoky: DKK Křečové žíly: nepřítomné 23.02.2011 SUBEKTIVNI ÚDAJE OBEKTIVNI ÚDAJE Břicho a trávicí systém „ Na velkou stranu chodím pravidelně ráno po snídani, netrpím zácpou ani hemeroidy." Břicho: souměrné, jizva po apendektomii, není patrné vyklenutí břišní stěny. Měkké, peristaltika přítomná. Defekce: poslední stolice dnes, stolice tuhé konzistence, plyny odchází pravidelně. Močový a pohlavní systém „ Na malou stranu chodím častěji, v noci mě to budí." Ledviny: poklepově nebolestivé, bimanuálně nehmatné. Moč: tmavě žlutá, bez zápachu, a příměsi. Kosterně svalový systém „ Cítím se dobře, někdy mě po námaze pobolívají záda. Snažím se cvičit a chodit na pravidelné procházky." Páteř: mírná kyfóza. Dolní, horní končetiny: symetrické otoky na dolních končetinách, tuhé, bledé. Klouby: bez deformací, přiměřený rozsah pohybu Svalová síla: síla a tonus dostatečný, přiměřený věku Poloha: habitus fyziologický. Nervově smyslový systém „ Mám po operaci očí, nosím brýle. S pomocí brýlí vidím dobře." Pacient při vědomí, kontaktní, GCS 15, orientován místem, časem i osobou. Reflexy zachovány. Zrak: po prodělané operaci šedého zákalu, s pomocí kompenzačních pomůcek vidí dobře. Čich: zachované Chuť: zachované Hmat: neporušen Sluch: slyší dobře. 23.02.2011 SUBEKTIVNI UDAJE OBEKTIVNI UDAJE Endokrinní systém „Nemám žádný problém, nevím na co bych si stěžoval." Bez zevních projevů, pacient doposud bez vyšetření odborníka. Imunitní systém „Nachlazený bývám minimálně, v zimě mívám slabé rýmy." Pacient neudává žádné alergie, ani ekzémové onemocnění. Kůže a její adnexa „ Někdy se mi loupe kůže z paží, a padají mi vlasy." Kůže: suchá, bledá, turgor je dobrý, jizva po apendektomii, jinak bez defektů. Vlasy: čisté, upravené. Nehty: krátké, sférické. Ochlupení: přiměřené. Svědění: nepřítomné. Aktivity denního života 23.02.2011 SUBJEKTIVNÍ UDAJE OBJEKTIVNÍ UDAJE Stravování Doma: „Jím to co mi manželka nachystá a na co mám zrovna chuť. Jím pomalu a rád, někdy si musím dávat pozor na zuby." V nemocnici: „Zatím mi chutná nevím jak to bude po operaci." Pacient váží 96 kg, trpí nadváhou, doporučená dieta č. 3, příjem potravy per os. Příjem tekutín Doma: „Denně doma vypiji kolem 1- 1/5 litru tekutin, nejčastěji ovocné šťávy, čaj, někdy si dám i pivo. Třikrát denně si dělám kafé, mám ho rád a nedokáži si to bez kávy představit." Příjem tekutin per os, doporučené denní množství 2 1, sledovaná bilance tekutin. V nemocnici: „Dostávám čaj a manželka mi nosí džusy a vody." Vylučování moče Doma: „Na malou stranu chodím častěji, hlavně večer, často mě to budí. „ V nemocnici: „potíže stejné, nutnost močení hlavně v noci." U pacienta je sledovaná denní diuréza. Stolice Doma: „ Na velkou stranu chodím pravidelně ráno po snídani, netrpím zácpou ani hemeroidy." V nemocnici: „ Nechodím pravidelně, nemám tady takový klid." Pacient měl poslední stolici dnes, stolice tuhé konzistence, plyny odchází pravidelně. Spánek a bdění Doma: „ Spí se mi dobře, někdy se mi v noci hůře dýchá, chodím často na záchod." V nemocnici: „Mám strach z operačního zákroku, často se budím." Pacient v noci nemůže usnout, má obavy z plánovaného operačního zákroku, často se budí, dyskomfort spánku je ovlivněn častým močením. Pacient spí i během dne. Medicínský management Dne 23. 02. 2011 přijat pan A.V. k plánovanému operačnímu zákroku: náhradě aortální chlopně a ke zvážení plastiky odstupné stenózy kmene. Pacient je při vědomí, orientován, spolupracuje. Pacient si přinesl kompletní predoperační vyšetření, doplníme pouze RTG s+p, laboratorní vyšetření. Dne 25. 02. 2011 provedena náhrada aortální chlopně. Operace probíhala „on pump sternotomy" - otevření hrudníku protětím sterna při zavedeném mimotělním oběhu, náhrada prováděná na tepajícím srdci. V průběhu operačního zákroku nedošlo k vážným komplikacím. Pacient stabilní, s nízkou inotropní podporou. Pooperační průběh na operačním sále bez komplikací, anestézie klidná, kardio-pulmonálně stabilní. Malá inotropní podpora do 1. pooperačního dne. Zpočátku SR, od 4 pooperačního dne střídání FiSi a fluteru siní. 6. poop den po elektrické kardioverzi sinusový rytmus. Pooperační ECHO s příznivým nálezem. Rána zhojena per perinám, stehy ex. 7. Den. Pacient rehabilituje do volné chůze po rovině, začíná i chůze do schodů. Do domácí péče je klient propuštěn 12. pooperační den v dobrém stavu. Ordinovaná vyšetření: EKG - sinusový rytmus s frekvencí komor 85/min., PQ 0,22, QRS 0,08, sekundárni změny STT úseku, 12 svodový záznam v normě RTG - Křídla rozvinuta. Přehledný plieni parenchym bez zřetelných čerstvých ložiskových změn. Hily cévní, perihilózní cévní kresba hyperemická bez městnání. Bránice vpravo s drobnými adhezemi, bez výpotku vpravo, vlevo bazálne pleurální výpotek. Stav po stereotomii. ECHO - příznivý nález, aortální chlopenní náhrada s dobrou funkcí, bez leaku, malá centrální regurgitace mitrální chlopně. Levá komora menší, mírně hypertrofická s dobrou EF. Výsledky: KREVNÍ OBRAZ Ery 4.00 Leu 7.7 Hb 123g/l Ht 0.28 KOAGULACE Quik 0,72 Inr 1,20 Aptt 30s. Konzervativní léčba : Dieta : č. 3 RHB: 0. poop den klid na lůžku, postupně posazení s nohama z postele, postupná rehabilitace s pomocí fyzioterapeuta. DECHOVÁ REHABILITACE: nutná dechová rehabilitace v důsledku stereotomie, foukání do balónku, kompenzační dechové pomůcky. Medikamentózni léčba : • Per os : ROZPIS LEKU Ambrobene 1-1-1 expektorans Degan 1-1-1 antiemetikum Ranital 1-1-1 antiulcerosum Acc long 1-0-0 mucolytikum Brufen 1-1-1 nesteroidní antirevmatikum • Intravenózni: ROZPIS LEKU Lék -5- Ředění léků Dávkování Noradrenalin 5mg/50ml 9-0 ml/h Dobutamin 500mg/50ml 5-0 ml/h S ufenta+Dormicum lmg/lml 3-0 ml/h KCl 50ml/50ml 8ml/h Humulin- R 50j/50ml 5ml/h Heparin 5 000j./50ml 3ml/h Furosemide forte 500mg/50ml 5ml/h HES 10% 500ml 25ml/24h Ringer 500ml 500ml/h NaCl 500ml 500ml/h Ciphin 1-1-1 Ulcosan lá/20ml 1-1-1 Degan lá/20ml 1-1-1 Ranital lá/20ml 1-1-1 Prothamin sulfát lá/20ml lá/20ml Novalgin lá/20ml lá/20ml Dipidolor lá i.m. Torecan lá/20ml lá/20ml • Per rectum : ROZPIS LEKU Tramal 100 mg 0-0-1 SITUAČNÍ ANALÝZA Příjem z operačního sálu 25. 2. 2011 ve 12:30. Pacient přijat na jednotku KCH- JIP po náhradě aortální chlopně, oběhově stabilní, bez stimulované srdeční podpory (kardiostimulátor, ABKP). U pacienta vykonané standardní úkony po přijetí na JIP. Postupné plnění ordinací lékaře - měření a zaznamenávání fyziologických funkcí, aplikace léků lineárním dávkovačem - katecholaminů, diuretik, opiátů a tlumení při umělé plicní ventilaci. Zaznamenávání parametrů dýchacího přístroje - nastavený režim ventilátoru, celkový objem, frekvence dýchání, minutový objem, koncentrace aplikovaného kyslíku. Pacient trpí akutní bolestí z důvodu náročného operačního zákroku projevující se algickým výrazem v obličeji a změnou fyziologických funkcí. Ošetřovatelský tým dodržuje v pravidelných časových intervalech, a na základě algických podnětů pacienta aplikaci léků tišících bolest na základě ordinace lékaře. V průběhu sledování pacienta na jednotce KCH- JIP nedošlo v průběhu 6 hod. k ohrožení základních životních funkcí, pacient spolupracuje, je klidný. Na základě vyšetření lékařem a zhodnocení ABR pacient v 15:10 extubován. Při extubaci pacient spolupracoval, nasazeny 02 brýle s průtokem 61/min., Sp02 98%. Pacient se cítí dobře, dýchání volné, poslechově čisté. Edukován o nutnosti dechové rehabilitace - první ukázka se provádí za pomoci všeobecné sestry, dále si pacient rehabilituje podle svých fyzických možností sám. U pacienta přetrvává od příjezdu z operačního sálu hematurie, ordinován vyšší obrat tekutin NaCl 500 ml/h, forsírovaná diuréza Furosemide forte 500mg/50ml - 8-0ml/h. Měří se hodinová diuréza a její zaznamenávání do dokumentace. Hodinová diuréza je dostatečná (300 - 500 ml/h), po 4 hodinách moč jasně žlutá, bez známek čerstvé krve. Postupné snižování diuretik, aplikace krystaloidu na základě hodinové diurézy. Pacient má pocit tlaku v močovém měchýři, má strach, že se pomočí do lůžka. Sestra jej informuje a vysvětluje nutnost zavedení permanentního močového katétru. U pacienta sestra - specialistka v pravidelných intervalech sleduje a hodnotí ztráty z hrudní ch drénů. V první hodině po příjezdu jsou hrudní drény sledované co 10 min., sestra zprůchodňuje pomoci válečku průtok, odstraňuje případné koagula, o ztrátě nad 70 ml/h informuje lékaře. Nemocný je úzkostný, verbalizuje strach z dalšího průběhu hospitalizace. Na nemocného působí negativně prostředí jednotky intenzivní péče, přístrojové vybavení v něm vyvolává obavy z dalších vyšetření. Dále verbalizuje nedostatek spánku v souvislosti s hospitalizaci, nemocničním prostředím a vlivem rušivých přístrojů kolem sebe. Působí ospalým dojmem. Do dokumentace pacienta je zaznamenáván důkladně veškerý příjem a výdej a vždy po šesti hodinách se počítá výsledná bilance. Kontinuální měření arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku, tlak v plicnici, saturace, počet dechů, dle ordinace lékaře - každou hodinu jsou hodnoty zaznamenávány do dokumentace. V 19:00 u pacienta provedena celková toaleta. Očista od dezinfekce z operačního sálu. Sterilní převaz a kontrola stereotomie, žilní ch a arteriálních vstupů. Rána je klidná, nekrvácí. Odstraněn periferní žilní katetr. Výměna ložního prádla, provedena poklepová masáž. Pacient spolupracuje, snaží se pomáhat a je spokojen protože vše probíhá bez komplikací. Po toaletě si stěžuje na bolest, aplikace opiátů dle ordinace lékaře (Dipidolor 15mg), aplikace v průběhu noci 5mg-5mg-5mg iv. Pacient je nesoběstačný, doposud musí jen ležet. V rámci lůžka je přiměřeně soběstačný. Doposud jen leží a snaží se pomáhat při polohování a manipulací s ním. Pacient je ohrožena rizikem pádu v souvislosti s poruchou tělesné hybnosti, rizikem infekce v souvislosti se zavedenými vstupy, dále je ohrožen narušením kožní integrity v souvislosti s imobilizací. Momentálně má zavedené tyto vstupy: čtyřcestný žilní katétr vpravo - v. subclavia; SCHEAT vpravo - v. jugularis; arteriální katétr vpravo - a. radialis, permanentní močový katétr číslo 14., hrudní drény, které jsou napojeny na aktivní sání. 26. 02. 2011 SR:80/min, TK: 120/75, SpO2:100%, RR: 15 Pacient verbalizuje uspokojení, je odpočatý, snaží se spolupracovat. Ráno natočeno EKG, RTG, krevní odběry - biochemie, krevní obraz, koagulace, ABR- s rychlým vyhodnocením na jednotce intenzivní péče, provedeno ECHO dle ord. lékaře. Pacient je oběhově stabilní, SR 80/min., TK 120/80- inotropní podpora ex. V průběhu dne všeobecná sestra plní ordinace lékaře, pacienta navštívil fyzioterapeut. Pacient je vystrašený a úzkostný z intenzivní monitorovací techniky, ptá se kdy se bude moci vrátit na standardní oddělení. Všeobecná sestra přebírá zodpovědnost za soběstačnost pacientka a poskytuje komplexní ošetřovatelskou péči podle ošetřovatelských standardů. Pacient vyžaduje pomoc při osobní hygieně, celkové toaletě, oblékání, úpravě zevnějšku, stravování a vyprazdňování. 14:20 pacienta navštívil ošetřující chirurg, po konzultaci a zhodnocením ztrát ze zavedených hrudní ch drénů se ošetřující lékař rozhodl pro jejich vytažení. V následujících šesti hodinách všeobecná sestra sleduje možný vznik krvácení z ran po hrudní ch drénech. V rámci biopsychosociální rehabilitace pacient posazen do speciálního polohovatelného křesla. Pacient není schopen sám se postavit, za pomoci fyzioterapeuta a všeobecné sestry pacient posazen do speciálního křesla. Pacient dodržuje doporučenou denní nutriční dávku podle pokynů nutričního specialisty. V 19:00 provedena večerní toaleta, sterilní převaz a ošetření operační rány a invazivních vstupů. V průběhu dne provádí všeobecná setra plnění ordinací lékaře. To spočívá v měření a zaznamenávání fyziologických funkcí, aplikace léků lineárním dávkovačem. Sleduje hodinovou diurézu, bilanci tekutin a vše zaznamenává do dokumentace. Pacient je částečně soběstačný, doposud není schopen se sám posadit, za pomoci všeobecné sestry to zvládá. V rámci lůžka je přiměřeně soběstačný. Je schopen se posadit za pomocí všeobecné sestry a snaží, pomáhá při polohování a manipulací s ním. Pacient je ohrožena rizikem pádu v souvislosti s poruchou tělesné hybnosti, rizikem infekce v souvislosti se zavedenými vstupy, dále je ohrožen narušením kožní integrity v souvislosti s imobilizací. Momentálně má zavedené tyto vstupy: čtyřcestný žilní katétr vpravo - v. subclavia; SCHEAT vpravo - v. jugularis; arteriální katétr vpravo - a. radialis, permanentní močový katétr číslo 14. 27. 02. 2011 SR:80/min, TK: 120/75, SpO2:100%, RR: 15 Pacient po ranní vizitě připraven k překladu na standardní oddělení. V průběhu hospitalizace na KCH-JIP u pacienta nedošlo ke komplikacím a ohrožení základních životních funkcí. Pacient spolupracuje, cítí se odpočatý, vitální a radostný z plánovaného překladu. Na základě ordinace lékaře odstraněny všechny invazivní vstupy, ponechán pouze CZK. Vytažen PMK, pacient se po 3 hodinách vymočil sám. 11:55 pacient přeložen na intramedialní jednotku Kardiochirurgického centra. STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ A USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Na základě správně odebrané a získané anamnézy, objektivního vyšetření, posouzení denních aktivit, laboratorních vyšetření a ordinací lékaře, stanoví sestra ošetřovatelské diagnózy pacienta. Na základě situační analýzy pacienta jsme stanovili níže uvedené diagnózy. Ošetřovatelské diagnózy jsme stanovili na základě diagnostické klasifikace NANDA. Každá sesterská diagnóza je uvedená pod svým kódem. Ošetřovatelské diagnózy jsou rozděleny na aktuální a potencionální. Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. 00132 - Bolest akutní z důvodu nutnosti upoutání na lůžko a stálé polohy na zádech po dobu 24 hodin projevující se algickým výrazem v obličeji. Pacient udává podle hodnocení bolesti na pravítku bolesti od 0 (žádná bolest) do 10 (nesnesitelná bolest) hodnotí bolest číslem 2-4. 2. 00147 - Úzkost ze smrti v důsledku operace srdce projevující se obavou ze smrti, častými dotazy na zdravotní stav, neklidem, dotazy na přístrojové vybavení, dotazy na signalizační zařízení monitorovací techniky. 3. 00016 - Porušené vyprazdňování moči z důvodu zavedení permanentního močového katétru projevující se hematurií. 4. 00118 - Narušený obraz těla související se základním onemocněním projevující se sledováním operační rány. 5. 00132 - Bolest akutní z důvodu operačního zákroku, projevující se tlakem na hrudi. 6. 00134 - Nauzea z důvodu aplikace anestetík, projevující se stížností na pocit na zvracení, žaludeční nevolností, bledostí, zvýšeným sliněním. 7. 00103 - Porušené polykání v důsledku s předchozí endotracheální intubací projevující se odmítáním stravy. 8. 00085 - Zhoršená pohyblivost v souvislosti s náročným operačním zákrokem projevující se slabostí pacienta, malátností. 9. 00095 - Porušený spánek v souvislosti se stresem, úzkosti a hospitalizaci projevující se špatnou náladou, častým buzením v noci, verbalizací únavy a pospáváním přes den. 10. 00016 - Změna ve vylučování moči související se zavedením PMK, projevující se verbalizací nemocného, špatným snášením PMK, častým pocitem na močení. 11. 00148 - Strach z vývoje onemocnění v souvislosti se základním onemocněním projevující se verbalizací obav pacienta. 12. 00110 - Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s omezenou hybností projevující se neschopnosti dojít si na WC a sníženou úrovni péče o sebe. 13. 00109 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně projevující se častými dotazy na nutnost toalety na lůžku. Funkční úroveň při koupání a hygieně hodnotíme stupněm 4 - je závislý, na tělesné aktivitě se nepoddílí. POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 00200 - Riziko snížené srdeční tkáňové perfůze z důvodu operace srdce 00004 - Riziko infekce vzniku z důvodu rozsáhlé operační rány. 00206 - Riziko krvácení související s náročným operačním zákrokem na otevřeném srdci. 00203 - Riziko neefektivní renální perfůze z důvodu onemocnění kardiovaskulárního systému. 00004 - Riziko infekce vzniku z důvodu zavedení PMK. 0004 - Riziko infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA AKTUÁLNÍ 00132 - Bolest akutní z důvodu nutnosti upoutání na lůžko a stálé polohy na zádech po dobu 24 hodin projevující se algickým výrazem v obličeji. Pacient udává podle hodnocení bolesti na pravítku bolesti od 0 (žádná bolest) do 10 (nesnesitelná bolest) hodnotí bolest číslem 2-4. Cíl: KRÁTKODOBÝ • pacient netrpí bolestí • u nemocného došlo k odstranění bolesti Priorita: • vysoká Výsledná kritéria: • pacient zná důvody nutnosti polohy na zádech po dobu 24 hodin po prodělaném operačním zákroku • pacient umí vyjádřit a ukázat intenzitu bolesti na pravítku - do 24 hodin • pacient nemá úzkostný výraz v obličeji a neprojevuje algické známky do 10 minut • u pacienta došlo ke snížení bolesti na jeho únosnou mez do 10 minut Intervence: • dodržujte pravidelné masáže zad co 3 hodiny (průběžně - všeobecná sestra, nižší zdravotnický personál) • edukujte pacienta o nutnosti polohy na zádech v průběhu 24 hodin (průběžně -všeobecná sestra, lékař) • aplikujte analgetika dle ordinace lékaře v pravidelných intervalech co 4 hodiny 0. pooperační den, další dny co 6 hodin (průběžně - lékař, všeobecná sestra) • aplikujte analgetika dle potřeby pacienta (průběžně - lékař, všeobecná sestra) • dbejte na upravené a dobře vypnuté povlečení lůžka (průběžně - nižší zdravotnický personál, všeobecná sestra) • vysvětlete nutnost manuálního protitlaku (průběžně - všeobecná sestra) • umožněte pacientovi popsat jeho bolest (průběžně - všeobecná sestra) Realizace: 25. 02. 2011 • 13:10 U nemocného jsme zhodnotili algický projev, došlo ke změně fyziologických funkcí - na bolestivý podnět nemocný reaguje hypertenzí, tachykardií. Nemocnému jsme aplikovali Dipidolor 5 mg i. v. dle ordinace lékaře, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) 16:20 Nemocnému jsem vysvětlili nutnost tišení bolesti pro zvýšení psychického i fyzického pohodlí. Povzbudili jsme nemocného a vysvětlili nutnost polohy pouze na zádech po dobu 24 hodin po operačním zákroku, (všeobecná sestra). 19:00 Vysvětlili jsme nemocnému nutnost upoutání na lůžko a polohy na zádech, aplikovali jsme Novalgin 5 g i. v. dle ordinace lékaře, provedli jsme poklepovou masáž zad. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) 20:00 Komunikovali jsme s nemocným a vysvětlili příčinu bolesti. Ukázali jsme nemocnému správný způsob odkašlávání - manuální protitlak - přitisknutí polštáře, překřížených rukou na hruď. Aplikovali jsme Dipidolor 5 mg i. v. dle ordinace lékaře, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) 24:00 Aplikovali jsme Dipidolor 5mg i. v. dle ordinace lékaře, upravili jsme lůžko nemocnému, provedli poklepovou masáž zad, masáž šíje Kafrovou mastí, (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál, lékař anesteziolog) 26. 02. 2011 06:00 Upravili jsme lůžko nemocného, vyměnili ložní prádlo. Provedli jsme poklepovou masáž, masáž zad a šíje. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) 08:00 Podali jsme analgetika dle ordinace lékaře Brufen 400mg p. o. Posadili jsme nemocného na polohovací posteli v úhlu 45'. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) 14:00 Podali jsme analgetika p.o. dle ordinace lékaře - Brufen 400g. Zhodnotili jsme účinky aplikace analgetik, Provedli jsme celkovou toaletu, vyměnil ložní prádla, provedli poklepovou masáž zad a šíje. Dopomohli jsme nemocnému posadit se na lůžku s nohama svěšenýma z postele, (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál, lékař anesteziolog) • 16:00 Dopomohli jsme nemocnému postavit se u lůžka, posadili nemocného do speciálního křesla, DKK podloženy molitanovou kostkou. Provedli jsme masáž zad a šíje. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) • 18:00 Upravili jsme nemocnému lůžko, provedli jsme poklepovou masáž, masáž zad a šíje. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) • 20:00 Plnili jsme ordinace lékaře, podání - Brufen 400g p. o. (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) • 24:00 Upravili jsme nemocnému lůžko, promazali záda. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) • 06:00 Upravili jsme nemocnému lůžko, promazali záda. (všeobecná sestra, nižší ošetřující personál) 27. 02. 2011 • 08:00 Podány analgetika p.o. dle ordinace lékaře - Brufen 400g (podala všeobecná sestra). U nemocného provedena celková toaleta u umyvadla, nemocný si došel s pomocí všeobecné sestry, provedena masáž zad, šíje. Posazení nemocného za pomoci všeobecné sestry do speciálního křesla. • 11:55 Překlad na intramediální oddělení KCH Hodnocení: ZE DNE 27. 02. 2011 (po třech dnech) Cíl byl splněn. Nemocný v průběhu hospitalizace netrpěl bolestí. V průběhu hospitalizace na jednotce KCH- JIP došlo k potlačení bolesti, pacient verbalizoval úlevu a uspokojení. Vypracovala všeobecná sestra Renata Kašubová. OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA AKTUÁLNÍ 00146 Úzkost z ohrožení zdravotního stavu v důsledku operace srdce projevující se obavou ze smrti, častými dotazy na zdravotní stav, neklidem, dotazy na přístrojové vybavení, dotazy na signalizační zařízení monitorovací techniky. Cíl: KRÁTKODOBÝ • Nemocný nepociťuje úzkost Priorita: vysoká. Výsledná kritéria: • pacient má dostatek informací, je uklidněný a spolupracuje do 6 ti hodin • pacient umí vyjádřit své pocity úzkosti do 48 hodin • u pacienta je snížena úzkost na únosnou míru převedením na konkrétní obavy do 48 hodin • pacient zná důvody zvýšené hlučnosti monitorovací technik • pacient je seznámen s nutností zvukové signalizace o změně jeho stavu do 6 hodin • pacient umí rozlišit úzkost a konkrétní strach do 48 hodin • pacient užívá správné postupy k účinnému zvládání úzkosti do 48 hodin Plán intervencí: • buďte pacientovi nablízku, pocit úzkosti může vyvolat celkové zhoršení stavu nemocného (průběžně - všeobecná sestra) • informujte pacienta o průběhu hospitalizace (průběžně - všeobecná sestra) • informujte pacienta o nutnosti signalizačního a zvukového vybavení monitorovací techniky (průběžně - všeobecná sestra) • vysvětluj další kroky a postupy v terapii po operaci srdce (průběžně - všeobecná sestra) • ujisti pacienta že jeho zdravotní stav je stále sledován a pod kontrolou (průběžně - všeobecná sestra) • doporuč návštěvu rodinných příslušníků již první pooperační den (průběžně - všeobecná sestra) Realizace: 25. 02. 2011 • 17:00 Nemocnému jsme vysvětlili způsob terapie na jednotce intenzivní péče, seznámili jsme ho s větším počtem pohybu zdravotnického personálu, neustálou monitorací základních životních funkcí.(všeobecná sestra, lékař anesteziolog) • 20:00 U nemocného jsme ztlumili signalizační zařízení, vysvětlili způsob a nutnost signalizace jeho základních životních funkcí, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) • 22:00 Vzkázali jsem telefonickou zprávu od příbuzných, rodina volá ve 21:05 a ptá se na stav nemocného. Pacient je potěšen a těší se na zítřejší návštěvu rodiny. 26. 02. 2011 • 06:00 Nemocný se cítí odpočatý, provedli jsme ranní odběry, natočili EKG, RTG. Nemocnému vysvětlili denní činnosti, seznámili jsme ho o plánovaných vyšetřeních, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) • 08:00 Podána snídaně nemocnému, vysvětlili jsme nutnost příjmu pestré a vyvážené stravy, (všeobecná sestra) Lékařská vizita u lůžka, nemocný seznámen s průběhem hospitalizace a zdravotním stavem, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) • 10:00 Pacientovi vyšetřeno srdce pomoci ECHO kardiografie, nemocnému je ukázaná aortální chlopenní náhrada, (lékař - kardiolog) • 11:00 Pacientovi ukázány cviky k jeho mobilizaci. (fyzioterapeut)Podpora aktivit a zvyklostí (časopis, křížovky), (všeobecná sestra) • 14:20 Pacientovi odstraněny mediastinální drény, verbalizuje uspokojení, posazen do speciálního křesla, sleduje televizi, (všeobecná sestra, lékař - chirurg) • 19:00 U pacienta provedena večerní toaleta, převaz invazivních vstupu a operační rány. (všeobecná sestra) • 20:00 pacient informován o dalším postupu terapie. Informován o možném překladu následující den na standardní lůžko. 27. 02. 2011 • 06:00 Provedli jsme ranní odběry, natočili EKG, RTG. Nemocnému vysvětlili denní činnosti, seznámili jsme ho o plánovaných vyšetřeních, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) • 07:30 Pacient informován o překladu na standardní oddělení při lékařské vizitě, (všeobecná sestra, lékař anesteziolog) Hodnocení: ZE DNE 27. 02. 2011 (po třech dnech) Cíl byl splněn. V průběhu hospitalizace jsme byli s pacientem v neustálém kontaktu, vysvětlili jsme mu průběh celé hospitalizace, informovali jsme pacienta o aktuálním zdravotním stavu, o nutnosti monitorovací techniky. U nemocného v průběhu hospitalizace nedošlo k prohloubení úzkostných stavů, pacient o své nejistotě mluvil s ošetřujícím personálem a dobře se s pocity vyrovnával. Vypracovala všeobecná sestra Renata Kašubová 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Praktické rady pro sestru u intenzivního lůžka: Operace Aortální chlopně patří k náročným výkonům v kardiochirurgii. Pro její úspěšné zvládnutí je důležité zapojit do ošetřovatelského procesu nejen ošetřovatelský tým, ale také pacienta a jeho blízké. Základem úspěšného zvládnutí zejména pooperační péče je soulad mezi cíly stanovenými ošetřovatelským týmem a potřebami a pocity nemocného. Zde se snažím uvést několik doporučení pro praxi: • přistupuj k pacientovi s ochotou naslouchat, empatií, trpělivostí, • snaž se být pozitivně naladěná, optimistická, usměvavá, trpělivá. • respektuj osobnost pacienta. • Dbej důsledně na prevenci infekce • Pravidelně monitoruj vitální funkce pacienta • Důsledně zapisuj všechny naměřené hodnoty • Komunikuj s ošetřovatelským týmem • Sleduj nové postupy, doporučení a vědecké studie • Nečekej jen na pokyny lékaře • Předvídej vývoj zdravotního stavu nemocného • Reaguj na veškeré náhlé změny zdravotního stavu Základní lidské potřeby musí být vždy plněny, nejsou-li, vzniká problém, který vyžaduje pomoc od jiné osoby, dokud nemocný není schopen o sebe samostatně pečovat. ZÁVĚR Bakalářská práce hlouběji popisuje současné možnosti chirurgické léčby srdečních nemocí. Zejména jsem se zaměřila na predoperační, operační a pooperační péči o pacienta po náhradě aortální chlopně. Při psaní práce jsem čerpala ze zkušeností na jednotce intenzivní péče kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava, kde pracuji jako všeobecná sestra. Cílem práce bylo, nejen poukázat na možné srdeční onemocnění, ale také mou snahou bylo poukázat na náročnou a zodpovědnou práci celého týmu kardiochirurgické kliniky. Pro zpracování praktické části bakalářské práce jsem si vybrala pacienta k plánovanému operačnímu zákroku - náhrady aortální chlopně. Průběh hospitalizace probíhal dle standardních podmínek a u pacienta nedošlo k život ohrožujícímu zvratu. Ke zpracování praktické části jsem si vybrala dvě aktuální ošetřovatelské diagnézy: 00132 - Bolest akutní z důvodu upoutání na lůžko projevující se algickým výrazem v obličeji. Pacient udává podle hodnocení bolesti na pravítku bolesti od 0 (žádná bolest) do 10 (nesnesitelná bolest) hodnotí bolest číslem 2-4. 00146 Úzkost z ohrožení zdravotního stavu v důsledku operace srdce projevující se obavou ze smrti, častými dotazy na zdravotní stav, neklidem, dotazy na přístrojové vybavení, dotazy na signalizační zařízení monitorovací techniky. V současné době prožívá kardiochirurgie další ze svých zlomových předělů, srdce se operuje v normotermii nebo mírné hypotermii, minimalizují se chirurgické přístupy a své místo nacházejí nové technologie a materiály. Jaká je tedy dnešní kardiochirurgie a její budoucnost? Tyto fakta a otázky mě vedou ke stálému zdokonalování, tím pro mě bylo i napsání bakalářské práce. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY • BENSCHOVÁ, Lenka. Ošetřování pacienta s plynulým autotransfuzním systémem. Sestra. Praha: Sanoma Magazines s.r.o. ISSN 1210-0404. 2004, roč. 14, č. 11, s. 48. • CIKLOVA, Hana. Intraaortální balónková kontrapulzace (IABP). Sestra. Praha: MONA, spol. s. r. o. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 2, s. 30. • FIGUROVÁ, Zuzana. Ošetřovatelská péče o pacienta se zavedenou intraaortální balónkovou kontrapulzací (IABK). Sestra. Praha: Sanoma Magazines s.r.o. ISSN 1210-0404. 2004, roč. 14, č. 11, s. 53-54. • GUČKOVÁ, M. Fyzická zátěž sester. In: Sestra. ISSN 1210-0404, Praha 2007. roč. 17, č.6, s. 21, 2007 • HÁLA, M., ŠEVČÍK, P., Delirium v pooperačním období a intenzívní medicíně, In: Anesteziologie a intenzivní medicína, Praha, ČLS J. E. Turkyne, ISSN 1214-2158, 2009, vol. 20, No 3, s. 158-164 • HAŠKOVCOVÁ, H, Lékařská etika. 3 vyd. Praha, Galén, 2002. 272 s. ISBN 80-7262-132-7. • HEINC, Petr. Současné možnosti prevence trombembolických komplikací. Medicína pro praxi. Solen, s.r.o. ISSN 1803-5876. 2010, roč. 7, s. 7. • KAPOUNOVA, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9 • KOCOUROVA, Gabriela, a LUKEŠOVÁ, Monika. Chlopenní náhrady v kardiochi rurgii. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion, ISSN 1801-1349. 2009. roč. 5, č. 2, s. 14. • KOHUŤ, Marián, a FORMÁNKOVÁ, Jana. Problematika hojení ran po kardiochirur gické operaci. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion, ISSN 1801- 1349. 2010. roč. 6, č. 2, s. 11-12. • KOLÁR, J. Kardiológie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny. 3. vydání, Praha, Akcenta,s.r.o., 2003, 416 s. ISBN 80-86232-06-9 • KRATOCHVÍLOVÁ, Martina, a BORKOVÁ, Klára. Pomůcky k zajištění dýchacích cest. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion, ISSN 1801-1349. 2009, roč. 5, č. 8, s 20-22 KREJČOVÁ, Ivana. Implantace a následná ošetřovatelská péče o pacienta s kardiostimulátorem. Sestra. Praha: Sanoma Magazines s.r.o. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 2, s. 29. LOŇSKY, Vladimír. Mimotělní oběh v klinické praxi, l.vyd. Praha: Vyd. Nakladatel ství Grada Publishing, a.s., 2004. 216 s. ISBN 80-247-0653-9. MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha, Grada Publishing, a.s., 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3 NOVÁKOVÁ, Jana. Pooperační péče na kardiochirurgické JIP. Sestra. Praha: Mladá fronta, a.s. ISSN 1210-0404. 2011, roč. 21, č. 2, s. 42-43. OTISKOVÁ, Andrea. Péče o pacienty po operacích srdce v ambulanci. Sestra. Mladá fronta, a.s. ISSN 1210-0404. 2005, roč. 15, č. 2, s. 45. PAVLÍČKOVÁ, Leona. Mimotělní oběh a jeho komplikace. Sestra. Praha: Sanoma Magazines s.r.o. ISSN 1210-0404. 2004, roč. 14, č. 11, s. 49-50. ŠEVČÍK, Pavel, ČERNÝ, Vladimír, VÍTOVEC, Jiří et al. Intenzivní medicína. 2. Vyd. Praha: Vyd. nakladatelství Galén, 2003, 422 s. ISBN 80-7262-203-X. TRACHTOVÁ, E., a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu 2. Brno, NCO NZO, 2006, 186 s. ISBN 57-851-02 WORKMAN, B. A., BENNETT, CL. Klíčové dovednosti sester. 1. Praha, Grada, 2006. 260 s. ISBN 80-247-1714-X. ZEMANOVÁ, J. Základy anestézie 1. část. Brno, NCO NZO, 2002. 149 s. ISBSN 80-70-13-374-5 ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 1. Část 1, Brno, NCO NZO, 2002. 149 s. ISBN 80-7013-374-5. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 2. Část 1, Brno, NCO NZO, 2005. 163 s. ISBN 80-7013-430-5. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A- často kladené otázky na klinice Kardiochirurgie.....................................I Příloha B- fotografie.....................................................................................................VIII Příloha C- anatomie srdce............................................................................................XII Příloha A Často kladené otázky na klinice Kardiochirurgie. Co je ischemická choroba srdeční? Pro normální činnost srdečního svalu je nezbytný dostatečný přívod okysličené krve věnčitými (koronárními) tepnami. Na obrázku jsou znázorněny hlavní větve věnčitých tepen. Koronárni artérioskleróza znamená usazování tukovitých nánosů na stěnách věnčitých tepen. To vede k postupnému zužování průsvitu až k úplnému uzávěru těchto tepen. Oblast srdečního svalu, zásobená zúženou tepnou trpí nedokrevností (ischemií). Ta se projevuje bolestí na hrudi (angina pectoris). Při úplném uzávěru věnčité tepny dojde k odumření části srdeční svaloviny. To je srdeční infarkt, provázený značným rizikem náhlé smrti. Co je aortokoronární bypass? Chirurg, který zná na základě kontrastního vyšetření věnčitých tepen (koronarografie) rozmístění nejzávažnějších zúženin (stenóz), se snaží zlepšit krevní zásobení postižených částí srdce našitím "nových" - přídatných cév. Tyto cévy pak přivádějí okysličenou krev do původní věnčité tepny za místo zúžení, které vlastně přemosťují. Označujeme je bypassy.Pro bypassy používáme cévy ze dvou zdrojů. Buď využíváme žilní štěpy (povrchní žíly, odebrané z dolní končetiny), nebo štěpy tepenné (nejčastěji tepnu probíhající na vnitřní straně hrudní kosti). Chirurg rozhodne, který typ bypassu bude ve Vašem případě nejvýhodnější. Předpokládaný počet a umístění bypassů závisí na operačním nálezu. Co je srdeční chlopenní vada? V srdci se nacházejí čtyři srdeční chlopně (aortální, mitrální, trikuspidální a pulmonální), které mají funkci ventilu, umožňující pouze jednosměrný tok a zabraňují návratu krve do předchozích srdečních oddílů.Za normálních okolností má chlopeň dokonalé funkční vlastnosti. Z různých příčin může dojít buď ke zúžení (stenóza) chlopně nebo k její nedomykavosti (insuficience). Při zúžení jsou předešlé srdeční oddíly nuceny ke zvýšenému tlakovému úsilí, aby přes zmenšený otvor protlačily normální objem krve. Protože nejčastěji jsou postiženy chlopně v levé části srdce, dochází k městnání krve v plicích. Při nedomykavosti chlopně se část již přečerpané krve vrací zpět přes postiženou chlopeň do předešlého srdečního oddílu. To opět způsobuje nadměrné objemové zatížení srdečního svalu. V počátečním období nemoci se srdce pomocí kompenzačních mechanizmů dokáže vyrovnat se zvýšenými nároky, ale po určité době dochází k jeho postupnému poškození a ke známkám srdečního selhávání. V pokročilých stádiích dochází i k poškození funkce dalších životně důležitých orgánů, především plic, jater a ledvin. Jaké jsou možnosti léčby chlopenní vady? V počátečním stádiu, dokud srdeční vada není ještě příliš významná, lze pomocí léků docílit udržení srdečního výkonu. S postupem onemocnění však nadejde čas, kdy je nezbytné chirurgické řešení. Chirurg má několik možností. V některých případech je možné ponechat původní pacientovu chlopeň a provést na ní opravný zásah (plastiku). Většinou však bývá nález natolik pokročilý, že je nutné chlopeň odstranit a na její místo našít umělou chlopenní protézu. Existuje řada typů umělých chlopní. V zásadě se dělí na mechanické, vyrobené z extrémně trvanlivých kovů a plastů, a biologické, zkonstruované s použitím biologických tkání. Chirurg zvolí tu, která bude ve Vašem případě nejvhodnější. Jak probíhá operace? Při operaci získáme přístup k srdci podélným řezem nad hrudní kostí. Pomocí systému kanyl a hadic připojujeme srdce k přístroji pro mimotělní oběh. Ten na potřebnou dobu, nutnou k vlastnímu operačnímu výkonu na srdci, převezme funkci srdce a plic - tedy čerpání i okysličování krve. V této době je pacientovo srdce ochlazeno a znehybněno a je možno provést našití vypase, plastiku nebo náhradu srdeční chlopně. Srdce je potom postupně otepleno a opět začne vykonávat svou normální funkci, což umožňuje odpojení přístroje pro mimotělní oběh. Následuje pečlivé uzavření operační rány, proťatá hrudní kost je spojena drátěnými stehy. Délka operace se pohybuje kolem 4 hodin. Asi u 15% nemocných s ischemickou chorobou srdeční lze našít bypass i bez použití mimotělního oběhu z menšího řezu na hrudníku (tzv. miniinvazivní výkon).Při operaci srdeční chlopně je nutno použít mimotělní oběh. Jaký bude pravděpodobný průběh hospitalizace? Hospitalizace začíná 1-2 dny před plánovaným termínem operace. V této době provedeme ještě nutná predoperační vyšetření a vy se seznámíte s ošetřujícím personálem, setkáte se s anesteziologem a rehabilitačním pracovníkem. Termín operace, který vám sdělíme, vyplývá z plánu operací, sestaveného na delší dobu dopředu. Ojediněle, je-li nutné provést urgentní operaci u jiného pacienta, se může stát, že vaše operace bude odložena. Jsme si vědomi, že toto je pro pacienta nepříjemné, ale vždy je to vynuceno závažnými okolnostmi. Stane-li se to, zařadíme vás do operačního programu v nej kratší možné době. Po skončení operace budete převezeni na jednotku intenzivní péče. Zde strávíte zpravidla jeden až tři dny. Budete pod neustálým dohledem lékaře a zdravotní sestry a vaše životní funkce budou nepřetržitě sledovány pomocí přístrojové techniky. Bezprostředně po operaci, dokud plně neodezní účinky narkózy, bude s vámi dýchat přístroj pro umělé dýchání. Nebolí to, ale znamená to, že nebudete moci hovořit. Budete však schopni v základních věcech komunikovat s personálem jiným způsobem. Jakmile to váš stav dovolí, bude umělé dýchání ukončeno, v převážné většině do 24 hod. V následující fázi bude velmi důležitá vaše aktivní spolupráce s ošetřujícím personálem, zejména při dechové rehabilitaci a odkašlávání. Pacienti se obvykle obávají bolesti v operační ráně. Bolest bude tlumena dostatkem prostředků tišících bolest, kdykoliv to bude zapotřebí. Jakmile to váš stav dovolí, budete převezeni na jednotku intermediální péče. Zde sice ještě budete připojeni k monitoru, ale celkové prostředí je již mnohem klidnější. Pobyt na jednotce intermediální péče trvá podle potřeby jeden až několik dní. Poslední část hospitalizace strávíte opět na normálním lůžkovém pokoji. V této fázi bude pozornost zaměřena především na šetrnou tělesnou rehabilitaci a na poslední úpravy v dávkování léků. Pokud bude průběh bez komplikací, pak budete moci opustit nemocnici přibližně za 7-10 dnů po operaci. Co mne čeká v prvních týdnech po operaci? Postupně by se měla zlepšovat vaše fyzická výkonnost, měly by ustupovat bolesti v operačních ranách. V prvních třech měsících je třeba se vyvarovat velké fyzické zátěže, nezvedat těžká břemena. Toto období slouží k dokonalému zahojení všech ran a také k tomu, aby se organismus celkově "vypořádal" s velkým operačním zákrokem, který prodělal. Po tuto dobu doporučujeme pracovní neschopnost. Vhodná je lázeňská léčba, na kterou máte nárok do 6 měsíců po operaci, je možné ji nastoupit bezprostředně po operaci nebo s odstupem po propuštění domů. V tomto případě vám bude lázeňský návrh vydán při kontrole na naší ambulanci cca měsíc po operaci, jejíž termín bude uveden v propouštěcí zprávě. Kdy a kam na kontroly? Ohlaste se u svého praktického lékaře a to do tří dnů od propuštění z nemocnice. Všechny pacienty zveme zhruba za měsíc na celkovou kontrolu zdravotního stavu na naši ambulanci . Datum a hodinu máte napsáno v propouštěcí zprávě. U pacientů po operacích chlopní a hrudní aorty provádíme v pravidelných intervalech ultrazvukové kontroly v naší nemocnici, termín první kontroly budete mít rovněž uveden v propouštěcí zprávě. Ostatní pacienti (po by-passu aj.) jsou dále sledováni v místě bydliště.Měli byste také hlásit u svého kardiologa, a to nejpozději po naší kontrole za měsíc po propuštění z nemocnice. Co mohu doma dělat ? Domácí práce v plném rozsahu budete moci vykonávat asi za osm týdnů po operaci. V tu dobu již bude zhojena hrudní kost, která byla při operaci rozříznuta a opět zpevněna ocelovými dráty. Již v prvních dnech však můžete pomáhat při přípravě jídel, utírání nádobí, utírání prachu. V prvních týdnech byste neměli stěhovat nábytek, hrabat listí, sekat trávník, shrabovat sníh z cest nebo nosit věci, které jsou těžší než 5 kg. Tato činnost unavuje a může způsobit bolest v ráně. Po 3 měsících se lze navrátit k běžné fyzické aktivitě, na jakou jste byli zvyklí před operací. Mám zhubnout? Snažte se dosáhnout optimální tělesné hmotnosti. Jedním z ukazatelů je poměr mezi hmotností a výškou - tzv. BMI (Body Mass Index). Zjistíte ho tak, že vaši hmotnost v kilogramech vydělíte druhou mocninou vaší tělesné výšky v metrech (hmotnost (v kg) ( druhá mocnina výšky (v m)). Pokud výsledná hodnota je mezi 18-25, pak je vše v pořádku. Nad 25 jde o nadváhu. Pokud je nad 30, pak se jedná o obezitu. O vhodné redukční dietě se poraďte se svým lékařem. Nehubněte hned v prvých týdnech po operaci, nejprve se Vám musí zahojit rány a k tomu je potřeba dostatek energie. Mohu začít opět kouřit? Předpokládáme, že jste již před operací přestali kouřit. Je maximálně důležité, abyste po operaci znovu nezačali. Všechny výzkumy v tomto směru potvrdily nebezpečí kuřáckého návyku pro vaše srdce, cévy a plíce. Neexistuje žádná "bezpečná" míra kouření. Už vykouření jedné cigarety má za následek další negativní změny na cévách. Nekuřte a snažte se vyžadovat nekouření ve vaší přítomnosti. Vyhýbejte se pobytu v zakouřených místnostech. Musím se vzdát pohlavního života? Pohlavní život lze obnovit během několika týdnů po operaci. Důležité je, aby byla zhojena hrudní kost. Pokud se vyskytují problémy s hojením operačních ran, je vhodné obnovení pohlavního života odložit. Práce, kterou vykonává srdce během obvyklého pohlavního styku, není velká a není se třeba obávat, že je tím přetížíte. Počkejte, dokud si nebudete jisti, že můžete pohlavní styk prožít bez pocitu stresu. Některé polohy vám mohou působit bolest rány a bude potřeba je změnit. Pokud jste mladá žena a plánujete ještě těhotenství, zvolíme po dohodě s vámi takový postup, který nebude bránit početí s rozumným odstupem po ukončení rehabilitace. Jak je to s řízením automobilu? Nedoporučuje se nejméně po dobu 6 týdnů od operace. Pohyby při řazení a parkování v těsném prostoru mohou zhoršit hojení rány nebo hrudní kost nesprávně sroste. Každá nehoda může vyvolat problémy, pokud se hojící se hrudní kost dostane do styku s volantem. Také reakční doba řidiče může být zpomalena vlivem zvýšené únavnosti po operaci nebo vlivem léků. Kdy můžu do práce? Rozhodnutí o návratu do práce je nutno učinit po dohodě s vaším praktickým lékařem. Není vhodné se vrátit do práce dříve než za osm týdnů po operaci. Rozhodnutí závisí na druhu práce. Návrat do zaměstnání - neznemožňuj e-li to váš stav - rozhodně výrazně přispěje ke kvalitě vašeho dalšího života. Jakou mám držet dietu? Měli byste omezit tuky a cukry, více jíst zeleninu, ovoce. Doporučujeme též celozrnné pečivo. Diabetici, dodržujte vaši dietu, kontrolujte si hladinu krevního cukru a navštivte diabetologa. Jaké mám užívat léky? Seznam léků, které máte po operaci užívat, máte uveden v propouštěcí zprávě. Pokud vám dojdou léky, které jsme vám předepsali, navštivte praktického lékaře. Jiné další léky neužívejte bez konzultace s ním. Léky ovlivňující krevní srážlivost - po operacích srdce je nutné u většiny pacientů podávat léky snižující krevní srážlivost ("léky na ředění krve"). U pacientů po by-passu jde nejčastěji o tyto léky: Anopyrin,Godasal,Apo-tic,Plavix.U pacientů po operacích chlopní používáme warfarin , jehož podávání vyžaduje pravidelné odběry krve . Užíváte-li warfarin, domluvte si ihned po propuštění první kontrolu Quickova testu v termínu uvedeném v propouštěcí zprávě, aby Vám mohla být upravena dávka léku. Další kontroly by zpočátku měly být nejméně jednou týdně, teprve později je možno tento interval prodloužit najednou za 3-4 týdny. Pokud byste začali krvácet - z nosu, po poranění, pozorovali jste krev moči nebo ve stolici, kontaktujte lékaře ihned, i když vaše plánovaná kontrola je ještě daleko.K tvorbě faktorů (látek), které mají za úkol srážení krve, je v játrech nutná přítomnost vitaminu K. Warfarin v játrech účinek vitaminu K blokuje, čímž v krvi převládnou faktory, které mají za úkol krev ředit. Velké množství vitaminu K je právě v zelené zelenině. Její nadměrný přísun znamená zvýšení množství vitaminu K v játrech. Dávka Warfarinu nestačí veškerý vitamin K zablokovat a krev se začne více srážet. Řešením je nikoliv striktní zákaz příjmu zelené zeleniny, ale doporučení jejího pravidelného přísunu po malých dávkách (vyhýbat se "zeleninovým dnům"). Některé léky, vitaminové přípravky a například alkohol naopak citlivost na Warfarin zvyšují, jiné zesilují jeho účinek tím, že ředí krev jiným způsobem ( léky typu acylpyrínu). Proto se o jakékoliv změně léčby vždy domluvte s vaším ošetřujícím lékařem. Co dělat, pokud dojde ke zhoršení mého zdravotního stavu? I přes veškerou péči všech lékařů, kteří vás mají v péči, k tomu může dojít. Kontaktujte svého ošetřujícího lékaře nebo interní oddělení v místě bydliště, v případě náhlého zhoršení volejte rychlou záchrannou službu. V případě potřeby poté lékař konzultuje váš zdravotní stav s naším pracovištěm. Příloha B Fotografie Resuscitační lůžko na oddělení Kardio- JIP Pohled na operační sál Detail operačního zákroku Příloha C Anatomie srdce HORNÍ DUTÁ AORTA PRAVÁ KOMORA Anatomie srdce PAPILÁRNÍ SVALY Anatomie srdce KORONÁRNI TEPNY RIVP