Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ Bakalářská práce KATEŘINA PEŠOVÁ Praha 2011 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ Bakalářská práce KATEŘINA PEŠOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: Mgr. Marie Vlachová Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha 2011 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis ABSTRAKT PEŠOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou srdeční. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: Mgr. Marie Vlachová. Praha 2011. s. 54. Tématem bakalářské práce je Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou srdeční. Teoretická část práce popisuje patofyziologii onemocnění, možnosti diagnostiky a léčby. Empirická část je věnována ošetřovatelskému procesu u pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdeční nejasné symptomatologie (NS). Cílem práce je správně vyhodnotit zdravotní stav pacienta, stanovit ošetřovatelské diagnózy a sestavit kvalitní ošetřovatelský a edukační plán. Pro nalezené ošetřovatelské problémy najít řešení realizovatelné v praxi. Práce též poukazuje na důležitost tělesné a psychické přípravy pacienta. Pozornost je věnována komunikaci, psychologii, dietoterapii a rehabilitaci. Klíčová slova: Edukace. Intrakoronární ultrazvuk. Ischemická choroba srdeční. Ošetřovatelský proces. Selektivní koronarografie. ABSTRACT PEŠOVÁ, Kateřina. Nursing Care of a Patient with Ischemia Heart Disease. Nursing College, o.p.s., Degree: Bachelor. Tutor: Mgr. Marie Vlachová. Prague 2011. 54 pages. The main topic of my bachelor thesis is Nursing Care of a Patient with Ischemia Heart Disease. The theoretical part of the thesis describes pathophysiology disease, options of diagnosis and treatment. The empirical part is devoted to the nursing process for a patient with chronic ischemia heart disease which has unclear symptomatology. The purpose of my thesis is to assess health state in a patient, set up nursing diagnosis, quality of nursing care, education plan and to find the solution of nursing issues which possible to implement in practice. The thesis also refers to the importance of physical and mental preparation of a patient. The purpose of my thesis focuses on communication, psychology, dietotherapy and rehabilitation. Key words: Education. Intracoronary Ultrasound. Ischemia Heart Disease. Nursing Process. Selective Coronarography. PŘEDMLUVA Ischemická choroba srdeční je nejčastější příčinou smrti nejen v České republice, ale v celém rozvinutém světě. Přispívají k tomu nejen genetické dispozice, na něž se v poslední době poukazuje čím dál tím více, ale i způsob života „moderních lidí“. Svou měrou se na tom podílí kouření, nedostatek pohybu, mentální stres, nadměrný příjem stravy bohaté na tuky a z toho vyplývající obezita. Všechny tyto faktory vytváří bludný kruh. Choroba s sebou nese rovněž problém ekonomický a celospolečenský. Výběr tématu byl ovlivněn praxí na kardiologickém oddělení a i výskytem tohoto onemocnění v rodině. V péči o pacienty s touto diagnózou má zcela zásadní význam léčebná, ošetřovatelská péče, dále rehabilitace a dietoterapie. Studijní materiály jsou čerpány z odborné literatury, časopisů a internetu. Práce je určená všem, kteří o nemocné s touto diagnózou pečují, pacientům samotným, i lidem, kterým jejich osud není lhostejný. Poděkování vyslovuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Marii Vlachové, za podnětné rady a připomínky. Dík patří též kolegyním a lékařům z kardiologického oddělení. V neposlední řadě patří poděkování mé rodině a přátelům za trpělivost, kterou projevovali při psaní této bakalářské práce. OBSAH ÚVOD………………………………………………………………… 10 1 CHARAKTERISTIKA A DEFINICE ONEMOCNĚNÍ…………… 11 1.1 ANATOMIE……………………………………………………… 11 1.2 ETIOLOGIE, PATOFYZIOLOGIE……………………………… 12 1.3 KLINICKÝ OBRAZ………………………………………………. 13 1.4 ROZDĚLENÍ ICHS………………………………………………. 14 1.4.1 AKUTNÍ FORMY ICHS………………………………………... 14 1.4.2 CHRONICKÉ FORMY ICHS…………………………………... 17 1.5 RIZIKOVÉ FAKTORY…………………………………………… 18 1.6 DIAGNOSTIKA ICHS……………………………………………. 19 2 TERAPIE ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ……………….. ………... 23 2.1 INTERVENČNÍ LÉČBA………………………………………… 23 2.2 CHIRURGICKÁ LÉČBA………………………………………… 24 2.3 FARMAKOTERAPIE…………………………………………… 24 2.4 ZÁSADY SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ICHS………………… 25 2.5 REHABILITACE………………………………………………… 25 2.6 PSYCHIKA PACIENTA………………………………………… 26 2.7 LÁZEŇSKÁ LÉČBA……………………………………………. 26 2.8 POKROK V LÉČBĚ……………………………………………… 27 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES………………………………… 28 3.1 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ……………………... 45 ZÁVĚR………………………………………………………………… 51 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY………………………………… 53 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACD arteria coronaria dextra ACS arteria coronaria sinistra AIM akutní infarkt myokardu AKS akutní koronární syndrom BMI Body Mass Index EKG elektrokardiograf ICHS ischemická choroba srdeční GIT gastrointersticiální trakt KF kostofrenický úhel l.dx dextra LTV léčebná tělesná výchova MO malý oběh NAP nestabilní angína pectoris P pulz PTCA perkutánní transluminální koronární angioplastika Rhb rehabilitace RTG rentgenové vyšetření S.C subcutálně SKG selektivní koronografie TK tlak krve TT tělesná teplota SEZNAM POUŽITÝCH VÝRAZŮ Arterie femoralis _ stehenní tepna Ateroskleróza – kornatění (ucpávání) tepen Bypasse – přemostění stenózy věnčité tepny chirurgickou metodou Diastola – plnění srdečních komor krví Embolie – ucpání tepny krevní sraženinou Endotel – svalová vrstva stěny žil Epigastrium - nadbřišek Fisura – štěrbina, trhlina Hypertenze – zvýšený krevní tlak Ischemie – místní nedokrevnost tkáně Koagulace – srážlivost krve Koronarografie – vyšetření věnčitých tepen pomocí kontrastní látky Lumen - průsvit tepny Nekróza – odumření tkáně Per os – podání léků ústy Ruptura - odtržení Spasmus tepny – zúžení tepny křečí její stěny Stenokardie – specifická bolest na hrudi při infarktu myokardu Stenóza - zúžení Stent – kovová spirálovitě nebo mřížkovitě uspořádaná trubička Systola – vypuzování krve do malého a velkého krevního oběhu Trombóza – sraženina v krevním řečišti Vasodilatace – roztažení cévy ÚVOD Téma ischemická choroba srdeční je svým rozsahem poměrně velké a svým významem velice důležité. Patří mezi nejzávažnější civilizační choroby jak v České republice, tak i ve světě. Důsledky pro naše zdraví jsou příliš vážné a výskyt v našem okolí příliš častý, než aby je bylo možné jen tak přehlédnout. Ischemická choroba srdeční je v České republice již několik let prvořadým problémem. Je příčinou téměř třetiny úmrtí v našem státě a u stejné početné skupiny kvalitu života významně zhoršuje. Výskyt kardiovaskulárních chorob je u nás výrazně vyšší, než ve většině západoevropských zemích. Kardiovaskulární choroby představují u nás, i ve všech dalších ekonomicky vyspělých státech, hlavní příčinu morbidity. V posledních letech je však i v našem státě patrný pokles výskytu. Ischemická choroba srdeční stále zůstává problémem nejen zdravotnickým, ekonomickým, ale také celospolečenským. Problematikou těchto nemocných se zabývá též tato bakalářská práce. Teoretická část práce popisuje patofyziologii onemocnění, možnosti diagnostiky a léčby. Další části jsou věnovány ošetřovatelskému procesu u pacienta po selektivní koronarografii. Cílem práce je správně vyhodnotit zdravotní stav pacienta, stanovit ošetřovatelské diagnózy a sestavit kvalitní ošetřovatelský proces. Pro nalezené ošetřovatelské problémy najít řešení, které se dají realizovat v praxi. S problematikou těchto pacientů se setkávám na kardiologickém oddělení fakultní nemocnice a proto věnuji pozornost komunikaci, dietoterapii a rehabilitaci. 10 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ 1.1 Charakteristika a definice onemocnění „Ischemická choroba srdeční je epidemii moderní doby. Přes veškeré úspěchy a pokroky současné lékařské vědy a praxe jsou nemoci oběhové soustavy nejčastější příčinnou úmrtí ve vyspělých zemích západní civilizace, Českou republiku nevyjímaje.“(TOMAN, O., 2008, s. 810). Ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS) je onemocnění, které vzniká na podkladě akutního nebo chronického omezení, případně zastavení přítoku krve vlivem změn na věnčitých tepnách (koronární složka) do určité oblasti srdečního svalu, kde vzniká ischemie až nekróza (myokardiální složka). K poškození svalu dochází z důvodu nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu. 1.2 Anatomie Srdce je dutý, svalově vazivový orgán, kuželovitého tvaru, uložený ve střední části hrudníku. Vnitřní výstelku srdce tvoří tenká blána – endokard. Střední vrstvou srdeční stěny je srdeční svalovina – myokard. Povrch srdce je kryt vazivovým listem – epikard, který podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce přechází v zevní vazivový obal – perikard. Srdce má u dospělého člověka asi 330 gramů. Lidské srdce má čtyři dutiny, dvě síně a dvě komory. Srdce dělíme na pravé a levé. Mezi pravou síní a komorou je trojcípá chlopeň, mezi levou síní a komorou je dvojcípá chlopeň. Chlopně brání zpětnému návratu krve. Pravým srdcem protéká odkysličená krev, levým srdcem se z plic vrací okysličená krev. Odkysličená krev je do těla odváděná ze srdce největší tepnou – aortou. Výživa srdečního svalu je uskutečňována krví přiváděnou koronárními (věnčitými) tepnami, které jsou prvními větvemi aorty. Z aorty odstupují dvě koronární tepny. Pravá věnčitá tepna zásobuje myokard přibližně pravé poloviny srdce. Levá věnčitá tepna se po odstupu dělí na dvě větve a vyživuje levou část srdce. Větve obou věnčitých tepen vytvářejí obrovské kapilární sítě, svědčící o mimořádně vysokém metabolismu srdečního svalu. Přes mnohonásobné propojení kapilárních sítí se koronární tepny chovají jako konečné, to znamená, že uzávěr tepny nebo její větve vede k nedostatku kyslíku a k rozpadu příslušné části svalu. 1.3 Etiologie, patofyziologie ICHS je souhrnné označení chorob, jejichž společným jmenovatelem je přítomnost ischemie myokardu vzniklé na podkladě patologického procesu v koronárním řečišti. Nejčastější příčinou ICHS je zúžení tepen v důsledku aterosklerózy, dále postižení při kolagenózách, infekční onemocnění, embolie, spazmy tepen aj. Ischemie je stav, kdy dochází k špatnému prokrvení určité tkáně či orgánu. Kromě nedostatku kyslíku (hypoxie) a živin dochází i k špatnému odplavování zplodin metabolismu. Následně vznikají poruchy funkce orgánů a při delším trvání či úplné poruše prokrvení dochází k nekróze buněk. K zúžení přívodních tepen v oblasti myokardu vedou tři mechanismy. Základem je obvykle trvalé zúžení způsobené aterosklerotickým plátem, dále je to trombóza a spazmus. Ateroskleróza je degenerativní onemocnění tepen s ukládáním tukových látek a kalcia do jejich stěn, vedoucí k zužování až uzávěru lumina cévy. K tomu může docházet buď postupně, nebo narůstáním ateromu akutně, kdy ateromový plát může prasknout a dojde k náhlému ucpání tepny. Z hlediska vývoje a projevů ICHS je důležitý jeho charakter. Kromě velikosti jde o stabilitu plátu danou jeho stavbou. Pláty stabilní mají vysoký podíl vaziva a pevný vazivový kryt; zúžují sice lumen tepny, ale nemají takovou tendenci ke komplikacím jako pláty nestabilní. Nestabilní plát obsahuje hodně tukové a nekrotické hmoty, jeho kryt je tenký, může v něm vznikat štěrbina či takový plát vředovatí. Velkým nebezpečím takového plátu, který nemusí být ani příliš velký, a tudíž nemusí působit ischemii a klinické potíže, je vznik trombózy. Na narušeném plátu se aktivují a agregují krevní destičky a spouští se koagulační kaskáda končící vznikem krevní sraženiny, která může tepnu zcela uzavřít. Místo aterosklerotického plátu je rovněž častěji postihováno vznikem spazmu tepny, který může přechodně výrazně lumen tepny zmenšit. Při ICHS dochází k zúžení až uzávěru věnčitých tepen aterosklerotickým procesem. Uzávěr postihuje levou i pravou koronární arterii a je důležité, v které části arterie k zúžení nebo uzávěru dochází. Čím periferněji leží uzávěr, tím menší je rozsah ischemického postižení. Ischemie s nedostatečným zásobením kyslíkem a hromaděním zplodin vede k vzniku bolesti. Důsledkem ischemie je porucha srdeční kontraktility s možnými projevy srdečního selhání a poruchy srdečního rytmu (arytmie). Při úplném přerušení toku krve do určité oblasti způsobí ischemie, nekrózu srdečného svalu (infarkt myokardu). 1.4 Klinický obraz Klinický obraz ICHS je velmi pestrý. Závisí na vzniku ischemických změn v myokardu, na jejich rozsahu a na době trvání. ICHS je charakterizována nedostatečným prokrvením srdečního svalu, to je nepoměrem mezi dodávkou živin a kyslíku krví a potřebami myokardu. Výsledkem je různě vyjádřené poškození srdečního svalu. Ischemie se projevuje bolestí na hrudi až po srdeční selhání a náhlou smrt. Bolest na hrudi je typicky svíravá, pálivá (stenokardie), někdy si pacient stěžuje na tlak na hrudi, někdy popisuje potíže jako pocit nedostatečnosti dechu. Lokalizace bolesti může být za sternem, v dolní čelisti, ramenou, horních končetinách. Vyzařování bolesti může být do zad a do epigastria. Trvání bolesti je různé, může trvat i několik minut. Vyvolávající momentem bývá námaha, stres, jídlo, chůze. Důležitým údajem je reakce bolesti na nitroglycerin, který se podává pacientovi pod jazyk. Pacient může udávat dušnost po námaze, v klidu, nebo má noční dušnost. Může mít i otoky dolních končetin. 1.5 Rozdělení ICHS ICHS je akutní nebo chronické onemocnění srdečního svalu vzniklé na podkladě nedostatečného krevního zásobení myokardu při postižení věnčitých tepen. 1.5.1 Akutní formy ICHS • Náhlá srdeční smrt koronárního původu • Akutní koronární syndromy a) nestabilní angina pectoris b) akutní infarkt myokardu „Náhlá srdeční smrt se definuje jako náhlá zástava oběhu, k níž dochází buď bez varovných příznaků, nebo do jedné hodiny po vzniku příznaků.“ (KOLÁŘ, J., 2009, s. 213). Náhlá srdeční smrt může být koronárního nebo nekoronárního původu. U koronárního původu je příčinou ateroskleróza věnčitých tepen, tedy ICHS. Ke smrtící arytmii dochází nejčastěji na podkladě akutního uzávěru věnčité tepny trombem. Kromě příhod spojených s akutní ischemii nebo zhoršením chronické ischemie dochází k náhlé smrti u řady nemocných s anamnézou předchozího infarktu myokardu. Největší riziko náhlé smrti bývá u nemocných v první hodině akutního infarktu myokardu a u nemocných s nestabilní anginou pectoris. K náhlé srdeční smrti nekoronárního původu dochází u stenózy aortální chlopně, plicní embolie a u myokarditid. Akutní koronární syndrom (AKS) je souborné označení pro klinický obraz náhle vzniklé nebo náhle zhoršené anginózní bolesti, jejíž příčinou může být různě rozsáhlý infarkt nebo nestabilní angina pectoris. AKS označuje současně nutnost neodkladného upřesnění závažnosti ischemického poškození myokardu a zahájení včasné intenzivní léčby. Nestabilní angina pectoris je charakterizována ischemickou bolestí, nespecifickým obrazem EKG. Po celou dobu záchvatu je nemocný ohrožen vznikem infarktu myokardu nebo náhlou smrtí. Vzniká nejčastěji vlivem shlukování trombocytů na poškozeném aterosklerotickém plátu. Ke změně stabilního plátu v nestabilní dochází vlivem fisury, která poruší ochranný nesmáčivý endotelový kryt plátu. Z porušeného plátu se uvolňují látky, které vyvolávají spazmus tepny. Vzniklý spazmus cévy může celý proces tvoření trombotického uzávěru tepny ještě urychlit. Krátce trvající úplný uzávěr vede jen k dočasné ischemii, klinicky se projevující jako nestabilní angína pectoris. Naopak při déle trvajícím úplném uzávěru tepny trombem vznikne nekroza myokardu. Nestabilní anginu pectoris (dále jen NAP) charakterizují nově vzniklé záchvaty, záchvaty se zvyšující se frekvencí, intenzitou a trváním a záchvaty přicházející v klidu. Nemocný udává, že záchvaty bolestí jsou častější, silnější, déle trvající, že bolest po námaze ustupuje v klidu, pomaleji než dříve. Klinický obraz se od akutního infarktu myokardu (dále jen AIM) odlišuje jen kratším trváním bolesti a nepřítomností doprovodných vegetativních příznaků. Nemocní mají normální hodnoty kardiomarkerů. Opakovaně normální hodnoty kreatinkinázy a troponinu potvrzují diagnózu NAP a vylučují AIM. V EKG záznamu při záchvatu bolesti bývá odchylka úseku ST, zpravidla horizontální snížení (deprese) úseku ST. Při dlouhodobém záznamu EKG (Holterovo monitorování) u nemocných s NAP se zjišťuje, že typické změny úseku ST se mohou projevit nejen při záchvatu bolesti, ale často i v době, kdy nemocný bolest nepociťuje – jedná se tedy o ataky němé ischemie. „Akutní infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá z přerušení průtoku krve věnčitou tepnou do příslušné oblasti.“ (KOLÁŘ, J., 2009, s. 229). AIM je komplikací pokročilého aterosklerotického onemocnění věnčitých tepen. Jeho příčinou je přibližně v 95% uzávěr věnčité tepny trombem nasedajícím na plát, ostatní příčiny jsou vzácné (embolie, spazmus, poranění nebo zánět věnčité tepny). Po přerušení průtoku krve k myokardu přežívají svalové buňky hypoxii prvních 20 minut. Obnoví – li se v této době přísun kyslíku, buňky jsou schopné úplné regenerace. Celý proces přechodu ischemie v nekrózu končí za 4 – 6 hodin po uzávěru tepny. Rozvoj nekrózy ovlivňují faktory, mezi které patří: - průsvit tepny v místě uzávěru tepny - stav kolaterální cirkulace - spazmus věnčitých tepen - rychlost uzávěru Vývoj infarktu můžeme rozdělit do třech stadii. V prvním stadiu po přerušení přívodu krve a vzniku ischemické nekrózy je uchováno mezibuněčné vazivo, cévní stěna je ochrnutá a vlásečnice jsou přeplněné červenými krvinkami. Ve druhém stadiu obvykle již po 12 hodinách začíná odklizování nekrotických hmot. V okolí dochází k zánětlivé reakci, do ložiska začínají pronikat bílé krvinky a makrofágy. Ve třetím stadiu obvykle po 5 dnech nastává postupná náhrada nekrotických hmot vazivovou tkání, probíhající současně s pokračujícím odbouráváním nekrózy. V dalších třech týdnech se vytváří pevná jizva, která se postupně zmenšuje. Proces hojení začíná od druhého týdne a končí do šesti týdnů. U rozsáhlých infarktů ke zhojení nekrózy nemusí dojít vůbec, nekróza postupuje a nekrotické ložisko se postupně zvětšuje. Rozsáhlá nekróza může prasknout (srdeční ruptura) a dojde k srdeční tamponádě. AIM nejčastěji postihuje přední plochu levé srdeční komory a přední polovinu mezikomorové překážky. AIM porušuje především stažlivost stěny levé komory v systole, která omezí přečerpávací schopnost srdce jako pumpy. Dále snižuje i poddajnost stěny levé komory v diastole. Porucha systolické a distolické funkce komory je závislá na rozsahu nekrózy. AIM patří mezi nejčastější příčiny v úmrtí. Nejčastější počet úmrtí nastane v první hodině onemocnění. Pro AIM je typická anginózní bolest lokalizovaná retrosternálně, vyzařující na přední plochu hrudníku, do krku, dolní čelisti, do ramen. Mívá charakter pálení, svírání, řezání. Obecně platí zásada, že anginózní bolest trvající déle než 30 minut je příznakem AIM. Zhruba u 10 % nemocných se infarkt neprojeví žádnou bolestí, nebo bolestí tak nepatrnou, že jí nemocný nevěnuje pozornost. Proběhlý infarkt se později zjistí při náhodném vyšetření EKG. Tomuto proběhlému infarktu říkáme „němý infarkt“. Nemocní s AIM mívají obvykle úzkostný výraz, stěžují si na dušnost, bývají bledí a studeně opocení. Klíčový význam pro diagnostiku AIM má laboratorní vyšetření. Za normálních okolností nejsou v plazmě přítomny kardiomarkery (myokardiální enzymy a myokardiální bílkoviny). Obraz AIM je na EKG vyšetření charakterizován dynamickými změnami, nejprve se objevuje elevace ST úseku. Někdy se může objevit i obraz deprese ST úseku. Podle lokalizace EKG změn lze přibližně určit, která koronární tepna je postižená. 1.5.2 Chronické formy ICHS Příčinou je stabilizovaná ateroskleróza, případně cévní spazmy spolu se změnami srdečního svalu. Při pokračujícím aterosklerotickém procesu věnčitých tepen nastává situace, kdy průtok koronárním řečištěm je dostatečný v klidu, ale nestačí při námaze, kdy se nároky srdečního svalu na průtok krve zvyšují. Mezi chronické formy se zařazují: • stabilizovaná námahová angina pectoris • variantní angina pectoris • němá ischemie myokardu • mikrovaskulární forma anginy pectoris (zvaná též kardiologický syndrom x) • srdeční nedostatečnost na podkladě ICHS • arytmie na podkladě ICHS Anginózní sympatologii hodnotíme podle Canadian Cardiovascular Society (dále jen CCS): CCS I – běžná fyzická aktivita nevyvolává obtíže, angina se objevuje při značné námaze CCS II – běžná fyzická aktivita vyvolává minimální obtíže CCS III - běžná fyzická aktivita vyvolává značnou bolest CCS IV - běžná fyzická aktivita je pro bolest nemožná, bolest se může objevit i v klidu Námahová stabilizovaná angina pectoris se projevuje jako bolest vznikající při fyzické nebo psychické zátěži, která mizí v klidu. Příčinou je nepoměr mezi potřebou a přísunem kyslíku v myokardu. Při tomto onemocnění je zúžená věnčitá tepna aterosklerotickými pláty. 1.6 Rizikové faktory Za nejčastější rizikový faktor koronární aterosklerózy se považuje hyperlipoproteinémie, především zvýšená hladina LDL. Její příčinou je nadměrný příjem cholesterolu a nasycených mastných kyselin v potravě. Osoby s koncentrací cholsterolu nad 6,5 mmol/l mají 2,5krát vyšší riziko vzniku aterosklerózy než osoby s hodnotou pod 5 mmol/l. Druhým nejčastějším rizikovým faktorem je vysoký krevní tlak, který poškozuje cévní výstelku mechanicky. Zvýšení krevního tlaku je nebezpečné zejména při současné vysoké koncentraci cholesterolu v krvi. Třetím rizikovým faktorem je kouření cigaret. Kouření zvyšuje riziko vzniku koronární aterosklerózy trojnásobně. Kromě toxického vlivu oxidu uhelnatého na cévní výstelku působí i zvýšené vyplavování katecholaminů, které taktéž poškozují cévní výstelku, usnadňují shlukování trombocytů v místě poškození cévní výstelky a průnik lipoproteinů do cévní stěny. Čtvrtým rizikovým faktorem vzniku aterosklerózy je cukrovka. Ta kromě aterosklerotického poškození velkých a středních tepen poškozuje navíc i drobné tepny aterosklerózou a tepénky tak zvanou mikroangiopatii. Při diabetu se zvyšuje koncentrace tuků v krvi a urychluji jejich průnik do cévní stěny. Nepříznivě se též uplatňují i další faktory jako inzulín a vysoká koncentrace cukrů v krvi, které usnadňují proliferaci cévní stěny. Anamnéza ICHS u blízkých příbuzných rovněž zvyšuje pravděpodobnost kardiovaskulárního onemocnění. Příčinou není jen nahromadění rizikových faktorů, ale anamnéza ICHS u příbuzných se uplatňuje i jako nezávislý rizikový faktor. Dalším rizikovým faktorem aterosklerózy je nedostatečná fyzická aktivita. Podle statistik postihuje náhlá smrt při ICHS lidi fyzicky neaktivní. Obezita, a to především abdominální (ukládání tuku v oblasti břicha), je dalším významným rizikovým faktorem. Tradičním uznávaným rizikem je psychický stres, jako výrazným vasokonstrikční podmět může vyvolat koronární příhodu. Při stresu vznikají koronární spazmy, protrahovaný stres může vyústit v AIM. Význam na výskyt ICHS mají i sexuální hormony. U žen po menopauze stoupá riziko výskytu ICHS. Každému potencionálně ohroženému pacientovi může být tedy zřejmé, že rizikové faktory lze do jisté míry ovlivnit – a to především správnou životosprávou a rovněž užíváním léků. 1.7 Diagnostika ischemické choroby srdeční K následujícím typům vyšetření je důležitá tělesná, psychická a odborná příprava pacienta. Příprava by neměla být za žádných okolností podceněná lékařem ani sestrou. Sestra s klientem komunikuje, měří fyziologické funkce, zajišťuje přípravu pacienta k následujícím vyšetřením a asistuje lékaři. Průběžně hodnotí stav pacienta. Používá měřící škály, hodnotí intenzitu bolesti a sleduje její lokalizaci a vývoj. Diagnostiku ICHS umožňují následující typy vyšetření. Anamnéza – se skládá z osobní, rodinné, pracovní, farmakologické a alergologické. Fyzikální vyšetření – všímáme si celkového vzhledu pacienta, polohy, otoků dolních končetin, prokrvení kůže a sliznic, náplně krčních žil, psychického stavu. Pacienti bývají vystrašeni, bledí, opocení, dušní, s bolestí na hrudi, v akutních stavech mají strach o svůj život. Pohmat – pulzace na tepnách, úder hrotu srdce. Poklep – vyšetření pouze orientační, může určit podezření na zvětšení srdce nebo výpotek. Poslech – na typických 4 poslechových místech zjišťujeme srdeční frekvenci, rytmus, poslechové fenomény. Měření krevního tlaku (dále jen TK) – tepny mají pružné stěny, které zůstávají v určitém napětí jak při smrštění srdce – systole, tak při ochabnutí – diastole. Krev v tepnách má určitý tlak, při systole vyšší, při diastole nižší. Vycházíme z hodnot, které jsou považovány za normální (120/80 mm Hg). Pravidelné sledování TK je základním požadavkem každého lékařského vyšetření. Pravidelně se TK měří nemocným s chorobami srdce a cév. Elektrokardiografie (dále jen EKG) – je základní vyšetřovací metoda v kardiologii prováděné sestrou. Zaznamenává vznik a šíření biopotenciálů převodním systémem srdečním a buňkami myokardu. Změny potencionálů snímáme pomocí elektrod a vodivých kabelů do elektrokardiografu. Běžně užíváme 12 svodů – končetinové elektrody a hrudní elektrody. Na křivce hodnotíme rytmus, frekvenci, výši kmitu QRS, časové intervaly, elektrickou osu srdeční a tvarové změny v jednotlivých svodech. Při nepravidelné srdeční činnosti se křivka mění podle postižení. Zátěžové EKG (Ergometrie) – umožňuje sledovat vliv pracovní zátěže na krevní oběh a na EKG obraz, zjišťovat účinnost léčebných postupů a posuzovat výkonnost vyšetřované osoby. Vyšetření je indikováno k posouzení netypické bolesti na hrudi, k odhalení němé ischemie myokardu, k hodnocení výkonnosti srdce u stabilní anginy pectoris nebo po AIM. Nejběžnější metodou je tzv. bicyklová ergometrie. Vyšetřovaná osoba se testuje stupňovitě zvyšovanou pracovní zátěží, navozenou šlapáním na kole. Přesné dávkování zátěže umožňuje elektronický brzdný systém bicyklu, který ovládá odpor při šlapání. Před vyšetřením natočíme klidové EKG, změříme TK a puls. Nemocný je po celou dobu vyšetření monitorován. Zátěžové EKG je ukončeno při subjektivním maximu nemocného nebo pokud se objeví patologické známky (bolest, únava, dušnost, stenokardie, změny ST úseku, arytmie, převodní poruchy, hypertenze). Hodnotí se nález EKG v klidu a v době největších změn. Výsledek testu může být negativní, pozitivní, hraniční a nediagnostický. Ambulantní monitorování EKG (Holter) – metoda dlouhodobého monitorování EKG, zaznamenává po dobu 24 i více hodin elektrickou aktivitu srdce vyšetřované osoby při její obvyklé denní činnosti. EKG se uchovává na paměťové kartě nebo přímo na pevném disku přístroje. Indikace k vyšetření jsou stejné jako u ergometrie. Rentgenové vyšetření srdce – je nedílnou součástí vyšetření srdce. Na snímku se zobrazí tvar a velikost srdce, odhalí se městnání v plicích. U selhání levé srdeční komory se objeví dříve, než klinické příznaky. Scintigrafie srdce – radionuklidové metody umožňují v kardiologii posuzovat funkční stav srdce a koronární cirkulace v klidu, při pracovní zátěži nebo po léčbě. Jejich podstatou je nitrožilní aplikace radifarmaka, zjišťování jeho rozložení v srdci scintilační kamerou a zpracování získaných dat počítačovou technikou. Echokardiografie je neinvazivní diagnostická metoda, která pro nemocného nepředstavuje žádné zatížení, kromě jícnového přístupu. Přináší cenné informace o charakteru a stadiu srdečního postižení. U některých srdečních onemocněních je nejdůležitější vyšetřovací metodou. V současné době se používají tyto způsoby zobrazení – jednorozměrný, dvourozměrný a dopplerovská echokardiografie (barevné mapování), krevní proud je kódován červeně nebo modře. Katetrizace je invazivní vyšetřovací metoda umožňující posuzovat význam některých srdečních vad, činnost obou srdečních komor, či monitorovat základní oběhové parametry u osob v kritickém stavu. Koronarografie je invazivní katetrizační vyšetřovací metoda koronárních tepen. Provádí se zavedením srdečních cévek (katétrů) do srdce a cév nejčastěji přes arteria femoralis. Po nasondování cévy lékař vstříkne do cévy kontrastní látku k zobrazení koronárního řečiště. Vyšetření slouží k zobrazení anatomie věnčitých tepen o výskytu, rozsahu a závažnosti aterosklerotických změn. Zobrazuje i kolaterální oběh a umožňuje diagnostiku spazmů věnčitých tepen. Koronarografie má i terapeutické využití například při perkutánní transluminární koronární angioplastice (dále jen PTCA). Pomocí dilatačních balónů a koronárních stentů se zprůchodní uzavřené místo koronární tepny. Laboratorní vyšetřovací metody – vyšetřují se karsdiospecifické enzymy především pro diagnostiku infarktu myokardu, tedy k odlišení nekrózy od ischemie. Z nekrotických buněk se uvolňují do krve enzymy, které lze prokázat v plazmě. Jsou to kreatinkináza, aspartát – aminotransferáza, laktátdehydrogenáza. Dále vyšetřujeme myoglobin, troponin, T a I, krevní obraz, sedimentaci, hematokrit, glykemii, astrup a srážlivost krve. Elektrofyziologické vyšetření – podstatou je snímání elektrické aktivity jednotlivých srdečních oddílů a jejich stimulace pomocí elektrodových katétrů zavedených do srdečních oddílů žilní nebo tepennou cestou. 2 TERAPIE ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ Terapie nemocného s ICHS má dva cíle – zlepšit kvalitu života a zlepšit nepříznivou prognózu. Možnosti léčby ICHS – konzervativní, nechirurgická intervenční a chirurgická. Terapeutická intervence má zlepšit prokrvení a snížit metabolické nároky ischemického myokardu. O optimálním způsobů léčby rozhoduje tým lékařů – kardiolog, rentgenolog, chirurg a anesteziolog. 2.1 Intervenční léčba Intervenční léčba umožňuje provádět léčebné metody na tepnách postižených aterosklerotickým procesem. Perkutánní transluminální koronární angioplastika – princip této moderní léčebné techniky spočívá v zavedení katétru, na jehož konci je válcovitý balónek do zúžené, případně i uzavřené věnčité tepny a rozpětím balónku na předem stanovenou šíři dilatovat stenózovanou tepnu. Dilatací stenózy dochází k poškození endotelu a často k ruptuře či desekci. Během výkonu i po výkonu je proto pacient zajištěn heparinem k zabránění trombotického uzávěru. Pronikavé zlepšení kvality koronárních stentů umožňuje řešit stenózy a vyvarovat se obávaných komplikací PTCA – disekce koronární tepny. Koronární stent je výztuž charakteru trubek síťovitých stěn, na který je nanesená vrstva polymeru. Pomocí katétru je dopraven do místa stenózy a umožní roztažení v tomto místě a zprůchodnění postižené tepny. Stent zůstává v těle trvale. Aterektomie – odříznutí a vyjmutí aterosklerotického plátu z tepny. Rotaablace – využívá katétr zakončený olivkou posetou diamantovým prachem. Za vysokých otáček odbrušuje částečky aterosklerotického plátu. Indikací jsou tuhé, kalcifikované a jinak špatně dostupné stenózy. Laserová angioplastika – využívá laserového záření a řeší i dlouhodobější uzávěry. 2.2 Chirurgická léčba Operace se provádí na základě angiografického vyšetření Podstatou je přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku koronární cévy pomocí žilního bypassu. Přemostění se provádí pomocí povrchní žíly odebrané z podélného řezu na dolních končetinách – vena saphena magna, vena saphena parva. Častěji se používají tepenné stěny – arteria mammaria interna, arteria radialis. Operace se provádí v celkové anestezii bez nebo s použitím mimotělního oběhu. V současné době jsou trendem laparoskopické operace na bijícím srdci, z thorakotomie. Prognóza závisí na včasnosti, stanovení správné diagnózy, včasnosti poskytnuté kvalitní péče a dostupnosti vhodného zdravotnického zařízení. Po provedeném aortokoronárním bypassu je nekomplikovaný pacient 1. den přeložen na intermediální oddělení, 2. den na standartní klinické oddělení, 6. den může být propuštěn do domácího ošetření. 2.3 Farmakoterapie Medikamentózní léčba zahrnuje opatření snižující riziko uzávěru věnčité tepny trombem, zlepšující koronární cirkulaci, zmenšující metabolické nároky myokardu, snižující riziko závažných arytmií. Nitráty - léky odvozeny od nitroglycerinu. Vyvolávají vasodilataci a působí antiagregačně, dávkování je podle výskytu a četnosti stenokardii. (Iso Mack, Mono Mack, Nitrglycerin, Corvaton). Blokátory kalciových kanálů - zlepšují průtok krve ischemickým myokardem tím, že blokují kalciový kanál v hladké svalovině cévy a vyvolávají tak vazodilataci. V systémovém řečišti vede vasodilatace k poklesu arteriálního tlaku a následnému snížení metabolických nároků srdce. (Isoptin, Diacordin, Corinfar, Norvasc, Lomir). Betablokátory = beta – adrenergních receptorů – snížením tepové frekvence myokardu a poklesem TK zlepšují prokrvení myokardu. Dělíme je na kardioselektivní (Tenormin, Betaloc) a neselektivní (Trimepranol). Antikoagulancia – zasahují do zevního systému srážení krve (Heparin, Fraxiparin). Antiagrencia – snižují agregaci (shlukování) trombocytů, a tím riziko vzniku krevní sraženiny (Anopyrin, Ibustrin, Ticlild). Diuretika – užívají se k odstranění nadměrného množství vody z těla (Moduretic). 2.4 Zásady sekundární prevence u ICHS Správné výživové zvyklosti jsou hlavním faktorem všech kardiovaskulárních nemocí. Pacientův energetický příjem musí odpovídat jeho energetickému výdeji. Doporučujeme snížit příjem tuků, omezit spotřebu masa, zvýšit konzumaci ryb. Omezit spotřebu soli, cukru a alkoholu. U nemocných s nadváhou nebo obezitou se snažíme snížit tělesnou hmotnost. Kouření snižuje schopnost dopravit kyslík k srdečnímu svalu a urychluje rozvoj aterosklerózy, pacienti by měli kouření omezit nebo úplně odstranit. Pro pacienty je vhodný i pohybový režim. Doporučuje se například rychlá chůze, plavání, jízda na kole, běh na lyžích. Pohyb v přírodě je pro kardiaka nejlepší ve skupinách, pomáhá k udržení zájmů a motivace. 2.5 Rehabilitace Klid na lůžku je zpravidla nutný 12 až 24 hodin. S aktivním cvičením začínáme co nejdříve. Zpočátku trvá 5 až 10 minut a zahrnuje základní pohyby horní a dolních končetin vleže na lůžku. Zlepšuje se průtok krve a zabraňuje se nežádoucímu snižování svalové síly. Cvičení jsou též prevencí tromboembolických komplikací. Cvičení jsou prováděná pod odborným dohledem fyzioterapeuta nebo sestry. Pacient postupně cvičí vsedě, později začíná chůze, několikrát denně po pokoji. Postupně se přidávají cviky a prodlužuje se doba cvičení. 2.6 Psychika pacienta Nemoc je pro každého člověka výrazná změna a zátěž. Pacient přichází do neznámého zdravotnického prostředí. Sestra by měla sledovat změny chování, výskyt psychických problémů, akceptovat změny chování jako určitý způsob vyrovnání se s nemocí a hospitalizací. Špatný psychický stav pacienta vede často k celkovému zhoršení jeho zdravotního stavu. Proto je důležité v celém průběhu nemoci věnovat náležitou pozornost psychickému stavu pacienta. Je prokázáno, že deprese zvyšují úmrtnost a ztěžují zotavení. Musíme mít na paměti, že pacient hodnotí kvalitu zdravotnického zařízení nejen podle výsledků léčby, ale také podle přístupu personálu. 2.7 Lázeňská léčba Možnosti lázeňské léčby se řídí indikačním seznamem. Komplexní lázeňská léčba navazuje na ambulantní nebo ústavní péči. Podle stupně naléhavosti trvá v rozmezí 1 – 3 měsíců. Po nástupu do lázní pacient absolvuje kompletní vstupní vyšetření – biochemické vyšetření, zátěžovou ergometrii, echokardiografii, Holterovo vyšetření EKG. Péče v lázeňském zařízení je zaměřená na doléčení a zabránění vzniku invalidity. Lázeňská léčba zahrnuje pohybovou aktivitu, léčebný tělocvik, balneologickou a fyziatrickou terapii, podvodní masáže a vířivé koupele, bahenní zábaly, inhalace, klasické nebo reflexní nebo podvodní masáže. Nedílnou součástí režimu je dietní režim - nízkocholesterolová strava, omezení sacharidů, zvýšení potravin s vysokým obsahem vláknin a vitamínu C a u obézní pacientů redukce hmotnosti. Součástí komplexní lázeňské péče je zdravotní výchova prováděná formou individuálních rad lékaře s nemocným a formou osvětové činnosti sester. Kardiovaskulární rehabilitace vysoce napomáhá v důsledné edukaci pacientů ke změně životního stylu a samotná, zejména režimovými opatřeními, dokáže kompenzovat většinu rizikových faktorů. 2.8 Pokrok v léčbě V minulosti byla terapie ICHS velmi konzervativní. Pacient byl řadu týdnů vázán na lůžko v přísném klidu. Rekonvalescence pak byla zdlouhavá. V současné době je zaveden aktivní postup při léčbě. Rozhodující význam v něm má řízený pohybový režim. Pohyb pacienta na koronární jednotce trvá průměrně 2–3 dny, není–li přítomná nějaká závažná komplikace (dysrytmie, kardiogenní šok). Poté je pacient přemístěn na jednotku intenzivní péče, kde je možné monitorování srdeční činnosti. Po dvou dnech je přeložen na jednotku interního oddělení. Nejsou–li komplikace při léčbě, je pacient za 5–6 dní propuštěn do domácího ošetřování. 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES „Ošetřovatelství proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potencionální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojování těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 66). Ošetřovatelský proces se skládá z řady 5 kroků: - systematické shromažďování všech údajů, které se týkají samotného pacienta i projevů jeho nemoci, - rozbor těchto získaných údajů, ošetřovatelská diagnóza, - naplánovaná volba příslušných ošetřovatelských úkonů, - praktická realizace těchto úkonů, - hodnocení získaných výsledků ošetřovatelské péče s návrhem případných změn podle individuálních potřeb nemocného Tato kapitola je věnována shromažďování údajů o pacientovi, jejich rozboru, naplánování ošetřovatelských úkonů, realizaci těchto údajů a hodnocení získaných výsledků. Identifikační údaje pacienta: Jméno a příjmení: J. H. Pohlaví: muž Datum narození: 27.11.1957 Věk: 54 let Adresa bydliště: Janáčka 54, Mělník Adresa příbuzných: syn P. H., bydliště dtto Rodné číslo: 5711271425 Číslo pojišťovny: 209 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: technik Stav: rozvedený Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 9. 8. 2010 Typ přijetí: plánovaný Oddělení: Kardiologické Ošetřující lékař: MUDr. Černý Důvod přijetí udávaný pacientem: 4 měsíce trpím bolestí v levé části hrudníku, bolest se zhoršuje při námaze, špatně se mi dýchá. Bolest je nyní i v klidu a v noci. Medicínská diagnóza hlavní: Chronická ischemická choroba srdeční. Pacient přijat k provedení selektivní koronarografie (SKG). Medicínské diagnózy vedlejší: Arteriální hypertenze Obezita Hyperurikemie Vitální funkce při přijetí: TK: 120/75 Výška: 175 cm P. 81/min Hmotnost: 125 kg D: 16/ min BMI: 40,8 TT: 36,4 °C Pohyblivost: normální Stav vědomí: při vědomí Orientace: orientován Informační zdroje: Pacient, syn pacienta, lékaři, lékařská a ošetřovatelská dokumentace, laboratorní výsledky, výsledky vyšetření. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka: matka měla IM, zemřela na Ca prsu Otec: otec pacienta zemřel na IM v 51 letech Sourozenci: sourozence nemá Děti: 1 syn, 1 dcera Osobní anamnéza: Pacient je rozvedený, bydlí se synem v rodinném domě. Spirituální anamnéza: Pacient považuje za nejdůležitější ve svém životě zdraví a svoji rodinu. Peníze pro něho nikdy nebyly na prvním místě, ale tvrdí, že pro spokojený rodinný život jsou nutné. Jak sám říká, pro jeho bývalou manželku byly peníze prioritní. Uvědomuje si, že v souvislosti se svým zaměstnáním neměl na rodinu tolik času, kolik by si přál. Religiózní praktiky: Pacient je ateista, do kostela nechodí, v Boha nevěří. Není nic, v co věří a co by dokázal pojmenovat. Člověk si sám řídí svůj osud. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 10.8.2010 POPIS FYZICKÉHO STAVU SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Hlava mě nebolí, nosím brýle, na dálku a na blízko. S nosem a ušima jsem problémy neměl. Hlava: mezocefalická, volná, na poklep nebolestivá, neurologicky orientačně v normě, vegetativní projevy při bolesti – opocené čelo Oči: skléry bílé, zornice okrouhlé, izokorické, výstupy trigeminu nebolestivé, spojivky bez známek zánětu, čtení na blízko s brýlemi, nosí brýle i na dálku Uši, nos: bez zvýšené sekrece, slyší bez problémů, s čichem problémy nemá Dutina ústní, jazyk: prokrvení v normě, sliznice růžové, jazyk vlhký, nepovleklý, plazí se ve střední čáře Chrup: sanován, můstky, kontroly uvádí pravidelné Krk: náplň krčních žil nezvětšená Štítná žláza: nezvětšená, lymfatické uzliny nezvětšené Šíje: volná Otoky, opary: nejsou Hrudník a dýchací systém Nekouřím, dýchá se mi dobře, kašel nemám. Hrudník: symetrický, axily volné Poklep: jasný, plný Dýchání:sklípkové,bez vedlejších fenoménů Frekvence: 16/ min. Dušnost a cyanóza: nepřítomná Kašel: není, pacient nekouří Alergie: není Kardiovaskulární systém Hlava se mi netočí, mám bolest v levé části hrudníku, která přechází do levé horní končetiny. TK: 120/75 P: 81/ min, rytmus pravidelný TT: 36,4°C Srdeční akce: pravidelná, ozvy 2, ohraničené Periferní perfuze: barva, teplota a citlivost končetin v normě DK – bez otoků, bez známek zánětu Urogenitální systém Potíže s močením nemám. Chodím močit tak 6krát za den. V noci vstávám močit 1krát, někdy vůbec. Moč: světle žluté barvy, čirá, bez příměsí. Laboratorní hodnoty : kvantitativně i kvalitativně bez patologického nálezu Kosterně – svalový systém V práci mám málo pohybu, na sport nemám moc času, trpím nadváhou a začínají problémy s páteří a klouby. Držení těla: vzpřímené Pohyb v kloubech: bez omezení Svalový tonus: přiměřený Chybějící části těla: žádné Rhb: pod vedením fyzioterapeuta Nervově – smyslový systém Na čtení používám brýle. Nemám pocit brnění v rukou ani nohou. Vědomí: jasné, neporušené Orientace: orientován časem, místem, osobou Zornice: izokorické Poklep: nebolestivý Reflexy: jsou zachována Řeč: srozumitelná, plynulá Endokrinní systém Cukrovku nemám. Se štítnou žlázou jsem se nikdy neléčil. Štítná žláza: nehmatná Glykémie: normální laboratorní hodnoty Imunologický systém Nemám alergii na léky, pyly, ani potraviny. Nemocný nebývám. Alergie: není Ekzémy:nejsou Známky infekce: nejsou Lymfatické uzliny: nehmatné, nezvětšené Hojivost ran: dobrá AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma Snažím se jíst pravidelně, 5 krát denně, ale pro pracovní vytížení to ne vždy dodržím. Často jím i pozdě večer. Využívám tzv. rychlá občerstvení, protože nemáme závodní stravování. Nechutenstvím, poruchami polykání ani trápením netrpím. Alergii na jídlo nemám. Příjem potravy: většinou nepravidelný Apetit: velmi dobrý Výběr stravy: nevhodný Potravinové doplňky: neužívá Potravinová alergie: není BMI: 40,8 Obvod v pase: 125 cm Kůže a její adnexa Na kůži nemám žádnou vyrážku, mateřská znaménka, ani žádné otoky. Kůže je čistá, hladká. Turgor kůže: přiměřený věku Pigmentace: v normě Vlasy a nehty: čisté, bez patologických změn Dolní končetiny: bez známek varixů a otoků Známky infekce: nejsou, okolí rány klidné Dekubity: nejsou Nemocnice Strava mi chutná, jsem nenáročný, měl bych zhubnout. Uvítal bych informace o možné dietě a změně stravovacích návyků. Vím, že jsem obézní a rád bych zhubnul. Příjem potravy: per os Dieta:diabetická, doporučená redukce hmotnosti Doma Denně vypiji 2,5 litru tekutin. K tomu 3 kávy za den. Piji minerální vody a vodu se šťávou. Alkohol piji příležitostně. Množství přiměřené. Složení vhodné. Příjem tekutin Nemocnice Množství přiměřené. Složení vhodné. Pitný režim dodržuje, výběr tekutin vyhovující. Doma Močím 6krát ze den, v noci močím jednou, někdy vůbec. Vylučování: FyziologickéVylučování moči Nemocnice Močím 6krát ze den, v noci močím jednou, někdy vůbec. Vylučování: Fyziologické, moč světle žluté barvy, čirá Doma 1krát denně Vylučování: FyziologickéVylučování stolice Nemocnice 1krát denně Vylučování stolice bez obtíže, stolice pravidelná. Barva a konzistence v normě. Doma Spím maximálně 6 hodin denně, vstávám v 5 hodin ráno V noci se často budím Spánek má pacient narušený v důsledku bolesti a stresu z pracovního vytížení Spánek, bdění Nemocnice Spím maximálně 6 hodin denně, vstávám v 5 hodin ráno V noci se často budím Spánek má pacient narušený v důsledku bolesti a stresu z pracovního vytížení Doma Záleží dost jakou mám zrovna náladu. Na sportovní aktivity mi pro pracovní vytížení nezbývá čas. Pacientovi na fyzické aktivity nezbývá čas pro pracovní vytížení Aktivita a odpočinek Nemocnice Aktivita žádná. Čtení knih, časopisů, luštění sudoku a křížovek. Pacient se věnuje čtení, zajímá se o aktivity, které by vedly k redukci jeho tělesné hmotnosti. Doma Hygienu provádím sám pravidelně. V osobní hygieně je soběstačný Hygiena Nemocnice Provádím sám, bez pomoci, pravidelně. Pacient provádí hygienu sám a pravidelně. Doma Plně soběstačný Plně soběstačnýSamostatnost Nemocnice Plně soběstačný Pacient je soběstačný, nepotřebuje pomoc Ošetřovatelského personálu POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Při vědomí Pacient je při vědomí,reaguje přiměřeně na otázky Orientace Plně orientovaný Pacient je orientovaný místem, časem, prostorem Nálada Pozitivní, věřím ošetřujícímu personálu, lékařům, sestrám Nálada : optimistické ladění Staropaměť S pamětí mám problémy jako každý v mém věku. Na většinu událostí vzpomínám rád a nemám s tím potíže Paměť: pacient si vše vybavuje Paměť Novopaměť Občas něco zapomenu nebo si nemohu vzpomenout. Lépe si zapamatuji to co vidím nebo to co dělám. Paměť: zachována, převažuje spíše vizuální. Myšlení Nemám problémy Typ: logické, racionální Temperament Průměrný Typ: flegmatik Sebehodnocení Považuji se za optimistu. Život beru tak, jak přichází, jsem zodpovědný. Pacient si váží sám sebe Vnímání zdraví Zajímám se o své zdraví. Považuji zdraví za důležité. Čtu časopisy o nemocech. Pacient vnímá své zdraví realisticky. Vnímání zdravotního stavu Vím, že jsem nemocný, proto jsem šel k lékaři, aby se můj zdravotní stav nezhoršil. Pacient chce zlepšit svůj zdravotní stav. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Se zátěžovými situacemi se vyrovnávám poměrně dobře. Reakce: přiměřená Reakce na hospitalizaci Život beru tak, jak přichází. Zvykám si rychle. Obranné reakce: nejsou Adaptace: dobrá Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach,obavy, stres) Nemá Pacient důvěřuje lékařům a zdravotnímu personálu. Zkušenosti s předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Nemám žádné zkušenosti. Nebyl jsem se neléčil v nemocnici. Pacient očekává pozitivní zkušenosti. POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU SUBJEKTIVNÍ OBJEKTIVNÍ Verbální Rád si popovídám, protože pracuji ve větším kolektivu. Pacient komunikuje bez problému. Reaguje pohotově na otázky. Komunikace Neverbální Nemám rád zbytečná gesta. Nemám rád gestikulaci. Pacient udržuje oční kontakt. Usmívá se, ale zdá se být pořád ve střehu. O onemocnění Své onemocnění považuji za vážné, proto jsem šel k lékaři a souhlasil jsem s přijetím do nemocnice. Úroveň informovaností: přiměřená O diagnostických metodách Byl jsem informován o svých možnostech, měl jsem možnost se ptát. Úroveň informovaností: velmi dobrá Informovanost O dietě Uvítal bych informace o výživě, chtěl bych zhubnout, abych se cítil lépe a byl zdravý. Než půjdu domu uvítal bych poučení a rady, jak zredukovat svoji tělesnou hmotnost. Aktivně se zajímá o výživu a možnostech redukce své tělesné hmotnosti. O délce hospitalizace Vím, že pokud nenastanou komplikace půjdu asi 6. den domu. Úroveň informovanosti: dobrá Primární (role související s věkem a a pohlavím) Pracuji jako technik a nyní jsem hospitalizovaný v nemocnici. Role. 54letý muž v reprodukčním věku, nyní v pracovní neschopnosti. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) Jsem 5 let rozvedený, žiji se svým synem, který je ekonomicky zajištěný. Role: žije sám Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Terciální (související s volným časem a zálibami) Nyní jsem pacient a všechen svůj čas věnuji k léčbě své nemoci a volný čas věnuji začátku dietě zaměřené na redukci své hmotnosti Pacient léčbu spojuje s redukcí své tělesné hmotnosti. MEDICÍNSKÝ MANAGMENT Provedená vyšetření a výkony Laboratorní vyšetření krve: Vyšetření Výsledek Referenční meze S- BILIRUBIN CELK S- AST S – ALT Alkalická fosfát S- GMT 7,4 mmol/l 0,28 ukat/l 0,43 ukat/l 1,29 ukat/l 0,63 ukat/l 0 – 20 0,01 – 0,85 0,01 – 0,8 0,5 – 2,7 0 – 0,82 S- GLUKOSA 5,5 mmol/l 3,3 - 6 S- UREA S - KREATININ 4,7 mmol/l 95,8 mmol/l 1,7 – 8,3 35 - 115 S – NATRIUM S – KALIUM S -CHLORIDY 137 mmol/l 4,8 mmol/l 103 mmol/l 133 – 149 3,8 – 5,5 97 - 108 KREVNÍ OBRAZ ERYTROCYTY HEMOGLOBIN HEMATOKRIT STŘ. OBJEM ERY HEMOGLOBIN/1 ER STŘ. KONCENTR. Hb TROMBOCYTY LEUKOCYTY 4,98 10e12/l 137 g/l 43,2 % 86,7 fl 27,4 pg 31,6 g/100ml 399 10e9/l 7,37 10e9/l 4 – 5,8 135 – 175 40 – 50 82 – 98 28 – 34 32 – 36 150 – 440 4 –10 DIFERENCIÁL NEUTROFILY EOSINOFILY BASOFILY LYMFOCYTY MONOCYTY 64,8 % 5,7 % 0,2 % 24,6 % 4,7 % 45 – 70 0 – 5 0 –2 20 – 45 2 - 12 KOAGULACE QUICK APTT 0,96 INR 37,1 sec 0,8 – 1,2 28 - 38 Biochemické vyšetření moče: Bez patologického nálezu RTG srdce a plic ze dne 3.8. 2010 Stín srdeční není dilatován, má přiměřenou konfiguraci. Náplň v MO nezvýšená. Mediastinum není rozšířeno, bránice hladká, KF volné. Transparence plic normální, bez ložiskových změn. Echokardiografie Bez dilatace či hypertrofie srdečních oddílů, EF LK 65%, bez chlopenní vady. Bicyklová ergometrie Závěr: Provedená bicyklová ergometrie stupňovitou zátěží. V průběhu testu bez subjektivních potíží. EKG bez známek ischemie, bez arytmií. Test stran průkazu ischemie negativní. Selektivní koronarografie. Levostranná ventrikulografie Instrumentárium: 4 F, kontrastní látka: ULTRAVIST 370, 150 ml. Podané léky: Mesocain 1%, 10 ml s.c. Indikace: stabilní ICHS. Koronární zásobení: pravotyp. Cévní přístup: art. femoralis l.dx. ACS kmen: difúzní asymetrické zúžení angiograficky hraničního významu 50 – 60% RIA: tepna středního karibru, bez významných změn RCx: bez významných změn ACD: silná, dominantní tepna, bez významných změn Levostranná ventrikulografie: bez poruchy kinetiky. Závěr: Excentrická stenóza kmene ACS hraničního významu Konzervativní léčba: Dieta: č. 9, doporučená antisklerotická, pitný režim 1500 ml/den Pohybový režim: LTV Rehabilitace: dle managementu fyzioterapeuta Výživa: per os Medikamentózní léčba: Per os: Prestance 5/5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Tenaxum 1-0-1 Antihypertenzivum Milurit 100 mg 1-0-1 Antiuratikum Medostatin 20 mg 0-0-1 Hypolimidemikum Anopyrin 100 mg 0-1-0 Antiagregans Crestor 20 mg 1-0-1 Hypolipidemikum Ošetřování nemocného po katetrizačním výkonu 10.8.2010: Obvyklá péče po diagnostické tepenné katetrizaci: v pravém třísle kompresivní obvaz arteriálního přístupu 6 hodin, klid na lůžku s nataženou končetinou 12 hodin. Kontrola TK a arteriálního přístupu na oddělení v časových intervalech 30 minut. Výkon proběhl bez komplikací, pacient byl poučen o klidovém režimu na lůžku. Po 6 hodinách byla odstraněná komprese z pravého třísla, bez hematomu. Pacient bolesti neudává, bez rezistence. SITUAČNÍ ANALÝZA 52-letý pacient, hypertonik, s dyslipidemii přijat k SKG pro atypické obtíže bez vazby na námahu. Koronarografické vyšetření prokázalo hraniční stenosu kmene levé věnčité tepny. Hospitalizace proběhla bez komplikací a pacient je propuštěn do domácí péče. Doporučujeme pokračovat v konzervativní terapii a v důsledné prevenci a léčbě rizikových faktorů aterosklerózy. Dodržování aterosklerotické diety s omezením soli a živočišných tuků, pravidelné kontroly TK, glykemie, hladiny krevních lipidů. Postupně snižovat tělesnou hmotnost, pravidelný tělesný trénink. Pacient byl plně informován o povaze nemoci, o následné ambulantní péči, byl poučen o užívání medikace. 3.1 STANOVENÍ SESTRÝCH DIAGNÓZ Ošetřovatelské diagnózy jsou závěry o aktuálním nebo potencionálním narušení zdravotního stavu pacienta. Poskytují základ pro výběr zásahu k dosažení cílů, za které odpovídá sestra. Ošetřovatelské problémy byly nalezeny v oblasti biologické, psychologické i sociální. Aktuální ošetřovatelské diagnózy • Bolest akutní v souvislosti se základním onemocněním projevující se výrazem bolesti v obličeji, pocením, zrychleným dechem a zhoršenou hybností levé horní končetiny. Cíl: zmírnění bolesti dodržováním předepsaného farmakologického režimu Výsledná kritéria: pacient udává snížení bolesti při na VAS pacient má klidný výraz v obličeji, verbalizuje zlepšení komfortu hodnoty dechu jsou ve fyziologickém rozmezí pacient ovládá bez problému levou horní končetinu (rozsah pohybu se zlepší o 15%) Intervence: posoudit bolest (lokalizace, charakter, trvání) pozorovat vnímání pacienta na bolest a jeho neverbální projevy odpoutat pacienta od bolesti (poslechem rádia, sledováním televize) udržovat klidné a tiché prostředí Realizace: zajistila jsem klidný a nerušení spánek podávala jsem léky dle ordinace lékaře a sledovala jejich účinek všímala jsem si, jak pacient bolest prožívá zaznamenávala jsem hodnoty frekvence dechu Hodnocení: Pacient spal klidně, nerušeně a ráno byl odpočatý. Podávané léky dle ordinace lékaře zmírnily pacientovi bolest, cítil se lépe, zlepšila se mu i nálada. Nebyl omezen pohyb horní končetiny, dechová frekvence byla ve fyziologických hodnotách. Bolest hodnocena stupněm 3 klesla na stupeň 0. • Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s provedeným vyšetřením projevující se neschopností dojít na toaletu, provádět řádnou hygienu. Cíl: péče o sama sebe dostatečná Výsledná kritéria: pacient zvládne hygienu, příjem potravy a vyprazdňování s dopomocí sestry pacient chápe danou situaci – dodržuje klid na lůžku Intervence: vysvětlit pacientovi, proč je důležité dodržovat klidový režim dopomoz pacientovi při hygieně, při příjmu potravy dopomoz při vyprazdňování, zajistit soukromí upravit stoleček tak, aby pacient měl potřebné věci při ruce dát pacientovi k lůžku signalizační zařízení aktivizovat pacienta Realizace: pacienta jsem informovala o nutnosti dodržení klidového režimu na lůžku (poloha na zádech s nataženýma DK) přibližně 6 hodin do vytažení sheathů a poté dalších 8 hodin z důvodu prevence vzniku hematomu v místě vpichu zajistila jsem pacientovi signalizační zařízení věci na stolku jsem upravila tak, aby pacient měl vše nezbytné na dosah ruky v případě potřeby jsem pacientovi donesla místu, soukromí jsem zajistila zástěnou pacientovi jsem dopomohla při večerní hygieně Hodnocení: Pacient pochopil danou situaci a dodržel 24 hodin klid na lůžku po katetrizačním vyšetření. Po tuto dobu se pacient stravoval, vyprazdňoval a prováděl osobní hygienu na lůžku za pomocí všeobecné sestry. Vše proběhlo bez komplikací, ke spokojenosti pacienta. • Spánek porušený v souvislosti se základním onemocněním projevující se změnou nálady, stížnostmi na únavu a pospávání během dne. Cíl: slovně vyjádřit pochopení poruchy spánku, zlepšit spánek o odpočinek, zlepšit pocit celkové pohody Výsledná kritéria: pacient udává zlepšení spánku zlepšení celkové pohody, vymizení únavy aktivitou v průběhu dne Intervence: posoudit souvislost spánkové poruchy se základním onemocnění postarat se o klidné prostředí před spaním doporučit omezení příjmu tekutin před spaním aktivizovat pacienta v průběhu dne, vzhledem k onemocnění pacienta Realizace: posoudila jsem souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním před spaním jsem vyvětrala pokoj a upravila pacientovi lůžko pacient omezil příjem tekutin před spaním Hodnocení: Pacient spal klidně celou noc, nebudil a ráno se cítil odpočatý. Pacient neměl obavy z bolesti. Pacient se uklidnil, protože nebyl stresován pracovního zatížením, z toho důvodu se mu i lépe spalo. Pacient se v průběhu dne aktivně zapojoval do Rhb pod dohledem fyzioterapeuta. • Výživa porušená, nadměrná v souvislosti s nadměrným příjmem potravy projevující se nevhodným způsobem stravování, vysoké BMI. Cíl: osvojit si změnu životního stylu chování, včetně způsobu příjmu potravy, kvantity a kvality stravy a programu cvičení Výsledná kriteria: pacient upraví způsob příjmu potravy, stravuje se pravidelně pacient si vypočítává celkový denní energetický příjem pacient začne navštěvovat dietologa, který mu pomohl sestavit jídelníček váha pacienta se sníží o 0,5 kg v průběhu hospitalizace Intervence: posoudit znalost nutričních potřeb pacienta vypočítat celkový denní energetický příjem poučit pacienta o nutnosti snížit tělesnou hmotnost vzhledem k jeho nemocnění sestavit s pacientem jídelníček tak, aby vyhovoval dietologickým návodům poučit pacienta o nutnosti postupné redukce tělesné hmotnosti zdůraznit nutnost dostatečného příjmu tekutin odstranit nevhodné jídelní zvyklosti zařadit do denního programu pravidelné cvičení upozornit pacienta o normálnosti kolísání tělesné hmotnosti zajistit návštěvy u dietologa Realizace: pacienta jsem seznámila s potřebou rozmanitosti stravy pacienta jsem poučila o nutnosti snížit svoji tělesnou hmotnost (vznik aterosklerózy, problémy s dýcháním) sestavili jsme jídelníček, ve kterém byla hlavně zelenina s pacientem jsme hovořili o postupné redukci, redukce hladověním při jeho onemocnění není možná poučila jsem pacienta o pitném režimu, pacient pije 2 – 3 litry tekutin denně seznámila jsem pacienta s jídelním zvyklosti, jíst v klidu a vsedě poučila jsem pacienta o pravidelném cvičení, sportovních aktivitách, které přispívají k redukci tělesné hmotnosti hovořila jsem s pacientem o kolísání tělesné hmotnosti v průběhu její redukce. zajistila jsem návštěvy pacienta u dietologa Hodnocení: Již v průběhu hospitalizace začal pacient s redukcí své tělesné nadváhy. Pacient si uvědomil, že obezita zhoršuje jeho zdravotní stav. Rodina byla poučená o vhodných potravinách při redukci nadváhy. Potencionální diagnózy • Infekce, riziko vzniku v souvislosti s provedením katetrizačního výkonu Cíl: předcházet infekci nebo snížit riziku jejího vzniku Intervence: poučit pacienta o způsobech, jak snížit riziko infekce zhodnotit stav kůže v místě invazivních vstupů dodržovat sterilní techniky, ošetřovatelské standardy monitorovat fyziologické funkce kontrolovat hojení rány, krvácení Realizace: poučila jsem pacienta, že rána musí být sterilně krytá a krytí se nesmí odstraňovat, aby nedošlo k zanícení rány po každé kontrole jsem ránu opět přikryla sterilním krytím sledovala jsem pravidelně fyziologické funkce, řádné prokrvení a možnost vzniku otoku pravé dolní končetiny, elevovala jsem pravou dolní končetinu do zvýšené polohy Hodnocení: Rána je po odstranění sterilního krytí klidná, bez známek infekce a sekrece. Kůže v okolí rány nezačervenala, teplota kůže byla stejná jako v jiných místech. Pravá dolní končetina je dobře prokrvená, bez známek otoků. CELKOVÉ HODNOCENÍ Pacienta jsem na kardiologické oddělení fakultní nemocnice ošetřovala 5 dní. Druhý den po přijetí mu byla provedena selektivní koronarografie, pro kterou byl hospitalizován. Vyšetření proběhlo bez komplikací. Pacient během hospitalizace zahájil regulaci tělesné hmotnosti. Pacient si uvědomil nutnost redukce své tělesné hmotnosti pro zlepšení svého zdravotní stavu. Pod vedením fyzioterapeuta začal provádět tělesná cvičení s ohledem na své onemocnění. Velmi ochotně spolupracoval i syn, který se seznámil s možnostmi redukce otcovi nadváhy a nutnosti její redukce pomocí úpravy životosprávy. Svého otce pravidelně navštěvoval, povzbuzoval a zajímal se o jeho zdravotní stav. Pacient byl s průběhem léčení a pobytu na oddělení velmi spokojen. Uvítal poskytnutí informací a spolupráci s dietologem a fyzioterapeutem. Vybavení i obsazení pokoje mu vyhovovalo. Během pobytu neměl žádné připomínky ke stravování. Po provedeném vyšetření si nestěžoval na žádné komplikace. Prognóza jeho onemocnění záleží na dodržování opatření k zastavení progrese aterosklerotických změn na věnčitých tepnách. Záleží na ochotě pacienta nadále spolupracovat. Na prognózu onemocnění pacienta má vliv celá řada faktorů. Patří k nim věk, váha, nedostatek pohybu. Pokud bude pacient dodržovat všechny zásady sekundární prevence, je prognóza velice příznivá. ZÁVĚR Léčba ischemické choroby srdeční dosáhla od minulosti značného pokroku. V minulosti se léčilo několikatýdenním pobytem na lůžku. V dnešní době se pomocí vyšetřovacích a léčebných metod zkrátila doba hospitalizace na několik dní. V naší republice máme v krajských a fakultních nemocnicích kardiovaskulární centra, kam jsou pacienti s podezřením na ICHS převáženi rychlou zdravotní službou nebo dopravováni letecky. Lékařům se daří snižovat mortalita a zlepšovat kvalitu vlastního života pacienta. Na kvalitě se podílí také sestra. Spolupracuje při zavádění opatření, která jsou cílená k zastavení ischemických změn na koronárních tepnách nejen v primární péči, ale i během hospitalizace pacienta. Tato opatření zahrnují doporučení režimová, medikamentózní a preventivní se zaměřením na rizikové skupiny. Velice důležitá je také sekundární prevence. Klíčovým opatřením je snížení hmotnosti, zákaz kouření a dostatek fyzické aktivity. K odstranění škodlivého návyku kouření mohou sestry přispět organizováním kurzů odvykání kouření. Redukci tělesné hmotnosti až vysoké obezity je nutné řešit ve spolupráci s diabetologem, aby byla redukce úspěšná a nevyvolala další zdravotní problémy. Dieta s omezeným přívodem tuků, obsahujícím nižší podíl nasycených mastných kyselin, dokáže u nemocných zpomalit progresi koronární aterosklerózy. Nedílnou součástí a samozřejmostí komplexní léčby, ale i běžnou součástí moderního života. Péče o tělesnou aktivitu je doménou fyzioterapeutů, ale i sestra se může během hospitalizace účinně zapojit. Fyzická aktivita by měla být taková, po které se pacient cítí příjemně unaven. Ovlivňování rizikových faktorů považuji za nezbytnou součást komplexního přístupu. Pacienta J.H., bych doporučila pravidelně sledovat na ambulanci, se zařazením do studie z důvodu přetrvávajících rizikových faktorů a ponechat si tak možnost dlouhodoběji sledovat vývoj jeho zdravotního stavu. DOPORUČENÍ PRO PRAXI ICHS se projevuje i ve velmi mladém věku. Včasná diagnóza a následná koronární intervence přispívají k výborné krátkodobé prognóze. Důležitá je však následná péče, primární a sekundární prevence. Většina mladých pacientů je obézních, kouří a mají minimální fyzickou aktivitu. Ovlivnění základních rizikových faktorů by mělo ovlivnit vznik ICHS. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ASCHERMANN, M. a kol. 2004. Kardiologie. Praha : Galén, 2004. ISBN 80–7262– 290-0 2. ASCHERMANN, M. a kol. 2008. Ischemická choroba srdeční. [online] Praha: Postgraduální medicína, 2008, č. 10. Dostupné na: http: //www.postgradmed.cz >. 3. BOROŇOVÁ, J. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. Plzeň : Maurea, 2010. ISBN 978- 80- 902876- 4-8. 4. DOENGES, Marilynn. E.; MOORHOUSE, Mary, F. 2001 Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8. 5. ELIŠKOVÁ, M. ; NAŇKA, O. 2007. Přehled anatomie. Praha : Univerzita Karlova ISBN 978-80-246-1216-4. 2007. 6. HRDINA, R. a kol. 2008. Farmakoterapie ischemické choroby srdeční. Medicína pro praxi, roč. 5, č. 11, s. 426-431. Dostupné na: : http: //www.medicinapropraxi.cz.>. 7. KOLÁŘ, J. a kol. 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Praha : Galen, 2009 ISBN 978-80-7262-604-5. 8. MASTILIÁKOVÁ, Dagmar. 2005. Úvod do ošetřovatelství. I. díl. Praha : Univerzita Karlova 2005. ISBN 80-246-0429-9. 9. MOURE K, J. 2005. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha :Grada Publishing, 2005. ISBN 80–247–1190–7. 10. SOVOVÁ, E.; ŘEHOŘOVÁ, J. 2004. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80–247–1009–9. 11. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství. I. díl. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1148-6. 12. ŠPICAR, J.; VÍTKOVEC, J. a kol. 2003. Ischemická choroba srdeční. Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0500-1. 13. TRACHTOVÁ, E. 2006. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2.vyd. Brno :NCO NZO 2006. ISBN 80-7013-324-4. 14. TOMAN, O. a kol. 2008. Ischemická choroba srdeční u mladých pacientů. Vnitřní lékařství, roč. 54, č.9, s. 810-816. ISSN 1801-7592. 15. TROJAN, S. a kol. 2003. Lékařská fyziologie. Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN 80- 247-0512-5. 16. VOKURKA, M. a kol. 2005. Patofyziologie pro nelékařské směry. Praha : Univerzita Karlova v Praze 2005. ISBN 50-246-0896-0. 17. WIDIMSKÝ, J. a kol. 2001. Srdeční selhání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80– 254– 207-9. Příloha č. 1 Výpočet indexu obezity Obezita je definována jako nadměrné zmnožení tuku v organismu. Stupeň obezity je určován podle BMI (z anglického Body Mass Index). BMI je hodnota vypočtená podle vzorce : váha v kilogramech dělená výškou v metrech na druhou. Normální váhu přitom určují hodnoty BMI mezi 18,5 a 25. Klasifikace hodnoty BMI Pro klasifikaci vypočtené hodnoty BMI se používá tabulka vytvořená Světovou zdravotnickou organizaci (WHO). BMI Klasifikace Zdravotní rizika < 18,5 podváha nebezpečí anorexie 18,5 – 24,9 optimální váha minimální 25 – 29,99 nadváha středně vysoká 30 – 39,99 obezita vysoká > 40 těžká obezita velmi vysoká Pacient J.H. měří 1,75 m a váží 125 kilogramů. BMI = 40,8 Pacient trpí těžkou obezitou. Příloha č. 2 Měření intenzity bolesti Pro měření intenzity bolesti používáme měřítko pro bolest VAS (z angl. Visua analogue scale). Měřítko má stupnici 0 – 10. 0 nepociťuje bolest 1 - 2 mírná bolest, lze se soustředit na hovor, lze odvést pozornost od bolesti 3 - 5 střední bolest, dominuje nad snahou o soustředění 6 - 9 silná bolest, bolestivá grimasa, soustředění na bolest 10 nesnesitelná bolest, pacient neovládne své chování Pacient trpěl bolestí 3. stupně, po zahájení léčby bolest nepociťoval – 0.