Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETROVATEĽSKÁ PECE U PACIENTA S DIAGNÓZOU CIRHÓZA JATER SANDRA VOJNOVÁ Praha 2011 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S DIAGNÓZOU CIRHÓZA JATER Bakalářská práce SANDRA VOJNOVÁ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Stupeň kvalifikace: bakalář Datum odevzdání práce: 2011-03-31 Datum obhajoby: Praha 2011 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.] se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VOJNOVÁ Sandra 3. AVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaši žádosti zc dne 8. 3. 2010 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelská péče u pacienta s dg. cirhóza jater Nursing Core of the Patient with Cirrhosis of the Liver Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jitka Němcová, PhD. V Praze dne: 29.10. 2010 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a veškeré použité prameny a literaturu uvádím v seznamu. Souhlasím s použitím své bakalářské práce k studijním účelům. V Praze dne 31. března 2011 Sandra Vojnová ABSTRAKT VOJNOVÁ, Sandra. Ošetřovatelská péče u pacienta s dg. cirhóza jater. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Praha. 2011. s. 81. Hlavním tématem této bakalářské práce je péče o pacienta s cirhózou jater. V teoretické části charakterizujeme etiologii, epidemiologii, patogenezi jaterní cirhózy a komplikace. Nakonec se zabýváme možnostmi léčby jaterní cirhózy. V praktické části se věnujeme konkrétní kazuistice pacienta s cirhózou jater. Ošetřovatelský proces zpracováváme dle komplexního modelu. Součástí praktické části bakalářské práce je i edukace pacienta, která je nepostradatelnou součástí ošetřovatelského procesu. Je důležité s pacientem navázat kontakt a vytvořit vzájemnou důvěru. Klíčová slova: Cirhóza jater. Edukace. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT VOJNOVÁ, Sandra. Nursing Care of a Patient with Diagnosis of Liver Cirrhosis. Medical College, o.p.s., degree qualification: bachelor. Tutor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. Prague. 2011. p. 81. The main topic of our bachelor thesis is Nursing Care of a Patient with Diagnosis of Liver Cirrhosis. The theoretical part deals with etiology, epidemiology, pathogenesis of liver cirrhosis and its complications. At the end of my thesis we deal with possibility of treatment. The practical part contains particular casuistry of a patient with liver cirrhosis. We set up the nursing process according to comprehensive module. The part of the practical part of our bachelor thesis is also education for patients, which is indispensable part of nursing process. It's very important to have a good contact and trust to each other. Key words: Education. Liver Cirrhosis. Nursing Process. PŘEDMLUVA Dnešní doba je velmi hektická, lidé jsou ve stresu a často nedbají na správný životní styl. I když se Česká republika řadí k vyspělým státům, ani jejím občanům se nevyhýbají různé choroby. Některé dokonce panují na předních místech. Tato práce vznikla proto, aby osvětlila problematiku cirhózy jater, protože alkoholický původ je nej častější příčina této nemoci, kterou doprovázejí velmi závažné komplikace. Výběr tématu je do značné míry ovlivněn praxí na Interní klinice UK 2. LF a FN Motol, kde jsme se s pacienty trpících tímto vážným onemocněním vícekrát setkali. Práce je určena studentům zdravotnických škol i odbornému zdravotnickému personálu, všem, kteří mají zájem nahlédnout „pod pokličku" tohoto onemocnění. Touto cestou bych upřímně chtěla poděkovat paní doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD., za velmi cenné, praktické rady, za připomínky a značnou trpělivost a pomoc, kterou mi poskytovala při zpracování této bakalářské práce. Obsah ÚVOD.............................................................................................................................13 I TEORETICKÁ ČÁST...........................................................................................14 1 Etiologie onemocnění.............................................................................................14 1.1 Epidemiologie onemocnění................................ ..............................................15 1.2 Klinický obraz..................................................................................................16 2 Patogeneze onemocnění..........................................................................................17 2.1 Mikronodulární cirhóza....................................................................................17 2.2 Makronodulární cirhóza...................................................................................19 2.3 Childova-Pughova klasifikace cirhózy jater....................................................20 3 Diagnostika onemocnění.........................................................................................21 3.1 Anamnéza.........................................................................................................21 3.2 Fyzikální vyšetření...........................................................................................21 3.3 Laboratorní vyšetření krve...............................................................................22 3.4Laboratorní vyšetření moči..............................................................................27 3.5 Laboratorní rozbor ascitu.................................................................................27 3.6 Zobrazovací vyšetřovací metody.....................................................................28 3.7 Radionuklidové vyšetřovací metody................................................................29 3.8 Endoskopické vyšetřovací metody...................................................................30 3.9 Jaterní biopsie...................................................................................................30 4 Komplikace jaterní cirhózy.....................................................................................31 4.1 Portální hypertenze...........................................................................................31 4.2 Jícnové varixy..................................................................................................32 4.3 Ascites..............................................................................................................33 4.4 Spontánní bakteriální peritonitida (SBP).........................................................34 4.5 Jaterní encefalopatie.........................................................................................34 4.6 Cholestáza........................................................................................................35 4.7 Jaterní selhání...................................................................................................36 4.8 Hepatorenální syndrom....................................................................................37 4.9 Hepatocelulární karcinom (HCC)....................................................................38 5 Prognóza.................................................................................................................39 6 Léčba jaterní cirhózy..............................................................................................40 II. PRAKTICKÁ ČÁST..................................................................................................42 7 Ošetřovatelská péče u pacienta s cirhózou j ater.....................................................42 7.1 Sledování nemocných s cirhózou jater.............................................................43 8 Ošetřovatelský proces.............................................................................................44 9 Překlad pacienta na Interní oddělení.......................................................................46 9.1 Anamnéza.........................................................................................................47 9.2 Medicínský management 4. 11. 2010..............................................................51 10 Posouzení současného stavu pacienta 4. 11. 2010..................................................53 11 Situační analýza......................................................................................................59 12 Přehled ošetřovatelských diagnóz...........................................................................60 13 Plán ošetřovatelské péče.........................................................................................61 14 Edukace pacienta....................................................................................................69 14.1 Edukační di agnóza........................................................................................71 14.2 Hodnocení edukace pacienta........................................................................74 15 Zhodnocení ošetřovatelské péče............................... ..............................................75 16 Doporučení pro praxi..............................................................................................76 17 Závěr.......................................................................................................................77 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................78 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Childova - Pughova skórovací kritéria tíže jaterní cirhózy...........................19 Tabulka 2 Klinická stadia jaterní encefalopatie..............................................................34 Tabulka 3 Příjem pacienta na JTP ..................................................................................43 Tabulka 4 Vitální funkce při přij etí na interní oddělení 3.11.2010 ...............................45 Tabulka 5 Biochemické vyšetření krve 3.11. při přijetí na internu ...............................46 Tabulka 6 Farmakologická anamnéza ...........................................................................47 Tabulka 7 Urologická anamnéza ................................ ...................................................49 Tabulka 8 Popis fyzického stavu pacienta......................................................................52 Tabulka 9 Aktivity denního života.................................................................................54 Tabulka 10 Posouzení psychického stavu......................................................................56 Tabulka 11 Posouzení sociálního stavu..........................................................................56 Tabulka 20 Otázky pro sestru ........................................................................................71 Tabulka 21 Kontrolní otázky pro pacienta ....................................................................72 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALP - alkalická fosfatáza ALT - alaninamonotransferáza Anti-HBc - protilátky proti jádrovému antigénu hepatitídy B Anti-HBe - protilátky proti e-antigenu hepatitídy B Anti-HBs - protilátky proti povrchovému antigénu hepatitídy B Anti-HCV - protilátky viru hepatitídy C APTT - aktivovaný parciální trombopiastinový čas, test hemokoaguace AST - aspartátaminotransferáza B MI -body mas s index CNS - centrální nervový systém CT - počítačová tomografie CŽK - centrální žilní katétr GIT - gastrointestinální trakt GMT - gama-glutamyltransferáza GST - glutation-S-transferáza HBcAg - jádrový antigén hepatitídy B HBeAg - e-antigen hepatitídy B Hbg - sloupec rtuti HBsAg - povrchový antigén hepatitídy B HCC - hepatocelulární karcinom Kcal - kilokalorie LHK - levá horní končetina M+S - moč, sediment MCV - střední objem erytrocytu mmol/kg - milimol na kilogram mmol/1 - milimol na litr MRI - magnetická rezonance PDK - pravá dolní končetina PMK - permanentní močový katétr PVT - příjem a výdej tekutin PZK - permanentní žilní katétr S+P - srdce, plíce US G - ultrasonografie ÚVOD Závěrečnou bakalářskou práci jsme zpracovali na téma „Ošetřovatelská péče u pacienta s diagnózou cirhóza jater". Chtěli bychom v práci upozornit na častější výskyt tohoto onemocnění na interních klinikách. Velmi alarmující je nárůst u žen. Nezřídka se stává, že u pacientů dochází k přecházení prvotních příznaků rozvijící se cirhózy. V České republice patří mezi jednu hlavních příčin vzniku onemocnění konzumace alkoholu. Pacienti si při jeho požívání mnohdy neuvědomují, jak pro něj může být nebezpečný jeho negativní dopad zejména na játra, který se v řadě několika dalších let pro něj může stát smrtelným. Cílem této práce je seznámit odborný zdravotnický personál s onemocněním cirhóza jater, vážnými komplikacemi, které tuto nemoc provází, ale i způsobu léčby onemocnění. Výsledkem podceňování a nedodržování léčebného režimu pacientem je jeho časná smrt. V teoretické části se věnujeme etiologii, epidemiologii, patologii, diagnostice a možnostmi léčby onemocnění. V praktické části práce se soustředíme na komplexní ošetřovatelský proces, ve kterém se u pacienta snažíme zjistit všechny ošetřovatelské problémy a vytvořit ošetřovatelské diagnózy. K naší snaze patří i edukace, která patří mezi důležitou součást ošetřovatelského procesu. 13 I TEORETICKÁ ČÁST 1 Etiologie onemocnění Na vzniku onemocnění se podílí řada faktorů, které se mohou vzájemně podporovat (EHRMANN; HŮLEK, 2010). Rozlišují se faktory vnější a vnitřní. Vnější faktory: a) fyzikální Mezi fyzikální příčiny patří traumata, biliární choroby, selhávání pravostranné části srdce, ledvin, akutní venózní hyperemie, porucha a. hepatica, ke které může docházet například při eklampsii. b) chemické Sem se řadí především toxoalimentární jedy (alkohol), působení hepatotoxických jedů jako jsou chlorované uhlovodíky (DDT, chloroform, tetrachlormetan, naftalen), deriváty benzénu jako je toul en, léků zejména sulfonamidů a steroidních hormonů, nadměrný přísun vitaminu A ve vysokých dávkách. Hepatotoxicky můžou působit i některé těžké kovy jako například olovo, fosfor, rtuť, rostlinné jedy, otravy jedovatými houbami, které jsou velmi časté. Negativně působí i strava, která je chudá na živočišné bílkoviny a aminokyseliny, které obsahují síru cystin a metionin. c) biologické Do této skupiny se řadí viry, zejména virus infekční žloutenky typu A, B a superinfekce typu C, D, E, F, G, H, dále některé plísně a bakterie. 14 Vnitřní faktory: Sem se řadí některé metabolické poruchy jako například Wilsononova nemoc, hepatorentikulární syndrom, Gaucherova nemoc, Niemann - Pickova nemoc. Jak je popsáno výše, většinou dochází ke kombinaci různých příčin. Rozsah poškození jater závisí na druhu škodliviny, její koncentraci a momentálnímu stavu jaterní tkáně. Rozsah poškození může být pouze ložiskový, kdy jsou postižené jen izolované jaterní buňky, zonální, které se může projevit lehkým ikterem nebo difúzni rozsah poškození jaterní tkáně, kdy dochází k těžkému ikteru a může být doprovázen komatózním stavem. Rozsah poškození tkáně může být značně variabilní. Mezi mimojaterní změny patří ikterus, poruchy krvácivosti, hypovitaminóza K, poruchy acidobazické rovnováhy, metabolická acidóza. Dále sem patří zadržovaní čpavku ve tkáních, především ve střevě, kdy výsledkem je těžká kolitida o až s přechodem do flegmóny, která může končit smrtelně (EHRMANN; HŮLEK, 2010). 1.1 Epidemiologie onemocnění Cirhóza jater je jedno z mála onemocnění, které se více objevuje u dospělých osob v produktivním věku než ve stáří. Pro moderní medicínu patří cirhóza jater mezi jedno z nej sledovanějších a velmi obávaných onemocnění trávicího traktu. Informace o prelevanci cirhózy jater jsou tedy poměrně přesné. Onemocnění se vyskytuje na celém světě, kde postihuje milióny lidí. Většina epidemiologických studií v Evropě se shoduje na přímé úměře mezi prelevanci jaterního poškození a konzumací alkoholu. Odhaduje se, že konzumace alkoholu je příčinou v 50 % všech cirhóz jater, samozřejmě s velkými geografickými rozdíly. V USA patří cirhóza jater mezi nej častější příčinu smrti na nemaligní onemocnění trávicího traktu a hepatobiliárního systému. Na cirhózu jater tam umírá asi 30 000 lidí ročně a asi 10 000 osob na hepatocelulární karcinom, který se řadí mezi nej závažnější komplikace a jehož incidence stoupá (BEFELER, 15 2002). U většiny nemocných se na vzniku onemocnění podílí zejména dlouhodobá konzumace alkoholu a též i virová infekce. V České republice je alkohol příčinou asi z jedné třetiny, větší podíl je na jižní Moravě, která je známá jako vinařský kraj. Ve Francii je to 90 %, zatímco v islámských zemích jako například Irán, Sýrie, Irák je to pouze kolem 10 %. V České republice umírá ročně 20,3 ze 100 000 osob, 1500 až 2000 z nich dospěje do konečného stadia nemoci (BROD ANO V A, 1997). 1.2 Klinický obraz Klinický obraz jaterní cirhózy může být velmi různorodý. Cirhóza jater může probíhat zcela bez příznaků až po obraz jaterního selhání. Asymptomatický průběh cirhózy může trvat i deset a více let. Postupně se však u nemocného objevují další příznaky nemoci a dochází k přechodu choroby do dalšího stadia. U kompenzované cirhózy se objevují další příznaky jako nevolnost, únava, snížená chuť k jídlu, nesnášenlivost některých jídel, pocit vyčerpání, u žen pak poruchy menstruačního cyklu. Poté dochází k retenci tekutin spojené s otoky a ikterem. Mohou se objevit i známky zvýšeného krvácení do kůže, sliznic a popřípadě i z jícnových varixů, které může být i velmi masivní a vyžaduje okamžitý zásah lékaře. U pacienta dále dochází k hepatomegalii a postupně splenomegalii. U dekompenzované cirhózy se postupně rozvíjí ascites, otoky, pavoučkové névy, palmární erytém, lakově červený jazyk a rty, svědění kůže, kdy se mohou objevovat i puchýře a tudíž docházet ke zvýšenému riziku poranění. U mužů mizí ochlupení, objevuje se gynekomastie a atrofie varlat. Bez ohledu na etiologii onemocnění má cirhóza jater dva velmi nepříjemné a vážné důsledky, ke kterým patří hepatocelulární nedostatečnost, resp. selhání a portální hypertenze (EHRMANN jr. et al., 2006). 16 2 Patogeneze onemocnění Jaterní cirhóza je skupina nemocí jater, která je typická rozsáhlým zánikem jaterní tkáně, zmnožením vazivové tkáně, uzlovou hyperplazií a hyperegenerací zachovalé jaterní tkáně. U této skupiny nemocí rozlišuje se několik typů jaterní cirhózy, v praxi však převláda tendence k zjednodušení do jednoho základního pojmu a to jaterní cirhóza. „ Cirhóza jater je stav ireverzibilní'XEHRMANN jr. et al., 2006, s. 71). 2.1 Mikronodulární cirhóza Pro tento typ cirhózy jater jsou známé další synonyma - atrofická cirhóza, alkoholická cirhóza, portální cirhóza nebo Laennecova cirhóza. Tento typ cirhózy jater se nejčastěji vyskytuje v mužské populaci, především ve věku mezi 50 a 60 let. Její výskyt je ale možný v každém věku. Pro tento typ cirhózy je typický makroskopický obraz jaterní tkáně. Postižená játra jsou ve většině případů výrazně zmenšená, hmotnost jaterní tkáně může klesnout až pod 750 gr. Jaterní povrch je značně nepravidelný, výrazně granulovaný, jaterní pouzdro je ložiskovitě zhrubnuté, nezřídka je pouzdro i zkalené. Jaterní tkáň je výrazně tvrdá. Na řezu takto zasaženou tkání jsou patrné velké, ve většině případů kulaté uzly. Velikost uzlů je výrazně variabilní nejen u různých pacientů, ale i v různých oblastech těch samých jater. Průměr nej větších uzlů nepřesahuje 5 mm. Barva uzlů je značně variabilní - od žlutavé po hnědou nebo i zelenou. Nej častější barvou je žlutá, která dala i název této nemoci cirhóza (kirrhos, gr. = žlutý). Jednotlivé uzly jsou odděleny pruhy vpadnuté, šedé nebo i červenošedé tkáně. Dochází k zániku normální, fyziologické jaterní tkáně, jaterní tkáň je rozčleněna pruhy celulárního a fibrotického vaziva na různě velké oblasti, které odpovídají makroskopickým uzlům. Na rozdíl od normálních jaterních lobulů se v cirhotické jaterní tkáni nenachází radiální uspořádání jaterních trámců (EHRMANN jr. et al., 2006). 17 Patogenéza změn jaterní tkáně u cirhózy má více faktorů. Prvotním je poškození nebo zánik specifické jaterní tkáně, která zasahuje rovnoměrně jaterní tkáň bez destrukce všech jaterních lalůčků. Současně s poruchou jaterní tkáně dochází ke zmnožení vaziva, které stupňuje narušení původní, pravidelné jaterní tkáně. Důsledkem obou výše uvedených procesuje strukturální přestavba jaterní tkáně, která se označuje jako difuzní fibróza jaterní tkáně (EHRMANN jr. et al., 2006). Charakteristickým znakem rozvinuté jaterní cirhózy jsou parenchymatózní uzly, které jsou uloženy v pruzích vaziva. Jejich mikroskopická struktura svědčí o tom, že se nejedná o zbytky zachovalého jaterního parenchymu, ale jde o tkáň vznikající až regenerací a hyperplazií zbytků jaterní tkáně. Tyto ostrůvky tkáně však nejsou funkčně rovnocenné fyziologickému jaternímu tkanivu. Vylučování žluči je narušeno tím, že buňky této tkáně nejsou napojeny na vnitrojaterní žlučové cesty. Další jaterní funkce jsou též alterované v důsledku nedostatečné cirkulace. Ostrůvky jaterní tkáně jsou napojeny na větve hepatické arterie, ale napojení na portální oběh je značně omezeno. Výsledkem je portální hypertenze. V periportálních prostorech jsou rozšířené větve portálního řečiště, dále hypertrofická venózní stěna, nápadné angiomatoidní větvení. Výsledkem cirkulačních poruch v cirhotických ostrůvcích je sideróza, steatóza nebo nekróza. Hyperplastické uzly podléhají dalším regresivním změnám a postupně zanikají. Výsledkem je progrese nemoci a postupná přestavba celé jaterní tkáně. Tento proces se pak označuje jako indeterminovanájaterní cirhóza. Zvláštním případem, který se vyskytuje především u alkoholiků je tzv. tuková cirhóza jater. Játra jsou výrazně zvětšená a mají máslově žlutavou barvu. V tomto typu jaterní cirhózy je přítomná těžká steatóza jaterních buněk, která difúzně postihuje celou jaterní tkáň. V jaterních buňkách se nachází velké množství hemosiderinového barviva a hyalinová tělíska (ŠTAINER; POVÝŠIL, 2007). 18 2.2 Makronodulární cirhóza Označuje se též jako postdystrofická cirhóza, postnekrotická cirhóza nebo Malloryho toxická cirhóza jater. Tento typ cirhózy jater vzniká následkem akutní hepatodystrofie, která má mírnější průběh a umožní pacientovi delší přežívání. Játra takto postižených pacientů jsou větší, jaterní tkáň je složena z větších uzlů parenchymu, které se střídají s rozsáhlými jizvami neobsahujícími parenchym. Jaterní povrch je nerovnoměrně hrbolatý. Uzly jsou složeny ze skupin lalůčků zachovalé tkáně. Celkové následky makronodulární cirhózy jater jsou identické s následky mikronodulární cirhózy jater. Klinické obtíže pacienta jsou ale menší jak u mikronodulární formy cirhózy, v některých případech nemoc probíhá bez příznaků. Dále se rozlišuje biliární, cholestatická, cholangitická a cholangiotická cirhóza jater (EHRMANN jr. et al., 2006). 19 2.3 Childova - Pughova klasifikace cirhózy jater Childova - Pughova klasifikace patři mezi nej uznávanější a nej používanější pro určení indikace a monitorování konzervativní i invazivní léčby cirhózy a prognózovaní nemoci. Tabulka 1 Childova - Pughova skórovací kritéria tíže jater ní cirhózy Klinické/biochemické nálezy Získané body 1 2 3 Stav výživy výborný dobrý špatný Encefalopatie není minimální střední Ascites není malý větší, ale zvládnutelný Otoky nejsou + - + Bilirubin v séru (umol/1) pod 40 40-50 nad 50 Albumin v séru (g/l) nad 35 30-35 pod 30 Quickův test (INR) 1,17 1,17- 1,36 nad 1,36 Childovo - Pughovo skóre vyjádřené v bodech: A = 5 - 6 bodů B = 7 - 9 bodů C = 10 - 15 bodů 20 3 Diagnostika onemocnění Včasná diagnostika onemocnění a včasné zahájení léčby má vždy lepší prognózu než u pokročilých stádií nemoci. Při přecházeních prvotních príznaku či dokonce jejich úplné ignoraci má pro pacienta závažná rizika, především postupně dochází k rozvinu životu nebezpečných komplikací. Časné zahájení léčby proto vede k delšímu přežívání pacienta a jeho kvalitnějšímu životu. 3.1 Anamnéza Pochází z řeckého slova anamnesis, které znamená rozpoznání. Anamnéza je důvěrný rozhovor mezi lékařem a pacientem a poté mezi sestrou a pacientem. Úloha sestry při získávání anamnézy je velmi cenná, zejména proto, že pacient se často se svými obtížemi nebo obavami svěří raději sestře než lékaři. Při zahájení rozhovoru s pacientem dochází k vytvoření vztahu důvěry a vzájemné spolupráce. Naprosto nezbytné je dodržení soukromí a při rozhovoru by neměli být přítomné další osoby. Pacient musí cítit, že personál má dostatek času, po který se mu bude věnovat. 3.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření slouží k diagnostickému účelu a léčebnému rozhodování. S fyzikálním vyšetřením pacienta se začíná v okamžiku, kdy lékař vidí pacienta poprvé. Je nutné zachovat soukromí a stud pacienta. Nepříjemné vyšetřovací pozice by neměly být zbytečné protahovány (NEUWIRTH, 1989). 21 3.3 Laboratorní vyšetření krve Biochemické vyšetření Aminotransférázy Stanovení hladin aminotransferáz patří mezi nej citlivější a nej rychlejší vyšetření funkce a integrity j aterní buňky. ALT (Alaninaminotransferáza) - tento enzym je nejvíce obsažen v játrech a ledvinách. Zvyšuje se již při lehčích poruchách j aterní buňky. U akutního onemocnění se zvyšuje jako první. Fyziologická hodnota je 0.17 - 0.78 ukat/1. AST (Aspartátaminotransferáza) - hladina se zvyšuje až při těžkých poruchách jaterní buňky. Enzym se nachází v játrech, svalech, ledvinách, pankreatu, slezine, ale i v plicích a červených krvinkách. Fyziologická hodnota je 0.16 - 0.72 ukat/1. Dále se vyšetřuje GMT (Gamaglutamiltransferáza) - enzym nacházející se v membránách epitelových buněk hepatocytů, vývodů pankreatu, žlučových cest a dalších. Hladina se zvyšuje při cholestáze, steatóze, alkoholickém poškození jater, či tumoru jater. Používá se jako screeningový test abúzu alkoholu. Fyziologická hodnota je 0.14 - 0.84 ukat/1. ALP (Alkalická fosfatáza) - enzym je obsažený v játrech, kostech a ve střevě. Zvyšuje se při obstrukci žlučových cest, karcinomu jater apod. Zvýšená hladina u dětí signalizuje růst kostí. Je vyšší i v těhotenství. Fyziologická hodnota je 0.66 - 2,20 ukat/1. Bilirubin - koncentrace bilirubinu v séru je závislá především na míře odbourávání hemoglobinu z červených krvinek, schopnosti jater bilirubin vychytat z krve a vyloučit jej do žluče. Bilirubin je odpadovým produktem metabolismu červeného krevního barviva hernu. Hemoglobin se po zániku červené krvinky uvolní a rozpadne na sloučeniny hem a globin. Hem se přemění na biliverdin a ten se přemění na nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin, který se vázaný na krevní bílkoviny transportuje 22 do jater, kde dojde ke konjugaci. Konjugovaný (přímý) bilirubin je rozpustný ve vodě. Při nadměrném hromadění se může vylučovat i močí. V játrech se vyloučí do žlučových kanálků, kde se přeměňuje na urobilinogen díky střevním bakteriím. Hladina bilirubinu se zvyšuje zejména při zvýšené hemolýze, poškození jater nebo cholestáze, též může být i vrozená porucha metabolismu bilirubinu. Fyziologická hranice celkového bilirubinu je 2.0 - 17 umol/1 (BRODANOVÁ, 1997). Albumin - kvantitativně se řadí mezi nej významnější, transportní protein organismu, tvoří asi 40 - 60 % plazmatických bílkovin. Je důležitý při přenosu látek krví například mastných kyselin, léků a minerálů. Je syntetizován výhradně v játrech. Snížená koncentrace albuminu se objevuje u jaterní cirhózy, zánětů ledvin, kdy dochází k nadměrné ztrátě proteinů močí či přes trávicí trakt u některých onemocnění jako zánětu střev. Zvýšená hladina se objevuje při dehydratacích organismu. Fyziologická meze je 35.0 -53.0 g/l. Amoniak (kation amonný) - v játrech dochází k jeho zpracování na močovinu, protože pro organismus je toxický. Je produktem katabolismu aminokyselin. Díky bakteriálním enzymům ve střevě dochází k rozkladu bílkovin a aminokyselin, což je nezanedbatelný zdroj amoniaku. Ke zvýšeným hladinám dochází při poškození jater například při cirhóze jater, toxické hepatitíde, probíhající virové hepatitíde. Při hyperamonemii se též mohou dostavit příznaky poškození mozku či jaterní encefalopatie. Ovlivňujícími faktory stanovení hladiny amoniaku jsou věk, fyzická zátěž, zda pacient kouří a pokud je krev odebíraná ze žíly či tepny, kde se nacházejí vyšší hodnoty. Fyziologické rozmezí je 21.0-71.0 umol/1. CK (Celková bílkovina) - vyšetřuje se při podezření chorob jater, ledvin a při sledování stavu výživy. Fyziologická hodnota je 65.0 - 85.0 g/l. CE (Ceruloplazmin) - patří do skupiny alfa 2 globulínu. Hladina v krvi stoupá při zánětech, zhoubných nádorových procesech, Hodgkinova lymfomu, traumatech, cholestáze, ale také těhotenství či užívání antikoncepce. Ke sníženým hodnotám CE vedou nejčastěji závažné jaterní onemocnění, především biliární cirhóza jater a Wilsonova choroba. Fyziologická norma je > 0,2 g/l (EHRMANN jr. et al., 2006). 23 TRF (Transferin) - je jednoduchý glykoprotein, který je schopen reverzibilně vázat řadu kovových iontů, nej významnější je transport železa v plazmě. Vyšetřuje se u pacientů s anémií. Snížené hodnoty se nacházejí u chronických jaterních chorob, zánětů a dalších. Zvýšené hodnoty se mohou pozorovat při těhotenství či a při podávání některých hormonů (estrogenů). Feritin - je nejlepším ukazatelem pro stanovení deficitu a nadbytku železa v séru. Nachází se především v játrech, slezine a kostní dřeni. Koncentrace feritinu ukazuje zásoby železa pro budoucí využití. Vysoké hladiny ukazují na onemocnění jater, hemochromatózu, zánět. Nízké hladiny svědčí o deficitu železa. Fyziologická hodnota je 10 - 322 ug/1.. CRP (C-reaktivní protein) - bílkovina, která je syntetizovaná v játrech. Hladina se zvyšuje především u zánětů, traumat, infarktu myokardu. Normální fyziologické hodnoty jsou 0-5 mg/l. Elfo (Elektroforéza proteinů) - metoda, která se používá jako screeningová pro posouzení nutričního stavu organismu, při j aterní ch chorobách a zánětů. Nezastupitelnou funkcí elektroforézy je vyhledávání monoklonálních imunoglobulinů (paraproteinů). Pro jaterní onemocnění se pozorují zejména snížené hodnoty albuminu, alfa 1 globulínu, alfa 2 globulínu, betaglobulinů a zvýšené hodnoty gamaglobulinů. Na+ (Sodný kation) - vyšetření, které je součástí základního metabolického panelu. Slouží k monitoringu léčby onemocnění jako je vysoký krevní tlak, nemoci jater, ledvin a srdce. Snížená koncentrace Na+ (hyponatremie) pod 115 mmol/1 značí o nepříznivém prognostickém stavu nemocného s alkoholickou cirhózou jater. Fyziologická hodnota je 137 - 146 mmol/1. K+ (Draselný kation) - vyšetření se provádí jakou součást posouzení elektrolytické rovnováhy. Fyziologická hodnota je 3.8-5.0 mmol/1. Cl" (Chloridy) - stanovení hladin se provádí pro diagnostiku poruch v koncentraci iontů, při poruchám acidobazické rovnováhy a při monitoringu nemocí jater, ledvin, vysokého krevního tlaku, selhávání srdce. Fyziologické hodnoty jsou 97 - 108 mmol/1. 24 Urea (Močovina) - vyšetření, které j e užíváno především pro monitoring funkce ledvin. Při jaterním selhávání bývá její hladina spíše nízká. Zvýšená hladina se objevuje při krvácení do trávicího traktu nebo při rozvoji hepatorenálního syndromu. Fyziologické hodnoty jsou 2.8 - 8.0 mmol/1 (EHRMANN jr. et al., 2006). Kreatinin - stanovení hladin je důležité pro posouzení funkce ledvin. Fyziologické hodnoty jsou 55 - 96 umol/1. Magnézium (Hořčík) - snížené hodnoty bývají typické pro alkoholickou cirhózu jater. Fyziologické hodnoty jsou 0.66 - 0.91 mmol/1. Amyláza - hladiny se vyšetřují především pro onemocnění chronické pankreatitidy, která bývá častým nálezem u nemocných s alkoholickou cirhózou jater. Fyziologické hodnoty jsou 0.30 - 2.28 ukat/1. Lipáza - hladiny se opět sledují pro posouzení chronické pankreatitidy. Fyziologické hodnoty jsou 0.0 - 1.0 ukat/1. Nádorové markery AFP (Alfa fetoprotein) - je protein, který je tvořen zejména jaterní tkání a některými nádory. Jeho hladina se zvyšuje při hepatocelulárním karcinomu jater. Zvýšená hodnota je i nádorů varlat a vaječníku. Referenční meze je 0 - 6.64 UJVml. CA 19-9 - nádorový marker se vyšetřuje se u nemocných s cirhózou jater kvůli odhalení karcinomu pankreatu. Imunologické vyšetření Vyšetření imunoglobulinů - pro choroby jater je typické zvýšení imunoglobulinů. IgG poukazuje na aktivní chronickou hepatitídu a IgM se zvyšuje při primární biliární cirhóze. Vyšší koncentrace imunoglobulinů IgA poukazuje na alkoholickou cirhózu jater (BRODANOVÁ, 1997). Hematologické vyšetření FW (Sedimentace erytrocytu) - vyšetření se využívá především kvůli posouzení zánětů a bakteriálních infekcí. Hodnoty se odečítají za 1 a za 2 hodiny. 25 Fyziologické hodnoty jsou u žen za 1 hodinu 3-21 dílku sloupce, u mužů 2-10 dílků. Za 2 hodiny u žen 7-48 dílků a u mužů 4 -27 dílků sloupce. U cirhózy jater bývá sedimentace často středně zvýšená. KO (Krevní obraz) - mezi typické změny patří snížené množství krevních destiček - trombocytopenie (normální hodnota je 140 - 440 10A9/1), snížená hladina bílých krvinek - leukopenie (normální hodnota je 4.0 - 10.0 10A9/1) a anémie v důsledku hypersplenizmu. Anémie také souvisí s nedostatkem vitaminů skupiny B a kyseliny listové u alkoholiků s portální hypertenzí a při krvácení z jícnových varixů. Zvýšení středního objemu červených krvinek - MCV (normální hodnota je 82.0 - 92.0 fl) bývá typický u abúzu alkoholu. Zvýšená hladina bílých krvinek - leukocytóza může být také obrazem j aterní cirhózy (BRODANOVÁ, 1997). Hemokoagulační vyšetření Quickův tromboplastinový čas - v játrech dochází k syntetizaci několika koagulačních faktorů. Patří mezi ně zejména fibrinogen, protrombin a dále faktory V, VII, IX, XI. Faktor V není závislý na vitaminu K, špatnou prognózu j aterního selhání ukazuje snížení hodnoty tohoto faktoru pod 20 %. Quickův test je vyjádřen v %, kdy fyziologická hodnota je 80 - 120 %. Virologické vyšetření HBsAg, HBeAg - virové antigény Anti-HBs, anti-HBe, antiHBv, antiHAV, antiHCV - protilátky proti výše uvedeným antigenům. I u pacientů, kteří mají prokázanou alkoholickou cirhózu jater je nutné toto vyšetření provést pro posouzení akutní nebo chronické hepatitídy (BROD ANO VÁ, 1997). 26 3.4 Laboratorní vyšetření moči Bilirubin - jeho přítomnost se projeví tmavě hnědým zabarvením moči a je provázena hyperbilirubinémií, což u jaterní cirhózy značí dekompenzaci. Fyziologický nález je negativní. Urobilinogen - směs produktů bakteriálního metabolismu bilirubinu, vzniká v tlustém střevě - ileu. Část se vylučuje stolicí a část močí. Zvýšená hladina urobilinogenu se v moči často nachází již při lehké jaterní nedostatečnosti. Normální nález je do 10 mg/l. Krev v moči (Hematurie) - i mikroskopická hematurie u pacienta s cirhózou jater může značit koagulopatii, normální nález je negativní (EHRMANN, 2003). 3.5 Laboratorní rozbor ascitu Jedná se o výkon, kdy po místním znecitlivení lékař jehlou provede punkci (napíchnutí) dutiny břišní a odebere určité množství tekutiny na laboratorní rozbor, případně vypustí část této tekutiny v rámci léčebného postupu. Vypuštění tekutiny může u pacienta dojít ke zlepšení jeho subjektivních potíží. Provedení je jednoduché a není o nic více bolestivé než běžná injekce. Vyšetření ascitu dobře stanoví, zda je spojen s hepatopatií tj. s portální hypertenzí pomocí určení SAAG (vypočítává se odečtením koncentrace albuminu v ascitu od koncentrace albuminu v séru). Hodnota větší či rovná než llg/1 nasvědčuje pro portální hypertenzi. Tuto hodnotu lze nejít u ascitu v souvislosti se srdečním selháním, v tomto případě je však celková koncentrace bílkovin v ascitu vyšší než 25 g/l. U cirhotických příčin ascitu bývá hodnota bílkovin obvykle nižší. Vyšší hladiny bílkoviny bývají u transudativních ascitů u cirhózy (EHRMANN jr. et al., 2006). Pokud je ascites spojen s portální hypertenzí a u pacienta dojde k náhlému zhoršení stavu, zvětšování ascitu je nutné pátrat po možné komplikaci cirhózy a to spontánní bakteriální peritonitidě. Z ascitu ji lze diagnostikovat průkazem 27 zvýšeného počtu neutrofilů nad 0,25 x 109/1. Dále se ascites odesílá i na kultivační vyšetření. 3.6 Zobrazovací vyšetřovací metody USG (Ultrasonografické vyšetření) Patří mezi základní diagnostické metody. Vyšetření je zcela bezbolestné a je možné ho provést u všech pacientů - nemá kontraindikaci. Mezi jeho nesporné výhody patří jeho dobrá dostupnost a nízké náklady. USG zobrazuje strukturu, velikost, pohyblivost a funkci většiny orgánů. Dobře zobrazuje chorobné změny, jako jsou nádory, kameny, cysty, ale i záněty. USG se používá především při vyšetření orgánů dutiny břišní zejména jater, sleziny, ledvin, slinivky. Uplatnění má ovšem i při vyšetření srdce, štítné žlázy a pánevních orgánů (NEUWIRTH, 1989). Při jaterní fibróze nebo cirhóze jater lékař může při vyšetření zaznamenat zvětšená, světlá játra s difuzně zvýšenou echogenitou. Při pokročilém onemocnění jater bývá typický nález nerovného povrchu jater, známky portální hypertenze jako ascites, rozšíření portální žíly, splenomegalie, zesílení stěn žaludku a žlučníku, zúžení jaterních žil a další. USG má nezastupitelné místo ve vyhledávání hepatocelulárního karcinomu jater, který je velmi závažnou komplikací jaterní cirhózy (EHRMANN jr. et al., 2006). CT (Počítačová tomografie) Vyšetření se provádí za pomocí rentgenových paprsků, které jsou převáděny do počítače. CT vytvoří spoustu řezů, podrobně tak vyšetří strukturu tkání dutiny břišní, velikost možných nádorových ložisek a jejich vztahu k jiným strukturám. CT vyšetření dokáže zobrazit i trojrozměrný obraz. Před vyšetřením nebo během něj se může podávat kontrastní látka a to buď intravenózne nebo za pomocí roztoku. Pro pacienta je vyšetření bezbolestné, rychlé a má obrovský význam pro diagnostiku. Při podání kontrastní látky může vzniknout alergická reakce, proto se před vyšetřením jako prevence podává 1 tableta Dithiadenu - dle ordinace lékaře, který je antihistaminikum. 28 MRI (Magnetická rezonance) Využívá magnetické působení atomů. Vyšetření magnetickou rezonancí je ještě přesnější než CT a dokáže tedy lépe zobrazit strukturu cév a jater a ostatních měkkých tkání. Pro pacienty je bezbolestné a nenese sebou žádnou zátěž zářením. Toto vyšetření nelze provádět u pacientů s kardiostimulátorem nebo s kovy v těle, které působí magneticky. Povolené jsou materiály pouze z titanu. Je nutná obezřetnost u pacientů s klaustrofobií. Příprava před vyšetřením ani ošetření po výkonu není nutné. Angiografické vyšetření jater Zobrazuje průtok krve játry a ložisky jaterní tkáně. Vyšetření se provádí pomocí kontrastní látky, která se podává v místním znecitlivení. Katétrem se látka zavádí do krevního řečiště v tříslech. Poté se pomocí CT vyšetření, snímá, jak kontrastní látka prostupuje játry. Nutná psychická, fyzická příprava pacienta, který musí být nalačno, před vyšetřením se opět podávají léky s protialergickým účinkem (NEUWIRTH, 1989). 3.7 Radionuklidové vyšetřovací metody Scintigrafie (Gamagrafie jater) Jedná se radionuklidové vyšetření jater, při kterém se pacientovi intravenózne aplikuje koloidní radionuklid zlata nebo technicea, jenž se vychytává v metabolický aktivní části jater a sleziny. Slouží především k určení velikosti a tvaru jater. Provádí se zejména při podezření na nádorový proces. 29 3.8 Endoskopické vyšetřovací metody Endoskopická vyšetření jícnu, žaludku a duodena Vyšetření se provádí zejména při podezření na přítomnost jícnových varixů, portální gastropatii a vředu, lze jím tedy vyšetřit orgány a útvary ve stěně či okolí jícnu, žaludku a dvanáctníku. Vyšetření má velký diagnostický přínos, kdy se prohlíží sliznice a může se odebrat i vzorek tkáně či tekutin na histologické vyšetření, cytologické nebo biochemické vyšetření (NEUWIRTH, 1989). 3.9 Jaterní biopsie Cílená jaterní biopsie pod sonografickou kontrolou je vyšetření, při kterém se z jater odebere vzorek tkáně, který se dále vyšetří mikroskopicky. Vyšetření se provádí na základě zjištěných ložisek v játrech, která byla zjištěna při USG, CT či MRI a jejichž povaha není jasná. Z ložiska se odebere vzorek, který se odešle na mikroskopické vyšetření, které upřesní jeho povahu, především rozliší nádorová ložiska od nenádorových (TRUNEČKA; ADAMEC et al., 2009). 30 4 Komplikace jaterní cirhózy Komplikace jaterní cirhózy patří mezi nej závažnější faktor, který významně ovlivňuje délku přežívání pacienta a kvalitu jeho života. Cirhóza může být dlouho bezpříznakové onemocnění, které se může náhle změnit ve stav, který pacienta ohrožuje na životě, zejména při krváceních z jícnových varixů. 4.1 Portální hypertenze Tento syndrom komplikuje chronické a akutní jaterní onemocnění, kdy dochází ke zvýšení tlaku krve v portálním řečišti. Rozvíjí se kolaterální oběh a dojde k otevření spojek mezi kavální a portální oblastí. Spojky, které jsou v oblasti jícnu a žaludku patří nej důležitějším, protože v tomto místě ke vzniku gastroezofageálních varixů. Varixy mohou prasknout a masivně krvácet (EHRMANN; HŮLEK et al., 2010). Dle mechanismu vzniku se portální hypertenze dělí na: 1. Prehepatální - vyvolávají ji překážky průtoku krve v portální oblasti před játry. Mezi časté příčiny patří trombóza jaterní žíly a komplikující stavy s hyperkoagulací. 2. Posthepatální - vzniká při překážce odtoku z jaterních žil. Hlavní příčinou je trombotický nebo netrombotický uzávěr jaterních žil v kterékoliv jejich části nebo průběhu tzv. Buddův - Chiariho syndrom. Postižené mohou být široké nebo i malé jaterní žíly, ale i dolní dutá žíla. U pacienta rychle dochází k bolestivé splenomegalii a ascitu. 3. Intraheptální - dále se rozděluje se na: • Presinusoidální portální hypertenze - vzniká, pokud dojde k překážce před sinusoidami. Mezi její nej častější příčiny patří časná forma biliární cirhózy, 31 chronická virová hepatitída, idiopatická portální hypertenze, Wilsonova choroba, hemochromatóza, toxická postižení jater, zhoubná onemocnění či polycystická nemoc jater (EHRMANN; HŮLEK et al., 2010). • Sinusoidální portální hypertenze - překážka se nachází v sinusoidách. Patří mezi nejčastější příčinu portální hypertenze při jaterní cirhóze. V klinickém obraze převládá obraz kolaterálního oběhu. Patrné jsou kolaterály na břiše, jícnové a žaludeční varixy, vnitřní hemoroidy, caput medusae, dále splenomegálie, gastropatie a ascites. • Postsinusoidální portální - vzniká nejčastěji při venookluzivní chorobě, která nastává po léčbě cyklofosmaidem nebo po ozáření před transplantací kostní dřeně. Onemocnění může dojít kúzdravě, ale také přejít v cirhózu jater či skončit smrtelně (LUKÁŠ; ŽÁK et al., 2009). 4.2 Jícnové varixy Až u poloviny pacientů, kteří mají rozvinutou portální hypertenzi dochází ke krvácení z jícnových varixů, které může nemocného ohrožovat přímo na životě. Varixy lze diagnostikovat a léčebně řešit pomocí endoskopie. Gastroezofagoskopie by měla být provedena u každého pacienta s cirhózou jater bez ohledu na to, zda u něj došlo ke krvácení z varixů či nikoliv. Klasifikace jícnových varixů podle Paqueta patří mezi nej uznávanější (EHRMANN jr. et al., 2006). I. stupeň - varixy jeden či více, které nevystupují nad úroveň sliznice II. stupeň - uzly, které jsou rozšířené, varikózní a vystupují nad úroveň sliznice III. stupeň - početné varikozity, které významně vystupují nad úroveň sliznice IV. stupeň - mnohonásobně rozšířené varixy 32 Žaludeční varixy jsou klasifikované podle Sarina (SARIN, 2002). • GOV 1 - sdružené varixy v jícnu a na melé křivině • G02 - varixy j sou přítomné v jícnu, fundu nebo na velké křivině • IGV 1 - varixy j sou izolované ve fundu žaludku • IGV 2 - izolované varixy v antru žaludku nebo v duodenu Endoskopicky se může prokázat také venostatická kongestivní gastropatie, která je patrná v horní polovině žaludku. 4.3 Ascites Ascitem se nazývá zvýšené hromadění tekutiny v dutině břišní. Ascites objevující se v průběhu chronické jaterní choroby svědčí téměř vždy pro cirhózu jater. Jaterní cirhóza a pravostranná srdeční nedostatečnost patří mezi nej častější příčiny všech ascitů. Při portální hypertenzi na podkladě cirhózy jater dochází ke hromadění tekutiny v dutině břišní, která je dána nerovnováhou mezi její tvorbou a vstřebáváním. Důležitou roli za tvorbu jsou odpovědné zejména sinusoidy, přes jejichž membránu dochází k filtraci. Pokud filtrace přesáhne kapacitu odvodného lymfatického systému, dochází k nasakování tekutiny přes jaterní pouzdro do dutiny břišní. Portální tlak je zvýšen a postupně dochází ke zvýšení filtrace na sinusoidální membráně. Lymfatická drenáž mezisinusoidálních prostorů se zhoršuje z důvodu fibrózy a přestavby jaterní tkáně (EHRMANN, 2003). Při cirhóze jater dosahuje množství transsudované tekutiny přes jaterní pouzdro do dutiny břišní až 20 1. Zatímco fyziologická transsudace přes jaterní pouzdro u zdravých lidí je kolem 1 1 tekutiny denně. Ascites může být první známkou cirhózy, která se doposud latentné rozvíjela. Jindy se objeví již při diagnostikované cirhóze, zejména při zhoršení jaterní funkce, jak po krvácení z gastroezofageálních varixů, po infekcích. V první fázi se vyskytuje meteorismus. Velký ascites utlačuje plíce a tato redukce dýchací plochy je spojená s dýchacími obtížemi pacienta. Pokud je v dutině břišní do 3 litrů volné tekutiny, 33 pacienti většinou nepociťují žádné obtíže. Při ascitu bývá typický nález velkého břicha a tenkých končetin. Otoky dolních končetin tak mohou, ale nemusí být přítomné (EHRMANN, 2003). 4.4 Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) Při ascitu je riziko vzniku spontánní bakteriální peritonitidy, jedná se o bakteriální infekci, která u pacientů s cirhózou jater představuje nej závažnější komplikaci ascitu. Diagnostikuje se pomocí kultivačního nálezu a zvýšeného počtu leukocytu nad 500/mm3 nebo neutrofilních granulocytů nad 250/mm3 ascitu. Dalšími možnostmi jsou pouze pozitivní bakteriologický nález či jen pozitivní nález leukocytu. Patogeneze spontánní bakteriální peritonitidy není doposud zcela jasná, předpokládá se, že zdrojem infekce je střevo, ze kterého dochází k přemisťování bakterií do ascitické tekutiny, jedná se o bakterie Escherichia coli, Enterobacter a Próteus (EHRMANN jr. et al., 2006). Opsonisová aktivita, která je nej důležitější v roli antibakteriální obrany ascitu je u pacientů s cirhózou jater výrazně snížená. Pokud u pacienta dojde k náhlému nebo zdánlivě bezdůvodnému zhoršení stavu je nutné včas zahájit léčbu pomocí cefotaxinu nebo ofloxacinu. 4.5 Jaterní encefalopatie Jaterní encefalopatii lze definovat jako převážně reverzibilní komplexní neuropsychiatrický syndrom. Je typický poruchami vědomí, chování, změnami osobnosti a neurologickými poruchami, které se projevují zejména třesem. Často se objevuje porucha spánku s jeho inverzí. Pacient v noci nespí a přes den je spavý. Dále dochází k prohlubování změn, nastupuje zmatenost a komatózni stav. Příčiny jaterní encefalopatie jsou multifaktoriální a komplexní. Mezi nej významnější se řadí zejména: 34 • Dochází ke změně receptoru pro kyselinu gama-aminomáselnou - neurotrasmiter s tlumivými účinky. Změnu dále způsobují především amoniak, neurosteroidy, opiody, fenoly, benzodiazepiny, mastné kyseliny o krátkém řetězci. • Mozkový otok, na jehož vzniku se podílí zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry, porušená osmoregulace, porušená autoregulace krevního průtoku (BRŮHA, 2000). Mozkový otok je přítomný z 80 % u encelofalopatie 4. stupně. Z klinického hlediska lze jaterní encefalopatii rozdělit do čtyř stupňů. Tabulka 2 Klinická stadia jaterní encefalopatie I. stupeň mírná zmatenost, euforie nebo naopak deprese, snížená pozornost, zpomalené myšlení, poruchy spánkového režimu II. stupeň nastupují změny osobnosti, neadekvátní chování, dezorientace, spavost, letargie III. stupeň Značná zmatenost, amnézie, nesrozumitelná řeč, somnolence, dezorientace místem a časem IV. stupeň komatózni stav Zdroj: EHRMANN jr. et al., 2006. 4.6 Cholestáza Cholestáza je stav, při kterém normální množství žluči nedosáhne duodena. Může vzniknout při jakékoliv poruše mezi hepatocytem a Vaterovou papilou. Dochází ke snížení průtoku žluči jaterní mi žlučovody a retencí žluči v jaterní tkáně. Může to být způsobeno extraheptální obstrukcí nebo intrahepatální cholestázou bez obstrukce. Cholestáza se dělí na intrahepatální, kdy blokáda nastává v organelách jaterních buněk, na biliárním pólu buněk, ve žlučových kapilárách, v sublobulárních 35 a intraheptálních žlučovodech. Pokud k blokáde dojde v ductus hepaticus, v ductus choledochus a na Vaterově papile označuje se jako cholestáza extraheptální. Žlučový sekreční aparát je složen kapilárami, jejichž membránou jsou biliární póly hepatocytů, sekreční plocha je několikanásobně zvětšená v důsledku vytvoření mikroklků. Membrána obsahuje transportní bílkoviny. Dále je žlučový sekreční aparát tvořen Golgiho aparátem a lososomy a hepatocytárním skeletem. Aparát vylučuje žluč, která obsahuje žlučové kyseliny, konjugovaný bilirubin, fosfolipidy, cholesterol, elektrolyty, IgA. K vytvoření žluči je nutná syntéza jejich základních složek a energeticky aktivního až pasivního vyloučení do kanalikulů. Pokud dojde k poruše tohoto vylučování jedná se o cholestázu. Denně se vyloučí 600 - 800 ml žluči. V hepatocytech se tvoří primární žluč, v duktulech nastává ředění žluče, alkalizaci a modifikaci jejího složení (EHRMANN, 2003). Typickým příznakem cholestázy je ikterus, pokud dojde k odstranění blokády občas tak nastává rychlý ústup ikteru, jindy ikterus může mizet postupně, i když jsou žlučové cesty volné. Ikterus je podmíněn zvýšenou hladinou konjugovaného bilirubinu. Dalším příznakem je svědění kůže. Při jaterní cirhóze alkoholického původu, pokud ji doprovází cholestáza, pruritus obvykle není přítomný. Při chronické cholestáze dochází k hubnutí pacienta, kůže je pigmentovaná, stolice je acholická a někdy průjmovitá. Typickým obrazem extraheptální cholestázy patří teploty, zimnice, koliky jako projev cholangitidy. Cirhotická játra jsou tuhá, slezina zvětšená, při dlouhotrvajícím trvání cholastázy dochází v důsledku špatné resorpce v tucích rozpustných vitaminů k rozvoji příznaků, které plynou z jejich nedostatku. Dochází k osteoporóze a koagulopatii (LUKAS; ŽÁK, 2007). 4.7 Jaterní selhání Jaterní selhání z jakékoliv příčiny vede k různému stupni zejména metabolických funkcí jater. Tyto projevy nedostatečnosti se nazývají jako jaterní insuficienci. O jaterním selhání se mluví tehdy, jestliže játra ztrácejí schopnost se napojit svými funkcemi na potřeby organismu. 36 Jaterní selhání může být na podkladě akutního těžkého postižení jater u pacientů, kteří byli dosud zdrávi a netrpěli žádným jaterním onemocněním nebo trpěli chronickým onemocnění jater, ale do této doby neměli žádné příznaky. Nejčastěji se jedná o poškození zdravých jater v důsledku virové hepatitídy, léky, toxíny, kardiovaskulárních příčin, těhotenství, autoimunitních hepatitíd a dalších. Chronické selhávání jater je zapříčiněno postupným zhoršováním jaterní ch funkcí (LUKAS; ŽÁK, 2007). Mezi typický obraz jaterního selhání patří: ikterus, zvýšená teplota, foetor hepaticus, oběhové změny tzv. hyperkinetická cirkulace, neuropsychické změny, hemoragická diatéza, syndrom diseminované intravaskulární koagulopatie, arteriální hypotenze a hypoventilace (LUKÁŠ; ŽÁK, 2007). Mezi komplikace se řadí především otok mozku, portální hypertenze, ascites, sepse, hypoglykemie a krvácení do trávicího traktu (EHRMANN jr. et al., 2006). 4.8 Hepatorenální syndrom Je ledvinné selhání komplikující selhání jater s portální hypertenzí. Charakteristické je zvýšená aktivizace endogenního vazoaktivního systému. Vazokonstrikce je ve velkých tepnách i renálních, vazodilatace je v systému splachnickém. „Nejčastěji se hepatorenální syndrom vyskytuje u pokročilé cirhózy, a to až u 50- 75% nemocných " (TEPLÁN et al., 2009, s. 196). Patogeneze hepatorenálního syndromu je multifaktoriální a není doposud zcela jasná. První hlavní teorie se zmiňuje o přímé reflexní vazbě mezi játry a renální cirkulací. V druhé teorii se hovoří o hemodynamických změnách, které provází jaterní selhání a portální hypertenzi. Vazokonstrikce renálních cév v případě, že dojde k současnému poklesu krevního tlaku vede k funkčním renálním abnormalitám, které charakterizují hepatorenální syndrom. Ten se rozlišuje na akutní, který má častou špatnou prognózu a chronický hepatorenálním syndrom, který je většinou stabilizovaný. 37 Důležité je rozlišovat hepatorenální syndrom od hepatorenálního selhávání. Hepatorenální syndrom je stav fukčního selhání ledvin při vyloučení jejich organického postižení, ztráty tekutin, šoku. O hepatorenálním selhání se hovoří tehdy, pokud dochází k selhání ledvin současně se selháním jater například v důsledku intoxikace. Hepatorenální syndrom ovšem vzniká nejčastěji výhradně u pacientů s ascitem při portální hypertenzi (EHRMANN jr. et al., 2006). 4.9 Hepatocelulární karcinom (HCC) Hepatocelulární karcinom se řadí mezi nej obávanější komplikace j aterní cirhózy. Vyznačuje se vysokým stupněm úmrtnosti, většina pacientů se nedožije jednoho roku od stanovení diagnózy. Výskyt primárního karcinomu jater je v poslední době častější, a to v souvislosti se vzestupem j aterní cirhózy, s níž je tento karcinom úzce spjatý. Příčiny vzniku HCC jsou velmi rozmanité. Virová hepatitída typu B a C ve stadiu jaterní cirhózy a alkoholická cirhóza patří mezi nejvíce rizikové faktory vzniku HCC. Nádor může vzniknout i v případě biliární cirhózy, porfyrie, Wilsonova nemoc, deficience alfa-l-antitrypsinu, dále mezi rizikové faktory patří kouření, ale i obezita, některé léky, N-nitrosylované sloučeniny (BEFELER, 2000). U pacientů s hereditární hemochromatózou se udává riziku vzniku HCC až 200x více než u zdravých lidí. Ve střední a severní Evropě je nej častější příčinou vzniku hepatocelulárního karcinomu cirhóza po infekci HCV a alkoholická cirhóza. Hepatocelulární karcinom se vyskytuje v 5 - 15 % pacientů s alkoholickým postižením jater. Primární karcinom jater může vycházet z hepatocytů, jde pak o maligní hematom. Maligní cholangiom vychází ze žlučovodů. Jejich odlišení je prakticky nevýznamné, protože průběh a prognóza je stejná u obou. Metastazuje nejčastěji do plic, kde vyvolává občas obraz karcinomové lymfangitidy, dále do subheptálních a paraaortálních uzlin, do kostí a mozku. Prognóza je špatná. Mezi charakteristické příznaky patří zejména rychle hubnutí, rychlý vznik a doplňování ascitu, výrazná bolestivost v j aterní krajině, zvýšené teploty a celkové chřadnutí pacienta (BEFELER, 2000). 38 5 Prognóza Pacienti, kteří trpí jaterní cirhózou alkoholického původu mají obecně lepší prognózu než nemocní s jaterní cirhózou jiné etiologie. První nej důležitější krok k ovlivnění prognózy patří naprostá abstinence alkoholu. Druhým krokem je léčba komplikací, které se značně podílejí na kvalitě a délce života. Mezi další významné faktory, které vedou k ovlivnění prognózy jsou mimojaterní komplikace, mezi které patří zejména karcinom slinivky břišní, chronická pankreatitida, vředová choroba gastroduodena, která pro pacienta může skončit smrtelně z důvodu masivního krvácení. Dále se sem řadí Malloryho - Weissův syndrom, který se vyskytuje dokonce až u 70 % pacientů s alkoholickou cirhózou nebo hepatitídou. Podstatným faktorem jsou koinfekce HCV a hepatocelulární karcinom. 5 - ti leté přežití pacientů, kteří dodržují abstinenci se zvyšuje z 40 % při jejím porušování až na 75 %. Pacienti s kompenzovanou jaterní cirhózou dle studie v roce 2008 průměrně přežívali 11 let, zatímco nemocní s dekompenzovanou jaterní cirhózou přežívali v průměru 2,6 roku (AMICO et al., 2006). V roce 1987 bylo průměrné přežití pacientů s kompenzovanou cirhózou 8,7 roku a s dekompenzovanou cirhózou pouze 1,6 roku (GINES et al., 1987). Jak si lze všimnout, prognóza jaterní cirhózy se v posledních letech velmi zlepšila. A doba přežití se výrazně zvýšila, především díky tomu, že nemocné se daří dlouhodobě udržet v kompenzované fázi onemocnění. Nej důležitějším faktem je schopnost lépe léčit komplikace nemoci především v souvislosti s portální hypertenzí (EHRMANN jr. et al., 2006). 39 6 Léčba jaterní cirhózy Léčba jaterní cirhózy má řadu aspektů a řídí se dle etiologie. Je nutné eliminovat její příčinu. V prevenci posthepatetické cirhózy B je nejvhodnější očkování. U alkoholické cirhózy jater je nejnutnější abstinence a to úplná. U pacientů s abúzem alkoholu je možné využít i odvykací kúru, mezi kterou patří i farmakoterapie pomocí preparátů například disulfiraminu, kalciumkarbimidu nebo cyanamidu. Pokud pacient požije alkohol dojde k zvýšení acetaldehydu a následně způsobí nauzeu až zvracení, bolesti hlavy. Tyto léky však působí toxicky především na játra, kde by došlo k dalšímu jejich poškození a srdce. Nezbytné je tedy pacienty velmi uvážlivě vybírat, kteří léčbu mohou podstoupit a pozitivní účinky převýší nad negativními. Ke sledování abstinence je nejvhodnější monitorace hladin enzymů ALT, AST, GGM a střední objem erytrocytu. Nej důležitější je ovšem spolupráce pacienta a zapojení rodiny, která nemocného psychicky podpoří. Vhodná je pomoc psychologa či psychiatra. Vzájemná důvěra a spolupráce všech, kteří se podílejí na odvykací kúře je nej důležitější (MAREČEK, 2006). Dalším neméně důležitým faktorem je léčba komplikací, které provází jaterní cirhózu a dodržování diety pacientem, která spočívá v přísunu kvalitních bílkovin 120 g denně, ovoce, zeleniny a vlákniny. Přísun sacharidů se řídí zátěží pacienta. Naopak je nutné omezovat tuky. Úprava stravy by měla spočívat především v povaření a dušení. Důležitý je i pohyb pacienta, který by měl být dávkovaný, vhodné jsou například častější, ale krátké procházky, aby nedošlo k únavě a vyčerpání. Farmakoterapie, která se podává na zpomalení progresu procesu fibrotizace a cirhotické přestavby jaterní tkáně je poměrně obtížná. U autoimunitních forem cirhózy se používají imunosupresiva a kortikoidy. U biliární formy se podává kyselina ursodeoxycholová. U hematochromatózy se provádí krevní odběr 500 ml týdně. Velmi vhodné je podání tzv. hepatoprotektiv, které mají příznivý vliv na metabolismus hepatocytů a jejich membrány (EHRMANN, 2003). Mezi nejvhodnější patří hepatoprotektiva, jsou látky, které pozitivně působí na jaterní tkaň a její funkci. Patří mezi ně léky z ostropestřce mariánského v dávce 420 40 mg denně (Flavobion, Silymarin AL 50, Legalon) a esenciální fosfolipidy (Essentiale forte N), vhodná je též dotace vitaminu B. Další látky, které působí antifibroticky patří zejména vitamin C, E, selen, glutation nebo koenzym Q 10 a některé cytokiny (interferon gama či hepatocytární růstový faktor). U cholestáz i dotace vitaminu A, D, E, K, u poruch hemostázy se podává vitamin K parenterálně, vhodné po menších dávkách, provlekle . Používají se i látky, které mají za úkol stimulovat apoptózu hvězdicových buněk a látky podporující degradaci matrix. Dále se využívají léky, které mají protizánětlivý a antifibroticky účinek (Kolchicin), podává se 5 x týdně 1 mg denně, D - penicillamin v dávce 600 - 1500 mg denně vždy s pyridoxinem u Wilsonovy choroby. Možné podávat i anabolika (Superanabolon) 1-2x1 ampule intramuskulárně týdně. U autoimunitních forem se používají imunosuprasiva a kortikoidy. U biliární formy se podává kyselina ursodeoxycholová. U hematochromatózy se provádí krevní odběr 500 ml týdně (BRODANOVÁ, 1997). Transplantace jater je volbou léčby u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou různé etiologie, ale i některých dalších jaterních onemocnění. Indikace transplantace jater pro jaterní cirhózu jsou již velmi dobře vypracovány a kritéria závěrečné fáze jaterního onemocnění, u kterého je vyloučeno spontánní zhojení či dlouhodobou konzervativní terapii jsou všeobecně akceptována (EHRMANN jr. et al., 2006). Nej častější indikace k transplantaci jater jsou: • pacienti s akutním nebo chronickým selháním • u nemocných s vrozenou metabolickou poruchou • pacientů s nádorem j ater Za kontraindikace se považuje přílišná pokročilost jaterního onemocnění, aktivní toxikománie, rozsáhlé jaterní nebo jakékoliv zhoubné onemocnění a závažné psychosociální poruchy (TRUNEČKA, 2009). U pacientů, kteří trpí alkoholickou cirhózou jater je nutné splnění abstinence, která je jak v Evropě, tak v Americe uznávanou podmínkou. 41 II. PRAKTICKÁ CAST 7 Ošetřovatelská péče u pacienta s cirhózou jater Pacienti s cirhózou jater bývají hospitalizováni především na interních odděleních. Pokud dojde k dekompenzaci stavu pacienta nebo se u něj projeví některé komplikace, tak jsou uloženi na chirurgickou nebo metabolickou jednotku intenzivní péče (JIP). V případě, že se pacientův stav zlepší, je přeložen na standardní oddělení. Sestra provede příjem pacienta na oddělení. Pacientovi vybere vhodné lůžko a zajistí pomůcky, které budou efektivně zvyšovat jeho bezpečnost a komfort. Při zjišťování anamnestických údajů sestra provede základní fyzikální vyšetření, zhodnocení stavu pacienta a zvolí míru aktivity a soběstačnosti. V rámci aplikací intravenózni ch léků, popřípadě parenterální výživy je u pacienta zavedena kanyla do žíly, popřípadě centrální žilní katétr. Sestra musí provádět jejich pravidelný, aseptický převaz, sledovat místo zavedení a možné komplikace s podáváním léků. Pacient s cirhózou jater mívá často dyspeptické obtíže, proto by pacientovi měla být podávána nedráždivá a chutná dieta. Zejména v období dekompenzace může pacient jevit známky zmätenosti, podrážděnosti a nesoběstačnosti. Sestra by mu proto měla být nápomocna, dopomoci mu s hygienou, převlečením aj., měla by mít pochopení a být velmi trpělivá. Velmi důležité je, aby sestra navázala s pacientem kontakt, dopřála mu klid a soukromí. Veškerá činnost, je prováděna u pacienta musí být srozumitelně vysvětlená v souvislosti proč je to děláno, jaký bude postup atd. Sestra zodpoví pacientovi případné dotazy. Sestra musí působit přátelsky a mít na pacienta dostatek času. 42 7.1 Sledování nemocných s cirhózou jater Na oddělení sestra u pacienta sleduje • Základní fyziologické funkce - TK, P, D, TT • Sledování hmotnosti • Měření objemu břicha • Bilanci tekutin • Přijímaní stravy pacientem a dodržování jeho diety • Příznaky onemocnění a komplikací (krvácení, ikterus, orientaci, chování, nauzeu, zvracení, únavu, stav kůže, otoky) • Míru soběstačnosti, stav hygieny • Vyprazdňování (barva a příměsi moči a stolice a její konzistenci) a četnost • Účinek léků • Výsledky laboratorních hodnot zejména ALT, AST, bilirubin, GMT, APTT, Quick, KO, FW • Celkový stav pacienta 43 8 Ošetřovatelský proces Příjem pacienta na JIP Tabulka 3 Příjem pacienta na JIP Jméno a příjmení: P. J. Pohlaví: muž Datum narození: 3. 6. 1962 Věk: 48 let Adresa bydliště a telefon: Praha 5 Adresa příbuzných: Praha 5 RC: Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: invalidní důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 29. 10. 2010 Typ přijetí: opakovaný Oddělení: JIP - Metabolický Ošetřující lékař: Důvod přijetí udávaný pacientem : „Je mi špatně, zvracím". Důvod přijetí: Dne 29.10.2010 byl na urgentní příjem FNM přivezen pacient P. J. záchrannou službou na doporučení praktického lékaře pro dekompenzaci jaterní cirhózy. Pacient somnolentní, probuditelný, špatně spolupracuje, eupnoický, ikterický, bez cyanózy. Pacient zmatený osobou, místem a časem. Dýchání čisté, na srdci akce pravidelná, klidná 887min, TK 140/90, TT 37,0 °C, ozvy ohraničené, bez šelestů, břicho nad nivea, caput medusae, enormní ascites. Je provedeno biochemické, hematologické a hemokoagulační vyšetření krve. Pacient je hospitalizovaný na metabolickém JIP ke stabilizaci stavu a kompenzaci onemocnění. Pacientovi je zavedený CZK do v. subclavia 1. dx., dále permanentní močový katetr. Pacientovi je podávána parenterální výživa. Intravenózne jsou podávány antibiotika, diuretika, antiemetika a vitaminy Bl aB6. Pacient má dietu č. 2 mletou a restrikcí tekutin do 700 ml. Jsou provedená následující vyšetření: punkce 44 ascitu, kontrolní laboratorní vyšetření krve a ascitické tekutiny, SONO břicha, RTG S+P. 29.10.2010 bylo provedeno u lůžka RTG hrudníku RTG S+P: CZK via v. subclavia 1. dx., obvyklého uložení. Saturace hilů přiměřená. Bránice hladce konturovaná, oboustranně ve vyšším postavení. Parenchym plic bez ložisek. Srdce nezvětšeno. Dne 30.10. 2010 bylo provedeno SONO břicha Sonografické vyšetření dutiny břišní ze dne 30. 10. 2010 Játra: difúzně zmenšená, povrch jater je značně nerovný, hrbolatý, jaterní pouzdro je zhrubnuté, na řezu zachyceny polygonálni a nepravidelná uzlovitá ložiska velikosti 2-5mm. Difúzni přestavba žlázových struktur, které jsou nahrazeny ložisky fibrotizace, místy až hyalinizace. Intrahepatální žlučovody jsou místy obliterovány tlakem okolní vazivové tkáně. Intrahepatální tepny a žíly jsou obvyklé stavby, místy jsou utlačovány okolním proliferujícím vazivem. Žlučník: obvyklé velikosti, naplněn žlučí bez známek městnání, extrahepatální žlučovody j sou normální bez známek konkrementů. Slinivka: je obvyklé velikosti, v oblasti hlavy se nacházejí drobná, fibrotizovaná ložiska, která by mohla odpovídat vyhojenému, reaktivnímu zánětu. Papila Vateri je volná. Ledvina: bilat. obvyklé stavby bez známek městnání, vpravo drobná, korová atrofie. V horním pólu vlevo cysta velikosti 2x1 mm pravděpodobně serózního typu. Oboustranně zachycené nadledvinky obvyklé stavby. Slezina: zvětšená, velikost 135 x 85 x 60 mm, aktivace červené pulpy, známky chronické venostázi. Během 5 - ti denní hospitalizace na JIP dochází postupně ke kompenzaci jaterní cirhózy, k ústupu jaterní encefalopatie a ke stabilizaci stavu pacienta, který je postupně vertikalizován. 6. den je přeložen z JIP na 2. lůžkovou stanici Interní kliniky FNM. Před dimisí na standardní oddělení jsou pacientovi podány 2 erymasy k substituci anémie. 45 9 Překlad pacienta na Interní oddělení 3. 11. 2010 je pacient pro zlepšení stavu přeložen na standardní oddělení 2. lůžkové stanice. Pacient orientovaný, osobou, místem i časem. Pacient se zdravotnickým personálem komunikuje, potřebuje pomoc při hygieně. Pacientovi je odstraněn PMK, na toaletu si dojde s pomocí zdravotnického personálu. Tabulka 4 Vitální funkce při přijetí na interní oddělení 3. 11. 2010 TK: 135/85 Výška: 188 cm P: 757min Hmotnost: 100 kg D: 18' BMI: nelze pro ascites TT: 36,6 °C Pohyblivost: Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: 0 Rh požit. Medicínská diagnóza hlavní: Dekompenzace j aterní cirhózy ethylické etiologie Cirhóza hepatis klasifikace podle Child Pugh C Portální hypertenze Splenomegalie Ascites Jícnovými varixy I. stupně Medicínské diagnózy vedlejší: Recidivující dekompenzace j aterní encefalopatie St.p. opakovaných punkcí ascitu 46 Hypertenzní nemoc III. stupně WHO s vaskulární nefrosklerózou t. č. kompenzovaná Syndrom závislosti na alkoholu Nynější onemocnění: Během 5 - ti denní hospitalizici na JIP došlo k ústupu jaterní encefalopatie a úpravy stavu pacienta. Pacient komunikuje, je orientovaný osobou, místem a časem. Udává rok abstinenci alkoholu. Tabulka 5 Biochemické vyšetření krve 3. 11. 2010 při přijetí na internu Název Výsledek Jednotky Fyziologická hranice FN Motol Amoniak 72.0 umol/1 21.0-71.0 umol/1 Na+ (sodný katión) 134 mmol/1 137-146 mmol/1 Cľ (chloridy) 90 mmol/1 97 - 108 mmol/1 AST 0.78 ukat/1 0.16-0.72 ukat/1 GGT (GMT) 0.98 ukat/1 0.14-0.84 ukat/1 Bilirubin celkový 29.0 ^irnol/l 2.0-17.0 ^irnol/l 9.1 Anamnéza Rodinná anamnéza Matka: zemřela v 60 letech na srdeční selhání při ICHS Otec: zemřel v 62 letech na CMP, ICHS, IM, hypertenze Sourozenci: nestýká se s nimi Děti: 1 dcera, zdráva 47 Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: Běžná dětská onemocnění bez kompl. Jaterní cirhóza toxoalimentárním podkladě s portální hypertenzí Chronická anémie po opakovaných krváceních s esofagiálních varixů Hypertenzní nemoc III. Stupně WHO s vaskulární nefrosklerózou t.č. komp. Hospitalizace a operace: opakovaně hospitalizován na interní klinice FN Motol naposledy v 08/2010 Úrazy: neudává Transfúze: Ano, opakovaně erymasy Očkování: Tetanus v roce 2005 Farmakologická anamnéza Tabulka 6 Farmakologická anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Verospiron Tbl. 50 mg 1-1-1 diuretikum šetřící draslík Helicid Tbl. 40 mg 1-0-1 antiulcerotikum Kanavit Kapky 10-10-10 vitamin K Furon Tbl. 40 mg 1-1-0 diuretikum Tramal Tbl. 50 mg při bolesti analgetikum Kalnormin Tbl. lg 1-0-0 minerální látky Silymarin Tbl. 50 mg 1-1-1 hepatoprotektivum Essentiale Forte Tbl. 1-1-1 hepatoprotektivum 48 Alergologická anamnéza Neudává. Léky: 0 Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: 0 Abúzy Alkohol: udává rok abstinenci Kouření: ano Káva: ne Léky: Tramal Jiné drogy: 0 Urologická anamnéza Tabulka 7 Urologická anamnéza Gynekologická anamnéza Urologická anamnéza (u žen) (u mužů) Menarché: Překonané urologické onemocnění: Cyklus: žádné Trvání: Poslední návštěva u urologa: nechodí Intenzita, bolesti: Samovyšetřování semeníků: neprovádí PM: A: UPT: Antikoncepce Menopauza: Potíže klimakteria: Samovyšetřování prsou: Poslední gynekologická prohlídka: Sociální anamnéza Stav: ženatý Bytové podmínky: byt v panelovém domě Vztahy, role, a interakce v rodině: se sourozenci se nestýká mimo rodiny: s dalšími členy rodiny, kromě manželky a dcery se nestýká, se spolupacienty nekomunikuje Záliby: odpočinek Volnočasové aktivity: odpočinek, sledování televize Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: invalidní důchodce, dříve administrativní pracovník Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: invalidní důchod od roku 2007 50 Vztahy na pracovišti: v minulosti dobré Ekonomické podmínky: dobré 9.2 Medicínský management 4. 11. 2010 Ordinovaná vyšetření Kontrolní biochemické, hemokoagulační, hematologické vyšetření krve, CT jater, punkce ascitu. CT jater Na rentgenových řezech je zachycená difuzní přestavba jaterní tkáně. Ložiska mikronodulu velikosti 1-5 mm, především jsou soustředěny do pravého jaterního laloku. Jaterní povrch je značně nerovný, pouzdro zhrubnuté. Atrofie žlázových struktur a jejich následná náhrada proliferující vazivovou tkání, která utlačuje okolní intrahepatalní tepny a žíly a žlučovody. Především v oblasti pravého jaterního laloku dochází k obstrukci intrahepatalních žlučových cest a jejich následné dilataci. Na řezech nejsou patrné v intrahepatalních, žlučových cestách konkrementy. Závěr: Rentgenový obraz odpovídá pro difúzni mikronodulární cirhózu jater postihující 90 % jaterní tkáně. Známky malignizace nejsou přítomny. Konzervativní léčba Dieta: 2 Pohybový režim: po pokoji RHB: žádná Výživa: perorální, restrikce tekutin do 1500 ml. 51 Medikamentózni léčba Per os: Normix tbl. 200 mg v 6 hod., 12 hod., 18 hod. (antibiotikum) Furon tbl. 40 mg 1-0-1 (diuretikum) Kalnormin tbl. 1 g 1 - 0 - 1 (minerální látkky) Kanavit kapky 10-10-10 (vitamin K) Laktulóza lžíce 1-0-1 (laxantivum) Hylak Forte 2 ml - 2 ml - 2 ml (digestivum, střevní eubiotikum) Silymarin tbl. 50 mg 2-2-2 (hepatoprotektivum) Dormicum tbl. 7,5 mg na noc (hypnotikum) Intravenózni: Degan amp. i.v. 1-0-1 (antiemetikum) Thiabene amp. i.v. 1 - 0 - 1 (vitamin Bl) Pyridoxin amp. i.v. 1-0-0 (vitamin B6) Per rectum: 0 Jiná: 0 10 Posouzení současného stavu pacienta 4.11. 2010 Tabulka 8 Popis fyzického stavu pacienta SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Hlava mě bolí teď často z nevyspaní, v krku mě nebolí." Hlava: nebolestivá na poklep, normocefalická Oči: žluté zbarvení sklér a sliznic, mírný otok horních víček, zornice izokorické, reagují. Nos, uši: bez sekretu Krk: šíje volně pohyblivá, náplň krční žil nezvětšena, štítná žláza nehmatná, uzliny nejsou zvětšené, puls bilat. hmatný na a. karotis. Dutina ústní: bez cyanosy, jazyk červený, hladký, plazí ve střední čáře, bez povlaku, hrdlo klidné, červené rty, zubní protézu nemá, chrup částečně sanovaný, cítit sladký zápach z úst. Hrudník a dýchací systém „Nyní se mi dýchá dobře." Hrudník: souměrný, ochlupení mizející, prsa nezvětšena, bez sekrece, pavoučkové névy vel. lmm vpravo. Prsa: gynekomastie bilat., bez sekrece. Dýchání: pravidelné, spontánní, dech 19/min, sklípkovité bez vedlejších fenoménů, hloubka dobrá. Cyanóza: není přítomna Kašel: nemá Srdcovo-cévní systém „Mám vysoký tlak, křečové žíly nemám." Srdeční akce: pravidelná TK: 135/85 Puls: 75/min na a. radialis, dobře hmatný, pravidelný. DK: periferní otoky bilat., pulsace hmatná na a. dorsalis pedis bilat, bez varixů, končetiny teplé, prokrvené. Tělesná teplota 36,6 °C. CZK via v. subclavia 1. dx. Břicho a GIT „Břicho mám velké, prý tam mám vodu, nebolí mě." Břicho: nad úrovní hrudníku, ascites, měkké, játra nehmatná, pavoučkové névy, caput medusae v oblasti přední břišní stěny. Bolest: při vyšetření pohmatem nereaguje bolestivě v horní části břicha, bolest nepociťuje. Příloha C. Peristaltika: slyšitelná. Močo-pohlavní systém „Nevím." PMK: odstraněn Močení: močí spontánně Moč: žlutá barva moči, atrofie varlat 53 Popis fyzického stavu SYSTEM SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTÍVNI ÚDAJE Kostrovo-svalový systém „Klouby a svaly mě nebolí." Poloha: aktivní Postoj: vzpřímený, chůze pomalá Klouby: mírně snížený rozsah, bez výraznějšího omezení, periferní otoky bez začervenání. Svaly: tolerance pohybu špatná, atrofie svalů na pravé i levé polovině těla. Nervovo-smyslový systém „Vidím dobře." Zrak: brýle s sebou nemá Reflexy: zachovány, bez porušení Sluch, hmat, čich, chuť: v pořádku, naslouchadlo nenosí. Orientace: nyní orientovaný osobou, místem i časem. Řeč: pomalá Endokrinní Systém „Nevím." Štítná žláza nehmatná, gynekomastie bilat, dieta č. 2 Imunologický systém „ S imunitou jsem se neléčil." Lymfatické uzliny nejsou nezvětšené. Kůže a její adnexa „Mám suchou kůži." Kůže: kožní turgor snížený, bez cyanózy, kůže ikterická, hnědá znaménka zejména na zádech, bez vyrážky, suchá, čistá, mizející ochlupení. Kožní integrita porušená -CZK, pavoučkové névy na břiše. Pokožka na dotek normální teploty. Vlasy, nehty: vlasy prořídlé, světle hnědé, občas prošedivělé, bez lupů. Nehty krátké, čisté, žluté, nehtová lůžka j sou normální. Riziko vzniku dekubitů: Norton 26 bodů. Příloha D. Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient se mnou komunikoval a nechal se vyšetřit, jevil známky únavy. 54 Tabulka 9 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Doma j sem nejedl." V nemocnici „K jídlu mám chuť, ale někdy se mi chce zvracet." Dieta: č. 2 BMI: nelze změřit pro ascites. Příloha E. Chuť k jídlu: zachovalá, pacient si stěžuje na nauzeu, jí malé porce, výživa per os. Nutná edukace o důležitosti dodržování diety. Příjem tekutin Doma „Doma j sem moc nepil." V nemocnici „Prý nemám moc pít." Pacient má na stolku u lůžka k dispozici neslazený čaj, nutná restrikce tekutin do 1500 ml/den, nutná edukace pacienta o příjmu tekutin. Vylučování moče Doma „Nemám problémy." V nemocnici „Nemám problémy." Moč: žlutá barva, bez příměsí, pacient močí bez obtíží, spontánně. Vylučování stolice Doma „Doma chodím 1 x denně, ráno." V nemocnici „Na stolici jsem dnes nebyl." Stolice dnes nebyla. 55 Aktivity denního života SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTÍVNI ÚDAJE Spánek a bdění Doma „Jsem strašně unavený, doma spím dobře." V nemocnici „Nemůžu usnout a často se probouzím." Pacient usíná kolem 23. hod., spánek přerušovaný, brzy se probouzí, kruhy pod očima. Aktivita a odpočinek Doma „Doma j sem velmi unavený, přes den často usnu, v poslední době je to horší." V nemocnici „Jsem unavený." Pacient má kruhy pod očima, rychle se unaví, pospává přes den, znatelná vyčerpanost. Riziko pádů 3 body. Příloha F. Hygiena Doma „Doma se umyjú sám." V nemocnici „Jsem vyčerpaný, chodím do koupelny se sestrou." Pacient čistý, ve svém pyžamu, do koupelny chodí s doprovodem ošetřovatelského personálu. Samostatnost Doma „Ještě zvládnu se o sebe postarat, teď to bylo ale špatné." V nemocnici „Sestry mi pomáhají na WC a do koupelny." Ošetřovatelský personál pacientovi dopomáhá s převlékáním, hygienou a doprovodem na WC. Barthelův test. Příloha G. 56 Tabulka 10 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Pacient je při vědomí. Glasgow coma scale: 15 bodů. Příloha H. Orientace „Někdy jsem nevěděl, kde jsem." Orientován místem, časem i osobou. Minimental test: 7 bodů. Příloha CH. Nálada „Nálada nic moc." Pacient skleslý, s personálem komunikuje. Paměť Staropaměť „Hodně věcí jsem zapomněl." Staropaměť porušená. Novopaměť „Mám často výpadky paměti." Porušená, nové informace se musí vícekrát zopakovat. Myšlení Kognitivní funkce porušené. Temperament „Jsem unavený a líný." Spíše introvertní. Sebehodnocení „Jsem nemocný člověk." Pacient se hodnotí jako nemocný. Vnímání zdraví „Vím, že nejsem zdravý a teď bych rád byl." Pacient si je vědom své nemoci, ví, že je zdraví důležité. Vnímání zdravotního stavu „Jsem nemocný, nevím, myslím, že to lepší nebude." Pacient vnímá svůj zdravotní stav spíše pesimisticky. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Není to se mnou nej lepší." Pacient působí spíše pesimistickým dojmem ohledně své nemoci. Reakce na hospitalizaci „Necítím se dobře v nemocnici, nemůžu tu spát." Negativní reakce. Adaptace na onemocnění „Jsem nemocný už dlouho." Spíše pasivní reakce, nejistota. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Mám strach, co se mnou bude." Pacient se bojí budoucnosti ohledně své nemoci, spíše depresivní. 57 Tabulka 11 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „S lidmi se nyní moc nebavím, dříve v práci jsem komunikoval rád." Pacient se hůře vyjadřuje, hledá slova mluva spíše pomalá. Neverbální Gestikulace nepoužívá. Informovanost O onemocnění „Lékař mi vše vysvětlil." Pacient informován o svém zdravotním stavu, další informace nežádá. O diagnost. metodách „Vysvětlili mi, co se mnou budou dělat a k čemu je to dobré." Pacient před každým vyšetřením řádně informován, kroky řádně vysvětleny. O léčbě a dietě „Lékař i sestra mi říkají, proč je dieta důležitá." Dieta č. 2 pes os, podávány menší, častější porce. Nutná edukace o dodržování dietního režimu doma. O délce hospitalizace „Netuším." Pacient souhlasí s postupem, jaký lékař doporučí. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) „Mám dceru." Pacient působí starším dojmem. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Jsem ženatý." Pacient v invalidním důchodu, manželka byla na návštěvě, dcera, přátelé, ostatní členové rodiny ne. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Nemám záliby." Pacient nemá záliby, většinu času doma odpočívá. 58 11 Situační analýza Pacient P. J., 48 let byl přivezen rychlou záchrannou službou na urgentní příjem na doporučení praktického lékaře pro dekompenzaci jaterní cirhózy s projevy jaterní encefalopatie. Pacient udával, že mu bylo špatně a zvracel. Pacient byl zmatený, nebyl orientovaný osobou, místem, časem. Po 5 - ti denní hospitalizaci na JTP došlo ke stabilizaci stavu a k ústavu jaterní encefalopatie. Bylo provedeno laboratorní vyšetření krve, SONO, RTG S+P, punkce ascitu. Pacient dále přeložen na standardní interní oddělení, kde pacient komunikuje a je orientovaný osobou, místem i časem. Má chuť k jídlu, ale často má nauzeu. nauzeou. Pacient si dojde na toaletu, umyje se a převlékne za pomoci sestry. Pacient má zavedený 6. den CZK, který nejeví známky zánětu, kůže není začervenalé, krycí materiál neprosakuje. PMK je odstraněn. Na standardním oddělení je provedené vyšetření krve, CT vyšetření jater a punkce ascitu. Pacient má obavy, co s ním dále bude. Je nutná edukace o důležitosti dodržování restrikci tekutin a diety. Pacient spolupracuje. 59 12 Přehled ošetřovatelských diagnóz Ošetřovatelské diagnózy odpovídají prioritám pacienta: 1. Nauzea - 00134 v souvislosti s poruchou trávení a poruchou metabolizmu projevující se dyspeptickými obtížemi 2. Zvýšený objem tekutin - 00026 v souvislosti s portální hypertenzí projevují se ascitem a přírůstkem hmotnosti. 3. Porušená kožní integrita - 00046 v souvislosti se zavedením CZK projevující se poruchou kožního povrchu. 4. Porušený spánek - 00095 v souvislosti s hospitalizací, poruchou přizpůsobení projevující se potížemi při usínání a častém probouzení během noci 5. Únava - 00093 v souvislosti s porušenou detoxikační schopností jater projevující se snadnou unavitelností, ospalostí a vyčerpaností. 6. Deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108 v souvislosti s únavou a vyčerpáním projevující se mírnou závislostí na ošetřujícím personálu. 7. Poškozená paměť - 00131 v souvislosti s poškozováním mozkových buněk toxickými látkami hromadícími se v těle v souvislosti sjaterní nedostatečností projevující se poruchou pamětí, neschopností vybavit se některé události. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko pádu - 00155 v souvislosti s užíváním hypnotik. 2. Riziko infekce - 00004 v souvislosti se zavedením CZK . 60 13 Plán ošetřovatelské péče /. Nauzea - 00134 v souvislosti s poruchou trávení a poruchou metabolizmu projevující se nevolností a pocitem na zvracení. Priorita: Vysoká Cíl: Pacient netrpí nevolností a pocitem na zvracení. Výsledná kritéria: Pacient zná účinky antiemetik do 2 hodin. Pacient ví o vhodnosti jíst menší porce, ale častěji do 1 dne. Pacient zná vhodné potraviny, které nebudou zatěžovat jeho trávicí trakt do 1 dne. Plán intervencí 4.11. 2010: 1. Podávejte pacientovi nedráždivou a snadno stravitelnou dietu do 6 hodin -sestra. 2. Zajistěte pacientovi klid a soukromí ihned - sestra. 3. Vysvětlete pacientovi vhodnost častějších a menších porcích do 8 hodin - sestra. 4. Zabavte pacienta např. sledováním televize, aby nemyslel na nepříjemné pocity -do 4 hodin - sestra. 5. Pobízejte pacienta, aby zhluboka a klidně dýchal průběžně - sestra. 6. Doporučte pacientovi pít po menším objemu čiré, neslazené tekutiny do 2 hodin - sestra. 7. Poučte ho, aby důkladně žvýkal pil a jedl pomalu ihned - sestra. 8. Postarejte se o čisté prostředí ihned - sestra. 9. Podávejte pacientovi antiemetika dle ordinace lékaře - sestra. 61 Realizace: 8.00 hod. Pacientovi jsme podali nedráždivou snídani (cereální krekry a vlažný neslazený čaj), podali antiemetika dle ordinace lékaře. 9.00 hod. Sledovali jsme u pacienta projevy nauzey, upravili mu lůžko. 13.00 hod. Pacient měl k obědu rýži s kuřetem, snědl 1/5 porce, pak už nemohl. Měl dostatek času na oběd. 14.00 hod. Pacient sledoval televizi, cítil slabší pocit nevolnosti, nezvracel. Otevřeli jsme mu okno a vyzvali, aby zhluboka a klidně dýchal. 16.00 hod. Pacientovi byly podány sušenky, snědl 3, nevolnost nepociťoval, vyzvali jsme ho, aby jedl pomalu a důsledně žvýkal. 17. 00 hod. Pacientovi jsme aplikovali antiemetika dle ordinace lékaře. 18.00 Pacient večeřel rýži se zeleninou, snědl Vi porce, nezvracel, pocit nevolnosti při jídle a po něm ustoupil. Hodnocení: U pacienta došlo k minimalizaci projevů nauzey. Zvýšila se mu chuť k jídlu, nezvrací, nevolnost ustoupila. 2. Zvýšený objem tekutin — 00026 v souvislosti s portální hypertenzí projevují se ascitem a přírůstkem hmotnosti. Priorita: Vysoká Cíl: Pacient zná maximální denní příjem tekutin do 1500 ml. Nedojde k výraznému zvýšení jeho váhy. Nedojde ke krvácení z jícnových varixů. Výsledná kritéria: Pacient zná důležitost v oblasti restrikce tekutin do 1500 ml za den do 1 dne. Pacient je poučený o tom, proč ho musíme denně vážit ve stejný čas a měřit obvod jeho břicha do 1 dne. 62 Pacient zná tekutiny, které jsou pro něj vhodné do 1 dne hodin. Pacient zná možné projevy krvácení z jícnových varixů a ví, že by ihned přivolal pomocí signalizačního zařízení sestru do 1 hodin. Plán intervencí 4.11. 2010: 1. Pacienta každé ráno před snídaní zvažte, změřte obvod břicha a zapište do dokumentace denně - sestra. 2. Informujte pacienta o množství denní příjmu tekutin do 1500 ml do 1 dne - sestra. 3. Poučte pacienta o vhodnosti tekutin (pití vody a neslazeného čaje) do 6 dnů - sestra. 4. Poučte pacienta o příznacích krvácení z jícnových varixů a sledujte možné projevy (zvracení rudé krve, meléna) do 3 hodin - sestra. Realizace: 8.00 hod. Pacienta jsme zvážili, změřili obvod břicha, fyziologické funkce a zapsali je řádně do dokumentace, pozorovali možné projevy krvácení z jícnových varixů. 9.00 hod. Pacienta jsme poučili o nutnosti dodržování omezení tekutin do 1500 ml za den. 9.30 hod. Pacienta jsme informovali, že je pro něj vhodný k pití neslazený čaj a čistá voda. 15.00 hod. Zkontrolovali jsme pacienta, zda nedochází k projevům krvácení. Hodnocení: Pacient je informovaný o denním omezení tekutin, jsou mu doporučeny vhodné tekutiny, je sledovaný jeho celkový stav a možné projevy krvácení z jícnových varixů. 63 3. Porušená kožní integrita — 00046 v souvislosti se zavedením CŽK projevující se poruchou kožního povrchu. Priorita: Vysoká Cíl: Pacient nemá známky infekce v okolí zavedení CZK. Pacient má informaci o tom jak CZK nepoškodit. Výsledná kritéria: Pacient má informace o tom, jak CZK nepoškodit (dávat pozor při zejména při mytí na místo zavedení) do 1 dne. Pacient má místo zavedení CZK sterilně kryté - denně. Pacient je bez zvýšené teploty - denně. V místě zavedení a okolí CZK je kůže bez zarudnutí, sekrece a dalších známek infekce - denně. Plán intervencí 4.11. 2010: 1. Kontrolujte místo zevedení CZK a jeho okolí denně - sestra. 2. Vysvětlete pacientovi, jak je důležití na CZK nesahat a dávat pozor zejména při mytí do 1 dne - sestra. 3. Informujte pacienta o možných projevech infekce (bolest, pálení, tlak, sekrece, zarudnutí, zvýšená teplota) do 5 hodin - sestra. 4. Ověřujte správnou funkčnost CZK katétru, zejména jeho průchodnost denně - sestra. 5. Při převazu, ošetřování a aplikací léků do CZK vždy dbejte na přísně aseptický průběh denně - sestra. 6. Udržujte ložní a osobní prádlo čisté průběžně - sestra. 7. Jakékoli komplikace hlaste lékaři ihned - sestra. 64 Realizace: 7.00 hod. Pacient má čisté pyžamo a ložní prádlo, pacientovi jsme podali léky do CZK a dodržovali jsme aseptické podmínky aplikace. 9.00 hod. Pacientovi jsme zdůraznili informace o tom, že není dobré obvazový materiál namočit a že musí dávat pozor, aby nedošlo k jeho poškození. 11.00 hod. jsme pacientovi sterilně převázali CZK pomocí Inadine a suchého krytí. Místo zavedení bylo klidné, bez známek infekce. Dodržovali j sme aseptické podmínky. 11. 30 hod. Pacientovi jsme poučili o projevech možných komplikací. 18.00 hod. Pacientovi jsme do CZK podali večerní léky a počínali si aseptický. Hodnocení: Pacient má informace o tom, jak CZK nepoškodit, je poučený o projevech možných komplikací. Místo zavedení, suché, čisté, bez začervenání, sterilně kryté. 4. Porušený spánek - 00095 v souvislosti s hospitalizací, poruchou přizpůsobení projevující se potížemi při usínání a častém probouzení během noci. Priorita: Vysoká Cíl: Usnadnění usínání, zkvalitnění spánku a odpočinku. Výsledná kritéria: Pacient se bude cítit odpočinutý, bude lehce usínat, spánek je bez přerušení, pacient bude spát minimálně 6 hodin do 2 dnů . Plán intervencí 4.11. 2010: 1. Zajistěte formou rozhovoru, co pacientovi brání při usínání do 1 dne - sestra. 2. Všimněte si změny běžné doby spánku do 1 dne - sestra. 3. Pozorujte známky fyzické únavy (neklid, třes rukou, zastřený hlas) denně - sestra. 65 4. Před spaním se postarejte o klidné prostředí a přiměřený komfort (lůžko čisté, napnuté prostěradlo) denně - sestra. 5. Sledujte průměrnou délku spánku denně - sestra. 6. Podejte hypnotika dle ordinace lékaře - sestra. 7. Sledujte jejich účinek - sestra. 8. Sledujte pacientův celkový stav denně - sestra. Realizace: 8.00 hod. Jsme si na pacienta vyhradili čas a zjistili jsme, jak se pacient cítí a jak hodnotí kvalitu spánku. 11.00 hod. Jsme šli pacienta zkontrolovat. Pacient sledoval televizi, odpočíval. Cítí se unavený. 14.00 hod. Pacient se cítí unavený, prohlížel si časopis, který jsme mu dali k dispozici. 16.00 hod. Pacienta jsme se ptali, proč si myslí, že v nemocnici nemůže usnout. Udával, že se necítí v nemocničním prostředí dobře, těžko si zvyká na nové prostředí,vadí vadí mu světlo z venku a málo vzduchu. 20.00 hod. Pacientovi jsme upravili lůžko, vypnuli prostěradlo, naklepali polštář, mírně jsme napol ohovali lůžko, podhlavník jsme zvedli do mírně vyvýšené polohy. 21.00 hod. Vyvetrali j sme pokoj, zatáhli jsme žaluzie, pacienta neruší osvětlení z venku. 22.00 hod. Pacient je vymočený. Informovali jsme ho o medikaci pomocí hypnotik. Podali jsme mu hypnotika dle lékaře. 22.30 hod. Sledovali jsme účinek hypnotik, pacient již spal. Hodnocení: Pacient usnul rychle, bez obtíží. Usíná se mu lépe, pokud je v pokoji chladnější vzduch a tma. Lépe se cítí. Hypnotika pacientovi pomohla rychle usnout. Ráno se cítí odpočinutější. V noci se neprobouzel. Cíle byly splněny. 66 5. Únava - 00093 v souvislosti s porušenou detoxikační schopností jater projevující se snadnou unavitelností, ospalostí a vyčerpaností. Priorita: Vysoká Cíl: Pacient bude znát míru své aktivity, kterou může vykonávat, aby nedošlo k nadměrné vyčerpanosti. Pacient bude vědět, jak je důležité se účastnit léčebného plánu a zejména užívání léků. Výsledná kritéria: Pacient je informován o důležitosti dodržování užívání léků do 1 dne. Pacient ví, že se nesmí přetěžovat, v případě potřeby pro něj namáhavou požádá o dopomoc sestru do 1 dne. Pacient schopen sebepéče do 4 dnů. Plán intervencí 4.11. 2010: 1. Informujte pacienta o nutnosti dodržování předepsaných léků a dohlédněte na něj do 3 hodin - sestra. 2. Zdůrazněte pacientovi, že nemá provádět pro něj namáhavé a vysilující činnosti do 6 hodin - sestra. 3. Sledujte laboratorní vyšetření funkce jater do 2 dnů - sestra. 4. Sledujte psychický a fyzický stav pacienta, o odchylkách informujte lékaře ihned - sestra. Realizace: 9.00 hod. Sledovali jsme hodnoty jaterních enzymů a dalších ukazatelů na posouzení funkce jater. 10.00 hod. Pacienta jsme poučili, že má raději požádat sestru o pomoc než, aby prováděl úkony, které ho vysilují. 11.00 hod. Pacienta jsme informovali o tom, jak je pro něj nutné dodržovat užívání léků. Při podávání léků byla sestra u něj. 67 18.00 Sledovali jsme pacienta pro posouzení možných projevech snížené funkce jater (ascites, ikterus, FF, psychický stav). Hodnocení: U pacienta jsme sledovali monitorovali fyziologické funkce, výsledky krevních vyšetření a jeho celkový psychický a fyzický stav.Pacienta jsme poučili o fyzické námaze, která je pro něj vhodná. 68 14 Edukace pacienta Edukace pacienta patří mezi nepostradatelnou součást ošetřovatelského procesu a léčebného plánu. Lékař v oblasti edukace pacienta informuje o způsobu léčby, komplikacích a rizicích, které jeho onemocnění provází či by jeho stav mohli zhoršit. Sestra pacientovi průběžně podává informace o způsobu ošetřovatelské péče, vyšetřeních, jejich přípravě, průběhu a ošetření. Nej důležitějším faktorem je, že sestra „má pacienta průběžně na očích", komunikuje s ním, pomáhá mu. Celkově tak může efektivně zhodnotit jeho fyzický i psychický stav. Sestra proto dokáže určit správnou edukaci, která bude pokrývat individuální problém a potřebu informovanosti pacienta. Sestra má na pacienta více času než lékař, mnohdy se stává, že se nemocný svěří se svými obavami sestře, ke které má blíže než k lékaři. Pokud pacient souhlasí, sestra kromě něj může edukovat i rodinného příslušníka. Pro edukaci pacienta si sestra vyhradí dostatek času, pacientovi podává pouze ucelené informace, které nebudou složitě vysvětlovány, ale jasně a srozumitelně vyjádřeny. V potaz musí brát fyzický a psychický stav pacienta a brát na vědomí, že pacientovi podává nové informace, které může lehce zapomenout, je proto velmi vhodné je zopakovat a provést reedukaci. Pro pacienta J. P. jsme vybrali téma potřeby edukace ohledně výběru vhodných potravin, které nebudou obsahovat nadbytek soli, budou lehce stravitelné a zároveň budou pokrývat energetický příjem. Téma edukace: dietní režim, vhodné potraviny, úprava, příjem tekutin Cíl: výběr vhodných potravin, způsob jejich úpravy a nutnost dodržení omezení v příjmu tekutin Edukovaná osoba: pacient P. J. Edukovaný - kým: sestrou Forma edukace: verbální 69 Odpověď na edukaci: verbální pochopení Komunikační bariéry: únava pacienta Časová doba edukace: 15 minut Použité metody: forma rozhovoru s pacientem a vysvětlení ohledně výběru vhodných potravin, tekutin a jejich množství Didaktické pomůcky: letáky, brožury, obrázkový i textový materiál Ověřování pochopení edukace u pacienta: průběžně Efekt, zhodnocení výsledku edukace edukátorem: pacient důležité informace pochopil, je nutné je ovšem zopakovat Efekt, sebehodnocení pacienta: „informace chápu" Význam edukace: edukace pro pacienta znamená přínos důležitých informací a doporučení v souvislosti s výběrem vhodných potravin a jejich úpravy a ohledně příjmu tekutin. Edukační záznam realizace: Oblast edukace: výživa, dietní režim Téma: dietní režim, vhodné potraviny, úprava, příjem tekutin Forma: verbálně Reakce na edukaci: verbální způsob pochopení edukace Doporučení: nutné provést reedukaci Příjem edukace: pacient P. J. 70 14.1 Edukační diagnóza Deficit vědomostí - 00126 v souvislosti s dietním režimem a příjmu tekutin projevující se nízkou úrovní informovanosti a neznalostí. Cíl: pacient má srozumitelné a důležité informace do 7 dnů. Výsledná kritéria: 1. Pacient zná vhodné potraviny ke konzumaci do 2 dnů. 2. Pacient zná vhodné způsoby úpravy potravin do 7 dnů. 3. Pacient zná omezení v příjmu tekutin do 1500 ml do 1 dne. 4. Pacient je poučený o vhodnosti vážení ráno, před snídání a zaznamenání váhy do 3 dnů. 5. Pacient je informován o nutnosti dodržovat abstinenci alkoholu do 3 dnů. Intervence: 1. Zajisti návštěvu dietologické sestry do 2 dnů - sestra. 2. Vysvětli pacientovi o rizicích plynoucích z nedodržování diety a restrikci tekutin do 3 dnů - sestra. 3. Doporuč pacientovi vhodné potraviny do 3 dnů - sestra. 4. Vysvětli pacientovi vhodný způsob úpravy potravin do 3 dnů - sestra. 5. Předej pacientovi informací brožuru s doporučením vhodných potravin do 1 dne - sestra. 71 Kontrolní otázky pro sestru Tabulka 20 Otázky pro sestru Kontrolní otázka Správná odpověď sestry Jaký je maximálni denní příjem tekutin u pacienta P. J. Maximální příjem tekutin denně u pacienta P. J. je 1500 ml. Jaké j sou vhodné potraviny? Tmavé pečivo, obiloviny, těstoviny, rýže, brambory, zelenina, ovoce, mléko, jogurty, vejce. Nutný dostatečný příjem vlákniny, tuky 2/3 rostlinný původ, 1/3 živočišný původ. Jaké j sou vhodné tekutiny? Voda z vodovodu, neslazený čaj. Jaký je nevhodnejší způsob úpravy pokrmů? Vaření, dušení, grilování. Jaký druh stravy, způsob úpravy potravin rozhodně nevolit? Smažení, pečení, kynutá těsta, tučné moučníky, chemicky konzervované potraviny. Zákaz alkoholu. Jaký je maximálně denní přísun soli u pacienta? Horní hranice je 5 až 7,5 g soli. Asi 2 čajové lžičky. Kontrolní otázky pro pacienta Tabulka 21 Kontrolní otázky pro pacienta Kontrolní otázka Správná odpověď pacienta Kolik byste měl za den maximálně vypít tekutin? „Kolem 1,5 litru." Jaké potraviny byste měl upřednostňovat? „Těstoviny, brambory, rýži, jogurty." Jaké tekutiny jsou pro Vás vhodné? „Voda." Víte, jaký způsob potravin je pro Vás vhodný? „Nesmím smažit, mám vařit a dusit." Jaký druh a způsob přípravy stravy byste neměl volit? „Tučná jídla, smažit, alkohol nesmím." Víte, jaká je pro Vás maximální hranice soli za den? „2 lžičky, čajové." 14.2 Hodnocení edukace pacienta Pacientovi jsme předali důležité informace, které byly stručně a jednoduše řečeny. Pacient zodpověděl všechny otázky dobře, i když si nepamatoval všechny suroviny a vhodný způsob úpravy potravin, proto je nezbytně nutná reedukace. Pacientovi jsme dali informační brožuru ohledně výběru a úpravy stravy, na kterou jsme poznamenali restrikci tekutin do 1500 ml. Provedení reedukace znovu považujeme za nezbytně nutnou i v souvislosti s pacientovou anamnézou, ve které udává, že nové informace si špatně zapamatuje a staré si nemůže vybavit. Manželka bohužel přítomná nebyla a pacient chtěl, abychom edukovali jeho. S reedukací souhlasí, poděkoval nám. Náš pocit je, že je pacient vhodně poučený, všechny informace mu rádi zopakujeme. Edukace trvala přibližně 15 minut s ohlednutím na jeho celkový stav, především na únavu a vyčerpanost. Pacientovi j sme poděkovali za spolupráci. 74 15 Zhodnocení ošetřovatelské péče Ošetřovatelskou péči u pacienta s cirhózou jater jsme provedli dle plánu, který jsme stanovili. Intervence, které byly naplánované jsme splnili. Pacient během hospitalizace spolupracoval i přes únavu, kterou pociťoval, jeho stav se zlepšil a došlo ke kompenzaci stavu. Pacientovi jsme dopomáhali s doprovodem na toaletu, hygienou a koupelí. Pacient s námi navázal kontakt, věděl, že se na nás kdykoli mohl obrátit a měli jsme přesný přehled o jeho potřebách a zdravotním stavu. Pacient byl během pobytu v nemocnici ohrožen rizikem vzniku infekce v souvislosti se zavedeným centrálním žilním katétrem. CZK jsme pravidelně aseptický převazovali pomocí Inadine a suchého krytí. Známky možné infekce jsme nezaregistrovali, místo zavedení CZK bylo čisté, suché a bez začervenání kůže. Během hospitalizace pacient nemohl usnout, v noci se probouzel a k ránu už nemohl usnout. Dle ordinace lékaře jsme podali hypnotika, zatáhli žaluzie, aby byla v pokoji tma a vyvetrali pokoj. Pacient byl spokojený, rychle usnul a cítil se odpočinutý. V souvislosti s podáním hypnotik u pacienta hrozil vznik pádu, proto jsme mu na noc zabezpečili lůžko postranicemi pro jeho bezpečí. Za celou dobu hospitalizace k pádu nedošlo. Nemocný si uvědomuje svůj vážný zdravotní stav, udává rok abstinenci alkoholu. Během pobytu na oddělení jsme provedli edukaci pacienta ohledně výživy a restrikci tekutin, tyto opatření vedou ke zlepšení zdravotního stavu. Pacient v anamnéze udával, že nové informace si špatně zapamatuje a staré si nemůže vybavit, proto jsme provedli reedukaci, pacientovi jsme dali s sebou domů i příručku o jeho dietě. Pacient zná důvody, proč má každý den, ve stejný čas sledovat svou váhu. Nemocný bude dále v péči praktického lékaře, ke kterému bude pravidelně docházet na kontrolu. Pacient domů odcházel v kompenzovaném stavu, schopen sebeobsluhy. Pacientův stav je ovšem velmi vážný. 75 16 Doporučení pro praxi Cirhóza jater je ireverzibilní stav, ovšem jeho včasná diagnostika, léčba, zejména komplikací a spolupráce pacienta umožňují jeho delší přežití a kvalitnejší život. Požívání alkoholu spolu s hepatitídou patří mezi nej častej ši příčinu vzniku tohoto onemocnění. Stoupající konzumace alkoholu představuje pro společnost závažný zdravotní, ekonomický i společenský problém. • Doporučujeme zdravotním pojišťovnám, aby prováděly preventivní programy pro veřejnost, ale i odborný zdravotnický personál, které se zaměřují na prevenci vzniku onemocnění a informovat tak populaci o nebezpečnosti jeho vzniku. Vhodnost dodržování zásad kvalitní a zdravé výživy a docházení na pravidelné lékařské kontroly. • Celoživotní vzdělávání všeobecných sester v rámci studijních programů, certifikované kurzy, inovační kurzy, účast na školících akcích a odborných konferencí, kde se bude informovat, jaká má ošetřovatelská péče o pacienty s cirhózou jater specifika, nové poznatky, zlepšení péče a celková informovanost o nemoci. • Vhodnost by také spočívala, aby zkušené všeobecné sestry, které mají dlouholeté odborné zkušenosti ohledně ošetřovatelské péče o pacienty s cirhózou jater předávaly v rámci školení zdravotnického personálu své zkušenosti všeobecným sestrám, zejména na interních odděleních, kde se s tímto onemocněním nejčastěji setkáváme a předaly tak své poznatky přímo z praxe. 76 17 Závěr Naším cílem bakalářské práce bylo nastínit onemocnění cirhóza jater. Především jsme se věnovali komplexní péči u pacienta s touto chorobou. Na základě ošetřování pacienta na standardním lůžkovém oddělení jsme charakterizovali jeho problémy a zvolili jsme ošetřovatelské diagnózy. Všechny cíle, kritéria a intervence jsme splnili. U pacienta jsme provedli i edukační proces, při kterém jsme ho seznámili s dietním opatřením a omezení tekutin, které je nutné dodržovat a které mohou zkvalitnit jeho život. Pacient nám rozuměl a komunikoval s námi. Všeobecná sestra by měla být vzdělaná a znát projevy jak samotného onemocnění, tak i komplikací a s pacientem spolupracovat, aby s ním navázala důvěru. U pacienta jsme sledovali jeho psychický a fyzický stav. Všechny odchylky od fyziologických funkcí jsme zapsali do dokumentace a informovali lékaře. Během pobytu pacienta nedošlo ke komplikacím ani ke zhoršení stavu. Pacient byl sestrou informován o všech činnostech, které u něj provádí. Pacient domů odcházel v kompenzovaném stavu, schopen sebeobsluhy. S onemocněním jaterní cirhózy se ošetřovatelský personál setkává, zejména na interních odděleních čím dál častěji. Na základě ošetřovatelské péči, kterou jsme poskytovali pacientovi, jsme si uvědomili, jak zákeřná a nebezpečná tato nemoc může být. Pacientovi ovlivňuje jeho život a výrazně zasahuje do jeho psychiky. Dále jsme získali další informace o specifikách ošetřovatelské péče u pacientů s cirhózou jater. Díky těmto znalostem dokážeme ošetřovatelskou péči o pacienty s tímto onemocněním dále zlepšovat. 77 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Tištěné monografické publikace BACON, B. R.; O' GRADY, J. G. 2006. Comprehesive clinical hematology. Springer : London, 2006. ISBN 0-3230-3675-9. BEFELER, A. S. 2002. Gastroenterology. Lipincopt: Saint Louis, 2002. ISBN 987-2-6025-6970-2. BRODANOVÁ, M. 1997. Hepatologie v praxi. Galén : Praha, 1997. ISBN 80-858-2447-7. BRODANOVÁ, M.; KORDA, V. 2000. Klinická hematologie. Grada Avicenum : Praha, 1993. ISBN 80-7169-0694. o BRUHA, R. 2000. Jaterní encefalopatie - komplikace jaterní cirhózy. Medprint : Praha, 2000. ISBN 80-456-3987-1. D'AMICO, G.; PAGLIARY, L.; BOSH, J. 2000. The treatment of portal hypertension: a meta analytic review; Hepatology. Lipincopt : Saint Louis, 2000. ISBN 955-4-7520-8963-1. DÍTĚ, P. aj. 2000. Endoskopie. In ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. et al. Gastroenterologická problematika v intenzivní medicíně. Galén : Praha, 2000. s. 80 - 90. ISBN 80-7262-042-8. DOENGES, E. M.; MOORHOUSE, M. F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada Publishing : Praha, 2001. ISBN 80-247-0242-8. EHEMANN, J. jr.; SCHNEIDERKA, P.; EHRMANN, P. 2006. Alkohol a játra. Grada Publishing : Praha, 2006. ISBN 80-247-1048-X. 78 EHRMANN, J.; HŮLEK, P. et al. 2010. Hepatologie. Grada Publishing : Praha, 2010. ISBN 97-880-2473-1186. EHRMANN, J. 2003. Ikterus - Diferenciální diagnostika. Grada Publishing : Praha, 2003. ISBN 80-247-0506-0. KOZIEROVÁ, B. et al. 2004. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin : Osveta, 2004. ISBN 80-217-0528-0. LUKAS, K. aj. 2002. Funkční poruchy trávicího traktu. Grada Publishing : Praha, 2002. ISBN 80-247-0296-7. LUKÁŠ, K. aj. 2005. Gastroenterologie a hematologie pro zdravotní sestry. Grada Publishing : Praha, 2005. ISBN 80-247-1283-0. LUKÁŠ, K.; ZAK, A. et al. 2007. Gastroenterologie a hematologie. Grada Publishing : Praha, 2007. ISBN 80-247-1787-6. LUKÁŠ, K.; ŽÁK, A. et al. 2009. Chorobné znaky a příznaky. Grada Publishing : Praha, 2009. ISBN 97-880-2472-764-6. MACÁK, J.; MAČÁKOVÁ J. 2004. Patologie. Grada Publishing : Praha, 2004. ISBN 978-80-247-0785-3. MAREČEK, Z. aj. 1996. Poškození jater, pankreatu a trávicího traktu alkoholem. Medprint: Praha, 1996. ISBN 80-902-0361-2. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Grada Publishing : Praha, 2006. ISBN 80-247-1399-3. MASOPUST, J. 1998. Klinická biochemie. Karolinum : Praha, 1998. ISBN 80-718 -4649-3. 79 MERKUNOVÁ, A.; OREL, M. 2008. Anatomie a fyziologie člověka. Grada Publishing : Praha, 2008. ISBN 978-80-247-1521-6. NEJEDLÁ, M.; ŠAFRÁNKOVÁ, A. 2006. Interní ošetřovatelství I. Grada Publishing : Praha, 2006. ISBN 80-247-1148-6. NEJEDLÁ, M.; ŠAFRÁNKOVÁ, A. 2006. Interní ošetřovatelství II. Grada Publishing : Praha, 2006. ISBN 80-247-1777-8. NEUWIRTH, J. 1989. Klinická propedeutika. Aviceum : Praha, 1989. ISBN neuvedeno. RICHARDS, A.; EDWARDS, S. 2004. Repetitorium pro zdravotní sestry. Z angl. orig. přel. Simona Sedlová. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0932-5. SLEZÁKOVÁ, L. aj. 2006. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Grada Publishing : Praha, 2006. ISBN 978-80-247-1775-3. STAŇKOVÁ, M. 2001. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví : Brno, 2001. ISBN 80-7013-323 -6. ŠKRLA, P., 2005. Především Neublížit. NCONZO : Brno, 2005. ISBN 80-7013 -419-4 ŠTEFNER, I; POVÝŠIL, C. 2007. Speciální patologie. Galén : Karolinum, 2007. ISBN 80-726-2494-2. TEPLÁN, V. aj. 2009. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. Grada Publishing : Praha 2009. ISBN 97-880-2471-121-8. TRUNEČKA, P. aj. 2009. Transplantace jater. Praha : Karolinum, 2009. ISBN 97 -880-2461-671-1. 80 VÁLEK, V. aj. 2006. Maligní ložiskové procesy jater. Grada Publishing : Praha 2006. ISBN 80-247-0961-9. Tištěné seriálové publikace Ginés, P. and col. 1987. Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic factors. In Journal Hepatology. ISSN neuvedeno, 1987, roč. 7, č. 1., s. 122-128. Sarin, S. K.; Kapoor, D. 2002. Non cirrhotic portal fibrosis: Curent conceps and management. In Journal of Gastroenterology and Hepatology. ISSN 1254-9852 2002, roč. 2, č. 4., s. 25-30, Paquet, K. J.; Mercando, M. A.; Gad, H. A. 1975. Surgical procedures for bleeding esophagogastric varices when sclerotherapy fails: a prospective study. In Journal Surg. ISSN neuvedeno, 1975, roč. 3, č. 9., s. 45-56. Internetové zdroje 1. http://nova.medicina.cz/ 2. http://atlases.muni.cz/ 3. http://www.solen.cz/pdf s/ped/2002/04/06.pdf 4. http://www.solen.cz/pdfs/int/2003/03/09.pdf 5. http://www.zdn.cz/clanekypostgradualni-medicina/iaterni-cirhoza-140271 6. http://www.zdn.cz/archiv/sestra/ 7. http://www.labtestsonline.cz/ 8. http://old.lf3.cuni.cz/reforma/06-git.html 9. http://www.malvpacient.cz/ 10. http://www.ihep-elsevier.com/ 11. i2.magarticle.aspx 12. http://allaboutim.webs.com/apps/blog/show/next7from id=5743769 13. http://librarv.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER008.html 14. http://librarv.med.utah.edu/WebPath/LIVEHTML/LIVER002.html 81 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Výsledky vyšetření ze dne 29. 10. 2010.........................................................1 Příloha B - Výsledky vyšetření ze dne 4. 11. 2010........................................................III Příloha C - Hodnocení škály bolesti...............................................................................IV Příloha D - Zjištění rizika vzniku dekubitu dle Nortonové.............................................V Příloha E - Index tělesné hmotnosti BMI.......................................................................VI Příloha F - Riziko pádů..................................................................................................VII Příloha G -Barthel test.................................................................................................VIII Příloha H - Glasgow coma scale.....................................................................................IX Příloha CH - Minimental test.........................................................................................X Příloha I Obrázek - Důsledek j aterní cirhózy.................................................................XI Příloha J Obrázek - Kolaterální oběh............................................................................XII Příloha K Fotografie - Mikronodulární cirhóza jater..................................................XIII Příloha L Fotografie - Makronodulární cirhóza jater.....................................................XI Příloha M - Souhlas pracoviště s poskytnutím údajů....................................................XV Příloha A - Vitální funkce, Laboratorní vyšetření ze dne 29.10. 2010 Zdroj: dokumentace Vitální funkce pacienta při přijetí na JIP TK : 140/90 Výška : nelze P : 887min Hmotnost: 103 kg D : 20' BMI: nelze TT : 37,0 °C Pohyblivost: omezená Stav vědomí: somnolentní Krevní skupina : 0 Rh požit. Hemokoagulace Název Výsledek Jednotky Fyziologické hodnoty dle FN Motol APTT 40.2 s 26.00 - 36.00 s Quick 35 % 80 - 120 % Krevní obraz Název Výsledek Jednotky Fyziologické hodnoty dle FN Motol WBC 5.7 x 10A9/1 4.0 - 10.0 x 10A9/1 RBC 3.02 x A12/1 4.50 - 6.30 x A12/l HGB 10.7 g/dl 14.0- 18.0 g/dl HCT 0.306 MCV 101.0 fl 82.0-92.0 fl MCH 35.4 pg 27.0-33.0 pg MCHC 35.0 g/gl 32.0 -36.0 g/gl RDW 17.0 % 11.6-13.7 % PLT 71 x 10A9/1 140 - 440 x 10A9/1 MPV 7.4 fl 7.8- ll.Ofl PCT 0.050 PDW 19.0 % 15.0-17.2% I Biochemické vyšetření krve Název Výsledek Jednotky Fyziologické hodnoty dle FN Motol Amoniak 159.4 umol/1 21.0- 71.0 umol/1 Na+ (sodný kati on) 126 mmol/1 137-146 mmol/1 K+ (draselný kation) 4.3 mmol/1 3.8-5.0 mmol/1 Cl (chloridy) 97 mmol/1 97 - 108 mmol/1 ALP 1.85 ukal/1 0.66 - 2.20 ukal/1 AST 0.76 ukal/1 0.16-0.72 ukal/1 ALT 0.37 ukal/1 0.17-0.78 ukal/1 GGT (GMT) 0.93 ukal/1 0.14-0.84 ukal/1 Glukóza 3.4 mmol/1 3.3-5.5 mmol/1 Bilirubin celkový 30.8 umol/1 2.0 - 17.0 ^irnol/l UREA 10.9 mmol/1 2.8-8.0 mmol/1 Kreatinin 171 umol/1 55 - 96 ^irnol/l ALB 26.0 g/l 35.0 -53.0 g/l CB (celková bílkovina) 65 g/l 65.0-85.0 g/l CRP 47.6 mg/l 0.0 - 5.0 mg/l Vyšetření ascitu Název Výsledek Jednotky ALB 3.21 g/l Bilirubin celkový 5.3 umol/1 Laktát 1.20 mmol/1 WBC 0.3 x 10A9/1 II Príloha B - Laboratorní vyšetření ze dne. 4.11. 2010 překlad na internu Zdroj: dokumentace Biochemické vyšetření krve Název Výsledek Jednotky Fyziologické hodnoty dle FN Motol Amoniak 69.0 umol/1 21.0- 71.0 umol/1 Na+ (sodný kati on) 131 mmol/1 137-146 mmol/1 GGT (GMT) 0.90 ukat/1 0.14-0.84 ukat/1 Bilirubin celkový 25.0 ^irnol/l 2.0-17.0 ^irnol/l UREA 9.0 mmol/1 2.8-8.0 mmol/1 Kreatinin 110.0 umol/1 55 - 96 ^irnol/l CRP 24.4 mg/l 0.0-5.0 mg/l Hematologické vyšetření krve Název Výsledek Jednotky Fyziologické hodnoty dle FN Motol WBC 6.0 x 10A9/1 4.0 - 10.0 x 10A9/1 RDW 15.0 % 11.6-13.7 % PLT 100 x 10A9/1 140 - 440 x 10A9/1 MPV 7.7 fl 7.8- ll.Ofl Hemokoagulační vyšetření krve Název Výsledek Jednotky Fyziologické hodnoty dle FN Motol APTT 39.00 s 26.00 - 36.00 s Quick 50% 80 - 120 % III Příloha C - Hodnocení škály bolesti Zdroj obrázku NIC NEBOLI TROCHU BOll TO BOLÍ TO BOLÍ TO , BOLÍ TO TO BOU TROCHU VÍC JEŠTÉ VlC MOC ÚPLNÍ NEJVÍC 0 1 2 3 4 5 Křivka bolesti -0-................................................10- IV Příloha D - Zjištění rizika vzniku dekubitu dle Nortonové - 26 bodů (STAŇKOVÁ, 2006). schopnost spolupráce věk stav pokožky další nemoci tělesný stav stav vědomí pohyblivost inkontinence aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 3 horší 3 apatie 3 částečně omezená 3 občas 3 s doprovode m 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60 + 1 suchá 1 2 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 leží 1 Riziko vzniká při dosažení 25 ti bodů a méně. V Příloha E - Index tělesné hmotnosti BMI, posouzení nutričního stavu (ŠKRLA, 2005). Obodů 1 bod 2 body hodnocení BMI pacient mladší než 70 let pacient starší než 70 let >20,5 >22 18,5-20,5 20-22 < 18,5 < 20 2 Nelze pro ascites nechtěné zhubnutí v posledních 3-6 měsících a dále hubne <5kg 5 - 10 kg > 10 kg 0 Nelze pro ascites celkový příjem stravy za den (zlomkem obvyklého množství) > 3/4 > V* - 3/4 0-1/4 1 VI Příloha F- Zjištění rizika pádu - 3 body (STAŇKOVÁ, 2006). pohyb neomezený 0 používá pomůcek 1 potřebuje pomoc k pohybu 1 neschopen přesunu 1 vyprazdňování nevyžaduje pomoc 0 v anamnéze nykturie/inkontinence 1 medikace Neužívá rizikové léky 0 Užívá léky ze skupiny diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenziv, psychotropní léky nebo benzodiazepiny 1 smyslové poruchy žádné 0 vizuální, sluchové, smyslový deficit 1 mentální status orientován 0 občasná/noční desorientace 1 historie desorientace/demence 1 věk 18-75 0 75 a více 1 pád v anamnéze 1 celkem 3 body U skóre, které je rovno nebo vyšší než 3 je riziko pádu. VII Příloha G - Barthelův test denních aktivit - 80 bodů (STAŇKOVÁ, 2006). příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 přesun na lůžko, židli samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 5 neprovede 0 chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 celkem 80 bodů - lehká závislost VIII Příloha H - Hodnocení vědomí Glasgow coma scale (GCS) (STAŇKOVÁ, 2006). otevření očí spontánně 4 na oslovení 3 na bolest 2 řádná odpověď 1 nejlepší motorická odpověď vyhoví příkazům 6 lokalizuje bolestivý podnět 5 normální flexe na bolest 4 spastická flexe na bolest 3 extenze na bolest 2 nejlepší slovní odpověď orientován 5 dezorientován 4 neadekvátní slova 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 Celkem bodů 15 bodů IX Príloha CH - Zkrácený bodovací mentální test dle Gainda (STAŇKOVÁ, 2006). Zkrácený mentální test Za každou správnou odpověď je 1 bod, za špatnou 0 bodů. Pokud je méně než 7 bodů, jedná se o zmatenost Body 1. Věk 1 2. Kolik je asi hodin 1 3. Adresu 1 4. Současný rok 1 5. Kde je hospitalizován 1 6. Poznání alespoň dvou osob (sestra, lékař) 1 7. Datum narození 8. Jméno současného prezidenta 0 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku 0 Celkem dosažených bodů 7 X Příloha I- Důsledky jaterní cirhózy - obrázek č. 1 Zdroj obrázku Příloha J - Kolaterální oběh - obrázek č. 2 Zdroj obrázku Príloha K- Mikronodulární cirhóza jater - fotografie č. 1 Zdroj fotografie Príloha L - Makronodulární cirhóza jater - fotografie č. 2 Zdroj fotografie XIV Příloha M- Souhlas pracoviště s poskytnutím údajů Vafcivv pan MllDr. tírikHolk> vedoiwi lékař 2. liiž.kové stank-ľ IcWsml kliniky FN Motol a UK. 2 Lf Praha 5 Vfifc Žádosi i) souhlas k nahlédnuti do zdravotní dokumentace a ku /.pracováním tidaiů poitebnvch k bakalářské práci. Vá/L-ný pauc doktore, pro účely /pracováni bakalářské puke se na Vás obracím se žádosti o udíleni suuWh.su k nahlédnuli do příslušné zdravotní dokumentace a následnému /pracováni potřebných údajů ke sic' bakalářské práci Za Vás souhlas Vám dekuji. V 1'razc dnu?K. 3. 2011 Sandra Vojnová Iľdéluii souhlas OJ j u ' j ' I «»*"»" /i MirDr. KrikHolluY XV XVI