Komplexní léčba popáleninového traumatu Bakalářská práce Radim Bilnica, DiS VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5 Vedoucí práce: Mgr. Lenka Salcburgerová Stupeň kvalifikace: bakalář Datum předložení: 2011-05-31 Praha 2011 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce studijním účelům. V Praze dne .......................................... Radim Bilnica, DiS ABSTRAKT BILNICA, Radim. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: Mgr. Lenka Salcburgerová, Praha 2011. s. 74. Bakalářka práce se komplexně zabývá problematikou termických úrazů. Je rozdělena na teoretickou část zabývající se anatomii a funkcí kůže. Velká pozornost je věnována problematice popáleninového šoku, přičemž jeho zvládnutí je důležité pro další osud pacienta. Největší část je věnována akutním období z popálení, kde do popředí vstupuje možnost vzniku infekce, přičemž její primární příčinou je otevřená popáleninová rána, kterou je potřeba co nejdříve přikryt dočasnými nebo definitivními kryty. Tato práce představuje mnoho postupů ke krytí popálených ploch její léčby a v neposlední řadě, pohled na popáleninový úraz jako na somatopsychické poranění, kjehož zvládnutí je potřeba vysoce erudovaný tým specialistů od lékařů, sester a psychologů. Klíčová slova: Chirurgická léčba v akutní fázi nemoci z popálení. Krytí nekrektomovaných ploch. Popáleninový šok. ABSTRACT BILNICA, Radim. Complex treatment of burn trauma. The College of Nursing, o.p.s., qualification degree: Bachelor. Thesis supervisor: Mgr. Lenka Salcburgerová, Prag2011.p. 74. This thesis deals with the problems of thermic injuries in a complex way. It is divided into a theoretical part which focuses on the skin anatomy and functions. A great attention is paid to the problems of an after - burn shock, the mastering of which is vital for the further patient's life. The largest part deals with burn acute periods where there is a possibility of an infection rise, the cause of which is mostly an open burn wound that needs to be treated by temporary or definitive covers. This thesis offers many procedures referring to burn covers, its treatment and subsequently a view on a burn wound as a somatopsychic injury that must be treated by a team of highly erudite specialists, such as doctors, nurses and psychologists. KEY WORDS: Surgical treatment in acute phase of burn disease. Covering of necrectomic parts. Burn shock. MOTTO" Kde člověk upadl, tam musí vstát, aby se opět dostal nahom. Marcus Auréliu s Antoninus PODĚKOVANÍ Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Lence Salcburge-rové za pomoc, odborné vedení, cenné rady a připomínky při vypracování bakalářské práce, dále bych chtěl poděkovat za umožnění stáže na popáleninovém centru ve Fakultní nemocnici Ostrava, celému personálnímu týmu sester, ale i doktorů za jejich ochotu a vstřícnost. Zvlášť bych chtěl poděkovat vrchní sestře popáleninového centra FN Ostrava - Poruba Haně Vjačkové a Táni Malé za poskytnutí odborných materiálů, a také velmi děkuji své přítelkyni za trpělivost a pochopení. PŘEDMLUVA Každá úrazem způsobená porucha zdraví se obecně nazývá poranění a představují hrubý zásah do života člověka a jeho nejbližších. Navzdory tomu, že nedochází k narůstání počtu termických úrazů, jsou to jedny z nej závažnějších úrazů, jaké můžou člověka postihnout, ani ne pro vlastní šokující úrazový děj, ale hlavně proto, že v průběhu léčení jsou potřebné opakované chirurgické zásahy na popálených plochách obvykle ve dvou denních intervalech, zpravidla v celková analgosedaci. Ztráta kožního krytu znamená ohrožení celkového zdravotního stavu a bezprostřední ohrožení života pacienta. Léčebné zákroky jsou u popálenin většinou velmi bolestivé, psy-chotraumatizující a výsledky nejsou vždy uspokojivé. Postiženi bývají častěji mladí lidé a zejména děti. Trvalá invalidita u rozsáhlého popálení není výjimkou. Celý výběr tohoto tématu byl napsán z vlastního zájmu o tento závažný stav. Považuji za důležité poukázat na skutečnost, že ošetřovatelský proces je velice náročný jak z pohledu zdravotních pracovníků tak i pacienta. Práce je důkazem o jaký široký obor se jedná a nedá se shrnout podrobněji na několika stránkách. Není znám jiný stav, k jehož léčení bylo navrženo tolik různých metod, jako je ošetřování ploch způsobeným termickým úrazem. Úspěšnost léčby závisí, jak na profesionálně zvládnutém chirurgickém výkonu tak i ošetřovatelské péčí. Představovaná bakalářská práce, která se vám dostává do rukou slouží k prvotní orientaci v léčbě popálenin chronologicky sestavené, tak jak se postupuje v léčbě, krok za krokem a bude významným přínosem pro všechny, kdo se s popáleninovým traumatem setkal, jak při práci, tak i při studiu sester, ale i budoucích mediků. Pro zájemce o hlubší znalosti uvádím seznam literatury. OBSAH ÚVOD....................................................................................................... /. TEORETICKÁ ČÁST....................................................................... / Z HISTORIE LÉČBY O POPÁLENINOVÉM TRA UMA TV........ 1.1 Současný stav péče o popálené plochy.................................. 2 ANA TOMIE KŮŽE.......................................................................... 2.1 Stavba a funkce kůže............................................................... 2.1.1 Epidermis................................................................................... 2.1.2 Dermis........................................................................................ 2.1.3 Vlasy a chlupy............................................................................ 2.1.4 Kožní žlázy................................................................................. 2.1.5 Funkce kůže................................................................................ 3 POPÁLENINOVÁ NEMOC............................................................. 3.1 Průběh nemoci z popálení......................................................... 3.2 Popálenino vý šok...................................................................... 3.3 Patofyziologie šoku................................................................. 3.4 Klinický obraz popáleninového šoku.................................... 4 CHIRURGICKÉ VÝKONY.............................................................. 4.1 Ins trument arium k nekrektomii a trans plánt aci............... 5 PŘENOS ŠTĚPENÉ KŮŽE............................................................. 5.1 Volba odběrové plochy a snímání štěpů............................... 5.2 Síťování Štěpů (mesh- grafting)............................................. 5.3 Přikládání a fixace štěpů......................................................... 6 KRYTINEKREKTOMOVANÝCH PLOCH.................................... 6.1 tři základní období z hlediska krytí tkáňových defektů 6.2 Dočasná kožní náhrada........................................................... 6.2.1 Xenolransplantáty...................................................................... 6.2.2 Syntetické kožní kryty................................................................. 6.3 Smíšené kožní náhrady............................................................. 6.4 Definitivní krytí - autotransplantace...................................................27 7 PÉČE O POPÁLENÉ PLOCHY........................................................................28 7.1 tři základní přístupy k léčbě popálených ploch...................................28 7.1.1 Péče o odběrové plochy...............................................................................29 7.1.2 Další péče o transplantované plochy...........................................................30 II. PRAKTICKÁ ČÁST............................................................................................31 8 METODOLOGICKÝ ÚVOD..............................................................................32 8.1 výběr problému...........................................................................................32 8.2 Stanovení cíle..............................................................................................32 8.3 Zdůvodnění výběru metodiky...................................................................32 8.4 Výběr případu..............................................................................................33 8.5 Způsob získávání informací.......................................................................33 9 ANAMNÉZA.......................................................................................................34 9.1 Status quo....................................................................................................34 9.1.1 Osobní Anamnéza.........................................................................................34 9.1.2 Alergická anamnéza.....................................................................................34 9.1.3 Nynější onemocnění.....................................................................................34 9.1.4 Status praesens.............................................................................................34 9.1.5 Status localis................................................................................................35 10 KATAMNÉZA.....................................................................................................36 10.1 Situace na místě nehody.............................................................................36 10.1.1 Transport......................................................................................................36 10.1.2 Příjem na popáleninovou JIP.......................................................................36 11 PRŮBĚH HOSPITALIZACE............................................................................38 11.1 Druhý den hospitalizace............................................................................38 11.1.1 Lékařská vizita.............................................................................................38 11.1.2 Výživa...........................................................................................................39 11.1.3 Medikace......................................................................................................40 11.1.4 Zhodnocení dne............................................................................................42 11.2 třetí den hospitalizace..............................................................................44 11.2.1 Lékařská vizita.............................................................................................44 11.2.2 Výživa...........................................................................................................44 11.2.3 Medikace......................................................................................................45 11.2.4 Chirurgická terapie (débridement + ošetřování popálených ploch)...........45 11.2.5 Zhodnocení dne............................................................................................46 11.3 Čtvrtý, pátý, šestý den hospitalizace.....................................................48 11.3.1 Čtvrtý a pátý den hospitalizace....................................................................48 11.3.2 Šestý den hospitalizace.................................................................................48 11.3.3 Chirurgická terapie (débridement + převaz)...............................................48 11.3.4 Zhodnocení těchto dnů.................................................................................49 11.4 Sedmý den hospitalizace............................................................................50 11.4.2 Medikace......................................................................................................50 11.4.3 Zhodnocení dne............................................................................................51 11.5 osmý den hospitalizace..............................................................................52 11.5.1 Lékařská vizita.............................................................................................52 11.5.2 Chirurgická terapie......................................................................................54 11.5.3 Zhodnocení dne............................................................................................55 11.5.4 Epikríza........................................................................................................57 12 ANALÝZA...........................................................................................................58 12.1 Rozbor případu a oprávněnost jednotlivých výkonů..........................58 13 INTERPRETACE...............................................................................................61 14 DISKUZE............................................................................................................63 14.1 Zhodnocení kazuistiky...............................................................................63 14.2 Vyvození důsledků.....................................................................................63 ZÁVĚR.......................................................................................................................65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................................67 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK.................................................70 SEZNAM OBRÁZKŮ................................................................................................72 SEZNAM TABULEK................................................................................................73 SEZNAM PŘÍLOH...................................................................................................74 ÚVOD Ze všech námětů, jsem se rozhodl psát o popáleninách, protože popáleninové trauma patří k nej závažnějším poraněním. Jedná se o termické poškození kůže, jímž je porušena její funkce, což má negativní odezvu na celý organismus, které sebou přináší dlouhodobou péči, a je třeba si uvědomit, že četnost termických úrazů stále stoupá a neměla by být nikdy podceňována. Důležitou roli hraje i správné poskytnutí první pomoci, převoz do zdravotnického zařízení (u velkých popálenin do specializovaného popáleninového centra), následná adekvátní ošetřovatelská péče dle stavu pacienta a komplexní léčba popáleninové nemoci včetně operačních výkonů, jakými jsou escharotomie v šokové fázi, nekrektomie, užití dočasných kožních krytů a transplantace vlastní kůže. Následkem závažných a zejména hlubokých popálenin vznikají jizvy a popřípadě i kontraktury. Start u popáleného pacienta začíná v okamžiku úrazu a péče musí být zahájena už na místě, a tady je důležitost o poskytnutí první pomoci laiky, u kterých všechno začíná a má velice důležitý význam pro další vývoj pacienta. Po tomto kroku se léčba přesouvá do zdravotnického zařízení. V první fázi je snaha o zvládnutí jak resuscitační péče, tak i stabilizaci celkového stavu. V druhé fázi je léčba zaměřena na zvládnutí infekce, krytí ploch a péče o popálené plochy a v neposlední řadě správná léčba komplikací sníží následky orgánových poruch. Veškerá péče obou fází tvoří základ pro fázi třetí - období rehabilitace a rekonstrukce. U těchto úrazů pro komplexnost péče musí spolupracovat odborné týmy mezi sebou jak z plastické, rekonstrukční chirurgie, tak i správné sociální a psychické vedení. Cílem této práce bylo definovat odbornou terminologii, vymezení jednotlivých pojmů související s problematikou a vytvořit ucelený přehled ošetřovatelské péče o kožní kryty a zpracovat kazuistiku pro dokreslení situace. V neposlední řadě se seznámit s prostředím a prací na popáleninovém oddělení, dále sledovat a aktivně se podílet na ošetřování popálenin. 9 L TEORETICKÁ ČÁST 10 1 Z HISTORIE LÉČBY O POPÁLENINOVÉM TRAUMATU „Od doby kdy člověk začal využívat oheň, došlo k možnosti vzniku popálenin. Popáleninové trauma patří mezi nej starší úrazy a již neandrtálský člověk používal k jejich léčení různé typy rostlin. Úplně první zmínka o výskytu léčby popálenin pochází z roku 1500 př.n.l. v Egyptě a jde to tzv. Erbesův papyrus, kde se popisují k léčení různé druhy rostlin. Později vznikl Smithův papyrus, který uvádí novější rostliny používané k léčbě(citrony namočené do oleje). Na konci pátého století př.n.l. žil významný lékař Hippokrates z Kosu, který vydal soubor lékařských listů, tzv. Hippokratův korpus, obsahující léčebné postupy. Ve středověku s rozvojem střelných zbraní se objevily nové možnosti léčby popálenin. Mezi představitele patřil Van der Elst(l569). Jako první určil hloubku popálenin a rozdělil ji na pět stupňů. V novověku roku 1879 pan Earle se zaobíral studií, ve které zjistil, že možnost zmírnění následků termického úrazu je možno pomocí studených obkladů, které působí i analgeticky. Důležitou úlohu v historii léčby zaznamenal francouzský chirurg Puytren, který dělil popáleniny podle hloubky. Začátek 20. století nabírá úplně jiné obrátky v poznání patofyziologie léčby popálenin a popáleninového šoku. V tomto období začíná přelom v poznání patofyziologie popálenin. Wallace a Pulasky navrhli číslicové vyjádření proporcí těla pomocí devíti." (Simko etal., 1992, s. 12- 13) „V Československu mezi nejpřednější představitele patřil profesor František Burian, který učinil pokrok v tom že, přenechal ošetření termických úrazů plastické chirurgii. V roce 1974 určila mezinárodní komise pro termické úrazy ISBI( international society for burn injuries), že kriticky nemocní mají být soustředěni na specializované pracoviště, které jsou personálně a technicky vybavené a tím dojde ke zkrácení hospitalizace a snížení úmrtnosti. " (Simko et al., 1992, s. 15) 11 1.1 Současný stav péče o popálené plochy V současné době se o popálené plochy zabývá, samostatný a přitom multidisciplinár-ní obor, který zajištuje jak technické tak personální požadavky. Podle mezinárodních kritérií musí být vedoucím lékařem všeobecný chirurg s erudicí plastické chirurgie. Popáleninový chirurg koordinuje práci ostatních lékařů od anesteziologa až po dietologa a epidemiologa. Personální aspekt Tým pracovníků, který by měl být: 1. Stálý 2. Oddaný 3. Kvalifikovaný Bez kvalitní ošetřovatelské péče je ostatní léčba neúspěšná. Správná ošetřovatelská péče: a. Předpoklad úspěšné léčby a omezení komplikací b. Omezený přenos nozokomiálních nákaz c. Omezený přenos infekce z ostatních systémů na plochy a naopak Kvalifikační požadavky 1. Lékař - atestace z popáleninové medicíny. 2. Sestra - všeobecná sestra se spec. ARIP. a. Diplomovaná sestra ARIP - DiS. b. Magistra ošetřovatelství - Mgr. c. Bakalářka ošetřovatelství - Bc. 3. Ošetřovatel - ošetřovatelský kurs- 2 - letý. 4. Sanitář - sanitářský kurs. (Kónigová, 1982) 12 2 ANATOMIE KŮŽE Kůže je nej větší orgán lidského těla, vytváří ochranný kryt těla, určuje identitu jedince, tvoří ochranný obal pro vnitřní orgány, chrání před dehydratací, udržuje tělesnou teplotu zvýšením nebo snížením evaporací z potních žláz. Maximální snesitelná kontaktní teplota je 43,5 °C. Kůže dospělého člověka má rozlohu asi 1,6 - 1,8m2 a tloušťku od 0,5 mm do 4 mm. Hmotnost kůže je okolo 3 kg, pokud je ale přítomen tukový polštář, může se hmotnost zvýšit až na 20 kg. U novorozence se pohybuje kolem 0,2m . 2.1 Stavba a funkce kůže Vytvořila se ze zárodečných listů, kdy povrchní vrstva epidermis se vyvíjí z ek-todermu a hluboká vrstva dermis se vyvíjí z mezodermu. Kůže má dvě základní vrstvy: epitelovou a vazivovou. Epitelová část se nazývá pokožka neboli epidermis a vazivová část dermis, škára nebo ko-rium. Pod dermální vrstvou leží podkožní vazivová vrstva tzv. hypodermis nebo tela subcu-tenea. Taje složena z řídkého kolagenního vaziva a tukových buněk. [Příloha P I] 2.1.1 Epidermis Je povrchová vrstva tvořená vícevrstvým dlaždicovým rohovějícím epitelem. V mezibuněčných prostorách obsahuje tkáňový mok, který je důležitý pro výživu a transport látek. Epidermis má vrstvy: > Stratům germinativum, neboli vrstva zárodečná, obsahující stratům basale, ve které dochází k dělení buněk, a stratům spinosum, kde se buňky oplošťují. > Stratům granulosum, zde je proces rohovatění. Buňky dále postupují k povrchu kůže, diferencují se a po ztrátě jádra se mění ve stratům lucidum. Ta přechází do stratům corneum, která je již tvořena plně zrohovatělými buňkami, tedy bezjadernými keratinocyty. V epidermis se nacházejí buňky - keratinocyty(rohovějící epitelové buňky), melano-cyty, langerhansovy a merkelovy buňky. (Mourek, 2005) 13 Keratinocyty tvoří základní stavební kameny kůže. Jejich specifické spojení jim jednak umožňuje posun do vyšších vrstev, jednak ochranu organismu před zevními faktory. Melanocyty jsou buňky neuroektodermového původu. Funkcí melanocytů je syntéza melaninu přeměnou thyroxinu. Melanin je pigment způsobující hnědé zbarvení kůže. Díky tomu, že melanin částečně absorbuje UV záření, brání jeho škodlivým účinkům na ostatní struktury. Počet melanocytů je neměnný, tyto buňky se nedělí. Pokud jsou poškozeny nebo chirurgicky odstraněny, zůstává oblast trvale světlejší. Langerhansovy buňky jsou uloženy suprabazálně ve stratům spinosum. Jako imunokomponenty zprostředkovávají přihojení transplantátů a způsobují alergické reakce. Merkelovy buňky někdy nazývané jako hmatové. Nejvíce je jich v pokožce prstů, v ústech a v okolí vlasových kořínků. Terčovité shluky těchto buněk nazýváme Merkelova tělíska. Z tělísek vybíhá, větvící se vlákno a to dává tělu informace o tlaku v kůži. (Mourek, 2005) 2.1.2 Dermis „Dermis, nebo-li corium, je složeno z vaziva. Obsahuje kolagenní, retikulární a elastická vlákna. Kolagenní vlákna jsou spletená do snopců. Dermis a epidermis jsou spojeny papilami. Papily slouží k lepšímu přístupu cév k epitelovým buňkám. Dermis se dělí na dvě vrstvy: stratům papillaris a stratům reticularis^ > Stratům papillaris obsahuje sítě vláken, vazivové buňky a sítě kapilár. > Stratům reticularis je hlubší vrstva a obsahuje svazky kolagenní ch fibril a menší množství buněk. Tato stavba kůže umožňuje její tažnost. V dermis se nachází i cévní zásobení kůže. Inervaci kůže zajišťují somatosensitivní vlákna, přijímající signály dotyku, bolesti, tepla a chladu." (Kónigová et al., 2010, s. 38 - 39) 14 2.1.3 Vlasy a chlupy Jsou vláknité struktury, které nacházíme po celém těle. Charakter vlasů a chlupů se mění podle lokalizaci na těle, rase, věku a pohlaví jedince. Na vlasu rozeznáváme část volnou a část zanořenou do kůže, tj. kořen vlasu ukončený vlasovou cibulkou. Pro léčbu popálenin je kořen vlasu důležitý, protože je obalen dvěma epiteliálními pochvami. Kořeny vlasů a chlupů zasahují do hlubokých vrstev koria. Pokud je zachována spodní část koria má popálenina šanci se sama zhojit, bez nutnosti autotransplantace. 2.1.4 Kožní žlázy Dělí se na žlázy mazové a potní a patří k nim i žláza mléčná. Mezi mazové žlázy patří: holokrinní, připojené k pochvám chlupů, jejich sekretem je kožní maz. Mezi potní žlázy patří glandulae suboriferae, rozmístěné po celé kůži a produkují jen tekutinu. A glandulae apocrinae tzv.: velké potní žlázy, které produkují pot působící typický zápach. (Elišková, 2007) 2.1.5 Funkce kůže Kůže plní řadu důležitých úkolů. Především ochranu proti vlivům z vnějšího prostředí, díky své pružnosti, pevnosti a nesmáčenlivosti. Dále chemickou, mikrobiologickou a imunologickou. Důležitá je také ochrana před ultrafialovým zářením, na níž se podílí především rohová vrstva a melanin. I. Metabolická a skladovací (tuk). II. Produkce vitaminu D (sluneční záření). III. Vylučovací (potní a mazové žlázy. IV. Resorpční. V. Určení identity jedince (daktyloskopie). (Konigová et al., 2010) 15 3 POPÁLENINOVÁ NEMOC Popáleninová nemoc vzniká u každého závažného popáleninového traumatu. Jedná se o odpověď organismu na popáleninový úraz. 3.1 Průběh nemoci z popálení Dělíme ho do třech období: 1) Období {šoková fáze) - 24 hodin až 14 dnů do mobilizace tekutin Začíná v okamžiku úrazu a je charakterizován patogenetickými pochody, které vedou k rozvratu vnitřního prostředí, poruchou mikrocirkulace, až smrtí pacienta. Popáleninový šok končí obnovou funkce kapilár a začátkem polyurické fáze. 2) Akutní fáze z nemoci popálení Následuje po odeznění šoku a je charakterizována nej vyšším počtem chirurgických zákroků. V tomto období je třeba odstranit devitalizované (odumřelé) části kůže, nahradit je autotransplantáty, u povrchnějších ploch podporovat spontánní epitelizaci. Mimo to je třeba čelit všem život ohrožujícím komplikacím, které jsou v této fázi spíše pravidlem než výjimkou - septické komplikace a MODS. Toto období končí teprve kompletní obnovou kožního krytu. 3) Rehabilitační a rekonstrukční Začíná zhojením všech popálených ploch a končí návratem postiženého zpět do normálního života. V tomto období pacient musí udržovat zvýšenou hygienu kůže, promašťo-vat transplantáty, které neobsahují mazové žlázy, aby nedocházelo k jejich vysychání, svrašťování, vzniku bolestivých trhlinek a kontraktur. Někdy už v tomto období jsou nutné sekundární plasticko - chirurgické operace. Vždy je nutné dlahování, polohování, kompre-sivní léčba jizev a intenzivní aktivní a pasivní rehabilitace. Po celé období léčby popáleniny a zejména v této fázi je nutná psychologicko - psychiatrická terapie (hrozí zde riziko suicida) a jeho příprava na život za změněných podmínek. (Kónigová, 1982) 16 3.2 Popáleninový šok „Popáleninový šok je oběhové a mikro cirkulační selhaní s poklesem, jak perfuze tak i vitálně důležitých orgánů, což může vést až ke smrti jedince. Poškození nebo zničení nej-většího orgánu lidského těla - kůže je příčinou přetrvávajícího stresu pacienta, který je vyvolán neustávající snahou organismu udržet stále vnitřní prostředí a zhojit ranné plochy. Přesahuje-li rozsah postižení určitou hranici dle věkové kategorie, vzniká popáleninový šok. Popáleninový šok je výsledkem komplikovaných patojýsiologických dějů pocházející z rány, která je charakterizována rozsáhlými generalizovanými otoky i v nepopálených tkáních, hypovolemii, hypoxii, acidózou a hypermetabolizmem." (Simko et al., 1992, s. 144 - 145) Popáleninové trauma Nerozsáhlé - místní zánětlivá reakce Rozsáhlé - celková zánětlivá odpověď generalizovaný edém Tabulka 1 - Rozsah popálené plochy Děti < 2 roky >5 % TBSA 2 -10 let > 10 % TBSA 10-15 let > 15 % TBSA Dospělí >20 % TBSA 17 3.3 Patofyziologie šoku Zvýšená permeabilita kapilár, v místě poškození je příčinou vazodilatace a úniku bílkovin, krevní plasmy a krystaloidů. Z poškozených tkání dochází k uvolňování vazoaktivních látek jako histamin, sero-tonin, kininy (z mastocytů), což způsobuje zvýšenou permeabilitu kapilár tzv.: leak syndrom, a toto vše způsobuje snížení periferního odporu v nepopálených částech vlivem ka-techolaminů a stresové situaci dochází ke snížení perfuze. Masivní přesuny tekutin a bílkovin hlavně albuminu z ICT do ECT, je důsledkem tvorby edémů: m^^^^ lokální edém (u nerozsáhlých popálenin - maximu do 8-12 hod) ximum vytvoření otoku je 24 hod) Cave: u postižení nad 50 % povrchu těla se zhruba 50 % náhradních roztoků nutných k udržení oběhu přesune do intravaskulárního oběhu do nepopálených tkání. Hypovolemie a hypoproteinemie, vede k poklesu TK a ke kardiovaskulární labilite a tím dochází ke snížení minutového srdečního výdeje v důsledku uvolnění kardiodepresivních substancí = MDF a tím dochází ke snížení kontraktility myokardu. Hlavními faktory jsou hypoxie kardiomyocytii a plazmatický faktor s kardiodepresivními účinky (MDF). Důsledkem je snížení minutového srdečního výdeje (MSV), který dále zhoršuje hypoxii. generalizovaný edém (otok zasahuje i nepopálené tkáně, ma- (Vokurka, 2008) 18 3.4 Klinický obraz popáleninového šoku Vystupňovaná adrenergní reakce je odpovědí organismu na zátěž a kompenzaci hypovolemic Je více než 10 krát vyšší produkce katecholaminů, která vede ke generalizované vazokon-strikci, která má za úkol: —» Zvýšit periferní rezistenci a udržet TK. —» Umožnit krevní zásobení vitálně důležitých orgánů. (Vokurka, 2008) To je zprvu velmi účinné, ale pokud nedojde klečení šoku, dojde k poklesu prokr-vení v těchto orgánech s projevem centralizace oběhu. Stupňující vazokonstrikce vede k poklesu prokrvení = Ischemie orgánů Příčiny —» Hypovolemic - edém. —» Přetrvávající vasokonstrikce (alfa). —» Mikrotrombotizace kapilár. Projevy ischemie a) Ledviny - prudký pokles diurézy, téměř až k nule. b) Trávicího ústrojí - zástava peristal tiky - akutní dilatace žaludku, zvýšená propustnost střevní stěny, možnost vniknutí mikroorganizmů do oběhu (sepse). c) Kůže - nejprve bledá, později modrošedé zbarvení, snížený kapilární návrat, chlad. d) Hypoxemie - závisí na procentu popálené plochy. e) Metabolická acidóza - později se kombinuje s acidózou respirační - šoková plíce, která vzniká asi po 30 minutách ischemic Toto období může trvat 24 hodin až 14 dní, a končí vyloučením nadbytku vody a sodíku, které způsobily edémy v těle. Zvládnutí šokové fáze nemoci z popálení je pouhým předpokladem dalšího léčení. (Kónigová etal.,2010) 19 4 CHIRURGICKÉ VÝKONY V šokové fázi —» Escharotomie(etapovä excize, kdy se neproniká až do úplně živé tkáně, spodinu začíná tvořit vrstva, kde se objeví první známky krvácení. Nevýhodou je prodlužování období, kdy rána není definitivně kryta a je tedy otevřena devastujícímu působení místní infekce, jež může přejít v infekci invazivní. [Příloha P II] V akutní fázi > Odstranění nekróz. > Výkony směřující k definitivní autotransplantaci. Nekrektomie(chirurgické odstranění mrtvé tkáně) dělíme: [Příloha P III] —» Tangenciální (je indikována při hlubokém dermálním poškození a devitalizovaná tkáň se odstraňuje po vrstvách, lamelu po lamele). —» Fasciální (odstraňuje se devitalizovaná tkáň - kůže, podkoží, tuk až k fascii). —» Chemická - pomocí mastí nebo past, (40%, 20% acidum benzoicum, 10 % NaCl) (Kónigová, 1982) Dle doby provedení > Super časná - do 24 hodin od úrazu. > Časná - do 5 dnů od úrazu. > Pozdní - více než 5 dnů od úrazu. Cílem nekrektomie je > Zabránit rozvoji ranné sepse. > Zabránit hypermetabolismu. (Štefan Simko et al., 1992) 20 4.1 Instrumentarium k nekrektomii a transplantaci Mechanické transplantační nože —» „Humbyho nůž - pohyblivý vodič, vyměnitelná žiletka. —» Blairův nůž - žiletka s držákem. —» Watsonův nůž - poloha vodiče ovládaná mikrošroubem. —» Goulianův nůž - pevný vodič s krytem. Dermatomy —» Elektrodermatom - elektrický pohon. —» Ai> dermatom - pohon stlačeným vzduchem. Elektrokauter - staví krvácení. —» Laser skalpel - elektromagnet, energie, staví krvácení." (Kónigová, 1982, s. 45 - 46) 5 PŘENOS ŠTĚPENÉ KŮŽE Volný přenos kůže musí být odlišen od laloku. Kožní transplantát je úplně oddělen od dárcovské plochy a přenesen na místo určení. Step kůže se aplikuje v několika velikostech a to jako štep tenký, středně silný a silný dermoepidermální. Lalok je přenos kůže s podkožím na výživové stopce, které obsahují cévy. 5.1 Volba odběrové plochy a snímání štěpů Při rozsáhlých popáleninách je volba velice obtížná a volí se především místa, kde zůstala zdravá kůže nebo tam kde jsou jizvy nej menší. Pro odběr zdravé kůže musíme mít vždy na paměti A. Charakter kůže j ednotlivých oblastí. B. Typ kůže ke krytí ploch. 1 Epidermis, která je aktivně rostoucí částí kůže tvořící povrchový kryt a bariéru proti vypařování u intaktní kůže. 2 Dermis(koúum) určuje tloušťku kůže a zajištuje elasticitu a pevnost kožního krytu. (Germann, 1999) C. Zvážit tloušťku kůže na různých částech těla. Poměrně tenká kůže se nachází na mediální části stehen, lýtek a paží naproti tomu záda a zadní plocha krku jsou místa s velmi silnou kůží. Transplantáty se neodebírají z kubitálních a podkolenních jamek z důvodů snadného rozpadu transplantátů. (Kónigová, 1982) Snímání Štěpů Odběrovou plochu je potřeba připravit tak, aby nedošlo k jej i kontaminaci prostřednictvím vlasových folikulů nebo ze sousedních ranných ploch. Vlastní příprava začíná v oholení plochy na oddělení. U popálenin rozsáhlých se toto děje na operačním stole v CA. Poté se odebere odběrová plocha za použití transplantačního nože či dermatomu. U dětí a rozsáhlých popálenin se volí dermatomy. (Kónigová, 1982) 22 5.2 Síťování Štěpů (mesh- grafting) Síťování transplantátů je velice stará technika publikována v roce 1908 - Lang (Nizozemí). Potom upadla v zapomnění až v roce 1964 - Tanner a spol., byla znovu zavedena za použití speciálního přístroje - mesh dermatomu. [Příloha P IV] Transplantát je rozprostřen na rastrové folii, protažen mezi dvěma válci z nich jeden je hnací a druhý řezací a podle sklonu mřížky na rastru folie se vytvoří síť s různě velkými oky. (Kónigová, 2010) „Mesh dermatomy 1. s nosnou folií 1: 1,5 - 1: 9 2. válec s mřížkou {čínský) Výhody této techniky: 1. Krytí větší plochy, než je odběr a to expanzí štěpu. 2. Umožňují odvádění sekretu. 3. Snadněji se aplikují na nerovné povrchy. 4. Zmenšují velikost odběrové plochy. " (Kónigová, 1982, s. 51) 5.3 Přikládání a fixace štěpů Mezi hlavní příčiny neúspěchu transplantace jsou infekce a hematomy. Proti infekci lze se bránit důslednou přípravu lůžka a hematomu lze předejít především perforací nebo síťováním transplantátů. (Kónigová, 1982) Odebrané kožní štěpy se musejí chránit proti vyschnutí, proto jsou baleny do mulu zvlhčené fyziologickým roztokem, ale musí se zabránit, aby štěpy nebyly namočené moc, protože štěpy potom nelpí na povrchu, ale plují. Po položení štěpu na ránu se ještě překryjí mastným tylem, vyválečkují se hematomy a přiloží se obklad s borovou vodou a na takto připravený poklad se ještě přiloží suchý mul a fixace je doplněna obinadlem. (Šmahel, 1977) 23 6 KRYTÍ NEKREKTOMOVÁNÝCH PLOCH 6.1 Tři základní období z hlediska krytí tkáňových defektů „1. období neodkladné šokové Defekty jakéhokoliv původu a lokalizace-> kryt provizorní. 2. období akutních zvratů Prevence komplikací (místní i celkových), defekty včas nekrektomovat + připravit na kryt definitivní. 3. období rehabilitační + rekonstrukční Péče o zhojené partie (jizvy, transplantáty), úprava a obnova deformací. Všechny transplantace je nutno provádět co nejrychleji, aby první dvě fáze v péči o popálené plochy trvaly maximálně několik týdnů léčení." (Kónigová, 1982, s. 18) „Kožní transplantace se ve velké míře rozšířily až po druhé světové válce, po vynálezu dermatomu. Tato metoda byla vylepšena po vynálezu síťového dermatomu, který sejme štěp a nařízne jej na mnoha místech, takže štep se dá roztáhnout. Transplantace spočívá v překrytí popáleninové rány bez ohledu na hloubku nebo rozsahu. Čím rychleji se vytvoří podmínky pro krytí rány, tím je menší možnost vzniku komplikací." (Pibílová, 2008, s. 52) Kryty dělíme: A. Provizorní neboli dočasné kožní náhrady (biologické, syntetické) B. Definitivní Podle použitého materiálu se dělí kožní náhrady do tří skupin: 1) Biologické 2) Syntetické 3) Smíšené (Kónigová, 1982) 24 6.2 Dočasná kožní náhrada Pod dočasnou kožní náhradou si představíme přirozený materiál anebo uměly vytvořený tzv.: syntetický materiál. Oba dva typy slouží přechodné k náhradě vlastností kůže ztracené při popáleninách. Biologické kryty byly užívané pod názvem homotransplantáty a dnes se užívají pod těmito názvy. 1. A utotransplantát j e štěp ze stej ného j edni ce. 2. Alotransplantát, což je štěp z geneticky odlišných jedinců stejného druhu tzn.: je to lidská kůže získaná od lidských dárců, které jsou vhodné k dočasnému krytí, a používané výhradně pro děti, nebo alotransplantát z mrtvých lidských dárců (kadaverů). Jsou užívány buď čerstvé, nebo hluboce zmražené. Mezi další biologické kryty patří plodové blány (amnion), v některých zemích se používají dodnes pro jejich levnost a dostupnost. (Kónigová et al., 2010) Hlavní výhodou těchto štěpuje životnost, výborná adheze, zamezují ztrátám soli, tekutin, bílkovin a vytváří bariéru proti mikroorganizmům. Žádoucí vlastností biologického krytu je co nej časnější přilnutí k popálené ploše. Přilnutí biologického krytu k čistému povrchu defektu nastává v průběhu 3 dnů. Mezi další nejužívaněj ší skupinu patřily dočasné kryty ze zvířat a to pod názvem xenotransplantáty z prasečích kruponů. Dříve se zkoušeli z hovězí, psí a ovčí kůže, ale nejvíce se osvědčila prasečí. V zahraničí se spíše používají xenoštěpy kryokonzervované nebo lyofilizované. (Kónigová et al., 2010) 25 6.2.1 Xenotransplantáty Vzhledem k tomu, že zdroje kadaverózních alotransplantátů byly omezené, začaly být hledány nové možnosti biologických krytů, zejména v oblasti xenotransplantátů. V roce 1973 byly poprvé použity jako provizorní kryt v klinické praxi na popálené plochy. Xenotransplantáty byly téměř čtvrt století nejčastěji používaným biologickým krytem v České republice. [Příloha P V] Xenotransplantáty se získávají z běžné veterinárně kontrolované jateční porážky z jatečních kruponů. Vepřový krupon je hřbetní část kůže prasete. (Kónigová et al., 2010) „ Odběry ukončeny v září 2004pro velmi náročná kritéria pro odběry štěpů ze strany EU, které v současnosti nejsme schopni realizovat. Jako dočasné kryty užíváme různé syntetické materiály. " (Bláha, 2006, s. 9) 6.2.2 Syntetické kožní kryty Je to jedna z novějších metod. Cílem těchto krytů bylo vytvořit takový materiál, který by se dal dlouhodobě skladovat a jejich vlastnosti se přiblížily vlastnostem požadovaných od dočasných krytů, za přijatelnou cenu. Syntetické kryty dělíme podle struktury do několika skupin na filmy (silikonové a plastové membrány), gely, pěny, biosyntetické kryty a polosyntetické kryty. (Kónigová et al., 2010) Ideální vlastnosti dočasných kožních náhrad „Adherenci, propustnost - semipermeabilita, pružnost - elasticita, stálost, bariéra proti mikroorganizmům, antiseptické vlastnosti, hemostatické vlastnosti, lehká dostupnost, jednoduchost aplikace, přiměřená cena. " (Stefan Simko et al., 1992, s. 198) 26 6.3 Smíšené kožní náhrady „Je to skupina, ve kterých jsou spojené vlastnosti a výhody syntetických materiálů s dobrými vlastnostmi biologických kožních náhrad. Jedná se o produkt s názvem Biobrane. Druhým materiálem této skupiny je syntetická kůže vyvinutá Burkeom. Syntetická kůže je dvojvrstvá membrána kde její povrch tvoří folie nahrazující epidermis, která zadržuje tekutiny a vytváří ochrannou bariéru. Vnitřní část tvoří velmi tenká dermální vrstva hovězího kůže. V současné době využívána pod názvem Integra. [Příloha P VI] Výhody Oddálení autotransplantace dle stavu popáleného a dostupnosti odběrových ploch, nižší bílkovinné a energetické nároky na hojení. Nevýhody Cena (1 cm -160 Kč), dvoudobá operace. " (Stefan Simko et al., 1992, s. 202) 6.4 Definitivní krytí - autotransplantace Autotransplantace spočívá v definitivním krytí postižených ploch vlastní tkání jedince. Pro autotransplantaci musejí být dodrženy základní principy. Ranná plocha musí být zbavená devitalizované nekrotické káně s dostatečným prokrvením pro výživu transplantá-tu. Pacient po autotransplantaci je vždy ohrožen nepřihojením nebo samotným poškozením autotransplantátu nejčastěji na podkladě bakteriální infekce. Nesprávnou pooperační péčí lze po autotransplantaci způsobit komplikace. Znalost a prevence komplikací je jedním ze způsobů jak závažnost následků zmírnit.(Pibílová, 2008) 27 7 PÉČE O POPÁLENÉ PLOCHY U popáleninového traumatu je péče o popálené plochy hlavním úkolem druhého období nemoci z popálení, které trvá tak dlouho, dokud nejsou všechny plochy zhojeny. V celém průběhu ošetřování je třeba mít na paměti několik principů > Zabránit prohloubení popálených ploch. > Zabránit celkové infekci, vhodnou péčí o popálené plochy. > Odlišit mrtvé tkáně a včas j e odstranit. > Zabránit kontrakturám vhodným polohováním pacienta a rehabilitací. Všechny metody léčení se řídí určitými zásadami, přičemž osud popálené kůže závisí především na hloubce postižení, kterou dělíme na částečnou (která se zhojí spontánní epi-telizací) a úplnou, kde je za potřebí transplantace kůže. (Lehečková, 2009) Příčiny prohloubení postižených ploch je hned několik Mezi celkové patří především (hypoxie s nezvládnutého šoku, ischemie při generali-zovaném edému, vazokonstrikce s adrenergní reakce). Z místních příčin se jedná o vysychání nekrytých ploch, kolaterální edém a nej významnější m faktorem je bakteriální infekce. Základní metody lokální péče Metody ošetřování se vyvíjeli po staletí, ale teprve v 19. století byl pochopen význam, co znamená infekce. (Simko et al., 1992) 7.1 Tři základní přístupy k léčbě popálených ploch —» Otevřená metoda —» Polootevřená metoda —» Zavřená metoda V mnoha případech nelze však žádný z uvedených způsobů pokládat za ideální a obvykle jedna metoda nemusí vyhovovat na jiném pacientovy a proto je nutné sestavovat vždy individuálně nej vhodnější plán léčebných postupů, ke každému pacientu samostatně. 28 Otevřená metoda Původem nej starší a podstatou je, že popálená plocha se po opracování ponechá bez krytí, exsudát zaschne a vytvoří příškvar (krust). Příškvar má chránit spodní vrstvy před kontaminací a dalším vysycháním. (Simko et al., 1992) Polootevřená metoda Znamená krytí ranných ploch místními antibakteriálními prostředky s použitím obvazu nebo bez obvazu. V dnešní době se více používá polootevřená metoda s použitím obvazu. Zavřená metoda Spočívá v krytí mnohovrstvým obvazem, který má sloužit jako mechanická bariéra proti infekci a zároveň odsává exsudát z rány. Podle charakteru rány se musí obvaz kontrolovat každý den, neprosakuje-li exsudát k zevní vrstvě. (Kónigová et al., 2010) 7.1.1 Péče o odběrové plochy Po odběru plochy je třeba: —» Přiložit mastný tyl bez nebo se zvlhčeným hemostypikem. —» Přiložit obklad a na to silnou vrstvu suchého mulu, tak aby okraj přesahoval přes odběrovou plochu a přichytit jej obinadlem. —» Zajistit kompresi elastickým obinadlem. Komplikací odběrových ploch je především masivní infekce, kde příčinou je nedostatečně zafixovaný obvaz, který se sesune dolů a dojde k obnažení odebrané plochy, nebo to může být prosáklý obvaz, nasávající infekci z okolí. (Kónigová, 1982) 29 7.1.2 Další péče o transplantované plochy „Při podezření na infekci je nutné provést pooperační převaz po transplantaci. Obvazy se musejí sejmout až k mastnému tylu. Poté se přiloží obklad s cílenými ATB. Obvazy se zpět musejí přikládat velmi opatrně kvůli sesunutí, povolení či odhrnutí. Pokud se první pooperační obvaz odloží až na třetí den či později bývá častým nálezem autolýza štěpu vlivem infekce s hnisavou sekrecí. Další převazy se plánují dle potřeby. Šestý den po operaci do štěpu vrůstají kapiláry a štěpy by měly lpět pevně a mít růžovou barvu. Zrání štěpů je doprovázeno blednutím a vyhlazováním mřížky. Ve třetím a čtvrtém týdnu začínají poprvé secernovat mazové žlázky, a může dojít k jejich ucpání, což vytváří na transplantátu bílé hlavičky. Po třetím týdnu se štěpy ztlušťují a začíná mírné smršťování. Na končetiny je třeba přikládat elastické návleky kdykoliv, se pacient zvedá do vertikální polohy. Bez této elastické podpory by mohlo dojít subjektivním potížím k brnění, svědění, pálení a tvorbu hemoragických puchýřků a rychlý rozpad z epitelizovaných partií. Tyto obvazy by se měly přikládat jeden až dva roky. " (Kónigová, 1982, s. 51). Tabulka 2 - Stav štěpu z časového hlediska Doba po sejmutí Stav štěpu 6 hodin Štěp je živen plazmatickou cirkulací 12 hodin Endotelem lůžka začíná pronikat fibrín 24 hodin až 3dny Do štěpu vstupují cévy, kapiláry, kolagen 3 týdny Mizí starý kolagen, začíná se tvořit nový (Brown et al., 1958) 30 PRAKTICKÁ ČÁST 8 METODOLOGICKÝ ÚVOD 8.1 Výběr problému Pro bakalářskou práci jsem si zvolil případ mladého 28 letého muže, který byl hospitalizován na popáleninové jednotce intenzivní péče ve Fakultní nemocnici s poliklinikou v Ostravě - Porube. Na jeho ošetřovatelskou péči, komplexní léčbu popálených ploch, co se týkalo převazů, nekrektomií a následné použití provizorních a poté definitivních krytů jsem se podílel částečně, svou ošetřovatelskou péčí pod vedením ošetřující sestry, a vlastním pozorováním. 8.2 Stanovení cíle Popáleniny jsem si k bakalářské práci zvolil, protože mě tato oblast velice zajímá a ve škole, se tato tématika probírá spíše z hlediska přednemocniční péče a v práci se s tímto typem poranění zřídka setkávám. Proto jsem se rozhodl navštívit popáleninové centrum v Ostravě, kde mým cílem bylo se seznámit s chodem oddělení, jeho vybaveností co se týče použití přístrojů k měření FF, k zajištění UPV, péčí o invazivní vstupy, péčí o popálené plochy a v neposlední řadě samotnou prací na popáleninové JIP, kde jsem mohl vlastním aktivním pozorováním sledovat fyzicky a psychicky náročnou práci při ošetřování a léčbě popálenin. 8.3 Zdůvodnění výběru metodiky „Kazuistika (case study) je ucelená podrobná studie jedné osoby, která zdůrazňuje komplexnost celého případu. Ve zdravotnictví je to popis jednotlivého případu onemocnění s údaji o jeho počátku, vývoji poruchy, případně okolností, které mohly vývoj anebo současný stav ovlivnit. " (Kutnohorská, 2009, s. 76) 32 8.4 Výběr případu Výběr osoby pro zpracování případové studie byl záměrný. Stal se jím dvaceti - osmiletý muž, který utrpěl velmi závažné poranění, doplněné o řadu specifických výkonů, který mi jsem se chtěl zabývat a sledovat. 8.5 Způsob získávání informací Informace o postiženém klientovi jsem od začátku přijetí získal z ošetřovatelské dokumentace, od lékařů, sester, ale i vlastním pozorováním. Kazuištiku jsem zaměřil od druhého do osmého dne od úrazu klienta. Jsou zde uvedeny všechny vyšetření, různé laboratorní odběry požadované pro stanovení terapie, enterální výživy, ošetřování ploch na akutním zákrokovém šálku a další terapie provedená u pacienta. Fotografie z těchto a dalších dní přikládám v příloze. 33 9 ANAMNÉZA 9.1 Status quo Jméno: P. D. Věk: 28 Národnost: ČR Základní diagnóza při príjmu: Combustio corporis gr. I - III 37,5 % electrica 9.1.1 Osobní Anamnéza Dle údajů z osobní anamnézy nebyl vážněji nemocen, nikdy nebyl operován a ani hospitalizován v nemocnici. Rodinná anamnéza byla ze stran sledovaných onemocnění nevýznamná. Nejvíce jej baví počítač, televizi moc nesleduje. Kouří jednu cigaretu denně. Pracuj e j ako elektrikář v místní firmě. 9.1.2 Alergická anamnéza Neguje 9.1.3 Nynější onemocnění Pacient v odpoledních hodinách byl zasažen elektrickým proudem vysokého napětí v kobce trafostanice, při výkonu práce. Na úrazový děj si nepamatuje, došlo ke krátkodobému bezvědomí poté jsi sám přivolal pomoc. Mechanizmus úrazu byl nejasný „dle pacienta se ničeho nedotkl a na úrazový děj si přesně nepamatuje. " 9.1.4 Status praesens Pacient při vědomí, orientovaný, spolupracuje, zornice izokorické reagující na osvit. Hlava poklepově nebolestivá, hrdlo klidné, jazyk vlhký, plazí středem, nepovíeklý. Krk viz.: status localis. Hrudník symetrický bez deformit, viz.: status localis, dýchání čisté, sklípkové bez vedlejších fenoménů, srdeční akce pravidelná bez arytmií, ozvy ohraničené. Břicho v niveu měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra a slezina nezvětšena, peristaltika přítomná. Na dolních končetinách hybnost přítomná, bez otoků, prokrvení a čití správné, bez varixů. 34 9.1.5 Status localis Popáleniny na obličeji a ventrálních částech krku I - II stupně, dále na hrudníku, a na obou pažích a cirkulárně na předloktí, v pravo na dorsu ruky, na zádech cca 1/3 zad zasažena, na obou stranách stehen a na pravém bérci menší koriové plochy. Plochy vstupu a výstupu proudu nebyly nalezeny. Celkový rozsah popálené části byly 37,5 % povrchu těla mezi II- III stupněm z toho 23,5 % III. stupně. [Příloha P VII] 35 10 KATAMNÉZA 10.1 Situace na místě nehody Prvotní ošetření bylo provedeno na místě přivolanou posádkou RLP, kde pacient přichází sám k záchranné službě, která zajistila žilní linku na pravé dolní končetině na nepopálené části těla, podala tišící léky od bolesti konkrétně fentanyl 2ml, dále zahájila resuscitační terapie tekutinami a zajištění ventilace přes kyslíkové brýle, sterilní krytí popálených ploch. Záchrannou službou diagnostikovány popáleniny III. stupně na 65 % povrchu těla. 10.1.1 Transport Poté byl postižený převezen z místa úrazu na urgentní příjem do Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, odkud byl ihned transportován vrtulníkem po domluvě s paní primářkou na specializované pracoviště do popáleninového centra ve Fakultní nemocnici v Ostravě, kde byly diagnostikovány popáleniny II - III. stupně. Pacient při převozu kontaktní, pulsová frekvence 90 - 100/min, saturace přes kyslíkové brýle 95 - 96 %, TK z technických důvodů neměřen. Dále pokračováno v resuscitační terapii tekutinami. 10.1.2 Příjem na popáleninovou JIP Při příjmu pacient analgetizován, rehydrátován, podávány vazoaktivní látky. Pacient byl ihned zaintubován, a převeden na umělou plicní ventilaci (UPV), zavedl se permanentní močový katétr (PMK) č. 18 a nazogastrická sonda (NGS), byly zajištěny dvě periferní i. v. kanyly. Dále zakanylován (CŽK) cestou v. femoralis dextra(pravá stehenní žíla), a pro měření invazivního TK zajištěn arteriální vstup cestou arteria dorsum pedis dextra(na dolní pravé končetině). Lékaři v celkové anestézii provedly escharotomii na pravé horní končetině na předloktí a na levé horní končetině na předloktí a části paže, krvácení bylo stavěno el. koagulací. V obličeji popáleniny II. stupně. Pulzace hmatná, kapilární návrat zachován. Poté provedena toaleta ploch. V CA v poloze na zádech a obou bocích, snímány obvazy na sterilním podkladě, plochy odezinfikovány, nanesen Flammacerium + sterylní krytí. U všech popálených aplikujeme ihned po přijetí TAT 1 ml a TEGA 500j. i. m. 36 Po příjezdu ze sálu na JTP jsme zahájili monitoring základních životních funkcí (P, MAP, Sp02, EtC02, CVP, TT). Pacient nadále ponechán na UPV. Provedli jsme příjmová vyšetření, oční konzilium „dle MUDr. ožehnuty řasy dolních i horních víček, spojivky klidné, rohovka hladká, zornice reagující, po zvládnutí akutního stavu doporučena kontrola kvůli možné katarakte z el. Výboje ", neurologické a interní konzilium a příjmové odběry (hematologické, koagulační - APTT a QUICK, kompletní biochemické vyšetření, hodnoty srdečních enzymů, ABR - k posouzení oxygenační funkce plic - hodnocení z arteriální i kapilární krve, FW) Dále provádíme nestatimové odběry, to znamená výtěr z krku, nosu na bakteriologii, TPHA, HIV, HBsAg a antiHCV. Lékaři zahájili protišokovou terapii (podávání infuzních roztoků podle výpočtů vzorce: 3 x hmotnost pacienta v kg x rozsah popálené plochy v % povrchu těla = množství krystaloidů za 24 hodin v mililitrech, v tomto případě to bylo Hl/1 rychlostí 900 ml/h). Dále jsme provedli bronchoskopii, z důvodu zjištění případného inhalačního traumatu, která jej však neprokázala. Po provedených vyšetřeních byla zahájena příprava k extubaci. Deset hodin po příjmu proběhla extubace bez komplikací, pacient schopen odkašlávat, přiložena O2 maska s rezervoárem 6 l/min. 37 11 PRŮBĚH HOSPITALIZACE 11.1 Druhý den hospitalizace Den na popáleninové JIP začíná převzetím pacienta od předchozí služby u lůžka podle šokového listu, kde se pečlivě zaznamenává vše, co se u pacienta právě událo. Jsou zde zapsány ordinace, podání léků, infuzí, krevních derivátů, příjem a výdej žaludeční sondou, výdej moči (hodinová diuréza), všechny měřené invazivní hodnoty, doba zavedení katétrů, jejich výměna, změny režimu UPV, výměna dýchacích hadic, filtrů, polohování, provedená konzilia. Hygiena pacienta se provádí na lůžku, kde omýváme neobvázané části těla. 11.1.1 Lékařská vizita TK, P, CVP, Cl, S VRI, HD co hodinu + vědomí (GCS, VAS), péče o močový katetr, obklady na obličej 6 x denně, O2 přes nebulizaci kendall, zkoušet polohu do polosedu, bilance tekutin co 6 hodin. Při TT nad 38,5 °C zevní chlazení, popřípadě Páral en lg tbl., při bolestech Novalgin 2g i. v., Brufen 400mg - NGS. Tabulka 3 - Invazivní vstupy Typ Místo zavedení Den Arteriální katetr a. dorsalis ped. dextra 2 CŽK v. femoralis sin. 2 PŽK v. dorsalis ped. sin. 2 PMK č. 18 silikon 2 NGS č. 18 2 NJS modrá 2 38 11.1.2 Výživa Parenterální V prvních 24 hodinách nic per os, veškerý příjem tekutin a nej nutnej ši energii hradíme infuzemi. Po 24 hodinách, kdy se objevuje peristaltika, podáváme tekutiny v malých dávkách. Parenterální výživa systémem AU - in - one, nasazena od druhého dne. Systém AU - in - one představuje zjednodušení aplikace parenterální výživy smíšením všech položek (sacharidy, lipidy, aminokyseliny, elektrolyty a vitamíny), do jednoho infuzního vaku, a výhodou je snížení množství vstupu a kohoutů do cévního řečiště a tím se snižuje riziko infekce. Výživa byla dávkována přes infuzní pumpu rychlostí 100ml/h. Tabulka 4 - {AU - in - one) Nutramin 10% 2000 ml Struktolipid 20% 500 ml Multibionta 10 ml G- 1 -P 80 ml VLI 500 ml Rychlost L00ml/h Enterální Enterální výživa byla zavedena od prvního dne, kdy byla zavedena nasoduodenální sonda. Do nasoduodenální sondy kontinuálně Nutrison MF 20ml/h přes enterální pumpu, bez noční pauzy. NG: derivace co 3 hodiny. Dieta: 0/S - zkoušet sipping po malých dávkách (30 - 50 ml čaje). 39 11.1.3 Medikace ATB Taxcef lg/50 ml i. v. co 8 hod - 1. den Léky Celaskon 300 mg i. v. R - P - V Quametal 40mg i. v. R - 0 - V Cerucal 10 mg i. v. R - P - V Ambrobene 15 mg i. v. R - P - V Furosemid 20 mg i. v. bolus po vykapání Haesu - 1800 ACC long i. v. 0 - 0 - V Dávkovače Analgetika Popáleninové trauma patří k nejbolestivějším úrazům, proto je nutná dostatečná dávka analgezie. Dipidolor 15mg/15ml fyziologického roztoku, kontinuálně, počáteční rychlostí 2 ml/h dále dle stavu. Vazopresory Tensamin 400 mg/20 ml Fl/1 kontinuálně rychlostí 1,2 ml/h. Dobutamin 250mg/50 ml - na podporu srdečního výdeje rychlostí 1,8 ml/h. Noradrenalin 2 mg/20 Fl/1 - lml/h. Vše dle hodnot MAP, udržovat okolo 80 torr. 40 Antikoagulační terapie Fraxiparin 0,3 ml/15 ml Fl/1 rychlostí - 5 ml/h. Infuze Hartmanův roztok, který patří do skupiny krystaloidních roztoků k doplnění krevního oběhu. Je to nízkomolekulární roztok (velmi rychle se přesunuje z cévního řečiště do tkání). Po přijetí k hospitalizaci byl roztok aplikován rychlostí 900 ml/h, po stabilizaci stavu postupně rychlost snižována. 2. den - H 1/1 rychlostí 490 - 520 ml/h. Koloidní roztok: Haes 10% - 150ml(1800). Krev Čerstvě mražená plasma Krevní derivát vzniklý z jednotky plné krve, odtažením od erytrocytu a šokovým zmražením. Krevní preparáty v prvních 24 hodinách nejsou nutné. Od druhého dne, vzhledem k vznikající anémii jsou plně indikovány. 2. den aplikovány rychlostí 100- 150 ml/h (podáno šest plazem). Odběry: R - P - V KO, koagulace, celková biochemie, laktát, glykémie, urea, kreatinin, jaterní funkce, srdeční enzymy - troponin, myoglobin (je doporučován jako časný vysoce senzitivní mar-ker, elevace již za 1 - 2h od začátku bolesti, k normě se vrací za 8 - 24 h). Anti Xa(stanovení antitrombotické aktivity nízkomolekulárního heparinu (LMWH), jako je fraxiparin nebo clexan a je vyjadřován v jednotkách inhibice aktivovaného faktoru Xa, protože LMWH blokuje hlavně FXa a ne trombin a nelze jeho účinek kontrolovat běžnými koagulačními testy jako APTT nebo TC. Odběr se provádí za 4 hodiny po aplikaci LMWH). Ostatní: Do obou očí borová voda 5krát denně + Ophthalmo - azulen mast po 3 hodinách. 41 Vyšetření: RTG S + P, EKG Rentgenové vyšetření bylo provedeno 2. hospitalizační den z důvodu zjištění polohy zavedeného CZK a NJS. Nález - CZK byl zaveden správně, NJS sonda také. 11.1.4 Zhodnocení dne Pacient na spontánní ventilace přes kyslíkové brýle s nebulizací 51/min, GCS - 15, při vědomí, klidný, spolupracující, snaží se popíjet tekutiny. Oběh: oběhově stabilní, IBP 110 - 140/75 - 90, MAP 80 - 90. Nutriční výživa zajištěna přes NJS kde podáván kontinuálně Nutrison MF rychlostí dle lékaře. Preferuje se enterální nutrice z několika důvodů a to pro její komplexnost podávaných látek, fyziologičtější a bezpečnější podávání. K enterální nutirici se využívají preparáty od firmy Nutrica, řady Nutrison a to konkrétně Nutrison MultiFibre a nebo Stresson MultiFibre. Limitem enterální výživy bývá paréza zažívacího traktu. Zde začíná nezastupitelná úloha výživy parenterální, jejíž výhodou je obejití afunkčního zažívacího traktu a možnost přípravy výživy v přesném množství a poměru jednotlivých složek. NGS: zacvaknutá, co 3 hodiny derivace po dobu 30 minut. Podávány obklady na obličej. Sledování vitálních funkcí jako je TK, P, MAP, diuréza a vědomí sledujeme co hodinu a zapisujeme do šokového listu. Podle dekurzu podáváme předepsané léky v přesně stanovených časových intervalech. TT v třísle, pacient subfebrilní. Kontrola invazivních stupů a prosáknutí obvazů. Péče o dutinu ústní štětičkou namočenou ve stopanginu nebo corsodylu případně boraxglycerynem a do očí nanášíme Opthalmo - framykoinovou mast a na obličej můžeme použít taktéž framykoinovou mast. 42 Co šest hodin provádíme bilance a počítáme příjem s výdejem. Do příjmu tekutin započítáváme jak infuze, tak i LD + per os příjem pokud není na UPV. Bilance jsou důležité a ukazují na stav metabolismu pacienta. Bilanci tekutin hodnotíme i podle CVP, tělesné hmotnosti, diurézy. Bilančně pacient vyšel + 6570 ml za 24 hod. Ve večerních hodinách nauzea, podáván cerucal v pravidelných intervalech. Pro oběhovou nestabilitu, snížení hodinové diurézy a zvyšující se otok v obličeji nově přidán vazopresor noradrenalin a koloidní roztok Haes 10%. Po vykapání Haesu podán furosemid 20 mg i. v. pro podporu diurézy. Pacient udává bolestivost a proto podán Novalgin 2g/100 Fl/1 i. v. a současně navyšována rychlost dipidoloru. Pacient je uložen na vzdušném lůžku, které působí jak antidekubitálně tak antibakteriálně a udržuje správnou teplotu a vlhkost. Výsledky z laboratoře ukazují na zvýšené hodnoty srdečních enzymů, proto natočeno 12 ti - svodové EKG a posláno k internímu konziliu. Celou noc spal, klidný bez dalších klinických změn. 43 11.2 Třetí den hospitalizace 11.2.1 Lékařská vizita Dnes dle operačního sálu bude první převaz popálených ploch. Fyziologické funkce - IBP, P, MAP, Cl, SVRI co hodinu. Hodinová diuréza + péče o močový katetr. Kyslíková terapie - kyslíkové brýle + nebulizace (5 l/min). CVP - co 6 hodin. Při teplotě nad 38,5 °C a neúčinnosti zevního chlazení podat antipyretika, při bolestech Novalgin 2g i. v. + Brufen 400 mg - NGS (max. 2 za den) 11.2.2 Výživa NGS(derivace co 3 hodiny 30 minut). NJS - Nutrison MF 20 ml/h kontinuálně přes ente-rální pumpu. Vak AU - in - one, přes infuzní pumpu doplněn o větší podíl aminokyselin, které jsou důležitou součástí parenterální výživy a opatření proti katabolismu bílkovin. Dieta číslo 3 + tekutiny (čaj), péče o invazivní vstupy. Tabulka 5 - (AU - in - one) AS hepa 8 % 1500 ml Struktolipid 20% 500 ml Nutramin 15 % 500 ml G- 1 -P 80 ml VLI 500 ml Rychlost 30ml/h 44 11.2.3 Medikace ATB Taxceflg: 8 - 16 - 24 (3. den) Léky Stejné jako z předešlého dne + Ca gluconikum 2. amp i. v. R - P - V Syntostygmin 2. amp i. v. R - 0 - 0 Dávkovače Analgetizace{xyc\\\ost dle bolesti) + Vazopresory{udržovat MAP 80 mmHg). Antikoagulační terapie Fraxiparin 0,3 v 15 ml Fl/1 rychlostí 5 ml/h. Infuzní terapie 3. den - H 1/1 rychlostí 350 ml/h Koloidní roztok: Haes 10% - 150ml: co 6 hodin Krev - Čerstvě mražená plasma 150 - 130 ml/h Odběry: KO, koagulace, biochemie, CRP, ABR, Sputum a moč (BV + kvasinky.) Vyšetření: RTG plic 11.2.4 Chirurgická terapie (débridement + ošetřování popálených ploch) Doba výkonu: 845 - 920 . V průběhu hospitalizace pacienta na JTP je za potřebí každé dva dny popálená místa převazovat. Všechny tyto zákroky jsou prováděny v CA a za velmi přísných sterilních podmínek na operačním sále. V poloze na zádech a obou bocích snímány obvazy na sterilním podkladě, provedena dezinfekce ploch, a poté observace popálených částí. Dle „MUDr. na krku a obličeji epitelizující plochy, na přední straně hrudníku a břicha Ha - lib, a na obou stehnech II. stupeň, na obou horních končetinách plochy III. stupně, na zádech mapovité popálené plochy III. stupně ". Terapie: Flaminal, Betadine krém, tyl, sterilní krytí a otisk popálených ploch. 45 Kultivační vyšetření otisků z popálených ploch, se provádí u každého popáleného pacienta a je nezbytné pravidelně sledovat bakteriologické osídlení postižené plochy. Při převazu popáleniny se sterilní filtrační papír přiloží na ránu, kde se ponechá několik sekund, poté se přenese na kultivační půdu a odešle se do mikrobiologické laboratoře. Převaz popálených ploch provádí vždy lékař. Sestra kontroluje funkčnost obvazu, který nesmí být prosáklý a musí zakrývat celou poškozenou plochu. V případě potřeby se může obvaz dovázat další vrstvou sterilních čtverců a obinadlem. Při popáleninách do míst kam se obvazy nepřikládají, tj. obličej se uplatňuje otevřený způsob ošetření. 11.2.5 Zhodnocení dne V ranních hodinách předání pacienta noční sestrou. Kontroluji veškeré invazivní vstupy, infuze, kontinuální léky, a postupuji dle ordinací lékaře. Provádím celkovou hygienu pacienta na lůžku, zapisujú hodnoty FF, GCS, VAS, HD do šokového listu. Zjišťuji výsledky ranních odběrů, a mezitím chystám pacientovi mraženou plazmu na op. sál. Před výkonem nesmí pacient přijímat žádné tekutiny a ve 2 hodiny ráno zastavena enterální výživa. Před odjezdem pacienta na operační sál, odpojuji všechna čidla a kabely k měření arteriálního tlaku, TT, FF, odpojení CŽK a přemístění pacienta na op. sál. S pacientem připravím rozmraženou plazmu připojenou na CŽK, a do šokového listu zapisuji přesný čas odjezdu. Pacient subfebrilní, bez nauzey, oběhově na malých dávkách vazopresorů, MAP 80 - 90, AS pravidelná, okolo 80/min, z NGS odpad 420 ml/24h. Proběhl první převaz na operačním sále v celkové anestézii. Obvazy byly mírně prosáklé. Po sejmutí obvazů shledány plochy z většiny hlubokého charakteru, na HK a přední straně hrudníku až třetího stupně. Na sále pacient zahleněný, a při manipulaci vykašlává větší množství vazkého sputa, odsáván z DC, saturace mírně pokleslá, poté úprava. 46 Po příjezdu ze sálu pacient oběhově nestabilní zvýšeny dávky vazopresorů. Tensamin ponechán stejně, ale dobutamin zvýšen přechodně až na 6 ml/h a noradrenalin na 3 ml/h, podávána plasma 130 - 150 ml/h a to v celkovém počtu šest. Zvýšena rychlost in-fuze Hartmann na 400 ml/h. Poté úprava hemodynamiky k normálu, a postupná redukce dávky vazopresorů. V podvečer kolem 18 hodiny pacient febrilní, kdy při febrilní špičce odebrány he-mokultury, nauzea, dvakrát vomitus, algický, tlakově nestabilní, diuréza snížená. Na febrilie podán perfalgan lg i. v. Pro oběhovou nestabilitu zvýšena rychlost tensaminu a dobutaminu, podán furosemid a navýšeny rychlosti infuzí, zavedena nová NGS sonda a podán cerucal, pro bolestivost zvýšena rychlost dipidoloru z 2 na 3 ml/h a podán tramal 100 mg i. v. Přes noc pacient klidný, subfebrilní, Sp02 95 %, AS pravidelná, P - 80/min, diuréza dostatečná, per os příjem toleruje. 47 v 11.3 Čtvrtý, pátý, šestý den hospitalizace V těchto dnech nedochází k větším změnám v terapii. Dnes dle lékařské vizity pokračovat v terapii. 11.3.1 Čtvrtý a pátý den hospitalizace Provedena toaleta a převlečení lůžka. Co se týká hygienická péče, tak toaleta ploch se provádí podle potřeby, například při znečištění pokožky stolicí. Hygienickou péči je nutné vykonávat důkladně a věnovat zvýšenou pozornost dutině ústní, predilekčním místům a místům se zvýšenou potivostí. Péče o invazivní vstupy. Pátý den proveden kontrolní snímek RTG plic, kde popisována bronchopneumonie bilaterálně „dle MUDr. Při dnešní kontrole došlo k regresi skvrnité kresby vpravo, nález na levé plíci se nemění, hily nerozšířené. Nález: splývavé nehomogenní zastínění celého pravého plicního křídla. Závěr: bronchopneumonie bilat.,prec. lateralis dextra, dle plicního konzilia kontrolní rentgen za pět dnů, a nutit pacienta k odkašlávání." ATB změněny a přiordinovány další ATB(dalacin, nizoral, amikin). Nyní čtyřkom-binace antibiotik. Z otisků popálených ploch vyšla kultivace negativní. V dalších dnech přechodně podáván furosemid bolusově, oběhově nestabilní přidána malá dávka tensami-nu, v ABR vyšší PCO2. Ve večerních výsledcích ionty v normě, ABR zlepšen. 11.3.2 Šestý den hospitalizace Podle operačního plánu další ošetření ploch na operačním šálku. 11.3.3 Chirurgická terapie (debridement + převaz) Doba výkonu: 830 - 930 V CA v poloze na zádech a obou bocích sejmuty obvazy, dezinfekce na sterilním podkladě, provedena toaleta ploch, plochy namazány betadinem krémem, mastný tyl a sterilní krytí, otisk z popálených ploch. Po přijetí ze sálu pacient pospává, klidný, subfebrilní, klinicky nezměněn. 48 11.3.4 Zhodnocení těchto dnů Ve čtvrtém a pátém dnu podáváme léky podle lékařské vizity ve stanovených časech. Hlava - bulby ve středním postavení, zornice izokorické, reflex bilaterálně výbavný, ventilace přes kyslíkové brýle s nebulizací, dýchání poslechově přes obvazy čisté, břicho hůře prohmatné, slyšitelná peristaltika, zatím bez stolice, oběh stabilní noradrenalin ex, IBP 140 - 160/60 - 70, saturace 95 - 97 %, výživa - per os, popíjí si mále množství tekutin okolo 100 ml čaje. NJS - Nutrison MF kontinuálně 20 ml/h, NGS na odvod co 3 hodiny derivace, parenterál-ně vak - All - in - one, TT v třísle 37,5 - 38 °C, hodinová diuréza okolo 100 - 150 ml bez průkazu cukrů v moči. Rehabilitace na lůžku, posazování na lůžku s nohama dole. V šestém dnu pacient klidný, pospává, p. o. příjem toleruje, diuréza bez podpory furosemidu. Analgetizace stále dipidolorem kontinuálně v dávkovači. V odpoledních a večerních hodinách pacient při vědomí, klidný spokojený, subjektivně bez potíží, GCS - 15. Na monitoru pravidelný sinusový rytmus, při nízkých dávkách vazopresorů MAP 90, AS -60/min, bilance tekutin pozitivní, po vykapání Haesu podán furosemid. V ranních hodinách febrilie 39 °C, zevní chlazení, paralen, odebrány hemokultury, zhoršení stavu. 49 11.4 Sedmý den hospitalizace 11.4.1 Lékařská vizita TK, P, CVP: R - P -V - N, CL S VRI, HD co hodinu + vědomí (GCS, VAS), péče o močový katetr, obklady na obličej 6 x denně, O2 přes nebulizaci kendall, bilance tekutin co 6 hodin. Při TT nad 38,5 °C zevní chlazení, popřípadě Paralen lg tbl., při bolestech Novalgin 2g i. v., Brufen 400mg - NGS, péče o invazivní vstupy. Výživa ^—► NGS - derivace co 3 hodiny 30 minut, NJS - Nutrison MF 20 ml/h do 200. Parenterální: All - in - one rychlostí 130 ml/h. 11.4.2 Medikace ATB Taxcef lg/50 ml i. v. 800 - 6. den Dalacin 600 mg i. v. 1000 - 1800 3. den Amikinl.5g i. v. II00 3. den Nizoral 200 mg NGS 1200 - 2400 3. den Léky - všechny zůstaly stejné jako z předešlých dní pouze přidány léky na podporu vyprázdnění a pro substituci kalia kvůli nízké hladině v séru pacienta. Fenolax tbl NGS 2 - 0 - 2(laxancia) Suppositoria glycerini p. r. 2 - 0 - 2(laxancia) Essentiale cps NGS 2 - 2 - 2(hepatoprotektiva) Furosemid 20 mg i. v. bolus po vykapání Haesu Kel 7, 45 % neředěné i. v. do dávkovače rychlostí 5 ml/h dále dle kalia. 50 Dávkovače Analgetika: Dipidolor 15mg/15ml fyziologického roztoku, kontinuálně, rychlostí 3-6 ml/h dále dle stavu. Vazopresory: Tensamin 400 mg /20 ml Fl / 1 kontinuálně rychlostí 1,2 ml/h. Dobutamin 250mg/50 ml - na podporu srdečního výdeje rychlostí 1,8 ml/ h. Noradrenalin 2 mg/20 Fl/1, rychlostí 1- 3 ml/h(dle MAP okolo 80 torr). Infuze Hartmanův roztok: H 1/1 rychlostí 120 ml/h od 200 180 ml/h. Koloidní roztok: Haes 10% - 150ml (7-12-18-24). 11.4.3 Zhodnocení dne Pacient při vědomí, GCS - 15, popíjí čaj, oběhově, kontinuálně na vazopresorech, EKG sinusový rytmus, AS 101/min, IBP 150/60, v 1500 pokles diastoly noradrenalin navyšován na 3 ml/h, ve večerních hodinách arteriální katetr neukazuje správně tlak a proto přeměřen neinvazivním způsobem a pro větší odchylku mezi invazivním a neinvazivním TK, následně arteriální katetr zrušen, konec katétru poslán na bakteriologii a pokračováno v měření pouze manžetovým způsobem. Ventilace přes kyslíkové brýle, břicho - peristal-tika přítomná, stolice zatím nebyla i po přidání léků, TT - pacient subfebrilní až febrilní ve 1200 podána antipyretika paralen lg + zevní chlazení + pro zvýšenou bolestivost ordinován novalgin 2g i. v. a brufen 400mg, saturace pokleslá 87 - 90 % odebrán arteriální ASTRUP, ve večerních hodinách teplota klesla na 37,5°C, výživa upravena dle laboratoře. Hodinová diuréza 150 ml/h po vykapání Haesu 10% a po podání bolusu furosemidu 20 mg hodinovky okolo 400 ml/h, v odpoledních hodinách pro silné pocení furosemid nepodáván, bilančně za 24/h + 3234 ml. Výsledky z mikrobiologie, sputum - kvasinky, hemokultura - stafylococus aureus, otisk - stafylococus epidermis. 51 11.5 Osmý den hospitalizace 11.5.1 Lékařská vizita TK, P, CVP, CL SVRI, HD, příjem a výdej + vědomí (GCS, VAS) co hodinu, bilance tekutin co 6 hodin. Při TT nad 38,5 °C zevní chlazení, popřípadě Paralen lg tbl., při bolestech Novalgin 2g i. v., Brufen 400mg - NGS(max. dvakrát za den), péče o invazivní vstupy. Tabulka 6 - Invazivní vstupy Typ Místo zavedení Den Arteriální katetr a. dorsalis ped. sin. 1 CŽK v. femoralis sin. 8 PMK č. 18 silikon 8 NGS č. 18 8 NJS modrá 8 Výživa NGS - derivace co 3 hodiny 30 minut, NJS - Nutrison MF 20 ml/h kontinuálně pře ente-rální pumpu. Vak: All - in - one(přes infuzní pumpu), Dieta: 3 + tekutiny. 52 Medikace ATB Taxcef lg/50 ml i. v. 800 7. den DalacinóOOmg i. v. 1000- 1800 4. den Amikinl.5g i. v. II00 4. den Léky Stejné jako z předešlého dne. 30 Kel 7,45 % neředěné i. v. do dávkovače počáteční rychlostí 3 ml/h, v 15 ex Dávkovače Analgosedace Dipidolor 15mg/15ml fyziologického roztoku, kontinuálně, počáteční rychlostí 3,5 ml/h v 1400 rychlostí 3ml/h. Morphin 20 mg/20 F 1/1 rychlostí 3 ml/h. Dormicum 20mg/20 F 1/1 rychlostí 3 ml/h. Propofol 1% rychlostí 4 ml/h. Vazopresory Tensamin 400 mg/20 ml Fl/1 kontinuálně rychlostí 1,2 ml/h. Dobutamin 250mg/50 F 1/1 - rychlostí 1,8 ml/h. Noradrenalin 2 mg/20 Fl/1 - 1,5 ml/h, dle hodnot IBP a MAP. Antikoagulační terapie Fraxiparin 0,3 ml/15 ml Fl/1 rychlostí - 1,6 ml/h. 53 Infuze H 1/1 rychlostí 100 ml/h. Koloidní roztok: Haes 10% - 150 ml (7 - 12 - 18 - 24) + po dokapání furosemid dle lékaře, CVP a bilancí tekutin. Krev Čerstvě mražená plasma (9 x PL). Osmý den aplikována od 2 do 9 hodin rychlostí 60 ml/h, v 900 rychlostí 80 ml/h. Erytrocytový koncentrát (erymasa). Objednáno na transfúzni stanici osm erymas. Trobocytární náplav (2 x TNA). Antitrombin III (3 x AT III), jako prevence tromboembolických komplikací, a nedostatku AT III. Odběry: R - P - V KO, koagulace, biochemie - ionty, glykémie, urea, kreatinin, jaterní funkce, CRP, albumin, prealbumin, CB, po druhé krvi odebrat (KO, ionty, ABR). 11.5.2 Chirurgická terapie Druh operace: Nekrektomie + Dermoepidermální transplantace - 12 % povrchu těla, Débridement 25,5 %. Doba výkonu od 900 - 1245 Dle MUDr. Chirurga „«a operačním sále v klidné celkové anestézii v poloze na zádech po dezinfekci a zarouškování operačního pole, nejprve jsou odebrány středně silné dermoepidermální štěpy elektrodermatomem z pravého stehna a bérce, které jsou meskovány v poměru 1:4. Následně po přerouškování ve dvou týmech toaleta a exkochleace ploch na obou HK. Nekrektomie ploch III. stupně na obou horních končetinách, celkem okolo 12%, krvácení stavěno elektrokoagulací a adrenalinem. 54 Autotransplantáty přiloženy na PHK, k fixaci použita polopropustná syntetická folie Sur-fasoft, upevněnou svorkami ke spodine. Na obě horní končetiny přiložen elastický obvaz a dlahy. " Na sále podáno pět krví + dva trombonáplavy. Péče o takto ošetřenou plochu je minimálně bolestivá a je velmi dobře snášena s analgosedací. Terapie: Odběrové plochy ošetřeny mastným tylem, krytím a elastikem. Na zbytek ploch aplikován betadine unguentum + mastný tyl a krytí. Po návratu pacienta ze sálu jej opět napojujeme na monitor, podáme naordinované léky, a pacient se zapolohuje podle ordinace lékaře a pravidelně se kontrolují obvazy, zda neprosakují, a to několikrát za den. Při serózním nebo krvavém prosáknutí okamžitě odstraňujeme svrchní mulové vrstvy a plochu opětovně sterilně kryjeme. Po napojení pacienta na monitor dále provádím zápis přesné doby, kdy se pacient vrátil ze sálu a jaký operační výkon podstoupil. Oběhově po sálu TK snížen, zvracení, zvýšeny vazopresory, kontinuálně nasazen Morphin a Dormicum do LD, a dle anesteziolo-ga „vhodné ponechat pacienta do druhého dne na UPV, poté dle stavu snaha o extubaci." NGS odcvaknutá napojená na sběrný sáček. V odpoledních hodinách extubace - zvládá bez komplikací, pobízen k odkašlávání, poloha do polosedu. TTv třísle - subfebrilní. Pro narůstající hodnoty urey zvýšen obrat tekutin. Výkony: zavedení nového arteriálního katétru cestou arteria dorsalis pedis sinistra + sterilní výměna spojovacích hadiček od LD a infuzních pump, výměna rampičky, přecév-kování. Ve večerních hodinách, klidný oběhově stabilizovaný, saturace v normě, diuréza dostatečná, bez dechových potíží. 11.5.3 Zhodnocení dne Pacient při vědomí, hemodynamicky stabilizovaný. Dle operačního plánu příprava k nekrektomii. Před výkonem nepodávány žádné tekutiny per os. Nasazena analgosedace. Přidán dormicum 20mg/20 Fl/1, propofol kontinuálně, pacient zaintubován a převeden na UPV s režimem SIMV , PEEP - 7, Fi02 40 %, VT - 810 ml, Df - 12, MV - okolo 10 1. 55 Pře odjezdem pacienta na op. sál jej odpojíme od monitoru, podáme léky, někdy doktor požaduje před nekrektomii Dicynone nebo Kanavit, napojíme předepsané infuze a mraženou plazmu. Manipulaci s rozsáhle popáleným pacientem na operačních sálech popále-ninového centra usnadňuje elektricky ovládané zvedací zařízení firmy Auxil [Příloha P XIII], které usnadňuje obtížné přemisťování popáleného. Pacienta si naloží sálový sanitář. Na předsálí předá sestra pacienta anesteziologům, co se týče dle FF, pokud je pacient na UPV přebírá si pacienta anesteziolog již na pokoji. Laboratoř z ranních odběrů. Tabulka 7 - Biochemie Na 132 K 4,0 Cl 100 Osmolarita 279 Glykémie 6,94 BIOCHEMIE Laktát 1,0 CB 61,6 Albumin 29,5 Urea 8,6 Kreatinin 76 Bilirubin c. 6,6 ALT 0,9 AST 0,88 Tabulka 8 - Hematologie Leukocyty 14,4 Erytrocyty 5,2 Hemoglobin 140 Hematokrit 0,405 Trombocyty 302 Quick 46,6 HEMATOLOGIE aPTT 37,4 TČ 17,9 Fibrinogen 4,035 AT III 79,3 D-dimery Nad 5000 Etanol test Negati. 56 11.5.4 Epikríza Průběh hospitalizace pacienta od přijmu po propuštění do ambulantní péče. Při přijmu pacient analgetizován, rehydratován, podány vazoaktivní látky, postupně dochází k rozvoji ARDS. Po zvládnutí celkového stavu po osmi dnech od přijmu, nekrektomie a dermoepidermální transplantace v rozsahu 12 % TBSA, převazy co druhý den. Po několika dalších dnech dle RTG bilaterálně bronchopneumonie nasazena další ATB, teploty klesají, plieni nález se upravuje. V dvacátém - šestém dnu hospitalizace provedena další nekrektomie v rozsahu 2 % a DE transplantace v rozsahu 5,5 % TBSA. V třicátém - druhém dni provedena nekrektomie 1 % a DE transplantace v rozsahu 6 %. Transplantáty se přihojují téměř v plném rozsahu, celkový stav nemocného se zlepšuje, rehabilituje. Od třicátého - šestého dne přeložen na štandartní oddělení, kde prováděna rekonstrukční a rehabilitační fáze, a téměř po třech měsících propuštěn do ambulantní péče. Dle MTJDr. „Jizvy jemně krémovat, nepřemašťovat, neslanit" [Příloha P VIII] 57 12 ANALÝZA 12.1 Rozbor případu a oprávněnost jednotlivých výkonů Podle mého subjektivního pocitu, bylo po celou dobu hospitalizace o pacienta dobře postaráno, ze strany sester, které zohledňovaly etický přistup k nemocnému, jako základní standard projednání zdravotnického personálu s nemocným, a jeho rodinou. Zvýšené etické požadavky při přístupu k nemocným s těžkými popáleninami vyplývají z řady faktorů specifických pro tento nej záludnější úraz v lidské traumatológii. Patři mezi ně odlišnost mechanismu úrazu, specifika popáleninového šoku, nutnost týmové spolupráce s koordinující úlohou chirurga a dlouhodobý charakter onemocnění s kladením důrazu na individuálnost případu a vývoj mezilidských vztahů, mezi ošetřujícím personálem a popálenými. Pacientovy bylo vždy, vysvětleno pokud to šlo, jaký bude postup léčby, snažily se zlepšovat zdravotní stav a tišit bolest dle lékařských pokynů na základě jejich vyhodnocení podle různých škál bolesti, a důslednou observací pacienta. Od prvního dne byl pacient uložen na samostatný box, na kterém je kompletní monitorovací a ventilační technika. Ochrana proti nozokomiálním nákazám je zajištěna především vysokou erudovaností ošetřovatelského personálu, který před vstupem na box dodržuje přísný hygienický režim (ochranný oděv, maska, čepice dezinfekce před každým vstupem na box, používání sterilních rukavic při manipulaci s pacientem a dále laminárním prouděním sterilního, vlhkostně a teplotně regulovaného vzduchu). Pacienti jsou uloženi na vzdušná lůžka, které jsou vhodnou léčbou proti dekubitům. Nevýhodou je vysoká hlučnost a pro pacienta při vědomí, kterého se snažíme rehabilitovat i špatná stabilita na lůžku. Každé ráno byla prováděna hygiena pacienta, a plnění ordinací. Pacient byl klidný, snažil se spolupracovat. Sestry pravidelně kontrolovaly fyziologické funkce. Jedinou nesrovnalost mezi sestrou a lékařem bylo, když sestra upozornila lékaře na nízké CVP a ten nadále požadoval podávat furosemid ve stanovených časech. 58 Pokud byl ten den naplánovaný převaz, bylo opravdu na místě, aby pacient už od předešlého dne od určité hodiny nepřijímal žádnou stravu, a byl připravován na výkon a přitom byly navyšovány rychlosti infuzní terapie. Při těchto výkonech byl pacient řádně analgetizován a v CA byl proveden výkon. Po tomto výkonu byly opakovaně sledovány obvazy, jestli neprosakují, a hlavně byla podávána plazma a krev již na sále a poté i na lůžku, kde správně po vykapání určitého počtu byly vždy odebrány KO, Koagulace. Po výkonu býval pacient unavený, což patrně souvisí s převazy a zákroky CA a proto byl necháván dostatečný čas na odpočinek. Oběh byl podporován katecholaminy a dalšími medikamenty z řad sympatomimetik. Výživa zajištěna jak enterálně tak parenterálně. Jediné co by bylo možná potřeba dořešit je řešení vaků na víkend, kde podle současných vyhlášek nelze připravovat vaky All - in -one na odděleních, protože je povoleno jen ředění, ale nikoliv míšení vaků a lékárna není schopna zabezpečit přípravu vaků o víkendech. Na tomto oddělení je to řešeno přípravou vaků na víkend dopředu bez vitamínů, které se přidávají těsně před aplikací. U medikace bych volil jiné léky na febrilie, přišla mě malá odezva na podání paralenu popřípadě novalginu, aleje to můj subjektivní pocit. Samotná léčba popálenin je velice propracovaná. Od třetího dne od úrazu, se po primárním ošetření na takto hluboké popáleniny aplikovaly absorpční obvazy napuštěné an-timikrobiálním přípravkem. Na tomto oddělení se preferuje betadine nebo přípravky s obsahem stříbra Flammazine 1%. S tímto typem přípravků j sem se nesetkal, a pokračuje se snima až do nástupu epitelizace. Po těchto výkonech se přistupovalo k nekrektomii, kde na obnažené a krvácející plochy se přikládaly dočasné kožní kryty, což je pouze dočasné řešení a, až je plocha dostatečně čistá a dobře vyživovaná může se přejít na definitivní krytí. Hodinová diuréza byla bedlivě sledována, podle které se řídily, jak přidávání koloi-dů, zvyšování anebo naopak snižování rychlosti infuzí a podávaní kličkových diuretik. Moč je sbírána do uzavřeného sběrného sytému, který zabraňuje snížení bakteriální infekce. Z vyšetřovacích metod se prováděly nejvíce snímkování plic u lůžka, kde po několika dnech byla zjištěna pneumonie plic a zde správně byla rozšířena medikace o další ATB po konzultaci z bakteriologickou stanicí a zahájena léčba pacienta. 59 Za pacientem v rámci své časové vytíženosti ho pravidelně navštěvovala jak manželka tak příbuzní, což se na pacientovy ve většině případů projevovalo velmi pozitivně především na jeho psychickém, ale i zdravotním stavu. „ Čiňme všechno, tak jak bychom chtěli, aby bylo v podobné situaci činěno nám nebo naším blízkým." 60 13 INTERPRETACE S ohledem na danou literaturu, kterou jsem měl k dispozici k prostudování takto závažného problému, mohu konstatovat, že zaběhnuté ošetřování, celková léčba a přístup k pacientovy se ve většině případů slučují s praxí. Takže mohu říci, to co jsem se dozvěděl v písemné literatuře j sem následně poté i mohl vidět na stáži ve fakultní nemocni na popá-leninové JIP v Ostravě. V jedné knížce, kterou napsala prof. MUDr. Radana Kónigová, CSC. „Předpokladem pro splnění hlavních úkolů v ošetřování popálenin je od řádného vedení záznamů až po péči o vnitřní prostředí přes výživu a dodržování zásad asepse" se tak opravdu v praxi děje, což je velice pozitivní pro další vývoj a zabránění zanesení infekce z nedodržování zásad z řad personálu na pacienta. Není znám jiný stav, kde by bylo zavedeno tolik léčebných metod a zřetelným důkazem v praxi je, že žádná metoda není univerzálním prostředkem k léčbě všech pacientů. Zde bych chtěl poukázat na metody lokální péče o popálené plochy, kde v literatuře jsou popisovány tři metody, na které jsou vedeny nekonečné diskuze, která z těchto metod je nej lepší. Ve starší literatuře je uváděn jako nej lepší způsob otevřená metoda, kdy je popálená plocha ponechána bez krytí, ale v současnosti se spíše používá polootevřená metoda, kdy popálená plocha je kryta místními antibakteriálními prostředky. Co se týká krytí hlubokých popálených ploch dočasným krytem, tak nejčastěji se používaly xenotransplantáty, ale po jejich vyřazení se hledal stejně dobrý, se stejnými vlastnostmi kryt. V dnešní době se používá tzv. smíšená transplantace a to především u pacientů s hlubokými popáleninami, při nedostatku vhodných odběrových míst. Jedná se především o aplikaci široce expandovaných autotransplantátů a síťových neexpandovaných transplantátů od dárců a smyslem je dosažení co nej většího pokrytí operované plochy za použití síťování autotransplantátů. Výhodou je jejich výměna, až do doby úplné nekrotiza-ce v průběhu 3-5 týdnů a na fixaci operované krajiny se používá, jak je v literatuře uvedeno polopropustná syntetická folie surfasoft upevněná svorkami ke spodine a tím dochází 61 k zabránění a posunu transplantátu, tak jak je v literatuře uvedeno, tak se to i děje na popá-leninové JTP v Ostravě. Nakonec bych chtěl říci, že vědomosti, které jsem získal z odborných článků, a literatury se shodují s praxí. Vzhledem o jak rozsáhlé a závažné onemocnění se jedná, bych do budoucna určitě uvítal o rozšíření literatury na toto téma a mezi další mínus považuji nedostatečnou výuku na středních a vyšších odborných školách, kde by se toto téma mělo více probírat, jakožto bývalý student zdravotnické školy mohu z vlastní zkušenosti potvrdit, že se probírá pouze okrajově. 62 14 DISKUZE 14.1 Zhodnocení kazuistiky Případová studie začala být využívána jako výzkumná strategie přinášející užitek od počátku dvacátého století. Sesterský výzkum je zaměřen na vytvoření báze vědomostí o lidských odpovědích na skutečné nebo potencionální problémy a na účinky ošetřovatelské činnosti na tyto problémy. Kazuistiku jsem si vybral, protože je významným teoretickým nástrojem pro zprostředkování jednoho případu. Tento případ jsem si vybral záměrně a snažil jsem se co nejvíce získat amnestických údajů o klientovi a porozumět pacientovy. Málokdo - ví, že některá onemocnění byla objasněna na základě kazuistik a jsou dnes neodmyslitelnou součástí většiny publikovaných medicínských časopisů, a stávají se pro nás, jakým jsi zdrojem informací a nedílnou součástí v našem vzdělávání. „Každý pacient, který projde vchodem této nemocnice, se stává potenciální kazuistikou. " 14.2 Vyvození důsledků V této oblasti bych se chtěl zabývat především kvalifikačními předpoklady sester pro práci na oddělení popálenin. Práce sester na zvolených ošetřovacích jednotkách má svá specifika. Na oddělení JTP se přijímají pacienti, kteří jsou ohroženi selháním základních životních funkcí. Práce sestry spočívá v intenzivním sledování vitálních funkcí, aplikací infúzí, krví, podávání medikamentů, antibiotik a analgetik, pravidelně kontroluje rány po převazech, zda nedochází k prosakování. Nutná je také důsledná péče o dýchací cesty, aplikace kyslíku, podávání léků umožňující lepší vykašlávání sputa, odsávání z DC a dále péče o invazivní vstupy, močový katetr, sledování diurézy a zajištění hygieny pacienta v rámci ošetřovatelské péče. 63 Mezi další úkony patří především správné vedení dokumentace a správné každodenní vyhodnocení plánu ošetřovatelské péče dle Gordonové, kde sestry musí stanovit ošetřovatelský proces a adekvátně ho zrealizovat. V neposlední řadě je sestra vystavena velmi psychické zátěži, které vyplývá z vlastní práce sestry. Příčinami psychického vypětí pracovního charakteru jsou nepřetržité vysoké nároky na psychické stavy a na psychické procesy. Sestra se mnohdy dostane do situace, kdy dojde k náhlému zhoršení zdravotního stavu pacienta nebo dokonce k ohrožení jeho života. V tento okamžik je třeba zhodnotit co nejrychleji vzniklou situaci, zvolit správný způsob řešení. Těžce nemocní pacienti znamenají pro ošetřující personál často přetížení nejen z časového hlediska, ale i z hlediska trvalé konfrontace s vitálně ohroženými lidmi, kteří jsou zcela závislí na jejich zručnosti a kreativitě. Dle mého názoru na takovémto oddělení, by sestry do budoucna mohly absolvovat specializační vzdělání o tento typ pacientů, kdy v současné době zatím neexistuje žádný podobný modul, který by se zabýval touto problematikou. Úspěšnost léčby není podmíněna pouze profesionálně zvládnutým výkonem ale také kvalitně poskytovanou ošetřovatelskou péčí. 64 ZÁVĚR Myslím si, že tato práce bude přínosem pro studium, jak všeobecných sester, tak zdravotnických záchranářů, ale i lékařů a v neposlední řadě i vhodným doplňujícím studijním materiálem pro ošetřující personál, který se s tímto poraněním setkává takřka denně a pomůže jim to k lepšímu pochopení a porozumění jak teoretických tak ošetřovatelských záležitostí. Tato práce může sloužit i jako manuál pro ošetření popálených ploch. Toto téma jsem si vybral zcela záměrně, protože i já jsem pocítil při svém studiu ale i v práci mezery o tento typ poranění. Do budoucna bych byl velice rád, kdyby někdo navázal na toto téma, nebo i přímo na mou práci a zabýval se přímo jednotlivými typy dočasných kožních krytů, jejich výhod, či novým metodám v léčbě popálení, co se týká jak zahraničí tak i u nás a myslím si, že by to bylo velice přínosné a zajímavé téma. Jedno z dalších témat, které je navazující v ošetření popálenin by bylo zabývat se návratem postiženého do normálního života, protože hospitalizace je velkým psychickým traumatem. Srovnání ošetřovatelské péče na tomto oddělení na oddělení, kde pracuji se podstatně liší. Mezi hlavní odlišnost patří, co se týká rampiček, spojovacích hadiček, které se mění při každém převazu bez ohledu na jejich možnou další použitelnost a to z důvodu zanesení bakteriální infekce. U pacientů na UPV se nepoužívají bakteriální filtry co nejblíže k pacientovy, ale jsou součástí ventilátorů, kde je bakteriální filtr umístěn těsně od odstupu hadice z ventilátoru. K laváži DC se nepoužívá mistabron, ale pouze čistý fyziologický roztok. Co se týká medikamentů jsou z velké části stejné, pouze se liší v tom, že případné aditiva se nechávají skapávat přes LD. Polohování pacientů v první dekádě úrazu pro zamezení tvorby proleženin zajištují vzdušné lůžka, kdežto na našem oddělení se polohují co tři hodiny. K dočasnému krytí popálených ploch se v USA nejčastěji užívá, Integra ®, která se u nás také používá, ale především u nás je to velmi drahá záležitost kdežto v Americe je to běžný prostředek. 65 Integra ® byla původně testována a vyrobena v laboratoři v Kansas City, Missouri. V USA se používá celá řada dočasných kožních krytů, které se dělí podle použitelnosti, o jakou popáleninu se jedná. Z biologických krytů se především používají alotransplantáty, xenotransplantáty impregnované stříbrem. Převazování pacientů je úplně odlišné, kde na převazování jsou vyčleněny speciální převazové týmy, s vyškolenými popáleninovými sestrami a popáleninovými ošetřovateli ve speciálních převazových prostorách. Výživa popálených pacientů je uskutečňována především přes duodenální sondu. Výživové vaky se skládají z různých typů přísad, ale především se snaží udržet příjem bílkovin u těchto pacientů na 1,5 až 2g na kg/den, kde při jejich studií se výrazně zvýšila rychlost hojení. Podle národního elektronického systému kontroly úrazů v USA(NEISS -AIP), bylo za rok hospitalizováno ve 125 specializovaných center s tímto typem poranění okolo 50 000 pacientů. Závěrem bych chtěl poukázat, že tato kazuistika muže představuje celkový pohled na ošetřovatelskou péči. Pozornost byla věnována současným postupům celkové a místní léčby termického postižení. Na případu muže byl charakterizován průběh onemocnění od příjmu až po odchod do domácí péče. Navzdory tomu, že v současné době nedochází k nárůstu počtu termických úrazů, je zapotřebí věnovat pozornost především prevencí před těmito úrazy. Náročná léčba, bolest, nekonečné procedury, deformity, emocionální zátěž a vysoká mortalita, které jsou spojeny s popáleninovým traumatem, postihují nejen samotné postižené, rodinu, ale i všechny ty, kteří o ně pečují. 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Knižní publikace ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled Anatomie. 2. doplněné vydání. Praha: Karolinum, 2007. 309 s. ISBN 978-80-246-1216-4. GERMANN, G. A kol. Kompendium ran a jejich ošetřování. 1. vyd. Hartmann, Veverská Bitýška. 1999. ISBN 3-929870-18-5. KÔNIGOVA, Radana, PONDĚLÍČEK, Ivo. Rekonstrukce a rehabilitace u popáleninového traumatu. 1. vydání. Praha: Avicenum, 1983. 279s. KÔNIGOVA, R. a spol. Rozsáhlé popáleninové trauma. 2. přepracované vydání. Praha: Avicenum, 1990. 304 s. ISBN 80-201-0085-7. KÔNIGOVA, Radana, a spol. Komplexní léčba popálenin. Praha: Grada, 1999. 456 s. ISBN 80-7169-416-9. KÔNIGOVA, Radana; BLAHA, Josef. Komplexní léčba popálenin. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2010. 432 s. ISBN 978-80-246-1670-4. KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978-80-247-2713-4. MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005. 204 s. ISBN 80-247-1190-7. VOKURKA, Martin. Patofyziologie pro nelékařské směry. Vyd. 2. Praha: Karolinum, 2008. 217 s. ISBN 978-80-246-1561-5. VOKURKA, Martin et al. Velký lékařský slovník. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2005. 1001 s. ISBN 80-7345-058-5. 67 Odborné časopisy AGÁTA, Pibílová. Specifika ošetřovatelské péče v popáleninové medicíně. Sestra. 2008a, roč. 18, č. 7-8, s. 50-52. ISSN 1210-0404. AGÁTA, Pibílová. Vzdušné lůžko a jeho využití. Sestra. 2008b, roč. 18, 7-8, s. 54. ISSN 1210-0404. JANA, Lehečková. Péče o pacienta s popáleninovým úrazem. Sestra. 2009, roč. 19, č. 9, s. 50-51. ISSN 1210-0404. LEO, Klein. Úvod do problematiky léčby popálenin. Diagnóza v ošetřovatelství. 2006, roč. 2, č. 4, s. 152-153. ISSN 1801-1349. LUCIE, Ledvoňová . Výživa u těžce popálených. Sestra. 2002, roč. 12, č. 11, s. 31. ISSN 1210-0404. MĚŠŤÁK, Jan, et al. Úvod do plastické chirurgie. 1. vydání. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. 125 s. ISBN 80-246-1150-3 NAPRAVNTKOVÁ, Jana. Ošetřování popálenin, uzavřený a otevřený systém sběru moči. Sestra. 2002, roč. 12, č. 2, s. 42. ISSN 1210-0404. 68 Internetové zdroje BROŽ, Lubomír. Chirurgické řešení rozsáhlých popálenin. Zdravotnické noviny: Lékařské listy [online]. 15.6.2001, 24, [cit. 2011-05-28]. Dostupný z WWW: . LEHEČKOVÁ, Jana; KOLAŘÍKOVÁ, Kateřina. Nekrektomie a autotransplantace jako součást léčby popálenin. Sestra: Hojení ran [online]. 12.11.2008, 9, [cit. 2011-05-28]. Dostupný z WWW: . SOUKUPOVÁ, Vlasta; RADEVIĚŘSKÁ, Adéla. Popáleniny způsobené elektrickým proudem. Sestra [online]. 2008, roč. 18, č. 7-8, [cit. 2011-04-28]. Dostupný z WWW: . ISSN 1210-0404. WILDOVA, Olga. Biologický kožní kryt Xe-Derma® společnosti BIO-SKIN získal evropskou certifikaci. Medicína.cz: Novinky z farmakologie [online]. 14.3.2008, 7, [cit. 2011-05-28]. Dostupný z WWW: . 69 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK ABR....................................................Astrup Anti - HC V.........................................Serologické vyšetření hepatitídy typu C APTT..................................................Aktivovaný parciální tromboplastinový čas ART....................................................Arter iální katetr AS.......................................................Akce srdeční BV.......................................................Bakteriologie a virológie CA.......................................................Celková anestesie CB.......................................................Celková bílkovina Cl........................................................Srdeční index —> srdeční výdej CRP....................................................C - Reaktivní Protein CVP....................................................Centrální žilní tlak CŽK....................................................Centrální žilní katetr DE.......................................................Dermoepidermální ECT....................................................Extracelulární prostor EKG....................................................Elektrokardiografie EtCCh.................................................Měření obsahu CO2 ve vzduchu na konci výdechu EU.......................................................Evropská Unie Exkochleace.......................................Vyškrábání FF........................................................Fyziologické funkce Fi02....................................................Inspirační koncentrace kyslíku GCS....................................................Stupnice užívaná k hodnocení hloubky bezvědomí HIV.....................................................Virus lidské imunodeficience HBsAg................................................Serologické vyšetření hepatitídy typu B HD......................................................Hodinová diuréza HK......................................................Horní končetina ICT.....................................................Intracelulárního prostoru I. v.......................................................Intravenózni JIP......................................................Jednotka intenzivní péče KO......................................................Krevní obraz LHK....................................................Levá horní končetina LMWH...............................................Nízkomolekulární heparin 70 MAP...................................................Střední arteriální tlak MDF...................................................Faktor tlumící myokard MODS................................................Syndrom mnohočetněho orgánového multiorgánového selhání. M + S..................................................Moč + sediment MV......................................................Množství vzduchu vyměněné v plicích během jedné minuty NaCl....................................................Chlorid sodný NGS....................................................Nazogastrická sonda P..........................................................Puls PEEP..................................................Positive end - expiratory pressure = přetlak na konci výdechu PMK...................................................Permanentní močový katetr P+V.....................................................Příjem + výdej R - P - V............................................Ráno, poledne, večer S + P...................................................Srdce, plíce Spec....................................................Specializace Sp02...................................................Saturace hemoglobinu kyslíkem SVRI...................................................Systémová cévní rezistence TAT....................................................Tetanový anatoxin TBSA..................................................Rozsah popálené plochy (Total body surface area) Tbl......................................................Tableta TČ.......................................................Tromboplastinový čas TPHA.................................................Syfilis TEGA.................................................Hyperimunní lidský tetanický imunoglobulin TK.......................................................Krevní tlak TT.......................................................Tělesná teplota UPV....................................................Umělá plieni ventilace UV.......................................................Ultrafialové záření VAS....................................................Vizuální analogová skála VDRL.................................................Netreponemový test pro průkaz syfilis V. femoralis........................................Stehenní žíla 71 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 - řez kůží.........................................................................................................75 Obrázek 2 - escharotomie na dorsuruky......................................................................76 Obrázek 3 - escharotomie na předloktí........................................................................76 Obrázek 4 - nekrektomie fasciální................................................................................76 Obrázek5 -meshování....................................................................................................76 Obrázek 6 - Xenotransplantátz jatečního kruponu...................................................76 Obrázek 7 - snímání Humbyho nožem..............................................................................76 Obrázek 8 - syntetický kryt Integra..............................................................................76 Obrázek 9 - rozsah popálenin na vrchní části těla......................................................76 Obrázek 10 - rozsah popálenin na hrudníku................................................................76 Obrázek 11 - fáze na přípra vu třetího období nemoci z popálení...............................76 72 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Rozsah popálené plochy.............................................................................17 Tabulka 2-Stav štěpu z časového hlediska.................................................................30 Tabulka 3 - Invazivní vstupy............................................................................................38 Tabulka 4 - (All -in- one)..............................................................................................39 Tabulka 5 - (All-in-one)..............................................................................................44 Tabulka 6 - Invázii ní vstupy............................................................................................52 Tabulka 7 - Biochemie......................................................................................................56 Tabulka 8 - Hematologie.................................................................................................56 73 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. I: Stavba kůže Příloha č. II: Escharotomie Příloha č. III: Nekrektomie Příloha č. IV: Mesh dermatom Příloha č. V: Xenotransplantát Příloha č. VI: Integra Příloha č. VII: Status localis Příloha č. VIII: Tři měsíce léčby Příloha č. IX: Záznam o rozsahu popálenin Příloha č. X: Prohlášení Příloha č. XI: Protokol k sběru podkladu Příloha č. XII: Záznam o nahlížení do zdravotnické dokumentace Příloha č. XIII: Zvedací přístroj Auxil 14 NÁZEV PŘÍLOHY Příloha č. I: Stavba kůže Obrázek 1 - fez kůží Zdroj: ABRAHAMS, Peter; DRUGA, Rastislav. Lidské tělo: atlas anatomie člověka. Vyd. 1. Praha: Ottovo, 2003. 256 s. ISBN 80-7181-955-7. Příloha č. II: Escharotomie Obrázek 2 - escharotomie na dorsu ruky Obrázek 3 - escharotomie na předloktí Zdroj: Fakultní nemocnice Ostrava - Archiv Příloha č. III: Nekrektomie Obrázek 4 - nekrektomie fasciální Zdroj: Fakultní nemocnice Ostrava - Archiv Příloha č. IV: Mesh dermatom Obrázek 5 - meshování Zdroj: Fakultní nemocnice Ostrava - Archiv Příloha č. V: Xenotransplantát Obrázek 6 - Xenotransplantát z jatečního kru- Obrázek 7 - snímání Humbyho nožem Zdroj: KÔNIGOVÁ, Radana; BLÁHA, Josef. Komplexní léčba popálenin. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2010. 432 s. ISBN 978-80-246-1670-4. Příloha č. VI: Integra Obrázek 8 - syntetický kryt Integra Zdroj: KÔNIGOVA, Radana; BLÁHA, Josef. Komplexní léčba popálenin. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2010. 432 s. ISBN 978-80-246-1670-4. Příloha č. VII: Status localis Obrázek 9 - rozsah popálenin na vrchní části těla Zdroj: Fakultní nemocnice Ostrava - Archiv Obrázek 10 - rozsah popálenin na hrudníku Zdroj: Fakultní nemocnice Ostrava - Archiv Příloha č. VIII: Tři měsíce léčby Obrázek 11- fáze na přípravu třetího období nemoci z popálení Zdroj: Fakultní nemocnice Ostrava - Archiv Příloha č. IX: Záznam o rozsahu popálenin Příloha č. X: Prohlášení tni noncnlM • poliklinikou Ostrava, 17. listopadu 1790. 708 52 Ostrava-Poruba PROHLÁŠENÍ PACIENTA/ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE *) iv* s-yslu příslušných ustanovení zákona í.20/ 19«6 Sb.. o pěli o zdrávi lidu. ve mění pozdějších předpisu a zákona C.101/2000 Sb. . o ochran* osobních údajů, ve znení pozdějších předpisů) Pacient =i právo na ochranu osobních údajů a právo rozhodnout o tes. kdo a do jaké niry ■úze být informován o jaho zdravotním stavu či o pobytu ve zdravotnickém zařízeni. Byl a jsem poučen/a, že mi bude poskytována zdravotní péče na pracovišti Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava (FNsP), které 3e současně odborným pracovištěm FNsp, určeným k vvuce posluchačů lékařských fakult, studentů Zdravotně sociální fakulty Ostravské univerzity, studentů zdravotnických škol a jiných osob, které získávají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání nebo si ji prohlubují či zvyšují. Souhlasím / nesouhlasím *) s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a léčení. Souhlasím také s tím, aby osoby uvedené v bodu 1. a další osoby účastnící se vědecké a výzkumné činnosti na pracovištích FNsP nahlížely, v rozsahu nezbytně nutném, do mé zdravotnické dokumentace. Podpis pacienta(zákonného zástupce): Souhlasím / nesouhlasím *) , aby mé jméno bylo uvedeno v seznamu pacientů, který je veřejně přístupný. Podpis pacienta (zákonného zástupce): .............................................. Informujte prosím, o mém pobytu ve FNsP a o mém zdravotním stavu tuto osobu (osoby) : Beru na vědomí, že jiné osoby, než je mnou zde uvedeno, nebudou ze strany zdravotnického personálu informovány o mém zdravotním stavu, či mém pobytu ve FNsP. Své rozhodnutí mohu za pobytu ve FNsP kdykoliv změnit vyplněním nového formuláře Prohlášení pacienta/ zákonného zástupce. Jméno a příjmení pacienta: mmmmmmmmmsamzaBtl. Rodné číslo: Jméno a příjmení zákonného zástupce: ........................... Rodné číslo: ...... V Ostravě: V^^m Podpis pacienta (zákonného zástupce): ........................ Odpovědný zaměstnanec FNsP: ............... .............. Jméno a příjmení Podpis *) nehodící se škrtněte Toto Prohlášení se zpracovává ve dvou vyhotoveních, z nichž jedno obdrží pacient a jedno se zakládá do zdravotnické dokumentace pacienta a stává se její součástí. Příloha č. XI: Protokol k sběru podkladů Vysoká skulu zdravotnická, op.: Duškova 7. 150 00 Praha 5 PROTOKOL K provádění SBĚRU PODKLAD! pro zpracování b a k a lá ŕ s k f práci (součásti tohoto protokolu je, v prípade realizace, kopie plného zněni dotazníku, kterv bude respondentům distribuován) ľ n 1 niť n i ;i | niť im i studenta Studijní obor 1 éma práce Název pracovišti, kde bude realizován sbčr podkladu Jméno vedoucího práce tyf Leto -Wck'rvvvo/'V Vyjádřeni vedoucího práce k finančnímu /aiizeni pracovišti pri realizaci vy/kumu VýVkum O hude spojen s finančním zatížením pracovišti O nebude spojen s finančním zatížením pracovišti ' f / Souhlas námistkyni pro ošetřovatelskou péii ® souhlasím -^/, , / O imuuliuaiin podpis v. y-u dne pixJpis studenta OKULTNÍ MEMOCNfCE OSTRAV/ Bc Móíio D o b eyíAi^l" niinllM ředitele p,o osatrÄsvl, (,e/ H listopadu 1790, 708 5? OstiuM-řotuba Příloha č. XII: Záznam o nahlížení do zdravotnické dokumentace Příloha č. XIII: Zvedací přístroj Auxil