OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE SPONTÁNNÍM PNEUMOTORAXEM Bakalářská práce JANA PLHÁČKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s, PRAHA 5 Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, Ph.D. Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha 2011 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 PLHÁČKOVÁ Jana 3. A VS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 14. 4. 2010 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta se spontánním pneumotoraxem Nursing Process of the Patient with Spontaneous Pneumotorax Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 29. 10. 2010 prof. MUDr.vdeněk Seidl, CSc PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne 31. 3. 2011 podpis ABSTRAKT PLHÁČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelský proces u pacienta se spontánním pneumotoraxem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2011. s. 63. Bakalářská práce je zaměřená na ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou spontánní pneumotorax a zároveň na ošetřovatelské problémy s ním spojené. Ústředním tématem bakalářské práce je především charakteristika specifičnosti tohoto onemocnění. Zároveň je však její snahou poukázat na důraz, který je v dnešní době kladen na význam ošetřovatelského procesu, jež bezesporu hraje klíčovou roli v péči o nemocné s diagnózou spontánni pneumotorax. Teoretická část práce je zaměřena na etiopatogenezi onemocnění, jeho symptomatiku, diagnostiku a možnosti léčby. Dále pak obsahuje definici ošetřovatelského procesu a v neposlední řadě zásady v péči o drenážní systémy, jejichž dodržování je při léčbě tohoto onemocnění zcela zásadní. Praktická část dále obsahuje kazuistiku pacienta s diagnózou primoataky spontánního pneumotoraxu, provází nás jeho hospitalizací, podrobně rozpracovanými ošetřovatelskými diagnózami, intervencemi a edukací. V samém závěru praktická část obsahuje doporučení pro praxi. Klíčová slova: Edukace. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Spontánní pneumotorax. ABSTRACT Plhackova, Jana. The Nursing Process for a Patient with Spontaneous Pneumothorax. Nursing College, o.p.s., degree: bachelor. Tutor: Doc, PhDr. Jitka Nemcova, PhD. Prague 2011. 63 pages. My bachelor thesis is focused on the nursing process of a patient with diagnosis of spontaneous pnemothorax and at the same time on the nursing issues linked to the disease. The main topic of my bachelor thesis is especially about characteristic specification of the disease. Although the content of thesis is to emphasize the significance in the presence of the nursing process which undoubtedly plays a key role in care of a patient with diagnosis of spontaneous pneumothorax.. The theoretical part is focused on etiopathogenesis of the disease, its signs and symptoms and the options of treatment. Furthermore the thesis contains definition of the nursing process and finally principle in care of drainage systems and how to maintain during treatment of the disease is considered to be the important. The practical part contains casuistry of a patient with diagnosis of spontaneous pneumothorax with primary attack, hospitalization, comprehensive nursing diagnosis, intervention and education. The practical part also contains the recommendation for practice. Keywords: Education. Nursing care. Patient case record. Patient. Acute pneumothorax. Předmluva Tématem této bakalářské práce je komplexní zpracování ošetřovatelské péče u nemocného s primoatakou spontánního pneumotoraxu (SPNO) hospitalizovaného na JIP. Diagnóza SPNO přichází z plného zdraví bez jakéhokoliv varování. O to více však nemocného a jeho rodinu zasáhne nepřipravené. Proto je třeba mít k dispozici veškeré dostupné informace a být vždy připraven je poskytnout jak nemocnému, tak i jeho rodině a dopřát jim maximální možnou podporu pro přijetí této diagnózy a orientaci v možnostech terapie. Výběr tématu byl ovlivněn především mou profesí, jelikož pracuji jako všeobecná sestra na JIP hrudní chirurgie ve FNB, kde se s tímto onemocněním často shledávám. Snahou této práce bylo ujednocení dostupných informací, především pak snadnost orientace v problematice SPNO, její etologie, patogeneze, diagnostice a léčbě. Empirická část práce zahrnuje kazuistiku pacienta s touto diagnózou, snaží se poukázat na hlavní ošetřovatelské problémy s ní spojené a jejich následné řešení. Práce je určena všem studentům zdravotnických oborů, všeobecným sestrám z praxe, zdravotnickým asistentům a jiným nelékařským pracovníkům, kteří se během své působnosti ve zdravotních zařízeních setkávají s touto diagnózou. Stejně tak je tato práce určena pro ty, kteří mají zájem o informace k této diagnóze a péči o nemocné s ní. Podklady pro tuto práci jsem čerpala z veškerých dostupných zdrojů, tj. z knižních pramenů, internetových a časopiseckých zdrojů. Dále byla využívaná veškerá ošetřovatelská a lékařská dokumentace pacienta. Především bych touto cestou chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za cenné rady, podporu a pedagogické usměrnění, které mi po dobu tvorby práce poskytovala. OBSAH Úvod................................................................................................................................H 1 Spontánní pneumotorax..........................................................................................13 1.1 Rozděl ení PNO ob ecně..............................................................................14 2 Etiopatogeneze SPNO.............................................................................................16 2.1 Patofyziologické důsledky pneumotoraxu................................................18 2.2 Symptomatologie.......................................................................................18 2.3 Diagnostika................................................................................................19 3 Léčba.......................................................................................................................22 3.1 Konzervativní léčba...................................................................................22 3.2 Chirurgická léčba.......................................................................................24 3.3 Komplikace léčby......................................................................................27 3.4 Prognóza....................................................................................................28 4 Ošetřovatelský proces u nemocných se spontánním pneumotoraxem....................30 4.1 Zásady v péči o drenážní systém...............................................................31 4.2 Komplikace a chyby v zacházení s drenážním systémem.........................31 5 Kazuistika...............................................................................................................33 5.1 Identifikační údaje.....................................................................................33 5.2 Lékařská anamnéza................................... .................................................34 5.3 Medicínský management...........................................................................35 5.4 Posouzení stavu pacienta...........................................................................36 5.5 Ošetřovatelská anamnéza dle Modelu funkčních vzorců zdraví...............38 5.6 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit...........................................................42 5.6.1 00132 Akutní bolest....................................................................43 5.6.2 00046 Narušená integrita kůže....................................................45 5.6.3 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost...........................................47 5.6.4 00095 Nespavost.........................................................................49 5.6.5 00004 Riziko infekce...................................................................51 5.6.6 00126 Deficit znalostí.................................................................53 5.7 Edukace.....................................................................................................54 5.8 Zhodnocení ošetřovatelského procesu.......................................................57 Závěr...............................................................................................................................60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................62 Seznam příloh Seznam použitých zkratek Amp. - ampule ATB - antibiotika BMI - Body Mas s Index CT - počítačová tomografie Dg. - diagnóza Dr. - lékař FF - fyziologické funkce FNB - Fakultní nemocnice Na Bulovce HD - hrudní drén i.m. - intramuskulární i.v. - intravenózni JIP -jednotka intenzivní péče mm/Hg - milimetr rtuťového sloupce o2 - kyslík P - pulz P+V - příjem + výdej PNO - pneumotorax RHB - rehabilitace RTG - rentgen s.c. - subkutánně SPNO - spontánní pneumotorax SP02 - saturace kyslíkem Seznam použitých odborných výrazů Antitusika - léky tlumící kašel Astenik - štíhlý typ člověka Asymptomatický - probíhající bez symptomů Ataka - prudký záchvat choroby Atelektáza - nevzdušnost plicní tkáně Bilaterální - oboustranný Edukace - poučení, seznámení Emfyzém - rozedma plic Expanze - rozpínání Expektorancia - léky usnadňující odkašlávání Exspirium - výdech Fremitus pectoralis - hrudní chvění High- resolution - vysoké rozlišení Holistický - celostní Hypoxemic - snížení obsahu kyslíku v arteriální krvi Incidence - demografický ukazatel počtu nových onemocnění k počtu obyvatel Inspirium - nádech Intravenózni - způsob aplikace do krevního oběhu Katameniální pneumotorax - pneumotorax který se opakovaně objeví v období menstruace Mortalita - úmrtnost, demografický ukazatel počtu úmrtí v poměru k počtu obyvatel Neonatální - novorozenecký Prevalence - demografický ukazatel, poměr počtu nemocných k počtu obyvatel Rekurence - opětovný výskyt Unilaterální - j ednostranný ÚVOD Spontánní pneumotorax (SPNO) je specifické onemocnění, charakterizované jako patologické nahromadění vzduchu v pleurální dutině bez zevního mechanického zásahu, bez předchozího traumatu. Jedná se o onemocnění patřící mezi náhlé příhody hrudní, jejíž terapie bezesporu patří do rukou hrudního chirurga, avšak obecně lze říci, že stojí na pomyslném rozmezí oborů Pneumologie a chirurgie. SPNO je možno dělit do čtyř podskupin a to na primární, sekundární, katameniální a neonatální. Přičemž každá z těchto podskupin má svá specifika v oblasti léčby i hrozících komplikací. Blíže se tato práce zaobírá především primárním SPNO, jež je typické onemocnění především mladých, doposud zdravých jedinců, které je postihuje ve 2 - 4 dekádě života, převážně mužů. Specifikem bývá astenický hrudník apřevahující pravostranné postižení. Zvláštností tohoto onemocnění je právě ono postižení z relativně plného zdraví. Průběh příznaků proto bývá značně dramatický atypická pro SPNO je především triáda příznaků, jimiž jsou bolest, dusnost a kašel. Samotná léčba SPNO nebývá většinou problém a nemocní se, pokud nedojde k nečekaným komplikacím, plně zhojí. Hlavní negativní stránkou tohoto onemocnění bývá vysoké procento hrozby recidívy. Za primární cíl si terapie klade plnou obnovu expanze postižené plíce (VODIČKA a kol., 2007). Hlavním cílem této bakalářské práce je rychlá a efektivní orientace v problematice SPNO. Je členěna do dvou částí. Teoretická část se blíže zaobírá etiologií, symptomatikou, léčbou a prognózou tohoto onemocnění a na jejím konci se můžeme blíže seznámit s péčí o drenážní systémy. Část empirická obsahuje kazuistiku konkrétního pacienta s diagnózou SPNO, komplexní rozpracování ošetřovatelského procesu, stanovení ošetřovatelského plánu a jeho následné realizace. V neposlední řadě pak edukaci nemocného a samotná doporučení pro nemocného i praxi. 11 Pro zpracování práce byly použity následující techniky: analýza odborné literatury, lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Pozorování, rozhovor, uplatnění metody ošetřovatelského procesu, edukace. Z důvodu holistického principu ošetřovatelské péče je v práci použit koncepční Model funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon, jež slouží k získávání informací a k sestavení ošetřovatelské anamnézy. Ošetřovatelského procesu zde bylo použito pro jeho individualizovaný přístup k ošetřovatelské péči o pacienta, orientovaný především na řešení problémů. 12 1 Spontánní pneumotorax Pneumotorax (PNO) obecně je definován jako patologické nahromadění vzduchu v pleurální dutině, přičemž výraz spontánní pneumotorax (SPNO) můžeme charakterizovat jako patologické nahromadění vzduchu v pleurální dutině bez zevního mechanického zásahu, bez předchozího traumatu (HOMOLKA, 2001). SPNO představuje přibližně 1 - 4 % ze všech plicních onemocnění (0,1 - 2 % chirurgických onemocnění). Jeho incidence se u nás pohybuje kolem 5-7 případů na 100 000 obyvatel za rok. V anglosaských zemích je tato hodnota znatelně vyšší, v USA se jedná o 9 - 10 případů, ve Velké Británii až 10 - 24 případů na 100 000 tisíc obyvatel za rok. SPNO se ve většině případů vyskytuje unilaterálně, bilaterální výskyt literatura uvádí v pouhém 1 % (VODIČKA a kol, 2007). Mezi postiženými převažují muži nad ženami, a to při poměru 3 - 10 ku jedné. Větší rozdíl je patrný u primárního spontánního pneumotoraxu., který postihuje především mladé muže ve 2 - 4 dekádě života. V tomto údaji není zaznamenaný katameniální pneumotorax, jelikož postihuje pouze ženy (VODIČKA a kol., 2007). Historie Poprvé byl použit termín spontánní pneumotorax Itardem1 v roce 1803 při popisu fenoménu air - leaku do pleurální dutiny, a to bez předchozího traumatu. Avšak první zmínky lze nalézt již ve spisech Boerhaaveho z roku 1724. Zhruba před padesáti lety se spontánní pneumotorax léčil pouze přísným klidem na lůžku, a to mnohdy řadu dní, přičemž výsledek léčby nebyl vždy zcela ideální. 1 Jean Marc Gaspard Itard- francouzský lékař, žijící v letech 1774-1838. Byl profesorem na College de France, v roce 1803 jako vůbec první popsal PNO, mimo jiné je považován za vynálezce Eustachova katétru. Proslavil ho však především případ Victora z Aveyron, tzv. Divokého chlapce. O Itardovi se hovoří jako o duchovním zakladateli speciální pedagogiky. 2 Hermann Boerhaave- lékař, humanista a botanik nizozemského původu, žijící v letech 1668-1738, znám především jako zakladatel moderní klinické medicíny. 13 Drenáž pleurální dutiny se ve větší míře začala používat až v šedesátých letech. Zprávy doporučující radikálnější postup se však objevovaly již před druhou světovou válkou. Ve čtyřicátých letech bylo doporučováno užití elektivní torakotomie a klínovité resekce. Již v roce 1937 bylo referováno o pozitivních zkušenostech s resekcí apikálních blebsů cestou torakotomie. Byl to Churchill, kdo první popsal možnost docílit pleuroabraze prostřednictvím otírání pohrudnice gázou. V roce 1958 přichází na scénu Pleurektomie jako alternativa k abrazi, ta však byla zanedlouho poté kritizována pro svou radikalitu a drastičnost. V té době byly klínovité resekce prováděny zpravidla cestou posterolaterální torakotomie. Na počátku 80. let referuje Deslauriers o výsledcích resekce blebsů. Miniinvazivní způsob ošetření spontánního pneumotoraxu přichází až v roce 1990, tedy o celých deset let později (VODIČKA a kol., 2007). 1.1 Rozdělení PNO obecně Podle základní příčiny vzniku: ■ Spontánní pneumotorax ■ Traumatický pneumotorax ■ Iatrogenní pneumotorax Podle charakteru komunikace mezi pohrudniční dutinou a okolní atmosférou: ■ otevřený: mezi pleurální dutinou a okolní atmosférou je otevřená komunikace ■ zavřený: vzduch již pronikl do pohrudniční dutiny a prostor se uzavřel ■ tenzní (přetlakový, ventilový): vzduch proniká při inspiriu do pleurální dutiny, při exspiriu dochází k uzávěru otvoru a vzduch se v pleurální dutině hromadí (MUSIL el al., 2007). 3 Jean Deslauriers-kanadský lékař, působící na klinice hrudní chirurgie v Quebecu, odborník a autor několika knih. 14 Podle rozsahu: ■ plášťový, v rozsahu 15 - 25 % objemu pleurální dutiny ■ parciální, v rozsahu do 60 % objemu pleurální dutiny ■ totální, nad 60 % objemu pleurální dutiny V rámci samotného spontánního pneumotoraxu dále dle základní příčiny: ■ primární ■ sekundární ■ katameniální ■ neonatální SPNO můžeme charakterizovat jako plicní kolaps vzniklý bez jakéhokoliv zevního mechanického zásahu. Mechanické děje jsou naopak v pozadí vzniku traumatického (zapříčiněného úrazovým dějem), ale také iatrogenního pneumotoraxu (jež je komplikací lékařského zákroku). V této práci se zaobíráme specifiky spontánního pneumotoraxu, proto zde jak traumatický, tak iatrogenní nebude dále zmiňován (FIALA; MUSIL, 2007). 15 2 Etiopatogeneze SPNO Primární pneumotorax (idiopatický) Je onemocnění mladých lidí s maximální prevalencí mezi 16. - 30. rokem věku, přičemž literatura uvádí až 85 % pacientů je mladších čtyřiceti let. Převažuje postižení mužů nad ženami v poměru cca 5 - 10: 1. Typicky postihuje vysoké hubené muže, kuřáky, mnohdy s rodinnou zátěží, často se také jedná o astmatiky. Souhrnná incidence se pohybuje kolem 9 případů na 100 000 obyvatel/ rok. Charakteristický pro tento typ pneumotoraxu je vysoký stupeň recidívy, který se podle různých pramenů pohybuje po primoatace v rozmezí 25 % až 90 % (VODIČKA a kol., 2007). Etiologie tohoto typu pneumotoraxu nám zatím není přesně známa, neboť u postižených není zjevné žádné plicní onemocnění (proto idiopatický), jedná se zpravidla o mladé, zdravé jedince. Při běžném vyšetření nebývá v plicním parenchymu zjistitelná žádná patologie. Avšak až u 80 % postižených osob se při vyšetření plic počítačovou tomografií (CT) nachází tzv. emphysema-like changes (ELCs), tj. patologické změny podobné plicnímu emfyzému, kterými jsou míněny především emfyzematózní buly a tzv. blebsy. Blebsy jsou malé dutinky naplněné vzduchem, nacházející se mezi viscerální pleurou a plicní tkání. Buly jsou prostory uvnitř plíce (VODIČKA a kol., 2007). Sekundární pneumotorax (symptomatický) Vyskytuje se vždy v souvislosti s jiným prokázaným (lokalizovaným nebo generalizovaným) plicním onemocněním a je v podstatě jeho komplikací. Jeho incidence se pohybuje v 5. - 7. decennii života nemocných, i když se s ním můžeme setkat i u mladších jedinců, v případě, že trpí nějakou predisponující chorobou. Jeho podíl na celkovém počtu plicních kolapsů se pohybuje mezi 20 - 30 %. Riziko recidívy je u něj poněkud nižší (kolem 50 %). Naopak závažnější a častější jsou komplikace, často bohužel s fatálním koncem, což je dáno samotným základním onemocněním (VODIČKA et al., 2006). 16 Katameniální pneumotorax Jedná se o recidivující plieni kolaps, a to pouze u žen ve třetím a čtvrtém decenniu při menses, obvykle druhý až třetí den po jejich začátku. Příčina vzniku může být v endometrióze či v proniknutí vzduchu přes vnitřní genitál a dále pak transdiafragmatickými otvory do pleurální dutiny. Mezi menstruacemi jsou ženy bez obtíží, navíc nemusí k pneumotoraxu docházet při každé menses.Tento typ SPNO byl poprvé popsán až v roce 1958, u 351eté ženy patnácti atakami pravostranného spontánního pneumotoraxu a to vždy v souvislosti s menstruací (VODIČKA a kol., 2007). Literatura uvádí, že katameniální pneumotorax představuje přibližně 2,8 - 5,6 % všech SPNO. Nikdy, ale nebyl popsán v nonovulačním stavu ani v období těhotenství. Jedná se o příhodu natolik řídkou, že se obecně udává častější výskyt SPNO v těhotenství než souhrnný výskyt katameniální ho SPNO (HRIVNÁK et al., 2007). Neonatální pneumotorax Neonatální pneumotorax je specifickým onemocněním nezralých novorozenců. Incidence neonatálního pneumotoraxu se pohybuje v rozmezí 0,3 - 1,3 %. Stejně tak, jako u dospělých i zde převažuje pravostranné postižení. Někteří autoři rozlišují kategorii primárního a sekundárního pneumotoraxu. Jako základní příčina primárního pneumotoraxu je nejčastěji uváděno popraskání stěn nadměrně rozepnutých plicních sklípků. Predisponující plicní onemocnění je uváděno jako příčina sekundárního pneumotoraxu, který je častější u novorozenců s nižší porodní hmotností, novorozenců resuscitovaných a dlouhodobě ventilovaných. Je však třeba zde zmínit, že existují i odborné názory, jež rozdělují spontánní pneumotorax pouze na primární a sekundární podle toho, zda je či není přítomno predisponující plicněprůduškové onemocnění. Katameniální a neonatální pneumotorax považují pouze za zvláštní typ jednoho či druhého (VODIČKA a kol., 2007). 17 2.1 Patofyziologické důsledky pneumotoraxu „Při spontánním pneumotoraxu dochází k vyrovnání fyziologického tlakového gradientu v důsledku narušení kontinuity viscerální pleury, tj. vytvořením patologické komunikace mezi pleurální dutinou a bronchiálním stromem, resp. okolní atmosférou. Nasávání atmosférického vzduchu za současného prudkého vzestupu intrapleurálního tlaku vede ke kolapsu plíce k hilu vlivem její vlastní elasticity. Vzduch vniká do pleurálního prostoru tak dlouho, dokud se zmíněné tlaky nevyrovnají. Intrapleurální tlak se nakonec pohybuje kolem nuly, při tenzním pneumotoraxu však stoupá až do pozitivních hodnot. Kolapsem plíce dochází k omezení dýchací plochy, ze které rezultuje porucha plieni ventilace, perfuze a současně difúze přes alveokapilární membránu. Rozvíjí se pravolevý zkrat, postupná hypoxemie a v konečném důsledku dechová nedostatečnost. Současné tlakové změny v pleurální dutině spolu s plicním kolapsem významně zatěžují také krevní oběh. V případě pneumotoraxu tedy jde o akutní poruchu distribuce krevních plynů v plicích s následnou hypoxemií, kterou můžeme označit jako náhlou příhodu hrudní" (VODIČKA a kol., 2007, s. 71). Patofyziologické následky pneumotoraxu závisí na následujících faktorech: ■ rozsahu, rychlosti vzniku, typu a tenzi pneumotoraxu ■ prexistujícím stavu postižených plic ■ celkovém stavu organismu, především pak kardiovaskulárního aparátu „V případě primárního SPNO bývá rozhodujícím faktorem celkový stav pacienta, u sekundárního SPNO je to pochopitelně výchozí stav pneumotoraxem postižených plic"(VODIČKA a kol., 2007, s. 74). 2.2 Symptomatologie Pro spontánní pneumotorax je hlavním specifikem triáda příznaků, a to v první řadě pleurální bolest, dusnost a suchý dráždivý neproduktivní kašel. Samotná bolest na hrudi, jež bývá uváděna u 96 % případů, je označována v počátku za ostrou, časem přecházející v tupou. Při nádechu bolest zesiluje a může simulovat náhlou příhodu 18 břišní, nemocný může uvádět bolest projektující do epigastria či ramene a krku. Pleurální bolest je v popředí u primárního SPNO a je uváděna až u 80 % případů. Dusnost je v literatuře popisována jako náhlá a její charakter je odvislý od velikosti pneumotoraxu, avšak častěji je přítomna u sekundárního SPNO. U primárního SPNO nemusí být dusnost vůbec přítomná, jelikož se jedná o nemocné s jinak normálními funkcemi plic (VODIČKA a kol., 2007). Převážně ke vzniku SPNO dochází v naprostém klidu nemocného (pouze asi u 10 % je spojen s fyzickou aktivitou či námahou). Příznaky projevující se náhle a nečekaně jsou uváděny v 80 - 90 % případech, ve zbylých se jedná o příznaky přicházející pozvolna a plíživě (HRIVNÁK el al., 2009). Klinický obraz jako takový je odvislý rychlostí rozvoje SPNO, jeho rozsahem, celkovým stavem nemocného, především pak jeho kardiovaskulárního systému a plic. U nemocných, jež mají plicní parenchym postižen závažným plicním onemocněním, bývá průběh SPNO samozřejmě dramatičtější než v případě zdravého jedince. U některých nemocných s parciálním či plášťovým PNO, může probíhat příhoda zcela asymptomaticky a SPNO se odhalí až při komplikacích či zcela náhodně, literatura uvádí přibližně 20 % případů (ZATLOUKAL et al., 2001). 2.3 Diagnostika Klinická a laboratorní diagnostika Stanovení diagnózy SPNO se v první řadě opírá o rentgenový obraz a anamnézu. Při správném odběru anamnestických dat a pečlivém fyzikálním vyšetření bývá obvykle určení diagnózy bezproblémové. V anamnéze je prvořadě třeba pátrat po spouštěcím faktoru, kterým může být úraz, sportovní činnost, nadměrná námaha či riziková pracovní činnost (létání, potápění). Mnohdy se však stává, že hlavní triáda symptomů může být nesprávně přičítána jiným stavům či chorobám, s nimiž také často počátek tohoto onemocnění souvisí (chronická bronchitída, kardiovaskulární onemocnění, 19 akutní exacerbace či velká fyzická zátěž). Proto je třeba dbát zvýšené pozornosti u vyšetření fyzikálního (http ://www .zdn.cz/news/check-pro?id=413548). Při fyzikálním vyšetření nacházíme sníženou pohyblivost stěny hrudní. Mezižebří jsou vyklenutá a poklep je škatulový nebo bubínkový, dýchání je oslabené až neslyšitelné. Použijeme li poklepu vpředu na hrudníku a současně posloucháme na zádech, můžeme slyšet zvonivý zvuk tzv. bruit d arrain. Splíchavý šelest tzv. succussio hippokratis, dokazující přítomnost vzduchu a tekutiny v pohrudniční dutině, můžeme nalézt při otřesu trupem. Fremitus pectoralis je oslaben (HYTYCH et al., 2006). Standardním vyšetřením je pochopitelně vyšetření krevních plynů dle Astrupa, zde mohou být patrny známky hypoxemie, resp. hyperkapnie. Což je časté spíše u nemocných se základním plicním onemocněním. U mladých jedinců s primárním SPNO bývají naopak hodnoty v mezích normy. Samozřejmostí jsou taktéž běžné laboratorní krevní testy. SPNO bývá provázeno zvýšeným množstvím eozinofilů, monocytů a neutrofilů . V biochemii je zvýšený C- reaktivní protein. V určitých případech se indikují další diagnostické procedury, jako je např. odběr sputa na kultivační vyšetření, bronchoskopické vyšetření a další. (VODIČKA a kol., 2007). Radiodiagnostika Ve většině případů postačí ke stvrzení diagnózy SPNO prostý rentgenový snímek hrudníku v zadopřední projekci (ukázka plicního kolapsu na RTG snímku - viz příloha C). Je vhodné provést vyšetření vstoje, aby bylo možné využít gravitace v pleurální dutině. V případě, že je na skiagramu obtížné SPNO odlišit od emfyzémové buly, je třeba upřesnit CT vyšetřením. CT vyšetření je pro diagnostiku SPNO jistě přínosem, v dnešní době je používáno CT s tzv. vysokým rozlišením- High Resolution CT-HRCT, při němž se plicní parenchym zobrazuje v tenkých vrstvách a to v rozsahu 0,5-1,5 mm. V případě diagnostiky primárního SPNO je CT vyšetření indikováno méně často z důvodu větší 20 finanční zátěže. Naopak je často využíváno k diagnostice základní příčiny pneumotoraxu, jelikož nejlépe odhaluje patologické změny v plieni tkáni (ZATLOUKAL et al., 2001). Další diagnostické metody Literaturou často zmiňovaná probatorní punkce, má své opodstatnění pouze ve dvou případech. Za prvé při diagnostice v terénních podmínkách, za druhé pak při podezření na tenzní pneumotorax. Diagnostika katameniálního pneumotoraxu má svá specifika, typická je anamnéza opakovaných atak plicního kolapsu během menstruace. CT vyšetření zpravidla neprokazuje žádnou zjevnou patologii v plicním parenchymu, oproti tomu se často objeví defekt v bránici. V pleurálním výpotku bývá prokazatelný nádorový marker CA - 125. (HRIVNÁK et al., 2009). 21 3 Léčba Cílem léčby je především obnovit trvalé rozvinutí postižené plíce v původním a plném rozsahu, popř. zamezit vyvolávajícímu pokračujícímu air-leaku. Tak jako u jiných chirurgických onemocnění i zde jsou možné dva základní postupy, tj. konzervativní a chirurgický. Volba závisí na celé řadě faktorů, jako je typ a rozsah PNO, celkový stav pacienta, vyvolávající příčina a především, jedná li se o prvoataku či o recidívu. Terapii SPNO dělíme na konzervativní a chirurgickou. Přičemž konzervativní terapie spočívá v hospitalizaci nemocného (nejlépe na chirurgickém oddělení), jeho observaci a podpůrné léčbě, která napomáhá přirozeným hojivým mechanismům. K možnostem léčby chirurgické patří punkce pleurálnní dutiny, drenáž pleurální dutiny, videotorakoskopie a miniinvazivní výkony a v neposlední řadě operace z klasické torakotomie (VODIČKA a kol., 2007). Přestože literatura nabízí spoustu dostupných materiálů pojednávajících o terapii SPNO, doposud není mezi odborníky ujednocený názor na její provádění. Rozdíly nacházíme především u volby postupu terapie primoataky a recidívy SPNO. Někteří odborníci doporučují operaci až při recidíve SPNO, jiní se naopak kloní k operativnímu řešení již u primoataky. Rozdílnost názorů je patrná také ve volbě typu (cesty) provedení léčebného zákroku. Převážná většina odborníků se však shoduje na preferenci u první ataky SPNO užití drenáže pleurální dutiny s napojením na aktivní odsávací systém, u recidív potom operační řešení (miniinvazivně). Studie provedená Stolzem uvádí, že většina lékařů, konkrétně 69 % by ošetřilo primární ataku SPNO hrudní drenáží. K tomuto názoru se přiklání i Vodička (HRIVNÁK et al., 2009). 3.1 Konzervativní léčba „Vychází z předpokladu, již uzavřeného defektu v poplicnici a možnosti následné resorpce konstantního malého objemu patologicky nahromaděného vzduchu. Je prokázáno, že denně se přirozenou cestou vstřebá zhruba 1,25 % objemu intrapleurálního vzduchu (50-70 ml), což za čtyři týdny obnáší až 35 %" (VODIČKA a kol., 2007, s. 99). 22 „Optimální volbou pro tento postup jsou tedy pneumotoraxy zavřené, u kterých se po jednorázovém vniknutí vzduchu plieni kolaps stabilizuje, množství patologicky nahromaděného vzduchu nenarůstá a uplatňuje se samouzavírací efekt plic" (VODIČKA a kol., 2007, s. 99). Postup spočívá především v hospitalizaci nemocného a v jeho sledování. Avšak v anglosaských zemích je připouštěna možnost propuštění nemocného do domácího ošetřování s pravidelnými kontrolami skiagramu plic. Při hospitalizaci jsou nemocnému sledovány základní vitální funkce, v přiměřených intervalech. Pomocí oxymetru je sledována saturace periferní arteriální krve kyslíkem. Přičemž je dobré v prvních dnech alespoň jednou denně provést vyšetření krve dle Astrupa. EKG křivka je sledována z důvodu možnosti změny křivky v důsledku akutní hypoxie. Dále je třeba sledovat hodnoty krevního obrazu, jakož i hladiny laktátu (HRIVNÁK et al., 2009). Drobné plicní kolapsy obvykle nebývají provázeny větší bolestivostí, podávání analgetik tedy není většinou zapotřebí. Naopak nedílnou součástí léčby je nebulizace, neb je prokázáno, že podávání kyslíku urychluje resorpci pneumotoraxu, a to až šestkrát. Ohřátý a zvlhčený kyslík podáváme kyslíkovými brýlemi, v případě, že nemocný netoleruje brýle (z důvodu epistaxe, podrážděné nosní sliznice či dýchání ústy) podáváme kyslík pomocí kyslíkové masky (v případě masky je však nutno pamatovat, že průtok kyslíku musí být alespoň 61/min). Dále je často využíváno v praxi podávání expektorancií, v případě jedná li se však o suchý dráždivý kašel je na místě naopak zvážit podávání antitusik. Dietní omezení u onemocnění SPNO není třeba, racionální vyžívaje zcela na místě, není li určeno jinak. Stran fyzické námahy je třeba vždy individuálně zvážit možnosti nemocného. Dále pak dle rehabilitačního pracovníka. Vývoj plicního kolapsu je třeba během hospitalizace průběžně monitorovat, a to obvykle prostým skiagramem plic, popř. s boční projekcí dle zvyklosti kliniky. Konzervativní léčba sama o sobě neřeší vyvolávající příčinu a je při ní spoléháno pouze na přirozeně hojivé mechanismy, kterým je pouze do jisté míry napomáháno terapeutickými a rehabilitačními opatřeními (HRIVNÁK et al., 2009). 23 3.2 Chirurgická léčba V případě, kdy nám situace nedovolí postupovat konzervativně v léčbě SPNO, jsou indikace k chirurgické léčbě následující: ■ spontánní pneumotorax nad cca 20 % objemu pleurální dutiny ■ symptomatický SPNO ■ tenzní SPNO ■ recidíva SPNO ■ komplikace SPNO ■ bilaterální SPNO Cílem léčby je obnovení rozvinutí plíce. K dispozici máme následující možné postupy: ■ punkce pleurální dutiny ■ drenáž pleurální dutiny ■ videotorakoskopické a videoasistované postupy ■ ošetření SPNO z klasické torakotomie (VODIČKA a kol., 2007). Punkce pleurální dutiny K tomu, aby byla léčba punkcí úspěšná, je třeba předpoklad, že defekt v poplicnici je již uzavřený. Samotným principem této metody je jednorázová nebo kontinuální aspirace intrapleurálního vzduchu. Tento způsob neřeší samotnou příčinu defektu, ale pouze napomáhá jeho spontánnímu zhojení. Její indikace je omezována pouze na primární spontánní pneumotorax. Výjimkou je tenzní pneumotorax, při kterém je punkce pleurální dutiny často životzachraňující. Především pro zákroky prováděné přímo v terénu, kde jsou postižení v bezprostředním ohrožení na životě a je třeba bez prodlení uvolnit přetlak v pohrudničním prostoru (STOLZ et al., 2008). 24 Drenáž pleurální dutiny Hrudní drenáž je jakousi zlatou střední cestou v léčbě spontánního pneumo toraxu. Principem hrudní drenáže je obnovení tlakových poměrů v pohrudniční dutině a tím umožnění plieni expanze. Hrudní drenáží lze řešit jakýkoliv případ plicního kolapsu. V případě primoataky je pro odbornou většinu hrudní drenáž první volbou. Rozporuplnou, se stává u recidív kolapsu, před tímto řešením dávají současné názory přednost radikálnějším postupům, jímž je samotné ošetření defektu plus často spolu s výkonem na pohrudnici (ŽÁČKOVA; VAŠÁKOVÁ, 2007). Drenážní systémy K vyřešení pneumotoraxu je zapotřebí jednoho ze systémů hrudního sání, při čemž se jedná o systém aktivní či pasivní. Aktivní sání je na bázi využití zdroje, generujícího v systému podtlak, jímž je nasáván vzduch či tekutina, popřípadě obojí, z pleurální dutiny do jímacích nádob. Oproti tomu spádová drenáž využívá pouhé gravitační síly. Klasickým příkladem spádové drenáže je původní tzv. Bulauova drenáž4 používaná od roku 1891, která je v hojné míře využívána dodnes pro svou efektivitu (drenážní systémy a místa zavedení hrudního drénu viz přílohy A, B a D). Názory na dobu, po kterou je nezbytná hrudní drenáž při léčbě SPNO se různí. Někteří odborníci se domnívají, že hrudní drenáž se stává neefektivní již po 72 hodinách. V průměru se však doba ponechání založeného drénu podle Vodičky pohybuje v rozsahu pěti dnů. Při čemž samozřejmě závisí na rychlosti a plnosti expanze plíce, úlohu zde sehrává také dodržování zásad pro manipulaci s drenážním systémem (VODIČKA; ŠPIDLEN, 2008). 4 Gotthard Bulau- německý internista, žijící v letech 1835-1900, který v roce 1875 za pomoci vodního ventilu sestavil uzavřený drenážní systém, ten byl však uveřejněn až v roce 1891, nutno dodat, že je dodnes používán. 25 Videotorakoskopie Zavedení miniinvazivních endoskopických postupů bezesporu vneslo do léčby SPNO zkvalitnění terapie. Endoskopické metody umožňují ošetření spontánního pneumotoraxu, řešící samotnou příčinu, jíž je defekt v poplicnici. Principem těchto postupuje provedení operačního výkonu v pleurální dutině, prostřednictvím speciálních kamer a operačních nástrojů zavedených skrze incize v hrudní stěně. Výhodou je jistě minimální traumatizace tkání a snížení rizika krvácivosti. Kratší doba hospitalizace a tím pádem i rehabilitace je pro nemocného přínosem nejen psychicky pozitivně působícím, ale také ekonomicky (STOLZ et al., 2008). Princip operačního řešení spočívá v odstranění části plicního parenchymu s perforovanou bulou či puchýřem (v některých případech postačí samotné zašití buly) a dále přerušení srůstů mezi viscerální a parietální pleurou. Poté je provedena pleurektomie či pleuroabraze. Úspěšnost miniinvazivní léčby SPNO převyšuje efekt léčby samotnou drenáží, avšak většina odborníků se koperativě obrací až při opakovaném SPNO. A při primoatace dává přednost hrudní drenáži. Indikace k videotorakoskopickému ošetření SPNO: ■ Spontánní pneumotorax perzistující i při hrudní drenáži ■ Recidíva SPNO ■ Bilaterální SPNO ■ Předcházející kontralaterální SPNO ■ Komplikace ■ Speciální indikace - např. profesní: letci, potápěči (VODIČKA a kol., 2007). ■ Torakotomie Torakotomie byla v hojné míře využívána v době před vstupem miniinvazivních výkonů do chirurgie (FERKO; VOBORIL, 2002). V případě, že nebyla léčba úspěšná pomocí drenáže, nezbývala jiná možnost než užití revize z torakotomie. V dnešní době, jak uvádí Vodička, dospěje k torakotomii méně než 8 % případů SPNO. 26 Indikace k torakotomii pro spontánní pneumotorax dle Sabistona a Spencera5: ■ Masivní pištěl nedovolující rozvinutí plíce ■ Pištěl prezistující déle než 10 dní ■ Recidíva pneumotoraxu ■ Komplikace pneumotoraxu ■ Speciální chirurgické indikace u sekundárního SPNO ■ Sociální indikace po prvé atace SPNO ■ Předcházející kontralaterální SPNO ■ Současný bilaterální pneumotorax ■ Průkaz bulózních změn grafickými vyšetřeními Princip zákroku je totožný jako u endoskopických výkonů. V případě sekundárních SPNO je někdy zapotřebí i rozsáhlejších výkonů, aby bylo vyřešeno také základní plicní onemocnění. Přičemž výsledky léčby SPNO cestou torakotomie jsou takřka shodné s úspěšností dosahujících miniinvazivními postupy (VODIČKA; ŠPIDLEN, 2008). 3.3 Komplikace léčby SPNO může být komplikací sám o sobě, již svým vznikem, na podkladě jím vyvolaných patofyziologických změn. Toto riziko nastává převážně u polymorbidních nemocných s chronickým onemocněním srdce a plic. Při zakládání samotné drenáže pleurální dutiny, může dojít k poranění kteréhokoliv orgánu hrudníku, zpravidla to ale bývá plíce. Nej častějším příkladem takové komplikace bývá krvácení, či únik vzduchu s případným rozvojem podkožního emfyzému (HRIVNÁK et al., 2009). 5 David Sabiston- lékař žijící v letech 1924- 2009, specialista v oboru kardio a hrudní chirurgie, autor mnoha knih, předseda Americké Asociace pro hrudní chirurgii, byl spolu se svým kolegou a spoluautorem Frankem Colem Spencerem , který v NY dodnes praktikuje velmi uznávaným odborníkem v tomto oboru, z jehož poznatků čerpají hrudní chirurgové po celém Světě. 27 Frekvence výskytu pooperační ch komplikací se pohybuje v průměru mezi 2 - 8 %. Mezi nej častější patří krvácení, přetrvávající či doplňující pleurální výpotek, chylotorax, zánětlivé příhody a v neposlední řadě prelongovaný air - leak, jež je charakterizován jako únik vzduchu trvající déle než 48 h (literatura uvádí častěji u sekundárních SPNO). Vzácnou, avšak o to závažnější komplikací je reexpanzní plicní edém, který vzniká v důsledku rychlého rozvinutí plíce, prevencí je nastavení nižšího podtlaku v sacím systému. Pearson v souvislosti s videotorakoskopií upozorňuje na pooperační dlouhodobé bolesti v oblasti incizí. K poškození nervových struktur dochází také při pleurodéze či pleurektomii, při níž je zasažena velká plocha (VODIČKA et al., 2006). 3.4 Prognóza Riziko recidívy spontánního pneumotoraxu narůstá každou další příhodou. Po prvé atace se uvádí v intervalu 25 - 30 %, po druhé atace 60 % a po třetí až 80 %. K 70 % recidív dochází nejpozději do dvou let, přičemž průměrný interval mezi jednotlivými epizodami se pohybuje od jednoho roku do tří let (VODIČKA a kol., 2007). Z tohoto pohledu je nej rizikovějším primární SPNO, u kterého dochází, jak literatura uvádí k reci divě kolapsu po první příhodě v 32 - 90 %, po druhé v 80 %. U sekundárního SPNO je riziko poněkud nižší, cca 50 % a je ovlivněno velkou měrou pokročilostí základního plicního onemocnění. Což platí taktéž pro katameniální a neonatální SPNO (VODIČKA a kol., 2007). „Úspěšnost konzervativní a punkční léčby SPNO, co se rekurence nemoci týče, se pohybuje mezi 50 - 75 %, při drenáži se uvádí 40 - 80 %. Ošetření pneumotoraxu cestou videotorakoskopie či torakotomie přináší diametrálně odlišné výsledky. Riziko recidívy plicního kolapsu se při kombinovaném výkonu na plíci a pohrudnici pohybuje maximálně v jednotkách procent, většina pracovišť uvádí do 3 %. Obdobné výsledky vykazuje i postup s využitím torakotomie, kde riziko rekurence osciluje mezi 1 - 6 %"(VODIČKA a kol., 2007, s. 218). 28 Souhrnná mortalita spontánního pneumotoraxu se pohybuje v rozsahu přibližně 5 %. Prognóza primárního SPNO je při správné taktice léčby dobrá a nemocní se obvykle bez problémů plně zhojí. U sekundárního SPNO závisí na základním vyvolávajícím onemocnění, které stojí v pozadí poměrně vysoké mortality v této skupině. Ta může u komplikovaných stavů dosáhnout až 33 % (VODIČKA a kol., 2007). 29 4 Ošetřovatelský proces u nemocných se spontánním pneumotoraxem WHO definuje ošetřovatelství jako systém ošetřovatelských činností, týkajících se zdraví jedince, rodiny či kolektivu, který je nápomocný ve schopnosti samostatně se starat o své zdraví a potřeby. Všeobecná sestra je tedy jakýmsi intermediálem v této činnosti. Jejím úkolem je především vést nemocného k soběstačnosti v rámci onemocnění, edukovat ho, popřípadě jeho blízké o možnostech jak terapeutických, tak rehabilitačních. Být nápomocna tam, kde konkrétně nemocný pomoc potřebuje. Důležité je uvědomit si samotný významový obsah slova „nemoc" a zároveň význam slova „pomoc", která je hlavní úlohou profese sestry. Vtom je obsažena klíčová myšlenka, ze které by měla každá sestra vycházet (STAŇKOVA, 1996). Ošetřovatelský proces můžeme definovat, j ako způsob organizace ošetřovatelské péče, který zabezpečuje komplexní, holistický a zcela individuální přístup k pacientovi. Jehož předmětem je průběžná realizace předem promyšleného plánu ošetřovatelských postupů, které vedou k uspokojení biologických, psychologických a sociálních potřeb nemocného a reakce na jejich proměny. Ošetřovatelského procesu se tedy aktivně účastní nejen celý ošetřovatelský tým, ale také sám pacient. Hlavní úlohou ošetřovatelského procesu je posouzení potřeb nemocného, naplánování intervencí a stanovení si výsledných cílů, realizace plánu a následné zhodnocení jeho zdařilosti (FARKAŠOVÁ et al., 2006). Setkání s nemocí je pro každého člověka krizovou situací, je to zátěž fyzická, psychická a v neposlední řadě také ekonomická. Existuje spousta faktorů, na nichž závisí, jakým způsobem se k této situaci člověk postaví, ať už se jedná o jeho sociální postavení ve společnosti, o jeho duševní sílu, o míru informovanosti a schopnosti informaci zpracovat. V dnešní době je třeba více než kdy předtím, informovat pacienta v maximální možné míře a tím ho zároveň začlenit do procesu uzdravování. V době, kdy je člověk schopen na internetu během pár chvil vyhledat veškeré informace, které potřebuje vědět, musí zdravotní personál být tím, kdo je schopen informace správně interpretovat (KOZIEROVÁ; ERBOVÁ; OLOVIEROVÁ, 1995). 30 Období, kdy je pacient napojen na aktivní odsávací systém bez možnosti přepojení na drenáž spádovou, je obdobím psychicky náročným. Je třeba si uvědomit, jakou psychickou zátěž prožívá člověk, který je z relativního plného zdraví upoután na několik dní k lůžku bez možnosti svévolně vstát a „odejít". Toto období je pro nemocného nej složitější a proto je třeba se mu opravdu věnovat s velkou dávkou porozumění. Důležitou roli hraje poskytnutí soukromí a to nejen v průběhu dne, ale především při hygieně u lůžka či fyziologických potřebách nemocného. 4.1 Zásady v péči o drenážní systém ■ spojení drenážního systému musí těsnit a být zabezpečeno proti nechtěnému rozpojení ■ průchodnost drénu j e třeba pravidelně kontrolovat ■ je třeba pravidelně kontrolovat hladinu vodního sloupce, která se musí shodovat s ordinací lékaře ■ drén nikdy nesmí být zalomený, ohnutý nebo zalehnutý tělem pacienta ■ hrudní drén je třeba pravidelně převazovat, minimálně jednou denně či dle potřeby, a to za přísně aseptických podmínek ■ hrudní drén musí být průchodný ■ každý drenážní systém a to vždy musí být uložen pod úrovní hrudníku ■ v případě výměny drenážního systému, je nutno zabránit vniknutí vzduchu do dutiny hrudní, a to pomocí dvou peánů ■ do dokumentace zaznamenávat množství a charakter odpadu z drénu (KAPOUNOVA, 2007). 4.2 Komplikace a chyby v zacházení s drenážním systémem ■ bolestivost, kašel - Při nesprávném polohování či nešetrné manipulaci ■ dlouhý drenážní systém - může způsobit stagnaci sekretu v hadici, což zvyšuje riziko vzniku infekce ■ krátký drenážní systém - může být příčinou tahu za drén, což může vést až k vytažení drénu 31 ■ nechtěné rozpojení drénu - při nechtěném rozpojení je třeba okamžitě peánem zaštípnout drén zavedený do hrudníku, oba konce odezinfikovat a znovu napojit na odsávací systém. Událost je třeba neprodleně hlásit lékaři a dále postupovat dle jeho ordinace ■ zarudnutí místa zavedení drénu - může být známkou probíhající infekce. Proto je třeba preventivně dodržovat aseptické podmínky ■ podkožní emfyzém - vzniká, jako důsledek špatně zavedlo drénu či jeho povytažením ■ neprůchodnost drénu: je možno manuálně zprůchodnit, popřípadě informovat lékaře a postupovat dle jeho ordinace ■ nechtěně vytažený drén - je potřeba ihned krýt sterilním tampónem a provést převaz rány. Dále ihned informovat lékaře (KAPOUNOVA, 2007). 32 5 Kazuistika Pacient byl přijat na JTP dne 21. 2. v 13:20. Ošetřovatelskou péči jsem u pacienta prováděla po následujících pět dní, než byl přeložen na standardní oddělení, tedy do 25.2. 10:30 a to vždy od 7:00 do 15:30. V den příjmu jsem u pacienta provedla fyzikální vyšetření sestrou. S dopomocí dat z ošetřovatelské a lékařské dokumentace, společně s informacemi získanými od pacienta, spolupracovníků a v neposlední řadě také pozorování jsem posoudila a zhodnotila celkový zdravotní stav nemocného dle Modelu funkčních vzorců zdraví, jež mi posloužil k sestavení ošetřovatelské anamnézy. Dále jsem rozpracovala jednotlivé ošetřovatelské diagnózy, stanovila si výsledné cíle a kritéria, rozpracovala intervence, jejichž realizaci jsem průběžně zhodnocovala a na obměny reagovala. Po dobu hospitalizace na JTP jsem pro pacienta fungovala jako primární sestra. Doprovázela jsem ho na vyšetření, dopomáhala mu v běžných denních úkonech, podávala jsem léky a plnila ordinace lékaře. 5.1 Identifikační údaje ■ Jméno, Příjmení: L. S. ■ Pohlaví: muž ■ Narození: 1980 ■ Věk: 31 ■ Stav: svobodný ■ Důvod přijetí: překlad ■ Vztah k zařízení: hospitalizace ■ Den přijetí: 21. 2. 2011 ■ Den pobytu: 1 ■ Oddělení: JJP KPHCH FNB ■ Diagnóza: SPNO 1. dx. 33 5.2 Lékařská anamnéza Nynější onemocnění: Dnes při cestě do práce v 09:30 náhle vzniklá tlaková bolest v oblasti pravého hemitoraxu, bez pocitu dusnosti, avšak z plného zdraví bez jakékoliv předchozí námahy. Přítelkyně ho odvezla Nemocnice Brandýs nad Labem, kde byl vyšetřen. Na skiagramu hrudníku pneumotorax vpravo, na chirurgickém oddělení zadrénován a odeslán k nám do Nemocnice Na Bulovce, kliniku pneumologie a hrudní chirurgie JIP kdoléčení. Pacient přijat v 13:20 stabilizovaný, plně při vědomí, klidný, orientovaný, spolupracující. Rodinná anamnéza: Matka se léčí s hyperfunkcí štítné žlázy, otec zdráv, má mladší sestru (26 let) zdráva. Osobní anamnéza: Prodělal běžná dětská onemocnění, nikdy vážněji nestonal. Od raného dětství diagnostikována alergie na pyl a roztoče. Dispenzarizován v alergologické poradně. Jiná onemocnění neguje, taktéž operace, úrazy. Jedná se o jeho první hospitalizaci v nemocnici. Sociální anamnéza: Bydlí s přítelkyní v panelovém domě v Praze, děti nemá. Rodiče bydlí v tomtéž domě o poschodí níž, sestra žije v Itálii. S rodinou má velmi dobré vztahy, tráví spolu většinu času. 34 Pracovní anamnéza: Vystudoval Vyšší odbornou školu knihovnických služeb. Od jejího dokončení (2002) pracuje v rodinné firmě, zabývající se paspartováním obrazů a vazbou knih. Farmakologická anamnéza: užívá Zyrtec tbl. Jednou denně po ránu. Alergologická anamnéza: pyl a roztoči Abusus: ■ Cigarety- denně asi třicet cigaret, od sedmnácti let ■ Alkohol- příležitostně skleničku vína ■ Káva- třikrát denně černá káva ■ Léky- neguje ■ Drogy- neguje 5.3 Medicínský management ■ ordinovaná vyšetření: Ko+diff, KOAGULACE, zákl. BIOCH, RTG srdce + plíce ■ konzervativní léčba ■ dieta: racionální (3) ■ pohybový režim ■ RHB: LTV ■ farmakologická terapie po dobu hospitalizace na JTP ■ O2 2 1 / min brýlemi ■ Novalgin 2 ml do 100 ml FR i.v. p.p. při bolesti, max. 3xD ■ Dipidolor 1 amp. i.m. v 14:00-22:00-6:00 h 35 ■ Fragmin 2,5 KU s.c. v 18:00-6:00 h ■ Inhalace: FR 2 ml + Mucosolvan 2 ml 4x D 5.4 Posouzení stavu pacienta ■ Výška: 170 cm ■ Váha: 75 kg ■ BMI: 23 ■ Sp02: 98 % bez 02 ■ TK: 130/80 ■ P: 68/ min, pravidelný ■ D: 17/min ■ TT: 36,6 °C Posouzení současného stavu 21. 2. 2011 v 14:00 Pacient spolupracující, orientovaný místem, časem, prostorem. Kontakt úplný bez omezení. Konštitučné normostenický, hydratován, hrudní drén zprava na aktívni sání. ■ Hlava: Normocefalická, na pohmat a poklep nebolestivá, bez deformit. ■ Oči: Oční bulby ve středním postavení, volně pohyblivé nystagmus není. Oční vĺčka bez zjevné patologie. Skléry bílé, zornice izokorické, spojivky ružové. ■ Dutina ústni: Rty souměrné, jazyk plazí středem, ružový bez povlaku, chrup sanován. ■ Uši a nos: Uši a nos bez výtoku. 36 ■ Krk: Krk symetrický, náplň krčních žil v normě, štítná žláza nezvětšená, lymfatické uzliny nehmatné, pulzace karotid symetrická. ■ Hrudník: Hrudník astenický, v pravém mezižebří zaveden hrudní drén na aktivní odsávací systém, toho času okolí drénu bez zánětlivých projevů. Dýchání čisté sklípkové, vpravo již slyšitelné. Axily volné. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené bez šelestu. Uzliny nehmatné. ■ Břicho: Břicho v niveau, slezina a ledviny nehmatné, játra nezvětšeny, močový měchýř nebolestivý. Palpačně a poklepově nebolestivé. ■ Močový a pohlavní systém: Mužský genitál. Močí spontánně, užívá močovou láhev, moč je čirá bez viditelných příměsí. ■ Kosterní a svalový systém: Hybnost horních končetin v kloubech volná, na levé horní končetině (na předloktí) zaveden permanentní žilní katétr. Svalová síla horních končetin symetrická. Dolní končetiny bez otoku, bandáže jako prevence TEN, toho času bez známek projevu, zánětlivé změny také nejsou přítomny. Hybnost v kloubech volná. Svalová síla symetrická. Držení těla vzpřímené. Meningeální dráždění není přítomno (NEJEDLA, 2006). 37 5.5 Ošetřovatelská anamnéza dle Modelu funkčních vzorců zdraví Dne 21. 2. 2011 v 14:30 Vnímání zdraví „Nevnímám to, co se mi stalo nijak negativně. Spíš jako takový vykřičník nad mým životním tempem a jeho způsobem. Nejdřív jsem se zděsil, co se to se mnou děje, proč mě zradilo vlastní tělo, ale potom, co jsem dostal veškeré informace, se mi docela ulevilo. Budu to brát jako dobrý důvod k tomu, abych skoncoval konečně s kouřením. Spíš mě to celé zarazilo, nikdy jsem v nemocnici nebyl a nic mě netrápilo, vůbec jsem si nedovedl představit, jak rychle člověk může skončit v nemocnici." Žádné onemocnění v poslední době neprodělal, před kolapsem se cítil dobře. Pacient je kuřák, od svých sedmnácti let, denně vykouří cca 30 cigaret. Pacient svůj zdravotní stav vnímá jako veskrze poučnou životní situaci, ze které je dodatečně ještě možno vytěžit pro přehodnocení svého postoje k návyku kouření Veškerá lékařská a ošetřovatelská doporučení bere velmi vážně a snaží se je dodržovat. Orientuje se v problematice své diagnózy. Otázky, jež jsou z jeho strany cílené na personál, jsou věcné a vypovídající o jeho potřebě aktivně se účastnit a podílet na uzdravovacím procesu. Bezprostředně po příjmu pozoruji u pacienta nedodržování zásad manipulace s hrudním drénem, zjišťuji, že informace podané personálem po zadrénování nebyly úplné a efektivně podané, pacienta bude potřeba proedukovat v této oblasti. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: Neznalost o nemoci a léčebném režimu Výživa a metabolismus Je zvyklý jíst nepravidelně, dvakrát až třikrát denně, především ve večerních hodinách. Ráno snídá až na jedenáctou. Na zdravou výživu nevěří, myslí, že je to 38 "módní" záležitost doby. Denně je zvyklý pít dva až tři litry tekutin, především neperlivé vody. Černou kávu třikrát denně. Kouří asi třicet cigaret denně, od sedmnácti. Váhový úbytek v poslední době nezaznamenal, váhu si udržuje sportem. Chuť k jídlu je také nezměněná. Kožní turgor v normě, vlasy a nehty fyziologické, sliznice vlhké bez povlaku, chrup vlastní, sanován. Použitá měřící technika: Body Mass Index - 23 kg/m (normální hmotnost: 18,5 - 25 kg/m2) Ošetřovatelský problém: 0 Vylučování Pacient močí spontánně bez obtíží, moč čirá, bez zápachu a patologických příměsí. Stolice pravidelná (každý den), tuhá formovaná, bez obtíží. Laxancia neužívá. Potivost fyziologicky v normě. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Aktivita cvičení Pacient je velmi aktivní, třikrát týdně plave, jezdí na kole popřípadě in line brusle, v zimě lyžuje. Bez sportu si život, jak říká, nedovede představit. Denně pracuje cca deset hodin v rodinné firmě. Rád také chodí do divadla, kina. Je pro něho důležité trávit volný čas aktivně, sport bere jako relaxační techniku proti stresu. Pacient doposud plně soběstačný. Z důvodu zavedení hrudního drénu napojeného na aktivní odsávací systém nyní omezen pohybem pouze v lůžku a jeho bezprostředního okolí. Použitá měřící technika: Barthelův test základních všedních činností (ADL) 85 bodů - lehká závislost Ošetřovatelský problém: Zhoršená tělesná pohyblivost 39 Spánek - odpočinek Je zvyklý spát šest až sedm hodin denně, usíná okolo půlnoci a rán se budí po šesté hodině. Po probuzení se cítí odpočatý, se spánkem obtíže nemá. Rituály před spaním neudává. Během dne potřebu spánku nemá. Občas má obtíže usnout v cizím neznámém prostředí. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Vnímání - poznávání Pacient klidný, plně při vědomí, orientovaný časem, místem, osobou. Kontakt je úplný bez omezení, kognitivní poruchy neudává. Kompenzační pomůcky neužívá. S pamětí problém není. Bolest způsobená dnešním zavedením hrudního drénu byla pro něj překvapivá, neočekával ji. Pacient se cítí dostatečně informován o svém zdravotním stavu, avšak již po příjezdu pozoruji špatnou manipulaci s drénem, pacienta bude třeba v této oblasti proedukovat. Měřící technika: Číselná hodnotící škála bolesti Ošetřovatelský problém: Akutní bolest Sebepojetí - sebeúcta Mluví jasně, zřetelně a výšku hlasu uzpůsobuje prostředí, jeho slovní zásoba a celkový slovní projev je kultivovaný. Komunikační bariéru nemá. Udržuje během hovoru oční kontakt, nonverbální komunikace je obsahově adekvátní mluvenému slovu. Sám sebe vnímá jako flegmatika. Což považuje, jak sám říká v dnešní uspěchané době za velice pozitivní. Pacient je velmi komunikativní, vstřícný, otevřený jakémukoliv tématu. Měřící technika: 0 40 Ošetřovatelský problém: 0 Role - mezilidské vztahy Žije s přítelkyní již pět let, ve stejném domě jako jeho rodiče. Pracuje v rodinné firmě. Se sestrou, která žije v Itálii, se navštěvují několikrát do roka. Sám sebe hodnotí jako rodinný typ člověka, který potřebuje pevné zázemí, které je u něho na prvním místě. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Sexualita - reprodukční schopnosti Má přítelkyni, s níž plánuje založení rodiny. Děti z předešlých vztahů nemá. Dále neprobíráno pro citlivost tématu. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Stres - zátěžové situace - zvládání Pacient je aktivní typ člověka, sport jako takový vnímá jako katalyzátor stresu. Jak udává, rozčílí jej jen málo co, v případě, že pociťuje psychické zatížení, volí plavání jako kompenzátor. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 41 Víra Je ateista, ale jak říká, dokáže si představit, že v jeho životě může vyvstat situace, která jeho postoj víru přehodnotí. V této době mu přijde podstatná především důvěra v rodinu a sebe sama. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 5.6 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit 00132 Akutní bolest, související se zavedeným hrudním drénem, projevující se zaujímáním úlevových poloh, verbálním sdělením a mimickým výrazem 00046 Narušená integrita kůže, v souvislosti se zavedeným hrudním drénem, projevující se bolestivostí a citlivostí v okolí 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost, v souvislosti se zavedeným hrudním drénem, projevující se sníženým rozsahem pohybu a citlivostí v místě rány 00095 Nespavost, v souvislosti se změnou zevního prostředí, projevující se prodlouženou dobou usínání, verbálním sdělením, pocitem únavy během dne 00004 Riziko infekce, v souvislosti se zavedeným permanentním žilním katétrem 001236 Deficit znalostí, v souvislosti s nedostatkem zkušeností a mylným výkladem poznatků v oblasti drenážního systému, projevující se špatnou manipulací s drénem (DOENGES; MOORHOUSE, 2001) 42 5.6.1 00132 Akutní bolest Akutní bolest, související se zavedeným hrudním drénem, projevující se zaujímáním úlevových poloh, verbálním sdělením a mimickým výrazem. Priorita střední Cíl krátkodobý Pacient má zmírněné bolesti po podání analgetik do 60 minut Pacient chápe příčiny vzniku bolesti do 24 h Cíl dlouhodobý Pacient nepociťuje bolest do konce hospitalizace Výsledná kritéria ■ pacient chápe samotnou podstatu bolesti - do 60 min ■ pacient má dostatek informací o svém farmakologickém režimu -do 60 min ■ pacient zná techniku zaujímání úlevových poloh a umí jich využít -do 12 h ■ pacient pociťuje zmírnění bolesti po podání analgetik - do 1 h ■ pacient se naučí využívat relaxační techniky - do 24 h ■ pacient neverbalizuje bolest po dobu hospitalizace ■ pacient spolupracuje při monitorování bolesti po dobu hospitalizace 43 Plán intervencí ■ posuď etiologii bolesti do deseti min - do 60 min: sestra ■ pohovoř s pacientem o provokujících faktorech - do 60 min: sestra ■ posuď charakter, lokalizaci, charakter stupeň bolesti - do 60 min: sestra ■ prováděj průběžně záznam o bolesti do analgetického listu (viz příloha) -po dobu hospitalizace: sestra ■ podávej analgetika dle ordinace lékaře - po dobu hospitalizace: sestra ■ sleduj účinek podávaných analgetik - po dobu hospitalizace: sestra ■ sleduj nonverbální projevy bolesti u pacienta - po dobu hospitalizace: sestra ■ pouč pacienta o možnostech relaxačních technik a zaujímání úlevových poloh - do 24 h:sestra ■ redukuj faktory zhoršující bolest (hluk, nepřiměřená teplota místnosti) -po dobu hospitalizace: sestra Realizace: 21. 2. 2011 - 25. 2. 2011 V den přijetí jsem pacientovi vysvětlila škálu bolesti a naučila ho s ní pracovat. Bezprostředně po příjezdu na číselné hodnotící škále udává číslo 3. Po podání analgetik dle ordinace lékaře udával snížení bolesti na č. 1. Objasnila jsem mu podstatu vzniku bolesti a faktory, které jí negativně ovlivňují. Po dobu hospitalizace j sem mu nadále podávala analgetika dle ordinace lékaře, o jejichž účinku, době nástupu a síle byl pacient informován. V průběhu hospitalizace j sem pacienta informovala o možnostech úlevových poloh a relaxačních technik. Pozorovala jsem pacientovi případné nonverbální projevy, které by nasvědčovaly pro bolest. Snažila jsem se též minimalizovat faktory, zhoršující bolest, tj. dbala jsem na přiměřenou pokojovou teplotu, snažila se zabránit hluku. Pacient po dobu hospitalizace snášel analgetickou léčbu dobře, již druhý den po přijetí díky dobře stanovenému časovému rozvrhu analgetik neudával bolest. Obtíže a bolestivé projevy na dotaz negoval, s rozvržením analgetické terapie byl spokojen. Zhodnocení: 25. 2. 2011 44 Cíle byly splněny Pacient byl zbaven akutní bolesti dojedná hodiny po podání analgetik. Po dobu hospitalizace pacient bolest nepociťoval. Naučil se pracovat s relaxačními technikami a plně využívat úlevové polohy. Faktory, ovlivňující v negativním slova smyslu bolest byly minimalizovány. Díky správně zvolenému režimu pacient po dobu hospitalizace nepociťoval bolest. 5.6.2 00046 Narušená integrita kůže Narušená integrita kůže, v souvislosti se zavedeným hrudním drénem, projevující se bolestivostí a citlivostí v okolí drénu. Priorita střední Cíl krátkodobý Pacient zná důvody narušení kůže a je poučen o léčebném důvodu a výhodách zavedení drénu do 6 h Cíl dlouhodobý U pacienta dojde k zhojení kůže per prímam do deseti dnů po odstranění hrudního drénu Výsledná kritéria ■ pacient zná etiologii potenc. vzniku infekce - do 2 h ■ pacient aktivně využívá informace, o zásadách předcházejících vzniku infekci rány - do 36 h ■ rána se hojí per primam - do konce hospitalizace 45 Plán intervencí ■ kontroluj místo zavedení hrudní ho drénu a jeho okolí - po dobu hospitalizace: sestra ■ posuzuj charakter místa zavedení hrudního drénu - po dobu hospitalizace: sestra ■ informuj pacienta o nutnosti převazu a pravidelných kontrol místa zavedení a okolí hrudního drénu - do 2 h: sestra ■ informuj lékaře o případných změnách charakteru rány - po dobu hospitalizace: sestra ■ prováděj průběžně záznam o charakteru rány do ošetřovatelského plánu péče o rány (viz příloha F) - po dobu hospitalizace: sestra ■ pečuj o hygienu kůže v lokalizované oblasti - po dobu hospitalizace: sestra ■ postupuj za přísně aseptických podmínek při převazu rány - po dobu hospitalizace: sestra ■ pouč pacienta o zásadách v péči o rány před propuštěním z oddělení -v den propuštění: sestra Realizace: 21. 2. 2011- 25. 2. 2011 V den příjmu pacienta jsem ho poučila o etiologii potencionálního vzniku infekce, o péči o drén. Vysvětlila mu nutnost převazu, prováděného za aseptických podmínek. Přičemž jsem převaz rány prováděla vždy dle potřeby, ale alespoň jednou denně, kontrolovala jsem okolí drénu, charakter a potenciální známky poukazující na příznaky infekce. O hygienu rány jsem důkladně pečovala, samotný charakter rány pravidelně zaznamenávala do plánu péče o rány. V den překladu na standardní oddělení jsem pacienta poučila o zásadách v péči o ránu. Zhodnocení: 25. 2. 2011 Cíl krátkodobý se podařilo splnit 46 Pacient chápal důvody zavedení hrudního drénu, po dobu hospitalizace aktivně využíval informace o zásadách, které předcházejí vzniku infekce. Cíl dlouhodobý se podařilo splnit částečně Po dobu hospitalizace na JIP se rána hojila bez známek infekce, avšak hrudní drén má pacient při překladu na standardní oddělení stále zaveden, intervence tedy pokračují. 5.6.3 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost Zhoršená tělesná pohyblivost, v souvislosti se zavedeným hrudním drénem, projevující se sníženým rozsahem pohybu a citlivostí v místě rány. Priorita střední Cíl krátkodobý Pacient umí bezpečně změnit polohu, bez vzniku komplikací do 24 h Cíl dlouhodobý U pacienta došlo k obnově rozsahu pohybu v postižené oblasti do 2 dnů od odstranění hrudního drénu Výsledná kritéria ■ pacient zná využití nápomocných pomůcek - do 12 h ■ pacient je ochoten účastnit se aktivit - po dobu hospitalizace ■ pacient si osvojil postupy umožňující provádění běžných činnosti -do 24 h 47 ■ pacient při pohybu není omezován nepohodlím - po dobu hospitalizace Plán intervencí ■ zhodnoť funkční úroveň pacienta - do 6 h: sestra ■ posuzuj intenzitu bolesti při pohybu, její charakter - podobu hospitalizace: sestra ■ pobízej pacienta k aktivizaci - po dobu hospitalizace: sestra, fyzioterapeutka ■ pouč pacienta o využití hrazdy ke změně pohybu - do 12 řusestra ■ pouč pacienta o možnostech nápomocných pomůcek j ako j e „odkašlávací polštářek" - do 12 h: sestra ■ zhodnoť přístup pacienta k fyzické aktivitě - do 6 h: sestra ■ dle indikace kontaktuj fyzioterapeuta a spolupracuj s ním - do 8 h: sestra ■ předcházej únavě pacienta - po dobu hospitalizace: sestra ■ předveď pacientovi, jak provádět fyzické úkony, s co nejmenším výdejem energie - do 12 h: sestra, fyzioterapeutka Realizace: 21. 2. 2011-25. 2. 2011 V den příjmu pacienta jsem zhodnotila jeho fyzický stav, přístup k aktivitě a jeho funkční úroveň. Ukázala jsem pacientovi výhodu nápomocných pomůcek při běžných denních aktivitách, které mu jeho činnosti ulehčí. Kontaktovala jsem fyzioterapeutku a naplánovala spolu s ním ideální postup rehabilitaci pacienta. Po celou dobu hospitalizace jsem pozorovávala u pacienta využití jeho naučených dovedností a zároveň monitorovala intenzitu a charakter bolesti při pohybu. Zhodnocení: 25. 2. 2011 Cíl krátkodobý se podařilo splnit Pacient ovládá techniku pohybu minimalizující jeho omezení při běžných úkonech, aniž by pociťoval bolestivost v oblasti rány. Po dobu hospitalizace na JTP aktivně rehabilitoval. 48 Cíl dlouhodobý splněn částečně V době překladu z JIP na standardní oddělení má pacient stále zavedený hrudní drén, intervence tedy nadále pokračují. 5.6.4 00095 Nespavost v souvislosti se změnou zevního prostředí, projevující se prodlouženou dobou usínání, verbálním sdělením, únavou během dne. Priorita střední Cíl krátkodobý Pacientova kvalita usínání a spánku se zlepší do 48 h Cíl dlouhodobý Pacientův fyziologický biorytmus spánku se obnoví do 1 týdne Výsledná kritéria ■ pacient zná příčinu poruchy spánky - do 12 h ■ pacient chápe nutnost kvality spánku - do 12 h ■ pacient zná relaxační techniky napomáhající navození spánku - do 12 h ■ pacient se cítí odpočatý - do 48 h ■ pacientova kvalita usínání a spánku bude zlepšena - do 48 h ■ pacientova kvalita usínání a spánku u pacienta bude plně obnovena - do 1 týdne 49 Plán intervencí ■ zhodnoť příčinu vzniku poruchy navození spánku u pacienta - do 12 h: sestra ■ vysvětli pacientovi příčiny poruchy navození spánku - do 12 h: sestra ■ promluv s pacientem o jeho domácích zvyklostech před spaním - do 12 h: sestra ■ promluv s pacientem o spánkovém režimu - do 12 h: sestra ■ pozoruj známky únavy na pacientovi, nonverbální komunikace, fyzický obraz - po celou dobu hospitalizace: sestra ■ doporuč pacientovi relaxační techniky navozující spánek -do 12 h: sestra ■ aktivizuj pacienta v průběhu dne - po celou dobu hospitalizace: sestra ■ dbej na rovnováhu poměru aktivity a odpočinku - po celou dobu hospitalizace: sestra ■ uprav vnější prostředí v maximální možné míře k potřebám pacienta - po celou dobu hospitalizace: sestra ■ dbej na čistotu a úpravu lůžka - po celou dobu hospitalizace: sestra ■ zajisti dostatečné efektivní větrání místnosti - po celou dobu hospitalizace: sestra ■ dle možností zorganizuj péči o pacienta tak, aby nemusel být buzen: sestra Realizace: 22. 2. 2011-25. 2. 2011 V první řadě jsem zjistila příčinu poruchy usínání, což bylo u pacienta dáno změnou prostředí. Promluvila jsem si s ním o jeho zvyklostech a spánkovém režimu. Doporučila jsem možnosti relaxačních technik. Doma, jak udával, nikdy na problémy s usínáním netrpěl. Sdělil mi, že je zvyklý pít před spaním zelený čaj. Tuto informaci jsem sdělila sestře ve večerních službách, která mu v jeho zvyklostech vyšla vstříc. Podobu hospitalizace jsem monitorovala známky únavy, starala se o dostatečné efektivní větrání místnosti a úpravu lůžka nemocného. 50 Zhodnocení: 25. 2. 2011 Cíle se podařilo splnit Kvalita usínání se podařila zlepšit již do 24 hodin od stanovení diagnózy, k úpravě biorytmu spánku a usínání u pacienta došlo do tří dnů. V dalších dnech již pacient nejevil známky únavy ani verbálně nesděloval problém s usínáním či kvalitou spánku. 5.6.5 00004 Riziko infekce v souvislosti se zavedením permanentního žilního katétru Priorita Nízká Cíl krátkodobý Pacient je obeznámen s lokálními příznaky vzniku infekce do 2 h od zavedení PŽK Cíl dlouhodobý U pacienta se neprojeví infekce po dobu zavedení PŽK Výsledná kritéria ■ pacient chápe individuální rizikové faktory - do 2 h ■ pacient zná způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku snížit - do 2 h ■ pacient byl poučen o příznacích, jež by mohly vést ke vzniku infekce -do 2 h 51 ■ pacient zná a dodržuje zásady manipulace s PŽK po dobu hospitalizace Plán intervencí ■ monitoruj rizikové faktory ovlivňující možnost vzniku infekce - po dobu zavedení PŽK: sestra ■ pátrej po místních známkách infekce, v místě zavedení PŽK a jeho okolí - po dobu zavedení: sestra ■ mysli na možnost sepse - po dobu zavedení PŽK: sestra ■ dodržuj aseptické postupy - po dobu zavedení PŽK: sestra ■ kontroluj místo zavedení, čistotu a funkčnost krytí PŽK - po dobu zavedení PŽK: sestra ■ proveď výměnu PŽK nejpozději do 72 h od jeho zavedení: sestra ■ kontroluj funkčnost PŽK po dobu jeho zavedení: sestra Realizace: 21. 2. 2011-25. 2. 2011 Po dobu hospitalizace na JIP měl pacient zaveden permanentní žilní katétr, který byl vyměněn po 72 h od zavedení, po dobu hospitalizace jsem monitorovala v místě zavedení a jeho okolí potenciálni známky, jež by mohly nasvědčovat infekčním projevům. S katétrem jsem zacházela za přísně aseptických podmínek. Pacienta jsem při samém zavedení informovala o rizikových faktorech spojených s permanentním žilním katétrem, způsobech předcházení vzniku infekce, manipulaci s ním. Dále jsem pacienta informovala o projevech, jež by mohly vést ke vzniku infekce či byly známkou nefunkčnosti katétru. Zhodnocení: 25. 2. 2011 Cíle se podařilo splnit Po dobu hospitalizace se u pacienta neprojevila infekce, pacient byl obeznámen a dodržoval zásady v péči o PŽK. 52 5.6.6 00126 Deficit znalostí v souvislosti s nedostatkem zkušeností a mylným výkladem poznatků v oblasti drenážního systému, projevující se špatnou manipulací s drénem. Priorita střední Cíl krátkodobý Pacient má dostatečné množství informací o manipulaci s drénem do 6 h Cíl dlouhodobý Pacient ovládá techniku manipulace s drénem do 48 h Výsledná kritéria ■ pacient zná a chápe zásady pro správnou manipulaci s hrudním drénem -do 6 h ■ pacient chápe rizika spojená se špatnou manipulací drénu - do 6 h ■ pacient dodržuje zásady pro manipulaci s hrudním drénem - do 48 h Plán intervencí ■ zjisti důvod nepřesného pochopení informace o manipulaci s drénem - do 2 h: sestra ■ vysvětli podstatu drénu a aktivního odsávacího systému - do 6 h: sestra ■ vysvětli možná rizika spojená se špatnou manipulací s drénem - do 6 h: sestra ■ vysvětli pacientovi princip léčebného režimu - do 6 h: sestra 53 ■ prober s pacientem možnosti manipulace s drénem během aktivizace v lůžku a jeho bezprostředním okolí - do 6 h: sestra ■ objasni zásady správné manipulace s drénem - do 6 h: sestra ■ ujisti se, že nedošlo k nepřesnému pochopení výkladu - do 8 h: sestra ■ pozoruj pacienta a jeho zacházení s drénem - po celou dobu hospitalizace: sestra Realizace: 21. 2. 2011. - 25. 2. 2011 Již v den příjmu jsem si povšimla, nedodržování zásad v manipulaci s drénem, zvlášť jsem si tedy zpracovala edukační proces, týkající se této oblasti. Pacientovi jsem vysvětlila zásady v manipulaci hrudního drénu, ale i odsávacího systému, dále jsem mu objasnila rizika vedoucí k možným komplikacím v případě nedodržování těchto zásad. S pacientem jsem názorně probrala ideální možnosti zacházení během denních úkonů a probrala s ním detailně terapeutický princip založený na drenáži. Po zbylou dobu jsem ho dále pozorovala ve schopnostech uvést nově získané informace do praxe. Zhodnocení: 25. 2. 2011 Cíle se podařilo splnit Pacient měl k dispozici veškeré potřebné informace pro manipulaci s drenáži, včetně edukace, týkající se přímo této oblasti. Již do 24 h si pacient zcela osvojil techniku manipulace s hrudní m drénem. 5.7 Edukace ■ edukační záznam: edukační list ■ zaměření: jednorázové vzdělávání ■ organizační forma: individuální ■ edukační potřeba v oblasti: hrudní drén ■ téma edukace: zásady správné manipulace s hrudním drénem ■ forma edukace: verbálně 54 ■ metody edukace: Verbální sdělení potřebných informací o nutnosti dodržování zásad pro správnou manipulaci s drénem a drenážním systémem. Názorná ukázka nesprávného zacházení na modelovém odsávacím systému. ■ didaktické pomůcky: model odsávacího systému ■ časové podmínky: 25 min, edukace proběhla 21. 2. 2011 ■ edukátor: všeobecná sestra ■ edukant: pacient L. S. ■ komunikační bariéra: není ■ reakce na edukaci: pacient verbalizuje pochopení, aktivně klade otázky, během edukace udržoval oční kontakt a pozornost ■ ověření úrovně dosažených cílů u edukanta: kontrolní otázky týkající se manipulace s drénem a drenážním systémem ■ doporučení: v průběhu hospitalizace kontrolovat osvojení zásad pro manipulaci s drénem a drenážním systémem Edukační diagnóza Znalostní deficit v oblasti manipulace s drénem a drenážním systémem, z důvodu nepřesného pochopení možnosti ovlivnit negativně vývoj léčby, projevující se nedodržením léčebného režimu (zásad pro správnou manipulaci). Cíl edukačního plánu ■ pacient má veškeré dostupné informace o manipulaci s drénem a drenážním systémem ■ pacient chápe a dodržuje zásady správné manipulace s drénem a drenážním systémem Výsledná kritéria ■ pacient chápe možnosti ovlivnění nemoci ■ pacient má dostatečné množství informací v této oblasti 55 ■ pacient se řídí zásadami manipulace s hrudním drénem a drenážním systémem ■ pacient si uvědomuje důležitost dodržování těchto zásad Postup při edukaci ■ domluv se s pacientem na vhodné době edukace, zajisti maximální možné soukromí (na JIP využití paravánu či plenty) ■ připrav si dostatečnou časovou rezervu pro edukaci pacienta ■ připrav si edukační materiál ■ během edukace nikam neodcházej a dej pacientovi najevo, že tento čas je vyhraněný pouze jemu a jsi mu maximálně k dispozici ■ ošetřovatelské intervence v rámci edukace ■ motivuj pacienta k aktivní účasti ■ zjisti rozsah znalostí pacienta v daném tématu ■ během edukace mluv jasně, zřetelně, výšku hlasu uzpůsob prostředí ■ během edukace dbej, aby tvůj nonverbální projev obsahově odpovídal mluvenému slovu, udržuj oční kontakt ■ v průběhu edukace neustále ověřuj zpětnou vazbu ■ odpovídej na všechny kladené dotazy, pro které především pacientovi poskytni prostor ■ na konci hovoru si pomocí kontrolních otázek ověř pochopení informací Hodnocení edukačního procesu Efekt edukace je úplný. Během ověřování si zpětné vazby, kladením dotazů z edukované oblasti, pacient odpovídal správně. Pacient chápe důležitost a podstatu dodržování zásad pro manipulaci s drénem a drenážním systémem. Plně si uvědomuje riziko spojené se špatnou manipulací. V průběhu hospitalizace pacient aktivně využívá získané informace. Pro stvrzení plnosti efektivity edukace ještě volím v následujících dnech reedukační hovor, při němž se utvrzuji v osvojení informací a uvedení do praxe. 56 5.8 Zhodnocení ošetřovatelského procesu Během mého působení na JIP jako primární sestra pacienta L. S. se mi s ním podařilo navázat vztah založený na vzájemné důvěře. Myslím, že jistou měrou i díky tomu byla samotná hospitalizace pro pacienta o něco snesitelnější. Pacient sám byl otevřený ke spolupráci na léčebném procesu, plnění intervencí a pozitivně se též stavěl k edukační činnosti. Po dobu hospitalizace na JIP byl pozitivně laděný, dokonce sám motivoval své „spolupacienty". Uvědomoval si nutnost dodržování jistých omezení spojených s jeho nynějším zdravotním stavem. Po dobu hospitalizace se snažil dodržovat veškerá lékařská a ošetřovatelská doporučení. V den překladu již pro rozvinutost plíce nebylo zapotřebí aktivního odsávacího systému, pacient byl předáván do ošetření na standardním oddělení s drénem pouze na spád. Doporučení pro pacienta: ■ pacient musí důkladně dbát na úměrnost poměru fyzické zátěže a odpočinku alespoň šest týdnů po propuštění do domácího ošetřování, čímž bude nápomocen přirozeně hojivým mechanismům ■ pacientovi se zásadně nedoporučuje po dobu příštích tří měsíců od zaléčení SPNO létat, potápět se, přetěžovat se fyzicky, z důvodu zvýšeného rizika recidívy SPNO ■ je zapotřebí, aby sám pacient či jemu blízká osoba po propuštění do domácího ošetřování pravidelně kontroloval charakter rány po drénu, až do plného zhojení, z důvodu předcházení možnosti vzniku infekce v ráně ■ je třeba, aby pacient v budoucnu svědomitě pamatoval na možnost recidívy, v případě přítomnosti příznaků, jež provázely předešlý plicní kolaps ■ v případě obtíží je třeba, aby pacient kdykoliv neprodleně navštívil svého praktického lékaře či pneumologa a tím minimalizoval možná rizika vzniku komplikací 57 Doporučení pro praxi: Na podkladě prostudování odborné literatury, časopiseckých a internetových zdrojů, ale především z klinické praxe na JTP hrudní chirurgie ve Fakultní nemocnici Na Bulovce předkládám tato doporučení: ■ sestra by především měla pamatovat, že každý pacient je bytostí jedinečnou a neopakovatelnou, a proto k němu tak i během setkání přistupovat, čímž pozitivně přispěje k procesu uzdravování ■ je zapotřebí, aby sestra své teoretické znalosti a holistický přístup v maximální možné míře vždy uváděla do praxe a tím zvyšovala kvalitu péče o pacienta ■ sestra musí důkladně dbát, aby sestavený individuální ošetřovatelský plán, byl vždy dodržován komplexně a tím bylo dosaženo uspokojení potřeb pacienta ■ sestra vždy musí striktně dodržovat všech pět fází ošetřovatelského procesu, jelikož každá z jednotlivých složek je nezastupitelná a nenahraditelná ■ v každém případě je zapotřebí, aby se sestra vždy vyhnula jakémukoliv zobecňování či bagatelizování problému, který pacienta sužuje a tím předešla psychickému devalvování pacienta ■ sestra by v jakékoliv situaci měly být schopna erudovane pacienta edukovat o jeho nemoci, její etiologii, možnostech léčby, jelikož je to právě ona, kdo je v době hospitalizace pro pacienta nejbližší informační zdroj ■ sestra musí být schopna, kdykoliv je zapotřebí, efektivně poskytnout pacientovi, ale i jeho blízkým dostatečné množství informací, které budou podány srozumitelně, čímž minimalizuje riziko špatného pochopení získaných informací ■ sestra by vždy měla mít prioritně zájem na podpoře zvýšení veřejné povědomosti o tomto onemocnění, čímž rozšíří míru informovanosti obecně 58 ■ je třeba, aby se sestra celoživotně vzdělávala a pamatovala, že právě tím může být nápomocna nejvíce. Protože potřeba vědění a vzdělávání se, je obohacující nejen pro nás, ale i pro naše okolí ■ především by se každá z nás měla vždy maximálně snažit být takovou sestrou, s jakou by se v nemocnici chtěla sama jako pacient setkat 59 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo především informovat její čtenáře o problematice diagnózy spontánního pneumotoraxu. Teoretická část měla za úkol, seznámit s onemocněním jako takovým, jeho historií, etiopatogenezí, symptomatikou a především možnostmi léčby. Jejím předmětem je možnost rychlé orientace v problematice a specifičnosti tohoto onemocnění, o němž toho i přes obrovský pokrok v medicíně stále ještě nevíme tolik, kolik by si zasloužilo. Empirická část byla zaměřena na konkrétního pacienta s primoatakou spontánního pneumotoraxu, dalo by se říci, že takřka ukázkového, u něhož byl vypracován ošetřovatelský proces s následným vytyčením ošetřovatelských problémů. Dále se pak empirická část zaobírá jejich konkretizací, podrobným rozpracováním a samotným řešením. V závěru obsahuje ukázku edukace pacienta během hospitalizace, se zaměřením na péči o hrudní drén, jelikož právě chybná manipulace s drénem a drenážním systémem vůbec bývá častou a zcela zbytečnou komplikací léčebného procesu. Primoataka spontánního pneumotoraxu povětšinou postihuje mladé a zdravé jedince, na samotné zaléčení nebývá toto onemocnění nijak složité, avšak právě vtom vidím jeho zrádnost, co do přístupu k samotnému pacientovi. Vždy je třeba pamatovat, že plieni kolaps, jenž pacienta postihl z plného zdraví, ho zastihl zcela bezbranného a nepřipraveného. Je proto třeba věnovat pacientovi velkou dávku empatie a porozumění. SPNO představuje v oborech chirurgie a Pneumologie značně specifickou složku, a to nejen z medicínského hlediska, ale také z hlediska ošetřovatelského. Do budoucna je jistě cílem ujednotit názor odborné veřejnosti v postupech léčby tohoto onemocnění, tak aby bylo pokud možno, co nejméně invazivní pro samotného pacienta. Z ošetřovatelského hlediska je třeba nezapomínat dbát na správnou interpretaci informací poskytovaných pacientovi. Nepostačí jen uvést základní údaje. Zdravotnický personál má být tím, kdo pacienta jeho onemocněním takříkajíc provede, poukáže na možnosti léčby, pomocná léčebná doporučení. Důležitým prvkem je v dnešní době otevřená komunikace. Proto je třeba u pacienta neustále ověřovat zpětnou vazbu. Nesmíme zapomínat, že nemocný má právo aktivně se podílet na samotném procesu 60 léčby, proto s ním nesmíme zapomínat veškeré úkony konzultovat, neb je to právě o j ehož zdraví se j edná. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Z angl. orig. přel. Ivana Suchardová. Praha : Grada Publishing, 2. přeprac. a aktualiz. vyd., 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. 2. FARKAŠOVÁ, D. et al. 2006. Ošetřovatelství - teorie. Martin : Osveta, 2006. 211 s. ISBN 80-8063-227-8. 3. FERKO, A.; VOBOŘIL, Z. et al. 2002. Chirurgie v kostce. Praha : Grada Publishing, 591 s. 2002. ISBN 80-247-0230-4. 4. FIALA, P.; MUSIL, J. 2008. Onemocnění pleurálního prostoru. Praha : Galén, 2008. 87 s. ISBN 978-80-7262-551-2. 5. HOMOLKA, J. 2001. Vnitřní lékařství Svazek III. Praha : Galén, 2001. 122 s. ISBN 80-7262-131-9. 6. HRIVNÁK, R. et al. Spontánní pneumotorax - management, terapie. In Rozhl. Chir. ISSN 0035-9351, 2009, roč. 88, č. 10, s. 559-562. 7. HYTYCH, V.; HORAŽĎOVSKÝ, P.; VERNEROVÁ, A. Pneumotorax. In Causa subita. ISSN 1212-0197, 2006, roč. 9, č. 2, s. 68-71. 8. KAPOUNOVA, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, 2007. 368 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 9. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovatelstvo 1. Martin : Osveta, 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0. 10. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 11. MUSIL, J.; PETŘÍK, F.; TREFNÝ, M. et al. 2007. Pneumologie. Praha : Karolinum, 2007. 248 s. ISBN 978-80-246-0993-5. 12. NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha : Grada Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1150-8. 13. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Praha : Maurea, 2009. 75 s. ISBN 978-80-902876-0-0. 14. STAŇKOVÁ, M. 1997. Základy teorie ošetřovatelství. Praha : Karolinum, 1997. 193 s. ISBN 382-80-97.3. 62 15. STOLZ, A. J.; ŠĽVIONEK, J.; PAFKO, P. Variace léčby primárního spontánního pneumotoraxu. In Rozhl.Chir. ISSN 0035-9351, 2008, roč. 87, č. 1, s. 5-9. 16. TOTHOVA, V. 2000. Ošetřovatelství. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta, 2000. 293 s. ISBN 80-7040-454-X. 17. TRACHTO V A, E. et al. 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999. 186 s. ISBN 80-7013-285-X. 18. ULÁKOVÁ, G; BALKOVÁ, L.; PALICHARTOVÁ, A. Pneumotorax a hrudní drenáž u akutních hrudních traumat z pohledu zdravotní sestry. In Ročenka intenzivní medicíny. ISSN 1212-6152, 2004, s. 262-263. 19. VODIČKA, J.; SPIDLEN, V. Miniinvazivní chirurgie spontánního pneumotoraxu -indikace a operační technika. In Rozhl.Chir. ISSN 0035-9351, 2008, roč. 87, č. 6, s. 284-290. 20. VODIČKA, J. a kol. 2007. Spontánní pneumotorax - etiopatogeneze, diagnostika, terapie. Maxdorf, 2007. 264 s. ISBN 8073451264. 21. VODIČKA, J. et al. Spontánní pneumotorax - jedenáctileté zkušenosti s diagnostikou a léčbou. In Studia pneumologika et phiseologica cechoslovaca. ISSN 0371-2222, 2006, roč. 66, č. 6, s. 239-247. 22. ZATLOUKAL, P.; BEZDÍČEK, P.; FIALA, P. et al. 2001. Vnitřní lékařství, svazek III: Pneumologie. Praha : Galén, 2001. 305 s. ISBN 80-7262-091-6. 23. ŽÁČKOVA, P.; VAŠÁKOVÁ, M. Pneumotorax: přehled a současné terapeutické možnosti. In Praktický lékař. ISSN 0032-6739, 2007, roč. 87, č. 10, s. 584-588. 24. Urgentní stavy vpneumologii [online], [citované 24.03.2011]. Dostupné na internetu: http://www.zdn.cz/news/check-pro?id=413548 63 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - drenážní systém pro aktivní odsávání....................................I Příloha B - plastový drenážní systém, tzv. pleurální vak..............................II Příloha C - totální kolaps levé plíce......................................................III Příloha D - založení drenáže..............................................................IV Příloha E - analgetický list................................................................V Příloha F - plán péče o rány...............................................................VI Příloha G - souhlas pracoviště............................................................VII Příloha A - Drenážní systém pro aktivní odsávání se dvěma skleněnými lahvemi Zdroj: Vodička a kol, 2007, s. 122 I Příloha B - plastový drenážní systém pro aktivní odsávání, tzv. pleurální vak II Příloha C - RTG obraz totálního kolapsu levé plíce Příloha D - Obvyklá místa založení drenáže pleurální dutiny při SPNO Zdroj: Vodička a kol, 2007 s. 114 Příloha E - analgetický list ANALGETICKY LIST Datum hodnoceni l>nlesli:i v slupni hodnoceni i Stupnice bolesti i >/n.u Žádná nesnesitelná i iie — J Charakter hnlrili lo/nač i □ G □ palná □ hodasá n ŕc/asa □ lupa f_j oslra □ pulsující □ kolikositá □ i lakov i □ Síri se Spanekto/nac) Q be/ porucln □ mien boleslí □ porucha usínaní □ ijsie hu/cm ne. bolesti ľlan U upit- bolesti dne: □ akutní □ chronická IIllIlAl. kli Mill l 11 Mil UMU / K I □ řadna □ mírná Q střední □ silná □ »elmi sílna □ Lruiá „ nesnesitelná I okali/act bolestil./n.u i □ hlasá □ bi k h, O krk □ horní končetina □ hrudník Q j„|nj Umfetina □ 'ni' □ jiné mislo s klidu ph pohsbu Psschickš stas Ijak se cilnni Q unasa □ deprese □ be/moc □ u/kost □ smutek □ osamělost □ he/nadej □ strach h nes jiné pocity □ □ Datum hodnoceni bolesti: Slupnut bolesti (MMl i žadna nesnesitelná o I__2__s- a s • r • 1 H" J Hulisl. kterou cítim nsni to/nac i □ fádni □ silná □ mírná □ selmi silná O strední □ krutá až nesnesitelná ľlan terapie holrsli dne: Zdroj: Fakultní nemocnice Na Bulovce Plán péče o rány, dekubity a jiné kožní defekty Uslč 2H0I1 111 Rozšířena stupnice Norlonove nebezpečí oekubitu vzniká phi 25 bodech a mene Oil Schopnost i.[:ľ,|. Véd Slav pokožky Podružené onomucném Fyzicfcy MM Stav vědom Aklivila Mi >( .H'1,1 Inkorilmence Součet uptna 4 ca&tecne . II 4 normal 4 .' t ľ • 4 ] : •. 4 l-t. , 4 ehaa 4 upHia 4 nem 4 30 .< .it. r:. DM 'TI zhoršeny 3 apatcky 3 • doprav 3 ■i-i. m •>.. i nnmznna 3 i ' . ."•m anenva kacheiie , .in . zrnateny ? .. i., k , omezena 3 nmazena ? -60 1 sucha 1 irumooza ottziij 2 vrtnu Spalny 1 '* /....r.i-. ' i mix- skuv e 1 k.iramrn n.t /.-li 1 zadna 1 zadna 1 Analýza rény ulcus cmrrs jme Kožní JatatUl ■faraóni iana ecvtHizuvti yranuluari My zloty krvavý znaný Zápach lanky /Adny Okolí rany otok zarudnuli Okrate rany Vyznač* dekubrius cervene-rany modra stupen 1 zčervenaní 2 tvorba pucnylu 3 Mutioke poškozeni kule a tkané 4 dakubaua na koal - nekroza Plán a realizace péče dat/hod hodnoceni rany osetroni rany podpis sestry M OiabeMM meteus TT Itajana lepte* Verze 2 14 Příloha G - souhlas pracoviště Souhlas pracoviště se sběrem údajů o pacientovi a realizací ošetřovatelského procesu do bakalářské práce V Praze dne: 21.2.2011 ProíMUDtftuZatloDbl.CSt FAKULTNÍ NEMOCNICE NA BULOVCE 180 81 Praha 8. Budínova 2 Klinika Pneumologie a hrudní chirurgie 6c. Alice Skolnlkuvé vrchní sestra kliniky _(1 noii mm», I UMS BOMjmOlOOW O tvuon. Ct*UO* cOMfn Ka «jo ►»« .'antxíaL cfc ••krAtartál prtanoťv kliniky r"'°MU-'"_Uj__ Zdroj: Fakultní nemocnice Na Bulovce