Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PATOLOGICKOU FRAKTUROU KRČKU KOSTI STEHENNÍ Bakalářská práce PAVLA ŠRÁMKOVÁ Praha 2011 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S PATOLOGICKOU FRAKTUROU KRČKU KOSTI STEHENNÍ Bakalářská práce PAVLA ŠRÁMKOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-03-31 Praha 2011 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. března 2011 podpis ABSTRAKT ŠRÁMKOVÁ, Pavla. Ošetřovatelský proces u pacienta s patologickou frakturou krčku kosti stehenní. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Praha. 2011, s. 59. Hlavním tématem bakalářské práce jsou nepříliš často se vyskytující patologické fraktury (zlomeniny) krčku kosti stehenní a specifika ošetřovatelské péče. Jedná se o jednu z komplikací většinou pokročilého nádorového onemocnění. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsána patofyziologie kostí, klasifikace a diagnostika zlomenin krčku kosti stehenní, zahrnuta je i historie léčby těchto zlomenin. Popsán je též mechanismus hojení zlomenin, jejich komplikace a podrobněji jsou rozpracovány zlomeniny femuru, především zlomeniny proximálního konce femuru. Zmíněno je také téma metastatického postižení skeletu. Praktická část byla zpracována metodou ošetřovatelského procesu, který umožnuje vnímat pacienta jako aktivního účastníka tohoto procesu a současně na něho nahlížet, jako na holistický celek. Klíčová slova: Krček kosti stehenní. Ošetřovatelský proces. Patologická fraktura. ABSTRACT ŠRÁMKOVÁ, Pavla. Nursing Process of a Patient with Neck of Femur Fracture. Nursing College, o.p.s.. Bachelor’s degree. Tutor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Prague 2011, pages: 59. The main topic of my bachelor thesis is about the occurrence of neck of femur fracture which is not very often and its specific nursing care. This is one of the most advanced complications of cancer. The thesis is divided into two parts, the theoretical and practical. In the theoretical part there is description about pathophysiology of bones, classification and diagnosis of neck of femur fracture including also history of treatment of fractures. There is description also about mechanism o fracture healing, complication and details are elaborated femoral fractures, especially fractures of the proximal end of femur. The topic of metastatic bone is also mentioned. The method of nursing process was used in the practical part, which enables to observe the patient as an active participant in the process and also look at him, as a holistic unit. Keywords: Neck of Femur, Nursing Process. Pathological Fracture. PŘEDMLUVA Zlomenina krčku kosti stehenní patří mezi těžké úrazy a postihuje většinou starší osoby, u kterých dochází k prořídnutí kostní tkáně a tím ke zvýšené lámavosti kosti. Jejich zvýšená lámavost může být však způsobena i patologickým procesem, a to i u mladších ročníků. Výběr tématu byl ovlivněn několika případy z osobní praxe a zjištěním nutnosti poskytování specifické ošetřovatelské péče a osobního přístupu k takto postiženým pacientům. Podklady pro práci byly čerpány z pramenů knižních i časopiseckých. Práce je určena studentům zdravotnických oborů a sestrám v klinické praxi, které zde mohou najít podnětné rady a moderní trendy v ošetřovatelské péči. Touto cestou bych též ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD., R.N. za její podnětné rady a pedagogické usměrnění, které mi během psaní bakalářské práce poskytla. OBSAH ÚVOD 11 TEORETICKÁ ČÁST 1 PATOFYZIOLOGIE KOSTÍ 12 1.1 DIAGNOSTIKA ZLOMENIN 13 1.2 KLASIFIKACE ZLOMENIN 14 2 HISTORIE LÉČBY 16 3 HOJENÍ ZLOMENIN 17 3.1 KOMPLIKACE ZLOMENIN 18 3.2 ZLOMENINY FEMURU 20 4 METASTATICKÉ POSTIŽENÍ SKELETU 23 PRAKTICKÁ ČÁST 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES 25 6 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNOZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT 38 7 SHRNUTÍ 54 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 55 ZÁVĚR 56 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 57 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK CCEP cervikokapitální (částečná) náhrada kyčelního kloubu CT počítačová tomografie DHS dynamický kompresivní hřeb FR fyziologický roztok IM infarkt myokardu LDK levá dolní končetina MR magnetická rezonance NMR nukleární magnetická rezonance PDK pravá dolní končetina PFN proximální femorální hřeb RTG rentgenové vyšetření TEP totální endoprotéza SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acetabulum – jamka kyčelního kloubu. Aloplastika – operační zákrok, využívající syntetické cizorodé materiály (endoprotézy). Cerebrovaskulární – týkající se mozkových cév Deformity – trvalá chorobná změna tvaru orgánu nebo části těla. Demineralizace – ztráta minerálních látek z tvrdých tkání těla. Diafýza – střední část dlouhé kosti. Dislokace – posunutí úlomků zlomeniny. Endoprotéza – umělá náhrada kyčelního kloubu. Fovea centralis – centrální jamka. Haverské kanálky – vzájemně propojené podélné kanálky v kompaktní kosti, obsahují cévy. Luxace - vykloubení kloubu – kloubní plochy se vychylují ze svého obvyklého postavení Mortalita – úmrtnost. Nekróza – odumření buňky, tkáně či orgánu. Neutrofil – druh bílé krvinky, který se podílí na obraně proti bakteriální infekci. Osteoblasty – aktivní kostní buňky tvořící základní kostní hmotu. Osteocyty – druh kostních buněk. Osteoklasty – druh kostní buňky, jejíž funkcí je odstraňování kostní hmoty. Osteolytický – rozpouštějící kost. Osteoplastický – vyznačující se tvorbou kosti. Osteosyntéza – operační léčba zlomenin – spojení kostních úlomků kovovými implantáty. Redonův drén – polyethylenová, několikrát perforovaná trubička, kterou se tekutina z rány odvádí do lahve pod tlakem. Sepse – těžká infekce, která je provázena celkovými systémovými projevy zánětu. 11 ÚVOD Zlomeniny proximálního femuru patří v České republice k nejčastějším zlomeninám, se kterými se v traumatologii setkáváme. S postupným stárnutím populace dochází každoročně k jejich nárůstu. Tyto zlomeniny se totiž vyskytují nejčastěji mezi 7. - 8. deceniem a ve vyšší míře u žen. To s sebou nese řadu dalších komplikací, kterým jsou pacienti vystaveni. Zlomenina proximálního femuru je velkou zátěží pro organismus, a pokud jsou přidružena ještě jiná onemocnění, což k této věkové kategorii patří, je zátěž o to vyšší. Důsledkem je pak relativně vysoká mortalita, která je srovnatelná s mortalitou cévních mozkových příhod. V současné době je chirurgie pohybového aparátu na tak vysoké úrovni, že nám poskytuje dostatečné možnosti, jak uspokojivě řešit zlomeniny krčku kosti stehenní, pokud to ovšem dovolí celkový zdravotní stav pacienta. Ještě stále jsou však problémy s následnou péčí o tyto pacienty a tak se problém zlomenin krčku kosti stehenní stává též problémem sociálním a ekonomickým. Velmi častý výskyt zlomenin krčku kosti stehenní a to i u mladších ročníků byl inspirací pro výběr tématu této bakalářské práce. Zvolen byl však typ této zlomeniny, jehož výskyt je v poměru k běžným zlomeninám krčku kosti stehenní téměř ojedinělý. Cílem naší práce bylo sestavit individuální ošetřovatelský plán za využití metody ošetřovatelského procesu a naplnění komplexní péče. 12 TEORETICKÁ ČÁST 1 Patofyziologie kostí Kostní tkáň je metabolicky aktivní tkání a jako taková je zapojena do celkové látkové přeměny organismu. Je tedy ovlivněna celkovým zdravotním stavem a chorobami. Kost je pružná a tvrdá. Její tvrdost je dána obsahem minerálních látek a pružnost uspořádáním vláken mezibuněčné hmoty. Aktivní buňky, které tvoří kostní hmotu, se nazývají osteoblasty, buňky neaktivní osteocyty. Na odbourávání kosti se podílejí osteoklasty – tkáňové makrofágy. Procesy odbourávání a nové výstavby probíhají v kosti neustále a vliv na ně má pravidelné a přiměřené zatěžování. Výstavba a odbourávání kostí jsou vlastně nepřetržité procesy, na nichž se podílejí osteoblasty i osteoklasty. Ovlivněny jsou též metabolismem vápníku a jeho regulačními mechanismy (vitaminem D, parathormonem), ale také pohlavními hormony. Kosti významně reagují na zátěž a ta je v přiměřené míře pro správnou stavbu a funkci kostí nezbytná. Dlouhé kosti u dětí zajišťují růst. Kostra tvoří pevnou konstrukci, která chrání vnitřní orgány. Je oporným systémem těla. Jednotlivé kosti slouží též jako ukotvující místa pro svaly. Kosti mohou být v zásadě postiženy úbytkem anorganické či organické hmoty (demineralizací), porušenou strukturou hmoty organické nebo patologickou přestavbou. V důsledku toho mohou být křehčí, mohou mít sklon k deformitám a mohou narušovat též ostatní anatomické struktury (VOKURKA, 2005). 13 1.1 Diagnostika zlomenin U většiny pacientů je diagnóza zlomeniny patrná již od pohledu, přesto je nutné dodržet standartní postup.  Anamnéza – zjišťujeme okolnosti úrazu a dobu úrazu, protože jsou někdy staří pacienti přivezeni do nemocnice až po několika dnech a nelze vyloučit spojitost i s kardiální či cerebrovaskulární příhodou. Lékař zjišťuje podrobnou anamnézu lékovou i chronická onemocnění pacienta. Důležitý je i mobilita před úrazem, psychická aktivita a sociální zázemí pacienta.  Objektivní nález – patologická pohyblivost, deformace končetiny, otok, ohraničený krevní výron, funkční omezení a bolest udávaná pacientem.  RTG vyšetření – provádí se ve dvou projekcích – předozadní a boční, aby byla diagnostika přesnější.  Sonografie – lze toto vyšetření využít k odhalení intrakapsulárního hematomu u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru.  Diferenciální diagnostika – počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) – využívá se při nejasném nálezu, kdy je nutné vyloučit i jiné příčiny zlomeniny - např. metastázy (BARTONÍČEK, 2003; KOUDELA, 2002; POKORNÝ, 2002; ŠAFRÁNKOVÁ, 2006). 14 1.2 Klasifikace zlomenin Obecně lze zlomeniny rozdělit: - úrazové – vznikají jednorázovým působením síly na zdravou kost - únavové – vznikají dlouhodobým a opakovaným přetěžováním skeletu - patologické – je-li kost narušena patologickým procesem (nádory nebo metastázy) Na vzniku zlomenin se podílejí tři druhy násilí – tlak, tah a posun. Většinou je to jejich kombinace. Mechanismus vzniku může působit přímo v místě zlomeniny (tzv. přímý mechanismus), kdy dochází většinou k velkému poškození měkkých tkání (otevřené zlomeniny). Pokud síla působí ve vzdáleném místě od místa lomu (tzv. nepřímý mechanismus), k porušení měkkých tkání nedochází (zavřené zlomeniny). Dle mechanismu vzniku lze zlomeniny rozdělit (příloha A): - kompresivní – násilí působí v ose kosti - impresivní – násilí působí na malou část kosti a vtlačuje ji dovnitř (např. u lebeční kosti) - tahové – tahem svalů a šlach, obvykle v úponovém místě (např. čéška) - ohybové – působením posuvných sil (např. u krčku kosti stehenní) Dle linie lomu dělíme zlomeniny: - příčné – linie lomu prochází kolmo na podélnou osu kosti - šikmé – krátce šikmá linie není delší než dvojnásobek příčné osy kosti, dlouze šikmá linie je delší než dvojnásobek příčné osy kosti - spirální – linie lomu je spirála - tříštivá – je přítomno několik linií lomu a více než dva fragmenty - kompresivní – vzniká ve spongiozní kosti kompresí trámčiny - zaklíněná – úlomky jsou vklíněny do sebe - avulzní - při úponech svalů jejich tahem - kombinace 15 Dle lokalizace zlomeniny dělíme: - epifyzární – většinou zlomenina nitrokloubní - metafyzární – příkloubní zlomenina - diafyzární – poranění středních 3/5 kosti - axiálního skeletu – tj. pánve a páteře Dle počtu úlomků dělíme zlomeniny na dvou-úlomkové, tří-úlomkové, čtyřúlomkové a tříštivé. Mohou být s posunem úlomků (dislokací) nebo bez posunu úlomků. Dislokace se vždy hodnotí podle polohy periferního úlomku proti centrálnímu úlomku. Rozlišujeme dislokaci do strany, do délky, úhlovou a rotační (KOUDELA, 2002; POKORNÝ, 2002). 16 2 Historie léčby zlomenin krčku kosti stehenní Zlomeninami krčku je lidstvo postihováno už od prehistorických dob. Již v Hippokratových spisech jsou první písemné zmínky. Historicky první známou osobou, u které byla zaznamenána zlomenina krčku femuru, byl císař římský a král český Karel IV., a to v roce 1378. Zroku 1580 pochází první klinický popis, jehož autorem byl Ambroise Paré. V roce 1819 byla publikována první klasifikace, jejímž autorem byl Astley Paton Cooper a která současně sloužila jako terapeutická směrnice, jež je vlastně platná i dnes. Na konci 50. let 19. století se stal prvním průkopníkem operační léčby zlomenin proximálního femuru Rudolf Konrad von Langenbeck. Bohužel však jeho pacientka zemřela na sepsi. V roce 1875 byl úspěšnější Franz König, jemuž se podařilo u mladého pacienta zhojit perkutánně provedenou zlomeninu proximálního femuru. Velkým zlomem bylo objevení rentgenových paprsků v roce 1895. Již o dva roky později prezentoval norský chirurg Julius Nicolaysen o svých třinácti pacientech se zlomeninou krčku kosti stehenní, u kterých provedl operaci femuru perkutánně zavedeným hřebem. Byl prvním lékařem, jenž mohl díky rentgenovým snímkům doložit diagnózu i výsledek operační léčby. Mezi jeho následovníky patřily především Albin Lambott, Piere Delbet, Vittorio Putti a řada dalších. Definitivním zlomem v operační léčbě byla publikace Nyygarda Smith-Petersena v roce 1931 o použití třílamelového hřebu. Ve 30. letech 20. století se rozšířil operační způsob léčby zlomenin krčku kosti stehenní téměř po celém světě. U nás byla první monografie věnovaná operační léčbě zlomenin krčku femuru vydaná v roce 1941 profesorem Emerichem Polákem, přednostou chirurgického oddělení Nemocnice na Královských Vinohradech v Praze (BARTONÍČEK, 2003; BARTONÍČEK, 2009). 17 3 Hojení zlomenin Jedná se o obnovu narušené kostní tkáně, která je závislá na dobrém cévním zásobení. Hojení probíhá cestou primární nebo sekundární (příloha B). Primární hojení zlomenin Toto hojení je možné pouze v případě těsného kontaktu úlomků a jejich kompresi. Cévní zásobení je zajišťováno přímo přes Haverské kanálky. Dochází k přímému prorůstání kostních buněk a netvoří se svalek (příloha C). Sekundární hojení zlomenin Tato forma hojení je běžnější. Dochází při ní k tvorbě svalku a probíhá ve třech fázích. 1. „Fáze – zánětlivá - hematom je v místě lomu infiltrován neutrofily a makrofágy. Monocyty a granulocyty postupně pohlcují nekrotické tkáně v místě zlomeniny. 2. Fáze – reparační – hematom je nahrazován specifickou granulační tkání – svalkem, který obsahuje fibroblasty a endotelové buňky, chondroblasty a později osteoblasty, které se diferencují z mezenchymu. 3. Fáze – remodelační – dochází k remineralizaci a směrování kostních trámců. Uplatňuje se zde i přiměřená zátěž a patrně i piezoelektrické proudy. Podle převahy cévního zásobení mluvíme o svalku periostálním či endostálním.“ (POKORNÝ, 2002, s. 40). 18 3.1 Komplikace zlomenin Komplikace zlomenin lze rozdělit na lokální, týkající se přímo kosti a sousedních tkání a na celkové, týkající se celého organismu. Dále lze komplikace rozdělit na specifické či nespecifické a časné nebo pozdní. Nejčastějšími komplikacemi jsou: 1. Infekce - jako následek otevřené zlomeniny nebo komplikace pooperačního výkonu. Léčbu lze zvládnou antibiotiky. Pokud přejde do chronického stadia, dochází k dalším komplikacím ve formě píštělí, infikovaného pakloubu nebo opakovanými atakami vzplanutí infekce. 2. Opožděné hojení – doba hojení neodpovídá obecně platné době hojení, ale jsou patrné jisté známky hojení. Nepřesahuje však dvojnásobek doby nutné ke zhojení. Může se objevit u konzervativně léčené fraktury. 3. Avaskulární (aseptická) nekroza – vzniká následkem poranění cévního zásobení kosti v okamžiku zlomeniny. Nejčastěji vzniká u intrakapsulárních zlomenin krčku kosti stehenní a v oblasti člunkové kosti zápěstí. Může se objevit během několika měsíců, ale i let. Dochází k těžkému poškození funkce kloubu a je nutná operační léčba. 4. Zhojení v nesprávném postavení – bývá následkem špatné repozice nebo špatně zvolených kontrol. Dochází k redislokaci zlomeniny a je nutné operační řešení. 5. Paraartikulární osifikace – může vzniknout při opakovaných repozicích následkem hrubého násilí nebo jako následek násilné rehabilitace. 6. Pakloub – vzniká špatným zhojením zlomeniny, při kterém nedochází k účinnému zrání a přestavbě svalku a kostní úlomky jsou spojeny jen tuhou vazivovou jizvou. Stává se tak při špatné imobilizaci zlomeniny. Léčba pakloubů je obtížná, často jsou nutné opakované operativní zákroky. 7. Zkrácení kosti – vzniká poraněním růstové chrupavky, u zlomenin zhojených ve zkratu nebo defektních zlomenin. 8. Přerůst kosti – může být způsoben zvětšením cévního zásobení, při hojení zlomeniny, což má za následek metabolickou aktivitu chrupavky a tím i zvýšený růst kosti. 19 9. Zástava růstu kosti – vzniká poraněním růstové chrupavky u dětí a může být kompletní či částečná. Mívá za následek deformity kloubů, někdy i artrózu. 10. Sudeckova algoneurodystrofie – jde o skvrnitou osteoporózu konečných částí končetiny, která vede k těžkému poškození funkce končetiny. 11. Artróza – je degenerativní onemocnění kloubu. Dochází při ní k postupné destrukci kloubní chrupavky, následně pak k zánětlivým změnám v kloubním pouzdru. 12. Compartment syndrom- je soubor ischemických a neurologických poruch, způsobených masivním krvácením do svalového lože při zlomenině a tím následným útlakem cév a nervů. 13. Omezení rozsahu pohybu – bývá způsobeno dlouhodobou fixací kloubu, omezením pohybu a zkrácením měkkých tkání. Důležitá je tedy včasná rehabilitace a co nejkratší imobilizace. (BARTONÍČEK, 2008; KOUDELA, 2002; MALKUS, 2009). 20 3.2 Zlomeniny femuru Zlomeninou nazýváme poruchu kontinuity kosti, která může nastat následkem úrazu, dlouhodobým přetěžováním nebo vlivem patologických změn kosti. Obecně lze rozdělit zlomeniny femuru na zlomeniny proximální části kosti stehenní, zlomeniny diafýzy a zlomeniny distální části kosti stehenní. Nejčastějšími jsou zlomeniny proximálního femuru. Typy zlomenin proximálního femuru Podle anatomické lokalizace lze tyto zlomeniny rozdělit na zlomeniny hlavice femuru, zlomeniny krčku, pertrochanterické a subtrochanterické. Zlomeniny hlavice femuru Jedná se vzácný typ zlomenin, který vzniká při vysokoenergetických poraněních, jako jsou autonehody. Často jsou provázeny traumatickou luxací kyčelního kloubu. Jejich diagnostika na prostém RTG snímku, není jednoduchá a někdy ji odhalí až CT. Podrobnější klasifikace zlomenin hlavice femuru je uváděna dle Pipkina: Pipkin I. až IV. Pipkin I – zadní luxace kyčle se zlomeninou hlavice distálně od fovea centralis Pipkin II – zadní luxace kyčle se zlomeninou hlavice kraniálně od fovea centralis Pipkin III – Typ I nebo II se zlomeninou krčku Pipkin IV – Typ I, II nebo III se zlomeninou acetabula Možnosti léčby dle typu jsou osteosyntéza nebo totální náhrada kyčelního kloubu (endoprotéza). Závisí též na věku a celkovém stavu pacienta (HOZA, 2008). 21 Zlomeniny krčku femuru Příčinou těchto zlomenin bývá přímý mechanismus. U starších osob to bývá nejčastěji pád na bok. Podle lokalizace lomné linie rozlišujeme zlomeniny intrakapsulární, které představují velké riziko poškození cévního zásobení a zlomeniny extrakapsulární. Podle směru lomu se zlomeniny dělí na abdukční, které mají podmínky mechanicky příznivé pro hojení a addukční, jejichž podmínky pro hojení jsou mechanicky nepříznivé. Klasifikace zlomenin krčku femuru podle lomné linie Pauwels1 rozdělil do tří skupin – Pauwles I. až III. Pauwels I – lomná linie svírá s horizontálou úhel do 30 stupňů, u nedislokovaných zlomenin převládají tlakové síly nad střižnými. Pauwels II – lomná linie svírá s horizontálou úhel 30-50 stupňů, je zde větší působení střižných sil. Pauwels III – lomná linie svírá s horizontálou úhel větší než 50 stupňů, zlomenina je nestabilní a převládají střižné síly (příloha D), (HOZA, 2008). Diagnostika je zcela patrná na RTG snímku. Značná bolestivost omezuje pohyb a zcela znemožňuje chůzi. Končetina bývá výrazně rotovaná a může být patrné i její zkrácení. Léčba je ve většině případů operativní. Pouze u nedislokované zaklíněné zlomeniny je konzervativní. Optimální doba operace od úrazu je 6 – 12 hodin, aby se eliminovalo riziko nekrózy hlavice femuru. V období předoperační přípravy se v některých případech využívá konzervativní léčba skeletární trakcí – extenze. Hlavní smysl je analgetický. Způsoby operačního léčení je u mladších jedinců osteosyntéza a u starších aloplastika. Možnosti osteosyntézy jsou: a) dynamický kompresivní hřeb (DHS) b) 130 stupňová úhlová dlaha se spongiózním šroubem 1 německý chirurg 1885-1980 22 c) gama hřeb d) proximální femorální hřeb (PFN) Možnosti aloplastiky jsou: a) totální náhrada kyčelního kloubu - endoprotéza (TEP) b) částečná náhrada kyčelního kloubu – cervikokapitální (CCEP) (příloha E), (MAJERNÍČEK, 2009). Zlomeniny pertrochanterické Lomná linie těchto zlomenin zasahuje trochanterický masiv. Tato oblast je bohatá na kostní spongiózu, což velmi výrazně zlepšuje hojení. Dochází zde však k většímu krvácení. Velmi důležité je posoudit, zda se jedná o zlomeninu stabilní nebo nestabilní. Kritériem stability je možnost rekonstrukce Adamsova oblouku (oblast malého trochanteru). Problematika těchto zlomenin je velmi podobná problematice zlomenin krčku femuru. Je velmi důležité obnovit biomechaniku kyčle a zajistit správnou délku i osu končetiny. Způsob operačního řešení je opět osteosyntéza pomocí dynamického skluzného šroubu (DHS), gama hřebu nebo proximálního femorálního hřebu (PFN). Záleží na typu zlomeniny, věku i zdravotním stavu pacienta. Zlomeniny subtrochanterické Lomná linie se nachází mezi velkým a malým trochanterem. Jde o přechod mezi proximálním koncem femuru a diafýzou. Někdy mohou být řazeny mezi zlomeniny diafýzy, ale často zasahuje lomná linie do oblasti trochanterického masivu. Léčba těchto zlomenin je pouze operativní pomocí stabilní osteosyntézy (příloha F, G), (BARTONÍČEK, 2008; HOZA, 2008; KOUDELA, 2002; KUBÁT, 1985; MAJERNÍČEK, 2009 VACULÍK, 2009). 23 4 Metastatické postižení skeletu Výskyt primárních kostních nádorů není příliš častý oproti sekundárním (tedy metastatickým), které se vyskytují poměrně často. Metastatické postižení skeletu provází většinou pokročilá stadia nádorového onemocnění a často se setkáváme se záchytem metastázy jako prvního projevu onemocnění. Projevem metastatického postižení bývá hlavně bolest, často otok a pak také patologická zlomenina při minimálním traumatu. Nejvíce metastazujícími nádory do skeletu dle četnosti jsou karcinom prsu, prostaty, plic, ledvin, štítné žlázy a pak též jater, pankreatu, močového měchýře, žaludku, těla a hrdla děložního. Obvykle bývají postižena ta místa skeletu, která obsahují v hojné míře krvetvornou kostní dřeň. Jsou to především páteř, pánev, žebra, sternum, lebka a z končetinového skeletu jsou nejčastěji postiženy proximální femur a proximální humerus. Metastázy se dle stupně mineralizace dělí na osteolytické, osteoplastické a smíšené. Osteolytické metastázy mají minimální stupeň mineralizace a na RTG snímku se jeví jako neostře ohraničený defekt kosti. Nejčastější osteolytické metastázy jsou například metastázy karcinomu prsu, plic anebo štítné žlázy. Osteoplastické metastázy mají vysoký stupeň mineralizace. Novotvořená kost je často bezstrukturní a nehomogenní. Nejčastějším představitelem osteoplastické metastázy jsou metastázy karcinomu prostaty. Obvykle však bývají metastázy smíšené, kdy se vyskytují metastázy osteolytické i osteoplastické. Na RTG snímku pak chybí typické známky primárního maligního nádoru a to hlavně tzv. periostální reakce – Codmanův trojúhelník, kdy je nadzdvihován periost (příloha H). 24 K základním diagnostickým metodám u metastáz ve skeletu patří nativní RTG snímek a scintigrafie skeletu. K cíleným pak NMR a laboratorní biochemické vyšetření. Diagnostika metastatického postižení je víceoborová a vždy je nutná spolupráce s onkologem. Terapie je hlavně onkologická, někdy je však nutné operativní řešení. U metastáz šířících se do páteře je nutné předejít rozvoji neurologických lézí a u patologických zlomenin s defekty kosti se provádí tzv. kombinovaná osteosyntéza, kdy se kovový materiál (dlaha) doplňuje kostním cementem, který nahrazuje chybějící kostní tkáň (KOUDELA, 2003; MAČÁK, 2004; SOSNA, 2001). 25 PRAKTICKÁ ČÁST 5 Ošetřovatelský proces V praktické části byl sestaven individuální ošetřovatelský plán pomocí metody ošetřovatelského procesu. „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potencionální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je cyklický, což znamená, že jeho složky následují za sebou v logickém pořadí, ale ve stejném čase může být v činnosti více než jedna složka. Zjednodušeně lze říci, že ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta.“ ( BOROŇOVÁ, 2010, s. 66) Vzhledem k rozsahu mé práce jsem kompletně rozpracovala jen první tři aktuální ošetřovatelské diagnózy po dobu tří pooperačních dní a ostatní aktuální ošetřovatelské diagnózy jen do realizace. Situační analýza Pacientka DD, věk 48 let, s primární hypertenzí a obezitou, přeložena z onkologické kliniky na ortopedickou kliniku téže nemocnice, pro patologickou zlomeninu krčku kosti stehenní levé dolní končetiny. Na onkologické klinice je v péči od roku 2008 s generalizovaným karcinomem prsu vpravo, nyní s patologickými ložisky ve skeletu a játrech. Absolvovala několik cyklů chemoterapie a radioterapie. 26 Při poposednutí na posteli pocítila prasknutí v levé dolní končetině. Na ortopedické klinice jde již o třetí hospitalizaci. Jednalo se o patologickou zlomeninu femuru a humeru vpravo, téhož roku (2009). Opakovaně prodělala tromboflebitidy a v roce 2007 bandáž žaludku. Je alergická na PNC, prach, pyl, roztoče, zvířecí srst a včelí bodnutí. Pacientka byla přijata na standardní lůžkové oddělení, kde byla provedena kompletní předoperační příprava. Seznámení s operačním výkonem a zajištění uspokojení bio-psycho-sociálních potřeb. Následně podávána analgetika a zaveden permanentní žilní a močový katetr. Bezprostředně po operačním zákroku pacientka uložena na jednotku intenzivní péče. Čtvrtý den hospitalizace (první pooperační den) byla opět přeložena na standardní lůžkové oddělení (příloha I, J). Identifikační údaje Jméno a příjmení: DD Pohlaví: žena Věk: 48 let Bydliště: Praha Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: bankovní úřednice Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Číslo pojišťovny: 207 Datum přijetí: 9. 7. 2010 Důvod udávaný pacientem: „Mám velké bolesti v levé kyčli“ Medicínská diagnóza hlavní: patologická fraktura krčku kosti stehenní vlevo Medicínské diagnózy vedlejší: primární hypertenze Ca prsu vpravo generalizovaný Patologická ložiska v kyčlích, levém rameni, obratlech Stav po osteosyntéze patologické fraktury humeru vpravo 27 Stav po osteosyntéze patologické fraktury femuru vpravo Stav po bandáži žaludku Stav po operaci varixů LDK Vitální funkce při přijetí: TK: 140/80 mm/Hg P: 84/min D: 16/min TT: 36,8 ℃ Stav vědomí: při vědomí Výška: 177 cm Hmotnost: 90 kg BMI: 28,7 (mírná nadváha) Pohyblivost: imobilní Krevní skupina: A Rh posit Nynější onemocnění: patologická zlomenina krčku kosti stehenní vlevo. Informační zdroje: pacientka, zdravotnická dokumentace, ošetřující personál. Anamnéza Rodinná anamnéza Matka: zemřela v 60 letech Otec: zemřel v 62 letech na IM Sourozenci: nemá Děti: 1 dcera – zdravá Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: primární hypertenze 28 Hospitalizace a operace: 1985 operace varixů LDK 2007 bandáž žaludku 2008 Ca prsu vpravo Transfuze: ano – 4x Očkování: běžná dětská Léková anamnéza Dolsin 100 mg 1 amp i.m. po 6 hodinách – analgetikum Morphin 1 % 1 amp i.m. po 6 hodinách v mezidobí - analgetikum Clexane 0,4 ml s.c. 1x denně – antitrombotikum, antikoagulanc Kefzol 1g i.v. á 8 hod na 24 hod - antibiotikum Hartman 500 ml+20 ml KCl i.v. – perfuzní roztok Ringer 500 ml+20 ml KCl i.v. – izotonický krystaloidní roztok Novalgin 2 amp i.v. do 500 ml FR á 12 hod – analgetikum, antipyretikum, spasmolytikum Perfalgan 1 g i.v. á 8 hod - analgetikum Ranital 1 amp i.v. á 12 hod - antacidum Milurit 100 mg 0-1-0 - antiuratikum Amitriptylin 25 mg 0-0-1 - antidepresivum Alergologická anamnéza Léky: PNC Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: zvířecí srst, pyl, včelí bodnutí, prach, roztoče Abúzy Alkohol: příležitostně Kouření: nekuřák Káva: 3 denně Léky: 0 Jiné drogy: 0 29 Gynekologická anamnéza Menarché: ve 12 letech Cyklus: pravidelný 28 dní Trvání: 7 dní Intenzita a bolesti: 0 Poslední menstruace: 6/2010 Potraty: 0 Umělé přerušení těhotenství: 1x 1994 Antikoncepce: perorální Samovyšetření prsou: ano Poslední gynekologická prohlídka: asi před dvěma lety Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: žije s manželem a dcerou v panelovém domě Vztahy, role a interakce v rodině: nyní nemůže plnit roli matky ani manželky, ale s rodinou má moc pěkný a vřelý vztah. Mimo rodinu: má spoustu kamarádek Záliby: knihy, pletení Volnočasové aktivity: divadlo, kino Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: bankovní úřednice Vztahy na pracovišti: bezkonfliktní Ekonomické podmínky: dostačující Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: nevěřící 30 Posouzení současného stavu ze dne: 9. 7. 2010 Popis fyzického stavu Hlava a krk: Subjektivně – bez obtíží. Objektivně – zorničky souměrné, jazyk růžový, štítná žláza a tonsily nezvětšeny. Hrudník a dýchací systém: Subjektivně – mám bulku v pravém prsu, léčím se s rakovinou prsu, s dýcháním problémy nemám. Objektivně - dýchání čisté, pravidelné. Asymetrie prsů, vpravo vtažená bradavka a hmatná tuhá rezistence o průměru cca 4 cm. Je v péči onkologické kliniky. Srdečně - cévní systém: Subjektivně - mívám vyšší tlak, problémy se srdcem nemám. Objektivně – TK 100/65 mm/Hg, P 67´ min pravidelný. Léky užívá. Břicho a GIT: Subjektivně – jsem po operaci žaludku (bandáž), jídlo mám ráda, poslední dobou však nemám chuť k jídlu. Objektivně - břicho měkké, nebolestivé, jizvičky po bandáži žaludku – klidné. Močovo – pohlavní systém: Subjektivně – mám cévku, potíže nemám. Objektivně – permanentní močový katetr, bez patologického nálezu. Kostro – svalový systém: Subjektivně – měla jsem zlomeninu pravé paže a pravé dolní končetiny. Nyní jsem po operaci levé dolní končetiny. Mám metastázy v kostech a mám silné bolesti. Objektivně – bolestivý výraz ve tváři, hybnost v kloubech odpovídá věku, končetiny bez otoků, pacientka má nadváhu – BMI 28,7. 31 Nervo – smyslový systém: Subjektivně – je mi moc smutno z toho, co mne potkalo. Snažím se bojovat. Objektivně – pacientka je při vědomí, orientovaná, úzkostná s občasnými depresemi, plačtivá. Snaží se vyrovnat se současným zdravotním stavem. Endokrinní systém: Subjektivně – potíže neudává. Objektivně – štítná žláza nezvětšena, bez obtíží. Imunologický systém: Subjektivně – častěji jsem nestonala, očkování mám běžná. Objektivně – bez patologického nálezu. Kůže a její adnexa: Subjektivně – potíže nemám. Objektivně – má permanentní žilní katetr, operační ránu o velikosti cca 20 cm na LDK s Redonovým drénem, kůže je opocená, bledá, bez známek cyanózy, ikteru a patologických defektů. Aktivity denního života Stravování doma: Subjektivně – snažila jsem se nepřejídat, dodržovat pravidelnost a jíst zdravě. Objektivně – nelze hodnotit. Stravování v nemocnici: Subjektivně – jídlo mi chutná, sladké nemusím, nemám chuť k jídlu. Objektivně – má dietu č. 3 racionální. Příjem tekutin doma: Subjektivně – snažím se dodržovat pitný režim, vypiji asi 1,5 litru za den. Objektivně – nelze hodnotit. Příjem tekutin v nemocnici: Subjektivně – pocit žízně nemám. Rodina mi nosí juice a minerálky. 32 Objektivně – sledován příjem tekutin – v normě. Vylučování moče doma: Subjektivně – nemám obtíže. Objektivně – nelze hodnotit. Vylučování moče v nemocnici: Subjektivně – mám cévku, potíže nemám. Objektivně – pacientka má permanentní močový katetr a je sledován výdej tekutin – v normě. Vylučování stolice doma: Subjektivně – stolici nemívám pravidelně – 1x za 2-3 dny. Objektivně – nelze hodnotit. Vylučování stolice v nemocnici: Subjektivně – od operace jsem ještě na stolici nebyla. Takhle vleže, mám obtíže při vyprazdňování. Objektivně – stolice před dvěma dny v souvislosti s předoperační přípravou. Spánek a bdění doma: Subjektivně – bez obtíží. Objektivně – nelze hodnotit. Spánek a bdění v nemocnici: Subjektivně – mám bolesti, které mě budí i noci. Příliš toho nenaspím. Snažím se nespat během dne. Objektivně – budí se často v noci bolestí, po podání analgetik usne, ne však na dlouho. Aktivita a odpočinek doma: Subjektivně – čtu si knížky a časopisy, dívám se na televizi, ráda pletu. Objektivně – nelze hodnotit. Aktivita a odpočinek v nemocnici: Subjektivně – sleduji filmy na notebooku, občas i pracuji. 33 Objektivně – aktivita je omezena operačním zákrokem, čte si časopisy a pracuje na notebooku. Hygiena doma: Subjektivně – bez obtíží. Objektivně – nelze hodnotit. Hygiena v nemocnici: Subjektivně – potřebuji trochu pomoc sestry, ale snažím se být co nejvíce samostatná. Objektivně – nutná pomoc sestry, pacientka je imobilní – hygiena na lůžku. Samostatnost doma: Subjektivně – jsem samostatná. Objektivně – nelze hodnotit. Samostatnost v nemocnici: Subjektivně – potřebuji pomoc druhé osoby. Objektivně – pacientka je imobilní, snaží se být samostatná, ale je nutná pomoc sestry. Posouzení psychického stavu Vědomí: Subjektivně – bez obtíží. Objektivně – při vědomí. Orientace: Subjektivně – bez obtíží. Objektivně – orientovaná v čase, prostoru, místě a osobě. Nálada: Subjektivně – snažím se být optimista, ale moc mi to nejde. Stýská se mi po rodině. Užívám léky na deprese. Objektivně – smutná, plačtivá, občas i deprese. Užívá antidepresiva. 34 Staropaměť: Subjektivně – dobrá. Nyní hodně vzpomínám. Objektivně – přiměřená věku. Novopaměť: Subjektivně – dobrá. Mám dobrou paměť na čísla, se jmény už je to horší. Objektivně – přiměřená věku. Myšlení: Subjektivně – obtíže nemám. Objektivně – odpovídá věku a vzdělání. Temperament: Subjektivně - jsem společenská, vždy jsem byla optimista. Objektivně – extrovert a optimista. Sebehodnocení: Subjektivně – sama sebe si vážím, jen stále nechápu, proč to muselo potkat právě mě. Objektivně – váží si sama sebe, jen se nemůže vyrovnat se základním onemocněním. Vnímání zdraví: Subjektivně – zdraví je to nejcennější, co máme. Já už bohužel ne. Objektivně – přiměřené jejímu zdravotnímu stavu. Vnímání zdravotního stavu: Subjektivně – uvědomuji si svůj zdravotní stav. Budu bojovat. Objektivně – zná dobře svůj zdravotní stav. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Subjektivně – bolest ani operace mi nevadí, jen se nemohu stále smířit s tím, že mi nezbývá mnoho času. Objektivně – chce být co nejdříve samostatná a být doma s rodinou. 35 Reakce na hospitalizaci: Subjektivně – sestřičky jsou na mě hodné, ale raději bych už byla doma. Objektivně – opakovaná hospitalizace, reakce přiměřená. Adaptace na onemocnění: Subjektivně – jsem ráda, že už mám operaci za sebou, ale na svou rakovinu si nezvyknu. Objektivně – v normě. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): Subjektivně – obávám se dalších komplikací. Objektivně – pociťuje obavy ze zhoršení zdravotního stavu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): Subjektivně – byla jsem již mnohokrát hospitalizována a vždy jsem byla relativně spokojena. Objektivně – negativní zkušenosti neudává. Posouzení sociálního stavu Komunikace verbální: Subjektivně – nemám žádné problémy. Objektivně – komunikace bez obtíží, reakce na otázky pohotové. Komunikace neverbální: Subjektivně – při komunikaci používám hodně ruce. Objektivně – přiměřená, udržuje zrakový kontakt. Informovanost o onemocnění: Subjektivně - cítím se být informována dobře. Objektivně – je dostatečně informována. Informovanost o diagnostických metodách: Subjektivně – byla jsem informována velmi dobře a srozumitelně. 36 Objektivně – cítí se být informována dostatečně. Informovanost o léčbě a dietě: Subjektivně – mám dost informací, snažím se jíst často, ale málo. Objektivně – informovanost dostatečná. Informovanost o délce hospitalizace: Subjektivně – mám zkušenosti již z předešlé operace PDK a jsem dobře informována. Objektivně – byla informována lékařem. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: 1. Primární role související s věkem a pohlavím: Subjektivně – cítím se být závislá na okolí a na to jsem nebyla zvyklá. Objektivně – bere se jako žena. 2. Sekundární role související s rodinou a společenskými funkcemi: Subjektivně – moje onemocnění rodinu ještě více sblížilo. Objektivně – je výrazně ovlivněna základním onemocněním. 3. Terciální role související s volným časem a zálibami: Subjektivně – je velmi výrazně omezena. Objektivně – omezena nemocí. Medicínský management Ordinovaná vyšetření: Odběry 3. pooperační den (11. 7. 2010) - krevní obraz, minerály. Výsledky: nejsou k dispozici Konzervativní léčba: Dieta: 3 Pohybový režim: klid na lůžku RHB: kondiční a dechová cvičení Výživa: perorální 37 Medikamentózní léčba: Per os: Milurit 100 mg 0-1-0 - antiuratikum Amitriptylin 25 mg 0-0-1 - antidepresivum Intra venózní: Kefzol 1g i.v. á 8 hod na 24 hod (6.00, 14.00, 22.00) - antibiotikum Hartman 500 ml+20 ml KCl i.v. – perfuzní roztok, Ringer 500 ml+20 ml KCl i.v. – izotonický krystaloidní roztok, Novalgin 2 amp i.v. do 500 ml fyziologického roztoku (FR) á 12 hod. (6.00, 18.00) – analgetikum, antipyretikum, spasmolytikum Perfalgan 1 g i.v. á 8 hod (7.00, 15.00, 23.00) - analgetikum Ranital 1 amp i.v. á 12 hod (8.00, 20.00) – antacidum Intra muskulární: Dolsin 100 mg 1 amp i.m. po 6 hodinách – analgetikum Morphin 1 % 1 amp i.m. po 6 hodinách v mezidobí – analgetikum Subcutání: Clexane 0,4 ml s.c. 1x denně (6.00)– antitrombotikum, antikoagulanc Per rectum: 0 38 6 Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Akutní bolest v souvislosti s operačním výkonem, projevující se zvýšeným pocením a bolestivým výrazem v obličeji (00132). 2. Spánek porušený v souvislosti s bolestí po operačním výkonu, omezením pohybu na lůžku, nedostatkem soukromí, změnou prostředí a depresí, projevující se nočním buzením a pocitem nevyspání (00095). 3. Péče o sebe sama nedostatečná při mytí, osobní hygieně a vyprazdňování v souvislosti s upoutáním pacientky na lůžko po operačním zákroku, projevující se neschopností si umýt jednotlivé části těla a dojít si na toaletu (00108). 4. Pohyblivost, porucha hybnosti na lůžku v souvislosti s operačním výkonem, bolestí, zavedeným permanentním močovým katetrem, permanentní žilní kanylou a Redonovým drénem, projevující se neschopností samostatně se obracet, ze strany na stranu a měnit jednotlivé polohy na lůžku (00091). 5. Úzkost ze smrti v souvislosti s nevyléčitelným onemocněním, projevující se obavami o průběhu umírání, a dopadem vlastní smrti na blízké osoby (00147). 6. Kožní integrita porušená v souvislosti s operačním zákrokem, projevující se bolestí a narušením vrstev kůže a tělesných struktur (00046). Potencionální ošetřovatelské diagnózy 1. Infekce, riziko vzniku v souvislosti s operační ránou, Redonovým drénem, permanentním žilním a močovým katetrem (00004). 2. Imobilizační syndrom, zvýšené riziko v souvislosti s bolestí a upoutáním pacientky na lůžko (00040). Ošetřovatelská diagnóza 1: Akutní bolest v souvislosti s operačním výkonem, projevující se zvýšeným pocením a bolestivým výrazem ve tváři (00132). 39 Cíl: Pacientka udává zmírnění bolesti – do 3 dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka zná možnosti dávkování analgetik – do 1 dne. Pacientka umí relaxační techniky na zmírnění bolesti – do 2 dnů. Pacientka zná nutnost dočasné imobilizace LDK – do 1 dne. Pacientka umí hodnotit intenzitu bolesti podle číselné škály – do 2 dnů. Pacientka umí slovně popsat lokalizaci i kvalitu bolesti – do 2 dnů. Plán intervencí: - Edukuj pacientku o možnostech užívání analgetik dle ordinace lékaře – primární sestra dnes. - Edukuj pacientku o sledování nástupu účinku analgetik a doby působení – primární sestra dnes. - Edukuj pacientku o hodnotících škálách pro intenzitu, lokalizaci i kvalitu bolesti – primární sestra dnes. - Aplikuj analgetika dle ordinace lékaře a zaznamenej do dokumentace – sestra ve službě dnes. - Zajisti měření fyziologický funkcí – krevní tlak (TK), puls (P) a tělesná teplota (TT) – 2x denně – sestra ve službě. - Sleduj ústup neverbálních projevů bolesti u pacientky po podání analgetik – sestra ve službě denně. - Zajisti instalaci signalizačního zařízení k lůžku pacientky – sestra ve službě dnes. - Zajisti pohodlí pacientky – sestra ve službě denně. - Akceptuj pacientčino líčení bolesti a projev vstřícnost – sestra ve službě denně. - Zajisti klidné prostředí a uklidňující zaměstnání pro pacientku – sestra ve službě denně. 40 - Edukuj pacientku o možnosti relaxačních technik na zmírnění bolesti – sáček s ledem na LDK, poslech hudby, sledování TV, regulované představy – primární sestra dnes. Realizace: Primární sestra 9. 7. 2010 (1. pooperační den/4. den hospitalizace) - 13.00 - pacientka informována o možnostech podávání analgetik: Dolsin 100 mg 1 amp i.m. á 6 hod Morphin 1 % 1amp i.m. á 6 hod v mezidobí Perfalgan 1 g i.v. á 8 hod (7.00, 15.00, 23.00) Novalgin 2 amp i.v. v 500 ml FR á 12 hod (6.00, 18.00) - 13.30 - pacientka informována o důležitosti sledovat nástup účinku analgetik do 10 min a dobu působení 4-6 hodin. - 14.00 - pacientka informována o relaxačních technikách na zmírnění bolesti – sáček s ledem na místo operační rány, poslech rádia, sledování TV, regulované představy (příjemné představy zrakové, sluchové, chuťové, čichové nebo dotykové). - 14.30 - pacientka informována o číselné škále pro hodnocení intenzity bolesti i o slovním vyjádření pro hodnocení lokalizace a kvality bolesti (intenzita bolesti 6, lokalizace LDK - kyčelní kloub, bolest tupá přetrvávající – její hodnocení zaznamenáno do dokumentace, hodnocení 3x denně (6.00, 14.00, 18.00). Sestra ve službě 9. 7. 2010: - 13.15 - instalováno signalizační zařízení k lůžku pacientky a poučení o jeho použití. - 13.30 - zajištěno klidné a příjemné prostředí na pokoji pacientky – pokoj vyvětrán, uložení osobních věcí pacientky do nočního stolku, tak, aby měla vše při ruce. Zapojení osobního notebooku do elektrické sítě. - 14.00 – zajištěno pohodlí pacientky – čisté lůžko, namazání zad masážním gelem, úprava polohy pacientky na lůžku, antidekubitní podložka. Aplikace antibiotik i.v. – proveden záznam do dokumentace. - 15.00 – aplikace analgetika dle ordinace lékaře – Perfalgan 1 g i.v. – proveden záznam do dokumentace. 41 - 16.00 - akceptován subjektivní pocit bolesti pacientky – intenzita bolesti 9 a následné podání analgetik dle ordinace lékaře – Dolsin 100 mg 1 amp i.m. - proveden záznam do dokumentace. - 18.00 – hodnocení intenzity bolesti 8 - aplikace analgetik dle ordinace lékaře – Novalgin 2 amp i.v. v 500 ml FR – proveden záznam do dokumentace. - 18.30 – změřen TK, P a TT – hodnoty fyziologické – proveden záznam do dokumentace. - 20.00 – aplikace Ranitalu i.v. – pacientka si stěžuje na nesnesitelnou bolest – aplikace Morphinu 1 % 1 amp i.m. - proveden záznam do dokumentace. - 22.00 – podání antibiotik i.v.- dále ex dle ordinace lékaře – proveden záznam do dokumentace, pacientka spí. Sestra ve službě 10. 7. 2010 (2. pooperační den/5. den hospitalizace) - 6.00 – aplikace analgetika dle ordinace lékaře – Novalgin 2 amp i.v. v 500 ml FR, Clexane 0,4 ml s.c. – proveden záznam do dokumentace. - 6.30 – podání analgetika – intenzita bolesti 10, pacientka bledá, opocená – Dolsin 100 mg 1 amp i.m. – proveden záznam do dokumentace. - 6.45 – aplikace sáčku s ledem na operační ránu, změřen TK, P a TT – hodnoty fyziologické – proveden záznam do dokumentace. - 7.00 – intenzita bolesti 8 – aplikace analgetika Perfalgan 1 g i.v. – proveden záznam do dokumentace. - 7.30 – kontrola nástupu účinku analgetika - pacientka udává zmírnění bolesti na číselné škále 6. - 8.00 – podán Ranital i.v. dle ordinace lékaře – proveden záznam do dokumentace. - 8.30 – pacientka si čte emaily na notebooku, udává bolest trvalou, ale snesitelnou. - 10.00 – pacientka udává zhoršení bolesti – číselná škála 8 – podána analgetika Morphin 1 % 1 amp i.m. – proveden záznam do dokumentace. - 14.00 – hodnocení intenzity bolesti – číselná škála 8 – podána analgetika – Dolsin 100 mg 1 amp i.m. – proveden záznam do dokumentace. 42 - 14.30 – kontrola nástupu účinku analgetika – pacientka udává zmírnění bolesti na číselné škále 6 – pacientka se usmívá, čte si časopis. - 15.00 – podání analgetika dle ordinace lékaře – Perfalgan 1 g i.v. – proveden záznam do dokumentace. - 15.30 – kontrola krytí operační rány – obvaz čistý, aplikace sáčku s ledem na operační ránu. - 18.00 – pacientka opět udává zhoršení bolesti – číselná škála 9 – aplikace Morphinu 1 % 1 amp i.m. a Novalgin 2 amp i.v. v 500 ml FR – proveden záznam do dokumentace. - 18.30 – změřen TK, P a TT – hodnoty fyziologické – proveden záznam do dokumentace. Sestra ve službě 11. 7. 2010(3. pooperační den/6. den hospitalizace) - 6.00 – intenzita bolesti 9 – pacientka si stěžuje, že bolest je velmi intenzivní, má bolestivý výraz ve tváři – podána analgetika – Dolsin 100 mg 1 amp i.m. a Novalgin 2 amp i.v. v 500 ml FR, s.c. aplikován Clexane – proveden záznam do dokumentace. - 6.30 – pacientka udává zmírnění bolesti na číselné škále 7 – aktivně uklízí své osobní věci na nočním stolku. - 7.00 – dle ordinace lékaře podána analgetika – Perfalgan 1 g i.v. – proveden záznam do dokumentace, změřen TK, P a TT – hodnoty fyziologické – proveden záznam do dokumentace. - 8.00 – pacientka si čte zprávy na internetu, bolest udává trvalou, snesitelnou. - 13.00 – pacientka udává zhoršení bolesti - číselná škála 8 - podána analgetika – Morphin 1 % 1 amp i.m.- proveden záznam do dokumentace. - 14.00 – hodnocení intenzity bolesti – číselná škála 6 – pacientka udává bolest jako snesitelnou, nástup účinku analgetika do 20 min. - 15.00 – dle ordinace lékaře podána analgetika – Perfalgan 1 g i.v. – proveden záznam do dokumentace. - 18.00 – hodnocení intenzity bolesti – číselná škála 7 – pro pacientku je bolest snesitelná, stále přetrvává. Neverbální projevy bolesti nejsou patrné. Podána 43 analgetika dle ordinace lékaře – Novalgin 2 amp i.v. v 500 ml FR – proveden záznam do dokumentace. - 18.30 – změřen TK, P a TT – hodnoty fyziologické – proveden záznam do dokumentace. Hodnocení: Pacientka je dostatečně informována o možnostech tlumení bolesti. Po podání analgetik se zmírňují neverbální projevy bolesti a pacientka udává nástup účinku analgetik a zmírnění bolesti do 15 minut. Prodloužen interval mezi podáním opiátových analgetik až na 7 hodin. Cíl nebyl splněn, nutno pokračovat v intervencích. Ošetřovatelská diagnóza 2: Spánek porušený v souvislosti s bolestí po operačním výkonu, omezením pohybu na lůžku, nedostatkem soukromí, změnou prostředí a depresí, projevující se nočním buzením a pocitem nevyspání (00095). Cíl: Pacientka udává prodloužení délky spánku bez přerušení – do 3 dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka spí alespoň 6 hodin bez probuzení – do 3 dnů. Pacientka se neprobouzí častěji než 1krát za noc – do 3 dnů. Pacientka se cítí po probuzení odpočinutá – do 3 dnů. Pacientka umí rozpoznat rušivé vlivy prostředí a upozornit na ně sestru – do 2 dnů. Pacientka ovládá relaxační techniky, které vyvolávají spánek – do 2 dnů. Plán intervencí: - Edukuj pacientku o relaxačních technikách, které navozují spánek – primární sestra dnes. 44 - Zajisti redukci bolesti podáním analgetik dle ordinace lékaře a potřeb pacientky – sestra ve službě. - Ujisti pacientku o přítomnosti pomoci v noci v případě nutnosti – sestra ve službě denně. - Projev porozumění vůči problémům pacientky a snaž se je zmírnit – sestra ve službě denně. - Zajisti umístění signalizačního zařízení na dosah ruky pacientky – sestra ve službě dnes. - Zajisti odstranění rušivých vlivů prostředí před uložením pacientky ke spánku – sestra ve službě denně. - Zajisti a kontroluj dostatečnou a bezpečnou délku katetru a kanyl, aby neomezovaly pacientku v pohybu – sestra ve službě denně. Realizace: Primární sestra 9. 7. 2010 (1. pooperační den/4. den hospitalizace) - 17.30 - pacientka informována o relaxačních technikách, které navozují spánek – poslech hudby, regulované představy, masáž zad, přiměřená teplota v pokoji. Sestra ve službě 9. 7. 2010: - 13.15 - instalováno signalizační zařízení k lůžku pacientky a poučení o jeho použití. - 13.20 - pacientka poučena o možnosti přivolání sestry v noci v případě bolesti. - 18.30 – zajištěna večerní toaleta pacientky na lůžku – připraveny pomůcky, umytí zad, jejich masáž, výměna pyžama, připraveny pomůcky na čištění zubů. - 18.45 - upravena poloha pacientky na lůžku – kontrola prostěradla, zda je čisté, suché a napnuté. - 18.50 - kontrola dostatečné a bezpečné délky permanentního močového katetru a permanentní žilní kanyly, kontrola místa vpichu. - 20.30 – úklid pomůcek na čištění zubů. - 22.00 - odstraněny rušivé vlivy před uložením pacientky – pokoj vyvětrán, zataženy žaluzie, ztlumeno světlo, omezení hluku na oddělení. Pacientka je unavená, má bolesti. Po podání analgetik do 30 min usíná. 45 Sestra ve službě 10. 7. 2010 (2. pooperační den/5. den hospitalizace) - 6.30 – pacientka má velmi silné bolesti, cítí se unavená, nevyspalá, často se v noci budila pro bolesti a hlasité chrápání druhé pacientky na pokoji. Po podání analgetik pociťuje úlevu a před vizitou ještě usíná. - 8.30 – pacientka pracuje na notebooku, cítí se lépe - 14.30 – po opětovném podání analgetik se pacientka cítí dobře, je jen zesláblá, usmívá se, čte si časopis a těší na návštěvu manžela a dcery. - 18.30 – večerní toaleta pacientky na lůžku, pomoc při mytí zad a genitálií, masáž zad. - 18.45 – úprava lůžka, výměna prostěradla a podložky. - 18.50 – kontrola permanentního močového katetru, sběrného sáčku, kontrola místa vpichu permanentní žilní kanyly. - 18.55 – příprava pomůcek na čištění zubů. - 20.00 – pacientka sleduje film na notebooku, úklid pomůcek na čištění zubů, pokoj vyvětrán, zataženy žaluzie, ztlumeno světlo. - 22.00 – pacientka má silné bolesti, po podání analgetik usíná do 20 min. Sestra ve službě 11. 7. 2010 (3. pooperační den/6. den hospitalizace) - 6.00 – pacientka má opět velké bolesti, podána analgetika, cítí se vyspalá lépe než včera, vzbudila se v noci jen 2 krát pro bolesti. Po nástupu účinku analgetik usnula do 30 min. - 6.30 – pacientka je usměvavá, čiší z ní energie. - 8.00 – pacientka pracuje na notebooku. - 15.00 – pacientka poslouchá hudbu a těší se na návštěvu dcery a manžela. - 18.30 – po provedené večerní toaletě na lůžku, upraveno lůžko pacientky, provedena masáž zad a výměna pyžama. - 18.45 – příprava pomůcek na čištění zubů. - 20.00 – pacientka sleduje film na notebooku, zataženy žaluzie, ztlumeno osvětlení. - 21.30 – úklid pomůcek na čištění zubů, vyvětrán pokoj, po podání analgetik pacientka usíná do 30 min. 46 Hodnocení: Pacientka byla dostatečně informována o možnostech tlumení bolesti i o relaxačních technikách k navození spánku. Zajištěno klidné prostředí a pohodlí pacientky dle možností. Pacientka udává mírné zlepšení kvality spánku i četnosti nočního buzení. Cíl byl splněn jen částečně, je nutno pokračovat v intervencích. Ošetřovatelská diagnóza 3: Péče o sebe sama nedostatečná při mytí, osobní hygieně a vyprazdňování v souvislosti s upoutáním pacientky na lůžko po operačním zákroku, projevující se neschopností si umýt jednotlivé části těla a dojít si na toaletu (00108). Cíl: Pacientka si umí říci o pomoc při některých činnostech osobní hygieny - do 2 dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka zvládá osobní hygienu na lůžku jen s minimální pomocí – do 3 dnů. Pacientka má pocit spokojenosti ze samostatně prováděné činnosti – do 2 dnů. Pacientka umí používat pomůcky k vyprazdňování – do 1 dne. Plán intervencí: - Vyhodnoť soběstačnost pacientky pomocí Barthelova testu – primární sestra dnes (příloha K). - Zajisti všechny potřebné pomůcky k provádění hygieny na lůžku – sestra ve službě denně. - Umožni pacientce provádění činností dle jejich zvyklostí – sestra ve službě denně. - Respektuj soukromí pacientky při provádění hygieny i vyprazdňování – sestra ve službě denně. - Povzbuzuj a motivuj pacientku k samostatnosti – sestra ve službě denně. 47 - Zajisti pomoc při provádění hygieny i vyprazdňování – sestra ve službě denně. - Projev dostatek trpělivosti i času při osobní hygieně – sestra ve službě denně. - Zajisti bezpečné provádění činností spojených s prováděním hygieny i vyprazdňováním – sestra ve službě denně. Realizace: Primární sestra 9. 7. 2010 (1. pooperační den/4. den hospitalizace) - 14.00 - vyplněn Barthelův test základních všedních činností – ADL – 35 bodů (vysoce závislá). Sestra ve službě 9. 7. 2010: - 18.00 – naservírována večeře na jídelní stolek k lůžku. - 18.10 – podány léky dle ordinace lékaře, výměna sběrného sáčku na moč – záznam do dokumentace. - 18.15 - pacientka informována o postupu provádění hygieny na lůžku. - 18.30 - připraveny všechny pomůcky k lůžku pacientky. - 18.35 - zajištěno přiměřené soukromí. - 18.40 - zajištěn správný postup při provádění hygienické péče – od obličeje směrem dolů – krk, horní končetiny, podpaží, hrudník, záda, dolní končetiny a genitálie. Pacientka podporována k samostatnému provádění úkonů hygienické péče. Provedena hygiena zad a jejich masáž masážním krémem. Zajištěn dohled na důsledné mytí i vysušení kožních záhybů. - 18.45 - zajištěna výměna vody dle potřeby. - 18.50 - zajištěna důsledná hygiena v okolí močového katetru. - 18.55 - provedena důkladná hygiena perianální oblasti a masáž hýždí masážním krémem. - 19.00 - provedena důkladná úprava lůžka – napnutí prostěradla, výměna podložky. - 19.10 - zajištěn dohled nad provedením hygieny dutiny ústní – vyčištění zubů. - 19.20 - proveden úklid všech pomůcek potřebných k hygienické péči na lůžku. Sestra ve službě 10. 7. 2010 (2. pooperační den/5. den hospitalizace) - 6.00 – aplikace léků dle ordinace lékaře – záznam do dokumentace. 48 - 6.15 – příprava pomůcek a pomoc při ranní toaletě na lůžku, úprava lůžka, masáž zad. - 8.00 – naservírována snídaně na jídelní stolek k lůžku, pacientka si moc pochutnala, cítí se lépe, aplikace léků i.v. dle ordinace lékaře – proveden záznam do dokumentace. - 9.00 – asistence při převazu operační rány – Redonův drén ponechán, rána klidná, sterilní krytí. - 10.00 – objednána péče fyzioterapeuta – rehabilitace na lůžku denně – fyzioterapeut přijde zítra. - 12.00 – příprava oběda na jídelní stolek k lůžku pacientky, pacientka jí s chutí, snědla vše. - 13.00 – úprava lůžka pacientky, výměna podložky - 15.00 – aplikace léků dle ordinace lékaře, pacientka je v dobré náladě, těší se na návštěvu. - 18.00 – příprava večeře na jídelní stolek k lůžku pacientky, opět snědla vše, je unavená, má bolesti, je velmi smutná – stále myslí na svou dceru i manžela, jak zvládají a budou v budoucnu zvládat chod domácnosti. - 18.15 – aplikace léků dle ordinace lékaře, výměna sběrného sáčku na moč – záznam do dokumentace. - 18.30 – příprava pomůcek k večerní toaletě na lůžku, nutná jen minimální pomoc – umytí zad a hýždí, jejich masáž, úprava lůžka, výměna ložního prádla. Sestra ve službě 11. 7. 2010 (3. pooperační den/6. den hospitalizace) - 6.00 – podány léky dle ordinace lékaře – záznam do dokumentace. - 6.30 – asistence při ranní hygieně na lůžku – příprava pomůcek, umytí zad a hýždí, jejich masáž, kůže bez kožních defektů. Pacientka se cítí lépe. Uvádí, že relativně dobře spala. Provedeny odběry krve dle ordinace lékaře. - 8.00 – podány léky dle ordinace lékaře – záznam do dokumentace. - 8.15 – snídaně naservírována na jídelní stolek k lůžku pacientky, pacientka snědla vše, ale moc ji nechutnalo. Stěžuje si na bolest břicha – nebyla 3 dny na stolici – informován lékař – podáno mírné laxativum – proveden záznam do dokumentace. 49 - 11.00 – dle výsledků krevního obrazu a ordinace lékaře objednány 2 krevní konzervy trombo náplav – budou do hodiny. - 12.15 – asistence při podání krevního derivátu, zajištěn správný postup při podání, kontrola fyziologických funkcí i celkového stavu pacientky. - 12.45 – naservírován oběd na jídelní stolek k lůžku pacientky – jídlo jí nechutnalo, snědla polovinu. - 13.00 – pacientka se po podání laxativa vyprázdnila, cítí úlevu. - 13.15 – dokapána krevní konzerva, podání infusního roztoku dle ordinace lékaře – proveden záznam do dokumentace. - 14.30 – asistence při podání druhého krevního derivátu, zajištěn správný postup, kontrola fyziologických funkcí i celkového stavu pacientky. - 15.30 – dokapána krevní konzerva, podány další léky dle ordinace lékaře – proveden záznam do dokumentace. - 18.00 – podány léky dle ordinace lékaře, výměna sběrného sáčku na moč – proveden záznam do dokumentace, příprava večeře na jídelní stolek k lůžku pacientky. Večeři snědla celou, chutnala jí. - 18.30 – příprava pomůcek k večerní toaletě na lůžku, minimální pomoc při mytí zad a hýždí, provedena masáž těchto oblastí, úprava lůžka a výměna ložního prádla. Hodnocení: Pacientka zvládá hygienickou péči na lůžku jen s minimální pomocí sestry. Snaží se být co nejvíce samostatná. Hygienickou péči i jakoukoli manipulaci s pacientkou je nutné provádět velmi opatrně, vzhledem k jejímu základnímu onemocnění. Cíl byl splněn částečně, je nutné pokračovat v intervencích. Ošetřovatelská diagnóza 4: Pohyblivost, porucha hybnosti na lůžku v souvislosti s operačním výkonem, bolestí, zavedeným permanentním močovým katetrem, permanentní žilní kanylou a Redonovým drénem, projevující se neschopností samostatně se obracet, ze strany na stranu a měnit jednotlivé polohy na lůžku (00091). 50 Cíl: Pacientka umí bezpečně měnit polohu na lůžku – do 2 dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka má zachovánu funkci i sílu postižené části těla – do1 týdne. Pacientka zná postup při změně polohy na lůžku – do 2 dnů. Pacientka zná opatření k prevenci tromboembolických komplikací – do 2 dnů. Pacientka zná opatření k zachování kožní integrity – do 1 dne. Plán intervencí: - Klasifikuj funkční úroveň pomocí stupnice 1 – 4 – primární sestra dnes. - Edukuj pacientku o možných komplikacích při imobilizaci – primární sestra dnes. - Edukuj pacientku o významu i způsobu provádění kondičního a dechového cvičení – primární sestra dnes. - Podávej dle ordinace lékaře léky proti tromboembolickým komplikacím – sestra ve službě denně. - Zajisti funkční elastické bandáže dolních končetin – sestra ve službě denně. - Podávej dle ordinace lékaře léky proti bolesti – sestra ve službě denně. - Zajisti dle ordinace lékaře péči fyzioterapeuta – primární sestra dnes. - Zajisti správné polohování pacientky dle fyzioterapeuta alespoň 3x denně – sestra ve službě. - Zajisti pomoc při hygienické péči 2x denně a vyprazdňování dle potřeby – sestra ve službě denně. - Zajisti pravidelnou péči o kůži a všímej si případného začervenání či otlaků – sestra ve službě denně. - Asistuj při potřebě podložní mísy – sestra ve službě denně. - Pobízej pacientku ke cvičení pro zachování a posílení síly a ovládání svalů – sestra ve službě denně. 51 Ošetřovatelská diagnóza 5: Úzkost ze smrti v souvislosti s nevyléčitelným onemocněním, projevující se obavami o průběhu umírání, a dopadem vlastní smrti na blízké osoby (00147). Cíl: Pacientka má zmírněny obavy, strach i úzkost ze smrti na nejnižší možnou míru, v rámci dané situace – do týdne. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka má navozen optimistický náhled na vzniklé problémy – do týdne. Pacientka je v rámci možností smířena s dalším průběhem svého nevyléčitelného onemocnění – do týdne. Pacientka má upraven svůj žebříček životních hodnot – do týdne. Plán intervencí: - Aktivně vyslechněte jakékoli vyjádření obav pacientky z budoucnosti a snažte se poskytnout psychickou podporu – sestra ve službě denně. - Snažte se vytvořit vstřícný a důvěryplný vztah – sestra ve službě denně. - Podporujte optimistický náhled na situaci – sestra ve službě denně. - Proberte životní zážitky ztrát z minulosti a způsoby, jak se s těmito situacemi vyrovnávat – primární sestra během 1 týdne. - Proberte pocity smutku pacientky, jejich normálnost v její situaci – primární sestra během 1 týdne. - Povzbuzujte pacientku k vyjádření pocitů, uznejte její úzkost, odpovídejte na otázky a informujte pacientku podle pravdy – sestra ve službě denně. - Zajistěte podávání antidepresiv dle ordinace lékaře – sestra ve službě denně. - Podporujte pacientku v činnostech, které jsou pro ni potěšením a slouží k odreagování – sestra ve službě denně. 52 - Pomozte najít pacientce zdroje naděje a utěšení – primární sestra během jednoho týdne. Ošetřovatelská diagnóza 6: Kožní integrita porušená v souvislosti se zavedeným permanentním žilním katetrem, s operačním zákrokem, projevující se bolestí v místě operační rány, mírným zarudnutím a narušením vrstev kůže a tělesných struktur (00046). Cíl: Pacientka se účastní léčebných režimů – do 2 dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka zná nutnost aseptického krytí rány – do 2 dnů. Pacientka zná komplikace hojení operační rány – do 2 dnů. Pacientka zná možnosti tlumení bolesti – do 2 dnů. Pacientka umí rozeznat komplikace permanentního žilního katetru – do 2 dnů. Pacientka se účastní preventivních opatření a léčebného režimu – do týdne. Plán intervencí: - Edukujte pacientku o komplikacích hojení operační rány i komplikacích permanentního žilního katetru – primární sestra dnes. - Edukujte pacientku o nutnosti informovat zdravotnický personál o znečištěném či prosáklém obvaze na operační ráně – primární sestra dnes. - Edukujte pacientku o případné možnosti ledování operační rány, jako prevence zánětu i zmírnění bolesti – primární sestra dnes. - Udržujte obvaz operační rány čistý a suchý – sestra ve službě denně. - Kontrolujte kůži v okolí operační rány – zarudnutí, zduření - sestra ve službě denně. - Asistujte lékaři při převazu operační rány – sestra ve službě denně. 53 - Dbejte na aseptický postup při převazu operační rány – sestra ve službě denně. - Sledujte množství sekrece z Redonova drénu, podtlak – zaznamenávejte do dokumentace – sestra ve službě denně. - Podávejte analgetika dle ordinace lékaře ke zmírnění bolesti pacientky – sestra ve službě denně. - Kontrolujte místo vpichu permanentního žilního katetru, jeho průchodnost – sestra ve službě denně. 54 7 Shrnutí Patologická zlomenina vzniká při fyziologickém zatížení v patologicky pozměněné kostní tkáni. Ošetřovatelskou péči je tedy nutné provádět s ohledem na výraznou křehkost takto postiženého skeletu. U pacientky došlo během hospitalizace v rámci lékařské i ošetřovatelské dokumentace ke zlepšení zdravotního stavu. Jejím nejzávažnějším problémem je momentálně její základní onemocnění. Velmi trpělivě snášela bolest i celou hospitalizaci. Podařilo se nám navázat důvěryhodný vztah. Spojovalo nás stejné stáří našich dětí. Pacientka spolupracovala, zlepšil se i její psychický stav. Plně si uvědomuje svůj zdravotní stav, přesto je plna nadějí i plánů do budoucna. Cíle v ošetřovatelských diagnózách byly splněny jen částečně. Je nutné i nadále pokračovat v intervencích. Pacientka má velkou oporu v rodině. Sama se velmi snaží vyrovnat se současným stavem a její velkou motivací je její patnáctiletá dcera, s kterou by ráda prožívala dospívání, první lásky a absolvovala taneční kurzy. 55 7.1 Doporučení pro praxi Je třeba si uvědomit, že patologická zlomenina krčku kosti stehenní patří mezi komplikace nádorového onemocnění a hlavním doprovodným klinickým projevem je kostní bolest. Ta bývá příčinou zhoršené kvality života pro pacienta, jak po stránce fyzické (omezení pohyblivosti i běžných aktivit života), tak po stránce psychické (úzkost nebo deprese). Velmi důležité je zvolit vhodnou terapii, ale hlavně přistupovat k pacientovi empaticky a brát na zřetel jeho individuální stav, přání a potřeby. Na základě své práce bych doporučila sestrám rozšíření znalostí: a) v oblasti vedlejších účinků opioidních analgetik b) v zásadách podávání opioidních analgetik c) o možném výskytu poruch nálad pacienta a jejich zvládání d) o významu empatického přístupu k pacientovi e) o důležitosti upokojování přání a potřeb pacienta f) o velmi šetrných postupech při manipulaci s pacientem g) o možnostech pomoci onkologickým pacientům Navrhuji pro sestry z ortopedické kliniky, zúčastnit se v rámci kreditního systému, některého z onkologických seminářů a rozšířit tak své odborné znalosti z jiného oboru. Pro veřejnost bych doporučila, v rámci prevence nádorových onemocnění, vyšší využití screeningových programů, které nabízejí zdravotní pojišťovny. Díky těmto programům dochází k včasné diagnostice nádorů, k prodloužení života a ke snížení mortality. Je totiž jen na nás samotných, jak ke svému zdraví přistupujeme. 56 Závěr Cílem bakalářské práce bylo poukázat na specifika ošetřovatelské péče pacienta s kombinací ortopedického a onkologického onemocnění. Hlavním záměrem bylo spojení specifik ošetřovatelské péče dvou zcela odlišných oborů a zajistit tak komplexní péči pacientce, jejíž prognóza dalšího vývoje onemocnění není příliš optimistická. Naším úkolem bylo zvolit individuální přístup k pacientce, k jejím potřebám a zvláště pak k psychickému stavu. Holistickým přístupem jsme chtěli zajistit maximální možnou péči, co nejmenší bezmocnost a snížení obav z budoucnosti i strachu ze smrti v rámci daných možností. Práce je určena především pro ošetřovatelský a zdravotnický personál na ortopedii, ale i na onkologii. Lze ji využít v praxi pro rozšíření profesního vzdělávání i v jiných ošetřovatelských oborech. V neposlední řadě může sloužit též k doplnění výuky pro studenty středních i vyšších zdravotnických oborů. 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BARTONÍČEK, Jan aj. 2003. Zlomeniny proximálního femuru u dospělých. In Zdravotnické noviny. Příloha lékařské listy. ISSN 0044-1996, 2003, roč. 52, č. 25, s. 10-14. 2. BARTONÍČEK, Jan aj. 2008. Zlomeniny proximálního femuru. In Lékařské listy. ISSN neuvedeno, 2008, roč. 57, č. 15, s. 6-12. 3. BARTONÍČEK, Jan, 2009. Počátky operační léčby zlomenin proximálního femuru. In Ortopedie. ISSN 18021727, 2009, roč. 3, č. 4, s. 185-196. 4. BOROŇOVÁ, Jana. 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň : Maurea, 2010. 196 s. ISBN 978-80-902876-4-8. 5. DOENGES, Marilynn; MOORHOUSE, Mary, Frances. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Z angl. orig. přel. Ivana Suchardová. Praha : Grada Publishing, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. 6. EIS, Emil; KŘIVÁNEK, František. 1972. Ortopedie, traumatologie a ortopedická protetika. Praha : Avicenum, 1972. 384 s. ISBN neuvedeno. 7. ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. 2006. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2007. 309 s. ISBN 978-80-246-1216-4. 8. HOZA, Petr; HÁLA, Tomáš, PILNÝ, Jaroslav, 2008. Zlomeniny proximálního femuru a jejich řešení. In Medicína pro praxi. ISSN 1214-8687, 2008, roč. 5, č. 10, s. 393-397. 9. KOUDELA, Karel a kol. 2002. Ortopedická traumatologie. Praha : Universita Karlova, 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6. 10. KOUDELA, Karel a kol. 2003. Ortopedie. Praha : Karolinum, 2004. 281s. ISBN 80-246-0654-2. 11. KUBÁT, Rudolf a kol. 1985. Ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí. Praha : Státní pedagogické nakladatelství UK, 1985. 240 s. ISBN neuvedeno. 12. MAČÁK, Jirka; MAČÁKOVÁ, Jana. 2004. Patologie. Praha : Grada Publishing, 2004. 348 s. ISBN 80-247-0785-3. 13. MAJERNÍČEK, Marek aj. 2009. Léčba zlomenin krčku stehenní kosti. In Ortopedie, ISSN 1802-1727, 2009, roč. 3, č. 6, s. 292-298. 58 14. MÁLKOVÁ, Ilona.; ČAPKOVÁ, Zdeňka. 2006. Chirurgická léčba pertrochanterických zlomenin krčku kosti stehenní. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2006, roč. 16, č. 6, s. 33-34. 15. MALKUS, Tomáš; VACULÍK, Jan; DUNGL, Pavel; MAJERNÍČEK, Marek, 2009. Problematika pertrochanterických zlomenin. In Ortopedie. ISSN 1802-1727, roč. 6, č. 3, s. 274-282. 16. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v nanda doménách. Praha : Grada Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 17. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha : Grada Publishing, 2006. 152 s. ISBN 80-247-1211-3. 18. POKORNÁ, Jana; ERGENZOVÁ, Romana, 2010. Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou krčku kosti stehenní. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2010, roč. 20, č. 2, s. 33–35. 19. POKORNÝ, Vladimír. aj. 2002. Traumatologie. Praha : Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X. 20. SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha : Grada Publishing, 2010. 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2. 21. SOSNA, Antonín; VAVŘÍK, Pavel; KRBEC, Martin; POKORNÝ, David a kol. 2001. Základy ortopedie. Praha : Triton, 2001. 175 s. ISBN 80-7254-202-8. 22. SYSEL, Dušan; BELEJOVÁ, Hana, 2010. Compendium ošetřovatelského procesu. Brno : Tribun EU, 2010. 245 s. ISBN 978-80-7399-948-3. 23. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006a. Interní ošetřovatelství I. Praha : Grada Publishing, 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6. 24. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006b. Interní ošetřovatelství II. Praha : Grada Publishing, 2006. 212 s. ISBN 80-247-1777-8. 25. ŠAMÁNKOVÁ, Marie. aj. 2002. Základy ošetřovatelství pro studující lékařských fakult 1. a 2.díl. Praha : Univerzita Karlova v Praze, 2003. 274 s. ISBN 80-246- 0477-9. 26. TRACHTOVÁ, Eva a kol. 2003. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : MIKADA, 2003. 186 s. ISBN 80-7013-324-4. 27. VACULÍK, Jan aj. 2009. Péče o pacienty se zlomeninou horního konce stehenní kosti. In Česká revmatologie. ISSN 1210-7905, 2009, roč. 17, č. 3, s. 134-144. 59 28. VOKURKA, Martin a kol. 2005. Patofyziologie pro nelékařské směry. Praha : Karolinum, 2005. 217 s. ISBN 80-246-0896-0. 29. http://www.lidsketelo.estranky.cz/clanky/stavba-kosti-a-dalsi/stavba-dlouhych- kosti.html. 30. http://www.synthes.com/html/Instrumentaria-k-zapujceni-pro.8733.0.html. 31. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Typy_zlomenin_a_jejich_dislokace. 32. http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/zlomeniny-proximalniho-femuru- u-dospelych-155037. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Klasifikace zlomenin I Příloha B – Schéma hojení zlomenin II Příloha C – Histologická stavba kosti III Příloha D – Typy zlomenin krčku femuru dle Pauwelse IV Příloha E – Implantáty pro fixaci zlomenin proximálního femuru V Příloha F – Subtrochanterické zlomeniny stehenní kosti VI Příloha G – Pertrochanterická zlomenina kosti stehenní VII Příloha H – Codmanův trojúhelník VIII Příloha I – RTG snímek před operací IX Příloha J – RTG snímek po operaci X Příloha K – Barthelův test základních všedních činností – ADL (aktivities of daily living) XI Příloha L – Souhlas pracoviště s použitím informací XII I Příloha A – Klasifikace zlomenin Zdroj: POKORNÝ, V. a kol., 2002, s. 27 II Příloha B – Schéma hojení zlomenin Zdroj: MAČÁK, J.; MAČÁKOVÁ, J., 2004, s. 115 III Příloha C – Histologická stavba kosti Zdroj: ELIŠKOVÁ, M.; NAŃKA, O., 2007, s. 16 IV Příloha D – Typy zlomenin krčku femuru dle Pauwelse Zdroj: KUBÁT, R. a kol., 1985, s. 222 V Příloha E – Implantáty pro fixaci zlomenin proximálního femuru Zdroj: http://www.synthes.com/html/Instrumentaria-k-zapujceni.8733.0.html, VI Příloha F – Subtrochanterické zlomeniny stehenní kosti Zdroj: KUBÁT, R. a kol., 1985, s. 224 VII Příloha G – Pertrochanterická zlomenina kosti stehenní Zdroj: EIS, E.; KŘIVÁNEK, F., 1972, s. 237 VIII Příloha H – Codmanův trojúhelník Zdroj: SOSNA, A.; VAVŘÍK, P.; KRBEC, M.; POKORNÝ, D a kol., 2001, s. 124 IX Příloha I – RTG snímek před operací Zdroj: Archiv RTG oddělení ortopedické kliniky FNK X Příloha J – RTG snímek po operaci Zdroj: Archiv RTG oddělení ortopedické kliniky FNKV XI Příloha K – Barthelův test základních všedních činností – ADL (aktivities of daily living) Zdroj: ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M., 2006, s. 20 XII Příloha L – Souhlas pracoviště s použitím informací