Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PHARYNGU SIMONA PRODÁNOVÁ Praha 2011 v__v OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PHARYNGU Bakalářská práce SIMONA PROD ANO V A VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Stupeň kvalifikace: bakalář Datum odevzdání práce: 2011-03-31 Datum obhajoby práce: Praha 2011 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 PRODANOVÁ Simona 3. A VS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 21. 3. 2010 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pharyngu Nursing Process of the Patient with Carcinoma of the Pharynx Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 29. 10. 2010 prof. MUDrf. Zdeněk Seidl, CSc. r\ rektor PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 18.3. 2011 podpis ABSTRAKT PRODANOVÁ, Simona. Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem laryngu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2011. s. 61. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem faryngu. Teoretická část poskytuje základní informace o nádorovém onemocnění v oblasti hlavy a krku. Je zde popsán výskyt, příznaky, diagnostika, léčba nádoru a jejich možná prevence. K výběru tohoto tématu nás vedl narůstající výskyt nádorových onemocnění v oblasti hlavy a krku ve společnosti. Česká republika je na předních místech v některých nádorových onemocněních. Společnost by se tímto měla začít více zabývat, protože dle organizace WHO lze předpokládat, během příštích let, výskyt u každého třetího občana. Cílem práce bylo informovat o tomto problému, o jeho možném řešení, o příznacích, léčbě i prevenci. U nádorových onemocnění je nej důležitější včasný záchyt, proto považuji zlepšení všeobecných vědomostí za velmi důležité. V praktické části je popsán ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem faryngu podrobně rozepsaný dle Kapesního průvodce. Klíčová slova: Chemoterapie. Nádorové onemocnění. PEG. Rádioterapie. TRST. ABSTRACT PRODANOVA, Simona. The Nursing Process for a Patient with Carcinoma of Pharynx. Nursing College, o.p.s., level of qualification: bachelor. Tutor: doc. PhDr. Jitka Nemcova, PhD. Prague. 2011. p. 61. The main topic of my bachelor thesis is the Nursing Process for a Patient with Carcinoma of Pharynx. The theoretical part provides with basic information about tumors in the part of head and neck. Here there is description about occurrence, diagnosis, treatment of cancer and their possibility of prevention. The options for our topic my bachelor are many cancerous diseases in the region of the head and neck. The Czech Republic is leader of cancerous diseases in the head and neck. The Society should do something more about it, because the WHO supposes that within next year the occurrence could be in one in third. The goal of my thesis was to inform about the issue, its possible solution, signs and symptoms, treatment and prevention. Detection of the disease in time is very important, that's why I consider good knowledge about this disease to be very important. The practical part describes the nursing process in patients with pharyngeal cancer detail itemized by the Pocket Guide. Key words: Chemotherapy. Cancerous Disease. PEG. Radiotherapy. TRST. PŘEDMLUVA V současné době jsou veškerá nádorová onemocnění ve společnosti velkým problémem. Existuje mnoho publikací, které se zaobírají danou problematikou. Výběr tématu byl ovlivněn praxí v Ústavu radiační onkológie Fakultní nemocnice na Bulovce. Podklady a poznatky pro práci jsme čerpali jak z knižních, tak i z časopiseckých pramenů, ale především ze samotné praxe, kde jsme byli v kontaktu s lidmi s nádorovým onemocněním. Práce je určena studentům oboru všeobecná sestra a pro všeobecné sestry pracující na odděleních, buďto na onkologických nebo na ostatních odděleních, kde se mohou pacienti s daným onemocněním vyskytnout. Tato práce vznikla ve snaze informovat více o dané problematice nádorových onemocnění. O jejich výskytu, příznacích, diagnostice, léčbě, o indikaci k zavedení PEGU, TRST, komplikacích léčby, prevenci. Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD. za odborné vedení práce a poskytování cenných rad. Děkuji také pacientům a kolektivu sester Ústavu radiační onkológie Fakultní nemocnice na Bulovce, kde jsem praktikovala ošetřovatelskou péči a sbírala cenné praktické zkušenosti a dovednosti. OBSAH ÚVOD.......................................................................................................................................11 TEORETICKÁ ČÁST 1 Epidemiologie.................................................................................................12 2 Diagnostika nádoru...........................................................................................14 2.1 Vyšetřovací metody....................................................................................15 3 Symptomatologie.............................................................................................16 4 Terapie nádorů..............................................................................................17 4.1 Chirurgická léčba....................................................................................17 4.1.1 Tracheostomie..............................................................................18 4.2 Chemoterapie............................................................................................19 4.2.1 Komplikace chemoterapie.................................................................20 4.3 Rádioterapie........................................................................................21 4.3.1 Komplikace rádioterapie...................................................................21 4.4 Léčba bolesti..........................................................................................22 5 Výživa...........................................................................................................23 5.1 Perkutánní endoskopická gastrostomie..........................................................24 5.1.1 Indikace zavedení PEG.......................................................................24 6 Prevence........................................................................................................25 6.1 Primární prevence......................................................................................25 6.2 Sekundární prevence..............................................................................26 6.3 Terciární prevence.......................................................................................27 6.4 Screening............................................................................................27 7 Prognóza........................................................................................................28 PRAKTICKÁ ČÁST 8 Identifikační údaje.............................................................................................29 8.1 Kazuistika................................................................................................30 8.2 Lékařská anamnéza.....................................................................................31 8.3 Medicínský management..............................................................................33 8.4 Vitální funkce při přijetí................................................................................35 8.5 Posouzení fyzického stavu.............................................................................36 8.6 Aktivity denního života................................................................................39 8.7 Posouzení psychického stavu .......................................................................41 8.8 Posouzení sociálního stavu...........................................................................43 8.9 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacienta........................................................45 8.10 Edukace pacienta v oblasti ošetřování PEG..........................................................56 8.11 Edukace pacienta v podávání výživy do PEG.....................................................56 8.12 Zavádění tracheostomické kanyly..................................................................57 8.13 Dodržování hygieny tracheostomické kanyly.....................................................57 8.14 Zhodnocení ošetřovatelské péče......................... ...........................................58 8.15 Doporučení pro praxi.....................................................................................................59 ZÁVĚR........................................................................................................60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................................61 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas Co kobalt CNS centrální nervový systém Cs cesium CLRK clearence kreatininu CT počítačová tomografie Diff diferenciální rozpočet i.v. intravenózni INR mezinárodní normalizace poměr kg kilogram KO krevní obraz 1 litr ORL krční, nosní, ušní, oblast či oddělení MR magnetická rezonance PEG perkutánní endoskopická gastrostomie PVC polyvinyl chlorid RT rádioterapie s.c. subkutánní UPV umělá plicní ventilace WHO Světová zdravotnická organizace SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Alopecie - vypadávání vlasů a ochlupení Analgosedace - lékařská metoda farmakologicky redukující vnímání bolesti Antioxidační - zastavování okysličovacích procesů při výrobě nebo skladování látek Artérie - tepna Avitaminóza - onemocnění způsobené nedostatkem vitaminů Benigní - nezhoubný Biopsie - odběr vzorku tkáně k morfologickému vyšetření Carotis - krkavice, krční tepna Diagnostika - proces rozpoznávání nemoci, testovací technika Diplopie- dvojité vidění Dysfagie - potíže při polykání Dystonie - chraptivost Externá - zevní, vnější Etiopatogeneze - soubor příčin a mechanizmů vedoucích ke vzniku nemoci Endoskopický - vyšetřování tělních dutin a dutých orgánů Ezofagoskopie - vyšetření jícnu Epistaxe - krvácení z nosu Extubace - odstranění inkubační rourky, endotracheální kanyly z hrtanu Fertilita - plodnost Fonace - tvoření, vydávání hlasu Faryngektomie - chirurgické odstranění hltanu Gastroduodenální reflex - stav, při kterém dochází k návratu žaludečního obsahu zpět do jícnu Gastroskopie - endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a přilehlé části tenkého střeva Grading - zralost nádorových buněk Heterogenní - různorodý Hypofaryngoskopie - vyšetření dolní části hltanu Hypofaryngoezofagoskopie - vyšetření dolní části hltanu a jícnu Hemoptýza - vykašlávání krve Hypofaryngektomie - chirurgické odstranění dolní části hltanu Hypofaryngoezofagoskopie - endoskopické vyšetření dolní části hltanu a jícnu Incidence - počet nově vzniklých případů Infiltrace - vnikání, prostoupení Insuflace - nafouknutí žaludku plynem Intravenózni - způsob aplikace do krevního oběhu Kachexie - vyhublost Kancerogen - látka vyvolávající rakovinu Karcinom - zhoubný nádor Kokancerogen - látka ve spojení s kancerogenem působí na vznik zhoubného bujení Laryngektomie - chirurgické odstranění hrtanu Laryngoskopie - vyšetření hrtanu Makroskopický - patrný pouhým okem Maligní - zhoubný Malnutrice - špatná výživa, podvýživa Nazofaryngoskopie - endoskopické vyšetření nosohltanu Nervus glossopharyngeus - devátý hlavový nerv, jazykohltanový Nervus vagus - desátý hlavový nerv, bloudivý Neuropatie - nespecifické onemocnění nervů Odynofagie - bolestivé polykání Onkologické onemocnění - nádorové onemocnění Otorinolaryngologie - oddělení, kde se léčí pouze nemoci ucha, nosu a krku Oxygenace - okysličení Perorální - způsob aplikace ústy Plexus pharyngeus - nervová pleteň hltanová Radiorezistentní - tkáně velmi odolné na záření Radiosenzitivní - tkáně velmi citlivé na záření Retrofaryngeální - v oblasti za hltanem Sonografie - diagnostická metoda Stomatologie - zubní lékařství Trismus - čelistní kontraktura Týbie - holenní kost Vena jugularis interna - vnitřní žíla krku Vénae pharyngeae - žíly hltanu vycházející z žilní pleteně ÚVOD Výběr tématu ca faryngu významně ovlivnila praxe v Ústavu radiační onkológie Fakultní nemocnice na Bulovce. Zjištění, že závažná nádorová onemocnění dutiny ústní a krku nejsou zdaleka příznačná pro lidi ze slabých sociálních skupin, kuřáků a alkoholiků, starých a zanedbaných lidí, nás vedla k bližšímu zamyšlení se nad tímto problémem. Česká republika zaujímá přední místo světových statistik například v nádorových onemocněních tlustého střeva a konečníku. Každoročně je odhaleno téměř 60 tisíc nových případů nádorových onemocněních. Celkem u nás žije téměř 285 tisíc osob se zjištěným nádorovým onemocněním. Nádorová onemocnění jsou druhou hlavní příčinou úmrtí nejen v České republice, ale i v celoevropském měřítku. V České republice jsou příčinou skoro 30 tisíc úmrtí ročně, což je asi 25 % všech úmrtí. Jejich počet má i přes všechny snahy o prevenci stále vzrůstající tendenci. Podle studií WHO lze očekávat, že během příštích let bude ve vyspělých zemích postižen tímto onemocněním během svého života každý třetí občan. Podle evropských statistik se v současné době podaří vyléčit cca 45 % onkologických pacientů. U nádorů v oblasti dutiny ústní jsou však výsledky daleko horší. Všeobecně by tedy měl být zájem o nádorová onemocnění na předních místech. Prevence a dostatečná osvěta by mohla situaci alespoň částečně zlepšit, protože čím dříve se nádorové onemocnění v oblasti úst či krku objeví, tím větší je naděje pacienta na uzdravení. Léčba těchto onemocnění je velmi náročná. Pro společnost je léčba náročná hlavně finančně, pro pacienty je velmi dlouhá, bolestivá a namáhavá. Dlouhodobá hospitalizace je vytrhne z normálního života, dlouhodobá pracovní neschopnost je vytrhne z pracovního prostředí, zavedení TRST zhoršuje zařazení do společnosti, často i do rodiny. Velmi náročnou léčbu, kterou provází mnoho vedlejších nežádoucích účinků - nevolnost, bolesti, kožní potíže, změny diet, vyprazdňování a mnoho dalších pacienty zatěžuje více než jsou většinou připraveni unést, což sebou nese mnoho dalších psychosomatických a psychických obtíží. Navíc vyhlídky na úplné uzdravení nejsou velké. A právě tato hlediska byla důvodem, proč jsme se chtěli blíže věnovat tomuto onemocnění. 11 1 Epidemiologie Výskyt nádorů v oblasti hlavy a krku je v Evropě nerovnoměrný, nej vyšší je v zemích okolo Středozemního moře a nej nižší na severu kontinentu. „Incidence těchto nádorů je mnohonásobně vyšší u mužů než u žen" (KLOZAR a kol., 2005, s. 143). Výskyt nádorů v dutině ústní a v oblasti krku u českých mužů přibližně odpovídá evropskému průměru. U českých žen je ale překvapivě dvojnásobný, což je způsobeno tím, že kouření a alkohol je na stejné úrovni v užívání jako u mužů. Průměrný věk pacientů s nádory dutiny ústní a krku se vyskytuje mezi 50 - 60 lety. V posledních letech je však alarmující výskyt mezi mladými lidmi (KLOZAR a kol., 2005). Nádory v oblasti hlavy a krku tvoří různorodou (heterogenní) skupinu nádorů různého původu a biologických vlastností. Výrazně převažují epitelové maligní nádory. Nádor faryngu a tonzil je nejčastěji dlaždicového původu s různým stupněm diferenciace. Makroskopicky má vzhled plochého tuhého vředu. Růst nádorů (karcinomů) začíná zpravidla na klenbě nosohltanu. Nádor se šíří do okolí a prorůstá (infiltruje) do přilehlé tkáně. Metastazování je jdoucí převážně lymfogenní cestou a směřuje do hlubokých retrofaryngeálních uzlin (POVÝŠIL; STEINER a kol., 2007). S největší skupinou nádorů hypofaryngu, orofaryngu, laryngu a ústní dutiny souvisejí hlavní rizikové faktory, jimiž jsou kouření a nadměrná konzumace alkoholu. Mezi další rizikové faktory řadíme genetickou výbavu, příslušnost k nižší sociální skupině, profese, stres, věk, viry a nesprávnou výživu. V poslední době se také jako rizikový faktor zvažuje přítomnost HPV. Lidský papilomavirus způsobující u žen nádorové bujení děložního čípku, by se mohl podílet i na vzniku nádorů v oblasti krku a úst. Zdá se, že tady by mohlo být vysvětlení, proč tímto onemocněním trpí v poslední době stále mladší lidé. 12 Alkoholu se připisuje role tzv. kokancerogenu, což je látka podněcující vznik nádoru prostřednictvím chronického dráždění sliznice chemickou reakcí. Opakovaný kontakt sliznice s alkoholem vede ke zvýšení propustnosti buněčných membrán a tím usnadnění průniku kancerogenů rozpuštěných v alkoholu. Abúzus alkoholu způsobuje také nedostatek riboflavinu (vitamin B2), jenž vede k dysplastickým změnám sliznice ústní dutiny. V následku malnutrice je negativní vliv hypoproteinémie a avitaminózy (týká se to antioxidačních vitaminů A, C, E). Na vzniku nádoru v ústní dutině a v oblasti krku se podílí v posledních letech nedostatečná hygiena ústní dutiny (ONKOLOGICKÁ PÉČE, 2007). V rámci zásad správné výživy, při zvýšené konzumaci tuků, solených uzenin a nedostatku rostlinných vitaminů riziko vzniku rakoviny výrazně stoupá. V populaci nekuřáků je známá vyšší incidence nádorů dutiny ústní a hltanu u tzv. syndromu Plummer-Vinson (Paterson-Kelly). Mimo jiné i chronické dráždění sliznice například při gastroduodenálním refluxu může mít vliv na zvýšení výskytu nádorů faryngu. Vdechování dřevěného prachu nebo sloučenin těžkých kovů může také zapříčinit vznik nádoru. Mezi další průmyslové kancerogeny můžeme zařadit dehet, chrom, nikl, olovo, průmyslové oleje a saze. Faktorem fyzikálním, který se podílí na vzniku nádoru je ionizující záření (sekundární malignity jako pozdní následek rádioterapie). V neposlední řadě do etiopatogeneze nádorů hlavy a krku patří také dědičné genetické faktory (ONKOLOGICKÁ PÉČE, 2007). 13 2 Diagnostika nádorů Včasné odhalení zhoubných nádoru v oblasti dutiny ústní a krku je velmi obtížné, protože v počátečních stádiích většinou nevyvolávají obtíže, které by pacienta samotného nebo praktického lékaře vedly k podezření na nádorové onemocnění. Častým příznakem je například zápach z dutiny ústní, ale nikoliv pro špatnou hygienu ústní dutiny, či špatný stav zubů. Zápach z dutiny ústní, bolest v krku či bolest zubů řeší pacienti obvyklými způsoby, jako jsou pastilky proti bolesti v krku či navštíví svého stomatologa (NOVOTNÝ; VÍTEK; PETRUŽELKA, 2005). Stomatolog nebo praktický lékař udělá jen obvyklé vyšetření, to však často neprokáže žádný náznak nádorového onemocnění. Onemocnění se odhalíme až po opakovaných návštěvách u praktického lékaře, který následně pacienta pošle na odborné vyšetření do ORL ambulance. Alarmující jsou hlavně případy mladých lidí s nádorovým onemocněním této oblasti, kterých v poslední době přibývá, a u kterých se nádorové onemocnění všeobecně nepředpokládá a v oblasti dutiny ústní a krku se nejprve hledají různé možnosti onemocnění jiného původu. Většina nádorů je bohužel diagnostikována až v pokročilém stadiu onemocnění, kdy je diagnostika snadná, ale léčba je již složitá a neúspěšná. Nadějí, na zlepšení včasného záchytu nádoru, je tzv. screening (aktivní vyhledávání nádorového onemocnění v populaci) (NOVOTNÝ; VÍTEK; PETRUŽELKA, 2005). 14 2.1 Vyšetřovací metody Anamnéza • osobní anamnéza - obtíže při polykání, kouření, alkohol, věk, návykové léky, stravovací zvyklosti, dlouhodobý kašel a chrapot, hubnutí, bolesti v krku • rodinná anamnéza - výskyt zhoubných nádorů u pokrevních příbuzných • pracovní anamnéza - karcinogény v pracovním prostředí (záření, chemické látky, prach, špína, těžké kovy) (ŠAFRÁNKOVÁ; NEJEDLÁ, 2006) Fyzikální vyšetření • perkuse - vyšetření poklepem • palpace - vyšetření pohmatem • aspekce - vyšetření pohledem Zobrazovací metody • CT • MR • sonografie • rentgenové vyšetření (KOUTECKÝ a kol., 2004) Endoskopické metody • endoskopické vyšetření vedlej ších dutin nosních • nazofaryngoskopie • hypofaryngoskopie • laryngoskopie • hypofaryngoezofagoskopie • ezofagoskopie ORL a stomatologické vyšetření Histologické vyšetření • biopsie (KOUTECKÝ a kol., 2004) 15 3 Symptomatologie Hlavní příznaky: • odynofagie, dysfagie • bolest, pálení, škrábání v krku • dysfonie • dusnost • chrapot, kašel • pocit cizího tělesa • zhoršení řeči • zápach z úst • ztráta zubů • nebolestivá tumorózní masa na krku • zvětšené uzliny na krku (NOVOTNÝ; PETRUŽELKA; VÍTEK, 2005). Vedlejší příznaky: • aspirace tekutin • krvácení z dutiny ústní • hlenohnisavý výtok • bolest ucha • hemoptýza • trismus • diplopie • epistaxe • zvýšená tělesná teplota • rýma • malnutrice • nechutenství, kachexie • svědění (KOUTECKÝ a kol., 2004) 16 4 Terapie nádorů Léčba nádorových onemocnění je náročná a klade velké požadavky nejen na nemocného, ale i na ošetřující personál. Nádorová onemocnění jsou značně nestejnorodou skupinou a pro každý typ nádoru je vhodný určitý druh léčby. Cílem léčby nádorového onemocnění je dosažení maximální kontroly nad nádorem současně s maximálně dosažitelnou následnou kvalitou života. Volba optimálního léčebného postupu musí zahrnovat předpokládaná funkční, kosmetická a socioekonomická hlediska a musí být individuální pro každého pacienta. Optimální léčebný postup navrhuje odborný tým za spoluúčasti pacienta v rozhodovacím procesu. Hlavní metody léčby • chirurgická léčba • chemoterapie • rádioterapie • léčba bolesti • imunologická léčba • hormonální léčba (ŠAFRÁNKOVÁ; NEJEDLÁ, 2006). 4.1 Chirurgická léčba Nádory laryngu - hltanu bývají ve velmi blízkém kontaktu s hrtanem. Úzké vztahy obou struktur odráží i skutečnost, že pro klasifikaci nádorů faryngu v rámci systému TNM, je rozhodující postižení mobility hrtanu. Z toho vyplývá, že v podstatě každý výkon pro nádor faryngu resekuje celý hrtan nebo jeho část. U malých nádorů se jedná o parciální laryngektomii s parciální faryngektomií. Vzhledem k rozsahu faryngeálních tumorů je nej častějším výkonem totální laryngektomie. Pokud je postižení faryngu rozsáhlejší, je nutné provést totální laryngektomii s totální hypofaryngektomií (KLOZAR a kol., 2005). 17 Při léčbě nádorů, kdy odstraníme nádorové ložisko, je radikální operace jedinou metodou, která umožní vyléčení. Ostatní metody j sou doplňkové (NOVOTNÝ; VÍTEK; PETRUŽELKA, 2005). 4.1.1 Tracheostomie „Tracheostomie je chirurgický výkon nebo stav po chirurgickém výkonu, kdy je průdušnice uměle vyústěna na kůži povrchu těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest, nejčastěji s cílem umožnění ventilace (spontánní nebo pomocí přístroje). Z praktického hlediska rozlišujeme • trvalou (permanentní) tracheostomii (např. po totální laryngektomii) • dočasnou tracheostomii"(CHROBOK; ASTL; KOMÍNEK a kol., 2004, s. 18). Indikací k zavedení tracheostomie jsou nádorové stenózy a obstrukce dýchacích cest u nádorů hltanu, hrtanu, průdušnice a jícnu. Rozsáhlejší úrazy hrtanu a průdušnice včetně dechové nedostatečnosti. Mezi indikace patří také cizí těleso. Tracheostomie jsou prováděny i u rozsáhlejších operačních výkonů v hypofaryngu, hrtanu a orofaryngu především u onkologicky nemocných, z důvodu zajištění cest v pooperačním období. Operace nevyžaduje zvláštní přípravu. Měla by být prováděna jako plánovaný výkon u nemocných se zajištěnými dýchacími cestami. Součástí u plánované operace je standardní predoperační vyšetření včetně koagulačních faktorů. V případě podezření na odchylku průdušnice útlakem z okolí (tumory na krku) je před výkonem vhodný rentgenový snímek. „Zajištění maximální stability hlavy a krku v průběhu operace je zásadním předpokladem bezpečného provedení výkonu (usnadnění orientace v operačním poli, snížení rizika dislokace dýchacích cest)" (CHROBOK; ASTL; KOMÍNEK a kol., 2004, s. 44). 18 4.2 Chemoterapie Chemoterapie je název pro léčbu nádorového onemocnění pomocí léků, které nazýváme cytostatika. Cytostatika jsou skupinou léků, které ničí nádorové buňky. Některá cytostatika lépe účinkují v kombinacích než samostatně, proto se chemoterapie skládá většinou z několika léků. Tento typ léčby se nazývá kombinovaná chemoterapie. Cytostatika jsou chemické látky mající vliv na růst a množení buněk. Bohužel však nespecificky, tento efekt na zdravé tkáně je tak příčinou nežádoucích účinků (dřeňový útlum krvetvorby, nevolnost, zvracení, vypadávání vlasů, poškození nehtů, průjem, slabost, únava a mnoho dalších). Množství dnes používaných cytostatik otevřelo nové možnosti ke zlepšení pacientova života až po jeho uzdravení (VORLÍČEK; ADAM; VORLÍČKOVÁ, 1997). Tento druh léčby je v terapii nádorů velmi účinný. V mnoha případech je chemoterapie používaná jako přídatná léčba po operaci nebo ozařování, nazývá se adjuvantní chemoterapie. Odstraňuje zbylé nádorové buňky, které mohou po operaci nebo ozařovaní zůstat v těle, tím pomáhá zabránit vzniku vzdáleného rozsevu metastáz. Chemoterapii lze použít i před operací nebo ozařováním, aby došlo ke zmenšení nádoru. Tento druh chemoterapie nazýváme neoadjuvantní chemoterapie. Dále je možno použít chemoterapii k zesílení účinku ionizujícího záření při probíhající rádioterapii, a to hlavně při ozařování v oblastech obličeje a krku, toto současné podání se nazývá konkomitantní chemoradioterapie. Délka léčby záleží na druhu nádoru a jeho rozšíření v organismu, úspěšnosti léčby, celkové reakci nemocného na léčbu a na druhu cytostatik. Podává se obvykle v sériích, mezi nimiž jsou různě dlouhé přestávky pro zotavení organismu (jeden až čtyři týdny v závislosti na druhu podávaného cytostatika). Celkově léčba trvá většinou měsíce, ale může se podávat i několik let. Po zahájení léčby je velmi důležité dodržovat schéma léčby a časové intervaly mezi aplikacemi. 19 Nej častějším podáním chemoterapeutik je podání nitrožilní. Při nitrožilním způsobu podání napichujeme žílu obvykle na hřbetě ruky nebo na předloktí kanylou o předepsaném průměru. Výhodnější možností je v některých případech podání pomocí centrálního nitrožilního katétru do velkých žil těla, v podklíčkové nebo krční oblasti. Tyto katétry mohou být v žilách ponechány delší dobu. Další možností opakovaného nitrožilního podání chemoterapie je použití portů, což je podkožně implantovaná komůrka napojená na katétr, který je zavedený do velké žíly. Lék se poté podává do komůrky napíchnutím přes kůži. Použití podkožního portu je dlouhodobé a bezpečné. U podání chemoterapie intravenózne nebo intraarteriálně je výhodné podávání léků pomocí infuzních či injekční ch dávkovačů (VORLÍČEK; ADAM; VORLÍČKOVÁ, 1997). 4.2.1 Komplikace chemoterapie Nádorové buňky se rychle dělí a rostou. Cytostatika ale neumí rozpoznat nádorovou buňku od zdravé a tím dochází i k poškození zdravých buněk lidského těla. Výsledkem jsou pak nežádoucí účinky chemoterapie. Mezi hlavní nežádoucí účinky řadíme: • nevolnost • útlum krvetvorby • infekce • úbytek vlasů, alopecie • průjem, zácpa • poškození sliznice úst a krku • úbytek váhy • otoky, zadržování tekutin • poruchy fertility a sexuální funkce • poruchy ledvinových funkcí • neuropatie • poškození kůže a nehtů 20 4.3 Rádioterapie Rádioterapie se využívá především k léčbě zhoubných nádorů citlivých na záření. Cílem je zničení nádoru a zároveň co nej menší poškození okolní zdravé tkáně. Ozařování se provádí před operací i po ní, může být i samotným léčebným postupem u pokročilých neoperovatelných nádorů. Často se také uplatňuje v kombinaci s chemoterapií. Rádioterapie je neodmyslitelnou součástí moderní onkologické léčby. Asi 50 % onkologických pacientů absolvuje v průběhu léčby ozáření, buďto s cílem kurativním (dosažení vyléčení nádoru) nebo paliativním (zmírnění obtíží nádorem způsobených) (http://www. www .linko s. cz/pacienti/lecba/radio terapie .php). Při teleradioterapii se nachází zdroj záření mimo pacienta, obvykle ve vzdálenosti několika desítek centimetrů. Běžné ozařování trvá 4 - 7 týdnů (23-25 dávek - frakcí). Jedna frakce trvá několik minut. Samotné záření není doprovázeno žádnými nepříjemnými pocity. Někdy, zvláště je-li pacient v horším celkovém stavu, rozhodnou se lékaři podat méně dávek, které jsou však silnější. Kúra záření pak netrvá déle než 2-3 týdny a skládá se z jedné až 16 dávek. Rádioterapie probíhá stejně jako chemoterapie v cyklech. Pacient je ozařován opakovaně a z různých směrů. Neměnná je jen skutečnost, že proud záření je vždy směřován na nádorovou hmotu. Ozařování má také krátkodobé a dlouhodobé následky, které vyplývají z poškození kůže a dalších ozářených orgánů (http://www. www.linkos.cz/pacienti/lecba/radioterapie.php). 4.3.1 Komplikace rádioterapie • změny na kůži • změny na sliznici dutiny ústní a krku • změny psychického stavu • ztráta chuti k j í dlu • celková únava 21 4.4 Léčba bolesti „Nemocný s nádorovým onemocněním trpí často dlouhodobou bolestí, která jej v případě neúspěšné léčby stále s vyšší intenzitou provádí až do konce života" (ŠAFRÁNKOVÁ; NEJEDLÁ, 2006, s. 183). Bolest u pacientů s nádorovým onemocněním je způsobena samotným nádorem, léčbou nebo celkovým oslabením organismu po léčbě. Obecné zásady léčby bolesti • snažíme se co nejdéle vystačit s perorálním podáním podáváním analgetik, v případě nutnosti injekčního podání je vhodné použít kontinuální podávání analgetik • na spaní podáváme nemocnému hypnotika • pokud trpí pacient úzkostí, strachem či depresí, podáváme anxiolytika a antidepresiva • u silných opiátů je vhodné zajistit vyprazdňování podáváním projímadel a u zvracení podáváním antiemetik (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). Zásady léčby nádorové bolesti • analgetika neopiátová - Paralen, Ibalgin, Tramal, Korylan, Codein • analgetika opiátová - Morphin, Durogesic náplast, Transtec náplast 22 5 Výživa O velkém vlivu výživy na zdraví člověka není dnes pochyb, přesto se často dopouštíme řady stravovacích zlozvyků, obzvlášť co se týká skladby stravy, jejího množství, vyváženosti, biologické hodnoty. V období nemoci se stravovací chyby vyskytují mnohem častěji. To má negativní dopad na průběh a léčbu onemocnění. K nej častějším projevům nádorového onemocnění spojeným s nedostatečnou výživou patří nádorová kachexie, ta se vyskytuje přibližně u 70 % pacientů s nádorovým onemocněním v oblasti hlavy a krku. Právě při nedostatečném přísunu biologicky hodnotné stravy a při zvýšené potřebě energie v průběhu nádorového onemocnění čerpá organismus energii zvláštních zásob. V tomto případě dochází k výraznému poklesu tělesné hmotnosti, úbytku svalové a tukové tkáně. Snižuje se odolnost organismu proti infekcím a zpomalují se procesy hojení a s tím spojená následná rekonvalescence. U nádorového onemocnění se vyskytují nežádoucí účinky a komplikace při příjmu výživy, řadíme sem hubnutí, nechutenství, nevolnost, potlačená imunita, průjmy, suchost v ústech, která je spojená s poruchou polykání, zácpa, zvracení (NUTRICIA, 2010). Příčinou nedostatečného přísunu živin v období nemoci je nejen vlastní onemocnění, ale také následná léčba. Zároveň platí, že vyvážená, plnohodnotná a energeticky dostatečná strava se správným poměrem základních nutričních složek jako jsou cukry, tuky a bílkoviny, je nezbytnou podmínkou pro optimální průběh léčby a významně přispívá ke zlepšení celkového zdravotního stavu onkologických pacientů. Nádorové onemocnění a léčba nemusí vždy způsobit potíže, které můžou ovlivnit příjem stravy. I když není potřebné žádné zvláštní dietní doporučení, je nutné se zamyslet nad dnešním způsobem stravování a zvážit, je-li strava dostatečně pravidelná, pestrá a zdravá. Doplňte svůj jídelníček o chybějící potraviny. Rozdělte si jídlo do pěti denních dávek. Nezapomeňte také na dostatečný příjem tekutin. Jezte pestrou stravu (NUTRICIA, 2010). 23 5.1 Perkutánní endoskopická gastrostomie Perkutánní endoskopická gastrostomie je zavedení tenkého setu endoskopickým přístrojem do žaludku přes stěnu břišní. Slouží k podávání stravy a zabraňuje jejímu úniku do dutiny břišní. Stálou polohu setu zajišťuje uvnitř žaludku poddajný disk, který přiléhá na stěnu žaludku. Zevně na stěně břicha je umístěna přítlačná destička, která během prvních dní po zavedení PEG stahuje ránu a tím napomáhá srůstu stěn a vytvoření pevného vazivového kanálku, kterým set prochází (MARTINCOVÁ, 2005). Perkutánní - kůží. Endoskopická - za použití endoskopického přístroje. Gastrostomie - přístup do žaludku. 5.1.1 Indikace zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie Indikace enterální výživy je u nemocných, kdy jejich stav vyžaduje nutriční intervenci pro malnutrici, ohrožení malnutricí při zachované funkci trávicího traktu. Také se jedná o stavy, ve kterých pacient nechce, nemůže nebo nesmí pít a jíst i o poruchy resorpce a digesce znemožňující či podstatně omezující perorální příjem běžné stravy. Mezi indikace patří: proteinová a proteinoenergetická malnutrice různé etiologie, stenózy orofaryngu, hypofaryngu, jícnu, kardie, poruchy polykání, úrazy orofaciální oblasti, malnutrice spojená se zhoubnými novotvary, sepse, predoperační příprava, časná pooperační výživa, poruchy příjmu potravy, dyspeptické syndromy, anorexie při chemoterapii (SVAČINA a kol., 2008). Při náročné onkologické léčbě karcinomu laryngu se stává PEG často jedinou možnou cestou příjmu potravy a tekutin do trávicího traktu poté, kdy následkem rádioterapie v oblasti krku dochází k otoku a následně uzavření polykacích cest pacienta. Tato možnost dává nemocným šanci udržet se v přijatelné tělesné kondici po celou dobu náročné onkologické léčby a dokončit ji. Léčba tohoto onemocnění trvá velmi dlouho a zachování možnosti přijímat potravu do žaludku je proto nesmírně důležité. 24 6 Prevence Ve snaze snížit vysoký výskyt nádorových onemocnění a zlepšit výsledky jejich léčby má v onkológii významnou úlohu prevence. Prevence je důležitou složkou systému, bez níž budou počty onkologických pacientů každoročně nadále narůstat, mnoho nádorových onemocnění bude odhaleno příliš pozdě a zůstane tudíž bez naděje na úspěšnou léčbu. Prevence z pohledu jiných medicínských oborů znamená předcházení chorobě, například - očkujeme-li proti infekční chorobě, je téměř jisté, že touto chorobou očkovaný jedinec neonemocní. V onkológii je situace poněkud odlišná. Naše poznání o původu nádorových onemocnění se postupně rozšiřuje, ale ještě zdaleka nevíme o původu nádorů všechno. Postupně však přibývá informací o tom, které vlivy usnadňují vznik nádorového bujení. Odstranění těchto vlivů může u daného jedince snížit pravděpodobnost vzniku nádorového bujení. Prevence má tři stupně. 6.1 Primární prevence Cílem primární prevence je omezovat a likvidovat známé příčiny vzniku nádorů. Ale rozhodující úloha při prevenci náleží každému jedinci zvlášť. Například volba životního stylu. Při uskutečňování preventivních opatření má významný podíl i veřejná správa, životní prostředí, ve kterém jedinec žije. Předpokladem úspěšné primární prevence je všeobecná znalost etiologických faktorů a náležité úsilí jedinců i společnosti je omezit či odstranit. V běžném životě lze v rámci primární onkologické prevence doporučit: • vyloučit kouření a rozhodně nekouřit v prostorách, kde j sou nekuřáci • omezit konzumaci alkoholu • konzumovat dostatek ovoce a čerstvé zeleniny • dodržovat veškerá ochranná a bezpečnostní nařízení v rizikových provozech (KOUTECKÝ a kol., 2004) 25 6.2 Sekundární prevence Smyslem sekundární onkologické prevence je vyhledávat a kontrolovat rizikové skupiny obyvatelstva i jedince, u kterých je známo vyšší riziko vzniku nádoru (z příčin vrozených nebo získaných). Úkolem sekundární prevence je také rozpoznat a sledovat stavy přednádorové (prekancerózy) a je-li to možné je likvidovat dříve, než nádor vznikne. Dalším úkolem sekundární prevence je časný záchyt vlastních nádorových onemocnění v počátečních, tedy dobře léčitelných a vyléčitelných stadiích. Podíl na úspěšné sekundární prevenci mají jak laici (pacienti), tak lékaři. Zásadní význam má sekundární onkologická prevence. Spočívá především v samovyšetřování (KOUTECKÝ a kol., 2004) Druhou složkou sekundární onkologické prevence je návštěva lékaře každého, u koho se objeví příznaky, které by mohl způsobit do té doby "němý" nádor. Samozřejmě, zdaleka ne vždycky jsou tyto změny nádorového původu. Takové příznaky označujeme jako varovná znamení a měla by být známa široké laické veřejnosti. Patří k nim: • jakékoliv zduření či změna tvaru • nehojící se kožní a slizniční léze • žvýkací a polykací obtíže • změna hlasu • přetrvávající chrapot • přetrvávající dráždivý kašel s vykašláváním • krev v hlenu 26 6.3 Terciární prevence Terciární onkologická prevence je jiný název pro pojem dispenzarizace. Předpokládá se, že každý jedinec léčený pro nádorové onemocnění musí být doživotně sledován. I po úspěšné léčbě může vzniknout pozdní recidíva primárního nádoru. Mohou se objevit pozdní metastázy, komplikace, které mohou být léčitelné nebo pozdní následky (trvalé), ze kterých je nej horší vznik sekundárních nádorů. Riziko vzniku sekundárních nádorů je u onkologicky léčených pacientů pochopitelně zvýšené, jednak karcinogenním a mutagenním působením protinádorové chemoterapie, rádioterapie a také jednak proto, že někteří jedinci patří ke specifickým skupinám, kde je nádor součástí určitého geneticky podmíněného syndromu s rizikem vzniku asociovaného typu nádoru, i v odstupu řady let od nádoru primárního. Důležitým úkolem terciární prevence je monitorování psychosociálních problémů vyléčených pacientů, které se mohou objevit za různě dlouhou dobu po již ukončené léčbě (KOUTECKY a kol., 2004). 6.4 Screening Screening je specifickou formou sekundární prevence. Spočívá v plánovaném aktivním vyhledávání prekanceróz a nádorů časných stádií, které jsou asymptomatické nebo mají jen minimální, nespecifickou symptomatologii. Screening se liší v jednotlivých zemích jak rozsahem, zejména v závislosti na ekonomických možnostech, tak zaměřením na jednotlivé typy nádorů. Výhodami screeningu jsou zlepšení prognózy a zvýšení šance na úplné vyléčení, omezení léčebné agresivity, snížení počtu a rozsahu léčebných komplikací, často psychická úleva a konečně zlevnění léčby. Je přirozené, že při správně prováděném screeningu stoupá počet diagnostikovaných prekanceróz a nádorů nízkých klinických stadií. Všechny se musí dokonale vyšetřit a screeningový nález buď potvrdit, nebo vyvrátit. Při potvrzení nádoru následuje adekvátní léčba (KOUTECKÝ a kol., 2004). 27 7 Prognóza Lokalizace primárního nádoru ovlivňuje časný vznik příznaků a tím včasnou diagnózu, což ovlivňuje prognózu a tedy i možnost radikálního chirurgického řešení. Prognóza je horší vzestupným gradientem směrem od rtů přes dutinu ústní do hltanu. Významnější pro prognózu je však rozsah primárního nádoru v době stanovení diagnózy. Např. malý nádor v oblasti hlasivek a rtů má 5ti leté přežití až u 80 % nemocných. Pokročilé nádory však mají prognózu velmi špatnou, 5-leté přežití u nich nepřesahuje 10 - 15 %. Druhotné nádory jsou popisovány v oblasti hlavy a krku asi v 40% u nemocných léčených pro první karcinom, kteří nepřestali kouřit. K místním recidívam dochází až v 66 % a většina reci div se objevuje do 2 let od začátku léčby. Vzdálené metastázy nejsou časté a vznikají většinou pozdě. Prognóza je ještě zhoršována častými přidruženými chorobami (http://www.linkos.cz/pacienti/krk clanek.php?t3=l). 28 PRAKTICKÁ ČÁST 8 Identifikační údaje Jméno a příjmení: F.Ú. Datum narození: 1959 Adresa bydliště: Kladno Adresa příbuzných: Kladno Pohlaví: muž Věk: 51 let Stav: rozvedený Vědomí: při vědomí Číslo pojišťovny: 111 Zaměstnání: PN, skladník Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 01. 07. 2010 Typ přijetí: 1. přijetí Oddělení: Ustav radiační onkológie - lůžková část Ošetřující lékař: MUDr. Petra Holečková 29 8.1 Kazuistika Pan F. Ú. byl přijat dne 1. 7. 2010 na lůžkové oddělení Ústavu radiační onkológie Fakultní nemocnice na Bulovce k zahájení komplexní léčby pro nález karcinomu faryngu. Počáteční obtíže začaly koncem ledna 2010, kdy měl pacient pocit, že má angínu. Spatně polykal tuhou stravu a později i tekutiny. Z důvodu těchto obtíží zhubl 8 kilogramů za 3 měsíce. V dubnu 2010 byla pacientovi provedena gastroskopie z důvodu hubnutí, kdy byla zjištěna vředová choroba gastroduodena, poté byl zjištěn nález v hltanu. Následně byl odeslán v květnu 2010 na ORL ve Slaném, později byl vyšetřen na ORL v Kladně, kde byl zjištěn karcinom hypofaryngu. Od 13. května 2010 byl hospitalizován v nemocnici na ORL oddělení na Kladně. Během hospitalizace mu byla zavedena tracheostomická kanyla a následně perkutánní endoskopická gastrostomie. V červnu 2010 byla v nemocnici na Kladně provedena výměna PEG z důvodu jejího ucpání. V Ústavu radiační onkológie mu byla naplánována a následně provedena zevní aktinoterapie na oblast hypofaryngu, RP a krčních uzlin s podáním konkomitantní chemoterapie. Aplikována plná enterální výživa. Dále byly řešeny všechny potíže, které bezprostředně souvisely s okologickou léčbou a důsledky nežádoucích účinků. Při propuštění do domácí péče byl pacient edukován v péči o PEG, tracheostomickou kanylu, péči o výživu a dostatečný přísun tekutin, péči o DÚ, péči o kůži. Pacient byl poučen ošetřujícím lékařem a vyslovil souhlas. Následně bude pacient docházet na kontroly do ambulance stejného pracoviště. Pacientovi byla předjednána návštěva nutriční poradny v Kladně. Informační zdroje • pacient • dokumentace 30 8.2 Lékařská anamnéza Medicínská diagnóza hlavní • SCC faryngu neoperovanným • T3N2cM0 Medicínská diagnóza vedlejší • opakovaný výhřez ploténky L páteře • VCHGD • fraktura tybie LDK • malnutrice Nynější onemocnění • bolest v krku • obtížné polykání • zhoršení řeči • zvětšené uzliny na krku Rodinná anamnéza • otec - zemřel ve 47 letech na ca jater • matka-žij e Osobní anamnéza • opakovaný výhřež ploténky L páteře - 2001 • operační řešení fraktury tybie LDK - 2009 • zjištěna VCHDG - duben, 2010 • TBC, DM, onemocnění pankreatické, hypertenze, ICHS neudává • očkování - pravidelné • hospitalizace a operace - opakovaný výhřez ploténky L páteře - 2001, operační řešení fraktury tybie LDK - 2009, gastroskopie - duben 2010, panendoskopie, květen 2010, tracheostomie - květen 2010, • úrazy - fraktura tybie LDK 2009 31 Alergologická anamnéza • neguje Sociální anamnéza • rozvedený • tři zdravé děti • vztahy, interakce v rodině - bez problémů • záliby - četba, stolní tenis, nohejbal, televize Pracovní anamnéza • vzdělání odborné • skladník, nyní pracovní neschopnost • dříve řidič z povolání Farmakologická anamnéza • Durogesic 25 ug Abusus • kouření - od 17 let, 40 cigaret denně do května 2010 • nyní exkuřák • alkohol - pivo 3 denně • destiláty - příležitostně • drogy - 0 • káva - 5 denně • léky - viz léková anamnéza Spirituální anamnéza • křesťan 32 8.3 Medicínský management Ordinovaná vyšetření • KO + diff • Na, K, Cl, Ca, Mg, urea, kreatinin, bilirubin, celková bílkovina, albumin, prealbumin, AST, ALT, ALP, GMT, LDH cholesterol • CLRK • ORL • MRkrk • RTG plic • EKG • predoperační vyšetření • CT • sono břicha • hypofaryngoskopie • gastroskopie • tracheostomie Chirurgická léčba • fraktura tybie LDK • výhřez ploténky L páteře • gastroskopie • tracheostomie Konzervativní léčba • dieta - l/S tekutá výživná, vanilka + 1 Nutridrink comp + Calogen 3x30 ml • pohybový režim - volný • výživa - PEG 33 Výsledky Hematologie Zjištěná hodnota Referenční mez leukocyty 8,3 4-10 erytrocyty 4,47 4,5 - 6,3 hemoglobin 133 140-180 hematokryt 0,395 0,38 - 0,52 trombocyty 372 140 - 440 Enzymy Zjištěná hodnota Referenční mez AST 0,33 0 - 0,65 ALT 0,32 0-0,8 ALP 1,58 0,5-2 GMT 0,31 0-1,1 LDH 2,45 0-4,12 Ionty Zjištěná hodnota Referenční mez Natrium 140,8 132-149 Kalium 4,81 3,8-5,5 Chloridy 101 97 - 108 Calcium 2,59 2-2,75 magnesium 0,82 0,66 - 0,64 Metabolity Zjištěná hodnota Referenční mez Urea 4,8 2-7,5 kreatinin 88 35-110 bilirubin 8 0-20 Bílkoviny Zjištěná hodnota Referenční mez Celková bílkovina 72 65-80 Albumin 40 32-45 prealbumin 0,14 0,2-0,36 34 Medikamentózni léčba Näzev leku Forma Síla Dávkování Skupina Algifen Neo kapky 30 - 30 - 30 analgetikum Durogesic Transdermální náplast 25 ug á 72 hodin analgetikum Chlorhexidin roztok 1 % 10 x denně antiseptikum Oxazepam tablety 0-0-1 anxyolitikum Lactulosa sirup 1-1-1 digestivum Clotrimazol tablety 100 mg Va - 0 - Va antimykotikum Imodium tablety 0-2-0 antidiaroika Smecta 1-1-1-1 antidiaroika Lactobacilus kapsle 1-1-1 probiotika Ca panthotenicum mast denně dermatologikum • intravenózni - Kytril 1 amp., Degan 1 amp., Dexona 1 amp., Amoksiklav 1 g, • chemoterapie - cDDP 70 mg v hydratačním režimu • Ialugen gel 8.4 Vitální funkce při přijetí • TK-110/60 • P - 70 - pravidelný • D - 13 - pravidelný • TT - 36,7 °C • Stav vědomí - při vědomí • Výška - 178 cm • Hmotnost - 66 kg • BMI - 20 • Pohyblivost - neomezená 35 8.5 Posouzení fyzického stavu Objektivně při přijetí Při vědomí, orientovaný místem, časem, spolupracuje, kontakt dobrý. Konštituční typ normostenický. Stav výživy a svalstva přiměřený. Abnormální pohyby nepřítomné, meningeální příznaky nepřítomné. Řeč jasná, srozumitelná. V klidu bez dusnosti. Poloha aktivní. Postoj vzpřímený, chůze volná. Kůže bez patologických eflorescencí, bez známek krvácení, anikterická, bez cyanozy, kožní adnexa a ochlupení bez odchylek. Napětí svalstva přiměřené věku, turgor kůže nesnížený, akra teplá. PS dle WHO 1., TS klidná, PEG klidná. Hlava: Poklepově nebolestivá, inervace orient, intakt. Zevní oční nález v mezích normy. Jazyk bez povlaku, plazí středem. Sliznice orofaryngu a dutiny ústní bez příznaků. Uši, nos bez výtoku. Krk: Tep karotid oboustranný, hmatný, bez šelestu. Náplň krčních žil přiměřená. Štítná žláza nehmatná. Krční LU bilat. Zvětšené, hmatné, tuhé, více vpravo. Nadklíčové uzliny nezvětšeny. Hrudník: Souměrný. Poklep plic plný, jasný. Dýchání sklípkové, čisté. AS pravidelná, 2 ozvy ohraničené, jasné. Axilární uzliny nezvětšeny. Mammy bez rezistence. 36 Břicho: Jizva klidná, zhojená, měkké. Palpačně nebolestivé. Bez patologické rezistence. Hepar, Hen Tapp. 0, Israeli bilat. negativní. Murphy negativní. Bez peritoneálního dráždění. Peristaltika slyšitelná. Inguinální uzliny nezvětšeny. Dolní končetiny: Bez otoků. Periferní pulsace oboustranná. Hlava a krk • subj: pacient verbalizuje bolest při polykání, bolest v krku, pálení v krku, pacient verbalizuje zavedení tracheostomické kanyly, nádor krku • obj: bolest při polykání, polykání porušené, pálení v krku, indikace tracheostomické , onkologické onemocnění, karcinom hypofaryngu, postižení sliznice dutiny ústní Srdce • subj: pacient neverbalizuje žádné obtíže, změny • obj: úder hrotu neviditelný, nehmatný, srdce poklepově nezvětšeno, ozvy ohraničené, bez šelestů, srdeční akce nepravidelná Hrudník • subj: pacient verbalizuje zhoršené dýchání, zavedení tracheostomické kanyly • obj: dýchání nedostatečné, indikace tracheostomie, průchodnost dýchacích cest zhoršená 37 Břicho a GIT • subj: pacient verbalizuje hubnutí, zvracení, zavedení PEGU • obj: nauzea, výživa nedostatečná, indikace PEG Vylučovací systém • subj: pacient neverbalizuje žádné problémy s močením, verbalizuje průjem • obj: močí bez obtíží, moč bez patologických příměsí, průjem Kostra, svaly • subj: pacient neverbalizuje žádné problémy • obj: končetiny souměrné bez deformit, pohyby ve fyziologickém rozsahu, bez omezení, třes nepřítomný, lýtka měkká, volná, bez zánětu, příčná a podélná klenba neporušená, svalová síla přiměřená, nehtová lůžka růžová, páteř ve fyziologickém zakřivení v bočním i v zadním pohledu v celém rozsahu, pohyblivost ve fyziologickém rozmezí zachována Nervový systém • subj: pacient verbalizuje problém se zrakem • obj: brýle nosí, slyší dobře, chrup vlastní, pozornost úmyslná, stálá, řeč plynulá Endokrinní systém • subj: pacient neverbalizuje žádné problémy • obj: fyziologická funkce štítné žlázy Imunologický systém • subj: pacient verbalizuje snížení imunity • obj: pokles imunity Kůže • subj: pacient verbalizuje svědění, vyrážku, spálenou kůži • obj: svědění, vyrážka, spálená kůže 38 8.6 Aktivity denního života Výživa • subj: pacient doma jí pravidelně, chuť k jídlu má dobrou, ale špatně se mu polyká, zhubl 8 kg za tři měsíce • obj: nelze posoudit • subj: pacient má dietu 1/S tekutou výživnou, přídavek, Nutridrink comp, Calogen, zhubl 4 kg • obj: dieta l/S tekutá výživná, úbytek váhy Příjem tekutin • subj: pacient vypije během dne 2 litry, obvykle čaj, minerálky, džus, káva • obj: turgor kůže dobrý, stav hydratace dobrý, stav sliznic dobrý, jazyk růžový a vlhký • subj: 2 1 minerálky, čaj • obj: pacient vypije za den 2 1 tekutín Vylučování moče • subj: pacient neverbalizuje žádné problémy • obj: pacient močí bez obtíží • subj: pacient neverbalizuje žádné problémy • obj: pacient močí bez obtíží, moč bez patologickým příměsí Vylučování stolice • subj: pravidelná • obj: pravidelná • subj: pacient verbalizuje průjem i zácpu • obj: průjem, zácpa Spánek, bdění • subj: pacient se probouzí 2 krát za noc, před spaním se dívá na televizi • obj: nelze objektivně posoudit 39 • subj: pacient se probouzí 2 krát za noc, má problémy s usínáním, užívá lék na spaní • obj: pacient spí přerušovaným spánkem, má potíže s usínáním v souvislosti se změnou prostředím, onemocněním a léčbou Aktivita, odpočinek • subj: pacienta baví nohejbal, stolní tenis, čtení knih, poslech hudby, rád se dívá na televizi • obj: nelze objektivně posoudit • subj: pacient neverbalizuje stres, verbalizuje čtení knih, poslech hudby, dívání se na televizi, pacient se cítí odpočatý • obj: pacient dodržuje režim oddělení Hygiena • subj: pacient verbalizuje pravidelnou hygienu • obj: pacient zvládá sám, je soběstačný • subj: pacient verbalizuje dostatečnou hygienu • obj: hygiena pravidelná bez pomoci sester Samostatnost • subj: pacient verbalizuje soběstačnost • obj: soběstačný • subj: pacient verbalizuje soběstačnost • obj: pacient je soběstačný 40 8.7 Posouzení psychického stavu Vědomí • subj: pacient je při vědomí • obj: při vědomí, vědomí jasné, řeč plynulá, pozornost úmyslná, stálá Orientace • subj: pacient je orientován • obj: orinetován osobou, časem místem Nálada • subj: pacient je optimista • obj: optimista Paměť • subj: pacient má dobrou staropaměť i novopaměť • obj: staropaměť a novopaměť j e neposrušená Myšlení • subj: pacient je optimista, verbalizuje plnou důvěru sám sobě • obj: optimista, pacient si plně důvěřuje Temperament • subj: pacient je extrovert • obj: pacient je extrovert Sebehodnocení • subj: pacient si je vědom svého onemocnění • obj: nelze objektivně posoudit Vnímání zdraví • subj: pacient verbalizuje změnu váhy, poruchu polykání, bolest 41 • obj: polykání porušené, bolest, úbytek váhy Vnímání zdravotního stavu • subj: negativní, pacient má strach z reakce svého okolí a z průběhu léčby • obj: onkologické onemocnění, strach z přijetí, z průběhu léčby Reakce na onemocnění • subj: pacient se se zjištěným onemocněním vyrovnával dlouho, ale nakonec se s tím vyrovnal, strach z reakce svého okolí • obj: přijmutí onkologického onemocnění, strach z přijetí svého okolí Reakce na hospitalizaci • subj. bez známek pesimismu • obj: bez známek pesimismu, bez známek hospitalismu Adaptace na onemocnění • subj: pacient verbalizuje dodržování terapie • obj: pacient dodržuje terapii Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) • subj: pacient verbalizuje úzkost z přijetí svým okolí arekaci okolí na jeho zdravotní stav, pacient napětí snáší lehce, stresové situace zvládá sám, s napětím se pacient vyrovnává rychle • obj: úzkost z přijetí okolí, strach z reakce okolí, napětí snáší lehce, s napětím se vyrovnává rychle, stresové situace pacient zvládá sám Zkušenosti z předcházejících hospitalizácie (iatropatogenie, sorrorigenie) • subj: pacient verbalizuje zavedení PEGU a treacheostomie v květnu 2010 • obj: květen 2010 - gastroskopie, tracheostomie 42 8.8 Posouzení sociálního stavu Komunikace • subj: pacient verbalizuje problém s verbální komunikací z důvodu zavedení tracheostomie, neverbální komunikace je přiměřená • obj: verbální komunikace porušená indikací tracheostomie, neverbální komunikace je přiměřená Informovanost o nemocnění • subj: pacient se cítí být dostatečně informován • obj: pacient je plně informován Informovanost o diagnostických metodách • subj: pacient se cítí být plně informován • obj: pacient je plně informován Informovanost o léčbě a dietě • subj: pacient se cítí být dostatečně informován • obj: pacient je plně informován Informovanost o délce hospitalizace • subj: pacient se cítí být dostatečně informován • obj: pacient je plně informován 43 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalzizací a změnou životního stylu Primární role • subj: pacient přijímá roli muže, oblečením se identifikuje, věk 51 let, pacient je částečně spokojen se svým vzhledem, pacient má pocit dostatečné síly a životní energie • obj: pacient přijímá roli muže, identifikuje se oblečením, věk 51 let, částečně spokojen se svým vzhledem, pacient má pocit dostatečné síly a životní energie Sekundární role • subj: pacient má povolání skladníka, dobré společenské vztahy, verbalizuje spokojenost se svou prací, chování klidem je asertivní a přátelské, rodina je pro pacienta na prvním místě, pacient má tři dospělé děti, rodina má zájem na zdravotním stavu pacienta a ochotu pomoci, pacient je křesťan, pacient je rozvedený • obj: pacient má povolání skladníka, dobré psolečenské vztahy, verbalizuje spokojenost se svou prací, chování klidem je asertivní a přátelské, rodina je pro pacienta na prvním místě, rodina má zájem na zdravotním stavu pacienta a ochotu pomoci, pacient je křesťan, pacient je rozvedený Terciární role • subj: pacient verbalizuje aktivní zájem o své koníčky, pacient je zručný, pacient má pocit dostatečné síly a životní energie • obj: pacient verbalizuje aktivní zájem o své koníčky, pacient je zručný, pacient má pocit dostatečné síly a životní energie 44 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacienta Dýchání nedostatečné v souvislosti s vyřazením horních cest dýchacích z funkce, projevující se nedostatkem dechu, sníženou energií, únavou dýchacích svalů Průchodnost dýchacích cest zhoršená v souvislosti se zavedením tracheostomické kanyly, nadměrnou produkcí hlenu, projevující se obtížným vyslovováním, změnou frekvence dýchání, produktivním kašlem Polykání porušené v souvislosti se základním onemocněním (nádorové onemocnění), projevující se verbalizací, stížností na uvíznutí sousta, bolestí při polykání, odmítáním jídla, zvýšeným obsahem žaludeční kyseliny a úbytkem váhy Bolest akutní v souvislosti s protinádorvou léčbou, projevující se úlevovou polohou, změnou chuti k jídlu, změnou nálady, netečností, výrazem v obličeji, změnou chování Nauzea v souvislosti protinádorovou léčbou, projevující se verbalizací, zvýšeným sliněním, bledostí Změny ve vyprazdňování v souvislosti s protinádorovu léčbou, projevující se verbalizací, řídkou stolicí, bledostí, úlevovou polohou Kožní integrita porušená v souvislosti působením radiace, projevující se svěděním, pálením, necitlivostí postižené oblasti Péče osebe sama nedostatečná v souvislosti s tracheostomií, projevující se nedostatečnou hygienou Potencionální riziko infekce v souvislosti se zavedením PEGU a tracheostomie 45 Aktuální diagnózy Dýchání nedostatečné v souvislosti s vyřazením horních cest dýchacích z funkce, projevující se nedostatkem dechu, sníženou energií, únavou dýchacích svalů Priorita: Vysoká Cíl: Krátkodobý - zajištění dostatečného dýchání do tří dnů - dýchání tracheostomií bez pocitu dusnosti do dvou dnů Dlouhodobý - udržení průchodnosti tracheostomické kanyly po dobu tří měsíců - dosažení samostatnosti v péči o tracheostomickou kanylu pacientem do ukončení hospotalizace Výsledná kritéria: Pacient zná tracheostomickou kanylu Pacient umí péči o trachostomickou kanylu Pacient udržuje tracheostomickou kanylu průchodnou Pacient zná riziko náhodného uzavření tracheostomie Plán intrevencí: Seznam pacienta s tracheostomickou kanylou první den po výkonu - všeobecná sestra Převazuj tracheostomickou kanylu denně - všeobecná sestra Zajisti dostatečnou hygienu tracheostomické kanyly denně - všeobecná sestra Sleduj fyziologické funkce (TK, P, TT) dvakrát denně - všeobecná sestra Vyměňuj kanylu dle potřeby j ednou denně - všeobecná sestra Kontroluj zahleněnost pacienta třikrát denně - všeobecná sestra Zajisti dostatečný přísun tekutin během dne - všeobecná sestra Podávej léky (mukolytika) podle ordinace lékaře třikrát denně - všeobecná sestra 46 Realizace: 1.7. 2010 - 3.7. 2010 07:00 - probudila jsem pacienta a změřila mu krevní tlak, puls a zapsala j sem naměřené hodnoty do dokumenatce 07:30 - jsem podala pacientovi ranní léky, 30 kapek Algifenu Neo proti bolesti podle ordinace lékaře - pacientovi se špatně dýchá - nahlásila jsem to lékaři - změřila jsem saturaci a zapsala jsem naměřenou hodnotu do dokumentace 08:00 - jsem ošetřila tracheostomii, očistila jsem její okolí, odsála z tracheostomie hleny pro zprůchodnění tracheostomie a vyměnila podložní čtverce, otvory v kanyle jsem protáhla tkaloun, zavedla kanylu pacientovi a uchytila ji kolem krku pacienta, proveden zápis do dokumentace 09:00 - pacientovi j sem aplikovala kyslík a mukolytika podle ordinace lékaře 09:10 - pacientovi se dýchá lépe 10:00 - provedla jsem kontrolu pacienta 12:00 - podala jsem polední léky podle ordinace lékaře 13:45 - pacienta jsem odeslala k plánování rádioterapie po výzvě z plánovacího oddělení s doprovoden sanitáře 16:30 - jsem změřila pacientovi krevní tlak, puls a saturaci, zeptala jsem se ho jestli byl na stolici, zjištěné údaje jsem zapsala do dokumentace 17:00 - podala jsem večerní léky podle ordinace lékaře, zeptala jsem se jestli něco nepotřebuje a jestli je všechno v pořádku 18:30 - předala jsem službu noční sestře Zhodnocení: Cíle zajištění dostatečného dýchání do tří dnů, dýchání tracheostomii bez pocitu dusnosti do dvou dnů byly splněny. V udržení průchodnosti tracheostomické kanyly po dobu tří měsíců a dosažení samostatnosti v péči o tracheostomickou kanylu do ukončení hospitalizace bude pacient nadále pokračovat. 47 Průchodnost dýchacích cest zhoršená v souvislosti se zavedením tracheostomické kanyly, nadměrnou produkcí hlenu, projevující se obtížným vyslovováním, změnou frekvence dýchání, produktivním kašlem. Priorita: Vysoká Cíl: Krátkodobý - udržení průchodnosti dýchacích cest po dobu hospitalizace - usnadnění expektorace do tří dnů - zajištění toalety dýchacích cest po dobu hospitalizace Dlouhodobý - osvojení si návyků, vedoucích k lepší průchodnosti dýchacích cest po ukončení hospitalizace Výsledná kritéria: Pacient zná příčinný neprůchodnosti dýchacích cest Pacient zvládá hygienu o tracheostomickou kanylu Pacient ví o kyslíkové terapii Pacient ví o nebulizaci Pacient ví o celkové léčbě neprůchodnosti dýchacích cest Plán intervencí: Zajisti správnou polohu pacienta během hospitalizace - všeobecná sestra Sleduj klinický stav pacienta v pravidelných intrevalech podle ordinace lékaře po dobu hospitalizace - všeobecná sestra Sleduj fyziologické funkce (TK, P, TT, D) po dobu hospitalizace - všeobecná sestra Kontroluj pravidelně průchodnost tracheostomické kanyly 3 denně - všeobecná sestra Zajisti odsávání z tracheostomické kanyly v intervalech určených ordinací lékaře -všeobecná sestra Prováděj kyslíkovou a nebulizační terapii podle ordinací lékaře - všeobecná sestra Prováděj péči o hygienu dutiny ústní během dne - všeobecná sestra Zajisti dostatečný přísun tekutin během dne - všeobecná sestra Zajisti signalizační zařízení po dobu hospitalizace - všeobecná sestra 48 Realizace: 1.7. 2010 - 3.7. 2010 07:00 - probudila jsem pacienta a změřila jsem mu krevní tlak a puls, naměřené hodnoty jsem zapsala to do dokumenatce 07:30 - jsem pacientovi podala ranní léky, 30 kapek Algifenu Neo proti bolesti - pacientovi se špatně dýchá - nahlásila jsem to lékaři 08:00 - příprava na převaz tracheostomie tracheostomii 08:10 - připravuji si potřebný převazový materiál, dezinfekci, sterilní tampónky, rukavice, emitní misku, sterilní krytí, obinadlo a tkaloun k zafixování kanyly pacientovi kolem krku 08:12 - odstranila jsem předešlé krytí 08:21 - očistila jsem okolí tracheostomie 08:22 - j sem odsála z tracheostomie hleny pro zprůchodnění tracheostomie 08:25 - vyměnila jsem podložní čtverce, otvory v kanyle jsem protáhla tkaloun, zavedla jsem kanylu pacientovi a uchytila ji kolem krku pacienta a zapásala převaz do dokumentace 11:30 - pacientovi podávám polední ordinace, Algifen Neo proti bolesti podle ordinace lékaře a aplikovala jsem Durogesic náplast na záda pacienta 14:00 - aplikace nebulizace a roztoku Mistabronu do kanyly podle ordinace lékaře - jsem pacientovi odsála z tracheostomie hleny - pacientovi se dýchá lépe 15:30 - jsem pacientovi odsála hleny z tracheostomie 16:30 - změřila jsem pacientovi krevní tlak, puls a zeptala jsem se ho jestli byl na stolici, naměřené hodnoty jsem zapsala do dokumentace 17:00 - podala jsem večerní léky podle ordinace lékaře, zeptala jsem se jestli něco nepotřebuje a jestli je všechno v pořádku, pacient neměl žádné obtíže 18:30 - jsem předala službu noční sestře Každé dvě hodiny jsem dávala pacientovi napít Zhodnocení: Cíle udržení průchodnosti dýchacích cest po dobu hospitalizace, usnadnění expektorace do tří dnů, zajištění toalety dýchacích cest po dobu hospitalizace byly splněny. 49 V osvojení návyků, vedoucích k lepší průchodnosti dýchacích cest po ukončení hospitalizace bude pacient nadále pokračovat. 50 Polykaní porušené v souvislosti se základním onemocněním (nádorové onemocnění), projevující se verbalizací, stížností na uvíznutí sousta, bolestí při polykání, odmítáním jídla, zvýšeným obsahem žaludeční kyseliny a úbytkem váhy Priorita: Vysoká Cíl: Krátkodobý - osvojit si metody krmení přiměřené individuální situaci po dobu hospitalizace - bezpečně dopravovat jídlo i pití z úst do žaludku po dobu hospitalizace Dlouhodobý - dosáhnout nebo udržet žádoucí tělesnou hmotnost po ukončení léčby - pacient bez obtíží při polykání při propuštění Výsledná kritéria: Pacient má obnovenou chuť k jídlu Pacient jí bez obtíží Pacient pečuje o dutinu ústní Pacient přibírá na váze Plán intervencí: Odsávej dutinu ústní dle potřeby - všeobecná sestra Zajisti dostatečnou hygienu dutiny ústní při ranní toaletě - všeobecná sestra Uprav výživu tak, aby ji mohl pacient lépe polykat dvakrát denně - všeobecná sestra Měř fyziologické funkce (TK, P, TT) dvakrát denně - všeobecná sestra Zajisti dostatečný přísun tekutin během jídla - všeobecná sestra Zaznamenej váhu pacienta v poslední době při přijetí - všeobecná sestra Sleduj příjem, výdej a tělesnou hmotnost během dne - všeobecná sestra Rozdrť léky ke snazšímu polykání třikrát denně - všeobecná sestra 51 Realizace: 7. 7. 2010 - 31. 7. 2010 07:00 - probudila jsem pacienta a změřila jsem mu krevní tlak a puls a zapsala jsem naměřené hodnoty do dokumentace 07:30 - jsem podala a rozdrtila pacientovi ranní medikaci, Algifen Neo, Clotrimazol podle ordinace lékaře 08:00 - j sem doporučila změnu diety z tuhé na tekutou 08:30 - pacienta jsem odeslala na ozáření po výzvě z ozařovny 09:00 - provedla jsem převazy a dopolední ordinace podle lékaře 10:00 - j sem zvážila pacienta a hodnotu jsem zaznamenala do dokumentace 10:15 - jsem pacientovi dala Chlorhexidine k výplachu dutiny ústní, edukovala jsem pacienta o nutnosti výplachu 10 denně 11:30 - podána polední medikaci podle ordinace lékaře 12:00 - edukovala jsem pacienta o změně diety - podala jsem pacientovi výživu do PEGU, dále po dvou hodinách 15:00 - zkontrolovala jsem stav pacienta 16:30 - jsem změřila pacientovi krevní tlak, puls a zeptala jsem se ho jestli byl na stolici, zjištěné údaje jsem zapsala do dokumentace 17:00 - podala jsem večerní medikaci, Algifen Neo, Oxazepam, Clotrimazol podle ordinace lékaře, zeptala jsem se jestli něco nepotřebuje a jestli je všechno v pořádku 18:30 - jsem předala službu noční sestře Zhodnocení: Cíle byly částečně splněny, pacient má porušené polykání během celé hospitalizace. V předešlých opatření nutno pokračovat po dobu hospitalizace. 52 Bolest akutní v souvislosti s protinádorvou léčbou, projevující se úlevovou polohou, změnou chuti k jídlu, změnou nálady, netečností, výrazem v obličeji, změnou chování Priorita: Vysoká Cíl: Krátkodobý - zmírnění bolesti do tří dnů Dlouhodobý - dodržovat předepsaný farmakologický režim po dobu hospitalizace Výsledná kritéria: Pacient ví příčinu bolesti Pacient dodržuje ordinace podle lékaře Pacient má nepatrnou bolest Plán intervencí: Posuď možné patofyziologické příčiny bolesti odpoledne - všeobecná sestra Sleduj intenzitu bolesti ráno a večer - všeobecná sestra Měř fyziologické funkce (TK, P, TT) třikrát denně - všeobecná sestra Sleduj charakter bolesti ráno a večer - všeobecná sestra Pozoruj neverbální projevy nemocného během dne - všeobecná sestra Pečuj o pohodlí nemocného během dne - všeobecná sestra Kontroluj stav nemocného během dne - všeobecná sestra O výskytu bolesti informuj lékaře odpoledne - všeobecná sestra Podávej analgetika podle lékaře - všeobecná sestra 53 Realizace: 1.7. 2010 - 3.7. 2010 07:00- jsem probudila pacienta a změřila jsem mu krevní tlak a puls a zapsala jsem naměřené hodnoty do dokumentace 08:00 - pacient si stěžuje na bolest, bolest jsem posoudila a charakterizovala 08:05 - informovala jsem lékaře o bolesti pacienta 08:10 - lékař naordinoval Novalgin v tabletách, podala j sem Novalgin pacientovi 09:00 - pacient verbalizuje zmírnění bolesti 10:00 - j sem odeslala pacienta na ozáření po výzvě z ozařovny 11:15 -změřila jsem pacientovi krevní tlak a puls, naměřené hodnoty jsem zapsala do dokumentace 11:30 - j sem podala pacientovi polední léky podle ordinace lékaře 14:30 - pacient si opět stěžuje na bolest 14:40 - pacientovi jsem podala Novalgin po dohodě s lékařem 16:30 - jsem změřila pacientovi krevní tlak, puls a saturaci, zeptala jsem se ho jestli byl na stolici, zjištěné údaje jsem zapsala do dokumentace 17:00 - podala jsem večerní léky podle ordinace lékaře, zeptala jsem se jestli něco nepotřebuje a jestli je všechno v pořádku 18:30 - jsem předala službu noční sestře Zhodnocení: Cíl zmírnění bolesti do tří dnů byl splněn. V dodržování předepsaného farmakologického režimu po dobu hospitalizace je nutno pokračovat. 54 Potencionální diagnóza Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedením PEGU a tracheostomie Priorita: Středně vysoká Cíl: Klidná operační rána. Kůže v okolí PEGU a tracheostomie bez známek zánětu Výsledná kritéria: Pacinet zná příčinu infekce Pacient dodržuje hygienu v okolí PEGU a tracheostomie Pacient dodržuje správnou aplikaci výživy do PEGU Pacient vyměňuje a čistí pravidelně tracheostomickou kanylu Pacient nemá známky zánětu Plán intervencí: Udržuj čistotu PEGU, tracheostomie a okolí během dne - všeobecná sestra Dodržuj zásady asepse a antisepse při ošetřování PEGU, tracheostomie a okolí ráno - všeobecná sestra Prováděj pravidelnou výměnu sterilního krytí operační rány a podložení tracheostomické kanyly ráno - všeobecná sestra Kontroluj okolí PEGU, tracheostomie, informuj lékaře o všech změnách během dne - všeobecná sestra Udržuj čistotu PEGU po aplikaci výživy třikrát denně - všeobecná sestra Edukuj pacienta o hygieně a ošetřování PEGU a tracheostomie a okolí odpoledne - všeobecná sestra 55 8.10 Edukace pacienta v oblasti ošetřování PEG Nej efektivnější forma edukace pacienta je zácvik. V prvních dnech po zavedení PEG jsme pacientovi vždy pečlivě vysvětlili, co děláme. Po čtrnácti dnech se vytvořil vazivový kanálek, takže pacient může pečovat o sondu sám. Zopakujeme mu zásady péče o sondu. • každý den je nutno vyčistit povrch katétru pomocí mýdla a vody, dobře opláchnout a osušit • všímáme si, zdali není okolí sondy zarudlé, nevytékají zbytky výživy nebo žaludečních šťáv • dle nácviku j e nutno provádět denně proplach katétru a j eho otočení • sondu ponecháme volně, nebo lze překrýt čtvercem • pacient se smí koupat a sprchovat • po každé manipulaci se sondou je nutno provést její kontrolu 8.11 Edukace pacienta v podávání výživy do PEG Nejdříve je nutné domluvit se s pacientem, jakou stravu bude požívat. Pokud klient může polykat, je vhodná normální strava, sondu stačí proplachovat jednou denně. Strava musí být v takové konzistenci, aby sondou bez problémů procházela a neucpávala ji. Podávání výživy do gastrostomie je nejlepší bolusově (v jednotlivých dávkách) 6 krát denně, nejlépe po 3 hodinách cca 250 ml - 300 ml během dne. Pacienta poučíme o nutnosti dodržování intervalu mezi jednotlivým podáním a o dodržování množství podané výživy. Pacient si zapisuje množství podané stravy za 24 hodin a pravidelně 2 krát do týdne se váží, vždy v přibližně stejnou dobu a stejně oblečen. Pacienta poučíme, že pokud nemůže polykat léky, je třeba je podat do PEG. Tablety je nutné pečlivě rozdrtit, aby se zabránilo ucpání sondy. Rozdrcený prášek rozpustíme v malém množství tekutiny a po jídle jej podáváme do sondy. Tu je nutno důkladně propláchnout nejlépe vlažným čajem nebo vodou pomocí Janettovy 56 stříkačky, která má obsah 50 ml. Edukace pacienta je završena jeho samostatným předvedením péče o PEG a popsání možných komplikací (GRÓFOVA, 2007). 8.12 Zavádění tracheostomické kanyly Tracheostomickou kanylu je třeba zavádět jemně a šetrně. Tracheostomická kanyla musí být zvláště v počátečním pooperačním období sterilní, natřená olejem nebo mezokainovým gelem. Jde-li o výměnu tracheostomické kanyly v časném pooperačním období anebo je-li tracheostoma zúžené, je vhodné vyjmutou kanylu ihned bez prodlení nahradit kanylou, kterou máme již připravenou v druhé ruce. Je-li pacient při vědomí, vyzveme jej, aby se hluboce nadechl a mírně zaklonil hlavu - při předklonu a výdechu se tracheostoma spontánně zužuje. Tracheostomickou kanylu protáhneme dvěma nastřiženými čtverci a zavedeme pomalu kruhovým pohybem ve střední čáře do průdušnice tak, abychom neporanili stěnu průdušnice. Tracheostomická kanyla musí být dostatečně fixována, nesmí být příliš volná ani těsná. Dvěma malými otvory po straně tracheostomické kanyly protáhneme tkaloun, který pacientovi uvážeme kolem krku. Při pozdějším nácviku samostatného zavádění kanyly pacientem je vhodné kvůli zrakové kontrole podržet před pacientem zrcadlo (CHROBOK; ASTL; KOMÍNEK a kol., 2004). 8.13 Dodržování hygieny Celou kanylu vyměňujeme většinou jedenkrát denně, vnitřní plášť podle množství sekrece vícekrát denně. Usadí-li se na stěnách kanyly hlen, musí sestra vyjmout její vnitřní plášť (jde-li o dvouplášťovou kanylu) a vyčistit ho kartáčkem. Po vyčištění ho musí zavést co nejdříve zpět, aby se hlen neusadil na stěně zevního pláště kanyly. Umělohmotnou tracheostomickou kanylu po výměně je třeba umýt ve vlažné vodě pomocí kartáčku a poté ponechat asi 1 hodinu v dezinfekčním roztoku Sekusept forte. Je nutno dbát na to, aby měl pacient vždy jednu kanylu kompletně připravenou k výměně. 57 Kůži v okolí traheostomatu ošetřujeme mastí (Pityol, Menalind), abychom zabránili poranění kůže. Protože nemocný vykašlává kanylou hlen, musí být kanyla podložena gázovým a navenek igelitovým čtverečkem. 8.14 Zhodnocení ošetřovatelské péče Celkový průběh léčby nádorového onemocnění je velmi náročný a zdlouhavý. Pacient na začátku léčby neměl obtíže spojené s léčbou, ale pouze obtíže jako je bolest při polykání, pocit cizího tělesa v ústech, úbytek váhy, bolest v krku, chrapot. Během prvních dnů byl pacientův stav v mezích normálu. Dostával medikace, se kterými byl přijat. Druhý týden začala léčba chemoterapií a rádioterapií. Pacient byl edukován o možných nežádoucích účincích a o komplikacích. Pacient souhlasil s léčbou. Po prvních dávkách ozařování začala pacientovi červenat ozařovaná kůže v oblasti krku. V souvislostí s tím jsem podala dle ordinace lékaře mast Calcium Pantothenicum pro regeneraci kůže, edukovala jsem o ošetřování ozářené oblasti. Z důvodu prevence vzniku obtíží v dutině ústní po rádioterapii jsem podala také dle ordinace lékaře Chlorhexidine roztok kvýplachům úst. Pacient si začal stěžovat na bolest, proto mu lékař naordinoval Durogesic 25 ug, opiátovou náplast. Po prvních dávkách chemoterapie se u pacienta vyskytla nauzea, ztráta chuti k jídlu, změny ve vyprazdňování. Lékař mu naordinoval léky tlumící obtíže. Z důvodu nádoru faryngu a následkem chemoterapie byla pacientovi změněna dieta. Z tuhé stravy přešel na tekutou výživu, Fresubin. V průběhu léčby se stav pacienta zhoršoval. Trpěl čím dál většími bolestmi, v souvislosti s tím mu lékař zvýšil sílu Durogesicu ze 25 ug na Durogesic 70 ug. Zhubl celkově o 4 kg, z 66 kg na 62 kg. Byla mu změněna také medikace - Oxazepam na zklidnění, Imodium a Lactulosu na změny ve vyprazdňování, Lactobacilus na obnovení střevní mikroflóry, Amoksiklav na zánět, Clotrimazol na mykózu v ústech. Po ukončení ozařování a chemoterapie bylo naplánováno propuštění. Po propuštění docházel pacient již pouze ambulantně na kontroly. Během zimy se však pacientův stav náhle zhoršil a následně zemřel. 58 8.15 Doporučení pro praxi Karcinom v oblasti hlavy a krku je závažné onemocnění. Dlouhodobá hospitalizace je vytrhne z normálního života, dlouhodobá pracovní neschopnost je vytrhne z pracovního prostředí, zavedení TRST zhoršuje zařazení do společnosti, často i do rodiny. Velmi náročnou léčbu, kterou provází mnoho vedlejších nežádoucích účinků - nevolnost, bolesti, kožní potíže, změny diet, vyprazdňování pacienty zatěžuje více než jsou většinou připraveni unést, což sebou nese mnoho dalších psychosomatických a psychických obtíží. Navíc vyhlídky na úplné uzdravení nejsou velké. Na základě vyhodnocení dílčích poznatků a závěrů, k nimž jsem dospěla v této práci, navrhuji k těmto doporučením pro praxi: • zlepšení preventivní péče u mužů všech věkových skupin v ordinacích obvodního lékaře, • edukace rizikových věkových skupin (pacienti mezi 50 - 60 lety) formou informačních letáků, v ordinaci obvodního lékaře a na onkologickém oddělení, • zlepšení komunikace mezi pacientem lékařem a sestrou, už v ambulantní části nemocnice, • lepší edukaci pacienta ze strany sester onkologického oddělení, • edukace služebně mladších sester sestrami služebně staršími, • důležitou roli hraje i správná komunikace s rodinou pacienta v nemocničním zařízení, • zkvalitnění uspokojování přání a potřeb pacienta v nemocničním zařízení, • dodržování individuálního přístupu k pacientům v nemocničním zařízení. Doporučuji všeobecným sestrám, zdravotnickým asistentům i sestrám bakalářských oborů z onkologického oddělení navštívit onkologické kongresy nebo se zúčastnit odborných seminářů v rámci celoživotního vzdělávání sester. Veřejnosti bych doporučila v rámci prevence nádorových onemocnění využít screeningových programů. Díky těmto programům by mohlo docházet k rychlejší diagnostice tohoto onemocnění, tím i k účinnější léčbě. 59 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo podrobněji informovat o dané problematice nádorových onemocnění. To znamená o jejich výskytu, příznacích, diagnostice, léčbě, indikaci k zavedení PEG, TRST, komplikacích léčby a v neposlední řadě o prevenci. Nádorová onemocnění j sou pro společnost postrachem a zvláště v posledních letech se jejich výskyt stále zvyšuje. Je to ovlivněno dobou a převážně nezdravým životním stylem. Lidé na sebe nemají dostatek času. Maximum věnují pracovním povinnostem k vydobytí finančních prostředků. To je pak příčinou nezdravého stravování, nedostatku odpočinku - relaxace, nedostatku pohybu. Z obav o udržení zaměstnání lidé často nevěnují patřičnou pozornost tzv. „obyčejným" onemocněním jako jsou nachlazení nebo chřipka. Většina lidí žije v neustálém stresu, při kterém si „pomáhají" například kouřením. Právě nádory v oblasti hlavy a krku jsou způsobovány těmito rizikovými faktory. Mezi další patří nezdravé - smogem a prachem zamořené životní prostředí. Nelze opomenout ve stále větší míře užívání drog a alkoholu, již zmíněnou špatnou výživu, ale také i špatnou hygienu a genetické dispozice. Nádorové onemocnění se projevuje bolestí či pálením v krku, pocitem cizího tělesa, bolestivým polykáním nebo chrapotem. Toto jsou však i příznaky chřipek nebo angín. Z již dříve popsaných důvodů málokdo věnuje těmto příznakům dostatečnou pozornost. Avšak právě zanedbání těchto příznaků může mít za následek pozdní zjištění nádorového onemocnění. Pozdě přicházející lékařská péče pak může být neúspěšná. Během praxe jsme se setkali s několika pacienty s tímto nádorovým onemocněním. Měli jsme možnost poslechnout si jejich příběhy a trávily jsme s nimi čas v nemocnici. Byli jsme svědkem překonání nemoci, ale bohužel, jsme se setkali i s úmrtím. Právě tříletá praxe na onkologickém oddělení nám ukázala, že si společnost dostatečně neváží svého zdraví. Lidé by se touto otázkou měli více zabývat a možnost vzniku nádorového onemocnění nepodceňovat. Nikdo z nás totiž neví, kdy a komu se to může přihodit. 60 Seznam literatury 1. DOEGNES, M. E.; MOORHOUSE M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8. 2. GRÓFOVA, Z. 2007. Nutriční podpora. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2. 3. CHROBOK, V.; ASTL, J.; KOMÍNEK, P. a kol. 2004. Tracheostomie a koniotomie, techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. Praha : Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-031-3. 4. KLOZAR, J. a kol. 2005. Speciální otorinolaryngologie. Praha : Karolinum, Galén, 2005. ISBN 80-246-1125-2, ISBN 80-7262-346-X. o 5. KOLEKTIV AUTORU. 2010. Výživa při nádorovém onemocnění. Praha : Nutricia, 2010. ISBN 978-80-239-9055-3. 6. KOMÁREK, L.; DRBAL, J.; KERNOVÁ, V. a kol. 2000. Prevence nádorových onemocnění v primární péči. Praha : SZU, 2000. ISBN 80-7071-155-8. 7. KONOPÁSEK, B. a kol. 2004. Onkológie pro praktické lékaře. Praha : Galén, 2004. ISBN 80-7262-287-0. 8. KOUTECKÝ, J. a kol. 2004. Klinická onkológie I. Přerov : Riopress, 2004. ISBN 80-86221-77-6. 9. MARTINCOVÁ, K. 2005. Perkutánní endoskopická gastrostomie. In Sestra ISSN 1210-0404, 2005, roč. 15, č. 10, s. 41-42. 10. NOVOTNÝ, J.; VÍTEK, P.; PETRUŽELKA, L. 2005. Klinická a radiační onkológie pro praxi. Praha : Triton, 2005. ISBN 80-7254-736-4. 11. NĚMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a magisterských prací. Praha : Mauera, s.r.o., 2009. ISBN 978-80-902876-0-0. 12. NUTRICIA. 2010. Výživa při nádorovém onemocnění. Praha : Nutricia, Advanced Medical Nutrition, 2010. ISBN 978-80-239-9055-3. 13. NUTRICIA. 2008. Jak pečovat o PEG a výživovou sondu, aby ony pečovaly o vás. Praha : Nutricia, Advanced Medical Nutrition, 2008. ISBN 978-80-239-9593-0. 14. Onkologická péče. Česká asociace sester sekce onkologická, 2007, roč. XI, č. 4, ISSN 1214-5602. 15. POVÝŠIL, C; ŠTEINER, I. a kol. 2007. Speciální patologie. Praha : Karolinum, Galén, 2007. ISBN 80-246-1442-7, ISBN 978-80-7262-494-2. 61 16. SVAČINA, Š. a kol. 2008. Klinická dietologie. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2256-6. 17. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1777-7. 18. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelstvíII. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1777-7. 19. ŠLAMPA, P.; PETERA, J. a kol. 2007. Radiační onkológie. Praha : Karolinum, Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-469-0, ISBN 978-80-246-1443-4. 20. VORLÍČEK, J.; ADAM, Z.; VORLÍČKOVÁ, H. 1997. Chemoterapie a Vy. Praha : Lachema, a.s., 1997. ISBN NEUVEDENO. 21. ZÁMEČNÍK, J. 1999. Rádioterapie a Vy. Praha : Lachema, a.s., 1999. ISBN NEUVEDENO. SMÍLEK, P. Prognóza nádorů oblasti hlava krk. [online], [cit. 2010-09-09]. Dostupné z WWW: http://www.linkos.cz/pacienti/krk clanek.php?t3=l. PETERA, J.; VORLÍČEK, J. Rádioterapie neboli léčba zářením, [online], [cit. 2011-06-02]. Dostupné z WWW: http://www.linkos.cz/pacienti/lecba/radioterapie.php 62 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Výživa určená do PEGU I Příloha B - Otevřená rána I Příloha C - Přikládání savého materiálu na ránu II Příloha D - Fixování obvazového materiálu k ráně II Příloha E - Otvor pro zavedení tracheostomické kanyly III Příloha F - Konečný převaz tracheostomické kanyly III Příloha G - Převazování PEGU VI Příloha H - Set pro zavedení braunily VI Příloha I - Analgetický list V Příloha J - Ozařovací příloha VI Příloha K - Souhlas pracoviště VII Příloha A Výživa určená do PEGU Příloha C Přikládání savého materiálu na ránu Zdroj: Fotografie autorky pořízená se souhlasem pacienta Příloha D Fixování obvazového materiálu na ránu Zdroj: Fotografie autorky pořízená se souhlasem pacienta II Příloha E Otvor pro zavedení tracheostomické kanyly Zdroj: Fotografie autorky pořízená se souhlasem pacienta Příloha F Konečný převaz tracheostomické kanyly Příloha G Převazování PEGU Zdroj: Fotografie autorky pořízená se souhlasem pacienta Příloha H Set pro zavedení permanentního žilního katétru Zdroj: Fakultní nemocnice Na Bulovce IV Příloha I Analgetický list ANALGETICRY LIST I > .< i u in Imtliiuo in liiilttlj Mlipillll hllll'MI (ll/llill I /i.ln Hi-sinMti-iiiii Hubit, kliiou mini nyai i S 1___—3--—4 i I .' ■ * |i0 I'lilil Irr4|»lr |h>|i»ii ilnr ■ ..................•»••• □ Mdiu □ mIm.1 P minut □ velmi oiltin □ slŕuvlni □ kr»la.i> l.l/II.U. I »■ cilim Htm lo/nat |: O »MaA □ 'tins fj míma Q v drn t silna fj] vtřiiliii □ KriiUi at nrinctilclnn PI hi i.ujím l.i.l. «ii ilnr li .um. Iii.iIiiimmi Inili in Mupnict hnitiu (o/n.iti Plan Iri4|»i< Im.I*»Ii iliu: Zdroj: Fakultní nemocnice Na Bulovce V Příloha J Ozařovací příloha !0 FNB, Piagu* Czech Reput>l>c IwntNíme lm«9«lD Setup LAT Image Type Reference Imafle tentlD 81782 Imafle Han* Created 18082010 11 4805 mleo WMmdiy, AuguM 18.2010 11 4Í 1« v* Zdroj: Fakultní nemocnice Na Bulovce VI Příloha K Souhlas pracoviště Vážená paní Jarmila Košťálová vrchní sestra FN Bulovka - Ústav radiační onkológie Budínova 67/2, 180 00 Praha-Libeň V Praze dne . Věc: Souhlas sběru údajů od pacienta Žádám Vás o souhlas sběru údajů od pacienta za účelem použití v mé hakalářské práci na téma: Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pharyngu. Děkuji Vám za vynaložený Čas. S pozdravem „—> / / Simona Prodanová studentka Vysoké školy zdravotnické, Duškova 7, Praha 5 IČZ 08 006 803 fakultní nemocnice na biji ovce 180 81 Praha 8, Budínova 2 Ustav radiační onkologio vodouci Mkaf MUDr Vladimíra Siáhalova klinická OMnologe ■ luíkova čas! primář; MUDr Pavel Vítek tel 26608 4211 (2) [ico. 00064 podpis vrchní sestry radiační onkológie a razítko VII