komplexní ošetřovatelská pece u klientky v terminální fázi ca pancreatu Bakalářská práce LENKA KURÁŇOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: MUDr. Kvitová Ivana Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-05-31 Praha 2011 Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne 31.5.2011 ..................................... podpis 2 ABSTRAKT KURAŇOVÁ, Lenka. Komplexní ošetřovatelská péče u klientky v terminálni fázi Ca pankreatu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: MUDr. Kvitová Ivana. Praha 2011. s.60 Hlavním tématem mé bakalářské práce je komplexní péče u klientky v terminálni fázi Ca pankreatu. Teoretická část práce popisuje závažnost tohoto onemocnění, incidenci, příčiny vzniku, složitou diagnostiku a léčbu. Důležitou a zároveň nezbytnou částí práce je také prevence. Ca pankreatu je jedním z nej zhoubnějších maligních onemocnění vzhledem k dlouhému bezpříznakovému období a rychlému rozvoji nemoci. Nemocní často přicházejí k lékaři velmi pozdě, nemoc postupuje rychle a chirurgická léčba není v mnoha případech indikována. Jestliže jsou všechny možnosti léčby vyčerpány a zdravotní stav se stále zhoršuje, nastupuje léčba symptomatická, která spočívá v ovlivnění všech nežádoucích projevů nemoci/bolesti, nevolnosti, dusnosti../. Paliativní péče vterminálním stádiu nemoci je poskytována vysoce individuálně, podle přání a možností nemocného. V ČR máme různorodé možnosti této péče v rámci hospicových zařízení, paliativních lůžek v nemocnici, popřípadě domácí paliativní péče v rámci pečovatelské služby. Praktická část práce je psaná formou ošetřovatelského procesu, popisuje konkrétní nemocnou se všemi jejími bolestmi, smutky či stesky, je zaměřena na léčbu nádorové bolesti opioidy s méně obvyklým způsobem podání cestou epidurálního katétru a lineárního dávkovače. Klíčová slova: Komplexní péče. Terminálni fáze. Incidence. Maligní onemocnění. Paliativní péče. Hospic. Opioid. Epidurální katétr. Lineární dávkovač. 3 ABSTRAKT KURANOVA, Lenka. Comprehensive nursing care for clients with end-stage pancreatic cancer. College of Health, o.p.s, level of qualification: Bachelor. Supervisor: MUDr. Kvitova Ivana. Prague 2011th p.60 The main theme of my thesis is a comprehensive care program for clients with end-stage pancreatic carcinoma. The theoretical part describes the severity of the disease, incidence, causes, diagnosis and treatment difficult. Pancreatic carcinoma is one of the most deadly malignancies due to long periods without symptoms and the rapid development of the disease. Patients often come very late to the doctor, the disease progresses rapidly and surgical treatment is indicated in many cases. If all treatment options have been exhausted and health continues to deteriorate, the onset symptomatic therapy, which consists of all the adverse effects of the disease /pain, nausea, shortness of breath/. Palliative care in terminal stages of illness is provided by a highly individualized according to patient's wishes and possibilities. In the Czech Republic we have a variety of options under hospice care facilities, palliative beds in the hospital or home palliative care within care services. The practical part is written in the form of the nursing process, describes a specific ill with all its pains, sadness and grief is focused on the treatment of cancer pain with opioids less common route of administration by the epidural catheter and linear feeders. Keywords: Comprehensive Care. The terminal phase. Incidence. Malignant disease. Palliative care. Hospice. Opiates. Epidural catheter. Linear dose. 4 PŘEDMLUVA Karcinom pankreatu je jedno z nejzhoubnějších maligních onemocnění vůbec, jeho zhoubnost spočívá v dlouhém asymptomatickém období, pozdní diagnostice a rychlé progresi. Incidence tohoto onemocnění každoročně stoupá. Tato práce vznikla ve snaze přiblížit čtenářům nejen závažnost tohoto onemocnění, ale hlavně seznámit s velmi podceňovanou paliativní péčí v terminálni fázi onemocnění, jejími možnostmi v ČR. Výběr tématu byl ovlivněn mým zaměstnáním. Pracuji jako staniční sestra v hospici Citadela ve Valašském Meziříčí. I když mou hlavní náplní dne je spíše koordinační činnost, každý den se setkávám také s velkou bolestí, smutkem, bezradností a pláčem. Právě cestou této práce chci ukázat pozitivní zkušenosti práce s onkologicky nemocnými, ve většině případů terminálne nemocných. Podklady pro práci jsem čerpala nejen z knižních , časopiseckých a internetových pramenů, ale také z vlastní zkušenosti. Práce je určena odborné veřejnosti, studentům zdravotnických škol, spoustu odborných i praktických rad v ní mohou najít také zdravotní sestry popřípadě lékaři. Touto cestou chci vyslovit velké poděkování vedoucí bakalářské práce MUDr. Ivaně Kvitové za podnětné rady a připomínky, gramatické a pedagogické usměrnění, podporu, ochotu a spoustu času, kterou mé práci věnovala. 5 ÚVOD „(Dej mi k§d, abych-přijata, co nemohu změnit. (Dej mi odvahu, abych změnila, co změnit mohu." Karcinom pankreatu je právem pokládán za jedno z nej zhoubnějších maligních onemocnění vůbec vzhledem k dlouhému asymptomatickému období a velmi progresivnímu průběhu nemoci. Je také považován za onemocnění s nejvyšší letalitou ze všech malignit zažívacího traktu. Procento postižených každoročně stoupá, v naší zemi se incidence karcinomu pankreatu pohybuje kolem 16 případů na 100000 obyvatel za rok a je prakticky shodná s úmrtností. Diagnostika karcinomu pankreatu je velmi obtížná, v mnoha případech špatně uskutečnitelná vhledem k rychlému vývoji nemoci a pozdnímu příchodu nemocného k lékaři. V závislosti na typu a stádiu onemocnění se karcinom pankreatu léčí chirurgicky, kombinací chemoterapie a rádioterapie, u pokročilého onemocnění, kdy již nelze ovlivnit průběh nemoci, je poskytována léčba symptomatická v rámci specializovaných paliativních jednotek, hospiců či domácí hospicové péče. Jako terminálni fázi onemocnění označujeme poslední týdny, dny, hodiny života, kdy dochází k nezvratnému selhání lidského organismu. Stanovení diagnózy „umírání" vytváří nový klinický kontext péče. Cílem je nemocného nejen doprovázet, ale také tlumit všechny negativní příznaky nemoci a umožnit klidnou a důstojnou smrt v doprovodu svým nejbližších. Praktická část práce popisuje konkrétní nemocnou se všemi nežádoucími příznaky doprovázejícími toto závažné onemocnění, s bolestmi, stesky a úzkostmi provázejícími toto závažné onemocnění v terminálni fázi. 6 TEORETICKÁ ČÁST 1 Obecná onkológie 1.1 Patologie nádorů a jejich šíření v organismu Zhoubné nádory lze definovat jako skupinu nemocí, jejichž společným znakem je nekontrolovatelný růst buněk a tkání. Normální mechanismus kontrolující růst buněk je trvale poškozen. Konečným výsledkem je nárůst buněčné masy nádoru, který napadá a ničí normální tkáň. Nádory rozděluje na maligní, benigní a semimaligní. ■ Benigní nádory mají ohraničený růst, zůstávají na místě svého vzniku, nemetastazují. Často nemají větší negativní účinek na organismus, ale mohou působit potíže útlakem okolních struktur. ■ Maligní nádory rostou zpravidla rychle, šíří se infiltrativně do okolí a vytvářejí vzdálená ložiska -metastázy. Pokud se včas neléčí, způsobují smrt organismu. Morfologicky se nádorový růst projevuje způsobem expanzivním, infiltrativním nebo invazivním. Šíření nádoru v organismu Je v podstatě možné trojím způsobem: ■ Pokračujícím místním růstem, který zachvacuje někdy i rozsáhlé partie těla, případně šířením v tělních dutinách nebo jinými preformovanými prostorami, kde volný pohyb buněk nemá anatomických překážek ■ Metastazováním lymfatickými cestami neboli zakládáním vzdálených ložisek v průběhu lymfatických cest, které však nakonec ústí do krevního systému, takže šíření maligních buněk lymfatickými cestami může přejít v šíření cestou krevní ■ Metastazováním krevními cestami 1.2 Klinická klasifikace zhoubných nádorů Nádory klasifikujeme podle histologické struktury, biologických vlastností a podle anatomické lokalizace. Je stanovený mezinárodní klasifikační systém, hodnotící rozsah zhoubného onemocnění. Tento systém je používán téměř pro všechny typy nádorů, neplatí však pro krevní choroby, které mají své specifické klasifikace. Klasifikační 8 systém označovaný jako TNM klasifikace určuje anatomický rozsah nádorového onemocnění pomocí hodnocení do tří kategorií: ■ T - rozsah primárního tumoru ■ N - stav regionálních uzlin ■ M - přítomnost (či nepřítomnost) metastáz Rozsah nádorového procesu v jednotlivých kategoriích TNM systému je určován přidáním čísla za písmeno. Čím vyšší je číslo, tím je rozsah nádoru či jeho šíření v dané kategorii vyšší. Všeobecná pravidla klasifikace Všechny případy musí být histologický ověřeny, pro každou lokalizaci nádoru jsou dvě klasifikace : ■ předléčebná klinická klasifikace stanovená na základě klinického, rtg, endoskopického nebo jiného vyšetření ještě před rozhodnutím o definitivní léčbě ■ pooperační histopatologická klasifikace, která vychází z předléčebné klinické klasifikace, jež je po provedeném definitivním výkonu doplněna či pozměněna na základě peroperačně získaných výsledků a poznatků histopatologického vyšetření léčebně resekovaného operačního preparátu Jednou stanovené kategorie TNM musí zůstat nezměněny. Po stanovení TNM kategorií mohou být jednotlivé případy onemocnění tříděny do klinických stádií. Jsou-li pochybnosti o správném určení kterékoliv kategorie u daného případu zhoubného nádoru, pak platí zásada, že se použije nižší, méně pokročilé hodnocení. Nedostatky TNM klasifikace Klasifikace je statická a nevšímá si biologických vlastností zhoubného nádoru, případně o nich podává informace jen nepřímo. Klasifikace rovněž nehodnotí vztah mezi nádorem a hostitelem, stejně jako nebere zřetel na celkový stav nemocného. 9 1.3 Prevence Nej úspěšnější m způsobem boje s nemocí je její předcházení -prevence. 1.3.1 Primární prevence Znamená zabránit kontaktu s činitelem vyvolávajícím chorobu, respektive zvyšovat odolnost organizmu proti působení tohoto činitele. Protože se na vzniku nádoru podílí řada faktorů prostředí i životního stylu, je primární prevence zaměřena na eliminaci těch faktorů, které zvyšují riziko rozvoje nádoru. Prakticky představují rizikové faktory pro rozvoj nádorů zejména kouření, nadměrné pití alkoholu, nedostatek pohybu, konzumace uzenin, nedostatek vlákniny v potravě, expozice některým chemikáliím ( karcinogenům), expozice ionizujícímu záření a vrozené dispozici. Svou největší částí jde primární prevence mimo zdravotnický systém. 1.3.1 Sekundární prevence Znamená včasný záchyt onemocnění ve stádiu, které je léčitelné a mnohdy i vyléčitelné. Základem sekundární prevence je aktivní vyhledávání nádorových onemocnění, nejlépe plošně v celé populaci. Mezi programy vyhledávání nádorových onemocnění patří zejména: • pravidelné gynekologické prohlídky - vyhledávání nádorů děložního čípku • samovyšetření prsu a mammografie - vyhledávání nádorů prsu • test na krev ve stolici - vyhledávání nádorů tlustého střeva • palpace per rectum - vyhledávání nádorů tlustého střeva a prostaty • vyšetřování PSA v krvi - vyhledávání nádorů prostaty • pravidelné stomatologické prohlídky- vyhledávání nádorů v dutině ústní Sekundární prevenci obvykle provádí lékař prvního kontaktu, tedy praktický lékař nebo jiný ambulantní lékař. 10 2 Speciální onkológie - Ca pankreatu 2.1 Definice onemocnění Karcinom pankreatu je v celé historii moderní medicíny právem pokládán za špatně diagnostikovatelné a fatální onemocnění s minimem léčebných úspěchů. Představuje v současnosti čtvrté až páté nej častější nádorové onemocnění a jeho incidence neustále vzrůstá. Navzdory snahám o zlepšení diagnostiky a terapie tohoto onemocnění je výsledná prognóza nemocných s karcinomem slinivky břišní nepříznivá - 51eté přežití se udává většinou kolem 5 % . Důvodem pro tato nepříznivá statistická data je především dlouhé bezpříznakové období. V době stanovení diagnózy je nemoc již většinou v pokročilém stadiu a kurativní chirurgický výkon není možný. Invazivní růst, časné metastazování a rezistence k rádioterapii a chemoterapii jsou dalšími důvody pro celkově neuspokojivou situaci. 2.2 Anatomie Slinivka břišní- pancreas je protáhlá, šedorůžová žláza. Slinivka břišní je 14-18cm dlouhá, 3-9cm široká a jen 2-3cm tlustá. Má hmotnost asi 60-90gramů. V břišní dutině leží téměř horizontálně, táhne se napříč- od dvanáctníku doleva ke slezine. Je velmi dobře upevněná nejen k zadní stěně trupu, ale je i zpředu fixována napříč probíhajícím úponem mesocolon transversum. Průběh mesocolon transversum rozděluje pankreas na horní a dolní část. K upevnění slinivky břišní přispívá také uložení caput pancreatis v konkavitě dvanáctníku a opření těla v místě flexura duodenojejunalis. Tvarově lze na slinivce rozlišit objemnou hlavu slinivky břišní - caput pancreatis - a plynule navazující oploštělé úzké tělo slinivky břišní - corpus pancreatis- vybíhající v ocas slinivky břišní - cauda pancreatis. V zažívacím traktu není úsekem, kterým prochází potrava, ale plní v něm funkci trávicí a endokrinní. Pankreas představuje komplex dvou typů žláz spojených v jeden orgán. Součástí trávicího ústrojí je exokrinní pankreas, vylučující do dvanáctníku sekret bohatý na trávicí enzymy. Endokrinní pankreas patří k systému žláz s vnitřní sekrecí. Tvoří jej asi jeden milion Langerhansových ostrůvků, velkých 0,l-0,5mm, roztroušených v exokrinní tkáni. Celková jejich hmotnost je asi lgram 11 a reprezentují asi 1,5% objemu celé slinivky břišní. Nejvíce ostrůvků je v ocasu, nejméně v hlavě pankreatu. Soubor ostrůvků tvoří endokrinní žlázu, produkující hormon inzulín, glukagon, somatostatin a gastrin. Inzulín je nej významnější m hormonem produkovaným slinivkou břišní, je zodpovědný za přísun glukózy do buněk, jeho působením dochází ke snížení hladiny cukru v krvi. Celková denní produkce inzulínu u zdravého jedince je 20-40 jednotek za 24 hodin. Mezi cílové tkáně inzulínu patří játra, svaly a tuková tkáň. Při nedostatku dochází k vážným poruchám organismu -diabetu mellitu (cukrovka). Exokrinní část pankreatu patří mezi tuboalveolární serózní žlázy. Má jemně hrbolatý povrch, který vstupuje i do hmoty žlázy a jemnými septy ji rozděluje na nestejně velké lalůčky -lobuly. Vývodné cesty slinivky břišní začínají úzkými vsunutými vývody, které se spojují ve vývody intralobulární a interlobulární a ústí do společného vývodu - ductus pancreaticus. Ductus pancreaticus jde celou délkou pankreatu, probíhá lehce vinutě, zhruba v dlouhé ose pankreatu. V caput pancreatis se zatáčí dolů a v různém vztahu ke žlučovodu proráží stěnu dvanáctníku a ústí na papila duodeni major. Slinivka břišní má velmi bohaté cévní zásobení. Lymfatické cévy i uzliny pankreatu jsou četné, regionální uzliny leží především podél art.lienalis. Mají spojky s lymfatickým řečištěm žaludku, tračníku a jater, což je předpoklad pro časné zakládání dceřiných ložisek. 2.3 Epidemiologie Karcinom pankreatu je onemocnění s nej vyšší letalitou ze všech malignit zažívacího traktu. Přes 90% nemocných umírá během l.roku, méně než 5 % přežívá 51et. Střední doba života od stanovení diagnózy je celosvětově pouze 6 měsíců. Medián přežití po resekci činí 18 měsíců.V naší zemi se incidence karcinomu pankreatu pohybuje kolem 16 případů na 100000 obyvatel za rok a je prakticky shodná s úmrtností. Podle dřívějších statistik byli karcinomem pankreatu častěji postiženi muži, ale dle aktuálních údajů je v současné době výskyt obdobný u obou pohlaví. Kritický věk pro výskyt nádoru pankreatu je mezi 60-79 lety u mužů a 65 - 79 lety u žen, nicméně často vidíme nádor také u jedinců ve věku 40-501et. 12 2.4 Dělení nádorů pankreatu podle histologického typu Karcinom pankreatu se vyskytuje v několika histologických typech s poněkud odlišnou prognózou. Nejzhoubnější duktální adenokarcinom je nalézán ve více než 95% případů karcinomu exokrinního pankreatu. Vzácně se vyskytují cystické adenokarcinomy, acinární karcinom a intraduktální papilárně mucinózní karcinom. Vzhledem k vzácnému výskytu těchto relativně příznivějších typů karcinomu pankreatu, které nejsou predoperačné prakticky nikdy spolehlivě odlišeny od duktálního karcinomu, se obecně pojmem karcinom pankreatu rozumí pojem duktální adenokarcinom. 2.5 Etiologie Vývoj nádorové nemoci Etiologie karcinomu pankreatu je dosud nejasná. Základem nádoru je nádorová buňka, ta vzniká z normální buňky procesem zvaným kancerogeneze. Vývoj běžné buněčné populace se řídí určitým programem (od vzniku, zrání, plnění specifické činnosti až k programové smrti buňky). Proces může být narušen kancerogenními vlivy jak zevního, tak vnitřního prostředí. Výsledkem tohoto multifaktoriálního procesu jsou zprvu izolované nádorové buňky, které ještě dokáže zdravý organismus za vhodných podmínek likvidovat. V opačném případě se klon karcinomových buněk nekontrolovatelně dělí a roste. Na kancerogenezi se podílí též cévní aparát (neoangiogeneze), různé iniciační, promoční a protekční kofaktory. Nádor sám se stává schopným zakládat dceřinná ložiska na nejrůznějších místech těla, tzv. metastázy. Postupně převládá jeho negativní vliv na organismus a začíná ohrožovat základní funkce svého nositele. Rizikové faktory Mezi potenciální rizikové faktory patří kouření(u kuřáků je dva až třikrát větší pravděpodobnost vzniku karcinomu slinivky než u nekuřáků), strava bohatá na tuky, cholesterol, vysoký body mass index, nedostatek ovoce a zeleniny, věk 13 (pravděpodobnost vzniku karcinomu slinivky stoupá s věkem, většina těchto nádorů vzniká u lidí ve věku přes 601et), diabetes mellitus(častější výskyt), vliv chronické pankreatitidy a onemocnění žlučovodů, mužské pohlaví, genetické vlivy. Konzumace kávy a alkoholu nemá prokazatelný vztah k výskytu karcinomu pankreatu. 2.6 Diagnostika Diagnostika karcinomu pankreatu může být velmi obtížná. Cílem diagnostických opatření je spolehlivě prokázat či vyloučit patologické ložisko v pankreatu, přesně je lokalizovat a posoudit jeho velikost a vztahy k okolí. Nedílnou součástí diagnostiky je prokázat či vyloučit vzdálené projevy nádoru, především jaterní metastázy. Vedle spolehlivosti jsou zásadními požadavky na diagnostiku také dostupnost a rychlost. Výsledkem by mělo být rozhodnutí, zda je nebo není indikace k chirurgické léčbě. Moderní trendy diagnostiky směřují ke zlepšení průkazu již malých lézí. Nejvyšším cílem je průkaz časného karcinomu pankreatu(ložiska menší než lem a omezená pouze na epiteliální vrstvu pankreatického vývodu), u nichž je reálná možnost úplného vyléčení chirurgickou cestou. Nemocní s klinickým podezřením na nádor pankreatu jsou vyšetřováni následujícími metodami: • transabdominální ultrasonografie- UZ(vyšetření ultrazvukem) Je metodou první volby vzhledem k nízké ceně, rychlé dostupnosti, nulové zátěži nemocného a poměrně velké výtěžnosti informací. U symptomatických nemocných je citlivost průkazu přímých i nepřímých známek tumoru pankreatu 80-90%. Karcinom pankreatu se v UZ obraze nejčastěji jeví jako nehomogenní masa se smíšenou kresbou a neostrými, nepravidelnými okraji. Senzitivita UZ pro přímé zobrazení tumoru pankreatu je u tumoru nad 3cm 95%, 1-3cm 81% a u tumorů menších než lem klesá na 50%. Pomocí triplexní UZ lze posoudit vztah tumoru k cévním strukturám. Přesnost tohoto posouzení se pohybuje mezi 80-90 %. Pomocí UZ lze také popsat event. jaterní metastázy a ascites jako nepřímou známku peritoneální karcinomatózy. UZ lze zastihnout i nádorové postižení lymfatických uzlin. Tato zobrazovací technika umožňuje provést také tzv. perkutánní aspiraci k získání cytologického materiálu. 14 Cílem dalších vyšetření je potvrdit nebo vyloučit podezření na tumor slinivky vyslovené při UZ a v případě pozitivní diagnózy blíže určit jeho histologický typ. • Spirální kontrastní CT Je indikováno k upřesnění nálezu zjištěného při UZ a případně tam, kde máme klinické známky tumoru a negativní výsledek UZ . Má vysokou rozlišovací schopnost. Jeho pomocí lze nádor přímo detekovat až v 95% případů. Senzitivita je však závislá ne jeho velikosti. U tumorů menších rozměrů výrazně klesá. Karcinom pankreatu se na kontrastním CT zobrazuje nejčastěji jako nehomogenní hypodenzní masa. Pomocí CT lze rovněž posoudit vztah tumoru k důležitým cévám a přítomnost retroperitoneální nebo peripankreatické lymfadenopatie. CT je stejně jako UZ schopno zobrazit nepřímé známky tumoru pankreatu včetně přítomnosti ascitu. • Endoskopická ultrasonografie (EUS) Nezatěžuje nemocného ani vyšetřujícího zářením. Zavádí se ohebný endoskop s optikou přes dutinu ústní do žaludku, popřípadě duodena(kde je lepší viditelnost pankreatu). Senzitivita EUS se pohybuje kolem 97%. Maligní nádory se zobrazují jako cysticko-solidní masy. EUS je vhodná k popisu vztahu tumoru k přilehlým cévám a odhalení lymfadenopatie(s výjimkou posouzení paraaortálních uzlin). Umožňuje navíc provedení aspirační biopsie tenkou jehlou. Přesnost tohoto odběru je 60-100%), záleží na zkušenostech patologa a na množství odebraného materiálu. Navíc negativní výsledek malignitu nevylučuje. Predoperační biopsie není nutná v případě jasné indikace k operaci nebo naopak u pacientů s lokálně inoperabilním nálezem či generalizací onemocnění, u kterých není plánovaná další chemoterapie. Speciální modifikací EUS je intraduktální ultrasonografie, která je indikovaná v případě stenóz pankreatického vývodu a žlučovodu, kde ostatní vyšetření nevedla k objasnění původu stenózy. EUS je současnosti metodou číslo jedna pro predoperační hodnocení lokoregionální operability karcinomu pankreatu. Vzhledem k její omezené schopnosti diagnostikovat vzdálené metastázy, je však nutno ji kombinovat s doplňkovými zobrazovacími metodami. • Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) Umožňuje rentgenové zobrazení tumorem změněných pankreatických vývodů a duktus choledocus a také získání pankreatické šťávy, která může obsahovat nádorové buňky. Typickým nálezem tohoto vyšetření je pro karcinom hlavy pankreatu korespondující stenóza terminálního choledochu a pankreatického 15 vývodu, jehož senzitivita je udávána na 85% .Výhodou invazivního ERCP vyšetření je možnost terapeutické intervence v návaznosti na vyšetření zajištěním dočasné biliární drenáže stentem. Význam predoperační biliární drenáže je hodnocen stále více kriticky a čistě diagnostické provedení ERCP u potenciálně operabilního tumoru pankreatu je stále méně indikováno. • Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) a MR angiografie Nahrazuje diagnostické provedení ERCP. Umožňuje velmi přesnou diagnostiku. Efektivita těchto vyšetření je velmi závislá na technických parametrech přístroje a na zkušenostech vyšetřujících . Tato metoda není běžně dostupná. V současnosti není v diagnostice tumoru pankreatu standardně indikována. Závěrem následuje predoperační staging, respektive posouzení resekability tumoru pankreatu. 2.7 Klinický obraz Počínající nádor slinivky břišní je většinou symptomatický. Obecně platí, že asi 30% nádorů pankreatu je diagnostikováno až v pokročilém stavu nebo po úmrtí. Klinický obraz karcinomu hlavy pankreatu se obvykle ve svém počátku liší od obrazu karcinomu, který vychází z těla a kaudy. Karcinom hlavy pancreatu může svým útlakem působit vznik ikteru, který není příliš obvyklý u karcinomu caudy pankreatu. S rostoucím tumorem se objevují nechutenství až odpor k jídlu, hlavně k masu, nauzea až zvracení(20-30% případů), nadýmání, úbytek na váze, méně často průjem. Bolest břicha je buď stálá nebo intermitentní, vzácně se podobá kolice. Je lokalizována v epigastriu, v pravém či levém podbřišku. Síří se podél levého oblouku žeberního nebo do zad. Budí nemocného i v noci. Někdy sílí hodinu až dvě po jídle. Zvětšuje se v poloze na zádech, proto si nemocní lehají na břicho nebo sedí v předklonu. Bolesti se vysvětlují tlakem nádoru na okolní nervové pleteně a tlakem stagnující pankreatické šťávy ve vývodech. Žloutenku má 50% nemocných. Může být doprovázena svěděním kůže. Čím nádor vyrůstá blíže duetu choledochu, tím se žloutenka objeví dříve. Je vyvolána útlakem nebo prorůstáním tumoru. Žloutenka 16 pozvolna narůstá a neustupuje. Vzácnej i jsou příčinou žloutenky metastázy v játrech. Fyzikálním vyšetřením lze nahmatat nejen zvětšená játra, ať už ze stázy žluče nebo metastáz, ale také hmatný dilatovaný žlučník. Rezistence v nadbřišku je hmatná u 20% nemocných a je většinou již známkou inoperability nádoru. Nadbřišek bývá napjatý. Typickým příznakem většiny nádorových onemocnění je progresivní ubývání sil a hmotnosti nemocného. Karcinom těla a ocasu pankreatu má poněkud odlišný klinický obraz. V popředí jsou anorexie, rychlý úbytek váhy a mučivá bolest v epigastriu, která nemá vazbu na jídlo. Časté jsou bolesti v levém hypochondriu, které se propagují do zad. Bývají přítomny migrující tromboflebitidy dolních končetin. Žloutenka se objevuje spíše až v poslední fázi onemocnění, může vzácně i chybět. 2.8 Léčba Léčbu karcinomu pankreatu je nutno přizpůsobit každému nemocnému individuálně. Způsob léčby onemocnění závisí na velikosti tumoru, stádiu onemocnění, celkovém stavu nemocného a přidružených nemocech, proto i rozhodování o vhodném léčebném postupuje komplexní. V závislosti na typu a stadiu onemocnění se karcinom pankreatu léčí chirurgicky, pomocí chemoterapie a rádioterapie v kombinaci, u pokročilého onemocnění, kdy již nelze ovlivnit průběh nemoci, je poskytována léčba symptomatická. 2.8.1 Chirurgická léčba Karcinom pankreatu lze vyléčit pouze chirurgicky, a to u nemocných s resekabilním tumorem. Přitom jen u 20% nemocných je po všech vyšetřeních stanoveno operabilní stádium. Tito nemocní jsou indikováni k operaci, avšak totální resekce tumoru se podaří jen u 20% z nich. U zbývajících se při operaci buď nalezne lokálně rozsáhlé onemocnění, které není totálně resekabilní nebo se prokáží metastázy, takže není naděje na totální odstranění maligního tumoru. K chirurgickému řešení se proto doporučují pouze nemocní s velmi dobrým celkovým stavem. Tyto okolnosti jsou důvodem 17 k pečlivému předoperačnímu vyšetření. Důležité je vyvarovat se zbytečné laparotomie s radikální resekcí u inoperabilních nádorů. Operace s kurativním cílem Kurativní operace se provádí u lokálních nádorů, stadia I a karcinomu papily. Paliativní výkony jsou prováděny při postižení lymfatických uzlin na více místech, při přítomnosti vzdálených metastáz a stenózách žaludku nebo duodena. Základní radikální operací karcinomu pankreatu je duodenopancreatektomie podle Whipplea. Operace spočívá v resekci pravého oddílu pankreatu při zachování ocasu slinivky břišní s odstraněním celého duodena, žlučníku s duktus choledochus a částečnou resekcí žaludku. Výkon je doplněn odstraněním regionálních mízních uzlin. Rekonstrukce po resekci zahrnuje vyústění nesekční plochy kaudy pankreatu zpravidla do pahýlu resekovaného žaludku a napojení ductus hepaticus communis a žaludku na jejunální kličku. Další možností operačního výkonu je totální resekce pankreatu s lymfadenektomií. Výkon je technicky jednodušší než parciální pancreatektomie, po výkonu však dochází ke kompletní endokrinní a exokrinní insuficienci pankreatu s rozvojem obtížně zvládnutelného diabetu. U některých karcinomů těla a ocasu slinivky je možné provést distální pankreatektomii s odstraněním těla a kaudy pankreatu, tato operace zahrnuje také splenektomii a lymfadenektomií. Operace s paliativním cílem a paliativní endoskopické výkony K chirurgické paliativní léčbě jsou indikováni nemocní, u nichž jsou při chirurgické exploraci s plánem resekce nalezeny vzdálené projevy nádoru či lokálně neodstranitelný tumor. U neresekabilních nádorů s obstrukčním ikterem se provádí biliodigestivní anastomózy. Pokud nádor není resekabilní, dává se při obstrukčním ikteru přednost perkutánně či endoskopicky zavedenému stentu. Při známkách obstrukce duodena je nutné provedení gastroenteroanastomózy. Je-li u nemocného provedena laparotomie a zjištěn neresekabilní tumor slinivky břišní, je vhodné založit preventivně gastrojejunoanastomózu , a tak zabránit obstrukci duodena(zpravidla se objeví dříve než další život ohrožující komplikace).V poslední době nabývá na významu laparoskopie jako první krok u nemocných plánovaných k radikálnímu výkonu. Při nálezu metastáz 18 je pak možné laparoskopicky se pokusit o paliativní anastomózy. Pokud metastázy nejsou nalezeny, pokračuje se laparotomií. V případě inoperabilního onenocnění se doporučuje zvážit blokádu celiakálního plexu. Paliativní chirurgická léčba nevede k úplnému vyléčení nemocných, ale prodlužuje dobu přežití. Jejím cílem je zlepšení kvality života a odstranění nej závažnějších symptomů karcinomu pankreatu - obštrukční ho ikteru, poruchy evakuace žaludku a bolesti. Následná péče a sledování Pooperační kontroly jsou zaměřené na záchyt a korekci komplikací souvisejících s onemocněním či výkonem. Intervaly jsou stanoveny individuálně podle situace nemocného . Za vhodné se považuje sledování nemocných v odstupu 3 měsíců, kdy se provádí klinické vyšetření, laboratorní vyšetření, ultrasonografie a při nejasných nálezech CT vyšetření. Z hlediska prognózy nemá dispenzarizace žádný význam, neboť léčba je i při výskytu reci div pouze symptomaticky orientovaná. Radikální odstranění recidívy je prakticky nemožné. Posouzení pracovní schopnosti a zařazení do běžného života je vhodné i z psychologických důvodů přizpůsobit přání nemocného. Úloha sestry v chirurgické onkológii Úloha sestry u onkologických pacientů na odděleních všeobecné chirurgie i na specializovaných odděleních chirurgické onkológie je mimořádně důležitá. K úzkostem a obavám onkologicky nemocného pacienta z vyšetření a zejména jejich výsledků se přidává i obava z chirurgického výkonu a jeho případných následků. Nezbytnou podmínkou je správné vedení dokumentace a metodicky dobře zpracované informované souhlasy pro jednotlivé skupiny diagnóz a operačních výkonů. Plánovaný operační výkon je nemocnému vysvětlován trpělivě, od veškerého personálu stejně a v případě potřeby i opakovaně. Často nemocný svoji diagnózu prvně nepřijímá. 19 2.8.2 Nechirurgická léčba Rádioterapie nebo konkomitantní radiochemoterapie Rádioterapie je ozáření nádoru paprsky s vysokou energií, které poškozují nádorou buňku a zabraňují jejich růstu a množení. Léčba lokálně pokročilého, avšak nemetastazujíčího tumoru spočívá v použití chemoradioterapie. Zevní rádioterapií je aplikována dávka 44-50 Gy a současně v prvním a čtvrtém týdnu 5-fluorouracil v dávce 500mg po dny ozařování bolusově. Chemoradioterapie má potenciál prodloužit dobu přežití. Samotná rádioterapie neprodlouží dobu přežití, má pouze analgetický efekt. Na chemoradioterapii je možné také nahlížet jako na neoadjuvatní léčbu a předřadit ji operačnímu řešení lokálně pokročilých tumorů, byť tento postup není doporučován pro standardní léčbu. Chemoterapie Samotná chemoterapie je na zvážení u nemocných s metastatickým onemocněním. V mnoha studiích jsou zkoušena nová protinádorová chemoterapeutika jak samostatně, tak i v kombinacích. K nim patří inhibitor topoizomerázy I, prozatím však bez významného efektu. Slibným se jeví gemcitabin, který prokazuje zvýšený medián přežití, avšak hlavně lépe kontroluje nádorové bolesti, proto je doporučován k paliativní péči. Karcinom pankreatu lze charakterizovat jako chemorezistentní tumor, u nějž chemoterapie má jenom velmi malý efekt. Přínos chemoterapie u neoperabilních nemocných je tedy nevelký, pouze u části z nich chemoterapie dosahuje časově omezené remise. Chemoterapie, ve srovnání s nemocnými léčenými pouze symptomaticky, prodlužuje život jen hraničně, proto musí být indikována racionálně. Mnoho nemocných má větší prospěch ze správně vedené symptomatické a podpůrné léčby než z chemoterapie. Chemoterapie je podávána v cyklech, mezi jednotlivými sériemi následuje různě dlouhá doba na zotavení. Léčbu je možno ve většině případů podávat ambulantně, někdy také s nezbytně krátkou hospitalizací, což je závislé zejména na druhu podaného léčiva, způsobu podání a celkovém zdravotním stavu. 20 2.9 Terminálni fáze onemocnění Jako terminálni fázi onemocnění - umírání - označujeme poslední týdny, dny a hodiny života, kdy dochází k nezvratnému selhání lidského organismu. Umírání není pouze patofyziologický proces. Jde současně o konečnou fázi jedinečného lidského života, která má svou psychologickou, sociální a spirituální dimenzi. Příznaky a klinické projevy umírání Zřetelným projevem vstupu nemocného do finální fáze onemocnění je postupné zhoršování celkového zdravotního stavu a prohlubování některých závažných symptomů provázejících onemocnění: • Narůstající celková slabost a únava, nemocný nevstává z lůžka, prodlužují se periody denního spánku, stává se více závislým na cizí pomoci • Ztráta zájmu o okolí, vzdalování se od vnějšího světa, často halucinace, neklid, dezorientace • Ztráta chuti k jídlu, jeho odmítání, někdy nauzea, dysfagie, neschopnost cokoliv polknout • Zhoršené nebo nepravidelné dýchání, chrčivé dýchání, kdy obvykle nemocný není schopen již vykašlat sekret z dýchacích cest • Oligurie až anurie Stanovení plánu léčby a péče o nemocného Jako terminálni fázi onemocnění můžeme hodnotit tehdy, pokud lékař u nemocného, jehož zdravotní stav se rychle zhoršuje, nenalezne onkologickou nebo jinou léčbu, která by mohla nepříznivý vývoj nemoci zvrátit. Rozhodnutí, že nemocný bude nadále léčen pouze symptomaticky, nikoliv kauzálně, je třeba přiměřeným způsobem prodiskutovat s nemocným. Rozhodnutí je třeba zdůvodnit a zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Stanovení diagnózy „umírání" vytváří nový klinický kontext péče. Cílem je nemocnému umožnit klidnou a důstojnou smrt, nikoli tuto smrt za každou cenu oddálit. Všechny diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy pak musí být přehodnoceny podle toho, zda k dosažení důstojného umírání přispívají. 21 Léčba onkologické bolesti Léčba bolestí u onkologických onemocnění musí být komplexní a multidisciplinární. Největší a nezastupitelnou úlohu představuje farmakoterapie. Zásady farmakoterapie Základem účinné farmakoterapie onkologické bolesti je užití třístupňového analgetického žebříčku. Jedná se o postupné nasazování analgetik podle intenzity bolestí od neopioidních analgetik přes slabé opioidy k silným opioidům. Zesílení analgetického účinku lze dosáhnout přidáním tzv. adjuvantií(koanalgetik) na všech stupních žebříčku. V určitých případech zvláště u neuropatické bolesti je léčba vedena i léky jiných skupin. Vzhledem k smíšenému typu bolesti je s výhodou využívána kombinace různých lékových skupin, kombinace analgetik ze skupiny neopioidních se slabými či silnými opioidy, někdy i kombinace různých léčebných technik včetně invazivních. Terapie by měla být přísně individuální a terapeutický žebříček chápán jako obecná pomůcka. Základem farmakoterapie pokročilých stádií karcinomu jsou opioidy podávané formou tablet, náplastí nebo injekcí. Problémy s kolísáním účinné hladiny v důsledku intermitentního podávání analgetika můžeme v zařízení hospicového typu řešit podkožní kontinuální aplikací léku pomocí infuzních pump nebo lineárních dávkovačů. Jde o speciální programovatelná zařízení, která umožňují kromě nastavené kontinuální dávky ještě bolusovou aplikaci léku podle aktuálního stavu pacienta. Při nedostatečné účinnosti farmakoterapie je nutno uvažovat o užití invazivních metod. Jedná se o metody spinální, lokální a regionální analgezie, neurolytické blokády, neuromodulační a neurochirurgické výkony. Jsou indikovány zejména u krutých, nesnesitelných, především neuropatických bolestí. Další možnosti analgetické terapie Do komplexního pojetí terapie bolestí onkologického původu lze zařadit i paliativní analgetickou rádioterapii a chemoterapii. Nej častější indikací aktinoterapie jsou kostní a mozkové metastázy(osteolytické metastázy páteře, pánve, dlouhých kostí či lebky). 22 Paliativní analgosedace Když se nedaří zmírnit nemocnému tělesné utrpení, především bolest, dusnost a úzkost v krátkém čase léčbou, která neovlivňuje celkový stav vědomí, je třeba zvážit tzv. terminálni analgosedaci. Jejím cílem je zmírnit vnímání utrpení prostřednictvím snížení úrovně vědomí na stupeň somnolence až komatu. Obvykle se používají vysoké dávky benzodiazepinů nebo neuroleptik v kombinaci s morfinem. Rychlost podání se titruje do dosažení komfortu nemocného. Cílem paliativní sedace je zmírnit utrpení nemocného, nikoliv ukončit jeho život. Jedná se o postup hraniční, kterému musí předcházet kvalifikovaná snaha zmírnit utrpení nemocného bez ovlivnění stavu vědomí. Mírnění psychického utrpení a spirituální podpora nemocného Nej důležitějším léčebným opatřením je a vždy zůstane autentická lidská blízkost rodiny a zdravotníků. Farmakoterapie je důležitou, ale nikoli jedinou možností. Je především třeba, aby si všichni uvědomili, kdo o umírajícího pečují, že psychologická a spirituální témata jsou pro nemocného minimálně stejně důležitá jako otázka tělesných symptomů. Celková atmosféra péče a způsob komunikace by měly vycházet z toho, co pacient považuje v dané chvíli za důležité a co chce řešit. Společně s nemocným a jeho rodinou stanovit priority péče. Rozhodně automaticky neplatí, že nejdříve je třeba je třeba vyřešit všechny tělesné obtíže a teprve potom přijde na řadu oblast psychosociální a spirituální. Mnoho tělesných obtíží v terminálni fázi nemá řešení. Teprve dosažení určitého smíření a akceptace v oblasti psycho -spirituální může dát umírání a smrti charakter události, která je smutná, někdy tragická, ale přesto důstojná a hluboce lidská. Role sestry v paliativní péči Umírání je psychicky velmi náročný proces a přístup k umírajícímu ze strany zdravotníků je ovlivňován jejich chápáním umírání a smrti. Péče o umírajícího musí mít osobní charakter. Sestra v paliativní péči nemocného a jeho rodinu doprovází, proto je velmi důležité, aby výborně zvládala veškeré dovednosti k vykonávání této velmi náročné práce. Musí znát principy paliativní péče, otázky umírání a smrti, biologickou stránku, která provází umírání a smrt. Chce-li pracovat s umírajícími, musí mít velmi dobrý vztah k nemocným, empatii, pozitivní vztah k lidem, schopnost nedirektivního 23 přístupu, umět ovládat emoce, mít smysl pro humor. Osobnostně vyzrálá, dobře vyrovnaná se svou vlastní smrtelností. Musí umět dát prostor nemocnému, aby si stanovil sám svůj vlastní hodnotový systém a určil své vlastní priority. Sestra v paliativní péči potřebuje mít i výborné rodinné zázemí, zaměření nejen na pracovní povinnosti je dobrým předpokladem prevence syndromu vyhoření. Úloha sestry v paliativní péči: • Poskytovat vysoce kvalifikovanou ošetřovatelskou péči nemocnému • Citlivě ošetřovat nemocného s maximální podporou a možným zachováním soběstačnosti • Sledovat symptomy onemocnění, účinek podaných léků, posuzovat zdravotní stav a pružně reagovat na náhlé změny • Koordinovat péči v rámci multidisciplinárního týmu • Plánovat péči individuálně ve spolupráci s nemocným a jeho rodinou • Realizovat dohodnutý plán péče • Ve spolupráci s nemocným definovat přijatelnou míru komfortu • Přizpůsobit prostředí přáním klienta (fotky, obrazy, osobní věci, ke kterým mají určitý vztah) • Pečlivě vést dokumentaci, která je jedním z nej důležitějších předpokladů poskytování kvalitní péče Plán péče Vychází z celkového zhodnocení stavu, schopností a preferencí nemocného a jeho blízkých. Zhodnocení zahrnuje dokumentaci stavu onemocnění včetně diagnózy a prognózy, doprovodných zdravotních a psychických poruch, fyzických a psychologických symptomů, funkčního stavu, sociálních , duchovních a kulturních aspektů a preferenci plánu péče včetně podmínek potřebných pro přijetí do zařízení specializované paliativní péče. 24 2.10 Specializovaná paliativní péče a její možnosti Specializovaná paliativní péče je aktivní interdisciplinární péče poskytována nemocným a jejich rodinám týmem odborníků, kteří jsou v otázkách paliativní péče speciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi. Poskytování paliativní péče je hlavní náplní tohoto pracovního týmu. Rozlišení typů specializované paliativní péče: • Mobilní paliativní péče poskytuje specializovanou paliativní péči v domácím nebo náhradním sociálním prostředí formou návštěv lékaře, sester, ošetřovatelů, dobrovolníků a dalších odborníků • Hospic je samostatně stojící speciální lůžkové zařízení poskytující specializovanou paliativní péči především nemocným v preterminální a terminálni fázi nevyléčitelného onemocnění, kdy důraz je kladen především na individualitu a vytvoření prostředí co nejbližšího pacientovi. • Oddělení paliativní péče v rámci zdravotnických zařízení pečuje o nemocné, kteří potřebují komplexní paliativní péči a současně potřebují pro diagnostiku a léčbu ostatní služby a kompletnost nemocnice. • Specializovaná ambulance paliativní péče zajišťuje ambulantní péči nemocným, kteří pobývají v domácím prostředí nebo v zařízení sociálních služeb. • Denní stacionář paliativní péče Služby těchto zařízení by měly být dostupné ve všech formách péče a měly by být schopny poskytnout nemocnému podporu, ať je kdekoli: doma, v nemocnici, nebo v pečovatelském domě. 25 PRAKTICKÁ ČÁST „Nif&y neměj strach ze stínu. (Prostéznamenají, že něf$e na 6Rz%u svítí světlo." 15. KARÁSEK , P. 2008. Zhoubné nádory slinivky břišní. Dostupné z WWW: < http: // www.linkos.cz/ pacienti/ pankreat - clanek. php. > 59 Příloha I Vizuální analogová škála - příklad ^jdVt j Ap lot Qžy. 1 -Stupik>ef*o hodnotení ňtemiiy bolerfi WS (vizuální analogová stupnice) rrr^iim rr $ l 2 numerická í 4. S. i ? t P 9 10 20 30 40 50 éO 70 SO 90 verbání ........'jwii irilcŕ L m........... >••••••>•••••.......... • .... • MM • • ••• - .... • .... - .... • .. •< - •••> «fxnu rcioŕ 2.. .......-ŕrnirt i li j Ir y. ............ • • •••• • MM •.......... • UM • •••• IMfimi • ••• • • ........Vcln mnj irltur a....." ' • • •••• ■ MM • *•........ • MM • ••»• • «.*• • •*.. ■ ...» • •».. • »• ........W< IvU 5.. ............ ....................... ................................. ........nomartiri iclcŕ 60 Příloha J Periferní účinky morfinu Tab. 3 - Periferní účinky morfinu Zvýšená bronchiálni sekrece aktivace vegetativních parasympatických ganglií a zvýšeni tonu struktur hladké svaJoviny_ Bronchokonstrikce a inhibice ciliálního pohybu uvolněni' histaminu a snížení aktivity sympatiku (základní účinek morfinu)_ Zpomalené vyprazdňování žaludku snížená motilita žaludku a pylorická konstrikce_ Spastická zácpa zvýšený tonus, segmentální spazmy, inhibice propulsni peristattiky a vln inhibice sekrece vody a elektrolytu střevní mukózou_ Porucha odtoku žluče a pankreatických stav kontrakce hladké svaloviny Oddiho svěrače_ Retence moče zvýšený tonus sfinkteru močového méchýře_ Uvolnění histaminu kožní reakce, svědění, urtika, zarudnutí, bronchokonstrikce a pokles krevního tlaku 0b* R. 2005) 61 Příloha K Dávkování morfinu u dospělých, přepočtová tabulka dávek Tab. 5 Akutní bolest - Dávkování morfinu u d ospělých Chronická bolest aplikace průměrná jednorázová dávka interval pomalu i. v. 5-10 mg 4-6 hodin 0,02-0,05 mg/kg/h (počáteční rychlost) 34-84 mg/24 h u 70 kg pacienta, v nitrožilní infúzi i. m. nebo s. o obvyklá počáteční dávka je 10 mg pro osobu s hmotností 70 kg 10-30 mg 4-6 hodin 0,02-0,05 mg/kg/h (počáteční rychlost podkožní infúze) epidurálně 1-4 mg 2krát denně 0,004-0,01 mg/kg/h intratékálně ("platí pro pacienty již opioidy k 0,5-1,0 mg* scene) 1-2krát denně 0,002-0,005 mg/kg/h Tab. 8 - Ekvianalgetické dávky analgetik, orientační převodní dávky moriin s. c. (i, m.) mg 10 20 30 40 50 60 80 100 morfin p. o. mg. 30 60 90 120 150 180 240 300 TTS buprenoriin (Transtec) iirj.1i 17,5 35 52.5 70 105 122,5 TTS tentanyl (Durogesic) pg/h 25 50 75 100 125 tramadol p. o. (Tramal) mg 150 300 450 600 tramadol i. m./i. v. (Tramal) mg ICO 200 300 400 oxykodonp.o. (Oxycontin) mg 20 (15) 40 (30) 60 (45) 80 (60) 100 (75) 120 (90) 160 (120) 200 (150) hydromorfon p. o. (Palladone)mg 4 8 12 16 20 24 dihydrokocteinp.o. (DHC Continus) mg 120 240 320 Uprawro pocte Časopisu Botest. 20X7. SupplenwilurnU. 17a SITTL. R. UKAR. R.. NAuTRUP. P. Ecvpoíanf Oos« of Třssndsfma' Rsccviyf .^í .v.-.--■.. ■■ ■.v;:v.vv,ř»C8W*iitfNI>(W^ft* JřiWWRíÓtlWOoíort SM) CWcd rhtrepwBCf,209! Väj 2T.No 2 62 Příloha H Zavedený epidurální katétr Zavedený e-piduráCní katétr s jodovou dezinfekci 63 Příloha A Anatomické poměry slinivky břišní ductus eholedochus Jínatomic^é -poměry súinivíiy Sřísní 64 Příloha B Incidence nádorů slinivky břišní v ČR C25 - ZN slinivky břišní - Incidence regionální přehled dle přepočtu na světový standard (ASR-W) za období 1977-2008 65 Příloha C Nádory slinivky břišní - vývoj v čase 66 Příloha D Nádory slinivky břišní - incidence C25 - ZN slinivky břišní - Incidence regionální přehled dle přepočtu na světový standard (ASR-W) za období 1977-2008 67 Příloha E Nádory slinivky břišní - věková struktura C25 - ZH slinivky břišní - Incidence věková struktura populace pacientu Analyzovaná data: N=461S1 http://wijjiij.svod.cz Zdroj dat: ÜZIS 68 Příloha F Nádory slinivky břišní - srovnání s ostatními zeměmi C25 - Slinivka břišní, nuži srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa, ASR - světový standard m li IBA Lotyšsko Madrarsko Estonsko Belize Slovensko Česká republika Kazachstán Ukrajina Uruguay Chorvatsko Polsko Litva Japonsko Slovinsko Rakousko Pořadí České republiky: 6 n-'-ľ 4 6 http://www.svod.cz 10 Zdroj 12 14 dat: GLOBOCňN 2002 69 Příloha G Zobrazení nádoru slinivky břišní v CT obraze "Karcinom Hlavy pankreatu po apCí^ací ^ontratníCátky 70 Příloha L Hospic Citadela 71