OŠETŘOVATELSKÁ PECE O PACIENTA S TUMOREM VARLETE PO SALVAGE RETROPERITONEÁLNÍ LYMFADENEKTOMII Bakalářská práce MARTINA MIKYSKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha 2011 Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7,150 00 Praha 5 ŽÁDOST O SCHVÁLENÍ TÉMATU BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Příjmení Jméno studijní skup. semestr obor forma studia (2AVS, 2APA, ...) (VS, PA) Martina Mikysková 2BVS 4. VS Presenční Název bakalářské práce (česky) Ošetřovatelská péče o pacienta s tumorem varlete po salvage retroperitoneální lymfadenektomii Název bakalářské práce (anglicky)_ Nursing Care of a Patient with Testicular Tumor after Salvage Retroperitoneal Lymphadenectomy Stručné zdůvodnění volby tématu Téma nádor varlat jsem si zvolila pro její relativní aktuálnost - nádory varlat postihují mladé muže a i přes svůj zhoubný charakter mají relativně dobrou prognózu. Při péči o mladého muže s nádorovým onemocněním je důležitý komplexní přístup ze strany zdrav, sestry - adekvátní ošetřovatelská péče v kombinaci s psychickou podporou. Stručná charakteristika práce a jejího zaměření Práci zaměřím na ošetřovatelský proces u pacienta po náročném chirurgickém výkonu. Práce bude obsahovat charakteristiku onemocnění jako takového, projevy, diagnostiku, léčbu a prevenci. V praktické části se zaměřím na systematický ošetřovatelský proces na jednotce intenzivní péče urologického oddělení. Základní metody práce (u výzkumných prací uvést cíl výzkumu, zamýšlený výzkumný vzorek, metody a techniky, jichž má být použito) Práce bude vedena formou ošetřovatelského procesu Vedoucí bakalářské práce Podpis (pouze u žádosti odevzdané ve škole) Titul před jménem jméno příjmení, titul za jménem PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Zaměstnavatel vedoucího bakalářské práce Organizace Adresa tel. číslo E - mail Vysoká škola Duškova 7, Praha 5 210082 nemcovaszdrav.cz zdravotnická 412 o.p.s Datum : 13.3 2010 Jméno žadatele a adresa : Martina Mikysková Za mlýnem 25, Praha 4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. Martina Mikysková V Praze dne ABSTRAKT MIKYSKOVÁ, Martina. Ošetřovatelská péče o pacienta s tumorem varlete po salvage retroperitoneální lymfadenektomi. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Praha. 2011. s. 67. Hlavní téma bakalářské práce je ošetřovatelská péče o pacienta s tumorem varlete po salvage retroperitoneální lymfadenektomii. Teoretická část obsahuje obecnou definici daného onemocnění, patologickou klasifikaci, projevy, léčbu a prevenci. V samotné práci je popsán i konkrétní chirurgický výkon, který je pro námi vybraného pacienta klíčový. Důležitou roli u pacienta po chirurgickém výkonu hraje ošetřovatelská péče a uspokojování potřeb. Proto jsme se na ni zaměřili v praktické části, jejíž součástí je ošetřovatelský proces u pacienta na jednotce intenzivní péče urologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou (FTNsP) a je aplikován od prvního operačního dne. Klíčová slova: Chirurgický výkon. Jednotka intenzivní péče. Ošetřovatelská péče. Tumor. ABSTRACT MIKYSKOVA, Martina. Providing medical care to the patient with the testicles tumour after salvage retroperitoneal lymphadenectomy. University of Medicine o.p.s., degree: bachelor. Thesis consultant: PhDr. Jitka Nemcova, PhD., R.N. Prague. 201 l.s. 67. The main topic of the bachelor's degree thesis is providing medical care to the patient with the testicles tumour after the salvage retroperitoneal lympadenectomy. The theoretical part covers the general definition of the illness, pathological classification, symptoms, treatment and other none the less important facts. In the work itself there is also the description of a concrete surgical intervention, which is crucial for the patient we chose. Taking care of the patient after the operation and satisfying his needs play an important role, therefore we focused on that in the practical part, which contains the process of taking care of the patient at the intensive care unit and the urology ward of the Thomayer University Hospital and it is applied from the first operation day. Key words: Surgical intervention. Intensive care unit. Medical care. Tumour. PŘEDMLUVA Tato práce vznikla z mnoha důvodů. Vybrat si téma pro zpracování závěrečné bakalářské práce mi nečinilo větší problémy. Volila jsem podle odborné praxe, kterou jsem v rámci studia navštěvovala. Již od střední školy mě velice zajímaly chirurgické obory a ošetřovatelská péče o pacienty na chirurgických odděleních. Práce na těchto odděleních je velmi rychlá, instrumentální a odborná. Dnešní doba naskýtá mnoho nově diagnostikovaných nádorových onemocnění postihujících pacienty už v mladém věku, proto jsem se v mé závěrečné práci zaměřila na holistický přístup k pacientovi s tímto závažným onemocněním. Protože zdraví je to nej cennější, co každý má, mohla by být tato práce považována za přínosnou. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Jitce Němcové, PhD., R.N. za pedagogické usměrnění, podnětné rady a podporu, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala za pomoc při zpracování teoretické části MUDr. Jaroslavu Jarabákovi a za jazykovou revizi této práce dále děkuji JUDr. Martinu Mikyskovi a Davidu Mikyskovi. Ráda bych poděkovala pacientovi který byl velmi ochotný se mnou spolupracovat a podílet se na vzniku této práce. OBSAH Úvod..................................................................................................................................8 1 Charakteristika onemocnění.....................................................................................9 1.1 Epidemiologie.................................................................................................9 1.2 Etiopatogeneze..............................................................................................10 2 Klinické příznaky nemoci.......................................................................................12 3 Diagnostika.............................................................................................................15 4 Nádorové markery..................................................................................................18 5 Patologická klasifikace nádoru varlat.....................................................................19 6 Klinická klasifikace stádií testikulárních nádoru....................................................21 7 Léčba nádoru varlat................................................................................................23 7.1 Radikální orchiektomie.................................................................................23 7.2 Aktinoterapie................................................................................................24 7.3 Chemoterapie................................................................................................24 7.4 Retroperitoneální lymfadenektomie (RPLA)................................................24 7.5 Léčba nádoru varlat dle histologického typu a TNM klasifikace.................25 8 Prevence..................................................................................................................27 9 Ošetřovatelská část.................................................................................................28 9.1 Ošetřovatelský proces - teorie......................................................................28 9.2 Model ošetřovatelské péče Marjory Gordonové...........................................30 9.3 Psychologický přístup sester k onkologicky nemocným..............................31 10 Ošetřovatelský proces u pacienta na jednotce intenzivní péče (JIP) urologického oddělení...........................................................................................................................33 Identifikační údaje.................................................................................................33 10.1 Anamnéza.....................................................................................................34 10.2 Stav při přijmu..............................................................................................34 10.3 Příjmové diagnózy........................................................................................36 10.4 Medikace.......................................................................................................36 10.5 Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou.......................................36 11 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové...............................................................38 12 Aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy.................................................41 13 Doporučení pro praxi..............................................................................................63 14 Závěr.......................................................................................................................65 15 Seznam literatury....................................................................................................66 Seznam příloh Úvod Onkologická onemocnění představují při jejich nárůstu závažný společenský problém. Celosvětově se této problematice věnuje mnoho vědeckých týmů přinášejících další nové poznatky. I proto nás tato problematika inspirovala natolik, že sejí podrobně věnujeme ve své bakalářské práci. Naši práci jsme zaměřili na dvě části - na teoretickou a na praktickou. V teoretické části, která zdaleka neobsahuje podrobný rozbor daného onemocnění, ale jen jeho základní popis , jsme se věnovali obecné charakteristice, klinickým příznakům nemoci, diagnostice, nádorovým marketům, patologické klasifikaci, klasifikaci stádií testikulárních nádorů, léčbě, samotnému popisu provedeného chirurgického výkonu a prevenci. Dále jsme do teoretické časti zahrnuli i teorii ošetřovatelství jako fáze ošetřovatelského procesu, modely péče Marjory Gordonové, dvanáct vzorců zdraví a v neposlední řadě i psychologický přístup zdravotní sestry k onkologicky nemocným pacientům. V praktické části jsme vypracovali ošetřovatelský proces u pacienta s diagnostikovaným nádorovým onemocněním. Pomocí kompletně odebrané anamnézy jsme se snažili co nejefektivněji vystihnout pacientův zdravotní stav. Nej důležitější část závěrečné práce je ošetřovatelský proces. Cílem naší práce je přehledně seznámit čtenáře s touto problematikou. 8 1 Charakteristika onemocnění Nádory varlat patří k relativně málo početným nádorovým skupinám, představují 1 až 1,5 % všech zhoubných nádorů u mužů a 5 % maligních nádorů urologické lokality. Ve věkové skupině 15 až 35 let jde o nej častější nádory mužské populace (někteří autoři uvádějí až 40 %). Toto onemocnění jednoznačně ukazuje na pokrok v diagnostice i léčbě tohoto onemocnění. Před třiceti léty umíralo na nádory varlat 11,4 % ze všech nádory postižených mužů a pět let přežívalo 64 % nemocných. V současné době přežívá pět let 93 % nemocných. Lze je charakterizovat jako nádory radiosenzitivní a chemosenzitivní, mající se schopnost diferencovat se do histologický benignějších struktur, jsou schopny velmi rychlého růstu. Jejich léčba je multimodální a vzhledem k tomu, že se vyskytují především u mladších mužů bez dalších doprovodných onemocnění, ti ji dobře tolerují. Častěji se toto onemocnění vyskytuje u mužů bílé rasy, u černochů jde o onemocnění řídce se vyskytující. Pravé varle bývá postiženo častěji než varle levé. 1.1 Epidemiologie Nádory varlat představují skupinu nejlépe léčitelných solidních nádorů dospělého věku. Z dříve obávaného a smrtelného onemocnění se stal v současné době kurabilní nádor. Je to v důsledku kombinace citlivých diagnostických testů, nádorových markerů, účinnosti kombinované chemoterapie a modifikací chirurgické techniky. Křivka incidence opisuje tři vrcholy - první mezi 0 a 5 lety, druhý mezi 20 a 40 lety a třetí po 60 roce věku. „Lze pozorovat variabilní rozdíl mezi etnickými skupinami téhož regionu. Incidence u amerických černochů je asi třetinová ve srovnání s americkými bělochy a až desetinová v poměru k africkým černochům. Židé v Izraeli vyzují osmkrát vyšší výskyt nádoru než etnika na stejném území. Na Havaji je incidence u Filipínců a Japonců v porovnání s ostatními národy asi desetkrát menší" (DVOŘAČEK; BABJUK, 2005, s. 487). 9 Studie rozebírající vliv sociálně ekonomického prostředí na vznik a výskyt nádorů varlat prokázaly vyšší incidenci u středních a vyšších společenských vrstev, naopak poukázaly na nižší riziko u manuálně pracujících lidí. Připouští se negativní vliv sedavého životního stylu. 1.2 Etiopatogeneze Do souvislosti se vznikem zhoubných nádorů varlat se dávají různé faktory, jednoznačná příčina vzniku těchto nádorů ale není známa. Mezi tyto rizikové faktory patří: > Kryptorchizmus - je polohová anomálie varlete, při které se varle nachází mimo svou typickou lokalitu v šourku. Specifický mechanismus rizikovosti této vrozené anomálie na vznik nádoru varlat není přesně znám. Různí autoři se ve svých názorech značně rozcházejí, ale shodují se v tom, že je to nejvyšší rizikový faktor pro vznik nádoru varlat. > Hypospádie - je součástí testikulárního dysgenetického syndromu. Zevní ústí uretry se nachází na dorsální straně penisu. > Zhoršená kvalita spermatu - muži se sníženou kvalitou plodnosti (subfertilní muži) mají dvakrát vyšší riziko vzniku testikulárního nádoru oproti mužům s normální plodností. > Inguinální hernie - literatura uvádí dvakrát až třikrát zvýšené riziko testikulárního nádoru mužů, kteří prodělali operaci tříselné kýly. > Hormonální vlivy - pro možnost působení hormonálních vlivů v etiologii nádoru varlat svědčí vyšší výskyt těchto nádorů ve věkové skupině s největší sexuální aktivitou. > Skrotální trauma - se často uvádí jako možný rizikový faktor těchto nádorů. Daleko pravděpodobnější je vysvětlení, že úraz varlete je stavem, který upozornil na výskyt daného nádoru. > Virové infekce - nejčastěji je uváděná virová parotitida, a to její komplikující zánět varlat, který často vede k atrofickým změnám na zárodečném epitelu po proběhlé virové infekci. U nositelů HIV je poněkud vyšší výskyt testikulárních germinálních nádorů než v ostatní populaci. 10 > Genetické faktory - šestkrát vyšší riziko vzniku tohoto nádoru je u muže s pozitivní rodinnou anamnézou s výskytem nádoru varlete v předchozí mužské generaci. > Dietetické a jiné zevní faktory - zvýšený príjem živočišných tuků může být spojen z vyšším rizikem vzniku seminomu. V populaci mužů kuřáků byl prokázán vyšší výskyt nádorů varlat. > Prenatální a perinatální rizikové faktory - řada studií uvádí třikrát až třináctkrát vyšší riziko vzniku nádoru varlat u předčasně narozených dětí nebo novorozenců s nízkou porodní hmotností (ABRAHÁMOVA, 2008). 11 2 Klinické příznaky nemoci Nádory varlat se můžou projevit lokálními příznaky, které jsou nej častější nebo méně častými systémovými příznaky nebo projevy způsobené metastázami. Lokální příznaky Nebolestivé zvětšení varlete u mladého muže je klasickým a nej častějším příznakem přítomnosti nádorového onemocnění varlete. Uvedené zvětšení nejčastěji pozoruje pacient sám, například při hygieně, méně už jeho sexuální partnerka, případně partner. Méně častým příznakem je pocit takzvaného těžkého varlete, jindy si pacient vyhmatá změnu konzistence varlete ve smyslu značného ztuhnutí, nebo jeho hrbolovitý povrch. Někdy pacient zjistí bulku na varleti. Menší počet mužů udává jako současný, zřídkavě i jako první příznak nemoci bolesti varlete různé intenzity. Bolesti jsou většinou tupé, méně často už prudké. Bolestivost je způsobená napínáním tunica albuginea a dochází k ní tehdy, když ke zvětšení varlete dojde rychle. Silné bolesti jsou způsobeny krvácením do nádoru. Je zarážející do jaké velikosti si část mladých mužů nechá narůst objem šourku, než se odhodlají jít k lékaři. To svědčí o podceňování prvních příznaků nádoru varlete, které ale často plyne z nevědomosti, že rakovina varlat se vyskytuje především v mladších věkových skupinách. Informovaní muži dříve poznají svoje příznaky a rychleji vyhledají lékaře. Proto mnoho lékařů urologů poukazuje na velký význam zdravotní výchovy mladých mužů. Tak jak se propaguje samovyšetření prsou u žen, tak by také měli mladí muži být upozorněny na samovyšetření varlat (ABRAHÁMOVA, 2008). Systémové příznaky Někteří nemocní s testikulárními nádory varlat pozorují jako první příznaky související s endokrinní aktivitou nádoru. Mezi tyto příznaky patří gynekomastie, což znamená, že u dospělého muže dojde k většinou nebolestivému zvětšení obou prsních žláz. Ta se objevuje u nádorů varlat secernujících beta HCG (lidský choriový gonadotropín). Vyšší koncentrace tohoto markeru v séru mohou vyprovokovat syntézu většího množství estradiolu v Leydigových buňkách, čímž je indikován vznik gynekomastie stimulací růstu tkáně mužské mléčné žlázy. Gynekomastie se vyskytuje 12 u více než 5 % mužů s nádory varlat. Vyšetřující lékař má proto vždy pátrat na hrudníku po počínajících známkách zvětšených prsních žláz, jejich citlivosti a po difúzni infiltraci prsů. K diagnóze gynekomastie může napomoci ultrasonografie, eventuelně i mamografie. Dalšími nespecifickými příznaky jsou zvracení, hubnutí a nechutenství (ABRAHÁMOVA, 2008). Příznaky způsobené metastázami Téměř třetina mužů s testikulárními nádory je diagnostikována v pokročilém stádiu, kdy pacienti přicházejí s příznaky způsobenými vzdálenými metastázami. Paradoxně může být postižené varle takřka nezvětšené a primární nádor malý, přitom se zjišťuje rychle se rozvíjející metastatický proces. Takový vývoj svědčí o značné malignitě daného onemocnění. Metastázy vznikají lymfogenní nebo hematogenní cestou. Lymfogenně jsou postiženy uzliny v retroperitoneu, krční a supraklavikulární uzliny. Hematogenně metastázy vznikají nejčastěji v plicích. Prvním místem pro rozvoj lymfogenní ch metastáz je retroperitoneum. Nádory pravého varlete metastázují do uzlin para- a prekavální oblasti a interaortokaválních uzlin, uzliny pro levostranný nádor se nacházejí v para- a preaortální oblasti a to vždy ypsilaterálně. Zvětšené uzliny způsobují bolesti v zádech, nejčastěji v bederní oblasti. Bolesti vznikají v důsledku obstrukce močovodu zvětšenými uzlinami s následným městnáním moči v ledvině na postižené straně (vzniká hydronefróza). Uzliny mohou prorůstat do okolních zádových svalů, případně i do páteře. Metastatický postižené uzliny komprimují nervové kořeny. To spolu s eventuelním postižením páteře může způsobovat slabost dolních končetin s poruchami hybnosti. Dalším příznakem komprese nervů je porucha ejakulace a orgasmu. Pakety zvětšených uzlin mohou působit kompresi dolní duté žíly s následnou hlubokou žilní trombózou iliakálních žil a otokem příslušné dolní končetiny. Raritním projevem rychle rostoucím metastatickým postižením uzlin je komprese nebo invaze do duodena. To se projevuje krvácením do gastrointestinálního traktu. K typickým projevům uzlinového postižení, které ale znamenají pokročilý lymfogenní rozsev, je zvětšení uzlin na krku. Plieni metastázy, zejména solitární, nemusí činit žádné subjektivní obtíže. Mnohočetné metastatické postižení plic se projevuje dusností, krátkým dechem či hemoptýzou (vykašlávání krve). 13 Bolesti hlavy, vizuálni problémy, závratě, epileptické záchvaty jsou známkami mozkových metastáz (ABRAHÁMOVA, 2008). 14 3 Diagnostika Diagnózu testikulárních nádoru stanovíme na základě provedení následujících vyšetření. > Anamnéza > Fyzikální vyšetření > Diferenciální diagnóza > US G (ultrasonografické vyšetření) > Nádorové markety > RTG S+P (rentgen srdce + plíce) > CT retroperitonea (výpočetní tomografie) > NMR (nukleární magnetická rezonance) > PET (pozitronová emisní tomografie) > Ostatní vyšetření Anamnéza Anamnéza je prvním a neopomenutelným krokem v diagnostickém řetězci u každého pacienta. Je zaměřena na subjektivní potíže pacienta, které jsou vyvolané onemocněním. Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření šourku hodnotíme jemnou bimanuální palpací obsahu šourku. Doporučuje se začít nepostiženou stranou. Toto vyšetření může již samo o sobě přinést vysoké podezření na nádor. Ten se projevuje jako uzlovité ztuhnutí varlete, při palpaci nejčastěji nebolestivé. Ve včasných stádiích, kdy je nádor lokalizován pouze ve varleti, můžeme palpovat nepostižené nadvarle. V pozdních stádiích jednotlivé struktury již nelze odlišit. Dále pečlivě vyšetřujeme spermatický provazec. Na břiše pátráme po přítomnosti nádorové rezistence a zjišťujeme velikost a ohraničení jater. Auskultačně zjišťujeme zastření plic a dále na hrudníku hledáme známky gynekomastie. Vyšetříme 15 vždy obě nadklíčkové krajiny a krk pro průkaz zvětšených nadklíčkových uzlin (DVOŘÁČEK; BABJUK, 2005). Diferenciální diagnóza Nádorové postižení varlat je nutné odlišit od zánětu varlete (orchitis), respektive nadvarlete (epididymitis) a otočení varlete (torze). Dále je nutné vyloučit vodní kýlu (hydrocele), cysty nadvarlete (spermatocele), hematom ve varleti, nebo střevní kýlu zasahující do šourku (skrotální hernii) (DVOŘÁČEK; BABJUK, 2005). USG Ultrasonografické vyšetření šourku je velkým přínosem pro zkvalitnění primární diagnostiky testikulárních nádorů. Je vyšetřením levným s téměř 100 % senzitivitou detekce nádoru. K vyšetření se používají vysokofrekvenční sondy (5-10 MHz), které mohou rozlišit intratestikulární léze velikosti l-2mm. Rozlišení oproti extratestikulárním procesům jev rukou zkušeného urologa respektive radiologa 100 % přesné. Nádorové markery Nádorové markery jsou důležité pro určení stádia a prognózy onemocnění a pro další monitorování léčby. Vyšetřují se základní testikulární nádorové markery jako alfafetoprotein (AFP), betahumánníchoriovýgonadotropín (beta-HCG) a laktát dehydrogenáza (LDH). Tyto tři nádorové markery jsou součástí TNM klasifikace (Tumor, Nodus, Metastáza). RTG S+P Patří mezi rutinní vyšetření hrudníku. Je důležité k vyloučení metastáz plic. Předozadní a boční snímek plic nemá sice takovou výpovědní hodnotu jako CT plic, ale lze ho kdykoliv a častěji opakovat než vyšetření CT plic. CT retroperitonea Ct retroperitonea je základním diagnostickým vyšetřením pro průkaz postižení lymfatických uzlin v retroperitoneu. Patří mezi vyšetření neinvazivní a zobrazuje uzliny velikosti 2-3mm. Dává dobrou představu o poměrech v retroperitoneu, a to i po předchozích chirurgickým výkonech v této oblasti. Zobrazuje prognosticky 16 důležité nálezy jako je prorůstání do retroperitoneálního tuku a dává představu o orgánech dutiny břišní. CT se dále používá k monitorování výsledků léčby. Jeho nej větším nedostatkem je neschopnost detekovat metastázy v nezvětšených uzlinách (DVOŘÁČEK; BABJUK, 2005). NMR Při posouzení nádorové masy varlete je NMR senzitivnější a specifičtější metodou než USG. Při posouzení retroperitoneálních uzlin přináší výsledky srovnatelné s CT, jeho nevýhodou je vysoká cena vyšetření. NMR je indikována v případě nejasného nálezu na CT u pacientů alergických na kontrastní látku nebo máme-li obavu z radiační zátěže. PET PET se začíná používat k odlišení viabilních struktur od fibrotické nebo vyzrálé tkáně. Vyšetření indikujeme při ozřejmění zbytkových struktur po předchozí léčbě. Ostatní vyšetření Ostatní vyšetření, jako je CT mozku, páteře a podobně, by měly být provedeny v případě podezření na metastatické postižení těchto orgánů. 17 4 Nádorové markery Nádorové markery jsou produktem nádorových buněk, ze kterých pronikají do tělních tekutin. Pro diagnostiku a léčbu testikulárních nádorů je jejich stanovení velmi důležité. Strukturálně představují převážně glykoproteidy, glykolipidy, polypeptidy. Po biologické stránce jsou to hormony, enzymy nebo diferenciační antigény. Dosud nebyl nalezen marker specifický a senzitivní pro testikulární nádory. Markery, které používáme v diagnostice a monitoringu léčby testikulárních nádorů, jsou produkovány vždy jen určitou částí testikulárních nádorů. Obligatórne stanovujeme: > alfa fetoprototein (AFP), produkovaný buňkami žloutkového váčku, > humánníchórovýgonadotropín (P-HCG), produkovaný trofoblasty, > laktát dehydrogenáza (LDH). Poločas rozpadu AFP je 5-7 dní a P-HCG asi 24 hodin. Normální hodnoty jsou do 40 ng/ml AFP a lng/ml HCG. Zvýšené hodnoty nalézáme u 80 % metastatických a u 57 % neseminových nádorů v I. stádiu. U seminomů je P-HCG zvýšen v méně než 20 % případů a znamená přítomnost trofoblastů. Zvýšená hodnota AFP, pokud nejsou postižená játra, signalizuje vždy přítomnost neseminomové tkáně. LDH je buněčným enzymem a nespecifickým indikátorem buněčné destrukce. Je zvýšená u 27 % nádorů ve stádiu I. a u 50 % metastatických seminomů. Nejde však o marker specifický ani příliš senzitivní, má omezenou výpovědní hodnotu. Je třeba poznamenat, že negativní markery nevylučují přítomnost terminálni ho nádoru a normalizace hodnot markerů zase neznamená nutně jeho absenci. Další volitelně používané markery jsou placentami alkalická fosfatáza (PLAP) a neuron-specifická enoláza (NSE). Používají se v některých centrech ve výzkumných studiích nebo při monitorování nemocných s čistým seminomem (DVOŘAČEK; BABJUK, 2005). 18 5 Patologická klasifikace nádoru varlat Podle WHO je doporučována následující patologická klasifikace nádorů varlat a) Germinální nádory > Intratubulární neoplasie z germinálních buněk - v minulosti označována jako karcinoma in situ varlete, vyskytuje se nejčastěji ve varlatech kryptorchických, to jest v nesestouplých, při infertilitě, při necitlivosti na androdény a u nemocných s nádory varlat na kontralaterálním varleti. Může se vyskytovat u 0,43 % zdravých mužů. Diagnostika je možná pouze histologickým vyšetřením. > Seminom - představují 35 - 71 % všech nádorů varlat. Jsou popisované tři subtypy seminomu (klasický, anaplastický, spermatocitární). V 82 - 85 % všech seminomů se vyskytuje klasický seminom, anaplastický čítá asi 5 - 10 % seminomů, který je agresivnější než klasický. V případě častého podchycení a adekvátní léčby jsou výsledky léčby obou typů seminomů srovnatelné. Seminomy se nejčastěji diagnostikují u třicátníků. > Spermatocytární seminom - je samostatnou klinicko - patologickou jednotkou, v 9 % může být bilaterálně lokalizován. Postihuje muže nejčastěji kolem čtvrté dekády. > Embryonální karcinom - vrchol výskytu je ve třetí dekádě života. Zřídkavě se nachází v čisté formě, ale je přítomen jako složka u 40 % smíšených testikulárních nádorů. > Nádor ze žloutkového váčku - vyskytuje se především u prepubertálních jedinců do 20 let. V čisté formě se u dospělých vyskytuje velmi zřídka, častěji je součástí nádoru z více než jednoho histologického typu. > Choriokarcinom - čistá forma tohoto nádoru je také extrémně zřídkavá, daleko častěji je součástí smíšeného nádoru. Nejčastěji se vyskytuje mezi druhou a třetí dekádou života. > Teratom (zralý, nezralý, maligní komponentou) - může být spojený s výskytem různých vrozených anomálií. U dětí se vyskytuje v čisté formě, u dospělých se 19 naproti tomu vyskytuje jako součást smíšených nádoru varlat. Metastatická potence u dětí je minimální. Na rozdíl u stejných nádoru u postpubertálních nádoru. > Nádory s více než jednou nádorovou komponentou (smíšené nádory) - tvoří 70 % všech neseminomových nádoru varlat, nádor obsahuje minimálně dvě různé histologické složky. Nejčastější kombinace představují kombinace embryonálního karcinomu, nádoru ze žloutkového vaku, teratom a choriokarcinom. Agresivita se hodnotí podle nej progresivnější složky. b) Negerminální nádory > Nádory z Leydigových buněk - tvoří 3 % všech testikulárních nádorů, 10 % nádoru se chová maligně. Vzniká-li nádor v dětství, mají nemocní projevy s nadprodukce androgenů, to jest zvětšený penis, pubické ochlupení, hluboký hlas, předčasný skeletový a svalový vývoj, hirsutizmus (nadměrné ochlupení) a zvýšený zájem o ženské pohlaví. Vzniká - li nádor v dospělosti u třetiny pacientů se objevuje gynekomastie, ztráta libida a ženský typ ochlupení. > Nádory ze Sertoliho buněk - tvoří 1-2 % testikulárních nádorů v dospělosti, méně častěji se vyskytující ve středních věkových kategoriích. Často je spojen z hyperplazií a neoplazií jiných endokrinních orgánů. Klinicky se projevuje předčasnou pubertou, akromegálií, hypercholesterolémií a pituitárním nanizmem (nízký vzrůst). > Nádory z buněk granulózy - rozeznáme juvenilní a adultní. Valná většina má benigní charakter. U adultního typu bylo zaznamenáno i maligní chování. > Smíšené nádory - vznikají prakticky jen v dysgenetických gonádách a v nesestouplých varlatech. Jejich biologické chování je obtížně definovatelné. > Neklasifikované nádory c) Smíšené germinální a negerminální nádory (DVOŘAČEK; BABJUK, 2005). 20 6 Klinická klasifikace stádií testikulárních nádorů Existuje mnoho systémů ke stanovení Peckhamova klasifikace (Royal Marsden Hospitál), Walter Reed Hospital Klasifikace, Staging Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) a jiné. Zdá se, že každé větší centrum používá svůj vlastní systém ke stanovení stagingu. Všechny jsou založeny na objemu nádorové masy v době stanovení diagnózy. Nejčastěji používané systémy jsou TNM systémy. Zahrnují určení anatomického rozsahu onemocnění, zhodnocení nádorových markerů po orchiektomii, zhodnocení stavu regionálních mízních uzlin a zhodnocení příznaků orgánových metastáz. TNM klasifikace určuje stádovost nádorového postižení (viz příloha D ). TNM klasifikace pT - primární nádor: pTx - nádor nelze posoudit (nebyla provedená OE) pTO - nej sou známky primárního nádoru pTis - intratubulární nádor pTl - nádor ohraničený na varle a nadvarle, bez vaskulární/lymfatické invaze, může prorůstat do tunica albuginea pT2 - nádor ohraničený na varle a nadvarle, s vaskulární/lymfatickou invazí, prorůstající skrz tunica albiginea do tunica vaginalis pT3 - nádor prorůstá do semenného provazce pT4 - nádor prorůstá do skrota pN - regionální mízní uzliny: pNX - uzliny nelze posoudit pNO - bez metastáz v regionálních mízních uzlinách pNl - metastázy do velikosti 2 cm včetně, maximálně 5 postižených uzlin 21 pN2 - metastázy velikosti 2-5 cm, nebo více než 5 postižených uzlin, nebo extranodální růst pN3 - metastázy větší než 5 cm v největším rozměru pM - vzdálené metastázy (odpovídá kategorií M): MX - vyšetření vzdálených metastáz nebylo provedeno MO - nej sou přítomny M la - neregionální lymfatické uzliny nebo plieni metastázy Mlb - viscerální metastázy kromě plic S - sérové markery SX - vyšetření markerů nebylo provedeno 50 - hodnoty v mezích normy 51 - LDH < l,5krát zvýšená horní mez fyziologické hodnoty hCG < 5000 mIU/1 AFP < 1000 ng/ml 52 - LDH l,5-10x zvýšené proti fyziologické hodnotě hCG 5000-50000 mIU/1 AFP 1000-10000 ng/ml 53 - LDH > lOx zvýšené proti fyziologické hodnotě hCG 50000 mIU/1 AFP > 10000 ng/ml (JARABÁK, 2008). 22 7 Léčba nádorů varlat Léčebná strategie nádorů varlat vychází ze znalostí jejich vývoje, klinického stádia (rozsahu onemocnění) a účinnosti léčby. Léčba je multimodální - spočívá v různé kombinaci chirurgie (orchiektomie a retroperitoneální lymfadenektomie), aktinoterapie, chemoterapie a sledování (surveillance). Tato kombinace se dá obecně rozdělit do tří etap. První etapa spočívá v odstranění varlete z ingvinálního přístupu (radikální orchiektomie). Ta zajistí lokální kontrolu onemocnění a poskytne informace o místním rozsahu nádoru (kategorie T s TNM klasifikací). Odstraněné varle, které je odeslané na histologické vyšetření, poskytne histologický typ nádoru a morfologicko-prognostické faktory onemocnění (DVOŘÁČEK; BABJUK, 2005). Druhá etapa léčby závisí na výsledku histologického vyšetření odstraněného varlete a na klinickém rozsahu onemocnění. V této etapě se uplatňuje aktinoterapie (u seminomů, které jsou radiosenzitivní), nebo chemoterapie (u neseminomových nádorů, které jsou radiorezistentní). Klasická a kompletní primární retroperitoneální lymfadenektomie, která následovala po provedené orchiektomii a byla spojená s vysokou morbiditou, byla zavedením vysoce účinných chemoterapeutických režimů na bázi platiny v 80.letech minulého století z této etapy téměř vytlačená (JARABÁK, 2008). Třetí etapa obsahuje sledování pacienta po ukončené chirurgicko-onkologické léčbě. Při zjištěné recidivě, nebo perzistenci nádorové masy v retroperitoneu je indikována salvage (sekundární) retroperitoneální lymfadenektomie (DVOŘÁČEK; BABJUK, 2005). 7.1 Radikální orchiektomie Každá onkologicky-suspektní nádorová masa varlete musí být potvrzená ingvinální explorací a je-li odhalen tumor, musí být provedena okamžitá orchiektomie. Růst některých nádorů bývá velmi rychlý a zdvojnásobení objemu během 5 dnů nebývá výjimečné. 23 Operace se provádí zpřístupněním ingvinálního kanálu z tříselního řezu. Izolovaný spermatický provazec se zaklemuje. Varle se luxuje ze šourku do třísla a zreviduje se. V případě nejasnosti je možno odeslat suspektní nádorovou masu k rychlému histologickému vyšetření. Je-li diagnóza jasná, je prováděna vysoká orchiektomie (podvaz a resekce funikulu co nejblíže k vnitřnímu ingvinálnímu prstenci) a varle je odstraněno z rány. „V řadě zemí bývá v této fázi rutinním postupem i biopsie druhostranného varlete, a to vzhledem k 5 % výskytu intratubulární neoplasie. Pokud je toto varle atrofické, je nutné biopsii udělat v každém případě" (DVOŘÁČEK; BABJUK et al., 2005, s. 491). 7.2 Aktinoterapie Adjuvantní pooperační aktinoterapie je uznávanou a běžně používanou léčebnou metodou u seminomů na většině pracovišť. Dávkové rozpětí při adjuvantní rádioterapii je závislé na stádiu onemocnění. Ponechané varle není a nesmí být v přímém svazku záření. Přesto může dojít k ohrožení tvorby spermií v zachovaném varleti až u 50 % takto léčených nemocných. 7.3 Chemoterapie Adjuvantní chemoterapie hned po orchiektomii je dnes nej používanějším léčebným způsobem většiny evropských pracovišť u pacientů s neseminomovým typem nádoru varlat a nemocných s vysokým rizikem relapsu. U pacientů klinického stádia I se doporučuje podání dvou kůr chemoterapie (Bleomycin + Etoposide + Cisplatinum). Pacientům s klinickým stádiem II se doporučuje kombinace Bleomycin + Etoposide + Cisplatinum nebo Cisplatinum + Vinblastine + Bleomycin. 7.4 Retroperitoneální lymfadenektomie (RPLA) Retroperitoneální lymfadenektomie má důležitou roli u léčby nádorů neseminomového typu. Je nej efektivnějším doplněním stagingu, u pacientů s nízkým stádiem onemocnění má kurabilní efekt a do budoucna eliminuje retroperitoneum jako místo možné recidívy. Operační technika klasické otevřené bilaterální RPLA je však zatížena vysokou morbiditou a ejakulatorní dysfunkce se vyskytuje u více než 75 % pacientů. Od 80 let minulého století byly do praxe uváděny nové operační techniky RPLA, a to: 24 > modifikovaná (rozsah výkonu je redukován pouze na stranu tumoru variete), > nervy šetřící (je snahou ušetřit sympatická thorakolumbální ganglia a pleteně-prezervace ejakulace), > salvage lymfadenektomie (cílené odstranění tumorózní masy perzistující po aplikaci chemoterapie), > laparoskopická (endoskopická technika bez nutnosti široké laparotomie) (JARABÁK 2008). Typy retroperitoneální lymfadenektomie > dle rozsahu operace - klasická bilaterálni - unilaterální (modifikovaná, selektivní) > dle časování operace - primární - sekundární (salvage) > dle operačního přístupu - otevřená (laparotomie) - laparoskopická > dle vztahu k nervových pletením - nervy šetřící - nervy nešetřící Salvage retroperitoneální lymfadenektomie (SRLPA) Salvage (sekundární) retroperitoneální lymfadenektomie je často technicky mnohem náročnější než primární výkon pro výskyt fibrózy mezi tumorózní masou a adventícii velkých cév indukované předchozí chemoterapií. Do fibrózy jsou velmi často zavzatá také nervová vlákna, která je z hlediska ejakulatorní funkce nutné zachovat. Tato skutečnost zhoršuje techniku nervy šetřící disekce u salvage RPLA, je ale možné ji provést (JARABÁK, 2008). 7.5 Léčba nádoru varlat dle histologického typu a TNM klasifikace Po provedené radikální orchiektomii je strategie další léčby nádoru varlat závislá od histologického typu (kategorie T) a stádia nádoru. Stádium nádorového postižení se určuje dle rozsahu nádorového postižení (stangingu, kategorie N a M) a hladiny nádorových markerů. 25 Terapie seminomů Seminomy tvoří 30-60 % všech nádorů varlat. V době diagnózy má 75 % lidí nádor ohraničený na varle, u 10-15 % zjistíme metastázy v regionálních mízních uzlinách a 5 -10 % nemocných má metastázy vzdálené. Dle stádia se po provedené orchiektomii u pacientů volí adjuvantní rádioterapie nebo adjuvantní chemoterapie (stádium I, IIA, IIB), ve vyšších stádiích i chirurgické cytoredukční výkony (SRPLA) nebo dle postiženého orgánu. Terapie neseminomových nádorů „Neseminomové terminálni nádory varlat reprezentují 40-50 % všech nádorů varlat. Jsou na rozdíl od seminomů více agresivní a minimálně nebo vůbec radiosenzitivní. Rádioterapie je proto v jejich léčbě považována za neúčinnou. Podle stádia onemocnění a přítomnosti rizikových faktorů (přítomnost vaskulární invaze-krevní i lymfatické, přítomnost embryonální komponenty a rozsahu primárního nádoru) se po radikální orchiektomii používá taktika zvýšeného dohledu (surveillance), systémová chemoterapie, nebo retroperitoneální lymfadenektomie" (JARABAK 2008). 26 8 Prevence I když etiologie nádorů varlat není známá, v posledních letech došlo k výraznému zlepšení léčebných výsledků u mužů s nádory varlat. Účinnost současné léčby je závislá od stádia onemocnění a objemu metastáz. Aplikace moderních chemoterapeutik vedla v posledních 20 letech ke snížení úmrtnosti, dnes se podaří zcela vyléčit 80 % nemocných. Pacienti s objemnými metastázemi v regionálních mízních uzlinách a ve vzdálených orgánech mají obecně horší prognózu. Z toho plyne požadavek vyhledávat pacienty se zvýšeným rizikem vzniku nádoru varlat (muži s nesestouplými varlaty, s pozitivní rodinnou anamnézou) a urychlit včasnou diagnostiku těchto nádorů v mužské populaci. „V tomto směru je široká a neustálá publicita a vzdělávání potencionálně ohrožených věkových skupin zdůrazňující vliv samovyšetřování může snížit současných více než 50 % nemocných, kteří přicházejí k lékaři již s metastatickým onemocněním" (DVOŘÁČEK; BABJUK et al., 2005, s. 490). 27 9 Ošetřovatelská část V ošetřovatelské části je popisována ošetřovatelská péče o nemocného, která je poskytována metodou ošetřovatelského procesu. Hodnocení získaných informací vychází z modelu funkčního zdraví Marjory Gordonové. V ošetřovatelské části se vzhledem k účelu a rozsahu práce zabýváme anamnézou, stanovením ošetřovatelských diagnóz, plánováním, realizací a hodnocením ošetřovatelské péče u pacienta po dobu čtyř pooperační ch dní na jednotce intenzivní péče. 9.1 Ošetřovatelský proces - teorie Charakterizuje moderní, vstřícnou, aktivní a kvalitní ošetřovatelskou péči. Je to způsob profesionálního uvažování sestry o nemocném, především o jeho individuální problematice. Tento proces vychází: > z vyhledávání biologických, psychických, spirituálních a sociálních potřeb člověka, které jsou narušeny jeho nemocí nebo vzniknou v průběhu nemoci, > ze schopnosti adaptace nemocného na změněné životní podmínky, > ze schopnosti člověka být soběstačný, > ze schopnosti zajistit určité aktivity denního života. Ošetřovatelský proces je systém otevřený, dynamický a přizpůsobivý. Individualizuje přístup k potřebám každého pacienta, přizpůsobuje se osobním potřebám pacienta, rodiny, společnosti. Je plánovitý a cílený. Jeho kroky jsou ve vzájemném vztahu. Nemá nikdy absolutní začátek nebo konec. Je interpersonální, vyžaduje přímou a důslednou komunikaci s pacientem s cílem uspokojení jeho potřeb. Zdůrazňuje zpětnou vazbu, která vede k opětovnému posuzování nebo revizi plánu péče. Ošetřovatelský proces je obecně použitelný jako rámec ošetřovatelské péče ve všech typech zdravotní péče s pacienty všech věkových skupin. Ošetřovatelský proces má 5 fází, které na sebe navazují a často se i prolínají. 28 Fáze ošetřovatelského procesu a) Zhodnocení nemocného Zjišťování informací pozorováním, rozhovorem, měřením, testováním a vyhledáváním v pacientových záznamech. Cenné informace poskytuje nejen nemocný, ale i jeho rodina a zdravotnický personál. Sebrané informace j sou důležité pro okamžité zahájení péče, pro vytipování nej důležitějších ošetřovatelských problému a pro stanovení plánu individualizované aktivní péče. b) Stanovení ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské problémy stanovené sestrou, problémy pociťované nemocným, verbalizace současných i potenciálních problémů nemocného, stanovení pořadí priorit, ve spolupráci s nemocným. c) Plánování ošetřovatelské péče Určení priorit problému, stanovení ošetřovatelské péče, určení kritérií pro měření efektu. Určují se krátkodobé a dlouhodobé cíle. Vlastní plán péče obsahuje návrh vhodných intervencí k dosažení stanovených cílů. Nutné je konzultovat s nemocným a s rodinou. d) Realizace ošetřovatelského plánu Ošetřovatelské zásahy, členové týmu plní své úkoly k zajištění pohody a prospěchu nemocného. Aktivní individuální přístup k nemocnému, získávaní dalších poznatků a operativní modifikace další ošetřovatelské péče. Péče se poskytuje na základě dostupných vědeckých poznatků a standardů. Ordinacím u pacienta se musí rozumět, při jakékoli nejasnosti konzultovat. Péče se individualizuje dle uznávaných hodnot osoby, věku, zdravotního stavu či prostředí. Péče musí být bezpečná, vzdělávající, podporující a utěšující. Uplatňovaná je přes holistický přístup. Respektuje důstojnost a vede k aktivní účasti na péči. e) Zhodnocení efektu poskytnuté ošetřovatelské péče Objektivní zhodnocení fyzického i psychického stavu nemocného. Změření účinku plánu péče a jeho realizace. Analýza fází procesu. 29 Každá fáze je sice samostatná, ale přistup k ošetřovatelské péči musí být uplatněn jako celek, každý krok je závislý na ostatních. Všechny kroky ošetřovatelského procesu se navzájem ovlivňují a úzce spolu souvisejí (JAROŠOVA, 2000). 9.2 Model ošetřovatelské péče Marjory Gordonové K zpracování této práce jsme si vybrali model funkčních vzorců zdraví, který vychází z ošetřovatelských modelů a teorií různých autorek. Na pacienta pohlíží ze všech směrů. Zakladatelkou vybraného modelu je Marjory Gordonová, která získala bakalářský a později magisterský diplom na jedné z vyhlášených univerzit v New Yorku. Identifikovala 12 okruhů vzorců chování, které publikovala. Do roku 2004 byla prezidentkou Norťh American Nursing Diagnostic Association (NANDA). Dodnes se věnuje výzkumu v oblasti ošetřovatelských diagnóz a plánování ošetřovatelské péče. Slavomíra Pavlíková ve své publikaci uvádí: „Odborníci tento model označují jako nej komplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství z hlediska holistické filozofie. Tento model splňuje požadavek na rámcový standard pro systematické ošetřovatelské hodnocení zdravotního stavu pacienta, v jakémkoliv systému zdravotní péče". (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 99-102). Cílem ošetřovatelství v tomto modelu je: zdraví, zodpovědnost jedince za své zdraví, rovnováha bio-psycho-sociálních interakcí. Role sestry spočívá v systematickém získávání informací v jednotlivých oblastech vzorců zdraví. Při kontaktu s pacientem sestra identifikuje funkční nebo dysfunkční vzorce zdraví (PAVLÍKOVA, 2006). VZORCE Vzorce jsou úseky chování jedince v určitém čase a reprezentují základní ošetřovatelské údaje v subjektivní a objektivní podobě. Základní strukturu modelu tvoří 12 oblastí, které autorka označila jako dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec představuje určitou část zdraví, která může být buď funkční, nebo dysfunkční. 30 DVANÁCT VZORCŮ ZDRAVÍ M. GORDON OBSAHUJE: 1) Vnímaní zdraví - udržování zdraví 2) Výživa - metabolizmus 3) Vylučování 4) Aktivita - cvičení 5) Spánek - odpočinek 6) Citlivost (vnímání) - poznávání 7) Sebepojetí - sebeúcta 8) Role - vztahy 9) Reprodukce - sexualita 10) Stres, zátěžové situace - zvládání, tolerance 11) Víra - životní hodnoty 12) Jiné (PAVLÍKOVÁ, 2006, str. 99-102). 9.3 Psychologický přístup sester k onkologicky nemocným Není žádoucí podporovat pasivitu nemocného, jeho nadměrnou přizpůsobivost, poslušnost či hrdinný postoj, kdy nemocný mlčky snáší své utrpení. Takový nemocný je sice nejméně zatěžující, aleje prokázáno, že má horší prognózu proti těm, kteří zaujmou bojový postoj a emočně se projevují. Proto sestra: > U nemocných umožňuje a podporuje jejich emoční projevy, a to i negativního charakteru, jako jsou starosti a obavy, ale i naděje a přání. > Nechá nemocného projevit emoce jakkoliv jsou silné, tyto projevy nejsou namířené proti její osobě, ale jsou projevem zoufalství. > Podporuje ochotu nemocného svěřovat se, je empatickou bytostí - aktivně naslouchá a podporuje, aby nemocný přijal nabízenou pomoc od rodiny a přátel. > Neutěšuje nemocného přehnaně a nezlehčuje jeho trápení, jinak ztratí důvěru. > Podporuje nemocného v jeho životních aktivitách, snaží se mu pomoci hledat nový smysl života a hodnotovou orientaci. 31 > Pátrá po tom, co stojí za prosbou či stížností nemocného, oč mu skutečně jde. > Nikdy nebere nemocnému novou naději a plány do budoucna, i když by podle ní byly zcela nereálné (ŠAFRÁNKOVÁ, 2006). 32 10 Ošetřovatelský proces u pacienta na jednotce intenzivní péče (JIP) urologického oddělení Identifikační údaje Muž ve věku 38 let byl přijat na urologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice k plánované operaci s diagnózou recidívy metastáz tumoru pravého varlete do regionálních mízních uzlin pravého retroperitoneálního prostoru. Pacient byl indikován k operačnímu výkonu salvage retroperitoneální lymfadenektomie vpravo. Jméno a příjmení: J. G. Věk: 38 Oslovení: pane G Stav: ženatý Národnost: česká Povolání: řidič Vzdělání: maturitní Pojišťovna: 111 Vyznání: bez vyznání Adresa: Praha Kontaktní osoba: manželka P. G. Datum přijetí: 19. 10. 2010 Délka hospitalizace: 10 dní 33 10.1 Anamnéza NO: pacient v dispenzární péči Onkologického oddělení FTNsP pro tumor pravého varlete (viz UA). Na základě onko-urologického konzilia byl pacient indikován k salvage retroperitoneální lymfadenektomii vpravo pro perzistující cystoidně tumorózní masu v retroperitoneu před velkými cévami. UA: 5.4.2005 radikální orchiektomie vpravo, urologické oddělení FTNsP, histologický embryonální karcinom s nepatrnou příměsí ojedinělých trofoblastických elementu, v jednom řezu s naznačenou perineurální propagací. Dle CT břicha popsané metastázy v regionálních mízních uzlinách retroperitonea vpravo, staging onemocnění pT3, N2 MO SI (AFP 446) OA: do dubna roku 2005 pacient zdráv. V dubnu 2005 operační odstranění pravého varlete pro tumor (viz UA). V rozmezí od května do června roku 2005 pacient absolvoval adjuvantní chemoterapii první řady (4 cykly BEP). Další onkologická dispenzární péče dle schématu onkologického oddělení FTNsP. Pro relaps metastáz v regionálních mízních uzlinách diagnostikovaných na základě PET CT z června 2010 absolvoval pacient od července do září 2010 tři cykly chemoterapie druhé řady (VelP). První cyklus chemoterapie druhé řady byl komplikován pneumonií, třetí cyklus renální insuficiencí. RA: matka žije, otec zemřel ve 48 letech snad na ileus, 2 sourozenci zdrávi ženatý, bezdětný SA: řidič AA: neudává Abuzus: návykové látky: nekuřák, alkohol konzumuje příležitostně FA: bez chronické medikace 10.2 Stav při přijmu Celkový stav: při vědomí, komunikuje, orientován, spolupracuje, klidové eupnoe, kůže bez ikteru a cyanózy, bledšího koloritu, afebrilní. Hydratace v normě. Hlava: bez známek poranění, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení,bez nystagmu, volně pohyblivé, zornice okrouhlé, izokorické, reagující. Výstupy trigeminu 34 nebolestivé, inervace n. VII. souměrná. Jazyk plazí ve střední čáře, nepovleklý, rty suché, hrdlo klidné. Uši a nos bez sekrece. Krk: nejsou známky meningeálního dráždění, náplň krčních žil nezvýšená, uzliny a štítná žláza nejsou zvětšeny. Karotidy bez šelestu. Šíje volně pohyblivá. Hrudník: poklep plný, jasný, dýchání čisté, sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené. Srdce poklepově nezvětšeno. Břicho: měkké, volně prohmatatelné, bez patologické rezistence a peritoneálního dráždění, nebolestivé, peristaltika auskultačně +. Játra a slezina nejsou zvětšeny, tapott. bilat. negativní, jizva po orchiektomii v pravém třísle klidná, zhojená per prímam intentionem. HK: bez otoků a zánětlivých změn DK: bez otoků a známek trombózy, tep na periferii zachován Per rektum: bez patologického nálezu TK: 145/80 mmHg vleže TF: 70/min. TT: afebrilní Hmotnost: 81 kg Výška: 173 cm EKG: sinusový rytmus 73 tepů za minutu, PQ 0,12, QRS 0,08, QT 0,4s, aplanace T III, dále bez ložiskových změn RTG S+P: Ve srovnání s nálezem ze dne 13.8. 2010 v plicním parenchymu čerstvé ložiskové změny nejsou patrny. Kresba plieni i hilová je přiměřená. Brániční kopule jsou hladké. Stín srdce nezvětšen. Oploštělá hrudní kyfosa, výška obratlů je přiměřená. PET/CT: 5.10.2010: ložisko hypermetabolismu glukózy nacházíme v pravé plicní bazi v dorsálním kostofrenickém úhlu, je pruhovitého tvaru z navazujícími jizevnatými změnami, nález je velmi suspektní ze zánětlivé etiologie, doporučujeme však sledovat, v tomto nálezu by se mohla skrývat i neoplasie. V jiných lokalizacích hypermetabolizmus glukózy charakteru neoplasie nenacházíme. Cystoidní útvar v retroperitoneu mírně regredoval. 35 10.3 Příjmové diagnózy Metastázy v lymfatických uzlinách pravého retroperitonea Stav po radikální orchiektomii vpravo pro tumor pravého varlete Stav po chemoterapii I. a II. řady Lehká normocytární anémie Mírná chronická renální insuficience Stav po překonané pneumonii 10.4 Medikace - Mycomax 200 mg i.v. (antibiotikum) 2x za 24 hodin od 21.10. do 24.10., - Klion 500 mg i.v. (antibiotikum) 3x za 24 hodin od 21.10. do 22.10., Claforan 1 g i.v. (antibiotikum) 3x za 24 hodin od 21.10 do 26.10., - Ofloxin 200 mg p.o. (antibiotikum) 1-0-1 od 26.10. do 29.10., Fragmin 2500 jednotek s.c. (antikoagulans) od 20.10. do 28.10., Quamatel 20 mg i.v. (antiulcerózum) od 24.10. do 28.10., Degan 1 ampule i.v. (antiemetikum) od 24.10. do 28.10., Algifen 1 ampule i.v. (spazmolytikum, analgetikum) dle potřeby, Morphin 1 % 10 mg i.m. (analgetikum- anodynum) dle potřeby, Diazepam 5 mg p.o. ( anxiolytikum) na noc, Fortrans 128 g v 2 litrech vody před operačním výkonem 20.10. 10.5 Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou Vědomí: jasné, Glasgow Coma Scale 15 Orientace: orientován osobou, prostředím i časem Celkový vzhled: upravený Výška: 173 cm, váha: 81 kg, BMI: 27, 1 Dýchání: eupnoe - pravidelné s frekvencí 18 dechů za minutu, bez stridoru Puls: pravidelný, dobře hmatný, 70 tepů za minutu 36 Krevní tlak: 145/80 mm Hg Tělesná teplota: 36,5 °C Dutina nosní: bez sekrece Dutina ústní: rty suché, jazyk nepovíékly, chrup zdravý, bez zápachu u úst Řeč: plynulá Sluch: dobrý Zrak: dobrý Kůže: suchá, bez známek poranění, zhojená jizva po operaci varlete vpravo Poloha: aktivní Postoj: vzpřímený Rozsah pohybu kloubů: neomezen Chybějící části těla: ne 37 11 Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové Podpora zdraví Pacient byl podle svých slov do roku 2005 zdráv. Prodělal operaci Ca varlat s následnou chemoterapií a od té doby je sledován. Teď se onemocnění vrátilo. Absolvoval další vyšetření CT a další chemoterapii. Nyní je po další operaci. Pacient byl ve fázi popírání závažnosti onemocnění a možných následků. Neuměl si zdůvodnit příčinu své nemoci. Zpočátku svým potížím nevěnoval pozornost a až na naléhání své manželky se po jejich odhalení dostavil k lékaři. Teď si přeje, aby prodělaný zákrok byl už poslední a on mohl vést uspokojivý rodinný život. Sděluje roztrpčení ze svého zevnějšku a funkce těla: „množství hadiček a nemožnost močit jako chlap". Výživa Pacient se v práci stravoval sám. Byly to převážně masové pokrmy, něco rychlého a sytého. Pil do 1500 ml tekutin denně. Poslední 3 měsíce před hospitalizací se cítil unavený a hubnul i přes nezměněnou chuť k jídlu. Pacientova kůže byla a zůstala normálního habitu s přiměřeným množstvím tuku. Teď je pacientova váha 81 kg. Jeho ztráta hmotnosti od přijetí je 2 kg. Bezprostředně po výkonu má pacient dietu nic per os, později čaj a dietu šetřící. Vylučování a výměna Vyprazdňování stolice normální konzistence udával bez potíží s frekvencí obden. Před operací pacient vypil 2 litry Fortransu, proto teď po operaci nemá potřebu mít stolici. S vyprazdňováním moče pacient problém nemá. Nyní má pacient zavedený permanentní močový katétr. Aktivita a odpočinek Pacient se po operaci cítí slabý a unavený. Zatím má klid na lůžku. K pacientovi dochází 2 x denně rehabilitační pracovník, který ho učí dechové rehabilitaci a připravuje pacienta na rehabilitační cvičení následujících dní. Během volné chvíle pacient nedělá nic, udává, že je to moc dlouhé. Ruší ho zvuk přístrojů a kabely od přístrojů. Když se 38 mu chce, čte knihu a rád poslouchá rádio. Udává potíže se spánkem, ale to je prý v nemocnici běžné. Večer je pacientovi podáván Diazepam 5 mg p.o. Vnímání a poznávání Pacient se zrakem a sluchem nemá potíže. Mentální stav a úroveň vědomí je přiměřená věku. Pacient je velice pozorný a všímavý. Klade hodně dotazů ohledně pooperační péče a dalších postupů i přes náležitá poučení a zodpovězení na jeho dotazy jak v i medicínské i ošetřovatelské oblasti. Podle jeho slov se cítí být málo informován. Na škále bolesti od 1 po 10 zakreslil číslo 6. Je značně ostražitý a soustředěný na sebe. Vnímání sebe samého Pacient sám sebe označuje za flegmatika, v poslední době spíše za pesimistu. Pacient občas pociťuje stavy úzkosti, chtěl by s manželkou mít děti, ale myslí si, že to bude velmi obtížné, čímž zklame manželku jako muž. Aktuálně sám sebe vnímá jako nemocného člověka, který není schopen vykonávat jeho běžnou denní činnost. Vztahy Pacient bydlí s manželkou a je hlavním živitelem rodiny. Má hodně přátel a známých. Cítí se být součástí svého okolí a ví, že neupadne do izolace v místě svého bydliště. Sexualita Pacient vede uspokojivý sexuální život se svou manželkou. Už před operací byl upozorněn na možné sexuální dysfunkce. Pacient z této nové možnosti prožívá velké obavy a neví, co bude dělat, když se to potvrdí. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Pacient si své problémy chtěl řešit více měně sám. Vždy spoléhá na svůj úsudek. Svou manželku udává jako osobu, která mu nejvíce pomůže při řešení životných problémů. 39 v Životní principy Životním cílem pacienta je pochopit smysl své existence. Touží vést hodnotný partnerský život. V současné době se pacientovou prioritou stalo jeho zdraví a zdraví jeho rodiny. Bezpečnost - ochrana Pacient leží na jednotce intenzivní péče v bezprostřední blízkosti prosklené místnosti pro sestry. Při přijetí byl edukován o signalizačním zařízení, které má při ruce. Dále byl pacient poučen a naučen jak zacházet s polohovacím lůžkem pro zlepšení jeho komfortu. Komfort Pacient udává bolest v oblasti operační rány. Na škále bolesti určil číslo 6. Dle ordinace lékaře jsou podávaná analgetika a pacient byl poučen o možném vyhledávání úlevové polohy. Pacient se cítí celkově špatně, proto ho sestra poučila o nutnosti dodržovat klid na lůžku. Růst a vývoj V této oblasti jsme nezaznamenali odchylky. Pacient je přiměřeného růstu ke svému věku. 40 12 Aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsem formulovala podle kapesního průvodce pro zdravotní sestry. - bolest akutní z důvodu operačního zákroku projevující se pocitem bušení srdce, zvýšenou verbalizací a vyhledáváním úlevové polohy, - výživa porušená, nedostatečná z důvodu pooperační reakce na anestézii projevující se nauzeou, zvracením a celkovou slabostí, - pohyblivost porušená z důvodu operace, bolesti a připojením na monitorovací zařízení projevující se omezeným rozsahem pohybu a omezenou sebepéčí v základních sebeobslužných činnostech, - porušená kožní integrita z důvodu operační rány a zavedené PZK (periferní žilní kanyla) v oblasti pravého předloktí s rizikem komplikací projevující se krvácením a infekcí, - péče o sebe samého částečně nedostatečná z důvodu snížené pohyblivosti po operaci projevující se částečnou nutností pomoci v hygieně na lůžku, - spánek porušený z důvodu odloučení od blízké osoby, přemítáním nad budoucností a rušivých faktorů nemocničního prostředí, - neznalost, nedostatečná informovanost pacienta o jeho onemocnění, projevující se verbalizací, - úzkost mírná z důvodu změny zdravotního stavu projevující se vyjadřováním obav o svojí budoucnosti, - strach o narušení sexuálního manželského života v souvislosti s provedených zákrokem, prodělanou chemoterapií, projevující se nespokojeností se sebe samým, napětím a zranitelností. Potencionální ošetřovatelské diagnózy - infekce riziko vzniku z důvodu zavedení (PMC) permanentní močové cévky a Redonova drénu, - zácpa, riziko vzniku z důvodu upoutání na lůžko a změny prostředí. 41 Bolest akutní z důvodu operačního zákroku projevující se pocitem bušení srdce, zvýšenou verbalizací a vyhledáváním úlevovépolohy. Cíl: krátkodobý - zmírnění bolesti projevené stabilizací oběhu, svalovým uvolněním, sníženou ostražitostí a dodržování farmakologického režimu do 2 dnů Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacientovi aplikujeme lék proti bolesti do 5 minut, > pacient pociťuje zmírnění bušení srdce do 30 minut, > pacient pociťuje zmírnění bolesti do 30 minut, > pacient umí zaujmout úlevovou polohu do 15 minut, > pacient nemá bolest do 2 dnů. Plán intervencí: > posuď příčiny bolesti/primární sestra - ihned , > proveď důkladné posouzení bolesti/sestra ve službě - ihned, > sleduj neverbální projevy pacienta/sestra ve službě do 2 hodin, > informuj lékaře o riziku popírání bolesti/sestra ve službě do 2 hodin, > kontroluj fyziologické funkce nemocného/sestra ve službě každou jednu hodinu, > analgetika podávej dle ordinace lékaře/sestra ve službě dle rozpisu lékaře, > sleduj účinek léku ale i nežádoucích účinků/sestra ve službě do jedné hodiny, > hodnoť intenzitu bolesti na škále vyjádření pocitů bolesti/sestra ve službě do 2 hodin, > pobízej pacienta k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí/sestra ve službě do 2 hodin, > seznam nemocného se zákroky, kterým se má podrobit, a včas ho upozorňuj na bolestivé okamžiky/sestra ve službě před každým zákrokem, 42 > pozitivně posiluj pacienta v průběhu bolestivých procedur/sestra ve službě při každém zákroku, > všímej si jeho postoje k bolesti/primární sestra do 2 hodin. Realizace: 21.10. - 24.10.2010 > v 15 hodin jsem pacientovi při prvním kontaktu ukázala úlevovou polohu, > v pravidelných časových intervalech dle ordinace lékaře jsem podávala lék proti bolesti, > analgetika j sem podávala zvláště před rehabilitací a hygienou, aby nebránila v pohybu, > pravidelně jsem pacientovi hodnotila bolest a zaznamenávala ji do dokumentace, > při podání analgetik j sem sledovala celkový stav pacienta, > každých 15 minut jsem měřila fyziologické funkce, po stabilizaci oběhu jsem fyziologické funkce měřila každou 1 hodinu, > pacienta jsem náležitě edukovala o režimu na oddělení JIP, > pacientovi jsem umožnila konzultaci s odborným lékařem, > pacientovi jsem umožnila dostatek informací o možnostech zmírnění bolesti pomocí alternativních metod. Zhodnocení: Pacient je vizuálně méně ostražitý a cítí uvolnění ve svalech. Večerní hodnoty fyziologických funkcí klesly do normálních hodnot. Pacientovi jsem poskytla dostatek polohovacích pomůcek pro zlepšení jeho celkového komfortu. Pacient přes vizuální škálu bolesti poukázal na ústup bolesti, proto jsem v ošetřovatelském procesu pokračovala i následující pooperační dny, kdy pacient poukázal na vizuální škále téměř úplný ústup bolesti. Náš cíl, který jsme si dávali, se nám podařilo splnit. 43 Výživa porušená, nedostatečná z důvodu pooperační reakce na anestézii projevující se nauzeou, zvracením a celkovou slabostí. Cíl: krátkodobý - pacient bude bez projevů nevolnosti. Pacient bude moci přijímat tekutiny perorálně. Pacient bude moci přijímat stravu perorálně. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacientovi aplikujeme lék proti nauzee a zvracení do 5 minut, > pacientovi budeme podávat tekutiny po lžičkách do jednoho dne, > pacientovi budeme podávat nezatěžující stravu po dobu 2 pooperační ch dní. Plán intervencí: > pravidelně kontroluj pacientův zdravotní stav/ sestra ve službě do jedné hodiny, > dle ordinace lékaře podávej antiemetika/primární sestra dle rozpisu lékaře, > zajisti pacientovi vhodnou polohu/sestra ve službě do 15 minut, > zajisti pacientovi k lůžku pomůcky pro případné zvracení/sestra ve službě do 15 minut. Realizace: 21.10. - 22.10 2010 > v 14:00 hod. po příchodu pacienta z operačního sálu jsem podávala dle ordinace lékaře koloidní roztoky, pro dostatečnou hydrataci, > v 14:30 hod. jsem pacientovi pomohla najít úlevovou polohu, > v 14: 40 hod. jsem pacientovi podala antiemetika (Thorecan 1 ampule i.v.), > v 15:00 hod. j sem zhodnotila účinek antiemetik, > ve 20:00 hod. jsem pacientovi podala čaj po lžičkách, > ve 22:00 hod. pacient přímá tekutiny už sám perorálně bez pocitu nevolnosti, > v 8:00 hod. pacient přímá nezatěžující stravu bez pocitu nevolnosti. Zhodnocení: 44 Pacient začal pociťovat úlevu od nevolnosti první pooperační den ve večerních hodinách. Od té doby mu nečinilo problémy tekutiny přijímat perorálně. Stravu začínal přijímat druhý pooperační den ráno, kdy byl schopen pozřít jogurt. V dalších dnech přijímal tekutiny i pevnou stravu bez problémů. Cíl se nám podařil naplnit zcela. 45 Pohyblivost porušená z důvodu operace, bolesti a připojením na monitorovací zařízení projevující se omezeným rozsahem pohybu a omezenou sebepéčí v základních sebeobslužných činnostech. Cíl:krátkodobý - pacient udržuje správnou polohu těla v poloze vleže a je schopen zvládat aktivity denního života sám. Pacient má obnovenou hybnost. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient zachovává aktivní polohu na lůžku, mění polohu na lůžku, > pacient má zajištěný rehabilitační plán do jednoho dne, > pacient je schopen sám (popřípadě za asistence sestry) vykonávat aktivity denního života. Plán intervencí: > zajisti kompenzační pomůcky/primární sestra do 2 hodin, > zajisti rehabilitační pracovnici/primární sestra do 2 hodin, > pravidelně cvič s pacientem/rehabilitační sestra každý den, > dbej na bezpečnost včetně úpravy prostředí a prevenci pádu/sestra ve službě každý den, > vysvětli správnou techniku otáčení se na lůžku/sestra ve službě do jedné hodiny, > pouč pacienta o možnosti cvičení i samostatně, bez přítomnosti rehabilitační sestry/sestra ve službě do 2 hodin, > edukuj pacienta o dlouhodobém rehabilitačním programu/rehabilitační sestra při první návštěvě, > zajisti pomůcky doplňující lůžko a pomůcek ke zlepšení sebepéče a aktivizace/sestra ve službě do jedné hodiny. Realizace: 21.10. - 24.10. 2010 y 18:00 hod. rozhovor s pacientem o používání kompenzačních pomůcek, 46 > 18:15 hod. doplňuji lůžko polohovacími pomůckami, > 9:00 hod. přichází na JTP k pacientovi rehabilitační sestra, > 13:00-14:00 hod. rozhovor rehabilitační sestry s pacientem o rehabilitačním plánu, správné technice používání pomůcek a dlouhodobém cílu ve kterém bude pacient znovu plně soběstačný, > 16:00 hod. rozhovor s rodinou o možnostech jejich pomoci pacientovi, > 17:00 hod. přichází rehabilitační sestra a opakují cvičení z dopoledních hodin, > 19:00 hod. pacient si sám, podle poučení rehabilitační sestry cvičí na lůžku. > 22:00 hod. pacient si nachází úlevovou polohu a chystá se ke spánku. Zhodnocení: Pacientovi jsme pravidelně monitorovali bolest s následnou aplikací analgetik dle ordinace lékaře. Analgetika jsme aplikovali pak zvláště před rehabilitačním cvičením, které probíhalo dvakrát denně. Pacient měl dostatek pomůcek pro lepší sebepéči. Aktivně se snažil zajistit si samostatně co nejvíce základních potřeb. Pomocí Barthelova testu základních dovedností (viz příloha B) provedeným první a třetí pooperační den jsme zjistili výrazné zlepšení v sebeobslužných činnostech. Třetí pooperační den byl pacient schopen chůze kolem lůžka bez pomoci zdravotnického personálu. Celý plán jsme opakovali každý den, kdy byl pacient hospitalizován na JTP. Cíle, které jsme si stanovili, se nám podařilo splnit. 47 Porušená kožní integrita z důvodu operační rány a zavedené PŽK (periferní žilní kanyla) v oblasti pravého předloktí s rizikem komplikací projevující se krvácením a infekcí. Cíl: krátkodobý - pacient bude mít ránu klidnou, bez komplikací. V místě zavedení PZK nebude mít pacient projevy komplikací (pálení, bolest, začervenání). Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient má provedený sterilní převaz operační rány každý den, > pacient má provedený sterilní převaz PZK každý den. Plán intervencí: > pravidelně kontroluj sterilní krytí na operační ráně/sestra ve službě každých 6 hodin, > dodržuj aseptický přístup při převazu operační rány/sestra ve službě při převazu, > aseptický ošetřuj místo vstupu kanyly/sestra ve službě při převazu, > kontroluj průchodnost kanyly/sestra ve službě každý den, > kontroluj dobu, kterou má pacient kanylu zavedenou/sestra ve službě každý den, > pravidelně měř fyziologické funkce, zejména pak tělesnou teplotu/sestra ve službě každou 1 hodinu, tělesnou teplotu každých 6 hodin. Realizace: 22.10. - 24.10.2010 > 6:00 hod. měřím pacientovi fyziologické funkce a tělesnou teplotu, > 7:00 hod. měřím pacientovi fyziologické funkce pomocí monitorovacího zařízení na JTP a to každou hodinu automaticky, > 8:00 hod. rozhovor pacienta se sestrou o nutnosti provádění sterilního převazu zavedené periferní kanyly a operační rány každý den, nebo dle potřeby, > 9:00 hod. kontrola operační rány ošetřujícím lékařem, 48 > 9:30 hod. provádím pacientovi sterilní převaz operační rány, > 10:00 hod. provádím pacientovi sterilní převaz zavedené periferní venózní kanyly, > 12:00 hod. měřím pacientovi tělesnou teplotu, > 13:00 hod. kontroluji stav operační rány, > 14:00 hod. provádím kontrolu průchodnosti zavedené periferní venózní kanyly, > 18:00 hod. pacientovi měřím tělesnou teplotu, > 19:00 hod. kontroluji stav operační rány a převazu. Zhodnocení : V pooperačním období jsme kontrolovali stav sterilního krytí operační rány, zejména krvácení. Operační ránu jsme převazovali aseptický každý den, dle standardu oddělení. Periferní žilní kanyla byla zavedena den před operací ještě na standardním oddělení do pravého předloktí, bez komplikací. Každý den jsme ji aseptický převazovali a kontrolovali její průchodnost. Pacienta jsme poučili o možných komplikacích spojených se zavedením periferní žilní kanyly. Periferní žilní kanyla byla odstraněna 24.10. Nová periferní kanyla byla zavedena týž den (podávání intravenózních antibiotik), bez komplikací do levé kubitální žíly. Pacientovi jsme v nultý operační den měřili fyziologické hodnoty každých 15 minut až do stabilizace oběhu. Následující dny už jen každou hodinu a tělesnou teplotu každých 6 hodin. Pacient byl afebrilní a měl fyziologické hodnoty krevního tlaku a pulzu. Po předání pacienta na standardní oddělení bylo v našem cíli dále pokračováno. 49 Péče o sebe samého částečně nedostatečná z důvodu snížené pohyblivosti po operaci projevující se částečnou nutností pomoci v hygieně na lůžku. Cíl: krátkodobý - pacient bude provádět hygienu samostatně do překladu na standardní oddělení. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient provádí optimálně hygienu s pomocí sestry dle očekávání do jednoho dne, > pacient má pocit pohodlí a spokojenosti z čistoty každý den, > pacient dokáže popsat problémy, které má v souvislosti s hygienou do jedné hodiny, > pacient je po odchodu z JTP schopný se sám sebe obsloužit. Plán intervencí: > zjisti stupeň soběstačnosti při provádění jednotlivých úkonů/primární sestra do 5 hodin, > urči silné a slabé stránky pacienta/primární sestra do 5 hodin, > zajisti potřebné pomůcky/sestra ve službě do jedné hodiny, > zajisti soukromí pacienta/sestra ve službě ihned, > povzbuzuj pacienta k soběstačnosti/sestra ve službě ihned, > dohlížej a pomáhej pacientovi při hygieně/sestra ve službě při hygieně, > podávej jednoduché a stručné instrukce/sestra ve službě vždy, > zapoj do procesu sebe péče rodinu pacienta/sestra ve službě při návštěvě. Realizace: 21.10.-24.10.2010. > 16:45 - 17:00 hod. poučení pacienta o režimu hygieny na oddělení JIP, > 17: 00 - 18:00 hod. příprava pomůcek při večerní hygieně a dopomoc, 50 > 6:00 - 7:00 hod. příprava pomůcek při ranní hygieně a dopomoc. Zhodnocení: Realizace celkové hygieny na lůžku byla prováděna dvakrát denně, podle zvyklosti oddělení. Každé ráno a večer sestra ve službě pomáhala pacientovi při hygieně na lůžku. Nultý operační den byl pacient v této oblasti pasivní. Další pooperační dny pacient potřeboval pouze asistenci sestry. Hygienu na lůžku zvládl sám. Během 4 dní byl pacient plně samostatný j ako před nástupem na operaci. Cíl splněn. 51 Spánek porušený z důvodu odloučení od blízké osoby, přemítáním nad budoucností a rušivých faktorů nemocničního prostředí. Cíl: krátkodobý - pacient spí 6 hodin kvalitním spánkem. Pacient se bude cítit odpočatě. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient pravidelně usíná do 30 minut po zhasnutí světla na oddělení do 3 dní, > pacient spí nejméně 6 hodin nepřerušovaného kvalitního spánku do jednoho týdne, > pacient zná relaxační techniky, které navozují spánek do jednoho dne, > pacient je schopný popsat rušivé faktory, které mu brání spát kvalitním spánkem do jedné hodiny. Plán intervencí: > posuď příčinu a přispívající faktory/sestra ve službě do 5 hodin, > vyslechni pacienta a podpoř k verbalizaci problému/sestra ve službě do jedné hodiny, > zabezpeč psychickou pohodu a uvolnění/sestra ve službě do 2 dní, > umožni kontakt s rodinou/primární sestra každý den, > podávej léky na bolest/sestra ve službě dle ordinace lékaře, > nabídni sedatíva dle ordinace lékaře/sestra ve službě dle rozpisu lékaře, > vytvoř prostředí pro odpočinek a spánek/sestra ve službě do jednoho dne, > odstraň ovlivnitelné rušivé faktory/sestra ve službě do jednoho dne, > udržuj čisté, teplé a pohodlné lůžko/sestra ve službě do jedné hodiny, > zhodnoť normální způsob pacientova spánku/primární sestra do 2 dnů, > omez hlasitost výstražného zvuku monitorovacího zařízení/sestra ve službě na noc. 52 Realizace: 22.10. - 24.10.2010 > 8:00 hod. rozhovor s pacientem, pacient nespal dobře, usnul až v 00:30 hod., ráno byl probuzen v 5:30, > 9:00 hod. edukace pacienta o relaxačních technikách, > 15:00 hod. umožněna návštěva rodiny, > 17: 00 hod. provedena hygiena a úprava lůžka, > 20:30 hod. vyvetraní celé místnosti, > 21:00 hod. podání Diazepamu 5 mg p.o. a Novalginu 1 ampule i.v. na bolest, > 22: 30 hod. sledování účinku léků. Zhodnocení: Cíl se podařilo splnit částečně, pacient zná relaxační techniky, je v kontaktu s rodinou a začíná si zvykat na nemocniční prostředí. Každý večer dostává Diazepam 5 mg p.o, ale stejně spí mělce. Cíl byl dále plněn i po překladu na standardní urologické oddělení. 53 Neznalost, nedostatečná informovanost pacienta a rodiny o jeho onemocnění, projevující se verbalizací. Cíl: krátkodobý - pacient i rodina jsou poučeni o průběhu onemocnění a prognóze do 3 dnů. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient má dobrou úroveň znalostí o svém onemocnění do 3 dní, > poučena je i manželka o manželově onemocnění, jeho vývoji a nutnosti léčby a dostupnosti odborné literatury do jednoho dne, > pacient má pozitivní přístup k léčbě a ke zdravému životnímu stylu do dvou týdnů. Intervence: > zjisti úroveň znalostí pacienta, s ohledem na to, co bude potřebovat/primární sestra do jednoho dne, > zajisti konzultaci s lékařem, vysvětli lékaři jaké znalosti pacient má a ve kterých informacích má pacient deficit/primární sestra do 5 hodin, > zjisti, zda bude potřeba poučit osoby pacientovi blízké/sestra ve službě do jednoho dne, > zajisti pacientově rodině dostatečné množství informačních letáků o onemocnění/sestra ve službě do jednoho dne, > posuď, jak pacient přistupuje k informacím, zda radši sluchově či vizuálně a zohledni tento fakt v další intervenci/primární sestra do jednoho dne, > zvol takové prostředí, aby napomáhalo edukaci/primární sestra před edukací, > při edukaci začni tím, co pacient zná a pak přejdi k tomu, co je pro něj nové/primární sestra při edukaci, > povzbuzuj pacienta pozitivním způsobem, nepoužívej kritiku a hrozby/sestra ve službě každý den. 54 Realizace: 22.10.- 23.10.2010 > 8:00 hod. rozhovor sestry a lékaře o vhodnosti poučení pacienta, > 8:15 hod. rozhovor pacienta s lékařem u ranní vizity, > 14:00 hod. rozhovor sestry s rodinou, předávání informačních letáků, > 17:00 hod. lékař při odpolední vizitě dává prostor pacientovi na otázky a upřesňuje nesrozumitelné věty, > 18:00 hod. primární sestra zjišťuje pokrok v pacientově informovanosti, > 8:00 hod. pacient s ošetřujícím lékařem nahlížejí do dokumentace a lékař odpovídá na otázky pacienta, > 10:00 hod. pacientovi je umožněna návštěva manželky, > 10:15 hod. pacient předává informace manželce, které mu byly poskytnuty sestrou a lékařem. Zhodnocení: Realizace probíhala první a druhý pooperační den. Další dny už se pacient i rodina cítili být plně informováni a nové informace předával lékař i sestra každý den při ranní vizitě a v době návštěv manželky. Pacient byl poučen o termínu výsledku histologického vyšetření. Pacientovi bylo umožněno, na jeho přání, nahlédnout spolu s ošetřujícím lékařem do dokumentace. Pacient je klidnější, cítí se být více informován. Cíl splněn, pacient i rodina jsou plně informovaní do tří dnů o průběhu léčby a prognóze. 55 Úzkost mírná z důvodu změny zdravotního stavu projevující se vyjadřováním obav o svojí budoucnosti. Cíl: krátkodobý - pacient efektivně využívá všech druhů podpory a pomoci. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient prožívá pocity spojené se zmírněním úzkosti do 14 dnů, > pacient si promluvil s lékařem a klinickým psychologem do jednoho dne, > pacientovi j sou umožněny častěj ší návštěvy manželky a rodiny ihned. Plán intervencí: > urči intenzitu úzkosti/sestra ve službě do jednoho dne, > dej najevo empatické pochopení/sestra ve službě ihned, > umožni pacientovi kontakt s klinickým psychologem/primární sestra do jednoho dne, > zajisti pacientovi dostatek soukromí/sestra ve službě ihned, > nauč pacienta chápat, že mírná úzkost je normální součást života/sestra ve službě do 4 dnů, > umožni navrácení pocitu jistoty/sestra ve službě do 4 dnů, > zjisti, jak pacient vnímá ohrožení v dané situaci/sestra ve službě do 2 dnů, > buď pacientovi k dispozici, naslouchej mu a hovoř s ním o problému/sestra ve službě ihned. Realizace: 22.10- 24.10.2010 y 8:00 hod. rozhovor pacienta s primární sestrou, > 8:00 hod. rozhovor pacienta s ošetřujícím lékařem, > 10:00 hod. umožnění návštěvy manželky po dohodě s ošetřujícím personálem mimo návštěvní hodiny, 56 > 13:00 hod. rozhovor pacienta s klinickým psychologem, > 16:00 hod. rozhovor pacienta se sestrou ve službě, > 17:00 hod. pacientovi je umožněna návštěva rodiny, > 18:00 hod. pacient se snaží relaxovat a nemyslet na svojí nemoc, > 21:00 hod. sestra ve službě pacientovi podává lék na spaní, > 22:30 hod. pacient usíná. Zhodnocení: Realizace těchto intervencí probíhala každý den, kdy byl pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče. Pacient se každým dnem jevil klidnější. Pacient je částečně smířen ze svojí diagnózou a je schopen zvládat stresové a nově vzniklé situace, proto se nám cíl podařilo naplnit z velké části. Z těchto důvodů se v intervencích pokračovalo i po přeložení na standardní urologické oddělení čtvrtý pooperační den. 57 Strach o narušení sexuálního manželského života v souvislosti s provedených zákrokem, prodělanou chemoterapií, projevující se nespokojeností se sebe samým, napětím a zranitelností. Cíl: krátkodobý - pacient do 15:00 hodin promluví s andrologem se sexuologickou specializací. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient si srovná svoje životní priority, > pacient prožívá pocity spojené se zmírněním strachu o narušení jeho sexuálního vztahu s manželkou, > pacient má zajištěnou konzultaci s odborným lékařem do jednoho dne. Plán intervencí: > vytvoř terapeutický vztah s pacientem, který podpoří sdílení citlivých informací/primární sestra do 2 dnů, > povzbuzuj pacienta k vyjádření obav, hněvu, smutku/sestra ve službě každý den, > zjisti, o jaké informace má nemocný zájem a přizpůsob edukaci jeho potřebám/primární sestra každý den, > odkaz na vhodného profesionálního terapeuta/primární sestra do jednoho dne, > měj ho k tomu, aby se svým strachem svěřoval manželce/sestra ve službě každý den, > doporuč profesionální pomoc v oblasti vztahů, poklesu sexuální touhy nebo jiných sexuálních problému/primární sestra ihned. Realizace: 22.10.-24.10.2010 > 8:00 hod. rozhovor pacienta se sestrou, vysvětli pacientovi, jaké má možnosti konzultace s odborným lékařem, > 10:00 hod. umožněna návštěva manželky, 58 > 10:30 hod. rozhovor sestry s manželkou, > 14:00 hod. rozhovor pacienta s lékařem andrologem, > 15:00 hod. rozhovor odborného lékaře s manželkou a možných postupech léčby. Zhodnocení: Pacient do 15:00 hod. hovořil s andrologem se sexuologickou specializací. Má kontakt na daného lékaře, který je srozuměn s jeho situací. Pacient bude i po propuštění v pravidelných intervalech navštěvovat odborného lékaře spolu s manželkou. Pacient se snaží přehodnotit svoje životní priority a zaměřit se na jiné. 59 Infekce riziko vzniku z důvodu zavedení permanentní močové cévky a Redonova drénu. Cíl: krátkodobý - pacient zná projevy zánětu a nejeví žádné známky zánětu do jednoho týdne. Priorita: střední. Výsledná kritéria: > pacient má zavedený sterilně permanentní močový katétr, > s permanentním močovým katétrem je zacházeno dle standardů oddělení, > Redonův drén je sterilně převázaný každý den. Plán intervencí: > prováděj důkladnou hygienu v oblasti genitálu /sestra ve službě 2 x denně, > pečuj o permanentní močový katétr dle standardů oddělení/sestra ve službě každý den, > odběr biologického materiálu (moče) prováděj sterilně dle ordinace lékaře/sestra ve službě při odběru, > převazuj Redonův drén sterilně /sestra ve službě lx denně nebo podle potřeby, > kontroluj odvádění Redonova drénu/sestra ve službě lx za hodinu. Realizace 21.10.-24.10.2010 > 14:30 hod. rozhovor pacienta se sestrou o nutnosti zavedení permanentního močového katéru a Redonova drénu v pooperačním období, > 15:00 hod. rozhovor pacienta s operatérem o nutnosti zavedení PMK a Redonova drénu v pooperačním období, > 16:00 hod. jsem pacienta poučila, jak má zacházet se zavedenými invazivními vstupy, > 6:00 hod. jsem provedla sterilní odběr moče na mikrobiologické vyšetření, > 8:00 hod. jsem provedla sterilní převaz operační rány a Redonova drénu, 60 > v pravidelných intervalech měřím pacientovi tělesnou teplotu. Zhodnocení: Pacientovi byl zaveden močový katétr velikosti 14 a Redonův drén dne 21.10. 2010 na operačním sále z důvodu lepšího pooperačního hojení. Pacientovi jsem po probuzení z anestézie vysvětlila nutnost zavedení obou invazí a edukovala ho o správné manipulaci s nimi. V pravidelných intervalech jsem kontrolovala polohu a odvádění katétru i drénu. Každý den nebo dle potřeby jsem operační ránu a Redonův drén sterilně podle zvyklostí oddělení převazovala. Sterilně jsem prováděla odběr biologického materiálu (moč) z PMK. Třetí pooperační den jsem pod vedením lékaře a předchozí edukaci pacienta Redonův drén odstranila pro jeho nízký odvod krve. PMK byl odstraněn až po přeložení na standardní oddělení šestý pooperační den, proto z tohoto důvodu se v intervencích nadále pokračovalo i tam. Pacient byl náležitě edukován a neměl známky infekce. 61 Shrnutí ošetřovatelského procesu Pacient byl po operaci salvage retroperitoneální lymfadenektomii na pravé straně pro tumor varlat propuštěn do domácího ošetřování dne 29.10. 2010, kde se o něj postará rodina. Průběh hospitalizace byl komplikován pooperační nevolností a bolestí, kterou pacient dobře zvládl. Pacient se po propuštění vrátil téměř ke svému normálnímu životu. Byl ještě tři měsíce v pracovní neschopnosti. Pacient má dostatek informací o léčebném režimu a následných kontrolách. Závěrem bych chtěla konstatovat, že při prvním kontaktu s pacientem se nám pacient jevil spíše jako pesimista, který ve všem vidí něco zlého. Už při přeložení pacienta na standardní oddělení se nám pacient zdál jako vyrovnanější a klidnější. Ráda bych řekla, že systematický ošetřovatelsky proces pro našeho pacienta měl velký význam pro zkvalitnění péče v pooperačním období. Svůj pozitivní vliv měl i na komunikaci s rodinou, kdy hlavně pacientova manželka cítila neváznoucí komunikaci se zdravotnickým personálem a byla ráda, že se sama může aktivně zapojit do péče o svého manžela i v nemocničním prostředí. 62 12 Doporučení pro praxi Karcinom varlat je závažné onemocnění postihující převážně mladé může. Znamená dlouhodobé vyřazení z běžného života a bývá příčinou zhoršené kvality života po stránce fyzické (bolest, celková slabost, nevolnost) ale i psychické (deprese, strach ze smrti). Jeho léčba negativně ovlivňuje plodnost a v nej závažnějších případech může končit i úmrtím nemocného. Na základě vyhodnocení dílčích poznatků a závěrů, k nimž jsem dospěla v této práci, dospívám k těmto doporučením pro praxi: > Zlepšení preventivní péče u mužů všech věkových skupin v ordinacích obvodního lékaře, > Edukace rizikových věkových skupin (muži mezi 20-40 lety) formou informačních letáků, v ordinaci obvodního a urologického lékaře nebo na středních školách, > Nepodceňování výuky samovyšetření muže při každoročních preventivních prohlídkách u obvodního lékaře, > Zlepšení komunikace mezi pacientem lékařem a sestrou, už v ambulantním zařízení urologického oddělení, > Lepší edukaci pacienta ze strany sester urologického oddělení, > Důležitou roli hraje i správná komunikace s rodinou pacienta v nemocničním zařízení, > Zkvalitnění uspokojování přání a potřeb pacienta v nemocničním zařízení, > Dodržování individuálního přístupu k pacientům v nemocničním zařízení. Doporučuji všeobecným sestrám, zdravotnickým asistentů i sestrám bakalářských oborů z urologických oddělení navštívit urologické kongresy, které se konají několikrát ročně, nebo se zúčastnit odborných seminářů v rámci celoživotního vzdělávání sester. 63 Veřejnosti bych doporučila v rámci prevence nádorových onemocnění využít screeningových programů. Díky těmto programům by mohlo docházet k rychlejší diagnostice tohoto onemocnění, tím i k účinnější léčbě. 64 13 Závěr V bakalářské práci jsme se snažili nastínit ošetřovatelský proces u pacienta, kterého postihla recidíva nádorového onemocnění. Cílem bakalářské práce bylo naplánovat a zrealizovat ošetřovatelský proces u nemocného s karcinomem varlete na jednotce intenzivní péče urologického oddělení. Pro bakalářskou práci jsme si vybrali koncepční model M. Gordonové, se kterým jsme pracovali v průběhu celého tříletého studia na odborných pracovištích. Většina cílů, které jsem si stanovili, se podařilo zrealizovat. Větší část už v průběhu čtyřdenní hospitalizace na JTP, některé se nadále realizovaly i po přeložení na standardní oddělení. To znamená, že ošetřovatelská péče byla efektní a pacientovi usnadnila hospitalizaci. Ošetřovatelský plán byl cílený i pro pacientovu rodinu, která se cítila být dobře informovaná a byla pacientovi oporou. Bakalářská práce pro nás byla velice přínosná, protože nás naučila lepší komunikaci s pacientem a náš pohled na pacienta se stal komplexnějším. Dále si myslíme, že jde 0 dobrý studijní materiál pro studenty středních a vyšších zdravotnických škol, tak 1 bakalářských oborů. 65 14 Seznam literatury 1) ABRAHÁMOVA, J. aj. 2008. Nádory varlat. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2349-5. 2) BOROŇOVÁ, J. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. Plzeň : Maurea, 2010. 196 s. ISBN 978-80-902876-4-8. 3) DOENGES, M.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha : Grada, 2001. ISBN 80-247-0242-8. 4) DVOŘÁČEK, J.; BABJUK, M. aj. 2005. Onkourologie. Praha : Galén, 2005. ISBN 80-7262-349-4. 5) FARKAŠOVÁ, D. 2006. Ošetřovatelství teorie. Martin : Osvěta, 2006. ISBN. 80-8063-227-8. 6) JARABÁK, J. aj. Role retroperitoneální lymfadenektomie u pacientů s nonseminomovými germinálními tumory varlat a poruchy ejakulace., Urologické listy, ISSN 1214-2085, 2008, roč. 6, č. 4, s. 65-69. 7) JAROŠOVÁ, D. 2000. Teorie moderního ošetřovatelství. Praha : ISV nakladatelství, 2000. ISBN 80-85866-55-2. 8) PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1211-3. 9) KAPOUNOVA, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha : Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. iOJKOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G; OLIVIEROVÁ, R. 2003. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin : Osveta, 2003. ISBN 80-217-0528-0. 11) KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemocí. Praha : Grada, 2002. ISBN 80-247-0179-0. 12) MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1399-3. 66 13) MASTILIÁKOVÁ, D. 2002. Úvod do ošetřovatelství : systémový přístup. Praha : Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0428-0. 14) NEKONEČNÝ, M. 1997. Encyklopedie obecné psychologie. Praha : Academia, 1997. ISBN 80-200-0625-7. 15) SIMONOVÁ, L.; TSCHUSCHKE, V. 2004. Psychonkologie. Praha : Portál, 2004. ISBN 80-7178-826-0. 16) SOBIN, L. H.; WITTEKIND, CH. 2004. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Praha : Portál, 2004. ISBN 80-7178-826-0. 17) ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha : Grada, 2006. ISBN80-247-1777-8. 18) ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1777-8. 19) TRACHTOVÁ, E. aj. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. ISBN 80-7013-285. 20) VOKURKA, M,; HUGO, J. a kol. 2005. Velký lékařský slovník. Praha : Maxdorf, 2005. ISBN 80-7345-058-5. 67