Vysoká pkola zdravotnická, o. p. s Praha 5
OnETn OVATESLKÁ PECE U NOVOROZENCE S BRÁNIC NÍ KÝLOU
BAKALÁnSKÁ PRÁCE
ZUZANA WROBELOVÁ
Praha 2012
VYSOKÁ nKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OnETn OVATELSKÁ PECE U NOVOROZENCE S BRÁNIC NÍ KÝLOU
BAKALÁnSKÁ PRÁCE ZUZANA WROBELOVÁ
StupeK kvalifikace: bakaláp
Komise pro studijní obor: Porodní asistentka
Vedoucí práce: PhDr. Eva Kymrová
Praha 2012
PROHLÁttENÍ
Prohlapuji, Te jsem bakalápkou práci vypracovala samostatná a vpechny poulité zdroje jsem uvedla v seznamu poulíte literatury.
Souhlasím s prezenTním zppřstupnaním své bakalápké práce ke studijním úTelLum.
V Praze dne
Ú..ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ.
podpis
POĎAKOVANÍ
Mé podakování patpř PhDr. Eva Kymrové za vedení této bakalápké práce a ppedevfím PhDr. Jana Hlinovské, PhD., která si na ma vidy nafia Tas. Pomohla mi v získávání informací, poskytovala mi rady a pppomínky, které mi byly opravdu velmi nápomocné.
Dále moc dakuji personálu z neonatologického oddálení ÚPMD za cenné rady a Tas, který mi s ochotou vanoval.
V neposlední fftda chci podakovat mé rodina, která pro ma byla vidy psychickou oporou a tvofila mi optimální prostpedí pro psaní této práce.
ABSTRAKT
WROBELOVÁ, Zuzana. Opetpovatelský proces u novorozence s brániJní kýlou. Vysoká pkola zdravotnická, o.p.s. StupeK kvalifikace: Bakalápv porodní asistenci (Ba). Vedoucí práce: PhDr. Eva Kymrová.
Hlavním tématem bakalápké práce je opetfDvatelský proces u novorozence s brániTní kýlou. Bakalápká práce je rozdalena na Tást teoretickou a praktickou.
Teoretická Tást je vypracována na zakladá odborné literatury. V této Tásti jsou brániTní kýly rozdaleny obecná a velmi struTna, dále je podrobnaji probrána nejTastajpí brániTní kýla s názvem Bochdalekova.
Praktická Tást je vytvopena na zakladá kasuistiky podle opetfDvatelské dokumentace, kterou poulívají pediatfi na neonatologickém oddálení v ÚPMD. Podrobná je rozebrán den pped operací, operaTní den a pooperaTní den. Vytvopüa jsem opetfDvatelský proces a dále jsem stanovila opetfDvatelské diagnózy jak k novorozenci, tak i k jeho a matce.
KlíTová slova:
BrániTní kýla. Neonatologie. Novorozenec. OpetfDvatelská péTe. OpetfDvatelský proces.
ABSTRACT
WROBELOVA, Zuzana. Nursing Care of Newborn with Diaphragmatic Hernia. Prague, 2012. Bachelor thesis. The university of health service, o.p.s. Bachelor's degrese in midwife practice. Supervisor: PhDr. Eva Kymrova.
The main aim of this bachelor thesis is to focus on the nursing process of diaphragmic hernia of newborns. The bachelor thesis is divided into the theoretical and empirical part.
The theoretical part starts with the literature overview about the given topic. There are generally and also in detail described the types of diaphragmic hernias. Furthermore there is revealed the most frequent case - hernia Bochdalekova.
The empirical part is based on the casuistic approach by nursing documentation, which is used by pediatricians at the department of neonatology in UPMD. There is analyzed a whole day before the operation takes place, day of the operation and the following day. I designed the nursing process and then I determined the nursing diagnosis not only in relation to a newborn but also to his mother.
Key words:
Diaphragmic Hernia. Newborn. Nursing care. Nursing process.
OBSAH
ÚVOD
TEORETICKÁ CÁST
1 DRUHY BRÁNICNÍCH KÝL..............................................................11
2 POSTEROLATERÁLNÍ KÝLA (Bochdalek).......................................12
2.1 ROZDflLENÍ POSTEROLATERÁLNÍ KÝLY.................................................12
2.2 HISTORIE.........................................................................................................13
2.3 ETIOLOGIE......................................................................................................13
2.4 SDRUoENÉ ANOMÁLIE.................................................................................14
2.5 KLINICKÝ POSTNATÁLNÍ OBRAZ..............................................................14
2.6 MOoNOSTI PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY KONGENITÁLNÍ....................15
DIAFRAGATICKÉ KÝLY...............................................................................15
2.7 LÉČBY POSTEROLATERÁLÍ KÝLY.............................................................17
2.7.1 PRENATÁLNÍ LÉCBA..............................................................................17
2.7.2 POSTNATÁLNÍ LÉCBA...........................................................................19
2.7.3 CHIRURGICKÁ LÉCBA...........................................................................20
2.7.4 POOPERAČNÍ LÉCBA..............................................................................21
2.8 POSTNATÁLNÍ PECE.....................................................................................21
2.9 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE........................................................................22
2.10 MORBIDITA..................................................................................................24
2.11 MORTALITA..................................................................................................25
2.12 PROGNÓZA...................................................................................................25
3 RETROSTERNÁLNÍ BRÁNICNÍ KÝLA............................................26
3.1 PníZNAKY.......................................................................................................26
3.2 DIAGNOSTIKA................................................................................................26
3.3 LÉCBA.............................................................................................................26
3.4 PROGNÓZA.....................................................................................................27
4 EVENTRACE BRÁNICE.....................................................................28
4.1 PníZNAKY.......................................................................................................28
4.2 DIAGNOSTIKA................................................................................................28
4.3 LÉCBA.............................................................................................................28
4.4 PROGNÓZA.....................................................................................................29
5 HIÁTOVÉ KÝLA.................................................................................30
5.1 PníZNAKY.......................................................................................................30
PRAKTICKÁ ČÁST
6 OnETnOVATELSKÝ PROCES...........................................................31
6.1 FÁZE OnETnOVATELSKÉHO PROCESU.....................................................32
6.2 KAZUISTIKA...................................................................................................33
6.2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE NOVOROZENCE............................................33
6.2.2 RODINNÁ ANAMNÉZA...........................................................................33
6.2.3 PRMBflH PORODU...................................................................................35
6.2.4 NOVOROZENEC.......................................................................................36
6.3 OnETnOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE MARJORY....................................37
GORDONOVÉ..................................................................................................37
6.3.1 SITUAČNÍ ANALÝZA..............................................................................40
6.3.2 OnETnOVATELKSÉ DIAGNÓZY (27. 11. 2011)....................................40
6.3.3 PRMBflH OPERACE A OttE DIAGNÓZY (28.11. 2011)...........................51
6.3.4 POOPERAČNÍ STAV PACIENTA............................................................54
6.4 ZHODNOCENÍ OnETnOVATELSKÉ PÉCE...................................................56
6.5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................................56
ZÁVflR....................................................................................................58
SEZNAM POUOÍTÉ LITERATURY......................................................59
SEZNAM PnÍLOH..................................................................................62
SEZNAM ZKRATEK
bpnú Ú Ú Ú Ú .bez patologického nálezu
CDHÚ Ú Ú Ú   Congenital Diaphragmatic Hernia (kongenitální diafragmatická kýla)
CNSÚ Ú Ú Ú Ú centrálni nervový systém
CTÚ Ú Ú Ú Ú ...poTítaTová tomografie (vyfetpbní mozku)
DDSÚ Ú Ú Ú Ú dolní dalolní segment
ECMOÚ Ú Ú Ú extrakorporální membránová oxygenace (druh postnatální léTby)
EXITÚ Ú Ú Ú .. Ex Utero Intrapartum Treatment (druh léTby v prenatálním období)
GITÚ Ú Ú Ú Ú .gastrointestinální trakt
i.m.Ú Ú ...Ú Ú ...intramuskulárna (aplikace injekce do svalu)
JIPÚ Ú Ú Ú Ú ...jednotka intenzivní péTe
MDÚ Ú Ú Ú Ú ..matepká dovolená
pHÚ Ú Ú Ú Ú Ú potential of Hydrogen (vodíkový exponent)
PLUGÚ Ú Ú Ú ..Plug the Lung Until it Grows (druh léTby v prenatálním období)
PPHLÚ Ú Ú Ú ...poloha plodu hlavou
PPHNÚ Ú Ú Ú ..perzistující plieni hypertenze novorozené LU
PS Ú Ú Ú Ú Ú Ú porodní sál
PoKÚ Ú Ú Ú Ú .periferní Tilní katétr
RCUIÚ Ú Ú Ú ...revisio cavi uteri instrumentalis (revize dalohy inštrumentálna)
RES Ú Ú Ú Ú Ú .resuscitaTní péTe
RTGÚ Ú Ú Ú Ú .rentgenové vyftetpbní
s.c.Ú Ú Ú Ú Ú Ú .sectio caesarea (císapký pbz)
SIPPVÚ Ú Ú Ú ..druh ventilaTnflio relimu
ÚPMDÚ Ú Ú Ú .Ústav pro matku a díta (specializované centrum v Praze) VASÚ Ú Ú Ú Ú .vizuální analogová fkála
VOCALÚ Ú Ú ...Virtual Organ Computer Aires Analysis (technika pro mapení objemu
plieni tkána) VPÚ Ú Ú Ú Ú Ú vchod pánevní
2DÚ Ú Ú Ú Ú Ú ultrazvukové vypetpeni, projekce ve dvou rovinách 3DŮ Ú Ú Ú Ú Ú ultrazvukové vypetpení, projekce ve 3 rovinách
ÚVOD
Ppi vývoji bránice dochází k defektu, tím je otvor, kterým se mohou ppesunout orgány z dutiny bpipní do dutiny hrudní. Kongenitální diafragmatická hernie patpř k nejtarpí diagnóze u novorozenclll Stále vysoká mortalita 20 - 40 % je alarmující. V literatupe je udávaná incidence 1 : 2000 " 5500 liva narozených datí, Tastajpř výskyt je u chlapcLLl2 "3:1 (1).
Kongenitální diafragmatická hernie patpř k pomarna Tastým a závalným vrozeným vadám v hrudní oblasti. Mule se vyskytovat samostatná, ale i v kombinaci s dalpími vrozenými vadami, nebo jako souTást nakterých syndromLU V dnepní doba je výrazná snaha prenatální diagnostiky. Tahotná Tena má dva molnosti, bubl tahotenství ppedTasna ukonTit, nebo se nechat k porodu ppelolit do specializovaného centra, které je vybaveno personálna, ale i materiálna k zajiptaní adekvátní péTe o novorozence s brániTní kýlou. V Teské republice je tímto centrem Ústav pro péTi o matku a díta v Praze v Podolí (1).
Celou vysokou pkolu jsem docházela na praxi práva do jil zmiKovaného ÚPMD v Podolí, kde jsem mala molnost navptavovat novorozenecké oddálení RES a JIP. Práva na tomto oddálení jsem se poprvé setkala s novorozencem, který byl po operací brániTní kýly. Do té doby jsem o této vývojové vada vadala jen velmi málo informací, proto jsem rozhodla o této problematice napsat bakalápskou práci. Chtala jsem se získat více informací ohledná tohoto onemocnaní a také zvýpit povadomí problematiky zdravotník mm.
10
1 DRUHY BRÁNIC NÍ CH KÝL
Pro ppehled uvádíme jednotlivé druhy brániTních kýl (modifikované dle 2, 1).
• Posterolaterální kýla (Bochdalek)
Patpř mezi nejTastajpř brániTní kýly, tvopř asi 90 % vpech brániTních kýl. Podrobnaji bude popsána v dalpích Tástech této práce.
• Retrosternální kýla (Morgagniho)
Objevuje se velice zpřdka. Probíhá v trojúhelníkovitém defektu úponu brániTního. NejTastaji bývá vpravo. Asi v 50 % ppřpadlllmívá peritoneální kýlní vak. Obsahem kýly bývá nejTastaji Taludek, traTník a omentum. Morgagniho hernie se projevuje zalívacími obtílemi. LéTba je chirurgická, cestou torakotomickou a u malých hernií je molné vyulit i léTbu laparotomickou (3).
• Diaframatická eventrace
Diafragmatická eventrace se v Teském písemnictví také mule nazývat jako relaxace bránice. Jde o poruchu migrace myoblastlij která vede k hypoplazii al aplazii svalLLlbránice, která je tudíl chabá a vyklenuje se do hrudníku. Tato vrozená vada byla tél popsána u trisomnie 13. Veliké riziko nastává ppi vaginálním porodu, jelikol postilená bránice mule tlakem prasknout. Ppřznaky eventrace bránice nejsou ta taiké jako u CDH (3, 4).
• Hiátová kýla
Je velice vzácný druh brániTní kýly. Nachází se v místa ppechodu jícnu, aorty a dolní duté Tily skrze bránici (3).
o   Paraezofageální hernie - u této hernie je vidy p pitomen kýlní vak. Umístaní kardie je normální. Obsahem kýlního vaku bývá Tást Taludku Ti kliTky tenkého stpeva nebo Tást traTníku. Není ppřtomný reflex a nevzniká peptická ezofagitida. LéTba je chirurgická, cestou laparotomickou (3).
o   Skluzná kardioezofageální
11
2 POSTEROLATERÁLNÍ KÝLA (Bochdalek)
Po stero laterální brániTní kýla je vrozená vývojová vada postihující vývoj bránice. V prvním trimestru nitrodalolního livota je porupeno spojení vývojových základLUbránice a tím vzniká otvor, kterým se orgány dutiny bfipní ppesunou do dutiny hrudní. KvUli ppesunutí orgánLUje ohrolen vývoj plic a velice Tasto vzniká hypoplazie plic (3, 5).
2.1 ROZDÍLENÍ POSTEROLATERÁLNÍ KÝLY
• Levostranná
Levostranné brániTní kýly jsou nejTastajpř, vyskytují se v 80 al 85 %. Vatpinou bývají vytvopeny od 12. textaTního týdne. Velikost brániTního defektu je rUíný, mule být al extrémní velikosti, který se nazývá ageneze bránice. Tyto hernie jsou vatpinou nepravé (80 %), tudíl nemají kýlní vak. Skoro vpechny orgány dutiny bfipní se nacházejí v dutina hrudní, bývá to Taludek, slezina, tlusté a tenké stffcvo, levý jaterní lalok, nakdy se mule objevovat i levá ledvina (3).
• Pravostranné
Jedná se o ména Tastý brániTní defekt. V dutina hrudní se nacházejí játra a Tasto i stpbvní kliTky. Játra jsou Tasto anomálního tvaru (3).
• Oboustranné
Oboustranná brániTní kýla je velice vzácná. Velmi Tasto je spojena s taikou plieni hypoplazií. V pravé polovina hrudníku je nejTastaji vytvopen pouze malý lem bránice. Játra jsou bizardního tvaru. Plíce jsou taice hypoplastické, více postilena je ta plíce, na strana vatpího defektu (3).
• Pravé
Pravé brániTní kýly se vyskytují s kýlním vakem.
12
• Nepravé
Nepravá brániTní kýla je bez kýlního vaku. Vyskytuje se v 80 " 90 %. Vzniká pped uzávarem pleuroperitoneálního kanálu, tedy v 9. al 10. gestaTním týdnu tahotenství (3).
2.2 HISTORIE
V roce 1848 byla vrozená brániTní kýla popsána Teských patologem profesorem Bochdalkem. Popsal defekt v po sterolaterální oblasti bránice. V této doba znamenala vrozená brániTní kýla, která manifestovala v novorozeneckém období dítate, neppekonatelnou ppekáiku (3).
Úspapná léTba byla raritní, ale v roce 1940 Ladd a Gross uvepejnili soubor 16 novorozené His CDH, z nichi 9 datí operaci úspapna zvládlo (3).
V roce 1946 Gross uvepejnil skupinu operovaných novorozencLU s CDH se 100 % ppBlitím. Ovpem jeho soubor novorozenéLilse skládal z datí, které malý ppřznaky CDH al po 24 hodinách livota. V této doba vpeobecna platil názor, Te CDH patpř k nejakutnajpím stavinm v poporodním období, col ppetrvalo dalpích 40 let. Tudíl novorozenci byli operováni v taikém stavu bahem resuscitace. Stav po operaci se na najakou dobu zlep pil. Po období, které bylo v popádku (1 al 3 dny) a nazývalo se líbánky (honeymoon), vznikala taiká respiraTní, pozdaji obahová insuficience a stav konTil smrtí (3).
Nyní víme, Te stabilizace stavu dítate a vyulití vpech molností léTby plicní hypertenze, výrazná zlep pily prognózu datí (3).
2.3 ETIOLOGIE
Vrozená brániTní kýla se mule vyskytnout s chromozomálními anomáliemi, jak v poTtu chromozomLU (TurnerLU' syndrom, trizonie  13  a  18), tak s výskytem
13
chormozomálních aberací (FransLU' syndrom). Také se popisuje genetické zatílení rodin a to ppenos z otce na dceru. PpTina vzniku je nejspíp multifaktoriální. Negenetická ppTina mUle být politím nakterých látek, nappklad chininu a thalidomidu. Jako dalpř molná ppTina se tél mUle pokládat avitaminóza A (3).
2.4 SDRUoENÉ ANOMÁLIE
Výskyt vrozených vad datí s CDH je vysoký, pohybuje se mezi 28- 50 %. Jedná se o vrozené srdeTní vady, gastrointesticiální vady, chromozomální vady, genitourinární malformace a vady centrálního nervového systému. Samozpejma se mohou vyskytnout i jiné defekty, napp defekt stany bpipní rozptap patra. Sdrulená vrozená vada nesluTitelná se livotem se objevuje témapvldy u mrtva rozených datí. NejTastajpř touto vadou bývají závalné srdeTní vady a malformace neurální trubice (3).
2.5 KLINICKÝ POSTNATÁLNÍ OBRAZ
Ppřznaky se mohou projevovat hned po narození, Ti bahem prvních 24 hodin Tivota a nebo pozdaji, ale to zcela výjimeTna a nález CDH je zcela náhodný (3).
Ve vatpina ppřpadLUse ihned po narození objeví:
• akutní respiraTní insuficience,
• Peterům ppřznak (srdeTní ozvy dislokovány na druhou stranu),
• dyspnoe,
• auskultaTna slypíme peristaltiku v hrudní Tásti (6).
Diagnózu si muieme ovapit nativním rentgenovým snímkem, který nám potvrdí stpevní kliTky v dutina hrudní. Také zavedení nazogastrické sondy nám ukále v jaké oblasti se Taludek nachází. Sonda nám zároveK odvádí vzduch ze stpev, Taludku, tudíl nám ppízniva o vliv Kuje ppetlak v dutina hrudní (3).
14
Klinické ppřznaky se mohou projevit al o nakolik dní pozdaji, ale i v pádu masícLU Úmrtí novorozence muie nastat v prutoahu nakolika hodin (6).
2.6 MOoNOSTI PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY KONGENITÁLNÍ DIAFRAGATICKÉ KÝLY
Validní a vTasná prenatální diagnostika je dulelitá pro posouzení prognózy plodu s kongenitální diafragmatickou hernií, pro ppřpadné zahájení prenatální terapie, Ti pro ppedTasné ukonTení tahotenství a v neposlední pada pro odeslání matky do specializovaného centra. V České republice je tímto centrem ÚPMD v Podolí (2).
•   2D ultrazvuková diagnostika
Toto ultrazvukové vypetpení plodu se provádí mezi 16. " 24. gestaTním týdnem tahotenství. Ultrazvuková diagnostika nám bránici zobrazuje jako tenkou anechogenní linnii, která oddaluje dutinu hrudní od dutiny bpipní. Ppi ultrasonografickém 2D vypetpení si bránice muieme zobrazit ve dvou projekcích a to v rovina sagitální a frontální. Neppřmou ultrazvukovou známkou kongenitální diafragmatické hernie je zobrazení polyhydramnia, který je ovpem ppřtomný al na poTátku tpetího trimestru tahotenství. Ppi ultrazvukovém vypetpení je tpeba diferenciálna diagnosticky vylouTit dalpí patologické cystické útvary v hrudníku, plicní sekvestraci Ti bronchopulmonální atrézie, jelikol ve vpech tpech ppřpadech není ppřtomna zmana pozice nitrobpipních orgánlll Ve 30 " 40 % ppřpadlllCDH jsou ppřtomný ppidrulené malformace. NeTastajpí výskyt vrozených vad se objevuje u centrálního nervového systému, uropoetického ustrojí a srdeTních vad. V ppípada nálezu tachto nebo jiných ppidrulených vad, je nutno indikovat metody invazivní prenatální diagnostiky (amniocentéza, kordocentéza). Numerické a strukturální chromozomální aberace jsou velmi vzácné (výskyt do 2%), proto v ppípada izolovaného nálezu CDH není nutné provést karyotypizaci plodu (2).
o Diagnostika levostranné bránilní hernie- brániTní kýla levostranná je tedy nejTastajpí. Ppi ultrazvukovém vypetpení se typicky projeví posunem srdce a mediastina doprava. SrdeTní hrot smapuje vlevo, tomuto jevu pikáme dextropozice srdce. V dutina hrudní se nám nejTastaji zobrazí Taludek
15
stpevní kliTky. JelikoT je Taludek vypínán tekutinou, tak jeho zobrazení je anechogenní struktury.  Stpeva se odlipují jednak svojí ppřtomností peristaltiky, tak svojí vyppř echogenitou. SouTástí herniovaných orgánlll mohou být i játra (2).
o Diagnostika pravostranné bránilní hernie- pravý jaterní lalok mUIe ppesunout mediastinum doleva. Mnohem Tastaji mUIe dojít ke kompresi pravých srdeTních oddílní Pro ppesnajpí lokalizaci jater nám pomuie barevné dopplerovské zobrazení deviované umbilikální Tily Ti hepatálních Til a zobrazení TluTníku (2).
• 3D ultrazvuková diagnostika
U CDH je moTno pomocí 3D ultrazvukové diagnostiky map-t velikost obou plic a také celkový objem plicní tkána. Stejná jako u 2D ultrazvuku muieme i u 3D ultrazvuku vyuTít normativní tabulky a porovnat nemaptné hodnoty dle ppřslupného gestaTního vaku. Ovpem nevýhodou vypetpení je, Te aT ve 40 % není plíce optimálna mapitelná vypetpení je velice nároTné vzhledem k aktivita pohyb LU plodu. Pro
mapení objemu plícní tkána se pouTívá rotaTní technika VOCAL (virtual organ computer-aided analysis). Jde o ruTní oznaTení kontury plicní tkána ve tpech na sebe kolmých rovinách    sagitální, transverzální a koronárni (2).
• Amniocentéza
Je rutinním vypetpením u plodili s CDH k vylouTení sdruTených chromozomálních vad. Díky amniocentéze muieme urTit karyotyp, který je duleTitý z hlediska rozhodnutí dalpích terapeutických a diagnostických intervencí,
k posouzení prognózy plodu a také stanovení zpLLíobu vedení porodu, Ti k ukonTení tahotenství. UkonTení gravidity se doporuTuje matkám, jejichT plod má chromozomální vadu v kombinaci s CDH (7).
• Magnetická rezonance
Od ultrazvuku je princip magnetické rezonance odlipný, vyuTívá principu zobrazení rozdílného obsahu vody v jednotlivých tkáních. Mezi výhody magnetické rezonance patpř urTita bezproblémové zobrazení a mapení objemu obou plic, dále snadnajpř vyhledávání ppidruTených vad a moTnosti vizualizace plodu obézní matce (2).
16
2.7 LÉČBY POSTEROLATERÁLÍ KÝLY
2.7.1 PRENATÁLNÍ LÉČBA
Mezi prenatální léTbu zapazujeme málo ppesvadTivou fetální chirurgii, metodu PLUG, metodu EXIT, artificiální gastroschizu a v neposlední pada prenatální hormonální terapii (7).
•   Fetální chirurgie
Vzhledem k výsledkům taiké formy kongenitální diafragmatické hernie a ppatné molnosti postnatálna léTit hypoplazii plic, jsou plody s vysokým rizikem úmrtí vhodnými kandidáty pro intrauterinní zásah. Optimálním gestaTním týdnem pro korekci diafragmatické hernie je 20. al 26. týden tahotenství. Pped 20. týdnem tahotenství je vysoké riziko intrauterinního odúmrtí plodu a po 28. týdnu nastává vysoké riziko ppedTasného porodu ppi neúspapné tokolýze. Fetální chirurgie se týká pouze plodili s fyziologickým karyotypem a bez sdrulených vývojových vad. Tento zpUáob léTby je vylouTen u pravostranné hernie (8).
Mezi prvními pokusy, které byly provedeny v léTba plodu, bylo nitrodalolní uzavpení defektu na bránici. Ovpem v klinické studii bylo prokázáno, Te zacelení defektu in utero nám nezvypuje pánci na ppelívání, tudíl byl tento postup odmítnut. Velikým problémem byla repozice jater do dutiny bpipní z dUf odu jejich herniace, jelikol byla spojena se stoprocentní mortalitou jater zappíTinanou torzí umbilikální Tily a následným kardiovaskulárním selháním. U ppřpadlll bez herniace jater nevedlo uzavpení defektu in utero ke zvýpenému ppelívání v porovnání s ppřpady se standardní postnatální léTbou (8).
Fetální chirurgie sebou nese urTité riziko i pro matku. Matepká morbidita po otevpeném fetálním výkonu je relativná vysoká. Matce hrozí edém plic, odtok plodové vody, pseudomembranózní kolitida a infekTní komplikace. Následný porod se musí vést císapkým pezem, jelikol hrozí bahem vaginálního porodu ruptúra dalohy, z dUf odu provedené hysterotomii v oblastní horního dalolního segmentu. Fetální léTbu lze
17
doporuTit, ale pouze ppi minimálním riziku popkození matky, ale i plodu. Výsledky fetální léTby nejsou ppflipppesvadTivé (8).
• Metoda PLUG (Plug the Lung Until it Grows)
Metoda PLG pochází z experimentálních a klinických zkupeností, které poukazují na dobrý efekt intrauterinní zúlení pruáupnice na rUát a poté i na zrání plicní tkána. Obstrukce prudupiice zvypuje rozpípení plic, dále je prokázáno, Te zvypuje funkci plic po porodu a následná dokále redukovat ppřtomnost orgánLUbpicha v dutina hrudní. Metoda PLUG se uskuteTKuje pomocí videofetoskopu poulitím syntetických materiální nebo celkovou ligací pruáupnice. Ve srovnání s celkovou intrauterinní úpravou je molno redukovat fetální stres a intrauterinní odúmrtí plodu. Velikou nevýhodou této metody je nadmarný rUát plicní tkána, který se mule rozvinout v následný hydrops féta ppi kardiálním selháním a poté je nutné operativní pepení zúlení dýchacích cest bahem samotného porodu (7).
• Metoda EXIT (Ex Utero Intrapartum Treatment)
Pokud se u novorozence po porodu objeví obstrukce dýchacích cest, je tento stav velmi Tasto nesluTitelný se livotem. Technika EXIT vznikla v souvislosti se zavedením metody PLUG, ale je poulívána i u nakterých dalpích prenatálna diagnostikovaných vad, které také zpUáobují obstrukci dýchacích cest. Hlavním principem techniky EXIT je zachovat placentami perfúze po dobu, kterou potpebujeme k zajiptaní průchodnosti dýchacích cest a pro zahájení umalé plicní ventilace ppi ppedpokládané respiraTní insufienci (napp: tracheotomie, tracheotomie, odstrananí tracheálního klipu, bronchoskopie, zavedení centrálního venóznúio katétru Ti instalace surfaktantu). Vhodná relaxace dalohy je úspapnou podmínkou pro provedení této metody (7).
• Arteficielní gatroschíza
Principem této metody je vylep pení podmínek pro rUát plic a to snílením intrathorakálního tlaku a snílení intrauterinního stresu v prubahu operace. Jsou zaznamenány dva ppřpady, z toho první novorozenec musel být po úprava CDH a gastroschízy následovná operován pro nekrotizující enterkolitidu a druhý novorozenec zempel na pneumonii. Je nutné zválit tuto metodu, jelikol s ní jsou minimální zkupenosti a také jsou zaznamenány komplikace infekTního rázu (7).
18
• Aplikace surfaktantu
Jediným zjiptaným efektem je zvýpený prLlíok plicním peTiptam. Postnatální podávání surfaktantu se vyulívá na padá pracovipn. Bohulel zatím nebyla provedena prospektivní randomizovaná studie, která by potvrdila jednoznaTnou úTinnost léTby surfaktantem u novorozenéLUs CDH (8).
2.7.2 POSTNATÁLNÍ LÉČBA
Napim cílem je co nejvatpř snílení plicní hypertenze, aby bylo dosaleno uspokojivé ventilace za pomoci nízkých inspiraTních tlaklll a nízkých koncentrací kyslíku (3).
• Perzistující plicní hypertenze novorozencLU(PPHN)
Perzistující plicní hypertenze novorozené LU sebou nese veliké riziko ke zvýpenému výskytu extrakardiálních a intrakardiálních pravolevých zkrátili a dále k následnému prohloubení hypoxie. Jednou z nejnovajpích terapeutických metod PPHN je inhalace oxidu dusnatého (INO). Exogénni oxid dusnatý nejúTinnaji dilatuje plicní cévy, které ppiléhají ppřmo k nejlépe ventilované Tásti alveollll Mezitím cévy v oblastech s kolabovanými alveoly zLLítávají kontrahovány (3).
• Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO)
Extrakorporální membránová oxygenace se indikuje u datí s taikým respiraTním selháním, které nereaguje na konvenTní a nekonvenTní zpLLíoby umalé plicní ventilace. ZaTínáme tím, Te se zavede venózní (v. jugularis interna) a arteriální (a. karotis communis) kanyla. Obahový systém se ppipojí na pumpu, tepelný výmaník a silastikový membránový oxygenátor. Po stabilizaci dítate mLLTe být provedena rekonstrukce bránice bahem ECMO terapie. Velké nebezpeTí hemoragických komplikací vznikají z dLLtodu celkové heparinizace, col je samozpejma nevýhodou (3).
19
• Transplantace plic
Poslední postnatální léTbou tarké hypoplazie plic u datí s CDH je transplantace plic. International Lung Transplant Registry udává ppelívání datí po transplantaci plic samotných nebo komplexu transplantovaných plíce-srdce v 1 roce livota asi 70 % a ve 2 letech 40- 50 % (7).
Ppedbainé výsledky u transplantace plic novorozencLU jsou omezené, ale relativná slibné. Ovfem stálou problematikou u transplantace plic novorozencLUzUátává rUát, rejekce, infekce, lymfoproliferativní onemocnaní, obliterující bronchiolitidy a pochopitelná finanTní stránka (7).
2.7.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA
Operace brániTní kýly ul v dnepní doba nepatpř k urgentním zákrokům. Hlavním cílem chirurgické léTby je oddálit dutiny hrudní od dutiny bpipní a to vytvopením ppepálky (3).
Je- li pacient stabilizován více nel 24 hodin, tak není potpeba dále operaci odkládat. Za nejvhodnajpř operaTní ppřstup u CDH se vatpina chirurgLUppiklání k ppflné nebo subkostální laparotomii v ppíslupiém mezilebpř. Tyto operaTní ppřstupy nám zajistí velice dobpe ppehlednou dutinu bpipní a snadné ulolení nitrobpipních orgánlll(3).
Pacientovi se bahem operace prutoaina monitoruje:
• venózní tlak,
• arteriální tlak,
• teplota,
• kyslíková saturace preduktální a posduktální,
• Pco2,
• diuréza (3).
20
2.7.4 POOPERAČNÍ LÉČBA
Dita je ve spoleTné péTi neonatologuj datských chirurgLU pediatrLU neurologLU kardiologuj gastroenterologllla dalpích specialistuj ale samozpejma vpe závisí na stupni onemocnaní. Cílem je ppejít na spontánní ventilaci a zahájit ppřjem potravy (8).
PooperaTní péTe je zalolena na monitoringu, je snaha o co nejmenpř manipulaci a tlumení léky dle potpeby. Samozpejma sledujeme stav operaTní rány, která je denna ppevazována a vyndání stehLUppipadá na 7. - 10. den po operaci. OaludeTní obsah se vyTistí 4. al 5. den po operaci a poté muieme pozvolna zataiovat Taludek stravou a to podáváním matepského mléka TaludeTní sondou. Jakmile nám zdravotní stav dítate dovolí, extubujeme ho. Následná je díta ppemístano do kyslíkového stanu, kde se nachází zvlhTený vzduch, který dítati usnadKuje vykapiávání hlenlll z dýchacích cest. Dále je velmi dulelitá rehabilitace (9).
2.8 POSTNATÁLNÍ PÉCE
Je dulelité zachytit první ppřznaky respiraTní insuficience a ihned je léTit. Pokud díta nereaguje na podání kyslíku kyslíkovou maskou, je nutné:
• okamlité inkubování,
• zavedení nitrolilní kanyly,
• zavedení nazogastrické sondy,
• monitorace základních vitálních funkcí,
• tlumení dítate,
• zajistit rentgenový snímek hrudníku,
• transport do specializovaného centra (3).
Kontraindikováno je podávání velkého mnolství tekutin intravenózna, ale je dulelité udrlovat krevní tlak na dostateTna vysoké hladina. Poulití vysokých inspiraTních tlakLU(> 30 cm H2O) ppi pízené ventilaci je velice nevhodné (3).
21
Relaxace medikamenty se ppřlip nedoporuTuje. Pokud je diagnostikovaná CDH a díta je úspapna stabilizováno, je potpeba doplnit jepta ultrazvuk srdce, echokardiogram, vypetpení CNS, ledvin a stanovení karyotypu (3).
2.9 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
PooperaTní komplikace dalíme na Tasné komplikace a pozdní komplikace:
•   PooperaTní komplikace Tasné - mohou se vyskytovat stejné jako ppi kaldé jiné bpipní operaci.
o Ileózní komplikace - mUle vzniknout na základa anomálního ulolení stpev.
o Vulvus svpedního stpeva - je valným rizikem z dli^odu obtílného stanovení diagnózy a vzniku rychlé progrese s nekrózou stpeva.
o   Nedostatečné rozepnutí plic
o Dehiscence - neboli rozestup operaTní rány mUle nastat ppi poulití umalých záplat, stejná tak mUle vzniknout recidiva CDH. Hlavním ppíznakem je náhlá insuficience doprovázená poruchou GIT systému. Pro úspapné stanovení diagnózy se provádí nativní snímek hrudní a bpipní pasále, který je molné doplnit podáním kontrastní látky do GIT systému. Následná léTba této Tasné pooperaTní komplikace spoTívá v laparotomii, repozici útrob a suturou defektu.
o   PostiXení centrálního nervového systému (3).
22
•   PooperaTní komplikace pozdní - problémy, které vzniknout s urTitou latencí.
o Infekce a recidíva- patpř mezi nejTastajpř pozdní pooperaTní komplikace. Diagnóza se stanovuje pomocí rentgenového snímku dutiny hrudní, GIT systému, pro úplná uppesnaní se mne provést výpoTetní tomografie nebo magnetická rezonance. Pokud nastane pozdní infekTní kontaminace záplaty, je samozpejma nutné tuto záplatu odstranit. Ve vatpina ppřpadLU se vytvopř fibrotická vrstva, tudíl dalpř rekonstrukce bránice není potpebná, jelikol rozdalení dutiny hrudní od bpipní je dostateTná (3).
o Komplikace gastrointestinálního traktu- Tastými pozdními komplikace je dysmotilita jícnu a Taludku, projevující se jako gastroezofageální reflex, ezofageální ektázie a opoldané vyprazdKování Taludku. Jedním z rizikových faktorLU aby vznikly tyto komplikace je poulívání protetických náhrad bránice (Gore-tex). Po operaci CDH je nutné pacienta vypetpit na ppřtomnost reflexu a je dulelité dlouhodobé sledování i v ppřpada negativního nálezu (9).
o Neuropsychické komplikace- van Meurs popsal specifický vývoj datí s CDH, které byly léTeny pomocí ECMO. 18 datí bylo vypetpeno v 1. a 4. roce livota a nebyly prokázány ladné rozdíly neurokognitivních funkcí v porovnání s jinou skupinou pacientLU ktepř mali jinou diagnózu, ale byli také léTeni pomoci léTby ECMO. Dalpř studie zaznamenala stejný výsledek, ale pacienti, ktepř mali delpř periodu léTby ECMO, mali výrazná horpř vývoj. Taipř vývoj neurokognitivních funkcí byl zaznamenán ppeválna u chlape LU matek, které dosáhly pouze základního vzdalání. Celkem u 5 pacient Lil byly motorické a kognitivní funkce oznaTeny jako abnormální, u 22 datí byl abnormální výsledek pouze v jedné kategorii. Nejdulelitajpřm faktorem bylo socioekonomické postavení matky (9).
23
2.10 MORBIDITA
Pokud dati s CDH ppelily, tak vatpinou jejich morbidita není vysoká. Po zavedení nové léTby ECMO se situace zcela zmanila, jelikol ppelívají dati, které dpřve umíraly, ale ppedevpím tyto dati mají nejvíce postileny plíce hypoplazií. Výzkum sice prokázal, Te vývoj alveollllpokraTuje i po narození dítate, tak jejich poTet hypoplastické plíce nikdy nedosáhne normálu. Samozpejma i plicní elasticita je snílena, ale ta se s postupným rLLítem zleppuje. U dati, které byly léTeny ECMO terapií, byla prokázána chronická plicní onemocnaní, ale zda je onemocnaní dLLíledkem vrozené plicní hypoplazie nebo dLLíledkem umalé ventilace, není jasné. V pozdajpím vaku prokazují plicní vypetpení a testy tachto pacientlllnormálních hodnot, nebo jejich zmany nejsou nijak významné. Vatpina pacientlllv dospalém vaku vede normální livot (3).
• Deformace hrudníku
Asymetrický, Ti vpadlý hrudník je spípe estetickým problémem. Prevencí tachto problémlllje dostateTná velikost záplaty ppi rekonstrukci bránice. Vhodné korigování lze pomocí cviTení zádového a hradního svalového aparátu (3).
• Mimoplicní morbidita
Byla prokázána ppedevpřm u dati, které vyladovaly agresivní léTbu respiraTního selhání. NejTastaji se vyskytují abnormální nálezy neurologického rázu. Dati mohou mít horpí opoldanajpí vývoj, slabpř poznávací a motorické schopnosti (3).
• Ztráta sluchu
Ztráta sluchu je popisovaná u 60 % dati, které byly léTeny ECMO a u 50 % dati, které byly ventilované a vystavované vysoké hodnota pH. Je tedy nezbytné dlouhodobé sledování sluchu, jelikol se jeho ztráta nemusí manifestovat v Tasném pooperaTním období (3).
24
2.11 MORTALITA
V 80. letech se mortalita pohybovala okolo 50 %. V posledních letech se mortalita novorozencLUs CDH mírná zleppila a to díky novým terapeutickým metodám. V centrech, která vlastní dostupnou techniku léTby akutního respiraTního selhání ppeiívá zhruba 62 % pacientLUs CDH, v rozmezí 44 al 78 % (10).
Ppi nutném poulití ECMO je celkové ppeiití novorozenéLUniipí (59 %). Vysoká mortalita novorozené LU s CDH je mnohem vy ppi, pokud jsou ppřtomny sdrulené vývojové vady, ppeiívá ppibliTna 15 % novorozeném
Mortalita novorozené Lil s CDH je ovlivnana tpemi faktory: stupnam hypoplazie plic, stupnam perzistující plicní hypertenze a závalných sdrulených vývojových vad (10).
2.12 PROGNÓZA
Ppestole máme v souTasné postnatální péTi pokroky, umírají taice postilení novorozenci Tasna po porodu. Ppedpovadat, ktepř novorozenci s kongenitální diafragmatickou hernií mají nejvyppř riziko úmrtí, je velmi obtílné. Byla stanovena pada prognostických ukazatellll pomocí ultrazvukového vypetpení, fetální echokardiografie a magnetické rezonance, ovpem jejich validita nebyla u vatpiny z nich potvrzena ve více nel jedné studii. K prognóze postnatálního ppeíití novorozené Lil s CDH se nejTastaji poulívá ultrazvukové vypetpení (8).
Prognóza pacientLU s CDH závisí na defektu a vTasné a adekvátní péTi. Ppes vepkerá známá opatpení je úmrtnost datí s kongenitální diafragmatickou hernií vysoká a to v rozmezí 10- 40 %. Ve vatpina svatových studií se udává ppeiívání 65 % datí s CDH, v napi zemi ppeiívá 73 % tachto novorozenéLU(6).
25
3 RETROSTERNÁLNÍ BRÁNIC NÍ KÝLA
Retrosternální brániTní hernie má defekt trojúhelníkovitého tvaru, který je umístan mezi Teberním a sternálním úponem bránice. Tento defekt v retrosternálním prostoru se nazývá Larreyova ptarbina a Larreyova kýla, ovpem v anglosaském písemnictví nacházíme název Morgagniho. Obsahem kýly je nejTastaji traTník, Taludek, omentum. Retro sternální hernie jsou ve vatpina p přpadLLl nevýznamné, malé a také se najdou velmi náhodná (11).
3.1 Pn ÍZNAKY
Klinický obraz je rUínorodý, nevyvolávají respiraTní insuficienci. U pacienta mUle nastat dupnost, neurTitá retro sternální bolest, taiké zvracení, strangulace (zjevuje se vzácna) a hematemeze, která se objevuje dUáledkem kongesce Taludku. Retro sternální kýly se projevují spípe v pozdajpím vaku pacienta (3).
3.2 DIAGNOSTIKA
Ppi retro sternální hernii se na rentgenovém nativním snímku (ppedozadním a boTním) zobrazí rozpípení mediastina. Je-li na snímku zobrazena vzduchová bublina s tekutinou, tak je obsahem kýly urTita Taludek. Pro potvrzení této diagnózy lze provést vypetpení Taludku s kontrastní látkou. Mezi dalpř vypetpení, kterými lze tuto diagnózu uppesnit patpř magnetická rezonance a výpoTetní tomografie (3).
3.3 LÉČBA
Chirurgická léTba se zaobírá repozicí orgánLUz kýly a opetpením defektu. Ppi potvrzení diagnózy je nejvhodnajpím operaTním pepením stpední laparotomie. Ppi jakýchkoli  pochybnostech  je   moTno   ppistoupit   k pravostranné   po stero laterální
26
thorakotomii. Ppi nalezení kýlního vaku, se vak resekuje a uzavpe se tak, Te lem bránice se ppipevní ke sternu a Tebrinm. Ppi velkém defektu je potpeba poulit záplatu lmm Gore-tex, která sloulí jako náhrada bránice (3).
3.4 PROGNÓZA
Prognóza u pacientLUs retrosternální hernií je pomarna dobrá. Mezi nejzávalnajpí komplikace mLLTe zapadit recidivu hernie Ti infekTní kontaminaci záplaty. Ovpem i tyto komplikace se dají velice dobpe vypepit operaTní cestou (3).
27
4 EVENTRACE BRÁNICE
Ppi eventraci se jedná o chýbaní svalstva bránice, která je tvopena pleurou a peritoneem s následným posunem bránice do hrudní Tásti. Bránice je tedy chabá, tato svalová aplazie postihuje bubl celou bránici, nebo jen její Tást. Jde o defekty vrozené Ti získané. K získaným defektům mule dojít nejTastaji taikým porodem, na podkladá parézy feniku. Ppi vrozené forma mohou být ppřtomny i dalpí malformace ledvin a srdce. (4).
4.1 Pn ÍZNAKY
Zcela asymptomatické jsou malé a TásteTné eventrace bránice. NejTastajpí klinický obraz je recidivující atelaktázy, respiraTní insuficience a plicní infekce. Malé dati, které mají velkou brániTní relaxaci mají problémy s krmením, ppi kterém Tasto zvrací a hrozí aspirace v dUáledku gastroezofageálního reflexu Ti obstrukce Taludku (3).
4.2 DIAGNOSTIKA
Rentgenový snímek (ppedozadní a boTní) prokále vysokou polohu bránice. Paradoxní pohyb bránice v prubahu dechového cyklu a deviaci mediastina prokazuje skiaskopické vypetpení. Dalpí vypetpení jako je CT, magnetická rezonance nebo plicní scintigrafie vyluTují dislokaci bránice z dalpích dUfodLU napp: nádory dutiny bpipní a brániTní kýly (3).
4.3 LÉČBA
U datí, které mají pouze TásteTnou eventraci bránice, není léTba nutná, nebou, nemají ladné obtíle. Také vypetpení skiaskopie neprokazuje ppřlip velkou dislokaci bránice a mediastina. Dati, které mají chronické dýchací obtíle a také dati, kterým se
28
prokále ppi skiaskopii významná deviace mediastina, jsou indikovány k chirurgickému pepení. Tél vhodné pepení je u pacientuj kterým ppetrvává paréze freniku déle nel 6 masíciiípo porodu (5).
Z operaTních ppřstuplllje molnost vybrat thorakotomii nebo laparotomii. Ppi potvrzení nálezu eventrace bránice je vhodnajpř zvolit ppřstup thorakotomii a to v 6. nebo 7. mezilebpř. Hlavním cílem operace je zmenpení plochy bránice (plastikou), aby bylo dosaleno co nejppirozenajpího tvaru. Ppi vepkerých výkonech na bránici se musí brát zpetel na nervy a zabránit jejich ppřpadnému porananí (3).
4.4 PROGNÓZA
Úspapnost operace závisí na redukci plochy bránice. Jelikol má bránice tendence se opat vklenout, tak nejsou ani recidivy vzácné. Po operaci se zvatpř hrudní prostor, col umolní reexpanzi plíce a její rLLít. Ppi dorLLítání dítate, zesilují mezileberní svaly. Také ppechod na hrudní dýchání zleppuje funkci postilené plíce (3).
29
5 HIÁTOVÉ KÝLA
Hiátové kýly se dají rozdalit na paraezofageální a skluzné kardioezofageální., ppfíemT více Taste jsou druhé zmiKované (5).
Hiátové kýly lze charakterizovat prostupem proximální Tásti Taludku ezofageálním hiátem do mediastina. Vidy jsou kryty vakem, který vidy tvopí Peritoneum. Etiologie není zcela prokázaná. Existují dva názory pro vznik hiátové hernie. První názor je, Te vzniká ppi vrozena pirokém hiátu nebo ppi chabém crusu, podle druhého názoru jde o vadu získanou (5).
Ppi pokroTilých ppřpadech se hiátem vysunuje abdominální Tást jícnu, ppilehající Tást Taludku a kardie. Ppilehající Tásti Taludku vytahují ppirostlé peritoneum, poté je stana kýlního vaku tvopena nejen pobpipnicí, ale i stanou Taludku a jde tedy o skluznou hernii (5).
Diagnóza se urTí na podkladá nativního rentgenového snímku hrudníku a bpicha a dále kontrastní látkou Taludku. LéTba mule být chirurgická nebo konzervativní. V konzervativní léTba se jedná o Taste menpí porce husté stravy, Spasmolytika a zvýpená poloha (5).
5.1 Pn ÍZNAKY
Hiátové hernie se u novorozené Lila kojenclllprojevuje jako gatroezofageální reflux. U starpich datí je hlavním projevem bolest za sternem, ppesnaji za dolním okrajem. Tato bolest se dá vyprovokovat mírným ppedklonem. Dalpími ppřznaky dále jsou dysfágie, kapel, ezofagitida, krvácení ze sliznic a anémie (6).
30
PRAKTICKÁ CAST
Cílem praktické Tásti bylo vytvopit kazuistiku, kterou jsem rozpracovala od 27. 11. -29. 11.2011.
V praktické Tásti je opetpovatelská anamnéza vypracována na podkladá opetpovatelského modelu dle Marjory Gordonové. V anamnéze je zhodnocen ppedoperaTní den novorozence a dále jsou vypracovány opetpovatelské diagnózy, které se vztahovaly k ppedoperaTnímu, operaTnímu, ale i pooperaTnímu dni.
6 OnETn OVATELSKÝ PROCES
Opetpovatelský proces je systematická metoda plánování a poskytování opetpovatelské péTe. Skládá se z 5 fází: hodnocení, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení, které jdou cyklicky po soba, col znamená, Te jeho slolky následují za sebou v logickém popadí. Slovo „proces" znamená sled Tinností, které sestra provádí v rámci opetpovatelství (12).
Charakteristika opetpovatelského procesu:
• Systém opetpovatelského procesu je ppizpLLíobivý, dynamický a otevpený.
• Opetpovatelský proces individualizuje ppřstup k potpebám kaldého pacienta.
• Opetpovatelský proces je cílený, plánovaný a cyklický (vpechny kroky jsou ve vzájemném vztahu, tudíl nikdy nemá absolutní zaTátek ani konec).
• Opetpovatelský proces je  ppizpLLíobivý potpebám pacienta,  rodiny nebo komunity.
• Sestpe a pacientovi umoTKuje tvopivý ppřstup ppi hledání pepení zdravotního problému.
• Opetpovatelský proces je poulíván jako rámec opetpovatelské péTe ve vpech prostpedích a s pacientem vpech vakových skupin (12).
31
Sestra úzce spolupracuje s pacientem, jen tak mLLTe realizovat co nejefektivnajpí opetpovatelský proces a samozpejma individualizuje ppřstup ke kaldému pacientovi. Ppi aplikaci opetpovatelského procesu je zapotpebí, aby sestra ovládala rUíné Tinnosti, vTetna technických, intelektových a technických dovedností (12).
Výhody pro pacienta: soustavná péTe, pacient se úTastní na opetpovatelské péTi a kvalitní plánovaná péTe pro uspokojení potpeb jednotlivce, rodiny i spoleTnosti.
Výhody pro sestru: dLLíledné a systematické opetpovatelské vzdalávání, uspokojení v zamastnání a odborný rLLít (12).
6.1 FÁZE OnETn OVATELSKÉHO PROCESU
Opetpovatelský proces se skládá z pati Tástí: hodnocení, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení.
1. fáze- sbar dat
První fáze zahrnuje sbar, ovapování a tpídaní údajnio zdravotním stavu pacienta. Informace o emocionálních, talesných, spoleTenských, vývojových, kulturních, intelektových a duchovních aspektech pacienta, které je molno získat z rUíných pramenili Základními podmínkami hodnocení je zruTnost v komunikaci, pozorování, vedení rozhovoru a ve fyzikálním vypetpení (12).
2. fáze- diagnostika
Diagnostika vyúsl4ije do diagnostického závaru nebo sesterské diagnózy. Sesterská diagnóza je zavar o skuteTném Ti potencionálním narupení zdravotního stavu pacienta (12).
3. fáze- plánování
V tpetí fázi si sestra s pacientem vytyTí priority, zaznamenávají cíle, oTekávané výsledky a zakládají písemný plán péTe ke zmenpení Ti odstrananí zjiptaných problémLU pacienta. Sestra seznámí ostatní pracovníky s opetpovatelským plánem (12).
32
4. fáze- realizace
Realizace znamená vykonávání opetpovatelského plánu. Bahem této fáze sestra neppestává sbírat údaje, vykonává ppedepsané opetpovatelské Tinnosti, rozdaluje péTi na ppřslupné osoby a nakonec schvaluje plán péTe. PokraTování ve sbaru dat je dulelité, z hlediska sledování prLLbainých zman pacientova stavu (12).
5. fáze- zhodnocení
Sestra zjipunje, zda byly cíle spínaný úplná, TásteTna nebo nebyly spínaný vLLbec. Pokud nebylo dosáhnuto cíle, je potpeba revidovat plán opetpovatelské péTe (12).
6.2 KAZUISTIKA
6.2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE NOVOROZENCE
Datum narození: 27.12.2011
Jméno a ppřjmení: J. P.
Dovrpené gestaTní stápř: 38+4 Porodní hmotnost: 3200 g
Hodina narození: 11:54 hod.
Porodní délka: 50 cm
Mechanismus porodu: sectio caesarea Poloha plodu: hlavou Postavení plodu: levé ppední
Krevní skupina a Rh faktor: O + BWR: negativní HBsAg: negativní
6.2.2 RODINNÁ ANAMNÉZA
MATKA
Jméno a ppřjmení: L. tt.
HIV: negativní BWR: negativní
Rok narození: 1974
Krevní skupina a Rh faktor: O + Gravidita/parita: II/II Alergie: Duomox Váhový ppřrLlatek: 15 kg
HBsAg: negativní Protilátky: lx negativní GBS: negativní
Zamastnání: t.T. na MD
33
Stav: svobodná
Hormonální léTba: neléTena
Onemocnaní akutní: neudává
Onemocnaní chronické: neudává
Menstruace: od 13 let
Perioda: 28/5
Krvácení: pravidelné
Hospitalizace v tahotenství: neudává Termín porodu: 6.1.2012
Poslední menstruace: 1.4.2011
Farmakologická anamnéza: neudává Otahotnaní: po spontánní koncepci
Gyn. operace: 2009- s.c. (nepostupující porod), ÍÍĹ4250/56, zdráv
Prenatální péTe: Ostrava, od 10. týdne tahotenství, celkem 9 vypetpení, 0 ppednápek
Priibah tahotenství pped ppijetím
Plánovaný ppřjem (16. 12. 2011) k preventivní hospitalizaci. Stav po s.c. pro nepostupující porod. V nynajpím tahotenství zjiptana diafragmatická hernie plodu. Pacientka preferuje sectio caesarea.
Zevní vypetpení
PPHL, postavení I, FX/5, DDS plný, nebolestivý.
Ultrazvukové vypetpení
1 plod, poloha plodu hlaviTkou, postavení levé ppední, mnolství vody plodové je v norma, akce srdeTní pravidelná, váhový odhad 3150 g, eutrofický plod.
Vaginální vypetpení
V & V bpn, pochva prostupná pro 2 prsty, klenby plné, nevyvinuté, hrdlo sakrálna 1,5 cm dlouhé, prostupné pro ppiTku prstu, hlaviTka naléhá nad VP ve vaku blan, voda plodová neodtéká, nekrvácí.
34
OTEC
Zamastnání: technik
Krevní skupina a Rh faktor: neznámo
Rok narození: 1979 Zdravotní stav: zdráv
6.2.3 PRm BflH PORODU
I. doba porodní
• ZaTátek pravidelných stahuj není.
• Odtok plodové vody: 27. 12. 2011 v 11:53 hod., vTasný, Tirá.
• Branka zaplá: branka nezapla, jelikol byl porod veden s.c.
II. doba porodní
• Dne 27. 11. 2011 v 11:54 hod. peroperaTna vybaven kpTící, vitální plod na pupeTníku.
III. doba porodní
• Placenta porozena dne 27. 11. 2011 v 11:56 hod.
• Mechanismus odlouTení: spontánní podle Baudelocquea-Schultze + RCUI.
• Placenta: 450 g, fyziologické, oválná, celistvá, bez infarktLU dostatek blan.
• PupeTník: 3 cévy + WhartonUf rosol, délka 50 cm.
IV. doba porodní (poporodní)
• Krevní ztráta: 500 ml.
• Revize hrdla: digitální dilatace hrdla (pro prst prostupná).
• Opetpení: Vicryl.
• Uterotonika: 10 IU Oxytocinu.
• Antibiotika: Cefazolin.
35
6.2.4 NOVOROZENEC
APGAR
Akce	2	2	2
Dech	1	0	0
Tonus	1	1	2
Reflex	2	2	2
Barva	1	2	2
SUMA	7	7	8
Na operaTním sále je novorozenec zaintubován intubaTní kanylou. Na oddálení se dále pokraTovalo v umalé plicní ventilaci konvenTním relimem SIPPV. Postupná klesající nároky a ustupující známky plicní hypertenze. Po stabilizaci stavu je pfistoupeno 2. den k operaTnímu výkonu.
Pperupený pupeTník: ihned. Opetpení pupeTníku: svorka, Cutasept. PpiloTení na bficho: ne. Kredeizace: Ophtalmo-septonex.
K vit.: podaný 0,1 ml i.m., na novorozeneckém oddálení. Odchod smolky dne: 27. 11. 2011 na PS. Odchod moTi dne: 27. 11. 2011 na PS.
36
6.3 OnETn OVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE MARJORY GORDONOVÉ
Dne 27.11. 2011,1. den livota.
Vnímání zdravotního stavu
Matka porodila roku 2009 zdravého chlapce po spontánní koncepci. Porod byl veden sectio caesarea, pro nepostupující porod, tahotenství do té doby bylo bez problémlll
Oena nynajpř tahotenství vnímala opat bez problémUJ ovpem po provedení ultrazvukového vypetpení ve 20. týdnu tahotenství, byl prokázán u plodu defekt na bránici, který byl diagnostikován jako kongenitální diafragmatická hernie. Jiné ppldrulené vývojové vady nebyly prokázány. Oena byla s partnerem srozumana s vepkerými riziky a plány, kterými bude plod po porodu podroben. Oena nachází velkou oporu u svého partnera.
Opetpovatelský problém: Strach o své nenarozené díta. Metodika hodnocení: 0
Výliva, metabolismus
Díta nemuie sát od matky z prsu, z dli^odu zaintuvobání. Díta celý den neppjímalo potravu, jelikol se muselo nejprve stabilizovat, aby mohla být provedena operace kongenitální diafragmatické hernie. Opetpovatelský problém: Díta nemuie ppjímat ladnou potravu.
Metodika hodnocení: porodní hmotnost 3200 g, dle vztahu porodní hmotnosti ke gestaTnímu stápř se jedná o dono pěného eutrofického novorozence.
VyluTování
Novorozenec prvna moTil a smolil, jil na porodním sále. Bahem celého dne spontánna moTil 8-krát Tirou moT. Stolice byla hrápkové barvy, velmi přdké konzistence.
Opetpovatelský problém: 0 Metodika hodnocení: 0
37
Aktivita
Chlapec byl pouze otpen od mázku, zatím koupán nebyl, jelikol se celý zdravotnický tým snalí o jeho stabilizaci.
SrdeTní ozvy jsou v popádku, ale chlapec není schopen udrlet spontánní dýchání, proto musí být zaintubován. Intubace se provádala 3. minutu livota, ppřmo na operaTním sále.
Opetpovatelský problém: Chlapec není schopen udrlet spontánní dýchání. Metodika hodnocení: 0
Spánek, odpoTinek
Novorozenec má léky na zklidnaní, ale probíhala Tastá manipulace s dítatem z dLLfodu lékapských a sesterských zásahlllppi snaze stabilizovat jeho zdravotní stav.
Matka spala po operaci na jednotce intenzivní péTe asi 4 hodiny po výkonu. VeTer mala problém usnout, jelikol mala strach z prLLbahu zdravotního stavu svého dítate, kdy! Tena usnula, stejná se nakolikrát bahem noci vzbudila. Opetpovatelský problém: NedostateTný spánek Teny, za který mule její strach z budoucnosti jejího novorozence. Metodika hodnocení: 0
Vnímání, poznávání
Novorozenec je utlumený léky, tudíl jeho reakce na hlas, hluk a doteky jsou velmi omezené. Je velice dulelité dítati vytvopit podnatlivé prostpedí. Matku edukujeme o dufelitosti dotekllla mluvení na novorozence.
Opetpovatelský problém: Neznalost matky o vývojových potpebách dítate. Metodika hodnocení: 0
Sebepojetí
Oena se povaluje za velmi schopnou matku. Ovpem je si vadoma, Te její prvorozené díta bylo zdravotná zcela v popádku, tudíl nyní ppiznává mírné obavy, zda se bude umat o svého druhorozeného syna postarat.
38
Opetpovatelský problém: Oena se obává, Te se nedokále o svého novorozence vhodná postarat z dUfodu vrozené vývojové vady. Metodika hodnocení: 0
Plnaní rolí, mezilidské vztahy
Oena plní roli matky a partnerky. Nyní je na matepké dovolené, ale Tasto se schází se svými kamarádkami, které mají dati ppibliTna stejného vaku. Oena si tyto setkání velmi pochvaluje, spoleTha i s datmi navptavují rUíné zájmové krouiky. Jelikoi je první syn zcela zdráv, Tena se bojí budoucí situace, Te druhorozený syn bude potpebovat více pozornosti a péTe, tudíl starpí syn by se mohl cítit odstrTen. Opetpovatelský problém: Oena má strach, Te její starpí syn bude znevýhodnan. Metodika hodnocení: 0
ReprodukTní problém
Oena nemala problém se spontánním otahotnaním. První i druhé tahotenství bylo po spontánní koncepci, ppiTemT první tahotenství se podapilo po tpřmasíTním snaTení a druhé po dvoumasíTním snaTení. Opetpovatelský problém: 0 Metodika hodnocení: 0
Stres, zátaTové situace, jejich zvládání, tolerance
Jak jiT bylo zmínano, novorozenec je velmi utlumený, proto nelze viditelné projevy stresu zhodnotit.
Oena Tasto pláTe a má samozpejma strach o své díta a jeho budoucnost. Neustále prosí, aby ji lékapi slíbili, Te její díta operaci zvládne a ppřpadné komplikace taktéT. Lékaps Tenou nakolikrát hovopil a snaTil se ji uklidnit, samozpejma ji i jeho partnera musel pouTit o vepkerých rizicích, která sebou operace nese, ale i ppřpadné pooperaTní komplikace. Oba rodiTe jsou obeznámeny se vpemi plány lékapské a opetpovatelské péTe svého novorozence. Partner Tenu uklidKoval, Te jejich chlapec vpe zvládne a do budoucna povede normální Tivot, jako ostatní zdravé dati.
Opetpovatelský problém: Stres rodiTlll z důvodu operace a pooperaTních komplikací jejich syna.
Metodika hodnocení: 0
39
Víra, ppesvadTení, livotní hodnoty
Oba rodiTe jsou ateisté. Pro Tenu je nejdulelitajpí zdraví její rodiny. Opetpovatelský problém: 0 Metodika hodnocení: 0
Jiné
Nezjistila jsem ladné jiné problémy. Opetpovatelský problém: 0 Metodika hodnocení: 0
6.3.1 SITUAČNÍ ANALÝZA
Oena má strach o své nenarozené díta, bojí se zda chlapec zvládne operaci a jestli nenastanou pooperaTní komplikace. Mezi její dalpř obavy patpí, Te se nedokále o svého novorozence vhodná postarat z dLLtodu vrozené vývojové vady a Te její starpř syn bude znevýhodKován. Její strach o novorozence se také odrali v jejím spánku. Nejprve nemohla usnout, ale kdy! ul se jí podapilo usnout, tak nespala ppílip dlouho a neustále se budila.
Díta zatím nemuie ppijímat ladnou potravu, jelikol se chlapec musí nejprve stabilizovat, aby mohla být provedena operace kongenitální diafragmatické hernie.
6.3.2 OnETn OVATELKSÉ DIAGNÓZY (27. 11. 2011)
Seznam opetpovatelských diagnóz ke dni 27. - 29. 11. 2011, které jsem vytvopila na základa komplexního zhodnocení novorozence a matky. U matky jsem rozebrala tpi akutní diagnózy, které trvaly po dobu 3 dnlll U novorozence jsem vytvopila ke dni 27. 11. 2011 dva diagnózy, z toho potencionální trvala po dobu 3 dnlll (1 akutní a 1 potencionální), ke dni 28. 11. 2011 dva diagnózy (1 akutní a 1 potencionální) a ke dni 29.11.2011 jsem vytvopila jednu diagnózu (akutní). K tvorba jsem poulívala didaktickou pomlltku: Kapesní prLLfodce zdravotní sestry- NANDA, Taxonomie I (2001).
40
Matka
Aktuální diagnózy:
• Strach (o svého novorozence) z důvodu livot ohrolujícího stavu, projevují se verbálna, pláTem, nervozitou, zvýpeným napätím, zrychlenou srdeTní frekvencí, ustaraností a neschopností usnout.
• Bolest (akutní) z důvodu popkození kolních a tkáKových struktur projevujících se verbálna, neklidem a bolestivostí v oblasti operaTní rány.
• TkáKová integrita porupena z dli^odu popkození kule a podkolních tkání, projevující se ránou v oblasti dolního dalolního segmentu o velikosti 8 cm.
Novorozenec
Aktuální diagnóza:
• Dýchání nedostateTné z dli^odu deformity stany hrudníku, projevující se poklesem minutové ventilace, poklesem vitální kapacity a cyanózou.
Potencinální diagnóza:
• Infekce, riziko vzniku z dli^odu snílené imunity a zavedením PoK v oblasti ppedloktí.
41
Strach (o svého novorozence) z d modu livot ohrolujícího stavu, projevující se verbálna, pláTem, nervozitou, zvýpeným napätím, urychlenou srdeTní frekvencí, ustaraností a neschopností usnout.
Priorita: Stpední.
Cíl:
• Dlouhodobý: Pacientka je beze strachu do 14 dnlll
• Krátkodobý: Pacientka je plna informována o zdraví a opetpovatelské péTi svého dítate do 2 dnLU
Výsledná kritéria:
• Pacientka zná relaxaTní techniku „pumaní mope" do 24 hodin.
• Pacientka projevuje leppí psychický stav do 14 dnlll
• Pacientka je  informována o  zdraví a opetfDvatelské péTi  svého dítate kaidodenna.
Plán intervencí:
• Vysvatli pacientce relaxaTní techniku „pumaní mopeporodní asistentka (do 24 hodin).
• Zjisti, jak pacientky blízcí vnímají livot ohrolující stav novorozence- porodní asistentka (do 48 hodin).
• Aktivna naslouchej pacientTiným obavám o novorozence- porodní asistentka (denná).
• Vypetpi základní fyziologické parametry- porodní asistentka (5x denná).
Realizace: 27. - 29. 11. 2011
S pacientkou jsem se snalila komunikovat o obavách, které ji tolik trápí. Pacientka se mi prakticky hned svapila s tím, jaký má strach o svého novorozence. Po delpí rozmluva jsem pacientku nauTila relaxaTní techniku zvanou „pumaní mope\ Pacientce jsem 5x denna mapila základní fyziologické funkce. SpoleTna se staniTní sestrou jsme zajistily návptavu opetpujícího lékape novorozence, který se dostavil jepta téhol dne. Pacientka na lékape mala mnoho dotazLU o prutoahu aktuálního stavu
42
a o plánované opetpovatelské péTi novorozence. S lékapem se domluvila, o kaldodenním informování o aktuálním stavu novorozence, nakým s pediatriu Dne 28. 11. 2011 jsem pohovo pila s partnerem pacientky o pLLfodech jejího strachu a pouTila jsem ho o nutnosti citové podpope.
Hodnocení: 29. 11. 2011
Cíle byly spínaný TásteTna. Pacientka byla plna informována o zdraví a opetpovatelské péTi svého dítate do 2 dnlll Pacientka uvedla, Te je moc ráda za kaldodenní informace, které jí podávají pediatpi o dítati, nicména strach ppetrvává nadále, ale v menpí mípe. Opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
43
Bolest (akutní) z d modu popkození kolních a tkáKových struktur projevujících se verbálna, neklidem a bolestivostí v oblasti operaTní rány.
Priorita: Stpední.
Cil:
• Dlouhodobý: Pacientka nepociuuje bolest do 7 dnlll
• Krátkodobý: Pacientce se zmírnila bolest ze stupna 7 na stupeK 3 do 48 hodin.
Výsledná kritéria:
• Pacientka zná molnosti podání analgetik do 5 minut.
• Pacientka má zmírnanou bolest ze stupna 7 na stupeK 6 do 24 hodin.
• Pacientka zná dLLyody vzniku bolesti do 1 dne.
Plán intervencí:
• Provebl důkladné posouzení bolesti vTetna lokalizace, charakteru a intenzity-porodní asistentka (do 5 minut).
• Dle ordinace lékape aplikuj urTenou analgezii- porodní asistentka (do 5 minut).
• Sleduj úTinky analgetik po kaldém podání- porodní asistentka (denna).
• Pomoz pacientce vyhledat úlevovou polohu- porodní asistentka (do 30 minut).
• Posuzuj bolest vidy znovu, jakmile se objeví- porodní asistentka (denna).
Realizace: 27. - 29. 11. 2011
V den ppijetí na oddálení jsem s pacientkou posuzovala bolest pomocí VAS, vTetna lokalizace a charakteru. Pacientce jsem vysvatlila, Te máme stupnici 0- 10, s tím, Te 0 je nejniípí stupeK a 10 nejvyppř. Pacientka oznaTila bolest stupnam 7. Dle ordinace lékape jsem aplikovala 15 mg Dipidoloru i.m. Dále jsem sledovala úTinky analgetik po kaldém podání. Po aplikaci analgetik jsme se s pacientkou pokusily vyhledat úlevovou polohu. Jakmile pacientka opat udávala bolest, tak jsem jí nechala znovu zhodnotit na jakém stupni se její bolest nachází, dále jsme bolest lokalizovaly a charakterizovaly.
44
Hodnocení: 29. 11. 2011
Cíle byly spínaný TásteTna. Pacientce se zmírnila bolest ze stupna 7 na stupeK 3 dle V AS do 48 hodin. O pacientku jsem se starala 3 dny, po kterých bolest cítila, tudíl opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
45
TkáKová integrita porupena z d modu popkození kuie a podkolních tkání, projevující se operaTní ránou v oblasti dolního dalolního segmentu o velikosti 8 cm.
Priorita: Stpední. Cil:
• Dlouhodobý: Pacientce se zleppila tkáKová integrita do 14 dnllloperaTní ránou z velikosti 8 cm na 5 cm.
• Krátkodobý: Pacientka si osvojila chování a zmanu livotního stylu ve prospach hojení a prevence komplikací do 2 dnlll
Výsledná kritéria:
• Pacientka má zlep penou tkáKová integrita do 10 dnllloperaTní ránou z velikosti 8 cm na 6 cm.
• Pacientka má osvojené chování a zmanu livotního stylu ve prospach hojení a prevence komplikací do 1 dne.
• Pacientka zná zásady dobré výlivy s adekvátním ppíjmem bílkovin a energie, dostatkem vitamínu, dulelitých pro hojení ran do 24 hodin.
Plán intervencí:
• Povpimni si nedobrých zdravotních návyklU porodní asistentka (do 2 dnu).
• Vysvatli pacientce správnou hygienu v oblasti operaTní rány- porodní asistentka (do 12 hodin).
• Kontroluj ránu- porodní asistentka (denna).
• Dbej na dobrou výlivu s adekvátním ppíjmem bílkovin a energie, dostatkem vitamínu, dulelitých pro hojení ran- porodní asistentka (denna).
• Ppi ppBvazování ran postupuj ppřsna aseptický, aby se snílilo riziko zkpřlené kontaminace- porodní asistentka (denna).
Realizace: 27. - 29. 11. 2011
V prubahu prvního dne jsem pacientce vysvatlila, jak má probíhat hygiena v oblasti operaTní rány, ale kladla jsem dllfaz i na celkovou hygienu. Pacientka byla
46
orientována a velmi dobpe spolupracovala. Dalpí dny jsem si vpřmala, zda dodrluje domluvené zásady. Kaldý den ráno jsem ppevazovala operaTní ránu a dbala jsem na ppřsna aseptické prostpedí, jelikol jsem si byla vadoma toho, Te tím snílím riziko zkpřlené kontaminace. Pacientce jsme po domluva s lékapem dohodla na pomalém zataiování trávicího traktu, podávala jsem stravu dle diety, kterou naordinoval lékap Strava obsahovala vpechny potpebné slolky, které pomáhají v hojení ran.
Hodnocení: 29. 11. 2011
Cíle byly spínaný TásteTha. Pacientka si osvojila chování a zmanu livotního stylu ve prospach hojení a prevence komplikací do 2 dnlll Pacientce se zleppila tkáKová integrita, ale jelikol jsem se o pacientku starala pouze 3 dny, opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
47
Dýchání nedostateTné z d modu deformity stany hrudníku, projevující se poklesem minutové ventilace, poklesem vitální kapacity a cyanózou.
Priorita: Vysoká.
Cil:
• Dlouhodobý: Pacient dosáhne normálního dýchání do 3 týdnlll
• Krátkodobý: Pacient má arteriální krevní plyny v norma do 3 dnlll
Výsledná kritéria:
• Pacient má dosaleno normálního dýchání do 2 týdnlll
• Pacient má v norma arteriální krevní plyny do 2 dne.
• Pacient má pravidelná odsávané sekrety.
Plán intervencí:
• Asistuj ppi zavadaní intubaTní kanyly- porodní asistentka (do 3 minut).
• Podávejte kyslík v nejniípí koncentraci indikované pro cyanózu- porodní asistentka (denna).
• Ppi potpeba provádajte odsávání sekretLU z dýchacích cest- porodní asistentka (denna).
• Sleduj laboratorní výsledky arteriálních krevních plynLU porodní asistentka (denna).
Realizace: 27. - 29. 11. 2011
Novorozenec byl peroperaTna vybaven 27. 11. 2011 v 11:54. První minutu Tivota dýchal, ale jeho dýchání se velmi rychle zhorpilo, proto se ppistoupilo k intubaci na operaTním sále a to ve 3. minuta jeho Tivota. Ppi intubaci jsem lékapi asistovala. Pacient byl ppipojen na umalou plicní ventilaci a podávala jsem kyslík, dle potpeby. Bahem dne jsem odsávala sekrety z dýchacích cest pouze jednou. Sledovala jsem laboratorní výsledky arteriálních plynula konzultovala jsem je s opetpujícím lékapem.
48
Hodnocení: 29. 11. 2011
Cíle byly spínaný TásteTna. Pacient mal arteriální krevní plyny v norma do 3 dnLU Opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
49
Infekce, riziko vzniku z d modu sníiené imunity a zavedením PoK v oblasti ppedloktí.
Priorita: Stpední.
Cil:
• Dlouhodobý: Pacient je bez známek infekce do konce hospitalizace.
• Krátkodobý: RodiTe znají zásady péTe a manipulace o PoK do 24 hodin.
Plán intervencí:
• Povpimni si rizikových faktorLUvýskytu infekce- porodní asistentka (denna).
• Edukuj rodiTe o důvodech a místa zavedení PoK- porodní asistentka (do 6 hodin).
• Aseptický ppevazuj PoK- porodní asistentka (denna).
• Kontroluj místo zavedení PoK- porodní asistentka (denna).
• Monitoruj   známky   místní   infekce,   talesnou   teplotu,   dech   a srdeTní frekvenci- porodní asistentka (denna).
Realizace:
Po zavedení PoK jsem rodiTe edukovala o potpeba tohoto vstupu. RodiTe plna chápou dli^ody jeho zavedení. Jsou plna pouTeni o manipulaci s PoK, omýváním i molných komplikací. Vpímala jsem si rizikových faktorlllpro výskyt infekce a snalila jsem se je omezit na minimum. Léky jsem podávala aseptický. Kontrolovala jsem místo zavedení, zda nejeví známky infekce a kaldých 24 hodin jsem PoK aseptický ppevazovala.
Hodnocení:
Cíle byly spínaný TásteTna. RodiTe znaly zásady péTe a manipulace do 24 hodin. Opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
50
6.3.3 PRm BflH OPERACE A OnE DIAGNÓZY (28.11. 2011)
Pacient byl do 24 hodin stabilizován, proto mohla probahnout operace. Operace dne 28.11.2011, provedena ppřTná laparotomie v levém podTebpř, otevpena dutina bppní. Játra jsou nalezena v dutina bpipní, postupná vyluxovány stpevní kliTky, Talude a slezina, která je fixována k mediálnímu lemu bránice. Defekt v bránici je rozsáhlý (5x5 cm), ale brániTní vak nenalezen. Na defekt napita goretexová záplata ve tvaru kopuly. Po uzavpení otvoru, nalezen otvor v colon transversum, asi 0,5 cm velký, sepito ve dvou vrstvách. Po kontrole supení, rána sepita ve vrstvách. Obvod hrudníku: 32,5 cm. Obvod bpicha: 29 cm. Výpka hrudníku: 9 cm. TTípka hrudníku: 10,5 cm.
Po operaci bylo potpeba vytvopit dalpí opetpovatelské diagnózy.
Novorozenec
Aktuální diagnóza:
• TkáKová integrita porupená z dLLfodu porupené tkáKové struktury, projevující se zarudnutím a otokem.
Potencionální diagnóza:
• Infekce, riziko vzniku z dLLfodu operaTní rány a snílené imunity.
51
TkáKová integrita porupená z d modu porupené tkáKové struktury, projevující se zarudnutím a otokem.
Priorita: Stpední.
Cil:
• Dlouhodobý: Pacient má zhojenou tkáKovou integritu bez komplikací do 14 dnlll
• Krátkodobý: Pacient je v oblasti operaTní rány bez zarudnutí a otoku do 3 dnlll
Výsledná kritéria:
• Pacient má zhojenou kolní ránu bez komplikací do 10 dnlll
• Pacient nemá v oblasti operaTní rány zarudnutí a otok do 2 dnlll
Plán intervencí:
• Povpimni si zápachu poranané oblasti kule- porodní asistentka (denna).
• Zkoumej psychický stav rodiTlU porodní asistentka (do 12 hodin).
• Kontroluj ránu- porodní asistentka (denna).
• Ppi ppevazu rány dodrluj aseptické prostpedí- porodní asistentka (denna).
Realizace: 28. - 29. 11. 2011
Denna jsem ppevazovala ránu a dbala jsem na dodrlení aseptického prostpedí. Ppi ppevazech jsem si vpřmala, zda z rány není cítit najaký zápach a zároveK jsem kontrolovala ránu. S rodiTi jsem rozebírala nutnost dodrlování aseptického prostpedí a jejich hygieny, která ppedchází pped kontaktem s jejich synem.
Hodnocení: 29. 11. 2011
Cíle byly spínaný TásteTna. Pacient byl bez zarudnutí a otoku v oblasti operaTní rány do 2 dnlll Opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
52
Infekce, riziko vzniku z d Hlodu operaTní rány a sníiené imunity.
Cíl:
• Krátkodobý: RodiTe znají zásady v péTi a manipulaci v oblasti operaTní rány do 5 hodin.
• Dlouhodobý: Pacient je bez známek infekce na konci hospitalizace.
Opetpovatelská intervence:
• Edukuj rodiTe o hygiena rukou- porodní asistentka (do 5 hodin).
• Edukuj rodiTe o manipulaci v oblasti operaTní rány- porodní asistentka (do 5 hodin).
• Dodrluj aseptické prostpedí ppi ppevazování operaTní rány- porodní asistentka (denna).
• Kontroluj operaTní ránu, zda nejeví známky infekce- porodní asistentka (denna).
• Monitoruj talesnou teplotu, dech a srdeTní frekvenci- porodní asistentka (denna).
Realizace:
Edukovala jsem rodiTe o hygiena rukou, jelikol je velice dulelitá, protole hrozí vznik ifekce. Dále jsem je edukovala o manipulaci v oblasti operaTní rány. Dodrlovala jsem aseptické prostpedí ppi ppevazování operaTní rány a kontrolovala jsem, zda nejeví známky infekce. Monitorovala jsem talesnou teplotu, dech a srdeTní frekvenci, jelikol mi jejich hodnoty napovadí, zda díta nemá infekci Ti najaký zánat.
Hodnocení:
Cíle byly spínaný TásteTna. RodiTe znali zásady péTe a manipulace o PoK do 1 hodiny. Opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
53
6.3.4 POOPERAČNÍ STAV PACIENTA
Chlapec byl na perioperaTní obahové podpope, ventilaTní podpora do 14. dne Tivota. V dalpím období mal pacient dechové problémy ppi neklidu a krmení, ale vpe se upravilo po zavedení bronchodilataTní terapii (Ventolin). Dalpí problémy chlapec v pooperaTním období nemal.
Novorozenec
Aktuální diagnóza:
•   Kolní integrita porupena v oblasti koneTníku z dUfodu nepetrného opetpení, projevující se zarudnutím.
54
Kolní integrita porupena v oblasti koneTníku z dinodu nepetrného opetpení, projevující se zarudnutím.
Priorita: stpední.
Cil:
• Dlouhodobý: Pacient má integritu kule v oblasti koneTníku zcela v popádku do lOdnUJ
• Krátkodobý: Pacient je bez zarudnutí kule v oblasti koneTníku do 36 hodin.
Výsledná kritéria:
• Pacient nemá zarudlou kmi v oblasti koneTníku do 24 hodin.
• Pacient má integritu kule v oblasti koneTníku je zcela v popádku do 8 dnlll
• RodiTe znají zásady správné hygieny do 2 hodin.
Opetpovatelské intervence:
• Edukuj rodiTe o daném problému- porodní asistentka (do 2 hodin).
• Edukuj rodiTe o správné hygiena koneTníku- porodní asistentka (do 2 hodin).
• Zajisti Tastajpř vymaKování plen- porodní asistentka (denna).
• Zajisti, aby na opruzeniny byla poulívána antibakteriální mast- porodní asistentka (denna).
Realizace: 29. 11. 2011
Edukovala jsem rodiTe o vzniklém problému. Zajistila jsem dobrou hygienu pokolky a Tastaji jsem vymaKovala pleny o toto jsem poprosila i rodiTe. Ppi kaldém mananí pleny, jsem pokolku důkladná oTistila a nanesla na postrčenou pokolku antibateriální mast.
Hodnocení: 29. 11. 2011
Cíle byly spínaný TásteTna. Jelikol jsem o pacienta peTovala poslední den, tak mohu hodnotit pouze stav kule po 12. hodinách. KLLTe je klidnajpř, nicména ppetrvává zaTervenání. Opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
55
6.4 ZHODNOCENÍ OnETn OVATELSKÉ PÉCE
Pacientka
V rámci opetpovatelské péTe a lékapké terapie se stav pacientky celková zleppil. SvLij zdravotní stav zvládala dobpe, spolupracovala a edukaci vnímala velice ppřzniva. Pacientka byla plna seznámena se svým zdravotním stavem, ale i se stavem svého dítate, který jí dalal starosti. ZpoTátku mala veliké obavy o své díta, lékapi jí chodili kaldodenna informovat a tak se její strach zmír Koval, nicména úplná nevymizel. S pacientkou se mi dokázal navázat dUf aryhodný vztah, její psychický stav se zleppil i za spolupráce jejího partnera, ke zhorpení stavu nedoplo.
Vzhledem k tomu, Te jsem se o pacientku starala jen 3 dny, nakteré opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
Pacient
Za 24 hodin od narození byl jeho stav stabilizován, proto mohla být provedena operace. Po operaci si pacient vedl velice dobpe. Stejná jako u jeho matky, nakteré opetpovatelské intervence musely pokraTovat.
Pacient byl sice velice utlumen léky, nicména nesmíme zapomínat na kontakt fyzický, ale i verbální, který je tak moc dulelitý. Matka byla edukavána o dulelitosti tachto kontaktuj
6.5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Prenatální diagnostika je v České republice na vysoké úrovni, proto je molné toto onemocnaní diagnostikovat relativná brzo. Lékapká i opetpovatelská péTe dosahují také velice vysoké kvality, tudíl v tomto ohledu jsem nenarazila na ladný problém. Pokud se u Teny diagnostikuje plod s touto vývojovou vadou, tak vepkeré informace o následujícím prubahu poskytne neonatolog. Myslíme si, Te by bylo vhodné, kdyby byly vytvopeny jakési letáky Ti brolury o dané problematice, jelikol Tena je vystavená velikému stresu a ne vidy si vzpomene na vpechno, na co se chtala neonatologa zeptat
56
a práva vepkeré základní informace by byly v této broTupe, kterou by vydávaly pojipupvny. Tato povinnost by jim byla urTena zákonem.
Dále se domníváme, Te by bylo vhodné, kdyby se tahotné matky setkaly s Tenami, Ti celými rodinami, které si tímto problémem ul propiy. Mohly by tahotným Tenám ppedat své zkupenosti a poppřpada jim snílit stres tím, Te by vidaly, jak se dá vpe zvládnout a Te dati s touto diagnózou mohou vést normální Tivot. Problematikou sdruTování Ten by se mohly zabývat rUíné dobrovolné organizace.
57
ZÁVflR
Cílem práce bylo ppiblíTit problematiku kongenitální diafragmatické hernie zejména studentům zdravotnických pkol. V této práci naleznou provapené a seriózní informace. Vzhledem k vacnému a struTnému obsahu se lze snadno zorientovat a rychle získat základní informace o dané problematice.
Kongenitální diafragmatická hernie stále patpř k nejtaipím diagnózám v novorozeneckém období. Pevná vapřm, Te se zlep pováním a rozvojem péTe bude ovlivnana kvalita livota, ale i morbidita takto nemocných datí.
O zdravotním stavu chlapce jsem se dále informovala. Do 14. dne livota byl chlapec na ventilaTní podpope. V dalpí období mal dechové problémy ppi neklidu a krmení, ale po zavedení bronchodilataTní terapie (Ventolin) se vpe upravilo. PooperaTní stav byl dále bez obtílí. Chlapec zaTal prospívat na váze.
Od 35. dne livota se v jeho stolici objevila opakovaná ppřmas krve, byla vylouTena virová a bakteriální enteritida a náhlá ppflioda bpipní. Laboratorní vypetpení byly v norma, chlapec mal po celou dobu bpicho klidné, makké. Stravu toleroval dobpe. K vylouTení alergie na bílkovinu kravského mléka bylo díta p pevedeno na formuli Nutrilon Allergy Digestive Care, kterou snápel pozitivna, jelikol ppřmas krve ve stolici zmizela.
Chlapec si dále vedl nadmíru dobpe. Má milující rodinu a skvalé zázemí. Jsem moc ráda, Te i já jsem se mohla podílet na opetpovatelské péTi novorozence a zleppit jeho zdravotní stav.
Získala jsem zkupenosti v opetpovatelské péTi o novorozence s kongenitální diafragmatickou hernií a práva to ma ovlivnilo v dalpřm rozhodování o mém budoucím zamastnání.
58
SEZNAM POUoÍTÉ LITERATURY dle CSN ISO 690
1. TLÍPEK, A. aj. 2002. Diafragmatická hernie v letech 1961-2000 výskyt, prenatální diagnostika a prevalence podle vaku matky. Česká gynekologie. 2002, roTník 67. ISSN 1210-7832.
2. STRAŇ ÁK, Z. aj. 2009. SouTasné molnosti prenatální diagnostiky diafragmatické hernie. Česká gynekologie. 2009, roTník 74, Tíslo 3. ISSN 1210-7832.
3. PÝCHA, K.; BrániTní kýly. In: nNAJDAUF, J.; ttKÁBA, R., et al. 2005. Datská chirurgie. První vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-329-X.
4. JIRÁSEK, J. 1999. Diafragmatické hernie. Neonatologický zpravodaj. 1999, roTník 4.
5. KABELKA, M. a kolektiv. 1992. Datská chirurgie. Vydání první. Praha: Karolinum. 1992. ISBN 80-7066-561-0.
6. HRODEK, O.; VAVnINEC, J., et al. 2002. Pediatrie. První vydání. Praha: Galén 2002. ISBN 80-7262-178-5.
7. STRAŇ ÁK, Z. 2005. Kongenitální diafragmatické hernie. Moderní babictví 6. 2005. ISSN 1214-5572.
8. D'ALTON, M., aj. 2002. Kongenitální diafragmatická hernie. Gynekologie po promoci. 2002, roTník 2, Tíslo 4. ISSN 1213-2578.
9. STRAŇ ÁK, Z. aj. 1999. Časná a pozdní morbidita u novorozenéLUpo operaci kongenitální diafragmatické hernie. Neontologické listy 5. 1999, roTník 3. ISSN 1211-1600.
59
10. STRAŇ ÁK, Z. aj. 2000. Nové aspekty v terapii akutní respiraTní insuficience u novorozené Ills kongenitální diafragmatickou hernií. Československá pediatrie. 2000, roTník 55, Tíslo 2. ISSN 0069-2328.
11. ZEMAN, M., et al. 2004. Speciální chirurgie. Druhé vydání. Praha: Galén. 2004. ISBN 80-7262-260-9.
12. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, L.; OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo 1. První slovenské vydání. Osveta Martin. 1995. ISBN 80-217-0528-0.
13. CECH, E.; HÁJEK, Z.;, MARnÁL, K. 2006. Porodnictví2. Druhé ppepracované vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1313-9.
14. DOENGES, M.; MOORHOUSE, M. 2000. KapesníprWodce zdravotní sestry. Druhé, ppepracované a rozpípené vydání. Praha: Grada. 2000. ISBN: 80-247-0242-8.
15. MASTILIAKOVÁ, D. 2002. Úvod do ošetřovatelstvíI. díl. Praha: Karolinum. 2002. ISBN: 80-246-0429-9.
16. MICKOVÁ, M. 2009. Kongenitálna brániJná hernia s neskorou manifestáciou. Československá pediatrie. 2009, roTník 64. ISSN 0069-2328.
17. NflMCOVÁ, J.; MAURITZOVÁ, I. 2011. Manuál k úprava písemných prací. Praha: Maurea, s.r.o. 2002. ISBN: 978-80-902876-8-6.
18. SCHEIN, M.; ROGERS, P. 2011. Urgentní bppií chirurgie. První Teské vydání Praha: Grada Publishing. 2011. ISBN 978-80-247-2357-0.
19. TTEDÝ, J. 2007. Chirurgická anatomie hernií. Praha: Triton. 2007. ISBN: 978-80-7254-923-8.
20. WEBER, T.; TRACY, T. 1996. Diaphragmatic Hernias. In DONNELLAN, I.; WILLIAM, L.. Abdominal Surgery of Infanty and Chidhood. 1996. ISBN 3-7186-5409-1.
60
21. BORON OVÁ, J.; 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. Praha: Maurea, s.r.o. 2010. ISBN: 978-80902876-4-8
61
SEZNAM Pn ÍLOH
Ppfloha A - Protokol k provádaní sbarLUpodkladlllpro zpracování bakalápské práce.......I
Ppfloha B - Bránice dospalého Tlovakaú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ.II Ppfloha C " Vrozené defekty na brániciú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ ..III Ppfloha C - RTG snímek CDH s kontrastní látkouú ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ..IV Ppfloha D - RTG nativní snímek po operaci CDH Ú ÚÚÚÚÚ.ÚÚÚÚÚÚÚ .....V
62
Ppfloha A
Hlavní sestra Gabriela Kalouskova Ústav pro péTi o matku a díta Podolské nábpelí 157 Praha 4 147 00
Vac: oádost o schválení k nahlílení a pracování s opetpovatelskou dokumentací v Ústavu pro péTi o matku a díta (Praha 4 - Podolí).
Válená hlavní sestro Kalouskova,
Tádám Vás o schválení k nahlílení do opetpovatelské dokumentace pacientky po císapském pezu a dále do opetpovatelské dokumentace novorozence s diagnózou kongenitální diafragmatickou kýlou v Ústavu pro péTi o matku a díta (Praha 4 - Podolí).
Ppíjmení a jméno: WROBELOVÁ Zuzana TTkola: Vysoká pkola zdravotnická, o.p.s.
Dupkova 7
Praha 5
150 00
Téma bakalápské práce: Opetpovatelská péTe o novorozence s brániTní kýlou. Dakuji za spolupráci.
Gabriela Kalouskova
V Praze dne Ú Ú Ú Ú Ú Ú .. ÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚÚ..
podpis
I
Ppfloha B
BRANICE DOSPfl LEHO CLOVflKA
Zdroj: TTedy, 2007 (str. 20)
1- Centrum tendoneum
2- Pars sternalis
3- Pars costalis
4- Pars lumbalis
5- Trigonum sternoco stale
6- Trigonum lumbocostale
7- Hiatus oesophageus
8- Foramen vena cavea
9- Hiatus aorticus
Ppfloha C
VROZENÉ DEFEKTY NA BRÁNICI
Zdroj: nedý, 2007 (str. 20)
1- Foramen Bochdaleki
2- Foramen Morgagni
3- Foramen Larreyi
4- Pars sternalis
5- Pars costalis
6- Pars lumbalis
PpQoha D
RTG SNÍMEK CDH S KONTRASTNÍ LÁTKOU
Zdroj: archiv (ÚPMD)
IV
Ppfloha E
RTG NATIVNÍ SNÍMEK PO OPERACI CDH
Zdroj: archiv (ÚPMD)
V